hypospadiasis műtét után. Sebészet és posztoperatív ellátás

A férfiaknál a hypospadia a pénisz veleszületett fejlődési rendellenessége, amelyet a hátsó fal hasadása jellemez. húgycső a fejtől a perineumig terjedő intervallumban, a preputialis zsák hasi szélének hasadása, a pénisz szárának ventrális görbülete vagy a felsorolt ​​jelek valamelyikének jelenléte.

Az elmúlt harminc évben a hypospadiás gyermekek születési aránya 1:450-500-ról 1:125-150 újszülöttre nőtt. A hypospadia különböző formáiban szenvedő gyermekek születési gyakoriságának növekedése és magas százaléka posztoperatív szövődmények, amely egyes szerzők szerint eléri az 50%-ot, a hiba sebészi korrekciójának optimális módszereinek felkutatásához vezetett az egész világon.

A hypospadia oka a patológia endokrin rendszer, aminek következtében a férfi magzat külső nemi szervei nem virilizálódnak kellőképpen. Jelenleg a gyermekek hypospadia kialakulásának örökletes tényezője bizonyított. Az urológusok megfigyelései szerint a családi hypospadiák gyakorisága 10-20% között változik. A mai napig számos olyan szindróma ismert, amelyekben a külső nemi szervek szexuális differenciálódásának egyik vagy másik formája megsérti, ami fiúkban hypospadiák kialakulásához vezet. A helyes diagnózis felállítása néha nehéz feladatnak bizonyul, amelynek helytelen megoldása hibás taktikához vezethet a kezelési folyamatban, és esetenként családi tragédiához is vezethet. Ebben a tekintetben annak a szintnek az azonosítása, amelyen hiba fordult elő a nemi szervek képződésének összetett folyamatában, meghatározó pillanat a hypospadiás betegek diagnózisának szakaszában.

Embriogenezis

Az elsődleges ivarmirigyek a magzati fejlődés 4. és 5. hete között alakulnak ki. Az Y kromoszóma jelenléte biztosítja a herék kialakulását. Feltételezhető, hogy az Y-kromoszóma kódolja az Y-antigén fehérje szintézisét, amely elősegíti az elsődleges ivarmirigy hereszövetté történő átalakulását. Az embriogén fenotípusos különbségek két irányban fejlődnek: a belső csatornák és a külső nemi szervek differenciálódnak. A fejlődés legkorábbi szakaszában az embrió női (paramezonefrikus) és férfi (mezonefrikus) csatornákat is tartalmaz.

A belső nemi szervek a farkas és a mülleri csatornákból alakulnak ki, amelyek be vannak kapcsolva korai szakaszaiban az embrionális fejlődés mindkét nemben egymás mellett helyezkednek el. A hím embriókban a Wolffi-csatornák mellékhere, vas deferens és ondóhólyagok keletkeznek, míg a Müller-csatornák eltűnnek. A női embriókban a petevezetékek, a méh és a felső hüvely a Mülleri-csatornákból fejlődnek ki, míg a Wolffi-csatornák visszafejlődnek. A külső nemi szervek és a húgycső mindkét nemben a magzatok közös anlagából - az urogenitális sinusból és a genitális gümőből, a nemi redőkből és az emelkedésből - alakulnak ki.

A magzati herék képesek szintetizálni egy fehérjeanyagot, az anti-Muller-faktort, amely csökkenti a paramezonefrikus csatornákat a férfi magzatban. Ezenkívül a méhen belüli fejlődés 10. hetétől kezdődően a magzati herék először a chorion gonadotropin (CG), majd saját luteinizáló hormonja (LH) hatására nagy mennyiségű tesztoszteront szintetizálnak, amely hatással van a közömbös külső nemi szervekre, férfiasodásukat okozva. A genitális gümő növekszik, péniszré alakul, az urogenitális sinus prosztatává és a húgycső prosztata részévé alakul, a genitális redők összeolvadnak, kialakulva férfi húgycső. Meatus visszahúzással jön létre hámszövet a fej belsejében, és egyesül a kialakult húgycső disztális végével a navikuláris fossa régiójában. Így az első trimeszter végére megtörténik a nemi szervek végső kialakulása.

Megjegyzendő, hogy a férfi belső nemi szervek (ivarcsatornák) kialakulásához elegendő közvetlen cselekvés tesztoszteron, míg a külső nemi szervek fejlődéséhez a T-DHT (dihidrotesztoszteron) aktív metabolit hatása szükséges, amely közvetlenül a sejtben képződik egy specifikus enzim, az 5-alfa-reduktáz hatására.

Jelenleg a hypospadiáknak számos osztályozása létezik, de csak a Barcat-besorolás teszi lehetővé a hypospadia mértékének objektív értékelését, mivel a hiba formájának értékelését csak a pénisz tengelyének műtéti kiegyenesítése után végezzük.

A Hypospadias Barcat osztályozása:

I. Elülső hypospadiák:

a) fő;

b) koszorúér;

c) elülső szár.

II. Középső hypospadia:

a) középszárú.

III. Hátsó hypospadiák:

a) hátsó szár;

b) törzs- herezacskó;

c) herezacskó;

d) perineális

A nyilvánvaló előny ellenére a Barcat besorolásnak van egy jelentős hátránya. Nem foglalja magában a patológia olyan specifikus formáit, mint a „hypospadias hypospadia nélkül” (néha „akkord típusú hypospadiáknak” nevezik). A betegség patogenezise alapján azonban a „hypospadiák hypospadiák nélkül” megfelelőbb kifejezés erre a fajta patológiára, mivel bizonyos esetekben a pénisz szárának ventrális eltérésének oka kizárólag a ventrális felszín diszpláziás bőre. kifejezett rostos húr, és néha a rostos húr a húgycső falában mély diszpláziás folyamatokkal kombinálódik.

Ebben a tekintetben logikus a Barcat osztályozás bővítése egy külön nozológiai egységgel - "hypospadiák hypospadia nélkül".

A „hypospadiáknak hipospadiák nélkül” viszont négy típusa van: 1) az első típusnál – a pénisz szárának ventrális eltérését kizárólag a pénisz ventrális felszínének diszpláziás bőre okozza; 2) a második típusú törzs görbületének oka egy rostos húr, amely a ventrális felület bőre és a húgycső között helyezkedik el; 3) a húgycső és a pénisz barlangos testei között elhelyezkedő rostos húr a harmadik típusú görbülethez vezet; 4) a negyedik típusú görbületnél egy kifejezett rostos húr a húgycső tényleges falának éles elvékonyodásával (urethra dysplasia) társul (B. Belman 1985, Faizulin A.K. 2003). A patológia ezen formájának patogenezisének megértése a pénisz kialakulásában meghatározza a sebész helyes taktikáját, és hozzájárul a hiba sikeres kijavításához.

A hypospadiát kizárólag műtéttel kezelik. A műtét előtt el kell végezni a beteg átfogó vizsgálatát, amely lehetővé teszi a hypospadiák megkülönböztetését a nemi képződés egyéb rendellenességeitől. Ebből a célból a beteg általános vizsgálata mellett kariotipizálást végeznek (különösen olyan esetekben, amikor a hypospadias cryptorchidizmussal kombinálódik), a kismedencei szervek és a húgyutak ultrahangját. A vese- és húgyúti rendellenességekkel járó hypospadiák kombinációja esetén a betegnek mély klinikai vizsgálatra van szüksége urodinamikai tesztekkel, röntgen-urológiai, radioizotópos és endoszkópos diagnosztikai módszerekkel.

cél sebészi kezelés hypospadiás betegek: 1) az ívelt barlangos testek teljes kiegyenesedése, amely elegendő erekciót biztosít a nemi érintkezéshez; 2) megfelelő átmérőjű és hosszúságú mesterséges húgycső létrehozása sipolyok és szűkületek nélkül a szőrtüszőktől mentes szövetekből; 3) uretroplasztika a páciens saját szövetének felhasználásával, megfelelő vérellátással, biztosítva a kialakult húgycső növekedését, mint a corpora cavernosa fiziológiás növekedését; 4) a húgycső külső nyílásának mozgatása a péniszmakk tetejére a hús hosszirányú elrendezésével; 5) szabad vizelés létrehozása eltérés és a sugár fröccsenése nélkül; 6) a pénisz kozmetikai hibáinak maximális kiküszöbölése a páciens pszicho-érzelmi adaptációja érdekében a társadalomban, különösen a szexuális kapcsolatok során.

Preoperatív vizsgálat

Néha a gyermek-urológus gyakorlatában vannak olyan helyzetek, amikor miatt diagnosztikai hibák egy 46XX kariotípusú, de virilális nemi szervvel rendelkező gyermeket a férfi mezőben, egy 46XY kariotípusú, de feminizált nemi szervvel rendelkező gyermeket pedig a női mezőben regisztrálnak. A legtöbb gyakori ok Ebben a betegcsoportban a problémák megnyilvánulása a hibás kariotipizálás, vagy a vizsgálat hiánya. Az útlevél nemének megváltoztatása gyermekeknél bármely életkorban súlyos pszicho-érzelmi traumával jár a szülők és a gyermek számára, különösen, ha a beteg már pszichoszexuálissá vált. Vannak esetek, amikor veleszületett mellékvese-megnagyobbodásban és klitorális hipertrófiában szenvedő lányoknál diagnosztizálták a hypospadia egyik vagy másik formáját az összes következménnyel együtt, és fordítva, egy here feminizációs szindrómában szenvedő fiút női területen neveltek fel pubertás koráig. Gyakran a pubertás korban az időben történő menstruáció hiánya hívja fel a szakemberek figyelmét, de ekkorra már kialakult a gyermek szexuális öntudata, vagyis szociális neme. Ezért minden olyan gyermeket, akinek a külső nemi szervek rendellenességei vannak, meg kell vizsgálni egy speciális intézményben. Ezen túlmenően, még az ép nemi szervekkel rendelkező gyermekeknél is szükség van a lefolytatásra ultrahangos eljárás kismedencei szervek közvetlenül a születés után. Jelenleg több mint 100 olyan genetikai szindrómáról ismert, amelyet hypospadia kísér. Már e tény alapján tanácsos genetikushoz fordulni, aki bizonyos esetekben segíthet a diagnózis tisztázásában, és az urológusok figyelmét egy adott szindróma megnyilvánulásának jellemzőire irányítja a kezelés során.

A probléma megoldásában az endokrinológiai szempont a legfontosabb, mivel a hypospadiák okai az endokrin rendszer patológiáján alapulnak, ami magyarázza a hypospadiák és a micropenia kombinációját, a scrotalis hypoplasiát, a cryptorchidizmus különböző formáit és az obliterációt. a peritoneum hüvelyi folyamatának rendellenességei (inguinalis hernia).és a here és a hímivarzsinór különböző formái.

Egyes esetekben a húgyutak veleszületett fejlődési rendellenességeit észlelik hypospadiás gyermekeknél, ezért a húgyutak ultrahangját el kell végezni a hypospadiás bármely formájában szenvedő betegeknél. Az urológusok gyakrabban találkoznak vesicoureteralis refluxtal, valamint hydronephrosis-szal, ureterohydronephrosis-szal és a húgyutak fejlődésének egyéb anomáliáival. Ha a hypospadiast hydronephrosis-szal vagy ureterohydronephrosis-szal kombinálják, kezdetben az ureter érintett szegmensének plasztikai műtétét hajtják végre, és csak 6 hónap elteltével célszerű a hypospadia korrekcióját elvégezni. Abban az esetben, ha a betegnél VUR-t diagnosztizálnak, szükséges a reflux okának tisztázása és megszüntetése. Ebben a betegcsoportban mély klinikai vizsgálat, amely magában foglalja az urodinamikai vizsgálatok, röntgen urológiai, radioizotópos és endoszkópos diagnosztikai módszerek teljes skáláját, lehetővé téve a beteg további kezelésének taktikájának meghatározását.

Optimális életkor a műtéti kezeléshez

Amióta a tudomány legújabb vívmányait bevezették a modern orvostudományba, bőséges lehetőségek nyíltak meg számos koncepció újragondolására. plasztikai műtét hímvessző. A mikrosebészeti műszerek jelenléte, az optikai nagyítás és az inert varróanyag használata lehetővé tette a műtéti trauma minimalizálását és a sikeres műtétek elvégzését 6 hónapos és idősebb gyermekeknél. A legtöbb modern urológus szerte a világon előnyben részesíti a hypospadiák egyidejű korrekcióját fiatalon. Egyes urológusok kísérletei arra, hogy újszülött fiúkban vagy 2-4 hónapos korban egylépcsős műtétet hajtsanak végre, nem igazolták magukat (Belman, Kass 1985). A hypospadias korrekcióra leggyakrabban 6-18 hónapos korban kerül sor, hiszen ebben az életkorban a corpora cavernosa méretének és a műanyag-ellátottságnak (a pénisz tényleges bőrének) aránya optimális a műtéti beavatkozás elvégzéséhez. (Snyder 2000).

Ráadásul ebben a korban a korrekciós műveletek végrehajtása minimális hatással van a gyermek pszichére. Általában a gyermek gyorsan elfelejti a posztoperatív kezelés negatív aspektusait, ami nem befolyásolja személyes fejlődését a jövőben. Azoknál a betegeknél, akiknél többszöri műtéten estek át hypospadia miatt, gyakran alakul ki kisebbségi komplexus.

A kifejlesztett technológia minden típusa 3 csoportra osztható:

módszerek a hypospadia korrekciójára a pénisz saját szöveteinek felhasználásával;

hypospadiák sebészeti kezelése a péniszen kívüli betegszövetek felhasználásával;

hibajavítás eredmények segítségével szövettechnika.

A módszer kiválasztása gyakran attól függ technikai felszerelés klinika, a sebész tapasztalata, a beteg életkora, a preoperatív előkészítés eredményessége és a nemi szervek anatómiai jellemzői.

Algoritmus a műtéti kezelés módjának kiválasztásához

A sebészi kezelés megválasztása közvetlenül függ attól, hogy a műtéti sebész hány módszert ismer, mivel ugyanazon hibaformán számos korábban javasolt módszer azonos sikerrel alkalmazható. Egyes esetekben a probléma megoldásához elegendő a meatotomia elvégzése, esetenként pedig összetett mikrosebészeti beavatkozások elvégzése válik szükségessé, így a módszer kiválasztásának meghatározó pillanata:

a hypospadic meatus elhelyezkedése;

a húsüreg szűkítése;

a preputiális tasak mérete;

a barlangos testek méretének és a pénisz bőrének aránya;

a pénisz ventrális felületének bőrének diszpláziája;

a barlangos testek görbületi foka;

a pénisz fejének mérete;

a barázda mélysége a pénisz makk ventrális felületén;

a pénisz forgásának mértéke;

pénisz mérete;

a fityma synechia jelenléte és súlyosságuk mértéke;

téma a pénisz tengelye stb.

Sztori

Jelenleg több mint 200 módszer ismert a hypospadiák sebészi korrekciójára. Ebben a fejezetben azonban olyan műtéteket próbáltunk bemutatni, amelyek a plasztikai nemi sebészetben alapvetően új irányvonalat kapnak.

első próba műtéti korrekció hypospadias 1837-ben Dieffenbach vállalta magára. A művelet érdekes ötlete ellenére sajnos nem járt sikerrel.

Az első sikeres húgyplasztikai kísérletet Bouisson tette 1861-ben elforgatott herezacskó bőr segítségével.

1874-ben Anger a péniszszár ventrális felületének aszimmetrikusan eltolt szárnyát használta mesterséges húgycső létrehozására.

Ugyanebben az évben Duplay a Thiersh-elv szerint csőszerű hasi bőrlebenyet használt, amelyet a szár-epispadiák korrekciójára javasoltak a század 60-as éveiben a húgycső helyreállítására. A műtét 1 és 2 szakaszban történt. A hypospadiák disztális formája esetén 1 szakaszban, a húgycsőplasztika proximális formáinál a péniszszár előzetes kiegyenesítése után több hónappal történt a műtét. Ez a műtét az egész világon elterjedt, és jelenleg sok sebész használja ezt a technológiát, aki nem ismeri az egylépcsős hypospadia korrekció technikáját.

1897-ben Nove-Josserand leírt egy módszert mesterséges húgycső létrehozására, autológ szabad bőrlebeny segítségével, amelyet a testfelszín egy nem szőrös részéből (alkar belső felülete, has) vettek.

1911-ben Ombredanne megkísérelte a hypospadias disztális formájának egylépcsős korrekcióját, melynek során mesterséges húgycsövet hoztak létre a „flip-flap” elv szerint a pénisz ventrális felszínének bőrével. Az így keletkezett sebhibát a Thiersch által kidolgozott elv szerint eltolt hasított prepuce-lebenyel zártuk le.

1932-ben Mathieu a Bouisson-elvet alkalmazva sikeresen korrigálta a hypospadias disztális formáját.

1941-ben Humby a szájnyálkahártya használatát javasolta új húgycső létrehozására.

1946-ban Cecil Duplay és Rosenberger 1891 elve alapján a húgycső háromlépcsős plasztikai műtétét hajtotta végre törzs-scrotális formával, törzs-scrotális anasztomózissal a kezelési kézikönyv második szakaszának elkészítése során.

Memmelaar 1947-ben leírt egy módszert mesterséges húgycső létrehozására szabad nyálkahártya lebeny segítségével. Hólyag.

1949-ben Browne a mesterséges húgycső belső helyének lezárása nélkül végzett disztális uretroplasztika módszerét írta le, amely a mesterséges húgycső nem tubuláris felületének önhámrétegződésére támaszkodik.

Számos olyan műtét megalapítója, amelyek egy érköteg segítségével mesterséges húgycső létrehozására irányultak, Broadbent volt, aki 1961-ben leírta az ilyen műveletek több változatát.

1965-ben Mustarde kifejlesztett és leírt egy szokatlan uretroplasztikai technikát, amely csőszerű, elforgatott, ventrális bőrlebenyet használ a péniszmakk alagútjával.

1969-1971 között N. Hodgson és Asopa kidolgozta a Broadbent ötletét, és számos eredeti technológiát hozott létre, amelyek lehetővé teszik a hypospadia súlyos formáinak egylépéses korrekcióját.

1973-ban Durham Smith kidolgozta és bevezette az elmozdult de-epiteliális lebeny elvét, amely később az egész világon elterjedt a hypospadiák korrekciójában és a húgycső fistulák kimetszésében.

1974-ben Gittes és MacLaughlin alkalmazták és írták le elsőként a „mesterséges erekció” tesztet, amelyben a pénisz tövére történő érszorító alkalmazása után az intracavernous sóoldat. Ez a teszt lehetővé tette a pénisz tengelyének görbületi fokának objektív értékelését.

1980-ban J. Duckett leírta a hypospadia egylépcsős korrekciójának egy változatát a prepucium belső levelének bőrével a vaszkuláris kocsányon.

1983-ban Koyanagi leírt egy eredeti módszert a proximális hypospadiák egylépcsős korrekciójára kettős függőleges húgycsővarrással.

1987-ben Snyder kifejlesztett egy uretroplasztikai technikát, melynek során egy vaszkuláris lábszáron egy belső prepucát használtak kétszárnyú vagy "onlay" uretroplasztikában.

1987-ben Elder leírta a húgycső varrat elleni védelmének egyik változatát, amely egy deepithelializált vaszkularizált lebenyet használ.

Rich 1989-ben alkalmazta a ventrális lebeny longitudinális disszekciójának elvét distalis hypospadiákban Mathieu technológiával kombinálva, kisebb szöveti feszüléssel végzett uretroplasztikát, ezáltal csökkentve a posztoperatív szövődmények valószínűségét.

1994-ben Snodgrass ugyanazt a ventrális disszekciós technikát és a Duplay-módszert kombinálva dolgozta ki az ötletet.

Működési technika

A hypospadiák műtéti korrekciójában történő technikai segítségnyújtáshoz az urológusnak alapos ismeretekkel kell rendelkeznie a pénisz anatómiájában. Ez a tudás lehetővé teszi, hogy optimálisan kiegyenesítse a barlangos testeket, kivágjon egy bőrlebenyet, amely mesterséges húgycső létrehozására szolgál az érköteg megőrzésével, és sebfelület a fontos anatómiai struktúrák károsodása nélkül. Ennek a problémának az alulbecslése vezethet súlyos szövődmények fogyatékosságig bezárólag. Sok tekintetben sikeres kezelés hypospadias függ a technikai felszereltségtől. A hypospadiák műtéti korrekciójához az urológusok általában 2,5-3,5-szeres nagyítású binokuláris nagyítót vagy mikroszkópot, valamint mikrosebészeti eszközöket használnak. A leggyakrabban használt 15-ös hasi szike, anatómiai és sebészeti csipesz minimális szövetbefogó felülettel, atraumás tűtartó, kolibri típusú csipesz, kis egyágú és kétágú kampók, valamint felszívódó monofil atraumás varróanyag 6/ 0 - 8/0. A műtét során kerülni kell a mesterséges húgycső létrehozásához használt szövetek összezúzását. Erre a célra logikusabb kis horgokat vagy mikrosebészeti visszahúzókat használni.

A szövetek bizonyos pozícióban történő tartós rögzítéséhez célszerű olyan cérnatartókat használni, amelyek nem károsítják a bőrlebenyet.

A hypospadia bármely formájának korrekciója során kívánatos a corpora cavernosa teljes mobilizálása a pénisz felületes fascia és a Buck fascia közötti térben. Ez a manipuláció lehetővé teszi a corpora cavernosa teljes felülvizsgálatát és a rostos húr gondos kimetszését, amely még a hypospadia disztális formái esetén is a fejtől a penoscrotális szögig terjedhet, korlátozva a pénisz további növekedését. A pénisz mobilizált bőre lehetővé teszi a corpora cavernosa záródási szakaszának szabadabb végrehajtását, kiküszöbölve a szöveti feszülés lehetőségét. A nemi szervek plasztikai sebészetének egyik fő elve, amely hozzájárul a sikeres eredmény eléréséhez, továbbra is a lazán elhelyezett szárnyak elve, a szövetek feszültsége nélkül.

Néha a pénisz bőrének mozgósítása után a lebenyben károsodott mikrokeringés jelei vannak. Ezekben az esetekben a húgycsőplasztika szakaszát a következő alkalomra el kell halasztani, vagy húgycsőplasztika után az ischaemiás szövet területét el kell tolni a húgycsövet tápláló érpedikulumtól, hogy elkerüljük a kontakt értrombózist.

A húgycső plasztikai műtét szakaszának befejezése után kívánatos a későbbi varratok sorát eltolni, hogy megakadályozzák a húgycső fistulák kialakulását a posztoperatív időszakban. Ezt a technikát Thiersch több mint 100 évvel ezelőtt alkalmazta az epispadiák szárformájának korrigálásakor.

A legtöbb urológus egyetért abban, hogy az elektrokoagulátor használatát minimálisra kell csökkenteni a műtéti előnyök végrehajtása során, vagy minimális koagulációs sémákat kell alkalmazni. Egyes sebészek adrenalin oldatot (1:100 000) használnak a szöveti vérzés csökkentésére. A mi szempontunkból görcs perifériás erek bizonyos esetekben megakadályozza a bőrlebenyek állapotának objektív felmérését, és hibás taktikához vezethet a művelet során. Sokkal hatékonyabb a barlangos testek tövére felhelyezett érszorító alkalmazása, ugyanazon hatás elérése érdekében. Meg kell azonban jegyezni, hogy 10-15 percenként el kell távolítani egy ideig a érszorítót a barlangos testekről. A műtét során ajánlatos a sebet fertőtlenítő oldatokkal öblíteni. Néha a profilaktikus urológusok egyetlen napi adagot alkalmaznak egy széles spektrumú antibiotikum korhatáros dózisában.

A műtét végén aszeptikus kötést helyeznek a péniszre. A legtöbb sebész hajlamos glicerines kötszert használni porózus elasztikus kötéssel kombinálva. Fontos szempont a steril glicerinnel átitatott laza gézkötés felhelyezése egy rétegben, spirálisan a fejtől a pénisz tövéig. Ezután vékony porózus rugalmas kötést (pl. 3M Coban kötést) helyeznek a gézkötésre. A kötésből 20-25 mm széles csíkot vágunk ki. Ezután ugyanezen elv szerint egy réteg kötést alkalmazunk spirálisan a fejtől a pénisz aljáig. Az öltözködés során a kötés nem feszülhet. A kötszer csak a pénisz szárának körvonalait kövesse. Ez a technika lehetővé teszi a megfelelő vérellátás fenntartását a posztoperatív időszakban, miközben korlátozza a pénisz növekvő duzzadását. A posztoperatív időszak 5-7. napjára a pénisz duzzanata fokozatosan csökken, a kötés rugalmas tulajdonságai miatt összezsugorodik. Az első kötszercsere általában a 7. napon történik, ha az nem telítődött vérrel és megőrzi rugalmasságát. A kötés állapotát vizuálisan és tapintással értékeljük. A vérrel vagy nyiroktal átitatott kötszer gyorsan szárad és nem látja el funkcióját. Ebben az esetben nedvesítés után cserélni kell antiszeptikus oldatés 5-7 perc múlva.

A vizelet elvezetése a posztoperatív időszakban

A posztoperatív időszakban a vizelet leválasztása továbbra is fontos szempont a genitális plasztikai sebészetben. A genitális sebészet hosszú története során ez a kérdés sok változáson ment keresztül a legbonyolultabb vízelvezető rendszerektől a banális transzuretrális eltérítésig. A mai napig a legtöbb urológus szükségesnek tartja a hólyag ürítését 7-12 napig.

A 70-es években a jól ismert urológus V. I. Rusakov kifejlesztett és bevezetett egy módszert a vizelet eltérítésére.

Sok urológus viszont cystostomiás drenázst alkalmaz a posztoperatív időszakban, néha transzuretrális származékkal kombinálva. Egyes szerzők a punkciós uretrosztómiát, amely lehetővé teszi a vizelet megfelelő elvezetését, a legjobb módszer a probléma megoldására.

Az urológusok túlnyomó többsége a hatékony vizeletelvezetést kötelező elemnek tekinti a lehetséges szövődmények megelőzésére irányuló általános intézkedéscsomagban, amely lehetővé teszi, hogy a kötést hosszú ideig a péniszen tartsa anélkül, hogy a vizelettel érintkezne.

A hypospadiák műtéti korrekciójában szerzett sokéves tapasztalat objektíven bizonyítja a vizelet transzuretrális elterelésének ésszerűségét bármilyen rendellenességgel rendelkező betegeknél.

Kivételt képezhetnek azok a betegek, akiknél a szövetsebészet fejlődését használták fel mesterséges húgycső létrehozására. Ebben a betegcsoportban logikus a kombinált vizelet-elterelés - punkciós cystostomia alkalmazása transurethralis eltérítéssel kombinálva, legfeljebb 10 napig.

A húgyhólyag elvezetéséhez optimális katéterként 8 CH vég- és oldalnyílású húgycső katéter használata javasolt. A katétert legfeljebb 3 cm-re kell behelyezni a hólyagba, hogy elkerüljük a detrusor akaratlan összehúzódását és a vizelet szivárgását a dréncső mellett.

Nem ajánlott olyan ballonos katétert használni, amely a hólyagnyak irritációját és a detrusor tartós összehúzódását okozza. Ezenkívül a ballonos Foley katéter eltávolítása növeli a mesterséges húgycső sérülésének kockázatát. Az ok abban rejlik, hogy a 7-10 napig felfújt ballon a posztoperatív időszakban nem tud visszaesni eredeti állapotába. A túlfeszített ballonfal a kihúzott katéter átmérőjének növekedéséhez vezet, ami hozzájárulhat a mesterséges húgycső részleges vagy teljes megszakadásához.

Egyes esetekben a húgycső katéter mellett a vizelet szivárgása továbbra is fennáll, annak ellenére, hogy a vízelvezetés látszólag optimális helye van. Ez a körülmény általában a hólyag nyakának hátulsó elhelyezkedésével függ össze, ami a hólyag falának állandó irritációját eredményezi a katéter által. Ezekben az esetekben hatékonyabb a stentet a húgycsőben hagyni a hypospadic meatus proximálisán, kombinálva a húgyhólyag-elvezetéssel punkciós cystostomiával (Fayzulin A.K. 2003).

A húgycső katéter a pénisz fejéhez van rögzítve, így a „mesenter” elhagyja a ligatúra könnyebb keresztezését a katéter eltávolításakor. Célszerű duplikáló csomóponti varratot tenni a kötés szélére, és egy további csomóval a húgycső katéterére kötni. Így a húgycső katéter nem húzza meg a pénisz fejét, ami fájdalmat okoz a betegnek. A katéter külső vége a vizeletvevőhöz csatlakozik, vagy pelenkába vagy pelenkába van irányítva.

Általában a húgycső katétert 7-14 napos időközönként eltávolítják, ügyelve a sugár jellegére. Egyes esetekben szükség van a mesterséges húgycső bougienázására. Mivel ez a manipuláció rendkívül fájdalmas, érzéstelenítést kell végezni. A beteg kórházból való elbocsátása után utóvizsgálatot kell végezni 1, 2 hét, 1, 3 és 6 hónap elteltével, majd évente egyszer a pénisznövekedés befejezéséig, a szülők figyelmét összpontosítva. a sugár és az erekció természetéről.

Seb elvezetése

A posztoperatív seb víztelenítését csak olyan esetekben végezzük, amikor nem lehet a teljes területre kompressziós kötést alkalmazni. műtéti beavatkozás Például, ha a húgycső anasztomózisa a hab-scrotális szög közelében helyezkedik el.

Erre a célra egy vékony No. 8SN csövet használnak több oldalsó lyukkal vagy gumikivezetéssel, amelyet a bőrvarratvonal oldalára hoznak ki. A drént általában a műtétet követő napon eltávolítják.

A hypospadiák sebészi korrekciójának egyes módszereinek jellemzői

A MAGPI módszer jellemzése (Duckett 1981)

A technika alkalmazásának indikációja a hypospadias meatus elhelyezkedése a coronalis sulcus vagy a pénisz makkjának a ventrális deformációja nélkül.

A műtét a pénisz makk körül, a coronalis sulcustól 4-5 mm-re, rojtos bemetszéssel kezdődik, a hasi felületen pedig a hypospadias meatustól 8 mm-re proximálisan.

A bemetszés során maximális körültekintéssel kell eljárni a distalis húgycső szövetének elvékonyodása miatt, amely felett a metszést végezzük, mivel a posztoperatív időszakban fennáll a húgycső fisztula kialakulásának veszélye.

A bőrmetszés a teljes vastagságon keresztül a Buck fascia felé történik. Ezt követően megtörténik a pénisz bőrének mobilizálása, amely lehetővé teszi a bőrt tápláló erek megmentését. A pénisz tényleges bőrének feldarabolása után a felületes fasciát csipesszel megemeljük, és érollóval feldaraboljuk. A szövetek tompán vannak a felületi fascia és a Buck-féle fascia között. A fascia megfelelő boncolásával a bőr mobilizálása szinte vértelenül megy végbe.

Ezután óvatosan érollóval a pénisz lágy szöveteit a bőrmetszés mentén tenyésztik, fokozatosan a háti felületről a pénisz oldalaira az interfasciális térben. Különös figyelmet kell fordítani a ventrális felületen végzett manipulációkra, mivel itt történik a pénisz bőre, a felületes fascia és az albuginea (Buck fascia) szoros forrasztása, ami viszont a húgycső falának sérüléséhez vezethet. .

A bőrt a pénisz szárától a tövéig "harisnyaként" távolítják el, ami lehetővé teszi a hypospadias disztális formáit olykor kísérő bőrtorzió megszüntetését, valamint mobil bőrlebeny () kialakítását.

A következő lépés egy hosszanti bemetszés a pénisz navikuláris fossa mentén, beleértve a hypospadias meatus hátsó falát is, húsotómia céljából, mivel a hypospadias disztális formáit gyakran hússzűkület kíséri.

A bemetszést kellően mélyre kell vágni ahhoz, hogy átvágja a kötőszöveti hidat, amely a hypospadic meatus és a navicularis üreg disztális széle között helyezkedik el. Így a sebész eléri a fej ventrális felületének simítását, kiküszöbölve a sugár ventrális eltérését a vizelés során.

A húsüreg hátfalán lévő seb rombusz alakú, így a hús összeszűkülése megszűnik. A hasi sebet két vagy három keresztirányú varrattal varrják monofil cérnával (PDS 7/0).

A glanuloplasztika készítéséhez egyfogú kampót vagy mikrosebészeti csipeszt használnak, amelyek segítségével a hypospadias meatus proximális bőrélét a fej felé emelik oly módon, hogy a műtéti seb hasi széle fordított alakra hasonlítson. V.

A fejen lévő seb oldalszéleit két vagy három U-alakú vagy megszakított varrattal varrják feszültség nélkül egy korszerű méretű húgycső katéteren.

A sebhiba mobilizált bőrmaradványokkal történő lezárásakor nincs egyetlen, minden bőrátültetési esetre univerzális módszer, hiszen a ventrális bőrdiszplázia mértéke, a pénisz szárán lévő műanyag mennyisége, valamint a bőrbeültetés nagysága. a preputialis zsák jelentősen különbözik. A bőrhiba lezárásának leggyakrabban használt, Smith által javasolt módszere, amelynek során a preputiális zsákot a háti felszín mentén hosszirányú bemetszéssel hasítják fel. Ezután a kapott bőrlebenyeket a pénisz tengelye köré tekerjük, és a hasi felületre varrjuk egymás között, vagy egymás alá.

A legtöbb esetben a visszamaradt bőr elegendő a defektus szabad lezárásához, szövetmozgás nélkül, és a kötelező mozzanat kozmetikai szempontból a prepucium maradványainak kimetszése.

A sebdefektus lezárásának idejére a mobilizált bőrleben általában a marginális ischaemia jellegzetes tüneteit mutatják. Az ischaemiás területek gyakrabban a prepuce oldalsó széleinek régiójában helyezkednek el, és a szövet bizonyos cianózisa jellemzi őket, ezért a felesleges bőr eltávolításakor a sebhiba zárásának szakaszában mindenekelőtt reszekálni kell. az érintett területeket. Az ép bőr reszekciója során a prepuce mesenteriumának alapos mozgósítása történik, csak magát a bőrt kimetsszük, és ezzel megőrizzük az érhálózatot, ami hozzájárul a szövetek gyors gyógyulásához a posztoperatív időszakban.

Egyes esetekben a ventrális sebdefektus lezárására a Tiersh-Nesbit elvet alkalmazzák, melynek során a háti bőrlebeny vaszkuláris zónájában egy „ablak” jön létre, amelyen keresztül a péniszmakk dorsalisan mozog, és a defektus a ventralis felszínt a fenistrated prepuce szövete zárja le. Végül a seb koronális bőrszélét a bőr "ablak" széléhez varrják, és a pénisz szárának ventrális felületén lévő sebet hosszirányban egy összefüggő varrattal varrják össze.

A megalomeatus uretroplasztikájának módszere prepuce (MIP) használata nélkül (Duckett-Keating 1989)

A technológia alkalmazásának javallata a hypospadia koronális formája a pénisz szárának ventrális deformációja nélkül, amelyet a "mesterséges erekció" teszt is megerősít.

A működési elv a Tiersch-Duplay technológián alapul, prepuce szövet használata nélkül. A műtét U-alakú bemetszéssel kezdődik a pénisz makk ventrális felületén, a megameatus pedig a proximális él mentén szegélyezi. Éles ollóval óvatosan vágjuk oldalfalak jövőbeli húgycső anélkül, hogy keresztezné a húgycső hasított szivacsos testét. Leggyakrabban nincs szükség a falak mély elválasztására, mivel a mély navikuláris mélyedés lehetővé teszi egy "új" húgycső kialakulását a legkisebb feszültség nélkül.

A húgycső egy húgycső katéteren van kialakítva. A transzuretrális katéternek szabadon kell mozognia a létrehozott csatorna lumenében. Varróanyagként 6/0 - 7/0 monofil felszívódó cérna alkalmazása optimális.

A posztoperatív időszakban a vizelet parauretrális szivárgásának megakadályozására folyamatos precíziós húgycsővarratot használnak. Bőrvarratot ugyanúgy alkalmaznak.

A húgycső áthelyezése glanuloplasztikával és prepuce plasztikával a hypospadia disztális formáiban (Keramidas, Soutis, 1995)

A módszer alkalmazásának javallata a hypospadia capitate és coronalis formái a distalis húgycső diszpláziájának jelei nélkül.

A műtét elején a hólyagot katéterezzük. A műtét a hús alatti félhold alakú bőrmetszéssel kezdődik, amelyet 2-3 mm-rel a mellkas alatt végeznek. Ez a bemetszés függőlegesen meghosszabbodik, és mindkét oldalon határolja a húst, és felfelé folytatódik, amíg a péniszmakk tetején egyesülnek. Meatust élesen és tompa módon izoláljuk, majd a distalis húgycső mobilizálását. A húgycső mögött rostos réteg található. Nagyon fontos, hogy a húgycső expozíciója során ne veszítse el a réteget anélkül, hogy károsítaná a húgycső falát és a barlangos testeket. A műtét ezen szakaszában különös figyelmet fordítanak a húgycső integritásának és a pénisz vékony bőrének megőrzésére, ami csökkenti a posztoperatív sipolyképződés kockázatát. A húgycső mobilizációja akkor tekinthető befejezettnek, ha a húgycső feszítés nélkül eléri a péniszmakk tetejét. A koronális barázda közelében fennmaradó húr kivágásához 2 bemetszést kell végezni, amelyek mindegyike a kerületének körülbelül ¼-ét teszi ki. A húgycső teljes mobilizálása után megkezdődik annak rekonstrukciója. A húst megszakított varrással a makk tetejére varrják. A fej az elmozdult húgycső felett megszakított varratokkal zárva van. A prepuce a bőrhöz kapcsolódik természetes megjelenés hasi részének mindkét oldali keresztirányú disszekciójával és függőleges kapcsolattal. Így a fejet a helyreállított fityma zárja le. A műtét befejezése után a pénisz megszerzi normál nézet, a meatus a fej tetején van, a prepuce bőre a fejet határolja. A transzuretrális katétert a műtét utáni hetedik napon távolítják el.

Az uretroplasztika módszerének jellemzői

Mathieu (1932)

A technológia alkalmazásának javallata a hypospadiák fejes formája a pénisz tengelyének deformációja nélkül és egy jól fejlett navikuláris üreg, amelyben a húgycső defektusa 5-8 mm a hasüreg teljes bőrével kombinálva. olyan felület, amelyen nincsenek diszplázia jelei.

A művelet egy lépésben történik. Két párhuzamos hosszanti bemetszést végeznek a navicularis fossa oldalsó szélei mentén a hypospadias meatushoz képest, és az utóbbihoz közel, a húgycső hiányának hosszával. A bőrlebeny szélessége a létrehozott húgycső kerületének fele. A bemetszések proximális végei össze vannak kötve egymással.

A kialakult húgycső biztonságos lefedése érdekében a pénisz makk erekciós szövetét mobilizálják. Ezt a nagyon kényes feladatot a fej barlangos teste és a barlangos testek közötti kötőszöveti híd mentén történő gondos boncolással hajtják végre, amíg az elforgatott lebeny be nem kerül az újonnan kialakított fülkébe, és a fej szélei szabadon záródnak a kialakult húgycső felett. .

A bőrlebeny proximális végét a hypospadias meatushoz mozgósítják és disztálisan elforgatják, az alaplebenyre ráhelyezve úgy, hogy a kiválasztott lebeny tetejének sarkai egy flip-lebenyben egybeessenek az alapleben lévő bemetszések tetejével. divat. A szárnyakat egy oldalsó, folyamatos intradermális precíziós varrattal varrják össze a fej tetejétől a húgycső katéterén a lebeny aljáig.

A következő szakaszban a pénisz makk mobilizált széleit megszakított varratokkal varrják össze a kialakult húgycső felett. A felesleges preputiális szövetet a coronalis sulcus szintjén eltávolítják. A művelet glicerines kompressziós kötés felhelyezésével zárul. A katétert a műtét után 10-12 nappal eltávolítják.

A Tiersch típusú uretroplasztika módszerének jellemzői - Duplay (1874)

Ennek a műtétnek a javallata a hypospadia coronalis vagy capitate formája, jól fejlett péniszmakk és markáns navikuláris barázda jelenlétében.

A működés elve a pénisz ventrális felületén csőszerű lebeny kialakításán alapul, ezért ennek megalapozott ellenjavallatai vannak. Ez a műtét nem kívánatos a hypospadiák szárában és minden proximális formájában szenvedő betegeknél, mivel a Tiersch-Duplay elv szerint létrehozott húgycső gyakorlatilag nem tartalmaz fő ellátó ereket, és ennek megfelelően nincs növekedési kilátása. A hypospadia proximális formáiban szenvedő gyermekek, akiket ezzel a technológiával operáltak a késői posztoperatív időszakban (pubertás), a "rövid húgycső" szindrómában szenvednek. Ezenkívül a posztoperatív szövődmények százalékos aránya e technika alkalmazása után a legmagasabb.

A műtét U-alakú bemetszéssel kezdődik a pénisz ventrális felülete mentén, a hypospadias meatus szegélyével a proximális él mentén. Ezután a fejen lévő seb szélei mobilizálódnak, behatolva a kötőszöveti septum mentén a fej merevedési szövete és a barlangos testek között. Ezután a központi szárnyat 8-10 CH katéteren egy csőbe varrjuk folyamatos precíziós varrással, és a fej széleit megszakított varratokkal összevarrjuk a kialakult húgycső felett. A művelet glicerines kompressziós kötés felhelyezésével zárul.

A szájnyálkahártyát alkalmazó uretroplasztikai módszer jellemzői (Humby, 1941)

1941-ben G.A. Humby volt az első, aki a szájnyálkahártya műanyagként történő alkalmazását javasolta a hypospadiák műtéti korrekciójában. Sok sebész alkalmazta ezt a módszert, azonban J. Duckett volt az, aki aktívan támogatta a szájnyálkahártya használatát a húgycső helyreállítására. Sok sebész kerüli ennek a technológiának az alkalmazását a posztoperatív szövődmények magas százaléka miatt, amely 20-40% között mozog (Ransley, 1999, Hadidi, 2003, Manzoni, 1999).

A húgycső szájnyálkahártya segítségével történő rekonstrukciójára egy- és kétlépcsős műtétek léteznek. Az egylépcsős műtéteket viszont három csoportra kell osztani: 1) a húgycső plasztikai sebészete a szájnyálkahártya tubuláris lebenyével; 2) a húgycső plasztikai sebészete az „onlay” vagy „tapasz” elve szerint; és 3) kombinált módszer.

Mindenesetre kezdetben a szájnyálkahártyát veszik. Felnőtteknél is lehetőség van lehetőség szerint 60-55mm x 12-15mm méretű szárnyat beszerezni. Kényelmesebb a bal arcról levenni a fület, ha a sebész jobbkezes, a beteg bal oldalán áll. Emlékeztetni kell arra, hogy a szárnyat szigorúan be kell venni középső harmada az arc oldalsó felületére, hogy elkerülje a nyálcsatornák sérülését. Fontos feltételnek kell tekinteni a szájzugtól való távolságot, hiszen műtét utáni heg a száj vonalának deformációjához vezethet. Ransley (2000) ugyanezen okból nem javasolja az alsó ajak nyálkahártyájának használatát. Véleménye szerint a posztoperatív heg az alsó ajak deformációjához és a dikció károsodásához vezet.

A lebeny felvétele előtt 1%-os lidokainoldatot vagy 0,5%-os novokainoldatot fecskendeznek be a szájnyálkahártya alá. A szárnyat akut módon kivágjuk és a sebhibát megszakított varratokkal varrjuk 5/0 krómozott catgut varratokkal. Ezután éles módon eltávolítják az alatta lévő szövetek maradványait a nyálkahártya belső felületéről. Ezután a kezelt csappantyút a rendeltetésszerűen használják.

Azokban az esetekben, amikor a húgycső a cső alakú lebeny elve szerint van kialakítva, az utóbbit a katéteren egy folyamatos vagy csomózott varrással alakítják ki. Ezután a kialakult húgycsövet az "end to end" elv szerint hypospadic meatussal összevarrják, és a kimetszett fej széleit a mesterséges húgycső felett lezárva meatust hoznak létre.

A húgycső „onlay” elve alapján történő létrehozásakor emlékezni kell arra, hogy a beültetett nyálkahártya lebeny mérete közvetlenül függ az alap bőrlebeny méretétől. Összességében meg kell felelniük a kialakult húgycső életkori átmérőjének. A szárnyakat oldalsó folytonos varrattal varrják össze a húgycső katéterén lévő 6/0-7/0 felszívódó szálak segítségével. A sebet a pénisz szárának bőrmaradványai zárják le.

A szájnyálkahártyát plasztikus anyaghiány esetén ritkábban használják. Ilyen helyzetekben a leírt módszerek valamelyikével kialakítják a mesterséges húgycső egy részét, és a húgycső hiányát a szájnyálkahártya szabad lebenyével hozzák létre.

A corpora cavernosa befejezett növekedésű betegeknél hasonló műtétek elvégzése minden bizonnyal gyakorlati érdeklődésre tart számot, azonban a gyermekurológiai gyakorlatot illetően a kérdés továbbra is nyitott, hiszen nem zárható ki a mesterséges húgycső fejlődésének elmaradása az ún. a pénisz barlangos testeinek növekedése. Az ezzel a technológiával korai életkorban operált hypospadiás betegeknél lehetséges az „enyhe húgycső” szindróma és a péniszszár másodlagos ventrális deformitása kialakulása.

A vaszkuláris lábszáron csőszerű belső prepucát alkalmazó uretroplasztika módszerének jellemzői (Duckett 1980)

A Duckett technikát a hypospadias hátsó és középső formáinak egylépcsős korrekciójára alkalmazzák, a műanyag készlettől (a fityma méretétől) függően. A technológiát súlyos bőrhiányos hypospadiák súlyos formáiban is alkalmazzák, hogy mesterséges húgycsövet hozzanak létre a herezacskóban és a herezacskó-szárban. Fontos szempont a húgycső proximális töredékének létrehozása szőrtüszőktől mentes bőrből (jelen esetben a fityma belső rétegéből), distalis urethroplasztika kilátásba helyezésével. helyi szövetek. A meghatározó momentum a preputiális tasak mérete, ami korlátozza a mesterséges húgycsőplasztika lehetőségeit.

A műtét a pénisz makk körüli, a coronalis sulcustól 5-7 mm-re lévő rojtos bemetszéssel kezdődik. A bőrt a pénisz tövéhez mobilizáljuk a fent leírt elv szerint (o.). A pénisz bőrének mobilizálása és a rostos notochord kimetszése után a húgycső hiányának valódi értékelése történik. Ezután a fityma belső leveléből keresztirányú bőrlebenyet vágunk ki. A prepucium belső felületén a fityma belső levelének tényleges bőrének mélységéig bemetszést ejtünk. A lebeny hossza a húgycső hibájának méretétől függ, és a preputiális zsák szélessége korlátozza. A lebeny egy csőbe varrható katéteren, folyamatos precíziós intradermális varrással, atraumatikus monofil felszívódó varratokkal. A fityma belső és külső lapjainak maradványai az avaszkuláris zónában rétegződnek, és ezt követően a pénisz ventrális felületének sebhibájának lezárására szolgálnak. Ennek a műtétnek egy fontos állomása a mesterséges húgycső pontos mobilizálása a külső hámlemezről anélkül, hogy az érpedikulát károsítaná. A mobilizált húgycsövet ezután a pénisz tengelyétől jobbra vagy balra forgatják a ventrális felületre, az érpedikulum elhelyezkedésétől függően, hogy minimálisra csökkentsék a tápláló erek meghajlását. Az "új húgycsövet" a hypospadic meatussal anasztomizálják a végétől a végéig megszakított vagy folyamatos varrással.

A mesterséges húgycső és a pénisz feje közötti anasztomózist a Hendren-módszer szerint végezzük. Ehhez a hámréteget a barlangos testekhez feldarabolják, majd a létrehozott húgycső disztális végét a kialakított üregbe helyezik, és a kialakult húgycső felett megszakított varratokkal a navikuláris üreg széleihez varrják. Néha kicsi péniszfejű gyermekeknél nem lehet lezárni a fej széleit. Ezekben az esetekben a B.Belman által 1985-ben leírt Browne technológiát alkalmazzák. NÁL NÉL klasszikus változat a mesterséges húgycső disztális részének anasztomózis létrehozására (J. Duckett 1980) a pénisz makk alagútját alkalmazták. A szerző szerint a húgycső szűkülete több mint 20%-os gyakorisággal fordult elő. Hendren és Browne elvének alkalmazása lehetővé teszi az ilyen típusú posztoperatív szövődmények százalékos arányának 2-3-szoros csökkentését. A pénisz barlangos testeinek lezárására a prepuce külső levelének korábban mobilizált bőrét használják, amelyet a háti felszín mentén kimetszenek, és a Culp-elv szerint a hasi felületre forgatják.

A vaszkuláris lábszáron végzett sziget-uretroplasztika módszerének jellemzői a Snyder-III „onlay” elve szerint (Snyder 1987)

A technológia alkalmazására a péniszszár görbülete nélküli vagy minimális görbületű hypospadia coronalis és szári formái (Barcat szerint elülső és középső formák) szenvedő betegek javasoltak. Azoknál a betegeknél, akiknél a pénisz tengelye erősen görbült, gyakrabban van szükség a ventrális bőrút metszéspontjára a corpora cavernosa teljes kiterjedéséhez. A pénisz kifejezett rostos húrral történő kiegyenesítése a dorsalis plicáció módszerével a pénisz tengelyének hosszának jelentős lerövidüléséhez vezet.

A műtét nem javasolt hipoplasztikus fitymában szenvedő betegeknél. A műtét előtt fel kell mérni a prepuce belső levelének mérete és a hypospadic meatus és a fejtető közötti távolság közötti megfelelést.

A műtét U-alakú bemetszéssel kezdődik a pénisz ventrális felülete mentén, a hypospadias meatus szegélyével a proximális él mentén. A ventrális lebeny szélességét a húgycső kerülete korhosszának legalább a fele alkotja. Ezután a bemetszést az oldalakra kiterjesztjük, a péniszmakk határán, 5-7 mm-re visszavonulva a coronalis sulcustól. A bőr mobilizálása a fent leírt módszer szerint történik. A rostos húrt a hasszárny oldalain kimetsszük. A pénisz szárának tartós görbülete esetén a dorsalis felület mentén végezzük a szórást.

A következő szakaszban a prepuce belső lapjából keresztirányú bőrlebenyet vágunk ki, amely méretében megfelel a haslebenynek. A bemetszés a fityma belső levelének tényleges bőrének mélységéig történik. Ezután a preputiális lebeny mobilizálódik az avascularis zónában, leválasztva a prepuce lapjait. A bőr "sziget" mozgósítása addig történik, amíg feszültség nélkül a ventrális felszínre kerül. A szárnyakat egy folyamatos szubkután varrattal varrják össze a húgycső katéterén. Kezdetben a mesenteriális élt varrjuk, majd az ellenkezőjét. A fej mobilizált széleit megszakított varratokkal varrják a kialakult húgycső felett. A szabaddá vált barlangos testeket a mobilizált bőr maradványai borítják.

Az uretroplasztika kombinált módszerének jellemzői a Hodgson III-Duplay módszer szerint

A műtét indikációja a hypospadias herezacskós vagy perineális formája (Barcat besorolás szerint hátsó), amelyben a meatus kezdetben a herezacskón vagy a perineumon helyezkedik el, a hypospadias meatustól a peno-scrotális szögtől legalább 15 mm távolságra. .

A műtét a pénisz makk körüli, a coronalis sulcustól 5-7 mm-re lévő rojtos bemetszéssel kezdődik. A hasi felületen a bemetszés hosszanti irányban a hab-scrotális szögig terjed. Ezután a pénisz bőrét mozgósítják, amíg a ventrális felület mentén a herezacskóba nem kerül. A háti és oldalsó felületeken a bőrt a lig disszekciójával a hab-szimfizeális térbe mobilizáljuk. szuszpenzorium pénisz.

A következő lépés a Hodgson-III technológiával végzett uretroplasztika (lásd fent), és a hypospadic meatus és a hab-scrotal szög közötti rés a Duplay módszerrel történik. N. Hodgson javasolja a mesterséges húgycső töredékeinek varrását a „végtől végig” elv szerint a 8. számú CH húgycső katéteren. Ismeretes, hogy a posztoperatív szövődmények száma terminális anasztomózisok alkalmazásakor eléri a 15-35% -ot. A komplikációk minimalizálása érdekében jelenleg az "onlay-tube" vagy "onlay-tube-onlay" elvet alkalmazzák, amelyet alább ismertetünk. A sebhibát folyamatos csavaró varrattal varrjuk. A műveletet hagyományosan glicerines kötéssel fejezik be.

A hypospadiák proximális formáinál az uretroplasztika kombinált elve állhat a fityma belső rétegéből származó szigetcsöves bőrlebenyből (Duckett-elv) és a Duplay módszerből, valamint az Asopa technológiából a Duplay módszerrel kombinálva.

Az uretroplasztika módszerének jellemzői (F - II) (Fayzulin 1993)

A hypospadiák sebészi korrekciójának ez a módszere az N. Hodgson (1969-1971) által kidolgozott elven alapul, és lényegében az ismert módszer módosítása. Ezt a módszert a hypospadiák elülső és középső formáira használják.

A betegek 50%-ában disztális forma hypospadias, a meatus veleszületett szűkületét diagnosztizálják. A műtét kétoldali oldalsó Duckett-mehatómiával kezdődik. A bemetszések hossza 1-3 mm között változik, a beteg életkorától és a hússzűkület súlyosságától függően. A metszésvonalat szúnyog-típusú vérzéscsillapító szorítóval előzetesen összezúzzák, majd a vágás után megszakított varratot helyeznek a bemetszés helyére, de csak akkor, ha a seb széleiből vér szivárog. A hússzűkület megszüntetése után megkezdődik a műtéti segítségnyújtás fő szakasza.

A pénisz ventrális felületén U-alakú bemetszést ejtünk a mellkas határával a proximális él mentén. A klasszikus változatban az alaplap szélessége megegyezik a húgycső kerületének felével. Módosítottuk a hasi felületen a bemetszést, így a navikuláris üreg széle mentén alakítottuk ki, ami nem mindig felel meg a húgycső kerületének felének. Leggyakrabban ennek a bemetszésnek az alakja egy kiterjesztett nyakú, szűkített nyakú és kiterjesztett alappal rendelkező "vázára" hasonlít.

Ezekben az esetekben az ellentétes csappantyú („flap”) úgy van kialakítva, hogy a szárnyak felhelyezése során tökéletesen egyenletes csövet kapunk. Azokon a helyeken, ahol az alaplapon tágulás alakult ki, a donor szárnyon szűkítés jön létre, és fordítva.

A ventrális felületen figurális bemetszést hoznak létre annak érdekében, hogy maximalizálják a makkszövet megőrzését a végső szakaszban - glanuloplasztika és kényelmesebb hozzáférés a kötőszöveti barlangközi barázdához, amely elválasztja a makk pénisz és a barlangos testek merevedési szövetét.

A pénisz bőrének mobilizálása szabványos technológia szerint történik a hab-scrotal szögig. Azokban az esetekben, amikor a pénisz mély háti vénájában egy bőrlebenyhez kapcsolódó perforáló ér van, a sebészek igyekeznek nem vágni. A pénisz vénás angioarchitektonikájának maximális megőrzése lehetővé teszi a vénás pangás csökkentését, és ennek megfelelően a péniszödéma mértékének csökkentését a posztoperatív időszakban. Ebből a célból a perforáló edényt addig mozgósítják a szintre, amíg a háti szárny szabadon, a legkisebb feszültség nélkül, a bőrlebenynek a ventrális felületre való elmozdulása után be nem illeszkedik. Azokban az esetekben, amikor az érfeszülés miatt a lebeny mobilizálása nem lehetséges, a vénát lekötik, és koaguláció nélkül szétvágják a ligatúrák között. A perforáló ér koagulációja a fő vénás törzsek trombózisához vezethet.

A húgycső kialakítására szolgáló preputiális szárnyat a fityma külső levelének bőrvastagságáig kivágjuk. Kizárólag a bőrt boncolja fel sérülés nélkül bőr alatti szövet, a preputiális lebenyet tápláló erekben gazdag.

A pénisz szárát a Tiersch-Nesbit technika szerint mozgatják. Tekintettel a meatotómiás bemetszések jelenlétére, szükségessé vált a bőrlebenyek varrásának elvének módosítása. Ebben az esetben az „alap” megszakított varrat a húsüreg jobb szélétől három órára kerül felhelyezésre, majd a húgycső-lebenyek varrása során a hátlebenyet a hasi szél közvetlen közelében az albugineához varrjuk. . Ez a technika lehetővé teszi a húgycső varrat lezárt vonalának létrehozását technikai nehézségek nélkül, és elkerüli a vizeletcsíkokat.

Az N. Hodgson által javasolt módszer szerint a péniszmakk ventrális felülete tele marad a prepuce bőrrel, ami tiszta esztétikai hiba jó funkcionális eredménnyel. A jövőben, amikor a páciens szexuális tevékenységbe kezd, ez a fejtípus tapintatlan kérdéseket, sőt panaszokat is okoz a szexuális partnerektől, ami viszont időnként idegösszeomláshoz és kisebbrendűségi komplexus kialakulásához vezet a műtéten átesett betegben.

A művelet utolsó szakaszának (F-II) módosításában ennek a problémának a megoldását javasoljuk. A lényeg a mesterséges húgycső disztális részének mély feldermizálása mikrosebészeti ollóval és a pénisz makk széleinek összevarrása a kialakult húgycsőre. Ez a technika lehetővé teszi a fej természetes megjelenésének utánzását.

Ehhez a sík mentén ívelt mikrosebészeti ollóval kimetszik az epidermiszt anélkül, hogy az alatta lévő szöveteket megfognák, hogy megőrizzék a bőrlebeny ereit, 1-2 mm-re visszahúzódva a mesterséges nyúlványtól. A deepitelializációt a coronalis sulcus projekciós szintjéig végezzük. Ezután a péniszmakon lévő seb oldalsó széleit megszakított varratokkal varrják össze a létrehozott húgycső felett, anélkül, hogy a bőrszövetet megfeszítenék.

Így lehetőség nyílik a péniszmakk ventrális felületének lezárására, ami lehetővé teszi, hogy a péniszmakk megjelenését a lehető legközelebb hozzuk a fiziológiás állapothoz. A művelet utolsó szakasza nem különbözött a fent leírt standard módszertől.

Hypospadias korrekciós módszer az "onlay-tube-onlay" és "onlay-tube" (F-VIII, F-IX) elve szerint (Fayzulin 2003)

Az egyik legtöbb félelmetes szövődmények A húgycső plasztikai műtétek után fellépő hypospadia hátsó és középső formái esetén a húgycső szűkület. A húgycső bougienage és a húgycső beszűkült részének endoszkópos disszekciója gyakran a szűkület kiújulásához, és ennek eredményeként egy második műtéthez vezet.

A húgycső szűkülete általában a proximális húgycső anasztomózisának területén alakul ki, a „végtől a végéig” elve alapján. A keresés folyamatában racionális módszer hibajavítás, egy módszert dolgoztak ki a véganasztomózis alkalmazásának elkerülésére, amely az irodalomban az "onlay-tube-onlay" elnevezést kapta.

A műtét göndör bemetszéssel kezdődik. Ehhez a péniszmakk ventrális felületén egy U betűre emlékeztető szárnyat vágunk ki, melynek szélessége a húgycső korátmérőjének megfelelően alakul, és a húgycső kerületének fele. Ezután a bemetszést a törzs ventrális felszínének középvonala mentén kiterjesztjük az U alakú bemetszés tövétől a hypospadias meatusig, annak disztális szélétől 5-7 mm-re. Egy bőrlebeny van kivágva a húsrész körül, amely a szöggel distalis irányba néz. A lebeny szélessége szintén a húgycső kerületének fele. A következő lépés a pénisz feje körüli rojtos bemetszés, amíg a metszésvonalak összeolvadnak a hasi felületen.

A péniszszár bőre a fent leírt elv szerint mobilizálódik. Ezután a rostos húrt kivágják, amíg a barlangos testek teljesen ki nem tágulnak, majd elkezdenek mesterséges húgycsövet létrehozni.

A bőrlebeny háti felületén figurás „sziget” van kivágva, amely alakjában „kétkezes sodrófa”-ra emlékeztet. A teljes hátlebeny hossza a húgycső hiányától függően alakul ki. A lebeny proximális keskeny töredékének szélességében és hosszában meg kell egyeznie a ventrális felszín proximális bőrszigetével, a mobilizált bőr disztális keskeny töredéke pedig a pénisz szárán a distalishoz hasonlóan jön létre.

A lebenyképződés folyamatában az alapvető helyzet a bemetszésszögek pontos aránya. A jövőbeni húgycső konfigurációjának térbeli megértése teszi lehetővé a szűkület elkerülését a posztoperatív időszakban.

A háti bőrlebenyen kialakult bőr "sziget" mobilizálása két mikrosebészeti csipesz segítségével történik. Ezután a csappantyú tövében tompa módon ablak jön létre, amelyen keresztül a feltárt barlangtestek dorsalisan átkerülnek. A proximális keskeny dorsalis töredéket az „onlay” elv szerint varrjuk a proximális ventrális folytonos intradermális varrathoz. A háti és a hasi szárny kiindulási pontjainak egyeznie kell. A mesterséges húgycső fő töredékét is folyamatosan a csőbe varrják. A distalis szakasz a proximálishoz hasonlóan alakul ki tükörképen. A húgycső 8. számú CH húgycső katéteren jön létre.

Az „onlay-tube-onlay” elvet fejletlen péniszre alkalmazzák, amikor a sebésznek kétségei vannak a záródás stádiumát illetően. Jól fejlett fejjel rendelkező betegeknél az onlay-tube elvet alkalmazzák.

Ehhez a hasi felületen egy bőrszigetet vágunk ki, amely a fent leírt elv szerint határolja a húst. A háti felületen egy „egykezes sodrófa”-ra emlékeztető szárny jön létre, melynek fogantyúja a péniszszár tövébe néz. A húgycső létrehozása után a mesterséges húgycső distalis része epitelializálódik annyira, hogy lezárja a fej mobilizált széleit a húgycső felett.

A fej széleit megszakított varratokkal varrják össze a létrehozott húgycső felett. A meztelen barlangos testeket a pénisz mobilizált bőre borítja.

Az uretroplasztika módszerének jellemzői „hypospadias nélküli hypospadiák” esetén IV. (F-IV és F-V) (Fayzulin 1994)

A negyedik típusú „hypospadiák hypospadiák nélkül” korrekciójának egyik lehetősége a diszpláziás húgycső töredékének pótlásának technológiája olyan műveletek alapján, mint a Hodgson-III (F-IV) és a Duckett (F-V). A műtét elve a capitate húgycső megőrzése és a szár húgycső diszpláziás töredékének pótlása a pénisz háti felszínének bőréből vagy a prepuce belső leveléből származó betéttel a tápláló lábszáron, kettős húgycső anasztomózissal. az "onlay-tube-onlay" típus.

Működési technika F-IV. A műtét a pénisz makk körüli rojtos bemetszéssel kezdődik.

A „hypospadias hypospadia nélküli” hasi felületén gyakran nem változik a bőr, így hosszanti bemetszést nem végeznek a ventrális felület mentén. A pénisz bőrét „harisnyaként” távolítják el a törzs tövéhez. Felületi rostos szálak kivágása. Ezután a dysplasiás húgycső reszekcióját végzik, amely mentes a barlangos testtől, a coronalis sulcustól a húgycső erekciós testének kezdetéig. Egyes esetekben a rostos chorda a diszpláziás húgycső és a barlangos testek között helyezkedik el. Az akkord kivágása nélkül speciális problémák széles körű elérhetősége miatt. A pénisz szárának kiegyenesedésének mértékét a „mesterséges erekció” teszt segítségével határozzuk meg.

A következő szakaszban a bőrlebeny háti felületén egy téglalap alakú bőrlebenyet vágunk ki, melynek hossza megfelel a húgycső defektus méretének, szélessége pedig a húgycső kerületének az életkor figyelembevételével. a betegé.

Ezután a létrehozott szárny proximális és disztális részében két "ablak" keletkezik a péniszszár további mozgásához. A hámlebeny összefüggő varrással a katéterre van varrva, a lebeny végeitől 4-5 mm-re. Ez a technika lehetővé teszi a véganasztomózisok keresztmetszeti területének növelését és ennek megfelelően a húgycsőszűkületek százalékos arányának csökkentését, mivel a hypospadiák sebészi kezelésének tapasztalata azt mutatja, hogy a húgycső szűkülete szinte minden esetben pontosan megtörtént. a véghézagok területén.

A pénisz ezután kétszer mozog a Nesbit mentén: először a proximális "ablakon" keresztül a háti felszín felé, majd a disztális nyíláson keresztül a ventrális oldalra. Az utolsó mozgást egy cső anasztomózis előzi meg a mesterséges húgycső proximális vége és a hypospadicus meatus között. A péniszszár második mozgása után a disztális „ablakon” disztális anasztomózist alkalmazunk az új húgycső kimeneti vége és a saját húgycső kapitális szakaszának adduktív vége között a „tube-onlay” elv szerint. hasonlóan az elsőhöz. A húgycső anasztomózisait 8-10 CH számú húgycső katéterre helyeztük.

A pénisz dorsalis felszínén fellépő bőrhiba lezárására a hátlebeny-seb oldalsó éleinek gyengéd mobilizálását végezzük, majd a sebet a szélek összevarrásával egy összefüggő varrattal lezárjuk. A fej körül megmaradt bőrt a mobilizált lebeny disztális szélére varrjuk, szintén folyamatosan. A pénisz ventrális felületén lévő defektet hosszanti intradermális varrattal zárják le. Az uretroplasztika végrehajtásakor el kell kerülni a szövet legkisebb feszültségét, ami marginális nekrózishoz és a varratvonal eltéréséhez vezet.

A módosított Duckett (F-V) műtét a húgycső diszpláziával összefüggő „hypospadiák hypospadia nélkül” korrekciójára is használható.

A művelet elvégzésének meghatározó tényezője a jól fejlett fityma jelenléte, amelyben a belső levél szélessége elegendő a húgycső hiányzó töredékének létrehozásához.

Ennek a műtétnek a megkülönböztető jellemzője a klasszikus Duckett-műtéttől a capitate húgycső konzerválása „onlay-tube-onlay” típusú kettős húgycső anasztomózissal, miután a prepuc belső leveléből mesterséges húgycsövet hoztunk létre, és azt a prepucába mozgattuk. a pénisz ventrális felülete. A bőrhiba lezárása a fenti elv szerint történik.

Az oldalsó lebeny segítségével végzett uretroplasztika módszerének jellemzői (F-VI) (Fayzulin 1995)

Az uretroplasztika módszere a Broadbent-művelet (1959-1960) módosítása. Ennek a technológiának az alapvető különbsége a corpora cavernosa teljes mobilizációjában rejlik posterior hypospadiás betegeknél. A módszer magában foglalja a bőrlebeny leválasztását is, amelyet egy mesterséges húgycső létrehozására használnak hypospadic meatussal. A Broadbent technológia a húgycső anasztomózisát Duplay elv szerint, módosított változatban pedig end-to-end, onlay-tube vagy onlay-tube-onlay elv szerint alkalmazta.

A műtét a pénisz makk körüli rojtos bemetszéssel kezdődik. Ezután a bemetszést a hasi felület mentén kiterjesztjük a hypospadias meatus szegélyére, a szélétől 3-4 mm-re. A pénisz bőrének mobilizálása után a törzs tövéhez a lig metszéspontjával. A suspensorium pénisz a rostos húr kivágását eredményezi.

Felmérve a húgycső valódi hiányát, a pénisz kiegyenesítése után nyilvánvalóvá válik, hogy az általában jelentősen meghaladja a pénisz tényleges szárának műanyagkészletét. Ezért a mesterséges húgycső létrehozásához az egyik szélét használják végig bőrseb, amelynek minimális az ischaemia jelei. Ehhez négy tartót kell felhelyezni a lebeny létrehozásának tervezett zónájába, amelyek hossza megfelel a húgycső hiányának. Ezután jelölővel megjelöljük a szárny határait, és a megjelölt kontúrok mentén vágásokat készítünk. ccA bemetszés mélysége az oldalfal mentén nem haladhatja meg magának a bőrnek a vastagságát, hogy megőrizze a vaszkuláris kocsányt. A szárny formája a fent leírt onlay-tube-onlay technológiával készül.

Különösen fontos szempont a vaszkuláris kocsány izolálása, mivel a teljes vastagságú szárny vastagsága nem mindig teszi lehetővé ennek a manipulációnak a könnyű végrehajtását. Másrészt a vaszkuláris lábszár hosszának elegendőnek kell lennie ahhoz, hogy az új húgycső szabadon forogjon a ventrális felszín felé úgy, hogy a húgycső varrat vonala a barlangi testek felé nézzen.

A mesterséges húgycső kialakítása az „onlay-tube-onlay” elv szerint történik (lásd fent).

A húgycső ventrális felületre történő mozgatása után néha a pénisz tengelyének 30-45 fokos tengelyirányú elfordulása következik be, amely a bőrlebeny ellenkező irányú elforgatásával kiküszöbölhető. A műveletet glicerines kompressziós kötés felhelyezésével fejezzük be.

Az urogenitális sinusszal (F-VII) végzett hátsó hypospadiás gyermekek uretroplasztikájának módszerének jellemzői (Fayzulin 1995)

Gyakran a hypospadia súlyos formáiban szenvedő gyermekeknél urogenitális sinus észlelhető. Normális esetben a nemi szervek kialakulása során a sinus prosztata mirigyré és hátsó húgycsővé alakul. A hypospadia súlyos formáiban szenvedő betegek 30% -ánál azonban a sinus továbbra is fennáll. A sinus mérete változó, és 1 cm-től 13 cm-ig terjedhet, és minél magasabb a szexuális differenciálódás megsértése, annál nagyobb a sinus. Gyakorlatilag minden súlyos arcüregben szenvedő betegnek nincs prosztata mirigye, és a vas deferens vagy teljesen eltünt, vagy kinyílhat a sinusba. Az urogenitális sinus belső bélését általában a vizelet hatásához igazodó urothelium képviseli. Ezt a körülményt figyelembe véve felmerült az ötlet, hogy az urogenitális sinus szövetét a húgycső plasztikai sebészetére használják fel.

Ezt az ötletet először egy betegnél alkalmazták a gyakorlatban igazi hermafroditizmus 46XY kariotípussal és viril genitáliával.

A klinikai vizsgálat során a gyermeknél perineális hypospadiát diagnosztizáltak, jobb oldalon ivarmirigy jelenlétét a herezacskóban, bal oldalon pedig ivarmirigyet a inguinalis csatornában. A műtét során a bal oldali inguinalis csatorna felülvizsgálata során ovotestis, i.e. kevert ivarmirigy női és férfi ivarsejtekkel, szövettani megerősítéssel. A kevert ivarmirigyet eltávolították. Az urogenitális sinus szabaddá válik, mobilizálódik és disztálisan elfordul.

A sinus ezután a mustárelv szerint a penoscrotális szögig csővé modellezhető. A mesterséges húgycső disztális részét Hodgson-III módszerrel alakítottuk ki.

Húgycsőplasztika szövetmérnöki módszerekkel (F-V-X) (Fayzulin A.K., Vasiliev A.V. 2003)

A szőrtüszőktől mentes műanyag használatának szükségességét a késői posztoperatív szövődmények nagy százaléka szabja meg. A húgycsőben fellépő szőrnövekedés és a kialakult húgycső lumenében kialakuló kövek jelentős problémákat okoznak a páciens életében, és nagy nehézségeket okoznak a plasztikai sebésznek.

Jelenleg a szövetmérnöki vívmányokon alapuló technológiák egyre elterjedtebbek a plasztikai sebészet területén. Az égési betegek allogén keratinocitákkal és fibroblasztokkal történő kezelésének elvei alapján felmerült az ötlet, hogy autológ bőrsejteket alkalmazzanak a hypospadiák korrigálására.

Ebből a célból 1-3 cm2-es bőrfelületet vesznek ki a betegtől a láthatóság elől elzárt területen, tartósítószerbe merítik és biológiai laboratóriumba szállítják.

Ebben a munkában humán keratinocitákat használnak, mivel az epiteliális-mezenchimális kapcsolatok nem fajspecifikusak (Cunha és mtsai, 1983; Haffen és mtsai, 1983). Az 1x2 cm-es bőrlebenyeket gentamicint (0,16 mg/ml) vagy 2000 U/ml penicillint és 1 mg/ml sztreptomicint tartalmazó Eagle táptalajba helyezzük. Az előkészített bőrlebenyeket 3 x 10 mm-es csíkokra vágjuk, pufferoldatban mossuk, DMEM táptalajban 0,125%-os diszpázoldatba (Sigma) helyezzük, és 4oC-on 16-20 órán át, vagy 2%-os diszpázoldatban 1 órán át inkubáljuk. 37oC. Ezt követően az epidermisz az alapmembrán vonala mentén elválik a dermistől. A pipettázással kapott epidermális keratinociták szuszpenzióját nejlonhálón átszűrjük, és 10 percig 800 fordulat/perc sebességgel végzett centrifugálással kicsapjuk. A felülúszót ezután elöntjük, és a pelletet tápközegben szuszpendáljuk, és műanyag fiolákba (Costar) szélesztjük 200 000 sejt/ml tápközeg koncentrációban. Az első három napon a keratinocitákat komplett tápközegben növesztjük: DMEM:F12 (2:1) 10% magzati borjúszérummal (Biolot, Szentpétervár). 5 µg/ml inzulin (Sigma), 10-6 M izoproterenol (Sigma), 5 µg/ml transzferrin (Sigma). A sejteket ezután 5% szérumot, 10 ng/ml epidermális növekedési faktort, inzulint és transzferrint tartalmazó DMEM:F12 (2:1) tápközegben növesztjük, és a tápközeget rendszeresen cseréljük. Miután a sejtek többrétegű réteget képeznek, a differenciálódott szuprabazális keratinocitákat eltávolítjuk, amihez a tenyészetet 3 napig Ca2+-mentes DMEM tápközegben inkubáljuk. Ezt követően a keratinociták tenyészetét komplett táptalajba visszük át, majd egy nappal később a kollagéngélbe zárt fibroblasztok által alkotott élő szövetekvivalens felszínére passzáljuk.

Élőszövet-ekvivalens készítése

A graft mezenchimális alapját - fibroblasztokkal ellátott kollagén gélt - a korábban leírtak szerint (Rogovaya et al., 2004) elkészítjük, és Spongostan szivaccsal (J&J) Petri-csészékbe öntjük. A gél végső polimerizációja a benne lévő szivaccsal és fibroblasztokkal 37 °C-on, 30 percig CO2 inkubátorban megy végbe. A következő napon epidermális keratinocitákat ültetünk a dermális ekvivalens felületére 250 ezer sejt/ml koncentrációban, és 3-4 napig tenyésztjük CO2 inkubátorban komplett tápközegben. 1 nappal a transzplantáció előtt az élő ekvivalenst szérum nélküli komplett tápközegbe visszük át.

Ennek eredményeként néhány hét elteltével háromdimenziós sejtszerkezet jön létre egy biológiailag lebomló mátrixon. A dermális ekvivalenst a klinikára szállítják, és a húgycsőbe öntik a húgycsőbe varrással vagy az uretroplasztikánál az onlay elvet alkalmazva. Ez a technológia leggyakrabban a mesterséges húgycső perineális és herezacskó szakaszát helyettesíti, ahol a legnagyobb a hajnövekedés veszélye. A húgycső katétert a 7-10. napon távolítják el. 3-6 hónap elteltével a disztális uretroplasztikát a fent leírt módszerek egyikével végezzük.

A hypospadiák sebészi kezelésének eredményeinek értékelésekor figyelmet kell fordítani a funkcionális és kozmetikai szempontokra, amelyek lehetővé teszik a páciens pszichés traumájának minimalizálását és a társadalomhoz való optimális alkalmazkodását.

Szia! el kell jönni a konzultációra Tverből, hogy az egymásnak ellentmondó véleményeket figyelembe véve minden megbeszélhető legyen.

A hypospadias egy veleszületett betegség, amely azzal a ténnyel jár, hogy a terhesség első trimeszterében, amikor a nemi szerveket lefektetik, megsértik a pénisz normális képződését. Az olyan tényezők, mint a hormonális gyógyszerek szedése a fenyegetett abortusz, a stressz, a fertőzések hátterében, hypospadia kialakulásához vezetnek. A hypospadia proximális formáinak kialakulásának okai genetikai tényezők, leggyakrabban más szervek különböző hibáinak kombinációjára vonatkozik.

Abban az esetben, ha a gyermek péniszének és fejének mérete kicsi, az urológus hormonális kenőcsöket ír elő. Leggyakrabban az Omnadren és az Andraktim-gélt használják (de ezt a gélt Oroszországban nem értékesítik, és óvatosan kell használni). A hormonális gyógyszerek, köztük a humán koriongonadotropin intramuszkuláris alkalmazása ellenjavallt.

A hypospadia diagnosztizálása a terhesség alatt nagyon nehéz. Nagyon jó ultrahangdiagnosztikai szakemberre van szükségünk.

Mint fentebb említettük, a hypospadias veleszületett betegség. De vannak nagyon ritka és családi formák. Amikor ugyanabban a családban a nagypapa és az apa és a gyermek is hypospadiában szenved. Ebben az esetben a hypospadia kockázata nagyon magas. Minden más esetben minden attól függ, hogyan zajlik a terhesség.

Az uroflowmetria 2 évesnél idősebb gyermekeknél végezhető el, amikor az igény szerinti vizeletürítés elérhető. Kisgyermekeknél feltétlenül figyelni kell a vizeletürítést, hogy a gyermek nyomul-e. Hasonlítsa össze a sugár vastagságát egy gyufa vastagságával.

A gyermeket a műtét után nem szabad az ágyhoz kötni. Az első napoktól kezdve aktívnak kell lennie. Ez lehetővé teszi a seb gyorsabb gyógyulását, és kevesebb stresszt jelent mind a gyermek, mind a szülők számára. Az aktív gyerek jobban eszik, jobban alszik, nincs székletproblémája.

A pénisz duzzanata és a húgycső szűkülésének kockázata esetén profilaktikus katéterezést írnak elő. Általában egy kenőanyagos katétert helyeznek be a pénisz hosszába, és azonnal eltávolítják, ezt naponta egyszer 1 hónapig. A gyerekek gyorsan megszokják ezt, és nem tapasztalnak kifejezett fájdalmat. Ez nem bougienage. Nem használunk bougienage-t.

Helyesen végrehajtott műtét során nem találkoztunk merevedési zavarral. A hypospadiás betegek erekciója a műtét előtt és után is megmaradt. A jól kialakított, kellően széles húgycső nem okoz problémát a magömlés során.

A hypospadias az elülső húgycső és a pénisz fejlődésének rendellenessége, amelyben a húgycsőcsatorna külső nyílása a normál helyzetéhez képest elmozdul, és a pénisz alsó felületén, a fej hegyéhez közel helyezkedik el.

A hypospadias első említése az i.sz. második századból származik, amikor ezt a patológiát Galenus írásai írták le, és először használták a megfelelő kifejezést. Az i.sz. első évezredben a patológia leggyakoribb "kezelése" a pénisz amputációja volt a húgycső nyílásának pontja felett.

Az idő múlásával az orvosok fokozatosan megtanulták, hogyan lehet a veleszületett rendellenességet plasztikával kiküszöbölni (az orvosi irodalomban több mint 300 különböző húgycsőplasztikai módszert ismertetnek). A legtöbb plasztikai technikát az elmúlt 60 évben vezették be, azonban a fő technikákat több mint egy évszázaddal ezelőtt javasolták.

1. ábra - A húgycsőnyílás rendellenes elhelyezkedése hypospadiákban. Illusztráció forrása - http://diseaseszoom.com/

Jelenleg a gyermekek hypospadiájának egyetlen kezelése a műtét. A beavatkozás oka kozmetikai és funkcionális helyreállítás normál anatómia hímvessző.

Minél közelebb nyílik a húgycső a pénisz tövéhez és a herékhez, annál valószínűbb, hogy a vizeletsugár lefelé terelődik, ami az egyetlen lehetséges vizeletürítéshez vezethet a WC-n ülve.

A húgycső fejlődési rendellenességének jelenléte meddőséghez vezethet: a külső húgycső kóros helyzete megzavarja az ejakulációs folyamatot, és a hüvely és a méhnyak megtermékenyítésének csökkenéséhez / lehetetlenné válásához vezet közösülés során, kellemetlen / fájdalmas érzésekhez az erekció során .

Az érzéstelenítés módszereinek, orvosi műszereknek, kötszereknek, antibiotikum-terápiának korszerű fejlesztése javította a sebészeti kezelés eredményeit, csökkentette a szövődmények előfordulását, és lehetővé tette a hiba egyidejű megszüntetését a gyermek életének első évében.

• Mutasd az összeset

  1. Hajlamosító tényezők

  Tényezők, amelyek növelik a hypospadia kialakulásának valószínűségét egy újszülöttben:

  1. 1 A hypospadia valószínűsége egy újszülöttben egy olyan családban, ahol korábban ezt a patológiát diagnosztizálták, 7%.
  2. 2 Néha a hypospadiát endokrin rendellenességekkel kombinálják egy gyermekben.
  3. 3 Túl fiatal vagy idősebb anyák gyermekei.
  4. 4 Alacsony születési súly.
  5. 5 A patológia előfordulási gyakoriságának növekedése az elmúlt 20 évben környezeti tényezők (peszticidek, sértő tényezők) hatására utalhat. hormonális egyensúly terhes nő teste).
  6. 6 A fogamzás előtti orális fogamzásgátlók szedése nem növeli a hypospadia esélyét gyermekeknél.
  7. 7 A fogamzás utáni orális fogamzásgátlók szedése növeli a középső és hátsó hypospadia kialakulásának kockázatát.

  2. Hogyan jelentkezik a hypospadia?

  A hypospadias egy születési rendellenesség, amely az embrionális fejlődés során, a terhesség 8 és 20 hete között jelentkezik.

  A terhesség nyolcadik hetéig a hím és női embriók külső nemi szervei nem különböznek egymástól; a terhesség nyolcadik hetétől a fiúk nemi szerve a férfi nemi hormon - tesztoszteron - hatására férfi mintázatú fejlődésnek indul. Ahogy a pénisz növekszik, a húgycső horonya a szár tövétől a makk tövének szintje felé tolódik.

  A húgycső lapja, amely a pénisz alsó felületén lévő barlangos (barlangos) testek közötti vájatot béleli, a középvonal mentén bezárul, kialakítva a húgycső csövét. A levél csőbe zárásának folyamata a pénisz tövétől a fejéig történik.

  Az elülső húgycső záródása a csatornába a proximális, hátsó húgycső felé halad. A húgycső csatorna elülső és hátsó csövei zárva vannak. Ezt az elméletet támasztja alá az a tény, hogy a hypospadia legnagyobb gyakorisága a fej tövében (szubkoronális) fordul elő.

  A fityma a fej tövéből kinyúló, oldalirányban növekvő, a fejet fedő bőrredő formájában fekteti le. A húgycső levél záródásának megsértése hypospadias esetén megzavarja a fityma képződését, ami annak hátsó irányba történő elmozdulásához vezet.

  Ritka esetekben előfordul, hogy a fejen egy barázda képződik normálisan fejlett fitymával (megameatus ép fitymával).

  A hypospadiákkal együtt gyakran előfordulnak húrok (szálak), amelyek a pénisz ventrális görbületéhez vezetnek egy gyermekben. A görbület a pénisz dorsalis és ventrális részének szöveteinek növekedésében fellépő egyensúlyhiány következménye (patológiában a barlangos testek és a háti rész környező szöveteinek normális növekedési és fejlődési üteme, valamint a háti rész lassú növekedése húgycső és a pénisz ventrális részének szomszédos szövetei figyelhetők meg).

  3. A patológia okai

  Felsoroljuk a pénisz hypospadiájának fő okait újszülötteknél:

  1. 1 Genetikai tényezők. A hypospadia kialakulásának valószínűsége gyermeknél nagyobb, ha az apában, nagyapában rendellenesség van.
  2. 2 Endokrin rendellenességek. Az androgének szintjének csökkenése, az androgénreceptorok koncentrációjának csökkenése a külső nemi szervek fejlődésének megsértéséhez, a hypospadiák kialakulásához vezethet. Aaronson és munkatársai jelentése szerint a közepesen súlyos betegségben szenvedő fiúk 66%-ának és a súlyos hypospadiás fiúknak 40%-ának voltak problémái a tesztoszteron herékben történő szintézisével. Fejlődéssel születési rendellenességek az 5-alfa-reduktáz hormon mutációi, amelyek a tesztoszteron erősebb hatású dihidrotesztoszteronná alakulásához vezetnek, a péniszhez és a herezacskóhoz kapcsolódnak. A télen fogantatott gyermekeknél magasabb a hypospadia előfordulása, ami a hypothalamus-hipofízis rendszer munkájában bekövetkező téli változással függ össze a nappali világos órák hosszának változásával.
  3. 3 A környezeti tényezők hormonális egyensúlyhiányhoz és a húgycső kóros fejlődéséhez vezethetnek. A fejlődési rendellenességek a női nemi hormonokhoz, ösztrogénekhez vezethetnek. A peszticidek, orális fogamzásgátlók fogamzás utáni hatása az újszülötteknél a hypospadia kialakulásának fokozott kockázatára igazolódott.
  4. 4 Több fent leírt tényező együttes hatása.

  4. Epidemiológia

  A hypospadia előfordulási gyakoriságának világstatisztikája 0,26-2,11 eset / 1000 élveszületett fiú.

  Alapján orvosi statisztikák Az amerikai patológiát 250 újszülött fiúból egynél diagnosztizálják.

  A patológia előfordulása magasabb a fehér lakosság körében.

  5. Mi az a hypospadias?

  Leggyakrabban a hypospadiákat a húgycső külső nyílása elmozdulásának mértéke szerint osztályozzák.

  

  Rizs. 2 - A hypospadiák típusai. Illusztráció forrása - http://diseaseszoom.com/

  1. 1 Elülső (glanuláris hypospadias - a húgycső nyílása a pénisz fejének régiójában elmozdul; szubkoronális (koronális hypospadias) - a húgycső nyílása a fej és a pénisz tengelye közötti horonyban nyílik meg). Ezek a formák az esetek 50% -ában fordulnak elő.
  2. 2 Közepes (a húgycső külső nyílása a péniszszár tartományába tolódik, a disztális, középső vagy proximális harmadán nyílhat; az esetek 20%-ában fordul elő).
  3. 3 Hátsó: herezacskó-szár (hab-scrotal), herezacskó és perineális (az esetek 30%-ában fordul elő).

  A hypospadias hypospadia nélkül olyan fejlődési rendellenesség, amelyben csak a pénisz görbülete van, a húgycsőnyílás elmozdulása nélkül. Ez az opció a pénisz veleszületett görbületére vonatkozik.

  6. A gyermek vizsgálata

  1. 1 A gyermek vizsgálata előtt a szülőktől anamnézist gyűjtenek arról, hogy valamelyik közeli hozzátartozónál van-e hasonló patológia, az orvos pontosíthat információkat a betegség kialakulásának lehetséges kockázati tényezőiről.
  2. 2 Az újszülött fiúk hypospadia-vizsgálatát kivétel nélkül mindenkinél elvégezzük életük első napjaiban.
  3. 3 A vizsgálat és a kézi vizsgálat során az orvos figyelmet fordít: a húgycső külső nyílásának elhelyezkedésére, átmérőjére, a barlangi testek elkülönülésének meglétére, a preputium levelének megjelenésére, a húgycső méretére. a pénisz, az erekció során a pénisz törzsében lévő hajlítások.
  4. 4 Vizsgálat és tapintás során az orvos ellenőrzi a herezacskót herék jelenlétére, hogy kizárja a kriptorchidizmust (a kriptorchidizmus és a hypospadiák kombinációjának gyakorisága 10%), a veleszületett lágyéksérv meglétét / hiányát (a betegek 9-15%-ában). esetekben a húgycső patológiája a peritoneum nyitott hüvelyi folyamatával, veleszületett inguinalis-scrotális sérvvel kombinálódik).
  5. 5 Súlyos hypospadia kriptorchidizmussal/monorchizmussal kombinálva (egy-/kétoldali le nem ereszkedett herék a herezacskóba), a kettős nemi szervek teljes genetikai és endokrinológiai vizsgálatot igényelnek közvetlenül a születés után, hogy kizárják a gyermek szexuális fejlődésének megsértését

  7. A műtét indikációi

  A sebészeti kezelés indikációinak megállapításához meg kell határozni, hogy milyen eredményeket kell elérni a műtét eredményeként, milyen rendellenességeket kell kiküszöbölni - kozmetikai és / vagy funkcionális.

  A műtétre utaló funkcionális rendellenességek a következők:

  1. 1 hátsó hypospadias;
  2. 2 A sugár ventrális eltérése vizelés közben, a sugár fröccsenése;
  3. 3 A húgycső külső nyílásának szűkülete;
  4. 4 Íves pénisz.

  A műtét kozmetikai indikációi:

  1. 1 A húgycső külső nyílásának rendellenes elhelyezkedése;
  2. 2 A pénisz hasított feje;
  3. 3 Elforgatott pénisz elmozdult középső varrással;
  4. 4 A fityma fejlődési rendellenességei;
  5. 5 Hasított herezacskó.

  Bármilyen sebészeti beavatkozással együtt jár a szövődmények kockázata, ezért a műtét előtt el kell magyarázni a gyermek szüleinek a műtét indikációit és lehetséges szövődményeit.

  A hypospadias műtétet a pénisz normál formájának helyreállítása, hajlításainak megszüntetése, új húgycső csatorna kialakítása, valamint az új csatorna külső nyílásának a péniszfej hegyéhez történő eljuttatása érdekében hajtják végre.

  A húgycső működésének alapelvei:

  1. 1 Minimális szöveti trauma a műtét során;
  2. 2 Az elektrokoaguláció helyszíni alkalmazása;
  3. 3 Rétegről rétegre hibás műanyag szövetfeszülés nélkül;
  4. 4 Jó érrendszerű műanyag fülekhez használható;
  5. 5 Lehetőség szerint hibás zárás lehetséges szám szövetrétegek;
  6. 6 Hiba egyidejű javítása hám inverzióval.

  8. A műtéti kezelés lehetőségei

  Jelenleg sokféle módszert javasoltak az eltávolításra veleszületett rendellenességek a húgycső fejlődése.

  A pénisz anatómiájának teljes felmérése után a bőrt visszahúzzák, a bőrt ellenőrzik, hogy nincsenek-e visszatartó "hidak", mesterséges erekciót hoznak létre a pénisztengely görbületének diagnosztizálására.

  A húgycsőcsatorna normál anatómiájának helyreállításának fő technikái közé tartozik a külső húgycső kezdeti kialakulása, a szövetreplantációs technikák alkalmazása, a húgycső meghosszabbítási technikák.

  A hypospadias műtét története során a leggyakrabban használt technika a húgycső helyreállítása egy kivágott bőrlebeny segítségével. Az elmúlt évtizedekben azonban olyan technikát vezettek be, amely kiszorította a korábbi műtéteket - a húgycső lemez bemetszésének és tubularizálásának műveletét (TIP).

  A TIP technika lehetővé teszi mind a distalis, mind a proximális hypospadiák korrekcióját, meglehetősen egyszerű a kivitelezése, és egyre kevesebb szövődmény kíséri.

  8.1. A T.I.P. hadművelet

  A pénisz fejének hegyét összevarrják, hogy lehetővé tegye a pénisz manipulálását a műtét során, és a lekötést a húgyúti katéter rögzítésére is használják a jövőben.

  Ezután a fityma belső széle mentén keresztirányú bemetszést végeznek, a bemetszés a pénisz ventrális oldalán kezdődik és keresztirányban folytatódik. A bőr visszahúzódik a péniszszár tövéhez.

  Mesterséges erekció jön létre, amely lehetővé teszi, hogy megbizonyosodjon arról, hogy nincs a pénisz görbülete.

  A pénisz dorsalis felszíne mentén kialakuló ventrális görbület esetén a szövet felrakása (redők kialakulása) a legnagyobb görbület helyével szemben történik, ami a pénisz alakjának korrekciójához vezet.

  

  Rizs. 3 – 1. szakasz (TIPP). Kép forrása - Surgical Atlas Snodgrass technika hypospadia javítására. Gyermekurológiai Osztály, Dallasi Gyermekgyógyászati ​​Központ és a Texasi Egyetem Délnyugati Orvosi Központja, Dallas, TX, USA, 683-693.

  Ezután két hosszanti bemetszést végeznek a péniszfej szárnyainak a húgycső lemezével való látható kapcsolata mentén. A szöveti vaszkularizáció megőrzésének technikájának betartásával a péniszfej szárnyai mobilizálódnak. A fej szárnyainak mozgósítása szükséges ahhoz, hogy túlzott feszültség nélkül konvergálódjanak.

  

  Rizs. 4 – 2. szakasz (TIPP). A forrás ugyanaz.

  A műtét kulcsfontosságú szakasza a húgycsőlemez hosszirányú bemetszése. A húgyhólyagba húgyúti katétert helyeznek be külső rész ligatúrával rögzítjük a pénisz fejéhez. A húgycső lemez csőszerű új cső húgycső) varróanyag segítségével. A húgycső új szakaszának kialakításához folyamatos kétsoros varrat szolgál.

  

  Rizs. 5 – 3. szakasz (TIPP). A forrás ugyanaz

  A húsos membránból, amely közvetlenül a pénisz bőre alatt helyezkedik el, lábszárlevelet vágunk ki, központi bemetszést készítünk rajta, a levágott levelet a pénisz ventrális felületére mozgatjuk, lefedve az újonnan kialakult húgycsövet.

  

  Rizs. 6 – 4. szakasz (TIPP). A forrás ugyanaz

  A péniszfej mobilizált szárnyait a kialakult neouretra, a húsos membrán elmozdult szárnya felületére varrják.

  

  Rizs. 7 – 5. szakasz (TIPP). A forrás ugyanaz

  A pénisz bőrét intradermális kozmetikai varrattal varrják. A fityma megőrzése közben a bőrt belülről kifelé varrják rétegesen.

  

  Rizs. 8 – 6. szakasz (TIPP). A forrás ugyanaz

  8.2. Beck hadművelet

  A húgycső külső nyílásának kerülete mentén rojtos bemetszést végeznek. A bemetszés függőlegesen felfelé folytatódik, széthasítja a makkot, és lefelé, mozgósítva a húgycsövet.

  A mobilizált húgycső a fej tetejére mozog, a korábban kialakított bemetszésbe, és a véglyukba kötözőszalagokkal rögzítik. A sebet összevarrják.

  

  Rizs. 9 - Beck műtét hypospadia miatt. A kép forrása - Orgonaműveletek atlasza urogenitális rendszer. D. P. Chukhrenko, A. V. Lyulko

  8.3. Hecker-Bardengoier módszer

  Rojtos bemetszés a húgycső külső nyílása körül, a metszés függőlegesen lefelé folytatódik, a húgycső mobilizálódik. Egy alagutat hoz létre egy éles út a fej tetején.

  A mobilizált húgycső az újonnan kialakított alagútba kerül. A húgycső végét lekötésekkel rögzítik a fejhez. A sebet összevarrják.

  

  Rizs. 10 - A Hecker-Bardengoyer művelet szakaszai. Forrás -

  

  Rizs. 11 - A Hecker-Bardengoyer művelet szakaszai (vége). Forrás -

  8.4. Tuft-Marion módszer

  A pénisz fején keresztül alagút jön létre, amely összeköti a fej tetejét a húgycső külső nyílásával. A kialakított csatornába egy vezetőt helyezünk. A húgycső külső nyílása alatt a bőrt mobilizáljuk, egy téglalap alakú bőrlebenyet vágunk ki.

  A kialakított lebenyből egy csövet alakítanak ki benne a bőrrel, amelyet a csatornán keresztül a fejtetőig vezetnek. A kialakult "új húgycsövet" külön varratokkal rögzítik a fej tetején. A pénisz alsó felületén lévő bőrhibát varrják.

  

  Rizs. 12 - A Crest-Marion művelet szakaszai. Forrás -

  

  13. ábra - A Crest-Marion művelet szakaszai (vége). A forrás ugyanaz

  9. Posztoperatív időszak

  A posztoperatív időszakban figyelmet fordítanak a seb ápolására (rendszeres kötszerek szükségesek) és a kiépített húgyúti katéterre.

  • A fertőző szövődmények megelőzése érdekében a betegek antibiotikum-terápiát írnak elő, amelyet a húgyúti katéter eltávolításáig végeznek.
  • A szülőket megtanítják arra, hogyan kell antibakteriális kenőcsöt felvinni a műtött fej területére. A kenőcsöt minden pelenkacserénél, a gyermek minden vizelésénél alkalmazzák.
  • Fájdalom jelenlétében a betegnek nem kábító fájdalomcsillapítókat írnak fel.

  10. Adjuváns hormonterápia

  A nagyon kis péniszméretű fiúk esetében a műtét előtt hormonterápia adható. A pénisz növekedését felgyorsítják tesztoszteron injekciók és kenőcsök, valamint humán koriongonadotropin injekciók.

  11. Mikor műteni kell a gyermeket?

  1980-ig a hypospadias műtétet 3 évesnél idősebb fiúkon végezték, mivel úgy gondolták, hogy a nagyobb pénisz megkönnyíti a műtét elvégzését.

  Művelet végrehajtása azonban ebben korcsoport jelentős fiziológiai és pszichés zavarokhoz vezethet.

  Jelenleg általában Plasztikai műtét a húgycső és a pénisz fejlődési rendellenességeinek kiküszöbölése érdekében 6-18 hónapos korban végezzük.

  Miért műtik a gyerekeket ilyen korán? Miért nem vár?

  1. 1 Az érzéstelenítés hat hónapos kor után viszonylag biztonságos, így ez a minimális intervallum a baba születése után is megmarad. Mivel egy 5-6 hónapos gyermek legtöbbször még pelenkában van, a szülőknek sokkal könnyebb lesz figyelemmel kísérni a műtét utáni sebét és feldolgozni. A húgyúti katétert egyszerűen pelenkába lehet helyezni, és a gyermeket a műtétet követő napon ki lehet engedni.
  2. 2 Korai életkorban a szövetek leginkább képlékenyek és nagyon jól gyógyulnak.
  3. 3 A gyermeknek még nincs erekciója, ami csökkenti a varratkimaradás és a seb fertőzésének kockázatát.
  4. 4 Kevesebb pszichés trauma. A gyermek a jövőben nem fog emlékezni a betegségére és a múltbeli műtétre.

  12. Mennyi ideig tart a műtét?

  A műtét időtartama a hypospadia súlyosságától függ. Átlagosan a műtét időtartama 2-3 óra, beleértve az érzéstelenítésre fordított időt is. A húgycső nagy hibáival a műtét időtartama elérheti a 4-5 órát.

  13. Milyen érzéstelenítést alkalmaznak?

  Érzéstelenítéshez általános érzéstelenítést alkalmaznak vezetési ill helyi érzéstelenítés.

  14. Dinamikus megfigyelés

  Általában a műtét után a gyermeket két évig a helyi urológus figyeli. Ebben az időintervallumban van a legtöbb lehetséges posztoperatív szövődmények.

  1. 1 A korai kórházból való hazabocsátás hozzájárul ahhoz, hogy a gyermek korán megfeledkezzen a patológia jelenlétéről, az átesett műtétről.
  2. 2 A műtét után 5-7 nappal urológusi vizsgálat szükséges. A vizsgálat során a posztoperatív kötést eltávolítják.
  3. 3 A szülőket arra utasítjuk, hogy a posztoperatív sebet naponta 4-5 alkalommal és minden pelenkacsere alkalmával kenjék be antibakteriális kenőccsel.
  4. 4 A második vizit a műtét után 10-14 nappal történik. A vizsgálat során a húgyúti katétert eltávolítják.
  5. 5 A helyi urológus látogatási időköze - 1, 3, 6 hónappal a műtét után, 2 évvel a műtét után komplikációk hiányában.

  15. Posztoperatív szövődmények

  1. 1 fájdalom. A legtöbb esetben a gyermeket mérsékelt fájdalom zavarhatja a korai posztoperatív időszakban. Hazaérve a gyermek a megszokott életkörülmények miatt jobban érzi magát. Orvosa fájdalomcsillapító szirupot (NSAID) írhat fel a fájdalom enyhítésére.
  2. 2 Görcsök az alsó hasban. A hólyagban található katéter miatt a gyermek kellemetlen görcsöket tapasztalhat, amelyek a hólyag izomzatának összehúzódásával járnak.
  3. 3 csepp vér per belül pelenkák megjelenhetnek a műtét utáni első napokban. A korai posztoperatív időszakban elfogadható néhány csepp vér kimutatása a pelenkán. Folyamatos vérzés esetén sürgősen kórházba kell mennie.
  4. 4 A laza kötszer nem ritka, különösen a műtét utáni első 2-3 napon. A kötést ápolónő cserélheti a poliklinika sebészeti helyiségében. A kötést a műtét után 5-7 nappal eltávolítják.
  5. 5 A műtéti kezelés sikertelenségének fő oka a posztoperatív seb fertőzése. A sebfertőzés megelőzése érdekében a gyermekeknek széles spektrumú antibiotikumot írnak fel 7-10 napig.
  6. 6 Fistula képződés. A sipoly egy kis járat, amely akkor képződik, amikor a varratok egy kis része meghibásodik, és vizelet szivárgásához vezet a sebben. A kis fisztulák húgycsőszűkületek hiányában leggyakrabban gyorsan túlnőnek. A nagy fisztulák 6-9 hónapig létezhetnek.
  7. 7 A kialakult húgycső szűkülete/szűkülete. Leggyakrabban a szűkület a húgycső külső részében alakul ki, és könnyen kiküszöbölhető a tágítók bevezetésével a csatorna lumenébe. Egyes esetekben szükség lehet a szűkület lézeres kivágására.

Minden hypospadiás gyermeknek van csuklyás fitymája?

A pénisz és a húgycső embriológiai fejlődésének sajátosságai miatt a fityma bőre szinte minden hypospadiás fiúnál hiányosan zárva marad az alsó felület mentén. Ritka esetekben a nagy húgycsőnyílással járó hypospadiák (megameatális hypospadiák) a fityma sértetlen, és a diagnózist általában a körülmetéléskor állítják fel.

Mennyire gyakori a hypospadia?

Az előfordulás gyakoriságát tekintve ez a második betegség a fiúk kriptorchidizmusa után. A hypospadia előfordulási gyakorisága 5,2-8,2/1000 újszülött fiú, vagy körülbelül 1 eset/200 újszülött.

Mi okozza a hypospadiát?

A hypospadias a húgycső hiányos fejlődése miatt fordul elő. A pontos ok nem ismert. Egyes esetekben a hypospadia kialakulását genetikai tényező okozza, de a legtöbb betegnél az örökletes anamnézis nem terhelhető. Ha egy újszülött gyermek hypospadiás betegségben szenved, akkor a második, hypospadiás gyermek születésének kockázata 12% kedvezőtlen családi anamnézissel. 19%-ra emelkedik, ha egy másik családtagnak is van hypospadiája, például unokatestvérének vagy nagybátyjának, és 26%-ra emelkedik, ha apának és testvérének is van hypospadiája.

Szükség van-e a hypospadiás fiúknak urológiai vizsgálatra, hogy más rendellenességeket keressenek?

Csak azokat a súlyos hypospadiás és nem egyértelmű nemű fiúkat kell értékelni, akiknél herefejlődési rendellenességek (pl. kriptorchidizmus) szenvednek. Ezeknek a betegeknek akár 25%-ának megnagyobbodott a prosztata méhe vagy más női képződmények. A hypospadia egyéb formáinak rutinvizsgálata nem szükséges, mivel ezekben a malformációk gyakorisága megközelítőleg megegyezik a teljes populáció egészével.

Milyen problémák merülhetnek fel a hypospadiákban?

• A hypospadiák miatt a fiának elterelődik a vizeletáram, különösen állva, ami némi nehézséget okoz.
• Kozmetikai/pszichológiai problémák: A pénisz szokatlan megjelenése negatív hatással lehet, különösen a kortársakkal való kapcsolatokra. Felnőttkorban problémák adódhatnak a szexuális élettel
• A pénisz erekció közbeni görbülete hátrányosan befolyásolhatja vagy korlátozhatja a szexuális funkciót

Gyógyítható-e a hypospadia?

Igen. Erre a helyzetre nincs gyógymód, és gyermeke nem fogja kinőni a hypospadiát. A hypospadias csak műtéti úton korrigálható. Feltéve, hogy a műtétet a nemi szervek rekonstrukciójában jártas urológus végzi, a műtét eredménye általában sikeres. Ezeket a műtéteket 6 és 18 hónapos kor között szívesebben végezzük. A legtöbb esetben a műtétet 1 szakaszban hajtják végre, és 1-4 óráig tart (a hypospadia súlyosságától függően). Egyes súlyos esetekben a műtétet 2 szakaszban hajtják végre.

Mi az optimális életkor a hypospadia műtéthez?

A műtéti kezelés optimális életkorának meghatározásakor figyelembe kell venni az érzelmi szempontokat, mind a gyermek, mind a család vonatkozásában. Azt hiszik ideális életkor 6 és 15 hónap közötti intervallumra esik, amikor tisztázódnak a szexuális tudatosság tényezői, figyelhető meg az éberség a nem meghatározásával kapcsolatban, technikai szempontok műtétek és könnyebben elvégezhető tevékenységek a posztoperatív időszakban. A helyzet az, hogy a beteg ellátása ebben a korban jelentősen leegyszerűsödik a 2-4 éves korhoz képest. Másodszor, a pénisz mérete 1 évről 3 évre gyakorlatilag nem változik. Harmadszor, a csecsemőknél a vizelet elvezetését egy csővel (katéterrel) végzik 2 pelenka között, ezért a gyermek nincs rögzítve, nincs megkötve stb. És ami a legfontosabb, egy 15-18 hónapos korig nem emlékszik a műtéttel kapcsolatos eseményekre stb.

Hogyan kell műtétet végezni hypospadia esetén kis pénisz esetén?

Néha a tesztoszteront a pénisz növekedésének indukálására használják. Leggyakrabban ezt súlyos formák hypospadias, ahol van egy kis pénisz. A tesztoszteront 1,5-2 hónappal a műtét előtt írják fel gél vagy injekció formájában. Maga a hypospadia műtéte maga is hozzájárul a pénisz hosszának növekedéséhez.

Mi az a hypospadias fogyatékosság?

"Hypospadias rokkant" egy régi kifejezés, amelyet olyan fiúra vagy férfira alkalmaznak, aki több műtéten esett át a hypospadias defektus kijavítására. Korábban elég gyakran előfordultak ilyen esetek, de ben mostanában az ilyen betegek száma jelentősen csökkent, ami a műtéti technikák javulásával és a betegség lényegének jobb megértésével jár együtt.

Azon tűnődöm, hogy a barátom miért nem szólít a keresztnevemen.

Mi a hypospadia műtét elve?

A rekonstrukció feltételesen három fő szakaszra osztható:

1. Egyenes pénisz létrehozása (ortoplasztika)
2. A húgycső hiányzó részének helyreállítása (uretroplasztika)
3. A pénisz műanyag feje és a húgycső külső nyílása (meatoglanuloplasztika)

alatt történik a művelet Általános érzéstelenítés. A műtét után a pénisz úgy fog kinézni, mint egy normál pénisz (mint egy körülmetélés után). Egyes esetekben (szülők kérésére) újrateremtjük a fitymát (preputioplasztika). A műtét után általában katétert (100%-os szilikon cső) helyeznek a hólyagba, amely 7-10 napig elvezeti a vizeletet.

Ha többször is elvégezték a hypospadiasis műtétet, és ez sikertelen volt, mit lehet még tenni?

A hypospadiák sikertelen műtéte leggyakrabban a sebész szemére vet, mivel a későbbi kezelés nehézségei a pénisz kifejezett hegesedésében és a plasztikai sebészethez szükséges bőr hiányában rejlenek. Gyakran bőrátültetésre van szükség a húgycső létrehozásához. Míg a múltban a bőrlebenyeket használták, most más szöveteket, például a szájnyálkahártyát részesítik előnyben. Ez lehetővé teszi az elérését legjobb eredményeket mind a közeli, mind a távoli időszakban.

Sorolja fel a hypospadiasis műtét sikerének legfontosabb technikai tényezőit!

• Jól perfúziós szövetek használata
• Finom szöveti manipuláció
• Anasztomózis (szövetvarrás) feszültség nélkül
• Varráskor kerülje az anyagok átfedését
• Óvatos vérzéscsillapítás
• Vékony, felszívódó varróanyag
• A vizelet megfelelő elvezetése

Milyen szövődmények járnak a hypospadias műtéttel?

Komplikációk egész sora, a kozmetikaitól a műtéti területen a szövetek teljes eltéréséig. Ezek közé tartozik a húgycső sipoly kialakulása, a húgycső szűkülete, a húgycső szűkülete, a húgycső divertikuluma, a bőr túlzott vagy hiánya, tartós görbület és hypospadias.

Szükséges-e vizeletelvezetés a hypospadiasis műtét során?

A legtöbb esetben a vizelet elvezetése a kezelés kívánatos összetevője. Lehetővé teszi a szövetek gyógyulását és csökkenti a húgycső-bőr fisztula kialakulásának kockázatát. Bár egyes szerzők azt javasolták, hogy ne alkalmazzák az eltérítést a distalis hypospadia műtéthez, az elterelés előnyökkel jár, és elméletileg csökkenti a morbiditást, különösen a komplex rekonstrukciós műtéteknél. A visszatartott húgycső stent alkalmazása súlyos esetekben is helyettesítette a suprapubicus cystostomiás csövet. A szemérem feletti eltérítés bizonyos esetekben előnyös lehet (különösen a ismételt műveletekés tinédzserek). A vizelet-elterelés időtartama hozzávetőlegesen 1-12-14 nap (átlagosan 5-7 nap, a hypospadia formájától függően).

Mi a legjobb műtét hypospadia esetén?

Nincs egyetlen legjobb módszer a hypospadiák sebészi kezelésére. Több mint 150 típusú műveletet írnak le. Jelenleg a leggyakrabban alkalmazott műtétek a Snodgrass (TIP) műtét, a húgycső előretolási műtét, az "onlay" műtét, a Bracka műtét, az ingyenes szájnyálkahártya graftot használó rekonstrukció.

A hypospadiás műtét után

• A gyermek általában antibiotikumot kap, miközben a húgyúti katéter a helyén van.
• Fájdalomcsillapítókat írnak fel a fájdalom megelőzésére a posztoperatív időszakban.
• Néha a katéter elhelyezése miatt gyermeke úgynevezett hólyaggörcsöket tapasztalhat (általában éjszaka). Ezekben az esetekben a Driptan (oxibutinin-hidroklorid) gyógyszert írják fel. Ezek a görcsök nem annyira veszélyesek a gyermek számára, mint inkább kellemetlenek. A katéter eltávolítása után a Driptan megszakad
• A műtét során az úgynevezett "pénisz blokádot" (a pénisz idegeinek blokkolását) végezzük Markainnal (Bupivakain), hogy megelőzzük a fájdalmat a korai posztoperatív időszakban. Ez a blokk 4-6 óráig tart
• A műtét után speciális kötést helyezünk a péniszre, amelyet 3-5 nappal a műtét után eltávolítunk.

Napjainkban klinikánkon a hypospadia korrekciója a legmodernebb Európában és Észak-Amerikában elfogadott szabványok és technikák szerint történik (Snodgrass, Mathieu, Bracka műtétek (a szájnyálkahártya segítségével), húgycső előretolt műtét stb., graft (graft) segítségével. a pénisz rendkívül erős görbületével A világ vezető gyártóinak varróanyagát és műszereit használjuk, optikai nagyítás (nagyító, mikroszkóp).

A férfiak urogenitális rendszerének malformációja, amelyet a húgycső külső nyílásának közeli elmozdulása jellemez a pénisz fejének tövéhez, a coronalis sulcus régiójához, a pénisz szárához, a herezacskóhoz és a húgycsőhöz. gát. A hypospadias a pénisz görbületével, a vizeletürítés zavarával, a gát bőrének vizelettel történő irritációjával, pszichés kényelmetlenséggel és szexuális diszfunkcióval jár. A hypospadiák diagnózisa magában foglalja szemrevételezés, a herezacskó és a pénisz ultrahangvizsgálata, ureteroszkópia, uretrográfia, uroflowmetria. A hypospadiák korrekciója műtéti úton történik uretroplasztika segítségével.

Tanulmányok szerint a hypospadia leggyakoribb kialakulása az IVF-el fogant gyermekeknél figyelhető meg, mivel az ilyen terhesség gyakran komplikációkkal jár. A hypospadias gyakran a kromoszómális betegségek (Edwards-szindróma, Patau-szindróma, macskasírás-szindróma) összetevője. Családi hypospadiás esetek az esetek 10-20%-ában fordulnak elő.

Osztályozás

Figyelembe véve a húgycső fejletlenségének mértékét, a hypospadia következő formáit különböztetjük meg:

• capitate - a húgycső külső nyílása a péniszmakk alján nyílik meg;
• coronalis - a húgycső külső nyílása a coronalis sulcus régiójában nyílik meg;
• szár - a húgycső külső nyílása a pénisz törzsén nyílik;
• herezacskó - a húgycső külső nyílása megnyílik a herezacskón;
• perineális - a húgycső külső nyílása a perineumban nyílik meg.

Ezeken a formákon kívül vannak az úgynevezett "hypospadiák hypospadiák nélkül" (a húr típusú hypospadiák), amelyekben a pénisz barlangos testeinek deformációja van a húgycső külső nyílásának megfelelő elhelyezkedésével.

A capitate és coronalis formák az elülső hypospadiákhoz tartoznak; szár - a közepéig; herezacskó és perineális - hátul. Különféle formák a hypospadias kombinálható a pénisz görbületével (ventrális, laterális, dorzális, rotációs) és az obstruktív vizeletürítéssel.

Tünetek

• fővárosi forma hypospadias az esetek 75%-ában fordul elő, és a legenyhébb és legtöbb gyakori forma helyettes. A húgycső külső nyílása alacsonyan helyezkedik el, általában beszűkült (meatostenosis), ami megnehezíti a vizelést. Előfordulhat a pénisz görbülete, amely a szexuális tevékenység megkezdésével növekszik.
• koronális forma hypospadias a vizeletürítés megsértésével és a pénisz kifejezett görbületével jár. A vizelet vékony sugárban, erőfeszítéssel távozik; a gyermek folyamatosan a lábára vizel, ami miatt vizelés közben felemeli a péniszét.
• szár formája A hypospadiáknak több változata is lehet, mivel a meatus a pénisz hátsó felszínének különböző szintjein helyezkedhet el. A férfiak mintájára (állva) történő vizelés nagyon nehéz: a gyerekek ülve vagy a pénisz hasára húzva kénytelenek vizelni. A pénisz jelentős deformációja, fájdalmas erekció. A hypospadia ezen formájával a szexuális élet lehetséges, azonban ha a húgycső külső nyílása közelebb van a pénisz tövéhez, akkor az ejakuláció során a spermiumok nem jutnak be a hüvelybe.
• Scrotal forma A hypospadias a patológia legsúlyosabb megnyilvánulása. A húgycső külső nyílása a herezacskón nyílik, 2 részre osztva. A pénisz élesen fejletlen és ívelt, hipertrófiás csiklóra emlékeztet; a herezacskó megjelenésében hasonló a nagyajkakhoz. Születéskor az ilyen típusú hypospadiában szenvedő fiúkat összetéveszthetik adrenogenitális szindrómában szenvedő lányokkal ( veleszületett hiperplázia mellékvesék). A hypospadiák herezacskós formájában a vizelés csak ülve végezhető; a pénisz fejletlensége és deformációja miatt a szexuális élet lehetetlenné válik. A herezacskó bőrének vizelettel történő irritációja bőrpírt és gyulladást okoz.
• Lépésforma hypospadiasra jellemző, hogy a meatus a herezacskó mögött helyezkedik el. A betegeknél a kis pénisz, a herezacskó felhasadása határozza meg, ami gyakran megnehezíti a gyermek nemének meghatározását. A hypospadia perineális és herezacskós formái gyakrabban, mint mások, kriptorchidizmussal, lágyéksérvvel, herékvízkórral kombinálódnak.
• Hypospadiákkal akkord típusa szerint rövid, fejletlen húgycső van, ami a pénisz lefelé görbülését igényli. Meatus ugyanakkor helyesen helyezkedik el. Az erekció során a pénisz hagyma alakúra ível, amit fájdalom kísér, ami megnehezíti vagy lehetetlenné teszi a nemi érintkezést.
• női hypospadiák a húgycső külső nyílásának hüvelyi ectopiaja, és visszatérő húgyúti fertőzések (urethritis és cystitis), vulvitis és vulvovaginitis kíséri, amelyek gyakran a hermafroditizmus és pszeudohermafroditizmus jelei.

A hypospadiák diagnózisa

Az újszülött gondos, neonatológus általi vizsgálata lehetővé teszi a hypospadia diagnosztizálását szinte azonnal a születés után. A nemi szervek anomáliáival rendelkező újszülöttek nemének helyes meghatározásához a kismedencei szervek ultrahangját kell elvégezni, bizonyos esetekben a kariotípus meghatározásához. Mivel a hypospadia több mint 100 genetikai szindrómát kísérhet, a gyermeknek genetikushoz kell fordulnia.

A hypospadiás gyermek további vizsgálatát és megfigyelését gyermekurológusok, gyermekendokrinológusok, gyermeknőgyógyászok végzik. A hypospadiás beteg vizsgálatakor fel kell hívni a figyelmet a húgycső külső nyílásának helyére, méretére és alakjára; Megállapítják a vizelési zavarok jellegét és mértékét, a pénisz görbületét az erekció során, valamint a nemi érintkezés jellemzőit.

Mivel a hypospadiát gyakran kombinálják a húgyúti rendszer egyéb rendellenességeivel (vesicoureteralis reflux, hydronephrosis stb.), a gyermekeket vese- és hólyag-ultrahanggal látják el. A hypospadiás gyermek vizsgálatakor speciális vizsgálatokra lehet szükség: és ingyenes graftokra. A hypospadias műtét fő szakaszai a pénisz görbületének korrekciója, a hiányzó húgycső (uretroplasztika) és a normálisan elhelyezkedő meatus (húsplasztika) helyreállítása. A kriptorchidizmus esetén a here egyidejűleg a herezacskóba kerül.

A posztoperatív időszakban a vizelet elvezetését a hólyag katéterezésével vagy cisztosztómiával 7-14 napig végezzük. Szükség esetén a katéter eltávolítása után a húgycső bougienage-ját végezzük.

Előrejelzés

A hypospadiák sebészi kezelése az esetek 75%-95%-ában jó funkcionális és kozmetikai eredményeket ér el. A hypospadiák korai korrekciója biztosítja a vizeletürítés normális természetének helyreállítását, a pénisz teljes kifejlődését, valamint a gyermek pszichéjét érő trauma kizárását.

A hypospadiák műtéti korrekciójának szövődményei lehetnek húgycsőszűkületek, húgycső divertikulum, húgycső sipoly, a péniszfej érzékenységének elvesztése. Gyakran előfordulnak szövődmények a hypospadia proximális formáinál (scrotalis, perinealis).

A hypospadia műtéti korrekcióján átesett gyermekeket gyermekurológus figyeli, amíg a pénisz növekedése be nem fejeződik. Ebben az időben gyermekeknél és serdülőknél figyelni kell a vizeletürítés jellegét, a vizeletfolyás alakját és az erekciót.