Имунодефицити. Диагностика на вторични имунодефицити
Имунодефицит - намаляване на количествените показатели и / или функционална дейностглавни компоненти имунна системакоето води до нарушаване на защитата на организма срещу патогенни микроорганизмии се проявява с повишена инфекциозна заболеваемост.
Както знаете, основната функция на имунната система е разпознаването и елиминирането на чужди субстанции с антигенна природа, които влизат в тялото от околен свят(микроорганизми) или ендогенни (туморни клетки). Тази функция се осъществява с помощта на фактори на вроден имунитет (фагоцитоза, антимикробни пептиди, протеини на системата на комплемента, NK клетъчна система и др.) И придобит или адаптивен имунитет, осъществяван с помощта на клетъчни и хуморални имунни отговори. Регулирането на активността на компонентите на имунната защита на организма и тяхното взаимодействие се осъществява с помощта на цитокини и междуклетъчни контакти.
Във всеки един от изброените компоненти на имунната система, както и в механизмите на тяхната регулация, могат да възникнат смущения, водещи до развитие на имунодефицит, чиято основна клинична изява е свръхчувствителносткъм патогени на инфекциозни заболявания. Има 2 вида имунодефицит: първичен и вторичен.
Първични имунодефицити(PID) - наследствени заболяванияпричинени от дефекти в гените, които контролират имунния отговор. PID - заболявания, различни по природа и тежест на имунни дефекти, клинични проявленияи молекулярни нарушения. Клиничната картина на PID се характеризира с повтарящи се и хронични, тежки инфекциозни процеси, в Повече ▼бронхопулмонална система
и УНГ органи, кожа и лигавици; може да се развие гноен лимфаденит, абсцеси, остеомиелит, менингит и сепсис. При някои форми има прояви на алергии, автоимунни заболяванияи евентуално развитието на някои злокачествени тумори. Трябва да се обърне внимание на изоставането във възрастовите показатели физическо развитие. Понастоящем са описани около 80 PID и са идентифицирани гените, отговорни за развитието на повечето от тези заболявания. Адекватните лабораторни изследвания позволяват да се разграничи патологията на нивото на лимфоцитите и патологията на нивото на нелимфоцитните механизми на разрушаване и екскреция на антигени.
Разпространение на PIDзависи от формата на заболяването и е средно от 1:10 000 до 1:100 000 новородени. Селективният дефицит на IgA, например, се среща много по-често между 1:500 и 1:1500 души в общата популация. Разпространение различни форми PID варира в различни страни. Най-често срещаните дефекти в производството на антитела - 50-60% от случаите, комбиниран PID - 10-30%, дефекти на фагоцитозата - 10-20%, дефекти на комплемента - 1-6%. Повечето PID се проявяват в ранно детство, въпреки че е възможно по-късна поява на някои форми на PID, по-специално общ променлив имунологичен дефицит (CVID).
Според механизмите на развитие се разграничават 4 основни групи PID:
Група 1 - предимно хуморална или В-клетъчна
PID;
група 2 - комбиниран PID (при всички Т-клетъчни имунодефицити има нарушение на функцията на В-клетките);
група 3 - PID, причинена от дефекти във фагоцитозата;
4-та група - PID, причинени от дефекти в системата на комплемента.
Принципи на диагностика на първични имунодефицити
Ранната диагностика и навременното започване на лечението определят прогнозата на заболяването. Поставянето на диагноза на ниво областни педиатри представлява определени трудности, което често се дължи на липсата на навременна консултация на пациента от имунолог и провеждане на специално лабораторно имунологично изследване (Таблица 11-1). Въпреки познаването на особеностите на клиничната картина на PID и промените
общи клинични изследвания лабораторни изследванияпозволяват подозрение за PID и насочват пациента към специалисти. Европейското общество за имунодефицити е разработило протоколи ранна диагностика PID, а също така създаде електронна база данни на Европейския регистър на PID. Диагностичният алгоритъм на PID е показан на фиг. 11-1.
Таблица 11-1.Етапи на имунологично изследване при съмнение за имунодефицит
Ориз. 11-1.Алгоритъм за диагностика на първични имунодефицити
Общи характеристики на клиничната картина на първичните имунодефицити
Водещ в клинична картина PID е т.нар инфекциозен синдром- повишена чувствителност към патогени на инфекциозни заболявания като цяло, необичайно тежки рецидиви (рецидивиращи) от тях клинично протичане, наличието в етиологията на заболяването на атипични патогени (често опортюнистични). Видът на патогена се определя от характера на имунния дефект. При дефекти в образуването на антитела е възможно да се идентифицират резистентни към антибактериални лекарствафлора - стафилококи, стрептококи, Haemophilus influenzae. При Т-клетъчен имунен дефицит, в допълнение към бактериите, вирусите (например семейството на херпесвирусите), гъбичките се откриват (Candida spp., Aspergillusи др.), и с фагоцитни дефекти - стафилококи, грам-отрицателни бактерии, гъбички и др.
Лабораторни изследвания
Ако клиничните находки предполагат PID, трябва да се извършат следните изследвания:
Определяне на подробна кръвна формула (особено важни са количествените и процентни показатели на лимфоцитите);
Определяне на нивата на IgG, IgA и IgM в кръвния серум;
Преброяване на субпопулации на Т- и В-лимфоцити;
◊ анализ функционално състояниефагоцити (най-простите и информативен анализ- тест за редукция на тетразолиево синьо);
◊ анализ за съдържанието на основните компоненти на комплемента (започнете с С3 и С4);
◊ Тест за ХИВ (ако е наличен) възможни факторириск);
◊ молекулярно-генетични изследвания при показания.
Принципи на лечение на първични имунодефицити
Основната цел на терапията с PID е лечението на усложненията на заболяването и тяхната профилактика. Този подход се дължи на факта, че дефектите в имунната система при PID са заложени на генетично ниво. В момента се провеждат интензивни изследвания на
терапия на имунодефицити, което може да доведе до появата на повече радикални методитяхното лечение.
В зависимост от формата на PID, лечението се състои от заместителна терапия, лечение и профилактика на инфекциозни, автоимунни проявизаболявания, лечение злокачествени новообразуванияи приложение специални методивключително трансплантация на хемопоетични стволови клетки (в зависимост от вида на PID).
ДЕФЕКТИ В ИМУНОГЛОБУЛИНИТЕ
Преходна хипогамаглобулинемия при деца
Преходната хипогамаглобулинемия при деца е свързана с физиологична особеностпоетапно образуване на имуноглобулинова система. В най-голяма степен се „забавя” узряването на образуването на IgM и IgA антитела. При здрави деца съдържанието на майчиния IgG постепенно намалява и след шест месеца производството на собствени IgG антитела се увеличава. При някои деца обаче повишаването на нивата на имуноглобулините е забавено. Такива деца могат да страдат от повтарящи се бактериални инфекциозни заболявания. В тези случаи не трябва да се прибягва до инфузии на донорски имуноглобулинови препарати (прилагане на интравенозен имуноглобулин).
Селективен дефицит на имуноглобулин А
Селективен дефицит на имуноглобулин А (SD IgA - Селективен дефицит на IgA)се развива в резултат на генен дефект tnfrsf13b
или r). Дефицитът на IgA в присъствието на имуноглобулини от други класове е най-честият имунен дефицит, открит в общата популация с честота 1: 500-1500 души (при пациенти с алергии дори по-често). Има селективен IgA дефицит, т.е. състоящ се в дефицит на един от подкласовете (30% от случаите) и пълен (70% от случаите). Дефицитът на подклас IgA2 води до по-изразена клинична картина, отколкото дефицитът на подклас IgA1. Възможни са и комбинации от дефицит на IgA с други нарушения: с дефект в биосинтезата на IgG и с аномалии на Т-лимфоцитите. По-голямата част от индивидите със селективен
Дефицитът на IgA е практически здравословен. За деца под 2-годишна възраст дефицитът на IgA е физиологично състояние.
Открийте намаляване на серумната концентрация на IgA до<5 мг/дл у детей старше 4 лет; IgG и IgM в норме, количество и соотношение субпопуляций лимфоцитов и их функциональная активность могут быть в норме.
клинична картина.При дефицит на IgA могат да се развият 3 групи патологични синдроми: инфекциозни, автоимунни и алергични. Пациентите с дефицит на IgA са предразположени към рецидивиращи инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища и храносмилателните органи. Най-честите и тежки са различни автоимунни заболявания (ревматоиден артрит, анкилозиращ спондилит, синдром на Sjögren, васкулити с увреждане на мозъчните съдове, автоимунен тиреоидит, SLE, гломерулонефрит, хемолитична анемия, захарен диабет тип I, витилиго и др.). Честотата на цьолиакия надвишава 10 пъти тази при деца с нормален IgA. Най-често установяваните алергични прояви са непоносимост към протеина на кравето мляко, атопичен дерматит (АТД), бронхиална астма.
Лечение.Асимптомните случаи не изискват специално лечение; при наличие на клинични прояви на инфекциозни, автоимунни и алергични заболявания, лечението се провежда в съответствие със стандартите.
Заместителната терапия с донорски имуноглобулини не е показана нито за селективен, нито за пълен дефицит на IgA, тъй като има голяма вероятност от образуване на антиизотипни антитела срещу IgA в реципиента и развитието на усложнения при трансфузия, причинени от тях.
Агамаглобулинемия с В-клетъчен дефицит
Х-свързана агамаглобулинемия (болест на Брутон)представлява 90% от всички случаи на агамаглобулинемия. Боледуват момчета, синове (אּ, ρ) на носители на дефектен ген btk (Xq21.3-q22),кодираща В-лимфоцит-специфична протеин тирозин киназа Btk (Тирозин киназата на Брутон- тирозин киназа на Брутон). В резултат на дефекта има нарушение на вътреклетъчните сигнални пътища, рекомбинация на тежки вериги на имуноглобулини, диференциация
репликация на пре-В клетки в В-лимфоцити. При 10% от пациентите с В-клетъчен дефицит агамаглобулинемията се унаследява автозомно-рецесивно. Понастоящем са описани 6 генетични дефекта, включително молекули на пре-В клетъчния рецептор, В клетъчен цитоплазмен адапторен протеин (BLNK) и гена Богат на левцин повтарящ се 8 (LRRC8).
Данни от лабораторни изследвания.Липсват периферни В-лимфоцити. Костният мозък съдържа пре-В клетки с μ-верига в цитоплазмата. Броят на Т-лимфоцитите и функционалните тестове за Т-лимфоцитите може да са нормални. IgM и IgA в кръвта не могат да бъдат открити; IgG може да присъства, но в малки количества (0,4-1,0 g/l). Няма антитела срещу антигени на кръвни групи и антигени на ваксина (тетанус, дифтериен токсин и др.). Може да се развие неутропения. Хистологично изследване на лимфоидната тъкан: в лимфоидните фоликули липсват герминативни (зародишни) центрове и плазмоцити.
клинична картина.Ако фамилната анамнеза е неизвестна, диагнозата става очевидна средно на 3,5-годишна възраст. Заболяването се характеризира с хипоплазия на лимфоидната тъкан, тежки гнойни инфекции, инфекциозни заболявания на горните (синузит, отит) и долните (бронхит, пневмония) дихателни пътища; възможен гастроентерит, пиодермия, септичен артрит (бактериален или хламидиен), септицемия, менингит, енцефалит, остеомиелит. Най-честите причинители на респираторни заболявания са Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,диария чревни бактерии или лямблии Giardia lamblia.Също така пациентите с агамаглобулинемия са податливи на инфекциозни заболявания, причинени от микоплазми и уреаплазми, които са причина за хронична пневмония, гноен артрит, цистит и абсцеси на подкожната тъкан. От вирусите типични са невротропните вируси ECHO-19 и coxsackie, които причиняват както тежък остър, така и хроничен енцефалит и енцефаломиелит. Проявите на ентеровирусни инфекции могат да бъдат дерматомиозит-подобен синдром, атаксия, главоболие и поведенчески разстройства. При болни деца, по време на имунизация с жива полиомиелитна ваксина, като правило се открива продължителна екскреция на полиомиелитния вирус през лигавиците, освен това с възстановена и нарастваща вирулентност (т.е. в детската колекция -
няма реален риск от инфекция с полиомиелит при здрави деца в резултат на контакт с ваксинирано дете с имунен дефицит). Автоимунните нарушения при агамаглобулинемия могат да бъдат представени от ревматоиден артрит, склеродермоподобен синдром, склередема, улцерозен колит, захарен диабет тип I (поради преобладаването на Th1 имунния отговор).
Физическо изследване.Обърнете внимание на изоставането във физическото развитие, формата на пръстите (пръстите под формата на барабанни пръчки), промените във формата на гръдния кош, характерни за заболявания на долните дихателни пътища, хипоплазия на лимфните възли и сливиците.
Лечение.
Заместваща терапия: интравенозни имуноглобулинови препарати се прилагат през 3-4 седмици за цял живот. Дозите на имуноглобулините се подбират така, че да се създаде тяхната концентрация в серума на пациента, която припокрива долната граница на възрастовата норма.
Обсъждане на възможността за генна терапия - ген btkклониран, но неговата свръхекспресия е свързана със злокачествена трансформация на хемопоетична тъкан.
В случай на персистираща неутропения се използват растежни фактори. Когато се появят признаци на автоимунна патология, е възможно да се предписват моноклонални антитела (инфликсимаб и др.).
Общ променлив имунодефицит
Общ променлив имунен дефицит (CVID) е група от синдроми, характеризиращи се с дефект в синтеза на антитела и клетъчния имунитет. Надежден диагностичен критерий за CVID е значително намаляване на съдържанието на имуноглобулини от два или три основни изотипа при двата пола в комбинация с един от следните признаци:
Дебютът на заболяването на възраст над 2 години;
Липса на изохемаглутинини и/или слаб отговор на ваксинация;
Изключване на други причини за агамаглобулинемия.
При някои пациенти причината за развитието на CVID са мутации в гени, кодиращи молекули, участващи в процесите на съзряване и оцеляване на В-клетките: BAFF-R (рецептор на активиращ фактор на B-клетките),Дирижабъл-1 (В-лимфоцитно индуциран съзряващ протеин-1)и ICOS (Индуцируем костимулатор).Има нарушение на способността на В-лимфоцитите да се диференцират в плазмени клетки, развиват се дефекти в образуването на антитела, възможна е дисфункция на Т-лимфоцитите и се наблюдава повишена склонност към инфекциозни заболявания. Синдромът може да се появи в ранна детска възраст, юношество или при млади възрастни.
Данни от лабораторни изследвания.Значително намалени нива на IgG и IgA (при около 50% от пациентите) и IgM (до неоткриваеми количества). Броят на В-лимфоцитите в кръвта е нормален или намален. Броят на Т-лимфоцитите при повечето пациенти е нормален. При тежки пациенти може да се развие лимфопения (по-малко от 1500x10 3 клетки на 1 литър кръв). Броят на NK клетките е намален. Производството на специфични антитела в отговор на имунизацията е намалено или липсва. Пролиферацията на лимфоцитите и образуването на IL-2 под въздействието на митогени и антигени са значително нарушени.
клинична картина.Откриват се рецидивиращи бактериални инфекциозни заболявания с локализация предимно в дихателните пътища и параназалните синуси. Към момента на поставяне на диагнозата инфекциите на дихателните пътища могат да прогресират до бронхиектазии и дифузни лезии на белодробната тъкан. Може би инфекциозно увреждане на храносмилателната система, проявяващо се с диария, стеаторея и малабсорбция (и съответно загуба на тегло). Често инфекциите се причиняват от Giardia lamblia, Pneumocystis cariniiили вируси от семейството Herpetoviridae.Пациентите с CVID са склонни към развитие на гноен артрит, причинен от микоплазми и уреаплазми. Енцефаломиелит, полиомиелит и дерматомиозит-подобни синдроми, лезии на кожата и лигавиците могат да бъдат прояви на ентеровирусни инфекции. Автоимуннизаболяванията са тежки и могат да определят прогнозата на CVID. Понякога първите клинични прояви на CVID са артрит, улцерозен колит и болест на Crohn, склерозиращ холангит, малабсорбция, SLE, нефрит, миозит, автоимунно увреждане на белите дробове под формата на лимфоиден интерстициален пневмонит, неутропения,
тромбоцитопенична пурпура, хемолитична анемия, пернициозна анемия, тотална алопеция, васкулит на ретината, фоточувствителност. При пациенти с CVID честотата (в 15% от случаите) на саркоидоза-подобни грануломи и незлокачествена лимфопролиферация е значително повишена. Лечение.
Антибактериална химиотерапия.
Заместваща терапия: интравенозни имуноглобулинови препарати се прилагат през 3-4 седмици за цял живот.
При автоимунни усложнения е възможна имуносупресивна терапия (глюкокортикоиди, азатиоприн, циклоспорин А) и назначаването на моноклонални антитела (инфликсимаб и др.).
Хипер-IgM синдроми
Синдромите на хипер-IgM са доста редки заболявания, характеризиращи се с изразено намаляване или пълна липса на IgG, IgA и нормални или повишени серумни концентрации на IgM. Това се дължи на неспособността на В-лимфоцитите да извършват превключване на имуноглобулин клас и хипермутагенеза на променлив домейн. Към днешна дата са идентифицирани 6 генетични дефекта, които водят до развитие на хипер-IgM синдром.
. Тип 1 (HIGM 1).Х-свързан дефицит на лиганда CD40 (70% от случаите на хипер-IgM синдроми), водещ до неспособността на Т клетките да взаимодействат ефективно с В лимфоцитите.
. Тип 2 (HIGM 2).Автозомно рецесивен, свързан с дефект AID - индуцирано активиране на цитидин деаминаза (ген Aicda, 12p13)- ензим, участващ в превключването на класовете имуноглобулини и хипермутагенезата.
. Тип 3 (HIGM 3).Автозомно рецесивен, свързан с мутация в гена на молекулата CD40. В същото време самите В-клетки не са в състояние ефективно да взаимодействат с Т-лимфоцитите. Фенотипните прояви са подобни на тези за тип 1.
. Тип 4 (HIGM 4).Автозомно рецесивен; в някои случаи възникват мутации de novo.Свързано с дефект в UNG - урацил-ДНК гликозилаза - ензим, който също участва
при смяна на класове имуноглобулини, но след действието на AID. В този случай хипермутагенезата не е засегната и синдромът е по-малко тежък.
. Тип 5 (HIGM 5).Дефектът е само в смяната на класа, хипермутагенезата не е засегната. Причинната мутация все още не е идентифицирана, но очевидно има дефект в ензима, действащ след
ПОМОЩ.
. Тип 6 (HIGM-ED).Х-свързана, свързана с дисхидротична ектодермална дисплазия, се причинява от дефицит на NEMO (NF-kB модулатор), водещ до нарушено сигнализиране от CD40.
Х-свързан хипер-IgM синдромсе откриват по-често от други. Развива се с дефект в гена, кодиращ CD40L (CD154, генът се намира на Xq26-q27.2)- лиганд за CD40. Недостатъчността на експресията на CD40L от Т-лимфоцитите води до невъзможност за превключване на класове имуноглобулини в В-лимфоцити от IgM към други изотипове, както и до нарушаване на образуването на В-клетки на паметта, Т-клетъчен репертоар и Th1-клетъчен отговор насочени срещу вътреклетъчни микроорганизми. Момчетата се разболяват
Данни от лабораторни изследвания. IgG, IgA, IgE не могат да бъдат определени или се откриват в много малки количества. Нивото на IgM е нормално (в 50% от случаите) или повишено, често значително. Броят на Т- и В-клетките е нормален; намален пролиферативен отговор на Т клетки, индуциран от антигени. IgM са поликлонални, понякога моноклонални. Откриват се автоантитела от изотипа IgM (антиеритроцитни, антиагрегантни, антитироидни, антитела срещу антигени на гладкомускулната тъкан). В лимфоидната тъкан няма зародишни центрове, но има плазмоцити.
клинична картина.Първите прояви се появяват в кърмаческа и ранна детска възраст. Характеризира се с повтарящи се инфекцииразлична локализация (предимно дихателните пътища), включително опортюнистични (причинени от Pneumocystis carini).Характерни са и вирусни инфекции (цитомегаловирус и аденовируси), Criptococcus neoformans,микоплазми и микобактерии. Криптоспоридиалната инфекция може да причини остра и хронична диария (развиваща се при 50% от пациентите) и склерозиращ холангит. Често се развива анемия, неутропения, язви на устната лигавица, гингивит, язви
лезии на хранопровода, различни части на червата, улцерозен колит. Проявява предразположеност към автоимунни нарушения(серонегативен артрит, гломерулонефрит и др.) и злокачествени новообразувания (предимно лимфоидна тъкан, черен дроб и жлъчни пътища). Възможно е развитие на лимфаденопатия, хепато- и спленомегалия. Лечение
Редовна заместителна терапия с интравенозен имуноглобулин.
Антибактериална химиотерапия. За профилактика и лечение на пневмоцистна пневмония се използват ко-тримоксазол [сулфаметоксазол + триметоприм] и пентамидин.
За да предотвратите увреждане на черния дроб и жлъчните пътища, трябва да използвате само преварена или филтрирана вода, да провеждате редовни изследвания (ултразвук, чернодробна биопсия, ако е показано).
При лечението на неутропения и язва на устната кухина се използват глюкокортикоиди и препарати от гранулоцитен колониестимулиращ фактор.
С развитието на автоимунни усложнения се предписва имуносупресивна терапия (глюкокортикоиди, азатиоприн, циклоспорин А), както и лекарства на базата на моноклонални антитела.
Оптималното лечение е трансплантация на костен мозък от HLA-съвпадащи донори (преживяемост 68%, най-добре извършена преди 8-годишна възраст).
КОМБИНИРАН ИМУНОДЕФИЦИТ С ПЪРВИЧЕН Т-ЛИМФОЦИТЕН ДЕФЕКТ
Тежък комбиниран имунен дефицит
TKIN (SCID - Тежък комбиниран имунен дефицит)- група синдроми, характеризиращи се с намаляване на нивото на Т-лимфоцитите или пълното им отсъствие и нарушение на адаптивния имунитет. . Ретикуларна дисгенезия, характеризираща се с нарушено съзряване на лимфоидни и миелоидни предшественици в ранните етапи: неутропения и T - B - NK - .
. X-свързан SCID поради генна мутация IL-2RG[(CD132, общо при- рецепторна верига за IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 и IL-21), Xq13.1-q21.1,אּ ], което води до блокиране на рецепторите и неспособността на прицелните клетки да отговорят на действието на съответните интерлевкини (повече от 50% от всички случаи на SCID); T - B + NK - .
. Дефицит на Janus3 тирозин киназа [ген JAK3 (19p13.1),ρ ]; с генни дефекти, предаването на сигнала за активиране от общ при- вериги на IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21 към клетъчното ядро, което води до нарушена диференциация на Т и NK клетки; T - B+NK - .
. Дефицит на протеин тирозин фосфатаза (CD45, ген PTPRC, 1q31-q32);когато генът е дефектен, инхибиторната активност на Csk киназа върху протеин тирозин киназа Src се засилва с нарушено фосфорилиране на ITAM домените на TCR и BCR; T - B+NK+.
. Пълен дефицит на ензими RAG1 и RAG2, които активират рекомбинацията на V(D)J-сегменти на имуноглобулини и TCR [гени RAG1и RAG2 (11r13),ρ ]; T-B-NK+.
. Синдром на Omenn (непълен дефицит на RAG1 ензими и
RAG2) [гени RAG1и/или RAG2 (11p13-p12),R].Благодарение на
Въпреки това, поради ниската остатъчна активност на тези ензими, се развива определен брой клонове на Т-лимфоцити, които са специфични за антигените на епителните тъкани на кожата и храносмилателния тракт, където се размножават и произвеждат големи количества IL-4 и IL-5, причинявайки хипереозинофилия и образуване на IgE от остатъчни В-лимфоцити.(при липса на имуноглобулини от други класове). Характеризира се с еритродермия и пахидермия с алопеция в скалпа и веждите, изтощителна диария, животозастрашаващ инфекциозен синдром; хепатоспленомегалия и хиперплазия на лимфните възли.
. SCID със свръхчувствителност към йонизиращо лъчение. Дефект на ядрения протеин на Artemis [ген DCLRE1C, (10p),R],включен в комплекса от ензими, необходими за възстановяване на ДНК (участва в свързването на двуверижни прекъсвания), когато генът е мутиран, възниква нарушение на V (D) J-рекомбинацията; T-B-NK+.
. Дефицит на IL-2 [ген IL-2, 4q26-q27].
Мутации в α-верижния IL-2 рецепторен ген (CD25) (10r15-r14);T - B + NK + .
Мутации в гена на α-веригата на IL-7 рецептора (CD127) (5r13);T - B + NK + .
TAP дефицит (Транспортер за представяне на антиген),необходими за транспортирането на антигенни пептиди в ендоплазмения ретикулум на α-верижния ген на IL-7 рецептора (CD127) (5r13);T - B + NK + .
Мутации в гените на CD3 вериги (CD3γ, CDδ и CDε), водещи до намаляване на броя на зрелите Т-лимфоцити, нарушение на тяхната диференциация; T - B + NK + .
Дефицит на протеин тирозин киназа ZAP-70 [ген ZAP-70 (2q12), R]. Когато генът е мутиран, фосфорилирането на ITAM домените на TCR ζ веригата и ITAM-съдържащите NK клетъчни рецептори страдат, развива се селективен дефицит на CD8 + Т клетки (съдържанието на CD4 + Т-лимфоцити е нормално, но функционалните нарушения са изразена под формата на липса на образуване на IL- от тези клетки).2 и пролиферация).
Дефицит на аденозин деаминаза [ген ада (20q12-q13.11 , р)], което води до натрупване на метаболити в клетките (дезоксиаденозин трифосфат и S-аденозилхомоцистеин), които инхибират пролиферацията на Т- и В-лимфоцитите (описани са варианти с късно начало на заболяването); Т-Б-НК-.
Дефицит на пурин нуклеозид фосфорилаза [ген pnp (14q11.2), p], което води до натрупване на деоксигуанозин трифосфат в клетките, което инхибира пролиферацията на Т-лимфоцитите (свързани синдроми са урикемия и урикурия); T - B + NK - .
Данни от лабораторни изследвания.Разкриват променлива, понякога дълбока лимфопения; лимфоцитите не са в състояние да пролиферират в отговор на специфичен антиген; често се изразява намаляване на нивото на имуноглобулините в кръвния серум. На рентгеновата снимка на гръдния кош няма сянка на тимуса.
клинична картина.Обикновено клиничната диагноза става ясна през първите 6 месеца от живота, когато майчините IgG антитела изчезнат. В клиничната картина излизат на преден план тежък инфекциозен синдромхипоплазия на лимфоидна тъкан и забавяне на развитието. Инфекциозният синдром се характеризира с орална кандидоза, хронична диария, пневмония, треска,
сепсис на бактериална етиология, вирусни инфекции. Инфекциозните агенти принадлежат към различни таксономични групи: бактерии, вируси, гъбички, опортюнистични микроорганизми (Pneumocystis carini).Често се причинява пневмония P. carini,диария - ротавируси, Campylobacter, Giardia lamblia.Често се проявява вирусен хепатит. След ваксинация е характерно развитието на регионален или генерализиран BCG.
Лечениепредвижда назначаването на поддържаща терапия, включително парентерално хранене, въвеждането на интравенозен имуноглобулин, назначаването на антибиотици, противогъбични и антивирусни лекарства. Едно от основните лечения за постигане на възстановяване е трансплантацията на костен мозък, без която децата с SCID обикновено умират през първата година от живота си. Описани са изолирани случаи, когато дете в особено хигиенизирани условия е живяло до 2-3 години. Важно е SCID да се разпознае възможно най-рано при новородени, тъй като за тях например имунизацията с живи ваксини е фатална. Веднага след поставяне на диагнозата такива деца трябва да бъдат поставени в гнотобиологични условия (стерилен бокс). В случай на присъединяване на инфекциозни заболявания се провежда интензивна антибактериална, антивирусна и противогъбична терапия, интравенозна имуноглобулинова заместителна терапия. За профилактика на пневмоцистична пневмония се предписва ко-тримоксазол. В случай на развитие на BCGit е необходимо да се проведе продължителна интензивна противотуберкулозна терапия. За преливане на кръвни съставки трябва да се използват само облъчени и филтрирани препарати. Съществува риск от посттрансфузионна реакция присадка срещу приемник поради трансплацентарно прехвърляне на майчини лимфоцити.
Синдром на голи лимфоцити
Това е името на патологията, когато молекулите MHC-I или MHC-II не се експресират в тялото. При липса на експресия на МНС-I молекули, съдържанието на CD8 + Т-лимфоцити е намалено и няма активност на NK клетките; при липса на MHC-II нивото на CD4 + Т-лимфоцитите е намалено. Охарактеризирани са няколко генетични дефекта. Тези дефекти обаче не са локализирани в MHC гените, а в няколко различни фактора, отговорни за тяхното регулиране.
изразяване. Клинична картинаСиндром на голи лимфоцити и лечениеподобни на тези за други SCID.
Синдром на ДиДжордж
При синдром на DiGeorge или синдром на дефект на третия и четвъртия фарингеален джоб [изтривания в 22q11,включително ген TBX1 (22q11.2),разкриват хипоплазия или аплазия на тимуса, хипоплазия на паращитовидната жлеза, сърдечни дефекти, дефицит на Т-лимфоцити, променлив брой В-лимфоцити.
Данни от лабораторни изследвания.Значително намаляване на броя на CD3+, CD4+ и CD8+ Т-клетките и рязко намаляване на тяхната пролиферативна активност, индуцирана от митогени и антигени. Броят на B- и NK-клетките е нормален. Концентрацията на серумните имуноглобулини в повечето случаи е в нормалните граници, възможни са различни варианти на дисгамаглобулинемия.
клинична картина.Имунодефицитният компонент е представен от хипоплазия или аплазия на тимуса и рецидивиращи, тежки инфекциозни заболявания.Открива се и хипопаратироидизъм (хипокалцемия и в резултат на това тетания, забележима на 1-2-ия ден след раждането); малформации на кръвоносната система (дясно обръщане на аортната дъга, стеноза на дясната камера, дефекти в интервентрикуларната и междупредсърдната преграда, тетралогия на Fallot, атрезия или хипоплазия на белодробната артерия); кухината на небцето; аномалии на лицевия скелет (увеличено разстояние между чифтни органи, намалени челюсти, особено долната, ниско разположени ушни миди, къса носна бразда). Изразени аномалии в структурата на ларинкса, фаринкса, трахеята, вътрешното ухо, хранопровода; нарушено развитие на бъбреците, централната нервна система и други малформации (полидактилия, липса на нокти, атрезия на ануса, анални фистули). Характерно е изоставането в говорното и психомоторното развитие. показват предразположеност към автоимунни нарушения(цитопения, автоимунен тиреоидит) и злокачествени новообразувания.
Лечение.. Антибактериална и антивирусна терапия. . Заместваща терапия с интравенозни имуноглобулинови препарати. . Хирургично лечение за коригиране на малформации. . С автоимунни усложнения - имуносупресивна терапия. . При наличие на ендокринопатии - корекция на съответните нарушения. . Трансплантацията на костен мозък е неефективна
тив. . Трансплантацията на епителна тъкан на тимуса е оправдана. Корекция на функцията на паращитовидните жлези.
Х-свързан лимфопролиферативен синдром
Х- свързаният лимфопролиферативен синдром се характеризира с нарушен имунен отговор към вируса на Epstein-Barr [поради дефекти в гена SH2D1A(SAP) в xq25,אּ], което води до неконтролирана пролиферация на В-лимфоцити, трансформирани от вируса на Epstein-Barr и инфекция на нови целеви клетки от вируса.
клинична картина.Описани са 4-те най-често срещани фенотипа: тежка инфекциозна мононуклеоза, злокачествени лимфопролиферативни състояния (лимфоми, левкемии, предимно В-клетъчни), анемия или панцитопения (включително поради индуциран от вируса хемофагоцитен синдром), дисгамаглобулинемия. Инфекцията с вируса на Epstein-Barr е задействащ (пусков) механизъм за формирането на най-тежките, бързо прогресиращи и фатални заболявания: фулминантна инфекциозна мононуклеоза (в 58% от случаите води до смърт), хемофагоцитен синдром (без лечение при 100% от случаи води до смърт). В 10% от случаите фенотипът се появява преди инфекцията с вируса на Epstein-Barr (в този случай, като правило, се развиват дисгамаглобулинемия и лимфоми). Най-често срещаните са различни видове хипогамаглобулинемия. Имунодефицитът води до развитие на бактериални, гъбични и вирусни инфекциозни заболявания.Заболяването може да се подозира при момчета с характерна фамилна обремененост и серо- или PCR-положителен тест за вируса на Epstein-Barr. За диагностика се препоръчва комбинация от генетичен анализ. SH2D1Aи оценка на нивото на експресия на SAP.
Лечение
За целите на превенцията се препоръчва използването на антивирусни лекарства - ацикловир, валацикловир (ранното им приложение потиска репликацията на вируса на Epstein-Barr в орофаринкса) и интравенозен имуноглобулин (с висок титър на антитела срещу вируса на Epstein-Barr). ).
При хипогамаглобулинемия ежемесечно се използва интравенозен имуноглобулин в комбинация с антибиотична терапия.
За лечение на фулминантна инфекциозна мононуклеоза се предписват високи дози ацикловир и метилпреднизолон, високодозова терапия с интравенозен имуноглобулин с висок титър на антитела срещу вируса на Epstein-Barr и IFN.
С развитието на хемофагоцитен синдром, високи дози дексаметазон се комбинират с вепезид ♠ (етопозид).
При лечението на злокачествени заболявания се използват стандартни терапевтични протоколи.
Радикален метод на лечение е трансплантацията на костен мозък от HLA-съвместими донори.
Автоимунен лимфопролиферативен синдром
Автоимунен лимфопролиферативен синдром - група заболявания, характеризиращи се с доброкачествена лимфопролиферация, хиперимуноглобулинемия, автоимунни нарушения, повишени нива на CD3 + CD4 - CD8 - Т-лимфоцити (двойно отрицателни) в периферната кръв и дефект в апоптозата [генен дефект Fas(CD95)- TNFRSF6 (10q24.1),ген каспаза-10, Fas-лиганд - FasL(1q23)].
Данни от лабораторни изследвания.Съдържанието на CD3 + CD4 - CD8 - Т-лимфоцити в периферната кръв или лимфоидните тъкани е повече от 1%. Нивата на IgG, IgA и IgM могат да бъдат нормални, повишени или дори понижени. С възрастта хипергамаглобулинемията се заменя с ниска концентрация на серумни имуноглобулини, до агамаглобулинемия. Откриват се автоантитела към еритроцити, тромбоцити, неутрофили, гладка мускулатура, към фактор VIII; антинуклеарни и антифосфолипидни автоантитела, както и ревматоиден фактор и др. Характерна е лимфоцитозата.
клинична картина.Всички пациенти имат увеличен черен дроб, лимфни възли (през първите 5 години от живота) и далак. Лимфопролиферацията не е придружена от треска и нощно изпотяване. Дебют автоимунни реакцииможе да не съвпада с лимфопролиферацията и да се появи по-късно. С възрастта тежестта на автоимунните реакции се увеличава. По-често се развиват автоимунни реакции срещу кръвни клетки (хемолитична анемия, тромбоцитопения, неутропения), по-рядко се засягат други органи. Повишен е рискът от развитие на злокачествени новообразувания (Т- и В-лимфоми, лимфом на Бъркит, атипичен лимфом, лимфогрануломатоза и др.).
Лечение.. Химиотерапевтични средства (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, хлорамбуцил). . Глюкокортикоиди. . Спленектомия с тежък хиперспленизъм и хемоцитопения. . В тежки случаи е възможна трансплантация на костен мозък.
Хиперимуноглобулинемичен синдром Е
Синдромът на хипер-IgE се характеризира със значително повишаване на нивото на серумния IgE, повтарящи се абсцеси на кожата и подкожната тъкан със стафилококова етиология, пневмония с образуване на пневмоцеле, аномалии в структурата на лицевия скелет, AD. Молекулярно-генетичният характер на хипер-IgE синдрома все още не е установен. В някои случаи е установено автозомно-доминантно унаследяване, в други - автозомно-рецесивно унаследяване. Предполага се, че дефектите засягат сигналните молекули на цитокиновите рецептори (при автозомно-доминантната форма на този синдром, мутации в статистика3)и вероятно свързано с нарушено функциониране на Th17 клетъчната субпопулация. Друг ген, отговорен за образуването на хипер-IgE синдром, е локализиран на хромозома 4 (4q).
Данни от лабораторни изследвания.Откриват се различни имунологични нарушения: повишаване на нивото на IgE в серума, нарушение на хемотаксиса на неутрофилите, дефект в образуването на антитела; намаляване на отговора на ХЗТ към кандидин, дифтериен и тетаничен токсоид; отслабване на пролиферативната активност на Т клетките в отговор на Кандидаи тетаничен токсоид, като същевременно поддържа отговор към митогени. Еозинофилия в периферната кръв и течността на кожните абсцеси. Броят на Т и В клетките е нормален.
клинична картина.Екзема с умерен курс в ранна възраст. Характерни черти на лицето (широк мост на носа, широк гърбав нос, асиметрия на лицевия скелет, изпъкнало чело, дълбоко разположени очи, високо небце). Разкриват се аномалии в развитието на скелета, сколиоза, повишена подвижност на ставите, склонност към фрактури на костите след леки наранявания, нарушение на смяната на зъбите. Има абсцеси на кожата, подкожната тъкан и лимфните възли. Пневмонията се развива в по-напреднала възраст (най-честите патогени S. aureusи З. в-
fluenzae),в 77% от случаите се образува пневмоцеле, инфекция поради P. Aeruginosaи A. fumigatus.Пневмонията може да се появи без температура. В 83% от случаите се развива хронична кандидоза на лигавиците и ноктите.
Лечение.. Дългосрочна (с цел профилактика - през целия живот) антибактериална и противогъбична терапия. . За лечение на дерматит се използват локални средства, в тежки случаи ниски дози циклоспорин А. Трансплантацията на костен мозък е неефективна.
СИНДРОМ НА ХРОМОЗОМЕН РАЗПАД
За синдроми с хромозомна нестабилност: атаксиялангиектазия[дефект в гена на ДНК топоизомераза банкомат (11q22), p] и Синдром на Наймеген[нибринов генен дефект NBS1(8q21)] - характерни са повишена честота на злокачествени тумори, спонтанна хромозомна нестабилност и хромозомни сривове. И двата протеина участват в възстановяването на двуверижните разкъсвания на ДНК и регулирането на клетъчния цикъл. Обикновено двуверижните разкъсвания на ДНК възникват по време на V(D)J рекомбинация на имуноглобулинови и TCR гени, превключване на класове имуноглобулини, по време на кросинговър и по време на мейоза. Подобни процеси протичат по време на узряването на мозъчните неврони. Дефектите в възстановяването на ДНК при атаксия-телеангиектазия и синдром на Nijmegen причиняват такива клинични прояви като нарушен синтез на имуноглобулини, функциите на гениталните органи и нервната система.
Атаксия-телеангиектазия
Този синдром (честота 1:300 хиляди новородени) с много хетерогенен фенотип е описан от френския лекар Д. Луи-Бар. Симптомите на атаксия могат да бъдат открити при дете на възраст 2-4 месеца. Атаксия се причинява от прогресивна дегенерация на клетките на Purkinje в малкия мозък. Телеангиектазии по кожата на носа, ушите и конюнктивата се появяват малко по-късно, на 3-6 години. По кожата често се появяват петна от Café au lait. Характеризира се с хипоплазия на тимуса, лимфните възли, далака, сливиците. Имунодефицитът се проявява чрез намаляване (често дисбаланс) в производството на IgA, IgE, IgG2, IgG4. 80% от пациентите се развиват
съответните инфекциозни клинични симптоми. Намален брой и функционална активност на Т клетки (главно CD4 + Т клетки). Общият брой на Т-лимфоцитите при повечето пациенти е нормален. Честотата на неоплазмите (главно лимфоми и карциноми) е необичайно висока (200 пъти по-висока, отколкото в общата популация), често водеща до смърт до 10-12 години. Лечениесимптоматично.
Синдром на Наймеген
Синдромът на Nijmegen (на името на града в Холандия, където заболяването е описано за първи път) се проявява с микроцефалия, специфични нарушения на лицевия скелет (наклонено чело, изпъкнала средна част на лицето, дълъг нос, хипоплазия на долната челюст, монголоидна очна цепка, epicanthus, големи уши), изоставане във физическото развитие, наличие на петна от "кафе с мляко" по кожата; клинодактилия и синдактилия, дисгенезия на яйчниците и др. Повечето деца страдат от повтарящи се и хронични бактериални инфекциозни заболяваниядихателни пътища, УНГ органи и пикочна система. В 50% от случаите се развиват злокачествени новообразувания, предимно В-клетъчни лимфоми. Разкриват различни форми на дисгамаглобулинемия, намаляване на CD4 + Т-клетките.
Лечение.. Симптоматично лечение на неврологични заболявания. . Заместваща терапия с интравенозен имуноглобулин. . Според показанията се използва антибактериална, антивирусна, противогъбична терапия. . При лечението на злокачествени новообразувания се взема предвид повишената чувствителност към лъчева и химиотерапия.
Синдром на Wiskott-Aldrich
Синдром на Wiskott-Aldrich [дефектен ген WASP (Xp11.23p11.22),אּ; също ρ и Ʀ] ген ОСА(от Синдром на Wiskott-Aldrichекспресирани в лимфоцити, тъкан на далака и тимоцити. Мутациите на този ген са свързани с анормална експресия в неутрофилите и Т-лимфоцитите (CD4 и CD8) на молекулата CD43 (лиганд за ICAM-1, изпълнява антиадхезивна функция).
Данни от лабораторни изследвания.Тромбоцитопенията (по-малко от 10% от нормата) се дължи на повишено разрушаване на клетките.
Тромбоцитите са по-малки, отколкото при здрави хора. Нивото на IgM в кръвния серум се намалява с нормално ниво на IgG и повишаване на съдържанието на IgA и IgE. Титрите на изохемаглутинините са намалени, образуването на антитела срещу полизахаридните антигени на пневмококи, стрептококи, Escherichia coli, салмонела е нарушено, както и антивирусни антитела. В ранна възраст, като правило, броят на лимфоцитите е нормален; след 6 години се наблюдава лимфопения (по-малко от 1x10 9 / l), намаляване на CD3 + и CD4 + Т клетки с нормално ниво на B и NK клетки. открити. Възможна е еозинофилия и развитие на постхеморагична анемия. Пролиферативният отговор на Т-клетките към митогени и антигени е намален, ХЗТ е отслабена. В далака не се откриват нормални структури на зародишни центрове и Т-клетъчни зони.
клинична картина.Заболяването се характеризира с триада от признаци: тромбоцитопения, екзема и повтарящи се инфекциозни заболявания.Хеморагичният синдром се проявява рано, още в неонаталния период (петехиален обрив, кефалогематом, кървене от пъпната рана, чревно кървене). Екземата се проявява от ранна възраст при 80% от пациентите. С възрастта се засилват признаците на имунодефицит: бактериални инфекциозни заболявания на горните дихателни пътища, дихателната система, храносмилателните органи, кожата; обща или генерализирана херпесна инфекция (Херпес симплекси Варицела зостер)цитомегаловирус, както и гъбични (кандидоза на лигавиците), по-рядко опортюнистични инфекциозни заболявания. Автоимунни заболявания (хемолитична анемия, неутропения, артрит, кожен васкулит, улцерозен колит, церебрален васкулит, гломерулонефрит, автоимунна тромбоцитопения) се откриват при 70% от пациентите. Пациентите на възраст над 5 години имат повишена честота злокачествени новообразувания(предимно тумори на лимфоидна тъкан).
Лечение.. Трансплантация на алогенен костен мозък или стволови клетки (успеваемостта на операцията достига 90% при трансплантация от хистосъвместим донор и 50% при хаплоидентичен трансплант). . Заместваща терапия с интравенозен имуноглобулин. . Профилактично приложение на антибактериални, противогъбични и антивирусни лекарства. . За да се намали хеморагичният синдром, се извършва спленектомия. . При автоимунни усложнения се предписва имуносупресивна терапия.
ДЕФЕКТИ НА ФАГОЦИТОЗАТА
хронична грануломатозна болест
Хроничната грануломатозна болест се характеризира с нарушение на функционалната активност на фагоцитите (образуването на активни форми на кислородни радикали, вътреклетъчно убиване и фрагментиране на фагоцитирани патогени), персистиращи бактериални и гъбични инфекции и развитие на грануломатозно възпаление. Хроничната грануломатозна болест се развива при индивиди с различни генетични дефекти [в 65% от случаите - Х-свързан вариант на заболяването: ген gp91-phox (Xp21.1),אּ; в 35% от случаите - автозомно рецесивен: ген f47-phox (7q11.23),ρ; ген p67-phox (1q25),ρ; ген p22-phox (16q24), p], което води до смущения в NADP-оксидазната система. Със смъртта на краткотрайни (няколко часа) неутрофили, неубитите бактерии "изтичат" във фокуса на възпалението. Макрофагите са дълголетни клетки и техните предшественици (моноцити) мигрират към фокуса в увеличен брой (което води до образуването грануломи),фагоцитират микроорганизми, но не са в състояние да ги убият.
Данни от лабораторни изследвания.Характеризира се с нормални стойности на серумните имуноглобулини и субпопулациите на лимфоцитите. Образуването на пероксидни радикали от неутрофилите, оценено в тестове (луминол-зависима хемилуминесценция или редукция на тетразолиево синьо), е рязко намалено или липсва. На фона на инфекциозни заболявания са характерни левкоцитоза, неутрофилия, повишена ESR, анемия, хипергамаглобулинемия.
клинична картина.Болестта в повечето случаи се проявява през първата година от живота. инфекциозен синдром(инфекции с интра- и извънклетъчни патогени) и образуване на грануломи. Най-типични: увреждане на белите дробове (рецидивираща пневмония, увреждане на хиларните лимфни възли, белодробни абсцеси, гноен плеврит), храносмилателния тракт, кожни абсцеси и лимфаденит. Най-честите патогени са каталаза-положителни микроорганизми: S. aureus, Aspergillus spp.,чревни грам-отрицателни бактерии (E. coli, Salmonella spp., Serratia marcescens),по-рядко - Burkholderia cepaciaи Nocardia farcinica.Характерно е развитието на чернодробни и субдиафрагмални абсцеси, остеомиелит, параректални абсцеси и сепсис.
Най-тежкото, животозастрашаващо инфекциозно усложнение е аспергилозата, която може да се появи като дифузна лезия на белите дробове и други органи (мастна тъкан, мозък, кости, стави, ендокард). Пациенти с хронична грануломатозна болест след ваксинация с BCG често развиват свързана с ваксината инфекция, включваща регионалните лимфни възли. Микобактериалната лезия при пациенти с хронична грануломатозна болест може да има както белодробна, така и извънбелодробна локализация и има продължителен курс. За пациентите с хронична грануломатозна болест е характерно изоставането във физическото развитие.
Лечение.. Антимикробна терапия: профилактично продължително използване на ко-тримоксазол и противогъбични лекарства (итраконазол и др.); в случай на инфекциозни усложнения се провежда комбинирана антибактериална терапия парентерално (2-3 бактерицидни антибиотици, проникващи вътреклетъчно) в комбинация с противогъбична терапия. С развитието на аспергилоза е показана продължителна употреба на амфотерицин В или каспофунгин. При микобактериална инфекция се използва комбинация от дългосрочна специфична терапия с противотуберкулозни лекарства с широкоспектърни антибиотици. . Хирургичното лечение често е придружено от нагнояване на следоперативната рана и образуване на нови огнища. Може би пункционен дренаж на абсцеса под ултразвуков контрол. . За лечение на тежки инфекциозни усложнения с неефективност на антибиотичната терапия е възможно да се използва гранулоцитна маса, високи дози IFNy и G-CSF. . Трансплантацията на костен мозък или трансплантацията на кръв от пъпна връв от съвместим брат или сестра може да бъде успешна в ранна възраст, когато рискът от смърт от инфекциозни усложнения и реакция на присадката срещу приемника е минимален.
Дефекти в адхезията на левкоцитите
Към днешна дата са описани 3 дефекта на левкоцитната адхезия. Всички те имат
автозомно рецесивно унаследяване, характеризиращо се с повтарящи се и хронични бактериални и гъбични инфекции. Тип I се характеризира с липса или намаляване на експресията на CD11/CD18 върху левкоцитите, нарушен неутрофилен хемотаксис, левкоцитоза (повече от 25x10 9), късно отпадане на пъпната връв и развитие на омфалит, лошо заздравяване на рани и липсата на образуване на гной на мястото на проникване на патогена в тялото.
Лечение.. Антибактериална терапия: инфекциозни епизоди и профилактика. . В тежки случаи се предписва трансплантация на костен мозък от HLA-съвместим донор.
ДЕФЕКТИ НА СИСТЕМАТА НА КОМПЛЕМЕНТА
Болести, свързани с дефицит на комплемента
Проявите на генни дефекти в отделните компоненти на системата на комплемента са дадени в табл. 11-2.
наследствен АО.Болестите, причинени от дефицит на компоненти на комплемента, рядко се откриват, тъй като тяхното проявление изисква хомозиготно състояние за автозомни алели. Има едно изключение, свързано с C1inh (C1-естеразен инхибитор): генна мутация c1inh,водещ до дефицит на инхибитор, в хетерозиготно състояние, проявява фенотип, известен като наследствен АО (вижте Глава 13, Ангиоедем за повече подробности).
Болести на имунните комплекси.Дефицитът на C1-C4 се проявява с развитието на заболявания на имунния комплекс - системен васкулит и бъбречно увреждане, което се нарича общо синдром на системен лупус еритематозус (SLE).
пиогенни инфекции.Дефицитът на C3 (също факторите H и I) е свързан с повишена чувствителност към пиогенни инфекции. Дефицитът на компонентите, участващи в алтернативния път на активиране на комплемента, както и дефицитът на компонентите C5-C8, са свързани с повишена чувствителност към инфекции, причинени от Neisseria spp.Дефицитът на C9 обикновено е клинично асимптоматичен.
Таблица 11-2.Клинични прояви на дефекти в отделните компоненти на системата на комплемента
Дефицит на маноза-свързващ лектин
Дефицитът на маноза-свързващ лектин (наричан също маноза-свързващ лектин - MBL) се дължи на генен дефект MBL(различни точкови мутации и делеции в гена MBLоткрити при 17% от кавказците). При генни дефекти се нарушава активирането на протеазите, които разцепват комплементните компоненти С2 и С4 и активирането на системата на комплемента по лектиновия път. Клиничнотази патология се проявява чрез инфекциозен синдром.
Данни от лабораторни изследвания.Анализът на субпопулациите на лимфоцитите, левкоцитите, както и изотиповете на имуноглобулините не показва значителни отклонения, адекватни на клиничните симптоми. Няма MSL в кръвния серум.
Лечение.Това заболяване не е класически имунен дефицит. Следователно имунокорекцията с имунотропни средства е противопоказана. Рекомбинантният MSL може да се използва като фармакологичен препарат за етиопатогенетична заместителна терапия при пациенти с този наследствен дефект. В момента това лекарство е в процес на клинични изпитвания.
Имунодефицити - Това е отслабено състояние на имунната система на човека, което в крайна сметка води до по-чести заразявания с инфекциозни заболявания. При имунодефицит инфекцията протича по-тежко, отколкото при хора в нормално състояние. Подобно заболяване при хора с имунна недостатъчност също е по-трудно за лечение.
Според произхода имунодефицитите се делят на първичен (това е наследствена ) и втори (това е придобити ).
Основните признаци на двата вида имунодефицит са хроничните инфекциозни заболявания. При такива условия възникват инфекции на горните и долните дихателни пътища, кожата, УНГ органи и т. н. Проявата на заболяванията, тяхната тежест и разновидности се определят в зависимост от това какъв тип имунна недостатъчност възниква при човек. Понякога, поради имунодефицит, човек се развива алергични реакциии .
Първичен имунен дефицит
Първичен имунен дефицит Това е заболяване на имунната система, което е наследствено. Според медицинската статистика подобен дефект се среща при едно дете на десет хиляди. Първичният имунодефицит е заболяване, което се предава на децата от техните родители. Има много форми на това състояние. Някои от тях могат открито да се появят почти веднага след раждането на дете, други форми на имунодефицит не се усещат в продължение на много години. В около 80% от случаите до момента на диагностициране на първичната имунна недостатъчност възрастта на пациента не надвишава двадесет години. Около 70% от случаите на първичен имунен дефицит се диагностицират при мъже, тъй като повечето от синдромите са пряко свързани с Х хромозома .
При първичния имунен дефицит генетичните дефекти се разделят на няколко групи. При хуморални имунодефицити тялото не произвежда достатъчно или ; при клетъчни имунодефицити има лимфоцитен имунодефицит; при дефекти във фагоцитозата бактериите не могат да бъдат напълно уловени ; при дефекти в системата на комплемента има непълноценност на протеините, които унищожават чужди клетки. Освен това се открояват комбинирани имунодефицити , както и редица други имунодефицити, при които има проблеми с основните звена .
В повечето случаи първичните имунодефицити са състояния, които персистират в човека през целия му живот. Въпреки това много пациенти, при които заболяването е диагностицирано навреме и е проведено адекватното му лечение, имат нормална продължителност на живота.
Вторичен имунен дефицит
Под вторичен имунен дефицит трябва да се разбере наличието на придобити заболявания на имунната система. В този случай, както при първичните имунодефицити, говорим за твърде чести атаки на инфекциозни заболявания поради отслабен имунитет. Най-известният пример за този тип имунна недостатъчност е която се развива в резултат . В допълнение, вторичните имунодефицити се проявяват под въздействието на лекарства, радиация, някои хронични заболявания. Вторичен имунен дефицит може да се наблюдава при пациенти, които отиват на лекар с оплаквания от различни заболявания.
Като цяло всички действия, които по един или друг начин причиняват отслабване на имунната система на човека, допринасят за развитието на вторичен имунодефицит в него.
В допълнение, това състояние възниква при хранителни дефицити, при които има белтъчно-калориен дефицит , както и недостатъка витамини и микроелементи . В този случай дефицитът е особено пагубен за човешкото състояние. , Селена , цинк . Също така изложени на риск от имунодефицити са хората, които имат хронични метаболитни нарушения в резултат на заболявания на черния дроб и бъбреците. До известна степен хората, претърпели сериозна операция или нараняване, също са податливи на развитие на имунодефицит.
При вторични имунодефицити е важно бактериалните инфекции да бъдат открити възможно най-рано и да се предприеме необходимото лечение.
Как се проявява имунодефицитът?
Основният и в някои случаи единственият признак на имунодефицит е предразположеността на човек към много честа проява на инфекциозни заболявания. Състоянието на имунодефицит се характеризира с проявата повтарящи се респираторни инфекции . В този случай обаче лекарите ясно разграничават проявите на имунна недостатъчност и така наречената болест на децата, които често се простудяват от връстниците си.
По-характерен признак на имунодефицит е проявата на тежка бактериална инфекция, която е рецидивираща. Като правило, по време на неговото развитие, има рецидив на болка в гърлото, както и инфекция на горните дихателни пътища. В резултат на това пациентът се развива хроничен синузит , , отит . Също така характерна черта на имунодефицитното състояние е лекотата на развитие и последващото прогресиране на заболяванията. Така че, при пациенти с имунодефицит, бронхитът много лесно преминава в пневмония , появява се дихателна недостатъчност и бронхиектазии .
В допълнение, такива пациенти много често проявяват инфекции на кожата, лигавиците на тялото. И така, най-характерните състояния в случая са язви в устата , пародонтоза , който е устойчив на лечение. В допълнение, при пациенти с имунна недостатъчност много често се развиват по тялото и има също плешивост .
Типична проява на това състояние могат да бъдат и редица нарушения на храносмилателната система, напр. , малабсорбция .
В по-редки случаи имунодефицитът се диагностицира с хематологични нарушения, напр. левкопения , автоимунна хемолитична анемия и т.н.
В някои случаи могат да се наблюдават и гърчове от неврологичен характер: конвулсии , , , васкулит . Има данни за повишена заболеваемост рак на стомаха при такива пациенти.
Диагностика на имунодефицит
В процеса на диагностициране на състояние на имунна недостатъчност лекарят задължително обръща специално внимание на семейната история. Така че е напълно възможно в семейството да има чести автоимунни заболявания
, ранна смъртност, ранна изява на злокачествени заболявания. Нежелана реакция към ваксинация
. Задържане радиотерапия
някои области на тялото също могат да бъдат предпоставка за поставяне на такава диагноза.
Преглеждайки пациента, лекуващият лекар задължително обръща внимание на външния му вид. По правило такъв човек изглежда особено болен, има много бледа кожа, постоянно страда от общо неразположение. Внимателното изследване на кожата е важно, тъй като имунодефицитът често се проявява пиодермия , мехурчеста обрив , екзема .
В допълнение, състоянието на имунна недостатъчност се характеризира с други прояви: възпаление на очите ,хронични заболявания на УНГ органи , подуване на ноздрите , хронична продължителна кашлица .
За да се установи точен анализ, е необходимо да се извърши задълбочен преглед на пациента. На първия етап от изследването, като правило, подробен кръвен тест, скринингови тестове, определяне на нивото имуноглобулини . Назначават се и други изследвания, за да се определи какъв тип инфекция има човек. Ако пациентът има повтаряща се инфекция, тогава прегледите на такъв пациент се извършват редовно. При необходимост, в зависимост от клиничната ситуация, се правят намазки и последващи микробиологични изследвания.
Усложнения на имунодефицитите
Като често проявени усложнения и на двата вида имунодефицити, на първо място трябва да се отбележат сериозните инфекциозни заболявания. то сепсис , пневмония , и др.. Във всеки конкретен случай проявите на имунодефицитни усложнения се определят индивидуално.
вирус на СПИН
Вирусът на човешката имунна недостатъчност обикновено се нарича семейство ретровируси. Към днешна дата лекарите определят два вида на този вирус - ХИВ1 и ХИВ2 . Основните им разлики са в антигенните и структурни характеристики.
Човешкият имунодефицитен вирус не е устойчив на влиянието на околната среда. Унищожава почти всяко вещество с дезинфекционни свойства. Смята се, че този вирус може да бъде във всяка биологична течност на човешкото тяло. Но при липса на кръв в такава течност, количеството вирус не е достатъчно, за да възникне инфекция. Следователно слюнката, потта, сълзите и повръщаното се считат за безопасни биологични течности. В същото време във всяка течност, която е свързана с , съдържа вируса в големи количества. Ето защо рискът от предаване на ХИВ по време на полов акт, както и в процеса на кърмене, е много висок. Следователно, най-опасните телесни течности по отношение на ХИВ инфекцията са кръв , вагинални секрети , лимфа , сперма , цереброспинална , асцит , перикарден течности , кърма .
Вирусът на човешката имунна недостатъчност, след като попадне в тялото, навлиза в прицелните клетки, които са регулатори в процеса на имунния отговор. Постепенно вирусът навлиза в други клетки и патологичният процес протича в различни системи и органи.
В процеса на клетъчна смърт на имунната система се проявява имунодефицит, чиито симптоми са причинени от вируса. Под действието му човек развива заболявания, които имат както инфекциозен, така и неинфекциозен характер.
Тежестта на заболяването и скоростта на неговото прогресиране пряко зависи от наличието на инфекции, генетичните характеристики на човешкото тяло, неговата възраст и т.н. Инкубационният период продължава от три седмици до три месеца.
След това започва етапът на първичните прояви, при който пациентът проявява различни клинични симптоми и активно се произвеждат антитела. Този етап може да бъде различен за различните хора. Може би неговият асимптоматичен ход, наличието на остра инфекция без вторични заболявания, както и инфекция с вторични заболявания.
В процеса на прехода на вируса към субклиничния стадий, имунодефицитът постепенно се увеличава, лимфните възли на човек се увеличават, като в същото време скоростта на възпроизвеждане на ХИВ се забавя. Този етап е доста дълъг: понякога продължава до двадесет години, въпреки че средната му продължителност е около шест години. По-късно пациентът се развива синдром на придобита имунна недостатъчност .
Синдром на придобита имунна недостатъчност
За първи път светът научи за синдрома на придобитата имунна недостатъчност в средата на 80-те години на ХХ век. По това време лекарите откриха неизвестно заболяване, което се характеризираше с проява на имунна недостатъчност при възрастни. Установено е, че техният имунен дефицит се проявява още в зряла възраст. Следователно това заболяване започва да се нарича Синдром на придобита имунна недостатъчност, съкратено като СПИН. Днес СПИН се е разпространил до нивото на епидемия.
С развитието на синдром на придобита имунна недостатъчност при пациент, тялото му не може да устои на атаки дори от сравнително безвредни микроорганизми.
Диагнозата на HIV инфекцията се извършва чрез специални лабораторни методи за изследване. В момента обаче няма лекарства, които ефективно да повлияят на вируса на СПИН.
Лечението е насочено основно към преодоляване на вторични инфекции, които се развиват поради имунодефицит.
Докторите
Лечение на имунодефицити
Най-важният момент за хората, които са били диагностицирани с всякакъв вид имунна недостатъчност, е да следват принципите на здравословния начин на живот, доколкото е възможно, и да избягват инфекции. Също толкова важно е да ходите на редовни прегледи при вашия зъболекар.
Имунокомпрометираните пациенти трябва да бъдат диагностицирани навреме гъбични и бактериална инфекции , и провеждане на последващата им адекватна терапия.
Има състояния, които изискват непрекъснато превантивно лечение . Ако човек има инфекция на гръдния кош, тогава в този случай е препоръчително да се лекува с помощта на физиотерапия, както и редовно извършване на специални физически упражнения. Понякога е необходимо да се вземат антивирусни лекарства като превантивни мерки, например , .
В повечето случаи терапията за имунодефицит се извършва чрез интравенозно или подкожно приложение. имуноглобулини . Все пак трябва да се отбележи, че лечението с имуноглобулин е противопоказано при пациенти със сърдечна недостатъчност. Към днешна дата се практикуват и други видове лечение на имунодефицит, но някои от тях все още са в етап на експериментално развитие.
При лечението на първичен имунен дефицит е важно да се определи за всеки отделен случай дали използването на течни ваксини е оправдано. Във всички случаи пациентите, които са били диагностицирани с първичен имунен дефицит, е важно да не пият алкохол, да не пушат.
Имунокорекцията в момента се произвежда по няколко метода. Това са трансплантация на костен мозък, използване на имуномодулатори, имуноглобулини.
При лечението на вторичен имунен дефицит се използват общи принципи на лечение. Това са ваксинация, инфекциозен контрол, заместителна терапия.
Профилактика на имунодефицити
За да се предотврати проявата на първични имунодефицити, е необходимо да се идентифицират вероятни носители на дефектни гени в семейства, които имат положителна история. При определени патологии е възможна пренатална диагностика.
Поради наследствения характер на първичните имунодефицити, в момента няма превантивни мерки за този вид заболяване.
Като превантивна мярка за предотвратяване на вторични имунодефицити е важно да се избягва заразяването с HIV инфекция. За това е много важно никога да не се допускат незащитени полови контакти, да се уверите, че използваните медицински инструменти са стерилни и др. Рисковата група за заразяване с ХИВ включва и наркомани, които дори при еднократно инжектиране на лекарството рискуват заразяване с вируса.
Списък на източниците
- Фрейдлин И.С., Смирнов В.С. Имунодефицитни състояния - Санкт Петербург, 2000 г.;
- Хайтов Р.М., Игнатоева Г.А., Сидорович И.Г. Имунология.- М.: Медицина. - 2000 г.;
- Ярилин А.А. Основи на имунологията // М. Медицина, 1999;
- Петряева М.В., Черняховская М.Ю. Формализиране на знанията за ХИВ/СПИН инфекцията. Част 1. Владивосток: FEB RAS. 2007 г.;
- Покровски В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В. HIV инфекция. Клиника, диагностика, лечение. М.: GEOTAR-Media, 2003.
Проблемът с диагностиката и лечението на имунодефицитни състояния в момента е изключително актуален за клиничната медицина.
Това се дължи на факта, че през последните години се натрупа голямо количество нова информация за структурата и функционирането на човешката имунна система.
Имуномодулаторната терапия започна активно да се въвежда в практиката не само на имунолози, но и на лекари от други специалности, появиха се много нови имуномодулиращи лекарства и се увеличи броят на нозологичните форми, при лечението на които се използват имунотропни средства.
Всички имунодефицитни състояния обикновено се разделят на първични и вторични.
Първичните имунодефицити (PIDs) са вродени заболявания, причинени от дефекти в гените, които контролират имунния отговор; в този случай дефектът може да засегне един или повече компоненти на имунната система: клетъчен и хуморален имунитет, фагоцитоза и система на комплемента.
PID се характеризира с постоянно увреждане на имунните параметри. Клинично PID се проявява с повтарящи се инфекциозни заболявания, склонност към автоимунна патология и туморни заболявания. Тези имунодефицити обикновено правят своя дебют в ранна детска възраст.
Вторичните имунодефицитни състояния (SID) са характерни промени във функционирането на имунната система, които се развиват в късния постнатален период или при възрастни и не са свързани с генетични дефекти.
При вторичен имунен дефицит имунната система, която е напълно нормална при раждането, по някаква причина започва да функционира неправилно.
Има три форми на ВИС: придобита, индуцирана и спонтанна.
Най-типичната придобита форма на вторичен имунодефицит е СПИН, който се развива в резултат на увреждане на човешката лимфоидна тъкан от вирус.
Причините за развитието на индуцираната форма могат да бъдат различни: често повтарящи се бактериални, гъбични, вирусни инфекции с различна локализация; алергопатология (атопичен дерматит, бронхиална астма, сенна хрема, екзема с инфекциозен синдром); автоимунна патология; неоплазми с различна локализация; заболявания на кръвта; патология на стомашно-чревния тракт; патология на ендокринната система; стареене; хирургични интервенции; травма; хранителни разстройства; рентгеново лъчение; цитостатична терапия.
При спонтанната форма на вторичен имунодефицит не може да се установи очевидната причина за нарушена имунна реактивност (в някои случаи това се дължи на недостатъчни диагностични възможности на съвременната клинична медицина). 
Клиничните признаци на вторични имунодефицитни състояния (VIS) са хронични, често рецидивиращи, бавни, трудни за лечение с традиционни средства на инфекциозни и възпалителни заболявания от всякаква локализация, причинени от опортюнистични или условно патогенни микроорганизми, както и патогенна флора с атипични биологични свойства и / или множествена резистентност към антибиотици.
Състоянието на имунната система е от голямо значение за формирането на инфекциозна резистентност. Основната задача на антиинфекциозната защитна система е да елиминира инфекциозните агенти, запазвайки паметта за тях (лимфоцитите на паметта) за по-бърза и ефективна реакция при повторна инфекция.
Развитието на хронично заболяване показва, че има неизправности в сложната защитна система на тялото. При заразяване естествените резистентни фактори се включват моментално и в ранните етапи са практически единствените защитници на тялото. Само след 2-3 седмици започват да функционират елементите на специфичната защита.
В динамиката на развитието на заболяването тези два компонента на защитната реакция на организма (вроден и придобит имунитет) функционират успоредно, взаимно се допълват и подсилват.
Специфичният имунен отговор включва производството на антитела (класове IgG, IgA, IgM, IgE), образуването на клонинг на антиген-специфични Т-лимфоцити (Th1, Th2, цитотоксични Т-лимфоцити, Т-ефекторни клетки при забавен тип реакции на свръхчувствителност) и клетки на паметта.
Откритите промени в имунния статус зависят от естеството на инфекциозния агент, който причинява възпалението, от тежестта на възпалението и неговата продължителност.
В същото време трябва да се подчертае, че имунният отговор към едни и същи инфекции при различни пациенти може да варира, характеристиките на функционирането на имунната система са строго индивидуални.
Трудовете на редица изследователи описват най-честите промени в имунния статус, характерни за вирусни, бактериални инфекции, екстра- и вътреклетъчни патогени.
Процесите, причинени от бактериални патогени, се характеризират с промени във фагоцитната и хуморалната част на имунната система.
Адекватният отговор на имунната система към остро бактериално възпаление се състои в повишаване на показателите, характеризиращи абсорбционната и смилателната способност на фагоцитите, и повишаване на нивата на имуноглобулини от класове А, М и G. Напротив, с VIS , в този случай в имунния статус се отбелязва намаляване на фагоцитозата и хипогамаглобулинемия.
Количествените съотношения на имунокомпетентните клетки са променливи; само изразеното намаляване на броя на зрелите Т клетки е от клинично значение за назначаването на имуномодулатори. 
При хроничния ход на инфекциозно-възпалителния процес може да липсват промени в имунния статус или да се определи изчерпване на функциите на макрофаго-моноцитната връзка и образуването на антитела, което, както при остро бактериално възпаление, е придружено от намаляване на фагоцитоза и хипогамаглобулинемия.
Идентифицирането на вирусен патоген при хронични инфекциозни и възпалителни процеси е доста трудно. По правило говорим за вирусно-бактериални асоциации. Следователно проблемът за влиянието на вирусните патогени върху състоянието на имунитета при хронични инфекциозни и възпалителни процеси е много по-малко проучен, същото важи и за вътреклетъчните патогени.
Атипичното клинично протичане на инфекциозно-възпалителния процес е типично за инфекциозни агенти, чието разпознаване от имунокомпетентни клетки е трудно. При вирусни и вътреклетъчни инфекции пациентите с най-висока честота обикновено имат признаци на VIS.
Хроничната вирусна инфекция, за разлика от острата, често е придружена от лимфопения и намаляване на броя на имунокомпетентните клетки, изчерпване на IFN системата.
При адекватен отговор на имунната система към вирусен патоген се отбелязва повишаване на нивото на IgM и други класове имуноглобулини, хипогамаглобулинемията е характерна за имунодефицитно състояние.
Промените в имунологичните параметри могат да имат преходен характер и да се формират в по-късните етапи от съществуването на VIS при липса на адекватна терапия за основното заболяване.
Причинно-следствените връзки на имунния статус и клиничната картина на заболяването са много сложни и най-често не може да се определи кое е първично и кое вторично.
Най-честите клинични състояния, свързани с инфекция, които изискват наблюдение и преглед от имунолог:
- хроничен бронхит, често рецидивиращ, с анамнеза за пневмония, в комбинация със заболявания на УНГ органи (гноен синузит, отит на средното ухо, лимфаденит);
- рецидивираща пневмония, бронхоплевропневмония;
- бронхиектазии;
- бактериални инфекции на кожата и подкожната тъкан (пиодерма, фурункулоза, абсцеси, целулит, септични грануломи, рецидивиращ парапроктит при възрастни);
- афтозен стоматит в комбинация с повишена честота на остри респираторни вирусни инфекции;
- рецидивираща херпесвирусна инфекция с различна локализация;
- гастроентеропатия с хронична диария с неясна етиология, дисбактериоза;
- лимфаденопатия, повтарящ се лимфаденит;
- продължително субфебрилно състояние, треска с неизвестна етиология;
- генерализирани инфекции (сепсис, гноен менингит и др.).
Броят на клиничните ситуации, при които е оправдано включването на имуномодулатори в комплексната терапия на пациентите, е доста голям.
В клиничната практика, преди да се предпише имуномодулираща терапия, пациентите се изследват за изясняване на нозологичната форма на заболяването, свързано със синдрома на VIS.
Не всички състояния, често придружени от формирането на VIS синдром, изискват включване на имуномодулиращи лекарства в терапията. В много случаи правилно подбраната основна терапия за основното заболяване може да премахне признаците на имунен дефицит без използването на имуномодулатори.
По този начин синдромът на вторична имунна недостатъчност е нарушение на имунната система, което се развива в късния постнатален период или при възрастни и се характеризира с хронични инфекциозни и възпалителни заболявания, които са торпидни за традиционната (стандартна) терапия.
За ефективна терапия лекуващият лекар трябва да определи причинно-следствената връзка при формирането на имунодефицит, да избере адекватно основната терапия за основното заболяване, да оцени имунологичните нарушения и да избере правилната имунотропна терапия.
Скрининговите лабораторни имунологични изследвания, препоръчани за началния етап на оценка на имунния статус, включват малък списък от показатели, характеризиращи най-общо основните звена на човешката имунна система. Резултатите от тези изследвания могат да се превърнат в насока за избор на рационална посока за по-нататъшно диагностично търсене. Считаме, че тези лабораторни изследвания трябва да се извършват във всички поликлиники на националната здравна система, предвид високата честота на дисфункции на имунната система в човешката популация. По-специално, следните скринингови имунологични тестове могат да бъдат разграничени за широка употреба: . концентрация на имуноглобулини от основните класове G, A, M в кръвния серум; . броят на Т-лимфоцитите в кръвта; . броят на В-лимфоцитите в кръвта; . оценка на фагоцитозата. Тъй като определянето на различни имунологични показатели се различава значително по цена и диагностична стойност, през 1987 г. са формирани II нива на диагностично търсене в лабораторната имунология и всички оценени показатели за имунитет са групирани съответно в две големи групи. Това е т.нар. принципът на двуетапна оценка на имунния статус, който е получил всеобщо признание и все още се използва широко в практиката на клиничните имунолози. В същото време първото ниво е съставено от скринингови тестове, а второто - аналитични. Изследванията от първо ниво включват: - броя на Т-лимфоцитите (CD3+ лимфоцити); - брой Т-хелпери (CD3+CD4+ Т-клетки); - брой цитотоксични Т-лимфоцити (CD3+CD8+ Т-клетки); - стойността на имунорегулаторния индекс (т.е. съотношението на количествата Т-хелпери и цитотоксични Т-клетки); - брой нулеви лимфоцити; - брой В-лимфоцити (CD3-CD19+ или CD3-CD20+ лимфоцити); - тест за инхибиране на миграцията на левкоцитите; - концентрации на имуноглобулини от различни класове (G, A, M); - концентрацията на компонентите на системата на комплемента С3 и С4; - стойността на фагоцитния индекс и фагоцитния брой; - стойността на показателя на NBT-теста; - концентрация на циркулиращи имунни комплекси в кръвния серум. Тестовете от второ ниво включват: - индекс на завършена фагоцитоза, фагоцитозен кръвен капацитет, брой активни фагоцити; - степента на бактерицидна активност на неутрофилите в хемилуминесцентния тест и лизозомно-катионния тест; - стойността на пролиферативната активност на лимфоцитите при тестове за спонтанна и активирана бластна трансформация; - степента на активност на Т-хелперите типове 1, 2, 3; - броя на естествените убийци; - броя на активираните Т-лимфоцити (HLA-DR); - концентрации на IL-2, -3, -4, -5, -6, IFN γ и др. ; - броят на В-лимфоцитите от различни субпопулации (В1-, В2-клетки, В-клетки на паметта, наивни В-лимфоцити); - стойността на хемолитичната активност на комплемента. През 1990 г. Л.В. Ковалчук и А.Н. Чередеев предложи да се оценят функциите на имунната система в съответствие с основните етапи на имунния отговор. В този случай всички лабораторни изследвания са разделени на 5 групи. Основното предимство на предложената последователност на изследване на имунната система е в подреждането на тестове, които оценяват състоянието на важни и взаимосвързани функции на фагоцитните и имунокомпетентните клетки. Този подход е доразвит и може успешно да се използва в момента. 1. Оценка на етапа на разпознаване на антигена: - изследване на експресията на Т-клетъчния антиген-разпознаващ рецептор върху лимфоцитите; - изследване на процеса на представяне на антигена; - изследване на експресията на адхезионни молекули върху клетки в смесена култура от лимфоцити; - извършване на генен анализ на алотипове на молекули на главния комплекс на хистосъвместимост. 2. Оценка на етапа на лимфоцитна активация: - фенотипизиране на лимфоцитни активационни маркери (CD25, CD23, CD69, HLA-DR) при стимулация с митогени; - откриване на вторични месинджъри (cAMP, cGMP, cATP); - изследване на отговора на лимфоцитите към цитокини. 3. Оценка на етапа на лимфоцитна пролиферация: - изследване на отговора на имунокомпетентните клетки към митогените; - изследване на отговора на имунокомпетентните клетки към специфични антигени; - изследване на отговора на имунокомпетентните клетки към растежни фактори. 4. Оценка на етапа на диференциация на лимфоцитите: - изследване на производството на имуноглобулини; - изследване на цитотоксичната функция на Т-лимфоцитите и естествените килъри; - изследване на активността на производството на лимфокини. 5. Оценка на регулацията на имунната система: - изследване на броя и функционалната активност на регулаторните Т-клетки; - анализ на функционалните свойства на Т-хелперите тип 1 и 2 и продуцираните от тях цитокини; - изследване на активността на фагоцитите, произвеждащи имунорегулаторни цитокини. Предложеният алгоритъм обаче, въпреки научната си валидност, все още не е получил широко практическо приложение поради значителната висока цена и трудоемкост. Наскоро лабораторната имунология направи сериозна крачка напред, така че препоръките от предишните десетилетия изискват известно преразглеждане. Въз основа на най-новите научни постижения и нашия собствен опит в диагностицирането на IDD при широк кръг от пациенти, ние предложихме тристепенен принцип за лабораторна оценка на имунния статус на човек. Алгоритъмът, представен по-долу, хармонизира съвременните изисквания за провеждане на адекватен задълбочен анализ на лабораторните параметри на имунитета с икономическата и диагностична осъществимост на провеждането на конкретен тест. I. Скринингови изследвания (I ниво): 1) пълна кръвна картина с броене на левкоцити; 2) определяне на броя на Т- и В-лимфоцитите; 3) определяне на броя на естествените убийци и/или големи гранулирани лимфоцити; 4) определяне на серумни концентрации на имуноглобулини от различни класове (M, G, A, E, D); 5) оценка на функционалната активност на фагоцитите (индекс на фагоцитоза, фагоцитозен индекс, брой активни фагоцити, фагоцитозен кръвен капацитет); 6) определяне на общия серумен титър на комплемента; 7) определяне на концентрацията на секреторен IgA в секрети; 8) определяне на нивото на лизозим в секрети. II. Разширена имунограма (II ниво): 1) изследване на броя и функционалната активност на Т- и В-лимфоцитите на отделните субпопулации; 2) изследване на индивидуалните функционални възможности на фагоцитите (активност на миелопероксидазата, NADP-оксидазата, NBT-тест и др.); 3) изследване на концентрациите на отделните компоненти на системата на комплемента; 4) оценка на концентрацията на различни хуморални фактори на вродения имунитет (маноза-свързващ протеин, фибронектин, дефензини и др.). III. Дълбок имунологичен анализ (ниво III): 1) изследване на концентрациите на отделните цитокини и експресията на техните рецептори върху различни клетки; 2) изследване на експресията на отделни активиращи и регулаторни молекули. Провеждането на скринингови тестове ви позволява да определите необходимото количество допълнителни изследвания, включени в структурата на разширена имунограма. Само в някои случаи може да се наложи извършването на най-задълбочения и скъп имунологичен анализ, т.е. извършване на тестове от трето ниво.
Имунодефицитът е нарушение на защитните функции на човешкото тяло, дължащо се на отслабване на имунния отговор към патогени от различно естество. Науката е описала цяла поредица от такива състояния. Тази група заболявания се характеризира с увеличаване и влошаване на хода на инфекциозните заболявания. Неизправностите в работата на имунитета в този случай са свързани с промяна в количествените или качествени характеристики на отделните му компоненти.
Свойства на имунитета
Имунната система играе важна роля за нормалното функциониране на организма, тъй като е предназначена да открива и унищожава антигени, които могат както да проникнат от външната среда (инфекциозни), така и да бъдат резултат от туморен растеж на собствените клетки (ендогенни). Защитната функция се осигурява предимно от вродени фактори като фагоцитоза и система на комплемента. Придобитите и клетъчните са отговорни за адаптивната реакция на тялото. Комуникацията на цялата система се осъществява чрез специални вещества - цитокини.
В зависимост от причината за появата, състоянието на имунните нарушения се разделя на първични и вторични имунодефицити.
Какво е първичен имунен дефицит
Първичните имунодефицити (PID) са нарушения на имунния отговор, причинени от генетични дефекти. В повечето случаи те са наследени и са вродени патологии. PID най-често се откриват в ранна възраст, но понякога не се диагностицират до юношеството или дори в зряла възраст.
PID е група от вродени заболявания с разнообразна клинична изява. Международната класификация на заболяванията включва 36 описани и достатъчно проучени първични имунодефицитни състояния, но според медицинската литература те са около 80. Факт е, че отговорните гени не са идентифицирани за всички заболявания.
Само за генния състав на Х-хромозомата са характерни най-малко шест различни имунодефицита и следователно честотата на поява на такива заболявания при момчетата е с порядък по-висока, отколкото при момичетата. Има предположение, че вътрематочната инфекция може да има етиологичен ефект върху развитието на вродена имунна недостатъчност, но това твърдение все още не е научно потвърдено.
Клинична картина
Клиничните прояви на първичните имунодефицити са толкова разнообразни, колкото и самите тези състояния, но има една обща черта - хипертрофиран инфекциозен (бактериален) синдром.
Първичните имунодефицити, както и вторичните, се проявяват чрез склонността на пациентите към чести рецидивиращи (рецидивиращи) заболявания с инфекциозна етиология, които могат да бъдат причинени от атипични патогени.
Тези заболявания най-често засягат бронхопулмоналната система и УНГ органите на човек. Често се засягат и лигавиците и кожата, което може да се прояви като абсцеси и сепсис. Бактериалните патогени причиняват бронхит и синузит. Имунокомпрометираните хора често изпитват ранно оплешивяване и екзема, а понякога и алергични реакции. Автоимунните нарушения и склонността към злокачествени новообразувания също не са необичайни. Имунодефицитът при децата почти винаги причинява забавяне на умственото и физическото развитие.
Механизмът на развитие на първични имунодефицити
Класификацията на заболяванията според механизма на тяхното развитие е най-информативна при изучаване на имунодефицитни състояния.
Лекарите разделят всички заболявания с имунна природа на 4 основни групи:
Хуморални или В-клетъчни, които включват синдром на Bruton (агамаглобулинемия, свързана с X хромозомата), дефицит на IgA или IgG, излишък на IgM при общ дефицит на имуноглобулин, прост променлив имунен дефицит, преходна хипогамаглобулинемия на новородени и редица други заболявания, свързани с хуморалния имунитет .
Т-клетъчни първични имунодефицити, които често се наричат комбинирани, тъй като първите нарушения винаги нарушават хуморалния имунитет, като хипоплазия (синдром на Ди Джордж) или дисплазия (Т-лимфопения) на тимуса.
Имунодефицити, причинени от дефекти във фагоцитозата.
Имунодефицити поради дисфункция
Податливост към инфекции
Тъй като причината за имунодефицит може да бъде нарушение на различни връзки
имунната система, тогава чувствителността към инфекциозни агенти няма да бъде еднаква за всеки отделен случай. Така например при хуморални заболявания пациентът е предразположен към инфекции, причинени от стрептококи, стафилококи, докато тези микроорганизми често показват резистентност към антибактериални лекарства. При комбинирани форми на имунна недостатъчност бактериите могат да бъдат прикрепени към вируси, като херпес или гъбички, които са представени главно от кандидоза. Фагоцитната форма се характеризира главно със същите стафилококи и грам-отрицателни бактерии.
Разпространение на първични имунодефицити
Наследствените имунодефицити са доста редки човешки заболявания. Честотата на поява на нарушения на имунитета от този вид трябва да се оценява за всяко конкретно заболяване, тъй като тяхното разпространение не е еднакво.
Средно само едно новородено на петдесет хиляди ще страда от вродена наследствена имунна недостатъчност. Най-често срещаното заболяване в тази група е селективният IgA дефицит. Вродена имунна недостатъчност от този тип се среща средно при едно на хиляда новородени. Освен това 70% от всички случаи на дефицит на IgA са свързани с пълната недостатъчност на този компонент. В същото време някои по-редки човешки заболявания с имунен характер, които се предават по наследство, могат да се разпределят в съотношение 1:1 000 000.
Ако вземем предвид честотата на възникване на PID-заболявания в зависимост от механизма, тогава се очертава много интересна картина. В-клетъчните първични имунодефицити или, както обикновено се наричат, нарушения в образуването на антитела, са по-чести от останалите и представляват 50-60% от всички случаи. В същото време при 10-30% от пациентите се диагностицират Т-клетъчни и фагоцитни форми. Най-редки са заболяванията на имунната система, причинени от дефекти на комплемента - 1-6%.
Трябва също така да се отбележи, че данните за честотата на PID са много различни в различните страни, което може да се дължи на генетичното предразположение на определена национална група към определени ДНК мутации.
Диагностика на имунодефицити
Първичният имунодефицит при децата най-често се определя ненавременно, поради
с това, че е доста трудно да се постави такава диагноза на ниво местен педиатър.
Това обикновено води до забавено начало на лечението и лоша прогноза за терапията. Ако лекарят, въз основа на клиничната картина на заболяването и резултатите от общите изследвания, предполага състояние на имунна недостатъчност, първото нещо, което трябва да направи, е да насочи детето за консултация с имунолог.
В Европа има Асоциация на имунолозите, която се занимава с изучаване и разработване на методи за лечение на такива заболявания, наречена EOI (European Society for Immunodeficiencies). Те са създали и постоянно актуализират базата данни за PID заболявания и са утвърдили диагностичен алгоритъм за доста бърза диагноза.
Диагнозата започва със събиране на анамнеза за заболяването. Особено внимание трябва да се обърне на генеалогичния аспект, тъй като повечето вродени имунодефицити са наследствени. Освен това, след провеждане на физически преглед и получаване на данни от общи клинични изследвания, се поставя предварителна диагноза. В бъдеще, за да се потвърди или опровергае предположението на лекаря, пациентът трябва да се подложи на задълбочен преглед от специалисти като генетик и имунолог. Едва след извършване на всички горепосочени манипулации може да се говори за поставяне на окончателна диагноза.
Лабораторни изследвания
Ако по време на диагнозата се подозира синдром на първичен имунодефицит, трябва да се извършат следните лабораторни изследвания:
Създаване на подробна кръвна формула (особено внимание се обръща на броя на лимфоцитите);
Определяне на съдържанието на имуноглобулини в кръвния серум;
Количествено преброяване на В- и Т-лимфоцити.
Допълнителни изследвания
В допълнение към вече споменатите лабораторни диагностични изследвания, ще бъдат предписани индивидуални допълнителни изследвания за всеки конкретен случай. Има рискови групи, които трябва да се изследват за HIV инфекция или за генетични аномалии. Лекарят също така предвижда възможността да има човешки имунодефицит от 3 или 4 вида, при който той ще настоява за подробно изследване на фагоцитозата на пациента, като настрои тест с индикатор тетразолин синьо и провери компонентния състав на комплемента система.
Лечение на PID
Очевидно необходимата терапия ще зависи преди всичко от самото имунно заболяване, но, за съжаление, вродената форма не може да бъде напълно елиминирана, което не може да се каже за придобитата имунна недостатъчност. Въз основа на съвременните медицински разработки учените се опитват да намерят начин да премахнат причината на генно ниво. Докато опитите им бяха успешни, може да се твърди, че имунодефицитът е нелечимо състояние. Разгледайте принципите на прилаганата терапия.
Заместваща терапия
Лечението на имунодефицита обикновено се свежда до заместителна терапия. Както бе споменато по-рано, тялото на пациента не е в състояние самостоятелно да произвежда определени компоненти на имунната система или тяхното качество е значително по-ниско от необходимото. Терапията в този случай ще се състои в лекарственото приложение на антитела или имуноглобулини, чието естествено производство е нарушено. Най-често лекарствата се прилагат интравенозно, но понякога е възможно и подкожно, за да се улесни живота на пациента, който в този случай не трябва да посещава отново лечебно заведение.
Принципът на заместване често позволява на пациентите да водят почти нормален живот: учене, работа и почивка. Разбира се, имунитетът, отслабен от болестта, хуморалните и клетъчните фактори и постоянната нужда от прилагане на скъпи лекарства няма да позволят на пациента да се отпусне напълно, но все пак е по-добре от живота в барокамера.
и профилактика
Като се има предвид, че всяка бактериална или вирусна инфекция, която е незначителна за здрав човек за пациент със заболяване от групата на първичната имунна недостатъчност, може да бъде фатална, е необходимо компетентно да се извърши профилактика. Това е мястото, където антибактериалните, противогъбичните и антивирусните лекарства влизат в действие. трябва да се направи специално за превантивни мерки, тъй като отслабената имунна система може да не позволи висококачествено лечение.
Освен това трябва да се помни, че такива пациенти са склонни към алергични, автоимунни и, още по-лошо, към туморни състояния. Всичко това без пълно медицинско наблюдение може да не позволи на човек да води пълноценен начин на живот.
Трансплантация
Когато специалистите преценят, че за пациента няма друг изход освен операция, може да се пристъпи към трансплантация на костен мозък. Тази процедура е свързана с множество рискове за живота и здравето на пациента и на практика, дори и при успешен изход, не винаги може да реши всички проблеми на човек, страдащ от имунно заболяване. По време на такава операция целият реципиент се заменя със същия, предоставен от донора.
Първичните имунодефицити са най-трудният проблем на съвременната медицина, който, за съжаление, все още не е напълно решен. Все още преобладава неблагоприятна прогноза за заболявания от този вид и това е двойно тъжно, като се има предвид факта, че децата най-често страдат от тях. Въпреки това, много форми на имунен дефицит са съвместими с пълноценния живот, при условие че са диагностицирани навреме и се използва адекватна терапия.