Характеристики на дихателната система при новородени. Анатомо-физиологични особености на дихателната система при деца

Първият дъх при новородените се появява веднага след раждането, често заедно с първия плач. Понякога има известно забавяне на първия дъх поради патологията на раждането (асфиксия, интракраниална нараняване при раждане) или в резултат на намалена възбудимост на дихателния център поради адекватно снабдяване с кислород в кръвта на новороденото. В последния случай има краткотрайно спиране на дишането - апнея. Ако физиологично забавянедишането не се забавя, не води до асфиксия, тогава обикновено няма отрицателен ефект върху по-нататъшното развитие на детето. В бъдеще се установява повече или по-малко ритмично, но плитко дишане.

При някои новородени, особено при недоносени бебета, поради плитко дишане и слаб първи плач, белите дробове не се разширяват напълно, което води до образуване на ателектаза, по-често в задните части на белите дробове. Често тези ателектази са началото на развитието на пневмония.

Дълбочината на дишане при деца през първите месеци от живота е много по-малка, отколкото при по-големи деца.

Абсолютно обем на дишане(количеството вдишван въздух) постепенно се увеличава с възрастта.

Поради плитко дишане при новородени, бедност респираторен трактеластична тъкан е нарушение на отделителната способност на бронхите, което води до често наблюдавана вторична ателектаза. Тези ателектази се наблюдават по-често при недоносени деца поради функционална недостатъчност на дихателния център и целия нервна система.

Дихателната честота при новородени, според различни автори, варира от 40 до 60 в минута; с възрастта дишането става по-рядко. Според наблюденията на A. F. Tur честотата на вдишване при деца от различни възрасти е както следва:

При малките деца отношението на дихателната честота към пулса е 1:3,5 или 1:4.

Обемът на дихателния акт, умножен по честотата на дишането за минута, се нарича минутен обем на дишане. Стойността му е различна в зависимост от възрастта на детето: при новородено е 600-700 ml в минута, през първата година от живота е около 1700-1800 ml, при възрастни е 6000-8000 ml в минута.

Поради високата честота на дишане при малките деца минутният обем на дишане (на 1 kg тегло) е по-голям, отколкото при възрастен. При деца под 3 години е 200 ml, а при възрастен - 100 ml.

Изследването на външното дишане има голямо значениепри определяне на степента на дихателна недостатъчност. Тези изследвания се извършват с помощта на различни функционални тестове (Stange, Hench, спирометрия и др.).

При малки деца по очевидни причини външното дишане се изследва чрез броене на вдишвания, пневмография и клинични наблюдения на ритъма, честотата и естеството на дишането.

Типът дишане при новородено и кърмаче е диафрагмен или коремен, което се обяснява с високото положение на диафрагмата, значителна стойност коремна кухина, хоризонтално разположение на ребрата. От 2-3 годишна възраст типът на дишането става смесен (гръдно-коремно дишане) с преобладаване на един или друг тип дишане.

След 3-5 години постепенно започва да преобладава гръдното дишане, което е свързано с развитието на мускулите на раменния пояс и по-наклоненото разположение на ребрата.

Половите различия във вида на дишането се откриват на възраст 7-14 години: при момчетата постепенно се установява коремният тип дишане, при момичетата - торакалният тип дишане.

За да покрие всички метаболитни нужди, детето се нуждае от повече кислород от възрастен, което при децата се постига чрез учестено дишане. Това изисква правилното функциониране на външното дишане, белодробното и вътрешното, тъканното дишане, т.е. така че да се осъществява нормален обмен на газ между кръвта и тъканите.

Външно дишане при децасе нарушава поради лош състав на външния въздух (например при недостатъчна вентилация на помещенията, където се намират деца). Състоянието на дихателния апарат също влияе върху дишането на детето: например, дишането бързо се нарушава дори при леко подуване на алвеоларния епител, следователно при малки деца кислородният дефицит може да възникне по-лесно, отколкото при по-големите деца. Известно е, че въздухът, издишван от дете, съдържа по-малко въглероден диоксид и повече кислород, отколкото въздухът, издишван от възрастен.

Дихателният коефициент (съотношението между обема на отделения въглероден диоксид и обема на абсорбирания кислород) при новородено е 0,7, а при възрастен - 0,89, което се обяснява със значителната консумация на кислород от новороденото.

Лесно възникващият недостиг на кислород - хипоксемия и хипоксия - влошава състоянието на детето не само с пневмония, но и с катар на дихателните пътища, бронхит, ринит.

Дишането се регулира от дихателния център, който се влияе постоянно от кората на главния мозък. Дейността на дихателния център се характеризира с автоматичност и ритмичност; в него се разграничават два отдела - инспираторен и експираторен (Н. А. Миславски).

Дразнения от екстеро- и интерорецептори по центростремителни пътища достигат до дихателния център, където се появяват процеси на възбуждане или инхибиране. Ролята на импулсите, идващи от белите дробове, е много важна. Възбуждането, което възниква по време на вдъхновение, се предава през вагусния нерв към дихателния център, причинявайки неговото инхибиране, в резултат на което импулсите не се изпращат към дихателните мускули, те се отпускат и започва фазата на издишване. Аферентни окончания блуждаещ нервпри колабиран бял дроб те не се възбуждат и инхибиторните импулси не навлизат в дихателния център. Последният отново се възбужда, което предизвиква нов дъх и т.н.

Функцията на дихателния център се влияе от състава на алвеоларния въздух, състава на кръвта, съдържанието на кислород, въглероден диоксид и метаболитни продукти в него. Целият механизъм на външното дишане е в тясна връзка с кръвоносната, храносмилателната и хематопоетичната система.

Известно е, че повишеното съдържание на въглероден диоксид предизвиква задълбочаване на дишането, а липсата на кислород - учестяване на дишането.

Под влияние на различни емоционални моменти дълбочината и честотата на дишането се променят. Много трудове на местни учени установяват, че регулирането на дишането при децата се извършва главно по неврорефлекторен път. По този начин регулаторната роля на централната нервна система осигурява целостта на тялото на детето, връзката му с околната среда, както и зависимостта на дишането от функцията на кръвообращението, храносмилането, метаболизма и др.

Характеристики на дихателната система при малки деца

Дихателните органи при малките деца в анатомично и функционално отношение се различават не само от тези при възрастните, но дори и при по-големите деца. Това се обяснява с факта, че при малките деца процесът на анатомично и хистологично развитие все още не е напълно завършен. Това, разбира се, влияе върху честотата и естеството на респираторните лезии при деца на тази възраст.

носдетето е сравнително малко, ниско, мостът на носа е слабо развит, носните отвори и носните проходи са тесни, долният носов проход почти липсва и се формира едва на 4-5 години. С нарастването на лицевите кости и никненето на зъби се увеличава ширината на носните проходи. Хоаните са тесни, наподобяват напречни пукнатини и достигат пълно развитиедо края на периода ранно детство. Лигавицата на носа е нежна, облицована с цилиндричен ресничест епител, богат на кръвоносни и лимфни съдове. Най-малкото му подуване силно затруднява дишането и сукането. Ринитът при кърмачета със сигурност се комбинира с фарингит, понякога процесът се локализира в ларинкса, трахеята и бронхите.

Кавернозната тъкан на субмукозния слой е много слабо изразена и се развива достатъчно едва до 8-9-годишна възраст, което очевидно може да обясни доста редките кръвотечения от носа при малки деца.

Аднексални кухининос при малки деца практически липсват, тъй като те са много слабо развити (4-5 пъти по-малко, отколкото при деца в старша училищна възраст). Фронтални синусии челюстни кухинисе развиват до 2-годишна възраст, но достигат окончателното си развитие много по-късно, поради което заболяванията на тези синуси при малки деца са изключително редки.

евстахиева тръбакъс, широк, посоката му е по-хоризонтална, отколкото при възрастен. Това може да обясни значителната честота на отит при малки деца, особено когато патологично състояниеназофаринкса.

Назофаринкс и фаринкс. Фаринксът на малко дете е къс и има по-вертикална посока. И двете фарингеални сливици не изпъкват във фарингеалната кухина.

До края на първата година и при деца, страдащи от ексудативна или лимфна диатеза, сливиците се забелязват много по-рано дори при рутинен преглед на фаринкса.

сливицитепри деца в ранна възраст те също имат структурни особености: съдовете и криптите в тях са слабо изразени, в резултат на което рядко се наблюдава ангина.

С възрастта лимфоидната тъкан нараства и достига максимум между 5 и 10 години. Въпреки това, дори и в ран детствонаблюдават се доста чести катарални състояния на назофаринкса с подуване и зачервяване на сливиците.

С нарастването на някои сливици се наблюдават и различни болезнени състояния: с увеличаване и възпаление на назофарингеалната сливица се развиват аденоиди, назално дишане. Детето започва да диша през устата, речта става назална, понякога слухът намалява.

Ларинксазаема средната част на шията отпред на хранопровода и при дете има фуниевидна форма с тесен лумен, с еластичен и деликатен хрущял. Най-интензивен растеж на ларинкса се наблюдава през първата година от живота и в пубертета.

При дете ларинксът е малък, до 3 години има еднаква дължина при момчетата и момичетата. Невярно гласни струнии лигавиците при малки деца са нежни, много богати на кръвоносни съдове. Истинските гласни струни са по-къси, отколкото при по-големите деца.

Особено засилен растеж се наблюдава през първата година от живота и през пубертет. Лигавицата на ларинкса е покрита с цилиндричен ресничест епител, а на истинските гласни струни епителът е многослоен, плосък, без признаци на кератинизация, за разлика от възрастните. Лигавицата е богата на жлези от ацинарен тип.

Посочените анатомо-физиологични особености на ларинкса обясняват затрудненото дишане, което доста често се наблюдава дори при леки възпалителни процеси на ларинкса, достигащи до стеноза на ларинкса, известна като "фалшива крупа".

Трахеята. При деца от първите шест месеца от живота трахеята има фуниевидна форма, тесен лумен и е разположена с 2-3 прешлена по-високо, отколкото при възрастни.

Лигавицата на трахеята е нежна, богата на кръвоносни съдове и относително суха поради недостатъчното развитие на жлезите на лигавицата. Хрущялът на трахеята е мек, лесно се компресира и може да се размести.

Всички тези анатомични и физиологични особености на трахеята допринасят за по-честата поява на възпалителни процеси и появата на стенотични явления.

Трахеята е разделена на два главни бронха - десен и ляв. Десният бронх е като че ли продължение на трахеята, което обяснява по-честото навлизане на чужди тела в него. Левият бронх се отклонява от трахеята под ъгъл и е по-дълъг от десния.

Бронхи. При новородени и малки деца бронхите са тесни, бедни на мускулни и еластични влакна, лигавицата им е богата на кръвоносни съдове, поради което възпалителните процеси протичат по-бързо, а луменът на бронхите се стеснява по-бързо, отколкото при по-големите деца. В постнаталния период диференциацията на структурите на стените на бронхите, най-интензивно изразена в системата на мускулния тип на бронхите (V.I. Puzik). Възрастовата структура на бронхиалното дърво играе важна роля в патологията на този орган.

Най-голямото увеличение на размера на бронхите (сагитални и фронтални) се наблюдава през първата година от живота; левият бронх изостава от десния.

Бели дробове. Основната функционална единица на белите дробове е ацинусът, състоящ се от група алвеоли и бронхиоли (1-ви, 2-ри и 3-ти ред), в които се осъществява основната функция на белите дробове - газообмен.

При малките деца белите дробове са по-пълнокръвни и по-малко въздушни. Интерстициален, междинен белодробна тъканпо-развити, отколкото при по-големите деца, по-обилно снабдени с кръвоносни съдове.

Белите дробове на детето са по-рехави, по-богати на лимфни съдове и гладкомускулни влакна. Тези структурни особеностибелите дробове на детето предполагат, че те имат по-голяма способност да намаляват и по-бързо резорбират интраалвеоларния ексудат.

Бели дробове на дете младенческа възрастса бедни на еластична тъкан, особено в обиколката на алвеолите и в стените на капилярите, което може да обясни тяхната склонност към образуване на ателектаза, развитие на емфизем, защитна компенсаторна реакция на белите дробове към инфекция при пневмония.

Теглото на белите дробове на новородено дете е според Гюндобин 1/34 - 1/54 от телесното му тегло; до 12-годишна възраст се увеличава 10 пъти в сравнение с теглото на белите дробове на новородените. Десният бял дроб обикновено е по-голям от левия.

Растежът на белите дробове настъпва с възрастта на детето, главно поради увеличаване на обема на алвеолите (от 0,05 mm при новородени до 0,12 mm в края на ранното детство и 0,17 mm в юношеството).

В същото време се наблюдава увеличаване на капацитета на алвеолите и увеличаване на еластичните елементи около алвеолите и капилярите, заместването на съединителнотъканния слой с еластична тъкан.

Белодробните фисури при малки деца са леки и представляват плитки бразди по повърхността на белите дробове.

Поради близостта на корена на белите дробове, група от лимфни възли, така да се каже, изпъква в главните пукнатини от двете страни и е източник на интерлобарен плеврит.

Процесите на растеж и диференциация на функционалните елементи на белия дроб - в лобулата, ацинуса и интралобуларните бронхи - завършват до 7-годишна възраст (A.I. Strukov, V.I. Puzik).

През последните години важен принос в педиатрията има развитата доктрина за сегментна структура на белите дробове(А. И. Струков и И. М. Кодолова).

Авторите показват, че към момента на раждането на детето всички сегменти и съответните им бронхи вече са формирани, както при възрастните. Това сходство обаче е само външно и в постнаталния период диференциацията на белодробния паренхим и растежът на субсегментните бронхи продължават.

Всеки сегмент има своя собствена инервация, артерия и вена. Отдясно има 10 сегмента: в горния лоб -3, в средата - 2, в долния - 5. Отляво има 9 (рядко 10) сегмента: в горния лоб - 3, в езика на средният лоб -2, в долния - 4 сегмента. Всеки сегмент се състои от 2 подсегмента и само VI и X сегменти се състоят от 3 подсегмента.

Ориз. 1. Схема на сегментната структура на белите дробове според номенклатурата на Международния конгрес на отоларинголозите през 1949 г. в Лондон.

1-ви сегмент s. апикале (1); 2-ри сегмент s. заден мускул (2); 3-ти сегмент s. преден мускул (3); 4-ти сегмент s. Iaterale (4); 5-ти сегмент s. медиален (5); 6-ти сегмент s. apicale superius (6); 7-ми сегмент s. (basale) mediale (не се вижда на диаграмата); 8-ми сегмент s. (базален) преден (8); 9-ти сегмент s. (basale) Iaterale (9); 10-ти сегмент s. (базален) заден (10).

Понастоящем общоприетата номенклатура за сегменти и бронхи е номенклатурата, приета през 1945 г. на Международния конгрес на анатомите в Париж и през 1949 г. на Международния конгрес на отоларинголозите в Лондон.

Въз основа на това, създаден прости веригисегментна структура на белите дробове [F. Ковач и З. Жебек, 1958, Бойдън (Boyden, 1945) и др.] (фиг. 1).

корен от бял дроб(хилус). Състои се от големи бронхи, нерви, кръвоносни съдове, огромен брой лимфни възли.

Лимфните възли в белите дробове са разделени на следните групи (според A. F. Tour): 1) трахеални; 2) бифуркация; 3) бронхопулмонарен; 4) лимфни възли на големи съдове. Всички лимфни възли са свързани чрез лимфни пътища с белите дробове, както и с медиастиналните и супраклавикуларните лимфни възли.

Коренът на десния бял дроб е разположен малко по-високо (на нивото на V-VI гръдни прешлени), левият е по-нисък (на нивото на VI-VII прешлени). По правило коренът на левия бял дроб като цяло и неговите отделни елементи (белодробна артерия, вена, бронхи) са малко по-назад в развитието си от съответните образувания от дясната страна.

Плеврата. При новородени и малки деца плеврата е тънка, лесно се измества. Плеврална кухина, както при възрастните, се образува от два листа на плеврата - висцерален и париетален, както и два висцерални листа в междулобарните пространства. Плевралната кухина при деца на тази възраст е лесно разтеглива поради слабото прикрепване на париеталната плевра към гръдния кош. Натрупването на течност в плеврата в резултат на възпалителни процеси в белите дробове при малки деца лесно ги кара да изместят медиастиналните органи, тъй като те са заобиколени от хлабави влакна, което често води до значителни нарушения на кръвообращението.

Медиастинум. При децата тя е сравнително по-голяма, отколкото при възрастните, по-еластична и еластична. Медиастинумът е ограничен отзад от телата на прешлените, отдолу от диафрагмата, отстрани от листовете на плеврата, обгръщащи белите дробове, и отпред от дръжката и тялото на гръдната кост. В горната част на медиастинума са тимусът, трахеята, големите бронхи, лимфните възли, нервните стволове (n. recurrens, n. phrenicus), вените, възходящата аортна дъга. В долната част на медиастинума са сърцето, кръвоносните съдове, нервите. AT заден медиастинумразположен n. вагус, n. симпатикус и част от хранопровода.

Гръден кош. Структурата и формата на гръдния кош при деца може да варира значително в зависимост от възрастта на детето. Гръдният кош на новороденото е сравнително по-къс в надлъжна посока, неговият предно-заден диаметър е почти равен на напречния. Формата на гръдния кош е конусовидна или почти цилиндрична, епигастралният ъгъл е много тъп поради факта, че ребрата при малки деца са разположени почти хоризонтално и перпендикулярно на гръбначния стълб (фиг. 2).

Гръдният кош е постоянно в състояние на вдишване, което не може да не повлияе на физиологията и патологията на дишането. Това обяснява и диафрагмалния характер на дишането при малки деца.

С възрастта предната част на гръдния кош, гръдната кост, трахеята се спускат с диафрагмата надолу, ребрата заемат по-наклонено положение, в резултат на което гръдната кухина се увеличава и епигастралният ъгъл става по-остър. Гръдният кош постепенно преминава от инспираторно положение към експираторно, което е една от предпоставките за развитието на гръдното дишане.

Диафрагма. При децата диафрагмата е висока. Когато се намали, куполът се сплесква и по този начин се увеличава вертикално измерение гръдна кухина. Ето защо патологични променив коремната кухина (тумори, увеличение на черния дроб, далака, чревен метеоризъм и други състояния, придружени от затруднено движение на диафрагмата) до известна степен намаляват вентилацията на белите дробове.

Специфицирани функции анатомична структурадихателните органи причиняват промени във физиологията на дишането при малки деца.

Всички тези анатомични и физиологични особености на дишането при деца поставят детето в неравностойно положение спрямо възрастните, което до известна степен обяснява значителната честота респираторни заболявания при малки деца, както и по-тежкото им протичане.

Началото на образуването на трахеопулмоналната система започва на 3-4 седмици ембрионално развитие. Още на 5-6-та седмица от ембрионалното развитие се появява разклоняване от втори ред и е предопределено образуването на три лоба на десния бял дроб и два лоба на левия бял дроб. През този период се формира стволът белодробна артерияпрорастващи в белите дробове по първичните бронхи.

В ембриона на 6-8 седмица от развитието се образуват основните артериални и венозни колектори на белите дробове. В рамките на 3 месеца бронхиалното дърво нараства, появяват се сегментни и субсегментни бронхи.

През 11-12-та седмица на развитие вече има области на белодробната тъкан. Те, заедно със сегментните бронхи, артерии и вени, образуват ембрионалните белодробни сегменти.

Между 4-ия и 6-ия месец се наблюдава бързо нарастване на белодробната васкулатура.

При плода на 7 месеца белодробната тъкан придобива характеристиките на пореста структура на канала, бъдещите въздушни пространства са пълни с течност, която се секретира от клетките, покриващи бронхите.

На 8-9 месеца от вътрематочния период настъпва по-нататъшно развитие на функционалните единици на белите дробове.

Раждането на дете изисква незабавно функциониране на белите дробове, през този период, с началото на дишането, настъпват значителни промени в дихателните пътища, особено в дихателната част на белите дробове. Образуването на дихателната повърхност в отделни участъци на белите дробове се извършва неравномерно. За разширяване на дихателния апарат на белите дробове страхотна ценаимат състоянието и готовността на повърхностно активния филм, покриващ белодробната повърхност. Нарушаването на повърхностното напрежение на повърхностноактивната система води до сериозни заболявания при малко дете.

През първите месеци от живота детето запазва съотношението на дължината и ширината на дихателните пътища, както при плода, когато трахеята и бронхите са по-къси и по-широки, отколкото при възрастните, а малките бронхи са по-тесни.

Плеврата, покриваща белите дробове при новородено дете, е по-дебела, по-хлабава, съдържа власинки, израстъци, особено в интерлобарните жлебове. В тези области се появяват патологични огнища. Белите дробове за раждането на дете са подготвени да изпълняват функцията на дишане, но отделните компоненти са в етап на развитие, образуването и узряването на алвеолите протича бързо, малкият лумен на мускулните артерии се реконструира и бариерната функция се елиминира.

След тримесечна възраст се разграничава II период.

1. период на интензивен растеж на белодробните лобове (от 3 месеца до 3 години).
2. окончателно обособяване на цялото бронхопулмонална система(от 3 до 7 години).

Интензивен растеж на трахеята и бронхите настъпва през 1-2-та година от живота, който се забавя през следващите години и малките бронхи растат интензивно, ъглите на разклоняване на бронхите също се увеличават. Диаметърът на алвеолите се увеличава, а дихателната повърхност на белите дробове се удвоява с възрастта. При деца до 8 месеца диаметърът на алвеолите е 0,06 mm, на 2 години - 0,12 mm, на 6 години - 0,2 mm, на 12 години - 0,25 mm.

През първите години от живота настъпва растеж и диференциация на елементите. белодробна тъкан, съдове. Съотношението на дяловите обеми в отделните сегменти е изравнено. Още на възраст 6-7 години белите дробове са оформен орган и са неразличими в сравнение с белите дробове на възрастните.

Характеристики на дихателните пътища на детето

Дихателните пътища се разделят на горни, които включват носа, параназалните синуси, фаринкса, евстахиевите тръби и долни, които включват ларинкса, трахеята, бронхите.

Основната функция на дишането е да провежда въздуха в белите дробове, да го почиства от прахови частици, да предпазва белите дробове от вредното въздействие на бактерии, вируси и чужди частици. Освен това дихателните пътища затоплят и овлажняват вдишания въздух.

Белите дробове са представени от малки торбички, които съдържат въздух. Те се свързват помежду си. Основната функция на белите дробове е да абсорбират кислород от атмосферния въздух и да отделят газове в атмосферата, предимно въглероден диоксид.

Дихателен механизъм. При вдишване диафрагмата и гръдните мускули се свиват. Издишването в по-напреднала възраст става пасивно под влияние на еластичната тяга на белите дробове. При обструкция на бронхите, емфизем, както и при новородени се извършва активно вдъхновение.

Обикновено дишането се установява с такава честота, при която обемът на дишането се извършва поради минималния разход на енергия на дихателните мускули. При новородени дихателната честота е 30-40, при възрастни - 16-20 в минута.

Основният носител на кислород е хемоглобинът. В белодробните капиляри кислородът се свързва с хемоглобина и образува оксихемоглобин. При новородените преобладава фетален хемоглобин. През първия ден от живота той се съдържа в тялото около 70%, до края на 2-та седмица - 50%. Феталният хемоглобин има свойството лесно да свързва кислорода и трудно да го предава на тъканите. Това помага на детето при наличие на кислороден глад.

Транспортирането на въглероден диоксид се извършва в разтворена форма, насищането на кръвта с кислород влияе върху съдържанието на въглероден диоксид.

Дихателната функция е тясно свързана с белодробното кръвообращение. Това е сложен процес.

По време на дишането се отбелязва неговата авторегулация. Когато белият дроб се разтяга по време на вдишване, инспираторният център се инхибира, а по време на издишване се стимулира издишването. Дълбоко дишанеили принудително надуване на белите дробове води до рефлекторно разширяване на бронхите и повишаване на тонуса на дихателната мускулатура. С колапса и компресията на белите дробове бронхите се стесняват.

AT продълговатия мозъксе намира дихателният център, откъдето идват команди към дихателните мускули. При вдишване бронхите се удължават, а при издишване се скъсяват и стесняват.

Връзката между функциите на дишането и кръвообращението се проявява от момента, в който белите дробове се разширяват при първото вдишване на новороденото, когато се разширяват както алвеолите, така и кръвоносните съдове.

Респираторните проблеми при децата могат да доведат до нарушена дихателна функция и дихателна недостатъчност.

Характеристики на структурата на носа на детето

При малките деца носните проходи са къси, носът е сплескан поради недоразвития лицев скелет. Носните проходи са по-тесни, черупките са удебелени. Носните проходи се формират окончателно едва на 4 години. Носната кухина е сравнително малка. Лигавицата е много рехава, добре кръвоносна. Възпалителният процес води до развитие на оток и намаляване поради този лумен на носните проходи. Често има стагнация на слуз в носните проходи. Може да изсъхне, образувайки корички.

При затваряне на носните проходи може да се появи задух, детето през този период не може да суче гърдата, тревожи се, хвърля гърдата, остава гладно. Децата, поради затрудненото назално дишане, започват да дишат през устата, нарушава се нагряването на входящия въздух и се увеличава склонността им към простудни заболявания.

Ако назалното дишане е нарушено, липсва разграничаване на миризмата. Това води до нарушаване на апетита, както и до нарушаване на представата за външната среда. Дишането през носа е физиологично, дишането през устата е симптом на заболяване на носа.

Допълнителни кухини на носа. Параназалните кухини или синусите, както ги наричат, са затворени пространства, пълни с въздух. Максиларните (максиларните) синуси се формират до 7-годишна възраст. Етмоид - до 12-годишна възраст, фронталът е напълно оформен до 19-годишна възраст.

Характеристики на слъзния канал. Слъзният канал е по-къс, отколкото при възрастните, клапите му не са достатъчно развити, а изходът е близо до ъгъла на клепачите. Във връзка с тези характеристики инфекцията бързо навлиза от носа в конюнктивалния сак.

Характеристики на фаринксадете

Фаринксът при малки деца е сравнително широк, палатинните сливици са слабо развити, което обяснява редките заболявания на ангина през първата година от живота. Напълно сливиците се развиват до 4-5 години. До края на първата година от живота тъканта на сливиците става хиперпластична. Но неговата бариерна функция на тази възраст е много ниска. Обраслата тъкан на сливиците може да бъде податлива на инфекция, така че възникват заболявания като тонзилит, аденоидит.

Евстахиевите тръби се отварят в назофаринкса и го свързват със средното ухо. Ако инфекцията премине от назофаринкса към средното ухо, настъпва възпаление на средното ухо.

Характеристики на ларинксадете

Ларинксът при децата има фуниевидна форма и е продължение на фаринкса. При децата се намира по-високо, отколкото при възрастните, има стеснение в областта на крикоидния хрущял, където се намира субглотисното пространство. Глотисът се образува от гласните струни. Те са ниски и тънки, това се дължи на високия звучен глас на детето. Диаметърът на ларинкса при новородено в областта на субглотисното пространство е 4 mm, на 5–7 години е 6–7 mm, до 14 години е 1 cm слой, което може да доведе до тежки респираторни проблеми.

При момчетата на възраст над 3 години щитовидните хрущяли образуват по-остър ъгъл, от 10-годишна възраст се образува типичен мъжки ларинкс.

Характеристики на трахеятадете

Трахеята е продължение на ларинкса. Тя е широка и къса, рамката на трахеята се състои от 14-16 хрущялни пръстена, които са свързани с фиброзна мембрана вместо еластична крайна пластина при възрастни. Наличие в мембраната голям залогКачеството на мускулните влакна допринася за промяна в неговия лумен.

Анатомично трахеята на новороденото е на нивото на IV шиен прешлен, а при възрастен е на нивото на VI-VII шиен прешлен. При децата постепенно се спуска надолу, както и бифуркацията му, която се намира при новороденото на ниво III гръден прешлен, при деца на 12 години - на ниво V-VI гръден прешлен.

В процеса физиологично дишанелуменът на трахеята се променя. По време на кашлица той намалява с 1/3 от напречните и надлъжните си размери. Лигавицата на трахеята е богата на жлези, които отделят секрет, който покрива повърхността на трахеята със слой с дебелина 5 микрона.

Ресничкият епител насърчава движението на слуз със скорост 10-15 mm / min в посока отвътре навън.

Характеристиките на трахеята при деца допринасят за развитието на нейното възпаление - трахеит, който е придружен от груба кашлица с нисък тон, напомняща кашлица "като варел".

Характеристики на бронхиалното дърво на детето

Бронхите при децата се образуват от раждането. Тяхната лигавица е богато кръвоносна, покрита със слой слуз, който се движи със скорост 0,25-1 cm/min. Характеристика на бронхите при децата е, че еластичните и мускулните влакна са слабо развити.

Бронхиалното дърво се разклонява към бронхите от 21-ви ред. С възрастта броят на разклоненията и тяхното разпределение остават постоянни. Размерите на бронхите се променят интензивно през първата година от живота и по време на пубертета. Те се основават на хрущялни полупръстени в ранна детска възраст. Бронхиалният хрущял е много еластичен, гъвкав, мек и лесно се размества. Десният бронх е по-широк от левия и е продължение на трахеята, така че в него по-често се откриват чужди тела.

След раждането на детето в бронхите се образува цилиндричен епител с ресничест апарат. При хиперемия на бронхите и техния оток, техният лумен рязко намалява (до пълното му затваряне).

Недостатъчното развитие на дихателните мускули допринася за слаб кашличен импулс в малко дете, което може да доведе до запушване на малките бронхи със слуз, а това от своя страна води до инфекция на белодробната тъкан, нарушаване на очистващата дренажна функция на бронхите.

С възрастта, тъй като бронхите растат, появата на широк лумен на бронхите, производството на по-малко вискозен секрет от бронхиалните жлези са по-рядко срещани. остри заболяваниябронхопулмоналната система в сравнение с по-малките деца.

Характеристики на белия дробпри деца

Белите дробове при децата, както при възрастните, са разделени на лобове, лобовете на сегменти. Белите дробове имат лобова структура, сегментите в белите дробове са разделени един от друг с тесни канали и прегради, изградени от съединителна тъкан. Основната структурна единица са алвеолите. Броят им при новородено е 3 пъти по-малък, отколкото при възрастен. Алвеолите започват да се развиват от 4-6 седмична възраст, образуването им се случва до 8 години. След 8 години белите дробове при децата се увеличават поради линейния размер, успоредно с това се увеличава дихателната повърхност на белите дробове.

В развитието на белите дробове могат да се разграничат следните периоди:

1) от раждането до 2 години, когато има интензивен растеж на алвеолите;

2) от 2 до 5 години, когато еластичната тъкан се развива интензивно, се образуват бронхи с перебронхиални включвания на белодробна тъкан;

3) от 5 до 7 години най-накрая се формират функционалните способности на белите дробове;

4) от 7 до 12 години, когато има допълнително увеличаване на белодробната маса поради съзряването на белодробната тъкан.

Анатомично десният бял дроб се състои от три лоба (горен, среден и долен). До 2-годишна възраст размерите на отделните лобове съответстват един на друг, както при възрастен.

В допълнение към лобарната, в белите дробове се разграничава сегментно разделение, 10 сегмента се отличават в десния бял дроб и 9 в левия.

Основната функция на белите дробове е дишането. Смята се, че всеки ден през белите дробове преминават 10 000 литра въздух. Абсорбираният от вдишания въздух кислород осигурява функционирането на много органи и системи; белите дробове участват във всички видове метаболизъм.

Дихателната функция на белите дробове се осъществява с помощта на биологично активно вещество - повърхностно активно вещество, което също има бактерицидно действиепредотвратяване навлизането на течност в белодробните алвеоли.

С помощта на белите дробове отпадъчните газове се отстраняват от тялото.

Характеристика на белите дробове при децата е незрелостта на алвеолите, те имат малък обем. Това се компенсира чрез учестено дишане: колкото по-малко е детето, толкова по-плитко диша. Дихателната честота при новородено е 60, при тийнейджър вече е 16-18 дихателни движения за 1 минута. Развитието на белите дробове завършва до 20-годишна възраст.

Повечето различни заболяванияможе да попречи на жизненоважната функция на дишането при деца. Поради характеристиките на аерация, дренажна функция и евакуация на секрети от белите дробове, възпалителният процес често се локализира в долния лоб. Това се случва в легнало състояние при кърмачета поради недостатъчна дренажна функция. Парависцералната пневмония често се среща във втория сегмент на горния лоб, както и в базално-задния сегмент на долния лоб. Често може да бъде засегнат средният дял на десния бял дроб.

С най-голяма диагностична стойност са следните изследвания: рентгеново, бронхологично, определяне газов съставкръв, pH на кръвта, изследване на функцията на външното дишане, изследване на бронхиален секрет, компютърна томография.

Според честотата на дишането, съотношението му с пулса, се преценява наличието или отсъствието на дихателна недостатъчност (виж Таблица 14).

Има няколко етапа в развитието на дихателната система:

Етап 1 - до 16 седмици от вътрематочното развитие се образуват бронхиални жлези.

От 16-та седмица - етапът на реканализация - клетъчни елементите започват да произвеждат слуз, течност и в резултат на това клетките се заменят напълно, бронхите придобиват лумен и белите дробове стават кухи.

Етап 3 - алвеоларен - започва на 22 - 24 седмица и продължава до раждането на детето. През този период се образуват ацинусите, алвеолите, синтезът на сърфактант.

Към момента на раждането в белите дробове на плода има около 70 милиона алвеоли. От 22-24 седмици започва диференциацията на алвеолоцитите - клетки, покриващи вътрешната повърхност на алвеолите.

Има 2 вида алвеолоцити: тип 1 (95%), тип 2 - 5%.

Повърхностно активното вещество е вещество, което предотвратява колапса на алвеолите поради промени в повърхностното напрежение.

Той покрива алвеолите отвътре с тънък слой, при вдишване обемът на алвеолите се увеличава, повърхностното напрежение се увеличава, което води до съпротивление на дишането.

По време на издишване обемът на алвеолите намалява (повече от 20-50 пъти), повърхностноактивното вещество ги предпазва от колапс. Тъй като в производството на ПАВ участват 2 ензима, които се активират на различни терминибременност (най-късно от 35-36 седмица), ясно е, че колкото по-кратка е гестационната възраст на детето, толкова по-изразен е дефицитът на сърфактант и толкова по-голяма е вероятността от развитие на бронхопулмонална патология.

Дефицит на сърфактант се развива и при майки с прееклампсия, с усложнена бременност, с цезарово сечение. Незрелостта на сърфактантната система се проявява чрез развитието на респираторен дистрес синдром.

Дефицитът на сърфактант води до колапс на алвеолите и образуване на ателектаза, в резултат на което се нарушава функцията на газообмена, повишава се налягането в белодробната циркулация, което води до персистиране на феталното кръвообращение и функционирането на отворения ductus arteriosusи овален прозорец.

В резултат на това се развива хипоксия, ацидоза, съдовата пропускливост се увеличава и течната част на кръвта с протеини изтича в алвеолите. Протеините се отлагат по стената на алвеолите под формата на полукръгове - хиалинни мембрани. Това води до нарушаване на дифузията на газовете и развитие на тежка дихателна недостатъчност, която се проявява със задух, цианоза, тахикардия и участието на спомагателната мускулатура в акта на дишане.

Клиничната картина се развива след 3 часа от момента на раждането и промените нарастват в рамките на 2-3 дни.

AFO на дихателната система

До раждането на бебето дихателната системадостига морфологична зрялост и може да изпълнява функцията на дишане.
При новородено дихателните пътища са пълни с течност с нисък вискозитет и малко количество протеин, което осигурява бързото му усвояване след раждането на детето през лимфните и кръвоносните съдове. В ранния неонатален период детето се адаптира към извънматочно съществуване.
След 1 вдишване настъпва кратка инспираторна пауза с продължителност 1-2 секунди, след което настъпва издишване, придружено от силен плач на детето. В същото време първото дихателно движение при новородено се извършва според вида на задъхване (инспираторна "светкавица") - това е дълбоко вдишване с трудно издишване. Такова дишане се запазва при здрави доносени бебета до първите 3 часа от живота. При здраво новороденоС първото издишване на детето по-голямата част от алвеолите се разширяват и едновременно с това настъпва вазодилатация. Пълното разширяване на алвеолите настъпва през първите 2-4 дни след раждането.
Механизъм на първия дъх.Основната отправна точка е хипоксията в резултат на притискане на пъпната връв. След лигиране на пъпната връв напрежението на кислорода в кръвта пада, налягането на въглеродния диоксид се увеличава и рН намалява. Освен това температурата има голямо влияние върху новороденото бебе. околен свят, което е по-ниско, отколкото в утробата. Свиването на диафрагмата създава отрицателно налягане в гръдната кухина, което улеснява навлизането на въздух в дихателните пътища.

При новородено дете, добре дефинирана защитни рефлекси- кашлица и кихане. Още в първите дни след раждането на детето в него функционира рефлексът на Херинг-Бройер, водещ при прагово разтягане на белодробните алвеоли до прехода от вдишване към издишване. При възрастен този рефлекс се осъществява само при много силно разтягане на белите дробове.

Анатомично се разграничават горните, средните и долните дихателни пътища. Носът е сравнително малък при раждането, носните проходи са тесни, няма долен носов проход, турбината, които се формират от 4г. Слабо развита субмукозна тъкан (узрява до 8-9 години), до 2 години недоразвита кавернозна или кавернозна тъкан (в резултат на това малките деца нямат кървене от носа). Лигавицата на носа е деликатна, сравнително суха, богата на кръвоносни съдове. Поради стеснението на носните проходи и обилното кръвоснабдяване на лигавицата им, дори леко възпаление причинява затруднено дишане през носа при малки деца. Дишането през устата при деца от първите шест месеца от живота е невъзможно, тъй като голям езикизбутва епиглотиса назад. Особено тесен при малки деца е изходът от носа - хоаната, която често е причина за дълготрайно нарушение на носното им дишане.

Параназалните синуси при малки деца са много слабо развити или напълно липсват. Тъй като лицевите кости (горната челюст) се увеличават по размер и зъбите избухват, дължината и ширината на носните проходи се увеличават, обемът параназалните синусинос. Тези особености обясняват рядкостта на заболявания като синузит, фронтален синузит, етмоидит в ранна детска възраст. Широк назолакримален канал с недоразвити клапи допринася за прехода на възпаление от носа към лигавицата на очите.

Гълтачът е тесен и малък. Лимфофарингеалният пръстен (Валдейер-Пирогов) е слабо развит. Състои се от 6 сливици:

• 2 палатини (между предната и задната палатинови дъги)

  2 тръбни (близо до евстахиевите тръби)

  1 гърло (в горната част на назофаринкса)

  1 лингвална (в областта на корена на езика).

Палатинните сливици при новородени не се виждат, до края на 1-вата година от живота те започват да изпъкват поради палатинните арки. Към 4-10-годишна възраст сливиците са добре развити и лесно може да настъпи тяхната хипертрофия. В пубертета сливиците започват да претърпяват обратно развитие. Евстахиевите тръби при малки деца са широки, къси, прави, разположени хоризонтално и с хоризонтално положениедете патологичен процесот назофаринкса лесно се разпространява в средното ухо, причинявайки развитието на отит. С възрастта те стават тесни, дълги, криволичещи.

Ларинксът има фуниевидна форма. Глотисът е тесен и разположен високо (на нивото на 4-ти шиен прешлен, а при възрастни на ниво 7-ми шиен прешлен). Еластичната тъкан е слабо развита. Ларинксът е относително по-дълъг и по-тесен, отколкото при възрастните, хрущялите му са много гъвкави. С възрастта ларинксът придобива цилиндрична форма, става широк и се спуска 1-2 прешлена по-надолу. Лъжливите гласни струни и лигавицата са деликатни, богати на кръвоносни и лимфни съдове, еластичната тъкан е слабо развита. Глотисът при децата е тесен. Гласните струни на малките деца са по-къси от тези на по-големите деца, така че те имат висок глас. От 12-годишна възраст гласните струни при момчетата стават по-дълги, отколкото при момичетата.

Бифуркацията на трахеята е по-висока, отколкото при възрастен. Хрущялната рамка на трахеята е мека и лесно стеснява лумена. Еластичната тъкан е слабо развита, лигавицата на трахеята е нежна и богата на кръвоносни съдове. Растежът на трахеята протича успоредно с растежа на тялото, най-интензивно - през 1-вата година от живота и в пубертета.

Бронхите са богато кръвоснабдени, мускулите и еластичните влакна при малки деца са недоразвити, луменът на бронхите е тесен. Лигавицата им е богато васкуларизирана.
Десният бронх е като че ли продължение на трахеята, той е по-къс и по-широк от левия. Това обяснява честото чуждо тялов десния главен бронх.
Бронхиалното дърво е слабо развито.
Разграничават се бронхите от 1-ви ред - главни, 2-ри ред - лобарни (вдясно 3, ляво 2), 3-ти ред - сегментни (вдясно 10, вляво 9). Бронхите са тесни, хрущялите им са меки. Мускулите и еластичните влакна при деца на 1-ва година от живота все още не са достатъчно развити, кръвоснабдяването е добро. Лигавицата на бронхите е облицована с ресничест ресничест епител, осигуряващ мукоцилиарен клирънс, който играе основна роля в защитата на белите дробове от различни патогени от горните дихателни пътища и има имунна функция ( секреторен имуноглобулинНО). Нежността на лигавицата на бронхите, стеснението на техния лумен обяснява честата поява при малки деца на бронхиолит със синдром на пълна или частична обструкция, ателектаза на белите дробове.

Белодробната тъкан е по-малко въздушна, еластичната тъкан е недоразвита. В десния бял дроб се изолират 3 лоба, в левия 2. Тогава лобарните бронхи се разделят на сегментни. Сегмент - самостоятелно функционираща единица на белия дроб, насочена от върха си към корен от бял дроб, има независима артерия и нерв. Всеки сегмент има независима вентилация, терминална артерия и междусегментни прегради, изградени от еластична съединителна тъкан. Сегментната структура на белите дробове вече е добре изразена при новородените. В десния бял дроб се разграничават 10 сегмента, в левия - 9. Горният ляв и десен дял са разделени на три сегмента - 1, 2 и 3, средният десен дял - на два сегмента - 4 и 5. В левия бял дроб среден дялсъответства на тръстика, също се състои от два сегмента - 4-ти и 5-ти. Долният лоб на десния бял дроб е разделен на пет сегмента - 6, 7, 8, 9 и 10, левият бял дроб - на четири сегмента - 6, 7, 8 и 9. Ацините са недоразвити, алвеолите започват да се образуват на възраст от 4 до 6 седмици и броят им бързо нараства в рамките на 1 година, нараствайки до 8 години.

Нуждата от кислород при децата е много по-висока, отколкото при възрастните. Така при деца от 1-вата година от живота нуждата от кислород на 1 kg телесно тегло е около 8 ml / min, при възрастни - 4,5 ml / min. Повърхностният характер на дишането при деца се компенсира от високата дихателна честота, участието на по-голямата част от белите дробове в дишането

В плода и новороденото преобладава хемоглобин F, който има повишен афинитет към кислорода, поради което кривата на дисоциация на оксихемоглобина се измества наляво и нагоре. Междувременно при новородено, както и при плода, еритроцитите съдържат изключително малко 2,3-дифосфоглицерат (2,3-DFG), което също причинява по-малко насищане на хемоглобина с кислород, отколкото при възрастен. В същото време при плода и новороденото кислородът се подава по-лесно на тъканите.

При здрави деца в зависимост от възрастта се определя различен характердишане:

а) везикуларен - издишването е една трета от вдишването.

б) пуерилно дишане - засилено везикуларно

в) трудно дишане - издишването е повече от половината от вдишването или равно на него.

G) бронхиално дишане- Издишайте по-дълго от вдишването.

Необходимо е да се отбележи звучността на дишането (нормално, усилено, отслабено). При деца от първите 6 месеца. дишането е отслабено. След 6 месеца до 6 години дишането е пуерилно, а от 6-годишна възраст е везикуларно или интензивно везикуларно (чува се една трета от вдишването и две трети от издишването), чува се равномерно по цялата повърхност.

Дихателна честота (RR)

	Честота на минута
преждевременно
Новородено

Тест на Stange - задържане на дъха при вдъхновение (6-16 години - от 16 до 35 секунди).

Тест на Генч - задържане на дъха при издишване (N - 21-39 сек).

Запасите от кислород в тялото са много ограничени и са достатъчни за 5-6 минути. Осигуряването на тялото с кислород се осъществява в процеса на дишане. В зависимост от изпълняваната функция има 2 основни части на белия дроб: проводяща частза вкарване и излизане на въздух от алвеолите дихателна част,където се извършва обмен на газ между въздух и кръв. Проводната част включва ларинкса, трахеята, бронхите, т.е. бронхиалното дърво, а същинската дихателна част включва ацините, състоящи се от аферентните бронхиоли, алвеоларни проходии алвеоли. Външното дишане се отнася до обмена на газове между атмосферния въздух и кръвта на капилярите на белите дробове. Осъществява се чрез проста дифузия на газове през алвеоло-капилярната мембрана поради разликата в налягането на кислорода във вдишания (атмосферен) въздух и венозна кръвпреминаващ през белодробната артерия в белите дробове от дясната камера (Таблица 2).

таблица 2

Парциално налягане на газовете във вдишания и алвеоларен въздух, артериална и венозна кръв (mm Hg)

Индекс	Вдишвания въздух	Алвеоларен въздух	артериална кръв	Дезоксигенирана кръв
RO 2
RSO 2
Рн 2
RN 2 О
Общо налягане

Разликата в налягането на кислорода в алвеоларния въздух и венозната кръв, протичаща през белодробните капиляри, е 50 mm Hg. Изкуство. Това осигурява преминаването на кислород в кръвта през алвеоло-капилярната мембрана. Разликата в налягането на въглеродния диоксид причинява прехода му от венозна кръв към алвеоларен въздух. Ефективността на функцията на системата за външно дишане се определя от три процеса: вентилация на алвеоларното пространство, адекватна вентилация на белите дробове чрез капилярен кръвен поток (перфузия), дифузия на газове през алвеоларно-капилярната мембрана. В сравнение с възрастните, децата, особено през първата година от живота, имат изразени разлики във външното дишане. Това се дължи на факта, че в постнаталния период има по-нататъшно развитие на дихателните отдели на белите дробове (ацини), където се извършва обмен на газ. В допълнение, децата имат множество анастомози между бронхиалните и белодробните артерии и капиляри, което е една от причините за шунтиране на кръвта, заобикаляйки алвеоларните пространства.

Понастоящем функцията на външното дишане се оценява според следните групи показатели.

Белодробна вентилация- честота (f), дълбочина (Vt), минутен обем на дишане (V), ритъм, обем на алвеоларна вентилация, разпределение на вдишания въздух.

белодробни обеми- жизнен капацитет (VC, Vc), общ белодробен капацитет, инспираторен резервен обем (IRV, IRV), експираторен резервен обем (ERV, ERV), функционален остатъчен капацитет (FRC), остатъчен обем (VR).

Механика на дишането- максимална белодробна вентилация (MVL, Vmax), или дихателна граница, респираторен резерв, форсиран витален капацитет (FEV) и връзката му с VC (индекс Tiffno), бронхиално съпротивление, инспираторна и експираторна обемна скорост при спокойно и принудително дишане.

Обмен на белодробен газ- стойността на консумацията на кислород и освобождаването на въглероден диоксид за 1 минута, съставът на алвеоларния въздух, коефициентът на използване на кислорода.

Газов състав артериална кръв - парциално налягане на кислород (PO 2) и въглероден диоксид (PCO 2), съдържание на оксихемоглобин в кръвта и артериовенозна разлика в хемоглобина и оксихемоглобина.

Дълбочината на дишане или дихателният обем (TO, или Vt, в ml) при деца, както в абсолютни, така и в относителни числа, е много по-малка, отколкото при възрастен (Таблица 3).

Таблица 3

Дихателен обем при деца в зависимост от възрастта

Възраст	Дихателен обем при деца, ml
			Според Н. А. Шалков
	Коремни мускули. номер	На 1 кг телесно тегло	Коремни мускули. номер	На 1 кг телесно тегло
Новородено
възрастни

Това се дължи на две причини. Един от тях, разбира се, е малката маса на белите дробове при децата, която се увеличава с възрастта и през първите 5 години, главно поради неоплазмата на алвеолите. Друга, не по-малко важна причина, обясняваща повърхностното дишане на малки деца, са структурните особености на гръдния кош (предно-задният размер е приблизително равен на страничния размер, ребрата се отклоняват от гръбначния стълб почти под прав ъгъл, което ограничава отклонението на гръдния кош и промени в белодробния обем). Последните се променят главно поради движението на диафрагмата. Увеличаването на дихателния обем в покой може да показва дихателна недостатъчност, а намаляването му може да означава рестриктивна форма на дихателна недостатъчност или гръдна ригидност. В същото време нуждата от кислород при децата е много по-висока, отколкото при възрастните, което зависи от по-интензивен метаболизъм. Така при деца от първата година от живота нуждата от кислород на 1 kg телесно тегло е приблизително 7,5-8 ml / min, до 2-годишна възраст леко се увеличава (8,5 ml / min), до 6-годишна възраст достига максималната си стойност (9,2 ml/min), след което постепенно намалява (на 7 години – 7,9 ml/min, 9 години – 6,8 ml/min, 10 години – 6,3 ml/min, 14 години – 5,2 ml/ мин.). При възрастен човек е само 4,5 ml / min на 1 kg телесно тегло. Повърхностният характер на дишането, неговата неравномерност се компенсира от по-висока дихателна честота (f). И така, при новородено - 40-60 вдишвания за 1 минута, при едногодишно дете - 30-35, при 5-годишно дете - 25, при 10-годишно дете - 20, при възрастен - 16-18 вдишвания за 1 мин. Дихателната честота отразява компенсаторните възможности на организма, но в комбинация с малък обем на тахипнея показва дихателна недостатъчност. Поради по-голямата дихателна честота, на 1 kg телесно тегло, минутният обем на дишането е значително по-висок при децата, особено в ранна възраст, отколкото при възрастните. При деца под 3-годишна възраст минутният обем на дишането е почти 1,5 пъти по-голям, отколкото при 11-годишно дете, и повече от 2 пъти, отколкото при възрастен (Таблица 4).

Таблица 4

Минутен дихателен обем при деца

Индикатори	Новорож пари	3 месеца	6 месеца	Една година	3 години	6 години	11 години	14 години	възрастни
MOD, cm
MOD на 1 кг телесно тегло

Наблюденията на здрави хора и деца с пневмония показват, че при ниски температури (0 ... 5 ° C) има намаляване на дишането при запазване на неговата дълбочина, което очевидно е най-икономичното и ефективно дишане, което осигурява на тялото кислород. Интересно е да се отбележи, че топла хигиенична вана предизвиква 2-кратно увеличение на белодробната вентилация и това увеличение се дължи главно на увеличаване на дълбочината на дишане. От тук става съвсем ясно предложението на А. А. Кисел (изключителен съветски педиатър), което той направи още през 20-те години на миналия век и което стана широко разпространено в педиатрията, да се използва широко лечение на пневмония със студен чист въздух.

Жизнен капацитет на белите дробове(VC, Vc), т.е. количеството въздух (в милилитри), което е максимално издишано след максимално вдишване (определено със спирометър), е значително по-ниско при деца, отколкото при възрастни (Таблица 5).

Таблица 5

Жизнен капацитет на белите дробове

Възраст	VC, мл	Обеми, мл
		дихателна	резервно издишване	резервен дъх
4 години
6 години
Възрастен

Ако сравним жизнения капацитет на белите дробове с обема на дишането в спокойно положение, се оказва, че децата в спокойно положение използват само около 12,5% от VC.

Инспираторен резервен обем(RVD, IRV) - максималният обем въздух (в милилитри), който може допълнително да се вдиша след тихо дишане.

За неговата оценка от голямо значение е отношението на ROVD към VC (Vc). При деца на възраст от 6 до 15 години EVR/VC варира от 55 до 59%. Намаляване на този показател се наблюдава при рестриктивни (рестриктивни) лезии, особено при намаляване на еластичността на белодробната тъкан.

експираторен резервен обем(ROvyd, ERV) - максималният обем въздух (в милилитри), който може да се издиша след тихо вдишване. Както при инспираторния резервен обем, ERV (ERV) се измерва по отношение на VC (Vc). При деца на възраст от 6 до 15 години ER/VC е 24-29% (увеличава се с възрастта).

Жизнен капацитет на белите дробовенамалява с дифузни лезии на белите дробове, придружени от намаляване на еластичната разтегливост на белодробната тъкан, с повишаване на бронхиалното съпротивление или намаляване на дихателната повърхност.

форсиран жизнен капацитет(FVC, FEV) или принудителен експираторен обем (FEV, l / s) е количеството въздух, което може да бъде издишано по време на принудително издишване след максимално вдишване.

Индекс Tiffno(FEV в проценти) - съотношението на FEV към VC (FEV%), нормално за 1 s FEV е поне 70% от действителния VC.

Максимална вентилация(MVL, Vmax), или границата на дишане, е максималното количество въздух (в милилитри), което може да се вентилира за 1 минута. Обикновено този индикатор се изследва в рамките на 10 s, тъй като могат да се появят признаци на хипервентилация (замаяност, повръщане, припадък). MVL при деца е значително по-малък, отколкото при възрастни (Таблица 6).

Таблица 6

Максимална вентилация при деца

Възраст, години	Средни данни, l/min	Възраст, години	Средни данни, l/min

Така че при дете на 6 години границата на дишане е почти 2 пъти по-малка, отколкото при възрастен. Ако респираторната граница е известна, тогава не е трудно да се изчисли стойността на дихателния резерв (стойността на минутния обем на дишането се изважда от границата). По-ниската стойност на жизнения капацитет и учестеното дишане значително намаляват респираторния резерв (Таблица 7).

Таблица 7

Дихателен резерв при деца

Възраст, години	Дихателен резерв, l/min	Възраст, години	Дихателен резерв, l/min

Ефективността на външното дишане се определя от разликата в съдържанието на кислород и въглероден диоксид във вдишания и издишания въздух. Така че тази разлика при децата от първата година от живота е само 2-2,5%, докато при възрастните тя достига 4-4,5%. Издишаният въздух при малки деца съдържа по-малко въглероден диоксид - 2,5%, при възрастни - 4%. По този начин малките деца абсорбират по-малко кислород за всяко вдишване и отделят по-малко въглероден диоксид, въпреки че обменът на газ при децата е по-значим, отколкото при възрастните (по отношение на 1 kg телесно тегло).

От голямо значение при преценката на компенсаторните възможности на системата за външно дишане е коефициентът на използване на кислорода (KIO 2) - количеството абсорбиран кислород (PO 2) от 1 литър вентилиран въздух.

KIO 2 \u003d PO 2 (ml / min) / MOD (l / min).

При деца под 5 години KIO 2 е 31-33 ml / l, а на възраст 6-15 години - 40 ml / l, при възрастни - 40 ml / l. KIO 2 зависи от условията на дифузия на кислород, обема на алвеоларната вентилация, от координацията на белодробната вентилация и кръвообращението в белодробната циркулация.

Преносът на кислород от белите дробове до тъканите се осъществява от кръвта, главно под формата на химично съединение с хемоглобина - оксихемоглобин, и в по-малка степен - в разтворено състояние. Един грам хемоглобин свързва 1,34 ml кислород, следователно обемът на свързания кислород зависи от количеството хемоглобин. Тъй като при новородените през първите дни от живота съдържанието на хемоглобин е по-високо, отколкото при възрастните, тяхната кислород-свързваща способност на кръвта също е по-висока. Това позволява на новороденото да преживее критичния период - периода на формиране на белодробно дишане. Това се улеснява и от по-високото съдържание на фетален хемоглобин (HbF), който има по-голям афинитет към кислорода от хемоглобина при възрастни (HbA). След установяване на белодробно дишане съдържанието на HbF в кръвта на детето бързо намалява. Въпреки това, при хипоксия и анемия, количеството на HbF може да се увеличи отново. Това е, така да се каже, компенсаторно устройство, което предпазва тялото (особено жизненоважни органи) от хипоксия.

Способността за свързване на кислород към хемоглобина също се определя от температурата, pH на кръвта и съдържанието на въглероден диоксид. С повишаване на температурата, намаляване на pH и повишаване на PCO 2, кривата на свързване се измества надясно.

Разтворимостта на кислород в 100 ml кръв при RO 2 е равна на 100 mm Hg. чл., е само 0,3 мл. Разтворимостта на кислорода в кръвта се увеличава значително с повишаване на налягането. Увеличаването на налягането на кислорода до 3 atm осигурява разтваряне на 6% кислород, което е достатъчно за поддържане на тъканното дишане в покой без участието на оксихемоглобин. Тази техника (оксибаротерапия) се използва в момента в клиниката.

Кислородът от капилярната кръв дифундира в тъканите също поради градиента на налягането на кислорода в кръвта и клетките (в артериалната кръв налягането на кислорода е 90 mm Hg, в клетъчните митохондрии е само 1 mm Hg).

Характеристиките на тъканното дишане се изучават много по-зле от другите етапи на дишането. Въпреки това може да се предположи, че интензивността на тъканното дишане при децата е по-висока, отколкото при възрастните. Това косвено се потвърждава от по-високата активност на кръвните ензими при новородени в сравнение с възрастните. Една от основните характеристики на метаболизма при малките деца е увеличаването на дела на анаеробната фаза на метаболизма в сравнение с тази при възрастните.

Парциалното налягане на въглеродния диоксид в тъканите е по-високо, отколкото в кръвната плазма, поради непрекъснатостта на процесите на окисление и освобождаване на въглероден диоксид, така че H 2 CO 3 лесно навлиза в кръвта от тъканите. В кръвта H 2 CO 3 е под формата на свободна въглена киселина, свързана с еритроцитните протеини, и под формата на бикарбонати. При pH на кръвта 7,4 съотношението на свободната въглена киселина и свързаната под формата на натриев бикарбонат (NaHCO 3) винаги е 1:20. Реакцията на свързване на въглероден диоксид в кръвта с образуването на H 2 CO 3, бикарбонат и, обратно, освобождаването на въглероден диоксид от съединенията в капилярите на белите дробове се катализира от ензима карбоанхидраза, чието действие се определя от рН на средата. В кисела среда (т.е. в клетки, венозна кръв) карбоанхидразата насърчава свързването на въглероден диоксид, а в алкална среда (в белите дробове), напротив, разлага и го освобождава от съединения.

Активността на карбоанхидразата при недоносени деца е 10%, а при доносени - 30% от активността при възрастни. Активността му бавно се увеличава и едва в края на първата година от живота достига нормите на възрастен. Това обяснява факта, че при различни заболявания (особено белодробни) децата са по-склонни да получат хиперкапния (натрупване на въглероден диоксид в кръвта).

По този начин процесът на дишане при децата има редица характеристики. Те до голяма степен се определят от анатомичната структура на дихателната система. Освен това малките деца имат по-ниска дихателна ефективност. Всички изброени анатомични и функционални особености на дихателната система създават предпоставки за по-лека дихателна недостатъчност, която води до дихателна недостатъчност при децата.

Дишане на плода. Във вътреутробния живот плодът получава 0 2 и отстранява CO 2 изключително чрез плацентарното кръвообращение. Въпреки това, голямата дебелина на плацентната мембрана (10-15 пъти по-дебела от белодробната мембрана) не позволява изравняване на частичните напрежения на газовете от двете й страни. Плодът има ритмични дихателни движения с честота 38-70 в минута. Тези дихателни движения се свеждат до леко разширяване на гръдния кош, което е последвано от по-продължително свиване и още по-дълга пауза. В същото време белите дробове не се изправят, остават колабирани, алвеолите и бронхите се пълнят с течност, която се секретира от алвеолоцитите. В интерплевралната фисура възниква само леко отрицателно налягане в резултат на изпразване на външната (париетална) плевра и увеличаване на нейния обем. Дихателните движения на плода се извършват със затворен глотис, поради което амниотичната течност не навлиза в дихателните пътища.

Значението на дихателните движения на плода: 1) те увеличават скоростта на кръвния поток през съдовете и притока му към сърцето, което подобрява кръвоснабдяването на плода; 2) дихателните движения на плода допринасят за развитието на белите дробове и дихателните мускули, т.е. онези структури, от които тялото ще се нуждае след раждането си.

Характеристики на транспортирането на газове по кръвен път. Кислородно напрежение (P0 2) в наситена с кислород кръв пъпна венаниско (30-50 mm Hg), намалено съдържание на оксихемоглобин (65-80%) и кислород (10-150 ml / l кръв), поради което е още по-малко в съдовете на сърцето, мозъка и други органи. Въпреки това, фетален хемоглобин (HbF), който има висок афинитет към 0 2, функционира в плода, което подобрява доставката на кислород към клетките поради дисоциацията на оксихемоглобина при по-ниски стойности на парциалното напрежение на газа в тъканите. До края на бременността съдържанието на HbF намалява до 40%. Напрежението на въглеродния диоксид (PC0 2) в артериалната кръв на плода (35-45 mm Hg. Art.) Е ниско поради хипервентилация на бременни жени. Ензимът карбоанхидраза липсва в еритроцитите, в резултат на което до 42% от въглеродния диоксид, който може да се комбинира с бикарбонати, се изключва от транспорта и газообмена. По-голямата част от физически разтворения CO 2 се транспортира през плацентната мембрана. До края на бременността съдържанието на CO 2 в кръвта на плода се повишава до 600 ml / l. Въпреки тези особености на транспорта на газ, тъканите на плода имат адекватно снабдяване с кислород поради следните фактори: тъканният кръвен поток е приблизително 2 пъти по-голям, отколкото при възрастни; анаеробните окислителни процеси преобладават над аеробните; енергийните разходи на плода са минимални.

Дъх на новородено. Още от момента на раждането на бебето, още преди притискането на пъпната връв, започва белодробното дишане. Белите дробове се разширяват напълно след първите 2-3 дихателни движения.

Причините за първото вдишване са:

• 1) прекомерно натрупване на CO 2 и H + и изчерпване на 0 2 кръв след спиране на плацентарната циркулация, което стимулира централните хеморецептори;
• 2) промяна в условията на съществуване, особено мощен фактор е дразненето на кожните рецептори (механо- и терморецептори) и увеличаване на аферентните импулси от вестибуларните, мускулните и сухожилните рецептори;
• 3) разликата в налягането в интерплевралната междина и в дихателните пътища, която при първото дишане може да достигне 70 mm воден стълб (10-15 пъти повече, отколкото при последващо тихо дишане).

Освен това, в резултат на дразнене на рецепторите, разположени в областта на ноздрите, амниотичната течност (рефлекс на водолаза) спира инхибирането на дихателния център. Настъпва възбуждане на инспираторните мускули (диафрагмата), което води до увеличаване на обема на гръдната кухина и намаляване на вътреплевралното налягане. Инспираторният обем е по-голям от експираторния обем, което води до образуване на алвеоларен въздушен резерв (функционален остатъчен капацитет). Издишването през първите дни от живота се извършва активно с участието на експираторните мускули (експираторни мускули).

При осъществяването на първото вдишване се преодолява значителна еластичност на белодробната тъкан, дължаща се на силата на повърхностното напрежение на колабиралите алвеоли. При първото вдишване енергията се изразходва 10-15 пъти повече, отколкото при следващите вдишвания. За да се разтегнат белите дробове на деца, които все още не са дишали, налягането на въздушния поток трябва да бъде приблизително 3 пъти по-голямо, отколкото при деца, които са преминали към спонтанно дишане.

Улеснява първия дъх повърхностно активно вещество- сърфактант, който под формата на тънък филм покрива вътрешната повърхност на алвеолите. Повърхностноактивното вещество намалява силите на повърхностното напрежение и работата, необходима за вентилация на белите дробове, а също така поддържа алвеолите в изправено състояние, предотвратявайки слепването им. Това вещество започва да се синтезира на 6-ия месец от вътрематочния живот. Когато алвеолите се напълнят с въздух, той се разпространява върху повърхността на алвеолите с мономолекулен слой. Установено е, че нежизнеспособните новородени, които са починали от алвеоларни сраствания, нямат сърфактант.

Налягането в интерплевралната пукнатина на новороденото по време на издишване е равно на атмосферното налягане, по време на вдишване намалява и става отрицателно (при възрастни е отрицателно както по време на вдишване, така и по време на издишване).

Според обобщените данни при новородени броят на дихателните движения в минута е 40-60, минутният дихателен обем е 600-700 ml, което е 170-200 ml / min / kg.

С началото на белодробното дишане, поради разширяването на белите дробове, ускоряването на кръвния поток и намаляването на съдовото легло в белодробната циркулация, кръвообращението през белодробната циркулация се променя. Отвореният артериален (боталиев) канал през първите дни, а понякога и седмици, може да поддържа хипоксия, като насочва част от кръвта от белодробната артерия към аортата, заобикаляйки малкия кръг.

Особености на честотата, дълбочината, ритъма и вида на дишането при деца. Дишането при децата е често и повърхностно. Това се дължи на факта, че работата, изразходвана за дишане, в сравнение с възрастните, е по-голяма, тъй като, първо, диафрагмено дишане, тъй като ребрата са разположени хоризонтално, перпендикулярно на гръбначния стълб, което ограничава екскурзията на гръдния кош. Този тип дишане остава водещ при децата до 3-7 годишна възраст. Изисква преодоляване на съпротивлението на коремните органи (децата имат относително голям черен дроб и често подуване на червата); второ, при децата еластичността на белодробната тъкан е висока (ниска разтегливост на белите дробове поради малкия брой еластични влакна) и значително бронхиално съпротивление поради стеснението на горните дихателни пътища. В допълнение, алвеолите са по-малки, слабо диференцирани и ограничени на брой (въздух/тъканна повърхност е само 3 m2 срещу 75 m2 при възрастни).

Честотата на дишане при деца от различни възрасти е представена в таблица. 6.1.

Дихателна честота при деца на различна възраст

Таблица 6.1

Дихателната честота при децата се променя значително през деня, а също и значително повече, отколкото при възрастните, се променя под влияние на различни влияния (психическо вълнение, стрес от упражнения, повишаване на телесната температура и околната среда). Това се дължи на леката възбудимост на дихателния център при децата.

До 8 години честотата на дишане при момчетата е малко по-висока, отколкото при момичетата. До пубертета дихателната честота при момичетата се увеличава и това съотношение се запазва за цял живот.

Ритъм на дишане. При новородени и кърмачета дишането е неравномерно. Дълбокото дишане се заменя с повърхностно. Паузите между вдишване и издишване са неравномерни. Продължителността на вдишването и издишването при деца е по-кратка, отколкото при възрастните: вдишването е 0,5-0,6 s (при възрастни 0,98-2,82 s), а издишването е 0,7-1 s (при възрастни 1,62 -5,75 s). Още от момента на раждането се установява същото съотношение между вдишване и издишване, както при възрастните: вдишването е по-кратко от издишването.

Видове дишане. При новородено до втората половина на първата година от живота преобладава диафрагменият тип дишане, главно поради свиването на мускулите на диафрагмата. Гръдното дишане е затруднено, тъй като гръдният кош е пирамидален, горните ребра, дръжката на гръдната кост, ключицата и целият раменен пояс са високи, ребрата лежат почти хоризонтално, а дихателната мускулатура на гръдния кош е слаба. От момента, в който детето започва да ходи и все повече поема вертикално положение, дишането става гръдно-коремно. От 3-7-годишна възраст, поради развитието на мускулите на раменния пояс, гръдният тип дишане започва да преобладава над диафрагмалния. Сексуалните различия в типа дишане започват да се разкриват от 7-8-годишна възраст и завършват до 14-17-годишна възраст. По това време при момичетата се формира гръдният тип дишане, а при момчетата - коремният тип дишане.

Белодробни обеми при деца. При новородено дете обемът на белите дробове леко се увеличава по време на вдишване. Дихателният обем е само 15-20 ml. През този период тялото се снабдява с О, поради увеличаване на честотата на дишането. С възрастта, заедно с намаляването на дихателната честота, дихателният обем се увеличава (Таблица 6.2). Минутният респираторен обем (MOD) също се увеличава с възрастта (Таблица 6.3), възлизайки на 630-650 ml / min при новородени и 6100-6200 ml / min при възрастни. В същото време относителният обем на дишане (съотношението на MOD към телесното тегло) при деца е приблизително 2 пъти по-голям, отколкото при възрастни (при новородени относителният обем на дишане е около 192, при възрастни - 96 ml / min / килограма). Това се дължи на високото ниво на метаболизъм и консумация на 0 2 при децата в сравнение с възрастните. И така, необходимостта от кислород е (в ml / min / kg телесно тегло): при новородени - 8-8,5; на 1-2 години - 7,5-8,5; на 6-7 години - 8-8,5; на 10-11 години -6,2-6,4; на 13-15 години - 5,2-5,5 и при възрастни - 4,5.

Витален белодробен капацитет при деца на различна възраст (V.A. Doskin et al., 1997)

Таблица 6.2

Възраст	VC, мл	Обем, мл
		дихателна	резервно издишване	резервен дъх
възрастни	4000-

Жизненият капацитет на белите дробове се определя при деца от 4-5-годишна възраст, тъй като е необходимо активното и съзнателно участие на самото дете (Таблица 6.2). При новороденото се определя така нареченият жизнен капацитет на плача. Смята се, че при силен вик обемът на издишания въздух е равен на VC. В първите минути след раждането е 56-110 мл.

Възрастови показатели за минутен обем на дишане (V.A. Doskin et al., 1997)

Таблица 6.3

Увеличаването на абсолютните показатели на всички дихателни обеми е свързано с развитието на белите дробове в онтогенезата, увеличаване на броя и обема на алвеолите до 7-8-годишна възраст, намаляване на аеродинамичното съпротивление на дишането поради увеличаване на лумена на дихателните пътища, намаляване на еластичното съпротивление при дишане поради увеличаване на дела на еластичните влакна в белите дробове спрямо колагена чрез увеличаване на силата на дихателните мускули. Следователно енергийните разходи за дишане са намалени (Таблица 6.3).