Abducens živac: opis, anatomija, funkcije i karakteristike. Liječenje pareze abducens optičkog živca

Anatomija

Djelovanje vanjskih mišića oka prikazano je na sl. 1. Gornji kosi mišić oka kontrolira trohlearni kranijalni nerv, vanjski rektus mišić kontrolira abducentni. Sve ostale mišiće inervira okulomotorni nerv, koji takođe nosi parasimpatička vlakna do sfinktera zjenice i približava se mišiću koji podiže gornji kapak.

Rice. jedan. Motorički efekti i inervacija vanjskih mišića oka (lijeva očna jabučica)

Anketa

Pregled bolesnika pri svijesti uključuje procjenu praćenja predmeta (liječnički prst, čekić, olovka) koji se kreće u vertikalnom i horizontalnom smjeru. Subjekt treba da prati putanju u obliku slova H (a ne krstastu) kako bi preciznije procenio pokrete očne jabučice. To omogućava proučavanje funkcija vanjskih mišića oka relativno neovisno jedna od druge (slika 1).

praćenje očiju praćenje objekta je najbolji način za otkrivanje postojećih smetnji, budući da je normalno praćenje osigurano integritetom svih puteva uključenih u prijateljske pokrete očnih jabučica. Elementi ovog složenog sistema mogu se zasebno ispitati drugim kliničkim metodama:

• Sakade- brzo kretanje očiju postiže se kada doktor traži od pacijenta da brzo pogleda desno, lijevo, gore ili dolje
• Konvergencija- sposobnost očnih jabučica da se prilagode pogledu na blizinu prijateljskom unutrašnjom konvergencijom, dok praćenje i sakada koriste kretanje na stalnoj udaljenosti od očiju
• Optokinetički pokreti uočeno tokom rotacije cilindra sa naizmjeničnim bijelim i crnim prugama ispred očiju pacijenta. U normalnom stanju primjetno je sporo praćenje, naizmjenično s brzim korektivnim sakadama ( optokinetički nistagmus). Ovi pokreti su odsutni kod pacijenta, uz potiskivanje svijesti. Proučavanje optokinetičkog nistagmusa je dragocjeno za identifikaciju simuliranih poremećaja svijesti.
• Vestibulo-okularni refleks. Za razliku od svih gore opisanih metoda koje zahtijevaju trajni nivo budnosti, ovaj test se može koristiti kod pacijenata sa depresijom svijesti. Putevi moždanog stabla, posebno oni koji povezuju vestibularna jezgra (primaju signal iz vestibularnog aparata u unutrašnjem uhu; vidi dolje) sa nervnim jezgrima III, IV i VI, mogu se ispitati na sljedeće načine:

Rice. 2. Proučavanje vestibulo-okularnog refleksa, a - netaknuto trup - okretanje glave uzrokuje prolazno kretanje očnih jabučica u suprotnom smjeru - okulocefalni refleks, ili simptom glave lutke. Ovaj refleks je primjenjiv i na vertikalne pokrete očnih jabučica prilikom naginjanja i spuštanja glave. Kalorični test - unošenje 50 ml hladne vode u spoljašnji slušni kanal izaziva prijateljsku abdukciju očnih jabučica u pravcu iritacije; b — smrt moždanog stabla: odsustvo okulocefalnih i kalorijskih reakcija

Ovi testovi su važni u dijagnosticiranju oštećenja moždanog stabla kod pacijenata bez svijesti.

Poremećaji pokreta očne jabučice i kapaka

Simptomi

Pacijent se može žaliti na spuštanje gornjeg kapka (djelimično ili potpuno ptoza).

Diplopija, ili udvostručenje, u neurološkoj praksi nastaje zbog neusklađenosti očnih jabučica, zbog čega svjetlost ulazi u različite dijelove dvije mrežnice i mozak ne može kombinirati dvije slike. Ovo je slučaj binocular diplopija koja se javlja sa oba otvorena oka, mora se razlikovati od monokularni diplopija koja se javlja pri gledanju jednim okom. Ovaj poremećaj nije simptom neurološke bolesti i može biti posljedica oftalmološke bolesti (npr. zamućenje sočiva) ili je, češće, funkcionalni defekt.

Uzrok binokularne diplopije je neravnoteža u radu vanjskih mišića oka i kršenje njihove inervacije. Diplopija je uvijek jasno identificirana (ili postoji dvostruki vid, ili nije), ali njena težina može varirati. Pacijent može reći u kojem smjeru se slika dijeli - horizontalno, okomito ili koso.

Sindromi poraza

Glavni poremećaji okulomotorne inervacije prilično se lako otkrivaju kod svjesnog pacijenta identifikacijom klasičnih sindroma pomoću testa praćenja.

Paraliza okulomotornog živca (III nerv)

Ptoza u svom punom obliku uzrokovana je paralizom mišića koji podiže gornji kapak. Kada doktor podiže kapak pacijenta, oko je u položaju spušteno nadole i okrenuto prema van - rezultat je radnje koja ne nailazi na otpor gornjeg kosog i spoljašnjeg pravog mišića. Paraliza okulomotornog živca također može uključivati ​​disfunkciju parasimpatičkih vlakana, uzrokujući da zjenica ne reagira na promjene u osvjetljenju i da se širi ( "hirurški" paraliza trećeg živca) ili su refleksi zjenica oslabljeni ( "lijek" paraliza). Razlozi su dati u tabeli. jedan.

Tabela 1. Uzroci oštećenja okulomotornog živca

Paraliza trohlearnog živca (IV živac)

Izolovana jednostrana prednja kosa paraliza može biti rezultat blage traume glave. Pacijent obično doživljava dvostruki vid kada se spušta niz stepenice i pokušava držati pognutu glavu kako bi kompenzirao diplopiju. Paraliza gornjeg kosog mišića se otkriva kada se izvrši odgovarajući test (vidi dolje).

Paraliza abducenovog živca (VI živac)

Pacijent ne može abducirati zahvaćenu očnu jabučicu prema van zbog nekontroliranog djelovanja medijalnog rektus mišića, što u ekstremnim slučajevima dovodi do pojave konvergentnog strabizma. Diplopija se pojavljuje kada se gleda na zahvaćenu stranu uz pojavu horizontalne bifurkacije slike. Izolovana paraliza VI živca obično je povezana s kršenjem dotoka krvi u živac (lezija vasa nervorum) zbog dijabetesa ili hipertenzije. Obnavljanje nervnih funkcija nakon toga mikrovaskularni bolest se javlja u roku od nekoliko mjeseci. Može biti i paraliza VI nerva lažni znak lokalizacije s povećanim intrakranijalnim tlakom, budući da živac ima veliku dužinu i složen put prolaza kroz kosti lubanje. Kao rezultat toga, postoji veliki rizik od oštećenja zbog povećanog intrakranijalnog pritiska ili uticaj volumena.

Hornerov sindrom

Dio mišića odgovornih za podizanje gornjeg kapka inerviran je simpatičkim nervnim vlaknima. Kao rezultat toga, poraz oralnog dijela simpatičkog nervnog sistema može se manifestirati djelomičnom ptozom uz mioza(suženje zjenica kao rezultat paralize simpatičkih vlakana koja inerviraju mišić koji širi zjenicu). Ostali znaci Hornerovog sindroma - duboko stajanje očne jabučice u orbiti (enoftalmus), smanjeno ili odsutno znojenje na zahvaćenoj strani lica (anhidroza) - su rjeđi. Izvor simpatičke inervacije zjenice je hipotalamus. Hornerov sindrom može biti uzrokovan oštećenjem simpatičkih vlakana na različitim nivoima (slika 3).

Rice. 3. Uzroci Hornerovog sindroma, klasifikovani prema stepenu oštećenja simpatičkog nervnog sistema - od hipotalamusa do očne jabučice

nistagmus

Nistagmus je nehotično ritmično njihanje očnih jabučica koje se javlja kada pokušavate fiksirati pogled u ekstremnim vertikalnim ili horizontalnim smjerovima, rjeđe se opaža kada gledate ispred sebe. Nistagmus se može javiti sa istom brzinom kretanja očnih jabučica u oba smjera ( nistagmus klatna), ali češće se spora faza (povratak u prvobitni položaj iz smjera pogleda) izmjenjuje s korektivnom brzom fazom - kretanje u suprotnom smjeru ( trzavi nistagmus). Takav nistagmus se definira kao potisak u skladu sa smjerom brze faze, iako se radi o gotovo normalnim sakadama čija je svrha kompenzacija patološkog procesa koji predstavlja spora komponenta.

Klasifikacija trzavog nistagmusa:

1. Pojavljuje se samo kada se gleda prema brzoj komponenti.
2. Pojavljuje se u normalnom smjeru pogleda (pogled je usmjeren pravo naprijed).
3. Pojavljuje se kada gledate prema sporoj komponenti.

Nistagmus može biti urođen, au tom slučaju obično je klatni. Stečeni nistagmus može biti znak bolesti unutrašnjeg uha (labirinta) (vidi dolje), moždanog stabla ili malog mozga, a može se pojaviti i kao nuspojava lijekova (npr. antikonvulzivi). Rotacijski (rotacijski) nistagmus nastaje kada su zahvaćeni periferni (labirint) ili centralni (moždano stablo) odjeli vestibularni analizator. Vertikalni nistagmus koji nije povezan s lijekovima obično ukazuje na zahvaćenost moždanog stabla i od neke je vrijednosti za topikalnu dijagnozu lezije (na foramen magnumu) ako je brza faza nistagmusa prema dolje kada se gleda prema dolje. Obično pacijenti ne osjećaju nistagmus, iako može biti povezan sa sistemskom vrtoglavicom (vertigo) (vidi dolje). Ponekad se ritmički pokreti očnih jabučica s nistagmusom percipiraju subjektivno ( oscilopsija), posebno često kod vertikalnog nistagmusa. Istovremeno, pacijent je svjestan da se svijet oko njega neugodno kreće gore-dolje.

Internuklearna oftalmoplegija

Normalan prijateljski pogled sa oba oka udesno ili ulijevo nastaje zbog koordinisanog djelovanja vanjskog rektus mišića jedne očne jabučice, zajedno sa obrnutim djelovanjem unutrašnjeg rektus mišića druge. Anatomska osnova prijateljskih pokreta očnih jabučica je medijalni uzdužni snop- traka brzovodljivih mijeliniziranih nervnih vlakana koja povezuju jezgra abducens pontine nerava sa kontralateralnim jezgrima koji obezbjeđuju inervaciju unutarnjim rektusnim mišićima. Zbog oštećenja ovog provodnog puta gubi se mogućnost prijateljskih pokreta očnih jabučica - očuvani su uslovi za normalnu abdukciju jednog oka prema van kada je nemoguće pomeriti drugo oko prema unutra. Moguća je i pojava nistagmusa pri gledanju u stranu, izraženijeg u oku uvučenom prema van. Ova kombinacija simptoma poznata je kao internuklearna oftalmoplegija i obično se nalazi kod multiple skleroze. Oštećenje medijalnog longitudinalnog fascikulusa također može uzrokovati različita vertikalna pozicija očne jabučice, kod kojih je jedna očna jabučica viša od druge u svim položajima.

Potpuni ili djelomični gubitak sposobnosti obje očne jabučice da se kreću u određenom smjeru uzrokovan je supranuklearna lezija putevi odgovorni za kretanje očnih jabučica ( supranuklearna paraliza pogleda). Istovremeno, stradaju veze jezgara III, IV i VI nerava sa strukturama iznad njih. U pravilu nema diplopije, jer optičke ose mogu ostati u ravni jedna s drugom.

Lezija može biti uzrokovana i kompresijom i destrukcijom relevantnih struktura (na primjer, krvarenje ili infarkt). Supranuklearna paraliza pogleda može biti kronična i progresivna, kao kod ekstrapiramidnih poremećaja. Ako su kod bolesnika s paralizom pogleda, pri pregledu okulocefaličnog refleksa, pokreti očnih jabučica očuvani, najvjerojatnije je riječ o supranuklearnoj leziji. Opsežna oštećenja moždanog debla ili moždanih hemisfera značajno utiču na nivo svesti, kao i na stanje sistema odgovornih za kretanje očnih jabučica, a mogu biti i uzrok pareza konvergentnog pogleda(Sl. 4). Centar koji kontrolira pokrete očiju u horizontalnom smjeru nalazi se u mostu (viši centri u moždanim hemisferama); centri vertikalnog vida nisu tako dobro shvaćeni, ali se pretpostavlja da se nalaze u gornjim dijelovima srednjeg mozga.

Rice. četiri. Paraliza prijateljskog pogleda. Smjer devijacije je dijagnostički vrijedan u određivanju lezije kod pacijenata sa hemiparezom i poremećenom svijesti, a - parcijalna epilepsija sa žarištem patološke aktivnosti u jednom frontalnom režnju; očne jabučice odstupaju prema zahvaćenim udovima, što ne odgovara hemisferi u kojoj se nalazi epileptički žarište; b - uništenje jednog od frontalnih režnja; očne jabučice odstupaju od paraliziranih udova, budući da centri koji kontroliraju pokrete očiju (centar frontalnog pogleda) u nezahvaćenoj hemisferi ne šalju signale za otpor; c — unilateralna lezija moždanog stabla (u regiji parolskog mosta); očne jabučice odstupaju na zahvaćenu stranu. Lezija se nalazi iznad sjecišta piramida, pa se hemipareza otkriva na strani suprotnoj od lezije. Međutim, fokus je lociran ispod preseka vlakana iz kortikalnog centra pogleda, usmeravajući se do jezgara pons varolii i kontrolišu horizontalne pokrete očnih jabučica. U ovoj situaciji, radnja koja ne nailazi na otpor okulomotornog centra nezahvaćene polovine mosta dovodi do odstupanja očnih jabučica u istom smjeru.

Složeni okulomotorni poremećaji

Kombinacije paraliza nekoliko nerava koji opskrbljuju očne jabučice mogu biti različite (na primjer, oštećenje III, IV i VI živca uzrokovano patološkim procesom u kavernoznom sinusu ili prijelom gornjeg ruba orbite), uzroci koji nisu utvrđeni (na primjer, oštećenje moždanog stabla je nejasne prirode). Treba imati na umu izlječivi uzrok bolesti - miastenija gravis ili oštećenje mišića očne jabučice zbog bolesti štitne žlijezde.

Diplopija

Kod mnogih pacijenata s binokularnom diplopijom, njen mehanizam se otkriva promatranjem pokreta očiju, kada se otkrije slabost pojedinih mišića. U nekim slučajevima defekt nije toliko izražen i pokreti očnih jabučica na pregledu se čine normalnim, iako pacijent i dalje bilježi udvostručenje. U takvim slučajevima potrebno je utvrditi u kojem smjeru je diplopija najizraženija, te utvrditi u kojem smjeru je slika bifurkirana - horizontalno, koso ili okomito. Oči se redom zatvaraju i zapažaju koja od slika nestaje. Obično lažna slika(za oboljelo oko) udaljeniji od centra. Dakle, u slučaju procene diplopije sa jednom pokrivenom očnom jabučicom kod bolesnika sa blagom paralizom desnog spoljašnjeg rektusnog mišića, diplopija je maksimalna kada se gleda udesno, dok se slika deli horizontalno. Kada je desna očna jabučica zatvorena, slika koja je udaljena od centra nestaje, dok kada se zatvori leva očna jabučica nestaje bliska.

Neurologija za liječnike opće prakse. L. Ginsberg

abducens nerve (nervus abducens) - VI par kranijalnih (kranijalnih, T.) nerava, inervira lateralni rektus mišić oka.

Anatomija

Jezgro nerva abducensa (nuci. n. abducentis) nalazi se u gumi mosta, dorzalno od facijalnog tuberkula. Živac prolazi kroz debljinu mosta, izlazi iz poprečnog razmaka između mosta i piramide produžene moždine 2-7 korijena, koji se spajaju i formiraju spljošteno nervno deblo smješteno između piramidalnih uzvišenja mosta i moždanih ovojnica uz nagib okcipitalne kosti. Na stranama klivusa, otprilike na pola puta između prednjeg ruba velikog (okcipitalnog) foramena i gornjeg ruba stražnje strane sela turcica, živac prolazi kroz otvor dura mater i ulazi u epiduralni prostor, gdje se dolazi u kontakt sa vrhom piramide temporalne kosti, odvajajući se od dura mater petrosfenoidnog snopa. Ispod ovog ligamenta u prostoru u obliku proreza (Dorellov kanal), nerv se nalazi lateralno, a medijalno - donji petrosalni sinus. U području vrha piramide, živac se savija i ulazi u kavernozni sinus, gdje se često dijeli na 2-3 snopa susjedna izvana prema unutra karotidna arterija. U kavernoznom sinusu mu se približavaju spojne grane iz periarterijskog simpatičkog pleksusa unutrašnje karotidne arterije. Po izlasku iz O. sinusa, n. zajedno s okulomotornim, trohlearnim, oftalmičkim živcima i simpatičkim vlaknima ulazi u orbitu kroz gornju orbitalnu pukotinu, prolazi kroz fibrozni prsten, leži ispod okulomotornog živca, približava se unutrašnjoj površini stražnjeg dijela bočnog pravokutnog mišića oka ( m. rectus lat. oculi) i u njega se unosi 8-10 grana.

Patologija

Izolovani porazi O. od n. su relativno retke. Može biti zahvaćeno jezgro O. n. ili njegovog trupa, što dovodi do pareze ili paralize lateralnog pravog mišića oka, zbog čega je uklanjanje oka prema van ograničeno ili postaje nemoguće, razvija se konvergentni strabizam (vidi) ovog oka. Uz kongenitalnu aplaziju jezgra O. n, ivice mogu biti praćene oštećenjem jezgara drugih kranijalnih nerava (uključujući III, IV, VII, VIII, XII parovi), postoji kongenitalna paraliza mišića inerviranih facijalnim živcem (Mobiusov sindrom), ili kongenitalna unilateralna paraliza rektus mišića oka sa povlačenjem očne jabučice i enoftalmusom (Stilling-Turk-Dwayneov sindrom).

On. može biti pod utjecajem intoksikacije, infekcija, vaskularne bolesti, tumori, ozljede mozga itd. U ovom slučaju često može biti poremećena funkcija drugih kranijalnih nerava i susjednih struktura u isto vrijeme. Na primjer, sa ishemijom pontine gume u regiji O. jezgra, n. često su, pored O. n, zahvaćena i vlakna facijalnog živca (vidi).

Lezija se može proširiti i na zonu spinalnog korijena trigeminalnog živca i na spinotalamički snop, dok postoji disociran poremećaj površinske osjetljivosti polovine lica na strani lezije i tijela na suprotnoj strani. (Gasperinijev sindrom, sa Kromom se može uočiti dodatni gubitak sluha na strani lezije, hemiataksija, namjerno drhtanje, nistagmus). Kod lokalizacije patola, centar u bazilarnom dijelu mosta mozga (varolijski most) intracerebralna vlakna O. N, facijalni živac i piramidalni sistem mogu biti iznenađeni i postoji Fovilov sindrom (vidi Alternativni sindromi). At gnojna upala srednje uho O. n. mogu biti zahvaćeni istovremeno sa trigeminalnim živcem (vidjeti Gradenigo sindrom). Različiti patoli, procesi koji su lokalizirani u području kavernoznog sinusa ili gornje orbitalne pukotine ili očne duplje uzrokuju poraz O. na ovim mjestima n. i drugih kranijalnih živaca, što u pravilu dovodi do oftalmoplegije u kombinaciji s iritacijom ili gubitkom osjeta u području inerviranom optičkim živcem.

O.-ovi porazi od n. često se opažaju kod tumora mozga različite lokalizacije, češće kod subtentorijalnih. To se objašnjava činjenicom da je kod subtentorijalnih tumora mozga karakteristično povećanje intrakranijalnog tlaka, zbog čega se trup jednog ili oba O. n. pritisnut uz rub piramide temporalne kosti ili stisnut između mosta i grana bazilarne arterije. Kod normalizacije intrakranijalnog pritiska O. funkcija n. može oporaviti. Kompresija trupa O. n. uočeno kod tumora mozga bazalne lokalizacije - adenomi hipofize, kraniofaringiomi, ako rastu paraselarni. O. jezgro n. ili njegov korijen također može biti uključen u rast tumora, što se opaža kod tumora mosta i moždanog stabla.

O. šteta od n. javljaju se kod kraniocerebralne ozljede ili ozljede, praćene prijelomima ili pukotinama kostiju baze lubanje, posebno vrha piramide temporalne kosti, velikih i malih krila sfenoidna kost. U ovom slučaju, oštećenje samog nervnog trupa ranjavanjem ili pomaknutim fragmentima kosti, ili kompresija hematomom, žarište kontuzije, omekšavanje mozga, kao i sa lokalni edem mozak.

Za identifikaciju poraza i oštećenja O. od n. pregledati oči i glavu, odrediti volumen pokreta očiju u horizontalnoj i vertikalnoj ravnini. Zbog prevladavanja tonusa mišića antagonista, zahvaćeno oko u mirovanju odstupa prema unutra i formira se konvergentni strabizam. Glava je kompenzatorno okrenuta prema oboljelom oku. Karakterističan znak pareze lateralnog pravog mišića oka, kao i drugih vanjskih očnih mišića, je diplopija (vidi), koja se javlja kod najsitnijih lezija O. n, dok je jedini simptom. Zbog diplopije kod O.-ovog poraza od n. karakterističan je vanjski položaj lažne slike, maksimalno odvajanje slike kada je oko uvučeno, paralelnost prave slike sa lažnom i njihova lokacija na istoj horizontalnoj liniji.

Tretman

Liječenje O. poraza od n. usmjerena na liječenje osnovne bolesti. Primijeniti protuupalne, lijekove za dehidraciju, lijekove koji stimuliraju periferne motorne neurone, fizioterapiju, akupunkturu. Za uklanjanje diplopije biraju se prizmatične naočale ili Kontaktne leće. U nužnim slučajevima, kod tumora i ozljeda, rade se neurohirurške operacije. Hirurško liječenje paralize lateralnog pravog mišića oka, ako je indicirano, preporučuje se najranije nakon 4 mjeseca. nakon njegovog razvoja.

Bibliografija: Abdullaev M. S. Nervi motoričkog aparata oka, Baku, 1973; Krol M. B. i Fedorova E. A. Glavni neuropatološki sindromi, M., 1966; Merkulov I. I. Okulomotorni aparat i poremećaj njegove aktivnosti, u knjizi: Vopr, neurooftalm., ur. I. I. Merkulova, str. 5, Harkov, 1960; Razvoj kranijalnih nerava, Atlas, ur. D. M. Golub, str. 23, Minsk, 1977; T r o E. Zh. N. Očna i neurohirurška patologija, L., 1966, bibliogr.; Aspekti neurooftalmologije, ur. S. I. Davidson, Butterworths, 1974; Brain W. R. Bolesti mozga nervnog sistema, Oxford-N.Y. 1977; C ogan D. G. Neurologija očnih mišića, Springfield, 1956; Grant y n R., Baker R. a. Grantyn A. Morfološka i fiziološka identifikacija ekscitatornih pontinskih retikularnih neurona koji se projektuju na jezgro abducens mačke i kičmenu moždinu, Brain Res., v. 198, str. 221, 1980; H e u s e r M. Elektromyographische Diffe-rentialdiagnose bei Abduzensparesen nuklea-rer oder distal-neurogener bzw. myogener Genese, EEG EMG, Bd. 10, S. 137, 1979; I n s e 1 T. R. a. o. Abducens paraliza nakon lumbalne punkcije, New Engl. J. Med., v. 303, str. 703, 1980; M i 1 1 e r I. D. Die Zytoarchi-tektonik der Nuclei nervi oculomotorii, trochlearis und abducentis, J. Hirnforsch., Bd 20, S. 3, 1979; Neurologie, Grundlagen und Klinik, hrsg. v. J. Quandt u. H. Sommer, Bd 1, S. 305 u. a., Lpz., 1974; Piffer C. R. a. Z o r z e t t o N. L. Tok i odnosi nerva abducensa, Anat. Anz., v. 147, str. 42, 1980; S e y f e r t S. a. M a-g e r J. Abducens paraliza nakon lumbalne mijelografije sa vodotopivim kontrastnim sredstvom, J. Neurol. (Berl.), v. 219, str. 213, 1978, bibliogr.; Walsh F. B. Klinička neurooftalmologija, Baltimore, 1957.

D. K. Bogorodinski, A. A. Skoromets, O. N. Sokolova; P. F. Stepanov (An.).

Od dvanaest parova kranijalnih nerava I, II i V III parovi su senzorni nervi, III, IV, VI, VII, XI i XII - motorni, V, IX i X - mešoviti. Motorna vlakna kranijalnih nerava inerviraju mišiće očnih jabučica, lica, mekog nepca, ždrijela, glasnih žica i jezika, a senzorni neuroni obezbjeđuju osjetljivost kože lica, sluzokože oka, usne šupljine, nazofarinksa i larinksa. .

I PAR: OLFA NERVE (N. OLFA CTORIUS)

Funkciju živca (percepciju mirisa) obezbjeđuje nekoliko neurona od nazalne sluznice do hipokampusa (slika 1-2).

Osjetilo mirisa se provjerava kako u prisustvu pritužbi na kršenje percepcije mirisa, tako i bez njih, jer često sam pacijent ne shvaća da ima poremećaj mirisa, ali se žali na povredu okusa (puna osjećaji okusa mogući su samo ako je očuvana percepcija aroma hrane), kao i kod sumnje na patološki proces u području dna prednje lobanjske jame.

Da bi provjerili čulo mirisa, otkrivaju da li pacijent razlikuje poznate mirise - kavu, duhan, juhu, vaniliju: traže od njega da zatvori oči i odredi miris tvari koja se naizmjenično unosi u desnu i lijevu nozdrvu ( drugu nozdrvu treba stegnuti kažiprstom ruke). Ne možete koristiti supstance oštrog mirisa (na primjer, amonijak), jer izazivaju iritaciju receptora ne toliko olfaktornog koliko trigeminalnog živca. Sposobnost razlikovanja mirisa kod zdravih osoba uvelike varira, stoga pri testiranju nije važnije da li je pacijent mogao prepoznati određenu tvar po mirisu, već da li je uopće primijetio prisustvo mirisa. Od posebne kliničke važnosti je jednostrani gubitak mirisa, ako se ne može objasniti patologijom nosne šupljine. Jednostrana anosmija je tipičnija za neurološke bolesti nego bilateralni. Jednostrana ili bilateralna anosmija je klasična karakteristika meningioma olfaktorne jame. Karakteristična je i za druge tumore koji se nalaze u prednjoj lobanjskoj jami. Anosmija može biti posljedica TBI. Bilateralna anosomija se najčešće javlja kod prehlade, posebno kod starijih osoba.

Rice. 12 . Putevi olfaktornog analizatora: 1 - olfaktorne ćelije; 2 - mirisne niti; 3 - mirisna lukovica; 4 - mirisni trokut; 5 - corpus callosum; 6 - ćelije korteksa parahipokampalnog girusa.

II PAR: OČNI ŽIVAC (N. OPTICUS)

Nerv provodi vizuelne impulse od mrežnjače do korteksa okcipitalnog režnja (sl. 1-3).

Rice. 1-3. Šema strukture vizuelnog analizatora: 1 - neuroni retine; 2 - optički nerv; 3 - optički hijazam; 4 - vizuelni trakt; 5 - ćelije vanjskog koljenastog tijela; 6 - vizuelni sjaj; 7 - medijalna površina okcipitalnog režnja (žlijeb ostruge); 8 - jezgro prednjeg kolikulusa; 9 - ćelije jezgra trećeg para CN; 10 - okulomotorni nerv; 11 - cilijarni čvor.

Prilikom prikupljanja anamneze utvrđuju da li pacijent ima promjene vida. Promjene vidne oštrine (daleko ili blizu) su u nadležnosti oftalmologa. Uz prolazne epizode narušene jasnoće vida, ograničenih vidnih polja, prisutnosti fotopsija ili složenih vizualnih halucinacija, potrebno je detaljno proučavanje cijelog vizualnog analizatora. Najčešći uzrok prolaznog oštećenja vida je migrena sa vizuelnom aurom. Smetnje vida češće predstavljaju bljeskovi svjetlosti ili iskričavi cik-cak (fotopsije), treperenje, gubitak mjesta ili cijelog vidnog polja. Vizuelna aura migrene se razvija 0,5-1 sat (ili manje) prije napada glavobolje, u prosjeku traje 10-30 minuta (ne više od 1 sata). Glavobolja s migrenom javlja se najkasnije 60 minuta nakon završetka aure. Vizuelne halucinacije fotopsijskog tipa (bljeskovi, iskre, cik-cak) mogu predstavljati auru epileptičkog napada u prisustvu patološkog žarišta koji iritira korteks u području brazde.

Oštrina vida i njeno proučavanje

Oštrinu vida određuju oftalmolozi. Za procjenu oštrine vida na udaljenosti koriste se posebne tablice s krugovima, slovima i brojevima. Standardna tablica koja se koristi u Rusiji sadrži 10-12 redova znakova (optotipova), čije se veličine smanjuju u aritmetičkoj progresiji od vrha do dna. Vid se ispituje sa udaljenosti od 5 m, sto treba da bude dobro osvetljen. Za normu (oštrina vida 1) uzmite takvu vidnu oštrinu na kojoj je subjekt sa ove udaljenosti u stanju da razlikuje optotipove 10. (računajući od gornje) linije.

Ako ispitanik može razlikovati znakove 9. linije, njegova vidna oštrina je 0,9, 8. linija je 0,8 itd. Drugim riječima, čitanje svakog sljedećeg reda od vrha do dna ukazuje na povećanje vidne oštrine za 0,1. Oštrina vida u blizini se provjerava korištenjem drugih posebnih tablica ili tako što se pacijentu ponudi da pročita tekst iz novina (obično se mali novinski otisak razlikuje s udaljenosti od 80 cm). Ako je oštrina vida toliko mala da pacijent ne može ništa pročitati s bilo koje udaljenosti, ograničeni su na brojanje prstiju (doktorova ruka je u visini očiju subjekta). Ako je i to nemoguće, od pacijenta se traži da odredi u kojoj se prostoriji: u mračnoj ili u osvijetljenoj prostoriji - nalazi. Smanjena vidna oštrina (ambliopija) ili potpuna sljepoća (amauroza) nastaje kada su mrežnica ili optički živac oštećeni. Kod takvog sljepila nestaje direktna reakcija zjenice na svjetlost (zbog prekida aferentnog dijela zjeničnog refleksnog luka), ali reakcija zjenice na osvjetljavanje zdravog oka ostaje netaknuta (eferentni dio zjeničkog refleksnog luka, predstavljen vlaknima trećeg kranijalnog živca, ostaje netaknut). Polagano progresivno smanjenje vida se opaža kada tumor komprimira optički nerv ili hijazmu.

Znakovi kršenja. Prolazni kratkotrajni gubitak vida na jednom oku (prolazna monokularna sljepoća, ili amaurosis fugax - od latinskog "prolazni") može biti posljedica prolaznog poremećaja dotoka krvi u retinu. Pacijenti ga opisuju kao "zavjesu koja pada od vrha do dna" kada se pojavi i kao "zavjesu koja se diže" kada se ponovo razvije.

Obično se vid obnavlja za nekoliko sekundi ili minuta. Smanjenje vida, koje je akutno i napreduje 3-4 dana, a zatim se oporavlja u roku od nekoliko dana ili sedmica i često je praćeno bolom u očima, karakteristično je za retrobulbarni neuritis. Iznenadni i uporni gubitak vida javlja se kod prijeloma kostiju prednje lobanjske jame u predjelu optičkog kanala; sa vaskularnim lezijama vidnog živca i temporalnim arteritisom. S blokadom zone bifurkacije glavne arterije i razvojem bilateralnog infarkta okcipitalnih režnjeva s oštećenjem primarnih vidnih centara obje hemisfere mozga dolazi do "tubularnog" vida ili kortikalne sljepoće. "Tubularni" vid nastaje zbog bilateralne hemianopije sa očuvanjem centralnog (makularnog) vida na oba oka. Očuvanje vida u uskom središnjem vidnom polju objašnjava se činjenicom da se projekcijska zona makule u polu okcipitalnog režnja krvlju opskrbljuje iz nekoliko arterijskih bazena, a kod infarkta okcipitalnog režnja najčešće ostaje netaknut.

Oštrina vida kod ovih pacijenata je blago smanjena, ali se ponašaju kao slijepi ljudi. "Kortikalno" sljepilo nastaje u slučaju insuficijencije anastomoza između kortikalnih grana srednje i stražnje moždane arterije u područjima okcipitalne kore odgovorne za centralni (makularni) vid. Kortikalno sljepoću karakterizira očuvanje reakcija zjenica na svjetlost, jer vidni putevi od mrežnice do moždanog stabla nisu oštećeni. Kortikalna sljepoća kod bilateralnih lezija okcipitalnih režnjeva i parijetalno-okcipitalnih regija u nekim slučajevima može se kombinirati s poricanjem ovog poremećaja, akromatopsijom, apraksijom konjugiranih pokreta očiju (pacijent ne može usmjeriti pogled prema objektu koji se nalazi u perifernom dijelu vidno polje) i nemogućnost vizuelnog opažanja predmeta i dodirivanja. Kombinacija ovih poremećaja se naziva Balintov sindrom.

Polja gledišta i njihova i istraživanja

Vidno polje je dio prostora koji fiksirano oko vidi. Sigurnost vidnih polja određena je stanjem cjelokupnog vidnog puta (očni živci, optički trakt, vidno zračenje, kortikalna zona vida, koja se nalazi u brazdi na medijalnoj površini okcipitalnog režnja). Zbog prelamanja i ukrštanja svjetlosnih zraka u sočivu i prijelaza vidnih vlakana iz istih polovica mrežnice u hijazmu, desna polovica mozga odgovorna je za očuvanje lijeve polovice vidnog polja svakog oko. Vizuelna polja se procjenjuju posebno za svako oko. Postoji nekoliko metoda za njihovu približnu procjenu.

Sekvencijalna evaluacija pojedinačnih vidnih polja. Doktor sjedi nasuprot pacijentu. Pacijent zatvara jedno oko dlanom, a drugim okom gleda u nos doktora. Čekić ili pokretni prsti se pomiču oko perimetra od iza glave subjekta do centra njegovog vidnog polja i od pacijenta se traži da zabilježi trenutak kada se čekić ili prsti pojavljuju. Studija se izvodi redom u sva četiri kvadranta vidnih polja.

Tehnika "prijetnje" koristi se u onim slučajevima kada je potrebno pregledati vidna polja pacijenta nedostupna govornom kontaktu (afazija, mutizam itd.). Lekar oštrim „pretećim“ pokretom (od periferije ka centru) približava nesavijene prste ruke pacijentovoj zjenici, posmatrajući njegovo treptanje. Ako je vidno polje netaknuto, pacijent trepće kao odgovor na približavanje prsta. Pregledaju se sva vidna polja svakog oka.

Opisane metode se odnose na skrining, tačnije, defekti vidnog polja se otkrivaju pomoću posebnog uređaja - perimetra.

Znakovi kršenja. Monokularni defekti vidnog polja obično su uzrokovani patologijom očne jabučice, mrežnice ili optičkog živca - drugim riječima, oštećenje vidnih puteva ispred njihovog ukrštanja (hijazma) uzrokuje kršenje vidnih polja samo jednog oka koje se nalazi sa strane. lezije.

Binokularni defekti vidnog polja (hemianopsija) mogu biti bitemporalni (temporalna vidna polja ispadaju na oba oka, odnosno desno oko ima desno, lijevo ima lijevo) ili homonimni (svako oko ima ista vidna polja - bilo lijevo ili desno). Bitemporalni defekti vidnog polja javljaju se sa lezijama u predjelu optičke hijazme (na primjer, oštećenje hijazme s otokom i hipofize). Homonimni defekti vidnog polja nastaju kada je oštećen optički trakt, optičko zračenje ili vidni korteks, odnosno kada je oštećen vidni put iznad hijazme (ovi se defekti javljaju u vidnim poljima suprotnim od lezije: ako je lezija na lijevoj strani hemisfere, desna vidna polja oba oka ispadaju, i obrnuto). Poraz temporalnog režnja dovodi do pojave defekata u homonimnim gornjim kvadrantima vidnih polja (kontralateralna anopsija gornjeg kvadranta), a poraz parijetalnog režnja - do pojave defekata u homonimnim donjim kvadrantima vidnih polja. (kontralateralna anopsija donjeg kvadranta).

Defekti provodljivosti vidnih polja rijetko se kombiniraju s promjenama vidne oštrine. Čak i sa značajnim defektima perifernog vidnog polja, centralni vid može biti očuvan. Pacijenti s defektima vidnog polja uzrokovanim oštećenjem vidnih puteva iznad hijazme možda nisu svjesni prisustva ovih defekata, posebno u slučajevima oštećenja parijetalnog režnja.

Očno dno i njegovo proučavanje

Očno dno se pregledava oftalmoskopom. Procijeniti stanje diska (bradavice) očnog živca (vidljivo tokom oftalmoskopije početni, intraokularni dio očnog živca), retine, žila fundusa. Najvažnije karakteristike stanja fundusa su boja optičkog diska, jasnoća njegovih granica, broj arterija i vena (obično 16-22), prisustvo pulsacije vena, bilo kakve anomalije ili patoloških promjena: hemoragije, eksudat, promjene na zidovima krvnih žila u predjelu makule (makule) i na periferiji retine.

Znakovi kršenja. Edem optičkog diska karakterizira njegovo ispupčenje (disk stoji iznad nivoa mrežnice i strši u šupljinu očne jabučice), crvenilo (žile na disku su oštro proširene i preplavljene krvlju); granice diska postaju nejasne, povećava se broj krvnih žila retine (više od 22), vene ne pulsiraju, postoje krvarenja. Bilateralni edem optičkog diska (kongestivna papila optičkog živca) opaža se s povećanjem intrakranijalnog tlaka (volumetrijski proces u šupljini lubanje, hipertenzivna encefalopatija itd.). Oštrina vida u početku, u pravilu, ne pati. Ako se povećanje intrakranijalnog tlaka ne eliminira na vrijeme, postupno se smanjuje oštrina vida i razvija se sljepoća zbog sekundarne atrofije očnog živca.

Kongestivni optički disk se mora razlikovati od upalnih promjena (papilitis, optički neuritis) i ishemijske optičke neuropatije. U tim slučajevima su promjene diska češće jednostrane, tipični su bol u očnoj jabučici i smanjena vidna oštrina. Blijedilo glave očnog živca u kombinaciji sa smanjenjem vidne oštrine, sužavanjem vidnih polja i smanjenjem reakcija zjenica karakteristično je za atrofiju vidnog živca, koja se razvija kod mnogih bolesti koje zahvaćaju ovaj živac (upalne, dismetaboličke, nasljedne) .

Primarna atrofija optičkog živca nastaje kada je oštećen očni živac ili hijaza, dok je disk blijed, ali ima jasne granice. Sekundarna optička atrofija se razvija nakon edema optičkog diska, granice diska su u početku nejasne. Selektivno blanširanje temporalne polovice optičkog diska može se primijetiti kod multiple skleroze, ali se ova patologija lako može zamijeniti s varijantom normalnog stanja optičkog diska. Pigmentna degeneracija retine moguća je kod degenerativnih ili upalnih bolesti nervnog sistema. Ostali važni patološki nalazi za neurologa pri pregledu fundusa uključuju arteriovenski angiom mrežnjače i simptom trešnjine koštice, koji je moguć kod mnogih gangliozidoza, a karakterizira ga prisustvo bijelog ili sivog zaobljenog žarišta u makuli, u centru. od kojih je trešnja-crvena mrlja. Njegovo porijeklo je povezano s atrofijom ganglijskih stanica retine i prozračnošću žilnice kroz nju.

III, IV, VI PARbI: OCULOMOTORIUS (N. OCULOMOTORIUS), BLOKOVI (N. TROCHLEAR/S) I ​​ISPUŠNI (N. ABOUCENS) ŽIVAC

Okulomotorni nerv sadrži motorna vlakna koja inerviraju medijalni, gornji i donji rektus mišiće očne jabučice, donji kosi mišić i mišić koji podiže gornji kapak, kao i autonomna vlakna koja, prekinuta u cilijarnom gangliju, inerviraju unutrašnji glatki mišić. mišići oka - pupilarni sfinkter i cilijarni mišić (sl. 1-4).

Rice. 1-4. Topografija jezgara okulomotornih nerava: 1 - jezgro nerva abducens; 2 - jezgro trohlearnog živca; 3 - pomoćno jezgro okulomotornog živca; 4 - srednje nespareno jezgro okulomotornog nerva (pusl. caudal se sen thl is); 5 - jezgro medijalnog uzdužnog snopa; 6 - jezgro velikih ćelija okulomotornog živca.

Trohlearni živac inervira gornji kosi mišić, a nerv abducens inervira vanjski rektus mišić očne jabučice.

Prilikom prikupljanja anamneze otkrivaju da li pacijent ima diplopiju i, ako je prisutna, kako se nalaze udvojeni objekti - horizontalno (patologija VI para), vertikalno (patologija III para) ili kada gleda dole (lezija para IV par). Monokularna diplopija je moguća kod intraokularne patologije, što dovodi do disperzije svjetlosnih zraka na mrežnici (kod astigmatizma, bolesti rožnice, s početnim kataraktom, krvarenjem u staklastom tijelu), kao i kod histerije; s parezom vanjskih (prugastih) mišića oka, monokularna diplopija se ne javlja. Osjećaj zamišljenog drhtanja predmeta (oscilopsija) moguć je kod vestibularne patologije i nekih oblika nistagmusa.

Pokreti očne jabučice i njihovo proučavanje

Postoje dva oblika prijateljskih pokreta očnih jabučica – konjugirani (pogled), u kojima se očne jabučice istovremeno okreću u istom smjeru; i vergentne, ili diskonjugirane, u kojima se očne jabučice istovremeno kreću u suprotnim smjerovima (konvergencija ili divergencija).

U neurološkoj patologiji primjećuju se četiri glavna tipa okulomotornih poremećaja.

Neusklađenost pokreta očnih jabučica zbog slabosti ili paralize jednog ili više prugastih mišića oka; kao rezultat toga dolazi do strabizma (strabizma) i podijeljene slike zbog činjenice da se predmetni objekt projicira u desnom i lijevom oku ne na slične, već na različite dijelove mrežnice.

Istodobno kršenje konjugiranih pokreta očnih jabučica, ili istovremena paraliza pogleda: obje očne jabučice dosljedno (zajedno) prestaju da se pomjeraju proizvoljno u jednom ili drugom smjeru (desno, lijevo, dolje ili gore); na oba oka se otkriva isti nedostatak pokreta, dok se dvoslike i strabizam ne javljaju.

Kombinacija paralize mišića oka i paralize pogleda.

Spontani abnormalni pokreti očnih jabučica, koji se javljaju uglavnom kod pacijenata u komi.

Ostale varijante okulomotornih poremećaja (popratni strabizam, internuklearna oftalmoplegija) uočavaju se rjeđe. Listed neurološki poremećaji treba razlikovati od urođenog disbalansa tonusa očnih mišića (neparalitički strabizam ili neparalitički kongenitalni strabizam, oftoforija), kod kojeg se nepodudarnost optičkih osa očnih jabučica uočava kako pri pokretima očiju u svim smjerovima tako i u miru. Često se uočava latentni neparalitički strabizam kod kojeg slike ne mogu pasti na identična mjesta na mrežnjači, već se ovaj nedostatak kompenzira refleksnim korektivnim pokretima prikriveno žmirkaćeg oka (fuzijski pokret).

Uz iscrpljenost, mentalni stres ili druge razloge, fuzijski pokret može oslabiti, a latentni strabizam postaje očigledan; u ovom slučaju, dvostruki vid se javlja u odsustvu pareze vanjskih mišića oka.

Procjena paralelizma optičkih osa, analiza strabizma i diplopije

Doktor staje ispred pacijenta i traži od njega da gleda pravo ispred sebe i u daljinu, fiksirajući svoj pogled na udaljeni predmet. Normalno, zenice oba oka treba da budu u centru palpebralne pukotine. Odstupanje ose jedne očne jabučice prema unutra (ezotropija) ili prema van (egzotropija) kada se gleda pravo i daleko ukazuje na to da ose očnih jabučica nisu paralelne (strabizam), a to je ono što uzrokuje udvostručenje (diplopija). Da biste identificirali manji strabizam, možete koristiti sljedeću tehniku: držanje izvora svjetlosti (na primjer, žarulje) na udaljenosti od 1 m 01: pacijent u visini očiju, pratite simetriju refleksije svjetlosti od šarenice . U tom oku čija je osa odstupljena, odraz se neće poklapati sa centrom zjenice.

Zatim se od pacijenta traži da uperi pogled na predmet koji je u visini njegovih očiju (olovka, vlastiti palac), te zauzvrat zatvori jedno ili drugo oko. Ako pri zatvaranju "normalnog" oka, žmirkavo oko napravi dodatni pokret kako bi zadržalo fiksaciju na objektu "pokret poravnanja"), onda najvjerovatnije pacijent ima urođeni strabizam, a ne paralizu očnih mišića. Kod kongenitalnog strabizma, Pokreti svake očne jabučice, ako ih testirate zasebno, sačuvani su i pokrenuti u potpunosti.

Procijenite performanse testa glatkog praćenja. Od pacijenta traže da očima (bez okretanja glave) prati predmet koji se drži na udaljenosti od 1 m od lica i polako ga horizontalno pomiče udesno, zatim ulijevo, pa sa svake strane prema gore i dolje (putanja kretanja doktora u zraku trebala bi odgovarati slovu "H"). Prate pokrete očnih jabučica u šest smjerova: desno, lijevo, dolje i gore uz abdukciju očnih jabučica naizmjenično u oba smjera. Zanima ih da li pacijent ima dvostruki vid kada gleda u jednom ili drugom smjeru. U prisustvu diplopije, prilikom kretanja otkrivaju u kom smjeru se udvostručenje povećava. Ako se ispred jednog oka stavi obojeno (crveno) staklo, onda je pacijentu s diplopijom lakše razlikovati dvostruke slike, a doktoru koja slika pripada kojem oku.

Lagana pareza vanjskog mišića oka ne daje primjetan strabizam, ali u isto vrijeme, subjektivno, pacijent već ima diplopiju. Ponekad je dovoljan nalaz doktora pacijenta o pojavi dvostrukog vida tokom određenog pokreta da se utvrdi koji je očni mišić zahvaćen. Gotovo svi slučajevi novonastalog dvostrukog vida su posljedica stečene pareze ili paralize jednog ili više prugastih (vanjskih, ekstraokularnih) mišića oka. U pravilu, svaka nedavna pareza ekstraokularnog mišića uzrokuje diplopiju. S vremenom se vizualna percepcija na zahvaćenoj strani usporava, a udvostručenje nestaje. Postoje dva glavna pravila koja treba uzeti u obzir prilikom analize pacijentovih pritužbi na diplopiju kako bi se utvrdilo koji je mišić čijeg oka zahvaćen: (1) razmak između dvije slike se povećava kada se gleda u smjeru djelovanja paretičnog mišića; (2) slika koju stvara oko sa paraliziranim mišićem izgleda perifernije pacijentu, odnosno udaljenije od neutralnog položaja. Konkretno, možete pitati pacijenta čija se diplopija povećava kada gleda ulijevo, pogledajte predmet s lijeve strane i pitajte ga koja od slika nestaje kada doktorov dlan pokrije desno oko pacijenta. Ako slika bliža neutralnom položaju nestane, to znači da je otvoreno lijevo oko "odgovorno" za perifernu sliku, te je stoga njegov mišić neispravan. Budući da se dvostruki vid javlja kada se gleda ulijevo, lateralni rektus mišić lijevog oka je paraliziran.

Potpuna lezija stabla okulomotornog živca dovodi do diplopije u vertikalnoj i horizontalnoj ravni kao posljedica slabosti gornjih, medijalnih i donjih rektus mišića očne jabučice. Osim toga, uz potpunu paralizu živca na strani lezije javlja se ptoza (slabost mišića koji podiže gornji kapak), devijacija očne jabučice prema van i blago prema dolje (zbog djelovanja očuvanog lateralnog rektus mišića, inerviran nervom abducens i gornjim kosim mišićem, inerviranim trohlearnim živcem), proširenje zenice i gubitak njene reakcije na svjetlost (paraliza sfinktera zenice).

Oštećenje abducens nerva uzrokuje paralizu vanjskog pravog mišića i, shodno tome, medijalnu devijaciju očne jabučice (konvergentni strabizam). Kada se gleda u smjeru lezije, javlja se horizontalni dvostruki vid. Dakle, diplopija u horizontalnoj ravnini, koja nije praćena ptozom i promjenama u zjeničkim reakcijama, najčešće ukazuje na leziju VI para.

Ako je lezija locirana u moždanom deblu, osim paralize vanjskog pravog mišića javlja se i paraliza horizontalnog pogleda.

Oštećenje trohlearnog živca uzrokuje paralizu gornjeg kosog mišića i manifestuje se ograničenjem kretanja očne jabučice naniže i tegobama na vertikalno udvostručenje, koje je najizraženije kada se gleda naniže iu smjeru suprotnom od žarišta. Diplopija se koriguje naginjanjem glave do ramena na zdravoj strani.

Kombinacija paralize očnih mišića i paralize pogleda ukazuje na oštećenje struktura moždanog mosta ili srednjeg mozga. Dvostruki vid koji se pogoršava nakon vježbanja ili pred kraj dana tipičan je za miasteniju gravis. Uz značajno smanjenje vidne oštrine na jednom ili oba oka, pacijent možda neće primijetiti diplopiju čak i uz paralizu jednog ili više ekstraokularnih mišića.

Procjena koordinisanih pokreta očnih jabučica, analiza popratnih poremećaja pokreta očiju i paralize pogleda

Paraliza pogleda nastaje kao rezultat supranuklearnih poremećaja, a ne zbog oštećenja III, IV ili VI para CN. Pogled (pogled) je u normi prijateljski konjugirani pokreti očnih jabučica, odnosno njihovi koordinirani pokreti u jednom smjeru (sl. 1-5). Postoje dvije vrste konjugiranih pokreta - sakada i glatko praćenje. Sakade su vrlo precizni i brzi (oko 200 ms) fazno-tonični pokreti očnih jabučica, koji se inače javljaju bilo pri proizvoljnom pogledu na predmet (na komandu "pogledaj desno", "pogledaj lijevo i gore", itd.), ili refleksno kada iznenadni vizuelni ili slušni stimulans prouzrokuje da se oči (obično glava) okrenu u pravcu tog stimulusa. Kortikalnu kontrolu sakada vrši frontalni režanj kontralateralne hemisfere.

Rice. petnaest. Inervacija prijateljskih pokreta očnih jabučica duž horizontalne ravnine lijevo, sistem medijalnog uzdužnog snopa: 1 - srednji girus desnog frontalnog režnja; 2 - prednja nožica unutrašnje kapsule (tr. frontopontinus); 3 - jezgro velikih ćelija okulomotornog živca (ćelije koje inerviraju medijalni rektus mišić oka); 4 - most centar pogleda (ćelije retikularne formacije); 5 - jezgro nerva abducens; 6 - nerv abducens; 7 - vestibularni čvor; 8 - polukružni kanali; 9 - lateralno vestibularno jezgro; 10 - medijalni uzdužni snop; 1 1 - okulomotorni nerv; 1 2 - intersticijalno jezgro.

Druga vrsta konjugiranih pokreta očnih jabučica je glatko praćenje: kada se predmet kreće u vidnom polju, oči se nehotice fiksiraju na njega i prate ga, pokušavajući zadržati sliku objekta u zoni najjasnijeg vida, tj. je, u predjelu žutih mrlja. Ovi pokreti očnih jabučica su sporiji u poređenju sa sakadama i u poređenju sa njima više nevoljni (refleksni). Njihovu kortikalnu kontrolu vrši parijetalni režanj ipsilateralne hemisfere.

Povrede pogleda (ako nisu zahvaćeni parovi jezgara 111, IV ili V I) nisu praćeni kršenjem izoliranih pokreta svake očne jabučice zasebno i ne uzrokuju diplopiju. Prilikom pregleda pogleda potrebno je utvrditi da li pacijent ima nistagmus, što se otkriva pomoću testa glatkog praćenja.

Obično se očne jabučice kreću glatko i prijateljski kada prate objekt. Pojava naglih trzanja očnih jabučica (nehotične korektivne sakada) ukazuje na kršenje sposobnosti glatkog praćenja (predmet odmah nestaje iz područja najboljeg vida i ponovo se pronalazi uz pomoć korektivnih pokreta oka). Provjerite sposobnost pacijenta da drži oči u krajnjem položaju kada gleda u različitim smjerovima: desno, lijevo, gore i dolje. Vodi se pažnja da li kod pacijenta ne dođe do nistagmusa izazvanog pogledom kada se oči odvoje od srednjeg položaja, tj. nistagmus, koji mijenja smjer ovisno o smjeru pogleda. Brza faza nistagmusa izazvanog pogledom usmjerena je prema pogledu (kada se gleda ulijevo, brza komponenta nistagmusa je usmjerena ulijevo, kada se gleda udesno - udesno, kada se gleda prema gore - okomito prema gore, kada se gleda dole - okomito dole). Povreda sposobnosti glatkog praćenja i pojava nistagmusa izazvanog pogledom znaci su oštećenja malog mozga sa neuronima moždanog stabla ili centralnih vestibularnih veza, a mogu biti i posljedica nuspojava antikonvulzanata, sredstava za smirenje i nekih drugih lijekova.

Kod lezije u okcipitalno-parijetalnoj regiji, bez obzira na prisustvo ili odsustvo hemianopije, refleksno sporo praćenje kretanja očiju prema leziji su ograničeni ili nemogući, ali su voljni pokreti i pokreti na komandu očuvani (tj. pacijent može napraviti voljni pokrete očiju u bilo kojem smjeru, ali ne mogu pratiti objekt koji se kreće prema leziji). Spori, fragmentirani, dismetrični pokreti praćenja uočeni su kod supranuklearne paralize i drugih ekstrapiramidnih poremećaja.

Da bi se provjerili voljni pokreti očnih jabučica i sakada, od pacijenta se traži da pogleda udesno, lijevo, gore i dolje. Procijenite vrijeme potrebno za početak izvođenja pokreta, njihovu tačnost, brzinu i glatkoću (često se otkriva blagi simptom disfunkcije prijateljskih pokreta očnih jabučica u obliku njihovog "posrtanja"). Zatim se od pacijenta traži da naizmjenično fiksira pogled na vrhove dva kažiprsta, koji se nalaze na udaljenosti od 60 cm od pacijentovog lica i oko 30 cm jedan od drugog. Procijenite tačnost i brzinu proizvoljnih pokreta očnih jabučica.

Sakadična dismetrija, u kojoj je voljni pogled praćen nizom naglih pokreta oka, karakteristična je za oštećenje malog mozga, iako se može javiti i kod patologije okcipitalnog ili parijetalnog režnja mozga – drugim riječima, nemogućnosti da se prestići metu pogledom (hipometrija) ili pogled koji „skače“ kroz metu zbog prevelikog opsega pokreta očne jabučice (hipermetrija), korigovan sakadama, ukazuje na nedostatak koordinacije kontrole. Ozbiljna sporost sakada može se uočiti kod bolesti kao što su hepatocerebralna distrofija ili Huntingtonova koreja. Akutno oštećenje čeonog režnja (moždani udar, ozljeda glave, infekcija) je praćeno paralizom horizontalnog pogleda u smjeru suprotnom od žarišta. I očne jabučice i glava su zakrivljene prema leziji (bolesnik „gleda u leziju“ i okreće se od paralizovanih udova) zbog očuvane funkcije suprotnog centra okretanja glave i očiju u stranu. Ovaj simptom je privremen i traje samo nekoliko dana, jer se disbalans pogleda ubrzo nadoknađuje. Sposobnost refleksnog praćenja sa paralizom frontalnog pogleda može biti očuvana. Horizontalna paraliza pogleda u lezijama frontalnog režnja (korteks i unutrašnja kapsula) obično je praćena hemiparezom ili hemiplegijom. S lokalizacijom patološkog fokusa u predjelu krova srednjeg mozga (pretektalne lezije koje uključuju stražnju komisuru mozga, koja je dio epitalamusa), razvija se vertikalna paraliza pogleda u kombinaciji s kršenjem konvergencije (Parinoov sindrom) ; pogled prema gore obično pati u većoj mjeri. Kada su moždani pons i medijalni longitudinalni fascikulus, koji omogućava lateralne prijateljske pokrete očnih jabučica na ovom nivou, oštećeni, dolazi do horizontalne paralize pogleda u pravcu fokusa (oči su okrenute na suprotnu stranu žarišta, pacijent se „okreće“ od lezije stabljike i gleda u paralizirane udove). Takva paraliza pogleda obično traje dugo.

Procjena diskonjugiranih pokreta očne jabučice (konvergencija, divergencija)

Konvergencija se testira tako što se od pacijenta traži da se fokusira na objekt koji se kreće prema njegovim očima. Na primjer, pacijentu se nudi da fiksira pogled na vrh malleusa ili kažiprsta, koji liječnik glatko približava mostu nosa. Kada se predmet približi mostu nosa, osi obje očne jabučice se normalno okreću prema objektu. U isto vrijeme, zjenica se sužava, cilijarni (cilijarni) mišić se opušta, a sočivo postaje konveksno. Zbog toga je slika objekta fokusirana na retinu. Takva reakcija u obliku konvergencije, suženja zjenica i akomodacije ponekad se naziva akomodativna trijada. Divergencija je obrnuti proces: kada se predmet ukloni, zjenica se širi, a kontrakcija cilijarnog mišića uzrokuje da se sočivo spljošti.

Ako je konvergencija ili divergencija prekinuta, dolazi do horizontalne diplopije kada se gleda u obližnje ili udaljene objekte, respektivno. Paraliza konvergencije nastaje kada je pretektalna regija krova srednjeg mozga oštećena na nivou gornjeg kolikulusa kvadrigeminalne ploče. Može se kombinovati sa paralizom pogleda prema gore u Parinovom sindromu. Divergentna paraliza je obično uzrokovana bilateralnom lezijom šestog para CN-a.

Izolovana reakcija zjenice na akomodaciju (bez konvergencije) se provjerava u svakoj očnoj jabučici posebno: vrh neurološkog čekića ili prsta se postavlja okomito na zjenicu (drugo oko je zatvoreno) na udaljenosti od 1 - 1,5 m, zatim brzo se približi oku, dok se zjenica sužava. Normalne zenice živo reaguju na svetlost i konvergenciju sa akomodacijom.

Spontani abnormalni pokreti očnih jabučica

Sindromi spontanih poremećaja ritmičkog pogleda uključuju okulogične krize, periodično naizmjenični pogled, sindrom "ping pong" pogleda, okularno poskakivanje (engleski), očni uron (engleski), naizmjeničnu koso devijaciju, periodično naizmjeničnu devijaciju pogleda, itd. Večina razvijaju se ovi sindromi teške lezije mozga, primećuju se uglavnom kod pacijenata koji su u komi.

Okulološke krize - naglo se razvijaju i traju od nekoliko minuta do nekoliko sati, devijacija očnih jabučica prema gore, rjeđe prema dolje. Uočavaju se tokom intoksikacije neurolepticima, karbamazepinom, preparatima litija; sa matičnim encefalitisom, gliomom treće komore, TBI i nekim drugim patološkim procesima. Okulogirnu krizu treba razlikovati od toničke devijacije pogleda prema gore koja se ponekad uočava kod pacijenata sa koma s difuznim hipoksičnim lezijama mozga.

"Ping-pong" sindrom se opaža kod pacijenata koji su u komi, sastoji se u periodičnom (svakih 2-8 s) prijateljskom odstupanju očiju iz jednog ekstremnog položaja u drugi.

Kod pacijenata s velikim oštećenjem mosta mozga ili struktura stražnje lobanjske jame, ponekad se uočava pomeranje oka - brzi trzajni pokreti očnih jabučica prema dolje iz srednjeg položaja, nakon čega slijedi njihovo sporo vraćanje u središnji položaj. Nema horizontalnih pokreta očiju.

"Okularno uranjanje" je izraz koji se odnosi na spore pokrete očnih jabučica naniže, nakon čega slijedi brz povratak u prvobitni položaj nakon nekoliko sekundi. Očuvani su horizontalni pokreti očnih jabučica. Najčešći uzrok je hipoksična encefalopatija.

Zjenice i palpebralne pukotine

Reakcije zjenica i palpebralnih pukotina ne ovise samo o funkciji okulomotornog živca - ovi parametri su također određeni stanjem mrežnice i optičkog živca, koji čine aferentni dio refleksnog luka reakcije zjenice na svjetlost , kao i simpatičkim djelovanjem na glatke mišiće oka (sl. 1-6). Ipak, zeničke reakcije se ispituju prilikom procene stanja III para CN.

Rice. 1-6. Shema luka zjeničkog refleksa na svjetlost: 1 - ćelije retine očne jabučice; 2 - optički nerv; 3 - optički hijazam; 4 - ćelije gornjih nasipa krovne ploče; 5 - pomoćno jezgro okulomotornog živca; 6 - okulomotorni nerv; 7 - cilijarni čvor.

Normalne zjenice su okrugle, jednakog prečnika. Pri normalnom osvjetljenju prostorije, prečnik zenice može varirati od 2 do 6 mm. Razlika u veličini zjenice (anizokorija) manja od 1 mm smatra se normalnom. Da bi se provjerila direktna reakcija zenice na svjetlost, od pacijenta se traži da pogleda u daljinu, zatim brzo upali baterijsku lampu i procijeni stupanj i stabilnost suženja zenice ovog oka. Upaljena sijalica se može prineti oku sa strane, sa temporalne strane, kako bi se isključila akomodativna reakcija zenice (njeno suženje kao odgovor na približavanje predmeta). Normalno, kada je osvijetljena, zenica se sužava, ovo suženje je stabilno, odnosno traje sve vrijeme dok je izvor svjetlosti blizu oka. Kada se izvor svjetlosti ukloni, zenica se širi.

Zatim se procjenjuje prijateljska reakcija druge zjenice koja se javlja kao odgovor na osvjetljenje oka koje se proučava. Dakle, potrebno je dva puta osvijetliti zenicu jednog oka: pri prvom osvjetljenju gledamo reakciju na svjetlost osvijetljene zenice, a pri drugom osvjetljenju posmatramo reakciju zenice drugog oka. Zjenica neosvijetljenog oka se normalno sužava potpuno istom brzinom i u istoj mjeri kao i zjenica osvijetljenog oka, odnosno normalno obje zenice reaguju na isti način i u isto vrijeme. Test naizmjeničnog osvjetljenja zjenica otkriva poraz aferentnog dijela refleksnog luka zjenične reakcije na svjetlost. Osvijetli se jedna zjenica i zabilježi njena reakcija na svjetlost, zatim se sijalica brzo pomjeri u drugo oko i ponovno se procijeni reakcija njene zenice. Normalno, kada je prvo oko osvijetljeno, zjenica drugog oka se u početku sužava, ali se onda, u trenutku prenošenja sijalice, lagano širi (reakcija na uklanjanje svjetlosti koja je prijateljska s prvim okom) i , konačno, kada je snop svjetlosti usmjeren na njega, on se ponovo sužava (direktna reakcija na svjetlost). Ako u drugom koraku ovaj test uz direktno osvjetljenje drugog oka, njegova zjenica se ne sužava, već nastavlja širiti (paradoksalna reakcija), to ukazuje na oštećenje aferentnog puta zjeničkog refleksa ovog oka, odnosno oštećenje njegove mrežnice ili optičkog živca. U ovom slučaju, direktno osvjetljenje druge zjenice (zenice slijepog oka) ne uzrokuje njeno suženje.

Međutim, u isto vrijeme nastavlja da se širi prijateljski s prvim učenikom kao odgovor na prestanak osvjetljavanja potonjeg.

Da bi se testirali refleksi zjenica oba oka na konvergenciju i akomodaciju, od pacijenta se traži da prvo pogleda u daljinu (na primjer, u zid iza doktorovih leđa), a zatim pogleda u obližnji predmet (na primjer, u vrh prsta koji se drži direktno ispred nosa pacijenta). Ako su zjenice uske, prostorija se zamrači prije testa. Normalno, fiksiranje pogleda na predmet blizu očiju je praćeno blagim sužavanjem zjenica oba oka, u kombinaciji sa konvergencijom očnih jabučica i povećanjem izbočenja sočiva (akomodativna trijada).

Dakle, obično se zenica sužava kao odgovor na direktno osvetljenje (direktan odgovor zjenice na svetlost); kao odgovor na osvetljenje drugog oka (prijateljska reakcija na svetlost sa drugom zenicom); kada se fokusirate na obližnji objekat. Iznenadni strah, strah, bol izazivaju širenje zenica, osim u slučajevima kada su simpatička vlakna oka prekinuta.

Znakovi oštećenja. Procjenom širine palpebralnih pukotina i izbočenja očnih jabučica može se otkriti egzoftalmus - izbočenje (izbočenje) očne jabučice iz orbite i ispod kapka. Najlakši način za identifikaciju egzoftalmusa je da stojite iza pacijenta koji sjedi i pogleda dolje u njegove očne jabučice. Uzroci jednostranog egzoftalmusa mogu biti tumor ili pseudotumor orbite, tromboza kavernoznog sinusa, karotidno-kavernozna anastomoza.

Bilateralni egzoftalmus se opaža kod tireotoksikoze (unilateralni egzoftalmus se rjeđe javlja u ovom stanju).

Procijenite položaj očnih kapaka u različitim smjerovima pogleda. Normalno, kada se gleda direktno, gornji kapak prekriva gornji rub rožnjače za 1-2 mm. Ptoza (spuštanje) gornjeg kapka je česta patologija, koja je obično praćena konstantnom kontrakcijom frontalnog mišića zbog pacijentovog nevoljnog pokušaja da gornji kapak drži podignutim.

Spuštanje gornjeg kapka najčešće je uzrokovano oštećenjem okulomotornog živca; kongenitalna ptoza, koja može biti jednostrana ili bilateralna; Bernard-Hornerov sindrom; miotonična distrofija; miastenija gravis; blefarospazam; edem očnih kapaka zbog injekcije, traume, venske staze; starosne promjene tkiva.

Ptoza (djelomična ili potpuna) može biti prvi znak oštećenja okulomotornog živca (nastaje zbog slabosti mišića koji podiže gornji kapak). Obično se kombinuje sa drugim znacima oštećenja trećeg para CN (ipsilateralna midrijaza, nedostatak reakcije zjenica na svetlost, poremećeni pokreti očne jabučice gore, dole i prema unutra).

Kod Bernard-Hornerovog sindroma, suženje palpebralne pukotine, ptoza gornjih i donjih kapaka uzrokovani su funkcionalnom insuficijencijom glatkih mišića donje i gornje hrskavice očnih kapaka (tarzalni mišići). Ptoza je obično parcijalna, jednostrana.

Kombinira se s miozom zbog nedostatka funkcije dilatatora zjenica (zbog defekta simpatičke inervacije). Mioza je najizraženija u mraku.

Ptoza kod miotonične distrofije (distrofična miotonija) je bilateralna, simetrična. Veličina zjenica nije promijenjena, njihova reakcija na svjetlost je očuvana. Postoje i drugi znaci ove bolesti.

Kod mijastenije gravis, ptoza je obično parcijalna, asimetrična i njena težina može značajno varirati tokom dana. Reakcije zjenica nisu poremećene.

Blefarospazam (nehotična kontrakcija kružnog mišića oka) je praćen djelomičnim ili potpunim zatvaranjem palpebralne pukotine. Blagi blefarospazam može se zamijeniti s ptozom, ali u početku se gornji kapak povremeno aktivno diže i nema kontrakture frontalnog mišića.

Nepravilni napadi širenja i skupljanja zjenica, koji traju nekoliko sekundi, označavaju se pojmovima hipus, odnosno valovitost.

Ovaj simptom se može javiti kod metaboličke encefalopatije, meningitisa, multiple skleroze.

Uočena je jednostrana midrijaza (dilatirana zjenica) u kombinaciji s ptozom i parezom vanjskih mišića s oštećenjem okulomotornog živca. Proširenje zenice je često prvi znak oštećenja okulomotornog živca kada je živčano deblo komprimirano aneurizmom i kada je moždano stablo iščašeno. Naprotiv, kod ishemijskih lezija 3. para (na primjer, kod dijabetes melitusa), eferentna motorna vlakna koja idu do zjenice obično ne pate, što je važno uzeti u obzir kada diferencijalna dijagnoza. Jednostrana midrijaza, koja nije u kombinaciji s ptozom i parezom vanjskih mišića očne jabučice, nije tipična za lezije okulomotornog živca. Mogući uzroci takvog poremećaja uključuju paralitičku midrijazu izazvanu lijekovima, koja se javlja pri lokalnoj primjeni otopine atropina i drugih m-antiholinergika (u ovom slučaju zjenica prestaje da se sužava kao odgovor na upotrebu 1% otopine pilokarpina ); Adiein učenik; spastična midrijaza, uzrokovana kontrakcijom dilatatora zenice tokom iritacije simpatičkih struktura koje je inerviraju.

Adiejeva zjenica, ili pupilotonija, obično se vidi na jednoj strani. Tipično proširenje zenice na zahvaćenoj strani (anizokorija) i njena abnormalno spora i produžena (miotonična) reakcija na svetlost i konvergencija sa akomodacijom. Budući da zenica na kraju reaguje na svetlost, anizokorija se postepeno smanjuje tokom neurološkog pregleda. Tipična denervacija preosjetljivosti zjenice: nakon ukapavanja 0,1% otopine pilokarpina u oko, ona se naglo sužava na tačke.

Pupilotonija se uočava kod benigne bolesti (Holmes-Eidyjev sindrom), koja je često porodična, češće se javlja kod žena starosti 20-30 godina i, pored „tonične zenice“, može biti praćena smanjenjem ili izostankom duboke refleksi s nogu (rjeđe s ruku), segmentna anhidroza (lokalni poremećaj znojenja) i ortostatska arterijska hipotenzija.

Kod Argyle Robertsonovog sindroma, zjenica se sužava kada je pogled fiksiran blizu (reakcija na akomodaciju je očuvana), ali ne reaguje na svjetlost. Obično je Argyle Robertsonov sindrom bilateralni, u kombinaciji s nepravilnim oblikom zjenice i anizokorijem. Tokom dana, zjenice su konstantne veličine, ne reaguju na ukapavanje atropina i drugih midriatika. Ovaj sindrom se opaža kod lezija tegmentuma srednjeg mozga, na primjer, kod neurosifilisa, dijabetes melitusa, multiple skleroze, epifiznih tumora, teške TBI, praćene ekspanzijom Sylvianovog akvadukta itd.

Uska zjenica (zbog pareze dilatatora zenice), u kombinaciji s djelomičnom ptozom gornjeg kapka (pareza mišića gornje hrskavice kapka), anoftalmusom i poremećenim znojenjem na istoj strani lica ukazuje na Bernard- Hornerov sindrom. Ovaj sindrom je uzrokovan kršenjem simpatičke inervacije oka. U mraku se zjenica ne širi. Bernard-Hornerov sindrom se češće opaža kod infarkta produžene moždine (Wallenberg-Zakharchenko sindrom) i moždanog mosta, tumora moždanog debla (prekid centralnih silaznih simpatičkih puteva koji dolaze iz hipotalamusa); oštećenje kičmene moždine na nivou ciliospinalnog centra u bočnim rogovima sive tvari C 8 -t 2 segmenata; sa potpunim poprečnim lezijama kičmene moždine na nivou ovih segmenata (Bernard-Hornerov sindrom je bilateralni, u kombinaciji sa znacima poremećene simpatičke inervacije organa koji se nalaze ispod nivoa lezije, kao i poremećajima provodljivosti voljnih pokreta i osetljivosti) ; bolesti apeksa pluća i pleure (tumor Pancoast, tuberkuloza itd.); s oštećenjem prvog torakalnog kičmenog korijena i donjeg trupa brahijalnog pleksusa; aneurizma unutrašnje karotidne arterije; tumori u području jugularnog foramena, kavernoznog sinusa; tumori ili upalni procesi u orbiti (prekid postganglionskih vlakana od gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija do glatkih mišića oka).

Kada su simpatička vlakna iritirana na očnu jabučicu, javljaju se simptomi koji su "obrnuti" od Bernard-Hornerovog simptoma: proširenje zjenica, palpebralna fisura i egzoftalmus (Pourfure du Petit sindrom).

Jednostranim gubitkom vida zbog prekida prednjih dijelova vidnog puta (retina, optički nerv, hijaza, optički trakt) nestaje direktna reakcija zjenice slijepog oka na svjetlost (pošto aferentna vlakna zjeničnog refleksa su prekinuti), kao i konsenzualna reakcija na svjetlost zjenice drugog, zdravog oka. U ovom slučaju, zjenica slijepog oka može se suziti kada je zjenica zdravog oka osvijetljena (odnosno, prijateljska reakcija na svjetlo u slijepom oku je očuvana). Stoga, ako se žarulja svjetiljke pomjeri sa zdravog na oboljelo oko, može se primijetiti ne suženje, već, naprotiv, proširenje zjenice zahvaćenog oka (kao prijateljski odgovor na prestalo osvjetljavanje zdravog oka). oko) - simptom Markusa Guna.

Studija takođe obraća pažnju na boju i ujednačenost boje šarenice. Na strani gdje je poremećena simpatička inervacija oka, šarenica je svjetlija (Fuchsov simptom), obično su prisutni i drugi znaci Bernard Hornerovog sindroma.

Hijalina degeneracija zjeničnog ruba šarenice s depigmentacijom moguća je u starijih osoba kao manifestacija involucionog procesa. Axenfeldov simptom karakterizira depigmentacija šarenice bez nakupljanja hijalina u njoj, uočava se kod poremećaja simpatičke inervacije i metabolizma.

Kod hepatocerebralne distrofije bakar se taloži duž vanjske ivice šarenice, što se manifestira žućkasto-zelenom ili zelenkasto-smeđom pigmentacijom (Kaiser-Fleischer prsten).

V PAR: TROJSTVO (N. TRIGEMINUS)

Motorne grane nerva inerviraju mišiće koji obezbeđuju pokrete donje čeljusti (žvakaća, temporalna, lateralna i medijalna pterigoidna; maksilarno-hioidna; prednja trbušna digastrična); mišić koji napreže bubnu opnu; mišić koji napreže velum nepca.

Osetljiva vlakna daju najveći deo kože glava (koža lica i fronto-parijetalni dio vlasišta), sluznica nosne i usne šupljine, uključujući frontalne i maksilarne sinuse; dio ušni kanal i bubna opna; očna jabučica i konjuktiva; prednje dvije trećine jezika, zubi; periosteum skeleta lica; dura mater prednje i srednje lobanjske jame, mali mozak. Grane V nerva su oftalmološki, maksilarni i mandibularni nervi (sl. 1-7).

Rice. 1-7. Provodnici osjetljivosti sa kože lica (šema): 1 - trigeminalni ganglion; 2 - jezgro kičmenog trakta trigeminalnog živca; 3 - bulbotalamični trakt; 4 - ćelije talamusa; 5 - donji dio korteksa postcentralnog girusa (područje lica); 6 - gornje senzorno jezgro trigeminalnog živca; 7 - oftalmološki nerv; 8 - maksilarni nerv; 9 - mandibularni nerv.

Osetljivost na licu obezbeđuju i trigeminalni nerv i gornji vratni kičmeni nervi (sl. 1-8).

Bolna, taktilna i temperaturna osjetljivost se uzastopno provjerava u zonama inervacije sve tri grane V para sa obje strane (koristi se igla, mekana četka za kosu, hladna površina metalnog predmeta - neurološki čekić, dinamometar) . Istovremeno dodirujte simetrične tačke na čelu (1 grana), zatim obraze (11 grana), bradu (III grana).

Rice. osamnaest. Inervacija kože lica i glave (šema). A - periferna inervacija: grane trigeminalnog živca (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. okcipitalni je maj or; 2 - str auricularis magnus; 3 - n. occipitalis minor; 4 - n. transversus coll i. B - segmentna inervacija osjetljivim jezgrom trigeminalnog živca (1-5 - Zelder dermatomi) i gornjim cervikalnim segmentima kičmene moždine (c 2 -c 3): 6 - jezgra kičmene moždine trigeminalnog živca.

Disocirani senzorni poremećaj na licu, odnosno narušavanje boli i temperaturne osjetljivosti s netaknutim taktilnim djelovanjem, ukazuje na oštećenje jezgra kičmene moždine trigeminalnog živca (nucl. tractus spinalis n. pontinus n. trigetint). Ovaj poremećaj se najčešće javlja kod siringobulbomijelije, ishemije posterolateralnih dijelova produžene moždine.

Neuralgiju trigeminusa karakteriziraju iznenadni, kratki i vrlo intenzivni, ponovljeni napadi bola koji su toliko kratkotrajni da se često opisuju kao električni udar ili strijela. Bol se širi na zone inervacije jedne ili više grana trigeminalnog živca (obično u području 11. i III grane, a samo u 5% slučajeva u regiji 1. grane). Kod neuralgije, gubitak osjetljivosti na licu obično se ne događa. Ako se bol u trigeminusu kombinira s poremećajima površinske osjetljivosti, dijagnosticira se trigeminalna neuralgija-neuropatija.

Refleks rožnice (rožnice) se ispituje pomoću komadića vate ili trake novinskog papira. Od pacijenta se traži da pogleda u plafon i, ne dodirujući trepavice, lagano dodiruje vatu do ruba rožnice (ne do bjeloočnice) s donje vanjske strane (ne iznad zjenice!). Procijenite simetriju reakcije desno i lijevo. Normalno, ako V i V II nervi nisu oštećeni, pacijent drhti i trepće.

Očuvanje osjetljivosti rožnjače u prisustvu mimične mišićne paralize potvrđuje se reakcijom (treptanjem) kontralateralnog oka.

Za procjenu motoričkog dijela trigeminalnog živca procjenjuje se simetrija otvaranja i zatvaranja usta, uz napomenu da li postoji pomak donje čeljusti u stranu (čeljust je pomaknuta prema oslabljenom mišiću pterygoid, dok lice izgleda iskošeno )

Za procjenu snage žvačnog mišića od pacijenta se traži da snažno stisne zube i palpira m. maser sa obe strane, a zatim pokušajte da otpustite pacijentove stisnute vilice. Normalno, doktor to ne može učiniti. Snaga pterygoidnih mišića procjenjuje se pokretima donje čeljusti u stranu. Otkrivena asimetrija može biti uzrokovana ne samo parezom žvačnih mišića, već i malokluzijom.

Da bi se izazvao mandibularni refleks, od pacijenta se traži da opusti mišiće lica i lagano otvori usta. Doktor stavlja kažiprst na bradu pacijenta i nanosi lagane udarce neurološkim čekićem odozgo prema dolje po distalnoj falangi ovog prsta, prvo na jednoj strani donje vilice, a zatim na drugoj. Istovremeno, žvačni mišić na strani udara se smanjuje i donja čeljust se diže prema gore (usta se zatvaraju). Kod zdravih ljudi, refleks je često odsutan ili ga je teško izazvati. Povećanje mandibularnog refleksa ukazuje na bilateralnu leziju piramidalnog trakta (kortikonuklearni trakt) iznad srednjih dijelova mosta.

VII PAR: LIČNI ŽIVAC (N. FACI ALI S)

Motorna vlakna inerviraju mimičke mišiće lica, potkožni mišić vrata (platizma), stilohioidne, okcipitalne mišiće, stražnji trbuh digastričnog mišića i mišić stremena (sl. 1-9). Vegetativna parasimpatička vlakna inerviraju suzne žlijezde, sublingvalne i submandibularne pljuvačne žlijezde, kao i žlijezde nosne sluznice, tvrdog i mekog nepca. Senzorna vlakna provode impulse ukusa iz prednje dve trećine jezika i sa tvrdog i mekog nepca.

Rice. 1-9. Topografija facijalnog živca i mišića lica: a - struktura facijalnog živca i mišića koji se njime inerviraju: 1 - dno IV ventrikula; 2 - jezgro facijalnog živca; 3 - stilomastoidni otvor; 4 - zadnji ušni mišić; 5 - okcipitalna vena; 6 - stražnji trbuh digastričnog mišića; 7 - stilohioidni mišić; 8 - grane facijalnog živca do mišića lica i potkožnog mišića vrata; 9 - mišić koji spušta ugao usta; 10 - mišić brade; 11 - mišić koji spušta gornju usnu; 12 - bukalni mišić; 13 - kružni mišić usta; 14 - mišić koji podiže gornju usnu; 15 - pasji mišić; 16 - zigomatski mišić; 17 - kružni mišić oka; 18 - mišić nabora obrve; 19 - frontalni mišić; 20 - žica bubnja; 21- jezičnog nerva; 22 - pterigopalatinski čvor; 23 - čvor trigeminalnog živca; 24 - unutrašnja karotidna arterija; 25 - srednji nerv; 26 - facijalni nerv; 27 - vestibulokohlearni nerv; b - glavni mišići gornjih i donjih mimičnih mišića: 1 - most mozga; 2 - unutrašnje koleno facijalnog živca; 3 - jezgro facijalnog živca; 4 - interni slušni otvor; 5 - vanjsko koleno; 6 - stilomastoidni otvor.

Proučavanje funkcija facijalnog živca počinje procjenom simetrije pacijentovog lica u mirovanju i spontanim izrazima lica. Posebna pažnja posvećena je simetriji nazolabijalnih nabora i palpebralnih fisura. . Naizmjenično se ispituje snaga mišića lica, pozivajući pacijenta da nabora čelo (m.frontalis), čvrsto zatvori oči (m. orbicularis oculi), naduva obraze (m. b iscinator), nasmije se, pokaže zube (m. risorius, itd. zygomaticus maj ili) , stisnite usne i ne dozvolite im da se otvore (m. orbicularis oris). Od pacijenta se traži da unese zrak u usta i naduva obraze; Normalno, uz pritisak na obraze, pacijent zadržava vazduh bez da ga ispušta kroz usta. Ako se utvrdi slabost mišića lica, utvrđuje se da li se radi samo o donjem dijelu lica ili se proteže na cijelu njegovu polovicu (i donju i gornju).

Ukus se provjerava na prednjoj trećini jezika. Zamolite pacijenta da isplazi jezik i drži ga za vrh gazom. Uz pomoć pipete na jezik se naizmjenično nanose kapljice slatkih, slanih, neutralnih otopina. Pacijent mora prijaviti okus otopine pokazujući na odgovarajući natpis na komadu papira. Primjećuje se da li se suze oslobađaju pri primjeni okusnih stimulansa (ovaj paradoksalni refleks se uočava kod pacijenata s nepravilnim klijanjem sekretornih vlakana nakon prethodnog oštećenja grana facijalnog živca).

Facijalni nerv sadrži vrlo mali broj vlakana koja provode impulse opšte osjetljivosti i inerviraju male dijelove kože, od kojih se jedno nalazi na unutrašnjoj površini ušne školjke u blizini vanjskog slušnog kanala, a drugo neposredno iza uho. Ispitajte osjetljivost na bol davanjem injekcija iglom direktno iza vanjskog slušnog kanala.

Znaci poraza. Poraz centralnog motornog neurona (na primjer, kod hemisfernog udara) je uzrok centralne, ili "supranuklearne", paralize mišića lica (sl. 1-10).

Rice. 1-10. Tok centralnih motornih neurona do jezgra facijalnog živca: 1 - facijalni živac (lijevo); 2 - donji dio jezgra facijalnog živca; 3 - koleno unutrašnje kapsule; 4 - piramidalne ćelije desnog precentralnog girusa (područje lica); 5 - gornji dio jezgra facijalnog živca.

Karakterizira ga kontralateralna pareza mišića lica koja se nalaze samo u donjoj polovini lica (moguća je vrlo blaga slabost orbikularnog mišića oka i blaga asimetrija palpebralnih pukotina, ali ostaje mogućnost bora na čelu). To je zbog činjenice da taj dio motornog jezgra n. facialis, koji inervira donje mimičke mišiće, prima impulse samo sa suprotne hemisfere, dok je dio koji inervira gornje mimičke mišiće pod utjecajem kortikalno-nuklearnih puteva obje hemisfere. Usljed oštećenja perifernog motornog neurona (neurona motornog jezgra n.facialis i njihovih aksona) nastaje periferna paraliza mišića lica (prozoplegija), koju karakterizira slabost mišića lica cijele ipsilateralne polovine lica. . Zatvaranje očnih kapaka na zahvaćenoj strani nije moguće (lagoftalmus) ili je nepotpuno. kod pacijenata s perifernom paralizom mimičnih mišića lica često se opaža Bellov simptom: kada pacijent pokuša zatvoriti oči, očni kapci na strani lezije facijalnog živca se ne zatvaraju, a očna jabučica se pomiče prema gore i spolja. Kretanje očne jabučice u ovom slučaju je fiziološka sinkineza, koja se sastoji u pomicanju očnih jabučica prema gore pri zatvaranju očiju. Da biste to vidjeli kod zdrave osobe, potrebno je nasilno podići očne kapke, tražeći od njega da zatvori oči.

Periferna paraliza mišića lica u nekim slučajevima može biti popraćena kršenjem okusa u prednje dvije trećine ipsilateralne polovice jezika (ako je deblo facijalnog živca oštećeno iznad vlakana chorda tympani iz njegovog distalnog dijela). S centralnom paralizom mišića lica, odnosno s oštećenjem kortikalno-nuklearnog trakta koje vodi do motornog jezgra facijalnog živca, ne dolazi do poremećaja okusa.

Ako je facijalni nerv zahvaćen iznad vlakana od njega do mišića stremena, dolazi do perverzije tembra percipiranih zvukova - hiperakuzije. Kada je facijalni nerv oštećen na nivou njegovog izlaza iz piramide temporalne kosti kroz stilomastoidni foramen, parasimpatička vlakna do suzne žlezde (n. petrosus maj or) i senzorna vlakna koja dolaze iz ukusnih pupoljaka (chorda tympani ) ne trpe, tako da ukus i suzenje ostaju netaknuti.

Lahrimacija je karakteristična na strani lagoftalmusa, što se objašnjava prekomjernom iritacijom sluznice oka zbog izostanka zaštitnog refleksa treptanja i otežanim pomicanjem suze u donji suzni kanalić zbog opuštanja donjeg kapak. Sve to dovodi do toga da suze slobodno teku niz lice.

Bilateralne akutne ili subakutne lezije facijalnog živca perifernog tipa opažene su kod Guillain-Barréovog sindroma (GBS). Akutna ili subakutna unilateralna periferna paraliza mišića lica najčešće se javlja kod kompresijsko-ishemijske neuropatije facijalnog živca (sa kompresijsko-ishemijskim promjenama na dijelu živca koji prolazi kroz facijalni kanal u piramidi temporalne kosti.

AT period oporavka nakon periferne paralize moguća je patološka regeneracija vlakana facijalnog živca. Istovremeno, na strani paralize, s vremenom se razvija kontraktura mišića lica, zbog čega se palpebralna pukotina sužava, a nazolabijalni nabor postaje dublji nego na zdravoj strani (lice se više ne "iskrivi" do zdravoj, ali bolesnoj strani).

Kontrakcija mišića lica obično se javlja u pozadini rezidualnih efekata prosopareze i kombinira se s patološkom sinkinezom mišića lica. Na primjer, kada zatvorite oči na zahvaćenoj strani, kut usta se istovremeno nehotice podiže (očna sinkineza), ili krilo nosa se podiže, ili se platizme skuplja; kada su obrazi napuhani, palpebralna pukotina se sužava itd.

VIII PAR: Vestibulo-kohlearni nerv (N. VESTlBULOCOCHLEARIS)

Nerv se sastoji od dva dela - slušnog (kohlearnog) i vestibularnog (vestibularnog), koji provode, respektivno, slušne impulse od kohlearnih receptora i informacije o ravnoteži iz receptora polukružnih kanala i membranskih kesica predvorja (sl. 1 - 11) .

Rice. 1-11. Struktura slušni analizator: 1 - gornji temporalni girus; 2 - medijalno genikulativno tijelo; 3 - donji nasip ploče krova srednjeg mozga; 4 - bočna petlja; 5 - zadnje jezgro kohlearnog živca; 6 - trapezoidno tijelo; 7 - prednje jezgro kohlearnog živca; 8 - kohlearni dio vestibulokohlearnog živca; 9 - ćelije spiralnog čvora.

Porazom ovog živca smanjuje se oštrina sluha, pojavljuje se tinitus i vrtoglavica. Ako se pacijent žali na zujanje/šum u uhu, zamolite ga da detaljno opiše prirodu ovih osjeta (zvonjenje, zviždanje, šištanje, zujanje, pucketanje, pulsiranje) i njihovo trajanje, te ih uporedi s prirodnim zvukovima. "kao zvuk morskog daska", "kao žice koje zuje na vjetru", "kao šuštanje lišća", "kao šum parne lokomotive u vožnji", "kao otkucaji vlastitog srca" itd. ) Stalna buka u uhu je karakteristična za oštećenje bubne opne, koščica srednjeg uha ili pužnice i pužnog živca. Visokofrekventni zvuci, zujanje u uhu češće se uočavaju kod patologije pužnice i pužnog živca (oštećenje na neurosenzorni aparat).Buka u uhu uzrokovana patologijom srednjeg uha (na primjer, kod otoskleroze), obično je konstantnija, niske frekvencije.

Glasine i njihovo istraživanje

Najprecizniji podaci o gubitku sluha dobijaju se posebnim instrumentalnim pregledom, ali i rutinski klinički pregled može dati važne informacije za utvrđivanje dijagnoze. Prvo se pregledava spoljašnji slušni kanal i bubna opna. Približno procijenite sluh na svakom uhu, otkrivajući da li pacijent čuje šapatom, klikove palcem i srednjim prstima na udaljenosti od 5 cm od pacijentovog uha. Ako se žali na gubitak sluha ili ne čuje klikove, neophodan je dodatni specijalni instrumentalni pregled sluha.

Postoje tri oblika gubitka sluha: konduktivna (konduktivna) gluvoća je povezana sa poremećenim provođenjem zvuka do kohlearnih receptora (zatvaranje spoljašnjeg slušnog kanala sumpornim čepom ili stranim predmetom, patologija srednjeg uha); neuralna (neurosenzorna) gluvoća - s oštećenjem pužnice i slušnog živca; centralna gluvoća - s oštećenjem jezgara slušnog živca ili njihovim vezama s gornjim centrima i s primarnim slušnim poljima u temporalnim režnjevima moždane kore.

Za diferencijaciju konduktivnog i neurosenzornog gubitka sluha koriste se testovi s kamerom. Zračna provodljivost se preliminarno procjenjuje upoređivanjem praga percepcije zvuka pacijenta (svako uho) sa vlastitim (normalnim) pragom percepcije.

Rinneov test se koristi za poređenje koštane i vazdušne provodljivosti. Noga vibrirajuće visokofrekventne viljuške za podešavanje (128 Hz) postavlja se na mastoidni nastavak. Nakon što pacijent prestane da čuje zvuk, viljuška za podešavanje se približava njegovom uhu (bez dodirivanja). Kod zdravih ljudi i pacijenata sa senzorneuralnim gubitkom sluha, zračna provodljivost je bolja od koštane, stoga, nakon što se kamerton prinese uhu, subjekt ponovo počinje čuti zvuk ( pozitivan simptom Rinne). Kada je zahvaćeno srednje uho, koštana provodljivost zvuka ostaje normalna, a zračno se pogoršava, kao rezultat toga, prvo se ispostavlja boljim od drugog, pa pacijent neće čuti viljušku za melodiju ako se dovede do uho (negativni Rinneov simptom).

Weberov test: vibrirajuća kamera (128 Hz) postavlja se na sredinu krune pacijenta i zanima ih koje uvo bolje čuje zvuk. Normalno, zvuk podjednako čuju desno i lijevo uho (u sredini). Kod senzorneuralne nagluhosti (Menierova bolest, neurinom VIII para itd.), zvuk se jasnije i duže percipira zdravim uhom (laterizacija percepcije na nezahvaćenu stranu). Kod konduktivnog gubitka sluha dolazi do relativnog poboljšanja koštane provodljivosti i zvuk se percipira kao glasniji na zahvaćenoj strani (lateralizacija percepcije zvuka na zahvaćenu stranu).

Kod senzorineuralnog gubitka sluha u većoj mjeri pati percepcija visokih frekvencija, a kod konduktivnog gubitka sluha - niske frekvencije. Ovo se utvrđuje audiometrijom - instrumentalno istraživanje koji se mora provesti kod pacijenata sa oštećenjem sluha.

Vrtoglavica

Kada se žalite na vrtoglavicu, potrebno je detaljno saznati koje osjećaje pacijent doživljava. Istinska vrtoglavica se shvaća kao iluzija pokreta same osobe ili okolnih predmeta, dok pacijenti vrlo često vrtoglavicu nazivaju osjećajem "praznine" u glavi, zamračenjem u očima, nestabilnošću i nestabilnošću pri hodu, nesvjesticom ili opšta slabost i sl.

Prava vrtoglavica (vertigo) obično ima karakter napadaja koji traju od nekoliko sekundi do nekoliko sati. U težim slučajevima vrtoglavica je praćena mučninom, povraćanjem, blijeđenjem, znojenjem, neravnotežom. Pacijent obično osjeća rotaciju ili kretanje okolnih predmeta oko sebe. Tokom napadaja često se bilježi horizontalni ili rotacijski nistagmus. Prava vrtoglavica je gotovo uvijek uzrokovana oštećenjem vestibularnog sistema u bilo kojem od njegovih odjela: u polukružnim kanalima, vestibularnom dijelu VIII para CN i vestibularnim jezgrama moždanog stabla. Rijeđi uzrok je oštećenje vestibulocerebelarnih veza (sl. 1-12), još rjeđe vrtoglavica je simptom epileptičkog napada (sa iritacijom temporalnog režnja).

Rice. 1-12. Struktura vestibularnih provodnika: 1 - korteks parijetalnog režnja mozga; 2 - talamus; 3 - medijalno jezgro vestibularnog živca; 4 - jezgro okulomotornog živca; 5 - gornji cerebelarni pedunkul; 6 - gornje vestibularno jezgro; 7 - nazubljeno jezgro; 8 - jezgro šatora; 9 - vestibularni dio vestibulokohlearnog živca (VIII); 10 - vestibularni čvor; 11 - pred-vrata-kičmeni put (prednji funiculus kičmene moždine); 12 - donje vestibularno jezgro; 13 - intermedijer i jezgro medijalnog uzdužnog snopa; 14 - lateralno vestibularno jezgro; 15 - medijalni uzdužni snop; 16 - jezgro nerva abducens; 17 - ćelije retikularne formacije moždanog stabla; 18 - crveno jezgro; 19 - korteks temporalnog režnja mozga.

Najčešći uzroci akutnog napada vrtoglavice su benigna pozicijska vrtoglavica, Menierova bolest i vestibularni neuronitis.

Najčešće se u kliničkoj praksi opaža benigna pozicijska vrtoglavica. Napad rotacije poziciona vrtoglavica javlja se iznenada brzom promjenom položaja glave i određenog položaja, uglavnom izazvanog polaganjem i okretanjem u krevetu ili zabacivanjem glave unazad. Vrtoglavicu prati mučnina i nistagmus. Napad traje od nekoliko sekundi do 1 minute, prolazi sam. Napadi se mogu ponavljati povremeno tokom nekoliko dana ili sedmica. Sluh nije pogođen.

Kod Meniereove bolesti, napade karakteriše teška vrtoglavica, koja je praćena osećajem zujanja i buke u uhu; osjećaj punoće u uhu, gubitak sluha, mučnina i povraćanje. Napad traje od nekoliko minuta do sat vremena i prisiljava pacijenta da sve to vrijeme leži. Prilikom izvođenja rotacijskog ili kalorijskog testa, nistagmus na zahvaćenoj strani je depresivan ili odsutan.

Vestibularni neuronitis karakterizira akutni izolirani produženi (od nekoliko dana do nekoliko sedmica) napad teške vrtoglavice.

Prati ga povraćanje, neravnoteža, strah, nistagmus u stranu zdravo uho. Simptomi se pogoršavaju pomeranjem glave ili promenom položaja tela. Pacijenti teško podnose ovo stanje i ne ustaju iz kreveta nekoliko dana.

Ne javlja se šum u uhu i gubitak sluha, glavobolja nedostaje. Prilikom provođenja kalorijskog testa, reakcija na zahvaćenoj strani je smanjena.

Za neurinom VIII CN karakteristična je stalna vrtoglavica, koja može varirati po svom intenzitetu, ali nema karakter napadaja, praćena gubitkom sluha, cerebelarnom ataksijom, ipsilateralnim lezijama U, UN, IX i X para CN. par.

nistagmus

Nistagmus - brzi ponavljajući nevoljni suprotno usmjereni ritmički pokreti očnih jabučica. Postoje dvije vrste nistagmusa: trzajni (klonični) nistagmus, u kojem se spori pokreti očne jabučice (spora faza) izmjenjuju sa suprotno usmjerenim brzim pokretima (brza faza). Smjer takvog nistagmusa određen je smjerom njegove brze faze. Nistagmus klatna (ljuljajući se) - više rijedak oblik, pri čemu očne jabučice izvode pokrete poput klatna jednake amplitude i brzine u odnosu na srednji položaj (iako se pri gledanju u stranu mogu pratiti dvije različite faze od kojih je brža usmjerena prema pogledu).

Nistagmus može biti i normalan (na primjer, s ekstremnom averzijom pogleda), i znak oštećenja moždanog stabla, malog mozga, perifernog ili centralnog vestibularnog sistema. u svakom od ovih slučajeva, nistagmus ima svoje karakteristike.

Najlakši način da se uoči nistagmus je tokom testa glatkog praćenja, kada pacijent prati pokret doktorovog prsta ili neurološkog čekića.

Normalno, očne jabučice treba da prate objekat, krećući se glatko i usklađeno. Blagi klonični nistagmus (nekoliko ritmičkih pokreta male amplitude) koji se javlja uz ekstremnu abdukciju očnih jabučica je fiziološki; nestaje pri pomicanju očiju malo bliže srednjoj liniji i ne ukazuje na patologiju. Najčešći uzrok kloničnog nistagmusa velikih razmjera s ekstremnom abdukcijom očnih jabučica je sedativi ili antikonvulzivi. Optokinetički klonični nistagmus je varijanta fiziološkog refleksnog nistagmusa koji se javlja kada se prate objekti istog tipa koji prolaze (na primjer, drveće koje bljeska kroz prozor voza, ograde, itd.). Karakteriziraju ga spori pokreti praćenja očnih jabučica, koji se nehotice prekidaju brzim sakadama usmjerenim u suprotnom smjeru. Drugim riječima, oči su uprte u pokretni predmet i polako ga prate, a nakon što on nestane iz vidnog polja, brzo se vraćaju u središnji položaj i fiksiraju na novi predmet koji je pao u vidno polje, počinje da se bavi tim, itd. Dakle, smjer optokinetičkog nistagmusa je suprotan smjeru kretanja objekata.

Spontani klonični periferni vestibularni (labirintno-vestibularni) nistagmus nastaje zbog jednostrane iritacije ili destrukcije periferni odjel vestibularni analizator (labirint, vestibularni deo VII I para CN). To je spontani, najčešće jednosmjerni horizontalni, rjeđe - rotacijski nistagmus, čija je brza faza usmjerena prema zdravoj strani, a spora faza prema leziji. Smjer nistagmusa ne ovisi o smjeru pogleda. Nistagmus se nalazi u bilo kojem položaju očnih jabučica, ali se povećava kada su oči okrenute prema njegovoj brzoj fazi, odnosno jasnije se otkriva kada se gleda u zdravom smjeru. Obično se takav nistagmus potiskuje fiksiranjem pogleda.

U kombinaciji s mučninom, povraćanjem, tinitusom, gubitkom sluha; je privremena (ne duže od 3 sedmice).

Spontani klonični deblo-centralni vestibularni nistagmus nastaje kada su zahvaćena vestibularna jezgra moždanog stabla, njihove veze sa malim mozgom ili drugim centralnim dijelovima vestibularnog analizatora. Često je višesmjeran, može se kombinirati s vrtoglavicom, mučninom, povraćanjem. Nistagmus i vrtoglavica se ne ublažavaju fiksiranjem pogleda. Često se otkrivaju i drugi neurološki poremećaji: cerebelarna ataksija, diplopija, motorički i senzorni poremećaji.

Spontani ljuljajući vestibularni nistagmus može biti uzrokovan velikim oštećenjem vestibularnih jezgara i vestibulo-okulomotornih veza u moždanom deblu i javlja se kod moždanog udara, glioma moždanog debla i multiple skleroze. Pacijent sa stečenim ljuljajućim nistagmusom žali se na drhtanje i mutne slike (oscilopsija).

Spontani optički nistagmus klatna (ljuljanje) tipičan je za pacijente s kongenitalnim bilateralnim gubitkom vida, što uzrokuje kršenje fiksacije pogleda.

vestibularni refleksi

Motoričke reakcije očiju na stimulaciju vestibularnog aparata (okulocefalni refleks, vestibulo-okularni refleks) posredovane su putevima kroz moždano deblo od vestibularnih jezgara produžene moždine do jezgara abducensa i okulomotornih nerava. Normalno, rotacija glave uzrokuje pomicanje endolimfe u polukružnim kanalima u smjeru suprotnom od rotacije. U ovom slučaju, u jednom lavirintu dolazi do protoka endolimfe prema ampuli horizontalnog polukružnog kanala, au drugom lavirintu - u pravcu od ampule kanala, dok se iritacija receptora jednog kanala povećava, a smanjuje se iritacija suprotnog kanala, tj. postoji neravnoteža impulsa koji dolaze do vestibularnih jezgara. Kada su vestibularna jezgra stimulirana s jedne strane, informacija se odmah prenosi do kontralateralnog jezgra abducens nerva u moždanom mostu, odakle impulsi kroz medijalni longitudinalni snop stižu do jezgra okulomotornog živca u srednjem mozgu sa strane. nadraženog vestibularnog aparata. Time se osigurava sinhrona kontrakcija lateralnog rektus mišića oka nasuprot iritiranom lavirintu i medijalnog rektus mišića istog imena, što u konačnici dovodi do sporog prijateljskog odstupanja očiju u smjeru suprotnom od smjera glave. rotacija. Ovaj refleks vam omogućava da stabilizirate položaj očiju i fiksirate pogled na nepokretni predmet, unatoč rotaciji glave. Kod zdrave budne osobe ona može biti proizvoljno potisnuta zbog utjecaja kore velikog mozga na strukture stabla. kod pacijenta koji je bistrog uma, integritet struktura odgovornih za ovaj refleks određuje se na sljedeći način. Od pacijenta se traži da fiksira pogled na centralno lociran predmet i brzo (dva ciklusa u sekundi) okrene pacijentovu glavu u jednom ili drugom smjeru. Ako je vestibulo-okularni refleks očuvan, tada su pokreti očnih jabučica glatki, proporcionalni su brzini pokreta glave i usmjereni su u suprotnom smjeru. Za procjenu ovog refleksa kod pacijenta u komi koristi se lutkarski test oka. Omogućuje vam da odredite sigurnost funkcija stabljike. Doktor rukama fiksira glavu pacijenta i okreće je lijevo-desno, zatim je zabacuje unazad i spušta naprijed; pacijentove kapke treba podići (test je apsolutno kontraindiciran u slučajevima sumnje na traumu vratne kičme).

Test se smatra pozitivnim ako očne jabučice nehotice odstupe u smjeru suprotnom od skretanja (fenomen "oči lutke"). U slučaju intoksikacije i dismetaboličkih poremećaja s bilateralnim lezijama moždane kore, test "oka lutke" je pozitivan (očne jabučice pacijenta kreću se u smjeru suprotnom od smjera rotacije glave). Kod lezija moždanog stabla okulocefalni refleks je odsutan, odnosno test je negativan (očne jabučice, kada su okrenute, pomiču se istovremeno s glavom kao da su zamrznute na mjestu). Ovaj test je negativan i u slučaju trovanja određenim lijekovima (na primjer, kod predoziranja fenitoinom, tricikličkim antidepresivima, barbituratima, ponekad mišićnim relaksansima, diazepamom), međutim, ostaju normalne veličine zjenica i njihova reakcija na svjetlost.

Kalorijski testovi se takođe zasnivaju na refleksnim mehanizmima. Stimulacija polukružnih kanala hladnom vodom, koji se ulijeva u vanjsko uho, praćen je polaganim prijateljskim otklonom očnih jabučica prema nadraženom lavirintu. Hladni kalorijski test se provodi na sljedeći način. Prvo morate biti sigurni da bubne opne u oba uha nisu oštećene. Uz pomoć male šprice i kratke tanke mekane plastične cijevi, 0,2-1 ml ledeno hladne vode pažljivo se ubrizgava u vanjski slušni kanal. U tom slučaju, zdrava budna osoba će imati nistagmus čija je spora komponenta (sporo odstupanje očnih jabučica) usmjerena prema nadraženom uhu, a brza komponenta usmjerena u suprotnom smjeru (nistagmus, tradicionalno određen brzom komponentom , usmjeren je u suprotnom smjeru). Nakon nekoliko minuta ponovite postupak na suprotnoj strani. Ovaj test može poslužiti kao ekspresna metoda za otkrivanje periferne vestibularne hipofunkcije.

Kod pacijenta u komi, sa netaknutim moždanim stablom, ovaj test izaziva toničko koordinirano odstupanje očnih jabučica prema ohlađenom lavirintu, međutim, nema brzih pokreta očiju u suprotnom smjeru (odnosno, sam nistagmus se ne opaža) . Ako su strukture moždanog stabla oštećene kod pacijenta u komi, opisani test uopće ne uzrokuje pomicanje očnih jabučica (nema toničnog odstupanja očnih jabučica).

vestibularna ataksija

Vestibularna ataksija se otkriva Rombergovim testom i proučavanjem pacijentovog hoda (ponude mu da hoda u pravoj liniji sa otvorenim, a zatim sa zatvorenih očiju). Kod jednostrane periferne vestibularne patologije, nestabilnost se uočava kada stojite i hodate u pravoj liniji s odstupanjem prema zahvaćenom labirintu. Vestibularnu ataksiju karakterizira promjena težine ataksije s naglim promjenama položaja glave i okretanja pogleda. Provodi se i indeksni test: od ispitanika se traži da podigne ruku iznad glave, a zatim je spusti, pokušavajući da kažiprst uđe u kažiprst doktora. Doktorov prst se može kretati u različitim smjerovima.

Prvo, pacijent izvodi test sa otvorene oči, zatim mu ponudite da izvrši test, zatvarajući oči. Pacijent s vestibularnom ataksijom promašuje objema rukama prema sporoj komponenti nistagmusa.

IX I X PAROVI. Glosofaringealni i vagusni nervi (M. GLOSSOPHARYNGEUS I N. VA GUS)

Motorna grana glosofaringealnog živca inervira stilofaringealni mišić (m. stylopharyngeus). Vegetativni par simpatičkih sekretornih grana ide do ušnog ganglija, koji zauzvrat šalje vlakna do parotidne pljuvačne žlijezde. Osjetljiva vlakna glosofaringealnog živca opskrbljuju zadnju trećinu jezika, meko nepce. grlo kože spoljašnjeg uha. sluzokože srednjeg uha (uključujući unutrašnju površinu bubne opne) i Eustahijeve cijevi; visceralni senzorni aferenti prenose impulse iz karotidnog sinusa; ukusna vlakna provode čulo ukusa iz zadnje trećine jezika (sl. 1-13).

Rice. 1-13. Provodniki osetljivosti ukusa: 1 - ćelije talamusa; 2 - čvor trigeminalnog živca; 3 - srednji nerv; 4 - epiglotis; 5 - ćelije donjeg čvora vagusni nerv; 6 - ćelije donjeg čvora glosofaringealnog živca; 7 - ćelijski čvor koljena; 8 - jezgro ukusa (pusl. tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - bulbotamični trakt; 10 - parahipokampalni girus i kuka.

Vagusni nerv inervira poprečnoprugaste mišiće ždrijela (osim stilofaringealnog mišića). meko nepce (osim mišića kojeg opskrbljuje trigeminalni nerv koji povlači nepčanu zavjesu), jezik (m. palato glossus), larinks, glasne žice i epiglotis. Vegetativne grane idu do glatkih mišića i žlijezda ždrijela, larinksa, unutrašnjih organa grudnog koša i trbušne šupljine. Visceralni senzorni aferenti provode impulse iz larinksa, traheje, jednjaka, unutrašnjih organa grudnog koša i trbušne duplje, od baroreceptora luka aorte i hemoreceptora aorte. Osjetljiva vlakna vagusnog živca inerviraju kožu vanjske površine ušne školjke i vanjskog slušnog kanala, dio vanjske površine bubne opne, ždrijela, larinksa, dura mater stražnje lobanjske jame. Glosofaringealni i vagusni nerv imaju nekoliko zajedničkih jezgara u produženoj moždini i prolaze blizu jedno drugom, njihove funkcije je teško razdvojiti (sl. 1 - 14), pa se ispituju istovremeno.

Rice. 1-14. Tok centralnih motornih neurona do jezgara IX, X i XII para CH N: 1 - piramidalne ćelije donjeg dijela precentralnog girusa (zona jezika, larinksa); 2 - kortikalno-nuklearni put; 3 - stilo-faringealni mišić; 4 - dvostruko jezgro; 5 - mišići epiglotisa; 6 - mišići mekog nepca i konstriktorni mišići ždrijela; 7 - povratni laringealni nerv; 8 - vokalni mišići; 9 - mišić jezika; 10 - jezgro hipoglosalnog živca.

Prilikom prikupljanja anamneze otkrivaju da li pacijent ima problema s gutanjem, govorom (glasom).

Glas. Obratite pažnju na jasnoću govora, ton i zvučnost glasa. Ako je funkcija glasnih žica poremećena, glas postaje promukao i slab (sve do afonije). Zbog disfunkcije mekog nepca, koje ne prekriva ulaz u nazofaringealnu šupljinu tokom fonacije, javlja se nazalna nijansa glasa (nasolalija). Povreda funkcije mišića larinksa (oštećenje vagusnog živca) utječe na izgovor visokih zvukova (i-i-i), što zahtijeva konvergenciju glasnih žica. Kako bi se isključila slabost mišića lica (VII par) i mišića jezika (XII par) kao mogući uzrok oštećenja govora, od pacijenta se traži da izgovori labijalni (p-p-p, mi-mi-mi) i prednji- jezične (la-la-la) zvukove ili slogove koji ih uključuju. Nazalnost glasa se otkriva prilikom izgovaranja slogova koji u svom sastavu imaju grlene zvukove (ha-ha-ha, kai-kai-kai). Pacijentu se takođe nudi da nasilno iskašljava.

Pacijent s akutnom jednostranom paralizom glasnih žica ne može izgovoriti zvuk "i-i-i" ili snažno kašljati.

palatinska zavjesa. Meko nepce se ispituje kada ispitanik izgovori glasove "a-a-a" i "uh-uh". Procijenite koliko se potpuno, snažno i simetrično diže meko nepce tokom fonacije; da li jezičac palatinske zavese odstupa u stranu. Kod jednostrane pareze mišića mekog nepca, palatinska zavjesa tijekom fonacije zaostaje na strani lezije i povlače je zdravi mišići u smjeru suprotnom od pareze; jezik odstupa na zdravu stranu.

Palatinalni i faringealni refleksi. Drvenom lopaticom ili trakom (tubicom) papira lagano dodirujte sluzokožu mekog nepca naizmjenično s obje strane. Normalan odgovor je povući veo nepca prema gore. Zatim dodiruju zadnji zid ždrijela, također s desne i lijeve strane. Dodir izaziva gutanje, ponekad i povraćanje. Refleksna reakcija je izražena u različitom stepenu (kod starijih osoba može izostati), ali je normalno uvek simetrična. Odsustvo ili smanjenje refleksa na jednoj strani ukazuje na perifernu leziju IX i X para CN.

XI PAR: DODATNI ŽIVAC (N. A CCESSORIUS)

Ovaj čisto motorni nerv inervira sternokleidomastoidne i trapezijske mišiće.

Proučavanje funkcije pomoćnog živca počinje procjenom oblika, veličine i simetrije sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića. obično je dovoljno uskladiti desnu i lijevu stranu. Kada je oštećeno jezgro ili trup XI živca, rameni pojas na strani paralize je spušten, lopatica je blago pomaknuta prema dolje i bočno. Da bi se procijenila snaga sternokleidomastoidnog mišića, od pacijenta se traži da snažno okrene glavu u stranu i lagano prema gore. Doktor suprotstavlja ovaj pokret pritiskom na donju vilicu pacijenta. Kod jednostrane kontrakcije, sternokleidomastoidni mišić naginje glavu i vrat na stranu i istovremeno dodatno okreće glavu u suprotnom smjeru. Stoga pri testiranju desnog mišića stavljaju ruku na lijevu polovinu donje vilice pacijenta i obrnuto. Pogledajte konture i palpirajte trbuh ovog mišića tokom njegove kontrakcije. Da bi se procijenila snaga trapeznog mišića, od pacijenta se traži da "slegne ramenima" ("podigne ramena do ušiju"). Doktor se opire ovom pokretu.

XII PAR: HIPOGENITALNI ŽIVAC (N. HIPOGLOSUS)

Nerv inervira mišiće jezika (sa izuzetkom m. palatoglossus, kojeg X snabdijeva parom CN). Studija počinje pregledom jezika u usnoj duplji i kada on izboči. Obratite pažnju na prisustvo atrofije i fascikulacija. Fascikulacije su crvičasti, brzi, nepravilni trzaji mišića. Atrofija jezika se manifestuje smanjenjem njegovog volumena, prisustvom brazdi i nabora njegove sluznice. Fascikularni trzaji u jeziku ukazuju na uključenost u patološki proces jezgra hipoglosnog živca. Jednostrana atrofija mišića jezika obično se opaža kod tumora, vaskularnog ili traumatske povrede trup hipoglosalnog živca na ili ispod nivoa baze lubanje; rijetko je povezan s intramedularnim procesom. Bilateralna atrofija najčešće se javlja kod bolesti motornih neurona [amiotrofična lateralna skleroza (ALS)] i siringobulbije. Za procjenu funkcije mišića jezika od pacijenta se traži da isplazi jezik. Normalno, pacijent lako pokazuje jezik; kada strši, nalazi se u srednjoj liniji. Pareza mišića jedne polovine jezika dovodi do njegovog odstupanja na slabu stranu (m. genioglossus zdrave strane gura jezik prema paretnim mišićima). Jezik uvijek odstupa prema slabijoj polovini, bez obzira da li je posljedica bilo koje - supranuklearne ili nuklearne - lezije slabost mišića jezika. Trebalo bi da se uverite da je jezička devijacija tačna, a ne izmišljena. Lažni dojam o prisutnosti devijacije jezika može se pojaviti kod asimetrije lica, zbog jednostrane slabosti mišića lica. Od pacijenta se traži da izvodi brze pokrete jezika s jedne na drugu stranu. Ako slabost jezika nije sasvim očita, zamolite pacijenta da pritisne jezik na unutrašnju površinu obraza i procijeni snagu jezika, suprotstavljajući se tom pokretu. Sila pritiska jezika na unutrašnju površinu desnog obraza odražava silu lijevog m. genioglossus, i obrnuto. Od pacijenta se zatim traži da izgovori slogove prednjim jezičnim glasovima (npr. "la-la-la"). Uz slabost mišića jezika, ne može ih jasno izgovoriti. Da bi se identificirala blaga dizartrija, od subjekta se traži da ponovi složene fraze, na primjer: "administrativni eksperiment", "epizodični pomoćnik", "veliko crveno grožđe sazrijeva na planini Ararat" itd.

Kombinirani poraz jezgara, korijena ili debla IX, X, XI, CP parova CN uzrokuje razvoj bulbarna paraliza ili pareza. Kliničke manifestacije bulbarna paraliza su disfagija (poremećaj gutanja i gušenje prilikom jela zbog pareze mišića ždrijela i epiglotisa); Nazolalija (nazalni ton glasa povezan s parezom mišića palatinskog zavjesa); disfonija (gubitak zvučnosti glasa zbog pareze mišića uključenih u sužavanje / širenje glotisa i napetost / opuštanje glasnih žica); dizartrija (pareza mišića koji pružaju ispravnu artikulaciju); atrofija i fascikulacije mišića jezika; izumiranje palatinskih, faringealnih i refleksa kašlja; respiratorni i kardiovaskularni poremećaji; ponekad mlohava pareza sternokleidomastoidni i trapezni mišići.

Nervi IX, X i XI zajedno napuštaju kranijalnu šupljinu kroz jugularni foramen; stoga se obično opaža jednostrana bulbarna paraliza kada su ove CN zahvaćene tumorom. Bilateralna bulbarna paraliza može biti uzrokovana poliomijelitisom i drugim neuroinfekcijama, ALS-om, bulbospinalnom amiotrofijom

Kennedyja ili toksična polineuropatija (difterija, paraneoplastična, sa GBS, itd.). Poraz neuromuskularnih sinapsi u mijasteniji gravis ili patologija mišića u nekim oblicima miopatija uzrok su istih poremećaja bulbarnih motoričkih funkcija kao i kod bulbarne paralize.

Od bulbarne paralize, kod koje pati donji motorni neuron (jezgra CN ili njihova vlakna), treba razlikovati pseudobulbarnu paralizu, koja se razvija obostranim oštećenjem gornjeg motornog neurona kortikalno-nuklearnih puteva. Pseudobulbarna paraliza je kombinovana disfunkcija IX, X i CN parova CN, uzrokovana bilateralnim oštećenjem kortikonuklearnog trakta koje dovodi do njihovih jezgara. Klinička slika podsjeća na manifestacije bulbarnog sindroma i uključuje disfagiju, nazaloliju, disfoniju i dizartriju. At pseudobulbarni sindrom, za razliku od bulbarnog, očuvani faringealni, palatinski refleksi kašlja; pojavljuju se, povećavaju se refleksi oralnog automatizma mandibularni refleks; primjetiti nasilan plač ili smeh (nekontrolisane emocionalne reakcije), hipotrofija i fascikulacije mišića jezika su odsutne.

Nerv abducens (VI par) - motor. Njegovo jezgro je lokalizirano u donjem dijelu mosta. Sa strane dna četvrte komore, u području gdje se nalazi njeno jezgro, formira se uzvišenje (tuberkul lica), jer vlakna koja dolaze iz jezgra facijalnog živca formiraju petlju (koljeno) oko jezgra nerv abducens. Nerv abducens prodire kroz cijelu debljinu mosta i izlazi u bazi mozga između mosta i piramide duguljaste moždine. Nakon što prođe kroz vanjski zid kavernoznog sinusa i gornju orbitalnu pukotinu, nerv abducens ulazi u orbitu i inervira vanjski rektus mišić oka (m. rectus lateralis).

Oštećenje živca abducens dovodi do ograničenja kretanja očne jabučice prema van i do pojave konvergentnog strabizma (strabismus convergens), budući da unutrašnji rektus mišić, koji zadržava svoju funkciju, povlači očnu jabučicu do sredine. Prisustvo strabizma uzrokuje diplopiju, koja se povećava kada se gleda prema zahvaćenom mišiću. Ako je oštećena lokacija nukleusa abducens nerva u mostu, javlja se Fauvilleov naizmjenični sindrom. Manifestuje se paralizom mišića inerviranih abducenima i facijalnim nervima (diplopija, konvergentni strabizam, periferna pareza mišića lica) na strani lezije i centralnom hemiparezom, ponekad hemihipestezijom na suprotnoj strani.

Sa porazom sva tri živca okulomotorne grupe, oko gleda naprijed, ne pomiče se u bilo kojem smjeru, zjenica je proširena, ne reagira na svjetlost. Ovo stanje se naziva totalna oftalmoplegija. Poraz samo vanjskih mišića oka naziva se vanjska oftalmoplegija, samo unutarnja (intraokularna) - unutarnja oftalmoplegija.

Simpatičku inervaciju oka obezbeđuju vlakna koja dolaze iz simpatičkih ćelija smeštenih u bočnim rogovima kičmene moždine na nivou C8-T1 segmenata (ciliospinalni centar). Preganglijska vlakna prolaze kroz gornji cervikalni simpatički ganglij, gdje se prekidaju. Postganglijska vlakna opletaju unutrašnju karotidnu arteriju, a zatim se duž oftalmičke arterije približavaju očnoj jabučici, gdje inerviraju tri glatka mišića: mišić koji širi zjenicu (m. dilatator pupillae), gornji mišić hrskavice očnih kapaka, koja pomaže podizanju gornjeg kapka (m. tarsalis superior), kao i tankog očnog mišića, koji se nalazi iza očne jabučice i podupire je. Oštećenje ciliospinalnog centra ili simpatičkih vlakana koja od njega vode do oka uzrokuje paralizu ovih mišića, što se manifestira trijadom simptoma koji se nazivaju Bernard-Hornerov sindrom - djelomična ptoza gornjeg kapka (pseudoptoza), mioza i blagi enoftalmus. Ciliospinalni centar je povezan s hipotalamusom, iz kojeg se simpatička vlakna približavaju srednjem mozgu, gdje se križaju, a zatim se spuštaju kroz moždano stablo do ciliospinalnog centra u vratnoj kičmenoj moždini. Stoga se Bernard-Hornerov sindrom ponekad javlja kada je moždano stablo oštećeno.

Metoda za proučavanje funkcije nerava okulomotorne grupe. Studija počinje proučavanjem pacijentovih pritužbi. Bolesnik s parezom mišića koji okreću očnu jabučicu žali se na diplopiju (dvostruki vid). Mora se uzeti u obzir da se diplopija pojavljuje i pojačava kada pacijent pogleda prema zahvaćenom mišiću. Zatim pregledajte oči pacijenta. Obratite pažnju da li postoji ptoza gornjeg kapka, egzoftalmus ili enoftalmus (izbočenje ili povlačenje očne jabučice). Uporedite širinu zjenica. Nepravilne zjenice se nazivaju anizokorija. Zjenica može biti proširena (midrijaza) ili sužena (mioza), ponekad dolazi do promjene oblika (ovalna, sa nazubljenim rubovima). Također provjerite ima li konvergentnog ili divergentnog strabizma. Zatim se uz pomoć čekića ispituje volumen aktivni pokreti očne jabučice. Od pacijenta se traži da prati čekić, koji se pomiče ispred njegovih očiju udesno, lijevo, gore, dolje, a također se približava nosu, provjeravajući konvergenciju. Konvergencija očnih jabučica je njihovo odstupanje od srednje linije pri fiksiranju pogleda na blisko lociran predmet.

Također provjerite reakciju zenica na svjetlost, konvergenciju i akomodaciju. Direktne i konsenzualne reakcije zjenica na svjetlost ispituju se pomoću male baterijske lampe, koja naizmjenično osvjetljava jedno i drugo oko. U nedostatku baterijske lampe, pacijenta možete iznijeti na svjetlo, zatvoriti i otvoriti oči dlanom, prateći reakciju zenice ovog i suprotnog oka. Reakcija zenica na konvergenciju se ispituje kada se čekić, a za njim i pacijent, približi svom nosu (normalno, zjenice se stisnu). Proučavanje reakcije zjenica na akomodaciju provodi se za svako oko posebno. Nakon zatvaranja jednog oka, čekić se približava drugom i od pacijenta se traži da ga prati. Prilikom gledanja blisko lociranog objekta dolazi do kontrakcije cilijarnog (cilijarnog) mišića, leća postaje konveksna i slika objekta se fokusira na retinu. U ovom slučaju, zjenica se sužava. Kada gledate udaljeni predmet, cilijarni mišić se opušta, sočivo postaje ravno, zjenica se širi. Škotski oftalmolog Argyll Robertson je 1869. godine opisao sindrom kod pacijenata sa dorzalnim tabusima, koji se sastoji u odsustvu direktnih i prijateljskih reakcija zjenica na svjetlost, uz održavanje zjeničkog odgovora na konvergenciju i akomodaciju. Sindrom suprotan Argyll Robertsonovom sindromu, kada pacijent zadržava reakciju zjenica na svjetlo u odsustvu njihove reakcije na konvergenciju i akomodaciju, opaža se kod epidemijskog encefalitisa.

Inervacija oka. Pokreti očnih jabučica u stranu, gore i dolje izvode se na prijateljski način. Kada se gleda, na primjer, udesno, desno oko okreće vanjski rektus mišić (inerviran VI parom), lijevo oko - unutrašnji rektus mišić (inerviran III parom). Takva koordinirana funkcija nerava, koja obezbjeđuje pogled, moguća je zbog prisutnosti asocijativnih veza između jezgara različitih nerava u sistemu medijalnog uzdužnog snopa. Snop počinje od jezgara srednjeg mozga - medijalnog (Darkševičevo jezgro) i srednjeg (Kahalovo jezgro), prolazi kroz čitavo moždano deblo, ujedinjujući među sobom i sa drugim strukturama jezgra III, IV, VI para kranijalnih nerava, lateralno vestibularno (vestibularno) jezgro (nukleus Deiters), jezgro XI para kranijalnih živaca i, prolazeći kroz prednje moždine kičmene moždine, završava se u blizini motornih neurona prednjih rogova cervikalni segmenti povezivanje pokreta očiju sa pokretima glave.

1 - jezgra medijalnog uzdužnog snopa; 2 - jezgro okulomotornog živca; 3 - jezgro trohlearnog živca; 4 - jezgro nerva abducens; 5 - vestibularna jezgra; 6 - kortikalni centar rotacije glave i očiju u suprotnom smjeru; 7 - medijalni uzdužni snop; 8 - vestibulo-spinalni put.

Inervaciju svjesnih pokreta očiju vrši moždana kora. U stražnjem dijelu srednjeg frontalnog girusa lokaliziran je kortikalni centar rotacije glave i očiju u suprotnom smjeru. Od ovog centra počinju vlakna koja prolaze kroz prednji krak unutrašnje kapsule pored kortikalno-nuklearnog puta i idu do tegmentuma srednjeg mozga i mosta, čineći križ u njegovim prednjim dijelovima. Vlakna završavaju na jezgru suprotnog abducens nerva, gdje se nalazi središnji centar pogleda. Vlakna za vertikalne pokrete očiju dolaze u srednjem mozgu do jezgra medijalnog longitudinalnog fascikulusa, koji je žarište za vertikalni pogled. Dakle, okretanje očiju, na primjer udesno, obavljaju desna stabljika i lijevi kortikalni centri za pogled. Poraz medijalnog uzdužnog snopa, stabla ili kortikalnih centara pogleda dovodi do nemogućnosti prijateljskog okretanja očiju, odnosno nemogućnosti pogleda u odgovarajućem smjeru (pareza ili paraliza pogleda).

Oštećenje kortikalnog centra pogleda ili puteva koji vode do medijalnog longitudinalnog fascikulusa uzrokuje paralizu pogleda u smjeru suprotnom od lezije. U takvim slučajevima glava i oči pacijenta obično su okrenute ka patološkom procesu („oči gledaju u žarište“) i oduzete od paraliziranih udova. Iritacija ovog područja korteksa može uzrokovati kloničko-toničke konvulzije očnih mišića i glave u smjeru suprotnom od lezije. Ako je oštećen centar pogleda u mostu, dolazi do kršenja prijateljskih pokreta očiju (pareza pogleda) prema fokusu. U tom slučaju, glava i oči pacijenta su okrenute u smjeru suprotnom fokusu („oči gledaju u paralizirane udove“). Oštećenje područja srednjeg mozga, gdje se nalaze jezgre medijalnog longitudinalnog snopa, uzrokuje parezu ili paralizu okomitog pogleda (Parino sindrom). Djelomično oštećenje medijalnog longitudinalnog fascikulusa može uzrokovati nistagmus kada se gleda prema leziji.

Okulomotoričke mišiće inerviraju tri para kranijalnih živaca. Oštećenje bilo kojeg od ovih živaca može dovesti do diplopije u jednom ili više smjerova pogleda. Postoji mnogo uzroka oštećenja kranijalnih živaca, od kojih neki utječu na više živaca, a drugi specifični za određeni živac. Pacijent može biti zahvaćen jednim ili više kranijalnih živaca s jedne ili obje strane.

Oštećenje nerva abducensa. Najlakše je prepoznati izolovanu leziju abducensnog živca. Manifestira se parezom lateralnog rektus mišića i ograničenjem abdukcije oka. Pacijent razvija horizontalnu diplopiju, koja se povećava kada se gleda u zahvaćenom smjeru. Kršenje abdukcije oka postaje uočljivo kada pacijent pogleda u smjeru lezije. Lateralni rektus može biti zahvaćen bilo kojim od gore opisanih poremećaja orbite, ali ako nema znakova orbitalne bolesti, može se dijagnosticirati lezija abducensnog živca.

Oštećenje nerva abducens prilikom njegovog prolaska kroz kavernozni sinus može biti uzrokovano aneurizmom unutrašnje karotidne arterije, karotidno-kavernoznom fistulom, meningiomom, metastazama, infektivnim i upalnim bolestima (npr. Tolosa-Huntov sindrom), kao i karcinom nazofarinksa i tumori hipofize koji klijaju kavernozni sinus. U proksimalnom pravcu nerv abducens ide uz padinu okcipitalne kosti do mosta, u ovom segmentu može biti zahvaćen tumorima, sa povredama glave i povišenim intrakranijalnim pritiskom. Ovdje je njegov poraz moguć uz difuznu infiltraciju tumora. meninge. Gradenigo sindrom je komplikacija upale srednjeg uha koja se javlja uglavnom kod djece. Konačno, paraliza abducensnog živca može uzrokovati bolesti CNS-a (tumori, moždani udar, multipla skleroza), zahvaćajući medijalni longitudinalni snop u moždanom stablu, što se manifestira popratnim okulomotornim i neurološkim poremećajima.

Najčešće je akutno izolirano oštećenje nerva abducensa idiopatsko. Možda se javlja kao rezultat mikroinfarkta duž živca, najvjerovatnije u predjelu kavernoznog sinusa. Obično se mikroinfarkti razvijaju u pozadini vaskularnog oštećenja, na primjer, kod dijabetes melitusa ili arterijske hipertenzije. Obično se funkcija nerva abducens obnavlja sama od sebe u roku od 2-3 mjeseca.

Kod djece je kod nekih zahvaćen nerv abducens kongenitalne anomalije i sindromi. Mobiusov sindrom karakteriziraju bilateralne lezije abducena i facijalnih živaca, klupska stopala, branhiogene anomalije i anomalije prsnih mišića. Kod Duaneovog sindroma dolazi do jednostrane, rjeđe bilateralne aplazije abducens nerva, što uzrokuje ograničenje abdukcije, a ponekad i addukciju oka (dok je očna jabučica uvučena prema unutra).

Povreda nerva. To je jedini kranijalni nerv koji se pojavljuje na dorzalnoj površini moždanog stabla. Njegova vlakna prelaze u bijelu tvar krova srednjeg mozga, zatim idu iza ploča kvadrigemine, obilaze moždano stablo sa bočne strane, idu naprijed, kroz kavernozni sinus i gornju orbitalnu pukotinu do gornjeg kosog mišića .

Kod paralize trohlearnog živca pacijenti se žale na dvostruki vid u okomitoj ili kosoj ravnini, koji se povećava kada se gleda prema dolje. Karakterističan je prisilni položaj glave (sa rotacijom i nagibom na zdravu stranu), u kojem diplopija slabi. Trohlearni nerv prolazi blizu malog mozga i stoga je često oštećen kod traumatskih ozljeda mozga.

Uzroci oštećenja trohlearnog živca su isti kao i kod poraza nerva abducensa. Ako uzrok nije jasan, onda se predlaže mikroinfarkt trohlearnog živca. U ovom slučaju, tokom vremena obično dolazi do samousavršavanja. Tumori rijetko pogađaju trohlearni nerv. Klinička slika, koja podsjeća na leziju trohlearnog živca, može se uočiti kod mijastenije gravis i bolesti orbite. Kod urođenih bolesti, prisilni položaj glave pojavljuje se već u djetinjstvu; to se može vidjeti gledajući stare fotografije pacijenta.

Oštećenje okulomotornog nerva. Ovaj živac igra najvažniju ulogu u kretanju očiju. Inervira gornji, donji i medijalni rektus mišić, donji kosi i levator ilijačni mišić. Osim toga, inervira sfinkter zjenice i cilijarni mišić, osiguravajući suženje zjenice i akomodaciju. Dakle, porazom svih vlakana okulomotornog živca, većina motoričkih funkcija oka ispada, uz nepotpuno oštećenje, neke od funkcija su očuvane. Karakteristične su tegobe udvajanja u horizontalnoj ili kosoj ravni (nema diplopije s ptozom). Djelomično oštećenje živca mora se razlikovati od mijastenije gravis i orbitalnih bolesti, posebno ako je zjenica reaktivna na svjetlost.

Poraz okulomotornog živca kod bolesti orbite ili patologije u području kavernoznog sinusa rijetko je izoliran; obično trohlearni, trigeminalni i abducen nervi pate istovremeno s okulomotorikom. Najozbiljniji uzroci su kompresija živca aneurizmom zadnje komunikacione arterije i temporotentorijalna hernija. Moždani udar, demijelinizirajuće bolesti i tumori moždanog stabla mogu utjecati na jezgra okulomotornog živca i medijalni longitudinalni snop. Prisutni su i drugi neurološki simptomi. Poraz jezgara dovodi do bilateralne ptoze i pareze gornjeg rektusnog mišića na strani suprotnoj od lezije.

Jedan od najčešćih uzroka oštećenja okulomotornog živca je mikroinfarkt. Faktori rizika - dijabetes melitus, arterijska hipertenzija i druge bolesti koje utiču na krvne sudove. Reakcija zenice na svetlost je obično očuvana, ali ponekad i oslabljena. Tipična lokalizacija mikroinfarkta je područje interpedunkularne jame ili kavernoznog sinusa. Oporavak nastupa u roku od 2-3 mjeseca. Višestruka oftalmoplegija. Kao što je već spomenuto, patologija u području kavernoznog sinusa i vrha orbite može dovesti do višestruke pareze mišića očne jabučice. Često su zahvaćeni i trigeminalni i optički nervi. Uz kršenje nekoliko okulomotornih funkcija, mogu se pojaviti i mijastenija gravis i orbitalne bolesti. Međutim, ako je zahvaćeno više živaca i nema simptoma ovih bolesti, potrebno je pregledati kranijalne živce koji prolaze kroz kavernozni sinus i napraviti CT ili MRI. Kada se žalite na bol, sumnjajte inflamatorna bolest kavernozni sinus (Tholosa-Huntov sindrom).

Drugi uzrok višestruke oftalmoplegije je Fisherov sindrom (varijanta Guillain-Barréovog sindroma), kod kojeg se bilateralna diplopija i ptoza javljaju iznenada (obično nakon akutnih respiratornih infekcija) zbog višestruke pareze vanjskih mišića oka. Može doći do kršenja reakcije zjenice na svjetlost, što se nikada ne događa kod mijastenije gravis. Karakteristični su ataksija i slabljenje tetivnih refleksa. Bolest može trajati nekoliko mjeseci, oporavak se javlja sam.

Dijagnostika

Izolovana lezija trohlearnog ili abducensnog živca rijetko je manifestacija teške bolesti. Ako nema naznaka traumatske ozljede mozga, tada je najvjerovatniji uzrok takve lezije mikroinfarkt. U takvim slučajevima mora se odrediti nivo glukoze u plazmi kako bi se isključio dijabetes melitus, a kod pacijenata starijih od 50 godina ESR, kako se ne bi propustio arteritis gigantskih ćelija. Ako se sumnja na mijasteniju gravis, radi se test sa edrofonijumom i određuju se antitela na holinergičke receptore. CT i MRI se izvode samo sa višestrukom oftalmoplegijom, prisustvom fokalne neurološki simptomi i sumnja na očnu bolest. Oštećenje okulomotornog živca zahtijeva više pažnje, posebno ako je uzrokovano aneurizmom. Ako paraliza nastupi akutno i reakcija zjenica na svjetlo je poremećena, odmah se radi CT, MRI ili cerebralna angiografija. Ako je reakcija zjenice na svjetlo očuvana, posebno kod bolesnika s dijabetesom ili arterijskom hipertenzijom, može se ograničiti na promatranje i proširiti dijagnostičku pretragu. Kao što je već spomenuto, multipla oftalmoplegija je tipična za patološki proces u kavernoznom sinusu, koji može biti teško otkriti. Ovdje može pomoći magnetna rezonanca s gadolinijem u nekoliko ravnina. Multipla oftalmoplegija se mora razlikovati od mijastenije gravis i Gravesove oftalmopatije.

Prof. D. Nobel