Folyadékmennyiség kiszámítása infúziós terápiához. Toxikózis infúziós terápiája gyermekeknél

Catad_tema Traumás agysérülés - cikkek

Infúziós terápia súlyos traumás agysérülésben szenvedő gyermekeknél

N.P. Shen, N.V. Zhitinkina, E. Yu. Olkhovsky
Aneszteziológiai és Reanimatológiai Tanszék, Oktatási és Képzési Kar, TSMA, Tyumen; a 9. számú Gyermekvárosi Klinikai Kórház intenzív osztálya, Jekatyerinburg

A traumás agysérülések (TBI) infúziós terápiája jelentős változásokon ment keresztül az elmúlt évtizedben: nagyszámú, jó minőségű plazmapótló közeg jelent meg, a veszély bebizonyosodott. széles körű alkalmazás vérkészítmények esetében a keringő vérmennyiség fenntartása érdekében sokkhelyzetben születtek meg az első következtetések a stressz-hiperglikémia szerepéről, amelyek alapján javaslatok születtek a glükóz gyógyszerek kizárására, amelyek a közelmúltig az infúzió mennyiségének jelentős hányadát tették ki. Kutatás azonban a infúziós terápia kevés a súlyos TBI-s gyermek, ami arra kényszerítette a szerzőket, hogy figyelmet fordítsanak egy infúziós terápiás program kidolgozására. akut időszak súlyos TBI gyermekeknél, hogy értékelje a hemosztatikus rendszerre gyakorolt hatását, számos biokémiai paramétert és központi hemodinamikát akut agyi elégtelenség esetén.

A tanulmányok eredményeként a szerzők azt találták, hogy a kombinált TBI-ben alkalmazott hidroxi-etil-keményítővel (voluven) végzett infúziós terápia 26 ml/ttkg dózisban biztonságos hipoproteinémia esetén, csökkentett PTI-vel (akár 67%-ig). ), és hatékonyan stabilizálja az áldozatok központi hemodinamikáját. Az izolált TBI-ben szenvedő betegek kolloidok miatti infúziós terápia mennyiségének korlátozása a megfelelő perctérfogat fenntartásának szükségességét és a pulzusszám növekedését eredményezte, amihez szignifikánsan magasabb pulzusszám társult. alacsony teljesítményátlagos vérnyomás.

Bevezetés

Súlyos traumás agysérülésben (TBI) szenvedő gyermekek infúziós terápiája már évek óta folyik vitatott kérdés. Az infúziós terápiás protokollok kidolgozásának legégetőbb problémája a modern, jó minőségű plazmapótló közegek bőséges megjelenése kapcsán merült fel a gyógyszerpiacon, és bizonyítottan. negatív hatások a glükózoldatok használata a meglévő sémák radikális felülvizsgálatát kényszerítette ki intenzív osztály. Ismeretes, hogy az infúziós terápia ezen keresztül befolyásolhatja az érintett agy állapotát különféle mechanizmusok. Először is ezt nagy valószínűséggelödéma kialakulása. Másodszor, az agy perfúziójára gyakorolt hatás a vérnyomáson (BP) és a vér reológiai tulajdonságain keresztül. Harmadszor, a vérplazma glükózszintje miatt.

Azok a törvények, amelyek arra kényszerítik a folyadékot, hogy a koponyaüregben mozogjon egyik szektorból a másikba, a Starling-egyenleten alapulnak, amely leírja az erők kapcsolatát. ami a víz átáramlását okozza vaszkuláris membrán. Ebben a tekintetben a legtöbb fontos hidrosztatikus, ozmotikus és onkotikus gradienseket szerezhet. A víz mozgásának irányát az érfalra ható hidrosztatikus, ozmotikus és onkotikus nyomások különbsége határozza meg, az ozmotikus gradiens nagysága pedig az erek áteresztőképességétől függ az oldott anyaggal szemben.

Így az infúziós terápia végrehajtásakor oda kell figyelni Speciális figyelem hogy a vérplazma ozmolaritásában bekövetkezett kis változások is igen jelentős változásokat okozhatnak. A legtöbb kutató kimutatta, hogy a befecskendezett folyadék korlátozása csak kismértékben befolyásolja az ödéma kialakulását, azonban a keringő vérmennyiség (CBV) hiánya nagyon kedvezőtlen hemodinamikai helyzetet teremt, és az amúgy is sérült agy válik benne a legsérülékenyebbé. . Valamennyi szerző megjegyzi az izo- és hiperozmoláris oldatok alkalmazásának szükségességét, köztük izotóniás nátrium-klorid-oldatot, 7,5% -os hipertóniás nátrium-klorid-oldatot, 20% -os mannitoldatot, 5% albumint, hidroxietil-keményítőt (HES), dextrán 60-at, káliumoldatokat. , a szulfátról magnéziumról beszélünk Sok bizonyíték szól mind a HES, mind a „kis volumenű újraélesztés” mellett.

Súlyos TBI-ben szenvedő betegek hipovolémiás sokk kezelésének elsősorban a megfelelő agyi perfúziós nyomás fenntartására, a vér reológiai tulajdonságainak javítására, koponyaűri nyomásés megakadályozza növekedését. Számos tanulmány bizonyította magas hatásfok hipertóniás nátrium-klorid oldat dextránokkal kombinálva, hipovolémiát indukálva súlyos TBI esetén [14.24]. Állatkísérletekben és klinikai vizsgálatok Kimutatták, hogy a 7,5%-os nátrium-klorid oldat infúziója gyorsan helyreállítja a vér térfogatát, és nem okoz koponyán belüli nyomás (ICP) növekedést. A hipertóniás nátrium-klorid-oldat előnyei közé tartoznak a következők: az előterhelés gyors növekedése az extracelluláris folyadék ozmotikus gradiens mentén történő mobilizálása miatt, az utóterhelés csökkenése az értágulat miatt. az ödémás endothelréteg térfogatának csökkenése: hemodilúció és a vér viszkozitásának csökkenése. Figyelembe kell azonban venni a hipertóniás nátrium-klorid-oldat gyermekeknél történő alkalmazásának hatékonyságát és biztonságosságát bizonyító tanulmányok hiányát.

Köztudott, hogy mikor hosszú távú használat A mannit 1-2 g / kg dózisban a vér-agy gát integritásának megsértése miatt lehetséges, hogy a mannit behatoljon az agy interstitiumába. További felhalmozódással az ozmotikus gradiens megfordul. a víztartalom növekedése és az agyödéma súlyosbodása - az úgynevezett rebound jelenség. Ez a hatás akadályozza meg a használatot ez a módszer V rutin gyakorlat. Azonban meg kell jegyezni, hogy gyors (15-30 perc alatt) intravénás infúzió mannittal azonos dózisban, ezt a hatást nem állapították meg. 20%-os mannit 2 g/ttkg dózisú bolus beadása után az ICP maximális csökkenése 15-30 perc elteltével következik be, és 60 perc múlva tér vissza a kezdeti szintre. Az agy fehérállományában a víztartalom csökkenése jóval később következik be, maximumát a mannit infúzió után 60 perccel éri el. És így, gyors hanyatlás Az ICP nem jár az agy fehérállományának kiszáradásával, és fokális agykárosodás esetén indokoltabb a mannit alkalmazása. Pozitív hatás A mannit az agyi véráramlásra és az agyi anyagcserére arra késztetett, hogy egyes szerzők a mannit alkalmazását javasolják a TBI utáni első percekben. anélkül, hogy megvárná az ICP növekedését, mások - a mannit infúziós terápia kiegészítésére furoszemid bólussal.

BAN BEN utóbbi évek megállapították, hogy a közvetítő ben Nagy mennyiségű A sejt kritikus állapotai, beleértve a glikolízist, az oxidatív foszforilációt, a sejtlégzést és a fehérjeszintézist, a magnézium. Ezenkívül kimutatták, hogy felelős számos enzimatikus reakcióért, a membrán integritásáért és az ATP-áz funkcióért. A magnézium homeosztázis változásai befolyásolhatják ezeket a súlyfunkciókat. A teljes és a szabad magnéziumkészlet szintén befolyásolhatja a súlyos TBI, a stroke, a hypoxia/ischaemia és a túladagolás következményeit kábítószer, alkoholos mérgezés. A magnézium-sók adagolása mindezen körülmények között idegvédő hatású, míg a magnéziumhiány fokozott agykárosító hatást fejt ki. D. Heath szerint. R.Vink (1988) szerint magnézium-szulfát vagy -klorid intravénás bolusban történő beadása 100 mmol/kg dózisban STBI után 30 percig jelentősen megnöveli az intracelluláris magnéziumtartalmat és javítja a neurológiai kimeneteleket, amit más szerzők is hangsúlyoznak.

Az elmúlt 5 évben a poszttraumás hiperglikémia prognosztikai szerepéről végzett vizsgálatok kimutatták, hogy megnövekedett szint A vércukorszint jelentősen rontja a neurológiai kimenetelt, valószínűleg a megnövekedett laktáttermelés és a tejsavas acidózis kialakulása miatt a kritikusan perfundált szövetekben az anaerob metabolizmus következtében. Egy állatkísérlet a laktát regionális növekedését és a glükóz csökkenését mutatta ki az agy ischaemiás területein. Ennek ellenére az adatokat az emberi populációra extrapolálták, ami oda vezetett, hogy az agyi patológiás betegeknél a glükózoldatokat kerülni kezdték, hacsak erre a célra nem utaltak. speciális jelzések például a hipoglikémia veszélye.

A súlyos TBI-ben szenvedő betegek hyponatraemia, valamint a hypernatraemia egyláncú anyagcserezavarokés számos kérdést vet fel a korrekciós infúziós terápia során. A 120 mmol/l alatti szérum nátriumszint korrigálható 3%-os nátrium-klorid oldat (1 ml/kg/h), mannit vagy furoszemid adagolásával. ami növeli az ozmózismentes víz felszabadulását. Az intenzív terápia ebben az esetben a mennyiség csökkentését célozza közös víz, A a fő cél a hipertóniás oldat használata a diurézist növeli, nem pedig a plazma nátriumszintjét. A hyponatraemia gyors korrekciója a centrális pontin myelinolízis és az ozmotikus demyelinizációs szindróma kialakulásához kapcsolódik. Számos tényező befolyásolja ezeknek a szindrómáknak a kialakulását, beleértve a hyponatraemiás állapot kialakulásának sebességét, időtartamát, súlyosságát és a korrekció sebességét. Nál nél akut fejlődés A hyponatraemia szindróma gyors korrekcióját igényli 130-134 mmol/l szintre, majd lassú és teljesebb normalizálódást folyadékkorlátozással. Súlyosabb vagy elhúzódó hyponatraemia korrekciót igényel, legfeljebb 12 mmol/nap sebességgel.

Az agyi sóvesztési szindróma hyponatraemiával és hypoosmolaritással jár együtt hypovolaemiával. Ezeknél a betegeknél még folyadékkorlátozás mellett is tartós nátriumvesztés lép fel, és a hyponatraemia korrekciójára javasolt kezelések a hypovolaemia súlyosbodásához vezethetnek. A 60-70-es években CNelson et al. azt találta, hogy agyi sóvesztési szindrómában az antidiuretikus hormon szekréció szintje nem változik, és a tünetek a pitvari natriuretikus faktor szintjének emelkedéséből adódnak. Kezelés ennek a szindrómának súlyosabb esetekben a hypovolemia és az össznátrium korrekcióját igényli izotóniás vagy 5%-os nátrium-klorid oldattal.

Így a súlyos TBI esetén az infúziós terápia nem a beadott folyadék korlátozásán alapulhat, hanem az indikációknak megfelelő izo- és hiperozmoláris oldatok alkalmazásán, hipovolémia esetén a hipertópiás nátrium-klorid oldat és a HES együttes alkalmazásán; ozmoterápia mannittal az agyödéma és az ICP rövid távú csökkentésére azzal a feltétellel, hogy az ozmoterápiát radikálisabb követi terápiás hatások, lehetővé téve lehetőség szerint az agyödéma és az intracranialis magas vérnyomás okának megszüntetését ( műtéti beavatkozás): a glükóz használatának korlátozása, kálium- és magnéziumtartalmú poliionos oldatokkal való terápia, súlyos TBI esetén a gyakori tünetek korrekciója víz és elektrolit zavarokés a neuroendokrin változások, a hemodinamikai paraméterek és a vér reológiai tulajdonságainak javulása.

BAN BEN Utóbbi időben kiderült, hogy mikor kritikus állapotok a megnövekedett permeabilitás miatt érfal sem a fehérjék, sem a kolloidok nem maradnak meg néhány óránál tovább az érágyban. Ezután belépnek az intersticiális térbe, ahol fokozatosan hasadási folyamatokon mennek keresztül. Az általuk létrehozott onkotikus nyomás nem az érrendszerbe vonzza a vizet, hanem a tüdő, a vese, a máj, a lép intersticiális terébe, limfoid szövet stb. E szervek ebből eredő duzzanata funkcionális kudarcokhoz vezet. Bőséges vérzéssel, részletes kép traumás sokk mérlegelnünk kell egyrészt, negatív hatások az aktív infúziós terápia viszont - veszélyes következmények hypoxia belső szervekés az agy a hipotenzió és a hypovolemia nem kellően gyors és teljes enyhülése miatt. Nyilvánvalóan a hypovolemia és a hypotonia veszélyesebb, így a kolloidok alkalmazása ebben a helyzetben nemcsak indokolt, hanem bizonyított is.

Munkánk célja az infúziós terápia programjának kidolgozása a súlyos TBI akut periódusában gyermekeknél, a hemosztatikus rendszerre gyakorolt hatásának, számos biokémiai paraméternek és a központi hemodinamikának felmérése akut agyi elégtelenség esetén.

Anyag és módszerek

Valós idejű vizsgálatot végeztek 56, súlyos TBI-ben szenvedő, 8 és 14 év közötti gyermeken, akiket a jekatyerinburgi 9. számú Gyermekvárosi Klinikai Kórház intenzív osztályán vettek fel. 28 áldozatnak volt izolált TBI-ja, és ugyanennyien kombinált TBI-t. Minden gyermek kómában volt a klinikára való felvételkor (a Glasgow-i kóma skála pontszáma 8 pont alatt volt), és mentővel szállították őket egészségügyi ellátás Jekatyerinburg városától és a Katasztrófaorvosi Központtól Szverdlovszk régió központiból kerületi kórházak. Átlagos idő az intenzív kezelés megkezdéséig szakosodott klinika 21,7 ± 5,8 óra volt a kombinált sérüléses gyermekek csoportjában, 19,1 ± 3,6 óra az izolált sérüléses csoportban. mesterséges szellőztetés tüdő. Nyaki régió Az áldozatok gerincét Shants gallérral rögzítették, a sérült végtagokat sínnel vagy sínnel rögzítették.

Az intenzív osztályra való felvételkor az áldozatok komplexumot kaptak diagnosztikai intézkedések, amely magában foglalta a szellőztetés megfelelőségének, a légzés biomechanikájának (Puritan Bennett 7200 légzőkészülékbe épített mikroprocesszorral), a vér sav-bázis állapotának felmérését (ABL gázanalizátor segítségével). biokémiai összetétel vér és annak általános elemzése, a vér alvadási potenciáljának vizsgálata, valamint a javallatok szerint szervek röntgenfelvétele mellkasés a meglévő csonttöréses területeken minden áldozat feje számítógépes tomográfiás vizsgálatán esett át.

Az intenzív osztályon végzett non-invazív termodinamikai monitorozás a centrális vénás nyomás, a vér oxigéntelítettségének, a pulzusszám (HR) és az artériás középnyomás (BP) méréséből állt. Megmérték a központi hemodinamikai paramétereket (szisztolés, diasztolés kamrák mérete és térfogata, lökettérfogat, szív leállás, rövidítési és kilökési frakciók) ultrahangos módszer Teicholz szerint. A súlyos TBI intenzív ellátásának fő célja a károsodott vitális fenntartás volt fontos funkciókat, feltételeket teremtve a maximális teljes felépülés agyi funkciók.

Az infúziós terápia katéterezéssel kezdődött központi véna(vagy több, ha súlyos vérveszteség van és szükség van rá vészhelyzeti felkészülés Nak nek sebészi kezelés). Ha van hajlam a hipotenzióra, az infúziót 2 edényben végezték. Súlyos hypovolaemia esetén, amely legtöbbször egyidejű sérüléssel járt, előnyben részesítettük kolloid oldatok HES (Voluvene) alapú krisztalloidokkal kombinálva (Ringer-oldat, Hartmann-oldat). A kolloidok és a krisztalloidok aránya 1:3 vagy 1:2 volt. A napi transzfundált voluven átlagos térfogata 15,4 ± 2,7 ml/1 testtömegkilogramm volt. A befecskendezett folyadék mennyiségét a fiziológiai és kóros veszteségek figyelembevételével számítottuk ki, óránkénti diurézissel szabályozva, a csoportok közötti szignifikáns különbségek nélkül. Egyidejű traumás gyermekeknél nagyobb volt a vértérfogat deficit, az ECP infúzió aktívabb volt, átlagosan 26,6±2,2 ml/1 testtömeg kg. Nem használtak glükóz oldatokat. A vérnyomás kívánt szinten történő stabilizálása érdekében a szívizom inotróp támogatását végeztük dopaminnal (3-5 mcg/kg/1 perc). Ha a hypovolemia megszűnik, a paraméterek stabilizálódnak szisztémás hemodinamika, az infúziós terápia volumene csökkent, mivel lehetővé vált az enterális szondatáplálás szinte a fiziológiai szükségletek teljes mértékében. A legtöbb betegnél a 3. naptól csak parenterális táplálást adtak intravénás infúzió formájában.

Ha az intenzív terápia fenti komponensei nem vezettek az ICP normalizálódásához, a mannit bolusban történő beadását alkalmazták furoszemiddel kombinálva, ami hosszan tartó és kifejezett hatást biztosított, valamint segített elkerülni a „visszarúgás” jelenséget. A mannit alkalmazását csak az ozmolaritás felső határának (320 m/osm/l) eléréséig tartották lehetségesnek. A dózis kiszámítása és a gyógyszeradagolás sorrendje a következő volt: 25% mannit (0,5 g/ttkg) intravénás infúzióban 20 percen keresztül + egyidejűleg intramuszkuláris injekció furoszemid vagy 30 perccel a mannit infúzió után, majd intravénás: voluven beadása. BAN BEN sóoldatok A 25%-os magnézium-szulfátot 0,2 ml/ttkg/nap dózisban adtuk be.

Vita

Az izolált traumás betegek csoportjában 4 gyermek halt meg (halálozási arány 14,3%), a kombinált sérüléses csoportban - 6 (halálozási arány 21,4%). Ugyanennyi áldozatot szállítottak át az intenzív osztályról az átmeneti osztályra vegetatív állapot(egyenként 4 fő, 14,3%). Így (megbízhatatlanul) több volt az intenzív osztályról öntudattal elbocsátott gyermek az izolált TBI-s csoportban (20 fő - 71,4%, szemben a 18-64,3%). Az infúziós terápia hemosztatikus rendszerre gyakorolt hatását a táblázat mutatja. 1.

1. táblázat: Az infúziós terápia hatása a hemosztatikus rendszerre súlyos TBI-ben szenvedő gyermekeknél

<0,05.

A súlyos kombinált traumát rendszerint hatalmas vérveszteség kísérte, ami ebben a csoportban az intenzív terápia kezdetétől számított első napon szignifikánsan alacsonyabb vérlemezkeszámban mutatkozott meg. A 3. napra a PTI szint is szignifikánsan csökkent, de a folyamatban lévő HES infúziós terápia nem csökkentette ezeknél a gyerekeknél az aPTT rátát, ami már 26 ml/ttkg adagban is hangsúlyozza a gyógyszer biztonságosságát.

A biokémiai paraméterek értékelése a csoportokban a vizsgálat minden szakaszában hypoproteinémiát és hiperglikémiát mutatott ki, amely szignifikánsan magasabb volt az egyidejű traumán átesett betegeknél (2. táblázat). Figyelembe véve a magasabb legalitást a kombinált traumás gyermekek csoportjában, arra a következtetésre juthatunk. hogy a sérülés pillanatától számított 3. és 5. napon szignifikánsan magasabb vércukorszint a mortalitás növekedésével járhat, és arra utal, hogy szükség van a glikémia korrekciójára és a korrekciós enterális táplálásra olyan tápszerekkel, mint a „cukorbetegség” - Diazon, Nutrncomp Cukorbetegség.

2. táblázat: Néhány biokémiai paraméter súlyos TBI-s gyermekeknél

Jegyzet. " - az izolált TBI-ban szenvedő gyermekektől való eltérések megbízhatósága, p<0,05.

3. táblázat: Az infúziós terápia hatása a centrális hemodinamika állapotára súlyos TBI-s gyermekeknél

Index	Tanulmányi szakasz, nap	Kombinált sérülés (n=28)	Izolált sérülés (n=28)
A bal kamra mérete szisztoléban, ml	1-3	20,8±1,7	20,3±0,8
A bal kamra mérete szisztoléban, ml	5-7	23,8±1,6*	20,2±0,9
A bal kamra mérete diasztoléban, ml	1 -3	31,3±2,2	31,4±1,3
A bal kamra mérete diasztoléban, ml	5-7	35,3±1,6	31,9±1,5
ESR, ml	1-3	16,07±3,3	13,7±1,4
ESR, ml	5-7	22,3±2,2*	13,6±1,4
K DO, ml	1-3	42,8±7,1	40,7±3,9
K DO, ml	5-7	53,0±3,9*	42,6±3,2
Lökettérfogat, ml	1-3	28,7±3,8	26,9±2,9
Lökettérfogat, ml	5-7	32,4±2,5	29,0±3,6
EF,%	1-3	65,1±1,5	65,4+2,0
EF,%	5-7	60,3±3,5	66,5±2,5
UGH,%	1-3	34,5±1,1	34,8±1,6
UGH,%	5-7	32,2±2,2	36,2±1,7
Pulzusszám, ütés/perc	1-3	102,4±5,9	103,3±7,0
Pulzusszám, ütés/perc	5-7	109,6±6,0*	127,8±5,2**
MOC, l/perc	1-3	2,8±0,4	3,0±0,2
MOC, l/perc	5-7	3,2±0,2	3,2±0,4
SBP, Hgmm Művészet.	1-3	119,2±4,1	119,5+4,5
SBP, Hgmm Művészet.	5-7	116,2±4,3	117,5±4,2
DBP, Hgmm Művészet.	1-3	75,7±4,0*	61,7±3,7
DBP, Hgmm Művészet.	5-7	72,3±4,2*	60,6±4,3
Vérnyomás, Hgmm Művészet.	1-3	90,0±4,9*	75,7±4,1
Vérnyomás, Hgmm Művészet.	5-7	88,6±3,3*	76,9±3,5

Jegyzet. * - az izolált TBI-s gyermekektől való eltérések megbízhatósága, p<0,05;
** - a csoporton belüli különbségek megbízhatósága az előző szakaszhoz képest, p<0,05.

Az infúziós terápia centrális hemodinamika állapotára kifejtett hatásának vizsgálata a végszisztolés (ESV) és end-diastolés (EDV) szívtérfogat szignifikáns növekedését mutatta ki az egyidejű traumás gyermekek csoportjában (p<0.05). Рост фракции выброса (ФВ), фракции укорочения переднезаднего размера (ФУ) и минутного объема сердца (МОС) у детей с изолированной ЧМТ при этом достигались достоверным увеличение ЧСС - 127.8±5,2 уд/мин против 109.6±6.0 уд/мин (p<0.05). что является, безусловно, невыгодным с точки зрения энергетики миокарда ребенка и ведет, по-видимому, к росту энергопотребности в целом.

A vizsgálat első szakaszától kezdődő aktívabb infúziós terápia szignifikáns különbségeket mutat a diasztolés és az átlagos vérnyomásban (BPav): az egyidejű traumás gyermekek csoportjában ezek a mutatók szignifikánsan magasabbak, ami minden valószínűség szerint lehetővé teszi a jobb agyi véráramlás. A szívizom kontraktilitásának növelésével hipovolémia esetén a 3-5 mcg/kg/perc dózisú dopamin nem növelte szignifikánsan a diasztolés vérnyomást (DBP) és a MAP-ot. izolált TBI-s gyermekeknél. és ezt az állapotot pulzusszámuk növelésével kellett kompenzálniuk.

Így a HES-sel (voluven) végzett infúziós terápia kombinált TBI esetén 26 ml/testtömeg-kg dózisban biztonságos hipoproteinémia esetén, csökkent PTI-vel (akár 67%), és hatékonyan stabilizálja az áldozatok központi hemodinamikáját. . Az izolált TBI-ben szenvedő betegek kolloidok miatti infúziós terápia volumenének korlátozása a MOS-t pulzusszám emelésével kell kompenzálni, ami energetikailag kedvezőtlen, és lényegesen alacsonyabb vérnyomásértékekkel jár együtt, ami a szakirodalom szerint korrelál a az agyi perfúziós nyomás csökkenése.

Irodalom
1. Kekelidze Z.I. Csehonin VL. Kritikus állapotok a pszichiátriában. M, 1997; Val vel. 1 19-56.
2. Levchenko L.B. Károsodott vérzéscsillapítás a hemodilgózia során, amely infúziós-transzfúziós terápiához kapcsolódik a hatalmas vérveszteséghez. Szakdolgozat kivonata... Az orvostudományok kandidátusa, Szentpétervár, 1995. Z. Lubnin A.Yu. Tom G.I. Palonskaya M.E. A hemosztázis paramétereinek dinamikája idegsebészeti betegek izovolémiás hemodipulziójának hátterében. Probléma hematol. és túlcsordul. vér. 1998; Én: 13-7.
4- Maryutin P.V.. Levchenko L.B. Uchvatkin V.G. és mások Vérveszteség - hypovalemia, infúziós-transzfúziós korrekciós megközelítések. Aneszteziol. és újraélesztés. 1998; 3:35-41.
5. Tsarenko S.V. Hemodinamikai és légzési rendellenességek intenzív kezelése traumás agysérülésben. 1998.
6. Shestopalov A.E. Pasko V.G. A Gelofuusin plazma-hálós oldat hatékonyságának értékelése sebészeti betegek intenzív ellátásában. „Vér nélküli sebészet a 21. század küszöbén” című nemzetközi konferencia anyaga. M, 2000; 93-7.
7. Belfort MA, Antbony J, Saade GR, Allen JC A magnézium-szulfát és a nimodipin összehasonlítása az eclampsia megelőzésében. N Engl/Med 200Z: 348(4): 304-11.
8. BoldJ, Midler M, Heesen M et al. Különböző volumenterápiák hatása a kritikus állapotú betegek thrombocyta funkciójára//lnten. Care Med 1996; 22, 1075-81 (1999)].
9. Cherian L et al. A hiperglikémia növeli a poszttraumás másodlagos ischaemiás inzultusok neurológiai károsodását és viselkedési zavarait. J Neumtrauma 1998: 5 (15).
10. Christopher J Weir, Gordon D Murray. Alexander G. Dyker, Kennedy R Lees. A hiperglikémia független előrejelzője az akut stroke utáni rossz kimenetelnek? Hosszú távú nyomon követési vizsgálat eredményei. BMJ 1997; 314:1303.
11. Coetzee Ef. Dommisse J, Antbony J. Egy randomizált, ellenőrzött vizsgálat intravénás magnézium-szulfát kontra placebóval a súlyos prv-eclampsiában szenvedő nők kezelésében. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105 (3):300-3.
12. Conroy JM. Fishman RL Reeves ST et al. A dezmopresszin és a 6%-os hidroxietil-keményítő hatása a VIII.C faktorra. Ann Thorac Surg 1997; 63, 78-82.
13. Cope JT, Banks D, Maumey MC. Lucktong T et al. Az intraoperatív hetastarcb infúzió rontja a vérzéscsillapítást szívműtétek után. Ann Thorac Surg 1997:63:78-82.
14- Gemma M, Cozzi S. Tomassino C et al. 75% hipertóniás sóoldat versus 20% mannit az elektív idegsebészeti szupratenriális eljárások során / NeurosurgAnestbesiol 1997; 9 (4): 329-34.
15- Goulin GD, Duthie SE. Zornov M. H. et al. Globális agyi ischaemia: a pentakeményítő hatása a reperfúzió után. Anesthes Analges 1994; 79, 1036-42 (1999)].
16. heatb D, Vink R. Magnézium-szulfát és magnézium-klorid neuroprotektív hatása zárt fejsérülésben: összehasonlító foszfor-NMR-vizsgálat.J Neurotrauma I988:3 (15).
17. Izumi et al. Abszolút eltérés Az átmenet elavultságának meghatározása érdekében. Surface Science 2004; 5 (560): 1-11.
18. Krisbnappa IK et al. Az agyi extracelluláris glükóz és laktát koncentrációjának regionális változásai súlyos agykérgi sérülést és másodlagos ischaemiát követően patkányokban.) Neumtrauma 1999:3 (16).
19. Kroll RA. Neuwelt EA A vér-agy gát átverése terápiás célokra: ozmotikus nyitás és egyéb eszközök. Neurosurgery 1998: 42: 1083-100.
20. Luvisorto TL, Auer RN. Sutberland GR. A mannit hatása a kísérleti agyi ischaemiára, újra. Idegsebészet 1996; 38, 131-9.
21. Nelson CV, Chatterjee M, Angelakos ET, Hecht H.H. Modellvizsgálatok az intrakardiális vér elektrokardiogramra gyakorolt hatásáról. Am Heart / 1961;62:83-92.
22. Nelson CV, Rand PW, Angelakos ET. Hugenbolts PG. Az intrakardiális vér hatása a térbeli vektorkardiogramra. I. Eredmények a kutyában. Keringéskutatás 1972:31:95-8.
23. Pollay M. Roberts PA Vér-agy gát: a normál és megváltozott funkció meghatározása. Idegsebészet 1980; 6 (6): 675-85.
24. Quresbi Al. Wilson DA, Traystman RJ. Megemelkedett koponyaűri nyomás kezelése kísérleti intracerebrális vérzésben: a mannit és a hipertóniás sóoldat összehasonlítása. Idegsebészet 1999:44:1055.
25. Ravussin PA Fat re JB. Archer DP Tomassino C, Boulard G. Kezelése oj bypovdlemia agysérült betegeknél. Ann FrAnestb Reanim 1994; 13(1): 88-97-
26. Roll U, Ziegier A-G. Exp. Clin. Endocrinol Diabetes 1997:105:1-14. 27. Rosner Mj. Coley I. Az agyödéma időbeli lefolyása traumás agysérülés után patkányokban: a riluzol és a mannit hatása. I. Neurotrauma 1997: 11 (14).
28. A Szarka-próba Együttműködési Csoport. Csináld a preeclampsiában szenvedő nőket. és csecsemőik számára előnyös a magnézium-szulfát? A Szarka-próba: randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat, Lancet 2002:359 (9321): 1877-90.
29. Thomas SV. Az eclampsia neurológiai vonatkozásai. I. Neurol Sci 1998:155(I):37-43.
30. Tomassino C, Moore S. Todd M. Az izomlémiás hemodilúció agyi hatásai krisztalloid vagy kolloid oldatokkal. Crit Care Med 1988: 16(9):862-8.
31. Tomassino C. Ravussin PA Onkotikus nyomás és hemodilúció, Arm Fr Anestb Reanim 1994; 13 (1): 62-7.

A preoperatív terápia célja a meglévő hipovolémia és kiszáradás, a sav-bázis állapot (ABS) és az elektrolit zavarok korrigálása. A kiszáradás mértékének klinikai tünetek alapján történő értékelését a táblázat tartalmazza.

Infúziós terápia végrehajtása gyermekeknél

Asztal. Újszülöttek kiszáradási fokának felmérése

Index	Kiszáradási arány - 5% (közepes)	Kiszáradási arány - 10% (átlag)	A kiszáradás mértéke 15% (súlyos)
Öntudat	Egyértelmű	Zavaros	Kábulat
Ajkak és nyálkahártyák	Száraz	Száraz	Nagyon száraz
Bőrturgor	Kielégítő	Csökkent	Élesen csökkentve
Impulzus	Norma	Mérsékelt tachycardia	Súlyos tachycardia
Légzési sebesség	Norma	Fokozott gyakoriság
POKOL	Norma	Norma	Csökkent
Szemek	Norma	Elsüllyedt	Elsüllyedt
Diurézis	Norma	Csökkent	Csökkent
A vizelet sűrűsége	Norma	Előléptetett	Élesen megnövekedett

A preoperatív előkészítés időtartama a kiszáradás mértékétől függ.

1. fokozatú kiszáradás esetén a műtét előtti felkészülési idő 4 órára korlátozódhat.
2. fokozatú kiszáradás esetén a késleltetett műtéti beavatkozásokra való műtét előtti felkészülés ideje legalább 12-24 óra legyen.
3. fokozatú kiszáradás esetén a műtét előtti felkészülés annyi időt vesz igénybe, amennyi a meglévő rendellenességek kijavításához szükséges - egy nap, két nap vagy több.

A keringő vérmennyiség (CBV) feltöltésének és a víz- és elektrolitzavarok korrekciójának teljes időszaka 3 szakaszra osztható:

Hogyan történik az infúziós terápia gyermekeknél?

Az első szakasz a fennálló hipovolémiás sokk vagy súlyos dehidráció kezelése, amelyet a központi hemodinamika súlyos zavarai kísérnek. A kiindulási oldatok ebben az esetben kolloid oldatok: frissen fagyasztott plazma vagy 5% -os albumin oldat 15-20 ml/kg térfogatban; szükség esetén teljes vért vagy csomagolt vörösvértesteket írnak fel - 10 ml/kg. Az elmúlt években a gyermekgyógyászati gyakorlatban, így újszülötteknél is elterjedtek a hidroxietil-keményítő alapú kolloid plazmahelyettesítő oldatok (HAES-steril, Infucol stb.), amelyeket hipovolémia és sokk kezelésére szántak. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek kiváló hemodinamikai hatással rendelkeznek, helyreállítják a mikrokeringést és javítják a szövetek oxigénellátását.

A vérnyomás stabilizálása, a tachycardia csökkentése és a perifériás mikrokeringés javítása után kezdődik a második szakasz - az extracelluláris folyadék és a nátrium hiányának pótlása és az anyagcserezavarok korrekciója a következő 6-8 órában. Az infúziós terápia sómentes (glükóz) és sós krisztalloid oldatokat (Ringer-laktát, 0,9%-os NaCl-oldat stb.) tartalmaz, a kiszáradás típusától (izo-, hipo- vagy hipertóniás) függő arányokban.

A terápia megfelelőségének fő mutatói az első 2 szakaszban a hemodinamikai paraméterek normalizálódása (szívfrekvencia csökkenés, szisztémás vérnyomás emelkedés, centrális vénás nyomás emelkedés, legalább 1 ml/kg/óra diurézis).

Az infúziós terápia harmadik szakasza a K+ pótlása, ami fontos a neuromuszkuláris szinapszisok normális működéséhez, a szív vezetési rendszeréhez, az izomrostok összehúzódásához stb. A kálium-kiegészítők bevonása az infúziós programba csak megfelelő diurézis elérése után lehetséges.

A K+ kompenzáció alapelvei a következők:

a teljes dózis nem haladhatja meg a 3 mekv/kg/24 óra értéket;
az adagolás sebessége nem haladhatja meg a 0,5 mekv/kg/óra értéket;
A K+-készítményeket célszerű 10%-os glükózoldatban inzulin hozzáadásával beadni;
A súlyos K+-hiány teljes korrekciója 4-5 napot vesz igénybe.

Az infúziós terápia során emlékezni kell arra, hogy számos tényező befolyásolja az újszülöttek folyadékvesztésének mértékét. Különösen az újszülöttek nagyon érzékenyek a mikroklíma változásaira (hőmérséklet, páratartalom) és a megfelelő légkondicionálás stb.

A testhőmérséklet 1°C-os emelkedése a folyadékveszteség 12%-os növekedéséhez vezet.

Tachypnea: 10 légzésenként. a norma felett - 10 ml / kg / nap.

Bél parézis:

végzettség - korrekció nem szükséges,
fok - +20 ml/kg/nap,
fok - +40 ml/kg/nap.

Hasmenés - +20-40 ml/kg/nap.

Izzadás - +1,5 ml/kg/óra.

Gépi szellőztetés - +25-30 ml/kg/nap.

Ha nem lehet figyelembe venni a hányás és a bélfolyás mennyiségét - +20 ml/kg/nap.

Hányás - + 20 ml/kg/nap.

Inkubátor - + 10 ml/kg/nap.

Sárgaság - + 30 ml/kg/nap.

Intraoperatív infúziós terápia

Nézzük az intraoperatív infúziós terápiát újszülötteknél.

Egészséges újszülötteknél a rövid távú (1 óránál rövidebb) sebészeti beavatkozásoknál általában nincs szükség intraoperatív intravénás infúzióra, ha: preoperatív folyadékhiány nincs vagy nem jelentős, rövid ideig tartó koplalás van, minimális a vérveszteség, ill. korai posztoperatív folyadékbevitel lehetséges. Ilyen műtétek közé tartozik a sérvjavítás, a herehártyák hidrocele-műtéte, a heretorzió, a körülmetélés, a kisebb ortopédiai műtétek stb.

Hosszú távú és traumás sebészeti beavatkozások esetén a műtét során szükséges infúzió mennyiségének kiszámításakor figyelembe kell venni:

Élettani óraszükséglet.

A fiziológiás óránkénti folyadékszükséglet (PHF) újszülötteknél 3 ml/kg/óra. Az FPF feltöltésének fő megoldásai az 5% glükózt tartalmazó sóoldat és a Ringer-laktát. A glükóz önmagában történő alkalmazása hosszú távú műtétek során hiperglikémia kialakulásához vezethet, ezért Ringer-laktát hozzáadása javasolt. A vércukorszint időszakos ellenőrzése azonban kötelező.

Meglévő folyadékhiány.

A fennálló folyadékhiányt az első 2 órában a térfogat 1/2-ével, a műtét első 3 órájában a térfogat 1/3-1/4-ével pótolják, de legfeljebb 3 ml/kg/ óra. Az infúzióhoz 5%-os glükózt tartalmazó sóoldatot (a kiszáradás típusától függően 1:3 vagy 1:4 arányban) vagy Ringer-laktátot használjon.

Veszteségek a "harmadik" térben.

Traumatikus sebészeti beavatkozások és/vagy nagymértékű vérveszteség esetén további mennyiségű folyadékot adunk hozzá, ami az ECF és a sérült szövetekben megkötött vérveszteség pótlásához szükséges (a „harmadik” tér veszteségei). A térfogat 1 ml/kg (fojtott lágyéksérv esetén) és 15 ml/kg/óra (thoracoabdominalis műtétek) között mozog. A „harmadik” térben a veszteségek pótlásához szükséges folyadékmennyiség kiszámítása a pulzusszám, a diasztolés vérnyomás, a mikrokeringés, a diurézis (1-2 ml/kg/óra) és a centrális vénás nyomás felmérésén alapul. Az infúzióhoz Ringer-laktátot és egyéb kiegyensúlyozott sóoldatokat, jelentős veszteségek esetén 5%-os albumint és frissen fagyasztott plazmát használnak.

És így:

nem traumás műveletek során a hangerő nem növekszik;
idegsebészeti műtétek során - 1-2 ml/kg/óra;
intrathoracalis műtétek során - 4-7 ml/kg/óra;
intraabdominalis műtéteknél - 6-10 ml/kg/óra;

Vérveszteség.

A vérátömlesztésről az aneszteziológus dönt a preoperatív hemoglobin (Hb) (táblázat) és hematokrit (Ht) alapján (táblázat az intraoperatív vérveszteség mértékéről).

Asztal. Normál hemoglobin szint

A műtét előtti Ht újszülötteknél, különösen szív- és légzőszervi betegségekben, legalább 36% legyen (Hb - legalább 120 g/l). Koraszülötteknél és beteg újszülötteknél a kezdeti Ht 30% alatti és a Hb 100 g/l alatti preoperatív vagy korai intraoperatív vértranszfúziót igényel.

Az intraoperatív vérveszteség (MABL) maximális megengedett térfogata a következő képlettel számítható ki:

MDOC = [BCC norm. (ml/kg) x (Ht beteg-30)]/Ht beteg

A normál BCC-értékek 80-90 ml/ttkg teljes korú újszülötteknél és 90-100 ml/kg koraszülötteknél.

Ha a vérveszteség az MDOC 1/3-a, akkor krisztalloid oldatokat adunk át, ha a vérveszteség az MDOC 1/3-2/3-a, krisztalloidokat és 5%-os albumin oldatot használunk, ha a vérveszteség meghaladja az MDOC-t. Az MDOC 2/3-át, majd az egycsoportos vörösvérsejteket transzfundáljuk.

Egy ml vérveszteséget 3-4 ml sóoldattal vagy 1 ml 5%-os albuminnal pótolunk. Úgy gondolják, hogy a vörösvértestek 2 ml/kg térfogatú transzfúziója körülbelül 1%-kal növeli a Ht-t és 5 g/l-rel a Hb-t.

Asztal. Normál hematokrit értékek 1 év alatti gyermekeknél

1-2 nap.	54-56
5-6 nap.	53
9-10 nap.	50
3 hét	44
1 hónap	42
2 hónap	39
4 hónap	36
6 hónap	35
8 hónap	35
1 év	34

Ennek eredményeként az intraoperatív infúzió teljes térfogata:

műtéti óra - FRF + a preoperatív deficit 1/2-e + veszteségek a „harmadik” térben + vérveszteség;

műtéti óra - FRF + a preoperatív deficit 1/4-e + veszteségek a „harmadik” térben + vérveszteség;

műtéti óra - gyomor-bél traktus + a műtét előtti hiány 1/4-e + veszteségek a „harmadik” térben + vérveszteség;

üzemóra - gyomor-bél traktus + veszteségek a „harmadik” térben + vérveszteség.

Most már tudja, hogyan kell infúziós terápiát végezni gyermekeknél.

Állami Szakmai Felsőoktatási Intézmény "Altai Állami Orvostudományi Egyetem", Roszdrav

Gyermeksebészeti, Aneszteziológiai és Reanimatológiai Klinika

Gyermekgyógyászati Klinika FPC és oktatói kar

KGUZ "Altai Regionális Klinikai Gyermekkórház"

Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V.

Az infúziós terápia alapelvei gyermekeknél

Barnaul – 2010

Közzétéve a Központi Koordinációs Módszertani Tanács határozatával (kelt sz. jegyzőkönyv)

Gyermeksebészeti, Aneszteziológiai, Újraélesztési Klinika

és intenzív terápia

Gyermekgyógyászati Klinika FPC és oktatói kar

KSUZ Altáj Regionális Klinikai Gyermekkórház

Zavyalov Alekszej Egorovics, MD, PhD, a Gyermeksebészeti, Aneszteziológiai, Újraélesztési és Intenzív Terápiás Osztály professzora, a legmagasabb kategóriájú orvos; Ilinskaya Larisa Mikhailovna, az orvostudományok kandidátusa, a Gyermekgyógyászati Tanszék egyetemi docense, Haladó Képzési és Oktatói Kar, a legmagasabb kategóriájú orvos; Meshkov Mihail Vasziljevics, az orvostudomány kandidátusa, az AKKDB aneszteziológiai és újraélesztési osztályának vezetője, Oroszország tiszteletbeli doktora, a legmagasabb kategóriájú orvos; Kurdeko Irina Valerievna, az orvostudományok kandidátusa, a Haladóképző és Oktatói Kar Gyermekgyógyászati Tanszékének asszisztense; Julia Vladimirovna Miller, a koraszülöttek gyermekosztályának vezetője, a legmagasabb kategóriájú orvos.

Szerkesztette:

Az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Föderáció tiszteletbeli doktora A. V. Fedorov

Az infúziós terápia alapelvei gyermekeknél. Tankönyv / Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V. – Barnaul: Altáj Állami Orvostudományi Egyetem Kiadója, 2010. – p.

Az oktatási kézikönyv tükrözi az újszülöttek és nagyobb gyermekek infúziós terápiájának alapelveit, bemutatja a gyermekgyógyászatban és a neonatológiában alkalmazott korszerű folyadékterápiás gyógyszereket, valamint az inotróp támogatás lehetőségeit.

Az oktatási és módszertani kézikönyv az orvosi egyetemek felső tagozatos hallgatóinak, gyakornokok, klinikai rezidensek, neonatológusok, gyermekorvosok és újraélesztő szakorvosok számára készült.

Az infúziós terápia meghatározása

INFÚZIÓS TERÁPIA (IT)– olyan kezelési módszer, amely lehetővé teszi a különböző anyagok, gyógyszerek parenterális bejuttatását a szervezetbe, és a szervezetben zajló alapvető funkciók, biokémiai folyamatok fenntartására irányul.

Az infúziós terápia célja:

1. Volémiás állapot fenntartása (keringő vértérfogat - BCC);

2. A sóösszetétel (ionegyensúly) fenntartása;

3. A sav-bázis állapot szabályozása (ABS);

4. Méregtelenítés;

5. Passzív immunizálás;

6. A szervezet ellátása műanyag- és energiaanyagokkal;

7. Gyógyszerek parenterális beadása.

Infúziós terápia terv:

1. Vezetéknév, keresztnév, családnév

2. Születési idő

3. Testsúly betegség előtt

4. Testsúly IT előtt

5. Az infundált folyadék számított térfogatainak pontos eloszlása (ml/perc)

6. Az alkalmazott megoldások listája és beadásuk időpontja

7. Naponta legalább egyszer és közvetlenül az infúzió befejezése után mérje meg a beteg súlyát

8. Légzési frekvencia (óránként) (RR)

9. Pulzusszám (óránként) (HR)

10. Vérnyomás (óránként) (BP)

11. Testhőmérséklet (óránként)

12. Diurézis (lehetőleg óránként)

13. Laboratóriumi paraméterek (klinikai vérvizsgálat, ionogram, koagulogram - indikáció szerint)

14. Központi vénás nyomás (CVP)

15. Kezelési időpontok időjelzéssel

Asztal 1

Folyadékszükséglet és diurézis életkortól függően

A folyadék mennyiségét 1 óra alatt a következő képlettel számítjuk ki:

Folyadék mennyisége 1 órán belül = IT teljes térfogata / IT órák száma

A 2. táblázat az infúziós oldatok adagolásának sebességét mutatja a gyermek életkorától függően.

2. táblázat

Az infúziós oldatok beadásának sebessége az életkortól függően (Yu.F. Isakov et al.)

INFÚZIÓS TERÁPIA VÍZ-ELEKTROLIT-EGYENSÚLY ZAVARÁRA

A víz- és elektrolit-egyensúly megzavarása súlyos fájdalmas állapotokhoz vezet, amelyek a folyadékháztartás növekedésével vagy csökkenésével járnak, amit klinikailag dehidratációnak vagy hiperhidrációnak neveznek.

Kiszáradás

Az akut kiszáradás (vagy kiszáradás) a folyadékvesztés eredménye, különösen a hasmenéssel és bőséges hányással járó akut bélfertőzések során. Jellemző klinikai kép: száraz nyálkahártya, csökkent bőrturgor, beesett szemgolyó, nagy fontanel, növekvő testsúlyhiány. A hemodinamikai rendellenességek jelei felerősödnek a kiszáradás fokozódásával. A laboratóriumi jelek közé tartozik a vérplazma relatív sűrűségének, hematokritjának éles növekedése, valamint a vér elektrolitjainak (Na + és K +) változása. A műveletek sorrendje kiszáradás esetén:

én - meghatározza a kiszáradás mértékét;

II - a BCC helyreállítása, ha a beteg sokkos állapotban van;

III - határozza meg a kiszáradás típusát;

IV - rehidratálást a kiszáradás típusának megfelelően végezni;

V- kezelni a kiváltó okot és megelőzni a további folyadékvesztést.

I. szakasz. A kiszáradás mértékének diagnózisát a 3. táblázat tartalmazza.

3. táblázat

A kiszáradás mértéke

Jelek	Könnyűsúlyú	Átlagos	Nehéz
Fogyás (%)
Folyadékhiány (ml/kg)
Életjelek:
impulzus	norma	gyors	nagyon gyakori, cérnaszerű
POKOL	norma	normáltól alacsonyig	sokk
lehelet	norma	mély	mély és gyakori
1 év alatti gyermekek		szomjúság, nyugtalanság, szorongás vagy letargia	kómáig tartó álmosság, letargia, izzadás
1 évesnél idősebb gyermekek	szomjúság, nyugtalanság, szorongás	szomjúság, nyugtalanság, szorongás és testtartási hipotenzió	Általában kóma, cianózis
Bőr:
szín	sápadt	szürkés	észlelve
hideg csattan	lefelé az alkar/borjú közepétől	váll/csípőközéptől	egész végtag
kapilláris utántöltés (mp)	3-4	4-5	>5
Bőrturgor	norma	csökkent	jelentősen csökkent
Elülső fontanel	norma	elsüllyedt	jelentősen elsüllyedt
Szemgolyók	norma	elsüllyedt	jelentősen elsüllyedt
Könnyek	Van	+/-	egyik sem
Nyálkás	nedves	száraz	nagyon száraz
Izzadság a hónaljban	Van	Nem	Nem
Vizelet:
diurézis (ml/kg/óra)	< 2	< 1	< 0,5
fajsúly	1,020	1,020-1,030	> 1,030
acidózis	-	+/-	+
emelkedett karbamid-nitrogénszint a vérben	-	+	++

szakasz II. Eltávolítás a kiszáradásból, hipovolémiás sokkból:

1) Használhat modern megoldásokat - Voluven 130/0,4 9:1 (25 ml/ttkg/nap 0-10 éves gyermekeknek és 33 ml/kg/nap 10 év feletti gyermekeknek) vagy 5%-os albumin oldat intravénásan egyszerre 10 ml/kg.

2) Ha nincs hatás, ismételje meg az 1. lépést)

3) A kiszáradás típusától függetlenül kezdje el a krisztalloid oldatok (0,9%-os NaCl, Yonosteril stb.) adagolását 20-30 ml/ttkg arányban 1 órán keresztül vagy gyorsabban.

4) Amikor az életjelek stabilizálódnak, folytassa a folyadék adagolását 10 ml/ttkg/óra dózisban, amíg a vizeletkibocsátás normalizálódik.

szakasz III. Figyelembe véve a vérszérum elektrolitszintjének elemzésének eredményeit és egyéb jeleket, diagnosztizálja a kiszáradás típusát, amely ennek a típusnak az alapja lesz a rehidratációhoz, pl. továbblép a kezelés következő szakaszára. A normál laboratóriumi értékek még nem zárják ki a kiszáradást. Ezt figyelembe kell venni az eredmények értékelésekor.

A dehidratáció lehet izotóniás (izosmoláris, izonatraemiás), hipotóniás (hipoozmoláris, hyponatraemiás) vagy hipertóniás (hiperozmoláris, hipernatrémiás). Izotóniás dehidratációval (az esetek 70-80% -ában fordul elő) a szervezet egyformán veszít vizet és elektrolitokat (izotóniás elektrolit oldatokat vezetnek be - 10% glükóz oldat, 0,9% NaCl oldat). Hipotóniás dehidráció esetén (az esetek 15-20%-ában fordul elő) nagyobb mértékben veszítenek elektrolitok (izotóniás vagy hipertóniás NaCl-oldatot adnak be, majd párhuzamosan 20%-os glükózoldattal), hipertóniás dehidratációval (5-ben fordul elő) Az esetek 10%-ában vízveszteség történik (alacsony elektrolittartalmú oldatokat adnak – 5%-os glükózoldatot). A hidratáció típusának diagnózisát az anamnézistől, fizikai és laboratóriumi adatoktól függően a 4. táblázat mutatja be.

4. táblázat

5. táblázat

6. táblázat

7. táblázat

8. táblázat

9. táblázat

6. Határozza meg az infúzió útját: perifériás vénákba, fő vénákba, valamint alternatív módszereket, amelyek magukban foglalják az intraosseus, subcutan és enterális infúziót. A perifériás vénákat rövid időtartamú (legfeljebb 24 óra egy vénában) és kis térfogatú (RNG és RDG) infúzióhoz használják izotóniás oldatokkal, mert egyébként a thrombophlebitis a következő 6 órán belül alakul ki, és néha gyorsabban is. A fő erek (szubklavia véna, belső juguláris) hosszú távú, nagy térfogatú infúziókhoz javallt.

7. Határozza meg az infúziós technikát. Az IT-t a nap folyamán rövid időközönként optimálisnak kell tekinteni a megfelelőség dinamikus ellenőrzésével. Például a teljes kiszámított térfogatot mennyiségileg és minőségileg 4 egyenlő részre osztják, és 6 órás időközönként öntik ki, mindegyik végén és a nap folyamán ellenőrzéssel.

8. Határozza meg az ellenőrzési módszert az intervallumok végén és a nap egészére! Az ellenőrzésnek antropometrikusnak, klinikainak és laboratóriuminak kell lennie.

Antropometrikus kontroll magában foglalja a testsúly dinamikáját. Az akut állapotok kifejezett katabolikus reakciója miatt a testsúly negatív dinamikája jellemző. Bármilyen testtömeg-növekedést abszolút vagy relatív folyadéktúlterhelésnek kell tekinteni. Ezt a mutatót célszerű gyakrabban ellenőrizni, különösen kisgyermekek és újszülöttek esetében.

Klinikai kontroll A 3. és 4. táblázatban szereplő adatoknak megfelelően tartalmaznia kell a kiszáradás és túlhidratálás jeleit. Különös jelentőséget kell tulajdonítani a következő mutatóknak:

Shock index vagy Algover index (HR/BP rendszer): minél magasabb, annál nagyobb a BCC deficit;

Keringési index (pulzusszám × vérnyomás rendszer): minél alacsonyabb, annál rosszabb a keringés (hiper-től hipo-ig);

Központi vénás nyomás: minél alacsonyabb, minél több okot kell gondolni a hipovolémiára, annál nagyobb, annál nagyobb aggodalomra ad okot a túlterhelés miatt;

Diurézis.

Laboratóriumi ellenőrzés:

Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl - szérum

Glükóz, karbamid, plazma kreatinin

Vörösvérsejtek, Hb, Ht

A vizelet fajsúlya

A plazma ozmolalitásának Na+-, K+-, karbamid- és glükóz-számítása alapján

Vörösvérsejtek, Hb, Ht alapján – MCV, MCH számítás

A vizelet fajlagos sűrűsége alapján számítsa ki a vizelet ozmolalitását (a tizedesvessző utáni utolsó 2 számjegy, szorozva 33,4-gyel), és hasonlítsa össze a plazmáéval, amely a vizelet nátriummal együtt lehetővé tenné a kontroll és nagyjából megkülönböztetni az akut veseelégtelenséget. A 10. táblázat segíthet a fiziológiás, prerenalis, renális és posztrenális AKI differenciáldiagnózisában.

10. táblázat

Hiponatrémia

Gyermekeknél a hyponatraemia (szérum Na + szintje kevesebb, mint 130 mmol/l) sokkal gyakrabban fordul elő, mint a hypernatraemia. Lehetséges okoz hyponatraemia:

1. Gyógyszer:

a) újszülötteknél - diuretikumok hosszú távú alkalmazása; oxitocin szülés közben; dopamin 5-10 mcg/kg/perc; prosztaglandin infúzió; felesleges mennyiségű sómentes oldat.

b) idősebb gyermekeknél - vinkrisztin; teofillin; ciklofoszfamid; gyógyszer által kiváltott tubulointerstitialis nephritis; morfin; barbiturátok; nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek; a fentiek mindegyike újszülöttek számára.

2. Endokrin:

a) újszülötteknél – pszeudohipoaldoszteronizmus; adrenogenitális szindróma; mellékvese-elégtelenség; hypothyreosis; az antidiuretikus hormon (ADH) elégtelen szekréciójának szindróma, amelyet fulladás, tüdőbetegség, műtét, idegfertőzés okoz.

b) idősebb gyermekeknél – myxedema; glükokortikoid hiány; a pitvari natriuretikus faktor csökkenése; a fentiek mindegyike újszülöttek számára.

3. Vese:

a) újszülötteknél – diszplázia; multicisztás; obstruktív uropathia; policisztás betegség; nephroptosis; vese tubuláris acidózis; OPN.

b) idősebb gyermekeknél - nefrotikus szindróma; akut vagy krónikus veseelégtelenség; medulláris cisztózis; krónikus pyelonephritis; hipokalémiás nefropátia; metabolikus alkalózis; obstruktív diurézis; hiperkalciuria; a fentiek mindegyike újszülöttek számára.

4. Gasztrointesztinális:

b) idősebb gyermekeknél - hasnyálmirigy-gyulladás; cirrózis; hányás; hasmenés; bélelzáródás; bélduzzanat; fehérjevesztő enteropathia.

5. A központi idegrendszerből:

a) újszülötteknél - nincs adat.

b) idősebb gyermekeknél – nem megfelelő ADH szekréciós szindróma; agyi sóhiány.

6. Egyéb:

a) újszülötteknél - negatív Na + egyensúly, amelyet a szűrt Na + magas kiürült frakciója okoz 34 hetesnél fiatalabb gyermekeknél; hipoalbuminémia és csökkent onkotikus nyomás; ozmotikus diurézis, amelyet a hyperalimentáció és a tubuláris glükóz reabszorpció alacsony szintje okoz; ketonuria; pangásos szívelégtelenség; hydrops fetalis; veleszületett nefrotikus szindróma.

b) idősebb gyermekeknél - pangásos szívelégtelenség; „harmadik hely” égési sérülések, hashártyagyulladás vagy a vázizmok súlyos károsodása esetén; vízmérgezés; fizikai és érzelmi stressz; cisztofibrózis; fájdalom; feszültség; porfíria; rickettsia által okozott betegségek; édesvízbe fulladás; pszeudohiponatrémia hipoproteinémiában, hiperglikémiában vagy hiperlipidémiában szenvedő betegeknél.

Klinika hyponatraemia: anorexia, fejfájás, ingerlékenység, személyiségváltozások, izomgyengeség, csökkent mélyínreflexek. Súlyos hyponatraemia esetén (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Kezelés Az ilyen betegeket, különösen azokat, akiknél nincsenek jelentős kiszáradás jelei, a következő elvek szerint kell kezelni:

1) egy lehetséges kiváltó ok kizárása vagy maximális enyhítése anamnézis, fizikai és paraklinikai kritériumok alapján;

2) a kiváltó ok kijavítása után, ha a Na + nem normalizálódott, valamint hipoozmoláris dehidráció esetén, a Na + támogatás 130 mmol/l alatt a következő képlettel számítható ki:

(Na + kívánt – Na + tényleges) × testtömeg kg × 0,6 = Na + támogatás mmol-ban,

ahol 0,6 vagy 0,65 a teljes testvíz testtömeghez viszonyított arányának átlagos értéke.

A korrekció elvégezhető mólos nátrium-oldattal is, amely 5,85%-os NaCl-oldat (1 ml 1 mmol Na +-t tartalmaz).

Hypernatraemia

Alapvető a fejlődés okai hypernatraemia (szérum Na + szint több mint 150 mmol/l):

1. Hypernatraemia vízvesztés miatt:

a) a bőr és a nyálkahártyák felszínéről fellépő vízveszteség nem megfelelő pótlása, különösen alacsony születési súlyú újszülötteknél vagy lázas, természetes úton pótolni képtelen gyermekeknél, valamint fényterápia következtében;

b) centrális diabetes insipidus (alacsony ADH-koncentráció) - veleszületett thalamo-hipofízis rendellenességek, szerzett thalamo-hipofízis rendellenességek, trauma vagy daganat, amely a thalamo-hipofízis régiót érinti;

c) nephrogén diabetes insipidus szomjúságvesztéssel (magas ADH-koncentráció) - a disztális tubulusok és a gyűjtőcsatorna veleszületett érzéketlensége az ADH-ra, biokémiai okok (hiperkalcémia, hiperkalémia), táplálkozási okok (súlyos fehérjehiány vagy jelentős nátrium-klorid-korlátozás), gyógyszeres kezelés okok (lítium-karbonát, amfotericin B stb.).

2. Hypernatraemia a túlzott vízveszteség miatt:

a) kisgyermekek túlzott „csomagolása”;

b) fényterápiában részesülő vagy hőmérséklet-szabályozás nélküli inkubátorban tartott újszülöttek;

c) hasmenés vagy vastagbélgyulladás;

e) erős izzadás;

f) hiperozmoláris, nem ketotikus kóma;

g) hipertóniás dialízis;

h) vesebetegségek részleges diabetes insipidussal vagy korlátozott koncentrációs képességgel, beleértve a krónikus veseelégtelenséget, policisztás vesebetegséget, pyelonephritist, obstruktív uropathiát, amiloidózist;

i) magas fehérjetartalmú étrend magas karbamidszinttel;

j) vízhajtók.

3. A túlzott Na + okozta hypernatraemia:

a) fokozott NaCl bevitel a szervezetbe természetes és mesterséges úton;

b) túlzott NaHCO 3 bevezetése;

c) tengervíz lenyelése vagy megfulladása;

d) Cushing-szindróma vagy glükokortikoidok túlzott adagolása;

e) hiperaldoszteronizmus vagy mineralokortikoidok túlzott adagolása.

Kezelés kiszáradás hiányában a hypernatraemia az ok megszüntetése. A plazma ozmolalitást 330 mOsm/L-re kell beállítani 12 órán belül, majd 36-48 órán belül. A plazma ozmolalitásának csökkentése érdekében 5%-os glükózt használnak legfeljebb 2 mOsmol/óra sebességgel, hogy elkerüljék az agyödémát és a görcsrohamokat. A szükséges infúzió mennyisége a következő képletekkel számítható ki:

1) a teljes víz tényleges térfogata (TBWn)

TBWn = 0,65 × testsúly kg-ban

2) a normonatrémiához (TBWw) szükséges összes vízmennyiség

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

ahol Na(a) – Na + aktuális, Na(n) – Na + esedékes

3) a teljes víz relatív hiánya (WD, l)

WD = TBWw – TBWn

Hypernatremiás kiszáradás 27 hetesnél fiatalabb gyermekeknél fordul elő, de klinikai megnyilvánulásai egy év alatti gyermekeknél is előfordulnak hasmenés miatt. Tünetekáltalában kiszáradással jelentkezik 8-10%-os fogyással - csökkent szöveti turgor, száraz nyálkahártya stb. Sokk ritkán alakul ki. A hypernatraemia fokozódásával az agyi tünetek is fokozódnak – görcsök, kóma. Ha a Na + 160 mmol/l felett van - ingerlékenység és remegés, 180-200 mmol/l - a kóma progressziója halálig. Egyes gyermekeknél 150 mmol/l feletti Na + esetén hyperglykaemia és hypocalcaemia alakul ki, amelyek a hypernatraemia megszűnésével maguktól megszűnnek.

Javítás A hypernatraemiát óvatosan, durva beavatkozás és sietség nélkül kell elvégezni. A hipertóniás típusú kiszáradás folyadékterápiája a következő:

1. ha a Na + 175 mmol/l felett van: dialízis;

2. Na + 155-175 mmol/l-nél:

Sokk: 5% albumin 20 ml/kg vagy Voluven 130/0,4 9:1 25 ml/kg/nap 0 és 10 éves kor közötti gyermekeknek és 33 ml/kg/nap 10 év feletti gyermekeknek;

1 órás kezelés: krisztalloidok (pl. Yonosteril) 10-20 ml/kg;

Következő 4 óra: 10 ml/kg krisztalloidok;

Ezt követően 48 órán belül: rehidratációs terápia izotóniás krisztalloid oldatokkal normohidratációs üzemmódban ionogram és ozmolalitás ellenőrzése mellett, Na + 10 mmol/napon belüli csökkenésével.

Hipokalémia

Alapvető okoz hypokalemia (szérum K+ csökkenése 3,5 mmol/l alá):

1. Hipokalémia K + veszteség nélkül:

Hamis leukémia esetén (100 000-250 000 köbmm-enként);

Transzcelluláris sönt alkalózis, túlzott inzulin, α-adrenerg agonisták adása, báriummérgezés.

2. Hipokalémia K+-vesztéssel:

Táplálkozási (elégtelen bevitel);

Extrarenális okok: túlzott izzadás, a gyomor-bél traktus elvesztése (hasmenés, hányás, gyomor-bélrendszeri sipolyok, sztómák), geofágia (földfaló), hashajtó visszaélés;

Vese okok: renalis tubuláris acidózis, Fanconi-szindróma, karboanhidráz-gátlók alkalmazása;

Klórvesztés: hányás, cisztás fibrózis, diuretikumok;

Káliumhiány: pyelonephritis, interstitialis nephritis, magnéziumvesztés, obstruktív diurézis, akut tubuláris nekrózis vizelethajtó fázisa, diuretikumok, antibiotikumok, egyes örökletes káliumkiürítési rendellenességek;

Endokrin betegségek: hiperaldoszteronizmus (elsődleges, másodlagos), magas glükokortikoidkoncentráció, Cushing-szindróma, ectopiás ACTH.

A hipokalémia (a test káliumának 5-10%-ának elvesztése) általában jól tolerálható. Nagy veszteségek adnak klinikai tünetek, elsősorban a neuromuszkuláris diszfunkcióhoz kapcsolódik. Az izomgyengeség a káliumhiány legkorábbi megnyilvánulása, amely akkor jelentkezik, ha a K+ szintje 3 mmol/l alatt van. Ezenkívül fáradtság, görcsök és bénulás figyelhető meg. Ha a K+ szint 2 mmol/l alatt van, izomnekrózis léphet fel. A szív részéről a repolarizáció lelassul és a ritmuszavar. EKG jelek: ST szegmens depresszió, csökkent T hullám feszültség, U hullám megjelenése A hypokalemia a vese véráramlásának és glomeruláris filtrációjának csökkenéséhez, vese hipertrófiához, tubuloepiteliális dilatációhoz, vakuolizációhoz és sclerosishoz vezethet. A betegeknél polyuria alakul ki, amely károsodott vesekoncentrációs funkcióval. A hypokalaemia következménye a cukorbetegséghez hasonló megnyilvánulásokkal szembeni glükóztolerancia csökkenése is, amelyet a K + adagolása enyhít.

Kezelés hypokalaemia esetén különös elővigyázatosság szükséges, mert a K+-vesztés mértéke klinikailag nehezen mérhető. Ha a K+-t intravénásan 40 mmol/l koncentrációban adják be, perifériás vénák alkalmazhatók. Magas koncentrációk esetén phlebitis léphet fel, amely központi vénákon keresztül történő infúziót igényel.

A K+-hiány kiszámítása a következő képlettel végezhető el:

(K + kívánt - K + tényleges) × testtömeg kg × 0,3

A maximális korrekciós sebesség 0,4 mmol/l/óra EKG-figyelés mellett.

A hipokalémia vak megelőzését úgy lehet végrehajtani, hogy a főoldathoz (általában glükózoldathoz) 7,45% KCl-t (1 ml 1 mmol K +-t) adunk. Kisgyermekeknek - 2 mmol/kg/nap, fiatalabb gyermekeknek - 1,5 mmol/kg/nap, nagyobb gyermekeknek - 1 mmol/kg/nap.

Hiperkalémia

Hiperkalémia várható a következő esetekben:

1. Pseudohyperkalaemia: in vitro hemolízissel, trombocitózissal (több mint 1 000 000/köbmm) vagy leukocitózissal (több mint 500 000/köbmm), technikai nehézségekkel jár a vérvétel során fellépő vénapunkció.

2. Transzcelluláris sönt: acidózis, szöveti ischaemiával járó szepszis, inzulinhiányos hiperglikémia, szövetkárosodás (trauma, égési sérülések, rabdomiolízis, asphyxia, tumor lízis, átültetett szervek kilökődése), digitalis mérgezés, szukcinilkolin adása, rosszindulatú hipertermia esetén.

3. Fokozott káliumterhelés: káliumpótlással orálisan vagy parenterálisan, régi konzervált vér felhasználásával, hemolízis, geofágia, magas K + tartalmú gyógyszerek (pl. penicillin káliumsó) alkalmazása.

4. Csökkent vese K + szekréció: akut és krónikus veseelégtelenség, interstitialis nephritis, renalis tubularis acidózis, K + -spóroló diuretikumok alkalmazásakor, hypoaldoszteronizmus, veleszületett mellékvese hiperplázia, Addison-kór, örökletes (családi) vagy szerzett (obstruktív) vesehibák a K + kiválasztásához.

Hiperkalémiának nevezzük az 5,5 mmol/l feletti szérum K+-szintet, amely 7,5 mmol/l és afeletti szintnél valós életveszélyt jelent.

Klinikai megnyilvánulások A hiperkalémiát az izmok, különösen a szív elektrofiziológiai aktivitásának megsértése fejezi ki. EKG jelek: a T-hullám emelkedése és élesedése a precordialis vezetékekben, az ST szegmens depressziója. Súlyos hiperkalémia esetén a QRS komplex kiszélesedése, a PQ-intervallum megnyúlása, I-II fokú blokád, a P-hullám eltűnése és a pitvari szívmegállás előfordulhat. Szívritmuszavarok még enyhe hyperkalaemia esetén is kialakulhatnak, különösen hyponatraemiával, acidózissal és kalciumzavarral kombinálva. A szívizom károsodása mellett más izmok elektromos aktivitása is megzavarodik. Paresztézia, gyengeség és petyhüdt izombénulás léphet fel.

Kezelés A hyperkalaemia a plazma K+-koncentrációjától, a vesefunkciótól és a szív megnyilvánulásaitól függ:

1. Enyhe hyperkalaemia kezelése:

Csökkentse a K + bevitelét a szervezetbe (diéta);

Törölje a K + -tartalmú gyógyszereket vagy a K + -spóroló diuretikumokat;

A hyperkalaemiát súlyosbító tényezők kiküszöbölése (acidózis, Na + korlátozás);

Bizonyos esetekben lehetőség van kacsdiuretikumok alkalmazására, amelyek növelik a K + kiválasztását (Lasix).

2. A magas K + tartalmú membránhatások leállítása:

Ca 2+ glükonát 100-200 mg/kg.

3. Biztosítson transzcelluláris söntelést (K+ áramlás a sejtbe):

Glükóz 0,3-0,5 g/kg 10%-os oldat 1 egység inzulinnal 4-5 g glükózra;

Hiperventiláció (hipokapnia és légúti alkalózis elősegíti a vizelet K+-kiválasztását).

4. A K+ eltávolítása:

Lasix 1 mg/kg;

Hemofiltráció.

Hipokalcémia

Alapvető okoz hipokalcémia:

1. A mellékpajzsmirigyhormon (PTH) elégtelen szekréciója:

Újszülöttkori hypocalcaemia: korai hypocalcaemiás-kalcitonin-PGT egyensúlyhiány; átmeneti hypoparathyreosis;

A mellékpajzsmirigy veleszületett hypoplasiája: a mellékpajzsmirigy aplasia vagy hypoplasiája; pszeudoidiopátiás hypoparathyreosis;

Szerzett hypoparathyreosis: idiopátiás hypoparathyreosis; genetikai autoimmun hypoparathyreosis; műtéti hypoparathyreosis.

D-vitamin-hiány vagy az anyagcsere-ciklus blokkolása, amely aktív metabolitok hiányához vezet (például D-vitamin-hiány, krónikus veseelégtelenség, D-vitamin-függő angolkór); pszeudohypoparathyreosis; magnéziumhiány; hypernatraemia, hypokalaemia; fertőzés.

Kezelés a tünetekkel járó hypocalcaemia magában foglalja a Ca 2+ -sók (klorid, glükonát) intravénás beadását. Jellemzően 10%-os Ca 2+ -glükonát oldatot adnak be 15-18 mg/kg tiszta Ca 2+ dózisban (1 ml 10%-os Ca 2+ -glükonát oldat 9 mg tiszta Ca 2+ -ot tartalmaz) lassan IV. több mint 10 perc. A paravénás adagolás során fellépő lehetséges szívműködési zavarokat és lágyrész-nekrózist monitorozni kell. Ha a hypocalcaemia nem életveszélyes, akkor célszerű kevésbé tömény oldatot adni tiszta Ca 2+ 15 mg/kg/4-6 óra sebességgel. Ez lehetővé teszi a Ca 2+ -szint 0,5-0,75 mmol-os növelését. Hipomagnesemia miatt kialakuló hypocalcaemia esetén a Mg IV vagy IM só adagolása megoldja ezt a problémát. A Ca 2+ fiziológiás szükséglete 0,5-1 mmol/kg/nap, amelyet moláris (5,5%-os) CaCl 2 oldattal biztosítunk, melynek 1 ml-e 1 mmol Ca 2+ -ot tartalmaz.

Hiperkalcémia

A hiperkalcémiát a nem specifikusság miatt nehéz felismerni tünetek, ami a neuromuszkuláris funkció depresszív hatását eredményezi. Általában ez gyengeség, étvágytalanság, hányinger, csökkent figyelem, dezorientáció, kábulat és kóma. A szívritmuszavar a QT-intervallum lerövidülésében és a magas vérnyomásban nyilvánul meg. A vese oldalon a vizelet koncentrálásának képtelensége, csökkent glomeruláris filtrációs ráta, nephrolithiasis és nephrocalcinosis miatt előfordulhat polyuria. A súlyos és hirtelen kialakuló hiperkalcémia (több mint 4,25 mmol/l) kiszáradáshoz, azotémiához, kómához és halálhoz vezethet.

Okoz hypercalcaemia: primer és harmadlagos hyperparathyreosis, ektopiás mellékpajzsmirigyhormon kiválasztódás daganat által, daganatok (mieloma multiplex, csontmetasztázisok), foszforveszteség hypophosphataemiával, hypervitaminosis D, sarcoidosis és egyéb granulomatózus betegségek, immobilizáció, hipertiazidos toxikális terápia, , infantilis hypercalcaemia.

A legtöbb ilyen állapot meglehetősen ritka gyermekkorban. Kezelés Az akut hiperkalcémia 0,9%-os 20 ml/ttkg-os NaCl-oldat intravénás infúziójából áll 4 órán keresztül, és 1 mg/ttkg furoszemid adagolásából a renális Ca 2+ -kiválasztás fenntartása érdekében. Ha az ilyen kezelés hatástalan, kalcitonin adható (12 óránként 4 E/kg), ami gátolja a Ca 2+ csontokból történő visszaszívását.

Hypomagnesemia

Okoz hipomagnézia:

1. Gasztrointesztinális: felszívódási zavar szindróma, rövid bél szindróma, hashajtó abúzus, fehérje-kalória éhezés, gyomor-bélrendszeri fisztulák.

2. Vese: örökletes magnéziumvesztes nephropathia, nefrotoxicitás (aminoglikozidok), ciklosporin A.

3. Endokrin: hyperparathyreosis, hyperthyreosis, diabetes mellitus.

4. Egyéb: masszív vérveszteség vagy cseretranszfúzió.

Klinika hypomagnesemia: személyiségváltozások, remegés, görcsök, hypopedalis görcs, szívritmuszavarok. Kezelés az étrend normalizálásából és a magnéziumszint csökkenéséhez vezető okok megszüntetéséből áll. Egyes adatok szerint a magnézium intravénás beadását kerülni kell a hipotenzió veszélye miatt. 50%-os magnézium-szulfát intramuszkuláris adagolása javasolt, 25-50 mg/ttkg adagban. A parenterális adagolás meglehetősen gyakori lehet. Az ilyen nagy dózisok lehetővé teszik a Mg 2+ 1 mmol/kg-ra történő emelését.

A hypermagnesemia általában iatrogén szövődmény, gyakran veseelégtelenség miatt. A klinika akkor nyilvánul meg, ha a szérum Mg 2+ szintje meghaladja a 2 mmol/l-t. A központi idegrendszer depressziójából, csökkent ínreflexekből, izomgyengeségből, légzőizmok bénulásából, hipotenzióból, bradycardiából és aritmiákból áll. A szívmegállás 7,5 mmol/l-nél nagyobb szinten jelentkezik. Az ellenszer a Ca 2+, veseelégtelenség esetén hemodialízis szükséges.

11. táblázat

Zsíremulziós lehetőségek

Intralipid- parenterális táplálás részeként alkalmazzák. Energiaforrás és esszenciális zsírsavak. A 10%-os emulzió energiaértéke 1,1 kcal/ml; 20% emulzió – 2 kcal/ml; 30% emulzió – 3 kcal/ml. A készítményben található szójababolaj trigliceridek keverékéből áll, beleértve a túlnyomórészt többszörösen telítetlen zsírsavakat. A gyógyszer megakadályozza az esszenciális zsírsavhiány kialakulását. Energiaforrásként és esszenciális zsírsavként használják a parenterális táplálás során, valamint olyan esetekben, amikor szájon át szedve nem lehet helyreállítani az esszenciális zsírsavhiányt. Ellenjavallt sokk, súlyos lipidanyagcsere-zavarok, a gyógyszer összetevőivel szembeni túlérzékenység esetén. Mellékhatások - hányinger, hányás, hipertermia. A gyógyszert óvatosan írják fel veseelégtelenségben, dekompenzált diabetes mellitusban, hasnyálmirigy-gyulladásban, májműködési zavarban, hypothyreosisban és szepszisben szenvedő betegeknek. Ezekben az esetekben a plazma trigliceridszintjének monitorozása szükséges. A gyógyszert óvatosan alkalmazzák hiperbilirubinémiában szenvedő újszülötteknél és koraszülötteknél, valamint pulmonális hipertónia gyanúja esetén. Hosszú távú parenterális táplálás esetén ezeknél a betegeknél a vérlemezkeszám, a májenzim-aktivitás és a triglicerid-koncentráció monitorozása szükséges. Az Intralipid megváltoztathatja a laboratóriumi paramétereket, ezért ezeket a vizsgálatokat a legjobb az infúzió befejezése után 5-6 órával elvégezni. Újszülötteknél és kisgyermekeknél az ajánlott napi adag 500 mg és 4 g triglicerid/testtömegkilogramm között változhat. Az infúzió sebessége nem haladhatja meg a 170 mg triglicerid/kg/óra értéket. Koraszülött és alacsony testsúllyal született gyermekek esetében az infúziót a nap folyamán javasolt elvégezni. A kezdő adag 0,5-1 g/ttkg/nap, szükség esetén az adag 2 g/ttkg/nap-ra emelhető. A dózis további emelése (legfeljebb 4 g/ttkg/nap) csak a trigliceridszint, a transzamináz aktivitás és a vér oxigéntelítettségének szigorú ellenőrzése mellett lehetséges.

Lipovenosis– zsíremulzió intravénás beadásra parenterális táplálás során, energiaforrásként (az energiaszükséglet 70%-át fedezi) és esszenciális zsírsavakként. 10 és 20%-os koncentrációban kapható. 100 ml 10 g trigliceridet (Lipovenosis 10%) és 20 g trigliceridet (Lipovenosis 20%) tartalmaz. Adagolási rend:

Újszülöttek és kisgyermekek: 5-40 ml/ttkg/nap Lipovenose 10% vagy 2,5-20 ml/kg/nap Lipovenose 20%;

Idősebb gyermekek és felnőttek: 1-2 g triglicerid testtömeg-kilogrammonként naponta.

Lipofundin MCT/LST– pótolja a szervezet energiahordozó-hiányát. Energiaforrás és esszenciális (többszörösen telítetlen) zsírsavak forrása. Lassan és egyenletesen 0,25-0,5 csepp/kg/perc intravénásan adjuk be. Az első 15 percben az adagolás sebessége nem haladhatja meg a 0,5-1 ml/kg/óra (Lipofundin 10%) és a 0,25-0,5 ml/kg/óra (Lipofundin 20%) értéket; a maximális infúziós sebesség 1,5 ml/kg/óra (Lipofundin 10%) és 0,75 ml/kg/óra (Lipofundin 20%). Az infúzió sebessége legfeljebb

Az aneszteziológusok világszerte több mint fél évszázada a Holliday és Segar-féle képletet (1957) használták a gyermekek intraoperatív folyadékterápia mennyiségének kiszámításához. A minőségi összetételre vonatkozó ajánlások az anyatej elektrolit-szénhidrát összetételén alapultak: 10-40 mmol/l nátriumtartalmú glükóz oldat.

A felhalmozódó bizonyítékok azt mutatják, hogy az ilyen taktikák rutinszerű alkalmazása gyakran hyponatraemiához és/vagy hiperglikémiához vezet, amelyek neurológiai rendellenességeket okoznak a gyermekeknél, vagy akár halálhoz is vezethetnek. A perioperatív hyponatraemia fő oka két tényező:

stressz által kiváltott antidiuretikus hormon termelés, amely csökkenti a szabad víz kiválasztását és
az extracelluláris folyadék (ECF) összetételétől jelentősen eltérő hipotóniás oldatok bevezetése szabad víz forrásaként.

A hyponatremia agyi ödémát válthat ki. A gyermekek hajlamosak erre a szövődményre a központi idegrendszer anatómiai és fiziológiai jellemzői, valamint az alacsony KNaATPáz aktivitás miatt. A perioperatív hyponatraemia előfordulási gyakorisága gyermekeknél eléri a 31%-ot.

Másrészt, magas metabolikus rátájuk miatt a gyermekek érzékenyebbek a hipoglikémiára és ennek megfelelően a lipolízis aktiválására a perioperatív időszakban. A tartós hipoglikémia, különösen az újszülöttkori időszakban, károsítja a neuropszichés fejlődést. Az 5%-os glükóz intraoperatív adagolása azonban gyakran hiperglikémiát vált ki a stressz által kiváltott inzulinrezisztencia miatt. A hiperglikémia az éretlen agyat is károsítja a laktát felhalmozódása és a csökkent intracelluláris pH miatt.

A glükóz tartalmú oldatok használatának teljes megtagadása lipolízist okoz ketontestek és szabad zsírsavak képződésével. Az ilyen igényeket kielégítő kereskedelmi megoldások hiánya régóta az egyik fő korlátozó tényező az infúziók minőségének megváltoztatásában a gyermekeknél végzett műtétek során. A fentiekkel összefüggésben az elmúlt években az intraoperatív infúziós terápia szemléletmódja is átdolgozásra került.

Az intraoperatív időszakban az infúziós terápia célja a volumetrikus, elektrolit- és sav-bázis állapot fenntartása, biztosítva a normál szöveti perfúziót, anyagcserét és oxigénszállítást.

A kiterjedt és (vagy) hosszú távú sebészeti beavatkozáson átesett gyermekek, valamint a kísérő patológiás betegek infúziós terápiát igényelnek a sebészeti beavatkozások során, amely három összetevőből áll:

fenntartó (alap) terápia - víz, elektrolit és glükóz biztosítása a perioperatív koplalás időszakában;
rehidratáció - az egyidejű hipovolémia és kiszáradás korrekciója;
helyettesítő terápia - a műtéti sebből és a légúti traktusból történő párolgásból, vérzésből, hipertermiából és a gyomor-bél traktuson keresztüli veszteségekből eredő folyadékveszteségek pótlása.

Intraoperatív alap infúziós terápia

Alapoldat infúziós terápiához - optimális összetétel

Az alapvető folyadékterápia célja a normál folyadék-, elektrolit- és glükózszükséglet kielégítése a perioperatív időszakban, amikor a gyermek éhezik, és nem enni vagy inni. A gyermekek intraoperatív folyadékterápiájáról szóló európai konszenzusos nyilatkozat (2011) arra a következtetésre jutott, hogy a gyermekek intraoperatív háttérinfúziós oldatainak ozmolaritása és nátriumkoncentrációja a lehető legközelebb legyen a fiziológiás IFV tartományhoz, és 1,0-2,5% glükózt és lúgos puffert (acetátot) kell tartalmaznia. , laktát vagy malát).

A korábban használt, 5%-os glükóztartalmú hipotóniás infúziós oldatokhoz képest az izotóniás infúziós oldatok alkalmazása csökkenti a hyponatraemia kockázatát esetleges agyi elégtelenséggel, agyödémával és légzési elégtelenséggel, az alacsony glükózkoncentráció (1,0-2,5%) pedig csökkenti a kockázatot. intraoperatív hiperglikémia esetén.

A hiperklórémiás acidózis kevésbé gyakori, ha alacsonyabb koncentrációjú kloridot és acetátot tartalmazó infúziós oldatokat használnak bikarbonát prekurzorként, mint a 0,9%-os nátrium-kloriddal („sóoldattal”).

Az alapinfúzió sebességének (dózisának) meghatározása sebészeti beavatkozások során gyermekeknél

Számos megfigyeléses vizsgálat kimutatta, hogy 1%-os glükózt tartalmazó kiegyensúlyozott izotóniás sóoldat intraoperatív infúziója 10 ml/ttkg/óra átlagos infúziós sebességgel újszülötteknél és 4 év alatti gyermekeknél stabil keringést, nátriumot, glükózt és savat eredményezett. -alapszintek.állapot. Az átlagos 10 ml/ttkg/óra intraoperatív infúziós sebesség magasabb, mint a Holliday, Segar vagy Oh sémával a 4-2-1 szabály szerint számított fenntartó sebesség.

Ez az egyszerű infúziós sebesség számítás nemcsak a fiziológiás folyadékszükségletet veszi figyelembe, hanem a műtét előtti és posztoperatív éhezési (hiányos) időszakot is. Hosszabb ideig tartó műtétek esetén, és különösen az egyidejű folyadékhiányban vagy túlzott mértékűben szenvedő gyermekeknél azonban az alapoldat infúziós sebességét a tényleges veszteségek figyelembevételével kell módosítani.

Fontos megjegyezni, hogy minden képlet az infúziós terápia kezdeti térfogatának (kiindulási pontjának) kiszámítására szolgál, majd az aneszteziológus értékeli a beteg reakcióját az előírt infúzióra, és korrekciókat hajt végre.

Glükóz tartalmú oldatok intraoperatív szükséglete gyermekeknél

A témával kapcsolatos számos tanulmány ellenére a glükóz pontos szükségletét és adagját nem határozták meg. Ezért a legjobb megközelítés a gyermekek számára továbbra is a glikémiás profil intraoperatív monitorozása és a glükózszint szükség szerinti módosítása.

A legtöbb szerző szükségesnek tartja a glükóz tartalmú oldatok beadását újszülötteknek bármilyen műtéti beavatkozás során, valamint 4-5 év alatti gyermekeknek tartós műtéti beavatkozások során. Az intraoperatív hipoglikémia kialakulásának nagy kockázata a katabolikus állapotban lévő betegek (pl. hosszan tartó koplalás után), alacsony glikogénkészlettel (ha a fizikai fejlődés késik) vagy betegség miatt (pl. koraszülöttek, alacsony születési súlyú újszülöttek parenterálisan kapnak). táplálkozás, májbetegségek esetén).

Magas érzéstelenítési kockázatú gyermekeknél és hosszú távú műtétek során a vércukorszintet rendszeresen meg kell mérni és be kell állítani a normoglikémia biztosítása érdekében. Ha a vércukorszint intraoperatívan a normál tartományon belül megemelkedik, vagy a normál felső szintjén stabil marad, ez a megfelelő glükózszint kritériumának tekinthető.

A perioperatív glükózhiány a legtöbb esetben katabolikus reakciót eredményez a normál tartomány alsó határán lévő glükózszinttel, ketontestek és/vagy szabad zsírsavak felszabadulásával, valamint a BE csökkenésével (ketoacidózis) jár.

A glükóz infúzió 3-6 mg/ttkg/perc sebességgel ilyen betegeknél lehetővé teszi a normoglikémia fenntartását. Legjobban 1,0-2,5%-os glükózoldatokkal érhető el, mivel az oldat nagyobb koncentrációja hiperglikémiához vezethet. Hipoglikémia esetén növelni kell az infúzió mennyiségét vagy a glükózkoncentrációt (2,5-5,0%) az alapoldatban (6 ml 40%-os glükóz 250 ml sóoldatban 1%-kal növeli a glükózkoncentrációt). Dokumentált hipoglikémia esetén 2 ml/kg 10%-os glükóz oldatot kell beadni intravénásan a gyors korrekció érdekében.

Újszülötteknél hasonló taktikát kell követni az alap intraoperatív infúzió minőségi és mennyiségi összetételének meghatározásához. Bebizonyosodott, hogy a hipotóniás oldatok transzfúziója az újszülöttkori hyponatraemia gyakori előfordulásához vezet, és az acetátot és 1% glükózt tartalmazó, csökkentett klorid tartalmú kiegyensúlyozott oldatok alkalmazása a műtét során stabil hemodinamikai állapotot és nátrium referenciaszintet biztosít. , glükóz és sav-bázis állapot.

Mikor hagyható el a folyadékterápia a műtét során? A legtöbb gyermek – a kisebb műtéteken (körülmetélés, sérvjavítás stb.) vagy altatást igénylő vizsgálatokon (MRI, CT stb.) átesett újszülöttek kivételével – a korai posztoperatív időszakban folytatja az ivóvizet és az étkezést, és általában ezt is megteszi. nem igényel infúziós terápiát.

Ugyanakkor a hipovolémia elkerülése érdekében a jelenlegi ajánlásoknak megfelelően minimálisra kell csökkenteni a műtét előtti és posztoperatív böjt időszakát, és aktívan ösztönözni kell a gyermekeket, hogy 2 órával az érzéstelenítés megkezdése előtt igyanak tiszta folyadékot. Ez lehetővé teszi azoknak a gyermekeknek, akik nagyon rövid (1 óránál rövidebb) sebészeti beavatkozáson esnek át, és elegendő mennyiséget isznak ahhoz, hogy a perioperatív intravénás folyadékterápia szükségtelenné váljon.

Folyadékhiány pótlása

Érzéstelenítés előtti böjt

Az érzéstelenítés előtti éhezési időszak az utolsó étkezés vagy folyadékbevitel és az általános érzéstelenítés kezdete közötti idő. Az érzéstelenítés előtti éhgyomri rendszer betartása szükséges a regurgitáció megelőzése érdekében, amely nem zárja ki a gyomortartalom későbbi leszívását az érzéstelenítés során, az érzéstelenítés teljes időtartama alatt, az érzéstelenítésből való felépülésig, valamint a tudat és a gége-garat reflexek helyreállításáig.

Az érzéstelenítés előtti éhgyomorra való betartás célja a túl hosszú éhezési időszakok elkerülése a kellemetlen érzés, a kiszáradás, a hipoglikémia és a ketoacidózis megelőzése érdekében. Az ajánlások a gyógyszerek és a szénhidrátok szájon át történő alkalmazására vonatkoznak az általános érzéstelenítés előtt, és figyelembe veszik a folyadékbevitel korai újrakezdésének lehetőségét.

Az ajánlásokat a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvei alapján dolgozták ki, az Ovid, a MEDLINE és az Embase elektronikus adatbázisokban bemutatott 7374 forrás elemzésének eredményei alapján. A bizonyítékok szintjének és az ajánlások osztályának felmérésére a SIGN osztályozási rendszert (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system) alkalmaztuk, és vezető szakemberek szakvéleményét szereztük be (koraszülötteknél).

Ezek az ajánlások nem vonatkoznak a gyomorürülést befolyásoló egyidejű kórképekben szenvedő betegekre - terhesség (utolsó trimeszter és vajúdás), elhízás, diabetes mellitus, hiatushernia, gastrooesophagealis reflux, nyelőcső achalasia, bélelzáródás, légzési nehézségekkel küzdő betegek, valamint mint a sürgősségi orvosi ellátás nyújtásakor.

Gyermekek 1 éves kortól 18 éves korig

Tiszta folyadékok fogyasztása (víz, pép nélküli gyümölcslevek, pép nélküli gyümölcsitalok, tea vagy kávé tej nélkül) – 2 ml/kg, legfeljebb 100 ml – 2 órával altatás előtt
Anyatej 1 évesnél idősebb gyermekek számára – 6 órával az általános érzéstelenítés előtt
Rágógumi és nyalóka. !!! Tervezett érzéstelenítés (anesztézia) előtt nem szabad bátorítani!!! – 2 órával az általános érzéstelenítés előtt

Teljes idős újszülöttek és 1 év alatti gyermekek

Szoptatás – 4 órával az általános érzéstelenítés előtt
Csecsemőtápszer és egyéb tejek – 6 órával az általános érzéstelenítés előtt
Szilárd étel fogyasztása – 6 órával az általános érzéstelenítés előtt

Koraszülöttek 6 hónapos korig(6 hónap elteltével vagy 2500 g testtömeg elérésekor érzéstelenítés előtti éhgyomorra, mint a teljes idős újszülötteknél és 1 év alatti gyermekeknél)

Tiszta folyadékok fogyasztása (víz, pép nélküli gyümölcslevek, gyerektea) – 2 ml/kg – 2 órával altatás előtt
Rendkívül koraszülött csecsemőknek, 1500 g-os születési súlyig és 2500 g testtömeg elérésekor - anyatejjel és koraszülöttek számára adaptált tápszerekkel való táplálás (PRE előtaggal) - 2 órával az általános érzéstelenítés előtt
Etetés anyatejjel és koraszülöttek számára adaptált tápszerekkel (PRE előtaggal) – 4 órával az általános érzéstelenítés előtt
Csecsemőtápszer, egyéb tejek és kiegészítő élelmiszerek – 6 órával az általános érzéstelenítés előtt

Gyógyszerek

Az antacidok, metoklopramid vagy hisztamin II-es típusú receptor antagonisták rutinszerű alkalmazása általános érzéstelenítés előtt nem javasolt.
Gyógyszerek és porok tabletta formái – 6 órával az általános érzéstelenítés előtt
Folyékony gyógyszerek (beleértve a szirupokat is) - 2 órával az általános érzéstelenítés előtt

Szénhidrát

Szénhidrátban gazdag tiszta folyadék fogyasztása (beleértve a cukorbetegeket is) – 2 ml/kg, legfeljebb 100 ml – 2 órával az általános érzéstelenítés előtt

Enterális szondás táplálás

Enterális szondás táplálás alatt álló betegek - A csövet 30 perccel az általános érzéstelenítés előtt fel kell nyitni. Az érzéstelenítés megkezdése előtt a szondát el kell távolítani.

A tiszta folyadék bevitelének folytatása

Az elektív műtét után a beteg kérésére a tiszta folyadékok itatása folytatható.

Érzéstelenítés vészhelyzetekben

A vészhelyzetekben a gyomor késleltetett kiürülése fájdalom, opioidhasználat vagy gyomor-bélrendszeri elzáródás következménye lehet. Ezért, ha ezeknek a betegeknek megtiltják a táplálékfelvételt, sohasem lesznek „éhgyomorra és tervszerűen” készülve. A sürgősségi betegek koplalása nem tudja biztosítani a gyomor kiürülését, és nem késleltetheti a műtétet

Megjegyzések:

Egy 1 évesnél fiatalabb gyermeknek megengedheti a „nem tápláló” szopást (a mellre kell alkalmazni) a kényelem érdekében.
A legjobb átlátszó folyadéknak a gyermek számára a hígított, tisztított almalevet tartják, amely több szénsavas anhidrátot (HCO3) és elektrolitot tartalmaz, mint a víz és a tea, valamint a tiszta befőttek, bogyós gyümölcsitalok is ajánlhatók.
Műtétek után, különösen a rövid távú műtétek után, klinikai ellenjavallatok hiányában szabad ivási rendszert kell alkalmazni, éhezési időszak nélkül.

Hogyan állapítható meg a folyadékhiány mértéke, milyen megoldásokkal pótoljuk a hiányt, hogyan számoljuk ki az adagot?

A műtét előtti folyadékhiány okai lehetnek:

elégtelen vízbevitel a gyermek szervezetébe (hosszú műtét előtti koplalás) és/vagy
fokozott veszteség (hányás, hasmenés).

Az első esetben a hiánypótláshoz szükséges térfogat kiszámítása úgy történik, hogy az óránkénti folyadékszükségletet (4-2-1 szabály) megszorozzuk a műtét előtti koplalás órák számával. A második esetben optimális a betegség okozta testsúlycsökkenés meghatározása (fogyás = folyadékvesztés).

Ha a betegség kezdete előtti pontos testsúly nem ismert, a kiszáradás mértékének értékelése a kiszáradás mértékére vonatkozó klinikai kritériumok alapján történik (1% kiszáradás = 10 ml/kg folyadékveszteség). Az optimális megközelítés az, ha a folyadékhiányt az érzéstelenítés megkezdése előtt pótolják.

Furman és munkatársai olyan folyadékpótlási stratégiát fogalmaztak meg, amelyben a számított hiány (½ deficit) felét a műtét 1. órájában, a fennmaradó felét pedig a következő 2 órában pótolják (¼ hiány a műtét 2. órájában + ¼ deficit a 3. üzemórában). A „hiány” gondolata vitatott, mivel a műtét előtti időszakban sok gyermek nem tapasztal vízhiányos problémákat a böjt liberálisabb megközelítése miatt.

A kiszáradás miatt instabil hemodinamikájú gyermekeknél prioritást élvez a volémiás állapot gyors helyreállítása. Ebből a célból 10-20 ml/kg térfogatú glükóz nélküli kiegyensúlyozott elektrolit oldatok ismételt (általában legfeljebb 3-szori) bolus injekcióit alkalmazzák a kívánt hatás eléréséig.

Újszülötteknél optimális az infúziós terápia alkalmazása a műtét előtti éhezés időszakában, illetve a folyadékhiány korrekciója a preoperatív felkészülés során. A kiegyensúlyozott sóoldatok bóluszait 5-10 ml/ttkg mennyiségben kell beadni 15-30 perc alatt, különösen koraszülötteknél.

A jelenlegi veszteségek pótlása

A jelenlegi intraoperatív veszteségek közé tartozik a vérveszteség és a további veszteségek (pl. a gyomor-bél traktusból). Jelenleg megkérdőjeleződik a „harmadik tér” jelenléte és az intraoperatív veszteségek beszámítása a „harmadik térbe”. Az intraoperatív veszteségek alulbecslése a szívmegállás leggyakoribb oka a műtét során gyermekeknél.

Az oldat kiválasztása és az adag meghatározása

A klasszikus megközelítés az aktuális veszteségek figyelembevételére az infúziós terápia tervezésénél a „nyitott” műtétek során a műtéti sérülés típusától függően változik: alacsony traumás műtéteknél a veszteség 1-2 ml/kg/óra, mellkasi műtéteknél - 4-7 ml/kg/óra, hasi műtétek - 6-10 ml/kg/óra. Nekrotizáló enterocolitisben szenvedő újszülötteknél a folyadékveszteség elérheti az 50 ml/kg-ot is.

A vérveszteség miatti keringési instabilitásban szenvedő gyermekeknél először a keringő vérmennyiséget (CBV) gyorsan normalizálni kell. Amikor a vértérfogat csökken, az intercelluláris folyadék az érrendszerbe kerül, kompenzálva a veszteségeket. Emlékeztetni kell arra, hogy gyermekeknél a vérnyomás csökkenése a hipovolémia legújabb jele.

A kolloidok és krisztalloidok megválasztásával kapcsolatos vita a mai napig tart. A gyakorlati stratégia az, hogy 10–20 ml/kg kiegyensúlyozott elektrolitoldatot bolusolnak, majd hemodinamikai vizsgálatot végeznek a testfolyadék és a vértérfogat pótlására. Ismételt folyadékbevitel akkor is biztosított, ha az első bólusra nem érkezik pozitív válasz, vagy tartós hipovolémia kialakulása várható.

Jelentős intraoperatív veszteségek mellett a sóoldatok liberális adagolása az intersticiális tér folyadéktúlterheléséhez és túlzott hemodilúciójához vezet, ami az oxigénszállítás csökkenéséhez és a posztoperatív szövődmények fokozott kockázatához vezet. Meg kell jegyezni, hogy még a kiegyensúlyozott elektrolit oldatok túlzott transzfúziója a műtét során gyermekeknél kevésbé zavarja az ozmolaritást és a sav-bázis állapotot, mint a hipotóniás oldatok vagy a sóoldat, mivel ez a legjobban illeszkedik az intravénás folyadék összetételéhez.

A fő eljárások során a kolloid szereket előnyösebbnek kell tekinteni az intravaszkuláris térfogat stabilizálása szempontjából, ha több krisztalloid bolus nem reagál, vagy a hemodinamikai instabilitás patofiziológiai okát kell azonosítani, kivéve a hipovolémiát. Elfogadhatatlan, hogy a kolloid gyógyszerek alternatívájaként a vérkomponenseket csak térfogatpótlásra használják (nem vérszegénység és véralvadás korrekciójára).

A vérveszteség kompenzációjának minőségi összetételének meghatározásakor a vérveszteség maximális megengedett térfogatára (MAB) kell összpontosítani:

MDOC = tömeg (kg) × bcc (ml/kg) × (Htin - Htndg) / Ht átl.

A BCC a keringő vér térfogata,
A Htin a páciens kezdeti hematokritértéke,
Htndg - a legkisebb megengedett hematokrit,
Ht átlag ‒ Htin és Htndg átlagértéke

Keringő vérmennyiség gyermekeknél

Koraszülöttek – 80-100 ml/kg
Teljes idős újszülöttek – 80-90 ml/kg
3 hónapos kortól 1 éves korig – 75-80 ml/kg
1 éves kortól 6 éves korig – 70-75 ml/kg
6 év felett – 65-70 ml/kg

A ⅔ MDOC-nál kisebb vérveszteséget krisztalloid oldatokkal, a ⅔ MDOC-tól MDOC-ig terjedő vérveszteséget kolloid készítményekkel, az MDOC-nál egyenlő vagy annál nagyobb vérveszteséget vérkomponensekkel kompenzálják.

Az újszülöttek és az első életévben élő gyermekek esetében a műtét során az infúziós terápiát fecskendőadagolók kötelező használatával végzik a túlzott folyadékbevitel elkerülése érdekében. Két pumpa használata javasolt: egy alapinfúzióhoz és egy folyadékpótláshoz.

A kolloid készítmények felírásának indikációi. Milyen kolloid? Dózis számítás

Az intraoperatív időszakban a kolloid oldatokat csak második vonalbeli gyógyszerként használják a kiegyensúlyozott elektrolit oldatok kétszeres vagy háromszoros bevezetése és a klinikai hatás hiánya után. Kolloid gyógyszerek felírásakor ügyelni kell az olyan mellékhatások gyakoribb előfordulására, mint az allergia, a veseműködési zavar és a vérzéscsillapító rendszerre gyakorolt hatás. A kolloidok túlzott használata hypervolaemiához vezet, az ér endotéliumának károsodásával és hígulásos koagulopátiával.

A teljes térfogat 10%-át meghaladó akut és/vagy folyamatos vérveszteség esetén zselatin alapú készítményeket vagy szintetikus kolloidokat (hidroxietil-keményítőket) használnak. A természetes és szintetikus kolloid oldatok klinikai hatásában nincs jelentős különbség.

Rendkívül fontos megjegyezni, hogy 2018 januárja óta az európai országok klinikáiban felfüggesztették a hidroxi-etil-keményítő alapú oldatok használatát a szövődmények magas kockázata miatt. Hangsúlyozni kell, hogy az Orosz Föderációban nem javasolt a hidroxi-etil-keményítő oldatok alkalmazása gyermekeknek (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2017. január 16-i levele, 20-3/41. sz.).

A plazma expanderek felírásakor előnyben kell részesíteni a zselatin alapú kolloid oldatokat vagy a hidroxi-etil-keményítők kis molekulatömegű oldatait (Mr = 130 kDa), amelyek szubsztitúciós foka 0,4. A modern, zselatin és hidroxi-etil-keményítő alapú gyógyszerek volémiás hatása 100%, a volémiás hatás átlagos időtartama 3-4 óra. injekciókat 15-30 perc alatt a klinikai hatás eléréséig.

A hidroxi-etil-keményítő (HES) oldatok alkalmazása az akut vérveszteség következtében fellépő hipovolémia korrigálására csak olyan esetekben javasolt, amikor a krisztalloid monoterápia nem elég hatékony. A hidroxi-etil-keményítő alapú 6%-os oldatok javasolt kezdő adagja 10-15 ml/kg. A maximális napi adag 30 ml/kg.

A hidroxi-etil-keményítő alapú oldatok beadásának ellenjavallatai a következők: veseelégtelenség vagy vesepótló kezelés, szepszis, égési sérülések, súlyos koagulopátia, folyamatos intracranialis vagy intracerebralis vérzés, túlzott folyadékhiány, tüdőödéma, kiszáradás, súlyos hypernatraemia vagy súlyos hyperchloraemia, súlyos májelégtelenség, túlérzékenység összetevők gyógyszer (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2017. január 16-án kelt 20-3/41. sz. levele).

A hidroxi-etil-keményítő alapú gyógyszerek újszülötteknél történő alkalmazásának hatékonysága és biztonságossága jelenleg nem bizonyított, ezért használatukat kerülni kell. Ha a mellékhatások kockázata magas, a kolloid oldatok gyermekeknél történő alkalmazásának szükségességét gondosan fel kell mérni és meg kell indokolni.

Egyes adatok szerint az albumin oldat (általában 5%) előnyösebb lehet teljes és koraszülött újszülötteknél, valamint az első életévben járó gyermekeknél.

Indokolt vérátömlesztés (vörösvértest szuszpenzió, frissen fagyasztott plazma - FFP) esetén a hemodinamikus vérpótlók használatát is minimálisra kell csökkenteni.

Vérkomponensek intraoperatív transzfúziója

Egyre több bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a vérkomponensek transzfúziójával kapcsolatos liberális politika a gyermekek szövődményeinek számának növekedéséhez vezet. Ezért a vérkészítmények felhasználását csökkenteni kell a paraméterek preoperatív optimalizálásával, a műtét során vérkonzerváló technikák alkalmazásával, valamint az intraoperatív vérátömlesztés indikációinak és beadásának szigorú megközelítésével.

Vörösvértestet tartalmazó vérkomponensek (ECBC)

Általános rendelkezések:

Az eritrocita komponensek transzfúzióját legkésőbb 2 órával azután kell elkezdeni, hogy az alkatrészt eltávolították a hűtőberendezésből és felmelegítették 37 °C-ra.
A transzfúziós közeg mozgásának minden szakaszában a helyét naplókban kell rögzíteni.
A tervezett transzfúzió minden esetben elvégzik az egyéni és csoportos kompatibilitás vizsgálatát.
Egy komponens sürgősségi transzfúziója esetén is biológiai tesztet végeznek.

Az egy évesnél idősebb gyermekek biológiai vizsgálatát 10 ml donorvér és (vagy) komponenseinek egyszeri transzfúziójával végezzük, percenként 2-3 ml (40-60 csepp) sebességgel. Ezt követően a transzfúziót leállítják, és 3 percig figyelik a recipiens állapotát. Ha ebben az időszakban klinikai tünetek (hidegrázás, derékfájás, forróság és szorító érzés a mellkasban, fejfájás, hányinger vagy hányás) jelentkeznek, a transzfúziót azonnal le kell állítani.

Az újszülöttek és egy év alatti gyermekek biológiai vizsgálata donorvér és/vagy komponenseinek háromszori beadásából áll, majd a recipiens állapotának 3-5 perces, zárt vérátömlesztő rendszerrel történő megfigyeléséből áll. A beadott komponens térfogata 1 év alatti gyermekek számára 1-2 ml. Reakciók és szövődmények hiányában az összetevők transzfúzióját folytatják.

Vörösvérsejt tömeg- a plazma egy részének a vérből való eltávolítása után kapott komponens. A hematokrit 65-75%. Az adag tartalmazza az eredeti véradagban jelenlévő összes vörösvérsejtet, a legtöbb fehérvérsejtet és a centrifugálási módszertől függően változó számú vérlemezkét. Minden adagnak legalább 45 g hemoglobint kell tartalmaznia.

Vörösvérsejt tömeg buffy vérlemezke réteg nélkül- egy komponens, amelyet a vérből nyernek a plazma és a vérlemezke réteg egy részének eltávolítása után. A hematokrit 65-75%. Az adag tartalmazza az összes vörösvérsejtet; a leukociták tartalma kevesebb, mint 1,2 × 10x9 / l, a vérlemezkék - kevesebb, mint 10 × 10x9 / l.

Vörösvértest szuszpenzió- a vérből centrifugálással és a plazma eltávolításával izolált komponens, majd az üledékhez energiaanyagcsere szubsztrátokat tartalmazó oldat hozzáadása. 50%-os hematokrit megengedett. Minden adagnak 45 g hemoglobint kell tartalmaznia. Tartalmazza a kezdeti véradagból származó összes vörösvérsejtet, a leukociták nagy részét (2,5-3,0 x 10 x 9/l) és a centrifugálási módszertől függően változó számú vérlemezkét.

Az eritrocita szuszpenziót szűrjük- a vérből centrifugálással izolált komponens, valamint a plazma és a buffy vérlemezkeréteg eltávolítása, majd az üledékhez energiametabolizmus szubsztrátokat tartalmazó oldat hozzáadása. 50%-os hematokrit megengedett. Minden adagnak 43 g hemoglobint kell tartalmaznia. Tartalmazza az összes vörösvérsejtet a kezdeti véradagból, leukocitatartalom kevesebb, mint 1,2 × 10x9/l, vérlemezkék - kevesebb, mint 10 × 10x9/l

Mosott vörösvértestek- a vér centrifugálásával és a plazma eltávolításával, majd a vörösvértestek izotóniás oldatban történő mosásával nyert komponens. Ez a komponens vörösvértestek szuszpenziója, amelyből a plazma, a leukociták és a vérlemezkék nagy részét eltávolították. A plazma maradék mennyisége a mosási eljárástól függ. A kész komponens 40 g hemoglobint tartalmaz.

Kiolvasztott vörösvértestek a vörösvértestek tömege, amelyet a vérvétel pillanatától számított első 7 napban fagyásvédő szer (glicerin) alkalmazásával lefagyasztanak. Ezt követően felolvasztják és izotóniás nátrium-klorid-oldatban mossák. A mélyhűtött vörösvértestek feloldott adagja gyakorlatilag nem tartalmaz plazmafehérjéket, granulocitákat vagy vérlemezkéket. Minden adagnak legalább 36 g hemoglobint kell tartalmaznia.

A vérkomponensek intraoperatív transzfúzióját transzfuziológus vagy más szakorvos (altatástól mentes aneszteziológus-resuscitator vagy műtéti beavatkozástól mentes sebész) végzi. Az újszülötteket és az 1 év alatti gyermekeket vörösvértest tartalmú, leukocitáktól mentesített komponensekkel transzfundáljuk.

Az ESCC transzfúzió indikációi:

súlyos vérveszteség miatti akut vérszegénység,
és a bcc több mint 20-30%-át kitevő intraoperatív vérveszteség;
a hemoglobinszint 70 g/l alá csökkenése stabil hemodinamikai paraméterekkel rendelkező, folyamatos vérzés nélküli betegnél;
a hemoglobinszint 80 g/l alá csökkenése anémiás szindróma klinikai tüneteivel vagy folyamatos vérzéssel járó betegeknél.

Egyes betegségek (pl. bizonyos veleszületett szívbetegség, sarlósejtes betegség) esetén a transzfúzió hemoglobinküszöbe magasabb lesz.

A dózis és az adagolás sebességének kiszámítása

A hematokrit célszint eléréséhez szükséges hESC transzfúzió mennyisége a következő képlettel számítható ki:

Térfogat (ml) = Нt cél - Нt beteg / Нt eritrocitát tartalmazó komponens × BCC

Kritikus helyzet hiányában a dózis 10-15 ml/ttkg, a vörösvértest tartalmú komponensek transzfúziójának sebessége pedig nem haladhatja meg az 5 ml/kg/óra sebességet.

Frissen fagyasztott plazma

Az FFP a vér fagyasztott folyékony része, amely mentes a vörösvértestektől, fehérvérsejtektől és vérlemezkéktől. Az FFP fibrinogént, valamint II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII véralvadási faktort és von Willebrand faktort tartalmaz.

A donor transzfundált FFP-jének ugyanabba az ABO csoportba kell tartoznia, mint a recipiensé. Az Rh csoportot nem vesszük figyelembe, mivel az FFP sejtmentes táptalaj, azonban nagy mennyiségű FFP (felnőtteknél több mint 1 liter) transzfúziója esetén figyelembe kell venni a donor és a recipiens egyezését a D antigénben. .

Felolvasztás után az FFP transzfúzióját 1 órán belül el kell kezdeni, a transzfúzió időtartama nem haladhatja meg a 4 órát. Ha nincs szükség felolvasztott plazma használatára, hűtőberendezésben, 2-6°C hőmérsékleten kell tárolni. 24 órán keresztül.

Az FFP kezdeti adagja 10 ml/kg. Gyermekeknél a 10-15 ml/kg-os FFP térfogat 15-20%-kal növeli a véralvadási faktorok szintjét. Emlékeztetni kell arra, hogy a terápiás hatás akkor kezdődik, amikor a faktorok szintje 10% -kal vagy magasabbra emelkedik.

Az FFP felírásának jelzései a véralvadási faktorok jelentős hiányosságait dokumentálják aktív vérzésben szenvedő betegeknél (a), vagy akiknél várhatóan invazív beavatkozásokon/műtéteken fognak átesni (b), nevezetesen:

Akut súlyos vérveszteség.

Akut disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma, amely bonyolítja a különböző eredetű (szeptikus, hipovolémiás) vagy egyéb okok által okozott sokkok lefolyását (crash szindróma, súlyos szövettörés, kiterjedt sebészeti beavatkozások, különösen a tüdőn, ereken, agyban, prosztatában) , masszív transzfúziós szindróma. Nincsenek egyértelmű ajánlások az FFP és a krioprecipitátum alkalmazására DIC-szindrómás gyermekeknél.

A Nemzetközi Trombózis- és Vérzéscsillapító Társaság DIC-szindrómát vizsgáló és standardizáló bizottságának 2013-as ajánlásai az FFP alkalmazását javasolják olyan betegeknél, akiknél aktív vérzés és a TT és/vagy aPTT 1,5-szeres vagy annál nagyobb megnyúlása kíséri. vagy a fibrinogénszint 1,5 g/l alatti csökkenése. Gyermekeknél a nagyon alacsony fibrinogénszint (0,5 g/l vagy kevesebb) vagy a fibrinogénszint gyors csökkenése jelzi a krioprecipitátum adagolását, amely kisebb térfogatban nagyobb mennyiségű fibrinogént tartalmaz (a csapadék egy adagja kb. 250 mg fibrinogén).

Májbetegségek, amelyek a plazma koagulációs faktorok termelésének csökkenésével és ennek megfelelően a keringési hiányukkal járnak (akut fulmináns hepatitis, májcirrhosis). A májbetegségben szenvedő betegek standard laboratóriumi vizsgálatai nem tükrözik a vérzés kockázatát, és nem használhatók izolált indikációként az FFP és a krioprecipitátum alkalmazására.

Coagulopathia plazma koagulációs faktorok hiánya okozza, amikor ezek a gyógyszerek nem állnak rendelkezésre. A plazma koagulációs faktorok örökletes hiányának korrekciója javasolt specifikus véralvadási faktorok koncentrátumaival. Az egyetlen faktor, amely jelenleg nem áll rendelkezésre koncentrátum formájában, az V. faktor; ha ez hiányos, az FFP ajánlott. A XI. faktor felhasználható izolált koncentrátumként vagy protrombin komplex részeként. Az FFP használata akkor lehetséges, ha nem állnak rendelkezésre faktorkoncentrátumok, vagy amíg a diagnózis megerősítésére és a sürgősségi kezelés szükségességére várnak. Ezekben az esetekben az FFP-t általában 20 ml/kg dózisban írják fel. Az alacsony fibrinogén szintet fibrinogén koncentrátummal, ha nem áll rendelkezésre, akkor krioprecipitátummal korrigálni javasolt. Az FFP intraoperatív beadása a véralvadási tesztek eredményének kézhezvétele előtt történhet a teljes térfogat több mint 10%-át meghaladó vérveszteség és folyamatos, közel magas (1,0-1,5 ml/kg/1 perc) vérzés esetén.

Az újszülötteknél hasonló javallatok vannak az FFP transzfúzióra: (a) vérzés jelentős alvadási zavarokkal, (b) jelentős véralvadási zavarok, ha műtéti beavatkozásra van szükség.

Trombokoncentrátum

A vérlemezkekoncentrátum életképes és hemosztatikusan aktív vérlemezkék plazma szuszpenziója, amelyet donorvér sorozatos centrifugálásával állítanak elő (1 adag legalább 55 x 10 x 9 sejtet tartalmaz). Ez a mennyiség egy egység thrombocyta-koncentrátumnak számít, amelynek transzfúziója a vérzésre utaló jelek hiányában körülbelül 5-10 x 10 x 9/l-rel növeli a vérlemezkeszámot egy 1,8 m2 testfelületű recipiensben. .

A thrombocyta koncentrátum elkészítésének második módja a donorvér műszeres thrombocytaferezisének módszere, ebben az esetben a koncentrátum terápiás dózisa legalább 200 x 10 x 9 sejtet tartalmaz.

A vérlemezke-koncentrátumot műanyag edényekben, +20 és +24°C közötti hőmérsékleten, állandó keverés mellett tárolják, ami segít életképességük megőrzésében. A vérlemezke-koncentrátum eltarthatósága 3-5 nap.

A transzfundált thrombocytáknak kompatibilisnek kell lenniük az ABO rendszer és az Rh faktor (D) rendszer szerint, sürgős esetekben a 0 (1) vércsoport transzfúziója megengedett más recipienseknek. A vérlemezke-koncentrátum őssejtek keverékét tartalmazza, ezért a csontvelő-transzplantáció során immunszuppresszióban szenvedő betegek graft-versus-host betegségének megelőzése érdekében a vérlemezke-koncentrátumot 1500 rad dózissal be kell sugározni a transzfúzió előtt.

A vérlemezkekoncentrátum transzfúzió indikációit a vérlemezkeszint határozza meg, és a legtöbb esetben a műtét előtt módosítani kell. Az intraoperatív thrombocyta-transzfúzió szükségességét a sebészeti beavatkozás sürgőssége diktálhatja thrombocytopeniás vagy súlyos vérveszteségben szenvedő gyermekeknél:

kis műveletek: tr legalább 20 x 10x9/l;
vérzésveszélyes beavatkozások: tr legalább 50 x 10x9/l;
magas vérzésveszélyes beavatkozások: 75-100 x 10x9/l alatt;
spinalis érzéstelenítés: tr legalább 50 x 10x9/l;
epidurális érzéstelenítés: tr nem kevesebb, mint 80 x 10x9/l.

Újszülöttek vérlemezkekoncentrátum transzfúziójának javallatai:

kevesebb, mint 25 x 10x9/l - minden esetben,
kevesebb, mint 50 x 10x9/l - vérzéses, súlyos koagulopátiás vagy sebészeti beavatkozást igénylő gyermekeknél,
kevesebb, mint 100 x 10x9/l - súlyos vérzésben szenvedő, vagy kiterjedt és traumás műtétet igénylő gyermekek.

A terápiás adag kiszámítása a következőképpen történik: 50-70 x 10x9 vérlemezke a recipiens testtömegének minden 10 kg-jára vagy 200-250 x 10x9 vérlemezke a recipiens testfelületének 1 m2-ére. 5-10 ml/kg (vagy 1 adag (40 ml) 10 kg-onként) ideális esetben 100 ezerrel növeli a vérlemezke koncentrációt 1 ml-ben. A valóságban azonban a vérlemezke transzfúzióra adott „válasz” lényegesen kisebb. Ez összefüggésbe hozható aktív vérzéssel, DIC-vel, szepszissel, lázzal, hypersplenismussal, HLA alloimmunizációval, immunthrombocytopeniás purpurával.

Egyes esetekben a transzfundált vérlemezkék száma növelhető: splenomegalia esetén a transzfundált vérlemezkék száma 40-60%-kal, fertőző szövődmények esetén - átlagosan 20%-kal, súlyos DIC-szindróma, masszív vérveszteség és alloimmunizáció esetén jelenségek - 60-80%-kal.

Az újszülötteknek 10-20 ml/kg-ot írnak fel óránként 10-20 ml/ttkg sebességgel.

Súlyos sebészeti vérveszteség gyermekeknél

A masszív sebészeti vérveszteség (MOB) kiterjedt sebészeti beavatkozásokat kísérő, életveszélyes kritikus állapot, amelynek patogenezisében a súlyos, tartós hipovolémia, vérszegénység és fenyegető koagulopátia dominál, erős sokkogén szimpatoadrenális stresszel kombinálva, ami sürgős intézkedéseket tesz szükségessé a fejlődés megelőzésére. hemorrhagiás sokk és több szervi elégtelenség. Az IOC 80 ml/ttkg vérveszteség 24 óra alatt, 40 ml/kg 3 óra alatt vagy 2-3 ml/kg percenként.

A trauma következtében fellépő súlyos vérveszteség kevésbé gyakori gyermekeknél, mint felnőtteknél. A legjelentősebb vérveszteség sebészeti beavatkozások során figyelhető meg. A prokoaguláns faktorok kritikus értékeinek eléréséhez jelentős mennyiségű vérveszteségre van szükség. Ez az állítás azonban csak megfelelő műtéti vérzéscsillapítás mellett igaz, mivel tartós vérzés esetén a kialakuló hemodilúció és hipoperfúzió a hemosztatikus funkció fokozatos romlásához vezet.

Ha magas NOB-kockázatú műtétet javasolnak, minden szükséges előkészítő szervezési és technikai intézkedést meg kell tenni a művelet megkezdése előtt. Ha bármilyen műtétet bonyolít az IOC, akkor a kidolgozott helyi algoritmus szerint kell eljárni, amelyet minden műtőben ki kell nyomtatni.

Magyarázatok az IOC algoritmushoz

Aktív újraélesztési intézkedések végrehajtása és a vérzés szabályozása (műtéti vérzéscsillapítás).
Ha az aktív vérzés folytatódik, fontolja meg a vérlemezkék és a krioprecipitátum beadását. A vérlemezkéket 15-20 ml/kg dózisban írják fel minden 40 ml/kg vörösvértest után. Krioprecipitátum 10 ml/kg.
A legfontosabb ajánlás az FFP, a vérlemezkék és a krioprecipitátum korai alkalmazása a koagulopátia és a thrombocytopenia kockázatának csökkentése érdekében.
Az újszülöttek esetében az IOC-terápia ugyanazokat az elveket alkalmazzák.

Generalizált fibrinolízis esetén a tranexámsavat 15 mg/ttkg egyszeri adagban adják be 6-8 óránként, az injekció sebessége 1 ml/perc. Gyermekeknél műtét előtt is alkalmazható, ha jelentős vérveszteség várható. Az újszülött- és gyermekgyógyászati gyógyszerészek csoportja (RCPCH, 2012) 15 ml/kg, maximum 1000 mg tranexámsavat (10 percen keresztül), majd 2 mg/kg óránként további 8 órán keresztül vagy a vérzés megszűnéséig ajánl.

Fibrinogén koncentrátum transzfúziója javasolt akut vérveszteség esetén, amelyet a fibrinogénszint 1,5-2,0 g/l alá csökken, vagy a fibrinogén aktivitás csökkenése a thromboelasztogram (TEG) szerint (1C). A krioprecipitátum transzfúzió fő orvosi javallata a hypofibrinogenemia. Az adagot a következőképpen számítják ki: a VIII-as faktor szükséges mennyisége a transzfúzióhoz (egységekben) = x (a VIII-as faktor szükséges szintje - a VIII-as faktor elérhető szintje) a VIII-as faktor szükséges mennyisége a transzfúzióhoz (egységekben): 100 egység = az egyszeri transzfúzióhoz (transzfúzióhoz) szükséges krioprecipitátum adagok. A vérzéscsillapításhoz a VIII-as faktor szintje a műtét alatt 50%-ig, a posztoperatív időszakban pedig 30%-ig fennmarad. A VIII-as faktor egy egysége 1 ml FFP-nek felel meg. Az egy egység vérből nyert krioprecipitátum legalább 70 egység VIII-as faktort tartalmaz. A donor krioprecipitátumának ugyanabba az ABO-csoportba kell tartoznia, mint a recipiensé. Az újszülötteknél a transzfúzió indikációi szinte ugyanazok, mint a felnőtt gyermekeknél: alacsony fibrinogénszinttel, de másodlagos májműködési zavarokkal is.

Lehetőleg mosott vörösvértestek transzfúziója - autológ vér újrainfúziója (Cell Saver). Mosott vörösvérsejt-módszer: az autológ vér intraoperatív reinfúziója a műtét során elvesztett és közvetlenül a műtét során vagy az azt követő 6 órán belül újrainfundált beteg vérének összegyűjtését jelenti. A vörösvértesteket centrifugálással, majd 0,9%-os sóoldattal történő mosással választják el, míg a többi komponenst, például a plazmát, a fibrint, a mikroaggregátumokat, a sejttörmeléket, a zsírt, a szabad hemoglobint és a heparint eltávolítják. Ezután a megmosott autoeritrocitákat leukocitaszűrőn keresztül visszajuttatjuk a betegbe. A mosási rendszertől függően a hematokrit szintje a megőrzött sejtekben 55 és 80% között változik.

Alacsony vérlemezkeszint esetén a vérlemezkekoncentrátum transzfúziója javasolt< 50.000-100.000.
Az rFVIIa profilaktikus alkalmazása nem javasolt a halálos trombózis fokozott kockázata miatt. Az off-label rFVIIa alkalmazása olyan életveszélyes vérzés esetén javasolt, amelyet más módszerekkel, például műtéttel vagy érsebészeti beavatkozással nem lehet megállítani.

Kardiovaszoniás szerek (efedrin, dopamin, noradrenalin, mezaton, néha adrenalin) időben történő alkalmazása az utó- és előterhelés fenntartására esetleges vagy kialakuló hemodinamikai krízis és hipovolémiás sokk esetén; vagyis a noradrenalin infúzió széleskörű alkalmazása (az érzéstelenítéssel járó értágulat kompenzálására 0,02-0,15 mcg/ttkg/1 perc dózisban, valamint a vérveszteség magasságában az agy és a szívizom perfúziójának (maximális) fenntartása érdekében dózis 0,5-0,8 mcg/kg 1 percenként).
A hemodinamikai válság hátterében az inhalációs érzéstelenítők kínálatának kényszerű csökkentése miatt a ketamin bevezetése üdvözlendő.

Monitoring az intraoperatív infúziós terápia során gyermekeknél

A preoperatív időszakban végzett klinikai vizsgálat továbbra is a hemodinamikai értékelés fontos szakasza a magas műtéti és érzéstelenítési kockázattal küzdő gyermekeknél. A hemodinamikai stabilitás elérése és a megfelelő oxigénellátás biztosítása a perioperatív időszakban kiemelten fontos, és az érzéstelenítés kezelésének alapvető eleme.

A hemodinamikai monitorozás (HM) alapvető szerepet tölt be az aneszteziológiában és az újraélesztésben, hiszen nem csak a kórélettani folyamatok irányának meghatározását teszi lehetővé, hanem a megfelelő terápiatípus kiválasztását is. A nem megfelelő folyadék- és transzfúziós terápia a perctérfogat (CO) és az oxigénszállítás csökkenéséhez vezethet, ami a szövődmények számának növekedéséhez vezet.

A GM a kardiovaszkuláris rendszer kritikus dinamikus paramétereinek valós idejű változásán keresztül elsődleges útmutatóként szolgál az intravénás folyadékbevitelhez, valamint a vazopresszor és az inotróp terápiához.

A GM néhány alapelvét meg kell jegyezni:

egyetlen GM sem képes önmagában javítani az eredményen;
nincsenek optimális hemodinamikai paraméterek, amelyek minden betegre alkalmazhatók;
egyszerre több mutatóra kell összpontosítani;
Fontos, hogy ne egyes méréseket kövessünk, hanem azok dinamikáját.

A gyermekeknél alkalmazott monitorozás mértéke elsősorban a gyermek állapotának súlyosságától, valamint a műtéti és érzéstelenítési kockázattól függ. Minimális kockázat (ASA I-II) és alacsony műtéti kockázat esetén elegendő a standard monitorozás: EKG az egyik elvezetésben, non-invazív vérnyomás, pulzoximetria, centrális hőmérséklet, óránkénti diurézis, oxigéntartalom a belélegzett keverékben (FiO2) . A tüdő mesterséges lélegeztetése esetén hozzá kell adni a kilégzett keverék CO2-tartalmát és a légzőkör tömítettségét. Ez vonatkozik az újszülöttekre is.

Az ASA III-IV kockázatának és/vagy a műtéti kockázatnak a növekedésével nő a további monitorozás szükségessége, amely megbízhatóbb és objektívebb értékelést nyújthat a szív- és érrendszeri működésről és a szöveti oxigénellátásról. Az intraoperatív monitorozás fő meghatározói ebben az esetben a CO, az oxigénszállítás és a perifériás vaszkuláris rezisztencia.

A gyermekek CO-monitorozásának non-invazív módszerei közül az ultrahangos módszerek a legnagyobb értékűek. Sajnos a nyelőcső Doppler-ultrahangja speciális monitorokkal nem elérhető gyermekeknél. Ezért használhat echokardiográfiát vagy transzthoracalis Dopplerográfiát, amely lehetővé teszi, hogy megbízható eredményeket kapjon mind a gyermekek, mind az újszülöttek esetében.

Az invazív módszerek közül a transzpulmonális termodilúciós módszer (PiCCO technológia) válik szabványossá.

A centrális vénás vér oxigénszaturációjának (ScvO2) monitorozása az oxigénszállítás indikátoraként használható. Számos tanulmány kimutatta, hogy a sokkos gyermekek ScvO2-szintjének 70%-ot meghaladó szinten tartása a mortalitás jelentős csökkenéséhez vezet.

Ideális esetben a hemoglobin vagy hematokrit szintet rendszeresen mérni kell a műtét során. Ami a centrális vénás nyomást illeti, ennek segítségével dinamikusan értékelhető a szervezet folyadékterhelésre adott válasza, bár ezen adatok értelmezése az elmúlt években megkérdőjeleződött.

Végül pedig bizonyos esetekben invazív vérnyomásmérés szükséges. Kritikus körülmények között a műtőben a gyermekek non-invazív vérnyomásadatai jelentősen eltérhetnek a valós adatoktól. Az újszülöttek vérnyomásának invazív meghatározása különösen fontos.

Szükség esetén elektrolitok, vérgázok, hemokoaguláció monitorozása történik. Általánosságban elmondható, hogy a monitorozás kiválasztása jelentősen függ az adott helyzettől és a technikai támogatási lehetőségektől. A mai napig nem állnak rendelkezésre bizonyítékok az intraoperatív folyadékterápia nyomon követésére gyermekeknél.

A monitorozási mutatókat speciális (egy adott egészségügyi intézményhez igazított) altatási kártyákon rögzítik legalább 10 percenként, és a kórtörténetben tárolják.

Aleksandrovics Yu. S., Diordiev A. V., Zhirkova Yu. V., Kochkin V. S.,

Lazarev V.V., Lekmanova. U., Matinyan N.V., Pshenisnov K.V.,

Sztyepanenko S. M., Cipin L. E., Shchukin V. V., Khamin I. G.

Az infúziós rehidratációs terápia alapelvei

Az infúziós terápiás program összeállításának általános szabályai

1. A kolloid oldatok nátriumsókat tartalmaznak és a sóoldatok közé tartoznak, és térfogatukat a sóoldatok össztérfogatánál figyelembe kell venni.

2. Összességében a kolloid oldatok nem haladhatják meg az infúziós kezeléshez szükséges napi folyadékmennyiség 1/3-át.

3. Kisgyermekeknél a glükóz- és sóoldatok aránya 2:1 vagy 1:1; idősebb korban a sóoldatok mennyisége nő (1:1 vagy 1:2).

3.1. A dehidratáció típusa befolyásolja a glükóz-sóoldatok arányát az infúziós közeg összetételében.

4. Minden oldatot részekre kell osztani ("cseppentő"), amelyek térfogata glükóz esetében általában nem haladja meg a 10-15 ml/kg-ot, illetve a 7-10 ml-t kolloid- és sóoldatoknál. Az egy csepegtető tartálya nem tartalmazhatja a napi folyadékmennyiség ¼-ét. Nem életszerű napi 3 cseppnél többet beadni egy gyermeknek.

Az infúziós rehidratációs terápia során 4 szakasz van: 1. sokkellenes intézkedések (1-3 óra); 2. Az extracelluláris folyadékhiány pótlása (1-2-3 nap); 3. a víz és elektrolit egyensúly fenntartása folyamatos kóros veszteségek esetén (2-4 nap vagy több); parenterális táplálás (teljes vagy részleges) vagy terápiás enterális táplálás.

A homeosztázis állapotának fenntartásához egyensúlyt kell biztosítani a szervezetbe bevitt folyadék és a szervezet által vizelet, verejték, széklet és kilélegzett levegő formájában eltávolított folyadék között. A veszteségek mértéke és jellege a betegség természetétől függően változik.

A különböző életkorú gyermekek szervezetének élettani veszteségeinek kompenzálásához szükséges folyadékmennyiség nem azonos.

Asztal 1. 69.Életkor-specifikus folyadék- és elektrolitszükséglet gyermekek számára

A fiziológiai nátriumszükséglet kisgyermekeknél 3-5 mmol/kg; idősebb gyermekeknél 2-3 mmol/kg;

A káliumszükséglet 1-3 mmol/kg;

A magnéziumszükséglet átlagosan 0,1 mmol/kg.

A fiziológiai veszteségek pótlásához szükséges folyadék- és elektrolitszükséglet többféle módszerrel is kiszámítható.

A napi karbantartó folyadék (folyadékszükséglet) többféleképpen számítható: 1) testfelület alapján (e mutatók között összefüggés van); 2) energiamódszer (az energiaszükséglet és a testtömeg között összefüggés van). A minimális vízszükséglet 100-150 ml/100 kcal; 3) az aberdeeni nomogram (vagy annak alapján készült táblázatok - 1.69. táblázat) szerint.

Egyes kóros állapotokban a víz- és/vagy elektrolitveszteség jelentősen megnőhet vagy csökkenhet.

asztal 1.70.Jelenlegi kóros veszteségek. A folyadékszükségletet megváltoztató körülmények

Állapot

Folyadékszükséglet

Láz Hipotermia Csillapíthatatlan hányás Hasmenés Szívelégtelenség Tüdőödéma Fokozott izzadás Hiperventilláció Fokozott páratartalom Veseelégtelenség Bélparesis Fényterápia Magas környezeti hőmérséklet Fokozott anyagcsere Újszülöttek gépi lélegeztetése (jó hidratáció mellett)

Növekedés 10 ml/kg-mal minden egyes fokú hőmérséklet-emelkedés esetén 10 ml/kg-os csökkenés a hőmérséklet minden egyes fokánál Igénynövekedés 20-30 ml/kg/nap-kal Növekedés 25-50 ml/kg/nap szükséglet 25-50%-kal a hiány mértékétől függően Igény csökkentése 20-30 ml/kg/nap Igény 10-25 ml/100 kcal-ra növelése 50-60 ml/100 kcal-ra Igény csökkentése 0-15 ml/100 kcal Igény 15-30 ml/kg/napra csökkentése 25-50 ml/kg/nap szükséglet növekedés 15-30%-kal szükséglet növekedés 50-100%-kal szükséglet növekedés 25-75%-kal csökkenti a napi szükséglet 20-30 ml/ttkg-os szükségletét

A folyadékszükséglet fedezéséhez figyelembe kell venni a fiziológiás folyadékszükségletet (1500-1800 ml/m 2) vagy táblázatokból (1.69. táblázat), vagy energiamódszerrel számolva, és hozzá kell adni az azonosított folyadékveszteségeket. a betegben.

A szükséges folyadék kiszámításának általános alapelvei:

SZh = SZhP+ ZhVO+ZhVTPP, Ahol SJ- számított napi folyadék, SZhP- napi karbantartó folyadék, ZHVO- folyadék a kiszáradás kompenzálására, ZhVCCI- folyadék a jelenlegi kóros veszteségek kompenzálására.