Az infúziós terápia alapelvei gyermekeknél. Infúziós terápia - indikációk és végrehajtási elvek, beadási megoldások, lehetséges szövődmények

AZ OROSZ FÖDERÁCIÓ EGÉSZSÉGÜGYI ÉS SZOCIÁLIS FEJLESZTÉSI MINISZTÉRIUMA

ÁLLAMI KÖLTSÉGVETÉSI OKTATÁSI INTÉZMÉNY

SZAKMAI FELSŐOKTATÁS

CHITA ÁLLAMI ORVOSI AKADÉMIA

Az infúziós terápia jellemzői in

oktatóanyag diákoknak

Chita – 2016

UDC 616 - 08 - 039.74 - 053.2

Az infúziós terápia jellemzői in. Tankönyv diákoknak / Szerk. , . Fordítók:,. - Chita: RIC GBOU VPO ChGMA, 2016. - 38 p.

A tankönyv megfelel az "Állami záróbizonyítvány" minta tudományágnak a "gyermekgyógyászat" szakterületen. A tananyag hozzá van igazítva oktatási technológiák a gyermekorvosi karon folyó oktatás sajátosságainak figyelembevételével; bemutatjuk az infúziós terápiás programok elkészítésének sajátosságait a gyermekgyógyászat leggyakoribb helyzeteire.

A tankönyv a „gyermekgyógyászat” szakon tanuló hallgatók számára készült.

Ellenőrzők:

– az orvostudományok doktora, egyetemi docens, az Aneszteziológiai, Újraélesztési ill. intenzív osztály GBOU VPO ChSMA

Rövidítések listája

BP - vérnyomás

HES - hidroxietil-keményítő

VVO – Volume Compensation Fluid

IT-retikuloendoteliális rendszer

KÓD - kolloid-onkotikus nyomás

Kosz-sav-bázis állapot

OD - folyadékhiány térfogata

AKI - akut veseelégtelenség

AHF - akut szív- és érrendszeri elégtelenség

bcc - a keringő vér térfogata

VCV - a keringő plazma térfogata

hűtőfolyadék - folyadék térfogata

RES - retikuloendoteliális rendszer

SMM-átlagos molekulatömeg

MODS - többszörös szervi elégtelenség szindróma

TPP - jelenlegi kóros veszteségek

FP - fiziológiai szükséglet

CVP - központi vénás nyomás

RR - légzésszám

HR - pulzusszám

Bevezetés

A javasolt cikk bemutatja az infúziós terápia jellemzőit a gyermekgyógyászat leggyakoribb klinikai helyzeteiben, anélkül, hogy befolyásolná a transzfúziós terápia (vér és összetevőinek transzfúziója) elveit és a parenterális táplálás megszervezését. A szerzők a rendelkezésre álló szakirodalom általánosított információi és saját tapasztalataik alapján bemutatják az infúziós terápiás programok elkészítésének sajátosságait a gyermekorvosi gyakorlatban a leggyakoribb gyermekkori betegségek kezelésében.

A tankönyv célja, hogy felkészítse a gyermekorvosi kar hallgatóit egy interdiszciplináris vizsgára az állami záróbizonyítvány részeként.

A rövidítések listája …………………………………………………………………3

Bevezetés ……………………………………………………………………………..5

Az infúziós terápia programozásának általános elvei …….6 A fő infúziós közegek osztályozása és jellemzői ……..10 Az infúziós terápia monitorozási módszerei …………………………….16 Az infúziós terápia jellemzői fertőző betegségek esetén gyermekeknél … ……………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………23 Az infúziós terápia jellemzői a gyermekkori szomatikus patológiában. …………………………………………………….32

1. Az infúziós terápia programozásának általános elvei.

Az infúziós terápia (IT) olyan kezelési módszer, amely különböző anyagok vizes oldatainak parenterális, gyakrabban intravaszkuláris beadásából áll a szervezet belső környezetének szabályozása érdekében. Az informatika lényeges elem komplex terápia, különösen különböző természetű kritikus körülmények között.

Az informatika lebonyolítása biztosítja a konkrét klinikai feladatok végrehajtását, például a szervezet összes vízi szektorának - vaszkuláris, intersticiális és intracelluláris - helyreállítását és karbantartását; a normál keringő vértérfogat (CBV) pótlása és fenntartása, a sav-bázis (CBS) és a víz-elektrolit egyensúly korrekciója, a szervezet műanyag- és energiahordozókkal való ellátása; méregtelenítés, a vér reológiai tulajdonságainak normalizálása.

Számos informatikai módszer ismert (intravénás, intraarteriális, intraosseus), azonban az infúziós közeg bejuttatásának fő módja az intravénás.

Az informatikai program elkészítése egy bizonyos műveletsort tartalmaz:

A beteg állapotának összegyűjtése, felmérése (volémiás státusz, szív- és érrendszeri és kiválasztórendszerek funkciói, hidroioncsere), döntéshozatal az informatika szükségességéről. Az érágyhoz való hozzáférés kiválasztása és biztosítása. Az IT hatóköre. Az induló informatikai megoldás kiválasztása. Az informatika lebonyolításának ellenőrzése és az IT mennyiségek korrekciója.

Feltéve, hogy a gyermek nem kap enterális terhelést, az informatikának biztosítania kell fiziológiai víz-, elektrolit- és egyéb anyagszükségletét, kompenzálnia kell ezek hiányát és aktuális kóros veszteségeit. Szükség esetén az informatikai program olyan anyagokat tartalmaz, amelyek javítják a CBS-t és fenntartják a testnedvek normál ozmolaritási szintjét.

Élettani szükségletek biztosítása (FP) A gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban a legnépszerűbb és legkényelmesebb a gyermek testtömegéhez viszonyított vízszükséglet meghatározásának módszere (1. táblázat).

Asztal 1

Fiziológiai folyadékszükséglet a gyermek életkorától függően

Ezenkívül az AF (ml / kg / nap) kiszámításához 1 évesnél idősebb gyermekeknél a Wallachi képletet használhatja: 100 - (3x életkor években). Mert gyakorlati használat célszerű az FF-t az aberdeeni nomogram alapján kiszámítani (2. táblázat).

Fiziológiai folyadékszükséglet (módosított Aberdeen nomogram, 2005)

Az FP korlátozása a következő esetekben szükséges:

Agyödéma. A folyadék teljes térfogata nem haladhatja meg a 2/3 - * FP-t, míg az intravénás rész nem haladhatja meg a ½ FP-t. Akut légzési elégtelenség. Az intravénás folyadék mennyiségét ½ FP-re kell korlátozni, 3. fokozatú ARF esetén - legfeljebb 1/3 FP-re. Akut vagy krónikus szívelégtelenség. Az intravénás infúzió maximális térfogata nem haladhatja meg az AF S-1/3-át, és bizonyos esetekben az infúziós terápia átmeneti leállítása szükséges. Akut vagy krónikus veseelégtelenség (kivéve a prerenalis). Az intravénás infúzió mennyisége nem haladhatja meg a nem rögzített veszteség mennyiségét (25 ml / kg / nap - gyermekeknél fiatalabb korés 20 ml/kg/nap. - idősebb gyermekeknél) és az előző napi diurézis.

A vízhiány megszüntetése. A víztérfogat-deficit (OD) meghatározásának legegyszerűbb és legpontosabb (akut patológia esetén) módszere a gyermek betegség előtti és a vizsgálatkori testtömeg különbségének kiszámítása (súlymódszer). A kilogrammban kifejezett tömegkülönbség a folyadék (vagy VVO - térfogatkompenzációs folyadék) literben kifejezett hiányának felel meg. Ha a súlymódszer nem használható, az OD-t (vagy VVO-t) a klinikai kép határozza meg, a kiszáradás mértékétől függően (3. táblázat).

A hiány térfogatának pótlásához szükséges folyadékmennyiség, a kiszáradás mértékétől függően

Izotóniás és hipotóniás típusú dehidratáció esetén használhatja azt a képletet, amely lehetővé teszi az OD hematokrit alapján történő meghatározását:

k (az extracelluláris folyadék tartalmát tükröző együttható) - egy év alatti gyermekeknél 1/3, 1-10 éves korban - 1/4, idősebb gyermekeknél - 1/5

Hipertóniás típusú dehidratáció esetén használhatja azt a képletet, amely lehetővé teszi az OD meghatározását a vérszérum nátriumszintjének értékével:

A perifériás véráramlási zavarok kezelése mellett az infúziós terápia a gyermekek toxikózisának kezelésének alapja. Az infúziós terápia kijelölésére utaló jelek a beteg állapotának bizonyos súlyossága és mindazok a rendellenességek, amelyek megkövetelik a folyadék szájon keresztüli áramlásának korlátozását. Ide tartozik a lázcsillapító kezelésre alkalmatlan tartós hipertermia, a beteg hányása, a belek parézise.

Az infúziós terápia megkezdése a szükséges kontroll biztosítását, az intravénás infúzió útjának megválasztását, a transzfundált folyadék mennyiségének és összetételének kiszámítását jelenti.

Az infúziós terápia kiszámítására szolgáló összes képlet meglehetősen feltételes, ezért azt a klinikai kép dinamikájának és a laboratóriumi adatoknak a figyelembevételével kell elvégezni, amelyek lehetővé teszik a kezelés megfelelőségének értékelését, ha szükséges, annak korrekcióját. Az alapszabályt be kell tartani: a víz- és elektrolitzavarok korrekciója a "lépésről lépésre" kezelési elv szerint történik. Minden lépésnek időben korlátozottnak kell lennie (6-8 óra), és klinikai és (javallatok szerint) biokémiai ellenőrzéssel kell kiegészítenie.

A folyadékterápia megfelelőségének klinikai kritériumainak a kiszáradás, a folyadéktúlterhelés vagy a neurológiai rendellenességek tüneteinek dinamikáján kell alapulniuk. Figyelembe kell venni a bőr és a nyálkahártyák szárazságának megjelenését, vagy éppen ellenkezőleg, a lábak és a lábfejek pasztositását és a szemkörnyéki ödémát, a nagy fontanel kidudorodását vagy visszahúzódását; a testhőmérséklet normalizálása vagy emelkedése; a máj méretének rövid időn belüli változása; a tachycardia mértékének csökkenése stb. A gyermeknek felírt teljes folyadékmennyiség megfelelőségének leginformatívabb mutatói a CVP dinamikája, a hematokrit, az átlagos óránkénti diurézis, a vizelet relatív sűrűsége. Minden nap vagy naponta kétszer meg kell mérni a beteg súlyát.

A minőségi összetétel megfelelőségét a nátrium, kálium, klór, fehérje, karbamid, glükóz, vérplazma, KOS indikátorok koncentrációja szabályozza. Példa erre a fajta ellenőrzésre a városi újraélesztési és tanácsadó központban alkalmazott séma.

Az infúziós út megválasztása a beteg gyermek körülményeitől, a vezető kóros folyamat természetétől és a gyermek állapotának súlyosságától függ. Ha a beteg eszméleténél van és nem hány, akkor a folyadékot a szájon keresztül írják fel ("ivás" a toxikózis korai szakaszában). Minden más esetben az oldatokat parenterálisan adják be. Előnyös az intravénás beadási mód alkalmazása, mivel a perifériás keringési zavarok esetén a felszívódás bőr alatti szövetés az izmok.

Elsősegélynyújtásra általában vénapunkciót alkalmaznak, de a lehető leghamarabb el kell végezni a Seldinger módszerrel veneszekciót vagy perkután katéterezést (a véna kezdeti punkciója, majd egy vezetővonal bevezetése, amelyen keresztül katéter kerül). majd intravénás infúzióra adják) a lábszár vagy az alkar vénáit. Az intenzív osztály körülményei között a 2 napnál hosszabb kezelés időtartama leggyakrabban a központi vénákba történő infúzió indikációja. Alkalmazza a szubklavia vagy a belső jugularis vénák perkután katéterezését Seldinger módszerrel vagy a külső jugularis véna venesectióját.

A legtöbb esetben a perkután katéterezés a választott módszer. A szubklavia véna szúrásának sikertelen kísérlete esetén a veneszekciót alkalmazzák.

Központi vénák alkalmazásakor infúzióhoz nagyon fontos betegellátása van. A thrombophlebitis és trombózis megelőzése érdekében egyszer használatos intravénás infúziós rendszer alkalmazása szükséges a cseppfolyósító eszköz 12 óránkénti cseréjénél Ha az infúziót átmenetileg leállítják az elzáródás előtt, akkor a katétert heparint tartalmazó izotóniás nátrium-klorid oldattal töltik fel. (Heparint kell hozzáadni az infúziós oldathoz - 1 egység 1 ml előírt folyadékhoz).

A központi vénák katéterezésének időtartama nem haladhatja meg a 6-7 napot. Ha szükséges, a hosszabb infúziókat át kell vinni egy másik véredénybe (a kulcscsont alatti vénába a combcsontba és fordítva). Ezt az átmenetet attól függetlenül hajtják végre, hogy vannak-e a központi vénák phlebitisének jelei vagy sem.

Az infúziós terápia végrehajtásakor mindig szükséges előzetesen elkészíteni a programját. A programnak 3 kezelési időszak kiosztásáról kell rendelkeznie: a központi és perifériás hemodinamikai rendellenességek sürgősségi korrekciója (1-2 óra); a meglévő víz- és elektrolithiány végleges megszüntetése (3-24 óra); fenntartó méregtelenítő terápia a folyamatban lévő kóros veszteségek korrekciójával. E feladatok konkrét végrehajtása a toxikózis változatától függően eltérő, figyelembe véve a vezető patológiás szindrómát. Mindenesetre az infúziós terápia térfogatának és összetételének kiszámítását a hiányok nagyságának és természetének, valamint a napi víz- és elektrolitszükségletnek a meghatározásán kell alapulnia. Az optimális vérpótlók kiválasztása nem kis jelentőségű.

A vérpótlók rövid leírása és hatásuk jellemzői gyermekeknél. Az uralkodó élettani hatástól függően a toxikózis kezelésében használt összes vérpótló 3 csoportra osztható:

1. Túlnyomóan volémiás drogok, azaz növelik és támogatják a BCC-t.

2. Túlnyomóan méregtelenítő és reológiai hatású, méreganyagok felszívódása és vizelettel történő kiürülését fokozó, a vér reológiai tulajdonságait javító, a vörösvértestek intravascularis aggregációját kiküszöbölő, intravaszkuláris koagulációt gátló, perifériás véráramlást javító készítmények. Megszüntetik a neuraminidáz hatását - egy toxikus enzimet, amelyet több mint 40 fajta baktérium és vírus választ ki. Azáltal, hogy leválasztja a sziálsavat a vörösvértestek felszínéről, a felszíni töltés csökkenését, hiperaggregációt és hemolízist okoz.

3. Osmodiuretikumok.

A vérpótlók élettani hatásának jellemzőit elsősorban a gyógyszer relatív molekulatömege és molekulájának szerkezete határozza meg.

Minél nagyobb a gyógyszer relatív molekulatömege, annál lassabban hatol be a kapilláris és glomeruláris membránokba, és annál tovább kering az érágyban, ami hozzájárul a volémiás hatásához.

A vérpótlók fő mennyisége a vesék glomeruláris membránján keresztül szűrésre kerül, és a beadást követő néhány órában a vizelettel ürül. Az anyag kisebb része az intersticiális térbe diffundál, kiürülése időben késik. Csak kis számú egyedi gyógyszer metabolizálódik. Gyermekeknél fiatalon a gyógyszer eliminációs idejét a relatív molekulatömege mellett a viszonylag kis térfogat is korlátozza glomeruláris szűrésés a vese glomerulus kapszula kis pórusmérete gyermeknél. Ennek eredményeként korai életkorban a kis relatív molekulatömegű dextránok felezési ideje 1,5-2-szeresére nő.

A kolloid vérpótlók felnőtteknél hosszabb keringése a gyermek érrendszerében biztosítja azok volémiás hatásának relatív túlsúlyát, amelyet mind a gyógyszer kiválasztásakor, mind az ismételt infúziók időzítésénél figyelembe kell venni.

A víz-elektrolit anyagcsere és a CBS hiányosságainak kezelése. A víz-elektrolit anyagcsere és a CBS rendellenességeinek kezelését meghatározott sorrendben végzik. Kezdetben elkezdik helyreállítani a test víztereinek térfogatát, majd az ozmotikus koncentrációkat kiegyenlítik, majd folytatják a CBS és végül a kálium-anyagcsere normalizálását.

Szubkompenzált keringési rendellenességek esetén a kezelést a BCC-t növelő folyadékok (10% -os albuminoldat, koncentrált plazma) és a mikrokeringést javító kis molekulatömegű polivinilek kijelölésével kell kezdeni 10-20 ml / testtömeg-kg dózisban. . A gyermek számára szükséges folyadékmennyiség fennmaradó részét vagy 10%-os inzulinos glükózoldattal (sóhiányos vagy izotóniás dehidratáció esetén), vagy 5%-os glükózoldattal (vízhiányos kiszáradás esetén) pótolják.

A perifériás véráramlás és a centrális hemodinamika dekompenzációja esetén, amikor az intersticiális ödéma vezető szerepet kap, a kiszáradás során fellépő veszteségeket glükóz-só oldatokkal kell kompenzálni.

A gyermeknek a víz- és elektrolithiány megszüntetéséhez szükséges folyadék mennyiségét a kiszáradás stádiumának figyelembevételével számítják ki. A kompenzáció szakaszában a gyermeknek a testtömeg 5% -ának megfelelő térfogatot kell megadnia; dekompenzációval - a testtömeg 10% -a.

A metabolikus alkalózis kezelése nehezebb feladat. Eddig nem léteznek olyan hatásos szerek, amelyek savasító hatásúak lennének, és sikeresen alkalmazták volna a klinikán. Nagy dózisban (1000-1500 mg) aszkorbinsavat, szénsavanhidráz inhibitorokat használnak. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a gyermekeknél a leggyakoribb metabolikus alkalózis a hypokalaemiás, így annak kezelése szorosan összefügg a káliumhiány megszüntetésével.

A káliumnak nélkülözhetetlen összetevője kell, hogy legyen minden olyan oldatkeverékben, amelyet a gyermeknek transzfundálnak. Csak az oliguria lehet a használat ellenjavallata. A túladagolás elkerülése érdekében a kálium-klorid oldat intravénás beadásának sebessége nem haladhatja meg a 30 cseppet percenként, legfeljebb 1,1% oldatkoncentráció mellett.

Napi szükséglet és kóros víz- és elektrolitveszteség. A napi víz- és elektrolitszükséglet az életkori szükséglet és a kóros veszteség összege. életkori követelmény vízben és elektrolitban többféleképpen számolható: 1 kg testtömegre, 1 m2 testfelületre vagy 100 kcal-ra, elméleti energiafelhasználásra, de a gyakorlati munkában a legegyszerűbb számítást részesítik előnyben egységnyi testtömegre vetítve. gyermek, amely alapján számos nomogramot készített. Közülük a legkényelmesebb és leginformatívabb az I. A. Glazman és munkatársai által módosított Aberdeen nomogram A nomogramból meghatározzuk a minimális napi nátrium- és káliumszükségletet, és az eredményt a kóros veszteségek számával összegezzük.

Az infúziós terápia során kompenzációt igénylő kóros folyadékveszteség 3 típusra osztható: túlzott izzadás, emésztőrendszeri veszteség és kóros elzáródás a paretikusan kitágult bélhurkok lumenében. Az érzéketlen vízvesztés a bőrön és a tüdőn keresztül lázzal együtt 12-13%-kal (1 °C-kal) nő, ami teljes vízfogyasztásra átszámítva átlagosan napi 10 ml/ttkg növekedést jelent minden egyes 1 °C-os megemelt hőmérséklet. Ezt glükózoldatok transzfúziójával kell kompenzálni. A légszomj alatti fokozott izzadást nem annyira intravénás folyadékpótlással, hanem a mikroklíma megváltoztatásával célszerű korrigálni. A 95% vagy annál magasabb relatív páratartalmú légkör kialakítása lehetővé teszi a fokozott légzés okozta veszteségek drasztikus csökkentését és gyakorlatilag figyelmen kívül hagyását.

A gyomor-bélrendszer kóros folyadékvesztesége esetén pontos elszámolásra van szükség, majd mennyiségük kompenzálására. Azokban az esetekben, amikor nem vesszük figyelembe a hányás mennyiségét, Yu. E. Veltishchev azt javasolja, hogy minden ilyen típusú veszteség 20 ml / (kg. Nap).

A nátriumszükségletet vérpótlók (plazma, albumin, hidrolizátumok, kis molekulatömegű vérpótlók), vérátömlesztés, illetve hyponatraemia esetén 10%-os nátrium-klorid oldat hozzáadásával biztosítják.

Az infúziós terápia jellemzői a toxikózis különböző időszakaiban. Az infúziós terápia a generalizált reakcióidőszak alatt a neurológiai, érrendszeri és anyagcsere-rendellenességek súlyosságától és a köztük lévő kapcsolattól függ.

A perifériás véráramlás állapota meghatározza a vérpótló kiválasztását, a metabolikus acidózis megszüntetésének szükségességét, az energiahiány megelőzését és kezelését. Minél súlyosabb a perifériás véráramlás megsértésének mértéke, annál nagyobb az alacsony molekulatömegű vérpótlók adagja, minél gyakrabban használják a reopoliglucint, minél több indikáció van nátrium-hidrogén-karbonátra vagy TNAM-ra, inzulin-független gyógyszerekre, annál nagyobb a kockázata relatív kálium-túladagolás. Az érfal permeabilitásának növekedésével az infúziós terápia módja megváltozik. Az extrém mértékű rendellenességek vagy a folyadék mennyiségének korlátozását vagy bevezetését igénylik az óránkénti kényszerdiurézis elve szerint. A neurológiai rendellenességek súlyosbodásával szükség van a hipertermia, az agyödéma kezelésére. Minden kezelést a kiszáradás mértékének és jellegének figyelembevételével végeznek.

A perifériás véráramlási zavarok kompenzált vagy szubkompenzált stádiumainak infúziós terápiája a neurológiai rendellenességek precomatikus fázisának hátterében alacsony molekulatömegű plazmapótlók infúziójával kezdődik, majd koncentrált glükóz oldat keverékének bevezetésével (gyakrabban 10%). inzulinnal (1 egység 5 g glükózra), káliumkészítményekkel és vitaminokkal. A beadott intravénás folyadék teljes mennyisége attól függ, hogy a kezelés milyen körülmények között történik, és hogy a gyermek tud-e inni. Az orvosnak azonban abból a tényből kell kiindulnia, hogy a betegnek szájon át és intravénásan felírt teljes folyadékmennyisége nem haladhatja meg azt a mennyiséget, amely kompenzálja az életkorral összefüggő napi vízszükségletet és a kóros veszteségek (fokozott izzadás) mértékét. hipertermia során, de légszomj nélkül).

A kompenzált és szubkompenzált perifériás véráramlási zavarok kóma hátterében történő kezelésének elsősorban az agyödéma-duzzanat megszüntetésére kell irányulnia.

A perifériás véráramlás dekompenzációja a BCC sürgős helyreállítását igényli, a vér reológiai tulajdonságainak egyidejű normalizálásával. Ebből a célból a betegnek a terápia első órájában reopoligliukint adnak be. A vérnyomás normalizálása után az infúziós terápia alapelveihez lépnek, amelyek a perifériás rendellenességek szubkompenzált szakaszára jellemzőek.

Az infúziós terápia a vezető patológiás szindróma természetétől függ. A legnagyobb nehézséget a légúti és szívelégtelenséggel járó tüdőgyulladás, valamint a béltoxikózis kezelése jelenti.

A légúti túlsúlyban és a különböző fokú szívelégtelenségben előforduló tüdőgyulladásban a diurézist korlátozott napi folyadékmennyiséggel serkentik. Hangsúlyozni kell, hogy ebben a helyzetben az ozmodiuretikumok kategorikusan ellenjavalltok, és előnyben kell részesíteni a saluretikumokat (lasix). Ezenkívül a pulmonalis keringés fokozott hypertonia és az intersticiális ödéma elkerülése érdekében albumin oldatokat nem szabad alkalmazni. Ugyanezen okból az akut időszakban óvatosnak kell lenni a reopoliglyukinnal, és minél fiatalabb a gyermek életkora. Az infúziós terápiát célszerű alacsony molekulatömegű, méregtelenítő hatású plazmapótlókkal és hexóz-foszfáttal kezdeni, majd ezt követően glükóz-kálium-inzulin keverék transzfúziójára kell áttérni. I. fokú szívelégtelenségben a folyadék összmennyisége nem haladhatja meg az életkorral összefüggő napi vízszükségletet; II. fokon - a napi szükséglet fele; a III fokon - ideiglenes teljes korlátozás, amíg a hyposystole jelei meg nem szűnnek. A lasixot minden esetben rendszeresen, napi 2-3 alkalommal írják fel.

A bél toxikózisának infúziós terápiáját a kiszáradás típusának és a kezelés stádiumának figyelembevételével végezzük.

Az infúziós terápia során fellépő szövődmények több csoportra oszthatók:

1. Volumen túlterheléssel járó szövődmények (perifériás ödéma, tüdőödéma).

2. Az oldatok nem megfelelő összetételéből adódó szövődmények:
a) túlterhelés nátriumsókkal, ha több mint 1,5 mmol / kg-ot írnak fel (perifériás ödéma);
b) túlterhelés volémiás gyógyszerekkel 15 ml/ttkg-nál nagyobb egyszeri injekcióval vagy 6 óránál rövidebb időközönként a két találkozó között;
c) hyperkalaemia glükóz-só oldatok gyors bevezetésével, a kiegészítő oldatok helytelen elkészítésével.

3. Az infúziós közeg összetevőivel szembeni tolerancia megsértése által okozott szövődmények:
a) hiperglikémia a hipertóniás glükózoldatokkal történő terheléshez való alkalmazkodás időszakában, gyors infúziós sebesség mellett, a glükóz felhasználás károsodása a kötődés során
szeptikus szövődmények;
b) nem ketonémiás hiperozmoláris kóma hiperglikémia, ozmotikus diurézis hátterében;
c) hipoglikémia egyenetlen glükóz infúzióval, miután a beteg alkalmazkodott a koncentrált szénhidrát oldatokhoz, vagy hirtelen megszakítással koncentrált oldatok szőlőcukor;
d) esszenciális zsírsav-hiány szindróma (deszkvamatív dermatitis, thrombocytopenia, hepatorenalis elégtelenség) 10-14 napon túl tartó szénhidrát-fehérje parenterális táplálással;
e) zsírtúlterhelési szindróma zsíremulziók felírásakor metabolikus acidózis hátterében, 4 g / (napi kg) feletti dózisban koraszülötteknél;
f) hyperammonemia hosszan tartó hidrolizátum adásával.

4. A szubklavia véna katéterezésének szövődményei:
a) a szubklavia véna punkciójának szövődményei (vérzés a környező szövetekben, arteria subclavia punkciója, pneumothorax, károsodás idegtörzsek, a nyaki szervek károsodása, a mellkasi nyirokcsatorna károsodása, légembólia);
b) a katéter bevezetésével kapcsolatos szövődmények;
c) fertőzés okozta szövődmények.

Befolyásolja az anyagcsere folyamatokat, különféle tápanyagokat, oldott gázokat szállít a szervezet sejtjeibe.

Az infúziós terápia (IT) egy modern kezelési módszer, amely abból áll, hogy a szervezetet ellátják a hiányzó vízzel, elektrolitokkal, tápanyagokkal és gyógyszerekkel.

A különböző fizikai és kémiai jellemzőkkel rendelkező folyadékok informatikai felhasználása lehetővé teszi a kóros állapotok tüneteinek gyors eltávolítását és a normál folyékony belső környezet helyreállítását.

Az infúziós terápia szükséges, és néha az egyetlen hatékony eljárás a kritikus állapotú betegek újraélesztésére.

Attól függően, hogy az IT milyen célokat követ, az orvosok döntenek az emberi szervezetbe juttatott oldatok mennyiségi és minőségi összetételéről. Ez a következő tényezőket veszi figyelembe:

• a hipovolémia oka és mértéke;
• a beteg életkora;
• kísérő betegségek.

Az infúziós közeg összetételének és térfogatának meghatározásához a következő mutatókat veszik figyelembe:

• hemodilúció foka;
• a vizes közeg eloszlása ​​a szervezetben;
• plazma szmolaritás.

Az infúziós terápia típusai az oldatok beadásának módja szerint:

• intravénás (leggyakrabban használt);
• intraarteriális (ha szükséges, hogy a gyógyszer a gyulladás fókuszába kerüljön);
• intraosseus (ritka használat a módszer összetettsége és veszélyessége miatt).

Az infúziós terápia lehetővé teszi a következő problémák megoldását:

• normalizálja a keringő vér összetételét;
• helyreállítja a vér mennyiségét a vérveszteség során;
• fenntartja a normál makro- és mikrokeringést;
• elősegíti a mérgező anyagok eltávolítását;
• normalizálja a sav-bázis, az elektrolit egyensúlyt;
• normalizálja a vér reológiai és homeosztatikus tulajdonságait;
• az aktív komponensek segítségével befolyásolja a szövetek anyagcseréjét;
• parenterális táplálást biztosít;
• hosszú és egyenletes injekciót tesz lehetővé gyógyszereket;
• normalizálja az immunitást.

Az IT használatának indikációi:

• bármilyen sokk;
• vesebetegség;
• a test kiszáradása és a fehérjék elvesztése hányás vagy intenzív hasmenés következtében;
• súlyos égési sérülések;
• folyadékbevitel megtagadása;
• az alapvető ionok tartalmának megsértése;
• alkalózis és egyéb mérgezések;
• acidózis;
• vérveszteség;
• hipovolémia;

• tüdőödéma;
• anuria;
• szív- és érrendszeri elégtelenség.

1. Sokk elleni intézkedések. 2-4 órán keresztül végezzük. Az első szakaszban nátrium-hidrogén-karbonát, albumin vagy plazmapótló oldatokat vezetnek be. Következő - sóoldatok. Feladatok: a központi geodinamika kielégítő mutatóinak helyreállítása. Helyreállítása után elektrolitmentes oldatokat (glükóz) vezetnek be.
2. DVO visszatérítés. 24 óráig tart, súlyos kiszáradás esetén akár 3 napig is. Használjon glükóz, kálium-klorid, kalcium és magnézium oldatokat. A káliumot kis mennyiségben és lassan adják be. Hiányával az informatika több naptól egy hétig vagy még tovább történik.
3. A VEO karbantartása. 2-4 napig vagy tovább folytatódik. Az IT a nap folyamán egyenletesen történik. Injektált oldatok: sóoldat és kolloid. Ha az informatika nem járul hozzá a kellő méregtelenítéshez, akkor a terápiás komplexum része az extracorporalis vértisztítás módszere.

A hiperhidratáció kezelésében a következő módszereket alkalmazzák:

• korlátozza a só és a víz bevezetését;
• használjon diuretikumokat;
• plazmahelyettesítők segítségével visszaállítja a keringő vér térfogatát;
• hemodialízist végezni.

Az informatika során hibák lehetségesek, amelyek a rosszul összeállított programból, a folyadékok mennyiségének felméréséből, az adagolás sebességéből és így tovább. Ezért az infúziós terápia során annak hatását folyamatosan értékeljük.

• mérje meg a folyadékveszteséget hányás, hasmenés során;
• naponta 3-4 alkalommal mérje meg a testhőmérsékletet és a vérnyomást;
• értékelje a beteg állapotát: bőrszín, ajkak, viselkedés;
• állítsa be az infúzió mennyiségét és minőségi összetételét a beteg állapotától függően;
• leállítja az IT-t, ha rosszabbodik.

Az infúziós terápia mennyiségét a napi folyadékszükséglet, a kóros veszteségek és hiányok összegének kiszámításával határozzák meg.

1. Egy hőmérsékleten környezet 20 Celsius fokos napi szükséglet 20-30 ml/kg. A levegő hőmérsékletének növekedésével 1 ml / kg-ot adunk hozzá 1 fokonként.
2. A kóros veszteségeket a következő mutatók mérik:
   • emelkedett testhőmérséklet;
   • hányás
   • hasmenés
   • légzésszám;
   • a lefolyón, szondán stb. leválasztott folyadék mennyisége.
3. A kiszáradást (folyadékhiányt) a bőr rugalmassága (turgora), a hólyag tartalma határozza meg; testsúly.

Használati javallatok és az infúziós terápia számítása gyermekeknél

Az infúziós terápia olyan gyermekek számára javasolt, akiknél a következő kórképek hátterében kiszáradás alakult ki:

• A gyomor-bél traktus rendellenességei (hányás, hasmenés) okozta kiszáradás:
  • mérgezés;
  • bélfertőzések;
  • intesztinális intussuscepció;
  • nem fertőző bélbetegség;
  • vakbélgyulladás;
  • hashártyagyulladás;
  • felszívódási zavar;
  • gastroenteritis.
• Kiszáradás gyomor-bélrendszeri zavarok nélkül:
  • súlyos égési sérülések;
  • láz;
  • cukorbetegség során jelentkező acetonsav felszaporodás a szervezetben;
  • diabetes insipidus;
  • bélelzáródás;
  • nem megfelelő ADH szekréció szindróma.
• Attól függően, hogy az elektrolitveszteség hogyan korrelál a vízveszteséggel a kiszáradáskor, meghatározzák, hogy a gyermek pillanatnyi állapota milyen súlyos.

  Az állapotot a következő mutatók alapján értékelik:

  • az elfogyasztott folyadék mennyisége és összetétele;
  • testhőmérséklet értékek;
  • a láz időtartama;
  • hányás és hasmenés mennyisége;
  • szedett gyógyszerek;
  • patológia, amely kiszáradást okozott.

Az egyik leggyakrabban használt eljárás, amikor a gyermek kritikus állapotban van, a parenterális folyadék infúzió. Tekintettel arra, hogy amikor a gyermek súlyos állapotban van, gyakran fordul elő hipovolémia, az ilyen helyzetekben az infúziós terápiát a következő összetevők felhasználásával végzik:

• kolloid oldatok: infukol, stabizol; refortan;
• krisztalloid oldatok: dizol, trizol, ringer.

A gyermekek infúziós terápiájának kiszámítása a Wallachi képlet szerint történik. 100 egyezményes egységből kivonjuk a 3-as szám és a gyermek életkorának szorzatát. Az így kapott érték ml/kg-ban a gyermekek napi folyadékszükséglete.

Az infúziós terápia mennyisége 1,7 napi szükséglet és kóros veszteség összegével egyenlő. Ebben az esetben figyelembe kell venni a szervezet napi szükségletét (az életkor figyelembevételével) a fő elektrolitokban: kálium, nátrium, magnézium, kalcium.

• A gyermekek infúziós terápiája során különösen gondosan figyelemmel kell kísérni a gyermek állapotát;
• pulzus;
• vérnyomás;
• tudatállapot;
• bőrszín és hőmérséklet.

Infúziós terápia megoldásai: krisztalloidok, kolloidok, vérkészítmények

Az infúziós terápia lehetővé teszi a legösszetettebb patológiák magas színvonalú és rövid időn belüli kezelését. A modern orvostudomány pedig nem nélkülözheti. hatékony módszer könnyen használható eszközökkel könnyen elvégezhető kezelés.

Az infúziós terápiás készlet a következő elemeket tartalmazza:

• cseppentő folyadékszűrővel, műanyag tűvel és kupakkal;
• görgős bilincs;
• csatlakozó;
• injekciós tű;
• injekció beadásának helye;
• levegő fém tű;
• főcső;
• folyadékáramlás szabályozó.

A beteg fertőzésének elkerülése érdekében az infúziós terápia készletét etilén-oxiddal kell sterilizálni. Ez a gyógyszer teljesen kiküszöböli bármilyen típusú mikroorganizmus jelenlétét a szerkezeti elemeken.

Az IT esetében a következő megoldásokat használják:

Kolloid oldatok infúziós terápiához, akció.

• a nagy molekulatömegű részecskék jelenléte miatt szinte nem hatolnak be az intercelluláris térbe;
• gyorsan pótolja a vér mennyiségét;
• serkenti a vérkeringést az érrendszer minden részében.

• plazma, stabilizol, albumin (nagy molekulák);
• refortan, perftoran; hemochák (közepes molekulák).

Crystaloid oldatok infúziós terápiához, hatás:

• képes behatolni a személy belsejében lévő bármely folyadékba;
• könnyen behatol a sejtközi térbe, egyensúlyba hozza azt;
• különböznek a kezelés elérhetőségében, mivel nem drágák;
• egyaránt használható a szervezetben lévő folyadék mennyiségének pótlására és funkcióinak támogatására;
• az infúziós terápiához használt sóoldatok hátránya, hogy gyorsan kiürülnek a szervezetből.

• szőlőcukor;
• reamberin, trizol, dizol, acezol (minden klór- és nátrium alapú készítmény).

Ha az IT-sóoldat alacsony sótartalmú, akkor az ilyen oldatot hipotóniásnak, magasat pedig hipertóniásnak nevezik.

A szerves savakkal végzett IT-készítményeket fiziológiás oldatok alapján készítik: borostyánkősav, ecetsav és mások.

• test méregtelenítés;
• kompenzálja a vérlemezkék, vörösvértestek hiányát;
• korrigálja a keringő vér folyékonyságát és térfogatát;
• nagy vérveszteség esetén a legjobb a hiányának kompenzálása;
• hátránya - allergiát és elutasítást okozhat.

• vérplazma;
• vérlemezke tömeg;
• leukocita tömeg;
• eritrocita tömeg;
• albuminok.

Milyen szövődményei vannak az infúziós terápia során

A víz és elektrolit homeosztázis megsértésének pontatlan diagnosztizálásával, az IT algoritmus helytelen összeállításával, az eljárás technikájának megsértésével és néhány egyéb tényező következtében az infúziós terápia következő szövődményei lehetségesek:

• cianózis, bariccardia, vénák duzzanata, tüdő- és agyödéma, a vaszkuláris endotélium integritásának károsodása (a beinjektált folyadék mennyiségének túllépése vagy túl nagy sebességgel való bejutása miatt);
• masszív vérátömlesztési szindróma: a tüdő, a vese, a máj megzavarása (a donorvér napközbeni bevezetése miatt, amely 40-5%-kal meghaladja a keringő vért);
• anafilaxiás sokk, keringési zavarok, hipertermia (a szervezet válasza az IT-re);
• zsír- és légembólia, thrombophlebitis, phlebothrombosis (inkompatibilis gyógyszerek bevezetése, alacsony pH, alacsony hőmérséklet miatt);
• IT-vel beadott anyagok túladagolása;
• szövetkárosodás, hematómák (katéterezés vagy szúrás során);
• szívtamponád a katéter fragmentumainak az ereken keresztül történő migrációja következtében;
• fertőző szennyeződés nem steril anyagok használatából eredően;
• transzfúzió utáni reakció: hyperkalaemia és metabolikus acidózis(a beteg vérével össze nem egyeztethető vérátömlesztés miatt).

Szakterület: Fül-orr-gégész Szakmai gyakorlat: 29 év

Szakterület: Audiológus Szakmai tapasztalat: 7 év

Az infúziós terápia mennyisége

A parenterális adagoláshoz szükséges folyadék mennyiségének kiszámítását minden egyes gyermek esetében a következő mutatók alapján kell elvégezni:

Fiziológiai szükségletek (3.1. táblázat).

A szervezet folyadékhiányának korrekciója - a hiány kiszámítása klinikai és laboratóriumi paramétereken alapul.

További kóros veszteségek kompenzációja, amelyek 3 kategóriába sorolhatók:

1) észrevehetetlen folyadékvesztés a bőrön és a tüdőn keresztül; lázzal járó növekedés: minden 1 ° C-on - 12% -kal, ami újraszámításkor a folyadék teljes térfogatának átlagosan 10 ml / kg tömeggel történő növekedését jelenti minden 1 ° C-os megemelkedett hőmérséklet esetén (3.2. táblázat). Vegye figyelembe, hogy a légszomj alatti fokozott izzadást legjobban a légzőszervi keverék megfelelő nedvesítésével és felmelegítésével lehet korrigálni (mikroklíma);

2) a gyomor-bél traktus (GIT) veszteségei; ha lehetetlen megmérni a hányás során a gyermek által elvesztett folyadékmennyiséget, akkor ez a veszteség napi 20 ml/kg-nak számít;

3) patológiás folyadék megkötése kitágult bélhurkokba.

Különös figyelmet fordítsunk arra, hogy az infúziós terápia során mindig törekedni kell arra, hogy a gyermeknek a lehető legnagyobb mennyiségű folyadékot írják fel per os; parenterális adagolásához csak akkor folyamodunk

Megjegyzések: 1. Az infúzió során a norma és a patológia közötti különbség feltöltődik. 2. Amikor a testhőmérséklet 37 °C fölé emelkedik, minden fokonként 10 ml/kg-ot adunk a számított térfogathoz.

ilyen lehetőség hiánya. Ez különösen igaz a kisgyermekekre, amikor a különböző etiológiájú exicosisok infúziós terápia kijelöléséről kell dönteni (1. táblázat).

Általánosságban meg kell jegyezni, hogy az infúziós terápia mennyiségének meghatározásakor alkalmazási programot kell összeállítani. Ezt „lépésről lépésre” kell végrehajtani, és minden szakasz nem haladhatja meg a 6-8 órát, és monitorozással zárul. kulcsfontosságú mutatók. Először is, a rendellenességek sürgősségi korrekciója, például a BCC-hiány helyreállítása, a folyadékmennyiség hiányának helyreállítása, az esszenciális elektrolit-, fehérje-tartalom stb. Ezt követően az infúziós terápiát szükség esetén fenntartó üzemmódban, a fennmaradó homeosztázis zavarok korrekciójával végezzük. A konkrét sémák a vezető patológiás szindróma változataitól függenek.

Az infúziós terápia módszerei

Jelenleg az infúziós terápia megvalósításának egyetlen módja a különféle oldatok intravénás beadási módja. Szubkután folyadékinjekciót jelenleg nem alkalmaznak, az intraartériás injekciót csak erre használják speciális jelzések, és a különböző gyógyszerek és oldatok intraosseális beadása ma már csak vészhelyzetekben alkalmazható (különösen az újraélesztés során és a gyógyszerek intravénás beadásának lehetetlensége esetén).

Leggyakrabban a gyermekgyógyászatban a perifériás vénák szúrását és katéterezését alkalmazzák. Ehhez általában a könyök és a kézfej vénáit használják. Újszülötteknél és 1 év alatti gyermekeknél a fej saphena vénája alkalmazható. A véna szúrását normál tűvel (ebben az esetben rögzítési problémák vannak) vagy speciális „pillangós” tűvel végezzük, amely könnyen rögzíthető a gyermek bőrére.

Gyakrabban nem szúráshoz, hanem a perifériás vénák szúrásos katéterezéséhez folyamodnak. Megvalósítása nagymértékben leegyszerűsödött a tűn hordott speciális katéterek megjelenésével (Venflon, Brounyulya stb.). Ezek a katéterek speciális hőre lágyuló anyagokból készülnek, amelyek gyakorlatilag nem okoznak reakciókat az érfalból, és a meglévő méretek lehetővé teszik, hogy már újszülött kortól kezdve bemutassák őket a gyermekeknek.

Folyadékok térfogatának kiszámítása infúziós terápiához;

Az infúziós rehidratációs terápia alapelvei

Az infúziós terápiás program összeállításának általános szabályai

1. A kolloid oldatok nátriumsókat tartalmaznak, és a sóoldatok közé tartoznak, és térfogatukat a sóoldatok össztérfogatánál figyelembe kell venni.

2. Összességében a kolloid oldatok nem haladhatják meg az infúziós kezeléshez szükséges napi folyadékmennyiség 1/3-át.

3. Kisgyermekeknél a glükóz- és sóoldatok aránya 2:1 vagy 1:1; idősebb korban megnő a sóoldatok mennyisége (1:1 vagy 1:2).

3.1. A kiszáradás típusa befolyásolja a glükóz-só oldatok arányát az infúziós közeg összetételében.

4. Minden oldatot részekre kell osztani ("cseppentő"), amelyek térfogata glükóz esetében általában nem haladja meg a ml / kg-ot, és a 7-10 ml-t kolloid és sóoldatok esetében. Az egy csepegtető injekcióhoz való tartály nem tartalmazhatja a napi számított folyadékmennyiség ¼-ét. Több mint 3 csepegtető injekciók egy nap eltölteni egy gyereket irreális.

Az infúziós rehidratációs terápiával 4 szakaszt különböztetnek meg: 1. sokkellenes intézkedések (1-3 óra); 2. Az extracelluláris folyadékhiány pótlása (1-2-3 nap); 3. a víz és elektrolit egyensúly fenntartása folyamatos kóros veszteségek esetén (2-4 nap vagy több); parenterális táplálás (teljes vagy részleges) vagy terápiás enterális táplálás.

A homeosztázis állapotának fenntartásához biztosítani kell az egyensúlyt a szervezetbe juttatott folyadék és a szervezet által vizelet, verejték, széklet formájában, kilélegzett levegővel eltávolított folyadék között. A veszteségek mértéke és jellege a betegség természetétől függően változik.

A különböző életkorú gyermekek szervezetének élettani veszteségeinek kompenzálásához szükséges folyadékmennyiség nem azonos.

Asztal 1. 69.Életkorhoz kapcsolódó folyadék- és elektrolitszükséglet gyermekek számára

A csecsemők fiziológiai nátriumszükséglete 3-5 mmol/kg; idősebb gyermekeknél 2-3 mmol / kg;

A káliumszükséglet 1-3 mmol/kg;

A magnéziumszükséglet átlagosan 0,1 mmol/kg.

Az élettani veszteségek kompenzálásához szükséges folyadék- és elektrolitszükséglet többféle módszerrel is kiszámítható.

A napi karbantartó folyadék (folyadékszükséglet) többféleképpen számítható: 1) a testfelület alapján (e mutatók között összefüggés van); 2) energiamódszer (az energiaszükséglet és a testtömeg között összefüggés van). A minimális vízszükséglet ml/100 kcal; 3) az aberdeeni nomogram (vagy az annak alapján készült táblázatok - 1.69. táblázat) szerint.

Egyes kóros állapotokban a víz- és/vagy elektrolitveszteség jelentősen megnőhet vagy csökkenhet.

Tab. 1.70. Jelenlegi kóros veszteségek. Olyan állapotok, amelyek megváltoztatják a folyadékszükségletet

A folyadékszükséglet fedezéséhez figyelembe kell venni a fiziológiás folyadékszükségletet ml / m 2) vagy a táblázatokból (1.69. táblázat), illetve energiamódszerrel számolva, és hozzá kell adni a betegnél megállapított folyadékveszteségeket. .

A szükséges folyadék kiszámításának általános alapelvei:

SF = FSF + LVO + FLU, ahol FF a számított napi folyadék, FSF a napi fenntartó folyadék, LVO a kiszáradást kompenzáló folyadék, az FLU pedig az aktuális kóros veszteségeket kompenzáló folyadék.

Az infúziós terápia technikájának szabályai

Az infúziós terápia a szervezet víz-elektrolit, sav-bázis egyensúlyának normalizálása, valamint a szervezet kóros veszteségeinek korrigálása vagy megelőzése érdekében különböző gyógyászati ​​oldatok, készítmények intravénás vagy bőr alá történő bejuttatásán alapuló kezelési módszer.

Az aneszteziológiai és újraélesztési osztályon az infúziós terápia szabályait minden aneszteziológus-resuscitológusnak ismernie kell, hiszen az intenzív terápiás betegek infúziós terápiájának elvei nemcsak különböznek a többi osztályon alkalmazott infúziós kezeléstől, hanem a kezelés egyik fő módszerévé is teszik. súlyos körülmények között.

Mi az infúziós terápia

Az intenzív terápia folyadékterápia fogalma nem csak a parenterális adagolást foglalja magában gyógyszerek egy bizonyos patológia kezelésére, hanem a szervezetre gyakorolt ​​általános hatások egész rendszerére.

Az infúziós terápia gyógyászati ​​oldatok és készítmények intravénás parenterális beadása. Az intenzív osztályos betegek infúziós mennyisége elérheti a napi több litert is, és a kinevezés céljától függ.

Az infúziós terápia mellett létezik az infúziós-transzfúziós terápia fogalma is – ez a testfunkciók szabályozásának módszere a vér, az intercelluláris és intracelluláris folyadék térfogatának és összetételének korrigálásával.

Az infúziót gyakran éjjel-nappal adják be, ezért folyamatos intravénás hozzáférés szükséges. Ehhez a betegek központi véna katéterezésen vagy veneszekción mennek keresztül. Emellett a kritikus állapotú betegeknél mindig fennáll a sürgős újraélesztést igénylő szövődmények kialakulásának lehetősége, ezért elengedhetetlen a megbízható, állandó hozzáférés.

Célok, feladatok

Az infúziós terápia sokkban is elvégezhető, akut hasnyálmirigy, égési sérülések, alkoholos mérgezés- Az okok különbözőek. De mi a célja az infúziós terápiának? Fő céljai az intenzív terápiában:

• a keringő vértérfogat helyreállítása, amely szükséges a vérveszteséghez, a kiszáradáshoz, a vérkeringés decentralizálásához sokk és egyéb kóros állapotok esetén;
• a sav-bázis egyensúly és az ozmoláris vérnyomás szabályozása, fontos az agyödéma megelőzésében traumás agysérülések, szélütések esetén;
• méregtelenítő kezelés erőltetett diurézissel, általában mérgezésre alkalmazzák;
• a normál szöveti mikrocirkuláció biztosítása, mivel ez minden szervben zavarokhoz vezet;
• a vér oxigénszállítási funkciójának normalizálása, különösen fontos a vérveszteség szempontjából;
• a perctérfogat és ennek következtében a szív munkájának helyreállítása.

Vannak más feladatok is, amelyeket kitűz magának. Ez határozza meg, hogy mi kerül bele az infúziós terápiába, és milyen megoldásokat alkalmaznak az egyes esetekben.

Javallatok és ellenjavallatok

Az infúziós terápia indikációi a következők:

• minden típusú sokk (allergiás, fertőző-toxikus, hipovolémiás);
• testfolyadék elvesztése (vérzés, kiszáradás, égési sérülések);
• ásványi elemek és fehérjék elvesztése (kontrollálhatatlan hányás, hasmenés);
• a vér sav-bázis egyensúlyának megsértése (vese-, májbetegségek);
• mérgezés (kábítószer, alkohol, kábítószerek és egyéb anyagok).

Az infúziós-transzfúziós terápiának nincs ellenjavallata.

Az infúziós terápia szövődményeinek megelőzése magában foglalja:

• a végrehajtásra vonatkozó ellenjavallatok időben történő azonosítása;
• a felnőttek és gyermekek infúziós terápia térfogatának és előkészületeinek helyes kiszámítása;
• az oldatok és gyógyszerek bevezetésének folyamatos nyomon követése, beállítása;
• a létfontosságú állandó ellenőrzése fontos funkciókat test (BP, pulzusszám, vizeletkibocsátás, vérveszteség és egyéb mutatók).

Hogyan történik

Az infúziós terápia végrehajtásának algoritmusa a következő:

• a beteg fő életjeleinek vizsgálata és meghatározása, ha szükséges - kardiopulmonális újraélesztés;
• a központi véna katéterezése, jobb azonnal elvégezni a húgyhólyag katéterezését a folyadék testből történő kiválasztásának ellenőrzése érdekében, valamint gyomorszondát helyezni (három katéter szabálya);
• a mennyiségi és minőségi összetétel meghatározása és az infúzió elindítása;
• további vizsgálatok és elemzések, amelyeket már a folyamatban lévő kezelés hátterében végeznek; az eredmények befolyásolják annak minőségi és mennyiségi összetételét.

Mennyiség és előkészületek

Az adagoláshoz gyógyszereket és infúziós terápiás szereket használnak, az intravénás beadásra szánt oldatok osztályozása megmutatja kinevezésük célját:

• krisztalloid sóoldatok infúziós terápiához; segít pótolni a só- és vízhiányt, ezek közé tartozik a sóoldat, a Ringer-Locke-oldat, a hipertóniás nátrium-klorid-oldat, a glükózoldat és mások;
• kolloid oldatok; Ezek nagy és kis molekulatömegű anyagok. Bevezetésük a vérkeringés decentralizálására (Polyglukin, Reogluman), a szöveti mikrocirkuláció megsértésére (Reopoliglyukin), mérgezés esetén (Hemodez, Neocompensan) javallt;
• vérkészítmények (plazma, eritrocita tömeg); vérveszteség, DIC-szindróma esetén javallt;
• a szervezet sav-bázis egyensúlyát szabályozó oldatok (nátrium-hidrogén-karbonát oldat);
• ozmotikus diuretikumok (mannit); agyödéma megelőzésére használják stroke, traumás agysérülés esetén. A bevezetést a kényszerített diurézis hátterében végzik;
• megoldások parenterális táplálásra.

Az újraélesztésben az infúziós terápia az újraélesztésben szenvedő betegek kezelésének fő módja, annak teljes körű megvalósítása. Lehetővé teszi a beteg számára, hogy kiszálljon súlyos állapot, ezt követően más osztályokon folytathatja a további kezelést és rehabilitációt.

Kapcsolódó kérdések

Tegyen fel kérdést Mégse

Az érzéstelenítés típusai

Az érzéstelenítés típusai

Továbbá

A műtét legtöbbször indokolt kockázat, de következményei beláthatatlanok lehetnek. És ez nem mindig arról szól...

A bronchiális asztma a krónikus légúti betegségek, valamint a tüdőtágulat és a pneumoszklerózis egyike. De ellentétben…

A konikotómia (Cricoconicotomia) olyan művelet, amelyet a felső légutak átjárhatóságának és az oxigénellátásuk biztosításának megsértésével hajtanak végre. Ez tiltott …

Az infúziós terápia különböző gyógyászati ​​oldatok és készítmények intravénás vagy bőr alá történő bejuttatásán alapuló kezelési módszer, annak érdekében, hogy ...

A műtét mindig érzéstelenítést igényel. A gyógyszeres alvás lehetővé teszi egy személy megfosztását fájdalom, csökkenti a reflexaktivitást, izomlazulást okoz, blokkolja az átvitelt...

Az újszülöttek újraélesztése és a tracheális intubáció végrehajtása gyermekeknél különös figyelmet igényel, és professzionális megközelítés. Egy gyerek életének első perceiben...

INFÚZIÓS TERÁPIA

Az infúziós terápia (IT) a különböző kritikus állapotok egyik fő kezelési módja. Az infúziós terápia fő indikációi a homeosztázis fő paramétereinek helyreállítása vagy fenntartása olyan esetekben, amikor a folyadék, a táplálkozás és a gyógyszeres orális adagolás nem elegendő, lehetetlen vagy hatástalan.

Az infúziós terápia feladatai (általában az infúziós terápia egyszerre több megoldást is megold):

Hiányos típusú volémiás rendellenességek megszüntetése;

A víz- és elektrolit-anyagcsere zavarainak megszüntetése;

Anyagcserezavarok korrekciója;

Változások a vér bizonyos tulajdonságaiban (alvadás, reológia);

A test ellátása műanyag és energiahordozókkal;

A gyógyszerek hosszú és egységes adagolásának biztosítása.

A problémák megoldásához előre meg kell határozni:

A parenterális beadáshoz szükséges folyadék mennyisége;

Az infúziós oldatok minőségi összetétele;

Terápiás program, az infúziós oldatok beadásának sorrendje és sebessége;

Módszer az infúziós terápia monitorozására.

Mindig törekedni kell arra, hogy a reg 05-ös gyermek minél nagyobb mennyiségű folyadékot adjon be, és csak akkor írjon elő infúziós kezelést, ha ez nem lehetséges. Ez különösen akkor fontos, amikor arról kell dönteni, hogy a kisgyermekek exicosisának infúziós terápiáját írják-e elő (15-23. táblázat).

(100 GI hiba esetén)

infúzió térfogata. A parenterális beadásra előírt folyadék mennyiségének kiszámítását minden egyes gyermek esetében a következő mutatókon kell alapul venni:

Fiziológiai szükségletek (15-24. lap) vagy az Aberdeen által javasolt jól ismert nomogram;

Folyadékhiány a szervezetben (klinikai és laboratóriumi adatok alapján számítva);

További kóros veszteségek:

О észrevehetetlen folyadékveszteség a bőrön és a tüdőn keresztül - 12% -kal növekszik a testhőmérséklet 1 ° C-os emelkedésével, ami kiszámítva a folyadék teljes térfogatának átlagosan 10 ml / kg-os növekedését jelenti (15-25. táblázat); o gyomor-bél traktus elvesztése - ha nem lehet mérni a hányás következtében elveszített folyadék mennyiségét, akkor ez a veszteség napi 20 ml/ttkg-nak számít;

o - a folyadék patológiás megkötése kitágult bélhurkokba.

Az infúzióval a norma és a patológia közötti különbség feltöltődik.

Ha a testhőmérséklet 37 ° C fölé emelkedik, adjon hozzá 10 ml / kg-ot a számított térfogathoz minden egyes fokhoz.

Az informatikát lépésről lépésre kell elvégezni, és minden szakasz legfeljebb 6-8 órát tarthat, és a legfontosabb mutatók ellenőrzésével zárulhat.

Először a keringési zavarok sürgősségi korrekcióját hajtják végre: helyreállítják a BCC-t, a legfontosabb elektrolitok tartalmát (15-26. táblázat), a fehérjét stb.

Ezt követően a fennmaradó homeosztázis zavarok korrekciójával karbantartó informatikai rendszerre állnak át. A konkrét sémák a vezető patológiás szindrómától függenek.

Az infúziós oldatok beadási módjai. A folyadékok szubkután beadását nem alkalmazzák. Az intraartériás injekciót csak speciális indikációk esetén alkalmazzák. Különféle gyógyszerek és oldatok intraosseális beadása csak vészhelyzetekben alkalmazható, különösen akkor, ha lehetetlen a vénás ágyhoz való gyors hozzáférést biztosítani, például a kardiopulmonális újraélesztés folyamatában.

Az infúziós terápiához használt oldatok feltételesen három csoportra oszthatók: kolloid-, krisztalloid- és glükózoldatok.

A kolloid oldatok a fehérje és szintetikus drogok dextrán, zselatin és hidroxi-etil-keményítő alapú. Élettani hatásuk az intravaszkuláris folyadék KÓD-jának növekedésén és ennek eredményeként a víz egy részének az érágyban való visszatartásán alapul.

A folyadéktérfogat kolloid készítményekkel történő pótlásának fő céljai a következők:

Az intravaszkuláris térfogat növekedése (volémiás hatás);

Stabil hemodinamika fenntartása;

A vér reológiai tulajdonságainak (folyékonyságának) javítása;

Méreganyagok megkötése, semlegesítése és vizelettel történő kiválasztása kis molekulatömegű frakciókkal kolloid oldatok(méregtelenítő hatás);

A belső szervek megfelelő perfúziójának fenntartása.

Mindezek mellett kívánatos, hogy a gyógyszerek ne befolyásolják a vérzéscsillapítást, és ne legyenek toxikus hatással a májra és a vesére (ami akkor fordul elő, amikor a kolloidok behatolnak a véráramból a retikuloendoteliális rendszerbe).

Az egyes kolloidkészítmények hatásának jellemzői, különösen a volémiás hatás és annak időtartama elsősorban a molekulák relatív molekulatömegéből és szerkezetéből adódik.

Az albumint 5, 10 és 20% -os oldat formájában használják. A volémiás hatás annak köszönhető, hogy az onkotikus nyomás növekedése miatt a folyadék az interstitiumból az érágyba vonzza. Úgy gondolják, hogy 1 g albumin körülbelül 20 ml vizet köt meg, ami az onkotikus vérnyomás 85%-át biztosítja. Az albumint 0,5-1,0 g / (kgxnap) sebességgel írják fel, így naponta 5-10 ml / kg 10%-os albumin oldatot adnak be.

Zselatin - állati szöveti kollagénből nyert, részben hidrolizált étkezési zselatin 8%-os oldata. Ezt a plazma expandert jelenleg is nagyon ritkán alkalmazzák a gyermekek intenzív osztályán, ami mind térfogati hatásának korlátozásával, mind a hemokoagulációs rendszerre gyakorolt ​​negatív hatással jár.

Poliglukin * - közepes molekulatömegű dextrán 6%-os oldata. A vérsejtek aggregációját, a mikrokeringési zavarokat és a DIC kialakulását okozó képessége miatt a gyógyszert ritkán használják a gyermekgyógyászati ​​gyakorlatban.

Reopoliglyukin * - 10% -os kis molekulatömegű dextrán oldat. Kifejezett volémiás hatása van - 1 g reopoliglucin körülbelül 35 ml vizet köt meg. A gyógyszer mérsékelten kifejezett méregtelenítő hatással rendelkezik, közvetlen disaggregációs hatással rendelkezik, befolyásolja a vér reológiáját és javítja a mikrokeringést. A reopoliglucinnal szerzett hosszú távú tapasztalatok azonban azt mutatják, hogy gátolja a vérlemezkék adhézióját, így hipokoaguláns hatást fejt ki. A gyógyszer felhalmozódik az érrendszerben, és növelheti a plazma viszkozitását, negatívan hat az immunkompetens sejtekre, valamint közvetlen károsító hatással van a tüdőkapillárisok és vesetubulusok hálózatára. Ennek eredményeként a reopoliglucin meglehetősen szűk terápiás ablakkal rendelkezik - a maximális napi adag nem több, mint 15 ml/kg a gyermek testtömegére vonatkoztatva.

A hidroxi-etil-keményítőknek számos előnye van a vérkészítményekhez képest: nem kell gyógyszert kiválasztani csoportos antigének, a betegek jól tolerálják ezeket a gyógyszereket, ritkák a mellékhatások, anafilaxiás reakciók, alacsony a fertőző betegségek átvitelének kockázata, viszonylag alacsonyak a költségek, és lehetőség van készletek kialakítására és hosszú távú tárolására. Mindez lehetővé teszi a vérkészítmények felírási indikációinak drasztikus csökkentését.

o Ennek a sorozatnak a készítményei közül a második generációs hidroxietil-keményítő infukol GEKA 6 és 10%, az Oroszországban elsőként bejegyzett hidroxietil-keményítők gyermekgyógyászati ​​felhasználására a legnagyobb érdeklődésre tart számot. Ez egy burgonyakeményítőből nyert izotóniás oldat, amelynek molekulatömege 200 000 Da. Kifejezett, 4-6 órán át fennálló volémiás hatása javítja a vér reológiai tulajdonságait, csökkenti a plazma viszkozitását, csökkenti a vérlemezke- és eritrocita aggregációt. Az infucol HES* legfontosabb tulajdonsága, hogy szinte teljesen hiányzik a hemokoagulációs paraméterekre gyakorolt ​​hatása. A gyógyszer nem mutat immuntoxikus hatást. Megakadályozza a "kapilláris szivárgás" hatását. A hidroxietil-keményítő szerkezetének hasonlósága a glikogén szerkezetével magyarázza a gyógyszer jó tolerálhatóságát. Ebben a tekintetben az infucol HES * gyermekeknek meglehetősen nagy adagokban írható fel anélkül mellékhatások. Az Infucol HES* 6%-át átlagosan 15 ml/(kgxnap) mennyiségben írják fel, bár a maximális megengedett adag, beleértve az újszülötteket is, 33 ml/(kgxnap). Az Infucol HES * 10% -ot átlagosan 10 ml / (kgxnap) dózisban írják fel, a megengedett maximális - legfeljebb 20 ml / (kgxnap).

o Az utóbbi időben lehetővé vált az amilopektinből nyert hidroxietil-keményítő voluven* alkalmazása gyermekeknél. Ez hidroxi-etil-keményítő

III generáció; a molekulatömege igen. Gyermekgyógyászati ​​alkalmazására vonatkozó javallatok hasonlóak a HES infucolhoz.

A kristályos oldatok létfontosságú ionokat tartalmazó vizes oldatok. Az elektrolitok minőségi összetételében és mennyiségi arányában különböznek egymástól.

A kristályos oldatok, ellentétben a kolloidokkal, az érágyba való bejuttatás után meglehetősen gyorsan távoznak - 10 percen belül a bejuttatott térfogat 75-80%-a az intersticiális térbe kerül. Ezért, ha ezeket az oldatokat a hipovolémia korrigálására használják, akkor a BCC-hiánynál 4-5-ször nagyobb mennyiségű sóoldat beadása szükséges. Ez az intersticiális ödéma növekedéséhez, az extracelluláris túlhidratációhoz és a tüdőben az intravaszkuláris víz mennyiségének növekedéséhez vezethet. Ezeket a tényezőket figyelembe kell venni a krisztalloidok felírásakor. Egyszeri adagban 10 ml / kg mennyiségben írják fel őket, és a napi mennyiséget a maradék elv szerint határozzák meg, mínusz az egyéb infúziós szerek.

A nátrium-klorid oldat (0,9%), az úgynevezett sóoldat a legszélesebb körben használt krisztalloid. Az izotóniás oldat (ozmolaritás 290 mosm/l) univerzális oldószer a gyógyszerek túlnyomó többségéhez. Ha az oldat Na-tartalma fiziológiás, akkor a C1-tartalom (154 mmol / l) lényegesen magasabb, mint a vérplazmában (110 mmol / l-ig), ezért jelentős mennyiségű sóoldat infúziójával hiperkloémiás acidózis léphet fel.

A folyadékegyensúly fenntartása mellett a krisztalloid oldatokat széles körben alkalmazzák az elektrolitzavarok korrigálására is, bár jelentős zavarok esetén erre speciális megoldásokat alkalmaznak.

5%-os glükóz oldat. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy intravénás beadás után a gyógyszer szinte azonnal elhagyja az érrendszert, így nagy része egy féligáteresztő membránon keresztül jut a sejtbe. Éppen ezért az 5%-os glükózoldat az intracelluláris kiszáradás fő eszköze. Másrészt ennek az oldatnak a túlzott adagolása hipotóniás túlhidrációhoz vezethet, ezért általában krisztalloid oldatokkal együtt alkalmazzák.

10% -os glükóz oldat - hipertóniás oldat (ozmolalitás 590 mOsm / l). Van néhány volémiás tulajdonsága, enyhe méregtelenítő és vizelethajtó hatása van.

Az elmúlt évtizedekben az ITT ideológiája nagymértékben megváltozott. Ezek a változások a vérkészítmények felírásának indikációira vonatkoznak. A donor vérkomponenseinek transzfúziója transzplantációs műveletnek minősül.

Eddig a vérkészítményeket – az FFP-t és az albumint – indokolatlanul széles körben alkalmazták a gyermekek intenzív osztályában.

Az FFP transzfúzióhoz való modern hozzáállás abban rejlik, hogy szigorú indikációk szerint használják, különösen csak jelentős koagulopátia esetén a plazma koagulációs faktorok helyreállítására.

Az FFP nem tekinthető plazmapótlónak és fehérjeforrásnak.

Az albuminoldatok gyermekeknél történő bevezetését a vérszérum tartalmának csökkenése jelzi: albumin - kevesebb, mint 25 g / l és teljes fehérje - kevesebb, mint 50 g / l.

INFÚZIÓS TERÁPIÁS PROGRAM

Az informatikai program három fő időszakot irányoz elő: sürgősségi rendellenességek, elsősorban központi és perifériás hemodinamikai rendellenességek kezelése; egyéb életfenntartó rendellenességek korrekciója; támogató terápia. A program konkrét végrehajtása és az egyes időszakok időtartama a vezető patológiás szindrómáktól függ.

Jelenleg az infúziós terápia fő módszere a szabályozott hemodilúció. A hematokrit ellenőrzése alatt történik, megengedett 30% -ra csökkenteni. Szabályozási mutatók táblázatban vannak megadva gyerekeknek. 15-27.

Az infúziós gyógyszerek gyermekeknek történő felírásakor fontos figyelembe venni a nátriumot (a legtöbb kolloidot és krisztalloidot) tartalmazó oldatok és a glükóz oldatok arányát a hypernatraemia elkerülése érdekében.

A nátriumot tartalmazó oldatok aránya:

6 hónaposnál fiatalabb gyermekeknél nem több, mint a teljes infúzió 30-40% -a naponta;

6 hónaposnál idősebb gyermekeknél - 50%.

A többit glükóz alkotja.

Az infúziós terápiás program összeállításakor meg kell határozni a szükséges térítési rendet. E.K. Tsybulkin (1984) három fő módot azonosított: kiszáradás; normál hidratálás; hiperhidráció. A beadott folyadék mennyiségének szabályozásának alapja az óránkénti diurézis (amelyhez hólyagkatéterezés szükséges). Ebben az esetben az infúziós terápia óraszámmal történik.

Kiszáradás esetén (a szervezet folyadékkal való túlterhelése, tipikus állapotok az agyödéma kialakulásának veszélye, súlyos tüdőgyulladás, szívelégtelenség tüdőödéma kialakulásának veszélyével, akut veseelégtelenség oliguria / anuria stádiumában), óránként a befecskendezett folyadék mennyisége megegyezik a gyermek által az előző órában kiválasztott vizelet mennyiségével. Ebben az esetben a gyermek nem lesz „túlterhelve” folyadékkal, mivel az izzadságveszteség miatt különbség alakul ki a diurézis és az infúzió mennyisége között. A kiszáradás kezelésének fontos része a diuretikumok alkalmazása.

A normál hidratációs rendszerben a gyermeknek óránként annyi folyadékot kell kapnia, mint az előző óra diurézis és az izzadságveszteség mennyisége (lásd 15-25. táblázat).

Hiperhidráció esetén, amikor a gyermek kiszáradt, a normál hidratációhoz hasonlóan számított folyadékmennyiséghez a további szükségleteket határozzák meg, figyelembe véve a gyermek hematokritját:

GTB - GTY tömeg (kg) súly (kg)

ahol V (l/kg) a folyadék térfogata literben, VtN a normál Gt (lásd 15-27. táblázat), GtB a beteg Gt.

Például egy 5 éves, 20 kg súlyú és 47-es hematokritértékkel rendelkező gyermek (GmN = 37) esetén a következő értékeket kapjuk: = 10 = 63; 10:63 = 0,158; 20 kg: 5 = 4; 0,158 x 4 \u003d 0,635 liter. Ez a kiegészítő folyadékmennyiség a hiány megszüntetésére. Növelhető szabályozott hemodilúció létrehozásához.

A kiemelt feladatok megoldásától függően kerül meghatározásra az infúziós oldatok adagolásának sorrendje.

Hemodinamikai zavarok esetén általában kolloidokkal kezdődnek, további áttéréssel a glükóz-só oldatokra.

Azokban az esetekben, amikor mindenekelőtt a víz-elektrolit metabolizmus megsértését kell kiküszöbölni, krisztalloidok használhatók kiindulási oldatként.

A hypokalaemia kezelése során a kálium maximális koncentrációja az infúzióban nem haladhatja meg az 1%-ot, és a kálium adagolási sebessége nem haladhatja meg a 0,5 mmol/(kghh) értéket. Az infúziót glükóz oldatban kell végrehajtani, amely megkönnyíti a kálium behatolását a sejtbe. A kálium infúzió formájában csak oliguria hiányában adható be.

Az infúziós terápia során fontos szerepet játszik az optimális folyadékbeviteli sebesség fenntartása. Különösen fontos a folyadékbevitel sebességének megválasztása az első szakasz - a sürgősségi rendellenességek kezelése - problémáinak megoldásában. Ugyanakkor óránként fel kell mérni a sürgősségi rendellenességek kiküszöbölésére tervezett infúziós sebességet, hogy elkerüljék a súlyos szövődményeket szívelégtelenség, tüdőödéma és egyéb szövődmények formájában.

AZ INFUZIÓS TERÁPIA ELLENŐRZÉSE

Az infúziós terápia megfelelőségének ellenőrzését a beteg állapotának átfogó dinamikus klinikai, műszeres és laboratóriumi jellemzőiből származó adatok alapján kell elvégezni.

A klinikai kritériumok a kiszáradás vagy a folyadéktúlterhelés tüneteinek dinamikáján, a neurológiai rendellenességeken alapulnak: száraz bőr és nyálkahártya vagy pasztositás és ödéma, a felső körömágy kapillárisainak állapota, ill. Alsó végtagok satöbbi.

Kötelező az óránkénti diurézis mérése (15-28., 15-29. táblázat), különösen az első órákban a súlyos rendellenességek korrigálásakor. Ez lehetővé teszi az infúziós terápiát különböző módokon: kiszáradás, normohidratáció és hiperhidráció.

Szükséges ellenőrizni a gyermek által infúzió és reg 05 formájában kapott folyadék egyensúlyát, valamint a vizelettel, széklettel és hányással elvesztett folyadék mennyiségét. A folyadékegyensúly mérését az infúziós terápia teljes időtartama alatt ellenőrizni kell.

A sürgősségi rendellenességek megszüntetése és a fenntartó kezelésre való átállás után a húgyúti katéter eltávolítható, de a napi diurézis mérése továbbra is kötelező - kisgyermekeknél pelenkázással ellenőrizhető. A teljes késés vagy folyadékvesztés értékeléséhez kívánatos a beteg súlyát naponta kétszer megmérni.

A gyermek folyadékkal való veszélyes túlterhelésének fenyegetésével az AHF kialakulása esetén:

Stresszteszt és kötelező dinamikus CVP mérés elvégzése;

A hemodinamika szabályozásához a következő mutatókra kell összpontosítani: a bőr színe és hőmérséklete (kívánatos a bőr és a központi hőmérséklet közötti különbség mérése), a vérnyomás, a pulzusszám és az 5^ nem invazív mérése;

A perioperatív időszakban az infúziós terhelés optimalizálása érdekében a monitorozás korszerű szabványa a szív lökettérfogatának folyamatos monitorozása a maximális értékek elérésével az ilyen terápia során. Erre a célra nyelőcső Doppler szondát használnak.

Között laboratóriumi módszerek az első helyen a hematokrit dinamikus mérése áll. Naponta legalább egyszer meg kell mérni a legfontosabb ionok (Na*, K\C1) koncentrációját a vérben

Ca2), összfehérje, karbamid, KOS paraméterek. A jelzések szerint (a DIC kialakulását veszélyeztető klinikai és laboratóriumi jelek jelenlétében) koagulogram vizsgálatot végeznek.

Zolotarev Yu.V., Zhidkov Yu.B. Infúziós terápia egyes fertőző betegségek gyermekeknél. - Kirov; Vjatka, 1998. - 120 p.

Isakov Yu.F., Mikhelson V.A., Shtatnov M.K. Infúziós terápia és parenterális táplálás a gyermeksebészetben. - M.: Orvostudomány, 1985. - 288 p.

Lekmanov A.U. Intraoperatív hemodilúció hidroxietil-keményítő (infukol HES) alapú oldatokkal gyermekeknél Intenzív terápia közleménye. - 1999. - 2. sz. - S. 29-32.

Lekmanov A.U., Mikhelson V.A., Goldina O.A., Gorbacsovszkij Yu.V. A műtétek alatti vérveszteség alapvető megelőzése és terápiája gyermekeknél Intenzív terápia közleménye. - 2000. - 3. sz. - S. 41-49.

Manevich A.Z. Gyermekaneszteziológia az újraélesztés és az intenzív terápia elemeivel. - M: Orvostudomány, 1970. - 432 p.

Papayan A.V., Tsybulkin E.K. Akut toxikózis korai gyermekkorban. - L .: Orvostudomány, 1984.

Monon N.3., Mngo R. Plichs1, pi1xTona1, megabops aps! Bentleyo§1ca1 urrogg t sgshcapu sh syvygep // Resnagps Megshue Carre - 1997. - R..

Oe USHe A., Couaer1: $ M. B1ooc1 $aut§ t paesHaGps $urgery // Ac/apse$ t paesHaYc apae$1be-51a - Rap$, 1997. - R..

Az aneszteziológusok világszerte több mint fél évszázada Holliday és Segar (1957) képletét használták a gyermekek intraoperatív infúziós terápia térfogatának kiszámításához. A minőségi összetételre vonatkozó ajánlások az anyatej elektrolit-szénhidrát összetételén alapultak: 10-40 mmol/l nátriumtartalmú glükóz oldat.

A felgyülemlett bizonyítékok azt mutatják, hogy az ilyen taktikák rutin alkalmazása gyakran hyponatraemiához és/vagy hiperglikémiához vezet, amelyek neurológiai rendellenességeket okoznak a gyermekeknél, vagy akár halálhoz is vezethetnek. A perioperatív hyponatraemia fő oka két tényező:

• stressz által kiváltott antidiuretikus hormon termelés, amely csökkenti a szabad víz kiválasztását és
• az extracelluláris folyadék (ECF) összetételétől jelentősen eltérő hipotóniás oldatok bevezetése szabad víz forrásaként.

A hyponatremia agyi ödémát válthat ki. A gyermekek hajlamosak erre a szövődményre a központi idegrendszer anatómiai és fiziológiai jellemzői, valamint a KNaATPáz alacsony aktivitása miatt. A perioperatív hyponatraemia előfordulási gyakorisága gyermekeknél eléri a 31%-ot.

Másrészt amiatt Magassebesség anyagcsere miatt a gyermekek hajlamosabbak a hipoglikémiára és ennek megfelelően a lipolízis aktiválására a perioperatív időszakban. A tartós hipoglikémia, különösen az újszülöttkori időszakban, megzavarja a neuropszichés fejlődést. Az 5%-os glükóz intraoperatív adagolása azonban gyakran hiperglikémiát vált ki a stressz által kiváltott inzulinrezisztencia miatt. A hiperglikémia az éretlen agyat is károsítja a laktát felhalmozódása és az intracelluláris pH csökkenése révén.

A glükóz tartalmú oldatok használatának teljes elutasítása lipolízist okoz ketontestek és szabad zsírsavak képződésével. Az ilyen igényeket kielégítő kereskedelmi megoldások hiánya régóta az egyik fő elrettentő tényező az infúziós összetétel minőségének megváltoztatásában a gyermekeknél végzett műtétek során. A fentiekkel kapcsolatban utóbbi évek felülvizsgálták az intraoperatív folyadékterápia nézetét.

Az intraoperatív időszakban az infúziós terápia célja a volémiás, elektrolit és sav-bázis állapot fenntartása, a normál szöveti perfúzió, anyagcsere és oxigénszállítás biztosítása.

A kiterjedt és (vagy) hosszan tartó sebészeti beavatkozásokon áteső gyermekek, valamint a társbetegségben szenvedő betegek sebészeti beavatkozások során infúziós terápiát írnak elő, amely három összetevőből áll:

• fenntartó (alap) terápia - víz, elektrolit és glükóz biztosítása perioperatív böjt alatt;
• rehidratáció - az egyidejű hipovolémia és kiszáradás korrekciója;
• helyettesítő terápia - a műtéti sebből és a légutakból történő párolgásból, vérzésből, hipertermiából és a gyomor-bél traktuson keresztüli veszteségekből eredő folyadékveszteségek pótlása.

Intraoperatív alap infúziós terápia

Alapvető megoldás az infúziós terápiához - az optimális összetétel

Az alap folyadékterápia célja a normál folyadék-, elektrolit- és glükózszükséglet kielégítése a perioperatív időszakban, amikor a gyermek éhezési szünetben van, és nem enni vagy inni. A gyermekek intraoperatív folyadékterápiájára vonatkozó európai konszenzusnyilatkozat (2011) arra a következtetésre jutott, hogy a gyermekek intraoperatív háttérinfúziós oldatainak ozmolaritása és nátriumkoncentrációja a lehető legközelebb legyen az ECF fiziológiás tartományához, és 1,0-2,5% glükózt és lúgos puffert kell tartalmaznia. acetát, laktát vagy malát).

A korábban használt 5%-os glükóztartalmú hipotóniás infúziós oldatokkal összehasonlítva az izotóniás infúziós oldatok alkalmazása csökkenti a hyponatraemia kockázatát esetleges agyi elégtelenséggel, agyödémával és légzési elégtelenséggel, az alacsony glükózkoncentráció (1,0-2,5%) pedig csökkenti a vércukorszintet. az intraoperatív hiperglikémia kockázata.

A hiperkloraemiás acidózis kevésbé gyakori, ha a 0,9%-os nátrium-kloridhoz ("sóoldat") képest alacsonyabb koncentrációjú kloridot és acetátot tartalmazó infúziós oldatokat használnak bikarbonát prekurzorként.

Az alapinfúzió sebességének (dózisának) meghatározása sebészeti beavatkozások során gyermekeknél

Számos megfigyeléses vizsgálat kimutatta, hogy 1%-os glükózt tartalmazó kiegyensúlyozott izotóniás sóoldat intraoperatív infúziója 10 ml/ttkg/óra átlagos infúziós sebességgel újszülötteknél és 4 év alatti gyermekeknél stabil vérkeringést, nátrium-, glükóz- és sav-bázis egyensúly.állapot. A 10 ml/kg/óra átlagos intraoperatív infúziós sebesség magasabb, mint a Holliday, Segar vagy Oh 4-2-1 szabálya szerint számított fenntartó sebesség.

Ez az egyszerű infúziós sebesség számítás nem csak a fiziológiai folyadékszükségletet veszi figyelembe, hanem a műtét előtti ill posztoperatív időszak s éhezés (hiány). Hosszabb ideig tartó műtétek esetén azonban, különösen az egyidejű folyadékhiányban vagy -többletben szenvedő gyermekeknél, a törzsoldat infúziós sebességét a tényleges veszteséghez kell igazítani.

Fontos megjegyezni, hogy az infúziós terápia kezdeti térfogatának (kiindulási pontjának) kiszámításához minden képletet használnak, majd az aneszteziológus értékeli a beteg reakcióját az előírt infúzióra, és korrekciót hajt végre.

Glükóz tartalmú oldatok intraoperatív szükséglete gyermekeknél

A témával kapcsolatos számos tanulmány ellenére a glükóz pontos szükségletét és adagolását nem határozták meg. Ezért a gyermekek számára továbbra is a glikémiás profil intraoperatív monitorozása és a glükózszint szükség szerinti korrekciója marad a legoptimálisabb megközelítés.

A legtöbb szerző szükségesnek tartja a glükóz tartalmú oldatok beadását újszülötteknél bármilyen műtéti beavatkozás során, valamint 4-5 év alatti gyermekeknél a hosszan tartó műtéti beavatkozások során. Az intraoperatív hypoglykaemia kockázata magas azok a betegek, akik katabolikusak (pl. hosszan tartó koplalás után), alacsony glikogénkészlettel rendelkeznek (növekedési retardáció), vagy betegség miatt (pl. koraszülöttek, kis súly májbetegségben szenvedő parenterális táplálásban részesülő szervek).

Magas érzéstelenítési kockázatú gyermekeknél és hosszú távú műtétek során a vércukorszintet rendszeresen mérni és korrigálni kell a normoglikémia biztosítása érdekében. Ha a vércukorszint intraoperatívan a normál értékek tartományán belül megemelkedik, vagy stabil marad a felső normálérték szintjén, ez a megfelelő mennyiség kritériumának tekinthető.

A perioperatív glükózhiány a legtöbb esetben katabolikus reakcióhoz vezet a normálérték alsó tartományába eső glükózszint mellett, ketontestek és/vagy szabad zsírsavak felszabadulásához, valamint a BE-érték csökkenésével (ketoacidózis) is jár.

A glükóz infúziója 3-6 mg / kg / perc sebességgel ilyen betegeknél lehetővé teszi a normoglikémia fenntartását. Legjobban 1,0-2,5%-os glükózoldatokkal érhető el, mivel az oldat nagyobb koncentrációja hiperglikémiához vezethet. Hipoglikémia esetén növelni kell az infúzió mennyiségét vagy a glükóz koncentrációját (2,5-5,0%) a törzsoldatban (6 ml 40%-os glükóz 250 ml infúziós sóoldatban 1%-kal növeli a glükózkoncentrációt ). Dokumentált hipoglikémia esetén a gyors korrekció érdekében 2 ml / kg 10% -os glükóz oldat intravénás bólusát adják be.

Újszülötteknél hasonló taktikát kell követni az alap intraoperatív infúzió minőségi és mennyiségi összetételének meghatározásakor. Bebizonyosodott, hogy a hipotóniás oldatok transzfúziója az újszülöttkori hyponatraemia magas incidenciájához vezet, az acetátot és 1% glükózt tartalmazó kiegyensúlyozott, csökkentett kloridtartalmú oldatok műtéti alkalmazása pedig stabil hemodinamikai állapotot és referenciaszinteket biztosít. nátrium, glükóz és sav-bázis állapot.

Mikor nem írhatok fel infúziós terápiát a műtét során? A legtöbb gyermek – a kisebb műtéteken (körülmetélés, sérvjavítás stb.) vagy altatást igénylő vizsgálatokon (MRI, CT stb.) átesett újszülöttek kivételével – már a korai posztoperatív időszakban újrakezdi a víz- és táplálékfelvételt, és általában nem igényel folyadékterápiát.

Ugyanakkor a hipovolémia elkerülése érdekében a jelenlegi ajánlásoknak megfelelően minimálisra kell csökkenteni a műtét előtti és posztoperatív böjt időszakát, és aktívan ösztönözni kell a gyermekeket, hogy 2 órával az érzéstelenítés megkezdése előtt igyanak tiszta folyadékot. Ez lehetővé teszi azoknak a gyermekeknek, akik nagyon rövid (1 óránál rövidebb) sebészeti beavatkozáson esnek át, és elegendő mennyiséget isznak ahhoz, hogy a perioperatív intravénás folyadékterápia szükségtelenné váljon.

Folyadékhiány pótlása

Érzéstelenítés előtti böjt

Az érzéstelenítés előtti éhezési időszak az utolsó étkezés vagy folyadékfogyasztás és az általános érzéstelenítés kezdete közötti idő. Az érzéstelenítés előtti böjt betartása szükséges a regurgitáció megelőzése érdekében, amely nem zárja ki a gyomortartalom későbbi leszívását az indukciós érzéstelenítés során, az érzéstelenítés teljes időtartama alatt, az érzéstelenítésből való kilépést, valamint a tudat és a gége-garat reflexek helyreállításáig.

Az érzéstelenítés előtti böjt célja, hogy megakadályozza a túl hosszú éhgyomri intervallumokat a kellemetlen érzés, a kiszáradás, a hipoglikémia és a ketoacidózis megelőzésére. Az ajánlások az orális adagolásra vonatkoznak gyógyászati ​​készítményekés szénhidrátokat az általános érzéstelenítés előtt, és figyelembe kell venni a folyadékbevitel korai újrakezdésének lehetőségét.

Az ajánlások a bizonyítékokon alapuló orvoslás elvei alapján, az Ovid, MEDLINE és Embase elektronikus adatbázisokban bemutatott 7374 forrás elemzése alapján készültek. A bizonyítékok szintjének és az ajánlások osztályának felmérésére a SIGN osztályozási rendszert (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system) alkalmaztuk, és a vezető szakorvosok (koraszülöttek esetében) szakvéleményét szereztük be.

Ezek az ajánlások nem vonatkoznak a gyomorürülést befolyásoló kísérő betegségekben szenvedő betegekre - terhesség (utolsó trimeszter és vajúdás), elhízás, diabetes mellitus, hiatushernia, gastrooesophagealis reflux, nyelőcső achalasia, bélelzáródás, nehéz légzésben szenvedő betegek, valamint a sürgősségi orvosi ellátás biztosításában.

Gyermekek 1 éves kortól 18 éves korig

• Tiszta folyadékok fogyasztása (víz, pép nélküli gyümölcslevek, pép nélküli gyümölcsitalok, tea vagy kávé tej nélkül) - 2 ml / kg, legfeljebb 100 ml - 2 órával az általános érzéstelenítés előtt
• Anyatej 1 évesnél idősebb gyermekek számára - 6 órával az általános érzéstelenítés előtt
• Rágógumi és nyalóka. !!! Elektív érzéstelenítés (anesztézia) előtt nem szabad ösztönözni !!! – 2 órával az általános érzéstelenítés előtt

Terhes csecsemők és 1 év alatti gyermekek

• Szoptatás - 4 órával az általános érzéstelenítés előtt
• Csecsemőtápszer és más típusú tej - 6 órával az általános érzéstelenítés előtt
• Szilárd táplálék bevitele – 6 órával az általános érzéstelenítés előtt

Koraszülöttek 6 hónapos korig(6 hónap elteltével vagy a 2500 g-os testtömeg elérésekor az érzéstelenítés előtti éhgyomorra ugyanaz, mint a teljes idős újszülötteknél és 1 év alatti gyermekeknél)

• Tiszta folyadékok (víz, pép nélküli gyümölcslevek, gyermektea) fogyasztása - 2 ml / kg - 2 órával az általános érzéstelenítés előtt
• Nagyon koraszülött csecsemőknek, akiknek születési súlya legfeljebb 1500 g és testtömeg eléri a 2500 g testsúlyt - anyatejjel és koraszülöttek számára adaptált keverékekkel való táplálás (PRE előtaggal) - 2 órával az általános érzéstelenítés előtt
• Anyatej és adaptált koraszülött tápszerek (PRE előtaggal) – 4 órával az általános érzéstelenítés előtt
• Csecsemőtápszer, egyéb tejek és kiegészítő élelmiszerek – 6 órával az általános érzéstelenítés előtt

Orvosi készítmények

• Rutinszerű használatra nem ajánlott savkötők, metoklopramid vagy II-es típusú hisztamin receptor antagonisták általános érzéstelenítés előtt
• Gyógyszeres tabletták és porok – 6 órával az általános érzéstelenítés előtt
• Folyékony gyógyszerek (beleértve a szirupokat is) - 2 órával az általános érzéstelenítés előtt

Szénhidrát

• Szénhidrátban gazdag tiszta folyadék fogyasztása (beleértve a cukorbetegeket is) - 2 ml/kg, legfeljebb 100 ml - 2 órával az általános érzéstelenítés előtt

Enterális szondás táplálás

• Enterális szondával tápláló betegek – A szondát 30 perccel az általános érzéstelenítés előtt ki kell nyitni. Az érzéstelenítés megkezdése előtt a szondát el kell távolítani.

A tiszta folyadék bevitelének folytatása

• A tervezett sebészeti beavatkozás után a beteg kérésére a tiszta folyadékok bevitele folytatható.

Érzéstelenítés vészhelyzetekben

• Sürgős esetekben a gyomor késleltetett kiürülését fájdalom, opioidok vagy gyomor-bélrendszeri elzáródás okozhatja. Ezért, ha ezeknek a betegeknek megtiltják a táplálékfelvételt, sohasem lesznek készek "éhgyomorra és megtervezve". A sürgősségi betegek táplálékfelvételétől való tartózkodása nem tudja biztosítani a gyomor kiürülését, és nem késleltetheti a műtétet

Megjegyzések:

• Engedélyezheti 1 évesnél fiatalabb gyermek kényelmét, "nem tápláló" szoptatást (kifejtett mellre kell alkalmazni).
• A legjobb átlátszó folyadék a gyermekek számára a hígított derített Almalé, amely több szénhidrátot (HCO3) és elektrolitot tartalmaz, mint a víz és a tea, illetve az átlátszó kompótok és bogyós gyümölcsitalok is ajánlhatók.
• A műtétek után, különösen a rövid távú műtétek után, klinikai ellenjavallatok hiányában ingyenes ivási rendet kell alkalmazni, éhségidő nélkül.

Hogyan állapítható meg a folyadékhiány mértéke, milyen megoldásokkal pótoljuk a hiányt, hogyan számoljuk ki az adagot?

A műtét előtti folyadékhiány okai lehetnek:

• a gyermek szervezetének elégtelen vízbevitele (hosszú műtét előtti éhezés) és/vagy
• fokozott veszteség (hányás, hasmenés).

Az első esetben a hiánypótláshoz szükséges térfogat kiszámítása úgy történik, hogy az óránkénti folyadékszükségletet (4-2-1 szabály) megszorozzuk a műtét előtti koplalás órák számával. A második esetben optimális a betegség okozta testsúlycsökkenés meghatározása (fogyás = folyadékvesztés).

Ha a betegség előtti pontos súly nem ismert, a kiszáradás mértékének értékelése a kiszáradás mértékére vonatkozó klinikai kritériumok alapján történik (1% kiszáradás = 10 ml/kg folyadékveszteség). Az optimális megközelítés az, ha a folyadékhiányt az érzéstelenítés megkezdése előtt pótolják.

Furman és munkatársai olyan folyadékpótlási stratégiát dolgoztak ki, amelyben a számított hiány (½ deficit) felét a műtét 1. órájában, a fennmaradó felét pedig a következő 2 órában pótolják (¼ hiány a műtét 2. órájában + ¼ hiány a 3. üzemórában). A „hiány” gondolata vitatott, mivel sok preoperatív gyermek nem tapasztal vízhiányos problémákat a böjt liberálisabb megközelítése miatt.

A kiszáradás hátterében instabil hemodinamikus gyermekeknél prioritást élvez a volémiás állapot gyors helyreállítása. Ebből a célból 10-20 ml/kg térfogatú glükóz nélküli kiegyensúlyozott elektrolitoldatok ismételt (gyakrabban legfeljebb 3-szori) bolus injekcióit alkalmazzák a kívánt hatás eléréséig.

Újszülötteknél a műtét előtti éhezés időszakában optimális a folyadékterápia alkalmazása, a preoperatív felkészülés során a folyadékhiány korrigálása. A kiegyensúlyozott sóoldatok bolusban történő beadását 5-10 ml/ttkg mennyiségben kell végezni 15-30 percig, különösen koraszülötteknél.

A jelenlegi veszteségek kompenzációja

A jelenlegi intraoperatív veszteségek közé tartozik a vérveszteség és a további veszteségek (pl. a gyomor-bél traktusból). Jelenleg a "harmadik tér" jelenléte és az intraoperatív veszteségek figyelembevétele a "harmadik térben" kérdéses. Az intraoperatív veszteségek alulbecslése a leginkább gyakori ok szívmegállás gyermekeknél a műtétek során.

Az oldat kiválasztása és a dózis meghatározása

A klasszikus megközelítés az aktuális veszteségek figyelembevételére az infúziós terápia tervezésénél a "nyitott" műtétek során a műtéti sérülés típusától függően változik: alacsony traumás műtéteknél a veszteség 1-2 ml/kg/óra, mellkasi műtéteknél - 4-7 ml/kg/óra, hasi műtétek - 6-10 ml/kg/óra. Nekrotizáló enterocolitisben szenvedő újszülötteknél a veszteség elérheti az 50 ml / kg folyadékot óránként.

A vérveszteség miatti keringési instabilitásban szenvedő gyermekeknél mindenekelőtt gyorsan normalizálni kell a keringő vér mennyiségét (CBV). A BCC csökkenésével intersticiális folyadék az érrendszerbe költözik, kompenzálva a veszteségeket. Emlékeztetni kell arra, hogy a gyermekeknél a vérnyomás csökkentése a leginkább késői jel hipovolémiával.

A vita a kolloidok-kristályoidok kiválasztásáról a mai napig tart. A gyakorlati stratégia 10-20 ml/kg kiegyensúlyozott elektrolitoldat bólus beadása, majd hemodinamikai vizsgálat követi a test ECF és vérmennyiségének pótlását. Folyadék újbóli bevezetése akkor is elképzelhető, ha az első bólusra nem kapunk pozitív választ, vagy tartós hypovolaemia kialakulása várható.

Jelentős intraoperatív veszteségek mellett a sóoldatok liberális adagolása az intersticiális tér folyadéktúlterheléséhez és túlzott hemodilúcióhoz vezet, ami csökkenti az oxigénszállítást és a kockázat növekedését. posztoperatív szövődmények. Figyelembe kell venni, hogy a kiegyensúlyozott elektrolit oldatok túlzott mértékű transzfúziója a műtét során gyermekeknél kevésbé zavarja az ozmolaritást és a sav-bázis állapotot, mint a hipotóniás oldatokkal ill. sóoldat, mivel ez felel meg leginkább a HCF összetételének.

Nagyobb beavatkozások esetén a kolloidokat előnyösebbnek kell tekinteni az intravaszkuláris térfogat stabilizálásában, ha nincs hatással a krisztalloidok többszörös bolusára, vagy a hemodinamikai instabilitás egyéb patofiziológiás okát kell azonosítani, kivéve a hipovolémiát. A kolloid készítmények alternatívájaként a vérkomponensek csak térfogatpótlásra (nem vérszegénység és véralvadás korrekciójára) történő felhasználása elfogadhatatlan.

A vérveszteség kompenzációjának minőségi összetételének meghatározásakor a vérveszteség maximális megengedett mennyiségére (MDOK) kell összpontosítani:

MDOC \u003d tömeg (kg) × bcc (ml / kg) × (Htin - Htndg) / Ht átl.

• A BCC a keringő vér térfogata,
• A Hti a páciens kezdeti hematokritértéke,
• Htndg - a legalacsonyabb megengedett hematokrit,
• Ht átlag – Htout és Htndg átlagértéke

A keringő vér mennyisége gyermekeknél

• Koraszülöttek - 80-100 ml / kg
• Teljes időtartamú újszülöttek - 80-90 ml / kg
• 3 hónapos kortól 1 évig - 75-80 ml / kg
• 1 évtől 6 évig - 70-75 ml / kg
• 6 év felett - 65-70 ml / kg

A ⅔ MDOC-nál kisebb vérveszteséget krisztalloid oldatok kompenzálják, a ⅔ MDOC-tól az MDOC-ig terjedő vérveszteséget kolloidkészítmények, az MDOC-nál egyenlő vagy annál nagyobb vérveszteséget vérkomponensek kompenzálják.

Az újszülöttek és az első életév gyermekek esetében a műtét alatti infúziós kezelést fecskendős adagolók kötelező használatával végzik a túlzott folyadékbevitel elkerülése érdekében. Két pumpa használata javasolt: az egyik az alapinfúzióhoz, a másik a folyadékpótláshoz.

A kolloid gyógyszerek kinevezésére vonatkozó jelzések. Milyen kolloid? Dózis számítás

Az intraoperatív időszakban a kolloid oldatokat csak második vonalbeli gyógyszerként használják két vagy három kiegyensúlyozott elektrolit oldat injekciója és klinikai hatás hiánya után. A kolloid gyógyszerek felírásakor figyelembe kell venni az allergia, a veseműködési zavarok és a vérzéscsillapító rendszerre gyakorolt ​​​​hatások formájában jelentkező mellékhatások gyakoribb előfordulását. A kolloidok túlzott használata hipervolémiához vezet, az ér endotéliumának károsodásával és hígításos koagulopátiával.

A BCC 10%-át meghaladó akut és/vagy folyamatos vérveszteség esetén zselatin alapú készítményeket vagy szintetikus kolloidokat (hidroxietil-keményítőket) használnak. Jelentős különbségek a természetes és szintetikus kolloid oldatok között nincs klinikai hatás.

Rendkívül fontos megjegyezni, hogy 2018 januárja óta az európai országok klinikáiban felfüggesztették a hidroxi-etil-keményítő alapú oldatok használatát a szövődmények magas kockázata miatt. Hangsúlyozni kell, hogy az Orosz Föderációban gyermekeknél a hidroxi-etil-keményítő oldatok kinevezése nem javasolt (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 20-3. sz. / 41. levele, 2017.01.16.).

A plazma expanderek felírásakor előnyben kell részesíteni a zselatin alapú kolloid oldatokat vagy a hidroxi-etil-keményítők kis molekulatömegű oldatait (Mr = 130 kDa), amelyek szubsztitúciós foka 0,4. A modern, zselatin és hidroxietil-keményítő alapú gyógyszerek volémiás hatása 100%, míg a volémiás hatás átlagos időtartama 3-4 óra, a klinikai hatás eléréséig -30 perc.

A hidroxi-etil-keményítőn (HES) alapuló oldatok alkalmazása a hipovolémia korrekciójára az akut vérveszteség hátterében csak olyan esetekben javasolt, amikor a krisztalloid monoterápia nem elég hatékony. A hidroxi-etil-keményítő alapú 6%-os oldatok javasolt kezdő adagja 10-15 ml/kg. A maximális napi adag 30 ml/kg.

A hidroxi-etil-keményítő alapú oldatok kinevezésének ellenjavallatai a veseelégtelenség vagy vesepótló terápia, szepszis, égési sérülések, súlyos koagulopátia, folyamatos intracranialis vagy intracerebrális vérzés, hiperhidráció, tüdőödéma, kiszáradás, súlyos hypernatraemia vagy súlyos hyperchloraemia, súlyos májelégtelenség, a gyógyszer összetevőivel szembeni túlérzékenység (az Orosz Föderáció Egészségügyi Minisztériumának 2017. 01. 16-i 20-3 / 41. sz. levele).

A hidroxi-etil-keményítő alapú gyógyszerek újszülötteknél történő alkalmazásának hatékonysága és biztonságossága még nem bizonyított, ezért alkalmazásukat kerülni kell. A mellékhatások kialakulásának magas kockázata miatt a kolloid oldatok gyermekeknél történő alkalmazásának szükségességét gondosan értékelni és indokolni kell.

Egyes jelentések szerint az albuminoldat (általában 5%) előnyösebb lehet a teljes idős és koraszülött újszülötteknél, valamint az első életévben járó gyermekeknél.

Indokolt vérátömlesztés (vörösvértest szuszpenzió, frissen fagyasztott plazma - FFP) esetén a hemodinamikai vérpótlók kijelölését is minimalizálni kell.

Vérkomponensek intraoperatív transzfúziója

Egyre több bizonyíték van arra, hogy a vérkomponensek transzfúziójával kapcsolatos liberális politika a gyermekek szövődményeinek számának növekedéséhez vezet. Ezért a vérkészítmények felhasználását csökkenteni kell a paraméterek preoperatív optimalizálásával, a műtét során vérmegőrzési módszerek alkalmazásával, valamint az intraoperatív vérátömlesztés indikációinak és lebonyolításának szigorú megközelítésével.

Vörösvértestet tartalmazó vérkomponensek (ESCC)

Általános rendelkezések:

• Az eritrocita komponensek transzfúzióját legkésőbb 2 órával azután kell elkezdeni, hogy a komponenst eltávolították a hűtőberendezésből és felmelegítették 37 °C-ra.
• A transzfúziós közeg átvitelének minden szakaszában fel kell jegyezni annak helyét a naplókban.
• A tervezett transzfúzió minden esetben elvégzik az egyéni és csoportos kompatibilitás vizsgálatát.
• Biológiai tesztet végeznek még a komponens sürgősségi transzfúziója esetén is.

Az egy évnél idősebb gyermekek biológiai vizsgálatát 10 ml donorvér és (vagy) komponenseinek egyszeri transzfúziójával kell elvégezni, percenként 2-3 ml (40-60 csepp) sebességgel. Ezt követően a transzfúziót leállítják, és 3 percig figyelik a recipiens állapotát. Ha ebben az időszakban klinikai tünetek jelentkeznek (hidegrázás, hátfájás, melegség és szorító érzés a mellkasban, fejfájás, hányinger vagy hányás), a transzfúziót azonnal le kell állítani.

Az újszülöttek és az egy év alatti gyermekek biológiai vizsgálata a donor vér és (vagy) összetevőinek háromszoros bejuttatásából áll, majd a recipiens állapotának 3-5 perces megfigyelését zárt vérátömlesztési rendszerrel. A beadott komponens térfogata 1 évesnél fiatalabb gyermekek számára 1-2 ml. Reakciók és szövődmények hiányában a komponensek transzfúziója folytatódik.

eritrocita tömeg- a plazma egy részének a vérből való eltávolítása után nyert komponens. A hematokrit 65-75%. Az adag tartalmazza az eredeti véradagban lévő összes vörösvértestet, a legtöbb leukocitát és a centrifugálás módjától függően változó számú vérlemezkét. Minden adagnak legalább 45 g hemoglobint kell tartalmaznia.

Vörösvérsejt tömeg leukocita réteg nélkül- a plazma egy részének és a leukocitaréteg eltávolítása után a vérből nyert komponens. A hematokrit 65-75%. Az adag tartalmazza az összes vörösvérsejtet; a leukociták tartalma kevesebb, mint 1,2 × 10x9 / l, a vérlemezkék - kevesebb, mint 10 × 10x9 / l.

Vörösvértest szuszpenzió- a vérből centrifugálással és a plazma eltávolításával izolált komponens, majd az üledékhez energiaanyagcsere szubsztrátokat tartalmazó oldat hozzáadása. 50%-os hematokrit megengedett. Minden adagnak 45 g hemoglobint kell tartalmaznia. Tartalmazza az összes vörösvértestet a kezdeti véradagból, a legtöbb leukocitát (2,5-3,0 x 10x9 / l) és a centrifugálás módjától függően eltérő számú vérlemezkét.

Vörösvértest szuszpenzió, szűrve- a vérből centrifugálással izolált komponens, valamint a plazma és a leukocitaréteg eltávolítása, majd az üledékhez energiametabolizmus-szubsztrátokat tartalmazó oldat hozzáadása. 50%-os hematokrit megengedett. Minden adagnak 43 g hemoglobint kell tartalmaznia. Tartalmazza az összes vörösvértestet a kezdeti véradagból, a leukocitaszám kevesebb, mint 1,2 × 10x9/l, a vérlemezkék - kevesebb, mint 10 × 10x9/l

Mosott eritrociták- a vér centrifugálásával és a plazma eltávolításával, majd az eritrociták izotóniás oldatban történő mosásával nyert komponens. Ez a komponens eritrociták szuszpenziója, amelyből a plazma, a leukociták és a vérlemezkék nagy részét eltávolították. A plazma maradék mennyisége a mosási eljárástól függ. A kész komponens 40 g hemoglobint tartalmaz.

Kiolvasztott eritrociták- ez egy vörösvértesttömeg, amelyet a vérvételtől számított első 7 napban fagyott le fagyvédő szerrel (glicerin). Ezt követően felolvasztják és izotóniás nátrium-klorid-oldattal mossák. A mélyhűtött eritrociták feloldott adagja gyakorlatilag nem tartalmaz plazmafehérjéket, granulocitákat és vérlemezkéket. Minden adagnak legalább 36 g hemoglobint kell tartalmaznia.

A vérkomponensek intraoperatív transzfúzióját transzfuziológus vagy más szakorvos (altatástól mentes aneszteziológus-resuscitator, vagy műtéttől mentes sebész) végzi. Az újszülötteket és az 1 év alatti gyermekeket leukocitákban kimerült vörösvértest-tartalmú komponensekkel transzfundáljuk.

Az ESCC transzfúzió indikációi:

• súlyos vérveszteség miatti akut vérszegénység,
• és a BCC több mint 20-30%-át kitevő intraoperatív vérveszteség;
• a hemoglobinszint 70 g / l alá csökkenése stabil hemodinamikai paraméterekkel rendelkező betegnél, akinek nincs folyamatos vérzése;
• a hemoglobinszint 80 g/l alá csökkenése szenvedő betegeknél klinikai tünetek anémiás szindróma vagy folyamatos vérzés.

Egyes betegségekben (pl. egyes veleszületett szívbetegségek, sarlósejtes vérszegénység) a transzfúzió hemoglobinküszöbe magasabb.

A dózis és az adagolás sebességének kiszámítása

A cél hematokrit szint eléréséhez szükséges ESCC transzfúzió mennyisége a következő képlettel számítható ki:

Térfogat (ml) = Ht cél – Ht beteg / Ht eritrocitát tartalmazó komponens × BCC

Kritikus helyzet hiányában az adag 10-15 ml / kg, és az eritrocita-tartalmú komponensek transzfúziójának sebessége nem haladhatja meg az 5 ml / kg / óra értéket.

Frissen fagyasztott plazma

Az FFP a vér fagyasztott folyékony része, amely mentes a vörösvértestektől, leukocitáktól és vérlemezkéktől. Az FFP fibrinogént, valamint II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII véralvadási faktort és von Willebrand faktort tartalmaz.

A donor transzfundált FFP-jének ugyanabba az AB0 csoportba kell tartoznia, mint a recipiensé. Az Rh csoportot nem veszik figyelembe, mivel az FFP sejtmentes környezet, azonban nagy mennyiségű (felnőtteknél 1 liternél több) FFP transzfúziója esetén figyelembe kell venni a donor és a recipiens D antigénre való illeszkedését. fiókot.

Felolvasztás után az FFP transzfúzióját 1 órán belül el kell kezdeni, a transzfúzió időtartama nem haladhatja meg a 4 órát, ha nincs szükség felolvasztott plazma felhasználására, hűtőberendezésben, 2-6 °C-on tároljuk. 24 órán keresztül.

Az FFP kezdeti adagja 10 ml/kg. Gyermekeknél az FFP mennyisége, amely 10-15 ml / kg, 15-20% -kal növeli a véralvadási faktorok szintjét. Emlékeztetni kell arra terápiás hatás a tényezők szintjének 10%-os vagy annál nagyobb növekedésével kezdődik.

FFP kinevezésének jelzése a véralvadási faktorok jelentős hiányát dokumentálják aktív vérzésben szenvedő betegeknél (a), vagy akiknél várhatóan invazív beavatkozásokon/műtéteken fognak átesni (b), nevezetesen:

• Akut súlyos vérveszteség.

• Akut DIC, amely megnehezíti a sokkok lefolyását különféle genezisek(szeptikus, hipovolémiás) vagy egyéb okok okozta (crash szindróma, súlyos trauma szövetzúzással, kiterjedt sebészeti beavatkozások, különösen a tüdőn, az ereken, az agyban, a prosztatán), masszív transzfúziós szindróma. Gyermekeknél nincsenek egyértelmű ajánlások az FFP és a krioprecipitátum DIC-ben történő alkalmazására vonatkozóan.

A Thrombosis and Hemostasis Nemzetközi Társaságának a DIC tanulmányozásával és standardizálásával foglalkozó bizottságának 2013-as ajánlása FFP-t javasol olyan betegeknél, akiknél aktív vérzés a TT és/vagy az aPTT 1,5-szeres vagy annál nagyobb megnyúlásával, vagy a fibrinogénszint kisebb, mint kisebb mértékű csökkenésével jár. 1,5 g/l. A gyermekek fibrinogénszintje nagyon alacsony (0,5 g/l vagy kevesebb), ill gyors hanyatlás A fibrinogén szint a magasabb fibrinogénszintet tartalmazó krioprecipitátum kijelölésére utal, kisebb térfogatban (egy adag csapadék körülbelül 250 mg fibrinogént tartalmaz).

• Májbetegségek, amelyeket a plazma koagulációs faktorok termelésének csökkenése és ennek megfelelően a keringési hiányuk kísér (akut fulmináns hepatitis, májcirrhosis). A májbetegségben szenvedő betegek standard laboratóriumi vizsgálatai nem tükrözik a vérzés kockázatát, és nem használhatók izolált indikációként az FFP és a krioprecipitátum kimutatására.

• koagulopátia a plazma koagulációs faktorok hiánya miatt, amikor ezek a gyógyszerek nem állnak rendelkezésre. A plazma alvadási faktorok örökletes hiányát specifikus véralvadási faktorok koncentrátumaival javasolt korrigálni. Az egyetlen faktor, amely jelenleg nem áll rendelkezésre koncentrált formában, az V. faktor, ennek hiányában az FFP javasolt. A XI. faktor felhasználható izolált koncentrátumként vagy protrombin komplex részeként. Az FFP alkalmazása akkor lehetséges, ha nem állnak rendelkezésre faktorkoncentrátumok, vagy amíg a diagnózis megerősítésére és a sürgősségi kezelés szükségességére várnak. Ezekben az esetekben az FFP-t általában 20 ml/kg dózisban adják be. Az alacsony fibrinogénszintet fibrinogén koncentrátummal, ha nem áll rendelkezésre, akkor krioprecipitátummal korrigálni javasolt. Az FFP intraoperatív beadása még a véralvadási tesztek eredményének megszerzése előtt megtörténhet a BCC 10%-át meghaladó vérveszteség és folyamatos, közel magas (1,0-1,5 ml/kg/1 perc) vérzés esetén.

Újszülötteknél hasonló javallatok vannak az FFP transzfúzióra: (a) vérzés jelentős véralvadási zavarokkal, (b) jelentős jogsértések véralvadási rendszer szükség esetén sebészeti beavatkozások.

Trombokoncentrátum

A thromboconcentrate életképes és hemosztatikusan aktív vérlemezkék plazma szuszpenziója, amelyet donorvér sorozatos centrifugálásával állítanak elő (1 adag legalább 55 x 10x9 sejtet tartalmaz). Ez a mennyiség egy egység thrombocyta-koncentrátumnak számít, amelynek transzfúziója a vérlemezkék számát 1,8 m2 testfelületű recipiensben kb. vérzés.

A második trombokoncentrátum-előállítási módszer a donor vérének hardveres thrombocytaferezisének módszere, ebben az esetben a koncentrátum terápiás dózisa legalább 200 x 10x9 sejtet tartalmaz.

A trombokoncentrátum tárolása műanyag edényekben +20 és +24°C közötti hőmérsékleten és állandó keverés mellett történik, ami hozzájárul életképességük megőrzéséhez. A trombokoncentrátum eltarthatósága 3-5 nap.

A transzfundált vérlemezkéknek kompatibilisnek kell lenniük az AB0 rendszer és az Rh faktor (D) rendszer szerint, sürgős esetekben 0 (1) vércsoport transzfúziója megengedett más recipiensnek. A vérlemezke-koncentrátum őssejtek keverékét tartalmazza, ezért a graft versus-host betegség megelőzésére a csontvelő-transzplantáció során immunszuppresszióban szenvedő betegeknél a vérlemezke-koncentrátumot 1500 rad dózisban kell besugározni a transzfúzió előtt.

A trombokoncentrátum transzfúzió indikációját a vérlemezkeszám határozza meg, és a legtöbb esetben a műtét előtt módosítani kell. Az intraoperatív thrombocyta-transzfúzió szükségességét a sebészeti beavatkozás sürgőssége diktálhatja thrombocytopeniás vagy súlyos vérveszteségben szenvedő gyermekeknél:

• kis műveletek: tr legalább 20 x 10x9 / l;
• vérzésveszélyes beavatkozások: tr legalább 50 x 10x9 / l;
• magas vérzésveszélyes beavatkozások: kevesebb, mint 75-100 x 10 x 9 / l;
• spinális érzéstelenítés: tr nem kevesebb, mint 50 x 10x9 / l;
• epidurális érzéstelenítés: tr legalább 80 x 10x9 / l.

A trombokoncentrátum transzfúzió indikációi újszülötteknél:

• kevesebb, mint 25 x 10x9 / l - minden esetben,
• kevesebb, mint 50 x 10x9 / l - vérzésben, súlyos koagulopátiában vagy sebészeti beavatkozást igénylő gyermekeknél,
• kevesebb, mint 100 x 10x9 / l - súlyos vérzésben szenvedő gyermekek, vagy kiterjedt és traumás műtétekre van szükség.

A terápiás dózis kiszámítása a következőképpen történik: 50-70 x 10x9 vérlemezke a recipiens testtömegének minden 10 kg-jára vagy 200-250 x 10x9 vérlemezke a recipiens testfelületének 1 m2-ére. 5-10 ml/kg (vagy 1 adag (40 ml) 10 kg-onként) ideális esetben 100 000/ml-rel növeli a vérlemezkekoncentrációt. Valójában azonban a vérlemezke transzfúzióra adott „válasz” sokkal kisebb. Ez összefüggésbe hozható aktív vérzéssel, DIC-vel, szepszissel, lázzal, hypersplenismussal, HLA alloimmunizációval, immunthrombocytopeniás purpurával.

Egyes esetekben a transzfundált vérlemezkék száma növelhető: splenomegalia esetén a transzfundált vérlemezkék száma 40-60%, fertőző szövődmények esetén - átlagosan 20%, súlyos DIC, masszív vérveszteség, alloimmunizációs jelenségek esetén - 60-80%-kal.

Az újszülötteknek 10-20 ml / kg-ot írnak fel óránként 10-20 ml / kg sebességgel.

Súlyos sebészeti vérveszteség gyermekeknél

A masszív operatív vérveszteség (MOB) egy életveszélyes kritikus állapot, amely jelentős sebészeti beavatkozásokat kísér, és amelynek patogenezisében a súlyos, tartós hipovolémia, anémia és a fenyegető koagulopátia dominál, erős sokkogén szimpatoadrenális stresszel kombinálva. sürgős intézkedések vérzéses sokk és többszörös szervi elégtelenség kialakulásának megelőzésére. Az IOC 80 ml/ttkg vérveszteség 24 órán keresztül, 40 ml/kg 3 órán keresztül, vagy 2-3 ml/kg 1 percen keresztül.

A trauma következtében fellépő súlyos vérveszteség gyermekeknél kevésbé gyakori, mint felnőtteknél. A leggyakrabban kifejezett vérveszteség sebészeti beavatkozások során jelentkezik. Az eredményért kritikus értékek a prokoaguláns faktorok jelentős mennyiségű vérveszteséget igényelnek. Ez az állítás azonban csak megfelelő műtéti vérzéscsillapítás mellett igaz, mivel tartós vérzés esetén a kialakuló hemodilúció és hipoperfúzió a vérzéscsillapítás funkciójának fokozatos romlásához vezet.

Ha magas NOB kockázattal járó műtét várható, a művelet megkezdése előtt minden szükséges előkészítő szervezési és technikai intézkedést meg kell tenni. Ha van ilyen sebészet bonyolítja a NOB, akkor a kidolgozott helyi algoritmus szerint kell eljárni, amit minden műtőben ki kell nyomtatni.

Magyarázatok az IOC algoritmushoz

1. Aktív magatartás újraélesztésés a vérzés szabályozása (műtéti vérzéscsillapítás).
2. Ha az aktív vérzés folytatódik, fontolja meg a vérlemezkék és a krioprecipitátum beadását. A vérlemezkék 15-20 ml/ttkg dózisban kerülnek beadásra minden 40 ml/kg eritrocita után. Krioprecipitátum 10 ml/kg.
3. A legfontosabb ajánlás az FFP, a vérlemezkék és a krioprecipitátum korai alkalmazásának lehetősége a koagulopátia és a thrombocytopenia kockázatának csökkentése érdekében.
4. Az újszülöttek esetében az IOC-terápia ugyanazokat az elveket alkalmazzák.

1. A tranexámsavat generalizált fibrinolízis esetén egyszeri 15 mg/ttkg dózisban adják be 6-8 óránként, az adagolás sebessége 1 ml/perc. Gyermekeknél műtét előtt is alkalmazható, ha jelentős vérveszteség várható. Az újszülött és gyermekgyógyászati ​​gyógyszerészek csoportja (RCPCH, 2012) 15 ml/kg, maximum 1000 mg tranexámsavat ajánl (10 percen keresztül), majd 2 mg/kg óránként további 8 órán keresztül, vagy amíg a vérzés el nem áll.

1. Fibrinogén koncentrátum transzfúziója javasolt akut vérveszteség esetén, amelyet a fibrinogénszint 1,5-2,0 g/l alá csökken, vagy a fibrinogén aktivitás csökkenése a thromboelasztogramon (TEG) (1C). Fő orvosi indikáció a krioprecipitátum transzfúziójához hypofibrinogenemia. Az adagot a következőképpen számítják ki: a VIII-as faktor szükséges mennyisége a transzfúzióhoz (egységekben) = x (a VIII-as faktor szükséges szintje - a VIII-as faktor jelenlegi szintje) a transzfúzióhoz szükséges VIII-as faktor mennyisége (egységekben): 100 egység = az egyszeri transzfúzióhoz (transzfúzióhoz) szükséges krioprecipitátum adagok. A vérzéscsillapításhoz a VIII-as faktor szintje a műtét során 50%-ig, a posztoperatív időszakban pedig 30%-ig fennmarad. A VIII-as faktor egy egysége 1 ml FFP-nek felel meg. Az egyszeri véradagból nyert krioprecipitátum legalább 70 egység VIII-as faktort tartalmaz. A donor krioprecipitátumának ugyanabba az ABO-csoportba kell tartoznia, mint a recipiensé. Az újszülötteknél a transzfúzió indikációi szinte ugyanazok, mint a felnőtt gyermekeknél: alacsony fibrinogénszinttel, de másodlagos májműködési zavarral is.

1. Lehetőség szerint mosott eritrociták transzfúziója - autológ vér reinfúziója (Cell Saver). Mosott eritrocita módszer: az autológ vér intraoperatív reinfúziója a beteg műtét során elveszett vérének összegyűjtése, amelyet azonnal a műtét alatt vagy az azt követő 6 órában újrainfundálnak. A vörösvértesteket centrifugálással választják el, majd 0,9%-os sóoldattal mossák, míg a többi komponenst, például a plazmát, a fibrint, a mikroaggregátumokat, a sejttörmeléket, a zsírt, a szabad hemoglobint és a heparint eltávolítják. Ezután a megmosott autoeritrocitákat a leukocitaszűrőn keresztül visszajuttatjuk a betegbe. A mosási rendtől függően a hematokrit szintje a megőrzött sejtekben 55 és 80% között változik.

1. Trombokoncentrátum transzfúzió javasolt a vérlemezkeszámnál< 50.000-100.000.
2. Az rFVIIa profilaktikus alkalmazása nem javasolt a halálos trombózis fokozott kockázata miatt. Az off-label rFVIIa olyan életveszélyes vérzés esetén javasolt, amely más módszerekkel, például műtéttel vagy érsebészeti beavatkozással nem szabályozható.

1. Kardiovaszoniás szerek (efedrin, dopamin, noradrenalin, mezaton, esetenként adrenalin) időben történő alkalmazása az utó- és előterhelés fenntartására esetleges vagy kialakuló hemodinamikai krízis és hipovolémiás sokk esetén; vagyis széles körű alkalmazás noradrenalin infúzió (az érzéstelenítéssel járó értágulat kompenzálására 0,02-0,15 mcg / kg / 1 perc dózisban, valamint a vérveszteség magasságában az agy és a szívizom perfúziójának fenntartása érdekében (maximális dózis 0,5-0,8 mcg / kg) 1 perc alatt).
2. A hemodinamikai krízis hátterében az inhalációs érzéstelenítő kínálatának kényszerű csökkenése mellett a ketamin bevezetése üdvözlendő.

Monitoring az intraoperatív infúziós terápia során gyermekeknél

A magas műtéti és érzéstelenítési kockázatú gyermekek hemodinamikai felmérésének fontos lépése a preoperatív időszakban végzett klinikai vizsgálat. A hemodinamikai stabilitás elérése és a megfelelő oxigénellátás biztosítása a perioperatív időszakban kiemelkedően fontos, és az érzéstelenítés kezelésének egyik fő összetevője.

A hemodinamikai monitorozásnak (GM) alapvető szerepe van az aneszteziológiában és az újraélesztésben, hiszen nemcsak a kórélettani folyamatok irányának meghatározását teszi lehetővé, hanem a megfelelő terápiatípus kiválasztását is. A nem megfelelő folyadéktranszfúziós terápia a perctérfogat (CO) és az oxigénszállítás csökkenéséhez vezethet, ami a szövődmények növekedéséhez vezethet.

A GM a kardiovaszkuláris rendszer legfontosabb dinamikus paramétereinek valós idejű változásán keresztül az intravénás folyadékok, valamint a vazopresszor és az inotróp terápia fő iránymutatójaként szolgál.

A GM néhány alapelvét meg kell jegyezni:

• egyetlen GM sem képes önmagában javítani az eredményen;
• nincsenek optimális hemodinamikai paraméterek, amelyek minden betegre alkalmazhatók;
• egyszerre több mutatóra kell összpontosítani;
• fontos, hogy ne az egyes méréseket, hanem azok dinamikáját nyomon kövessük.

A gyermekeknél alkalmazott monitorozás mértéke elsősorban a gyermek állapotának súlyosságától, valamint a műtéti és érzéstelenítési kockázattól függ. Minimális kockázat (ASA I-II) és alacsony műtéti kockázat esetén elegendő a standard monitorozás: EKG az egyik elvezetésben, non-invazív vérnyomás, pulzoximetria, centrális hőmérséklet, óránkénti diurézis, oxigéntartalom a belélegzett keverékben (FiO2) . Esetében mesterséges szellőztetés tüdő be hibátlanul hozzáadjuk a kilégzett keverék CO2-tartalmát és a légzőkör tömítettségét. Ez vonatkozik az újszülöttekre is.

Az ASA III-IV kockázatának és/vagy műtéti kockázatának növekedésével nő a további monitorozás szükségessége a szív- és érrendszeri funkciók és a szövetek oxigénellátásának megbízhatóbb és objektívebb értékelése érdekében. Az intraoperatív monitorozás fő meghatározói ebben az esetben a CO, az oxigénszállítás és a perifériás vaszkuláris rezisztencia.

A gyermekek CO-monitorozásának non-invazív módszerei közül az ultrahangos módszerek a legnagyobb értékűek. Sajnos a nyelőcső-dopplerográfia speciális monitorokkal nem elérhető gyermekeknél. Ezért alkalmazható az echocardiographia vagy a transthoracalis dopplerográfia, amely mind gyermekeknél, mind újszülötteknél megbízható eredményt ad.

Az invazív módszerek közül a transzpulmonáris termodilúciós módszer (PiCCO technológia) válik szabványossá.

A centrális vénás oxigénszaturáció monitorozása (ScvО2) az oxigénszállítás indikátoraként használható. Számos tanulmány kimutatta, hogy a sokkos gyermekeknél az ScvO2 70% feletti szinten tartása a mortalitás jelentős csökkenéséhez vezet.

Ideális esetben a hemoglobin vagy hematokrit szintet rendszeresen mérni kell a műtét során. A centrális vénás nyomás tekintetében dinamikusan értékelhető a szervezet folyadékterhelésre adott reakciója, bár ezen adatok értelmezése az elmúlt években kérdéses volt.

Végül, bizonyos esetekben invazív vérnyomásmérés szükséges. Kritikus körülmények között a műtőben a gyermekek non-invazív vérnyomásadatai jelentősen eltérhetnek a valós számoktól. Az invazív vérnyomásmérés különösen fontos újszülötteknél.

Szükség esetén elektrolitok, vérgázok, hemokoaguláció ellenőrzése történik. Általánosságban elmondható, hogy a monitorozás kiválasztása alapvetően az adott helyzettől és a technikai támogatás lehetőségétől függ. A mai napig nincs bizonyíték az intraoperatív folyadékterápia nyomon követésére gyermekeknél.

A monitorozási mutatókat speciális (egy adott egészségügyi intézményhez igazított) altatási kártyákon rögzítik legalább 10 percenként, és a kórtörténetben tárolják.

Aleksandrovics Yu. S., Diordiev A. V., Zhirkova Yu. V., Kochkin V. S.,

Lazarev V.V., Lekmanova. U., Matinyan N. V., Pshenisnov K. V.,

Sztyepanenko S. M., Cipin L. E., Shchukin V. V., Khamin I. G.

GOU VPO "Altai Állami Orvostudományi Egyetem", Roszdrav

Gyermeksebészeti, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Osztály

Gyermekgyógyászati ​​Klinika FPC és oktatói kar

KGUZ "Altai Regionális Klinikai Gyermekkórház"

Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V.

Az infúziós terápia alapelvei gyermekeknél

Barnaul – 2010

Nyomtatva a Központi Koordinációs Módszertani Tanács határozatával (tól származó jegyzőkönyv)

Gyermeksebészeti, Aneszteziológiai, Újraélesztési Klinika

és intenzív terápia

Gyermekgyógyászati ​​Klinika FPC és oktatói kar

KGUZ Altáj Regionális Klinikai Gyermekkórház

Zavyalov Aleksey Egorovich, az orvostudományok doktora, a Gyermeksebészeti, Aneszteziológiai, Újraélesztési és Intenzív Terápiás Klinika professzora, orvos a legmagasabb kategória; Ilinskaya Larisa Mikhailovna, az orvostudományok kandidátusa, az FPC Gyermekgyógyászati ​​Osztályának docense és a tanári kar, a legmagasabb kategóriájú orvos; Meshkov Mihail Vasziljevics, az orvostudományok kandidátusa, az Aneszteziológiai és Újraélesztési Osztály vezetője, Oroszország tiszteletbeli doktora, a legmagasabb kategória orvosa; Kurdeko Irina Valerievna, az orvostudományok kandidátusa, a Gyermekgyógyászati, FPC és PPS osztály asszisztense; Miller Julia Vladimirovna, a koraszülöttek gyermekosztályának vezetője, a legmagasabb kategóriájú orvos.

Szerkesztette:

Az orvostudományok doktora, professzor, az Orosz Föderáció tiszteletbeli doktora Fedorov A.V.

Az infúziós terápia alapelvei gyermekeknél. Tankönyv / Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V. - Barnaul: Altáj Állami Orvostudományi Egyetem Kiadója, 2010. - p.

Az oktatási segédlet tükrözi az újszülöttek és nagyobb gyermekek infúziós terápiájának alapelveit, bemutatja a gyermek- és neonatológiában alkalmazott korszerű folyadékterápiás gyógyszereket, az inotróp támogatás lehetőségeit.

Az oktatási segédlet orvosi egyetemek felső tagozatos hallgatóinak, gyakornokok, klinikai rezidensek, neonatológusok, gyermekorvosok és újraélesztő szakorvosok számára készült.

Az infúziós terápia meghatározása

INFÚZIÓS TERÁPIA (IT)- olyan kezelési módszer, amely lehetővé teszi a különböző anyagok parenterális bejuttatását a szervezetbe és gyógyszereketés a szervezetben zajló alapvető funkciók és biokémiai folyamatok fenntartására irányul.

Az infúziós terápia célja:

1. A volémiás állapot fenntartása (keringő vér mennyisége - BCC);

2. Karbantartás só összetétele(ionegyensúly);

3. A sav-bázis állapot szabályozása (ACS);

4. Méregtelenítés;

5. Passzív immunizálás;

6. A szervezet ellátása műanyag- és energiaanyagokkal;

7. Gyógyszerek parenterális beadása.

Infúziós terápia terv:

1. Vezetéknév, név, családnév

2. Születési idő

3. Testsúly betegség előtt

4. Testsúly IT előtt

5. Az infundált folyadék számított térfogatainak pontos eloszlása ​​(ml / perc)

6. Az alkalmazott megoldások listája és beadásuk időpontja

7. Naponta legalább egyszer és közvetlenül az infúzió befejezése után mérje meg a beteg súlyát

8. Légzési frekvencia (óránként) (RR)

9. Pulzusszám (óránként) (HR)

10. Vérnyomás (óránként) (BP)

11. Testhőmérséklet (óránként)

12. Diurézis (lehetőleg óránként)

13. Laboratóriumi mutatók (klinikai vérvizsgálat, ionogram, koagulogram - indikációk szerint)

14. Központi vénás nyomás (CVP)

15. Orvosi időpontok idővel

Asztal 1

Folyadékszükséglet és vizeletkibocsátás életkor szerint

A folyadék mennyiségét 1 óra alatt a következő képlettel számítjuk ki:

Folyadékmennyiség 1 órán belül = teljes IT-térfogat / IT órák száma

A 2. táblázat az infúziós oldatok adagolásának sebességét mutatja a gyermek életkorától függően.

2. táblázat

Az infúziós oldatok beadásának sebessége az életkortól függően (Yu.F. Isakov et al.)

INFÚZIÓS TERÁPIA VÍZ-ELEKTROLIT-EGYENSÚLY ZAVARÁRA

A víz- és elektrolitháztartás megsértése súlyos kóros állapotokhoz vezet, amelyek a folyadékháztartás emelkedésével vagy csökkenésével járnak, amit a rendelőben dehidratációnak vagy hiperhidrációnak neveznek.

Kiszáradás

Az akut dehidratáció (vagy kiszáradás) a folyadékvesztés eredménye, különösen a hasmenéssel és bőséges hányással járó akut bélfertőzések esetén. Tipikus klinika: száraz nyálkahártya, csökkent bőrturgor, szemgolyó visszahúzódása, nagy fontanel, testtömeg-hiány növekedése. A hemodinamikai rendellenességek jelei fokozódnak a kiszáradás növekedésével. A laboratóriumi jelek közül felhívja a figyelmet éles emelkedés a vérplazma relatív sűrűsége, a hematokrit, valamint a vér elektrolitjainak változásai (Na + és K +). A műveletek sorrendje kiszáradás esetén:

ÉN- meghatározza a kiszáradás mértékét;

II - a BCC helyreállítása, ha a beteg sokkos állapotban van;

III - határozza meg a kiszáradás típusát;

IV- rehidratálást a kiszáradás típusának megfelelően végezni;

V- kezelni a kiváltó okot és megelőzni a további folyadékvesztést.

színpadra állítom. A kiszáradás mértékének diagnózisát a 3. táblázat tartalmazza.

3. táblázat

A kiszáradás mértéke

jelek	Fény	Közepes	nehéz
Fogyás (%)
Folyadékhiány (ml/kg)
Életjelek:
impulzus	norma	gyors	nagyon gyakori, filiform
POKOL	norma	normáltól alacsonyig	sokk
lehelet	norma	mély	mély és gyakori
1 év alatti gyermekek		szomjúság, nyugtalanság, szorongás vagy letargia	álmosság, kóma, letargia, izzadás
1 évesnél idősebb gyermekek	szomjúság, nyugtalanság, szorongás	szomjúság, nyugtalanság, szorongás és testtartási hipotenzió	Általában kóma, cianózis
Bőr:
szín	sápadt	szürkés	észlelve
hűtés	lefelé az alkar/borjú közepétől	váll/comb közepétől	egész végtag
kapilláris töltés (mp)	3-4	4-5	>5
Bőrturgor	norma	leeresztett	jelentősen csökkent
Elülső fontanel	norma	elsüllyedt	jelentősen elsüllyedt
szemgolyók	norma	elsüllyedt	jelentősen elsüllyedt
Könnyek	Van	+/-	hiányzó
Nyálkás	nedves	száraz	nagyon száraz
A TV-ben hónalj	Van	Nem	Nem
Vizelet:
diurézis (ml/kg/h)	< 2	< 1	< 0,5
fajsúly	1,020	1,020-1,030	> 1,030
acidózis	-	+/-	+
emelkedett karbamid-nitrogénszint a vérben	-	+	++

II szakasz. Megvonás a kiszáradásból, hipovolémiás sokkból:

1) Használhat modern megoldásokat - Voluven 130 / 0,4 9: 1 (25 ml / kg / nap 0-10 éves gyermekek számára és 33 ml / kg / nap 10 év feletti gyermekek számára) vagy 5% -os albumin oldat intravénásan 10 ml/kg egyidejűleg.

2) Ha nincs hatás, ismételje meg az 1. lépést)

3) A dehidratáció típusától függetlenül kezdje el a krisztalloid oldatok (0,9% NaCl, Ionosteril stb.) adagolását 20-30 ml / kg sebességgel 1 órán keresztül vagy gyorsabban.

4) Az életjelek stabilizálódásával folytassa a folyadékbevitelt 10 ml / kg / óra dózisban a vizeletürítés normalizálásáig

III szakasz. Figyelembe véve a vérszérum elektrolitszintjének elemzésének eredményeit és egyéb jeleket, diagnosztizálja a kiszáradás típusát, amely ennek a típusnak az alapja lesz a rehidratációhoz, pl. továbblép a kezelés következő szakaszára. A laboratóriumi mutatók normál értékei még nem zárják ki a kiszáradást. Ezt figyelembe kell venni az eredmények értékelésekor.

A kiszáradás lehet izotóniás (izoosmoláris, izonatrémás), hipotóniás (hipoozmoláris, hyponatraemiás) vagy hipertóniás (hiperozmoláris, hipernatrémiás). Izotóniás dehidratációval (az esetek 70-80% -ában fordul elő) a szervezet egyformán veszít vizet és elektrolitokat (izotóniás elektrolit oldatokat vezetnek be - 10% glükóz oldat, 0,9% NaCl oldat). Hipotóniás dehidratációval (az esetek 15-20%-ában fordul elő) in több elektrolitok elvesznek (izotóniás vagy hipertóniás NaCl-oldatot vezetnek be, majd ezzel párhuzamosan 20%-os glükózoldatot), hipertóniás (az esetek 5-10%-ában fordul elő) esetén pedig vizet (alacsony elektrolittartalmú oldatok bevezetve - 5% -os glükóz oldat). A hidratáció típusának diagnózisát az anamnézistől, fizikai és laboratóriumi adatoktól függően a 4. táblázat mutatja be.

4. táblázat

5. táblázat

6. táblázat

7. táblázat

8. táblázat

9. táblázat

6. Határozza meg az infúzió útját: perifériás vénákba, be fő vénák, valamint alternatív megközelítések, amelyek magukban foglalják az intraosseális, szubkután és enterális kezelést. A perifériás vénákat rövid időtartamú (vénánként legfeljebb 24 óra) és kis térfogatú (RNG és RDH) infúzióhoz használják izotóniás oldatokkal, mert egyébként a thrombophlebitis a következő 6 órán belül alakul ki, és néha gyorsabban is. A fő erek (szubklavia véna, belső juguláris) hosszú távú, nagy térfogatú infúziókhoz javallt.

7. Határozza meg az infúziós technikát. Az IT-t a nap folyamán rövid időközönként optimálisnak kell tekinteni a megfelelőség dinamikus ellenőrzésével. Például a teljes számított térfogatot mennyiségileg és minőségileg 4 egyenlő részre osztják, és 6 órás időközönként transzfundálják, mindegyik végén kontrollal, és általában naponta.

8. Határozza meg a kontroll módszerét az intervallumok végén és a nap egészére! Az ellenőrzésnek antropometrikusnak, klinikainak és laboratóriuminak kell lennie.

Antropometrikus kontroll magában foglalja a testsúly dinamikáját. Akut állapotokban jelentkező kifejezett katabolikus reakcióval kapcsolatban a testtömeg negatív dinamikája jellemző. Bármilyen testtömeg-növekedést abszolút vagy relatív folyadéktúlterhelésnek kell tekinteni. Ezt a mutatót kívánatos gyakrabban ellenőrizni, különösen kisgyermekeknél és újszülötteknél.

klinikai kontroll a 3. és 4. táblázatban szereplő adatoknak megfelelően tartalmaznia kell a kiszáradás és a hiperhidráció jeleit. Különös jelentőséget kell tulajdonítani a következő mutatóknak:

Shock index vagy Algover index (HR / BP rendszer): minél magasabb, annál nagyobb a BCC hiány;

Keringési index (HR × BP rendszer): minél alacsonyabb, annál rosszabb a keringés (hiper-től hipo-ig);

Központi vénás nyomás: minél alacsonyabb, annál több ok a hipovolémiára gondolni, minél magasabb, annál nagyobb a túlterheléstől való félelem;

diurézis.

Laboratóriumi ellenőrzés:

Na +, K +, Ca 2+, Mg 2+, Cl - szérum

Glükóz, karbamid, plazma kreatinin

Vörösvérsejtek, Hb, Ht

A vizelet fajsúlya

A plazma ozmolalitásának Na+-, K+-, karbamid- és glükóz-számítása alapján

Vörösvérsejtek, Hb, Ht alapján - MCV, MCH számítása

A vizelet fajsúlya alapján a vizelet ozmolalitásának kiszámítása (az utolsó 2 tizedesjegy szorozva 33,4-gyel) és összehasonlítása a plazmával, amely a vizelet nátriummal együtt lehetővé tenné az akut veseelégtelenség szabályozását és durván megkülönböztetését. A 10. táblázat segíthet a fiziológiás, prerenális, renális és posztrenális AKI differenciáldiagnózisában.

10. táblázat

Hiponatrémia

Gyermekeknél a hyponatraemia (a Na + szintje a vérszérumban kevesebb, mint 130 mmol / l) sokkal gyakrabban fordul elő, mint a hypernatraemia. Lehetséges okoz hyponatraemia:

1. Gyógyszerek:

a) újszülötteknél - diuretikumok hosszú távú alkalmazása; oxitocin szülés közben; dopamin 5-10 mcg/kg/perc; prosztaglandin infúzió; felesleges mennyiségű sómentes oldat.

b) idősebb gyermekek - vinkrisztin; teofillin; ciklofoszfamid; gyógyászati ​​tubulointersticiális nephritis; morfin; barbiturátok; nem szteroid gyulladáscsökkentő szerek; a fentiek mindegyike újszülöttek számára.

2. Endokrin:

a) újszülötteknél - pszeudohipoaldoszteronizmus; adrenogenitális szindróma; mellékvese-elégtelenség; hypothyreosis; az antidiuretikus hormon (ADH) nem megfelelő szekréciójának szindróma, amelyet fulladás, tüdőbetegség, műtét, idegfertőzés okoz.

b) idősebb gyermekeknél - myxedema; glükokortikoid hiány; a pitvari natriuretikus faktor csökkenése; a fentiek mindegyike újszülöttek számára.

3. Vese:

a) újszülötteknél - diszplázia; multicisztás; obstruktív uropathia; policisztás; nephroptosis; vese tubuláris acidózis; OPN.

b) idősebb gyermekeknél - nefrotikus szindróma; akut vagy krónikus veseelégtelenség; medulláris cisztózis; krónikus pyelonephritis; hipokalémiás nephropathia; metabolikus alkalózis; obstruktív diurézis; hiperkalciuria; a fentiek mindegyike újszülöttek számára.

4. Gasztrointesztinális:

b) idősebb gyermekeknél - hasnyálmirigy-gyulladás; cirrózis; hányás; hasmenés; bélelzáródás; a bél duzzanata; fehérjevesztő enteropathia.

5. A központi idegrendszer oldaláról:

a) újszülötteknél - nincs adat.

b) idősebb gyermekeknél - a nem megfelelő ADH szekréció szindróma; agyi sópazarlás.

6. Egyéb:

a) újszülötteknél - negatív Na +-egyensúly, amelyet a szűrt Na + kiválasztott frakciójának magas szintje okoz 34 hetesnél fiatalabb gyermekeknél; hipoalbuminémia és az onkotikus nyomás csökkenése; ozmotikus diurézis, amelyet a hyperalimentáció és az alacsony tubuláris glükóz reabszorpció okoz; ketonuria; pangásos szívelégtelenség; a magzat vízkórja; veleszületett nefrotikus szindróma.

b) idősebb gyermekeknél - pangásos szívelégtelenség; „harmadik hely” égési sérülések, hashártyagyulladás vagy a vázizmok súlyos károsodása esetén; vízmérgezés; fizikai és érzelmi stressz; cisztás fibrózis; fájdalom; feszültség; porfíria; rickettsia által okozott betegségek; édesvízbe fulladás; pszeudohiponatrémia hipoproteinémiában, hiperglikémiában vagy hiperlipidémiában szenvedő betegeknél.

Klinika hyponatraemia: anorexia, fejfájás, ingerlékenység, személyiségváltozás, izomgyengeség, csökkent mélyínreflexek. Súlyos hyponatraemia esetén (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Kezelés az ilyen betegek kezelését, különösen azoknál, akiknél nincsenek a kiszáradás súlyos jelei, a következő elvek szerint kell végezni:

1) egy lehetséges kiváltó ok kizárása vagy maximális enyhítése anamnézis, fizikai és paraklinikai kritériumok alapján;

2) a kiváltó ok kijavítása után, ha a Na + normalizálás nem következett be, valamint hipoozmoláris dehidráció esetén a Na + támogatás 130 mmol / l alatt a következő képlettel számítható ki:

(Na + kívánt – Na + tényleges) × testtömeg kg × 0,6 = Na + kiegészítés mmol-ban,

ahol 0,6 vagy 0,65 a teljes testvíz testtömeghez viszonyított arányának átlagos értéke.

A korrekciót nátrium moláris oldatával is elvégezhetjük, amely 5,85%-os NaCl oldat (1 ml 1 mmol Na +-t tartalmaz).

Hypernatraemia

Fő a fejlődés okai hypernatraemia (Na + szint a vérszérumban több mint 150 mmol/l):

1. Hypernatraemia vízvesztés miatt:

a) a bőr és a nyálkahártyák felszínéről fellépő vízveszteség nem megfelelő pótlása, különösen kisméretű újszülötteknél vagy lázas és a veszteség természetes pótlására képtelen gyermekeknél, valamint fényterápia következtében;

b) centrális diabetes insipidus (alacsony ADH-koncentráció) - veleszületett thalamo-hipofízis rendellenességek, szerzett thalamo-hipofízis rendellenességek, trauma vagy daganat, amely a thalamo-hipofízis régiót érinti;

c) nefrogén diabetes insipidus szomjúságvesztéssel (magas ADH-koncentráció) - a disztális tubulusok és a gyűjtőcsatorna veleszületett érzéketlensége az ADH-ra, biokémiai okok (hiperkalcémia, hiperkalémia), táplálkozási okok (súlyos fehérjehiány vagy jelentős nátrium-klorid-korlátozás), gyógyszeres kezelés okok (lítium-karbonát, amfotericin B stb.).

2. Hypernatraemia a túlzott vízveszteség miatt:

a) kisgyermekek túlzott „becsomagolása”;

b) fényterápiában részesülő vagy hőszabályozás nélküli inkubátorban tartott újszülöttek;

c) hasmenés vagy vastagbélgyulladás;

e) erős izzadás;

f) hiperozmoláris, nem ketotikus kóma;

g) hipertóniás dialízis;

h) vesebetegségek részleges diabetes insipidussal vagy korlátozott koncentrációs képességgel, beleértve a krónikus veseelégtelenséget, policisztás vesebetegséget, pyelonephritist, obstruktív uropathiát, amiloidózist;

i) magas fehérjetartalmú étrend magas karbamidszinttel;

j) vízhajtók.

3. Hypernatraemia a túlzott Na + miatt:

a) fokozott NaCl bevitel a szervezetben természetes és mesterséges módon;

b) NaHCO 3 túlzott bejuttatása;

c) tengervíz lenyelése vagy megfulladása;

d) Cushing-szindróma vagy glükokortikoidok túlzott adagolása;

e) hiperaldoszteronizmus vagy mineralokortikoidok túlzott adagolása.

Kezelés kiszáradás hiányában a hypernatraemia az ok megszüntetése. A plazma ozmolalitást 12 órán belül, majd 36-48 órán belül 330 mosm/l-re kell beállítani. A plazma ozmolalitásának csökkentése érdekében 5% glükózt használnak legfeljebb 2 mosmol/óra sebességgel, hogy elkerüljék az agyödémát és a görcsrohamokat. A szükséges infúzió mennyisége a következő képletekkel számítható ki:

1) a teljes víz tényleges térfogata (TBWn)

TBWn = 0,65 × testsúly kg-ban

2) a normonaemia (TBWw) teljes vízmennyisége

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

ahol Na(a) - Na + aktuális, Na(n) - Na + esedékes

3) a teljes víz relatív hiánya (WD, l)

WD = TBWw - TBWn

Hypernatraemiás dehidráció 27 hetesnél fiatalabb gyermekeknél fordul elő, de klinikai megnyilvánulásai egy év alatti gyermekeknél is előfordulnak hasmenés miatt. Tünetek rendszerint kiszáradáskor jelenik meg 8-10% -os fogyással - a szöveti turgor csökkenése, a nyálkahártya szárazsága stb. Sokk ritkán alakul ki. A hypernatraemia fokozódásával az agyi tünetek is fokozódnak - görcsök, kóma. 160 mmol / l feletti Na + - ingerlékenység és remegés, 180-200 mmol / l - kóma progressziója halálig. Egyes gyermekeknél, akiknél a Na + 150 mmol/l felett van, hiperglikémia és hipokalcémia alakul ki, amelyek a hypernatraemia megszűnésével maguktól megszűnnek.

Javítás A hypernatraemiát óvatosan, durva beavatkozás és sietség nélkül kell elvégezni. A hipertóniás típusú dehidratáció folyadékterápiája a következő:

1. Na + 175 mmol/l felett: dialízis;

2. Na + 155-175 mmol/l-nél:

Sokk: 5% albumin 20 ml/kg vagy Voluven 130/0,4 9:1 25 ml/ttkg/nap 0-10 éves gyermekeknek és 33 ml/kg/nap 10 év feletti gyermekeknek;

1 órás kezelés: krisztalloidok (pl. Ionosteril) 10-20 ml/kg;

Következő 4 óra: 10 ml/kg krisztalloidok;

További 48 órán belül: rehidratációs terápia krisztalloidok izotóniás oldataival normál hidratáltság módban, ionogram és ozmolalitás ellenőrzése mellett, Na + 10 mmol/napon belüli csökkentésével.

hipokalémia

Fő okoz hipokalémia (a szérum K + csökkenése 3,5 mmol / l alá):

1. Hipokalémia K + veszteség nélkül:

Hamis leukémiával (100 000-250 000 köbmm);

Transzcelluláris sönt alkalózis, túlzott inzulin, α-adrenerg agonisták adása, báriummérgezés.

2. Hipokalémia K+-vesztéssel:

Tápláló (elégtelen bevitel);

Extrarenális okok: bőséges izzadás, gyomor-bél traktus elvesztése (hasmenés, hányás, gyomor-bélrendszeri fisztulák, sztómák), geofágia (földfaló), hashajtókkal való visszaélés;

Vese okok: renalis tubuláris acidózis, Fanconi-szindróma, karboanhidráz-gátlók alkalmazása;

Klórvesztés: hányás, cisztás fibrózis, diuretikumok;

Káliumhiány: pyelonephritis, interstitialis nephritis, magnéziumvesztés, obstruktív diurézis, akut tubularis nekrózis vizelethajtó fázisa, diuretikumok, antibiotikumok, egyes örökletes káliumkiürítési rendellenességek;

Endokrin betegségek: hiperaldoszteronizmus (primer, szekunder), magas glükokortikoid koncentráció, Cushing-szindróma, ektopiás ACTH.

A hipokalémia (a test káliumának 5-10%-ának elvesztése) általában jól tolerálható. Nagy veszteségek adnak klinikai tünetek, elsősorban a neuromuszkuláris funkció károsodásával kapcsolatos. Az izomgyengeség a káliumhiány legkorábbi megnyilvánulása, amely 3 mmol / l alatti K + szinten nyilvánul meg. Ezenkívül fáradtság, görcsök, bénulás figyelhető meg. K + 2 mmol / l alatti szinten izomnekrózis léphet fel. A szív részéről a repolarizáció lelassul és a ritmuszavar. EKG jelek: ST-szegmens depresszió, csökkent T-hullám feszültség, U-hullám megjelenése A hypokalemia a vese véráramlásának és glomeruláris filtrációjának csökkenéséhez, vese hipertrófiához, tubuloepiteliális dilatációhoz, vakuolizációhoz és sclerosishoz vezethet. A betegeknél polyuria alakul ki a vesék koncentrációs funkciójának megsértésével. A hypokalaemia következménye a cukorbetegséghez hasonló megnyilvánulásokkal szembeni glükóztolerancia csökkenése is, amelyet a K + bevezetése megállít.

Kezelés A hypokalemia különös gondosságot igényel, mivel a K + veszteség mértéke klinikailag nehezen mérhető. A K + intravénás bevezetésével 40 mmol / l koncentrációban perifériás vénák használhatók. Magas koncentrációknál phlebitis léphet fel, amihez a központi vénákon keresztül történő infúzió szükséges.

A K + hiány kiszámítása a következő képlet szerint végezhető el:

(K + kívánt - K + tényleges) × testtömeg kg × 0,3

A maximális korrekciós sebesség 0,4 mmol/l/óra EKG-figyeléssel.

A hipokalémia vak megelőzése úgy végezhető, hogy a főoldathoz (általában glükózoldat) K + moláris oldatot adnak, amely 7,45% KCl (1 ml 1 mmol K +-ot tartalmaz). Kisgyermekeknek - 2 mmol / kg / nap, fiatalabb gyermekeknek - 1,5 mmol / kg / nap, idősebb gyermekeknek - 1 mmol / kg / nap.

Hiperkalémia

Hiperkalémia várható a következő esetekben:

1. Pseudohyperkalaemia: in vitro hemolízissel, trombocitózissal (több mint 1 000 000 köbmm) vagy leukocitózissal (több mint 500 000 köbmm), technikai nehézségekkel a vérvétel során a vénapunkcióval.

2. Transzcelluláris sönt: acidózis, szepszis szöveti ischaemiával, hyperglykaemia inzulinhiánnyal, szövetkárosodás (trauma, égési sérülések, rabdomiolízis, asphyxia, tumor lízis, átültetett szervek kilökődése), digitalis mérgezés, szukcinilkolin adása, rosszindulatú hipertermia.

3. Fokozott káliumterhelés: a kálium orális vagy parenterális beadása, régi konzerv vér felhasználásával, hemolízissel, geofágiával, magas K + tartalmú gyógyszerek (pl. penicillin káliumsó) alkalmazásával.

4. Csökkent K + veseszekréció: akut és krónikus veseelégtelenség, interstitialis nephritis, renalis tubularis acidózis, K + -spóroló diuretikumok alkalmazásakor, hypoaldoszteronizmus, veleszületett mellékvese hiperplázia, Addison-kór, örökletes (családi) vagy szerzett (obstruktív) ) vesehibák a K + kiválasztásához.

A hyperkalaemiáról 5,5 mmol/l feletti szérum K+-szintnél beszélünk, 7,5 mmol/l vagy annál magasabb szinten pedig valós életveszélyt.

Klinikai megnyilvánulások A hiperkalémia az izmok, különösen a szív elektrofiziológiai aktivitásának megsértésével fejeződik ki. EKG jelek: a T-hullám emelkedése és élesedése a mellkasi vezetékekben, az ST szegmens depressziója. Súlyos hyperkalaemia esetén előfordulhat a QRS komplex kiterjesztése, a PQ-intervallum megnyúlása, az I-II fokú blokád, a P-hullám eltűnése és a pitvari szívmegállás. Szívritmuszavarok még enyhe hyperkalaemia esetén is kialakulhatnak, különösen hyponatraemiával, acidózissal és kalciumzavarral kombinálva. A szívizom károsodása mellett más izmok elektromos aktivitása is zavart szenved. Paresztéziák, gyengeség és petyhüdt izombénulás figyelhető meg.

Kezelés A hyperkalaemia a K + plazmakoncentrációjától, a vesefunkciótól és a szív megnyilvánulásaitól függ:

1. Enyhe hyperkalaemia kezelése:

Csökkentse a K + bevitelét a szervezetben (diéta);

Törölje a K + -tartalmú gyógyszereket vagy a K + -spóroló diuretikumokat;

A hyperkalaemiát súlyosbító tényezők kiküszöbölése (acidózis, Na + restrikció);

Bizonyos esetekben lehetőség van kacsdiuretikumok alkalmazására, amelyek növelik a K + (lasix) kiválasztását.

2. A magas K + tartalom membránhatásainak megállítása:

Glükonát Ca 2+ 100-200 mg/kg.

3. Biztosítson transzcelluláris söntelést (K + áramlás a sejtbe):

Glükóz 0,3-0,5 g/kg 10%-os oldat 1 NE inzulinnal 4-5 g glükózra;

Hiperventiláció (hipokapnia és légúti alkalózis hozzájárul a K + vizelettel történő kiválasztásához).

4. A K + eltávolítása:

Lasix 1 mg/kg;

Hemofiltráció.

hipokalcémia

Fő okoz hipokalcémia:

1. A mellékpajzsmirigyhormon (PTH) elégtelen szekréciója:

Újszülöttkori hypocalcaemia: korai hypocalcaemiás-kalcitonin-PGT egyensúlyhiány; átmeneti hypoparathyreosis;

A mellékpajzsmirigy veleszületett hypoplasiája: a mellékpajzsmirigy aplasia vagy hypoplasiája; pszeudoidiopátiás hypoparathyreosis;

Szerzett hypoparathyreosis: idiopátiás hypoparathyreosis; genetikai autoimmun hypoparathyreosis; műtéti hypoparathyreosis.

D-vitamin-hiány vagy az anyagcsere-ciklus blokkolása, ami az aktív metabolitok hiányához vezet (pl. táplálkozási D-vitamin-hiány, krónikus veseelégtelenség, D-vitamin-függő angolkór); pszeudohypoparathyreosis; magnéziumhiány; hypernatraemia, hypokalaemia; fertőzés.

Kezelés a tünetekkel járó hypocalcaemia magában foglalja a Ca 2+ -sók (klorid, glükonát) intravénás beadását. Általában 10%-os Ca 2+ -glükonát oldatot adnak be 15-18 mg/kg tiszta Ca 2+ dózisban (1 ml 10%-os Ca 2+ -glükonát oldat 9 mg tiszta Ca 2+ -ot tartalmaz) intravénásan lassan. több mint 10 perc. Ugyanakkor paravénás adagolással ellenőrizni kell az esetleges szívműködési zavarokat és a lágyszöveti nekrózist. Ha a hypocalcaemia nem életveszélyes, akkor célszerű kevésbé koncentrált, tiszta Ca 2+ 15 mg/kg/4-6 óra oldatot adni. Ez lehetővé teszi a Ca 2+ szintjének 0,5-0,75 mmol-os növelését. Hipomagnesémia okozta hypocalcaemia esetén Mg-só IV vagy IM adása megoldja ezt a problémát. A Ca 2+ élettani szükséglete 0,5-1 mmol/kg/nap, amelyet moláris (5,5%-os) CaCl 2 oldattal biztosítunk, melynek 1 ml-e 1 mmol Ca 2+ -ot tartalmaz.

Hiperkalcémia

A hiperkalcémiát a nem specifikusság miatt nehéz felismerni tünetek, ami a neuromuszkuláris funkcióra gyakorolt ​​depresszív hatásként fejeződik ki. Általában gyengeség, étvágytalanság, hányinger, csökkent figyelem, dezorientáció, kábulat és kóma. A szívritmuszavar a QT-intervallum lerövidülésében, magas vérnyomásban nyilvánul meg. A vesék részéről a vizeletkoncentráció képtelensége, csökkent glomeruláris filtráció, nephrolithiasis és nephrocalcinosis miatt előfordulhat polyuria. A súlyos és hirtelen fellépő hiperkalcémia (4,25 mmol/l-nél nagyobb) kiszáradáshoz, azotémiához, kómához és halálhoz vezethet.

Okoz hiperkalcémia: primer és harmadlagos hyperparathyreosis, méhen kívüli mellékpajzsmirigyhormon-kiválasztás daganat által, neoplazmák (mieloma multiplex, csontmetasztázisok), foszforvesztés hypophosphataemiával, hypervitaminosis D, sarcoidosis és egyéb granulomatózus betegségek, immobilizáció, tiazidos hipertoxikus terápia, hyperthyrocecalciosis hiperkalcémia.

A legtöbb ilyen gyermekkori állapot meglehetősen ritka. Kezelés Az akut hiperkalcémia 0,9%-os 20 ml/ttkg-os 0,9%-os NaCl-oldat 4 órán át tartó intravénás infúziójából és 1 mg/kg furoszemid adagolásából áll a renális Ca 2+ -kiválasztás fenntartása érdekében. Ha ez a kezelés hatástalan, kalcitonin (12 óránként 4 egység/ttkg) adható a Ca 2+ csontokból történő visszaszívódásának gátlására.

Hypomagnesemia

Okoz hipomagnézia:

1. Gasztrointesztinális: felszívódási zavar szindróma, "rövid bél" szindróma, hashajtó visszaélés, fehérje-kalória éhezés, gyomor-bélrendszeri fisztulák.

2. Vese: örökletes magnéziumvesztes nephropathia, nefrotoxicitás (aminoglikozidok), ciklosporin A.

3. Endokrin: hyperparathyreosis, hyperthyreosis, diabetes mellitus.

4. Egyéb: masszív vérveszteség vagy cseretranszfúzió.

Klinika hypomagnesemia: személyiségváltozás, remegés, görcsök, hypopedalis görcs, szívritmuszavarok. Kezelés Az étrend normalizálása és a magnéziumszint csökkenéséhez vezető okok megszüntetése. Egyes jelentések szerint a hipotenzió veszélye miatt kerülni kell a magnézium intravénás beadását. Javasolt 50%-os magnézium-szulfát intramuszkuláris injekciója 25-50 mg/kg arányban. A parenterális adagolás meglehetősen gyakori lehet. Az ilyen nagy dózisok lehetővé teszik a Mg 2+ 1 mmol/kg-ig történő növelését.

A hypermagnesemia általában iatrogén szövődmény, gyakran veseműködési zavarral társul. A klinika akkor nyilvánul meg, ha a szérum Mg 2+ szintje meghaladja a 2 mmol / l-t. A központi idegrendszer depressziójából, az ínreflexek csökkenéséből, izomgyengeségből, a légzőizmok bénulásából, hipotenzióból, bradycardiából, aritmiákból áll. A szívmegállás több mint 7,5 mmol / l-nél fordul elő. Az ellenszer a Ca 2+, károsodott veseműködés esetén hemodialízis szükséges.

11. táblázat

Zsíremulziós lehetőségek

Intralipid- parenterális táplálás részeként alkalmazzák. Energiaforrás és esszenciális zsírsavak. 10% emulzió energiaértéke - 1,1 kcal / ml; 20% emulzió - 2 kcal / ml; 30% emulzió - 3 kcal / ml. A készítményben található szójababolaj trigliceridek keverékéből áll, beleértve a túlnyomórészt többszörösen telítetlen zsírsavakat. A gyógyszer megakadályozza az esszenciális zsírsavak hiányának kialakulását. Energia- és esszenciális zsírsavforrásként használják parenterális táplálásban, valamint olyan esetekben, amikor az esszenciális zsírsavak hiányát lenyeléssel nem lehet helyreállítani. Ellenjavallt sokkban, súlyos lipidanyagcsere-zavarokban, túlérzékenységben a gyógyszer összetevőivel szemben. Mellékhatások - hányinger, hányás, hipertermia. Óvatosan a gyógyszert veseelégtelenségben, dekompenzált diabetes mellitusban, hasnyálmirigy-gyulladásban, károsodott májműködésben, hypothyreosisban és szepszisben szenvedő betegeknek írják fel. Ezekben az esetekben szükséges a plazma trigliceridszintjének szabályozása. Óvatosan, a gyógyszert újszülötteknél és koraszülötteknél is alkalmazzák hiperbilirubinémiában, valamint feltételezett pulmonális hipertóniában. Ezeknél a betegeknél hosszan tartó parenterális táplálás esetén ellenőrizni kell a vérlemezkék számát, a májenzimek aktivitását és a trigliceridek koncentrációját. Az Intralipid megváltoztathatja a laboratóriumi paramétereket, ezért ezeket a vizsgálatokat legjobb az infúzió befejezése után 5-6 órával elvégezni. Újszülötteknél és kisgyermekeknél az ajánlott napi adag 500 mg és 4 g triglicerid/ttkg között változhat. Az infúzió sebessége nem haladhatja meg a 170 mg triglicerid/kg/óra értéket. Koraszülött és kis súllyal született csecsemőknél az infúziót a nap folyamán javasolt elvégezni. A kezdeti adag 0,5-1 g / kg / nap, ha szükséges, az adagot 2 g / kg / napra növelik. A dózis további emelése (legfeljebb 4 g/ttkg/nap) csak a trigliceridszint, a transzamináz aktivitás és a vér oxigéntelítettségének szigorú ellenőrzése mellett lehetséges.

Lipovenosis- zsíremulzió intravénás beadásra parenterális táplálás során, energiaforrásként (az energiaszükséglet 70%-át fedezi) és esszenciális zsírsavakként. 10 és 20%-os koncentrációban kapható. 100 ml 10 g trigliceridet (Lipovenose 10%) és 20 g trigliceridet (Lipovenose 20%) tartalmaz. Adagolási rend:

Újszülöttek és kisgyermekek: 5-40 ml / kg / nap Lipovenose 10% vagy 2,5-20 ml / kg / nap Lipovenose 20%;

Idősebb gyermekek és felnőttek: 1-2 g triglicerid testtömeg-kilogrammonként naponta.

Lipofundin MCT/LCT– pótolja a szervezet energiahordozó-hiányát. Energiaforrás és esszenciális (többszörösen telítetlen) zsírsavak forrása. Lassan, 0,25-0,5 csepp/kg/perc mennyiségben, egyenletesen adagolva. Az első 15 percben az adagolás sebessége nem haladhatja meg a 0,5-1 ml/kg/óra (Lipofundin 10%) és a 0,25-0,5 ml/kg/óra (Lipofundin 20%) értéket; a maximális infúziós sebesség 1,5 ml/kg/óra (Lipofundin 10%) és 0,75 ml/kg/óra (Lipofundin 20%). Az infúzió sebessége legfeljebb