Imunodeficijencije. Dijagnoza sekundarnih imunodeficijencija
Imunodeficijencija - smanjenje kvantitativnih pokazatelja i/ili funkcionalna aktivnost glavne komponente imunološki sistemšto dovodi do narušavanja odbrane organizma od patogenih mikroorganizama a manifestuje se povećanim infektivnim morbiditetom.
Kao što znate, glavna funkcija imunog sistema je prepoznavanje i eliminacija stranih supstanci antigene prirode koje ulaze u organizam iz okruženje(mikroorganizmi) ili endogene (ćelije tumora). Ova funkcija se ostvaruje uz pomoć faktora urođenog imuniteta (fagocitoza, antimikrobni peptidi, proteini sistema komplementa, sistem NK ćelija itd.) i stečenog ili adaptivnog imuniteta, koji se ostvaruje uz pomoć ćelijskih i humoralnih imunih odgovora. Regulacija aktivnosti komponenti imunološke odbrane tijela i njihova interakcija odvija se uz pomoć citokina i međućelijskih kontakata.
U svakoj od navedenih komponenti imunog sistema, kao i u mehanizmima njihove regulacije, mogu nastati poremećaji koji dovode do razvoja imunodeficijencije čija je glavna klinička manifestacija preosjetljivost uzročnicima zaraznih bolesti. Postoje 2 tipa imunodeficijencije: primarni i sekundarni.
Primarne imunodeficijencije(PID) - nasljedne bolesti uzrokovane defektima gena koji kontroliraju imunološki odgovor. PID - bolesti, različite prirode i težine imunoloških defekata, kliničke manifestacije i molekularni poremećaji. Kliničku sliku PID-a karakteriše ponavljana i hronična, teška infektivnih procesa, in više bronhopulmonalni sistem
i ORL organi, koža i sluzokože; mogu se razviti gnojni limfadenitis, apscesi, osteomijelitis, meningitis i sepsa. U nekim oblicima postoje manifestacije alergija, autoimune bolesti a možda i razvoj nekih malignih tumora. Treba obratiti pažnju na zaostajanje u pokazateljima starosti fizički razvoj. Trenutno je opisano oko 80 PID-ova i identifikovani su geni odgovorni za razvoj većine ovih bolesti. Adekvatne laboratorijske pretrage omogućavaju razlikovanje patologije na nivou limfocita i patologije na nivou nelimfocitnih mehanizama destrukcije i izlučivanja antigena.
Prevalencija PID-a zavisi od oblika bolesti i iznosi u proseku od 1:10.000 do 1:100.000 novorođenčadi. Selektivni nedostatak IgA, na primjer, javlja se mnogo češće između 1:500 i 1:1500 ljudi u općoj populaciji. Prevalencija razne forme PID varira u različite zemlje. Najčešći defekti u proizvodnji antitela - 50-60% slučajeva, kombinovani PID - 10-30%, defekti fagocitoze - 10-20%, defekti komplementa - 1-6%. Većina PID-ova se manifestuje u rano djetinjstvo, iako je moguća kasnija pojava nekih oblika PID-a, posebno uobičajenog varijabilnog imunološkog deficita (CVID).
Prema mehanizmima razvoja razlikuju se 4 glavne grupe PID-a:
Grupa 1 - pretežno humoralna, ili B-ćelija
PID;
grupa 2 - kombinovani PID (kod svih imunodeficijencija T-ćelija postoji povreda funkcije B-ćelija);
grupa 3 - PID uzrokovan defektima fagocitoze;
4. grupa - PID uzrokovan defektima u sistemu komplementa.
Principi dijagnostike primarnih imunodeficijencija
Rana dijagnoza i pravovremeni početak liječenja određuju prognozu bolesti. Postavljanje dijagnoze na nivou okružnih pedijatara predstavlja određene poteškoće, što je često posljedica neblagovremene konsultacije pacijenta od strane imunologa i provođenja posebnog laboratorijskog imunološkog pregleda (tabela 11-1). Iako poznavanje karakteristika kliničke slike PID-a i promjena
istraživanja u općoj klinici laboratorijske pretrage dozvoliti sumnju na PID i uputiti pacijenta specijalistima. Evropsko društvo za imunodeficijencije razvilo je protokole rana dijagnoza PID, a kreirana je i elektronska baza podataka Evropskog PID registra. PID dijagnostički algoritam je prikazan na sl. 11-1.
Tabela 11-1. Faze imunološkog pregleda za sumnju na imunodeficijenciju
Rice. 11-1. Algoritam za dijagnozu primarnih imunodeficijencija
Opće karakteristike kliničke slike primarnih imunodeficijencija
Vodeći u kliničku sliku PID je tzv infektivnog sindroma- povećana osjetljivost na uzročnike infektivnih bolesti općenito, neuobičajeno teška recidiva (rekurentna) istih klinički tok, prisutnost u etiologiji bolesti atipičnih patogena (često oportunističkih). Vrsta patogena određena je prirodom imunološkog defekta. Sa defektima u formiranju antitijela, moguće je identificirati rezistentne na antibakterijski lijekovi flora - stafilokoki, streptokoki, Haemophilus influenzae. Kod imunodeficijencije T-ćelija, osim bakterija, otkrivaju se virusi (na primjer, porodica herpesvirusa), gljivice (Candida spp., Aspergillus itd.), te sa fagocitnim defektima - stafilokoki, gram-negativne bakterije, gljivice itd.
Laboratorijsko istraživanje
Ako klinički nalazi upućuju na PID, potrebno je izvršiti sljedeće pretrage:
Određivanje detaljne formule krvi (posebno su važni kvantitativni i procentualni pokazatelji limfocita);
Određivanje nivoa IgG, IgA i IgM u krvnom serumu;
Brojanje subpopulacija T- i B-limfocita;
◊ analiza funkcionalno stanje fagociti (najjednostavniji i informativna analiza- test redukcije tetrazolijum plave boje);
◊ analiza sadržaja glavnih komponenti komplementa (počnite sa C3 i C4);
◊ HIV test (ako je dostupan) mogući faktori rizik);
◊ molekularne genetičke studije kada je to indicirano.
Principi liječenja primarnih imunodeficijencija
Osnovni cilj PID terapije je liječenje komplikacija bolesti i njihova prevencija. Ovakav pristup je zbog činjenice da su defekti u imunološkom sistemu kod PID-a postavljeni na genetskom nivou. Trenutno se provode intenzivna istraživanja
terapija imunodeficijencija, koje mogu dovesti do pojave više radikalne metode njihov tretman.
U zavisnosti od oblika PID, lečenje se sastoji od zamjenska terapija, liječenje i prevencija zaraznih, autoimune manifestacije bolesti, lečenje maligne neoplazme i primjena posebne metode uključujući transplantaciju hematopoetskih matičnih ćelija (u zavisnosti od tipa PID).
DEFEKTI IMUNOGLOBULINA
Prolazna hipogamaglobulinemija u djece
Prolazna hipogamaglobulinemija kod djece povezana je sa fiziološka karakteristika formiranje imunoglobulinskog sistema korak po korak. Sazrijevanje IgM i IgA antitijela je u najvećoj mjeri „odgođeno“. Kod zdrave djece sadržaj majčinog IgG se postepeno smanjuje, a nakon šest mjeseci povećava se proizvodnja vlastitih IgG antitijela. Kod neke djece, međutim, porast nivoa imunoglobulina je odgođen. Takva djeca mogu patiti od recidivnih bakterija zarazne bolesti. U tim slučajevima ne treba pribegavati infuzijama preparata donorskog imunoglobulina (davanje intravenoznog imunoglobulina).
Selektivni nedostatak imunoglobulina A
Selektivni nedostatak imunoglobulina A (SD IgA - Selektivni nedostatak IgA) razvija se kao rezultat genskog defekta tnfrsf13b
ili r). Nedostatak IgA u prisustvu imunoglobulina drugih klasa je najčešća imunodeficijencija, koja se otkriva u opštoj populaciji sa učestalošću od 1:500-1500 ljudi (kod pacijenata sa alergijama, čak i češće). Postoji selektivni nedostatak IgA, tj. koji se sastoji u nedostatku jedne od potklasa (30% slučajeva), i potpunom (70% slučajeva). Nedostatak podklase IgA2 dovodi do izraženije kliničke slike nego nedostatak podklase IgA1. Moguće su i kombinacije nedostatka IgA sa drugim poremećajima: sa defektom u biosintezi IgG i abnormalnostima T-limfocita. Velika većina pojedinaca sa selektivnim
Nedostatak IgA je praktično zdrav. Za djecu mlađu od 2 godine, nedostatak IgA je fiziološko stanje.
Otkriti smanjenje koncentracije IgA u serumu do<5 мг/дл у детей старше 4 лет; IgG и IgM в норме, количество и соотношение субпопуляций лимфоцитов и их функциональная активность могут быть в норме.
kliničku sliku. Kod nedostatka IgA mogu se razviti 3 grupe patoloških sindroma: infektivni, autoimuni i alergijski. Bolesnici s nedostatkom IgA predisponirani su za ponavljajuće zarazne bolesti gornjih disajnih puteva i organa za varenje. Najčešća i najteža su različita autoimuna oboljenja (reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis, Sjogrenov sindrom, vaskulitis sa oštećenjem cerebralnih sudova, autoimuni tiroiditis, SLE, glomerulonefritis, hemolitička anemija, dijabetes melitus tipa I itd.). Incidencija celijakije je 10 puta veća od one kod dece sa normalnim IgA. Najčešće otkrivene alergijske manifestacije su intolerancija na proteine kravljeg mlijeka, atopijski dermatitis (AtD), bronhijalna astma.
Tretman. Asimptomatski slučajevi ne zahtijevaju nikakav poseban tretman; u prisustvu kliničkih manifestacija infektivnih, autoimunih i alergijskih bolesti, liječenje se provodi u skladu sa standardima.
Nadomjesna terapija donorskim imunoglobulinima nije indicirana ni za selektivni ni za potpuni nedostatak IgA, jer postoji velika vjerojatnost stvaranja antiizotipskih antitijela na IgA kod primatelja i razvoja transfuzijskih komplikacija uzrokovanih njima.
Agamaglobulinemija sa nedostatkom B-ćelija
X-vezana agamaglobulinemija (Brutonova bolest)čini 90% svih slučajeva agamaglobulinemije. Dječaci, sinovi (אּ, ρ) nosilaca defektnog gena obolijevaju btk (Xq21.3-q22), kodiranje B-limfocita-specifične protein tirozin kinaze Btk (Brutonova tirozin kinaza- Brutonova tirozin kinaza). Kao rezultat defekta dolazi do kršenja intracelularnih signalnih puteva, rekombinacije teških lanaca imunoglobulina, diferencijacije
replikacija pre-B ćelija u B-limfocite. U 10% pacijenata s nedostatkom B-ćelija, agamaglobulinemija se nasljeđuje autosomno recesivno. Trenutno je opisano 6 genetskih defekata, uključujući molekule pre-B ćelijskog receptora, B ćelijski citoplazmatski adapterski protein (BLNK) i gen Leucinom bogato ponavljanje koje sadrži 8 (LRRC8).
Podaci iz laboratorijskih studija. Ne postoje periferni B-limfociti. Koštana srž sadrži pre-B ćelije sa μ-lancem u citoplazmi. Broj T-limfocita i funkcionalni testovi za T-limfocite mogu biti normalni. IgM i IgA u krvi se ne mogu otkriti; IgG može biti prisutan, ali u malim količinama (0,4-1,0 g/l). Ne postoje antitela na antigene krvnih grupa i na antigene vakcine (toksini tetanusa, difterije itd.). Može se razviti neutropenija. Histološki pregled limfoidnog tkiva: u limfnim folikulima nema germinativnih (germinativnih) centara i plazma ćelija.
kliničku sliku. Ako je porodična anamneza nepoznata, dijagnoza postaje očigledna u prosjeku u dobi od 3,5 godine. Bolest karakterizira hipoplazija limfoidnog tkiva, teške gnojne infekcije, infektivne bolesti gornjih (sinusitis, otitis media) i donjih (bronhitis, upala pluća) respiratornog trakta; mogući gastroenteritis, pioderma, septički artritis (bakterijski ili klamidijski), septikemija, meningitis, encefalitis, osteomijelitis. Najčešći uzročnici respiratornih bolesti su Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, proljev crijevne bakterije ili giardije Giardia lamblia. Također, pacijenti sa agamaglobulinemijom podložni su infektivnim bolestima uzrokovanim mikoplazmama i ureaplazmama, koje su uzročnici kronične pneumonije, gnojnog artritisa, cistitisa i apscesa potkožnog tkiva. Od virusa tipični su neurotropni virusi ECHO-19 i Coxsackie, koji uzrokuju i teški akutni i kronični encefalitis i encefalomijelitis. Manifestacije enterovirusnih infekcija mogu biti sindrom sličan dermatomiozitisu, ataksija, glavobolja i poremećaji ponašanja. Kod bolesne djece, tokom imunizacije živom polio vakcinom, po pravilu se otkriva produženo izlučivanje virusa poliomijelitisa kroz sluzokožu, osim toga, sa obnovljenom i rastućom virulentnošću (tj. u dječijoj kolekciji -
ne postoji stvarni rizik od poliomijelitisa kod zdrave djece kao rezultat kontakta sa vakcinisanim imunodeficijentnim djetetom). Autoimune poremećaje kod agamaglobulinemije mogu predstavljati reumatoidni artritis, sindrom sličan sklerodermi, skleredem, ulcerozni kolitis, dijabetes melitus tipa I (zbog dominacije Th1 imunološkog odgovora).
Pregled. Obratite pažnju na zaostajanje u fizičkom razvoju, oblik prstiju (prsti u obliku bataka), promjene u obliku grudnog koša, karakteristične za bolesti donjih respiratornih puteva, hipoplaziju limfnih čvorova i krajnika.
Tretman.
Nadomjesna terapija: intravenski imunoglobulinski preparati se primjenjuju svake 3-4 sedmice doživotno. Doze imunoglobulina se biraju tako da stvaraju njihovu koncentraciju u serumu pacijenta, koja preklapa donju granicu starosne norme.
Diskusija o mogućnosti genske terapije - Gene btk klonirano, ali je njegova prekomjerna ekspresija povezana sa malignom transformacijom hematopoetskog tkiva.
U slučaju trajne neutropenije koriste se faktori rasta. Kada se pojave znaci autoimune patologije, moguće je prepisati monoklonska antitijela (infliksimab itd.).
Uobičajena varijabilna imunodeficijencija
Uobičajeni varijabilni imunološki nedostatak (CVID) je grupa sindroma obilježenih defektom u sintezi antitijela i ćelijskog imuniteta. Pouzdan dijagnostički kriterij za CVID je značajno smanjenje sadržaja imunoglobulina dva ili tri glavna izotipa kod oba spola u kombinaciji s jednim od sljedećih znakova:
Debi bolesti u dobi od 2 godine;
Odsustvo izohemaglutinina i/ili slab odgovor na vakcinaciju;
Isključivanje drugih uzroka agamaglobulinemije.
Kod nekih pacijenata uzrok razvoja CVID-a su mutacije u genima koji kodiraju molekule uključene u procese sazrijevanja i preživljavanja B ćelija: BAFF-R (receptor faktora aktiviranja B-ćelija), Blimp-1 (protein sazrijevanja izazvan B-limfocitima-1) i ICOS (Inducibilni kostimulator). Dolazi do kršenja sposobnosti B-limfocita da se diferenciraju u plazma ćelije, razvijaju se defekti u stvaranju antitijela, moguća je disfunkcija T-limfocita i uočava se povećana sklonost zaraznim bolestima. Sindrom se može pojaviti u ranom djetinjstvu, adolescenciji ili kod mladih odraslih osoba.
Podaci iz laboratorijskih studija. Značajno sniženi nivoi IgG i IgA (kod oko 50% pacijenata) i IgM (sve do količina koje se ne mogu detektovati). Broj B-limfocita u krvi je normalan ili smanjen. Broj T-limfocita kod većine pacijenata je normalan. Teški pacijenti mogu razviti limfopeniju (manje od 1500x10 3 ćelije po 1 litri krvi). Broj NK ćelija je smanjen. Proizvodnja specifičnih antitijela kao odgovor na imunizaciju je smanjena ili izostaje. Proliferacija limfocita i stvaranje IL-2 pod uticajem mitogena i antigena su značajno poremećeni.
kliničku sliku. Rekurentne bakterijske zarazne bolesti se otkrivaju s lokalizacijom uglavnom u respiratornom traktu i paranazalnim sinusima. Do trenutka postavljanja dijagnoze, infekcije respiratornog trakta mogu napredovati u bronhiektazije i difuzne lezije plućnog tkiva. Možda infektivna lezija probavnog sistema, koja se manifestira proljevom, steatoreom i malapsorpcijom (i, shodno tome, gubitkom težine). Često su infekcije uzrokovane Giardia lamblia, Pneumocystis carinii ili porodični virusi Herpetoviridae. Bolesnici sa CVID-om skloni su razvoju gnojnog artritisa uzrokovanog mikoplazmama i ureaplazmama. Encefalomijelitis, poliomijelitis i sindromi slični dermatomiozitisu, lezije kože i sluzokože mogu biti manifestacije enterovirusnih infekcija. Autoimune bolesti su teške i mogu odrediti prognozu KVID-a. Ponekad su prve kliničke manifestacije CVID-a artritis, ulcerozni kolitis i Crohnova bolest, sklerozirajući holangitis, malapsorpcija, SLE, nefritis, miozitis, autoimuno oštećenje pluća u obliku limfoidnog intersticijalnog pneumonitisa, neutropenije,
trombocitopenična purpura, hemolitička anemija, perniciozna anemija, totalna alopecija, retinalni vaskulitis, fotosenzitivnost. Kod pacijenata sa CVID-om značajno je povećana učestalost (u 15% slučajeva) granuloma sličnih sarkoidozi i nemaligne limfoproliferacije. Tretman.
Antibakterijska kemoterapija.
Nadomjesna terapija: intravenski imunoglobulinski preparati se primjenjuju svake 3-4 sedmice doživotno.
Kod autoimunih komplikacija - moguća je imunosupresivna terapija (glukokortikoidi, azatioprin, ciklosporin A) i imenovanje monoklonskih antitijela (infliksimab itd.).
Hiper-IgM sindromi
Hiper-IgM sindromi su prilično rijetke bolesti koje karakterizira izraženo smanjenje ili potpuno odsustvo IgG, IgA i normalne ili povišene koncentracije IgM u serumu. To je zbog nesposobnosti B-limfocita da izvrše promjenu klase imunoglobulina i hipermutageneze varijabilnih domena. Do danas je identifikovano 6 genetskih defekata koji dovode do razvoja hiper-IgM sindroma.
. Tip 1 (HIGM 1). X-vezani nedostatak CD40 liganda (70% slučajeva hiper-IgM sindroma), što rezultira nesposobnošću T ćelija da efektivno interaguju sa B limfocitima.
. Tip 2 (HIGM 2). Autosomno recesivno, povezano s defektom AID-indukovanom aktivacijom citidin deaminaze (gen Aicda, 12p13)- enzim uključen u promjenu klasa imunoglobulina i hipermutagenezu.
. Tip 3 (HIGM 3). Autosomno recesivno, povezano s mutacijom gena molekule CD40. Istovremeno, same B-ćelije nisu u stanju da efikasno komuniciraju sa T-limfocitima. Fenotipske manifestacije su slične onima za tip 1.
. Tip 4 (HIGM 4). Autosomno recesivno; u nekim slučajevima dolazi do mutacija de novo. Povezano s defektom UNG - uracil-DNA glikozilaze - enzim također uključen
u promjeni klasa imunoglobulina, ali nakon djelovanja AID-a. U ovom slučaju hipermutageneza nije pogođena i sindrom je manje izražen.
. Tip 5 (HIGM 5). Defekt je samo u prebacivanju klasa, hipermutageneza nije pogođena. Uzročna mutacija još nije identificirana, ali očito postoji defekt u enzimu koji djeluje nakon
AID.
. Tip 6 (HIGM-ED). X-vezana, povezana s dishidrotičnom ektodermalnom displazijom, uzrokovana je nedostatkom NEMO (NF-kB modulatora) što dovodi do poremećene signalizacije od CD40.
X-vezan hiper-IgM sindrom otkrivaju se češće od drugih. Razvija se s defektom gena koji kodira CD40L (CD154, gen se nalazi na Xq26-q27.2)- ligand za CD40. Insuficijencija ekspresije CD40L T-limfocitima dovodi do nemogućnosti prebacivanja klasa imunoglobulina u B-limfocitima sa IgM na druge izotipove, kao i do poremećaja formiranja memorijskih B-ćelija, repertoara T-ćelija i odgovora Th1-ćelija. usmjerena protiv intracelularnih mikroorganizama. Dečaci se razbole
Podaci iz laboratorijskih studija. IgG, IgA, IgE se ne mogu odrediti ili se detektuju u vrlo malim količinama. Nivo IgM je normalan (u 50% slučajeva) ili povišen, često značajno. Broj T- i B-ćelija je normalan; smanjen proliferativni odgovor T ćelija izazvan antigenima. IgM su poliklonski, ponekad monoklonski. Otkrivaju se autoantitijela izotipa IgM (antieritrocitna, antitrombocitna, antitiroidna, antitijela na antigene glatkog mišićnog tkiva). U limfoidnom tkivu nema germinativnih centara, ali postoje plazma ćelije.
kliničku sliku. Prve manifestacije javljaju se u djetinjstvu i ranom djetinjstvu. Karakterizira se ponavljanjem infekcije različite lokalizacije (prvenstveno respiratorni trakt), uključujući oportunističku (uzrokovanu Pneumocystis carini). Karakteristične su i virusne infekcije (citomegalovirus i adenovirusi), Criptococcus neoformans, mikoplazme i mikobakterije. Kriptosporidijska infekcija može uzrokovati akutnu i kroničnu dijareju (koja se razvija u 50% pacijenata) i sklerozirajući holangitis. Često se razvija anemija, neutropenija, ulceracija oralne sluznice, gingivitis, ulcerativni
lezije jednjaka, raznih dijelova crijeva, ulcerozni kolitis. Pokazuje predispoziciju za autoimuni poremećaji(seronegativni artritis, glomerulonefritis itd.) i maligne neoplazme (uglavnom limfoidno tkivo, jetra i bilijarni trakt). Mogu se razviti limfadenopatija, hepato- i splenomegalija. Tretman
Redovna nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinom.
Antibakterijska kemoterapija. Za prevenciju i liječenje pneumocistične pneumonije koriste se kotrimoksazol [sulfametoksazol + trimetoprim] i pentamidin.
Da biste spriječili oštećenje jetre i žučnih puteva, koristite samo prokuhanu ili filtriranu vodu, redovno provodite preglede (ultrazvuk, biopsija jetre ako je indicirano).
U liječenju neutropenije i ulceracija usne šupljine koriste se glukokortikoidi i preparati faktora stimulacije kolonije granulocita.
S razvojem autoimunih komplikacija propisuje se imunosupresivna terapija (glukokortikoidi, azatioprin, ciklosporin A), kao i lijekovi na bazi monoklonskih antitijela.
Optimalni tretman je transplantacija koštane srži od donatora koji odgovaraju HLA (stopa preživljavanja 68%, najbolje se izvodi prije 8 godina).
KOMBINOVANA IMUNODEFCIJCIJA SA PRIMARNIM DEFEKTOM T-LIMFOCITA
Teška kombinovana imunodeficijencija
TKIN (SCID - Teški kombinovani imunološki nedostatak)- grupa sindroma koju karakterizira smanjenje razine T-limfocita ili njihovo potpuno odsustvo i kršenje adaptivnog imuniteta. . Retikularna disgeneza, koju karakterizira poremećeno sazrijevanje limfoidnih i mijeloidnih progenitora u ranim fazama: neutropenija i T - B - NK - .
. X-vezani SCID zbog mutacije gena IL-2RG[(CD132, ukupno at- lanac receptora za IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 i IL-21), Xq13.1-q21.1,אּ ], što dovodi do blokade receptora i nemogućnosti ciljnih ćelija da odgovore na delovanje odgovarajućih interleukina (više od 50% svih slučajeva SCID); T - B + NK - .
. Janus3 nedostatak tirozin kinaze [gen JAK3 (19p13.1),ρ ]; sa genskim defektima, prijenos aktivacijskog signala od općeg at- lanci IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15, IL-21 do ćelijskog jezgra, što dovodi do poremećene diferencijacije T i NK ćelija; T - B+NK - .
. Nedostatak protein tirozin fosfataze (CD45, gen PTPRC, 1q31-q32); kada je gen defektan, inhibitorna aktivnost Csk kinaze na protein tirozin kinazu Src je pojačana poremećenom fosforilacijom ITAM domena TCR i BCR; T - B+NK+.
. Potpuni nedostatak enzima RAG1 i RAG2 koji aktiviraju rekombinaciju V(D)J-segmenata imunoglobulina i TCR [gena RAG1 i RAG2 (11r13),ρ ]; T-B-NK+.
. Omennov sindrom (nepotpuni nedostatak RAG1 enzima i
RAG2) [geni RAG1 i/ili RAG2 (11p13-p12),R]. Hvala za
Međutim, zbog niske rezidualne aktivnosti ovih enzima razvija se određeni broj klonova T-limfocita koji su specifični za antigene epitelnog tkiva kože i probavnog trakta, gdje se razmnožavaju i proizvode velike količine IL-4. i IL-5, uzrokujući hipereozinofiliju i stvaranje IgE od strane rezidualnih B-limfocita (u odsustvu imunoglobulina drugih klasa). Karakterizirana eritrodermijom i pahidermijom s alopecijom vlasišta i obrva, iscrpljujućim proljevom, infektivnim sindromom opasnim po život; hepatosplenomegalija i hiperplazija limfnih čvorova.
. SCID sa preosjetljivošću na jonizujuće zračenje. Artemidin defekt nuklearnog proteina [gen DCLRE1C, (10p),R], uključen u kompleks enzima neophodnih za popravku DNK (sudjeluje u povezivanju dvolančanih prekida), kada je gen mutiran, dolazi do kršenja V (D) J-rekombinacije; T-B-NK+.
. Nedostatak IL-2 [gen IL-2, 4q26-q27].
Mutacije u α-lancu IL-2 receptor gena (CD25) (10r15-r14);T - B + NK + .
Mutacije u genu α-lanca IL-7 receptora (CD127) (5r13);T - B + NK + .
TAP deficit (Transporter za prezentaciju antigena), neophodan za transport antigenskih peptida u endoplazmatski retikulum gena α-lanca IL-7 receptora (CD127) (5r13);T - B + NK + .
Mutacije u genima CD3 lanaca (CD3γ, CDδ i CDε), koje dovode do smanjenja broja zrelih T-limfocita, kršenja njihove diferencijacije; T - B + NK + .
Nedostatak protein tirozin kinaze ZAP-70 [gen ZAP-70 (2q12), R]. Kada je gen mutiran, pati fosforilacija ITAM domena TCR ζ lanca i NK ćelijskih receptora koji sadrže ITAM, razvija se selektivni nedostatak CD8 + T ćelija (sadržaj CD4 + T-limfocita je normalan, ali funkcionalni poremećaji su izraženo u obliku odsustva formiranja IL- od strane ovih ćelija).2 i proliferacije).
Nedostatak adenozin deaminaze [gen ada (20q12-q13.11 , p)], što dovodi do nakupljanja metabolita u ćelijama (deoksiadenozin trifosfat i S-adenozilhomocistein), koji inhibiraju proliferaciju T- i B-limfocita (opisane su varijante sa kasnim početkom bolesti); T-B-NK-.
Nedostatak purin nukleozid fosforilaze [gen pnp (14q11.2), p], što dovodi do nakupljanja deoksiguanozin trifosfata u ćelijama, što inhibira proliferaciju T-limfocita (povezani sindromi su uricemija i urikurija); T - B + NK - .
Podaci iz laboratorijskih studija. Otkriti varijabilnu, ponekad duboku limfopeniju; limfociti nisu u stanju da se razmnožavaju kao odgovor na specifični antigen; često je izražen pad nivoa imunoglobulina u krvnom serumu. Na rendgenskom snimku grudnog koša nema senke timusa.
kliničku sliku. Obično klinička dijagnoza postaje jasna u prvih 6 mjeseci života, kada nestanu majčina IgG antitijela. U kliničkoj slici dolaze do izražaja teški infektivni sindrom hipoplazija limfoidnog tkiva i zaostajanje u razvoju. Infektivni sindrom karakterizira oralna kandidijaza, kronična dijareja, upala pluća, groznica,
sepsa bakterijske etiologije, virusne infekcije. Infektivni agensi pripadaju različitim taksonomskim grupama: bakterije, virusi, gljive, oportunistički mikroorganizmi (Pneumocystis carini).Često je uzrokovana pneumonija P. carini, dijareja - rotavirusi, Campylobacter, Giardia lamblia.Često se manifestuje virusnim hepatitisom. Nakon vakcinacije karakterističan je razvoj regionalnog ili generalizovanog BCG-a.
Tretman predviđa imenovanje terapije održavanja, uključujući parenteralnu prehranu, uvođenje intravenoznog imunoglobulina, imenovanje antibiotika, antifungalnih i antivirusnih lijekova. Jedan od glavnih tretmana za postizanje oporavka je transplantacija koštane srži, bez koje djeca sa SCID-om obično umiru u prvoj godini života. Opisani su izolirani slučajevi kada je dijete u posebno saniranim uslovima doživjelo 2-3 godine. Važno je što ranije prepoznati SCID kod novorođenčadi, jer je za njih, na primjer, imunizacija živim vakcinama fatalna. Takvu djecu odmah nakon postavljanja dijagnoze smjestiti u gnotobiološke uslove (sterilna kutija). U slučaju pridruživanja zaraznih bolesti, provodi se intenzivna antibakterijska, antivirusna i antifungalna terapija, intravenska nadomjesna terapija imunoglobulinima. Za prevenciju pneumocistične pneumonije propisuje se kotrimoksazol. U slučaju razvoja BCGit-a potrebno je provoditi dugotrajnu intenzivnu antituberkulošku terapiju. Za transfuziju komponenti krvi treba koristiti samo ozračene i filtrirane preparate. Postoji rizik od posttransfuzijske bolesti transplantat protiv domaćina zbog transplacentalnog prijenosa majčinih limfocita.
Sindrom golih limfocita
Ovo je naziv patologije kada molekuli MHC-I ili MHC-II nisu eksprimirani u tijelu. U nedostatku ekspresije MHC-I molekula, sadržaj CD8 + T-limfocita je smanjen i nema aktivnosti NK ćelija; u nedostatku MHC-II, nivo CD4 + T-limfocita je smanjen. Okarakterisano je nekoliko genetskih defekata. Međutim, ovi defekti nisu lokalizirani u MHC genima, već u nekoliko različitih faktora odgovornih za njihovu regulaciju.
izraz. Klinička slika Sindrom golih limfocita i tretman slične onima za druge SCID.
DiGeorgeov sindrom
Kod DiGeorgeovog sindroma ili defektnog sindroma trećeg i četvrtog faringealnog džepa [delecije u 22q11, uključujući gen TBX1 (22q11.2), otkrivaju hipoplaziju ili aplaziju timusa, hipoplaziju paratireoidne žlijezde, srčane mane, nedostatak T-limfocita, promjenjiv broj B-limfocita.
Podaci iz laboratorijskih studija. Značajno smanjenje broja CD3+, CD4+ i CD8+ T ćelija i naglo smanjenje njihove proliferativne aktivnosti izazvane mitogenima i antigenima. Broj B- i NK-ćelija je normalan. Koncentracija serumskih imunoglobulina u većini slučajeva je u granicama normale, moguće su različite varijante disgamaglobulinemije.
kliničku sliku. Komponentu imunodeficijencije predstavlja hipoplazija ili aplazija timusa i rekurentna, teška zarazne bolesti. Otkriva se i hipoparatireoza (hipokalcemija i, kao rezultat, tetanija, vidljiva 1-2 dana nakon rođenja); malformacije cirkulacijskog sistema (desni preokret luka aorte, stenoza desne komore, defekti interventrikularnih i interatrijalnih septa, tetralogija Fallot-a, atrezija ili hipoplazija plućne arterije); šupljina nepca; anomalije skeleta lica (povećana udaljenost između uparenih organa, smanjene čeljusti, posebno donje, nisko postavljene ušne školjke, kratki nosni žlijeb). Izražene anomalije u građi larinksa, ždrijela, dušnika, unutrašnjeg uha, jednjaka; poremećen razvoj bubrega, centralnog nervnog sistema i druge malformacije (polidaktilija, odsustvo noktiju, atrezija anusa, analne fistule). Karakteristično je kašnjenje u govoru i psihomotornom razvoju. ukazuju na predispoziciju za autoimuni poremećaji(citopenija, autoimuni tiroiditis) i maligne neoplazme.
Tretman.. Antibakterijska i antivirusna terapija. . Nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinskim preparatima. . Hirurško liječenje za ispravljanje malformacija. . Kod autoimunih komplikacija - imunosupresivna terapija. . U prisustvu endokrinopatija - korekcija odgovarajućih poremećaja. . Transplantacija koštane srži je neefikasna
tive. . Transplantacija epitelnog tkiva timusa je opravdana. Korekcija funkcije paratireoidnih žlijezda.
X-vezani limfoproliferativni sindrom
X- povezani limfoproliferativni sindrom karakterizira oslabljen imunološki odgovor na Epstein-Barr virus [zbog defekata u genu SH2D1A(SAP) u xq25,אּ], što dovodi do nekontrolirane proliferacije B-limfocita transformiranih Epstein-Barr virusom i infekcije novih ciljnih stanica virusom.
kliničku sliku. Opisana su 4 najčešća fenotipa: teška infektivna mononukleoza, maligna limfoproliferativna stanja (limfomi, leukemije, pretežno B-ćelijske), anemija ili pancitopenija (uključujući i zbog virusom izazvanog hemofagocitnog sindroma), dysgammaglobuline. Infekcija Epstein-Barr virusom je okidač (početni) mehanizam za nastanak najtežih, brzo progresivnih i fatalnih bolesti: fulminantne infektivne mononukleoze (u 58% slučajeva dovodi do smrti), hemofagocitnog sindroma (bez liječenja u 100% slučajeva). slučajevima dovodi do smrti). U 10% slučajeva fenotip se javlja prije infekcije virusom Epstein-Barr (u ovom slučaju se u pravilu razvijaju disgamaglobulinemija i limfomi). Najčešći su različiti tipovi hipogamaglobulinemije. Imunodeficijencija dovodi do razvoja bakterijskih, gljivičnih i virusnih zarazne bolesti. Na bolest se može posumnjati kod dječaka s karakterističnom porodičnom anamnezom i sero- ili PCR pozitivnim testom na Epstein-Barr virus. Za dijagnozu se preporučuje kombinacija genetske analize. SH2D1A i evaluacija nivoa SAP ekspresije.
Tretman
U svrhu prevencije preporučuje se upotreba antivirusnih lijekova - aciklovira, valaciklovira (njihova rana primjena potiskuje replikaciju Epstein-Barr virusa u orofarinksu) i intravenskog imunoglobulina (sa visokim titrom antitijela na Epstein-Barr virus ).
Kod hipogamaglobulinemije, intravenski imunoglobulin se koristi mjesečno u kombinaciji s antibiotskom terapijom.
Za liječenje fulminantne infektivne mononukleoze propisuju se visoke doze aciklovira i metilprednizolona, visokodozna terapija intravenskim imunoglobulinom s visokim titrom antitijela na Epstein-Barr virus i IFN.
S razvojem hemofagocitnog sindroma, visoke doze deksametazona se kombiniraju s vepezidom ♠ (etopozid).
U liječenju malignih bolesti koriste se standardni terapijski protokoli.
Radikalna metoda liječenja je transplantacija koštane srži od HLA-kompatibilnih donora.
Autoimuni limfoproliferativni sindrom
Autoimuni limfoproliferativni sindrom - grupa bolesti koje karakteriziraju benigna limfoproliferacija, hiperimunoglobulinemija, autoimuni poremećaji, povišeni nivoi CD3 + CD4 - CD8 - T-limfocita (dvostruko negativni) u perifernoj krvi i defekt apoptoze [defekt gena Fas(CD95)- TNFRSF6 (10q24.1), gen kaspaza-10, Fas-ligand - FasL(1q23)].
Podaci iz laboratorijskih studija. Sadržaj CD3 + CD4 - CD8 - T-limfocita u perifernoj krvi ili limfnim tkivima je više od 1%. Nivoi IgG, IgA i IgM mogu biti normalni, povišeni ili čak smanjeni. S godinama, hipergamaglobulinemija se zamjenjuje niskom koncentracijom serumskih imunoglobulina, sve do agamaglobulinemije. Otkrivaju se autoantitijela na eritrocite, trombocite, neutrofile, glatke mišiće, na faktor VIII; antinuklearna i antifosfolipidna autoantitijela, kao i reumatoidni faktor itd. Karakteristična je limfocitoza.
kliničku sliku. Svi pacijenti imaju povećanu jetru, limfne čvorove (u prvih 5 godina života) i slezinu. Limfoproliferacija nije praćena temperaturom i noćnim znojenjem. Debi autoimune reakcije možda se ne podudara s limfoproliferacijom i javlja se kasnije. S godinama se povećava težina autoimunih reakcija. Češće se razvijaju autoimune reakcije na krvne ćelije (hemolitička anemija, trombocitopenija, neutropenija), rjeđe su zahvaćeni drugi organi. Povećan je rizik od razvoja malignih neoplazmi (T- i B-limfoma, Burkittov limfom, atipični limfom, limfogranulomatoza itd.).
Tretman.. Hemoterapijski agensi (ciklofosfamid, azatioprin, metotreksat, klorambucil). . Glukokortikoidi. . Splenektomija sa teškim hipersplenizmom i hemocitopenijom. . U teškim slučajevima moguća je transplantacija koštane srži.
Sindrom hiperimunoglobulinemije E
Hiper-IgE sindrom karakterizira značajno povećanje razine IgE u serumu, ponovljeni apscesi kože i potkožnog tkiva stafilokokne etiologije, upala pluća sa formiranjem pneumokele, anomalije u strukturi facijalnog skeleta, AD. Molekularna genetska priroda hiper-IgE sindroma još nije utvrđena. U nekim slučajevima identificirano je autosomno dominantno nasljeđivanje, u drugim autosomno recesivno nasljeđivanje. Pretpostavlja se da defekti utiču na signalne molekule citokinskih receptora (u autosomno dominantnom obliku ovog sindroma, mutacije u stat3) i moguće je povezan s oštećenim funkcioniranjem subpopulacije Th17 stanica. Drugi gen odgovoran za formiranje hiper-IgE sindroma je lokaliziran na 4. kromosomu (4q).
Podaci iz laboratorijskih studija. Otkrivaju se različiti imunološki poremećaji: povećanje razine IgE u serumu, kršenje kemotakse neutrofila, nedostatak u stvaranju antitijela; smanjenje odgovora HNL-a na toksoide candidina, difterije i tetanusa; slabljenje proliferativne aktivnosti T ćelija kao odgovor na Candida i tetanus toksoid uz održavanje odgovora na mitogene. Eozinofilija u perifernoj krvi i tečnosti kožnih apscesa. Broj T i B ćelija je normalan.
kliničku sliku. Ekcem umjerenog toka u ranoj dobi. Karakteristične crte lica (širok nos, širok prnjast nos, asimetrija skeleta lica, izbočeno čelo, duboko usađene oči, visoko nepce). Otkrivaju se anomalije u razvoju skeleta, skolioza, povećana pokretljivost zglobova, sklonost lomovima kostiju nakon lakših ozljeda, te kršenje promjene zuba. Postoje apscesi kože, potkožnog tkiva i limfnih čvorova. Pneumonija se razvija u starijoj dobi (najčešći uzročnici bolesti S. aureus i H. u-
fluenzae), u 77% slučajeva nastaje pneumokela, infekcija zbog P. aeruginosa i A. fumigatus. Upala pluća se može javiti i bez temperature. Hronična kandidijaza sluznice i noktiju razvija se u 83% slučajeva.
Tretman.. Dugotrajna (u svrhu prevencije - doživotna) antibakterijska i antifungalna terapija. . Za liječenje dermatitisa koriste se lokalni lijekovi, u teškim slučajevima niske doze ciklosporina A. Transplantacija koštane srži je neefikasna.
SINDROMI KROMOSOMA
Za sindrome sa hromozomskom nestabilnošću: ataksijatelangiektazija[defekt u genu DNK topoizomeraze bankomat (11q22), p] i Nijmegen sindrom[defekt gena nibrina NBS1(8q21)] - karakteristična je povećana učestalost malignih tumora, spontana hromozomska nestabilnost i hromozomski slom. Oba proteina su uključena u popravku dvolančanih prekida DNK i regulaciju ćelijskog ciklusa. Normalno, dvolančani prekidi DNK nastaju tokom V(D)J rekombinacije imunoglobulina i TCR gena, mijenjanja klasa imunoglobulina, tokom crossing overa i tokom mejoze. Slični procesi se javljaju tokom sazrevanja neurona mozga. Defekti u popravci DNK kod ataksije-telangiektazije i Nijmegenovog sindroma uzrokuju takve kliničke manifestacije kao što su poremećena sinteza imunoglobulina, funkcije genitalnih organa i nervnog sistema.
Ataksija-telangiektazija
Ovaj sindrom (učestalost 1:300 hiljada novorođenčadi) sa vrlo heterogenim fenotipom opisao je francuski doktor D. Louis-Bar. Simptomi ataksije mogu se otkriti kod djeteta već u dobi od 2-4 mjeseca. Ataksija je uzrokovana progresivnom degeneracijom Purkinjeovih ćelija u malom mozgu. Teleangiektazije na koži nosa, ušnih školjki i na konjuktivi javljaju se nešto kasnije, za 3-6 godina. Café au lait fleke se često pojavljuju na koži. Karakterizira ga hipoplazija timusa, limfnih čvorova, slezine, krajnika. Imunodeficijencija se manifestuje smanjenjem (često neravnotežom) u proizvodnji IgA, IgE, IgG2, IgG4. Razvija se 80% pacijenata
odgovarajućih infektivnih kliničkih simptoma. Smanjen broj i funkcionalna aktivnost T ćelija (uglavnom CD4 + T ćelija). Ukupan broj T-limfocita kod većine pacijenata je normalan. Učestalost neoplazmi (uglavnom limfoma i karcinoma) je neobično visoka (200 puta veća nego u općoj populaciji), što često dovodi do smrti za 10-12 godina. Tretman simptomatično.
Nijmegen sindrom
Nijmegen sindrom (nazvan po gradu u Holandiji, gdje je bolest prvi put opisana) manifestuje se mikrocefalijom, specifičnim poremećajima facijalnog skeleta (košeno čelo, istureni srednji dio lica, dug nos, hipoplazija donje vilice, mongoloidni očni prorez, epicanthus, velike uši), zaostajanje u fizičkom razvoju, prisutnost mrlja od "kafe s mlijekom" na koži; klinodaktilija i sindaktilija, disgeneza jajnika, itd. Većina djece pati od rekurentnih i kroničnih bakterijskih zarazne bolesti respiratornog trakta, ORL organa i mokraćnog sistema. U 50% slučajeva razvijaju se maligne neoplazme, pretežno B-ćelijski limfomi. Otkrivaju različite oblike disgamaglobulinemije, smanjenje CD4 + T-ćelija.
Tretman.. Simptomatska terapija neuroloških poremećaja. . Nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinom. . Prema indikacijama koristi se antibakterijska, antivirusna, antifungalna terapija. . U liječenju malignih neoplazmi uzima se u obzir povećana osjetljivost na zračenje i kemoterapiju.
Wiskott-Aldrich sindrom
Wiskott-Aldrich sindrom [defektni gen WASP (Xp11.23p11.22),אּ; također ρ i Ʀ] Gene WASP(od Wiskott-Aldrich sindrom izraženo u limfocitima, tkivu slezine i timocitima. Mutacije ovog gena su povezane sa abnormalnom ekspresijom u neutrofilima i T-limfocitima (CD4 i CD8) molekula CD43 (ligand za ICAM-1, vrši antiadhezivnu funkciju).
Podaci iz laboratorijskih studija. Trombocitopenija (manje od 10% normalne) je posljedica povećanog uništavanja stanica.
Trombociti su manji nego kod zdravih ljudi. Nivo IgM u krvnom serumu je smanjen uz normalan nivo IgG i povećanje sadržaja IgA i IgE. Smanjuje se titar izohemaglutinina, poremećeno je stvaranje antitijela na polisaharidne antigene pneumokoka, streptokoka, Escherichia coli, salmonele, kao i antivirusnih antitijela. U ranoj dobi, po pravilu, broj limfocita je normalan, nakon 6 godina dolazi do limfopenije (manje od 1x10 9 /l), smanjenja CD3 + i CD4 + T ćelija uz normalan nivo B i NK ćelija. otkriveno. Moguća je eozinofilija i razvoj posthemoragijske anemije. Proliferativni odgovor T ćelija na mitogene i antigene je smanjen, HST je oslabljen. U slezeni se ne detektuju normalne strukture germinativnih centara i zona T-ćelija.
kliničku sliku. Bolest karakterizira trijada znakova: trombocitopenija, ekcem i rekurentne zarazne bolesti. Hemoragijski sindrom se manifestuje rano, već u neonatalnom periodu (petehijski osip, cefalohematom, krvarenje iz pupčane rane, crevno krvarenje). Ekcem se manifestuje od najranije dobi kod 80% pacijenata. S godinama se povećavaju znakovi imunodeficijencije: bakterijske zarazne bolesti gornjih dišnih puteva, respiratornog sistema, organa za varenje, kože; uobičajena ili generalizirana herpes infekcija (herpes simplex i Varicella zoster) citomegalovirus, kao i gljivične (kandidijaza sluznice), rjeđe oportunističke zarazne bolesti. Autoimune bolesti (hemolitička anemija, neutropenija, artritis, kožni vaskulitis, ulcerozni kolitis, cerebralni vaskulitis, glomerulonefritis, autoimuna trombocitopenija) otkrivaju se kod 70% pacijenata. Pacijenti stariji od 5 godina imaju povećanu učestalost maligne neoplazme(uglavnom tumori limfoidnog tkiva).
Tretman.. Transplantacija alogene koštane srži ili matičnih ćelija (uspešnost operacije dostiže 90% kod transplantacije od histokompatibilnog donora i 50% kod haploidentičnog transplantata). . Nadomjesna terapija intravenskim imunoglobulinom. . Profilaktička primjena antibakterijskih, antifungalnih i antivirusnih lijekova. . Da bi se smanjio hemoragijski sindrom, radi se splenektomija. . Kod autoimunih komplikacija propisuje se imunosupresivna terapija.
DEFEKTI FAGOCITOZE
hronična granulomatozna bolest
Kroničnu granulomatoznu bolest karakterizira narušavanje funkcionalne aktivnosti fagocita (formiranje aktivnih oblika kisikovih radikala, unutarstanično ubijanje i fragmentacija fagocitiranih patogena), uporne bakterijske i gljivične infekcije i razvoj granulomatozne upale. Hronična granulomatozna bolest se razvija kod osoba sa različitim genetskim defektima [u 65% slučajeva - X-vezana varijanta bolesti: gen gp91-phox (Xp21.1),אּ; u 35% slučajeva - autozomno recesivno: gen f47-phox (7q11.23),ρ; gen p67-phox (1q25),ρ; gen p22-phox (16q24), p], što dovodi do poremećaja u sistemu NADP-oksidaze. Sa smrću kratkotrajnih (nekoliko sati) neutrofila, neubijene bakterije „cure“ u žarište upale. Makrofagi su dugovječne stanice, a njihovi prekursori (monociti) migriraju u žarište u povećanom broju (što dovodi do stvaranja granulomi), fagocitiraju mikroorganizme, ali nisu u stanju da ih ubiju.
Podaci iz laboratorijskih studija. Karakteriziraju ga normalne vrijednosti serumskih imunoglobulina i subpopulacija limfocita. Formiranje peroksidnih radikala od strane neutrofila, procijenjeno u testovima (hemiluminiscencija zavisna od luminola ili redukcija tetrazolijum plave boje), naglo je smanjena ili izostaje. U pozadini zaraznih bolesti karakteristični su leukocitoza, neutrofilija, povećana ESR, anemija, hipergamaglobulinemija.
kliničku sliku. Bolest se u većini slučajeva manifestira u prvoj godini života. infektivnog sindroma(infekcije intra- i ekstracelularnim patogenima) i stvaranje granuloma. Najtipičnije: oštećenja pluća (rekurentna upala pluća, oštećenje hilarnih limfnih čvorova, apscesi pluća, gnojni pleuritis), probavnog trakta, kožni apscesi i limfadenitis. Najčešći uzročnici bolesti su mikroorganizmi pozitivni na katalazu: S. aureus, Aspergillus spp., crijevne gram-negativne bakterije (E. coli, Salmonella spp., Serratia marcescens), manje često - Burkholderia cepacia i Nocardia farcinica. Karakterističan je razvoj jetrenih i subdijafragmalnih apscesa, osteomijelitisa, pararektalnih apscesa i sepse.
Najteža, po život opasna infektivna komplikacija je aspergiloza, koja se može javiti kao difuzna lezija pluća i drugih organa (masno tkivo, mozak, kosti, zglobovi, endokard). Pacijenti s kroničnom granulomatoznom bolešću nakon BCG vakcinacije često razviju infekciju povezanu s vakcinom koja uključuje regionalne limfne čvorove. Mikobakterijska lezija u bolesnika s kroničnom granulomatoznom bolešću može imati plućnu i ekstrapulmonarnu lokalizaciju i dugotrajnog tijeka. Za pacijente s kroničnom granulomatoznom bolešću karakteristično je zaostajanje u fizičkom razvoju.
Tretman.. Antimikrobna terapija: profilaktička kontinuirana upotreba kotrimoksazola i antifungalnih lijekova (itrakonazol, itd.); u slučaju infektivnih komplikacija, kombinirana antibakterijska terapija se provodi parenteralno (2-3 baktericidna antibiotika koji prodiru intracelularno) u kombinaciji s antifungalnom terapijom. S razvojem aspergiloze indikovana je dugotrajna primjena amfotericina B ili kaspofungina. Kod mikobakterijske infekcije koristi se kombinacija dugotrajne specifične terapije antituberkuloznim lijekovima s antibioticima širokog spektra. . Hirurško liječenje često je popraćeno supuracijom postoperativne rane i stvaranjem novih žarišta. Možda punkcija drenaže apscesa pod kontrolom ultrazvuka. . Za liječenje teških infektivnih komplikacija uz neefikasnost antibiotske terapije moguća je primjena granulocitne mase, visokih doza IFNy i G-CSF. . Transplantacija koštane srži ili transplantacija krvi pupčanika od kompatibilnog brata ili sestre može biti uspješna u ranoj dobi, kada je rizik od smrti od infektivnih komplikacija i bolesti transplantata protiv domaćina minimalan.
Defekti adhezije leukocita
Do danas su opisana 3 defekta adhezije leukocita. Svi oni imaju
autosomno recesivno nasljeđivanje, koje karakteriziraju ponavljane i kronične bakterijske i gljivične infekcije. Tip I karakteriše odsustvo ili smanjenje ekspresije CD11/CD18 na leukocitima, poremećena hemotaksa neutrofila, leukocitoza (više od 25x109), kasno opadanje pupčane vrpce i razvoj omfalitisa, slabo zarastanje rana i odsutnost stvaranja gnoja na mjestu prodiranja patogena u tijelo.
Tretman.. Antibakterijska terapija: infektivne epizode i profilaktička. . U teškim slučajevima propisana je transplantacija koštane srži od HLA-kompatibilnog donora.
DEFEKTI SISTEMA KOMPLEMENTA
Bolesti nedostatka komplementa
Manifestacije genskih defekata u pojedinim komponentama sistema komplementa date su u tabeli. 11-2.
nasledni AO. Bolesti uzrokovane nedostatkom komponenti komplementa rijetko se otkrivaju, jer njihova manifestacija zahtijeva homozigotno stanje za autozomne alele. Postoji jedan izuzetak koji se odnosi na C1inh (inhibitor C1-esteraze): mutacija gena c1inh,što dovodi do nedostatka inhibitora, u heterozigotnom stanju, manifestuje fenotip poznat kao nasledni AO (vidi Poglavlje 13, Angioedem za više detalja).
Bolesti imunoloških kompleksa. Nedostatak C1-C4 manifestuje se razvojem imunološkog kompleksa bolesti – sistemskog vaskulitisa i oštećenja bubrega, što se zajednički naziva sindrom sistemskog eritematoznog lupusa (SLE).
piogene infekcije. Nedostatak C3 (također faktora H i I) povezan je s povećanom osjetljivošću na piogene infekcije. Nedostatak komponenti uključenih u alternativni put aktivacije komplementa, kao i nedostatak komponenti C5-C8, povezani su sa povećanom osjetljivošću na infekcije uzrokovane Neisseria spp. Nedostatak C9 obično je klinički asimptomatski.
Tabela 11-2. Kliničke manifestacije defekta pojedinih komponenti sistema komplementa
Nedostatak lektina koji veže manozu
Nedostatak lektina koji veže manozu (koji se naziva i lektin koji veže manozu - MBL) nastaje zbog defekta gena MBL(različite tačkaste mutacije i delecije u genu MBL nalazi se kod 17% belaca). Kod genskih defekta poremećena je aktivacija proteaza koje cijepaju komponente komplementa C2 i C4 i aktivacija sistema komplementa duž lektinskog puta. Klinički ova patologija se manifestira infektivnim sindromom.
Podaci iz laboratorijskih studija. Analiza subpopulacija limfocita, leukocita, kao i izotipova imunoglobulina ne pokazuje značajna odstupanja adekvatna kliničkim simptomima. U krvnom serumu nema MSL-a.
Tretman. Ova bolest nije klasična imunodeficijencija. Stoga je imunokorekcija imunotropnim lijekovima kontraindicirana. Rekombinantni MSL se može koristiti kao farmakološki preparat za etiopatogenetsku nadomjesnu terapiju kod pacijenata s ovim nasljednim defektom. Ovaj lijek je trenutno u fazi kliničkih ispitivanja.
Imunodeficijencije - Riječ je o oslabljenom stanju imunološkog sistema čovjeka, što u konačnici dovodi do češćih infekcija zaraznim bolestima. Kod imunodeficijencije infekcija je teža nego kod ljudi u normalnom stanju. Takvo oboljenje kod osoba sa imunodeficijencijom je također teže liječiti.
Prema porijeklu, imunodeficijencije se dijele na primarni (to je nasledna ) i sekundarno (to je stečeno ).
Glavni znakovi oba tipa imunodeficijencije su kronične zarazne bolesti. U takvim uslovima nastaju infekcije gornjih i donjih disajnih puteva, kože, ORL organa itd. Manifestacija bolesti, njihova težina i varijante se određuju u zavisnosti od toga koja se vrsta imunodeficijencije javlja kod osobe. Ponekad, zbog imunodeficijencije, osoba se razvije alergijske reakcije i .
Primarna imunodeficijencija
Primarna imunodeficijencija To je bolest imunog sistema koja je nasledna. Prema medicinskoj statistici, sličan defekt se javlja kod jednog djeteta od deset hiljada. Primarna imunodeficijencija je bolest koja se na djecu prenosi od roditelja. Postoji mnogo oblika ovog stanja. Neki od njih mogu se otvoreno pojaviti gotovo odmah nakon rođenja djeteta, drugi oblici imunodeficijencije se ne osjećaju godinama. U oko 80% slučajeva, do trenutka kada se dijagnostikuje primarna imunodeficijencija, starost pacijenta ne prelazi dvadeset godina. Oko 70% slučajeva primarne imunodeficijencije dijagnostikuje se kod muškaraca, jer je većina sindroma direktno povezana sa X hromozom .
Kod primarne imunodeficijencije, genetski defekti se dijele u nekoliko grupa. At humoralne imunodeficijencije tijelo ne proizvodi dovoljno ili ; at ćelijske imunodeficijencije postoji limfocitna imunodeficijencija; at defekti u fagocitozi bakterije se ne mogu u potpunosti uhvatiti ; at defekti u sistemu komplementa postoji inferiornost proteina koji uništavaju strane ćelije. Osim toga, istaći se kombinovane imunodeficijencije , kao i niz drugih imunodeficijencija, kod kojih postoje problemi sa glavnim vezama .
U većini slučajeva, primarne imunodeficijencije su stanja koja opstaju u osobi tokom cijelog života. Međutim, veliki broj pacijenata kod kojih je bolest dijagnostikovana na vrijeme i pruženo adekvatno liječenje imaju normalan životni vijek.
Sekundarna imunodeficijencija
Ispod sekundarna imunodeficijencija treba razumeti prisustvo stečenih bolesti imunog sistema. U ovom slučaju, kao i kod primarnih imunodeficijencija, govorimo o prečestim napadima zaraznih bolesti zbog oslabljenog imuniteta. Najpoznatiji primjer ove vrste imunodeficijencije je koja se kao rezultat razvija . Osim toga, sekundarne imunodeficijencije se manifestuju pod uticajem lekova, zračenja, određenih hroničnih bolesti. Sekundarna imunodeficijencija može se uočiti kod pacijenata koji se obraćaju liječniku s pritužbama na razne bolesti.
Općenito, sve radnje koje, na ovaj ili onaj način, uzrokuju slabljenje imunološkog sistema čovjeka, doprinose razvoju sekundarne imunodeficijencije kod njega.
Osim toga, ovo stanje se javlja kod nutritivnih nedostataka, u kojima postoji proteinsko-kalorijski nedostatak , kao i nedostatak vitamini i elementi u tragovima . U ovom slučaju, nedostatak je posebno štetan za ljudsko stanje. , Selena , cink . U riziku od imunodeficijencije su i osobe koje imaju kronične metaboličke poremećaje koji su rezultat bolesti jetre i bubrega. Do određene mjere, ljudi koji su bili podvrgnuti ozbiljnoj operaciji ili ozljedi također su podložni razvoju imunodeficijencije.
Kod sekundarnih imunodeficijencija važno je otkriti bakterijske infekcije što je prije moguće i poduzeti neophodan tretman.
Kako se manifestuje imunodeficijencija?
Glavni, a u nekim slučajevima i jedini znak imunodeficijencije je predispozicija osobe za vrlo čestu manifestaciju zaraznih bolesti. Stanje imunodeficijencije karakteriše manifestacija rekurentne respiratorne infekcije . Međutim, u ovom slučaju liječnici jasno razlikuju manifestacije imunodeficijencije i takozvanu bolest djece, koja se često prehlade od svojih vršnjaka.
Karakterističniji znak imunodeficijencije je manifestacija teške bakterijske infekcije, koja se ponavlja. U pravilu, tokom njegovog razvoja dolazi do ponavljanja bolova u grlu, kao i infekcije gornjih disajnih puteva. Kao rezultat toga, pacijent se razvija hronični sinusitis , , otitis . Također karakteristična karakteristika stanja imunodeficijencije je lakoća razvoja i naknadnog napredovanja bolesti. Dakle, kod pacijenata sa imunodeficijencijom bronhitis vrlo lako prelazi u upala pluća , pojavljuje se respiratorna insuficijencija i bronhiektazije .
Osim toga, kod takvih pacijenata se vrlo često manifestiraju infekcije kože, sluzokože tijela. Dakle, najkarakterističnija stanja u ovom slučaju su čirevi u ustima , parodontitis , koji je otporan na tretman. Osim toga, kod pacijenata sa imunodeficijencijom se vrlo često razvijaju na tijelu i, također, postoji ćelavost .
Tipična manifestacija ovog stanja mogu biti i brojni poremećaji probavnog sistema, npr. , malapsorpcija .
U rjeđim slučajevima, imunodeficijencija se dijagnosticira hematološkim poremećajima, npr. leukopenija , autoimuna hemolitička anemija i sl.
U nekim slučajevima mogu se primijetiti i napadi neurološke prirode: konvulzije , , , vaskulitis . Postoje dokazi o povećanju incidencije rak želuca kod takvih pacijenata.
Dijagnoza imunodeficijencije
U procesu dijagnoze stanja imunodeficijencije, lekar obavezno obraća veliku pažnju na porodičnu anamnezu. Dakle, sasvim je moguće da su u porodici česti autoimune bolesti
, rana smrtnost, rana manifestacija malignih bolesti. Neželjena reakcija na vakcinacija
. Holding radioterapija
neki dijelovi tijela također mogu biti preduvjet za postavljanje takve dijagnoze.
Pregledavajući pacijenta, liječnik nužno obraća pažnju na njegov izgled. U pravilu, takva osoba izgleda posebno bolesno, ima vrlo blijedu kožu, stalno pati od opšte slabosti. Pažljiv pregled kože je važan, jer se imunodeficijencija često manifestira pioderma , vezikularno osip , ekcem .
Osim toga, stanje imunodeficijencije karakteriziraju i druge manifestacije: upala oka ,hronične bolesti ORL organa , oticanje nozdrva , hronični dugotrajni kašalj .
Da bi se utvrdila tačna analiza, potrebno je provesti detaljan pregled pacijenta. U prvoj fazi istraživanja, po pravilu, detaljan test krvi, skrining testovi, određivanje nivoa imunoglobulini . Druge studije su takođe dodeljene kako bi se utvrdilo koju vrstu infekcije osoba ima. Ako pacijent ima rekurentnu infekciju, pregledi takvog pacijenta se provode redovno. Po potrebi, ovisno o kliničkoj situaciji, provode se brisevi i naknadne mikrobiološke studije.
Komplikacije imunodeficijencije
Kao česte komplikacije oba tipa imunodeficijencije, prije svega treba istaći ozbiljne zarazne bolesti. to sepsa , upala pluća , i dr.. U svakom konkretnom slučaju, manifestacije komplikacija imunodeficijencije određuju se pojedinačno.
AIDS virus
Virus ljudske imunodeficijencije se obično naziva familija retrovirusa. Do danas, doktori definišu dva tipa ovog virusa - HIV1 i HIV2 . Njihove fundamentalne razlike su u antigenskim i strukturnim karakteristikama.
Virus ljudske imunodeficijencije nije otporan na uticaje okoline. Uništava skoro svaku supstancu sa dezinfekcionim svojstvima. Vjeruje se da ovaj virus može biti u svakoj biološkoj tekućini ljudskog tijela. Ali u nedostatku krvi u takvoj tekućini, količina virusa nije dovoljna da dođe do infekcije. Stoga se pljuvačka, znoj, suze i povraćanje smatraju neopasnim biološkim tekućinama. Istovremeno, u svakoj tečnosti koja je povezana sa , sadrži virus u velikim količinama. Zbog toga je rizik od prenošenja HIV-a tokom seksualnog odnosa, kao i u procesu dojenja, veoma visok. Stoga su najopasnije tjelesne tekućine u smislu HIV infekcije krv , vaginalne tajne , limfa , sperma , cerebrospinalni , ascitic , perikarda tečnosti , majčino mleko .
Virus ljudske imunodeficijencije, jednom u tijelu, ulazi u ciljne stanice, koje su regulatori u procesu imunološkog odgovora. Postepeno, virus ulazi u druge ćelije, a patološki proces se javlja u različitim sistemima i organima.
U procesu odumiranja ćelija imunog sistema, manifestuje se imunodeficijencija čije simptome izaziva virus. Pod njegovim djelovanjem, osoba razvija bolesti koje su i zarazne i nezarazne prirode.
Ozbiljnost bolesti i brzina njenog napredovanja direktno zavise od prisustva infekcija, genetskih karakteristika ljudskog organizma, njegove starosti itd. Period inkubacije traje od tri sedmice do tri mjeseca.
Nakon toga počinje faza primarnih manifestacija, u kojoj pacijent manifestira različite kliničke simptome i aktivno se stvaraju antitijela. Ova faza može biti različita za različite ljude. Možda je njegov asimptomatski tok, prisustvo akutne infekcije bez sekundarnih bolesti, kao i infekcija sa sekundarnim oboljenjima.
U procesu prijelaza virusa u subklinički stadij, imunodeficijencija se postupno povećava, limfni čvorovi kod osobe se povećavaju, a u isto vrijeme usporava se stopa reprodukcije HIV-a. Ova faza je prilično duga: ponekad traje i do dvadeset godina, iako joj je prosječno trajanje oko šest godina. Kasnije se pacijent razvija sindrom stečene imunodeficijencije .
Sindrom stečene imunodeficijencije
Po prvi put, svijet je saznao za sindrom stečene imunodeficijencije sredinom 80-ih godina dvadesetog stoljeća. Tada su liječnici otkrili nepoznatu bolest, koju je karakterizirala manifestacija imunodeficijencije kod odraslih. Utvrđeno je da se njihov imunološki nedostatak manifestirao već u odrasloj dobi. Shodno tome, ova bolest je tada počela da se naziva Sindrom stečene imunodeficijencije, skraćeno SIDA. Danas se AIDS proširio na nivo epidemije.
S razvojem sindroma stečene imunodeficijencije kod pacijenta, njegovo tijelo ne može odoljeti napadima čak ni relativno bezopasnih mikroorganizama.
Dijagnoza HIV infekcije postavlja se posebnim laboratorijskim metodama istraživanja. Međutim, trenutno ne postoje lijekovi koji efikasno djeluju na virus AIDS-a.
Liječenje je uglavnom usmjereno na prevladavanje sekundarnih infekcija koje nastaju zbog imunodeficijencije.
Doktori
Liječenje imunodeficijencije
Najvažnija stvar za osobe kojima je dijagnosticirana bilo koja vrsta imunodeficijencije je da se što više pridržavaju principa zdravog načina života i izbjegavaju infekcije. Jednako je važno redovno ići na preglede kod svog stomatologa.
Imunokompromitovane pacijente treba rano dijagnosticirati gljivične i bakterijski infekcije , te sprovode njihovu naknadnu adekvatnu terapiju.
Postoje stanja koja zahtijevaju kontinuirano preventivno liječenje . Ako osoba ima infekciju prsnog koša, tada je u ovom slučaju preporučljivo liječiti uz pomoć fizioterapije, kao i redovito izvođenje posebnih fizičkih vježbi. Ponekad je potrebno uzimati antivirusne lijekove kao preventivne mjere, na primjer , .
U većini slučajeva, terapija imunodeficijencije provodi se intravenskom ili subkutanom primjenom. imunoglobulini . Međutim, treba napomenuti da je liječenje imunoglobulinima kontraindicirano kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom. Do danas se praktikuju i druge vrste liječenja imunodeficijencije, ali neke od njih su još u fazi eksperimentalnog razvoja.
U liječenju primarne imunodeficijencije važno je od slučaja do slučaja utvrditi da li je upotreba tekućih vakcina opravdana. U svim slučajevima, pacijentima kojima je dijagnosticirana primarna imunodeficijencija, važno je da ne piju alkohol, ne puše.
Imunokorekcija se trenutno proizvodi na nekoliko metoda. To su transplantacija koštane srži, upotreba imunomodulatora, imunoglobulina.
U liječenju sekundarne imunodeficijencije koriste se opći principi njege. To su vakcinacija, kontrola infekcije, supstituciona terapija.
Prevencija imunodeficijencije
Da bi se spriječila manifestacija primarnih imunodeficijencija, potrebno je identificirati vjerovatne nosioce defektnih gena u porodicama koje imaju pozitivnu anamnezu. Uz određene patologije, moguća je prenatalna dijagnoza.
Zbog nasljedne prirode primarnih imunodeficijencija trenutno ne postoje preventivne mjere za ovu vrstu bolesti.
Kao preventivna mjera za sprječavanje sekundarnih imunodeficijencija, važno je izbjeći zarazu HIV-om. Za to je veoma važno nikada ne dozvoliti nezaštićene seksualne kontakte, osigurati da medicinski instrumenti koji se koriste budu sterilni i sl. Rizičnu grupu za infekciju HIV-om čine i narkomani, koji čak i jednom injekcijom droge rizikuju zaraziti se virusom.
Spisak izvora
- Freidlin I.S., Smirnov V.S. Stanja imunodeficijencije - Sankt Peterburg, 2000;
- Khaitov R.M., Ignatoeva G.A., Sidorovich I.G. Imunologija.- M.: Medicina. - 2000;
- Yarilin A.A. Osnove imunologije // M. Medicina, 1999;
- Petryaeva M.V., Chernyakhovskaya M.Yu. Formalizacija znanja o HIV/AIDS infekciji. Dio 1. Vladivostok: FEB RAS. 2007;
- Pokrovski V.V., Ermak T.N., Belyaeva V.V. HIV infekcija. Klinika, dijagnoza, liječenje. M.: GEOTAR-Media, 2003.
Problem dijagnostike i liječenja imunodeficijencija trenutno je izuzetno aktuelan za kliničku medicinu.
To je zbog činjenice da se posljednjih godina nakupila velika količina novih informacija o strukturi i funkcioniranju ljudskog imunološkog sistema.
Imunomodulatorna terapija počela se aktivno uvoditi u praksu ne samo imunologa, već i liječnika drugih specijalnosti, pojavili su se mnogi novi imunomodulatorni lijekovi, a povećao se broj nozoloških oblika u liječenju kojih se koriste imunotropna sredstva.
Sva stanja imunodeficijencije obično se dijele na primarna i sekundarna.
Primarne imunodeficijencije (PID) su kongenitalne bolesti uzrokovane defektima u genima koji kontroliraju imunološki odgovor; u ovom slučaju, defekt može uticati na jednu ili više komponenti imunog sistema: ćelijski i humoralni imunitet, fagocitozu i sistem komplementa.
PID se karakteriše upornim oštećenjem imunoloških parametara. Klinički, PID se manifestuje rekurentnim infektivnim bolestima, sklonošću autoimunoj patologiji i tumorskim oboljenjima. Ove imunodeficijencije obično se pojavljuju u ranom djetinjstvu.
Stanja sekundarne imunodeficijencije (SID) su karakteristične promjene u funkcionisanju imunološkog sistema koje se razvijaju u kasnom postnatalnom periodu ili kod odraslih i nisu povezane s genetskim defektima.
Sa sekundarnom imunodeficijencijom, imunološki sistem, koji je potpuno normalan pri rođenju, iz nekog razloga počinje da kvari.
Postoje tri oblika VIS-a: stečeni, inducirani i spontani.
Najtipičniji stečeni oblik sekundarne imunodeficijencije je AIDS, koji nastaje kao posljedica oštećenja limfoidnog tkiva čovjeka virusom.
Razlozi za razvoj induciranog oblika mogu biti različiti: često ponavljajuće bakterijske, gljivične, virusne infekcije različite lokalizacije; alergopatologija (atopijski dermatitis, bronhijalna astma, peludna groznica, ekcem sa infektivnim sindromom); autoimuna patologija; neoplazme različite lokalizacije; bolesti krvi; patologija gastrointestinalnog trakta; patologija endokrinog sistema; starenje; hirurške intervencije; trauma; poremećaje hranjenja; rendgensko zračenje; citostatska terapija.
Kod spontanog oblika sekundarne imunodeficijencije ne može se utvrditi očigledan uzrok poremećene imunološke reaktivnosti (u nekim slučajevima to je zbog nedovoljnih dijagnostičkih mogućnosti moderne kliničke medicine). 
Klinički znaci stanja sekundarne imunodeficijencije (VIS) su kronični, često rekurentni, tromi, teško liječivi tradicionalnim sredstvima zaraznih i upalnih bolesti bilo koje lokalizacije uzrokovane oportunističkim ili uslovno patogenim mikroorganizmima, kao i patogena flora atipičnih bioloških svojstava i/ ili višestruka rezistencija na antibiotike.
Stanje imunog sistema je od velikog značaja za formiranje infektivnog otpora. Osnovni zadatak antiinfektivnog odbrambenog sistema je eliminacija infektivnih agenasa, čuvanje memorije na njih (limfocita pamćenja) za brži i efikasniji odgovor u slučaju ponovne infekcije.
Razvoj hronične bolesti ukazuje na kvarove u složenom odbrambenom sistemu organizma. Kada se inficiraju, prirodni faktori otpornosti se odmah uključuju i u ranim fazama su praktično jedini branitelji organizma. Tek nakon 2-3 tjedna počinju funkcionirati elementi specifične zaštite.
U dinamici razvoja bolesti ove dvije komponente odbrambene reakcije organizma (urođeni i stečeni imunitet) funkcionišu paralelno, dopunjujući se i pojačavajući.
Specifični imunološki odgovor uključuje proizvodnju antitijela (klase IgG, IgA, IgM, IgE), formiranje klona T-limfocita specifičnih za antigen (Th1, Th2, citotoksični T-limfociti, T-efektorske ćelije u odloženom tipu reakcije preosjetljivosti) i memorijske ćelije.
Otkrivene promjene imunološkog statusa zavise od prirode infektivnog agensa koji uzrokuje upalu, od težine upale i njenog trajanja.
Istovremeno, treba naglasiti da imunološki odgovor na iste infekcije kod različitih pacijenata može varirati, karakteristike funkcionisanja imunog sistema su strogo individualne.
Radovi brojnih istraživača opisuju najčešće promjene imunološkog statusa, karakteristične za virusne, bakterijske infekcije, ekstra- i intracelularne patogene.
Procese uzrokovane bakterijskim patogenima karakteriziraju promjene u fagocitnom i humoralnom dijelu imunog sistema.
Adekvatan odgovor imunog sistema na akutnu bakterijsku upalu sastoji se u povećanju pokazatelja koji karakterišu apsorpcionu i varenju sposobnost fagocita i povećanju nivoa imunoglobulina klasa A, M i G. Naprotiv, kod VIS-a , u ovom slučaju, u imunološkom statusu zabilježeno je smanjenje fagocitoze i hipogamaglobulinemija.
Kvantitativni omjeri imunokompetentnih ćelija su promjenjivi, samo je izraženo smanjenje broja zrelih T stanica od kliničkog značaja za imenovanje imunomodulatora. 
U kroničnom toku infektivno-upalnog procesa može izostati promjena imunološkog statusa ili se utvrđuje iscrpljivanje funkcija makrofagno-monocitne veze i stvaranje antitijela, što je, kao i kod akutne bakterijske upale, praćeno smanjenjem fagocitoza i hipogamaglobulinemija.
Identifikacija virusnog patogena u kroničnim infektivnim i upalnim procesima prilično je teška. U pravilu govorimo o virusno-bakterijskim asocijacijama. Stoga je problem utjecaja virusnih patogena na stanje imuniteta kod kroničnih infektivnih i upalnih procesa znatno manje istražen, isto vrijedi i za intracelularne patogene.
Atipičan klinički tok infektivno-upalnog procesa tipičan je za infektivne agense čije je prepoznavanje od strane imunokompetentnih stanica teško. Kod virusnih i intracelularnih infekcija, pacijenti s najvećom učestalošću obično imaju znakove VIS-a.
Hronična virusna infekcija, za razliku od akutne, često je praćena limfopenijom i smanjenjem broja imunokompetentnih ćelija, iscrpljivanjem IFN sistema.
Uz adekvatan odgovor imunološkog sustava na virusni patogen, bilježi se povećanje razine IgM i drugih klasa imunoglobulina, hipogamaglobulinemija je karakteristična za stanje imunodeficijencije.
Promjene imunoloških parametara mogu biti prolazne prirode i formirati se u kasnijim fazama postojanja VIS-a u nedostatku adekvatne terapije za osnovnu bolest.
Uzročno-posledične veze imunološkog statusa i kliničke slike bolesti su veoma složene i najčešće nije moguće odrediti šta je primarno, a šta sekundarno.
Najčešća klinička stanja povezana s infekcijom koja zahtijevaju promatranje i pregled kod imunologa:
- kronični bronhitis, često ponavljajući, s anamnezom upale pluća, u kombinaciji s bolestima ORL organa (gnojni sinusitis, upala srednjeg uha, limfadenitis);
- ponavljajuća pneumonija, bronhopleuropneumonija;
- bronhiektazije;
- bakterijske infekcije kože i potkožnog tkiva (piodermija, furunkuloza, apscesi, celulitis, septički granulomi, rekurentni paraproktitis kod odraslih);
- aftozni stomatitis u kombinaciji s povećanom incidencom akutnih respiratornih virusnih infekcija;
- rekurentne herpesvirusne infekcije različite lokalizacije;
- gastroenteropatija s kroničnom dijarejom nejasne etiologije, disbakterioza;
- limfadenopatija, rekurentni limfadenitis;
- produženo subfebrilno stanje, groznica nepoznate etiologije;
- generalizirane infekcije (sepsa, gnojni meningitis, itd.).
Broj kliničkih situacija u kojima je uključivanje imunomodulatora u kompleksnu terapiju pacijenata opravdano je prilično velik.
U kliničkoj praksi, prije propisivanja imunomodulatorne terapije, pacijenti se pregledavaju kako bi se razjasnio nozološki oblik bolesti povezan s VIS sindromom.
Ne zahtijevaju sva stanja, često praćena formiranjem VIS sindroma, uključivanje imunomodulatornih lijekova u terapiju. U mnogim slučajevima, pravilno odabrana osnovna terapija osnovne bolesti može ukloniti znakove imunodeficijencije bez primjene imunomodulatora.
Dakle, sindrom sekundarne imunodeficijencije je poremećaj imunološkog sistema koji se razvija u kasnom postnatalnom periodu ili kod odraslih i karakterizira ga kronična infektivna i upalna oboljenja koja su torpidna tradicionalnoj (standardnoj) terapiji.
Za efikasnu terapiju lekar mora utvrditi uzročnu vezu u nastanku imunodeficijencije, adekvatno odabrati osnovnu terapiju osnovne bolesti, proceniti imunološke poremećaje i odabrati pravu imunotropnu terapiju.
Skrining laboratorijski imunološki testovi preporučeni za početnu fazu procjene imunološkog statusa uključuju malu listu indikatora koji općenito karakteriziraju glavne dijelove ljudskog imunološkog sistema. Rezultati ovih studija mogu postati smjernica za odabir racionalnog smjera za daljnju dijagnostičku pretragu. Smatramo da bi ova laboratorijska ispitivanja trebala biti obavljena u svim poliklinikama nacionalnog zdravstvenog sistema, s obzirom na visoku prevalenciju disfunkcija imunološkog sistema u ljudskoj populaciji. Konkretno, za široku upotrebu mogu se izdvojiti sljedeći skrining imunološki testovi: . koncentracija imunoglobulina glavnih klasa G, A, M u krvnom serumu; . broj T-limfocita u krvi; . broj B-limfocita u krvi; . procjena fagocitoze. Budući da se određivanje različitih imunoloških pokazatelja značajno razlikuje po cijeni i dijagnostičkoj vrijednosti, 1987. godine formiran je II nivo dijagnostičke pretrage u laboratorijskoj imunologiji, te su svi procijenjeni indikatori imuniteta grupisani u dvije velike grupe shodno tome. Ovo je tzv. princip dvostepene procjene imunološkog statusa, koji je stekao univerzalno priznanje i još uvijek se široko koristi u praksi kliničkih imunologa. Istovremeno, prvi nivo čine skrining testovi, a drugi - analitički. Testovi prvog nivoa obuhvataju: - broj T-limfocita (CD3+ limfociti); - broj T-pomoćnika (CD3+CD4+ T-ćelije); - broj citotoksičnih T-limfocita (CD3+CD8+ T-ćelije); - vrijednost imunoregulatornog indeksa (tj. odnos količina T-pomoćnika i citotoksičnih T-ćelija); - broj nultih limfocita; - broj B-limfocita (CD3-CD19+ ili CD3-CD20+ limfociti); - test inhibicije migracije leukocita; - koncentracije imunoglobulina različitih klasa (G, A, M); - koncentracija komponenti sistema komplementa C3 i C4; - vrijednost fagocitnog indeksa i fagocitnog broja; - vrijednost indikatora NBT-testa; - koncentracija cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvnom serumu. Testovi drugog nivoa obuhvataju: - indeks završetka fagocitoze, kapacitet fagocitne krvi, broj aktivnih fagocita; - stepen baktericidne aktivnosti neutrofila u testu hemiluminiscencije i lizozomalno-katjonskom testu; - vrijednost proliferativne aktivnosti limfocita u testovima spontane i aktivirane blastne transformacije; - stepen aktivnosti T-helpera tipova 1, 2, 3; - broj prirodnih ubica; - broj aktiviranih T-limfocita (HLA-DR); - koncentracije IL-2, -3, -4, -5, -6, IFN γ, itd. ; - broj B-limfocita različitih subpopulacija (B1-, B2-ćelije, memorijske B-ćelije, naivni B-limfociti); - vrijednost hemolitičke aktivnosti komplementa. Godine 1990. L.V. Kovalchuk i A.N. Cheredeev je predložio da se procijene funkcije imunološkog sistema u skladu s glavnim fazama imunološkog odgovora. U ovom slučaju svi laboratorijski testovi su podijeljeni u 5 grupa. Osnovna prednost predloženog niza ispitivanja imunog sistema leži u redosledu testova koji procenjuju stanje važnih i međusobno povezanih funkcija fagocitnih i imunokompetentnih ćelija. Ovaj pristup je dalje razvijen i može se uspješno koristiti u današnje vrijeme. 1. Evaluacija faze prepoznavanja antigena: - proučavanje ekspresije receptora za prepoznavanje antigena T-ćelija na limfocitima; - proučavanje procesa prezentacije antigena; - proučavanje ekspresije adhezionih molekula na ćelijama u mešovitoj kulturi limfocita; - implementacija genske analize alotipova molekula glavnog kompleksa histokompatibilnosti. 2. Procjena stadijuma aktivacije limfocita: - fenotipizacija markera aktivacije limfocita (CD25, CD23, CD69, HLA-DR) nakon stimulacije mitogenima; - detekcija sekundarnih glasnika (cAMP, cGMP, cATP); - proučavanje odgovora limfocita na citokine. 3. Procjena stadijuma proliferacije limfocita: - proučavanje odgovora imunokompetentnih ćelija na mitogene; - proučavanje odgovora imunokompetentnih ćelija na specifične antigene; - proučavanje odgovora imunokompetentnih ćelija na faktore rasta. 4. Procjena stadijuma diferencijacije limfocita: - proučavanje proizvodnje imunoglobulina; - proučavanje citotoksične funkcije T-limfocita i prirodnih ubica; - proučavanje aktivnosti proizvodnje limfokina. 5. Evaluacija regulacije imunološkog sistema: - proučavanje broja i funkcionalne aktivnosti regulatornih T-ćelija; - analiza funkcionalnih svojstava T-pomoćnika tipova 1 i 2 i citokina koje oni proizvode; - proučavanje aktivnosti fagocita koji proizvode imunoregulatorne citokine. Međutim, predloženi algoritam, unatoč svojoj znanstvenoj valjanosti, još nije dobio široku praktičnu primjenu zbog značajne visoke cijene i napora. Laboratorijska imunologija je u posljednje vrijeme napravila ozbiljan iskorak, pa preporuke iz prethodnih decenija zahtijevaju reviziju. Na osnovu najnovijih naučnih dostignuća i sopstvenog iskustva u dijagnostici IDD-a kod širokog spektra pacijenata, predložili smo trostepeni princip za laboratorijsku procenu imunološkog statusa osobe. U nastavku prikazani algoritam usklađuje savremene zahtjeve za provođenje adekvatne dubinske analize laboratorijskih parametara imuniteta sa ekonomskom i dijagnostičkom izvodljivošću izvođenja određenog testa. I. Skrining studije (I nivo): 1) kompletna krvna slika sa brojem leukocita; 2) određivanje broja T- i B-limfocita; 3) određivanje broja prirodnih ubica i/ili velikih zrnastih limfocita; 4) određivanje serumskih koncentracija imunoglobulina različitih klasa (M, G, A, E, D); 5) procenu funkcionalne aktivnosti fagocita (indeks fagocitoze, fagocitni indeks, broj aktivnih fagocita, kapacitet fagocitne krvi); 6) određivanje ukupnog serumskog titra komplementa; 7) određivanje koncentracije sekretornog IgA u sekretima; 8) određivanje nivoa lizozima u sekretima. II. Prošireni imunogram (II nivo): 1) proučavanje broja i funkcionalne aktivnosti T- i B-limfocita pojedinih subpopulacija; 2) proučavanje individualnih funkcionalnih sposobnosti fagocita (aktivnost mijeloperoksidaze, NADP-oksidaze, NBT-testa i dr.); 3) proučavanje koncentracija pojedinih komponenti sistema komplementa; 4) procena koncentracije različitih humoralnih faktora urođenog imuniteta (protein koji vezuje manozu, fibronektin, defenzini itd.). III. Dubinska imunološka analiza (nivo III): 1) proučavanje koncentracija pojedinačnih citokina i ekspresije njihovih receptora na različitim ćelijama; 2) proučavanje ekspresije pojedinačnih aktivacionih i regulatornih molekula. Provođenje skrining testova omogućava vam da odredite potrebnu količinu dodatnih studija uključenih u strukturu proširenog imunograma. Samo u nekim slučajevima može biti potrebno izvršiti najdublju i najskuplju imunološku analizu, tj. izvođenje testova trećeg nivoa.
Imunodeficijencija je kršenje zaštitnih funkcija ljudskog tijela, zbog slabljenja imunološkog odgovora na patogene različite prirode. Nauka je opisala čitav niz takvih stanja. Ovu grupu bolesti karakterizira povećanje i pogoršanje tijeka zaraznih bolesti. Neuspjesi u radu imuniteta u ovom slučaju povezani su s promjenom kvantitativnih ili kvalitativnih karakteristika njegovih pojedinačnih komponenti.
Osobine imuniteta
Imuni sistem igra važnu ulogu u normalnom funkcionisanju organizma, jer je dizajniran da otkrije i uništi antigene koji mogu prodrijeti iz vanjskog okruženja (infektivni) i biti rezultat rasta tumora vlastitih stanica (endogeni). Zaštitnu funkciju prvenstveno obezbjeđuju urođeni faktori kao što su fagocitoza i sistem komplementa. Stečeni i ćelijski su odgovorni za adaptivni odgovor organizma. Komunikacija cijelog sistema se odvija preko posebnih supstanci - citokina.
U zavisnosti od uzroka nastanka, stanje imunoloških poremećaja dijeli se na primarne i sekundarne imunodeficijencije.
Šta je primarna imunodeficijencija
Primarne imunodeficijencije (PID) su poremećaji imunološkog odgovora uzrokovani genetskim defektima. U većini slučajeva su naslijeđene i urođene su patologije. PID se najčešće otkrivaju u ranoj dobi, ali se ponekad dijagnosticiraju tek u adolescenciji ili čak odrasloj dobi.
PID je grupa kongenitalnih bolesti sa različitim kliničkim manifestacijama. Međunarodna klasifikacija bolesti obuhvata 36 opisanih i dovoljno proučenih stanja primarnih imunodeficijencija, međutim, prema medicinskoj literaturi, ima ih oko 80. Činjenica je da odgovorni geni nisu identifikovani za sve bolesti.
Samo za sastav gena X hromozoma karakteristično je najmanje šest različitih imunodeficijencija, pa je stoga učestalost pojave ovakvih bolesti kod dječaka za red veličine veća nego kod djevojčica. Postoji pretpostavka da intrauterina infekcija može imati etiološki učinak na razvoj kongenitalne imunodeficijencije, ali ova izjava još nije znanstveno potvrđena.
Klinička slika
Kliničke manifestacije primarnih imunodeficijencija su raznolike kao i sama ova stanja, ali postoji jedna zajednička karakteristika - hipertrofirani infektivni (bakterijski) sindrom.
Primarne imunodeficijencije, kao i sekundarne, manifestuju se sklonošću bolesnika učestalim rekurentnim (rekurentnim) oboljenjima infektivne etiologije, koje mogu biti uzrokovane atipičnim patogenima.
Ove bolesti najčešće pogađaju bronhopulmonalni sistem i ORL organe osobe. Često su zahvaćene i sluznice i koža, što se može manifestovati kao apscesi i sepsa. Bakterijski patogeni uzrokuju bronhitis i sinusitis. Osobe sa oslabljenim imunitetom često imaju ranu ćelavost i ekcem, a ponekad i alergijske reakcije. Autoimuni poremećaji i sklonost malignim neoplazmama također nisu neuobičajeni. Imunodeficijencija kod djece gotovo uvijek uzrokuje zastoj u mentalnom i fizičkom razvoju.
Mehanizam razvoja primarnih imunodeficijencija
Klasifikacija bolesti prema mehanizmu njihovog razvoja je najinformativnija u slučaju proučavanja stanja imunodeficijencije.
Doktori dijele sve bolesti imunološke prirode u 4 glavne grupe:
Humoralne ili B-ćelijske, koje uključuju Brutonov sindrom (agamaglobulinemiju povezanu s X hromozomom), nedostatak IgA ili IgG, višak IgM u općem nedostatku imunoglobulina, jednostavnu varijabilnu imunodeficijenciju, prolaznu hipogamaglobulinemiju novorođenčadi i niz drugih humoralnih imunoloških bolesti povezanih s .
Primarne imunodeficijencije T-ćelija, koje se često nazivaju kombinovanim, budući da prvi poremećaji uvijek narušavaju humoralni imunitet, kao što su hipoplazija (Di Georgeov sindrom) ili displazija (T-limfopenija) timusa.
Imunodeficijencije uzrokovane defektima fagocitoze.
Imunodeficijencije zbog disfunkcije
Osjetljivost na infekcije
Budući da uzrok imunodeficijencije može biti kršenje različitih veza
imunološkog sistema, tada osjetljivost na infektivne agense neće biti ista za svaki konkretan slučaj. Tako, na primjer, kod humoralnih bolesti, pacijent je sklon infekcijama uzrokovanim streptokokom, stafilokokom, dok ovi mikroorganizmi često pokazuju otpornost na antibakterijske lijekove. Kod kombinovanih oblika imunodeficijencije, bakterije se mogu vezati za viruse, kao što su herpes ili gljivice, koje su uglavnom zastupljene kandidijazom. Fagocitni oblik karakteriziraju uglavnom isti stafilokoki i gram-negativne bakterije.
Prevalencija primarnih imunodeficijencija
Nasljedne imunodeficijencije su prilično rijetke ljudske bolesti. Učestalost pojave poremećaja imuniteta ove vrste mora se procijeniti za svaku konkretnu bolest, jer njihova prevalencija nije ista.
U prosjeku, samo jedno novorođenče od pedeset hiljada će patiti od urođene nasljedne imunodeficijencije. Najčešća bolest u ovoj grupi je selektivni nedostatak IgA. Kongenitalna imunodeficijencija ovog tipa javlja se u prosjeku kod jednog od hiljadu novorođenčadi. Štaviše, 70% svih slučajeva nedostatka IgA povezano je sa potpunom insuficijencijom ove komponente. Istovremeno, neke rjeđe ljudske bolesti imunološke prirode, koje su naslijeđene, mogu se rasporediti u omjeru 1:1.000.000.
Ako uzmemo u obzir učestalost pojave PID-bolesti u zavisnosti od mehanizma, onda se pojavljuje vrlo zanimljiva slika. Primarne imunodeficijencije B-ćelija, ili, kako ih još nazivaju, poremećaji stvaranja antitijela su češći od ostalih i čine 50-60% svih slučajeva. U isto vrijeme, T-ćelijski i fagocitni oblici dijagnosticiraju se kod 10-30% pacijenata. Najrjeđe su bolesti imunološkog sistema uzrokovane defektima komplementa - 1-6%.
Također treba napomenuti da su podaci o učestalosti PID-a vrlo različiti u različitim zemljama, što može biti posljedica genetske predispozicije određene nacionalne grupe na određene DNK mutacije.
Dijagnoza imunodeficijencije
Primarna imunodeficijencija kod djece najčešće se utvrđuje neblagovremeno, zbog
s tim da je dosta teško postaviti takvu dijagnozu na nivou lokalnog pedijatra.
To obično dovodi do odgođenog početka liječenja i loše prognoze terapije. Ukoliko je lekar na osnovu kliničke slike bolesti i rezultata opštih pretraga sugerisao stanje imunodeficijencije, prvo što treba da uradi jeste da uputi dete na konsultacije kod imunologa.
U Evropi postoji Udruženje imunologa, koje se bavi proučavanjem i razvojem metoda za lečenje ovakvih bolesti, pod nazivom EOI (European Society for Immunodeficiencies). Napravili su i stalno ažurirali bazu podataka PID bolesti i odobrili dijagnostički algoritam za prilično brzu dijagnozu.
Dijagnoza počinje prikupljanjem anamneze bolesti. Posebnu pažnju treba obratiti na genealoški aspekt, jer je većina urođenih imunodeficijencija nasljedna. Nadalje, nakon obavljanja fizičkog pregleda i pribavljanja podataka iz općih kliničkih studija, postavlja se preliminarna dijagnoza. Ubuduće, kako bi se potvrdila ili opovrgla pretpostavka liječnika, pacijent mora biti podvrgnut temeljnom pregledu od strane specijalista kao što su genetičar i imunolog. Tek nakon provođenja svih gore navedenih manipulacija možemo govoriti o postavljanju konačne dijagnoze.
Laboratorijsko istraživanje
Ako se tokom dijagnoze posumnja na sindrom primarne imunodeficijencije, potrebno je uraditi sljedeće laboratorijske pretrage:
Uspostavljanje detaljne formule krvi (posebna pažnja se poklanja broju limfocita);
Određivanje sadržaja imunoglobulina u krvnom serumu;
Kvantitativno brojanje B- i T-limfocita.
Dodatna istraživanja
Pored već navedenih laboratorijskih dijagnostičkih pretraga, u svakom konkretnom slučaju će biti propisane i pojedinačne dodatne pretrage. Postoje rizične grupe koje se moraju testirati na HIV infekciju ili genetske abnormalnosti. Doktor predviđa i mogućnost da postoji humana imunodeficijencija od 3 ili 4 tipa, pri čemu će insistirati na detaljnom proučavanju fagocitoze pacijenta postavljanjem testa sa indikatorom tetrazolinskog plavog i provjerom komponentnog sastava komplementa. sistem.
Liječenje PID-a
Očigledno da će neophodna terapija zavisiti prvenstveno od same imunološke bolesti, ali, nažalost, urođeni oblik se ne može u potpunosti eliminirati, što se ne može reći za stečenu imunodeficijenciju. Na osnovu savremenog medicinskog razvoja, naučnici pokušavaju da pronađu način da eliminišu uzrok na nivou gena. Sve dok njihovi pokušaji nisu bili uspješni, može se reći da je imunodeficijencija neizlječivo stanje. Razmotrite principe primijenjene terapije.
Zamjenska terapija
Liječenje imunodeficijencije obično se svodi na zamjensku terapiju. Kao što je ranije spomenuto, tijelo pacijenta nije u stanju samostalno proizvoditi određene komponente imunološkog sistema, ili je njihov kvalitet znatno niži od potrebnog. Terapija će se u ovom slučaju sastojati u primjeni lijeka antitijela ili imunoglobulina, čija je prirodna proizvodnja poremećena. Najčešće se lijekovi primjenjuju intravenozno, ali ponekad je moguć i potkožni put, kako bi se olakšao život pacijentu, koji u tom slučaju ne mora ponovno posjećivati zdravstvenu ustanovu.
Princip supstitucije često omogućava pacijentima da vode gotovo normalan život: učenje, rad i odmor. Naravno, imunitet oslabljen bolešću, humoralni i ćelijski faktori, te stalna potreba za davanjem skupih lijekova neće omogućiti pacijentu da se potpuno opusti, ali je ipak bolje od života u komori pod tlakom.
i prevencija
S obzirom da svaka bakterijska ili virusna infekcija koja je beznačajna za zdravu osobu za bolesnika s bolešću primarne imunodeficijencije može biti fatalna, potrebno je kompetentno provoditi prevenciju. Tu na scenu stupaju antibakterijski, antifungalni i antivirusni lijekovi. treba raditi posebno radi preventivnih mjera, jer oslabljen imunološki sistem možda neće omogućiti kvalitetno liječenje.
Osim toga, treba imati na umu da su takvi pacijenti skloni alergijskim, autoimunim i, još gore, tumorskim stanjima. Sve to bez punog medicinskog nadzora možda neće dopustiti osobi da vodi punopravan način života.
Transplantacija
Kada specijalisti odluče da za pacijenta nema drugog izlaza osim operacije, može se izvršiti transplantacija koštane srži. Ovaj postupak je povezan sa višestrukim rizicima po život i zdravlje pacijenta i u praksi, čak i u slučaju uspješnog ishoda, ne može uvijek riješiti sve probleme osobe koja boluje od imunološkog poremećaja. Tokom takve operacije, cijeli primatelj se zamjenjuje istim onim koji je dao donator.
Primarne imunodeficijencije najteži su problem moderne medicine, koji, nažalost, još uvijek nije u potpunosti riješen. Još uvijek preovladava nepovoljna prognoza za ovakve bolesti, a to je dvostruko žalosno s obzirom na činjenicu da od njih najčešće obolijevaju djeca. Ipak, mnogi oblici imunodeficijencije su kompatibilni sa punim životom, pod uvjetom da se na vrijeme dijagnosticiraju i koristi adekvatna terapija.