Inhalacijski anestetik sa niskim rizikom od razvoja hepatitisa. Sažetak: Opća anestezija tečnim inhalacijskim anesteticima
Ako se okrenemo istoriji anesteziologije, postaje jasno da je ova specijalnost započela upravo upotrebom inhalacione anestezije – čuvene operacije W. Mortona, u kojoj je pokazao mogućnost anestezije udisanjem para etil etera. Kasnije su proučavana svojstva drugih inhalacijskih agenasa - pojavio se hloroform, a potom i halotan, što je otvorilo eru inhalacionih anestetika koji sadrže halogene. Važno je napomenuti da su svi ovi lijekovi sada zamijenjeni modernijim i praktički se ne koriste.
Inhalacijska anestezija je vrsta opće anestezije u kojoj se stanje anestezije postiže udisanjem inhalacijskih sredstava. Mehanizmi djelovanja inhalacijskih anestetika ni danas nisu u potpunosti shvaćeni i aktivno se proučavaju. Brojni efikasni i bezbedne droge za ovu vrstu anestezije.
Inhalaciona opća anestezija bazira se na konceptu MAC - minimalne alveolarne koncentracije. MAC je mjera aktivnosti inhalacionog anestetika, koja se definira kao njegova minimalna alveolarna koncentracija u fazi zasićenja, koja je dovoljna da spriječi 50% pacijenata da reaguju na standardni hirurški stimulus (rez na koži). Ako grafički prikažemo logaritamsku ovisnost MAC-a o topljivosti u mastima anestetika, dobićemo ravnu liniju. Ovo sugerira da će jačina inhalacijskog anestetika direktno ovisiti o njegovoj topljivosti u mastima. U stanju zasićenja, parcijalni pritisak anestetika u alveoli (PA) je u ravnoteži sa parcijalnim pritiskom u krvi (Pa) i, prema tome, u mozgu (Pb). Dakle, RA može poslužiti kao indirektni pokazatelj njegove koncentracije u mozgu. Međutim, za mnoge inhalacijske anestetike u stvarnoj kliničkoj situaciji, proces postizanja ravnoteže zasićenja može potrajati nekoliko sati. Odnos rastvorljivosti "krv: gas" je veoma visok važan indikator za svaki anestetik, jer odražava brzinu poravnanja sva tri parcijalna pritiska i, shodno tome, početak anestezije. Što je inhalacijski anestetik manje topiv u krvi, to brže dolazi do poravnanja PA, Pa i Pb i, shodno tome, brže dolazi do stanja anestezije i izlazi iz njega. Međutim, brzina početka anestezije još nije jačina samog inhalacionog anestetika, što dobro pokazuje primjer dušikovog oksida – brzina početka anestezije i izlaska iz nje je vrlo brza, ali kao anestetik, azotni oksid oksid je vrlo slab (njegov MAC je 105).
Što se tiče specifičnih lijekova, trenutno najčešće korišteni inhalacijski anestetici su halotan, izofluran, sevofluran, desfluran i dušikov oksid, pri čemu se halotan sve više povlači iz svakodnevne prakse zbog svoje hapatotoksičnosti. Analizirajmo ove supstance detaljnije.
Halotan- klasično halogenirano sredstvo. Snažan anestetik sa vrlo uskim terapijskim koridorom (razlika između radne i toksične koncentracije je vrlo mala). Klasična priprema za uvođenje u opću anesteziju kod djece s opstrukcijom dišnih puteva, jer vam omogućava da probudite dijete s povećanjem opstrukcije i smanjenjem minute ventilacije, plus ima prilično ugodan miris i ne iritira dišne puteve. Halotan je prilično toksičan - to se odnosi na moguću pojavu postoperativne disfunkcije jetre, posebno u pozadini njegove druge patologije.
Izofluran- izomer enflurana, koji ima pritisak zasićenja pare blizu halotana. Ima jak eterični miris, što ga čini neprikladnim za inhalaciju. Zbog nedovoljno proučavanih učinaka na koronarni protok krvi, ne preporučuje se primjena kod pacijenata sa koronarnom bolešću, kao ni u kardiohirurgiji, iako postoje publikacije koje opovrgavaju potonju tvrdnju. Smanjuje metaboličke potrebe mozga i u dozi od 2 MAC ili više može se koristiti u svrhu cerebroprotekcije tokom neurohirurških intervencija.
Sevofluran- relativno novi anestetik, koji je prije nekoliko godina bio manje dostupan zbog visoka cijena. Pogodan za inhalacionu indukciju, jer ima prilično ugodan miris i, kada se pravilno koristi, uzrokuje gotovo trenutno gašenje svijesti zbog relativno niske rastvorljivosti u krvi. Kardiostabilniji u odnosu na halotan i izofluran. Uz duboku anesteziju, uzrokuje opuštanje mišića dovoljno za intubaciju traheje kod djece. Tokom metabolizma sevoflurana nastaje fluor, koji pod određenim uslovima može ispoljiti nefrotoksičnost.
Desfluran- po strukturi je sličan izofluranu, ali ima potpuno drugačija fizička svojstva. Već na sobnoj temperaturi u uslovima velike nadmorske visine ključa, što zahtijeva korištenje posebnog isparivača. Ima nisku rastvorljivost u krvi (odnos „krv:gas“ je čak niži od onog kod azot-oksida), što dovodi do brzog početka anestezije i izlaska iz nje. Ova svojstva čine desfluran poželjnim za upotrebu u barijatrijskoj hirurgiji i kod pacijenata sa poremećenim metabolizmom masti.
Opća anestezija definisano kao uzrokovano lekovite supstance reverzibilna depresija centralnog nervnog sistema, što dovodi do nedostatka odgovora organizma na vanjske podražaje.
Povijest upotrebe inhalacijskih anestetika kao sredstva za opću anesteziju započela je javnom demonstracijom prve eterske anestezije 1846. godine. Tokom 1940-ih, u praksu su ušli dinitrogen oksid (Wells, 1844) i hloroform (Simpson, 1847). Ovi inhalacijski anestetici su se koristili do sredine 1950-ih.
Godine 1951. sintetiziran je halotan, koji se počeo koristiti u anestetičkoj praksi u mnogim zemljama, uklj. iu domacem. Otprilike u istim godinama dobijen je i metoksifluran, međutim, zbog njegove previsoke rastvorljivosti u krvi i tkivima, spore indukcije, produžene eliminacije i nefrotoksičnosti, lijek je trenutno od povijesnog značaja. Hepatotoksičnost halotana prisilila je da se nastavi potraga za novim anesteticima koji sadrže halogene, što je 1970-ih dovelo do stvaranja tri lijeka: enflurana, izoflurana i sevoflurana. Potonji, unatoč visokoj cijeni, stekao je popularnost zbog niske topljivosti u tkivima i ugodnog mirisa, dobre podnošljivosti i brzog indukcije. I konačno, uveden je posljednji lijek ove grupe, desfluran kliničku praksu 1993. Desfluran ima čak nižu rastvorljivost u tkivu od sevoflurana i na taj način obezbeđuje superiornu kontrolu održavanja anestezije. U poređenju sa drugim anesteticima u ovoj grupi, desfluran ima najbrži oporavak od anestezije.
U novije vreme, već krajem 20. veka, u anestetičku praksu je ušao novi gasni anestetik, ksenon. Ovaj inertni gas je prirodna komponenta teška frakcija vazduha (na svakih 1000 m3 vazduha dolazi 86 cm3 ksenona). Upotreba ksenona u medicini donedavno je bila ograničena na područje kliničke fiziologije. Radioaktivni izotopi 127Xe i 111Xe korišteni su za dijagnosticiranje respiratornih, cirkulatornih bolesti i bolesti krvotoka organa. Narkotička svojstva ksenona je predvidio (1941) i potvrdio (1946) N.V. Lazarev. Prva upotreba ksenona u klinici datira iz 1951. godine (S. Cullen i E. Gross). U Rusiji je upotreba ksenona i njegovo daljnje proučavanje kao anestetika povezana s imenima L.A. Buachidze, V.P. Smolnikova (1962), a kasnije N.E. Burova. Monografija N.E. Burov (zajedno sa V.N. Potapovim i G.A. Makeevim) "Ksenon u anesteziologiji" (klinička i eksperimentalna studija), objavljena 2000. godine, prva je u svjetskoj anesteziološkoj praksi.
Trenutno se inhalacijski anestetici koriste uglavnom u periodu održavanja anestezije. Za potrebe indukcione anestezije, inhalacioni anestetici se koriste samo kod dece. Danas anesteziolog u svom arsenalu ima dva gasovita inhalaciona anestetika - azot-oksid i ksenon i pet tečne supstance- halotan, izofluran, enfluran, sevofluran i desfluran. Ciklopropan, trihloretilen, metoksifluran i etar se ne koriste u kliničkoj praksi u većini zemalja. Dietil eter se još uvijek koristi u nekim malim bolnicama u Ruskoj Federaciji. Udio različitih metoda opće anestezije u savremenoj anesteziologiji je do 75% od ukupnog broja anestezija, preostalih 25% su različite vrste lokalne anestezije. Dominiraju inhalacijske metode opće anestezije. In/in metode opće anestezije čine otprilike 20-25%.
Inhalacijski anestetici se u modernoj anesteziologiji koriste ne samo kao lijekovi za mononarkozu, već i kao sastavni dio opće uravnotežene anestezije. Sama ideja – da se koriste male doze lijekova koji će se međusobno potencirati i dati optimalan klinički učinak, bila je prilično revolucionarna u eri mononarkoze. Zapravo, u to vrijeme je implementiran princip višekomponentne prirode moderne anestezije. Odlučila je uravnotežena anestezija glavni problem tog perioda - predoziranje narkotičkom supstancom zbog nedostatka tačnih isparivača.
Kao glavni anestetik korišćen je azotoksid, barbiturati i skopolamin davali su sedaciju, beladona i opijati su inhibirali refleksnu aktivnost, opioidi su izazivali analgeziju.
Danas se za balansiranu anesteziju, uz dizotoksid, ksenon ili druge moderne inhalacijske anestetike koriste, benzodiazepini su zamijenili barbiturate i skopolamin, stari analgetici su ustupili mjesto modernim (fentanil, sufentanil, remifentanil), pojavili su se novi miorelaksanti koji minimalno utiču na vitalne organe. Neuro-vegetativna inhibicija se počela provoditi neurolepticima i klonidinom.
, , , , , , , , , ,
Inhalacijski anestetici: mjesto u terapiji
Era mononarkoze uz pomoć jednog ili drugog inhalacionog anestetika stvar je prošlosti. Iako se u pedijatrijskoj praksi i kod malih hirurških zahvata kod odraslih ova tehnika još uvijek prakticira. Višekomponentna opća anestezija dominira anestetičkom praksom od 1960-ih. Uloga inhalacionih anestetika je ograničena na postizanje i održavanje prve komponente – isključivanje svijesti i održavanje narkotičnog stanja tokom operacije. Nivo dubine anestezije treba da odgovara 1,3 MAC odabranog lijeka, uzimajući u obzir sve dodatne korišćene pomoćne tvari koje utiču na MAC. Anesteziolog treba imati na umu da inhalaciona komponenta ima dozno ovisan učinak na druge komponente opće anestezije, kao što su analgezija, relaksacija mišića, neurovegetativna inhibicija itd.
Uvod u anesteziju
Pitanje uvođenja u anesteziju danas se može reći da je riješeno u korist intravenskih anestetika s naknadnim prelaskom na inhalacijsku komponentu kako bi se održala anestezija. Osnova takve odluke je, naravno, udobnost za pacijenta i brzina indukcije. Međutim, mora se imati na umu da postoji nekoliko zamki povezanih s neadekvatnošću anestezije i, kao rezultat, reakcijom tijela na endotrahealnu cijev ili kožnu inciziju tokom prijelazne faze od uvodne anestezije u period održavanja. Ovo se često opaža kada anesteziolog koristi barbiturate ili hipnotike ultrakratkog djelovanja, lišeni analgetskih svojstava, za uvođenje anestezije, a nema vremena da zasiti tijelo inhalacijskim anestetikom ili jakim analgetikom (fentanil). Hiperdinamički cirkulatorni odgovor koji prati ovo stanje može biti izuzetno opasan kod starijih pacijenata. Preliminarna primjena mišićnih relaksansa čini nasilnu reakciju pacijenta nevidljivom. Međutim, indikatori na monitorima popravljaju "vegetativnu oluju" sa strane kardiovaskularnog sistema. U tom periodu pacijenti se često bude sa svim negativnim posljedicama ovog stanja, posebno ako je operacija već počela.
Postoji nekoliko opcija za sprečavanje uključivanja svesti i nesmetano dostizanje perioda održavanja. To je pravovremeno zasićenje tijela inhalacijskim anesteticima, što omogućava postizanje MAC ili boljeg EDCH5 do kraja djelovanja in/in uvodnog sredstva. Druga opcija može biti kombinacija inhalacijskih anestetika (dizotoksid + izofluran, sevofluran ili ksenon).
Dobar efekat se primećuje kada se benzodiazepini kombinuju sa ketaminom, azot oksid sa ketaminom. Povjerenje anesteziologu daje dodatna primjena fentanila i mišićnih relaksansa. Kombinirane metode su široko rasprostranjene, kada se inhalacijski agensi kombiniraju sa IV. Konačno, upotreba jakih inhalacijskih anestetika sevoflurana i desflurana, koji imaju nisku topljivost u krvi, može brzo dostići koncentraciju narkotika čak i prije nego što indukcijski anestetik prestane.
Mehanizam djelovanja i farmakološki efekti
Unatoč činjenici da je prošlo oko 150 godina od prve eterske anestezije, mehanizmi narkotičkog djelovanja inhalacijskih anestetika nisu u potpunosti jasni. Postojeće teorije (koagulacija, lipoid, površinski napon, adsorpcija) predložene krajem 19. i početkom 20. veka nisu uspele da otkriju složeni mehanizam opšte anestezije. Na isti način, teorija mikrokristala vode, dvostruki dobitnik Nobelove nagrade L. Pauling, nije odgovorila na sva pitanja. Prema potonjem, razvoj narkotičnog stanja objašnjava se svojstvom općih anestetika da u vodenoj fazi tkiva formiraju posebne kristale, koji stvaraju prepreku kretanju kationa kroz ćelijsku membranu i time blokiraju proces depolarizacije. i formiranje akcionog potencijala. U narednim godinama pojavile su se studije koje su pokazale da nemaju svi anestetici svojstvo stvaranja kristala, a oni koji imaju to svojstvo formiraju kristale u koncentracijama većim od kliničkih. Engleski fiziolog C. Sherington je 1906. godine predložio da opšti anestetici ostvaruju svoje specifično dejstvo uglavnom kroz sinapse, vršeći inhibitorni efekat na sinaptički prenos ekscitacije. Međutim, mehanizam inhibicije neuronske ekscitabilnosti i inhibicije sinaptičkog prijenosa ekscitacije pod utjecajem anestetika nije u potpunosti otkriven. Prema nekim naučnicima, molekuli anestetika formiraju svojevrsni ogrtač na membrani neurona, što otežava prolazak jona kroz nju i na taj način sprečava proces depolarizacije membrane. Prema drugim istraživačima, anestetici mijenjaju funkciju kationskih "kanala" staničnih membrana. Očigledno, različiti anestetici različito utječu na glavne funkcionalne jedinice sinapsi. Neki od njih inhibiraju prijenos ekscitacije uglavnom na razini završetaka nervnih vlakana, drugi smanjuju osjetljivost membranskih receptora na medijator ili inhibiraju njegovo stvaranje. Preovlađujući efekat opštih anestetika u zoni interneuronskih kontakata može se potvrditi antinociceptivnim sistemom organizma, koji u savremenom smislu predstavlja skup mehanizama koji regulišu osetljivost na bol i deluju inhibitorno na nociceptivne impulse uopšte.
Koncept promjene fiziološke labilnosti neurona, a posebno sinapsi pod utjecajem narkotičnih supstanci, omogućio je približavanje razumijevanju da u svakom trenutku opće anestezije, stupanj inhibicije funkcije različitih dijelova mozga nije isto. Ovo shvaćanje je potvrđeno činjenicom da se, uz moždanu koru, funkcija retikularne formacije pokazala najosjetljivijom na inhibitorno djelovanje narkotičkih supstanci, što je bio preduvjet za razvoj „retikularne teorije anestezije“. ”. Ovu teoriju potvrdili su podaci da je destrukcija određenih zona retikularne formacije izazvala stanje blisko snu ili anesteziji izazvanom lijekovima. Do danas je formirana ideja da je učinak općih anestetika rezultat inhibicije refleksnih procesa na nivou retikularne supstance mozga. Istovremeno se eliminira njegov uzlazni aktivirajući efekat, što dovodi do deaferentacije gornjih dijelova CNS-a. Uz svu popularnost „retikularne teorije anestezije“, ona se ne može prepoznati kao univerzalna.
Treba priznati da je mnogo urađeno u ovoj oblasti. Međutim, i dalje postoje pitanja na koja nema pouzdanih odgovora.
Minimalna alveolarna koncentracija
Termin "minimalna alveolarna koncentracija" (MAC) uveli su 1965. godine Eger et al. kao standard za potenciju (snagu, snagu) anestetika. Ovo je MAC inhalacijskih anestetika, koji sprečava lokomotornu aktivnost kod 50% ispitanika kojima je dat bolni stimulans. MAC za svaki anestetik nije statična vrijednost i može varirati ovisno o dobi pacijenta, temperaturi okoline, interakciji s drugim lijekovima, prisutnosti alkohola itd.
Na primjer, uvođenje narkotičkih analgetika i sedativa smanjuje MAC. Konceptualno, MAC i srednja efektivna doza (ED50) mogu se usporediti na isti način na koji je ED95 (odsustvo pokreta do bolnog stimulusa kod 95% pacijenata) ekvivalentno 1,3 MAC.
Minimalna alveolarna koncentracija inhalacionih anestetika
- Dinitrogen oksid - 105
- Ksenon - 71
- Gapotan - 0,75
- Enfluran - 1.7
- Izofluran - 1.2
- Sevofluran - 2
- Desfluran - 6
Da bi se postigao MAC = 1, potrebni su hiperbarični uslovi.
Dodatak 70% dinitrogen oksida, ili azot oksida (N20), enfluranu smanjuje MAC potonjeg sa 1,7 na 0,6, na halotan sa 0,77 na 0,29, na izofluran sa 1,15 na 0,50, na sevofluran, na sevofluran.61 do desflurana - od 6,0 do 2,83. Smanjite MAC, pored gore navedenih razloga, metaboličku acidozu, hipoksiju, hipotenziju, a2-agoniste, hipotermiju, hiponatremiju, hipoosmolarnost, trudnoću, alkohol, ketamin, opioide, miorelaksante, barbiturate, benzodiazepine, anemiju itd.
Sljedeći faktori ne utiču na MAC: trajanje anestezije, hipo- i hiperkarbija u okviru PaCO2 = 21-95 mm Hg. čl., metabolička alkaloza, hiperoksija, arterijska hipertenzija, hiperkalemija, hiperosmolarnost, propranolol, izoproterenol, nalokson, aminofilin itd.
Utjecaj na centralni nervni sistem
Inhalacijski anestetici izazivaju veoma značajne promene na nivou centralnog nervnog sistema: isključenje svesti, elektrofiziološke smetnje, promene u cerebralnoj hemodinamici (moždani protok krvi, potrošnja kiseonika u mozgu, pritisak cerebrospinalnu tečnost i sl.).
Kada se inhalacijski anestetici inhaliraju, omjer između moždanog protoka krvi i potrošnje kisika u mozgu se poremeti povećanjem doze. Važno je imati na umu da se ovaj efekat primećuje kada je cerebralna vaskularna autoregulacija netaknuta na pozadini normalnog intrakranijalnog arterijskog pritiska (BP) (50-150 mmHg). Povećanje cerebralne vazodilatacije praćeno povećanjem cerebralnog krvotoka dovodi do smanjenja potrošnje kisika u mozgu. Ovaj efekat se smanjuje ili nestaje sa smanjenjem krvnog pritiska.
Svaki jak inhalacioni anestetik smanjuje metabolizam moždanih tkiva, izaziva vazodilataciju cerebralnih sudova, povećava pritisak likvora i zapreminu cerebralne krvi. Dinitrogen oksid umjereno povećava ukupni i regionalni cerebralni protok krvi, tako da nema značajnog povećanja intrakranijalnog tlaka. Ksenon takođe ne povećava intrakranijalni pritisak, ali u poređenju sa 70% dinitrogen oksida, skoro udvostručuje brzinu cerebralnog krvotoka. Vraćanje prethodnih parametara se dešava odmah nakon prekida isporuke gasa.
U budnom stanju, cerebralni protok krvi je u jasnoj korelaciji s potrošnjom kisika u mozgu. Ako se potrošnja smanji, onda se smanjuje i cerebralni protok krvi. Izofluran može održati ovu korelaciju bolje od drugih anestetika. Povećanje cerebralnog krvotoka anesteticima ima tendenciju da se postepeno normalizuje na početni nivo. Konkretno, nakon uvođenja u anesteziju halotanom, cerebralni protok krvi se vraća u normalu u roku od 2 sata.
Inhalacijski anestetici imaju značajan uticaj na zapreminu cerebrospinalne tečnosti, utičući i na njenu proizvodnju i na njenu reapsorpciju. Dakle, ako enfluran povećava proizvodnju cerebrospinalne tekućine, tada izofluran praktički ne utječe ni na proizvodnju ni na reapsorpciju. Halotan takođe smanjuje brzinu proizvodnje cerebrospinalne tečnosti, ali povećava otpornost na reapsorpciju. U prisustvu umjerene hipokapnije, manja je vjerovatnoća da će izofluran uzrokovati opasno povećanje kičmenog pritiska u odnosu na halotan i enfluran.
Inhalacijski anestetici imaju značajan uticaj na elektroencefalogram (EEG). S povećanjem koncentracije anestetika, frekvencija bioelektričnih valova se smanjuje, a njihov napon raste. Pri vrlo visokim koncentracijama anestetika mogu se uočiti zone električne tišine. Ksenon, kao i drugi anestetici, u koncentraciji od 70-75% izaziva depresiju alfa i beta aktivnosti, smanjuje učestalost EEG oscilacija na 8-10 Hz. Udisanje 33% ksenona u trajanju od 5 minuta radi dijagnosticiranja stanja cerebralnog krvotoka izaziva niz neuroloških poremećaja: euforiju, vrtoglavicu, zadržavanje daha, mučninu, utrnulost, utrnulost, težinu u glavi. Smanjenje amplitude alfa i beta talasa primećeno u ovom trenutku je prolazno, a EEG se obnavlja nakon što se prestane snabdevanje ksenonom. Prema N.E. Burova i dr. (2000), nisu zabilježeni negativni efekti ksenona na strukture mozga i njegov metabolizam. Za razliku od drugih inhalacionih anestetika, enfluran može izazvati repetitivnu aktivnost šiljastih talasa visoke amplitude. Ova aktivnost se može neutralizirati smanjenjem doze enflurana ili povećanjem PaCOa.
Uticaj na kardiovaskularni sistem
Svi jaki inhalacijski anestetici deprimiraju kardiovaskularni sistem, ali je njihov hemodinamski učinak drugačiji. Klinička manifestacija kardiovaskularne depresije je hipotenzija. Konkretno, kod halotana, ovaj učinak je uglavnom posljedica smanjenja kontraktilnosti miokarda i učestalosti kontrakcija uz minimalno smanjenje ukupnog vaskularnog otpora. Enfluran također uzrokuje depresiju kontraktilnosti miokarda i smanjuje ukupni periferni otpor. Za razliku od halotana i enflurana, učinak izoflurana i desflurana uglavnom je posljedica smanjenja vaskularnog otpora i ovisi o dozi. S povećanjem koncentracije anestetika do 2 MAC-a, krvni tlak se može smanjiti za 50%.
Negativni kronotropni efekat karakterističan je za halotan, dok enfluran češće izaziva tahikardiju.
Podaci iz eksperimentalnih studija Skovster al., 1977. pokazali su da izofluran inhibira i vagalne i simpatičke funkcije, međutim, zbog činjenice da su vagalne strukture inhibirane u više, dolazi do povećanja broja otkucaja srca. Treba istaći da se pozitivan kronotropni efekat češće uočava kod mladih ispitanika, a kod pacijenata nakon 40 godina njegova izraženost se smanjuje.
Srčani minutni volumen se prvenstveno smanjuje smanjenjem udarnog volumena halotanom i enfluranom, au manjoj mjeri izofluranom.
Halotan najmanje utiče na srčani ritam. Desfluran izaziva najizraženiju tahikardiju. Zbog činjenice da se krvni pritisak i minutni volumen smanjuju ili ostaju stabilni, rad srca i potrošnja kiseonika miokarda smanjuju se za 10-15%.
Dinitrogen oksid utječe na hemodinamiku na promjenjiv način. Kod pacijenata sa srčanim oboljenjima, dušikov oksid, posebno u kombinaciji s opioidnim analgeticima, uzrokuje hipotenziju i smanjenje minutnog volumena srca. Ovo se ne dešava kod mladih subjekata sa normalno funkcionalnim kardiovaskularnim sistemom, gde aktivacija simpatoadrenalnog sistema nadoknađuje depresivni efekat dinitrogen oksida na miokard.
Utjecaj dušikovog oksida na plućni krug je također promjenjiv. Kod pacijenata sa visok krvni pritisak u plućnoj arteriji, dodavanje dizot-oksida može ga dodatno povećati. Zanimljivo je da je smanjenje plućnog vaskularnog otpora sa izofluranom manje od smanjenja sistemskog vaskularnog otpora. Sevofluran u manjoj mjeri utječe na hemodinamiku nego izofluran i desfluran. Prema literaturi, ksenon ima blagotvorno dejstvo na kardiovaskularni sistem. Postoji sklonost bradikardiji i određenom porastu krvnog pritiska.
Anestetici direktno utiču na cirkulaciju u jetri i na vaskularni otpor u jetri. Konkretno, ako izofluran uzrokuje vazodilataciju jetre, onda halotan nema ovaj učinak. Oba smanjuju ukupni protok krvi u jetri, ali je potražnja za kisikom manja uz anesteziju izofluranom.
Dodavanje dinitrogen oksida halotanu dodatno smanjuje protok krvi u celijakiji, a izofluran može ometati bubrežnu i celijakijsku vazokonstrikciju povezanu sa stimulacijom somatskih ili visceralnih živaca.
Utjecaj na rad srca
Srčane aritmije se mogu uočiti kod više od 60% pacijenata pod inhalacionom anestezijom i operacijom. Enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran, dinitrogen oksid i ksenon su manje skloni aritmijama od halotana. Aritmije povezane sa hiperadrenalemijom u uslovima halotanske anestezije izraženije su kod odraslih nego kod dece. Hiperkarbija doprinosi aritmijama.
Atrioventrikularni spojni ritam se često opaža prilikom inhalacije gotovo svih anestetika, možda s izuzetkom ksenona. To je posebno izraženo tokom anestezije enfluranom i dizot oksidom.
Koronarna autoregulacija obezbeđuje ravnotežu između koronarnog protoka krvi i potrebe miokarda za kiseonikom. Kod pacijenata sa ishemijskom bolešću srca (CHD) u uslovima anestezije izofluranom, koronarni protok krvi se ne smanjuje, uprkos smanjenju sistemskog krvnog pritiska. Ako je hipotenzija uzrokovana izofluranom, tada u prisutnosti eksperimentalne stenoze koronarne arterije psi imaju tešku ishemiju miokarda. Ako se hipotenzija može spriječiti, tada izofluran ne uzrokuje sindrom krađe.
Istovremeno, dinitrogen oksid dodan jakom inhalacionom anestetiku može poremetiti distribuciju koronarni protok krvi.
Bubrežni protok krvi pod općom inhalacionom anestezijom se ne mijenja. To je olakšano autoregulacijom, koja smanjuje ukupni periferni otpor bubrežnih žila ako se sistemski krvni tlak smanji. Brzina glomerularne filtracije se smanjuje zbog smanjenja krvnog tlaka, a kao rezultat toga, smanjuje se proizvodnja urina. Kada se krvni pritisak vrati, sve se vraća na prvobitni nivo.
Utjecaj na respiratorni sistem
Svi inhalacijski anestetici djeluju depresivno na disanje. S povećanjem doze, disanje postaje plitko i često, volumen udaha se smanjuje, a napetost ugljičnog dioksida u krvi raste. Međutim, ne povećavaju svi anestetici brzinu disanja. Dakle, izofluran samo u prisustvu dinitrogen oksida može dovesti do pojačanog disanja. Ksenon takođe usporava disanje. Kada se postigne koncentracija od 70-80%, disanje se usporava na 12-14 u minuti. Mora se imati na umu da je ksenon najteži plin od svih inhalacijskih anestetika i ima koeficijent gustine od 5,86 g/l. S tim u vezi, nije indicirano dodavanje narkotičkih analgetika za vrijeme ksenonske anestezije, kada pacijent samostalno diše. Prema Tusiewiczu et al., 1977., 40% respiratorne efikasnosti obezbjeđuju interkostalni mišići, a 60% dijafragma. Inhalacijski anestetici imaju dozno ovisan depresivni učinak na ove mišiće, koji se značajno povećava u kombinaciji s narkotičkim analgeticima ili lijekovima s centralnim miorelaksantnim učinkom. Kod inhalacijske anestezije, posebno kada je koncentracija anestetika dovoljno visoka, može doći do apneje. Štoviše, razlika između MAC-a i doze uzrokovane apnejom je različita za anestetike. Najniži je enfluran. Inhalacijski anestetici imaju jednosmjerni učinak na tonus disajnih puteva – smanjuju otpor disajnih puteva zbog bronhodilatacije. Ovaj efekat je izraženiji kod halotana nego kod izoflurana, enflurana i sevoflurana. Stoga se može zaključiti da su svi inhalacijski anestetici efikasni kod pacijenata sa bronhijalna astma. Međutim, njihov učinak nije zbog blokiranja oslobađanja histamina, već zbog sprječavanja bronhokonstriktornog učinka potonjeg. Također treba imati na umu da inhalacijski anestetici u određenoj mjeri inhibiraju mukocilijarnu aktivnost, što zajedno sa negativnim faktorima kao što su prisustvo endotrahealne cijevi i udisanje suhih plinova stvara uvjete za nastanak postoperativnih bronhopulmonalnih komplikacija.
Utjecaj na funkciju jetre
Zbog prilično visokog (15-20%) metabolizma halotana u jetri, oduvijek je postojalo mišljenje o mogućnosti hepatotoksičnog djelovanja potonjeg. Iako je u literaturi opisano izolovani slučajevi oštećenje jetre, dogodila se ova opasnost. Stoga je sinteza naknadnih inhalacijskih anestetika imala glavni cilj- smanjuju metabolizam u jetri novih inhalacionih anestetika koji sadrže halogene i minimiziraju hepatotoksične i nefrotoksične efekte. A ako metoksifluran ima procenat metabolizacije od 40-50%, halotan - 15-20%, onda sevofluran - 3%, enfluran - 2%, izofluran - 0,2% i desfluran - 0,02%. Ovi podaci ukazuju da desfluran nema hepatotoksično djelovanje, kod izoflurana je to samo teoretski moguće, a kod enflurana i sevoflurana izrazito nisko. U milion sevofluranskih anestezija izvedenih u Japanu, prijavljena su samo dva slučaja povrede jetre.
, , , , , , , , ,
Uticaj na krv
Inhalacijski anestetici utiču na hematopoezu, ćelijskih elemenata i koagulacija. Posebno su dobro poznati teratogeni i mijelosupresivni efekti dinitrogen oksida. Dugotrajno izlaganje dinitrogen oksidu uzrokuje anemiju zbog inhibicije enzima metionin sintetaze, koji je uključen u metabolizam vitamina B12. Megaloblastične promjene u koštanoj srži nađene su i nakon 105 minuta inhalacije kliničke koncentracije dinitrogen oksida kod teških bolesnika.
Postoje indikacije da inhalacijski anestetici utječu na trombocite i time pospješuju krvarenje, bilo djelovanjem na glatke mišiće krvnih žila ili djelovanjem na funkciju trombocita. Postoje dokazi da halotan smanjuje njihovu sposobnost agregiranja. Umjereno povećanje krvarenja uočeno je tokom anestezije halotanom. Ovaj fenomen je izostao sa inhaliranim izofluranom i enfluranom.
, , ,
Utjecaj na neuromišićni sistem
Odavno je poznato da inhalacijski anestetici potenciraju djelovanje mišićnih relaksansa, iako mehanizam ovog djelovanja nije jasan. Konkretno, utvrđeno je da izofluran pojačava sukcinilkolinski blok u većoj mjeri nego halotan. Istovremeno je uočeno da inhalacijski anestetici uzrokuju veći stepen potenciranja nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Postoji definitivna razlika između efekata inhalacionih anestetika. Na primjer, izofluran i enfluran potenciraju neuromuskularnu blokadu u većoj mjeri nego halotan i sevofluran.
Utjecaj na endokrini sistem
Tokom anestezije, nivo glukoze raste ili zbog smanjenja lučenja inzulina, ili zbog smanjenja sposobnosti perifernih tkiva da iskoriste glukozu.
Od svih inhalacijskih anestetika, sevofluran održava koncentraciju glukoze na početnoj vrijednosti i stoga se sevofluran preporučuje za upotrebu kod pacijenata sa dijabetesom.
Pretpostavka da inhalacijski anestetici i opioidi izazivaju lučenje antidiuretskog hormona nije potvrđena preciznijim istraživačkim metodama. Utvrđeno je da je značajno oslobađanje antidiuretičkog hormona dio odgovora na stres na hiruršku stimulaciju. Inhalacijski anestetici takođe imaju mali uticaj na nivo renina i serotonina. Istovremeno je utvrđeno da halotan značajno smanjuje nivo testosterona u krvi.
Primjećuje se da inhalacijski anestetici tijekom indukcije imaju veći učinak na oslobađanje hormona (adrenokortikotropnih, kortizola, kateholamina) od lijekova za intravensku anesteziju.
Halotan povećava nivo kateholamina u većoj meri nego enfluran. Zbog činjenice da halotan povećava osjetljivost srca na adrenalin i doprinosi aritmijama, primjena enflurana, izoflurana i sevoflurana indikovanija je kod uklanjanja feohromocitoma.
Utjecaj na matericu i fetus
Inhalacijski anestetici uzrokuju opuštanje miometrija i time povećavaju perinatalni gubitak krvi. U poređenju sa anestezijom dizot oksidom u kombinaciji sa opioidima, gubitak krvi nakon anestezije halotanom, enfluranom i izofluranom je značajno veći. Međutim, upotreba malih doza od 0,5% halotana, 1% enflurana i 0,75% izoflurana kao dodatak anesteziji sa azotoksidom i kiseonikom, s jedne strane, sprečava buđenje na operacionom stolu, s druge strane, ne utiče značajno. utiču na gubitak krvi.
Inhalacijski anestetici prolaze kroz placentu i utiču na fetus. Konkretno, 1 MAC halotana uzrokuje hipotenziju kod fetusa čak i uz minimalnu hipotenziju i tahikardiju kod majke. Međutim, ova hipotenzija u fetusa je praćena smanjenjem perifernog otpora, a kao rezultat toga, periferni protok krvi ostaje na dovoljnoj razini. Međutim, sigurnije je za fetus da koristi izofluran.
Farmakokinetika
Protok plinovitog ili parnog anestetika direktno u pluća pacijenta doprinosi brzoj difuziji lijeka iz plućnih alveola u arterijsku krv, a zatim njegovoj distribuciji do vitalnih organa uz stvaranje određene koncentracije lijekova u njima. Ozbiljnost efekta u konačnici ovisi o postizanju terapijske koncentracije inhalacijskog anestetika u mozgu. Pošto je ovaj organ izuzetno dobro prokrvljen, parcijalni pritisak inhalacionog agensa u krvi i mozgu se prilično brzo izjednačava. Izmjena inhalacionog anestetika preko alveolarne membrane je vrlo efikasna, tako da je parcijalni pritisak inhalacionog agensa u krvi koja cirkulira kroz plućnu cirkulaciju vrlo blizak onom koji se nalazi u alveolarnom plinu. Dakle, parcijalni pritisak inhalacionog anestetika u tkivima mozga malo se razlikuje od alveolarnog parcijalnog pritiska istog agensa. Razlog zašto pacijent ne zaspi odmah nakon početka inhalacije i ne probudi se odmah nakon prestanka inhalacije je uglavnom rastvorljivost inhalacionog anestetika u krvi. Prodiranje lijekova na mjesto djelovanja može se predstaviti u obliku sljedećih faza:
- isparavanje i ulazak u disajne puteve;
- prolazak kroz alveolarnu membranu i ulazak u krv;
- prijelaz iz krvi kroz tkivnu membranu u stanice mozga i drugih organa i tkiva.
Brzina ulaska inhalacionog anestetika iz alveola u krv ne zavisi samo od rastvorljivosti anestetika u krvi, već i od alveolarnog protoka krvi i razlike parcijalnih pritisaka alveolarnog gasa i venska krv. Prije nego što dostigne koncentraciju narkotika, sredstvo za udisanje prolazi putem: alveolarni plin -> krv -> mozak -> mišići -> masnoća, tj. od dobro vaskulariziranih organa i tkiva do slabo vaskulariziranih tkiva.
Što je veći odnos krv/gas, to je veća rastvorljivost inhalacionog anestetika (tabela 2.2). Konkretno, očigledno je da ako halotan ima koeficijent rastvorljivosti u krvi/gas 2,54, a desfluran 0,42, tada je stopa indukcije anestezije u desfluranu 6 puta veća od one u halotanu. Ako uporedimo potonje s metoksifluranom, koji ima omjer krv/gas 12, postaje jasno zašto metoksifluran nije prikladan za uvodnu anesteziju.
Količina anestetika koja prolazi kroz metabolizam u jetri je znatno manja od one koja se izdahne kroz pluća. Procenat metabolizacije metoksiflurana je 40-50%, halotana - 15-20%, sevoflurana - 3%, en-flurana - 2%, izoflurana - 0,2% i desflurana - 0,02%. Difuzija anestetika kroz kožu je minimalna.
Kada se prekine dovod anestetika, počinje njegova eliminacija po principu suprotnom od indukcije. Što je manja rastvorljivost anestetika u krvi i tkivima, to je brže buđenje. Brza eliminacija anestetika je olakšana visokim protokom kisika i, shodno tome, visokom alveolarnom ventilacijom. Eliminacija dušikovog oksida i ksenona je toliko brza da može doći do difuzijske hipoksije. Ovo poslednje se može sprečiti udisanjem 100% kiseonika u trajanju od 8-10 minuta pod kontrolom procenta anestetika u uduvanom vazduhu. Naravno, brzina buđenja ovisi o trajanju primjene anestetika.
period povlačenja
Oporavak od anestezije u modernoj anesteziologiji prilično je predvidljiv ako anesteziolog ima dovoljno znanja o kliničkoj farmakologiji korištenih sredstava. Brzina buđenja ovisi o nizu faktora: dozi lijeka, njegovoj farmakokinetici, dobi pacijenta, trajanju anestezije, gubitku krvi, količini transfuziranih onkotskih i osmotskih otopina, temperaturi pacijenta i okolini. , itd. Konkretno, razlika u brzini buđenja između desflurana i sevoflurana bila je 2 puta brža nego između izoflurana i halotana. Potonji lijekovi također imaju prednost u odnosu na eter i metoksifluran. Ipak, većina primijenjenih hlapljivih anestetika traje duže od nekih IV anestetika, kao što je propofol, a pacijenti su budni unutar 10-20 minuta nakon prestanka primjene hlapljivih anestetika. Naravno, treba uzeti u obzir sve lekove koji su davani tokom anestezije.
Kontraindikacije
Zajednička kontraindikacija za sve inhalacione anestetike je nedostatak specifičnih tehničkih sredstava za tačnu dozu odgovarajućeg anestetika (dozimetri, isparivači). Relativna kontraindikacija za mnoge anestetike je teška hipovolemija, mogućnost maligne hipertermije i intrakranijalna hipertenzija. Inače, kontraindikacije ovise o svojstvima inhalacijskih i plinovitih anestetika.
Dinitrogen oksid i ksenon su visoko difuzni. Rizik punjenja zatvorenih šupljina gasovima ograničava njihovu upotrebu kod pacijenata sa zatvorenim pneumotoraksom, vazdušna embolija, akutna opstrukcija crijeva, tijekom neurohirurških operacija (pneumocefalus), plastične operacije na bubna opna Difuzija ovih anestetika u manžetnu endotrahealne cijevi povećava pritisak u njoj i može uzrokovati ishemiju sluznice traheje. Ne preporučuje se upotreba dizotoksida u postperfuzijskom periodu i tokom operacija kod pacijenata sa srčanim manama sa narušenom hemodinamikom zbog kardiodepresivnog efekta kod ove kategorije pacijenata.
Nitrogen oksid nije indiciran ni kod pacijenata sa plućnom hipertenzijom. povećava plućni vaskularni otpor. Nemojte koristiti dušikov oksid kod trudnica kako biste izbjegli teratogeni učinak.
Kontraindikacija za upotrebu ksenona je potreba za korištenjem hiperoksičnih smjesa (srčana i plućna hirurgija).
Za sve ostale anestetike (osim izoflurana) kontraindikacije su stanja praćena povećanjem intrakranijalnog pritiska. Teška hipovolemija je kontraindikacija za izofluran, sevofluran, desfluran i enfluran zbog njihovog vazodilatatornog djelovanja. Halotan, sevofluran, desfluran i enfluran su kontraindicirani kod pacijenata kod kojih postoji rizik od razvoja maligne hipertermije.
Halotan izaziva depresiju miokarda, što ograničava njegovu upotrebu kod pacijenata sa teškim srčanim oboljenjima. Halotan se ne smije koristiti kod pacijenata s neobjašnjivom disfunkcijom jetre.
Bolest bubrega, epilepsija su dodatne kontraindikacije za enfluran.
Podnošljivost i nuspojave
Dinitrogen oksid, nepovratno oksidirajući atom kobalta u vitaminu Bi2, inhibira aktivnost B12 zavisnih enzima, kao što je metionin sintetaza, neophodna za stvaranje mijelina, i timidelat sintetaza, neophodna za sintezu DNK. Osim toga, produženo izlaganje dušikovom oksidu uzrokuje depresiju koštane srži (megaloblastična anemija), pa čak i neurološke deficite (periferna neuropatija i mijeloza žičara).
Zbog činjenice da se halotan oksidira u jetri do njegovih glavnih metabolita - trifluoroctene kiseline i bromida, moguće su postoperativne disfunkcije jetre. Iako je halotanski hepatitis rijedak (1 na 35 000 halotanskih anestezija), anesteziolog to treba imati na umu.
Utvrđeno je da imunološki mehanizmi igraju važnu ulogu u hepatotoksičnom dejstvu halotana (eozinofilija, osip). Pod uticajem trifluorosirćetne kiseline, mikrozomalni proteini jetre igraju ulogu okidačkog antigena koji pokreće autoimunu reakciju.
Među nuspojavama izoflurana treba spomenuti umjerenu beta-adrenergičku stimulaciju, povećanje protoka krvi u skeletnim mišićima, smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora (OPVR) i krvnog tlaka (D.E. Morgan i M.S. Mikhail, 1998). Izofluran također djeluje depresivno na disanje, i to u nešto većoj mjeri od ostalih inhalacijskih anestetika. Izofluran smanjuje protok krvi u jetri i diurezu.
Sevofluran se razgrađuje natrijum vapnom, koji se puni u apsorber anestetičko-respiratornog aparata. Istovremeno, koncentracija finalni proizvod"A" se povećava ako je sevofluran u kontaktu sa suvim natrijum vapnom u uslovima zatvorenog kruga pri niskom protoku gasa. Istovremeno, rizik od razvoja tubularne nekroze bubrega značajno se povećava.
Toksični učinak jednog ili drugog inhalacijskog anestetika ovisi o postotku metabolizma lijeka: što je veći, to je lijek gori i toksičniji.
Od nuspojava enflurana treba spomenuti inhibiciju kontraktilnosti miokarda, smanjenje krvnog tlaka i potrošnje kisika, povećanje broja otkucaja srca (HR) i OPSS. Osim toga, enfluran senzibilizira miokard na kateholamine, što treba imati na umu i ne koristiti epinefrin u dozi od 4,5 mcg/kg. Od ostalih nuspojava ističemo depresiju disanja pri primjeni 1 MAC LS - pCO2 se povećava na 60 mm Hg pri spontanom disanju. Art. Za eliminaciju intrakranijalne hipertenzije uzrokovane enfluranom ne treba koristiti hiperventilaciju, posebno ako se daje visoka koncentracija lijekova, jer se može razviti epileptiformni napad.
Neželjeni efekti ksenonske anestezije uočavaju se kod osoba koje su zavisne od alkohola. U početnom periodu anestezije imaju izraženu psihomotornu aktivnost, koja se izjednačava uvođenjem sedativa. Osim toga, može se pojaviti sindrom difuzijske hipoksije zbog brze eliminacije ksenona i punjenja alveolarnog prostora njime. Da bi se spriječio ovaj fenomen, potrebno je ventilirati pluća pacijenta kisikom 4-5 minuta nakon što se ksenon isključi.
U kliničkim dozama, halotan može izazvati depresiju miokarda, posebno kod pacijenata sa kardiovaskularnim oboljenjima.
Održavanje anestezije
Održavanje anestezije može se provoditi isključivo inhalacijskim anestetikom. Međutim, mnogi anesteziolozi i dalje radije dodaju pomoćne tvari u pozadinu inhalacijskog sredstva, posebno analgetike, relaksante, antihipertenzivnih lijekova, kardiotonik, itd. Imajući u svom arsenalu inhalacijske anestetike različitih svojstava, anesteziolog može izabrati sredstvo sa željena svojstva i koriste ne samo njegova narkotička svojstva, već i, na primjer, hipotenzivni ili bronhodilatacijski učinak anestetika. U neurokirurgiji, na primjer, prednost se daje izofluranu, koji čuva ovisnost kalibra cerebralnih žila o napetosti ugljičnog dioksida, smanjuje potrošnju kisika u mozgu i povoljno utječe na dinamiku likvora, smanjujući njegov pritisak. Mora se imati na umu da u periodu održavanja anestezije inhalacijski anestetici mogu produžiti djelovanje nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa. Konkretno, kod anestezije enfluranom, potenciranje miorelaksantnog efekta vekuronija je mnogo jače nego kod izoflurana i halotana. Stoga je potrebno unaprijed smanjiti doze relaksansa ako se koriste jaki inhalacijski anestetici.
Interakcija
Tokom perioda održavanja anestezije, inhalacijski anestetici su u stanju produžiti djelovanje nedepolarizirajućih mišićnih relaksansa, značajno smanjujući njihovu potrošnju.
Zbog slabih anestetičkih svojstava, dinitrogen oksid se obično koristi u kombinaciji s drugim inhalacijskim anesteticima. Ova kombinacija vam omogućava da smanjite koncentraciju drugog anestetika u respiratornoj smjesi. Kombinacije dušikovog oksida sa halotanom, izofluranom, etrom, ciklopropanom su nadaleko poznate i popularne. Da bi se pojačao analgetski učinak, dušikov oksid se kombinira s fentanilom i drugim anesteticima. Još jedan fenomen kojeg anesteziolog treba da bude svjestan je da upotreba visoke koncentracije jednog plina (npr. dinitrogen oksida) olakšava povećanje alveolarne koncentracije drugog anestetika (npr. halotana). Ovaj fenomen se naziva sekundarni efekat gasa. Ovo povećava ventilaciju (posebno protok gasa u dušniku) i koncentraciju anestetika na nivou alveola.
Zbog činjenice da mnogi anesteziolozi koriste kombinovane metode inhalacione anestezije, kada se paroviti lekovi kombinuju sa dinitrogen oksidom, važno je poznavati hemodinamske efekte ovih kombinacija.
Konkretno, kada se halotanu doda dinitrogen oksid, srčani minutni volumen se smanjuje, a simpatoadrenalni sistem se aktivira kao odgovor, što dovodi do povećanja vaskularnog otpora i povećanja krvnog pritiska. Kada se enfluranu doda dušikov oksid, dolazi do malog ili beznačajnog smanjenja krvnog pritiska i minutnog volumena srca. Dinitrogen oksid u kombinaciji sa izofluranom ili desfluranom na nivou MAC anestetika dovodi do određenog povećanja krvnog pritiska, uglavnom povezanog sa povećanjem perifernog vaskularnog otpora.
Dinitrogen oksid u kombinaciji s izofluranom značajno povećava koronarni protok krvi u pozadini značajnog smanjenja potrošnje kisika. To ukazuje na kršenje mehanizma autoregulacije koronarnog krvotoka. Slična slika se uočava kada se enfluranu doda dinitrogen oksid.
Halotan, u kombinaciji sa beta-blokatorima i antagonistima kalcijuma, povećava depresiju miokarda. Treba voditi računa o kombinovanju upotrebe inhibitora monoaminooksidaze (MAOI) i tricikličkih antidepresiva sa halotanom zbog razvoja nestabilnog krvnog pritiska i aritmija. Kombinacija halotana sa aminofilinom opasna je zbog pojave teških ventrikularnih aritmija.
Izofluran se dobro kombinuje sa dizotoksidom i analgeticima (fentanil, remifentanil). Sevofluran se dobro kombinuje sa analgeticima. Ne senzibilizira miokard na aritmogeni efekat kateholamina. Kada je u interakciji sa soda vapnom (čistač CO2), sevofluran se razgrađuje i formira nefrotoksični metabolit (spoj A-olefin). Ovo jedinjenje se akumulira na visokim temperaturama respiratornih gasova (anestezija niskog protoka), pa se stoga ne preporučuje korišćenje protoka svežeg gasa manjim od 2 litra u minuti.
Za razliku od nekih drugih lijekova, desfluran ne uzrokuje senzibilizaciju miokarda na aritmogeni učinak kateholamina (adrenalin se može koristiti do 4,5 µg/kg).
Ksenon takođe ima dobru interakciju sa analgeticima, mišićnim relaksansima, antipsihoticima, sedativima i inhalacionim anesteticima. Ova sredstva potenciraju djelovanje potonjeg.
, sevofluran i desfluran. Halotan je prototip pedijatrijskog inhalacionog anestetika; njegova upotreba je opala od uvođenja izoflurana i sevoflurana. Enfluran se rijetko koristi kod djece.
Inhalacijski anestetici mogu izazvati apneju i hipoksiju kod nedonoščadi i novorođenčadi i stoga se često ne koriste u ovom okruženju. Uz opći anestezin, uvijek je neophodna endotrahealna intubacija i kontrolirana mehanička ventilacija. Starija djeca tokom kratkih operacija, ako je moguće, dišu spontano kroz masku ili kroz cijev umetnutu u larinks bez kontrolirane ventilacije. Sa smanjenjem ekspiratornog volumena pluća i pojačanim radom respiratornih mišića, uvijek je potrebno povećati napetost kisika u udahnutom zraku.
Djelovanje na kardiovaskularni sistem. Inhalacijski anestetici smanjuju minutni volumen srca i uzrokuju ekspanziju perifernih sudova stoga često dovode do hipotenzije, posebno kod pacijenata sa hipovolemijom. Hipotenzivno djelovanje izraženiji kod novorođenčadi nego kod starije djece i odraslih. Inhalacijski anestetici također djelomično potiskuju reakciju baroreceptora i otkucaje srca. Jedan MAC halotana smanjuje minutni volumen srca za približno 25%. Frakcija izbacivanja je također smanjena za oko 25%. Sa jednim MAC-om halotana, otkucaji srca se često povećavaju; međutim, povećanje koncentracije anestetika može uzrokovati bradikardiju, a teška bradikardija tokom anestezije ukazuje na predoziranje anestetikom. Halotan i srodni inhalacijski agensi povećavaju osjetljivost srca na kateholamine, što može dovesti do aritmija. Osim toga, inhalacijski anestetici smanjuju plućni vazomotorni odgovor na hipoksiju u plućnoj cirkulaciji, što doprinosi razvoju hipoksemije tijekom anestezije.
Inhalacijski anestetici smanjuju opskrbu kisikom. U perioperativnom periodu povećava se katabolizam i povećava se potreba za kisikom. Stoga je moguć oštar nesklad između potrebe za kisikom i njegove opskrbe. Odraz ove neravnoteže može biti metabolička acidoza. Zbog inhibitornog dejstva na kardiovaskularni Upotreba inhalacijskih anestetika kod nedonoščadi i novorođenčadi je ograničena, ali se široko koriste za izazivanje i održavanje anestezije kod starije djece.
Svi inhalacijski anestetici uzrokuju vazodilataciju mozga, ali halotan je aktivniji od sevoflurana ili izoflurana. Stoga, kod djece s povišenim ICP-om, poremećenom cerebralnom perfuzijom ili traumom glave, te kod novorođenčadi s rizikom od intraventrikularnog krvarenja, halotan i druge inhalacijske lijekove treba koristiti s velikim oprezom. Iako inhalacijski anestetici smanjuju potrošnju kisika u mozgu, oni mogu nesrazmjerno smanjiti cirkulaciju krvi i tako narušiti opskrbu mozga kisikom.
dugo inhalaciona anestezija dozvoljeno proučavanje farmakokinetike inhalacijskih anestetika
Najefikasnije inhalacioni anestetici nemaju izražen iritirajući efekat i ne zapaljuju se. To uključuje dušikov oksid i fluorirane ugljovodonike kao što je halotan (halotan) i srodna jedinjenja enfluran i izofluran. Međutim, eter je, uprkos svojim iritantnim svojstvima i eksplozivnosti, jeftin i relativno siguran, pri radu s njim nije potrebno učešće kvalifikovanog anesteziologa; zbog toga se u nekim zemljama i danas koristi.
Inhalacijski anestetik dušikov oksid
Dušikov oksid (koristi se od 1844). Kada se pravilno koristi, siguran je anestetik, kada se koristi nepravilno, dolazi do anoksije zbog nedovoljne oksigenacije. Uz njegovu produženu upotrebu (nekoliko sati) kod pacijenta, na primjer, na odjelima intenzivne njege(nakon operacije srca) može doći do depresije koštane srži s prijelazom na megaloblastnu hematopoezu zbog inhibicije koenzima vitamina B12 neophodnog za normalan metabolizam folata. Dušikov oksid ima analgetički efekat, ali je relativno neefikasan kao anestetik, tako da kada se koristi sam ne može da održi anesteziju tokom operacije. Kao takav, obično se koristi s drugim analgeticima ili inhalacijskim anesteticima kao što je halotan (halotan). Dušikov oksid se koristi samo za vrlo kratkotrajne operacije, kao što je stomatologija. Uvođenje i izlazak iz anestezije je brz. Dušikov oksid nije eksplozivan, ali se može zapaliti. Difundira u sve šupljine tijela u kojima se nalazi zrak i uzrokuje povećanje tlaka, ponekad opasno, na primjer, kod pneumotoraksa.
Dušikov oksid u mešavini sa kiseonikom u koncentraciji od 50% koristi se u akušerskoj praksi u svrhu analgezije, za bolne obloge, bolove u postoperativnom periodu, kao i za infarkt miokarda i povrede. Tehnički je lakše proizvoditi mješavine plinova u jednom cilindru (entonox) nego u uređajima sa mješalicom za miješanje plinova prije nego što se napajaju iz različitih cilindara. Međutim, kada se ohlade na -8 C, plinovi se ukapljuju i praktično se razdvajaju, uslijed čega prvo ulazi visoka koncentracija kisika, ali bol ne prestaje. Tada se isporučuje opasno niska koncentracija kisika. Treba izbjegavati hlađenje cilindara koji sadrže mješavinu plinova. Da biste to učinili, preporučuje se da ih držite u vodoravnom položaju, zagrijte u toploj vodi i okrenite ih tri puta prije upotrebe (za miješanje plinova) ili ostavite na sobnoj temperaturi (10 C ili više) 2 sata.
Inhalacijski anestetik - halotan
Halotan (halotan, koristi se od 1956.). To je izuzetno zgodan anestetik koji ima izražen učinak na pozadini slabog nadražujućeg djelovanja, laganog kašlja i zadržavanja daha. Uvođenje u anesteziju i izlazak iz nje dolazi brzo. Halotan nije zapaljiv, ali ima četiri značajna nedostatka: uzrokuje smanjenje krvnog tlaka, depresira disanje i uzrokuje bradikardiju i aritmije. Povećava osjetljivost miokarda na djelovanje adrenalina i norepinefrina. Osim toga, anestetik je skup, ali i pored svega toga zauzima značajno mjesto u anesteziologiji.
Halotan (halotan) može uzrokovati, posebno ako ponovo koristiti, akutno oštećenje hepatocita: halotanski hepatitis. Mehanizam njegovog razvoja nije utvrđen. Smatra se da je hepatitis posljedica idiosinkrazije i posebnosti metabolizma lijekova u tijelu ili imuni odgovor sa stvaranjem antitela usmerenih na neke komponente ćelija jetre, izmenjene pod uticajem anestetika ili njegovih metabolita i postaju antigenske u odnosu na sopstveno telo. Problem ostaje neriješen. Halotanski hepatitis je vrlo rijedak (manje od jednog slučaja na 10.000; uz mjere opreza, njegova učestalost može postati još manja). Osim toga, teško je uspostaviti vezu između hepatitisa i upotrebe halotana, jer žutica može biti uzrokovana drugim uzrocima, kao što je već postojeći patološki proces ili virusna infekcija.
Trenutno se halotan ne koristi ponovo u roku od 2 mjeseca (idealno 4-6 mjeseci) nakon upotrebe. U tom slučaju treba analizirati reakciju pacijenta na prethodnu upotrebu anestetika. Halothane se ne smije ponovo primijeniti ako je pacijent bio febrilan (posebno neobjašnjiva groznica koja traje duže od 5 dana), ako su se pojavili minimalni znakovi oštećenja jetre ili se pojavila žutica pri prvoj primjeni. Dodatni faktori rizika uključuju pripadnost ženski rod, gojaznost, prosečne starosti, hipoksija i indukcija jetrenih enzima.
Kinetika. Halotan je tečnost sa tačkom ključanja od 50 C. Oko 70% se eliminiše kroz pluća u roku od 24 sata, a oko 10% se metaboliše u jetri u pozadini izazivanja enzimskih sistema koji metaboliziraju u jetri. Kod anesteziologa koji rade s halotanom, metabolička funkcija jetre također može biti djelomično inducirana.
Inhalacijski anestetik enfluran
Enfluran (koristi se od 1966.) sličan je halotanu, ali je manje aktivan i sigurniji kada se koristi s epinefrinom. Slabije se metabolizira od halotana i možda neće imati neželjene hepatotoksične efekte. Ponekad izaziva konvulzije.
Inhalacijski anestetik izofluran
Izofluran (u upotrebi od 1982.) je izomer enflurana i manje je topiv u mastima od halotana i enflurana, što omogućava brzu indukciju u anesteziju. Izofluran se neznatno metabolizira (10 odnosno 100 puta manje od enflurana i halotana), pa je njegova hepatotoksičnost (kako za pacijenta tako i za zdravstvene radnike koji s njim rade) niska. Manje je od njemu bliskih lijekova, inhibira funkciju kardiovaskularnog sistema, ali može proširiti krvne sudove, što ima blagotvoran učinak ako je potrebno hipotenzivno djelovanje. Vjerovatno manje od hemijski sličnih lijekova, povećava osjetljivost srca na djelovanje kateholamina. Izofluran se može koristiti u akušerskoj praksi za analgeziju. Njegova upotreba je ograničena zbog visoke cijene.
Inhalacijski anestetik etil eter
Etil etar (koristi se od 1842.) je relativno niske toksičnosti i prepoznat je kao siguran anestetik kada ga koriste liječnici koji nemaju specijalnu obuku u anesteziologiji. Disanje se isključuje pri nižoj koncentraciji u krvi od one koja je potrebna za srčani zastoj, pa je ireverzibilnu toksičnu reakciju lakše izbjeći nego s drugim anesteticima. Lakše je osigurati umjetno disanje nego obnoviti funkciju srca nakon što je prestalo.
Eter ima dva značajna nedostatka koji smanjuju njegovu kliničku vrijednost. U vazduhu se njegove pare mogu zapaliti, au mešavini sa kiseonikom su eksplozivne; uvođenje u anesteziju je sporo i subjektivno neugodno za pacijenta. Anestezija se može ubrzati dodavanjem male količine halotana ili stimulacijom disanja ugljičnim dioksidom. Specifičan miris i nadražujuće dejstvo etra na centralni nervni sistem izazivaju kašalj, laringospazam i pojačano lučenje sluzokože. Osim toga, ima vazodilatacijski učinak, koji na 3 nivo III faza anestezije može biti toliko izražena da je praćena naglim padom krvnog pritiska. Eter povećava kapilarno krvarenje.
Tokom anestezije aktivira se simpatički nervni sistem, čime se eliminiše efekat etra na hemodinamiku. Ako se tonus simpatičkog sistema ne poveća, može se razviti kolaps, na primjer, kod pacijenata koji uzimaju beta-blokatore. Hiperglikemija tokom anestezije etrom uglavnom je rezultat oslobađanja adrenalina.
Uz produženu i duboku anesteziju, izlazak iz nje se odvija polako, a dolazi do povraćanja, uglavnom zbog gutanja pljuvačke koja sadrži eter. Unatoč ovim nedostacima, još jednom treba naglasiti veliku praktičnu prednost metode eterske anestezije uz istu kvalifikaciju anesteziologa. Zbog tehničke jednostavnosti metode, smrtnost je niža nego od komplikacija povezanih s upotrebom složenijih metoda anestezije.
Tečni etar ima tačku ključanja od 35°C, pa nije uvijek pogodan za vruće klime, a budući da je teži od zraka, može se nakupiti njegov sloj blizu površine poda operacionih sala, koji se lako može zapaliti. Kod otvorene metode važno je poduzeti mjere opreza da iritirajuća aktivna tvar ne dospije na kožu i oči. Konvulzije rijetko kompliciraju etersku anesteziju. Smatra se da su uzrokovani nekoliko faktora i češći su kod djece. Stanja koja doprinose njihovom razvoju uključuju duboku anesteziju, sepsu, premedikaciju atropinom, groznicu, pregrijavanje i zadržavanje ugljičnog dioksida u tijelu. Napadi su opasni, pa treba izbjegavati njihov razvoj. Liječenje uključuje hlađenje pacijenta, intravenozno davanje diazepam (sibazon) ili barbiturati kao antikonvulzivi. Nakon upotrebe potonjeg može biti potrebno kisik i umjetno disanje, od poslije konvulzivni napad disanje je otežano, a lijekovi pogoršavaju ovo stanje.
Eter se razgrađuje stvaranjem toksičnih aldehida i peroksida, posebno ako nije zaštićen od svjetlosti i topline. Njegovo raspadanje se usporava dodavanjem ugljičnog dioksida i bakra. Ako je moguće, treba izbjegavati upotrebu lijeka nakon dugotrajnog skladištenja.
Inhalacijski anestetik etil hlorid
Etil hlorid (hloretil) se koristi od 1844. Toliko je jak da je opasan čak i kada se koristi za uvođenje u anesteziju. To je zapaljiva i eksplozivna supstanca sa tačkom ključanja od oko 12°C, pa se na sobnoj temperaturi može čuvati samo pod pritiskom u tečnom stanju. Visok stepen volatilnost omogućava da se koristi za lokalnu anesteziju; u tu svrhu nanosi se na kožu i, isparavajući, kao rezultat hlađenja, paralizira osjetljive nervne završetke (krioanalgezija). U istu svrhu mogu se koristiti hlorofluorometani.
Inhalacijski anestetik hloroform
Kloroform (koristi se od 1847.) bio je jedini neeksplozivni snažan anestetik sve do uvođenja trihloretilena u kliničku praksu 1934. godine. Međutim, trenutno se ne koristi, jer smanjuje srčanu aktivnost, ima izraženu hepatotoksičnost, a i zbog pojave naprednijih lijekova.
Inhalacijski anestetik ciklopropan(koristi se od 1929.) - jak anestetik, koji je zapaljivi plin koji nema iritirajuća svojstva. Poželjniji je od halotana ako je potrebna brza indukcija u anesteziju i ako se želi izbjeći razvoj hipotenzije. Ciklopropan povećava osjetljivost miokarda na adrenalin i uz zadržavanje ugljičnog dioksida, koje uzrokuje zbog respiratorne depresije, stvara uslove za razvoj aritmija. Uzrokuje laringospazam. Kada prestane unos ciklopropana u organizam, krvni pritisak može naglo pasti, što se naziva "ciklopropanski šok". Objašnjava se brzim smanjenjem koncentracije ugljičnog dioksida u krvi.
Inhalacijski anestetik trihloretilen(koristi se od 1934.) sličan hloroformu, ali manje otrovan. Za anesteziju u hirurškoj praksi, rijetko se koristi, jer ima slabu anestetički efekat ali izaziva tahikardiju i aritmije. Međutim, efikasan je analgetik i koristi se u akušerskoj praksi u obliku posebnih doza dozni oblici, što isključuje predoziranje kada ga koristi sama žena. Trihloretilen se ne smije koristiti kroz sisteme koji apsorbuju ugljični dioksid, jer u kontaktu sa alkalijom stvara toksične tvari koje mogu oštetiti kranijalne živce, posebno peti par. Nestabilan je na zraku i svjetlosti. U koncentracijama koje se koriste u anesteziologiji, trihloretilen nije zapaljiv i ne iritira.
Koliko su inhalacijski anestetici opasni za osoblje?
Zagađenje vazduha operacionih sala inhalacionim anesteticima je nebezbedno za organizam osoblja koje u njima radi. Anesteziolog u organizmu akumulira toliku količinu halotana za 3-4 sata da se ne eliminiše u potpunosti ni do sledećeg jutra. Epidemiološke studije su skrenule pažnju na pitanje povećane incidencije teratogenosti, pobačaja, hepatitisa i raka kod radnika operacionih sala. Očigledno, pobačaj je zaista prava opasnost, na primjer, kada se radi s dušikovim oksidom. Trudnice u operacionim salama ne bi trebalo da budu u prostorijama kontaminiranim anesteticima.
Rizik od zagađenja vazduha se smanjuje upotrebom zatvorenih inhalacionih sistema i sistema koji uklanjaju izduvne gasove, poboljšanom ventilacijom, što doprinosi izvesnom prečišćavanju atmosfere operacione sale; postoje i filteri koji adsorbiraju hlapljive tvari, s izuzetkom dušikovog oksida. Jedan od načina da se riješi problem je da široka primena lokalna ili intravenska anestezija bez upotrebe inhalacionih anestetika. Produžena inhalaciona anestezija omogućila je proučavanje farmakokinetike inhalacijskih anestetika.