Metodologija za proučavanje spontanog nistagmusa. Provjera tonogenih reakcija

Nistagmus je težak oblik okulomotornih poremećaja koji se manifestuje spontanim oscilatornim pokretima oka i praćen značajnim smanjenjem vidne oštrine – slabovidnost.

Nistagmus su ponavljajuće nevoljne oscilacije klatna oka koje mogu biti fiziološke ili patološke. Dakle, nistagmus, koji se javlja kao odgovor na rotaciju optokinetičkog bubnja ili tijela u prostoru, je normalan i služi za održavanje dobrog vida. Pokreti oka koji se fiksiraju na predmet nazivaju se foveating, a oni koji pomiču foveu od objekta nazivaju se defoveating. Kod patološkog nistagmusa, svaki ciklus pokreta obično počinje nehotičnim odstupanjem oka od objekta, nakon čega slijedi grčevito kretanje obrnute refiksacije. Smjer nistagmusa može biti horizontalan, vertikalni, torzijski ili nespecifičan. Amplituda nistagmusa može biti malokalibarska ili velikokalibarska (amplituda nistagmusa određena je stepenom devijacije očiju), a učestalost nistagmusa može biti visoka, srednja i niska (određena učestalošću oscilacija oka ).

Kod po ICD-10

H55 Nistagmus i drugi nevoljni pokreti očiju

Šta uzrokuje nistagmus?

Razvoj nistagmusa može biti posljedica utjecaja centralnih ili lokalnih faktora.

Nistagmus se obično javlja kod urođenog ili rano stečenog gubitka vida zbog različitih očnih bolesti (zamućenje optičkih medija, atrofija optički nerv, albinizam, distrofija mrežnice itd.), zbog čega je poremećen mehanizam vizualne fiksacije.

Fiziološki nistagmus

  1. Montažni nistagmus - mali trzavi nistagmus niske frekvencije sa ekstremnom averzijom pogleda. Brza faza je u pravcu pogleda.
  2. Optokinetički nistagmus - trzavi nistagmus uzrokovan ponavljajućim pokretima objekta u vidnom polju. Spora faza je praćenje kretanja očiju iza objekta; brza faza - sakadično kretanje u suprotnom smjeru, čime oči fiksiraju sljedeći objekt. Ako je optokinetička traka ili bubanj pomaknut s desna na lijevo, lijeva parijetalno-okcipitalna regija kontrolira sporu (sljedeću) fazu ulijevo, a lijevi frontalni režanj kontrolira brzu (sakalnu) fazu udesno. Optokinetički nistagmus se koristi za otkrivanje lažnjaka koji oponašaju sljepoću i za određivanje vidne oštrine kod male djece. Također može biti od pomoći u određivanju uzroka izolirane homonimne hemianopije (vidi dolje).
  3. Vestibularni nistagmus je trzavi nistagmus uzrokovan promijenjenim unosom iz vestibularnih jezgara u centre horizontalnih pokreta očiju. Sporu fazu pokreću vestibularna jezgra, dok brzu fazu inicira moždano deblo i frontomesencefalni put. Rotacioni nistagmus je obično povezan sa patologijom vestibularnog sistema. Vestibularni nistagmus može biti izazvan kalorijskom stimulacijom:
    • Kada se ulije hladna voda desno uho, pojavljuje se lijevostrani trzajni nistagmus (tj. brza faza ulijevo).
    • Kada se topla voda ulije u desno uho, pojavljuje se desnostrani trzajni nistagmus (tj. brza faza udesno). Mnemonika "KRAVE" (hladno - suprotno, toplo - isto) pomaže u pamćenju smjera nistagmusa, što znači: hladno je suprotno, toplo je isto.
    • Kada se hladna voda ulije u oba uha istovremeno, pojavljuje se trzavi nistagmus sa brzim uzlaznom fazom; topla voda u oba uha izaziva nistagmus sa brzom silaznom fazom.

Motorni disbalans nistagmus

Motorna neravnoteža nistagmus se javlja kao rezultat primarnih defekata u eferentnim mehanizmima.

kongenitalni nistagmus

Nasljeđivanje može biti X-vezano recesivno ili autosomno dominantno.

Kongenitalni nistagmus se manifestira 2-3 mjeseca nakon rođenja i traje cijeli život.

Simptomi kongenitalnog nistagmusa

  • Horizontalni nistagmus, obično trzaji.
  • Može biti oslabljen konvergencijom i nije primećen tokom spavanja.
  • Obično postoji tačka - smjer pogleda u kojem je nistagmus minimalan.
  • Prilikom postavljanja očiju na nultu tačku, može se primijetiti nenormalan položaj glave.

Klimajući grč

Ovo je rijetko stanje između 3 i 18 mjeseci.

Simptomi

    • Jednostrani ili bilateralni horizontalni nistagmus male amplitude visoke frekvencije sa klimanjem glavom.
    • Nistagmus je često asimetričan, sa povećanom amplitudom pri abdukciji.
    • Mogu se uočiti vertikalne i torzijske komponente.
  • Idiopatski nodularni spazam spontano se povlači do 3 godine života.
  • Gliom prednjeg optičkog puta, sindrom praznog sela turcica i porencefalna cista.

Latentni nistagmus

Povezano s infantilnom ezotropijom i nije povezano s vertikalnom devijacijom. Karakteriše ga sledeće:

  • Kada su oba oka otvorena, nema nistagmusa.
  • Horizontalni nistagmus nastaje kada je jedno oko pokriveno ili je količina svjetlosti koja ulazi u oko smanjena.
  • Brza faza u smjeru nezatvorenog oka za fiksiranje.
  • Ponekad je element latentnog nistagmusa superponiran na manifestni nistagmus, pa ako je jedno oko pokriveno, amplituda nistagmusa se povećava (latentno-manifestni nistagmus).

Intermitentni naizmjenični nistagmus

Simptomi

  • Prijateljski horizontalni trzavi nistagmus, povremeno u suprotnom smjeru.
  • Svaki ciklus se može podijeliti na aktivnu fazu i fazu nepokretnosti.
  • Tokom aktivna faza amplituda, frekvencija i brzina spora faza nistagmus se prvo progresivno povećava, a zatim smanjuje.
  • Zatim dolazi kratak, miran prekid u trajanju od 4-20 sekundi, tokom kojeg oči prave pokrete niske amplitude, često poput klatna.
  • Nakon toga slijedi sličan slijed pokreta u suprotnom smjeru, puni ciklus traje 1-3 minuta.

Uzroci: bolesti malog mozga, demijelinizacija, ataksija-telangiektazija (Louis-Bar sindrom), lijekovi kao što je fenitoin.

Nistagmus konvergencije-retrakcije

Uzrokovana istovremenom kontrakcijom ekstraokularnih mišića, posebno medijalnog rektusa.

Simptomi

  • Trzavi nistagmus uzrokovan pomicanjem AIO trake za gledanje prema dolje.
  • Sakada superiorne fiksacije dovodi oči jedna prema drugoj u konvergentnom pokretu.
  • U kombinaciji sa povlačenjem oka u orbitu.

Uzroci: lezije pretektalne regije, kao što su pinealomi i vaskularne nezgode.

Nistagmus prema dolje

Simptomi: vertikalni nistagmus sa brzom fazom. "prebijanja", tj. što je lakše nazvati kada gledate dole.

  • Patologija kraniocervikalnog spoja na nivou foramena magnuma, poput Aniold-Cliiari malformacije i snringobulbije.
  • Lijekovi (jedinjenja litijuma, fenitoin, karbamazepin i barbiturati).
  • Wernicke encefalopatija, demijelinizacija i hidrocefalus.

Nistagmus, "premlaćivanje".

Simptomi: vertikalni nistagmus sa brzom fazom, "lupanje" prema gore.

Razlozi: patologija stražnje kranijalne jame, lijekovi i Wernicke encefalopatija.

Recipročni nistagmus Maddox

Simptomi: nistagmus klatna, u kojem se jedno oko podiže i okreće prema unutra, dok drugo oko istovremeno pada i okreće se prema van; tako se oči okreću u suprotnom smjeru.

Uzroci: paraselarni tumori, često uzrokujući bitemporalnu hemianopsiju, siringobulbiju i moždani udar.

Ataksični nistagmus

Ataksični nistagmus je horizontalni nistagmus. koji nastaju u dodijeljenom oku pacijenta s internuklearnom oftalmoplegijom (vidi dolje).

Nistagmus senzorne deprivacije

Senzorna deprivacija nistagmus (očni) je posljedica oštećenja vida. Ozbiljnost stanja određena je stepenom gubitka vida. Horizontalni nistagmus i nistagmus klatna mogu se smanjiti s konvergencijom. Da bi se smanjila amplituda nistagmusa, pacijent može zauzeti prisilni položaj glave. Uzrok nistagmusa senzorne deprivacije je teško oštećenje centralni vid in rane godine(npr. kongenitalna katarakta, makularna hipoplazija). U pravilu, nistagmus se razvija kod djece mlađe od 2 godine s obostranim oštećenjem vida.

Simptomi nistagmusa

Kod nekih vrsta nistagmusa održava se dovoljno visoka vidna oštrina, u takvim slučajevima razlog za njegov razvoj je kršenje regulacije okulomotornog aparata.

Ovisno o smjeru oscilatornog kretanja razlikuju se horizontalni (najčešće uočeni), vertikalni, dijagonalni i rotacijski nistagmus, prema prirodi pokreta - klatna (s jednakom amplitudom oscilatornih pokreta), trzasti (sa različitim amplitudama). oscilacija: spora faza - u jednom smjeru i brza - u drugom) mješovita (sada su klatna, pa trzaji pokreti). Trzasti nistagmus se naziva lijevo ili desno, ovisno o smjeru njegove brze faze. Kod trzavog nistagmusa primjećuje se prisilno okretanje glave prema brzoj fazi. Ovim zaokretom pacijent kompenzira slabost okulomotornih mišića, a amplituda nistagmusa se smanjuje, stoga, ako je glava okrenuta udesno, "desni" mišići se smatraju slabim: vanjski rektus desnog oka i unutarnji rektus lijevog oka. Takav nistagmus se naziva desnostrani.

Nistagmus može biti velikog kalibra (sa amplitudom oscilatornih pokreta očiju većom od 15 °), srednjeg kalibra (sa amplitudom od 15-5 °), malog kalibra (sa amplitudom manjom od 5 °).

Za određivanje amplitude, učestalosti i prirode oscilatornih nistagmoidnih pokreta koristi se objektivna metoda istraživanja - nistagmografija. U nedostatku nistagmografa, priroda amplitude nistagmusa može se odrediti stepenom pomaka svjetlosnog refleksa od oftalmoskopa na rožnici. Ako se refleks svjetlosti tijekom oscilatornih pokreta oka pomiče od centra rožnice do sredine udaljenosti između centra i ruba zjenice, govori se o nistagmusu malog kalibra, malog nistagmusa, ako prelazi ove granice, nistagmus velikog kalibra. Ako pokreti oba oka nisu isti, takav nistagmus se naziva disociranim. Uočava se izuzetno rijetko.

Vrste nistagmusa

  1. Trzavi nistagmus sa polaganim pokretom "pokretanja" i brzim korektivnim trzajnim pokretom vraćanja. Smjer nistagmusa je naznačen smjerom brze komponente, tako da trzavi nistagmus može biti desnostrani, lijevo, gornji, inferiorni ili rotirajući. Trzavi nistagmus se može podijeliti na nistagmus smirivanja (vestibularni) i nistagmus pogleda (spor i obično znak oštećenja moždanog stabla).
  2. Nistagmus klatna, u kojem su i foveating i defoveating pokreti spori (brzina nistagmusa je ista u oba smjera).
    • Kongenitalni nistagmus klatna je horizontalan i ima tendenciju da postane trzaj kada se gleda u stranu.
    • Stečeni nistagmus klatna ima horizontalnu, vertikalnu i torzijsku komponentu.
    • Ako su horizontalna i vertikalna komponenta nistagmusa klatna u fazi (tj. javljaju se u isto vrijeme), percipirani smjer izgleda koso.
    • Ako horizontalna i vertikalna komponenta nisu u fazi, smjer se čini eliptičnim ili rotirajućim.

Mješoviti nistagmus uključuje nistagmus klatna u primarnom položaju i trzavi nistagmus kada se gleda u stranu.

Dijagnoza nistagmusa

Prilikom pregleda pacijenata s nistagmusom važni su rezultati elektrofizioloških studija (elektroretinogram, vizualni evocirani potencijali itd.), koji omogućavaju pojašnjavanje dijagnoze, određivanje stupnja organskih lezija, prisutnost ambliopije i određivanje taktike liječenja.

Kod nistagmusa se ispituje oštrina vida svakog oka sa i bez naočala, uz direktan i prisilan položaj glave. U ovom položaju obično se smanjuje amplituda nistagmusa, a oštrina vida postaje veća. Ovaj kriterij se koristi za odlučivanje da li je razumno izvršiti operaciju na okulomotornim mišićima. Važno je odrediti oštrinu vida sa dva otvorena oka (sa i bez naočala), jer se binokulskom fiksacijom smanjuje i amplituda nistagmusa, a oštrina vida postaje veća.

Liječenje nistagmusa

Sistem mjera za poboljšanje vidnih funkcija kod nistagmusa uključuje pažljivo odabranu optičku korekciju za daljinu i blizinu. U slučaju albinizma, distrofije retine, parcijalne atrofije očnih živaca, savjetuje se odabir zaštitnih filtera i filtera u boji oštrine vida (neutralni, žuti, narandžasti, smeđi) gustoće koja daje najveću vidnu oštrinu.

Kod nistagmusa je poremećena i akomodativna sposobnost i konstatuje se relativna ambliopija, pa se propisuje pleoptički tretman i vježbe akomodacije. Korisna su svjetla kroz crveni filter (na monobinoskopu), selektivno stimuliraju centralnu zonu mrežnice, stimulacija kontrastno-frekvencijskim i kolor test objektima (uređaj "Iluzija", kompjuterske vježbe pomoću programa "Zebra", "Spider" ", "Križ", "OKO" ). Ove vježbe se mogu izvoditi uzastopno za svako oko i sa dva otvorena oka. Vrlo su korisne binokularne vježbe i diploptički tretman (metoda "disocijacije", binarimetrija), koji također pomažu u smanjenju amplitude nistagmusa i povećanju vidne oštrine.

Liječenje nistagmusa lijekovima koristi se za poboljšanje ishrane tkiva oka, retine (vazodilatatorni lijekovi, kompleks vitamina).

Hirurško liječenje nistagmusa provodi se kako bi se smanjili oscilatorni pokreti očiju. Kod trzavog nistagmusa, kada se pri nasilnom okretanju glave dijagnosticira povećanje vidne oštrine i smanjenje amplitude nistagmusa u ovom položaju ("zona odmora"), cilj operacije je prijenos "zone odmora" na srednju poziciju. Da biste to učinili, oslabite jače mišiće (na strani spore faze) i ojačajte slabije mišiće (na strani brze faze). Kao rezultat toga, položaj glave se ispravlja, nistagmus se smanjuje, a vidna oštrina se povećava.

je patologija koju karakteriziraju nevoljni oscilatorni pokreti očiju. Klinički simptomi uključuju brze fluktuacije očne jabučice u vertikalnom, horizontalnom, rjeđe - kosom ili kružnom smjeru. Poremećena je akomodativna sposobnost, što se manifestuje disfunkcijom vida. Za dijagnozu, objektivni pregled, mikroperimetrija, elektronistagmografija, vizometrija, refraktometrija, CT skener mozak. Konzervativna terapija temelji se na primjeni antikonvulzivnih i antiepileptičkih lijekova. Rijetko je indicirana hirurška korekcija položaja očne jabučice.

Opće informacije

Nistagmus je široko rasprostranjena nozologija u praktičnoj oftalmologiji. Prema statistikama, među slabovidnom djecom, urođeni oblik patologije dijagnosticira se u 20-40% pacijenata. Često je moguće utvrditi etiologiju nevoljnih oscilatornih pokreta očiju. Idiopatski tip se javlja sa frekvencijom od 1:3000. Horizontalni nistagmus je najčešći, dok su kosi i rotacijski nistagmus izuzetno rijetki. U općoj strukturi oštećenja organa vida horizontalni tip zauzima 18%. Ne postoje geografske karakteristike epidemiologije.

Uzroci nistagmusa

Kongenitalni nistagmus se javlja u pozadini neuroloških poremećaja. O nasljednoj prirodi bolesti svjedoči izgled kliničkih simptoma na pozadini Leberove kongenitalne amauroze ili albinizma. Glavni razlozi za razvoj stečenog oblika:

  • Patologija mozga. nistagmus u odrasloj dobi može biti jedan od simptoma multiple skleroze ili maligna neoplazma. Iznenadna pojava simptoma može ukazivati ​​na moždani udar.
  • Traumatska ozljeda mozga. Nehotični pokreti očiju povezani su s oštećenjem optičkih živaca ili okcipitalnog režnja moždane kore.
  • Opijenost. Bolest nastaje zbog toksičnog djelovanja alkoholnih pića, predoziranja antikonvulzivima i hipnotičkim lijekovima.
  • Oštećenje vestibularnog aparata. Kliničkim manifestacijama prethodi oštećenje centralnih ili perifernih dijelova vestibularnog analizatora. Često razvoj stečenog oblika izaziva oštećenje polukružnih kanala unutrašnjeg uha.
  • Smanjena vidna oštrina. Nistagmus se može razviti zbog naglašenog smanjenja vidne oštrine kod pacijenata sa zrelom kataraktom. traumatske povrede organ vida u anamnezi ili sa potpunim sljepoćom (amauroza).

Patogeneza

Osnova spontanih pokreta očnih jabučica je dekompenzacija tonusa membranoznog dijela lavirinta unutrašnjeg uha. Normalno, nervni impulsi se generišu istovremeno sa obe strane i prenose se istom brzinom, što omogućava očima da miruju ili da izvode prijateljske pokrete. Povećanje tonusa u lavirintu s određene strane dovodi do razvoja nistagmusa. S porazom perifernih i središnjih dijelova vestibularnog analizatora, bilježi se pojava ili promjena težine kliničkih manifestacija pri promjeni položaja. To je zbog sekundarne uključenosti polukružnih tubula u patološki proces. Molekularni mehanizam razvoja kongenitalnog idiopatskog nistagmusa nije u potpunosti shvaćen. Naučnici vjeruju da se zasniva na mutaciji gena FRMD7, koji se nasljeđuje u X-vezanom tipu. Međutim, slučajevi autosomno dominantnog i autosomno recesivnog nasljeđivanja također su uočeni u kliničkoj praksi.

Klasifikacija

Ovisno o vremenu pojave prvih simptoma razlikuju se urođeni i stečeni nistagmus. To kongenitalni oblik odnosi se na latentne i manifestno-latentne tipove. Prema etiologiji, stečena varijanta se klasificira na neurogenu i vestibularnu. Sa kliničke tačke gledišta, postoje:

  • klatno (talasasto). Karakteriziraju ga faze oscilacija očnih jabučica koje su iste veličine i brzine.
  • Jerky. Odlikuje se ritmičnim pokretima očiju, u kojima se očna jabučica usmjerava polako u jednom smjeru, a brzo u drugom. Ako su u brzoj fazi oči usmjerene ulijevo, onda mi pričamo o lijevoj formi, pokreti udesno ukazuju na desnu varijantu.
  • Miješano. Ova varijanta bolesti kombinuje trzave i valovite oblike.
  • Saradnik. Očne jabučice se kreću prijateljski sa istom amplitudom u obliku klatna ili trzaja.
  • Disociated. Priroda pokreta jednog oka ne podudara se u smjeru i amplitudi s drugom očnom jabučicom.

Simptomi nistagmusa

U većini slučajeva prve manifestacije bolesti javljaju se u ranim fazama djetinjstvo ili od rođenja. Simptomi stečenog oblika razvijaju se odmah nakon djelovanja etiološkog faktora. Pacijenti se žale na ponavljajuće oscilatorne pokrete očiju. Smjer osciliranja može biti horizontalan, okomit, rjeđe - kosi ili kružni. Pacijent se ne usmjerava na predmet koji se razmatra. Sposobnost prilagođavanja promjenjivim vanjskim uvjetima je narušena. Smanjenje vidnih funkcija nije uzrokovano patologijom kliničke refrakcije, već smanjenom rezervom akomodacije.

Pacijent ne može u potpunosti zaustaviti manifestacije nistagmusa, ali se veličina fluktuacija donekle smanjuje s promjenom smjera pogleda, položaja glave ili maksimalnog fokusa na određeni predmet. Kako bi se smanjila ozbiljnost kliničkih simptoma, pacijent zauzima prisilni položaj s najnižom frekvencijom pokreta. Česti su okretanje glave u stranu ili tortikolis (nagnutost). Izbor položaja određen je zonom relativnog mirovanja, u kojoj se smanjuje amplituda pokreta i poboljšava akomodacijska sposobnost.

Simptomi su najuočljiviji u stresnim uslovima, uz uzbuđenje ili umor. Na trajanje manifestacija utiče priroda pokreta. Kod tipa klatna, trajanje nistagmusa je duže nego kod trzajne varijante bolesti. Osobine oscilatornih kretanja se mogu promijeniti. Promjenu manifestacija izaziva pojava objekta u vidnom polju, promjena njegove veličine ili svjetline. Određena uloga pripisuje se faktoru vizualne koncentracije, pa čak i raspoloženja. Oblik bolesti se utvrđuje pokretima očiju koji dominiraju kliničkom slikom.

Komplikacije

Česta komplikacija nistagmusa je sekundarni naizmjenični konvergentni strabizam, koji se često razvija kod pacijenata s disociranim oblikom. Karakteristike strabizma su određene tokom osnovne bolesti. Patologiju prati reverzibilna vizualna disfunkcija - ambliopija i mješoviti astigmatizam. Stečena varijanta je komplikovana nizom vestibularnih poremećaja (vrtoglavica, nekoordinacija, glavobolja). Zbog potrebe da se glava često drži u prisilnom položaju, može se razviti kompenzacijski tortikolis. Osobe sa istorijom vestibularnog nistagmusa sklone su rekurentnom labirintitisu.

Dijagnostika

Za postavljanje dijagnoze dovoljan je objektivan pregled pacijenta. Prilikom eksternog pregleda moguće je vizualizirati nevoljne pokrete očiju. Da bi se odredio smjer nistagmusa, od pacijenta se traži da se fokusira na olovku ili poseban pokazivač. Oftalmolog pomera instrument gore, dole, desno i levo. Oblik lezije određuje se duž smjera brze komponente. Za proučavanje etiologije bolesti i izbor daljnjih taktika liječenja koristi se sljedeće:

  • Mikroperimetrija. Tehnika omogućava određivanje točke fiksacije na unutarnjoj ljusci očne jabučice, registriranje parametara optičkog nistagmusa i proučavanje osjetljivosti mrežnice. Metoda omogućava praćenje stanja pacijenata kako bi se procijenila efikasnost terapijskih mjera.
  • elektronistagmografija (ENG). Studija se zasniva na registraciji biopotencijala koji se javljaju između rožnjače i retine. Kod osoba s nevoljnim pokretima očiju dolazi do pomicanja električne osi, što je praćeno povećanjem razlike u biopotencijalu korneoretine na 100-300 μV.
    • Konzervativna terapija. Koristi se ako kliničke manifestacije razvijaju se na pozadini centralne vestibulopatije. Preporučuje se upotreba neurotropnih lijekova iz grupe antikonvulzivnih, antiepileptičkih lijekova.
    • Operacija. Target hirurško lečenje– formiranje položaja relativnog mirovanja očiju vraćanjem fiziološkog položaja. Za to se provodi promjena strukturnih karakteristika okulomotornih mišića.

    Simptomatsko liječenje temelji se na spektaklu ili kontaktnoj korekciji vidne oštrine. Preporuča se korištenje kontaktnih leća, jer kada se oko pomiče, s njim se pomiče i centar sočiva, ne razvija se vidna disfunkcija. U nekim slučajevima, Botox se ubrizgava u orbitalnu šupljinu kako bi se ograničili manji pokreti očiju.

    Prognoza i prevencija

    Prognoza za život i u odnosu na vidne funkcije sa nistagmusom je povoljna. Ispravna terapija osnovne bolesti omogućuje vam potpuno uklanjanje kliničkih manifestacija patologije. Specifična profilaksa nije razvijeno. Nespecifične preventivne mjere svode se na pravovremenu dijagnozu i liječenje lezija mozga, vestibularnog aparata i organa vida. Kada se otkriju nevoljni pokreti očnih jabučica kod pacijenata koji uzimaju antikonvulzive ili tablete za spavanje, potrebno je prilagoditi dozu lijekova.

Metode istraživanja vestibularnog analizatora koriste se u odnosu na pacijente koji pate od napada vrtoglavice, neravnoteže, kao i tokom stručne selekcije.

Anamneza

Pažljivo prikupljena anamneza u većini slučajeva omogućava vam da odaberete pravi smjer u daljnjem pregledu pacijenta i izrazite najvjerovatniju hipotezu o prirodi vestibularne disfunkcije. Prilikom prikupljanja anamneze obratite pažnju na sljedeća pitanja:

1) trajanje bolesti, učestalost i trajanje napada, njihova dinamika: iznenadnost početka, recidivirajući tok, postepeni ili abortivni prestanak kliničkih manifestacija;

2) karakteristike znakova (vrtoglavica, ataksija, mučnina i dr.), redoslijed njihovog pojavljivanja, kombinacija sa simptomima disfunkcije drugih organa i sistema (kardiovaskularni, probavni, endokrini, osjetilni organi, mišićno-koštani sistem itd.). Prilikom procjene subjektivnih vestibularnih simptoma određuju se njihove kvalitativne karakteristike, na primjer, priroda vrtoglavice (sistemska, nesistemska), uzroci njenog nastanka (spontano ili s naglim pokretima glave) itd .;

3) prisustvo slušnih poremećaja (gubitak sluha - jednostrani, bilateralni), njihova podudarnost sa vestibularnim poremećajima u vremenu i na strani lezije; prisustvo tinitusa, diplo- ili hiperakuzije, poremećena razumljivost govora, itd. U svim slučajevima vestibularne disfunkcije radi se audiometrija tonskog praga i, ako je indicirano, druge audiometrijske studije.

Specijalni vestibulometrijski pregled

Ovaj pregled se obavlja na osnovu podataka iz anamneze i preliminarnog otoneurološkog zaključka nakon obavezne konsultacije.

neurologa i drugih specijalista (prema indikacijama). Pregled po pravilu počinje najštedljivijim vestibulometrijskim testovima, dok se metode sa sljedeće liste mogu koristiti u navedenom redoslijedu.

I. Proučavanje spontanih patoloških vestibularnih reakcija i testovi za koordinaciju pokreta:

1) spontani nistagmus;

2) pozicijski nistagmus;

3) presorski nistagmus;

4) koordinacija pokreta;

5) funkcija statičke ravnoteže;

6) funkcija dinamičke ravnoteže;

7) indirektna otolitometrija.

II. Metode vestibulometrije:

1) elektronistagmografija (ENG) i nistagmometrija;

2) videonistagmografija (VNG);

3) eksperimentalni uzorci:

a) rotacijski;

b) kalorijski;

c) optokinetički.

Studija spontanog nistagmusa

Spontani vestibularni nistagmus odnosi se na nevoljne ciklične kontrakcije okulomotornih mišića zbog bolesti ili lezije ušnog lavirinta ili centara vestibularnog analizatora. Spontani nistagmus ima dvije komponente − brzo i sporo. Studija se izvodi vizuelno kada se pogled pacijenta pomeri udesno i ulevo za 30° ili gore-dole (slika 1).

Rice. jedan. Određivanje intenziteta spontanog nistagmusa vizuelno pomoću lupe: I, II, III - položaj vizuelnog orijentira kada se otkrije spontani nistagmus odgovarajućih stepeni. Brza komponenta pokazuje desno

Kada se oči oduzmu, evidentira se prisustvo ili odsustvo nistagmusa. Da bi se isključio fenomen supresije fiksacije nistagmusa, pacijentu se stavljaju posebne naočale s lećama +20 dioptrija. Spontano vestibularni nistagmus također snimljena metodama elektronistagmografije i videonistagmografije (vidi dolje). Smjer nistagmusa, njegov stepen (intenzitet i amplituda) određuje brza komponenta. Prema smjeru, razlikuju se horizontalni, horizontalno-rotacijski, dijagonalni, vertikalni, pulsirajući nistagmus. By intenzitet nistagmus se deli na 3 stepena. At I stepen nistagmus se javlja samo kada su oči okrenute prema brzoj komponenti, a nestaje kada se gleda direktno ili prema sporoj komponenti; takav nistagmus je ocijenjen kao najveći slab; II stepen- nistagmus se manifestuje kada se gleda ka brzoj komponenti i direktno i nestaje kada se gleda ka sporoj komponenti; takav se nistagmus procjenjuje kao srednje snage; III stepen- nistagmus se uočava u bilo kojoj poziciji očnih jabučica, povećava se kada se gleda prema brzoj komponenti, može oslabiti kada se gleda prema sporoj komponenti. By amplituda spontani nistagmus se dijeli na mali, srednji i veliki.

Studija pozicijskog nistagmusa

Pozicijski nistagmus se javlja u nekim patološkim stanjima u cervikalna regija kralježnice, praćen poremećajima cirkulacije u vertebrobazilarnom arterijskom bazenu i tumorima u stražnjoj lobanjskoj jami. Za izazivanje ovog nistagmusa koriste se testovi s okretanjem glave i promjenom položaja glave u odnosu na smjer zemljine gravitacije. U prvom slučaju, oni stvaraju nepovoljnim uslovima za cirkulaciju krvi vertebralne arterije, koji su izvori opskrbe krvlju ušnog lavirinta, u drugom - uslovi za vršenje pritiska tumora na moždano stablo, gdje se nalaze vestibularna jezgra.

Ispitivanje presorskog nistagmusa. Presorni nistagmus nastaje kada postoji defekt u koštanog tkiva ušni labirint, koji je dio medijalnog (labirintnog) zida bubne šupljine (karijes kosti, labirintna fistula). Pojava nistagmusa sa porastom pritiska u spoljašnjem slušnom kanalu sa ovim anatomskim promenama naziva se simptom fistule. Obično se fistula lavirinta kombinira s defektom bubna opna, stoga se ovaj simptom lako uzrokuje povećanjem pritiska u vanjskom slušnom kanalu korištenjem zapušača za uho i Polizer balona. Umjesto testa Polizer balonom, možete primijeniti otisak tragusa u vanjski slušni kanal.

Proučavanje motoričke koordinacije

Povreda funkcije vestibularnog aparata često je praćena harmonijskim poremećajem koordinacije pokreta. gornji udovi. Koristi se nekoliko uzoraka.

Test raširenih ruku leži u činjenici da usljed kršenja funkcije vestibularnog aparata ruke odstupaju u smjeru suprotnom od vrtoglavice, odnosno u smjeru spore komponente spontanog nistagmusa.

indeksni test- prst-prst i prst-nos. Ako je funkcija vestibularnog analizatora poremećena, pacijent ne može zatvorenih očiju staviti prst u vrh nosa ili u prst ispitivača.

Test pisanja. Testovi sa objektivnom fiksacijom poremećene koordinacije pokreta uključuju testove vertikalnog i horizontalno pisanje predložio japanski autor Fukuda (Fucuda T., 1959). Od subjekta, koji sjedi za stolom, traži se da napiše niz brojeva, prvo odozgo prema dolje, zatim slijeva nadesno. Prvo se test izvodi s otvorenim očima, zatim na istom listu papira - sa zatvorenim očima. Rezultat se vrednuje uglom odstupanja kolone ili reda brojeva od vertikalne ili horizontalne linije.

Proučavanje funkcije statičke ravnoteže

Rombergov test(1846) je najčešći i najpristupačniji, postoji u nekoliko verzija. Rombergov jednostavan stav, koji je predložio sam autor, je da pacijent stoji zatvorenih stopala i zatvorenih očiju. Ocjenjuje se njegova stabilnost na ovoj poziciji. Test se može zakomplikovati pozivanjem ispitanika da ispruži ruke naprijed. Još veća komplikacija testa postiže se postavljanjem stopala jedno za drugim u jednu liniju. Jednostavan položaj se može otežati naginjanjem glave unazad ili naginjanjem na rame.

Kod jednostrane lezije vestibularnog aparata, devijacija u Rombergovom položaju uvijek se javlja samo u jednom smjeru. U prisustvu spontanog nistagmusa ili vrtoglavice, devijacija se javlja u smjeru spore komponente vestibularnog nistagmusa ili u smjeru suprotnom osjećaju vlastitog pokreta. At cerebelarna ataksija dolazi do otklona tijela nazad. Reakcija pada tokom histeričnog napada je drugačija po tome što pacijent osjeća ne samo samu činjenicu pada, već i svjesno bira gdje mu je zgodnije pasti kako se ne bi ozlijedio.

To kvantitativne metode studije funkcije statičke ravnoteže uključuju različite testove u kojima se bilježe izleti glave u Rombergovom položaju ( cefalografija). AT poslednjih godina statička ravnotežna funkcija se istražuje metodom stabilografija(posturografija), za koje se koriste instalacije koje se nazivaju stabilografi, a koje omogućavaju registrovanje u grafičkom i numeričkom prikazu i najmanjih fluktuacija u težištu tijela čiji parametri (amplituda, smjer, itd.) odražavaju kompenzatorno skeniranje regulatornog statičkog sistema unutar područja potpore (tokom normalnog funkcionisanja ovog sistema) ili prilikom napuštanja navedenog područja sa određenim kršenjima funkcije ravnoteže. Kompjuterska stabilografija omogućava razlikovanje i sintetizaciju dobijenih rezultata, otkrivajući u njima znakove kršenja određenih fizioloških elemenata uključenih u regulaciju statičke ravnoteže.

Istraživanje funkcije dinamičke ravnoteže

Funkcija dinamičke ravnoteže podrazumijeva se kao sposobnost održavanja adekvatnog položaja tijela tokom aktivnog kretanja u prostoru. U tu svrhu koriste se različite opcije hodanja, u kojima se bilježe odstupanja od date rute.

Indirektna statolitometrija

Ova metoda se zasniva na bezuslovnom toničkom vestibulo-okulomotornom refleksu kontrarotacije oka, koji odražava funkcionalno stanje otolitnog aparata. Suština refleksa leži u sinhronoj rotaciji očnih jabučica oko osi vida u smjeru suprotnom nagibu glave u frontalnoj ravnini. Biološki značaj ovog refleksa je održavanje barem približno lokacije koordinata mrežnice adekvatne smjeru gravitacijske vertikale, što je neophodno za pravilniju percepciju prostora.

Studija induciranog vestibularnog nistagmusa

U kliničkoj praksi široko se koriste metode izazivanja vestibularnog nistagmusa izlaganjem vestibularnog aparata rotacijskim, kalorijskim ili električnim podražajima. Kliničke varijante rotacijskih i kalorijskih testova razvio je R. Barani.

Rotacijski test

Rotacijski test prema Baraniju (1906) sastojao se u činjenici da se ispitanik zatvorenih očiju rotirao na posebnoj stolici brzinom od 10 okretaja u 20 s, zatim je naglo zaustavljen i trajanje je zabilježeno. postrotacijski nistagmus. U ovom slučaju, ispitanik je fiksirao prst ispitivača, izložen u smjeru suprotnom od rotacije. Normalno, trajanje takvog nistagmusa nije prelazilo 10-15 s. Na isti način je zabilježeno trajanje iluzije kontrarotacije, dok je ispitanik ostao zatvorenih očiju i prijavio prestanak vrtoglavice. Obično trajanje ove iluzije također ne prelazi 10-15 s.

Svi testovi rotacije uključuju rotaciju u oba smjera. Između rotacija udesno i ulijevo napravite pauzu od najmanje 5 minuta. Uz pomoć nekih rotacijskih testova (kupulometrija, test klatna, test praga rotacije, itd.), moguće je preciznije procijeniti funkcionalno stanje vestibularnog analizatora, na primjer, identificirati fenomen interlabirintna asimetrija.

Kalorični test

Kalorijski test omogućava, za razliku od rotacijskog testa, da se procijeni funkcionalno stanje svakog vestibularnog aparata posebno, jer se kod njega jedan labirint uha prvo iritira toplinom ili hladnoćom, a zatim drugi.

R. Barany (1906) prvi je u kliničkoj praksi koristio kaloričnu stimulaciju ušnog lavirinta: ispitaniku, koji je bio u sjedećem položaju sa glavom zabačenom za 60°, sipano je 100 ml u vanjski slušni kanal" hladno» voda (23-25°C) 10 s; zabilježen je latentni period i trajanje nastajanja kalorijskog nistagmusa. Nistagmus je vizuelno procenjen kada je pogled nagnut za 30° u stranu. suprotnom uhu. Nistagmus sa svojom brzom komponentom pri navodnjavanju uha hladnom vodom uvijek usmjerena u smjeru suprotnom od nadraženog uha. V. I. Voyachek, kako bi se povećala efikasnost uzorka, predložio je povećanje vremena navodnjavanja na 20 s i snižavanje temperature vode na 20 ° C, uz zadržavanje prethodne zapremine od 100 ml.

Kalorijski test obavljen vodom na 37 °C ne izaziva nistagmus, što potvrđuje konvektivno porijeklo kalorijskog nistagmusa. Trenutno je tzv bitermalni kalorijski test, na kojoj je temperatura nosača (vode ili zraka) jednaka at hladni test 30 °S i termički test- 44 °C.

Vestibulometrijska formula

Za snimanje rezultata vestibulometrije, različiti autori su koristili različite verzije takozvanog vestibularnog pasoša. U tu svrhu V. I. Voyachek je 1912. godine predložio tzv vestibulometrijska formula(Tabela 1), koja uključuje niz testova.

Tabela 1. Uzorak vestibulometrijske formule prema V. I. Voyacheku

Ova formula ukazuje na prisustvo vrtoglavice na lijevoj strani, u istom smjeru se bilježi spontani nistagmus (prema brzoj komponenti, povećanje trajanja postrotacijskog i kaloričnog nistagmusa, što zajedno ukazuje na iritaciju lijevog vestibularnog aparata, jedan čiji uzroci mogu biti Menierova bolest ili početna faza seroznog labirintitisa.

Trenutno se nistagmus snima metodama elektronske stagmografije (ENG) i video nistagmografije (VNG).

Elektronistagmografija

Za izvođenje ENG-a koriste se specijalna elektronska biopotencijalna pojačala, opremljena uređajima za snimanje koji omogućavaju grafički zapis kretanja očiju raspoređenih u vremenu. ENG se zasniva na registraciji promjena u periokularnim tkivima korneoretinalni bioelektrični potencijal, koji varira u zavisnosti od amplitude pokreta oka. Elektrode koje uklanjaju naznačeni potencijal nalaze se na vanjskim kutovima oka. Na sl. Na slici 2 prikazane su sheme kaloričnog i postrotacijskog nistagmusa u dinamici njihovog razvoja.

Rice. 2.Šeme dinamike reakcija nistagmusa tokom kalorijskih (I) i akceleracijskih (postrotacijskih; II) testova; III - vremenska skala: a - latentni period kalorijskog nistagmusa; b - period povećanja intenziteta nistagmusa; c — kulminirajući period kalorijskog i posttrotacionog nistagmusa; g - ukupno trajanje kalorijskog nistagmusa; e — završni dio rotacionog nistagmusa uzrokovanog ugaonim ubrzanjem na početku rotacije; e je trajanje postrotacijskog nistagmusa uzrokovanog negativnim kutnim ubrzanjem (stimulus zaustavljanja); g — period kulminacije postotatornog nistagmusa

Za izračunavanje parametara nistagmusa razvijeni su posebni kompjuterski programi koji se implementiraju u automatski način rada sa direktnim uvođenjem električnih signala nistagmusa u računar u režimu trenutnog vremena. Izračunavaju se parametri kao što su frekvencija (Hz), amplituda (u ugaonim stepenima), ugaona brzina brze i spore komponente (°/s), ukupno trajanje reakcije nistagmusa (s). Krajnji cilj je utvrđivanje prisutnosti i stepena interlabirintna asimetrija, procena stepena ekscitabilnosti svakog lavirinta posebno, određivanje dinamike ENG indikatora koji karakterišu klinički tok bolesti.

Moguće su sljedeće opcije za procjenu stanja vestibularnog aparata prema ENG podacima:

1. Normorefleksija. Ovo stanje vestibularnog sistema karakteristično je za otiatrično zdrave osobe.

2. hiperrefleksija. Karakterizira ga povećanje brojčanih vrijednosti primarnih parametara nistagmusa. Karakteristično za ekscitaciju vestibularnog aparata.

3. Hiporefleksija. Karakterizira ga smanjenje brojčanih vrijednosti primarnih parametara nistagmusa. Karakteristično je za ugnjetavanje vestibularnog aparata.

4. Asimetrija- kvantitativna razlika u parametrima nistagmusa uzrokovana stimulacijom desnog i lijevog lavirinta. Ova karakteristika je glavni znak vestibularne disfunkcije i očituje se dominacijom nistagmusa u jednom smjeru.

5. Arefleksija. Karakteriziran totalno odsustvo vestibularni nistagmus kada pokušavate da ga izazovete. Arefleksija može biti jednostrana ili bilateralna i odražava isključenje vestibularne funkcije. Jednostrana arefleksija se otkriva samo uz pomoć kalorijskog testa uz odvojenu stimulaciju labirinta.

Videonistagmografija

Videonistagmografija (VNG) se odnosi na savremenim metodama registracija nistagmusa i kompjuterska analiza njegovih parametara u različitim programima test istraživanja (slika 3). VNG metoda se zasniva na principu videotelemetrije kretanja očne jabučice sa naknadnom kompjuterskom analizom i prikazom dobijenih rezultata u grafičkom i numeričkom (tabelarnom) izrazu. Preciznost mjerenja je 1/4° sa visokom stabilnošću video slike oka.

Rice. 3. Videonistagmografska postavka: 1 — TV ekran na kojem su izloženi optomotorički testovi (OKN, sakada, glatko praćenje, itd.); 2 - otokalorimetar za vazdušnu stimulaciju ušnog lavirinta; 3 - sistemska jedinica (računar); 4 - kompjuterski monitor; 5 - maska ​​s ugrađenom video kamerom (za snimanje pokreta očiju)

Na sl. 4, prikazana je varijanta rezultata proučavanja kalorijskog nistagmusa videonistagmografijom. U ovoj verziji izvedeni su numerički parametri kalorijskog nistagmusa i njihov grafički odnos tokom bitermalnog kaloričnog testa.

Rice. četiri.

Bitermalni kalorijski test

Bitermalni kalorijski test uključuje sekvencijalnu primjenu za svako uho, prvo hladno, a zatim toplo kalorizaciju (voda ili zrak). Kriterijum za vrednovanje rezultata studije je trajanje nistagmusa, a kod ENG ili VNG se koriste i drugi parametri nistagmusa (ugaona brzina spore komponente, učestalost i sl.).

Galvanski test

Galvanski test uključuje stimulaciju ušnih lavirinta konstantnom ili niskofrekventnom električnom strujom slabe jačine (do 5 mA).

Tokom testa javljaju se senzacije koje su po kvaliteti bliske onima koje se javljaju tokom rotacionog ili kalorijskog testa. Istovremeno se može javiti i takozvani galvanski nistagmus. Suština tehnike leži u činjenici da je aktivna elektroda promjera 10 mm fiksirana na tragus uha koji se proučava pomoću posebne kopče. Druga elektroda je mnogo veća veličina fiksiran na koži podlaktice. Kada se primeni slaba jednosmerna struja (1-5 mA), nakon nekoliko sekundi, subjekt doživljava vrtoglavicu i spontani nistagmus, čiji je pravac određen polaritetom električne struje. Ako se katoda (-) nalazi na tragusu, nistagmus je usmjeren u istom smjeru, ako se nalazi anoda (+), nistagmus je usmjeren prema suprotnom uhu. Ako se polaritet struje glatko mijenja, tada će subjekt doživjeti osjećaj ljuljanja rotacije s frekvencijom promjene polariteta struje. Uz produženu stimulaciju ili povećanje snage struje, subjekti osjetljivi na mučninu kretanja doživljavaju vegetativne reakcije karakteristične za bolest kretanja.

Otorinolaringologija. IN AND. Babiak, M.I. Govorun, Ya.A. Nakatis, A.N. Pashchinin

Spontani nistagmus je težak oblik motorička funkcija oko. Njegova manifestacija se opaža u obliku nevoljnih pokreta očiju s visokom frekvencijom. Razlozi za to mogu biti i fiziološki i patološki. Na primjer, ako gledate objekt koji se kreće vrlo brzo, ili ako se i sami vrtite u bubnju, točku ili lopti, takav fenomen može se pojaviti kao odbrambeni mehanizam za očuvanje vida.

Da bi se utvrdila prisutnost takve bolesti, dovoljno je provesti rutinski pregled kod oftalmologa, dok vestibularni aparat ne doživljava dodatni stres, zbog čega se eksperimentalno može izazvati nistagmus.

Pacijent sjedi nasuprot doktora tako da su mu oči približno u istom nivou. Pacijent mora biti pod svjetlom kako bi se mogli vidjeti i najmanji pokreti očne jabučice. Nasuprot pacijentu, na udaljenosti od oko 30 cm, nalazi se predmet koji lekar počinje da pomera sa strane na stranu, odozgo prema dole i nazad, u dijagonalnom pravcu. Pacijent sve to vrijeme treba pažljivo pratiti subjekta, a liječnik - za najmanje manifestacije bolesti. Za ovo iskusan doktor procjenjuje pokrete očiju prema različitim parametrima.

Kada se provjeri spontani nistagmus kod osobe koja je u tom pogledu zdrava, ona normalno ima blage kratke trzaje u krajnjim pozicijama očnih jabučica, ova pojava se ne smatra patološkom.

Ako se otkrije takav sindrom, tada se kako bi se utvrdila bolest kojoj služi kao simptom, pacijent se upućuje neurologu kako bi se provele detaljnije studije elektrofiziološke prirode.

Klasifikacija, uzroci nistagmusa

Ovisno o tome kako su oscilatorni pokreti usmjereni, spontani nistagmus može biti vertikalni, horizontalni, dijagonalni ili rotacijski. Najčešći pokreti očiju su horizontalni s jedne na drugu stranu. Najrjeđi je disocirani spontani nistagmus, za koji ne postoji određeni smjer kretanja.

Priroda pokreta omogućava razlikovanje nistagmusa nalik klatnu, u kom slučaju su pokreti očiju ujednačeni, riječ se ljulja s jedne strane na drugu. Druga vrsta ove bolesti je trzaj, pri kojem se oči polako kreću u jednom smjeru, ali se brzo vraćaju. Kada nema određenog pokreta, može se uočiti ova ili ona vrsta, nistagmus je u ovom slučaju mješovit.

Može postojati izražena različita amplituda pokreta oka, u zavisnosti od čega se razlikuje nekoliko stupnjeva razvoja bolesti.

Glavni uzrok ove bolesti je pojava nestabilnosti u radu sistema kontrole kretanja očiju. Na takvu nestabilnost mogu uticati lokalni faktori kao npr razne bolesti od kratkovidosti i dalekovidosti do atrofije vidnog živca. Uobičajeni uzroci mogu biti oštećenje ponsa mozga, malog mozga, hipofize, potres mozga, nakon trovanja lijekovima, zarazne bolesti itd.

Arbitrarni sindrom se može javiti i kod zdrave osobe nakon izlaganja nervnom sistemu. Primjer takve situacije može biti jahanje na atrakcijama, kada su mozak i njegov vestibularni aparat pod velikim stresom, ili s blagim potresom mozga. Kratak oporavak vraća sistem odgovoran za kretanje očiju u normalu. Dobrovoljni nistagmus brzo prolazi.

Pojava patološkog spontanog nistagmusa je simptom promjena u lavirintu unutrašnjeg uha ili mozga. Kaže da je bilo prekršaja u sistemu koji zaokuplja pogled osobe. O stepenu oštećenja i njegovom nivou može se suditi prema tome koji smjer prevladava u pokretima očiju.

Glavni simptomi, liječenje

Nekontrolirano kretanje očiju je primjer simptoma nistagmusa, ali nije jedini. Također dolazi do smanjenja vidne oštrine, povećanja fotoosjetljivosti, kontemplacija vanjskog svijeta stvara osjećaj mutne slike, njenog pomicanja i drhtanja. Paralelno s tim, u nekim slučajevima dolazi do pojave vrtoglavice, nedostatka stabilnosti pri kretanju. Najčešće se to događa kada se kvar pojavljuje prilično često i počne stvarati neke neugodnosti koje vas tjeraju da obratite pažnju.

Kod nekih tipova sindroma oštećenje vida se ne javlja u velikoj mjeri.

Uz patološku prirodu bolesti, nemoguće je potpuno izliječiti nistagmus. Kao terapija, akcenat je na liječenju bolesti koja je uzrokovala njen nastanak i kasniji razvoj.

Kratkovidnost, dalekovidost i astigmatizam korigiraju se odgovarajućim sočivima. Osim toga, provodi se i hardversko liječenje koje može smanjiti manifestacije nistagmusa, nakon čega se povećava i vidna oštrina.

Da bi se poboljšala prehrana koju primaju tkiva retine, koristi se upotreba lijekova s ​​vazodilatacijskim svojstvima, kao i vitaminskih kompleksa.

Kada posebno teški oblici kada oscilatorni pokreti uzrokuju velike neugodnosti, može biti potrebno hirurška intervencija. Tokom operacije zahvaćeni su očni mišići, neke od njih treba oslabiti, neke ojačati kako bi se kompenzirao njihov uticaj. Nakon toga dolazi do smanjenja amplitude, poboljšanja vidne oštrine i drugih pozitivnih promjena.

NYSTAGM (nistagmus; grčki nystagmos pospanost) - brzo ponavljajući pokreti očnih jabučica (drhtanje očiju). Razlikuju se sledeći tipovi N.: vestibularni, koji nastaje kada su receptori vestibularnog aparata iritirani, i optokinetički, koji se javlja kada je vizuelni analizator iritiran (gledanjem ravnomerno pokretnih objekata).Ostali tipovi N. su relativno retki. (profesionalni, urođeni, fiksacijski i instalacijski, proizvoljni) .

Vestibularni nistagmus je važan za topikalnu dijagnozu i odražava dinamičke promjene koje se javljaju u c. n. With. i na periferiji. N. se može pregledati kod pacijenta bez obzira na težinu stanja, čak iu komi.

Anatomske strukture uz pomoć kojih se izvodi vestibularni N. su neuroepiteli ili ampule polukružnih kanala, vestibularni čvor, vestibularni dio vestibulokohlearnog živca, vestibularna jezgra na dnu IV ventrikula, ukršteni (za horizontalni N.) i neukršteni (za vertikalni N.) vestibulo-okulomotorni putevi koji idu u uzlaznom pravcu na dnu IV ventrikula do jezgara okulomotornog (VI) i abducensnog (III) nerava (sl.) . Kroz tego-tibulo-okulomotorne veze koje prolaze u stražnjem dijelu uzdužni snop, dosežu vestibularni impulsi očne mišiće. Na isti način dolazi do refleksnih kombiniranih devijacija očiju, zbog čega se smjer pogleda ne mijenja s promjenom položaja glave, N. i vrši se kompenzacijska postavka očiju. Mehanizam vestibularne N. usko je povezan sa mehanizmom kretanja očnih jabučica. Ova veza se izvodi kroz složeni sistem stražnjeg uzdužnog snopa. Dio njegovih vlakana povezuje sistem vestibularnih jezgara sa jezgrima okulomotornog i abducensnog nerava.

Adekvatna stimulacija vestibularnog analizatora je kretanje endolimfe u polukružnim kanalima. Istovremeno postoji čitav kompleks vestibularnih reakcija (vidi), uključujući vestibularni H.

Vestibularni N. se dijeli na spontani, to-ry je uvijek znak patola, procesa u bilo kojem dijelu refleksnog luka koji izvodi vestibularni N., i umjetno izazvan, ili eksperimentalni, N., detektiran pomoću kalorijskog testa ili rotacije (vidi Vestibulometrija). Veštački izazvana N. je obično prisutna i normalna, sa patologijom se menjaju njeni pokazatelji - trajanje i karakter; Presor N., koji nastaje kada se poveća pritisak vazduha u spoljašnjem slušnom kanalu, takođe pripada ovoj vrsti.

Spontani vestibularni nistagmus ima sljedeće karakteristike: smjer, amplituda, stepen, binokularnost i monokularnost (disocirani N.), prevlast u određenom smjeru, promjenjivi karakter, smjena faza, ritam.

Smjer spontanog vestibularnog N. procjenjuje se po njegovoj brzoj fazi. Može imati različit smjer: horizontalni, vertikalni, dijagonalni, rotirajući, konvergentni, mješoviti (horizontalno-rotacijski). Horizontalni N. se najčešće susreće i opaža se kod poraza prosječnih odjela romboidne jame. Vertikalna N. je obično manje izražena, rijetko izolirana, češće dijagonalna (horizontalna i vertikalna). Vertikalni i dijagonalni N. nastaju kada su gornji dijelovi romboidne jame oštećeni, a rotacijski N. - kada postoji povreda u njenom donji delovi. Konvergentni N., s Krom očnim jabučicama koje se kreću jedna prema drugoj, simptom je oštećenja srednjeg mozga.

U zavisnosti od amplitude, N. se deli na male, srednje i velike. S malim N., pokreti očnih jabučica su jedva primjetni, a amplituda njihovih fluktuacija je 1-2 mm, amplituda N. velikih razmjera može doseći 8-10 mm; in rijetki slučajevi očne jabučice se kreću tokom N. kroz čitavu palpebralna pukotina od vanjske komisure ka unutrašnjoj i obrnuto. N. velikih razmera karakterističan je za leziju moždanog debla.

Spontani vestibularni N., u zavisnosti od smera pogleda u kome se pojavljuje, deli se na tri stepena. Nistagmus I stepena javlja se samo kada se gleda ka brzoj fazi H.; II stepen se javlja kod direktnog vida; III stepen javlja se kada se gleda ka sporoj fazi N. Spontani vestibularni N. obično se povećava kada se gleda ka brzoj fazi, a pojava spontanog N. sa direktnim pogledom i ka sporoj fazi ukazuje na jaču iritaciju vestibularnog aparata.

Obično su oba oka uključena u nistagmus (binokularni N.). Često, kod lezija stabljike vestibularnog aparata, očne jabučice sudjeluju u N. različito: jedno oko se kreće s većom amplitudom, a drugo s manjom. U rijetkim slučajevima samo jedno oko učestvuje u N., dok drugo ostaje nepomično (monokularni N.). Monokularni N. može biti rezultat lezije stražnjeg longitudinalnog snopa ili jezgara okulomotornog i abducensnog živca.

Vrlo često spontana N. prevladava u bilo kojem smjeru. Prevalencija N. može biti prema stepenu, kada se N. pojavljuje pod manjim uglom abdukcije oka ili čak direktnim pogledom, kao i po amplitudi i toničnosti. Češće prevladava horizontalna N., rjeđe vertikalna. Prevalencija horizontalne N. u bilo kojem smjeru ukazuje na neujednačenu, asimetričnu leziju lavirinta, korijena VIII para kranijalni nervi. U slučaju akutnog zatajenja funkcije jednog od lavirinta (gnojni labirintitis, tromboza labirintne arterije, fisure piramide temporalna kost) nastaje spontani N. usmjeren ka zdravom lavirintu i nestaje nakon 2-3 sedmice.

Promjena spontanog N. naziva se pozicijskim nistagmusom ili pozicionim, jer se često mijenja ili se pojavljuje samo u određenim položajima. Dakle, pri promeni položaja N. može promeniti amplitudu, stepen, frekvenciju (najčešće), smer, ili se javlja samo u određenim položajima pacijenta, ili naglo menja svoj karakter bez promene položaja (kod tumora malog mozga i IV ventrikula).

Spontani vestibularni To se sastoji od ritmički naizmjeničnih brzih i sporih faza. Tokom spore faze, očne jabučice se polako povlače; kada dostignu određenu amplitudu abdukcije, nastupa brza faza N. tokom koje se očne jabučice vraćaju u prvobitni položaj. normalan odnos između brze i spore faze u trajanju je obično jednako 1: 3, 1: 5. U zavisnosti od prirode smenjivanja faza, N. se deli na sledeće tipove. Nalik klatnu, drhtavi ili valoviti, N., sa Kromom spore i brze faze su iste, a pokreti oka liče na pokrete klatna, po pravilu nije povezan sa oštećenjem vestibularnog sistema, ali je zbog slab vid koje je nastalo u ranom djetinjstvu i kršenje fiksacije pogleda. U rijetkim slučajevima grube primarne lezije stabla (tumori mosta, moždani udari, encefalitis) pojavljuje se drhtanje N. vestibularne geneze u obliku klatna.

Klonični trzajni N. javlja se s kompenziranim oblikom centralnog vestibularnog sindroma koji se javlja s oštećenjem periferni odjel vestibularni analizator.

Tonični N. se opaža kod moždanih udara u akutnom periodu, uz umjerenu i tešku kraniocerebralnu traumu, u akutna faza matičnog encefalitisa, tokom perioda dekompenzacije hipertenzivnog sindroma kod tumora mozga (vidi Hipertenzivni sindrom).

Oštro izražena neujednačenost N. po amplitudi, ritmu, trajanju izmjenjivanja faza karakteristična je za izražen poraz stabljike (moždani udari, tumori stabla i encefalitisi). Gubitak brze faze N., kada očne jabučice „odlebde” prema sporoj fazi i ostanu nepomične tokom kalorijskog testa, je strašni simptom karakterističan za pacijente u komi. Sa još dubljom komom, ispada i spora faza H.

U zavisnosti od lokalizacije razlikuju se periferni i centralni spontani vestibularni II. Periferni spontani N. nastaje kada je oštećen lavirint ili korijen VIII para kranijalnih živaca. U pravcu ovog tipa spontane N. se dešava horizontalno i rotaciono, ređe je rotaciono. Vertikalni, dijagonalni i konvergentni N. kod perifernog poraza se ne susreću. Kada jedan od lavirinta umre, spontani N. se usmjerava na zdravu stranu, a kada je jedan od lavirinta iritiran, usmjerava se prema nadraženom lavirintu. N. karakter je ritmičan, sa pravilnom smjenom faza, dvogled. Često je praćeno povećanjem vestibulo-vegetativnih i vestibulosenzornih reakcija, kao i drugih vestibulosomatskih reakcija (spontano odstupanje ruku i trupa), dok se devijacija poklapa u pravcu sa sporom fazom spontanog N. Periferna N. nestaje nakon 2-3 sedmice. u vezi sa kompenzacijskim restrukturiranjem u centralnim dijelovima vestibularnog analizatora.

Centralna spontana N., za razliku od periferne, uzrokovana je oštećenjem vestibularnih jezgara i vestibulo-okulomotornih veza u sistemu zadnjeg longitudinalnog snopa. U smjeru uz horizontalni i rotacijski postoje vertikalni, dijagonalni i konvergentni N.; često N. postaje neritmičan, toničan, monokularni. Reakcija otklona ruku i trupa ne odgovara uvijek sporoj fazi spontanog N. (vestibularni disharmonij). Kod izraženog središnjeg N. kod pacijenata često nema vrtoglavice i nema vestibulovegetativnih reakcija. Centralna N. može ostati jako dugo, ponekad i doživotno.

Za suđenje o temi spontanog N. potrebno je analizirati znakove spontanih vestibularnih poremećaja, podatke iz proučavanja eksperimentalnih vestibularnih testova i sluha, a takođe uzeti u obzir klin, sliku bolesti. Vestibularni simptomi, uključujući i vestibularni N., posebno se jasno manifestiraju u akutnom razvoju patola, procesa, na primjer, kod akutnog labirintitisa (vidi), akutnog edema labirinta tokom napada Menierove bolesti (vidi Menierovu bolest), u akutni period traumatske ozljede mozga (vidi), moždani udar (vidi), subarahnoidalno krvarenje, sa brzo rastućom hipertenzijom zbog malignih tumora mozga. Najčešće spontani N. nastaje porazom lavirinta i stabljika odjela mozga u stražnjoj lobanjskoj jami (most). Kod tumora zadnje lobanjske jame spontana N. se javlja u 92% slučajeva, jako varira u pravcu, stepenu, amplitudi i prirodi smjene faza, ovisno o lokaciji, veličini, smjeru rasta, prirodi tumora. i starost pacijenata. Što je tumor bliže primarnom luku vestibularnog refleksa (vestibularna jezgra, vestibulo-okulomotorne veze u stražnjem uzdužnom snopu na dnu IV ventrikula), to je izraženiji spontani H.

Tako, na primjer, kod tumora mosta, spontani N. se javlja u 100% slučajeva, cerebelopontinskog ugla - u 95%, IV ventrikula - u 92,7%, malog mozga - u 84,2% slučajeva. Kod tumora moždanih hemisfera spontana N. se javlja samo u 11-12% i mnogo je manje izražena nego kod tumora stražnje lobanjske jame.

Spontani N. se često javlja sa pukotinama u piramidi temporalne kosti, u akutnom periodu bilo koje kraniocerebralne povrede, sa vaskularni poremećaji u vertebrobazilarnom sistemu, sa encefalitisom stabla, arahnoiditisom i arahnoencefalitisom, lokalizovanim uglavnom u stražnjoj lobanjskoj jami, sa multiplom sklerozom.

Obično se spontani N. pregleda vizuelno (nistagmoskopija) ili snima (nistagmografija). Široko rasprostranjena metoda elektronistagmografije (vidi), koja vam omogućava da precizno registrirate nistagmus.

N.-ovo istraživanje se odvija u sljedećem redoslijedu: direktnim pogledom; sa ekstremnom otmicom pogleda; nagib glave u stranu i nazad; u ležećem položaju i na boku. Često se spontani N. posebno oštro mijenja kada je glava nagnuta u stranu i kada pacijent leži na boku (pozicijski nistagmus).

Da bi se razjasnila dijagnoza, koriste se funkcije, opterećenja na vestibularnom aparatu, koristeći kalorizaciju, rotaciju i galvansku struju.

Vještački izazvan vestibularni nistagmus je kalorijski, rotacijski, postrotacioni i presorski; galvanski N se proučava mnogo rjeđe.

Kalorični N. označava pokrete očnih jabučica do kojih dolazi prilikom vještačkog hlađenja ili zagrijavanja lavirinta. Toplota ili hladnoća izazivaju kretanje eidolimfe u polukružnim kanalima (hladne čestice se spuštaju, vruće se dižu), što je adekvatan stimulans vestibularnog analizatora. Postoji nekoliko opcija za provođenje kalorijskog testa; najracionalnija je infuzija u vanjski slušni kanal 100 ml vode na t°25° u trajanju od 10 sekundi. Ako nema reakcije, ulijeva se voda na t° 19°. U prisustvu jasne asimetrije vestibularnih refleksa dobijenih iz oba lavirinta, ulijte 100 ml vruće vode (preko 37 °). Normalno, kalorijski N. prema ovoj metodi se pojavljuje za 25-30 sekundi. i traje 50-70 sekundi. Ponekad normalna kalorijska N. izostaje, ali uvijek postoji jasno reaktivno odstupanje ruku prema sporoj fazi N. sa zatvorenim očima nakon kalorizacije. Kalorijski test vam omogućava da istražite svaki labirint zasebno. Da iritira horizontalu polukružnog kanala daje mu se vertikalni položaj, za koji se pacijentova glava zabacuje 60° unazad. Kada se horizontalni polukružni kanal iritira hladnom vodom, javlja se horizontalni kalorični N. koji je usmjeren u smjeru suprotnom od proučavanog uha, a kada se izlije topla voda (preko 37°) pojavljuje se N. usmjeren prema uhu. pod studijom. Kalorična promjena N. može biti po trajanju (normalno, povišeno, sniženo, nedostatak reakcije) i po kvalitativnim karakteristikama, to-rye imaju istu vrijednost kao kod spontanog vestibularnog N.

Kod perifernih i nuklearnih lezija vestibularnog analizatora tokom kalorizacije toplom i hladnom vodom, težina N. zavisi od proučavanog lavirinta: bez obzira na smer kalorijskog N., reakcije iz lavirinta će biti normalne, pojačane ili smanjene. Kod subkortikalnih žarišta pri toploj i hladnoj kalorizaciji, N. će biti izraženije više u jednom pravcu, češće prema leziji, bez obzira na to koji je lavirint iritiran. Izrazite vestibularne asimetrije kalorijske N. na perifernom i nuklearnom ili subcrustalnom tipu susreću se obično u dekompenziranoj fazi bolesti c. n. With. i sa oštećenjem perifernog dijela vestibularnog analizatora.

Rotacijski i postrotacijski N. nastaju tokom i nakon rotacije. U ovom slučaju, desni i lijevi polukružni kanal su uvijek iritirani istovremeno, međutim, prema Ewaldovom zakonu, najveća iritacija će biti u tom polukružnom kanalu gdje tok endolimfe ide prema ampuli: ova jača iritacija maskira iritaciju iz još jedan lavirint, gde endolimfni tok dolazi iz ampule.

Stoga je rotacijski N. usmjeren u smjeru rotacije, a postrotacijski - u suprotnom smjeru. Rotacija je jači i kraći stimulans od kalorizacije. Rotacijski test se izvodi ili u stolici Barani ili na posebnim vestibularnim stalcima sa elektronskom kontrolom, koji omogućavaju precizno doziranje kutnih pozitivnih i negativnih ubrzanja, brzina rotacije i stop stimulusa u širokom rasponu, obavljaju rotaciju prema raznim programima i objektivno snimati vestibularne reflekse.

Kod zdravih ljudi, kao i kod jednostranog gubitka vestibularne funkcije, postrotacijski N. perzistira sa intenzivnom vestibularnom iritacijom. Postrotacijski N. ispada samo kod obostranog odumiranja labirinta ili korijena vestibularnih nerava (bilateralni totalni neuritis VIII para kranijalnih živaca nakon meningitisa, primjena ototoksičnih antibiotika), kao i u dekompenziranoj fazi diencefalno-subkortikalna lezija, ali u potonjem slučaju, vestibulo-vegetativne, senzorne i motorne reakcije. Presor N. se može pozvati direktno pritiskom prsta na tragus. Pojava presora N. ukazuje na prisustvo destruktivnog procesa (fistule) u koštanom zidu lavirinta, češće nego horizontalnog polukružnog kanala, zbog hrona, gnojna upala srednjeg uha (vidi otitis).

Galvanic N. dolazi pod uticaj iritacije lavirinta jednosmernom električnom strujom.

Optokinetički nistagmus se umjetno izaziva rotacijom posebnog bubnja koji se ispituje pred očima; kao i vestibularni, ima spor i brza faza, ali njegov refleksni put je drugačiji: vidna iritacija iz retine ide kroz vidne puteve do okcipitalnog režnja mozga, odakle počinje optomotorička staza koja prelazi u gornjim divizijama moždano stablo na nivou zadnje lobanjske jame i završava u vestibularnim jezgrama, a iritacija kroz sistem vestibulo-okulomotornih veza ide do okulomotornih jezgara.

Optokinetički poremećaji N. imaju važnu praktičnu vrijednost u klinici. Kod poraza perifernog vestibularnog analizatora optokinetički N. se ne mijenja, pri nastanku centara poraza u stražnjoj lobanjskoj jami usmjeren je prema centru poraza. Lezije na moždanim hemisferama uzrokuju kontralateralni prolaps ili slabljenje horizontalne optokinetičke N. (kada su lezije lokalizovane u okcipitalnom i temporalnom dijelu, homonimna hemianopsija se pojavljuje na strani suprotnoj od lezije, au frontalnoj regiji prolazi bez hemianopsije).

Druge vrste nistagmusa. Profesionalni N. rudara, rudara, povezan s kršenjem fiksacije pogleda pri slabom osvjetljenju, rade u polusavijenom položaju, ima drhtavi karakter poput klatna. Zbog poboljšanja uslova rada u rudnicima ova patologija je rijetka.

Kongenitalna (nasljedna) N. često prati druge nasljedne bolesti nervni sistem; uzrokovana je nedovoljnim razvojem vestibularnog sistema.

Fiksacija i ugradnja N. javljaju se kod zdravih ljudi sa izrazitom averzijom pogleda. Fiksacija N. duže, ugradnja - brzo nestaje. Ove vrste N. uzrokovane su umorom očnih mišića pri ekstremnoj smetnji pogleda.

Proizvoljna N. je u rijetkim slučajevima uzrokovana gl. arr. kod osoba koje imaju sposobnost kontrakcije i drugih mišića koji inače nisu podložni voljnoj aktivnosti (npr. pomicanje ušiju).

Bibliografija: Ageeva-Maykova O.G. i Zhukovich A. V. Osnove otorinolaringoneurologije, M., 1960; Blagoveshchenskaya N. S. Klinička otoneurologija u lezijama mozga, M., 1976; Diferencijalna dijagnoza otogeni i vaskularni vestibularni poremećaji, studija pozicijskog nistagmusa, Smjernice, komp. G. M. Grigorijev, Čeljabinsk, 1976; Kalinovskaya I. Ya. Stem vestibularni sindromi, M., 1973; X e h i N i sh in i da li je S. N. vestibularna funkcija, Tbilisi, 1968, bibliografija; To e x and y about in A. N. Diferencijalni dijagnostički problemi u otoneurologiji, Sofija, 1962, bibliogr.; Za t o n a s P. Y. a. o. Utjecaj elektronskih filtera na elektronistagmografske snimke, Arch. Otola-rvng., v. 101, str. 413, 1975; Ryu J. H. a". McCabe B. F. Centralna vestibularna kompenzacija, ibid., v. 102, str. 71, 1976; Spector M. Elektronistagmografski nalazi u bolesti centralnog nervnog sistema - Ann. Otol. (St. Louis), v. 84, str. 374, 1975, Tantchev K. S. Particularites diffe rentielles et diagnostiques du nystagmus de position peripherique et centrale, Rev. Laryng (Bordeaux), t.95, suppl., p.449, 1974.

H. S. Blagoveshchenskaya.