Inhalációs és nem inhalációs érzéstelenítők. Inhalációs érzéstelenítők inhalációs anesztézia A modern inhalációs érzéstelenítők osztályozása és tulajdonságai

A modern inhalációs érzéstelenítők sokkal kevésbé mérgezőek, mint elődeik, ugyanakkor hatékonyabbak és kezelhetőbbek. Emellett a korszerű érzéstelenítő és légzőkészülékek használatával jelentősen csökkenthető az intraoperatív fogyasztásuk.

Folyékony inhalációs érzéstelenítők farmakodinámiája

Központi idegrendszer

Alacsony koncentrációban a folyékony inhalációs érzéstelenítők amnéziát okoznak. A dózis növelésével a központi idegrendszer depressziója egyenes arányban növekszik. Növelik az intracerebrális véráramlást és csökkentik az agyi anyagcsere intenzitását.

A szív- és érrendszer

Az inhalációs érzéstelenítők a szívizom összehúzódásának dózisfüggő gátlását és a teljes perifériás ellenállás csökkenését okozzák a perifériás értágulat miatt. Az izoflurán kivételével minden gyógyszer nem okoz tachycardiát. Ezenkívül minden inhalációs érzéstelenítő növeli a szívizom érzékenységét az aritmogén szerek (adrenalin, atropin stb.) hatására, amelyet együttes alkalmazásukkor figyelembe kell venni.

Légzőrendszer

Minden inhalációs érzéstelenítő dózisfüggő légzésdepressziót okoz a légzésszám csökkenésével, a légzési térfogat növekedésével és a szén-dioxid parciális nyomásának növekedésével az artériában. A légzésdepresszió mértéke szerint ekvimoláris koncentrációban csökkenő sorrendbe rendeződnek: halotán - izoflurán - enflurán, így az enflurán a választott gyógyszer a megőrzött spontán légzésű érzéstelenítésben.

Hörgőtágító hatásuk is van (halotán > enflurán > izoflurán), ami a megfelelő helyzetben alkalmazható.

Máj

Az inhalációs érzéstelenítők általában csökkentik a szervek véráramlását a májban. Ez a gátlás különösen kifejezett halotános érzéstelenítésnél, enfluránnál kevésbé, izofluránnál pedig gyakorlatilag hiányzik. Hogyan ritka szövődmény halotánnal végzett érzéstelenítés során leírták a hepatitis kialakulását, amely a gyógyszer alkalmazásának korlátozásának alapjául szolgált.

húgyúti rendszer

Az inhalációs érzéstelenítők két módon csökkentik a vese véráramlását: csökkentik rendszernyomásés a teljes perifériás ellenállás növekedése a vesékben.

A gáznemű inhalációs érzéstelenítők farmakodinámiája

dinitrogén-oxid (N 2 O) Színtelen, édes szagú gáz. Gyenge fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezik. Szívizom depressziót okoz. Egészséges betegeknél ezt a hatást a sympathoadrenalis rendszer aktiválása egyenlíti ki. A hosszan tartó expozíció agranulocitózishoz, mieloid vérszegénységhez vezethet. Szakmai kapcsolattartással lehetséges a polyneuropathia kialakulása.

Xenon (Xe)- egyatomos gáz szín és íz nélkül. Kémiailag közömbös, nem megy át biotranszformáción a szervezetben. Légutak nem bosszantó. A tüdőn keresztül változatlan formában ürül ki. A dinitrogén-oxidhoz képest erősebb narkotikus potenciállal rendelkezik. Nem befolyásolja a szívizom vezetőképességét és kontraktilitását. Kompromittált betegek számára javasolt szív-és érrendszer. Hátránya a magas költség.

ANESTÉZIA KÉSZÜLÉK

Alatt inhalációs érzéstelenítés Használatával érzéstelenítőt fecskendeznek be a páciens testébe érzéstelenítő gép, amely három fő blokkból áll:

gázkeverék-képző egység, vagy egy gázellátó rendszer biztosítja egy bizonyos gázkeverék kimenetét. BAN BEN normál körülmények között A kórházban lévő altatógépekhez gáz a központiból jön gázellátó rendszerek gázelosztásnak nevezzük. A rendszer fő vonalait a műtőbe vezették. Az altatógéphez csatlakoztatott palackok gázt tárolhatnak vészhelyzeti ellátáshoz. Az oxigén, levegő és dinitrogén-oxid csatlakozások alapfelszereltség. A gázkeverék-képző egység szükségszerűen reduktorral van felszerelve a gáznyomás csökkentésére. A központi vezetékben a nyomás általában 1,5 atm, a hengerben - 150 atm. A folyékony érzéstelenítő adagolásához van egy párologtató.

Beteg szellőztető rendszer tartalmaz egy légzőkört (erről bővebben lentebb), egy abszorbert, egy légzőkészüléket és egy dózismérőt. A gáznemű áramlásának szabályozására és mérésére dozimétereket használnak általános érzéstelenítők belép a légzőkörbe, ami fontos az alacsony áramlású érzéstelenítés modern módszereiben.

Kipufogógáz-eltávolító rendszerösszegyűjti a felesleges gázokat a betegkörből és a gázkeverőből, és kiengedi ezeket a gázokat a kórházon kívül. Így csökken az inhalációs érzéstelenítők hatása a műtőben dolgozó személyzetre.

A fő különbség az érzéstelenítő berendezések között a légzőkör eszköze. A légzőkör hullámos tömlőket, légzőszelepeket, légzőzsákot, adszorbert, maszkot, endotracheális vagy tracheostomiás csövet tartalmaz.

Jelenleg a Nemzetközi Szabványügyi Bizottság (ISO) azt javasolja, hogy a légzőkörök alábbi osztályozását alkalmazzák.

A tervezési jellemzőktől függően kioszt:

szén-dioxid-elnyelő áramkörök (teljesen megfordítható áramkörök),

részben megfordítható kontúrok (Mapleson kontúrok),

visszafordíthatatlan kontúrok.

A fordított kör olyan kör, ahol a gáz-kábítószer keveréket részben vagy teljesen visszavezetik a rendszerbe, hogy újra belélegezzék. A reverzió megépíthető ingaként (egy tömlő adszorberrel) vagy körkörösen (különböző tömlők).

Funkcionalitástól függően A légzőkörök a következőkre oszthatók: nyitott, félig nyitott, félig zárt és zárt.

Nál nél nyitott hurok be- és kilégzés történik a légkörből és a légkörbe. Belégzéskor a légáram felfogja az érzéstelenítő gőzöket, amelyek bejutnak a légutakba. Jelenleg ezt a módszert rendkívül ritkán használják, bár megvannak az előnyei: egyszerűség, minimális légzési ellenállás és a holttér hatás hiánya. Hátrányok: az általános inhalációs érzéstelenítő és gépi lélegeztetés pontos adagolásának lehetetlensége, elégtelen oxigénellátás, a műtő szennyeződése érzéstelenítő gőzzel.

Nál nél félig nyitott áramkör a gáz-kábítószer keverék a palackokból jut be a légutakba, dozimétereken és elpárologtatókon át, és a kilégzés a légkörbe történik. Előnyök: pontos érzéstelenítő adagolás, gépi lélegeztetés lehetősége. Hátrányok: túlzott hő- és nedvességveszteség, viszonylag nagy holtter, általános inhalációs érzéstelenítők pazarló használata.

Nál nél félig zárt hurok a belégzést a készülékből végezzük, és a kilégzett keverék egy része a légkörbe kerül. Nál nél zárt áramkör a belégzést a készülékből végezzük, és a teljes kilélegzett keveréket visszaadjuk a készülékbe. Előnyök: az érzéstelenítők és az oxigén gazdaságossága, jelentéktelen hő- és nedvességveszteség, alacsony légzési ellenállás, kisebb a műtő légkörének szennyezése. Hátrányok: az érzéstelenítés és a hiperkapnia túladagolásának lehetősége, az érzéstelenítők belélegzett és kilélegzett koncentrációjának ellenőrzése, a belélegzett és kilélegzett keverék gázainak monitorozása, az érzéstelenítő gép fertőtlenítésének problémája, adszorber használatának szükségessége - egy eszköz a felesleges szén-dioxid elnyelésére. A szódabikarbónát a szén-dioxid kémiai elnyelőjeként használják.

A nyitott és félig nyitott áramkörök nem visszafordíthatók. Zárt és félig zárt - a megfordítható.

AZ INHALIÁCIÓS ANESTÉZIA TÍPUSAI

Inhalációs érzéstelenítés végezhető egyszerű maszk, hardver-maszk, endotracheális, endobronchiális és tracheostomiás módszerek.

Maszk általános érzéstelenítés nyílt módszerrel segítségével egyszerű maszkok(Esmarch, Vancouver, Schimmelbusch) egyszerűsége ellenére ritkán használják, mivel lehetetlenné teszi az érzéstelenítő pontos adagolását, a gáznemű szerek alkalmazását, nehéz megelőzni a hipoxémia, hypercapnia és a nyál, nyálka szívásából eredő szövődmények kialakulását. , hányás a légutakba. Ezenkívül a műtőt erősen szennyezik az általános inhalációs érzéstelenítőkkel, ennek minden következményével (az aneszteziológiai és sebészeti csapatok elégtelensége, az egészségügyi személyzet génállományának károsodása).

A maszkos általános érzéstelenítés hardveres módszere lehetővé teszi az inhalációs érzéstelenítő adagolását, az oxigén, a gáz halmazállapotú általános inhalációs érzéstelenítők, a kémiai szén-dioxid-elnyelők adagolását, a különféle légzőkörök használatát, a nedvesség- és hőátadás csökkentését, a segéd-, ill. mesterséges szellőztetés tüdő. Ezzel a módszerrel azonban folyamatosan biztosítani kell a légutak átjárhatóságát és a szájmaszk feszességét; nehéz megakadályozni, hogy a gyomortartalom a légutakba kerüljön. A maszkos általános érzéstelenítés olyan alacsony traumás műtéteknél javasolt, amelyek nem igényelnek izomlazítást és gépi lélegeztetést, anatómiai és topográfiai rendellenességekkel szájüregés a légutakat, megnehezítve a légcső intubálását, ha szükséges, primitív körülmények között végezzen műveleteket vagy manipulációkat.

Endotracheális módszer Általános érzéstelenítés jelenleg a sebészet legtöbb szakaszán a fő.

Az inhalációs érzéstelenítő a légcső lumenébe helyezett endotracheális csövön keresztül jut be a légutakba.

Az intubációs érzéstelenítés főbb szakaszai vannak:

Bevezető érzéstelenítés. A gyógyszerek beadásával érhető el intravénás érzéstelenítés gyorshoz mély alvásés az inhalációs érzéstelenítő adagjának csökkentése.

Izomrelaxánsok bevezetése.

Minden izomrelaxáns két részre oszlik nagy csoportok hatásmechanizmusuktól függően.

A cselekvés mechanizmusa nem depolarizáló (antidepolarizáló) izomrelaxánsok az utóbbi és az acetilkolin közötti versengéshez kapcsolódik a specifikus receptorokért (ezért is nevezik őket kompetitívnek). Ennek eredményeként a posztszinaptikus membrán érzékenysége az acetilkolin hatásaira élesen csökken. A kompetitív relaxánsok neuromuszkuláris szinapszisra gyakorolt ​​​​hatása következtében polarizációs állapotban lévő posztszinaptikus membránja elveszíti a depolarizációs állapotba való átállás képességét, és ennek megfelelően az izomrost elveszíti összehúzódási képességét. Ezért ezeket a gyógyszereket nem depolarizálónak nevezik.

Az antidepolarizáló blokkolók által kiváltott neuromuszkuláris blokád megszüntetése elősegíthető antikolinészteráz szerek (neostigmin, prozerin) alkalmazásával: az ACh normál biodegradációs folyamata megszakad, koncentrációja a szinapszisban meredeken megemelkedik, ennek következtében kompetitív módon kiszorítja a relaxánst. a receptorral való kapcsolatától. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy az angiolineszteráz gyógyszerek hatásideje korlátozott, és ha hatásuk az izomrelaxáns megsemmisülése és eliminációja előtt következik be, a neuromuszkuláris blokk újra kialakulhat, ezt a helyzetet a klinikusok rekurarizációként ismerik.

Myoparalyticus hatás depolarizáló izomrelaxánsok annak a ténynek köszönhető, hogy a posztszinaptikus membránra hatnak, mint az acetilkolin, ami annak depolarizációját és az izomrost stimulációját okozza. Mivel azonban nem távolítják el őket azonnal a receptorról, és nem akadályozzák az acetilkolin hozzáférését a receptorokhoz, a véglemez acetilkolinnal szembeni érzékenysége élesen csökken.

A fenti besoroláson kívül Savarese J. (1970) javasolta az összes izomrelaxáns felosztását az általuk okozott neuromuszkuláris blokk időtartamától függően: ultra rövid akció- kevesebb, mint 5-7 perc, rövid akció - kevesebb, mint 20 perc, közepes időtartam - kevesebb, mint 40 perc és hosszú hatású– több mint 40 perc (3. táblázat).

A légcső intubációja előtt ultrarövid és rövid hatású izomrelaxánsokat adnak be.

A test sebészeti traumákkal szembeni védelmének mértéke jelenleg is vita tárgyát képezi. A nem megfelelő érzéstelenítő védelem súlyos szövődményekkel jár, amelyek előfeltételei a műtét során adottak, azonban az ilyen szövődmények megelőzhetők, beleértve a racionális érzéstelenítés elleni védekezést is.

Az érzéstelenítés módszere viszont szükséges a neurovegetatív védelem és fájdalomcsillapítás biztosításához, amely nem veszélyezteti a szervek és rendszerek működését. Minden érzéstelenítési módszernek megvannak a maga előnyei és hátrányai. A betegvédelmi felszerelés kiválasztása gyakran nem egyszerű feladat. Ezt a konkrét műtéti beavatkozás, a páciens jellemzői és az aneszteziológus preferenciái.

Ígéretes eredmények születtek az inhalációs érzéstelenítők alkalmazásával. Így 2012-re a szevoflurán alapú érzéstelenítés aránya meghaladta az általános érzéstelenítések számának 70%-át Oroszországban 2004-hez képest, ahol ez az arány 21% volt.

Ebbe a csoportba tartoznak: orvosi gázok (nitrogén-oxid és xenon), halogéntartalmú gyógyszerek - az első generáció (halotán), a második (enflurán és izoflurán) és a harmadik (szevoflurán és dezflurán). Az inhalációs érzéstelenítés melletti választás ma nyilvánvaló, de nehéz is. Tovább Ebben a pillanatban inhalációs érzéstelenítés egyfajta reneszánszát éli át.

Organotoxicitás

Az inhalációs érzéstelenítők reneszánsza in kortárs gyakorlat amiatt, hogy hazai aneszteziológusok egész generációi nevelkedtek abban a hitben, hogy a megvalósítás kombinált érzéstelenítés csak a teljes intravénás érzéstelenítés keretében lehetséges, a halogéntartalmú gyógyszerek pedig a fejlődés zsákutcáját jelentik, az organotoxicitási problémák miatt.

A szakértők nemegyszer visszatérnek ennek a problémának a megvitatására, és ez leggyakrabban egy új gyógyszer megjelenésének, vagy a már ismert és aktívan használt gyógyszerek hatásának megvalósítására szolgáló új mechanizmusok felfedezésének köszönhető. Ez a kérdés, semmiképpen sem didaktikus jellegű, mert szerint E.D. Kharasch, ez a válasz erre a legtöbbször döntő befolyást aneszteziológus kiválasztása.

Általánosan elfogadott, hogy az organotoxicitás a sejtszerkezetben és/vagy funkcióban bekövetkező változások eredménye, amelyek az érzéstelenítő beadása után következnek be. Minél nagyobb az érzéstelenítő oldhatósága a vérben, annál valószínűbb a toxikus metabolitok képződése.

A biotranszformációs szint a valószínű toxicitás mértékét tükrözi, amely a következő sorrendben csökken: metoxiflurán (65%) > halotán (20%) > szevoflurán (3%) > enflurán (2,4%) > izoflurán (0,2%) > dezflurán (0) .02%).

Az inhalációs anesztetikumokkal kapcsolatban a hepato- és nefrotoxicitást tárgyalják. A hepatotoxicitás problémája a halotán megjelenését követően merült fel. A halotánról ismert, hogy akut májnekrózist (ALN) vagy szubklinikai hepatotoxicitást okoz.

Az SNP-t autoimmun folyamatnak tekintik, amelyet a halotán trifluor-acetát képződésével történő peroxidációja indít el. Ez utóbbit a hepatocita membránok adszorbeálják, és autoantitestek képződését okozzák, amelyek SNP-hez vezetnek. Hasonló esetek ritkák, de következményeik végzetesek.

Az izoflurán, az enflurán és a dezflurán is trifluor-acetátot képez a biológiai lebomlás során, azonban jóval alacsonyabb biotranszformációjuk miatt a fenti gyógyszerek kisebb valószínűséggel okoznak SNP-t.

A hepatotoxicitás a halotán anaerob metabolizmusával, a lipid-peroxidációs folyamatok aktiválásával és a citokróm P450 aktivitásának gátlásával jár. Az egyetlen szelektív inhibitor citokróm P450 - diszulfiram. Egyes jelentések szerint megelőző alkalmazása gátolja a fluoridion koncentrációjának növekedését.

A szevoflurán különleges helyet foglal el a halogénezett érzéstelenítők között. Az irodalomban nincs leírás az SNP-k kialakulásának megerősített eseteiről az ezzel a gyógyszerrel végzett érzéstelenítés után. Ami az izofluránt illeti, bizonyítékok vannak arra, hogy a teljes máj véráramlását és a véráramlást a mesenterialis ereken keresztül hatékonyan fenntartja, amikor azt használják.

Ami az akut veseelégtelenség, közvetlen nefrotoxikus hatás csak a metoxiflurán esetében bizonyított, amely vazopresszin-rezisztens poliuriát okozhat. A hatóanyag egy fluoridion, amely a biológiai lebomlás során 50-80 µmol/l küszöbkoncentrációval képződik.

Ahogy megjelentek az új halogéntartalmú érzéstelenítők, ez a mechanizmus átkerült rájuk. Valamennyien megvizsgáltuk a betegek vérplazmájának tartalmát, ami: enfluránnál 20-30 µmol/l, izofluránnál 1,3-3,8 µmol/l, dezflurán nyomokban.

Ami a szevofluránt illeti, ezt a mutatót meghaladta az 50 µmol/l-t, ennek ellenére a nitrogéntartalmú salakanyagok szintje a vérben a normál határokon belül volt. Ennek két magyarázata lehet. Először is, a szevoflurán enyhén oldódik a szövetekben, és van korlátozott elérhetőség biotranszformációhoz. Másodszor, anyagcseréje a májban megy végbe, nem a vesében.

Egy másik nefrotoxikus hatású anyag a szevoflurán és az A mészadszorbens vegyület kölcsönhatása során keletkezik. Első alkalommal mutatták ki nefrotoxicitását patkányokon. A nefrotoxikus hatás valószínűleg közös eleme a biotranszformáció reaktív tiolokká glutation és béta-liázok részvételével.

De annak ellenére, hogy patkányokban és emberekben (béta-liázok részvételével) előfordul egy potenciálisan toxikus anyagcsereút, jelentős fajok közötti különbségek vannak az A vegyület vesére gyakorolt ​​hatása között. A patkányok fejlődnek súlyos vereség vesékben, míg a klinikailag jelentős nefrotoxicitás megnövekedett előfordulásáról nem számoltak be emberben. Ez valószínűleg a vese béta-liázainak alacsony aktivitásának köszönhető az emberi szervezetben.

Más tanulmányok szerint azonban az önkéntesek, akiket 8 órán keresztül alacsony áramlású szevofluránnal altattak, kimutatták a átmeneti rendellenességek veseműködés.

Szervvédelem

Előkondicionálás - a szívizomban a gyors adaptációs folyamatok által okozott kedvező változások a súlyos ischaemia / reperfúzió rövid epizódja során, amelyek megvédik a szívizomot ischaemiás változások a következő ischaemia/reperfúziós epizódig.

Az érzéstelenítők nemcsak a szívizomban képesek védő hatást kiváltani. A szívizom oxigénegyensúlyának változása a szállítás fokozódása és a kereslet csökkenése irányába tekinthető hatékony mód védi a szívet az ischaemiától. Az inhalációs érzéstelenítők pozitív hatással vannak erre a folyamatra, de a vizsgálatok azt mutatják, hogy az inhalációs érzéstelenítők kardioprotektív hatásának megvalósításának fő mechanizmusa nem csak ez.

A szív ischaemiával szembeni rezisztenciáját növelő képességét először a halotánban, majd más inhalációs anesztetikumokban fedezték fel, és a mechanizmusok hasonlónak bizonyultak az ischaemiás előkondicionáláshoz (IPC), amely feljogosította ezt a jelenséget érzéstelenítő előkondicionálásként definiálni. APC)

A hatásmechanizmus a általánosságbanérthető: az érzéstelenítők küszöbemelkedést okoznak aktív formák oxigén a mitokondriumokban, egymást követő reakciók sorozatát váltja ki, ami egyes mitokondriális csatornák „blokkolásához” vezet. Az így védett mitokondriumok nagyobb valószínűséggel élnek túl egy ischaemia/reperfúziós epizódot. És ekkor életbe lép a szabály – visszafordíthatatlan sejtkárosodás következik be, ha a mitokondriumok több mint 40%-a elpusztul.

Módszertan és monitoring

Farmakokinetikai és farmakodinámiás tulajdonságaik miatt az inhalációs érzéstelenítőket alacsony gázáramlással használják, ami csökkenti az érzéstelenítés költségeit. Kívül, ez a módszer javítja a légzőkör mikroklímáját a belélegzett gázelegy hőmérsékletének és páratartalmának növelésével, ezáltal fenntartja a hörgőhám működését.

felszerelési követelmények

Először is, a folyékony érzéstelenítő párologtatóknak hőnyomás-kompenzációs mechanizmussal kell rendelkezniük, és megfelelő adagolást kell biztosítaniuk a 0,2-15 l/perc közötti gázáramlási tartományban.

Másodszor, az alacsony áramlású érzéstelenítés csak reverzibilis légzési körök alkalmazása esetén lehetséges: keringés és inga. Kialakításának köszönhetően a keringtető a legalkalmasabb csökkentett gázáramlású érzéstelenítésre. Az ingakör kevésbé kényelmes, mivel az ilyen rendszerekben a szén-dioxid (CO2) adszorpciós folyamatai kevésbé hatékonyak.

Harmadszor, a gázáramlás csökkenésével a visszakeringetett kilégzett gázkeverék aránya a körben növekszik. magas tartalom CO2. Ebben az esetben az érzéstelenítő gépeket adszorberekkel kell felszerelni a CO2 eltávolítására. Az adszorberben lévő meszet kimerültnek kell tekinteni, ha a belélegzéskor a CO2 koncentrációja meghaladja a 6-7 Hgmm-t. A mészszorbenshez színindikátort adnak, amelynek színe fehérről rózsaszínre változik, ahogy a CO2-szorpciós kapacitás kimerül.

Negyedszer pedig a légzőkörnek légmentesnek kell lennie: a megengedett szivárgás nem haladhatja meg a 100 ml/perc értéket. A nem megfelelő tömítettség légköri levegő bejutásához vezet az áramkörbe, és ennek eredményeként megsérti az oxigénkoncentráció és az inhalációs érzéstelenítő arányát.

Az inhalációs érzéstelenítés modern koncepciója magában foglalja annak kombinációját más érzéstelenítési módszerekkel. Jelenleg az a megértés, hogy a szenvedély a kombinatorika gyógyszerek utat ad a használó megközelítésnek korlátozott mennyiség gyógyszerek.

A leggyakrabban használt kombináció: izomlazító - opiát - inhalációs érzéstelenítő. Tanulmányok kimutatták, hogy az anesztézia ellátásában az enfluránnal vagy izofluránnal végzett általános érzéstelenítés fentanillal kombinálva sokkal hatékonyabb, mint a neuroleptanalgézia és az ataralgézia, és az inhalációs érzéstelenítők farmakokinetikája és farmakodinamikája gyors és gördülékeny bevezetést biztosít az érzéstelenítésbe. garantált hatékonyságés a korai ébredés.

Érdemes azonban megjegyezni, hogy az indukciós érzéstelenítéshez használt inhalációs érzéstelenítőket csak a gyermekorvosi gyakorlat. Bár egyes szerzők szerint az inhalációs indukció elterjedt lehet a felnőtteknél, ehhez alapvetően meg kell változtatni az uralkodó sztereotípiákat.

Így egyre népszerűbb az inhalációs érzéstelenítés, amit jó irányíthatósága és viszonylagos biztonsága határoz meg. Ez annak köszönhető, hogy a szervezetben gyorsan elérhető a szükséges koncentráció, és ha szükséges, annak ugyanolyan gyors csökkentése is, ami biztosítja az indukció és az indukció lerövidülését. felépülési időszakok, ennek a folyamatnak a vezérlésének egyszerűsége és pontossága.

Oroszországban azonban, mint az Európai Unió legtöbb országában, nincsenek ajánlások az inhalációs technika használatára vonatkozóan, így az érzéstelenítés módszerének megválasztása az aneszteziológus feladata marad. Ez megköveteli az érzéstelenítési módszer megválasztásának differenciált megközelítését, növelve az érzéstelenítő eszköz hatékonyságát és biztonságosságát, a műtéti beavatkozás sajátosságaihoz igazítva és csökkentve a szövődmények számát mind az intra-, mind a posztoperatív időszakban.

Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigoriev E.V.

, szevoflurán és dezflurán. A halotán a prototipikus gyermekgyógyászati ​​inhalációs érzéstelenítő; használata csökkent az izoflurán és a szevoflurán bevezetése óta. Az enfluránt ritkán alkalmazzák gyermekeknél.

Az inhalációs érzéstelenítők apnoét és hipoxiát válthatnak ki koraszülötteknél és újszülötteknél, ezért ilyen körülmények között nem használják őket általában. Általános anesztezin esetén mindig szükség van endotrachealis intubációra és szabályozott gépi lélegeztetésre. Az idősebb gyermekek a rövid műtétek során lehetőség szerint spontán lélegeznek maszkon vagy a gégebe helyezett csövön keresztül, szabályozott lélegeztetés nélkül. A tüdő kilégzési térfogatának csökkenésével és a légzőizmok fokozott munkájával mindig növelni kell a belélegzett levegő oxigénfeszültségét.

Hatás a szív- és érrendszerre. Az inhalációs érzéstelenítők csökkentik a perctérfogatot és kitágulást okoznak perifériás erek ezért gyakran hypotoniához vezet, különösen hypovolaemiás betegeknél. Hipotenzív hatásújszülötteknél kifejezettebb, mint idősebb gyermekeknél és felnőtteknél. Az inhalációs érzéstelenítők részben elnyomják a baroreceptorok válaszát és a pulzusszámot is. Egy MAC halotán körülbelül 25%-kal csökkenti a perctérfogatot. Az ejekciós frakció is körülbelül 25%-kal csökken. Egy MAC halotán esetén a pulzusszám gyakran megnő; az érzéstelenítő koncentrációjának növekedése azonban bradycardiát okozhat, az érzéstelenítés során fellépő súlyos bradycardia pedig az érzéstelenítő túladagolását jelzi. A halotán és a rokon inhalációs szerek növelik a szív érzékenységét a katekolaminokra, ami szívritmuszavarokhoz vezethet. Ezenkívül az inhalációs érzéstelenítők csökkentik a pulmonalis vazomotoros reakciót a hipoxiára a pulmonalis keringésben, ami hozzájárul az érzéstelenítés alatti hypoxemia kialakulásához.

Az inhalációs érzéstelenítők csökkentik az oxigénellátást. A perioperatív időszakban fokozódik a katabolizmus, és megnő az oxigénigény. Ezért lehetséges éles eltérés az oxigénigény és annak biztosítása között. Ennek az egyensúlyhiánynak a tükörképe lehet a metabolikus acidózis. A gátló hatás miatt a szív- és érrendszeri Az inhalációs érzéstelenítők használata koraszülött és újszülött csecsemőknél korlátozott, de széles körben alkalmazzák idősebb gyermekek érzéstelenítésének kiváltására és fenntartására.

Minden inhalációs érzéstelenítő okozza az agy értágulatát, de a halotán aktívabb, mint a szevoflurán vagy az izoflurán. Ezért emelkedett ICP-vel, károsodott agyi perfúzióval vagy fejsérüléssel rendelkező gyermekeknél, valamint az intravénás vérzés kockázatának kitett újszülötteknél a halotánt és más inhalációs szereket rendkívül óvatosan kell alkalmazni. Az inhalációs érzéstelenítők ugyan csökkentik az agy oxigénfogyasztását, de aránytalanul csökkenthetik a vérkeringést, és ezáltal az agy oxigénellátását.

V.V. Likhvantsev

A modern inhalációs érzéstelenítők sokkal kevésbé mérgezőek (és ez alább látható lesz), mint elődeik, ugyanakkor sokkal hatékonyabbak és kezelhetőbbek. Ezen túlmenően a korszerű anesztézia és légzéstechnika jelentősen csökkentheti intraoperatív fogyasztásukat az úgynevezett alacsony áramlású érzéstelenítési technika - "LOW FLOW ANAESTHESIA" - alkalmazásával.

Amikor a modern inhalációs érzéstelenítőkről beszélünk, elsősorban enfluránra és izofluránra gondolunk, bár a kísérletek jelenleg is sikeresen zárulnak. legújabb generációja párologtató érzéstelenítők - szevoflurán és dezflurán.

12.1. táblázat

Összehasonlító jellemzők néhány modern párologtató érzéstelenítő (J. Davison et al., 1993)

Jegyzet. MAC - minimális alveoláris koncentráció - rendkívül fontos érték bármely párologtató érzéstelenítő jellemzéséhez, és megmutatja a párologtató érzéstelenítő azon koncentrációját, amelynél a betegek 50%-a nem mutat motoros tevékenység bőrmetszésre adott válaszként.

A CSELEKVÉS MECHANIZMUSA

Feltételezhető, hogy az inhalációs érzéstelenítők keresztül hatnak sejtmembránok a központi idegrendszerben, de a pontos mechanizmus nem ismert. A poliszinaptikus inhibitorok csoportjába tartoznak.

FARMAKOKINETIKA

Az inhalációs érzéstelenítők felszívódásának és kiürülésének sebességét (izoflurán > enflurán > halotán) a gáz/vér megoszlási együttható határozza meg (lásd a 12.1. táblázatot); minél kisebb az oldhatóság, annál gyorsabb a felszívódás és a felszabadulás.

Az illékony érzéstelenítők fő kiválasztási módja változatlan a tüdőn keresztül. Azonban a leírt gyógyszerek bármelyike ​​részben metabolizálódik a májban, de - és ez az egyik nagy előnye modern érzéstelenítők- A halotán 15%-a, az enflurán 2%-a és az izofluránnak csak 0,2%-a metabolizálódik a májban.

FARMAKODINAMIKA

központi idegrendszer

Az inhalációs érzéstelenítők alacsony koncentrációban (25% MAC) amnéziát okoznak. A dózis növelésével a központi idegrendszer depressziója egyenes arányban növekszik. Növelik az intracerebrális véráramlást (halotán > enflurán > izoflurán) és csökkentik az agy anyagcseréjét (izoflurán > enflurán > halotán).

A szív- és érrendszer

Az inhalációs anesztetikumok a szívizom összehúzódásának dózisfüggő gátlását okozzák (halotán > enflurán > izoflurán) és csökkentik a teljes perifériás rezisztenciát (izoflurán > enflurán > halotán), a perifériás értágulat következtében. Nem befolyásolják a pulzusszámot, talán az izoflurán kivételével, amely enyhe tachycardiát okoz.

Ezenkívül az összes inhalációs érzéstelenítő növeli a szívizom érzékenységét az arhygmogén szerek (adrenalin, atropin stb.) hatására, amelyet együttes alkalmazásukkor figyelembe kell venni.

Légzőrendszer

Minden inhalációs érzéstelenítő dózisfüggő légzésdepressziót okoz a légzésszám csökkenésével, a légzési térfogat növekedésével és a szén-dioxid parciális nyomásának növekedésével az artériában. A légzésdepresszió mértéke szerint ekvimoláris koncentrációban csökkenő sorrendbe rendeződnek: halotán - izoflurán - enflurán, így az enflurán a választott gyógyszer a megőrzött spontán légzésű érzéstelenítésben.

Hörgőtágító hatásuk is van (halotán > enflurán > izoflurán), ami a megfelelő helyzetben alkalmazható.

Az inhalációs érzéstelenítők általában csökkentik a szervek véráramlását a májban. Ez a gátlás különösen kifejezett halotános érzéstelenítésnél, enfluránnál kevésbé, izofluránnál pedig gyakorlatilag hiányzik. A halotánnal végzett érzéstelenítés ritka szövődményeként a hepatitis kialakulását írták le, amely alapul szolgált e gyógyszerek alkalmazásának korlátozásához májbetegségben szenvedő betegeknél. A közelmúltban azonban komolyan megkérdőjelezték az enflurán, és különösen az izoflurán hatása alatti hepatitis kialakulásának valószínűségét.

húgyúti rendszer

Az inhalációs érzéstelenítők kétféleképpen csökkentik a vese véráramlását: csökkentik a szisztémás nyomást és növelik a teljes vese keringési rendszert. A fluoridionnak, az enflurán bomlástermékének nefrotoxikus hatása van, de tényleges szerepe az enfluránnal végzett hosszú távú érzéstelenítésben továbbra is kevéssé ismert.

A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy az enflurán/izoflurán/fentanil alapú kombinált általános érzéstelenítés sokkal hatékonyabb, mint az országunkban hagyományosan alkalmazott NLA és az intravénás érzéstelenítés egyéb lehetőségei (J. Kenneth Davison et al., 1993, V. V. Likhvantsev és mtsai, 1993). , 1994), esetleg a dipriván (propofol) és fentanil alapú érzéstelenítés kivételével. Ez különösen nyilvánvaló a hosszan tartó és traumás szerveken végzett műtétek érzéstelenítő kezelésében. hasi üreg, tüdő, fő hajók, szív. A kábító fájdalomcsillapítók összdózisának csökkentése és a párologtató érzéstelenítő gyors kiürülése hozzájárul a beteg gyors felébredéséhez és korai aktiválásához, ami nagyon értékes tényező, amely előnyösebbé teszi. ezt a lehetőséget intraoperatív védelem.

ALKALMAZÁSI TECHNIKÁK

Általában a párologtató érzéstelenítőkkel végzett érzéstelenítés szokásos premedikációt foglal magában, indukciós érzéstelenítés barbiturátok vagy propofol (gyermekeknél - párologtató érzéstelenítő). Két lehetőség van az érzéstelenítés fenntartására:

1. Érzéstelenítő gőzök használata minimális koncentrációban (0,6-0,8 MAC) a standard NLA hátterében a beteg homeosztázisának fő indikátorainak stabilizálására. Az ilyen érzéstelenítés klinikája kevéssé különbözik az NLA-ra jellemzőtől, bár a homeosztázis fő indikátorainak ingadozása észrevehetően kevésbé hangsúlyos, ha a műtéti helyzet megváltozik.

2. Jelentős koncentrációjú (1,0-1,5 MAC) párologtató érzéstelenítő alkalmazása lényegesen alacsonyabb dózisú fentanil hozzáadásával. BAN BEN ez az eset Az inhalációs érzéstelenítés összes előnye a homeosztázis állandó állandóságával és a korábbi ébredés hatással.

Természetesen tisztán technikailag az inhalációs érzéstelenítés valamivel bonyolultabb, mint a TBA, mivel ehhez a lehető legjobb párologtatóra van szükség, és lehetőleg egy jó hermetikus érzéstelenítő-légzési készülékre, amely lehetővé teszi a félig zárt körben történő hatékony munkát. Mindez növeli az érzéstelenítés költségeit.

E tekintetben figyelmet érdemel az alacsony áramlású érzéstelenítés nemrégiben javasolt technikája. Ez abból áll, hogy félig zárt körben dolgozunk, és minimális mennyiségű „friss” gáz-kábítószer keveréket kell bevinni, legfeljebb 3 l / perc (kevesebb, mint 1 l / perc - Minimális áramlási érzéstelenítés). Természetesen minél kisebb a gázáramlás az elpárologtatón, annál kisebb az érzéstelenítő befogása, és ennek következtében a fogyasztás is. Figyelembe véve, hogy a modern inhalációs érzéstelenítők gyakorlatilag nem metabolizálódnak, és változatlan formában ürülnek ki a tüdőn keresztül (lásd fent), hosszú ideig képesek keringeni a betegkörben, fenntartva az altatási állapotot. Ezzel a módszerrel 3-4-szeresére csökkenthető az inhalációs érzéstelenítő fogyasztása a hagyományos módszerhez képest.

DINOSZN-OXID

A dinitrogén-oxid színtelen és szagtalan gáz, sűrített formában, palackokban szállítják.

A hatásmechanizmust minden gáz érzéstelenítőnél közösnek tekintik. (lásd az előző részt).

Az elimináció fő módja a kilélegzett keverékkel változatlan formában történő kiválasztódás. A biotranszformáció jelenléte a szervezetben nem látható.

A dinitrogén-oxid dózisfüggő fájdalomcsillapítást okoz. A belélegzett gáz 60% feletti koncentrációja esetén amnézia lép fel. A legtöbb érzéstelenítő gép nem teszi lehetővé a FiN 2 O 70%-nál nagyobb növelését, mivel fennáll a hipoxiás keverék kialakulásának veszélye.

A dinitrogén-oxid minimális hatással van a szív- és érrendszerre és a légzőrendszerre.

Azonban in utóbbi évek felülvizsgálták a dinitrogén-oxiddal, mint "tökéletesen biztonságos" érzéstelenítővel kapcsolatos hozzáállást. Ez a gyógyszer kardiodepresszív hatásának megnyilvánulásának felfedezett tényeinek köszönhető, különösen a károsodott kardiovaszkuláris rendszerrel rendelkező betegeknél (NA Trekova, 1994). Ezenkívül kimutatták, hogy az N 2 O inaktiválja a metionin-szintetázt, a DNS-szintézishez nélkülözhetetlen B 12 -függő enzimet, ezért óvatosan kell alkalmazni terhesség alatt és B 12-vitamin hiányos betegeknél.

Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A. A Massachusetts General Hospital klinikai érzéstelenítési eljárásai, 4. kiadás.-1993.- 711 rubel.

Likhvantsev V.V., Szmirnova V.I., Sitnikov A.V., Subbotin V.V., Smitskaya O.I. Az agy kiváltott potenciáljainak regisztrálási módszerének alkalmazása az anesztézia hatékonyságának felmérésére általános érzéstelenítés során / / Conf.: "A fájdalom kórélettana és farmakológiája", október 19-21. 1993: absztrakt. jelentés-S. 70.

Likhvantsev V.V., Smirnova V.I., Sitnikov A.V., Subbotin V.V. A hatékonyság összehasonlító értékelése különféle lehetőségeketáltalános érzéstelenítés traumás műtéteknél a mellkas és a hasüreg szervein//Az aneszteziológusok és újraélesztők IV. Összoroszországi Kongresszusának anyagai.-M., 1994.-S. 196-197.

Trekova N.A. Az aneszteziológusok és újraélesztők IV. Összoroszországi Kongresszusának anyagai.-M., 1994.-S. 297.