A Plavix-kezelés időtartama stentelés után. Mit kell szedni stentelés vagy koszorúér bypass beültetés után? Szükségesek-e gyógyszerek? A stent és shunt trombózis megelőzése, Plavix és aszpirin

Plavix - thrombocyta-aggregáció gátló gyógyszer a francia Sanofi gyógyszergyártól. A hatóanyag a klopidogrél. A gyógyszer egy prodrug, amelynek egyik metabolitja képes gátolni a vérlemezke-aggregációt (csomósodást). A Plavix hatásmechanizmusa az, hogy gátolja az adenozin-difoszfát kötődését a vérlemezke-receptorokhoz és a glikoprotein IIb / IIIa komplex aktiválását, ami a vérlemezke-aggregáció elnyomásához vezet. Lenyűgözve a világrendjükbe való ilyen szerénytelen beavatkozástól, a vérlemezkék egész életük során immunisak maradnak az adenozin-foszfáttal szemben. életciklus(kb. 7-10 nap), míg a vérlemezkék aggregációs képessége helyreáll, amikor a Plavix „hatása alatt” „régi” vérlemezkék újakkal cserélődnek ki. A gyógyszer elnyomja a vérlemezkék összes „behatolását” az aggregációba, amelyet az adenizin-foszfáton kívüli agonisták váltanak ki. A Plavix napi 75 mg-os rendszeres bevitelével a hatás már az első napon kialakul, fokozatosan növekszik, és a beadás 3-7. napján éri el maximumát. Egyensúlyi állapotban a vérlemezke-aggregáció átlagosan 40-60%-kal gátolt. A gyógyszer abbahagyása után a vérlemezke-aggregáció és a vérzés időtartama fokozatosan visszatér a kezdeti szintre (ez általában körülbelül 5 napig tart). A Plavix képes figyelmeztetni akut trombózis, az érelmeszesedés hátterében fejlődő, az atherosclerosis bármely lokalizációjával érrendszeri változások(beleértve az agy, a szív, a perifériás artériák ereinek érelmeszesedését is).

A Plavix a farmakoterápia elengedhetetlen összetevője koszorúér-betegség szív és annak egyik legfényesebb megnyilvánulása - akut koszorúér-szindróma. A betegség kezelésének modern szabványai szerint a szív- és érrendszeri szövődmények megelőzésének fő iránya a hosszú távú drog terápia thrombocyta-aggregáció (thrombocyta-aggregáció gátló) szerek.

A stentelés során különösen fontosak a vérlemezke-gátló szerek koszorúerek. Ma az orosz gyógyszertárak polcain számos lehetőség található a clopidogrelre, az eredeti Plavix-tól a hazai generikumokig. Ugyanakkor a generikumok megfelelőségének kérdése eredeti gyógyszer továbbra is érdekli a szakértőket. A Plavix generikumok összetételének és jellemzőinek összehasonlító vizsgálata kimutatta, hogy az utóbbiak legtöbb példánya alulbecsült mennyiséget tartalmaz. hatóanyag, megnövekedett mennyiség a klopidogrél és különféle szennyeződések hidrolitikus bomlástermékei. Az eredeti Plavix stabilitása is nagyobb volt, mint a generikumé, amely idővel növelte az idegen anyagok tartalmát. Anélkül, hogy tagadnánk a jó minőségű generikumok fontosságát a hazai (és nem csak) egészségügyi rendszerben, meg kell jegyezni, hogy az eredeti gyógyszerekkel való farmakoterápiás egyenértékűségükre vonatkozó konkrét információk hiánya jelentősen megnehezíti (vagy akár lehetetlenné teszi) a megbízható prognózist. Ez lehetetlenné teszi a terápiás folyamat taktikáinak és stratégiáinak megtervezését.

A Plavix jól működik acetilszalicilsavval. Tehát az egyik tanulmányban ez a "pár" nagyon biztató eredményt mutatott, kifejezve jelentős csökkenés a szívrohamok, stroke, szisztémás thromboembolia gyakorisága pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akiknél fennáll az érrendszeri szövődmények kialakulásának kockázata. Az ábrán látható módon klinikai vizsgálatok, a Plavix acetilszalicilsavval együtt történő alkalmazásának hatékonysága 5 évig megmaradt. A kardiovaszkuláris események kockázatának csökkenése főként a stroke gyakoriságának csökkenésével függött össze. Ezenkívül a Plavix + acetilszalicilsav kombinációja csökkenti Általános kifejezés szív- és érrendszeri betegségekben szenvedő betegek kórházi ellátása.

Gyógyszertan

Antiaggregáns. Ez egy prodrug, amelynek egyik aktív metabolitja gátolja a vérlemezke-aggregációt. A klopidogrél aktív metabolitja szelektíven gátolja az ADP kötődését a thrombocyta P2Y 12 receptorhoz, és ezt követően a IIb/IIIa glikoprotein komplex ADP által közvetített aktiválódását, ami a vérlemezke-aggregáció gátlásához vezet. Az irreverzibilis kötődés miatt a vérlemezkék életük hátralévő részében (kb. 7-10 napig) immunisak maradnak az ADP-stimulációval szemben, majd felépülnek. normál működés a vérlemezkék a vérlemezke-forgalom ütemének megfelelő ütemben fordulnak elő.

Az ADP-től eltérő agonisták által kiváltott vérlemezke-aggregációt is gátolja a felszabaduló ADP általi fokozott thrombocytaaktiváció blokkolása.

Mert aktív metabolit képződése a P450 rendszer izoenzimeinek részvételével megy végbe, amelyek egy része polimorf vagy más gyógyszerek által gátolt, nem minden betegnél lehet megfelelő a vérlemezke-szuppresszió.

A beadás első napjától 75 mg-os klopidogrél napi bevitele esetén az ADP-indukált thrombocyta-aggregáció jelentős mértékben visszaszorul, ami 3-7 nap alatt fokozatosan növekszik, majd állandó szintet ér el (egyensúlyi állapot kialakulásakor). elérte). Egyensúlyi állapotban a vérlemezke-aggregáció átlagosan 40-60%-kal visszaszorul. A klopidogrél abbahagyása után a vérlemezke-aggregáció és a vérzési idő átlagosan 5 nap alatt fokozatosan visszatér a kiindulási értékre.

A klopidogrél képes megakadályozni az aterotrombózis kialakulását az atheroscleroticus vaszkuláris elváltozások bármely lokalizációjában, különösen az agyi, koszorúér vagy perifériás artériák elváltozásai esetén.

Az ACTIVE-A klinikai vizsgálat megállapította, hogy a pitvarfibrillációban szenvedő betegek, akiknél legalább egy kockázati tényező volt az érrendszeri szövődményekre, de nem tudták indirekt antikoagulánsok, klopidogrél acetilszalicilsavval kombinálva (összehasonlítva azzal, hogy csak egy acetilszalicilsav) csökkentette a stroke, a miokardiális infarktus, a nem központi idegrendszeri szisztémás thromboembolia vagy az érrendszeri halálozás együttes előfordulását, több a stroke kockázatának csökkentésével. A klopidogrél acetilszalicilsavval kombinált szedésének hatékonyságát korán észlelték, és 5 évig tartott. A súlyos vaszkuláris szövődmények kockázatának csökkenése a klopidogrél és acetilszalicilsav kombinációban részesülő betegek csoportjában főként a stroke előfordulási gyakoriságának nagyobb csökkenése miatt következett be. A klopidogrél acetilszalicilsavval kombinált szedése esetén a bármilyen súlyosságú stroke kockázata csökkent, és a szívinfarktus incidenciájának csökkenése is megfigyelhető volt a klopidogrél és acetilszalicilsav kombinációval kezelt csoportban, de nem volt különbség a központi idegrendszeren kívüli thromboembolia vagy az érrendszeri halálozás gyakoriságában. Ezenkívül a klopidogrél acetilszalicilsavval kombinálva csökkentette a szív- és érrendszeri okok miatti kórházi kezelési napok számát.

Farmakokinetika

Szívás

Napi 75 mg-os egyszeri és ismételt orális adagolás esetén a klopidogrél gyorsan felszívódik.

Egyszeri 75 mg-os orális adagolást követően a változatlan klopidogrél átlagos Cmax-értéke a vérplazmában körülbelül 45 perc múlva érhető el, és körülbelül 2,2-2,5 ng/ml. A klopidogrél metabolitjainak vizelettel történő kiválasztódása szerint a felszívódása körülbelül 50%.

terjesztés

In vitro a klopidogrél és fő keringő inaktív metabolitja reverzibilisen kötődik a plazmafehérjékhez (98%, illetve 94%). Ez a kapcsolat széles koncentrációtartományban telíthetetlen.

Anyagcsere

A klopidogrél nagymértékben metabolizálódik a májban. In vitro és in vivo a klopidogrél kétféle módon metabolizálódik: az első - észterázokon keresztül, majd hidrolízissel inaktív karbonsavszármazék képződésével (a keringő metabolitok 85% -a), a második - a citokróm P450 rendszer izoenzimjein keresztül. Kezdetben a klopidogrél 2-oxo-klopidogréllé metabolizálódik, amely egy köztes metabolit. A 2-oxo-klopidogrél ezt követő metabolizmusa a klopidogrél aktív metabolitjának, a klopidogrél tiol származékának a képződéséhez vezet. Az in vitro metabolizmus ezen az úton a CYP3A4, CYP2C19, CYP1A2 és CYP2B6 izoenzimek részvételével zajlik. A klopidogrél aktív tiol metabolitja, amelyet in vitro vizsgálatokban izoláltak, gyorsan és irreverzibilisen kötődik a thrombocyta receptorokhoz, így gátolja a vérlemezke-aggregációt.

A klopidogrél aktív metabolitjának C max értéke a 300 mg-os telítő adag bevétele után kétszerese a 75 mg-os fenntartó klopidogrél adag 4 napos bevétele utáni C max-nak. Ugyanakkor 300 mg klopidogrél bevétele esetén a C max körülbelül 30-60 percen belül érhető el.

tenyésztés

A 14 C-vel jelölt klopidogrél emberi bevételét követő 120 órán belül a radioaktivitás körülbelül 50%-a ürül a vizelettel és körülbelül 46%-a a széklettel. Egyszeri 75 mg-os orális adag után a klopidogrél T 1/2 körülbelül 6 óra, egyszeri adag és ismételt adagok után a fő keringő inaktív metabolit T 1/2 értéke 8 óra.

Farmakogenetika

A CYP2C19 izoenzim segítségével mind az aktív metabolit, mind az intermedier metabolit, a 2-oxo-klopidogrél képződik. A klopidogrél aktív metabolitjának farmakokinetikája és thrombocyta-aggregációt gátló hatása az ex vivo thrombocyta-aggregáció vizsgálatában a CYP2C19 izoenzim genotípusától függően változik. A CYP2C19*1 gén allélja teljesen működőképes metabolizmusnak felel meg, míg a CYP2C19*2 és CYP2C19*3 gének alléljai nem működőképesek. A CYP2C19*2 és CYP2C19*3 gének alléljai okozzák a metabolizmus csökkenését a legtöbb kaukázusi (85%) és mongoloid (99%) esetében. A hiányzó vagy csökkent metabolizmussal kapcsolatos egyéb allélok kevésbé gyakoriak, és többek között a CYP2C19 *4, *5, *6, *7 és *8 allélek. Azoknál a betegeknél, akiknél a CYP2C19 izoenzim alacsony aktivitása van, a gén fenti alléljai közül kettőnek kell rendelkeznie funkcióvesztéssel. A CYP2C19 izoenzim alacsony aktivitásával rendelkező egyének fenotípusainak közzétett gyakorisága 2% a kaukázusiaknál, 4% a feketéknél és 14% a kínaiakban. Léteznek megfelelő tesztek a páciens CYP2C19 izoenzim genotípusának meghatározására.

Egy keresztmetszeti vizsgálat (40 önkéntes) és egy hat vizsgálat metaanalízise (335 önkéntes) szerint, amelyekben nagyon magas, magas, közepes és alacsony CYP2C19 izoenzimaktivitású egyének vettek részt, bármely jelentős különbségek az aktív metabolit expozíciójában és a thrombocyta aggregáció (IAT) gátlásának (ADP által kiváltott) átlagos értékében nem mutatták ki önkénteseknél, akiknél a CYP2C19 izoenzim nagyon magas, magas és közepes aktivitása volt. Azoknál az önkénteseknél, akiknél alacsony a CYP2C19 izoenzim aktivitása, az aktív metabolit expozíciója csökkent a CYP2C19 izoenzim nagy aktivitású önkénteseihez képest.

Amikor alacsony CYP2C19 izoenzim aktivitású önkéntesek 600 mg telítő dózis / 150 mg fenntartó adag (600 mg / 150 mg) kezelést kaptak, az aktív metabolit expozíciója magasabb volt, mint a 300 mg / 75 mg-os kezelési rend alkalmazásakor. mg. Ezenkívül az IAT hasonló volt a 300 mg/75 mg-os adagolási renddel kezelt magasabb CYP2C19-anyagcsere-arányú csoportokhoz. Mindazonáltal a klinikai eredményeket figyelembe vevő vizsgálatokban a klopidogrél adagolási rendjét az ebbe a csoportba tartozó (a CYP2C19 izoenzim alacsony aktivitásával rendelkező betegek) betegek esetében még nem határozták meg.

Az eddig elvégzett klinikai vizsgálatok nem rendelkeztek elegendő mintanagysággal ahhoz, hogy a CYP2C19 izoenzim alacsony aktivitásával rendelkező betegek klinikai kimenetelében mutatkozó különbségeket kimutathassák.

Farmakokinetika speciális klinikai helyzetekben

A klopidogrél aktív metabolitjának farmakokinetikáját idős betegeknél, gyermekeknél, vese- és májbetegségben szenvedő betegeknél nem vizsgálták.

Kiadási űrlap

Filmtabletta Rózsaszín színű, kerek, enyhén domború, egyik oldalán "75", másik oldalán "I I7I" véséssel.

Segédanyagok: mannit - 68,925 mg, makrogol 6000 - 34 mg, mikrokristályos cellulóz (alacsony víztartalommal, 90 mikron) - 31 mg, alacsony szubsztituált hiprolóz - 12,9 mg, hidrogénezett ricinusolaj - 3,3 mg.

Összetett filmhéj: opadra rózsaszín (laktóz-monohidrát, hipromellóz, titán-dioxid (E171), triacetin, vasfesték vörös-oxid (E172)) - 7,5 mg, karnaubaviasz - nyomokban.

7 db. - buborékfóliák (1) - kartondobozok.
7 db. - buborékfóliák (2) - kartondobozok.
7 db. - buborékfóliák (3) - kartondobozok.
10 darab. - buborékfóliák (1) - kartondobozok.
10 darab. - buborékfóliák (2) - kartondobozok.
10 darab. - buborékfóliák (3) - kartondobozok.
14 db. - buborékfóliák (1) - kartondobozok.
14 db. - buborékfóliák (2) - kartondobozok.
14 db. - buborékfóliák (3) - kartondobozok.

Adagolás

A gyógyszert szájon át kell bevenni, étkezéstől függetlenül.

Felnőttek és idős betegek, akiknél normális a CYP2C19 izoenzim aktivitása

Szívinfarktus, ischaemiás stroke és diagnosztizált perifériás artériás elzáródás

A gyógyszert napi 1 alkalommal 75 mg-os adagban írják fel.

Fűszeres koszorúér-szindróma ST szegmens eleváció nélkül ( instabil angina, nem Q-hullámú szívinfarktus)

A Plavix®-kezelést 300 mg-os telítő adag egyszeri adagjával kell kezdeni, majd napi egyszeri 75 mg-os adaggal kell folytatni (acetilszalicilsavval kombinálva 75-325 mg / nap dózisban). Mivel az acetilszalicilsav nagyobb adagokban történő alkalmazása a vérzés kockázatának növekedésével jár, az acetilszalicilsav erre a javallatra javasolt adagja nem haladja meg a 100 mg-ot. A kezelés optimális időtartamát hivatalosan nem határozták meg. A klinikai vizsgálatokból származó adatok alátámasztják a gyógyszer 12 hónapig tartó szedését, és a maximális jótékony hatás 3 hónapos kezelés után volt megfigyelhető.

ST-elevációval járó akut koszorúér-szindróma (ST-elevációs akut szívizominfarktus)

A Plavix®-ot 75 mg-os egyszeri adagban, naponta egyszer adják be, a kezdeti egyszeri telítő adaggal acetilszalicilsavval és trombolitikumokkal kombinálva, vagy trombolitikumokkal kombinálva. 75 évesnél idősebb betegeknél a Plavix-kezelést telítő adag nélkül kell elkezdeni. A kombinált terápiát a tünetek megjelenése után a lehető leghamarabb el kell kezdeni, és addig kell folytatni, amíg legalább, 4 hét. A klopidogrél és acetilszalicilsav kombinációjának hatékonyságát ebben az indikációban több mint 4 hétig nem vizsgálták.

Pitvarfibrilláció (pitvarfibrilláció)

A Plavix®-ot naponta egyszer írják fel 75 mg-os dózisban. Klopidogrellel kombinálva el kell kezdenie, majd folytatnia kell az acetilszalicilsav szedését (75-100 mg/nap).

Még egy adag hiányzik

Ha kevesebb mint 12 óra telt el a következő adag kihagyása után, azonnal vegye be a kihagyott adagot, majd vegye be a következő adagot rendes idő.

Ha több mint 12 óra telt el a következő adag kihagyása óta, a betegnek a következő adagot a szokásos időben kell bevennie (ne vegyen be dupla adagot).

Genetikailag meghatározott CYP2C19 izoenzim csökkent aktivitású betegek

A CYP2C19 izoenzim alacsony aktivitása a klopidogrél vérlemezke-gátló hatásának csökkenésével jár. A CYP2C19 izoenzim alacsony aktivitású betegeknél a gyógyszer nagyobb dózisban történő alkalmazásának rendje (600 mg - telítő dózis, majd 150 mg naponta egyszer) növeli a klopidogrél vérlemezke-gátló hatását. Jelenleg azonban a klinikai eredményeket figyelembe vevő klinikai vizsgálatok során nem állapították meg a klopidogrél optimális adagolási rendjét olyan betegek számára, akiknél a CYP2C19 izoenzim genetikailag meghatározott alacsony aktivitása miatt csökkent metabolizmusa van.

Speciális betegcsoportok

Idős önkénteseknél (75 év felett) a fiatal önkéntesekkel összehasonlítva nem volt különbség a vérlemezke-aggregáció és a vérzési idő tekintetében. Idős betegeknél nincs szükség dózismódosításra.

75 mg/nap dózisú klopidogrél ismételt adagolása után olyan betegeknél, akiknél súlyos vereség vesékben (CC 5-15 ml/perc), az ADP által kiváltott thrombocyta-aggregáció gátlása (25%) alacsonyabb volt, mint az egészséges önkénteseknél, azonban a vérzési idő megnyúlása hasonló volt az egészséges önkéntesekhez, akik klopidogrél-kezelésben részesültek 75 mg/nap adag. Ezenkívül minden beteg jól tolerálta a gyógyszert.

A klopidogrél bevétele után napi adag Súlyos májbetegségben szenvedő betegeknél a napi 75 mg 10 napon keresztül az ADP-indukált thrombocyta-aggregáció gátlása hasonló volt az egészséges önkéntesekéhez. Az átlagos vérzési idő is hasonló volt mindkét csoportban.

Különböző etnikumú betegek. A CYP2C19 izoenzim gének alléljeinek prevalenciája a klopidogrél aktív metabolitjává történő köztes és csökkent metabolizmusáért felelős a különböző etnikai csoportok képviselőinél. Csak korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a mongoloid faj képviselőiről a CYP2C19 izoenzim genotípus klinikai megnyilvánulásokra gyakorolt ​​hatásának értékelésére.

Női és férfi betegek. A klopidogrél farmakodinámiás tulajdonságainak férfiak és nők körében végzett kis összehasonlító vizsgálata során a nők kevésbé gátolták az ADP-indukált thrombocyta-aggregációt, de nem volt különbség a vérzési idő megnyúlásában. A nagy, kontrollos CAPRIE vizsgálatban (klopidogrél versus acetilszalicilsav az ischaemiás szövődmények kockázatának kitett betegeknél) a klinikai kimenetelek gyakorisága, egyéb mellékhatásokés a klinikai és laboratóriumi paraméterek normától való eltérése férfiaknál és nőknél is azonos volt.

Túladagolás

Tünetek: elhúzódó vérzési idő és ezt követő szövődmények vérzés formájában.

Kezelés: ha vérzés lép fel, megfelelő kezelést kell végezni. Ha a megnyúlt vérzési idő gyors korrekciója szükséges, vérlemezke transzfúzió javasolt. Nincs specifikus ellenszer.

Kölcsönhatás

Bár a klopidogrél napi 75 mg-os adagja nem változtatta meg a warfarin (a CYP2C9 izoenzim szubsztrátja) vagy az MHO farmakokinetikáját a hosszú távú warfarinkezelésben részesülő betegeknél, a klopidogrél egyidejű alkalmazása növeli a vérzés kockázatát. annak független további befolyás a véralvadáson. Ezért ügyelni kell arra, hogy mikor egyidejű vétel warfarin és klopidogrél.

A GPIIb/IIIa receptor blokkolók klopidogrellel együtt történő alkalmazása óvatosságot igényel azoknál a betegeknél, megnövekedett kockázat vérzés kialakulása (sérülésekkel és sebészeti beavatkozások vagy egyéb kóros állapotok).

Az ASA nem változtatja meg a klopidogrél ADP-indukálta thrombocyta-aggregációt gátló hatását, de a klopidogrél fokozza az ASA kollagén által kiváltott thrombocyta-aggregációra kifejtett hatását. Azonban az 500 mg-os ASA napi kétszeri 1 napon át tartó egyidejű alkalmazása klopidogréllel nem okozta a klopidogrél bevétele okozta vérzési idő jelentős növekedését. A klopidogrél és az ASA között farmakodinámiás kölcsönhatás lehetséges, ami a vérzés fokozott kockázatához vezet. Ezért ezek egyidejű alkalmazásakor óvatosan kell eljárni, bár a klinikai vizsgálatok során a betegek legfeljebb 1 évig kaptak klopidogrél és ASA kombinációs terápiát.

Egy egészséges önkéntesek részvételével végzett klinikai vizsgálat szerint a klopidogrél szedése során nem volt szükség a heparin adagjának módosítására, és véralvadásgátló hatása sem változott. A heparin egyidejű alkalmazása nem változtatta meg a klopidogrél vérlemezke-gátló hatását. A Plavix® gyógyszer és a heparin között farmakodinámiás kölcsönhatás lehetséges, ami növelheti a vérzés kockázatát (ezzel a kombinációval óvatosság szükséges).

A klopidogrél, a fibrin-specifikus vagy a fibrin-nem-specifikus trombolitikus szerek és a heparin együttes alkalmazásának biztonságosságát tanulmányozták olyan betegeknél, akut infarktus szívizom. A klinikailag szignifikáns vérzés gyakorisága hasonló volt a trombolitikus szerek és a heparin ASA-val kombinált alkalmazása esetén tapasztaltakhoz.

NÁL NÉL klinikai vizsgálat Egészséges önkéntesek részvételével végzett klopidogrel és naproxen együttes alkalmazása növelte a látens vérveszteséget a gyomor-bél traktuson keresztül. A klopidogrél és más nem szteroid gyulladásgátlók kölcsönhatására vonatkozó vizsgálatok hiánya miatt azonban jelenleg nem ismert, hogy fennáll-e fokozott kockázat gyomor-bélrendszeri vérzés ha a klopidogrél más nem szteroid gyulladáscsökkentő szerekkel együtt szedi (az NSAID-ok, beleértve a COX-2-gátlókat is, klopidogrellel együtt történő kijelölése óvatosságot igényel).

Mert Az SSRI-k rontják a thrombocyta-aktivációt és növelik a vérzés kockázatát, ezért az SSRI-k klopidogréllel történő egyidejű alkalmazását óvatosan kell végezni.

Egyéb gyógyszerkölcsönhatások

Mert A klopidogrél aktív metabolittá metabolizálódik, részben a CYP2C19 izoenzim részvételével, az ezt az izoenzimet gátló gyógyszerek alkalmazása a klopidogrél aktív metabolitjának koncentrációjának csökkenéséhez vezethet. Klinikai jelentősége ezt a kölcsönhatást nem állapították meg. Elővigyázatosságból kerülni kell a CYP2C19 izoenzim erős vagy mérsékelt gátlóinak klopidogréllel történő egyidejű alkalmazását. A CYP2C19 izoenzim erős és mérsékelt inhibitorai az omeprazol, ezomeprazol, fluvoxamin, fluoxetin, moklobemid, vorikonazol, flukonazol, tiklopidin, ciprofloxacin, cimetidin, karbamazepin, oxchloramphen-carbazepine,.

Kerülni kell az olyan protonpumpa-gátlók klopidogréllel történő egyidejű alkalmazását, amelyek erősen vagy mérsékelten gátolják a CYP2C19 izoenzimet (például omeprazolt, ezomeprazolt). Ha protonpumpa-gátlókat kell klopidogréllel együtt szedni, akkor olyan protonpumpa-gátlót kell alkalmazni, amely a legkevésbé gátolja a CYP2C19 izoenzimet, például pantoprazolt és lansoprazolt.

Számos klinikai vizsgálatot végeztek klopidogrellel és más, egyidejűleg felírt gyógyszerekkel a lehetséges farmakodinámiás és farmakokinetikai kölcsönhatások tanulmányozása érdekében, amelyek a következőket mutatták ki:

• a klopidogrél atenolollal, nifedipinnel vagy mindkét gyógyszerrel egyidejűleg történő alkalmazásakor nem figyeltek meg klinikailag jelentős farmakodinámiás kölcsönhatást;
• a fenobarbitál, cimetidin és ösztrogének egyidejű alkalmazása nem befolyásolta jelentősen a klopidogrél farmakodinamikáját;
• a digoxin és a teofillin farmakokinetikai paraméterei nem változtak, amikor változtak közös pályázat klopidogréllel;
• az antacidok nem csökkentették a klopidogrél felszívódását;
• a fenitoint és a tolbutamidot biztonságosan lehet együtt adni klopidogrellel (CAPRIE vizsgálat). Nem valószínű, hogy a klopidogrél befolyásolhatja mások anyagcseréjét gyógyszerek fenitoin és tolbutamid, valamint NSAID-ok, amelyek a CYP2C9 izoenzim részvételével metabolizálódnak.

Klinikai vizsgálatokban nem észleltek klinikailag jelentős káros interakciót a klopidogrél és ACE-gátlók, diuretikumok, β-blokkolók, lassú kalciumcsatorna-blokkolók, lipidszint-csökkentő szerek, koszorúér-vazodilatátorok, hipoglikémiás szerek (beleértve az inzulint is), epilepszia elleni szerek, hormonpótló terápiás gyógyszerek, GPIIb / IIIa receptor blokkolókkal.

Mellékhatások

A klopidogrél biztonságosságát több mint 44 000 betegen vizsgálták, beleértve a több mint 12 000 beteget kezeltek egy évig vagy tovább. Általánosságban elmondható, hogy a CAPRIE vizsgálatban a klopidogrél 75 mg/nap dózisban történő tolerálhatósága megfelelt az acetilszalicilsav (ASA) 325 mg/nap adagban mért tolerálhatóságának, függetlenül a betegek életkorától, nemétől és rasszától. A következők klinikailag jelentősek nem kívánt hatásoköt nagy klinikai vizsgálatban figyelték meg: CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT és ACTIVE-A.

Vérzés és vérzés

A clopidogrel monoterápia és az ASA összehasonlítása

A CAPRIE klinikai vizsgálatban az összes vérzés összesített incidenciája 9,3% volt a klopidogrellel és az ASA-val kezelt betegeknél. A súlyos vérzés gyakorisága klopidogrél és ASA esetén hasonló volt: 1,4%, illetve 1,6%.

Általánosságban elmondható, hogy a gastrointestinalis vérzés incidenciája a klopidogrél és az ASA-t szedő betegeknél 2%, illetve 2,7% volt. a kórházi kezelést igénylő gyomor-bélrendszeri vérzés előfordulása 0,7%, illetve 1,1% volt.

A más helyeken fellépő vérzések általános előfordulása a clopidogrel szedése során magasabb volt, mint az ASA szedésekor (7,3% vs. 6,5%). Azonban a súlyos vérzés előfordulási gyakorisága klopidogrél és ASA esetén hasonló volt (0,6%, illetve 0,4%). A leggyakrabban jelentett vérzéses epizódok a következők voltak: purpura/zúzódás, orrvérzés. Ritkábban hematómákat, hematuriat és szemvérzést (főleg kötőhártya) jelentettek.

Az intracranialis vérzés gyakorisága klopidogrél és ASA esetén hasonló volt (0,4%, illetve 0,5%).

Összehasonlítás kombinált terápia klopidogrel + ASA és placebo + ASA

A CURE klinikai vizsgálatban a klopidogrél+ASA-val kezelt betegeknél a placebóval+ASA-val kezelt betegekhez képest a súlyos vérzések (3,7% vs. 2,7%) és a kisebb vérzések (5,1% vs 2,4%) növekedését tapasztalták. Alapvetően a nagyobb vérzések forrásai a gyomor-bél traktus és az artériás szúrási helyek voltak.

Fejlesztési gyakoriság életveszélyes A klopidogrél + ASA-t szedő betegek vérzése nem különbözött szignifikánsan a placebót + ASA-t szedő betegekhez képest (2,2%, illetve 1,8%), a halálos kimenetelű vérzés előfordulási gyakorisága azonos volt (0,2% mindkét terápiatípus esetében).

A nem életveszélyes súlyos vérzés előfordulási gyakorisága szignifikánsan magasabb volt a klopidogrél + ASA-val kezelt betegeknél, mint a placebóval + ASA-val kezelt betegeknél (1,6%, illetve 1%), de az intracranialis vérzés incidenciája azonos volt (0,1%) mindkét típusú terápia esetében).

A súlyos vérzések előfordulási gyakorisága a clopidogrel + ASA csoportban az ASA dózisától függött (<100 мг - 2.6%; 100-200 мг - 3.5%; >200 mg - 4,9%), valamint a súlyos vérzések gyakorisága a placebo + ASA csoportban (<100 мг - 2.0%; 100-200 мг - 2.3%; >200 mg - 4%).

Azoknál a betegeknél, akik több mint 5 nappal a koszorúér bypass graft előtt abbahagyták a vérlemezke-ellenes terápiát, a beavatkozást követő 7 napon belül nem nőtt a súlyos vérzéses események száma (4,4% a clopidogrel + ASA csoportban és 5,3% a placebo + ASA csoportban). Azoknál a betegeknél, akik a koszorúér bypass graft előtti utolsó 5 napban folytatták a trombocita-gátló kezelést, ezeknek az eseményeknek a gyakorisága a beavatkozás után 9,6% (a klopidogrél + ASA csoportban) és 6,3% (a placebo + ASA csoportban) volt.

A CLARITY klinikai vizsgálatban a súlyos vérzések (amelyeket koponyán belüli vagy 5 g/dl feletti hemoglobinszint-csökkenéssel járó vérzésként határoztak meg) mindkét csoportban (klopidogrel + ASA és placebo + ASA) hasonló volt (1,3% vs. 1,1% a clopidogrel + ASA és a placebo + ASA csoportban). Hasonló volt a kiindulási jellemzők és a fibrinolitikus terápia vagy a heparinterápia típusa szerint felosztott betegek alcsoportjaiban.

A halálos kimenetelű vérzés (0,8% vs. 0,6%) és az intracranialis vérzés (0,5% vs. 0,7%) előfordulási gyakorisága a clopidogrel + ASA, illetve a placebo + ASA kezelésében alacsony és összehasonlítható volt mindkét kezelési csoportban.

A COMMIT klinikai vizsgálatban a nem agyi súlyos vérzések vagy agyvérzések általános incidenciája alacsony és hasonló volt (0,6% a klopidogrél + ASA csoportban és 0,5% a placebo + ASA csoportban).

Az ACTIVE-A klinikai vizsgálatban a súlyos vérzések incidenciája magasabb volt a klopidogrél + ASA csoportban, mint a placebo + ASA csoportban (6,7% vs. 4,3%). A súlyos vérzések többnyire extracraniálisak voltak mindkét csoportban (5,3% vs. 3,5%), főként a gyomor-bél traktusból (3,5% vs. 1,8%). Több volt az intracranialis vérzés a clopidogrel+ASA csoportban, mint a placebo+ASA csoportban (1,4% versus 0,8%). Nem volt statisztikailag szignifikáns különbség e kezelési csoportok között a fatális vérzés (1,1% vs. 0,7%) és a hemorrhagiás stroke (0,8% vs. 0,6%) gyakorisága tekintetében.

A vérképző rendszerből

A CAPRIE vizsgálatban súlyos neutropenia (<0.45×10 9 /л) наблюдалась у 4 пациентов (0.04%), принимавших клопидогрел, и у 2 пациентов (0.02%), принимавших АСК.

A klopidogrelt szedő 9599 beteg közül 2-nél a neutrofilek teljes hiánya volt a perifériás vérben, amit az ASA-t szedő 9586 beteg közül egyiknél sem figyeltek meg. Bár a myelotoxikus hatások kialakulásának kockázata klopidogrél szedése során meglehetősen alacsony, ha a klopidogrél szedő betegnél láz vagy fertőzés jelentkezik, a beteget meg kell vizsgálni az esetleges neutropénia szempontjából.

A klopidogrél kezelés során egy esetben aplasztikus anémia kialakulását figyelték meg.

A súlyos thrombocytopenia előfordulása (<80-10%) составила 0.2% у пациентов, принимавших клопидогрел и 0.1% у пациентов, принимавших АСК, сообщалось об очень редких случаях снижения числа тромбоцитов <30-10%.

A CURE és CLARITY vizsgálatokban mindkét kezelési csoportban hasonló számú thrombocytopeniában vagy neutropeniában szenvedő betegeket figyeltek meg.

Egyéb klinikailag jelentős mellékhatások, amelyeket a CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT és ACTIVE-A klinikai vizsgálatok során figyeltek meg

A fenti klinikai vizsgálatok során megfigyelt mellékhatások gyakorisága a WHO-besorolásnak megfelelően került bemutatásra: nagyon gyakran (≥10%), gyakran (≥1% és<10%), нечасто (≥0.1% и <1%), редко (≥0.01% и <0.1%), очень редко (<0.01%), неизвестная частота (определить частоту возникновения побочного действия по имеющимся данным не представляется возможным).

Az idegrendszer részéről: ritkán - fejfájás, szédülés, paresztézia; ritkán - vertigo.

Az emésztőrendszerből: gyakran - dyspepsia, hasi fájdalom, hasmenés; ritkán - hányinger, gyomorhurut, puffadás, székrekedés, hányás, gyomorfekély, nyombélfekély.

Bőrgyógyászati ​​reakciók: ritkán - bőrkiütés, viszketés.

A hematopoietikus rendszer részéről: ritkán - a vérlemezkék számának csökkenése a perifériás vérben, leukopenia, a neutrofilek számának csökkenése a perifériás vérben, eozinofília.

A véralvadási rendszerből: ritkán - a vérzési idő növekedése.

A gyógyszerrel kapcsolatos forgalomba hozatalt követő tapasztalatok

Vérzéses betegségek: gyakorisága ismeretlen - súlyos vérzések, főleg bőr alatti, mozgásszervi, okuláris vérzések (kötőhártya, a szem szövetében és retinájában), légúti vérzés (hemoptysis, tüdővérzés), orrvérzés, hematuria és posztoperatív vérzés sebek és halálos kimenetelű vérzések (különösen koponyán belüli vérzés, gyomor-bélrendszeri vérzés és retroperitoneális vérzés).

A vérképző rendszer részéről: ismeretlen gyakoriság - agranulocitózis, granulocitopénia, aplasztikus anémia / pancitopénia, thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP), szerzett hemofília A.

Allergiás reakciók: gyakorisága ismeretlen - anafilaktoid reakciók, szérumbetegség; keresztallergiás és hematológiai reakciókat okozhat más tienopiridinekkel (például tiklopidinnel, prazugrellel).

Mentális zavarok: gyakorisága ismeretlen - zavartság, hallucinációk.

Idegrendszerből: ismeretlen gyakoriság - ízérzékelési zavarok.

A szív- és érrendszer oldaláról: ismeretlen gyakoriság - vasculitis, vérnyomáscsökkenés.

A légzőrendszerből: ismeretlen gyakoriság - bronchospasmus, interstitialis tüdőgyulladás, eozinofil tüdőgyulladás.

Az emésztőrendszerből: gyakorisága ismeretlen - vastagbélgyulladás (beleértve a fekélyes vastagbélgyulladást vagy limfocitás vastagbélgyulladást), hasnyálmirigy-gyulladás, szájgyulladás, hepatitis (nem fertőző), akut májelégtelenség.

Bőrgyógyászati ​​reakciók: gyakorisága ismeretlen - maculopapuláris, erythemás vagy hámló kiütések, csalánkiütés, viszketés, angioödéma, bullosus dermatitis (erythema multiforme, Stevens-Johnson szindróma, toxikus epidermális nekrolízis), gyógyszertúlérzékenységi szindróma, gyógyszerkiütés eosinophiliával és szisztémás (DRESS szindróma) ekcéma, lichen planus.

A mozgásszervi rendszerből: ismeretlen gyakoriság - ízületi fájdalom, ízületi gyulladás, izomfájdalmak.

A húgyúti rendszerből: ismeretlen gyakoriság - glomerulonephritis.

Általános tünetek: gyakorisága ismeretlen - láz.

Laboratóriumi és műszeres adatok: ismeretlen gyakoriság - eltérés a máj funkcionális állapotának laboratóriumi paramétereitől, a kreatinin koncentrációjának emelkedése a vérben.

Javallatok

Aterotrombotikus szövődmények megelőzése:

• szívinfarktusban szenvedő felnőtt betegeknél (több naptól 35 napig tartó vényre), ischaemiás stroke-ban (7 naptól 6 hónapig tartó vényre), diagnosztizált perifériás artériás elzáródásos betegségben;
• nem ST-elevációval járó akut koszorúér-szindrómában (instabil angina vagy nem Q-hullámú szívinfarktus) szenvedő felnőtt betegeknél, beleértve azokat a betegeket is, akiknél perkután koszorúér intervenciós stentelésen estek át (acetilszalicilsavval kombinálva);
• ST-elevációval rendelkező akut koszorúér-szindrómában (akut szívinfarktus) szenvedő felnőtt betegeknél gyógyszeres kezeléssel és trombolízis lehetőségével (acetilszalicilsavval kombinálva).

Aterotrombotikus és thromboemboliás szövődmények, beleértve a stroke-ot, megelőzése pitvarfibrillációban (pitvarfibrilláció):

• pitvarfibrillációban (pitvarfibrillációban) szenvedő betegeknél, akiknél legalább egy rizikófaktor áll fenn az érrendszeri szövődmények kialakulásában, nem szedhetnek indirekt antikoagulánsokat és alacsony a vérzés kockázata (acetilszalicilsavval kombinálva).

Ellenjavallatok

• súlyos májelégtelenség;
• akut vérzés, például peptikus fekélyből származó vérzés vagy koponyaűri vérzés;
• ritka örökletes galaktóz intolerancia, laktázhiány és glükóz-galaktóz malabszorpciós szindróma;
• terhesség;
• laktációs időszak (szoptatás);
• gyermekek és 18 év alatti serdülők (a használat biztonságosságát és hatékonyságát nem állapították meg);
• túlérzékenység a klopidogrellel vagy a gyógyszer bármely segédkomponensével szemben.

Óvatosan a gyógyszert mérsékelt májelégtelenségre írják fel, amelyben lehetséges a vérzésre való hajlam (a használattal kapcsolatos korlátozott klinikai tapasztalat); veseelégtelenség (korlátozott klinikai tapasztalat); olyan betegségekben, amelyekben hajlam van a vérzés kialakulására (különösen a gyomor-bélrendszeri vagy intraokuláris), és különösen olyan gyógyszerek egyidejű alkalmazása esetén, amelyek károsíthatják a gyomor-bél traktus nyálkahártyáját (például ASA és NSAID-ok); olyan betegeknél, akiknél fokozott a vérzés kockázata (trauma, műtét vagy egyéb kóros állapot miatt), valamint olyan betegeknél, akik ASA-val, heparinnal, warfarinnal, glikoprotein IIb/IIIa gátlókkal, NSAID-okkal, beleértve a kezelést kapnak. szelektív COX-2 inhibitorok vagy szelektív szerotonin újrafelvétel-gátlók (SSRI-k); olyan betegeknél, akiknél alacsony a CYP2C19 izoenzim aktivitása; más tienopiridinek, például tiklopidin, prazugrel allergiás és hematológiai reakcióinak kórtörténetében (keresztallergiás és hematológiai reakciók lehetősége); a közelmúltban bekövetkezett átmeneti cerebrovascularis baleset vagy ischaemiás stroke után.

Alkalmazás jellemzői

Használata terhesség és szoptatás alatt

Terhesség

A kísérleti vizsgálatok során sem közvetlen, sem közvetett káros hatást nem azonosítottak a terhesség lefolyására, az embrionális fejlődésre, a szülésre és a születés utáni fejlődésre. Mert Az állatkísérletek nem mindig jelzik előre az emberi reakciót, és a klopidogrél terhes nőknél történő alkalmazására vonatkozó kontrollált klinikai vizsgálatokból származó adatok hiánya miatt a klopidogrél terhesség alatt történő alkalmazása elővigyázatossági intézkedésként nem javasolt, kivéve, ha a orvoshoz, a gyógyszer alkalmazására sürgősen szükség van.

Laktációs időszak (szoptatás)

Patkányokon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a klopidogrél és/vagy metabolitjai kiválasztódnak az anyatejbe. Nem ismert, hogy a klopidogrél bejut-e a szoptató nők anyatejébe. Mert sok gyógyszer kiválasztódhat az anyatejbe, és káros hatással van a szoptatós babára, akkor a kezelőorvos a Plavix ® használatának fontosságára tekintettel javasolja neki, hogy hagyja abba a gyógyszer szedését, vagy vegye be a gyógyszert. de hagyja abba a szoptatást.

Alkalmazás a májfunkció megsértésére

Óvatosan a gyógyszert mérsékelt májelégtelenségre írják fel, amelyben lehetséges a vérzésre való hajlam (korlátozott klinikai tapasztalat).

Használata ellenjavallt súlyos májelégtelenség esetén.

Alkalmazás a veseműködés megsértésére

Óvatosan a gyógyszert veseelégtelenségre írják fel (korlátozott klinikai tapasztalat).

Használata gyermekeknél

Ellenjavallt: 18 év alatti gyermekek és serdülők (a biztonságosságot és a hatásosságot nem igazolták).

Különleges utasítások

A klopidogrél kezelése során, különösen a kezelés első heteiben és/vagy invazív szívműtét/műtét után, a betegeket gondosan ellenőrizni kell, hogy kizárják a vérzés jeleit, pl. és rejtett.

A vérzésveszély és a hematológiai mellékhatások miatt, ha a kezelés során vérzésre gyanús klinikai tünetek jelentkeznek, sürgős vérvizsgálatot kell végezni az APTT, thrombocytaszám, thrombocyta funkcionális aktivitás és egyéb szükséges vizsgálatok megállapítására.

A klopidogrél, valamint más thrombocyta-aggregáció gátló szerek óvatosan alkalmazhatók olyan betegeknél, akiknél fokozott a traumával, műtéttel vagy más kóros állapotokkal összefüggő vérzés kockázata, valamint olyan betegeknél, akik ASA-t, NSAID-okat (beleértve a COX-gátlókat -2), heparint szednek. vagy glikoprotein IIb/IIIa inhibitorok.

A klopidogrél warfarinnal történő együttadása növelheti a vérzés kockázatát, ezért óvatosan kell eljárni a klopidogrél és warfarin együttadásakor.

Tervezett sebészeti beavatkozások esetén és ha nincs szükség trombocita-ellenes hatásra, a klopidogrél kezelést 5-7 nappal a műtét előtt le kell állítani.

A klopidogrél meghosszabbítja a vérzési időt, ezért a gyógyszert óvatosan kell alkalmazni olyan betegeknél, akiknél a vérzés kialakulására hajlamos betegségek (különösen a gastrointestinalis és intraokuláris) szenvednek. Óvatosan kell alkalmazni azokat a gyógyszereket, amelyek károsíthatják a gyomor-bél traktus nyálkahártyáját (például ASA, NSAID-ok) klopidogrél-kezelésben részesülő betegeknél.

A betegeket figyelmeztetni kell, hogy a klopidogrél (önmagában vagy ASA-val kombinációban) szedése esetén a vérzés leállítása hosszabb ideig tarthat, és ha szokatlan (helyi vagy időtartamú) vérzést tapasztalnak, erről tájékoztatni kell őket kezelőorvosával. Bármilyen közelgő műtét előtt és bármilyen új gyógyszer megkezdése előtt a betegeknek közölniük kell orvosukkal (beleértve a fogorvost is), hogy klopidogrél szed.

Nagyon ritkán a klopidogrél bevétele után (néha még rövid ideig is) előfordult thromboticus thrombocytopeniás purpura (TTP) kialakulása, amelyet thrombocytopenia és microangiopathiás hemolitikus anémia jellemez, akár neurológiai tünetekkel, károsodott veseműködéssel vagy láz. A TTP potenciálisan életveszélyes állapot, amely sürgős intézkedéseket igényel, beleértve a plazmaferézist.

Kimutatták, hogy az ASA és a klopidogrél kombinációja növeli a súlyos vérzések incidenciáját azoknál a betegeknél, akik nemrégiben átmeneti cerebrovascularis balesetet vagy stroke-ot szenvedtek, és akiknél nagy a kockázata a visszatérő ischaemiás szövődmények kialakulásának. Ezért az ilyen kombinációs terápiát körültekintően kell végezni, és csak abban az esetben, ha a használat igazoltan klinikai előnyökkel jár.

Szerzett hemofíliát jelentettek klopidogrél alkalmazásakor. Az aPTT igazolt izolált növekedése esetén, amelyet vérzés kísér vagy nem kísér, mérlegelni kell a szerzett hemofília kialakulásának lehetőségét. A szerzett hemofília megerősített diagnózisával rendelkező betegeknek abba kell hagyniuk a klopidogrél-kezelést, és a betegségben jártas szakemberrel kell ellenőrizniük és kezelniük kell őket.

Azoknál a betegeknél, akiknél a CYP2C19 izoenzim aktivitása alacsony, a klopidogrél ajánlott adagokban történő alkalmazásakor kevesebb klopidogrél aktív metabolitja képződik, és thrombocyta-aggregáció-gátló hatása kevésbé kifejezett, ezért a klopidogrél általában ajánlott adagokban történő alkalmazása akut koronária szindróma vagy perkután esetén. koszorúér-beavatkozás esetén a szív- és érrendszeri megbetegedések nagyobb incidenciája lehetséges.-érrendszeri szövődmények, mint a CYP2C19 izoenzim normál aktivitású betegeknél. Vannak tesztek a CYP2C19 genotípus meghatározására, amelyek segíthetnek a terápiás stratégia kiválasztásában. Megfontolják a klopidogrél nagyobb dózisainak alkalmazását alacsony CYP2C19 aktivitású betegeknél.

A betegeknek fel kell venniük az anamnézisben, hogy más tienopiridinek (például tiklopidin, prazugrel) esetében előfordultak allergiás és/vagy hematológiai reakciók, mert. allergiás és/vagy hematológiai keresztreakciókat jelentettek tienopiridinek között. A tienopiridinek közepesen súlyos vagy súlyos allergiás reakciókat (például bőrkiütést, angioödémát) vagy hematológiai reakciókat (például thrombocytopeniát és neutropeniát) okozhatnak. Azoknál a betegeknél, akik korábban allergiás és/vagy hematológiai reakciókat tapasztaltak a tienopiridin-csoport valamelyik gyógyszerével szemben, megnövekedhet a hasonló reakciók kialakulásának kockázata a csoport másik gyógyszerével szemben. A keresztallergiás és/vagy hematológiai reakciók monitorozása javasolt.

A kezelés ideje alatt ellenőrizni kell a máj funkcionális aktivitását. Súlyos májkárosodás esetén számolni kell a hemorrhagiás diathesis kialakulásának kockázatával.

Befolyásolja a gépjárművezetési képességet és a vezérlő mechanizmusokat

A Plavix® gyógyszer nem befolyásolja jelentősen a gépjárművezetéshez vagy más potenciálisan veszélyes tevékenységekhez való képességet.

Van-e további kezelés a stentelés vagy a CABG után? Hiszen nincs többé angina pectoris, jól érzem magam, dolgozom, el akarom felejteni a betegséget.
Nincs többé angina pectoris, de a betegség oka – az érelmeszesedés – megmarad, és annak kockázati tényezői is. Nem kell extra gyógyszereket inni, de nem feledkezhet meg a betegségről, különben hamarosan magára emlékezteti.
Íme, mit kell tenni és hogyan kell kezelni a stentelés vagy a koszorúér bypass beültetés után, még akkor is, ha alig érzi magát rosszul:
1) Az eljárás után vegye be az orvos által felírt gyógyszereket, hogy megakadályozza a vérrög képződését a stentben vagy a söntekben, ez általában a Plavix (vagy ticagrelor - brilinta) és az aszpirin kombinációja. Ennek szükségességét az okozza, hogy érelmeszesedésben és koszorúér-betegségben mindig fokozott a vérlemezkék trombózisra és érelzáródásra való hajlama, ami a stentelést vagy söntelést követő első évben a legveszélyesebb. Ezen időszak letelte után a két thrombocyta-aggregációt gátló gyógyszer egyikét folyamatosan kell szedni (gyakrabban marad az aszpirin). Bebizonyosodott, hogy ez hatékonyan megelőzi a szívinfarktus kialakulását a jövőben, és növeli a várható élettartamot koszorúér-betegség esetén.
2) Élesen korlátozza az állati zsírok tartalmát az élelmiszerekben, és szedjen koleszterinszint-csökkentő gyógyszereket a vér koleszterinszintjének normalizálására. Ellenkező esetben az ateroszklerózis előrehalad, és új plakkok képződnek, amelyek szűkítik az edényeket.
3) Magas vérnyomás fennállása esetén rendszeres (!) gyógyszeres kezeléssel szigorúan szabályozzuk. A nyomás normalizálása jelentősen csökkenti a szívinfarktus kockázatát a későbbi életkorban, és megelőzi a stroke kockázatát, beleértve a stentelés utáni agyvérzést is. Bebizonyosodott, hogy ebben az esetben a leghasznosabbak a várható élettartam növelése szempontjából az ún ACE-gátlók és béta-blokkolók.
4) Cukorbetegség jelenlétében - szigorú diéta és hipoglikémiás szerek a vércukorszint stabil normalizálásához.
5) Nem szabad elfelejteni, hogy vannak nem kábítószeres intézkedések melynek célja a szívinfarktus kialakulásának legfontosabb kockázati tényezőinek kiküszöbölése, amely nem kevésbé fontos, mint a gyógyszeres kezelés. kevés, a kezelés lényegesen kevésbé hatékony, ha ezeket nem követik. Ez a dohányzás teljes abbahagyása, a testtömeg normalizálása annak feleslegével az alacsony kalóriatartalmú és sószegény étrend és a rendszeres fizikai aktivitás miatt - legalább napi 30 perc, heti 5-7 napon.

Milyen gyógyszereket kell bevenni a stentelés után, hogy megakadályozzuk a vérrögképződést a stentben?
A következő séma a leghatékonyabb:
1) Alkalmazáskor egyszerű fém stent legalább egy hónapig a sztentelés után, és lehetőleg legfeljebb egy évig, naponta kell szednie két gyógyszer: aszpirin kardió 300 mg-os dózisban és plavix 75 mg-os dózisban. Ezután állandó aszpirin bevitelre kell váltania napi 100 mg-os adagban.
2) Telepítés után gyógyszert eluáló stent legalább 12 hónapig kötelező elvenni aszpirin kardió 300 mg-os dózisban Plavix-szal kombinálva 75 mg majd váltson át rendszeres aszpirinre napi 100 mg-os adagban.
A Plavix helyett egy új, hasonló hatású, de hatékonyabb gyógyszer alkalmazható, ticagrelor (brilinta) 90 mg-os adagban naponta kétszer.
Ha vannak olyan egyéni jellemzők, amelyek befolyásolják ezt a rendszert, az orvos kijavíthatja. De nem szabad elfelejteni, hogy a kettős trombózis megelőzésének minimális időtartama a gyógyszerkibocsátó stent behelyezése után 6 hónap.
Néha a Plavix-kezelést idő előtt megszakítják a fokozott vérzéstől való félelem miatt, leggyakrabban hipotetikusan. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy gyógyszerrel bevont stent esetén a Plavix és az aszpirin kezelés idő előtti leállítása esetén a stent trombózisának és súlyos következményeinek kockázata sokkal nagyobb. Ezeknek a sztenteknek a trombózisa a későbbi szakaszokban – akár egy évvel a sztentelés után – is kialakulhat.
Ha a beteg nem tudja garantálni, hogy szigorúan betartja a Plavix és az aszpirin előírt adagolási rendjét 12 hónapig a sztentelés után, ez erős érv az orvos számára a gyógyszerkibocsátó stentek alkalmazása ellen. Ilyen helyzetben korlátozni kell az egyszerű fém stent felszerelését.
Szem előtt kell tartani azt is, hogy erre a 12 hónapra nem tanácsos semmilyen műtétet nem tervezni, hogy ne kelljen a Plavix lemondásának megoldásával szembesülnie a posztoperatív vérzés veszélye miatt. Az elektív műtéteket a Plavix időszak végéig el kell halasztani.
Legyen óvatos a stentelés után: kerülje a sérüléseket, vágásokat stb. Ha ebben az időszakban olyan sürgős műtétre van szükség, amellyel kapcsolatban reálisan fennáll a vérzés veszélye alatt vagy után, ami miatt a Plavix-ot le kell mondani, akkor az aszpirint kell folytatni. A Plavix-ot a műtét után a lehető leghamarabb újra kell kezdeni.

Milyen gyógyszereket kell szedni a vérrögképződés megelőzésére a söntekben?
Minden koszorúér bypass graftoláson (CABG) átesett betegnek korlátlan, hosszú távú (élethosszig tartó) napi 100 mg-os aszpirint vagy 75 mg-os Plavix-ot kell szednie.
Ha szívinfarktussal összefüggésben CABG-t végeztek, a műtét után 9-12 hónapig, az aszpirin folyamatos beviteléhez napi 75 mg-os klopidogrél (Plavix) kell adni.

3 hónapja stentet helyeztek be. Mi van, ha most ki kell húznom egy fogat, és a fogorvos ragaszkodik a Plavix és az aszpirin leállításához, fél a kihúzás utáni vérzéstől?
A stent trombózis megelőzésének idő előtti megszakítása sokkal veszélyesebb. Bevizsgált és bebizonyosodott, hogy az aszpirin és Plavix szedése általában nem hosszabbítja és fokozza a kihúzott fog lyukából való vérzést és a foghúzást (valamint az íny, az orrnyálkahártya vérzését) , apró vágásoktól) nem szükséges leállítani használatukat. Aktívabban kell végrehajtani a helyi vérzéscsillapító intézkedéseket (vérzéscsillapító szivacs használata a lyukban stb.). A Plavix és az aszpirin adásának abbahagyására vonatkozó bármely javaslatot először meg kell beszélni a stentező szakemberrel, és csak kivételes esetekben az ő tudtával és engedélyével.

Honnan tudhatom meg, hogy a koleszterinszint csökkentésére szedett gyógyszer valóban hatékony-e az új plakkok kialakulásának megelőzésében az artériákban?
A koleszterinszint elérésekor, ami cél, azaz és lehetővé teszi az atherosclerosis progressziójának megállítását. Koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél ez a célszint a 2,6 mmol/l alatti alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (azaz béta-lipoprotein) tekinthető. Azok számára, akik nem szoktak le a dohányzásról, nem szenvedtek szívinfarktust, akik egyidejűleg cukorbetegségben szenvednek, ez az optimális szint még alacsonyabb lesz: 1,8 mmol / l.

Az angioplasty.org oldalon megjelent cikk, amelynek fordítását figyelmébe ajánljuk, nemcsak a szív- és érrendszeri diagnosztika közeljövőjéről ad képet, hanem fontos információkat tartalmaz a hosszú távú követelmények eredetéről is. a drága Plavix gyógyszer felírása koszorúér-angioplasztika (TBCA stenttel) után

Egy kérdés, amely sok beteget aggaszt, akik transzluminális koszorúér ballonos angioplasztikán (TBCA) esnek át gyógyszeres stentekkel: „Mikor hagyhatom abba a Plavix szedését? Mikor fog végre gyökeret verni a legmodernebb stentem, és mikor tud majd hatékonyan működni anélkül, hogy folyamatosan tablettákat kellene szednem? Az ANGIOPLASTY.ORG online kiadvány szerint hasonló kérdések gyakran felmerülnek az angioplasztika problémáival foglalkozó amerikai és brit internetes fórumokon.

Erre a fájdalmas kérdésre jelenleg senki sem tud biztosan válaszolni. A Journal of the American College of Cardiology (Journal American College of Cardiology) című folyóiratban nemrégiben megjelentek az invazív képalkotó diagnosztika új módszere, az úgynevezett optikai koherencia tomográfia jóváhagyásának eredményei, amelyek reményt adnak ennek a nehézségnek a gyors megoldásában.

A probléma lényege abban rejlik, hogy minél hosszabb ideig érintkezik a stent fémváza a vérrel, annál nagyobb a vérrögképződés veszélye rajta. A thrombocyta-aggregációt gátló szerek használata javítja a vér "áramlási" tulajdonságait, és megakadályozza, hogy a vérlemezkék a stenthez tapadjanak mindaddig, amíg az endothel sejtekkel (a normál eret belülről lefedő sejtekkel) be nem fedi. Az optikai koherencia tomográfia megjelenése előtt nem volt olyan módszer, amely közvetlenül megfigyelhette volna ezt a folyamatot, kivéve a metszetvizsgálatokat (a patoanatómiai vizsgálatok anyagai, Renu Virmani patológus volt az elsők között, aki felhívta a figyelmet a vese lassú kialakulására). védő sejtfólia a sztenten). A stent "gyógyulásának" vizuális ellenőrzésére szolgáló új módszer alkalmazása sok beteg számára elengedhetetlen lehet.

Egy évtizeddel ezelőtt, az első Bare Metal Stentek (BMS) megjelenésével az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatósága (FDA) kettős thrombocyta-aggregáció-ellenes terápiát (aszpirin és klopidogrél) írt elő az erre jogosult betegek számára. - Plavix vagy aszpirin plusz tiklopedin-Ticlid 4-6 hétig. Tanulmányok kimutatták, hogy ez az idő elegendő volt a stent „endothelizációjához”, „beültetéséhez”. Az így létrejött endothelsejtek védőburkolata kellő védelmet nyújtott a fémvázon kialakuló trombózisos tömegek ellen. A betegek körülbelül 20%-ánál azonban az endothel növekedése annyira túlzott volt, hogy megzavarta a normális véráramlást. Ezt a jelenséget "in-stent resztenózisnak" nevezik.

A gyógyszerelúciós stentek (DES), "eluált" sztentek alkalmazása kellett volna ezt a problémát megoldani, hiszen a sztentre felvitt gyógyszerek jelentősen lelassították a fémváz elemei körüli endothelsejtek csírázását, ugyanakkor növelték. a vér közvetlenül a fémmel való érintkezésének időtartama, és meghosszabbította a vérrögképződésre veszélyes időszakot. Ennek eredményeként az FDA több mint háromszorosára növelte a kötelező thrombocyta-aggregáció-ellenes terápia hosszát, amely ahhoz szükséges, hogy a sztenteket biztonságosan bevonja endothelsejtekkel.

Azonban 2006 végén, három évvel az "eluált" sztentek használatának az Egyesült Államokban történő hivatalos jóváhagyása után, jelentések érkeztek "késői" resztenózisok kialakulásáról 6 hónappal az új típusú stenttel végzett angioplasztika után. És bár az ilyen késői resztenózisban szenvedő betegek aránya a teljes betegek kevesebb mint 1%-át tette ki, a stent trombózis több mint egyharmaduknál az akut koszorúér-szindróma és a halál oka volt. Erre válaszul az FDA 2 napos meghallgatást tartott, melynek egyik eredménye az volt, hogy az Egyesült Államok összes vezető szívközpontja számára előírták, hogy az „eluált” stentekkel végzett angioplasztika után egy éves minimum kettős disregáns terápiát állapítsanak meg a betegek számára. azt sugallja (ezt sugallja), hogy a nem várt vérzés vagy a thrombocyta-aggregációt gátló szerekkel kapcsolatos egyéb mellékhatások kockázata minimális. Ezt az előírást a „legjobb (szakértői) becslés” („legjobb becslés”) alapján írták ki, nem pedig tanulmányok eredményeként, mivel az utóbbiakat egyszerűen nem végezték el, és a vérlemezke-ellenes kezelés valóban indokolt időtartamának kérdése. a terápia nyitva maradt.

Léteznek az FDA által meghatározott úgynevezett 22-es korlátozások (Catch-22) is a hosszú távú trombocita-ellenes terápia kijelölésére. És most mit kell tennünk azokban az esetekben, amikor a páciens fokozott érzékenységgel rendelkezik a Plavix-szal szemben, vagy allergiás rá, vagy magas a vérzéses szövődmények kockázata? Mi a teendő, ha a beteget olyan műtétre, például térdprotézisre tervezik, amely a Plavix leállítását igényli? Végül mi a teendő, ha a beteg nem engedheti meg magának, hogy napi 4 dollárt költsön Plavixre? És ugyanakkor mi a teendő, ha a thrombocyta-aggregáció-gátló szerek korai abbahagyásának az akut koszorúér-betegség és a halálozás kockázatára gyakorolt ​​káros hatása megbízhatóan megállapítható?

Miért fontos tehát a stent közvetlen vizualizálása? Dr. Mark D. Feldman, a San Antonio-i Texasi Egyetem Egészségtudományi Központ szívkatéterezési laboratóriumának vezetője, az optikai koherencia tomográfia technológia egyik fejlesztője az ANGIOPLASTY.ORG-nak elmondta:

„Mennyi ideig kell szednie a Plavix-ot? Az FDA ezt az időszakot nagyjából 12 hónapra korlátozza. De sokunk számára még ez az idő sem elég. Még mindig találkozunk olyan betegekkel, akiknél a beültetés után 2-3 évvel akut stent trombózis alakul ki. Szinte soha nem fog ilyet tapasztalni csupasz fém stenttel. Nem több, mint egy szövődmény 200 beültetésenként – igaz? Elég lehangolóan hangzik, de lehet, hogy közel jártunk ahhoz a tényhez, hogy az "eluált" stenttel rendelkező betegeknek életük végéig szedniük kell a Plavixot. Az OCT lehetővé teszi, hogy biztosan meghatározzuk: Aha! Betegünk eluált stentjén megbízható endothel borítás alakult ki. Az akut stent trombózis kockázata nagyon alacsony. Ideje lemondani a Plavixot!" (M.D. Mark D. Feldman, az optikai koherencia tomográfia technológia társfeltalálója, San Antonio, USA)

Az intravaszkuláris ultrahanghoz (IVUS) hasonlóan az OCT-t is intervenciós katéterezési technikával végzik a megfelelő laboratóriumokban. Bár az IVUS lehetővé teszi az érfal szerkezetének nagyobb mélységben való megjelenítését, az OCT jobb felbontást mutat magának az ér belső felületének vizsgálatakor (10 µm), ami segít könnyen meghatározni az integumentáris endotélium fejlettségi fokát. a stent keretén. Az OCT módszer nagy felbontása lehetővé teszi még a veszélyes félfolyékony zsírmagot borító „gumi” elemek állapotának felmérését is az úgynevezett „sérülékeny (atheroscleroticus) plakkokban” („sebezhető plakkok”). Ezek a plakkok általában körülbelül 30 µm méretűek, így könnyen azonosíthatók az OCT-vel. Az ilyen plakkok kimutatása és állapotuk felmérése lehetővé teszi a koszorúér-szövődmények időbeni megelőzését és kezelését, különösen az OCT és IVUS kombinált alkalmazása esetén, amely lehetőséget ad a koszorúerek állapotáról átfogóbb információk megszerzésére.

Az OCT és az IVUS képességeinek állatkísérletben való összehasonlításának eredményeit az American College of Cardiology új folyóiratának, a "JACC intervenciónak" (intervencionális kardiológia) legújabb számában tették közzé. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy az OCT módszer valódi előnye a stent "endothelializációs" fokának meghatározásában. Ezenkívül Dr. Cario Di Mario, a Királyi Brompton Kórház (Nyugat-London) munkatársa szerkesztői megjegyzésében hangsúlyozta ennek az előrelépésnek a fontosságát a stentelés utáni trombocita-ellenes terápia optimális időzítésének meghatározásában:

Az optikai koherencia tomográfia még fejlesztés alatt áll, de fejlesztése gyorsan halad. Kevesebb, mint egy hónappal azután, hogy az állatkísérletek eredményeit közzétették a JACC Intervention-ben, a Volcano Corp. bejelentette az első klinikai vizsgálatok megkezdését az OCT-ben. A Volcano Corporation reméli, hogy ezt a kutatási módszert már 2009 második felében hivatalosan is engedélyezik az Egyesült Államokban való használatra.

A Plavix egy vérlemezke-gátló szer. Ennek egyik metabolitja a vérlemezke-aggregáció gátlója. A klopidogrél fő metabolitja szelektíven gátolja az ADP kötődését a thrombocyta P2Y12 receptorhoz és a glikoprotein IIb/IIIa komplex ADP által közvetített aktiválását, ami a vérlemezke-aggregáció gátlásához vezet.

Összetétel és a kiadás formája

Kiadási űrlap

A Plavix tabletta formájában kapható, vékony rózsaszín héjjal bevonva.

A termék összetétele

A klopidogrél fő összetevője a hidroszulfát (II forma), amely megfelel a klopidogrél - 75 mg-os tartalmának.

A gyógyszer további összetevői: mannit, makrogol 6000, mikrokristályos cellulóz, alacsony szubsztituált hiprolóz, hidrogénezett ricinusolaj.

A héj összetétele: opadra rózsaszín, triacetin, vasfesték vörös oxid (E172), karnaubaviasz - nyomokban.

farmakológiai hatás

Az irreverzibilis kötődés miatt a vérlemezkék életük végéig immunisak maradnak az ADP-stimulációra, ami maximum 10 nap. A Plavix szedése segít helyreállítani a vérlemezkék normális működését, ami megfelel a vércsere ütemének. Az ADP-től eltérő agonisták által kiváltott vérlemezke-aggregációt is gátolja a felszabaduló ADP általi fokozott thrombocytaaktiváció blokkolása.

Tekintettel arra, hogy az aktív metabolit képződése csak a P450 rendszer izoenzimeinek együttes részvételével megy végbe, ezek egy része polimorf vagy más gyógyszerek által gátolt, de nem szabad elfelejteni, hogy nem minden beteg tapasztalhat normális vérlemezke-szuppressziót. . Ha a Plavix-ot napi 75 mg-os dózisban veszik be, akkor a kezelés első napjától az ADP által kiváltott vérlemezke-aggregáció erős elnyomása figyelhető meg. Az első héten fokozatosan növekszik, csak ezután válik állandóvá.

Normál egyensúlyi állapotban a gyógyszer a vérlemezkék több mint felét gátolja, és a gyógyszer abbahagyása után a thrombocytaaggregáció és a vérzési idő fokozatosan, több napon keresztül visszatér eredeti mértékére. Ezenkívül a gyógyszer segít megelőzni az aterotrombózis kialakulását az atheroscleroticus vaszkuláris elváltozások bármely lokalizációjában, beleértve az agyi, koszorúér vagy perifériás artériák elváltozásait is.

Amint egy klinikai vizsgálat kimutatta, azoknál a pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, akiknél fennállt az érrendszeri patológiák kialakulásának legalább egy kockázati tényezője, ugyanakkor nem tudtak indirekt antikoagulánsokat, a Plavix-ot szedni aszpirinnel együtt szedve, csökkenti a stroke, szívroham szívizom, szisztémás thromboembolia előfordulását.

Plavix használati javallatok

• a perifériás artériák igazolt patológiájával;
• ischaemiás stroke esetén a gyógyszer a betegség 7. napjától 6 hónapig ajánlott;
• szívinfarktus esetén ajánlatos néhány nappal később bevenni, a terápia legfeljebb 35 napig tarthat;
• akut koszorúér-szindrómával, S-T szegmens emelkedés nélkül, acetilszalicilsavval kombinálva (miokardiális infarktus kóros Q-hullám hiányában az elektrokardiogramon, instabil angina pectoris).

Ellenjavallatok

• allergiás reakciók a gyógyszer összetevőire;
• terhesség és szoptatás;
• laktázhiány, ritka örökletes galaktóz intolerancia, glükóz-galaktóz malabszorpciós szindróma;
• vérzés akut formában;
• gyermekek életkora 18 éves korig;
• a máj összetett patológiái.

Mellékhatások

A gyomorból és a belekből: gyomorfájdalom, hasmenés, puffadás, hányinger, peptikus fekély, hasnyálmirigy-gyulladás, hepatitis, vastagbélgyulladás és mások.

A központi idegrendszer oldaláról a gyógyszer bevétele után lehetséges: fejfájás, szédülés, zavartság, ízérzési zavarok.

A vérképző rendszerből: az eozinofil és neutrofil granulociták számának csökkenése, leukopenia, a vérlemezkék számának csökkenése és a vérzési idő növekedése; súlyos thrombocytopenia; agranulocytosis, granulocitopénia, vérszegénység.

A bőr oldaláról: viszketés, bőrkiütés, erythema multiforme, csalánkiütés, erythemás bőrkiütés, angioödéma.

A légzőrendszerből bronchospasmus léphet fel.

Használati útmutató

Módszer és adagolás

Az utasítások szerint a tablettákat szájon át kell bevenni. Felnőtteknek napi 1 tabletta – 75 mg bevétele javasolt, étkezéstől függetlenül. Az S-T szegmens eleváció nélküli akut koszorúér-szindrómában szenvedő betegeknek az első napon 300 mg Plavix alkalmazása javasolt, majd a kezelést 75 mg-os adaggal folytatják napi 75-325 mg acetilszalicilsavval kombinálva.

Azoknak a betegeknek, akiknek Plavix-re van szükségük az ischaemia megelőzésére, vagy ischaemiás stroke, szívinfarktus és igazolt perifériás artériás elzáródásos szindróma esetén, a patológia első napjaitól kezdődően napi 75 mg-os adagolás javasolt.

Fogadási rendszer

A gyógyszeres kezelés során, különösen a terápia megkezdésekor vagy szívműtét után, gondosan ellenőrizni kell a beteget, hogy minden szükséges intézkedést megtegyenek a vérzés első megjelenésekor. Tekintettel arra, hogy a Plavix alkalmazása vérzést és hematológiai nemkívánatos hatásokat okozhat olyan esetekben, amikor olyan klinikai tünetek jelentkeznek, amelyek nagyon hasonlítanak a vérzés megjelenéséhez, sürgős vérvizsgálat elvégzése, APTT, thrombocytaszám meghatározása, kiderítése tevékenységi mutatóikat és diagnózist készítenek.

A Plavix-ot, más thrombocyta-aggregáció-gátlókhoz hasonlóan, rendkívül óvatosan kell szedni különféle sérülések, műtétek vagy egyéb összetett kóros állapotok esetén. Ennek oka a fokozott vérzés kockázata, azon betegek esetében is, akiknek acetilszalicilsavat, COX-2-gátlókat, heparint írnak fel a fokozott vérzésveszély miatt.

Plavix gyerekeknek

Gyermekeknek és 18 év alatti serdülőknek szigorúan tilos a gyógyszer szedése.

Terhesség és szoptatás alatt

Terhes nők és szoptató nők nem szedhetik a gyógyszert, nem csak a babának, hanem a nőnek is helyrehozhatatlan károkat okozhat.

Különleges utasítások

Ami a kezelés menetét illeti, a használati utasításban meg van jegyezve, hogy minden egyes esetben egyedileg választják ki. De észrevették, hogy a bevétel maximális hatása 3 hónap után jelentkezik, és néhány betegnél még egy év után is.

Kölcsönhatás más gyógyszerekkel

A Plavix és a Warfarin együttes alkalmazása fokozhatja a vérzést, ezért ne kombinálja a kettőt, hacsak nem feltétlenül szükséges. Ha a pácienst tervezett műtétre készítik fel, de nincs szükség trombocita-gátló hatásra, akkor egy héttel a műtét előtt a Plavix-ot leállítják.

Mielőtt a beteget elkezdené használni a gyógyszert, figyelmeztetni kell minden nemkívánatos következményre, hogy az első kellemetlen érzés esetén azonnal szakemberhez forduljon. A terápia során ellenőrizni kell a máj funkcionális aktivitását. Súlyos májkárosodás esetén tisztában kell lenni a hemorrhagiás diathesis kialakulásának kockázatával.

Hazai és külföldi analógok

Csak a kezelőorvos választhatja ki a Plavix megfelelő analógját. Érdemes megjegyezni, hogy az ilyen gyógyszereknek számos ellenjavallata és súlyos mellékhatása van, hogy ne károsítsa egészségét, ne öngyógyuljon. A Plavix analógjai a következők:

• Agrelid;
• Areplex;
• Agrenox;
• diloxol;
• Vasotik;
• Ilomedin.

Ár a gyógyszertárakban

A Plavix ára a különböző gyógyszertárakban jelentősen eltérhet. Ez az olcsóbb komponensek használatának és a gyógyszertári lánc árpolitikájának köszönhető.

Olvassa el a Plavix gyógyszerrel kapcsolatos hivatalos információkat, amelyek használati utasítása általános információkat és kezelési rendet tartalmaz. A szöveg csak tájékoztató jellegű, és nem helyettesíti az orvosi tanácsot.