Миома след цезарово сечение. Съвременни подходи за раждане на жени с миома

Преглед на показанията, противопоказанията и методите за извършване на миомектомия по време на цезарово сечение, възможните усложнения и начините за предотвратяването им.

НО. И.Ищенко, В.И.Ланчински, А.В.Мурашко GOU VPO Първи Московски държавен медицински университет. И. М. Сеченов от Министерството на здравеопазването на Руската федерация

Рпродължи

Миомите на матката са едни от най-често срещаните доброкачествени тумориженската репродуктивна система, което може да усложни бременността. Въпросите за тактиката на бременността и раждането при жени с маточни фиброиди остават актуални, като се има предвид разширяването на репродуктивната възраст, увеличаването на броя на първородните след 30 години и тенденцията туморът да се появява в повече ранна възраст.

Този преглед говори за показанията, противопоказанията и методите за извършване на миомектомия по време на цезарово сечение, възможните усложнения и начините за предотвратяването им.

Ключови думи: бременност, миома на матката, раждане, цезарово сечение.

Цезарово сечение и миомектомия A.I.Ishenko, V.I.Lanchinskiy, A.V.Murashko Резюме

Маточните фиброиди са най-чести находки при жени в репродуктивна възраст, които могат да усложнят бременността. Но има много противоречиви въпроси относно управлението на бременността и раждането на пациенти с миома на матката, особено като се има предвид удължаването на репродуктивната възраст, увеличаването на пациентите в късна репродуктивна възраст и тенденцията към развитие на миома при по-млади жени.

В обзора са представени показания, противопоказания и точни техники за миомектомия в комбинация с цезарово сечение.

Ключови думи: бременност, миома на матката, раждане, цезарово сечение.

Ищенко Анатолий Иванович - д-р мед. науки, проф., гл. кафене акушерство и гинекология на Медицински факултет №1 Първи Московски държавен медицински университеттях. И. М. Сеченов

Ланчински Виктор Иванович - д-р мед. Науки, доктор на гинекологичния отдел на университета клинична болница№ 2 на Първия Московски държавен медицински университет. И. М. Сеченов

Мурашко Андрей Владимирович – д-р мед. науки, проф. кафене акушерство и гинекология на медицинския факултет № 1 на Първия Московски държавен медицински университет. И. М. Сеченов. Електронна поща: [имейл защитен]

Въпросите за водене на бременност и раждане при жени с миома на матката остават актуални. Освен това тяхното значение се увеличава с увеличаване на честотата на поява на това заболяване.

В момента маточните фиброиди се откриват при 20% от жените, които са навършили 30 години. Нарастващият интерес към съчетаването на миома на матката и бременност е продиктуван както от разширяването на границите на репродуктивната възраст, увеличаването на броя на първораждалите след 30 години, така и от тенденцията към поява на тумор в по-млада възраст.

Ако е необходимо да се отстрани миоматозният възел, обикновено се приема суправагинална ампутация или екстирпация на матката след цезарово сечение. Единствените изключения са възлите на педалките, малките фиброидни възли по линията на маточния разрез и в тези случаи е разрешена миомектомия. Младата възраст на много родилки обаче поставя въпроса за най-внимателния подход към товакохорта пациенти и запазване на матката.

Отношението към миомектомията по време на цезарово сечение в Русия претърпя известни промени: през 50-те и 60-те години на миналия век обикновено се извършва отстраняване на миоматозни възли или, при наличие на големи фиброиди, хистеректомия.

През 70-те и 80-те години миомектомията по време на цезарово сечение не се препоръчва поради Голям бройследоперативни усложнения: хипотония на матката, перитонит, септични състояния.

Въпросът за възможността за миомектомия по време на бременност и раждане дълго времеостана спорен. В края на 80-те години миомектомията по време на цезарово сечение отново започна да се използва широко. Намаляването на броя на усложненията е свързано с повишаване на качеството на шевния материал, въвеждането на широкоспектърни антибиотици в акушерската практика и подобряване на анестезията. Г. С. Шмаков (1997) аргументира целесъобразността на актив хирургическа тактикас разширяването на показанията за миомектомия по време на цезарово сечение. Той отбеляза, че честотата на следоперативните усложнения след миомектомия по време на цезарово сечение зависи от хирургическата тактика, антибиотичната профилактика и антибиотичната терапия, както и от вида на използвания синтетичен конец. Спазването на оптимални условия позволява да се намали броят на следоперативните чревни парези от 11,1% (през 1979 г.) до изолирани случаи (през 1991-1995 г.), както и броят на гнойно-възпалителните усложнения от 14,6 до 4,4% с изолирани случаи инфекция на ранатав последните години.

Предоперативна подготовка за раждане на жени с миома на матката и показания за цезарово сечение и миомектомия.

Планираната хоспитализация и подготовката на бременни жени с миома на матката за определяне на тактиката на управление на раждането трябва да се извърши на 36-37 седмица от бременността.

Наред с традиционните клинични, лабораторни методи, специално място се отделя на функционалните методи на изследване. По време на ултразвук(ултразвук) изисква присъствието на хирург, който ще извърши операцията. В същото време се определят размерът, броят, местоположението на фиброзните възли и връзката им със съдовите снопове на матката и се формират индикации за цезарово сечение и хирургично лечение.

Фиброиди, отстранени по време на цезарово сечение с диаметър от 10 до 14 cm, се считат за големи възли, а миоми с диаметър 15 или повече (25-30 cm) се считат за гигантски. В бременната матка интраоперативно субсерозни, субсерозно-интерстициални и интерстициални възли, както и тяхната локализация по предната и задната стена на матката (по-рядко - в дъното и по страничната стена), се откриват с приблизително еднаква честота. Понякога миоматозните възли са локализирани в долния сегмент, предотвратявайки естественото раждане.

Данните от хистологичното изследване на миомните възли съответстват на ултразвуковите данни, което е доказателство за достоверността на ехографските характеристики на архитектониката на възлите при дистрофични и некротични промени в миомите.

При сравняване на ултразвуковите данни, получени в ранните и късни датибременност, нямаше изразена динамика на растежа на възлите при 47,4% от пациентите, при 42,1% имаше умерено увеличение на възлите (с 3-4 cm в диаметър). Само 10,5% от първородните имат бърз растежмиоми: от 2-3 cm в диаметър в началото на бременността до 12-14 cm при доносена бременност, достигайки 18 cm при едно наблюдение.

При изследване на данните от хистологично изследване на отдалечени миоматозни възли са отбелязани некротични промени в областта на възлите, често придружени или от левкоцитна инфилтрация, или от хиалиноза и калцификация. При други наблюдения лейомиомата се комбинира с оток, кръвоизлив и огнища на левкоцитна инфилтрация. При наличието на гигантски миомни възли във всички случаи са настъпили некротични промени в отдалечения възел. Въпреки това, при наличие на тумор с голям диаметър, това не е успешно.Възможно е да се намери връзка между размера на възела и степента на вторичните промени в него. Така, например, единпри един от пациентите по време на операцията бяха отстранени три възли с диаметър 9, 5, 3 cm, докато при по-малки възли бяха отбелязани изразени области на некроза и структурата голям възелбеше лейомиома без вторични промени.

Функционални изследванияпреди операцията трябва да включва оценка на вътрематочното състояние на плода (кардитокография, доплер на съдовете на матката, пъпната връв и аортата на плода) съгласно общоприетите методи.

Задължително е да се изследва микрофлората на влагалището и цервикалния канал, тъй като при отваряне на маточната кухина по време на цезарово сечение инфекцията може да навлезе в коремната кухина, което води до усложнения както в ранния, така и в късния следоперативен период.

При определяне на метода на раждане при пациенти с миома на матката се вземат предвид възрастта на жената, акушерската история, естеството и местоположението на миомния възел, както и протичането на тази бременност и състоянието на плода. Наличието на маточни фиброиди при бременни жени относително рядко е единствената индикация за цезарово сечение.

НОbединствените показания за цезарово сечение при миома на матката

Големи фиброиди, чиято локализация възпрепятства раждането през естествения генитален тракт.
Наличието на големи фиброиди с субмукозно местоположение на възела.
Установена преди раждането дегенерация на миома.
Торзия на основата (педикула) на субсерозния фиброиден възел с развитието на перитонит.
Маточни фиброиди, придружени от тежка дисфункция свързани органи.
Съмнение за злокачествено заболяване на фиброиден възел.
Пациентът е на възраст над 35 години.
Маточни фиброиди при жени с белег на матката, които преди това са претърпели цезарово сечение, миомектомия, перфорация на матката.
Наличието на допълнителни неблагоприятни фактори: прееклампсия, тежко заболяване, частично предлежание на плацентата, голям плод и др.

Оотносителни показания за цезарово сечение при миома на матката

Множество миоми на матката при бременни в "напреднала" възраст (primigravida, многораждали с обременена акушерска история).
Маточни фиброиди и плацентарна недостатъчност (хипоксия и фетална хипотрофия).
Фиброиди и анамнеза за дългосрочна репродуктивна дисфункция (предизвикана бременност, дългосрочно безплодие, неблагоприятни резултати от предишни бременности).
Малформации на вътрешните полови органи.

Показания за миомектомия по време на цезарово сечение

Субсерозни възли на тънка основа във всяко достъпно място на матката.
Субсерозни възли на широка основа (с изключение на тези, разположени върху съдовите снопове и в долния сегмент на матката).
Наличието на не повече от 5 големи възела (повече от 10 см).
Миомни възли, разположени интрамурално или с центростремителен растеж, по-големи от 10 cm (не повече от един).
Миомни възли с различна локализация с добър достъп до тях, с изключение на интрамурални възли с размер под 5 см.
Миомектомията е неподходяща
При наличие на един или повече възли с диаметър до 2 см, особено при съпътстваща екстрагенитална патология.
Преждевременното отлепване на плацентата води до остра загуба на кръв.
Остра интраоперативна загуба на кръв.
Тежка анемия от всякаква етиология в навечерието на операцията.

TТехника и тактика на миомектомия по време на цезарово сечение

При планирана хирургична интервенция, която включва цезарово сечение и миомектомия, се използва както регионална анестезия (епидурална или спинална анестезия), така и ендотрахеална анестезия в случай на противопоказания или неподготвеност на анестезиологичната служба за регионална анестезия.

За предпочитане е да се влезе в коремната кухина по метода на Джоел-Коен. Напречният фасциален разрез в модификацията на Joel-Kohen, за разлика от разреза на Pfannenstiel, се прави малко по-високо в "аваскуларната зона". Прави се праволинеен кожен разрез на 2–2,5 cm под линията, свързваща предните горни илиачни шипове, след което мастна тъкан, като след изрязване на апоневрозата се разрязва в страни. Хирургът и асистентът едновременно разреждат подкожната мастна тъкан и мускулите на правия коремен мускул чрез лека двустранна тракция по линията на кожния разрез. След това се отваря перитонеума показалецв напречна посока, за да не се нарани пикочния мехур. Частично тъпо навлизане в коремната кухина избягва съдово увреждане и кървене. Този разрез може да се използва при слаби жени, при пациенти със затлъстяване не е приемлив.

При наличие на белег след предишна операция се използва предимно трансекцията на Pfannenstiel, а при гигантски миоматозни възли е необходимо да се използва долномедианна лапаротомия. Разрезът на стената на матката по време на цезарово сечение се извършва, като се вземе предвид предстоящата консервативна миомектомия. Основното условие беше да създадем максимума благоприятни условиякакто за щадящо раждане, така и за последващи манипулации. Миомектомията се извършва след зашиване на разреза на матката и нейното добро свиване.

Разрезът на матката се възстановява с едноредов непрекъснат полигликолов шев с Riverden припокриване, перитонизацията може да бъде пропусната.

Изборът на посоката на разрезите на матката се извършва, като се вземе предвид локализацията на миоматозните възли, техния брой, дълбочина, архитектониката на миометриума и кръвоносните съдове. Като се има предвид напречната посока мускулни влакнавъв всички слоеве на миометриума и относително големи артериални съдове от втори ред, покриващи най-мощния съдов слой на миометриума, при енуклеация на миоматозни възли, за предпочитане са напречните разрези на матката. С наближаването на дъното на матката разрезите придобиват дъговидна форма с изпъкналост към дъното на матката. Енуклеацията на възлите се извършва по тъп и остър начин. След дисекция по върха на възела, стените на матката са остри

m чрез отделяне от възела на съседни области на миометриума, пресечени влакнести джъмпери. Като се има предвид, че елементите на "капсулата" на възела не са нищо повече от хипертрофирани мускулни структури на стената на матката, последните не се изрязват. Отделените участъци от "капсулата" бързо намаляват,дебелината им се увеличава 2–3 пъти, което показва тяхната функционална полезност. Катоенуклеацията на миоматозния възел увеличава кървящата повърхност. Кървенето се получава главно от ъглите на раната и свободното легло на възела, където преминават артериалните съдове от втори ред.

За да се намали загубата на кръв, се препоръчва метод за постепенно зашиване на раната на матката. Първо, възелът се отделя от едната страна и се налагат ∞-образни конци на ръба на раната, след това вторият ъгъл на раната се идентифицира по подобен начин и също се прилагат конци. По този начин основните артериални клонове, които носят кръв към раната, са хемостазирани. След това, докато възелът е енуклеиран, първият ред потопяеми мускулно-мускулни и вторият (трети) ред мускулно-серозни ∞-образни конци постепенно се прилагат към леглото на възела.

При отстраняване на миоматозни възли без постепенно зашиване на раната на матката, леглото на възела обикновено отива дълбоко, кърви дифузно, което затруднява зашиването на дъното на леглото и може да доведе до образуване на хематоми и увеличаване на общата загуба на кръв .

За зашиване на раната на матката се използват ∞-образни конци в модификацията на Ю. Д. Ландеховски. В този случай шевовете се нанасят по такъв начин, че кръстът на нишките да не преминава отвън, а вътре в тъканите. Такива конци осигуряват не само добра хемостаза, но и правилна, без изместване на мускулни снопове, тъканна връзка. В зависимост от дълбочината на раната на матката, такива конци се поставят на два или три етажа. Използването на ∞-образни конци позволява сравнение на голяма площ от раната, което намалява количеството на конеца, останал в раната, и благоприятно повлиява заздравяването на раната. Използването на модифицирани ∞-образни конци при прилагане на последния ред (мускулно-серозни конци) в повечето случаи не изисква допълнителна перитонизация и допълнителна хемостаза.

При отстраняване на големи междумускулни миоматозни възли (повече от 10 cm) се образува дълбоко легло, чието зашиване създава повишено напрежение на последния ред мускулно-серозни конци, което може да доведе до тяхното изригване и кървене в следоперативния период. . За да се гарантира надеждността на хемостазата и да се предотврати изригването на шевовете, е необходимо да се приложи поддържащ U-образен шев по протежение на зашития разрез на матката.

Като материал за зашиване се използва кетгут, викрил, дексон или домашна найлонова нишка с антибактериални пълнители Kaproag. Клинични и експериментални изследвания показват, че кетгутът има значителни недостатъци: алергенен ефект, особено при многократна употреба; подуване в първите часове след операцията и склонност към развързване на възли; непредвидимата резорбция на кетгут често води до намаляване на здравината на конците дори преди раната да заздравее.

Катгутът в ранния следоперативен период предизвиква остра възпалителна реакция на тъканите, която е изразена и завършва на по-късен етап с обширна фиброза, 3-4 диаметъра на канала на шева. Всичко това води до неадекватна тъканна регенерация и образуване на плътен фиброзен белег. В тази връзка днес използването на кетгут в реконструктивната хирургия на гениталиите се счита за неприемливо.

Синтетичните резорбируеми конци (SRSHM) имат различни предимства пред естествените резорбируеми материали. Те са 6-7 пъти по-устойчиви на разкъсване в сравнение с кетгута, имат по-нисък модул на Юнг (затова нишката е по-мека, по-еластична и по-малко травматична). меки тъкани), висока якост в възела, която практически не зависи от мокрото състояние на нишката, тъй като SRSHM има много слаба хидрофилност и не увеличава диаметъра си при имплантиране в тъканта.

Синтетичните конци се използват с атравматични игли, докато по-тънките конци (3/0, 2/0) се използват за по-дълбоки слоеве, а по-дебелите конци (1/0, 0) се използват за мускулно-серозни конци, тъй като по-тънките конци могат да избухнат в следоперативния период.

Едно от основните предимства на СРШМ е тяхната висока биологична инертност - в тъканите те са практическипрактически не предизвикват реакция. За разлика от кетгута, разграждането и резорбцията на Vicryl и Dexonпротича не чрез ензимни реакции, а поради хидролиза и фагоцитоза. В същото време ексудативната реакция и отокът на тъканите практически липсват.

Техниката на миомектомия има свои собствени характеристики в зависимост от локализацията на миоматозния възел.

По правило миомектомията се извършва след екстракция на плода и плацентата. Въпреки че понякога при наличие на голям възел, който възпрепятства екстракцията на детето, първоначално се отваря капсулата на възела, след което възелът се отстранява, след което се прави разрез на матката по протежение на леглото на възела и детето се отстранява, с по-нататъшно възстановяване на целостта на матката.

При наличие на интерстициални или интерстициално-субсерозни възли, разположени на предната стена на матката в долния сегмент, които не пречат на екстракцията на детето, след изпразване на матката, разрезът се прави по горния или долния полюс на възел и се обелва в раната на матката. След това се налагат конци върху разреза на матката и леглото на възела.

При интерстициални възли, които деформират маточната кухина, и възли на субмукозна интерстициална локализация, миомектомията се извършва от страната на маточната кухина, докато разрезът се зашие върху нея. Леглото на възлите се възстановява с непрекъснат шев.

Необходимо е да се отбележат някои характеристики на техниката за отстраняване на интерстициални възли.

Средният разрез най-често се използва за локализиране на голям миоматозен възел в дъното на матката, с цервикално-истмусно разположение на възела по задната стена на матката и с множествена миома на матката.

При локализирането на големи възли в дъното на матката, напречният разрез представлява заплаха от увреждане на интерстициалната част на фалопиевите тръби, поради което в тези случаи се предпочитат средните (линейни или овални) разрези.

Възлите на тази локализация, тъй като се увеличават, в повечето случаи деформират маточната кухина, т.е. имат центростремителен растеж. В същото време при повечето пациенти енуклеацията на възлите може да се извърши без отваряне на маточната кухина, но с изразено изтъняване на мускулния слой, който изгражда леглото на миоматозния възел, често се случва спонтанно отваряне на маточната кухина . В този случай най-добре е да се наложи лигавично-мускулен шев върху дефекта на стената вътрематка от разрез в долния сегмент.

При енуклеация на субсерозни възли върху тънка основа, за да не се създава прекомерно напрежение при последваща перитонизация и зашиване на леглото на възела, линията на разреза не минава в самата основа на туморното стебло, а 1–1,5 cm по-високо и има кръгова посока под формата на овал. Като се има предвид, че голям артериален съд, който захранва тумора, задължително преминава в основата на дръжката на възела, след отделяне на серозната мембрана от долния полюс на възела, към артериалния съд се прилага скоба и възелът е отрязване, последвано от прилагане на потопяеми мускулно-скелетни конци, след което се правят ∞-образни мускулно-серозни конци окончателно затваряне на раната.

Със субсерозни възли на широка основа повечето оття изпъква от стените на матката и е покрита отвън серозаи тънък мускулен слой, който обикновено не надвишава 2–3 mm. За да се предотврати образуването на дълбок джоб след енуклеация на възли, които трудно се съпоставят, и излишна тъкан се правят не линейни, а овални разрези.

Миомектомията на интралигаментарните възли и с тяхната ниска локализация се отнася до операции с повишена сложност. Такива операции трябва да се извършват само от висококвалифицирани хирурзи, тъй като по време на операцията са възможни сериозни усложнения: наранявания на пикочния мехур, пресичане или лигиране на уретерите, увреждане големи съдовеи развитие на кървене.

При интралигаментарна локализация на възела, в зависимост от посоката на растежа му отпред или отзад, матката почти винаги се измества в обратна посока, нагоре и частично отзад или отпред.

При интралигаментарни възли с преобладаващ растеж на възела отпред се прави напречен разрезпреден лист на широкия маточен лигамент в горната част на възела под кръглия маточен лигамент. При наличие на големи интралигаментарни миоматозни възли с диаметър над 10 cm, за да се осигури добър достъп до възела, се прави напречен разрез с пресичане на кръглия маточен лигамент и последващото му възстановяване, а в повечето случаи допълнително частично се изрязва везикоутеринната гънка. отваря се и пикочният мехур се срязва надолу. Възелът се фиксира с форцепс и внимателно се изолира от околните тъкани, като се помни, че при дадена локализация на възела, особено при ниското му местоположение, е възможно анормално местоположение на уретера и съдовите снопове. Тъй като възелът е енуклеиран, е много важно да се придържате към правилото за поетапно зашиване на леглото на възела, тъй като след отстраняването на възела леглото веднага отива дълбоко и при постоянно дифузно кървене и ограничено пространство е трудно внимателно да го зашиете и най-важното е, че рискът от зашиване на уретера се увеличава. След зашиване на леглото на възела се извършва перитонизация с помощта на листата на широкия маточен лигамент с възстановяване на целостта на везикоутеринната гънка.

С нарастването на възела по-назад се прави разрез в задния лист на широкия маточен лигамент под правилния лигамент на яйчника. В случай на високо местоположение на интралигаментарния възел, разрезът се прави между кръглия лигамент на матката и фалопиевата тръба.

При ниско местоположение на миоматозни възли по протежение на задната стена, използването на напречни разрези увеличава риска от увреждане на съдовите снопове на матката и развитието на кървене.

При възли на цервикалния провлак, разположени по протежение на предната стена, матката обикновено се измества нагоре и назад, везикоутеринната гънка е сплескана върху възела и пикочният мехур се измества нагоре. Миоматозният възел се намира дълбоко в таза зад пазвата.

След отваряне на мехурно-маточната гънка пикочният мехур се отделя отгоре надолу, възелът се фиксира с форцепс и се издърпва нагоре. Чрез овален или линеен разрез (в зависимост от размера на възела) в напречен размер възелът се енуклеира с постепенно зашиване на леглото на възела. Като се има предвид доста тънкият мускулен слой в тази част на матката, леглото на възела обикновено се зашива с едноредови ∞-образни конци Vicryl или Dexon. Перитонизацията се извършва за сметка на перитонеалната мехурно-маточна гънка. При цервикално-истмусното местоположение на възела по задната стена на матката има изместване на сакро-маточните връзки отстрани и нагоре. Когато възелът е енуклеиран, често се прави среден разрез, тъй като напречният увеличава риска от нараняване на съдовите снопове. Разрезът се прави по горната част на възела между сакро-маточните връзки. Възелът се фиксира с форцепс, изтегля се нагоре и отчасти тъпо, отчасти рязко се изолира от околните тъкани. След отстраняване на миоматозния възел обикновено има дълбоко легло, което е трудно да се зашие поради ограничени пространствени връзки, поради което в някои случаи леглото се зашива от страната на перитонеума на маточно-ректалната кухина през всички слоеве , което позволява създаване на надеждна хемостаза.

При множествена миома на матката в някои случаи средните разрези са продиктувани от необходимостта да се избере най-много рационален подходдо миоматозни възли по време на тяхната енуклеация и намаляване на броя на разрезите на матката, докато напречните и средните разрези често се извършват едновременно. При множествена миома е необходимо да се отстранят големи възли и е по-добре да не се докосват интрамурални възли с диаметър 4-5 cm, тъй като в следоперативния период те намаляват по размер и реагират добре на лекарствено лечение в бъдеще.

Според авторите необходимостта от отстраняване на големи миоми увеличава продължителността на операцията – от 45 на 160 минути. При повечето пациенти обаче не надвишава 65-70 минути и само в някои случаи операцията продължава повече от 125 минути поради гигантския размер на възлите, разположени в долния сегмент на матката, при отстраняване на множество маточни фиброиди и плацента предлежание. Основните опасения на хирурзите при отстраняване на големи фиброиди по време на цезарово сечение езначителна загуба на кръв поради разширяване на обема на интервенцията. Реакция на кръвозагуба при миомаматката може да е по-изразена, отколкото без нея. Както знаете, при наличие на миома на матката в тялото на жената се наблюдават промени, които утежняват загубата на кръв: намаляване на фракцията на албумин, намаляване на обема на циркулиращата плазма, анемия, нарушена чернодробна функция и намален имунитет. Следователно количеството загуба на кръв по време на цезарово сечение при пациенти с миома на матката, дори без разширяване на обема на операцията, може да бъде значително. Ако загубата на кръв по време на цезарово сечение е от 500 до 1000 ml, тогава с увеличаване на обема на операцията поради миомектомия, екстирпация или ампутация на матката, загубата на кръв се увеличава до средно 1300 ml.

При индивидуален анализ на връзката между обема на кръвозагубата, топографията, локализацията, размера на възлите и наличието на съпътстващи усложнения на бременността е установено, че загубата на кръв от 400-700 ml е настъпила с възли, разположени главно в тялото. и фундус на матката и загуба на кръв от 1000-1200 ml - с местоположението на възли в долния сегмент на матката и с комбинация от маточни фиброиди.

Въпреки многото фактори, влияещи върху обема на интраоперативната кръвозагуба, трябва да се отбележи, че причините най-голямата загуба на кръвса следните условия: местоположение на възела в долния сегмент на матката, голям (гигантски) размер на възлите, множествена миомаи плацента превия.

За да се намали загубата на кръв по време на цезарово сечение и миомектомия, е необходимо да се използва електрически нож, електрокоагулатор. Предотвратяването на кървенето се извършва веднага след екстракцията на плода. 1 ml 0,02% разтвор на метилергометрин се инжектира в мускула на матката и започва интравенозно приложение на 1 ml (5 IU) окситоцин, разреден в 500 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид. Като се има предвид, че нарушаването на целостта на матката след миомектомия може да причини следоперативно кървене, интравенозното приложение на окситоцин продължава 2 часа в ранния постоперативен период.

При значителна кръвозагуба е необходимо да се използва апаратът за интраоперативна реинфузия на автоложна кръв "Cell saver 5+ Haemonetics", който същевременно допринася за точното изчисляване на кръвозагубата. Възможни са и други варианти за предотвратяване на интраоперативна кръвозагуба, в зависимост от мащаба на хирургическата интервенция: временно лигиране на вътрешни илиачните артерии, временно разцепване на маточните артерии.

След операцията пациентите са наблюдавани в отделението интензивни грижив рамките на 24 часа, след което са преместени в следродилното отделение.

Правене постоперативен периодне се различава от тази при пациенти след стандартно цезарово сечение. В рамките на 2-3 дни се извършва адекватна анестезия и въвеждане на утеротонични лекарства. Препоръчително е да се извършва превантивна дейност антибиотична терапияпоради големия обем на извършената операция в рамките на 5-7 дни. Следродилният период протича предимно гладко, понякога има субинволюция на матката, което изисква допълнителна контракционна терапия. При някои родилки се налага постоперативна анемия венозно приложениежелезни препарати.

По този начин правилно избраните показания, тактика и техника на хирургическа интервенция, обезщетение за анестезия, използване ефективни методипредотвратяване на интраоперативна кръвозагуба и съвременен конец, антибиотична профилактика и антибиотична терапия могат да разширят индикациите за миомектомия по време на цезарово сечение.

ОТписок от използвана литература

1. Вихляева Е.М., Василевская Л.И. Миома на матката. М.: Медицина, 1981.
2. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Асколская С.И. Хистеректомия и женско здраве. М.: Медицина, 1999.
3. Вихляева Е.М. Насоки за диагностика и лечение на миома на матката. М.: MEDpress-inform, 2004.
4. Ботвин М.А. Съвременни аспектиреконструктивна пластична хирургия при пациенти с миома на матката продуктивна възраст: въпроси на патогенезата, хирургични техники, рехабилитационна система, незабавна имързеливи резултати. Резюме дис. … Д-р мед. науки. М., 1999.
5. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомектомия и бременност. М.: MEDpress-inform, 2001.
6. Cooper NP, Okolo S. Фиброиди по време на бременност – често срещани, но слабо разбрани. Obstet Gynecol Surv 2005; 60:132-8.
7. Kozinszky Z, Orvos H, Zoboki T et al. Рискови фактори за цезарово сечение при първораждащи жени на възраст над 35 години. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 81:313-6.
8. Слепцова Н.И. Влияние на обема на оперативната интервенция при миома на матката върху хемодинамичните параметри на вътрешните гениталии и качеството на живот на жената. Резюме дис. … канд. пчелен мед. науки. М., 1999.
9. Шмаков Г.С. Миомектомия по време на бременност. Резюме дис. … Д-р мед. науки. М., 1997.
10. Курцер М.А., Лукашина М.В., Тищенко Е.П. Консервативна миомектомия по време на цезарово сечение. Въпроси на гинекологията, акушерството и перинатологията: научно-практическо списание на Руската асоциация на специалистите по перинатална медицина. 2008 г.; 3:82–7.
11. Ландеховски Ю.Д. Клинично и патологично обосноваване на тактиката за лечение на пациенти с миома на матката. Авто реф. дис. … Д-р мед. науки. М., 1988.
12. Чернуха Е.А. Цезарово сечение – настояще и бъдеще. акушерка. и гинекол. 1997 г.; 5:22–8.
13. Jabiry-Zieniewicz Z Gajewska M. Курсът на бременност и раждане при бременни жени с миоми на матката. Гинекол Пол 2002; 7: 271–5.
14. Kaymak O, Ustunyurt E, Okyay RE et al. Миомектомия по време на цезарово сечение. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89:
90–3.
15. Сидорова И.С. Миома на матката и бременност. М.: Медицина, 1985; с. 116–8.
16. Сидорова И.С. Миома на матката. М.: MIA, 2003.
17. Cobellis L, Pecori E, Cobellis G. Хемостатична техника за миомектомия по време на цезарово сечение. Int J Gynaecol
Obstet 2002; 79:261-2.
18. Ehigiegba AE, Ande AB, Ojobo SI. Миомектомия по време на цезарово сечение. Int J Gynaecol Obstet 2001; 75:21–5.
19. Lethaby A, Vollenhoven B. Фиброиди (миоматоза на матката, лейомиоми). Clin Evid 2004; 2406–26.
20 Sheiner E, Bashiri A, Levy A et al. Акушерски характеристики и перинатален резултат от бременности с лейомиоми на матката. J Reprod Med 2004; 49: 182-6.

Раждането с миома на матката е заплаха за живота на бъдещата майка и нейното неродено дете. Затова лекарите внимателно проучват всички възможни индикации. Решението за цезарово сечение при миома на матката се взема колективно или индивидуално от гинеколог, в зависимост от обстоятелствата. В повечето случаи миомата и цезаровото сечение са неразривно свързани, тъй като жена с тумор ражда естественоне мога. Естествено раждане с миома се допуска само в случай пълно отсъствиевсякакви противопоказания. Можете да прочетете за това как се взема решението, на какви параметри на здравословното състояние на майката и нероденото дете лекарите обръщат внимание на тази страница. Разказва се за всички индикации за използването на цезарово сечение за фиброиди като основен или единствен начин за освобождаване на жена от бременност.

Възможно ли е естествено раждане при големи миоми?

Бременните жени с миома на матката трябва да бъдат хоспитализирани на 37-38 седмица за преглед, подготовка за раждане и избор рационален методдоставка. Но са безопасни естествено ражданес миома, ще разгледаме по-нататък в статията.

Поради факта, че е възможно да не се разпознае своевременно наличието на миоматозни възли на задната стена на матката, тяхното центростремително нарастване, не е изключено оперативно раждане при всяка пациентка с тази патология.

Характеристики на управлението на раждането с големи фиброиди през естествения родов канал при пациенти с миома на матката, които имат нисък риск, са следните разпоредби:

1. Използването на спазмолитични лекарства за активна фазапървият етап на раждане (отваряне на маточната кухина с 5-8 см).
2. Ограничаване на използването на стимулация на труда с окситоцин. Подсилване при необходимост трудова дейностпрепоръчително е да се предписват простагландинови препарати, които имат оптимално действиевърху миоматично променена матка, не нарушават микроциркулацията на миометриума и системата за хемостаза.
3. Предотвратяване на хипоксия на плода по време на раждане.
4. Предотвратяване на кървене при раждане и ранен следродилен период с помощта на силно средство за свиване на матката. Прилага се едновременно интравенозно веднага след раждането на главата на плода.

Показания за цезарово сечение при миома на матката

Цезаровото сечение за миома на матката за разрешаване на бременност се използва в повечето случаи с предварителна диагноза на тумора. Показания за цезарово сечение за миома по планиран начин са:

• Ниско разположени миоматозни възли (шийка на матката, провлак, долен сегмент на матката), които могат да бъдат пречка за отваряне на шийката на матката и напредване на главата на плода.
• Наличието на множество междумускулни възли или големи фиброиди (с диаметър 10 см или повече).
• Белег на матката след миомектомия, чиято консистенция е трудна за оценка. Това се дължи на факта, че, първо, често се отстранява цял конгломерат от възли, и второ, диатермокоагулацията се използва за хемостаза. Това важи особено за лапароскопската миомектомия. Всички тези характеристики рядко се отразяват в резюме за освобождаване от отговорностслед миомектомия.
• Недохранване, водещо до вторични промени в възлите на тумора, които след раждането през естествения родов канал могат да претърпят некротични промени. В този случай некротичните възпалителни и дистрофични промени се разпространяват в непроменени области на матката (метрит).
• Седалищно предлежание на плода, което може да е резултат от миоматозен възел с центростремителен растеж.
• Съмнение за злокачествено заболяване или некроза на фиброиди (бърз растеж, голям размер, мека консистенция, локална болка, анемия).
• Комбинацията от маточни фиброиди с други заболявания и усложнения на бременността, които влошават прогнозата за майката и плода (тумор на яйчниците, ендометриоза, късна възрастжени, данни, показващи пролифериращ вариант на морфотипа на фиброидите, плацентарна недостатъчност).
• Множество миоми на матката с различни варианти за местоположение на миоматозни възли при жени в късна репродуктивна възраст (39-40 години и повече).
• Некроза на интерстициалния (междумускулния) възел.
• Рецидив (по-нататъшен растеж на миоматозни възли) след предишна миомектомия (най-често това е вариант на активен растеж на този мускулно-фиброзен тумор).
• Местоположение на миоматозни възли в областта на съдовите снопове, долния сегмент на матката, междулигаментна локализация, центростремителен растеж и субмукозни възли.

Това са основните индикации за цезарово сечение с миома и необходимостта от планирано разрешение на жена от зряла бременност. При ниска локализация на фиброиди, излизащи от долния сегмент, провлака, шийката на матката, със злокачествено заболяване (установено по време на спешно хистологично изследване), е необходима хистеректомия.

В следродовия период пациентите с миома на матката трябва да предписват спазмолитични лекарства. Ако има признаци на намаляване на контрактилитета на матката, в мускула се въвеждат средства, които намаляват матката.

След миомектомия и усложнено цезарово сечение се използват широкоспектърни антибиотици. Използвайте комбинации от лекарства, които имат ефект върху аеробни и анаеробни микроорганизми.

Статията е прочетена 4484 пъти.

07 февруари 2018 6549 0

Маточните фиброиди са реакция на женското тяло към увреждане. Такъв увреждащ фактор е менструацията. В мускулния слой на матката се образуват зачатъци на фиброиди, от които впоследствие растат миоматозни възли. Първата реакция на жената след диагностицирането на миома на матката е объркване и страх.

Моля, имайте предвид, че този текст е изготвен без подкрепата на нашия.

Не се обезсърчавайте, когато разберете, че имате миома. Обадете ни се

Понастоящем въпросът за тактиката на управление на бременността и раждането при пациенти с миома на матката остава актуален. Миома се диагностицира при 20% от жените на възраст над 30 години. Увеличава се броят на първородните след 30 години, миомните образувания се развиват в ранна възраст, разширяват се границите на детеродната възраст

Повечето гинеколози извършват суправагинална ампутация или екстирпация на матката след цезарово сечение при жени с миома. Единствените изключения са възлите, разположени на крака, и малките миомни образувания по линията на разреза на матката. В тези случаи се извършва миомектомия. Младата възраст на много родилки изисква внимателен подход към този контингент пациенти и запазване на матката. Лекарите на клиниките, с които си сътрудничим, извършват емболизация на маточната артерия на етапа на планиране на бременността. След процедурата възлите изчезват, структурата на матката се възстановява. Пациентките, които забременеят след възстановяване, се раждат по естествен път.

Предоперативна подготовка за раждане

Бременни жени с миома на матката на 36-37 гестационна седмица се хоспитализират по планиран начин за преглед, определяне на тактиката на раждането и подготовка за цезарово сечение. Пациентите се подлагат на ултразвуково изследване, по време на което се определят размерът, броят, локализацията на миоматозните възли и връзката им със съдовите снопове на матката. Лекарите определят индикациите за цезарово сечение и хирургично отстраняване на фиброиди.

Фиброидите, които се отстраняват по време на цезарово сечение, се считат за големи по размер от 10 до 14 cm, а миомите с диаметър 15 cm или повече са гигантски. В бременната матка по време на операция с еднаква честота се откриват интерстициални, субсерозни и субсерозно-интерстициални възли, както и тяхната локализация по протежение на задната предна и задна стена на матката. Понякога миоматозните образувания се намират в долния сегмент на матката, предотвратявайки естественото раждане.

При 47,4% от жените по време на бременност няма изразена динамика на растеж на възли, при 42,1% има умерено увеличение на фиброзните образувания. Само при 10,5% от пациентите с първа бременност миомата расте бързо. В миомните образувания се наблюдават некротични промени, често придружени от левкоцитна инфилтрация или хиалиноза и калцификация. В други случаи фиброидите се комбинират с кръвоизливи, оток и огнища на левкоцитна инфилтрация. В гигантски възли се определят некротични промени.

Функционалните изследвания преди операцията включват оценка на вътрематочното състояние на плода: кардиотокография, доплерометрия на съдовете на матката, пъпната връв и аортата на плода. Извършва се изследване на микрофлората на вагината и цервикалния канал, тъй като при отваряне на маточната кухина по време на цезарово сечение инфекцията може да проникне в коремната кухина, което води до усложнения в следоперативния период.

Когато решават метода на раждане на пациенти с миома на матката, лекарите вземат предвид:

• възрастта на жената;
• акушерска история;
• естеството и местоположението на миомния възел;
• хода на тази бременност;
• състояние на плода.

Наличието на маточни фиброиди при бременни жени рядко е единствената индикация за цезарово сечение.

Показания за цезарово сечение при миома на матката

При жени, които са забременели на фона на миома на матката, се извършва цезарово сечение, ако са налице следните индикации:

• големи фиброиди, чието местоположение пречи на преминаването на плода през родовия канал;
• наличието на фиброиди големи субмукозни миоми;
• дегенерация на миомни възли, открити преди раждането;
• усукване на основата на формирането на субсерозна миома с развитието на перитонеално възпаление;
• маточни фиброиди, придружени от дисфункция на съседни органи;
• Възрастта на пациента е над 35 години.
• подозрение за злокачествена дегенерация на миомния възел;
• миоматозни образувания при жени с белег на матката вследствие на предишно цезарово сечение, перфорация на матката, миомектомия;
• наличието на допълнителни неблагоприятни фактори: тежки соматични заболявания, прееклампсия, частично предлежание на плацентата, голям плод.

Относителни показания за цезарово сечение при миома на матката са:

• множествена миома при бременни жени на "напреднала" възраст;
• маточни фиброиди и плацентарна недостатъчност (хипотрофия и фетална хипоксия);
• миома и дълго репродуктивна функция(индуцирана бременност, неблагоприятни резултати от предишни бременности, дългосрочно безплодие);

Цезаровото сечение се извършва при наличие на аномалия в развитието на женските вътрешни репродуктивни органи.

Показания и противопоказания за миомектомия

Миомектомия по време на цезарово сечение се извършва при наличие на субсерозни възли на тънка основа във всяко достъпно място на матката, субсерозни възли на широка основа (с изключение на образувания, разположени върху съдовите снопове и в долния сегмент на матката) . Операцията се извършва при наличие на не повече от 5 големи възли, чийто размер е повече от 10 см. По време на цезарово сечение един миомен възел с диаметър не повече от 10 см, разположен интрамурално или с центростремителен растеж, може бъде премахнат. Миомни образувания с различна локализация подлежат на хирургично отстраняване с добър достъп до тях, с изключение на интрамурални възли с размер под 5 cm.

Миомектомия по време на цезарово сечение не се извършва при наличие на един или повече възли с размер до 2 cm, особено при наличие на съпътстваща екстрагенитална патология. Миомните образувания не се отстраняват при преждевременно отлепване на плацентата, водещо до остра кръвозагуба, остро кървене по време на цезарово сечение, тежка анемия от всякакъв произход в навечерието на операцията.

Отстраняване на фиброиди по време на цезарово сечение

Миомектомията по време на цезарово сечение се извършва под анестезия или епидурална анестезия. Хирургът разрязва коремната стена и изследва матката. При малък размер на миомния възел лекарят първо отстранява плода и след раждането и след това възстановява целостта на матката. Ако опериращият гинеколог се убеди, че миомата голям размер, на първо място, премахва образуването на миома.

По време на операцията се обръща специално внимание на превръзката кръвоносни съдове. За бързо възстановяванекоремната кухина се дренира. На пациента се предписват антибактериални, болкоуспокояващи и детоксикиращи лекарства. През първия ден пациентът е в следродилното отделение под наблюдението на медицински персонал.

Стерилна превръзка се прилага върху областта на шева. медицински екипследи за чистотата на раната и кожата около нея. По време на превръзката кожата се третира с антисептични разтвори.

Миомектомията при цезарово сечение удължава периода на рехабилитация. След операцията пациентът се нуждае от диетична храна. При наличие на запек й се прави очистителна клизма. За да може матката бързо да възстанови тонуса, на пациента се препоръчва да кърми бебето.

Възможни усложнения на раждането с миома

Наличието на миомен възел може да усложни хода на раждането. Обемни образуванияразположени в миометриума и са причина за намаляване на контрактилитета на матката по време на раждане. При миома структурата на матката се нарушава, което увеличава риска от следродилен кръвоизлив. Ако възелът се намира в шийката на матката, той пречи на плода да премине родовия канал. При наличие на голям плод в началния период на раждането може да се развие преждевременно отлепване на плацентата.

В този случай най-добрият вариант за раждане с миома е цезарово сечение. Комбинацията от две операции повишава риска от постоперативни усложнения. Ако миомните възли не пречат на раждането, гинеколозите предпочитат да лекуват миомата след възстановяване на функциите на тялото на родилката.

Органосъхраняващо оперативно лечение на миома е консервативната миомектомия - отстраняване на миома. Хирурзите предпочитат да изпълняват хирургична интервенцияна етапа на планиране на бременността. След операция се образуват белези по матката. Те могат да причинят усложнения по време на бременност и раждане. В тази връзка често жените след миомектомия раждат чрез цезарово сечение.

Нашите специалисти са на мнение, че лечението на миомата трябва да се проведе преди зачеването. Ендоваскуларните хирурзи извършват при пациенти с миома безопасна процедура- емболизация на маточната артерия. След нея миомният възел се замества съединителната тъкан. Белези по матката не се образуват, бременността протича без усложнения. Жените след емболизация не се нуждаят от цезарово сечение, те могат да раждат дете сами.

Емболизация на маточните артерии

Гинеколозите на нашите клиники използват иновативен метод за лечение на миома - емболизация на маточната артерия. Процедурата има следните предимства:

• Извършва се под местна анестезия;
• Не изисква продължителна рехабилитация;
• Минимална загуба на кръв;
• Без риск от усложнения.

След емболизация структурата на матката се възстановява. Миомните образувания намаляват по размер и накрая изчезват напълно. Маточната кухина възвръща нормалната си форма. Жените се възстановяват репродуктивна функция. Бременността протича без усложнения. Поради факта, че няма пречки за преминаването на плода през родовия канал, рискът от усложнения при раждането е сведен до минимум. Нашите гинеколози не извършват цезарово сечение след емболизация на маточната артерия, тъй като жените имат неусложнено раждане.

Библиография

• Аксенова Т. А. Характеристики на хода на бременността, раждането и следродовия период с фибромиома на матката / Т. А. Аксенова // Актуални въпроси на патологията на бременността. - М., 1978.- С. 96104.
• Бабунашвили Е. Л. Репродуктивна прогноза при миома на матката: дис. канд. пчелен мед. Науки / Е. Л. Бабунашвили. - М., 2004. - 131 с.
• Боголюбова И. М. Възпалителни усложнения на следродилния период при жени с миома на матката / И. М. Боголюбова, Т. И. Тимофеева // Науч. тр. Център. Институт за усъвършенстване на лекарите. -1983. -T.260. - С. 34-38.

AT последно времеслучаите на диагностициране на миома на матката по време на бременност са зачестили. Това често се свързва с увеличаване на средната възраст на раждащите жени, тъй като миомите се появяват малко след тридесетгодишна възраст. В допълнение, нивото на диагностика в наши дни се е увеличило значително.

Причините за развитието на миома, според специалистите, са много разнообразни. Те включват отвратителна екология, различни възпалителни заболяваниясексуалност, проблеми ендокринна системаи още много. Самата миома е сравнително безопасна, но по време на бременност може да причини определени проблеми.

Трудности, свързани с фиброиди по време на бременност

На първо място, независимо от термина, съществува заплаха от спонтанен аборт. В допълнение, наличието на миоматозни възли е опасно трудно и продължително раждане. Следователно, от момента на откриване на това новообразувание, бременната жена трябва да бъде под наблюдението на лекари и, както изглежда, ще трябва да роди с цезарово сечение. И тук мнозина се чудят: възможно ли е премахването на миома на матката по време на цезарово сечение?

Трябва да се отбележи, че лекарите са много негативни за тази възможност, за което имат няколко причини:

• Не е неоснователно хирурзите смятат, че отстраняването на миома по време на цезарово сечение е изпълнено със значителна загуба на кръв.
• В допълнение, фиброидите предизвикват напълно различна реакция от страна на тялото на загуба на кръв, отколкото в случай на липсата му.
• Само по себе си наличието на миома вече провокира обилно кървене по време на операция. Следователно всяко увеличаване на обема му е опасно както за родилката, така и за нейното бебе.
• Отстраняването на фиброиди по време на цезарово сечение почти сигурно ще доведе до образуване на сраствания. От своя страна те могат да провокират запушване на тръбите, тоест безплодие.

Освен това, дори когато възлите са отстранени, има голяма вероятност в бъдеще да се появи рецидив на заболяването и следователно в рамките на 1-2 години проблемът с лечението на фиброидите ще трябва да бъде разгледан отново. Разбира се, ако фиброзните възли са на пътя на цезаровото сечение, тогава хирургът със сигурност ще ги премахне. В противен случай най-вероятно той няма да направи това. Вместо това лекарите препоръчват емболизация на маточната артерия известно време след раждането. Това е много по-нежна процедура, която ви позволява да се отървете от фиброидите и ви позволява да забременеете и да раждате в бъдеще без проблеми.