Отдалечен следоперативен период. усложнения в органите и системите, върху които е извършена операция

Рано постоперативен периодможе да бъде неусложнена или сложна.
В неусложнения следоперативен период настъпват редица промени във функционирането на основните органи и системи в организма. Това се дължи на влиянието на такива фактори като психологически стрес, анестезия и пост-анестезично състояние, болка в областта на оперативната рана, наличие на некроза и наранени тъкани в зоната на операцията, принудително положениепациент, хипотермия, недохранване и някои други.

При нормален, неусложнен ход на следоперативния период реактивни променикоито се появяват в тялото обикновено са умерено изразени и продължават 2-3 дни. В същото време се отбелязва треска до 37,0-37,5 ° C. Наблюдава се инхибиране на ЦНС. Съставът на периферната кръв се променя (умерена левкоцитоза, анемия и тромбоцитопения), повишава се вискозитета на кръвта.
Основните задачи в неусложнения следоперативен период са корекцията на промените в тялото, контролът функционално състояниеосновни органи и системи, като провежда дейности, насочени към предотвратяване на възможни усложнения.
Интензивното лечение в неусложнения следоперативен период е както следва:

• борба с болката,
• възстановяване на функцията на сърдечно-съдовата система и микроциркулацията,
• профилактика и лечение на дихателна недостатъчност,
• корекция на водно-електролитния баланс,
• детоксикираща терапия,
• балансирана диета,
• контрол на функцията на отделителната система.

Нека разгледаме по-отблизо начините за справяне с болката. За намаляване на синдрома на болката се използват както много прости, така и доста сложни мерки:
Заемане на правилната позиция в леглото
Необходимо е максимално да се отпуснат мускулите в областта на оперативната рана. След операции на коремни органи и гръдна кухиназа това се използва позицията на Фаулър: главата е повдигната (полуседнало положение), долните крайници са огънати в тазобедрените и коленните стави под ъгъл приблизително 120 °.
Носенето на превръзка
Мярката значително намалява болката при движение, кашлица.
Използването на наркотични аналгетици
Необходимо е през първите 2-3 дни след обширен коремни операции. Използват се промедол, омнопон, морфин.
Използването на ненаркотични аналгетици
Необходимо е през първите 2-3 дни след леки операции и започвайки от 3 дни след травматични интервенции. Използвайте инжекции с аналгин, баралгин. Също така е възможно да се използват таблетки.
Използването на успокоителни средства
Позволява ви да увеличите прага на чувствителност към болка. Използвайте седуксен, реланиум.

Епидурална анестезия
Той е важен метод за облекчаване на болката в ранния следоперативен период по време на операции на коремни органи, тъй като е мощно средство за профилактика и лечение на следоперативна чревна пареза.
В следоперативния период в тялото на пациента настъпват промени, които обикновено се разделят на три фази: катаболна, фаза на обратно развитие и анаболна фаза.
а) Катаболна фаза
Катаболната фаза обикновено продължава 5-7 дни. Тежестта му зависи от тежестта на предоперативното състояние на пациента и травматизма на извършената интервенция. През този период в организма настъпват промени, чиято цел е бърза доставканеобходими енергийни и пластмасови материали. В същото време се отбелязва активиране на симпатико-надбъбречната система, увеличаване на потока на катехоламини, глюкокортикоиди и алдестерон в кръвта.
Неврохуморалните процеси водят до промяна на съдовия тонус, което в крайна сметка причинява нарушения на микроциркулацията и редокс процесите в тъканите. Развива се тъканна ацидоза, поради хипоксия, преобладава анаеробната гликолиза.
Катаболната фаза се характеризира с повишено разграждане на протеини, с намаляване не само на съдържанието на протеин в мускулите, но съединителната тъканно и ензимни протеини. Загубата на протеини е много значителна и при тежки операции достига до 30-40 г на ден.
Протичането на катаболната фаза значително се влошава от добавянето на ранен следоперативни усложнения(кървене, възпаление, пневмония и др.).
б) Фаза на регресия
Тази фаза е преходна от катаболен към анаболен. Продължителността му е 3-5 дни. Активността на симпатико-надбъбречната система намалява. Нормализирано протеинов метаболизъм, което се проявява чрез положителен азотен баланс. В същото време продължава разграждането на белтъците, но се наблюдава и засилване на техния синтез. Увеличава се синтеза на гликоген и мазнини.
Постепенно анаболните процеси започват да преобладават над катаболните, което вече означава преход към анаболната фаза.
в) Анаболна фаза
Анаболната фаза се характеризира с активно възстановяване на онези промени, които са наблюдавани в катаболната фаза. Парасимпатиковата нервна система се активира, активността на соматотропния хормон и андрогените се повишава, протеиновият синтез се увеличава рязко.
и мазнини, запасите от гликоген се възстановяват. Благодарение на изброените механизми се осигуряват репаративни процеси, растеж и развитие на съединителната тъкан. Завършването на анаболната фаза съответства на пълното възстановяване на тялото след операцията. Това обикновено се случва след около 3-4 седмици.

1. УСЛОЖЕН СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД

Усложненията, които могат да възникнат в ранния следоперативен период, се разделят според органите и системите, в които възникват. Усложненията често са свързани с пациента съпътстваща патология. Диаграмата показва най-честите усложнения на ранния следоперативен период (фиг. 9.7),
Три основни фактора допринасят за развитието на усложнения:

• Наличност следоперативна рана,
• принудително положение,
• влияние на хирургична травма и анестезия.

Ж

Оперативен шок, болка, нарушение на съня
хепато-
бъбречна
провал
уроинфекция,
нарушение
уриниране

ч.
Ориз. 9.7
Усложнения на ранния следоперативен период (по органи и системи)

Следоперативен период- интервалът от време от края на операцията до възстановяване или пълно стабилизиране на състоянието на пациента. Тя се подразделя на най-близка - от момента на завършване на операцията до изписване и отдалечена, която се случва извън болницата (от изписването до пълното отстраняване на общи и локални нарушения, причинени от заболяването и операцията).

Всички П. предмети в болницата са разделени на ранни (1-6 дни след операцията) и късни (от 6-ия ден до изписване от болницата). По време на P. p. се разграничават четири фази: катаболна, обратно развитие, анаболна и фаза на наддаване на тегло. Първата фаза се характеризира с повишена екскреция на азотни отпадъци в урината, диспротеинемия, умерена хиповолемия и загуба на тегло. Обхваща ранния и частично късния следоперативен период. Във фазата на обратното развитие и анаболната фаза, под влияние на хиперсекрецията на анаболни хормони (инсулин, соматотропен и др.), Преобладава синтезът: възстановява се електролитен, протеинов, въглехидратен и мастен метаболизъм. След това започва фазата на наддаване на тегло, която по правило пада върху периода, когато пациентът е на амбулаторно лечение.

Основните точки на следоперативния период интензивни грижиса: адекватно обезболяване, поддържане или коригиране на газообмена, осигуряване на адекватно кръвообращение, корекция на метаболитни нарушения, както и профилактика и лечение на следоперативни усложнения. Следоперативната аналгезия се постига чрез въвеждане на наркотични и ненаркотични аналгетици, с помощта на различни опции проводна анестезия. Пациентът не трябва да изпитва болка, но програмата за лечение трябва да бъде съставена така, че анестезията да не потиска съзнанието и дишането.

Когато пациентът влезе в интензивното отделение след операция, е необходимо да се определи проходимостта на дихателните пътища, честотата, дълбочината и ритъма на дишането, цвета на кожата. Запушването на дихателните пътища при отслабени пациенти поради ретракция на езика, натрупване на кръв, храчки и стомашно съдържимо в дихателните пътища изисква терапевтични мерки, чийто характер зависи от причината за обструкцията. Тези дейности включват максимално удължаване на главата и отстраняване долна челюст, въвеждане на въздуховод, аспирация на течно съдържание от дихателните пътища, бронхоскопска санация на трахеобронхиалното дърво. Ако се появят признаци на тежка дихателна недостатъчност, пациентът трябва да бъде интубиран и преместен в изкуствена белодробна вентилация .

Нарушенията на централните механизми за регулиране на дишането, възникващи като правило в резултат на депресия на дихателния център под въздействието на анестетици и наркотични лекарства, използвани по време на операция, могат да доведат до остри респираторни нарушения в най-близкия P. артикула. Интензивната терапия на остри респираторни заболявания с централен произход се основава на изкуствена белодробна вентилация (ALV), чиито методи и възможности зависят от естеството и тежестта на респираторните нарушения.

Нарушенията на периферните механизми на респираторната регулация, често свързани с остатъчна мускулна релаксация или рекураризация, могат да доведат до рядко нарушение на газообмена и сърдечен арест. В допълнение, тези нарушения са възможни при пациенти с миастения гравис, наред с други. пълно възстановяванемускулен тонус и адекватно спонтанно дишане.

Тежкият респираторен дистрес може да се дължи на белодробна ателектаза, пневмония и белодробна емболия. Кога клинични признациателектаза и радиологично потвърждение на диагнозата, е необходимо първо да се елиминира причината за ателектазата. При компресионна ателектаза това се постига чрез дрениране на плевралната кухина със създаване на вакуум. При обструктивна ателектаза се извършва терапевтична бронхоскопия със саниране на трахеобронхиалното дърво. Ако е необходимо, пациентът се прехвърля на вентилатор. Комплексът от терапевтични мерки включва използването на аерозолни форми на бронходилататори, перкусия и вибрационен масаж. гръден кош, постурален дренаж.

Задух - винаги алармен симптом, особено на 3-6-ия ден от P. p. Причините за задух при P. p. могат да бъдат септични, плеврални, белодробен оток и др. Лекарят трябва да бъде предупреден за внезапен немотивиран задух, характерен за белодробен емболия.

Цианоза, бледност, мраморно оцветяване на кожата, лилави, сини петна са признаци на следоперативни усложнения. Появата на жълтеникавост на кожата и склерата често показва тежки гнойни усложнения и развитие чернодробна недостатъчност. Олигоанурията и анурията показват най-тежката следоперативна ситуация - бъбречна недостатъчност.

Намаляването на хемоглобина и хематокрита е следствие от невъзстановена хирургична загуба на кръв или следоперативно кървене. Бавното намаляване на хемоглобина и броя на еритроцитите показва инхибиране на еритропоезата с токсичен произход. Хиперлевкоцитоза, лимфопения или повторна поява след нормализиране на кръвната картина са характерни за възпалителни усложнения. Редица биохимични кръвни параметри могат да показват оперативни усложнения. И така, повишаване на нивото на амилазата в кръвта и урината се наблюдава при постоперативна е (но е възможно и при паротит, както и при висока чревна обструкция); трансаминази - с обостряне на а, миокарден инфаркт, черен дроб; билирубин в кръвта - с д, обструктивна жълтеница, пилефлебит; урея и креатинин в кръвта - с развитието на остра бъбречна недостатъчност.

Основните усложнения на следоперативния период. Нагнояването на оперативната рана най-често се причинява от аеробна флора, но често причинителят е анаеробна неклостридиална микрофлора. Усложнението обикновено се проявява на 5-8-ия ден от P. p., може да се появи и след изписване от болницата, но бързото развитие на нагнояване е възможно и на 2-3-ия ден. При нагнояване на оперативната рана телесната температура като правило се повишава отново и обикновено е фебрилна. Отбелязва се умерена, с анаеробна неклостридиална флора - тежка лимфопения, токсична грануларност на неутрофилите. Диурезата, като правило, не се нарушава.

Местните признаци на нагнояване на раната са подуване в областта на шева, хиперемия на кожата и остра болка при палпация. Въпреки това, ако нагнояването е локализирано под апоневрозата и не се е разпространило в подкожната тъкан, тези признаци, с изключение на болка при палпация, може да не са. При пациенти в напреднала и сенилна възраст, общи и местни знацинагноенията често се изтриват и разпространението на процеса в същото време може да бъде голямо.

Лечението се състои в разреждане на краищата на раната, саниране и дренаж от нея, превръзки с антисептици. Когато се появят гранули, се предписват мехлемни превръзки, прилагат се вторични конци. След цялостно изрязване на гнойно-некротични тъкани е възможно зашиване на дренажа и по-нататъшно поточно-капково измиване на раната с различни антисептици с постоянна активна аспирация.

Три състояния играят роля в смъртността и нивата на усложнения в ранния следоперативен период, които могат да бъдат пряко повлияни от управлението на анестезията. Това са нарушения на функциите на белите дробове, сърдечно-съдовата система, неуспех на анастомози.

Преди да започнете, трябва да подготвите необходимите средства за следоперативно управление на пациента. Първите 48 часа от следоперативния период са изключително важни. Известно е, че торакоабдоминалните операции и интервенциите на горния етаж на коремната кухина са свързани с относително по-висока честота на следоперативна хипоксемия и десатурация, особено в непосредствения следоперативен период.

Следоперативното лечение на тези пациенти изисква висок професионализъм и. нужда от сестрински грижизависи от естеството на операцията и състоянието на пациента. Пациентът след операцията може да бъде в общото отделение на отделението, чийто персонал е запознат с особеностите на операцията, в следоперативното отделение или в интензивното отделение. Предимствата на последните два варианта са по-малко пациенти на пациент. медицинска сестраи наличие на инструменти за инвазивен мониторинг.

Управление на ранния следоперативен период

Всички пациенти, подложени на неусложнена операция, обикновено могат да бъдат екстубирани в операционната зала и след това преместени в общата зала или стаята за възстановяване. Ако има индикации за разширена механична вентилация, пациентите подлежат на прехвърляне в интензивно отделение. Критериите за екстубация в такива случаи са следните:

• стабилност на сърдечно-съдовата система;
• освобождаване на кръв със скорост не повече от 50 ml / h;
• липса на хиперкапния;
• адекватно насищане с кислород с Fi02 по-малко от 0,4 при спонтанно дишане;
• активна кашлица и фарингеални рефлекси;
• способност за изпълнение на команди;
• липса на синдром на силна болка и нарушено съзнание.

Операциите на органите на гръдния кош и горния етаж на коремната кухина влияят неблагоприятно на механизмите на вентилация и газообмен. Етиологията на следоперативната хипоксия е многофакторна и ефектът от тези фактори обикновено продължава няколко дни. Потиснатият следоперативен кашличен рефлекс също влошава респираторните усложнения и увеличава риска от аспирация.

Постоперативната хипоксия е честа последица от операция. Потреблението на кислород в непосредствения следоперативен период се увеличава. Въпреки това увеличение на използването на кислород, няма едновременно увеличение на неговия кислород. При кислородно налягане от артериална кръвпо-малко от 8 kPa или сатурация под 90%, ако не се предприеме навременна корекция, се развива органна хипоксия, която може да бъде утежнена от хемодинамична нестабилност. Изключително важно е да се предпази образуваната анастомоза от исхемия. Всички пациенти след операцията трябва да получават овлажнен кислород според нуждите си. Насищането им с кислород трябва да се следи, тъй като доставката на кислород с една маска може да не е достатъчна.

Старостта, тютюнопушенето, съпътстващите заболявания на сърдечно-съдовата или дихателната система, затлъстяването могат да влошат хипоксията. Пациенти, които са били на ръба на хипоксия преди операцията, неизбежно ще изпаднат в хипоксия след операцията, освен ако не се вземат активни мерки. След операция, както жизненият капацитет (VC), така и функционалният остатъчен белодробен капацитет (FRC) намаляват. Намаляването на FOEL води до промяна в разликата в налягането при издишване на дихателните пътища и до по-ранно затваряне на дихателните пътища. Резултатът е интрапулмонално шунтиране на кръвта, увеличаваща се хипоксия. Типичен феномен е ателектазата, чиято етиология включва задържане на бронхиален секрет с невъзможност за изкашляне, липса или намаляване на способността за активно вдишване, както и намаляване на експираторния резервен обем. Други предразполагащи фактори включват постоянна болка, легнало положение, скованост на гръдния кош, дисфункция на диафрагмата и междуребрените мускули и течност в плевралната кухина. Обезболяването с опиати и инхалационни анестетици също потиска автоматизма на дихателния център.

Предложени са няколко метода за минимизиране на следоперативната хипоксия и белодробните усложнения след операция на горния стомашно-чревен тракт. Те включват следното: адекватна анестезия; повдигнато положение (особено важно за пациенти със затлъстяване), което допринася за увеличаване на FOEL; непрекъснато вдишване на овлажнен кислород в продължение на 4 дни след операцията; редовна физическа терапия.

Някои клиницисти предпочитат да използват след операция изкуствена вентилацияза кратко в интензивното отделение. Това събитие, което насърчава разширяването на белите дробове, санирането на бронхиалните секрети, както и използването на физиотерапия, може да бъде важно за оптимизиране на жизнените функции. През последните години се появиха множество данни в полза на ранната екстубация. Предоперативните фактори, за които е доказана корелация с удължената механична вентилация, включват намаляване на FVC и 0EF1, напреднала възрасти предоперативна химиолъчетерапия.

След операцията се срещат както периферни, така и белодробни възпалителни процеси. Механизмите на белодробно увреждане в резултат на операция са неизвестни, но изглежда, че възникват по време на операция. Тези промени са подобни на тези, настъпващи при доказана ARDS, въпреки че тяхната причинно-следствена роля не е категорично установена. Честотата на ARDS след операция, според литературата, е 14-33%, ARDS е една от основните причини за смъртност. Има съобщения, че в ранния следоперативен период има повишаване на пропускливостта на белите дробове за протеини, повишаване на съдържанието на левкоцити в белите дробове, както и на цитокини, арахидонова киселина и тромбоксан В2 в плазмата, всички те стават медиатори на ARDS . Тази тема наскоро беше подробно описана от Бодуен.

Наскоро беше доказана корелация между тежестта на интраоперативната артериална хипотония и хипоксемия по време на вентилация на единия бял дроб и постоперативна нараняване на белия дроб. Механизмът на това увреждане остава неясен, но може да включва относителна хипоперфузия на невентилирания бял дроб, водеща до исхемия, както и баротравма на подлежащия вентилиран бял дроб.

Стриктното проследяване на нуждите от течности и кръв е от съществено значение в непосредствения следоперативен период. Пациенти, подложени на продължителна операция, често се нуждаят от големи обеми инфузии на течности в непосредствения постоперативен период. Кратък период на инвазивен сърдечно-съдов мониторинг изглежда много разумен. Проследяването на централното венозно налягане може да бъде полезно при определяне на нуждите от течности на пациента. Намаляването на системното съдово съпротивление, съвпадащо със затоплянето на пациента след продължителна операция, може да бъде свързано със системна артериална хипотония и неадекватна диуреза.

Поддържането на нормоволемия е много важно, тъй като при хиповолемия са възможни хипотензивни реакции към опиати. Известно е, че периоперативната артериална хипотония и хипоксемия, изискващи инфузия на течности, кръвни съставки и инотропни лекарства, са свързани с повишен риск от постоперативна ARDS. Нарушенията на ритъма в следоперативния период изискват внимателна оценка. Постоперативното предсърдно мъждене може да бъде системна проява на някои сериозни усложнения, по-специално ранна недостатъчност на анастомозата, поради което е показано незабавно изследване. Предсърдното мъждене в комбинация със сепсис обикновено се развива по-късно от 3 дни, докато по-ранна атака на предсърдно мъждене изглежда по-малко тревожна. При пациенти с предсърдно мъждене след операция постоперативните усложнения се развиват по-често и следоперативната смъртност е 3 пъти по-висока. Етиологията на следоперативното предсърдно мъждене е мултифакторна. Няма данни за някаква полза от профилактичната дигитализация при пациенти, подложени на операция.

Статията е изготвена и редактирана от: хирург

Усложненията в постоперативния период могат да бъдат ранни и късни.

Усложнения по време на реанимация и ранен следоперативен период

1. Сърдечен арест, вентрикуларна фибрилация
2. Остра дихателна недостатъчност(асфиксия, ателектаза, пневмоторакс)
3. Кървене (от рана, в кухина, в лумена на орган)

Късни усложнения:

1. Нагнояване на раната, сепсис на функцията
2. Нарушаване на анастомозите
3. Адхезивна обструкция
4. Хронична бъбречна и чернодробна недостатъчност
5. Хронична сърдечна недостатъчност
6. белодробен абсцес, плеврален излив
7. Фистули на кухи органи
8. Тромбоза и съдова емболия
9. Пневмония
10. Чревна пареза
11. Сърдечна недостатъчност, аритмии
12. Недостатъчност на конците, нагнояване на раната, ентерация
13. Остра бъбречна недостатъчност

Хемодинамични нарушения

След тежки травматични операции, остър сърдечно-съдова недостатъчност, хипертонична криза. Състоянието на сърдечно-съдовата система може да се съди по пулса, нивото на кръвното налягане.

Остра сърдечно-съдова недостатъчност

Острата сърдечно-съдова недостатъчност се развива след тежки продължителни интервенции, когато до края на операцията загубата на кръв не е попълнена или хипоксията не е елиминирана. Такива пациенти имат тахикардия, ниско артериално и венозно налягане, бледи и студени кожатабавно събуждане от анестезия, летаргия или възбуда. В случай на хиповолемия се компенсира загубата на кръв - преливат се лекарства с хемодинамично действие, кръв, преднизолон, строфантин.

Белодробен оток

Острата сърдечна недостатъчност се проявява с тревожност, задух. Цианозата на лигавиците и крайниците бързо нараства. В белите дробове се чуват влажни хрипове, отбелязва се тахикардия и кръвното налягане може да остане нормално. Понякога белодробният оток с деснокамерна недостатъчност протича със светкавична скорост. Най-често белодробният оток се развива постепенно.

Лечение. Турникети се прилагат върху горните и долните крайници, за да се намали притока на кръв към сърцето. Направете инхалация с алкохол, смесен с кислород. За целта в изпарителя се налива алкохол и през него се пропуска кислород, който пациентът диша през маската. Строфантин, фуроземид се прилагат интравенозно. Налягането в белодробната артерия се намалява с арфонада или пентамин - от 0,4 до 2 ml 5% разтвор се прилага внимателно под контрола на кръвното налягане. В тежки случаи са необходими трахеостомия, аспирация на храчки и механична вентилация.

Хипертонична криза, инфаркт на миокарда

При лица с хипертонияв постоперативния период може да се развие криза с рязко повишаване на кръвното налягане. AT подобни случаиограничаване на количеството прелята течност и солеви разтвориприлагани лекарства, които понижават кръвното налягане.

На пациенти с ангина пекторис се предписва нитроглицерин - 2-3 капки от 1% разтвор под езика, капки Зеленин, горчични пластири в областта на сърцето, азотен оксид с кислород (1: 1) и за неуспокояваща болка 1 ml 2% разтвор на промедол.

миокарден инфаркт след тежки операцииможе да протича атипично, без болков компонент, но с двигателно възбуждане, халюцинации, тахикардия. Диагнозата се уточнява по данни от ЕКГ. Терапевтични меркиза инфаркт на миокарда включват:

1. облекчаване на болката,
2. елиминиране на сърдечно-съдова недостатъчност,
3. премахване на ритъмни нарушения,
4. предотвратяване на пренапрежение на миокарда и тромбоза.

Пациент с миокарден инфаркт се наблюдава от терапевт и хирург.

Ю.Хестеренко

"Следоперативни усложнения"и други статии от раздела

Страница 5 от 25

Следоперативното усложнение е ново патологично състояние, не е типичноза нормалното протичане на следоперативния период, а не следствие от прогресирането на основното заболяване. Важно е да се разграничат усложненията от оперативните реакции, които са естествена реакция на организма на пациента към заболяване и оперативна агресия. Следоперативните усложнения, за разлика от следоперативните реакции, драстично намаляват качеството на лечението, забавят възстановяването и застрашават живота на пациента. Разпределете ранни (от 6-10% и до 30% при продължителни и обширни операции) и късни усложнения.
При възникването на следоперативни усложнения е важен всеки от шестте компонента: пациентът, заболяването, операторът, методът, средата и шансът.
Усложнения могат да бъдат:
- развитието на нарушения, причинени от основното заболяване;
- нарушения на жизнените функции важни системи(респираторни; сърдечно-съдови, чернодробни, бъбречни), причинени от съпътстващи заболявания;
- последици от дефекти в изпълнението на операцията или използване на порочни методи.
Важни са особеностите на болничната инфекция и системата за грижа за пациентите в дадена болница, схемите за профилактика на определени състояния, диетата, подборът на медицински и сестрински персонал.
Не можете да отхвърлите елементите на случайността и може би на съдбата. Всеки хирург, който практикува от дълго време, не забравя абсолютно абсурдни невероятни усложнения, които не оставят отделните пациенти на мира, припокриват се и често завършват със смърт в следоперативния период.
Въпреки това, функции патологичен процес, нарушения на хомеостазата, инфекция, тактически, технически и организационни грешки на лекарите, нивото на техническа поддръжка - това е типичен набор от причини, които изискват компетентна профилактика и адекватно лечение в ранните етапи във всяка клиника и болница.
Следоперативните усложнения са склонни към прогресия и рецидив и често водят до други усложнения. Няма леки следоперативни усложнения. В повечето случаи са необходими повторни интервенции.
Честотата на следоперативните усложнения е около 10% (V. I. Struchkov, 1981), докато делът на инфекциозните е 80%. (болнични щамове (!), имунодефицит). Рискът се увеличава както при спешни, така и при дългосрочни операции. Факторът продължителност на операцията е един от водещите фактори в развитието гнойни усложнения- маркер за контузия и технически проблеми.
Технически грешки: неадекватен достъп, ненадеждна хемостаза, инвазивност, случайно (незабелязано) увреждане на други органи, невъзможност за ограничаване на полето при отваряне на кух орган, оставяне на чужди тела, неадекватни интервенции, "трикове" при извършване на операции, дефекти в конците , неадекватен дренаж, дефекти в постоперативната референция.

КЛИНИКА НА НОРМАЛЕН СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПЕРИОД СЛЕД КОРЕМНА ОПЕРАЦИЯ включва наслагване на първоначалното състояниеоперативна агресия на пациента. хирургия- това е нефизиологичен ефект, във връзка с който се претоварва целият организъм, отделните му системи и органи. Тялото се справя с оперативната агресия с отворен класически достъпв рамките на 3-4 дни. В този случай болката отшумява и се усеща само при движения и палпация. Почувствате по-добре. Температурата намалява от субфебрилни или фебрилни числа. Повишена двигателна активност. Езикът е мокър. Коремът става мек, чревната подвижност се възстановява до 3-4 дни. На 3-ия ден преди преминаването на чревни газове и изпражнения може да се забележи умерено подуване и болезненост с известно влошаване на благосъстоянието. Лека болка остава само в областта на оперирания орган с дълбока палпация.
Лабораторни показатели: пропорционално на оперативната кръвозагуба, намаление на хемоглобина (до 110 g/l) и еритроцитите (4 1012 l), повишаване на левкоцитите (9-12 109 l) с изместване до 8- Регистрират се 10% от прободните левкоцити. Биохимични показателиили в рамките на нормата, или в случай на техните първоначални нарушения с тенденция към нормализиране. Възстановяването се забавя при пациенти, оперирани по спешност при начални гнойно-възпалителни заболявания или масивно кървене. Те са по-изразени явления на интоксикация или анемия. Поради неподготвеността на червата на 2-рия ден, подуването може да бъде проблем.

ПРОФИЛАКТИКА НА СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ.
Няма строги критерии за преносимост на операцията при гранични състояния. Целта на превенцията е да се намали рискът, доколкото е възможно.
Основни принципи:
1) системна борба с нозокомиалната инфекция;
2) намаляване на предоперативния (при до 1 ден - 1,2% нагнояване, до 1 седмица - 2%, 2 седмици и повече - 3,5% - Kruse, Furd, 1980) и следоперативен престой;
3) подготовка по отношение на укрепване на специфична и неспецифична резистентност, хранителен статус;
4) откриване на огнища на инфекция в тялото, включително латентни в стари следоперативни белези(пробна провокация със суха топлина, UHF помага);
5) профилактично използване на антибиотици преди и по време на операции;
6) висококачествен шевен материал;
7) професионално обучение на хирурзи;
8) ранна диагностика и най-пълно изследване - всеки пациент с болки в корема трябва да бъде прегледан от хирург;
9) своевременно откриванеи хирургичен дебридман, подходящ терапевтично лечение- добра държавна социална политика;
10) участие в следоперативното лечение на опериращия хирург;
11) своевременно облекчаване на следоперативни реакции (например пареза на червата);
12) единни схеми на оперативни действия и следоперативно управление в клиниката (превръзки, диета, активиране);
13) разумно прилагане на концепцията за „активно управление на следоперативния период“ (ранно ставане, тренировъчна терапия и ранно хранене).

ОБЩА КЛИНИКА ПО СЛЕДОПЕРАТИВНИ УСЛОЖНЕНИЯ. Няма асимптоматични усложнения. Във всеки случай има специфични признаци. Има обаче и често срещани. Те са свързани главно с продължаваща интоксикация и се проявяват с промяна външен види влошаване на благосъстоянието. Погледът е обезпокоителен, очите са хлътнали, чертите на лицето са заострени. Характеризира се със сух език, тахикардия, липса на перисталтика. Признаци на продължаващ синдром на интоксикация: треска, изпотяване, втрисане, намалена диуреза. Рязко засилващите се болки в корема и на фона на тяхното притъпено възприемане са признак на коремна следоперативна катастрофа. Симптоми на перитонеално дразнене.
Гаденето, повръщането и хълцането не са типични за нормалния следоперативен период.
С постепенното развитие на усложненията най-постоянният симптом е прогресивната чревна пареза.
Изключително тревожен знак за колапс - може да е знак вътрешен кръвоизлив, недостатъчност на конците, остра стомашна дилатация, както и миокарден инфаркт, анафилактичен шок, белодробна емболия.
Методика на действиеако се подозира следоперативно усложнение:
- оценка на нивото на синдрома на интоксикация (пулс, сухота в устата, лабораторни параметри) в динамика (като се вземе предвид текущата детоксикация);
- продължителна превръзка на хирургическата рана със сондиране (при условия на достатъчна анестезия);
- насочени и проучвателни инструментални изследвания (ултразвук, рентгенова диагностика, ЯМР).

УСЛОЖНЕНИЯ НА РАНА. Всяка рана лекува според биологичните закони. В първите часове каналът на раната е изпълнен с хлабав кръвен съсирек. Възпалителният ексудат съдържа голям бройкатерица. На втория ден фибринът започва да се подлага на организация - раната се слепва. В същия период се развива феноменът на свиване на раната, който се състои в равномерно концентрично свиване на ръбовете на раната. На 3-4-ия ден ръбовете на раната са свързани с деликатен слой съединителна тъкан от фиброцити и деликатни колагенови влакна. От 7-9 ден може да се говори за началото на образуването на белег, който продължава 2-3 месеца. Клинично, неусложненото зарастване на рани се характеризира с бързо изчезване на болка и хиперемия, липса на температурна реакция.
Алтернативно-ексудативните процеси се влошават от груби манипулации в раната, изсушаване (суха превръзка), значителна електрокоагулация с овъгляване на тъканите, инфекция със съдържанието на червата, абсцес и др.). Биологично е необходима микрофлора, тъй като допринася за бързото почистване на раната. Критичното ниво на бактериално замърсяване е 105 микробни тела на 1 g ранева тъкан. Бързото размножаване на микроорганизмите настъпва след 6-8 часа след операцията. В раната, херметически затворена с конци за 3-4 дни, ексудативният процес се разпространява в дълбочина по градиента на интерстициалното налягане. В условията на инфекция раната заздравява чрез гранулационна тъкан, която се трансформира в белег. Растежът на гранулите се забавя при анемия и хипопротеинемия, захарен диабет, шок, туберкулоза, бери-бери и злокачествени тумори.
Пациентите с изразена клетъчна тъкан са предразположени към усложнения на рани с повишена травматичност.
Има строга последователност от усложнения.
кървеневъншни и вътрешни 1-2 дни.
хематом- 2-4 дни.
Възпалителен инфилтрат(8 - 14%) - 3-6 дни. Тъканите са импрегнирани със серозен или серофибринозен трансудат (удължена фаза на хидратация). Границите на инфилтрата - 5-10 см от ръбовете на раната. Клиника: болка и усещане за тежест в раната, субфебрилна температура с повишения до 38 °. умерена левкоцитоза. Локално: подуване на ръбовете и хиперемия, локална хипертермия. Уплътняване при палпация.
Лечение - сондиране на раната, евакуация на ексудат, отстраняване на част от конците за намаляване на тъканното налягане. Алкохолни компреси, топлина, почивка, физиотерапия, лъчетерапия (рядко).
Нагнояване на раната(2-4%) - 6-7 дни. Като правило, поради сканиран хематом, а след това и инфилтрат. Рядко липсата на реакция на пациента при особено опасна инфекция, но тогава това настъпва много бързо.
Клиника: хектична треска, обилно изпотяване, втрисане, главоболие. Областта на раната набъбва, хиперемична, болезнена. При субапоневротичното местоположение на абсцеса поради дразнене на перитонеума може да има динамична обструкция и тогава е уместно диференциална диагнозас постоперативен перитонит.
При анаеробна или друга вирулентна инфекция гнойният процес може да протича бързо, като се проявява 2-3 дни след операцията. тежка интоксикация и локална реакция. Емфизем на перивулнарната област.
Лечение. Отстраняване на шевове. В кухината на абсцеса се отварят джобове и ивици. Раната се почиства от нежизнеспособни тъкани (промиване) и се дренира. Ако се подозира анаеробен процес (тъканите имат безжизнен вид с гнойно-некротично покритие от мръсносив цвят, мускултъп, газове) - задължително широко изрязване на всички засегнати тъкани. С широко разпространение - допълнителни разрези.
Жълта или бяла гной без мирис - стафилококус ауреус, ешерихия коли; зелен - зелен стрептокок; мръсно сиво със зловонна миризма - гнилостна флора; синьо-зелен - Pseudomonas aeruginosa; малина с гнилостна миризма- анаеробна инфекция. В процеса на лечение флората се променя в болницата.
При гнилостна инфекция на раната има обилен хеморагичен ексудат и зловонни газове, сиви тъкани с некроза.
Тъй като гранулациите се развиват и ексудативната фаза спира, или налагането на вторични конци (затягане на ръбовете с пластир), или преходът към превръзки с мехлем (в случаи на обширни рани).

СЛЕДОПЕРАТИВЕН ПЕРИТОНИТ. Възниква след всякаквиоперации на органите на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство. то новкачествено различна форма на заболяването. От съществено значение е да се разграничи следоперативният перитонит от прогресиращия, продължаващ или индолентен перитонит, при който първата операция не решава (и понякога не може) да реши всички проблеми.
Етиопатогенеза. Три групи причини:
- технически и тактически медицински грешки (50-80%);
- дълбоки метаболитни нарушения, водещи до недостатъчност на имунобиологичните механизми и дефектна регенерация;
- редки, казуистични причини.
На практика често: недостатъчно ограничаване на коремната кухина от ентерална инфекция, несистематична ревизия, небрежна хемостаза ( модерна технология: „пинсети-ножици-коагулация“), липса на саниране на коремната кухина в края на операцията (суха и мокра санация, тоалетни джобове и синуси на коремната кухина). Проблемът с несъстоятелността на стомашно-чревните анастомози е от значение, включително поради технически дефекти (превенция за поддържане на достатъчно кръвоснабдяване, широк контакт на перитонеума без улавяне на лигавицата, редки шевове).
Класификацияпостоперативен перитонит.
По генезис (V. V. Zhebrovsky, K. D. Toskin, 1990):

• първична - инфекция на коремната кухина по време на операция или в близко бъдеще след нея (перфорация на остри язви, некроза на стената на коремния орган с неправилна оценка на жизнеспособността, незабелязано интраоперативно увреждане);
• вторичен перитонит - в резултат на други следоперативни усложнения (неуспех на конци, руптура на абсцес, с трудноразрешим паралитичен илеус, евентрация).

от клинично протичане(V. S. Savelyev et al., 1986): светкавично, остро, бавно.
По разпространение: местни, общи
По вид микрофлора: смесена, колибациларна, анаеробна, диплококова, Pseudomonas aeruginosa.
По вид на ексудат: серозно-фибринозен, серозно-хеморагичен, фибринозно-гноен, гноен, жлъчен, фекален.
Клиника.Универсален клинична картинаняма следоперативен перитонит. Проблемът е, че пациентът вече е в тежко състояние, има хирургично заболяване, претърпял е хирургична агресия и се лекува интензивно с лекарства, включително антибиотици, хормони и лекарства. Невъзможно е във всички случаи да се съсредоточи върху синдрома на болката и напрежението на мускулите на предната коремна стена. Следователно диагнозата трябва да се извършва на ниво микросимптоми.
Клинично две възможности:
1) остро влошаване на фона на относително благоприятен курс (мек корем, добра физическа активност, но е възможна треска). Колкото по-късно се появи перитонит, толкова по-добре е да се диагностицира;
2) прогресивно тежко протичане на фона на продължаваща интоксикация.
Признаци на перитонит:
- директни (защита), - не винаги се откриват на фона на интоксикация, хипоергия и интензивно лечение;
- непряко (!) - нарушение на хомеостазата (тахикардия, хипотония), нарушена подвижност на стомаха и червата (без намаляване на рефлукса през червата), запазване или влошаване на синдрома на интоксикация, въпреки интензивното лечение.
По правило водещата клиника е рецидивираща чревна пареза и прогресивното развитие на синдрома на системния възпалителен отговорпридружени от полиорганна недостатъчност.
Без асимптоматичен следоперативен перитонит. Диагностични принципи:

• доминанта на клиничното мислене на хирурга;
• сравнение на прогнозирания нормален ход на следоперативния период при този пациент и съществуващия;
• прогресия или запазване на синдрома на интоксикация с интензивна детоксикация.

В основата на диагнозата са: персистираща чревна пареза, ендогенна интоксикация (треска, сух език), склонност към хипотония, тахикардия, намалена диуреза, развитие и прогресиране на бъбречна и чернодробна недостатъчност.
Задължителен етап е разширена ревизия на раната с нейното сондиране.
Следващият етап от диагностиката е изключването на други източници на интоксикация: бронхо-белодробен процес, глутеални абсцеси и др. коремна кухина) и ендоскопия.
Лечение. Консервативно лечениедава 100% смъртоносност. Ключът е релапаротомията, последвана от интензивна детоксикация и в някои случаи повторна санация.
Операцията трябва да бъде възможно най-радикална, но съобразена с жизнените възможности на пациента - индивидуална операция.
Общи принципи: изсмукване на ексудат, отстраняване на източника, постоперативна промивка, дренаж на червата. Понякога, ако обстоятелствата позволяват, можете да се ограничите до минимум. Последното е възможно при ранна диагностика и точно определениестепен на увреждане.
Например, при перитонит, причинен от неуспех на стомашно-чревната анастомоза по време на дистални резекции на стомаха, N. I. Kanshin (1999) препоръчва при липса на изразен гноен процесподсилващи шевове в областта на анастомозата (покрийте с Tachocomb) и по дължината на анастомозата напречен перфориран дренаж (постоянна аспирация със засмукване на въздух и периодични промивки) и вкарайте сонда за декомпресия и ентерално хранене в изходния контур през анастомозата. При значителен дефект на анастомозата и тежък перитонит, в аферентния контур се вкарва тръба с двоен лумен с фиксация към ръба на дефекта, покрита с оментум, и на разстояние 50 cm се прилага йеюностомия.
Важна перитонеална детоксикация - до 10-15 литра загрят разтвор, както и чревна декомпресия: трансназална до 4-6 дни или през чревна фистула.
Вариант на окачена компресионна ентеростомия за перитонит според N.I. Kanshin: катетър на Petzer с изрязано дъно на гнездото му се вкарва през минималния отвор на ентеротомията и се навива с кисетичен шев. Катетърът се извежда през пункцията на коремната стена, притискайки червата към перитонеума и се фиксира в предварително определено положение с плътно облечен гумен прът до компресия.
Ако след ендовидеоскопски интервенции възникне перитонит, тогава повторна интервенция може да се извърши и ендовидеоскопски или от минидостъп (много важен е професионализмът на оператора, който обаче е от съществено значение и при класическите реоперации).

СЛЕДОПЕРАТИВНИ ИНТРАБДОМИНАЛНИ АБСЦЕСИ. Може да има интраперитонеални, ретроперитонеални и абдоминални абсцеси. Те са локализирани в торбички, джобове, канали и синуси на коремната кухина, клетъчни пространства на ретроперитонеалната тъкан, както и в черния дроб, далака, панкреаса. Предразполагащи фактори - неглижиране на остър хирургични заболявания, недостатъчна санация, муден перитонит, нерационално и неефективно дрениране на коремната кухина.
Клиника. За 3-10 дни влошаване общо състояние, болка, треска, тахикардия. Има явления на чревна двигателна недостатъчност: подуване на корема, неадекватност на ефекта по време на чревна стимулация, изразен рефлукс през стомашната тръба. Доминанта на активното търсене и клинична диагностика. Ключът е да се палпира, за да се търси дори минимална болезненост и инфилтрация, като се започне от следоперативната рана, по протежение на предната, страничната и задни стенизавършваща в междуребрието. Надеждата за универсалната помощ на ултразвука, CT, NMR не може да бъде абсолютна.
Субдиафрагмални абсцеси.Постоянното повръщане е важна проява. Ключовият симптом е на Греков - болка при натиск с пръсти в долните междуребрени пространства над абсцеса. Важни са и симптомът на Крюков - болка при натиск върху ребрените дъги и симптомът на Яуре - балотиране на черния дроб.
Информативно рентгеново изследване във вертикално положение (газов мехур над нивото на течността, неподвижност на купола на диафрагмата, съпътстващ плеврит).
Лечение. При дясната локализация, високите субдиафрагмални абсцеси се отварят с резекция на 10-то ребро според A.V. Melnikov (1921), задните - с резекция на 12-то ребро според Oksner и предните - според Clermont.
Междучревни абсцесивъзникват при комбинация от клиничен септичен процес и чревна обструкция (диамична и механична). Диагнозата е предимно клинична. Началото на лечението е консервативно (на етапа на инфилтрация). Стара техника: рентгенова терапия. С увеличаване на септичното състояние аутопсията е по-често от средна релапаротомия. Обещаващо е използването на пункция и катетеризация под ехографски контрол.

СЛЕДОПЕРАТИВНА ЧРЕВНА ОБСТРУКЦИЯ. Разпределете рано (преди изписване) и късно (след изписване).
Говорете за ранна адхезивна обструкция трябва да бъде само след период на възстановяване на нормалната функция на стомашно-чревния тракт и поне едно нормално движение на червата.
Причини за ранна механична обструкция.

• сраствания в нарушение на целостта на серозната обвивка (механична, химическа, термична травма, гнойно-деструктивен процес в перитонеалната кухина, талк, марля);
• обструкция, дължаща се на анастомоза, компресия на бримката чрез инфилтрат (от вида на "двуцевката");
• запушване поради неуспешно местоположение на тампони и дренажи (компресия отвън, усуквания);
• обструкция поради технически дефекти в изпълнението на операцията (дефекти в налагането на анастомози, прибиране на лигатура при зашиване на лапаротомна рана на чревната стена).

Клиника. Нарушаване на преминаването на чревното съдържимо със задържане на газове и дефекация още 4 дни след операцията, персистиращо подуване на корема, повишено количество изхвърляне през стомашната тръба.
Диагностика.Важно е да се разграничи ранната чревна непроходимост поради правилни сраствания, например стимулирани с тампони, от засягане на червата във възпалителен инфилтрат, както и от чревна пареза поради септичен процес в корема. Трудно се забелязва преходът от динамично към механично. Критичното време за вземане на хирургично решение е 4 дни.
Голяма помощ при рентгеновия метод.
Отделно има висока обструкция при интервенции на стомаха и дванадесетопръстника (остър анастомозит след стомашни резекции, нарушена проходимост на дванадесетопръстника след зашиване перфорирани язви, компресия в областта на главата на панкреаса), проявяваща се с продължително значително течение по стомашната тръба. Съвременният изход е провеждането на гастроскопия с бужиране на стеснения участък и провеждане на хранителна сонда под мястото на стесняване, полезността и безопасността на които са доказани още през 80-те години от В. Л. Полуектов.
Хирургичната интервенция трябва да бъде допълнена от назоентерална интубация, декомпресия на дебелото черво с аноректална тръба и диулсия на аналния сфинктер.
Адекватни интензивни грижи.

СЛЕД ОПЕРАТИВЕН ПАНКРЕАТИТ се развива след операции на жлъчните пътищаи панкреас, стомах, след спленектомия, папилотомия, отстраняване на дебелото черво, когато има пряк или функционален контакт с панкреаса.
Настъпва 2-5 дни след операцията. Проявени тъпи болкив епигастричния регион, подуване на корема, задържане на газове. Амилаземията и амилазурията обясняват причината за влошаването. Появата на психотични разстройства старите лекари приписват на първо място следоперативния панкреатит.
Ключът е активната медикаментозна профилактика с антиензимни лекарства и сандостатин при пациенти с посочените по-горе интервенции, при които може да се предвиди реакция на панкреаса.
При лечението са валидни същите действия, както при други форми на панкреатит с приоритет на интензивно лечение и антибиотична терапия.

СЛЕДОПЕРАТИВЕН ИНФАРКТ НА МИОКАРДА. Появата на пери- и постоперативен инфаркт е реална при следните рискови фактори (Weitz и Goldman, 1987): сърдечна недостатъчност; през предходните 6 месеца; нестабилна стенокардия; камерна екстрасистола с честота над 5 на минута; чести предсърдни екстрасистоли или по-сложни аритмии; възраст над 70 години; спешният характер на операцията; хемодинамично значими аортна стеноза; общ тежко състояние. Комбинация от три от първите шест показва 50% шанс за периоперативен миокарден инфаркт, белодробен оток, камерна тахикардияили смърт на пациента. Всеки от последните три фактора поотделно повишава риска от тези усложнения с 1%, а всяка комбинация от два от последните три увеличава риска до 5-15%.
Инфаркт обикновено се развива през първите шест дни след операцията. Важно е да запишете ЕКГ на 1, 3 и 6 ден след операцията.

СЛЕДОПЕРАТИВНА ДЪЛБОКА ВЕННА ТРОМБОЗА НА КРАКАТА. Около 80% от случаите на дълбока венозна тромбоза след операция нямат клинични прояви (Planes et al., 1996). Най-опасната е тромбозата на мускулните вени на долния крак поради: 1) изключване на централния механизъм за изтичане на кръв от краката при пациенти на легло - мускулно-венозната помпа на долния крак; 2) висока честота на тихи ектазии на тибиалните и мускулните вени на крака; 3) субклинични прояви; 4) липсата на оток на краката поради запазения отлив на кръв от крайника.
Важно: превенцията в широк и тесен план; идентифициране на рискови групи; ежедневно палпиране на мускулите на прасеца като стандарт за следоперативно наблюдение.

ПОСТОПЕРАТИВНА ПНЕВМОНИЯ - най-тежкото от бронхопулмоналните усложнения . Причини: аспирация, микроемболия, застой, токсикосептично състояние, инфаркт, продължително стоене на стомашни и чревни сонди, продължителна апаратна вентилация. Има предимно дребноогнищен характер и се локализира в долни секции.
Клиника:обостряне на треска, която не е свързана с находки на рана, болка в гърдите при дишане; кашлица, зачервено лице. Започва като трахеобронхит. Появява се за 2-3 дни.
Три варианта на курса (Н. П. Путов, Г. Б. Федосеев, 1984): 1) ясна картина на остра пневмония; 2) с преобладаване на явленията на бронхит; 3) изтрита снимка.
Индикатори за тежка прогноза при нозокомиална пневмония (С. В. Яковлев, М. П. Суворова, 1998): възраст над 65 години; IVL за повече от 2 дни; тежестта на основното заболяване (нараняване на главата, кома, инсулт); тежки съпътстващи заболявания (захарен диабет, хронична обструктивна белодробна болест, алкохолизъм и цироза на черния дроб, злокачествени тумори); бактериемия; полимикробна или проблемна (P. Aeruginosa, Acinnetobacter spp., гъбички) инфекция; предишен неефективен антибиотична терапия.
В лечебния комплекс е важно антибиотично лечениекато се вземат предвид характеристиките на нозокомиалната инфекция лечебно заведениеи оперативен контрол на бронхиалната проходимост (бронхоскопия).

ПОСТОПЕРАТИВЕН ПАРОТИТ - остро възпаление на паротидната слюнчена жлеза. По-често при пациенти в напреднала и старческа възраст, със захарен диабет. Допринесете кариозни зъби, намалена функция слюнчените жлезипоради дехидратация, при липса на дъвчене, продължително стоене на сондите, водещо до размножаване на микробната флора в устната кухина.
Клиника.На 4-8-ия ден се появяват болка, подуване, хиперемия в околоушните области с развитие или влошаване на септично състояние. В допълнение, сухота в устата, затруднено отваряне на устата.
Предотвратяване: саниране на устната кухина, изплакване на устата, отстраняване на плаката от езика, дъвчене на кисело.
Лечение: локални (компреси, суха топлина, изплакване) и общи (антибактериална терапия, детоксикация). Ако се появи нагнояване, отворете с два разреза, успоредни на вертикалната част на долната челюст и по протежение на зигоматичната дъга (работете дигитално върху жлезата).