Moderne ideje o liječenju sindroma regurgitacije kod djece prve godine života. Regurgitacija u novorođenčadi: uzroci i metode prevencije

Kršenje režima hranjenja

Aerophagia

Prekomjerno hranjenje

Kardiospazam

gastroezofagealni refluks

Pilorospazam

Ezofagitis, gastritis, duodenitis

nadimanje, zatvor

Perinatalna encefalopatija

Organski uzroci povraćanja

Atrezija jednjaka

Stenoza jednjaka

Halazija (insuficijencija) kardije

Achalasia cardia

Klizna hijatalna hernija

kratak jednjak

pilorična stenoza

Dijafragmatska kila

prstenasti pankreas

Arteriomezenterična kompresija duodenum

Nepotpuna rotacija crijeva

Hirschsprungova bolest

Sekundarni

Infektivno-toksično

Cerebral

Razmjena

Pitanja klasifikacije povraćanja i dalje su teška i diskutabilna do danas.

Priroda povraćanja ovisi o stupnju oštećenja gastrointestinalnog trakta.

Povraćanje nepromijenjene hrane ukazuje na povraćanje iz jednjaka. Kiseo miris i kiselkasta reakcija na lakmus ukazuju na to da se masa izbacuje iz želuca, a ne iz jednjaka. Primiješanost žuči je karakteristična za masu iz srednjih dijelova duodenuma, pilorična stenoza sprječava prodor žuči u želudac. Sa visoko lociranom stenozom crijeva, primjesa žuči ukazuje na suženje ispod ušća zajedničkog žučnog kanala. Prisutnost sluzi je znak gastritisa ili teški bronhitis(gutanje sputuma). Primjesa izmeta i miris fekalija znak su opstrukcije crijeva sa nisko ležećom stenozom crijeva. Truli miris povraćanja ukazuje na procese propadanja.

Primjesa krvi - (hematemeza) svijetlocrvene boje - uvijek iz odjela koji se nalaze iznad želuca; smeđe-crne boje taloga kafe - krvari iz gornjim divizijama: želudac i duodenum; obilje krvi u povraćanju znak je masivnog akutnog krvarenja ili produženog kapilarnog krvarenja.

Pjenasti izgled - tipičan za trovanje deterdžentima (deterdženti, surfaktanti). Voda za pranje tokom dijagnostičkog ili terapijskog ispiranja želuca također ima pjenasti izgled.

Funkcionalni poremećaji

Kardiospazam (ezofagospazam, hipertenzivna diskinezija jednjaka).

U srcu kardiospazma je povećana pokretljivost donje trećine jednjaka uz normalnu funkciju gornje trećine, što dovodi do poremećenog opuštanja kardije nakon čina gutanja. Uzroci kardiospazma - funkcionalni poremećaji nervni sistem, poremećaji hipotalamusa i distonija autonomnog nervnog sistema, mentalne traume.

Povraćanje i regurgitacija obilno, pri hranjenju svježe pojedenom hranom, bez mučnine. Može se pojaviti u snu ako je produženi grč doveo do širenja gornjih dijelova jednjaka. Rani znak je bol iza grudne kosti ili u epigastrijumu, često izazvan negativnim emocijama i brzopletom hranom. Disfagija se manifestuje zadržavanjem hrane u jednjaku, osjećajem retrosternalne kome.

dijagnostika:

• 1. Rentgen kontrastna studija. Glavni simptom je odsustvo mjehurića plina u želucu, kružno suženje proksimalnog jednjaka i njegovo širenje iznad mjesta suženja.
• 2. Endoskopija - sluzokoža jednjaka nije promijenjena, sužavaju se grčevite površine.

Refluks - je refluks pretežno tečnog sadržaja u bilo koji komunikacijski šuplji organ u suprotnom, antifiziološkom smjeru. Lijevanje se javlja kako kao rezultat insuficijencije ventila i sfinktera šupljih organa, tako i u vezi s promjenom gradijenta tlaka u njima.

GER je nehotično curenje ili refluks želudačnog ili gastrointestinalnog sadržaja u jednjak.

Fiziološki GER karakteriše pojava podrigivanja ili regurgitacije nakon jela, javlja se i u toku budnosti i tokom dnevnog sna, karakteriše ga kratko trajanje i odsustvo kliničkih simptoma oštećenja jednjaka (kataralni, erozivni ezofagitis), dete dobro dobija na težini , opšte stanje djeteta nije narušeno. GER je fiziološki fenomen kod djece prva 3 mjeseca života, manifestuje se regurgitacijom i rijetko povraćanjem, zasnovan je na nerazvijenosti anatomskih struktura koje uzrokuju AWP, javlja se kod 40-65% zdrave novorođenčadi, prema različitim autorima.

Patološki GER se u 99-100% slučajeva manifestuje regurgitacijom i povraćanjem, koji su uporni. Patološki GER karakteriziraju česte i dugotrajne epizode refluksa koje se uočavaju i danju i noću i izazivaju simptome oštećenja sluzokože jednjaka i drugih organa. Komplikacije patološkog GER-a su refluksni ezofagitis, čirevi i strikture jednjaka, mikroaspiracija sa razvojem patologije respiratornog sistema (rekurentni bronhitis segmentna i subsegmentna atelektaza u plućima). Glavni uzroci patološkog GER-a su zatajenje gastroezofagealnog spoja (GES), pojačane epizode prolazne relaksacije GES-a, nedovoljna sposobnost jednjaka da se samoočisti (produženi klirens jednjaka) i neutralizacija hlorovodonične kiseline, patologija želuca u oblik poremećaja pokreta ili njegove djelomične opstrukcije.

Nesolventnost AWP-a može biti primarna i sekundarna.

U srcu primarne nesolventnosti ARM kod male dece je kršenje regulacije aktivnosti jednjaka i želuca sa strane centralnog i autonomnog nervnog sistema. Najčešće je sindrom regurgitacije i povraćanja u prvoj godini života uzrokovan perinatalnim encefalopatijom hipoksične ili hipoksično-traumatske geneze, to je takozvani sindrom vegetativno-visceralne disfunkcije (VVVDF). SVVDF se često naziva period oporavka encefalopatija, kada u pozadini jenjavanja stvarnih neuroloških poremećaja do izražaja dolaze simptomi disfunkcije unutrašnjih organa. Vodeća karika u formiranju vegetativno-visceralnih poremećaja je poraz diencefalnih struktura mozga, limbičkog sistema (limbičko-retikularnog: paraventrikularnog i supraoptičkog jezgra, hipokampusa i amigdale), produžene moždine.

Hipotalamus preko regulacionog sistema „hipofiza-štitna žlezda-nadbubrežne žlezde” integriše adaptivne procese. Morfološki supstrat lezije može biti bilo koji prolazni poremećaj cirkulaciju krvi u diencefalo-hipotalamusnoj regiji, kao i uporni ishemijski poremećaji i krvarenja, češće u slivu srednjeg i zadnjeg cerebralne arterije. Osim toga, na osnovu eksperimentalnih i kliničkih i radioloških studija, utvrđena je patogenetska veza između porođajnih ozljeda kralježnice, kičmene moždine, vertebralnih arterija i funkcionalne opstrukcije gastrointestinalnog trakta kod djece.

U odnosu na probavni sistem, ove promjene u nervnom sistemu dovode do poremećaja regulacije sfinktera i poremećaja motorike. Stoga su jedna od najčešćih manifestacija SVVDF različite gastrointestinalne diskinezije. Ovisno o dominantnoj leziji simpatičkog i parasimpatičkog odjela ANS-a, hiper- i hipomotornom tipu crijevne diskinezije, uočavaju se različite disfunkcije sfinktera (zujanje ili spazam). Kliničke manifestacije ovih poremećaja od strane OPTO-a su uporno povraćanje i regurgitacija, što može biti posljedica halazije kardije i diskoordinacije ezofagealno-želudačnog sfinktera. Uporno širenje srčanog sfinktera dovodi do gastroezofagealnog refluksa i ponekad ezofagitisa. Povraćanje i regurgitacija kod perinatalne encefalopatije također mogu biti posljedica nedostatka inhibicije želučane pokretljivosti tokom ili neposredno nakon hranjenja, što pokazuju ultrazvuk i elektrogastrografija.

Pilorospazam je grč pilorusa bez organskih promjena u piloričnom dijelu želuca, koji se zasniva na hipertonusu simpatičkog dijela nervnog sistema zbog hipoksije ili natalne povrede vratne kičme, kičmene moždine.

Klinika sindroma regurgitacije i povraćanja bilježi se od prvih dana života s promjenjivom učestalošću zgrušanog ili svježe pojedenog mlijeka, moguća je primjesa žuči, u količini jednakoj ili manjoj od jednog hranjenja. Nema vidljive crijevne peristaltike. U neurološkom statusu - sindrom povećane neuro-refleksne ekscitabilnosti. Dobitak na težini je u granicama starosne norme ili neznatno smanjen.

Vodeću ulogu u postavljanju dijagnoze SVVDF cerebralnog porijekla imaju odgovarajuća klinička slika, neurološki status djeteta, isključenje patologije organa (pilorična stenoza, organska halazija), dakle, EGDS, ultrazvuk, fluoroskopija s barijumom, Često se koriste pH-metrija jednjaka, kao i NSG (Doppler studija). Na ultrazvuku - nema zadebljanja pilorusa. Kod FEGDS-a, pilorus je prohodan za endoskop, sa uvođenjem zraka u želudac kroz otvoreni pilorus, duodenum je vidljiv. Rendgen - želudac normalne veličine, peristaltika normalne snage, nakon otvaranja pilorusa, kontrast u velikim dijelovima ulazi u petlje tankog crijeva. Želudac se isprazni nakon 3-6 sati.

Akutni gastritis u novorođenčadi i djece prva tri mjeseca života

• 1. Alimentarni - oštar prijelaz na umjetno hranjenje, nepravilna priprema smjese.
• 2. Lijekovi (antibiotici, aminofilin) ​​koji se daju oralno.
• 3. Infektivne (gutanje zaražene plodove vode, zaraženih smjesa, mlijeka).

Klinika: regurgitacija i povraćanje su nestalne, ponavljajuće, zgrušano mlijeko, često praćeno proljevom, sa infektivnom lezijom - znaci infektivne toksikoze.

dijagnostika:

1. FEGDS - prema učestalosti upalnih promjena na sluznici otkrivaju se gastritis, ezofagogahtritis, gastroduodenitis. I kataralni i erozivna lezija sluzokože.

Nadutost kod novorođenčadi i dojenčadi može dovesti do sindroma regurgitacije i povraćanja. Kod nadutosti povećava se pritisak u trbušnoj šupljini, poremećena je evakuacija iz želuca, a tonus srčanog sfinktera se smanjuje.

Nadutost kod dojenčeta može biti posljedica disbioze, neusklađenosti u kvaliteti i količini hrane u godinama, nedostatka laktaze, zatvora.

Klinika: regurgitacija se povećava sa povećanjem nadutosti, zadržavanjem stolice, varira u učestalosti i zapremini, izraženija u drugoj polovini dana.

Dijagnoza: 1. Studija intestinalne biocenoze.

• 2. Koprologija.
• 3. Ispitivanje izmeta na sadržaj ugljikohidrata.

organski uzroci

Atresija jednjaka (često u kombinaciji sa traheoezofagealnom fistulom). Važan simptom je polihidramnion kod majke, lažna hipersalivacija, pjenasta pljuvačka na usnama djeteta, koja se pojavljuje u roku od nekoliko sati nakon rođenja, i promuklo disanje. Regurgitacija pri prvom obroku nakon gutljaja. Napadi kašlja i gušenja kada pokušavate nahraniti dijete služe pouzdan znak ezofagealno-trahealna fistula.

dijagnostika:

• 1. Sondiranje jednjaka kod djece.
• 2. Rentgen kontrastna studija (upotreba kontrasta rastvorljivog u vodi u maloj količini) sa izolovanom atrezijom jednjaka, nema vazduha u gastrointestinalnom traktu, a ako postoji fistula između dušnika i donjeg dela jednjaka, sadrži vazduh.
• 3. Traheoskopijom se utvrđuje lokalizacija ezofagealno-trahealne fistule.

Kongenitalna stenoza jednjaka

Uzrok stenoze može biti suženje koje zahvata sve slojeve organa, hipertrofija mišićne membrane, membrane koju formira sluzokoža, hrskavične inkluzije u zidu jednjaka, kao i kompresija jednjaka izvana nenormalno lociranih krvnih sudova.

Klinika: kod oštrog stepena stenoze simptomi su isti kao kod atrezije, pojavljuju se od trenutka rođenja. Uz manju težinu stenoze - disfagija, regurgitacija tokom i nakon jela, javljaju se pri hranjenju gušću hranom. Zadah iz usta, obilna regurgitacija horizontalni položaj, posebno tokom spavanja, pojavljuju se suprastenotskim širenjem jednjaka uz stagnaciju hrane. Obilna regurgitacija može dovesti do aspiracijske upale pluća.

dijagnostika:

• 1. Rentgensko-kontrastna studija: suženje n/3 jednjaka sa ekspanzijom iznad ležećeg dijela.
• 2. FEGDS: kod n/3 lumen je ravnomjerno sužen duž cijelog obima, moguće je prisustvo membrane.

Halazija (insuficijencija) kardije je urođena insuficijencija srčanog jednjaka zbog nerazvijenosti intramuralnih simpatičkih ganglijskih stanica.

Klinika je zbog insuficijencije kardije i refluksa sadržaja želuca u jednjak. Manifestira se upornom regurgitacijom i povraćanjem nakon hranjenja, izravnavanjem krivulje težine, mogućom primjesom krvi u povraćku zbog razvoja erozivnog ezofagitisa zbog iritativnog djelovanja želučanog soka na sluznicu jednjaka, daljnjim razvojem peptičke strikture jednjaka , hipohromna anemija.

dijagnostika:

Rentgenska kontrastna studija - jednjak izgleda širok, sadrži zrak. Dolazi do refluksa sadržaja iz želuca, posebno pri dubokom udahu i niskom položaju gornjeg dijela tijela. 2. Na FEGDS-u - znaci ezofagitisa (površinski ili erozivni), zjapanje kardije.

Achalasia cardia

Rijetka je, čini 1% svih bolesti jednjaka kod djece, uglavnom kod djece starije od 3 godine. Razlog je urođeni defekt intramuralnih (parasimpatičkih) ganglija u donjem dijelu jednjaka, što dovodi do neotkrivanja kardije i onemogućava prolaz hrane iz jednjaka u želudac.

Klinika: sindrom regurgitacije i povraćanja od rođenja, povraćanje se javlja tokom hranjenja, može biti u snu. U povraćanju, sveže pojedena hrana. Disfagija se manifestuje pojačanim pokretima gutanja, gušenjem tokom jela. Djeca starija od 2 godine jedu vrlo sporo, guše se brzom hranom, posebno ako je hrana gusta, često piju vodu uz hranu, često istežu vrat prije gutanja, sagnu se. Bol se javlja nakon jela, povremeno, bolan, iza grudne kosti ili u epigastriju, može zračiti u leđa, nestaje nakon povraćanja. Može se razviti hipotrofija, anemija.

dijagnostika:

1. Rendgenski pregled sa barijumom (smeša ne bi trebalo da bude veoma tečna) otkriva konično suženje u distalnom delu jednjaka, „mišji rep“ sa zonom širenja koja se nalazi iznad. Mjehur gasa u želucu je mali ili ga nema. Za razlikovanje od kardiospazma koristi se test s atropinom ili nitroglicerinom koji eliminira kardiospazam. Uz ahalaziju, prohodnost jednjaka se ne obnavlja.

hijatalna kila

razlozi: kongenitalna nerazvijenost strukture vezivnog tkiva koje jačaju otvor jednjaka dijafragme. Hernija može biti: klizna kada gornji dioželudac može izaći kroz ezofagealni otvor dijafragme u grudnu šupljinu i skliznuti nazad i paraezofagealno - kardijalni dio želuca nalazi se na svom uobičajenom mjestu, a dio osnove želuca prodire kroz prošireni otvor jednjaka. dijafragme u grudnu šupljinu.

Kliniku određuju simptomi kardijalne insuficijencije i refluksnog ezofagitisa: ubrzo nakon rođenja javlja se podrigivanje, povraćanje na mlaz, obično odmah nakon hranjenja. Često dolazi do primjesa krvi u povraćku zbog ezofagitisa i stagnacije krvi u želucu, koji se nalazi u grudnoj šupljini.

dijagnostika:

• 1. Na rendgenskom snimku utvrđeno je povećanje ezofagogastričnog ugla i prekomjerna pokretljivost kardijalnog dijela želuca, koji lako prodire kroz ezofagusni otvor dijafragme, posebno pri pritisku na epigastričnu regiju i nagibu trupa (za 300). Pacijenti u stojećem položaju imaju simptom komuniciranja balona (Gidionov znak: prilikom udisaja, kada je dijafragma spuštena, zrak iz želuca se djelomično istiskuje u jednjak, koji nabubri poput balona).
• 2. FEGDS - omogućiće vam da procenite stepen ezofagitisa, indirektni znakovi HH: lokacija kardioezofagealnog spoja iznad ezofagusnog otvora dijafragme, poprečno preklapanje u donjoj trećini jednjaka.

Rovialtin sindrom je kombinacija hijatalne kile i pilorične stenoze.

Brachiesophagus - kratak jednjak ("grudni želudac"). Najčešći nesklad između dužine jednjaka i prsa, zbog čega se dio želuca nalazi iznad dijafragme i ostaje u grudnoj šupljini, neprestano se ne vraćajući nazad, kao kod dijafragmatičke kile. Rjeđe se uočava "iznutra skraćeni jednjak" u kojem je želudac na svom uobičajenom mjestu, ali je jednjak djelomično ili potpuno obložen cilindričnim epitelom, jer je proces zamjene poremećen u embrionalnom periodu. stupasti epitel to flat.

Klinika: ako je dio želuca u grudnoj šupljini, onda je to praćeno insuficijencijom kardije, što dovodi do gastroezofagealnog refluksa i razvoja ezofagitisa. Nakon hranjenja, djeca imaju regurgitaciju, povraćanje, ponekad obojeno krvlju zbog krvarenja sluznice jednjaka. Možda razvoj hipohromne anemije, aspiraciona pneumonija.

dijagnostika:

• 1. Rendgenski pregled. Za razliku od klizna kila otvora dijafragme jednjaka, kardija zadržava supradijafragmatični položaj sa pacijentom u vertikalnom položaju. Skraćeni jednjak izgleda ispravljen, bez krivina sa paralelnim zidovima.
• 2. FEGDS - omogućava vam da identifikujete "unutrašnji kratki jednjak", ciljana biopsija potvrđuje prisustvo želučane sluznice u jednjaku.

Hipertrofična stenoza pilorusa (pilorska stenoza) je koncentrična hipertrofija mišića u predjelu pilorusa. Preovlađujuća starost pacijenata je od dve nedelje do tri meseca, odnos dečaka i devojčica je 4:1.

Klinika: povraćanje sa česmicom podsirenog mleka bez primesa žuči, javlja se sa 3 nedelje starosti i kasnije. Volumen povraćanja premašuje volumen prethodnog hranjenja. Učestalost povraćanja se povećava svakim danom. Apetit je očuvan, ali dijete ne dobija na težini zbog česte regurgitacije. Stolica sa sklonošću ka zatvoru. U vezi s poremećajima vode i elektrolita, turgor tkiva se smanjuje, primjećuje se oligurija. Na pregledu - Donji dio trbuh tone, u gornjem dijelu (za vrijeme hranjenja) u piloroduodenalnoj zoni vidljiva je peristaltika u obliku " pješčani sat“ (s lijeva na desno).

dijagnostika:

• 1. FEGDS - vratar je neprohodan.
• 2. rendgenski pregled: ekspanzija želuca, njegovo odloženo pražnjenje, unatoč pojačanoj peristaltici, detektira se izduženje piloricnog kanala.
• 3. Ultrazvukom se otkrivaju hipertrofirani mišići pilorične regije.

Dijafragmatska kila - želudac i dio crijeva mogu prodrijeti u grudnu šupljinu ne samo kroz jednjak, već i kroz torakalni otvor u dijafragmi. Učestalost 1:3000 novorođenčadi (češće lijevo - rupa u lumbokostalnom trokutu).

Klinika: sa velikim hernijama u novorođenčeta, cijanozom, oslabljenim disanjem na strani kile. Često hipoplazija pluća. Moguće povraćanje.

dijagnostika:

Rendgen grudnog koša - pokazuje prisustvo za nju neuobičajenih struktura (crijeva, jetra).

Povraćanje može biti posljedica opstrukcije gornjeg dijela crijeva povezane s abnormalnostima gastrointestinalnog trakta.

Atrezija i stenoza duodenuma

Uzroci: primarna stenoza duodenuma ili njegova kompresija tumorom glave pankreasa, prstenastog pankreasa, što treba uzeti u obzir kod najmanje djece.

Klinika: znaci atrezije se javljaju već u prvim danima života, simptomi stenoze, prvenstveno povraćanje, otkrivaju se kasnije. Najčešće se ove anomalije javljaju kod djece s Downovom bolešću. Povraćanje laganog sadržaja ukazuje na stenozu iznad ušća žučnog kanala. Za stenozu koja se nalazi ispod ovog mjesta karakteristična je primjesa žuči.

dijagnostika:

Rendgen na prazan želudac u uspravnom položaju djeteta otkriva dva mjehurića plina i dva nivoa tekućine u želucu i u proširenom silaznom dijelu duodenuma iznad mjesta stenoze. Rentgenska kontrastna studija potvrđuje dijagnozu.

Arteriomezenterična kompresija duodenuma - donji dio stisnu ga žile korijena mezenterija.

Klinika: slika opstrukcije tankog crijeva, može nastati neka vrsta začaranog kruga - gubitak težine, povraćanje, eksikoza i povećana duodenalna kompresija na ovoj pozadini.

Dijagnoza: rendgenski snimak u vertikalnom položaju pokazuje zaostajanje kontrasta iza donje krivine duodenuma i poboljšanje prolaza u položaju djeteta na stomaku. Iznad mjesta stenoze postoji pojačana i reverzna peristaltika.

Malrotacija crijeva. Nepotpuno okretanje, u kojem dolazi do djelomične povremene opturacije u području ​tranzicije duodenuma u jejunum.

Razlog: patologija se temelji na kršenju embrionalnog razvoja, u kojem početni dio tankog crijeva ostaje u lijevoj polovini gornjeg abdomena, a ne pomiče se udesno. Zbog toga se stvara vrlo strm prijelaz između duodenuma i jejunuma. Zajedno sa nedovršenom rotacijom u sličnim slučajevima postoji visok položaj uzlaznog debelog crijeva.

Klinika: sa djelimičnom opstrukcijom, obilnim povraćanjem, ne mlazom, sa primjesom žuči kod djece uzrasta od nekoliko dana do tri sedmice. Ponavljajući bol u abdomenu, prisilni položaj koljena i lakta. Nadutost, vidljiva peristaltika.

dijagnostika:

Radiografski na prazan želudac uočavaju se dva nivoa tečnosti u želucu i proksimalnom dvanaestopalačnom crevu, a kada se pregleda sa kontrastom, položaj petlji tankog creva u desnoj polovini abdomena (jejunum) i petlji debelo crijevo - lijevo.

Hirschsprungova bolest (kongenitalni megakolon). Prevalencija 1:5000 novorođenčadi. Dječaci obolijevaju 4 puta češće od djevojčica.

Razlog: bolest se zasniva na odsustvu ganglijskih ćelija Auerbachovog i Meissnerovog pleksusa u crijevnom zidu određenog dijela debelog crijeva (često silaznog, sigmoidnog ili rektuma), ali u težim slučajevima može doći do aganglioze cijelog crijevna cijev. Kao rezultat toga, peristaltički valovi se prekidaju u zahvaćenom području i feces se odlaže, protežući uzvodne dijelove crijeva.

Klinika: kod novorođenčadi, početak bolesti od 1. dana života - kasno se izlučuje mekonijum, u malim porcijama. Polovina djece od drugog dana života ima povraćanje sa primjesom žuči, kongestivno, uglavnom kod djece sa raširenom crijevnom agangliozom. Često nadutost već u prvoj nedelji života i intoksikacija, što je uzrok povraćanja. Kada se znakovi bolesti pojave kod djece starije od godinu dana, vodeći simptomi su zatvor i nadutost.

dijagnostika:

• 1. Radiografija trbušne šupljine u prednje-zadnjoj projekciji. Debelo crijevo je prošireno, nema plinova u rektumu.
• 2. Irrigoskopija - zahvaćeno područje je suženo, gornji dijelovi su prošireni (kod novorođenčadi ovi znakovi se ne primjećuju uvijek). 24 sata nakon primjene barija, kontrast se još uvijek može otkriti u crijevima.
• 3. Biopsija rektuma vam omogućava da postavite konačnu dijagnozu.

Rijetki uzroci povraćanja kod djece su metabolički poremećaji, često urođeni, nasljedni.

Uzroci metaboličkog povraćanja

• 1. Poremećaji metabolizma aminokiselina:
  • - ne-ketonska hiperglikemija;
  • - hipervalinemija;
  • - fenilketonurija;
  • - netolerancija na lizinurski protein;
  • - tirozinemija
• 2. organska acidemija:
  • - bolest u kojoj urin miriše na javorov sirup;
  • - metilmalonska acidurija;
  • - propionacidemija;
  • - izovalerična acidemija;
  • - laktacidoza
• 3. Poremećaji ciklusa ureje:
  • - Arginin-sukcinska acidurija;
  • - insuficijencija ornitin transkarbamilaze;
  • - hiperornitinemija;
  • - citrulinemija
• 4. Ostalo:
  • - galaktozemija;
  • - adrenogenitalni sindrom;
  • - nasledna intolerancija na fruktozu;
  • - metabolička acidoza- svi uzroci, uključujući dijabetes melitus;
  • - uremija;
  • - cistične fibroze;
  • - hepatična koma;
  • - bubrežna tubularna acidoza;
  • - porfirija;
  • - Leejev sindrom;
  • - predoziranje vitaminom D

Sa biohemijske tačke gledišta, metaboličke posledice povraćanja su mnogo važnije od samog čina povraćanja (Tabela 2). Posljedice povraćanja uključuju dehidraciju, alkalozu, hipokalemiju i hiponatremiju. Kod nekih urođenih metaboličkih poremećaja, osim povraćanja, kliničke manifestacije često mogu biti karakterističan miris, konvulzije, mentalni razvoj, katastrofalna smrt u neonatalnom periodu (za detalje o kliničkoj slici i biohemijskim poremećajima svakog od ovih poremećaja vidjeti relevantne priručnike).

Jedan od najčešćih uzroka metaboličkog povraćanja kod djece mlađi uzrast(preko 1 godine) je sindrom ketoacidoze.

Ketoacidoza je sindrom koji se često razvija kod djece u prvih 5 godina života zbog nezrelosti probavnih i intracelularnih enzima odgovornih za metabolizam lipida. Istovremeno, nivo ketonskih tijela u krvi prelazi 0,2 mmol. Razlikovati "fiziološku" i "patološku" ketozu.

Patološka ketoza se razvija pri velikim fizičkim naporima, tokom gladovanja.

Fiziološka ketoza: zasniva se na metaboličkim anomalijama koje dovode do narušavanja složenih odnosa različitih metaboličkih puteva, što kulminira formiranjem acetilkoenzima A (acylCoA), dok postoji neravnoteža između stope proizvodnje i iskorištavanja ketonskih tijela sa prevlašću višak proizvodnje. Jetra zauzima centralno mjesto u metabolizmu ketonskih tijela, kao njihov glavni snabdjevač plazme, a iskorišćavanje se odvija u stanicama. razna tijela i tkiva (tabela 3).

Za razvoj ketoze tijelo mora akumulirati veliku količinu slobodnog masne kiseline, a jetra te lipide ne koristi za sintezu triglicerida (esterifikacija), već u procesu β-oksidacije i ketogeneze. Ubrzana proizvodnja ketonskih tijela i njihovo oslobađanje, pri čemu ih periferna tkiva ne mogu iskoristiti, doprinosi povećanju nivoa svih ketonskih tijela (acetoacetata i β-hidroksibutirata) u krvi. Ketoni su jake kiseline, pa se njihovo nakupljanje u krvi do nivoa na kojem tampon sistemi Krv više nije u stanju održavati normalan pH, stanje poznato kao "ketoacidoza".

Razvoj sindroma "ketoacidoze", koji nije povezan sa dijabetes melitusom, uzrokovan je kod djece mlađe dobne skupine s konstitucijskom slabošću enzimskog sistema lipolize, masnom hranom, akutnim infektivnim stanjima, egzacerbacijama gastroenteroloških bolesti i stresom.

Kliničke manifestacije: ponavljano, ponekad iscrpljujuće povraćanje, miris acetona od pacijenta, ponekad znaci dehidracije, kod nekih pacijenata - groznica.

U liječenju sindroma ketoacidoze, ovisno o težini kliničkih manifestacija, koristi se oralna rehidracija, koja se također provodi radi detoksikacije i uklanjanja produkata podoksidiranog metabolizma, alkalizirajuće terapije (Borjomi, soda klistir, intravenski trisol), za poboljšanje procesa lipolize. - kokarboksilaza, vitamin B12, za zaustavljanje povraćanja - cerukal, motilium, u nekim slučajevima i antibiotska terapija.

Adrenogenitalni sindrom

Perzistentno povraćanje, koje se povećava od prvih nedelja života, može biti sa oblikom adrenogenitalnog sindroma koji gubi soli (diferencijalna dijagnoza sa stenozom pilorusa, videti tabelu 4). Sindrom povraćanja nije toliko izražen kao kod pilorične stenoze, volumen povraćanja ne prelazi količinu pojedene hrane. Unatoč dehidraciji, dijete ima pojačano mokrenje, poliuriju zbog natriurije, hiponatremiju u krvi, sa povećanim sadržajem kalijuma. Od presudnog značaja je promena spoljašnjih genitalnih organa i određivanje 17-ketosteroida u urinu (čije je izlučivanje povećano).

Regurgitacija i povraćanje su mogući uz nedostatak disaharidaze, malapsorpciju glukoze - galaktoze. Povezuju se sa izraženim nadimanjem, nadimanjem, stanjivanjem stolice, sa kiselim mirisom.

Galaktozemija se javlja sa učestalošću od 1:20 000, a tranzicija galaktoze u glukozu je poremećena kao rezultat genetskog defekta galaktoza-fosfat uridil transferaze. Povraćanje od 1. dana je uporno, pojačava se povećanjem količine primljenog mlijeka. Dugotrajna žutica je tipična uz povećanje veličine jetre uz normalne testove jetre.

Fruktozemija je rjeđa, 1:130.000 djece. Istovremeno je poremećena tranzicija fruktoze u glukozu. Urođeni enzimski defekt manifestira se već na samom početku uvođenja voćnih komplementarnih namirnica koje sadrže fruktozu, naglo se javlja povraćanje, bljedilo, jako znojenje, apatija, pospanost, teška hipoglikemija.

Treba napraviti diferencijalnu dijagnozu između poremećaja motorne evakuacije (MED), pilorične stenoze (PS) i adrenogenitalnog sindroma (AGS) (tabela 4).

Dijagnostički algoritam za pregled djece sa sindromom regurgitacije i povraćanja.

• 1. Anamneza
• - nasljedno opterećenje za bolesti gastrointestinalnog trakta;
• - perinatalne patologije, neurološka anamneza;
• - karakteristike kardiovaskularnog sistema: starost pojave regurgitacije i povraćanja, učestalost tokom dana, odnos sa vremenom uzimanja obroka, njegov volumen i priroda, zapremina i priroda povraćanja;
• - dinamika povećanja tjelesne težine;
• - prisustvo zatvora
• 2. Klinički pregled:
  • - procjena fizičkog i neuropsihičkog razvoja i neurološkog statusa;
  • - fizikalni pregled se obavlja u potpunosti, posebna pažnja se posvećuje proučavanju gastrointestinalnog trakta: da li je trbuh mekan ili natečen, da li su konturirani kroz prednji dio trbušni zid crijevne petlje, odsustvo ili prisustvo vidljive peristaltike (vidljiva peristaltika je znak mehaničke opstrukcije), napetost i hiperemija trbušne kože, simptomi peritonitisa, odsustvo peristaltičkih zvukova (može ukazivati ​​na dinamičku crijevnu opstrukciju), veličinu jetre, saznati vrijeme posljednjeg pražnjenja crijeva i priroda izmeta. Zatvor koji dovodi do nadimanja može dovesti do regurgitacije i povraćanja.
• 3. Laboratorijski i instrumentalni pregledi:
  • - kompletna krvna slika sa trombocitima, protrombinom (u slučaju krvarenja: hematokrit, koagulogram);
  • - biohemijski test krvi: nivoi kalijuma, natrijuma, hlorida, proteina, markera jetre;
  • - proučavanje biocenoze crijeva;
  • - KOS;
  • -;
  • - Ultrazvuk trbušnih organa;
  • - rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta sa kontrastnim sredstvom;
  • - pH-metrija gornjih sekcija probavni trakt;
  • - određivanje pH fecesa (sa nedostatkom laktaze manjim od 5) i acetona u urinu (ako se sumnja na acetonemičko povraćanje);
  • - proučavanje izmeta na sadržaj ugljikohidrata;
  • - u nekim slučajevima, neurosonografija, eho-EG, EEG, CT skener, lumbalna punkcija, konsultacije specijalista: neuropatolog, okulist, endokrinolog.

Opseg studije ovisi o prirodi navodne patologije.

Komplikacije sindroma povraćanja

• 1. Aspiracija može izazvati neonatalnu asfiksiju, kao i izazvati razvoj aspiracione upale pluća. Da bi se to spriječilo, dijete se polaže sa podignutom glavom za 300.
• 2. Patološki gastroezofagealni refluks dovodi do ezofagitisa.
• 3. Dehidracija – uz uporno povraćanje gubi se velika količina vode i soli, pa dolazi do ekstracelularne dehidracije s nedostatkom soli. Klinika: bljedilo kože s mramornom nijansom, smanjenje tjelesne temperature, turgor mekih tkiva, mišićni tonus, povlačenje velike fontanele, adinamija, tahikardija, prigušeni tonovi srca, sniženi krvni tlak.
• 4. Razna kršenja DZS.

Gubitak vode i HCL dovodi do hipohloremične alkaloze, s druge strane, dehidracije – centralizacija cirkulacije krvi tokom eksikoze je praćena metaboličkom acidozom. Stoga, korekciju CBS-a treba provoditi uz strogu kontrolu pH krvi i drugih pokazatelja.

Priroda liječenja ovisi o uzroku sindroma regurgitacije i povraćanja. Ali postoje opće mjere koje se koriste u konzervativnom liječenju.

I. Sigurnosne mjere

• 1. Preporučuje se povećanje učestalosti hranjenja za 1-2 u odnosu na starosnu normu, bez noćne pauze, čime se smanjuje učestalost gastroezofagealnog refluksa. Shodno tome, smanjuje se i volumen hranjenja. U bolničkom okruženju, nedonoščad se može hraniti duže vrijeme kroz lineomat (sat vremena) pomoću nazogastrične sonde.
• 2. Hranjenje djeteta u poluvertikalom položaju sa aerofagijom i gastroezofagealnim refluksom, nakon hranjenja držati dijete uspravno dok ne izađe zrak.

Kod ezofagealno-želudačne insuficijencije, djeca treba da spavaju na boku (da bi se spriječila aspiracija) sa podignutom glavom na 450. Prethodno preporučeni položaj na stomaku sa uglom nagiba od 30° smatra se opasnim zbog rizika od razvoja sindroma. iznenadna smrt.

• 3. Eliminacija faktora koji uzrokuju povećanje intraabdominalnog pritiska:
  • - čvrsto povijanje;
  • - isključite proizvode koji povećavaju nadutost;
  • - borba protiv zatvora.

II. Zdrava hrana

Kod djece prve godine života sa SRS-om široko se koriste terapijske mješavine - „antirefluks mješavine“, koje su u osnovi prilagođene, ali imaju neprobavljiv aditiv (zgušnjivač) u vidu prirodnih dijetalnih vlakana, koja se dobijaju iz zrna rogača ( guma) ili pirinčan škrob. U želucu, u prisustvu vlakana, stvara se mekani ugrušak hrane koji mehanički sprečava regurgitaciju. Osim toga, kada se prehrambene mase kreću kroz crijeva, dijetalna vlakna adsorbiraju vodu, čime se povećava viskozitet crijevnog sadržaja i mehanički stimulira peristaltika. Ovaj efekat stimulacije crijeva koristi se u liječenju zatvora. Smjese protiv refluksa mogu se koristiti od neonatalnog perioda. Predstavnici mješavina na bazi glutena iz zrna rogača su Frisovoy (Friesland Nutrition, Holandija), Nutrilon Antireflux (Nutricia, Holandija), a na bazi pirinčanog škroba - mješavina Samper Lemolak (Samper, Švedska) i Enfamil Antireflux” (Meade Johnson, SAD ).

Frisovoy mešavina se koristi u kombinaciji sa SSR sa zatvorom (sadrži 0,6 g/100 ml zgušnjivača), i Nutrilon Antireflux mešavinom (gustin se nalazi u manjoj količini - 0,4/100 ml) i Enfamil Antireflux - sa tendencijom do dijareje.

Smjesa "Samper Lemolak" sadrži kao zgušnjivač rižin škrob u količini od 12,5% ukupnog sadržaja ugljikohidrata u smjesi. Kliničke studije koje je proveo T.N. Sorvačeva i dr. (2002), antirefluksno dejstvo Lemolak mešavine potvrđeno je kod dece prvih meseci života sa SSR. Klinički učinak smjese se opaža nakon 3-4 dana. Autori su također primijetili da je smanjenje intenziteta i volumena regurgitacije kod sve ispitivane djece praćeno povećanjem potrošnje nutrijenata i energije i obnavljanjem (od 4. do 5. dana od početka primjene mješavine) brzine. povećanja telesne težine - 25-30 g dnevno - kod sve pregledane dece. Zahvaljujući posebnoj tehnologiji, čak i uz niski sadržaj proteina u mješavini Samper Lemolak (1,3 g / 100 ml), stvara se visok stepen njene asimilacije, što omogućava preporuku ove mješavine za pothranjenost I - II stepena. Trajanje upotrebe ove mješavine treba biti najmanje 30 dana. Rezultati praćenja intragastrične pH-metrije potvrdili su pozitivne kliničke rezultate primjene ove antirefluks mješavine. Prema kliničkim ispitivanjima, Samper Lemolak se može propisati za bilo koju vrstu stolice, jer rižin škrob ne dovodi do fiksacije stolice.

Za bebe koje se doje, lekovite mešavine se mogu dodati u ishranu pre dojenja u količini koja je dovoljna da prestane da bljuje.

Pharmacotherapy SSR

Farmakoterapija SSR uzrokovana funkcionalnim promjenama u gastrointestinalnom traktu usmjerena je na normalizaciju motorno-sfinkternih poremećaja njegovih gornjih dijelova. Najefikasniji antirefluksni lijekovi koji se trenutno koriste u pedijatriji su blokatori dopaminskih receptora – prokinetici, centralni (na nivou hemoreceptorske zone mozga) i periferni. Oni povećavaju pritisak donjeg sfinktera jednjaka, klirens jednjaka i smanjuju intragastrični pritisak. Osim toga, vraćaju želučanu akomodaciju unosu hrane, poboljšavaju pražnjenje želuca normalizacijom antralno-duodenalne koordinacije, opuštaju pilorični sfinkter i eliminiraju duodeno-gastrični refluks.

Prokinetici uključuju: metaklopramid (cerukal), cisaprid (koordinaks), domperidon (motilium), trimebutin (debridat). Cerucal (tabela 0,01, amp. 1 ml - 10 mg) se propisuje brzinom od 0,5 mg/kg u 2-3 doze 30 minuta prije jela. Farmakološko djelovanje je da pojača antropiloricnu pokretljivost i ubrza evakuaciju sadržaja želuca. Nuspojava je razvoj ekstrapiramidnih reakcija: glavobolja, vrtoglavica. Trajanje primjene je 10-14 dana.

Motilium (Tabela 0.01, suspenzija 1 ml - 1 mg) je antagonist dopaminskih receptora koji ne uzrokuje ekstrapiramidne poremećaje. Koristi se u dozi od 0,25 mg/kg ili 2,5 ml/kg tjelesne težine 3-4 puta dnevno 30-60 minuta prije jela i prije spavanja, kurs je 10 dana.

Coordinax (susp. 1 ml - 1 mg, tab. 0,005, 0,01) se propisuje u dozi od 0,15-0,2 mg/kg po dozi, 2-3 puta dnevno 15 minuta prije jela. Trajanje 10-14 dana.

Debridat (tabela 0.1) se propisuje 20-25 mg pojedinačna doza 3-4 puta dnevno prije jela. Kurs 14 dana.

Antispazmodici

Riabal (1 ml - 5 mg) blokira periferne M-holinergičke receptore, pružajući antiemetički učinak. Indiciran je za funkcionalna spastična stanja kod djece. Doza je 1 mg/kg dnevno u 3 doze (jedna pipeta napunjena do crvene oznake sadrži 2 mg ili 0,4 ml).

No-shpa (amp. 1 ml - 20 mg, tab. 0,04) - djeci prve godine života propisuje se 0,01 2-3 puta dnevno.

Spascuprel je homeopatski preparat (Tabela 0.3) koji ima antispazmodičko, analgetsko i sedativno dejstvo. Uzmite 1/3-1/2 tab. 3 puta dnevno, rastvoreno u vodi ili sublingvalno.

Kod nadutosti - adsorbenti, enzimi, biološki proizvodi.

Kod metaboličkih poremećaja - korekcija ishrane, terapija detoksikacije, korekcija CBS-a i poremećaja elektrolita.

U novorođenčadi i male djece s različitim bolestima praćenim sindromom regurgitacije i povraćanja u kombinaciji s patogenetskom terapijom dobar efekat primećeno prilikom primene Liv.52 (upada starosne doze). Niz domaćih i stranih istraživanja pokazalo je da do kraja 1. sedmice uzimanja lijeka kod djece dolazi do prestanka regurgitacije, poboljšanja apetita, stabilizacije debljanja, smanjenja hiperbilirubinemije i normalizacije stolice, i do kraja 2-3 sedmice terapije smanjenje veličine jetre. U kombinaciji Liv.52 sa antispazmodici efikasnost lijeka je poboljšana (D.B. Sharma, 1980; Čeredničenko A.M., Zakharova S.Yu., 2001).

Uz uporno povraćanje zbog pojačan ton simpatičkog nervnog sistema, koriste se antipsihotici: 2,5% rastvor hlorpromazina i 2,5% rastvor pipolfena, daju se intramuskularno ili enteralno 1-2 mg/kg dnevno u 3 doze 30 minuta pre jela. Međutim, ugnjetavanje koje oni izazivaju može dovesti do težnje. Nisu indicirani za ezofagealno-ventrikularnu insuficijenciju.

Za ubrzanje sazrijevanja neuromišićnih struktura - ozokerit, UHF induktotermija u predjelu kardijalnog dijela želuca.

U slučaju regurgitacije i povraćanja uzrokovanih malformacijama, potrebno je konzultirati kirurga kako bi se odredila taktika vođenja djeteta i/ili utvrdilo vrijeme kirurškog liječenja.

Kod povraćanja sa krvlju - 5% Y-aminokaproična kiselina, 1 kašičica. 3 puta dnevno, intramuskularno dicinon (etamzilat) 12,5 mg/kg u 2 doze, 1% vikasol 1 mg/kg, intravenozno sveže zamrznuta plazma, uz razvoj anemije - izbor leka zavisi od stepena anemije i pojedinca karakteristike djeteta.

Odluka da se istakne ovaj problem nije slučajna, jer je regurgitacija najčešći razlog zbog kojeg roditelji odojčadi odlaze kod pedijatra.

Oko 67% četvoromjesečne djece to radi barem jednom dnevno. A kod 86% djece u prvoj polovini godine ovaj sindrom je univerzalna klinička manifestacija smetnji u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta.

Povraćanje je složen refleksni čin tokom kojeg dolazi do nehotičnog izbacivanja sadržaja želuca kroz jednjak, ždrijelo i usta. Obično mu prethodi mučnina, praćena bledilom, slabošću, vrtoglavicom, salivacijom, znojenjem.

Regurgitacija je vrsta povraćanja kod djece prve godine života. To se događa zbog pasivnog refluksa želučanog sadržaja u ždrijelo i usnoj šupljini. Dobrobit djeteta nije narušena. Učestalost regurgitacije i povraćanja kod dojenčadi objašnjava se posebnostima strukture njihovog gastrointestinalnog trakta:

Relativno kratak jednjak.
. Oblik jednjaka, nalik na lijevak, okrenut prema ekspanziji prema gore.
. Blago fiziološko suženje jednjaka.
. Nerazvijenost mišićnog sfinktera na ulazu u želudac („otvorena boca“).
. Nedovoljna razvijenost mišićne membrane želuca, povećana osjetljivost sluzokože.

Morfofunkcionalna nezrelost je tipičnija za prevremeno rođene bebe, ali u ovom ili onom stepenu može biti prisutna i kod beba rođenih u terminu.

Postoji mnogo razloga za regurgitaciju i povraćanje. Ovo može biti varijanta norme i, nažalost, ukazivati ​​na ozbiljnu patologiju.

Počnimo s funkcionalnim razlozima, koji su varijanta norme:

Pretjerano hranjenje ili nepravilno i neselektivno hranjenje dovodi do nadimanja želuca i izaziva regurgitaciju kod bebe.
. Gastroezofagealni refluks je nevoljni refluks želučanog i gastrointestinalnog sadržaja u jednjak.
. Aerofagija - gutanje vazduha tokom hranjenja. Pri vertikalnom položaju tijela, mjehur zraka, koji se izdvaja iz želuca, istiskuje malu količinu mlijeka, smjese.
. nadutost - povećano stvaranje gasa, crijevne kolike povećavaju pritisak u trbušnoj šupljini, izazivajući regurgitaciju.
. Neadekvatan odabir mješavine.
. Brza promjena položaja tijela, posebno nakon hranjenja.
. Čvrsto povijanje.
Što se tiče patološke regurgitacije koja se javlja iz organskih razloga, ona može biti uzrokovana:
. Anomalije gastrointestinalnog trakta (pilorična stenoza, dijafragmatska hernija). Pilorična stenoza je suženje piloričnog dijela želuca. Ova patologija se manifestira 2-3 sedmice nakon rođenja, češće kod dječaka. Priroda regurgitacije je uporna, dugotrajna, beba brzo gubi na težini.
. Perinatalne lezije centralnog nervnog sistema ( težak tok trudnoća i porođaj, niske Apgar bodove, povišen intrakranijalni pritisak). Mrvice mogu osjetiti anksioznost, drhtanje ruku i brade i druge neurološke simptome.
. Infektivni procesi (sepsa, meningitis, hepatitis) praćeni su promjenom općeg stanja djeteta - letargija, promjena boje kože, monoton plač.
. Nasljedni metabolički poremećaji (fenilketonurija, galaktozemija, adrenogenitalni sindrom).
. Patologija bubrega (zatajenje bubrega).
Uz to, uzrok povraćanja kod bebe može biti trovanje raznim tvarima.

Međutim, najčešće se sindrom regurgitacije i povraćanja u prvoj godini života javlja zbog perinatalne encefalopatije (PEP). Nastaje kao posljedica akutne ili kronične hipoksije (nedostatak kisika) fetusa i traume tokom porođaja. To je takozvani sindrom vegetativno-visceralnih disfunkcija (VVVDF).

Regurgitacija i povraćanje ne samo da izazivaju veliku zabrinutost kod roditelja, već mogu izazvati i razvoj raznih problema kod bebe: gubitak težine djeteta, metabolički poremećaji, razvoj upale jednjaka - ezofagitis. Uz uporno povraćanje, tijelo bebe gubi veliku količinu vode, dolazi do dehidracije. Najstrašnija komplikacija je aspiracija (unošenje povraćanja u respiratorni trakt), uz mogući razvoj neonatalne asfiksije i sindroma iznenadne smrti ili aspiraciona pneumonija (upala pluća uslijed aspiracije).

Za bebe u prva tri mjeseca života, pojava podrigivanja ili regurgitacije nakon jela, sa dobro zdravlje i normalno povećanje težine, je varijanta norme. To se zasniva na nerazvijenosti anatomskih struktura, karakterističnoj za novorođenčad. Ovaj obrazac se javlja kod 40 - 65% zdrave novorođenčadi. U ovom slučaju, kako tijelo sazrijeva, regurgitacija nestaje sama od sebe, samo ponekad je potrebna korekcija prehrane kako bi se smanjila njihova težina.
Ako je nakon ovog perioda regurgitacija uporna, dijete treba konsultovati sa pedijatrom.

Moderni aspekti liječenja direktno zavise od uzroka sindroma, ali postoje opće mjere koje se koriste u konzervativnom liječenju:

Hraniti bebu treba u poluuspravnom položaju, koristeći pauze tokom kojih bebu treba držati uspravno.

Dobra prevencija regurgitacije je polaganje bebe na stomak prije svakog obroka.

Tokom hranjenja pazite da beba ne naslanja nos na vaša grudi, da ustima zahvati i bradavicu i areolu. Kod umjetnog hranjenja - bradavica treba biti potpuno napunjena mlijekom.

Na kraju hranjenja držite bebu u uspravnom položaju sve dok zrak ne izađe.

Uklonite faktore koji povećavaju intraabdominalni pritisak: čvrsto povijanje, zatvor. Majka koja doji treba da isključi iz ishrane namirnice koje povećavaju nadimanje (crni hleb, mahunarke, kupus, jabuke).

Za uklanjanje regurgitacije koristi se terapeutska prehrana - "antirefluks mješavine". U svom sastavu imaju neprobavljiv aditiv (zgušnjivač) u vidu prirodnih dijetalnih vlakana, koja se dobijaju iz zrna rogača (guma). Kada uđu u želudac, ova vlakna formiraju mekani ugrušak hrane, koji mehanički sprječava regurgitaciju. Nadalje, krećući se kroz crijeva, vlakna preuzimaju vodu, povećavajući viskoznost crijevnog sadržaja, a peristaltika se stimulira mehanički. Ove terapeutske mješavine karakterizira nizak sadržaj masti. Uostalom, poznato je da masna hrana usporava pražnjenje želuca.

Antirefluksni efekat smeša je takođe određen dominantnim kazeinom. Od velikog značaja je njegov proteinski sastav, tačnije odnos proteina sirutke i kazeina. AT majčino mleko iznosi 60-70 / 40-30, u kravljem mlijeku - 20/80, u većini prilagođenih mješavina - 60/40. Povećanje dominantnog kazeina sprečava regurgitaciju, formirajući gustu masu u želucu.
Najsavremenije mješavine koje ispunjavaju ove zahtjeve uključuju Nutrilon Antireflux, Frisovoy.

Funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta mogu zahtijevati liječenje. Najefikasniji lijekovi koji se koriste u pedijatriji u liječenju sindroma regurgitacije i povraćanja su prokinetici. To uključuje: cerukal, koordinat, motilium, debridat. Njihovo djelovanje je ubrzavanje pražnjenja želuca i povećanje antropiloričke pokretljivosti.

Nažalost, neke malformacije gastrointestinalnog trakta nisu potpune bez hirurške intervencije. Ovo je neuspješno liječenje gastroezofagealnog refluksa, abnormalnosti gastrointestinalnog trakta, opstrukcija crijeva, neonatalni peritonitis. Hirurško liječenje se provodi u specijalizovanih centara pedijatrijska hirurgija.

U zaključku želim još jednom naglasiti da je liječenje sindroma regurgitacije i povraćanja izuzetno težak zadatak. Za njegovo rješavanje neophodan je detaljan pregled djeteta, utvrđivanje specifičnog uzroka nastalog sindroma i pažljiv odabir različitih metoda liječenja, čija je osnova primjena modernih antirefluksnih smjesa.

Djeca mlađa od jedne godine reagiraju na bilo kakve probleme u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta povraćanjem ili regurgitacijom. Pedijatri ovu pojavu nazivaju sindromom regurgitacije i povraćanja (SSR). Javlja se kod više od 80% beba ovog uzrasta, što je zbog anatomskih i fizioloških karakteristika probavne cijevi na spoju jednjaka sa želucem.

Koja je razlika između povraćanja i regurgitacije

Povraćanje- Riječ je o složenom neuro-refleksnom činu, pri kojem dolazi do nevoljne evakuacije sadržaja želuca kroz jednjak, ždrijelo i usnu šupljinu prema van. Tokom jednjaka se skraćuje i širi, fundus želuca se opušta, a pilorus se skuplja.

U isto vrijeme, jaz između glasne žice a meko nepce se podiže. A mišići želuca, abdomena i dijafragme, naglo i stalno kontrahujući, prazne želudac. Kod „beba“, posebno onih prevremeno rođenih, zbog fiziološke nezrelosti organizma, to nije uvek slučaj. Stoga postoji opasnost od ulaska povraćanja u respiratorni trakt i pojave gušenja.

Ne uvijek, ali često povraćanju prethodi mučnina - neprijatan osjećaj, praćen slabošću, znojenjem, blijeđenjem, obilno izlučivanje pljuvačke. Ali samo dijete koje je počelo govoriti, ali ne i novorođenče, može reći odraslima o takvoj nelagodi.

regurgitacija- ovo je također pogodak u ždrijelo i usnu šupljinu sadržaja želuca, ali samo pasivan, koji se javlja bez sudjelovanja trbušnih mišića.

Anatomske i fiziološke karakteristike prijelaza jednjaka u želudac kod djece mlađe od godinu dana:

Kod zdrave odrasle osobe, sve odbrambeni mehanizmi, sprečavajući ulazak želudačnog sadržaja u jednjak, rade jasno i glatko. Kod djeteta mlađeg od jedne godine ovi mehanizmi su nesavršeni i defektni.

Uzroci regurgitacije i povraćanja kod djece mlađe od jedne godine

Može biti povraćanje i regurgitacija različitog porekla. Ako su povezane sa bolestima ili patološka stanja organa gastrointestinalnog trakta, smatra se primarni, a njihovi uzroci su podijeljeni na funkcionalan i organski. Ako nema veze sa bolestima probavnog sistema - sekundarno.

Funkcionalni uzroci primarnog povraćanja i regurgitacije

1. Prekomjerno hranjenje i kršenje režima hranjenja. Ovdje je sve krajnje jednostavno: kod prekomjernog punjenja želuca majčinim mlijekom (mješavina), što se često dešava kod neselektivnog hranjenja, dolazi do poremećaja inervacije organa. Kao rezultat toga, sadržaj želuca se izbacuje u jednjak i ždrijelo.

1. Aerophagia- ovo je gutanje vazduha od strane deteta tokom hranjenja i njegovo ulazak u stomak zajedno sa hranom. Prema zakonima fizike, zrak će definitivno izaći - ovo je podrigivanje zraka. Ali mjehur zraka često nosi sadržaj želuca, a beba ispljune mlijeko (mješavinu).

1. Kardiospazam- ovo je povećanje motoričke aktivnosti donje trećine jednjaka, a njegovi gornji dijelovi normalno funkcioniraju. Zbog ove neravnoteže, kardijalni (donji) jednjak se ne opušta nakon gutanja hrane, što inače ne bi trebalo da se dešava. Kao rezultat toga, hrana ne može ući u želudac, nakuplja se u jednjaku i vraća se odmah tokom hranjenja. Postoji regurgitacija ili povraćanje nesvarene, svježe pojedene hrane. Uzroci kardiospazma: poremećaji autonomnog i centralnog nervnog sistema, poremećaj hipotalamskog dela mozga.

1. (GER)- to je curenje (izbacivanje) sadržaja želuca u jednjak, zbog nezrelosti i nesolventnosti probavnog sistema bebe koja je rođena. Refluks može biti fiziološki ili patološki. Fiziološki GER se opaža kod više od polovine beba mlađih od 3 mjeseca. Manifestuje se retkim podrigivanjem (regurgitacijom) nakon hranjenja, koje se može javiti i tokom spavanja. Klinički simptomi nema lezija sluzokože jednjaka, opšte stanje djeteta nije promijenjeno, normalno se deblja.

Kod patološkog GER-a, povraćanje i regurgitacija su gotovo uvijek uporni. Kao rezultat, javljaju se klinički znaci iritacije sluznice jednjaka kiselim sadržajem želuca - razvija se refluksni ezofagitis (upala jednjaka). Djetetu se pogoršava apetit, nestašno je, loše spava. U teškim slučajevima dijagnosticiraju se čirevi jednjaka, uporno sužavanje lumena, patologija dišnih organa, koja se razvila kao rezultat ulaska želučanog sadržaja u respiratorni trakt.

1. Pilorospazam- ovo je grč (kontrakcija) pilorusa, onog dijela želuca, gdje prelazi u dvanaestopalačno crijevo 12. Razlog za ovu pojavu leži u poremećaju neuromišićnog aparata. Od rođenja, dijete s pilorospazmom ima regurgitaciju, povraćanje se javlja periodično. Povraćanje (ponekad sa žuči) ima kiselkast miris, njihov volumen ne prelazi zapreminu pojedene hrane. Dijete dobro jede, ali nakon nekoliko mjeseci postoje znaci pothranjenosti, može doći do zatvora. Djecu s pilorospazmom često promatra neurolog sa sindromom povećane neuro-refleksne ekscitabilnosti.

1. i duodenitis kod dojenčadi se nastavlja s ponovljenim, nestalnim povraćanjem i regurgitacijom zgrušanog mlijeka, ponekad u kombinaciji s dijarejom. Upala sluznice želuca ili dvanaestopalačnog crijeva može biti posljedica naglog prelaska djeteta s majčinog mlijeka na mliječnu formulu ili kršenja tehnologije pripreme smjese. Infektivni gastritis nastaje kada dijete proguta zaraženu amnionsku tekućinu, dok ga hrani zaraženim majčinim mlijekom ili mješavinom kontaminiranom mikrobima. Medicinski gastritis- posljedica imenovanja lijekova u tabletama bebi.

1. Nadutost(nakupljanje gasova u crevima) je praćeno povećanjem pritiska u trbušnoj duplji, što sprečava da sadržaj želuca krene u creva. Želudac se prepuni, srčani sfinkter se opusti, a dijete povraća. S još većim povećanjem stvaranja plinova, regurgitacija se zamjenjuje povraćanjem. Uzroci nadutosti mogu biti crijevna disbioza, nepravilno hranjenje, zatvor, nedostatak laktaze.

1. Perinatalna encefalopatija (PEP), Naime, sindrom vegetativno-visceralnih disfunkcija, koji ponekad počinje dominirati u klinici za AED, kada neurološki simptomi pređu u drugi plan. Sastoji se od kršenja funkcija unutrašnjih organa. Ako govorimo o gastrointestinalnom traktu, onda je rad sfinktera poremećen, poremećena je pokretljivost organa, što se kod beba do godinu dana manifestira sindromom povraćanja i regurgitacije.

Organski uzroci primarnog povraćanja i regurgitacije

U ovu grupu spadaju urođene bolesti, anomalije i malformacije gastrointestinalnog trakta, kao što su:

Simptomi gotovo svih ovih bolesti javljaju se u prvim danima ili čak satima nakon rođenja djeteta:

• dijete podriguje tokom hranjenja ili neposredno nakon jela;
• obilno povraća kada leži, posebno tokom spavanja;
• povraćanje tokom hranjenja ili neposredno nakon njega, u fontani ili potoku, svježe pojedenom hranom ili podsirenim mlijekom;
• zapremina povraćanja jednaka je zapremini pojedene hrane ili je prelazi,
• povećava se učestalost povraćanja, povećava se volumen povraćanja;
• primjesa žuči ili krvi u povraćanju;
• dijete se guši, teško guta, zviždi ili kašlje tokom hranjenja;
• loš zadah, nadimanje, sklonost ka zatvoru;
• beba slabo dobija na težini, rijetko i slabo mokri.

Bilo koji od ovih simptoma trebao bi upozoriti roditelje i navesti ih da odmah potraže medicinsku pomoć.

Uzroci sekundarnog povraćanja i regurgitacije kod djece mlađe od jedne godine

1. zarazne bolesti: crijevne infekcije, pneumonija i bronhitis, infekcije urinarnog trakta, neuroinfekcije (, ) itd. U ovim slučajevima povraćanje je jedan od simptoma bolesti.

1. Patologija mozga: perinatalna encefalopatija, anomalije u razvoju mozga, volumetrijski proces u šupljini lubanje itd. Takvo povraćanje se zove cerebralno (moždano), javlja se iznenada, nema veze sa hranjenjem djeteta. Takvo dijete po pravilu ima neurološke simptome: tremor (drhtanje) udova, razdražljivost, narušen tonus mišića, nistagmus (nehotični pokreti očne jabučice) i sl.

1. Bolesti koje se manifestuju metaboličkim poremećajima: oblik adrenogenitalnog sindroma sa gubitkom soli, galaktozemija, fruktozemija itd. Ako dijete ima uporno povraćanje odmah nakon rođenja, sa sve učestalijim povraćanjem, pregledava se kako bi se isključila metabolička patologija.

Moguće komplikacije SSR-a:

• asfiksija (gušenje) ili aspiraciona pneumonija, koja se razvija kao rezultat udisanja povraćanja;
• ezofagitis koji je rezultat izlaganja kiselog sadržaja želuca na sluznicu jednjaka;
• dehidracija (dehidracija) i poremećaji acidobazne ravnoteže zbog gubitka velike količine soli i tekućine u tijelu.

Pedijatar, dr. Komarovsky, govori o uzrocima regurgitacije kod djece:

Pregled djeteta sa sindromom povraćanja i regurgitacije

1. U početnoj fazi dijagnoze, doktor otkriva sljedeće:

1. Pedijatar pregleda dijete: procjenjuje fizičke i neuropsihički razvoj, otkriva neurološke simptome, ako ih ima. Ispituje organe za varenje, sondiranjem i pregledom abdomena.

1. Na osnovu primljenih informacija, liječnik odabire individualnu taktiku za daljnju dijagnozu, ovisno o prirodi navodne patologije. Pregled obuhvata konsultacije specijalista (pedijatar neurolog, endokrinolog, hirurg, oftalmolog i dr.), laboratorijske i instrumentalne studije.

Od laboratorijske pretrage prema indikacijama se rade klinički i biohemijski testovi krvi, koagulogram, testovi urina i fecesa (pH, ugljikohidrati). Ispituje se crevna biocenoza i utvrđuje kiselo-bazno stanje organizma.

Instrumentalni pregled (prema indikacijama) je ultrazvuk trbušnih organa, pH-metrija, (FEGDS), radiografija gastrointestinalnog trakta, elektroencefalografija (EEG), eho-EG, neurosonografija, kompjuterska tomografija (CT), lumbalna punkcija.

Metode liječenja djece sa sindromom povraćanja i regurgitacije

1. Roditelji bebe sa SRS treba pažljivo da se pridržavaju preporuka pedijatra o režimu i načinu hranjenja:

1. Terapija KSR-a uzrokovana funkcionalnim uzrocima usmjerena je na normalizaciju rada sfinktera i mišića želuca i jednjaka propisivanjem posebnih antirefluksnih lijekova. Kod nadutosti propisuju se enzimi, adsorbenti, biološki preparati, kod spastičnih stanja - antispazmodici. U slučaju metaboličkih poremećaja, lekar koriguje ishranu deteta i normalizuje acido-baznu ravnotežu organizma. Fizioterapeutske procedure (ozokerit, UHF induktotermija itd.) ubrzavaju sazrijevanje neuromišićnih struktura.

sindrom regurgitacije i povraćanja javlja se kod 2/3 novorođenčadi i može dovesti do aspiracijske i aspiracijske upale pluća, asfiksije, kao i dehidracije, narušavanja kiselinsko-baznog stanja. Uzroci povraćanja mogu biti primarni, povezani s patologijom gastrointestinalnog trakta, i sekundarni (simptomatski), povezani s patologijom drugih organa i sustava. Primarni uzroci povraćanja, pak, mogu se podijeliti na organske i funkcionalne. Najčešći uzroci organskog povraćanja su malformacije (stenoza pilorusa, dijafragmatska hernija, visoka ili niska kongenitalna opstrukcija crijeva (potpuna ili djelomična)).

Kardijalna insuficijencija

Karakteristika anatomske strukture jednjaka i želuca novorođenčadi je odsutnost izraženog srčanog sfinktera. S povećanjem intragastričnog tlaka dolazi do kršenja inervacije donjeg dijela jednjaka, patološkog gastroezofagealnog refluksa i povraćanja. Povraćanje je često, ali ne obilno, javlja se ubrzo nakon hranjenja, u horizontalnom položaju djeteta. Endoskopski pregled otkriva zjapanje srčanog dijela i ezofagitis.

Liječenje: frakciona prehrana, isključivanje aerofagije; za poboljšanje tonusa srčanog sfinktera ponekad se propisuje neostigmin metil sulfat (prozerin). Hranjenje bebe treba obavljati u polu-vertikalom položaju. Nakon hranjenja, dijete se drži u uspravnom položaju 15-20 minuta, a zatim se polaže na stomak. Namirnice koje smanjuju tonus donjeg ezofagealnog sfinktera (kafa, čokolada, masna hrana) su isključene iz prehrane majke. Ako se dijete sa sindromom regurgitacije umjetno hrani, propisuju se posebne mješavine.

Kardiospazam

Kardiospazam (ahalazija jednjaka) je trajno sužavanje srčanog jednjaka kao posljedica kršenja inervacije (smanjenje broja ili potpuno odsustvo ganglijskih stanica u ovom dijelu), praćeno atonijom jednjaka. Povraćanje se, po pravilu, javlja tokom hranjenja svježe progutanim mlijekom bez primjesa sadržaja želuca. Često se čini da se dijete "guši" dok jede. Rendgenski pregled sa kontrastom otkriva uvećan jednjak i sužen srčani dio; karakterističan je simptom "propadanja" - kontrast se nakuplja u jednjaku, a zatim "propada" u želudac. Endoskopskim pregledom se otkriva uvećan jednjak bez znakova upale, ulaz u kardijalni dio je sužen, ali nema rigidnosti.

Liječenje: prije svakog hranjenja propisuju se frakcijski obroci, antispazmodici, sedativi.

Pilorospazam

Pilorospazam - grč glatke mišiće pylorus, što otežava pražnjenje želuca. Vrlo često posmatrano; bolest se mora razlikovati od prilično česte malformacije - pilorične stenoze. Endoskopski pregled s pilorospazmom otkriva grčeviti, zatvoreni, ali nerigidni pilorus, sa stenozom pilorusa, pilorski sfinkter se ne otvara zbog rigidnosti.

Diferencijalna dijagnoza pilorične stenoze i pilorospazma

Pilorospazam

pilorična stenoza

Povraćanje od rođenja Često povraćanje Učestalost povraćanja varira Povraćanje nije obilno Količina izlučenog mlijeka uz povraćanje je manja od količine usisanog Zatvor, ali ponekad je stolica tečna Broj mokrenja je oko 10 Peristaltika želuca se rijetko viđa Dijete je bučno Tjelesna težina je zadržana ili umjereno smanjena Tjelesna težina pri prijemu je veća nego pri rođenju

Povraćanje najčešće od 2 sedmice starosti Povraćanje je rjeđe Učestalost povraćanja je veća konstantan Obilno povraćanje, sa fontanom Količina mlijeka izlučenog povraćanjem veća je od usisanog volumena Gotovo uvijek jak zatvor Broj mokrenja je drastično smanjen Peristaltika želuca se opaža vrlo često, ponekad u obliku pješčanog sata Dijete je opuštenije Nagli gubitak težine Tjelesna težina pri prijemu je manja nego pri rođenju

Liječenje: frakciono hranjenje, antispazmodici, sedativi.

Nadutost

Nadutost se najčešće javlja uz pothranjenost, nedostatak enzima, disbakteriozu, razne bolesti (sepsa, meningitis, upala pluća, akutne crijevne infekcije itd.). Kod nadutosti, stomak je otečen, gasovi se oslobađaju smrad, stolica je nestabilna, javlja se povraćanje usirenog mlijeka, češće popodne. Dijete je nemirno zbog bolova u crijevnim kolikama.

tretman: korekcija prehrane majke uz isključivanje proizvoda koji povećavaju stvaranje plinova. Uz umjetno hranjenje, propisuju se mješavine Nutrilon Omneo, Frisovoy, Laktofidus, mogu se koristiti kiselo-mliječne mješavine. Preporučuje se prepisivanje adsorbenata [diosmektit (smekta), aktivni ugalj, kolestiramin (questran, kolestir)], enzimi pankreasa, karminativi, probiotici. U prisustvu pratećeg funkcionalnog zatvora, propisuju se cisaprid, laktuloza.

Akutni gastritis

Najčešći uzroci akutnog gastritisa su greške u ishrani i određeni oralni lijekovi (antibiotici, protuupalni lijekovi). Kod akutnog gastritisa povraćanje je obično poremećeno, ponavljano, uz podsireno mlijeko. Često se razvija dijareja.

tretman: ispiranje želuca, zatim frakciono hranjenje, pijenje puno vode, u teškim slučajevima - infuzijska terapija. Kod vještačkog hranjenja, posebno u prisustvu ezofagitisa, potrebno je otkazati fermentirane mliječne mješavine.

Sekundarno (simptomatsko) povraćanje

Uzrok sekundarnog povraćanja najčešće su zarazne bolesti, perinatalno oštećenje centralnog nervnog sistema i metabolički poremećaji.

Kod novorođenčadi, povraćanje se može pojaviti kod gotovo svih zarazne bolesti: ARVI, pneumonija, sepsa, intrauterine infekcije i posebno akutne crijevne infekcije.

Jedan od najčešćih uzroka simptomatskog povraćanja je perinatalno oštećenje centralnog nervnog sistema hipoksično-traumatskog i infektivnog porekla. Njihova pojava u ovom slučaju može se objasniti povećanjem intrakranijalnog tlaka, cerebralnim edemom, što uzrokuje aktivaciju centra za povraćanje, lokaliziranog u produženoj moždini. To je isti razlog za povraćanje kod meningitisa, meningoencefalitisa.

Od metaboličkih poremećaja, povraćanje se najčešće javlja s oblikom adrenogenitalnog sindroma koji gubi sol (kongenitalna hiperplazija korteksa nadbubrežne žlijezde), koji se razvija s nedostatkom enzima 21-hidroksilaze s kršenjem sinteze kortizola i aldosterona. Nedostatak aldosterona je praćen gubitkom soli. Djevojčice pri rođenju imaju hipertrofiju klitorisa, velike usne u obliku skrotuma, a dječaci makrogenitozomiju. Posle 1-2 nedelje javlja se povraćanje sa fontanom, dehidracija, sivo-mermerna boja kože, oligurija. Bez liječenja pacijenti brzo umiru. Za pojašnjenje dijagnoze neophodan je pregled za određivanje koncentracije iona natrijuma i kalija, 17-hidroksiprogesterona, kortizola u krvi, izlučivanje mokraćom 17-hidroksiketosteroida.

Tretman. Kod sekundarnog povraćanja, prije svega, potrebno je liječenje osnovne bolesti. Imenovanje antiemetika je pomoćne prirode.