Abducens nervas: aprašymas, anatomija, funkcijos ir savybės. Abducens regos nervo parezės gydymas

Anatomija

Išorinių akies raumenų veiksmai parodyti fig. 1. Viršutinį įstrižąjį akies raumenį valdo trochlearinis kaukolės nervas, išorinį tiesiąjį raumenį valdo pagrobiamasis. Visus kitus raumenis inervuoja okulomotorinis nervas, kuris taip pat perneša parasimpatines skaidulas į vyzdžio sfinkterį ir artėja prie viršutinį voką pakeliančio raumens.

Ryžiai. vienas. Motorinis poveikis ir išorinių akies raumenų (kairiojo akies obuolio) inervacija

Apklausa

Sąmoningo paciento apžiūra apima vertikalia ir horizontalia kryptimis judančio objekto (gydytojo piršto, plaktuko, rašiklio) sekimo įvertinimą. Norint tiksliau įvertinti akies obuolio judesius, tiriamasis turėtų eiti H formos keliu (o ne kryžminiu). Tai leidžia palyginti nepriklausomai vienas nuo kito tirti išorinių akies raumenų funkcijas (1 pav.).

akių sekimas sekti objektą yra geriausias būdas aptikti esamus sutrikimus, nes normalų sekimą užtikrina visų takų, susijusių su draugiškais akių obuolių judesiais, vientisumas. Šios sudėtingos sistemos elementai gali būti tiriami atskirai, naudojant kitus klinikinius metodus:

Sakados- greitas akių judėjimas pasiekiamas, kai gydytojas paprašo paciento greitai pažvelgti į dešinę, kairę, aukštyn arba žemyn
Konvergencija- akių obuolių gebėjimas prisitaikyti prie regėjimo iš arti, draugiškai susiliejant į vidų, o sekimas ir sakados naudoja judėjimą pastoviu atstumu nuo akių
Optokinetiniai judesiai stebimas cilindro sukimosi metu su pakaitomis baltomis ir juodomis juostelėmis prieš paciento akis. Esant normaliai būsenai, pastebimas lėtas sekimas, kaitaliojamas su greitomis korekcinėmis sakadomis ( optokinetinis nistagmas). Šių judesių pacientas neturi, o sąmonė yra slopinama. Optokinetinio nistagmo tyrimas yra vertingas nustatant imituojamus sąmonės sutrikimus.
Vestibulo-akies refleksas. Skirtingai nuo visų aukščiau aprašytų metodų, kuriems reikalingas nuolatinis budrumas, šis tyrimas gali būti naudojamas pacientams, sergantiems sąmonės depresija. Smegenų kamieno takus, ypač tuos, kurie jungia vestibuliarinius branduolius (gauna signalą iš vestibulinio aparato vidinėje ausyje; žr. toliau) su III, IV ir VI nerviniais branduoliais, gali būti tiriami šiais būdais:

Ryžiai. 2. Vestibulo-okuliarinio reflekso tyrimas – nepažeistas kamienas – galvos pasukimas sukelia trumpalaikį akių obuolių judėjimą priešinga kryptimi – okulocefalinį refleksą arba lėlės galvos simptomą. Šis refleksas taip pat taikomas vertikaliems akių obuolių judesiams pakreipiant ir nuleidžiant galvą. Kalorijų testas – 50 ml šalto vandens įleidimas į išorinį klausos landą sukelia draugišką akių obuolių pagrobimą dirginimo kryptimi; b — smegenų kamieno mirtis: okulocefalinių ir kalorijų reakcijų nebuvimas

Šie tyrimai yra svarbūs diagnozuojant smegenų kamieno pažeidimą nesąmoningam pacientui.

Akies obuolio ir vokų judėjimo sutrikimai

Simptomai

Pacientas gali skųstis viršutinio voko nukritimu (daliniu arba visišku ptozė).

Diplopija, arba padvigubėjimas, neurologinėje praktikoje atsiranda dėl netinkamo akių obuolių išsidėstymo, dėl to šviesa patenka į skirtingas dviejų tinklainės dalis ir smegenys negali sujungti dviejų vaizdų. Taip yra žiūronas diplopija, kuri atsiranda abiem atmerktomis akimis, nuo jos reikia atskirti monokuliarinis diplopija, atsirandanti žiūrint viena akimi. Šis sutrikimas nėra neurologinės ligos simptomas ir gali atsirasti dėl oftalmologinės ligos (pvz., lęšiuko drumstumo) arba, dažniau, yra funkcinis defektas.

Binokulinės diplopijos priežastis yra išorinių akies raumenų disbalansas ir jų inervacijos pažeidimas. Diplopija visada aiškiai identifikuojama (arba yra dvigubas matymas, arba ne), tačiau jos sunkumas gali skirtis. Pacientas gali pasakyti, kuria kryptimi vaizdas skyla – horizontaliai, vertikaliai ar įstrižai.

Pralaimėjimo sindromai

Pagrindiniai okulomotorinės inervacijos sutrikimai sąmoningam pacientui gana lengvai nustatomi, identifikuojant klasikinius sindromus naudojant sekimo testą.

Oculomotorinio nervo (III nervo) paralyžius

Ptozę visa forma sukelia viršutinį voką pakeliančio raumens paralyžius. Kai gydytojas pakelia paciento akies voką, akis yra nuleista ir pasukta į išorę - tai veiksmo, kuris neatitinka viršutinių įstrižųjų ir išorinių tiesiųjų raumenų pasipriešinimo, rezultatas. Akies motorinio nervo paralyžius taip pat gali būti susijęs su parasimpatinių skaidulų disfunkcija, dėl kurios vyzdys nereaguoja į apšvietimo pokyčius ir išsiplėtė. "chirurginis" trečiojo nervo paralyžius) arba susilpnėję vyzdžių refleksai ( "narkotikas" paralyžius). Priežastys pateiktos lentelėje. vienas.

1 lentelė. Akies motorinio nervo pažeidimo priežastys

Trochlearinio nervo paralyžius (IV nervas)

Izoliuotas vienašalis priekinis įstrižas paralyžius gali atsirasti dėl lengvos galvos traumos. Pacientas dažniausiai patiria dvigubą regėjimą, kai lipa laiptais žemyn ir stengiasi nulenkti galvą, kad kompensuotų diplopiją. Viršutinio įstrižinio raumens paralyžius nustatomas atlikus atitinkamą tyrimą (žr. toliau).

Abducens nervo paralyžius (VI nervas)

Pacientas negali pagrobti paveikto akies obuolio į išorę dėl nekontroliuojamo vidurinio tiesiojo raumens veikimo, kraštutiniais atvejais tai sukelia konvergencinį žvairumą. Diplopija atsiranda žiūrint į pažeistą pusę, kai atsiranda horizontali vaizdo bifurkacija. Izoliuotas VI nervo paralyžius paprastai yra susijęs su nervo aprūpinimo krauju pažeidimu (pažeidimas vasa nervorum) dėl diabeto ar hipertenzijos. Nervų funkcijų atkūrimas po tokių mikrovaskulinė liga pasireiškia per kelis mėnesius. VI nervo paralyžius taip pat gali būti klaidingas lokalizacijos požymis su padidėjusiu intrakranijiniu slėgiu, nes nervas turi didelį ilgį ir sudėtingą kelią per kaukolės kaulus. Dėl to kyla didelė žalos rizika dėl padidėjusio intrakranijinis spaudimas arba apimties poveikis.

Hornerio sindromas

Dalis raumenų, atsakingų už viršutinio voko pakėlimą, yra inervuojami simpatinių nervų skaidulų. Dėl to simpatinės nervų sistemos burnos dalies pažeidimas gali pasireikšti daline ptoze kartu su miozė(vyzdžių susiaurėjimas dėl simpatinių skaidulų, inervuojančių vyzdį plečiantį raumenį, paralyžiaus). Kiti Hornerio sindromo požymiai – gilus akies obuolio stovėjimas akiduobėje (enoftalmas), sumažėjęs arba nebuvimas pažeistos veido pusės prakaitavimas (anhidrozė) – yra retesni. Simpatinės vyzdžio inervacijos šaltinis yra pagumburis. Hornerio sindromą gali sukelti įvairaus lygio simpatinių skaidulų pažeidimai (3 pav.).

Ryžiai. 3. Hornerio sindromo priežastys, klasifikuojamos pagal simpatinės nervų sistemos pažeidimo lygį – nuo pagumburio iki akies obuolio

nistagmas

Nistagmas – nevalingas ritmiškas akių obuolių siūbavimas, atsirandantis bandant fiksuoti žvilgsnį kraštutine vertikalia ar horizontalia kryptimis, rečiau stebimas žiūrint priešais save. Nistagmas gali atsirasti tuo pačiu greičiu judant akies obuolius į abi puses ( švytuoklinis nistagmas), tačiau dažniau lėta fazė (grįžimas į pradinę padėtį iš žvilgsnio krypties) kaitaliojasi su korekcine greitąja faze – judėjimu priešinga kryptimi ( trūkčiojantis nistagmas). Toks nistagmas apibrėžiamas kaip stūmimas pagal greitosios fazės kryptį, nors tai yra beveik normalūs sakadai, kurių tikslas yra kompensuoti patologinį procesą, kurį reprezentuoja lėtasis komponentas.

Traukiančio nistagmo klasifikacija:

Pasirodo tik žiūrint į greitąjį komponentą.
Pasirodo įprasta žvilgsnio kryptimi (žvilgsnis nukreiptas tiesiai į priekį).
Pasirodo žiūrint į lėtą komponentą.

Nistagmas gali būti įgimtas, tokiu atveju jis dažniausiai būna svyruojantis. Įgytas nistagmas gali būti vidinės ausies (labirinto) (žr. toliau), smegenų kamieno ar smegenėlių ligos požymis, taip pat gali pasireikšti kaip šalutinis vaistų (pvz., prieštraukulinių vaistų) poveikis. Rotacinis (sukamasis) nistagmas atsiranda, kai pažeidžiamas periferinis (labirintas) arba centrinis (smegenų kamienas) skyrius. vestibuliarinis analizatorius. Vertikalus, su vaistais nesusijęs nistagmas paprastai rodo smegenų kamieno pažeidimą ir yra tam tikra reikšmė vietinei pažeidimo diagnozei (foramen magnum), jei greita nistagmo fazė žiūri žemyn. Paprastai pacientai nejaučia nistagmo, nors jis gali būti susijęs su sisteminiu galvos svaigimu (vertigo) (žr. toliau). Kartais ritmiški akių obuolių judesiai su nistagmu suvokiami subjektyviai ( oscilopsija), ypač dažnas esant vertikaliam nistagmui. Kartu pacientas suvokia, kad jį supantis pasaulis nemaloniai juda aukštyn ir žemyn.

Tarpbranduolinė oftalmoplegija

Įprastas draugiškas žvilgsnis abiem akimis į dešinę arba į kairę atsiranda dėl koordinuoto vieno akies obuolio išorinio tiesiojo raumens veikimo, kartu su atvirkštiniu kito vidinio tiesiojo raumens veikimu. Draugiškų akių obuolių judesių anatominis pagrindas yra medialinis išilginis pluoštas- greitai laidžių mielinizuotų nervinių skaidulų juostelė, jungianti abducens pontine nervų branduolius su kontralateraliniais branduoliais, užtikrinančiais vidinių tiesiųjų raumenų inervaciją. Dėl šio laidumo kelio pralaimėjimo prarandama draugiškų akių obuolių judesių galimybė – išsaugomos sąlygos normaliam vienos akies pagrobimui į išorę, kai kitos akies perkelti į vidų neįmanoma. Taip pat gali atsirasti nistagmas žiūrint į šoną, ryškesnis į išorę atsitraukiančioje akyje. Šis simptomų derinys žinomas kaip tarpbranduolinė oftalmoplegija ir dažniausiai randamas sergant išsėtine skleroze. Taip pat gali būti pažeistas medialinis išilginis fascikulas skirtinga vertikali padėtis akių obuoliai, kurių vienas akies obuolys yra aukščiau už kitą visose padėtyse.

Visišką arba dalinį abiejų akių obuolių gebėjimo judėti tam tikra kryptimi praradimą sukelia supranuklearinis pažeidimas takai, atsakingi už akių obuolių judėjimą ( supranuklearinis žvilgsnio paralyžius). Tuo pačiu metu kenčia III, IV ir VI nervų branduolių jungtys su viršutinėmis struktūromis. Paprastai diplopijos nėra, nes optinės ašys gali likti viena su kita.

Pažeidimas gali atsirasti dėl atitinkamų struktūrų suspaudimo ir sunaikinimo (pavyzdžiui, kraujavimas ar infarktas). Supranuclear žvilgsnio paralyžius gali būti lėtinis ir progresuojantis, pavyzdžiui, esant ekstrapiramidiniams sutrikimams. Jei pacientui su žvilgsnio paralyžiumi, tiriant okulocefalinį refleksą, išsaugomi akių obuolių judesiai, greičiausiai yra supranuklearinis pažeidimas. Didelis smegenų kamieno ar smegenų pusrutulių pažeidimas labai paveikia sąmonės lygį, taip pat sistemų, atsakingų už akių obuolių judėjimą, būklę ir gali būti priežastis. susiliejančio žvilgsnio parezė(4 pav.). Centras, valdantis akių judesius horizontalia kryptimi, yra tilte (aukštesni centrai smegenų pusrutuliuose); vertikalaus matymo centrai nėra taip gerai suprantami, bet manoma, kad jie yra viršutinėse vidurinių smegenų dalyse.

Ryžiai. keturi. Draugiško žvilgsnio paralyžius. Nukrypimo kryptis diagnostiškai vertinga nustatant pažeidimą pacientams, sergantiems hemipareze ir sutrikusia sąmonė, a - daline epilepsija su patologinio aktyvumo židiniu vienoje priekinėje skiltyje; akių obuoliai nukrypsta link pažeistų galūnių, o tai neatitinka pusrutulio, kuriame yra epilepsijos židinys; b - vienos iš priekinių skilčių sunaikinimas; akių obuoliai nukrypsta nuo paralyžiuotų galūnių, nes akių judesius kontroliuojantys centrai (priekinis žvilgsnio centras) nepažeistame pusrutulyje nesiunčia signalų priešintis; c — vienpusis smegenų kamieno pažeidimas (Parolio tilto srityje); akių obuoliai nukrypsta į pažeistą pusę. Pažeidimas yra virš piramidžių susikirtimo vietos, todėl hemiparezė nustatoma priešingoje pažeidimo pusėje. Tačiau židinys yra žemiau skaidulų susikirtimo iš žievės žvilgsnio centro, nukreipto į pons varolii branduolius ir kontroliuojant horizontalius akių obuolių judesius. Esant tokiai situacijai, veiksmas, kuris neatitinka nepaveiktos tilto pusės okulomotorinio centro pasipriešinimo, sukelia akių obuolių nukrypimą ta pačia kryptimi.

Sudėtingi okulomotoriniai sutrikimai

Kelių akių obuolius aprūpinančių nervų paralyžiaus deriniai gali būti skirtingi (pavyzdžiui, III, IV ir VI nervų pažeidimas, atsiradęs dėl patologinio proceso kaverninėje sinusoje arba viršutinio akiduobės krašto lūžio), priežastys. kurios nenustatytos (pvz., smegenų kamieno pažeidimas neaiškios prigimties). Reikėtų nepamiršti išgydomos ligos priežasties - myasthenia gravis arba akies obuolio raumenų pažeidimas dėl skydliaukės ligų.

Diplopija

Daugeliui pacientų, sergančių binokuline diplopija, jos mechanizmas atskleidžiamas stebint akių judesius, kai nustatomas tam tikrų raumenų silpnumas. Kai kuriais atvejais defektas nėra toks ryškus, o akių obuolių judesiai ištyrus atrodo normalūs, nors pacientas vis tiek pastebi padvigubėjimą. Tokiais atvejais reikia nustatyti, kuria kryptimi ryškiausias dvilypumas, taip pat nustatyti, kuria kryptimi vaizdas dvišakis – horizontaliai, įstrižai ar vertikaliai. Akys užmerktos paeiliui ir atkreipkite dėmesį, kuris iš vaizdų išnyksta. Paprastai klaidingas vaizdas(pažeistai akiai) toliau nuo centro. Taigi, vertinant diplopiją su vienu uždengtu akies obuoliu pacientui, kuriam yra lengvas dešiniojo išorinio tiesiojo raumens paralyžius, diplopija būna didžiausia žiūrint į dešinę, o vaizdas skyla horizontaliai. Užmerkus dešinįjį akies obuolį, vaizdas toli nuo centro išnyksta, o užmerkus kairįjį – artimasis.

Neurologija bendrosios praktikos gydytojams. L. Ginsbergas

abducens nervas (nervus abducens) - VI galvinių (galvinių, T.) nervų pora, inervuoja akies šoninį tiesiąjį raumenį.

Anatomija

Abducenso nervo branduolys (nuci. n. abducentis) yra tilto padangoje, nugaroje iki veido gumburo. Nervas praeina per tilto storį, išeina iš skersinio tarpo tarp tilto ir pailgųjų smegenėlių piramidės 2-7 šaknys, kurios susilieja ir sudaro suplokštą nervinį kamieną, esantį tarp tilto piramidinių pakilimų ir greta smegenų dangalų. pakaušio kaulo nuolydis. Clivus šonuose, maždaug pusiaukelėje tarp priekinio didžiojo (pakaušio) angos krašto ir Sella turcica užpakalinės dalies viršutinio krašto, nervas praeina per kietosios žarnos angą ir patenka į epidurinę erdvę, kur liečiasi su laikinojo kaulo piramidės viršūne, atsiskirdama nuo petro-sfenoidinio pluošto kietosios medžiagos. Po šiuo raiščiu į plyšį panašioje erdvėje (Dorello kanale) nervas yra šonuose, o medialiai – apatinis petrosalinis sinusas. Piramidės viršūnės srityje nervas pasilenkia ir patenka į kaverninį sinusą, kur dažnai dalijasi į 2-3 ryšulius, besiribojančius iš išorės į vidų. miego arterija. Kaverniniame sinuse prie jo artėja jungiamosios šakos nuo periarterinio simpatinio vidinės miego arterijos rezginio. Išėjus iš O. sinuso, n. kartu su okulomotoriniais, trochleariniais, oftalminiais nervais ir simpatinėmis skaidulomis patenka į orbitą per viršutinį akiduobės plyšį, praeina per pluoštinį žiedą, guli po akies motoriniu nervu, artėja prie akies šoninio tiesiojo raumens užpakalinės dalies vidinio paviršiaus ( m. rectus lat. oculi) ir įvedamas į jį 8-10 šakų.

Patologija

Pavieniai O. pralaimėjimai iš n. yra palyginti reti. Gali būti paveiktas O. n branduolys. arba jo kamienas, dėl kurio atsiranda šoninio akies tiesiojo raumens parezė arba paralyžius, dėl ko akies pašalinimas į išorę yra ribotas arba tampa neįmanomas, išsivysto konvergentinis šios akies žvairumas (žr.). Esant įgimtai O. n branduolio aplazijai, kraštai gali būti kartu su kitų kaukolės nervų branduolių pažeidimais (įskaitant III, IV, VII, VIII, XII poros), yra įgimtas veido nervo inervuotų raumenų paralyžius (Mobiuso sindromas) arba įgimtas vienašalis tiesiųjų akies raumenų paralyžius su akies obuolio ir enoftalmos atitraukimu (Stilling-Turk-Dwayne sindromas).

Jis. gali būti paveiktas intoksikacijos, infekcijų, kraujagyslių ligos, navikai, smegenų sužalojimai ir tt Tokiu atveju dažnai vienu metu gali sutrikti kitų kaukolės nervų ir gretimų struktūrų veikla. Pavyzdžiui, su pontine padangos išemija O. branduolio srityje, n. dažnai, be O. n, pažeidžiamos ir veido nervo skaidulos (žr.).

Pažeidimas taip pat gali plisti į trišakio nervo stuburo šaknies zoną ir į spinotalaminį ryšulį, tuo tarpu yra disocijuotas pusės veido paviršiaus jautrumo sutrikimas pažeidimo pusėje ir kūno priešingoje pusėje. (Gasperini sindromas, su Krom gali būti pastebėtas papildomas klausos praradimas pažeidimo pusėje, hemiataksija, tyčinis drebulys, nistagmas). Lokalizuojant patolį, centras bazilinėje smegenų tiltelio dalyje (varolinio tilto) intracerebrinės skaidulos O. of N, veido nervas ir piramidinė sistema gali nustebinti ir yra Fovilo sindromas (žr. Kintamieji sindromai). At pūlingas uždegimas vidurinė ausis O. n. gali būti pažeistas kartu su trišakiu nervu (žr. Gradenigo sindromą). Įvairūs patoliukai, procesai, lokalizuoti kaverninio sinuso arba viršutinio orbitos plyšio ar akiduobės srityje, sukelia O. pralaimėjimą šiose n. ir kiti kaukolės nervai, kurie, kaip taisyklė, sukelia oftalmoplegiją kartu su dirginimu ar jutimo praradimu regos nervo inervuotoje srityje.

O. pralaimėjimų n. dažnai stebimi įvairios lokalizacijos smegenų navikuose, dažniau subtentoriniuose. Tai paaiškinama tuo, kad esant subtentoriniams smegenų augliams būdingas intrakranijinio slėgio padidėjimas, dėl kurio vieno ar abiejų O. n. prispaustas prie smilkinkaulio piramidės krašto arba suspaustas tarp tiltelio ir baziliarinės arterijos šakų. Normalizuojant intrakranijinį spaudimą O. funkcija n. gali atsigauti. Bagažinės suspaudimas O. n. stebimas esant bazinės lokalizacijos smegenų augliams – hipofizės adenomoms, kraniofaringiomoms, jeigu jos auga paraseliariškai. O. šerdies n. arba jo šaknis taip pat gali būti susijęs su naviko augimu, kuris stebimas tilto ir smegenų kamieno navikuose.

O. padarytą žalą n. atsiranda dėl kaukolės smegenų sužalojimo ar sužalojimo, kurį lydi kaukolės pagrindo kaulų lūžiai arba įtrūkimai, ypač smilkininio kaulo piramidės viršuje, dideliuose ir mažuose sparnuose spenoidinis kaulas. Tokiu atveju pažeidžiamas nervinis kamienas dėl žaizdos objekto ar pasislinkusių kaulų fragmentų, arba suspaudimas dėl hematomos, sumušimo židinys, suminkštėja smegenys, taip pat vietinė edema smegenys.

Dėl n. O. pralaimėjimų ir žalos nustatymo. apžiūrėti akis ir galvą, nustatyti akių judesių apimtį horizontalioje ir vertikalioje plokštumose. Dėl vyraujančio antagonistinio raumens tonuso pažeista akis ramybės būsenoje nukrypsta į vidų ir susidaro konvergentinis žvairumas. Galva kompensuojamai pasukta į pažeistą akį. Būdingas akies šoninio tiesiojo raumens, kaip ir kitų išorinių akies raumenų, parezės požymis yra diplopija (žr.), kuri atsiranda esant mažiausiems O. n pažeidimams, nors tai yra vienintelis simptomas. Dėl diplopijos O. pralaimėjus n. būdinga klaidingo vaizdo išorinė padėtis, didžiausias vaizdo atsiskyrimas atitraukus akį, tikrojo vaizdo lygiagretumas su netikru ir jų vieta toje pačioje horizontalioje linijoje.

Gydymas

O. pralaimėjimų gydymas n. skirtas pagrindinei ligai gydyti. Taikyti priešuždegiminius, dehidratacinius vaistus, periferinius motorinius neuronus stimuliuojančius vaistus, fizioterapiją, akupunktūrą. Diplopijai pašalinti parenkami prizminiai akiniai arba kontaktiniai lęšiai. Būtinais atvejais, esant navikams ir traumoms, atliekamos neurochirurginės operacijos. Chirurginį akies šoninio tiesiojo raumens paralyžiaus gydymą, jei reikia, rekomenduojama atlikti ne anksčiau kaip po 4 mėn. po jo vystymosi.

Bibliografija: Abdullajevas M. S. Akies motorinio aparato nervai, Baku, 1973 m. Krol M. B. ir Fedorova E. A. Pagrindiniai neuropatologiniai sindromai, M., 1966; Merkulovas I. I. Akies motorinis aparatas ir jo veiklos pažeidimas, knygoje: Vopr, neuroophthalm., ed. I. I. Merkulova, p. 5, Charkovas, 1960 m.; Kaukolinių nervų vystymasis, Atlas, red. D. M. Golubas, p. 23, Minskas, 1977; T r apie E. Ž. N. Akių ir neurochirurginė patologija, L., 1966, bibliogr.; Neurooftalmologijos aspektai, red. S. I. Davidson, Butterworths, 1974; Smegenys W. R. Smegenų nervų sistemos ligos, Oksfordas-N.Y. 1977 m.; C ogan D. G. Akių raumenų neurologija, Springfield, 1956; Grant y n R., Baker R. a. Grantyn A. Morfologinis ir fiziologinis jaudinančių pontininių tinklinių neuronų, išsikišusių į katės abducens branduolį ir nugaros smegenis, identifikavimas, Brain Res., v. 198, p. 221, 1980; H e u s e r M. Elektromyographische Diffe-rentialdiagnose bei Abduzensparesen nuklea-rer oder distal-neurogener bzw. myogener Genese, EEG EMG, Bd. 10, S. 137, 1979; I n s e 1 T. R. a. o. Abducens paralyžius po juosmens punkcijos, New Engl. J. Med., v. 303, p. 703, 1980; M i 1 1 e r I. D. Die Zytoarchi-tektonik der Nuclei nervi oculomotorii, trochlearis und abducentis, J. Hirnforsch., Bd 20, S. 3, 1979; Neurologie, Grundlagen und Klinik, hrsg. v. J. Quandt u. H. Sommer, Bd 1, S. 305 u. a., Lpz., 1974; Piffer C. R. a. Z o r z e t t o N. L. Abducens nervo eiga ir santykiai, Anat. Anz., v. 147, p. 42, 1980; S e y f e r t S. a. M a-g e r J. Abducens paralyžius po juosmens mielografijos vandenyje tirpiomis kontrastinėmis medžiagomis, J. Neurol. (Berlys), v. 219, p. 213, 1978, bibliogr.; Walsh F. B. Klinikinė neurooftalmologija, Baltimorė, 1957 m.

D. K. Bogorodinskis, A. A. Skorometsas, O. N. Sokolova; P. F. Stepanovas (An.).

Iš dvylikos galvinių nervų porų I, II ir V III yra jutimo nervai, III, IV, VI, VII, XI ir XII – motoriniai, V, IX ir X – mišrūs. Galvos nervų motorinės skaidulos inervuoja akies obuolių, veido, minkštojo gomurio, ryklės, balso stygų ir liežuvio raumenis, o jutimo neuronai suteikia jautrumą veido odai, akies gleivinei, burnos ertmei, nosiaryklei ir gerkloms. .

I PORA: OLFA NERVE (N. OLFA CTORIUS)

Nervo funkciją (kvapo suvokimą) užtikrina keli neuronai nuo nosies gleivinės iki hipokampo (1-2 pav.).

Uoslė tikrinama tiek turint nusiskundimų dėl kvapų suvokimo pažeidimo, tiek be jų, nes dažnai pacientas pats nesuvokia, kad turi uoslės sutrikimą, bet skundžiasi skonio pažeidimu (pilnas). skonio pojūčiai galimi tik išsaugant maisto aromatų suvokimą), taip pat įtariant patologinį procesą priekinės kaukolės duobės dugno srityje.

Norėdami patikrinti uoslę, išsiaiškina, ar pacientas skiria žinomus kvapus – kavos, tabako, sriubos, vanilės: prašo užmerkti akis ir nustatyti medžiagos kvapą, kuri pakaitomis nešama į dešinę ir į kairę šnerves ( antroji šnervė turi būti suspausta rodomuoju rankos pirštu). Negalite naudoti aštraus kvapo medžiagų (pavyzdžiui, amoniako), nes jos dirgina ne tiek uoslės, kiek trišakio nervo receptorius. Sveikų žmonių gebėjimas atskirti kvapus labai skiriasi, todėl atliekant tyrimus svarbiau ne tai, ar pacientas sugebėjo pagal kvapą atpažinti tam tikrą medžiagą, o ar išvis pastebėjo kvapo buvimą. Ypatingą klinikinę reikšmę turi vienpusis kvapo praradimas, jei jo negalima paaiškinti nosies ertmės patologija. Vienašalė anosmija būdingesnė neurologinės ligos nei dvišalis. Vienašalė ar dvišalė anosmija yra klasikinis uoslės duobės meningiomos požymis. Tai būdinga ir kitiems navikams, esantiems priekinėje kaukolės duobėje. Anosmija gali būti TBI pasekmė. Dvišalė anosomija dažniausiai pasireiškia šaltyje, ypač vyresnio amžiaus žmonėms.

Ryžiai. 12 . Uoslės analizatoriaus keliai: 1 - uoslės ląstelės; 2 - uoslės siūlai; 3 - uoslės lemputė; 4 - uoslės trikampis; 5 - corpus callosum; 6 - parahipokampinės giros žievės ląstelės.

II PORA: REGOS NERVAS (N. OPTICUS)

Nervas veda regos impulsus iš tinklainės į pakaušio skilties žievę (1-3 pav.).

Ryžiai. 1-3. Regos analizatoriaus sandaros schema: 1 - tinklainės neuronai; 2 - regos nervas; 3 - optinis chiazmas; 4 - regos traktas; 5 - išorinio genikulinio kūno ląstelės; 6 - regėjimo spindesys; 7 - pakaušio skilties medialinis paviršius (spurio griovelis); 8 - priekinio kakliuko branduolys; 9 - trečiosios CN poros branduolio ląstelės; 10 - okulomotorinis nervas; 11 - ciliarinis mazgas.

Rinkdami anamnezę išsiaiškina, ar pacientui nėra regėjimo pakitimų. Regėjimo aštrumo pokyčiai (toli ar artimi) yra gydytojo oftalmologo kompetencija. Esant trumpalaikiams sutrikusio regėjimo aiškumo epizodams, ribotiems regėjimo laukams, esant fotopsijoms ar sudėtingoms regos haliucinacijoms, būtinas išsamus viso regėjimo analizatoriaus tyrimas. Dažniausia trumpalaikio regėjimo sutrikimo priežastis yra migrena su regėjimo aura. Regėjimo sutrikimai dažniau pasireiškia šviesos blyksniais arba putojančiais zigzagais (fotopsijomis), mirgėjimu, vietos ar viso regėjimo lauko praradimu. Migrenos regėjimo aura susidaro likus 0,5-1 valandai (ar mažiau) iki galvos skausmo priepuolio, trunkančio vidutiniškai 10-30 minučių (ne ilgiau kaip 1 val.). Galvos skausmas su migrena atsiranda ne vėliau kaip po 60 minučių po auros pabaigos. Fotopsijos tipo regos haliucinacijos (blyksniai, kibirkštys, zigzagai) gali rodyti epilepsijos priepuolio aurą, kai yra patologinis židinys, kuris dirgina žievę spurtinio griovelio srityje.

Regėjimo aštrumas ir jo tyrimas

Regėjimo aštrumą nustato gydytojai oftalmologai. Regėjimo aštrumui per atstumą įvertinti naudojamos specialios lentelės su apskritimais, raidėmis ir skaičiais. Rusijoje naudojamoje standartinėje lentelėje yra 10-12 ženklų (optotipų) eilučių, kurių dydžiai aritmetine progresija mažėja iš viršaus į apačią. Regėjimas tikrinamas iš 5 m atstumo, stalas turi būti gerai apšviestas. Normai (regėjimo aštrumas 1) paimkite tokį regėjimo aštrumą, kuriuo iš šio atstumo tiriamasis gali atskirti 10-osios (skaičiuojant nuo viršaus) linijos optotipus.

Jei tiriamasis sugeba atskirti 9-os linijos požymius, jo regėjimo aštrumas yra 0,9, 8-osios eilutės – 0,8 ir t.t. Kitaip tariant, skaitant kiekvieną sekančią eilutę iš viršaus į apačią, regėjimo aštrumas padidėja 0,1. Artimas regėjimo aštrumas tikrinamas naudojant kitas specialias lenteles arba pacientui pasiūlant perskaityti tekstą iš laikraščio (paprastai mažas laikraščio šriftas išskiriamas iš 80 cm atstumo). Jei regėjimo aštrumas toks mažas, kad pacientas negali nieko perskaityti iš bet kokio atstumo, apsiribojama pirštų skaičiavimu (gydytojo ranka yra tiriamojo akių lygyje). Jei tai irgi neįmanoma, paciento prašoma nustatyti, kurioje patalpoje: tamsioje ar apšviestoje – jis yra. Sumažėjęs regėjimo aštrumas (ambliopija) arba visiškas aklumas (amaurozė) atsiranda, kai pažeidžiama tinklainė arba regos nervas. Esant tokiam aklumui, išnyksta tiesioginė vyzdžio reakcija į šviesą (dėl vyzdžio reflekso lanko aferentinės dalies pertrūkimo), tačiau vyzdžio reakcija į sveikos akies apšvietimą išlieka nepakitusi (eferentinė vyzdžio refleksinio lanko dalis, atstovaujama trečiojo galvinio nervo skaidulų, lieka nepažeista). Lėtai progresuojantis regėjimo susilpnėjimas stebimas, kai navikas suspaudžia regos nervą arba chiazmą.

Pažeidimų požymiai. Laikinas trumpalaikis vienos akies regėjimo praradimas (trumpalaikis monokulinis aklumas arba amaurosis fugax – iš lotynų kalbos „trumpalaikis“) gali atsirasti dėl trumpalaikio tinklainės aprūpinimo krauju sutrikimo. Pacientai ją apibūdina kaip „iš viršaus į apačią krentančią uždangą“, kai ji atsiranda, ir kaip „kylančią uždangą“, kai ji atsiskleidžia.

Paprastai regėjimas atsistato per kelias sekundes ar minutes. Sumažėjęs regėjimas, kuris yra ūmus ir progresuoja per 3-4 dienas, vėliau atsistato per kelias dienas ar savaites ir dažnai lydimas akių skausmų, būdingas retrobulbariniam neuritui. Staigus ir nuolatinis regėjimo praradimas atsiranda dėl priekinės kaukolės duobės kaulų lūžių regos kanalo srityje; su regos nervo kraujagyslių pažeidimais ir laikinuoju arteritu. Užblokavus pagrindinės arterijos bifurkacijos zoną ir išsivystant dvišaliam pakaušio skilčių infarktui, pažeidžiant abiejų smegenų pusrutulių pirminius regos centrus, atsiranda „vamzdinis“ regėjimas arba žievės aklumas. „Vamzdinis“ regėjimas atsiranda dėl dvišalės hemianopijos, išsaugant centrinį (dėmės) regėjimą abiem akimis. Regėjimo išsaugojimas siaurame centriniame regėjimo lauke paaiškinamas tuo, kad pakaušio skilties ašigalyje esanti geltonosios dėmės projekcinė zona krauju tiekiama iš kelių arterijų baseinų, o ištikus pakaušio skilčių infarktams – dažniausiai. lieka nepažeistas.

Šių pacientų regėjimo aštrumas šiek tiek sumažėja, tačiau jie elgiasi kaip aklieji. „Žievinis“ aklumas atsiranda esant anastomozių nepakankamumui tarp vidurinių ir užpakalinių smegenų arterijų žievės šakų pakaušio žievės srityse, atsakingose už centrinį (dėmės) regėjimą. Žievės aklumui būdingas vyzdžių reakcijos į šviesą išsaugojimas, nes nepažeidžiami regėjimo keliai nuo tinklainės iki smegenų kamieno. Žievės aklumas dvišaliuose pakaušio skilčių ir parietalinių pakaušio sričių pažeidimuose kai kuriais atvejais gali būti derinamas su šio sutrikimo neigimu, achromatopsija, konjuguotų akių judesių apraksija (pacientas negali nukreipti žvilgsnio į objektą, esantį periferinėje regėjimo laukas) ir nesugebėjimas vizualiai suvokti objekto ir jo paliesti. Šių sutrikimų derinys vadinamas Balinto sindromu.

Matymo laukai ir jų bei tyrimai

Regėjimo laukas yra erdvės dalis, kurią mato fiksuota akis. Regėjimo laukų saugumą lemia viso regėjimo kelio būklė (regos nervai, regos takas, regos spinduliuotė, žievės regėjimo zona, kuri yra pakaušio skilties medialiniame paviršiuje esančiame atšakos griovelyje). Dėl šviesos spindulių lūžio ir susikryžiavimo lęšyje bei regos skaidulų perėjimo iš tų pačių tinklainės pusių į chiazmą dešinė smegenų pusė yra atsakinga už kiekvienos iš jų kairiosios regėjimo lauko pusės išsaugojimą. akis. Regos laukai vertinami atskirai kiekvienai akiai. Yra keli apytiksliai jų įvertinimo būdai.

Nuoseklus atskirų regėjimo laukų vertinimas. Gydytojas sėdi priešais pacientą. Pacientas delnu užmerkia vieną akį, o kita akimi žiūri į gydytojo nosį. Plaktukas arba judantys pirštai perkeliami aplink perimetrą nuo tiriamojo galvos iki jo regėjimo lauko centro ir paciento prašoma pažymėti plaktuko ar pirštų atsiradimo momentą. Tyrimas atliekamas paeiliui visuose keturiuose regėjimo laukų kvadrantuose.

„Grėsmės“ technika taikoma tais atvejais, kai reikia tirti kalbos kontaktui neprieinamus paciento regėjimo laukus (afazija, mutizmas ir kt.). Gydytojas staigiu „grasinančiu“ judesiu (iš periferijos į centrą) priartina nesulenktus rankos pirštus prie paciento vyzdžio, stebėdamas jo mirksėjimą. Jei regėjimo laukas nepažeistas, pacientas mirksi reaguodamas į piršto artėjimą. Ištiriami visi kiekvienos akies regėjimo laukai.

Aprašyti metodai yra atranka, tiksliau regėjimo lauko defektai nustatomi naudojant specialų prietaisą – perimetrą.

Pažeidimų požymiai. Monokulinio regėjimo lauko defektus dažniausiai sukelia akies obuolio, tinklainės ar regos nervo patologija – kitaip tariant, regėjimo takų pažeidimas prieš jų susikirtimą (chiasma) sukelia tik vienos akies, esančios šone, regėjimo laukų pažeidimą. pažeidimo.

Binokulinio regėjimo lauko defektai (hemianopsija) gali būti bitemporaliniai (laikiniai regėjimo laukai iškrenta abiejose akyse, tai yra, dešinė akis turi dešinę, kairė – kairę) arba homoniminiai (kiekviena akis turi tuos pačius regėjimo laukus – arba kairioji arba teisus). Bitemporalinio regėjimo lauko defektai atsiranda su pažeidimais regos ertmės srityje (pavyzdžiui, chiazmo pažeidimas su patinimu ir hipofizės liauka). Homoniminiai regėjimo lauko defektai atsiranda, kai pažeidžiamas regos traktas, optinė spinduliuotė ar regos žievė, tai yra, kai pažeidžiamas regėjimo kelias virš chiazmos (šie defektai atsiranda priešinguose pažeidimui regėjimo laukuose: jei pažeidimas yra kairėje pusrutulyje, abiejų akių dešinieji regėjimo laukai iškrenta, ir atvirkščiai) . Laikinosios skilties pažeidimas sukelia defektų atsiradimą homoniminiuose viršutiniuose regėjimo laukų kvadrantuose (kontralateralinė viršutinio kvadranto anopsija), o parietalinės skilties pažeidimas - homoniminių apatinių regėjimo laukų kvadrantų defektų atsiradimą. (kontralateralinė apatinio kvadranto anopsija).

Regėjimo laukų laidumo defektai retai derinami su regėjimo aštrumo pokyčiais. Net esant dideliems periferinio regėjimo lauko defektams, centrinis regėjimas gali būti išsaugotas. Pacientai, turintys regėjimo lauko defektų, atsiradusių dėl regėjimo takų, esančių virš chiazmo, pažeidimo, gali nežinoti apie šių defektų buvimą, ypač kai yra pažeista parietalinė skiltis.

Akies dugnas ir jo tyrimas

Akies dugnas tiriamas naudojant oftalmoskopą. Įvertinti regos nervo disko (spenelio) būklę (matoma oftalmoskopijos metu pradinė, intraokulinė regos nervo dalis), tinklainės, dugno kraujagyslių. Svarbiausi dugno būklės požymiai yra regos nervo disko spalva, jo ribų aiškumas, arterijų ir venų skaičius (dažniausiai 16-22), venų pulsacijos buvimas, bet kokios anomalijos ar patologiniai pokyčiai: kraujavimai, eksudatas, kraujagyslių sienelių pakitimai geltonosios dėmės (dėmės) srityje ir tinklainės periferijoje.

Pažeidimų požymiai. Regos nervo disko edemai būdingas jo išsipūtimas (diskas stovi virš tinklainės lygio ir išsikiša į akies obuolio ertmę), paraudimas (disko kraujagyslės smarkiai išsiplėtusios ir perpildytos krauju); disko ribos pasidaro neaiškios, padaugėja tinklainės kraujagyslių (daugiau nei 22), venos nepulsuoja, atsiranda kraujavimų. Padidėjus intrakranijiniam slėgiui (tūrinis procesas kaukolės ertmėje, hipertenzinė encefalopatija ir kt.), stebima dvišalė optinio disko edema (stazinė regos nervo papilė). Regėjimo aštrumas iš pradžių, kaip taisyklė, nenukenčia. Jei intrakranijinio slėgio padidėjimas nepašalinamas laiku, regėjimo aštrumas palaipsniui mažėja ir atsiranda aklumas dėl antrinės regos nervo atrofijos.

Stazinis optinis diskas turi būti atskirtas nuo uždegiminių pokyčių (papilito, regos nervo neurito) ir išeminės regos nervo neuropatijos. Tokiais atvejais disko pakitimai dažniau būna vienpusiai, būdingas akies obuolio skausmas, sumažėjęs regėjimo aštrumas. Regos nervo galvos blyškumas kartu su regėjimo aštrumo sumažėjimu, regėjimo laukų susiaurėjimu ir vyzdžių reakcijų sumažėjimu būdingas regos nervo atrofijai, kuri išsivysto sergant daugeliu šį nervą pažeidžiančių ligų (uždegiminių, dismetabolinių, paveldimų) .

Pirminė regos nervo atrofija išsivysto, kai pažeidžiamas regos nervas arba chiazmas, o diskas blyškus, bet turi aiškias ribas. Antrinė optinė atrofija išsivysto po optinio disko edemos, disko ribos iš pradžių neryškios. Sergant išsėtine skleroze galima pastebėti selektyvų laikinosios optinio disko pusės blanširavimą, tačiau ši patologija lengvai supainiojama su normalios regos disko būklės variantu. Pigmentinė tinklainės degeneracija galima sergant degeneracinėmis ar uždegiminėmis nervų sistemos ligomis. Kiti svarbūs patologiniai radiniai neurologui, tiriant akių dugną, yra tinklainės arterioveninė angioma ir vyšnios akmenligės simptomas, galimas esant daugeliui gangliozidozių ir kuriam būdingas baltas arba pilkas suapvalintas židinys geltonojoje dėmėje, centre. iš kurių yra vyšnių raudonumo dėmė. Jo kilmė siejama su tinklainės ganglinių ląstelių atrofija ir gyslainės peršvietimu per ją.

III, IV, VI PARbI: OCULAMOTORIUS (N. OCULOMOTORIUS), BLOKAI (N. TROCHLEAR / S) IR REZULTATAS (N. ABOUCENS) NERVAS

Akies motoriniame nerve yra motorinių skaidulų, kurios inervuoja akies obuolio vidurinius, viršutinius ir apatinius tiesiuosius raumenis, apatinį įstrižąjį raumenį ir viršutinį voką pakeliantį raumenį, taip pat autonominių skaidulų, kurios, nutrūkusios ciliariniame ganglione, inervuoja vidinį lygųjį raumenis. akies raumenys – vyzdžio sfinkteris ir ciliarinis raumuo (1-4 pav.).

Ryžiai. 1-4. Oculomotorinių nervų branduolių topografija: 1 - abducenso nervo branduolys; 2 - trochlearinio nervo branduolys; 3 - okulomotorinio nervo pagalbinis branduolys; 4 - vidurinis neporinis akies motorinio nervo branduolys (pusl. caudal is sen thl is); 5 - medialinio išilginio pluošto šerdis; 6 - stambus akies motorinio nervo ląstelių branduolys.

Trochlearinis nervas inervuoja viršutinį įstrižąjį raumenį, o abducens nervas – išorinį tiesiąjį akies obuolio raumenį.

Rinkdami anamnezę, išsiaiškina, ar pacientas neserga dvejonėmis ir, jei ji yra, kaip išsidėstę dvigubėjantys objektai – horizontaliai (VI poros patologija), vertikaliai (III poros patologija) ar žiūrint žemyn (pažeidimas). IV pora). Monokulinė diplopija galima esant intraokulinei patologijai, dėl kurios šviesos spinduliai išsisklaido tinklainėje (su astigmatizmu, ragenos ligomis, su prasidedančia katarakta, stiklakūnio kraujavimu), taip pat su isterija; su akies išorinių (sijuozuotųjų) raumenų pareze, monokulinė diplopija nepasireiškia. Įsivaizduojamo daiktų drebėjimo pojūtis (oscilopsija) galimas esant vestibuliarinei patologijai ir kai kurioms nistagmo formoms.

Akies obuolio judesiai ir jų tyrimas

Yra dvi draugiškų akių obuolių judesių formos – konjuguotas (žvilgsnis), kai akies obuoliai vienu metu pasisuka ta pačia kryptimi; ir vergentas, arba diskonjuguotas, kai akies obuoliai vienu metu juda priešingomis kryptimis (konvergencija arba divergencija).

Neurologinėje patologijoje stebimi keturi pagrindiniai okulomotorinių sutrikimų tipai.

Akių obuolių judesių neatitikimas dėl vieno ar kelių ruožuotų akies raumenų silpnumo arba paralyžiaus; dėl to žvairumas (žvairumas) ir vaizdo suskaidymas atsiranda dėl to, kad atitinkamas objektas dešinėje ir kairėje akyje projektuojamas ne į panašias, o į skirtingas tinklainės sritis.

Kartu esantis akių obuolių konjuguotų judesių pažeidimas arba kartu atsirandantis žvilgsnio paralyžius: abu akių obuoliai nuosekliai (bendrai) nustoja savavališkai judėti viena ar kita kryptimi (dešinėn, kairėn, žemyn ar aukštyn); abiejose akyse aptinkamas vienodas judesių deficitas, o dvejinimasis ir žvairumas nepasireiškia.

Akių raumenų paralyžiaus ir žvilgsnio paralyžiaus derinys.

Spontaniški nenormalūs akių obuolių judesiai, dažniausiai pasireiškiantys pacientams, ištiktiems komos.

Kiti okulomotorinių sutrikimų variantai (greitas žvairumas, tarpbranduolinė oftalmoplegija) stebimi rečiau. Į sąrašą įtraukta neurologiniai sutrikimai reikia skirti nuo įgimto akių raumenų tonuso disbalanso (neparalyžinio žvairumo arba neparalyžinio įgimto žvairumo, oftoforijos), kai akies obuolio optinių ašių neatitikimas pastebimas tiek judant akis visomis kryptimis, tiek ramybėje. Dažnai stebimas latentinis neparalyžiuojantis žvairumas, kurio metu vaizdai negali nukristi į identiškas tinklainės vietas, tačiau šis defektas kompensuojamas refleksiniais korekciniais slaptai prisimerkusios akies judesiais (susiliejimo judėjimas).

Esant išsekimui, psichinei įtampai ar dėl kitų priežasčių, susiliejimo judėjimas gali susilpnėti, išryškėja latentinis žvairumas; šiuo atveju, nesant išorinių akies raumenų parezės, atsiranda dvigubas matymas.

Optinių ašių lygiagretumo įvertinimas, žvairumo ir diplopijos analizė

Gydytojas stovi priešais pacientą ir prašo jo žiūrėti tiesiai į priekį ir į tolį, nukreipdamas žvilgsnį į tolimą objektą. Paprastai abiejų akių vyzdžiai turi būti voko plyšio centre. Vieno iš akies obuolio ašies nuokrypis į vidų (ezotropija) arba į išorę (egzotropija), žiūrint tiesiai ir toli, rodo, kad akių obuolių ašys nėra lygiagrečios (žvairumas), ir tai sukelia padvigubėjimą (diplopija). Norėdami nustatyti nedidelį žvairumą, galite naudoti šį metodą: šviesos šaltinio (pavyzdžiui, lemputės) laikymas 1 m atstumu 01: pacientas akių lygyje, stebėkite šviesos atspindžių nuo rainelių simetriją. . Toje akyje, kurios ašis yra nukrypusi, atspindys nesutaps su vyzdžio centru.

Tada paciento prašoma nukreipti žvilgsnį į objektą, esantį jo akių lygyje (rašiklį, savo nykštį), o savo ruožtu užmerkti vieną ar kitą akį. Jei užmerkus „įprastą“ akį, prisimerkusi akis atlieka papildomą judesį, kad išlaikytų fiksaciją ant objekto „išlygiavimo judesys“), tai greičiausiai pacientas turi įgimtą žvairumą, o ne akies raumenų paralyžių. kiekvieno akies obuolio judesius, jei juos išbandysite atskirai, išsaugokite ir paleiskite visą.

Įvertinkite sklandaus sekimo testo našumą. Jie prašo paciento akimis (nesukant galvos) sekti objektą, kuris laikomas 1 m atstumu nuo veido ir lėtai judinti jį horizontaliai į dešinę, tada į kairę, tada iš abiejų pusių į viršų ir žemyn (gydytojo judesių trajektorija ore turi atitikti raidę "H") . Jie seka akių obuolių judesius šešiomis kryptimis: į dešinę, į kairę, žemyn ir aukštyn, pagrobdami akies obuolius paeiliui į abi puses. Jie domisi, ar žiūrint į vieną ar į kitą pusę pacientas nemato dvigubo regėjimo. Esant diplopijai, judėdami jie sužino, kuria kryptimi padvigubėjimas didėja. Jei prieš vieną akį uždedamas spalvotas (raudonas) stiklas, tuomet diplopija sergančiam pacientui lengviau atskirti dvigubus vaizdus, o gydytojui – išsiaiškinti, kuris vaizdas kuriai akiai priklauso.

Nedidelis išorinio akies raumens parezė nesukelia pastebimo žvairumo, tačiau tuo pat metu subjektyviai pacientas jau turi diplopiją. Kartais, norint nustatyti, kuris akies raumuo yra pažeistas, pakanka gydytojo pranešimo apie pacientą apie dvigubą regėjimą konkretaus judesio metu. Beveik visi naujai atsiradusio dvigubo regėjimo atvejai atsiranda dėl įgytos vieno ar kelių dryžuotų (išorinių, ekstraokulinių) akies raumenų parezės ar paralyžiaus. Paprastai bet kokia neseniai įvykusi ekstraokuliarinio raumenų parezė sukelia diplopiją. Laikui bėgant regėjimo suvokimas paveiktoje pusėje sulėtėja, o padvigubėjimas išnyksta. Analizuojant paciento nusiskundimus dėl diplopijos, siekiant nustatyti, kuris akies raumuo yra pažeistas, reikia atsižvelgti į dvi pagrindines taisykles: (1) atstumas tarp dviejų vaizdų didėja žiūrint paretinio raumens veikimo kryptimi; (2) vaizdas, kurį sukuria akis su paralyžiuotu raumeniu, pacientui atrodo labiau periferinis, ty labiau nutolęs nuo neutralios padėties. Visų pirma galite paklausti paciento, kurio diplopija didėja žiūrint į kairę, pažvelgti į objektą kairėje ir paklausti, kuris iš vaizdų išnyksta, kai gydytojo delnas uždengia paciento dešinę akį. Jei vaizdas arčiau neutralios padėties išnyksta, tai reiškia, kad atmerkta kairioji akis yra „atsakinga“ už periferinį vaizdą, todėl jos raumuo yra brokuotas. Kadangi žiūrint į kairę atsiranda dvigubas regėjimas, kairiosios akies šoninis tiesusis raumuo yra paralyžiuotas.

Visiškas okulomotorinio nervo kamieno pažeidimas veda į diplopiją vertikalioje ir horizontalioje plokštumoje dėl akies obuolio viršutinių, vidurinių ir apatinių tiesiųjų raumenų silpnumo. Be to, visiškai paralyžiavus nervą pažeidimo pusėje, atsiranda ptozė (raumens, pakeliančio viršutinį voką, silpnumas), akies obuolio nukrypimas į išorę ir šiek tiek žemyn (dėl išsaugoto šoninio tiesiojo raumens veikimo, inervuoja abducens nervas ir viršutinis įstrižas raumuo, inervuojamas trochlearinio nervo), vyzdžio išsiplėtimas ir jo reakcijos į šviesą praradimas (vyzdžio sfinkterio paralyžius).

Pažeidus abducenso nervą, atsiranda išorinio tiesiojo raumens paralyžius ir atitinkamai akies obuolio medialinis nukrypimas (konvergentinis žvairumas). Žiūrint pažeidimo kryptimi, atsiranda horizontalus dvigubas matymas. Taigi diplopija horizontalioje plokštumoje, be ptozės ir vyzdžių reakcijų pokyčių, dažniausiai rodo VI poros pažeidimą.

Jei pažeidimas yra smegenų kamiene, be išorinio tiesiojo raumens paralyžiaus atsiranda ir horizontalaus žvilgsnio paralyžius.

Trochlearinio nervo pažeidimas sukelia viršutinio įstrižinio raumens paralyžių ir pasireiškia akies obuolio judėjimo žemyn apribojimu ir skundais dėl vertikalaus padvigubėjimo, kuris ryškiausias žiūrint žemyn ir priešinga fokuso kryptimi. Diplopija koreguojama pakreipus galvą į petį sveikojoje pusėje.

Akių raumenų paralyžiaus ir žvilgsnio paralyžiaus derinys rodo smegenų tiltelio arba vidurinių smegenų struktūrų pažeidimą. Dvigubas regėjimas, kuris pablogėja po fizinio krūvio arba dienos pabaigoje, būdingas myasthenia gravis. Žymiai sumažėjus vienos ar abiejų akių regėjimo aštrumui, pacientas gali nepastebėti dvejinimosi net ir esant vieno ar kelių ekstraokulinių raumenų paralyžiui.

Akių obuolių koordinuotų judesių įvertinimas, gretutinių akių judesių sutrikimų ir žvilgsnio paralyžiaus analizė

Žvilgsnio paralyžius atsiranda dėl supranuklearinių sutrikimų, o ne dėl III, IV ar VI CN porų pažeidimo. Žvilgsnis (žvilgsnis) pagal normą – tai draugiški konjuguoti akių obuolių judesiai, tai yra jų koordinuoti judesiai viena kryptimi (1-5 pav.). Yra dviejų tipų konjuguoti judesiai – sakados ir sklandus sekimas. Sakados yra labai tikslūs ir greiti (apie 200 ms) faziniai toniniai akių obuolių judesiai, kurie paprastai atsiranda arba savavališkai žiūrint į objektą (gavus komandą „žiūrėti į dešinę“, „žiūrėti į kairę ir aukštyn“, ir kt.), arba refleksiškai, kai dėl staigaus regėjimo ar klausos dirgiklio akys (dažniausiai galva) pasisuka to dirgiklio kryptimi. Žievės sakadų kontrolę atlieka priešingo pusrutulio priekinė skiltis.

Ryžiai. penkiolika. Draugiškų akių obuolių judesių inervacija išilgai horizontalios plokštumos į kairę, medialinio išilginio pluošto sistema: 1 - dešinės priekinės skilties vidurinis giras; 2 - vidinės kapsulės priekinė kojelė (tr. frontopontinus); 3 - akies motorinio nervo stambiųjų ląstelių branduolys (ląstelės, inervuojančios akies vidurinį tiesiąjį raumenį); 4 - tilto žvilgsnio centras (tinklinio darinio ląstelės); 5 - abducens nervo šerdis; 6 - abducens nervas; 7 - vestibulinis mazgas; 8 - pusapvaliai kanalai; 9 - šoninis vestibuliarinis branduolys; 10 - medialinis išilginis pluoštas; 1 1 - okulomotorinis nervas; 1 2 - intersticinis branduolys.

Antrasis konjuguotų akių obuolių judesių tipas yra sklandus sekimas: kai objektas juda regėjimo lauke, akys nevalingai užsifiksuoja ir seka jį, stengdamosi išlaikyti objekto vaizdą aiškiausio regėjimo zonoje, yra geltonų dėmių srityje. Šie akių obuolių judesiai yra lėtesni, palyginti su sakadomis ir su jais daugiau nevalingas (refleksas). Jų žievės kontrolę atlieka ipsilateralinio pusrutulio parietalinė skiltis.

Žvilgsnio sutrikimai (jei nepažeisti 111, IV ar V I branduolių poros) nėra lydimi atskirų kiekvieno akies obuolio judesių pažeidimo ir nesukelia diplopijos. Tiriant žvilgsnį būtina išsiaiškinti, ar pacientas neserga nistagmu, kuris nustatomas naudojant sklandaus sekimo testą.

Paprastai akių obuoliai juda sklandžiai ir draugiškai stebint objektą. Trūkčiojantys akių obuolių trūkčiojimai (nevalingi korekciniai maišeliai) rodo gebėjimo sklandžiai sekti pažeidimą (objektas iš karto dingsta iš geriausio regėjimo srities ir vėl randamas korekciniais akių judesiais). Patikrinkite paciento gebėjimą išlaikyti akis kraštutinėje padėtyje, kai žiūri į skirtingas puses: į dešinę, į kairę, aukštyn ir žemyn. Atkreipiamas dėmesys, ar atitraukus akis nuo vidurinės padėties pacientas nepatiria žvilgsnio sukelto nistagmo, t.y. nistagmas, kuris keičia kryptį priklausomai nuo žvilgsnio krypties. Greitoji žvilgsnio sukelto nistagmo fazė nukreipta į žvilgsnį (žiūrint į kairę greitasis nistagmo komponentas nukreiptas į kairę, žiūrint į dešinę - į dešinę, žiūrint aukštyn - vertikaliai į viršų, žiūrint žemyn – vertikaliai žemyn). Gebėjimo sklandžiai sekti sutrikimas ir žvilgsnio sukeltas nistagmas yra smegenėlių jungčių su smegenų kamieno neuronais arba centrinių vestibuliarinių jungčių pažeidimo požymiai, taip pat gali būti prieštraukulinių, trankviliantų ir kai kurių kitų vaistų šalutinio poveikio pasekmė.

Esant pakaušio-parietalinės srities pažeidimui, nepaisant hemianopijos buvimo ar nebuvimo, refleksiniai lėtai sekantys akių judesiai link pažeidimo yra riboti arba neįmanomi, tačiau valingi judesiai ir judesiai pagal komandą yra išsaugomi (ty pacientas gali daryti savo norą). akių judesius bet kuria kryptimi, bet negali sekti objekto, judančio link pažeidimo). Esant supranukleariniam paralyžiui ir kitiems ekstrapiramidiniams sutrikimams, stebimi lėti, fragmentiški, dismetriniai sekimo judesiai.

Norint patikrinti savanoriškus akių obuolių ir maišelių judesius, paciento prašoma žiūrėti į dešinę, kairę, aukštyn ir žemyn. Įvertinkite laiką, kurio reikia norint pradėti atlikti judesius, jų tikslumą, greitį ir sklandumą (dažnai aptinkama nežymus simptomas draugiškų akių obuolių judesių disfunkcijos jų „suklupimo“ pavidalu). Tada paciento prašoma pakaitomis fiksuoti žvilgsnį į dviejų rodomųjų pirštų galiukus, kurie yra 60 cm atstumu nuo paciento veido ir apie 30 cm vienas nuo kito. Įvertinkite savavališkų akių obuolių judesių tikslumą ir greitį.

Sakadinė dismetrija, kai valingą žvilgsnį lydi daugybė trūkčiojančių akių judesių, būdinga smegenėlių jungčių pažeidimui, nors ji gali pasireikšti ir esant pakaušio ar parietalinės smegenų skilties patologijai – kitaip tariant, nesugebėjimui aplenkti taikinį žvilgsniu (hipometrija) arba žvilgsnis „šokinėjantis“ per taikinį dėl pernelyg didelio akies obuolio judesių diapazono (hipermetrija), pakoreguotas sakadomis, rodo koordinacinės kontrolės stoką. Didelis sakadų lėtėjimas gali būti stebimas sergant tokiomis ligomis kaip hepatocerebrinė distrofija ar Hantingtono chorėja. Ūmus priekinės skilties pažeidimas (insultas, galvos trauma, infekcija) lydi horizontalaus žvilgsnio paralyžius priešinga židiniui kryptimi. Tiek akių obuoliai, tiek galva yra nukrypę link pažeidimo (pacientas „žiūri į pažeidimą“ ir nusisuka nuo paralyžiuotų galūnių) dėl išsaugotos priešingo centro – galvos ir akių pasukimo į šoną – funkcijos. Šis simptomas laikinas ir trunka vos kelias dienas, nes žvilgsnio disbalansas greitai kompensuojamas. Gali būti išsaugotas gebėjimas refleksiškai sekti su priekinio žvilgsnio paralyžiumi. Horizontalaus žvilgsnio paralyžius priekinės skilties (žievės ir vidinės kapsulės) pažeidimuose dažniausiai lydi hemiparezę arba hemiplegiją. Patologiniam židiniui lokalizavus vidurinių smegenų stogo srityje (pretektaliniai pažeidimai, apimantys užpakalinę smegenų dalį, kuri yra epitalamo dalis), išsivysto vertikalus žvilgsnio paralyžius, kartu su sutrikusia konvergencija (Parino sindromas); į viršų nukreiptas žvilgsnis dažniausiai nukenčia labiau. Kai pažeidžiamas smegenų tiltas ir medialinis išilginis fascikulas, užtikrinantis draugiškus akies obuolių judesius šiame lygyje, atsiranda horizontalus žvilgsnio paralyžius židinio kryptimi (akys nukreiptos į priešingą židinio pusę). pacientas „atsigręžia“ nuo stiebo pažeidimo ir žiūri į paralyžiuotas galūnes). Toks žvilgsnio paralyžius dažniausiai išlieka ilgai.

Diskonjuguotų akies obuolio judesių (konvergencijos, divergencijos) įvertinimas

Konvergencija tikrinama prašant paciento sutelkti dėmesį į objektą, kuris juda link jo akių. Pavyzdžiui, pacientui siūloma nukreipti žvilgsnį į plaktuko ar smiliaus galiuką, kurį gydytojas sklandžiai priartina prie nosies tiltelio. Kai objektas artėja prie nosies tiltelio, abiejų akių obuolių ašys paprastai pasisuka į objektą. Tuo pačiu metu vyzdys susitraukia, ciliarinis (ciliarinis) raumuo atsipalaiduoja, lęšiukas tampa išgaubtas. Dėl šios priežasties objekto vaizdas yra sutelktas į tinklainę. Tokia reakcija, pasireiškianti konvergencijos, vyzdžių susiaurėjimo ir akomodacijos forma, kartais vadinama akomodatyvia triada. Divergencija yra atvirkštinis procesas: pašalinus objektą vyzdys plečiasi, o susitraukus ciliariniam raumeniui lęšiukas išsilygina.

Jei konvergencija arba divergencija nutrūksta, horizontali diplopija atsiranda atitinkamai žiūrint į netoliese esančius ar tolimus objektus. Konvergencinis paralyžius įvyksta, kai pažeidžiama prieštaktalinė vidurinių smegenų dangtelio sritis keturkampės plokštelės viršutinio kolikulo lygyje. Jis gali būti derinamas su žvilgsnio į viršų paralyžiumi sergant Parino sindromu. Divergencinį paralyžių dažniausiai sukelia dvišalis šeštosios CN poros pažeidimas.

Izoliuota vyzdžio reakcija į akomodaciją (be konvergencijos) tikrinama kiekviename akies obuolyje atskirai: neurologinio plaktuko ar piršto galiukas statmenai vyzdžiui (kita akis užmerkta) 1 - 1,5 m atstumu, tada greitai priartėja prie akies, o vyzdys susitraukia. Normalūs mokiniai ryškiai reaguoja į šviesą ir susilieja su akomodacija.

Spontaniški nenormalūs akių obuolių judesiai

Spontaniško ritminio žvilgsnio sutrikimų sindromai apima okulogirines krizes, periodinį kintamą žvilgsnį, „ping-pong“ žvilgsnio sindromą, akies svirduliavimą (anglų k.), akių paniurimą (anglų k.), kintamą įstrižą nuokrypį, periodinį kintamą žvilgsnio nukrypimą ir kt. Dauguma išsivysto šie sindromai sunkūs pažeidimai smegenyse, jie dažniausiai stebimi pacientams, kurie yra komos būsenoje.

Okulogirinės krizės – staiga besivystančios ir trunkančios nuo kelių minučių iki kelių valandų, akių obuolių nukrypimas į viršų, rečiau – žemyn. Jie stebimi apsinuodijus neuroleptikais, karbamazepinu, ličio preparatais; su kamieniniu encefalitu, trečiojo skilvelio glioma, TBI ir kai kuriais kitais patologiniais procesais. Okulogirinę krizę reikia skirti nuo tonizuojančio žvilgsnio nukrypimo aukštyn, kartais pastebimo pacientams, sergantiems koma su difuziniais hipoksiniais smegenų pažeidimais.

„Ping-pong“ sindromas stebimas pacientams, esantiems komos būsenoje, jį sudaro periodiškas (kas 2–8 s) draugiškas akių nukrypimas iš vienos kraštutinės padėties į kitą.

Pacientams, kuriems yra didelis smegenų tiltelio ar užpakalinės kaukolės duobės struktūrų pažeidimas, kartais pastebimas akies trūkčiojimas – greiti trūkčiojantys akių obuolių judesiai žemyn iš vidurinės padėties, po to lėtai grįžtama į centrinę padėtį. Nėra horizontalių akių judesių.

„Akių panardinimas“ yra terminas, reiškiantis lėtus akių obuolių judesius žemyn, po kurio po kelių sekundžių greitai grįžtama į pradinę padėtį. Išsaugomi horizontalūs akių obuolių judesiai. Dažniausia priežastis yra hipoksinė encefalopatija.

Vyzdžiai ir voko plyšiai

Vyzdžių ir voko plyšių reakcijos priklauso ne tik nuo okulomotorinio nervo funkcijos – šiuos parametrus lemia ir tinklainės bei regos nervo būklė, kurie sudaro vyzdžio reakcijos į šviesą refleksinio lanko aferentinę dalį. , taip pat simpatiniu poveikiu lygiiesiems akies raumenims (1-6 pav.). Nepaisant to, vertinant III poros KN būklę, tiriamos vyzdžių reakcijos.

Ryžiai. 1-6. Vyzdžio reflekso lanko į šviesą schema: 1 - akies obuolio tinklainės ląstelės; 2 - regos nervas; 3 - optinis chiazmas; 4 - stogo plokštės viršutinių kalvų ląstelės; 5 - okulomotorinio nervo pagalbinis branduolys; 6 - okulomotorinis nervas; 7 - ciliarinis mazgas.

Normalūs vyzdžiai yra apvalūs, vienodo skersmens. Esant normaliam kambario apšvietimui, vyzdžio skersmuo gali svyruoti nuo 2 iki 6 mm. Mokinio dydžio skirtumas (anizokorija), mažesnis nei 1 mm, laikomas normaliu. Norint patikrinti tiesioginę vyzdžio reakciją į šviesą, paciento prašoma pažvelgti į tolį, tada greitai įjungti žibintuvėlį ir įvertinti šios akies vyzdžio susiaurėjimo laipsnį ir stabilumą. Įjungtą lemputę galima atnešti į akį iš šono, iš laikinosios pusės, kad būtų išvengta akomodatyvios vyzdžio reakcijos (jos susiaurėjimas reaguojant į objekto artėjimą). Paprastai apšviestas vyzdys susiaurėja, šis susiaurėjimas yra stabilus, tai yra, išlieka visą laiką, kol šviesos šaltinis yra šalia akies. Pašalinus šviesos šaltinį, vyzdys plečiasi.

Tada įvertinama draugiška kito vyzdžio reakcija, atsirandanti reaguojant į tiriamos akies apšvietimą. Taigi, vienos akies vyzdį reikia apšviesti du kartus: per pirmąjį apšvietimą žiūrime į apšviesto vyzdžio reakciją į šviesą, o antruoju – kitos akies vyzdžio reakciją. Neapšviestos akies vyzdys paprastai susitraukia lygiai tokiu pat greičiu ir tokiu mastu, kaip ir apšviestos akies vyzdys, tai yra, paprastai abu vyzdžiai reaguoja vienodai ir tuo pačiu metu. Kintamo vyzdžių apšvietimo testas atskleidžia vyzdžio reakcijos į šviesą refleksinio lanko aferentinės dalies pralaimėjimą. Vienas vyzdys apšviečiamas ir pažymima jo reakcija į šviesą, tada lemputė greitai perkeliama į antrą akį ir iš naujo įvertinama jo vyzdžio reakcija. Įprastai apšvietus pirmą akį, antros akies vyzdys pirmiausia susitraukia, bet tada, perkeliant lemputę, šiek tiek išsiplečia (reakcija į pirmai akiai draugiško apšvietimo pašalinimą) ir galiausiai, kai į jį nukreipiamas šviesos spindulys, vėl susiaurėja (tiesioginė reakcija į šviesą) . Jei antrame žingsnyje šis testas esant tiesioginiam antrosios akies apšvietimui, jos vyzdys nesiaurėja, o toliau plečiasi (paradoksali reakcija), tai rodo šios akies vyzdžio reflekso aferentinio kelio pažeidimą, tai yra jos tinklainės ar regos nervo pažeidimą. Šiuo atveju tiesioginis antrojo vyzdžio (akies vyzdžio) apšvietimas nesukelia jo susiaurėjimo.

Tačiau tuo pat metu jis ir toliau draugiškai plečiasi su pirmuoju mokiniu, reaguodamas į pastarojo apšvietimo nutraukimą.

Norint patikrinti abiejų akių vyzdžių refleksus, ar jie susilieja ir ar akomodacija, paciento prašoma pirmiausia pažvelgti į tolį (pavyzdžiui, į sieną už gydytojo nugaros), o tada pažvelgti į netoliese esantį objektą (pavyzdžiui, į galiuką). piršto, laikomo tiesiai prieš paciento nosį). Jei vyzdžiai siauri, prieš testą kambarys užtemdomas. Paprastai žvilgsnio fiksavimą į arti akių esantį objektą lydi nedidelis abiejų akių vyzdžių susiaurėjimas, kartu su akių obuolių susiliejimu ir lęšiuko išsipūtimo padidėjimu (akomodacinė triada).

Taigi, paprastai vyzdys susitraukia reaguodamas į tiesioginį apšvietimą (tiesioginis vyzdžio atsakas į šviesą); reaguojant į kitos akies apšvietimą (draugiška reakcija į šviesą su kitu vyzdžiu); fokusuojant į netoliese esantį objektą. Staigus išgąstis, baimė, skausmas sukelia vyzdžių išsiplėtimą, išskyrus tuos atvejus, kai nutrūksta simpatinės akies skaidulos.

Žalos požymiai.Įvertinus voko plyšių plotį ir akies obuolių išsikišimą, galima aptikti egzoftalmą – akies obuolio išsikišimą (išsikišimą) iš akiduobės ir iš po voko. Lengviausias būdas nustatyti egzoftalmą – atsistoti už sėdinčio paciento ir pažvelgti žemyn į jo akių obuolius. Vienašalės egzoftalmos priežastys gali būti akiduobės navikas arba pseudotumoras, kaverninio sinuso trombozė, miego arterijos-kaverninė anastomozė.

Sergant tirotoksikoze stebimas dvišalis egzoftalmas (esant šiai būklei, vienpusis egzoftalmas pasitaiko rečiau).

Įvertinkite akių vokų padėtį skirtingomis žvilgsnio kryptimis. Paprastai žiūrint tiesiogiai, viršutinis vokas viršutinį ragenos kraštą dengia 1-2 mm. Viršutinio voko ptozė (nukritimas) yra dažna patologija, kurią dažniausiai lydi nuolatinis priekinio raumens susitraukimas dėl paciento nevalingo bandymo išlaikyti viršutinį voką pakeltą.

Viršutinio voko nukritimas dažniausiai atsiranda dėl okulomotorinio nervo pažeidimo; įgimta ptozė, kuri gali būti vienpusė arba dvišalė; Bernardo-Hornerio sindromas; miotoninė distrofija; myasthenia gravis; blefarospazmas; akių vokų edema dėl injekcijos, traumos, venų sąstingio; su amžiumi susiję audinių pokyčiai.

Ptozė (dalinė arba visiška) gali būti pirmasis akies motorinio nervo pažeidimo požymis (atsiranda dėl viršutinį voką pakeliančio raumens silpnumo). Paprastai tai derinama su kitais trečiosios CN poros pažeidimo požymiais (ipsilateraline midriazė, vyzdžių nereaguoja į šviesą, sutrikęs akies obuolio judesys aukštyn, žemyn ir į vidų).

Sergant Bernardo-Hornerio sindromu, vokų plyšio susiaurėjimas, viršutinio ir apatinio vokų ptozė atsiranda dėl vokų apatinės ir viršutinės kremzlės lygiųjų raumenų (tarsalinių raumenų) funkcinio nepakankamumo. Ptozė dažniausiai yra dalinė, vienpusė.

Jis derinamas su mioze dėl vyzdžių išsiplėtimo funkcijos trūkumo (dėl simpatinės inervacijos defekto). Miozė ryškiausia tamsoje.

Ptozė sergant miotonine distrofija (distrofine miotonija) yra dvišalė, simetriška. Vyzdžių dydis nesikeičia, išsaugoma jų reakcija į šviesą. Yra ir kitų šios ligos požymių.

Sergant myasthenia gravis, ptozė dažniausiai būna dalinė, asimetrinė, jos sunkumas gali labai skirtis per dieną. Vyzdžių reakcijos nesutrikusios.

Blefarospazmą (nevalingą akies raumens susitraukimą) lydi dalinis arba visiškas voko plyšio uždarymas. Lengvą blefarospazmą galima supainioti su ptoze, tačiau iš pradžių viršutinis vokas periodiškai aktyviai pakyla ir nevyksta priekinio raumens kontraktūra.

Netaisyklingi vyzdžių išsiplėtimo ir susitraukimo priepuoliai, trunkantys kelias sekundes, žymimi hippus arba bangavimas.

Šis simptomas gali pasireikšti sergant metaboline encefalopatija, meningitu, išsėtine skleroze.

Vienašalė midriazė (išsiplėtęs vyzdys) kartu su išorinių raumenų ptoze ir pareze stebima su okulomotorinio nervo pažeidimu. Vyzdžių išsiplėtimas dažnai yra pirmasis akies motorinio nervo pažeidimo požymis, kai nervinis kamienas suspaudžiamas dėl aneurizmos ir kai išniriamas smegenų kamienas. Priešingai, esant išeminiams 3-osios poros pažeidimams (pavyzdžiui, sergant cukriniu diabetu), eferentinės motorinės skaidulos, einančios į vyzdį, paprastai nepakenčia, į tai svarbu atsižvelgti, kai. diferencinė diagnostika. Vienašalė midriazė, nesusijusi su išorinių akies obuolio raumenų ptoze ir pareze, nėra būdinga okulomotorinio nervo pažeidimams. Galimos tokio sutrikimo priežastys yra vaistų sukelta paralyžinė midriazė, kuri atsiranda vietiškai naudojant atropino tirpalą ir kitus m-anticholinerginius vaistus (šiuo atveju vyzdys nustoja siaurėti, kai naudojamas 1% pilokarpino tirpalas ); Adie mokinys; spastinė midriazė, kurią sukelia vyzdžio išsiplėtimo susitraukimas dirginant jį inervuojančias simpatines struktūras.

Adie vyzdys arba pupillotonija dažniausiai matoma vienoje pusėje. Tipiškas vyzdžio išsiplėtimas pažeistoje pusėje (anizokorija) ir neįprastai lėta bei užsitęsusi (miotoninė) reakcija į šviesą ir susiliejimas su akomodacija. Kadangi vyzdys ilgainiui reaguoja į šviesą, neurologinio tyrimo metu anisokorija palaipsniui mažėja. Tipiškas vyzdžio denervacijos padidėjęs jautrumas: į akį įlašinus 0,1% pilokarpino tirpalo, jis smarkiai susiaurėja iki taškinio dydžio.

Pupilotonija stebima sergant gerybine liga (Holmes-Eidy sindromas), kuri dažnai būna šeiminė, dažniau pasireiškia 20–30 metų moterims ir, be „tonizuojančio vyzdžio“, gali sumažėti arba nebūti giliųjų vyzdžių. refleksai iš kojų (rečiau iš rankų), segmentinė anhidrozė (vietinis prakaitavimo sutrikimas) ir ortostatinė arterinė hipotenzija.

Sergant Argyle Robertson sindromu, vyzdys susitraukia, kai žvilgsnis fiksuojamas šalia (reakcija į akomodaciją išsaugoma), bet nereaguoja į šviesą. Paprastai Argyle Robertson sindromas yra dvišalis, derinamas su netaisyklinga vyzdžio forma ir anizokorija. Dienos metu vyzdžiai yra pastovaus dydžio, nereaguoja į atropino ir kitų midriatikų lašinimą. Šis sindromas stebimas esant vidurinės smegenų dalies pažeidimams, pavyzdžiui, sergant neurosifiliu, cukriniu diabetu, išsėtine skleroze, epifiziniais navikais, sunkiu TBI, po kurio plečiasi Sylvian akvedukas ir kt.

Siauras vyzdys (dėl vyzdžio išsiplėtimo parezės), kartu su daline viršutinio voko ptoze (viršutinio voko kremzlės raumenų pareze), anoftalmu ir prakaitavimo toje pačioje veido pusėje sutrikimu rodo, kad Bernardas. Hornerio sindromas. Šį sindromą sukelia simpatinės akies inervacijos pažeidimas. Tamsoje vyzdys neišsiplečia. Bernardo-Hornerio sindromas dažniau stebimas esant pailgųjų smegenų (Wallenberg-Zakharchenko sindromas) ir smegenų tilto infarktams, smegenų kamieno navikams (centrinių nusileidžiančių simpatinių takų, einančių iš pagumburio, nutraukimas); nugaros smegenų pažeidimas ciliospinalinio centro lygyje C 8 -t 2 segmentų pilkosios medžiagos šoniniuose raguose; su visiškais skersiniais nugaros smegenų pažeidimais šių segmentų lygyje (Bernard-Horner sindromas yra dvišalis, kartu su sutrikusios simpatinės organų, esančių žemiau pažeidimo lygio, inervacijos požymiais, taip pat su valingų judesių laidumo ir jautrumo sutrikimais) ; plaučių viršūnės ir pleuros ligos (Pancoast navikas, tuberkuliozė ir kt.); su pirmosios krūtinės ląstos stuburo šaknies ir apatinio žasto rezginio kamieno pažeidimu; vidinės miego arterijos aneurizma; navikai žandikaulio angos, kaverninio sinuso srityje; navikai ar uždegiminiai procesai akiduobėje (poganglioninių skaidulų pertraukimas nuo viršutinio gimdos kaklelio simpatinio ganglio iki lygiųjų akies raumenų).

Kai simpatinės skaidulos yra sudirgintos akies obuoliui, atsiranda simptomų, kurie yra „priešingi“ Bernardo-Hornerio simptomui: vyzdžių išsiplėtimas, voko plyšys ir egzoftalmos (Pourfure du Petit sindromas).

Vienašališkai prarandus regėjimą dėl priekinių regėjimo tako dalių (tinklainės, regos nervo, chiazmo, regos takų) pertrūkimo, išnyksta tiesioginė aklosios akies vyzdžio reakcija į šviesą (nes vyzdžio reflekso aferentinės skaidulos) nutrūksta), taip pat antrosios sveikos akies vyzdžio reakcija į šviesą. Tokiu atveju aklos akies vyzdys gali susitraukti, kai yra apšviestas sveikos akies vyzdys (tai yra, išsaugoma draugiška reakcija į šviesą akliesiems). Todėl, jei žibintuvėlio lemputė perkeliama iš sveikos į pažeistą akį, galima pastebėti ne susiaurėjimą, o, priešingai, pažeistos akies vyzdžio išsiplėtimą (kaip draugišką atsaką į nutrūkusį sveikos akies apšvietimą). akis) - Marcuso Gunno simptomas.

Tyrime taip pat atkreipiamas dėmesys į rainelių spalvą ir spalvos vienodumą. Toje pusėje, kur sutrikusi simpatinė akies inervacija, rainelė šviesesnė (Fukso simptomas), dažniausiai būna ir kitų Bernardo Hornerio sindromo požymių.

Vyresnio amžiaus žmonėms, kaip involiucinio proceso pasireiškimas, galima hialininė rainelės vyzdžio krašto degeneracija su depigmentacija. Axenfeldo simptomui būdinga rainelės depigmentacija, joje nesikaupiant hialinui, jis stebimas esant simpatinės inervacijos ir medžiagų apykaitos sutrikimams.

Sergant hepatocerebrine distrofija, varis nusėda palei išorinį rainelės kraštą, kuris pasireiškia gelsvai žalia arba žalsvai ruda pigmentacija (Kaiser-Fleischer žiedas).

V PORA: TREJYBĖS NERVAS (N. TRIGEMINUS)

Nervo motorinės šakos inervuoja raumenis, užtikrinančius apatinio žandikaulio judesius (kramtomąjį, smilkininį, šoninį ir vidurinį pterigoidą; žandikaulį; priekinį pilvą, digastrinį); raumuo, kuris įtempia ausies būgnelį; raumuo, kuris įtempia gomurio velumą.

Didžiąją dalį tiekia jautrūs pluoštai oda galva (veido oda ir priekinė-parietalinė galvos odos dalis), nosies ir burnos ertmių gleivinė, įskaitant priekinius ir viršutinius sinusus; dalis ausies kanalas ir ausies būgnelis; akies obuolys ir junginė; priekiniai du trečdaliai liežuvio, dantys; veido skeleto periostas; priekinės ir vidurinės kaukolės duobės, smegenėlių, kietoji medžiaga. V nervo šakos yra oftalmologinis, žandikaulio ir apatinio žandikaulio nervai (1-7 pav.).

Ryžiai. 1-7. Jautrumo laidininkai iš veido odos (schema): 1 - trišakio nervo mazgas; 2 - trišakio nervo stuburo trakto branduolys; 3 - bulbotalaminis traktas; 4 - talamo ląstelės; 5 - apatinė postcentralinės giros žievės dalis (veido sritis); 6 - viršutinis trišakio nervo jutimo branduolys; 7 - oftalmologinis nervas; 8 - viršutinio žandikaulio nervas; 9 - apatinio žandikaulio nervas.

Jautrumą veidui suteikia ir trišakis nervas, ir viršutiniai kaklo stuburo nervai (1-8 pav.).

Visų trijų V poros šakų abiejų pusių inervacijos zonose nuosekliai tikrinamas skausmo, lytėjimo ir temperatūros jautrumas (naudojamas smeigtukas, minkštas plaukų šepetys, šaltas metalinio daikto paviršius - neurologinis plaktukas, dinamometras) . Vienu metu lieskite simetriškus taškus kaktoje (1 šaka), tada skruostus (11 šakų), smakrą (III šaka).

Ryžiai. aštuoniolika. Veido ir galvos odos inervacija (schema). A - periferinė inervacija: trišakio nervo šakos (1 - n. ophtalmicus, 11 - n. maxill aris, 111 - n. mandibularis): 1 - n. pakaušis yra maj arba; 2 - p. auricularis magnus; 3 - n. occipitalis minor; 4 - n. transversus coll i. B - segmentinė inervacija jautriu trišakio nervo branduoliu (1-5 - Zelderio dermatomos) ir viršutiniais nugaros smegenų kaklo segmentais (c 2 -c 3): 6 - trišakio nervo stuburo smegenų branduoliais.

Atsiskyręs jutimo sutrikimas veide, tai yra skausmo ir temperatūros jautrumo pažeidimas, kai lytėjimas nepažeistas, rodo trišakio nervo nugaros smegenų branduolio pažeidimą (nucl. tractus spinalis n. pontinus n. trigetint). Šis sutrikimas dažniausiai pasireiškia syringobulbomielija, pailgųjų smegenų užpakalinių šoninių dalių išemija.

Trišakio nervo neuralgijai būdingi staigūs, trumpi ir labai intensyvūs pasikartojantys skausmo priepuoliai, tokie trumpalaikiai, kad dažnai apibūdinami kaip elektros šokas arba strėlė. Skausmas plinta į vienos ar kelių trišakio nervo šakų inervacijos zonas (dažniausiai 11 ir III šakų srityje ir tik 5% atvejų 1 šakos srityje). Sergant neuralgija, jautrumo praradimas ant veido paprastai neįvyksta. Jei trišakio nervo skausmas derinamas su paviršinio jautrumo sutrikimais, diagnozuojama trišakio nervo neuralgija-neuropatija.

Ragenos (ragenos) refleksas tiriamas naudojant vatos gabalėlį arba laikraštinio popieriaus juostelę. Jie prašo paciento pažvelgti į lubas ir, neliesdami blakstienų, švelniai paliesti vatą prie ragenos krašto (ne prie skleros) iš apatinės išorinės pusės (ne virš vyzdžio!). Įvertinkite reakcijos simetriją dešinėje ir kairėje. Įprastai, jei nepažeisti V ir V II nervai, pacientas dreba ir mirkčioja.

Ragenos jautrumo išsaugojimą esant mimikos raumenų paralyžiui patvirtina priešingos akies reakcija (mirksėjimas).

Norint įvertinti trišakio nervo motorinę dalį, įvertinama burnos atidarymo ir uždarymo simetrija, ar nėra apatinio žandikaulio pasislinkimo į šoną (žandikaulis pasislinkęs link susilpnėjusio pterigoidinio raumens, o veidas atrodo iškreiptas )

Norint įvertinti kramtomojo raumens jėgą, paciento prašoma stipriai sukąsti dantis ir palpuoti m. kramtymas iš abiejų pusių, o tada pabandykite atspausti suspaustus paciento žandikaulius. Paprastai gydytojas negali to padaryti. Pterigoidinių raumenų jėga vertinama apatinio žandikaulio judesiais į šonus. Išryškėjusią asimetriją gali lemti ne tik kramtomųjų raumenų parezė, bet ir netinkamas sąkandis.

Norėdami sukelti apatinio žandikaulio refleksą, paciento prašoma atpalaiduoti veido raumenis ir šiek tiek atverti burną. Gydytojas uždeda rodomąjį pirštą ant paciento smakro ir lengvais smūgiais neurologiniu plaktuku iš viršaus į apačią atlieka šio piršto distalinę falangą – iš pradžių į vieną apatinio žandikaulio pusę, paskui į kitą. Tuo pačiu metu sumažėja kramtomasis raumuo smūgio pusėje, o apatinis žandikaulis pakyla į viršų (burna užsidaro). Sveikiems žmonėms reflekso dažnai nėra arba jį sunku išgauti. Padidėjęs apatinio žandikaulio refleksas rodo dvišalį piramidinio trakto (žievės branduolio trakto) pažeidimą virš vidurinių tilto dalių.

VII PORA: VEIDO NERVAS (N. FACI ALI S)

Motorinės skaidulos inervuoja veido mimikos raumenis, poodinį kaklo raumenį (platizmą), stiebo, pakaušio raumenis, užpakalinį virškinamojo raumens pilvą ir balnakilpės raumenis (1-9 pav.). Vegetatyvinės parasimpatinės skaidulos inervuoja ašarų liauką, poliežuvines ir submandibulines seilių liaukas, taip pat nosies gleivinės, kietojo ir minkštojo gomurio liaukas. Jutimo skaidulos perduoda skonio impulsus iš priekinių dviejų trečdalių liežuvio ir iš kietojo bei minkštojo gomurio.

Ryžiai. 1-9. Veido nervo ir veido raumenų topografija: a - veido nervo sandara ir juo inervuojami raumenys: 1 - IV skilvelio apačia; 2 - veido nervo branduolys; 3 - stilomastoido anga; 4 - nugaros ausies raumuo; 5 - pakaušio vena; 6 - užpakalinis pilvo raumens pilvas; 7 - stylohyoidinis raumuo; 8 - veido nervo šakos į veido raumenis ir poodinį kaklo raumenį; 9 - raumuo, kuris nuleidžia burnos kampą; 10 - smakro raumuo; 11 - raumuo, kuris nuleidžia viršutinę lūpą; 12 - žando raumuo; 13 - apskritas burnos raumuo; 14 - raumuo, pakeliantis viršutinę lūpą; 15 - šuns raumuo; 16 - zigomatinis raumuo; 17 - apskritas akies raumuo; 18 - raumuo raukšlėjas antakį; 19 - priekinis raumuo; 20 - būgno styga; 21- liežuvinis nervas; 22 - pterigopalatino mazgas; 23 - trišakio nervo mazgas; 24 - vidinė miego arterija; 25 - tarpinis nervas; 26 - veido nervas; 27 - vestibulokochlearinis nervas; b - pagrindiniai viršutinių ir apatinių mimikos raumenų raumenys: 1 - smegenų tiltas; 2 - vidinis veido nervo kelias; 3 - veido nervo branduolys; 4 - vidinė klausos anga; 5 - išorinis kelias; 6 - stilomastoidinė anga.

Veido nervo funkcijų tyrimas pradedamas nuo paciento veido simetrijos įvertinimo ramybės būsenoje ir spontaniškomis veido išraiškomis. Ypatingas dėmesys skiriamas nasolaabialinių raukšlių ir voko plyšių simetrijai. . Paeiliui tiriama veido raumenų jėga, kviečiant pacientą susiraukšlinti kaktą (m. frontalis), stipriai užmerkti akis (m. orbicularis oculi), išpūsti skruostus (m. b iscinator), šypsotis, parodyti dantis. (m. risorius ir kt. zygomaticus maj arba) , suspauskite lūpas ir neleiskite joms atsiverti (m. orbicularis oris). Paciento prašoma įkvėpti oro į burną ir išpūsti skruostus; Paprastai, spaudžiant skruostus, pacientas sulaiko orą, neišleisdamas jo per burną. Nustačius veido raumenų silpnumą, išsiaiškinama, ar jis liečia tik apatinę veido dalį, ar apima visą jos pusę (tiek apatinę, tiek viršutinę).

Skonis tikrinamas priekiniame liežuvio trečdalyje. Paprašykite paciento iškišti liežuvį ir laikykite jį už galiuko marlės tamponu. Pipetės pagalba ant liežuvio pakaitomis lašinami saldaus, sūraus, neutralaus tirpalo lašeliai. Pacientas turi pranešti apie tirpalo skonį, nurodydamas atitinkamą užrašą ant popieriaus lapo. Pastebima, ar veikiant skonio dirgiklius išsiskiria ašaros (šis paradoksalus refleksas stebimas pacientams, kuriems po ankstesnio veido nervo šakų pažeidimo dygsta sekrecinės skaidulos).

Veido nerve yra labai nedaug skaidulų, kurios veda bendro jautrumo impulsus ir inervuoja nedidelius odos plotus, iš kurių viena yra vidiniame ausies kaklelio paviršiuje šalia išorinio klausos kanalo, o antrasis yra tiesiai už klausos kanalo. ausis. Ištirkite skausmo jautrumą švirkščiant smeigtuką tiesiai už išorinio klausos kanalo.

Pralaimėjimo ženklai. Centrinio motorinio neurono pažeidimas (pavyzdžiui, pusrutulio insultu) yra centrinio, arba „antbranduolinio“ veido raumenų paralyžiaus priežastis (1-10 pav.).

Ryžiai. 1-10. Centrinių motorinių neuronų eiga į veido nervo branduolį: 1 - veido nervas (kairėje); 2 - apatinė veido nervo branduolio dalis; 3 - vidinės kapsulės kelias; 4 - dešiniojo priešcentrinio girnelės piramidinės ląstelės (veido sritis); 5 - viršutinė veido nervo branduolio dalis.

Jai būdinga priešinga veido raumenų parezė, esanti tik apatinėje veido pusėje (galimas labai nežymus akies žiedinio raumens silpnumas ir nežymi vokų plyšių asimetrija, tačiau kaktos raukšlėjimosi galimybė išlieka). Taip yra dėl to, kad ta variklio branduolio dalis n. facialis, inervuojantis apatinius mimikos raumenis, impulsus gauna tik iš priešingo pusrutulio, o dalis, kuri inervuoja viršutinius mimikos raumenis, yra veikiama abiejų pusrutulių žievės-branduolinių takų. Dėl periferinio motorinio neurono (motorinio branduolio n.facialis neuronų ir jų aksonų) pažeidimo išsivysto periferinis veido raumenų paralyžius (prozoplegija), kuriam būdingas visos ipsilateralinės veido pusės veido raumenų silpnumas. . Pažeistos pusės akių vokų užmerkimas neįmanomas (lagoftalmas) arba yra nepilnas. pacientams, kuriems yra periferinis veido mimikos raumenų paralyžius, dažnai pastebimas Bello simptomas: pacientui bandant užmerkti akis, vokai, esantys veido nervo pažeidimo pusėje, neužsidaro, o akies obuolys juda aukštyn ir į išorę. Akies obuolio judėjimas šiuo atveju yra fiziologinė sinkinezė, kurią sudaro akių obuolių judėjimas aukštyn uždarant akis. Norint tai pamatyti sveikam žmogui, reikia priverstinai pakelti vokus į viršų, prašyti užmerkti akis.

Periferinis veido raumenų paralyžius kai kuriais atvejais gali būti kartu su skonio pažeidimu priekinėje dviejų trečdalių ipsilateralinės liežuvio pusės dalyje (jei veido nervo kamienas yra pažeistas virš chorda tympani skaidulų iš jo distalinės dalies). Esant centriniam veido raumenų paralyžiui, ty pažeidžiant žievės-branduolinius traktus, vedančius į veido nervo motorinį branduolį, skonio sutrikimų nepasitaiko.

Jei pažeidžiamas veido nervas virš skaidulų nuo jo iki balnakilpės raumens, atsiranda juntamų garsų tembro iškrypimas – hiperakuzija. Kai pažeidžiamas veido nervas jo išėjimo iš smilkinkaulio piramidės per stilomastoidinę angą lygyje, parasimpatinės skaidulos į ašarų liauką (n. petrosus maj arba) ir jutiminės skaidulos, ateinančios iš skonio pumpurų (chorda tympani). ) nenukenčia, todėl skonis ir plyšimas lieka nepakitę.

Ašarojimas būdingas lagoftalmo šone, o tai paaiškinama per dideliu akies gleivinės sudirgimu dėl apsauginio mirksėjimo reflekso nebuvimo ir sunkumu ašaros perkėlimu į apatinį ašarų kanalą dėl apatinio ašarų kanalo suglebimo. akies vokas. Visa tai veda prie to, kad ašaros laisvai teka veidu.

Sergant Guillain-Barré sindromu (GBS), stebimi dvišaliai ūminiai arba poūmiai periferinio tipo veido nervo pažeidimai. Ūminis arba poūmis vienašalis veido raumenų periferinis paralyžius dažniausiai pasireiškia esant kompresinei-išeminei veido nervo neuropatijai (su kompresiniais-išeminiais pokyčiais nervo dalyje, einančioje per veido kanalą smilkininio kaulo piramidėje.

AT atsigavimo laikotarpis po periferinio paralyžiaus galimas patologinis veido nervo skaidulų atsinaujinimas. Tuo pačiu metu iš paralyžiaus pusės laikui bėgant susidaro veido raumenų kontraktūra, dėl kurios voko plyšys susiaurėja, o nosilavinė raukšlė tampa gilesnė nei sveikojoje (veidas „nebesikreipia“ į sveikiems, bet ligoniams).

Veido raumenų kontraktūra dažniausiai atsiranda prosoparezės liekamųjų reiškinių fone ir derinama su patologine veido raumenų sinkineze. Pavyzdžiui, užmerkus akis iš pažeistos pusės, tuo pačiu metu nevalingai pakyla burnos kampas (akies sinkinezė), pakyla nosies sparnas arba susitraukia platizma; papūtus skruostus susiaurėja voko plyšys ir kt.

VIII PORA: Vestibulinis kochlearinis nervas (N. VESTlBULOCOCHLEARIS)

Nervas susideda iš dviejų dalių – klausos (kochlearinės) ir vestibulinės (vestibulinės), kurios atitinkamai veda klausos impulsus iš kochlearinių receptorių ir informaciją apie pusiausvyrą iš pusapvalių kanalų ir prieangio membraninių maišelių receptorių (1-11 pav.). .

Ryžiai. 1-11. Struktūra klausos analizatorius: 1 - viršutinis smilkininis žiedas; 2 - medialinis genialus kūnas; 3 - apatinis vidurinės smegenų stogo plokštės kauburėlis; 4 - šoninė kilpa; 5 - užpakalinis kochlearinio nervo branduolys; 6 - trapecijos formos korpusas; 7 - kochlearinio nervo priekinis branduolys; 8 - kochlearinė vestibulokochlearinio nervo dalis; 9 - spiralinio mazgo ląstelės.

Dėl šio nervo pažeidimo sumažėja klausos aštrumas, atsiranda spengimas ausyse ir galvos svaigimas. Jei pacientas skundžiasi skambėjimu / triukšmu ausyje, turėtumėte paprašyti jo išsamiai apibūdinti šių pojūčių (skambėjimo, švilpimo, šnypštimo, zvimbimo, traškėjimo, pulsavimo) pobūdį ir trukmę, taip pat palyginti juos su natūraliais garsais. „kaip jūros banglenčių garsas“, „kaip vėjo dūzgiantys laidai“, „kaip lapų ošimas“, „kaip važiuojančio garvežio triukšmas“, „kaip savo širdies plakimas“ ir kt. ) Nuolatinis triukšmas ausyje būdingas ausies būgnelio, vidurinės ausies ar sraigės kaulelių ir kochlearinio nervo pažeidimams. Aukšto dažnio garsai, spengimas ausyje dažniau stebimas esant sraigės ir kochlearinio nervo patologijai (pažeidimas į neurosensorinį aparatą).Triukšmas ausyje, kurį sukelia vidurinės ausies patologija (pavyzdžiui, sergant otoskleroze), dažniausiai pastovesnis, žemo dažnio.

Gandai ir jų tyrimai

Tiksliausi duomenys apie klausos praradimą gaunami atliekant specialų instrumentinį tyrimą, tačiau svarbios informacijos diagnozei nustatyti gali suteikti ir įprastinis klinikinis tyrimas. Pirmiausia apžiūrimas išorinis klausos kanalas ir ausies būgnelis. Apytiksliai įvertinkite kiekvienos ausies klausą, išsiaiškinkite, ar pacientas girdi šnabždesį, nykščio ir vidurinių pirštų paspaudimus 5 cm atstumu nuo paciento ausies. Jeigu jis skundžiasi klausos praradimu ar negirdi spragtelėjimų, būtinas tolesnis specialus instrumentinis klausos tyrimas.

Yra trys klausos praradimo formos: laidusis (laidus) kurtumas yra susijęs su sutrikusiu garso laidumu kochleariniams receptoriams (išorinio klausos landos uždarymas sieros kamščiu ar svetimkūniu, vidurinės ausies patologija); nervinis (neurosensorinis) kurtumas - su sraigės ir klausos nervo pažeidimu; centrinis kurtumas – pažeidus klausos nervo branduolius arba jų jungtis su viršutiniais centrais ir su pirminiais klausos laukais smegenų žievės laikinosiose skiltyse.

Laidumo ir neurosensorinio klausos praradimo diferencijavimui naudojami testai su kamertonu. Oro laidumas preliminariai vertinamas lyginant paciento (kiekvienos ausies) garso suvokimo slenkstį su savo (normaliu) suvokimo slenksčiu.

Rinne testas naudojamas kaulų ir oro laidumui palyginti. Vibruojančios aukšto dažnio kamertono (128 Hz) kojelė uždedama ant mastoidinio proceso. Pacientui nustojus girdėti garsą, kamertonas priartinamas prie ausies (jos neliečiant). Sveikiems žmonėms ir pacientams, kuriems yra sensorineuralinis klausos praradimas, oro laidumas yra geresnis nei kaulų laidumas, todėl, pritraukęs kamertoną prie ausies, tiriamasis vėl pradeda girdėti garsą ( teigiamas simptomas Rinne). Pažeidus vidurinę ausį, garso laidumas kauluose išlieka normalus, o oras pablogėja, todėl pirmasis pasirodo geresnis nei antrasis, todėl atnešus kamertoną pacientas negirdės. ausis (neigiamas Rinne simptomas).

Weberio testas: paciento karūnėlės viduryje įdedamas vibruojantis kamertonas (128 Hz) ir domisi, kuria ausimi jis geriau girdi garsą. Paprastai garsą vienodai girdi dešinė ir kairė ausis (centre). Esant sensorineuraliniam klausos praradimui (Ménière'o liga, VIII poros neurinoma ir kt.), garsas sveikąja ausimi suvokiamas aiškiau ir ilgesnį laiką (suvokimo vėlyvumas į nepažeistą pusę). Esant laidžiosios klausos praradimui, santykinis kaulų laidumo pagerėjimas ir garsas suvokiamas kaip stipresnis paveiktoje pusėje (garso suvokimo šoninis nukreipimas į pažeistą pusę).

Esant sensorineuraliniam klausos praradimui, aukštų dažnių suvokimas labiau nukenčia, o esant laidiniam klausos sutrikimui – žemi dažniai. Tai nustatoma audiometrija - instrumentiniai tyrimai kuri yra privaloma klausos sutrikimų turintiems pacientams.

Galvos svaigimas

Skundžiantis galvos svaigimu, būtina detaliai išsiaiškinti, kokius pojūčius patiria pacientas. Tikrasis galvos svaigimas suprantamas kaip paties žmogaus ar aplinkinių daiktų judesių iliuzija, tuo tarpu labai dažnai pacientai galvos svaigimą vadina „tuštumos“ jausmu galvoje, akių tembru, nestabilumu ir nestabilumu einant, alpstant ar. bendras silpnumas ir kt.

Tikras galvos svaigimas (vertigo) paprastai būna traukulių pobūdis, trunkantis nuo kelių sekundžių iki kelių valandų. Sunkiais atvejais galvos svaigimą lydi pykinimas, vėmimas, blanšavimas, prakaitavimas, pusiausvyros sutrikimas. Pacientas dažniausiai jaučia aplinkinių objektų sukimąsi ar judėjimą aplink jį. Priepuolių metu dažnai fiksuojamas horizontalus arba rotacinis nistagmas. Tikrą galvos svaigimą beveik visada sukelia vestibuliarinės sistemos pažeidimas bet kuriame jos skyriuje: pusapvaliuose kanaluose, VIII poros KN vestibiulinėje dalyje ir smegenų kamieno vestibuliariniuose branduoliuose. Retesnė priežastis – vestibulocerebellinių jungčių pažeidimas (1-12 pav.), dar rečiau galvos svaigimas – epilepsijos priepuolio (su smilkininės skilties dirginimu) simptomas.

Ryžiai. 1-12. Vestibuliarinių laidininkų sandara: 1 - galvos smegenų parietalinės skilties žievė; 2 - talamas; 3 - vestibulinio nervo medialinis branduolys; 4 - okulomotorinio nervo branduolys; 5 - viršutinis smegenėlių stiebas; 6 - viršutinis vestibuliarinis branduolys; 7 - dantytasis branduolys; 8 - palapinės šerdis; 9 - vestibuliarinė vestibulokochlearinio nervo dalis (VIII); 10 - vestibulinis mazgas; 11 - priešduris-stuburo takas (stuburo smegenų priekinis funikulas); 12 - apatinis vestibulinis branduolys; 13 - medialinio išilginio pluošto tarpinis ir šerdis; 14 - šoninis vestibuliarinis branduolys; 15 - medialinis išilginis pluoštas; 16 - abducens nervo šerdis; 17 - smegenų kamieno tinklinio formavimo ląstelės; 18 - raudona šerdis; 19 - smegenų laikinosios skilties žievė.

Dažniausios ūminio galvos svaigimo priepuolio priežastys yra gerybinis pozicinis galvos svaigimas, Menjero liga ir vestibulinis neuronitas.

Dažniausiai klinikinėje praktikoje stebimas gerybinis pozicinis galvos svaigimas. Rotacijos ataka pozicinis galvos svaigimas atsiranda staiga, greitai pasikeitus galvos padėčiai ir tam tikroje padėtyje, daugiausia išprovokuotas gulint ir pasisukus lovoje arba pakreipus galvą atgal. Vertigo lydi pykinimas ir nistagmas. Priepuolis trunka nuo kelių sekundžių iki 1 minutės, praeina savaime. Traukuliai gali kartotis per kelias dienas ar savaites. Klausa neturi įtakos.

Sergant Menjero liga, priepuoliams būdingas stiprus galvos svaigimas, kurį lydi zvimbimo ir triukšmo pojūtis ausyje; pilnumo jausmas ausyje, klausos praradimas, pykinimas ir vėmimas. Priepuolis trunka nuo kelių minučių iki valandos ir priverčia pacientą visą tą laiką gulėti. Atliekant sukimosi ar kalorijų testą, nistagmas pažeistoje pusėje yra prislėgtas arba jo nėra.

Vestibuliariniam neuronitui būdingas ūmus izoliuotas užsitęsęs (nuo kelių dienų iki kelių savaičių) stipraus galvos svaigimo priepuolis.

Jį lydi vėmimas, pusiausvyros sutrikimas, baimė, nistagmas į šoną sveika ausis. Simptomai sustiprėja judinant galvą arba keičiant kūno padėtį. Pacientai sunkiai toleruoja šią būklę ir kelias dienas nesikelia iš lovos.

nėra triukšmo ausyje ir klausos praradimo, galvos skausmas dingęs. Atliekant kalorijų testą, reakcija paveiktoje pusėje sumažėja.

KN VIII neurinomai būdingas nuolatinis galvos svaigimas, kurio intensyvumas gali būti įvairus, bet neturintis priepuolių pobūdžio, kartu su klausos praradimu, smegenėlių ataksija, ipsilateraliniais U, UN, IX ir X KN porų pažeidimais. pora.

nistagmas

Nistagmas – greiti pasikartojantys nevalingi, priešingai nukreipti ritmiški akių obuolių judesiai. Yra dviejų tipų nistagmas: trūkčiojantis (kloninis) nistagmas, kai lėti akies obuolio judesiai (lėta fazė) kaitaliojasi su priešingai nukreiptais greitais judesiais (greita fazė). Tokio nistagmo kryptį lemia jo greitos fazės kryptis. Švytuoklinis (siūbuojantis) nistagmas – daugiau reta forma, kai akies obuoliai atlieka vienodos amplitudės ir greičio švytuoklinius judesius vidurinės padėties atžvilgiu (nors žiūrint į šalį galima atsekti dvi skirtingas fazes, iš kurių greitesnė nukreipta į žvilgsnį).

Nistagmas gali būti ir normalus (pavyzdžiui, su dideliu priešiškumu žvilgsniu), ir smegenų kamieno, smegenėlių, periferinės ar centrinės vestibuliarinės sistemos pažeidimo požymis. kiekvienu iš šių atvejų nistagmas turi savo ypatybes.

Lengviausias būdas stebėti nistagmą yra sklandaus sekimo testo metu, kai pacientas stebi gydytojo piršto ar neurologinio plaktuko judesį.

Paprastai akių obuoliai turi sekti objektą, judėti sklandžiai ir suderintai. Lengvas kloninis nistagmas (keli mažos amplitudės ritmiški judesiai), atsirandantis labai pagrobus akies obuolius, yra fiziologinis; jis išnyksta, kai akis pajudinama šiek tiek arčiau vidurio linijos ir nerodo patologijos. Dažniausia didelio masto kloninio nistagmo su itin dideliu akių obuolių pagrobimu priežastis yra raminamieji vaistai arba prieštraukuliniai vaistai. Optokinetinis kloninis nistagmas – fiziologinio refleksinio nistagmo atmaina, atsirandanti stebint to paties tipo objektus, judančius pro šalį (pavyzdžiui, pro traukinio langą blyksinčius medžius, tvoros bėgius ir pan.). Jai būdingi lėti sekantys akių obuolių judesiai, kuriuos nevalingai nutraukia greiti, priešinga kryptimi nukreipti sakadai. Kitaip tariant, akys yra nukreiptos į judantį objektą ir lėtai seka jį, o jam išnykus iš regėjimo lauko, greitai grįžta į centrinę padėtį ir fiksuojamos į naują objektą, patekusį į regėjimo lauką, pradeda jo siekti ir pan. Taigi optokinetinio nistagmo kryptis yra priešinga objektų judėjimo krypčiai.

Spontaninis kloninis periferinis vestibulinis (labirinto-vestibuliarinis) nistagmas atsiranda dėl vienašalio dirginimo ar sunaikinimo periferinis skyrius vestibuliarinis analizatorius (labirintas, VII I CN poros vestibulinė dalis). Tai spontaniškas, dažniausiai vienakryptis horizontalus, rečiau – rotacinis nistagmas, kurio greitoji fazė nukreipta į sveikąją pusę, o lėtoji – į pažeidimą. Nistagmo kryptis nepriklauso nuo žvilgsnio krypties. Nistagmas randamas bet kurioje akies obuolio padėtyje, tačiau sustiprėja akims pasukus į greitąją fazę, tai yra aiškiau aptinkamas žiūrint sveikąja kryptimi. Dažniausiai toks nistagmas nuslopinamas fiksuojant žvilgsnį.

Kartu su pykinimu, vėmimu, spengimu ausyse, klausos praradimu; yra laikina (ne ilgiau kaip 3 savaites).

Spontaninis kloninis kamieninis-centrinis vestibulinis nistagmas atsiranda, kai pažeidžiami galvos smegenų kamieno vestibuliniai branduoliai, jų ryšiai su smegenėlėmis ar kitomis centrinėmis vestibuliarinio analizatoriaus dalimis. Jis dažnai būna daugiakryptis, gali būti derinamas su galvos svaigimu, pykinimu, vėmimu. Nistagmas ir galvos svaigimas nepalengvėja fiksavus žvilgsnį. Neretai nustatomi ir kiti neurologiniai sutrikimai: smegenėlių ataksija, diplopija, motorikos ir jutimo sutrikimai.

Savaiminį svyruojantį vestibuliarinį nistagmą gali sukelti didelis vestibulinio aparato branduolių ir vestibulo-okulomotorinių jungčių smegenų kamiene pažeidimas, taip pat su kamieno insultu, smegenų kamieno glioma ir išsėtine skleroze. Pacientas su įgytu sūpuojančiu nistagmu skundžiasi drebuliais ir neryškiais vaizdais (oscilopsija).

Spontaninis švytuoklinis (siūbuojantis) optinis nistagmas būdingas pacientams, kuriems yra įgimtas abipusis regėjimo praradimas, dėl kurio sutrinka žvilgsnio fiksacija.

vestibuliariniai refleksai

Akių motorinės reakcijos į vestibulinio aparato stimuliavimą (okulocefalinis refleksas, vestibulo-akies refleksas) yra perduodamos per smegenų kamieną iš pailgųjų smegenų vestibuliarinių branduolių į abducens ir okulomotorinių nervų branduolius. Paprastai galvos sukimasis sukelia endolimfos judėjimą pusapvaliais kanalais priešinga sukimosi kryptimi. Tokiu atveju viename labirinte endolimfos srautas vyksta horizontalaus pusapvalio kanalo ampulės link, o kitame labirinte - kryptimi nuo kanalo ampulės, tuo tarpu didėja vieno kanalo receptorių dirginimas ir mažėja priešingo kanalo dirginimas, t.y. atsiranda impulsų, ateinančių į vestibuliarinius branduolius, disbalansas. Vienoje pusėje stimuliuojant vestibuliarinius branduolius, informacija nedelsiant perduodama į priešingą abducenso nervo branduolį, esantį smegenų tiltelyje, iš kurio impulsai per medialinį išilginį pluoštą pasiekia okulomotorinio nervo branduolį vidurinėse smegenyse šone. sudirgusio vestibulinio aparato. Tai užtikrina sinchroninį akies šoninio tiesiojo raumens, priešingo sudirgusiam labirintui, ir to paties pavadinimo akies vidurinio tiesiojo raumens susitraukimą, o tai galiausiai lemia lėtą draugišką akių nukrypimą priešinga galvos krypčiai. sukimasis. Šis refleksas leidžia stabilizuoti akių padėtį ir fiksuoti žvilgsnį į nejudantį objektą, nepaisant galvos sukimosi. Sveikam, pabudusiam žmogui ji gali būti savavališkai nuslopinta dėl smegenų žievės įtakos stiebo struktūroms. paciento, kurio protas yra aiškus, už šį refleksą atsakingų struktūrų vientisumas nustatomas taip. Paciento prašoma nukreipti žvilgsnį į centre esantį objektą ir greitai (du ciklai per sekundę) pasukti paciento galvą viena arba kita kryptimi. Jei išsaugomas vestibulinis-akies refleksas, tai akių obuolių judesiai yra lygūs, proporcingi galvos judesių greičiui ir nukreipti priešinga kryptimi. Norint įvertinti šį refleksą pacientui, ištiktam komos, naudojamas lėlių akių tyrimas. Tai leidžia nustatyti stiebo funkcijų saugumą. Gydytojas rankomis fiksuoja paciento galvą ir pasuka ją į kairę ir į dešinę, tada atmeta atgal ir nuleidžia į priekį; paciento akių vokai turi būti pakelti (testas yra absoliučiai kontraindikuotinas, jei įtariama kaklo stuburo trauma).

Testas laikomas teigiamu, jei akių obuoliai netyčia nukrypsta priešinga posūkiui kryptimi ("lėlės akių" reiškinys). Esant intoksikacijai ir dismetaboliniams sutrikimams su abipusiais galvos smegenų žievės pažeidimais, „lėlės akies“ testas yra teigiamas (paciento akių obuoliai juda priešinga galvos sukimosi krypčiai). Esant smegenų kamieno pažeidimams, okulocefalinio reflekso nėra, tai yra, testas yra neigiamas (akių obuoliai, pasukti, juda kartu su galva, tarsi būtų sustingę vietoje). Šis testas neigiamas ir apsinuodijus tam tikrais vaistais (pavyzdžiui, perdozavus fenitoino, triciklių antidepresantų, barbitūratų, kartais raumenų relaksantų, diazepamo), tačiau išlieka normalus vyzdžių dydis ir jų reakcija į šviesą.

Kalorijų testai taip pat yra pagrįsti refleksiniais mechanizmais. Pusapvalių kanalų stimuliavimas saltas vanduo, kuris pilamas į išorinę ausį, lydimas lėto draugiško akių obuolių nukrypimo link dirginto labirinto. Šalto kaloringumo testas atliekamas taip. Pirmiausia reikia įsitikinti, kad nepažeisti abiejų ausų būgneliai. Nedidelio švirkšto ir trumpo plono minkšto plastikinio vamzdelio pagalba į išorinę klausos landą atsargiai suleidžiama 0,2-1 ml ledinio vandens. Tokiu atveju sveikas budrus žmogus turės nistagmą, kurio lėtasis komponentas (lėtas akies obuolių nukrypimas) nukreiptas į sudirgusią ausį, o greitasis – priešinga kryptimi (nistagmas, tradiciškai nulemtas greitojo komponento). , nukreiptas priešinga kryptimi). Po kelių minučių pakartokite procedūrą priešingoje pusėje. Šis testas gali būti greitas metodas periferinei vestibuliarinei hipofunkcijai nustatyti.

Pacientui komos būsenoje, kai smegenų kamienas nepažeistas, šis tyrimas sukelia tonizuojantį koordinuotą akių obuolių nuokrypį į atvėsusį labirintą, tačiau nėra greitų akių judesių priešinga kryptimi (tai yra, paties nistagmo nepastebima). . Jei komos būsenos pacientui pažeidžiamos smegenų kamieno struktūros, aprašytas tyrimas visiškai nesukelia akių obuolių judesių (nėra toninio akies obuolio nukrypimo).

vestibuliarinė ataksija

Vestibulinė ataksija nustatoma naudojant Rombergo testą ir paciento eisenos tyrimą (jie jam siūlo eiti tiesia linija atvirai, o paskui su užmerktos akys). Su vienpuse periferine vestibuliarine patologija pastebimas nestabilumas stovint ir einant tiesia linija su nuokrypiu link paveikto labirinto. Vestibulinė ataksija pasižymi ataksijos sunkumo pokyčiu, staigiais galvos padėties pokyčiais ir žvilgsnio posūkiais. Taip pat atliekamas rodyklės testas: tiriamojo prašoma pakelti ranką virš galvos, o tada ją nuleisti, bandant įvesti rodomąjį pirštą į gydytojo rodomąjį pirštą. Gydytojo pirštas gali judėti įvairiomis kryptimis.

Pirma, pacientas atlieka testą su atmerktas akis, tada pasiūlykite jam atlikti testą, užsimerkę. Vestibuliarine ataksija sergantis pacientas abiem rankomis praleidžia lėtą nistagmo komponentą.

IX IR X POROS. Glossopharyngeal ir klajoklis nervai (M. GLOSSOPHARYNGEUS IR N. VA GUS)

Glossopharyngeal nervo motorinė šaka inervuoja ryklės raumenį (m. stylopharyngeus). Vegetacinė simpatinių sekrecinių šakų pora patenka į ausies gangliją, kuri savo ruožtu siunčia pluoštus į paausinės seilių liauką. Jautrios glossopharyngeal nervo skaidulos aprūpina užpakalinį liežuvio trečdalį – minkštąjį gomurį. gerklę išorinės ausies oda. vidurinės ausies gleivinė (įskaitant vidinį būgnelio paviršių) ir Eustachijaus vamzdelis; visceraliniai sensoriniai aferentai neša impulsus iš miego arterijos sinuso; skonio skaidulos veda skonio pojūtį iš užpakalinio liežuvio trečdalio (1-13 pav.).

Ryžiai. 1-13. Skonio jautrumo laidininkai: 1 - talamo ląstelės; 2 - trišakio nervo mazgas; 3 - tarpinis nervas; 4 - antgerklis; 5 - apatinio mazgo ląstelės klajoklis nervas; 6 - glossopharyngeal nervo apatinio mazgo ląstelės; 7 - kelio ląstelių mazgas; 8 - skonio branduolys (pusl. tractus sol itarii nn. intermedii, gl ossopharingei et vagi); 9 - bulbotalaminis traktas; 10 - parahipokampinis žiedas ir kabliukas.

Vagus nervas inervuoja ryklės ruožuotus raumenis (išskyrus ryklės raumenis). minkštasis gomurys (išskyrus raumenis, tiekiamas trišakio nervo, traukiančio gomurio uždangą), liežuvis (m. palato glossus), gerklos, balso stygos ir antgerklis. Vegetatyvinės šakos eina į lygiuosius ryklės, gerklų raumenis ir liaukas, krūtinės ir pilvo ertmės vidaus organus. Visceraliniai jutimo aferentai veda impulsus iš gerklų, trachėjos, stemplės, krūtinės ir pilvo ertmės vidaus organų, iš aortos lanko baroreceptorių ir aortos chemoreceptorių. Jautrios klajoklio nervo skaidulos inervuoja ausies kaklelio išorinio paviršiaus odą ir išorinį klausos landą, būgnelio išorinio paviršiaus dalį, ryklę, gerklas, užpakalinės kaukolės duobės kietąją medžiagą. Glossopharyngeal ir vagus nervai turi keletą bendrų branduolių pailgosiose smegenyse ir praeina arti vienas kito, jų funkcijos sunkiai atsiskiria (1 - 14 pav.), todėl tiriami vienu metu.

Ryžiai. 1-14. Centrinių motorinių neuronų eiga į IX, X ir XII CH N porų branduolius: 1 - priešcentrinės giros apatinės dalies piramidinės ląstelės (liežuvio, gerklų zona); 2 - žievės-branduolinis kelias; 3 - ryklės raumuo; 4 - dviguba šerdis; 5 - antgerklio raumenys; 6 - minkštojo gomurio raumenys ir ryklės sutraukiamieji raumenys; 7 - pasikartojantis gerklų nervas; 8 - balso raumenys; 9 - liežuvio raumuo; 10 - hipoglosinio nervo branduolys.

Rinkdami anamnezę išsiaiškina, ar pacientas neturi rijimo, kalbos (balso) problemų.

Balsas. Atkreipkite dėmesį į kalbos aiškumą, tembrą ir balso garsumą. Jei sutrinka balso stygų funkcija, balsas būna užkimęs ir silpnas (iki afonijos). Dėl minkštojo gomurio funkcijos pažeidimo, kuris fonacijos metu neuždengia įėjimo į nosiaryklės ertmę, atsiranda nosies balso atspalvis (nasolalia). Gerklų raumenų funkcijos pažeidimas (klajoklio nervo pažeidimas) paveikia aukštų garsų (ir-ir-ir) tarimą, reikalaujantį balso stygų konvergencijos. Siekiant pašalinti veido raumenų (VII poros) ir liežuvio raumenų (XII poros) silpnumą kaip galimą kalbos sutrikimo priežastį, paciento prašoma ištarti lūpų (p-p-p, mi-mi-mi) ir priekinį. kalbiniai (la-la-la) garsai arba juos apimantys skiemenys. Balso nosingumas atsiskleidžia tariant skiemenis, kurių kompozicijoje yra gūsingų garsų (ha-ha-ha, kai-kai-kai). Pacientui taip pat siūloma stipriai kosėti.

Pacientas, sergantis ūminiu vienašališku balso stygų paralyžiumi, negali ištarti garso „ir-ir-ir“ arba stipriai kosėti.

palatino uždanga. Minkštasis gomurys tiriamas, kai tiriamasis taria garsus „a-a-a“ ir „uh-uh“. Įvertinti, kaip pilnai, stipriai ir simetriškai pakyla minkštasis gomurys fonacijos metu; ar palatino uždangos liežuvis nukrypsta į šoną. Esant vienpusei minkštojo gomurio raumenų parezei, gomurio uždanga fonacijos metu atsilieka nuo pažeidimo pusės ir sveikų raumenų traukiama priešinga parezei kryptimi; liežuvis nukrypsta į sveikąją pusę.

Gomuriniai ir ryklės refleksai. Medine mentele arba popieriaus juostele (vamzdeliu) švelniai palieskite minkštojo gomurio gleivinę pakaitomis iš abiejų pusių. Įprasta reakcija yra patraukti gomurio šydą aukštyn. Tada jie liečia galinę ryklės sienelę, taip pat dešinėje ir kairėje. Prisilietimas sukelia rijimo, kartais vėmimo judesius. Refleksinis atsakas yra išreikštas įvairiais laipsniais (pagyvenusiems žmonėms jo gali nebūti), tačiau paprastai jis visada yra simetriškas. Refleksų nebuvimas arba sumažėjimas vienoje pusėje rodo periferinį IX ir X CN porų pažeidimą.

XI PORA: PAPILDOMAS NERVAS (N. A CCESSORIUS)

Šis grynai motorinis nervas inervuoja sternocleidomastoidinius ir trapecinius raumenis.

Papildomo nervo funkcijos tyrimas pradedamas įvertinus sternocleidomastoidinio ir trapecinio raumenų formą, dydį ir simetriją. dažniausiai pakanka suderinti dešinę ir kairę puses. Pažeidus XI nervo branduolį ar kamieną, pečių juosta paralyžiaus šone nuleidžiama, menkė šiek tiek pasislenka žemyn ir į šoną. Norint įvertinti sternocleidomastoidinio raumens stiprumą, paciento prašoma jėga pasukti galvą į šoną ir šiek tiek aukštyn. Gydytojas atsveria šį judesį darydamas spaudimą paciento apatiniam žandikauliui. Vienpusio susitraukimo metu sternocleidomastoidinis raumuo pakreipia galvą ir kaklą į šoną ir tuo pačiu metu papildomai pasuka galvą priešinga kryptimi. Todėl, tikrindami dešinįjį raumenį, jie uždeda ranką ant kairiosios paciento apatinio žandikaulio pusės ir atvirkščiai. Pažiūrėkite į šio raumens kontūrus ir palpuokite pilvą jo susitraukimo metu. Norint įvertinti trapecinio raumens jėgą, paciento prašoma „patraukti pečiais“ („pakelti pečius prie ausų“). Gydytojas priešinasi šiam judesiui.

XII PORA: HIPOGENITALINIS NERVAS (N. HYPOGLOSSUS)

Nervas inervuoja liežuvio raumenis (išskyrus m. palatoglossus, aprūpinamą X su pora CN). Tyrimas prasideda liežuvio apžiūra burnos ertmėje ir kai jis išsikiša. Atkreipkite dėmesį į atrofijos ir fascikuliacijų buvimą. Fascikuliacijos yra kaip kirmėlės, greiti, netaisyklingi raumenų trūkčiojimai. Liežuvio atrofija pasireiškia jo tūrio sumažėjimu, jo gleivinės vagelių ir raukšlių buvimu. Fascicular trūkčiojimas liežuvyje rodo, kad patologiniame procese dalyvauja hipoglosinio nervo branduolys. Vienašalė liežuvio raumenų atrofija dažniausiai stebima su naviku, kraujagyslių ar trauminis sužalojimas hipoglosalinio nervo kamienas kaukolės pagrindo lygyje arba žemiau jo; jis retai siejamas su intrameduliniu procesu. Dvišalė atrofija dažniausiai pasireiškia motorinių neuronų liga [amiotrofine lateraline skleroze (ALS)] ir siringobulbija. Norint įvertinti liežuvio raumenų funkciją, paciento prašoma iškišti liežuvį. Paprastai pacientas lengvai parodo liežuvį; išsikišus jis yra vidurinėje linijoje. Vienos liežuvio pusės raumenų parezė veda prie jos nukrypimo į silpnąją pusę (sveikosios pusės m. genioglossus liežuvį stumia paretinių raumenų link). Liežuvis visada nukrypsta link silpnosios pusės, nepaisant to, ar kokio nors – viršbranduolinio ar branduolinio – pažeidimo pasekmė yra liežuvio raumens silpnumas. Turėtumėte įsitikinti, kad kalbos nuokrypis yra teisingas, o ne įsivaizduojamas. Klaidingas įspūdis apie liežuvio nukrypimą gali susidaryti dėl veido asimetrijos dėl vienašališko veido raumenų silpnumo. Paciento prašoma atlikti greitus liežuvio judesius iš vienos pusės į kitą. Jei liežuvio silpnumas nėra visiškai akivaizdus, paprašykite paciento prispausti liežuvį prie vidinio skruosto paviršiaus ir įvertinkite liežuvio stiprumą, neutralizuodami šį judesį. Liežuvio spaudimo jėga dešiniojo skruosto vidiniame paviršiuje atspindi kairiojo m jėgą. genioglossus, ir atvirkščiai. Tada paciento prašoma ištarti skiemenis su priekiniais kalbiniais garsais (pvz., „la-la-la“). Esant silpniems liežuvio raumenims, jis negali jų aiškiai ištarti. Norint nustatyti lengvą dizartriją, tiriamojo prašoma pakartoti sudėtingas frazes, pavyzdžiui: „administracinis eksperimentas“, „epizodinis asistentas“, „ant Ararato kalno sunoksta didelės raudonos vynuogės“ ir kt.

Kombinuotas CN, IX, X, XI, CP porų branduolių, šaknų ar kamienų pažeidimas sukelia vystymąsi. bulbarinis paralyžius arba parezė. Klinikinės apraiškos bulbarinis paralyžius yra disfagija (rijimo sutrikimas ir užspringimas valgant dėl ryklės ir antgerklio raumenų parezės); Nazolalia (nosies balso tonas, susijęs su gomurinės užuolaidos raumenų pareze); disfonija (balso skambumo praradimas dėl raumenų, susijusių su balso aparato susiaurėjimu / išsiplėtimu ir balso stygų įtempimu / atsipalaidavimu, parezės); dizartrija (taisyklingą artikuliaciją užtikrinančių raumenų parezė); liežuvio raumenų atrofija ir fascikuliacijos; gomurio, ryklės ir kosulio refleksų išnykimas; kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai; kartais suglebusi parezė sternocleidomastoidiniai ir trapeciniai raumenys.

IX, X ir XI nervai kartu palieka kaukolės ertmę per kaklo angą, todėl vienpusis bulbarinis paralyžius dažniausiai stebimas, kai šiuos KN pažeidžia navikas. Dvišalį bulbarinį paralyžių gali sukelti poliomielitas ir kitos neuroinfekcijos, ALS, bulbospinalinė amiotrofija

Kennedy arba toksinė polineuropatija (difterija, paraneoplastinė, su GBS ir kt.). Neuroraumeninių sinapsių nugalėjimas sergant myasthenia gravis arba raumenų patologija kai kurioms miopatijų formoms yra tų pačių bulbarinių motorinių funkcijų sutrikimų priežastis, kaip ir esant bulbariniam paralyžiui.

Nuo bulbarinio paralyžiaus, kuriuo serga apatinis motorinis neuronas (CN branduoliai ar jų skaidulos), reikėtų išskirti pseudobulbarinį paralyžių, kuris išsivysto pažeidžiant abipusį žievės-branduolinių takų viršutinį motorinį neuroną. Pseudobulbarinis paralyžius yra kombinuota IX, X ir CN porų CN disfunkcija, kurią sukelia dvišalis kortikonuklearinių takų pažeidimas, vedantis į jų branduolius. Klinikinis vaizdas primena bulbarinio sindromo pasireiškimus ir apima disfagiją, nosies užgulimą, disfoniją ir dizartriją. At pseudobulbarinis sindromas, priešingai nei bulbaras, išlikę ryklės, gomurio, kosulio refleksai; atsiranda, didėja burnos automatizmo refleksai apatinio žandikaulio refleksas; stebėti stiprų verkimą ar juoką (nekontroliuojamos emocinės reakcijos), nėra liežuvio raumenų hipotrofijos ir fascikuliacijų.

Abducens nervas (VI pora) – motorinis. Jo šerdis lokalizuota apatinėje tilto dalyje. Iš ketvirtojo skilvelio apačios pusės, toje vietoje, kur yra jo branduolys, susidaro pakilimas (veido gumburas), nes skaidulos, einančios iš veido nervo branduolio, sudaro kilpą (kelį) aplink smegenų branduolį. abducens nervas. Abducens nervas prasiskverbia per visą tilto storį ir išeina smegenų apačioje tarp tilto ir pailgųjų smegenų piramidės. Praėjęs pro išorinę kaverninio sinuso sienelę ir viršutinį orbitinį plyšį, abducens nervas patenka į akiduobę ir inervuoja išorinį tiesiąjį akies raumenį (m. rectus lateralis).

Dėl abducenso nervo pažeidimo apribojamas akies obuolio judėjimas į išorę ir atsiranda susiliejantis žvairumas (strabismus convergens), nes vidinis tiesusis raumuo, kuris išlaiko savo funkciją, traukia akies obuolį į vidurį. Žvairumas sukelia diplopiją, kuri didėja žiūrint į paveiktą raumenį. Jei pažeidžiama abducenso nervo branduolio vieta tiltelyje, atsiranda Fovilio kintamasis sindromas. Jis pasireiškia abducenso ir veido nervų įnervuotų raumenų paralyžiumi (diplopija, konvergentinis žvairumas, periferinė veido raumenų parezė) pažeidimo pusėje ir centrine hemipareze, kartais priešingoje pusėje – hemihipestezija.

Sutrikus visiems trims okulomotorinės grupės nervams, akis žiūri į priekį, nejuda jokia kryptimi, vyzdys išsiplėtęs, nereaguoja į šviesą. Ši būklė vadinama visiška oftalmoplegija. Tik išorinių akies raumenų pažeidimas vadinamas išorine oftalmoplegija, tik vidine (intraokuline) - vidine oftalmoplegija.

Simpatinę akies inervaciją užtikrina skaidulos, kylančios iš simpatinių ląstelių, esančių nugaros smegenų šoniniuose raguose C8-T1 segmentų (ciliospinalinio centro) lygyje. Preganglioninės skaidulos praeina per viršutinį gimdos kaklelio simpatinį ganglioną, kur jos nutrūksta. Postganglioninės skaidulos supina vidinę miego arteriją, o po to išilgai oftalminės arterijos artėja prie akies obuolio, kur inervuoja tris lygiuosius raumenis: raumenį, kuris plečia vyzdį (m. dilatator pupillae), viršutinis raumuo vokų kremzlė, padedanti pakelti viršutinį voką (m. tarsalis superior), taip pat plonas akies raumuo, esantis už akies obuolio ir jį prilaikantis. Pažeidus ciliospinalinį centrą arba simpatines skaidulas, vedančias iš jo į akį, atsiranda šių raumenų paralyžius, pasireiškiantis simptomų triada, vadinama Bernardo-Hornerio sindromu – daline viršutinio voko ptoze (pseudoptoze), mioze ir lengvu enoftalmu. Ciliospinalinis centras yra sujungtas su pagumburiu, iš kurio simpatinės skaidulos artėja prie vidurinių smegenų, kur susikerta, o vėliau per smegenų kamieną nusileidžia į ciliospinalinį centrą kaklo nugaros smegenyse. Todėl Bernardo-Hornerio sindromas kartais atsiranda, kai pažeidžiamas smegenų kamienas.

Akių motorinės grupės nervų funkcijos tyrimo metodas. Tyrimas pradedamas nuo paciento nusiskundimų tyrimo. Pacientas, sergantis akies obuolį pasukančių raumenų pareze, skundžiasi diplopija (dvigubiu regėjimu). Reikia atsižvelgti į tai, kad diplopija atsiranda ir sustiprėja, kai pacientas žiūri į pažeistą raumenį. Tada apžiūrėkite paciento akis. Atkreipkite dėmesį, ar nėra viršutinio voko ptozės, egzoftalmos ar enoftalmos (akies obuolio išsikišimas arba atitraukimas). Palyginkite vyzdžio plotį. Netaisyklingi vyzdžiai vadinami anisokorija. Vyzdys gali būti išsiplėtęs (midriazė) arba susiaurėjęs (miozė), kartais pakinta jo forma (ovalus, dantytais kraštais). Taip pat patikrinkite, ar nėra susiliejančio ar besiskiriančio žvairumo. Tada plaktuko pagalba tiriamas tūris aktyvūs judesiai akių obuoliai. Paciento prašoma sekti plaktuką, kuris perkeliamas prieš akis į dešinę, kairę, aukštyn, žemyn, taip pat priartinamas prie nosies, tikrinant konvergenciją. Akių obuolių konvergencija yra jų nukrypimas į vidurinę liniją, kai žvilgsnis fiksuojamas į arti esantį objektą.

Taip pat patikrinkite mokinių reakciją į šviesą, konvergenciją ir akomodaciją. Tiesioginės ir sutartinės vyzdžių reakcijos į šviesą tiriamos naudojant mažą žibintuvėlį, kuris pakaitomis apšviečia vieną ir kitą akį. Jei nėra žibintuvėlio, pacientą galite nuvesti į šviesą, delnu uždaryti ir atidaryti akis, stebėdami šios ir priešingos akies vyzdžio reakciją. Vyzdžių reakcija į konvergenciją tiriama, kai plaktukas, o paskui pacientas, artėja prie jo nosies tiltelio (paprastai vyzdžiai susitraukia). Mokinių reakcijos į akomodaciją tyrimas atliekamas kiekvienai akiai atskirai. Užmerkus vieną akį, plaktukas priartinamas prie kitos ir paciento prašoma juo sekti. Žiūrint į arti esantį objektą, ciliarinis (ciliarinis) raumuo susitraukia, lęšiukas išgaubtas ir objekto vaizdas sufokusuojamas į tinklainę. Tokiu atveju vyzdys susiaurėja. Žiūrint į tolimą objektą, ciliarinis raumuo atsipalaiduoja, lęšiukas tampa plokščias, vyzdys išsiplečia. 1869 m. Škotijos oftalmologas Argyllas Robertsonas aprašė sindromą pacientams, turintiems nugaros skilteles, pasireiškiantį tuo, kad nėra tiesioginės ir draugiškos vyzdžių reakcijos į šviesą, išsaugant vyzdžio atsaką į konvergenciją ir prisitaikymą. Epideminio encefalito atveju pastebimas sindromas, priešingas Argyll Robertson sindromui, kai pacientas išlaiko vyzdžių reakciją į šviesą, nesant jų reakcijos į konvergenciją ir akomodaciją.

Akių inervacija. Akių obuolių judesiai į šonus, aukštyn ir žemyn atliekami draugiškai. Žiūrint, pavyzdžiui, į dešinę, dešinė akis pasuka išorinį tiesiąjį raumenį (įnervuota VI poros), kairioji akis – vidinį tiesiąjį raumenį (įnervuota III poros). Tokia koordinuota nervų funkcija, suteikianti žvilgsnį, yra įmanoma dėl asociatyvinių jungčių tarp įvairių nervų branduolių vidurinio išilginio pluošto sistemoje. Ryšulys prasideda nuo vidurinių smegenų branduolių - medialinio (Darkševičiaus branduolio) ir tarpinio (Kahalo branduolio), eina per visą smegenų kamieną, sujungdamas tarpusavyje ir su kitomis struktūromis III, IV, VI porų kaukolės nervų branduolius, šoninis vestibuliarinis (vestibuliarinis) branduolys (nucleus Deiters), XI kaukolės nervų poros branduolys ir, praeinantis priekiniuose nugaros smegenų laiveliuose, baigiasi šalia priekinių ragų motorinių neuronų. gimdos kaklelio segmentai akių judesių susiejimas su galvos judesiais.

1 - medialinio išilginio pluošto branduoliai; 2 - okulomotorinio nervo branduolys; 3 - trochlearinio nervo branduolys; 4 - abducens nervo šerdis; 5 - vestibuliariniai branduoliai; 6 - galvos ir akių žievės sukimosi centras priešinga kryptimi; 7 - medialinis išilginis pluoštas; 8 - vestibulo-stuburo kelias.

Sąmoningų akių judesių inervaciją atlieka smegenų žievė. Užpakalinėje vidurinio priekinio girnelio dalyje lokalizuotas galvos ir akių žievės sukimosi priešinga kryptimi centras. Nuo šio centro prasideda skaidulos, kurios praeina per priekinę vidinės kapsulės koją šalia žievės-branduolinio kelio ir eina į vidurinių smegenų ir tilto tegmentumą, padarydami kryžių jo priekinėse dalyse. Skaidulos baigiasi priešingo abducenso nervo branduolyje, kur yra kamieninis žvilgsnio centras. Vertikalių akių judesių skaidulos patenka į vidurines smegenis į medialinio išilginio fasciculus branduolį, kuris yra vertikalaus žvilgsnio židinio taškas. Taigi akių posūkį, pavyzdžiui, į dešinę, atlieka dešinysis stiebas ir kairysis žievės žvilgsnio centrai. Medialinio išilginio spindulio, stiebo ar žievės žvilgsnio centrų pažeidimas lemia tai, kad neįmanoma draugiškai pasukti akių, t.y. neįmanoma žiūrėti atitinkama kryptimi (parezė arba žvilgsnio paralyžius).

Žvilgsnio žievės centro arba takų, vedančių į medialinį išilginį fascikulu, pažeidimas sukelia žvilgsnio paralyžių priešinga pažeidimo kryptimi. Tokiais atvejais ligonio galva ir akys dažniausiai nukreipiamos link patologinio proceso („akys žiūri į židinį“) ir atimamos nuo paralyžiuotų galūnių. Šios žievės srities dirginimas gali sukelti kloninius-toninius akių raumenų ir galvos traukulius priešinga pažeidimo kryptimi. Jei pažeidžiamas tilto kamieninis žvilgsnio centras, yra draugiškų akių judesių pažeidimas (žvilgsnio parezė) link židinio. Tokiu atveju paciento galva ir akys pasukamos priešinga židiniui kryptimi („akys žiūri į paralyžiuotas galūnes“). Pažeidus vidurinių smegenų sritį, kurioje yra medialinio išilginio pluošto branduoliai, atsiranda vertikalaus žvilgsnio parezė arba paralyžius (Parino sindromas). Dalinis medialinio išilginio fascikulo pažeidimas gali sukelti nistagmą žiūrint link pažeidimo.

Akies motorinius raumenis inervuoja trys kaukolės nervų poros. Pažeidus bet kurį iš šių nervų, gali atsirasti dvejinimasis viena ar keliomis žvilgsnio kryptimis. Yra daug kaukolės nervų pažeidimo priežasčių, kai kurios paveikia kelis nervus, o kitos būdingos konkrečiam nervui. Pacientą gali paveikti vienas ar keli kaukolės nervai vienoje ar abiejose pusėse.

Abducens nervo pažeidimas. Lengviausia atpažinti izoliuotą abducens nervo pažeidimą. Tai pasireiškia šoninio tiesiojo raumens pareze ir akies pagrobimo apribojimu. Pacientui išsivysto horizontali diplopija, kuri didėja žiūrint paveikta kryptimi. Akies pagrobimo pažeidimas tampa pastebimas, kai pacientas žiūri į pažeidimo kryptį. Šoninę tiesiąją žarną gali paveikti bet kuris aukščiau aprašytas akiduobės sutrikimas, tačiau jei akiduobės ligos požymių nėra, galima diagnozuoti abducens nervo pažeidimą.

Abducenso nervo pažeidimą jam praeinant per kaverninį sinusą gali sukelti vidinės miego arterijos aneurizma, miego arterijos fistulė, meningioma, metastazės, infekcinės ir uždegiminės ligos (pvz., Tolosa-Hunt sindromas), taip pat nosiaryklės vėžys ir hipofizės navikai, kurie dygsta kaverninis sinusas. Proksimaline kryptimi abducens nervas eina išilgai pakaušio kaulo šlaito iki tilto, šiame segmente jį gali paveikti navikai, galvos traumos ir padidėjęs intrakranijinis spaudimas. Čia jo pralaimėjimas įmanomas su difuzine naviko infiltracija. smegenų dangalai. Gradenigo sindromas yra vidurinės ausies uždegimo komplikacija, kuri dažniausiai pasireiškia vaikams. Galiausiai abducenso nervo paralyžius gali sukelti CNS ligas (navikus, insultą, išsėtinė sklerozė), užfiksuojantis smegenų kamieno medialinį išilginį pluoštą, kuris pasireiškia kartu esančiais akių motoriniais ir neurologiniais sutrikimais.

Dažniausiai ūminis izoliuotas abducenso nervo pažeidimas yra idiopatinis. Galbūt tai atsiranda dėl mikroinfarktų išilgai nervo, greičiausiai kaverninio sinuso srityje. Paprastai mikroinfarktai išsivysto kraujagyslių pažeidimo fone, pavyzdžiui, sergant cukriniu diabetu ar arterine hipertenzija. Paprastai abducenso nervo funkcija atsistato savaime per 2-3 mėnesius.

Vaikams kai kuriems pažeidžiamas abducens nervas įgimtos anomalijos ir sindromai. Mobiuso sindromui būdingi dvišaliai abducenso ir veido nervų pažeidimai, šleivapėdystė, šakos anomalijos ir anomalijos. krūtinės raumenys. Sergant Duane sindromu, yra vienpusė, rečiau abipusė abducenso nervo aplazija, dėl kurios ribojamas pagrobimas, o kartais ir akies adukcija (kai akies obuolys įtraukiamas į vidų).

Blokuoti nervų pažeidimą. Tai vienintelis kaukolės nervas, atsirandantis ant nugaros smegenų kamieno paviršiaus. Jo skaidulos susikerta vidurinių smegenų stogo baltojoje medžiagoje, tada eina už keturkampio plokštelių, apeina smegenų kamieną iš šoninės pusės, eina į priekį, per kaverninį sinusą ir viršutinį orbitinį plyšį iki viršutinio įstrižinio raumens. .

Sergant trochlearinio nervo paralyžiumi, pacientai skundžiasi dvigubu matymu vertikalioje arba įstrižoje plokštumoje, kuris didėja žiūrint žemyn. Būdinga priverstinė galvos padėtis (sukanti ir pasvirusi į sveikąją pusę), kai susilpnėja diplopija. Trochlearinis nervas eina arti smegenėlių, todėl dažnai pažeidžiamas trauminių smegenų sužalojimų metu.

Trochlearinio nervo pažeidimo priežastys yra tokios pačios kaip ir abducenso nervo pažeidimo atveju. Jei priežastis neaiški, tuomet siūloma atlikti trochlearinio nervo mikroinfarktą. Tokiu atveju, laikui bėgant, dažniausiai atsiranda savęs tobulėjimas. Navikai retai paveikia trochlearinį nervą. Klinikinis vaizdas, panašus į trochlearinio nervo pažeidimą, gali būti stebimas sergant myasthenia gravis ir orbitos ligomis. Sergant įgimtomis ligomis, priverstinė galvos padėtis atsiranda jau vaikystėje; tai matyti pažiūrėjus į senas paciento nuotraukas.

Oculomotorinio nervo pažeidimas. Šis nervas atlieka svarbiausią vaidmenį akių judėjime. Jis inervuoja viršutinius, apatinius ir vidurinius tiesiuosius raumenis, apatinį įstrižinį ir keliamąjį klubinį raumenis. Be to, jis inervuoja vyzdžio sfinkterį ir ciliarinį raumenį, suteikdamas vyzdžių susiaurėjimą ir akomodaciją. Taigi, pažeidus visas akies motorinio nervo skaidulas, dauguma akies motorinių funkcijų iškrenta, o esant nepilnam pažeidimui, kai kurios funkcijos išsaugomos. Būdingi skundai dėl padvigubėjimo horizontalioje arba įstrižoje plokštumoje (su ptoze nėra diplopijos). Dalinis nervų pažeidimas turi būti atskirtas nuo myasthenia gravis ir orbitinių ligų, ypač jei vyzdys reaguoja į šviesą.

Oculomotorinio nervo pažeidimas sergant orbitos ligomis ar patologija kaverninio sinuso srityje retai būna izoliuotas; Paprastai trochlearinis, trišakis ir abducens nervai kenčia kartu su okulomotorika. Didžiausios priežastys yra nervo suspaudimas dėl užpakalinės jungiamosios arterijos aneurizmos ir temporotentorinė išvarža. Insultas, demielinizuojančios ligos ir smegenų kamieno navikai gali paveikti okulomotorinio nervo branduolius ir medialinį išilginį pluoštą. Taip pat yra kitų neurologinių simptomų. Branduolių pažeidimas sukelia dvišalę viršutinio tiesiojo raumens ptozę ir parezę priešingoje pažeidimo pusėje.

Viena dažniausių akies motorinio nervo pažeidimo priežasčių yra mikroinfarktas. Rizikos veiksniai – cukrinis diabetas, arterinė hipertenzija ir kitos kraujagysles pažeidžiančios ligos. Mokinio reakcija į šviesą dažniausiai išsaugoma, bet kartais susilpnėja. Tipiška mikroinfarkto lokalizacija yra tarppedunulinės duobės arba kaverninio sinuso sritis. Atsigavimas įvyksta per 2-3 mėnesius. Dauginė oftalmoplegija. Kaip jau minėta, patologija kaverninio sinuso srityje ir orbitos viršūnėje gali sukelti daugybinę akies obuolio raumenų parezę. Dažnai pažeidžiami ir trišakis bei regos nervai. Pažeidus keletą okulomotorinių funkcijų, taip pat gali pasireikšti myasthenia gravis ir orbitos ligos. Tačiau jei pažeidžiami keli nervai ir nėra šių ligų simptomų, tuomet reikia ištirti kaverninius sinusus einančius galvinius nervus ir atlikti KT ar MRT. Kai skundžiasi skausmu, įtaria uždegiminė liga kaverninis sinusas (Tholosa-Hunt sindromas).

Kita daugybinės oftalmoplegijos priežastis – Fišerio sindromas (Guillain-Barré sindromo atmaina), kai dėl daugybinės išorinių akies raumenų parezės staiga (dažniausiai po ūminių kvėpavimo takų infekcijų) atsiranda dvišalė diplopija ir ptozė. Gali būti vyzdžio reakcijos į šviesą pažeidimas, kuris niekada neįvyksta sergant myasthenia gravis. Būdinga ataksija ir sausgyslių refleksų susilpnėjimas. Liga gali trukti kelis mėnesius, pasveikimas vyksta savaime.

Diagnostika

Izoliuotas trochlearinio ar abducenso nervo pažeidimas retai yra sunkios ligos pasireiškimas. Jei nėra trauminio smegenų pažeidimo požymių, greičiausiai tokio pažeidimo priežastis yra mikroinfarktas. Tokiais atvejais reikia nustatyti gliukozės kiekį plazmoje, kad būtų išvengta cukrinio diabeto, o vyresniems nei 50 metų pacientams – ESR, kad nepraleistų milžiniškų ląstelių arterito. Jei įtariama sunkioji miastenija, atliekamas tyrimas su edrofoniu ir nustatomi antikūnai prieš cholinerginius receptorius. KT ir MRT atliekami tik su daugybine oftalmoplegija, židinio buvimu neurologiniai simptomai ir įtariama akių liga. Akies motorinio nervo pažeidimui reikia skirti daugiau dėmesio, ypač jei jį sukėlė aneurizma. Jei paralyžius pasireiškia ūmiai ir sutrikusi vyzdžių reakcija į šviesą, nedelsiant atliekama KT, MRT arba smegenų angiografija. Jei išsaugoma vyzdžio reakcija į šviesą, ypač sergant cukriniu diabetu ar arterine hipertenzija, galima apsiriboti stebėjimu ir išplėsti diagnostinę paiešką. Kaip jau minėta, daugybinė oftalmoplegija būdinga patologiniam procesui kaverninėje sinusoje, kurį gali būti sunku nustatyti. Čia gali padėti MRT su gadoliniu keliose plokštumose. Dauginė oftalmoplegija turi būti atskirta nuo myasthenia gravis ir Greivso oftalmopatijos.

Prof. D. Nobelis