Инхалационен анестетик с нисък риск от развитие на хепатит. Резюме: Обща анестезия с течни инхалационни анестетици

Ако се обърнем към историята на анестезиологията, става ясно, че тази специалност започва именно с използването на инхалационна анестезия - известната операция на У. Мортън, в която той демонстрира възможността за анестезия чрез вдишване на пари от етилов етер. По-късно са изследвани свойствата на други инхалационни агенти - появява се хлороформ, а след това и халотан, който открива ерата на халоген-съдържащите инхалационни анестетици. Трябва да се отбележи, че всички тези лекарства вече са заменени от по-модерни и практически не се използват.

Инхалационната анестезия е вид обща анестезия, при която състоянието на анестезия се постига чрез вдишване на инхалационни агенти. Механизмите на действие на инхалационните анестетици, дори и днес, не са напълно разбрани и се изучават активно. Редица ефективни и безопасни лекарстваза този вид анестезия.

Инхалационната обща анестезия се основава на концепцията за MAC - минималната алвеоларна концентрация. MAC е мярка за активността на инхалационен анестетик, която се определя като неговата минимална алвеоларна концентрация в етапа на насищане, която е достатъчна, за да предотврати 50% от пациентите да реагират на стандартен хирургичен стимул (кожен разрез). Ако изобразим графично логаритмичната зависимост на МАК от мастната разтворимост на анестетиците, получаваме права линия. Това предполага, че силата на инхалационния анестетик ще зависи пряко от неговата разтворимост в мазнини. В състояние на насищане парциалното налягане на анестетика в алвеолата (PA) е в равновесие с парциалното налягане в кръвта (Pa) и съответно в мозъка (Pb). По този начин RA може да служи като индиректен индикатор за концентрацията му в мозъка. Въпреки това, за много инхалационни анестетици в реална клинична ситуация процесът на постигане на насищане-равновесие може да отнеме няколко часа. Съотношението на разтворимост "кръв: газ" е много важен показателза всеки анестетик, тъй като отразява скоростта на изравняване на трите парциални налягания и съответно началото на анестезията. Колкото по-малко инхалационен анестетик е разтворим в кръвта, толкова по-бързо става изравняването на PA, Pa и Pb и съответно толкова по-бързо възниква състоянието на анестезия и излиза от него. Въпреки това, скоростта на настъпване на анестезията все още не е силата на самия инхалаторен анестетик, което е добре демонстрирано от примера на азотния оксид - скоростта на настъпване на анестезията и излизането от нея е много бърза, но като анестетик, азотен оксидът е много слаб (неговият MAC е 105).

По отношение на специфичните лекарства, в момента най-често използваните инхалационни анестетици са халотан, изофлуран, севофлуран, десфлуран и азотен оксид, като халотанът все повече се извежда от ежедневната практика поради неговата хапатотоксичност. Нека анализираме тези вещества по-подробно.

Халотан- класически халогениран агент. Силен анестетик с много тесен терапевтичен коридор (разликата между работната и токсичната концентрация е много малка). Класически препарат за въвеждане в обща анестезия при деца с обструкция на дихателните пътища, тъй като ви позволява да събудите детето с увеличаване на обструкцията и намаляване на минутната вентилация, плюс това има доста приятна миризма и не дразни дихателните пътища. Халотанът е доста токсичен - това се отнася до възможната поява на следоперативна чернодробна дисфункция, особено на фона на другата му патология.

Изофлуран- изомер на енфлуран, който има налягане на насищане на парите, близко до това на халотана. Има силна ефирна миризма, което го прави неподходящ за инхалационна индукция. Поради не напълно проучен ефект върху коронарния кръвоток, не се препоръчва употребата му при пациенти с коронарна болест на сърцето, както и в сърдечната хирургия, въпреки че има публикации, които опровергават последното твърдение. Намалява метаболитните нужди на мозъка и в доза от 2 MAC или повече може да се използва с цел церебропротекция при неврохирургични интервенции.

Севофлуран- сравнително нова упойка, която преди няколко години беше по-малко достъпна поради висока цена. Подходящ за инхалационна индукция, тъй като има доста приятна миризма и, когато се използва правилно, причинява почти мигновено изключване на съзнанието поради относително ниска разтворимост в кръвта. По-кардиостабилен в сравнение с халотан и изофлуран. При дълбока анестезия предизвиква мускулна релаксация, достатъчна за трахеална интубация при деца. По време на метаболизма на севофлуран се образува флуорид, който при определени условия може да прояви нефротоксичност.

Десфлуран- е подобен по структура на изофлуран, но има напълно различни физични свойства. Вече при стайна температура в условия на голяма надморска височина той кипи, което изисква използването на специален изпарител. Той има ниска разтворимост в кръвта (съотношението "кръв: газ" е дори по-ниско от това на азотния оксид), което води до бързо начало на анестезията и излизане от нея. Тези свойства правят десфлуран предпочитан за употреба в бариатрична хирургия и при пациенти с нарушен метаболизъм на мазнините.

Обща анестезияопределени като причинени лекарствени веществаобратима депресия на централната нервна система, водеща до липса на реакция на тялото към външни стимули.

Историята на използването на инхалационни анестетици като средство за обща анестезия започва с публична демонстрация през 1846 г. на първата етерна анестезия. През 40-те години на миналия век азотният оксид (Wells, 1844) и хлороформът (Simpson, 1847) навлизат в практиката. Тези инхалационни анестетици се използват до средата на 50-те години.

През 1951 г. е синтезиран халотан, който започва да се използва в анестезиологичната практика в много страни, вкл. и във вътрешния. Приблизително през същите години е получен метоксифлуран, но поради твърде високата си разтворимост в кръвта и тъканите, бавната индукция, продължително елиминиране и нефротоксичност, лекарството в момента е от историческо значение. Хепатотоксичността на халотана принуди търсенето на нови анестетици, съдържащи халоген, да продължи, което през 70-те години доведе до създаването на три лекарства: енфлуран, изофлуран и севофлуран. Последният, въпреки високата си цена, придоби популярност поради ниската си тъканна разтворимост и приятна миризма, добра поносимост и бърза индукция. И накрая, последното лекарство от тази група, десфлуран, беше въведено в клинична практикапрез 1993 г. Desflurane има още по-ниска тъканна разтворимост от sevoflurane и по този начин осигурява превъзходен контрол на поддържането на анестезия. В сравнение с други анестетици от тази група, десфлуранът има най-бързо възстановяване от анестезия.

Съвсем наскоро, още в края на 20 век, в анестезиологичната практика навлиза нов газообразен анестетик ксенон. Този инертен газ е естествен компоненттежка фракция на въздуха (на всеки 1000 m3 въздух има 86 cm3 ксенон). Използването на ксенон в медицината доскоро беше ограничено до областта на клиничната физиология. Радиоактивните изотопи 127Xe и 111Xe се използват за диагностициране на заболявания на дихателната система, кръвообращението и кръвообращението на органите. Наркотичните свойства на ксенона са предсказани (1941 г.) и потвърдени (1946 г.) от Н.В. Лазарев. Първото използване на ксенон в клиниката датира от 1951 г. (S. Cullen и E. Gross). В Русия използването на ксенон и по-нататъшното му изследване като анестетик е свързано с имената на L.A. Буачидзе, В.П. Смолникова (1962), а по-късно N.E. Бурова. Монография N.E. Буров (съвместно с В. Н. Потапов и Г. А. Макеев) "Ксенон в анестезиологията" (клинично и експериментално изследване), публикуван през 2000 г., е първият в световната анестезиологична практика.

Понастоящем инхалационните анестетици се използват главно в периода на поддържане на анестезията. За целите на индукционната анестезия инхалаторните анестетици се използват само при деца. Днес анестезиологът има в арсенала си два газови инхалационни анестетика - азотен оксид и ксенон и пет течни вещества- халотан, изофлуран, енфлуран, севофлуран и десфлуран. Циклопропан, трихлоретилен, метоксифлуран и етер не се използват в клиничната практика в повечето страни. Диетиловият етер все още се използва в някои малки болници в Руската федерация. Делът на различните методи на обща анестезия в съвременната анестезиология е до 75% от общия брой анестезии, останалите 25% са различни видове локална анестезия. Доминират инхалационните методи на обща анестезия. В / в методите на обща анестезия представляват приблизително 20-25%.

Инхалационните анестетици в съвременната анестезиология се използват не само като лекарства за мононаркоза, но и като компоненти на обща балансирана анестезия. Самата идея - да се използват малки дози лекарства, които взаимно да се потенцират и да дадат оптимален клиничен ефект, беше доста революционна в ерата на мононаркозата. Всъщност по това време се прилага принципът на многокомпонентния характер на съвременната анестезия. Балансирана анестезия реши основен проблемот този период - предозиране на наркотично вещество поради липса на точни изпарители.

Диазотният оксид се използва като основен анестетик, барбитуратите и скополаминът осигуряват седация, беладона и опиатите инхибират рефлексната активност, опиоидите предизвикват аналгезия.

Днес за балансирана анестезия, наред с диазотния оксид, се използват ксенон или други съвременни инхалационни анестетици, бензодиазепините замениха барбитуратите и скополамина, старите аналгетици отстъпиха на съвременните (фентанил, суфентанил, ремифентанил), появиха се нови мускулни релаксанти, които минимално засяга жизненоважни органи. Невро-вегетативното инхибиране започва да се извършва с невролептици и клонидин.

, , , , , , , , , ,

Инхалационни анестетици: място в терапията

Ерата на мононаркозата с помощта на един или друг инхалационен анестетик е нещо от миналото. Въпреки че в педиатричната практика и при малки хирургични операции при възрастни, тази техника все още се практикува. Многокомпонентната обща анестезия доминира анестезиологичната практика от 60-те години на миналия век. Ролята на инхалационните анестетици се свежда до постигане и поддържане на първия компонент – изключване на съзнанието и поддържане на наркотично състояние по време на операция. Нивото на дълбочина на анестезията трябва да съответства на 1,3 MAC на избраното лекарство, като се вземат предвид всички използвани допълнителни адюванти, които влияят на MAC. Анестезиологът трябва да има предвид, че инхалационният компонент има дозозависим ефект върху други компоненти на общата анестезия, като аналгезия, мускулна релаксация, невровегетативно инхибиране и др.

Въведение в анестезията

Въпросът за въвеждането в анестезия днес може да се каже, че е решен в полза на интравенозни анестетици с последващ преход към инхалационен компонент, за да се поддържа анестезия. В основата на такова решение, разбира се, е комфортът за пациента и скоростта на въвеждане. Трябва обаче да се има предвид, че има няколко клопки, свързани с неадекватността на анестезията и, като резултат, реакцията на тялото към ендотрахеалната тръба или разреза на кожата по време на преходния етап от въвеждането на анестезия към поддържащия период. Това често се наблюдава, когато анестезиологът използва барбитурати с ултракратко действие или хипнотици, лишени от аналгетични свойства, за въвеждане в анестезия и няма време да насити тялото с инхалационен анестетик или силен аналгетик (фентанил). Хипердинамичният отговор на кръвообращението, който придружава това състояние, може да бъде изключително опасен при пациенти в напреднала възраст. Предварителното приложение на мускулни релаксанти прави бурната реакция на пациента невидима. Индикаторите на мониторите обаче фиксират "растителната буря" отстрани на сърдечно-съдовата система. Именно през този период пациентите често се събуждат с всички негативни последици от това състояние, особено ако операцията вече е започнала.

Има няколко варианта за предотвратяване включването на съзнанието и плавно достигане на поддържащия период. Това е навременното насищане на тялото с инхалационни анестетици, което прави възможно постигането на MAC или по-добър EDCH5 до края на действието на в/в уводния агент. Друг вариант може да бъде комбинация от инхалационни анестетици (диазотен оксид + изофлуран, севофлуран или ксенон).

Добър ефект се наблюдава при комбиниране на бензодиазепини с кетамин, азотен оксид с кетамин. Доверие на анестезиолога дава допълнителното приложение на фентанил и мускулни релаксанти. Комбинираните методи са широко разпространени, когато инхалаторните средства се комбинират с IV. И накрая, използването на силни инхалационни анестетици севофлуран и десфлуран, които имат ниска кръвна разтворимост, може бързо да достигне наркотични концентрации дори преди индукционната анестезия да изтече.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Въпреки факта, че са изминали около 150 години от първата етерна анестезия, механизмите на наркотичното действие на инхалаторните анестетици не са напълно изяснени. Съществуващите теории (коагулация, липоид, повърхностно напрежение, адсорбция), предложени в края на 19-ти и началото на 20-ти век, не успяха да разкрият сложния механизъм на общата анестезия. По същия начин теорията за водните микрокристали, два пъти носител на Нобелова награда Л. Полинг, не отговори на всички въпроси. Според последното развитието на наркотично състояние се обяснява със свойството на общите анестетици да образуват своеобразни кристали във водната фаза на тъканите, които създават пречка за движението на катиони през клетъчната мембрана и по този начин блокират процеса на деполяризация. и формирането на потенциал за действие. През следващите години се появиха проучвания, които показаха, че не всички анестетици имат свойството да образуват кристали, а тези, които имат това свойство, образуват кристали в концентрации, надвишаващи клиничните. През 1906 г. английският физиолог С. Шерингтън предполага, че общите анестетици осъществяват своето специфично действие главно чрез синапси, упражнявайки инхибиторен ефект върху синаптичното предаване на възбуждането. Въпреки това, механизмът на инхибиране на невронната възбудимост и инхибиране на синаптичното предаване на възбуждане под въздействието на анестетици не е напълно разкрит. Според някои учени молекулите на анестетиците образуват нещо като наметало върху невронната мембрана, което затруднява преминаването на йони през нея и по този начин предотвратява процеса на деполяризация на мембраната. Според други изследователи анестетиците променят функцията на катионните "канали" на клетъчните мембрани. Очевидно различните анестетици влияят по различен начин на основните функционални звена на синапсите. Някои от тях инхибират предаването на възбуждане главно на нивото на терминалите на нервните влакна, други намаляват чувствителността на мембранните рецептори към медиатора или инхибират неговото образуване. Преобладаващият ефект на общите анестетици в зоната на междуневронните контакти може да бъде потвърден от антиноцицептивната система на тялото, която в съвременния смисъл е набор от механизми, които регулират чувствителността към болка и имат инхибиторен ефект върху ноцицептивните импулси като цяло.

Концепцията за промяна на физиологичната лабилност на невроните и особено на синапсите под въздействието на наркотични вещества направи възможно да се доближим до разбирането, че във всеки даден момент на обща анестезия степента на инхибиране на функцията на различни части на мозъка не е същото. Това разбиране се потвърждава от факта, че наред с мозъчната кора функцията на ретикуларната формация се оказва най-податлива на инхибиторния ефект на наркотичните вещества, което е предпоставка за развитието на „ретикуларната теория на анестезията. ”. Тази теория се потвърждава от данните, че разрушаването на определени зони на ретикуларната формация причинява състояние, близко до предизвикано от лекарства сън или анестезия. Към днешна дата се формира идеята, че ефектът от общите анестетици е резултат от инхибиране на рефлексните процеси на нивото на ретикуларното вещество на мозъка. В същото време се елиминира неговият възходящ активиращ ефект, което води до деаферентация на надлежащите части на ЦНС. С цялата популярност на „ретикуларната теория на анестезията“ тя не може да бъде призната за универсална.

Трябва да се признае, че в тази област е направено много. Все още обаче има въпроси, за които няма надеждни отговори.

Минимална алвеоларна концентрация

Терминът "минимална алвеоларна концентрация" (MAC) е въведен през 1965 г. от Eger et al. като стандарт за ефикасност (сила, мощност) на анестетиците. Това е MAC на инхалаторните анестетици, предотвратяващи локомоторната активност при 50% от субектите, на които е даден болезнен стимул. MAC за всеки анестетик не е статична стойност и може да варира в зависимост от възрастта на пациента, температурата на околната среда, взаимодействието с други лекарства, наличието на алкохол и др.

Например, въвеждането на наркотични аналгетици и седативни лекарства намалява MAC. Концептуално MAC и средната ефективна доза (ED50) могат да бъдат успоредни по същия начин, по който ED95 (липса на движение при болезнен стимул при 95% от пациентите) е еквивалентен на 1,3 MAC.

Минимална алвеоларна концентрация на инхалаторни анестетици

• Азотен оксид - 105
• Ксенон - 71
• Гапотан - 0,75
• Енфлуран - 1,7
• Изофлуран - 1.2
• Севофлуран - 2
• Десфлуран - 6

За да се постигне MAC = 1, са необходими хипербарни условия.

Добавянето на 70% диазотен оксид или азотен оксид (N20) към енфлуран намалява MAC на последния от 1,7 до 0,6, към халотан от 0,77 до 0,29, към изофлуран от 1,15 до 0,50, към севофлуран - от 1,71 до 0,66, към десфлуран - от 6,0 до 2,83. Намалете MAC, в допълнение към причините, споменати по-горе, метаболитна ацидоза, хипоксия, хипотония, a2-агонисти, хипотермия, хипонатремия, хипоосмоларност, бременност, алкохол, кетамин, опиоиди, мускулни релаксанти, барбитурати, бензодиазепини, анемия и др.

Следните фактори не влияят на MAC: продължителността на анестезията, хипо- и хиперкарбията в рамките на PaCO2 = 21-95 mm Hg. чл., метаболитна алкалоза, хипероксия, артериална хипертония, хиперкалиемия, хиперосмоларитет, пропранолол, изопротеренол, налоксон, аминофилин и др.

Влияние върху централната нервна система

Инхалационните анестетици причиняват много значителни промени на ниво централна нервна система: изключване на съзнанието, електрофизиологични нарушения, промени в церебралната хемодинамика (мозъчен кръвоток, консумация на кислород от мозъка, налягане). гръбначно-мозъчна течности т.н.).

При вдишване на инхалаторни анестетици съотношението между церебралния кръвоток и консумацията на кислород от мозъка се нарушава с увеличаване на дозите. Важно е да се има предвид, че този ефект се наблюдава, когато церебралната съдова авторегулация е непокътната на фона на нормално вътречерепно артериално налягане (АН) (50-150 mmHg). Увеличаването на церебралната вазодилатация, последвано от увеличаване на мозъчния кръвен поток, води до намаляване на мозъчната консумация на кислород. Този ефект намалява или изчезва с понижаване на кръвното налягане.

Всеки силен инхалаторен анестетик намалява метаболизма на мозъчните тъкани, предизвиква вазодилатация на мозъчните съдове, повишава налягането на цереброспиналната течност и обема на мозъчната кръв. Диазотният оксид умерено повишава общия и регионален церебрален кръвен поток, така че няма значително повишаване на вътречерепното налягане. Ксенонът също не повишава вътречерепното налягане, но в сравнение със 70% азотен оксид почти удвоява скоростта на мозъчния кръвоток. Възстановяването на предишните параметри става веднага след спиране на подаването на газ.

В будно състояние церебралният кръвен поток е ясно свързан с консумацията на кислород в мозъка. Ако консумацията намалее, тогава мозъчният кръвоток също намалява. Изофлуран може да поддържа тази корелация по-добре от други анестетици. Увеличаването на церебралния кръвен поток от анестетици има тенденция постепенно да се нормализира до първоначалното ниво. По-специално, след въвеждане в анестезия с халотан, церебралният кръвоток се връща към нормалното в рамките на 2 часа.

Инхалационните анестетици оказват значително влияние върху обема на гръбначно-мозъчната течност, засягайки както производството, така и реабсорбцията. Така че, ако енфлуран увеличава производството на гръбначно-мозъчна течност, тогава изофлуран практически не влияе нито на производството, нито на реабсорбцията. Халотанът също намалява скоростта на производство на цереброспинална течност, но повишава устойчивостта към реабсорбция. При наличие на умерена хипокапния е по-малко вероятно изофлуранът да причини опасно повишаване на спиналното налягане в сравнение с халотана и енфлурана.

Инхалационните анестетици оказват значително влияние върху електроенцефалограмата (ЕЕГ). С увеличаване на концентрацията на анестетиците честотата на биоелектричните вълни намалява и напрежението им се увеличава. При много високи концентрации на анестетици могат да се наблюдават зони на електрическо мълчание. Ксенонът, подобно на други анестетици, в концентрация от 70-75% причинява потискане на алфа и бета активността, намалява честотата на ЕЕГ колебанията до 8-10 Hz. Вдишването на 33% ксенон за 5 минути за диагностициране на състоянието на мозъчния кръвоток причинява редица неврологични разстройства: еуфория, световъртеж, задържане на дъха, гадене, изтръпване, изтръпване, тежест в главата. Намаляването на амплитудата на алфа и бета вълните, отбелязано в този момент, е преходно и ЕЕГ се възстановява след спиране на подаването на ксенон. Според Н.Е. Бурова и др. (2000), не са отбелязани отрицателни ефекти на ксенона върху мозъчните структури и неговия метаболизъм. За разлика от други инхалационни анестетици, енфлуран може да индуцира активност на повтарящи се остри вълни с висока амплитуда. Тази активност може да се неутрализира чрез намаляване на дозата на енфлуран или повишаване на PaCOa.

Ефект върху сърдечно-съдовата система

Всички силни инхалаторни анестетици потискат сърдечно-съдовата система, но техният хемодинамичен ефект е различен. Клиничната проява на сърдечно-съдовата депресия е хипотония. По-специално, при халотан, този ефект се дължи главно на намаляване на контрактилитета на миокарда и честотата на контракциите с минимално намаляване на общото съдово съпротивление. Enfluran също причинява потискане на контрактилитета на миокарда и намалява общото периферно съпротивление. За разлика от халотан и енфлуран, ефектът на изофлуран и десфлуран се дължи главно на намаляване на съдовата резистентност и е дозозависим. При повишаване на концентрацията на анестетици до 2 MAC кръвното налягане може да намалее с 50%.

Отрицателният хронотропен ефект е характерен за халотана, докато енфлуранът е по-вероятно да причини тахикардия.

Данни от експериментални изследвания на Skovster al., 1977 показват, че изофлуран инхибира както вагусните, така и симпатиковите функции, поради факта, че вагусните структури се инхибират в Повече ▼, има повишаване на сърдечната честота. Трябва да се отбележи, че положителен хронотропен ефект се наблюдава по-често при млади индивиди, а при пациенти след 40 години неговата тежест намалява.

Сърдечният дебит се намалява предимно чрез намаляване на ударния обем с халотан и енфлуран и в по-малка степен с изофлуран.

Халотанът има най-малко влияние върху сърдечния ритъм. Desflurane причинява най-изразената тахикардия. Поради факта, че кръвното налягане и сърдечният дебит намаляват или остават стабилни, работата на сърцето и миокардната консумация на кислород намаляват с 10-15%.

Диазотният оксид влияе върху хемодинамиката по различен начин. При пациенти със сърдечни заболявания азотният оксид, особено в комбинация с опиоидни аналгетици, причинява хипотония и намаляване на сърдечния дебит. Това не се случва при млади индивиди с нормално функционираща сърдечно-съдова система, където активирането на симпатоадреналната система компенсира депресивния ефект на азотния оксид върху миокарда.

Влиянието на азотния оксид върху белодробния кръг също е променливо. При пациенти с високо кръвно наляганев белодробната артерия добавянето на азотен оксид може допълнително да го увеличи. Интересно е, че намаляването на белодробното съдово съпротивление с изофлуран е по-малко от намаляването на системното съдово съпротивление. Севофлуран повлиява хемодинамиката в по-малка степен от изофлуран и десфлуран. Според литературата ксенонът има благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система. Има тенденция към брадикардия и известно повишаване на кръвното налягане.

Анестетиците имат директен ефект върху чернодробната циркулация и съдовата резистентност в черния дроб. По-специално, ако изофлуранът причинява чернодробна вазодилатация, тогава халотанът няма този ефект. И двете намаляват общия чернодробен кръвоток, но търсенето на кислород е по-малко при анестезия с изофлуран.

Добавянето на диазотен оксид към халотан допълнително намалява притока на кръв при цьолиакия, а изофлуранът може да повлияе на вазоконстрикцията на бъбреците и цьолиакията, свързана със стимулация на соматични или висцерални нерви.

Ефект върху сърдечната честота

Сърдечни аритмии могат да се наблюдават при повече от 60% от пациентите под инхалационна анестезия и хирургия. Енфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран, азотен оксид и ксенон са по-малко склонни към аритмии от халотана. Аритмиите, свързани с хиперадреналемия при условия на халотанова анестезия, са по-изразени при възрастни, отколкото при деца. Хиперкарбията допринася за аритмии.

Често се наблюдава атриовентрикуларен ритъм при вдишване на почти всички анестетици, може би с изключение на ксенона. Това е особено изразено при анестезия с енфлуран и диазотен оксид.

Коронарната авторегулация осигурява равновесие между коронарния кръвен поток и миокардната нужда от кислород. При пациенти с исхемична болест на сърцето (ИБС) при условия на анестезия с изофлуран коронарният кръвен поток не намалява, въпреки намаляването на системното кръвно налягане. Ако хипотонията е причинена от изофлуран, тогава при наличие на експериментална стеноза коронарна артериякучетата имат тежка миокардна исхемия. Ако хипотонията може да бъде предотвратена, тогава изофлуран не причинява синдром на кражба.

В същото време диазотният оксид, добавен към силен инхалационен анестетик, може да наруши разпределението коронарен кръвен поток.

Бъбречният кръвоток при обща инхалационна анестезия не се променя. Това се улеснява от авторегулацията, която намалява общото периферно съпротивление на бъбречните съдове, ако системното кръвно налягане се понижи. Скоростта на гломерулна филтрация намалява поради понижаване на кръвното налягане и в резултат на това намалява производството на урина. Когато кръвното налягане се възстанови, всичко се връща на първоначалното си ниво.

Влияние върху дихателната система

Всички инхалаторни анестетици имат потискащ ефект върху дишането. С увеличаване на дозата дишането става повърхностно и често, обемът на вдъхновение намалява и напрежението на въглеродния диоксид в кръвта се увеличава. Въпреки това, не всички анестетици увеличават дихателната честота. По този начин изофлуран само в присъствието на азотен оксид може да доведе до усилено дишане. Ксенонът също забавя дишането. При достигане на концентрация 70-80% дишането се забавя до 12-14 в минута. Трябва да се има предвид, че ксенонът е най-тежкият газ от всички инхалационни анестетици и има коефициент на плътност 5,86 g/l. В тази връзка не е показано добавянето на наркотични аналгетици по време на ксенонова анестезия, когато пациентът диша сам. Според Tusiewicz et al., 1977, 40% от дихателната ефективност се осигурява от междуребрените мускули и 60% от диафрагмата. Инхалационните анестетици имат дозозависим депресивен ефект върху тези мускули, който се увеличава значително, когато се комбинира с наркотични аналгетици или лекарства с централен мускулен релаксиращ ефект. При инхалационна анестезия, особено когато концентрацията на анестетика е достатъчно висока, може да се появи апнея. Освен това разликата между MAC и дозата, причинена от апнея, е различна за анестетиците. Най-ниският е енфлуран. Инхалационните анестетици имат еднопосочно действие върху тонуса на дихателните пътища - намаляват съпротивлението на дихателните пътища поради бронходилатация. Този ефект е по-изразен при халотан, отколкото при изофлуран, енфлуран и севофлуран. Следователно може да се заключи, че всички инхалаторни анестетици са ефективни при пациенти с бронхиална астма. Техният ефект обаче не се дължи на блокиране на освобождаването на хистамин, а на предотвратяване на бронхоконстрикторния ефект на последния. Трябва също да се помни, че инхалационните анестетици до известна степен инхибират мукоцилиарната активност, което заедно с такива негативни фактори като наличието на ендотрахеална тръба и вдишване на сухи газове създава условия за появата на следоперативни бронхопулмонални усложнения.

Ефект върху чернодробната функция

Поради доста високия (15-20%) метаболизъм на халотан в черния дроб, мнението за възможността за хепатотоксичен ефект на последния винаги е съществувало. Въпреки че в литературата е описано изолирани случаиувреждане на черния дроб, тази опасност се е случила. Следователно, синтезът на последващи инхалационни анестетици имаше основна цел- намаляват чернодробния метаболизъм на нови халоген-съдържащи инхалационни анестетици и минимизират хепатотоксичните и нефротоксичните ефекти. И ако метоксифлуран има процент на метаболизиране 40-50%, халотан - 15-20%, тогава севофлуран - 3%, енфлуран - 2%, изофлуран - 0,2% и десфлуран - 0,02%. Тези данни показват, че desflurane няма хепатотоксичен ефект, при isoflurane той е възможен само теоретично, а при enflurane и sevoflurane той е изключително слаб. При един милион анестезии със севофлуран, извършени в Япония, са докладвани само два случая на чернодробно увреждане.

, , , , , , , , ,

Ефект върху кръвта

Инхалационните анестетици влияят на хематопоезата, клетъчни елементии коагулация. По-специално, тератогенните и миелосупресивните ефекти на азотния оксид са добре известни. Дългосрочното излагане на азотен оксид причинява анемия поради инхибиране на ензима метионин синтетаза, който участва в метаболизма на витамин В12. Мегалобластични промени в костния мозък са открити дори след 105 минути вдишване на клиничната концентрация на азотен оксид при тежко болни пациенти.

Има признаци, че инхалационните анестетици засягат тромбоцитите и по този начин насърчават кървенето, или чрез засягане на гладката мускулатура на съдовете, или чрез повлияване на функцията на тромбоцитите. Има доказателства, че халотанът намалява способността им да агрегират. Умерено увеличаване на кървенето се наблюдава по време на анестезия с халотан. Това явление отсъства при инхалиран изофлуран и енфлуран.

, , ,

Влияние върху нервно-мускулната система

Отдавна е известно, че инхалационните анестетици потенцират действието на мускулните релаксанти, въпреки че механизмът на този ефект не е ясен. По-специално беше установено, че изофлуранът потенцира сукцинилхолиновия блок в по-голяма степен от халотана. В същото време беше отбелязано, че инхалационните анестетици причиняват по-голяма степен на потенциране на недеполяризиращите мускулни релаксанти. Има определена разлика между ефектите на инхалаторните анестетици. Например, изофлуран и енфлуран потенцират невромускулната блокада в по-голяма степен от халотан и севофлуран.

Влияние върху ендокринната система

По време на анестезия нивото на глюкозата се повишава или поради намаляване на секрецията на инсулин, или поради намаляване на способността на периферните тъкани да използват глюкоза.

От всички инхалационни анестетици, севофлуран поддържа изходните концентрации на глюкоза и поради това севофлуран се препоръчва за употреба при пациенти с диабет.

Предположението, че инхалационните анестетици и опиоидите предизвикват секреция на антидиуретичен хормон, не е потвърдено от по-точни методи на изследване. Установено е, че значително освобождаване на антидиуретичен хормон е част от реакцията на стрес към хирургическата стимулация. Инхалационните анестетици също имат малък ефект върху нивото на ренин и серотонин. В същото време беше установено, че халотанът значително намалява нивото на тестостерон в кръвта.

Отбелязва се, че инхалационните анестетици по време на индукция имат по-голям ефект върху освобождаването на хормони (адренокортикотропни, кортизолови, катехоламини), отколкото лекарствата за интравенозна анестезия.

Халотанът повишава нивата на катехоламини в по-голяма степен от енфлуран. Поради факта, че халотанът повишава чувствителността на сърцето към адреналин и допринася за аритмии, употребата на енфлуран, изофлуран и севофлуран е по-показана при отстраняване на феохромоцитом.

Въздействие върху матката и плода

Инхалационните анестетици причиняват отпускане на миометриума и по този начин увеличават перинаталната загуба на кръв. В сравнение с анестезия с азотен оксид в комбинация с опиоиди, загубата на кръв след анестезия с халотан, енфлуран и изофлуран е значително по-висока. Въпреки това, използването на малки дози от 0,5% халотан, 1% енфлуран и 0,75% изофлуран като допълнение към анестезията с азотен оксид и кислород, от една страна, предотвратява събуждането на операционната маса, от друга страна, не значително повлияват загубата на кръв.

Инхалационните анестетици преминават през плацентата и засягат плода. По-специално, 1 MAC халотан причинява хипотония на плода дори при минимална хипотония и тахикардия на майката. Тази хипотония в плода обаче е придружена от намаляване на периферното съпротивление и в резултат на това периферният кръвен поток остава на достатъчно ниво. Въпреки това е по-безопасно за плода да се използва изофлуран.

Фармакокинетика

Потокът на газообразен или парообразен анестетик директно в белите дробове на пациента допринася за бързата дифузия на лекарства от белодробните алвеоли в артериалната кръв и след това тяхното разпределение до жизненоважни органи със създаването на определена концентрация на лекарства в тях. Тежестта на ефекта в крайна сметка зависи от постигането на терапевтична концентрация на инхалаторния анестетик в мозъка. Тъй като последният е изключително добре перфузиран орган, парциалното налягане на инхалаторния агент в кръвта и мозъка се изравнява доста бързо. Обменът на инхалаторния анестетик през алвеоларната мембрана е много ефективен, така че парциалното налягане на инхалаторния агент в кръвта, циркулираща през белодробната циркулация, е много близко до това, установено в алвеоларния газ. По този начин, парциалното налягане на инхалационен анестетик в мозъчните тъкани се различава малко от алвеоларното парциално налягане на същия агент. Причината, поради която пациентът не заспива веднага след началото на инхалацията и не се събужда веднага след нейното спиране, е главно разтворимостта на инхалаторния анестетик в кръвта. Проникването на лекарството в мястото на неговото действие може да бъде представено под формата на следните етапи:

• изпаряване и навлизане в дихателните пътища;
• преминаване през алвеоларната мембрана и навлизане в кръвта;
• преход от кръвта през тъканната мембрана в клетките на мозъка и други органи и тъкани.

Скоростта на навлизане на инхалаторния анестетик от алвеолите в кръвта зависи не само от разтворимостта на анестетика в кръвта, но и от алвеоларния кръвен поток и разликата в парциалното налягане на алвеоларния газ и венозна кръв. Преди да достигне наркотичната концентрация, инхалаторният агент преминава по пътя: алвеоларен газ -> кръв -> мозък -> мускули -> мазнини, т.е. от добре васкуларизирани органи и тъкани към слабо васкуларизирани тъкани.

Колкото по-високо е съотношението кръв/газ, толкова по-висока е разтворимостта на инхалационния анестетик (Таблица 2.2). По-специално, очевидно е, че ако халотанът има коефициент на разтворимост кръв/газ 2,54, а десфлуранът 0,42, тогава скоростта на индуциране на анестезия в десфлуран е 6 пъти по-висока от тази на халотан. Ако сравним последния с метоксифлуран, който има съотношение кръв/газ 12, става ясно защо метоксифлуран не е подходящ за въвеждане в анестезия.

Количеството анестетик, което се метаболизира в черния дроб, е значително по-малко от това, издишано през белите дробове. Процентът на метаболизиране на метоксифлуран е 40-50%, халотан - 15-20%, севофлуран - 3%, ен-флуран - 2%, изофлуран - 0,2% и десфлуран - 0,02%. Дифузията на анестетиците през кожата е минимална.

При спиране на подаването на анестетика започва елиминирането му по принцип, обратен на индукцията. Колкото по-ниска е разтворимостта на анестетика в кръвта и тъканите, толкова по-бързо е събуждането. Бързото елиминиране на анестетика се улеснява от висок кислороден поток и съответно висока алвеоларна вентилация. Елиминирането на диазотния оксид и ксенона е толкова бързо, че може да възникне дифузна хипоксия. Последното може да се предотврати чрез вдишване на 100% кислород за 8-10 минути под контрола на процента на анестетика в издухания въздух. Разбира се, скоростта на събуждане зависи от продължителността на прилагане на упойката.

карентен срок

Възстановяването от анестезия в съвременната анестезиология е доста предсказуемо, ако анестезиологът има достатъчно познания за клиничната фармакология на използваните агенти. Скоростта на събуждане зависи от редица фактори: дозата на лекарството, неговата фармакокинетика, възрастта на пациента, продължителността на анестезията, загубата на кръв, количеството на трансфузираните онкотични и осмотични разтвори, температурата на пациента и околната среда и т.н. По-специално, разликата в скоростта на събуждане между десфлуран и севофлуран е 2 пъти по-бърза, отколкото между изофлуран и халотан. Последните лекарства също имат предимство пред етера и метоксифлурана. И все пак повечето приложени летливи анестетици действат по-дълго от някои IV анестетици, като пропофол, и пациентите са будни в рамките на 10-20 минути след спиране на летливия анестетик. Разбира се, трябва да се вземат предвид всички лекарства, които са били прилагани по време на анестезия.

Противопоказания

Общо противопоказание за всички инхалаторни анестетици е липсата на специфични технически средства за точното дозиране на съответния анестетик (дозиметри, изпарители). Относително противопоказание за много анестетици е тежката хиповолемия, възможността за злокачествена хипертермия и интракраниална хипертония. В противен случай противопоказанията зависят от свойствата на инхалационните и газообразните анестетици.

Диазотният оксид и ксенонът са силно дифузионни. Рискът от запълване на затворени кухини с газове ограничава употребата им при пациенти със затворен пневмоторакс, въздушна емболия, остра чревна непроходимост, по време на неврохирургични операции (пневмоцефалия), пластична хирургия на тъпанчеДифузията на тези анестетици в маншета на ендотрахеалната тръба повишава налягането в нея и може да предизвика исхемия на трахеалната лигавица. Не се препоръчва употребата на азотен оксид в постперфузионния период и по време на операции при пациенти със сърдечни дефекти с нарушена хемодинамика поради кардиодепресивния ефект при тази категория пациенти.

Диазотният оксид не е показан и при пациенти с белодробна хипертония. повишава белодробното съдово съпротивление. Не използвайте азотен оксид при бременни жени, за да избегнете тератогенен ефект.

Противопоказание за употребата на ксенон е необходимостта от използване на хипероксични смеси (сърдечна и белодробна хирургия).

За всички други анестетици (с изключение на изофлуран) противопоказанията са състояния, придружени от повишаване на вътречерепното налягане. Тежката хиповолемия е противопоказание за isoflurane, sevoflurane, desflurane и enflurane поради техните вазодилататорни ефекти. Халотан, севофлуран, десфлуран и енфлуран са противопоказани при пациенти с риск от развитие на злокачествена хипертермия.

Халотанът причинява миокардна депресия, което ограничава употребата му при пациенти с тежки сърдечни заболявания. Халотан не трябва да се използва при пациенти с необяснима чернодробна дисфункция.

Бъбречно заболяване, епилепсия са допълнителни противопоказания за енфлуран.

Поносимост и странични ефекти

Диазотният оксид, необратимо окисляващ кобалтовия атом във витамин Bi2, инхибира активността на В12-зависими ензими, като метионин синтетаза, необходима за образуването на миелин, и тимиделат синтетаза, необходима за синтеза на ДНК. В допълнение, продължителното излагане на азотен оксид причинява депресия на костния мозък (мегалобластна анемия) и дори неврологични дефицити (периферна невропатия и фуникуларна миелоза).

Поради факта, че халотанът се окислява в черния дроб до основните си метаболити - трифлуорооцетна киселина и бромид, са възможни постоперативни чернодробни дисфункции. Въпреки че хепатитът с халотан е рядък (1 на 35 000 анестезии с халотан), това трябва да се има предвид от анестезиолога.

Установено е, че имунните механизми играят важна роля в хепатотоксичния ефект на халотана (еозинофилия, обрив). Под въздействието на трифлуорооцетната киселина чернодробните микрозомални протеини играят ролята на тригерен антиген, който предизвиква автоимунна реакция.

Сред страничните ефекти на изофлуран трябва да се споменат умерена бета-адренергична стимулация, увеличаване на кръвния поток в скелетните мускули, намаляване на общото периферно съдово съпротивление (OPVR) и кръвното налягане (D.E. Morgan и M.S. Mikhail, 1998). Изофлуранът има и депресивен ефект върху дишането, и то в малко по-голяма степен от другите инхалаторни анестетици. Изофлуран намалява чернодробния кръвоток и диурезата.

Севофлуран се разгражда от натриева вар, която се пълни в абсорбера на анестезиологично-дихателния апарат. В същото време концентрацията краен продукт"А" се увеличава, ако севофлуран е в контакт със суха натриева вар при условия на затворена верига и нисък газов поток. В същото време рискът от развитие на тубулна некроза на бъбреците значително се увеличава.

Токсичният ефект на един или друг инхалаторен анестетик зависи от процента на метаболизма на лекарството: колкото по-висок е, толкова по-лошо и по-токсично е лекарството.

От страничните ефекти на енфлуран трябва да се спомене инхибиране на контрактилитета на миокарда, намаляване на кръвното налягане и консумацията на кислород, повишаване на сърдечната честота (HR) и OPSS. Освен това енфлуранът сенсибилизира миокарда към катехоламини, което трябва да се има предвид и да не се използва епинефрин в доза от 4,5 mcg/kg. От другите странични ефекти посочваме потискането на дишането при прилагане на 1 MAC LS - pCO2 се повишава до 60 mm Hg при спонтанно дишане. Изкуство. За да се елиминира вътречерепната хипертония, причинена от енфлуран, не трябва да се използва хипервентилация, особено ако се доставя висока концентрация на лекарства, тъй като може да се развие епилептиформен припадък.

Странични ефекти от ксенонова анестезия се наблюдават при хора, които са пристрастени към алкохола. В началния период на анестезията те имат изразена психомоторна активност, изравнена с въвеждането на седативи. Освен това може да се появи синдром на дифузна хипоксия поради бързото елиминиране на ксенона и запълването на алвеоларното пространство с него. За да се предотврати това явление, е необходимо да се вентилират белите дробове на пациента с кислород за 4-5 минути след изключване на ксенона.

В клинични дози халотанът може да причини миокардна депресия, особено при пациенти със сърдечно-съдови заболявания.

Поддържане на анестезия

Поддържането на анестезията може да се извърши само с инхалационен анестетик. Въпреки това, много анестезиолози все още предпочитат да добавят адюванти към фона на инхалационния агент, по-специално аналгетици, релаксанти, антихипертензивни лекарства, кардиотонични и др. Имайки в арсенала си инхалационни анестетици с различни свойства, анестезиологът може да избере средство с желани свойстваи използват не само неговите наркотични свойства, но също така, например, хипотензивния или бронходилататорния ефект на упойката. В неврохирургията, например, предпочитание се дава на изофлуран, който запазва зависимостта на калибъра на мозъчните съдове от напрежението на въглеродния диоксид, намалява консумацията на кислород от мозъка и благоприятно влияе върху динамиката на цереброспиналната течност, намалявайки нейното налягане. Трябва да се има предвид, че по време на периода на поддържане на анестезията инхалационните анестетици могат да удължат действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти. По-специално, при анестезията с енфлуран, потенцирането на мускулния релаксиращ ефект на векуроний е много по-силно, отколкото при изофлуран и халотан. Следователно дозите на релаксантите трябва да бъдат предварително намалени, ако се използват силни инхалационни анестетици.

Взаимодействие

По време на периода на поддържане на анестезията инхалационните анестетици могат да удължат действието на недеполяризиращите мускулни релаксанти, като значително намаляват потреблението им.

Поради слабите си анестезиращи свойства диазотният оксид обикновено се използва в комбинация с други инхалационни анестетици. Тази комбинация ви позволява да намалите концентрацията на втория анестетик в дихателната смес. Комбинациите от азотен оксид с халотан, изофлуран, етер, циклопропан са широко известни и популярни. За да се засили аналгетичният ефект, азотният оксид се комбинира с фентанил и други анестетици. Друг феномен, за който анестезиологът трябва да знае, е, че използването на висока концентрация на един газ (напр. двуазотен оксид) улеснява увеличаването на алвеоларната концентрация на друг анестетик (напр. халотан). Това явление се нарича вторичен газов ефект. Това увеличава вентилацията (особено газовия поток в трахеята) и концентрацията на анестетика на нивото на алвеолите.

Поради факта, че много анестезиолози използват комбинирани методи за инхалационна анестезия, когато парообразните лекарства се комбинират с азотен оксид, е важно да се знаят хемодинамичните ефекти на тези комбинации.

По-специално, когато диазотният оксид се добави към халотана, сърдечният дебит намалява и в отговор се активира симпатоадреналната система, което води до повишаване на съдовото съпротивление и повишаване на кръвното налягане. Когато диазотният оксид се добави към енфлуран, има слабо или незначително понижение на кръвното налягане и сърдечния дебит. Диазотният оксид в комбинация с изофлуран или десфлуран на нивото на MAC на анестетиците води до известно повишаване на кръвното налягане, свързано главно с повишаване на периферното съдово съпротивление.

Диазотният оксид в комбинация с изофлуран значително увеличава коронарния кръвен поток на фона на значително намаляване на консумацията на кислород. Това показва нарушение на механизма на авторегулация на коронарния кръвен поток. Подобна картина се наблюдава при добавяне на азотен оксид към енфлуран.

Халотанът, когато се комбинира с бета-блокери и калциеви антагонисти, увеличава миокардната депресия. Трябва да се внимава да се комбинира употребата на инхибитори на моноаминооксидазата (МАО) и трициклични антидепресанти с халотан поради развитието на нестабилно кръвно налягане и аритмии. Комбинацията от халотан с аминофилин е опасна поради появата на тежки камерни аритмии.

Изофлуран се комбинира добре с азотен оксид и аналгетици (фентанил, ремифентанил). Севофлуран се комбинира добре с аналгетици. Не сенсибилизира миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините. При взаимодействие с натриева вар (поглъщащ CO2) севофлуран се разлага до образуване на нефротоксичен метаболит (съединение А-олефин). Това съединение се натрупва при високи температури на дихателните газове (анестезия с нисък поток) и поради това не се препоръчва използването на поток от свеж газ под 2 литра в минута.

За разлика от някои други лекарства, десфлуран не предизвиква сенсибилизация на миокарда към аритмогенния ефект на катехоламините (епинефрин може да се използва до 4,5 µg/kg).

Ксенонът също има добро взаимодействие с аналгетици, мускулни релаксанти, антипсихотици, седативни лекарства и инхалационни анестетици. Тези средства потенцират действието на последното.

, севофлуран и десфлуран. Халотанът е прототипът на педиатричната инхалационна анестезия; употребата му е намаляла след въвеждането на изофлуран и севофлуран. Енфлуран рядко се използва при деца.

Инхалационните анестетици могат да предизвикат апнея и хипоксия при недоносени бебета и новородени и следователно не се използват често в тази среда. При обща анестезия винаги са необходими ендотрахеална интубация и контролирана механична вентилация. По-големите деца по време на кратки операции, ако е възможно, дишат спонтанно през маска или през тръба, поставена в ларинкса без контролирана вентилация. При намаляване на експираторния обем на белите дробове и повишена работа на дихателните мускули винаги е необходимо да се увеличи напрежението на кислорода във вдишания въздух.

Действие върху сърдечно-съдовата система. Инхалационните анестетици намаляват сърдечния дебит и причиняват разширяване периферни съдовеследователно често водят до хипотония, особено при пациенти с хиповолемия. Хипотензивно действиепо-изразено при новородени, отколкото при по-големи деца и възрастни. Инхалационните анестетици също частично потискат реакцията на барорецепторите и сърдечната честота. Една MAC халотан намалява сърдечния дебит с приблизително 25%. Фракцията на изтласкване също е намалена с около 25%. С една MAC халотан сърдечната честота често се увеличава; обаче, повишаването на концентрацията на анестетика може да причини брадикардия, а тежката брадикардия по време на анестезия показва предозиране на анестетика. Халотанът и свързаните с него агенти за вдишване повишават чувствителността на сърцето към катехоламини, което може да доведе до аритмии. В допълнение, инхалационните анестетици намаляват белодробния вазомоторен отговор на хипоксия в белодробната циркулация, което допринася за развитието на хипоксемия по време на анестезия.

Инхалационните анестетици намаляват доставката на кислород. В периоперативния период се засилва катаболизмът и нараства нуждата от кислород. Следователно е възможно рязко несъответствие между нуждата от кислород и неговото осигуряване. Отражение на този дисбаланс може да бъде метаболитната ацидоза. Поради инхибиторния ефект върху сърдечно-съдовиИзползването на инхалационни анестетици при недоносени и новородени е ограничено, но те се използват широко за предизвикване и поддържане на анестезия при по-големи деца.

Всички инхалационни анестетици причиняват вазодилатация на мозъка, но халотанът е по-активен от севофлуран или изофлуран. Поради това при деца с повишено ICP, нарушена церебрална перфузия или травма на главата, както и при новородени с риск от интравентрикуларен кръвоизлив, халотанът и други инхалаторни агенти трябва да се използват изключително внимателно. Въпреки че инхалационните анестетици намаляват консумацията на кислород от мозъка, те могат непропорционално да намалят кръвообращението и по този начин да нарушат снабдяването на мозъка с кислород.

дълго инхалационна анестезияпозволява да се изследва фармакокинетиката на инхалаторните анестетици

Най-ефективен инхалационни анестетицинямат изразен дразнещ ефект и не се запалват. Те включват азотен оксид и флуорирани въглеводороди като халотан (халотан) и свързани съединения енфлуран и изофлуран. Въпреки това, етерът, въпреки неговите дразнещи свойства и експлозивност, е евтин и относително безопасен, при работа с него не се изисква участието на квалифициран анестезиолог; поради това в някои страни продължава да се използва и до днес.

Инхалационен анестетик азотен оксид

Азотен оксид (използван от 1844 г.). При правилна употреба е безопасен анестетик, при неправилна употреба се развива аноксия поради недостатъчна оксигенация. При продължителна употреба (за няколко часа) при пациент, например в отделения интензивни грижи(след сърдечна операция), може да възникне депресия на костния мозък с преход към мегалобластна хемопоеза поради инхибиране на коензима витамин В12, необходим за нормалния метаболизъм на фолат. Азотният оксид има аналгетичен ефект, но е относително неефективен като анестетик, така че когато се използва самостоятелно, той не може да поддържа анестезия по време на операция. Като такъв, той обикновено се използва с други аналгетици или инхалационни анестетици като халотан (халотан). Азотният оксид се използва само за много краткосрочни операции, като например в стоматологията. Въвеждането и излизането от упойката е бързо. Азотният оксид не е експлозивен, но може да се запали. Той се разпространява във всички кухини на тялото, в които има въздух, и причинява повишаване на налягането, понякога опасно, например с пневмоторакс.

Азотният оксид в смес с кислород в концентрация 50% се използва в акушерската практика за аналгезия, за болезнени превръзки, болки в следоперативния период, както и при инфаркт на миокарда и наранявания. Технически е по-лесно да се произвеждат смеси от газове в един цилиндър (entonox), отколкото в устройства със смесител за смесване на газове, преди да се доставят от различни бутилки. При охлаждане до -8 С обаче газовете се втечняват и на практика се отделят, в резултат на което първо влиза висока концентрация на кислород, но болката не спира. След това се подава опасно ниска концентрация на кислород. Трябва да се избягва охлаждането на цилиндри, съдържащи смес от газове. За целта е препоръчително да ги държите в хоризонтално положение, да ги загреете в топла вода и да ги обърнете три пъти преди употреба (за смесване на газове) или да ги оставите на стайна температура (10 C или по-висока) за 2 часа.

Инхалационен анестетик - халотан

Халотан (халотан, използван от 1956 г.). Това е изключително удобна анестезия, която има изразен ефект на фона на слабо дразнещо действие, лека кашлица и задържане на дъха. Въвеждането в анестезията и излизането от нея се случват бързо. Халотанът не е запалим, но има четири съществени недостатъка: причинява понижаване на кръвното налягане, потиска дишането и причинява брадикардия и аритмии. Повишава чувствителността на миокарда към действието на адреналин и норепинефрин. Освен това упойката е скъпа, но въпреки всичко тя заема основно място в анестезиологията.

Халотанът (halothane) може да причини, особено ако повторно използване, остро увреждане на хепатоцитите: халотанов хепатит. Механизмът на неговото развитие не е установен. Смята се, че хепатитът се дължи на идиосинкразия и особености на метаболизма на лекарствата в организма или имунен отговорс производството на антитела, насочени към някои компоненти на чернодробните клетки, променени под въздействието на анестетик или неговите метаболити и ставащи антигенни по отношение на собственото им тяло. Проблемът остава неразрешен. Халотановият хепатит е много рядък (по-малко от един случай на 10 000; с предпазни мерки честотата му може да стане още по-малка). Освен това е трудно да се установи връзка между хепатита и употребата на халотан, тъй като жълтеницата може да се дължи на други причини, като напр. патологичен процесили вирусна инфекция.

Понастоящем халотанът не се използва повторно в рамките на 2 месеца (в идеалния случай 4-6 месеца) след употребата му. В този случай трябва да се анализира реакцията на пациента към предишната употреба на анестетика. Халотан не трябва да се прилага повторно, ако пациентът е бил фебрилен (особено необяснима треска, продължаваща повече от 5 дни), минимални признаци на чернодробно увреждане или жълтеница, появила се при първата употреба. Допълнителните рискови фактори включват принадлежност към женски пол, затлъстяване, средна възраст, хипоксия и индукция на чернодробни ензими.

Кинетика. Халотанът е течност с точка на кипене 50 С. Около 70% от него се елиминира през белите дробове в рамките на 24 часа и около 10% се метаболизират в черния дроб на фона на индуциране на чернодробни метаболизиращи ензимни системи. При анестезиолозите, работещи с халотан, метаболитната функция на черния дроб може също да бъде частично индуцирана.

Инхалационен анестетик енфлуран

Енфлуран (използван от 1966 г.) е подобен на халотан, но е по-малко активен и по-безопасен, когато се използва с епинефрин. Той се метаболизира по-слабо от халотана и може да няма нежелани хепатотоксични ефекти. Понякога причинява конвулсии.

Инхалационен анестетик изофлуран

Изофлуран (в употреба от 1982 г.) е изомер на енфлуран и е по-малко мастноразтворим от халотан и енфлуран, което позволява бързо въвеждане в анестезия. Изофлуран се метаболизира незначително (съответно 10 и 100 пъти по-малко от енфлуран и халотан), така че неговата хепатотоксичност (както за пациента, така и за работещите с него здравни работници) е ниска. Той е по-слаб от лекарства, близки до него, инхибира функцията на сърдечно-съдовата система, но може да разшири кръвоносните съдове, което има благоприятен ефект, ако е необходим хипотензивен ефект. Вероятно по-малко от химически подобни лекарства, повишава чувствителността на сърцето към действието на катехоламините. Изофлуран може да се използва в акушерската практика за аналгезия. Употребата му е ограничена поради високата цена.

Инхалационен анестетик етилов етер

Етиловият етер (използван от 1842 г.) е с относително ниска токсичност и е признат за безопасен анестетик, когато се използва от лекари, които нямат специално обучение по анестезиология. Дишането се изключва при по-ниска кръвна концентрация от тази, необходима за спиране на сърцето, така че необратимата токсична реакция е по-лесна за избягване, отколкото при други анестетици. По-лесно е да се направи изкуствено дишане, отколкото да се възстанови работата на сърцето след спирането му.

Етерът има два съществени недостатъка, които намаляват неговата клинична стойност. Във въздуха парите му могат да се възпламенят, а в смес с кислород са експлозивни; въвеждането в анестезия е бавно и субективно неприятно за пациента. Анестезията може да се ускори чрез добавяне на малко количество халотан или чрез стимулиране на дишането с въглероден диоксид. Специфичната миризма и дразнещият ефект на етера върху централната нервна система причиняват кашлица, ларингоспазъм и повишена секреция на лигавицата. Освен това има съдоразширяващо действие, което на 3-ти ниво IIIфазата на анестезия може да бъде толкова изразена, че да е придружена от рязък спад на кръвното налягане. Етерът увеличава капилярното кървене.

По време на анестезията се активира симпатиковата нервна система, което елиминира ефекта на етера върху хемодинамиката. Ако тонусът на симпатиковата система не се повиши, може да се развие колапс, например при пациенти, приемащи бета-блокери. Хипергликемията по време на анестезия с етер е главно резултат от освобождаването на адреналин.

При продължителна и дълбока анестезия излизането от нея става бавно и се появява повръщане, главно поради поглъщането на слюнка, съдържаща етер. Въпреки тези недостатъци, трябва още веднъж да се подчертае голямото практическо предимство на метода на етерната анестезия при същата квалификация на анестезиолог. Поради техническата простота на метода, смъртността е по-ниска, отколкото при усложнения, свързани с използването на по-сложни методи за анестезия.

Течният етер има точка на кипене 35°C, така че не винаги е подходящ в горещ климат и тъй като е по-тежък от въздуха, слой от него може да се натрупа близо до повърхността на пода на операционните зали, който може лесно да се запали. При отворения метод е важно да се вземат предпазни мерки, така че дразнещото активно вещество да не попадне върху кожата и очите. Конвулсиите рядко усложняват етерната анестезия. Смята се, че се дължат на няколко фактора и са по-чести при деца. Условията, допринасящи за тяхното развитие, включват дълбока анестезия, сепсис, премедикация с атропин, треска, прегряване и задържане на въглероден диоксид в тялото. Припадъците са опасни, така че тяхното развитие трябва да се избягва. Лечението включва охлаждане на пациента, венозно приложениедиазепам (сибазон) или барбитурати като антиконвулсанти. След употребата на последното може да се наложи кислород и изкуствено дишане, тъй като след конвулсивна атакадишането е потиснато, а лекарствата влошават това състояние.

Етерът се разлага с образуването на токсични алдехиди и пероксиди, особено ако не е защитен от светлина и топлина. Разлагането му се забавя от добавянето на въглероден диоксид и мед. Ако е възможно, трябва да се избягва употребата на лекарството след дългосрочно съхранение.

Инхалационен анестетик етил хлорид

Етилхлоридът (хлоретил) се използва от 1844 г. Той е толкова силен, че е опасен дори когато се използва за въвеждане в анестезия. Това е запалимо и експлозивно вещество с точка на кипене около 12 ° C, следователно при стайна температура може да се съхранява само под налягане във втечнено състояние. Висока степенлетливостта позволява да се използва за локална анестезия; за тази цел се нанася върху кожата и, изпарявайки се, в резултат на охлаждане парализира чувствителните нервни окончания (криоаналгезия). За същата цел могат да се използват хлорфлуорометани.

Инхалационен анестетик хлороформ

Хлороформът (използван от 1847 г.) е единственият мощен неексплозивен анестетик до въвеждането на трихлоретилена в клиничната практика през 1934 г. Въпреки това, в момента не се използва, тъй като потиска сърдечната дейност, има изразена хепатотоксичност, а също и поради появата на по-модерни лекарства.

Инхалационен анестетик циклопропан(използван от 1929 г.) - силен анестетик, който е запалим газ, който няма дразнещи свойства. Предпочита се пред халотан, ако е необходимо бързо въвеждане в анестезия и трябва да се избегне развитието на хипотония. Циклопропанът повишава чувствителността на миокарда към адреналин и наред със задържането на въглероден диоксид, което причинява поради потискане на дишането, създава условия за развитие на аритмии. Причинява ларингоспазъм. Когато приемът на циклопропан в тялото спре, кръвното налягане може да спадне рязко, което се нарича "циклопропанов шок". Това се обяснява с бързото намаляване на концентрацията на въглероден диоксид в кръвта.

Инхалационен анестетик трихлоретилен(използван от 1934 г.) подобен на хлороформа, но по-малко токсичен. За анестезия в хирургическата практика се използва рядко, тъй като има слаба анестетичен ефектно причинява тахикардия и аритмия. Въпреки това, той е ефективен аналгетик и се използва в акушерската практика под формата на специални дози лекарствени форми, което изключва предозирането му при употреба от самата жена. Трихлоретиленът не трябва да се използва чрез системи, които абсорбират въглероден диоксид, тъй като при контакт с алкали той образува токсични вещества, които могат да увредят черепните нерви, особено петата двойка. Нестабилен е на въздух и светлина. При концентрации, използвани в анестезиологията, трихлоретиленът не е запалим и не дразни.

Колко опасни са инхалационните анестетици за персонала?

Замърсяването на въздуха в операционните зали с инхалационни анестетици е опасно за организма на работещия в тях персонал. Анестезиологът в тялото натрупва такова количество халотан за 3-4 часа, че не се елиминира напълно дори на следващата сутрин. Епидемиологичните проучвания насочиха вниманието към въпроса за повишената честота на тератогенност, спонтанен аборт, хепатит и рак при работещите в операционните зали. Очевидно спонтанният аборт наистина е реална опасност, например при работа с азотен оксид. Бременни служители в операционните не трябва да бъдат в помещения, замърсени с анестетици.

Рискът от замърсяване на въздуха се намалява чрез използването на затворени инхалационни системи и системи за отстраняване на изгорелите газове, подобрена вентилация, което допринася за известно пречистване на атмосферата на операционната зала; има и филтри, които адсорбират летливи вещества, с изключение на азотен оксид. Един от начините за решаване на проблема е да широко приложениелокална или интравенозна анестезия без използване на инхалационни анестетици. Продължителната инхалационна анестезия позволи да се изследва фармакокинетиката на инхалаторните анестетици.