Прояви и елиминиране на херния. Диафрагмална херния

Диафрагмална херния (DG) съставляват 2% от всички видове хернии. Това заболяване се среща при 5-7% от пациентите със стомашни оплаквания при рентгеново изследване.

Първото описание на диафрагмалната херния принадлежи на Ambroise Pare (1579). Под диафрагмална хернияпроникването трябва да се разбира. вътрешни органипрез дефект в диафрагмата от една кухина в друга.

Трябва да се припомни, че развитието на диафрагмата се дължи на връзката от двете страни на плевроперитонеалната мембрана, напречна преградаи мезоезофагус.

Смущенията, възникнали по време на сложното ембрионално развитие, могат да доведат до новородено с частичен или пълен дефект на диафрагмата. Когато се появят нарушения в развитието преди образуването на мембраната на диафрагмата, тогава хернията няма херниален сак(по-правилно би било да се говори за евентрация). С повече по-късни датиразвитие, когато мембранната диафрагма вече е оформена и развитието на мускулната част е само забавено, херниалният сак, състоящ се от два серозни филма, прониква през херниалния пръстен, който не съдържа мускула.

Мястото на проникване на стернокостална херния (стернокостална) е безмускулна зона на връзка с гръдната кост и ребрената част. Това място се нарича стернокостален триъгълник на Larrey, а такива хернии се наричат хернии на триъгълника на Larrey. При липса на серозно покритие има стернокостален отвор на Morgagni.

Поради анатомичните особености на местоположението на предните и задните мускули в лумбокосталния триъгълник на Bochdalek, на това място може да се появи херниална издатина.

Класификация на диафрагмалните хернииспоред Б. В. Петровски:

I. Травматични хернии:

вярно;
невярно.

II. Нетравматични:

фалшиви вродени хернии;
истински хернии на слаби области на диафрагмата;
истински хернии с атипична локализация;
херния на естествените отвори на диафрагмата:

а) отвор на хранопровода;

Б) редки хернии на естествените отвори на диафрагмата.

Травматичните хернии поради наранявания са предимно фалшиви, затворени наранявания- вярно и невярно.

При нетравматичните хернии единствената фалшива е вродена херния - дефект в диафрагмата, дължащ се на незатварянето между гръдната и коремната кухини.

От слабите зони на диафрагмата това са хернии на зоната на стернокосталния триъгълник (фисура на Богдалек). Гръдният кош в тези области е отделен от коремната кухина чрез тънка съединителнотъканна пластина между плеврата и перитонеума.

Областта на недоразвитата стернална част на диафрагмата - ретростернална херния

Рядка (изключително) празнина херния симпатичен нерв, празна вена, аорта. Първи по честота хиатална херния (HH), те съставляват 98% от всички диафрагмални хернии с нетравматичен произход.

хиатална херния

Анатомични особености.Хранопроводът преминава от гръдна кухинав коремната кухина през хиатус езофагкус, образуван от мускулите, изграждащи диафрагмата. Мускулните влакна, които образуват дясната и лявата крура на диафрагмата, също образуват предната бримка, която в повечето случаи се образува от десен крак. Зад хранопровода горната част на диафрагмата не се среща интимно, образувайки V-образен дефект. Обикновено отворът на хранопровода има доста широк диаметър, приблизително 2,6 cm, през който храната преминава свободно. Хранопроводът преминава косо през този отвор, над отвора той лежи пред аортата, под отвора малко вляво от него. Описани са 11 варианта на мускулна анатомия в областта на хранопровода. В 50% от случаите отворът на хранопровода се образува от десния кръст на диафрагмата, в 40% има включвания на мускулни влакна от левия кръст. И двата диафрагмени крака започват от страничните повърхности от I-IV лумбални прешлени. Езофагеалният пръстен се свива донякъде по време на вдишване, което води до увеличаване на езофагеалния прегъв при отвора на хранопровода. Коремният сегмент на хранопровода е малък, дължината му е променлива, средно около 2 см. Хранопроводът навлиза в стомаха под остър ъгъл. Фондът на стомаха е разположен над и вляво от езофагеално-стомашния преход, като заема почти цялото пространство под левия купол на диафрагмата. Острият ъгъл между левия ръб на коремния хранопровод и медиалния ръб на фундуса на стомаха се нарича ъгъл на His. Гънките на лигавицата на хранопровода, спускащи се в лумена на стомаха от върха на ъгъла (клапа на Губарев), играят ролята на допълнителен клапан. При повишаване на налягането в стомаха, особено в областта на дъното му, лявата половина на полупръстена на езофагеално-стомашния преход се измества надясно, блокирайки входа на хранопровода. Кардиалната част на стомаха на кръстовището с хранопровода е тесен пръстен с диаметър около 1 cm. Структурата на този отдел е много подобна на структурата на пилорния отдел на стомаха. Субмукозата е рехава, липсват париетални и главни клетки. На око можете да видите кръстовището на лигавицата на хранопровода със стомашната лигавица. Съединението на лигавиците е разположено до анастомозата, но не е задължително да съответства на нея.

В тази област няма анатомично изразена клапа. Долна частхранопроводът и езофагеално-стомашното съединение се задържат в езофагеалния отвор от френоезофагеалния лигамент. Състои се от листове на напречната фасция на корема и интраторакалната фасция. Диафрагмено-езофагеалният лигамент е прикрепен около обиколката на хранопровода в неговата диафрагмална част. Закрепването на лигамента се извършва в доста широка област - от 3 до 5 см дължина. Горният лист на френоезофагеалния лигамент обикновено е прикрепен на 3 cm над точката на прехода на плоския епител към колонния. Долният лист на лигамента е на 1,6 сантиметра под тази връзка. Мембраната е прикрепена към стената на хранопровода чрез най-тънките трабекуларни мостове, които се свързват с мускулната мембрана на хранопровода. Това прикрепване осигурява динамично взаимодействие между хранопровода и диафрагмата по време на акта на преглъщане и по време на дишане, когато коремният хранопровод се удължава или свива.

Затварящият механизъм на хранопровода.В областта на сърдечната област няма анатомично изразен сфинктер. Установено е, че диафрагмата и нейните крака не участват в затварянето на кардията. Рефлуксът на стомашно съдържимо в хранопровода е нежелан, тъй като езофагеалният епител е изключително чувствителен към храносмилателното действие на киселия стомашен сок. Обикновено налягането, изглежда, предразполага към появата му, тъй като в стомаха е по-високо от атмосферното налягане, а в хранопровода е по-ниско. За първи път работата на Code и Ingeifinger доказа, че в долния сегмент на хранопровода, на 2-3 сантиметра над нивото на диафрагмата, има зона високо кръвно налягане. При измерване на налягането с балон беше показано, че налягането в тази зона винаги е по-високо, отколкото в стомаха и в горната част на хранопровода, независимо от положението на тялото и дихателния цикъл. Този отдел има изразена двигателна функция, което е убедително доказано от физиологични, фармакологични и радиологични изследвания. Тази част от хранопровода действа като езофагеално-стомашен сфинктер; Когато перисталтичната вълна се приближи, тя напълно се отпуска.

Има няколко варианта на херния на езофагеално-стомашния отвор на диафрагмата. Б.В. Петровски предложи следната класификация:

I. Плъзгаща (аксиална) хиатална херния.

Няма скъсяване на хранопровода. Със скъсяване на хранопровода.

сърдечна;
кардиофундален;
субтотален стомашен;
общ стомах.

II. Параезофагеални хернии.

фундален;
антрален;
чревни;
стомашно-чревни;
салникова кутия.

Трябва да се разграничи:

1. Вродена "къс хранопровод"с интраторакално разположение на стомаха.

2. Параезофагеална херниякогато част от стомаха е въведена отстрани на нормално разположен хранопровод.

3. Плъзгаща се хиатална херниякогато хранопроводът, заедно с кардиалната част на стомаха, е изтеглен в гръдната кухина.

Плъзгащата се херния се нарича така, защото задната и горната част на кардиалната част на стомаха не е покрита от перитонеума и когато хернията се измести в медиастинума, тя се изплъзва по вида на изхода Пикочен мехурили сляпо черво с ингвинална херния. При параезофагеалната херния орган или част от коремен орган преминава в хранопровода отляво на хранопровода, докато кардията на стомаха остава фиксирана на място. Параезофагеалните хернии, както и плъзгащите хернии, могат да бъдат вродени или придобити, но вродените хернии са много по-рядко срещани от придобитите. Придобитите хернии се срещат по-често при хора над 40 години. Свързаната с възрастта инволюция на тъканите има значение, което води до разширяване на езофагеалния отвор на диафрагмата, отслабвайки връзката на хранопровода с диафрагмата.

Непосредствените причини за образуване на херния могат да бъдат два фактора. Пулсационен фактор - повишено интраабдоминално налягане при тежка физическа дейност, преяждане, метеоризъм, бременност, постоянно износванестегнати колани. Факторът на сцепление е хипермотилитет на хранопровода, свързан с често повръщане, както и нарушение на нервната регулация на подвижността.

Параезофагеална херния

Херниалният дефект се намира вляво от хранопровода и може да бъде с различни размери - до 10 сантиметра в диаметър. Част от стомаха пролабира в херниален сак, покрит с фиброзно променен диафрагмен перитонеум. Стомахът е, така да се каже, обвит в дефект по отношение на езофагеално-стомашното съединение, фиксирано в дупката. Степента на усукване може да бъде различна.

Клиника.Клиничните симптоми при параезофагеалната херния се дължат главно на натрупването на храна в стомаха, частично разположена в гръдната кухина. Пациентите усещат натискаща болка зад гръдната кост, особено интензивна след хранене. Първо избягват да ядат в големи количества, а след това в редовни дози. Има загуба на тегло. Симптомите, характерни за езофагит, се появяват само когато параезофагеалната херния се комбинира с плъзгаща се херния.

При задържане на херния се получава прогресивно разтягане на пролабиращата част на стомаха до разкъсване. Бързо развиващ се медиастинит с силна болка, признаци на сепсис и натрупване на течност в лявата плеврална кухина. Хернията може да бъде причина за пептична язва на стомаха, тъй като преминаването на храната от деформирания стомах е нарушено.

Тези язви реагират слабо на лечение и често се усложняват от кървене или перфорация. Диагнозата се поставя основно от рентгеново изследванеако се открие газов мехур в гръдната кухина. Изследването с барий потвърждава диагнозата.

За да се установи вида на хернията, е много важно да се определи локализацията на езофагеално-стомашната анастомоза. С помощта на езофагоскопия може да се диагностицира съпътстващ езофагит.

Клиника.Повечето типични характеристикиса: болка след хранене в епигастрална област, оригване, повръщане. При дълъг престой на стомаха в херниалния отвор на диафрагмата могат да се появят разширени вени на дисталния хранопровод и кардията, проявяващи се с хематемеза.

Лечение.Консервативната терапия е специално отношениехранене. Храната трябва да се приема често и на малки порции. Диета в в общи линииподобни на противоязвени. След хранене се препоръчва да се разхождате и в никакъв случай да не лежите. За предотвратяване на възможни усложнения - нарушаване и разкъсване на стената, е показано операция. Оптималният достъп е трансабдоминален. Чрез леко отпиване стомахът се спуска в коремна кухина. Херниалният отвор се зашива с допълнително затваряне на ъгъла на Хис или езофагофундопликация. Рецидивите са редки. След операцията клиничните симптоми намаляват, храненето се подобрява.

плъзгаща се херния

Причината за тази херния е патологията на френоезофагеалния лигамент, който фиксира езофагеално-стомашната фистула вътре в езофагеалния отвор на диафрагмата. Част от кардиалната част на стомаха се измества нагоре в гръдната кухина. Френоезофатеалният лигамент става по-тънък и по-дълъг. Езофагеалният отвор на диафрагмата се разширява. В зависимост от положението на тялото и пълненето на стомаха езофагеално-стомашната анастомоза се измества от коремната кухина към гръдния кош и обратно. Когато кардията се измести нагоре, ъгълът на His става тъп, гънките на лигавицата се изглаждат. Перитонеумът на диафрагмата се измества заедно с кардията, добре дефиниран херниален сак се среща само при големи хернии. Фиксирането и стесняването от белези може да доведе до скъсяване на хранопровода и постоянно наличие на езофагеално-стомашна анастомоза над диафрагмата. В напреднали случаи настъпва фиброзна стеноза. Плъзгащите се хернии никога не се нарушават. Ако настъпи компресия на кардията, изместена в гръдната кухина, тогава не настъпва нарушение на кръвообращението, тъй като изтичането венозна кръвсе извършва през езофагеалните вени, съдържанието може да се изпразни през хранопровода. Плъзгащата херния често се свързва с рефлуксен езофагит.

Изместването на сърдечната част нагоре води до изглаждане на ъгъла на His, нарушава се дейността на сфинктера и се създава възможност за гастроезофагеален рефлукс. Тези промени обаче не са редовни и значителен брой пациенти не развиват рефлуксен езофагит, тъй като физиологичната функция на сфинктера е запазена. Следователно, едно изместване на кардията не е достатъчно, за да се развие сфинктерна недостатъчност, освен това може да се наблюдава рефлукс без плъзгаща се херния. Неблагоприятното съотношение между налягането в стомаха и в хранопровода допринася за проникването на стомашно съдържимо в хранопровода. Епителът на хранопровода е много чувствителен към действието на стомашното и дуоденалното съдържимо. Алкалният езофагит, дължащ се на влиянието на дуоденалния сок, протича още по-тежко от пептичния. Езофагитът може да стане ерозивен и дори язвен. Постоянният възпалителен оток на лигавицата допринася за лесното му травматизиране с кръвоизливи и кървене, което понякога се проявява под формата на анемия. Последващите белези водят до образуване на стриктури и дори пълно затваряне на лумена. Най-често рефлуксният езофагит придружава сърдечна херния, по-рядко кардиофундална.

Клиника.Плъзгащите хернии без усложнения не са придружени клинични симптоми. Симптомите се появяват, когато се присъединят гастроезофагеален рефлукс и рефлуксен езофагит. Пациентите могат да се оплакват от киселини, оригване, регургитация. Появата на тези симптоми обикновено се свързва с промяна в позицията на тялото, болката се засилва след хранене. Повечето често срещан симптомпарене зад гръдната кост се наблюдава при 90% от пациентите. Болката може да бъде локализирана в епигастричния регион, левия хипохондриум и дори в областта на сърцето. Те не изглеждат като язви, защото се появяват веднага след хранене, свързани са с количеството приета храна, особено болезнени след обилна храна. Облекчението настъпва след прием на лекарства, които намаляват киселинността в стомаха. В половината от случаите се наблюдава регургитация, особено след обилно хранене, често се усеща горчивина в ларинкса. Дисфагията е късен симптом и се среща в 10% от случаите. Развива се поради спазми на възпаления дистален край на хранопровода. Периодично се появява дисфагия, периодично изчезва. Ако възпалителните промени прогресират, дисфагията се появява по-често и може да стане постоянна. От получената язва на хранопровода може да се появи кървене, което протича скрито.

Синдром на Kasten - комбинация от херния на езофагеалния отвор на диафрагмата, хроничен холецистити пептична язвадванадесетопръстника

Диагнозата е трудна. Пациентите най-често се интерпретират като болни от пептична язва, холецистит, ангина пекторис или плеврит. Забележителни случаипогрешна пункция на плевралната кухина и пункция или дори дренаж на кух орган (в тяхната практика те наблюдават как дренажната тръба е инсталирана два пъти във фундуса на стомаха) поради подозрение за ексудативен плеврит.

Триада на Senta: хиатална херния, холелитиаза, дивертикулоза на дебелото черво

Диагнозата е трудна. Пациентите по-често се третират като страдащи холелитиазаили хроничен колит. Среща се по-често по време на операция за остър калкулозен холециститили остър чревна непроходимостс нарушение на дебелото черво при херния.

Рентгенова снимка може да помогне. Но ни помогна да поставим правилна диагнозаи за избор на оптимална тактика при пациент, приет с клиника на остър деструктивен холецистит. Пациентът е подложен на холецистектомия, отстраняване на нередуцируема херния на езофагеалния отвор на диафрагмата с резекция на напречното дебело черво и низходящото черво, зашиване на херниалния отвор с езофагофундопликация на Nissen.

Рентгеновото изследване играе решаваща роля в диагнозата. При диагностицирането на херния на езофагеалния отвор на диафрагмата основният диагностичен метод е радиологичният. Поза Куинке (крака над главата). Директните симптоми на хиатална херния включват оток на кардията и форникса на стомаха, повишена подвижност на коремния хранопровод, гладкост, липса на His ъгъл, антиперисталтични движения на хранопровода ("танц на фаринкса"), пролапс на лигавицата на хранопровода в стомаха. Хернии с диаметър до 3 см се считат за малки, от 3 до 8 - за средни и над 8 см - за големи.

На второ място по информационно съдържание са ендоскопски методи, което в комбинация с рентгенови изследвания може да увеличи процента на откриваемост тази болестдо 98,5%. Характеристика:

1) намаляване на разстоянието от предните резци до кардията;

2) наличието на херниална кухина;

3) наличието на "втори вход" на стомаха;

4) зейване или непълно затваряне на кардията;

5) транскардиална миграция на лигавицата;

7) признаци на херниален гастрит и рефлуксен езофагит (RE);

8) наличието на контрактилен пръстен;

9) наличието на огнища на епителна ектомия - "хранопровод на Барет".

Интраезофагеалната рН-метрия разкрива ЕК при 89% от пациентите. Манометричен метод за определяне на състоянието на помпената станция. При параезофагеална херния се препоръчва диагностична торакоскопия.

Лабораторни изследванияиграят поддържаща роля. Значителен брой пациенти с езофагеална херния и езофагит страдат и от дуоденална язва или стомашна хиперсекреция, характерна за язвената болест. Колкото по-тежък е езофагитът и причинените от него нарушения, толкова по-често пациентите имат съпътстваща язва на дванадесетопръстника. За изясняване на диагнозата в съмнителни случаи се извършва тест на Бернщайн. В долния край на хранопровода се вкарва стомашна сонда и през нея се излива 0,1% разтвор. на солна киселинатака че пациентът да не може да го види. Въвеждането на солна киселина причинява симптоми на езофагит при пациента.

Лечение.Консервативното лечение на плъзгаща се херния с езофагит обикновено не го прави голям успех. Необходимо е да се изключат тютюн, кафе, алкохол. Храната трябва да се приема на малки порции, трябва да съдържа минимално количествомазнини остават в стомаха за дълго време. Повдигането на главата на леглото намалява възможността от рефлукс. Лекарствената противоязвена терапия е разумна, въпреки че нейната ефективност е ниска. Антисептиците са противопоказани, защото увеличават задръстванията в стомаха. Показания за операция са: неефективност консервативна терапияи усложнения (езофагит, нарушена проходимост на хранопровода, тежка деформация на стомаха и др.).

Има много хирургични методи за лечение на HH. Основно има две изисквания:

1) репозиция и задържане под диафрагмата на езофагеално-стомашния преход;

2) възстановяване на постоянен остър кардиофундален ъгъл.

Интересна операция е антеролатералното движение на POD с плътно зашиване на херниалния отвор.

Р. Belsey през 1955 г. за първи път съобщава за трансторакална езофагофундопликация, последвана от фиксиране към диафрагмата с V-образни конци. Рецидив в 12% от случаите. Много хирурзи обикновено зашиват стомаха отпред коремна стена. През 1960 г. Л. Хил разработва операцията на задната гастропексия с "калибриране" на кардията. Някои хирурзи използват езофагофундорафия (зашиване на фундуса на стомаха с крайния хранопровод), за да възстановят клапната функция на кардията.

Трансперитонеалният достъп е за предпочитане при неусложнени хернии. Ако хернията се комбинира със скъсяване на хранопровода поради стеноза, по-добре е да се използва трансторакална. Трансабдоминалният достъп заслужава внимание и защото някои пациенти с еофагит имат лезии жлъчните пътищакоито имат нужда хирургическа корекция. Приблизително 1/3 от пациентите с езофагит страдат от дуоденална язва, така че е препоръчително да се комбинира херния с ваготомия и пилоропластика. често срещани хирургичен методлечението е операцията на Нисен в комбинация със затваряне на ъгъла на His. През 1963 г. Nissen предлага фундопликация за лечение на езофагеална херния, усложнена от езофагит. При тази операция фундусът на стомаха се увива около коремния хранопровод, ръбовете на стомаха се зашиват заедно със стената на хранопровода. При особено широк отвор на хранопровода краката на диафрагмата се зашиват. Тази операция добре предотвратява кардио-езофагеалния рефлукс и в същото време не пречи на преминаването на храната от хранопровода. Фундопликацията по Nissen е еднакво добра за лечение на херния и за предотвратяване на рефлукс. Рецидивите на заболяването са редки, особено при неотворени случаи. Възстановяването на анатомичните взаимоотношения с плъзгаща се херния води до излекуване на рефлуксния езофагит. С херния, съчетана със скъсяване на хранопровода поради езофагит, най-добри резултатидава операция Б.В. Петровски. След фундопликацията диафрагмата се дисектира отпред, стомахът се зашива към диафрагмата с отделни конци и остава фиксиран в медиастинума (медиастинолизация на кардията). След тази операция рефлуксът изчезва поради наличието на клапата и няма нарушение на стомаха, тъй като отворът в диафрагмата става достатъчно широк. Фиксирането към диафрагмата предотвратява по-нататъшното й изместване в медиастинума. Nissen, когато кардията е разположена в медиастинума над 4 cm над нивото на диафрагмата, препоръчва използването на трансплеврална фундопликация при такива пациенти, оставяйки горна часткардия в плевралната кухина. Б.В. Петровски в тези случаи използва клапна гастропликация, която може да се извърши трансабдоминално, което е много важно за пациенти в напреднала възраст.

Травматична диафрагмална херния.Междуребрената херния на диафрагмата трябва да бъде особено разграничена, когато разкъсването на диафрагмата се случва в точката на закрепване на нейните влакна към долните ребра или в областта на запечатания плеврален синус. В тези случаи херниалната издатина не попада в свободната плеврална кухина, и в едно от междуребрените пространства, като правило, отляво.

Клинична картина. Има симптоми на остро изместване на органи, което възниква след нараняване и хронична диафрагмална херния.

Характеристика:

1) респираторни и сърдечни нарушения;

2) симптоми на коремни нарушения (повръщане, запек, подуване на корема)

Усложнения.Несводимост и нарушение (30-40% от всички ГД). Хернията след наранявания е по-податлива на нарушение.

Фактори, допринасящи за нарушението: малък размер на дефекта, твърдост на пръстена, обилно хранене, физически стрес. Клиничната картина с нарушения съответства на клиниката на чревна непроходимост. Ако стомахът е нарушен, не е възможно да се инсталира стомашна сонда.

Диференциална диагноза между диафрагмална херния и релаксация на диафрагмата. Пневмоперитонеум

Лечението е оперативно. Трансплеврален или трансабдоминален достъп.

Задачи на лекаря Генерална репетиция:
- ако има оплаквания, характерни за стомашно-чревни прояви (дисфагия, гадене, повръщане, перисталтични шумове в гърдите и др., особено след хранене, вдигане на тежести) или кардиореспираторни (цианоза, задух, гърчове, асфиксия при същите условия) трябва да бъде изпратен пациент за преглед.

Хернията на естествените отвори на диафрагмата трябва да се разбира като пролапс на органите на перитонеалната кухина в гръдната кухина през разширените естествени отвори на диафрагмата. Образуването на херния в обратна посока, т.е. изместването на интраторакалните органи в коремната кухина, се отнася до рядка патология. Естествените отвори на диафрагмата са преди всичко отворът на хранопровода, отворът на аортата, долната празна вена, както и фисурата на симпатиковия нерв, отворите на целиакия и междуребрените нерви. Всички изброени отвори на гръдната обструкция при определени условия могат да се превърнат в херниален пръстен.

Понастоящем няма единна общоприета класификация на хернията на естествените отвори на диафрагмата. Като се вземат предвид механизмите на възникване на тази патология, хернията е вродена и придобита. Според честотата на поява е възможно да се разграничат хернии на езофагеалния отвор на диафрагмата - те представляват повече от 75% от всички диафрагмални хернии и хернии на други естествени отвори на диафрагмата, които са много по-рядко срещани.

Всички диафрагмални хернии са разделени на две групи:

ТРАВМАТИЧЕН

Вярно

НЕТРАВМАТИЧЕН

Вярно

естествени дупки

отваряне на хранопровода - 70%

редки хернии на други отвори

Клиника и диагностика на херния на диафрагмата: появата и тежестта на симптомите на диафрагмалната херния зависи от естеството на изместените коремни органи в плевралната кухина, техния обем, степента на запълване на изместените кухи органи, тяхното компресиране и огъване в площта на херниалния отвор, степента на белодробен колапс и изместване на медиастинума, размер и форми на херниалните порти.

Симптоми на диафрагмална херния: стомашно-чревни, белодробни и общи. Фактори, водещи до повишаване на интраабдоминалното налягане, увеличават тежестта на симптомите на заболяването поради увеличаване на съдържанието на херниалния сак.

Пациентите се оплакват от усещане за тежест и болка в епигастричния регион, гърдите, хипохондриума, задух и сърцебиене, които се появяват след обилно хранене. Често се забелязват къркорене и бучене в гърдите от страната на хернията, повишен задух при хоризонтално положение. След хранене има повръщане на приетата храна, което носи облекчение. При усукване на стомаха, придружено от огъване на хранопровода, се развива парадоксална дисфагия (твърдата храна преминава по-добре от течната).

Голямо диагностично значение има пряката зависимост от тежестта клинични симптомивърху степента на запълване на стомашно-чревния тракт.

Нарушаването на диафрагмалната херния се характеризира с остри болки в съответната половина гръден кошили в епигастричния регион, излъчващ към гърба, лопатката. Нарушаването на кух орган може да доведе до некроза и перфорация на стената му с развитието на пиопневмоторакс.

Диафрагмална херния може да се подозира, ако има анамнеза за нараняване, изброените по-горе оплаквания, намаляване на подвижността на гръдния кош и изглаждане на междуребрените пространства от страната на лезията, прибиране на корема с големи дългосрочни хернии , определяне на притъпяване или тимпанит в съответната половина на гръдния кош, промяна на интензитета в зависимост от степента на изпълване на стомаха и червата, слушане на чревната подвижност или шум от пръскане в тази област при отслабване или пълна липса на дихателни звуци, изместване на тъпотата на медиастинума към незасегната страна.

Окончателната диагноза се установява чрез рентгеново изследване. Рентгеновата картина зависи от естеството и обема на коремните органи, които са се преместили в гръдния кош, от степента на запълване на стомашно-чревния тракт. При пролапс на стомаха се вижда голямо хоризонтално ниво в лявата половина на гръдния кош, което се повдига при приемане на течности и храна. Когато изпаднат бримки тънко червона фона на белодробното поле се определят отделни зони на просветление и потъмняване. Преместването на далака или черния дроб води до потъмняване в съответния участък на белодробното поле. При някои пациенти куполът на диафрагмата и коремните органи, разположени над нея, са ясно видими.

При контрастно изследванестомашно-чревния тракт определя естеството на пролабиращите органи (кухи или паренхимни), определя локализацията и размера на херниалния отвор въз основа на картината на компресия на пролабиращите органи на нивото на отвора в диафрагмата (симптом на херниалния отвор) . При някои пациенти се прилага диагностичен пневмоперитонеум за уточняване на диагнозата. При фалшива херния въздухът може да премине в плевралната кухина (рентгенът определя картината на пневмоторакс).

Лечение на диафрагмална херния: поради възможността за нарушение при диафрагмална херния е показана операция. При дясната локализация на хернията, операцията се извършва чрез трансторакален достъп в четвъртото междуребрие, с парастернални хернии, най-добрият достъп е горната средна лапаротомия, с леви хернии, трансторакалният достъп е показан в седмия - осмия междуребрие.

След отделяне на срастванията, освобождаване на ръбовете на дефекта в диафрагмата, изместените органи се спускат в коремната кухина и дефектът се зашива с отделни прекъснати конци, за да се образува дупликация. При големи размеридефекти прибягват до алопластична подмяна на диафрагмата с протези от найлон, найлон, тефлон, лавсан и др.

При парастернални хернии (херния на Larrey, ретростернална херния) изместените органи се спускат надолу, херниалният сак се извива и отрязва на шията, прилагат се U-образни конци и последователно се завързват към ръбовете на дефекта на диафрагмата и задния лист на обвивката на коремния мускул, периоста на гръдната кост и ребрата.

При херния на лумбалното ребрено пространство (херния на Bochdalek) дефектът на диафрагмата се зашива трансабдоминално с отделни конци за образуване на дупликация.

С удушени диафрагмални хернии, трансторакален достъп. След дисекция на ограничителния пръстен се изследва съдържанието на херниалния сак. При запазване на жизнеспособността пролапсираният орган се репозиционира в коремната кухина, при необратими промени се резецира. Дефектът в диафрагмата се зашива.

Мястото на проникване на стернокостална херния (стернокостална) е областта на връзката с гръдната кост и ребрената част, лишена от мускули. Това място се нарича стернокостален триъгълник на Larrey, а такива хернии се наричат хернии на триъгълника на Larrey.

Диафрагмална херния- движение на коремните органи в гръдната кухина (или медиастинума) чрез естествени или придобити слаби отвори или дефекти на диафрагмата от вроден или травматичен произход.

Класификация.По произход се разграничават травматични и нетравматични диафрагмални хернии. Нетравматичните хернии се разделят на фалшиви вродени хернии, истински хернии на слаби зони, истински хернии с атипични локализации, хернии на естествените отвори на диафрагмата. Хернията се нарича фалшива, когато няма херниална торбичка с нея, ако е налице, хернията се нарича истинска.

При истинска херния херниалният сак се образува от париеталния перитонеум, покрит отгоре от париеталната плевра. Сред нетравматичните хернии има: фалшиви вродени хернии (дефекти) на диафрагмата, истински хернии на слаби области на диафрагмата, истински хернии с атипична локализация, хернии на естествените отвори (езофагеални) на диафрагмата.

Истинските хернии на слабите области на диафрагмата включват парастернална херния ("предна диафрагмална херния", "реброксифоидална", "субстернална", "херния на Morgagni", "херния на Larrey"). Парастерналната херния е ретростернална, когато излиза през стернокосталния триъгълник на Larrey или чрез дефект в недоразвитата стернална част на диафрагмата (Yu.M. Pantsyrev, 1988).

Съдържанието на херниалния сак при парастернална херния обикновено е оментум или напречна ОК. Херниалният сак често съдържа парастернални липоми. При тях през херниалния пръстен в диафрагмата, както при плъзгащи хернии, изпъкнала преперитонеална мастна тъкан. Истинските хернии на лумбокосталния триъгълник (херния на Bochdalek) са редки.

Истинските хернии с атипична локализация са още по-редки.

При такива хернии често липсват изразени херниални порти. Истинските хернии на слабите области на диафрагмата възникват при повишаване на вътреабдоминалното налягане. В този случай коремните органи се движат през тези пространства. Фалшивите вродени хернии на диафрагмата възникват в резултат на незатварянето на връзките, съществуващи в ембрионалния период между гръдната и коремната кухина.

Клинична картинаистинската херния на слабите зони на диафрагмата зависи от естеството на коремните органи, които са се преместили в гръдния кош и от степента на тяхното компресиране и огъване в херниалния отвор, както и от тежестта на колапса на белия дроб и смесване на медиастинума, размера и формата на херниалния отвор.

Доста често дори големи диафрагмални хернии протичат без клинични симптоми и се откриват случайно по време на РИ. Оплакванията на пациенти с парастернална херния са много нехарактерни, особено когато малки хернии. Пациентите се оплакват от усещане за тежест и болка в епигастричния регион и гърдите, хипохондриума, задух и сърцебиене, които се появяват след обилно хранене. Често се отбелязват бълбукане и бучене в гърдите от страната на хернията. Диспнея се влошава в хоризонтално положение и намалява в вертикално положение. Когато стомахът се обърне, се развива парадоксална дисфагия (твърдата храна преминава по-добре от течната).

Проявява се нарушение на диафрагмалната херния остри болкив съответната половина на гръдния кош или в епигастричния регион, излъчващ към гърба, лопатката.

Наличието на диафрагмална херния може да бъде показано от по-ранна травма, изброените по-горе оплаквания, както и симптоми като намаляване на подвижността на гръдния кош и изглаждане на междуребрените пространства от страната на лезията, прибиране на корема с големи дълготрайни хернии, дефиницията на тъпота или тимпанит над съответната половина на гръдния кош, променяща се интензивност в зависимост от степента на пълнене на стомаха и червата; слушане на чревна перисталтика или пръскащ шум в тази област и едновременно отслабване или пълно отсъствие на дихателни шумове, изместване на медиастиналната тъпота в посока, обратна на лезията.

Окончателната диагноза се поставя с РИ. Когато стомахът се премести в гръдната кухина, в лявата половина на гръдния кош се разкрива голямо хоризонтално ниво, което се издига при приемане на течности и храна. За преместване на бримките на тънките черва е характерно появата на отделни области на просветление и потъмняване на фона на белодробното поле. Преместването на далака или черния дроб се характеризира с потъмняване в съответния участък на белодробното поле. В някои случаи се вижда куполът на диафрагмата и коремните органи, разположени над него.

С контрастен RI на стомашно-чревния тракт се определя естеството на органите, които са се преместили в гръдната кухина, определя се местоположението и размерът на херниалния пръстен. В някои случаи се прилага пневмоперитонеум за изясняване на диагнозата.

Лечениеистинска оперативна херния на диафрагмата. При дясна херния операцията се извършва чрез трансторакален достъп в четвъртото междуребрие, с парастернална локализация, горната средна лапаротомия се счита за най-добър достъп, с левостранни хернии се използва трансторакален достъп в седмия -осмо междуребрие. При удушени диафрагмални хернии, установени преди операцията, се използва трансторакален достъп.

След разделяне на срастванията, освобождаване на ръбовете на дефекта в диафрагмата, изместените органи се спускат в коремната кухина и дефектът се зашива с отделни прекъснати конци, за да се образува дубликат. При големи дефекти на диафрагмата се извършва алопластика със замяна на дефекта с протези от найлон, найлон, тефлон и др.

При парастернални хернии изместените органи се спускат надолу, херниалният сак се извива и отрязва, налагат се U-образни шевове и се завързват последователно към ръбовете на дефекта на диафрагмата и задния лист на обвивката на коремния мускул, периоста на гръдната кост и ребрата.

При херния на лумбокосталното пространство дефектът на диафрагмата се зашива трансабдоминално с образуване на дупликация.

При удушени диафрагмални хернии, след дисекция на увредения пръстен, съдържанието на херниалния сак се изследва и поставя в коремната кухина с жизнеспособността на пролабиращите органи, а при необратими промени те се резецират. Възстановете дефекта на диафрагмата.

Диафрагмална херния- придвижване на коремните органи в гръдната кухина чрез вродени или придобити дефекти. Има вродени, придобити и травматични хернии.

Фалшиви херниинямат перитонеален херниален сак. Делят се на вродени и придобити. Вродените хернии се образуват в резултат на незатварянето в диафрагмата на съобщенията, съществуващи в ембрионалния период между гръдната и коремната кухина. Травматичните придобити фалшиви хернии са много по-чести. Те възникват при нараняване на диафрагмата и вътрешните органи, както и при изолирани разкъсвания на диафрагмата с размери 2-3 см или повече, както в сухожилието, така и в мускулните му части.

Истински хернииимат херниален сак, покриващ пролабиращите органи. Те възникват при повишаване на вътреабдоминалното налягане и излизане на коремните органи през съществуващи отвори: през стернокосталното пространство (парастернални хернии - Larrey, Morgagni) или директно в областта на недоразвитата стернална част на диафрагмата (ретростернална херния), диафрагмална херния на Bochdalek - през лумбокосталното пространство. Съдържанието на херниалния сак, както с придобита, така и с вродена херния, може да бъде оментум, напречен дебело черво, преперитонеална мастна тъкан (парастернална липома).

Истинските хернии с атипична локализация са редки и се различават от отпускането на диафрагмата чрез наличието на херниален отвор и следователно възможността за нарушение.

Хиатусните хернии на диафрагмата са изолирани в отделна група, тъй като имат редица функции

Клинична картина и диагноза.Тежестта на симптомите на диафрагмалната херния зависи от вида и анатомичните особености на изместените коремни органи в плевралната кухина, техния обем, степента на запълване със съдържание, компресията и огъването им в областта на херниалния отвор, степента на белодробен колапс и изместване на медиастинума, размерът и формата на херниалния отвор.

Някои фалшиви хернии (пролапс) могат да бъдат асимптоматични. В други случаи симптомите могат да бъдат грубо разделени на стомашно-чревни, белодробни и общи.

Пациентите се оплакват от усещане за тежест и болка в епигастричния регион, гърдите, хипохондриума, задух и сърцебиене, които се появяват след обилно хранене; често се отбелязва бълбукане и бучене в гърдите от страната на хернията, повишен задух в хоризонтално положение. След хранене има повръщане на приетата храна. При усукване на стомаха, придружено от огъване на хранопровода, се развива парадоксална дисфагия (твърдата храна преминава по-добре от течната).

При нараняване на диафрагмалната херния се появява остра пароксизмална болка в съответната половина на гръдния кош или в епигастралната област и симптоми на остра чревна непроходимост. Нарушаването на кухия орган може да доведе до некроза и перфорация на стената му с развитието на пиопневмоторакс.

Може да се подозира диафрагмална херния, ако има анамнеза за нараняване, изброените по-горе оплаквания, намалена подвижност на гръдния кош и изглаждане на междуребрените пространства от страната на лезията. Също така е характерно прибиране на корема с голям дългосрочен ках, тъпота или тимпанит над съответната половина на гръдния кош, променящ се интензитет в зависимост от степента на пълнене на стомаха и червата. По време на аускултация се чуват перисталтични шумове на червата или пръскащи шумове в тази област, като в същото време има отслабване или пълна липса на дихателни шумове. Има изместване на медиастиналната тъпота към незасегнатата страна.

Окончателната диагноза се установява чрез рентгеново изследване и по-информативна компютърна томография. Когато стомахът пролабира в плевралната кухина, в лявата половина на гръдния кош се вижда голямо хоризонтално ниво на течност. Когато бримките на тънките черва пролабират на фона на белодробното поле, се определят отделни области на просветление и потъмняване. Преместването на далака или черния дроб води до потъмняване в съответния участък на белодробното поле. При някои пациенти куполът на прагмата и коремните органи, разположени над него, са ясно видими.

При контрастно изследване храносмилателен трактопределете естеството на пролапсираните органи (кухи или паренхимни), уточнете местоположението и размера на херниалния отвор въз основа на картината на компресия на пролапсираните органи на нивото на отвора на диафрагмата (симптом на херниалния отвор). При някои пациенти, за да се изясни диагнозата, е препоръчително да се извърши торакоскопия или да се наложи пневмоперитонеум. При фалшива херния въздухът може да премине в плевралната кухина (рентгенът определя картината на пневмоторакс).

Лечение.Във връзка с възможността за увреждане на хернията е показана операция. При дясната локализация на хернията операцията се извършва чрез трансторакален достъп в четвъртото междуребрие; при парастернални хернии най-добрият подход е горната средна лапаротомия; с левостранни хернии, трансторакален достъп е показан в седмото-осмото междуребрие.

След отделяне на срастванията, освобождаване на ръбовете на дефекта в диафрагмата, изместените органи се спускат в коремната кухина и херниалният отвор (дефект в диафрагмата) се зашива с отделни прекъснати конци, за да се образува дупликация. Ако дефектът на диафрагмата е голям, той се покрива със синтетична мрежа (лавсан, тефлон и др.).

При парастернална херния (херния на Larrey, ретростернална херния) изместените органи се отстраняват от гръдната кухина, херниалният сак се извива и се отрязва на шията. Налагат се U-образни конци и последователно се завързват по ръбовете на дефекта на диафрагмата и задния лист на обвивката на коремните мускули, периоста на гръдната кост и ребрата.

При херния на лумбокосталното пространство дефектът на диафрагмата се зашива с отделни конци с образуването на дубликат.

При удушена диафрагмална херния се извършва трансторакален достъп. След дисекция на ограничителния пръстен се изследва съдържанието на херниалния сак. При запазване жизнеспособността на пролабиращия орган той се монтира в коремната кухина, а при необратими изменения се резецира. Дефектът в диафрагмата се зашива.

Херния на диафрагмата е движението на коремните органи в гръдната кухина чрез вродени или придобити дефекти. Патологията, която сега ще разгледаме, е вродена, придобита и травматична.

Диафрагмална херния от различни видове и техните симптоми

Симптоми на фалшива херния на диафрагмата

Фалшивите хернии нямат перитонеален херниален сак. Делят се на вродени и придобити. Вродени - образуват се в резултат на незатварянето в диафрагмата на съществуващите в ембрионалния период съобщения между гръдния кош и коремната кухина. Значително по-чести са хернии от фалшив тип, травматично придобити. Те възникват при рани на диафрагмата и вътрешните органи, както и при изолирани разкъсвания на диафрагмата с размери 2-3 cm или повече, както в сухожилието, така и в мускулните му части.

Признаци на диафрагмална херния от истински тип

Истинските хернии имат херниален сак, който покрива пролабиращите органи. Те възникват при повишаване на вътреабдоминалното налягане и излизане на коремните органи през съществуващи отвори:

през стернокосталното пространство (парастернална херния на диафрагмата - Larrey, Morgagni)

или директно в областта на недоразвитата стернална част на диафрагмата (ретростернална херния),

херния на диафрагмата на Bochdalek - през лумбокосталното пространство.

Съдържанието на херниалния сак както при придобита, така и при вродена херния на диафрагмата може да бъде оментум, напречно дебело черво, преперитонеална мастна тъкан (парастернална липома).

Истинските хернии с атипична локализация са редки и се различават от отпускането на диафрагмата с наличието на херниален отвор и следователно с възможността за развитие на задържане и усложнение на лечението на диафрагмална херния.

Клинични прояви на диафрагмална херния

Тежестта на заболяването зависи от вида и анатомичните особености на изместените коремни органи в плевралната кухина, техния обем, степента на запълване със съдържание, компресията и огъването им в областта на херниалния отвор, степента на увреждане на белия дроб. колапс и изместване на медиастинума, размерът и формата на херниалния отвор.

Някои фалшиви хернии (пролапс) могат да бъдат асимптоматични. В останалите случаи признаците на заболяването могат да бъдат разделени на стомашно-чревни, белодробни и общи.

Пациентите се оплакват от:

чувство на тежест и болка в епигастричния регион, гръдния кош, хипохондрия,

задух и сърцебиене, които се появяват след обилно хранене;

често се отбелязва къркорене и бучене в гърдите от страната на хернията,

повишен недостиг на въздух в хоризонтално положение.

След хранене има повръщане на приетата храна.

При усукване на стомаха, придружено от огъване на хранопровода, се развива парадоксална дисфагия (твърдата храна преминава по-добре от течната).

При увреждане на херния на диафрагмата се появяват остри пароксизмални болки в съответната половина на гръдния кош или в епигастричния регион и симптоми на остра чревна непроходимост. Нарушаването на кухия орган може да доведе до некроза и перфорация на стената му с развитието на пиопневмоторакс.

Симптоми на хиатална херния

Хернията на тази локализация се отделя в отделна група, тъй като има редица характеристики. Заболяванията на хранопровода са представени от доста голям брой нозологични форми, но диафрагмалната херния от този тип заема водещо място сред тях. Дори преди 2-3 десетилетия той беше малко познат на лекарите и едва тогава стана ясно неговото широко разпространение и значително клинично значение.

Клинични и морфологични признаци на херния

Клиничните и морфологични признаци на този вид заболяване се изразяват в разширяване на езофагеалния отвор на диафрагмата с пролапс на коремния сегмент на хранопровода и през по-голямата части определени части от стомаха в гръдната кухина. В резултат на това се нарушава заключващият механизъм на кардията и се развива гастроезофагеален рефлукс.

Стомашното и понякога дуоденалното съдържимо, регургитирано в хранопровода, причинява увреждане и възпаление на лигавицата на хранопровода, която не е адаптирана към подобни ефекти. Възниква рефлуксен езофагит. Възпалителен процеспри този тип диафрагмална херния тя е локализирана предимно в дисталната част на хранопровода, обикновено ограничена до лигавицата, но понякога се простира до по-дълбоките слоеве на тъканите му. Последствието е развитието на язви и цикатрициално стесняване на хранопровода.

В допълнение, механичната травма в херниалния отвор, която възниква по време на диафрагмална херния, води до гастроезофагеална дискинезия с преобладаване на спастичния компонент. Въпреки това, рефлуксният езофагит често може да възникне с намаляване на двигателната активност на хранопровода, забавено от изпразването му от регургитиращо съдържание.

Хиатална херния на диафрагмата и нейните симптоми

Що се отнася до характеристиките на хода на хиаталната херния на диафрагмата, отбелязваме, че тя не е задължително да има клинично изявен изява и, особено при възрастните хора, често се оказва неочаквана находка по време на радиологично или ендоскопия. Ако се проявява с различни симптоми, то последните се дължат най-вече на рефлуксния езофагит. Характеризира се с понякога болезнени киселини, оригване, дис- и одинофагия.

Клинични и морфологични симптоми на хиатална херния на диафрагмата

Друг основен симптом на този вид херния е епигастралната болка. Те са отчасти свързани с компресия на пролабиращите участъци на стомаха в херниалния пръстен, което провокира регионални гастро- и езофагоспазми. Рефлуксният езофагит също играе важна роля в развитието на симптомите на херния. От една страна, той увеличава склонността към езофагоспазъм, а от друга страна, допринася за увеличаване на последната болкова реакция, която може да бъде причинена и от разтягане на хранопровода от регургитантно съдържание и газ.

Изложеното по-горе определя основните насоки за лечение на заболяването. В зависимост от преобладаващите симптоми на херния, лечението трябва да бъде насочено към елиминиране на рефлуксния езофагит или предимно към противодействие на гастроезофагеалната дискинезия.

Поради общите конституционални, възрастови и метаболитни (затлъстяване) предпоставки, диафрагмалната херния често се комбинира с ангина пекторис, холелитиаза, чревна дивертикулоза.

Диагностика на диафрагмална херния

Херния може да се подозира, ако има анамнеза за нараняване, изброените по-горе оплаквания, намаляване на подвижността на гръдния кош и изглаждане на междуребрените пространства от страната на лезията.

Също така е характерно прибирането на корема с големи дълготрайни хернии, тъпота или тимпанит над съответната половина на гръдния кош, променяща се интензивност в зависимост от степента на пълнене на стомаха и червата. По време на аускултация с херния на диафрагмата се чуват перисталтични шумове на червата или пръски в тази област, като в същото време отслабват или напълно отсъстват дихателни шумове. Има смесица от тъпота на медиастинума в незасегнатата страна.

Рентгенография и томография при диагностицирането на червена диафрагма

Окончателната диагноза се установява чрез рентгеново изследване и по-информативна компютърна томография. Когато стомахът пролабира в плевралната кухина, в лявата половина на гръдния кош се вижда голямо хоризонтално ниво на течност. Когато бримките на тънките черва пролабират на фона на белодробното поле, се определят отделни области на просветление и потъмняване. Преместването на далака или черния дроб води до потъмняване в съответния участък на белодробното поле. При някои пациенти куполът на диафрагмата и коремните органи, разположени над нея, са ясно видими.

При контрастно изследване на храносмилателния тракт се определя естеството на пролапсираните органи (кухи или паренхимни), локализацията и размерът на херниалния отвор се изясняват въз основа на картината на компресия на пролабиращите органи на нивото на отвора в диафрагмата (симптом на херниалния отвор). При някои пациенти със симптоми на диафрагмална херния е препоръчително да се извърши торакоскопия или да се приложи пневмоперитонеум за изясняване на диагнозата. При фалшива херния въздухът може да премине в плевралната кухина (рентгенът определя картината на пневмоторакс).

Характеристики на лечението на херния на диафрагмата

Поради възможността от инкарцерация на херния, операцията е показана като единствена ефективен методлечение на херния.

Хирургични методи за отстраняване на диафрагмална херния

При дясната локализация на херния на диафрагмата, операцията се извършва чрез трансторакален достъп в четвъртото междуребрие;

При парастернални хернии най-добрият подход е горната средна лапаротомия;

При левостранни хернии е показан трансторакален достъп в седмото-осмото междуребрие.

Този проблемможе да се появи на абсолютно всяка възраст и при първите симптоми на херния е най-добре да се консултирате с лекар, за да премине пълен прегледи предпише лечение.

При някои усложнения може да възникне нарушение, възпаление на флагмана на херния или възпаление на херниалните торбички. Ако се образуват големи хернии, може да възникне чревна обструкция в самия херниален сак. Ако е започнало нарушение на хернията на диафрагмата, е възможно нарушение на кръвообращението в изпъкналите органи с последваща поява на некроза.

Ходът на операцията за херния на диафрагмата

При парастернални хернии (херния на Larrey, ретростернална херния) изместените органи се спускат от гръдната кухина, херниалният сак се извива и се отрязва на шията. Налагат се U-образни конци и последователно се завързват по ръбовете на дефекта на диафрагмата и задния лист на обвивката на коремните мускули, периоста на гръдната кост и ребрата.

При удушени хернииизвършване на трансторакален достъп. След дисекция на ограничителния пръстен се изследва съдържанието на херниалния сак. При запазване жизнеспособността на пролабиращия орган той се монтира в коремната кухина, а при необратими изменения се резецира. Дефектът в диафрагмата се зашива.