Рак на коремната аорта. Палпация на коремната аорта

аортна аневризма коремна кухинае опасно патологично състояние, което се среща при около един на всеки двадесет души на възраст над 65 години. Опасно е не толкова самото заболяване, а последствията, до които може да доведе. Разкъсаната аневризма често е фатална.

Аорта и аортна аневризма

Аортата е най-големият съд в човешкото тяло, благодарение на който кръвта се доставя до почти всички органи.

Аортата е най-големият съд в човешкото тяло, който захранва почти цялото тяло.

Самата аорта се състои от три слоя:

1. Външният слой (adventitia) е tunica externa. Основно се образува от съединителна тъкан за механичната здравина на съда. Именно в този слой са представени така наречените vasa vasorum - съдовете, които захранват стената.
2. Средният слой е tunica media. Състои се от еластични и мускулни влакна. Това е необходимо за разтягане на стените по време на кръвния поток.
3. Вътрешният слой е tunica intima. Представен от ендотела. Проектиран по такъв начин, че да може да премине хранителни веществаза поддържане на аортата.

Аортата се състои от три слоя - външен, среден и вътрешен

Обикновено в анатомичната структура на аортата се разграничават четири части:

1. Възходяща аорта. Сравнително кратко. Храненето на сърцето идва от артериите, простиращи се от този отдел.
2. Аортна дъга. Оттук се осъществява кръвоснабдяването на главата и двете ръце.
3. Торакална низходяща аорта. Минава на ниво трета-четвърта гръден прешлендо диафрагмата, като по пътя подхранва всички органи и образувания, които са наблизо.
4. Абдоминална низходяща аорта. Започва след преминаването на артерията на диафрагмата през специален отвор. Дължината е приблизително 15 см. В областта на лумбалните прешлени аортата се разделя на илиачни артерии.

Аортната аневризма е торбовидно изпъкналост на аортата

Аневризма е аномалия в обвивката на съда, при която стената му се издува.Въпреки че не се среща много често, все пак е ужасно с усложненията си.

Аневризма на коремната аорта - видео

Класификация

Аневризмите трябва да бъдат класифицирани, например, за да изберете по-нататъшна тактика на лечение.

В зависимост от слоя, в който се е образувал дефектът, той може да бъде:

• вярно. Кухината е директно разширени стени на аортата, кръвта се събира и поради това се появява изпъкналост;
• невярно. Образува се от съединителната тъкан, която обгражда аортата. Кухината на такава формация се пълни с кръв през пукнатина, възникнала в стената на аортата;
• ексфолиращ. Такава патология се развива, когато между слоевете в стените на аортата се образува кухина. Принадлежи към една от най-страшните форми.

В зависимост от формата на аневризмата се разделя на:

• торбовидна. Изпъкналост на съдовата стена от едната страна;
• вретеновидна. Издатината се появява от всички страни.

Примери за различни форми на аневризми

В зависимост от размерите:

• малка аневризма с диаметър от три до пет сантиметра;
• средна аневризма, с диаметър от пет до седем сантиметра;
• голяма аневризма с диаметър повече от седем сантиметра;
• гигантска аневризма, диаметърът надвишава диаметъра на аортата осем до десет пъти.

Относно хода на заболяването:

• безсимптомно протичане. Пациентът изобщо не се тревожи, дори не подозира наличието на аневризма;
• безболезнен курс. Има симптоми, но няма болка;
• болезнено течение. Има болки в коремната област.

В зависимост от етапа на развитие на аневризма:

• заплашително прекъсване;
• пакет;
• разкъсване на аневризма.

По отношение на местоположението на аортата:

• супраренална. Възникват, когато горната граница на аневризмата е над мястото, където изхожда бъбречната (бъбречната) артерия;
• подбъбречна. Горната граница се намира под мястото на произход на бъбречната артерия;
• инфраренален. Развива се в най-долната част на аортата близо до бифуркацията (разклонението).

Причини и фактори за развитие

Има два ключови моментипри образуване на аортна аневризма:

1. Първо, трябва да има някакво слабо място в съда - дефект на стената.
2. Второ, необходима е сила, която да действа точно на това място. В случай на аневризма тази сила е кръвното налягане, чието ниво се повишава поради различни причини.

Образуването на дефект може да възникне поради следните причини:

1. вродени нарушения. Това може да бъде например синдром на Марфан (дефект в развитието на съединителната тъкан).
2. Различни травматични наранявания:
   • проникващи рани на коремната кухина, при които е възможно увреждане на цялата дебелина на аортата или само на част от нейната стена;
   • затворени наранявания на корема, когато може да настъпи повишаване на интраперитонеалното налягане.
3. Възпаления от инфекциозен характер. Например:
   • туберкулоза;
   • дизентерия;
4. Възпаление от неинфекциозен характер. Това включва различни автоимунни заболявания, които възникват на фона на неадекватна реакция на тялото към собствените му тъкани. Например:
   • анкилозиращ спондилит;
   • неспецифичен аортоартериит.
5. атеросклероза. Рискът от неговото развитие се увеличава с:
   • пушене;
   • наднормено тегло;
   • повишени нива на кръвната захар;
   • хиперхолестеролемия.
6. Усложнения, възникващи след операции.

Пример за нормална и болна аорта

Рисковите фактори включват:

• пушене;
• Цервопеоидна раса;
• повишени нива на холестерол в кръвта;
• напреднала възраст;
• мъжки пол;
• наследственост;
• повишено кръвно налягане.

Знаци и симптоми

В 25% от случаите заболяването протича напълно безсимптомно. В същото време рискът от смърт от разкъсване на аневризма е висок, тъй като човекът не подозира за болестта и не получава никакво лечение. Често такива образувания са случайни находки по време на изследването.

Типичните симптоми ще бъдат:

• болка в корема;
• пулсация в корема.

В зависимост от местоположението на аневризмата могат да се появят следните симптоми:

1. Симптоми, свързани с храносмилателния тракт:
   • бърза загуба на тегло;
   • киселини в стомаха;
   • гадене;
   • запек или диария;
   • увеличаване на производството на газ.
2. Симптоми, свързани с пикочно-половата система:
   • тежест в лумбалната област;
   • различни нарушения на уринирането;
   • бъбречна колика;
   • примеси на кръв в урината.
3. Симптоми, свързани с компресия на нервните корени:
   • болка в лумбалната област, която се усилва при навеждане или завъртане;
   • сензорни нарушения в долните крайници;
   • слабост в краката.
4. Симптоми, свързани с недостатъчно кръвообращение в долните крайници:
   • интермитентно накуцване;
   • трофични язви;
   • липса на коса на долните крайници;
   • студени крака.

Разкъсаната аневризма на коремната аорта е животозастрашаващо състояние.

Характерните признаци на разкъсване ще бъдат типични за всяко вътрешно кървене:

• болка в корема;
• бледност на кожата;
• нишковиден пулс;
• много бърз сърдечен ритъм;
• пулсация в корема;
• загуба на съзнание.

Диагностика

1. Ултразвукова процедура. Предпочитан е поради своята простота и доста добра информационна наситеност. Можете да измерите диаметъра на съда в различните му части.
2. Ангиография. Основното е, че по време на изследването чрез специална сонда се инжектира контрастен агент, който включва йод, след което се наблюдава разпределението му в съдовете.
3. Рентгенография. Методът е бил използван преди, когато не е имало други начини за визуализация. Поради ниското съдържание на информация се използва рядко.
4. Компютърна томография (КТ). Позволява ви да откриете на снимките разширението на мястото на образуване на аневризма. Това е един от най-точните диагностични методи.
5. Спирална компютърна томография (SCT). С този метод има обемно моделиранецелият организъм. Много информативен диагностичен метод, който ви позволява да проектирате модела на образованието върху оборудването.

Лечение: лекарствена терапия

Лекарствената терапия за аневризма на коремната аорта често е единствената подготвителен етапкъм операцията. Тя е насочена към намаляване на влиянието на различни рискови фактори. Може да се използва:

• бета-блокери (Coronal);
• статини (ловастатин);
• инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (каптоприл);
• антикоагуланти (варфарин).

Лекарства: Коронал, Ловастатин и други - галерия

Коронал - лекарство, използвано за лечение на хипертония
Ловастатин - лекарство за понижаване на холестерола
Ловастатин е лекарство, използвано за лечение на високо кръвно налягане.
Варфаринът е лекарство, което предотвратява образуването на кръвни съсиреци

Хирургична интервенция: резекция, ендопротезиране и други методи

Хирургията е основното лечение на аортна аневризма.

Показания за операцията

Към днешна дата индикациите за хирургично лечение на аневризми са:

• диаметър на аневризма повече от 55 mm;
• торбовидна аневризма;
• различни видове усложнения;
• празнина.

Етапи на операцията

Етапите на операциите са основно еднакви, независимо от вида на интервенцията. Изключение правят само интраваскуларните манипулации. С отворени опции:

• пациентът се поставя в състояние на анестезия;
• осигурете достъп до аортната аневризма, разпределете я навсякъде;
• прищипване на съдовете и извършване на резекция на артерията, последвано от протезиране или установяване на аорто-илиачен байпас;
• след като раната се зашие на слоеве.

Рехабилитация след операция

Периодът на възстановяване след операцията до голяма степен зависи от метода, който е избран като лечение. При отворени методи рехабилитацията отнема няколко седмици, тя се състои в предотвратяване на кървене, тромбоза и инфекция. При ендоваскуларния вариант пациентът остава в болницата само два-три дни. След това той трябва да дойде при своя лекар след месец, за да провери стент-графията.

Обратна връзка от лекари и пациенти

Има доста подробна информация по темата за стентиране на аневризма на коремната аорта. Този тип операция наистина се понася от пациентите (особено възрастните хора) много по-лесно от отворената протетична хирургия. В същото време стентирането на аневризма на коремната аорта има доста ограничения (т.е. не може да се извърши за всеки пациент); освен това е много, много скъпа процедура.

Анна Евгениевна Удовиченко

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=35842

Не е достатъчно да преживеете аневризмата, трябва да преживеете операцията за отстраняването й. Рискът от операция на аневризма на гръдната аорта, която преживях, е много висок. Най-високата оперативна смъртност, аневризми на възходящата аорта и дъгата на аортата, и според различни автори варират от 20 до 75%.

6% живеят без операция 10 години, след това вече не живеят, а след операцията максимум 40% достигат 5 г. Оказва се, че по някаква причина имах късмет, има шансове да отбележа в следващата годинаудря 10-годишния срок на живот без операция. Имам все пак двете им аневризми, едната е оперирана, другата не. Преди 2 години бях на преглед в Новосибирск, където имах първата операция, разбрах, че всички, които са имали подобна операция едновременно с мен, всички са починали, с изключение на мен и още един човек. А тоя като цяло е браво, дори си свали инвалидността и си живее обикновен живот. Но има едно предимство пред мен, имаше една аневризма, само в гръдната област.

http://golodanie.su/forum/showthread.php?t=9557&page=4

Днес разговарях с колеги - водещи специалисти в Русия по ендопротезиране на аортата. Техният опит в страната е най-голям. В същото време беше обсъдена физическата активност след операцията. Присъдата е следната: при ограничаване на физическата активност в разумни граници това означава едно. Всякаква физическа активност, свързана с повишаване на интраабдоминалното налягане, кръвното налягане и упражнения, които могат пряко или косвено да увредят коремната (или гръдната) кухина, са категорично противопоказани. Това означава, че ски, сноуборд, скално катерене, кънки и ролери, парашут и гмуркане, борба и други бойни изкуства, отборни спортове (с изключение на шах и дама 🙂) и т.н. (Списъкът може да бъде задълбочен и допълнен ...) са категорично противопоказани. В световната медицинска литература са описани случаи на разместване и дислокация на стента и руптура на аневризми дори при напъване в тоалетната при хроничен запек. Не трябва да се забравя, че аневризмата на коремната и/или гръдната аорта е смъртоносно заболяване с много висока смъртност. При спукване на аневризма оцеляват не повече от 20 процента от пациентите (само всеки пети!!!). В дългосрочния следоперативен период (след артропластика) смъртността е от 5 до 10 процента. Пациент, дори с успешно протезирана аневризма на аортата, за съжаление остава болен човек, който с помощта на модерни технологии, донякъде защитена от внезапна смърт от руптура на аневризма, но не може да бъде напълно излекувана Пациентът трябва разумно да подбира физическа активност, за да ЖИВЕЕ по-нататък.

http://forum.tetis.ru/viewtopic.php?f=17&t=92573

Диета

Струва си да се изключат храни, които увеличават образуването на газове и ускоряват перисталтиката, допринасят за повишаване на холестерола в кръвта, кръвното налягане.

Можете да дадете предпочитание на:

• овесена каша;
• извара със заквасена сметана;
• варена риба.

Необходимо е да се откаже:

• пържено месо;
• пушени меса;
• храни, съдържащи много сол.

Разрешени и забранени продукти - фотогалерия

Овесената каша е добър източник сложни въглехидрати
Извара със заквасена сметана е източник на протеини, необходими за възстановяването на пациента
варена рибасъдържа голямо количество полиненаситени мастни киселини, което спомага за намаляване нивата на холестерола
Пърженото месо съдържа голямо количество вредни мастни киселини, което е рисков фактор за атеросклероза.
Пушеното месо е източникът Голям бройполиненаситени киселини и соли, което е противопоказано при аневризма на аортата
Туршиите съдържат много сол, което води до повишаване на кръвното налягане

Народни средства

В началните етапи на заболяването можете да използвате народни средства, които могат да предотвратят по-нататъшното развитие на патологията и да намалят риска от усложнения:

1. Инфузия на копър:
   • листата на копъра се нарязват на ситно и се настояват в 500 ml вряща вода;
   • пийте три пъти на ден през целия ден.
2. Инфузия на глог:
   • вземете плодове от глог, изсушете ги и ги смилайте на прах;
   • 3 с.л полученият продукт се налива 400 ml вода и се оставя за половин час;
   • консумирайте тридесет минути преди хранене три пъти на ден.
3. Инфузия на левкой жълтеница:
   • вземете три супени лъжици от растението, залейте с 250 мл гореща вода;
   • вземете 20 ml на всеки четири до пет часа.
4. Отвара от бъз:
   • вземете корена на растението и го хвърлете във вряща вода;
   • оставете за петнадесет до двадесет минути;
   • вземете отвара от една супена лъжица половин час преди хранене три пъти на ден.

Прогноза за лечение и възможни усложнения

Ако няма адекватна хирургична терапия, тогава смъртността е 90%, с лечение вероятността смъртност- до 30%.

Усложненията са:

• дисекция на аневризма;
• празнина;
• образуване на тромби;
• появата на инфекции.

Предотвратяване

1. Отказ от тежки физически натоварвания.
2. Диета с отхвърляне на продукти, които увеличават образуването на газове и засилват перисталтиката.
3. Контрол на кръвното налягане.
4. Контрол на холестерола.
5. Посещение на лекар веднъж годишно.

Аневризма на коремната аорта: симптоми и причини - видео

Не подценявайте аортната аневризма. Липсата на симптоми по никакъв начин не показва тежестта на състоянието. Необходимо е ежегодно да се подлага на превантивен мониторинг от специалисти, за да не се пропусне развитието на такива страховити патологии.

В съвременния свят липсата на време, ускореният ритъм на живот и постоянната заетост, особено сред хората на средна възраст и младите, водят до факта, че малко хора се грижат за здравето, дори когато нещо започне да ги притеснява. Ето защо си струва да запомните, че много заболявания, които са опасни за здравето и живота, първоначално се проявяват само с лек дискомфорт, но с усложнения могат да имат тъжен изход. Това важи особено за патологии като аневризма на коремната аорта.

Аортата е най голям съдв човешкото тяло. Тази артерия е разположена по гръбначния стълб в коремната и гръдната кухина и пренася кръвта от сърцето към други органи. Диаметърът на аортата в коремната кухина е 15-32 mm и този участък е предпочитано място за развитие на аневризми (около 80% от случаите). Аневризма е разширение, изпъкналост или подуване на стената на съда, което може да бъде причинено от травма, възпалително или атеросклеротично увреждане.

В зависимост от някои фактори се разграничават тези видове аневризми на коремната аорта:

според локализацията на патологията: тотална (по цялата дължина), инфраренална (под и над мястото на разклонение от аортата бъбречни артерии), надбъбречна;

в диаметър: гигантски (няколко пъти по-големи от диаметъра на съда), големи (повече от 7 cm), средни (от 5 до 7 cm), малки (от 3 до 5 cm);

по природа: сложно (образуване на кръвни съсиреци, разслояване, разкъсване), не е сложно;

според структурата на стената на издатината: стратифицираща, фалшива, истинска. Истинската аневризма се образува с участието на всички слоеве на стената на съдовата обвивка (външна, средна, вътрешна). Фалшива е белег, който замества нормалната стена на аортата в определена област. Дисектиращата аневризма е притока на кръв между ексфолираните стени в засегнатата област;

по форма: вретеновидна и торбовидна. Те се различават по това, че при торбовиден разрез издатината улавя по-малко от половината от диаметъра, а при вретеновидно подуване се появява почти по целия диаметър на съда.

Аневризма на коремната аорта се открива при 5% от мъжете на възраст над 60 години. Основна опасностТова заболяване се състои в силно изтъняване на стената на мястото на издатината и в резултат на това може да се образува разкъсване от кръвното налягане, което води до смърт. Смъртността при това усложнение е 75%.

Причини, допринасящи за появата на аневризма на коремната аорта

Причини за образуване на аневризма:

Атеросклерозата е най-често срещаната причина за аневризма. Около 73-90% от всички случаи на аневризма на коремната аорта са причинени именно от отлагания на атеросклеротични плаки, които увреждат вътрешния слой на съдовата стена.

Гъбични лезии - развиват се в резултат на проникване на гъбички в кръвта или при имунодефицитни лица.

Следоперативни фалшиви аневризми - образуват се изключително рядко от анастомози, след прехвърлена операциявърху аортата.

Травматични увреждания на съдовите стени - могат да се появят след затворени наранявания на гръбначния стълб, гърдите, корема.

Генетичните нарушения са наследствени заболявания, които водят до слабост на съдовата стена (синдром на Морфан, дисплазия на съединителната тъкан).

Възпалителни лезии на аортата - възникват при ревматизъм, бактериален ендокардит, неспецифичен аортоартериит, микоплазмоза, сифилис, туберкулоза.

Рискови фактори за развитие на аортна атеросклероза

повишени нива на холестерол;

артериална хипертония;

наднормено тегло;

захарен диабет - глюкозата, която не се абсорбира от кръвните клетки, уврежда вътрешната обвивка на съда или аортата и допринася за отлаганията;

прекомерна консумация на алкохол - има токсичен ефект върху кръвоносните съдове;

пушенето има отрицателен ефект върху сърдечносъдова системаорганизъм и отделни вещества, повишават риска от развитие на хипертония и причиняват увреждане на вътрешната стена на съдовата мембрана;

наследственост - ако роднините имат наследствено предразположение, което е причинило дисплазия на съединителната тъкан или аневризма;

възраст - след 50-60 години съдовете започват да губят своята еластичност, което допринася за увреждане на стените на съдовете. По този начин стената на аортата е изложена на увреждащи фактори;

мъж - жените много по-рядко страдат от коремни аневризми.

Условия, които провокират разкъсване на аневризма:

травма (например поради злополука);

прекомерна физическа активност;

хипертонична криза.

Симптоми на аневризма на коремната аорта

Неусложнена аневризма, която е малка по размер, може да не се прояви клинично в продължение на години и се открива случайно по време на преглед за други заболявания. При по-големи аневризми са характерни следните симптоми:

най-често - болка в корема, тъпа, спукваща или дърпаща;

болка в гърба, студ и изтръпване долни крайници;

проблеми с храносмилането - липса на апетит, нестабилни изпражнения, оригване, гадене;

усещане за пулсация в коремната кухина;

чувство на тежест и дискомфорт в областта на пъпа вляво.

Ако пациентът има такива признаци, е необходимо незабавно да се свържете с специалист, тъй като тези симптоми могат да сигнализират за наличието на аортна патология.

Диагностика при съмнение за аортна аневризма

Ако няма симптоми, диагнозата може да бъде установена съвсем случайно по време на изследване на бъбреците, червата, стомаха (например ултразвук на коремната кухина).

Ако има клинични симптоми на аневризма, тогава лекарят, ако се подозира такава патология, провежда общ преглед на пациента и предписва допълнителни изследвания. По време на изследването се определя пулсацията на коремната стена в легнало положение, а също така се извършва прослушване със стетоскоп, за да се установи наличието на специфичен систоличен шум в проекцията на аневризмата. При палпация може да се напипа тумороподобна, пулсираща обемна формация.

Инструментални диагностични методи:

Рентгеновото изследване на коремната кухина е информативно, ако в стените на аневризмата има отлагания на декалцифицирани калциеви соли. В такива случаи е възможно да се проследят контурите на изпъкналостта на рентгеновата снимка, тъй като обикновено коремната аорта не се вижда на рентгеновата снимка;

ангиография - въвеждане на контрастно вещество в периферната артерия и рентгеново изследване след навлизане на контрастното вещество в аортата;

MRI или CT на коремната кухина - предписва се за изясняване на предварителната диагноза и определяне на степента и локализацията на аневризмата;

Ултразвуковото и дуплексно сканиране на аортата е най-често срещаният метод, който позволява да се открие наличието на париетални тромби, атеросклеротични лезии, да се определи скоростта на кръвния поток в тази област, да се определи степента и локализацията на аневризмата и да се визуализира издатината.

В допълнение към тези методи са задължителни ревматологични тестове, кръвен тест за глюкоза, холестерол, както и общи и биохимични кръвни изследвания.

Лечение на аневризма на коремната аорта

Няма лекарства, които могат да възстановят аортна аневризма. Въпреки това, по време на лечението на заболяването са необходими лекарства, за да се предотврати прогресирането и усложненията на заболяването. Вашият лекар може да предпише лекарства за контролиране на високото кръвно налягане и нивата на холестерола. Всички лекарства, използвани при диагностицирането на аневризма на коремната аорта, принадлежат към следните групи:

противовъзпалителни лекарства (кортикостероиди - преднизолон или НСПВС - диклофенак) - при наличие на ревматични лезии на аортата и сърцето;

противогъбични лекарства и антибиотици - при наличие на възпалителни или микотични процеси в аортата;

средства за понижаване на липидите - нормализиране на нивата на холестерола и предотвратяване на отлагането му по стените на кръвоносните съдове (розувастатин, аторвастатин);

антиагреганти и антикоагуланти - антитромботични средства (клопидогрел, варфарин, аспикор, тромбоас, кардиомагнил). Необходимо е да се използва само под наблюдението на лекар, тъй като ако аортата се разкъса, тяхното действие само увеличава кървенето;

лекарства, които са предназначени да понижават нивата на кръвната захар при наличие на диабет;

кардиотропни лекарства - нолипрел, верапамил, рекардиум, престариум.

Ефективното лечение на такова заболяване може да се извърши само с помощта на хирургическа интервенция. Операцията може да се извърши по спешност и планово.

Индикация за планирана операция е наличието на неусложнена аневризма с размер над 5 сантиметра. Необходима е спешна операция при разкъсване или дисекация на аортата.

И двата варианта включват операция под обща анестезия с помощта на машина, която осигурява изкуствено кръвообращение. Прави се разрез на предната коремна стена и се осигурява достъп до коремната аорта. След това с помощта на скоба кръвният поток се блокира отдолу и отгоре на изпъкналостта, засегнатата област на стената на аортата се изрязва и на нейно място се зашива изкуствена протеза към здрави тъкани на стената.

Протезата е синтетична тръба, която има хипоалергенни свойства и се вкоренява добре, защото остава в тялото за цял живот. Има и протези, които имат разклонение в края, тъй като понякога е необходимо да се възстановят засегнатите илиачни артерии. Продължителността на операцията е 2-4 часа.

След зашиване на оперативната рана пациентът остава в реанимация за 5-7 дни. След това пациентът остава в болницата още 2-3 седмици, а след изписването се наблюдава от кардиолог и хирург по местоживеене.

Противопоказания за планова хирургия

остра хирургична патология (холецистит, апендицит, панкреатит);

декомпенсация на съпътстващи заболявания (бронхиална астма, захарен диабет);

остри инфекциозни заболявания;

тежки форми на бъбречна и чернодробна недостатъчност;

хронична сърдечна недостатъчност (късни етапи);

остър инсулт (само след 6 седмици от момента на възникване);

остър миокарден инфаркт.

Предвид факта, че по време на планирана интервенция лекарят и пациентът имат достатъчно време за извършване на всички необходими изследвания, трябва да се оценят всички компенсаторни възможности на тялото и възможните противопоказания.

При спешна операция противопоказанията не са приложими, тъй като в този случай рискът от смъртност е несравнимо по-нисък, отколкото при руптура на аневризма. Ето защо, при най-малкото съмнение за руптура на аневризма, пациентът трябва да бъде опериран.

През 90-те години група аржентински учени тестваха устройство за аортно протезиране, наречено стент-графт. Това е протеза под формата на хобот и два крака, която под рентгенов контрол се вкарва с катетър в аневризмата през феморалната артерия. След достигане на необходимата точка, присадката-стент се фиксира независимо в стените на аортата с помощта на специални куки.

Такава операция е ендоваскуларна и се извършва под местна или обща анестезия, без разрез на коремната стена. Продължителността на операцията е 1-3 часа.

Ползи от аортна артропластика – повече бързо възстановяванеслед операция, ниска травма.

Недостатъци - аневризмата не се елиминира, а само се укрепва отвътре. Поради това издатината на стената постепенно излиза извън стента и се появяват нови пътища на кръвния поток, което увеличава риска от усложнения - разслояване на съдовата стена, тромбоза. След това е необходим отворен метод на хирургична интервенция. Следователно, въпреки хубави резултатиартропластика в ранен период, след операцията този метод се използва много по-рядко от обичайния.

В допълнение, разпространението на артропластиката е доста ограничено висока ценаграфика на стентовете, които трябва да бъдат произведени индивидуално, за всеки конкретен случай. На територията на Русия такава операция се извършва в някои клиники, докато открити операции, особено спешните, се провеждат напълно безплатно.

Усложнения след операция

Смъртността по време на планова операция е 0-0,34% годишно.

Смъртността през първите 2 месеца след оперираната руптура на аортна аневризма е 90%.

Оперативната смъртност има различни показатели:

• с ендопротезиране - 1%;

  по време на операция чрез руптура на аневризма - 40-50%;

  при планирани операции – 7-10%.

Въз основа на опита на хирурзите и статистическите данни може да се заключи, че плановата операция е много по-предпочитана, тъй като всяко забавяне при наличие на показания може да бъде фатално. Но дори и при планирана операция съществуват рискове от усложнения. Този резултат от лечението е около 4%.

Усложнения, възникващи в ранния следоперативен период

тромбоемболични усложнения - отделяне на кръвни съсиреци и навлизането им в белодробната, чревната артерия и артериите на мозъка и долните крайници;

при ендопротезиране - изтичане на поставения стент (енолици);

кръвоизливи във вътрешните органи и нарушения на кръвосъсирването;

възпаление и дивергенция на оперативната рана;

бъбречна недостатъчност;

подуване на мозъка;

белодробен оток.

Предотвратяването на усложнения е компетентният избор на протезата, използването на антибиотици, хепарин в съответствие с хирургичните стандарти и засилено наблюдение по време на рехабилитационния период.

Усложнения в дългосрочен план:

постоперативна херния;

сексуална дисфункция (през първата година след операцията, около 10%);

тромбоза на протеза (през първите 10 години след операцията, 3%);

протезна чревна фистула (до 1%);

инфекция на протеза (0,3 - 6%).

Предотвратяване дългосрочни усложнения- употреба през целия живот на АСЕ инхибитори, бета-блокери, антиагреганти, статини. При всякакви инвазивни изследвания с тъканно проникване (урологични, гинекологични, стоматологични процедури) трябва да се предпише антибиотична терапия. За да се предотврати импотентност по време на излагане на аортата и илиачната артерия, трябва да се внимава да не се повредят нервите в тази област.

Опасност от аневризма на коремната аорта, в случай на отказ от операция

Заболяването е опасно с развитието на усложнения, които застрашават живота на пациента. Това е тромбоза, разкъсване, дисекация на аортата.

Дисекираща аневризма на коремната аорта

Характеризира се с постепенно изтъняване на стените на съда и проникване на кръв между слоевете на черупката на стената на аортата. Разпространението на хематома става преди разкъсването на аортата под въздействието на кръвното налягане.

Симптоми - остра болка в гърба, корема, слабост, бледност, спадане на кръвното налягане, студена пот, колапс, шок, загуба на съзнание, смърт. В някои случаи пациентът не стига до болницата.

Диагностика - спешна ехография на коремна кухина, при необходимост MRI или CT.

Лечението е спешна операция.

разкъсване на аортата

Пробив на кръв от аортата в ретроперитонеалното пространство или коремната кухина. Симптомите, диагнозата и методите на лечение съответстват на дисекираща аневризма на аортата. Състоянието на шок или смърт възниква поради обилна кръвозагуба и последващи нарушения в работата на сърцето.

Тромбоза на аневризма

Блокирането на лумена на аортата от тромботични маси рядко се случва напълно, поради големия диаметър на този съд. Най-често кръвните съсиреци се образуват в париеталната област и след отделяне могат да запушат артерии с по-малък диаметър (артерии на долните крайници, илиачни и бъбречни артерии).

Симптоми - тромбоза на бедрената кост и илиачните артерии- интензивна болка, студенина на долните крайници (остри), нарушена двигателна функция и посиняване на кожата на долните крайници; тромбоза на бъбречната артерия - повръщане, гадене, влошаване на общото състояние, липса на уриниране, болки в гърба.

Диагностика - дуплексен скенер и ехография.

Лечение - операция за отстраняване на тромба, антикоагулантна терапия.

Начин на живот при съмнение за аневризма на коремната аорта

Преди операцията. При размери на аневризма до 5 см лекарите избират изчакваща тактика и наблюдават пациента. Пациентът се преглежда от лекар на всеки шест месеца. Ако скоростта на растеж на аневризма надвишава 0,5 cm за шест месеца, се предписва операция.

След операция през първата година пациентът посещава лекар ежемесечно, след което посещенията се редуцират на месечни и годишни.

Преди и след операцията пациентът трябва да приема предписаните от лекаря лекарства. Препоръчват се и прости мерки за предотвратяване на усложнения и растеж на аневризма, както и за поддържане на здравословен начин на живот:

Правилно хранене и контрол на теглото. Забранено е да се ядат солени, пикантни, пържени, мазни храни. Въвежда се ограничение за сладкарските изделия и животинските мазнини. Препоръчително е да се използват плодови напитки, компоти, сокове, риба и нискомаслени сортовептиче месо, млечни продукти, зърнени храни, пресни плодове и зеленчуци. Храната трябва да бъде разделена на малки порции 4-6 пъти на ден. Продуктите трябва да бъдат смлени, варени, на пара.

Намаляване нивата на холестерола в кръвта - прием на статини, диета без холестерол.

Контрол на показателите на кръвното налягане - ограничаване на готварската сол, физически труд, стрес, приемане на лекарства за нормализиране на налягането.

Пълен отказ от алкохол и тютюнопушене. Клинично доказано е, че растежът на аневризма зависи от тютюнопушенето. Алкохолът допринася за промени в кръвното налягане, което може да провокира разкъсване на аневризма.

Изключване на тежки физически натоварвания - спортът е противопоказан, разрешено е ходенето на кратки разстояния. В следоперативния период - пълен почивка на леглос постепенно движение.

Корекция на съпътстващи заболявания - заболявания на бъбреците, черния дроб, сърцето, захарен диабет.

Прогноза на заболяването

Прогнозата при липса на лечение е неблагоприятна, тъй като с напредването на заболяването възникват усложнения, водещи до смърт.

Смъртността при малки аневризми е по-малко от 5% годишно, а при размер на образованието 5-9 см - 75%.

Смъртността след диагностициране и наличие на средни и големи аневризми през първите две години е 50-60%.

След руптура на аортата прогнозата е изключително лоша. Без лечение 100% от пациентите умират, с помощ през първите два месеца след операцията 90% от пациентите умират.

След планирана операция прогнозата е благоприятна, преживяемостта през първите 5 години е 65-70%.

Аневризмата на коремната аорта е частично локално разширение на лумена на аортата в перитонеума, което може да бъде причинено от вродена аномалия в структурата на стените на кръвоносните съдове или техните патологични промени.

Тази патология е лидер сред всички случаи на аневризматични заболявания на кръвоносните съдове. Честотата му е почти 95%. В същото време от заболяването страдат предимно мъже над 60 години. Жените са много по-малко склонни да страдат от това заболяване.

Опасността от заболяването е, че често е напълно безсимптомно. Но постепенно размерът на аневризмата се увеличава (годишно - с около 10-12%). В резултат на това стените на аортата са толкова разтегнати, че могат просто да се спукат всеки момент. Последицата от разкъсване на аневризма е интензивен вътрешен кръвоизлив и след това смъртта на пациента.

Причини за аневризма и увреждащи фактори

Изключително важно е да се определят причините за развитието на образуването на аневризматичен сак, тъй като 50-60% от всички пациенти умират от заболяването. В същото време между откриването на патологията и настъпването на смъртта минава доста кратко време - само 1-2 години. Причините за деформация на съдовата стена могат да бъдат възпалителни и невъзпалителни.

1. При невъзпалителен произход на патологията, причината за нейното развитие в голям брой случаи става. Характеризира се с образуването на холестеролни плаки по стените на кръвоносните съдове, под въздействието на които се променя структурата на покриващия ги слой. Постепенно тъканите на съдовата стена се заменят със структури на съединителната тъкан, което я прави по-малко еластична и по-податлива на деформация под въздействието на кръвното налягане. Артериалната хипертония, която има тясна връзка с атеросклеротичните процеси, също може да доведе до разширяване на аортата.
2. Рядко, но въпреки това има травматична форма на аневризма. Възниква поради затворени наранявания на гръдния кош, корема или гръбначния стълб. Може да е резултат от злополука, когато при удар пострадалият се удари силно или се опре на волана с корем или гърди. Увеличава риска от развитие на заболяването и падане от високо, както и шрапнел, нож или други рани в корема. При такива обстоятелства всички слоеве на аортните тъкани са повредени, в резултат на което в тях започва да се образува хематом. След това настъпва процесът на белези на стената и едва след това на мястото на образуване на белег може да настъпи разкъсване на аневризмалната формация.
3. Възпалителни. На първо място, тази група включва аневризми на сифилитична етиология. При такива условия първо се развива възпалителен процес в съдовете, които хранят аортата. След това се засяга и самата стена на аортата, в резултат на което се нарушава нейната нормална структура. Именно на мястото на лезията се образува аневризмалният сак.
4. Специфичен възпалителен аневризъм може да се развие по причина или. В такъв случай патологичен процесот гръбначния стълб или други огнища на възпаление преминава към аортата, което води до изпъкналост на артериалната стена.
5. Неспецифичните възпалителни аневризми се развиват на фона на различни инфекциозни процеси, които засягат човешкото тяло. Патогенът навлиза в аортата заедно с кръвния поток и може да причини възпаление не само в нея, но и в съседни кръвоносни съдове. Такава аневризма се нарича инфекциозно-емболична. Патогените могат да навлязат в коремната аорта от белите дробове, червата, панкреаса (при панкреатит) и други органи.

Класификация

От особено значение е анатомичната градация на аневризмите на коремната аорта. Според този критерий заболяването може да бъде инфраренално (когато аневризмата е разположена под клона на бъбречните артерии) и надбъбречно (когато фокусът на патологичния процес е над бъбречните артерии).

Според класификацията на аневризмите според формата на издатината на стената на аортата те са:

• торбовидна;
• дифузно веретенообразно;
• ексфолиращ.

Според структурата на аневризмалната стена такива образувания се разделят на истински и фалшиви.

Съществува и класификация на аневризмите според етиологията (произхода). Тази градация разделя патологичния процес на вроден и придобит. Втората група може да бъде с невъзпалителен произход и да е резултат от травма, атеросклероза, сифилис, инфекциозни заболявания и др.

Според клиничното протичане аневризмата на коремната аорта се разделя на неусложнена и сложна. Според размера си аневризмалните торбички биват:

• малки (от 3 до 5 см);
• среден (от 5 до 7 см);
• голям (повече от 7 см);
• гигант, чийто диаметър е 8-10 пъти диаметъра на инфрареналната аортна област.

Съществува класификация на аневризмите и по разпространение, според която се разграничават 4 вида патологичен процес:

1. Първият тип се нарича инфраренална аневризма с достатъчно дистален и проксимален провлак.
2. При втория тип инфраренална аневризма проксималният провлак е достатъчно дълъг, докато патологичният процес се простира до аортната бифуркация.
3. При третия тип инфраренална аневризма в патологичния процес са включени аортната бифуркация и илиачните артерии.
4. При последния, четвърти тип, говорим за инфра- и супраренални аневризми на коремната аорта.

Симптоми на аневризма на коремната аорта

Често патологията не се проявява по никакъв начин и се открива само по време на рентгеново, ултразвуково, палпационно или лапароскопско изследване на коремната кухина.

Но понякога заболяването може да се прояви със следните симптоми:

• болка в корема;
• усещане за пълнота и тежест в корема;
• усещане за пулсация на мястото на локализиране на фокуса на патологичния процес.

Често източникът на болка се намира в лявата част на корема. Тя може да бъде умерена, но понякога може да стане просто непоносима, поради което на пациента трябва да се дават болкоуспокояващи.

Болката може да се разпространява в различни части на корема, в долната част на гърба, а също и в областта на слабините. В тази връзка на пациентите често се поставят фалшиви диагнози - ишиас, панкреатит, бъбречна колика и др.

Тъй като аневризмата расте, тя започва да оказва натиск върху стените на стомаха и дванадесетопръстника. Това води до появата неприятни симптомипроявяващ се:

• гадене;
• повръщане;
• оригване на въздух;
• подуване и метеоризъм;
• чест запек.

В някои случаи аневризмата води до изместване на бъбрека и притискане на уретера. Това причинява появата на дизуретични симптоми и развитието на хематурия. При притискане на вените и артериите от аневризма, мъжете изпитват болка в тестисите, успоредно с което се развива варикоцеле.

Когато гръбначните корени са компресирани от аневризма, която нараства по размер, се развива ишиорадикуларен симптомен комплекс, придружен от постоянна болка в гръбначния стълб, двигателни и сетивни нарушения в краката.

Това заболяване може да се развие хронично разстройствопроцесът на кръвообращението в съдовете на краката, което от своя страна причинява трофични нарушения и интермитентно накуцване.

Ако аневризма се разкъса в областта на аортата, пациентът има интензивно кървене, което може да доведе до смърт за няколко секунди. Такива патологично състояниепридружено от:

• внезапен пристъп на остра, пареща болка в корема и/или долния сегмент на гръбначния стълб;
• остра атака на хипотония, водеща до развитие на колапс;
• пулсиращи усещания в корема.

Клиничните прояви на руптура на аневризма на коремната аорта зависят от посоката на кървенето. Така че, при ретроперитонеално кървене се наблюдава появата на силен синдром на болка, който се характеризира със значителна продължителност. Ако хематомът започне да се разпространява в тазовите органи, пациентът се оплаква от болка в слабините, перинеума, гениталиите и бедрата. обширна лезияхематом вътрешни органичесто прикрити като клинични прояви на инфаркт.

При руптура на интраперитонеална аневризма се развива масивен хомеоперитонеум, който се характеризира със силна болка и подуване. Във всичките му сегменти се отбелязва появата на симптома на Шчеткин-Блумберг. При перкусия в коремната кухина се установява наличие на свободна течност.

Заедно със знаци остър корем, за разкъсването на аневризмалния сак, симптомите са характерни под формата на:

• внезапно побеляване на епидермиса и лигавиците;
• тежка загуба на сила;
• появата на студена пот;
• физическа и психическа летаргия;
• чести нишки пулс;
• тежка хипотония;
• намаляване на количеството отделена дневна урина.

При разкъсване на аневризма в областта на долната куха вена се образува артериовенозна фистула. Този процес е придружен от:

• болка в корема и долната част на гърба;
• образуването на тумор в перитонеалната кухина, над който ясно се чуват систолно-диастолични шумове;
• подуване на краката;
• повишен сърдечен ритъм и пулс;
• утежнени пристъпи на задух;
• изразена загуба на сила.

Постепенно се развива сърдечна недостатъчност. С увеличаване на симптомите може да настъпи фатален изход.

Разкъсването на аневризмалния сак в кухината на дванадесетопръстника води до отваряне на интензивно стомашно-чревно кървене. В този случай пациентът може да изпита следните клинични прояви:

• рязък спад на кръвното налягане;
• отваряне на хематемеза;
• тежка загуба на сила;
• апатия.

Разграничете кървенето от руптура на аневризма различни заболяванияСтомашно-чревният тракт (напр. GU и дванадесетопръстника) е много труден.

Диагностика

Ако не се появи изразена клинична картина, тогава заболяването може да бъде открито съвсем случайно, например с абдоминален ултразвук, извършен по друга причина.

Ако се появят симптоми, характерни за аневризма на коремната аорта, първо се извършва задълбочен преглед и разпит на пациента, след което лекарят го насочва към лабораторни и инструментални изследвания. По време на изследването се определя пулсацията на коремната стена. Пациентът е в легнало положение.

Задължително събитие е слушане на коремната кухина със стетоскоп за откриване на систоличен шум в проекцията на аневризмата. По време на палпация може да се открие образуване, подобно на тумор. В областта на локализацията му често се определя пулсация.

От хардуерните диагностични методи пациентите често се предписват:

1. Рентгенография на коремната кухина, която е информативна при образуването на декалцифицирани калциеви соли върху аневризмалните стени. В този случай на снимката се вижда издатина на контурите на аортата, която обикновено не се проследява.
2. Ангиографията е вид рентгеново изследване, базирано на използването на специален контрастен агент, който се прилага интравенозно.
3. MRI и CT, необходими за потвърждаване или опровергаване на предварителната диагноза и определяне на степента на увреждане на аортата.
4. Ултразвук и ДС на аортата. Това е най-честият диагностичен метод, който ви позволява да откриете кръвни съсиреци и атеросклеротични лезии в аортата. С помощта на тези процедури се оценява притока на кръв в засегнатата област на съда и се определя степента на неговото увреждане от патологичния процес.

Голямо значение се отдава на клиничните изследвания: ревматични тестове, кръвни тестове за захар и холестерол, общи и биохимични кръвни тестове.

Лечение

Ако диагнозата е потвърдена, пациентът трябва да бъде регистриран за цял живот при флеболог или кардиохирург. единственият радикален методлечението на заболяването е хирургично. Но не винаги може да се извърши, защото:

• процедурата е много сложна и силно травматична;
• има висок риск от следоперативни усложнения и дори смърт;
• операцията е трудна за понасяне от пациенти в напреднала възраст и лица, които имат съпътстващи заболявания на сърцето, мозъка или кръвоносните съдове, които протичат в тежка форма;
• в почти 95-99% от случаите при разкъсване на аневризма настъпва фатален изход;
• операцията е скъпа.

Основната задача на лекарите при лечението на такова сериозно заболяване е да изберат правилната терапевтична тактика, която няма да навреди на пациента. Съветите за това са следните:

1. Малки аневризми (до 5 см), които нямат тенденция да се увеличават или увеличават размера си с 0,3 cm за шест месеца, не се оперират. AT този случайнаблюдавана динамика на прогресията на патологията.
2. Големи аневризмални образувания (6 до 10 cm или повече)които нарастват бързо в рамките на 6 месеца, трябва да бъдат премахнати незабавно. Такива образувания заплашват да се счупят с всички произтичащи от това последствия.
3. Аневризмалните разширения, разположени над бъбречните артерии, трябва да се оперират без строги показания (т.е. независимо от тенденцията за увеличаване или без нея).
4. Опасно е да се оперират възрастни пациенти над 70 години за всяка локализация и размер на аневризмата. Това важи особено за пациенти, които имат съпътстващи заболявания, които са тежки. В този случай се предпочитат консервативно-наблюдателните терапевтични тактики.

Радикален хирургичен метод за лечение на аневризма е отстраняването му, последвано от заместване на изрязания участък със специален хомографт. Интервенцията се извършва чрез лапаротомен разрез. При необходимост може да се засегнат и илиачните артерии. При такива условия се извършва бифуркационно аортоилиачно протезиране. При отворена операция смъртността варира от 3,8 до 8,2%.

Ексцизията на аневризма е строго противопоказана при:

• скорошен инфаркт (по-малко от 30 дни);
• скорошен инсулт (по-малко от 1,5 месеца);
• тежка кардиопулмонална недостатъчност;
• обширни оклузивни лезии на илиачните и феморалните артерии.

Ако има разкъсване или руптура на аневризма, операцията се извършва по жизнени показания.

Към днешна дата по-малко травматичен метод за радикално лечение на заболяването е аортна артропластика с помощта на стент-графт. Операцията се извършва в рентгенова операционна зала.

В областта на феморалната артерия се прави малък разрез, през който се поставя имплантът. Процедурата се наблюдава с помощта на специален рентгенов телевизор. Инсталирането на стент-графт осигурява изолация на аневризмата, което помага значително да намали риска от нейното разкъсване. Успоредно с това се създава нов канал за кръвен поток.

Въпреки всички предимства на такава операция, понякога са възможни някои усложнения. По-специално, това се отнася до възможността за дистална миграция на ендоваскуларни стентове.

Прогноза и профилактика

При липса на лечение на патологията прогнозата е много неблагоприятна. Това се дължи на високия риск от развитие на усложнения, които могат да доведат до смърт.

1. Когато не големи размерианевризматичен сак, годишната смъртност е под 5%. За размери над 9 см - 75%.
2. Смъртният изход след откриване на патология със средни и големи размери на аневризма през първите 2 години е 50-60%.
3. При разкъсване на аневризматичния сак смъртността е 100%. След медицински грижи, 2 месеца след операцията - 90%.
4. При навременна операция прогнозата е благоприятна. Преживяемостта в следващите 5 години след интервенцията е почти 65-70%.

За предотвратяване на заболяването или навременното му откриване на рискови пациенти е необходимо да се провежда ултразвукова диагностика на всеки 6-12 месеца и да се подлагат на прегледи от лекари. От голямо значение е отказът от тютюнопушене и алкохол, поддържането на здравословен начин на живот и пълното излекуване на системни, възпалителни или инфекциозни патологии.

Поради липсата на точни, общоприети дефиниции и критерии, публикуваните материали по въпросите на артериалните аневризми често са обект на научни спорове и погрешни интерпретации. Съществуващите различия в терминологията затрудняват обсъждането и сравняването на резултатите от хирургичното лечение на пациенти с подобна патология.

Аневризма(от лат. aneuryno - разширяване) - разширяване на съда или издуване на стената му навън, в резултат на различни лезии, които намаляват здравината и еластичността на съдовата стена.

Въпреки дългата история на откриване и лечение на аневризми, все още няма консенсус относно това какво се счита за "аневризма на коремната аорта". Само първата част от дефиницията може да се счита за общоприета: AAA е необичайно локално или дифузно разширение на посочения съд. По отношение на втората част от дефиницията - какъв диаметър на аортата определено трябва да се счита за аневризма - разногласията между клиницистите са значителни.

Ако по-рано, в ерата на палпацията и ангиографската диагностика на аневризма на коремната аорта, повечето автори бяха склонни да вярват, че този термин трябва да означава локално или дифузно разширяване на диаметъра му с повече от 3 cm или всяко увеличение на диаметъра на аортата два пъти както обикновено, сега този въпрос придоби практическо значение, първо, поради по-точното диагностични характеристикипромени във формата и диаметъра на коремната аорта, открити чрез ехосканиране, и второ, поради избора хирургическа тактикапо отношение на всеки пациент с определен размер на коремната аорта.

Въпросът обаче остава открит и до днес. Някои автори считат за аневризма 1,5-кратно увеличение на инфрареналния диаметър в сравнение с междубъбречния, или двукратно превишаване на диаметъра на аортата в сравнение с незасегнатата аорта, или разширение на цялата аорта с повече от два пъти спрямо нормата. Втората група автори приемат абсолютни критерии като основа и определят ААА като излишък на напречния размер с повече от 3,0-3,5 cm или увеличение на диаметъра с повече от 4,0 cm, или ако диаметърът на аортата се увеличи с повече от 0,5 cm в сравнение с диаметъра, измерен между отвора на горната мезентериална и лявата бъбречна артерия.

През 1991 г. Отделът по артериални аневризми към Американския комитет по стандартизация (Ad Hoc Commitee) по указание на ръководството на Северноамериканското сърдечно дружество съдови хирурзии Дружеството на съдовите хирурзи проведоха проучване за разработване на критерии и дефиниране на артериални аневризми и за постигане на съгласие относно стандарти, които могат да се използват като основни критерии при изучаване на причините, рисковите фактори и други характеристики, отразени в публикуването на артериални аневризми. Според това изследване може да се счита за прието следното определение за артериална аневризма - персистиращо, локално разширение на лумена на артерията, надвишаващо нормалния диаметър на съда с повече от 50%. Въпреки че горната работа направи възможно по-ясното класифициране на артериалните аневризми и определи оптималните критерии за публикации по този въпрос, има много терминологични несъответствия, които не позволяват поставянето на i по този въпрос.

В предишни проучвания нормалният диаметър на аортата с помощта на ехосканиране, но без да се взема предвид нейната конична форма, се счита за равен на 15-32 mm. Следователно самото определение за увеличаване на диаметъра на коремната аорта до 3 cm като "аневризма" е очевидно несъвършено.

Нашите скринингови изследвания на нормалните параметри на аортата чрез ехосканиране показаха, че при хора с нормално кръвно налягане нормалният диаметър на аортата под диафрагмата (т.е. в нейната надбъбречна част) е 16-28 mm (в 91,5% от случаите - 18-26 мм). Поради коничната форма на аортата, нейният диаметър в областта на бифуркацията, разбира се, вече е 14-25 mm (в 84% от случаите - 15-23 mm). Трябва да се помни, че при жените аортата е по-тясна, отколкото при мъжете. На практика няма абсолютна долна граница на диаметъра на коремната аорта, която да се определи като аневризма.

Съвременните изследвания показват, че диаметърът на нормалната аорта варира в доста широк диапазон и зависи от много фактори. Повечето изследователи смятат, че нормалният диаметър на инфрареналната аорта (IDA) има тенденция да се увеличава с възрастта. Въпреки това, някои автори не откриха тясна връзка между възрастта и диаметъра на инфрареналната аорта. По-специално, A. V. Wilmink et al. само 25% от мъжете и 15% от жените от по-възрастните възрастови групи показват увеличение на нормалния инфраренален диаметър на аортата. Въз основа на резултатите от техните ултразвукови изследвания те показаха, че ако нормалната IDA е диаметърът на аортата, съответстващ на медианата (т.е. най-честата стойност от кривата на разпределение) за дадена възраст, тогава това е постоянна стойност. Въпреки това, работата на V. Sonnesson et al. опровергаха това мнение и показаха, че нарастването на диаметъра на аортата става бавно и след 25 години в рамките на 20-25% от първоначалното ниво.

Отбелязвайки различния диаметър на аортата при мъжете и жените, много изследователи смятат, че нормалният диаметър на инфрареналната аорта при мъжете е значително по-висок, отколкото при жените, и те отдават това не на различията между половете, а на характеристиките на изграждането на мъжете, които имат по-голям ръст и телесно тегло. Отбелязана е основната корелация на нормалната IDA с анатомичните параметри на човешкото тяло, по-специално с телесната повърхност.

Въз основа на представените данни можем да заключим, че нормалният инфраренален диаметър на аортата е сравнително постоянна стойност и обикновено има тенденция да се увеличава през целия живот. Тази тенденция е свързана със свързани с възрастта дегенеративни промени в съдовата стена и свързано с възрастта повишаване на стойностите на кръвното налягане.

Увеличаването на нормалната IDA над определено ниво може да се разглежда като патологично състояние, което изисква подходящи терапевтични и превантивни мерки. По този начин следва допълнително изясняване на понятията „дилатация на аортата“, „аневризма на коремната аорта“, „нормален диаметър на аортата“ и разработването на подходящ алгоритъм за диагностични и терапевтични мерки в различни степениразширяването на аортата ще избегне непоправими тактически и диагностични грешкии подобряване на резултатите от лечението на тази категория пациенти.

Литературните данни, нашите собствени наблюдения ни позволяват да считаме следното за аневризма на коремната аорта:

• всяко разширяване на диаметъра на инфрареналната коремна аорта с 50% в сравнение с надбъбречната;
• всяко локално вретеновидно разширение на аортата с диаметър с 0,5 cm по-голям от диаметъра на нормалната аорта;
• всяка торбовидна изпъкналост на стената на аортата (като ясен признак на патологичен процес).

Какво причинява аневризма на коремната аорта

Заболяването е предимно придобито: атеросклероза (73%, докладвано от V. L. Lemenev, 1976), неспецифичен аортоартериит, специфичен артериит (сифилис, туберкулоза, ревматизъм, салмонелоза), травматични аневризми, ятрогенни аневризми след реконструктивни операции на аортата, ангиография , балонна дилатация; сред причините за вроден характер е фибромускулната дисплазия.

Основният етиологичен фактор на AAA, според местната и чуждестранната литература, в момента, разбира се, е атеросклерозата. Освен това, ако в периода 1945-1954г. в бившия СССРтой представлява само 40% от всички ABA, след което вече през 1965-1972 г. - 73%, а сега, според повечето автори, - 80-90%. Това обаче не изключва възможността за развитие на ААА с различен, по-рядък произход (както придобит, така и вроден).

Вродената непълноценност на стената на аортата, която е предпоставка за развитие на ААА, може да се дължи на синдрома на Марфан, както и на фибромускулна дисплазия на стената на аортата.

В периода на бързо развитие на ангиологията и ангиохирургията, значителен брой ятрогенни аневризми са диагностицирани в резултат на ангиографски изследвания, ангиопластика след реконструктивни операции (ендартеректомия, протезиране - анастомозни аневризми). Тези аневризми обаче обикновено са фалшиви.

Доста редки са аневризми, свързани с възпалителния процес - неспецифичен аортоартериит, специфичен артериит (сифилис, туберкулоза, ревматизъм, салмонелоза). Трябва да се каже, че ако въпреки увеличаването на честотата на сифилис, ААА с тази етиология се превърна в казуистично рядка патология, тогава "микотичните аневризми" имат тенденция да се увеличават.

Валидността на термина "микотични аневризми" е доста спорна. Ролята на микоплазмозата в развитието на възпалителни и дегенеративни промени в стената на аортата може да се счита за доказана, но на практика нито хистологично, нито серологично разграничават аневризма с микоплазмена етиология от аневризма на друг инфекциозен произходмного трудно.

Ето защо се предлага да се комбинират в обща група както аневризми, които са свързани с инфекциозни и възпалителни промени в стената на аортата, така и тези, които са възникнали в резултат на прехода на възпалителния процес от парааортната тъкан (както медиастинума и ретроперитонеалното пространство). Този механизъм на увреждане на стената на аортата е по-вероятен, тъй като лимфотропизмът на такива инфекциозни заболявания като салмонелоза, йерсения, аденовирусни заболявания увеличава възможността за увреждане на лимфните възли на парааортната тъкан.

За първи път терминът "възпалителни аневризми на коремната аорта" е въведен от г-н D. Walker et al. Възпалителните аневризми се отличават с триада от симптоми:

• удебеляване на стената на аневризмалния сак;
• интензивна перианевризмална и ретроперитонеална фиброза;
• често запояване и засягане на органите около аневризмата.

Пациентите с възпалителни ААА са по-склонни да бъдат симптоматични, отколкото тези с невъзпалителни аневризми. Симптомите на възпалителна ААА са свързани с клиничната картина на възпаление и разширение на коремната аорта: загуба на тегло, болка в корема или лумбалната област, промени в кръвната картина. Трябва също да се отбележи трикратно увеличение на смъртността при елективни резекции на възпалителни ААА в сравнение с невъзпалителни.

Въз основа на анализа на хистологичната картина A. G. Roset и D. M. Dent за първи път изразиха мнението, че така наречените възпалителни и невъзпалителни AAA очевидно се различават малко в патогенетичните механизми, тъй като са налице възпалителни промени в аортната стена в една или друга степен във всякаква форма аневризма. Освен това те предполагат, че възпалителните аневризми са терминален стадийразвитието на онези възпалителни процеси, които възникват както при възпалителни, така и при невъзпалителни AAA. Последващи проучвания от други автори показват, че хроничните възпалителни инфилтрати се откриват както при възпалителни, така и при атеросклеротични ААА. Pennell R.C. et al. подчерта, че единствената разлика между възпалителната и невъзпалителната ААА е „степента на интензивност и разпространение на възпалителния процес, което предполага идентичността на двете форми на заболяването, различаващи се само в прогресията на възпалението“. Подобно заключение е направено по-късно от A. V. Sterpetti et al.

Настоящите теории за патогенезата на ААА предполагат, че възпалителният отговор възниква в отговор на фиксирането на неизвестен антиген в стената на аортата. Този отговор се характеризира с инфилтрация на стената на аортата с макрофаги, Т- и В-лимфоцити и активиране на протеолитичната активност чрез производството на цитокини. Увеличаването на активността на протеиназата води до разпадане на матричните протеини, което от своя страна води до развитие на ААА. Възпалителният процес възниква само при някои лица при наличие на екзогенни фактори (например тютюнопушене) или генетична предразположеност. Бързото развитие на възпалителния процес в стената на аортата, което завършва с образуването на възпалителни аневризми, се среща по-често при по-млади пациенти.

Търсенето на агент, който предизвиква имунен отговор в стената на аортата, се фокусира върху изследването на екзогенни и ендогенни фактори. Като такива ендогенни фактори се наричат ​​продукти на разграждане на еластин и/или еритроцити, окислени липопротеини с ниска плътност. Някои автори считат за най-вероятния източник автоимунна реакциявъв възпалителни гликопротеини, свързани с AAA фибрил. Изследвания на S. Tanaka и др. показват ролята на вирусите в развитието на възпалителна AAA. Те доказаха, че вирусът на херпес симплекс или цитомегаловирусът се среща много по-често в стената на аневризмите, отколкото в нормалната стена на аортата. Освен това тези вируси са по-чести при възпалителни и по-рядко при невъзпалителни аневризми. Вече докладвахме за ролята на други вътреклетъчни патогенни микроби (напр. Chlamidia pneumoniae) в развитието на AAA. Последните имуномолекулярни изследвания излагат друга хипотеза за развитието на възпалителни аневризми. И така, T.E. Rasmussen et al. разкриха при пациенти с възпалителни аневризми генетично обусловен дефект в системата HLA, по-специално в молекулата HLA-DR, която според тях може да формира неадекватен автоимунен отговор към различни антигени. Един от възможните толкова мощни антигени от тяхна гледна точка са веществата, които се вдишват при пушене. Ето защо броят на пушачите сред пациентите с възпалителни аневризми е значително по-висок, отколкото сред пациентите с невъзпалителна ААА.

По този начин, въпреки многогодишните изследвания на възпалителните аневризми, етиологията и патогенезата на тяхното развитие не са напълно изяснени. Съвременните представи се основават на външни (антигенни), ендотелни и генетични фактори, които, действайки върху стената на аортата, са причина за образуването на ААА. При някои индивиди тези фактори могат да доведат до развитие на възпалителни ААА.

Делът на неатеросклеротичните аневризми на коремната аорта, според F. V. Balluzek, е не повече от 10%. Този показател обаче не е напълно показателен, тъй като зависи от концентрацията на пациенти с "микотични аневризми" в определени периоди от време, съвпадащи с неблагоприятни промени в епидемиологичната ситуация в отделните клиники, особено по отношение на салмонелозата.

Авторите, които имат опит в диагностицирането на "микотични аортни аневризми", доста ясно определят критериите за този тип аневризма и разликите им от атеросклеротичните аневризми. Средната възраст на тези аневризми е 3,9-7 години, преобладават жените, няма признаци на системна атеросклероза, коронарна болест на сърцето. Анамнезата е доста специфична (прекарана температура, диспептични оплаквания, епидемиологична обстановка), както и клинични тестовекръв, урина, биохимични и имунологични промени в кръвта. Мнението, че аневризмите са една от най-честите прояви на атеросклерозата като системно заболяване, наскоро беше поставено под въпрос в резултат на някои клинични и лабораторни изследвания. Оказа се, че при някои пациенти с аневризми на коремната аорта липсват клинични и лабораторни данни за оклузивни лезии на други артериални басейни. Освен това, средна възрасттези пациенти са с 10 години по-възрастни от възрастта на пациентите със симптоми на оклузивни лезии на различни сегменти на аортата и главните и периферните артерии.

Доста значима е такава характеристика на AAA като тяхната комбинация с аневризми на други локализации при същия пациент, както и тенденция към генерализирана артериомегалия. В допълнение, експериментално индуцираната атеросклероза при животни често води не до запушване, а до разширяване на артериите и аортата.

Механизми на образуване на аневризми на коремната аорта

Въпреки интензивните изследвания, особено през последното десетилетие, механизмите на развитие на ААА остават неясни. В продължение на много години дегенеративните атеросклеротични промени в стената на аортата се считат за основна причина за AAA. Това мнение беше безусловно прието от повечето клиницисти и се основаваше на няколко очевидни факта:

• Според хистологични изследвания, в стената на ААА се откриват типични атеросклеротични плаки;
• пациентите с ААА често имат оклузивни лезии в други артериални басейни, т.е. има системен атеросклеротичен процес;
• атеросклеротичните промени в стената на аортата се увеличават с възрастта и честотата на AAA се увеличава с възрастта, което показва връзката на тези патологични състояния;
• рисковите фактори за ААА и атеросклероза (тютюнопушене, артериална хипертония, хиперхолестеролемия) до голяма степен съвпадат.

В същото време редица значителни разлики между атеросклерозата и ААА поставят под съмнение тяхната проста патогенетична идентичност. Първо, въпреки припокриването на рисковите фактори за развитието на заболяването, съществуват важни епидемиологични разлики между ААА и атеросклерозата. Второ, атеросклерозата се локализира предимно в интимния слой на аортата, а при ААА процесът се характеризира с възпалителни промени в средния и адвентициалния слой на съда с обширна дегенерация на средата и намаляване на броя на еластичните протеини и гладките мускулни клетки. Трето, за образуването на аортна аневризма, очевидно, е необходимо да се включи в процеса или поне да се отслаби (възпаление, дистрофия, склероза) средната мембрана, тъй като в нея се намира еластоколагенната рамка, която определя еластичност и здравина на стената.аорта. Всички тези факти доведоха до разбирането, че патогенетичните механизми на развитие на ААА са несравнимо по-сложни от простия естествен ход на атеросклеротичния процес и до факта, че механизмите на развитие на ААА започнаха да се изучават задълбочено.

Установено е, че структурата на протеините на аортната стена играе основна роля при образуването на аневризми. Съдържанието на еластин в стената на аортната аневризма обикновено се намалява, активността на еластазата се повишава и обикновено се комбинира с повишаване на нивото на прекурсора на еластин. Колагеназната активност също може да бъде повишена.

Генетичната предразположеност се потвърждава от фактите за създаване на семейство ABA. Наскоро беше идентифицирана специфична мутация в проколаген тип III и се смята, че е причина за AAA, особено при по-млади индивиди.

По този начин механистичната теория за образуването и прогресията на аортните аневризми получи, така да се каже, ново покритие по отношение на естествената история на развитието на това заболяване.

В момента се развиват три основни направления в изучаването на етиологията на образуването и развитието на аневризми на коремната аорта:

• генетична теория;
• теорията на протеолитичните ензими;
• теория за ролята на редките метали.

За да се разберат основните патогенетични механизми на заболяването, е необходимо накратко да се спрем на съвременните данни за структурата на стената на коремната аорта. В стената на аортата е обичайно да се разграничават три мембрани: вътрешна, средна и външна. Вътрешна обвивка(интима) е представен от слой ендотел, покрит с гликокаликс, разположен върху базалната мембрана, и субендотелен слой, в който редица автори разграничават съединителнотъканни, еластични, хиперпластични и мускулно-еластични слоеве. Отвън интимата е ограничена от вътрешна еластична мембрана. Средната обвивка съставлява по-голямата част от стената на аортата. Състои се от 40-50 концентрично разположени еластични фенестрирани мембрани, свързани помежду си с еластични влакна и образуващи единна еластична рамка заедно с други черупки. Между мембраните лежат гладкомускулни клетки, които имат наклонена посока спрямо тях, и малък брой фибробласти. Schlatmann T. J. разграничава структурната единица на средната обвивка на аортата - ламеларна връзка, която се състои от две успоредни еластични мембрани с гладкомускулни клетки, колагенови влакна и основното вещество между тях. Тънките еластични влакна са разположени напречно и свързват двете основни еластични пластини. Този тип структура може да се проследи по цялата дължина на аортата, но в същото време има определени количествени и качествени разлики в структурата на различните части на аортата. Основен компонент на медията на коремната част на аортата са гладкомускулните клетки, а на гръдната медия – поддържащи структури като колаген и еластин. Втората разлика е съотношението на съдържанието на колаген и еластин. Гръдната аорта има повече еластин, докато коремната аорта има повече колаген. В някои работи се отбелязва и хетерогенността на структурата на средната черупка. Субинтимният слой, който заема приблизително 1/4-1/5 от средата, не е подобен по структура на останалата част от средната черупка. Отличителният белег на този слой е по-свободното разположение гладкомускулни клеткии влакна, както и липсата на правилната им ориентация. В долната трета на гърдите и коремна областаорта, субинтимният слой е по-изразен. По външната граница на средната черупка лежи външната еластична мембрана. Външната обвивка на аортата е изградена от рехава влакнеста съединителна тъкан с голям брой дебели еластични и колагенови влакна, които са предимно надлъжни.

Аортният еластин се включва в екстрацелуларния матрикс предимно в ранните етапи. ембрионално развитие. Еластичните влакна са съставени от омрежени мономери на тропоеластин и микрофибриларни протеини като фибрилин-1, които са организирани в тънка еластична мембрана, която характеризира архитектурата на аортната среда. Еластинът е един от най-стабилните структурни компоненти на извънклетъчния матрикс и неговият биологичен полуживот достига десетилетия, което прави твърдостта и еластичността основно свойство на нормалната аортна стена. Обратно, разрушаването на еластина на аортната среда е най-честата морфологична промяна в AAA.

Sterpetti A. V. et al. предложи да се разграничат два вида AAA: в комбинация с оклузивни лезии на други сегменти на артериалното легло и без такива лезии. Според техните наблюдения, от 526 пациенти, оперирани за AAA, 25% не страдат от атеросклероза. Освен това те отбелязват, че в групата на неатеросклеротичните ААА има значително по-голям брой разкъсвания в сравнение с групата на атеросклеротичните ААА.

„Семейните“ ААА също се наблюдават по-често в групата на неатеросклеротичните ААА.

Следващата разлика между тези две групи е известна генерализирана слабост на стената на аортата при пациенти с неатеросклеротична ААА, което обяснява по-високия риск от разкъсвания, кървене и често развитиефалшиви аневризми на анастомози след реконструктивни операции.

Определени генетични вариации в хромозомата са открити при 16 пациенти с ААА, което е свързано с повишаване на активността на алфа-2-хаптаглобулина, което води до увеличаване на хидролизата на еластиновите филаменти от еластаза.

Друга линия на изследване показва структурни промени в стените на аортата, дължащи се на протеолиза. И така, R. W. Bussuti et al. доказват високата активност на колагеназите в стената на аортата при пациенти с ААА, като при пациенти с руптура тя е значително по-висока.

Cannon DJ et al. проведоха контролни проучвания при пушачи с аневризма на аортната дъга (AA) и синдром на Leriche, за да определят ефекта от тютюнопушенето върху процеса на протеолиза. Установено е повишаване на плазмените протеолитични ензими при пушачи с AAA и липса на тези промени при пушачи със синдром на Leriche. То. предполага протеазен-антипротеазен дисбаланс, дължащ се на тютюнопушенето при пациенти с ААА и по този начин обмислете този факторедин от компонентите на влияние върху образуването на ABA.

Теорията за редките метали се основава на експериментални изследвания, което показва, че при мишки развитието на аневризми се дължи на дефект в Х-свързаната хромозома, което води до анормален метаболизъм на медта. При пациенти с ADA, M. D. Tilson, G. Davis разкриват меден дефект в черния дроб и кожата по време на биопсия. Дефицитът на медна лизилоксидаза може да причини дефицит на колаген и еластин в стената на аортата, отслабване на нейния матрикс и образуване на аневризми.

AAA се характеризира структурно с разграждане на екстрацелуларния матрикс на средата на аортната стена с увеличаване на съдържанието на колаген и намаляване на еластина. Тези промени са придружени от повишаване на активността на металопротеиназите. Биохимичният дисбаланс в синтеза на фибриларни протеини на екстрацелуларния матрикс, според изследователите, води до разпадане на структурата на стената на аортата. Има изследвания, които доказват, че с увеличаване на диаметъра на ААА, съдържанието на еластин в стената на аортата намалява, а съдържанието на колаген се увеличава. Синтетичната активност на гладкомускулните клетки на средата, които са отговорни за образуването на извънклетъчния матрикс, също намалява, което вероятно също води до намаляване на механичните свойства на аортата. Плътността на гладкомускулните клетки в средата значително намалява. Доказано е, че намаляването на броя на гладкомускулните клетки съпътства повишаване на активността на така наречения фактор р53, който медиира инхибирането на цикъла на клетъчно развитие и програмира клетката за смърт. Друга характерна черта на AAA е промяната в клетъчния състав във външните слоеве на стената на аортата, придружена от масивна инфилтрация на медиите и адвентицията от макрофаги и лимфоцити. Макрофагите в стената на аневризмата освобождават различни цитокини и възпалителни продукти като фактор на туморна некроза алфа и интерлевкин-8. Цитокините, произведени от макрофагите, от своя страна стимулират активността на металопротеиназите и, най-важното, самите макрофаги стимулират активността на металопротеиназа-9 и металопротеиназа-3. Следователно макрофагите най-вероятно са основният източник на повишена протеазна активност в стената на коремната аневризма. Според някои изследователи матричните протеази са тези, които задействат механизмите хронично възпалениестените на аортата, може да доведе до образуване на ААА. Доказателствата за ролята на протеазите в развитието на ААА доведоха до предложения за използване на протеазни инхибитори в превенцията и предотвратяването на по-нататъшен растеж на аневризми.

Както вече беше споменато, за разлика от атеросклеротичните плаки, които са локализирани главно в интимния слой, ААА се характеризират с образуване на възпалителни инфилтрати, главно в медиите и адвентицията. Друга особеност на ААА е наличието на голям брой В- и Т-лимфоцити в адвентициалните инфилтрати, докато само Т-клетките са характерни за оклузивната атеросклероза. Последните проучвания съобщават за постоянно откриване на така наречените васкуларни дендритни клетки в стената на ААА, подобни на клетките на Лангерханс. Това показва наличието на сложни имунни реакции в тъканите на стената на аневризмата. В клетки от тъканна култура, изолирани от стените на аневризми, нивото на секреция на простагландин Е2 е 50 пъти по-високо от това в тъканни култури от стените на нормалните аорти, което води до хипотезата, че простагландин Е2 е основен възпалителен медиатор в стената на аневризмата. . Тази хипотеза доведе до експериментална работа, при която нестероидни противовъзпалителни лекарства (напр. индометацин) се опитват да прекъснат порочния кръг на възпаление в стената на аортата и по този начин да предотвратят растежа на аневризма. В литературата има индикации за друг биохимичен механизъм, който не повишава активността на протеазите, а напротив, намалява активността на техните инхибитори. По-специално, намаляване на нивото на алфа-1-антитрипсин, основният инхибитор на еластазата, е отбелязано при редица пациенти с AAA. Въз основа на това се предполага, че дисбалансът между еластаза и алфа-1-антитрипсин също може да играе роля в развитието на ААА.

Cohen J.R. et al. откриха генетично предразположение на пациенти с AAA към MZ фенотипа на алфа-1 антитрипсин. Този факт доближава ензимната теория за образуването на АБК до генетичната.

Семейните случаи на формиране на AAA са добре доказани. По-специално, Darling et al. сравнява две групи в това отношение: 542 пациенти с AAA и 500 без AAA. В 1-ва група 15,1% от пациентите са имали ААА в близки роднини, във 2-ра контролна група само 1,8%. Сестрите са имали значително по-висок относителен риск от развитие на ААА, отколкото братята (съответно 22,9 и 9,9).

Наследствените корени на заболяването са потвърдени от обширни ABA генетични изследвания с помощта на методи на молекулярна биология. По-специално, Webster M. W. et al. установи, че 25% от пациентите, при които скринингът ултразвуково изследванеУстановени са ААА, са деца от едни и същи родители. Подобна честота на AAA (29%) е открита сред братята от N. Bengtsson et al. И накрая, според F. A. Lederle et al., които изследват разпространението на AAA сред 73 451 американски ветерани на възраст 50-79 години, фамилна анамнеза за аневризми е идентифицирана при 5,1% от пациентите. Изследването на механизмите на наследяване показва, че то се среща в автозомно-доминантна форма и може да бъде свързано с един ген. Kuivaniemi H. и др. тези и нашите собствени данни доведоха до заключението, че фамилната история на AAA може да се дължи на генетичен дефект. Молекулярно-биологичните изследвания частично потвърдиха това мнение и разкриха, че някои пациенти с ААА имат дефекти в синтеза на важни фибриларни протеини - колаген или еластин, които изграждат рамкова конструкциястени на аортата. Това от своя страна може да е причина за генетично унаследена ААА. Предполага се, че тези генни дефекти могат да бъдат открити в локуса COL3A1 на генетичния код, отговорен за синтеза на колаген тип 3, или локуса COL5A2, отговорен за синтеза на колаген тип 5 (протеин, който определя диаметъра на протеиновите фибрили и засяга еластична разтегливост на екстрацелуларния матрикс). Въпреки това, генетичните фактори в развитието на AAA все още не са окончателно потвърдени и изискват допълнително проучване.

Основните причини за задействане на механизмите на възпаление са неизвестни. Напоследък обаче много микроорганизми, включително опортюнистични патогени, като Pseudomonas aeruginosa, са посочени като възможни агенти. Специална роля се отрежда на Chlamidia pneumoniae, един от вътреклетъчните патогени, свързани с развитието на съдови заболявания, включително коронарна артериална болест и цереброваскуларна патология. Изследване на J. Juvonen и др., E. Petersen и др. откриват ДНК на Chlamydia pneumoniae в стената на аневризмата в повече от половината случаи на AAA. В същото време директните причинно-следствени връзки с развитието на AAA отново определено не бяха идентифицирани.

Обобщавайки всички данни, съвременните идеи за патогенезата на развитието на AAA могат да бъдат сведени до следните механизми:

• Атеросклеротични промени в стената на аортата.
• Промени в матрицата на аортната стена.
• Активиране на протеолизата в стената на коремната аорта.
• Възпалителни промени в стената на аортата.
• Генетични дефекти в синтеза на фибриларни протеини на коремната аорта.

Тъй като причините за тези нарушения все още са недвусмислено неизвестни, няма надеждни лекарства или терапевтични средства, които да предотвратят дегенеративни промени в стената на аортата и по-нататъшно нарастване на аневризмата с изход от разкъсване. Следователно единственият ефективен начин за лечение на ААА днес е резекцията на аневризмата с нейното заместване с протеза. Възможно е по-нататъшният напредък в изследването на патогенезата на AAA да доведе до появата на ефективни терапевтични средства за предотвратяване на появата и прогресирането на аневризми на тази локализация.

Клиничен материал на института сърдечно-съдова хирургияанализира момента на стабилизиране на проучванията и хирургичния опит в секцията за хирургично лечение на AAA. За този период оперативното лечение е извършено при 324 пациенти. От тях с болезнена форма са 147 мъже, с безболезнена форма са 25 жени, съответно 140 и 12. На възраст под 30 години с болезнена форма са 8 пациенти; 31-40 години - 12; 41-50 години - 13; 51-60 години - 61; 61-70 години - 42; 80 години - 7; с безболезнена форма - съответно 11, 12, 28, 64, 47 и 19 пациенти.

По този начин нашите данни за съотношението на мъжете и жените с AAA (7,7: 1) съответстват на литературните данни. Не си противоречат и по отношение на възрастта на оперираните пациенти: от 324 пациенти най-голямата група (66%) са пациенти на възраст 51-70 години. Не в тези групи значителни разликиспоред клиничното протичане, както и при разпределението на болните според етиологията на заболяването. Атеросклеротичният характер на заболяването беше разкрит от нас при 301 пациенти (92,8%), редки етиологични форми на ААА - при 7,2% (неспецифичен аортоартериит - при 16, фибромускулна дисплазия - при 4 и средна некроза - при 3).

Патогенеза (какво се случва?) по време на аневризма на коремната аорта

Патогенезата на аневризмите на коремната аорта

Механизмът на развитие на аневризми на коремната аорта все още не е напълно ясен. Повечето автори предполагат, че първичната лезия на стената на аортата е атеросклеротичен или възпалителен процес. Тенденцията към инфраренална локализация се обяснява със следните причини:

• внезапно намаляване на кръвотока в коремната аорта дистално от бъбречните артерии, като повечето от сърдечен дебитнасочени в покой към органите на стомашно-чревния тракт (23% от минималния обем - МО) и към бъбреците (22% от МО);
• нарушение на притока на кръв през vasa vasorum, причинявайки дегенеративни и некротични промени в стената на аортата с нейното заместване с белези;
• постоянна травматизация на аортната бифуркация срещу твърди близки образувания (промонториум);
• близкото местоположение на бифуркацията - практически първата пряка пречка за кръвния поток. Тук за първи път се появява отразена вълна. Това хемодинамично въздействие върху аортната вилица, както и повишеното периферно съпротивление в артериите на долните крайници, водят до повишаване на латералното налягане в крайната аорта. Фактите на дисталното изместване на бифуркацията на коремната аорта, произтичащото от това отклонение на илиачните артерии и развитието на аневризми тип "жаба" са добре известни клинично.

Всички тези фактори водят до дегенерация и фрагментация на еластичната рамка на стената на аортата и атрофия на нейната средна мембрана. Адвентицията започва да играе основната роля на рамката, която не може адекватно да предотврати постепенното разширяване на лумена на аортата. Също така се отбелязва, че стената на аневризмата съдържа по-малко колаген и еластин, отколкото нормалната стена на аортата. Открива се значителна фрагментация на еластина. Summer D.S. показа, че предната стена на аневризмата обикновено има повече колагенови и еластични влакна, което я прави по-издръжлива. гърба и странични стенисъдържат по-малко еластични структури, поради което са по-малко издръжливи, а разкъсванията на аневризми се появяват главно в ретроперитонеалното пространство. Напрежението на стената зависи, според закона на Лаплас, от радиуса на съда, поради което възможността за разкъсване при аневризма с голям размер естествено е по-висока.

патологична анатомия

Формата на аневризмата - торбовидна или дифузна веретенообразна - зависи от степента и разпространението на промените в стената на аортата. Сакуларните аневризми възникват, когато има локализирана промяна в една от стените на аортата. В този случай се образува допълнителна кухина - торба, чиито стени са променените стени на аортата. Фузиформната аневризма е дифузно разширение на целия периметър на коремната аорта, свързано с по-обширна кръгова лезия на аортния сегмент. Сакуларните аневризми са по-характерни за сифилитичен процес, дифузни - за атеросклероза, неспецифичен аортит.

Макроскопски, атеросклеротичната аневризма е разширен сегмент от аортата с различни размери, вътрешна повърхностаневризмата съдържа атероматозни плаки, често разязвени и калцирани. Вътре в кухината на аневризмата близо до стената са разположени уплътнени маси от фибрин, плътни, понякога разтопени тромботични и атероматозни маси. Те образуват "тромботичната чаша", от която обикновено се отделя лесно вътрешна стенааорта, тъй като вместо очакваната организация на кръвни съсиреци и укрепване на стената на аневризмалния сак, настъпва некротично стопяване както на тромботичните маси, така и на самата стена на аневризмата.

Микроскопски интимата се характеризира с удебелен слой, дължащ се на атероматозни маси и атеросклеротични плаки. Средният слой е изтънен, в него се отбелязват фиброза, хиалиноза, фокални натрупвания на хистиоцитни инфилтрати. Последните са по-често изразени по vasa vasorum. И двете еластични мембрани са рязко променени, фрагментирани. Промените в средния слой могат да бъдат толкова изразени на места, че пълното изчезване на средата се разкрива микроскопски. Адвентицията също е изтънена. Понякога развитието и растежът на аневризмалния сак е придружено от интимно сливане със съседни органи. На тези места възниква асептично възпаление.

Патофизиология на кръвообращението

Процесът на кръвообращението при аневризма на коремната аорта се характеризира с рязко забавяне на линейната скорост на кръвния поток в торбата, нейната турбулентност. Това ясно се вижда на рентгеновата кинематография и се потвърждава и от флоуметрични данни, чиято крива се доближава до кривата, характерна за пълна оклузия. Площта на положителната вълна става равна на площта на отрицателната вълна. Само 45% от обема на кръвта в аневризмата навлиза в дисталното легло на артериите на долните крайници. При малки аневризми средното време на циркулация се увеличава до 14–18 s, а при големи аневризми дори до 54 s. При ABA превишава 2 пъти нормалните стойности.

Механизмът на забавяне на кръвния поток в аневризмалната торбичка може да бъде представен по следния начин: кръвният поток, преминаващ през аневризмалната кухина, се втурва предимно по стените, докато централният поток се забавя поради връщането на кръв поради турбулентността на поток, наличие на тромботични маси и аортна бифуркация.

След образуването на аневризмално разширение, 2 пъти по-голямо от диаметъра на коремната аорта, хемодинамиката вътре в торбичката започва да се подчинява на закона на Лаплас, според който напрежението нараства правопропорционално на радиуса на съда при постоянно налягане.

Напрежението на стената се увеличава непропорционално на увеличаването на налягането, тъй като самото увеличение на налягането води до увеличаване на радиуса и намаляване на дебелината на стената. Следователно, с линейно увеличаване на налягането вътре в опънна тръба, развитието на крайното напрежение се ускорява. Ако съдовете не са обект на промени, тогава с високо наляганеняма разкъсване поради наличието на твърди и други елементи в стената, предпазващи я от по-нататъшно разтягане.

С увеличаване на радиуса на съда се увеличава и страничният натиск върху стената на аневризмалния сак. При аневризма на коремната аорта кривата на кръвния поток според флоуметрията се доближава до кривата, характерна за остра тромбоза.

Прогноза на естествения ход на аневризмите на коремната аорта

Естественият ход на ААА не е напълно разбран. Традиционният възглед за естествения ход на аневризмите е възгледът, че прогресивното увеличаване на диаметъра на ААА с естествен изход при руптура е неизбежно. Въпреки това, редица пациенти с малки форми на AAA могат да получат стабилизиране на заболяването. Szilagyi D.E. et al. смятат, че наличието на ААА с всякакъв диаметър е рисков фактор за руптура на аневризма и този риск нараства с увеличаване на размера на ААА. Според клинични изследвания, честотата на руптурата при големи ААА (>5 cm) надхвърля 25% годишно, докато при малките форми е под 8% след 3-5-годишен период на проследяване. Това е основата за индикациите за хирургично лечение: при увеличаване на диаметъра на аортата повече от 5,0 cm индикациите за операция се считат за абсолютни. Трябва да се отбележи, че диаметърът на ААА само относително корелира с риска от руптура на аневризма. Това потвърждава проучването на R.C. Darling et al., които изследват 473 аутопсии на пациенти с AAA и установяват, че руптура на аневризма е настъпила в почти 10% от случаите, когато диаметърът на аортата не надвишава 4,0 cm (Таблица 9). Изследвания на други автори показват, че рискът от руптура на ААА е изключително нисък, ако аневризмата не надвишава 5,0 cm.

Друг предиктор за руптура на ААА е динамиката на растежа на аневризмата: колкото по-бързо се увеличава диаметърът, толкова по-голяма е вероятността от руптура. Проучванията на населението са установили, че темповете на растеж за относително малки AAA са 2–4 mm на година. Други изследвания показват динамика на растеж от 4-8 mm годишно. Таблица 10 показва наблюдението на нарастване на AAA при 103 пациенти с малки AAA.

Важно е да се отбележи, че въпреки че 15-20% от аневризмите практически не нарастват в диаметър, прогресивният растеж е отбелязан в повече от 80% от случаите, а в 15-20% от случаите нарастването на AAA е повече от 0,5 см на година. Прогностичният фактор за руптура е нарастване на аневризмата с повече от 5 mm за 6 месеца.

Динамиката на нарастване на ААА е в пряка експоненциална зависимост от диаметъра на аневризмата: колкото по-голям е диаметърът на аневризмата, толкова по-бързо нараства ААА. За да се обясни връзката между диаметъра на аортата и динамиката на растежа на аневризмата, с някои предположения, може да се приложи горният закон на Лаплас.

В допълнение към диаметъра на ААА са изследвани и други рискови фактори за руптура на ААА. Cronennwett J.L. et al. наблюдава 76 пациенти с диаметър на AAA 4,0-6,0 cm и установи, че рискът от летална руптура на AAA е 5% годишно. Независими предиктори за руптура на ААА в това проучване са диастолното АН, диаметърът на аневризмата и наличието на коморбидно белодробно заболяване. Strachan D. P. установи, че повишаването на диастолното кръвно налягане с 10 mm Hg. Изкуство. води до увеличаване на риска от разкъсване с 50%. Той също така съобщава за 15-кратно увеличение на риска от разкъсване на ААА при пушачи в сравнение с непушачи, в съответствие с други проучвания. Морфологичните характеристики на структурата на ААА също се оказаха важни предиктори за разкъсване. По този начин разширените веретенообразни ААА имат по-лоша прогноза от сакуларните. Наличието на дъщерни аневризми с изтъняване на стените и тромбоза или атероматоза застрашава разкъсване на ААА.

Рискът от разкъсване също е очевидно по-висок, когато няма други свързани периферни оклузивни лезии. В литературата има съобщения за постоперативни руптури на ААА при пациенти, оперирани за други патологии.

Симптоми на аневризма на коремната аорта

Характеристики на клиничното протичане

Според E. F. Bernstein 24% от аневризмите на коремната аорта са асимптоматични и се откриват случайно по време на профилактични прегледи, палпация на корема за всяко заболяване на червата, стомаха, бъбреците, рентгенография на коремните органи (при калцификация на стените на аневризма), лапаротомия, направена по друга причина. Доста често аневризмите се откриват при аутопсия и не са причина за смъртта.

AT последните годиниВъв връзка с разпространението на рентгеноконтрастната ангиография, извършвана за заболявания на съдовете на долните крайници, бъбреците и храносмилателните органи, доста често асимптоматична форма на аневризма на коремната аорта се оказва случайна находка на ангиограма. Тази форма стана по-често срещана с въвеждането в клиничната практика на метода на бета-сканирането, компютърната томография и ядрено-магнитния резонанс. По-голямата част от пациентите (61%) се оплакват от болка и наличие на пулсираща маса в корема, 15% се оплакват само от наличието на тази формация (като "второ сърце" в корема). Най-често това усещане се фиксира в легнало положение. Следователно най-типичното оплакване не е от болка, а от наличието на пулсираща маса в корема. Рядко руптура на ААА с колапс и бърза смърт може да бъде първият симптом на аневризма на коремната аорта.

Клинични проявления,следователно, трябва да се разделят на типични и непреки.

Типичните включват: наличие на пулсиращо образувание в корема и тъп, болезнена болка, обикновено в мезогастриума или вляво от пъпа. Болката понякога се излъчва към гърба, долната част на гърба, сакрума. Техният характер е доста разнообразен: от интензивно болезнено, остро, изискващо употребата на лекарства и аналгетици, до постоянно, болезнено, тъпо, с ниска интензивност. Тези болки могат да се разглеждат като бъбречна колика, остър панкреатит, остър ишиас.

Класификацията на аневризмите на коремната аорта според хода и клиниката на заболяването, представена по-долу, е малко по-различна от приетите в литературата, но смятаме, че е удобна за клинична практикаи определяне на индикации за хирургична интервенция заедно с данните от обективен преглед.

Класификация на AAA според хода и клиниката на заболяването Безсимптомно протичане:

• няма оплаквания;
• аневризмата е случайна находка при неинвазивна диагностика (ехо сканиране, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс).

безболезнен курс:

• субективно усещане за пулсация в корема;
• обективно палпаторно определяне от лекаря на пулсираща безболезнена маса в корема.

Болезнен стадий на заболяването:

• болка, която се появява при палпиране на пулсираща маса в корема;
• типична болка в корема и лумбалната област;
• атипични клинични симптоми (коремен, урологичен, ишиорадикуларен симптомен комплекс).

Етап на усложнения:

• заплашително прекъсване;
• прекъсване, пробив;
• пакет;
• некоронарна артериална емболизация.

Тъй като анализираме материал за относително неусложнени форми на ААА (324 операции), клиничният ход на тези аневризми, наблюдавани при нашите пациенти, може да бъде разпределен, както следва:

• безсимптомно - при 78 (24%) пациенти;
• безболезнено при 74 (23%) пациенти, от които 52 са имали субективно усещане за пулсация, 22 са имали пулсираща маса в корема, обективно определена от лекаря;
• болка - при 172 (53%) пациенти.

По този начин нашите данни са малко по-различни от тези на E. F. Bernstein, но това може да се обясни само с различен период на изследване, когато възможностите за откриване на безболезнени форми на AAA се увеличиха. В същото време ясно се наблюдава същата тенденция - типична клинична картина на заболяването (наличие на пулсираща маса в корема, болка в корема или кръста) се наблюдава само при половината от пациентите.

За косвено клинични признацивключват следните симптоми:

• коремна(анорексия, оригване, повръщане, запек), което може да се дължи на ангажиране на висцерални клонове в стенотичния процес, както и на механична компресия дванадесетопръстникаи стомаха;
• урологични(тъпа болка в лумбалната област, усещане за тежест в нея, дизурични разстройства, хематурия, гърчове, наподобяващи бъбречна колика), свързани с изместване на бъбрека, таза, уретера, пиелектазия, нарушение на преминаването на урина;
• ишиорадикуларен(болки в гърба с характерна ирадиация, сензорни и двигателни нарушения в долните крайници), в резултат на компресия на гръбначния стълб, нервните корени на лумбалния гръбначен мозък;
• хронична исхемия на долните крайници(феномен на интермитентно накуцване, нарушения на трофизма на долните крайници), който се развива, когато артериите на долните крайници са включени в процеса.

Обикновено се усеща пулсираща формация в мезогастриума или епигастриума по средната линия или вляво от нея. Ако е невъзможно да се установи горната граница на торбичката, трябва да се мисли за нейната супраренална локализация. Ако е възможно да се определи границата между ребрената дъга и аневризмалния сак, може да се предположи инфраренална локализация на аневризмата.

Пулсацията обикновено е обширна. Образуването е с овална форма, еластична консистенция, по-често неподвижно, но в редки случаилесно се измества надясно и наляво от средната линия. В този случай може да се сбърка с киста на мезентериума или гениталиите. Палпирането на образуванието е доста неприятно за пациента и дори болезнено. При слаби хора понякога е възможно да се отбележат дъщерни аневризмални издатини (следи от разкъсвания на стени, които са били в анамнезата) (фиг. 9).

След откриване на пулсиращо образувание в корема е необходимо първо да се извърши поетапна аускултация (епигастриум, мезогастриум, флангове на корема, илиачна и феморална артерия), а след това стандартен преглед (палпация, аускултация, измерване на кръвното налягане) на пациент със съдова патология. Систоличен шум над аневризмата на коремната аорта се чува при 50-60% от пациентите. Може да се дължи на турбулентен кръвоток, стеноза на клоновете на коремната аорта, отклонение на аортата рязко напред, дистално от бъбречните артерии. При слаби пациенти фонендоскопът не трябва да се притиска към предната коремна стена, тъй като компресията на самата торбичка или клоновете на коремната аорта може да причини изкуствен шум.

Поради наличието на индиректни симптоми, пациентите с атипична клинична картина на заболяването се обръщат към лекари от напълно различни специалности. Фактът, че синдромът на болката зависи от позицията на тялото и движението, води пациентите до лекари-ортопеди. Компресията на тестикуларните артерии и вени често причинява болезнен симптомен комплекс в тестисите и варикоцеле и пациентите, подозиращи орхиепидидимит, се обръщат към уролози и общи хирурзи.

Характеристика комплекс от коремни симптомипричинени от компресия на дванадесетопръстника с ниско изместване, подобно на стеноза на пилора, с рентгеново изследванеможе да даде фалшива картина на тумор на главата на панкреаса.

Трябва също така да се има предвид, че в 20% от случаите аневризмите на коремната аорта се комбинират с язва на дванадесетопръстника и това служи като утежняващ момент в непосредствения следоперативен период с възможно активиране на язвения процес, който може да бъде придружен от гастродуоденална кървене.

Клиничната картина, наблюдавана при 324 от нашите пациенти с AAA, показва разнообразие от симптоми в зависимост от размера на образуването, локализацията, формата и комбинираните лезии на клоновете на коремната аорта и артериите на долните крайници. . За удобство на анализа клинична картинакомбинирахме асимптомната форма на заболяването с безболезнената форма на заболяването в една, която се различава от типичната картина на болковата форма.

Според формата на образуване на аневризма, по-голямата част (77%) са веретенообразни аневризми на коремната аорта, придружени от синдром на болка, 22% - торбовидни, от които почти 50% не причиняват болка.

Установихме определена връзка между размера на AAA и клиничната картина: нито една от аневризмите с диаметър по-малък от 4 cm няма комплекс от симптоми на болка и всички аневризми с диаметър над 10 cm са придружени от болка .

Въпреки това не може да се счита, че единствената причина за смърт при пациенти с ААА е нейното разкъсване. Както се вижда от таблица 13, 35-57% от пациентите умират от множество съпътстващи заболявания, което до голяма степен изисква корекция на съпътстващи съдови заболявания (коронарни, каротидни, бъбречни артерии), както и заболявания на други органи.

AAA често се придружава от други заболявания на артериалното русло, включително коронарни артерии, които не са изброени тук. Лезиите на други артериални легла могат да се развият асимптоматично, но играят определена роля при избора на хирургическа тактика, така че те ще бъдат обсъдени в раздела за индикации за хирургично лечение на пациенти с AAA.

"Малки" аневризми на коремната аорта

След въвеждането на програми за ултразвуков скрининг за откриване на ААА в края на 1980 г., нарастващ брой асимптоматични ААА са идентифицирани. Повечето от тях са с диаметър под 5,0 cm и спадат към така наречените „малки” аневризми на коремната аорта (MAA). pown R.M. et al. идентифицирани и проследени 492 пациенти с MAA, J. L. Cronennwett et al. описва 73 пациенти (54 мъже и 19 жени) с тази патология, което представлява около 26% от общия брой аневризми на коремната аорта през последния период. От 181 пациенти, оперирани с аневризма на коремната аорта, 35 са с диаметър на аортата под 5,0 см, съобщават от Националния център по хирургия.

От времето на първите идентифицирани MAA се обсъждат няколко основни въпроса за тактиката на лечение на такива пациенти: необходимо ли е да се оперират всички веднага след откриването на патологията, ако не, тогава защо? Каква е тактиката за по-нататъшното им наблюдение? Кога трябва да се извърши операция по време на проследяването? Дискусията по тези въпроси се дължи на редица обстоятелства.

На първо място, има неоспорими данни за възможността от руптура на ААА и лоши резултати при лечението на руптури на ААА, като общата смъртност достига 90%. В същото време смъртността от разкъсвания на MAA се различава малко от тази, дължаща се на разкъсвания на големи AAA. В същото време, според редица автори, смъртността при планови операции за AAA е по-ниска, отколкото при операции за големи AAA.

Много автори смятат, че с МАА операцията е по-лесна и бърза за извършване с по-малък риск за пациента. Като се имат предвид всички тези данни, ако се вземат предвид закономерностите на патогенезата на ААА и естествения ход на аневризмите с неизбежното увеличаване на диаметъра на аортата, което води до разкъсване, тогава показанията за хирургично лечение дори на малките форми на AAA изглеждат очевидни. Финансовите обстоятелства също са важни:

• непрекъснатият ултразвуков мониторинг на MAA е икономически скъп;
• честотата на ААА непрекъснато се увеличава, а разходите за възстановяване на разкъсвания далеч надвишават разходите за планова хирургия.

Други факти правят аргументите в полза на безспорната необходимост от хирургическа интервенция не толкова очевидни. Проучванията на населението както в Европа, така и в Северна Америка показват, че е малко вероятно малките ААА да се разкъсат и наблюдението им разкрива възможността за стабилизиране на процеса. Особено показателни са резултатите от The UK Small Aneurysm Trial, най-голямото ad hoc рандомизирано проучване на малки аневризми, публикувано през 1998 г. Това проучване е проведено за период от четири години и се основава на проследяване на 1090 пациенти с малки аневризми , на възраст 60-70 години, 563 от които са подложени на ААА резекция, а 527 пациенти са подложени на динамично ултразвуково наблюдение. Оказа се, че честотата на руптура на ААА с диаметър 4,0-5,5 см е около 1% годишно, средният растеж на ААА е 0,33 см годишно, а актюерската крива на преживяемост в групата пациенти с ултразвуково наблюдение е идентична към тази в групата пациенти след оперативно лечение.

Анализът на някои скорошни хирургични статистики показва липсата на статистически значими разлики в нивата на смъртност в групи пациенти с големи AAA и MAA, като по този начин отрича твърдението за по-добри хирургични резултати сред пациентите с MAA. Някои автори поставят под въпрос голямата техническа простота на операциите в MAA, например, те смятат, че при липса на тромбоза на кухината на аневризмата, която често се отбелязва при MAA, вероятността от масивна загуба на кръв от лумбалните артерии е много по-висока.

Икономическият ефект от ранното хирургично лечение на МАА също е поставен под съмнение - разходите за периодични ултразвукови изследвания в продължение на 5 години напълно съответстват на разходите за хирургично лечение (Greenhaigh R. et al., 1998). По този начин ранното хирургично лечение, особено при пациенти с висока степенрискът, при наличие на съпътстващи заболявания, става, според тази група автори, неуместен. Индикация за операция трябва да се счита за прогресивно нарастване на аневризма с повече от 0,3 cm за 6 месеца, което показва увеличаване на заплахата от нейното разкъсване.

Анализът на литературните данни по проблема с AAA показва, че тактиката на тяхното лечение все още не е напълно разработена, мненията на авторите са различни, а понякога и полярни. По-нататъшното развитие на този въпрос изисква балансиран подход, който отчита прогностичното значение както на промените в стената на аневризмалния сак, така и на съпътстващите заболявания и лезии на други органи, които пряко влияят върху прогнозата за живота на пациентите.

Диагностика на аневризма на коремната аорта

Съвременна диагностика на аневризми на коремната аорта

В допълнение към горните методи за палпация на корема и общо ангиологично изследване е необходимо да се събере задълбочена анамнеза на пациента и фамилна анамнеза, за да се идентифицират възможни случаи на "семейно" образуване на AAA.

За диагностициране на артериалната хипертония пациентът целенасочено се изследва, за да се установи нейната симптоматика - вазоренална хипертония и особено тумори на надбъбречните жлези. За диагностиката на последното решаващ метод трябва да бъде компютърната томография на надбъбречните жлези. Това е много важно за резултата от хирургическата интервенция, тъй като неотстраненият феохромоцитом може да доведе както по време на операцията, така и в следоперативния период до резки промени в хемодинамиката с най-тежки последици за пациента.

При наличие на данни за вазореналната генеза на хипертонията вниманието на специалист по ултразвуково сканиране задължително трябва да се насочи към състоянието на кръвотока през бъбречните артерии, размера и контура на бъбреците, както и уродинамиката поради възможни частично запушване на уретерите.

Доплеровият ултразвук на клоновете на аортната дъга и артериите на крайниците трябва да бъде включен в плана за ангиологично изследване като задължителен компонент, за да се установят техните лезии, както и да се определи тактиката на ангиографското изследване и етапите на хирургическа интервенция.

Пациентът трябва да бъде внимателно изследван за коронарна артериална болест (дори ако не се оплаква от сърцето), като се вземе предвид състоянието на дихателната функция и пикочно-половата системаособено на бъбреците и простатата. Важна роля играе гастродуоденоскопията при най-малките оплаквания и анамнеза за пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Най-простият и най-достъпен метод за диагностициране на аневризма на коремната аорта доскоро беше прегледната рентгенография на коремната кухина. Признаците на заболяването се считат за сянката на аневризмата и калцификацията на нейната стена. Въз основа на тези промени диагнозата е установена, според различни автори, в 50-97% от случаите. Но с навлизането на съвременните неинвазивни и информативни методи на този диагностичен метод се отдава второстепенно значение поради ниската му диагностична стойност.

Най-широко използван за диагностика на ААА в момента е методът на ултразвуковото сканиране (УЗС) и особено неговата разновидност - цветно дуплексно сканиране (ДС). Това се дължи на неговата достъпност, абсолютна безопасност, висока информативност и чувствителност. Точността на този метод (чувствителност и информационно съдържание) е 95-100%, дадена от различни автори. Грешката в техниката на ултразвуково измерване на диаметъра на аортата е в рамките на ± 0,3 см. С помощта на този метод е възможно да се определи естеството на тромбозата, състоянието на стената и разпространението на аневризма. Важна характеристика на USS е неговата относителна евтиност. В резултат на това УЗД се превърна в метод на избор за популационен скрининг за AAA. Възможността за допълнително оцветяване подобрява визуализацията на структурите на аневризмата в сравнение с изображението в сивата скала: стени, атеросклеротични плаки, париетални тромби, оставащ лумен. Недостатъкът на техниката, особено при пациенти със затлъстяване, е трудността при определяне на връзката на AAA с висцералните, бъбречните и илиачните артерии.

При ултразвуково изследване по методиката, възприета в Н. А. Х. Бакулева RAMS, надлъжна и напречно сканиранена коремната аорта непосредствено под диафрагмата, над бифуркацията и в зоната на най-голямо разширение на диаметъра на аортата, както и проксималното ниво на ААА, нейната "шийка", размер и позиция спрямо нивото на бъбреците артерии и, разбира се, дисталното ниво на лезията, разпространението на аневризмата към илиачните артерии.

Важна информация бяха данните за състоянието на вътрешносаковия тромб и калцификацията на стените на аортата. На фиг. 20 показва атеросклеротична фузиформена аневризма на коремната аорта с циркулярна тромбоза и отклонение на аортата вляво. Размери на аневризмата: напречен външен диаметър - 57,5-55,9 mm; напречен вътрешен диаметър - 28,0-15,5 mm;

надлъжен размер - 57,9-85,5 mm; проксимален диаметър на шийката - 21,8 mm, дистален диаметър на шийката - 13,3 mm. Париеталната тромбоза на аневризматичния сак по време на ултразвуково сканиране по обичайната техника не се вижда, но с помощта на доплерова приставка със специална програма се записва доста информативно чрез наличието или отсъствието на кръвен поток при напречни сканирания. На фиг. 21 показва голяма атеросклеротична вретеновидна аневризма на инфрареналната коремна аорта с тромбоза по протежение на предната и задната стена, преминаваща към областта на нейната бифуркация, с аневризмално разширение и деформация на началните участъци на общите илиачни артерии. Размерът на аневризмата: 115-63 - 74,3 mm, диаметърът на дисталната шийка на аневризмата - 35 mm.

Калцификацията може също да се оцени приблизително чрез усилване на ехо сигналите и наличието на "следа", която се появява зад петрификата. Данните, получени с помощта на ултразвук, винаги бяха достатъчни за разработване на план за хирургична интервенция и не забелязахме никакви интраоперативни изненади.

Използвайки рентгеноконтрастна ангиография, не успяхме да определим точно размера на ААА при 42,9% от пациентите поради наличието на интрасакуларна париетална тромбоза. При ултразвуково сканиране тези проблеми практически не съществуват. Резултатите от него, като правило, съвпадат с интраоперативните, а разликата в измерването на размера на AAA е средно 3 ± 0,2 mm, което не е значимо.

Ултразвуковата диагностика на руптурите на ААА има редица предимства пред ангиографското изследване. На първо място, това е простота, по-малко време за изследване и по-голямо информационно съдържание в сравнение с ангиографията, което не винаги позволява да се диагностицира наличието на хематом. Тампонада на отвора в стената на аортата дезинформира интерпретаторите на ангиограмите.

Ретроперитонеалният хематом има няколко опции за изображение. Контурите му обикновено са неравни, трудно се разграничават, но въпреки това те са в съседство със стената на аневризмалния сак. Тромботичните маси се определят като хетерогенна структура.

В случай на разкъсване, като правило, се установява нарушение на целостта на трите слоя на стената на аортата, което позволява доста често (при около половината от пациентите) да локализира точно мястото на разкъсване. С помощта на ултразвук може да се определи дори размера на разкъсването на стената на ААА, което може да бъде доста голямо - 1-4 cm.

Ретроперитонеалният хематом обикновено имбибира задния перитонеум, удебелява го и това, с известен опит, прави възможно фиксирането му на екрана на монитора. Обикновено при 150 пациенти с лезии на главните артерии и 13 с оплаквания за наличие на тумороподобна формация в корема и усещане за повишена пулсация.Веднага трябва да се отбележи, че нито един от тези 13 пациенти няма потвърдена диагноза. : две - тумори, останалите - отклонение на коремната аорта на фона на артериална хипертония.

На екрана на ултразвуков скенер нормалната коремна аорта е конус, стесняващ се от супрареналната секция до бифуркацията: диаметърът на аортата в субдиафрагмалната секция при мъжете е средно 23,4 ± 0,6 mm, а над бифуркацията - 18,8 ± 0 . 5 mm, при жените е по-малко - съответно 19,5 ± 0,5 и 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

При пациенти с артериална хипертония средният диаметър на коремната аорта е по-висок (под диафрагмата 26,8±0,9 mm, над бифуркацията - 23,4±1,4 mm), отколкото при пациенти с нормално кръвно налягане (съответно 23,4±0,9 mm) 0,6 и 18,8± 0,5 mm p<0,05).

Тъй като повечето от изследваните пациенти са имали заболявания на магистралните съдове или артериална хипертония, процентът на установяване на ААА е доста висок - 6,1. Сред пациентите с исхемия на долните крайници тази цифра е малко по-висока - 6,9% (7 от 102 пациенти), а при изолирани лезии на бедрената артерия на подколенния сегмент AAA не е открита в нито един от тях. При засягане на илиачен сегмент честотата на ААА е доста висока – 8,3%.

Тези показатели показват, че механичната обструкция на кръвния поток в проксималните участъци на артериите на долните крайници допринася за образуването на AAA. Очевидно, с тази локализация на атеросклерозата, стената на самата инфраренална аорта е едновременно засегната, което в крайна сметка определя развитието на аневризми.

При пациентите с артериална хипертония честотата на ААА е още по-висока - 11,9% (8 от 67 пациенти), а когато се комбинира с хронична исхемия на долните крайници, най-високата честота е 20,0% (5 от 25 пациенти) . При хронична исхемия на долните крайници при пациенти с нормално кръвно налягане, честотата на ААА е само 2,6% (2 от 77 пациенти). По този начин основният фактор за развитието на AAA в инфрареналната област е атеросклеротичният процес на фона на артериална хипертония в комбинация с оклузивни заболявания на артериите на долните крайници, особено в проксималните му части - в илиачните артерии. тази група пациенти трябва да бъдат подложени на задължителен скрининг за наличие на ААА дори при липса на каквито и да било симптоми.

Прави впечатление фактът, че от 6 пациенти с аневризми на гръдната аорта (без посттравматичните), асимптоматични ААА са открити при 2 пациенти с ултразвук, което е 33,3% по честота. Следователно, всички пациенти с радиографски диагностицирани аневризми на гръдната аорта трябва да бъдат подложени на ултразвуково сканиране на коремната аорта, за да се установи възможното развитие на асимптоматична ААА. Малкият брой наблюдения не трябва да бъде причина за съмнение в валидността на това заключение. При използване на специален статистически метод за определяне на доверителните граници на относителния показател в общата популация, използвайки инструментално изследване, беше доказано с 95% вероятност за прогноза (p = 95%), че ААА трябва да се открие при пациенти с аневризми на гръдната аорта поне в 27,1 % от случаите и не по-често от 39,5 %. Същият статистически метод е използван за определяне на броя на пациентите с определени лезии на аортата и главните артерии, при които са открити ААА.

За биомедицинските изследвания границите на доверителност се считат за надеждни, ако са зададени с вероятност за безгрешна прогноза от 95% или повече (p = 95%). Доверителните граници на относителния показател позволяват да се прецени разпространението на патологията в общата популация въз основа на наблюдения, направени в извадката от популацията.

Компютърната томография е извършена на нашите пациенти с помощта на апарат Tomoscan-SN от 3-то поколение, произведен от Phillips (Холандия), който използва принципа на директен ветрилообразен лъч с въртяща се матрица от детектори и пулсиращ рентгенов източник. Геометрията на това е оптимална за получаване на висококачествени компютърни томографски изображения при възможно най-ниската доза радиация за пациента. Времето за самото сканиране, както и обработката на получените резултати е минимално, което осигурява почти едновременна реконструкция на изображението. Максималната скорост на сканиране е 12 среза в минута. Тръбният анод има повишен топлинен капацитет, което ви позволява непрекъснато да извършвате до 40 сканирания в максимален режим. Спиралната томография се извършва на компютърен томограф Toshiba Xpress HS-1.

Не се изисква предварителна подготовка на пациента. На първия етап се извършва стандартно компютърно томографско изследване на коремната аорта, като се започне от нивото на нейните висцерални клонове, което улеснява идентифицирането на проксималното ниво на лезията, което винаги се записва доста точно от ултразвук. При нормален диаметър на интервисцералния сегмент на аортата се правят 2-3 томограми с дебелина на среза 8 mm и стъпка на масата 18-24 mm. Това обикновено достига нивото на лявата бъбречна артерия. Под това ниво стъпката на масата се намалява до 4-5 mm, получава се изображение на двете бъбречни артерии и началния участък (шийката на аневризмата на коремната аорта). Под бъбречните артерии стъпката на масата се увеличава до 8 mm. В този случай отклоненията на хода на аортата се записват ясно (обикновено напред и надясно). Важно е да се определи състоянието на общите илиачни артерии, които често участват в аневризмалния процес.

За да се получи изображение на лумена на аневризма, вътресакуларна тромбоза, дисекция, калцификация, контрастно усилване на изображението се използва с помощта на болус инжекция на контрастно вещество - интравенозно 40 ml със скорост 3 ml / s.

Получаването на изображение на интрасакуларна тромбоза е много важно за избора на хирургична тактика. Плътността на кръвта в лумена на аортата обикновено е 45-50 единици, докато плътността на тромботичните маси е по-малка - 30-40 единици.

Тромбите могат да бъдат разположени в тънък париетален слой или по една от стените на аортата и да имат характерна сърповидна форма. Понякога тромботичната чашка може да има кръгла дебелина и да се появи на ангиограмата като нормален аортен лумен. В такива случаи разделителната способност на компютърната томография надвишава информационното съдържание на ангиографското изследване. Ако тромботичните маси са разположени на задната повърхност, това предполага оклузия на отворите на лумбалните артерии и в резултат на това загубата на кръв по време на операцията ще бъде по-малка.

Много е важно да се определи калцификацията на стената на аортата, особено в сегментите на предложеното налагане на проксималната и дисталната анастомоза. Това увреждане на стените на аортата може да бъде много сериозна пречка за хирурга по време на операцията и е по-добре да сте подготвени за това предварително. Разделителната способност на компютърната томография за определяне на тромбоза е 80%, калцификация - повече от 90%.

С помощта на този метод на изследване е възможно да се разпознае и сложното протичане на аневризмата на коремната аорта - дисекация, заплахата от разкъсване и самото разкъсване. Специфичен признак на дисекация на аортата е наличието на отделена интима, появата на която може да бъде улеснена от калциеви струпвания, разположени в интимата по различни начини (перпендикулярно, хаотично, сякаш в лумена на сака). При контрастиране фалшивият лумен се визуализира доста добре. Плътността на кръвта в истинския и фалшивия лумен на аортата е доста висока (до 130-200 единици), докато плътността на ексфолираната интима е много по-ниска (40-50 единици).

Кръвният поток през фалшивия лумен често се забавя и това забавяне прави възможно доста информативно разграничаване на истинския лумен от фалшивия, особено при начертаване на графиката "време-плътност" в областта на два аортни лумена. Ако фалшивият лумен е тромбиран, тогава той е идентичен по плътност с интралуминалната тромбоза, но в този случай отделената интима ще бъде добре визуализирана като праволинейна формация с калцификация.

При пълно разкъсване на стената на ААА, хематомът се намира извън стената на аортната аневризма, където стените му могат да се превърнат в гръбначния стълб и обикновено изместения ляв псоас мускул. Подобна картина се визуализира при ретроперитонеална руптура на аневризма на коремната аорта.

През последните години се наблюдава бързо развитие на медицинските технологии. Рентгеновата компютърна томография (КТ) е един от най-ярките примери за практическото прилагане на постиженията на научно-техническия прогрес в областта на радиационната диагностика. Както знаете, през 80-те години CT всъщност достига "плато" на своето развитие. Предимствата на непрекъснато развиващото се магнитно-резонансно изображение (MRI) пред CT, особено след въвеждането на магнитно-резонансната ангиография (MRA) и бързите (градиентни) импулсни последователности, са ясни. Тази ситуация обаче започна да се променя в началото на 90-те години на миналия век след появата на спиралната QD (SQD) (фиг. 31). Създаването на тази технология позволи да се преодолеят редица съществени недостатъци и ограничения на КТ и даде мощен тласък за по-нататъшното развитие на метода. SCT от своя страна породи такава посока като рентгенова компютърна томографска ангиография (CTA), компютърна ангиография. Само за няколко години CTA се превърна в един от най-важните модалности за съдово изобразяване.

От средата на 80-те години на миналия век се появи друга форма на рентгенова компютърна томография, електронно-лъчева томография (CRT), която се различава радикално от CT по своята техника за изобразяване. Уникалната CRT технология позволи да се намали времето за получаване на един разрез с 10-20 пъти. Въпреки това, поради обективни (висока цена) и субективни (отрицателно отношение на някои специалисти, конкуренция) причини, използването на тази техника днес е много ограничено.

В сравнение с конвенционалната КТ, КТ предлага много повече възможности за 3D реконструкции (фиг. 32). Реконструкцията на изображения с припокриващи се срезове ви позволява да получите триизмерни реконструкции с несравнимо по-високо качество.

Могат да се отбележат следните основни предимства на SCT:

• Обемна визуализация на цялата изследвана анатомична област без артефакти на движение.
• По-добро откриване на фокални промени в органи, движещи се по време на дишане (бели дробове, черен дроб, далак).
• Оптимална визуализация на болуса на контрастното вещество в различни фази, което води до по-ясна визуализация на съдовете и позволява 3D реконструкции (CTA).
• Възможност за ретроспективна реконструкция на срезове с различна стъпка (интервал) след края на изследването.
• Подобряване на качеството на мултипланарните реконструкции.
• Намаляване на излагането на радиация поради по-големи възможности за ретроспективна реконструкция на изображението (по-рядко трябва да прибягвате до повторни изследвания с различна дебелина и разстояние между срезовете).
• Намаляване на времето за изследване на пациентите и съответно увеличаване на производителността на устройствата. Високата скорост на получаване на изображение е особено важна при изследване на пациенти в тежко състояние (например с травма), хора, които не изпълняват командите на медицинския персонал, деца и пациенти в напреднала възраст.

SCT практически няма недостатъци в сравнение с конвенционалната CT и има същите ограничения по отношение на други образни методи (напр. MRI) като конвенционалната CT (излагане на радиация, необходимост от контрастни вещества, ниска променливост на равнината на среза, относително ниска разделителна способност на контраста).

При CTA на коремната аорта възможностите на CRT и CT са приблизително еднакви. Въпреки че ултразвуковото изследване е адекватно за откриване на аневризми на коремната аорта в повечето случаи, CTA или MRA обикновено се използват за тяхната подробна оценка при планиране на хирургично лечение. При адекватно извършена CTA може да се откаже от абдоминална аортография. CTA може да се счита за адекватно извършена, ако въз основа на данните от изследването е възможно да се отговори на въпроси относно точното местоположение на аневризмата по отношение на основните клонове на коремната аорта; неговият диаметър на различни нива и дължина; наличието на интракавитарни тромби, калцификации, ексфолирана интима, парааортни хематоми; състоянието на клоните на аортата (наличие на стеноза, оклузия, аберантни и вариантни съдове).

Зоната на анатомично покритие при изследванията на коремната аорта трябва да бъде достатъчно голяма - за предпочитане от диафрагмата до началните сегменти на общите илиачни артерии. Обикновено се използват резени 5/5 или 6/6 mm. Ако е необходима по-подробна оценка на аортните клонове, тогава с CRT е възможно да се извърши изследване на цялата анатомична област със срезове 3/3 mm. В случай на КТ е възможно да се препоръча използването на спирали с различна дебелина на среза и различна стъпка на фона на двуфазен протокол за прилагане на контрастно вещество. Срезове от 2-3 и 1-1,5 mm са най-подходящи за оценка на целиакия ствол и бъбречни артерии. След преминаване през тези сегменти могат да се използват по-дебели срезове от 5/5 или 6/6 mm за изследване на долната част на коремната аорта до нивото на илиачните артерии. При някои пациенти аневризмите се простират в илиачните артерии, в който случай зоната на интерес трябва да се премести дистално.

При повечето пациенти с аневризми на коремната аорта напречните срезове предоставят цялата информация, необходима за диагностика и планиране на хирургична интервенция.

В допълнение към тези диагностични методи е необходимо да се проведе подробно рентгеново изследване, включващо следните методи:

• постурална рентгенографияна коремната кухина и ретроперитонеалното пространство във фронтална и странична проекция, за да се открие калцификация на торбичката, сянката на самата торбичка (обикновено вляво от гръбначния стълб) с помощта на меки рентгенови лъчи (важен симптом е фактът, че газове в червата, така да се каже, се отдалечава от центъра на коремната кухина), както и рядък признак на узурация на предната повърхност на телата на лумбалните прешлени (II-III-IV-V) в страничната проекция;
• органна томографияретроперитонеално пространство на фона на пневмотроперитонеума, което позволява да се диференцира аортната аневризма от тумори на ретроперитонеалните органи и да се получи информация за размера и формата на бъбреците;
• интравенозна урография,с които можете да установите отклонението на бъбреците, уретерите, както и да диагностицирате аневризми на илиачните артерии (причиняващи необичаен ход на уретерите), подковообразен бъбрек, тумор или киста на бъбреците.

Радиоизотопните методи трябва да бъдат включени в предварителния диагностичен комплекс от изследвания:

• Сцинтиграфияна бъбреците позволява да се диференцира аневризма на коремната аорта и подковообразен бъбрек, както и да се идентифицира функционалното състояние на бъбреците.
• Радионуклидна ангиография.Визуализацията на коремната аорта, нейния курс, зони на разширение и стеноза са ясно записани на гама камера с интравенозно приложение на Te. Методите значително увеличават информационното съдържание на диагностичните инструменти.
• Рентгенова контрастна ангиография.Поради съвременния комплекс от диагностични неинвазивни техники, редица автори не провеждат ангиографско изследване. Преди ерата на въвеждането на неинвазивни методи за лъчева диагностика, ангиографията беше практически единственият метод за локална диагностика на заболяването.

На този етап от развитието на сърдечно-съдовата хирургия рентгеноконтрастната ангиография отстъпва място на по-съвременни методи по диагностична значимост. За това допринесоха редица обстоятелства. Първо, използването на този метод често води до фалшиво отрицателни резултати в случай на аневризми с малък диаметър, тромбоза на неговата кухина, тъй като ангиографията дава представа само за диаметъра на функциониращия лумен, а не за външния диаметър на аортата. . В допълнение, изследването може да доведе до усложнения, пряко свързани с катетеризацията, необходимостта от интраартериално приложение на рентгеноконтрастни средства, което е нежелателно за някои групи пациенти (например при пациенти с бъбречна недостатъчност). Основната област на приложение на ангиографията днес е ограничена до случаи на ААА, когато е необходимо да се изясни състоянието на клоновете на коремната аорта (висцерални, бъбречни и артерии на долните крайници) и тяхното участие в аневризмата.

Трябва обаче да се има предвид, че само ангиографското изследване позволява получаване на най-пълната и надеждна информация и следователно осигурява избора на най-оптималния хирургичен подход, обема на операцията с максимален радикализъм и минимална травма.

Трансфеморалната ангиография по Seldinger в две проекции трябва да се счита за метод на избор. Но е необходимо да се помни опасността от тази техника в случай на увреждане на илиачните извити артерии по отношение на перфорация на стените им, тромбоза, тромбоемболия и отделяне на стените. При яснота на проксималното ниво на аневризмата в такива случаи е възможно да се извърши висока транслумбална аортография. При лезии на илиачните артерии и при супраренална локализация на аневризмата е показана ангиография през аксиларната артерия.

Интерпретацията на ангиограмите трябва да е насочена към определяне на размера на аневризмата, нейната локализация, състоянието на проксималния сегмент и изходните пътища, както и състоянието на клоновете на коремната аорта и степента на тяхното участие в процеса.

Малките аневризми трябва да се считат с диаметър 3-5 см, средни - 5-7 см, големи - повече от 7 см. Последните са изключително опасни по отношение на разкъсване (76%). Има и аневризми с "гигантски" размер, надвишаващи нормалния диаметър на инфрареналния сегмент на аортата (1,5-1,7 cm) 8-10 пъти.

Предоперативната оценка на състоянието на всеки отделен пациент с аневризма на коремната аорта е важна не само поради възрастта, но и поради наличието на съпътстващи заболявания при повечето пациенти. Scobie K. и др. установяват, че 73% от пациентите имат две или повече придружаващи заболявания (по техни данни има 2,25 заболявания на пациент). Част от пациентите (50%) са имали инфаркт на миокарда, 25% са страдали от ангина пекторис, 37% от артериална хипертония, 33% от периферни артериални оклузивни заболявания, 27% от белодробни заболявания, 22% от бъбреци и пикочно-половата сфера. Хирургична церебрална съдова недостатъчност е установена при 13% от пациентите, стомашно-чревни или чернодробни заболявания при 13%, а захарен диабет при 7%.

Резултатите от проучването на 324 оперирани от нас пациенти също потвърждават литературните данни: пациентите с ААА имат голям процент съпътстващи заболявания, както независими, така и свързани с лезии на различни артериални басейни, които играят важна роля в прогнозата на хирургичните интервенция и развитие на следоперативни усложнения.

В допълнение, 197 пациенти (61%) са имали оклузивни и аневризмални лезии на артериите на долните крайници, което определя естеството на хирургическата интервенция.

По този начин съвременните неинвазивни и инвазивни инструментални диагностични методи позволяват да се диагностицира не само основното заболяване - аневризма на коремната аорта, но и съпътстващи заболявания на кръвоносните съдове и други органи на коремната кухина и ретроперитонеалното пространство и по този начин да се определи рискът от хирургическа интервенция, тактиката на хирургическата интервенция и подходящото лекарствено лечение, наблюдение и следоперативно управление.

Лечение на аневризма на коремната аорта

Лечение на аневризми на коремната аорта

Лечението на аневризмите е само хирургично и се състои в изрязване на аневризмалния сак. Противопоказания за операция: скорошен миокарден инфаркт (по-малко от един месец), остър мозъчно-съдов инцидент (до шест седмици), тежка белодробна недостатъчност, циркулаторна недостатъчност PB-C степен, тежка чернодробна дисфункция, бъбречна недостатъчност, широко разпространена оклузия на илиачните и феморалните артерии .

Резекцията на надбъбречните аневризми е една от най-сложните и продължителни операции. Хирургическият достъп до аневризма на тази локализация се извършва чрез торакофренолумботомия. Извършва се аорто-аортен байпас, последван от постепенно зашиване на висцералните артерии и превръщането на временния байпас в постоянен.

Най-големи затруднения в диагностично-терапевтичния план причиняват разкъсванията на аневризми на коремната аорта. Разкъсване на аневризма може да възникне в ретроперитонеалното пространство, в свободната коремна кухина, с образуване на фистули с долната вена кава и дванадесетопръстника.

Клиничната картина е доминирана от болка в лумбалната област, в корема, която понякога се приема за пристъп на бъбречна колика. В повечето случаи се определя пулсираща формация в перитонеалната кухина. Състоянието на пациента е тежко и често е съпроводено с колапс. В някои случаи клиничните признаци са леки и степента на болката не съответства на обективните данни от корема. Загубата на кръв е придружена от колапс (20%), тахикардия и намаляване на броя на червените кръвни клетки. Понякога всичко се случва катастрофално бързо и няма време да се използват специални диагностични методи, като ултразвуковия метод, който дава надеждна информация при 90% от пациентите, и компютърната томография. Ангиографията е по-травматична, но ви позволява да определите връзката на аневризмата с висцералните клонове на коремната аорта, наличието на патологични фистули, изтичането на контраст по протежение на ексфолиращата стена на аортата. В някои случаи помощта за диференциална диагноза се осигурява чрез спешна лапароскопия, която позволява да се оцени състоянието на червата, наличието на хематом и естеството на неговото разпространение.

Обхватът на диагностичните грешки е голям: остър панкреатит, чревен инфаркт, чревна непроходимост, бъбречна колика, инфаркт на миокарда. Диференциалната диагноза на руптура на аортна аневризма понякога е трудна дори за опитен клиницист. При разкъсване на аневризма 5% от пациентите умират светкавично, живеят до 6 часа - 10, до 24 часа - 60, до 3 дни - 15, до 7 дни - 7 и до 3 месеца - 3% на пациентите.

Операциите при усложнения на аневризми са 25% от планираните. Показанията за операция са абсолютни. Въпреки това, хирургическата дейност при тази патология не може да се разширява безкрайно, тъй като в някои случаи интервенцията очевидно е обречена на неуспех. При вземане на решение за операцията е необходимо да се вземат предвид съпътстващите заболявания и да се оцени тежестта на хирургическата интервенция за конкретен пациент. Наличието на пресен миокарден инфаркт, остър мозъчно-съдов инцидент, анурия изключват възможността за хирургично лечение на пациенти с руптура на аневризма на коремната аорта.

В следоперативния период се обръща внимание на полезността на инфузионната терапия за възстановяване на BCC, за предотвратяване на усложнения, свързани със синдрома на аортно затягане и развитието на постоклузивен синдром. Последното може да се развие на фона на рязко повишаване на периферното съпротивление, левокамерна недостатъчност, развитие на миокардна исхемия, преразпределение на кръвния поток с кражба на бъбречната, чернодробната и мезентериалната циркулационна зона. Остра бъбречна недостатъчност се среща при 10-15% от пациентите. Други усложнения, които могат да възникнат в постоперативния период, са хеморагичен шок, синдром на шоковия белодроб, полиорганна недостатъчност. Тежки съпътстващи заболявания и хирургични интервенции предизвикват сложна и неспецифична реакция на организма с участието на всички звена на хомеостазата.

Най-важните точки на интензивното лечение са:

• поддържане на адекватен обем извънклетъчна течност, включително bcc;
• нормализиране на електролитния баланс, като се вземат предвид дневните нужди и диурезата;
• корекция на киселинно-алкалния баланс;
• нормализиране на реологията;
• профилактика и лечение на бъбречна дисфункция;
• детоксикация;
• нормализиране на работата на червата.

Обичайният дневен обем на инфузионна терапия не надвишава 40 ml/kg телесно тегло на пациента.

В следоперативния период, предотвратяване на кървене, остра сърдечно-съдова недостатъчност, пневмония и ателектаза на белите дробове, бъбречна недостатъчност, исхемия на долните крайници, емболия и тромбоза на мезентериалните артерии, исхемична гангрена на дебелото черво, която се наблюдава при 1% от пациенти.

Смъртността при супраренални аневризми достига 16%. При спешни операции на руптурирани аневризми смъртността е 34-85%. През последните години диагностиката и лечението на аортни аневризми се подобриха значително. Процентът на диагностичните грешки е намалял. Смъртността значително намаля, особено с въвеждането на ендопротезиране на аортна аневризма, извършвано от ангиорантгенолози.

Народните, "бабини методи", когато болният човек е объркан да увие одеяла и да затвори всички прозорци, не само може да бъде неефективен, но може да влоши ситуацията

19.09.2018

Голям проблем за човек, който приема кокаин, е пристрастяването и предозирането, което води до смърт. Кръвната плазма произвежда ензим, наречен...

31.07.2018

В Санкт Петербург Центърът за СПИН, в партньорство с Градския център за лечение на хемофилия и с подкрепата на Обществото на пациентите с хемофилия на Санкт Петербург, стартира пилотен информационен и диагностичен проект за пациенти с хемофилия, заразени с хепатит С .

Медицински статии

Почти 5% от всички злокачествени тумори са саркоми. Те се характеризират с висока агресивност, бързо хематогенно разпространение и склонност към рецидив след лечение. Някои саркоми се развиват с години, без да показват нищо...

Вирусите не само витаят във въздуха, но и могат да попаднат на перила, седалки и други повърхности, като същевременно запазват своята активност. Ето защо, когато пътувате или на обществени места, е препоръчително не само да изключите комуникацията с други хора, но и да избягвате ...

Връщането на доброто зрение и сбогуването завинаги с очилата и контактните лещи е мечтата на много хора. Сега това може да се превърне в реалност бързо и безопасно. Нови възможности за лазерна корекция на зрението открива напълно безконтактната техника Femto-LASIK.

Козметичните препарати, предназначени да се грижат за нашата кожа и коса, всъщност може да не са толкова безопасни, колкото си мислим.

Аневризмата на коремната аорта е патологично разширение на коремната част на аортата под формата на изпъкналост на нейната стена в областта от XII гръден до IV-V лумбален прешлен. В кардиологията и ангиохирургията аневризмите на коремната аорта представляват до 95% от всички аневризмални съдови промени. При мъжете на възраст над 60 години аневризма на коремната аорта се диагностицира в 2-5% от случаите. Въпреки възможното безсимптомно протичане, аневризмата на коремната аорта е склонна към прогресия; средно диаметърът му се увеличава с 10% годишно, което често води до изтъняване и разкъсване на аневризмата с фатален изход. В списъка на най-честите причини за смърт аневризмата на коремната аорта е на 15-то място.

Класификация на аневризма на коремната аорта

Най-голяма клинична стойност има анатомичната класификация на аневризмите на коремната аорта, според която инфрареналните аневризми са разположени под началото на бъбречните артерии (95%) и надбъбречните с локализация над бъбречните артерии.

Според формата на издатината на съдовата стена се разграничават сакуларни, дифузни фузиформени и ексфолиращи аневризми на коремната аорта; според структурата на стената - истински и фалшиви аневризми.

Като се вземат предвид етиологичните фактори, аневризмите на коремната аорта се разделят на вродени и придобити. Последните могат да имат невъзпалителна етиология (атеросклеротична, травматична) и възпалителна (инфекциозна, сифилитична, инфекциозно-алергична).

Според варианта на клиничното протичане аневризмата на коремната аорта може да бъде неусложнена и сложна (стратифицирана, разкъсана, тромбирана). Диаметърът на аневризмата на коремната аорта ни позволява да говорим за малки (3-5 cm), средни (5-7 cm), големи (над 7 cm) и гигантски аневризми (8-10 пъти диаметъра на инфрареналната аорта).

Въз основа на разпространението на A.A. Покровски и др. Има 4 вида аневризма на коремната аорта:

• I - инфраренална аневризма с достатъчна дължина на дисталния и проксималния провлак;
• II - инфраренална аневризма с достатъчна дължина на проксималния провлак; се простира до аортната бифуркация;
• III - инфраренална аневризма, включваща бифуркацията на аортата и илиачните артерии;
• IV - инфра- и супраренална (тотална) аневризма на коремната аорта.

Причини за аневризма на коремната аорта

Според проучванията основният етиологичен фактор на аортните аневризми (аневризми на аортната дъга, аневризми на гръдната аорта, аневризми на коремната аорта) е атеросклерозата. В структурата на причините за придобита аневризма на аортата, тя представлява 80-90% от случаите.

По-рядък придобит произход на аневризми на коремната аорта е свързан с възпалителни процеси: неспецифичен аортоартериит, специфични съдови лезии при сифилис, туберкулоза, салмонелоза, микоплазмоза, ревматизъм.

Предпоставка за последващо образуване на аневризма на коремната аорта може да бъде фибромускулна дисплазия - вродена непълноценност на стената на аортата.

Бързото развитие на съдовата хирургия през последните десетилетия доведе до увеличаване на броя на ятрогенните аневризми на коремната аорта, свързани с технически грешки при извършване на ангиография, реконструктивни операции (дилатация/стентиране на аортата, тромбоемболектомия, протезиране). Затворените наранявания на коремната кухина или гръбначния стълб могат да допринесат за появата на травматични аневризми на коремната аорта.

Около 75% от пациентите с аневризма на коремната аорта са пушачи; докато рискът от развитие на аневризма нараства пропорционално на продължителността на тютюнопушенето и броя на изпушените дневни цигари. Възраст над 60 години, мъжки пол и подобни проблеми в семейството увеличават риска от аневризма на коремната аорта 5-6 пъти.

Вероятността от разкъсване на аневризма на коремната аорта е по-висока при пациенти, страдащи от артериална хипертония и хронични белодробни заболявания. Освен това формата и размерът на аневризмалния сак са важни. Доказано е, че асиметричните аневризми са по-склонни към руптура от симетричните, а при диаметър на аневризмата над 9 cm смъртността от руптура на аневризмалния сак и интраабдоминално кървене достига 75%.

Патогенезата на аневризма на коремната аорта

В развитието на аневризма на коремната аорта играят роля възпалителните и дегенеративни атеросклеротични процеси в аортната стена.

Възпалителна реакция в стената на аортата възниква като имунен отговор на въвеждането на неизвестен антиген. В същото време се развива инфилтрация на стената на аортата от макрофаги, В- и Т-лимфоцити, увеличава се производството на цитокини и се увеличава протеолитичната активност. Каскадата от тези реакции от своя страна води до разграждане на екстрацелуларния матрикс в средния слой на аортната мембрана, което се изразява в повишаване на съдържанието на колаген и намаляване на еластин. На мястото на гладкомускулните клетки и еластичните мембрани се образуват кистообразни кухини, в резултат на което здравината на аортната стена намалява.

Възпалителните и дегенеративните промени са придружени от удебеляване на стените на аневризмалната торбичка, появата на интензивна перианевризмална и постаневризмална фиброза, сливане и участие на органите около аневризмата във възпалителния процес.

При неусложнен ход на аневризма на коремната аорта няма субективни симптоми на заболяването. В тези случаи аневризма може да бъде диагностицирана случайно по време на абдоминална палпация, ултразвук, абдоминална рентгенография, диагностична лапароскопия за друга коремна патология.

Най-типичните клинични прояви на аневризма на коремната аорта са постоянна или повтаряща се болка, тъпа болка в мезогастриума или лявата страна на корема, която е свързана с натиска на нарастващата аневризма върху нервните корени и плексуси в ретроперитонеалното пространство. Болката често се излъчва към лумбалната, сакралната или ингвиналната област. Понякога болката е толкова силна, че облекчаването на болката изисква назначаването на аналгетици. Болковият синдром може да се разглежда като пристъп на бъбречна колика, остър панкреатит или ишиас.

Някои пациенти при липса на болка отбелязват чувство на тежест, пълнота в корема или повишена пулсация. Поради механично притискане на аневризмата на коремната аорта на стомаха и дванадесетопръстника може да се появи гадене, оригване, повръщане, метеоризъм и запек.

Урологичният синдром при аневризма на коремната аорта може да бъде причинен от компресия на уретера, изместване на бъбрека и се проявява с хематурия, дизурични разстройства. В някои случаи компресията на тестикуларните вени и артерии е придружена от развитие на болезнен симптомен комплекс в тестисите и варикоцеле.

Ишиорадикуларният симптомокомплекс е свързан с притискане на нервните коренчета на гръбначния мозък или прешлените. Характеризира се с болки в кръста, сетивни и двигателни нарушения в долните крайници.

При аневризма на коремната аорта може да се развие хронична исхемия на долните крайници, протичаща със симптоми на интермитентно накуцване, трофични нарушения.

Изключително рядко се среща изолирана дисекираща аневризма на коремната аорта; по-често е продължение на дисекация на гръдната аорта.

Симптоми на спукана аневризма

Разкъсването на аневризма на коремната аорта е придружено от клиника на остър корем и може да доведе до трагичен изход за относително кратко време.

Комплексът от симптоми на разкъсване на коремната аорта е придружен от характерна триада: болка в корема и лумбалната област, колапс и повишена пулсация в коремната кухина.

Клиничните характеристики на руптурата на аневризма на коремната аорта се определят от посоката на руптурата (в ретроперитонеалното пространство, свободната коремна кухина, долната куха вена, дванадесетопръстника, пикочния мехур).

Ретроперитонеалната руптура на аневризма на коремната аорта се характеризира със синдром на болка с постоянен характер. С разпространението на ретроперитонеален хематом в тазовата област се отбелязва ирадиация на болка в бедрото, слабините, перинеума. Високото местоположение на хематома може да симулира сърдечна болка. Количеството кръв, излято в свободната коремна кухина при руптура на ретроперитонеална аневризма, обикновено е малко - около 200 ml.

При интраперитонеална локализация на руптурата на аневризмата на коремната аорта се развива клиника на масивен хемоперитонеум: явленията на хеморагичен шок се увеличават бързо - рязка бледност на кожата, студена пот, слабост, нишковиден, чест пулс, хипотония. Има рязко подуване и болезненост на корема във всички отдели, дифузен симптом на Shchetkin-Blumberg. Перкусия определя наличието на свободна течност в коремната кухина. Леталният изход при този вид разкъсване на аневризмата на коремната аорта настъпва много бързо.

Пробивът на аневризма на коремната аорта в долната празна вена е придружен от слабост, задух, тахикардия; типичен е оток на долните крайници. Локалните симптоми включват болка в корема и кръста, пулсираща маса в корема, над която се чува систолно-диастоличен шум. Тези симптоми нарастват постепенно, което води до тежка сърдечна недостатъчност.

При разкъсване на аневризма на коремната аорта в дванадесетопръстника се развива клиника на обилен стомашно-чревен кръвоизлив с внезапен колапс, кърваво повръщане и тебешир. В диагностично отношение този вариант на разкъсване е трудно да се разграничи от стомашно-чревно кървене с друга етиология.

Диагностика на аневризма на коремната аорта

В някои случаи наличието на аневризма на коремната аорта може да се подозира чрез общ преглед, палпация и аускултация на корема. За да се идентифицират фамилни форми на аневризма на коремната аорта, е необходимо да се снеме задълбочена анамнеза.

При изследване на слаби пациенти в легнало положение може да се определи повишена пулсация на аневризмата през предната коремна стена. При палпация в горната част на корема вляво се установява безболезнено пулсиращо плътно еластично образувание. При аускултация над аневризма на коремната аорта се чува систолен шум.

Най-достъпният метод за диагностициране на аневризма на коремната аорта е прегледна рентгенография на коремната кухина, която позволява визуализиране на сянката на аневризмата и калцификация на стените му. В момента ултразвуковото дуплексно сканиране на коремната аорта и нейните клонове се използва широко в ангиологията. Точността на ултразвуковото откриване на аневризма на коремната аорта се доближава до 100%. С помощта на ултразвук се определя състоянието на стената на аортата, разпространението и локализацията на аневризмата, мястото на разкъсване.

CT или MSCT на коремната аорта ви позволява да получите изображение на лумена на аневризма, калцификация, дисекция, интрасакуларна тромбоза; за идентифициране на заплахата от разкъсване или осъществено разкъсване.

В допълнение към тези методи при диагностицирането на аневризма на коремната аорта се използват аортография, интравенозна урография и диагностична лапароскопия.

Идентифицирането на аневризма на коремната аорта е абсолютна индикация за хирургично лечение. Радикален вид операция е резекция на аневризма на коремната аорта, последвана от заместване на резецираната област с хомографт. Операцията се извършва чрез лапаротомичен разрез. При засягане на илиачните артерии в аневризмата е показано бифуркационно аортоилиачно протезиране. Средната смъртност при отворена хирургия е 3,8-8,2%.

Противопоказания за планова хирургия са скорошен (по-малко от 1 месец) инфаркт на миокарда, инсулт (до 6 седмици), тежка кардиопулмонална недостатъчност, бъбречна недостатъчност, широко разпространени оклузивни лезии на илиачните и феморалните артерии. При разкъсване или руптура на аневризма на коремната аорта се извършва резекция по жизнени показания.

Съвременните нискотравматични методи за хирургия на аневризма на коремната аорта включват ендоваскуларна подмяна на аневризма с помощта на имплантируем стент-графт. Хирургичната процедура се извършва в рентгенова операционна през малък разрез на феморалната артерия; Ходът на операцията се следи с рентгенова телевизия. Инсталирането на стент-графт позволява изолиране на аневризмалния сак, като по този начин предотвратява възможността за неговото разкъсване и в същото време създава нов канал за кръвен поток. Предимствата на ендоваскуларната интервенция са минимална травма, по-нисък риск от постоперативни усложнения и бързо възстановяване. Въпреки това, според литературата, дистална миграция на ендоваскуларни стентове се отбелязва в 10% от случаите.

www.krasotaimedicina.ru

Изследване на коремната аорта

Коремна аорта (фиг. 362). Абдоминалната аорта е най-достъпният отдел за физикален преглед. Изследването на пациента трябва да започне с оценка на цвета на кожата на долните крайници, състоянието на трофизма на кожата и мускулите им. При здрави хора цветът на кожата на долните крайници не се различава от цвета на кожата на другите части на тялото. Трофиката на кожата (модел на кожата, линията на косата), трофиката на ноктите, мускулите на долните крайници нямат отклонения.

Ориз. 362. Коремна аорта и нейните клонове.

1 - коремна аорга,
2 - чернодробна артерия,
3 - дясна бъбречна артерия;
4 - долна мезентериална артерия,
5 - дясна обща илиачна артерия;
6 - дясна вътрешна илиачна артерия,
7 - дясна външна илиачна артерия;
8 - стомашна артерия,
9 - ариурия на далака,
10 - лява бъбречна артерия,
11 - горна мезентериална артерия,
12 - лява обща илиачна артерия;
13 - средна сакрална артерия,
14 - лява вътрешна илиачна артерия,
15 - лява външна илиачна артерия

С патология на коремната аортас нарушение на неговата проходимост, бледност, изтъняване на кожата, косопад на краката, нарушение на трофиката на ноктите (изтъняване, чупливост), появата на трофични язви на краката и атрофия на мускулите на краката. се появяват краката. Краката стават студени на допир.

Видима пулсация на коремната аортаЧесто се наблюдава при напълно здрави индивиди, особено в млада възраст при астенични пациенти с намалено хранене, със слаба коремна стена след вълнение и физическо натоварване, при възбудими лица с празен стомах и черва. Пулсирането обикновено се наблюдава при изправен пациент, но по-добре в хоризонтално положение. Изчезва при напрежение на коремните мускули. Тежестта на такава пулсация не е значителна.

Изразена видима пулсациянаблюдавани при пациенти с хиперкинетичен тип хемодинамика, с повишен ударен обем на сърцето - NCD, артериална хипертония, тиреотоксикоза, както и при недостатъчност на аортната клапа. В тези случаи обикновено се вижда пулсация с различна интензивност от мечовидния процес до пъпа.

Ограничена пулсираща издутинав проекцията на аортата е характерна за голяма аортна аневризма. Възможен е само изпъкнал, но не пулсиращ тумор над аортата - това се случва, когато аневризма е тромбирана.

Палпация на коремната аорта

Голяма диагностична стойност има палпацията на коремната аорта. Провежда се в хоризонтално положение на пациента с максимално отпускане на коремните мускули (фиг. 363).

Ориз. 363. Палпация на коремната аорта.
Позицията на пациента е легнала по гръб, пръстите на лекаря са разположени на бялата линия на корема през оста на аортата.
При достигане на задната коремна кухина, при издишване на пациента се прави плъзгащо движение с превъртане през аортата.
Коремната аорта се изследва от мечовидния израстък до пъпа и малко по-надолу.

Изследването започва от мечовидния процес и завършва на пъпа. Трябва да се има предвид, че при хиперстениците горната трета от епигастричния регион е изпълнена с левия лоб на черния дроб, така че палпацията трябва да започне по-ниско, отколкото при астениците и нормостениците.

Палпацията на аортата се извършва по същия начин като дълбоката палпация на корема. Дланта на лекаря се поставя върху коремната стена под мечовидния процес перпендикулярно на оста на аортата, така че крайните фаланги на II, III, IV пръсти да са върху бялата линия на корема. Освен това, при всяко издишване на пациента, те се потапят в коремната кухина до задната стена, т.е. до момента, в който се появи пулсация под пръстите. Достигайки го, пръстите на следващото издишване спокойно правят плъзгащо се движение през аортата. Манипулацията се повтаря 2-3 пъти. След това пръстите се поставят по подобен начин малко по-ниско и се палпират.

Така че цялата коремна аорта се изследва от меча до пъпа или малко по-надолу. При здрав човек, ако аортата се палпира, тогава тя се възприема като еластична, умерено пулсираща, равна, гладка тръба с диаметър 2-3 см. Ако коремната стена е слаба, стомахът и червата не са претъпкани и подути, палпацията е лесна още от първото потапяне на ръката.

При развита мускулатура, дебел мастен слой, пълен стомах и черва, палпацията е затруднена. Аортата трябва да се усети по цялата й дължина. Коремната аорта се палпира най-добре при астеници, при много жени, които са родили, с разминаване на коремните мускули.

Усилване на вълнитена коремната аорта се отбелязва по време на вълнение, след физическо натоварване, което е свързано с увеличаване на ударния обем на сърцето.

При патологията са възможни следните палпаторни отклоненияпри изследване на коремната аорга:

Укрепване или отслабване на пулсацията;
- откриване на ограничено изпъкналост на аортата
- аневризми;
- откриване на ограничено непулсиращо уплътнение (тромбирана аневризма),
- уплътняване и изкривяване на аортата.

Изразена пулсация на коремната аорта по цялата й дължина се наблюдава при пациенти с хиперкинетичен тип хемодинамика (NCD, артериална хипертония), с недостатъчност на аортните клапи, с тиреотоксикоза

Отслабена пулсация на аортатапо цялата му дължина се определя при остра сърдечна и съдова недостатъчност (припадък, колапс, шок, миокардит, остър миокарден инфаркт), с аортна стеноза, коарктация на аортата, аортоартериит, компресия на аортата отвън над нивото на палпация.

Ограничено пулсиращо изпъкване на аортата- аневризма, може да бъде с различни размери - от няколко сантиметра до размера на главата. Аневризмата може да бъде кръгла, овална, торбовидна. Повърхността на аневризмата е гладка, плътно еластична консистенция. При тромбиране става по-плътен, пулсацията му е незначителна или липсва. Ако се открие аневризма, нейната палпация се извършва внимателно., без излишен натиск и плъзгащи се движения по повърхността му. Това е опасно, тъй като кръвен съсирек може да се откъсне със сериозни последици. Коремната аорта е уплътнена навсякъде или на някои места с атеросклеротични лезии. Ограниченото уплътняване понякога се бърка с тумор.

Тромбоза на аортния стволили неговите клони е придружено от исхемия на долните крайници (бледи, студени крака, липса на пулсация в съдовете, гангрена). Бавното развитие на тромбозата се проявява чрез намаляване на съдовата пулсация, развитие на колатерали и мускулна атрофия. Пулсацията на такава аорта е намалена, зоната на локализация на тромба е запечатана.

Аскултация на коремната аорта

Аскултацията на коремната аорта се извършва по бялата линия на корема от мечовидния процес до пъпа (фиг. 364).

Фонендоскопът постепенно се потапя в коремната кухина, като се вземе предвид дишането на пациента: при издишване устройството се спуска надолу, при вдъхновение се държи на нивото на потапяне, съпротивлявайки се на изтласкване от коремните мускули.

В зависимост от развитието на мускулите е възможно да се стигне до аортата за 1 или 3 гмуркания.Слушането се извършва при издишване със задържане на дъха. Така че фонендоскопът се движи от меча към пъпа. Обръщаме внимание на недопустимостта на силен натиск и притискане на аортата, което може да предизвика появата на стенотичен шум.

При възрастни, млади и хора на средна възраст не се чува шум при аускултация на коремната аорта. Само при деца и юноши може да се открие тих, кратък систоличен шум в средата на разстоянието между пъпа и мечовидния израстък.

Систоличен шумнад коремната аорта с различна интензивност се чува с аортна атероматоза, аортит, аневризма и компресия на аортата. Когато се оценяват резултатите от аускултацията на коремната аорта, трябва да се има предвид, че при мечовидния процес аускултираният шум може да се дължи на стеноза на гръдната аорта, както и на стеноза или компресия на целиакия. Шумът в областта на пъпа възниква при повишен кръвен поток в пъпната и параумбиликалната вени, в разширени сафенозни вени на коремната стена с незатворена пъпна вена и цироза на черния дроб.

За да се диагностицират заболявания на коремната аорта, както и на гръдния кош, е необходимо да се измери и сравни кръвното налягане в ръцете и краката. Нормалното кръвно налягане в краката е 20 mm Hg. по-висока от тази на ръка. В случай на нарушение на проходимостта на гръдната и коремната аорта (коарктация, аортит, тромбоза, компресия отвън), натискът върху краката ще бъде намален.

диагноз.ru

Какво представлява коремната аорта

Аортата е първият съд, в който сърцето изхвърля кръв. Простира се под формата на голямо тръбесто образувание с диаметър от 1,5-2 cm до 2,5-3 cm през гръдния кош, започвайки от аортно-сърдечната връзка, и цялата коремна кухина до нивото на артикулацията на гръбначния стълб с таза. Това е най-големият и важен съд в тялото.

Анатомично е важно аортата да се раздели на две части: гръдна и коремна. Първият се намира в гръдния кош над нивото на диафрагмата (мускулната ивица, която осъществява дишането и разделя коремната и гръдната кухина). Коремната област е разположена под диафрагмата. От него тръгват артерии, които кръвоснабдяват стомаха, тънките и дебелите черва, черния дроб, далака, панкреаса, бъбреците. Коремната аорта завършва след бифуркация в дясната и лявата обща илиачна артерия, които носят кръв към долните крайници и тазовите органи.

Какво се случва с болестта и каква е нейната опасност

Аневризма на коремната аорта се нарича такава патологична промяна в този съд:

• Външно изглежда като разширение, изпъкналост, увеличаване на общия диаметър и вътрешния лумен на аортната секция в сравнение с горните и долните секции.
• Разположен е под диафрагмата (във всеки сегмент от диафрагмата до нивото на разделяне) по протежение на коремната кухина - в коремната област.
• Характеризира се с изтъняване, отслабване на стените на съда в областта на издатината.

Всички тези патологични промени носят голяма опасност поради:

Сред специалистите се водят дискусии относно критериите за диагностициране на аневризма на коремната аорта. Ако по-рано се смяташе, че само разширение с повече от 3 см е надежден симптом на заболяването, то последните проучвания показват относителната надеждност на тази информация. Това се дължи на факта, че трябва да се вземат предвид много допълнителни фактори:

• пол - при мъжете коремната аорта е средно с 0,5 см по-широка в диаметър, отколкото при жените;
• възраст - с възрастта настъпва редовно разширяване на коремната аорта (средно с 20%) поради отслабването на нейната стена и повишеното кръвно налягане;
• участък на коремната аорта - най-долните участъци обикновено са с 0,3–0,5 cm по-малък диаметър от горните.

Следователно разширението на аортата в коремната област с повече от 3 см е правилен, но не единствен признак на заболяването. Това се дължи на факта, че при никакви обстоятелства здравата аорта не трябва да има по-голям диаметър. Поради променливостта на размера на нормалния диаметър на аортата, експертите отнасят към аневризми дори разширения под 3 см, ако има:

Видове аортни аневризми

Според локализацията на аневризмата на коремната аорта е важно да се раздели на два вида:

По вид и форма коремните аневризми са:

Малки аневризми

Специалистите разграничават група малки аортни аневризми - всяко разширение с диаметър до 5 см. Целесъобразността в това се дължи на факта, че те по-често се препоръчват да бъдат наблюдавани, а не оперирани. Ако има бързо увеличение на размера с повече от 0,5 cm за 6 месеца, това показва заплаха от разкъсване. Такива аневризми изискват хирургично лечение, въпреки малкия си размер. Статистически те се разкъсват еднакво често в сравнение с големите аневризми, но броят на следоперативните усложнения и неуспехи е много по-малък.

Причини за заболяването

Има четири основни причини за аневризми на коремната аорта:

1. Ролята на атеросклерозата

Атеросклерозата е основната причина за 80-85% от аневризмите. Холестеролните плаки както в самата аорта, така и в подлежащите участъци - артериите на долните крайници разрушават съдовата стена, намаляват нейната сила, допринасят за образуването на кръвни съсиреци и повишават кръвното налягане в аортата. На този фон се образува неговото разширение или изпъкналост. Отбелязано е, че при атеросклерозата се появяват предимно вретеновидни аневризми, които са склонни към постепенна дисекция.

2. Значение на генетични и вродени фактори

Доказана е наследствената връзка на аневризмите на коремната аорта при мъжете между роднини по първа линия (родители-деца). Ако бащата има заболяването, шансът синът му да го развие е около 50%. Това се дължи на дефекти в генетичния материал, структурата на гените и аномалии (мутации) на хромозомите. В даден момент те нарушават ензимните системи, отговорни за производството на вещества, които са в основата на здравината на аортната стена.

Вродени характеристики на структурата на кръвоносните съдове под формата на необичайно стесняване, разширяване, ангиодисплазия (нарушения на разклоняването, структурата на стените) също могат да причинят образуването на аневризма. Това се случва при синдром на Марфан и артериално-аортна фибромускулна дисплазия.

3. Възпалителни процеси

В зависимост от причините, аневризмата на коремната аорта може да бъде невъзпалителна (атеросклеротична, генетична, травматична) и възпалителна. Причината и механизмът за образуване на втория е бавен хроничен възпалителен процес.

Може да се появи както директно в стената на аортата, така и в околната мастна тъкан. В първия случай аневризма възниква поради разрушаване на съдовата стена от възпаление, заместване на нормалните тъкани със слаба тъкан на белег. Във втория случай аортата отново е въвлечена в възпаление, разтяга се в различни посоки и се разширява в резултат на образуването на плътни сраствания между нея и околните тъкани.

Възпалителният процес е възможен при:

• Аортоартериитът е автоимунен процес, срив на имунитета, при който имунните клетки разрушават стената на аортата, възприемайки нейните тъкани като чужди.
• Сифилис и туберкулоза. Такива аневризми се наричат ​​специфични инфекциозни. Те възникват при дългосрочното съществуване на тези заболявания (години, десетилетия).
• Всякакви инфекции (чревни, херпетични, цитомегаловирусни, хламидиални). Това се случва много рядко (не повече от 1-2%) при индивидуална свръхчувствителност към специфичен патоген, както и при имунодефицити.

4. Какви наранявания провокират аневризма

Директно травматично увреждане на стената на коремната аорта е възможно при:

Всички тези фактори отслабват съдовата стена, което по-късно може да причини аневризмално разширение в увредената област.

Значение на рисковите фактори

Факторите, които сами по себе си не могат да причинят аневризма, но влошават нейния ход, са рискови фактори:

• мъжки пол;
• възраст от 50 до 75 години;
• тежка артериална хипертония (повишено налягане);
• тютюнопушене и злоупотреба с алкохол;
• затлъстяване и диабет.

Характерни симптоми

Таблицата показва типичните симптоми и възможните варианти за хода на аневризма на коремната аорта:

При неусложнена болка има симптоми, но те не са специфични само за аневризма и не нарушават общото състояние (25–30%).

При болезнено сложно протичане симптомите рязко нарушават общото състояние, показват руптура на аневризма и застрашават живота на пациента (40-50%).

Кликнете върху снимката за уголемяване

Болков синдром

Болка от различен характер и тежест се отбелязва при около 50-60% от пациентите с аневризма на аортата в коремната кухина. Често придружава както сложни, така и неусложнени форми, причинени от атеросклероза, и може да бъде:

Пулсиращ тумор

Около 20-30% от пациентите с големи аневризми на коремната аорта (повече от 5 см) независимо откриват туморно-плътно образувание в корема си. Неговите характерни черти:

• разположен в корема на нивото на пъпа вляво, малко над или под него;
• пулсира, има размити граници;
• фиксиран в една позиция и не се движи с пръсти настрани;
• умерена болка при натискане;
• при слушане с фонендоскоп над тумора се определя шум от духане, синхронен с пулсация и сърдечен ритъм.

Спадове на кръвното налягане

Повече от 80% от пациентите с аневризма имат хипертония. През годините те са имали постоянно повишаване на налягането, резистентни на медикаментозно лечение. Образуването на аневризма само по себе си води до артериална хипертония. И двете нарушения се подсилват взаимно (порочен кръг). Ако при пациент с абдоминална аневризма налягането започне спонтанно да намалява под обичайните или нормални стойности (по-малко от 100/60 mm Hg), това може да означава заплаха от разкъсване или дисекация на аортата.

Колебанията в кръвното налягане могат да доведат до дисекация на аортата

Симптоми на нарушено кръвоснабдяване на вътрешните органи и долните крайници

В 35-40% аневризма на коремната аорта е скрита под прикритието на други заболявания.Това се дължи на нарушение на кръвообращението през артериите, излизащи от него, които доставят кръв на вътрешните органи и долните крайници. Има четири варианта на проява на заболяването:

Всички тези форми на заболяването са отделени, тъй като именно за допълнителни, а не за основните симптоми на аневризма на аортата, пациентите често се обръщат към лекари от различни специалности (невролози, гастроентеролози, общи хирурзи, общи хирурзи) и неуспешно лекуват не- съществуваща патология. Докато истинската болест остава неразпозната.

Как да диагностицираме проблем

Въз основа на оплаквания и общ преглед може само да се подозира аневризма на аортата. Надеждно определяне помага:

Как да се лекува болестта и доколкото е възможно

Надеждно диагностицираната аневризма на коремната аорта е сериозна причина за консултация и доживотно проследяване със съдов хирург или кардиохирург. Единственото радикално лечение е операцията. Но дори и той не винаги може да бъде изпълнен (само в 50-60%). Свързано е с:

Основното при лечението е да изберете правилната тактика и да не навредите с действията си. Общият съвет за това е следният:

• Малки аневризми (до 5 см), които според ултразвук или други изследователски методи не се увеличават или увеличението не надвишава 0,3 см за 6 месеца, не можете да оперирате. Извършва се постоянен мониторинг.
• Големи (6-10 cm или повече) и аневризми на коремната аорта, нарастващи със скорост 0,5 cm за 6 месеца, е желателно да се оперират възможно най-бързо. Висок риск от разкъсване.
• По-добре е да не се оперират аневризмални разширения, разположени над бъбречните артерии, без значими индикации (бързо нарастване на аневризмата при млади хора и хора до 55-65 години без съпътстваща патология).
• При хора на възраст над 70-75 години, особено при наличие на тежки съпътстващи заболявания, е много опасно да се оперират всякакви аневризми. По-подходяща консервативно-наблюдателна тактика.

Същността на операцията

Класическата техника включва разрез на корема, изрязване на аневризмата и заместване на получения дефект с изкуствена протеза. Ако е невъзможно да се извърши такъв обем интервенция, изпълнете:

При наличие на оперирана или неоперирана аневризма на аортата в коремната кухина:

Прогноза

Разкъсването на всяка аневризма (както малка, така и голяма), въпреки операцията, обрича пациента на смърт (не повече от 3% оцеляват до 3 месеца). След планови операции при малки неразкъсани разширения (до 5 см) оцеляват около 75%, а при обемни и аневризми, разположени над бъбречните артерии, не повече от 45%. Около 30% от малките аневризми не се увеличават и не се нуждаят от хирургично лечение, ако се спазват медицинските препоръки.

okardio.com

Форми на заболяването

Най-често клиницистите използват класификацията на аневризмите на коремната аорта въз основа на характеристиките на анатомичното местоположение на патологичните разширения:

• инфраренални аневризми, т.е. клонове на бъбречните артерии, разположени по-долу (наблюдавани в 95% от случаите);
• супраренални аневризми, т.е. разположени над мястото на произход на бъбречните артерии.

Според структурата на стената на торбичката аневризмите на коремната аорта се делят на фалшиви и истински.

Според формата на издатината:

• ексфолиращ;
• вретеновидна;
• дифузен;
• торбовидна.

В зависимост от причината, аневризмите на коремната аорта могат да бъдат вродени (свързани с аномалии в структурата на съдовата стена) или придобити. Последните от своя страна се делят на две групи:

1. Възпалителни (инфекциозни, инфекциозно-алергични, сифилитични).
2. Невъзпалителни (травматични, атеросклеротични).

Според наличието на усложнения:

• неусложнена;
• усложнени (тромбирани, разкъсани, ексфолиращи).

В зависимост от диаметъра на мястото на разширение, аневризмите на коремната аорта се класифицират като малки, средни, големи и гигантски.

A. A. Pokrovsky предложи класификация на аневризмите на коремната аорта въз основа на разпространението на патологичния процес:

1. Инфраренална аневризма с дълги проксимални и дистални провлаци.
2. Инфраренална аневризма, разположена над нивото на бифуркация (бифуркация) на коремната аорта, имаща дълъг проксимален провлак.
3. Инфраренална аневризма, която се простира до бифуркацията на коремната аорта, както и до илиачните артерии.
4. Тотална (инфраренална и надбъбречна) аневризма на коремната аорта.

Причини и рискови фактори

Резултатите от многобройни проучвания показват, че основният етиологичен фактор на аневризмата на коремната аорта, както и други локализации на този патологичен процес (торакална аорта, аортна дъга), е атеросклерозата. В 80-90% от случаите развитието на болестта се дължи на него. Много по-рядко развитието на придобити аневризми на коремната аорта е свързано с възпалителни процеси (ревматизъм, микоплазмоза, салмонелоза, туберкулоза, сифилис, неспецифичен аортоартериит).

Често аневризма на коремната аорта се образува при пациенти с вродена непълноценност на структурата на съдовата стена (фибромускулна дисплазия).

Причини за травматична аневризма на коремната аорта:

• наранявания на гръбначния стълб и корема;
• технически грешки при извършване на реконструктивни операции (протезиране, тромбоемболектомия, стентиране или дилатация на аортата) или ангиография.

Фактори, които увеличават риска от аневризма на коремната аорта са:

• тютюнопушене - пушачите съставляват 75% от всички пациенти с тази патология, колкото повече опит от тютюнопушене и броят на пушените цигари дневно, толкова по-висок е рискът от развитие на аневризма;
• възраст над 60 години;
• мъжки пол;
• наличието на това заболяване в близки роднини (наследствено предразположение).

Руптура на аневризма на коремната аорта най-често се среща при пациенти с хронични бронхопулмонални заболявания и/или артериална хипертония. В допълнение, размерът и формата на аневризмата също влияят върху риска от разкъсване. Симетричните аневризмални торбички се разкъсват по-рядко от асиметричните. И гигантските разширения, достигащи 9 см в диаметър или повече, се разкъсват в 75% от случаите с масивно кървене и бърза смърт на пациентите.

Симптоми на аневризма на коремната аорта

В повечето случаи аневризма на коремната аорта възниква без никакви клинични признаци и се диагностицира случайно по време на абдоминална рентгенография, ултразвук, диагностична лапароскопия или рутинна коремна палпация, извършена във връзка с друга абдоминална патология.

В други случаи клиничните симптоми на аневризма на коремната аорта могат да бъдат:

• болка в корема;
• усещане за пълнота или тежест в корема;
• усещане за пулсиране в корема.

Усеща се болка в лявата част на корема. Интензивността му може да бъде от лека до непоносима, което изисква назначаването на инжекции с болкоуспокояващи. Често болката се излъчва към ингвиналната, сакралната или лумбалната област, поради което погрешно се поставя диагнозата ишиас, остър панкреатит или бъбречна колика.

Когато нарастващата аневризма на коремната аорта започне да упражнява механичен натиск върху стомаха и дванадесетопръстника, това води до развитие на диспептичен синдром, който се характеризира с:

• гадене;
• повръщане;
• оригване с въздух;
• метеоризъм;
• склонност към хроничен запек.

В някои случаи аневризмалната торбичка измества бъбрека и притиска уретера, като по този начин води до образуването на урологичен синдром, който клинично се проявява с дизурични разстройства (често, болезнено, затруднено уриниране) и хематурия (кръв в урината).

Ако аневризма на коремната аорта компресира съдовете на тестисите (артерии и вени), пациентът има болка в тестисите и се развива варикоцеле.

Компресията на гръбначните корени чрез нарастваща издатина на коремната аорта е придружена от образуването на ишиорадикуларен симптомен комплекс, който се характеризира с постоянна болка в лумбалната област, както и двигателни и сензорни нарушения в долните крайници.

Аневризмата на коремната аорта може да причини хронични нарушения на кръвообращението в долните крайници, което води до трофични нарушения и интермитентно накуцване.

Когато аневризма на коремната аорта се разкъса, пациентът получава масивно кървене, което може да доведе до смърт за няколко секунди. Клиничните симптоми на това състояние са:

• внезапна интензивна болка (т.нар. бодежна болка) в корема и/или кръста;
• рязък спад на кръвното налягане, до развитието на колапс;
• усещане за силно пулсиране в коремната кухина.

Характеристиките на клиничната картина на руптура на аневризма на коремната аорта се определят от посоката на кървене (пикочен мехур, дванадесетопръстник, долна куха вена, свободна коремна кухина, ретроперитонеално пространство). За ретроперитонеалното кървене е характерна появата на постоянна болка. Ако хематомът се увеличи към малкия таз, тогава болката се излъчва към перинеума, слабините, гениталиите, бедрото. Високата локализация на хематома често се проявява под прикритието на инфаркт.

Интраперитонеалната руптура на аневризма на коремната аорта води до бързо развитие на масивен хемоперитонеум, има остра болка и подуване на корема. Симптомът на Shchetkin-Blumberg е положителен във всички отдели. Перкусия определя наличието на свободна течност в коремната кухина.

Едновременно със симптомите на остър корем, когато се разкъса аневризма на аортата, се появяват и бързо се увеличават симптомите на хеморагичен шок:

• остра бледност на лигавиците и кожата;
• силна слабост;
• студена лепкава пот;
• летаргия;
• нишковиден пулс (чест, ниско пълнене);
• изразено понижение на кръвното налягане;
• намаляване на диурезата (количеството отделена урина).

При интраперитонеална руптура на аневризма на коремната аорта леталният изход настъпва много бързо.

Ако има пробив на аневризматичния сак в лумена на долната празна вена, това е придружено от образуването на артериовенозна фистула, чиито симптоми са:

• болка, локализирана в корема и долната част на гърба;
• образуването на пулсиращ тумор в коремната кухина, над който се чуват добре систолично-диастолични шумове;
• подуване на долните крайници;
• тахикардия;
• нарастващ задух;
• значителна обща слабост.

Постепенно сърдечната недостатъчност се увеличава, което причинява смърт.

Разкъсването на аневризма на коремната аорта в лумена на дванадесетопръстника води до внезапно масивно стомашно-чревно кървене. Кръвното налягане на пациента пада рязко, появява се кърваво повръщане, нараства слабостта и безразличието към околната среда. Кървенето с този тип разкъсване е трудно за диагностициране от стомашно-чревно кървене поради други причини, като пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника.

Диагностика

В 40% от случаите аневризмите на коремната аорта са случайна диагностична находка при клинично или рентгенологично изследване по друга причина.

Възможно е да се предположи наличието на заболяване въз основа на данни, получени по време на събирането на анамнеза (индикация за семейни случаи на заболяването), общ преглед на пациента, аускултация и палпация на корема. При слаби пациенти понякога е възможно да се палпира в коремната кухина пулсираща, безболезнена маса с плътно еластична консистенция. По време на аускултация в областта на тази формация можете да слушате систоличен шум.

Най-достъпният и евтин метод за диагностициране на аневризма на коремната аорта е прегледна рентгенография на коремната кухина. На рентгеновата снимка се визуализира сянката на аневризмата и в 60% от случаите се отбелязва калцификация на стените му.

Ултразвуковото изследване и компютърната томография позволяват да се определи с голяма точност размерът и локализацията на патологичното разширение. Освен това, според компютърната томография, лекарят може да оцени относителното положение на аневризмата на коремната аорта и други висцерални кръвоносни съдове и да идентифицира възможни аномалии в съдовото легло.

Ангиографията е показана при пациенти с артериална хипертония с тежка или нестабилна ангина пекторис, значителна стеноза на бъбречните артерии, пациенти със съмнение за мезентериална исхемия, както и пациенти със симптоми на оклузия (запушване) на дисталните артерии.

Ако има индикации, могат да се използват други методи за инструментална диагностика, например лапароскопия, интравенозна урография.

Лечение на аневризма на коремната аорта

Наличието на аневризма на коремната аорта при пациент е индикация за хирургично лечение, особено ако размерът на издатината се увеличава с повече от 0,4 cm годишно.

Основната операция при аневризма на коремната аорта е аневризмектомия (изрязване на аневризматичния сак), последвана от пластика на отстранената част от кръвоносния съд с протеза от дакрон или друг синтетичен материал. Хирургическата интервенция се извършва чрез лапаротомичен достъп (разрез на коремната стена). Ако илиачните артерии също са привлечени в патологичния процес, тогава се извършва бифуркационно аорто-илиачно протезиране. Преди, по време и на първия ден след операцията налягането в сърдечните кухини и стойността на сърдечния дебит се проследяват с катетър Swan-Ganz.

Противопоказания за планова операция за аневризма на коремната аорта са:

• остри нарушения на церебралната циркулация;
• пресен инфаркт на миокарда;
• терминален стадий на хронична бъбречна недостатъчност;
• тежка степен на сърдечна и дихателна недостатъчност;
• широко разпространена оклузия на илиачните и феморалните артерии (частично или пълно блокиране на кръвния поток през тях).

При руптура на аневризма на коремната аорта операцията се извършва по жизнени показания по спешност.

Понастоящем съдовите хирурзи предпочитат минимално инвазивни методи за лечение на аневризми на коремната аорта. Един от тях е ендоваскуларно протезиране на мястото на патологично разширение с помощта на имплантируем стент-графт (специална метална конструкция). Стентът се монтира така, че да покрива изцяло аневризмалния сак по цялата дължина. Това води до факта, че кръвта престава да оказва натиск върху стените на аневризмата, като по този начин предотвратява риска от нейното по-нататъшно разширяване, както и от разкъсване. Тази операция за аневризма на коремната аорта се характеризира с минимална заболеваемост, нисък риск от усложнения в следоперативния период и кратък период на рехабилитация.

Възможни последствия и усложнения

Основните усложнения на аневризмата на коремната аорта са:

• разкъсване на аневризматичния сак;
• трофични нарушения в долните крайници;
• периодична куцота.

Прогноза

При липса на своевременно хирургично лечение на аневризма на коремната аорта около 90% от пациентите умират през първата година от момента на диагностицирането. Оперативната смъртност по време на планова хирургия е 6–10%. Спешните хирургични интервенции, извършени на фона на разкъсване на стената на аневризмата, са фатални в 50-60% от случаите.

Предотвратяване

За навременно откриване на аневризма на коремната аорта, пациентите, страдащи от атеросклероза или обременени с анамнеза за тази съдова патология, се препоръчват системно медицинско наблюдение с периодично инструментално изследване (рентгенография на коремната кухина, ултразвук).

мезентериална тромбоза