Хирургия на епилепсия, видове оперативни интервенции, възстановяване след операция. Хирургично лечение на епилепсия

Предоперативно изследване

Успехът на всяка програма за хирургично лечение е критично зависим от наличието на достатъчен брой специалисти с необходимия опит в управлението на пациентите в предоперативния период и следоперативните грижи. И децата, и възрастните са изключително важностима предоперативно изследване. Той има мултидисциплинарен характер и има за цел не само да реши дали пациентът е кандидат за операция, но и да оцени потенциалните рискове и ползи от операцията. Окончателното решение се взема от екип от специалисти въз основа на получената информация, ясно структурирана и максимално пълна.

Основната цел на предоперативното изследване е да се определи епилептогенната зона и нейната близост до функционално значимите области на мозъка. Епилептогенната зона е областта на мозъка, от която произлиза епилептичният припадък и чието отстраняване води до спиране на припадъците. Нито един вид предоперативно изследване сам по себе си не позволява локализиране на епилептогенната зона с достатъчна степен на сигурност; в някои случаи, дори при комбинация от няколко метода, остава значително количество несигурност. Ако предоперативните констатации са съвместими помежду си, може да се препоръча незабавна операция с предвидим процент на успех и рискове. Ако данните от изследването не са напълно съвместими, хирургичното лечение може да бъде отложено, за да се събере допълнителна информация, да се проведат нови изследвания, включително инвазивни.

Границите на този метод за лечение на епилепсия се разшириха значително поради откриването на електрическата активност на кората на главния мозък, въвеждането на електроенцефалографията, както и напредъка в неврофизиологията. Целта на този материал не е да се запознае с огромната литература по този въпрос. За един практичен лекар е невъзможно да се справи със специални неврохирургични проблеми. Основно значение в тази статия се отдава на развитието на диагностиката, за да се определят индикациите за операция при фокална епилепсия в най-широкия смисъл на думата. Малко указания за нови методи на хирургия (ектомия на мозъчните полукълба, стереотаксични операции) трябва само да покажат възможностите за развитие на хирургично лечение на епилепсия в бъдеще.

По-голямата част от авторите са на единодушно мнение, че е възможно да се повдигне въпросът за операцията само когато лечението с лекарства за достатъчно време и с достатъчна интензивност е неефективно. Общият опит и данните на големи статистици показват, че 2/3 от всички пациенти с епилепсия се лекуват задоволително с лекарства. Според Ectors и Meyers от останалата трета само половината (т.е. 10-15% от общия брой) са показани за хирургично лечение. При тези пациенти конвулсивните огнища са локализирани по такъв начин, че не могат да се очакват тежки последици в резултат на хирургическа интервенция. Половината от тези пациенти (5-7% от общия брой) в крайна сметка се подлагат на операция.

Tomalsky и Voringer пишат, че при приблизително 50% от оперираните е имало хирургична интервенция. благоприятно влияние: при 30% припадъците спират, при 20% честотата им намалява. Според тези данни от 200 пациенти с епилепсия трима са излекувани в резултат на операцията, а двама подобряват състоянието си. Вярно е, че статистическите данни за резултатите от хирургичното лечение на епилепсия трябва да се приемат с голяма предпазливост. Тези цифри са достатъчни за прегледи са предоставени за обща ориентация.

Ранна и късна хирургия. Важно е лекуващият лекар да знае дали не губи ценно време с дългосрочно прилагане на стария метод на лечение и дали прогнозата за операцията се влошава във връзка с това. Честите гърчове могат да имат отрицателен ефект върху целия мозък. От една страна, има мнение, че това може да развие "епилептична диатеза" с постепенно засягане на патологичен процесна целия мозък или появата на вторични, понякога самостоятелни огнища, в резултат на което се пропуска правилният момент и отстраняването на първичната лезия вече не може да доведе до подобряване на състоянието на пациента. В някои случаи на епилепсия може да се разпознае тенденция към генерализация, особено при дългосрочни церебрални нарушения в ранна детска възраст. Според наблюденията на Pilcher и Parker делът на генерализираните гърчове нараства с продължителността на заболяването. От друга страна, епилептичните огнища са склонни да избледняват постепенно.

Уокър се занимава с този проблем и сравнява резултатите от ранните и късни операции. Ранното премахване на огнището, по негови данни, не е увеличило бройката положителни резултати. Уокър също показа, че гърчовете се предизвикват многократно токов ударпри маймуната не променя предразположението към гърчове. Активните конвулсивни огнища, които се създават в маймуната чрез интрацеребрално приложение на амониева паста, "измират" и стават по-малко чувствителни към стимули от различен вид. Ротген, въз основа на наблюденията си, също стигна до извода, че честотата на пристъпите преди операцията не играе никаква роля.

Като общо правило фокалната епилепсия, ако не се дължи на заболявания, които могат да бъдат коригирани чрез незабавна операция (тумор, абсцес, кървене), може да се лекува първо с конвенционални консервативни методи. Прогнозата на ранната посттравматична епилепсия е добра. Steinhal и Nagel определят броя на спонтанните възстановявания на 15%, Vogeler на 8%. Освен това посттравматичната ранна епилепсия реагира по-добре на медицинско лечение. Епилепсията, която се открива само година или по-късно след нараняването, дава само 2-3% от спонтанните ремисии. От друга страна, твърде дългото забавяне по отношение на пациенти, които се нуждаят от операция, несъмнено също е погрешно, тъй като освен възможността за епилептична диатеза, с чести пристъпи, както вече беше посочено, се уврежда мозъчното вещество. На първо място, пациентите с чести припадъци подлежат на операция. Според наблюденията на Renfield, резултатите от лечението са били по-добри при тези пациенти, които са имали гърчове преди операцията за по-малко от 2 години (много добри резултати в 54% от случаите).

По въпроса за диагнозата.Значението на историята на случая е известно и не е необходимо да се описва подробно тук. Етиологично обосновани хирургично лечениеепилепсията обещава успех само когато диагнозата е поставена с най-голямо внимание.

Както показва опитът, последствията от родовата травма остават за дълго временеразпознати, особено ако са локализирани във временната област. Според Пенфийлд, частичното разрушаване на сивото вещество на мозъка само след дълъг "период на съзряване" води до това състояние на екстремна възбуда, поради което тази област в крайна сметка става епилептогенна. Резултатите от операциите след родова травмаПенфийлд имаше по-добре, отколкото след по-късно мозъчна травма. При травматична епилепсия, според Birkmeier, най-точното определяне на продължителността на безсъзнание в момента на нараняване е от голямо значение за прогнозата. Авторът твърди, че пациентите, които не са имали период на безсъзнание или е бил наблюдаван само за много кратко време, се възстановяват по-често и показват по-ниска склонност към рецидив, отколкото пациентите, които са били в безсъзнание повече от час. Birkmeier предполага, че тези разлики се дължат на повече или по-малко изразени травматични нараняваниямозъчен ствол.

Неврологичното състояние е от решаващо значениеза определяне на местоположението на повредата. Отчитането на психичните характеристики може да помогне за изясняване на локализацията, доколкото нарушенията в полов животи в поведението показват поражение темпорален лоби риненцефалон. Пневмоенцефалографията помага за идентифициране на фокуса и улеснява операцията. Tonnis счита, че е достатъчна индикация за операция, ако се открие разширение на вентрикуларната система на мозъка. Пневмоенцефалографията е от голямо значение при вземането на решение дали е показана ектомия на мозъчните хемисфери. За решаване на проблемите с прогнозата е необходима и рентгенова снимка на черепа.

От голямо значение за диагностицирането на фокалната епилепсия са описанието на пристъпите от пациенти или близки, както и наблюдението на пристъпите от лекар и медицински персонал. Фокални припадъци и клонизми от едната страна на тялото или в някаква малка област показват лезии в близост до двигателните центрове на мозъчната кора. Трябва да се обърне внимание на сензорните стимули, зрителните и слухови смущения и замаяност в началото на припадъка, висцерални усещания, афазични смущения, слабост в едната половина на тялото след припадък и т.н. Ако припадъците имат няколко различни модела на протичане, тогава те идват от няколко независими от други огнища. Активният епилептогенен фокус засяга съседните части на мозъка по-негативно, отколкото просто тъканен дефект.

Според Walker локалните признаци не са абсолютно доказателство за локализацията на епилептичния фокус. Ако няма повече груби промени, тогава природата на конвулсивния припадък остава неясна. Така, например, възбужданията, произтичащи от таламуса, могат да причинят фокални припадъци, т.е. фокалният припадък може да бъде не само от кортикален произход.

Електроенцефалограми при фокална епилепсия. Електроенцефалограмата е най-важният диагностичен инструмент за диференциране на церебралните гърчове. За детството е характерно движението и обратното развитие на огнищата. Това изисква електромозъчен контрол на процеса. Нормализирането на електроенцефалограмата в състояние на будност и сън, наблюдавано при приблизително 50% от децата, е най-важният аргумент срещу хирургичното лечение, особено ако фокусът не може да бъде определен и няма локални симптоми.

Според Gibbs отрицателните потенциални флуктуации показват първично кортикално възбуждане, докато положителните показват по-дълбоко, обикновено субкортикално увреждане. Проучванията на Янсен и неговите сътрудници в експерименти с животни, както и данните на Steimann, показват необходимостта от предпазливост при оценката на критериите на Гибс при определяне на фокуса, тъй като наличието на отрицателни колебания все още не дава основание да се твърди, че възбуждането е първично .

Gastaut и Kugler разграничават "стабилните" лезии за разлика от "нестабилните" или "подвижните". При нестабилни огнища могат да се идентифицират четири механизма на действие: 1) фокусност; 2) изместване на фокуса; 3) смяна на страните; 4) обратно развитие. Нестабилността на огнищата е най-силно изразена в рамките на 7 години след началото на първия пристъп. От 20-годишна възраст след началото на гърчовете лезиите са склонни да се стабилизират. При пациенти на възраст под 20 години перспективите за определяне на стабилен фокус са по-малко, отколкото при по-възрастните.

Вебер твърди, че при фокална епилепсия в повечето случаи има по-голямо огнище, което произвежда независими епилептични потенциали на различни места.

Според Джаспър 80% от пациентите с фокална епилепсияима тясна връзка между клиниката и електроенцефалограмата. Дифузните аритмии, ако са постоянни, говорят за фокалния характер на гърчовете, а също и за неблагоприятна оперативна прогноза поради наличието на вторично увреждане на други области на мозъка. Бавната активност при децата не е толкова очевидна, колкото при възрастните, поради факта, че ритъмът на биотоковете в ранно детствосе забави. Значението на фокалните пикове при липса на други данни, показващи кортикален фокус, е ограничено. Rottgen отстранява при редица пациенти, заедно с белег на съединителната тъкан, също конвулсивен фокус, открит във видимо здрава тъкан. Но нито един от наблюдаваните от Ротген пациенти не е бил без гърчове, така че авторът вече не премахва здрава мозъчна тъкан. Екстирпацията на един белег вероятно вече елиминира един от основните причинни фактори на конвулсивната болест. По данни на Penfield при добре локализирани огнища на електроенцефалограмата резултатите от операцията са по-добри, отколкото при огнища с неясна локализация и двустранни прояви.

Ако при епилепсия, клинично възприета като фокална, не е възможно да се определи фокусът чрез електромозъчен анализ, след това чрез хипервентилация (5 минути или повече), чрез изследване на електроенцефалограмата по време на заспиване или сън или чрез провокация, в много случаи е възможно да активирате фокуса и да го изведете от латентно състояние. Ако електроенцефалограмата показва локални пикове, които могат да бъдат свързани с области на мозъка, където има патологични промени, и ако това огнище е чувствително към електрически стимули (предизвикващи аура), тогава с доста голяма степен на сигурност може да се приеме, че това е активно епилептогенно огнище.

От горната информация следват следните съображения относно показанията за операция:

1. Постоянното лечение с лекарства за дълго време трябва да бъде неефективно.

2. Трябва да има епилепсия с определено кортикално огнище. Припадъците трябва както според електроенцефалографията, така и клинично (тип припадък) за дълъг период от време да "идват" от една точка.

3. Необходимо е съответствие между клиничните, електроенцефалографските и рентгенологичните параметри.

4. Фокусът трябва да бъде локализиран така. така че да може да се отстрани без опасност за основни функциимозък. Очаква се след операция странични ефектитрябва да са толкова незначителни, че пациентът да не страда повече от тях, отколкото от гърчове.

5. Останалата част от мозъка трябва да е напълно завършена.

6. Честотата на припадъците трябва да е достатъчна, за да оправдае необходимостта от операция. Припадъците трябва да са тежки и да имат отрицателно въздействие върху пациента и неговите социални функции.

7. Пациентът трябва да е на възраст поне 5 години, тъй като епилепсията при децата винаги се счита за еволюционна. Рискът от операция преди 5-годишна възраст е значително повишен.

8. Относно общо състояниепациентът за мозъчна операция трябва да отговаря на общите настройки.

След операция антиконвулсивното лечение трябва да продължи незабавно. Курсът на лечение трябва да продължи без промяна, докато пациентът няма припадъци в продължение на 5 години. Препоръчва се електроенцефалография на всеки 3-6 месеца. Ако конвулсивната активност не се открие на мястото на предишния фокус, тогава в този случай прогнозата е благоприятна. Ако тази патологична активност продължи да се появява, тогава прогнозата е по-малко благоприятна, но не непременно лоша. С течение на времето, при пациенти с благоприятна прогноза, отклоненията на електроенцефалограмата стават по-слабо изразени. В този случай след операцията трябва да се направи опит за премахване на все още съществуващата фокална конвулсивна активност чрез предписване на ефективен медицински курс на лечение. По този начин, с помощта на електроенцефалограма след операция, важни показателиза прогноза, които определят избора на лечение след операцията.

Противопоказанията включват идентифициране наследствени фактории огнища в областта на левия париетален дял на мозъка (дясно). Освен това операцията е противопоказана в случаите, когато фокусът на епилепсията е локализиран в субкортикалните централни области, както и при смесена епилепсия, когато фокалните компоненти надвишават централните само в малка степен.

За епилепсията на темпоралния лоб и гърчовете на риненцефалната система. Епилепсията на темпоралния лоб, по-специално неговата медиобазална част, заема, така да се каже, междинно място между кортикалната, поради фокус в кората, и центренцефалната епилепсия. Електромозъчни промени, записани в темпорален лоб, се определят от сложни процеси и многобройни връзки със структури с нисък праг на дразнене (например амониев рог), и чрез тях с неспецифични регулаторни центрове, както и вегетативно-автономни центрове на подкорието. Тези връзки са много разнообразни. Епилепсията на риненцефалната система вече може да се лекува хирургично, ако не отразява медиалните регулаторни влияния. Грийн и Дайсберг смятат, че епилепсията с ясно изразен темпорален фокус върху електроенцефалограмата може да се лекува много по-добре с хидантоин, отколкото с операция. Въпреки това опитът на много автори доказва, че успехът на лекарственото лечение при психомоторна епилепсия е много незначителен. Резултатите от операцията се подобряват значително, ако се извърши резекция на амигдалата и хипокампуса. Jasper и Flanigin разграничават в такива случаи следните промени в електроенцефалограмата: 1) едностранни промени; 2) едностранни промени с прехода към другата страна; 3) двустранни синхронни промени; 4) двустранни асинхронни промени. Blank и Rowes посочват, че един и същи пациент може последователно да наблюдава всички тези етапи един след друг. Valladores и Markovic смятат, че двустранните промени в електроенцефалограмата не са непременно доказателство за двустранна локализация на фокуса.

Бейли постига спиране на пристъпите след отстраняване на върха на темпоралния лоб с едностранно огнище в 64% от случаите и с двустранно - в 23%. Penfield и Pyne постигнаха успех с лобарна ектомия при 46% от пациентите си; в 53% от случаите не се наблюдава подобрение. Morris оперира 36 пациенти с едностранни темпорални лезии. Приблизително 6-7 cm от върха на темпоралния лоб беше отстранен заедно с хипокампуса и амигдалата. Пристъпите спират в 41% от случаите. Най-добри резултати са при пациенти с епигастрална аура.

Честата промяна на фокуса и определянето на първичния фокус при двустранна темпорална конвулсивна активност затруднява използването на операцията. Процесът, излъчващ към контралатералната темпорална област, според Майер, се наблюдава по-рядко, главно когато се появят особено силни разряди от страната на фокуса. Изхвърлянето в противоположната страна често е ограничено до темпоробазалната област. Джаспър вярва, че отрицателните пикове е по-вероятно да идват от първичния фокус, отколкото отрицателните остри вълни. Според Guillaum и Mazars индикацията за операция при епилепсия на темпоралния лоб не може да бъде стеснена, тъй като не може да се пренебрегне възможността за скрит тумор или метаплазия с тенденция към образуване на тумор. Обонятелната аура засилва подозрението за тумор. В случаите на епилепсия на темпоралния лоб, операцията трябва да се извърши възможно най-рано, за да се отложат възможно най-много характерните прогресивни поведенчески смущения.

Кендрик и Гибс съобщават в своята статия от 1957 г. за произхода, патогенезата и неврохирургичното лечение на психомоторните пристъпи. Авторите пишат, че при едностранно фокусиране и подходяща операция, припадъците са спрени в повече от 50% от случаите, но само при един от 4 пациенти с двустранни темпорални лезии, независими един от друг, припадъците са спрени след едностранна лобаректомия. Терапевтичният резултат обикновено е обратно пропорционален на количеството остатъчна гърчова активност, определена чрез електроенцефалография. Целта на работата беше да се определи точно произхода епилептична активност, може би повече пълно премахванезони, предизвикващи припадък, и блокиране на основните пътища за разпространение на припадъка. Пациентите с психомоторна епилепсия винаги са имали множество независими конвулсивни огнища в темпоралния лоб.

Данните от електроенцефалографията по време на операцията показват това медиална повърхносттемпоралният лоб обикновено е мястото фокални гърчове. Те заявяват постоянно реципрочно разпространение на конвулсивни разряди, излъчвани от медиално-темпоралната област към фронто-орбиталния кортекс. Много активни процеси могат да се появят в медиално-темпоралната и медиално-фронто-орбиталната област на кората, без да причиняват промени в областта на скалпа. По отношение на стрихнин и електрическа стимулация, таламусът е относително неотзивчив в сравнение с темпоралния и фронталния дял. Стрихнинът и спонтанните изхвърляния свободно се разпространяват от медиално-темпоралния към фронталния лоб. В други посоки такова разпределение не се наблюдава. Въз основа на тези данни авторите препоръчват в тези случаи да се ограничи отстраняването на медиалните части на темпоралния лоб. Хирургията е много различна от метода на Бейли. При всички 48 пациенти, които са претърпели ектомия на темпоралния лоб, патологичната активност или значително намалява, или вече не се наблюдава изобщо. Въз основа на тази и други трудове може да се приеме, че хирургичното лечение на психомоторната епилепсия е много обещаващо.

Ектомия на мозъчните полукълба и други методи на хирургична интервенция. През 1923 г. Дънди извършва първата ектомия на мозъчните полукълба за инфилтриращ тумор в дясното полукълбо. През 1950 г. Kronau публикува 12 случая на ектомия на мозъчните полукълба, които той е извършил от 1947 г. за детска хемиплегия. Кронау и Грос смятат, че индикациите за тотална мозъчна ектомия са следните симптоми: 1) Hemiplegia infantilis; 2) епилепсия, която не се поддава на лекарствено лечение; 3) психични разстройства. При тези показания Tonnies счита ектомията на мозъчните хемисфери за първокласен метод. Той наблюдава значително подобрение на психичните разстройства и значително намаляване на броя на пристъпите.

Успехът на операцията е толкова по-голям, колкото по-ясно е локалното или общото едностранно разширение на мозъчните вентрикули. Индикациите за тотална ектомия на полукълба също включват левостранен процес, ако е започнал преди 7-годишна възраст. Благоприятен момент за операцията е периодът между 4 и 8 години. Операцията трябва да се извърши възможно най-рано, тъй като с възрастта пластичността на мозъка, а с него и функционалната способност за възстановяване, намалява.

Spiegel и Baird съобщават за палидотомия през определени видовеконвулсивни припадъци. Медикаментозното лечение, проведено преди това, е неефективно, наблюдавани са конвулсивни разряди базални ганглии. Двустранното отстраняване на малки участъци от палидум не беше достатъчно. В един случай, с помощта, беше възможно да се намали честотата на пристъпите. При 3 от 9 пациенти е отбелязано спиране на гърчовете или значително подобрение през целия период на проследяване - от 7 до 21 месеца. При тези пациенти както големи, така и малки припадъци изчезнаха. Авторите смятат, че базалните ганглии играят важна роля в патогенезата на непостоянните малки гърчове.

Umbach публикува данни за първите експерименти при лечението на 4 пациенти с темпорална епилепсия чрез прицелна форникотомия. Операцията, извършена едностранно или двустранно, не е довела до психични промени, само един пациент е с временни хипоталамични нарушения. Припадъците след операция стават по-редки и по-лесни, но в нито един от тези случаи не са напълно елиминирани.

Umbach прави следните изводи: 1) след коагулация и едностранна форникотомия няма клинични усложнения: 2) след операция може да настъпи клинично подобрение (намаляване на честотата на гърчовете, намаляване на симптомите на депресия и тревожност), но гърчовете не изчезват напълно; 3) форникотомията се препоръчва при лезии в доминантното полукълбо на мозъка и може да замени отстраняването на темпоралния лоб.

Дали прицелната мозъчна хирургия ще доведе до реален напредък в оперативното лечение на епилепсията, само бъдещето ще покаже.

Списание за жени www.

Хирургичното лечение на епилепсия се практикува рядко, но в 20-30% от случаите лекарствената терапия е неефективна и се развиват признаци на заболяването. Следователно е необходима операция. Показания за операция и наличие на фармакорезистентна епилепсия при пациенти. В същото време гърчовете не изчезват след лечение с антиконвулсанти в продължение на 2 години.

Хирургията на епилепсията се извършва, за да се контролират припадъците и да се направят промени в начина на живот. Проведени са много проучвания, потвърждаващи ефективността на хирургическата интервенция при диагностицирането на фармакорезистентна епилепсия.

Какъв е резултатът?

Ако има нужда от операция, тя трябва да се направи възможно най-скоро. Това ще предотврати опустошителните невропсихологични и психосоциални резултати от хроничните разстройства. Качеството на живот на хората след интервенцията може да се подобри.

За съжаление, хирургичното лечение не винаги дава резултати.. Операцията с резистентна към лекарства форма на патология е най-ефективният начин за спиране на всички атаки. Успех от процедурата може да се очаква в 26-84% от случаите.

Задачи на хирургическата интервенция

Основната задача на операцията за епилепсия е да се елиминира частта от мозъка, в която биоелектричната активност на невроните е превишена. Те често са отговорни за двигателна функция, реч, сетива или зрение. Поради това в процеса на хирургична интервенция се използват техники: невронавигация, микроскоп за операцията, неврофизиологичен контрол, интраоперативна сонография и др.

AT индивидуални ситуациирезекцията е неефективна. Поради това се извършват операции за изключване на епилептогенната зона от мозъка. Ако има твърде много засегнати области на мозъка, се извършват невромодулиращи операции.

• Резекционна интервенция:елиминиране на патологичния фокус, фронтална или темпорална лобектомия, селективна амигдалогопкампектомия, резекции в определени области на мозъка, частично чело, ктомии, хемисферектомия.
• Палиативна хирургия:колезотомия, множество субпиални разрези, хемисферотомия.
• Алтернативни начини:стереотаксична деструкция, радиохирургия, продължителна стимулация блуждаещ нерв, стимулиране на дълбоките нервни тъкани.

Кога е трудно да се направи без операция?

Основната задача на хирургическата интервенция е да се намали честотата на еписиндромните припадъци. Лечение епилептични припадъциоперацията е ефективна, но се използва при екстремни случаи. Преди да се вземе решение за необходимостта от хирургична интервенция, пациентът се изследва. Терапията на епилепсията се провежда в такива ситуации:

• Положителна динамика след конвенционалните методи на лечение не се наблюдава. Фармакотерапията укрепва състоянието на пациента.
• Медицинско лечениее ефективен, но лошата поносимост на отделните микроелементи провокира странични ефекти.

• Необходимо е оперативно лечение на епилепсия, ако се открият гърчове в някои сегменти на мозъка. В хода на допълнителен преглед е възможно да се установи в кои конкретни области се появяват гърчове. хирургияепилепсията включва елиминирането на такива области.
• Припадъците са атонични по природа, пациентът може да падне рязко без конвулсии.
• Пациентът има вторична генерализация на парциални припадъци.

Практиката потвърждава, че 20% от пациентите с диагноза епилепсия подлежат на операция по медицински причини. Следоперативен периодвинаги придружени от строго медицинско наблюдение. Комплексните съпътстващи заболявания се считат за противопоказания за назначаването на хирургична интервенция.

Хирургичното лечение на епилепсията не се провежда, когато пациентът има генерализирани гърчове, придружени от първоначална загуба на съзнание. Днес има различни хирургични методи за лечение на еписиндрома. Всеки метод се определя, като се вземат предвид симптомите на нарушението, което провокира атаката.

Изследване

Предоперативната диагностика има голямо влияние върху успешния резултат от процедурата. Необходимо е специалистът да е квалифициран, да се осигури висококачествена работа с пациенти преди хирургично лечение на епилепсия и по време на рехабилитация. Резултатът от диагностиката е обемна и разширена информация за заболяването на пациента. Това позволява на екип от специалисти да определи необходимостта от операция, да оцени възможни рисковеи достойнствата на техниката.

Преди операцията трябва да определите мястото, където се намира анормалната активност на невроните. Атаките ще спрат, след като проблемната зона бъде елиминирана.

Няма да е възможно точно да се определи местоположението на епилептичния фокус. Хирургическата интервенция може да се извърши с координиране на данните, получени в резултат на предоперативни изследвания. Когато информацията не е съгласувана, терапията се отлага до допълнителни прегледиза нова информация.

Електроенцефалографията, извършена чрез инвазивен метод, ви позволява да получите информация за епилептогенните области, да предложите тяхното местоположение. Методът, по който ще бъдат поставени електродите, ще зависи от местоположението на предполагаемото място на започване на пристъпа.

Електродите са необходими за фиксиране на неврофизиологичното състояние и позволяват да се оцени съотношението на епилептогенната област и функционално значимите фрагменти на мозъчната кора. Електродите се поставят в мозъчната тъкан и близо до твърдата обвивка.

Възможностите на невронавигационните устройства позволяват извършването на манипулации без използването на стереотаксични рамки, докато продължителността на процедурата се увеличава. Операцията по използването на електроди се извършва под обща анестезия, след което електродите се прикрепят към електроенцефалографа, импулсите се записват 10 дни подред. Продължителността на наблюдението зависи от честотата на пристъпите, ефективността на стимулацията и състоянието на пациента.

Инвазивната ЕЕГ може да бъде спряна по всяко време, ако възникнат сериозни нежелани събития, като хематом в черепа или инфекция през електродите. Антибактериалните лекарства се използват за предотвратяване на усложнения.

Трябва да се има предвид, че не всеки пациент, който е претърпял инвазивно електроенцефално изследване, се подлага на операция. Това се дължи на факта, че мястото на възпалението се определя неточно, анормалната биоелектрична активност се записва във функционално значима област на кората.

Оперативните методи за справяне с епилепсията се използват при различни възрастови категории пациенти. Могат да се обмислят две хирургични възможности:

• Резективна, при която патологично активната област се отстранява, за да се елиминират гърчовете.
• Функционалната се извършва като палиативен метод, когато използването на резекция е трудно поради неподходящост и повишена вероятност от усложнения.

Според резултатите от диагностиката преди операцията се прави заключение за наличието на вероятни рискове и предимства на операцията за различни пациенти. След това се информират за същността и метода на предстоящата операция. След като пациентът е подписал и е получено правно категорично одобрение за процедурата, специалистът може да извърши операцията, ако целта и тактиката на процедурата са ясно определени.

Резекция

Епилептичните припадъци могат да бъдат причинени от невроепителни неоплазми, фокални дисплазии, каверноми, хетеротопии и други възпаления на мозъка. Благодарение на функцията за увеличаваща разделителна способност на ЯМР могат да се идентифицират лезии на кората.

Успешната операция за епилепсия с възпалена темпорална област се определя от качеството на резекция на епилептогенния фокус. Невроизобразителните показатели не дават представа за участието на тъканите, съседни на болния фокус по време на епилептогенезата. Нормалното количество на елиминиране на околните тъкани често се определя по време на операция на епилепсия.

След резекция пациентът е в реанимация, след което се прехвърля в неврохирургия. Ако няма усложнения, пациентът се изписва у дома след 4-6 дни. Елиминирането на болестта осигурява 80% шанс за предотвратяване на бъдещи атаки.

Хемисферектомия

Операцията по подобен начин се извършва при пациенти със сложни форми на патология, броят на пристъпите може да достигне няколко десетки и стотици за един ден. Техниката се препоръчва при различни епилепсии, които не се елиминират с лекарства.

За да увеличите шансовете за излекуване, е по-добре да извършвате такива процедури преди да достигнете 7-8 години. Методът се основава на прекъсване на разширяването на проблемните области на мозъка. Това осигурява пълното им разделяне.

Успехът на хирургическата интервенция се определя от основното заболяване, има положителна прогноза за Rastmussen или фокална. Не толкова благоприятна прогноза за пациенти с хемимегаенцефалия.

Лобектомия

Хирургичното лечение на епилепсия включва разделяне на мозъка на 4 части: тилна, фронтална, париетална,. Фокусът може да бъде локализиран във фронталните и мезиалните участъци. Ако е необходимо да се елиминира мозъчната тъкан, локализирана извън темпоралните лобове, се извършва екстратемпорална резекция.

Лобоктомията предполага традиционен начинепиндромна терапия. Този тип хирургична интервенция се характеризира с впечатляваща производителност: в 85-90% от случаите честотата на пристъпите в първия момент след операцията намалява с 95%.

епилепсия - хронично разстройствомозъка, който се характеризира с повторение на непровокирани припадъци и нарушения в моторните и сетивни вегетативни интелектуални или психични разстройствав резултат на засилени невронни разряди. Всяка година на нашата планета се регистрират около 50 милиона случая на епилепсия. Смъртта настъпва при 1-5 пациенти от 1000.

Лечението на епилепсия започва с лекарствена терапия. Ако не даде желаните резултати, лекарят може да предпише хирургична операция. Решението за целесъобразността на такава мярка се взема въз основа на вида на гърчовете, от които човек страда, както и на засегнатата област на мозъка. Обикновено лекарите избягват да извършват операции в области, отговорни за жизнените функции: говор, слух и др.

Ефективност на работа

През 2000 г. беше установено, че хирургичното лечение на някои форми на епилепсия (например темпорална) е еквивалентно на допълнителна година консервативна терапиятази болест. В допълнение, лечението с лекарства е 8 пъти по-малко ефективно от хирургичното лечение. 64% от пациентите, които легнаха на операционната маса, успяха напълно да се отърват от пристъпите.

Ако човек отговаря на всички показания за хирургично лечение, тогава трябва да го започнете минимални срокове. Възможна последицахирургия също може да бъде, че човек не е адаптиран към живот без припадъци. Следователно хирургическата интервенция трябва да се извършва заедно с медицинска и социална рехабилитация.

Също така си струва да запомните, че пациентът винаги поема малък, но все пак риск. Дори ако той е идеален кандидат за операция, може да има промени в личността или когнитивно увреждане. Това обаче не е аргумент в полза на факта, че не е необходимо да се лекува. Лекарят трябва да избере конкретен метод на лечение на индивидуална основа.

Освен това не изоставяйте напълно консервативно лечение. Дори ако операцията даде добър резултат, 2 години трябва да приемате антиепилептични препарати. Това е необходимо, за да може мозъкът да се адаптира. Въпреки че в някои случаи това правило може да бъде пренебрегнато по решение на лекаря.

Показания за операция

Хирургичното лечение на епилепсията се предписва само след подходяща диагноза. Започва с теста Wada, чиято цел е да се определят зоните, които отговарят за речта и паметта. За тази цел амобарбитал се инжектира в каротидната артерия (т.е. каротидната артерия). Като правило, преди операцията, електродите се вкарват директно в мозъка, което ви позволява да проследите всички промени в състоянието на човека и да разберете от коя област на мозъка започват пристъпите. Показана е тази диагноза по-добри резултатиотколкото класическото ЕЕГ.

Експертите идентифицират три вида епилепсия, при които е показана неврохирургична интервенция:

1. фокални гърчове. Това са гърчове, които не надхвърлят една част от мозъка. Проявите могат да бъдат различни, започвайки с необясними емоции и завършвайки със загуба на съзнание със запазване на двигателните автоматизми.
2. Припадъци, които започват като фокални припадъци, но след това се разпространяват в други области на мозъка.
3. Едностранна мултифокална епилепсия с инфантилна хемиплегия. Това са епилептични припадъци при кърмачета, които засягат множество области на мозъка.

Но дори и в тези случаи хирургичното лечение на епилепсията не се предписва незабавно, а само ако две или три лекарства не са помогнали или ако може ясно да се идентифицира засегнатата от заболяването област на мозъка.

Също така е необходима операция за отстраняване на основната причина, която причинява вторична епилепсия - патологична неоплазма в мозъка, хидроцефалия и други заболявания.

Елиминирайте фокуса на припадъка

Тази операция (наречена лобектомия) е най-честата. Хирургът просто премахва мозъчната област на епилептика, в която е локализирана болестта (фокална област). Очевидно подобна намеса ще помогне само при фокална форма. Ефективността на това "лечение" зависи от това колко ясно е очертана зоната, в която се появяват гърчовете. Ако е добре, тогава вероятността за излекуване е 55-70%.

Най-често се отстранява темпоралният лоб. Това е най-ефективният вид лобектомия, което води до положителна динамика в 70-90% от случаите.

Множествена субпиална трансекция

Този вид лечение се използва в случаите, когато не е възможно безопасно отстраняване на увредената част от мозъка. В този случай фокусът не се премахва, но се правят прорези на повърхността на мозъка. Това помага да се предотврати разпространението на атаката в други области. Множествената субпиална трансекция често се използва едновременно с резекция на други области, които са по-безопасни по отношение на последствията от хирургическата интервенция.

Един пример за тази операция при дете е лечението на синдрома на Ландау-Клефнер, при който се засягат областите, отговорни за речта и възприятието.

Операцията се извършва под обща анестезия. Хирургът отваря черепа и получава достъп до твърдата мозъчна обвивка. След това се правят няколко успоредни разреза върху сивото вещество. Операцията се извършва на тази част от мозъка, която се определя като фокус на пристъпите. След тази процедура твърдата мозъчна обвивка и част от черепа се връщат на мястото си. Ефективността на операцията е 70% при възрастни, но колко надеждни са тези данни не е известно, тъй като този метод на лечение е изобретен наскоро.

Възможни усложнения след операцията:

1. Гадене, главоболие, емоционални смущения(депресия).
2. Нарушения на функцията на речта, паметта.

След операцията трябва да сте под наблюдението на лекари още ден-два. Възстановяването се извършва някъде в рамките на месец и половина, през които трябва да приемате антиепилептични лекарства. Когато гърчовете спрат, можете да намалите дозата на лекарствата или дори да ги спрете напълно.

Калозотомия на corpus callosum

Тази форма на операция е показана, когато атаката включва и двете хемисфери. Същността на операцията е, че лекарят пресича corpus callosum (част от мозъка, която позволява на полукълбата да обменят информация помежду си). Това се прави, за да не може епилептичната активност да се премести от едното полукълбо в другото. Разбира се, такова лечение не е в състояние да премахне атаката, но все пак има положителен ефект под формата на намаляване на интензивността му. Въпреки че, трябва да се каже, пресичането на пътищата за пренос на информация от един раздел към втория не е най-много най-добрата идея, но без риба, както се казва, и ракът е риба.

Преди операцията е показано задълбочено изследване на пациента с помощта на ЯМР, ЕКГ, ЕЕГ. В някои случаи се предписва PET.

Самата операция се извършва под обща анестезия на два етапа:

1. Първо, лекарят пресича предните две трети от corpus callosum. Това позволява на полукълбата да обменят визуална информация едно с друго.
2. Ако първият етап не работи, тогава останалата част от corpus callosum се пресича.

Сега обаче има по-ефективна алтернатива - радиохирургия. Това е неинвазивен метод, който не провокира усложнения, които са възможни при хирургично лечение.

Като цяло този метод далеч не е идеален, като се има предвид неспособността на полукълбата да обменят информация помежду си. При дроп атаки ефективността е 50-75%, което е доста ниско. Рехабилитационният период е месец и половина.

Важно: премахването на междухемисферните връзки води до симптоми като намаляване на психомоторната активност, акинетичен мутизъм (когато пациентът немотивирано отказва да започне разговор с други хора, въпреки факта, че може да говори и разбира речта. Той също не се движи въпреки че можете да направите това). Това състояние обикновено изчезва от само себе си след две седмици. В 20% от случаите се наблюдава увеличение на честотата парциални пристъпи. Но не се притеснявайте, след известно време всичко минава.

Хемисферектомия

Хемисферектомия - отстраняване на част от мозъчното полукълбо, както и пресичане на corpus callosum. Този метод показва доста добра ефективност при чести тежки пристъпи, които много трудно се овладяват. лекарства. Операцията се извършва по начин, подобен на калозотомия. Първо се отваря черепът, твърдата мозъчна обвивка, лекарят премахва частта от полукълбото, която е виновна за появата на гърчове. След това corpus callosum се разрязва. Всъщност тази процедура съчетава лобектомия и калозотомия. Както при другите методи, рехабилитацията продължава някъде около 6-7 седмици.

Методът е много ефективен, при 85% от пациентите се наблюдава значително намаляване на тежестта и честотата на пристъпите, а при 60% те напълно изчезват. Функционални проблеми не се наблюдават, тъй като останалите мозъчни клетки поемат функциите на отсечените.

В същото време е възможно странични ефектипод формата на изтръпване на главата, мускулна слабост на половината от тялото, която се контролира от отсечена част от мозъка, когнитивно увреждане. В хода на рехабилитацията тези неприятни ефектитрябва да преминат сами.

Има и усложнения при този метод. Например, пациентът може да има нарушени усещания от страната, противоположна на тази част от мозъка, която е била подложена на интервенция. Освен това движението на крайниците, които са в тази част, може да бъде доста трудно.

Стимулатор на блуждаещия нерв

Хубаво е ефективен методлечение, което се използва, ако консервативните методи не работят. Одобрен за употреба през 1997 г. Същността му е много проста - човек в долна частВ шията се имплантира специално устройство, което при свързване стимулира вагусния нерв. Този метод позволява да се намали честотата и интензивността на пристъпите с 20-40%. По правило се използва заедно с консервативни методи, въпреки че дозировката на лекарствата в повечето случаи може да бъде намалена благодарение на това устройство.

Възможните странични ефекти от стимулацията на вагусния нерв са дисфония (дрезгав глас), болки в гърлото, болки в ушите, гадене. Повечето оттези неприятни симптомимогат да бъдат отстранени чрез коригиране на степента на стимулация. Въпреки че дисфонията остава във всеки случай. Струва си да се има предвид, че батериите трябва да се сменят на всеки пет години, за което трябва да извършите малка операция, която може да се извърши дори в амбулаторни условия.

Епилепсия след операция на мозъка

В някои случаи епилепсия може да възникне след операция на мозъка. Можем да кажем, че това е често срещано явление, което може да възникне по различни причини, както свързани с неврохирургията, така и не. Така че, гърчове могат да възникнат поради инфекция на мястото на пластичната хирургия, например. В този случай е необходимо да се действа върху първопричината за заболяването, тъй като епилепсията тук е вторична. Говорим за методи за лечение на първична епилепсия.

За предотвратяване на епилепсия след операция на мозъка е необходимо да се вземат антиконвулсанти. Но ако се появят, това е сериозен въпрос, тъй като съществува риск от хидроцефалия, мозъчен оток, загуба на кръв, хипогликемия. Трябва също така да се има предвид, че в някои случаи конвулсивният синдром не се проявява, тъй като анестезията все още действа. Ето защо лекарят трябва внимателно да следи състоянието на пациента.

100 rбонус за първа поръчка

Изберете вида работа Дипломна работа Курсова работаРеферат Магистърска теза Доклад от практика Статия Доклад Преглед Тестова работа Монография Решаване на проблеми Бизнес план Отговори на въпроси Творческа работа Есе Рисуване Композиции Превод Презентации Въвеждане Друго Повишаване на уникалността на текста Кандидатска теза Лабораторна работа Помощ онлайн

Попитайте за цена

Хирургично лечение на епилепсия е показано, ако:
- Медикаментозното лечение е неефективно.
- Медикаментозното лечение е ефективно, но пациентът не може да понесе страничните ефекти на антиепилептичните лекарства.
- Това клинична формаЕпилепсията може да се лекува само с операция.

Важно е да запомните, че успехът на хирургичните методи на лечение до известна степен зависи от продължителността на хода на заболяването: колкото по-рано се извърши операцията, толкова по-голям е шансът да се отървете от гърчове. Следователно, ако не се постигне контрол на гърчовете след 1-2 години заболяване и опит за лечение с 2-3 различни лекарства, трябва да се обмисли хирургично лечение.

Предоперативен преглед

Има ли пациентът мозъчен тумор или друга патологична формация, която е причинила развитието на епилептични припадъци?
- Пристъпите от едно епилептогенно огнище ли се развиват или има няколко независими един от друг центъра на епилептична активност?
Къде се намира епилептогенното огнище?
- Каква е точната локализация на функционалните зони в мозъка на пациента?
- Възможно ли е да се премахне епилептогенно огнище, без да се нарушат най-важните функции на мозъка: памет, говор, зрение и др.?

По-долу е дадено кратко описание на методите, използвани за изследването.
ЯМР (магнитен резонанс) на мозъка - MRI
Това изследване е абсолютно необходимо за всички пациенти с епилепсия, независимо дали е планирана операция или не. MRI може да диагностицира много състояния, които водят до епилепсия.
fMRI (Functional Magnetic Resonance Imaging) - fMRI
нормално MRI изследванене може точно да определи локализацията на функционалните области на мозъка: центрове на речта и двигателните области, за това
Използва се fMRI.
MEG (Магнитоенцефалография) - MEG (MagnetoencephalographV)
Това изследване ви позволява да определите с висока точност в коя част на мозъка се намира епилептогенният фокус.
Видео-ЕЕГ-мониторинг – Видео-ЕЕГ-мониторинг
Това изследване е най-важната част от предоперативната подготовка на пациента, тъй като дава на хирурга информация за локализацията на епилептогенния фокус.
PET (Positron emission tomography) - PET (Positron emission tomographV)
SPECT (Еднофотонна емисионна томография V)
Провеждат се изследвания за определяне на епилептогенния фокус.
Интракаротиден амобарбитален тест (Wada test) - тест на Wada
Прави се интракаротиден амобарбитален тест, за да се установи кое полукълбо на мозъка на пациента контролира паметта, както и способността му да говори и разбира речта. Тази информация е от съществено значение за хирурга, за да предотврати усложнения като загуба на памет и нарушения на говора по време на операция на темпоралния лоб.
Невропсихологично изследване
Резултатите от невропсихологичното изследване дават допълнителна информация за локализацията на епилептогенното огнище и ни позволяват да оценим възможен рискпланирана операция.
Какво е инвазивен ЕЕГ мониторинг
Понякога данните от видео-ЕЕГ, ПЕТ, МЕГ са недостатъчни за точно определяне на местоположението на епилептогенното огнище. В такива случаи се използва инвазивен видео-ЕЕГ мониторинг.
Какви операции се използват за лечение на епилепсия?
Съществуват различни видовехирургични интервенции за лечение на епилепсия. Всички те се използват както при възрастни, така и при деца. По-долу е дадено кратко описание на всеки от тях.
Отстраняване на патологична формация
Ако пациентът е диагностициран с причиняващи епилепсияпатологични образувания, като мозъчни тумори, кавернозен ангиом, артериовенозна малформация, кортикална дисплазия, хетеротопия и други, и предоперативният преглед показа, че епилептогенният фокус е свързан с една от тези формации, тогава е показана хирургична интервенция.
След отстраняване на патологичното образувание пациентът има висока - 80% вероятност да се отърве от пристъпите.
Стимулация на блуждаещия нерв
Операциите за имплантиране на генератор на вагусов нерв се извършват в Европа, САЩ и Канада от 90-те години на миналия век. Блуждаещият нерв минава през шията и е един от черепните нерви, който инервира сърцето и други вътрешни органи.
По време на операцията хирургът прави два малки разреза: под ключицата на лявата гръдна стена и от лявата страна на шията. Системата за стимулация на вагусния нерв се състои от генератор на електрически импулси, който се имплантира под кожата през разрез в гръдната стена, електрод, който е фиксиран към вагусовия нерв чрез разрез на шията и тънък кабел. Кабелът се прокарва под кожата, свързвайки генератора и електрода.
Продължителността на операцията е един час. Пациентът напуска болницата на следващия ден след операцията.
Стимулацията на блуждаещия нерв намалява честотата на гърчовете наполовина при 50 процента от оперираните пациенти, а при 17 процента от пациентите гърчовете изчезват напълно след операцията.
Интересно е, че след началото на стимулацията много пациенти съобщават за подобряване на настроението, независимо от постигнатия антиепилептичен ефект. Проучванията показват, че стимулацията на блуждаещия нерв има благоприятен ефект върху емоционално състояниепациент, има антидепресивен ефекти следователно се прилага за последните годинине само при епилепсия, но и при депресия.
Отстраняване на епилептогенния фокус
Целта на операцията е да се премахне зоната на кората, отговорна за възникването и разпространението на патологични електрически импулси. Пациентът се приема в отделението в деня на операцията. Продължителността на операцията е 4-6 часа.
По време на операции за отстраняване на епилептичния фокус се извършва електрокортикография - ЕЕГ запис директно от повърхността на мозъка, който ви позволява да определите локализацията на епилептогенния фокус. Отстраняват се участъци от мозъка с регистрирана епилептична активност.През нощта след операцията пациентът се наблюдава в отделението интензивни грижи, по-късно прехвърлен в неврохирургичното отделение. Изписан вкъщи след 3-5 дни.
Калозотомия
Целта на операцията е да се предотврати разпространението на патологични електрически импулси от едно полукълбо на мозъка в друго. По време на операцията се извършва частична дисекция на corpus callosum. Калозното тяло (Corpus Collosum) е една от структурите на мозъка, която осигурява комуникацията между полукълбата. Неговата частична дисекция се прилага при генерализирани пристъпи, особено при атонични припадъци (Дроп атаки), придружени с внезапни падания.През нощта след операцията пациентът се наблюдава в интензивното отделение, след което се прехвърля в неврохирургичното отделение. Изписан вкъщи след 4-6 дни.
Хемисферотомия
Целта на операцията е да се предотврати разпространението на патологични електрически импулси от едно полукълбо на мозъка в друго. За разлика от калозотомията се извършва пълно отделяне на мозъчните полукълба. Индикацията за тази операция е особено тежка форма на епилепсия, така нареченият енцефалит на Расмусен.
През нощта след операцията пациентът се наблюдава в интензивното отделение, след което се прехвърля в неврохирургичния отдел. Изписан вкъщи след 5-10 дни.
Темпорална лобектомия
Темпоралната лобектомия е операция за частично отстраняване на темпоралния лоб на мозъка. Прилага се при наличие на епилептогенно огнище в темпоралния лоб и при мезиална темпорална склероза.
Премахването на гърчовете се постига при 75% от пациентите.През нощта след операцията пациентът се наблюдава в интензивното отделение, след което се прехвърля в неврохирургичния отдел. Изписан вкъщи след 3-5 дни.
Множество субпиални трансекции
Тази операция се използва, ако отстраняването на епилептогенния фокус е невъзможно, тъй като се намира в двигателната зона или в речевите центрове на мозъка.
Хирургът прави малки разрези (трансекции) около епилептогенния фокус, които предотвратяват разпространението на епилептичната активност в други области на кората, докато мозъчните функции не страдат. През нощта след операцията пациентът се наблюдава в интензивното отделение, след което се прехвърля в неврохирургичния отдел. Изписан вкъщи след 3-5 дни.