Klasifikacija inhalacionih anestetika. Inhalaciona opšta anestezija Učinak inhalacionih anestetika na centralni nervni sistem

"idealno" inhalacioni anestetik ne postoji, ali određeni zahtjevi vrijede za bilo koji od inhalacijskih anestetika. "Idealni" lijek trebao bi imati niz svojstava navedenih u nastavku.

Physical Properties

Jeftino. Lijek bi trebao biti jeftin i lak za proizvodnju.

Hemijska stabilnost. Preparat mora imati dug rok trajanja i biti stabilan u širokom temperaturnom rasponu, ne smije reagirati s metalima, gumom ili plastikom. Mora zadržati određena svojstva pod ultraljubičastim zračenjem i ne zahtijeva dodavanje stabilizatora.

Nezapaljivo i neeksplozivno. Pare se ne smiju zapaliti ili održavati sagorijevanje u klinički korištenim koncentracijama i kada su pomiješane s drugim plinovima kao što je kisik.

Lijek mora ispariti na sobnoj temperaturi i atmosferskom pritisku sa određenim uzorkom.

Adsorbens ne sme da reaguje(s lijekom), praćeno oslobađanjem toksičnih proizvoda.

Sigurnost za okruženje. Lijek ne bi trebao uništiti ozon ili uzrokovati druge promjene u okolišu, čak ni u minimalnim koncentracijama.

Biološkisvojstva

Prijatan za udisanje ne iritira respiratorni trakt i ne izaziva pojačano lučenje.

Nizak odnos rastvorljivostikrv/gas omogućava brzu indukciju u anesteziju i oporavak nakon nje.

Velika sila udarca omogućava korištenje niskih koncentracija u kombinaciji s visokim koncentracijama kisika.

Minimum nuspojava drugimaorgana i sistema npr. CNS, jetra, bubrezi, respiratorni i kardiovaskularni sistem.

Ne podliježe biotransformaciji i izlučuje se nepromijenjen; ne reaguje sa drugim lekovima.

Netoksičančak i uz hroničnu izloženost malim dozama, što je veoma važno za osoblje operacione sale.

Dušikov oksid (dizot oksid)

Azotni oksid (N 2 O) prvi je dobio poznati engleski hemičar i filozof J. Priestley 1772. Godine 1799. engleski hemičar Davy je primijetio da je, kada je bio u komori sa dušičnim oksidom, prošao zubobolja. Također je otkrio da dušikov oksid izaziva svojevrsnu intoksikaciju, euforiju i dao mu naziv "gas smijeha". Također je predložio mogućnost korištenja dušikovog oksida u kirurgiji. U eksperimentu je postigao stanje anestezije uz pomoć dušikovog oksida i proučavao njegov tok 1820-1828. Engleski naučnik Hikman (Hickmann), međutim, nije uspeo da dobije dozvolu za klinička ispitivanja. Godine 1844. kiselu narkozu je "ponovno otkrio" američki stomatolog Wells, koji je prvo testirao njen učinak na sebi. Ipak, prva javna demonstracija operacije u anesteziji dušikovim oksidom 1845. godine nije bila sasvim uspješna – iako je pacijent zaspao, vrištao je i stenjao prilikom vađenja zuba. Kasnije, u nastojanju da dobije dublju anesteziju, pokušao je koristiti čisti dušikov oksid bez kisika. Došlo je do smrtnog ishoda. Na osnovu dubokih osjećaja 1848. Wells je izvršio samoubistvo.

Godine 1868. Andrews (Andrews) je počeo koristiti dušikov oksid pomiješan s kisikom, što je odmah poboljšalo rezultate njegove primjene. Odlučujuče za stabilan ulazak dušikovog oksida u kliniku, odigrale su se studije francuskog fiziologa Berta (Bert, 1877), koji je proučavao tok anestezije i uspostavio sigurne režime doziranja.

U Rusiji, ozbiljan rad na proučavanju uticaja dušikovog oksida na tijelo u 1880-1881. na inicijativu S.P.Botkina održan je S.K.Klikovich. Uz njegovo sudjelovanje, dušikov oksid se počeo koristiti za anesteziju porođaja (K.F. Slavyansky, 1880). Takođe u poslednjih godina U 19. i ranom 20. vijeku zubari su koristili dušikov oksid. Njegova široka upotreba u ruskoj hirurgiji počela je tek 40-50-ih godina dvadesetog veka u Sverdlovsku od strane A.T. Lidskog, a zatim u Moskvi od strane I.S. Zhorova.

U vezi s idejama o potpunom odsustvu toksičnosti i poboljšanju anestezije i respiratorne opreme, do kraja 70-ih godina dušikov oksid postao je najpopularniji inhalacijski anestetik u svijetu. Korišćen je čak i za ublažavanje postoperativnog bola u koncentraciji od 40-60% pomešane sa kiseonikom („Terapeutska anestezija“ prema B.V. Petrovsky i S.N. Efuni)

Međutim, u drugoj polovini 1980-ih, pojavili su se izvještaji o štetnom djelovanju dušikovog oksida (vidi dolje). U vezi s tim, i s pojavom novih, naprednijih intravenskih anestetika, dušikov oksid se sve manje koristi. Trenutno, u ekonomski razvijenim zemljama, postepeno nestaje. U Rusiji se i dalje koristi veoma široko, jer je njegova proizvodnja dobro uspostavljena, jeftina je, a moderni intravenski anestetici su skupi i ne proizvode se u našoj zemlji.

Dušikov oksid je uvršten na „Popis vitalnih i esencijalnih lijekovi“, odobren naredbom Vlade Ruske Federacije od 4. aprila 2002. br. 425-r.

N 2 O je bezbojni plin karakterističnog mirisa i slatkastog okusa. Čuva se u sivim cilindrima od 10 litara u tečnom stanju pod pritiskom od 50 atm. Iz 1 litre tekućeg dušikovog oksida nastaje 500 litara plina. Dušikov oksid nije zapaljiv, nije eksplozivan, ali je sposoban da održi sagorevanje u mešavini sa eterom i drugim zapaljivim materijama.

To je slab anestetik. U maksimalnoj koncentraciji od 70-80% u mješavini s kisikom izaziva anesteziju ne dublju od III 1 (prema Guedelu).

Prva faza(analgezija) razvija se 2-3 minute nakon početka inhalacije anestetika pri njegovoj koncentraciji u mješavini plinova od najmanje 50 vol.%. Dolazi do lagane euforije sa pomućenim umom. Bolna osjetljivost nestaje, temperatura i taktilnost - ostaju. Koža je ružičasta, puls i disanje su nešto ubrzani, krvni pritisak je povišen za 10-15 mm Hg. Art. Zenice su proširene, ali dobro reaguju na svetlost.

Druga faza (ekscitacija) dolazi za 4-5 minuta. Nakon početka inhalacije dušičnim oksidom. I povećanje njegove koncentracije na 65-70%. Kratkotrajna je, opaža se samo kod fizički jakih osoba, alkoholičara, pacijenata sa labilnom psihom, a ponekad i kod djece. Koža je hiperemična, puls i disanje su ubrzani, krvni pritisak je povišen. Zjenice su proširene, reakcija na svjetlost je očuvana. Primjećuje se motorička i govorna ekscitacija, konvulzivne kontrakcije mišića, ponekad kašalj i povraćanje.

Treći stadijum (hirurški) razvija se otprilike 5 minuta nakon početka udisanja dušikovog oksida pri njegovoj koncentraciji u mješavini plinova od 75-80 vol.%. Koža postaje bleda sa sivkastom nijansom, puls, disanje, krvni pritisak se vraćaju na prvobitne vrednosti. Zenice su sužene, reaguju na svetlost. Refleksi rožnice su očuvani, relaksacija mišića se ne opaža.

Koncentracije dušikovog oksida u mješavini plinova veće od 80% su neprihvatljive, jer se razvija hipoksija (cijanoza kože i sluznica, tahikardija, pad krvnog tlaka, konvulzivni trzaji, a ponekad i povraćanje).

Buđenje se javlja 3-5 minuta nakon što se prestane dovod azot-oksida. Ponekad u ovom periodu dolazi do kratkotrajne motoričke ekscitacije, nagona za povraćanjem.

Glavni nedostaci dušikovog oksida su:

Uticaj na disanje. Jačanje inhibitornog efekta barbiturata i opioida na disanje, što dovodi do kasnijeg oporavka spontanog disanja nakon operacije

Utjecaj na cirkulaciju krvi. Zbog simpatomimetičkog djelovanja povećava ukupni periferni vaskularni otpor. Ima direktno kardiodepresivno dejstvo.

Posebna fizička svojstva. Ima visoku rastvorljivost u krvi (35 puta veću od azota). Zbog toga se dušikov oksid isporučuje na sluznice šupljih organa i difundira u njih. To se izražava oticanjem crijevnih petlji, povećanjem pritiska u šupljini srednjeg uha. Kao rezultat, u postoperativnom periodu razvijaju se pareza crijeva, mučnina i povraćanje centralnog porijekla.

Posebna biohemijska svojstva. Inhibira jetrenu metionin sintetazu (enzim uključen u sintezu azotnih baza). Dugotrajna upotreba dušikov oksid može uzrokovati megaloblastnu anemiju, a uz dužu upotrebu i aplaziju koštane srži i agranulocitozu.

Opća anestezija se može izazvati i održavati inhalacijom ili intravenskim putem. Inhalacijski anestetici uključuju halotan, enfluran, izofluran, sevofluran i desfluran.

Halotan je prototipski inhalacijski anestetik; njegova upotreba je opala od uvođenja izoflurana i sevoflurana. Enfluran se rijetko koristi kod djece.

Minimalna alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika (MAC) je njegova alveolarna koncentracija, koja osigurava dovoljnu dubinu anestezije za hirurške zahvate kod polovine pacijenata. U slučaju jakih inhalacijskih sredstava, alveolarna koncentracija anestetika odražava njegovu koncentraciju u arterijske krvi perfuziju mozga. Dakle, MAC vrijednost određuje njegovu anestetičku aktivnost lijeka. MAC zavisi od starosti, niži je kod nedonoščadi nego kod donošene dece i smanjuje se od novorođenčadi do adolescencije. U adolescenciji, MAC ponovo raste, a zatim opada. Inhalacijski anestetici su slabo topljivi u krvi, ali brzo postižu ravnotežu između alveolarnog plina i krvi. Što je manja rastvorljivost anestetika, to je brža indukcija anestezije, izlazak iz nje. Sevofluran (0,69) i desfluran (0,42) imaju niži koeficijent distribucije u krvi (u ravnoteži, odnos koncentracije anestetika u krvi je uporediv sa njegovom koncentracijom u alveolarnom gasu) od halotana (2,4).

Respiratorni efekti

Prednosti inhalacijskih anestetika uključuju brzu indukciju anestezije, brz izlazak iz nje, pogodan respiratorni put za isporuku i eliminaciju anestetika i njihovu sposobnost da izazovu duboku analgeziju i amneziju. Međutim, svi inhalacijski anestetici iritiraju respiratorni trakt, mogu uzrokovati laringospazam u malim dozama i, ovisno o dozi, depresirati ventilaciju. Jedan MAC anestetik potiskuje minutnu ventilaciju za oko 25%, što smanjuje disajni volumen, smanjuje brzinu disanja i posljedično, do povećanja izdahnutog CO2 i Paco2. Jedan MAC anestetika također smanjuje ekspiracijski volumen pluća za oko 30% ispod FRC. Uz mali volumen pluća, elastičnost pluća se smanjuje, ukupni plućni otpor povećava, funkcija pluća i intrapulmonalno arteriovensko ranžiranje se povećava, a restriktivni plućni proces se povećava. Inhalacijski anestetici također pomiču CO2 krivu udesno, čime se djelimično smanjuje povećanje ventilacije u minuti s povećanjem PaCO2.

Inhalacijski anestetici mogu izazvati apneju i hipoksiju kod nedonoščadi i novorođenčadi, pa se kod njih ne koriste često. Pod općom anestezijom, endotrahealna intubacija i kontrolirana mehanička ventilacija su uvijek neophodne. Starija djeca i odrasli tokom kratkih operacija, ako je moguće, dišu spontano kroz masku ili kroz cijev umetnutu u larinks bez kontrolirane ventilacije. Sa smanjenjem ekspiratornog volumena pluća i pojačanim radom respiratornih mišića, uvijek je potrebno povećati napetost kisika u udahnutom zraku.

Djelovanje na kardiovaskularni sistem

Inhalacijski anestetici smanjuju minutni volumen srca i uzrokuju perifernu vazodilataciju, te stoga često dovode do hipotenzije, posebno kod hipovolemije. Hipotenzivni efekat je izraženiji kod novorođenčadi nego kod starije dece i odraslih. Inhalacijski anestetici također djelomično potiskuju reakciju baroreceptora i otkucaje srca. Jedan MAC halotana smanjuje minutni volumen srca za približno 25%. Frakcija izbacivanja je također smanjena za oko 24%. Sa jednim MAC-om halotana, otkucaji srca se često povećavaju; međutim, povećanje koncentracije anestetika može uzrokovati bradikardiju, a teška bradikardija tokom anestezije ukazuje na predoziranje anestetikom. Halotan i srodni inhalacijski agensi povećavaju osjetljivost srca na kateholamine, što može dovesti do. Inhalacijski anestetici smanjuju plućni vazomotorni odgovor na hipoksiju u plućnoj cirkulaciji, što doprinosi razvoju hipoksemije tijekom anestezije.

Inhalacijski anestetici smanjuju opskrbu kisikom. U perioperativnom periodu povećava se katabolizam i povećava se potreba za kisikom. Stoga je moguć oštar nesklad između potrebe za kisikom i njegove opskrbe. Odraz ove neravnoteže može biti metabolička acidoza. Zbog njihovog depresivnog djelovanja na srce i krvne žile, upotreba inhalacijskih anestetika kod dojenčadi je ograničena, ali se široko koriste za induciranje održavanja anestezije kod starije djece i odraslih.

Svi inhalacijski anestetici proširuju cerebralne žile, ali halotan je aktivniji od sevoflurana ili izoflurana. Stoga, kod osoba s povišenim ICP-om, poremećenom cerebralnom perfuzijom ili traumom glave, te kod novorođenčadi s rizikom od intraventrikularnog krvarenja, halotan i druge inhalacijske lijekove treba koristiti s velikim oprezom. Iako inhalacijski anestetici smanjuju potrošnju kisika u mozgu, oni mogu nesrazmjerno smanjiti cirkulaciju krvi i tako narušiti opskrbu mozga kisikom.

Od prvog javnog eksperimenta sa upotrebom opšte anestezije, kada su 1846. godine korišćeni inhalacioni anestetici, prošlo je dosta vremena. Kao anestetik pre dva veka, korišćeni su agensi kao što su ugljen monoksid („gas za smejanje“), etar, halotan i hloroform. Od tada je anesteziologija iskoračila daleko naprijed: postepeno su se usavršavali i razvijali lijekovi koji su sigurniji i imaju minimalnu količinu nuspojave.

Zbog visoke toksičnosti i zapaljivosti, preparati poput hloroforma i etera praktički se više ne koriste. Njihovo mjesto pouzdano zauzimaju novi (plus dušikov oksid) inhalanti: halotan, izofluran, sevoran, metoksifluran, desfluran i enfluran.

Inhalaciona anestezija se često koristi za djecu koja ne izdrže uvijek intravenozno davanje. Za odrasle, metoda maske se obično koristi za održavanje analgetskog učinka glavnom intravenskom, iako je inhalacioni lekovi daju brži rezultat zbog činjenice da kada uđu u plućne žile, ovi lijekovi se brzo prenose u krv i brzo se izlučuju.

Inhalacijski anestetici, kratak opis

Sevoran (na bazi supstance sevofluran) je eter za opštu anesteziju koji sadrži fluor.

Farmakologija: sevoran je inhalacijski anestetik opšteg anestetičkog djelovanja, proizveden u obliku tekućine. Lijek ima nešto veću topljivost u krvi od, na primjer, desflurana, a nešto je inferiorniji u odnosu na enfluran u smislu moći izlaganja. Idealna je upotreba anestetika. Sevoran je bezbojan i nema oštar miris, njegovo djelovanje je puna snaga dolazi za 2 minute ili manje od početka isporuke, što je vrlo brzo. Oporavak od sevoran anestezije dolazi gotovo odmah zbog njegovog brzog uklanjanja iz pluća, što obično zahtijeva postoperativnu analgeziju.

Sevoran nije zapaljiv, neeksplozivan, ne sadrži nikakve aditive ili hemijske stabilizatore.

Uticaj sevorana na sisteme i organe smatra se beznačajnim zbog činjenice da su nuspojave, ako se pojave, blage i beznačajne:

• povećanje intrakranijalnog tlaka i cerebralnog protoka krvi je beznačajno, ne može izazvati konvulzije;
• blago smanjen protok krvi u bubrezima;
• supresija funkcije miokarda i blagi pad tlaka;
• rad jetre i protok krvi u njoj ostaju na normalnom nivou;
• mučnina, povraćanje;
• promjena tlaka u jednom ili drugom smjeru (povećanje / smanjenje);
• pojačan kašalj;
• zimica;
• agitacija, vrtoglavica;
• može izazvati depresiju disanja, koja se može ispraviti kompetentnim postupcima anesteziologa.

Kontraindikacije:

• sklonost malignoj hipertermiji;
• hipovolemija.

Sevoran treba koristiti sa oprezom za davanje anestezije tokom neurohirurških operacija kod pacijenata sa ICH (intrakranijalnom hipertenzijom) i sa drugim hirurške intervencije kod kršenja funkcije bubrega, tijekom dojenja. U nekim slučajevima ove bolesti i stanja mogu djelovati kao kontraindikacije. Tokom trudnoće nije utvrđena šteta od anestezije sevoranom za majku i fetus.

Ostali inhalacijski lijekovi također imaju svoje prednosti, nedostatke i principe upotrebe.

Halotan. Stepen distribucije ovog agensa u krvi i tkivima je prilično visok, tako da do spavanja dolazi sporo, a što duže traje anestezija, to će više vremena biti potrebno da se od nje oporavi. Snažan lijek pogodan i za uvodnu i za održavanje anestezije. Često se koristi kod djece kada je nemoguće ugraditi intravenski kateter. Zbog pojave sigurnijih anestetika, sve manje koristim halotan, uprkos njegovoj niskoj cijeni.

Nuspojave uključuju smanjenje krvnog pritiska, bradikardiju, oštećenje kože, bubrežnog i cerebralnog krvotoka, kao i krvotoka. trbušne duplje, aritmija, vrlo rijetko - trenutna ciroza jetre.

Izofluran. Lijek iz brojnih novijih razvoja. Brzo se distribuira kroz krv, početak anestezije (nešto manje od 10 minuta) i buđenje također traju minimalno vrijeme.

Nuspojave su uglavnom zavisne od doze: smanjenje krvnog pritiska, ventilacija pluća, protok krvi u jetri, diureza (sa povećana koncentracija urina).

Enfluran. Brzina distribucije agensa u krvi je prosječna, odnosno, anestezija i buđenje također zahtijevaju vrijeme (10 minuta ili nešto manje). Zbog činjenice da su se vremenom pojavili lijekovi sa znatno manje nuspojava, enfluran je otišao u drugi plan.

Nuspojave: disanje se ubrzava, postaje plitko, smanjuje se arterijski pritisak, ponekad može povećati intrakranijalno i također uzrokovati konvulzije, pogoršava protok krvi gastrointestinalnog trakta, bubrega i jetre, opušta matericu (dakle, ne koristi se u akušerstvu).

Desfluran. Nizak stepen distribucije u krvi, pomračenje se javlja vrlo brzo, kao i buđenje (5-7 minuta). Desfluran se koristi uglavnom kao anestezija održavanja za primarnu intravensku anesteziju.

Nuspojave: dovode do lučenja pljuvačke, plitkog ubrzanog disanja (može prestati), pada krvnog pritiska za cijelo vrijeme udisanja, kašlja, bronhospazma (dakle, ne koristi se kao indukcijska anestezija), može povećati ICP. Ne utiče negativno na jetru i bubrege.

Dušikov oksid. Farmakologija: anestetik je vrlo slabo rastvorljiv u krvi, odnosno anestezija se javlja brzo. Nakon prestanka njegovog snabdijevanja nastupa difuzna hipoksija, a da bi se zaustavila na neko vrijeme se uvodi čisti kisik. Ima dobra analgetska svojstva. Kontraindikacije: vazdušne šupljine u telu (embolije, vazdušne šupljine kod pneumotoraksa, vazdušni mehurići u očna jabučica i sl.).

Nuspojave lijeka: dušikov oksid može značajno povećati ICP (u manjoj mjeri - u kombinaciji sa neinhalacioni anestetici), povećati se pojavio plućna hipertenzija, povećavaju tonus vena velikog i malog kruga cirkulacije.

Xenon. Inertni gas čija su anestetička svojstva otkrivena 1951. Teško se razvija, jer se mora osloboditi iz zraka, a vrlo mala količina plina u zraku objašnjava visoku cijenu lijeka. Ali u isto vrijeme, ksenonska metoda anestezije je idealna, pogodna čak i za posebno kritične slučajeve. To ga čini pogodnim za pedijatrijsku, opštu, hitnu, akušersku i neurohirurgiju, kao i terapeutske svrhe tokom bolnih napada i tokom posebno bolnih manipulacija, u kolima hitne pomoći kao prehospitalna njega sa jakim bolovima ili napadima.

Izuzetno je slabo rastvorljiv u krvi, što garantuje brz početak i kraj anestezije.

Kontraindikacije nisu pronađene, ali postoje ograničenja:

• intervencije na srcu, bronhima i traheji sa pneumotoraksom;
• sposobnost punjenja zračnih šupljina (poput dušikovog oksida): embolije, ciste itd.
• difuzna hipoksija maskom (kod endotrahealne metode - ne), kako bi se izbjegli problemi, prvih minuta se asistira ventilacija pluća.

Farmakologija ksenona:

• ekološki prihvatljiv, bez boje i mirisa, siguran;
• ne ulazi u hemijske reakcije;
• djelovanje i kraj djelovanja anestetika dolazi za nekoliko minuta;
• nije opojna droga;
• spontano disanje je očuvano;
• ima anestetički, analgetički i miorelaksirajući učinak;
• stabilna hemodinamika i izmjena plinova;
• opšta anestezija javlja se pri udisanju 65-70% mješavine ksenona s kisikom, analgezija - na 30-40%.

Ksenon metodu je moguće koristiti samostalno, ali se s njom dobro kombiniraju i mnogi lijekovi: nenarkotični i narkotički analgetici, sredstva za smirenje, intravenski sedativi.

Stepen zaštite tijela od hirurške traume, trenutno je i dalje predmet debate. Neadekvatna anestetička zaštita prepuna je ozbiljnih komplikacija, za koje se postavljaju preduslovi tokom operacije, međutim, takve se komplikacije mogu spriječiti, uključujući racionalnu anestetičku zaštitu.

Zauzvrat, metoda anestezije je neophodna da bi se obezbijedila neurovegetativna zaštita i analgezija koji ne ugrožavaju funkcije organa i sistema. Svaka metoda anestezije ima svoje prednosti i nedostatke. Izbor opreme za zaštitu pacijenata često nije lak zadatak. To je određeno specifičnostima hirurške intervencije, karakteristikama pacijenta, kao i preferencijama anesteziologa.

Obećavajući rezultati su postignuti upotrebom inhalacionih anestetika. Tako je do 2012. godine udio anestezije na bazi sevoflurana premašio 70% od broja općih anestezija u Rusiji u odnosu na 2004. godinu, gdje je ta brojka iznosila 21%.

U ovu grupu spadaju: medicinski plinovi (dušikov oksid i ksenon), lijekovi koji sadrže halogene - prve generacije (halotan), druge (enfluran i izofluran) i treće (sevofluran i desfluran). Izbor u korist inhalacionog anestetika danas je očigledan, ali i težak. Trenutno inhalaciona anestezija doživljava svojevrsnu renesansu.

Organotoksičnost

Renesansa inhalacionih anestetika u savremena praksa zbog činjenice da su čitave generacije domaćih anesteziologa odgajane u uvjerenju da implementacija kombinovana anestezija moguće samo u okviru totala intravenska anestezija, a lijekovi koji sadrže halogene su slijepi put razvoja, zbog problema s organotoksičnošću.

Stručnjaci se više puta vraćaju na raspravu o ovom problemu, a najčešće je to zbog pojave novog lijeka, odnosno otkrića novih mehanizama za ostvarivanje ovog efekta za već poznate i aktivno korištene lijekove. Ovo pitanje, nikako nije didaktičke prirode, jer prema E.D. Kharasch, upravo odgovor na njega najčešće presudno utiče na izbor anesteziologa.

Općenito je prihvaćeno da organotoksičnost proizlazi iz promjena u ćelijskoj strukturi i/ili funkciji koje se javljaju nakon početka primjene anestetika. Što je veća rastvorljivost anestetika u krvi, veća je verovatnoća stvaranja toksičnih metabolita.

Nivo biotransformacije odražava mjeru vjerovatne toksičnosti, koja se smanjuje sljedećim redoslijedom: metoksifluran (65%) > halotan (20%) > sevofluran (3%) > enfluran (2,4%) > izofluran (0,2%) > desfluran (0 .02%).

Što se tiče inhalacijskih anestetika, raspravlja se o hepato- i nefrotoksičnosti. Problem hepatotoksičnosti pojavio se nakon pojave halotana. Poznato je da halotan uzrokuje akutnu nekrozu jetre (ALN) ili subkliničku hepatotoksičnost.

SNP se smatra autoimunim procesom koji je pokrenut peroksidacijom halotana sa stvaranjem trifluoracetata. Potonji se adsorbira na membranama hepatocita i uzrokuje stvaranje autoantitijela, što dovodi do SNP. Slični slučajevi retke, ali njihove posledice su fatalne.

Izofluran, enfluran i desfluran također formiraju trifluoroacetat tokom biorazgradnje, međutim, zbog njihove mnogo niže biotransformacije, manje je vjerovatno da će gore navedeni lijekovi uzrokovati SNP.

Hepatotoksičnost je povezana s anaerobnim metabolizmom halotana, aktivacijom procesa lipidne peroksidacije i inhibicijom aktivnosti citokroma P450. Jedini selektivni inhibitor citokroma P450 je disulfiram. Prema nekim izvještajima, njegova preventivna primjena inhibira rast koncentracije jona fluora.

Sevofluran zauzima posebnu poziciju među halogenim anesteticima. U literaturi nema opisa potvrđenih slučajeva razvoja SNP-a nakon anestezije ovim lijekom. Što se tiče izoflurana, postoje dokazi o efikasnom održavanju ukupnog krvotoka u jetri i protoka krvi kroz mezenterične sudove kada se koristi.

Što se tiče akutnog otkazivanja bubrega, direktni nefro toksični efekat dokazano samo za metoksifluran, koji može uzrokovati poliuriju otpornu na vazopresin. Aktivnim agensom se smatra jon fluora, koji nastaje u procesu biorazgradnje sa graničnom koncentracijom od 50-80 µmol/l.

Kako su se pojavili novi anestetici koji sadrže halogene, ovaj mehanizam je prebačen na njih. Svi su testirani na njegov sadržaj u krvnoj plazmi pacijenata i koji je iznosio: za enfluran 20-30 µmol/l, izofluran 1,3-3,8 µmol/l, tragovi desflurana.

Što se tiče sevoflurana, ovaj indikator prelazio 50 µmol/l, ali je uprkos tome nivo azotnih otpadnih produkata u krvi bio u granicama normale. Postoje dva moguća objašnjenja za ovo. Prvo, sevofluran je slabo rastvorljiv u tkivima i ima ograničena dostupnost za biotransformaciju. I drugo, njegov metabolizam se odvija u jetri, a ne u bubrezima.

Druga supstanca sa nefrotoksičnim učinkom nastaje interakcijom sevoflurana sa adsorbentnim jedinjenjem vapna A. Po prvi put je prikazana njegova nefrotoksičnost kod pacova. Vjerovatno uobičajeni element nefrotoksičnog djelovanja je biotransformacija u reaktivne tiole uz učešće glutationa i beta-lijaza.

Ali, uprkos prisutnosti potencijalno toksičnog metaboličkog puta kod pacova i ljudi (uz učešće beta-lijaza), postoje važne međuvrstne razlike između bubrežnih efekata jedinjenja A. Štakori se razvijaju. težak poraz bubrega, dok kod ljudi nije prijavljena povećana incidencija klinički značajne nefrotoksičnosti. Ovo je vjerovatno zbog niske aktivnosti bubrežnih beta-liaza u ljudskom tijelu.

Međutim, prema drugim studijama, dobrovoljci koji su bili anestezirani sevofluranom niskog protoka 8 sati pokazali su pojavu prolazni poremećaji funkciju bubrega.

Zaštita organa

Prekondicioniranje - povoljne promjene u miokardu uzrokovane brzim adaptivnim procesima u njemu tokom kratke epizode teške ishemije/reperfuzije, koje štite miokard od ishemijske promjene do sljedeće epizode ishemije/reperfuzije.

Anestetici mogu pokrenuti zaštitne efekte ne samo u miokardu. Promena ravnoteže kiseonika u miokardu u pravcu povećanja njegove isporuke i smanjenja potražnje smatra se efikasnim načinom zaštite srca od ishemije. Inhalacijski anestetici pozitivno utiču na ovaj proces, ali istraživanja pokazuju da glavni mehanizam za sprovođenje kardioprotektivnog dejstva inhalacionih anestetika nije samo to.

Sposobnost povećanja otpornosti srca na ishemiju prvo je otkrivena u halotanu, zatim u drugim inhalacijskim anesteticima, a mehanizmi su se pokazali sličnima ishemijskom prekondicioniranju (IPC), što je dalo za pravo da se ovaj fenomen definira kao anestetičko prekondicioniranje ( APC)

Mehanizam djelovanja u uopšteno govoreći razumljivo: anestetici uzrokuju povećanje praga aktivni oblici kiseonika u mitohondrijima, pokreću kaskadu uzastopnih reakcija koje dovode do „blokiranja“ nekih mitohondrijalnih kanala. Tako zaštićene mitohondrije imaju veću vjerovatnoću da prežive ishemijsku/reperfuzijsku epizodu. I tada stupa na snagu pravilo - nepovratno oštećenje ćelija nastaje kada više od 40% mitohondrija umre.

Metodologija i praćenje

Zbog svojih farmakokinetičkih i farmakodinamičkih svojstava, inhalacijski anestetici se koriste sa malim protokom plina, što smanjuje cijenu anestezije. osim toga, ovu metodu poboljšava mikroklimu u respiratornom krugu povećanjem temperature i vlažnosti udahnute gasne mešavine, čime se održava funkcija epitela bronha.

zahtjevi za opremom

Prvo, tečni anestetički isparivači moraju imati mehanizam za termičku kompenzaciju pritiska i osigurati ispravno doziranje u rasponu protoka plina od 0,2 do 15 l/min.

Drugo, anestezija niskog protoka moguća je samo kada se koriste reverzibilni krugovi disanja: cirkulacija i klatno. Zbog karakteristika dizajna, cirkulacioni je najpogodniji za anesteziju sa smanjenim protokom gasa. Krug klatna je manje pogodan, jer su procesi adsorpcije ugljen-dioksida (CO2) u takvim sistemima manje efikasni.

Treće, sa smanjenjem protoka gasa, udio recirkulirajuće mješavine izdahnutih plinova u krugu raste sa visokog sadržaja CO2. U tom slučaju, aparati za anesteziju moraju biti opremljeni adsorberima za uklanjanje CO2. Vapno u adsorberu treba priznati kao iscrpljeno ako koncentracija CO2 pri udisanju prelazi 6-7 mm Hg. U sorbent vapna dodaje se indikator boje, čija se boja mijenja od bijele do ružičaste kako se kapacitet sorpcije CO2 iscrpljuje.

I četvrto, krug za disanje mora biti hermetički zatvoren: dozvoljeno curenje ne smije prelaziti 100 ml/min. Nedovoljna nepropusnost dovodi do ulaska atmosferskog zraka u krug, a kao rezultat toga dolazi do kršenja omjera koncentracije kisika i inhalacionog anestetika.

Moderni koncept inhalacijske anestezije uključuje njenu kombinaciju s drugim metodama anestezije. Trenutno postoji razumijevanje da fascinacija kombinatorikom lijekova ustupa mjesto pristupu koji koristi ograničen broj lijekova.

Najčešće korištena kombinacija: miorelaksant - opijat - inhalacijski anestetik. Istraživanja su pokazala da je u njezi anestezije opća anestezija enfluranom ili izofluranom, u kombinaciji sa fentanilom, mnogo efikasnija od neuroleptanalgezije i ataralgezije, a farmakokinetika i farmakodinamika inhalacijskih anestetika omogućava brz i nesmetan uvod u anesteziju, zagarantovana efikasnost i rano buđenje.

Međutim, treba napomenuti da inhalacijski anestetici za indukciona anestezija koristi se samo u pedijatrijskoj praksi. Iako, prema nekim autorima, inhalacijska indukcija može biti široko rasprostranjena kod odraslih, to zahtijeva temeljnu promjenu preovlađujućih stereotipa.

Dakle, inhalaciona anestezija postaje sve popularnija, što je uslovljeno njenom dobrom kontrolom i relativnom sigurnošću. To je zbog mogućnosti brzog dostizanja potrebne koncentracije u tijelu i, ako je potrebno, njenog jednako brzog smanjenja, čime se osigurava skraćivanje indukcije i periodi oporavka, lakoća i tačnost kontrole nad ovim procesom.

Međutim, u Rusiji, kao i u većini zemalja Europske unije, ne postoje preporuke o korištenju tehnike inhalacije, pa izbor metode anestezije ostaje na anesteziologu. To diktira potrebu za diferenciranim pristupom u izboru anestetičkog pristupa, povećanjem efikasnosti i sigurnosti anestetičkog pomagala, prilagođavanjem karakteristikama hirurške intervencije i smanjenjem broja komplikacija kako u intra- tako iu postoperativnom periodu.

Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigoriev E.V.