Klasifikacija inhalacionih anestetika. Inhalacijski anestetici: opće informacije Mehanizam djelovanja inhalacijskih anestetika

Zavod za farmakologiju

Profesor V.S. uglovi

ETHANOL

Anestezija ili opća anestezija

INHALACIJSKI ANESTETICI

Ispod inhalacioni anestetici razumjeti takve opšte anestetike koji se u tijelo pacijenta unose kroz respiratorni trakt udisanjem plinsko-narkotičke mješavine od strane pacijenta. Ova gasno-narkotička mešavina sastoji se od inhalacionog anestetika i kiseonika.

Za primjenu inhalacijskih anestetika koriste se maska ​​i endotrahealna cijev. Od inhalacionih anestetika (eter, hloroform, ciklopropan, metoksifluran, halotan, azot-oksid) trenutno se koriste samo dva (dušikov oksid i fluorotan). Eter i ciklopropan se ne koriste zbog opasnosti od paljenja i eksplozije, a hloroform, hloretil i metoksifluran zbog visoke toksičnosti.

Prilikom upotrebe inhalacijskih anestetika, određeni dio njih se uništava u tijelu, a dio ulazi u atmosferu operacione sale i štetno djeluje na osoblje. Ovi lijekovi su lako isparavajuće tekućine (halotan) ili plin (dušikov oksid) i unose se u respiratorni trakt pacijenta pomiješan s kisikom kroz masku aparata za anesteziju ili endotrahealnu cijev. U procesu opće anestezije u različitim fazama, kod istog se pacijenta mogu koristiti i inhalacijski i neinhalacijski anestetici. Stoga je podjela na inhalacijsku i neinhalacijsku anesteziju donekle proizvoljna.

Eterska farmakologija.

Fizičko-hemijske karakteristike.

Bezbojna, isparljiva tečnost sa karakterističnim mirisom. Eksplozivan kada se pomeša sa vazduhom i kiseonikom, što stvara opasnost od eksplozije u operacionoj sali, zbog čega se retko koristi u savremenoj anesteziologiji.

Djelovanje na centralni nervni sistem.

Uzrokuje spor početak anestezije, pa se stoga ne koristi za uvod u anesteziju.

Eter ima analgetski učinak i uzrokuje potrebnu dubinu anestezije, budući da je potpuni anestetik. Depresija respiratornih centara produžene moždine razvija se kasno i prethodi depresiji vazomotornih centara. Efekat etra na centralni nervni sistem manifestuje se uzastopnim razvojem faza anestezije.

Faza 1 - analgezija. Karakterizira ga postepeni gubitak osjetljivost na bol uz održavanje svijesti.

Faza 2 - uzbuđenje. Klinički se manifestuje gubitkom svijesti, razvojem motoričke i govorne ekscitacije. Tonus skeletnih mišića je povećan, pacijenti pokušavaju otkinuti masku, skočiti sa stola. Subjektivna sjećanja pacijenta na ovaj period su vrlo neugodna (osjećaj gušenja).

Faza 3 - hirurška anestezija. Podijeljen je na tri nivoa:

3 1 - lagana anestezija. Nema opuštanja mišića, svijest i osjećaj boli su potisnuti, međutim, kirurška stimulacija uzrokuje motoričke i autonomne reakcije. Tokom anestezije čistim etrom u ovoj fazi je nemoguće operisati, ali u kombinaciji sa relaksantima i analgeticima moguće.

3 2 - Izražena anestezija. Karakterizira ga suženje zjenice sa smanjenjem reakcije na svjetlost i početkom opuštanja skeletnih mišića. Međutim, opuštanje mišića u ovoj fazi nije dovoljno za abdominalnu operaciju. Sačuvana je i motorička reakcija kao odgovor na bolne podražaje.

3 3 - duboka anestezija. Karakterizira ga izražena i istovremeno maksimalno dopuštena depresija vitalnih funkcija. Na ovom nivou opuštanje mišića omogućava operacije u trbušnoj šupljini. Zjenice se počinju širiti gubitkom reakcije na svjetlost, disanje postaje površno, učestalo i postepeno poprima dijafragmatski karakter. Međutim, u ovoj fazi hemodinamika ostaje stabilna i spontano disanje je adekvatno. Ova faza anestezije se u prošlosti koristila za hirurške operacije.

faza 4 - predoziranje. U ovoj fazi se povećavaju poremećaji disanja. Postaje površan, čest. Zjenice su proširene, njihova reakcija na svjetlost je odsutna. Smanjen krvni pritisak i

Postepeno, disanje prestaje, a nakon nekog vremena - srčani zastoj.

Ovako detaljan odabir faza anestezije eterom moguć je zbog velike širine terapijsko djelovanje lijek. Koncentracija anestetika u krvi, koja uzrokuje kiruršku anesteziju i respiratorni zastoj, razlikuje se 2 puta. Stoga je eter vrlo siguran u smislu predoziranja u odnosu na druge opšte anestetike.

Djelovanje na autonomni nervni sistem.

Eter izaziva stimulaciju simpatičkih centara moždanog stabla sa povećanjem adrenalina i norepinefrina u krvi i kliničkom manifestacijom adrenostimulacije (tahikardija, povećana kontraktilnost miokarda, hiperglikemija itd.).

Djelovanje na respiratorni sistem.

Eter ima lokalno nadražujuće dejstvo na respiratorni trakt i može izazvati kašalj, laringospazam i refleksno zadržavanje daha. Stoga se uvođenje anestezije s etrom provodi postupnim povećanjem inhalacijske koncentracije. Izaziva stimulaciju respiratornog centra, a tek kod dubokog predoziranja dolazi do centralne depresije disanja.

Cirkulacija.

Utjecaj etra na cirkulaciju krvi je složen i višesmjeran. Eter direktno inhibira kontraktilnost miokarda, pružajući negativan inotropni efekat proporcionalno koncentraciji anestetika u krvi.

Istovremeno, etar izaziva centralnu simpatičku stimulaciju, što ima suprotan efekat na kontraktilnost miokarda. Konačno, s površinskom anestezijom, drugi učinak obično prevladava i srčani minutni volumen je povećan, a krvni tlak je normalan ili čak povišen.

S predoziranjem počinje prevladavati prvi učinak na miokard - smanjenje kontraktilnosti miokarda, minutnog volumena i krvnog tlaka.

Metabolički efekti.

Ovo je hiperglikemija, koja je posljedica simpatičke stimulacije. Ne oštećuje jetru i bubrege.

Odabir.

85% udahnutog etra se izlučuje nepromijenjeno kroz pluća, 15% se metabolizira.

Klinička upotreba etra.

Unatoč visokoj sigurnosti etera, širokom spektru terapijskog djelovanja i povoljnim hemodinamskim efektima, trenutno se u kliničkoj praksi koristi samo nenamjerno (anestezija u primitivnim uvjetima, odsutnost drugih sredstava anestezije). To je samo zbog činjenice da je eter eksplozivan. U onim godinama kada je eter bio u širokoj upotrebi, povremeno su uočeni slučajevi eksplozije etra u aparatima za anesteziju zbog prisustva statičkog elektriciteta.

Farmakologija halotana.

Uveden u kliničku praksu 1956. godine i ubrzo potpuno zamijenio eter.

Fizičko-hemijske karakteristike.

Bezbojna tečnost, lako isparava, prijatnog voćnog mirisa. Ne pali i ne eksplodira kada se pomeša sa vazduhom i kiseonikom.

Centralni nervni sistem.

Veoma moćan anestetik. 4-5 puta je jači od etera i 50 puta jači od dušikovog oksida. Izaziva bilo koji neophodan stepen depresije nervnog sistema. Za razliku od etera, nema analgetski efekat.

Klinika faza anestezije halotana donekle se razlikuje od etera.

Faza 1 - početna. U ovoj fazi dolazi do postepenog uspavljivanja. Ovdje nema analgezije.

Faza 2 - ekscitacija. Ovaj stadijum je nestabilan i samo 25% pacijenata sa uvođenjem u anesteziju pokazuje znakove motoričke ekscitacije. Ova faza, ako je prisutna, kratka je i blaga.

Faza 3 - hirurška. Podijeljena je na tri nivoa po analogiji sa eterskom anestezijom.

3 1 - površinska anestezija. Razlikuje se po suženju zjenica i očuvanju njihove reakcije na svjetlost. Arterijski pritisak je blago smanjen, blaga bradikardija. Kao odgovor na iritaciju boli - tahikardija, zadržavanje daha i motorna reakcija. U ovoj fazi moguće je operirati samo uz dodatak miorelaksansa i narkotičnog analgetika.

3 2 - anestezija srednje dubine. Zjenica je uska, ali reakcija na svjetlost nestaje. Arterijski pritisak je smanjen za 15-20 mm Hg. Art. Postoji sklonost ka bradikardiji. Postoji opuštanje mišića, ali nedovoljno za operaciju u trbušnoj šupljini.

3 3 - duboka anestezija. Zjenica se počinje širiti. Mišići su potpuno opušteni, izražena respiratorna depresija. Teška bradikardija. Izražena hipotenzija. Obično pokušavaju ne koristiti nivo 3-3 zbog kršenja vitalnih funkcija.

autonomni nervni sistem.

Fluorotan inhibira simpatičke centre trupa, pa je tonus parasimpatičkog nervnog sistema relativno dominantan.

Breath.

Ne iritira respiratorni trakt. Izaziva opuštanje glatkih mišića bronha. Izaziva depresiju disanja proporcionalno dubini anestezije, što se manifestuje čestim plitkim disanjem. Duboki nivo anestezije obično nije kompatibilan sa spontanim disanjem i zahteva prelazak na mehaničku ventilaciju.

Kardiovaskularni sistem.

Izaziva smanjenje otkucaja srca proporcionalno dubini anestezije. Ima negativan inotropni učinak na kontraktilnost miokarda i smanjuje minutni volumen srca i krvni tlak proporcionalno dubini anestezije.

Fluorotan senzibilizira provodni sistem srca na endogene i egzogene kateholamine, kao što su epinefrin i norepinefrin, što se manifestuje razvojem aritmija ako se ovi lijekovi daju u pozadini fluorotanske anestezije. Zbog smanjenja kontraktilnosti i otkucaja srca, smanjuje se potreba miokarda za kiseonikom.

Jetra.

Sa učestalošću od 1 na 10.000 anestezija izaziva halotanski hepatitis. Ovaj hepatitis je uzrokovan metabolitima halotana i ponekad dovodi do masivne nekroze jetre. 20% halotana koji ulazi u krv metabolizira se u jetri, a ostatak se uklanja izdahnutim zrakom.

Klinička upotreba.

Fluorotan je zamijenio eter zbog njegove sigurnosti od eksplozije. Široko se koristi u kliničkoj praksi za izazivanje anestezije, posebno u kombinaciji s mišićnim relaksansima i analgeticima. Dodatno, tokom anestezije, koriste se povoljni farmakološki efekti halotana kod odgovarajućih pacijenata. Ovo:

Smanjena potreba miokarda za kiseonikom kod pacijenata sa koronarnom bolešću;

Sniženi krvni tlak u bolesnika s hipertenzijom;

Relaksacija glatkih mišića bronha kod pacijenata sa bronhijalnom astmom.

Komplikacije.

Fluorotanski hepatitis sa učestalošću anestezije 1:10.000. Ostalo rijetka komplikacija- maligna hipertermija.

Farmakologija dušikovog oksida.

Fizičko-hemijske karakteristike.

Dušikov oksid je gas bez boje i mirisa. Čuva se u cilindrima u kojima je u tečnom stanju ispod visokog pritiska. Po izlasku iz cilindra pretvara se u gas. Dušikov oksid nije zapaljiv, ali podržava sagorevanje, kao što je na visokim temperaturama, dušikov oksid se raspada uz oslobađanje kisika, a O2 podržava sagorijevanje.

Djelovanje na CNS.

Dušikov oksid ima snažan analgetski učinak, a to je da suzbije osjetljivost na bol bez gubitka svijesti. Jačina analgetskog efekta dušikovog oksida uporediva je sa uvođenjem 10 mg morfija. Analgetski učinak postiže se pri koncentraciji od 30% do 50% u inhaliranoj smjesi. Kada se udahne više od 50% već je moguć gubitak svijesti i prijelaz iz analgezije u fazu ekscitacije i gubitka svijesti. Analgetski efekat dušikovog oksida posredovan je opioidnim endogenim sistemom na dva načina. Prvo, dušikov oksid se direktno vezuje za opioidne receptore u mozgu i kičmenoj moždini, a drugo, anestetik stimulira oslobađanje vlastitih endogenih opioidnih endorfina, koji se vezuju za opioidne receptore. U analgetičkim koncentracijama, dušikov oksid djeluje na mentalnu sferu osobe, izazivajući stanje euforije i osjećaj fizičkog i psihičkog uzdizanja, u vezi s čim se azot oksid u prošlosti često nazivao „gasom za smijeh“, a povremeno se javljaju slučajevi ovisnosti o dušikovom oksidu.

Potentnost dušikovog oksida u odnosu na njegovu sposobnost da izazove nesvijest je ograničena. Ovaj anestetik je vrlo slab i sposoban je izazvati anesteziju samo kod djece, starijih, iznemoglih i oslabljenih. Kod fizički zdravih ljudi, dušikov oksid ne može izazvati anesteziju, što dovodi do uporne faze ekscitacije pri pokušaju uvođenja anestezije. U kliničkoj praksi se za anesteziju koristi u koncentraciji od 50-70%, što osigurava samo 50-70% potrebe za općom anestezijom. Stoga se dušikov oksid ne može koristiti sam za izazivanje anestezije, a njegov učinak je dopunjen drugim općim anesteticima i depresorima CNS-a. Najčešće se dušikov oksid kombinira s drugim inhalacijskim anesteticima, halotanom.

Dušikov oksid stimuliše simpatički nervni sistem. Ograničena moć dušikovog oksida kao anestetika ima i prednosti i nedostatke. S jedne strane, predoziranje azot-oksidom je nemoguće, ali s druge strane, sam azot-oksid nije dovoljan za anesteziju.

dugo vrijeme vjerovalo se da je dušikov oksid potpuno inertan u tijelu i da ne djeluje ni na što. Poslednjih godina postalo je jasno da to nije slučaj. Male količine plina metaboliziraju crijevne bakterije uz stvaranje toksičnih tvari - posebno slobodnih radikala dušika. Ove supstance sa produženim ili hronična upotreba može imati nepovoljan uticaj na hematopoetski sistem, posebno na vitamin B12, sve do razvoja anemije sa nedostatkom B12. Stoga nije dozvoljeno provoditi analgeziju ovim lijekom duže od 24 sata zbog inhibicije hematopoeze. Ima mali učinak na disanje i jedan je od rijetkih lijekova koji omogućava spontano disanje kada se koristi anestezija dušičnim oksidom.

Djelovanje lijeka na cirkulaciju krvi je složeno, višesmjerno i podsjeća na eter, ali manje izraženo.

S jedne strane direktno inhibira kontraktilnost miokarda, as druge strane, stimulacijom simpatičkog nervnog sistema, povećava kontraktilnost miokarda. Obično klinički prevladava drugi efekat.

Nema štetnih efekata na jetru i bubrege. Suzbija imunološke reakcije.

Mjesto dušikovog oksida u savremenoj kliničkoj praksi.

Trenutno je dušikov oksid najrasprostranjeniji opći anestetik u kliničkoj praksi i teško je zamisliti modernu endotrahealnu anesteziju bez dodatka ovog anestetika. Pruža anestetičku komponentu (tj. gubitak svijesti), iako ne u potpunosti za održavanje anestezije, a koristi se i za izazivanje analgezije, tj. suzbijanje osjetljivosti na bol bez gubitka svijesti.

NEINHALACIJSKI ANESTETICI

Prilikom izvođenja anestezije uobičajeno je izdvojiti uvođenje u anesteziju, održavanje anestezije i izlazak iz anestezije.

U principu, bilo koji depresor CNS-a može uzrokovati nesvijest kada se koristi u dovoljnoj količini velike doze. Međutim, većina njih uzrokuje neprihvatljivo dugo buđenje i depresiju cirkulacije i disanja. Samo vrlo ograničen broj lijekova se klinički koristi za indukciju anestezije intravenskom ili intramuskularnom primjenom.

Neinhalacijski anestetici se ubrizgavaju u ljudsko tijelo intravenozno ili intramuskularno. Imaju određene prednosti u odnosu na inhalacijske: brz i ugodan uvod u anesteziju za pacijenta, odsustvo faze ekscitacije, odsutnost profesionalna opasnost. Ali ako pri upotrebi inhalacionih anestetika možemo na isti način (tj. kroz respiratorni trakt) ukloniti većinu lijeka, onda kada se koristi neinhalacijski anestetik nakon primjene lijeka, više nije moguće umjetno ukloniti anestetik iz organizma i on će se metabolizirati i izlučiti prirodnim putevima. Stoga, neinhalacionu anesteziju karakterizira manja mogućnost kontrole. Neinhalacijski anestetici se lako kumuliraju (akumuliraju), što može ozbiljno odgoditi buđenje.

Glavna indikacija za primjenu neinhalacijskih anestetika je uvođenje anestezije zbog činjenice da oni nježno, brzo i bez ekscitacije dovode do nesvijesti pacijenta. Dalje održavanje nesvjesnog stanja obično se postiže inhalacijskim anesteticima s obzirom na laku kontrolu dubine nesvijesti i brzog buđenja. Za uvod u anesteziju potrebno je vrijeme protoka krvi od ruke do mozga (otprilike 30 sekundi).

Thiopental.

Glavni neinhalacijski anestetik je tiopental. U upotrebi je 70 godina. To je žućkasti prah sa mirisom belog luka. Prije primjene otapa se u destilovanoj vodi do 2,5% otopine, koja ima oštro alkalnu reakciju i nije kompatibilna s drugim lijekovima. Odnosi se na barbiturate ultra kratkog djelovanja

Kada se primjenjuje intravenozno u dozi od 3-4 mg/kg, uzrokuje sve veću pospanost, brzo se pretvara u nesvjesno stanje bez faze ekscitacije. Trajanje nesvjesnog stanja je 5-7 minuta. Buđenje se javlja u vezi sa razrjeđivanjem lijeka u tijelu. Tiopental nema analgetski efekat. Ima antikonvulzivni učinak, pa se stoga koristi za ublažavanje epileptičnog statusa. Ako se koriste ponovljene doze, to dovodi do kumulacije i odgađanja buđenja.

Smanjuje disanje proporcionalno dozi, što dovodi do plitkog i čestog disanja. Hirurška stimulacija u pozadini anestezije tiopentalom stimulira disanje, ali nakon njegovog prekida disanje je ponovo potisnuto. Stepen respiratorne depresije može dostići potpuni prestanak, te stoga treba obezbijediti mogućnost umjetne ventilacije pluća.

Tiopental je depresor cirkulacije. Smanjuje kontraktilnost miokarda i minutni volumen proporcionalno dozi, pa je njegova upotreba opasna kod pacijenata sa insuficijencijom miokarda.

Tiopental je gotovo idealan za izazivanje nesvjestice, ali ne pruža ni analgeziju ni opuštanje mišića, pa se koristi gotovo isključivo za uvođenje anestezije.

Komplikacije povezane s primjenom tiopentala uključuju:

Respiratorna depresija:

Cirkulatorna depresija.

Oblik oslobađanja: u bočicama od 0,5 i 1 g

Calypsol (ketamin, ketalar).

Neinhalacijski nebarbituratni anestetik, koji ima jedinstven skup farmakoloških svojstava koja se razlikuju od ostalih neinhalacijskih anestetika. Jedini lijek koji može izazvati anesteziju ne samo kada se primjenjuje intravenozno, već i kada se primjenjuje intramuskularno.

Ima snažan analgetski efekat. Kada se primjenjuje intravenozno u dozi od 2 mg/kg, nakon 20-30 sekundi uzrokuje nesvjesno stanje u trajanju od 5-6 minuta. Uz/m primjenu od 10 mg/kg uzrokuje nesvjesno stanje nakon 4-6 minuta u trajanju od 20 minuta. Buđenje nakon anestezije je odloženo i praćeno je psihotičnim poremećajima u vidu halucinacija, anksioznosti, noćnih mora u boji i amnezije. Trajanje snova, često s neugodnom emocionalnom bojom, može doseći nekoliko sati. Preliminarna primjena seduxena smanjuje njihovu težinu. Calypsol povećava metabolički nivo mozga i povećava intrakranijalni pritisak. Malo utiče na disanje i stoga je moguće izvesti anesteziju kalipsolom uz spontano disanje pacijenta. Ima bronhodilatatorno dejstvo, što je važno za pacijente sa bronhijalnom astmom.

Stimulira simpatičke centre moždanog stabla, te stoga povećava sadržaj kateholamina u krvi, povećava minutni volumen srca i povećava krvni tlak. Ovo je veoma važna karakteristika Calipsol, te se stoga lijek može koristiti kod pacijenata sa šokom i niskim krvnim tlakom. Ako stimulacija simpatikusa nije poželjna (na primjer, kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom), tada se preliminarna primjena seduxena može spriječiti. Uzrokuje pojačan rad miokarda i njegovu potrebu za kisikom, te je stoga njegova primjena opasna kod pacijenata sa koronarnom bolešću. Ne izaziva opuštanje mišića.

Područja kliničke upotrebe anestetika povezana su s posebnostima farmakoloških učinaka anestetika.

Činjenica da calypsol ne smanjuje cirkulaciju krvi opravdava njegovu primjenu kod pacijenata sa šokom i niskim krvnim tlakom. Mogućnost postizanja opće anestezije intramuskularnom injekcijom čini lijek vrlo vrijednim pedijatrijska praksa gdje je intravenska primjena često teška, kao i u vojno terenska hirurgija i tokom anestezije u nepovoljnim uslovima. U malim dozama, kalipsol se može koristiti za suzbijanje bola bez isključivanja svijesti.

Calipsol je kontraindiciran kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i koronarnom bolešću srca.

Glavna komplikacija koja ograničava upotrebu Calipsola je pojava postoperativne psihoze.

Oblik oslobađanja: 5% rastvor u ampulama od 2 i 10 ml.

Sombrevin.

Ne-barbituratni neinhalacijski anestetik kratkog djelovanja. Proizvedeno u ampulama od 500 mg u 10 ml specijalnog rastvarača Cremophor, jer. Sombrevin je slabo rastvorljiv u vodi. To je vrlo gusta otopina koju je teško ubrizgati kroz tanku iglu. Sombrevin rastvarač Cremophor ima snažno histaminsko djelovanje, pa je stoga klinička upotreba ovog anestetika u opadanju, a možda jedina zemlja u kojoj nije zabranjena je Rusija.

poziva brzo zaspati uz intravensku primjenu u dozi od 500 mg. Nesvjestica traje 4-6 minuta, nakon čega se pacijent gotovo potpuno probudi.

Izaziva kratkotrajnu stimulaciju disanja (hiperventilaciju), koja se vremenski poklapa sa gubitkom svijesti. Hiperventilacija se zamjenjuje kratkotrajnom hipoventilacijom, nakon čega se vraća normalno disanje. Izaziva kratkotrajno smanjenje krvnog tlaka zbog oslobađanja histamina kao odgovora na primjenu Cremophor-a. Hipotenzivni efekat može biti značajan i predstavljati ozbiljnu pretnju i smatra se opasnim.

Sombrevin se koristi za kratkotrajne operacije, ali njegova popularnost opada zbog histaminogenog djelovanja. Lijek je kontraindiciran u prisustvu šoka i niskog krvnog tlaka.

Propofol (Diprivan).

Neinhalacijski anestetik sa brzim početkom djelovanja, kratkotrajnim djelovanjem i brzim buđenjem. Koristi se za izazivanje anestezije prilikom kratkotrajnih hirurških intervencija, a uz pomoć dozirane intravenske infuzije koristi se za održavanje anestezije bilo kojeg trajanja. Bez obzira na trajanje anestezije, kumulacija se ne opaža, jer se propofol brzo uništava u tijelu.

Kao i barbiturati, on je depresant centralnog disanja i cirkulacije. Najčešća nuspojava je arterijska hipotenzija.

Opioidi.

U visokim dozama, opioidi (morfij ili fentanil) uzrokuju nesvijest i mogu se u nekim slučajevima koristiti za izazivanje anestezije.

Njihova upotreba je ograničena na kardiohirurgiju, gdje je važno izbjeći inhibiciju kontraktilnosti miokarda uzrokovanu inhalacijskim anesteticima.

Natrijum oksibutirat.

To je analog inhibitornog medijatora centralnog nervnog sistema, koji izaziva stanje nalik prirodnom snu. Deluje depresivno na centralni nervni sistem sa razvojem nesvesnog stanja. doze, stanje koje uzrokuje, u kojima se pacijent može operisati, izazivaju loše kontrolisano stanje sa depresijom vitalnih funkcija (disanje, cirkulacija krvi). Ne koristi se često u modernoj kliničkoj praksi.

etil alkohol (etanol)

Nije lijek. Ne prodaje se u apotekama. Prodaje se u trgovinama, ali nije ni prehrambeni proizvod.

Sa farmakološke tačke gledišta, etil alkohol je uobičajeni antidepresiv u domaćinstvu. U malim dozama popravlja raspoloženje, izaziva euforiju, osjećaj lakoće, opuštenosti i spokoja. S tim u vezi, etilni alkohol lako izaziva psihičku i fizičku ovisnost i alkoholizam.

U visokim dozama alkohol izaziva teškog trovanja i kome. Dugotrajna upotreba alkohola je praćena razvojem hroničnog alkoholizma. Obje se često nalaze u svakodnevnom životu i zahtijevaju medicinsku pomoć. Još teže trovanje nastaje kod trovanja surogatima alkohola.

U velikim dozama ima toksične učinke - sedaciju, san, pa čak i komu. Smanjuje disanje i cirkulaciju krvi, uzrokuje vazodilataciju kožnih žila i znojenje, ali sužava splanhničke žile. Trovanje etanolom može uzrokovati aritmije (sindrom nedjeljnog srca), hipertenzivnu krizu i zatajenje srca.

Dugotrajna hronična konzumacija etanola uzrokuje brojne metaboličke poremećaje, bolesti jetre, pankreasa i mentalnu degradaciju.

Hronična konzumacija etanola deprimira beta i alfa-adrenergičke receptore CNS-a i aktivira inhibitorni transmiter u CNS-u GABA (gama-amino-maslačna kiselina). Kao odgovor, CNS povećava aktivnost neurona. Kada se konzumacija alkohola naglo prekine, ova povećana neuronska aktivnost dovodi do hiperadrenergičkog stanja ili sindroma ustezanja s razvojem hiperrefleksije, tahikardije i hipertenzije. Ekstremni stepen sindroma povlačenja naziva se delirium tremens i praćen je komom, konvulzijama, halucinacijama.

Kao lijek, etilni alkohol se koristi samo spolja. Ima baktericidno dejstvo na sve uobičajene patogene bakterije ali ne ubija spore bakterija.

Obično se kao antiseptik koristi alkohol 70°, koji ubija 90% kožnih bakterija za 2 minute. Zbog toga se koristi za dezinfekciju kože tokom injekcija, kao i za dezinfekciju hirurškog polja. Takođe dezinfikuje kožu. Mehanizam antiseptičkog djelovanja etanola povezan je sa koagulacijom bakterijskih proteina.

EKSPERIMENTALNI RAD

Rezultati. zaključci

Zavod za farmakologiju

Metodička izrada za samoobuku studenata 3. godine medicinskog i pedijatrijskog fakulteta

Profesor V.S. uglovi

INHALACIJSKI I NEINHALACIJSKI ANESTETICI.

ETHANOL

Opći anestetici su tvari koje uzrokuju gubitak svih vrsta osjeta, posebno bol, nesvjesticu i amneziju (gubitak pamćenja), gubitak refleksa i pokreta.

Američki zubar Morton je 16. oktobra 1846. prvi put upotrebio eter za davanje anestezije tokom operacije. Od tada je to postalo moguće operacije bez monstruoznih patnji od strane pacijenta.

Sa izuzetkom nekih tkiva, kao što su mozak, visceralna pleura i visceralni peritoneum, u ljudskom tijelu postoje specifični receptori čija iritacija uzrokuje bol. Ovi receptori za bol su hemoreceptori, što znači da reaguju na hemikalije (histamin, serotonin, bradikinin) koje se oslobađaju kada su tkiva oštećena. Osim toga, neškodljivi receptori mogu dati osjećaj bola ako se prekorači prag iritacije. Na nivou receptora, patološki efekat se pretvara u električni signal, koji se zatim širi duž vlakana senzornih nerava kroz zadnje korijene do kičmene moždine. Od kičmene moždine tok impulsa kao dijela spinotalamičnog trakta proteže se do vidnih tuberkula, gdje se formira osjećaj nelokalizirane boli, a šireći se na moždanu koru dovodi do konačnog formiranja lokalizirane boli.

Međutim, bol sam po sebi samo je vrh ledenog brega. Bol je najmoćniji faktor izaziva razvoj hirurški stres, koji je kombinacija endokrinih, metaboličkih i upalnih procesa koji se razvijaju kao odgovor na hirurške traume i bol i dovodi do poremećaja normalne aktivnosti svih vitalnih funkcionalnih sistema. Reakcija organizma na stres i traumu manifestuje se poremećajima plućnog, kardiovaskularnog i gastrointestinalnog sistema, kao i neuroendokrinim i metaboličkim poremećajima. To ne može a da ne utiče na rezultate hirurškog lečenja. Posebno, kirurzi su svjesni da je primjetno manje komplikacija tijekom operacije apendektomije u anesteziji nego kada se koristi lokalna anestezija, gdje je kvalitet anestezije znatno niži.

Trajni bol i patnja, bez obzira na uzrok, izazivaju teške fizičke, bihevioralne, mentalne, psihološke i psihosocijalne štetne posljedice.

Većina ljudi povezuje bol sa bolešću i plaši je se. Strah od bola često dovodi do odlaganja traženja medicinske pomoći, što samo po sebi može imati štetne posljedice. Zapazite kako nerado idemo kod zubara zbog straha od bola.

Osjećaj bola je odbrambeni odgovor. Signalizira neposrednu opasnost povezanu s oštećenjem tkiva. Međutim, kada je bol jak i dugotrajan, on gubi svoju zaštitnu ulogu i postaje patološko stanje koje uzrokuje teške patnje i ozbiljne poremećaje mnogih sistema i organa. Potreba za anestezijom je posebno izražena prilikom hirurških intervencija. Hirurško liječenje je nemoguće bez anestezije. Dobra anestezija transformiše operaciju iz srednjovjekovne torture u proceduru bez bola i nelagode.

Ublažavanje boli može se postići suzbijanjem provođenja impulsa boli na različitim nivoima, u rasponu od receptora do centara za percepciju bola u mozgu.

Anestezija ili opća anestezija uključuje supresiju percepcije bola u centralnom nervnom sistemu.

INHALACIJSKA ANESTEZIJA je vrsta opće anestezije koja se ostvaruje upotrebom gasovitih ili isparljivih anestetika koji ulaze u tijelo kroz respiratorni trakt.

Željeni efekti anestezije Sedacija Amnezija Analgezija Nepokretnost kao odgovor na stimulaciju bola Opuštanje mišića

Šta je opšta anestezija Amnezija (hipnotička komponenta) Analgezija Akinezija (nepokretnost) Kontrola autonomnog refleksa (Snow, Guedel 1937, Eger 2006) Koncept Perouansky, 2011: Amnezija Akinezija Hipnotička komponenta Eger i Soner, 2006: kontrola Amneledera i dinamike spavanja (Imodinamička kontrola i isključenost spavanja) jeo tahikardiju dobro se podnosim, vazoaktivni lijekovi mogu sve izjednačiti)

Koncept multikomponentne anestezije Protetika vitalnih funkcija Praćenje Analgezija Hipnotička komponenta Miorelaksacija

Koncept opće anestezije – kliničko ciljanje Stansky i Shafer, 2005. Suzbijanje odgovora na verbalne stimuluse Potiskivanje motoričkog odgovora na traumatske stimuluse Potiskivanje hemodinamskog odgovora na trahealnu intubaciju Sa ove tačke gledišta, inhalacijski anestetici su pravi anestetici

Opća anestezija - Mogućnosti IA Isključivanje svijesti - nivo bazalnih ganglija, cerebralnog korteksa, dezintegracija signala u CNS Amnezija - efekti na različita područja Bol - bol (WHO) = neugodan senzorni ili emocionalni osjećaj povezan sa stvarnim ili potencijalnim oštećenjem tkiva koji se može opisati u vrijeme nastanka ovog oštećenja. Tokom operacije aktiviraju se nociceptivni putevi, ali nema osjećaja bola (pacijent je bez svijesti). Kontrola BOLA je relevantna nakon oporavka od anestezije.

Inhalaciona anestezija Prednosti Nedostaci Ø Bezbolna indukcija u anesteziju Ø Dobra kontrola dubine anestezije Ø Niska opasnost od održavanja svijesti tokom anestezije Ø Predvidljiv brzi oporavak od anestezije Ø Snažna opća anestezijska aktivnost lijeka Ø Mogućnost ranog djelovanja lijeka Ø Brza anestetička aktivacija Ø Crvene anestetičke aktivacije Ø Crvene anestetike. , relaksanti mišića i brži oporavak gastrointestinalne funkcije Ø Relativno spora indukcija Ø Problemi u fazi uzbuđenja Ø Opasnost od opstrukcije disajnih puteva Ø Visoka cijena (kada se koristi tradicionalna anestezija sa velikim protokom plina) Ø Zagađenje zraka u operacijskoj sali

Glavna prednost upotrebe IA je mogućnost njihove kontrole u svim fazama anestezije.Indikacije su indukcije (posebno kod predviđene teške intubacije, kod pacijenata sa gojaznošću, komorbiditetima i otežanom alergijskom anamnezom, u pedijatrijskoj praksi) i održavanje anestezije tokom dugotrajnih kombinovanih operacija kao deo opšte anestezije. Apsolutna kontraindikacija za upotrebu IA je činjenica maligne hipertermije i anamneze neželjenih (prvenstveno alergijskih) reakcija. Relativna kontraindikacija su kratkotrajne hirurške intervencije, kada se IA koriste u otvorenom respiratornom krugu sa spontanim disanjem pacijenta ili u poluzatvorenom krugu sa mehaničkom ventilacijom u uslovima velikog protoka gasova, što ne šteti pacijentu, ali značajno povećava cenu anestezije.

ISTORIJSKI PODACI - ETAR Dietil etar je sintetizovan u 8. veku nove ere. e. Arapskog filozofa Džabira ibn Hajama u Evropi nabavio je u 13. (1275) veku alhemičar Raymond Lullius 1523. - Paracelzus je otkrio njegova analgetska svojstva 1540. - ponovo ga je sintetizovao Cordus i uključio ga u Evropsku farmakopeju, prvi student medicine u SAD-u William E. eter za anesteziju tokom operacije (vađenje zuba). Nekoliko mjeseci kasnije, 30. maja 1842. godine, hirurg Crawford Williamson Long (SAD) koristio je eter u svrhu anestezije prilikom uklanjanja dva mala tumora na vratu pacijenta koji se bojao bola, ali se to saznalo tek 1952. godine. Morton, stomatolog koji je diplomirao 1844. po savjetu hemičara Jacksona, koristio je eter prvo u eksperimentu inhalacijske anestezije // 10 za psa, zatim za sebe, zatim u svojoj praksi od 1. avgusta i 30. septembra A. E. Karelov, Sankt Peterburg MAPO 1846.

Istorijski datumi anestezije 16. oktobar 1846. William Morton - prva javna demonstracija opće anestezije s Eterom William Thomas Green Morton (1819 -1868)

Istorija inhalacione anestezije - hloroform Hloroform je prvi put dobijen 1831. nezavisno kao rastvarač za kaučuk od strane Samuela Guthriea, zatim od strane Justusa von Liebiga i Eugènea Soubeirana. Francuski hemičar Dumas ustanovio je formulu za hloroform. Takođe je smislio naziv "hloroform" 1834. godine, zbog svojstva ovog jedinjenja da formira mravlju kiselinu tokom hidrolize (latinski formica se prevodi kao "mrav"). U kliničkoj praksi, hloroform je kao opći anestetik prvi put upotrijebio Holmes Coote 1847. godine, a u široku praksu ga je uveo akušer James Simpson, koji je koristio kloroform za smanjenje boli tijekom porođaja. U Rusiji je metodu za proizvodnju medicinskog hloroforma predložio naučnik Boris Zbarsky 1916. godine, kada je živio na Uralu u selu Vsevolodo-Vilva na Permskoj teritoriji.

Džejms Jang Simpson (James Yuong Simpson, 1811–1870) Dana 10. novembra 1847. godine, na sastanku Medicinskog i hirurškog društva u Edinburgu, J. Y. Simpson je javno objavio o svom otkriću novog anestetika, hloroforma. Istovremeno je prvi put uspješno koristio hloroform za anesteziju porođaja (21. novembra 1847. objavljen je članak „O novom anestetiku, efikasnijem od sumpornog etera“).

Azot oksid (N 2 O) sintetizirao je 1772. Joseph Priestley. Humphrey Davy (1778-1829) eksperimentirao je sa N 2 O na sebi u Pneumatskom institutu Thomasa Beddoea. Godine 1800. Sir Davy je objavio esej o svojim osjećajima uzrokovanim djelovanjem N 2 O (gasa smijeha). Osim toga, on je više puta izražavao ideju upotrebe N 2 O kao analgetika za razne hirurške zahvate (“... Dušikov oksid, očigledno, zajedno sa drugim svojstvima, ima sposobnost da uništi bol, može se uspješno koristiti u hirurškim operacijama.... “. . . Kao anestetik, Gardner Colton i Horace Wells su prvi upotrijebili ekstrakt Andrewsa44 u18 u Edmondu14 u 18. 8 tokom promene u mešavini sa kiseonikom (20%) nakon prve zabeležene smrti tokom anestezije čistim azot-oksidom.

Američki zubar Horace Wells (1815-1848) je 1844. godine bio na demonstraciji efekta udisanja N 2 O u organizaciji Gardnera Koltona. Wells je skrenuo pažnju na apsolutnu neosjetljivost pacijenta na bol u povrijeđenoj nozi. Godine 1847. objavljena je njegova knjiga "Povijest otkrića upotrebe dušikovog oksida, etra i drugih tekućina u kirurškim operacijama".

Druga generacija inhalacijskih anestetika 1894. i 1923. godine, velika nesreća dogodila se u praksi hlorietila, a etilen ciklopron je sintetiziran 1929. godine, a ugrađen je u kliničku praksu 1934. godine. Svi inhalacijski anestetici tog perioda koji su bili eksplozivni, izuzev njihove kardiotoksičnosti u kliničkoj upotrebi i imali su hediopatoksičnu upotrebu. praksa

Era fluoriranih anestetika Ubrzo nakon Drugog svjetskog rata počela je proizvodnja halogeniranih anestetika 1954. godine sintetiziran je fluroksen, prvi halogenirani inhalacijski anestetik. 992, klinička upotreba des-flurana 1994. godine, sevofluran je uveden u kliničku praksu Ksenon je prvi put eksperimentalno korišten 1950-ih, ali još uvijek nije popularan zbog izuzetno visoke cijene

Istorija razvoja inhalacione anestezije 20 Anestetici koji se koriste u kliničkoj praksi (ukupno) Sevofluran Izofluran 15 Halotan Etil vinil etar Vineten 0 1830 Fluroksen Propil metil etar Izoproprenil vinil eter Trihloretilen 5 fluoretiran Efluran etil kloretilen 5. hlorid Eter NO 2 1850 Dezfluran 1870 1890 1910 1930 1950 Godina ulaska u kliničku praksu 1970 1990

Najčešće korišteni inhalacijski anestetici Halothane Isoflurane Desflurane Sevoflurane Nitrous oxide Xenon

Djelovanje se razvija brzo i lako je reverzibilno; čini se da uvelike ovisi o svojstvima samog anestetika i niskoenergetskih međumolekularnih interakcija i veza koje on formira. IA djeluju na sinaptičke membrane neurona u mozgu i kičmenoj moždini, pretežno utječući na fosfolipidne ili proteinske komponente membrana.

Mehanizam djelovanja Pretpostavlja se da je mehanizam djelovanja svih inhalacijskih anestetika na molekularnom nivou približno isto: anestezija nastaje zbog adhezije molekula anestetika na specifične hidrofobne strukture. Vezivanjem za ove strukture, molekule anestetika proširuju bilipidni sloj do kritičnog volumena, nakon čega dolazi do promjena u funkciji membrane, što zauzvrat dovodi do smanjenja sposobnosti neurona da induciraju i provode impulse između sebe. Dakle, anestetici uzrokuju ekscitatornu depresiju i na presinaptičkom i na postsinaptičkom nivou.

Prema jedinstvenoj hipotezi, mehanizam djelovanja svih inhalacijskih anestetika na molekularnom nivou je isti i određen je ne vrstom, već brojem molekula tvari na mjestu djelovanja. Djelovanje anestetika je više fizički proces nego interakcija sa specifičnim receptorima. Uočena je jaka korelacija sa potencijom anestetika u odnosu ulje/gas (Meyer i Overton, 1899-1901), što je potkrijepljeno zapažanjem da je snaga anestetika direktno povezana s njegovom topljivošću u masti (Meyer-Overtonovo pravilo). Vezivanje anestetika za membranu može značajno promijeniti njenu strukturu. Dvije teorije (teorija protoka i teorija razdvajanja lateralne faze) objašnjavaju djelovanje anestetika djelovanjem na oblik membrane, jedna teorija - smanjenjem provodljivosti. Način na koji promjena u strukturi membrane uzrokuje opću anesteziju može se objasniti s nekoliko mehanizama. Na primjer, uništavanje ionskih kanala dovodi do kršenja propusnosti membrane za elektrolite. Mogu se javiti konformacijske promjene u proteinima hidrofobne membrane. Dakle, bez obzira na mehanizam djelovanja, razvija se depresija sinaptičke transmisije.

Mehanizam djelovanja inhalacijskih anestetika još nije proučavan, a unutarnji mehanizmi nastanka opće anestezije njihovim djelovanjem trenutno ostaju potpuno nepoznati. "Teorije" = hipoteze: Koagulacija, Kuhn, 1864 Lipoid, Meyer, Overton, 1899-1901 Površinski napon, Traube, 1913. Adsorpcija, Lowe, 1912. Kritični volumen Poremećaji redoks procesa u ćelijama, hipoksija, Verworn, 1912. Mikrokristali vode, Pauling, 1961. Membrana, Hober, 1907., Bernstein, 1912., Kattom 4.Hbiozd, V. ticular.

Interakcija IA koji sadrže halogene sa GABA receptorima aktivira i potencira efekte γ-aminomaslačne kiseline, dok interakcija sa glicinskim receptorima aktivira njihove inhibitorne efekte. Istovremeno dolazi do inhibicije NMDA receptora, H-holinergičkih receptora, inhibicije presinaptičkih Na + kanala i aktivacije K 2 P i K + kanala. Pretpostavlja se da gasoviti anestetici (dušikov oksid, ksenon) blokiraju NMDA receptore i aktiviraju K 2 P kanale, ali ne stupaju u interakciju sa GABA receptorima.

Djelovanje različitih anestetika na ionske kanale nije identično. 2008. S. A. Forman i V. A. Chin su predložili podjelu svih općih anestetika u tri klase: - Klasa 1 (propofol, etomidat, barbiturati) - to su "čisti" GABA senzibilizatori (GABA - γ-aminobutirna kiselina); - 2. klasa - djeluje protiv jonotropnih glutamatnih receptora (ciklopropan, dušikov oksid, ksenon, ketamin); - 3. klasa - lijekovi koji sadrže halogene koji djeluju ne samo na GABA-, već i na acetilkolinske receptore u centru i na periferiji. Anestetici koji sadrže halogene su, strogo govoreći, prije hipnotici sa izraženim analgetskim djelovanjem nego pravi anestetici.

Na makroskopskom nivou, ne postoji jedno područje mozga na kojem djeluju inhalacijski anestetici. Utječu na moždanu koru, hipokampus, sfenoidno jezgro produžene moždine i druge strukture. Oni također potiskuju prijenos impulsa u kičmenu moždinu, posebno na nivou interkalarnih neurona stražnjih rogova uključenih u prijem bola. Smatra se da je analgetski učinak uzrokovan djelovanjem anestetika prvenstveno na moždano deblo, te na kičmenu moždinu. Na ovaj ili onaj način, prvi su zahvaćeni viši centri koji kontrolišu svijest, a vitalni centri (respiratorni, vazomotorni) su otporniji na djelovanje anestetika. Dakle, pacijenti su u mogućnosti opšta anestezija sposoban da održi spontano disanje, blizu normalnog broja otkucaja srca i krvnog pritiska. Iz prethodno navedenog postaje jasno da su "meta" za molekule inhalacijskih anestetika moždani neuroni.

Konačni (očekivani) efekat anestetika zavisi od postizanja njihove terapijske (određene) koncentracije u tkivu CNS-a (anestetička aktivnost), a brzina postizanja efekta zavisi od brzine kojom se ta koncentracija postiže. Anestetički efekat inhalacionih anestetika ostvaruje se na nivou mozga, a analgetski efekat na nivou kičme.

Funkcije isparivača Osiguravanje isparavanja inhalacijskih sredstava Miješanje pare sa strujom plina nosača Kontrola sastava mješavine plina na izlazu, uprkos varijablama Isporuka sigurnih i tačnih koncentracija inhalacijskih anestetika pacijentu

Klasifikacija isparivača ♦ Vrsta napajanja Kod prve opcije, gas se uvlači kroz isparivač smanjenjem pritiska u završnom delu sistema; u drugom, gas ispunjava isparivač, probijajući se kroz njega pod visokim pritiskom. ♦ Priroda anestetika Određuje koji se anestetik može koristiti u ovom isparivaču. ♦ Temperaturna kompenzacija Pokazuje da li je ovaj isparivač temperaturno kompenzovan. ♦ Stabilizacija protoka Važno je odrediti optimalnu brzinu protoka gasa za dati isparivač. ♦ Otpor protoka Određuje kolika je sila potrebna da se gas progura kroz isparivač. Općenito, isparivači se najčešće klasificiraju prema vrsti opskrbe plinom i prisutnosti kalibracije (sa i bez kalibracije). Kalibracija je termin koji se koristi za opisivanje tačnosti postupka pod određenim uslovima. Dakle, isparivači se mogu kalibrirati da daju koncentraciju anestetika s greškom od ± 10% zadanih vrijednosti pri protoku plina od 2-10 l/min. Izvan ovih granica protoka gasa, tačnost isparivača postaje manje predvidljiva.

Vrste isparivača Drawover Vaporizatori - Plin nosač se "vuče" kroz isparivač smanjenjem pritiska u završnom dijelu sistema (tokom pacijentove inspiracije)

Šema protočnog isparivača Nizak otpor strujanju gasne mješavine Gas prolazi kroz isparivač samo na udisanju, protok nije konstantan i pulsira (do 30-60 l u minuti na udisanju) Nema potrebe za dovodom komprimiranih plinova

Isparivači za punjenje (plenum) Dizajnirani za upotrebu sa konstantnim protokom plina pod pritiskom i imaju visok unutrašnji otpor. Trenutni modeli su specifični za svaki anestetik. Protok stabilizovan, radi sa +20% tačnosti pri protoku svežeg gasa od 0,5 do 10 l/min

Sigurnost isparivača Posebno označavanje isparivača Indikator nivoa lijeka Pravilno postavljanje isparivača u krug: - Isparivači za punjenje se postavljaju iza rotametara i ispred kisika - Isparivači protoka se postavljaju ispred mijeha ili vreće Potencijalne opasnosti: Preklop isparivača Obrnuti priključak Isparivač nagib Isparivač punjenje greškom

Farmakokinetičke studije Ø Apsorpcija Ø Distribucija Ø Metabolizam Ø Izlučivanje Farmakokinetika - proučava odnos između doze lijeka, njegove koncentracije u tkivima i trajanja djelovanja.

Farmakokinetika inhalacijskih anestetika Dubina anestezije određena je koncentracijom anestetika u moždanom tkivu Koncentracija anestetika u alveolama (FA) povezana je s koncentracijom anestetika u moždanom tkivu.

Osnovni fizički parametri inhalacionih anestetika Isparljivost ili "pritisak zasićene pare" Snaga rastvorljivosti

Lijekovi koje nazivamo "inhalacijski anestetici" su tekućine na sobnoj temperaturi i atmosferskom pritisku. Tečnosti se sastoje od molekula koji su u stalnom kretanju i imaju zajednički afinitet. Ako površina tečnosti dođe u kontakt sa vazduhom ili drugim gasom, neki molekuli će se odvojiti od površine. Ovaj proces je isparavanje, koje se povećava zagrijavanjem medija. Inhalacijski anestetici mogu brzo ispariti i ne zahtijevaju zagrijavanje da bi se pretvorili u paru. Ako sipamo inhalacijski anestetik u posudu, kao što je staklenka s poklopcem, s vremenom će se para nastala iz tečnosti akumulirati u gornjem dijelu ove tegle. U ovom slučaju, molekule pare se pomiču i stvaraju određeni pritisak. Neki od molekula pare će stupiti u interakciju sa površinom tečnosti i ponovo tečnosti. Na kraju, ovaj proces dostiže ravnotežu u kojoj će jednak broj molekula napustiti tečnost i vratiti se u nju. "Pritisak zasićene pare" je pritisak koji vrše molekuli pare u tački ravnoteže.

Pritisak zasićene pare (VVP) Pritisak zasićene pare (VVP) je definisan kao pritisak koji stvara para u ravnoteži sa tečnom fazom. Ovaj pritisak zavisi od leka i njegove temperature. Ako je pritisak zasićene pare (VVP) jednak atmosferskom pritisku, tečnost ključa. Dakle, voda na nivou mora na 100°C ima pritisak zasićene pare (DVP) = 760 mm Hg. Art. (101, 3 k. Pa).

Isparljivost Ovo je opći pojam koji se odnosi na tlak zasićene pare (VVP) i latentnu toplinu isparavanja. Što je lijek isparljiviji, to je manje energije potrebno za pretvaranje tekućine u paru i veći pritisak stvara ova para na datoj temperaturi. Ovaj pokazatelj ovisi o prirodi temperature i o lijeku. Dakle, trihloretilen je manje isparljiv od etera.

Hlapljivost ili "pritisak zasićene pare" DNP-a odražava sposobnost anestetika da ispari, ili drugim riječima, njegovu volatilnost. Svi hlapljivi anestetici imaju različitu sposobnost isparavanja. Ono što određuje intenzitet isparavanja određenog anestetika. . ? Pritisak koji će na zidove posude vršiti maksimalni broj isparenih molekula naziva se "pritisak zasićene pare". Broj isparenih molekula zavisi od energetskog statusa date tečnosti, odnosno od energetskog statusa njenih molekula. Odnosno, što je viši energetski status anestetika, to je veći njegov DNP važan pokazatelj jer pomoću njega možete izračunati maksimalnu koncentraciju para anestetika.

Na primjer, DNP izoflurana na sobnoj temperaturi je 238 mm. hg. Stoga, da bismo izračunali maksimalnu koncentraciju njegovih para, radimo sljedeće proračune: 238 mm. Hg / 760 mm. HG * 100 = 31%. To jest, maksimalna koncentracija pare izoflurana na sobnoj temperaturi može doseći 31%. U poređenju sa izofluranom, anestetik metoksifluran ima DNP od samo 23 mm. HG i njegova maksimalna koncentracija na istoj temperaturi dostiže najviše 3%. Primjer pokazuje da postoje anestetici koje karakterizira visoka i niska volatilnost. Visoko hlapljivi anestetici se koriste samo uz upotrebu posebno kalibriranih isparivača. Pritisak pare zasićenja anestetika može se promijeniti kako temperatura raste ili pada okruženje. Prije svega, ova ovisnost je relevantna za anestetike visoke volatilnosti.

Primjeri: Skinite poklopac sa limenke boje i osjetit ćete miris. U početku je miris prilično jak, jer je para koncentrisana u tegli. Ova para je u ravnoteži sa bojom, pa se može nazvati zasićenom. Limenka je bila zatvorena tokom dužeg vremenskog perioda, a pritisak pare (VAP) je tačka u kojoj jednake količine molekula mastila postaju para ili se vraćaju u tečnu fazu (tintu). Vrlo brzo nakon što skinete poklopac, miris nestaje. Para je difundirala u atmosferu, a budući da boja ima nisku isparljivost, samo se vrlo male količine oslobađaju u atmosferu. Ako ostavite posudu s bojom otvorenu, boja ostaje gusta dok potpuno ne ispari. Kada se poklopac skine, miris benzina, koji je isparljiviji, nastavlja da opstaje, jer veliki broj molekula isparava s njegove površine. Za kratko vrijeme u rezervoaru ne ostaje benzin, on se potpuno pretvara u paru i ulazi u atmosferu. Ako je kontejner bio napunjen benzinom, kada ga otvorite za toplijeg dana, čućete karakterističan zvižduk, a hladnog dana, naprotiv, usisaće vazduh u sebe. Pritisak zasićene pare (VVP) je veći u toplim danima, a niži u hladnim danima, jer zavisi od temperature.

Latentna toplota isparavanja Latentna toplota isparavanja se definiše kao količina energije potrebna da se 1 g tečnosti pretvori u paru bez promene temperature. Što je tečnost isparljivija, za to je potrebno manje energije. Latentna toplota isparavanja izražava se u kJ/g ili kJ/mol, na osnovu činjenice da različiti preparati imaju različite molekularne težine. U nedostatku vanjskog izvora energije, može se uzeti iz same tekućine. To dovodi do hlađenja tečnosti (korišćenje toplotne energije).

Rastvorljivost Gas se rastvara u tečnosti. Na početku rastvaranja, molekuli plina aktivno prelaze u otopinu i natrag. Kako se sve više i više molekula plina miješa s tekućim molekulima, postepeno dolazi do stanja ravnoteže, kada nema intenzivnijeg prijelaza molekula iz jedne faze u drugu. Parcijalni pritisak gasa u ravnoteži u obe faze biće isti.

Brzina nastupa očekivanog efekta inhalacionog anestetika zavisi od stepena njegove rastvorljivosti u krvi. Anestetici visoke rastvorljivosti apsorbuju se u velikim količinama u krvi, što ne dozvoljava postizanje dovoljnog nivoa alveolarnog parcijalnog pritiska dugo vremena. Stepen rastvorljivosti inhalacionog anestetika karakteriše Oswald koeficijent rastvorljivosti krv/gas (λ je odnos koncentracija anestetika u dve faze u ravnoteži). Pokazuje koliko delova anestetika treba da bude u 1 ml krvi od količine anestetika koja se nalazi u 1 ml anestetičko-respiratorne mešavine u alveolarnom prostoru da bi parcijalni pritisak ovog anestetika bio jednak i isti u krvi i u alveolama.

Pare i gasovi različite rastvorljivosti stvaraju različite parcijalne pritiske u rastvoru. Što je manja rastvorljivost gasa, to je veći parcijalni pritisak koji može da stvori u rastvoru u poređenju sa visoko rastvorljivim gasom pod istim uslovima. Anestetik niske rastvorljivosti će stvoriti veći parcijalni pritisak u rastvoru od visoko rastvorljivog. Parcijalni pritisak anestetika je glavni faktor koji određuje njegov učinak na mozak.

koeficijent rastvorljivosti sevoflurana je 0,65 (0,630,69), odnosno to znači da pri istom parcijalnom pritisku 1 ml krvi sadrži 0,65 količine sevoflurana koja se nalazi u 1 ml alveolarnog gasa, odnosno kapacitet krvi sevoflurana je 65% gasnog kapaciteta. za halotan koeficijent distribucije krv/gas je 2,4 (240% kapaciteta gasa) - da bi se postigla ravnoteža, 4 puta više halotana mora biti rastvoreno u krvi nego sevofluran.

KRV / PLIN Ksenon Desfluran Azot oksid Sevofluran Izofluran Enfluran Halotan Metoksifluran Trihloretilen eter - 0, 14 - 0, 42 - 0, 47 - 0, 59 - 1, 4 - 1, 9 - 2, 34 - 1, 9 - 2, 34 - 1 hal. // A. E Karelov, Sankt Peterburg MAPO 59

12 bočica/ml sevoflurana otopljenog u krvi Plinoviti sevofluran sadrži 20 bočica/ml Nema difuzije kada su parcijalni pritisci jednaki omjer rastvorljivosti krv/gas sevofluran = 0,65

Krv - 50 mjehurića/ml Gas - 20 mjehurića/ml Nema difuzije kada je parcijalni pritisak jednak omjeru rastvorljivosti krv/halotan plin = 2,5

Koeficijent rastvorljivosti određuje mogućnosti upotrebe inhalacionog anestetika Indukcija - da li je moguće izvesti indukciju maskom? Održavanje - koliko brzo će se promijeniti dubina anestezije kao odgovor na promjene u koncentraciji isparivača? Buđenje - koliko dugo će se pacijent probuditi nakon prestanka uzimanja anestetika?

Snaga inhalacijskog anestetika Idealni inhalacijski anestetik omogućava izvođenje anestezije uz korištenje visokih koncentracija kisika (i niske koncentracije inhalacijskog anestetika). Minimalna alveolarna koncentracija (MAC) je mjera snage inhalacijskih anestetika. MAC je identičan ED 50 u farmakologiji. MAC se određuje mjerenjem koncentracije anestetika direktno u mješavini izdahnutih plinova kod mladih i zdravih životinja podvrgnutih inhalacijskoj anesteziji bez ikakve premedikacije. MAC u suštini odražava koncentraciju anestetika u mozgu, jer kada dođe do anestezije, doći će do ravnoteže između parcijalnog pritiska anestetika u alveolarnom plinu i u moždanom tkivu.

MAC MINIMALNA ALVEOLARNA KONCENTRACIJA MAC je mjera aktivnosti (ekvipotencije) inhalacionog anestetika i definirana je kao minimalna alveolarna koncentracija u fazi zasićenja (stacionarno stanje), koja je dovoljna da spriječi 50% pacijenata da reaguje na standardni hirurški stimulus (rez na koži) na kmH10g nivoa mora (mH10 = 70 mm). Inhalacijska anestezija // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 65

MAC koncept je pristup doza-odgovor za AI Olakšava poređenje između lijekova Pomaže u proučavanju mehanizma djelovanja Karakterizira interakcije lijekova

Zašto MAC? 1. Alveolarna koncentracija se može mjeriti 2. U stanju blizu ravnoteže parcijalni pritisci u alveolama i mozgu su približno isti 3. Visok moždani protok krvi dovodi do brzog izjednačavanja parcijalnih pritisaka 4. MAC se ne mijenja u zavisnosti od različitih bolnih podražaja 5. Individualna varijabilnost je ekstremno mala varijabilnost a., težina i MAC različito utiče na MAC 6. MAC utječe na visinu. nestetske količine

Upoređujući koncentraciju različitih anestetika potrebnih za postizanje MAC-a, može se reći koji je jači. Na primjer: MAC. za izofluran 1,3%, a za sevofluran 2,25%. Odnosno, da bi se postigao MAC, potrebne su različite koncentracije anestetika. Stoga su lijekovi sa niskom MAC vrijednošću moćni anestetici. Visoka MAC vrijednost ukazuje da lijek ima manje izražen anestetički učinak. Moćni anestetici uključuju halotan, sevofluran, izofluran, metoksifluran. Dušikov oksid i desfluran su blagi anestetici.

FAKTORI POVEĆANJA MAC-a Djeca mlađa od 3 godine Hipertermija Hipertireoza Kateholamini i simpatomimetici Hronična zloupotreba alkohola (indukcija P 450 sistema jetre) Predoziranje amfetaminom Hipernatremija Inhalacijska anestezija // A. E. MAPO Karelov, 69 St.

FAKTORI SMANJENJA MAC-a Novorođenčad Starost Trudnoća Hipotenzija, smanjeni CO Hipotermija Hipotireoza Alfa 2 agonisti Sedativni lijekovi Akutna intoksikacija alkoholom (depresija - kompetitivna - P 450 sistemi) Hronična zloupotreba amfetamina Inhalaciona anestezija // Litiy A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 70

FAKTORI SMANJENJA MAC-a Trudnoća Hipoksemija (manje od 40 torr) Hiperkapnija (više od 95 torr) Anemija Hipotenzija Hiperkalcemija Inhalacijska anestezija // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 71

FAKTORI KOJI NE UTIČU NA MAC Hipertireoza Hipotireoza Spol Trajanje izlaganja Inhalaciona anestezija // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 72

MAK 1, 3 MAK - efikasna doza za 95% ispitanika. 0, 3 -0, 4 MAC - buđenje MAC. MAC-ovi različitih anestetika se zbrajaju: 0,5 MAC-a N 2 O (53%) + 0,5 MAC-a halotana (0,37%) uzrokuju depresiju CNS-a uporedivu sa učinkom 1 MAC-a enflurana (1,7%). Inhalacijska anestezija // A. E. Karelov, St. Petersburg MAPO 73

MAC I MASNOĆI/PLINSKI ODNOS Metoksifluran Trihloretilen Halotan Izofluran Enfluran Eter Sevofluran Dezfluran Ksenon Dušikov oksid - 0,16 // ... - 0,17 // 960 - 0,77 // 220 - 0,77 // 220 - 1,15 // 220 - 1,15 // 61 - 97 // 61 - 9. … – 6, 5 // 18, 7 – 71 // … – 105 // 1, 4 Mjera rastvorljivosti masti Rastvorljivost masti u korelaciji sa anestetičkom snagom Veća rastvorljivost masti znači i veću anestetičku moć Inhalaciona anestezija // A. E. Karelov, Sankt Peterburg MAPO 74

Anestetički učinak ovisi o postizanju određenog parcijalnog tlaka anestetika u mozgu, koji pak direktno zavisi od parcijalnog pritiska anestetika u alveolama. Apstraktno, ovaj odnos se može zamisliti kao hidraulički sistem: pritisak koji se stvara na jednom kraju sistema se prenosi kroz fluid na suprotni kraj. Alveole i moždano tkivo su "suprotni krajevi sistema", a tečnost je krv. Shodno tome, što brže raste parcijalni pritisak u alveolama, brže će se povećavati i parcijalni pritisak anestetika u mozgu, što znači da će brže doći do uvođenja u anesteziju. Stvarna koncentracija anestetika u alveolama, cirkulirajućoj krvi i u mozgu važna je samo zato što doprinosi postizanju parcijalnog pritiska anestetika.

Najvažniji zahtjev u formiranju i održavanju anestezije je isporuka odgovarajuće količine anestetika u pacijentov mozak (ili drugi organ ili tkivo). Intravensku anesteziju karakterizira direktan ulazak lijeka u krvotok, koji ga isporučuje na mjesto djelovanja. Kada koristite inhalacijske anestetike, oni prvo moraju proći plućnu barijeru da bi ušli u krvotok. Dakle, osnovni farmakokinetički model za inhalacioni anestetik treba da bude dopunjen sa dva dodatna sektora (respiratorni krug i alveole) koji su zapravo predstavljeni anatomskim prostorom. Zbog prisustva ova dva dodatna sektora, inhalacionom anestezijom je nešto teže upravljati od intravenske anestezije. Međutim, sposobnost regulacije stupnja inhalacionog anestetika koji ulazi i ispire iz krvi kroz pluća je jedini i glavni kontrolni element ove vrste anestezije.

Šematski dijagram aparata za anesteziju Krug za disanje Isparivač CO2 adsorber Ventilator Upravljačka jedinica + monitor

Barijere između aparata za anesteziju i mozga Pluća Protok svježeg plina Arterijska krv Mrtvi prostor Dišni krug Mozak Venska krv Fi Rastvorljivost FA Fa Alveolarni protok krvi Rastvorljivost i apsorpcija Isparljivost (DNP) Snaga (MAC) Farmakološki efekti SI

FAKTORI KOJI UTIČU NA FARMAKOKINETIKU Faktori koji utiču na frakcijsku koncentraciju u inhaliranoj smjesi (FI). Faktori koji utječu na frakcijsku alveolarnu koncentraciju (FA). Faktori koji utječu na frakcijsku koncentraciju u arterijskoj krvi (Fa).

Fi je frakcijska koncentracija anestetika u inhaliranoj smjesi v Protok svježeg plina v Volumen disajnog kruga - MRI crijeva - 3 m v Kapacitet apsorpcije površina u kontaktu sa smjesom - gumene cijevi apsorbiraju ˃ plastiku i silikon → odgađaju indukciju i oporavak. Što je veći protok svježeg plina, manji je volumen disajnog kruga i manja je apsorpcija, koncentracija anestetika u inhaliranoj mješavini više odgovara koncentraciji postavljenoj na isparivaču

FA - frakciona alveolarna koncentracija anestetika Ventilacija. Efekat koncentracije. Efekat drugog gasa. Efekat povećanog priliva. Intenzitet apsorpcije krvlju.

Faktori koji utiču na protok anestetika u alveole Ventilacija ▫ Sa povećanjem alveolarne ventilacije, protok anestetika u alveole se povećava ▫ Depresija disanja usporava povećanje alveolarne koncentracije

N.B koncentracija Povećanje frakcijske koncentracije anestetika u inhaliranoj mješavini ne samo da povećava frakcijsku alveolarnu koncentraciju, već i brzo povećava FA/Fi učinak koncentracije. Ako se, na pozadini visoke koncentracije dušikovog oksida, primjenjuje drugi inhalacijski anestetik, tada će se ulazak oba anestetika u plućnu cirkulaciju povećati (zbog istog mehanizma). Utjecaj koncentracije jednog plina na koncentraciju drugog naziva se djelovanjem drugog plina.

Faktori koji utiču na eliminaciju anestetika iz alveola Topljivost anestetika u krvi Alveolarni protok krvi Razlika između parcijalnog pritiska anestetika u alveolarnom gasu i venskoj krvi

Ulazak anestetika iz alveola u krv Ako anestetik ne uđe u krv iz alveola, tada će njegova frakcijska alveolarna koncentracija (FA) brzo postati jednaka frakcijskoj koncentraciji u inhaliranoj smjesi (Fi). Budući da se tijekom indukcije anestetik uvijek u određenoj mjeri apsorbira krvlju plućnih žila, frakcijska alveolarna koncentracija anestetika uvijek je niža od njegove frakcijske koncentracije u inhaliranoj smjesi (FA/Fi

Visoka rastvorljivost (K=krv/gas) - FA - P parcijalni u alveolama i krv raste sporo!!! Difuzija u krv Pluća (FA) Djelovanje/otopljena frakcija tkiva Rastvorljivost niska (K=krv/gas) - FA - P parcijalni u alveolama iu krvi brzo rastu!!! Difuzija u krv Zasićenje tkiva Potrebna koncentracija gasa u inhaliranom gasu Vrijeme indukcije

Faktori koji utječu na eliminaciju anestetika iz alveola Alveolarni protok krvi ▫ U odsustvu plućnog ili intrakardijalnog šanta, krv je jednaka minutnom volumenu srca ▫ Sa povećanjem minutnog volumena, povećava se brzina anestetika iz alveola u krvotok, pa se povećava produžetak srčanog volumena, tako da se produžava protok FA-a duže. , povećava rizik od predoziranja anesteticima, jer se u ovom slučaju FA povećava mnogo brže ▫ Ovaj efekat posebno izražen u anesteticima visoke rastvorljivosti i negativnog uticaja na minutni volumen srca

Faktori koji utječu na eliminaciju anestetika iz alveola Razlika između parcijalnog tlaka anestetika u alveolarnom plinu i venske krvi ▫ Ovisi o preuzimanju anestetika u tkivima ▫ Određuje se rastvorljivošću anestetika u tkivima u tkivima i razlika između tkiva / distribucije krvi u tkivu (de▫ distribucija krvi u tkivu) pritisak u arterijskoj krvi i to u tkivima U zavisnosti od protoka krvi i rastvorljivosti anestetika, sva tkiva se mogu podeliti u 4 grupe: dobro vaskularizovana tkiva, mišići, masnoća, slabo vaskularizovana tkiva

Razlika između parcijalnog pritiska anestetika u alveolarnom gasu i parcijalnog pritiska u venskoj krvi - ovaj gradijent zavisi od apsorpcije anestetika od strane različitih tkiva. Ako se anestetik apsolutno ne apsorbira u tkivima, tada će venski i alveolarni parcijalni tlak biti jednaki, tako da novi dio anestetika neće doći iz alveola u krv. Prijenos anestetika iz krvi u tkiva ovisi o tri faktora: rastvorljivosti anestetika u tkivu (koeficijent distribucije krvi/tkiva), protoku krvi u tkivu, razlici između parcijalnog tlaka u arterijskoj krvi i onog u tkivu. Karakterističan udio tjelesne težine, % Udio srčanog minutnog volumena, % Perfuzija, ml/min/100 g Relativna rastvorljivost Vrijeme postizanja ravnoteže 10 50 20 Slabo vaskularizirana tkiva 20 75 19 6 O 75 3 3 O 1 1 20 O 3 -4 sata Mišićno vaskularno tkivo 5 dana

Mozak, srce, jetra, bubrezi i endokrini organi čine grupu visoko vaskulariziranih tkiva i tu prije svega ulazi značajna količina anestetika. Mali volumen i umjerena rastvorljivost anestetika značajno ograničavaju kapacitet tkiva ove grupe, tako da u njima brzo nastupa stanje ravnoteže (arterijski i tkivni parcijalni pritisak se izjednačavaju). Protok krvi u grupi mišićnog tkiva (mišići i koža) je manji i potrošnja anestetika je sporija. Osim toga, volumen grupe mišićnih tkiva i, shodno tome, njihov kapacitet je mnogo veći, tako da može potrajati nekoliko sati da se postigne ravnoteža. Protok krvi u grupi masnog tkiva je gotovo jednak protoku krvi u mišićna grupa, ali izuzetno visoka rastvorljivost anestetika u mastima rezultira tako visokim ukupnim kapacitetom (ukupni kapacitet = rastvorljivost tkiva/krvi X zapremina tkiva) da je potrebno nekoliko dana da se postigne ravnoteža. U grupi slabo vaskulariziranih tkiva (kosti, ligamenti, zubi, kosa, hrskavica) protok krvi je vrlo nizak, a potrošnja anestetika je zanemarljiva.

Porast i pad alveolarnog parcijalnog tlaka prethodi sličnim promjenama parcijalnog tlaka u drugim tkivima, fa dostiže Fi brže sa dušičnim oksidom (anestetik sa niskom topljivošću u krvi) nego s metoksifluranom (anestetik sa visokom topljivošću u krvi).

Faktori koji utječu na frakcijsku koncentraciju anestetika u arterijskoj krvi (Fa) Kršenje ventilacijsko-perfuzijskog odnosa Normalno, parcijalni tlak anestetika u alveolama i u arterijskoj krvi nakon postizanja ravnoteže postaje isti. Povreda ventilacijsko-perfuzijskog odnosa dovodi do pojave značajnog alveolo-arterijskog gradijenta: parcijalni tlak anestetika u alveolama raste (posebno kada se koriste visoko topljivi anestetici), u arterijskoj krvi se smanjuje (posebno kada se koriste slabo topljivi anestetici).

Sadržaj anestetika u mozgu se brzo izjednačava sa arterijskom krvlju.Vremenska konstanta (2-4 min) je omjer distribucije krv/mozak podijeljen sa cerebralnim protokom krvi. Koeficijenti podjele krv/mozak se malo razlikuju među AI.Nakon jedne vremenske konstante, parcijalni tlak u mozgu iznosi 63% parcijalnog arterijskog tlaka.

Vremenska konstanta Mozak treba oko 3 vremenske konstante da postigne ravnotežu sa arterijskom krvlju Vremenska konstanta za N 2 O / Desfluran = 2 minute Vremenska konstanta za Halotan / ISO / SEVO = 3 -4 minute

Za sve inhalacijske anestetike, ravnoteža između moždanog tkiva i arterijske krvi postiže se za otprilike 10 minuta.

Arterijska krv ima isti parcijalni pritisak sa alveolama PP inspiratorno = 2 A Potpuna ravnoteža sa obe strane alveolarno-kapilarne membrane PP alveolarna = A = PP

Fet. IA = ključna vrijednost Trenutno mjerenje Fet. AI u stabilnom stanju, imamo dobar način da odredimo koncentraciju u mozgu, uprkos svim složenostima farmakokinetike. Kada je ravnoteža postignuta: Kraj plimnog = alveolarni = arterijski = mozak

Rezime (1) (Fi): (2) (FA): 1 - protok svježeg plina 2 - apsorpcija plina u krugu 3 - zapremina dišnog kruga Ulaz plina: 1 - koncentracija 2 - MOAlv. Uklanjanje odvodnog gasa: 1 - rastvorljivost u krvi (3) (Fa): V/Q poremećaji 2 - alveolarni protok krvi 3 - potrošnja gasa u tkivu

FA je ravnoteža između ulaska i izlaska IA iz alveola Povećani ulazak IA u alveole: Visok % na isparivaču + MOD + protok svježe smjese. IA venski pritisak (PA) = 4 mm Hg FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg FA / FI = 8/16 = 0. 5 Agent arterijski pritisak (PV) agens = 8 mm Hg Povećano izlučivanje IA iz alveola u krv: nizak venski P, visoka rastvorljivost, visoka CO

Visoka rastvorljivost = sporo taloženje FA N 2 O, niska koncentracija halotana u krvi / gasu, visoka koncentracija u krvi / gasu

Ulazak IA iz alveola u krv - "apsorpcija" FI = 16 mm Hg FA = 8 mm Hg Venski (PA) agens = 4 mm Hg Arterijski (PV) agens = 8 mm Hg

Unos gasa iz alveola (“uptake”) je proporcionalan omjeru krv/gas. Ulaz Udahnuti “FI” PP = 16 mm Hg Alveole “FA” PP = 8 mm Hg Izlaz (“uptake”) je nizak Sevofluran b/g = 0.7 Krv i tkiva Hg PP = 6 mm Hg

Protok gasa iz alveola (“uptake”) je proporcionalan odnosu krv/gas Ulaz Udahnuti “FI” PP = 16 mm Hg Alveole “FA” PP = 4 mm Hg Izlaz (“uptake”) je veliki Halotan b/g = 2. 5 Krv i tkiva PP = 2 mm Hg

Vreme kašnjenja između uključivanja isparivača i akumulacije IA u mozgu 4% sevoflurana Zatvoreni sistem (“creva”) PP= 30 mm Hg PP = 24 mm Hg isparivač Na nivou mora Udahnuti IA “FI” PP = 16 mm Hg Alveole “FA” PP = 8 mm Hg Hg PP = 8 mm Hg Hg PP mozak

Kada je venski krvni pritisak = alveolarni, apsorpcija prestaje i FA / FI = 1. 0 FI = 16 mm Hg FA = 16 mm Hg Venski (PA) agens = 16 mm Hg FA / FI = 16/16 = 1. 0 Arterijski (PV) agens = 16 mm Hg

Buđenje zavisi od: - uklanjanja izdahnutog gasa, - visokog protoka svežeg gasa, - malog volumena disajnog kruga, - zanemarljive apsorpcije anestetika u disajnom krugu i aparatu za anesteziju, - niske rastvorljivosti u anestetiku, - visoke alveolarne ventilacije

Prednosti savremene inhalacione anestezije Ø Snažna opšta anestezijska aktivnost leka. Ø Dobro rukovanje. Ø Brzo buđenje i mogućnost rane aktivacije pacijenata. Ø Smanjenje upotrebe opioida, mišićnih relaksansa i brži oporavak gastrointestinalne funkcije.

„Inhalaciona anestezija je najindikovanija za dugotrajne i traumatske operacije, dok se kod relativno niskotraumatskih i kratkotrajnih intervencija prednosti i nedostaci inhalacionih i intravenskih tehnika međusobno kompenzuju“ (Likhvantsev V.V., 2000).

Uslovi za upotrebu inhalacionih anestetika: dostupnost narko-respiratorne opreme namenjene upotrebi inhalacionih anestetika; dostupnost odgovarajućih isparivača („svaki hlapljivi anestetik ima svoj isparivač“); potpuno praćenje gasnog sastava respiratorne mešavine i funkcionalnih sistema organizma;

Glavna prednost upotrebe IA je mogućnost njihove kontrole u svim fazama anestezije, što osigurava, prije svega, sigurnost pacijenta tokom operacije, jer se njihovo djelovanje na tijelo može brzo zaustaviti.

manje ginekološke operacije sa teškom pratećom patologijom (cirkulatorni sistem, respiratorni sistem) kratkotrajne intervencije kod gojaznih pacijenata

kratkoročno dijagnostičkih testova(MRI, CT, kolonoskopija, itd.) Novi lijekovi: Alternative i dodaci bupivakainu u pedijatrijskoj regionalnoj anesteziji Per-Arne Lönnqvist, Stockhom, Švedska - SGKA-APAMeeting 2004.

sa ograničenom mogućnošću upotrebe neinhalacionih anestetika - alergijske reakcije - bronhijalna astma - poteškoće u obezbeđivanju vaskularnog pristupa itd.

u pedijatriji - Pružanje vaskularnog pristupa - Induciranje anestezije - Provođenje kratkotrajne indukcije brze sekvence u pedijatrijskoj anesteziji Peter Stoddart, Bristol, Ujedinjeno Kraljevstvo - SGKAAPA-sastanak 2004.

Apsolutna kontraindikacija za upotrebu IA je činjenica maligne hipertermije i anamneze neželjenih (prvenstveno alergijskih) reakcija. Relativna kontraindikacija su kratkotrajne hirurške intervencije, kada se IA koriste u otvorenom respiratornom krugu sa spontanim disanjem pacijenta ili u poluzatvorenom krugu sa mehaničkom ventilacijom u uslovima velikog protoka gasova, što ne šteti pacijentu, ali značajno povećava cenu anestezije.

"Idealni inhalacioni anestetik" Svojstva Fizičko-hemijska stabilnost - ne bi trebalo da bude uništena svetlosnom i toplotnom inertnošću - ne bi trebalo da ulazi u hemijske reakcije sa metalom, gumom i natrijum vapnom bez konzervansa ne bi trebalo da bude zapaljivo ili eksplozivno treba da ima prijatan miris ne treba da se akumulira u atmosferi treba da ima visok koeficijent distribucije ulja/gasa, tako da koeficijent raspodele ulja/gasa odgovara nizak koeficijent distribucije u krvi. efikasna (tj. niska rastvorljivost u tečnosti) ne metaboliše se - nemaju aktivne metabolite i izlučuju se nepromenjeni biti netoksičan Klinički ima analgetsko, antiemetičko, antikonvulzivno dejstvo nema respiratornu depresiju bronhodilatatorna svojstva nema negativan uticaj na kardiovaskularni sistem nema smanjenja koronarnog, bubrežnog i jetrenog krvotoka nema uticaja na cerebralni krvotok i intrakranijalni pritisak nema okidača za malignu hipertermiju nema epileptogenih svojstava

Svaki od inhalacijskih anestetika ima svoju takozvanu anestetičku aktivnost ili "moć". Definira se konceptom "minimalne alveolarne koncentracije" ili MAC. Jednaka je koncentraciji anestetika u alveolarnom prostoru, što kod 50% pacijenata sprečava refleksno motoričku reakciju na bolni podražaj (rez na koži). MAC je prosječna vrijednost, koja se izračunava za osobe starosti 30-55 godina i izražava se u procentima od 1 atm, odražava parcijalni pritisak anestetika u mozgu i omogućava upoređivanje "snage" različitih anestetika. dinamički značajan MAC)

MAC - parcijalni pritisak, a ne koncentracija Da - MAC je izražen u %, ali to podrazumijeva % atmosferskog tlaka na nivou mora

Možete li preživjeti sa 21% kisika u zraku? Ne ako ste na vrhu Everesta!!! Također MAC odražava parcijalni pritisak, a ne koncentraciju.

MAC Na nivou mora, atmosferski pritisak je 760 mm Hg. % MAC = 2,2%, a parcijalni pritisak će biti: 2,2% X 760 = 16,7 mm Hg Na nadmorskoj visini, pritisak je niži i iznosiće 600 mm Hg, a MAC% sevorana će biti = 2. 8% i pritisak ostaje isti (16,7 / 600 = 2,8%)

P: Koliki je % MAC-a sevorana na 33 stope pod vodom? Odgovor: 1,1%, pošto je barometarski pritisak 2 atmosfere ili 1520 mm Hg. A pošto je parcijalni pritisak sevorana konstantan, onda: 16,7 mm Hg / 1520 mm Hg = 1. 1%

MAC vrijednost inhalacijskih anestetika kod pacijenata starosti 30-60 godina pri atmosferskom pritisku Anestetik MAC, % Halotan 0,75 Izofluran 1. 15 Sevofluran 1. 85 Desfluran 6.6 Dušikov oksid 105

Svojstva idealnog inhalacionog anestetika Dovoljna jačina Mala rastvorljivost u krvi i tkivima Otporan na fizičku i metaboličku degradaciju, bez štetnog dejstva na organe i tkiva tela Nema predispozicije za razvoj napadaja Ne iritativno dejstvo na respiratorni trakt Nema ili minimalan uticaj na kardiovaskularni sistem Sigurnost životne sredine (bez uticaja na ozonski omotač zemlje) Prihvatljivi troškovi

Rastvorljivost anestetika u krvi Nizak koeficijent raspodjele krv/gas ukazuje na nizak afinitet anestetika prema krvi, što je poželjan efekat, jer omogućava brzu promjenu dubine anestezije i brzo buđenje pacijenta nakon završetka anestezije. Koeficijent raspodjele inhalacijskih anestetika u krvi na 10 °C.5°.

Koeficijent distribucije inhalacionih anestetika u tkivima na t 37°C Anestetik Mozak/krv Mišići/krv Masti/krv Azot oksid 1, 1 1, 2 2, 3 Desfluran 1, 3 2, 0 27 Isoflurane 1, 6 5 2, 19 1, 9 3, 4 51

Otpornost na razgradnju Prilikom procjene metabolizma inhalacijskih anestetika, najvažniji aspekti su:

Otpornost na razgradnju Halotan, izofluran i desfluran se u organizmu podvrgavaju biotransformaciji sa stvaranjem trifluoroacetata koji može izazvati oštećenje jetre Sevofluran ima ekstrahepatičan mehanizam biotransformacije, njegova metabolička stopa je od 1 do 5%, što je nešto više od one kod izoflurana i desflurana, ali znatno niže od halo,

Otpornost na metaboličku degradaciju i potencijalni hepatotoksični efekti nekih inhalacijskih anestetika Anestetik Metabolizam halotana, % Incidencija oštećenja jetre 15 -20 1: 35000 Izofluran 0,2 1: 1000000 Desfluran 0,010000 Sefluran 0,01000001

Otpornost na razgradnju Azot oksid se praktično ne metabolizira u tijelu, ali uzrokuje oštećenje tkiva inhibicijom aktivnosti enzima zavisnih od vitamina B 12, koji uključuju metionin sintetazu, koja je uključena u sintezu DNK. 12 nedostatak i dugotrajna upotreba dušikovog oksida

Otpornost na razgradnju Sevofluran nema hepatotoksičnost Približno 5% sevoflurana se metabolizira u tijelu da formira ione fluora i heksafluorizopropanol Ion fluora ima potencijalnu nefrotoksičnost pri koncentracijama u plazmi iznad 50 µmol/l.

Zaštitni efekat inhalacionih anestetika Kliničke studije upotrebe propofola, sevoflurana i desflurana kao anestetika kod pacijenata sa koronarnom bolešću tokom operacije koronarne premosnice pokazale su da je procenat pacijenata sa povišenim postoperativnim nivoom troponina I, koji odražava oštećenje ćelija miokarda, značajno veći u odnosu na grupu koja je primala propofluran i desfluran.

Osobine idealnog inhalacionog anestetika Dovoljna jačina Mala rastvorljivost u krvi i tkivima Otporan na fizičku i metaboličku degradaciju, nema štetnog dejstva na organe i tkiva tela Nema predispozicije za razvoj napadaja Nema iritativnog dejstva na respiratorni trakt Nema ili minimalan uticaj na kardiovaskularni sistem Prihvatljiv uticaj na ozonski omotač zemlje (prihvatljiv trošak na ozonski omotač)

Predispozicija za nastanak napadaja Halotan, izofluran, desfluran i dušikov oksid ne izazivaju napade U medicinskoj literaturi opisani su slučajevi epileptiformne aktivnosti na EEG-u i konvulzivnih pokreta tokom anestezije sevofluranom, međutim, ove promjene su bile kratkotrajne i spontano su se povlačile bez ikakvih postoperativnih kliničkih manifestacija u pozadini analnih konvulzija.

Osobine idealnog inhalacionog anestetika Dovoljna jačina Mala rastvorljivost u krvi i tkivima Otporan na fizičku i metaboličku degradaciju, nema štetnog dejstva na organe i tkiva tela Nema predispozicije za razvoj napadaja Nema iritativnog dejstva na respiratorni trakt Nema ili minimalan uticaj na kardiovaskularni sistem Prihvatljiv uticaj na ozonski omotač zemlje (prihvatljiv trošak na ozonski omotač)

Nadražujuće dejstvo na respiratorni trakt Halotan i sevofluran ne izazivaju iritaciju disajnih puteva. Prag za razvoj respiratorne iritacije je 6% kod desflurana i 1,8% kod izoflurana. korišteni inhalacijski anestetik koji se koristi za uvođenje u anesteziju

Osobine idealnog inhalacionog anestetika Dovoljna jačina Mala rastvorljivost u krvi i tkivima Otporan na fizičku i metaboličku degradaciju, nema štetnog dejstva na organe i tkiva tela Nema predispozicije za razvoj napadaja Nema iritativnog dejstva na respiratorni trakt Nema ili minimalan uticaj na kardiovaskularni sistem Prihvatljiv uticaj na ozonski omotač zemlje (prihvatljiv trošak na ozonski omotač)

Utjecaj inhalacijskih anestetika na hemodinamiku Sa brzim porastom koncentracije desflurana i izoflurana, tahikardija i porast krvnog tlaka su izraženiji za desfluran nego izofluran, međutim, kada se ovi anestetici koriste za održavanje anestezije, nema velikih razlika u hemodinamskim učincima i sevofluranom smanjuje učinak, a znatno smanjuje učinak karda od haloičnog sistema. vaskularna rezistencija Brzi porast koncentracije sevoflurana (0,5 MAC, 1,5 MAC) uzrokuje umjereno smanjenje otkucaja srca i krvnog tlaka Sevofluran u znatno manjoj mjeri senzibilizira miokard na endogene kateholamine, koncentracija adrenalina u serumu, pri kojoj se srčane aritmije uočavaju višestruko nego kod sevoflurana, a uočene su srčane aritmije2 puta veće nego kod seflua, rane

Izbor anestetika: azot oksid Upotreba niske snage, koristi se kao gas nosač za druge snažnije inhalacione anestetike Bez mirisa (olakšava prihvatanje drugih inhalacionih anestetika) Ima nizak koeficijent rastvorljivosti, što obezbeđuje brzu indukciju i brzi izlazak iz anestezije. Izaziva povećanje pritiska kardiofluda u sistemu haofludeprese. plućna arterija Ima visoku difuzionu sposobnost, povećava volumen šupljina ispunjenih plinom, stoga se ne koristi za crijevnu opstrukciju, pneumotoraks, operacije kardiopulmonalnim bajpasom U periodu oporavka od anestezije smanjuje alveolarnu koncentraciju kisika, stoga je u roku od 5-10 minuta nakon isključivanja potrebno isključiti anetik za korištenje visoke koncentracije kisika

Izbor anestetika: Halotan Halotane ima neke od karakteristika idealnog inhalacijskog anestetike (dovoljna nadražujuća efekta na respiratorni tokovi). Međutim, izraženog kardiodicity efekta i rizik od hepatotoksičnosti (1: 350001: 60000) dovelo je do raseljavanja iz kliničke prakse modernim inhalacijskim anestetikom

Izbor anestetika: izofluran Ne preporučuje se uvođenje u anesteziju ▫ Ima iritativno dejstvo na respiratorni trakt (kašalj, laringospazam, apneja) ▫ Sa naglim povećanjem koncentracije ima izražen uticaj na hemodinamiku (tahikardija, hipertenzija) Ima potencijal relativne toksičnosti 1:001 kod relativne toksičnosti. krv i tkiva (veći od sevoflurana i desni) fluran) Ima minimalan uticaj na Zemljin ozonski omotač Više od jeftina droga u poređenju sa sevofluranom i desfluranom Najčešći inhalacijski anestetik

Izbor anestetika: desfluran Ne preporučuje se za uvođenje u anesteziju ▫ Ima iritativno dejstvo na respiratorni trakt (kašalj, laringospazam, apneja) ▫ Uz nagli porast koncentracije, ima izražen uticaj na hemodinamiku (tahikardija, hipertenzija) Ima najmanju fluktuaciju organa i tkiva u poređenju sa njima. hepatotoksičnost Ima kardioprotektivni učinak Ekološki siguran Ima relativno visoku cijenu, uporedivu sa sevofluranom

Izbor anestetika: sevofluran Ne izaziva iritaciju respiratornog trakta Nema izražen uticaj na hemodinamiku Manje rastvorljiv u krvi i tkivima od halotana i izoflurana Nema hepatotoksičnost Ima kardioprotektivni efekat epileptiformna aktivnost na EEG-u U nekim slučajevima može izazvati razvoj postoperativne agitacije Lijek izbora za inhalacionu indukciju Najčešći inhalacijski anestetik u pedijatrijskoj praksi

Postoje tri faze prvog stepena anestezije prema Artuziju (1954): početna - osjetljivost na bol je očuvana, pacijent je u kontaktu, sjećanja su sačuvana; srednja - osjetljivost na bol je prigušena, blago zapanjujuća, moguće je sačuvati uspomene na operaciju, karakteristična je njihova nepreciznost i zbunjenost; duboka - postoji gubitak osjetljivosti na bol, pospanost, reakcija na taktilnu iritaciju ili glasan zvuk, ali je slab.

Faza ekscitacije Tokom opšte anestezije etrom, gubitak svesti na kraju faze analgezije praćen je izraženom govornom i motornom ekscitacijom. Postigavši ​​ovu fazu eterske anestezije, pacijent počinje da pravi nestalne pokrete, drži nekoherentne govore, pjeva. Duga faza uzbuđenja, oko 5 minuta, jedna je od karakteristika eterske anestezije, zbog čega je bilo neophodno napustiti njenu upotrebu. Faza ekscitacije moderne opće anestezije je slabo izražena ili odsutna. Osim toga, anesteziolog može koristiti njihovu kombinaciju s drugim lijekovima za uklanjanje negativnih učinaka. Kod pacijenata koji pate od alkoholizma i ovisnosti o drogama, prilično je teško isključiti stadij uzbuđenja, jer biokemijske promjene u moždanim tkivima doprinose njegovom ispoljavanju.

Faza hirurške anestezije Karakteriše se potpunim gubitkom svesti i osetljivosti na bol i slabljenjem refleksa i njihovom postepenom inhibicijom. Ovisno o stupnju smanjenja mišićnog tonusa, gubitka refleksa i sposobnosti spontanog disanja, razlikuju se četiri razine kirurške anestezije: Nivo 1 - razina kretanja očnih jabučica - na pozadini mirnog sna, mišićni tonus i laringealno-faringealni refleksi su i dalje očuvani. Disanje je ujednačeno, puls je nešto ubrzan, krvni pritisak je na početnom nivou. očne jabučice prave spore kružne pokrete, zjenice su ravnomjerno sužene, živo reaguju na svjetlost, kornealni refleks je očuvan. Površinski refleksi (koža) nestaju. Nivo 2 - nivo kornealnog refleksa. Očne jabučice su fiksirane, kornealni refleks nestaje, zjenice su sužene, njihova reakcija na svjetlost je očuvana. Nema laringealnih i faringealnih refleksa, mišićni tonus je značajno smanjen, disanje ujednačeno, usporeno, puls i krvni pritisak su na početnom nivou, sluzokože su vlažne, koža je ružičasta.

Nivo 3 - nivo proširenja zenice. Pojavljuju se prvi znaci predoziranja - zjenica se širi zbog paralize glatke mišićešarenice, reakcija na svjetlost je naglo oslabljena, pojavljuje se suhoća rožnice. Koža je blijeda, mišićni tonus naglo opada (sačuvan je samo tonus sfinktera). Kostalno disanje postepeno slabi, prevladava dijafragmalno disanje, udah je nešto kraći od izdisaja, puls se ubrzava, krvni tlak opada. Nivo 4 - nivo dijafragmalnog disanja - znak predoziranja i preteča smrti. Karakterizira ga oštro širenje zjenica, odsustvo njihove reakcije na svjetlost, tupa, suha rožnica, potpuna paraliza respiratornih interkostalnih mišića; sačuvano je samo dijafragmatično disanje - površno, aritmično. Koža je blijeda s cijanotičnom nijansom, puls je nit, ubrzan, krvni tlak nije određen, javlja se paraliza sfinktera. Četvrti stadijum - AGONALNI stadijum - paraliza respiratornog i vazomotornog centra, koja se manifestuje respiratornim i srčanim zastojem.

Faza buđenja - izlazak iz anestezije Nakon prestanka protoka sredstava za opću anesteziju u krvi, počinje buđenje. Trajanje izlaska iz stanja anestezije ovisi o brzini inaktivacije i izlučivanja anestetičke tvari. Za emitovanje ovo vrijeme je oko 10 -15 minuta. Buđenje nakon opće anestezije propofolom ili sevofluranom događa se gotovo trenutno.

Maligna hipertermija Bolest koja se javlja za vrijeme ili neposredno nakon opće anestezije, karakterizirana hiperkatabolizmom skeletnih mišića, koji se manifestira povećanom potrošnjom kisika, akumulacijom laktata, povećanom proizvodnjom CO 2 i toplinom Prvi put opisano 1929. (Ombredanov sindrom)

Maligna hipertermija Autosomno dominantna nasljedna bolest Prosječna incidencija je 1 na 60.000 opće anestezije sa sukcinilkolinom i 1 na 200.000 bez njegove upotrebe Znakovi MH se mogu javiti kako tijekom anestezije okidačima tako i nekoliko sati nakon njenog završetka. Svaki pacijent može razviti opću anesteziju bez prethodne komplikacije.

Patogenezu MH pokreću inhalacijski anestetici (halotan, izofluran, sevofluran) sami ili u kombinaciji sa sukcinilkolinom Okidačke supstance oslobađaju kalcij iz sarkoplazmatičnog retikuluma, uzrokujući kontrakturu skeletnih mišića i glikogenolizu, što dovodi do povećanja staničnog metabolizma kiseline i povećanja potrošnje kisika u ćelijama. sis, hiperkapnija, hipoksemija, tahikardija, rabdomioliza praćena povećanjem serumske kreatin fosfokinaze (CPK), kao i kalijevih jona uz rizik od razvoja srčane aritmije ili srčanog zastoja i mioglobinurije s rizikom od zatajenja bubrega

Maligna hipertermija, rani znaci U većini slučajeva, znaci MH se javljaju u operacionoj sali, iako se mogu javiti u prvim postoperativnim satima ▫ Neobjašnjiva tahikardija, poremećaji ritma (ventrikularne ekstrasistole, ventrikularna bigemija) ▫ Hiperkapnija, povećana respiratorna frekvencija spontano otvorenih mišića u slučaju da je pacijent spontano otvoren disanje ▫ usta), generalizovana ukočenost mišića ▫ Mramornost kože, znojenje, cijanoza ▫ Oštar porast temperatura ▫ Adsorber aparata za anesteziju postaje vruć ▫ Acidoza (respiratorna i metabolička)

Laboratorijska dijagnostika ZG Promjene u KOS-u: ▫ Niska str. H ▫ Niska str. O 2 ▫ Visoka str. CO 2 ▫ Nizak nivo bikarbonata ▫ Veliki nedostatak baze Ostalo laboratorijski znakovi▫ Hiperkalemija ▫ Hiperkalcemija ▫ Hiperlaktatemija ▫ Mioglobinurija (tamni urin) ▫ Povećani nivoi CPK Kofein-halotan kontraktilni test je zlatni standard za dijagnosticiranje predispozicije za MH

Dijagnoza predispozicije za MH Kofeinski test Halotanski test Mišićna vlakna se stavljaju u otopinu kofeina s koncentracijom od 2 mmol/l Normalno, pukne kada se sila od 0,2 g primijeni na mišićno vlakno. oksid i oreol se prenose tana Vlakno se stimuliše električnim pražnjenjem svakih 10 sekundi. Normalno, neće promijeniti silu kontrakcije primjenom sile > 0,5 g tokom cijelog vremena prisustva halotana u mješavini plina Kada se koncentracija halotana u okolini smanji mišićno vlakno srednja pri 3% tačke loma vlakana pada sa > 0,7 na > 0,5 g

Postupci u slučaju razvoja rigidnosti žvačnih mišića Konzervativni pristup Zaustavljanje anestezije Nabaviti biopsiju mišića za laboratorijsko ispitivanje Odgoditi anesteziju za više kasni rok Liberalni pristup Prebacivanje na upotrebu anestetika koji ne okidaju Pažljivo praćenje O 2 i CO 2 Tretman dantrolenom

Diferencijalna dijagnoza sa rigidnošću žvačnih mišića Miotonični sindrom Disfunkcija temporomandibularnog zgloba Nedovoljna primjena sukcinilholina

Neuroleptički maligni sindrom Simptomi slični malignoj hipertermiji ▫ Groznica ▫ Rabdomioliza ▫ Tahikardija ▫ Hipertenzija ▫ Agitacija ▫ Ukočenost mišića

Neuroleptički maligni sindrom Napad se javlja nakon dugotrajna upotreba: ▫ Fenotiazini ▫ Haloperidol ▫ Naglo ukidanje Parkinsonovih lijekova Moguće uzrokovano smanjenjem dopamina Stanje nije naslijeđeno Sukcinilholin nije okidač Tretman dantrolenom je efikasan Ako se sindrom razvije u anesteziji, provodi se liječenje protocolom hipermaligenta

Liječenje maligne hipertermije Smrtnost u fulminantnom obliku bez upotrebe dantrolena je 60 - 80% Upotreba dantrolena i racionalne simptomatske terapije smanjila je smrtnost u razvijenim zemljama na 20% ili manje

Bolesti povezane sa MH ▫ King-Denboroughov sindrom ▫ Centralna bolest šipka ▫ Duschenneova mišićna distrofija ▫ Fukuyama mišićna distrofija ▫ Myotonia congenita ▫ Schwartz-Jampelov sindrom visokog rizika treba izbjegavati upozorenje za razvoj MH Trigger agenata

Prvi koraci 1. 2. 3. Pozovite pomoć Obavijestite kirurga o problemu (prekinite operaciju) Slijedite protokol liječenja

Protokol tretmana 1. Prekinite davanje okidača (inhalacioni anestetici, sukcinilholin) Hiperventilacija (MOV 2-3 puta veći od normalnog) 100% kiseonik sa velikim protokom (10 L/min ili više), isključite isparivač 2. ​​▫ Promijenite cirkulacijski sistem i 3 Wa-asorbenta za upotrebu leka nije potrebno TVA) 4. Dajte dantrolen u dozi od 2,5 mg/kg (ponoviti ako nema efekta, ukupna doza do 10 mg/kg) 5. Ohladiti pacijenta ▫ ▫ Led na glavi, vratu, ispod pazuha, preponama Zaustaviti hlađenje na tjelesnoj temperaturi

Praćenje Nastavite sa rutinskim praćenjem (EKG, Sat, Et. CO 2, indirektni BP) Izmjerite osnovnu temperaturu (sonda za temperaturu jednjaka ili rektuma) Postavite periferne katetere velikog promjera Razgovarajte o postavljanju CVC-a, arterijske linije i urinarnog katetera. Analiza elektrolita i plinova u krvi.

Daljnji tretman Korekcija metabolička acidoza na str. H

Dantrolen Lijek je uveden u kliničku praksu 1974. Miorelaksans koji nije sličan kurareu Smanjuje permeabilnost kalcijumskih kanala sarkoplazmatskog retikuluma Smanjuje oslobađanje kalcija u citoplazmu Sprečava pojavu mišićne kontrakture Ograničava ćelijski metabolizam antipiretik Nespecifičan

Dantrolen Intravenozna formulacija pojavila se 1979. Boca od 20 mg + 3 g manitola + Na. OH Početak djelovanja nakon 6-20 minuta Efektivna koncentracija u plazmi traje 5-6 sati Metabolizira se u jetri, izlučuje se bubrezima Rok trajanja 3 godine, gotov rastvor - 6 sati

Neželjeni efekti Slabost mišića do potrebe za produženom mehaničkom ventilacijom Smanjuje kontraktilnost miokarda i srčani indeks Antiaritmički efekat (produžuje refraktorni period) Vrtoglavica Glavobolja Mučnina i povraćanje Teška pospanost Tromboflebitis

Terapija u intenzivnoj intenzivnoj terapiji Posmatranje u trajanju od najmanje 24 sata Primjena dantrolena u dozi od 1 mg/kg svakih 6 sati tokom 24-48 sati ▫ Za terapiju odraslih može biti potrebno do 50 ampula dantrolena Praćenje jezgrene temperature, plinova, elektrolita u krvi, CPK, mioglobina, koagulobina i parametara u krvi i mokraći

Čišćenje aparata za anesteziju Zamena isparivača Zamena svih delova kola mašine Zamena apsorbera novim Zamena maski za anesteziju Ventilacija aparata čistim kiseonikom pri protoku od 10 l/min tokom 10 min.

Anestezija kod pacijenata sa predispozicijom za MH Adekvatan nadzor: ▫ Pulsni oksimetar ▫ Kapnograf ▫ Invazivni krvni pritisak ▫ CVP ▫ Centralno praćenje temperature

Anestezija kod pacijenata sa predispozicijom za MH Dantrolene 2,5 mg/kg IV 1,5 h prije anestezije (sada se smatra nerazumnom) Opća anestezija ▫ Barbiturati, dušikov oksid, opioidi, benzodiazepini, propofol ▫ Upotreba nedepolarizirajućih mišićnih relaksanata Lokalna anestezija na pozadini medicinske sedacije Postoperativno promatranje 4-6 sati.

Princip djelovanja, farmakokinetika i svojstva inhalacijskih anestetika

Ova serija članaka fokusira se na upotrebu inhalacijske anestezije u veterinarskoj praksi. Generalno, ovo je ogromna tema koja se ne može obrađivati ​​u jednoj poruci, te će stoga predstavljeno predavanje biti više uvodnog karaktera. Koliko nam je poznato, sada vrlo ograničen broj veterinarskih klinika u Moskvi koristi inhalacionu anesteziju u svojoj svakodnevnoj praksi, pa smo stoga, kada smo pripremali ovaj članak, odlučili da krenemo od osnova, a unaprijed se ispričavamo onima koji su odavno upoznati s osnovama inhalacijske anestezije.

Dakle, razmotrit ćemo: Karakteristike i prednosti inhalacijske anestezije.
Mehanizam djelovanja inhalacijskih anestetika.
Osnovne fizičke karakteristike i parametri inhalacionih anestetika.
Zakoni apsorpcije i eliminacije anestetika.
Značajke upotrebe inhalacijskih anestetika u veterinarskoj praksi.
Trenutno se u humanoj medicini sve više koriste metode totalne intravenske anestezije. TVA ne zahtijeva upotrebu glomaznih aparata za anesteziju, ekološki je prihvatljiviji i nesumnjivo jeftiniji, a samim tim i isplativiji.
Evo šta neko piše o tome doktor medicine anesteziolog Peter Fenton: „Mnogi predviđaju pad inhalacijske anestezije zbog njene visoke cijene i zagađenja okoliša. Doći će vrijeme i totalna intravenska anestezija će u potpunosti zamijeniti inhalaciju. Ali to je još daleko, a hlapljivi anestetici će i dalje biti centralni dio anestezijske prakse još mnogo godina.”

Zašto, uprkos svojim nedostacima, predviđa da će hlapljivi anestetici igrati vodeću ulogu u anestetičkoj praksi dugi niz godina? Stvar je u tome da za sada niko lijek za injekcije ne mogu pokazati ona zadivljujuća svojstva koja imaju inhalacijski anestetici najnovije generacije, a to su brza kontrola dubine anestezije, minimalna biotransformacija, jedinstven način apsorpcije i eliminacije anestetika. Što se tiče veterinarske prakse, a posebno za takve životinje s kojima moramo raditi, možemo sa sigurnošću reći da je za mnoge od njih inhalaciona anestezija jedini mogući način da se provede adekvatna i relativno sigurna anestezija.

Idealan anestetik

U nauci postoji nominalni koncept - takozvani "idealni anestetik". Već dugi niz godina doktori i naučnici širom svijeta rade na njegovom stvaranju. Idealan anestetik treba da ispunjava sledeće parametre:

• Pacijentu treba omogućiti brz i ugodan uvođenje u anesteziju.
• Trebalo bi da ima snažno hipnotičko dejstvo sa izraženom analgeziju i relaksacijom mišića.
• Mora biti netoksičan.
• Trebalo bi omogućiti laku kontrolu dubine anestezije.
• Trebalo bi da ima minimalne nuspojave na sve vitalne sisteme organizma.
• Trebao bi omogućiti brz i udoban preokret
• Osim toga, mora biti ekološki prihvatljiv i imati nisku cijenu.

Do sada u prirodi ne postoji lijek koji bi zadovoljio sve ove zahtjeve. Ali možemo reći da su inhalacijski anestetici najnovije generacije što bliže ovom konceptu.

Arsenal anesteziologa

Općenito, u arsenalu modernog anesteziologa postoji osam inhalacijskih anestetika. To su dušikov oksid, halotan, metoksifluran, enfluran, izofluran, desfluran, sevofluran i ksenon. U pravilu, široko uvođenje lijeka u anestetičku praksu događa se mnogo godina kasnije od datuma njegovog otkrića i sinteze. Na primjer, izofluran, sintetiziran 1965. godine, bio je u širokoj upotrebi tek početkom osamdesetih godina prošlog stoljeća. Kod nas je počeo da se koristi početkom devedesetih. U veterinarskoj praksi u Rusiji prvi put smo upotrijebili Isoflurane 1997. godine i odmah primijetili njegova nevjerovatna svojstva.

Inertni plin ksenon, koji također ima anestetička svojstva, izdvaja se na ovoj listi, jer je njegova upotreba u širokoj anestetičkoj praksi vrlo ograničena iz više razloga. Što se tiče etera i hloroforma, sintetizovanih sredinom 19. veka, njihova upotreba je dugo bila zabranjena u svim razvijenim zemljama zbog visoke toksičnosti i zapaljivosti.

Mehanizam djelovanja inhalacijskih anestetika

Da bi se razumjelo kako inhalacijski anestetici izazivaju stanje opće anestezije kod pacijenta, potrebno je razumjeti njihovu farmakokinetiku. Općenito je prihvaćeno da konačni učinak njihovog djelovanja, odnosno opće anestezije, ovisi o postizanju terapijske koncentracije lijeka u moždanom tkivu.

Trenutno postoji nekoliko teorija o tome kako molekuli anestetika utječu na neurone mozga. Pretpostavlja se da je mehanizam djelovanja svih inhalacijskih anestetika na molekularnom nivou približno isti: anestezija nastaje zbog adhezije molekula anestetika na specifične hidrofobne strukture. Kao što je poznato, stanične membrane neurona sastoje se od bilipidnog molekularnog sloja, koji sadrži mnoge hidrofobne strukture. Dakle, vezivanjem za ove strukture, molekule anestetika proširuju bilipidni sloj do kritičnog volumena, nakon čega dolazi do promjena u funkciji membrane, što zauzvrat dovodi do smanjenja sposobnosti neurona da induciraju i provode impulse među sobom. Dakle, anestetici uzrokuju ekscitatornu depresiju i na presinaptičkom i na postsinaptičkom nivou.

Na makroskopskom nivou, ne postoji jedno područje mozga na kojem djeluju inhalacijski anestetici. Utječu na moždanu koru, hipokampus, sfenoidno jezgro produžene moždine i druge strukture. Oni također potiskuju prijenos impulsa u kičmenu moždinu, posebno na nivou interkalarnih neurona stražnjih rogova uključenih u prijem bola. Smatra se da je analgetski učinak uzrokovan djelovanjem anestetika prvenstveno na moždano deblo, te na kičmenu moždinu.

Na ovaj ili onaj način, prvi su zahvaćeni viši centri koji kontrolišu svijest, a vitalni centri (respiratorni, vazomotorni) su otporniji na djelovanje anestetika. Dakle, pacijenti pod općom anestezijom mogu održavati spontano disanje, rad srca i krvni tlak blizu normalnih.

Iz prethodno navedenog postaje jasno da su "meta" za molekule inhalacijskih anestetika moždani neuroni. Sada pokušajmo da shvatimo kako oni postižu ovaj "cilj".

Put do mozga

Vaporizer - krug za disanje - alveole - krv - mozak

Dakle, da bi molekuli anestetika dospjeli do neurona mozga, moraju doći iz isparivača do disajnog kruga, a zatim do alveola. Iz alveola, molekule moraju difundirati u krv, a tek s krvlju će se dostaviti u tkiva tijela, akumulirati će se u njima, posebno u moždanom tkivu, gdje na kraju postižu određenu koncentraciju, izazivajući stanje opće anestezije. Da bismo razumjeli kako i po kojim zakonima se sve to događa, potrebno je poznavati osnovne fizičke parametre inhalacijskih anestetika.

Osnovni fizički parametri inhalacionih anestetika

Postoje tri glavna parametra prema kojima je uobičajeno karakterizirati inhalacijske anestetike. To su volatilnost, rastvorljivost i moć. Poznavanje ovih parametara omogućit će vam da iskoristite prednosti i izbjegnete nedostatke u korištenju određenog anestetika.

Hlapljivost ili "pritisak zasićene pare"

DNP odražava sposobnost anestetika da ispari, ili drugim riječima, njegovu volatilnost.

Svi hlapljivi anestetici imaju različitu sposobnost isparavanja. Šta određuje intenzitet isparavanja određenog anestetika..?

Zamislimo da se tečni anestetik stavi u zatvorenu posudu. Njegovi molekuli će napustiti rastvor, prelazeći u okolni gasni prostor.

Pritisak koji će na zidove posude vršiti maksimalni broj isparenih molekula naziva se "pritisak zasićene pare". Broj isparenih molekula zavisi od energetskog statusa date tečnosti, odnosno od energetskog statusa njenih molekula.

Odnosno, što je veći energetski status anestetika, to je veći njegov DNP.

DNP je važan pokazatelj jer pomoću njega možete izračunati maksimalnu koncentraciju para anestetika.

DNP za svaki anestetik je poznat, jer postoje uređaji koji omogućavaju njegovo mjerenje. Koristeći poznatu DNP vrijednost za dati anestetik, lako se može izračunati maksimalna koncentracija njegovih para. Da biste to učinili, morate saznati koji je postotak DNP-a anestetika od atmosferskog tlaka.

Na primjer, DNP izoflurana na sobnoj temperaturi je 238 mmHG. Stoga, da bismo izračunali maksimalnu koncentraciju njegovih para, radimo sljedeće proračune: 238 mmHg / 760 mmHG * 100 = 31%. To jest, maksimalna koncentracija pare izoflurana na sobnoj temperaturi može doseći 31%. U poređenju sa izofluranom, anestetik metoksifluran ima DNP od samo 23 mmHG i njegova maksimalna koncentracija na istoj temperaturi dostiže najviše 3%. Primjer pokazuje da postoje anestetici koje karakterizira visoka i niska volatilnost. Ove karakteristike se mogu koristiti u praksi. Lijekovi niske volatilnosti se prikladno koriste za anesteziju insuflacijom ili upotrebom jednostavne maske za anesteziju. Nasuprot tome, visoko hlapljivi anestetici se koriste samo uz upotrebu posebno kalibriranih isparivača.

Dakle, grupa visoko hlapljivih anestetika uključuje Halothane, Isoflurane, Sevoflurane i Desflurane. Metoksifluran je slabo isparljiv anestetik.

Pritisak pare zasićenja anestetika može se promijeniti kako temperatura okoline raste ili pada. Prije svega, ova ovisnost je relevantna za anestetike visoke volatilnosti.

Grafikon prikazuje krivulju promjene DNP u zavisnosti od temperature za izofluran i za metoksifluran. Kao što vidite, kada temperatura poraste sa plus 10 na plus 40 stepeni, kriva metoksiflurana ostaje gotovo horizontalna, dok kriva izoflurana pokazuje da se u prosjeku s porastom temperature od 10 stupnjeva maksimalna koncentracija njegovih para povećava za 10-12%. Stoga su svi isparivači za visoko hlapljive anestetike opremljeni sustavom koji vam omogućuje održavanje koncentracije lijeka na različitim temperaturama okoline.

Bliske DNP vrijednosti nekih anestetika omogućavaju korištenje istog isparivača za njih. Primjeri su halotan i izofluran, jer su njihovi DNP 243 i 238 mmHg, respektivno. Ali to ne znači da se anestetici sa sličnim DNP vrijednostima mogu miješati u istom isparivaču. To je neprihvatljivo. Ako želite uliti izofluran u isparivač nakon upotrebe halotana, tada morate isprazniti ostatke prethodnog anestetika i temeljito pročistiti isparivač.

Rastvorljivost

Poznato je da se pare i gasovi mogu rastvoriti u tečnosti.

Zamislimo posudu koja sadrži gas i tečnost. Gas se rastvara u tečnosti. Na početku rastvaranja, molekuli plina aktivno prelaze u otopinu i natrag.

Kako se sve više i više molekula plina miješa s tekućim molekulima, postepeno dolazi do stanja ravnoteže, kada nema intenzivnijeg prijelaza molekula iz jedne faze u drugu. Parcijalni pritisak gasa u ravnoteži u obe faze biće isti.

Pare i gasovi različite rastvorljivosti stvaraju različite parcijalne pritiske u rastvoru.

Što je manja rastvorljivost gasa, to je veći parcijalni pritisak koji može da stvori u rastvoru u poređenju sa visoko rastvorljivim gasom pod istim uslovima.

Da bude jasnije, pogledajmo primjer:

Uzmimo dvije identične posude napunjene jednakom količinom tekućine i upumpamo u njih 1 litar plina. U lijevu posudu ćemo pumpati lako rastvorljiv gas, au desnu - slabo rastvorljiv i ostaviti ga dok se ne postigne ravnoteža. Slika pokazuje da se nakon postizanja ravnoteže u lijevoj posudi pokazalo da je veći broj molekula vezan u otopini nego u desnoj posudi, te će parcijalni tlak plina u njoj biti manji. Ova činjenica se objašnjava činjenicom da je otapanje složen fizičko-hemijski proces u kojem otopljene molekule plina poprimaju energetski status molekula otopine, odnosno smanjuju svoju kinetičku energiju, pa će stoga parcijalni tlak plina u prvoj posudi biti manji nego u drugoj.

Slično, anestetik niske rastvorljivosti će stvoriti veći parcijalni pritisak u rastvoru od anestetika koji je visoko rastvorljiv. Gledajući unaprijed, reći ću da je parcijalni pritisak anestetika glavni faktor koji određuje njegov učinak na mozak.

Oswald koeficijent

Svi inhalacijski anestetici imaju različitu rastvorljivost. Za procjenu rastvorljivosti određenog anestetika u anesteziologiji, uobičajeno je koristiti niz koeficijenata koji pokazuju omjer količine otopljenog i neotopljenog plina u stanju ravnoteže i na datoj temperaturi. Najpopularniji za anestetike je Oswald koeficijent, koji odražava njihovu topljivost u krvi i tkivima. Dakle, za dušikov oksid, koeficijent distribucije krv/gas je 0,47. To znači da u ravnoteži 1 ml. krv sadrži 0,47 količine azot-oksida koja se nalazi u 1 ml alveolarnog gasa, uprkos istom parcijalnom pritisku. Rastvorljivost halotana u krvi je mnogo veća - 2,4. Dakle, da bi se postigla ravnoteža, halotan se mora otopiti u krvi skoro pet puta više od dušikovog oksida. Odnosno, slabo rastvorljivi azot oksid će brže obezbediti potrebni parcijalni pritisak.

Kao što ćemo kasnije vidjeti, topljivost anestetika je glavni faktor koji određuje brzinu njegovog djelovanja.

Snaga

Da bismo uporedili snagu različitih inhalacionih anestetika, potreban je neki indikator koji je svima zajednički. Najčešća mjera snage inhalacionog anestetika je njegova minimalna alveolarna koncentracija, skraćeno M.A.C.

POPPY. je alveolarna koncentracija inhalacionog anestetika koja sprječava značajan odgovor na bol kod 50% pacijenata kao odgovor na standardizirani stimulus. Rez na koži se smatra standardizovanim stimulusom. POPPY. anestetik je identičan E.D.50 u farmakologiji. POPPY. određuje se mjerenjem koncentracije anestetika direktno u mješavini izdahnutih plinova kod mladih i zdravih životinja podvrgnutih inhalacijskoj anesteziji bez ikakve premedikacije. M.A.K., zapravo, odražava koncentraciju anestetika u mozgu, jer kada dođe do anestezije, doći će do ravnoteže između parcijalnog pritiska anestetika u alveolarnom plinu i u moždanom tkivu.

Upoređujući koncentraciju različitih anestetika potrebnih za postizanje M.A.C.-a, može se reći koji je jači. Na primjer: M.A.K. za izofluran 1,3% i za sevofluran 2,25%. Odnosno, da bi se postigao MAC, potrebne su različite koncentracije anestetika.

Stoga su lijekovi sa niskom M.A.K. vrijednošću moćni anestetici. Visoki M.A.C. sugerira da lijek ima manje izražen anestetički učinak.

Moćni anestetici uključuju halotan, sevofluran, izofluran, metoksifluran. Dušikov oksid i desfluran su blagi anestetici. M.A.C. vrijednosti različiti redovi sisara se neznatno razlikuju. Što se tiče ostalih klasa životinja, za njih očito nije mjeren MAC, jer nismo uspjeli pronaći podatke o ovom pitanju u literaturi.

Zakoni apsorpcije i eliminacije anestetika

Sada, poznavajući osnovne fizičke parametre inhalacijskih anestetika, pokušajmo shvatiti po kojim zakonima oni dolaze iz isparivača u mozak pacijenta i kako se eliminiraju iz tijela.

Anestetički učinak ovisi o postizanju određenog parcijalnog tlaka anestetika u mozgu, koji pak direktno zavisi od parcijalnog pritiska anestetika u alveolama. Apstraktno, ovaj odnos se može zamisliti kao hidraulički sistem: pritisak koji se stvara na jednom kraju sistema se prenosi kroz fluid na suprotni kraj.

Alveole i moždano tkivo su "suprotni krajevi sistema", a tečnost je krv. Shodno tome, što brže raste alveolarni parcijalni pritisak u alveolama, brže će se povećati i parcijalni pritisak anestetika u mozgu, što znači da će do uvođenja u anesteziju doći brže. Stvarna koncentracija anestetika u alveolama, cirkulirajućoj krvi i u mozgu važna je samo zato što doprinosi postizanju parcijalnog pritiska anestetika.

Postoje tri faktora koji direktno utiču na indukciju i reverziju.

1. rastvorljivost anestetika
2. minutni volumen pacijenta
3. parcijalni gradijent tlaka alveolarnog plina i venske krvi

Utjecaj rastvorljivosti na brzinu indukcije

Treba imati na umu da što je veća rastvorljivost anestetika, to je uvođenje u anesteziju sporije kod pacijenta, i obrnuto, lekovi sa niskom rastvorljivošću obezbeđuju brzu indukciju.

Kako se ovo može objasniti?

Kao što već znamo, parcijalni pritisak anestetika u mozgu direktno zavisi od parcijalnog pritiska anestetika u alveolama. Anestetici visoke rastvorljivosti apsorbuju se u velikim količinama u krvi, što ne dozvoljava postizanje dovoljnog nivoa alveolarnog parcijalnog pritiska dugo vremena. Shodno tome, indukcija će potrajati više. Visoko topljivi anestetici uključuju eter, metoksifluran i halotan. Izofluran, Desfluran, Sevofluran i Xenon su slabo rastvorljivi anestetici.

Sada razmotrite kako brzina minutnog volumena utječe na brzinu indukcije.

Utjecaj minutnog volumena na brzinu indukcije

Srčani volumen pacijenta obično odražava alveolarni protok krvi. Iz više razloga, minutni volumen srca može se povećati ili smanjiti tokom indukcije. Ako se srčani minutni volumen poveća, alveolarni protok krvi se povećava, što znači da će više krvi dotjecati u alveole u jedinici vremena. U tim uslovima, veća količina anestetika može da se rastvori u krvi, a njegov parcijalni pritisak u alveolama u ovom slučaju će se polako povećavati, što će, kao što već znamo, usporiti indukciju. Ako se srčani minutni volumen smanji, onda to dovodi do brzog povećanja alveolarnog parcijalnog tlaka i brze indukcije.

Za anestetike niske rastvorljivosti, promene u minutnom volumenu igraju malu ulogu. Nizak minutni volumen srca povećava rizik od predoziranja anesteticima sa visokom rastvorljivošću u krvi.

I posljednji faktor koji utječe na brzinu indukcije i reverzije je parcijalni gradijent tlaka anestetičkog alveolarnog plina i venske krvi.

Gradijent koncentracije alveolarnog gasa/krvi

Razlika parcijalnog tlaka anestetika u alveolarnom plinu i plućnoj krvi dovodi do gradijenta tlaka zbog kojeg dolazi do difuzije anestetika. Što je veći gradijent, veća je difuzija anestetika iz alveola u krv. Difuzija se nastavlja sve dok se ne postigne ravnoteža. Na samom početku indukcije, kada je alveolarna koncentracija anestetika još uvijek vrlo niska, nema gradijenta, tako da u ovoj fazi molekule anestetika ne difundiraju iz alveola u krv. To doprinosi brzom nakupljanju para anestetika u alveolarnom plinu, a molekuli počinju prelaziti iz alveola u krv. Sve dok se anestetik apsorbira u tkivima tijela, njegova koncentracija u venskoj krvi bit će manja od koncentracije u alveolama, gradijent se održava i difuzija se nastavlja.

Dođe trenutak kada su tkiva zasićena anestetikom, a tada će krv koja se vraća u pluća imati isti parcijalni pritisak anestetika kao i alveolarni plin. Gradijent opada, uspostavlja se ravnoteža i anestetik više ne difundira iz alveola u krv. Anestetici sa manjom rastvorljivošću tkiva brže dostižu ravnotežu. To znači da je brzina indukcije proporcionalna brzini pada gradijenta.

Eliminacija inhalacionih anestetika

Do buđenja pacijenta dolazi kada se koncentracija anestetika u mozgu smanji. Eliminacija anestetika se odvija uglavnom kroz pluća, a samo mali postotak se podvrgava biotransformaciji. Visoko topljivi anestetici se više metaboliziraju i stoga mogu formirati produkte razgradnje koji su toksični za tijelo. Na primjer, halotan za zamorci ima izražen hepatotoksični efekat.

Eliminacija je u suštini proces obrnut od apsorpcije. Liječnik smanjuje koncentraciju anestetika na isparivaču, što dovodi do smanjenja njegovog parcijalnog tlaka u respiratornom krugu i u alveolama. Alveolarno-venski gradijent se "preokreće". Sada je parcijalni pritisak anestetika u krvi veći nego u alveolama. A gradijent "tjera" anestetik da prijeđe iz krvi u alveole, odakle se uklanja pri izdisaju, a kada se udiše, alveole se pune svježim plinom koji ne sadrži anestetik.

Tako postaje jasna suština jedinstvenog načina apsorpcije i eliminacije inhalacionih anestetika, što se može opisati jednom frazom: "kako si ušao, tako si i otišao".

Neki praktični aspekti

Pogledajmo sada pobliže praktične aspekte upotrebe anestetika, koji se najčešće koriste u veterinarskoj praksi. Riječ je o dušikovom oksidu, halotanu i izofluranu.

dušikov oksid (gas za smijeh)

Dakle: dušikov oksid. Istorija njegove upotrebe počela je pre dva veka, kada je jedan od engleskih hemičara po imenu Pristli 1776. godine sintetizovao azot-oksid, a dvadeset godina kasnije drugi naučnik, Davy, među svojstvima gasa za smeh, primetio je njegovo anestetičko dejstvo. Napisao je: "... Dušikov oksid, očigledno, zajedno sa drugim svojstvima, ima sposobnost da uništi bol, može se uspešno koristiti u hirurškim operacijama...". Neki poznati evropski doktori tog vremena zainteresovali su se za Dejvijevo otkriće, a do nas su dospeli dokumentarni dokazi o manje-više uspešnim eksperimentima o upotrebi "gasa za smejanje" za ublažavanje bolova tokom hirurških operacija. Ali dušikov oksid postao je najpoznatiji u Sjedinjenim Američkim Državama, gdje je počeo da se široko koristi u stomatološkoj praksi.

Danas se dušikov oksid zbog nedovoljnog anestetičkog učinka nikada ne koristi za mononarkozu, već se koristi samo u kombinaciji s drugim hlapljivim anesteticima, potencirajući njihovo djelovanje.

Dušikov oksid je jedino neorgansko jedinjenje koje se koristi savremena praksa inhalacioni anestetici.

Dušikov oksid je bezbojan, bez mirisa i neeksplozivan. Dušikov oksid se skladišti u bocama pod pritiskom, a zbog svojih fizičkih svojstava na sobnoj temperaturi i pritisku iznad atmosferskog, tu se nalazi, kako u gasovitom tako i u tečnom stanju. Stoga konvencionalni manometri ne mogu precizno izmjeriti tlak plina u cilindru. Iz tog razloga, pouzdanije je odrediti potrošnju dušikovog oksida vaganjem cilindra, a ne fokusiranjem na očitanja manometra ugrađenog u reduktor cilindra.

Dušikov oksid je relativno jeftin inhalacijski anestetik. Danas je cijena jednog cilindra dušikovog oksida otprilike 700-800 rubalja.

Utjecaj na različite sisteme tijela

Povećava koncentraciju kateholamina

Blago povećava broj otkucaja srca i minutni volumen

Povećava rizik od razvoja aritmija zbog povećanja nivoa kateholamina.

· Dušikov oksid povećava cerebralni protok krvi i povećava potrebu moždanog tkiva za kiseonikom.

· Uz produženu upotrebu, može smanjiti brzinu glomerularne filtracije, čime se smanjuje diureza.

· Prema nekim istraživanjima, kod primata može izazvati povraćanje u postoperativnom periodu kao rezultat aktivacije centra za povraćanje u produženoj moždini.

Biotransformacija i toksičnost

Dušikov oksid praktički ne prolazi kroz biotransformaciju u tijelu. Prema E. Morganu, manje od jedne stote procente azotnog oksida koji ulazi u tijelo tokom anestezije prolazi kroz biotransformaciju. Ostatak se izlučuje kroz pluća, a vrlo mali dio difundira kroz kožu.

Poznato je da produženo izlaganje visokim dozama dušikovog oksida može dovesti do depresije koštane srži i razvoja anemije. U nekim slučajevima, imunološka otpornost organizma na infekcije može biti oslabljena.

Kontraindikacije

Stanja u kojima je nepoželjna, a ponekad i nemoguća upotreba dušikovog oksida su pneumotoraks, akutna timpanija kod biljojeda, akutna dilatacija i volvulus kod grabežljivaca.

Pogledajmo kako dušikov oksid može pogoršati stanje pacijenta s gore navedenim patologijama.

Poznato je da je rastvorljivost azot-oksida u krvi 35 puta veća od rastvorljivosti azota u atmosferskom vazduhu.

Dakle, dušikov oksid difundira u šupljine koje sadrže zrak brže nego što dušik ulazi u krvotok. Zbog prodiranja velike količine dušikovog oksida u ove šupljine i oslobađanja male količine dušika iz nje, ukupni tlak plinova unutar šupljine se jako povećava. Tako se kod udisanja 75% dušikovog oksida, kod pneumotoraksa, volumen potonjeg može udvostručiti u roku od 10 minuta, što zauzvrat pogoršava stanje pacijenta.

Posebnosti

Drugi efekat gasa

Difuzijska hipoksija

Difuzija u manžetnu endotrahealne cijevi.

Drugi efekat gasa

Kada se koristi dušikov oksid u kombinaciji s drugim inhalacijskim anestetikom, poznato je da potonji brže dostiže parcijalni tlak anestetika.

Difuzijska hipoksija

Difuzijska hipoksija - razvija se tokom eliminacije dušikovog oksida iz tijela. Dušikov oksid u velikim količinama difundira iz krvi u alveole, što rezultira smanjenjem koncentracije kisika u alveolama. Kako bi se izbjegla difuzijska hipoksija, nakon isključivanja dušikovog oksida potrebno je nekoliko minuta povećati postotak kisika u udahnutoj smjesi.

Difuzija u E.T. manžetnu

Poznato je da dušikov oksid difundira u manžetu endotrahealne cijevi, što rezultira povećanjem tlaka unutar manžete, te može početi vršiti pretjerani pritisak na zid dušnika, što rezultira ishemijom sluznice dušnika. Zbog toga je tokom anestezije sa upotrebom tri četvrtine azot-oksida u zapremini PSG-a potrebno periodično pratiti pritisak u endotrahealnoj manžeti.

U praksi gotovo uvijek koristimo dušikov oksid u kombinaciji sa halotanom ili izofluranom. Tipično, sadržaj azota u HSG je od 30 do 75 vol.%. Procenat zapremine uveliko varira u zavisnosti od vrste životinje, stepena anestezijskog rizika i karakteristika hirurške intervencije.

halotan (ftorotan)

Halotan je najjeftiniji od tekućih inhalacijskih anestetika, koji ima prilično snažan anestetički učinak. Njegov MAC je 0,75. Halotan ima snažno hipnotičko dejstvo, uz izraženu relaksaciju mišića.

Uticaj na sisteme organizma.

Inhibicijski efekat na cirkulatorni sistem. Halotan smanjuje minutni volumen srca i snižava krvni pritisak. Halotan može povećati osjetljivost provodnog sistema srca na djelovanje kateholamina, što može dovesti do razvoja teških aritmija.

· Smanjuje disanje pri visokim dozama. Disanje je inhibirano zbog depresije respiratornog centra u produženoj moždini, kao i zbog inhibicije funkcije interkostalnih mišića uključenih u čin disanja. Stoga, kada koristite Halothane, potrebno je biti u mogućnosti provesti umjetnu ili potpomognutu ventilaciju pluća.

· Kao i dušikov oksid, halotan smanjuje bubrežni protok krvi, brzinu glomerularne filtracije i diurezu. Stoga, kada koristite kombinaciju azot/halotan na duži rok hirurške intervencije potrebno je koristiti sredstva koja poboljšavaju reološka svojstva perfuzije krvi i tkiva. Pažljivo kontrolišite diurezu u intraoperativnom i postoperativnom periodu.

· U humanitarnoj medicini, dejstvo halotana na ćelije jetre je od velikog značaja. Poznato je da su kod ljudi nakon višekratne upotrebe Halothana uočeni ozbiljni poremećaji funkcije jetre. Čini se da kod životinja ovaj problem nije toliko važan. U našoj praksi zabilježili smo blagi porast transaminaza kod pasa kod 5% od ukupnog broja halotan anestezija.

Biotransformacija i toksičnost

Halotan ima prilično visoku stopu metabolizma. Do 20% halotana koji uđe u organizam transformiše se u procesu metabolizma. Glavno mjesto gdje se odvija njegov metabolizam je jetra. Općenito, postotak metabolizma je od velike važnosti, jer se toksična svojstva ne pripisuju samim inhalacijskim anesteticima, već njihovim produktima raspadanja. Halotan u procesu metabolizma stvara nekoliko metabolita štetnih za tijelo, od kojih je glavni trifluoroctena kiselina. Ovaj metabolit može biti uključen u pojavu autoimunih reakcija. Vjeruje se da je takozvani "halotanski hepatitis" autoimuni. U našoj praksi smo samo kod zamoraca uočili sliku akutnog hepatitisa praćenog nekrozom ćelija jetre.

Kontraindikacije

• bolest jetre (naročito ako je već postojala anestezija halotanom)
• hipovolemija
• aortna stenoza
• ne koristiti na zamorcima.
• osim toga, Halothane treba koristiti s oprezom kod pacijenata koji pate od srčanih aritmija.

Posebnosti

· Halotan sadrži timol kao stabilizator, koji može zagušiti isparivač i uzrokovati njegov kvar. Kako se to ne bi dogodilo, na kraju radnog dana sav preostali halotan se odvodi iz isparivača, a sam isparivač se temeljito pročišćava.

Izofluran

Izofluran je trenutno lijek prvog izbora za inhalacionu anesteziju kod životinja.
Zbog niske rastvorljivosti, ovaj lijek se metaboliše za najviše 6-8%, ostatak njegove količine se izlučuje kroz pluća nepromijenjen. Iako je trifluoroctena kiselina također metabolit izoflurana, njena količina je toliko mala da se čini da nije od kliničkog značaja.

Izofluran je prilično moćan anestetik sa izraženim hipnotičkim i mišićnim relaksantnim učinkom; njegov MAC iznosi 1,15% volumena. Iako za neke životinje njegov analgetski učinak, posebno tokom dugih i bolnih intervencija, može biti nedovoljan. Stoga je preporučljivo kombinirati izofluran s drugim anesteticima, kao što je dušikov oksid, ili koristiti snažne analgetike (N.P.V.S., opioidi, itd.)

Uticaj na sisteme organizma

praktički ne umanjuje funkciju miokarda

Tokom indukcije može doći do prolaznog povećanja broja otkucaja srca i porasta krvnog pritiska.

Lagano umanjuje disanje u odnosu na halotan.

Je bronhodilatator

Mali efekat na perfuziju

Ne utiče na diurezu

Kontraindikacije

Izofluran, kao niskotoksičan anestetik, praktički nema kontraindikacija, osim onih stanja u kojima su, u principu, isključene bilo kakve operacije.

Posebnosti

brza indukcija

brzi preokret

Uspješno se koristi kod svih životinja

netoksičan

Gotovo bez kontraindikacija.

Gershov S.O.

Kozlitin V.E.

Vasina M.V.

Alshinetsky M.V.

2006

22.06.2011

Pažnja!
Svako umnožavanje materijala sa stranice bez pismene dozvole autora je kažnjivo po zakonu: čak i ako je postavljena povratna veza!

Test

"Inhalacijski anestetici"

1. Koja svojstva bi trebao imati idealan inhalacijski anestetik?

Idealan inhalacijski anestetik bi trebao imati predvidljivu brzinu djelovanja. Trebalo bi osigurati opuštanje mišića, stabilnu hemodinamiku, ne izazivati ​​malignu hipertermiju ili druge klinički značajne nuspojave(kao što su mučnina i povraćanje). Mora biti neeksplozivna, ne smije se podvrgnuti transformaciji unutar tijela. Koncentraciju u području pokrivenosti treba lako izračunati.

2. Šta je hemijska struktura savremeni inhalacioni anestetici? Zašto ne koristiti zastarjele inhalacijske anestetike?

Mnogi zastarjeli anestetici negativno djeluju na organizam i imaju neugodna svojstva: eksplozivnost (ciklopropan i fluroksen), sporu indukciju (metoksifluran), hepatotoksičnost (kloroform, fluroksen i halotan) i nefrotoksičnost (metoksifluran).

3. Kako uporediti snagu inhalacionih anestetika?

Za komparativna evaluacija Jačina djelovanja inhalacijskih anestetika se koristi kao indikator minimalne alveolarne koncentracije (MAC). To je koncentracija plina (pri pritisku od 1 atm.) koja sprječava motorički odgovor na bolni stimulus (hirurški rez) kod 50% pacijenata. Za većinu inhalacijskih anestetika, krivulje MAC doza-odgovor su paralelne. MAC proračuni pokazuju da je alveolarna koncentracija direktno proporcionalna parcijalnom pritisku anestetika u području djelovanja i distribucije u organima i tkivima.

4. Koje se druge koristi mogu izvući iz MAC indikatora?

Poznavanje MAC-a omogućava ne samo izračunavanje doze anestetika za određenog pacijenta, već i upoređivanje učinka razni faktori do MAC veličine. MAC vrijednost je najveća kod djece uzrasta od 6 mjeseci. a smanjuje se sa sazrijevanjem djeteta ili kod nedonoščadi. Za svaki stepen Celzijusovog smanjenja temperature, MAC vrijednost se smanjuje za 2-5%. Djelovanje inhalacijskih anestetika zavisi od parcijalnog pritiska, a da bi se postigla veća koncentracija potrebno je povećati parcijalni pritisak anestetika.

Hiponatremija, opijati, barbiturati, blokatori kalcijumskih kanala i trudnoća smanjuju MAC. Hipokapnija, hiperkapnija, spol pacijenta, funkcija štitne žlijezde i hiperkalemija ne utječu na MAC. Konačno, MAC-ovi različitih inhalacijskih anestetika međusobno se pojačavaju. Dakle, dušikov oksid pojačava djelovanje drugih inhalacijskih anestetika.

5. Šta je koeficijent distribucije (CR)? Koje CR su važne sa praktične tačke gledišta?

CR karakterizira distribuciju lijeka koji je ušao u tijelo između dva tkiva, na istoj temperaturi, pritisku i zapremini. Na primjer, krv/gas CR daje ideju o raspodjeli anestetika između krvi i plina pri istom parcijalnom tlaku. Veći CR krvi/gasa ukazuje na veću koncentraciju anestetika u krvi (tj. veću topljivost). Dakle, veća količina anestetika ulazi u krv, koja u ovom slučaju djeluje kao depo za lijek, što ga čini inertnijim u području djelovanja i usporava brzinu indukcije.

Drugi važni CR: mozak/krv, jetra/krv, mišići/krv, mast/krv. Sa izuzetkom potonjeg, ovi koeficijenti su približno jednaki 1, što implicira jednoliku raspodjelu. CR za masnoću zavisi od anestetika i kreće se od 30 do 60, tako da anestetik nastavlja da teče u masno tkivo čak i kada je distribucija u druga tkiva već završena.

Ravnoteža između parcijalnog tlaka anestetika u alveolarnom plinu i arterijske krvi nastaje mnogo brže nego između parcijalnog tlaka anestetika u inhaliranom i alveolarnom plinu. Ovo važi i za stopu ravnoteže između parcijalnog pritiska anestetika u krvi i mozgu. Stoga je alveolarna koncentracija najvažniji faktor koji određuje brzinu djelovanja anestetika.

Fizička svojstva savremenih inhalacionih anestetika

NEKRETNINE	izo-	DES-FLURAN	ENFL Yu-RAN	GALO-TAN	NITROUS OXIDE	SEVO-FLURAN (sevoran)
Molekularna masa	184,5	168	184,5	197,5	44	200
Tačka ključanja, S°	48,5	23,5	56,5	50,2	-88	58,5
Pritisak zasićene pare,	238	664	175	241	39,000	160
mmHg
CR (na 37°C):
krv/gas	1,4	0,42	1,91	2,3	0,47	0,69
mozak/krv	2,6	1,2	1,4	2,9	1,7	1,7
Masnoća/krv	45	27	36	60	2,3	48
Masti/gasovi	90,8	18,7	98,5	224	1,44	7,2
MAC,% od 1 atm.	1,15	6,0	1,7	0,77	104	1,7

6. Koja fizička svojstva anestetika utiču na njihovu moć?

nijedna fizička svojstva inhalacijski anestetici ne odražavaju adekvatno njihovu moć. Međutim, krajem XIX veka. Meyer i Overton su nezavisno otkrili da povećani CR masti/gasova korelira sa potencijom anestetika. Iz ovoga su zaključili da je osnova anestezije prodiranje lipofilnih anestetika u staničnu membranu.

7. Koje druge teorije objašnjavaju mehanizam djelovanja anestetika?

Postoje još dvije teorije koje objašnjavaju mehanizam djelovanja anestetika. Prva je teorija o prisutnosti specifičnih receptora za anestetike. Kada anestetici stupe u interakciju s njima, mijenja se prijenos nervnog impulsa u receptorima γ-aminobuterne kiseline (GABA), koja je prirodni neurotransmiter.

Više od pola stoljeća dominirala je Meyer-Overtonova teorija lipofilnosti anestetika. Franks i Lieb su kasnije otkrili da je rastvorljivost oktanola više u korelaciji s anestetičkom snagom nego lipofilnošću. Na osnovu toga su došli do zaključka da zona širenja anestetika treba da sadrži nabijena i neutralna područja. Jedna od modifikacija Meyer-Overtonove teorije proširenja volumena membrane je teorija pretjeranog volumena, prema kojoj se anestezija razvija kada neutralni dijelovi stanične membrane i anestetik rastvorljiv u oktanolu, sinergistički rastući, uzrokuju veće povećanje volumena ćelije od njihovog aritmetičkog zbroja. Prema teoriji kritičnog volumena, anestezija se razvija kada volumen ćelija u području djelovanja anestetika dostigne kritičnu vrijednost. Obje teorije se zasnivaju na zadebljanju ćelijske membrane i promjeni permeabilnosti jonskih kanala.

8. Šta drugi faktori, osim povećanja alveolarne koncentracije anestetika, utiču brzina indukcije anestezija?

Faktori koji povećavaju alveolarnu koncentraciju anestetika također ubrzavaju početak anestezije; istina je i obrnuto. Povećanje koncentracije anestetika u inhaliranoj mješavini povećava alveolarnu koncentraciju anestetika, a upotreba strujnog kruga povećava opskrbu anestetikom. Povećanje minutnog volumena ventilacije također povećava alveolarnu koncentraciju anestetika. Povećanje MOS usporava indukciju smanjenjem parcijalnog pritiska anestetika u alveolama. Sumirajući, možemo reći da ako je parcijalni tlak anestetika u plućnoj arteriji i u plućnim venama približno isti, tada će se parcijalni tlak u alveolama brže povećati.

9. Šta da li je drugi gasni efekat?

Prema teorijskim proračunima, ovaj efekat bi trebao ubrzati uvođenje u anesteziju. Budući da je dušikov oksid netopiv u krvi, njegova brza apsorpcija iz alveola uzrokuje značajno povećanje alveolarne koncentracije drugog inhalacionog anestetika koji se koristi s njim. Međutim, čak i pri visokoj koncentraciji dušikovog oksida (70%), ovaj fenomen osigurava malo povećanje koncentracije inhalacionog anestetika.

10.Kako Da li je bezbedno koristiti dušikov oksid kod pacijenata sa pneumotoraksom? IN koji drugi slučajevi trebalo bi izbjegavati dušikov oksid?

Iako dušikov oksid ima nizak CR u krvi/gasu, on je 20 puta rastvorljiviji od dušika, koji čini 79% atmosferskog zraka. Stoga dušikov oksid difuzijom prodire u zatvorene šupljine 20 puta brže nego što se odatle može ukloniti. Kao rezultat prodiranja dušikovog oksida u zatvorenu šupljinu, dolazi do povećanja volumena pneumotoraksa, plina u crijevu sa opstrukcijom crijeva ili zračne embolije, a povećava se pritisak u nerastavljivim zatvorenim šupljinama (lubanja, srednje uho).

11. Kako inhalacijski anestetici utiču na respiratorni sistem?

Udisanje anestetika dovodi do inhibicije ventilacije kako direktnim djelovanjem (na respiratorni centar u produženoj moždini), tako i indirektnim (poremećena funkcija interkostalnih mišića), a stupanj inhibicije ovisi o dozi anestetika. Minutna ventilacija je također smanjena smanjenjem disajnog volumena, iako brzina disanja ima tendenciju povećanja. Ovaj efekat zavisi i od doze anestetika. Kada koncentracija anestetika dosegne 1 MAC, osjetljivost respiratornog centra na hipoksiju se smanjuje, međutim, sa smanjenjem koncentracije anestetika, osjetljivost se vraća. Slično se mijenja i osjetljivost respiratornog centra na hiperkapniju.

12. Kako inhalacijski anestetici utiču na refleks plućne vazokonstrikcije tokom hipoksije, prečnik disajnih puteva i mukocilijarni klirens?

Hipoksična plućna vazokonstrikcija je lokalni refleks koji osigurava smanjenje plućne perfuzije sa smanjenjem parcijalnog tlaka kisika u alveolama. Fiziološko značenje je obnavljanje ventilacijsko-perfuzijskih odnosa. Inhalacijski anestetici oslabljuju ovaj refleks.