Здраве, медицина, здравословен начин на живот. х
затруднение поради близостта на кухи органи (стомах, черва), които дават силен тимпанит по време на перкусия, скривайки чернодробния звук. Като се има предвид това, трябва да се използва най-тихата перкусия, а още по-добре е да се използва директна перкусия с един пръст по метода на Образцов. Перкусията на долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб по Образцов-Стражеско започва в областта на дясната половина на корема по дясната предна аксиларна линия в хоризонтално положениеболен. Пръстовият плесиметър се поставя успоредно на предвиденото положение на долния ръб на черния дроб и на такова разстояние от него, че при нанасяне на удара да се чуе тимпаничен звук (например на нивото на пъпа или по-долу). Постепенно премествайки пръста на плесиметъра нагоре, те достигат границата на прехода на тимпаничния звук към абсолютно тъп. На това място, по протежение на всяка вертикална линия (дясна средноключична линия, дясна парастернална линия, предна средна линия), и със значително увеличение на черния дроб и по лявата парастернална линия, се прави белег върху кожата по долния ръб на плесиметъра. пръст на ръката.
При определяне на лявата граница на абсолютната тъпота на черния дробинсталиран пръстов плесиметър
излива се перпендикулярно на ръба на лявата ребрена дъга на нивото на VIII-IX ребра и се перкутира вдясно директно под ръба на ребрената дъга до точката на преход на тимпаничния звук (в областта на пространството на Траубе) в тъп един.
Обикновено долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб в хоризонтално положение е болка-
крак с нормостенична форма на гръдния кош преминава по дясната предна аксиларна линия на X ребро, по средноклавикуларната линия по долния ръб на дясната ребрена дъга, по дясната парастернална линия 2 cm под долния ръб на дясната ребрена дъга , по протежение на предната средна линия на 3-6 cm от долния ръб на мечовидния процес (на границата на горната трета от разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа), вляво не надхвърля лявата парастернална линия.
Позицията на долния ръб на черния дроб и обикновено може да бъде различна в зависимост от формата
ние сме гръдния кош, човешката конституция, но това се отразява главно само на нивото на неговото положение по предната средна линия. Така че, с хиперстеничен гръден кош, долният ръб на черния дроб е разположен малко над посоченото ниво, а с астеничен гръден кош е по-нисък, приблизително на половината път от основата на мечовидния процес до пъпа. Изместването на долния ръб на черния дроб надолу с 1 - 1,5 cm се отбелязва във вертикално положение на пациента. При увеличаване на черния дроб границата на местоположението на долния му ръб се измерва от ръба на крайбрежната дъга и мечовидния процес; границата на левия лоб на черния дроб се определя по лявата парастернална линия надолу от ръба на ребрената дъга и вляво от тази линия (по ребрената дъга).
Получените данни от перкусия на черния дроб позволяват да се определи височината и размерите на черния дроб
ноа глупост. За да направите това, вертикалните линии измерват разстоянието между двете съответни точки на горната и долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб. Тази височина обикновено е 10–12 cm по дясната предна аксиларна линия, 9–11 cm по дясната средноключична линия и 8–11 cm по дясната парастернална линия, образувана от дебел слой мускули на долната част на гърба, бъбреците и панкреас), но понякога е възможно под формата на ивица с ширина 4-6 см. Така се избягва погрешното заключение, че черният дроб е увеличен в случаите, когато е понижен и излиза изпод дясната ребрена дъга, както и леко обърнат отпред около оста си - тогава лентата от тъп звук отзад става по-тясна.
Перкусия на черния дроб според Курлов. При перкусия на черния дроб според Курлов се определят следните
неговите три размера: първият размер - по дясната средноклавикуларна линия от горната до долната граница на абсолютната тъпота на черния дроб (нормално 9-11 cm), вторият размер - по предната средна линия - от условната горна граница на черния дроб, маркиран на същото ниво като горната граница на черния дроб по дясната средноклавикуларна линия, до долната (обикновено 7-9 cm),
третият размер е от условната горна граница на черния дроб по предната средна линия до границата на левия лоб на черния дроб по ръба на крайбрежната дъга (обикновено 6-8 cm).
Определянето на перкуторните граници на черния дроб и неговия размер има диагностична стойност.
Въпреки това, изместването на горната граница (нагоре или надолу) е по-често свързано с екстрахепатални промени (високо или ниско положение на диафрагмата, наличие на субдиафрагмален абсцес, пневмоторакс, ексудативен плеврит). Само при ехинококоза и рак на черния дроб горната му граница може да се измести нагоре. Изместването на долната граница на черния дроб нагоре показва намаляване на неговия размер, но може да се наблюдава и при метеоризъм и асцит, изтласквайки черния дроб нагоре. Изместването надолу на долната граница на черния дроб се наблюдава, като правило, с увеличаване на органа в резултат на различни патологични процеси (хепатит, цироза, рак, ехинокок, застой на кръвта при сърдечна недостатъчност и др.), Но понякога поради ниското положение на диафрагмата. Систематично проследяване на перкуторните граници на черния дроб и промени във височината чернодробна тъпотадава възможност да се прецени увеличаването или намаляването на този орган на фона на хода на заболяването.
Жлъчният мехур обикновено не се определя чрез перкусия, но със значително увеличение
може да се определи чрез много тиха перкусия.
Перкусията се използва не само за определяне на размера на черния дроб и жлъчния мехур
(топографска перкусия), но и за оценка на тяхното състояние: перкусия (внимателна) върху повърхността на уголемения черен дроб или върху областта на жлъчния мехур причинява болка по време на възпалителни процеси (хепатит, холецистит, перихолецистит и др.). потупване(succusio) по дясната ребрена дъга също причинява болка при заболявания на черния дроб и жлъчните пътища, особено когато холелитиаза(симптом на Ortner).
2)Произход на сърдечните шумове.По време на аускултация на сърцето в някои случаи, в допълнение към тоновете,
аускултирани звукови феномени, наречени сърдечни шумове.
Според мястото на възникване се разграничават шумове, които възникват вътре в самото сърце -
интракардиалени извън него екстракардиален.Най-често се срещат
интракардиални шумове.
Поради появата на шум те се разделят на органични (могат да възникнат, когато
анатомични промени в структурата на сърдечните клапи) и функционални (появяват се, когато функцията на непроменени клапи е нарушена).
Функционални шумовеможе да се наблюдава при увеличаване на скоростта на кръвния поток или
намаляване на вискозитета на кръвта. Ако се появи стесняване или рязко разширяване на кръвния поток по пътя на кръвния поток,
възниква турбулентен кръвен поток, причиняващ трептения, които се възприемат като
шум. При липса на промяна в ширината на лумена на кръвния поток може да се появи шум поради увеличаване на скоростта на кръвния поток, както се наблюдава при тиреотоксикоза, треска, нервна възбуда. Намаляването на вискозитета на кръвта (например при анемия) допринася за увеличаване на скоростта на кръвния поток
и също може да предизвика шум. Допринасят за външния вид функционален шуми особености в структурата на клапния апарат на сърцето (като необичайно разположение на акордите в сърдечните кухини или тяхната прекомерна дължина). Тези
промените, които обикновено се откриват чрез ехокардиография, не са свързани с други патологични признаци, шумовете се чуват при практически здрави хора. Повечето обща каузавъзникване органичнишумовете са сърдечни дефекти.
3)Емфизем(emphysema pulmonum) е заболяване, при което алвеолите се разширяват и стените им се разрушават, последвано от увеличаване на въздушността на белодробната тъкан. Различават се първичен белодробен емфизем, който е самостоятелно заболяване, и вторичен емфизем, който е усложнение на други респираторни заболявания.
клинична картина. При пациентите с белодробен емфизем водещото оплакване е задухът, който се появява първо при физическо усилие, а след това и в покой. Недостигът на въздух е експираторен по природа и пациентите (особено с първичен емфизем) издишват със затворени устни, като едновременно издуват бузите си (издуват). При пациенти с вторичен белодробен емфизем, задухът, като правило, се присъединява към кашлицата, която съществува при такива пациенти в продължение на много години.
При проверкапри такива пациенти се открива подпухналост на лицето, цианоза и подуване на югуларните вени. Пациентите с емфизем на белите дробове имат бъчвовиден гръден кош с разширени междуребрени пространства, гладкост и подуване на суб- и надключичните ямки и участието на спомагателната дихателна мускулатура в акта на дишане. Установява се намаляване на максималната дихателна екскурзия на гръдния кош, отслабване на гласовото треперене. Перкусииопределят се боксов звук, ограничена подвижност и понижаване на долните ръбове на белите дробове, намаляване на размера на абсолютната тъпота на сърцето. При аускултациячува се равномерно отслабено везикуларно дишане.
При рентгеново изследванеустановете увеличаване на прозрачността на белодробните полета, отслабване на белодробния модел, ниско местоположение и ниска подвижност на диафрагмата. При изследване на функцията на външното дишанезабележете намаляване на VC, MVL, намаляване на експираторния резервен обем и увеличаване на остатъчния белодробен обем. Поради развиващите се нарушения газов съставкръв (хипоксемия, хиперкапния), настъпват различни хемодинамични промени, водещи до тахикардия, вторична еритроцитоза, белодробна хипертония.
протичане и усложнения. Емфиземът се характеризира с бавно прогресиращ ход. В резултат на повишено натоварване на дясното сърце и развитие в миокарда дистрофични променисимптомите на хронична деснокамерна недостатъчност постепенно се увеличават, присъединяват се оток, асцит, уголемяване на черния дроб.
4)Система за регистрация на ЕКГ.ЕКГ регистрацията в 12 отвеждания стана широко разпространена: в три стандартни (или класически) отвеждания от крайниците, три
еднополюсен подсилен от крайниците и шест гърдите. По-рядко използвани специални
отвеждания: езофагеални, Neb отвеждания и др.
Стандартни изводи. Да се регистрира ЕКГ на долната трета на двете предмишници и
левия пищял се налагат с мокри платнени салфетки, върху които се поставят
метални пластини от електроди. Електродите са свързани към устройството със специални
многоцветни проводници или маркучи с релефни пръстени в краищата. Да се
към електрода от дясната страна е прикрепен червен проводник с един релефен пръстен, към
към електрода на лявата ръка - жълт проводник с два релефни пръстена, към левия крак - зелен проводник с три релефни пръстена.
Има три стандартни отвеждания: I, II, III. ЕКГ в отвеждане I се записва на
местоположението на електродите на предмишниците на ръцете, в II - на дясната ръка и левия крак, в III - на лявата ръка и левия крак. Стандартните проводници се отнасят до биполярната система
отвличане, т.е. двата електрода възприемат потенциалите на съответните части на тялото. ЕКГ в стандартни отвеждания е резултантната потенциална разлика между две точки на тялото. Самите крайници играят ролята на проводник и имат малко влияние върху формата на електрокардиограмата.
Подсилени еднополюсни крайници. Тези изводи се различават от
биполярен стандарт, тъй като потенциалната разлика при тях се записва основно само от един електрод - активен, който се поставя последователно на дясната ръка, на левия крак и на лявата ръка. Вторият електрод се формира чрез комбиниране на три електрода от крайниците и е неактивен. Волтажът на ЕКГ, записан по този начин, е много малък и труден за дешифриране. Затова през 1942 г. Голдбергер предлага да се изключи от комбинацията от електроди електродът на крайника, върху който се намира активният електрод, което се увеличава с 50% ЕКГ напрежение. Тези проводници се наричат подсилени униполярни проводници на крайници. Има следните подсилени еднополярни проводници:
водят от дясна ръка- aVR2: активният електрод се намира на дясната ръка,
електродите на лявата ръка и левия крак са комбинирани и прикрепени към апарата, жицата
комбинираният електрод за дясната ръка остава незакрепен (фиг. 50, а);
отвеждане от лявата ръка - aVL се записва, когато се намира активният електрод
на лявата ръка; комбинираният електрод включва електродите на дясната ръка и левия крак;
жицата на комбинирания електрод за лявата ръка остава свободна (фиг. 50, b);
проводник от левия крак - aVF се записва при локализиране на активния електрод
на левия крак и комбиниране на електродите от дясната и лявата ръка (фиг. 50, в).
Гърди води. С оглед на повече точна диагнозаразлични миокардни лезии
ЕКГ се записва, когато електродът се постави върху предната повърхност на гръдния кош.
Електродът се поставя последователно в следните 6 позиции: 1. В десния край на гръдната кост в четвъртото междуребрие.
2. В левия край на гръдната кост в четвъртото междуребрие.
3. По лявата парастернална линия между четвъртото и петото междуребрие.
4. По лявата средноключична линия в петото междуребрие.
5. На лявата предна аксиларна линия в петото междуребрие.
6. По лявата средна аксиларна линия в петото междуребрие (фиг. 51).
Понастоящем се използват еднополюсни гръдни проводници. При регистрацията им
активен е само гръдният електрод, който е свързан към плюса
полюс на електрокардиографа; електродите от крайниците се комбинират и прикрепят към
отрицателният полюс на устройството; при такава комбинация от електроди общата потенциална разлика, записана от крайниците, е практически равна на нула. Униполярните гръдни проводници се обозначават с буквата V (напрежение), позицията на гръдния електрод се обозначава с число: V1, V2 и т.н.
Ако ЕКГ, записана в 12 общоприети отвеждания, не дава достатъчно
информация за естеството на сърдечното увреждане, използват се допълнителни проводници,
например V7-V9, когато активният електрод е допълнително инсталиран на гърба
аксиларни, скапуларни и паравертебрални линии.
Понякога се извършва т. нар. прекордиална картография, при която електродите
поставени на 35 точки на антеролатералната повърхност на гръдния кош отдясно
парастернална към лявата задна аксиларна линия. Електродите се поставят от второ до шесто междуребрие в пет хоризонтални реда.
Прекордиалната картография по-точно разкрива естеството на увреждането на миокарда.
5)Химически изследвания.След описание външни признацисок слезте до него
химически изследвания. Във всяка порция се определят свободната солна киселина, общата киселинност, свързаната солна киселина, млечната киселина, в порцията с максимална киселинност - количеството пепсин.
Киселинност стомашен сокопределя се чрез титруване с 0,1 mmol / l разтвор на каустик
натриев хидроксид (NaOH) в присъствието на индикатори. Изразете киселинността най-често количествено
с милилитри NaOH, необходими за неутрализиране на 100 ml сок. Последно време
често се изразява като количество на солна киселинав милиграми или милиеквиваленти. Титруването се извършва в 5 или 10 ml сок, като се добавят по 2 капки индикатори: 0,5% алкохолен разтвор на диметиламиноазобензен и 1% алкохолен разтвор на фенолфталеин (в последно време по-често се използва разтвор на фенолово червено). В присъствието на свободна солна киселина диметиламиноазобензенът придобива червен цвят. След като забележите нивото на NaOH в бюретата, изсипете NaOH от нея на капки в чаша сок, докато течността стане розово-оранжева (цвят на сьомга), което съответства на момента на неутрализиране на свободната солна киселина. Забелязвайки новата позиция на менискуса на NaOH, продължете титруването. Течността първо става жълта, след това отново червена: след неутрализиране на цялата киселина фенолфталеинът става червен. Показанията на бюретата отново се отбелязват: число, равно на броя милилитри NaOH, изразходвани в първия етап на титруването, умножено по 20, съответства на стойността свободна солна киселина.Число, равно на количеството NaOH, използвано за цялото титруване (от червено отново до червено), също умножено по 20, съответства на стойността обща киселинност.Той представлява сумата от всички съдържащи се в стомаха киселинни храни: свободна и свързана солна киселина, органични киселини, кисели фосфати. Свързанинаречен недисоцииран протеин на солна киселина-
молекули солна киселина на стомашен сок. Определено количество протеини присъства в стомашния сок и е нормално (пепсин, гастромукопротеин); при гастрит, кървяща язва, разпадане на тумор, количеството на протеините в стомаха се увеличава, а с тях се увеличава и количеството на свързаната солна киселина. Определя се индиректно чрез титруване на отделни порции сок (5 ml всяка) в присъствието на натриева ализаринсулфонова киселина, която е жълта в присъствието на всякакви свободни киселини; при неутрализиране цветът става лилав.
Като извадим от общата киселинност броя на милилитрите NaOH, изразходвани за титруване с ализарин (умножен по 20), откриваме количеството на свързаната солна киселина. Показателите за киселинност, които са приети от десетилетия като норма, наскоро бяха преразгледани. Така се смяташе, че при здрави хора на празен стомах свободната солна киселина или липсва, или съдържанието й не надвишава 10-20, т.е. нормата на киселинност след изследване
за добра закуска се считаше 20-40 т.е. за свободна солна киселина и 40-60 т.е. за общо
киселинност. Многобройни изследвания на здрави хора показват, че само 50% от
киселинността им съответства на посочените цифри, а в останалите 50% е по-ниска
или по-висока, което е тяхната конституционална особеност. Въпреки това, показатели за общ
киселинност под 20, т.е. трябва да се счита за хипокиселинна, над 100, т.е. - хипер-
лютив. Диагностично важно е да се установи пълната липса на солна киселина. Отсъстващ-
действие в стомашния сок на свободната солна киселина след въвеждането на максималната доза хи-
издръжливостта е наречена хистамин-рефрактерна ахлорхидрияи може да показва
за атрофичния процес в стомашната лигавица.
Индикатори за киселинност (киселинна концентрация) не дават пълни характеристикикисело
формиращата функция на стомаха. За по-добро разбиране на образуването на киселина
необходимо е да се изчисли дебит-часът на солна киселина - показател за производството на солна киселина
много (количеството киселина, произведено от стомаха на час). За да изчислите дебитния час, трябва
димо индикатор за концентрацията на киселина в стомашния сок, умножена по часовия обем на спермата-
създаване и разделете на числото, спрямо което е посочена концентрацията на киселината: ако
концентрацията на киселина се изразява в mg%, след това на 100, а ако в meq / l, тогава на 1000.
Киселинността в титърни единици може да се запише като концентрацията на киселина в
mg%, ако умножите индекса на киселинност по 3,65, тъй като тегловната стойност на титруването
единици по маса са 3,65 mg солна киселина или 0,1 meq в 100 ml сок. Така че за-
наведнъж, например, киселинността от 60 т.е. може да се изрази като (3,65 60) mg%, или 60 meq / l, или
60 mmol/l солна киселина. Индикатори за стомашна секреция в различни фази и с
промените на различни стимуланти са дадени в Приложение 1.
Тъй като не всички пациенти могат да влязат в сондата (противопоказания: тумор на стомаха,
хранопровод, аортна аневризма и др.) и не всеки успява да го преглътне, отдавна се провеждат търсения
ki безсондово определяне на киселинността. Още през 1905 г. Сали предложи прост начин
който се състои в следното: на пациента се дава да погълне малка торбичка тънък ре-
пациентът се храни нормално. При съдържание на солна киселина в стомаха кетгут
смляно, метиленово синьо се разтваря в стомаха и след известно време се оцветява
шие урина. През последното десетилетие бяха предложени редица опити въз основа на употребата
йонообменни смоли. В хапчетата от тези смоли се добавя вещество, което се измества от
ги със солна киселина на стомаха и след това се екскретират в урината. Използват се хапчета хинин
с багрило азур-1 и др. Тези методи са доста надеждни, но позволяват само да
изясни присъствието или почти пълно отсъствиесолна киселина в стомаха и не заместват ко-
личното му определение. Тези методи могат да се използват само при пациенти с нормални
ната функция на бъбреците.
AT последните годиниза изследване на киселинността (по-точно pH) на стомашния сок,
нов и многообещаващ радиотелеметричен метод (ендорадиосондиране).
Второ важен моментпри изследване на стомашния сок е дефиницията на неговата
способност за смилане, главно от степента на смилане на протеини.
Най-простият метод за определяне на пептичната активност на сока е предложен от Matt in
1899 Тесни стъклени тръби, пълни с денатуриран яйчен белтъки сложете в термостат. Ден по-късно височината на тръбата (в mm), освободена от протеина, се измерва с линийка. При нормално съдържание на пепсин общата дължина в двата края на тръбата трябва да бъде 6-2 mm. В момента широко използван унифициран методВ. Н. Туголуков, което дава по-точни резултати. 2% разтвор на суха плазма се излива в две центрофужни епруветки (с фини и фини градуировки в долната част) и се добавя тестовият стомашен сок, разреден в съотношение 1:100 (предварително сварен сок се излива в една от епруветките) . Двете епруветки се поставят в термостат за 20 ч. След това към двете епруветки се добавя разтвор на трихлороцетна киселина и след добро разбъркване се центрофугира. Чрез намаляване на количеството на утаения протеин се съди за храносмилателния капацитет на стомашния сок. Сравнявайки получените стойности и резултатите от подобни експерименти с различни разреждания на чист сух пепсин, можем да изразим съдържанието на пепсин в стомашния сок в милиграми.
Ако е необходимо, определете пепсиноген-образуващата функция на стомаха, без да използвате
сондиране, прибягвайте до определяне на пепсиноген в урината (уропепсиноген). Установено е, че пепсиногенът не се екскретира напълно в стомаха, малка част от него (около 1%) навлиза в кръвта и се екскретира с урината, което показва производството му в стомаха.
Определянето на уропепсиноген се извършва подобно на определянето на пепсин в стомашния сок, или чрез подсирване на мляко, или по метода на V. N. Tugolukov.
От известна диагностична стойност е определянето на млякото в стомашния сок
киселини. Появява се в стомаха или в резултат на жизнената активност на млечнокиселия ферментационен бацил, който вегетира в стомаха само при липса на солна киселина, или при наличие на злокачествен тумор на стомаха, в клетките на който гликолизата протича по анаеробен тип с образуването на млечна киселина. Следователно наличието му не е патогномонично за тумор, а изисква обстоен преглед на пациента, за да се изключи. Един от начините за определяне на млечната киселина е реакцията на Uffelmann. В епруветка за ⅔ от обема се налива 1% разтвор на фенол и се добавят 2 капки 10% разтвор на железен хлорид. Реагентът придобива тъмно лилав цвят. След като наклоните епруветката, 2 капки стомашен сок бавно се спускат по стената й. В присъствието на млечна киселина капките сок, паднали на дъното на епруветката, се оказват оцветени с млечна киселина в ярко жълт цвят.
Билет номер 31
1) Може да се наблюдава изпъкналост в лявата страна на корема със значително увеличение
далак (например при хронична миелоидна левкемия), което се потвърждава чрез палпация. При изучаване на системата хематопоетични органиперкусията е ограничена
значение: използва се само за приблизително определяне на размера на далака.
Поради факта, че далакът е заобиколен от кухи органи (стомах, черва),
неговите размери и граници не могат да бъдат определени с този метод.
Перкусията се извършва в положение на пациента изправен или легнал от дясната страна.
Трябва да перкусирате много тихо - от чист звук до тъп; най-добре да се използва
методът на извадката. За определяне на диаметъра на тъпота на далака, перкусия
водят по линия, разположена на 4 cm странично от лявата ребрено-ставна линия
(тази линия свързва стерноклавикуларната става със свободния край на XI ребро). AT
нормална тъпота на далака се определя между IX и XI ребра; големината му е 4-6см.
Дължината на далака идва медиално от костоартикуларната линия; перкусионен размер
тъпотата на дължината на далака е 6-8 см. Уголемяване на далака се наблюдава при някои остри и хронични
инфекциозни заболявания (коремен тиф и рецидивираща треска, болест на Botkin, сепсис,
малария и др.), цироза на черния дроб, тромбоза или компресия на далачната вена, както и
при много заболявания на хемопоетичната система ( хемолитична анемия,
тромбоцитопенична пурпура, остри и хронични левкемии). Значително
увеличаването на далака се нарича спленомегалия (от гръцки splen - далак, megas
Голям). Най-голямото увеличение на далака се наблюдава в крайния стадий
хронична миелоидна левкемия, при които често заема цялата лява половина
корема, а с долния си полюс отива в малкия таз.
2) По време на появата на шум по време на систола или
диастола разграничават систолното и диастолното
Систоличен шумвъзниква, когато
по време на систола кръвта се движи от единия
раздел на сърцето към друг или от сърцето към голям
съдове, среща стеснение по пътя си. Систоличен шум се чува при стеноза
устието на аортата или белодробния ствол, тъй като с тези дефекти по време на изхвърлянето на кръв от
вентрикули по пътя на кръвния поток има пречка - вазоконстрикция (систолично
шум при изтласкване). Систоличен шум се чува и при недостатъчност на митралната клапа.
и трикуспидални клапи. Възникването му се обяснява с факта, че по време на систола
вентрикуларната кръв тече не само в аортата и белодробния ствол, но и обратно в атриума
през ненапълно покрит митрален (или трикуспидален) отвор, т.е
тясна междина (систоличен шум на регургитация).
диастоличен шумвъзниква, когато има стесняване на пътя на кръвния поток и
се появява в диастола. Чува се със стеснение отляво или отдясно
атриовентрикуларен отвор, защото с тези дефекти кръвта по време на диастола
навлиза от предсърдията във вентрикулите през съществуващата констрикция. диастоличен шум
възниква и при недостатъчност на аортната клапа или белодробния ствол поради обратен
кръвен поток от съдовете към вентрикулите през празнината, образувана по време на непълно затваряне
платна на модифицирания клапан.
Локализацията на шума съответства на мястото на най-добро чуване на тази клапа, в
зони, от които се е образувал този шум; само в някои случаи шумът е по-добър
се чуват на разстояние от мястото на произход, при условие че са добри
проводимост. Шумовете се провеждат добре по посока на кръвния поток; те са по-добри
се чуват в областта, където сърцето е по-близо до гръдния кош и където не е
покрити с бели дробове.
Систоличен шум при недостатъчност на митралната клапанай-доброто нещо
аускултира се на върха на сърцето; по протежение на плътния мускул на лявата камера, може
да бъде задържан аксиларна областили по обратния кръвен поток отляво
вентрикул в лявото предсърдие - във второто и третото междуребрие вляво от гръдната кост.
Диастоличен шум със стеснение на левия атриовентрикуларен отворобикновено
аускултира се в ограничен участък в областта на сърдечния връх.
Систоличен шум при аортна стенозачува се във второто междуребрие вдясно от
гръдна кост. Като правило, тя се провежда добре по хода на кръвния поток каротидни артерии. защото
този дефект се характеризира с груб и силен (рязане, стържене) шум, може
се определя чрез аускултация в цялата област на сърцето и се извършва в интерскапуларния
пространство.
Диастоличен шум при недостатъчност на аортната клапачесто се чува по-добре
не над аортната клапа, а в точката на Botkin-Erb, където се носи
обратен поток от аортата към лявата камера.
Систоличен шум с дясна атриовентрикуларна недостатъчност
(трикуспидална) клапанай-добре се чува в основата на мечовидния кост
процес на гръдната кост, тъй като тук дясната камера е най-близо до гръдната
стена. Оттук може да се проведе нагоре и надясно, към дясното предсърдие. При
рядък дефект - стесняване на десния атриовентрикуларен отвор -
диастоличен шум се чува в ограничен участък в основата на мечовидния кост
процес на гръдната кост.__
3) Под бронхит(бронхит) разбират остро или хронично дифузно възпаление на лигавицата (ендобронхит) или цялата стена на бронхите (панбронхит). Има първичен бронхит, причинен от изолирана първична лезия на бронхиалното дърво (например тютюнопушене, излагане на замърсена атмосфера) и вторичен, етиологично свързан с наличието на огнища на хронична инфекция в тялото (риносинузит, хроничен белодробен абсцес и др. .), както и като усложнение на други заболявания - морбили, магарешка кашлица, рубеола, туберкулоза -
Подобна информация.
съответстваща на проекцията на черния дроб върху дясната странична и предна стена на гръдния кош и корема, областта, върху която се определя тъп перкуторен звук.
Стойност на часовника Чернодробна тъпотав други речници
Глупост- глупост
Речник на синонимите
Глупост- глупост, мн. сега. 1. Разсейване. съществително до тъпи в 1, 2, 3 и 4 цифри. нож. слух. ум. поглед. 2. Липса на разбиране, некомпетентност, неспособност. Открийте глупостта в ученето.
Обяснителен речник на Ушаков
Глупостта Дж.- 1. Разсейване. съществително по стойност прил.: тъп (1,4-7).
Обяснителен речник на Ефремова
Глупост- -и; и.
1. до Тъп. Т. плитки. Т. ум. Т. погледнете.
2. Ограничени умствени способности; неразбиране, неразбиране. Т. не се крият. Намерете си т. с глупостта ........
Обяснителен речник на Кузнецов
Чернодробна апоплексия- (apoplexia hepatica) кръвоизлив в чернодробния паренхим, придружен от рязко нарушениенеговите функции.
Голям медицински речник
Чернодробна артерия- (a. hepatica, BNA) виж списъка на анат. условия.
Голям медицински речник
Артерия Чернодробна Чести- (a. hepatica communis, PNA, JNA) виж списъка на анат. условия.
Голям медицински речник
Артерия чернодробна собствена- (a. hepatica propria, PNA, BNA, JNA) виж списъка на анат. условия.
Голям медицински речник
Афективна тъпота- (син. емоционална тъпота) психично разстройствохарактеризира се със слабост на емоционалните реакции и контакти, обедняване на чувствата, емоционална студенина, ........
Голям медицински речник
Черен дроб на метил- виж Fasciola hepatica.
Голям медицински речник
Чернодробна диспепсия- (d. hepatica) D., поради недостатъчност на жлъчната секреция от черния дроб и характеризираща се с нарушение на храносмилането на мазнините.
Голям медицински речник
Жълтеница Чернодробна- (icterus hepaticus; синоним: чернодробна жълтеница, хепатогенна жълтеница, хепатоцелуларен иктер, паренхимна жълтеница, епителноклетъчна жълтеница) жълтеница, причинена от ........
Голям медицински речник
Жлъчен чернодробен- (син.: жлъчка С, порция С) част от дуоденалното съдържимо, получено чрез сондиране след изхвърляне на жлъчката от жлъчния мехур и представляваща жлъчка, идваща от ........
Голям медицински речник
Клетки Чернодробни- (hepatocytus) виж Хепатоцит.
Голям медицински речник
Чернодробни колики- (c. hepatica) виж Жлъчни колики.
Голям медицински речник
Чернодробна кома- (c. hepaticum) К., поради крайната степен на чернодробна недостатъчност.
Голям медицински речник
Остеодистрофия на черния дроб- (O. hepatica; синоним: O. жлъчна, чернодробна остеомалация, билиарна остеопатия, чернодробна остеопатия) системен О., развиващ се с хронични болестичерен дроб и жлъчни пътища; .........
Голям медицински речник
Остеомалация на черния дроб- (o. hepatica) виж Чернодробна остеодистрофия.
Голям медицински речник
Остеопатия на черния дроб- (osteopathia hepatica) виж Чернодробна остеодистрофия.
Голям медицински речник
Ливър Бей- кух израстък на чревната тръба на ланцета, който е прототип на черния дроб на гръбначните животни.
Голям медицински речник
Черен дроб филе- виж Кръгъл лигамент на филе.
Голям медицински речник
Чернодробна недостатъчност- патологично състояние, характеризиращо се с нарушена чернодробна функция и обикновено проявяващо се с жълтеница, хеморагичен синдром и невропсихични разстройства.
Голям медицински речник
Чернодробно изследване в съдебната медицина- вижте тест за гликоген.
Голям медицински речник
Чернодробна торбичка- (bursa hepatica) подобна на цепка кухина между десния дял на черния дроб и париеталния перитонеум; ограничена отгоре от диафрагмата, отляво на полумесец, зад коронарните връзки на черния дроб, надолу........
Голям медицински речник
Тъпост на черния дроб- съответната проекция на черния дроб върху дясната странична и предна стена на гръдния кош и корема, областта, върху която се определя тъп ударен звук.
Голям медицински речник
чернодробна порфирия- (p. hepatica) P., причинено от нарушение на синтеза на порфирини в черния дроб.
Голям медицински речник
Чернодробна псевдогемофилия- (r. hepatica; син. Франк есенциална тромбопения е остаряла.) - P. с цироза на черния дроб, поради намалено съдържание на протромбин в кръвта.
Голям медицински речник
Дуоденално-чернодробен лигамент- (l. duodenohepaticum) виж списъка на анат. условия.
Голям медицински речник
Гастрохепатален лигамент- (l. gastrohepaticum) виж списъка на анат. условия.
Голям медицински речник
Сърдечна тъпота- (obtusio cardiaca) участък от предната гръдна стена, върху който се определя скъсяването перкусионен звукпоради близко разположеното сърце.
Голям медицински речник
Черният дроб е най-голямата храносмилателна жлеза. Намира се в коремната кухина, в областта на десния хипохондриум. Размерите му се определят чрез палпация. Благодарение на този метод е възможно по-точно да се установи диагнозата и да се предпише подходяща терапия. Методът, който ви позволява да разберете размера на черния дроб според Курлов, се счита за един от най-ефективните и информативни.
Черният дроб има две повърхности - висцерална и диафрагмална, които образуват долния ръб на органа. А горната граница се определя от три вертикални линии, минаващи под парастерналната, предната аксиларна и средно-ключичната дъга на ребрата. Но основните промени в структурата на органа все още се определят от промените в долната граница.
Черният дроб изпълнява много жизненоважни функции:
В ранните стадии на чернодробно заболяване може да няма видими симптоми или промени в структурата на хепатоцитите. Но с увеличаване на размера на органа се появява болка, причинена от разтягане на черупката му.
Например при заразяване с вирусен хепатит инкубационен стадийможе да продължи до 6 месеца. В този случай няма неприятни признаци на заболяването, но вече се извършва промяна в структурата на тъканта.
Чрез палпация и перкусия е възможно да се установи наличието на чернодробни заболявания ранна фаза. Тези методи са достъпни за всеки и не изискват много време. .
Тези двама диагностични техникиви позволяват да идентифицирате границите на тялото, промените в неговата структура и функциониране. С разширяването на черния дроб или неговото изместване можем да говорим за развитието на патологичния процес. Местни учени са разработили няколко метода за палпация и перкусия за диагностициране на чернодробни заболявания. Сред тях е техниката на М.Г. Курлов.
Метод на Курлов
М. Курлов предложи техника за изчисляване на размера на органа, която се състои в определяне на пет точки чрез перкусия. Техните параметри също се влияят индивидуални характеристикиот хора. Този методе уместно, тъй като ви позволява да диференцирате заболяването само за няколко минути, а правилно установената диагноза е първата стъпка към възстановяване.
Тази техника ви позволява да идентифицирате ординатите на Kurlov, които след това се използват за определяне на размера на черния дроб:
- 1 точка - горната граница на тъпия ръб на черния дроб, който трябва да бъде разположен близо до долния ръб на 5-то ребро.
- 2 точка - долната граница на тъпия ръб на органа. Обикновено той трябва да се намира на или 1 cm над долния ръб на ребрената дъга.
- 3 точка - на ниво 1 точка, но на нивото на предната средна линия.
- 4 точка - долната граница на органа, която трябва да бъде разположена на кръстопътя на средната и горната третина на мястото от мечовидния сегмент до пъпа.
- 5 точка - долният остър ръб на черния дроб, който трябва да бъде на нивото на 7-8 ребра.
| Точкови размери | Измерване в сантиметри |
|---|---|
| Първо (разстояние между I и II точки) | 9-11см |
| Второ (между III и IV точки) | 8-9 см |
| Трета (наклонена) (между III и V точки) | 7-8 см |
Черният дроб има висока плътност, и в клетките му няма въздух, следователно при потупване появата на тъпи звуци се счита за норма. Тези звуци обаче са значително съкратени по време на перкусия на част от органа, блокиран от белите дробове.
Но тъй като структурата на черния дроб може да се промени, се препоръчва да се проверява от специалист на всеки шест месеца, както и постоянно да се спазват превантивните препоръки.
След определяне на петте точки на органа по метода на Курлов могат да се определят 3 размера:
- 1 размер - по линията от дясната страна на тялото, минаваща през средата на ключицата, се определят горната и долната граница. Нормални параметритова разстояние е не повече от 10 см при възрастни и не повече от 7 см при деца.
- размер 2 изчислено от средната линия. Това отчита ударния звук при почукване. За деца под 7 години трябва да бъде 6 см, а за по-възрастен контингент - 7-8 см.
- Размер 3 се определя от наклонена, минаваща диагонално между границите на горния и долния ръб. За деца нормата е 5 см, а за възрастни - 7 см.
При деца
При новородени функционалността на черния дроб все още не е развита пълна сила, а размерите му са увеличени. Освен това левият лоб е по-голям от десния лоб. До 1,5 години те ще намалеят. Също така при кърмачета сегментирането на органа е размито, но до годината трябва да се формира напълно.
Определянето на границите на черния дроб по метода на Курлов при деца под 3-годишна възраст е неефективно. В този случай палпацията е по-добра.
Долният ръб на органа обикновено трябва да излиза извън ръба на дясното долно ребро с не повече от 2 см. При деца над тази възраст параметрите на черния дроб намаляват и следователно не трябва да изпъкват. Ето защо тази диагноза обикновено се използва за деца, които вече са навършили 7 години.
Таблицата по-долу отразява нормалния размер на черния дроб при деца:
| РАЗМЕР НА ЧЕРНИЯ ДРОБ ПРИ ДЕЦА | ||
|---|---|---|
| ВЪЗРАСТ НА ДЕТЕТО, ГОД | ДЯСНА ДЯЛА, ММ | ЛЯВ ЕТИКЕТ, ММ |
| 1-2 | 60 | 33 |
| 3-4 | 72 | 37 |
| 5-6 | 84 | 41 |
| 7-8 | 96 | 45 |
| 9-10 | 100 | 47 |
| 11-12 | 100 | 49 |
| 13-18 | 100 | 50 |
Хистологичната структура на органа при деца става подобна на тази на възрастен едва на 8-годишна възраст. До тази възраст недоразвити съединителни тъканичерен дроб и непълно диференциран паренхим.
Перкусии
Чрез потупване и звуков анализ се определят границите и размерите на черния дроб. Тази техника се нарича перкусия. Счита се за нормално да чуете тъп звук по време на него, тъй като това тялоплътен и не съдържа въздух.
Тъй като плътността вътрешни органиразлични, тогава при почукване се появяват различни звукови ефекти, анализирайки които можете да идентифицирате тяхното състояние и проблеми във функционирането. Тази техника е предложена още през 18 век, но по-скоро дълъг периодвреме не е било признато от лекарите. Едва през 19 век започва да се използва като един от основните методи за първична диагностика на пациентите.
Перкусията е посредствена и директна. При провеждане на директна перкусия се потупват гърдите и коремната кухина. И при посредствена перкусия се използва плесиметър под формата на пръсти на лявата ръка и специална плоча. По този начин е възможно да се определи местоположението и структурата на вътрешните органи, разположени не по-дълбоко от 7 см от повърхността на тялото.
Но резултатите от изследването може да са неточни поради наличието на газ или течност в коремната кухина, както и поради дебелината на нейната стена.
Когато се анализират резултатите от тази техника, се взема предвид и възрастта на субекта. Дефинирането на границите при деца и възрастни е различно. Масата на черния дроб при кърмачета е 6% от общия обем на всички вътрешни органи, а при възрастни - само 2-3%, така че границите на органа при децата са малко по-различни.
палпация
След перкусия често се използва палпация на черния дроб. С негова помощ можете да определите острия или тъп долен ръб на черния дроб, както и консистенцията и наличието на болкаили уплътнения.
Тази процедура обикновено се извършва по следния начин - пациентът поема дълбоко въздух, при което свободният ръб на черния дроб се движи надолу и пада. Това дава възможност да се усетят границите на органа през стената на коремната кухина.
Можете да палпирате долния ръб по средата на ключичната линия, но само с правилната страна, тъй като коремните мускули са разположени отляво, което може да попречи на палпацията. Обикновено свободният ръб на черния дроб трябва да е остър и мек. При вдишване трябва да излиза извън ръба на ребрата с 1-2 см при възрастни и с 3-4 см при деца.
Преди да се пристъпи към сондиране, е необходима известна подготовка, особено ако пациентът е малко дете. За да получите най-точните параметри на палпация, коремните мускули трябва да бъдат отпуснати, но това може да бъде трудно да се направи, тъй като възпалените органи винаги са болезнени.
Черният дроб може да се палпира с пациента както вертикално, така и хоризонтално. Но в легнало положениенаправи го по-удобен.
Палпацията ви позволява да определите степента на увеличение на органа и съответствието му с нормата. При здрави възрастни черният дроб трябва да е гладък, мек и заоблен. С тази диагностика можете да разберете параметрите на 3 реда; дясна парастернална, аксиларна и средно-ключична.
Заболявания с промени в размера на черния дроб
Горната граница на черния дроб може да се измести с развитието на определени заболявания:
Спускането на горната диафрагма е възможно в следните случаи:
- с висцероптоза;
- с емфизем;
- с пневмоторакс.
Повишаване на долната граница на черния дроб може също да се появи с развитието остра формадистрофия или атрофия, асцит и метеоризъм, както и цироза последен етап. А понижаването на долната граница – при развитие на хепатит, сърдечна недостатъчност и рак.
Съдейки по факта, че сега четете тези редове, победата в борбата с чернодробните заболявания все още не е на ваша страна ...
Мислили ли сте вече за операция? Разбираемо е, защото черният дроб е много важен орган и правилното му функциониране е ключът към здравето и уелнес. Гадене и повръщане, жълтеникав оттенък на кожата, горчив вкус в устата и лоша миризма, тъмна урина и диария ... Всички тези симптоми са ви познати от първа ръка.
Но може би е по-правилно да се лекува не следствието, а причината? Препоръчваме да прочетете историята на Олга Кричевская, как тя излекува черния си дроб...
AT нормални условия горната граница на абсолютната чернодробна тъпота обикновено минава по дясната парастернална линия на нивото на горния ръб на VI ребро, по дясната линия на зърното - на нивото на VI ребро, по средната аксиларна линия - на нивото на VIII ребро, по дължината на лопатката - на нивото на X ребро и на гръбначния стълб - при спинозния процес XI гръден прешлен. Вляво от дясната парастернална линия чернодробната тъпота се слива със сърдечната тъпота. Границата на относителната чернодробна тъпота минава приблизително едно или две ребра над абсолютната.
Долната граница на чернодробната тъпота отзад не е определена, тъй като там чернодробната тъпота директно преминава в тъпотата на дебелия слой на лумбалните мускули. По дясната средна аксиларна линия долната граница на чернодробната тъпота преминава на нивото на X ребро, по зърното - по ръба на ребрата, по дясната парастернална - 2 cm под ръба на ребрата, по средната линия - малко над средата на правата линия, свързваща мечовидния процес с пъпа, и по лявата парастернална линия - по ръба на ребрата. Всички дадени граници са средни стойности на най-често срещаните данни. По принцип позицията на черния дроб варира значително при здрави хора в зависимост от конституционния тип и други фактори. При екстремни конституционни типове позицията на горната граница на абсолютната чернодробна тъпота може да се различава от две ребра: при изразена хиперстеника, тя често се намира по линията на зърното на 5-то ребро, а при астенично - на 7-мо. Следователно, когато се решава дали тази или онази граница на черния дроб е нормална, винаги трябва да се вземе предвид конституцията на пациента.
AT патологични състоянияграниците на тъп звук могат да се движат и в двете посоки - нагоре и надолу.
Ако горната граница на чернодробната тъпота по цялата си дължина е значително по-висока от нормалното си местоположение, тогава това най-често се свързва не със заболяване на самия черен дроб, а с патологични процеси над него - в белия дроб или плеврата (дясностранна пневмония на долния лоб, ексудативен плеврит и др.) или в субфреничното пространство (абсцес). В същото време зоната на тъп звук, произтичаща от тях патологични образувания, в непосредствена близост до чернодробната тъпота и симулира нейното увеличаване. Наистина, високото положение на горната граница на черния дроб се наблюдава при повдигнато положение на купола на диафрагмата поради повишаване на вътреабдоминалното налягане (например при голям асцит, метеоризъм и др.), Набръчкване на десен бял дроб или парализа на диафрагмата.
Заболяванията на черния дроб, свързани с увеличаване на неговия размер, имат относително малък ефект върху горната граница на неговата тъпота, тъй като черният дроб, с увеличаването си нагоре, се крие дълбоко зад белия дроб и не дава ясна промяна в перкуторния звук. Но в случаите, когато има фокални процеси в черния дроб (рак, абсцес, ехинокок, гума), те, когато са локализирани върху горната предна повърхност на черния дроб, могат да доведат до ограничено нарастване на чернодробната тъпота, придружено от деформация на неговата контур. Следователно равномерното увеличаване на чернодробната тъпота нагоре обикновено не е свързано с чернодробно заболяване, а неравномерното, фокално може да показва неговата патология.
По-ниското от нормалното положение на горната граница на чернодробната тъпота обикновено се свързва с ниско стоящ купол на диафрагмата - най-често с емфизем, както и с пролапс на коремните органи (спланхноптоза и по-специално хепатоптоза).
Увеличаването на долната граница на чернодробната тъпота често показва намаляване на размера на черния дроб, както се наблюдава при атрофична цироза и нейната остра жълта атрофия. При остра жълта атрофия намаляването на черния дроб е много бързо и може да се проследи от ден на ден; при атрофична цироза черният дроб намалява бавно - в продължение на месеци. В други случаи се наблюдава повишаване на долната граница на чернодробната тъпота с нормални размеричерен дроб и е или привиден, поради факта, че зад черния дроб има повдигнати бримки на червата (респ. стомаха), даващи тимпанит (с флатуленция, с асцит с плаващи черва над трансудат и др.), или реален - поради фактът, че повишаването на вътреабдоминалното налягане води до високото положение на целия черен дроб, а оттам и на долния му ръб.
В някои случаи, с повишаване на вътреабдоминалното налягане, особено с атоничен коремна стена, черният дроб в легнало положение се "накланя" назад по такъв начин, че горната му предна повърхност се движи назад, а долният ръб се издига нагоре (маргинално положение на черния дроб). В този случай долната граница на чернодробната тъпота се измества нагоре при непроменена горна граница и по този начин лентата на чернодробната тъпота рязко намалява.
AT редки случаинамаляването на чернодробната тъпота може да достигне пълното му изчезване. Това се наблюдава при рязко намаляване на черния дроб в напреднали случаи на остра жълта атрофия или когато въздух навлезе в коремната кухина (с перфорация на стомаха или червата), изтласквайки черния дроб от стената на гръдния кош и предизвиквайки тимпанит.
По-ниско от нормалното, стоенето на долната граница на чернодробната тъпота се наблюдава като цяло в същите случаи, при които, както е посочено по-горе, долният ръб на черния дроб се палпира под обичайното му местоположение, т.е. или когато черният дроб е понижен или когато е уголемен. Въпросът дали има увеличение или пролапс на черния дроб в този случай се решава чрез перкусия на горната му граница.
От всичко казано за палпацията и перкусията на черния дроб става ясно, че с помощта на тези два метода е възможно да се определи неговата позиция, размер, консистенция, характер на ръба и повърхността и болезненост. При определяне на размера на черния дроб горната граница се определя перкуторно, а долната чрез палпация и перкусия, като на първо място е палпацията. При определяне на долната граница тези два метода се допълват и тестват взаимно, като в някои случаи - например при голям подкожен мастен слой - палпацията е затруднена, в други - например при силен метеоризъм - перкусията е невъзможна.
Перкусия на жлъчния мехур. Перкусията на жлъчния мехур не е от съществено значение, но ако жлъчният мехур е рязко раздут със съдържание, той издава тъп звук над себе си.
Перкусия на асцит. При определяне наличието на асцит се използва и перкусия. Течността в коремната кухина на местата, където нивото й достига до предната коремна стена, дава тъп звук, който замества нормалния тимпанит на червата. Когато пациентът е в изправено положение, течността се стича надолу в таза. Ако нивото му се повиши едновременно над пубиса (което се наблюдава, когато в коремната кухина има най-малко 1 литър течност), над него се определя тъпа звукова зона, която има горна хоризонтална или леко вдлъбната граница. В хоризонтално положение на гърба течността се разлива по задната коремна стена и се определя тъп звук предимно в страничните части на корема, докато в средната му част над течността излизат чревни бримки, причинявайки тимпанит. При странично положение се получава тъп звук от страната, на която лежи болният, а противоположната страна на корема дава тимпанит. Тези промени в разпределението на тъп звук и тимпанит с различни разпоредбипациентът се характеризира със свободна течност в коремната кухина и може да разграничи асцит от енцистни натрупвания на течност (кистични тумори, хидронефроза). При ексудативен перитонит течността поради сраствания в коремната кухина обикновено се измества малко и не следва толкова бързо, колкото промяната в позицията на пациента, както се случва с асцит.
Аускултация. Аускултацията е почти неприложима при изследване на черния дроб. При възпаление на листовете на перитонеума над черния дроб (перихепатит) понякога е възможно да се слуша шумът от триене на перитонеума, който в тези случаи често се определя чрез допир. Шум от триене в областта на долните ребра може да се чуе и при сух плеврит в областта на десния диафрагмен синус, но плевритът с тази локализация рядко дава тактилно усещане за триене.
Рентгенов метод на изследване. Конвенционалната флуороскопия може да определи само позицията и конфигурацията на горния ръб на черния дроб. Може да даде ценни данни за абсцес, гума, тумор или ехинокок на черния дроб, но само ако са разположени по горната му повърхност. В тези случаи се получава изпъкналост на сянката на черния дроб, повдигаща диафрагмата. Абсцесите се характеризират с доста често натрупване на газ в тях; тогава в сянката им се открива светлинно мехурче, което е отличен диференциално-диагностичен признак, особено когато едновременно се наблюдава едностранна неподвижност на диафрагмата. Когато гумите на горната повърхност на черния дроб се откриват неговата неравномерна туберкулоза и ниска подвижност на дясната половина на диафрагмата поради сраствания с черния дроб. Ехинококовият пикочен мехур, разположен на горната повърхност на черния дроб, дава сферична или полусферична сянка, рязко повдигаща диафрагмата. С помощта на по-сложен метод - вливане на кислород в коремната кухина (пневмоперитонеум) - е възможно да се изследва рентгенографски целият контур на черния дроб на фона на просветлението от газа.
За изследване на жлъчния мехур се използва така наречената холецистография. За тази цел натриевата сол на тетрайодфенолфталеин или тетрабромфенолфталеин, която се екскретира от черния дроб с жлъчката и има способността да забавя рентгеновите лъчи, се инжектира в тялото интравенозно или през устата. Няколко часа по-късно се прави рентгенова снимка на пикочния мехур. До този момент той е пълен с жлъчка, съдържаща контрастно вещество, и следователно е добре очертан на снимката.
Техниката за използване на натриева сол на тетрайодфенолфталеин е следната: 3-3,5 g от нея се разтварят в 30-50 g вода, филтрират се и се нагряват до 70 ° за 15 минути на водна баня. След това посоченото количество разтвор при телесна температура се прилага интравенозно в две дози, разделени с интервал от 30 минути. След 4 часа жлъчен мехурзапочва да дава сянка на рентгеновата снимка, след 8 часа тази сянка става най-интензивна и след 24 часа става бледа или дори изчезва. Интравенозният начин на приложение на тетрайодфенолфталеин - трябва да се каже, че е по-надежден - напоследък се конкурира по-малко опасен методвъвеждане на няколко големи количества от този контрастен агент per os. При интравенозно приложение на тетрайодфенолфталеин понякога се наблюдават усложнения - колапс, кръвни съсиреци; с въвеждането на per os усложнения обикновено не се случват.
Нормалният жлъчен мехур, пълен с контрастно вещество, има надлъжна крушовидна форма, като каудалният полюс на жлъчния мехур (често най-широката част от неговата сянка) е разположен малко под ръба на черния дроб. Контурите на сенчестата фигура на жлъчния мехур са идеално гладки; самата фигура на сянка е равномерно потъмняла, достигайки най-голяма интензивност на сянката 8-10 часа след интравенозна инфузия и 12-16 часа след въвеждането на тетрайодфенолфталеинова сол през устата. Липсата на ясна сянка на пикочния мехур в картината обикновено показва или запушване, или стесняване на кистозния канал, или увреждане на чернодробната функция (невъзможност за отстраняване на контрастното вещество с жлъчката), или накрая заболявания на жлъчния мехур ( водянка, атрофия на лигавицата и др.). От сянката на балона можете да получите представа за степента на неговото запълване, наличието на деформации, а с редица последователни снимки също и за неговия тонус и контрактилитет.
Голямо значение за разпознаването има холецистографията камъни в жлъчката. Ако ги има в пикочния мехур, те се очертават като просветление в сянката на пикочния мехур, но в някои случаи (цикатрициално стесняване на кистозния канал, пречещо на контрастното вещество да проникне в пикочния мехур; голям камък, който изпълва целия пикочен мехур), холецистографията не открива съществуващи камъни. Понякога е възможно да се получи изображение на камъни в жлъчката на обикновена рентгенова снимка без използването на холецистография. В такива случаи камъните се откриват под формата на кръгли или неправилни сенки, често с различна интензивност.
Страница 3 - 3 от 3
Перкусия на черния дроб(Фиг. 429)
Положението на черния дроб в коремната кухина е такова, че той е в непосредствена близост до гръдната стена само с част от горната предна повърхност.
Ориз. 429.Перкусионни граници на черния дроб по топографски линии. На сянката на черния дроб точките показват границите на абсолютната чернодробна тъпота, разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е 1-2 cm (едно или две ребра), което зависи от вида на конституцията.
ти. Горната му част, подобно на купола на диафрагмата, се отдалечава от гръдната стена дълбоко гръдна кухина, частично покрита от белия дроб. Съседството на черния дроб, като плътен орган, с въздух (газ) носещи органи (отгоре на белите дробове, отдолу на червата и стомаха) създава благоприятни условияза перкуторно определяне на неговите граници, размери и конфигурация.
При перкусия на черния дроб се използват обичайните топографски ориентири - ребра и условни вертикални линиигръден кош. Първо се определят горната и след това долната граница на черния дроб.Отгоре се разграничават две граници на чернодробна тъпота - относителна и абсолютна.
Относителна чернодробна тъпота- това е границата между ясен белодробен звук и притъпяване поради дълбоко разположен купол на диафрагмата. Тази граница е близка до истинската, често съвпада с границата, определена чрез ултразвук и компютърна томография. Въпреки това, ударни тази граница не винаги е лесно да се намери поради дълбочината на местоположението, особено в пациенти с наднормено теглои хиперстеници. Следователно на практика те често се ограничават до определяне само на абсолютна чернодробна тъпота, т.е. горната граница на черния дроб, която не е покрита от ръба на белия дроб, което съответства на долните граници на белия дроб. Според нас, когато се оценява размерът на черния дроб, е необходимо постоянно да се фокусира върху абсолютната чернодробна тъпота с известна корекция и предпазливост. В клиниката има много примери, когато долният ръб на белия дроб е „на мястото си“, а куполът на диафрагмата е значително повдигнат нагоре. Това се наблюдава при отпускане на диафрагмата, субдиафрагмален абсцес, чернодробна ехинококоза, рак на черния дроб. В тези случаи грешката при определяне на размера на черния дроб може да бъде значителна.
Относителната чернодробна тъпота се определя първо по дясната средна ключична линия, след това по средната аксиларна и скапуларна линия. Използват се посредствени силни перкусии. Силата на удара зависи от физическото развитие на човек: колкото по-голям е той, толкова по-силен трябва да бъде ударът върху пръста на плесиметъра, до силна палпационна перкусия. Така се постига проникване на перкуторната вълна на дълбочина 7-9 cm.
Перкусията започва от интеркосталното пространство по средата на клавиша
чили линия с последователно движение на пръста надолу с 1-1,5 см, е необходимо само да се вземе предвид известна разлика в звука над ребрата и междуребрените пространства, както и факта, че преходът от ясен белодробен звук към тъп ще бъде постепенно. Първо забележимо
тъпота на фона на ясен белодробен звук ще съответства на границата на относителната чернодробна тъпота. За точност е по-добре да повторите перкусията 2-3 пъти. По аксиларната линия перкусията започва от IV-V ребра, по линията на лопатката - от средата на лопатката.
Горна граница на относителна чернодробна тъпота по средата на ключичната линиясъс спокойно дишане при здрав човек е на ниво V на реброто,маркира се по горния ръб на пръста на плесиметъра. Горна граница за средната аксиларна линия е разположена на нивото на VII ребро, по линията на лопатката - на IX ребро.
За определяне на горната граница абсолютна чернодробна тъпотаизползва се тиха перкусия според принципа на определяне на долния ръб на белия дроб. Границата на горната абсолютна чернодробна тъпота по средата на ключичната линия се намира на VI ребро(долния ръб на VI или горния ръб на VII ребро), по средната аксиларна линия - на VIII ребро, по лопатката - на X ребро.Разликата между относителната и абсолютната чернодробна тъпота е в рамките на 1-2 ребра.
Перкусия на долната граница на абсолютна чернодробна тъпотаотпред и отстрани създава известни затруднения поради близкото разположение на кухите органи, даващи силен тимпанит, прикриващ тъп звук. При перкусия отзад затрудненията се дължат на сливането на чернодробна тъпота с тъп звук на дебели псоас мускули, десен бъбрек. Невъзможно е да се направи разлика между тях.
Тимпанитът на коремната кухина с перкусия на черния дроб отпред и отстрани може значително (с 2-3 cm) "намаляване"истинския размер на черния дроб, особено ако подутите бримки на червата се издигат между ребрената дъга и черния дроб, което също допринася за избутването на черния дроб назад. Следователно резултатите от перкусията на черния дроб трябва да се оценяват с известна предпазливост.
За определяне на долната граница на черния дроб само по предната и страничната повърхност тихоили най-тихите перкусии.Можете да използвате метода на директна перкусия, като нанесете леки удари с пулпата на крайната фаланга на средния пръст директно върху коремната стена (метод на F.G. Yanovsky).
При перкусия по обичайния начин пръстовият песиметър се поставя хоризонтално паралеленпредложения ръб на черния дроб. Изследването обикновено започва от нивото на пъпа и се извършва по вертикални топографски линии: по протежение на дясната средна ключица;
Вдясно парастернална;
На предната аксиларна вдясно;
На средната аксиларна;
По предната медиана;
от налявопарастернална.
Преместването на пръста нагоре по време на перкусия трябва да бъде не повече от 1-1,5 см и до прехода на тимпаничния звук в абсолютно тъп. За всяка линия се прави маркировка по външния ръб на пръста на плесиметъра, тоест отдолу. Чрез свързване на точките можете да получите представа за позицията на долния ръб на черния дроб, неговата конфигурация.
Здравинормостеничният долен ръб на черния дроб се намира:
по дясната средно-ключична линия - на ръба на ребрената дъга;
По дясната парастернална линия - на 2 см под ръбаребрена дъга;
На предната аксиларна линия вдясно - на IX ребро;
по средната аксиларна линия вдясно - на X ребро;
по предната средна линия- 3-6 cm под ръба на мечовидния процес,
по лявата парастернална линия- на ръба на ребрената дъга (VII-
VIII ребро).
При астениците долният ръб на черния дроб по средната линия е в средата на разстоянието от основата на мечовидния процес до пъпа, при хиперстениците с широк гръден кош - на нивото на горната трета от това разстояние,а понякога и на върха на мечовидния израстък. При голям газов мехур на стомаха, подуване на червата, както и при маргинално положение на черния дроб (завъртане на черния дроб по предната ос назад), понякога е невъзможно да се намери долният ръб на черния дроб.
Най-разпространенив клиничната практика получи метод за оценка на размера на черния дроб според M.G. Курлов(Фиг. 430).С помощта на обичайната посредствена перкусия се определят три размера на черния дроб:
първият размер е средно-ключичен;перкусията се извършва по средата на ключичната линия отгоре до относителна и абсолютна чернодробна тъпотаи по-долу; отразява размера (дебелината) десен лобчерен дроб;
вторият размер е средният размер;горната точка не се определя перкусия поради сливането на сърдечна и чернодробна тъпота,
Ориз. 430.Перкуторно определяне на границите и размерите на черния дроб според M.G. Курлов.
НО.Фигурата отразява позицията на пръста по време на перкусия, мястото, където перкусията започва и завършва. Размер на средната ключица:
- началото на перкусия от интеркосталното пространство вдясно;
- горната граница по отношение на чернодробната тъпота е на 5-то ребро, абсолютната граница е на 6-то ребро;
-
- долната граница на черния дроб е разположена на ръба на ребрената дъга. среден размер:
- основата на мечовидния процес (нивото на купола на диафрагмата) се приема за горното ниво на черния дроб;
- началото на перкусия под нивото на пъпа;
- долната граница на черния дроб е малко над средата на разстоянието от мечовидния процес до пъпа (в зависимост от вида на конституцията).
Наклонен размер:
- основата на мечовидния процес служи като горна точка;
Началото на перкусия от лявата средно-ключична линия, перкусия по ребрената дъга;
Долната граница на тъпотата е в пресечната точка на лявата парастернална линия и ребрената дъга.
б. A-B - средно-клавикуларен размер, от относителна чернодробна тъпота е 12 смот абсолютна чернодробна тъпота (A 1 -B) е 10 смТози размер отразява дебелината на десния лоб. C-D - средният размер е равен на - 9 смотразява дебелината на левия дял. V-D - наклоненият размер е равен на 8 смотразява дължината на левия дял.
Формулата за размера на черния дроб според M.G. Курлов: за мъже = 12 (10), 9, 8 за жени - 1-2 см по-малко, отколкото за мъже.
намира се чрез задържане на перпендикуляра от точката на относителна чернодробна тъпота до пресечната му точка със средната линия; това по-често съответства на основата на мечовидния процес (ниво на диафрагмата); долната точка на втория размер се определя чрез перкусия от нивото на пъпа до чернодробна тъпота. Вторият размер отразява дебелината на черния дроб в средната му част - тоест дебелината на левия лоб;
трети размер -перкусията започва с определяне на долната граница на черния дроб на ръба на лявата ребрена дъга, пръстовият плесиметър се поставя перпендикулярно на ребрената дъга на нивото на средната ключична линия и се перкутира нагоре по ребрената дъга, докато се появи чернодробна тъпота ; измерването се извършва от намерената точка до основата на мечовидния процес;този размер отразява дължината на левия лоб на черния дроб.
За нормостеник със среден ръст размерът на черния дроб според M.G. Курлов е приблизително равен на:
Първият - 12 см, измерено от относителна чернодробна тъпота; 10 см, измерено от абсолютна чернодробна тъпота;
Вторият е 9 см;
Трети - 8 см.
При жените размерът на черния дроб е с 1-2 см по-малък, отколкото при мъжете. За високи и ниски височини се прави корекция от 2 см за всеки 10 см отклонение от средната височина.
Има вариантопределяне на размера на черния дроб според M.G. Курлов, с него само горната точка на I размер се определя перкусия. Долните точки и на трите размера се определят чрез палпация.
Такава модификация в някои случаи може да даде по-точни резултати, особено при подуване на корема.
Резултатите от изследването на размера на черния дроб според M.G. Курлов може да се запише като формула:
Перкуторни показатели за размера на черния дроб може се различават значителноот нормалното поради истинска патология на черния дроб,което води до увеличаване или намаляване на органа. Въпреки това, в някои случаи, при нормално състояние на черния дроб, перкусионните данни могат да бъдат надценени или подценени (фалшиво отклонение). Това се случва в патологията. съседни телаиздаване на тъп звук, сливащ се с чернодробна или тимпанична, "абсорбираща" чернодробна тъпота.
Истинско увеличениеи от трите размера на черния дроб по-често се свързва с дифузно чернодробно заболяванес хепатит, хепатоцелуларен рак на черния дроб, ехинококоза, амилоидоза, мастна дегенерация, внезапно нарушение на изтичането на жлъчката, цироза, образуване на абсцес, както и сърдечна недостатъчност. Трябва да се подчертае, че увеличаването на черния дроб винаги е придружено от промяна главно долната му граница, горнапочти винаги остава същото.
Фалшиво уголемяване на чернодробната тъпотанаблюдава се, когато се появи уплътнение в долния лоб на десния бял дроб, натрупване на течност в дясната плеврална кухина, с енцист диафрагмен плеврит, субдиафрагмален абсцес, отпускане на диафрагмата, както и със значително увеличение на жлъчния мехур, коремен тумор, разположен в десния хипохондриум.
Истинско намаляване на размера на черния дробсе случва с остра атрофия на черния дроб и атрофичен вариант на цироза на черния дроб.
Фалшиво намаляване на чернодробната тъпотаотбелязва се при покриване на черния дроб с подути бели дробове (емфизем), подути черва и стомах, с пневмоперитонеум, с натрупване на въздух над черния дроб поради перфорация на стомашна и дуоденална язва, както и с маргинално положение („накланяне“) на Черният дроб.
Изчезване на чернодробната тъпотаможе би от следните причини:
Пневмоперитонеум;
Пневмоперитонит с перфорация на коремната стена, перфорация на стомаха и червата;
крайна степенжълта атрофия на черния дроб ("скитащ черен дроб");
Изразена ротация на черния дроб около фронталната ос - маргинален I нагоре или надолу. Изместването им нагоре може да се дължи на високо интраабдоминално наляганепо време на бременност, затлъстяване, асцит, коремна киста е много големи размери, както и с намаляване на обема на десния бял дроб (набръчкване, резекция) и отпускане на десния купол на диафрагмата.
Едновременното изместване на горната и долната граница надолу е възможно при тежък емфизем, висцероптоза, десен напрегнат пневмоторакс.
Перкусия на жлъчния мехур(Фиг. 431)
Перкусия на жлъчния мехурпри нормалните си размери е неинформативен. Това се дължи на факта, че той излиза под ръба на черния дроб с не повече от 0,5-1,2 см. външния ръб на десния прав коремен мускул.
За перкусия пръстът на плесиметъра се поставя хоризонтално върху коремната стена на нивото на пъпа, така че средата на втората фаланга беше разположена на външния ръб на правия мускул.Използвайки тиха или тиха перкусия, пръстът бавно се придвижва нагоре към ребрената дъга. Съвпадението на нивото на тъпота с границата на долния ръб на черния дроб показва нормалния размер на жлъчния мехур.