Inhalacijski i neinhalacijski anestetici. Inhalacioni anestetici inhalaciona anestezija Klasifikacija i svojstva savremenih inhalacionih anestetika

Moderni inhalacijski anestetici su mnogo manje toksični od svojih prethodnika, a istovremeno su učinkovitiji i upravljiviji. Osim toga, korištenje moderne opreme za anesteziju i respiratornu opremu može značajno smanjiti njihovu intraoperativnu potrošnju.

Farmakodinamika tekućih inhalacijskih anestetika

Central nervni sistem

U niskim koncentracijama tekući inhalacijski anestetici uzrokuju amneziju. Sa povećanjem doze, depresija CNS se povećava u direktnoj proporciji. Povećavaju intracerebralni protok krvi i smanjuju intenzitet metabolizma mozga.

Kardiovaskularni sistem

Inhalacijski anestetici uzrokuju dozu zavisnu inhibiciju kontraktilnosti miokarda i smanjenje ukupnog perifernog otpora zbog periferne vazodilatacije. Svi lijekovi, osim izoflurana, ne uzrokuju tahikardiju. Osim toga, svi inhalacijski anestetici povećavaju osjetljivost miokarda na djelovanje aritmogenih agenasa (adrenalin, atropin itd.), što treba uzeti u obzir kada se koriste zajedno.

Respiratornog sistema

Svi inhalacijski anestetici uzrokuju respiratornu depresiju ovisnu o dozi sa smanjenjem brzine disanja, ulaznim povećanjem respiratornog volumena i povećanjem parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida u arteriji. Prema stepenu respiratorne depresije u ekvimolarnim koncentracijama, raspoređeni su u opadajućem redosledu: halotan - izofluran - enfluran, tako da je enfluran lek izbora za anesteziju sa očuvanim spontanim disanjem.

Imaju i bronhodilatatornu aktivnost (halotan > enfluran > izofluran), koja se može koristiti u odgovarajućoj situaciji.

Jetra

Inhalacijski anestetici imaju tendenciju da smanje protok krvi u organima u jetri. Ova inhibicija je posebno izražena kod anestezije halotanom, manje enfluranom, a kod izoflurana praktički izostaje. Kako rijetka komplikacija anestezije halotanom, opisan je razvoj hepatitisa, što je poslužilo kao osnova za ograničavanje upotrebe lijeka.

urinarnog sistema

Inhalacijski anestetici smanjuju bubrežni protok krvi na dva načina: smanjenjem pritisak sistema i povećanje ukupnog perifernog otpora u bubrezima.

Farmakodinamika plinovitih inhalacijskih anestetika

azot oksid (N 2 O) To je bezbojni gas slatkog mirisa. Ima slaba analgetska svojstva. Uzrokuje depresiju miokarda. Kod zdravih pacijenata ovaj efekat je nivelisan aktivacijom simpatoadrenalnog sistema. Produžena izloženost može dovesti do agranulocitoze, mijeloične anemije. Uz profesionalni kontakt moguć je razvoj polineuropatije.

ksenon (Xe)- jednoatomni gas bez boje i ukusa. Hemijski indiferentan, ne prolazi kroz biotransformaciju u tijelu. Airways nije dosadno. Izlučuje se kroz pluća nepromijenjena. Ima snažniji narkotički potencijal u odnosu na dušikov oksid. Ne utiče na provodljivost i kontraktilnost miokarda. Indicirano za pacijente sa kompromitovanim kardiovaskularni sistem. Nedostatak je visoka cijena.

UREĐAJ ZA ANESTEZIJU

Tokom inhalaciona anestezija Pomoću anestetika se u tijelo pacijenta ubrizgava aparat za anesteziju, koji se sastoji od tri glavna bloka:

Jedinica za formiranje mešavine gasa, ili sistem za snabdevanje gasom obezbeđuje izlaz određene gasne mešavine. IN normalnim uslovima plin za aparate za anesteziju u bolnici dolazi iz centralnog sistemi za snabdevanje gasom zove se distribucija gasa. Glavni vodovi sistema vodili su se do operacione sale. Cilindri pričvršćeni na aparat za anesteziju mogu skladištiti plin za hitne slučajeve. Priključci za kisik, zrak i dušikov oksid su standardni. Jedinica za formiranje mješavine plina nužno je opremljena reduktorom za smanjenje tlaka plina. U centralnom ožičenju pritisak je u pravilu 1,5 atm, u cilindru - 150 atm. Za opskrbu tekućim anestetikom postoji isparivač.

Sistem ventilacije pacijenata uključuje krug za disanje (više o tome u nastavku), apsorber, respirator i dozimetar. Dozimetri se koriste za regulaciju i mjerenje protoka gasova opšti anestetici ulazak u respiratorni krug, što je važno u savremenim metodama anestezije niskog protoka.

Sistem za uklanjanje izduvnih gasova prikuplja višak plinova iz kruga za pacijenta i miješalice plina i odvodi te plinove izvan bolnice. Time se smanjuje uticaj inhalacionih anestetika na osoblje koje radi u operacionoj sali.

Glavna razlika između opreme za anesteziju je uređaj disajnog kruga. Krug za disanje uključuje valovita crijeva, ventile za disanje, vreću za disanje, adsorber, masku, endotrahealnu ili traheostomsku cijev.

Trenutno, Međunarodna komisija za standardizaciju (ISO) predlaže da se vodi sljedećom klasifikacijom krugova za disanje.

Ovisno o karakteristikama dizajna dodijeliti:

krugovi apsorbera ugljičnog dioksida (potpuno reverzibilni krugovi),

djelomično reverzibilne konture (Maplesonove konture),

nepovratne konture.

Obrnuti krug je krug u kojem se plinsko-narkotička mješavina djelimično ili potpuno vraća u sistem radi ponovnog udisanja. Reverzija se može izgraditi kao klatno (jedno crijevo sa adsorberom) ili kružno (različita crijeva).

Ovisno o funkcionalnosti krugovi za disanje se mogu podijeliti na: otvorene, poluotvorene, poluzatvorene i zatvorene.

At otvorena petlja udah i izdisaj se izvode iz atmosfere i u atmosferu. Tokom udisanja, protok vazduha zahvata pare anestetika koje ulaze u respiratorni trakt. Trenutno se ova metoda koristi izuzetno rijetko, iako ima svoje prednosti: jednostavnost, minimalan otpor disanja i odsustvo efekta mrtvog prostora. Nedostaci: nemogućnost preciznog doziranja opće inhalacijske anestetike i mehaničke ventilacije, nedovoljna oksigenacija, kontaminacija operacione sale isparavanjem anestetika.

At poluotvoreno kolo plinsko-narkotička smjesa ulazi u respiratorni trakt iz cilindara, prolazeći kroz dozimetre i isparivače, a izdisanje se izvodi u atmosferu. Prednosti: precizno doziranje anestetika, mogućnost mehaničke ventilacije. Nedostaci: preveliki gubitak topline i vlage, relativno veliki mrtvi prostor, rasipna upotreba općih inhalacijskih anestetika.

At poluzatvoreno kolo udisanje se vrši iz aparata, a dio izdahnute smjese se ispušta u atmosferu. At zatvoreno kolo udah se vrši iz aparata i cijela izdahnuta smjesa se vraća u aparat. Prednosti: štedljivost anestetika i kiseonika, neznatni gubici toplote i vlage, niska otpornost na disanje, manje zagađenje atmosfere operacione sale. Nedostaci: mogućnost predoziranja anestetika i hiperkapnije, potreba za kontrolom udahnutih i izdahnutih koncentracija anestetika, praćenje plinova udahnute i izdahnute smjese, problem dezinfekcije anesteziomatskog aparata, potreba za korištenjem adsorbera - uređaj za apsorpciju viška ugljen-dioksida. Soda vapno se koristi kao hemijski apsorber ugljen-dioksida.

Otvoreni i poluotvoreni krugovi nisu reverzibilni. Zatvorene i poluzatvorene - do reverzibilne.

VRSTE INHALACIONE ANESTEZIJE

Može se izvesti inhalaciona anestezija jednostavne maske, hardver-maske, endotrahealne, endobronhijalne i traheostomske metode.

Opća anestezija maske otvorenom metodom jednostavne maske(Esmarch, Vancouver, Schimmelbusch) se retko koristi, uprkos svojoj jednostavnosti, jer onemogućava precizno doziranje anestetika, upotrebu gasovitih agenasa, teško je sprečiti razvoj hipoksemije, hiperkapnije i komplikacija usled aspiracije pljuvačke, sluzi. , povraćanje u respiratorni trakt. Osim toga, operaciona sala je oštro zagađena općim inhalacijskim anesteticima, sa svim posljedicama koje proizlaze (neadekvatnost anesteziološkog i hirurškog tima, oštećenje genofonda medicinskog osoblja).

Hardverska metoda opšte anestezije maskom omogućava doziranje inhalacionog anestetika, primjenu kisika, plinovitih općih inhalacijskih anestetika, kemijskog apsorbera ugljičnog dioksida, korištenje različitih krugova disanja, smanjenje prijenosa vlage i topline, provođenje pomoćnih i umjetna ventilacija pluća. Međutim, ovom metodom potrebno je stalno osigurati prohodnost respiratornog trakta i nepropusnost oralne maske; teško je spriječiti aspiraciju želučanog sadržaja u respiratorni trakt. Maska opća anestezija indicirana je za niskotraumatske operacije koje ne zahtijevaju opuštanje mišića i mehaničku ventilaciju, s anatomskim i topografskim anomalijama usnoj šupljini i respiratornog trakta, što otežava intubaciju traheje, ako je potrebno, obavljanje operacija ili manipulacija u primitivnim uslovima.

Endotrahealni način opšta anestezija je trenutno glavni u većini sekcija hirurgije.

Inhalacijski anestetik ulazi u respiratorni trakt kroz endotrahealnu cijev umetnutu u lumen dušnika.

Glavne faze intubacijske anestezije su:

Uvodna anestezija. Postiže se davanjem lijekova za intravenska anestezija za brzo dubok san i smanjenje doze inhalacionog anestetika.

Uvođenje mišićnih relaksansa.

Svi relaksanti mišića podijeljeni su na dva velike grupe zavisno od mehanizma njihovog delovanja.

Mehanizam djelovanja nedepolarizirajući (antidepolarizirajući) mišićni relaksanti povezana sa nadmetanjem između potonjeg i acetilholina za specifične receptore (zbog čega se nazivaju i kompetitivnim). Kao rezultat toga, osjetljivost postsinaptičke membrane na efekte acetilholina naglo se smanjuje. Kao rezultat djelovanja kompetitivnih relaksansa na neuromuskularnu sinapsu, njena postsinaptička membrana, koja je u stanju polarizacije, gubi sposobnost prelaska u stanje depolarizacije, te, shodno tome, mišićno vlakno gubi sposobnost kontrakcije. Zbog toga se ovi lijekovi nazivaju nedepolarizirajućim.

Prekid neuromuskularne blokade uzrokovane antidepolarizirajućim blokatorima može se olakšati upotrebom lijekova protiv holinesteraze (neostigmin, prozerin): poremećen je normalan proces biorazgradnje ACh, njegova koncentracija u sinapsi naglo raste, a kao rezultat toga, kompetitivno istiskuje relaksant. od njegove veze sa receptorom. Mora se, međutim, imati na umu da lijekovi angiolinesteraze imaju ograničeno vrijeme djelovanja, i ako se kraj njihovog djelovanja dogodi prije nego što se mišićni relaksant uništi i eliminira, neuromuskularni blok se može ponovno razviti, što je situacija poznata kliničarima kao rekuarizacija.

Mioparalitički efekat depolarizirajući mišićni relaksanti zbog činjenice da djeluju na postsinaptičku membranu poput acetilkolina, uzrokujući njenu depolarizaciju i stimulaciju mišićnog vlakna. Međutim, zbog činjenice da se ne uklanjaju odmah iz receptora i blokiraju pristup acetilkolinu receptorima, osjetljivost završne ploče na acetilkolin je naglo smanjena.

Uz gornju klasifikaciju, Savarese J. (1970) je predložio da se svi relaksanti mišića podijele u zavisnosti od trajanja neuromišićnog bloka koji uzrokuju: ultra kratka akcija- manje od 5 - 7 minuta, kratko djelovanje - manje od 20 minuta, srednje trajanje - manje od 40 minuta i dugotrajno– više od 40 min (tabela 3).

Prije intubacije traheje daju se miorelaksanti ultrakratkog i kratkog djelovanja.

Stepen zaštite tijela od hirurške traume, trenutno je i dalje predmet debate. Neadekvatna anestetička zaštita prepuna je ozbiljnih komplikacija, za koje se postavljaju preduslovi tokom operacije, međutim, takve se komplikacije mogu spriječiti, uključujući racionalnu anestetičku zaštitu.

Zauzvrat, metoda anestezije je neophodna da bi se obezbijedila neurovegetativna zaštita i analgezija koji ne ugrožavaju funkcije organa i sistema. Svaka metoda anestezije ima svoje prednosti i nedostatke. Izbor opreme za zaštitu pacijenata često nije lak zadatak. To je određeno specifičnostima hirurška intervencija, karakteristike pacijenta i preferencije anesteziologa.

Obećavajući rezultati su postignuti upotrebom inhalacionih anestetika. Tako je do 2012. godine udio anestezije na bazi sevoflurana premašio 70% od broja općih anestezija u Rusiji u odnosu na 2004. godinu, gdje je ta brojka iznosila 21%.

U ovu grupu spadaju: medicinski plinovi (dušikov oksid i ksenon), lijekovi koji sadrže halogene - prve generacije (halotan), druge (enfluran i izofluran) i treće (sevofluran i desfluran). Izbor u korist inhalacionog anestetika danas je očigledan, ali i težak. On ovog trenutka inhalaciona anestezija doživljava svojevrsnu renesansu.

Organotoksičnost

Renesansa inhalacionih anestetika u savremena praksa zbog činjenice da su čitave generacije domaćih anesteziologa odgajane u uvjerenju da implementacija kombinovana anestezija moguće je samo u okviru totalne intravenske anestezije, a lijekovi koji sadrže halogene su slijepi put razvoja, zbog problema s organotoksičnošću.

Stručnjaci se više puta vraćaju na raspravu o ovom problemu, a najčešće je to zbog pojave novog lijeka, odnosno otkrića novih mehanizama za ostvarivanje ovog efekta za već poznate i aktivno korištene lijekove. Ovo pitanje, nikako nije didaktičke prirode, jer prema E.D. Kharasch, to je odgovor koji najčešće ima odlučujući uticaj izbor anesteziologa.

Općenito je prihvaćeno da organotoksičnost proizlazi iz promjena u ćelijskoj strukturi i/ili funkciji koje se javljaju nakon početka primjene anestetika. Što je veća rastvorljivost anestetika u krvi, veća je verovatnoća stvaranja toksičnih metabolita.

Nivo biotransformacije odražava mjeru vjerovatne toksičnosti, koja se smanjuje sljedećim redoslijedom: metoksifluran (65%) > halotan (20%) > sevofluran (3%) > enfluran (2,4%) > izofluran (0,2%) > desfluran (0 .02%).

Što se tiče inhalacijskih anestetika, raspravlja se o hepato- i nefrotoksičnosti. Problem hepatotoksičnosti pojavio se nakon pojave halotana. Poznato je da halotan uzrokuje akutnu nekrozu jetre (ALN) ili subkliničku hepatotoksičnost.

SNP se smatra autoimunim procesom koji je pokrenut peroksidacijom halotana sa stvaranjem trifluoracetata. Potonji se adsorbira na membranama hepatocita i uzrokuje stvaranje autoantitijela, što dovodi do SNP. Slični slučajevi retke, ali njihove posledice su fatalne.

Izofluran, enfluran i desfluran također formiraju trifluoroacetat tokom biorazgradnje, međutim, zbog njihove mnogo niže biotransformacije, manje je vjerovatno da će gore navedeni lijekovi uzrokovati SNP.

Hepatotoksičnost je povezana s anaerobnim metabolizmom halotana, aktivacijom procesa lipidne peroksidacije i inhibicijom aktivnosti citokroma P450. Jedini selektivni inhibitor citokrom P450 - disulfiram. Prema nekim izvještajima, njegova preventivna primjena inhibira rast koncentracije jona fluora.

Sevofluran zauzima posebnu poziciju među halogenim anesteticima. U literaturi nema opisa potvrđenih slučajeva razvoja SNP-a nakon anestezije ovim lijekom. Što se tiče izoflurana, postoje dokazi o efikasnom održavanju ukupnog krvotoka u jetri i protoka krvi kroz mezenterične sudove kada se koristi.

Što se tiče akutnog otkazivanja bubrega, direktan nefrotoksični učinak je dokazan samo za metoksifluran, koji može uzrokovati poliuriju rezistentnu na vazopresin. Aktivnim agensom se smatra jon fluora, koji nastaje u procesu biorazgradnje sa graničnom koncentracijom od 50-80 µmol/l.

Kako su se pojavili novi anestetici koji sadrže halogene, ovaj mehanizam je prebačen na njih. Svi su testirani na njegov sadržaj u krvnoj plazmi pacijenata i koji je iznosio: za enfluran 20-30 µmol/l, izofluran 1,3-3,8 µmol/l, tragovi desflurana.

Što se tiče sevoflurana, ovaj indikator prelazio 50 µmol/l, ali je uprkos tome nivo azotnih otpadnih produkata u krvi bio u granicama normale. Postoje dva moguća objašnjenja za ovo. Prvo, sevofluran je slabo rastvorljiv u tkivima i ima ograničena dostupnost za biotransformaciju. I drugo, njegov metabolizam se odvija u jetri, a ne u bubrezima.

Druga supstanca sa nefrotoksičnim učinkom nastaje interakcijom sevoflurana sa adsorbentnim jedinjenjem vapna A. Po prvi put je prikazana njegova nefrotoksičnost kod pacova. Vjerovatno uobičajeni element nefrotoksičnog djelovanja je biotransformacija u reaktivne tiole uz učešće glutationa i beta-lijaza.

Ali, uprkos prisutnosti potencijalno toksičnog metaboličkog puta kod pacova i ljudi (uz učešće beta-lijaza), postoje važne međuvrstne razlike između bubrežnih efekata jedinjenja A. Štakori se razvijaju. težak poraz bubrega, dok kod ljudi nije prijavljena povećana incidencija klinički značajne nefrotoksičnosti. Ovo je vjerovatno zbog niske aktivnosti bubrežnih beta-liaza u ljudskom tijelu.

Međutim, prema drugim studijama, dobrovoljci koji su bili anestezirani sevofluranom niskog protoka 8 sati pokazali su pojavu prolazni poremećaji funkciju bubrega.

Zaštita organa

Prekondicioniranje - povoljne promjene u miokardu uzrokovane brzim adaptivnim procesima u njemu tokom kratke epizode teške ishemije/reperfuzije, koje štite miokard od ishemijske promjene do sljedeće epizode ishemije/reperfuzije.

Anestetici mogu pokrenuti zaštitne efekte ne samo u miokardu. Razmatra se promjena ravnoteže kisika u miokardu prema povećanju njegove isporuke i smanjenju potražnje efikasan načinštiti srce od ishemije. Inhalacijski anestetici pozitivno utiču na ovaj proces, ali istraživanja pokazuju da glavni mehanizam za sprovođenje kardioprotektivnog dejstva inhalacionih anestetika nije samo to.

Sposobnost povećanja otpornosti srca na ishemiju prvo je otkrivena u halotanu, zatim u drugim inhalacijskim anesteticima, a mehanizmi su se pokazali sličnima ishemijskom prekondicioniranju (IPC), što je dalo za pravo da se ovaj fenomen definira kao anestetičko prekondicioniranje ( APC)

Mehanizam djelovanja u uopšteno govoreći razumljivo: anestetici uzrokuju povećanje praga aktivni oblici kiseonika u mitohondrijima, pokreću kaskadu uzastopnih reakcija koje dovode do „blokiranja“ nekih mitohondrijalnih kanala. Tako zaštićene mitohondrije imaju veću vjerovatnoću da prežive ishemijsku/reperfuzijsku epizodu. I tada stupa na snagu pravilo - nepovratno oštećenje ćelija nastaje kada više od 40% mitohondrija umre.

Metodologija i praćenje

Zbog svojih farmakokinetičkih i farmakodinamičkih svojstava, inhalacijski anestetici se koriste sa malim protokom plina, što smanjuje cijenu anestezije. osim toga, ovu metodu poboljšava mikroklimu u respiratornom krugu povećanjem temperature i vlažnosti udahnute gasne mešavine, čime se održava funkcija epitela bronha.

zahtjevi za opremom

Prvo, tečni anestetički isparivači moraju imati mehanizam za termičku kompenzaciju pritiska i osigurati ispravno doziranje u rasponu protoka plina od 0,2 do 15 l/min.

Drugo, anestezija niskog protoka moguća je samo kada se koriste reverzibilni krugovi disanja: cirkulacija i klatno. Zbog karakteristika dizajna, cirkulacioni je najpogodniji za anesteziju sa smanjenim protokom gasa. Krug klatna je manje pogodan, jer su procesi adsorpcije ugljen-dioksida (CO2) u takvim sistemima manje efikasni.

Treće, sa smanjenjem protoka gasa, udio recirkulirajuće mješavine izdahnutih plinova u krugu raste sa visokog sadržaja CO2. U tom slučaju, aparati za anesteziju moraju biti opremljeni adsorberima za uklanjanje CO2. Vapno u adsorberu treba priznati kao iscrpljeno ako koncentracija CO2 pri udisanju prelazi 6-7 mm Hg. U sorbent vapna dodaje se indikator boje, čija se boja mijenja od bijele do ružičaste kako se kapacitet sorpcije CO2 iscrpljuje.

I četvrto, krug za disanje mora biti hermetički zatvoren: dozvoljeno curenje ne smije prelaziti 100 ml/min. Nedovoljna nepropusnost dovodi do ulaska atmosferskog zraka u krug, a kao rezultat toga dolazi do kršenja omjera koncentracije kisika i inhalacionog anestetika.

Moderni koncept inhalacijske anestezije uključuje njenu kombinaciju s drugim metodama anestezije. Trenutno postoji shvatanje da je strast za kombinatorikom lijekovi ustupa mjesto pristupu koji koristi ograničena količina droge.

Najčešće korištena kombinacija: miorelaksant - opijat - inhalacijski anestetik. Istraživanja su pokazala da je u njezi anestezije opća anestezija enfluranom ili izofluranom, u kombinaciji sa fentanilom, mnogo efikasnija od neuroleptanalgezije i ataralgezije, a farmakokinetika i farmakodinamika inhalacijskih anestetika omogućava brz i nesmetan uvod u anesteziju, zagarantovana efikasnost i rano buđenje.

Međutim, vrijedno je napomenuti da se inhalacijski anestetici za indukcijsku anesteziju koriste samo u pedijatrijska praksa. Iako, prema nekim autorima, inhalacijska indukcija može biti široko rasprostranjena kod odraslih, to zahtijeva temeljnu promjenu preovlađujućih stereotipa.

Dakle, inhalaciona anestezija postaje sve popularnija, što je uslovljeno njenom dobrom kontrolom i relativnom sigurnošću. To je zbog mogućnosti brzog dostizanja potrebne koncentracije u tijelu i, ako je potrebno, njenog jednako brzog smanjenja, čime se osigurava skraćivanje indukcije i periodi oporavka, lakoća i tačnost kontrole nad ovim procesom.

Međutim, u Rusiji, kao i u većini zemalja Europske unije, ne postoje preporuke o korištenju tehnike inhalacije, pa izbor metode anestezije ostaje na anesteziologu. To diktira potrebu za diferenciranim pristupom u izboru anestetičkog pristupa, povećanjem efikasnosti i sigurnosti anestetičkog pomagala, prilagođavanjem karakteristikama hirurške intervencije i smanjenjem broja komplikacija kako u intra- tako iu postoperativnom periodu.

Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigoriev E.V.

, sevofluran i desfluran. Halotan je prototip pedijatrijskog inhalacionog anestetika; njegova upotreba je opala od uvođenja izoflurana i sevoflurana. Enfluran se rijetko koristi kod djece.

Inhalacijski anestetici mogu izazvati apneju i hipoksiju kod nedonoščadi i novorođenčadi i stoga se često ne koriste u ovom okruženju. Uz opći anestezin, uvijek je neophodna endotrahealna intubacija i kontrolirana mehanička ventilacija. Starija djeca tokom kratkih operacija, ako je moguće, dišu spontano kroz masku ili kroz cijev umetnutu u larinks bez kontrolirane ventilacije. Sa smanjenjem ekspiratornog volumena pluća i pojačanim radom respiratornih mišića, uvijek je potrebno povećati napetost kisika u udahnutom zraku.

Djelovanje na kardiovaskularni sistem. Inhalacijski anestetici smanjuju minutni volumen srca i uzrokuju ekspanziju perifernih sudova stoga često dovode do hipotenzije, posebno kod pacijenata sa hipovolemijom. Hipotenzivno djelovanje izraženiji kod novorođenčadi nego kod starije djece i odraslih. Inhalacijski anestetici također djelomično potiskuju reakciju baroreceptora i otkucaje srca. Jedan MAC halotana smanjuje minutni volumen srca za približno 25%. Frakcija izbacivanja je također smanjena za oko 25%. Sa jednim MAC-om halotana, otkucaji srca se često povećavaju; međutim, povećanje koncentracije anestetika može uzrokovati bradikardiju, a teška bradikardija tokom anestezije ukazuje na predoziranje anestetikom. Halotan i srodni inhalacijski agensi povećavaju osjetljivost srca na kateholamine, što može dovesti do aritmija. Osim toga, inhalacijski anestetici smanjuju plućni vazomotorni odgovor na hipoksiju u plućnoj cirkulaciji, što doprinosi razvoju hipoksemije tijekom anestezije.

Inhalacijski anestetici smanjuju opskrbu kisikom. U perioperativnom periodu povećava se katabolizam i povećava se potreba za kisikom. Stoga je moguć oštar nesklad između potrebe za kisikom i njegove opskrbe. Odraz ove neravnoteže može biti metabolička acidoza. Zbog inhibitornog dejstva na kardiovaskularni Upotreba inhalacijskih anestetika kod nedonoščadi i novorođenčadi je ograničena, ali se široko koriste za izazivanje i održavanje anestezije kod starije djece.

Svi inhalacijski anestetici uzrokuju vazodilataciju mozga, ali halotan je aktivniji od sevoflurana ili izoflurana. Stoga, kod djece s povišenim ICP-om, poremećenom cerebralnom perfuzijom ili traumom glave, te kod novorođenčadi s rizikom od intraventrikularnog krvarenja, halotan i druge inhalacijske lijekove treba koristiti s velikim oprezom. Iako inhalacijski anestetici smanjuju potrošnju kisika u mozgu, oni mogu nesrazmjerno smanjiti cirkulaciju krvi i tako narušiti opskrbu mozga kisikom.

V.V. Likhvantsev

Moderni inhalacijski anestetici su mnogo manje toksični (a to će biti pokazano u nastavku) od svojih prethodnika, a istovremeno su mnogo učinkovitiji i podatniji. Osim toga, moderna anestezijska i respiratorna oprema mogu značajno smanjiti njihovu intraoperativnu potrošnju korištenjem tzv. tehnike low-flow anestezije - "LOW FLOW ANESTHESIA".

Kada govorimo o savremenim inhalacionim anesteticima, pre svega mislimo na enfluran i izofluran, iako se ispitivanja trenutno uspešno završavaju. najnovije generacije vaporizirajući anestetici - sevofluran i desfluran.

Tabela 12.1

Komparativne karakteristike neki moderni isparljivi anestetici (J. Davison et al., 1993.)

Bilješka. MAC - minimalna alveolarna koncentracija - izuzetno važna vrijednost za karakterizaciju bilo kojeg isparavajućeg anestetika i pokazuje koncentraciju isparavajućeg anestetika pri kojoj se 50% pacijenata ne javlja motoričke aktivnosti kao odgovor na rez na koži.

MEHANIZAM DJELOVANJA

Pretpostavlja se da inhalacijski anestetici djeluju kroz ćelijske membrane u CNS-u, ali tačan mehanizam nije poznat. Spadaju u grupu polisinaptičkih inhibitora.

FARMAKOKINETIKA

Brzina kojom se inhalacijski anestetici apsorbuju i eliminišu (izofluran > enfluran > halotan) određena je koeficijentom raspodjele gas/krv (vidi tabelu 12.1); što je manja rastvorljivost, to je brža apsorpcija i otpuštanje.

Glavni put izlučivanja svih hlapljivih anestetika je nepromijenjen kroz pluća. Međutim, bilo koji od opisanih lijekova se djelomično metabolizira u jetri, ali - i to je jedna od velikih prednosti savremenih anestetika- 15% halotana, 2% enflurana i samo 0,2% izoflurana se metabolizira u jetri.

FARMAKODINAMIKA

centralnog nervnog sistema

Inhalacijski anestetici uzrokuju amneziju pri niskim koncentracijama (25% MAC). Sa povećanjem doze, depresija CNS se povećava u direktnoj proporciji. Oni povećavaju intracerebralni protok krvi (halotan > enfluran > izofluran) i smanjuju metabolizam mozga (izofluran > enfluran > halotan).

Kardiovaskularni sistem

Inhalacijski anestetici uzrokuju dozno zavisnu inhibiciju kontraktilnosti miokarda (halotan > enfluran > izofluran) i smanjenje ukupnog perifernog otpora (izofluran > enfluran > halotan), zbog periferne vazodilatacije. Ne utiču na rad srca, možda sa izuzetkom izoflurana, koji izaziva blagu tahikardiju.

Osim toga, svi inhalacijski anestetici povećavaju osjetljivost miokarda na djelovanje arigmogenih sredstava (adrenalin, atropin itd.), što treba uzeti u obzir kada se koriste zajedno.

Respiratornog sistema

Svi inhalacijski anestetici uzrokuju respiratornu depresiju ovisnu o dozi sa smanjenjem brzine disanja, ulaznim povećanjem respiratornog volumena i povećanjem parcijalnog tlaka ugljičnog dioksida u arteriji. Prema stepenu respiratorne depresije u ekvimolarnim koncentracijama, raspoređeni su u opadajućem redosledu: halotan - izofluran - enfluran, tako da je enfluran lek izbora za anesteziju sa očuvanim spontanim disanjem.

Imaju i bronhodilatatornu aktivnost (halotan > enfluran > izofluran), koja se može koristiti u odgovarajućoj situaciji.

Inhalacijski anestetici imaju tendenciju da smanje protok krvi u organima u jetri. Ova inhibicija je posebno izražena kod anestezije halotanom, manje enfluranom, a kod izoflurana praktički izostaje. Kao rijetka komplikacija anestezije halotanom opisan je razvoj hepatitisa, koji je poslužio kao osnova za ograničavanje primjene ovih lijekova kod pacijenata sa oboljenjem jetre. Međutim, u posljednje vrijeme ozbiljno se dovodi u pitanje vjerovatnoća razvoja hepatitisa pod utjecajem enflurana, a posebno izoflurana.

urinarnog sistema

Inhalacijski anestetici smanjuju bubrežni protok krvi na dva načina: snižavanjem sistemskog pritiska i povećanjem ukupnog bubrežnog cirkulatornog sistema. Fluorid ion, produkt razgradnje enflurana, ima nefrotoksični učinak, ali njegova stvarna uloga u dugotrajnoj anesteziji enfluranom ostaje slabo shvaćena.

Nedavna istraživanja su pokazala da je kombinovana opšta anestezija na bazi enflurana/izoflurana/fentanila mnogo efikasnija od NLA koji se tradicionalno koristi u našoj zemlji i drugih opcija za intravensku anesteziju (J. Kenneth Davison et al., 1993, V.V. Likhvantsev i dr., 1993. , 1994), moguće s izuzetkom anestezije na bazi diprivana (propofol) i fentanila. Ovo posebno dolazi do izražaja u anestetičkom zbrinjavanju dugih i traumatskih operacija na organima. trbušne duplje, pluća, glavna plovila, srce. Smanjenje ukupne doze narkotičkih analgetika i brza eliminacija isparavajućeg anestetika doprinose brzom buđenju i ranoj aktivaciji pacijenta, što je vrlo vrijedan faktor koji ga čini poželjnijim. ovu opciju intraoperativna zaštita.

ANESTEZIJSKE TEHNIKE

Obično metoda anestezije isparavajućim anesteticima uključuje standardnu ​​premedikaciju, indukciona anestezija barbiturati ili propofol (kod djece - isparavajući anestetik). Postoje dvije opcije za održavanje anestezije:

1. Upotreba anestetičkih para u minimalnoj koncentraciji (0,6-0,8 MAC) u odnosu na standardnu ​​NLA za stabilizaciju glavnih pokazatelja homeostaze pacijenta. Klinika takve anestezije malo se razlikuje od one tipične za NLA, iako fluktuacije u glavnim pokazateljima homeostaze postaju primjetno manje izražene kada se promijeni hirurška situacija.

2. Upotreba značajnih koncentracija (1,0-1,5 MAC) vaporizirajućeg anestetika uz dodatak značajno nižih doza fentanila. IN ovaj slučaj Utječu sve prednosti inhalacijske anestezije uz postojanost konstanti homeostaze i ranije buđenje.

Naravno, čisto tehnički, inhalaciona anestezija je nešto složenija od TBA, jer zahtijeva najbolji mogući isparivač i, po mogućnosti, dobar hermetički anestetičko-respiratorni aparat koji vam omogućava efikasan rad u poluzatvorenom krugu. Sve to povećava troškove anestezije.

U tom smislu, nedavno predložena tehnika anestezije niskog protoka zaslužuje pažnju. Sastoji se od rada u poluzatvorenom krugu sa minimalnim dovodom „svježe“ plinsko-narkotičke mješavine u njega, do 3 l/min ili manje (manje od 1 l/min - anestezija minimalnog protoka). Naravno, što je manji protok gasa kroz isparivač, manji je i zahvat anestetika, a samim tim i potrošnja. S obzirom na to da se savremeni inhalacijski anestetici praktički ne metaboliziraju i izlučuju se kroz pluća nepromijenjeni (vidi gore), oni su u stanju da cirkulišu u krugu pacijenta dugo vremena, održavajući stanje anestezije. Ovom metodom moguće je smanjiti potrošnju inhalacionog anestetika za 3-4 puta u odnosu na tradicionalnu metodu.

NITROUS OXIDE

Dušikov oksid je plin bez boje i mirisa, koji se isporučuje u komprimiranom obliku, u bocama.

Mehanizam djelovanja smatra se zajedničkim za sve plinske anestetike. (vidi prethodni odjeljak).

Glavni put eliminacije je izlučivanje u nepromijenjenom obliku s izdahnutom smjesom. Nije prikazano prisustvo biotransformacije u organizmu.

Dušikov oksid uzrokuje analgeziju ovisno o dozi. Pri koncentracijama u udahnutom plinu iznad 60% dolazi do amnezije. Većina aparata za anesteziju ne dozvoljava povećanje FiN 2 O više od 70% zbog opasnosti od stvaranja hipoksične smjese.

Dušikov oksid ima minimalan uticaj na kardiovaskularni i respiratorni sistem.

Međutim, u poslednjih godina revidiran je stav prema dušikovom oksidu kao "savršeno sigurnom" anestetiku. To je zbog otkrivenih činjenica ispoljavanja kardiodepresivnog dejstva leka, posebno kod pacijenata sa kompromitovanim kardiovaskularnim sistemom (NA Trekova, 1994). Osim toga, pokazalo se da N 2 O inaktivira metionin singetazu, enzim ovisan o B 12 koji je neophodan za sintezu DNK, te ga stoga treba oprezno koristiti tokom trudnoće i kod pacijenata sa nedostatkom vitamina B 12.

Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A. Procedure kliničke anestezije Opće bolnice Massachusetts, 4. izdanje.-1993.- 711 rubalja.

Likhvantsev V.V., Smirnova V.I., Sitnikov A.V., Subbotin V.V., Smitskaya O.I. Primena metode registracije evociranih potencijala mozga za procenu efikasnosti anestezije tokom opšte anestezije // Konf.: „Patofiziologija i farmakologija bola“, 19.-21.10. 1993: sažetak. izvještaj-S. 70.

Likhvantsev V.V., Smirnova V.I., Sitnikov A.V., Subbotin V.V. Komparativna procjena djelotvornosti razne opcije opća anestezija u traumatskim operacijama na organima grudnog koša i trbušne šupljine // Materijali IV sveruskog kongresa anesteziologa i reanimatologa.-M., 1994.-S. 196-197.

Trekova N.A. Materijali IV sveruskog kongresa anesteziologa i reanimatologa.-M., 1994.-S. 297.