disfagija. Refleks požiranja

Požiranje je zaporedje usklajenih hotenih in nehotnih (refleksnih) gibov, ki premikajo vsebino ust v požiralnik in želodec. Pri požiranju sodelujejo mišice žrela, mehkega neba in grla, katerih gibanje poteka usklajeno in v določenem zaporedju. Mišični aparat mehkega neba med požiranjem izvaja zapletene gibe, ki sodelujejo pri ločevanju ustne votline in nazofarinksa. Mišice mehkega neba, ki dvignejo palatinsko zaveso, jo pritisnejo na zadnjo in stransko steno žrela in tako ločijo nosni del žrela od preostalih delov. To se zgodi med požiranjem, kar preprečuje vstop hrane v nosno votlino. Mišice, ki spuščajo palatinsko zaveso in zožijo odprtino žrela, odrežejo majhne porcije prehranskega bolusa, ki nato vstopijo v žrelo.

Požiralni refleks se pojavi pri draženju senzoričnih končičev, vgrajenih v sluznico mehkega neba. trigeminalni živec, zgornji in spodnji laringealni in glosofaringealni živci. V aktu požiranja ločimo tri faze, ki si sledijo ena za drugo brez prekinitve: oralno - poljubno, faringealno - neprostovoljno (hitro) in požiralnik - neprostovoljno, vendar počasi. Akt požiranja se začne s poljubno (oralno) fazo, v kateri se zaradi krčenja mišic jezika hrana potisne v žrelo. Prehranski bolus draži receptorje v ustih in žrelu, to pa sproži neprostovoljno (faringealno-ezofagealno) fazo oziroma požiralni refleks. Ta refleks je zapleteno zaporedje gibov, katerih cilj je po eni strani premikanje hrane v žrelo in požiralnik, po drugi strani pa preprečevanje njenega refluksa v Airways. Prva faza - ustna - je glavna v aktu požiranja. V tej fazi se prehranski bolus premakne iz ustne votline preko palatoglossalnih lokov zaradi močne kontrakcije mišic žrela in jezika. Bolus hrane, ki nastane med žvečenjem, krčenjem sprednjih mišic in srednja tretjina jezik pritisnemo na nebo in ga potisnemo skozi žrelo. S krčenjem maksilofacialne mišice se poveča pritisk v ustni votlini, kar prispeva k potiskanju bolusa hrane v žrelo. Napetost podjezično-lingvalne mišice povzroči premikanje korena jezika nazaj in navzdol. Ta faza dejanja požiranja je poljubna, je pod nadzorom možganske skorje in se izvaja zaradi impulzov, ki prihajajo iz skorje v aparat za požiranje. Druga faza je neprostovoljna. Hitro sledi usti. Ko se prehranjevalni bolus premakne preko palatinskih lokov v orofarinks, postanejo mišične kontrakcije nehotene (požiralni refleks). Ta faza je brezpogojni refleks ki nastanejo zaradi draženja receptorjev mehkega neba in žrela. Mehko nebo se skrči, dvigne in pritisne na zadnjo steno žrela. Istočasno se zgornji faringealni konstriktor krči proti njemu in tvori tako imenovani pasavanski valj, ki zagotavlja razmejitev nazofarinksa in preprečuje vstop hrane vanj. V isti fazi se aktivira zaščitni mehanizem spodnji del dihalni trakt - zmanjšajo se brada, šilo, maksilo- in ščitnično-hioidna mišica ter digastrične mišice, ki dvignejo grlo in hioidno kost. Epiglotis je pritisnjen na koren jezika in zapre vhod v grlo. Izoliranost grla se poveča zaradi krčenja mišic vhoda v grlo in mišic glasilke: aritenoidni hrustanec se približuje drug drugemu in epiglotisu ter tvori ozko vrzel v obliki črke T. Tretja faza, neprostovoljna, dolga. V tej fazi se bolus hrane pod vplivom peristaltičnih gibov mišic požiralnika premakne v želodec. Zunaj akta požiranja so mišice požiralnika v stanju tonične kontrakcije. V trenutku požiranja se požiralnik sprosti. Kos hrane, ki je vstopil vanj zaradi krčenja mišic zgornjih delov, se potisne do kardije. Končna faza dejanja požiranja je nehotena sprostitev kardije, med katero hrana vstopi v želodec. Trajanje akta požiranja je 6-8 s. Ko prehaja skozi požiralnik, prehranjevalni bolus draži njegove receptorje in povzroči refleksno krčenje mišic zgornjega dela in sprostitev mišic spodnjega dela. V trenutku požiranja pride do zaviranja dihalnega centra (kratkotrajno zadrževanje diha) in nekoliko povečanega srčnega utripa.

Obstajajo tudi terciarne okrajšave gladke mišice požiralnik. Pojavijo se spontano ali kot odziv na požiranje ali raztezanje sten požiralnika. Terciarne kontrakcije niso peristaltične, saj se pojavijo takoj na velikem območju. Mehanizem za požiranje tekočine je nekoliko drugačen. Zaradi krčenja mišic ustnega dna, jezika in mehkega neba se toliko visok pritisk ta tekočina se vbrizga v sproščeni zgornji del požiralnika in doseže vstop v želodec brez vpletenosti faringealnih konstriktorjev in mišic požiralnika. Ta proces traja 2-3 s. Tekočina, popita v enem požirku, teče skozi sproščen požiralnik v curku pod vplivom pritiska v ustni votlini in žrelu ter lastne moči gravitacija.

Motnje požiranja se lahko pojavijo med boleznimi, pa tudi med anestezijo sluznice grla, žrela in mehkega neba med operacijami in diagnostičnimi manipulacijami.

POŽIRANJE- kompleksno usklajeno refleksno dejanje, ki zagotavlja pretok hrane iz ustne votline v želodec. Z G. se kontrakcije mišic jezika, mehkega neba in žrela, ki neposredno potiskajo bolus hrane, kombinirajo in dopolnjujejo s krčenjem mišic in premikom hrustanca grla, ki ščitijo dihalne poti pred vstopom hrane. Po F. Magendieju je dejanje G. razdeljeno na 3 faze - ustno prostovoljno, faringealno neprostovoljno (hitro) in požiralnik, tudi neprostovoljno, vendar počasno. Vodilna faza akta požiranja Kronecker in Meltzer (K. H. Kronecker, S. J. Meltzer) menita, da je ustna faza, v kateri se hrana premakne v požiralnik zaradi močnega krčenja mišic žrela.

Bolus hrane, ki ga tvorijo gibi spodnje čeljusti, lic in jezika, krčenje mišic sprednje in srednje tretjine jezika, se pritisne na nebo in potisne v žrelo. Močna okrajšava m. mylohyoideus poveča intraoralni tlak in pomaga potiskati bolus hrane proti žrelu. Hkrati napetost, ki je nastala hyoglossus daje korenu jezika gibanje nazaj in navzdol. Ta del postopka ni obvezen. Ko se prehranjevalni bolus premakne preko palatinskih lokov, postanejo mišične kontrakcije nehotene (požiralni refleks). Aktivacija mehanizmov tega refleksa je posledica draženja receptorjev sluznice mehkega neba in žrela. pri čemer mehko nebo, napenjanje in premikanje nazaj in navzgor, se s svojim robom približa zadnji steni žrela. Hkrati se zgornji faringealni konstriktor skrči, pritisne stransko in zadnjo steno žrela proti nebu, zaradi česar je nazofarinks ločen od srednjega dela žrela in hrana ne more priti v nazofarinks, nos votline in ustja slušne (evstahijeve) cevi. V trenutku, ko se prehranjevalni bolus premakne v žrelo, se aktivira zaščitni mehanizem spodnjega dihalnega trakta - pride do kontrakcije mm. genio-, stylo-, mylo- in tnyreohyoideus, m. digastricus, se podjezična kost in grlo dvigneta, epiglotis je pritisnjen na koren jezika, ki se premika proti njemu, in tako blokira dostop do grla za prehranjevalne mase. Izolacija grla se poveča s krčenjem mišičnega aparata vhoda v grlo in mišic glasilk - aritenoidni hrustanec se približa drug drugemu in epiglotisu, tako da se vhod v grlo spremeni v T-obliko. vrzel.

Ko bolus hrane vstopi v žrelo, pride do zaporednih kontrakcij srednjega in spodnjega konstriktorja, kar prispeva k promociji hrane v požiralnik. Povratni tok hrane v usta postane nemogoč, ker ostane jezik pritisnjen na nebo. Vdor hrane v požiralnik olajša dejstvo, da v času nastopa G. požiralnik skupaj z grlom skrči m. genio- in tnyreohyoideus se potegne navzgor in nekoliko spredaj in vhod v požiralnik se razširi; širitev požiralnika se pojavi refleksno.

Bolus hrane se premika skozi požiralnik pod vplivom peristaltičnih kontrakcij mišic požiralnika. Zunaj akta G. so mišice požiralnika v stanju tonične kontrakcije. V prvem trenutku G., hkrati z dvigom požiralnika navzgor, pride do njegove sprostitve. Bolus hrane, ki je prišel v požiralnik, se zaradi kontrakcije ležečih delov mišic potisne v spodnji del, ki je v stanju sproščenosti, in tako naprej do kardije. Prihajajoča sprostitev kardije je zadnja faza G. dejanja, med katero se masa hrane potisne v želodec. Trajanje celotnega obdobja G. je 6-8 sekund.

Mehanizem za požiranje tekočine je nekoliko drugačen. Krčenje mišic jezika, dna ustne votline (m. mylohyoideus) in mehkega neba ustvari v ustni votlini tako visok pritisk, da se pod njegovim vplivom tekočina »vbrizga« v požiralnik, kar sprošča. do tega trenutka in doseže kardijo skoraj brez sodelovanja mišic faringealnih in ezofagealnih konstriktorjev. Ta postopek traja dve do tri sekunde. Skozi kardijo tekočina vstopi v želodec v tankem curku. Pri pitju »v enem požirku« teče tekočina skozi sproščen požiralnik v skoraj neprekinjenem curku pod vplivom pritiska v ustih in žrelu ter gravitacije.

Celotno dejanje G. odlikuje stroga koordinacija vseh procesov. G. ima arbitraren značaj le v prvi fazi. Globlje od žrela se promocija bolusa hrane izvaja že z nehotenimi kontrakcijami mišic. Vzbujanje receptorjev žrela in neba doseže aferentne poti - kot del trigeminalnega, glosofaringealnega in zgornjega laringealnega (vagusnega) živca - podolgovate medule, v kateri se nahaja center G. kot del motorične veje trigeminusa , hyoid, dodatek (spinalna) in vagusni živec, prinašajo proces vzbujanja v mišice ust, jezika, neba, žrela, grla in požiralnika. Ko prehaja skozi požiralnik, masa hrane draži njegove receptorje, kar povzroči refleksno krčenje zgornjih mišic in sprostitev spodnjih; možno je delno premikanje hrane vzdolž spodnje tretjine požiralnika in brez sodelovanja osrednje inervacije. Središče G. je povezano z drugimi središči podolgovate medule. V času G. je vzbujanje dihalnega centra zavirano (kratkotrajna zaustavitev dihanja) in pride do določenega povečanja srčnega utripa.

Študija mehanizma G. je bila izvedena z uvedbo gumijastega balona v požiralnik, povezanega z Mareyjevo kapsulo. Popolnejšo sliko vseh faz dejanja G. dobimo s pomočjo fluoroskopije (glej) in rentgenske kinematografije (glej). Zamisel o kršitvi prehoda pogoltnjenega skozi požiralnik je mogoče dobiti z avskultacijo. Hrup, ki nastane med G., se istočasno sliši levo od hrbtenice na ravni sapnika in v levem kotu med xiphoidnim procesom in obalnim lokom (glej Hrup pri požiranju). Natančnejši podatki o naravi procesov, ki kršijo dejanje G., so določeni z uporabo rentgenola. ali ezofagoskopija (glejte Ezofagoskopija).

Težave ali celo popolna nezmožnost G. opazimo pri številnih boleznih ustne votline, žrela in požiralnika. različne etiologije(glejte Disfagija).

Bibliografija: Fiziologija prebave, ed. A. V. Solovjeva, str. 165, L., 1974; Mdnsson I.a. Sandberg N. Orofaringealna občutljivost in izzivanje požiranja pri človeku, Acta oto-laryng. (Stockh.), v. 79, str. 140, 1975, bibliogr.; M u n r o R. R. Aktivnost diagastrične mišice pri požiranju in žvečenju, J. dent. Res., v. 53, str. 530, 1974.

H. H. Usolcev.

Po odstranitvi tumorjev posteriorne lobanjske jame (PCF) se v 15-17% primerov razvijejo motnje požiranja, kar je ena najnevarnejših. pooperativni zapleti zaradi grožnje akutne motnje prehodnost dihalnih poti, možna aspiracija in razvoj bronhopulmonalnih infekcijskih zapletov. To poslabša prognozo in oteži rehabilitacijo bolnika. Na podlagi rezultatov pregleda s fibrolaringotraheoskopijo in zdravljenja 1653 bolnikov, operiranih zaradi tumorjev PCF, je bila izdelana lestvica resnosti bulbarnih motenj. Predlagana lestvica olajša odločitev o smiselnosti izvedbe traheostome in potrebi po hranjenju po cevki. Lestvica vam omogoča, da ocenite učinkovitost terapije (dinamika bulbarne motnje) in napovedati potek pooperativnega obdobja.

V literaturi izraz »bulbarne motnje« (bulbarna paraliza) pomeni okvaro podolgovate medule (bulbus cerebri – zastarelo ime za podolgovato medulo) ali VII, IX, X in XII kranialnih živcev.

Pri nevrokirurških bolnikih disfunkcija V, VII, IX, X, XII živec ov je povezana s poškodbo jeder v možganskem deblu, njihovih korenin v cerebelopontinskem kotu ali neposredno na samih živcih. Glavni škodljivi dejavniki so vpliv tumorja, kirurška agresija in motnje krvnega obtoka. AT pooperativno obdobje razvoj ali rast bulbarnih motenj lahko povzroči znatno zmanjšanje občutljivost sluznice laringofarinksa in zaviranje tonusa / gibljivosti mišic, ki zagotavljajo učinkovito požiranje in prehodnost zgornjih dihalnih poti.

Motnje požiranja se razvijejo v 15-17% primerov po odstranitvi tumorjev posteriorne lobanjske jame (PCF) in so zaradi nevarnosti eden najnevarnejših pooperativnih zapletov. akutne motnje dihanje, aspiracija in razvoj bronhopulmonalnih infekcijskih zapletov. To poslabša prognozo in oteži rehabilitacijo bolnika.

V številnih situacijah je zdravljenje bolnikov v pooperativnem obdobju nemogoče brez operacije traheostomije, ki zagotavlja prehodnost dihalnih poti in zaščito pred aspiracijo. Hkrati lahko precejšnje število bolnikov z motnjami požiranja živi brez trahealne intubacije ali traheostome, njihova zaščita dihalnih poti pa je omejena na hranjenje po cevki.

V dostopni literaturi nismo našli diferenciranega pristopa k ocenjevanju resnosti bulvarskih motenj, primernega za praktično uporabo v pogojih nevroreanimacije, tudi pri intubiranih bolnikih. Glavno vprašanje, na katerega mora zdravnik odgovoriti, je: Ali je zaščita dihalne poti nujna sestavina terapije pri tem bolniku? Pomembnost razvoja lestvice resnosti bulbarnih motenj je odvisna tudi od potrebe po oceni učinkovitosti terapije (dinamika bulbarnih motenj) in napovedi poteka pooperativnega obdobja.

Naše delo je posvečeno motnjam požiranja, ki so posledica okvare V, VII, IX, X in XII živcev oziroma njihovih jeder v podolgovati meduli. V nadaljevanju bomo ta sindrom imenovali stemni sindrom motenj požiranja.

Funkcija požiranja v normalnih in patoloških pogojih

Požiranje je normalno. Požiranje je kompleksno refleksno dejanje, ki ga sproži prisotnost hrane ali tekočine v orofarinksu. Zaporedje aktivacije mišic, ki sodelujejo pri požiranju, je določeno s centralnim mehanizmom, ki ga anatomsko predstavljajo jedra V, VII, IX, X in XII živcev in je pod nadzorom korteksa in ekstrapiramidnih struktur. Klinična opazovanja, kartiranje korteksa z uporabo magnetne stimulacije jasno kaže na vlogo korteksa pri nadzoru požiranja (spodnji frontalni vijugi, insula). Poškodbe teh območij vodijo do motenj začetka požiranja. Pogoste motnje požiranja v primeru poškodbe bazalnih ganglijev in malih možganov kažejo na pomen teh struktur za izvajanje dejanja požiranja.

Tvorbo prehranskega bolusa zagotavljajo: V živec (žvečenje), V in X živec (napetost in dvig mehkega neba), XII živec (gibi jezika), VII živec (občutljivost orofarinksa). Živci IX, X in XII uravnavajo potiskanje bolusa hrane, živci IX, X zagotavljajo občutljivost laringofarinksa.

Dihalne poti (vhod v grlo) so zaščitene tako, da se prave in lažne glasilke združijo in potegnejo. aritenoidni hrustanec na dno epiglotisa, ki ga inervira X živec. Sfinkterju podobno zaprtje grla preprečuje neposreden stik prehranskega bolusa s vestibulom grla. Premik hioidne kosti in grla naprej in navzgor uravnavajo živci V, VII in segmenti C1, C2, C3. hrbtenjača, ki zagotavlja zaščito dihalnih poti, hkrati pa sprošča in odpira zgornji ezofagealni sfinkter.

V trenutku požiranja se razvije "požalna apneja", ki ima centralni mehanizem. Po zaužitju se laringofarinks pasivno ali s pomočjo hioidnih mišic vrne v normalen položaj.

Trigeminalni živec (V) n. trigeminus. Spodnja veja trigeminalnega živca je vključena v regulacijo dejanja požiranja. N. mandibularis je sestavljen iz motoričnega in senzoričnega dela. Motorični del inervira m. maseter, m. temporalis, m. pterigoideus externus et medianus, m, milohyoideus, m. digastricus (sprednji del trebuha). Te mišice so odgovorne za odpiranje in zapiranje ust, žvečenje in štrlečo spodnjo čeljust. N. pterigoideus medialis je veja mandibularnega živca, inervira m. tensor veli palatine, ki zagotavlja napetost mehkega neba. Občutljiv del n. mandibularis inervira sluznico lic, spodnjega dela ustne votline in jezika ter spodnje čeljusti.

Obrazni (VII) n.facialis in intermediarni živci. Inervirajo m, digastrikus (zadnji abdomen) in m. stylohyodeus. Te mišice zagotavljajo posteriorno in navzgor gibanje hioidne kosti. Okusna občutljivost sprednjih 2/3 jezika poteka vzdolž n. vmesni.

Glossopharyngeus živec (IX) n. glossopharyngeus. Zagotavlja občutljivost sluznice mehkega neba in zgornje polovice žrela, občutljivost okusa zadnje tretjine jezika in gibanje ene mišice (m. stylopharyngeus), ki premika žrelo nazaj in navzgor.

Vagusni živec (X) n. vagus. Uravnava občutljivost sluznice spodnje polovice žrela, grla, zgornje tretjine sapnika, inervira skoraj vse mišice, odgovorne za gibanje glasilk, njihovo zapiranje, krčenje pri požiranju in zagotavlja dosledno delovanje trije konstriktorji žrela.

Živec vagus oddaja veje za inervacijo grla - zgornji laringealni živec in povratni laringealni živec (spodnji laringealni živec). Gornji laringealni živec se približa grlu na ravni zgornjega roga krikoidnega hrustanca in se razdeli na zunanje (manjše) in notranje (velike) veje. zunanja veja je motorična in inervira krikotiroidne mišice. Notranja veja je občutljiva, prehaja skozi ščitnično-hioidno membrano v grlo in se razveja v njegovi sluznici in epiglotisu na njegovi laringealni površini, v ariepiglotičnih gubah, v ščitničnem in aritenoidnem hrustancu in doseže raven glasilk.

Spodnji laringealni živec se približuje grlu kot eno samo deblo. Na posterolateralni steni se razcepi na medialno in lateralno vejo. Medialna veja je mešana, njen občutljivi del inervira sluznico grla pod glasilnimi gubami, motorični del pa inervira posteriorno krikoaritenoidno mišico. Stranska veja zagotavlja motorična inervacija vse mišice grla, razen krikotiroidnih mišic.

Hipoglosni živec (XII) str hipoglossus - motor, uravnava vsa gibanja jezika. V kombinaciji s simpatičnimi vlakni iz segmentov C1, C2, C3 inervira m. geniohyoideus in m. thyrohyoideus, ki sodelujejo pri premiku hioidne kosti navzgor in dvigu ščitničnega hrustanca. Opozoriti je treba, da ima epiglotis dva ligamenta: l. hyoepiglotis in l. thyroepigiotjs. Za zapiranje vhoda v grlo je potreben premik hioidne kosti navzgor in nazaj, kar je zagotovljeno z zmanjšanjem m. digastricus (zadnji trebuh) in T. stylohyodeus (VII. živec). Dvig ščitničnega hrustanca zagotavlja krčenje m. thyrohyoideus (XII živec) itd. ariepiglotični, pa tudi m. tiroepiglotični (X živec).

Material in metode

Inštitut že od leta 1997 ocenjuje motnje požiranja s fibrolaringotraheoskopijo. V tem obdobju je bilo pregledanih 1653 bolnikov z bulbarnimi motnjami. Analiza, ob upoštevanju podatkov o vizualizaciji motenj požiranja, je omogočila identifikacijo 5 variant, ki so služile kot osnova za ocenjevalno lestvico motenj požiranja (glej tabelo); Ohranjanje občutljivosti in stopnja njene kršitve je bila določena z reakcijo mišic orofarinksa: 1) živo krčenje mišic, zapiranje glasilk, gibanje epiglotisa v celoti - reakcija je shranjena; 2) počasna, oslabljena reakcija - reakcija je delno ohranjena; 3) ni reakcije.

Funkcijo požiranja smo ocenili klinično in fibroskopsko:

Norma - akt požiranja ni kršen.
Delno oslabljen - pasivni pretok sline v sapnik je praktično odsoten ali minimalno izražen. Aspiracijski sindrom se ne razvije, vendar majhna količina testnega materiala (na primer modro obarvan gel) vstopi v sapnik po zaužitju, če testni bolus preseže 2-3 ml. pri to možnost disfunkcija požiranja. Pacientova sposobnost, da izvede poskusni požiranje, je odvisna od stopnje aktivnosti, kritičnosti in sposobnosti osredotočanja na dejanje, ki se izvaja.
Kršen - pasivni pretok sline v sapnik se pojavlja skoraj nenehno. Volumen aspiracije je odvisen od intenzivnosti slinjenja in pacientove sposobnosti izkašljanja in izpljunila sline in izpljunka. Med testnim požiranjem znatna količina testnega materiala vstopi v sapnik. Bolnik potrebuje pogosto evakuacijo sline in izpljunka iz orofarinksa in zgornje divizije sapnika, v nekaj urah pa lahko pride do kompenzacije ali subkompenzacije odpoved dihanja.
Huda okvara - testni material (npr. modro obarvan gel) pri zaužitju skoraj v celoti vstopi v sapnik, vsebina orofarinksa se nenehno aspirira v sapnik, vendar je požiralnih gibov minimalno.
Odsoten - požiranje je nemogoče, vsebina orofarinksa nenehno teče v sapnik. Ko poskušate sprožiti dejanje požiranja, ni gibanja ščitničnega hrustanca in ni napetosti diafragme v ustih. V tem primeru ni primerno ocenjevati kakovosti požiranja s testnim materialom in fibroskopsko kontrolo.

Položaj epiglotisa

Ločimo tri položaje paretnega epiglotisa: "zgornji", "srednji", "spodnji" (slika 3).

Pri "zgornjem" položaju epiglotisa ni ovir za dihanje in glotis je dobro viden tudi z posredna laringoskopija. Pri "spodnjem" položaju epiglotisa (bolnik na hrbtu) leži na zadnji steni žrela, bolnik diha smrčanje in če je že rahlo oteklo sluznico epiglotisa in zadnji steni žrela se pojavi stridorno dihanje, ki zahteva takojšnjo intubacijo sapnika ali traheostomijo. Z "spodnjim" položajem epiglotisa pregled glotis možno s fibroskopom ali z direktno laringoskopijo (med intubacijo). Z "zgornjim" položajem epiglotisa je možen celoten spekter kršitev njegovega gibanja - od minimalne do popolne nepremičnosti pri poskusu požiranja.

"Srednji" položaj epiglotisa je vmesni. Obseg gibljivosti epiglotisa je odvisen od resnosti pareze. Običajno je v mirovanju v "zgornjem" položaju, pri požiranju pa se aktivno spusti in popolnoma zapre glotis. "Povprečen" položaj epiglotisa je vedno povezan s pomembno omejitvijo obsega gibanja.

Z "spodnjim" položajem epiglotisa aktivna gibanja ne more biti.

Opis možnosti za motnje požiranja

Za prvo različico je značilna prisotnost delno ohranjene občutljivosti sluznice grla, vendar sta ohranjena mobilnost epiglotisa in funkcija požiranja. Ti bolniki se ob požiranju tekoče hrane le občasno zadušijo in lahko brez hranjenja po sondi.

Druga možnost je blaga kršitev funkcije požiranja z delno ohranjeno občutljivostjo sluznice grla, kar bistveno omejuje bolnike. Uspelo jih je hraniti v majhnih porcijah (iz čajne žličke) s hrano konsistence kisle smetane, pire krompirja, želeja. V primerih, ko ima pacient zmanjšano kritičnost in sposobnost osredotočanja na dejanje, ki se izvaja, je treba preiti na hranjenje po cevki.

Tretja možnost - obstaja huda kršitev občutljivosti sluznice grla, hkrati pa je tudi močno oslabljena funkcija požiranja, zaradi česar je potrebno hranjenje s sondo. Ta možnost je najbolj nevarna v smislu podcenjevanja resnosti stanja, saj je epiglotis v zgornjem položaju in ne moti dihanja. Hkrati se nenehno pojavlja aspiracija vsebine orofarinksa v sapnik. V ozadju kršitve občutljivosti sluznice grla in sapnika ter zatiranja refleksa kašlja se aspiracija manifestira precej pozno v obliki respiratorne odpovedi in hitro napredujoče pljučnice.

Za četrto različico je značilna huda kršitev občutljivosti sluznice grla, medtem ko je funkcija požiranja oslabljena, epiglotis je v srednjem položaju in običajno ne moti dihanja. Aspiracija se pojavi precej hitro po prenehanju zaščite dihalnih poti v obliki respiratorne odpovedi in mehurčkajočega dihanja.

Peta možnost - obstaja huda kršitev občutljivosti sluznice grla, medtem ko ni funkcije požiranja. Epiglotis leži na zadnji steni žrela, to je v "spodnjem" položaju, pregled glotisa je možen samo s fibroskopom ali z direktno laringoskopijo (med intubacijo). Pri teh bolnikih se dihalna odpoved običajno pojavi takoj po prenehanju zaščite dihalnih poti (ekstubacija) v obliki kratkega dihanja, zmanjšanja SaO2 in motnje duševnega stanja.

Tretja, četrta in peta možnost zahtevajo zaščito dihalnih poti pred aspiracijo (trahealna intubacija in traheostoma) in hranjenje po cevki ali operacijo gastrostome (po možnosti s fundoplikacijo). Delitev po resnosti se uporablja za oceno nevrološke dinamike in učinkovitosti terapije.

Tabela 1. Različice bulbarnih motenj

Bulbarne motnje	- Občutljivost laringofaringealne sluznice	- Funkcija požiranja	- Položaj epiglotisa
1 stopinja	- Delno ohranjeno	- Shranjeno	- Zgornji (norma)
2 stopinja	- Delno ohranjeno	- Delno zlomljeno	- Vrh
3 stopinja	- Pogrešana	- Kršeno	- Vrh
4 stopinja	- Pogrešana	- Hudo kršeno	- Povprečje
5 stopinj	- Pogrešana	- Pogrešana	- Inferiorno (paraliza epiglotisa)

Klinične in fibroskopske metode za oceno in diferencialno diagnozo variant motenj požiranja

Eno od temeljnih vprašanj, na katera mora reanimatologi odgovoriti, je: ali je možno varno ekstubirati bolnika? Za rešitev tega problema je treba določiti različico disfunkcije požiranja. To je še posebej težko v prisotnosti endotrahealnega tubusa. Spodaj navedene metode ocenjevanja omogočajo identifikacijo 3-5 variant motenj, ki zahtevajo zaščito dihalnih poti (slika 4).

klinična metoda

Za razlikovanje variant motenj požiranja je treba oceniti:

sposobnost bolnika, da široko odpre in zapre usta (pri 3-5 različicah se razkrije celoten spekter motenj - od trizma do počasnega povešanja spodnje čeljusti);
kot pomembne so ocenjeni tudi sposobnost požiranja sline, ki se nabira v ustih, obseg gibljivosti ščitastega hrustanca in napetost diafragme v ustih. zunanja manifestacija koristnost dejanja požiranja;
ustna votlina in orofarinks ne smeta imeti sline in izpljunka (za 3-5 različic bulbarnih motenj je značilno obilo izločkov v orofarinksu, slina teče iz ust, tudi skozi zunanje nosne poti s paralizo mišic). mehkega neba);
obseg gibljivosti jezika, ki odraža ohranjenost funkcije hipoglosalni živec, ki inervira m. geniohyoideus in m. thyrohyodieus, ki zagotavlja zaprtje vhoda v grlo z epiglotisom. V 3-5. različici pacient običajno ne more iztegniti jezika čez linijo zob, kar kaže na hude motnje požiranja;
bolnikova reakcija na endotrahealni tubus. Odsotnost tega odgovora kaže huda kršitev občutljivost sluznice orofarinksa in vhoda v grlo, kar vodi do motenj požiranja;
odziv na sesanje sapnika. Odsotnost kašlja ob uvedbi sanitarnega katetra kaže na zmanjšanje občutljivosti sluznice sapnika.

Hudo zmanjšanje občutljivosti orofarinksa v kombinaciji z zmanjšanjem ali: odsotnostjo refleksa kašlja (točki 5 in 6) je še posebej neugodno, če s to kombinacijo zdravnik ekstubira bolnika, nato aspiracijo sline in z regurgitacije, aspiracije želodčne vsebine ne bo spremljal kašelj. V tem primeru pride do aspiracije, ki jo bolnik ne opazi medicinsko osebje("tiha aspiracija").

Pregled po sprejeti shemi s strani ORL zdravnikov z oceno faringealnih refleksov, občutljivosti orofaringealne sluznice in indirektne laringoskopije omogoča podrobnejšo opredelitev motenj požiranja. Pri intubiranem bolniku pa ORL pregled ni vedno mogoč v celoti.

ORL pregled razkrije poškodbe mišic žrela in grla na strani žarišča. Pareza ali paraliza vključuje mišice žrela in grla. V mirovanju se lahko mehko nebo na strani lezije povesi, ob fonaciji ali draženju s sondo paretična polovica mehkega neba zaostaja v gibanju v primerjavi z drugo stranjo (pri dvostranskih lezijah mehko nebo ne ni napet na obeh straneh), ga je mogoče potegniti na zdravo stran. Faringealni refleks na strani lezije je zmanjšan ali odsoten. Vokalna guba pri enostranski leziji je nepremična med fonacijo in dihanjem, zavzema vmesni položaj med mediano in lateralno lezijo, z dvostransko lezijo sta obe glasilki locirani podobno kot je opisano zgoraj. Vdihavanje je težko, hrupno; glas tih, hripav.

Fibrolaringotraheoskopija. večina informativna metoda za oceno dinamike motenj požiranja je fibrolaringotraheoskopija. Dodatek k klinični oceni rezultatov fibrolaringotraheoskopije vam omogoča, da ocenite položaj epiglotisa in obseg njegovih gibov med požiranjem, občutljivost sluznice laringofarinksa in vizualizirate pretok sline v sapnik.

V primerih, ko gre za parezo epiglotisa, ki je neaktiven in prekriva vhod v grlo, je preiskava z indirektno laringoskopsko tehniko izjemno težavna, medtem ko lahko fibroskop pripeljemo neposredno do glasovnega aparata.

Fibroskopija omogoča oceno gibljivosti glasilk med dihanjem in poskusom fonacije, oceno količine gibljivosti aritenoidnega hrustanca, kakovost zaprtja glotisa pri požiranju, ugotavljanje prisotnosti edema in vnetnih sprememb v sluznici larinksa, pregled subglotisa in ocena prehodnosti sapnika.

Zaključek

Lestvica za ocenjevanje resnosti motenj požiranja, predlagana v našem delu, omogoča: podrobno opredelitev različice motenj požiranja; odločite se o potrebi po zaščiti dihalnih poti: s 1. možnostjo je možno hranjenje brez sonde, 2. možnost zahteva namestitev sonde za hranjenje bolnika, 3-5. možnosti pa vključujejo traheostomijo. Uporaba lestvice vam omogoča nadzor nad dinamiko simptomov stebla. Tudi uporaba ocenjevalne lestvice omogoča izbiro največ učinkovito terapijo in zmanjša tveganje za zaplete, povezane s podcenjevanjem resnosti bolnikovega stanja. Predlagana lestvica prispeva k formalizaciji informacij in omogoča medsebojno razumevanje med zdravniki.

Literatura

Golubev V. L., Wayne. AM Nevrološki sindromi: vodnik za zdravnike. - M., 2002.
Duus Peter. Topična diagnostika v nevrologiji. - M., 1996.
Sinelnikov R. D. Atlas človeške anatomije. - M., 1973. - T. 1 in 3,
Langmore Susan E. Endoskopska ocena in zdravljenje motenj požiranja. - New York, 2001.
Logeman Jeri A. Vrednotenje in zdravljenje motenj požiranja. - 2. izd. - Teksas, 1998.

požiranje- refleksno mišično dejanje, pri katerem se zaradi krčenja enih in sprostitve drugih mišic kepa hrane - bolus prenese skozi žrelo in požiralnik v želodec.

Faze požiranja

Akt požiranja je razdeljen na tri faze: oralno, faringealno in ezofagealno.

Med ustna faza, ki se izvaja poljubno, iz hrane, prežvečene v ustih, navlažene s slino in postane spolzka, nastane bolus - živilska kepa s prostornino približno 5-15 ml. Premiki jezika in lic premaknejo bolus na zadnji del jezika. S krčenjem jezika se prehranjevalni bolus pritisne na trdo nebo in prenese v koren jezika za sprednjim palatoglosalnim lokom.

naslednja faza, faringealni, hitro, kratko, nehote. Draženje receptorjev korena jezika povzroči krčenje mišic, ki dvignejo mehko nebo in s tem zaprejo komunikacijo žrela z nosno votlino, da bi preprečili vstop hrane vanj. Z gibi jezika potisnemo bolus hrane v žrelo. V tem primeru pride do krčenja mišic, ki premaknejo hioidno kost in povzročijo dvig grla. Da bi preprečili vstop hrane v dihalne poti, epiglotis blokira vhod v grlo. Tlak v ustih se poveča, v žrelu pa zmanjša, kar olajša premik bolusa hrane v žrelo. Povratno gibanje hrane ustne votline preprečiti dvignjen koren jezika in palatoglosalne loke, ki so tesno ob njej. Ko bolus vstopi v žrelo, se vzdolžne faringealne mišice dvigalke: stilofaringealna in tubofaringealna dvignejo žrelo navzgor, konstriktorji žrela pa se zaporedno, od zgornjega proti spodnjemu konstriktorju, skrčijo, zaradi česar se bolus potisne proti požiralnik.

tretja faza, požiralnika, neprostovoljno in v primerjavi s prejšnjimi daljše. Pri požiranju tekočine traja 1-2 sekundi, pri požiranju bolusa trdne hrane - 8-9 sekund.

Požiralni refleks je povezava med prvo in drugo fazo požiranja. Sestavljen je iz več gibov. Mehko nebo se premakne navzgor (privzdigne nebni velum), kar blokira komunikacijo med ustno in nosno votlino; žrelne mišice se skrčijo (faringealna peristaltika), grlo se dvigne, epiglotis se odmakne nazaj in zapre dihalno pot v sapnik. Zaprtje je zabeleženo glasilke, ki ga nadomesti sprostitev kriko-faringealne mišice, zgornjega ezofagealnega sfinktra.

Požiralni refleks je zelo zapleteno, vedno dvostransko usklajeno dejanje, pri katerem velika številka mišice, ki se krčijo strogo usklajeno in v določenem zaporedju.

Sprva se hrana nabira na zadnji strani jezika. Pri žvečenju je premor. Pride do rahlega gibanja diafragme ("požiranje diha" - pribl. mesta), po katerem se z nenadnim dvigom jezika požirek hrane potisne skozi palatinske loke. Nato se žrelo zapre, kar ne dovoli, da bi hrana prodrla nazaj v ustno votlino; zapira zgornja luknja grla z dvigom mehkega neba in približevanjem zadnjih lokov zapre vhod v Nosna votlina; zgornji in zadnja stena Nebo tvori nagnjeno površino, po kateri prehranjevalni bolus drsi po grlu.

Ko po zaprtju dihalne poti prehranjevalni bolus zdrsne mimo njih v žrelo, pride do kontrakcije mišic žrela in dviga grla s hioidno kostjo, kar pospeši drsenje prehranskega bolusa skozi žrelno odprtino. Med požiranjem tlak v žrelu doseže 45 mm Hg. Umetnost.
Iz žrela prehranjevalni bolus vstopi v požiralnik in se premakne naprej zaradi progresivnega krožnega krčenja mišic požiralnika, ki se raztegne zaradi pritiska, ki je nastal v žrelu.

Mišice požiralnika se krčijo z različno hitrostjo. Cervikalni del požiralnika, sestavljen iz progastih mišic, se hitro skrči. Torakalni del požiralnika, v katerem prečno progaste mišice nadomeščajo gladke mišice, se počasi krči. Translacijske kontrakcije gladkih mišic požiralnika imenujemo peristaltika. V tem primeru je gibljivi obroč stiskanja gladek mišična vlakna, pred katerim je v razširjenem predelu požiralnika kepa hrane.

Pri požiranju tekočih in poltekočih snovi se požiralnik refleksno sprosti in požirek tekočine hitro vstopi v želodec skozi odprt srčni sfinkter. Torej, ko oseba pogoltne ledena voda, nato takoj po prvem požirku doživi občutek hladu v želodcu, še preden je prišlo do peristaltike žrela in požiralnika.

Kopičenje zraka v želodcu povzroči tudi sprostitev srčnega sfinktra. Premor med požiranjem in krčenjem požiralnika je tem daljši, čim večje je število predhodnih požiranja.

Pri človeku v povprečju od začetka požiranja tekočine do njenega popolnega prehoda v želodec traja od 0,5 do 1,5 s. Trda hrana preide v želodec v povprečju v 8-9 sekundah in ne več kot v 15 sekundah.

Požiranje je refleksno dejanje. Draženje receptorjev se pojavi, ko se jezik dotakne površine žrela ali ko v žrelo vnese določeno količino sline. Požiranje v odsotnosti hrane ali sline v ustni votlini je nemogoče. To dokazuje dejstvo, da je v odsotnosti hrane ali tekočine v ustni votlini nemogoče zaporedoma izvesti več kot 5-6 požiranja, ker ni dovolj sline. Ko se receptorji izklopijo z mazanjem sluznice s kokainom, postane nemogoče tudi požiranje.

Pri človeku se refleks požiranja začne z draženjem receptorjev žrela, iz katerih prihajajo aferentni impulzi vzdolž vlaken trigeminusa, glosofaringeusa in zgornjega laringealni živci Pridi medula kje je središče požiranja. Iz tega centra se eferentni impulzi pošljejo v mišice, ki sodelujejo pri požiranju vzdolž motoričnih vej trigeminalnega, pretočnega jezika, hipoglosnega in vagusnega živca.

Med požiranjem in dihanjem obstaja povezava. Vsaka lastovka se upočasni dihalni gibi prsni koš. To zadrževanje diha se izvaja refleksno zaradi draženja receptorjev in vzbujanja aferentnih vlaken glosofaringealnega živca.

Disfagija - težave pri požiranju, povezane s počasnostjo ali motnjami požiranja. Če ima bolnik le subjektivne simptome, ki jih objektivni pregled ne potrdi, je vzrok za težave pri požiranju lahko histerija. Disfagija je lahko posledica mehanskih dejavnikov, ki fizično zožijo orofaringealni prostor in prekinejo prehod hrane ali živčno-mišične bolezni, ki povzročajo neustrezno promocijo bolusa hrane v želodec.

Vzroki za kršitev dejanja požiranja:

Kirurški posegi na glavi in vratu, vključno z operacijami odstranitve Ščitnica, operacija srca. operacije na možganih, operacije na požiralniku, operacije na vratu itd.;
možganska poškodba;
Vsaka poškodba živčnih končičev v glavi, vratu, žrelu, glasilkah;
Nevrološke bolezni kot je Parkinsonova bolezen, Multipla skleroza itd.
Različne patologije vokalnih žic, vključno s paralizo grla; atrofija vokalnih žic; pareza vokalnih žic;
Prirojene patologije razvoja, vključno z odsotnostjo refleksa požiranja.

Požiralni refleks je še bolj konstanten kot sesalni refleks in je lahko odsoten le pri otrocih z zelo hudimi okvarami v razvoju centralnega živčnega sistema.