дисфагия. Рефлекс на преглъщане

Гълтането е последователност от координирани доброволни и неволеви (рефлексни) движения, които преместват съдържанието на устата в хранопровода и стомаха. В акта на преглъщане участват мускулите на фаринкса, мекото небце и ларинкса, чието движение се извършва съгласувано и в определена последователност. Мускулният апарат на мекото небце по време на акта на преглъщане прави сложни движения, участващи в отделянето на устната кухина и назофаринкса. Мускулите на мекото небце, които повдигат палатинното перде, го притискат към задната и страничната стена на фаринкса и по този начин отделят носната част на фаринкса от останалите му части. Това се случва по време на преглъщане, което предотвратява навлизането на храна в носната кухина. Мускулите, които спускат палатинното перде и стесняват отвора на фаринкса, отрязват малки порции от хранителния болус, които след това влизат във фаринкса.

Гълтателният рефлекс възниква при дразнене на сетивните окончания, разположени в лигавицата на мекото небце. тригеминален нерв, горен и долен ларингеален и глософарингеални нерви. В акта на преглъщане се разграничават три фази, следващи една след друга без прекъсване: орална - произволна, фарингеална - неволна (бърза) и езофагеална - неволна, но бавна. Актът на преглъщане започва с произволна (орална) фаза, в която поради свиването на мускулите на езика хранителният болус се изтласква във фаринкса. Хранителният болус дразни рецепторите в устата и фаринкса и това задейства неволната (фарингеално-езофагеална) фаза или рефлекс на преглъщане. Този рефлекс е сложна последователност от движения, насочени, от една страна, към придвижване на храната във фаринкса и хранопровода, а от друга страна, към предотвратяване на нейния рефлукс в Въздушни пътища. Първата фаза - оралната - е основната в акта на преглъщане. В тази фаза хранителният болус се движи от устната кухина отвъд палатоглосалните дъги поради мощно свиване на мускулите на фаринкса и езика. Хранителен болус, образуван по време на дъвчене, свиване на мускулите на предната и средна третаезикът се притиска към небцето и се избутва през фаринкса. Със свиването на лицево-челюстния мускул се повишава налягането в устната кухина, което допринася за изтласкването на хранителния болус във фаринкса. Напрежението на хиоидно-езичния мускул предизвиква движение на корена на езика назад и надолу. Тази фаза на акта на преглъщане е произволна, е под контрола на мозъчната кора и се осъществява благодарение на импулси, идващи от кората към гълтателния апарат. Втората фаза е неволна. Тя бързо следва устата. След като хранителният болус се премести отвъд палатинните дъги в орофаринкса, мускулните контракции стават неволеви (гълтателен рефлекс). Тази фаза е безусловен рефлекспроизтичащи от дразнене на рецепторите на мекото небце и фаринкса. Мекото небце се свива, повдига и притиска задната стена на фаринкса. В същото време горният фарингеален констриктор се свива към него, образувайки така наречения валяк Passavan, който осигурява ограничаването на назофаринкса и предотвратява навлизането на храна в него. В същата фаза се активира защитният механизъм долна частреспираторен тракт - брадичката, шилото, максило- и щитовидната жлеза, както и дигастралните мускули са намалени, повдигайки ларинкса и хиоидната кост. Епиглотисът се притиска към корена на езика, затваряйки входа на ларинкса. Изолацията на ларинкса се увеличава поради свиването на мускулите на входа на ларинкса и мускулите гласните гънки: аритеноидните хрущяли се приближават един към друг и епиглотиса, образувайки тясна Т-образна празнина. Третата фаза, неволна, дълга. В тази фаза хранителният болус под влияние на перисталтичните движения на мускулите на хранопровода се придвижва към стомаха. Извън акта на преглъщане мускулите на хранопровода са в състояние на тонично свиване. В момента на преглъщане хранопроводът се отпуска. Бучката храна, която е влязла в нея поради свиването на мускулите на горните участъци, се изтласква към кардията. Крайната фаза на акта на преглъщане е неволното отпускане на кардията, по време на което храната навлиза в стомаха. Продължителността на акта на преглъщане е 6-8 s. Преминавайки през хранопровода, хранителният болус дразни неговите рецептори и предизвиква рефлексно свиване на мускулите на горните отдели и отпускане на мускулите на долните участъци. В момента на преглъщане настъпва инхибиране на дихателния център (краткотрайно задържане на дъха) и известно учестяване на сърдечната честота.

Има и третични съкращения гладка мускулатурахранопровод. Те възникват спонтанно или в отговор на преглъщане или разтягане на стените на хранопровода. Третичните контракции не са перисталтични, тъй като се появяват незабавно върху голяма площ. Механизмът за поглъщане на течности е малко по-различен. Поради свиването на мускулите на дъното на устата, езика и мекото небце, толкова много високо наляганетази течност се инжектира в отпуснатата горна част на хранопровода и достига входа на стомаха без участието на фарингеалните констриктори и езофагеалните мускули. Този процес продължава 2-3 s. Течността, изпита на един дъх, изтича през отпуснатия хранопровод на струя под въздействието на налягане в устната кухина и фаринкса, както и собствена силаземно притегляне.

Нарушения на преглъщането могат да възникнат по време на заболявания, както и по време на анестезия на лигавицата на ларинкса, фаринкса и мекото небце по време на операции и диагностични манипулации.

ГЪЛТАНЕ- сложен координиран рефлексен акт, който осигурява движението на храната от устната кухина в стомаха. С G., контракциите на мускулите на езика, мекото небце и фаринкса, които директно изтласкват хранителния болус, се комбинират и допълват от мускулна контракция и изместване на хрущяла на ларинкса, които предпазват дихателните пътища от навлизане на храна в тях. Според F. Magendie актът на Г. се разделя на 3 фази - орална волева, фарингеална неволева (бърза) и езофагеална, също неволна, но бавна. Водещата фаза на акта на преглъщане Kronecker и Meltzer (K. H. Kronecker, S. J. Meltzer) считат оралната фаза, в хода на която храната се движи в хранопровода поради мощното свиване на мускулите на фаринкса.

Хранителният болус, образуван от движенията на долната челюст, бузите и езика, съкращенията на мускулите на предната и средната третина на езика, се притиска към небцето и се избутва във фаринкса. Мощно съкращение m. mylohyoideus повишава вътреоралното налягане и помага за изтласкването на хранителния болус към фаринкса. В същото време напрежението, което е възникнало hyoglossus придава на корена на езика движение назад и надолу. Тази част от процеса не е задължителна. След като хранителният болус се премести извън палатинните дъги, мускулните контракции стават неволеви (рефлекс на преглъщане). Активирането на механизмите на този рефлекс се дължи на дразнене на рецепторите на лигавицата на мекото небце и фаринкса. При което меко небе, напрягайки се и движейки се назад и нагоре, се доближава с ръба си до задната стена на фаринкса. В същото време горният фарингеален констриктор се свива, притискайки страничните и задните стени на фаринкса към небцето, в резултат на което назофаринкса се отделя от средната част на фаринкса и хранителните маси не могат да навлязат в назофаринкса, носа кухини и устието на слуховите (евстахиеви) тръби. В момента, в който хранителният болус се придвижи във фаринкса, се активира защитният механизъм на подлежащите дихателни пътища - настъпва свиване на mm. genio-, stylo-, mylo- и tnyreohyoideus, m. digastricus, хиоидната кост и ларинкса се издигат, епиглотисът се притиска към корена на езика, който се движи към него, като по този начин блокира достъпа до ларинкса за хранителни маси. Изолацията на ларинкса се засилва от свиването на мускулния апарат на входа на ларинкса и мускулите на гласните гънки - аритеноидните хрущяли се приближават един към друг и към епиглотиса, превръщайки входа на ларинкса в Т-образна форма празнина.

След като хранителният болус навлезе във фаринкса, се появяват последователни контракции на средния и долния констриктор, което допринася за насърчаването на храната в хранопровода. Обратният поток на храната в устата става невъзможен, тъй като езикът остава притиснат към небцето. Попадането на храна в хранопровода се улеснява от факта, че в момента на началото на G., хранопроводът, заедно с ларинкса, свива m. genio- и tnyreohyoideus е изтеглен нагоре и малко напред и входът на хранопровода се разширява; разширяването на хранопровода се случва рефлексивно.

Хранителният болус се движи през хранопровода под влияние на перисталтичните контракции на мускулите на хранопровода. Извън акта на G., мускулите на хранопровода са в състояние на тонично свиване. В първия момент на G., едновременно с повдигането на хранопровода нагоре, настъпва неговото отпускане. Хранителният болус, попаднал в хранопровода, поради свиването на разположените над него участъци на мускулите се изтласква в подлежащата област, която е в състояние на релаксация, и така до кардията. Предстоящото отпускане на кардията е крайната фаза на действието на Г., по време на която хранителната маса се изтласква в стомаха. Продължителността на целия период на G. е 6-8 секунди.

Механизмът за поглъщане на течности е малко по-различен. Съкращението на мускулите на езика, дъното на устната кухина (m. mylohyoideus) и мекото небце създава толкова високо налягане в устната кухина, че под негово влияние течността се „впръсква” в хранопровода, което действа релаксиращо. до този момент и достига кардията почти без участието на мускулите на фарингеалните и езофагеалните констриктори. Този процес отнема две до три секунди. През кардията течността навлиза в стомаха на тънка струйка. При пиене "на един дъх" течността изтича през отпуснатия хранопровод в почти непрекъсната струя под въздействието на налягането в устата и фаринкса, както и на гравитацията.

Целият акт на Г. се отличава със стриктната координация на всички процеси. Ж. има произволен характер само в първата фаза. По-дълбоко от фаринкса, промотирането на хранителния болус вече се извършва чрез неволни контракции на мускулите. Възбуждането на рецепторите на фаринкса и небцето достига до аферентните пътища - като част от тригеминалния, глософарингеалния и горния ларингеален (вагус) нерви - продълговатия мозък, в който се намира центърът G. като част от моторния клон на тригеминалния , хиоид, аксесоар (гръбначен) и блуждаещ нерв, довеждат процеса на възбуждане до мускулите на устата, езика, небцето, фаринкса, ларинкса и хранопровода. Преминавайки през хранопровода, хранителната маса дразни неговите рецептори, предизвиквайки рефлексно свиване на горните мускули и отпускане на подлежащите; възможно е частично преместване на храната по долната трета на хранопровода и без участието на централната инервация. Центърът на G. е свързан с други центрове на продълговатия мозък. По време на G. се инхибира възбуждането на дихателния център (краткотрайно спиране на дишането) и се наблюдава известно увеличение на сърдечната честота.

Изследването на механизма на Г. се извършва чрез въвеждане на гумен балон в хранопровода, свързан с капсулата на Марей. По-пълна картина на всички фази на акта на Г. се получава с помощта на флуороскопия (виж) и рентгенова кинематография (виж). Идеята за нарушение на преминаването на погълнатото през хранопровода може да се получи чрез аускултация. Шумовете, възникващи по време на G., се чуват едновременно отляво на гръбначния стълб на нивото на трахеята и в левия ъгъл между мечовидния процес и крайбрежната дъга (виж Шумове при преглъщане). По-точни данни за естеството на процесите, които нарушават акта на Г., се установяват с помощта на рентгенол. или езофагоскопия (вж. Езофагоскопия).

Трудността на Г. или дори пълната му невъзможност се наблюдава при редица заболявания на устната кухина, фаринкса и хранопровода различни етиологии(виж Дисфагия).

Библиография:Физиология на храносмилането, изд. А. В. Соловьова, стр. 165, L., 1974; Mdnsson I.a. Sandberg N. Орофарингеална чувствителност и предизвикване на преглъщане при човека, Acta oto-laryng. (Stockh.), v. 79, стр. 140, 1975, библиогр.; M u n r o R. R. Дейност на диагастралния мускул при преглъщане и дъвчене, J. dent. Рез., с. 53, стр. 530, 1974 г.

Х. Х. Усолцев.

След отстраняване на тумори на задната черепна ямка (PCF) в 15-17% от случаите се развиват нарушения на гълтането, което е едно от най-опасните следоперативни усложнениязаради заплахата остри разстройствапроходимост на дихателните пътища, възможна аспирация и развитие на бронхопулмонални инфекциозни усложнения. Това влошава прогнозата и усложнява рехабилитацията на пациента. Въз основа на резултатите от изследването с помощта на фиброларинготрахеоскопия и лечението на 1653 пациенти, оперирани за PCF тумори, е разработена скала за тежестта на булбарните нарушения. Предложената скала улеснява решението за целесъобразността от извършване на трахеостомия и необходимостта от хранене чрез сонда. Скалата ви позволява да оцените ефективността на терапията (динамика булбарни нарушения) и прогнозиране на хода на следоперативния период.

В литературата терминът "булбарни нарушения" (булбарна парализа) означава увреждане на продълговатия мозък (bulbus cerebri - остаряло наименование на продълговатия мозък) или на VII, IX, X и XII черепномозъчни нерви.

При неврохирургични пациенти дисфункция на V, VII, IX, X, XII нерв ov се свързва с увреждане на ядрата в мозъчния ствол, техните корени в церебелопонтинния ъгъл или директно на самите нерви навсякъде. Основните увреждащи фактори са въздействието на тумора, хирургическата агресия и нарушенията на кръвообращението. AT постоперативен периодразвитието или нарастването на булбарни нарушения може да доведе до значително намалениечувствителност на лигавицата на ларингофаринкса и инхибиране на тонуса / подвижността на мускулите, които осигуряват ефективно преглъщане и проходимост на горните дихателни пътища.

Нарушението на преглъщането се развива в 15-17% от случаите след отстраняване на тумори на задната черепна ямка (PCF) и е едно от най-опасните следоперативни усложнения поради заплахата остри разстройствадишане, аспирация и развитие на бронхопулмонални инфекциозни усложнения. Това влошава прогнозата и усложнява рехабилитацията на пациента.

В редица ситуации лечението на пациенти в постоперативния период е невъзможно без извършване на операция на трахеостомия, която осигурява проходимост на дихателните пътища и защита от аспирация. В същото време значителен брой пациенти с нарушения на гълтането могат да съществуват без трахеална интубация или трахеостомия, а защитата на дихателните им пътища е ограничена до хранене чрез сонда.

В наличната литература не открихме диференциран подход за оценка на тежестта на булевардните нарушения, удобен за практическа употребав условия на неврореанимация, включително при интубирани пациенти. Основният въпрос, на който лекарят трябва да отговори е: „Протекцията на дихателните пътища необходима ли е част от терапията при този пациент?“. Уместността на разработването на скала за тежестта на булбарните нарушения се определя и от необходимостта от оценка на ефективността на терапията (динамиката на булбарните нарушения) и прогнозиране на хода на следоперативния период.

Нашата работа е посветена на нарушенията на гълтането, причинени от увреждане на V, VII, IX, X и XII нерви или техните ядра в продълговатия мозък. По-нататък ще наричаме този синдром стволовият синдром на нарушенията на гълтането.

Функция на преглъщане в нормални и патологични състояния

Гълтането е нормално. Гълтането се счита за сложен рефлексен акт, предизвикан от наличието на храна или течност в орофаринкса. Последователността на активиране на мускулите, участващи в преглъщането, се определя от централния механизъм, анатомично представен от ядрата на V, VII, IX, X и XII нерви и под контрола на кората и екстрапирамидните структури. Клинични наблюдения, картографирането на кората с помощта на магнитна стимулация ясно показва ролята на кората в контрола на преглъщането (долни фронтални извивки, инсула). Увреждането на тези зони води до нарушения в началото на преглъщането. Честите нарушения на преглъщането при увреждане на базалните ганглии и малкия мозък показват значението на тези структури за осъществяването на акта на преглъщане.

Образуването на хранителния болус се осигурява от: V нерв (дъвкане), V и X нерви (напрежение и повдигане на мекото небце), XII нерв (движения на езика), VII нерв (орофарингеална чувствителност). IX, X и XII нерви регулират изтласкването на хранителния болус, IX, X нерви осигуряват чувствителност към ларингофаринкса.

Дихателните пътища (входа на ларинкса) са защитени чрез събиране на истинските и фалшивите гласови гънки и издърпване аритеноидни хрущялидо основата на епиглотиса, който се инервира от X нерв. Сфинктерното затваряне на ларинкса предотвратява директния контакт на хранителния болус с вестибюла на ларинкса. Изместването напред и нагоре на хиоидната кост и ларинкса се регулира от V, VII нерви и C1, C2, C3 сегменти гръбначен мозък, който осигурява защита на дихателните пътища, като същевременно отпуска и отваря горния езофагеален сфинктер.

В момента на преглъщане се развива "гълтателна апнея", която има централен механизъм. След преглъщане ларингофаринксът се връща в нормалното си положение пасивно или с помощта на хиоидните мускули.

Тригеминален нерв (V) п. trigeminus. Долният клон на тригеминалния нерв участва в регулирането на акта на преглъщане. N. mandibularis се състои от двигателни и сензорни части. Двигателната част инервира m. масетер, m. temporalis, m. pterigoideus externus et medianus, m, milohyoideus, m. digastricus (преден корем). Тези мускули са отговорни за отварянето и затварянето на устата, дъвченето и изпъкването на долната челюст. N. pterigoideus medialis е клон на мандибуларния нерв, инервира m. tensor veli palatine, който осигурява напрежение на мекото небце. Чувствителна част n. mandibularis инервира лигавицата на бузите, долната част на устната кухина и езика и долната челюст.

Лицев (VII) n.facialis и междинни нерви. Инервират m, digastricus (задна част на корема) и m. стилохиодеус. Тези мускули осигуряват задното и нагоре движение на хиоидната кост. Вкусовата чувствителност на предните 2/3 от езика се осъществява по n. междинен.

Glossopharyngeus нерв (IX) п. glossopharyngeus. Осигурява чувствителността на лигавицата на мекото небце и горната половина на фаринкса, вкусовата чувствителност на задната трета на езика и движението на един мускул (m. stylopharyngeus), който измества фаринкса назад и нагоре.

Блуждаещ нерв (X) n. вагус. Регулира чувствителността на лигавицата на долната половина на фаринкса, ларинкса, горната трета на трахеята, също така инервира почти всички мускули, отговорни за движението на гласните гънки, тяхното затваряне, свиване при преглъщане и осигурява последователната работа на трите констриктора на фаринкса.

Блуждаещият нерв отделя клонове за инервация на ларинкса - горен ларингеален нерв и възвратен ларингеален нерв (долен ларингеален нерв). Горният ларингеален нерв се доближава до ларинкса на нивото на горния рог на крикоидния хрущял и се разделя на външни (по-малки) и вътрешни (големи) клонове. външен клоне двигателен и инервира крикотиреоидните мускули. Вътрешният клон е чувствителен, преминава през тироидно-хиоидната мембрана в ларинкса и се разклонява в лигавицата и епиглотиса на ларингеалната му повърхност, в ариепиглотичните гънки, в тироидния и аритеноидния хрущял, достигайки нивото на гласните гънки.

Долният ларингеален нерв се доближава до ларинкса като единичен ствол. На задностраничната си стена се разделя на медиален и латерален клонове. Медиалният клон е смесен, неговата чувствителна част инервира лигавицата на ларинкса под гласните гънки, а двигателната част инервира задния крикоаритеноиден мускул. Страничният клон осигурява двигателна инервациявсички мускули на ларинкса, с изключение на крикотироидните мускули.

Хипоглосен нерв (XII) р. hypoglossus - двигател, регулира всички движения на езика. В комбинация със симпатикови влакна от сегменти С1, С2, С3 инервира m. geniohyoideus и m. thyrohyoideus, които участват в изместването на хиоидната кост нагоре и повдигането на тироидния хрущял. Трябва да се отбележи, че епиглотисът има две връзки: l. hyoepiglotis и l. thyroepigiotjs. За затваряне на входа на ларинкса е необходимо изместване на хиоидната кост нагоре и назад, което се осигурява от намаляването на m. digastricus (задно коремче) и T. stylohyodeus (VII нерв). Повдигането на щитовидния хрущял се осигурява от съкращението на m. thyrohyoideus (XII нерв) и др. aryepiglotic, както и m. тироепиглотичен (Х нерв).

материали и методи

От 1997 г. Институтът оценява нарушенията на гълтането с помощта на фиброларинготрахеоскопия. През този период са прегледани 1653 пациенти с булбарни нарушения. Анализът, като се вземат предвид данните от визуализацията на нарушенията на преглъщането, направи възможно идентифицирането на 5 варианта, които послужиха като основа за скалата за оценка на булевардните нарушения (виж таблицата); Запазването на чувствителността и степента на нейното нарушение се определят от реакцията на мускулите на орофаринкса: 1) свиване на живите мускули, затваряне на гласните гънки, пълно движение на епиглотиса - реакцията се запазва; 2) бавна, отслабена реакция - реакцията е частично запазена; 3) няма реакция.

Гълтателната функция се оценява клинично и фиброскопски:

  1. Норма - актът на преглъщане не е нарушен.
  2. Частично нарушено - пасивното изтичане на слюнка в трахеята практически липсва или е минимално изразено. Синдромът на аспирация не се развива, но малко количество тестов материал (например оцветен в синьо гел) навлиза в трахеята при поглъщане, ако тестовият болус надвишава 2-3 ml. При тази опциядисфункция на преглъщане. Способността на пациента да извърши тестово преглъщане зависи от нивото на активност, критичност и способността да се фокусира върху извършваното действие.
  3. Нарушен - пасивен поток на слюнка в трахеята се случва почти постоянно. Обемът на аспирацията зависи от интензивността на слюноотделянето и способността на пациента да кашля и изплюва слюнка и храчки. По време на тестовото преглъщане значително количество от тестовия материал навлиза в трахеята. Пациентът се нуждае от честа евакуация на слюнка и храчки от орофаринкса и горни дивизиитрахея, но в рамките на няколко часа може да има компенсирана или субкомпенсирана дихателна недостатъчност.
  4. Силно увредена - при поглъщане тестовият материал (например син гел) навлиза почти изцяло в трахеята, съдържанието на орофаринкса се аспирира постоянно в трахеята, но има минимални гълтателни движения.
  5. Отсъства - преглъщането е невъзможно, съдържанието на орофаринкса постоянно се влива в трахеята. Когато се опитате да започнете акта на преглъщане, няма движения на щитовидния хрущял и напрежение на диафрагмата на устата. В тази ситуация е неподходящо да се оценява качеството на преглъщане с помощта на тестов материал и фиброскопски контрол.

Позиция на епиглотиса

Различаваме три позиции на паретичния епиглотис: "горна", "средна", "долна" (фиг. 3).

При "горната" позиция на епиглотиса няма пречки пред дишането и глотисът се визуализира добре дори и с индиректна ларингоскопия. При "долното" положение на епиглотиса (пациентът по гръб) той лежи на задната стена на фаринкса, пациентът има хъркащо дишане и ако има дори леко подуване на лигавицата на епиглотиса и задната стена на фаринкса, възниква стридорен тип дишане, което изисква незабавна трахеална интубация или трахеостомия. С "долната" позиция на епиглотиса, преглед глотисвъзможно с фиброскоп или с директна ларингоскопия (по време на интубация). При "горното" положение на епиглотиса е възможен целият спектър от нарушения на неговото движение - от минимална до пълна неподвижност при опит за преглъщане.

"Средното" положение на епиглотиса е междинно. Обхватът на движение на епиглотиса зависи от тежестта на парезата. Обикновено в покой е в "горно" положение, а при преглъщане активно се спуска, затваряйки напълно глотиса. "Средната" позиция на епиглотиса винаги се комбинира със значително ограничение на обхвата на движение.

С "долната" позиция на епиглотиса активни движенияне може да бъде.

Описание на опциите за нарушения на гълтането

Първият вариант се характеризира с наличие на частично запазена чувствителност на лигавицата на ларинкса, но подвижността на епиглотиса и функцията за преглъщане са запазени. Тези пациенти само от време на време се задавят при преглъщане на течна храна и могат да се справят без хранене чрез сонда.

Вторият вариант е леко нарушение на функцията за преглъщане с частично запазена чувствителност на лигавицата на ларинкса, което значително ограничава пациентите. Те успяват да се хранят на малки порции (от една чаена лъжичка) с храна с консистенция на заквасена сметана, картофено пюре, желе. В случаите, когато пациентът е с намалена критичност и способност да се фокусира върху извършваното действие, става необходимо да се премине към хранене чрез сонда.

Третият вариант - има грубо нарушение на чувствителността на лигавицата на ларинкса, докато функцията на преглъщане също е силно нарушена, което налага храненето със сонда. Тази опция е най-опасна от гледна точка на подценяване на тежестта на състоянието, тъй като епиглотисът е в горна позиция и не пречи на дишането. В същото време постоянно се случва аспирация на съдържанието на орофаринкса в трахеята. На фона на нарушение на чувствителността на лигавицата на ларинкса и трахеята и потискане на кашличния рефлекс, аспирацията се проявява доста късно под формата на дихателна недостатъчност и бързо прогресираща пневмония.

Четвъртият вариант се характеризира с грубо нарушение на чувствителността на лигавицата на ларинкса, докато функцията за преглъщане е нарушена, епиглотисът е в средно положение и обикновено не пречи на дишането. Аспирацията се появява доста бързо след прекратяване на защитата на дихателните пътища под формата на дихателна недостатъчност и бълбукащо дишане.

Петият вариант - има грубо нарушение на чувствителността на лигавицата на ларинкса, докато няма функция за преглъщане. Епиглотисът лежи на задната стена на фаринкса, т.е. е в "долно" положение, изследването на глотиса е възможно само с фиброскоп или чрез директна ларингоскопия (по време на интубация). При тези пациенти дихателната недостатъчност обикновено се проявява веднага след прекратяване на защитата на дихателните пътища (екстубация) под формата на задух, намаляване на SaO2 и нарушение на състоянието на ума.

Третият, четвъртият и петият вариант изискват защита на дихателните пътища от аспирация (трахеална интубация и трахеостомия) и хранене чрез сонда или гастростомична операция (за предпочитане с фундопликация). Разделението по тежест се използва за оценка на неврологичната динамика и ефективността на терапията.

Таблица 1. Варианти на булбарни нарушения

Булбарни нарушения- Чувствителност на ларингофарингеалната лигавица- Функция за гълтане- Позиция на епиглотиса
1 градус- Частично запазена- Запазено- Горна (норма)
2 степен- Частично запазена- Частично счупен- Горен
3 степен- Липсва- Нарушено- Горен
4 степен- Липсва- Грубо нарушено- Средно аритметично
5 степен- Липсва- Липсва- Inferior (парализа на епиглотиса)

Клинични и фиброскопски методи за оценка и диференциална диагноза на варианти на гълтателни дисфункции

Един от основните въпроси, на които реаниматорът трябва да отговори, е: възможно ли е безопасно да се екстубира пациента? За да се реши този проблем, е необходимо да се определи вариантът на дисфункция на гълтането. Това е особено трудно при наличие на ендотрахеална тръба. Методите за оценка, дадени по-долу, позволяват да се идентифицират 3-5 варианта на нарушения, изискващи защита на дихателните пътища (фиг. 4).

клиничен метод

За да се разграничат вариантите на нарушения на гълтането, е необходимо да се оцени:

  1. способността на пациента да отваря и затваря широко устата си (при 3-5 варианта се разкрива целият спектър от нарушения - от тризмус до бавно увисване на долната челюст);
  2. способността за преглъщане на слюнката, която се натрупва в устата, обхватът на движение на тироидния хрущял и напрежението на диафрагмата на устата също се оценяват като важни външно проявлениеполезността на акта на преглъщане;
  3. кухината на устата и орофаринкса трябва да бъде свободна от слюнка и храчки (3-5 варианта на булбарни нарушения се характеризират с изобилие от секрети в орофаринкса, изтичане на слюнка от устата, дори през външните носни проходи с парализа на мускулите на мекото небце);
  4. обхват на движение на езика, което отразява запазването на функцията хипоглосен нерв, инервиращи m. geniohyoideus и m. thyrohyodieus, осигуряващ затварянето на входа на ларинкса с епиглотиса. В 3-5-ия вариант пациентът обикновено не може да издаде езика си извън линията на зъбите, което показва груби нарушения на преглъщането;
  5. реакцията на пациента към ендотрахеалната тръба. Липсата на този отговор показва грубо нарушениечувствителност на лигавицата на орофаринкса и входа на ларинкса, което води до нарушение на преглъщането;
  6. отговор на трахеалното изсмукване. Липсата на кашлица при въвеждането на санитарен катетър показва намаляване на чувствителността на трахеалната лигавица.

Грубо намаляване на чувствителността на орофаринкса в комбинация с намаляване или: липсата на кашличен рефлекс (точки 5 и 6) е особено неблагоприятно, ако с тази комбинация лекарят екстубира пациента, след това аспирацията на слюнка и с регургитация, аспирацията на стомашно съдържимо няма да бъде придружена от кашлица. В тази ситуация аспирацията настъпва незабелязано от пациента и медицински екип(„тиха аспирация“).

Изследването по приетата схема от УНГ лекари с оценка на фарингеалните рефлекси, чувствителността на орофарингеалната лигавица и индиректна ларингоскопия позволява по-подробно да се характеризират нарушенията на преглъщането. Въпреки това, при интубиран пациент не винаги е възможен пълен УНГ преглед.

УНГ изследването разкрива увреждане на мускулите на фаринкса и ларинкса от страната на фокуса. Парезата или парализата включва мускулите както на фаринкса, така и на ларинкса. В покой мекото небце от страната на лезията може да увисне, с фонация или дразнене със сонда, паретичната половина на мекото небце изостава в движение в сравнение с другата страна (при двустранни лезии мекото небце прави не е напрегнато от двете страни), може да бъде изтеглено към здравата страна. Фарингеалният рефлекс от страната на лезията е намален или липсва. Вокалната гънка при едностранна лезия е неподвижна по време на фонация и дишане, заема междинна позиция между средната и страничната лезия, с двустранна лезия и двете гласови гънки са разположени подобно на описаното по-горе. Вдишването е трудно, шумно; гласът е тих, дрезгав.

Фиброларинготрахеоскопия. Повечето информативен методза оценка на динамиката на нарушенията на преглъщането е фиброларинготрахеоскопия. В допълнение към клиничната оценка на резултатите от фиброларинготрахеоскопията ви позволява да оцените позицията на епиглотиса и обема на неговите движения по време на преглъщане, чувствителността на лигавицата на ларингофаринкса и да визуализирате потока на слюнка в трахеята.

В случаите, когато е налице пареза на епиглотиса, той е неактивен и покрива входа на ларинкса, изследването с индиректна ларингоскопия е изключително трудно, докато фиброскопът може да бъде доведен директно до гласовия апарат.

Фиброскопията позволява да се оцени подвижността на гласните гънки по време на дишане и опит за фонация, да се оцени обемът на движение на аритеноидните хрущяли, качеството на затваряне на глотиса по време на преглъщане, да се установи наличието на оток и възпалителни промени в лигавицата на ларинкса, изследване на субглотисното пространство и оценка на проходимостта на трахеята.

Заключение

Скалата за оценка на тежестта на нарушенията на гълтането, предложена в нашата работа, позволява: да се детайлизира вариантът на нарушението на гълтането; вземете решение за необходимостта от защита на дихателните пътища: с 1-ви вариант е възможно хранене без сонда, 2-ри вариант изисква инсталиране на сонда за хранене на пациента, а 3-5-ти варианти включват трахеостомия. Използването на скалата ви позволява да контролирате динамиката на стволовите симптоми. Използването на рейтинговата скала също дава възможност да се изберат най-много ефективна терапияи намалява риска от усложнения, свързани с подценяване на тежестта на състоянието на пациента. Предложената скала допринася за формализирането на информацията и улеснява взаимното разбирателство между лекарите.

Литература

  1. Голубев В. Л., Уейн. AM Неврологични синдроми: Ръководство за лекари. - М., 2002.
  2. Дуус Петър. Топична диагностика в неврологията. - М., 1996.
  3. Синелников Р. Д. Атлас на човешката анатомия. - М., 1973. - Т. 1 и 3,
  4. Langmore Susan E. Ендоскопска оценка и лечение на нарушения на преглъщането. - Ню Йорк, 2001.
  5. Logeman Jeri A. Оценка и лечение на нарушения на преглъщането. - 2-ро изд. - Тексас, 1998 г.

преглъщане- рефлексен мускулен акт, при който в резултат на свиване на едни и отпускане на други мускули, бучка храна - болус се прехвърля през фаринкса и хранопровода в стомаха.

Фази на преглъщане
Актът на преглъщане е разделен на три фази: орална, фарингеална и езофагеална.

По време на орална фаза, извършва се произволно, от сдъвкана в устата храна, навлажнена със слюнка и станала хлъзгава, се образува болус - хранителна бучка с обем около 5-15 мл. Движенията на езика и бузите преместват болуса към задната част на езика. С контракциите на езика хранителният болус се притиска към твърдото небце и се прехвърля към корена на езика зад предните палатоглосални дъги.

следваща фаза, фарингеална, бързо, кратко, неволно. Дразненето на рецепторите на корена на езика води до свиване на мускулите, които повдигат мекото небце, като по този начин се затваря комуникацията на фаринкса с носната кухина, за да се предотврати навлизането на храна в него. Движенията на езика изтласкват хранителния болус във фаринкса. В този случай има свиване на мускулите, които изместват хиоидната кост и предизвикват повдигане на ларинкса. За да предотврати навлизането на храна в дихателните пътища, епиглотисът блокира входа на ларинкса. Налягането в устата се увеличава, а във фаринкса намалява, като по този начин се улеснява движението на болуса храна във фаринкса. Обратно движение на храната устната кухинапредотвратяване на повдигнатия корен на езика и палатоглосалните дъги, плътно прилежащи към него. Когато болус навлезе във фаринкса, надлъжните фарингеални елеваторни мускули: стилофарингеален и тубофарингеален повдигат фаринкса нагоре, а констрикторите на фаринкса последователно, от горния към долния констриктор, се свиват, в резултат на което болусът се изтласква към хранопровод.

трета фаза, езофагеална, неволни и в сравнение с предишните по-продължителни. При поглъщане на течност трае 1-2 секунди, при поглъщане на болус от твърда храна - 8-9 секунди.


Рефлексът за преглъщане е връзката между първия и втория етап на преглъщане. Състои се от няколко движения. Мекото небце се придвижва нагоре (повдигайки пелема на небцето), блокирайки комуникацията между устната и носната кухина; фарингеалните мускули се свиват (фарингеална перисталтика), ларинксът се повдига, епиглотисът се отклонява назад и блокира дихателния път към трахеята. Затварянето е отбелязано гласни струни, което се заменя с отпускане на крико-фарингеалния мускул, горния езофагеален сфинктер.

Гълтателният рефлекс е много сложен, винаги двустранно координиран акт, при който голямо числомускули, които се съкращават строго съгласувано и в определена последователност.

Отначало храната се натрупва на гърба на езика. Има пауза в дъвченето. Има леко движение на диафрагмата („преглъщащ дъх“ - прибл. място), след което с внезапно повдигане на езика глътка храна се избутва през палатинните арки. След това фаринксът се затваря, което не позволява на храната да проникне обратно в устната кухина; затваря горна дупкаларинкс чрез повдигане на мекото небце и приближаване на задните дъги една до друга затваря входа на носната кухина; горна и задна стенаНебцето образува наклонена повърхност, по която хранителният болус се плъзга надолу по гърлото.

Когато след затваряне дихателни пътищахранителният болус се плъзга покрай тях във фаринкса, има свиване на мускулите на фаринкса и повдигане на ларинкса с хиоидната кост, което ускорява плъзгането на хранителния болус през отвора на фаринкса. По време на преглъщане налягането във фаринкса достига 45 mm Hg. Изкуство.
От фаринкса хранителният болус навлиза в хранопровода и се движи напред поради прогресивното кръгово свиване на мускулите на хранопровода, което се разтяга поради налягането, възникнало във фаринкса.

Мускулите на хранопровода се свиват с различна скорост. Шийната част на хранопровода, състояща се от набраздени мускули, се свива бързо. Гръдната част на хранопровода, в която напречнонабраздената мускулатура е заменена от гладка, се свива бавно. Транслационните контракции на гладките мускули на хранопровода се наричат ​​перисталтични. В този случай подвижният пръстен на компресия е гладък мускулни влакна, пред която има бучка храна в разширената област на хранопровода.

При поглъщане на течни и полутечни вещества хранопроводът се отпуска рефлексивно и глътка течност бързо навлиза в стомаха през отворения сърдечен сфинктер. Така че, когато човек преглъща ледена вода, след което веднага след първата глътка той изпитва усещане за студ в стомаха още преди да е настъпило перисталтичното движение на фаринкса и хранопровода.

Натрупването на въздух в стомаха също предизвиква отпускане на сърдечния сфинктер. Паузата между преглъщането и свиването на хранопровода е толкова по-дълга, колкото по-голям е броят на предишните преглъщания.

При човек средно от началото на поглъщането на течност до пълното й преминаване в стомаха отнема от 0,5 до 1,5 s. Твърдата храна преминава в стомаха средно за 8-9 секунди и не повече от 15 секунди.

Гълтането е рефлексен акт. Дразненето на рецепторите възниква, когато езикът докосне повърхността на фаринкса или когато известно количество слюнка се въведе във фаринкса. Преглъщането при липса на храна или слюнка в устната кухина е невъзможно. Това може да се докаже от факта, че при липса на храна или течност в устната кухина е невъзможно последователно да се извършат повече от 5-6 гълтания, тъй като няма достатъчно слюнка. Когато рецепторите се изключат чрез смазване на лигавицата с кокаин, преглъщането също става невъзможно.

При хората рефлексът за преглъщане започва с дразнене на рецепторите на фаринкса, от които се излъчват аферентни импулси по влакната на тригеминалния, глософарингеалния и горния ларингеални нервиЕла медулакъде е центърът на гълтането. От този център еферентните импулси се изпращат към мускулите, участващи в преглъщането, по протежение на моторните клонове на тригеминалния, езиците на потока, хипоглосалния и блуждаещия нерв.

Има връзка между преглъщането и дишането. Всяко преглъщане се забавя дихателни движения гръден кош. Това задържане на дишането се извършва рефлексивно поради дразнене на рецепторите и възбуждане на аферентните влакна на глософарингеалния нерв.

Дисфагия - затруднено преглъщане, свързано със забавени или нарушени гълтателни движения. Ако пациентът има само субективни симптоми, които не се потвърждават от обективен преглед, истерията може да е причина за затруднено преглъщане. Дисфагията може да се дължи на механични фактори, които физически свиват орофарингеалното пространство и прекъсват преминаването на храната, или нервно-мускулни заболявания, които причиняват неадекватно промотиране на хранителния болус към стомаха.

Причини за нарушение на акта на преглъщане:

Хирургични интервенции в областта на главата и шията, включително операции за отстраняване щитовидната жлеза, сърдечна хирургия. операции на мозъка, операции на хранопровода, операции на шията и т.н.;
мозъчна травма;
Всяко нараняване нервни окончанияв главата, шията, фаринкса, гласните струни;
Неврологични заболяваниякато болестта на Паркинсон, Множествена склерозаи т.н.
Различни патологии на гласните струни, включително парализа на ларинкса; атрофия на гласните струни; пареза на гласните струни;
Вродени патологии на развитието, включително липсата на рефлекс за преглъщане.

Гълтателният рефлекс е още по-постоянен от сукателния и може да отсъства само при деца с много груби дефекти в развитието на централната нервна система.