Ефективна онлайн терапия и скайп консултация. „Ефективна терапия за посттравматично стресово разстройство“ Edna B

Как помага психотерапията, по какви механизми психотерапевтът постига желаните промени в мисленето и поведението на пациента? В литературата се описват няколко фактора терапевтично действиенаричани по различен начин от различните автори. Ще разгледаме комбинирана класификация, базирана на тези, описани от R.Corsini и B.Rosenberg (1964), I.Yalom (1970), S.Kratochvil (1978). Някои от разгледаните фактори са характерни както за индивидуалната, така и за груповата психотерапия, а други са характерни само за груповата психотерапия.

1. УНИВЕРСАЛНОСТ. Други обозначения на този механизъм - "чувство за общност" и "участие в група" - показват, че този фактор се наблюдава в груповата психотерапия и отсъства в индивидуалната.

Универсалността означава, че проблемите на пациента са универсални, в една или друга степен се проявяват във всички хора, пациентът не е сам в страданието си.

2. ПРИЕМАНЕ (ACCEPTANCE) S.Kratochvil нарича този фактор "емоционална подкрепа". Този последен термин е пуснал корени в нашата психотерапия.

С емоционална подкрепа голямо значениеима създаване на климат на психологическа безопасност. Безусловното приемане на пациента, заедно с емпатията и конгруентността на терапевта, е един от компонентите на позитивното отношение, което терапевтът се стреми да изгради. Тази "триада на Роджър", която вече беше спомената, има страхотна ценав индивидуалната терапия и не по-малко в груповата терапия. В най-простата си форма емоционалната подкрепа на индивида се проявява във факта, че терапевтът (при индивидуалната терапия) или членовете на групата (при груповата психотерапия) го слушат и се опитват да разберат. Това, което следва, е приемане и съпричастност. Ако пациентът е член на групата, тогава той се приема без оглед на неговата позиция, неговите разстройства, неговите поведенчески характеристики и неговото минало. Той се приема такъв, какъвто е, със собствените си мисли и чувства. Групата му позволява да се различава от другите членове на групата, от нормите на обществото, никой не го осъжда.

До известна степен механизмът на "емоционална подкрепа" съответства на фактора "сплотеност" според I.Yalom (1975). „Сплотеността” може да се разглежда като механизъм за групова психотерапия, идентичен с „емоционалната подкрепа” като механизъм за индивидуална психотерапия. Всъщност само сплотена група може да осигури на член на групата емоционална подкрепа, да създаде условия за психологическа безопасност за него.

Друг механизъм, близък до емоционалната подкрепа, е "вдъхването на надежда" (I.Yalom, 1975). Пациентът чува от други пациенти, че се подобряват, вижда промените, които се случват с тях, това го вдъхва с надежда, че и той може да се промени.

3. АЛТРУИЗЪМ. Положителен терапевтичен ефектможе да има не само фактът, че пациентът получава подкрепа и другите му помагат, но и фактът, че той самият помага на другите, съчувства им, обсъжда техните проблеми с тях. Пациент, който идва в група деморализиран, неуверен в себе си, с чувството, че самият той не може да предложи нищо в замяна, изведнъж започва да се чувства необходим и полезен за другите в процеса на групова работа. Този фактор - алтруизъм - помага да се преодолее болезненото съсредоточаване върху себе си, повишава чувството за принадлежност към другите, чувството за увереност и адекватно самочувствие.

Този механизъм е специфичен за груповата психотерапия. В индивидуалната психотерапия го няма, тъй като там пациентът е изключително в позицията на човек, на когото се помага. В груповата терапия всички пациенти играят психотерапевтични роли по отношение на другите членове на групата.

4. ОТГОВАРЯНЕ (КАТАРСИС). Силната проява на афекти е важна интегрална частпсихотерапевтичен процес. Смята се обаче, че реагирането само по себе си не води до промени, а създава определена основа или предпоставки за промени. Този механизъм е универсален – работи както в индивидуалната, така и в груповата психотерапия. Емоционалната реакция носи значително облекчение на пациентите и се подкрепя силно както от психотерапевта, така и от членовете на психотерапевтичната група.

Според I.Yalom реагирането на тъга, травматични преживявания и изразяването на силни, важни емоции за индивида стимулира развитието на груповата сплотеност. Емоционалната реакция се подкрепя от специални техники в психодрамата в „групи за срещи“ („групи за срещи“). Групите за срещи често стимулират гнева и реакцията му чрез силни ударивърху възглавница, символизираща врага.

5. САМОРАЗКРИВАНЕ (САМОИЗСЛЕДВАНЕ). Този механизъм в Повече ▼присъства в груповата психотерапия. Груповата психотерапия стимулира откровеността, проявата на скрити мисли, желания и преживявания. В процеса на психотерапията пациентът разкрива себе си.

За да разберем по-добре описания по-долу механизъм на самоизследване и механизма на конфронтация в груповата психотерапия, нека се обърнем към схемата на J. Luft и H. Ingham (1970), известна в литературата като "прозорецът на Джогари" (от имената на авторите - Джосер и Хари), което ясно предава връзката между съзнателните и несъзнателните области на психиката в междуличностните отношения.

1. Откритата зона ("арена") включва поведение, чувства и молитви, които са известни както на самия пациент, там, така и на всички останали.
2. Областта на сляпото петно - това, което е известно на другите, но не е известно на пациента.
3. Скрита зона – това, което е известно само на пациента.
4. Непознато, или несъзнателно - това, което не е известно на никого.

При самоизследването членът на групата поема отговорност, тъй като рискува да осъзнае чувства, мотиви и поведение от своята скрита или тайна зона. Някои психотерапевти говорят за "самосъбличане", което смятат за първичен механизъм на растеж в групата (O. Mowrer, 1964 и S. Jourard, 1964 - цитиран по S. Kratochvil, 1978). Човекът сваля маската си, започва да говори откровено за скрити цели, за които групата едва ли е предполагала. Говорим за дълбоко интимна информация, на която пациентът не би се доверил на всеки. В допълнение към различни преживявания и взаимоотношения, свързани с вина, това включва събития и действия, от които пациентът просто се срамува. До „самосъбличане“ може да се стигне само ако всички останали членове на групата реагират с взаимно разбиране и подкрепа. Съществува обаче риск, че ако пациентът се отвори и не получи подкрепа, такова „самосъбличане“ ще бъде болезнено за него и ще му причини психологическа травма.

6. ОБРАТНА ВРЪЗКА ИЛИ КОНФРОНТАЦИЯ. Р. Корсини нарича този механизъм „взаимодействие”. Обратната връзка означава, че пациентът разбира от другите членове на групата как възприемат поведението му и как то им влияе. Този механизъм, разбира се, има място и в индивидуалната психотерапия, но в груповата психотерапия значението му нараства многократно. Това е може би основният лечебен фактор на груповата психотерапия. Други хора могат да бъдат източник на тази информация за нас самите, която не е съвсем достъпна за нас, е в сляпото петно на нашето съзнание.

За по-голяма яснота ще използваме прозореца Jogari отново. Ако по време на самоизследване пациентът разкрие нещо на другите от своята тайна, скрита зона, тогава с обратна връзка другите му разкриват нещо ново за себе си от областта на неговото сляпо петно. Чрез действието на тези два механизма - самоизследване и конфронтация - скритата зона и зоната на сляпото петно се намаляват, поради което откритата зона ("арена") се разширява.

В ежедневието често се сблъскваме с хора, чиито проблеми са директно изписани на лицата им. И всеки, който контактува с такъв човек, не иска да му изтъква недостатъците му, т.к. страх да не изглежда нетактичен или да го обиди. Но именно тази информация е неприятна за човек, който му предоставя материал, с помощта на който той би могъл да се промени. Има много такива лепкави ситуации в междуличностните отношения.

Например, човек, който е склонен да говори много и не разбира защо хората избягват да говорят с него, в терапевтичната група получава информация, че неговият начин на вербална комуникация е много скучен. Човек, който не разбира защо много хора се отнасят към него недружелюбно, ще разбере, че неговият несъзнателен ироничен тон дразни хората.

Въпреки това, не всяка информация за човек, получена от други, е обратна връзка. Обратната връзка трябва да се разграничава от интерпретацията. Тълкуването е тълкуване, обяснение, това са нашите мисли, разсъждения за това, което сме видели или чули. Тълкуването се характеризира с твърдения като: „Мисля, че правиш това и това“ и обратна връзка: „Когато правиш това, аз чувствам това...“ Интерпретациите може да са погрешни или да представляват собствени проекции на интерпретатора. Обратната връзка всъщност не може да бъде грешна: тя е израз на това как един човек реагира на друг. Обратната връзка може да бъде невербална, проявена в жестове или изражения на лицето.

Наличието на диференцирана обратна връзка също е от съществено значение за пациентите. Не всяко поведение може да бъде оценено еднозначно – негативно или положително – то се отразява различно на различни хора. Въз основа на диференцирана обратна връзка пациентът може да се научи да диференцира поведението си.

Терминът конфронтация често се използва за отрицателна обратна връзка. Г. Л. Исурина и В. А. Мурзенко (1976) смятат конфронтацията под формата на конструктивна критика за много полезен психотерапевтичен фактор. В същото време те посочват, че когато преобладава само конфронтацията, критиката престава да се възприема като приятелска и градивна, което води до повишена психологическа защита. Конфронтацията трябва да се комбинира с емоционална подкрепа, което създава атмосфера на взаимен интерес, разбиране и доверие.

7. ПРОЗРЕНИЕ (ОСЪЗНАТОСТ). Инсайт означава разбиране, осъзнаване от пациента на предишни несъзнавани връзки между характеристиките на неговата личност с неадаптивни начини на поведение. Прозрението се отнася до когнитивното учене и заедно с емоционалното коригиращо преживяване (виж по-долу) и преживяването на ново поведение е комбинирано от I.Yalom (1970) в категорията на междуличностното учене.

S.Kratochvil (1978) разграничава три типа или нива на инсайт:
Прозрение N1: разбиране на връзката между емоционални разстройстваи вътрешноличностни конфликти и проблеми.
Инсайт N2: осъзнаване на собствения принос за възникването на конфликтна ситуация. Това е така нареченото „междуличностно осъзнаване“.
Прозрение N3: осъзнаване на основните причини за настоящите взаимоотношения, състояния, чувства и поведение, вкоренени в далечното минало. Това е "генетично съзнание".

От психотерапевтична гледна точка прозрението N1 е елементарна форма на осъзнаване, която сама по себе си няма терапевтична стойност: нейното постигане е само предпоставка за ефективно сътрудничество на пациента в психотерапията. Най-значимите терапевтични прозрения са N2 и N3.

Предмет на безмилостен спор на различни психотерапевтични школи е въпросът дали само генетичното осъзнаване е достатъчно или, обратно, само междуличностното осъзнаване. S.Kratochvil (1978), например, е на мнение, че само междуличностното осъзнаване е достатъчно. Можете да преминете направо от това към изучаване на нови начини на поведение. Генетичното осъзнаване, от негова гледна точка, може да бъде полезно за каране на пациента да изостави детските форми на реакция и да ги замени с отговори и нагласи на възрастни.

Генетичното осъзнаване е изследване на историята на собствения живот, което води пациента до разбиране на настоящите му начини на поведение. С други думи, това е опит да се разбере защо човек е станал такъв, какъвто е. I.Yalom (1975) смята, че генетичното съзнание има ограничена психотерапевтична стойност, в която категорично не е съгласна с позицията на психоаналитиците.

От определена гледна точка инсайтът може да се разглежда като следствие от психотерапията, но може да се каже лечебен фактор, или механизъм, тъй като е преди всичко средство за промяна на ниско адаптивни форми на поведение и премахване на невротични симптоми. При постигането на тези цели той, като правило, винаги се оказва много ефективен, но не непременно необходим фактор. В идеалния случай, въз основа на дълбоко осъзнаване, симптомите могат да изчезнат и поведението може да се промени. Връзката между осъзнаването, симптомите и поведението обаче всъщност е много по-сложна и по-малко видима.

8. ПРАВИЛНО ЕМОЦИОНАЛНО ПРЕЖИВЯВАНЕ. Коригиращият емоционален опит е интензивно преживяване на действителни взаимоотношения или ситуации, поради което се коригира неправилно обобщение, направено въз основа на минали трудни преживявания.

Тази концепция е въведена от психоаналитика Ф.Александър през 1932 г. Александър смята, че тъй като много пациенти страдат от психологическа травма в детството си поради лошото отношение на родителите към тях, терапевтът трябва да създаде „коригиращо емоционално преживяване“, за да неутрализира ефектите от първичната травма. Терапевтът реагира на пациента по различен начин, отколкото родителите са реагирали на него в детството. Пациентът емоционално се тревожи, сравнява отношенията, коригира позициите си. Психотерапията протича като процес на емоционално превъзпитание.

Най-ярките примери могат да бъдат взети от художествената литература: историята на Жан Валжан от Клетниците от В. Юго и редица истории от произведенията на А. С. Макаренко, например епизодът, когато Макаренко поверява всички пари на колонията на един човек, бивш крадец. Неочакваното доверие, за разлика от предишната оправдана враждебност и недоверие, коригира съществуващите взаимоотношения чрез силно емоционално преживяване и променя поведението на човека.

По време на емоционалната корекция околните хора се държат по различен начин, отколкото пациентът с неадекватни форми на поведение може да очаква въз основа на неговата фалшива генерализация (генерализация). Тази нова реалност дава възможност за повторно диференциране, тоест за разграничаване на ситуации, в които даден отговор е подходящ или не. Това създава предпоставки за излизане от порочния кръг.

И така, същността на този механизъм е, че пациентът в психотерапевтична ситуация (било то индивидуална или групова психотерапия) отново преживява емоционален конфликт, който не е успял да разреши до този момент, но реакцията на неговото поведение (на психотерапевта или членове на групата), различен от този, който обикновено провокира в другите.

Например, може да се очаква пациентка със силно чувство на недоверие и агресивност към мъжете в резултат на нейния опит и разочарования в миналото да пренесе това недоверие и агресивност на пациенти мъже в психотерапевтична група. Неочакваните прояви от страна на мъжете могат да имат ефективно въздействие тук: те не се отдалечават от пациента, не показват раздразнение и недоволство, а напротив, са търпеливи, учтиви, привързани. Пациентката, която се държи според предишния си опит, постепенно осъзнава, че нейните първоначални генерализирани реакции са неприемливи в новата ситуация и тя ще се опита да ги промени.

Разновидност на коригиращия опит в групата е така нареченото "коригиращо повторение на първичното семейство", предложено от И. Ялом (1975) - повторение семейни отношенияпациент в групата. Групата е като семейство: нейните членове са до голяма степен зависими от лидера; членовете на групата могат да се състезават помежду си, за да спечелят "родителската" благосклонност. Терапевтичната ситуация може да предизвика редица други аналогии със семействата на пациентите, да осигури лечебни преживявания и да работи върху неразрешените в детството взаимоотношения и конфликти. Понякога група съзнателно се ръководи от мъж и жена, така че ситуацията в групата да имитира ситуацията в семейството възможно най-близо. Неадаптивните взаимоотношения в групата не могат да „замръзнат“ в твърди стереотипи, както се случва в семействата: те се сравняват, преоценяват, пациентът се насърчава да тества нов, по-зрял начин на поведение.

9. ПРОВЕРКА НА НОВО ПОВЕДЕНИЕ ("ПРОВЕРКА НА РЕАЛНОСТТА") И НАУЧАНЕ НА НОВО ПОВЕДЕНИЕ.

В съответствие с осъзнаването на стари неадаптивни стереотипи на поведение постепенно се извършва преход към придобиване на стари. Психотерапевтичната група дава редица възможности за това. Прогресът зависи от готовността на пациента за промяна, от степента на неговата идентификация с групата, от устойчивостта на предишните му принципи и позиции, от индивидуалните черти на характера.

При фиксирането на нови реакции важна роля играе импулсът от групата. Социално несигурен пациент, който се опитва да спечели признание чрез пасивно очакване, започва да става активен и да изразява собственото си мнение. Освен това той не само не губи симпатиите на своите другари, но те започват да го ценят и признават повече. В резултат на тази положителна обратна връзка новото поведение се затвърждава и пациентът е убеден в ползите от него.

Ако настъпи промяна, тя задейства нов цикъл на междуличностно обучение въз основа на текущата обратна връзка. И. Ялом (1975) говори за първото завъртане на "адаптивната спирала", която започва в рамките на групата и след това излиза извън нея. С промяна в неподходящото поведение се увеличава способността на пациента да изгражда взаимоотношения. Благодарение на това неговата тъга, депресия намалява, самочувствието и откровеността растат. Други хора се наслаждават на това поведение много повече от предишното и изразяват повече положителни чувства, което от своя страна засилва и стимулира по-нататъшна положителна промяна. В края на тази адаптационна спирала пациентът постига независимост и вече не се нуждае от лечение.

В груповата психотерапия може да се използва и систематично планирано обучение – обучение на принципите на ученето. Например, на несигурен пациент се предлага "обучение за асертивно поведение", по време на което той трябва да се научи да настоява на своето, да отстоява мнението си и да взема независими решения. Останалата част от групата в същото време му се съпротивлява, той трябва да убеди всички в правилността на своето мнение и да спечели. Успешното изпълнение на това упражнение печели одобрение и похвала от групата. След като изпита удовлетворение, пациентът ще се опита да прехвърли новия опит на поведение в реална житейска ситуация.

По същия начин в група човек може да се научи да разрешава конфликтни ситуациипод формата на "конструктивен спор", несъгласие с установените правила.

При преподаването на нови начини на поведение моделирането играе важна роля, имитирайки поведението на другите членове на групата и терапевта. И. Ялом (1975) нарича този механизъм на терапевтично действие "имитиращо поведение", а Р. Корсини (1989) - "моделиране". Хората се учат да се държат, като наблюдават поведението на другите. Пациентите имитират своите събратя, като наблюдават кои форми на тяхното поведение групата одобрява и кои отхвърля. Ако пациентът забележи, че други членове на групата се държат открито, поемайки някакъв риск, свързан със саморазкриването, и групата одобрява подобно поведение, тогава това му помага да се държи по същия начин.

10. ПРЕДСТАВЯНЕ НА ИНФОРМАЦИЯ (ПРЕПОДАВАНЕ ЧРЕЗ НАБЛЮДЕНИЕ).
В групата пациентът получава нови знания за това как се държат хората, информация за междуличностните отношения, за адаптивните и неадаптивните междуличностни стратегии. Тук се има предвид не обратната връзка и интерпретациите, които пациентът получава за собственото си поведение, а информацията, която придобива в резултат на наблюденията си върху поведението на другите.

Пациентът прави аналогия, обобщава, прави заключения. Той се учи, като гледа. Така той научава някои закони на човешките отношения. Вече може да гледа едни и същи неща от различни ъгли, да се запознава с различни мнения по един и същи въпрос. Ще научи много, дори и самият той да не участва активно.

Много изследователи специално подчертават значението на наблюдението за положителната промяна. Пациентите, които просто наблюдават поведението на други членове на групата, използват своите наблюдения като източник на осъзнаване, разбиране и разрешаване на собствените си проблеми.

Р. Корсини (1989), когато изучава факторите на терапевтичния ефект на психотерапията, ги разделя на три области - когнитивна, емоционална и поведенческа. Авторът обозначава когнитивните фактори като "универсалност", "звучност", "моделиране"; към емоционални фактори - "приемане", "алтруизъм" и "трансфер" (фактор, основан на емоционални връзки между терапевта и пациента или между пациентите от психотерапевтичната група); към поведенчески - "проверка на реалността", "емоционална реакция" и "взаимодействие" (конфронтация). Р. Корсини вярва, че тези девет фактора са в основата на терапевтичната промяна. Когнитивните фактори, пише R.Corsini, се свеждат до заповедта „опознай себе си”; емоционална – да „обичаш ближния” и поведенческа – да „правиш добро”. Няма нищо ново под слънцето: философите са ни учили на тези правила от хиляди години.

ЕФЕКТИВНОСТТА НА ПСИХОТЕРАПИЯТА

През 1952 г. английският психолог Ханс Айзенк сравнява ефективността на традиционната психодинамична терапия с ефективността на конвенционалната медицински методилечение на неврози или без лечение при няколко хиляди пациенти. Резултатите, получени от психолога, изненадаха и уплашиха много терапевти: използването на психодинамична терапия не увеличава шансовете на пациентите да се възстановят; повече нелекувани пациенти действително са се възстановили от тези, които са получили психотерапевтично лечение (72% срещу около 66%). През следващите години Айзенк подкрепи заключенията си с допълнителни доказателства (1961, 1966), докато критиците продължаваха да твърдят, че той греши. Те го обвиниха, че е изключил от анализа си няколко проучвания, които подкрепят ефективността на психотерапията. Като контрааргументи те цитираха следното: възможно е пациентите, които не са получили терапия, да са страдали от по-слаби разстройства от тези, които са я получили; нелекуваните пациенти може всъщност да получават терапия от редовни психотерапевти; терапевтите, оценяващи нелекуваните пациенти, може да са използвали различни, по-малко строги критерии от психотерапевтите, оценяващи собствените си пациенти. Възникнаха много спорове относно това как да се тълкуват резултатите от H. Aysench и тези спорове показаха, че е необходимо да се разработят по-надеждни методи за оценка на ефективността.

За съжаление качеството на работата по оценка на изпълнението все още варира значително. В допълнение, както D. Bernstein, E. Roy et al. (1988), е трудно да се дефинира точно какво се разбира под успешна терапия. Тъй като някои терапевти търсят промяна в областта на несъзнателните конфликти или силата на егото, докато други се интересуват от промени в откритото поведение, различните изследователи на ефикасността имат различни преценки за това дали терапията е била ефективна при даден пациент. Тези точки трябва да се имат предвид, когато се обмислят изследвания върху обща ефективностпсихотерапия.

Последните рецензии са по-оптимистични от изследванията на H. Aysenck. Редица трудове опровергаха "нулевата хипотеза" на Х. Айсенч и сега реалният процент на спонтанно възстановяване варира от 30 до 45.

Използвайки специална математическа процедура, наречена мета-анализ ("анализ на анализите"), Smith M.L., Glass G.V., Miller T.J. (1980) сравняват резултатите от 475 проучвания, докладващи за състоянието на пациенти, които са били подложени на психотерапия, и тези, които не са били лекувани. Основното заключение е следното: средностатистическият пациент, подложен на психотерапия, се чувства по-добре от 80% от пациентите, които не са получавали терапия. Други мета-анализи подкрепят това заключение. Тези прегледи показаха, че ако резултатите от всички форми психологическо лечениеразгледани заедно, се потвърждава гледната точка за ефективността на психотерапията.

Критиците на мета-анализа обаче твърдят, че дори тази сложна комбинация от резултати, която е „смес“ от добри и посредствени проучвания за ефикасност на лечението различни методи, може да бъде подвеждащо. Според критиците тези изследвания не отговарят на по-важния въпрос: какви методи са най-ефективни при лечението на определени пациенти.

Кой от основните психотерапевтични подходи е най-ефективен като цяло или кой подход е предпочитан за лечение на конкретни проблеми на пациента? Повечето отзиви не са намерени значителни разликив общата ефективност на трите основни области на психотерапията. Критиците изтъкнаха, че тези прегледи и мета-анализи не са достатъчно чувствителни, за да идентифицират разликите между отделните лечения, но дори проучвания, които внимателно сравняват психодинамични, феноменологични и поведенчески лечения, не откриват значителни разлики между тези подходи, въпреки че отбелязват техните предимство пред липсата на лечение. Когато се идентифицират разликите между методите, тогава има тенденция да се идентифицират повече висока ефективност поведенчески методиособено при лечение на тревожност. Благоприятни резултати поведенческа терапияи привличането на много психотерапевти към феноменологичната терапия доведе до факта, че тези два подхода стават все по-популярни, докато използването на психодинамичната терапия като доминиращ метод на лечение е все по-малко популярно.

Към оценката на изследванията върху ефективността на психотерапията може да се подходи от съвсем друга гледна точка и въпросът може да се формулира по следния начин: правилни ли са опитите за измерване на ефективността на психотерапията?

По въпроса за ефективността на психотерапията мнозина споделят мнението, изразено още през 1969 г. от H.H.Strupp, Bergin A.E. (цитирано по R. Corsini): Изследователският проблем в психотерапията трябва да бъде формулиран като стандартен научен въпрос: какви специфични терапевтични интервенции произвеждат специфични промени при конкретни пациенти в специфични условия?

Р. Корсини, с обичайния си хумор, пише, че намира "най-добрия и най-пълния" отговор на този въпрос в К. Патерсън (1987): преди който и да е изследван модел да може да бъде приложен, имаме нужда от: 1) таксономични проблеми или психологически разстройствапациент, 2) таксономия на личността на пациента, 3) таксономия на терапевтичните техники, 4) таксономия на терапевтите, 5) таксономия на обстоятелствата. Ако трябваше да създадем такива класификационни системи, практическите проблеми биха били непреодолими. Да предположим, че изброените пет класа променливи съдържат по десет класификации, тогава изследователският проект ще изисква 10x10x10x10x10, или 100 000 елемента. От това C. Petterson заключава, че не се нуждаем от сложни анализи на много променливи и трябва да се откажем от опита за точно изучаване на психотерапията, защото това просто не е възможно.

Психотерапията е изкуство, основано на науката, и точно както в изкуството, прости измерваниятолкова сложна дейност.

Както е казал Авицена, лекарят има три основни инструмента: думата, лекарството и ножа. На първо място, разбира се, е думата – най мощен начинвъздействие върху пациента. Този лекар е лош, след разговор с който пациентът не се почувства по-добре. Духовна фраза, подкрепа и приемане на човек с всичките му пороци и недостатъци - това прави психиатъра истински лечител на душата.

Горното важи за всички специалности, но най-вече за психотерапевтите.

Психотерапията е медицинска техникавербално въздействие, което се използва в психиатрията и наркологията.

Психотерапията може да се използва самостоятелно или в комбинация с лекарства. Най-голям ефектпсихотерапията оказва влияние върху пациенти с разстройства от невротичен спектър (тревожно-фобични и обсесивно-компулсивни разстройства, пристъпи на паника, депресия и др.) и психогенни заболявания.

Класификация на психотерапията

Днес има три основни области на психотерапията:

Динамичен
Поведенчески (или поведенчески)
Екзистенциално-хуманистичен

Всички те имат различни механизми на въздействие върху пациента, но същността им е една и съща - фокусът не е върху симптома, а върху цялата личност.

В зависимост от желаната цел практическа психотерапияМоже би:

поддържащ.Същността му е да укрепи, подкрепи съществуващото на пациента отбранителни сили, както и развитието на модели на поведение, които ще спомогнат за стабилизиране на емоционалния и когнитивен баланс.
Преквалификация.Пълна или частична реконструкция на негативни умения, които влошават качеството на живот и адаптация в обществото. Работата се извършва чрез подкрепа и одобрение положителни формиповедение при пациента.

Според броя на участниците психотерапията е индивидуални и групови. Всеки вариант има своите плюсове и минуси. Индивидуалната психотерапия е трамплин за пациенти, които не са подготвени за групови сесии или отказват участие в тях поради естеството си. От своя страна груповият вариант е много по-ефективен от гледна точка на взаимна комуникация и обмяна на опит. Специален сорт е семейна психотерапия, което включва съвместна работа с двама съпрузи.

Сфери на терапевтично въздействие в психотерапията

Психотерапията е добър метод за лечение поради три области на въздействие:

Емоционален.Пациентът получава морална подкрепа, приемане, съпричастност, възможност да изрази собствените си чувства и да не бъде съден за това.

Когнитивна.Има осъзнаване, "интелектуализация" на собствените действия и стремежи. В същото време психотерапевтът действа като огледало, което отразява самия пациент.

Поведенчески.По време на психотерапевтичните сесии се изграждат навици и поведение, които ще помогнат на пациента да се адаптира в семейството и обществото.

Практикува се добра комбинация от всички горепосочени области когнитивен- поведенческа психотерапия(КПТ).

Видове и методи на психотерапия: характеристики

Един от пионерите на психотерапията и психоанализата е известният австрийски психиатър и невролог Зигмунд Фройд. Той формира психодинамичната концепция за появата на неврози, основана на потискането на нуждите и изискванията на индивида. Задачата на психотерапевта беше прехвърлянето на несъзнателни стимули и тяхното осъзнаване от клиента, благодарение на което се постигна адаптация. В бъдеще учениците на Фройд и много от неговите последователи основават свои собствени школи по психоанализа с принципи, които се различават от оригиналната доктрина. Така възникват основните видове психотерапия, които познаваме днес.

Динамична психотерапия

Формиране на динамична психотерапия като ефективен методБорбата с неврозите дължим на трудовете на К. Юнг, А. Адлер, Е. Фром. Най-често срещаната версия на тази посока е личностно-центрирана психотерапия.

Лечебният процес започва с дълга и щателна психоанализа, по време на която се изясняват вътрешните конфликти на пациента, след което те преминават от несъзнаваното в съзнателното. Важно е да насочите пациента към това, а не просто да озвучите проблема. За ефективно лечениеКлиентът се нуждае от дългосрочно сътрудничество с лекаря.

Поведенческа психотерапия

За разлика от привържениците на психодинамичната теория, поведенческите психотерапевти виждат причината за неврозата като неправилно формирани навици на поведение, а не скрити стимули. Тяхната концепция казва, че моделите на поведение на човек могат да бъдат променени, в зависимост от това състоянието му може да се трансформира.

Методите на поведенческата психотерапия са ефективни при лечението на различни разстройства (фобии, пристъпи на паника, обсесии и др.). Работи добре на практика техника на конфронтация и десенсибилизация. Същността му се състои в това, че лекарят определя причината за страха на клиента, неговата тежест и връзка с външни обстоятелства. След това психотерапевтът провежда вербални (вербални) и емоционални въздействия чрез имплозия или наводняване. В този случай пациентът мислено представя своя страх, опитвайки се да нарисува картината си възможно най-ярко. Лекарят засилва страха на пациента, за да усети причината и да свикне с нея. Една психотерапевтична сесия е с продължителност около 40 минути. Постепенно човек свиква с причината за фобията и тя престава да го вълнува, тоест настъпва десенсибилизация.

Друг вид поведенческа техника е рационално-емоционална психотерапия. Тук работата се извършва на няколко етапа. Първият определя ситуацията и емоционална връзкачовек с нея. Лекарят определя ирационалните мотиви на клиента и начините за неговото излизане от трудна ситуация. След това оценява ключовите моменти, след което ги изяснява (изяснява, обяснява), анализира всяко събитие заедно с пациента. Така ирационалните действия се осъзнават и рационализират от самия човек.

Екзистенциално-хуманистична психотерапия

Хуманистичната терапия е най-новият метод за вербално въздействие върху пациента. Тук се прави анализ не на дълбоки мотиви, а на формирането на човек като личност. Акцентът е върху най-високите ценности (самоусъвършенстване, развитие, постигане на смисъла на живота). Основна роля в екзистенциализма играе Виктор Франкъл, който вижда липсата на реализация на индивида като основна причина за човешките проблеми.

Има много подвидове хуманитарна психотерапия, най-често срещаните от които са:

Логотерапия- метод за дерефлексия и парадоксално намерение, основан от В. Франкъл, който ви позволява ефективно да се справяте с фобиите, включително социалните.

Терапия, ориентирана към клиента- специална техника, при която основната роля в лечението се изпълнява не от лекаря, а от самия пациент.

Трансцендентална медитация- духовна практика, която ви позволява да разширите границите на ума и да намерите мир.

Емпирична терапия- вниманието на пациента се фокусира върху най-дълбоките емоции, преживени от него по-рано.

Основната характеристика на всички горепосочени практики е, че границата в отношенията лекар-пациент е размита. Терапевтът се превръща в ментор, равен на клиента.

Други видове психотерапия

В допълнение към вербалния начин на комуникация с лекаря, пациентите могат да посещават уроци по музика, пясък, арт терапия, които им помагат да облекчат стреса, да покажат своята креативност и да се отворят.

Клинична психотерапия: Заключения

Психотерапията има безценно влияние върху пациента по време на лечението и рехабилитацията. Разстройствата на невротичния спектър са по-ефективно податливи на лекарствена корекция, ако се комбинира с работата на психотерапевт или психолог, а понякога дори и без лекарства, психотерапията може да доведе до пълното изчезване на болезнените прояви. В бъдеще пациентите преминават от приема на наркотици към използване на уменията, придобити в психотерапевтични сесии. IN този случайдейства като трамплин от фармакотерапията към самоконтрола върху болезнените прояви (фобии, панически атаки, обсесии) и психическото състояние на пациента. Следователно работата с психотерапевт трябва без провалсе извършва с пациенти и техните близки.

Година на издаване: 2005

жанр:Психология

формат: PDF

качество: OCR

Описание:В подготовката на материалите, представени в книгата „Ефективна терапия на посттравматично стресово разстройство“, пряко участваха членове на специална комисия, създадена за разработване на насоки за лечение на посттравматично стресово разстройство. Тази комисия беше организирана от Борда на директорите на Международното дружество за изследване на травматичния стрес (ISTSS) през ноември 1997 г. Нашата цел беше да опишем различни начинитерапия, базирана на преглед на обширна клинична и изследователска литература, изготвена от експерти във всяка конкретна област. Книгата "Ефективна терапия при посттравматично стресово разстройство" се състои от две части. Главите на първата част са посветени на преглед на резултатите от най-важните изследвания. Втората част дава кратко описание на използването на различни терапевтични подходи при лечението на ПТСР. Това ръководство има за цел да информира клиницистите за разработките, които сме идентифицирали като най-добри за лечение на пациенти, диагностицирани с посттравматично стресово разстройство (ПТСР). ПТСР е сложно психическо състояниекоето се развива в резултат на преживяване на травматично събитие. Симптомите, които характеризират ПТСР, са повтарящо се възпроизвеждане на травматично събитие или негови епизоди; избягване на мисли, спомени, хора или места, свързани със събитието; емоционално изтръпване; повишена възбуда. ПТСР често се свързва с други психиатрични разстройства и е сложно заболяване, което може да бъде свързано със значителна заболеваемост, увреждане и важни функции.

При разработването на това практическо ръководство специална комисия потвърди, че травматичните преживявания могат да доведат до развитие на различни разстройства, като обща депресия, специфични фобии; разстройство, причинено от остър стрес, никъде другаде дефинирано (разстройства на екстремен стрес, неуточнени по друг начин, DESNOS), разстройства на личността, като гранични тревожно разстройствои паническо разстройство. Основната тема на тази книга обаче е лечението на ПТСР и неговите симптоми, които са изброени в четвъртото издание на Диагностичния и статистически наръчник на психично заболяване(Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства, DSM-IV, 1994) Американска психиатрична асоциация.
Авторите на Ефективната терапия за посттравматично стресово разстройство признават, че диагностичният обхват за посттравматичен стрес е ограничен и че тези ограничения могат да бъдат особено очевидни при пациенти, които са преживели сексуално или физическо насилие в детството. Често пациентите с диагноза DESNOS имат широк спектър от проблеми във взаимоотношенията с другите, които допринасят за нарушено лично и социално функциониране. относно успешно лечениеса известни относително малко такива пациенти. Консенсусът на клиницистите, подкрепен от емпирични данни, е, че пациентите с тази диагноза се нуждаят от продължителна и комплексно лечение. Работната група също признава, че ПТСР често е придружено от други психиатрични разстройства и тези съпътстващи заболявания изискват медицински екипчувствителност, внимание, както и уточняване на диагнозата през целия процес на лечение. Разстройствата, изискващи особено внимание, са злоупотребата с вещества и общата депресия като най-често съобщаваните съпътстващи състояния. Практикуващите лекари могат да се позовават на насоките за тези разстройства, за да разработят планове за лечение на индивиди с множество разстройства и на коментарите в Глава 27.
Ръководството за ефективна терапия на посттравматично стресово разстройство се основава на случаи на възрастни, юноши и деца с посттравматично стресово разстройство. Целта на ръководството е да подпомогне клинициста при управлението на тези лица. Тъй като лечението на ПТСР се извършва от клиницисти с различен професионален опит, тези глави са разработени на базата на мултидисциплинарен подход. Психолози, психиатри, социални работници, арт терапевти, семейни консултанти и други специалисти участваха активно в процеса на разработка. Съответно, тези глави са адресирани до широк кръг от професионалисти, участващи в лечението на ПТСР.
Специалната комисия изключи от разглеждане онези лица, които в момента са обект на насилие или обиди. Тези лица (деца, които живеят с насилник, мъже и жени, които са малтретирани и малтретирани в дома си) и тези, които живеят във военни зони, също могат да отговарят на изискванията за диагноза ПТСР. Въпреки това, тяхното лечение и свързаните с него правни и етични проблеми се различават значително от тези на пациенти, които са преживели травматични събития в миналото. Пациентите, които са директно в травматична ситуация, се нуждаят специално вниманиеклиницисти. Тези обстоятелства налагат разработването на допълнителни практически насоки.
Много малко се знае за лечението на ПТСР в индустриализираните региони. Изследванията и разработките по тези теми се извършват главно в западните индустриализирани страни. Специалната комисия ясно осъзнава тези културни ограничения. Има нарастващо убеждение, че ПТСР е универсален отговор на травматични събития, който се наблюдава в много култури и общества. Съществува обаче необходимост от системни изследвания, за да се определи дали леченията, както психотерапевтични, така и психофармакологични, които са доказали своята ефективност в западното общество, ще бъдат ефективни и в други култури. Като цяло професионалистите не трябва да се ограничават само до онези подходи и техники, които са описани в това ръководство. Творческото интегриране на нови подходи, за които е доказано, че са ефективни при лечението на други разстройства и имат достатъчно теоретична основаза подобряване на резултатите от терапията.

Ефективната терапия за посттравматично стресово разстройство (PTSD) се основава на анализ на резултатите от проучвания за ефективността на психотерапията при възрастни, юноши и деца, страдащи от посттравматично стресово разстройство (PTSD). Целта на наръчника е да подпомогне клинициста при лечението на такива пациенти. Тъй като терапията на ПТСР се провежда от специалисти с различен професионален опит, авторите на главите на наръчника подходиха интердисциплинарно към проблема. Книгата като цяло обединява усилията на психолози, психиатри, социални работници, арт терапевти, семейни консултанти и др.. Главите на ръководството са адресирани до широк кръг от професионалисти, участващи в лечението на ПТСР.
Книгата "Ефективна терапия при посттравматично стресово разстройство" се състои от две части. Главите на първата част са посветени на преглед на резултатите от най-важните изследвания. Втората част предоставя кратко описание на използването на различни терапевтични подходи за лечение на ПТСР.

„Ефективна терапия при посттравматично стресово разстройство“

Диагностика и оценка

Подходи към лечението на ПТСР: преглед на литературата

Психологически дебрифинг
Психофармакотерапия
Лечение на деца и юноши
групова терапия
Психодинамична терапия
Лечение в болница

Психосоциална рехабилитация

хипноза
Арт терапия

Ръководство за терапия

Психологически дебрифинг
Когнитивна поведенческа терапия
Психофармакотерапия
Лечение на деца и юноши
Десенсибилизация и обработка чрез движения на очите
групова терапия
Психодинамична терапия
Лечение в болница
Психосоциална рехабилитация
хипноза
Брачна и семейна терапия
Арт терапия

Заключение и изводи

Публикация за сериозни медицински изследвания.

Pubmed наскоро публикува мета-анализ сравнителна ефективност различни методилечение на тревожни разстройства. Рандомизирано контролирано изпитване, всички неща. Общо почти 40 000 пациенти са участвали в това. Изследвани са три "диагнози": паническо разстройство, генерализирано тревожно разстройство и социална фобия. Оценява и сравнява ефективността на няколко варианта лечение с лекарстваи различни "психологически" техники.

Наред с други неща, при обобщаване на резултатите, публикацията на Pabmed включва следната фраза: „Преди-след ES за психотерапии не се различава от хапчетата плацебо; това откритие не може да се обясни с хетерогенност, пристрастност на публикацията или ефекти на вярност“ (c). Виждайки я, някои развълнувани личности с разстройство на вниманието започнаха да възкликват радостно на capslock: Знаех, вярвах, надявах се, че психотерапията е неефективна, всичко е измама, ефектът е като плацебо ... Кажете "кой би се съмнявал " (° С).

Тъй като тези ентусиазирани викове започнаха да се разминават в репостовете в мрежата, дори на страниците на доста сериозни хора, свързани както с науката, така и с медицината, считам за необходимо да анализирам подробно същността на изследването. Тъй като темата е интересна и изследователите са свършили много работа, за да прегледат текста, без да се опитват да вникнат в същността на написаното. Но тази същност може да бъде доста неочаквана за човек, който чете невнимателно >: 3

В първите редове малко задължителен скептицизъм. Публикуването в pubmed е така нареченото резюме, там се посочват само кратки резултати и толкова. Няма описание на методите на изследване и други важни детайли, от които зависи тълкуването на резултатите.

Например, липсва описание на точната клинична картина на тревожните разстройства. Съгласете се, че за да оцените ефективността на терапията:
- при човек, който изпитва психологически дискомфорт от големи тълпи от хора в обществения транспорт или в тълпа ...
- агарофоб, който се паникьосва, ако трябва да прекрачи прага на къщата си ...
-на преследван от Тери шизофреник, който изпитва паническа тревожност от факта, че огромни орангутани от бъдещето с лазери в ръце го преследват точно сега по покривите на къщите...

Три са големи разлики, въпреки че и в трите варианта е възможно да се диагностицира, наред с други неща, "тревожно разстройство". И в трите варианта ефективността на едни и същи техники ще бъде напълно различна - и това не е изненадващо, скъпа. Така трябва да бъде.
Няма описание на универсалния показател за ефективност и метода за неговото изчисляване за различните методи на терапия.
Също така не Подробно описаниеметодология на изследването, тоест например не е известно как изследователите са формулирали и дефинирали „психологическото плацебо“ – да, в публикацията имат подобен показател.

Но - чу! Не искам публикацията да изглежда като опит за оправдание с търсене на сламка в чуждо око. Да, от резюмето не е ясно кои условия са били изследвани (формата на клиниката, тежестта на тревожността и т.н.), не е ясно как е извършен анализът и по какви критерии. Това е момент на задължителен скептицизъм. Нека го приемем като аксиома, че това учениее организиран правилно, показателите са формулирани точно и достоверно, а методиката е напълно съобразена с клиниката.

И така, изследователите оцениха ефективността на терапията. За целта е използван универсалният индикатор "размери на ефекта" (наричан по-долу ES).

Степента на успеваемост при лечението на тревожни разстройства е както следва:

ES не селективни инхибиториобратно поемане на серотонин = 2,25
ES на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин = 2,09
ES на бензодиазепините = 2,15
ES на трициклични антидепресанти = 1,83

Осъзнатост Когнитивна психотерапия ES = 1,56
ES "релаксация" (без обяснение, приемете го както искате) = 1,36
ES на индивидуална когнитивно-поведенческа терапия = 1,30
ES на групова когнитивно-поведенческа терапия = 1,22
ES на психодинамичната терапия = 1,17
ES на дистанционна безлична психотерапия (например психотерапевтична кореспонденция в Интернет) = 1,11
Методът ES на Франсин Шапиро за обработка на емоционална травма с движения на очите = 1,03
ES на междуличностна (интерперсонална) терапия = 0,78

ES на комбинация от когнитивна психотерапия и "лекарства" (т.е. лекарства, без да се уточнява кои) = 2,12

ES на "упражнение" (каквото и да означава това) = 1,23

ES на лекарството плацебо = 1,29
ES на психологическо плацебо = 0,83
ES списъци с чакащи = 0,20

Ето всички основни цифри, които могат да бъдат сравнени и анализирани.

Тези данни показват, че наистина индивидуалната когнитивна психотерапия е по-ефективна от лекарственото плацебо, а груповата терапия е малко по-малко ефективна от лекарственото плацебо.

Но нека си припомним за секунда какво е лекарство плацебо. „Плацебо ефектът“ се отнася до ситуация, при която медицински изследванияпациентите в тишината се хранят със залъгалки - и пациентите все още се подобряват. Тоест, пациентът от контролната група е сигурен, че се лекува с истински лекарства, както всички останали, но тайно му се дава манекен. плацебо. Това се прави с пациенти от контролните групи, за да се сравни резултатът от лечението с лекарството и без лечение.

Плацебо ефектът е изразен психологически ефект. Класически пример е, когато на пациентите от група 1 се дава манекен от грозна, злобна, груба и вечно раздразнена медицинска сестра, а на пациентите от група 2 - от любезен и усмихнат мениджър. отдел. Сестрата грубо те кара да пиеш и да си показваш езика, а началникът на отделението говори за постиженията на медицината и описва дадения манекен като най-нов, уникален и много ефективно средство за защита. И във втората група плацебо ефектът е значително по-висок, отколкото в първата.

Когато човек получава медицинско плацебо, той е сигурен, че участва в изследването на лекарството, при това ново (човекът е уведомен, подписал е съгласието за участие). Човек е убеден, че е напълно лекуван с най-новите лекарства, всички условия, цялото лечение, всички събития, действия, околната среда - сочат това. И убеждението му помага да се възстанови. Това не е нищо повече от елемент на "внушение", тоест е елемент на психотерапевтично въздействие.

Така възторжен писък" ПСИХОТЕРАПИЯТА Е ЕФЕКТИВНА КОЛКОТО ПЛАЦЕБО ЛЕКАРСТВОТО"всъщност има смисъл" ПСИХОТЕРАПИЯТА Е СЪЩОТО ИЗПЪЛНЕНИЕ, КОЛКОТО ПСИХОТЕРАПИЯТА Е ЕФЕКТИВНА".
Не напразно изследователите разделиха медицинското плацебо от психологическото плацебо (както и да определяха второто, но скептицизмът беше по-голям).

Ефективност лекарствена терапияпо-висока от ефективността на психотерапията, особено когато става въпрос за генерализирана клиника на психиатрични състояния
- ефективността на когнитивната психотерапия е 1,5-2 пъти по-висока от ефективността на "психологическото плацебо". Лекарствената терапия също е около един и половина пъти по-ефективна от лекарството плацебо.
- общата ефективност на когнитивната психотерапия и лекарствената терапия надвишава почти всички изолирани методи по ефективност.
- ефективността на когнитивната психотерапия е много по-висока в сравнение с метода на Шапиро и междуличностните ( междуличностни)психотерапия

Ако тези заключения се изразят на прост човешки език:

-IN тежки случаиМедикаментите работят по-добре от психотерапията
-Психотерапията е доказано ефективна.
-Психотерапията и лекарствата са по-ефективни заедно, отколкото поотделно.
-Психотерапията е толкова по-ефективна, колкото по-малко е "танцът с тамбура" в нея. Колкото повече от тези танци, толкова по-малко резултат.

А сега, с ръка върху петото междуребрие отляво, кажете ми: тези заключения се оказаха извънредна новина за вас или вие сами се досетихте за нещо подобно преди?)))

Не мога да кажа достатъчно за ефективността на упражненията. Разберете какво означават: активно изображениеживот и физически труд свеж въздух, редовен фитнес в клуб, йога медитация в тибетски манастир, авторската полусекретна програма за възстановяване на специални сили и спортисти ... Тук ще помогне подробен текст на изследването, със сигурност има "физически упражнения" поне донякъде описано по-подробно >: 3

Този файл е свързан 50 файл(ове). Сред тях: strukturirovannie_tehniki_terapii_sherman.doc, Effektivnaya_terapia_posttravmaticheskogo_stressovogo.pdf, A_Lengle_Yavlyaetsya_li_lyubov_schastyem.pdf, Gorbatova E.A. - Теория и практика на психологическото обучение (Ps и още 40 файла(а).
Показване на всички свързани файлове

Ефективна терапия при посттравматично стресово разстройство
разстройства
Редактиран от
Edna B. Foa Terence M. Keane Matthew J. Friedman
Москва
"Когито център"
2005

UDC 159.9.07 BBK88 E 94
Всички права запазени. Всяко използване на материала в тази книга, изцяло или частично
без разрешението на притежателя на авторските права е забранено
Редактиран от д
ДНИ
Фоа. Терънс М. Кийн, Матю Фридман
Превод от английски под обща редакция Н. В. Тарабрина
Преводачи: В.А. Агарков, SA. Пит-глави 5, 7, 10, 17, 19, 22, 27 О.А. врана -глава 1,
2,11,12,14,15,16, 23, 24, 26 Е.С. Калмиков- глави 9, 21 ЕЛ. миско- глави 6, 8, 18, 20 ML.
Падун- глави 3, 4, 13, 25
Е 94 Ефективна терапия при посттравматично стресово разстройство / Изд. Една Фоа,
Терънс М. Кийн, Матю Фридман. - М.: "Когито-Център", 2005. - 467 с. (Клинична психология)
UDC 159.9.07 BBK88
Това ръководство се основава на анализ на резултатите от проучвания за ефективността на психотерапията при възрастни, юноши и деца с посттравматично стресово разстройство (ПТСР). Целта на наръчника е да подпомогне клинициста при лечението на такива пациенти.
Тъй като терапията на ПТСР се провежда от специалисти с различен професионален опит, авторите на главите на наръчника подходиха интердисциплинарно към проблема. Книгата като цяло обединява усилията на психолози, психиатри, социални работници, арт терапевти, семейни консултанти и др.. Главите на ръководството са адресирани до широк кръг от професионалисти, участващи в лечението на ПТСР.
Книгата се състои от две части. Главите на първата част са посветени на преглед на резултатите от най-важните изследвания. Втората част предоставя кратко описание на използването на различни терапевтични подходи за лечение на ПТСР.
© Превод на руски "Cogito-Center", 2005 © The Guilford Press, 2000
ISBN 1-57230-584-3 (английски) ISBN 5-89353-155-8 (руски)

Съдържание i. Въведение.............................................................................................................7
2. Диагностика и оценка...........................................................................................28
Терънс М. Кийн, Франк У. Уедърс и Една Б. Фоа
I. Подходи за лечение на ПТСР: преглед на литературата
3. Психологически дебрифинг...................................................................51
Джонатан И. Бисън, Александър С. Макфарлейн, Сузана Рос
4. ...............................................75
5. Психофармакотерапия......................................................................... 103
6. Лечение на деца и юноши................................................................ 130
7. Десенсибилизация и обработка чрез движения на очите.... 169
8. групова терапия...................................................................................189
Дейвид У. Фой, Шърли М. Глин, Паула П. Шнур, Мери К. Янковски, Мелиса С. Ватенберг,
Даниел С. Вайс, Чарлз Р. Мармар, Фред Д. Гузман
9. Психодинамична терапия..............................................................212
10. Лечение в болница.............................................................................239
И. Психосоциална рехабилитация.......................................................270
12. хипноза.............................................................................................................298
Ецел Кардена, Хосе Малдонадо, Ото ван дер Харт, Дейвид Шпигел
13. ....................................................336
Дейвид С. Ригс
^.Арт терапия..............................................................................................360
Дейвид Рийд Джонсън

II. Ръководство за терапия
15. Психологически дебрифинг................................................................377
Джонатан И. Бисън, Александър Макфарлейн, Сузан Рос
16. Когнитивна поведенческа терапия............................................381
Барбара Оласоу Ротбаум, Елизабет А. Медоуз, Патриша Резик, Дейвид У. Фой
17. Психофармакотерапия.........................................................................389
Матю Дж. Фридман, Джонатан Р.Т. Дейвидсън, Томас А. Мелман, Стивън М. Саутуик
18. Лечение на деца и юноши...............................................................394
Джудит А. Коен, Луси Берлинър, Джон С. Марч
19. Десенсибилизация и рециклиране
с движения на очите......................................................................398
Клауд М. Чемтоб, Дейвид Ф. Толин, Бесел А. ван дер Колк, Роджър С. Питман
20. групова терапия...................................................................................402
Дейвид У. Фой, Шърли М. Глин, Паула П. Шнур, Мери К. Янковски, Мелиса С. Ватенберг,
Даниел С-Вайс, Чарлз Р. Мармар, Фред Д. Гузман
21. Психодинамична терапия..............................................................405
Харолд С. Къдлър, Артър С. Бланк младши, Джанис Л. Крапник
22. Лечение в болница.............................................................................408
Кристин А. Курти, Сандра Л. Блум
23. Психосоциална рехабилитация.......................................................414
Уолтър Пенк, Реймънд Б. Фланъри мл.
24. хипноза.............................................................................................................418
Ецел Кардена, Хосе Малдонадо, Ото ван дер Харт, Дейвид Шпигел
25. Брачна и семейна терапия....................................................423
Дейвид С. Ригс
26. Арт терапия..............................................................................................426
Дейвид Рийд Джонсън
27. Заключение и изводи.............................................................................429
Ари У. Шалев, Матю Дж. Фридман, Една Б. Фоа, Терънс М. Кийн
Предметен индекс
457

1
Въведение
Една Б. Фоа, Терънс М. Кийн, Матю Дж. Фридман
Членове на специална комисия, създадена за разработване на насоки за лечение на посттравматично стресово разстройство, взеха пряко участие в подготовката на материалите, представени в тази книга. Тази комисия беше организирана от Борда на директорите на Международното дружество за изследване на травматичния стрес (ISTSS) през ноември 1997 г.
Нашата цел беше да опишем различните терапии въз основа на преглед на обширната клинична и изследователска литература, изготвена от експерти във всяка конкретна област. Книгата се състои от две части. Главите на първата част са посветени на преглед на резултатите от най-важните изследвания. Втората част дава кратко описание на използването на различни терапевтични подходи при лечението на ПТСР. Това ръководство има за цел да информира клиницистите за разработките, които сме идентифицирали като най-добри за лечение на пациенти, диагностицирани с посттравматично стресово разстройство (ПТСР). ПТСР е сложно психическо състояние, което се развива в резултат на преживяване на травматично събитие. Симптомите, които характеризират ПТСР, са повтарящо се възпроизвеждане на травматично събитие или негови епизоди; избягване на мисли, спомени, хора или места, свързани със събитието; емоционално изтръпване; повишена възбуда. ПТСР често се придружава от други психиатрични разстройства и е сложно заболяване, което може да бъде свързано със значителна заболеваемост, увреждане и увреждане на жизнените функции.

8
При разработването на това практическо ръководство Работната група потвърди, че травматичните преживявания могат да доведат до развитие на различни разстройства като обща депресия, специфични фобии; разстройство, причинено от остър стрес, недефинирано никъде другаде (разстройства на екстремен стрес, неуточнени по друг начин, DESNOS), разстройства на личността като гранично тревожно разстройство и паническо разстройство. Въпреки това, основната тема на тази книга е лечението на посттравматичното стресово разстройство и неговите симптоми, които са изброени в четвъртото издание на Диагностичния и статистически наръчник за психични заболявания. (Диагностичен и статистически наръчник за психични разстройства, DSM-IV, 1994 г.)
Американска психиатрична асоциация.
Авторите на насоките признават, че диагностичният обхват за ПТСР е ограничен и че тези ограничения могат да бъдат особено очевидни в случай на пациенти, преживели сексуално или физическо насилие в детството. Често пациентите с диагноза DESNOS имат широк спектър от проблеми във взаимоотношенията с другите, които допринасят за нарушено лично и социално функциониране. Сравнително малко се знае за успешното лечение на тези пациенти. Консенсусът на клиницистите, подкрепен с емпирични данни, е, че пациентите с тази диагноза се нуждаят от продължително и комплексно лечение.
Работната група също признава, че посттравматичното стресово разстройство често е придружено от други психични разстройства и тези съпътстващи заболявания изискват чувствителност, внимание и диагностика от страна на медицинския персонал през целия процес на лечение.
Разстройствата, изискващи особено внимание, са злоупотребата с вещества и общата депресия като най-често съобщаваните съпътстващи състояния.
Практикуващите лекари могат да се позовават на насоките за тези разстройства, за да разработят планове за лечение на индивиди с множество разстройства и на коментарите в Глава 27.
Това ръководство се основава на случаи на възрастни, юноши и деца с ПТСР. Целта на ръководството е да подпомогне клинициста при управлението на тези лица. Тъй като лечението на ПТСР се извършва от клиницисти с различен професионален опит, тези глави са разработени на базата на мултидисциплинарен подход. Психолози, психиатри, социални работници, арт терапевти, семейни консултанти и други специалисти участваха активно в процеса на разработка. Съответно, тези глави са адресирани до широк кръг от професионалисти, участващи в лечението на ПТСР.
Специалната комисия изключи от разглеждане онези лица, които в момента са обект на насилие или обиди. Тези лица (деца, които живеят с насилник, мъже

9 и жени, които са малтретирани и малтретирани в дома си), както и тези, които живеят във военни зони, също могат да отговарят на критериите за диагноза.
ПТСР. Въпреки това, тяхното лечение и свързаните с него правни и етични проблеми се различават значително от тези на пациенти, които са преживели травматични събития в миналото. Пациентите, които са директно в травматична ситуация, се нуждаят от специално внимание от страна на клиницистите. Тези обстоятелства налагат разработването на допълнителни практически насоки.
Много малко се знае за лечението на ПТСР в индустриализираните региони. Изследванията и разработките по тези теми се извършват главно в западните индустриализирани страни.
Специалната комисия ясно осъзнава тези културни ограничения. Има нарастващо убеждение, че ПТСР е универсален отговор на травматични събития, който се наблюдава в много култури и общества. Съществува обаче необходимост от системни изследвания, за да се определи дали леченията, както психотерапевтични, така и психофармакологични, които са доказали своята ефективност в западното общество, ще бъдат ефективни и в други култури.
Като цяло професионалистите не трябва да се ограничават само до онези подходи и техники, които са описани в това ръководство. Творческото интегриране на нови подходи, които са доказали своята ефективност при лечението на други заболявания и имат достатъчна теоретична основа, с цел подобряване на резултатите от терапията.
ПРОЦЕСЪТ НА НАСОЧАВАНЕ
Процесът на разработване на това ръководство беше както следва. Съпредседатели
Специална комисия определи специалисти в тези основни терапевтични школи и методи на терапия, които в момента се използват при работа с пациенти, страдащи от
ПТСР. Тъй като бяха открити нови ефективни методи за лечение, съставът на специалната комисия се разшири. Така специалната комисия включваше специалисти от различни подходи, теоретични ориентации, терапевтични школи, както и професионално обучение. Фокусът на ръководството и неговият формат бяха определени от специалната комисия по време на поредица от срещи.
Съпредседателите възложиха на членовете на специалната комисия да подготвят статия за всяка област на терапия. Всяка статия трябваше да бъде написана от признат експерт с подкрепата на асистент, когото той независимо избира измежду останалите членове на комисията или клиницисти.

10
Статиите трябваше да съдържат преглед на литературата за изследвания в тази област и клинична практика.
Прегледите на литературата за всяка тема бяха съставени с помощта на операционни системитърсения като Публикувана международна литература за травматичен стрес (Публикувано
Международна литература за травматичен стрес, PILOTS), MEDLINE и PsycLIT В окончателния проект статиите бяха стандартизирани и ограничени по дължина. Авторите цитираха подходяща литература, представиха клинични разработки, направиха критичен преглед на научната основа за определен подход и представиха доклади на председателя. След това завършените статии бяха раздадени на всички членове на специалната комисия за коментари и активно обсъждане. Резултатите от прегледите с модификации се превърнаха в статии и впоследствие станаха глави на тази книга.
Въз основа на статиите и внимателно проучване на литературата, набор от кратки практически съветиза всеки терапевтичен подход. Може да се намери в Част II.
Всеки терапевтичен подход или модалност в насоките беше оценен според ефективността на неговата терапевтична интервенция. Тези класации са стандартизирани съгласно система за кодиране, адаптирана от Агенцията за политика и изследвания в областта на здравеопазването (AHCPR).
Системата за оценяване по-долу е опит да се формулират препоръки за практикуващи въз основа на наличните научни постижения.
Насоките бяха прегледани от всички членове на работната група, съгласувани и след това представени на Борда на директорите на ISTSS, представени на редица професионални асоциации за преглед, представени на годишния обществен форум на ISTSS и публикувани на уебсайта.
ISTSS за коментари от непрофесионалисти от научната общност. Материали, произтичащи от тази работа, също са включени в ръководството.
Публикувано изследване на ПТСР, както и др психични разстройства, съдържат определени ограничения. По-специално, повечето проучвания прилагат критерии за включване и изключване, за да определят дали диагнозата е подходяща за конкретен случай; следователно всяко проучване може да не представя напълно спектъра от пациенти, търсещи лечение. Проучванията за посттравматично стресово разстройство, например, много често не включват пациенти със зависимости от вещества, суициден риск, невропсихологични разстройства, изоставане в развитието или сърдечно-съдовизаболявания. Това ръководство обхваща проучвания, които не се отнасят до тези популации пациенти.

11
КЛИНИЧНИ ПРОБЛЕМИ Тип нараняване
Повечето рандомизирани клинични изпитванияпроведено върху ветерани от войната (главно Виетнам) показа, че лечението е по-малко ефективно за тази популация в сравнение с хора, които не са участвали в бойни операции, чийто ПТСР е свързан с други травматични преживявания (например изнасилване, злополуки, природни бедствия). Ето защо някои експерти смятат, че ветераните от войната с посттравматично стресово разстройство реагират по-слабо на лечение от тези, които са преживели други видове травми. Такова заключение е преждевременно. Разликата между ветерани и други пациенти с посттравматично стресово разстройство може да се дължи на по-голямата тежест и хронично естество на техния посттравматичен стрес, отколкото на специфичните характеристики на травмата от войната. Освен това, ниски ставкиЕфективността на лечението на ветерани може да бъде свързана с характеристиките на извадката, тъй като понякога се формират групи от доброволци - ветерани, хронични пациенти с множество заболявания. Като цяло, на този моментне може да се направи окончателно заключение, че ПТСР след определени травми може да бъде по-устойчиво на лечение.
Единични и множествени наранявания
Не са провеждани проучвания сред пациенти с ПТСР клинични изследванияда се отговори на въпроса дали броят на предишните травми може да повлияе на хода на лечението на ПТСР. Тъй като повечето от изследванията са направени върху ветерани от войната или сексуално малтретирани жени, повечето от които са преживели множество травми, беше установено, че голяма част от това, което се знае за ефективността на лечението, се отнася за хора, които са имали множество травматични преживявания. Изследванията на индивиди с единична и множествена травматизация могат да бъдат от голям интерес, тъй като може да се установи колко по-добре се очаква първите да реагират на лечението. Такива проучвания обаче могат да бъдат трудни за провеждане, тъй като трябва да се контролират фактори като съпътстващи диагнози, тежест и хроничност на ПТСР и всеки от тези фактори може да бъде по-значим предиктор за резултата от лечението от броя на преживените травми .