Larrey išvaržos pasireiškimai ir pašalinimas. Diafragminė išvarža

Diafragminė išvarža (DG) sudaro 2% visų tipų išvaržų. Šia liga serga 5-7% pacientų, turinčių skrandžio sutrikimų rentgeno tyrimo metu.

Pirmasis diafragminės išvaržos aprašymas priklauso Ambroise'ui Pare (1579). Pagal diafragminė išvarža prasiskverbimas turėtų būti suprantamas. Vidaus organai per diafragmos defektą iš vienos ertmės į kitą.

Reikėtų prisiminti, kad diafragma išsivysto dėl jungties abiejose pleuroperitoninės membranos pusėse, skersinė pertvara ir mezofagą.

Sutrikimai, atsirandantys sudėtingo embriono vystymosi metu, gali sukelti naujagimiui dalinį arba visišką diafragmos defektą. Kai vystymosi sutrikimai atsiranda iki diafragmos membranos susidarymo, tada išvarža neturi išvaržos maišelis(tiksliau būtų kalbėti apie įvykių raidą). Su daugiau vėlesnės datos vystymasis, kai jau susiformavusi membraninė diafragma, o raumeninės dalies vystymasis tik vėluoja, išvaržos maišelis, susidedantis iš dviejų serozinių plėvelių, prasiskverbia pro išvaržos žiedą, kuriame nėra raumens.

Krūtinkaulio išvaržų įsiskverbimo vieta (sternocostal) yra raumenų neturinti jungties su krūtinkauliu ir šonkauliu zona. Ši vieta vadinama Larrey sternocostal trikampiu, o tokios išvaržos – Larrey trikampio išvaržomis. Jei nėra serozinio dangtelio, yra Morgagni krūtinkaulio anga.

Dėl anatominių priekinių ir užpakalinių raumenų išsidėstymo Bochdalek juosmens trikampyje ypatumų šioje vietoje gali atsirasti išvaržos išsikišimas.

Diafragminių išvaržų klasifikacija Pasak B. V. Petrovskio:

I. Trauminės išvaržos:

tiesa;
klaidinga.

II. Ne trauminis:

klaidingos įgimtos išvaržos;
tikrosios silpnų diafragmos sričių išvaržos;
tikrosios netipinės lokalizacijos išvaržos;
natūralių diafragmos angų išvarža:

a) stemplės atidarymas;

B) retos natūralių diafragmos angų išvaržos.

Trauminės išvaržos dėl traumų dažniausiai būna klaidingos, uždari sužalojimai– tiesa ir netiesa.

Esant netrauminėms išvaržoms, vienintelė netikra yra įgimta išvarža – diafragmos defektas, atsirandantis dėl neuždarymo tarp krūtinės ir pilvo ertmių.

Iš silpnųjų diafragmos zonų tai krūtinkaulio trikampio zonos išvaržos (Bogdaleko plyšys). Šių sričių krūtinė yra atskirta nuo pilvo ertmės plona jungiamojo audinio plokštele tarp pleuros ir pilvaplėvės.

Nepakankamai išsivysčiusios diafragmos krūtinkaulio dalis - retrosterninės išvaržos

Reta (ypač) tarpo išvarža simpatinis nervas, tuščiosios venos, aortos. Pirma pagal dažnį hiatal išvarža (HH), jos sudaro 98 % visų netrauminės kilmės diafragminių išvaržų.

hiatal išvarža

Anatominės savybės. Stemplė praeina iš krūtinės ertmėį pilvo ertmę per esophagcus pertrauką, susidariusią iš raumenų, sudarančių diafragmą. Raumenų skaidulos, sudarančios dešinįjį ir kairįjį diafragmos kraujagysles, taip pat sudaro priekinę kilpą, kuri daugeliu atvejų susidaro iš dešinę koją. Už stemplės diafragmos kriauklės nėra glaudžiai susiliejančios, sudarydamos V formos defektą. Paprastai stemplės angos skersmuo yra gana platus, maždaug 2,6 cm, per kurį maistas laisvai praeina. Per šią angą stemplė eina įstrižai, virš jos guli priešais aortą, žemiau angos kiek į kairę nuo jos. Aprašyta 11 raumenų anatomijos variantų stemplės srityje. 50% atvejų stemplės anga susidaro iš dešinės diafragmos plutos, 40% yra raumenų skaidulų intarpai iš kairės. Abi diafragminės kojos prasideda nuo šoninių paviršių nuo I-IV juosmens slankstelių. Įkvėpus stemplės žiedas šiek tiek susitraukia, todėl padidėja stemplės įlinkis ties stemplės anga. Pilvinis stemplės segmentas nedidelis, jo ilgis įvairus, vidutiniškai apie 2 cm.. Stemplė į skrandį patenka ūmiu kampu. Skrandžio dugnas yra virš ir į kairę nuo stemplės-skrandžio jungties, užimantis beveik visą erdvę po kairiuoju diafragmos kupolu. Ūminis kampas tarp kairiojo pilvo stemplės krašto ir vidurinio skrandžio dugno krašto vadinamas His kampu. Stemplės gleivinės raukšlės, besileidžiančios į skrandžio spindį nuo kampo viršaus (Gubarevo vožtuvas), atlieka papildomo vožtuvo vaidmenį. Padidėjus slėgiui skrandyje, ypač jo dugno srityje, kairioji stemplės-skrandžio jungties pusžiedžio pusė pasislenka į dešinę, blokuodama įėjimą į stemplę. Kardinė skrandžio dalis, esanti jungties su stemple, yra siauras, maždaug 1 cm skersmens žiedas. Šios sekcijos struktūra labai panaši į skrandžio pylorinės dalies struktūrą. Pogleivinė yra laisva, parietalinių ir pagrindinių ląstelių nėra. Ant akies matosi stemplės gleivinės jungtis su skrandžio gleivine. Gleivinių jungtis yra šalia anastomozės, bet nebūtinai ją atitinka.

Šioje srityje nėra anatomiškai išreikšto vožtuvo. Apatinė dalis stemplę ir stemplės-skrandžio jungtį stemplės angoje laiko frenosofaginis raištis. Jį sudaro skersinės pilvo fascijos ir intratorakalinės fascijos lakštai. Diafragminis-stemplės raištis yra pritvirtintas aplink stemplės perimetrą jo diafragminėje dalyje. Raiščio prisitvirtinimas vyksta gana plačioje srityje – nuo 3 iki 5 cm ilgio. Viršutinis stemplės raiščio lakštas paprastai tvirtinamas 3 cm virš plokščiojo epitelio perėjimo taško prie stulpelio. Apatinis raiščio lapas yra 1,6 centimetro žemiau šios jungties. Membrana yra pritvirtinta prie stemplės sienelės per ploniausius trabekulinius tiltelius, kurie jungiasi su raumenine stemplės membrana. Šis tvirtinimas užtikrina dinamišką stemplės ir diafragmos sąveiką rijimo metu ir kvėpuojant, kai pilvo stemplė pailgėja arba susitraukia.

Stemplės uždarymo mechanizmas.Širdies regione nėra anatomiškai išreikšto sfinkterio. Nustatyta, kad diafragma ir jos kojos nedalyvauja kardijos uždaryme. Skrandžio turinio refliuksas į stemplę yra nepageidautinas, nes stemplės epitelis yra itin jautrus rūgščių skrandžio sulčių virškinimo poveikiui. Paprastai slėgis, atrodo, yra linkęs į jo išvaizdą, nes skrandyje jis yra didesnis nei atmosferos slėgis, o stemplėje - mažesnis. Pirmą kartą Code ir Ingeifinger darbas įrodė, kad apatiniame stemplės segmente, 2-3 centimetrais virš diafragmos lygio, yra zona. aukštas kraujo spaudimas. Matuojant slėgį balionu, buvo parodyta, kad slėgis šioje zonoje visada yra didesnis nei skrandyje ir viršutinėje stemplės dalyje, nepriklausomai nuo kūno padėties ir kvėpavimo ciklo. Šis skyrius turi ryškią motorinę funkciją, tai įtikinamai įrodo fiziologiniai, farmakologiniai ir radiologiniai tyrimai. Ši stemplės dalis veikia kaip stemplės-skrandžio sfinkteris; Kai artėja peristaltinė banga, ji visiškai atsipalaiduoja.

Yra keletas diafragmos stemplės-skrandžio angos išvaržų variantų. B.V. Petrovskis pasiūlė tokią klasifikaciją:

I. Slenkanti (ašinė) hiatalinė išvarža.

Jokio stemplės sutrumpinimo. Su stemplės sutrumpėjimu.

širdies;
širdies ir kraujagyslių;
tarpinė skrandžio dalis;
viso skrandžio.

II. Paraezofaginės išvaržos.

fundicinis;
antralis;
žarnyno;
virškinimo trakto;
kamščių dėžė.

Reikėtų atskirti:

1. Įgimtas "trumpa stemplė" su intrathoracine skrandžio vieta.

2. Paraezofaginė išvarža kai dalis skrandžio įvedama į normaliai išsidėsčiusios stemplės šoną.

3. Slenkanti hiatal išvarža kai stemplė kartu su kardiline skrandžio dalimi įtraukiama į krūtinės ertmę.

Slankioji išvarža taip vadinama, nes užpakalinė-viršutinė kardialinės skrandžio dalies dalis nėra padengta pilvaplėvės, o išvaržai pasislinkus į tarpuplautį, ji nuslysta išėjimo būdu. Šlapimo pūslė arba aklosios žarnos su kirkšnies išvarža. Esant paraezofaginei išvaržai, organas arba pilvo organo dalis patenka į stemplę kairėje nuo stemplės, o skrandžio kardija lieka fiksuota. Paraezofaginės išvaržos, kaip ir slenkančios, gali būti įgimtos arba įgytos, tačiau įgimtos išvaržos pasitaiko daug rečiau nei įgytos. Įgytomis išvaržomis dažniau serga vyresni nei 40 metų žmonės. Svarbu su amžiumi susijusi audinių involiucija, dėl kurios plečiasi diafragmos stemplės anga, susilpnėja stemplės ryšys su diafragma.

Tiesioginės išvaržos susidarymo priežastys gali būti du veiksniai. Pulsacijos faktorius – padidėjęs intraabdominalinis spaudimas esant sunkiai fizinė veikla, persivalgymas, vidurių pūtimas, nėštumas, nuolatinis nusidėvėjimas griežti diržai. Traukos veiksnys yra stemplės hipermotilumas, susijęs su dažnu vėmimu, taip pat judrumo nervinio reguliavimo pažeidimas.

Paraezofaginė išvarža

Išvaržos defektas yra kairėje nuo stemplės ir gali būti įvairaus dydžio – iki 10 centimetrų skersmens. Dalis skrandžio iškrenta į išvaržos maišelį, išklotą pluoštiškai pakitusia diafragmine pilvaplėve. Skrandis yra tarsi apvyniotas defektu, palyginti su skylėje užfiksuota stemplės ir skrandžio jungtimi. Sukimo laipsnis gali būti skirtingas.

Klinika. Klinikiniai paraezofaginės išvaržos simptomai daugiausia atsiranda dėl maisto kaupimosi skrandyje, iš dalies esančioje krūtinės ertmėje. Pacientai jaučia spaudžiantį skausmą už krūtinkaulio, ypač stiprų pavalgius. Iš pradžių jie vengia valgyti dideliais kiekiais, o paskui įprastomis dozėmis. Yra svorio kritimas. Ezofagitui būdingi simptomai atsiranda tik tada, kai paraezofaginė išvarža derinama su slankiojančia išvarža.

Įkalinus išvaržą, progresuojantis iškritusios skrandžio dalies tempimas, kol ji plyšta. Sparčiai besivystantis mediastinitas su stiprus skausmas, sepsio požymiai ir skysčių susikaupimas kairiojoje pleuros ertmėje. Išvarža gali būti skrandžio opos priežastis, nes sutrinka maisto patekimas iš deformuoto skrandžio.

Šios opos blogai reaguoja į gydymą ir dažnai komplikuojasi kraujavimu ar perforacija. Diagnozė daugiausia atliekama pagal rentgeno tyrimas jei krūtinės ertmėje randamas dujų burbulas. Diagnozę patvirtina bario tyrimas.

Norint išsiaiškinti išvaržos tipą, labai svarbu nustatyti stemplės-skrandžio anastomozės lokalizaciją. Esofagoskopijos pagalba galima diagnozuoti gretutinį ezofagitą.

Klinika. Dauguma tipinės savybės yra: skausmas po valgio epigastrinis regionas, raugėjimas, vėmimas. Ilgą laiką esant skrandžiui diafragmos išvaržoje, gali išsivystyti distalinės stemplės ir širdies venų varikozė, pasireiškianti hematemeze.

Gydymas. Konservatyvi terapija yra specialus gydymas mityba. Maistas turi būti vartojamas dažnai ir mažomis porcijomis. Dieta į bendrais bruožais panašus į priešuždegiminį. Pavalgius rekomenduojama pasivaikščioti ir jokiu būdu nesigulti. Kad būtų išvengta galimų komplikacijų – sienos pažeidimo ir plyšimo, parodyta chirurgija. Optimali prieiga yra transabdominalinė. Švelniai gurkšnojant skrandis nuleidžiamas į pilvo ertmė. Išvaržos anga susiuvama papildomai uždarant His arba stemplėsfundoplikacijos kampą. Recidyvai yra reti. Po operacijos klinikiniai simptomai mažėja, pagerėja mityba.

slenkanti išvarža

Šios išvaržos priežastis – stemplės-skrandžio fistulė, fiksuojanti stemplės-skrandžio fistulę diafragmos stemplės angos viduje, patologija. Dalis kardialinės skrandžio dalies pasislenka aukštyn į krūtinės ertmę. Frenoezofatinis raištis tampa plonesnis ir ilgesnis. Stemplės anga diafragmoje plečiasi. Priklausomai nuo kūno padėties ir skrandžio užpildymo, stemplės-skrandžio anastomozė perkeliama iš pilvo ertmės į krūtinę ir atvirkščiai. Kardijai pasislinkus į viršų, Hiso kampas tampa bukas, išsilygina gleivinės raukšlės. Diafragminė pilvaplėvė pasislenka kartu su kardija, gerai apibrėžtas išvaržos maišelis atsiranda tik esant didelėms išvaržoms. Fiksavimas ir susiaurėjimas randais gali sukelti stemplės sutrumpėjimą ir nuolatinį stemplės-skrandžio anastomozės buvimą virš diafragmos. Pažengusiais atvejais atsiranda fibrozinė stenozė. Slenkančios išvaržos niekada nepažeidžiamos. Jei širdis, pasislinkusi į krūtinės ertmę, suspaudžiama, kraujotakos sutrikimas neįvyksta, nes nutekėjimas veninio kraujo atliekama per stemplės venas, turinys gali būti ištuštinamas per stemplę. Slenkanti išvarža dažnai siejama su refliuksiniu ezofagitu.

Širdies sekcijos poslinkis aukštyn veda prie Hiso kampo išlyginimo, sutrinka sfinkterio veikla, atsiranda gastroezofaginio refliukso galimybė. Tačiau šie pokyčiai nėra reguliarūs, nemaža dalis pacientų nesukelia refliuksinio ezofagito, nes išsaugoma fiziologinė sfinkterio funkcija. Todėl, norint išsivystyti sfinkterio nepakankamumui, neužtenka vieno širdies poslinkio, be to, refliuksas gali būti stebimas ir be slenkančios išvaržos. Nepalankus spaudimo skrandyje ir stemplėje santykis prisideda prie skrandžio turinio prasiskverbimo į stemplę. Stemplės epitelis yra labai jautrus skrandžio ir dvylikapirštės žarnos turinio veikimui. Šarminis ezofagitas dėl dvylikapirštės žarnos sulčių įtakos pasireiškia dar smarkiau nei pepsinis. Ezofagitas gali tapti eroziniu ir net opiniu. Nuolatinė uždegiminė gleivinės edema prisideda prie jos lengvo traumavimo su kraujavimu ir kraujavimu, kuris kartais pasireiškia anemija. Vėlesni randai sukelia striktūrų susidarymą ir net visišką spindžio uždarymą. Dažniausiai refliuksinis ezofagitas lydi širdies išvaržą, rečiau – kardiofundalinę.

Klinika. Slenkančios išvaržos be komplikacijų nelydimos klinikiniai simptomai. Simptomai atsiranda, kai susijungia gastroezofaginis refliuksas ir refliuksinis ezofagitas. Pacientai gali skųstis rėmuo, raugėjimu, regurgitacija. Šių simptomų atsiradimas dažniausiai būna susijęs su kūno padėties pasikeitimu, skausmas sustiprėja pavalgius. Dauguma dažnas simptomas 90% pacientų stebimas deginimas už krūtinkaulio. Skausmas gali būti lokalizuotas epigastriniame regione, kairėje hipochondrijoje ir net širdies srityje. Jie neatrodo kaip opos, nes atsiranda iškart po valgio, yra susiję su suvalgyto maisto kiekiu, ypač skausmingi po sotus maistas. Palengvėjimas atsiranda išgėrus skrandžio rūgštingumą mažinančių vaistų. Pusėje atvejų atsiranda regurgitacija, ypač pavalgius, dažnai jaučiamas kartumas gerklose. Disfagija yra vėlyvas simptomas ir pasireiškia 10% atvejų. Jis išsivysto dėl uždegimo distalinio stemplės galo spazmų. Periodiškai atsiranda disfagija, periodiškai išnyksta. Jei uždegiminiai pokyčiai progresuoja, disfagija pasireiškia dažniau ir gali tapti nuolatine. Dėl susidariusios stemplės išopėjimo gali prasidėti kraujavimas, kuris vyksta paslėptas.

Kasteno sindromas - diafragmos stemplės angos išvaržos derinys, lėtinis cholecistitas Ir pepsinė opa dvylikapirštės žarnos

Diagnozė yra sunki. Pacientai dažniausiai interpretuojami kaip sergantys pepsine opa, cholecistitu, krūtinės angina ar pleuritu. Žymūs atvejai klaidingas pleuros ertmės punkcija ir tuščiavidurio organo punkcija ar net drenažas (jų praktikoje jie stebėjo, kaip drenažo vamzdelis du kartus įrengiamas skrandžio dugne) dėl įtarimo dėl eksudacinio pleurito.

Sentos triada: hiatal išvarža, tulžies akmenligė, storosios žarnos divertikuliozė

Diagnozė yra sunki. Pacientai dažniau traktuojami kaip kenčiantys tulžies akmenligė arba lėtinis kolitas. Dažniau pasireiškia operacijos metu dėl ūminio skaičiuojamasis cholecistitas arba ūminis žarnyno nepraeinamumas su storosios žarnos pažeidimu išvaržoje.

Rentgeno nuotrauka gali padėti. Bet tai mums padėjo teisinga diagnozė ir parinkti optimalią taktiką pacientui, paguldytam į ūminio destrukcinio cholecistito kliniką. Pacientei buvo atlikta cholecistektomija, pašalinta nesumažėjusi diafragmos stemplės angos išvarža su skersinės gaubtinės žarnos ir nusileidžiančios žarnos rezekcija, išvaržos angos susiuvimas su Nisseno stemplės fundoplikacija.

Rentgeno tyrimas vaidina lemiamą vaidmenį diagnozuojant. Diafragmos stemplės angos išvaržos diagnozėje pagrindinis diagnostikos metodas yra radiologinis. Quincke padėtis (kojos virš galvos). Tiesioginiai hiatal išvaržos simptomai yra kardijos ir skrandžio fornix edema, padidėjęs pilvo stemplės paslankumas, lygumas, His kampo nebuvimas, antiperistaltiniai stemplės judesiai („ryklės šokis“), stemplės prolapsas. stemplės gleivinė patenka į skrandį. Iki 3 cm skersmens išvaržos laikomos mažomis, nuo 3 iki 8 – vidutinėmis ir daugiau nei 8 cm – didelėmis.

Antroje vietoje pagal informacijos turinį endoskopiniai metodai, kuris kartu su rentgeno tyrimais gali padidinti aptikimo procentą ši liga iki 98,5 proc. Charakteristika:

1) sumažėjęs atstumas nuo priekinių smilkinių iki širdies;

2) išvaržos ertmės buvimas;

3) „antrojo įėjimo“ į skrandį buvimas;

4) plyšimas arba nepilnas širdies užsidarymas;

5) transkardinė gleivinės migracija;

7) išvaržos gastrito ir refliuksinio ezofagito (RE) požymiai;

8) susitraukiančio žiedo buvimas;

9) epitelio ektomijos židinių buvimas - "Bareto stemplė".

Intraezofaginė pH-metrija atskleidžia EK 89% pacientų. Manometrinis siurblinės būklės nustatymo metodas. Esant paraezofaginėms išvaržoms, siūloma diagnostinė torakoskopija.

Laboratoriniai tyrimai atlikti pagalbinį vaidmenį. Nemažai pacientų, sergančių stemplės išvarža ir ezofagitu, taip pat kenčia nuo dvylikapirštės žarnos opų arba skrandžio hipersekrecijos, būdingos pepsinei opai. Kuo sunkesnis ezofagitas ir jo sukeliami sutrikimai, tuo dažniau ligoniams kartu yra ir dvylikapirštės žarnos opa. Diagnozei patikslinti abejotinais atvejais atliekamas Bernstein testas. Į apatinį stemplės galą įkišamas skrandžio vamzdelis ir per jį pilamas 0,1 % tirpalas. druskos rūgšties kad pacientas jo nematytų. Vandenilio chlorido rūgšties įvedimas pacientui sukelia ezofagito simptomus.

Gydymas. Konservatyvus slankiojančios išvaržos su ezofagitu gydymas dažniausiai ne Didelė sėkmė. Būtina atsisakyti tabako, kavos, alkoholio. Maistas turi būti vartojamas mažomis porcijomis, jame turi būti minimali suma skrandyje ilgai išliekantys riebalai. Pakėlus lovos galvūgalį sumažėja refliukso galimybė. Vaistų gydymas nuo opų yra pagrįstas, nors jo veiksmingumas yra mažas. Antiseptikai yra kontraindikuotini, nes jie padidina skrandžio perkrovą. Operacijos indikacijos yra: neefektyvumas konservatyvi terapija ir komplikacijos (ezofagitas, sutrikęs stemplės praeinamumas, sunki skrandžio deformacija ir kt.).

Yra daug chirurginių HH gydymo metodų. Iš esmės yra du reikalavimai:

1) repozicija ir sulaikymas po stemplės-skrandžio jungties diafragma;

2) nuolatinio ūmaus kardiofundalinio kampo atkūrimas.

Įdomi operacija yra POD priekinis šoninis judėjimas, sandariai susiuvant išvaržos angą.

R. Belsis 1955 m. pirmą kartą pranešė apie transtorakalinę stemplės pagrindo plitimą, po kurio buvo pritvirtinta prie diafragmos V formos siūlais. Atkrytis 12% atvejų. Daugelis chirurgų dažniausiai susiuvo skrandį priekinėje dalyje pilvo siena. 1960 metais L. Hillas sukūrė užpakalinę gastropeksijos operaciją su širdies „kalibravimu“. Kai kurie chirurgai taiko ezofagofundorafiją (skrandžio dugno susiuvimą su galine stemplės dalimi), kad atkurtų širdies vožtuvų funkciją.

Esant nekomplikuotoms išvaržoms, pageidautina transperitoninė prieiga. Jei išvarža derinama su stemplės sutrumpėjimu dėl stenozės, geriau naudoti transtorakalinę. Transabdominalinė prieiga nusipelno dėmesio ir todėl, kad kai kuriems eeofagitu sergantiems pacientams yra pažeidimų tulžies takų kam reikia chirurginė korekcija. Maždaug 1/3 pacientų, sergančių ezofagitu, kenčia nuo dvylikapirštės žarnos opų, todėl išvaržų taisymą patartina derinti su vagotomija ir piloroplastika. Dažnas chirurginis metodas gydymas yra Nisseno operacija kartu su kampo His uždarymu. 1963 m. Nissenas pasiūlė fundoplikaciją, skirtą ezofagitu komplikuotai stemplės išvaržai gydyti. Šios operacijos metu skrandžio dugnas apvyniojamas aplink pilvinę stemplę, skrandžio kraštai susiuvami kartu su stemplės sienele. Esant ypač plačiai stemplės angai, susiuvamos diafragmos kojelės. Ši operacija gerai apsaugo nuo širdies ir stemplės refliukso ir tuo pačiu netrukdo maistui išeiti iš stemplės. Nissen fundoplikacija yra vienodai gera gydant išvaržą ir užkertant kelią refliuksui. Ligos atkryčiai pasitaiko retai, ypač neatidarytais atvejais. Anatominių santykių atkūrimas su slenkančia išvarža leidžia išgydyti refliuksinį ezofagitą. Su išvaržomis, kartu su stemplės sutrumpėjimu dėl ezofagito, geriausi balai atlieka operaciją B.V. Petrovskis. Po fundoplikacijos diafragma įpjaunama į priekį, skrandis atskirais siūlais susiuvamas prie diafragmos ir lieka fiksuotas tarpuplautyje (kardijos mediastinolizacija). Po šios operacijos refliuksas išnyksta dėl vožtuvo buvimo ir nėra skrandžio pažeidimo, nes diafragmos anga tampa pakankamai plati. Fiksavimas prie diafragmos neleidžia tolesniam jos pasislinkimui į tarpuplautį. Nissenas, kai kardija yra tarpuplautyje aukščiau 4 cm virš diafragmos lygio, rekomenduoja tokiems pacientams atlikti transpleurinę dugno plikaciją, paliekant viršutinė dalis kardija pleuros ertmėje. B.V. Petrovskis šiais atvejais naudoja vožtuvo gastroplikaciją, kuri gali būti atliekama transabdominaliniu būdu, o tai labai svarbu vyresnio amžiaus pacientams.

Trauminė diafragminė išvarža. Ypač būtina atskirti diafragmines tarpšonkaulines išvaržas, kai diafragma plyšta jos skaidulų prisitvirtinimo prie apatinių šonkaulių vietoje arba sandaraus pleuros sinuso srityje. Tokiais atvejais išvaržos išsikišimas nepatenka į laisvą pleuros ertmė, o vienoje iš tarpšonkaulinių ertmių, kaip taisyklė, kairėje.

Klinikinis vaizdas. Yra ūminio organų poslinkio po traumos ir lėtinės diafragmos išvaržos simptomų.

Charakteristika:

1) kvėpavimo ir širdies veiklos sutrikimai;

2) pilvo sutrikimų simptomai (vėmimas, vidurių užkietėjimas, pilvo pūtimas)

Komplikacijos. Nepataisomumas ir pažeidimai (30–40 % visų generalinių direktoratų). Išvaržos po traumų yra labiau linkusios į pažeidimus.

Prie pažeidimo prisidėję veiksniai: mažas defekto dydis, žiedo standumas, gausus maisto vartojimas, fizinė įtampa. Klinikinis vaizdas su pažeidimais atitinka žarnyno nepraeinamumo kliniką. Jei pažeidžiamas skrandis, skrandžio vamzdelio įrengti negalima.

Diafragminės išvaržos ir diafragmos atsipalaidavimo diferencinė diagnostika. Pneumoperitoneum

Gydymas yra operatyvus. Transpleuralinė arba transabdominalinė prieiga.

Gydytojo užduotys bendroji praktika:
- jeigu yra nusiskundimų, būdingų virškinimo trakto apraiškoms (disfagija, pykinimas, vėmimas, peristaltiniai garsai krūtinėje ir kt., ypač pavalgius, kilnojant svorius) arba širdies ir kvėpavimo sistemos (cianozė, dusulys, traukuliai, asfiksija tokiomis pačiomis sąlygomis). siųsti pacientą apžiūrai.

Natūralių diafragmos angų išvaržos turėtų būti suprantamos kaip pilvaplėvės ertmės organų iškritimas į krūtinės ertmę per išsiplėtusias natūralias diafragmos angas. Išvaržos susidarymas priešinga kryptimi, ty intratorakalinių organų pasislinkimas į pilvo ertmę, reiškia reta patologija. Natūralios diafragmos angos, visų pirma, yra stemplės anga, aortos anga, apatinė tuščioji vena, taip pat simpatinio nervo plyšys, celiakijos ir tarpšonkaulinių nervų angos. Visos išvardytos krūtinės ląstos obstrukcijos angos tam tikromis sąlygomis gali tapti išvaržos žiedu.

Šiuo metu nėra vienos visuotinai priimtos natūralių diafragmos angų išvaržų klasifikacijos. Atsižvelgiant į šios patologijos atsiradimo mechanizmus, išvaržos yra įgimtos ir įgytos. Pagal atsiradimo dažnumą galima išskirti diafragmos stemplės angos išvaržas – jos sudaro daugiau nei 75 % visų diafragmos išvaržų ir kitų natūralių diafragmos angų išvaržų, kurios yra daug retesnės.

Visos diafragminės išvaržos skirstomos į dvi grupes:

TRAUMATINĖ

Tiesa

NETRAUMATINIS

Tiesa

natūralios skylės

stemplės atidarymas – 70 proc.

retos kitų angų išvaržos

Diafragmos išvaržų klinika ir diagnostika: diafragminių išvaržų simptomų atsiradimas ir sunkumas priklauso nuo į pleuros ertmę pasislinkusių pilvo organų pobūdžio, tūrio, pasislinkusių tuščiavidurių organų užpildymo laipsnio, jų suspaudimo ir lenkimo. išvaržos angos plotas, plaučių kolapso ir tarpuplaučio poslinkio laipsnis, išvaržos vartelių dydis ir formos.

Diafragminės išvaržos simptomai: virškinamojo trakto, plaučių ir bendrieji. Veiksniai, lemiantys intraabdominalinio slėgio padidėjimą, padidina ligos simptomų sunkumą, nes padidėja išvaržos maišelio turinys.

Pacientai skundžiasi sunkumo jausmu ir skausmu epigastriniame regione, krūtinėje, hipochondrijoje, dusuliu ir širdies plakimu, kurie atsiranda po gausaus valgio. Dažnai pastebimas gurguliavimas ir ūžimas krūtinėje išvaržos šone, padidėjęs dusulys horizontali padėtis. Pavalgius atsiranda vėmimas iš suvalgyto maisto, kuris atneša palengvėjimą. Su skrandžio sukimu, kartu su stemplės vingiu, išsivysto paradoksali disfagija (kietas maistas praeina geriau nei skystas).

Didelę diagnostinę reikšmę turi tiesioginė sunkumo priklausomybė klinikiniai simptomai dėl virškinamojo trakto užpildymo laipsnio.

Diafragminės išvaržos pažeidimui būdingi aštrūs skausmai atitinkamoje pusėje krūtinė arba epigastriniame regione, spinduliuojantis į nugarą, pečių ašmenis. Tuščiavidurio organo pažeidimas gali sukelti jo sienelės nekrozę ir perforaciją, atsiradus piopneumotoraksui.

Diafragminę išvaržą galima įtarti, jei yra trauma, anksčiau išvardyti nusiskundimai, sumažėjęs krūtinės ląstos paslankumas ir tarpšonkauliniai tarpai pažeidimo pusėje, pilvo atitraukimas esant didelėms ilgalaikėms išvaržoms. , atitinkamos krūtinės pusės blyškumo ar timpanito nustatymas, intensyvumo keitimas priklausomai nuo skrandžio ir žarnų pripildymo laipsnio, klausantis žarnyno judrumo ar purslų triukšmo šioje srityje, tuo pačiu metu susilpninant arba visai nesant kvėpavimo garsų, tarpuplaučio nuobodulio perkėlimas į nepakitusią. pusėje.

Galutinė diagnozė nustatoma atlikus rentgeno tyrimą. Rentgeno vaizdas priklauso nuo pilvo organų, kurie persikėlė į krūtinę, pobūdžio ir tūrio, nuo virškinimo trakto užpildymo laipsnio. Kai skrandis prolapsuoja, kairėje krūtinės pusėje matomas didelis horizontalus lygis, kuris pakyla geriant skysčius ir maistą. Kai kilpos iškrenta plonoji žarna plaučių lauko fone nustatomos atskiros nušvitimo ir tamsėjimo sritys. Blužnies ar kepenų perkėlimas tamsėja atitinkamoje plaučių lauko dalyje. Kai kuriems pacientams aiškiai matomas diafragmos kupolas ir virš jo esantys pilvo organai.

At kontrasto tyrimas virškinamojo trakto tyrimai, nustatyti iškritusių organų pobūdį (tuščiaviduriai arba parenchiminiai), nurodyti išvaržos angos vietą ir dydį pagal iškritusių organų suspaudimo diafragmos angos lygyje vaizdą (išvaržos simptomas). anga). Kai kuriems pacientams diagnozei patikslinti taikomas diagnostinis pneumoperitoneumas. Esant netikrai išvaržai, oras gali patekti į pleuros ertmę (rentgenograma nustato pneumotorakso vaizdą).

Diafragminės išvaržos gydymas: dėl galimo diafragminės išvaržos pažeidimo indikuotina operacija. Esant dešiniajai išvaržos lokalizacijai, operacija atliekama per transtorakalinę prieigą ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje, esant parasterninėms išvaržoms, geriausia prieiga yra viršutinė medianinė laparotomija, esant kairiosioms išvaržoms, transtorakalinė prieiga rodoma septintoje – aštuntoje. tarpšonkaulinis tarpas.

Atsiskyrus sąaugoms, atsilaisvinus defekto kraštams diafragmoje, pasislinkę organai nuleidžiami į pilvo ertmę ir defektas susiuvamas atskirais pertraukiamais siūlais, kad susidarytų dubliavimas. At dideli dydžiai defektai griebiasi aloplastinio diafragmos pakeitimo protezais iš nailono, nailono, teflono, lavsano ir kt.

Esant parasterninėms išvaržoms (Larrey išvarža, retrosterninė išvarža) nuleidžiami pasislinkę organai, išverčiamas ir nupjaunamas prie kaklo išvaržos maišelis, uždedamos U formos siūlės ir nuosekliai surišamos prie diafragmos defekto kraštų ir užpakalinės dalies. pilvo raumens apvalkalo lapas, krūtinkaulio ir šonkaulių periostas.

Juosmens šonkaulio tarpo išvaržose (Bochdaleko išvarža) diafragmos defektas susiuvamas transabdominaliai atskirais siūlais, kad susidarytų dubliavimas.

Su pasmaugtomis diafragminėmis išvaržomis, transtorakaline prieiga. Išpjaustius tramdomąjį žiedą, tiriamas išvaržos maišelio turinys. Išlaikant gyvybingumą, iškritęs organas perkeliamas į pilvo ertmę, esant negrįžtamiems pakitimams, rezekuojamas. Diafragmos defektas susiuvamas.

Krūtinkaulio išvaržų įsiskverbimo vieta (sternocostal) yra jungties su krūtinkauliu ir šonkauliu sritis, kurioje nėra raumenų. Ši vieta vadinama Larrey sternocostal trikampiu, o tokios išvaržos – Larrey trikampio išvaržomis.

Diafragminė išvarža- pilvo organų judėjimas į krūtinės ertmę (arba tarpuplautį) per natūralias ar įgytas silpnas įgimtos ar trauminės kilmės diafragmos skylutes ar defektus.

Klasifikacija. Pagal kilmę išskiriamos trauminės ir netrauminės diafragmos išvaržos. Netrauminės išvaržos skirstomos į netikras įgimtas išvaržas, tikrąsias silpnųjų zonų išvaržas, tikrąsias netipinės lokalizacijos išvaržas, natūralių diafragmos angų išvaržas. Išvarža vadinama netikra, kai su ja nėra išvaržos maišelio, jei ji yra, išvarža vadinama tikra.

Esant tikrajai išvaržai, išvaržos maišelį sudaro parietalinė pilvaplėvė, kurią iš viršaus dengia parietalinė pleura. Tarp netrauminių išvaržų yra: netikros įgimtos diafragmos išvaržos (defektai), tikrosios silpnų diafragmos sričių išvaržos, tikrosios netipinės lokalizacijos išvaržos, natūralių diafragmos angų (stemplės) išvaržos.

Tikrosios silpnųjų diafragmos sričių išvaržos yra parasterninės išvaržos („priekinė diafragminė išvarža“, „rebroksifoidinė“, „pogimdyminė“, „Morgagni išvarža“, „Lario išvarža“). Parasterninė išvarža yra retrosterninė, kai ji išeina per Larrey krūtinkaulio trikampį arba dėl nepakankamai išsivysčiusios krūtinkaulio diafragmos dalies defekto (Yu.M. Pantsyrev, 1988).

Parasterninių išvaržų išvaržos maišelio turinys dažniausiai yra omentum arba skersinis OK. Išvaržos maišelyje dažnai yra parasterninių lipomų. Su jais per išvaržos žiedą diafragmoje, kaip ir su slankiojančios išvaržos, išsikišęs preperitoninis riebalinis audinys. Tikrosios juosmens trikampio išvaržos (Bochdaleko išvarža) pasitaiko retai.

Tikrosios netipinės lokalizacijos išvaržos yra dar retesnės.

Esant tokioms išvaržoms, ryškių išvaržų vartų dažnai nėra. Tikrosios silpnų diafragmos sričių išvaržos atsiranda padidėjus intraabdominaliniam spaudimui. Šiuo atveju pilvo organai juda per šias erdves. Netikros įgimtos diafragmos išvaržos atsiranda dėl to, kad embrioniniame laikotarpyje nenutrūksta ryšiai tarp krūtinės ir pilvo ertmių.

Klinikinis vaizdas tikrosios silpnų diafragmos sričių išvaržos priklauso nuo pilvo organų, kurie persikėlė į krūtinę, pobūdžio ir nuo jų suspaudimo bei lenkimo laipsnio išvaržos angoje, taip pat nuo plaučių ir plaučių griūties sunkumo. tarpuplaučio maišymas, išvaržos angos dydis ir forma.

Gana dažnai net didelės diafragminės išvaržos atsiranda be jokių klinikinių simptomų ir aptinkamos atsitiktinai RI metu. Pacientų, sergančių parasterninėmis išvaržomis, skundai yra labai nebūdingi, ypač kai mažos išvaržos. Pacientai skundžiasi sunkumo ir skausmo jausmu epigastriniame regione ir krūtinėje, hipochondrija, dusuliu ir širdies plakimu, kurie atsiranda po gausaus valgio. Dažnai pastebimas gurguliavimas ir ūžimas krūtinėje išvaržos pusėje. Dusulys pablogėja horizontalioje padėtyje ir sumažėja vertikali padėtis. Kai sukasi skrandis, išsivysto paradoksali disfagija (kietas maistas praeina geriau nei skystas).

Pasireiškia diafragminės išvaržos pažeidimas aštrūs skausmai atitinkamoje krūtinės pusėje arba epigastriniame regione, spinduliuojantis į nugarą, pečių ašmenis.

Diafragminės išvaržos buvimą gali rodyti anksčiau patirtas sužalojimas, aukščiau išvardinti nusiskundimai, taip pat tokie simptomai kaip krūtinės ląstos paslankumas ir tarpšonkaulinių tarpų išlyginimas pažeidimo pusėje, krūtinės ląstos atsitraukimas. pilvas su didelėmis ilgalaikėmis išvaržomis, nuobodulio ar timpanito apibrėžimas per atitinkamą krūtinės pusę, kintantis intensyvumas priklausomai nuo skrandžio ir žarnyno užpildymo laipsnio; klausantis žarnyno judrumo ar purslų triukšmo šioje srityje ir tuo pačiu metu susilpnėjusį arba visišką kvėpavimo triukšmo nebuvimą, tarpuplaučio nuobodumą perkeliant priešinga pažeidimo kryptimi.

Galutinė diagnozė nustatoma naudojant RI. Kai skrandis juda į krūtinės ertmę, kairėje krūtinės pusėje atsiskleidžia didelis horizontalus lygis, kuris pakyla geriant skysčius ir maistą. Norint išjudinti plonosios žarnos kilpas, plaučių lauko fone būdingos atskiros nušvitimo ir tamsėjimo zonos. Blužnies ar kepenų judėjimui būdingas tamsėjimas atitinkamoje plaučių lauko dalyje. Kai kuriais atvejais matomas diafragmos kupolas ir virš jo esantys pilvo organai.

Taikant kontrastinį virškinamojo trakto RI, nustatomas į krūtinės ertmę patekusių organų pobūdis, patikslinama išvaržos žiedo vieta ir dydis. Kai kuriais atvejais diagnozei patikslinti taikomas pneumoperitoneumas.

Gydymas tikroji diafragmos išvarža operuojanti. Esant dešiniajai išvaržai, operacija atliekama per transtorakalinę prieigą ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje, esant parasterninei vietai, geriausia prieiga laikoma viršutinė medianinė laparotomija, esant kairiosioms išvaržoms, septintoje naudojama transtorakalinė prieiga. -aštuntasis tarpšonkaulinis tarpas. Esant pasmaugtoms diafragminėms išvaržoms, nustatytoms prieš operaciją, naudojama transtorakalinė prieiga.

Atsiskyrus sąaugoms, atlaisvinus diafragmos defekto kraštus, pasislinkę organai nuleidžiami į pilvo ertmę ir defektas susiuvamas atskirais pertraukiamais siūlais, kad susidarytų dubliavimas. Esant dideliems diafragmos defektams, atliekama aloplastika, defektą pakeičiant protezais iš nailono, nailono, teflono ir kt.

Esant parasterninėms išvaržoms, nuleidžiami pasislinkę organai, išverčiamas ir nupjaunamas išvaržos maišelis, uždedamos U formos siūlės ir nuosekliai pririšamos prie diafragmos defekto kraštų ir pilvo raumens apvalkalo užpakalinio lapo, antkaulio. krūtinkaulis ir šonkauliai.

Esant juosmens tarpo išvaržoms, diafragmos defektas susiuvamas transabdominaliai, susiformuojant dubliavimui.

Esant pasmaugtoms diafragminėms išvaržoms, po pažeidžiančio žiedo išpjaustymo, išvaržos maišelio turinys apžiūrimas ir su iškritusių organų gyvybingumu įdedamas į pilvo ertmę, o esant negrįžtamiems pakitimams – rezekuojamas. Atstatykite diafragmos defektą.

Diafragminė išvarža- pilvo organų judėjimas į krūtinės ertmę dėl įgimtų ar įgytų defektų. Yra įgimtų, įgytų ir trauminių išvaržų.

Klaidingos išvaržos neturi pilvaplėvės išvaržos maišelio. Jie skirstomi į įgimtus ir įgytus. Įgimtos išvaržos susidaro dėl to, kad embrioniniu laikotarpiu tarp krūtinės ir pilvo ertmių neužsidaro diafragma. Daug dažniau pasitaiko trauminės įgytos netikros išvaržos. Jie atsiranda, kai pažeidžiama diafragma ir vidaus organai, taip pat esant pavieniams diafragmos plyšimams, kurių dydis 2-3 cm ir daugiau, tiek sausgyslėje, tiek jos raumeninėse dalyse.

Tikros išvaržos turėti išvaržos maišelį, dengiantį iškritusius organus. Jie atsiranda padidėjus intraabdominaliniam slėgiui ir išėjus iš pilvo organų per esamas angas: per krūtinkaulio tarpą (parasterninės išvaržos - Larrey, Morgagni) arba tiesiai į nepakankamai išsivysčiusios krūtinkaulio diafragmos dalį (retrosterninę). išvarža), Bochdaleko diafragminė išvarža - per juosmens tarpą. Išvaržos maišelio turinys tiek su įgyta, tiek su įgimta išvarža gali būti omentum, skersinis dvitaškis, preperitoninis riebalinis audinys (parasterninė lipoma).

Tikrosios netipinės lokalizacijos išvaržos yra retos ir skiriasi nuo diafragmos atsipalaidavimo tuo, kad yra išvaržos anga, taigi ir pažeidimo galimybė.

Diafragmos pertraukos išvaržos yra izoliuotos atskira grupė, nes jie turi daugybę funkcijų

Klinikinis vaizdas ir diagnozė. Diafragminių išvaržų simptomų sunkumas priklauso nuo į pleuros ertmę pasislinkusių pilvo organų tipo ir anatominių ypatybių, jų tūrio, užpildymo turiniu laipsnio, jų suspaudimo ir lenkimo išvaržos angos srityje, plaučių kolapso ir tarpuplaučio poslinkio laipsnis, išvaržos angos dydis ir forma.

Kai kurios klaidingos išvaržos (prolapsas) gali būti besimptomės. Kitais atvejais simptomai gali būti grubiai suskirstyti į virškinimo trakto, plaučių ir bendruosius.

Pacientai skundžiasi sunkumo jausmu ir skausmu epigastriniame regione, krūtinėje, hipochondrijoje, dusuliu ir širdies plakimu, kurie atsiranda po gausaus valgio; dažnai pastebimas gurguliavimas ir ūžimas krūtinėje išvaržos šone, padidėjęs dusulys horizontalioje padėtyje. Pavalgius vemiama suvalgytas maistas. Su skrandžio sukimu, kartu su stemplės vingiu, išsivysto paradoksali disfagija (kietas maistas praeina geriau nei skystas).

Pažeidus diafragminę išvaržą, atitinkamoje krūtinės ląstos pusėje arba epigastriniame regione atsiranda aštrus paroksizminis skausmas ir ūminio žarnyno nepraeinamumo simptomai. Tuščiavidurio organo pažeidimas gali sukelti jo sienelės nekrozę ir perforaciją, atsiradus piopneumotoraksui.

Diafragminę išvaržą galima įtarti, jei yra traumų, anksčiau išvardytų nusiskundimų, sumažėjęs krūtinės ląstos paslankumas ir tarpšonkaulinių tarpų išlyginimas pažeidimo pusėje. Taip pat būdingas pilvo atitraukimas su dideliu ilgalaikiu kah, nuobodu ar timpanitu per atitinkamą krūtinės pusę, kintantis intensyvumui priklausomai nuo skrandžio ir žarnyno pripildymo laipsnio. Auskultacijos metu girdimas peristaltinis žarnyno triukšmas arba purslų garsas šioje srityje, tuo pačiu metu atsipalaiduojant arba visiškai nesant kvėpavimo garsų. Yra tarpuplaučio nuobodulio poslinkis į nepažeistą pusę.

Galutinė diagnozė nustatoma atlikus rentgeno tyrimą ir informatyviau Kompiuterizuota tomografija. Kai skrandis iškrenta į pleuros ertmę, kairėje krūtinės pusėje matomas didelis horizontalus skysčio lygis. Kai plonosios žarnos kilpos prolapsuojasi plaučių lauko fone, nustatomos atskiros nušvitimo ir tamsėjimo sritys. Blužnies ar kepenų perkėlimas tamsėja atitinkamoje plaučių lauko dalyje. Kai kuriems pacientams gerai matomas pragmos kupolas ir virš jo esantys pilvo organai.

Atliekant kontrastinį tyrimą Virškinimo traktas nustatyti iškritusių organų pobūdį (tuščiavidurės ar parenchiminės), patikslinti išvaržos angos vietą ir dydį pagal iškritusių organų suspaudimo diafragmos angos lygyje vaizdą (išvaržos angos simptomas). Kai kuriems pacientams, siekiant patikslinti diagnozę, patartina atlikti torakoskopiją arba paskirti pneumoperitoneumą. Esant netikrai išvaržai, oras gali patekti į pleuros ertmę (rentgenas nustato pneumotorakso vaizdą).

Gydymas. Atsižvelgiant į išvaržos pažeidimo galimybę, nurodoma operacija. Esant dešiniajai išvaržos lokalizacijai, operacija atliekama per transtorakalinę prieigą ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje; esant parasterninėms išvaržoms, geriausias būdas yra viršutinė vidurinė laparotomija; su kairiosiomis išvaržomis, transtorakalinė prieiga rodoma septintoje-aštuntoje tarpšonkaulinėje erdvėje.

Atsiskyrus sąaugoms, atsilaisvinus diafragmos defekto kraštams, pasislinkę organai nuleidžiami į pilvo ertmę, o išvaržos anga (diafragmos defektas) susiuvama atskirais pertraukiamais siūlais, kad susidarytų dubliavimas. Jei diafragmos defektas didelis, jis padengiamas sintetiniu tinkleliu (lavsanu, teflonu ir kt.).

Esant parasterninėms išvaržoms (Larrey išvarža, retrosterninė išvarža) iš krūtinės ertmės pašalinami pasislinkę organai, išvaržos maišelis išverčiamas ir nupjaunamas ties kakle. U formos siūlai uždedami ir nuosekliai surišami ant diafragmos defekto kraštų ir užpakalinio pilvo raumenų apvalkalo lapo, krūtinkaulio antkaulio ir šonkaulių.

Esant juosmens tarpo išvaržoms, diafragmos defektas susiuvamas atskirais siūlais, formuojant dubliavimąsi.

Esant smaugiamai diafragminei išvaržai, atliekama transtorakalinė prieiga. Išpjaustius tramdomąjį žiedą, tiriamas išvaržos maišelio turinys. Išlaikant iškritusio organo gyvybingumą, jis įdedamas į pilvo ertmę, o esant negrįžtamiems pakitimams – rezekuojamas. Diafragmos defektas susiuvamas.

Diafragmos išvarža – tai pilvo organų judėjimas į krūtinės ertmę dėl įgimtų ar įgytų defektų. Patologija, kurią dabar svarstysime, yra įgimta, įgyta ir trauminė.

Įvairių tipų diafragminės išvaržos ir jų simptomai

Klaidingos diafragmos išvaržos simptomai

Netikros išvaržos neturi pilvaplėvės išvaržos maišelio. Jie skirstomi į įgimtus ir įgytus. Įgimtos - susidaro dėl to, kad diafragma neuždaro pranešimų, esančių embriono laikotarpiu tarp krūtinės ir pilvo ertmės. Žymiai dažniau pasitaiko klaidingo tipo išvaržos, įgytos traumos metu. Jie atsiranda esant diafragmos ir vidaus organų žaizdoms, taip pat pavieniais 2-3 cm ar didesniais diafragmos plyšimais tiek sausgyslėje, tiek jos raumeninėse dalyse.

Tikrojo tipo diafragminės išvaržos požymiai

Tikrosios išvaržos turi išvaržos maišelį, kuris dengia iškritusius organus. Jie atsiranda padidėjus intraabdominaliniam slėgiui ir išėjus iš pilvo organų per esamas angas:

per krūtinkaulio tarpą (diafragmos parasterninė išvarža - Larrey, Morgagni)

arba tiesiai į nepakankamai išsivysčiusios diafragmos krūtinkaulio dalį (retrosterninė išvarža),

Bochdaleko diafragmos išvarža - per juosmens tarpą.

Išvaržos maišelio turinys tiek įgytoje, tiek įgimtoje diafragmos išvaržoje gali būti omentum, skersinė gaubtinė žarna, preperitoninis riebalinis audinys (parasterninė lipoma).

Tikrosios netipinės lokalizacijos išvaržos yra retos ir skiriasi nuo diafragmos atsipalaidavimo tuo, kad yra išvaržos anga, taigi ir dėl to, kad gali išsivystyti įkalinimas ir diafragminės išvaržos gydymo komplikacijos.

Diafragminės išvaržos klinikinės apraiškos

Ligos sunkumas priklauso nuo pasislinkusių pilvo organų į pleuros ertmę tipo ir anatominių ypatybių, jų tūrio, užpildymo turiniu laipsnio, jų suspaudimo ir lenkimo išvaržos angos srityje, plaučių laipsnio. kolapsas ir tarpuplaučio poslinkis, išvaržos angos dydis ir forma.

Kai kurios klaidingos išvaržos (prolapsas) gali būti besimptomės. Kitais atvejais ligos požymius galima suskirstyti į virškinamojo trakto, plaučių ir bendruosius.

Pacientai skundžiasi:

sunkumo ir skausmo pojūtis epigastriniame regione, krūtinėje, hipochondrijoje,

dusulys ir širdies plakimas, atsirandantis po sunkaus valgio;

dažnai pastebimas gurguliavimas ir ūžesys krūtinėje išvaržos šone,

padidėjęs dusulys horizontalioje padėtyje.

Pavalgius vemiama išgerto maisto.

Su skrandžio sukimu, kartu su stemplės vingiu, išsivysto paradoksali disfagija (kietas maistas praeina geriau nei skystas).

Pažeidus diafragmos išvaržą, atsiranda aštrūs paroksizminiai skausmai atitinkamoje krūtinės pusėje arba epigastriniame regione ir ūminio žarnyno nepraeinamumo simptomai. Tuščiavidurio organo pažeidimas gali sukelti jo sienelės nekrozę ir perforaciją, atsiradus piopneumotoraksui.

Hiatal išvaržos simptomai

Šios lokalizacijos išvaržos yra išskiriamos į atskirą grupę, nes turi daugybę požymių. Stemplės ligoms atstovauja gana daug nosologinių formų, tačiau šio tipo diafragminė išvarža užima pirmaujančią vietą tarp jų. Dar prieš 2-3 dešimtmečius ji buvo mažai žinoma gydytojams, tik tada paaiškėjo didelis jos paplitimas ir nemaža klinikinė reikšmė.

Klinikiniai ir morfologiniai išvaržos požymiai

Klinikinius ir morfologinius šio tipo ligos požymius rodo diafragmos stemplės angos išsiplėtimas su stemplės pilvo segmento prolapsu ir didžiąja dalimi ir tam tikras skrandžio dalis į krūtinės ertmę. Dėl to sutrinka širdies fiksavimo mechanizmas, išsivysto gastroezofaginis refliuksas.

Skrandžio, o kartais ir dvylikapirštės žarnos turinys, patekęs į stemplę, sukelia stemplės gleivinės, kuri nėra pritaikyta tokiam poveikiui, pažeidimus ir uždegimus. Atsiranda refliuksinis ezofagitas. Uždegiminis procesas Sergant šio tipo diafragminėmis išvaržomis, ji daugiausia lokalizuota distalinėje stemplės dalyje, dažniausiai apsiriboja gleivine, bet kartais tęsiasi ir gilesniuose jos audinių sluoksniuose. To pasekmė – išopėjimas ir stemplės susiaurėjimas.

Be to, diafragminės išvaržos metu įvykusi mechaninė išvaržos trauma sukelia gastroezofaginę diskineziją, kurioje vyrauja spazminis komponentas. Tačiau refliuksinis ezofagitas dažnai gali pasireikšti sumažėjus motoriniam stemplės aktyvumui, sulėtėjus jos ištuštėjimui iš regurgituojančio turinio.

Diafragmos išvarža ir jos simptomai

Kalbant apie diafragmos pertraukos išvaržos eigos ypatybes, pastebime, kad ji nebūtinai pasireiškia kliniškai ir, ypač vyresnio amžiaus žmonėms, dažnai būna netikėtas radinys radiologinio ar endoskopija. Jei tai pasireiškia aiškiais simptomais, tai pastarąjį dažniausiai sukelia refliuksinis ezofagitas. Jam būdingas kartais skausmingas rėmuo, raugėjimas, dis- ir odinofagija.

Klinikiniai ir morfologiniai diafragmos išvaržos simptomai

Kitas esminis šio tipo išvaržos simptomas yra epigastrinis skausmas. Jie iš dalies susiję su išvaržos žiede esančių skrandžio iškritusių dalių suspaudimu, o tai išprovokuoja regioninius skrandžio ir stemplės spazmus. Refliuksinis ezofagitas taip pat vaidina svarbų vaidmenį vystant išvaržos simptomus. Viena vertus, tai padidina polinkį į stemplės spazmą, kita vertus, padidina paskutinę skausmo reakciją, kurią taip pat gali sukelti stemplės ištempimas dėl regurgituojančio turinio ir dujų.

Tai, kas išdėstyta pirmiau, apibrėžia pagrindines ligos gydymo kryptis. Atsižvelgiant į vyraujančius išvaržos simptomus, gydymas turi būti skirtas refliuksinio ezofagito pašalinimui arba daugiausia gastroezofaginės diskinezijos neutralizavimui.

Dėl konstitucinių, amžiaus ir metabolinių (nutukimo) prielaidų bendrumo diafragminė išvarža dažnai derinama su krūtinės angina, tulžies akmenlige, žarnyno divertikuloze.

Diafragminės išvaržos diagnozė

Išvaržą galima įtarti, jei yra traumų, anksčiau išvardintų nusiskundimų, sumažėjęs krūtinės ląstos paslankumas ir tarpšonkauliniai tarpai pažeidimo pusėje išsilyginantys.

Taip pat būdingas pilvo atitraukimas su didelėmis ilgalaikėmis išvaržomis, nuoboduliu ar timpanitu per atitinkamą krūtinės pusę, kintantis intensyvumui priklausomai nuo skrandžio ir žarnyno pripildymo laipsnio. Auskultuojant su diafragmos išvarža, girdimas žarnyno peristaltinis triukšmas arba purslų triukšmas šioje srityje, tuo pačiu metu susilpnėja arba visiškai nėra kvėpavimo triukšmo. Nepažeistoje pusėje yra tarpuplaučio nuobodulio mišinys.

Rentgeno spinduliai ir tomografija diagnozuojant raudoną diafragmą

Galutinę diagnozę nustato rentgeno tyrimas ir informatyvesnė kompiuterinė tomografija. Kai skrandis iškrenta į pleuros ertmę, kairėje krūtinės pusėje matomas didelis horizontalus skysčio lygis. Kai plonosios žarnos kilpos prolapsuojasi plaučių lauko fone, nustatomos atskiros nušvitimo ir tamsėjimo sritys. Blužnies ar kepenų perkėlimas tamsėja atitinkamoje plaučių lauko dalyje. Kai kuriems pacientams aiškiai matomas diafragmos kupolas ir virš jo esantys pilvo organai.

Atliekant kontrastinį virškinamojo trakto tyrimą, nustatomas iškritusių organų pobūdis (tuščiaviduris arba parenchiminis), išaiškinama išvaržos angos lokalizacija ir dydis, remiantis prolapsuotų organų suspaudimo angos lygyje paveikslu. diafragma (išvaržos angos simptomas). Kai kuriems pacientams, turintiems diafragminės išvaržos simptomų, diagnozei patikslinti patartina atlikti torakoskopiją arba taikyti pneumoperitoneumą. Esant netikrai išvaržai, oras gali patekti į pleuros ertmę (rentgenas nustato pneumotorakso vaizdą).

Diafragmos išvaržos gydymo ypatybės

Dėl išvaržos įkalinimo galimybės, operacija nurodoma kaip vienintelė efektyvus metodas išvaržų gydymas.

Diafragminės išvaržos šalinimo chirurginiai metodai

Esant dešiniajai diafragmos išvaržos lokalizacijai, operacija atliekama per transtorakalinę prieigą ketvirtoje tarpšonkaulinėje erdvėje;

Esant parasterninėms išvaržoms, geriausias būdas yra viršutinė vidurinė laparotomija;

Esant kairiosioms išvaržoms, transtorakalinė prieiga rodoma septintoje – aštuntoje tarpšonkaulinėje erdvėje.

Ši problema gali atsirasti absoliučiai bet kuriame amžiuje ir pasirodžius pirmiesiems išvaržos simptomams, geriausia pasikonsultuoti su gydytoju pilnas tyrimas ir paskirti gydymą.

Esant tam tikroms komplikacijoms, gali atsirasti pažeidimas, išvaržos flagmano uždegimas arba išvaržos maišelių uždegimas. Jei susidaro didelės išvaržos, žarnų nepraeinamumas gali atsirasti pačiame išvaržos maišelyje. Jei prasidėjo diafragmos išvaržos pažeidimas, galimas išsikišusių organų kraujotakos pažeidimas, o vėliau - nekrozė.

Diafragmos išvaržos operacijos eiga