Pilvo aortos vėžys. Pilvo aortos palpacija

aortos aneurizma pilvo ertmė yra sunki patologinė būklė, kuri pasireiškia maždaug vienam iš dvidešimties vyresnių nei 65 metų amžiaus žmonių. Pavojinga ne tiek pati liga, kiek pasekmės, kurias ji gali sukelti. Plyšusi aneurizma dažnai būna mirtina.

Aorta ir aortos aneurizma

Aorta yra didžiausias žmogaus kūno indas, kurio dėka kraujas tiekiamas beveik visiems organams.

Aorta yra didžiausias žmogaus kūno indas, maitinantis beveik visą kūną.

Pati aorta susideda iš trijų sluoksnių:

1. Išorinis sluoksnis (adventitia) yra tunica externa. Jį daugiausia sudaro jungiamasis audinys, skirtas mechaniniam kraujagyslės stiprumui. Būtent šiame sluoksnyje yra vadinamieji vasa vasorum - indai, maitinantys sieną.
2. Vidurinis sluoksnis yra tunica media. Susideda iš elastinių ir raumenų skaidulų. Tai būtina norint ištempti sienas kraujo tekėjimo metu.
3. Vidinis sluoksnis yra tunica intima. Atstovauja endotelis. Sukurta taip, kad galėtų praeiti maistinių medžiagų aortai palaikyti.

Aorta susideda iš trijų sluoksnių – išorinio, vidurinio ir vidinio

Tradiciškai anatominėje aortos struktūroje išskiriamos keturios dalys:

1. Kylančioji aorta. Santykinai trumpas. Širdies mityba gaunama iš arterijų, einančių iš šio skyriaus.
2. Aortos lankas. Iš čia kraujas tiekiamas į galvą ir abi rankas.
3. Krūtinės ląstos nusileidžianti aorta. Perdavimai trečio-ketvirto lygio krūtinės slankstelio iki diafragmos, pakeliui maitinant visus netoliese esančius organus ir darinius.
4. Nusileidžianti pilvo aorta. Jis prasideda po to, kai diafragmos arterija praeina per specialią angą. Ilgis apytiksliai 15 cm.. Juosmens slankstelių srityje aorta dalijasi į klubines arterijas.

Aortos aneurizma yra aortos išsipūtimas

Aneurizma yra anomalija kraujagyslės apvalkale, kai jos sienelė išsikiša. Nors tai nepasitaiko labai dažnai, tačiau vis tiek baisu dėl savo komplikacijų.

Pilvo aortos aneurizma – vaizdo įrašas

klasifikacija

Aneurizmos turėtų būti klasifikuojamos, pavyzdžiui, norint pasirinkti tolesnę gydymo taktiką.

Priklausomai nuo sluoksnio, kuriame susidarė defektas, jis gali būti:

• tiesa. Ertmė yra tiesiogiai išsiplėtusios aortos sienelės, kaupiasi kraujas ir dėl to atsiranda išsipūtimas;
• klaidinga. Susidaro iš jungiamojo audinio, kuris supa aortą. Tokio darinio ertmė per plyšį, atsiradusį aortos sienelėje, užpildoma krauju;
• šveitimas. Tokia patologija išsivysto, kai aortos sienelėse tarp sluoksnių susidaro ertmė. Tai priklauso vienai iš baisiausių formų.

Priklausomai nuo formos, aneurizma skirstoma į:

• maišelis. Kraujagyslės sienelės išsikišimas vienoje pusėje;
• verpstės formos. Iškišimas atsiranda iš visų pusių.

Įvairių aneurizmų formų pavyzdžiai

Priklausomai nuo dydžių:

• maža aneurizma, skersmuo nuo trijų iki penkių centimetrų;
• vidutinė aneurizma, kurios skersmuo yra nuo penkių iki septynių centimetrų;
• didelė aneurizma, kurios skersmuo didesnis nei septyni centimetrai;
• milžiniška aneurizma, kurios skersmuo aštuonis-dešimt kartų viršija aortos skersmenį.

Kalbant apie ligos eigą:

• besimptomė eiga. Pacientas visiškai nesijaudina, jis net neįtaria, kad yra aneurizma;
• neskausminga eiga. Yra simptomų, bet nėra skausmo;
• skausmingas tekėjimas. Yra skausmai pilvo srityje.

Priklausomai nuo aneurizmos vystymosi stadijos:

• grėsminga pertrauka;
• ryšulėlis;
• aneurizmos plyšimas.

Dėl vietos aortoje:

• antrenalinis. Atsiranda, kai viršutinė aneurizmos riba yra virš inkstų (inkstų) arterijos atsiradimo vietos;
• subrenalinis. Viršutinė riba yra žemiau inkstų arterijos kilmės vietos;
• infrarenalinis. Jis vystosi žemiausioje aortos dalyje prie išsišakojusios (išsišakojusios).

Priežastys ir vystymosi veiksniai

Yra du pagrindiniai momentai formuojantis aortos aneurizmai:

1. Pirma, inde turi būti kažkokia silpnoji vieta – sienelės defektas.
2. Antra, reikia jėgos, kuri veiks būtent šioje vietoje. Aneurizmos atveju ši jėga yra kraujospūdis, kurio lygis pakyla dėl įvairių priežasčių.

Defektas gali atsirasti dėl šių priežasčių:

1. įgimtų sutrikimų. Tai gali būti, pavyzdžiui, Marfano sindromas (jungiamojo audinio vystymosi defektas).
2. Įvairūs trauminiai sužalojimai:
   • prasiskverbiančios pilvo ertmės žaizdos, kuriose galimas viso aortos storio arba tik jos sienelės dalies pažeidimas;
   • uždaros pilvo traumos, kai gali padidėti intraperitoninis spaudimas.
3. Infekcinio pobūdžio uždegimai. Pavyzdžiui:
   • tuberkuliozė;
   • dizenterija;
4. Neinfekcinio pobūdžio uždegimas. Tai apima įvairias autoimunines ligas, kurios atsiranda dėl nepakankamo organizmo atsako į savo audinius. Pavyzdžiui:
   • ankilozuojantis spondilitas;
   • nespecifinis aortoarteritas.
5. Aterosklerozė. Jo vystymosi rizika didėja, kai:
   • rūkymas;
   • antsvoris;
   • padidėjęs cukraus kiekis kraujyje;
   • hipercholesterolemija.
6. Komplikacijos, atsirandančios po operacijų.

Normalios ir sergančios aortos pavyzdys

Rizikos veiksniai apima:

• rūkymas;
• Cervopeoidinė rasė;
• padidėjęs cholesterolio kiekis kraujyje;
• senyvas amžius;
• vyriška lytis;
• paveldimumas;
• padidėjęs kraujospūdis.

ženklai ir simptomai

25% atvejų liga yra visiškai besimptomė. Tuo pačiu metu mirties nuo aneurizmos plyšimo rizika yra didelė, nes žmogus neįtaria ligos ir negauna jokio gydymo. Dažnai tokie dariniai yra atsitiktiniai tyrimo metu.

Būdingi simptomai bus:

• pilvo skausmas;
• pulsavimas pilve.

Priklausomai nuo aneurizmos vietos, gali pasireikšti šie simptomai:

1. Simptomai, susiję su virškinimo traktu:
   • greitas svorio kritimas;
   • rėmuo;
   • pykinimas;
   • vidurių užkietėjimas ar viduriavimas;
   • dujų gamybos padidėjimas.
2. Simptomai, susiję su Urogenitaline sistema:
   • sunkumas juosmens srityje;
   • įvairūs šlapinimosi sutrikimai;
   • inkstų diegliai;
   • kraujo priemaišos šlapime.
3. Simptomai, susiję su nervų šaknelių suspaudimu:
   • skausmas juosmens srityje, kuris sustiprėja lenkiant ar pasisukus;
   • jutimo sutrikimai apatinėse galūnėse;
   • silpnumas kojose.
4. Simptomai, susiję su nepakankama kraujotaka apatinėse galūnėse:
   • protarpinis šlubavimas;
   • trofinės opos;
   • apatinių galūnių plaukų trūkumas;
   • šaltos pėdos.

Pilvo aortos aneurizmos plyšimas yra gyvybei pavojinga būklė.

Būdingi plyšimo požymiai bus būdingi bet kokiam vidiniam kraujavimui:

• pilvo skausmas;
• odos blyškumas;
• sriegiuotas impulsas;
• labai greitas širdies plakimas;
• pulsavimas pilvo srityje;
• sąmonės netekimas.

Diagnostika

1. Ultragarso procedūra. Pirmenybė teikiama dėl savo paprastumo ir gana gero informacijos turinio. Galite išmatuoti įvairių indo dalių skersmenį.
2. Angiografija. Esmė ta, kad tyrimo metu kontrastinė medžiaga įšvirkščiama per specialų zondą, kuriame yra jodo, o tada stebimas jo pasiskirstymas kraujagyslėse.
3. Radiografija. Metodas buvo naudojamas anksčiau, kai kitų vizualizavimo būdų nebuvo. Dėl mažo informacijos turinio jis retai naudojamas.
4. Kompiuterinė tomografija (KT). Leidžia nuotraukose aptikti išsiplėtimą aneurizmos susidarymo vietoje. Tai vienas tiksliausių diagnostikos metodų.
5. Spiralinė kompiuterinė tomografija (SCT). Naudojant šį metodą, yra tūrinis modeliavimas viso organizmo. Labai informatyvus diagnostikos metodas, leidžiantis projektuoti mokymo modelį ant įrangos.

Gydymas: vaistų terapija

Pilvo aortos aneurizmos gydymas vaistais dažnai yra vienintelis paruošiamasis etapas prie operacijos. Juo siekiama sumažinti įvairių rizikos veiksnių įtaką. Gali būti naudojamas:

• beta blokatoriai (Coronal);
• statinai (lovastatinas);
• angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (kaptoprilis);
• antikoaguliantai (varfarinas).

Vaistai: Coronal, Lovastatin ir kiti – galerija

Coronal – vaistas, vartojamas hipertenzijai gydyti
Lovastatinas – cholesterolio kiekį mažinantis vaistas
Lovastatinas yra vaistas, vartojamas aukštam kraujospūdžiui gydyti.
Varfarinas yra vaistas, kuris apsaugo nuo kraujo krešulių susidarymo

Chirurginė intervencija: rezekcija, endoprotezavimas ir kiti metodai

Chirurgija yra pagrindinis aortos aneurizmos gydymas.

Indikacijos operacijai

Iki šiol aneurizmų chirurginio gydymo indikacijos yra šios:

• aneurizmos skersmuo didesnis nei 55 mm;
• maišelio formos aneurizma;
• įvairios komplikacijos;
• tarpas.

Operacijos etapai

Operacijų etapai iš esmės yra vienodi, nepriklausomai nuo intervencijos tipo. Vienintelės išimtys yra intravaskulinės manipuliacijos. Su atviromis parinktimis:

• pacientas patenka į anestezijos būseną;
• suteikti prieigą prie aortos aneurizmos, paskirstyti ją visoje;
• suspausti kraujagysles ir atlikti arterijos rezekciją, o po to protezuoti arba atlikti aortos ir klubo apvedimą;
• po to, kai žaizda susiuvama sluoksniais.

Reabilitacija po operacijos

Atsigavimo laikotarpis po operacijos labai priklauso nuo pasirinkto gydymo metodo. Taikant atvirus metodus, reabilitacija trunka keletą savaičių, ją sudaro kraujavimo, trombozės ir infekcijos prevencija. Naudojant endovaskulinį variantą, ligonis ligoninėje būna tik dvi tris dienas. Vėliau po mėnesio jis turi atvykti pas gydytoją, kad patikrintų stento grafą.

Atsiliepimai iš gydytojų ir pacientų

Yra gana išsamios informacijos apie pilvo aortos aneurizmos stentavimą. Tokio tipo operacijas pacientai (ypač vyresnio amžiaus) išties toleruoja daug lengviau nei atvirą protezavimo operaciją. Tuo pačiu metu pilvo aortos aneurizmos stentavimas turi nemažai apribojimų (t. y. jo negalima atlikti kiekvienam pacientui); be to, tai labai labai brangi procedūra.

Anna Evgenievna Udovičenko

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=35842

Neužtenka išgyventi aneurizmą, reikia išgyventi operaciją, kad ją pašalintum. Krūtinės aortos aneurizmos operacijos rizika, kurią patyriau, yra labai didelė. Didžiausias operacinis letalumas, kylančiosios aortos ir aortos lanko aneurizmos ir, skirtingų autorių duomenimis, svyruoja nuo 20 iki 75 proc.

6% gyvena be operacijos 10 metų, vėliau nebegyvena, o po operacijos maksimaliai 40% pasiekia 5 metus.. Pasirodo, man kažkodėl pasisekė, yra šansų pažymėti kitais metais pasiekė 10 metų gyvenimo be operacijos terminą. Aš juk turiu jų dvi aneurizmas, viena operuota, kita ne. Būdamas prieš 2 metus apžiūroje Novosibirske, kur man buvo atlikta pirmoji operacija, sužinojau, kad visi, kuriems buvo atlikta panaši operacija tuo pačiu metu kaip aš, visi mirė, išskyrus mane ir kitą vaikiną. Ir tam vyrukui apskritai gerai sekasi, net negalią nusimetė ir gyvybes įprastas gyvenimas. Bet jis turi vieną pranašumą prieš mane, turėjo vieną aneurizmą, tik krūtinės srityje.

http://golodanie.su/forum/showthread.php?t=9557&page=4

Šiandien kalbėjausi su kolegomis – vadovaujančiais aortos endoprotezavimo specialistais Rusijoje. Jų patirtis šalyje didžiausia. Kartu kalbėta apie fizinį aktyvumą po operacijos. Verdiktas toks: ribojant fizinį aktyvumą protingomis ribomis, tai reiškia vieną dalyką. Bet kokia fizinė veikla, susijusi su intraabdominalinio spaudimo, kraujospūdžio padidėjimu ir pratimai, galintys tiesiogiai ar netiesiogiai sužaloti pilvo (ar krūtinės) ertmę, yra kategoriškai kontraindikuotini. Tai reiškia, kad slidinėjimas, snieglenčių sportas, laipiojimas uolomis, čiuožimas ir riedučiai, parašiutu ir nardymas, imtynės ir kiti kovos menai, komandinės sporto šakos (išskyrus šachmatus ir šaškes 🙂) ir pan. (Sąrašą galima pagilinti ir papildyti...) yra kategoriškai kontraindikuotini. Pasaulinėje medicinos literatūroje aprašomi stento pasislinkimo ir išnirimo bei aneurizmų plyšimo atvejai net pasitempus tualete esant lėtiniam vidurių užkietėjimui. Nereikėtų pamiršti, kad pilvo ir (arba) krūtinės aortos aneurizma yra mirtina liga, kurios mirtingumas yra labai didelis. Aneurizmos plyšimo atveju išgyvena ne daugiau kaip 20 procentų pacientų (tik vienas iš penkių!!!). Ilgalaikiu pooperaciniu laikotarpiu (po endoprotezavimo) mirštamumas siekia nuo 5 iki 10 proc. Pacientas, net ir su sėkmingai protezuota aortos aneurizma, deja, lieka sergančiu žmogumi, kuriam padedant šiuolaikinės technologijos, kažkiek apsaugotas nuo staigios mirties nuo aneurizmos plyšimo, tačiau visiškai išgydyti nepavyksta Pacientas turi protingai rinktis fizinį aktyvumą, kad GYVENtų toliau.

http://forum.tetis.ru/viewtopic.php?f=17&t=92573

Dieta

Verta neįtraukti maisto produktų, kurie padidina dujų susidarymą ir pagreitina peristaltiką, prisideda prie cholesterolio kiekio kraujyje, kraujospūdžio padidėjimo.

Galite teikti pirmenybę:

• avižiniai dribsniai;
• varškės su grietine;
• virtos žuvies.

Būtina atsisakyti:

• kepta mėsa;
• rūkyta mėsa;
• maisto produktai, kuriuose yra daug druskos.

Leidžiami ir draudžiami produktai – nuotraukų galerija

Avižiniai dribsniai yra geras šaltinis kompleksiniai angliavandeniai
Varškė su grietine yra baltymų šaltinis, būtinas ligoniui sveikti
virtos žuvies yra daug polinesočiųjų riebalų rūgščių, kurios padeda sumažinti cholesterolio kiekį
Keptoje mėsoje yra daug kenksmingų riebalų rūgščių, kurios yra aterosklerozės rizikos veiksnys.
Rūkyta mėsa yra šaltinis didelis skaičius polinesočiųjų rūgščių ir druskų, kuri yra kontraindikuotina sergant aortos aneurizma
Marinuoti agurkėliai turi daug druskos, todėl padidėja kraujospūdis

Liaudies gynimo priemonės

Pradinėse ligos stadijose galite naudoti liaudies gynimo priemones, kurios gali užkirsti kelią tolesniam patologijos vystymuisi ir sumažinti komplikacijų riziką:

1. Krapų užpilas:
   • smulkiai supjaustykite krapų lapus ir įpilkite 500 ml verdančio vandens;
   • gerti tris kartus per dieną visą dieną.
2. Gudobelės antpilas:
   • paimkite gudobelės uogas, nusausinkite ir sumalkite į miltelius;
   • 3 valg gautą produktą užpilkite 400 ml vandens ir palikite pusvalandžiui;
   • gerti trisdešimt minučių prieš valgį tris kartus per dieną.
3. Levkoy geltos infuzija:
   • paimkite tris šaukštus augalo, užpilkite 250 ml karšto vandens;
   • gerti po 20 ml kas keturias-penkias valandas.
4. Šeivamedžio uogų nuoviras:
   • paimkite augalo šaknį ir įmeskite į verdantį vandenį;
   • palikite nuo penkiolikos iki dvidešimties minučių;
   • gerti po šaukštą nuovirą pusvalandį prieš valgį tris kartus per dieną.

Gydymo prognozė ir galimos komplikacijos

Jei nėra tinkamo chirurginio gydymo, mirtingumas yra 90%, o gydymo tikimybė mirtingumas– iki 30 proc.

Komplikacijos yra:

• aneurizmos išpjaustymas;
• tarpas;
• trombų susidarymas;
• infekcijų atsiradimas.

Prevencija

1. Sunkaus fizinio krūvio atsisakymas.
2. Dieta su produktų, kurie padidina dujų susidarymą ir padidina peristaltiką, atmetimą.
3. Kraujospūdžio kontrolė.
4. Cholesterolio kontrolė.
5. Apsilankymas pas gydytoją kartą per metus.

Pilvo aortos aneurizma: simptomai ir priežastys - vaizdo įrašas

Nenuvertinkite aortos aneurizmos. Simptomų nebuvimas jokiu būdu nerodo būklės sunkumo. Kasmet būtina profilaktiškai stebėti specialistus, kad nepraleistumėte tokių didžiulių patologijų vystymosi.

Šiuolaikiniame pasaulyje laiko trūkumas, pagreitėjęs gyvenimo ritmas ir nuolatinis užimtumas, ypač tarp vidutinio ir jaunimo, lemia tai, kad mažai kam rūpi sveikata, net kai kas ima varginti. Todėl verta prisiminti, kad daugelis sveikatai ir gyvybei pavojingų ligų iš pradžių pasireiškia tik nedideliu diskomfortu, tačiau su komplikacijomis gali baigtis liūdna. Tai ypač pasakytina apie tokias patologijas kaip pilvo aortos aneurizma.

Aorta yra labiausiai didelis laivasžmogaus organizme. Ši arterija yra išilgai stuburo pilvo ir krūtinės ertmėse ir perneša kraują iš širdies į kitus organus. Aortos skersmuo pilvo ertmėje yra 15-32 mm, o ši sekcija yra mėgstamiausia aneurizmų vystymosi vieta (apie 80% atvejų). Aneurizma – tai kraujagyslės sienelės išsiplėtimas, išsikišimas ar patinimas, kurį gali sukelti traumos, uždegiminiai ar ateroskleroziniai pažeidimai.

Atsižvelgiant į kai kuriuos veiksnius, išskiriami šie pilvo aortos aneurizmų tipai:

pagal patologijos lokalizaciją: bendroji (per visą ilgį), infrarenalinė (po ir virš šakojimosi iš aortos vietos) inkstų arterijos), antrenalinis;

skersmens: milžiniškas (kelis kartus didesnis už indo skersmenį), didelis (daugiau nei 7 cm), vidutinis (nuo 5 iki 7 cm), mažas (nuo 3 iki 5 cm);

iš prigimties: komplikuotas (kraujo krešulių susidarymas, delaminacija, plyšimas), nesudėtinga;

pagal iškyšos sienelės sandarą: stratifikuojantis, netikras, tikras. Tikra aneurizma susidaro dalyvaujant visiems kraujagyslės apvalkalo sienelės sluoksniams (išoriniam, viduriniam, vidiniam). Netikras yra randinis audinys, pakeičiantis normalią aortos sienelę tam tikroje srityje. Disekuojanti aneurizma – tai kraujo tekėjimas tarp išsausėjusių sienelių pažeistoje vietoje;

formos: verpstės formos ir maišelio formos. Jie skiriasi tuo, kad esant maišelio pjūviui, išsikišimas užfiksuoja mažiau nei pusę skersmens, o esant verpstės formos patinimas atsiranda beveik per visą kraujagyslės skersmenį.

Pilvo aortos aneurizma nustatoma 5% vyrų, vyresnių nei 60 metų. Pagrindinis pavojusŠi liga pasireiškia stipriu sienelės išplonėjimu išsikišimo vietoje ir dėl to dėl kraujospūdžio gali susidaryti plyšimas, kuris baigiasi mirtimi. Mirtingumas nuo šios komplikacijos yra 75%.

Priežastys, prisidedančios prie pilvo aortos aneurizmos atsiradimo

Aneurizmos susidarymo priežastys:

Aterosklerozė yra dažniausia ir dažniausia aneurizmos priežastis. Apie 73-90% visų pilvo aortos aneurizmos atvejų sukelia būtent aterosklerozinės plokštelės, pažeidžiančios vidinį kraujagyslės sienelės sluoksnį.

Grybeliniai pažeidimai - išsivysto dėl grybelio prasiskverbimo į kraują arba žmonėms su imunodeficitu.

Pooperacinės netikros aneurizmos – susidaro itin retai iš anastomozių, po perkelta operacija ant aortos.

Trauminiai kraujagyslių sienelių pažeidimai – gali atsirasti po uždarų stuburo, krūtinės, pilvo traumų.

Genetiniai sutrikimai – tai paveldimos ligos, sukeliančios kraujagyslių sienelės silpnumą (Morfano sindromas, jungiamojo audinio displazija).

Uždegiminiai aortos pažeidimai - atsiranda sergant reumatu, bakteriniu endokarditu, nespecifiniu aortoarteritu, mikoplazmoze, sifiliu, tuberkulioze.

Aortos aterosklerozės išsivystymo rizikos veiksniai

padidėjęs cholesterolio kiekis;

arterinė hipertenzija;

antsvoris;

cukrinis diabetas – kraujo ląstelių neįsisavinta gliukozė pažeidžia vidinį kraujagyslės arba aortos pamušalą ir prisideda prie nuosėdų susidarymo;

per didelis alkoholio vartojimas - turi toksinį poveikį kraujagyslėms;

rūkymas neigiamai veikia širdies ir kraujagyslių sistema organizmo, ir atskirų medžiagų, didina riziką susirgti hipertenzija ir pažeisti vidinę kraujagyslių membranos sienelę;

paveldimumas – jei giminaičiai turi paveldimą polinkį, sukėlusį jungiamojo audinio displaziją ar aneurizmą;

amžius - po 50–60 metų kraujagyslės pradeda prarasti savo elastingumą, o tai prisideda prie kraujagyslių sienelių pažeidimo. Taip aortos sienelė veikiama žalingų veiksnių;

vyriškos lyties – moterys daug rečiau kenčia nuo pilvo aneurizmų.

Sąlygos, sukeliančios aneurizmos plyšimą:

trauma (pavyzdžiui, dėl nelaimingo atsitikimo);

per didelis fizinis aktyvumas;

hipertenzinė krizė.

Pilvo aortos aneurizmos simptomai

Nekomplikuota, mažo dydžio aneurizma gali kliniškai nepasireikšti metų metus ir atsitiktinai aptinkama apžiūrint dėl ​​kitų ligų. Esant didesnėms aneurizmoms, būdingi šie simptomai:

dažniausiai - pilvo skausmas, nuobodus, plyšęs ar traukiantis;

nugaros skausmas, šaltis ir tirpimas apatines galūnes;

virškinimo problemos - apetito stoka, nestabilios išmatos, raugėjimas, pykinimas;

pulsacijos pojūtis pilvo ertmėje;

sunkumo ir diskomforto jausmas bambos srityje kairėje.

Jei pacientas turi tokių požymių, būtina nedelsiant kreiptis į specialistą, nes šie simptomai gali reikšti aortos patologiją.

Diagnozė dėl įtariamos aortos aneurizmos

Jei simptomų nėra, diagnozę galima nustatyti visai atsitiktinai, tiriant inkstus, žarnas, skrandį (pvz., pilvo ertmės ultragarsu).

Jei yra klinikinių aneurizmos simptomų, gydytojas, įtarus tokią patologiją, atlieka bendrą paciento apžiūrą ir paskiria papildomus tyrimus. Tyrimo metu nustatomas pilvo sienos pulsavimas gulint, taip pat klausymasis stetoskopu, siekiant nustatyti specifinio sistolinio ūžesio buvimą aneurizmos projekcijoje. Palpuojant galima apčiuopti auglį primenantį, pulsuojantį tūrinį darinį.

Instrumentiniai diagnostikos metodai:

Pilvo ertmės rentgeno tyrimas informatyvus, jei aneurizmos sienelėse yra nukalkintų kalcio druskų nuosėdų. Tokiais atvejais rentgenogramoje galima atsekti išsikišimo kontūrus, nes įprastai pilvo aortos rentgenogramoje nesimato;

angiografija - kontrastinės medžiagos įvedimas į periferinę arteriją ir rentgeno tyrimas po to, kai kontrastinė medžiaga patenka į aortą;

Pilvo ertmės MRT arba CT - yra skiriamas siekiant patikslinti preliminarią diagnozę ir nustatyti aneurizmos mastą ir lokalizaciją;

ultragarsinis ir dvipusis aortos skenavimas yra labiausiai paplitęs metodas, leidžiantis aptikti parietalinius trombus, aterosklerozinius pažeidimus, nustatyti kraujotakos greitį šioje srityje, nustatyti aneurizmos mastą ir lokalizaciją, vizualizuoti išsikišimą.

Be šių metodų, privalomi ir reumatologiniai tyrimai, gliukozės, cholesterolio kiekio kraujyje tyrimas, taip pat bendrieji ir biocheminiai kraujo tyrimai.

Pilvo aortos aneurizmos gydymas

Nėra vaistų, galinčių ištaisyti aortos aneurizmą. Tačiau gydant ligą reikalingi vaistai, užkertantys kelią ligos progresavimui ir komplikacijoms. Gydytojas gali skirti vaistų aukštam kraujospūdžiui ir cholesterolio kiekiui kontroliuoti. Visi vaistai, naudojami diagnozuojant pilvo aortos aneurizmą, priklauso šioms grupėms:

vaistai nuo uždegimo (kortikosteroidai - prednizolonas arba NVNU - diklofenakas) - esant reumatiniams aortos ir širdies pažeidimams;

priešgrybeliniai vaistai ir antibiotikai - esant uždegiminiams ar mikoziniams procesams aortoje;

lipidų kiekį mažinančios medžiagos - normalizuoja cholesterolio kiekį ir neleidžia jo nusėdimui ant kraujagyslių sienelių (rosuvastatinas, atorvastatinas);

antitrombocitinės medžiagos ir antikoaguliantai - antitromboziniai vaistai (klopidogrelis, varfarinas, aspikoras, tromboAss, kardiomagnilas). Vartoti būtina tik prižiūrint gydytojui, nes plyšus aortai, jų veikimas tik padidina kraujavimą;

vaistai, skirti sumažinti gliukozės kiekį kraujyje sergant cukriniu diabetu;

kardiotropiniai vaistai - noliprelis, verapamilis, recardium, prestarium.

Veiksmingas tokios ligos gydymas gali būti atliekamas tik chirurginės intervencijos pagalba. Operacija gali būti atliekama avariniu ir planiniu pagrindu.

Planuojamos operacijos indikacija yra nekomplikuota aneurizma, kurios dydis yra didesnis nei 5 centimetrai. Aortos plyšimo ar išpjaustymo atveju reikalinga skubi operacija.

Abi galimybės apima operaciją taikant bendrąją nejautrą, naudojant aparatą, užtikrinantį dirbtinę kraujotaką. Priekinėje pilvo sienoje padaromas pjūvis ir suteikiama prieiga prie pilvo aortos. Po to spaustuko pagalba blokuojama kraujotaka iš apačios ir virš iškyšos, išpjaunama pažeista aortos sienelės vieta, o jo vietoje prie sveikų sienelės audinių susiuvamas dirbtinis protezas.

Protezas yra sintetinis vamzdelis, pasižymintis hipoalerginėmis savybėmis ir gerai įsišaknijęs, nes organizme išlieka visą gyvenimą. Taip pat yra protezų, kurių gale yra išsišakojimas, nes kartais reikia atkurti pažeistas klubines arterijas. Veikimo laikas yra 2-4 valandos.

Po chirurginės žaizdos susiuvimo pacientas reanimacijoje lieka 5-7 dienas. Po to ligonis dar 2-3 savaites būna ligoninėje, o išrašymą jį stebi kardiologas ir chirurgas tiesioginėje gyvenamojoje vietoje.

Kontraindikacijos planinei operacijai

ūminė chirurginė patologija (cholecistitas, apendicitas, pankreatitas);

gretutinių ligų (bronchinės astmos, cukrinio diabeto) dekompensacija;

ūminės infekcinės ligos;

sunkios inkstų ir kepenų funkcijos nepakankamumo formos;

lėtinis širdies nepakankamumas (vėlyvos stadijos);

ūminis insultas (tik po 6 savaičių nuo jo atsiradimo momento);

ūminis miokardo infarktas.

Atsižvelgiant į tai, kad planuojamos intervencijos metu gydytojas ir pacientas turi pakankamai laiko atlikti visus būtinus tyrimus, reikia įvertinti visas organizmo kompensacines galimybes ir galimas kontraindikacijas.

Atliekant skubią operaciją, kontraindikacijos netaikomos, nes tokiu atveju mirtingumo rizika yra nepalyginamai mažesnė nei aneurizmos plyšimo atveju. Todėl įtarus aneurizmos plyšimą, pacientą reikia operuoti.

Dešimtajame dešimtmetyje grupė Argentinos mokslininkų išbandė aortos protezavimo prietaisą, vadinamą stentu. Tai kamieno ir dviejų kojų formos protezas, kuris, kontroliuojant rentgeno spinduliais, kateteriu įvedamas į aneurizmą per šlaunikaulio arteriją. Pasiekus reikiamą tašką, transplantatas-stentas yra savarankiškai pritvirtinamas prie aortos sienelių, naudojant specialius kabliukus.

Tokia operacija yra endovaskulinė ir atliekama taikant vietinę ar bendrąją nejautrą, be pjūvio pilvo sienelėje. Operacijos trukmė 1-3 valandos.

Aortos endoprotezavimo privalumai – daugiau greitas atsigavimas po operacijos, nedidelė trauma.

Trūkumai – aneurizma nepanaikinama, o tik sustiprinama iš vidaus. Todėl sienelės išsikišimas pamažu išeina už stento ir atsiranda naujų kraujotakos takų, o tai padidina komplikacijų riziką – kraujagyslės sienelės atsisluoksniavimą, trombozę. Po to reikalingas atviras chirurginės intervencijos metodas. Todėl, nepaisant gražių rezultatų artroplastika į ankstyvas laikotarpis, po operacijos šis metodas naudojamas daug rečiau nei įprastas.

Be to, endoprotezavimo plitimas yra gana ribotas aukšta kaina stentų, kurie turi būti gaminami atskirai, grafikas kiekvienu konkrečiu atveju. Rusijos teritorijoje tokia operacija atliekama kai kuriose klinikose atviros operacijos, ypač skubios pagalbos, vyksta visiškai nemokamai.

Komplikacijos po operacijos

Mirtingumas planinės operacijos metu yra 0-0,34% per metus.

Mirtingumas per pirmuosius 2 mėnesius po operuoto aortos aneurizmos plyšimo yra 90 proc.

Mirtingumas nuo operacijos turi skirtingus rodiklius:

• su endoprotezavimu - 1%;

  operacijos metu per aneurizmos plyšimą - 40-50%;

  adresu planuojamos operacijos – 7-10%.

Remiantis chirurgų patirtimi ir statistiniais duomenimis, galima daryti išvadą, kad planinė operacija yra daug geriau, nes bet koks delsimas esant indikacijoms gali būti mirtinas. Tačiau net ir suplanuota operacija yra komplikacijų rizika. Šis gydymo rezultatas yra apie 4 proc.

Ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu atsirandančios komplikacijos

tromboembolinės komplikacijos - kraujo krešulių atskyrimas ir jų patekimas į plaučių, žarnyno arteriją ir smegenų bei apatinių galūnių arterijas;

endoprotezavimo atveju - sumontuoto stento (enolikų) nutekėjimas;

kraujavimas iš vidaus organų ir kraujavimo sutrikimai;

chirurginės žaizdos uždegimas ir divergencija;

inkstų nepakankamumas;

smegenų patinimas;

plaučių edema.

Komplikacijų prevencija – tai kompetentingas protezo parinkimas, antibiotikų, heparino vartojimas pagal chirurginius standartus ir sustiprintas stebėjimas reabilitacijos laikotarpiu.

Ilgalaikės komplikacijos:

pooperacinė išvarža;

seksualinės funkcijos sutrikimas (pirmaisiais metais po operacijos, apie 10%);

protezų trombozė (per pirmuosius 10 metų po operacijos 3 proc.);

protezuota žarnyno fistulė (iki 1%);

protezų infekcija (0,3 – 6 proc.).

Prevencija ilgalaikės komplikacijos- AKF inhibitorių, beta adrenoblokatorių, antitrombocitinių vaistų, statinų vartojimas visą gyvenimą. Atliekant bet kokius invazinius tyrimus, susijusius su įsiskverbimu į audinius (urologinės, ginekologinės, odontologinės procedūros), reikia skirti antibiotikų terapiją. Norint išvengti impotencijos aortos ir klubinės arterijos poveikio metu, reikia pasirūpinti, kad nepažeistumėte šios srities nervų.

Atsisakius operacijos, kyla pilvo aortos aneurizmos pavojus

Liga pavojinga dėl komplikacijų, kurios kelia grėsmę paciento gyvybei. Tai trombozė, plyšimas, aortos disekacija.

Pilvo aortos aneurizmos išpjaustymas

Jam būdingas laipsniškas kraujagyslės sienelių plonėjimas ir kraujo prasiskverbimas tarp aortos sienelės apvalkalo sluoksnių. Hematomos plitimas įvyksta prieš aortos plyšimą, veikiant kraujospūdžiui.

Simptomai – aštrus nugaros, pilvo skausmas, silpnumas, blyškumas, kraujospūdžio kritimas, šaltas prakaitas, kolapsas, šokas, sąmonės netekimas, mirtis. Kai kuriais atvejais pacientas nepatenka į ligoninę.

Diagnozė – skubus pilvo ertmės ultragarsas, jei reikia, MRT arba KT.

Gydymas yra skubi operacija.

aortos plyšimas

Kraujo proveržis iš aortos į retroperitoninę erdvę arba pilvo ertmę. Simptomai, diagnozė ir gydymo metodas atitinka aortos aneurizmą. Šoko būsena arba mirtis atsiranda dėl gausaus kraujo netekimo ir vėlesnių širdies veiklos sutrikimų.

Aneurizmos trombozė

Dėl didelio šio kraujagyslės skersmens aortos spindis retai užblokuojamas trombozinėmis masėmis. Dažniausiai trombai susidaro parietalinėje srityje ir po atsiskyrimo gali užkimšti mažesnio skersmens arterijas (apatinių galūnių arterijas, klubo ir inkstų arterijas).

Simptomai – šlaunikaulio trombozė ir klubinės arterijos- stiprus skausmas, apatinių galūnių šaltis (aštrus), sutrikusi motorinė funkcija ir pamėlsta apatinių galūnių oda; inkstų arterijų trombozė – vėmimas, pykinimas, bendros būklės pablogėjimas, šlapinimosi trūkumas, nugaros skausmai.

Diagnozė – dvipusis skenavimas ir ultragarsas.

Gydymas – operacija šalinant trombą, antikoaguliacinė terapija.

Gyvenimo būdas įtarus pilvo aortos aneurizmą

Prieš operaciją. Esant aneurizmų dydžiams iki 5 cm, gydytojai pasirenka laukiančią taktiką ir stebi pacientą. Kas šešis mėnesius pacientą apžiūri gydytojas. Jei aneurizmos augimo greitis per šešis mėnesius viršija 0,5 cm, skiriama operacija.

Po operacijos pirmaisiais metais pacientas pas gydytoją lankosi kas mėnesį, po to vizitai sumažinami iki mėnesinių ir metinių.

Prieš ir po operacijos pacientas turi vartoti gydytojo paskirtus vaistus. Taip pat rekomenduojamos paprastos priemonės siekiant išvengti komplikacijų ir aneurizmos augimo bei palaikyti sveiką gyvenimo būdą:

Tinkama mityba ir svorio kontrolė. Draudžiama valgyti sūrų, aštrų, keptą, riebų maistą. Įvedamas apribojimas konditerijos gaminiams ir gyvuliniams riebalams. Rekomenduojama vartoti vaisių gėrimus, kompotus, sultis, žuvį ir mažai riebalų turinčios veislės paukštiena, pieno produktai, grūdai, švieži vaisiai ir daržovės. Maistas turėtų būti padalintas į mažas porcijas 4-6 kartus per dieną. Produktai turi būti sumalti, virti, garinti.

Cholesterolio kiekio kraujyje mažinimas – statinų vartojimas, dieta be cholesterolio.

Kraujospūdžio rodiklių kontrolė – virtuvinės druskos, fizinio darbo, streso ribojimas, spaudimą normalizuojančių vaistų vartojimas.

Visiškas susilaikymas nuo alkoholio ir rūkymo. Kliniškai įrodyta, kad aneurizmos augimas priklauso nuo rūkymo. Alkoholis prisideda prie kraujospūdžio pokyčių, kurie gali išprovokuoti aneurizmos plyšimą.

Sunkaus fizinio krūvio pašalinimas - sportas draudžiamas, vaikščiojimas trumpais atstumais leidžiamas. Pooperaciniu laikotarpiu – pilnas lovos poilsis su laipsnišku judesiu.

Gretutinių ligų – inkstų, kepenų, širdies ligų, cukrinio diabeto – korekcija.

Ligos prognozė

Nesant gydymo, prognozė yra nepalanki, nes progresuojant ligai atsiranda komplikacijų, sukeliančių mirtį.

Mirtingumas nuo mažų aneurizmų yra mažesnis nei 5% per metus, o su 5-9 cm išsilavinimo dydžiu - 75%.

Mirtingumas po diagnozės ir vidutinių bei didelių aneurizmų per pirmuosius dvejus metus yra 50-60%.

Po aortos plyšimo prognozė itin prasta. Negydant miršta 100% pacientų; su pagalba per pirmuosius du mėnesius po operacijos miršta 90% pacientų.

Po planinės operacijos prognozė yra palanki, išgyvenamumas per pirmuosius 5 metus siekia 65-70 proc.

Pilvo aortos aneurizma – tai dalinis lokalus aortos spindžio išsiplėtimas pilvaplėvėje, kurį gali sukelti įgimta kraujagyslės sienelių sandaros anomalija, patologiniai jų pokyčiai.

Ši patologija yra lyderė tarp visų kraujagyslių aneurizminių ligų atvejų. Jo dažnis yra beveik 95%. Tuo pačiu metu dažniausiai šia liga serga vyresni nei 60 metų vyrai. Moterų atstovės daug rečiau kenčia nuo šios ligos.

Ligos pavojus yra tas, kad ji dažnai yra visiškai besimptomė. Tačiau palaipsniui aneurizmos dydis didėja (kasmet - apie 10-12%). Dėl to aortos sienelės taip ištemptos, kad bet kurią akimirką gali tiesiog plyšti. Aneurizmos plyšimo pasekmė – stiprus vidinis kraujavimas, o vėliau – paciento mirtis.

Aneurizmos priežastys ir žalingi veiksniai

Labai svarbu nustatyti aneurizminio maišelio susidarymo priežastis, nes nuo šios ligos miršta 50–60% visų pacientų. Tuo pačiu metu nuo patologijos nustatymo iki mirties praeina gana trumpas laikas - tik 1-2 metai. Kraujagyslių sienelių deformacijos priežastys gali būti uždegiminės ir neuždegiminės.

1. Esant neuždegiminei patologijos kilmei, daugeliu atvejų jos vystymosi priežastis tampa. Jai būdingas cholesterolio plokštelių susidarymas ant kraujagyslių sienelių, kurių įtakoje pasikeičia jas išklojančio sluoksnio struktūra. Palaipsniui kraujagyslės sienelės audiniai pakeičiami jungiamojo audinio struktūromis, todėl ji tampa mažiau elastinga ir labiau linkusi deformuotis veikiant kraujospūdžiui. Arterinė hipertenzija, glaudžiai susijusi su ateroskleroziniais procesais, taip pat gali sukelti aortos išsiplėtimą.
2. Retai, bet vis dėlto yra trauminė aneurizmos forma. Jis atsiranda dėl uždarų krūtinės, pilvo ar stuburo traumų. Tai gali būti nelaimingo atsitikimo pasekmė, kai po smūgio auka stipriai susitrenkia arba atsiremia į vairą pilvu ar krūtine. Didina riziką susirgti liga ir nukristi iš aukščio, taip pat skeveldrų, peilių ar kitų žaizdų pilve. Tokiomis aplinkybėmis pažeidžiami visi aortos audinių sluoksniai, dėl to juose pradeda formuotis hematoma. Tada įvyksta sienelės randėjimo procesas ir tik po to rando susidarymo vietoje gali atsirasti aneurizminio darinio plyšimas.
3. Uždegiminis. Visų pirma, ši grupė apima sifilinės etiologijos aneurizmas. Tokiomis sąlygomis uždegiminis procesas pirmiausia išsivysto induose, kurie maitina aortą. Po to pažeidžiama pati aortos sienelė, dėl to sutrinka normali jos struktūra. Būtent pažeidimo vietoje susidaro aneurizminis maišelis.
4. Specifinė uždegiminė aneurizma gali išsivystyti dėl priežasties arba. Tokiu atveju patologinis procesas iš stuburo ar kitų uždegimo židinių pereina į aortą, dėl ko išsikiša arterijos sienelė.
5. Nespecifinės uždegiminės aneurizmos išsivysto įvairių infekcinių procesų, turinčių įtakos žmogaus organizmui, fone. Patogenas patenka į aortą kartu su kraujotaka ir gali sukelti uždegimą ne tik joje, bet ir kaimyninėse. kraujagyslės. Tokia aneurizma vadinama infekcine-emboline. Patogenai į pilvo aortą gali patekti iš plaučių, žarnyno, kasos (sergant pankreatitu) ir kitų organų.

klasifikacija

Ypač svarbi yra anatominė pilvo aortos aneurizmų gradacija. Pagal šį kriterijų liga gali būti infrarenalinė (kai aneurizma yra žemiau inkstų arterijų šakos) ir viršinkstinė (kai patologinio proceso židinys yra virš inkstų arterijų).

Pagal aneurizmų klasifikaciją pagal aortos sienelės išsikišimo formą jos yra:

• maišelis;
• difuzinis fusiformas;
• šveitimas.

Pagal aneurizmos sienelės sandarą tokie dariniai skirstomi į teisingus ir netikrus.

Taip pat yra aneurizmų klasifikacija pagal etiologiją (kilmę). Ši gradacija padalija patologinį procesą į įgimtą ir įgytą. Antroji grupė gali būti neuždegiminės kilmės ir atsirasti dėl traumų, aterosklerozės, sifilio, infekcinių ligų ir kt.

Pagal klinikinę eigą pilvo aortos aneurizma skirstoma į nekomplikuotą ir komplikuotą. Pagal dydį aneurizminiai maišeliai yra:

• mažas (nuo 3 iki 5 cm);
• vidutinis (nuo 5 iki 7 cm);
• didelis (daugiau nei 7 cm);
• milžinas, kurio skersmuo 8-10 kartų viršija infrarenalinės aortos srities skersmenį.

Yra aneurizmų klasifikacija ir paplitimas, pagal kurią išskiriami 4 patologinio proceso tipai:

1. Pirmasis tipas vadinamas infrarenaline aneurizma su pakankamai distaline ir proksimaline sąsmauka.
2. Antrojo tipo infrarenalinės aneurizmos atveju proksimalinė sąsmauka yra pakankamai ilga, o patologinis procesas tęsiasi iki aortos bifurkacijos.
3. Trečiojo tipo infrarenalinėje aneurizmoje patologiniame procese dalyvauja aortos bifurkacija ir klubinės arterijos.
4. Paskutiniame, ketvirtame tipe, kalbame apie pilvo aortos infra- ir suprarenalines aneurizmas.

Pilvo aortos aneurizmos simptomai

Dažnai patologija niekaip nepasireiškia, o nustatoma tik rentgeno, ultragarso, palpacijos ar laparoskopinio pilvo ertmės tyrimo metu.

Tačiau kartais liga gali pasireikšti šiais simptomais:

• skausmas pilvo srityje;
• pilnumo ir sunkumo jausmas pilve;
• pulsacijos pojūtis patologinio proceso židinio lokalizacijos vietoje.

Dažnai skausmo šaltinis yra kairėje pilvo pusėje. Jis gali būti vidutinio sunkumo, bet kartais gali tapti tiesiog nepakeliamas, dėl to pacientui tenka duoti nuskausminamųjų.

Skausmas gali plisti į įvairias pilvo dalis, apatinę nugaros dalį, taip pat į kirkšnies sritį. Šiuo atžvilgiu pacientams dažnai nustatomos klaidingos diagnozės – išialgija, pankreatitas, inkstų diegliai ir kt.

Kai aneurizma auga, ji pradeda daryti spaudimą skrandžio ir dvylikapirštės žarnos sienelėms. Tai veda prie išvaizdos nemalonūs simptomai pasireiškiantis:

• pykinimas;
• vėmimas;
• oro raugėjimas;
• pilvo pūtimas ir vidurių pūtimas;
• dažnas vidurių užkietėjimas.

Kai kuriais atvejais aneurizma sukelia inkstų poslinkį ir šlapimtakio suspaudimą. Tai sukelia diurezijos simptomų atsiradimą ir hematurijos vystymąsi. Kai aneurizma suspaudžia venas ir arterijas, vyrai jaučia sėklidžių skausmą, kartu su tuo ir varikocele vystosi.

Kai stuburo šaknys suspaudžiamos didėjančia aneurizma, susidaro ischioradikulinis simptomų kompleksas, kurį lydi nuolatinis stuburo skausmas, kojų motorikos ir jutimo sutrikimai.

Ši liga gali išsivystyti lėtinis sutrikimas kraujotakos procesas kojų kraujagyslėse, o tai savo ruožtu sukelia trofinius sutrikimus ir protarpinį šlubavimą.

Jei aneurizma plyšta į aortos sritį, pacientas intensyviai kraujuoja, kuris gali sukelti mirtį per kelias sekundes. Toks patologinė būklė lydimas:

• staigus ūmaus, deginančio skausmo priepuolis pilve ir (arba) apatiniame stuburo segmente;
• staigus hipotenzijos priepuolis, dėl kurio išsivysto kolapsas;
• pulsuojantys pojūčiai pilve.

Klinikinės pilvo aortos aneurizmos plyšimo apraiškos priklauso nuo kraujavimo krypties. Taigi, esant retroperitoniniam kraujavimui, pastebimas stiprus skausmo sindromas, kuriam būdinga didelė trukmė. Jei hematoma pradeda plisti į dubens organus, pacientas skundžiasi kirkšnies, tarpvietės, lytinių organų ir šlaunų skausmais. platus pažeidimas hematoma Vidaus organai dažnai užmaskuojamas kaip klinikinės širdies priepuolio apraiškos.

Plyšus intraperitoninei aneurizmai, susidaro masyvi homeoperitoneumas, kuriam būdingas stiprus skausmas ir pilvo pūtimas. Visuose jo segmentuose pastebimas Shchetkin-Blumberg simptomas. Perkusija pilvo ertmėje atskleidžia laisvo skysčio buvimą.

Kartu su ženklais ūminis pilvas, aneurizmos maišelio plyšimui būdingi simptomai:

• staigus epidermio ir gleivinių blanšavimas;
• stiprus jėgų praradimas;
• šalto prakaito atsiradimas;
• fizinis ir protinis letargija;
• dažnas sriegiuotas pulsas;
• sunki hipotenzija;
• sumažinti per parą išskiriamo šlapimo kiekį.

Kai aneurizma plyšta apatinės tuščiosios venos srityje, susidaro arterioveninė fistulė. Šį procesą lydi:

• pilvo ir apatinės nugaros dalies skausmas;
• naviko susidarymas pilvaplėvės ertmėje, virš kurios aiškiai girdimi sistoliniai-diastoliniai triukšmai;
• kojų patinimas;
• padidėjęs širdies susitraukimų dažnis ir pulsas;
• pasunkėję dusulio priepuoliai;
• ryškus jėgų praradimas.

Palaipsniui išsivysto širdies nepakankamumas. Padidėjus jo simptomams, gali atsirasti mirtina baigtis.

Aneurizminio maišelio plyšimas į dvylikapirštės žarnos ertmę sukelia intensyvaus kraujavimo iš virškinimo trakto atidarymą. Tokiu atveju pacientas gali patirti šias klinikines apraiškas:

• staigus kraujospūdžio sumažėjimas;
• hematemezės atidarymas;
• stiprus jėgų praradimas;
• apatija.

Atskirkite kraujavimą iš aneurizmos plyšimo įvairios ligos Virškinimo traktas (pvz., GU ir dvylikapirštės žarnos) yra labai sunkus.

Diagnostika

Jei ryškus klinikinis vaizdas neatsiranda, liga gali būti aptikta visiškai atsitiktinai, pavyzdžiui, atliekant pilvo ultragarsą dėl kitos priežasties.

Jei pasireiškia pilvo aortos aneurizmai būdingi simptomai, pirmiausia atliekamas išsamus paciento tyrimas ir apklausa, po kurios gydytojas nukreipia jį į laboratorinius ir instrumentinius tyrimus. Tyrimo metu nustatomas pilvo sienos pulsavimas. Pacientas yra gulimoje padėtyje.

Privalomas įvykis – pilvo ertmės klausymas stetoskopu, siekiant aptikti sistolinį ūžesį aneurizmos projekcijoje. Palpacijos metu gali būti aptiktas į naviką panašus darinys. Jo lokalizacijos srityje dažnai nustatoma pulsacija.

Iš aparatinės įrangos diagnostikos metodų pacientams dažnai skiriami:

1. Pilvo ertmės radiografija, kuri yra informatyvi, kai susidaro nukalkintos kalcio druskos ant aneurizmos sienelių. Šiuo atveju paveikslėlyje matomas aortos kontūrų išsikišimas, kuris paprastai nėra stebimas.
2. Angiografija – tai rentgeno tyrimo tipas, pagrįstas specialios kontrastinės medžiagos, leidžiamos į veną, naudojimu.
3. MRT ir CT, būtini norint patvirtinti arba paneigti preliminarią diagnozę ir nustatyti aortos pažeidimo laipsnį.
4. Ultragarsas ir aortos DS. Tai yra labiausiai paplitęs diagnostikos metodas, leidžiantis aptikti kraujo krešulius ir aterosklerozinius pažeidimus aortoje. Šių procedūrų pagalba įvertinama kraujotaka pažeistoje kraujagyslės srityje, taip pat nustatomas patologinio proceso pažeidimo laipsnis.

Didelė reikšmė teikiama klinikiniams tyrimams: reumatiniams tyrimams, kraujo cukraus ir cholesterolio tyrimams, bendriesiems ir biocheminiams kraujo tyrimams.

Gydymas

Jei diagnozė pasitvirtina, pacientas turi būti visą gyvenimą registruotas pas flebologą ar kardiochirurgą. vienintelis radikalus metodas ligos gydymas yra chirurgija. Tačiau tai ne visada galima atlikti, nes:

• procedūra yra labai sudėtinga ir labai traumuojanti;
• yra didelė pooperacinių komplikacijų ir net mirties rizika;
• operaciją sunkiai toleruoja vyresnio amžiaus pacientai ir asmenys, sergantys gretutinėmis širdies, smegenų ar kraujagyslių ligomis, kurios pasireiškia sunkia forma;
• beveik 95-99% atvejų, kai aneurizma plyšta, įvyksta mirtinas rezultatas;
• operacija kainuoja.

Pagrindinė gydytojų užduotis gydant tokią rimtą ligą yra pasirinkti tinkamą gydymo taktiką, kuri nepakenktų pacientui. Patarimai šiuo klausimu yra tokie:

1. Mažos aneurizmos (iki 5 cm), kurie nėra linkę didėti arba per šešis mėnesius padidėja 0,3 cm, neoperuojami. AT Ši byla pastebėta patologijos progresavimo dinamika.
2. Didelės aneurizminės masės (nuo 6 iki 10 cm ar daugiau) kurie greitai didėja per 6 mėnesius, turi būti nedelsiant pašalinti. Tokie dariniai grasina suirti su visomis iš to kylančiomis pasekmėmis.
3. Aneurizmos išsiplėtimas, esantis virš inkstų arterijų, turi būti operuojamas be griežtų indikacijų (tai yra, nepriklausomai nuo polinkio didėti, ar be jo).
4. Pavojinga operuoti vyresnius nei 70 metų pacientus dėl bet kokios vietos ir dydžio aneurizmos. Tai ypač pasakytina apie pacientus, kurie serga sunkiomis gretutinėmis ligomis. Šiuo atveju pirmenybė teikiama konservatyviajai-stebėjimo terapinei taktikai.

Radikalus chirurginis aneurizmos gydymo metodas – jos pašalinimas, po to išpjautos vietos pakeitimas specialiu homograftu. Intervencija atliekama per laparotominį pjūvį. Jei reikia, gali būti pažeistos ir klubinės arterijos. Tokiomis sąlygomis atliekamas bifurkacinis aortoiliakas protezas. Atliekant atvirą operaciją, mirtingumas svyruoja nuo 3,8 iki 8,2%.

Aneurizmos pašalinimas yra griežtai draudžiamas:

• neseniai patyręs širdies priepuolis (mažiau nei 30 dienų);
• neseniai patyręs insultas (mažiau nei 1,5 mėnesio);
• sunkus širdies ir plaučių nepakankamumas;
• platūs okliuziniai klubinių ir šlaunikaulio arterijų pažeidimai.

Jei yra aneurizmos plyšimas ar plyšimas, operacija atliekama pagal gyvybines indikacijas.

Iki šiol mažiau traumuojantis radikalaus ligos gydymo metodas yra aortos endoprotezavimas naudojant stentą. Operacija atliekama rentgeno operacinėje.

Šlaunikaulio arterijos srityje, per kurią įkišamas implantas, daromas nedidelis pjūvis. Procedūra stebima naudojant specialų rentgeno televizorių. Stento transplantato įrengimas užtikrina aneurizmos izoliaciją, o tai padeda žymiai sumažinti jos plyšimo riziką. Kartu su tuo sukuriamas naujas kraujo tekėjimo kanalas.

Nepaisant visų tokios operacijos privalumų, kartais galimos kai kurios komplikacijos. Visų pirma tai susiję su endovaskulinių stentų distalinės migracijos galimybe.

Prognozė ir prevencija

Nesant patologijos gydymo, prognozė yra labai nepalanki. Taip yra dėl didelės komplikacijų, kurios gali baigtis mirtimi, išsivystymo rizika.

1. Kai ne dideli dydžiai aneurizminio maišelio metinis mirtingumas yra mažesnis nei 5%. Didesniems nei 9 cm dydžiams – 75%.
2. Nustačius patologiją su vidutinio ir didelio dydžio aneurizma per pirmuosius 2 metus, mirtina baigtis yra 50-60%.
3. Plyšus aneurizminiam maišeliui, mirštamumas siekia 100 proc. Po medicininės priežiūros, 2 mėnesius po operacijos – 90 proc.
4. Laiku atlikus operaciją, prognozė yra palanki. Išgyvenamumas per ateinančius 5 metus po intervencijos yra beveik 65-70%.

Siekiant užkirsti kelią ligai ar laiku nustatyti rizikos grupei priklausančius pacientus, būtina kas 6-12 mėnesių atlikti ultragarsinę diagnostiką ir atlikti gydytojų tyrimus. Didelę reikšmę turi rūkymo ir alkoholio atsisakymas, sveikos gyvensenos palaikymas ir visiškas sisteminių, uždegiminių ar infekcinių patologijų išgydymas.

Kadangi nėra tikslių, visuotinai pripažintų apibrėžimų ir kriterijų, publikuojama medžiaga arterijų aneurizmų klausimais dažnai yra mokslinių ginčų ir klaidingų interpretacijų objektas. Dėl esamų terminų skirtumų sunku aptarti ir palyginti panašios patologijos pacientų chirurginio gydymo rezultatus.

Aneurizma(iš lot. aneuryno – išplėsti) – kraujagyslės išsiplėtimas arba jos sienelės išsipūtimas į išorę, atsirandantis dėl įvairių pažeidimų, mažinančių kraujagyslių sienelės stiprumą ir elastingumą.

Nepaisant ilgos aneurizmų aptikimo ir gydymo istorijos, vis dar nėra bendro sutarimo dėl to, kas laikoma „pilvo aortos aneurizma“. Tik pirmoji apibrėžimo dalis gali būti laikoma visuotinai priimta: AAA yra nenormalus vietinis arba difuzinis nurodyto kraujagyslės išsiplėtimas. Kalbant apie antrąją apibrėžimo dalį – koks aortos skersmuo neabejotinai turėtų būti laikomas aneurizma – nesutarimai tarp gydytojų yra reikšmingi.

Jei anksčiau, pilvo aortos aneurizmos palpacijos ir angiografinės diagnostikos eroje, dauguma autorių buvo linkę manyti, kad šis terminas turėtų reikšti vietinį arba difuzinį jo skersmens išsiplėtimą daugiau nei 3 cm arba bet kokį aortos skersmens padidėjimą du kartus. kaip įprasta, dabar šis klausimas įgijo praktinę reikšmę, pirma, dėl tikslesnės diagnostikos ypatybės pilvo aortos formos ir skersmens pakitimai, nustatyti echoskopiniu būdu, ir, antra, dėl pasirinkimo chirurginė taktika kiekvieno paciento, turinčio tam tikrą pilvo aortos dydį, atžvilgiu.

Tačiau klausimas lieka atviras iki šios dienos. Kai kurie autoriai mano, kad aneurizma yra 1,5 karto infrarenalinio skersmens padidėjimas, palyginti su tarpinkstiniu, arba du kartus didesnis aortos skersmuo, palyginti su neįtraukta aorta, arba visos aortos išsiplėtimas daugiau nei du kartus. palyginti su norma. Antroji autorių grupė remiasi absoliučiais kriterijais ir apibrėžia AAA kaip skersinio matmens perteklių, didesnį nei 3,0-3,5 cm arba skersmens padidėjimą daugiau nei 4,0 cm, arba jei aortos skersmuo padidėja daugiau nei 0,5 cm, palyginti su skersmeniu, išmatuotu tarp viršutinės mezenterinės ir kairiosios inkstų arterijų angų.

1991 m. Amerikos standartizacijos komiteto (Ad hoc komiteto) arterijų aneurizmų departamentas Šiaurės Amerikos širdies draugijos vadovybės nurodymu. kraujagyslių chirurgai ir Kraujagyslių chirurgų draugija atliko tyrimą, siekdami sukurti kriterijus ir apibrėžti arterijų aneurizmas bei susitarti dėl standartų, kurie gali būti naudojami kaip pagrindiniai kriterijai tiriant arterijų aneurizmų publikacijoje atsispindinčias priežastis, rizikos veiksnius ir kitas charakteristikas. Remiantis šiuo tyrimu, priimtinu galima laikyti tokį arterijų aneurizmų apibrėžimą – nuolatinis, lokalus arterijos spindžio išsiplėtimas, viršijantis normalų kraujagyslės skersmenį daugiau nei 50 proc. Nors aukščiau pateiktas darbas leido aiškiau klasifikuoti arterijų aneurizmas ir nustatyti optimalius publikacijų šia tema kriterijų, yra daug terminologinių neatitikimų, dėl kurių šiame numeryje negalima pažymėti visų i.

Ankstesniuose tyrimuose normalus aortos skersmuo, naudojant echoskopiją, bet neatsižvelgiant į kūginę formą, buvo laikomas 15-32 mm. Todėl pats pilvo aortos skersmens padidėjimo iki 3 cm apibrėžimas kaip „aneurizma“ yra aiškiai netobulas.

Mūsų atlikti normalių aortos parametrų atrankos tyrimai echoskopiniu būdu parodė, kad žmonėms, kurių kraujospūdis normalus, normalus aortos skersmuo po diafragma (tai yra jos viršinkstinėje dalyje) yra 16-28 mm (91,5 proc. 18-26 mm). Dėl kūginės aortos formos jos skersmuo bifurkacijos srityje, žinoma, jau yra 14-25 mm (84% atvejų - 15-23 mm). Reikia atsiminti, kad moterų aorta yra siauresnė nei vyrų. Absoliučios apatinės pilvo aortos skersmens ribos, kurią būtų galima apibrėžti kaip aneurizmą, praktiškai nėra.

Šiuolaikiniai tyrimai parodė, kad normalios aortos skersmuo kinta gana plačiame diapazone ir priklauso nuo daugelio veiksnių. Dauguma mokslininkų mano, kad normalus infrarenalinės aortos skersmuo (IDA) didėja su amžiumi. Tačiau kai kurie autoriai nerado glaudaus ryšio tarp amžiaus ir infrarenalinės aortos skersmens. Visų pirma, A. V. Wilmink ir kt. tik 25% vyresnio amžiaus vyrų ir 15% moterų parodė normalaus infrarenalinio aortos skersmens padidėjimą. Remiantis jų ultragarsinių tyrimų rezultatais, jie parodė, kad jei tam tikro amžiaus aortos skersmuo, atitinkantis medianą (ty dažniausiai pasiskirstymo kreivės vertę), yra laikomas normaliu IDA, tai yra pastovi vertė. Tačiau V. Sonnesson ir kt. paneigė šią nuomonę ir parodė, kad aortos skersmens augimas vyksta lėtai ir po 25 metų per 20-25% pradinio lygio.

Atsižvelgdami į nevienodą vyrų ir moterų aortos skersmenį, daugelis tyrinėtojų mano, kad normalus infrarenalinės aortos skersmuo vyrams yra daug didesnis nei moterų, ir jie tai sieja ne su lyčių skirtumais, o su kūno sudėjimo ypatumais. didesnis ūgis ir kūno svoris. Pastebėta pagrindinė normalios IDA koreliacija su žmogaus kūno anatominiais parametrais, ypač su kūno paviršiaus plotu.

Remiantis pateiktais duomenimis, galima daryti išvadą, kad normalus infrarenalinis aortos skersmuo yra gana pastovus dydis ir paprastai turi tendenciją didėti visą gyvenimą. Ši tendencija yra susijusi su su amžiumi susijusiais degeneraciniais kraujagyslių sienelių pokyčiais ir su amžiumi susijusiu kraujospūdžio padidėjimu.

Normalios IDA padidėjimas virš tam tikro lygio gali būti laikomas patologine būkle, reikalaujančia atitinkamų terapinių ir prevencinių priemonių. Taigi toliau patikslintos sąvokos „aortos išsiplėtimas“, „pilvo aortos aneurizma“, „normalus aortos skersmuo“ ir sukurtas tinkamas diagnostinių ir terapinių priemonių algoritmas. įvairių laipsnių aortos išsiplėtimas leis išvengti nepataisomų taktinių ir diagnostikos klaidų ir pagerinti šios kategorijos pacientų gydymo rezultatus.

Literatūros duomenys, mūsų pačių stebėjimai leidžia mums laikyti pilvo aortos aneurizmą:

• bet koks infrarenalinės pilvo aortos skersmens išsiplėtimas 50%, palyginti su viršinkstiniu;
• bet koks vietinis fusiforminis aortos išsiplėtimas, kurio skersmuo 0,5 cm didesnis nei normalios aortos skersmuo;
• bet koks aortos sienelės maišelių išsikišimas (kaip aiškus patologinio proceso požymis).

Kas sukelia pilvo aortos aneurizmą

Liga daugiausiai įgyjama: aterosklerozė (73 proc. nurodė V. L. Lemenevas, 1976), nespecifinis aortoarteritas, specifinis arteritas (sifilis, tuberkuliozė, reumatas, salmoneliozė), trauminės aneurizmos, jatrogeninės aneurizmos po rekonstrukcinės aortos balinės angilatacijos operacijų,; tarp įgimto pobūdžio priežasčių yra fibromuskulinė displazija.

Pagrindinis etiologinis AAA veiksnys, remiantis vidaus ir užsienio literatūra, šiuo metu, žinoma, yra aterosklerozė. Be to, jei 1945–1954 m. in buvusi SSRS jis sudarė tik 40% visos ABA, tada jau 1965–1972 m. – 73 proc., o dabar, daugumos autorių nuomone, – 80–90 proc. Tačiau tai neatmeta galimybės išsivystyti kitokios, retesnės kilmės (tiek įgytos, tiek įgimtos) AAA.

Įgimtą aortos sienelės nepilnavertiškumą, kuris yra būtina AAA išsivystymo sąlyga, gali lemti Marfano sindromas, taip pat fibromuskulinė aortos sienelės displazija.

Angiologijos ir angiochirurgijos spartaus vystymosi laikotarpiu nemažai jatrogeninių aneurizmų buvo diagnozuota dėl angiografinių tyrimų, angioplastikos po rekonstrukcinių operacijų (endarterektomijos, protezavimo – anastomozinių aneurizmų). Tačiau šios aneurizmos dažniausiai yra klaidingos.

Gana retai pasitaiko su uždegiminiu procesu susijusios aneurizmos – nespecifinis aortoarteritas, specifinis arteritas (sifilis, tuberkuliozė, reumatas, salmoneliozė). Reikia pasakyti, kad jei, nepaisant padidėjusio sergamumo sifiliu, šios etiologijos AAA tapo kazuistiškai reta patologija, tada „mikotinės aneurizmos“ linkusios daugėti.

Termino „mikotinės aneurizmos“ galiojimas yra gana prieštaringas. Mikoplazmozės vaidmuo vystant uždegiminius ir degeneracinius aortos sienelės pokyčius gali būti laikomas įrodytu, tačiau praktiškai nei histologiškai, nei serologiškai mikoplazminės etiologijos aneurizmos neatskiriama nuo kitos aneurizmos. infekcinė kilmė labai sunku.

Štai kodėl siūloma į bendrą grupę sujungti aneurizmas, susijusias su infekciniais ir uždegiminiais aortos sienelės pokyčiais, ir tas, kurios atsirado dėl uždegiminio proceso perėjimo iš paraaortos audinio (abi tarpuplaučio). ir retroperitoninė erdvė). Šis aortos sienelės pažeidimo mechanizmas yra labiau tikėtinas, nes tokių infekcinių ligų, kaip salmoneliozė, jersenijazė, adenovirusinės ligos, limfotropizmas padidina paraaortos audinio limfmazgių pažeidimo galimybę.

Pirmą kartą terminą „uždegiminės pilvo aortos aneurizmos“ įvedė D. Walker ir kt. Uždegiminės aneurizmos išsiskiria simptomų triada:

• aneurizmos maišelio sienelės sustorėjimas;
• intensyvi perianeurizminė ir retroperitoninė fibrozė;
• dažnas aneurizmą supančių organų litavimas ir įtraukimas.

Pacientams, sergantiems uždegiminėmis AAA, simptomai dažniau pasireiškia nei tiems, kuriems yra neuždegiminių aneurizmų. Uždegiminės AAA simptomai yra susiję su klinikiniu uždegimo ir pilvo aortos išsiplėtimo vaizdu: svorio kritimu, skausmu pilvo ar juosmens srityje, kraujo vaizdo pokyčiais. Taip pat reikėtų pažymėti, kad mirtingumas po planinės uždegiminės AAA rezekcijos padidėjo tris kartus, palyginti su neuždegiminėmis.

Remdamiesi histologinio vaizdo analize, A. G. Roset ir D. M. Dentas pirmą kartą išreiškė nuomonę, kad vadinamieji uždegiminiai ir neuždegiminiai AAA, matyt, mažai skiriasi patogenetiniais mechanizmais, nes yra uždegiminių aortos sienelės pokyčių. vienokiu ar kitokiu laipsniu bet kokios formos aneurizma. Be to, jie teigė, kad yra uždegiminės aneurizmos terminalo stadija tų uždegiminių procesų, kurie atsiranda tiek uždegiminių, tiek neuždegiminių AAA, vystymasis. Vėlesni kitų autorių tyrimai parodė, kad lėtinių uždegiminių infiltratų randama tiek uždegiminiuose, tiek ateroskleroziniuose AAA. Pennell R. C. ir kt. pabrėžė, kad vienintelis skirtumas tarp uždegiminių ir neuždegiminių AAA yra „uždegiminio proceso intensyvumo ir paplitimo laipsnis, o tai rodo abiejų ligos formų tapatumą, besiskiriančią tik uždegimo progresavimu“. Panašią išvadą vėliau padarė A. V. Sterpetti ir kt.

Dabartinės AAA patogenezės teorijos rodo, kad uždegiminis atsakas atsiranda reaguojant į nežinomo antigeno fiksavimą aortos sienelėje. Šis atsakas būdingas aortos sienelės infiltracija makrofagais, T ir B limfocitais ir proteolitinio aktyvumo aktyvavimu gaminant citokinus. Padidėjęs proteinazės aktyvumas veda prie matricos baltymų suirimo, o tai savo ruožtu lemia AAA vystymąsi. Uždegiminis procesas pasireiškia tik kai kuriems tiriamiesiems esant egzogeniniams veiksniams (pvz., rūkymui) arba genetiniam polinkiui. Spartus uždegiminio proceso vystymasis aortos sienelėje, kuris baigiasi uždegiminių aneurizmų susidarymu, dažniau pasireiškia jaunesniems pacientams.

Ieškant agento, sukeliančio imuninį atsaką aortos sienelėje, dėmesys sutelktas į egzogeninių ir endogeninių veiksnių tyrimą. Tokiais endogeniniais veiksniais vadinami elastino ir (arba) eritrocitų skilimo produktai, oksiduoti mažo tankio lipoproteinai. Kai kurie autoriai laiko labiausiai tikėtinu šaltiniu autoimuninė reakcija uždegiminiuose AAA fibriliniuose glikoproteinuose. S. Tanakos ir kt. rodo virusų vaidmenį vystant uždegiminę AAA. Jie įrodė, kad herpes simplex virusas arba citomegalovirusas daug dažniau yra aneurizmų sienelėje nei įprastoje aortos sienelėje. Be to, šie virusai dažniau serga uždegiminėmis ir rečiau – neuždegiminėmis aneurizmomis. Jau pranešėme apie kitų tarpląstelinių patogeninių mikrobų (pvz., Chlamidia pneumoniae) vaidmenį kuriant AAA. Naujausi imunomolekuliniai tyrimai iškėlė kitą uždegiminių aneurizmų vystymosi hipotezę. Taigi, T. E. Rasmussen ir kt. pacientams, sergantiems uždegiminėmis aneurizmomis, atskleidė genetiškai nulemtą ŽLA sistemos, ypač HLA-DR molekulės, defektą, kuris, jų nuomone, gali suformuoti neadekvatų autoimuninį atsaką į įvairius antigenus. Vienas iš galimų tokių galingų antigenų, jų požiūriu, yra rūkymo metu įkvepiamos medžiagos. Štai kodėl rūkančiųjų skaičius tarp pacientų, sergančių uždegiminėmis aneurizmomis, yra žymiai didesnis nei tarp pacientų, sergančių neuždegiminėmis AAA.

Taigi, nepaisant daugelio metų uždegiminių aneurizmų tyrimų, jų vystymosi etiologija ir patogenezė nėra visiškai suprantama. Šiuolaikinės idėjos grindžiamos išoriniais (antigeniniais), endotelio ir genetiniais veiksniais, kurie, veikdami aortos sienelę, yra AAA susidarymo priežastis. Kai kuriems asmenims šie veiksniai gali sukelti uždegiminių AAA vystymąsi.

Neaterosklerozinių pilvo aortos aneurizmų dalis, pasak F. V. Balluzeko, yra ne didesnė kaip 10 proc. Tačiau šis rodiklis nėra visiškai parodomasis, nes jis priklauso nuo pacientų, sergančių „mikotinėmis aneurizmomis“, koncentracijos tam tikru laikotarpiu, sutampančiu su nepalankiais epidemiologinės situacijos pokyčiais atskirose klinikose, ypač atsižvelgiant į salmoneliozę.

Autoriai, turintys patirties diagnozuojant „mikotines aortos aneurizmas“, gana aiškiai apibrėžia šio tipo aneurizmų kriterijus ir jų skirtumus nuo aterosklerozinių aneurizmų. Vidutinis šių aneurizmų amžius – 3,9-7 metai, vyrauja patelės, nėra sisteminės aterosklerozės, koronarinės širdies ligos požymių. Anamnezė gana specifinė (buvęs karščiavimas, dispepsiniai nusiskundimai, epidemiologinė situacija), taip pat klinikiniai tyrimai kraujo, šlapimo, biocheminių ir imunologinių pokyčių kraujyje. Nuomonė, kad aneurizmos yra viena dažniausių aterosklerozės, kaip sisteminės ligos, pasireiškimų, pastaruoju metu buvo suabejota dėl kai kurių klinikinių ir laboratorinių tyrimų. Paaiškėjo, kad kai kuriems pacientams, sergantiems pilvo aortos aneurizma, klinikinių ir laboratorinių duomenų apie kitų arterijų baseinų okliuzinius pažeidimus nėra. Be to, Vidutinis amžiusšie pacientai yra 10 metų vyresni nei pacientų, kuriems pasireiškia įvairių aortos ir pagrindinių bei periferinių arterijų segmentų okliuzinių pažeidimų simptomai.

Gana reikšminga yra tokia AAA ypatybė, kaip jų derinys su kitų lokalizacijų aneurizmomis tam pačiam pacientui, taip pat polinkis į generalizuotą arteriomegaliją. Be to, eksperimentiškai sukelta gyvūnų aterosklerozė dažnai sukelia ne okliuziją, o arterijų ir aortos išsiplėtimą.

Pilvo aortos aneurizmų susidarymo mechanizmai

Nepaisant intensyvių tyrimų, ypač pastarąjį dešimtmetį, AAA vystymosi mechanizmai lieka neaiškūs. Daugelį metų pagrindine AAA priežastimi buvo laikomi degeneraciniai ateroskleroziniai aortos sienelės pokyčiai. Šiai nuomonei besąlygiškai pritarė dauguma gydytojų ir ji buvo pagrįsta keliais akivaizdžiais faktais:

• pagal histologiniai tyrimai, AAA sienelėje aptinkamos tipinės aterosklerozinės plokštelės;
• pacientams, sergantiems AAA, dažnai būna okliuzinių pažeidimų kituose arterijų telkiniuose, t.y. yra sisteminis aterosklerozinis procesas;
• ateroskleroziniai pokyčiai aortos sienelėje didėja su amžiumi, o AAA dažnis didėja su amžiumi, o tai rodo šių patologinių būklių ryšį;
• AAA ir aterosklerozės rizikos veiksniai (rūkymas, arterinė hipertenzija, hipercholesterolemija) iš esmės sutampa.

Tuo pačiu metu keletas reikšmingų skirtumų tarp aterosklerozės ir AAA kelia abejonių dėl jų paprasto patogenetinio tapatumo. Pirma, nepaisant ligos išsivystymo rizikos veiksnių sutapimo, yra svarbių epidemiologinių skirtumų tarp AAA ir aterosklerozės. Antra, aterosklerozė pirmiausia lokalizuota intiminiame aortos sluoksnyje, o AAA procesui būdingi uždegiminiai pokyčiai kraujagyslės viduriniuose ir atsitiktiniuose sluoksniuose su plačia terpės degeneracija ir elastingų baltymų skaičiaus sumažėjimu ir sklandžiai. raumenų ląstelės. Trečia, norint susidaryti aortos aneurizmai, matyt, reikia įtraukti į procesą arba bent jau susilpninti (uždegimas, distrofija, sklerozė) vidurinę membraną, nes būtent joje yra elastokolageno karkasas, lemiantis sienos elastingumas ir stiprumas.aorta. Visi šie faktai leido suprasti, kad patogenetiniai AAA vystymosi mechanizmai yra nepalyginamai sudėtingesni už paprastą natūralią aterosklerozinio proceso eigą, ir tai, kad AAA vystymosi mechanizmai buvo pradėti nuodugniai tyrinėti.

Nustatyta, kad formuojant aneurizmas pagrindinį vaidmenį vaidina aortos sienelės baltymų struktūra. Elastino kiekis aortos aneurizmos sienelėje paprastai sumažėja, elastazės aktyvumas padidėja ir dažniausiai derinamas su elastino pirmtako lygio padidėjimu. Taip pat gali padidėti kolagenazės aktyvumas.

Genetinį polinkį patvirtina ABA šeimos formavimosi faktai. Neseniai buvo nustatyta specifinė III tipo prokolageno mutacija, kuri, kaip manoma, yra AAA priežastis, ypač jaunesniems asmenims.

Taigi mechanistinė aortos aneurizmų susidarymo ir progresavimo teorija gavo tarsi naują aprėptį, susijusią su natūralia šios ligos vystymosi istorija.

Šiuo metu tiriamos trys pagrindinės pilvo aortos aneurizmų formavimosi ir vystymosi etiologijos kryptys:

• genetinė teorija;
• proteolitinių fermentų teorija;
• retųjų metalų vaidmens teorija.

Norint suprasti pagrindinius patogenetinius ligos mechanizmus, būtina trumpai pasilikti prie dabartinių duomenų apie pilvo aortos sienelės struktūrą. Aortos sienelėje įprasta išskirti tris membranas: vidinę, vidurinę ir išorinę. Vidinis apvalkalas(intima) yra endotelio sluoksnis, padengtas glikokaliksu, esančiu ant bazinės membranos, ir subendoteliniu sluoksniu, kuriame nemažai autorių išskiria jungiamojo audinio, elastinį, hiperplastinį ir raumenų elastingumą. Išorėje intima yra apribota vidine elastine membrana. Vidurinis apvalkalas sudaro didžiąją aortos sienelės dalį. Jį sudaro 40-50 koncentriškai išsidėsčiusių tamprių aptrauktų membranų, tarpusavyje sujungtų elastiniais pluoštais ir sudarančių vieną elastingą karkasą kartu su kitais apvalkalais. Tarp membranų yra lygiųjų raumenų ląstelės, kurios jų atžvilgiu yra įstrižai, ir nedidelis skaičius fibroblastų. Schlatmannas T. J. išskiria vidurinio aortos apvalkalo struktūrinį vienetą – sluoksninį ryšį, susidedantį iš dviejų lygiagrečių elastinių membranų su lygiųjų raumenų ląstelėmis, kolageno skaidulomis ir pagrindine medžiaga tarp jų. Ploni elastingi pluoštai yra išdėstyti skersai ir jungia dvi pagrindines elastines plokštes. Tokio tipo struktūrą galima atsekti per visą aortos ilgį, tačiau tuo pat metu yra tam tikrų kiekybinių ir kokybinių skirtumų skirtingų aortos dalių struktūroje. Pagrindinis aortos pilvinės dalies terpės komponentas yra lygiųjų raumenų ląstelės, o krūtinės ląstos terpės – atraminės struktūros, tokios kaip kolagenas ir elastinas. Antrasis skirtumas – kolageno ir elastino kiekio santykis. Krūtinės aortoje yra daugiau elastino, o pilvo aortoje daugiau kolageno. Kai kuriuose darbuose pastebėtas ir vidurinio apvalkalo struktūros nevienalytiškumas. Subintimalinis sluoksnis, užimantis maždaug 1/4-1/5 terpės, savo struktūra nepanašus į likusį vidurinį apvalkalą. Šio sluoksnio bruožas yra laisvesnis išdėstymas lygiųjų raumenų ląstelės ir pluoštų, taip pat jų teisingos orientacijos stoka. Apatiniame krūtinės ląstos trečdalyje ir pilvo sritis aorta, subintimalinis sluoksnis yra ryškesnis. Išilgai išorinio vidurinio apvalkalo krašto yra išorinė elastinė membrana. Išorinis aortos apvalkalas sudarytas iš laisvo pluoštinio jungiamojo audinio su daugybe storų elastinių ir kolageno skaidulų, kurios daugiausia yra išilginės.

Aortos elastinas yra įtrauktas į tarpląstelinę matricą pirmiausia ankstyvosiose stadijose. embriono vystymasis. Elastinės skaidulos sudarytos iš kryžmiškai susietų tropoelastino monomerų ir mikrofibrilinių baltymų, tokių kaip fibrilinas-1, kurie yra suskirstyti į ploną elastingą membraną, kuri apibūdina aortos terpės architektūrą. Elastinas yra vienas iš stabiliausių tarpląstelinės matricos struktūrinių komponentų, o jo biologinis pusinės eliminacijos laikas siekia dešimtmečius, todėl tvirtumas ir elastingumas yra pagrindinė normalios aortos sienelės savybė. Ir atvirkščiai, aortos terpės elastino sunaikinimas yra labiausiai paplitęs AAA morfologinis pokytis.

Sterpetti A. V. ir kt. pasiūlė atskirti du AAA tipus: kartu su okliuziniais kitų arterijų lovos segmentų pažeidimais ir be tokių pažeidimų. Jų pastebėjimais, iš 526 pacientų, operuotų dėl AAA, ateroskleroze nesirgo 25 proc. Be to, jie pažymėjo, kad neaterosklerozinių AAA grupėje buvo žymiai daugiau plyšimų, palyginti su aterosklerozinių AAA grupe.

„Šeimos“ AAA taip pat dažniau buvo stebimi neaterosklerozinių AAA grupėje.

Kitas skirtumas tarp šių dviejų grupių buvo tam tikras bendras aortos sienelės silpnumas pacientams, sergantiems neaterosklerozine AAA, o tai paaiškina didesnę plyšimų, kraujavimo ir kraujavimo riziką. dažnas vystymasis netikros anastomozių aneurizmos po rekonstrukcinių operacijų.

Tam tikri genetiniai chromosomos variantai buvo nustatyti 16 pacientų, sergančių AAA, o tai susiję su alfa-2-haptaglobulino aktyvumo padidėjimu, dėl kurio padidėja elastino gijų hidrolizė veikiant elastazei.

Kita tyrimų kryptis rodo struktūrinius aortos sienelių pokyčius dėl proteolizės. Taigi, R. W. Bussuti ir kt. įrodė didelį kolagenazių aktyvumą aortos sienelėje pacientams, sergantiems AAA, o pacientams su plyšimu jis buvo žymiai didesnis.

Cannon D. J. ir kt. atliko kontrolinius tyrimus su rūkančiais pacientais, sergančiais aortos lanko aneurizma (AA) ir Leriche sindromu, siekdami nustatyti rūkymo poveikį proteolizės procesui. Nustatyta, kad rūkaliams, sergantiems AAA, padidėjo proteolitinių fermentų kiekis plazmoje, o rūkaliams, sergantiems Leriche sindromu, šių pokyčių nebuvo. Tai. rodo proteazės ir antiproteazės disbalansą dėl rūkymo pacientams, sergantiems AAA, todėl apsvarstykite šis veiksnys vienas iš įtakos ABA susidarymui komponentų.

Retųjų metalų teorija remiasi eksperimentiniai tyrimai, o tai rodo, kad pelėms aneurizmos išsivysto dėl X susietos chromosomos defekto, dėl kurio atsiranda nenormalus vario metabolizmas. Pacientams, sergantiems ADA, M. D. Tilson, G. Davis biopsijos metu atskleidė vario defektą kepenyse ir odoje. Vario liziloksidazės trūkumas gali sukelti kolageno ir elastino trūkumą aortos sienelėje, jos matricos susilpnėjimą ir aneurizmų susidarymą.

AAA struktūriškai būdinga aortos sienelės terpės ekstraląstelinės matricos degradacija, padidėjus kolageno kiekiui ir mažėjant elastino kiekiui. Šiuos pokyčius lydi metaloproteinazių aktyvumo padidėjimas. Mokslininkų teigimu, biocheminis ekstraląstelinės matricos fibrilinių baltymų sintezės disbalansas lemia aortos sienelės struktūros irimą. Yra tyrimų, įrodančių, kad padidėjus AAA skersmeniui, elastino kiekis aortos sienelėje mažėja, o kolageno kiekis didėja. Sumažėja ir terpės lygiųjų raumenų ląstelių, atsakingų už ekstraląstelinės matricos susidarymą, sintetinis aktyvumas, ko gero, taip pat sumažėja aortos mechaninės savybės. Gerokai sumažėja lygiųjų raumenų ląstelių tankis terpėje. Įrodyta, kad lygiųjų raumenų ląstelių skaičiaus sumažėjimas lydi vadinamojo faktoriaus p53 aktyvumo padidėjimą, kuris tarpininkauja ląstelių vystymosi ciklo slopinimui ir programuoja ląstelę mirti. Kitas būdingas AAA bruožas yra išorinių aortos sienelės sluoksnių ląstelių sudėties pokytis, lydimas masinio terpės ir adventicijos makrofagų ir limfocitų infiltracijos. Makrofagai aneurizmos sienelėje išskiria įvairius citokinus ir uždegiminius produktus, tokius kaip naviko nekrozės faktorius alfa ir interleukinas-8. Makrofagų gaminami citokinai savo ruožtu skatina metaloproteinazių aktyvumą, o svarbiausia – patys makrofagai stimuliuoja metaloproteinazės-9 ir metaloproteinazės-3 veiklą. Taigi makrofagai greičiausiai yra pagrindinis padidėjusio proteazės aktyvumo šaltinis pilvo aneurizmos sienelėje. Kai kurių tyrinėtojų teigimu, mechanizmus suaktyvina matricos proteazės lėtinis uždegimas aortos sienelėse, gali susidaryti AAA. Įrodymai apie proteazių vaidmenį kuriant AAA leido pasiūlyti proteazės inhibitorių naudojimą tolesnio aneurizmų augimo prevencijai ir prevencijai.

Kaip jau minėta, priešingai nei aterosklerozinės plokštelės, kurios daugiausia lokalizuotos intiminiame sluoksnyje, AAA būdingas uždegiminių infiltratų susidarymas, daugiausia terpėje ir adventicijoje. Kitas AAA bruožas yra tai, kad atsitiktiniuose infiltratuose yra daug B ir T limfocitų, o okliuzinei aterosklerozei būdingos tik T ląstelės. Naujausi tyrimai rodo, kad AAA sienelėje nuolat aptinkamos vadinamosios kraujagyslių dendritinės ląstelės, panašios į Langerhanso ląsteles. Tai rodo sudėtingų imuninių reakcijų buvimą aneurizmos sienelės audiniuose. Audinių kultūros ląstelėse, išskirtose iš aneurizmų sienelių, prostaglandino E2 sekrecijos lygis buvo 50 kartų didesnis nei audinių kultūrose iš normalios aortos sienelių, todėl buvo iškelta hipotezė, kad prostaglandinas E2 yra pagrindinis uždegiminis mediatorius aneurizmos sienelėje. . Ši hipotezė paskatino eksperimentinį darbą, kurio metu nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (pvz., indometacinu) bandoma nutraukti užburtą uždegimo ratą aortos sienelėje ir taip užkirsti kelią aneurizmos augimui. Literatūroje yra ir kitokio biocheminio mechanizmo, leidžiančio ne didinti proteazių aktyvumą, o, priešingai, sumažinti jų inhibitorių aktyvumą, požymių. Visų pirma, kai kuriems pacientams, sergantiems AAA, sumažėjo alfa-1-antitripsino, pagrindinio elastazės inhibitoriaus, kiekis. Remiantis tuo, buvo pasiūlyta, kad elastazės ir alfa-1-antitripsino disbalansas taip pat gali turėti įtakos AAA vystymuisi.

Cohenas J. R. ir kt. nustatė pacientų, turinčių AAA, genetinį polinkį į alfa-1 antitripsino MZ fenotipą. Šis faktas fermentinę ABA susidarymo teoriją priartina prie genetinės.

AAA susidarymo šeimos atvejai yra gerai įrodyti. Visų pirma, Darling ir kt. šiuo atžvilgiu palygino dvi grupes: 542 pacientus su AAA ir 500 be AAA. 1-oje grupėje 15,1% pacientų turėjo AAA artimiausioje giminėje, 2-oje kontrolinėje grupėje - tik 1,8%. Seserys turėjo žymiai didesnę santykinę riziką susirgti AAA nei broliai (atitinkamai 22,9 ir 9,9).

Paveldimos ligos šaknys buvo patvirtintos išsamiais ABA genetiniais tyrimais, naudojant molekulinės biologijos metodus. Visų pirma Webster M. W. ir kt. nustatyta, kad 25% pacientų, kuriems patikra ultragarsinis tyrimas AAA buvo identifikuoti, yra vaikai iš tų pačių tėvų. Panašų AAA dažnį (29 proc.) tarp brolių nustatė N. Bengtsson ir kt. Galiausiai, pasak F. A. Lederle ir kt., tyrusių AAA paplitimą tarp 73 451 50–79 metų Amerikos veterano, aneurizmų šeimos istorija buvo nustatyta 5,1 % pacientų. Paveldėjimo mechanizmų tyrimas parodė, kad jis pasireiškia autosominiu dominuojančiu pavidalu ir gali būti siejamas su vienu genu. Kuivaniemi H. ir kt. šie ir mūsų pačių duomenys leido daryti išvadą, kad AAA šeimos istorija gali būti nulemta genetinio defekto. Molekulinės biologijos tyrimai iš dalies patvirtino šią nuomonę ir atskleidė, kad kai kuriems pacientams, sergantiems AAA, sutriko svarbių fibrilinių baltymų – kolageno arba elastino, kurie sudaro. rėmo konstrukcija aortos sienelės. Tai, savo ruožtu, gali būti genetiškai paveldimos AAA priežastis. Manoma, kad šiuos genų defektus galima aptikti genetinio kodo, atsakingo už III tipo kolageno sintezę, COL3A1 lokuse arba COL5A2 lokuse, atsakingame už 5 tipo kolageno (baltymo, kuris nustato baltymų fibrilių skersmenį ir veikia kolageno sintezę). tarpląstelinės matricos elastingumą). Tačiau genetiniai AAA vystymosi veiksniai dar nėra galutinai patvirtinti ir reikalauja tolesnio tyrimo.

Pagrindinės priežastys, sukeliančios uždegimo mechanizmus, nežinomos. Tačiau pastaruoju metu daugelis mikroorganizmų, įskaitant oportunistinius patogenus, tokius kaip Pseudomonas aeruginosa, buvo įvardinti kaip galimi sukėlėjai. Ypatingas vaidmuo skiriamas Chlamidia pneumoniae – vienam iš tarpląstelinių patogenų, susijusių su kraujagyslių ligų, įskaitant vainikinių arterijų ligą, ir smegenų kraujagyslių patologijų vystymusi. J. Juvonen ir kt., E. Petersen ir kt. Chlamydia pneumoniae DNR rasta aneurizmos sienelėje daugiau nei pusėje AAA atvejų. Tuo pačiu metu tiesioginiai priežastiniai ryšiai su AAA raida tikrai nebuvo nustatyti.

Apibendrinant visus duomenis, šiuolaikinės idėjos apie AAA vystymosi patogenezę gali būti sumažintos iki šių mechanizmų:

• Ateroskleroziniai pokyčiai aortos sienelėje.
• Aortos sienelės matricos pokyčiai.
• Proteolizės aktyvinimas pilvo aortos sienelėje.
• Uždegiminiai pokyčiai aortos sienelėje.
• Genetiniai pilvo aortos fibrilinių baltymų sintezės defektai.

Kadangi šių sutrikimų priežastys vis dar vienareikšmiškai nežinomos, nėra patikimų vaistų ar terapinių priemonių, kurios užkirstų kelią degeneraciniams aortos sienelės pokyčiams ir tolesniam aneurizmos augimui dėl plyšimo. Todėl vienintelis efektyvus AAA gydymo būdas šiandien yra aneurizmos rezekcija pakeitus ją protezu. Gali būti, kad tolesnė pažanga tiriant AAA patogenezę lems veiksmingų terapinių priemonių, skirtų šios lokalizacijos aneurizmų atsiradimo ir progresavimo prevencijai, atsiradimą.

Instituto klinikinė medžiaga širdies ir kraujagyslių chirurgija analizavo studijų ir chirurginės patirties stabilizavimosi momentą AAA chirurginio gydymo skyriuje. Per šį laikotarpį chirurginis gydymas atliktas 324 pacientams. Iš jų skausminga forma sirgo 147 vyrai, neskausminga – 25 moterys, atitinkamai 140 ir 12. Iki 30 metų – 8 sergantys skausminga forma; 31-40 metų - 12; 41-50 metų - 13; 51-60 metų - 61; 61-70 metų - 42; 80 metų - 7; neskausminga forma - atitinkamai 11, 12, 28, 64, 47 ir 19 pacientų.

Taigi mūsų duomenys apie vyrų ir moterų, turinčių AAA, santykį (7,7:1) atitinka literatūros duomenis. Jie taip pat neprieštarauja operuotų pacientų amžiui: tarp 324 pacientų didžiausią grupę (66 proc.) sudaro 51-70 metų pacientai. Ne šiose grupėse reikšmingų skirtumų pagal klinikinę eigą, taip pat pasiskirstant ligonius pagal ligos etiologiją. Aterosklerozinį ligos pobūdį nustatėme 301 pacientui (92,8%), retas etiologines AAA formas - 7,2% (nespecifinis aortoarteritas - 16, fibromuskulinė displazija - 4 ir mediana nekrozė - 3).

Patogenezė (kas atsitinka?) pilvo aortos aneurizmos metu

Pilvo aortos aneurizmų patogenezė

Pilvo aortos aneurizmų vystymosi mechanizmas vis dar nėra visiškai aiškus. Dauguma autorių teigia, kad pirminis aortos sienelės pažeidimas yra aterosklerozinis arba uždegiminis procesas. Polinkis į infrarenalinę lokalizaciją paaiškinamas šiomis priežastimis:

• staigus kraujotakos sumažėjimas pilvo aortoje, distaliai nuo inkstų arterijų, kaip dauguma širdies išeiga nukreiptas ramybės būsenoje į virškinamojo trakto organus (23 % minimalaus tūrio – MO) ir į inkstus (22 % MO);
• kraujo tekėjimo per vasa vasorum pažeidimas, sukeliantis degeneracinius ir nekrozinius aortos sienelės pokyčius, pakeitus jį randiniu audiniu;
• nuolatinis aortos bifurkacijos traumavimas prieš standžius netoliese esančius darinius (promontorium);
• artima bifurkacijos vieta – praktiškai pirmoji tiesioginė kliūtis kraujotakai. Čia pirmą kartą pasirodo atsispindėjusi banga. Šis hemodinaminis poveikis aortos šakutei, taip pat padidėjęs apatinių galūnių arterijų periferinis pasipriešinimas lemia šoninio slėgio padidėjimą galinėje aortoje. Pilvo aortos bifurkacijos distalinio poslinkio, dėl to atsirandančio klubinių arterijų nukrypimo ir „varlės tipo“ aneurizmų išsivystymo faktai yra gerai žinomi kliniškai.

Visi šie veiksniai lemia aortos sienelės elastingo karkaso degeneraciją ir suskaidymą bei jos vidurinės membranos atrofiją. Adventicija pradeda vaidinti pagrindinį karkaso vaidmenį, kuris negali tinkamai užkirsti kelio laipsniškam aortos spindžio išsiplėtimui. Taip pat pažymima, kad aneurizmos sienelėje yra mažiau kolageno ir elastino nei įprastoje aortos sienelėje. Atskleidžiamas žymus elastino suskaidymas. Vasaros D.S. parodė, kad priekinėje aneurizmos sienelėje paprastai yra daugiau kolageno ir elastinių skaidulų, todėl ji yra patvaresnė. atgal ir šoninės sienos turi mažiau elastingų struktūrų, todėl yra mažiau patvarios, o aneurizmų plyšimai dažniausiai atsiranda retroperitoninėje erdvėje. Sienelės įtempimas pagal Laplaso dėsnį priklauso nuo kraujagyslės spindulio, todėl didelės aneurizmos plyšimo galimybė natūraliai yra didesnė.

patologinė anatomija

Aneurizmos forma – maišinė arba difuzinė fusiforminė – priklauso nuo aortos sienelės pokyčių laipsnio ir paplitimo. Sakulinės aneurizmos atsiranda, kai yra lokalizuotas vienos iš aortos sienelių pakitimas. Tokiu atveju susidaro papildoma ertmė – maišelis, kurio sienelės yra pakitusios aortos sienelės. Fusiforminė aneurizma yra difuzinis viso pilvo aortos perimetro išsiplėtimas, susijęs su platesniu apskrito aortos segmento pažeidimu. Sakulinės aneurizmos labiau būdingos sifiliniam procesui, difuzinės – aterosklerozei, nespecifiniam aortitui.

Makroskopiškai aterosklerozinė aneurizma yra įvairaus dydžio padidėjęs aortos segmentas, vidinis paviršius aneurizmoje yra ateromatinių plokštelių, dažnai išopėjusių ir kalcifikuotų. Aneurizmos ertmėje prie sienos yra sutankintos fibrino masės, tankios, kartais išlydytos trombozinės ir ateromatinės masės. Jie sudaro „trombozinę taurę“, kurią paprastai lengva atskirti vidinė siena aorta, nes vietoj tikėtino kraujo krešulių susidarymo ir aneurizmos maišelio sienelės stiprėjimo įvyksta nekrozinis trombozinių masių ir pačios aneurizmos sienelės tirpimas.

Mikroskopiškai intimai būdingas sustorėjęs sluoksnis dėl ateromatinių masių ir aterosklerozinių plokštelių. Vidurinis sluoksnis yra plonesnis, jame pastebima fibrozė, hialinozė, židininiai histiocitinių infiltratų sankaupos. Pastarieji dažniau išreiškiami išilgai vasa vasorum. Abi elastinės membranos smarkiai pasikeitusios, suskaidytos. Vidurinio sluoksnio pakitimai vietomis gali būti tokie ryškūs, kad mikroskopiškai atsiskleidžia visiškas terpės išnykimas. Adventitia taip pat retinama. Kartais aneurizminio maišelio vystymąsi ir augimą lydi intymus susiliejimas su kaimyniniais organais. Šiose vietose atsiranda aseptinis uždegimas.

Kraujotakos patofiziologija

Kraujo apytakos procesui pilvo aortos aneurizmoje būdingas staigus linijinio kraujo tėkmės greičio sulėtėjimas maiše, jo turbulencija. Tai aiškiai matoma rentgeno kinematogramoje, taip pat patvirtina srauto matavimo duomenys, kurių kreivė artėja prie kreivės, būdingos visiškam okliuzijai. Teigiamos bangos plotas tampa lygus neigiamos bangos plotui. Tik 45% kraujo tūrio aneurizmoje patenka į apatinių galūnių arterijų distalinę lovą. Esant mažoms aneurizmoms, vidutinis cirkuliacijos laikas pailgėja iki 14–18 s, o didelių – net iki 54 s. Su ABA jis 2 kartus viršija normalias vertes.

Kraujo tėkmės sulėtėjimo aneurizminiame maišelyje mechanizmą galima pavaizduoti taip: kraujotaka, einanti per aneurizminę ertmę, dažniausiai veržiasi palei sieneles, o centrinė tėkmė sulėtėja dėl kraujo grįžimo dėl kraujotakos turbulencijos. srautas, trombozinių masių buvimas ir aortos bifurkacija.

Susidarius aneurizmos išsiplėtimui, 2 kartus viršijančiam pilvo aortos skersmenį, hemodinamika maišelio viduje pradeda paklusti Laplaso dėsniui, pagal kurį esant pastoviam slėgiui, įtampa didėja tiesiogiai proporcingai kraujagyslės spinduliui.

Sienelės įtempimas didėja neproporcingai didėjančiam slėgiui, nes dėl paties slėgio padidėjimo padidėja spindulys ir sumažėja sienelės storis. Todėl linijiškai didėjant slėgiui tempiamojo vamzdžio viduje, paspartėja didžiausio įtempio atsiradimas. Jei indai nėra keičiami, tada su aukštas spaudimas nėra plyšimo dėl sienoje esančių standžių ir kitų elementų, apsaugančių ją nuo tolesnio tempimo.

Padidėjus kraujagyslės spinduliui, didėja ir šoninis spaudimas aneurizmos maišelio sienelei. Esant pilvo aortos aneurizmai, kraujotakos kreivė pagal srauto matavimą artėja prie kreivės, būdingos ūmiai trombozei.

Natūralios pilvo aortos aneurizmų eigos prognozė

Natūrali AAA eiga nėra visiškai suprantama. Tradicinis požiūris į natūralią aneurizmų eigą yra požiūris, kad laipsniškas AAA skersmens padidėjimas ir natūralus plyšimas yra neišvengiamas. Tačiau kai kuriems pacientams, sergantiems mažomis AAA formomis, liga gali stabilizuotis. Szilagyi D. E. ir kt. mano, kad bet kokio skersmens AAA yra aneurizmos plyšimo rizikos veiksnys ir ši rizika didėja didėjant AAA dydžiui. Pagal klinikiniai tyrimai, plyšimo dažnis esant dideliam AAA (>5 cm) viršija 25 % per metus, o mažų formų – mažesnis nei 8 % po 3-5 metų stebėjimo laikotarpio. Tai yra chirurginio gydymo indikacijų pagrindas: aortos skersmeniui padidėjus daugiau nei 5,0 cm, operacijos indikacijos laikomos absoliučiomis. Reikėtų pažymėti, kad AAA skersmuo tik santykinai koreliuoja su aneurizmos plyšimo rizika. Tai patvirtina R.C.Darlingo ir kt., ištyrusių 473 pacientų, sergančių AAA, skrodimus ir išsiaiškinus, kad aneurizmos plyšimas įvyko beveik 10% atvejų, kai aortos skersmuo neviršija 4,0 cm (9 lentelė). Kitų autorių tyrimai parodė, kad AAA plyšimo rizika yra itin maža, jei aneurizma neviršija 5,0 cm.

Kitas AAA plyšimo pranašumas yra aneurizmos augimo dinamika: kuo greičiau didėja skersmuo, tuo didesnė plyšimo tikimybė. Populiacijos tyrimais nustatyta, kad santykinai mažų AAA augimo tempai yra 2–4 ​​mm per metus. Kiti tyrimai atskleidžia 4-8 mm augimo dinamiką per metus. 10 lentelėje parodytas AAA augimo stebėjimas 103 pacientams, turintiems mažą AAA.

Svarbu pažymėti, kad nors 15-20% aneurizmų skersmuo praktiškai neaugo, progresuojantis augimas buvo pastebėtas daugiau nei 80% atvejų, o 15-20% atvejų AAA augimas buvo didesnis nei 0,5 cm per metų. Prognozinis plyšimo veiksnys yra aneurizmos augimas daugiau nei 5 mm per 6 mėnesius.

AAA augimo dinamika tiesiogiai priklauso nuo aneurizmos skersmens: kuo didesnis aneurizmos skersmuo, tuo greičiau AAA didėja. Norint paaiškinti ryšį tarp aortos skersmens ir aneurizmos augimo dinamikos, su tam tikromis prielaidomis galima taikyti aukščiau pateiktą Laplaso dėsnį.

Be AAA skersmens, buvo tiriami ir kiti AAA plyšimo rizikos veiksniai. Cronennwett J. L. ir kt. stebėjo 76 pacientus, kurių AAA skersmuo 4,0-6,0 cm, ir nustatė, kad mirtino AAA plyšimo rizika yra 5% per metus. Nepriklausomi AAA plyšimo prognozės šiame tyrime buvo diastolinis AKS, aneurizmos skersmuo ir gretutinės plaučių ligos buvimas. Strachan D. P. nustatė, kad diastoliniam kraujospūdžiui padidėjus 10 mm Hg. Art. padidina plyšimo riziką 50%. Jis taip pat pranešė apie 15 kartų padidintą AAA plyšimo riziką rūkantiems, palyginti su nerūkančiais, kaip ir kiti tyrimai. Morfologinės AAA struktūros ypatybės taip pat pasirodė esančios svarbios plyšimo prognozės. Taigi išplėstinių fusiforminių AAA prognozė yra blogesnė nei maišelių. Dukterinės aneurizmos su sienelių retėjimu ir tromboze ar ateromatoze gali plyšti AAA.

Plyšimo rizika taip pat akivaizdžiai didesnė, kai nėra kitų susijusių periferinių okliuzinių pažeidimų. Literatūroje yra pranešimų apie pooperacinius AAA plyšimus pacientams, operuotiems dėl kitų patologijų.

Pilvo aortos aneurizmos simptomai

Klinikinės eigos ypatybės

Pasak E. F. Bernsteino, 24% pilvo aortos aneurizmų yra besimptomės ir atsitiktinai nustatomos profilaktinių tyrimų metu, apčiuopiant pilvą dėl bet kokių žarnyno, skrandžio, inkstų ligų, atliekant pilvo organų rentgenografiją (atsižvelgiant į stuburo sienelių kalcifikaciją). aneurizma), dėl kitos priežasties atlikta laparotomija. Gana dažnai aneurizmos nustatomos skrodimo metu ir nėra mirties priežastis.

AT pastaraisiais metais dėl apatinių galūnių kraujagyslių, inkstų, virškinimo organų ligų atliekamos radioaktyviosios angiografijos išplitimo gana dažnai atsitiktinis angiogramos radinys pasirodo besimptomė pilvo aortos aneurizmos forma. Ši forma tapo dažnesnė klinikinėje praktikoje pradėjus taikyti beta skenavimo, kompiuterinės tomografijos ir branduolinio magnetinio rezonanso metodus. Didžioji dalis pacientų (61 proc.) skundžiasi skausmu ir pulsuojančios masės buvimu pilve, 15 proc. skundžiasi tik šios masės buvimu (kaip „antra širdis“ pilve). Dažniausiai šis pojūtis fiksuojamas gulint. Todėl dažniausiai skundžiamasi ne skausmu, o pulsuojančios masės buvimu pilve. Retai AAA plyšimas su kolapsu ir greita mirtimi gali būti pirmasis pilvo aortos aneurizmos simptomas.

Klinikinės apraiškos, taigi, reikėtų skirstyti į tipinius ir netiesioginius.

Būdingi: pulsuojančio darinio buvimas pilve ir nuobodu, skaudantis skausmas, dažniausiai mezogastriume arba į kairę nuo bambos. Skausmas kartais spinduliuoja į nugarą, apatinę nugaros dalį, kryžkaulį. Jų prigimtis gana įvairi: nuo intensyvių skausmingų, ūmių, reikalaujančių vartoti vaistus ir nuskausminamuosius, iki nuolatinių, skausmingų, nuobodžių, silpno intensyvumo. Šie skausmai gali būti laikomi inkstų diegliais, ūminiu pankreatitu, ūminiu išialgiu.

Žemiau pateikta pilvo aortos aneurizmų klasifikacija pagal ligos eigą ir kliniką šiek tiek skiriasi nuo priimtos literatūroje, tačiau manome, kad tai patogu klinikinė praktika ir chirurginės intervencijos indikacijų nustatymas kartu su objektyvaus tyrimo duomenimis.

AAA klasifikacija pagal ligos eigą ir kliniką Asimptominė eiga:

• nėra skundų;
• aneurizma yra atsitiktinis neinvazinės diagnostikos (echo skenavimo, kompiuterinės tomografijos ir magnetinio rezonanso tomografijos) radinys.

neskausmingas kursas:

• subjektyvus pulsacijos pojūtis pilve;
• objektyvus gydytojo apčiuopiamas pulsuojančios neskausmingos masės pilvo srityje nustatymas.

Skausminga ligos stadija:

• skausmas, kuris atsiranda palpuojant pulsuojančią masę pilve;
• tipiškas pilvo ir juosmens srities skausmas;
• netipiniai klinikiniai simptomai (pilvo, urologiniai, ischioradikuliniai simptomų kompleksas).

Komplikacijų stadija:

• grėsminga pertrauka;
• lūžis, proveržis;
• ryšulėlis;
• ne vainikinių arterijų embolizacija.

Kadangi analizuojame medžiagą apie santykinai nesudėtingas AAA formas (324 operacijos), klinikinę šių mūsų pacientų aneurizmų eigą galima suskirstyti taip:

• besimptomiai - 78 (24%) pacientų;
• neskausminga 74 (23 proc.) ligoniams, iš kurių 52 pasireiškė subjektyvus pulsacijos pojūtis, 22 – objektyviai gydytojo nustatyta pulsuojanti masė pilve;
• skausmas – 172 (53 proc.) ligoniams.

Taigi mūsų duomenys kiek skiriasi nuo E. F. Bernsteino, tačiau tai galima paaiškinti tik kitokiu tyrimų laikotarpiu, kai išaugo galimybės nustatyti neskausmingas AAA formas. Tuo pačiu metu aiškiai pastebima ta pati tendencija - tik pusei pacientų pastebimas tipiškas klinikinis ligos vaizdas (pulsuojančios masės buvimas pilve, skausmas pilve ar apatinėje nugaros dalyje).

Į netiesioginį klinikiniai požymiai apima šiuos simptomus:

• pilvo(anoreksija, raugėjimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas), kurie gali atsirasti dėl visceralinių šakų įtraukimo į stenozinį procesą, taip pat dėl ​​mechaninio suspaudimo dvylikapirštės žarnos ir skrandis;
• urologinis(nuobodus skausmas juosmens srityje, sunkumo jausmas joje, dizuriniai sutrikimai, hematurija, traukuliai, panašūs į inkstų dieglius), susijęs su inkstų, dubens, šlapimtakio poslinkiu, pielektaze, šlapimo nutekėjimo sutrikimais;
• ischioradikulinis(nugaros skausmas su būdingu apšvitinimu, jutimo ir motorikos sutrikimai apatinėse galūnėse), atsirandantys dėl stuburo, juosmens nugaros smegenų nervinių šaknų suspaudimo;
• lėtinė apatinių galūnių išemija(protarpinio šlubavimo reiškiniai, apatinių galūnių trofizmo sutrikimai), kuri išsivysto, kai procese dalyvauja apatinių galūnių arterijos.

Pulsuojantis darinys paprastai apčiuopiamas mezogastriume arba epigastriume išilgai vidurinės linijos arba į kairę nuo jos. Jei neįmanoma nustatyti viršutinės maišelio ribos, reikėtų pagalvoti apie jo viršinkstinę lokalizaciją. Jei įmanoma nustatyti ribą tarp šonkaulių lanko ir aneurizmos maišelio, galima daryti prielaidą, kad aneurizmos lokalizacija yra infrarenalinė.

Pulsacija paprastai yra plati. Darinys yra ovalo formos, elastingos konsistencijos, dažniau nejudantis, bet viduje retais atvejais lengvai pasislenka į dešinę ir kairę nuo vidurinės linijos. Tokiu atveju ją galima supainioti su mezenterijos ar lytinių organų cista. Darinio palpacija pacientui gana nemalonu ir net skausminga. Liekniems žmonėms kartais galima pastebėti dukterinių aneurizminių išsikišimų (anamnezėje buvusių sienelių plyšimų pėdsakų) (9 pav.).

Nustačius pulsuojantį darinį pilve, pirmiausia reikia atlikti fazinę jo auskultaciją (epigastrium, mezogastrium, pilvo šonai, klubinės ir šlaunikaulio arterijos), o po to standartinį tyrimą (palpacija, auskultacija, kraujospūdžio matavimas). pacientas, sergantis kraujagyslių patologija. Sistolinis ūžesys dėl pilvo aortos aneurizmos girdimas 50-60% pacientų. Tai gali būti dėl turbulentinės kraujotakos, pilvo aortos šakų susiaurėjimo, aortos staigių nukrypimų į priekį, distaliau nuo inkstų arterijų. Lioniems pacientams fonendoskopo negalima spausti prie priekinės pilvo sienelės, nes suspaudus patį maišelį ar pilvo aortos šakas gali atsirasti dirbtinis triukšmas.

Dėl netiesioginių simptomų atsiradimo pacientai, turintys netipišką klinikinį ligos vaizdą, kreipiasi į visiškai skirtingų specialybių gydytojus. Tai, kad skausmo sindromas priklauso nuo kūno padėties ir judėjimo, pacientus veda pas gydytojus ortopedus. Sėklidžių arterijų ir venų suspaudimas dažnai sukelia skausmingų simptomų kompleksą sėklidėse ir varikocelėje, todėl pacientai, įtarę orchiepididimitą, kreipiasi į urologus ir bendrosios praktikos chirurgus.

Charakteristika pilvo simptomų kompleksas sukeltas mažo poslinkio dvylikapirštės žarnos suspaudimo, panašios į pilorinę stenozę, su rentgeno tyrimas gali pateikti klaidingą kasos galvos naviko vaizdą.

Taip pat reikia atsižvelgti į tai, kad 20% atvejų pilvo aortos aneurizmos derinamos su dvylikapirštės žarnos opa, o tai yra sunkinantis momentas artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu ir gali suaktyvėti opinis procesas, kurį gali lydėti skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opa. kraujavimas.

Klinikinis vaizdas, pastebėtas 324 mūsų pacientams, sergantiems AAA, rodo įvairius jos simptomus, priklausomai nuo pilvo aortos šakų ir apatinių galūnių arterijų formavimo dydžio, lokalizacijos, formos ir kombinuotų pažeidimų. . Analizės patogumui klinikinis vaizdas sujungėme besimptomę ligos formą su neskausminga ligos forma į tokią, kuri skiriasi nuo tipinio skausmo formos vaizdo.

Pagal aneurizmos formavimosi formą dauguma (77%) buvo pilvo aortos fusiforminės aneurizmos, lydimos skausmo sindromas, 22% - maišeliai, iš kurių beveik 50% nedavė skausmo.

Mes nustatėme tam tikrą ryšį tarp AAA dydžio ir klinikinio vaizdo: nė viena iš aneurizmų, kurių skersmuo mažesnis nei 4 cm, neturėjo skausmo simptomų komplekso, o visas aneurizmas, kurių skersmuo didesnis nei 10 cm, lydėjo skausmas. .

Tačiau negalima laikyti, kad vienintelė AAA sergančių pacientų mirties priežastis yra jos plyšimas. Kaip matyti iš 13 lentelės, 35-57% pacientų miršta nuo daugelio gretutinių ligų, dėl kurių daugiausia reikia koreguoti gretutines kraujagyslių ligas (vainikinių, miego, inkstų arterijų), taip pat kitų organų ligas.

AAA dažnai lydi kitos arterijų lovos ligos, įskaitant čia nenurodytas vainikines arterijas. Kitų arterijų lovų pažeidimai gali vystytis besimptomiai, tačiau turi tam tikrą vaidmenį pasirenkant chirurginę taktiką, todėl jie bus aptarti skyriuje apie indikacijas pacientams, sergantiems AAA, chirurginiam gydymui.

„Mažosios“ pilvo aortos aneurizmos

Devintojo dešimtmečio pabaigoje pradėjus taikyti ultragarsinio patikrinimo programas AAA aptikti, nustatyta vis daugiau besimptomių AAA. Dauguma jų yra mažesnio nei 5,0 cm skersmens ir priklauso vadinamosioms „mažosioms“ pilvo aortos aneurizmoms (MAA). Pown R. M. ir kt. nustatė ir stebėjo 492 MAA sergančius pacientus, J. L. Cronennwett ir kt. aprašė 73 pacientus (54 vyrus ir 19 moterų), sergančius šia patologija, kuri sudarė apie 26% viso pilvo aortos aneurizmų skaičiaus per pastarąjį laikotarpį. Nacionalinio chirurgijos centro duomenimis, iš 181 paciento, operuoto dėl pilvo aortos aneurizmos, 35 aortos skersmuo buvo mažesnis nei 5,0 cm.

Nuo pat pirmojo identifikuoto MAA laikų buvo aptariami keli pagrindiniai tokių pacientų gydymo taktikos klausimai: ar nustačius patologiją būtina nedelsiant juos visus operuoti, jei ne, tai kodėl? Kokia jų tolesnio stebėjimo taktika? Kada reikia atlikti operaciją stebėjimo metu? Diskusija šiais klausimais kyla dėl daugelio aplinkybių.

Visų pirma, yra neginčytinų duomenų apie AAA plyšimo galimybę ir prastus rezultatus gydant AAA plyšimus, kurių bendras mirtingumas siekia 90 proc. Tuo pačiu metu mirtingumas dėl MAA plyšimų mažai skiriasi nuo mirtingumo dėl didelių AAA plyšimų. Tuo pačiu metu, daugelio autorių teigimu, mirštamumas atliekant planines operacijas dėl AAA yra mažesnis nei atliekant operacijas su didelėmis AAA.

Daugelis autorių mano, kad su MAA operacija yra lengviau ir greičiau atliekama su mažesne rizika pacientui. Atsižvelgiant į visus šiuos duomenis, jei taip pat atsižvelgsime į AAA patogenezės dėsningumus ir natūralią aneurizmų eigą su neišvengiamu aortos skersmens padidėjimu, dėl kurio atsiranda plyšimas, tada chirurginio gydymo indikacijos yra net mažos AAA formos atrodo akivaizdžios. Taip pat svarbios finansinės aplinkybės:

• nuolatinis ultragarsinis MAA stebėjimas yra ekonomiškai brangus;
• AAA dažnis nuolat didėja, o plyšimų taisymo kaina gerokai viršija planinės operacijos išlaidas.

Dėl kitų faktų argumentai, patvirtinantys neginčijamą chirurginės intervencijos poreikį, nėra tokie akivaizdūs. Populiacijos tyrimai tiek Europoje, tiek Šiaurės Amerikoje parodė, kad mažos AAA plyšimas nėra tikėtinas, o jų stebėjimas atskleidė proceso stabilizavimo galimybę. Ypač atskleidžiantys yra JK mažųjų aneurizmų tyrimo, didžiausio ad hoc atsitiktinių imčių mažų aneurizmų tyrimo, paskelbto 1998 m., rezultatai. Šis tyrimas buvo atliktas per ketverius metus ir buvo pagrįstas 1090 pacientų, sergančių mažomis aneurizmomis, stebėjimu. 60-70 metų amžiaus, iš kurių 563 buvo atlikta AAA rezekcija, o 527 pacientams – dinaminis ultragarsinis stebėjimas. Paaiškėjo, kad 4,0-5,5 cm skersmens AAA plyšimo dažnis yra apie 1% per metus, vidutinis AAA augimas yra 0,33 cm per metus, o aktuarinė išgyvenamumo kreivė ultragarsu stebimų pacientų grupėje yra identiška. prie pacientų grupės po chirurginio gydymo.

Kai kurių naujausių chirurginių statistinių duomenų analizė rodo, kad nėra statistiškai reikšmingų mirtingumo skirtumų pacientų, turinčių didelį AAA ir MAA, grupėse, todėl paneigiamas teiginys apie geresnius MAA sergančių pacientų chirurginius rezultatus. Kai kurie autoriai abejoja dideliu techniniu MAA operacijų paprastumu, pavyzdžiui, jie mano, kad nesant aneurizmos ertmės trombozės, kuri dažnai pastebima MAA, daug didesnė kraujo netekimo iš juosmens arterijų tikimybė.

Taip pat kvestionuojamas ankstyvo chirurginio MAA gydymo ekonominis efektas – periodinių ultragarsinių tyrimų kaštai 5 metus visiškai atitinka chirurginio gydymo kaštus (Greenhaigh R. et al., 1998). Taigi ankstyvas chirurginis gydymas, ypač pacientams, sergantiems aukštas laipsnis rizika, esant gretutinėms ligoms, tampa, šios grupės autorių nuomone, netinkama. Operacijos indikacija turėtų būti laikoma progresuojantis aneurizmos augimas daugiau nei 0,3 cm per 6 mėnesius, o tai rodo, kad padidėja jos plyšimo grėsmė.

Literatūros duomenų apie AAA problemą analizė rodo, kad jų gydymo taktika dar nėra iki galo išvystyta, autorių nuomonės yra skirtingos, o kartais ir poliškos. Tolesnei šios problemos plėtrai reikalingas subalansuotas požiūris, kuriame būtų atsižvelgiama tiek į aneurizminio maišelio sienelės pakitimų, tiek į gretutinių ligų ir kitų organų pakitimų, tiesiogiai veikiančių pacientų gyvenimo prognozę, prognostinę reikšmę.

Pilvo aortos aneurizmos diagnozė

Šiuolaikinė pilvo aortos aneurizmų diagnostika

Be minėtų pilvo palpacijos ir bendrojo angiologinio tyrimo metodų, būtina surinkti išsamią paciento istoriją ir šeimos istoriją, siekiant nustatyti galimus AAA „šeimos“ susidarymo atvejus.

Arterinei hipertenzijai diagnozuoti pacientas tikslingai tiriamas, siekiant nustatyti jos simptomus – vazorenalinę hipertenziją ir ypač antinksčių navikus. Pastarajai diagnozuoti lemiamas metodas turėtų būti antinksčių kompiuterinė tomografija. Tai labai svarbu operacijos rezultatui, nes neišgydyta feochromocitoma tiek operacijos metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu gali sukelti staigius hemodinamikos pokyčius, o tai turi rimčiausių pasekmių pacientui.

Esant duomenų apie vazorenalinę hipertenzijos genezę, ultragarsinio skenavimo specialisto dėmesį būtinai reikia atkreipti į kraujotakos per inkstų arterijas būklę, inkstų dydį ir kontūrą, taip pat į urodinamiką dėl galimo dalinė šlapimtakių obstrukcija.

Angiologinio tyrimo plane turi būti atlikta ultragarsinė aortos lanko šakų ir galūnių arterijų doplerografija, siekiant nustatyti jų pažeidimus, taip pat nustatyti angiografinio tyrimo taktiką ir chirurginės intervencijos etapus.

Pacientas turi būti atidžiai ištirtas dėl vainikinių arterijų ligos (net jei jis nesiskundžia širdimi), atsižvelgiant į kvėpavimo funkcijos būklę ir Urogenitalinė sistema ypač inkstų ir prostatos. Svarbų vaidmenį atlieka gastroduodenoskopija su menkiausiais nusiskundimais ir skrandžio bei dvylikapirštės žarnos pepsine opa.

Paprasčiausias ir prieinamiausias pilvo aortos aneurizmų diagnostikos metodas dar visai neseniai buvo pilvo ertmės tyrimo rentgenografija. Ligos požymiai buvo laikomi aneurizmos šešėliu ir jos sienelės kalcifikacija. Remiantis šiais pokyčiais, diagnozė buvo nustatyta, skirtingų autorių teigimu, 50–97 proc. Tačiau atsiradus šiuolaikiniams neinvaziniams ir informaciniams metodams, šiam diagnostikos metodui suteikiama antrinė reikšmė dėl mažos diagnostinės vertės.

AAA diagnostikai šiuo metu plačiausiai naudojamas ultragarsinio skenavimo (USS) metodas ir ypač jo atmaina – spalvotas dvipusis nuskaitymas (DS). Taip yra dėl jo prieinamumo, visiško saugumo, didelio informacijos kiekio ir jautrumo. Šio metodo tikslumas (jautrumas ir informacijos turinys) yra 95-100%, duotas skirtingų autorių. Aortos skersmens ultragarsinio matavimo technikos paklaida yra ±0,3 cm.Taikant šį metodą galima nustatyti trombozės pobūdį, sienelės būklę, aneurizmos mastą. Svarbi USS savybė yra santykinis pigumas. Dėl to JAV tapo pasirinktu metodu atliekant AAA patikrą pagal populiaciją. Papildomo dažymo galimybė pagerina aneurizmos struktūrų vizualizaciją, lyginant su pilkos spalvos vaizdu: sienelės, aterosklerozinės plokštelės, parietaliniai trombai, likęs spindis. Metodo trūkumas, ypač nutukusiems pacientams, yra sunkumas nustatant AAA ryšį su visceralinėmis, inkstų ir klubinės arterijomis.

Atliekant ultragarsinį tyrimą pagal metodiką, priimtą N. A. H. Bakuleva RAMS, išilginės ir skersinis skenavimas pilvo aortos iš karto po diafragma, virš bifurkacijos ir didžiausio aortos skersmens išsiplėtimo zonoje, taip pat proksimaliniame AAA lygyje, jo „kakle“, dydis ir padėtis, palyginti su inkstų lygiu. arterijos ir, žinoma, buvo nustatytas distalinis pažeidimo lygis, aneurizmos išplitimas į klubines arterijas.

Svarbi informacija buvo duomenys apie vidinio maišelio trombo būklę ir aortos sienelių kalcifikaciją. Ant pav. 20 parodyta pilvo aortos aterosklerozinė fusiforminė aneurizma su žiedine tromboze ir aortos nuokrypiu į kairę. Aneurizmos matmenys: skersinis išorinis skersmuo - 57,5-55,9 mm; skersinis vidinis skersmuo - 28,0-15,5 mm;

išilginis dydis - 57,9-85,5 mm; proksimalinis kaklo skersmuo - 21,8 mm, distalinis kaklo skersmuo - 13,3 mm. Aneurizminio maišelio parietalinė trombozė atliekant ultragarsinį skenavimą įprastine technika nėra matoma, tačiau naudojant Doplerio priedą su specialia programa ji gana informatyviai fiksuojama pagal kraujotakos buvimą ar nebuvimą skersiniuose skenavimuose. Ant pav. 21 parodyta didelė infrarenalinės pilvo aortos aterosklerozinė verpstės formos aneurizma su tromboze išilgai priekinės ir užpakalinės sienos, pereinant į jos bifurkacijos sritį, su aneurizminiu išsiplėtimu ir pradinių bendrųjų klubinių arterijų dalių deformacija. Aneurizmos dydis: 115-63 - 74,3 mm, distalinio aneurizmos kaklelio skersmuo - 35 mm.

Kalcifikaciją taip pat galima apytiksliai įvertinti pagal aido signalų stiprinimą ir „pėdsaką“, esantį už suakmenėjusio audinio. Duomenų, gautų naudojant ultragarsą, visada pakako chirurginės intervencijos planui parengti, o intraoperacinių netikėtumų nepastebėjome.

Naudojant rentgeno kontrastinę angiografiją, nepavyko tiksliai nustatyti AAA dydžio 42,9% pacientų dėl intrasakkulinės parietalinės trombozės. Atliekant ultragarsinį nuskaitymą, šių problemų praktiškai nėra. Jo rezultatai, kaip taisyklė, sutapo su intraoperaciniais, o skirtumas matuojant AAA dydį vidutiniškai siekė 3 ± 0,2 mm, o tai nėra reikšminga.

AAA plyšimų ultragarsinė diagnostika turi nemažai pranašumų, palyginti su angiografiniu tyrimu. Visų pirma, tai yra paprastumas, mažiau laiko tyrimams ir didesnis informacijos turinys, palyginti su angiografija, o tai ne visada leidžia diagnozuoti hematomos buvimą. Aortos sienelės skylės tamponavimas klaidingai informuoja angiogramų vertėjus.

Retroperitoninė hematoma turi keletą vaizdo variantų. Jos kontūrai dažniausiai nelygūs, sunkiai atskiriami, bet vis dėlto yra greta aneurizmos maišelio sienelės. Trombozinės masės apibrėžiamos kaip nevienalytė struktūra.

Plyšimo atveju, kaip taisyklė, nustatomas visų trijų aortos sienelės sluoksnių vientisumo pažeidimas, dėl kurio gana dažnai (maždaug pusei pacientų) galima tiksliai nustatyti plyšimo vietą. Ultragarso pagalba galima nustatyti net AAA sienelės plyšimo dydį, kuris gali būti gana didelis – 1-4 cm.

Retroperitoninė hematoma dažniausiai įgeria užpakalinę pilvaplėvę, ją sustorina ir tai, turint tam tikrą patirtį, leidžia ją užfiksuoti monitoriaus ekrane. Įprastai 150 pacientų su pagrindinių arterijų pažeidimais ir 13 skundų dėl auglio tipo darinio pilvo srityje ir sustiprėjusio pulsavimo jausmo. Iš karto reikia pažymėti, kad nė vienam iš šių 13 pacientų diagnozė nepasitvirtino: vienam buvo pilvo cista, dviem - augliai, likusiems - pilvo aortos nuokrypis arterinės hipertenzijos fone.

Ultragarsinio skenerio ekrane normali pilvo aorta yra kūgis, siaurėjantis nuo viršinkstinio skyriaus iki bifurkacijos: aortos skersmuo subdiafragminėje dalyje vyrams vidutiniškai buvo 23,4 ± 0,6 mm, o virš bifurkacijos - 18,8 ± 0. 5 mm, moterims jis mažesnis – atitinkamai 19,5 ± 0,5 ir 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

Sergančiųjų arterine hipertenzija vidutinis pilvo aortos skersmuo buvo didesnis (po diafragma 26,8±0,9 mm, virš bifurkacijos - 23,4±1,4 mm) nei pacientų, kurių kraujospūdis normalus (atitinkamai 23,4±0,9 mm) 0,6 ir 18,8± 0,9 mm. 0,5 mm p<0,05).

Kadangi dauguma tirtų pacientų sirgo pagrindinių kraujagyslių ligomis arba arterine hipertenzija, AAA aptikimo procentas buvo gana didelis – 6,1. Tarp pacientų, sergančių apatinių galūnių išemija, šis skaičius buvo šiek tiek didesnis - 6,9% (7 iš 102 pacientų), o esant pavieniams popliteal segmento šlaunikaulio arterijos pažeidimams, AAA nerasta nei vienam. Kai pažeidžiamas klubinis segmentas, AAA dažnis gana didelis – 8,3 proc.

Šie rodikliai rodo, kad mechaninis kraujotakos sutrikimas apatinių galūnių arterijų proksimalinėse dalyse prisideda prie AAA susidarymo. Akivaizdu, kad dėl šios aterosklerozės lokalizacijos kartu pažeidžiama ir pati infrarenalinės aortos sienelė, o tai galiausiai lemia aneurizmų vystymąsi.

Tarp pacientų, sergančių arterine hipertenzija, AAA dažnis buvo dar didesnis – 11,9% (8 iš 67 pacientų), o kartu su lėtine apatinių galūnių išemija – 20,0% (5 iš 25 pacientų). . Sergant lėtine apatinių galūnių išemija pacientams, kurių kraujospūdis normalus, AAA dažnis buvo tik 2,6 % (2 iš 77 pacientų). Taigi esminis veiksnys AAA vystymuisi infrarenalinėje srityje yra aterosklerozinis procesas arterinės hipertenzijos fone kartu su apatinių galūnių arterijų okliuzinėmis ligomis, ypač jos proksimalinėse dalyse – klubinės arterijose. Šiai pacientų grupei turi būti taikomas privalomas patikrinimas dėl AAA, net jei nėra jokių simptomų.

Pažymėtina tai, kad iš 6 pacientų, sergančių krūtinės ląstos aortos aneurizma (išskyrus potraumines), 2 pacientams ultragarsu buvo nustatyta besimptomė AAA, o tai yra 33,3 proc. Todėl visiems pacientams, kuriems radiografiškai diagnozuota krūtinės ląstos aortos aneurizma, turi būti atliktas pilvo aortos ultragarsinis skenavimas, siekiant nustatyti galimą besimptomės AAA išsivystymą. Mažas pastabų skaičius neturėtų būti priežastis abejoti šios išvados pagrįstumu. Taikant specialų statistinį metodą santykinio rodiklio pasikliovimo riboms nustatyti bendrojoje populiacijoje, naudojant instrumentinius tyrimus, 95% prognozės tikimybe (p = 95%) buvo įrodyta, kad pacientams, sergantiems krūtinės aortos aneurizma, turėtų būti nustatytas AAA. ne rečiau kaip 27,1 proc., o ne dažniau kaip 39,5 proc. Tuo pačiu statistiniu metodu buvo nustatytas pacientų su tam tikrais aortos ir pagrindinių arterijų pažeidimais, kuriems nustatyta AAA, skaičius.

Atliekant biomedicininius tyrimus, patikimumo ribos laikomos patikimomis, jei jos nustatomos su 95% ar didesne prognozės be klaidų tikimybe (p = 95%). Santykinio rodiklio pasitikėjimo ribos leidžia spręsti apie patologijos paplitimą bendrojoje populiacijoje, remiantis imties populiacijos stebėjimais.

Kompiuterinė tomografija mūsų pacientams buvo atlikta naudojant Phillips (Olandija) pagamintą 3 kartos Tomoscan-SN aparatą, kuris naudoja tiesioginio ventiliatoriaus pluošto su besisukančiu detektorių matricu ir pulsuojančiu rentgeno šaltiniu principu. Šios geometrijos yra optimalios norint gauti aukštos kokybės kompiuterinius tomografinius vaizdus, ​​naudojant mažiausią įmanomą paciento spinduliuotės dozę. Pats skenavimo laikas, kaip ir gautų rezultatų apdorojimas, yra minimalus, o tai užtikrina beveik vienu metu atliekamą vaizdo atkūrimą. Didžiausias nuskaitymo greitis yra 12 gabalų per minutę. Vamzdžio anodas turi padidintą šiluminę talpą, todėl maksimaliu režimu galima nuolat atlikti iki 40 nuskaitymų. Spiralinė tomografija buvo atlikta Toshiba Xpress HS-1 CT skaitytuvu.

Išankstinis paciento paruošimas nereikalingas. Pirmajame etape atliekamas standartinis pilvo aortos kompiuterinės tomografijos tyrimas, pradedant nuo jos visceralinių šakų lygio, todėl nesunku nustatyti proksimalinį pažeidimo lygį, kuris visada gana tiksliai fiksuojamas ultragarsu. Esant normaliam aortos intervisceralinio segmento skersmeniui, daromos 2–3 tomogramos, kurių pjūvio storis 8 mm, o stalo žingsnis – 18–24 mm. Paprastai tai pasiekia kairiosios inkstų arterijos lygį. Žemiau šio lygio lentelės žingsnis sumažinamas iki 4-5 mm, gaunamas abiejų inkstų arterijų ir pradinės pjūvio (pilvo aortos aneurizmos kaklo) vaizdas. Žemiau inkstų arterijų stalo žingsnis padidėja iki 8 mm. Tokiu atveju aiškiai fiksuojami aortos eigos nukrypimai (dažniausiai į priekį ir į dešinę). Svarbu nustatyti bendrųjų klubinių arterijų, kurios dažnai dalyvauja aneurizminiame procese, būklę.

Aneurizmos spindžio vaizdui gauti, intrasakkulinė trombozė, disekcija, kalcifikacija, vaizdo kontrasto stiprinimas naudojamas kontrastinės medžiagos boliusine injekcija – į veną 40 ml 3 ml/s greičiu.

Renkantis operacijos taktiką labai svarbu gauti intrasakkulinės trombozės vaizdą. Kraujo tankis aortos spindyje paprastai yra 45-50 vienetų, o trombozinių masių tankis yra mažesnis - 30-40 vienetų.

Trombai gali būti ploname parietaliniame sluoksnyje arba vienoje iš aortos sienelių ir turėti būdingą pjautuvo formą. Kartais trombozinis kaušelis gali būti apskrito storio ir angiogramoje matyti kaip normalus aortos spindis. Tokiais atvejais kompiuterinės tomografijos raiška viršija angiografinio tyrimo informacinį turinį. Jei trombozinės masės yra ant užpakalinio paviršiaus, tai rodo juosmens arterijų angų okliuziją, todėl operacijos metu kraujo netekimas bus mažesnis.

Labai svarbu nustatyti aortos sienelės kalcifikaciją, ypač siūlomo proksimalinės ir distalinės anastomozės įvedimo segmentuose. Šis aortos sienelių pažeidimas gali būti labai rimta kliūtis chirurgui operacijos metu, todėl geriau tam pasiruošti iš anksto. Kompiuterinės tomografijos skiriamoji geba trombozei nustatyti yra 80%, kalcifikacija - daugiau nei 90%.

Šio tyrimo metodo pagalba galima atpažinti ir komplikuotą pilvo aortos aneurizmos eigą – disekaciją, plyšimo grėsmę, patį plyšimą. Specifinis aortos disekacijos požymis – atsiskyrusios intimos buvimas, kurio atsiradimą gali palengvinti įvairiais būdais (statmenai, chaotiškai, tarsi būdami maišelio spindyje) intimoje išsidėstę kalcio gabalėliai. Naudojant kontrastą, klaidingas liumenas yra gana gerai vizualizuojamas. Kraujo tankis tikrame ir netikrame aortos spindyje yra gana didelis (iki 130-200 vienetų), o išsisluoksniavusios intimos tankis daug mažesnis (40-50 vienetų).

Kraujo tekėjimas per netikrą spindį dažnai sulėtėja, o šis delsimas leidžia pakankamai informatyviai atskirti tikrąjį spindį nuo klaidingo, ypač braižant „laiko tankio“ grafiką virš dviejų aortos spindžių srities. Jei netikras spindis yra trombuotas, tada jo tankis yra identiškas intraluminalinei trombozei, tačiau šiuo atveju atsiskyrusi intima bus gerai vizualizuojama kaip tiesus darinys su kalcifikacija.

Visiškai plyšus AAA sienelei, hematoma randama už aortos aneurizmos sienelės, kur jos sienelės gali tapti stuburu ir dažniausiai pasislinkusiu kairiuoju psoas raumeniu. Panašus vaizdas vizualizuojamas su retroperitoniniu pilvo aortos aneurizmos plyšimu.

Pastaraisiais metais sparčiai vystėsi medicinos technologijos. Rentgeno kompiuterinė tomografija (KT) yra vienas ryškiausių mokslo ir technologijų pažangos pasiekimų radiacinės diagnostikos srityje praktinio įgyvendinimo pavyzdžių. Kaip žinote, devintajame dešimtmetyje KT iš tikrųjų pasiekė savo vystymosi „plokštumą“. Nuolat besivystančio magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) pranašumai, palyginti su KT, ypač pradėjus taikyti magnetinio rezonanso angiografiją (MRA) ir greitų (gradiento) impulsų sekas, buvo aiškūs. Tačiau ši situacija ėmė keistis 1990-ųjų pradžioje, atsiradus spiraliniam QD (SQD) (31 pav.). Šios technologijos sukūrimas leido įveikti daugybę reikšmingų KT trūkumų ir apribojimų bei davė galingą impulsą tolimesnei metodo plėtrai. SCT, savo ruožtu, paskatino tokią kryptį kaip rentgeno kompiuterinė tomografija (CTA), kompiuterinė angiografija. Vos per kelerius metus CTA tapo vienu iš svarbiausių kraujagyslių vaizdavimo būdų.

Nuo devintojo dešimtmečio vidurio atsirado dar vienas rentgeno kompiuterinės tomografijos tipas – elektronų pluošto tomografija (CRT), kuri savo vaizdo gavimo technika kardinaliai skiriasi nuo KT. Unikali CRT technologija leido sutrumpinti vieno pjūvio atlikimo laiką 10-20 kartų. Tačiau dėl objektyvių (didelė kaina) ir subjektyvių (kai kurių specialistų neigiamas požiūris, konkurencija) priežasčių šios technikos naudojimas šiandien yra labai ribotas.

Palyginti su įprastine KT, KT suteikia daug daugiau 3D rekonstrukcijų galimybių (32 pav.). Vaizdų rekonstrukcija su persidengiančiais pjūviais leidžia gauti nepalyginamai aukštesnės kokybės trimates rekonstrukcijas.

Galima pastebėti šiuos pagrindinius SCT pranašumus:

• Tūrinė viso tiriamo anatominio regiono vizualizacija be judesių artefaktų.
• Geriau aptinkami židininiai pakitimai kvėpavimo metu judančiuose organuose (plaučiuose, kepenyse, blužnyje).
• Optimalus kontrastinės medžiagos boliuso vizualizavimas skirtingose ​​fazėse, todėl kraujagyslės yra aiškesnės ir leidžia atlikti 3D rekonstrukcijas (CTA).
• Galimybė retrospektyviai rekonstruoti ruožus su kintamu žingsniu (intervalu) pasibaigus tyrimui.
• Daugiaplanių rekonstrukcijų kokybės gerinimas.
• Radiacinės apšvitos sumažinimas dėl didesnių retrospektyvinės vaizdo rekonstrukcijos galimybių (rečiau tenka griebtis kartotinių tyrimų su skirtingu storiu ir pjūvių tarpu).
• Sutrumpinti pacientų apžiūros laiką ir atitinkamai padidinti prietaisų pralaidumą. Didelis vaizdo gavimo greitis ypač svarbus apžiūrint sunkios būklės (pavyzdžiui, patyrusius traumą) ligonius, medicinos personalo nurodymų nevykdančius asmenis, vaikus, vyresnio amžiaus pacientus.

SCT praktiškai neturi trūkumų, palyginti su įprastine KT, ir turi tokius pačius apribojimus, susijusius su kitais vaizdo gavimo būdais (pvz., MRT), kaip ir įprastinė KT (radiacijos poveikis, kontrastinių medžiagų poreikis, mažas pjūvio plokštumos kintamumas, santykinai maža kontrasto skiriamoji geba).

Su pilvo aortos CTA CRT ir KT galimybės yra maždaug vienodos. Nors ultragarsu dažniausiai pakanka pilvo aortos aneurizmų aptikimui, planuojant chirurginį gydymą dažniausiai naudojamasi CTA arba MRA, kad būtų galima jas detaliai įvertinti. Tinkamai atlikus CTA, galima atsisakyti pilvo aortografijos. CTA gali būti laikoma tinkamai atlikta, jei remiantis tyrimo duomenimis galima atsakyti į klausimus apie tikslią aneurizmos vietą pagrindinių pilvo aortos šakų atžvilgiu; jo skersmuo skirtingais lygiais ir ilgiu; intrakavitalinių trombų, kalcifikacijų, išsausėjusių intimų, paraaortos hematomų buvimas; aortos šakų būklė (stenozės, okliuzijos, aberrantinių ir variantinių kraujagyslių buvimas).

Anatominės aprėpties sritis atliekant pilvo aortos tyrimus turėtų būti pakankamai didelė - geriausia nuo diafragmos iki pradinių bendrųjų klubinių arterijų segmentų. Paprastai naudojami 5/5 arba 6/6 mm griežinėliai. Jei reikalingas detalesnis aortos šakų įvertinimas, tuomet su CRT galima atlikti visos anatominės srities tyrimą su 3/3 mm pjūviais. KT atveju galima rekomenduoti naudoti skirtingo pjūvio storio ir skirtingo žingsnio spirales, atsižvelgiant į dviejų fazių kontrastinės medžiagos skyrimo protokolą. Celiakijos kamienui ir inkstų arterijoms įvertinti labiausiai tinka 2-3 ir 1-1,5 mm pjūviai. Perėjus per šiuos segmentus, galima tirti apatinę pilvo aortą iki klubinių arterijų lygio storesnėmis 5/5 arba 6/6 mm atkarpomis. Kai kuriems pacientams aneurizmos tęsiasi į klubines arterijas, tokiu atveju dominanti sritis turi būti perkelta distaliai.

Daugumos pacientų, sergančių pilvo aortos aneurizma, skersiniai pjūviai suteikia visą informaciją, reikalingą diagnozuoti ir planuoti chirurginę intervenciją.

Be šių diagnostikos metodų, būtina atlikti išsamų rentgeno tyrimą, įskaitant šiuos metodus:

• laikysenos rentgenografija pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės priekinės ir šoninės projekcijos, siekiant nustatyti maišelio kalcifikaciją, paties maišelio šešėlį (dažniausiai kairėje nuo stuburo), naudojant minkštus rentgeno spindulius (svarbus simptomas yra tai, kad dujos žarnyne tarsi pasislenka nuo pilvo ertmės centro ), taip pat retas juosmens slankstelių kūnų priekinio paviršiaus lupuracijos požymis (II-III-IV-V) šoninė projekcija;
• organų tomografija retroperitoninė erdvė pneumoretroperitoneumo fone, leidžianti atskirti aortos aneurizmą nuo retroperitoninių organų navikų ir gauti informaciją apie inkstų dydį ir formą;
• intraveninė urografija, kuriais galima nustatyti inkstų, šlapimtakių nuokrypį, taip pat diagnozuoti klubinių arterijų aneurizmas (sukeliančias neįprastą šlapimtakių eigą), pasagos inkstą, inkstų naviką ar cistą.

Radioizotopų metodai turi būti įtraukti į preliminarų diagnostikos tyrimų kompleksą:

• Scintigrafija Inkstai leidžia atskirti pilvo aortos aneurizmą ir pasagos inkstą, taip pat nustatyti funkcinę inkstų būklę.
• Radionuklidų angiografija. Pilvo aortos vizualizacija, jos eiga, išsiplėtimo ir stenozės sritys aiškiai fiksuojamos gama kameroje intraveniniu būdu leidžiant Te. metodus žymiai padidina diagnostikos priemonių informacinį turinį.
• Rentgeno kontrastinė angiografija. Dėl šiuolaikinio diagnostinių neinvazinių metodų komplekso daugelis autorių neatlieka angiografinio tyrimo. Iki neinvazinių spindulinės diagnostikos metodų atsiradimo eros angiografija buvo praktiškai vienintelis lokalios ligos diagnostikos metodas.

Šiame širdies ir kraujagyslių chirurgijos vystymosi etape rentgeno kontrastinė angiografija yra pranašesnė už modernesnius metodus. Prie to prisidėjo kelios aplinkybės. Pirma, naudojant šį metodą dažnai gaunami klaidingai neigiami mažo skersmens aneurizmų, jos ertmės trombozės rezultatai, nes angiografija leidžia suprasti tik veikiančio spindžio skersmenį, o ne išorinį aortos skersmenį. Be to, tyrimas gali sukelti komplikacijų, tiesiogiai susijusių su kateterizavimu, būtinybe leisti į arteriją radioaktyviųjų medžiagų, o tai nepageidautina kai kurioms pacientų grupėms (pavyzdžiui, pacientams, sergantiems inkstų nepakankamumu). Pagrindinė angiografijos taikymo sritis šiandien apsiriboja AAA atvejais, kai reikia išsiaiškinti pilvo aortos šakų (visceralinės, inkstų ir apatinių galūnių arterijų) būklę ir jų įsitraukimą į aneurizmą.

Tačiau reikia atsižvelgti į tai, kad tik angiografinis tyrimas leidžia gauti išsamiausią ir patikimiausią informaciją, todėl leidžia pasirinkti optimaliausią chirurginį metodą, operacijos apimtį su maksimaliu radikalumu ir minimalia trauma.

Transfemoralinė angiografija pagal Seldinger dviejose projekcijose turėtų būti laikoma pasirinkimo metodu. Tačiau būtina prisiminti šios technikos keliamą pavojų klubinių vingiuotų arterijų pažeidimo atveju dėl jų sienelių perforacijos, trombozės, tromboembolijos ir sienelių atsiskyrimo. Tokiais atvejais aiškėjant proksimaliniam aneurizmos lygiui, galima atlikti aukštą translumbarinę aortografiją. Esant klubinių arterijų pažeidimams ir esant suprarenalinei aneurizmos lokalizacijai, nurodoma angiografija per pažasties arteriją.

Angiogramų aiškinimas turėtų būti skirtas nustatyti aneurizmos dydį, jos lokalizaciją, proksimalinio segmento ir ištekėjimo takų būklę, taip pat pilvo aortos šakų būklę ir jų dalyvavimo procese laipsnį.

Mažos aneurizmos turėtų būti laikomos 3-5 cm skersmens, vidutinės - 5-7 cm, didelės - daugiau nei 7 cm Pastarosios yra itin pavojingos plyšimo požiūriu (76 proc.). Taip pat yra „milžiniško“ dydžio aneurizmų, viršijančių įprastą infrarenalinio aortos segmento skersmenį (1,5–1,7 cm) 8–10 kartų.

Priešoperacinis kiekvieno paciento, sergančio pilvo aortos aneurizma, būklės įvertinimas yra svarbus ne tik dėl amžiaus, bet ir dėl daugelio pacientų gretutinių ligų. Scobie K. ir kt. nustatė, kad 73% pacientų serga dviem ir daugiau gretutinių ligų (jų duomenimis, vienam pacientui tenka 2,25 ligos). Dalis pacientų (50%) sirgo miokardo infarktu, 25% sirgo krūtinės angina, 37% arterine hipertenzija, 33% periferinių arterijų okliuzinėmis ligomis, 27% plaučių ligomis, 22% inkstų ir urogenitalinės sferos. Chirurginis galvos smegenų kraujagyslių nepakankamumas nustatytas 13 proc., virškinimo trakto ar kepenų ligos – 13 proc., cukrinis diabetas – 7 proc.

Literatūros duomenis patvirtina ir mūsų operuotų 324 pacientų apklausos rezultatai: AAA sergantys pacientai turi didelį procentą gretutinių ligų, tiek nepriklausomų, tiek susijusių su įvairių arterijų baseinų pažeidimais, kurios vaidina reikšmingą vaidmenį prognozuojant chirurgines operacijas. intervencija ir pooperacinių komplikacijų vystymasis.

Be to, 197 pacientams (61%) buvo apatinių galūnių arterijų okliuziniai ir aneurizminiai pažeidimai, kurie nulėmė chirurginės intervencijos pobūdį.

Taigi šiuolaikiniai neinvaziniai ir invaziniai instrumentinės diagnostikos metodai leidžia diagnozuoti ne tik pagrindinę ligą – pilvo aortos aneurizmą, bet ir gretutines kraujagyslių bei kitų pilvo ertmės ir retroperitoninės erdvės organų ligas ir taip nustatyti riziką chirurginė intervencija, chirurginės intervencijos taktika ir tinkamas gydymas vaistais, stebėjimas ir pooperacinis valdymas.

Pilvo aortos aneurizmos gydymas

Pilvo aortos aneurizmų gydymas

Aneurizmų gydymas yra tik chirurginis ir susideda iš aneurizminio maišelio pašalinimo. Kontraindikacijos operacijai: neseniai patyręs miokardo infarktas (mažiau nei vienas mėnuo), ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas (iki šešių savaičių), sunkus plaučių nepakankamumas, kraujotakos nepakankamumas PB-C laipsnis, sunkus kepenų funkcijos sutrikimas, inkstų nepakankamumas, plačiai paplitęs klubinių ir šlaunikaulio arterijų okliuzija .

Antinksčių aneurizmų rezekcija yra viena iš sudėtingiausių ir ilgiausių operacijų. Chirurginė prieiga prie šios lokalizacijos aneurizmos atliekama per torakofrenolumbotomiją. Atliekamas aorto-aortos šuntavimas, po to laipsniškai susiuvamos visceralinės arterijos ir laikinasis šuntavimas transformuojamas į nuolatinį.

Didžiausius sunkumus diagnostiniame ir gydymo plane sukelia pilvo aortos aneurizmų plyšimai. Aneurizmos plyšimas gali atsirasti retroperitoninėje erdvėje, laisvoje pilvo ertmėje, susiformuojant fistulėms su apatine tuščiąja vena ir dvylikapiršte žarna.

Klinikiniame paveiksle vyrauja skausmas juosmens srityje, pilvo srityje, kuris kartais klaidingai laikomas inkstų dieglių priepuoliu. Daugeliu atvejų nustatomas pulsuojantis formavimas pilvaplėvės ertmėje. Paciento būklė yra sunki, ją dažnai lydi kolapsas. Kai kuriais atvejais klinikiniai požymiai būna lengvi, o skausmo laipsnis neatitinka objektyvių duomenų iš pilvo. Kraujo netekimą lydi kolapsas (20%), tachikardija ir raudonųjų kraujo kūnelių kiekio sumažėjimas. Kartais viskas vyksta katastrofiškai greitai, o specialių diagnostikos metodų, tokių kaip ultragarsinis metodas, suteikiantis patikimą informaciją 90% pacientų, kompiuterinė tomografija, nėra laiko. Labiau traumuojanti yra angiografija, tačiau ji leidžia nustatyti aneurizmos ryšį su visceralinėmis pilvo aortos šakomis, patologinių fistulių buvimą, kontrasto nutekėjimą išilgai skrodžiančios aortos sienelės. Kai kuriais atvejais diferencinę diagnostiką padeda atlikti skubi laparoskopija, leidžianti įvertinti žarnyno būklę, hematomos buvimą ir jos išplitimo pobūdį.

Diagnostinių klaidų spektras didelis: ūminis pankreatitas, žarnyno infarktas, žarnyno nepraeinamumas, inkstų diegliai, miokardo infarktas. Diferencinė aortos aneurizmos plyšimo diagnozė kartais yra sunki net patyrusiam gydytojui. Plyšus aneurizmai 5% pacientų miršta žaibo greičiu, gyvena iki 6 valandų - 10, iki 24 valandų - 60, iki 3 dienų - 15, iki 7 dienų - 7 ir iki 3 mėnesių - 3%. pacientų.

Aneurizmų komplikacijų operacijos sudaro 25% planuotų operacijų. Operacijos indikacijos yra absoliučios. Tačiau šios patologijos chirurginis aktyvumas negali būti išplėstas neribotą laiką, nes kai kuriais atvejais intervencija akivaizdžiai pasmerkta nesėkmei. Sprendžiant dėl ​​operacijos, būtina atsižvelgti į gretutines ligas ir įvertinti chirurginės intervencijos sunkumą konkrečiam pacientui. Šviežias miokardo infarktas, ūminis smegenų kraujotakos sutrikimas, anurija neleidžia pacientams, kuriems plyšta pilvo aortos aneurizma, gydyti chirurginiu būdu.

Pooperaciniu laikotarpiu atkreipiamas dėmesys į infuzinės terapijos naudą atkuriant BCC, į komplikacijų, susijusių su aortos suspaudimo sindromu ir pookliuzinio sindromo išsivystymą, prevenciją. Pastaroji gali išsivystyti dėl staigaus periferinio pasipriešinimo padidėjimo, kairiojo skilvelio nepakankamumo, miokardo išemijos išsivystymo, kraujotakos persiskirstymo, pavogus inkstų, kepenų ir mezenterinės kraujotakos zonas. Ūminis inkstų nepakankamumas pasireiškia 10-15% pacientų. Kitos komplikacijos, kurios gali atsirasti pooperaciniu laikotarpiu, yra hemoraginis šokas, šoko plaučių sindromas, dauginis organų nepakankamumas. Sunkios gretutinės ligos ir chirurgija sukelia sudėtingą ir nespecifinę organizmo reakciją, dalyvaujant visoms homeostazės grandims.

Svarbiausi intensyvaus gydymo taškai yra šie:

• palaikyti tinkamą tarpląstelinio skysčio kiekį, įskaitant bcc;
• elektrolitų pusiausvyros normalizavimas, atsižvelgiant į dienos poreikį ir diurezę;
• rūgščių ir šarmų pusiausvyros korekcija;
• reologijos normalizavimas;
• inkstų funkcijos sutrikimo prevencija ir gydymas;
• detoksikacija;
• žarnyno funkcijos normalizavimas.

Įprasta infuzinės terapijos paros dozė neviršija 40 ml/kg paciento kūno svorio.

Pooperaciniu laikotarpiu kraujavimo, ūminio širdies ir kraujagyslių nepakankamumo, plaučių pneumonijos ir atelektazės, inkstų nepakankamumo, apatinių galūnių išemijos, mezenterinių arterijų embolijos ir trombozės, storosios žarnos išeminės gangrenos, kuri stebima 1 proc. pacientai.

Mirtingumas nuo suprarenalinių aneurizmų siekia 16 proc. Atliekant skubias operacijas dėl aneurizmų plyšimo, mirtingumas siekia 34-85 proc. Pastaraisiais metais aortos aneurizmų diagnostika ir gydymas labai pagerėjo. Sumažėjo diagnostinių klaidų procentas. Mirtingumas pastebimai sumažėjo, ypač pradėjus angioradiologų atliekamą aortos aneurizmos endoprotezavimą.

Liaudies, "močiutės metodai", kai ligonis sutrinka suvynioti antklodes ir uždaryti visus langus, ne tik gali būti neveiksmingi, bet ir pabloginti situaciją.

19.09.2018

Didžiulė kokainą vartojančio žmogaus problema yra priklausomybė ir perdozavimas, dėl kurio miršta. Kraujo plazma gamina fermentą, vadinamą...

31.07.2018

Sankt Peterburge AIDS centras, bendradarbiaudamas su miesto hemofilijos gydymo centru ir remiamas Sankt Peterburgo hemofilija sergančių pacientų draugijos, pradėjo bandomąjį informacijos ir diagnostikos projektą pacientams, sergantiems hemofilija, užsikrėtusiems hepatitu C. .

Medicinos straipsniai

Beveik 5% visų piktybinių navikų yra sarkomos. Jiems būdingas didelis agresyvumas, greitas hematogeninis plitimas ir polinkis atsinaujinti po gydymo. Kai kurios sarkomos vystosi metų metus nieko nerodydami...

Virusai ne tik sklando ore, bet ir gali patekti ant turėklų, sėdynių ir kitų paviršių, išlaikydami savo aktyvumą. Todėl keliaujant ar viešose vietose patartina ne tik neįtraukti bendravimo su kitais žmonėmis, bet ir vengti ...

Sugrąžinti gerą regėjimą ir visiems laikams atsisveikinti su akiniais bei kontaktiniais lęšiais – daugelio žmonių svajonė. Dabar tai galima greitai ir saugiai paversti realybe. Naujas galimybes lazerinei regėjimo korekcijai atveria visiškai nekontaktinė Femto-LASIK technika.

Kosmetikos preparatai, skirti mūsų odai ir plaukams prižiūrėti, iš tikrųjų gali būti ne tokie saugūs, kaip manome.

Pilvo aortos aneurizma – patologinis aortos pilvinės dalies išsiplėtimas jos sienelės išsikišimo forma srityje nuo XII krūtinės ląstos iki IV-V juosmens slankstelių. Kardiologijoje ir angiochirurgijoje pilvo aortos aneurizmos sudaro iki 95% visų aneurizminių kraujagyslių pakitimų. Vyresniems nei 60 metų vyrams pilvo aortos aneurizma diagnozuojama 2-5 proc. Nepaisant galimos besimptomės eigos, pilvo aortos aneurizma yra linkusi progresuoti; vidutiniškai jos skersmuo padidėja 10% per metus, o tai dažnai sukelia aneurizmos plonėjimą ir plyšimą su mirtimi. Dažniausių mirties priežasčių sąraše pilvo aortos aneurizma užima 15 vietą.

Pilvo aortos aneurizmos klasifikacija

Didžiausią klinikinę reikšmę turi anatominė pilvo aortos aneurizmų klasifikacija, pagal kurią infrarenalinės aneurizmos išsidėsčiusios žemiau inkstų arterijų prado (95%) ir viršinkstinės su lokalizacija virš inkstų arterijų.

Pagal kraujagyslės sienelės išsikišimo formą išskiriamos sakkulinės, difuzinės fusiforminės ir eksfoliacinės pilvo aortos aneurizmos; pagal sienos sandarą – tikrosios ir netikros aneurizmos.

Atsižvelgiant į etiologinius veiksnius, pilvo aortos aneurizmos skirstomos į įgimtas ir įgytas. Pastarieji gali turėti neuždegiminę etiologiją (aterosklerozinę, trauminę) ir uždegiminę (infekcinę, sifilinę, infekcinę-alerginę).

Pagal klinikinės eigos variantą pilvo aortos aneurizma gali būti nekomplikuota ir komplikuota (sluoksniuota, plyšusi, trombuota). Pilvo aortos aneurizmų skersmuo leidžia kalbėti apie mažas (3-5 cm), vidutines (5-7 cm), dideles (virš 7 cm) ir milžiniškas (8-10 kartų didesnis už infrarenalinės aortos skersmenį).

Remiantis A.A. paplitimu. Pokrovskis ir kt. Yra 4 pilvo aortos aneurizmų tipai:

• I - infrarenalinė aneurizma su pakankamu distalinės ir proksimalinės sąsmaukos ilgiu;
• II - infrarenalinė aneurizma su pakankamu proksimalinės sąsmaukos ilgiu; tęsiasi iki aortos bifurkacijos;
• III - infrarenalinė aneurizma, apimanti aortos ir klubinių arterijų bifurkaciją;
• IV - pilvo aortos infra- ir suprarenalinė (bendra) aneurizma.

Pilvo aortos aneurizmos priežastys

Tyrimų duomenimis, pagrindinis aortos aneurizmų (aortos lanko aneurizmų, krūtinės aortos aneurizmų, pilvo aortos aneurizmų) etiologinis veiksnys yra aterosklerozė. Įgytų aortos aneurizmų priežasčių struktūroje ji sudaro 80-90% atvejų.

Retesnė įgyta pilvo aortos aneurizmų kilmė siejama su uždegiminiais procesais: nespecifiniu aortoarteritu, specifiniais kraujagyslių pažeidimais sergant sifiliu, tuberkulioze, salmonelioze, mikoplazmoze, reumatu.

Būtina sąlyga vėlesniam pilvo aortos aneurizmos susidarymui gali būti fibromuskulinė displazija - įgimtas aortos sienelės nepilnavertiškumas.

Pastaraisiais dešimtmečiais sparčiai vystantis kraujagyslių chirurgijai, padaugėjo pilvo aortos jatrogeninių aneurizmų, susijusių su techninėmis klaidomis atliekant angiografiją, rekonstrukcines operacijas (aortos išsiplėtimas/stentavimas, tromboembolektomija, protezavimas). Uždaryti pilvo ertmės ar stuburo traumos gali prisidėti prie trauminių pilvo aortos aneurizmų atsiradimo.

Apie 75% pacientų, sergančių pilvo aortos aneurizma, rūko; o rizika susirgti aneurizma didėja proporcingai rūkymo trukmei ir kasdien surūkomų cigarečių skaičiui. Vyresnis nei 60 metų amžius, vyriška lytis ir panašios šeimos narių problemos padidina pilvo aortos aneurizmos riziką 5-6 kartus.

Pilvo aortos aneurizmos plyšimo tikimybė didesnė pacientams, sergantiems arterine hipertenzija ir lėtinėmis plaučių ligomis. Be to, svarbi aneurizminio maišelio forma ir dydis. Įrodyta, kad asimetrinės aneurizmos yra labiau linkusios plyšti nei simetriškos, o kai aneurizmos skersmuo didesnis nei 9 cm, mirtingumas nuo aneurizminio maišelio plyšimo ir intraabdominalinio kraujavimo siekia 75%.

Pilvo aortos aneurizmos patogenezė

Vystantis pilvo aortos aneurizmai turi įtakos uždegiminiai ir degeneraciniai ateroskleroziniai procesai aortos sienelėje.

Uždegiminė reakcija aortos sienelėje atsiranda kaip imuninis atsakas į nežinomo antigeno įvedimą. Tuo pačiu metu vystosi makrofagų, B ir T limfocitų infiltracija į aortos sienelę, didėja citokinų gamyba, didėja proteolitinis aktyvumas. Šių reakcijų kaskada, savo ruožtu, veda prie tarpląstelinės matricos degradacijos viduriniame aortos membranos sluoksnyje, o tai pasireiškia kolageno kiekio padidėjimu ir elastino sumažėjimu. Vietoje lygiųjų raumenų ląstelių ir elastinių membranų susidaro į cistas panašios ertmės, dėl kurių sumažėja aortos sienelės stiprumas.

Uždegiminius ir degeneracinius pokyčius lydi aneurizminio maišelio sienelių sustorėjimas, intensyvios perianeurizminės ir postaneurizminės fibrozės atsiradimas, aneurizmą supančių organų susiliejimas ir įtraukimas į uždegiminį procesą.

Esant nekomplikuotai pilvo aortos aneurizmos eigai, subjektyvių ligos simptomų nebūna. Šiais atvejais aneurizma gali būti diagnozuojama atsitiktinai atliekant pilvo palpaciją, ultragarsą, pilvo rentgenografiją, diagnostinę laparoskopiją dėl kitos pilvo patologijos.

Tipiškiausios klinikinės pilvo aortos aneurizmos apraiškos yra nuolatinis ar pasikartojantis skausmai, nuobodu skausmas mezogastrijoje arba kairėje pilvo pusėje, kuris yra susijęs su augančios aneurizmos spaudimu į nervų šaknelius ir rezginius retroperitoninėje erdvėje. Skausmas dažnai spinduliuoja juosmens, kryžkaulio ar kirkšnies sritis. Kartais skausmas yra toks stiprus, kad skausmui malšinti reikia skirti analgetikų. Skausmo sindromas gali būti laikomas inkstų dieglių, ūminio pankreatito ar išialgijos priepuoliu.

Kai kuriems pacientams nesant skausmo pastebimas sunkumo jausmas, pilvo pilnumas arba padidėjęs pulsavimas. Dėl mechaninio skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pilvo aortos aneurizmos suspaudimo gali atsirasti pykinimas, raugėjimas, vėmimas, vidurių pūtimas, vidurių užkietėjimas.

Urologinį sindromą esant pilvo aortos aneurizmai gali sukelti šlapimtakio suspaudimas, inksto poslinkis ir pasireiškia hematurija, dizuriniais sutrikimais. Kai kuriais atvejais sėklidžių venų ir arterijų suspaudimą lydi skausmingų simptomų kompleksas sėklidėse ir varikocele.

Ischioradikulinis simptomų kompleksas yra susijęs su nugaros smegenų ar slankstelių nervų šaknelių suspaudimu. Jai būdingas nugaros skausmas, jutimo ir judesių sutrikimai apatinėse galūnėse.

Su pilvo aortos aneurizma gali išsivystyti lėtinė apatinių galūnių išemija, pasireiškianti protarpinio šlubavimo simptomais, trofiniais sutrikimais.

Izoliuota disekacinė pilvo aortos aneurizma yra itin reta; dažniau tai yra krūtinės ląstos aortos skrodimo tęsinys.

Plyšusios aneurizmos simptomai

Pilvo aortos aneurizmos plyšimą lydi ūminio pilvo klinika ir per gana trumpą laiką gali baigtis tragiškai.

Pilvo aortos plyšimo simptomų kompleksą lydi būdinga triada: pilvo ir juosmens srities skausmas, kolapsas ir padidėjęs pulsavimas pilvo ertmėje.

Klinikinius pilvo aortos aneurizmos plyšimo požymius lemia plyšimo kryptis (į retroperitoninę erdvę, laisvą pilvo ertmę, apatinę tuščiąją veną, dvylikapirštę žarną, šlapimo pūslę).

Retroperitoniniam pilvo aortos aneurizmos plyšimui būdingas nuolatinio pobūdžio skausmo sindromas. Išplitus retroperitoninei hematomai dubens srityje, pastebimas šlaunies, kirkšnies, tarpvietės skausmo švitinimas. Aukšta hematomos vieta gali imituoti širdies skausmą. Retroperitoninės aneurizmos plyšimo metu į laisvą pilvo ertmę supilamas kraujo kiekis dažniausiai būna nedidelis – apie 200 ml.

Esant intraperitoninei pilvo aortos aneurizmos plyšimo lokalizacijai, išsivysto masinio hemoperitoneumo klinika: greitai didėja hemoraginio šoko reiškiniai - ryškus odos blyškumas, šaltas prakaitas, silpnumas, siūlas, dažnas pulsas, hipotenzija. Visuose skyriuose yra aštrus pilvo patinimas ir skausmas, difuzinis Shchetkin-Blumberg simptomas. Perkusija nustato laisvo skysčio buvimą pilvo ertmėje. Mirtinas šio tipo pilvo aortos aneurizmos plyšimo rezultatas įvyksta labai greitai.

Pilvo aortos aneurizmos proveržį į apatinę tuščiąją veną lydi silpnumas, dusulys, tachikardija; būdinga apatinių galūnių edema. Vietiniai simptomai yra pilvo ir apatinės nugaros dalies skausmas, pulsuojanti masė pilve, virš kurios girdimas sistolinis-diastolinis ūžesys. Šie simptomai palaipsniui didėja ir sukelia sunkų širdies nepakankamumą.

Pilvo aortos aneurizmai plyšus į dvylikapirštę žarną, išsivysto gausaus kraujavimo iš virškinimo trakto klinika su staigiu kolapsu, vėmimu krauju ir kreida. Diagnostiniu požiūriu šį plyšimo variantą sunku atskirti nuo kitos etiologijos kraujavimo iš virškinimo trakto.

Pilvo aortos aneurizmos diagnozė

Kai kuriais atvejais pilvo aortos aneurizmos buvimą galima įtarti atlikus bendrą pilvo apžiūrą, palpaciją ir auskultaciją. Norint nustatyti šeimines pilvo aortos aneurizmos formas, būtina surinkti išsamią istoriją.

Tiriant liesus pacientus gulimoje padėtyje, galima nustatyti padidėjusį aneurizmos pulsavimą per priekinę pilvo sieną. Palpacija viršutinėje pilvo dalyje kairėje atskleidžia neskausmingą pulsuojantį tankų elastinį darinį. Auskultuojant virš pilvo aortos aneurizmos girdimas sistolinis ūžesys.

Labiausiai prieinamas pilvo aortos aneurizmos diagnostikos metodas yra pilvo ertmės tiriamoji rentgenografija, leidžianti vizualizuoti aneurizmos šešėlį ir jos sienelių kalcifikaciją. Šiuo metu angiologijoje plačiai taikomas ultragarsinis, dvipusis pilvo aortos ir jos šakų skenavimas. Pilvo aortos aneurizmos ultragarso nustatymo tikslumas artėja prie 100%. Ultragarso pagalba nustatoma aortos sienelės būklė, aneurizmos paplitimas ir lokalizacija, plyšimo vieta.

Pilvo aortos CT arba MSCT leidžia gauti aneurizmos spindžio vaizdą, kalcifikaciją, disekaciją, intrasakulinę trombozę; nustatyti plyšimo grėsmę arba įvykdytą plyšimą.

Be šių metodų, diagnozuojant pilvo aortos aneurizmą naudojama aortografija, intraveninė urografija, diagnostinė laparoskopija.

Pilvo aortos aneurizmos nustatymas yra absoliuti chirurginio gydymo indikacija. Radikali operacijos rūšis yra pilvo aortos aneurizmos rezekcija, po kurios pašalinta sritis pakeičiama homotransplantatu. Operacija atliekama per laparotominį pjūvį. Kai aneurizmoje dalyvauja klubinės arterijos, nurodomas bifurkacinis aortoiliakas protezas. Vidutinis mirtingumas atviroje chirurgijoje yra 3,8–8,2 proc.

Kontraindikacijos planinei operacijai yra neseniai (mažiau nei 1 mėnuo) patyręs miokardo infarktas, insultas (iki 6 savaičių), sunkus širdies ir plaučių nepakankamumas, inkstų nepakankamumas, plačiai paplitę klubinių ir šlaunikaulio arterijų okliuziniai pažeidimai. Plyšus ar plyšus pilvo aortos aneurizmai, atliekama rezekcija pagal gyvybines indikacijas.

Šiuolaikiniai mažai trauminiai pilvo aortos aneurizmos chirurgijos metodai apima endovaskulinės aneurizmos pakeitimą implantuojamu stentu. Chirurginė procedūra atliekama rentgeno operacinėje per nedidelį pjūvį šlaunikaulio arterijoje; Operacijos eiga stebima rentgeno televizoriumi. Stento transplantato įrengimas leidžia izoliuoti aneurizminį maišelį, taip užkertant kelią jo plyšimo galimybei, o kartu sukuriamas naujas kraujotakos kanalas. Endovaskulinės intervencijos privalumai – minimali trauma, mažesnė pooperacinių komplikacijų rizika, greitas atsigavimas. Tačiau, remiantis literatūra, endovaskulinių stentų distalinė migracija pastebima 10 proc.

www.krasotaimedicina.ru

Pilvo aortos tyrimas

Pilvo aorta (362 pav.). Pilvo aorta yra labiausiai prieinamas skyrius fizinei apžiūrai. Paciento apžiūra turėtų prasidėti įvertinus apatinių galūnių odos spalvą, odos ir raumenų trofizmo būklę. Sveikiems žmonėms apatinių galūnių odos spalva nesiskiria nuo kitų kūno dalių odos spalvos. Trofinė oda (odos raštas, plaukų linija), trofiniai nagai, apatinių galūnių raumenys neturi nukrypimų.

Ryžiai. 362. Pilvo aorta ir jos šakos.

1 - pilvo aorga,
2 - kepenų arterija,
3 - dešinioji inkstų arterija;
4 - apatinė mezenterinė arterija,
5 - dešinioji bendroji klubinė arterija;
6 - dešinė vidinė klubinė arterija,
7 - dešinioji išorinė klubinė arterija;
8 - skrandžio arterija,
9 - blužnies arurija,
10 - kairioji inkstų arterija,
11 - viršutinė mezenterinė arterija,
12 - kairioji bendroji klubinė arterija;
13 - vidurinė sakralinė arterija,
14 - kairioji vidinė klubinė arterija,
15 - kairioji išorinė klubinė arterija

Su pilvo aortos patologija su jo praeinamumo pažeidimu, blyškumu, odos retėjimu, plaukų slinkimu ant kojų, nagų trofizmo pažeidimu (retėjimu, trapumu), pėdų trofinių opų atsiradimu ir raumenų atrofija. atsiranda kojos. Pėdos tampa šaltos liečiant.

Matomas pilvo aortos pulsavimas Jis dažnai pastebimas visiškai sveikiems asmenims, ypač jauname amžiuje astenikams, kurių mityba yra sumažėjusi, pilvo siena silpna po susijaudinimo ir fizinio krūvio, susijaudinusiems asmenims, kurių skrandis ir žarnynas yra tuščias. Pulsavimas dažniausiai pastebimas pacientui esant vertikaliai, bet geriau horizontalioje padėtyje. Jis išnyksta įsitempus pilvo raumenims. Tokio pulsavimo sunkumas nėra reikšmingas.

Ryškus matomas pulsavimas pastebėta pacientams, sergantiems hiperkinetiniu hemodinamikos tipu, padidėjusiu širdies smūgio tūriu - NCD, arterine hipertenzija, tirotoksikoze, taip pat esant aortos vožtuvo nepakankamumui. Tokiais atvejais dažniausiai matomas įvairaus intensyvumo pulsavimas nuo xifoidinio proceso iki bambos.

Ribotas pulsuojantis išsipūtimas aortos projekcijoje būdinga didelė aortos aneurizma. Galimas tik iškilęs, bet ne pulsuojantis auglys virš aortos – taip nutinka, kai trombuojama aneurizma.

Pilvo aortos palpacija

Didelę diagnostinę reikšmę turi pilvo aortos palpacija. Atliekama horizontalioje paciento padėtyje maksimaliai atpalaiduojant pilvo raumenis (363 pav.).

Ryžiai. 363. Pilvo aortos palpacija.
Pacientas guli ant nugaros, gydytojo pirštai yra ant baltos pilvo linijos skersai aortos ašies.
Pasiekus užpakalinę pilvo ertmę, pacientui iškvepiant, atliekamas slydimas su ritininiu per aortą.
Pilvo aorta tiriama nuo xiphoid proceso iki bambos ir šiek tiek žemiau.

Tyrimas prasideda nuo xiphoid proceso ir baigiasi ties bamba. Reikia nepamiršti, kad hiperstenikams viršutinis epigastrinio regiono trečdalis yra užpildytas kairiąja kepenų skiltele, todėl palpacija turėtų prasidėti žemiau nei sergant astenika ir normostenika.

Aortos palpacija atliekama taip pat, kaip ir gilus pilvo palpavimas. Gydytojo delnas dedamas ant pilvo sienelės žemiau xiphoido ataugos statmenai aortos ašiai taip, kad II, III, IV pirštų galinės falangos būtų ant baltos pilvo linijos. Be to, su kiekvienu paciento iškvėpimu jie pasineria į pilvo ertmę iki galinės sienelės, tai yra iki to momento, kai po pirštais atsiranda pulsavimas. Jį pasiekę pirštai kito iškvėpimo metu ramiai slenka per aortą. Manipuliavimas kartojamas 2-3 kartus. Tada pirštai panašiai nustatomi šiek tiek žemiau ir apčiuopiami.

Taigi apžiūrima visa pilvo aorta nuo kardo iki bambos arba šiek tiek žemiau. Sveikam žmogui, jei aorta apčiuopiama, tai ji suvokiama kaip elastingas, vidutiniškai pulsuojantis, lygus, lygus 2-3 cm skersmens vamzdelis.Jei pilvo sienelė silpna, skrandis ir žarnynas nesusigrūdę ir patinę, palpuoti lengva net nuo pirmo panardinimo į ranką .

Esant išsivysčiusiems raumenims, storam riebaliniam sluoksniui, pripildytam skrandžiui ir žarnynui palpuoti sunku. Aorta turi būti jaučiama per visą jos ilgį. Pilvo aorta geriausiai apčiuopiama sergant astenika, daugeliui pagimdžiusių moterų, kurių pilvo raumenys skiriasi.

Ripple stiprinimas pilvo aortos padidėjimas pastebimas susijaudinimo metu, po fizinio krūvio, kuris yra susijęs su širdies smūgio apimties padidėjimu.

Patologijos atveju galimi šie palpacijos nukrypimai tiriant pilvo aorgą:

Pulsacijos stiprėjimas arba susilpnėjimas;
- riboto aortos išsipūtimo nustatymas
- aneurizmos;
- aptiktas ribotas nepulsuojantis antspaudas (trombozuota aneurizma),
- aortos tankinimas ir kreivumas.

Ryškus pilvo aortos pulsavimas per visą jos ilgį stebimas pacientams, sergantiems hiperkinetiniu hemodinamikos tipu (NKD, arterine hipertenzija), esant aortos vožtuvų nepakankamumui, tirotoksikozei.

Susilpnėjusi aortos pulsacija per visą jo ilgį nustatomas esant ūminiam širdies ir kraujagyslių nepakankamumui (alpimas, kolapsas, šokas, miokarditas, ūminis miokardo infarktas), su aortos stenoze, aortos koarktacija, aortoarteritu, aortos suspaudimu iš išorės virš palpacijos lygio.

Ribotas pulsuojantis aortos išsipūtimas– aneurizma, gali būti įvairaus dydžio – nuo ​​kelių centimetrų iki galvos dydžio. Aneurizma gali būti apvali, ovali, maišelio formos. Aneurizmos paviršius lygus, tankiai elastingos konsistencijos. Kai jis yra trombuotas, jis tampa tankesnis, jo pulsavimas yra nereikšmingas arba jo nėra. Jei aptinkama aneurizma, jos palpacija atliekama atsargiai., be pernelyg didelio spaudimo ir slydimo judesių ant jo paviršiaus. Tai pavojinga, nes kraujo krešulys gali nutrūkti ir sukelti rimtų pasekmių. Visoje ar kai kuriose vietose sutankinta pilvo aorta atsiranda su ateroskleroziniais pažeidimais. Ribotas tankinimas kartais klaidingai laikomas naviku.

Aortos kamieno trombozė arba jo šakas lydi apatinių galūnių išemija (blyškios, šaltos kojos, pulsacijos trūkumas kraujagyslėse, gangrena). Lėtas trombozės vystymasis pasireiškia kraujagyslių pulsacijos sumažėjimu, kolateralių vystymusi ir raumenų atrofija. Sumažėja tokios aortos pulsavimas, uždaroma trombo lokalizacijos sritis.

Pilvo aortos askultacija

Pilvo aortos askultacija atliekama palei baltą pilvo liniją nuo xifoidinio proceso iki bambos (364 pav.).

Fonendoskopas palaipsniui panardinamas į pilvo ertmę, atsižvelgiant į paciento kvėpavimą: iškvepiant prietaisas leidžiasi žemyn, įkvėpus laikomas panardinimo lygyje, priešinantis pilvo raumenų išstūmimui.

Priklausomai nuo raumenų išsivystymo, aortą pasiekti galima per 1 arba 3 panardinimus.Klausymas atliekamas iškvepiant sulaikant kvėpavimą. Taigi fonendoskopas nuo kardo pereina į bambą. Atkreipiame dėmesį į tai, kad nepriimtinas stiprus spaudimas ir aortos suspaudimas, dėl kurio gali atsirasti stenozinis triukšmas.

Suaugusiems, jauniems ir vidutinio amžiaus žmonėms auskultuojant pilvo aortą triukšmo nesigirdi. Tik vaikams ir paaugliams galima aptikti tylų, trumpą sistolinį ūžesį atstumo tarp bambos ir xifoidinio proceso viduryje.

Sistolinis ūžesys virš pilvo aortos įvairaus intensyvumo girdimas su aortos ateromatoze, aortitu, aneurizma ir aortos kompresija. Vertinant pilvo aortos auskultacijos rezultatus, reikia turėti omenyje, kad xifoidiniame procese klausomas triukšmas gali atsirasti dėl krūtinės aortos stenozės, taip pat dėl ​​celiakijos kamieno stenozės ar suspaudimo. Triukšmas bambos srityje atsiranda padidėjus kraujo tekėjimui bambos ir paraumbilio venose, išsiplėtusiose pilvo sienos venose, kai bambos vena neužsidaro, ir kepenų ciroze.

Norint diagnozuoti pilvo aortos, taip pat ir krūtinės ligas, būtina išmatuoti ir palyginti rankų ir kojų kraujospūdį. Normalus kraujospūdis kojose yra 20 mm Hg. didesnis nei ant rankos. Pažeidus krūtinės ir pilvo aortos praeinamumą (koarktacija, aortitas, trombozė, suspaudimas iš išorės), spaudimas kojoms bus sumažintas.

diagnoz.ru

Kas yra pilvo aorta

Aorta yra pirmoji kraujagyslė, į kurią širdis išstumia kraują. Jis tęsiasi kaip didelis vamzdinis darinys, kurio skersmuo nuo 1,5–2 cm iki 2,5–3 cm per krūtinę, pradedant nuo aortos ir širdies jungties, ir per visą pilvo ertmę iki stuburo artikuliacijos lygio. dubens. Tai didžiausias ir svarbiausias kūno indas.

Anatomiškai svarbu aortą padalinti į dvi dalis: krūtinės ir pilvo. Pirmasis yra krūtinėje virš diafragmos lygio (raumenų juostelė, kuri atlieka kvėpavimą ir atskiria pilvo ir krūtinės ertmes). Pilvo sritis yra žemiau diafragmos. Iš jo išeina arterijos, kurios aprūpina krauju skrandį, plonąją ir storąją žarnas, kepenis, blužnį, kasą, inkstus. Pilvo aorta baigiasi išsišakojus į dešinę ir kairę bendrąsias klubines arterijas, kurios atneša kraują į apatines galūnes ir dubens organus.

Kas atsitinka su liga ir koks jos pavojus

Pilvo aortos aneurizma vadinamas toks patologinis šio indo pokytis:

• Išoriškai tai atrodo kaip išsiplėtimas, išsikišimas, bendro aortos sekcijos skersmens ir vidinio spindžio padidėjimas, palyginti su viršutine ir apatine dalimis.
• Jis yra žemiau diafragmos (bet kuriame segmente nuo diafragmos iki padalijimo lygio) išilgai pilvo ertmės - pilvo srityje.
• Jam būdingas plonėjimas, indo sienelių susilpnėjimas išsikišimo srityje.

Visi šie patologiniai pokyčiai kelia didelį pavojų dėl:

Tarp specialistų vyksta diskusijos dėl pilvo aortos aneurizmos diagnostikos kriterijų. Jei anksčiau buvo manoma, kad tik daugiau nei 3 cm išsiplėtimas yra patikimas ligos simptomas, tai naujausi tyrimai parodė santykinį šios informacijos patikimumą. Taip yra dėl to, kad reikia atsižvelgti į daugybę papildomų veiksnių:

• lytis – vyrų pilvo aortos skersmuo yra vidutiniškai 0,5 cm platesnis nei moterų;
• amžius - su amžiumi reguliariai plečiasi pilvo aorta (vidutiniškai 20%) dėl jos sienelės susilpnėjimo ir padidėjusio kraujospūdžio;
• pilvo aortos dalis – žemiausi skyriai paprastai yra 0,3–0,5 cm mažesnio skersmens nei viršutiniai.

Todėl aortos išsiplėtimas pilvo srityje daugiau nei 3 cm yra teisingas, bet ne vienintelis ligos požymis. Taip yra dėl to, kad jokiu būdu sveikos aortos skersmuo neturėtų būti didesnis. Dėl įprasto aortos skersmens dydžio kintamumo ekspertai nurodo aneurizmas net mažesnius nei 3 cm išsiplėtimus, jei yra:

Aortos aneurizmų tipai

Pagal pilvo aortos aneurizmos lokalizaciją svarbu suskirstyti į du tipus:

Pagal išvaizdą ir formą pilvo aneurizmos yra:

Mažos aneurizmos

Specialistai išskiria mažų aortos aneurizmų grupę – bet kokį išsiplėtimą, kurio skersmuo iki 5 cm.. Tikslingumą lemia tai, kad jas dažniau rekomenduojama stebėti, o ne operuoti. Jei per 6 mėnesius greitai padidėja dydis daugiau nei 0,5 cm, tai rodo plyšimo grėsmę. Tokios aneurizmos reikalauja chirurginio gydymo, nepaisant jų mažo dydžio. Statistiškai jos plyšta vienodai dažnai, lyginant su didelėmis aneurizmomis, tačiau pooperacinių komplikacijų ir nesėkmių skaičius kur kas mažesnis.

Ligos priežastys

Yra keturios pagrindinės pilvo aortos aneurizmų priežastys:

1. Aterosklerozės vaidmuo

Aterosklerozė yra pagrindinė 80–85% aneurizmų priežastis. Cholesterolio plokštelės tiek pačioje aortoje, tiek po jos esančiuose skyriuose – apatinių galūnių arterijos ardo kraujagyslių sienelę, mažina jos stiprumą, prisideda prie kraujo krešulių susidarymo, padidina kraujospūdį aortoje. Šiame fone susidaro jo išsiplėtimas arba išsikišimas. Pastebėta, kad sergant ateroskleroze dažniausiai atsiranda verpstės formos aneurizmų, kurios linkusios laipsniškai išsiskirstyti.

2. Genetinių ir įgimtų veiksnių reikšmė

Įrodytas paveldimas vyrų pilvo aortos aneurizmų ryšys tarp pirmosios linijos giminaičių (tėvų-vaikų). Jei tėvas serga šia liga, jo sūnaus tikimybė ja susirgti yra apie 50%. Taip yra dėl genetinės medžiagos defektų, genų struktūros ir chromosomų anomalijų (mutacijų). Tam tikru momentu jie sutrikdo fermentų sistemas, atsakingas už medžiagų, kurios yra aortos sienelės stiprumo pagrindas, gamybą.

Įgimtos kraujagyslių struktūros ypatybės nenormalaus susiaurėjimo, išsiplėtimo, angiodisplazijos (šakos, sienelės struktūros pažeidimai) forma taip pat gali sukelti aneurizmos susidarymą. Tai atsitinka su Marfano sindromu ir arterine-aortos fibromuskuline displazija.

3. Uždegiminiai procesai

Priklausomai nuo priežasčių, pilvo aortos aneurizma gali būti neuždegiminė (aterosklerozinė, genetinė, trauminė) ir uždegiminė. Antrojo susidarymo priežastis ir mechanizmas yra vangus lėtinis uždegiminis procesas.

Jis gali atsirasti tiek tiesiai aortos sienelėje, tiek aplinkiniame riebaliniame audinyje. Pirmuoju atveju aneurizma atsiranda dėl kraujagyslių sienelės sunaikinimo uždegimu, normalių audinių pakeitimo silpnu randiniu audiniu. Antruoju atveju aorta vėl įsitraukia į uždegimą, išsitempia įvairiomis kryptimis ir plečiasi dėl to, kad tarp jos ir aplinkinių audinių susidaro tankūs sukibimai.

Uždegiminis procesas galimas šiais atvejais:

• Aortoarteritas – autoimuninis procesas, imuniteto irimas, kurio metu imuninės ląstelės ardo aortos sienelę, jos audinius suvokdamos kaip svetimus.
• Sifilis ir tuberkuliozė. Tokios aneurizmos vadinamos specifinėmis infekcinėmis. Jie atsiranda dėl ilgalaikio šių ligų egzistavimo (metų, dešimtmečių).
• Bet kokios infekcijos (žarnyno, herpeso, citomegaloviruso, chlamidijų). Tai atsitinka labai retai (ne daugiau kaip 1–2%) esant individualiam padidėjusiam jautrumui konkrečiam patogenui, taip pat esant imunodeficitams.

4. Kokie sužalojimai išprovokuoja aneurizmą

Galimas tiesioginis trauminis pilvo aortos sienelės sužalojimas:

Visi šie veiksniai susilpnina kraujagyslės sienelę, o tai vėliau gali sukelti aneurizminį išsiplėtimą pažeistoje vietoje.

Rizikos veiksnių svarba

Veiksniai, kurie patys savaime negali sukelti aneurizmos, bet apsunkina jos eigą, yra rizikos veiksniai:

• vyriška lytis;
• amžius nuo 50 iki 75 metų;
• sunki arterinė hipertenzija (padidėjęs spaudimas);
• piktnaudžiavimas alkoholiu ir rūkymas;
• nutukimas ir diabetas.

Būdingi simptomai

Lentelėje pateikiami tipiški pilvo aortos aneurizmos simptomai ir galimi eigos variantai:

Esant nekomplikuotam skausmui, simptomai yra, tačiau jie nėra būdingi tik aneurizmai ir netrikdo bendros būklės (25–30 proc.).

Esant skausmingai komplikuotai eigai, simptomai smarkiai sutrikdo bendrą būklę, rodo aneurizmos plyšimą, kelia grėsmę paciento gyvybei (40–50 proc.).

Spustelėkite nuotrauką norėdami padidinti

Skausmo sindromas

Įvairaus pobūdžio ir sunkumo skausmą pastebi apie 50–60% pacientų, sergančių aortos aneurizma pilvo ertmėje. Jis dažnai lydi tiek sudėtingas, tiek nesudėtingas aterosklerozės sukeltas formas ir gali būti:

Pulsuojantis navikas

Apie 20-30% pacientų, kuriems yra didelė pilvo aortos aneurizma (daugiau nei 5 cm), savarankiškai randa į naviką panašią tankią darinį savo pilve. Jo būdingos savybės:

• esantis pilve bambos lygyje kairėje, šiek tiek aukščiau arba žemiau jos;
• pulsuoja, turi neaiškias ribas;
• fiksuotas vienoje padėtyje ir nejuda pirštais į šonus;
• vidutinio sunkumo skausmas paspaudus;
• klausantis fonendoskopu virš naviko, nustatomas pūtimo triukšmas, sinchroniškas su pulsacija ir širdies plakimu.

Sumažėja kraujospūdis

Daugiau nei 80% pacientų, sergančių aneurizma, turi hipertenziją. Bėgant metams jiems nuolat didėjo spaudimas, atsparus gydymui vaistais. Aneurizmos susidarymas savaime sukelia arterinę hipertenziją. Abu šie pažeidimai vienas kitą sustiprina (užburtas ratas). Jei pacientui, sergančiam pilvo aneurizma, slėgis pradeda spontaniškai mažėti žemiau įprastų ar normalių skaičių (mažiau nei 100/60 mm Hg), tai gali reikšti plyšimo ar aortos disekacijos grėsmę.

Kraujospūdžio svyravimai gali sukelti aortos disekaciją

Vidaus organų ir apatinių galūnių kraujo tiekimo sutrikimo simptomai

35–40% atvejų pilvo aortos aneurizma yra paslėpta po kitomis ligomis. Taip yra dėl kraujotakos pažeidimo per iš jo išeinančias arterijas, kurios tiekia kraują į vidaus organus ir apatines galūnes. Yra keturi ligos pasireiškimo variantai:

Visos šios ligos formos išskiriamos, nes būtent dėl ​​papildomų, o ne dėl pagrindinių aortos aneurizmos simptomų pacientai dažnai kreipiasi į įvairių specialybių gydytojus (neuropatologus, gastroenterologus, bendrosios paskirties chirurgus, bendrosios paskirties chirurgus) ir nesėkmingai gydo ne esama patologija. Nors tikroji liga lieka neatpažinta.

Kaip diagnozuoti problemą

Remiantis nusiskundimais ir bendra apžiūra, galima tik įtarti aortos aneurizmą. Patikimai nustatyti, kad tai padeda:

Kaip išgydyti ligą ir kiek įmanoma

Patikimai diagnozuota pilvo aortos aneurizma yra rimta priežastis konsultuotis ir visą gyvenimą stebėti kraujagyslių chirurgą ar kardiochirurgą. Vienintelis radikalus gydymas yra chirurgija. Bet ir tai ne visada gali būti įvykdyta (tik 50-60 proc.). Jis yra susijęs su:

Pagrindinis dalykas gydant yra pasirinkti tinkamą taktiką ir nepakenkti savo veiksmais. Bendras patarimas šiuo klausimu yra toks:

• Nedidelės aneurizmos (iki 5 cm), kurios ultragarsu ar kitais tyrimo metodais nepadidėja, arba padidėjimas neviršija 0,3 cm per 6 mėnesius, operuoti negalima. Vykdomas nuolatinis stebėjimas.
• Didelės (6-10 cm ir daugiau) ir pilvo aortos aneurizmos, per 6 mėnesius didėjančios 0,5 cm, pageidautina kuo greičiau operuoti. Didelė plyšimo rizika.
• Aneurizmų išsiplėtimų, esančių virš inkstų arterijų, be reikšmingų indikacijų geriau neoperuoti (staigus aneurizmos padidėjimas jauniems žmonėms ir žmonėms iki 55-65 metų be gretutinės patologijos).
• Vyresniems nei 70–75 metų žmonėms, ypač esant sunkioms gretutinėms ligoms, labai pavojinga operuoti dėl bet kokių aneurizmų. Tinkamesnė konservatyvi-stebėjimo taktika.

Operacijos esmė

Klasikinė technika apima pilvo pjūvį, aneurizmos iškirpimą ir atsiradusio defekto pakeitimą dirbtiniu protezu. Jei tokio kiekio intervencijos atlikti neįmanoma, atlikite:

Esant operuotai ar neoperuotai aortos aneurizmai pilvo ertmėje:

Prognozė

Bet kokios aneurizmos (tiek mažos, tiek didelės) plyšimas, nepaisant operacijos, pasmerkia pacientą mirčiai (ne daugiau kaip 3% išgyvena iki 3 mėnesių). Po planinių operacijų dėl nedidelių neplyšusių išsiplėtimų (iki 5 cm) išgyvena apie 75 proc., o esant tūrinėms ir aneurizmoms, esančioms virš inkstų arterijų, ne daugiau kaip 45 proc. Apie 30% mažų aneurizmų nepadidėja ir, jei laikomasi medicininių rekomendacijų, nereikia chirurginio gydymo.

okardio.com

Ligos formos

Dažniausiai gydytojai naudoja pilvo aortos aneurizmų klasifikaciją, atsižvelgdami į patologinių plėtinių anatominės vietos ypatybes:

• infrarenalinės aneurizmos, t.y. žemiau esančios inkstų arterijų šakos (pastebimos 95% atvejų);
• suprarenalinės aneurizmos, t.y. esančios virš inkstų arterijų atsiradimo vietos.

Pagal maišelio sienelės sandarą pilvo aortos aneurizmos skirstomos į netikras ir tikras.

Pagal iškyšos formą:

• šveitimas;
• verpstės formos;
• difuzinis;
• maišelis.

Priklausomai nuo priežasties, pilvo aortos aneurizmos gali būti įgimtos (susijusios su kraujagyslių sienelės struktūros anomalijomis) arba įgytos. Pastarieji savo ruožtu skirstomi į dvi grupes:

1. Uždegiminis (infekcinis, infekcinis-alerginis, sifilinis).
2. Neuždegiminiai (trauminiai, ateroskleroziniai).

Pagal komplikacijų buvimą:

• nesudėtingas;
• komplikuotas (trombozuotas, plyšęs, pleiskanojantis).

Priklausomai nuo išsiplėtimo vietos skersmens, pilvo aortos aneurizmos skirstomos į mažas, vidutines, dideles ir milžiniškas.

A. A. Pokrovskis pasiūlė pilvo aortos aneurizmų klasifikaciją, pagrįstą patologinio proceso paplitimu:

1. Infrarenalinė aneurizma su ilgomis proksimaline ir distaline sąsmauka.
2. Infrarenalinė aneurizma, esanti virš pilvo aortos bifurkacijos (bifurkacijos) lygio, turinti ilgą proksimalinį sąsmauką.
3. Infrarenalinė aneurizma, besitęsianti iki pilvo aortos bifurkacijos, taip pat klubinių arterijų.
4. Pilvo aortos visiška (infrarenalinė ir suprarenalinė) aneurizma.

Priežastys ir rizikos veiksniai

Daugelio tyrimų rezultatai parodė, kad pagrindinis pilvo aortos aneurizmos, kaip ir kitų šio patologinio proceso lokalizacijų (krūtinės aortos, aortos lanko), etiologinis veiksnys yra aterosklerozė. 80-90% atvejų liga išsivysto dėl to. Daug rečiau įgytų pilvo aortos aneurizmų išsivystymas yra susijęs su uždegiminiais procesais (reumatas, mikoplazmozė, salmoneliozė, tuberkuliozė, sifilis, nespecifinis aortoarteritas).

Dažnai pilvo aortos aneurizma susidaro pacientams, kuriems yra įgimtas kraujagyslių sienelės struktūros nepakankamumas (fibromuskulinė displazija).

Trauminės pilvo aortos aneurizmos priežastys:

• stuburo ir pilvo traumos;
• techninės klaidos atliekant rekonstrukcines operacijas (protezavimas, tromboembolektomija, stentavimas ar aortos išsiplėtimas) ar angiografija.

Veiksniai, didinantys pilvo aortos aneurizmos riziką, yra šie:

• rūkymas – rūkaliai sudaro 75% visų šia patologija sergančių pacientų, kuo daugiau rūkymo patirties ir kasdien surūkytų cigarečių, tuo didesnė rizika susirgti aneurizma;
• amžius virš 60 metų;
• vyriška lytis;
• šios ligos buvimas artimiems giminaičiams (paveldimas polinkis).

Pilvo aortos aneurizmos plyšimas dažniausiai pasireiškia pacientams, sergantiems lėtinėmis bronchopulmoninėmis ligomis ir (arba) arterine hipertenzija. Be to, aneurizmos dydis ir forma taip pat turi įtakos plyšimo rizikai. Simetriški aneurizminiai maišeliai plyšta rečiau nei asimetriniai. O milžiniški pratęsimai, kurių skersmuo siekia 9 cm ar daugiau, plyšta 75% atvejų su didžiuliu kraujavimu ir greita pacientų mirtimi.

Pilvo aortos aneurizmos simptomai

Daugeliu atvejų pilvo aortos aneurizma atsiranda be jokių klinikinių požymių ir diagnozuojama atsitiktinai atliekant pilvo rentgenografiją, ultragarsą, diagnostinę laparoskopiją arba įprastinę pilvo palpaciją, atliekamą dėl kitos pilvo patologijos.

Kitais atvejais klinikiniai pilvo aortos aneurizmos simptomai gali būti:

• skausmas pilvo srityje;
• pilnumo ar sunkumo jausmas pilve;
• tvinkčiojimo pojūtis pilve.

Skausmas jaučiamas kairėje pilvo pusėje. Jo intensyvumas gali būti nuo lengvo iki nepakeliamo, todėl reikia skirti skausmą malšinančių vaistų injekcijas. Neretai skausmas spinduliuoja į kirkšnies, kryžkaulio ar juosmens sritis, todėl klaidingai diagnozuojama išialgija, ūminis pankreatitas ar inkstų diegliai.

Kai didėjanti pilvo aortos aneurizma pradeda daryti mechaninį spaudimą skrandžiui ir dvylikapirštės žarnos, tai sukelia dispepsinio sindromo vystymąsi, kuriam būdingi:

• pykinimas;
• vėmimas;
• raugėjimas oru;
• vidurių pūtimas;
• polinkis į lėtinį vidurių užkietėjimą.

Kai kuriais atvejais aneurizminis maišelis išstumia inkstą ir suspaudžia šlapimtakį, todėl susidaro urologinis sindromas, kuris kliniškai pasireiškia dizuriniais sutrikimais (dažnas, skausmingas, sunkus šlapinimasis) ir hematurija (kraujas šlapime).

Jei pilvo aortos aneurizma suspaudžia sėklidžių kraujagysles (arterijas ir venas), pacientui skauda sėklides, išsivysto varikocelė.

Suspaudus stuburo šaknis didėjančiu pilvo aortos išsikišimu, susidaro ischioradikulinis simptomų kompleksas, kuriam būdingas nuolatinis skausmas juosmens srityje, taip pat motoriniai ir jutimo sutrikimai apatinėse galūnėse.

Pilvo aortos aneurizma gali sukelti lėtinius apatinių galūnių kraujotakos sutrikimus, kurie sukelia trofinius sutrikimus ir protarpinį šlubavimą.

Kai plyšta pilvo aortos aneurizma, pacientas patiria didžiulį kraujavimą, kuris per kelias sekundes gali baigtis mirtimi. Šios būklės klinikiniai simptomai yra šie:

• staigus stiprus skausmas (vadinamasis durklo skausmas) pilve ir (arba) apatinėje nugaros dalyje;
• staigus kraujospūdžio sumažėjimas iki kolapso išsivystymo;
• stipraus pulsavimo jausmas pilvo ertmėje.

Pilvo aortos aneurizmos plyšimo klinikinio vaizdo ypatumus lemia kraujavimo kryptis (šlapimo pūslė, dvylikapirštės žarnos, apatinės tuščiosios venos, laisva pilvo ertmė, retroperitoninė erdvė). Retroperitoniniam kraujavimui būdingas nuolatinis skausmas. Jei hematoma didėja link mažojo dubens, tada skausmas spinduliuoja į tarpvietę, kirkšnį, lytinius organus, šlaunį. Didelė hematomos lokalizacija dažnai pasireiškia prisidengus širdies priepuoliu.

Intraperitoninis pilvo aortos aneurizmos plyšimas sukelia greitą masinio hemoperitoneumo vystymąsi, atsiranda aštrus skausmas ir pilvo pūtimas. Shchetkin-Blumberg simptomas yra teigiamas visuose skyriuose. Perkusija nustato laisvo skysčio buvimą pilvo ertmėje.

Kartu su ūminio pilvo simptomais, plyšus aortos aneurizmai, atsiranda ir greitai didėja hemoraginio šoko simptomai:

• aštrus gleivinės ir odos blyškumas;
• stiprus silpnumas;
• šaltas drėgnas prakaitas;
• letargija;
• sriegiuotas pulsas (dažnas, mažas užpildymas);
• ryškus kraujospūdžio sumažėjimas;
• diurezės (atskirto šlapimo kiekio) sumažėjimas.

Esant intraperitoniniam pilvo aortos aneurizmos plyšimui, mirtina baigtis įvyksta labai greitai.

Jei aneurizminis maišelis prasiskverbia į apatinės tuščiosios venos spindį, kartu susidaro arterioveninė fistulė, kurios simptomai yra:

• skausmas, lokalizuotas pilvo ir apatinėje nugaros dalyje;
• pulsuojančio naviko susidarymas pilvo ertmėje, virš kurio gerai girdimas sistolinis-diastolinis ūžesys;
• apatinių galūnių patinimas;
• tachikardija;
• didėjantis dusulys;
• didelis bendras silpnumas.

Palaipsniui didėja širdies nepakankamumas, kuris sukelia mirtį.

Pilvo aortos aneurizmos plyšimas į dvylikapirštės žarnos spindį sukelia staigų masinį kraujavimą iš virškinimo trakto. Paciento kraujospūdis smarkiai sumažėja, vemiama krauju, didėja silpnumas, abejingumas aplinkai. Kraujavimą su šio tipo plyšimu sunku diagnozuoti dėl kraujavimo iš virškinimo trakto dėl kitų priežasčių, tokių kaip skrandžio ir dvylikapirštės žarnos pepsinė opa.

Diagnostika

40% atvejų pilvo aortos aneurizmos yra atsitiktinis diagnostinis radinys klinikinio ar radiologinio tyrimo metu dėl kitos priežasties.

Galima daryti prielaidą apie ligos buvimą remiantis duomenimis, gautais renkant anamnezę (šeimyninių ligos atvejų indikaciją), atliekant bendrą paciento apžiūrą, auskultaciją ir pilvo palpaciją. Liesiems ligoniams kartais galima apčiuopti pilvo ertmėje pulsuojančią, neskausmingą tankiai elastingos konsistencijos masę. Auskultuojant šio darinio srityje, galite klausytis sistolinio ūžesio.

Labiausiai prieinamas ir pigiausias pilvo aortos aneurizmos diagnozavimo metodas yra pilvo ertmės tyrimo rentgenografija. Rentgenogramoje vizualizuojamas aneurizmos šešėlis, o 60% atvejų pastebimas jos sienelių kalcifikavimas.

Ultragarsinis tyrimas ir kompiuterinė tomografija leidžia labai tiksliai nustatyti patologinio išsiplėtimo dydį ir lokalizaciją. Be to, pagal kompiuterinę tomografiją gydytojas gali įvertinti santykinę pilvo aortos ir kitų visceralinių kraujagyslių aneurizmos padėtį, nustatyti galimas kraujagyslių lovos anomalijas.

Angiografija skiriama pacientams, sergantiems arterine hipertenzija, sunkia ar nestabilia krūtinės angina, reikšminga inkstų arterijų stenoze, pacientams, kuriems įtariama mezenterinė išemija, taip pat pacientams, kuriems yra distalinių arterijų okliuzijos (blokavimo) simptomai.

Jei yra indikacijų, gali būti naudojami kiti instrumentinės diagnostikos metodai, pavyzdžiui, laparoskopija, intraveninė urografija.

Pilvo aortos aneurizmos gydymas

Pilvo aortos aneurizmos buvimas pacientui yra chirurginio gydymo indikacija, ypač jei iškyšos dydis per metus padidėja daugiau nei 0,4 cm.

Pagrindinė pilvo aortos aneurizmos operacija yra aneurizmektomija (aneurizminio maišelio ekscizija), po kurios atliekama pašalintos kraujagyslės dalies plastinė operacija, naudojant protezą iš Dacron ar kitos sintetinės medžiagos. Chirurginė intervencija atliekama per laparotomiją (pilvo sienos pjūvį). Jei į patologinį procesą įtraukiamos ir klubinės arterijos, tada atliekamas bifurkacinis aortos- klubo sąnario protezavimas. Prieš operaciją, jos metu ir pirmą dieną po operacijos Swan-Ganz kateteriu stebimas slėgis širdies ertmėse ir širdies išstūmimo vertė.

Kontraindikacijos planinei operacijai dėl pilvo aortos aneurizmos yra šios:

• ūminiai smegenų kraujotakos sutrikimai;
• šviežias miokardo infarktas;
• galutinis lėtinio inkstų nepakankamumo etapas;
• sunkus širdies ir kvėpavimo nepakankamumo laipsnis;
• išplitęs klubinių ir šlaunikaulio arterijų užsikimšimas (dalinis ar visiškas kraujotakos per jas užsikimšimas).

Plyšus pilvo aortos aneurizmai, operacija atliekama pagal gyvybines indikacijas skubos tvarka.

Šiuo metu kraujagyslių chirurgai pirmenybę teikia minimaliai invaziniams pilvo aortos aneurizmų gydymo metodams. Vienas iš jų – patologinio išsiplėtimo vietos endovaskulinis protezavimas implantuojamu stentu (specialia metalo konstrukcija). Stentas sumontuotas taip, kad jis visiškai uždengtų visą aneurizminio maišelio ilgį. Tai veda prie to, kad kraujas nustoja daryti spaudimą aneurizmos sienelėms, taip užkertant kelią tolesniam jo padidėjimui ir plyšimui. Šiai pilvo aortos aneurizmos operacijai būdingas minimalus sergamumas, maža komplikacijų rizika pooperaciniu laikotarpiu, trumpas reabilitacijos laikotarpis.

Galimos pasekmės ir komplikacijos

Pagrindinės pilvo aortos aneurizmos komplikacijos yra šios:

• aneurizminio maišelio plyšimas;
• trofiniai sutrikimai apatinėse galūnėse;
• protarpinis šlubavimas.

Prognozė

Laiku nesant chirurginio pilvo aortos aneurizmos gydymo, apie 90% pacientų miršta per pirmuosius metus nuo diagnozės nustatymo. Operacijų mirtingumas planinės operacijos metu siekia 6–10 proc. Skubios chirurginės intervencijos, atliekamos aneurizmos sienelės plyšimo fone, yra mirtinos 50-60% atvejų.

Prevencija

Norint laiku nustatyti pilvo aortos aneurizmą, pacientams, sergantiems ateroskleroze arba paūmėjusia šios kraujagyslių patologijos anamneze, rekomenduojama sisteminga medicininė priežiūra, periodiškai atliekant instrumentinius tyrimus (pilvo rentgenografija, ultragarsas).

mezenterinė trombozė