Hipotoninis kraujavimas. Kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

Kraujavimas, atsirandantis per pirmąsias 2–4 valandas po gimdymo, dažniausiai atsiranda dėl miometriumo susitraukimo pažeidimo - hipo- ir atoninės gimdos būklės.

Hipo-, atoninis kraujavimas viso kraujavimo struktūroje nėštumo, gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu yra 2-2,5 proc.

Gimdos hipotenzija yra miometriumo tonuso ir susitraukimo sumažėjimas.

Gimdos atonija yra būklė, kai miometriumas visiškai praranda gebėjimą susitraukti, visiškas miometriumo paralyžius arba užsitęsęs sunkus miometriumo susitraukimo funkcijos nepakankamumas.

Priežastys:

    buvusios uždegiminės gimdos ir gimdos priedų ligos

    lytinių organų infantilizmas

    neuroendokrininiai sindromai su medžiagų apykaitos sutrikimais

    per didelis gimdos ištempimas (didelis vaisius, polihidramnionas, daugiavaisis nėštumas, gimdos fibroma)

    genčių jėgų anomalijos (silpnumas, koordinacijos sutrikimas, greitas ir greitas gimdymas)

    daugiau nei 5 nėštumai

    trauma gimdymo metu (gimdos kaklelio, makšties, tarpvietės plyšimai)

    gimdymo valdymo klaidos (vėluota amniotomija esant plokščiai vaisiaus šlapimo pūslei, ilgalaikis nepagrįstas gimdymo stimuliavimo naudojimas).

Klinika:

N.B. Norint laiku diagnozuoti šią patologiją, iškart po placentos gimimo atliekamas išorinis gimdos tyrimas.

kontūrai

Matmenys

Būdingi klinikiniai gimdos hipotenzijos požymiai yra:

    didelis gimdos dydis - gimdos apačia bambos lygyje ir aukščiau

    neryškūs kontūrai ir „suglebusi“ gimdos konsistencija

    periodiškas banguotas išorinis kraujavimas.

Gimdos atonija kaip pagrindinis reiškinys, miometriumo susitraukimo gebėjimo pažeidimas yra retas. Iškart po placentos gimimo gimda praranda gebėjimą susitraukti, nereaguoja į visų rūšių dirgiklius. Kraujavimas – gausus, sparčiai vystosi hemoraginis šokas.

At gimdos hipotenzija sumažėjęs miometriumo susitraukiamumas ir padidėjęs kraujo netekimas bangomis. Nesant tinkamos akušerinės priežiūros, išsivysto gimdos atonija, hemoraginis šokas, pridedami hemostazės sistemos sutrikimai.

Taktika

N.B. Norint užtikrinti terapijos sėkmę, būtina suvienyti viso kraujavimo metu turimo medicinos personalo (akušerio-ginekologo, reanimatologo, hematologo-koagulopatologo, akušerių, procedūrinių ir operacinių slaugytojų, slaugytojų) pastangas.

Bendrieji kraujavimo gydymo principai:

Gydymas turi būti pradėtas kuo anksčiau;

Kompleksas;

Terapija atliekama atsižvelgiant į kraujavimo priežastį.

Akušerinio kraujavimo gydymas šiuo atveju atliekamas šiose pagrindinėse srityse:

* sustabdyti kraujavimą;

* hemodinamikos normalizavimas;

* hemostazės sutrikimų korekcija.

Pradėti nuo konservatyvūs metodai sustabdyti kraujavimą

    gimdą mažinančių vaistų įvedimas,

    išorinis gimdos masažas,

    rankinis arba instrumentinis tyrimas gimdos ertmė,

    siuvami gimdymo takų minkštųjų audinių plyšimai.

Pagalba ir gydymas vyksta keliais etapais.

Aš scenoje- kai netenkama 400–600 ml kraujo, pagrindinė užduotis yra hemostazė.

Renginiai:

1) šlapimo pūslės ištuštinimas,

2) gydomasis dozuojamas išorinis gimdos masažas,

3) vietinė hipotermija - peršalimas ant skrandžio,

4) į veną lašinami kristaloidiniai tirpalai,

5) metilergometrinas į veną vienu metu su oksitocinu, pereinant prie oksitocino lašelinio vartojimo į veną,

6) gimdymo takų apžiūra,

7) rankinis gimdos tyrimas ir gimdos masažas ant kumščio.

N.B.Rankinis (instrumentinis) gimdos ertmės tyrimas atliekamas tik 1 kartą, taikant anesteziją, kad nebūtų pridėta skausmo komponento ir nepadidėtų šokas.

Kuo didesnis šios manipuliacijos efektyvumas, tuo anksčiau ji atliekama.

Kraujo netekimas daugiau nei 800 ml, hipotenzija, trunkanti ilgiau nei 30 minučių, smarkiai sumažina jo veiksmingumą. Rankinio tyrimo poveikio trūkumas dažniausiai rodo koagulopatinį kraujavimo pobūdį ir poreikį pereiti prie chirurginių gydymo metodų.

II etapas- kai netenkama 600-1000 ml kraujo - hemostazė, didelio dekompensuoto kraujo netekimo prevencija.

Renginiai:

1) tęsti oksitocino lašinimą į veną

2) ITT pagal pagrindinius jos įgyvendinimo principus ir taisykles. Hemodinamikos normalizavimas prasideda ITT terapija, kuri atliekama laikantis daugelio taisyklių.

Vienas iš pagrindinių hemoraginio šoko gydymo metodų yra infuzijos-transfuzijos terapija, skirta:

BCC papildymas ir hipovolemijos pašalinimas;

Kraujo deguonies talpos didinimas;

Kraujo reologinių savybių normalizavimas ir mikrocirkuliacijos sutrikimų šalinimas;

Biocheminių ir koloidinių-osmosinių sutrikimų korekcija;

pašalinimas ūminiai sutrikimai kraujo krešėjimas.

Laikinos mechaninės ir refleksinės hemostazės stimuliacijos metodai

Laikini kraujavimo stabdymo metodai (mechaniniai ir refleksiniai) gali būti naudojami kaip laikina pasiruošimo operacijai priemonė:

    suspaudimas pilvo aorta kumštis (galinis kumščio paviršius ir šiek tiek virš pelerinos)

    Skersinės siūlės uždėjimas ant gimdos kaklelio pagal V.A. Lositskaya

    Gimdos ir kraujagyslių suspaudimo būdas pagal Bakšejevą (gimda su įkišta ranka į ertmę staigiai perkeliama į priekį ir žemyn, kiek įmanoma prispaudžiant priekinę gimdos sienelę prie krūtinės, išorėje esanti ranka dengia užpakalinė sienelė su visu šepečiu, stipriai prispaudžiant ranką, įkištą į ertmę)

    Kontroliuojama gimdos balioninė tamponada.

KLAIDOS stabdant kraujavimą:

    bandymas tamponuoti gimdą marlės pagalvėlėmis (gydytojas yra pasimetęs dėl kraujo netekimo kiekio ir operacija gali vėluoti).

    Klaida – kartotinis gimdą mažinančių vaistų vartojimas (nebuvimas arba silpnas ir trumpalaikis poveikis po pirmos injekcijos rodo atitinkamai gimdos neuroraumeninio aparato pažeidimą, gimda vis tiek nereaguos).

Esant neveiksmingiems konservatyviems kraujavimo stabdymo metodams, jie pereina prie operacinių kraujavimo stabdymo metodų. Pirmiausia taikomos organų išsaugojimo operacijos:

III stadija – netenkama 1000–1500 ml kraujo – gimdos ekstirpacija arba amputacija (nepaisant didesnės traumos, pageidautina gimdą ekstirpuoti, nes DIC atveju papildomas gimdos kaklelio žaizdos paviršius gali būti intrakranijinės žaizdos šaltinis -kraujavimas iš pilvo), ITT tęsimas, svarbių organų gyvybinių funkcijų pažeidimų kompensavimas.

Operatyvūs kraujavimo sustabdymo metodai taip pat naudojami šiais atvejais:

    gimdos plyšimas

    placentos previa

    priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas

    konservatyvių metodų neveiksmingumas

N.B. Dažniausia klaida – operacijos atidėliojimas.

Operacinės hemostazės indikacijos:

    nuolatinis kraujavimas

    kraujo netekimas sudaro 30% BCC.

Gimdos pašalinimas yra kraujavimo šaltinio ir tromboblastinių medžiagų pašalinimas, taip pat viena iš DIC patogenezės grandžių. Gimdos amputacija nurodoma tik tada, kai pagrindinį vaidmenį atlieka hipotoninis komponentas. Kitais atvejais, ypač esant pirminei esamai koagulopatijai (preeklampsija), būtina histerektomija.

Kraujavimas, susijęs su hemostatinės sistemos (DIC) sutrikimu.

Hipotoninis ir atoninis kraujavimas iš gimdos. Skubi pagalba. Atoninis ir hipotoninis kraujavimas

Svarbiausios ir pavojingiausios ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio komplikacijos yra atoninis ir hipotoninis kraujavimas. Šiuo metu nustatyta, kad kraujavimą, atsirandantį per pirmąsias 2 valandas po gimdymo, dažniausiai sukelia gimdos susitraukimo sutrikimas – hipotenzija ar gimdos atonija. Tačiau pastebėta, kad po cezario pjūvio kraujavimas pasireiškia 3-5 kartus dažniau nei po gimdymo per makštį. gimdymo kanalas. Jie pasireiškia kraujavimu, kuris gali būti masinis, dėl kurio pacientas patiria pohemoraginį kolapsą, galutinę būklę ir kartais mirtį.

Atoninis ir hipotoninis kraujavimas. Sąvoka "gimdos hipotonija" apibrėžia nepakankamą gimdos susitraukimą ir jos netobulą tonusą.

Hipotoninio kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu yra gimdos susitraukimo sutrikimai, intravaskulinio koaguliacijos sindromo (DIC) išsivystymas, kurio progresavimas sukelia masinį kraujavimą. Daugeliu atvejų ši būklė, nors ir patologinė, yra grįžtama, laiku pradėjus tinkamą gydymą, atstatomas gimdos gebėjimas susitraukti. Savo ruožtu kraujavimas, atsirandantis vėlyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, daug rečiau siejamas su hipotoninėmis priežastimis, paprastai tai yra pūlingų-septinių komplikacijų pasireiškimas.

Sąvoka "atonija" apibrėžia visišką gimdos tonuso ir susitraukimo praradimą. Tokia pogimdyminio laikotarpio patologija yra gana reta. Atonijos priežastys nėra iki galo suprantamos, šis klausimas vis dar svarstomas. Pažymima, kad kai kuriais atvejais gimdos atonijos priežastys yra tos pačios, kaip ir hipotenzijos atveju, kitais atvejais gimdos atonija atsiranda savaime, be ankstesnės hipotenzijos. Galbūt pastarasis variantas yra dėl įgimto gimdos raumenų nepilnavertiškumo, gilaus gimdos neuromuskulinio aparato fiziologinių reakcijų slopinimo. Atoninį ir hipotoninį kraujavimą gali sukelti:

1) stiprus per didelis sužadinimas su vėlesniu centrinio išeikvojimu nervų sistema(užsitęsęs arba greitas pristatymas);

2) neurohumoralinių veiksnių (acetilcholino, pitocino, cholinesterazės, estrogenų, progesterono), kurie užima svarbią vietą gimdos susitraukimo veikloje, tarpusavio koreliacijos sutrikimas;

3) biocheminių procesų gimdos raumenyse pažeidimas (ypač ATP, heksokinazės fermento ir histerominazės aktyvumo sumažėjimas).

Šiuo metu kraujavimas yra dažna pogimdyminio laikotarpio komplikacija ir viena pagrindinių gimdyvių mirtingumo priežasčių. Kasmet pasaulyje nuo kraujavimo miršta 127 tūkst. moterų (25 % visų gimdyvių mirčių). Dažniausiai mirtinas kraujavimas atsiranda gestozės fone. sunkios formos vėlyvą toksikozę visada lydi hipoproteinemija, padidėjęs kraujagyslių sienelių pralaidumas, dideli kraujavimai audiniuose ir vidaus organuose.

Taigi sunkus hipotoninis kraujavimas kartu su gestoze yra mirties priežastis 36% gimdančių moterų, somatinės patologijos atveju 49% rodo tiesioginį ryšį tarp ekstragenitalinės patologijos dažnio, nėštumo komplikacijų ir patologinio kraujavimo iš gimdos. Organinės širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemos ir kepenų patologijos buvimas patologinio kraujo netekimo atveju sumažina prisitaikymą prie cirkuliuojančio kraujo tūrio sumažėjimo ir daugeliu atvejų gali lemti net laiku ir visapusiškų gydymo priemonių nesėkmę.

Pagrindiniai veiksniai, lemiantys mirtis su akušeriniu kraujavimu, - neišsamus ištyrimas, nepakankamas paciento būklės įvertinimas ir prastesnė intensyvi terapija. Aktualios šiuolaikinės akušerijos problemos yra kraujavimo profilaktika, prognozė ir tinkama intensyvi priežiūra.

Dauguma akušerinių kraujavimų atsiranda pogimdyminiu laikotarpiu. Hemochorinis placentos tipas iš anksto nulemia tam tikrą kraujo netekimą po placentos atsiskyrimo trečiajame gimdymo etape. Šis paties nėštumo užprogramuotas kraujo tūris atitinka tarpvilnės tūrį ir neviršija 300-400 ml kraujo (0,5 % moters kūno svorio). Akušerijoje yra „fiziologinio kraujo netekimo“ sąvoka, kraujo netekimas III gimdymo stadijoje neturi įtakos gimdančios moters būklei.

Atsiskyrus placentai, atsiveria platus, gausiai vaskuliarizuotas (150-200 spiralinių arterijų) žaizdos paviršius, ir kyla reali rizika. greitas praradimas didelis kraujo tūris. intensyvus atsitraukimas raumenų skaidulų gimda po gimdymo prisideda prie suspaudimo, sukimo ir atitraukimo į spiralinių gimdos arterijų raumenų storį. Tuo pačiu metu prasideda trombozės procesas. Patikima hemostazė pasiekiama praėjus 2-3 valandoms po to, kai susidaro tankūs, elastingi trombai, dengiantys kraujagyslių sienelių defektus.

Susidarius tokiems trombams, sumažėjus miometriumo tonusui, sumažėja kraujavimo rizika. Priešingai, trombų susidarymo proceso pradžioje krešuliai yra laisvi, laisvai susieti su kraujagysle, gimdos hipotenzijos metu lengvai nuplėšiami ir išplaunami kraujotakos. Pogimdyminio kraujavimo vystymuisi lemiamą vaidmenį vaidina du veiksniai: hemokoaguliacijos sistemos sutrikimai ir miometriumo kontraktilumo sumažėjimas, kurie dažnai papildo vienas kitą.

Kraujavimas, kurį sukelia sutrikęs miometriumo susitraukimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, yra hipotoninis ir atoninis. Jie sudaro 2-2,5% viso gimdymų skaičiaus. Hipotoninis kraujavimas atsiranda dėl sumažėjusio gimdos tonuso. Atoninis - visiško miometriumo tono praradimo rezultatas. Kraujavimo skirstymas į hipotoninį ir atoninį yra gana teorinis, nes diferencinė šių būklių diagnozė yra labai sunki.

N. S. Bakšejevas pasiūlė išsiaiškinti gimdos susitraukimo funkcijos pažeidimo laipsnį rankiniu būdu apžiūrint ir masažuojant gimdą ant kumščio. Įvedus ranką į ertmę, aiškiai jaučiama miometriumo susitraukimų jėga, esant hipotenzijai, reaguojant į mechaninius sudirgimus - silpnus susitraukimus, esant gimdos atonijai, susitraukimų nėra. Deja, praktikoje ši technika retai pasiteisina. Kitaip tariant, atonija yra užsitęsęs sunkus miometriumo susitraukimo funkcijos nepakankamumas, nesugebėjimas užtikrinti ilgalaikės ir patikimos hemostazės. Skirtingai nuo atonijos, hipotenzija yra gimdos tonuso kintamo sumažėjimo ir atkūrimo laikotarpis.



Daugeliu atvejų kraujavimas prasideda hipotoniškai, tik vėliau išsivysto atoninis, dėl hipoksinio miometriumo išsekimo. Todėl labai svarbu laiku imtis visų būtinų konservatyvių priemonių kraujavimui sustabdyti hipotenzijos stadijoje. Su dideliu kraujavimu, be miometriumo hipoksijos, išsivysto sunkūs pažeidimai koaguliacija, kuri gali sukelti, pavyzdžiui, amniono emboliją, dėl kurios išsivysto DIC. Tokiais atvejais nurodoma chirurginė intervencija su visa infuzija.

Gimdos hipotenzija trečiajame gimdymo etape prisideda prie placentos atsiskyrimo ir išsiskyrimo sutrikimo ir, atvirkščiai, gali būti šių procesų pažeidimo rezultatas.

Pogimdyminio laikotarpio komplikacijų – tankaus placentos prisitvirtinimo ir priaugimo – genezėje slypi bazinio decidualinio audinio kempininio sluoksnio morfologijos pokytis. Tankiai prisitvirtinus placentai, ji tvirčiau susilieja su patologiškai pakitusiu kempine sluoksniu. Taip yra dėl įvairių distrofinių, uždegiminių miometriumo pokyčių dėl ankstesnių abortų, gimdymo, lėtinių ir ūminių miometriumo uždegiminių procesų.

Placenta accreta yra dalinio arba visiško kempinio sluoksnio nebuvimo, atsirandančio dėl atrofinių procesų endometriume, rezultatas. Endometriumo atrofija išsivysto dėl chirurginių intervencijų (cezario pjūvis, rankinis placentos atskyrimas ankstesnių gimdymų metu, gimdos ertmės kiuretažas, taip pat endometritas, poserozinė fibroma, kiaušidžių hipofunkcija). Operacijos metu atliekama diferencinė diagnostika tarp sandaraus prisitvirtinimo ir placentos akretų (placentos atskyrimas rankiniu būdu).

Histologiškai ištyrus gimdos preparatus, pašalintus dėl hipotoninio kraujavimo, nustatomi distrofijos ir nekrozės židiniai raumenų audinio, reikšminga chorioninė invazija į miometriumą, plati leukocitų infiltracija, kraujavimai į gimdos storį, raumenų skaidulų patinimas. Šie pokyčiai yra somatinių, taip pat akušerinių ir ginekologinės ligos sudėtingo nėštumo istorija. Jų priežastys akušeriams gerai žinomos. Čia pateikiamas pagrindinių hipotenzinio kraujavimo rizikos veiksnių sąrašas.

Kraujagyslių tonuso funkcijos, vandens ir druskos homeostazės (miometriumo edemos), endokrininės pusiausvyros pažeidimas dėl somatinių ligų, endokrinopatijos ir vėlyvoji gestozė.
Distrofiniai, žandikaulio, uždegiminiai miometriumo pokyčiai dėl gimdos navikų, ankstesnių gimdymų ir abortų, ypač komplikuotų gimdos operacijų, lėtinių ir ūminių uždegiminis procesas(metritas, chorioamnionitas).
Miometriumo tempimas dėl didelio vaisiaus, daugiavaisio nėštumo, polihidramniono.

Gimdos neuroraumeninio aparato nepakankamumas dėl genetinių veiksnių, infantilumo, kiaušidžių hipofunkcijos, sumažėjusios miometriumo stimuliacijos fetoplacentinės sistemos produktais.

Miometriumo funkcinių gebėjimų pažeidimas gimdymo metu, miometriumo neuroraumeninio aparato išeikvojimas dėl pernelyg intensyvaus gimdymo (greitas gimdymas) ir užsitęsęs gimdymas (silpnas gimdymas), oksitocino ir jo analogų įvedimas į veną, grubus, priverstinis gimdymo valdymas. vėlesni ir ankstyvieji pogimdyminiai laikotarpiai.

Miometriumo neuroraumeninio aparato funkcijos pažeidimai, susiję su patekimu į kraujagyslių sistema tromboplastinės medžiagos, vaisiaus vandenų elementai ir mirusio vaisiaus autolizės produktai.
Bendrosios ir gimdos hipoksijos išsivystymas dėl netinkamos anestezijos metu operatyvus pristatymas, kraujo netekimas.

Trauminis ir skausmingas poveikis gimdančios moters kūnui.
Neracionaliai vartojant gimdymo metu miometriumo tonusą mažinančius vaistus (skausmą malšinančius vaistus, antispazminius vaistus, raminamuosius, hipotenzinius, tokolitikus).
Miometriumo susitraukimo funkcijos sumažėjimas dėl placentos atsiskyrimo procesų pažeidimo.

Būtina pasilikti ties gimdymo sužadinimu ir gimdymo stimuliavimu į veną leidžiant oksitociną. Esant ilgiems gimdymo sužadinimo ciklams (daugiau nei 6–8 val.), vartojant daugiau nei 10 vienetų oksitocino, gali būti blokuojamas gimdos nervo ir raumenų aparatas, dėl kurio atsiranda jo atonija, o vėliau - imunitetas vaistams, skatinantiems gimdos susitraukimą. miometriumas. Reikėtų prisiminti, kad oksitocino stimuliuojantis poveikis yra mažiau ryškus daugkartinėms ir vyresnėms nei 30 metų moterims. Tuo pačiu metu pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir diencefalinės srities patologija, buvo pastebėtas padidėjęs jautrumas oksitocinui.

Intraveninis oksitocino vartojimas gali prisidėti prie vaisiaus vandenų embolijos, alerginių ir hemodinaminių reakcijų išsivystymo. Vaistas turi antidiurezinį poveikį, sukelia vandens ir druskos homeostazės pažeidimą, smegenų edemą, komą, inkstų nepakankamumas, didina veninį spaudimą virkštelėje, neigiamai veikia vaisių, skatina intrauterinę hipoksiją, didina gimdos plyšimo riziką.

Ankstyvojo pogimdyminio laikotarpio hipotoninio kraujavimo klinika yra tokia: kraujavimas dažniausiai prasideda pogimdyminiu laikotarpiu arba pirmosiomis pogimdyvinio laikotarpio minutėmis. Yra du klinikiniai gimdos hipotenzijos variantai.

Kraujavimas nuo pat pradžių yra gausus, didžiulis kraujo netekimas. Gimda suglebusi, atoniška, vangiai reaguoja į gimdą mažinančių medžiagų įvedimą, į išorinį masažą, rankinį gimdos tyrimą ir masažą ant kumščio. Hipovolemija greitai progresuoja, išsivysto hemoraginis šokas ir DIC.
Pradinis kraujo netekimas yra nedidelis. Pakartotinis kraujo netekimas keičiasi su laikinu miometrinio tonuso atstatymu ir laikinu kraujavimo sustabdymu, reaguojant į konservatyvų gydymą.

Kraujas paskirstomas porcijomis (150-250 ml). Dėl santykinai nedidelio pakartotinio kraujo netekimo gimdanti moteris laikinai prisitaiko prie hipovolemijos, kraujospūdis yra normos ribose, pastebimas tam tikras blyškumas. oda, lengva tachikardija. Dėl dalinio kraujo netekimo kompensavimo pradinis hipovolemijos laikotarpis dažnai nepastebimas. Nepakankamai gydant ankstyvą gimdos hipotenziją, progresuoja jos susitraukimo funkcijos pažeidimai, didėja kraujo netekimas, būklė smarkiai pablogėja - greitai didėja hemoraginio šoko simptomai.

Hipotoninio kraujavimo trukmė skiriasi. Esant lengvai pradinei hipotenzijai ir tinkamai gydant, hipotoninį kraujavimą galima sustabdyti per 20-30 minučių. Esant sunkiai gimdos hipotenzijai, ypač kartu su DIC ir pirminiais hemokoaguliacijos sistemos sutrikimais (su amniono embolija), dėl didelio gydymo sudėtingumo pailgėja kraujavimo trukmė ir pablogėja prognozė.

Hipotoninio kraujavimo gydymas yra atstatyti funkcinį miometriumo gebėjimą. Jei įmanoma, pirmiausia reikia nustatyti hipotoninio kraujavimo priežastį. Uždelsus gimdymui ar jo dalims, būtina skubiai rankiniu būdu atlikti uždelstų pogimdyminių dalių pašalinimą ir gimdos ertmės tyrimą. Gimdos ertmės kiuretažas yra nepriimtinas, ši operacija yra labai traumuojanti ir sutrikdo trombų susidarymo procesus placentos vietos kraujagyslėse.

Kraujavimo atsiradimas, kai nėra placentos atsiskyrimo požymių, yra jo rankinio atskyrimo požymis, neatsižvelgiant į laiką, praėjusį po vaisiaus gimimo. Tačiau kadangi daugeliu atvejų hipotoninio kraujavimo išsivystymas yra ne placentos atsiskyrimo sutrikimų pasekmė, o gimdos nervinio ir raumeninio aparato pradinio ar išsivysčiusio pažeidimo gimdymo metu rezultatas, pirmasis Klinikiniai požymiai hipotenzija atsiranda iškart po placentos atsiskyrimo. Norint laiku diagnozuoti šią būklę po placentos gimimo, būtina atlikti išorinį gimdos tyrimą, įvertinant jos kontūrus, dydį ir tonusą.

Didelis gimdos dydis (apačioje bambos lygyje ir aukščiau), neryškūs kontūrai ir suglebusi konsistencija, kraujo ir krešulių išsiskyrimas išorinio masažo metu rodo, kad yra hipotenzija. Paprastai tokiais atvejais išorinis kraujo netekimas yra apie 400 ml, o tai kartu su kitais sutrikusio gimdos susitraukimo požymiais rodo jo rankinį tyrimą. Jei tiesioginė kraujavimo priežastis yra gimdos raumenų susitraukimo sutrikimas, tada atliekamas išorinis-vidinis masažas (gimdos masažas ant kumščio).

Ši operacija yra galingas refleksinis stimulas. Bet koks gimdos masažas turi būti atliekamas atsargiai, nes šiurkštus manipuliavimas gali sukelti kraujavimą į miometriumo storį ir dar labiau sutrikdyti jo susitraukimo funkciją. Rankinio tyrimo ir išorinio-vidinio masažo operacijos metu atliekamas biologinis kontraktilumo tyrimas. Gimdos masažo pabaigoje į veną suleidžiamas uterotoninis vaistas (1 ml 0,02 % metilergometrino tirpalo). Jei yra veiksmingas susitraukimas, kurį gydytojas apčiuopia ranka, gydymo rezultatas laikomas teigiamu, o operacija baigiama pašalinus likusius krešulius gimdos ertmėje. Taigi, laiku atliekant rankinius tyrimus, bendras kraujo netekimas paprastai būna apie 600-700 ml (iš jų 400 ml prieš operaciją).

Siekiant ilgalaikio refleksinio poveikio gimdos susitraukiamumui, eteriu sudrėkintas tamponas įkišamas į užpakalinį makšties fornix 30-40 minučių. Eterio išgarinimas sukuria vietinį vėsinimo efektą, kuris skatina gimdos susitraukimus. Tuo pačiu metu pacientui skiriama intraveninė uterotoninių vaistų infuzija: prostaglandinas F22 (Dinoprost) arba oksitocinas 400 ml. fiziologinis tirpalas arba 5% gliukozės. Pažymėtina, kad esant masiniam kraujavimui nepatartina vartoti uterotoninių preparatų (lašinimo į veną), nes hipoksinė gimda („šokinė gimda“) nereaguoja į suleidžiamas gimdą tonizuojančias medžiagas, nes išsenka jos receptoriai. Pagrindinės masinio kraujavimo priemonės yra kraujo netekimo papildymas, hipovolemijos pašalinimas ir hemostazės korekcija.

Nesant refleksinės stimuliacijos priemonių, kurių buvo imtasi, poveikio, N. E. Bakšejevas siūlo taikyti spaustuko uždėjimo gimdos kakleliui metodą ir parametrinę sritį – mechaninio gimdos kraujagyslių suspaudimo metodą. Naudojant refleksinius gimdos susitraukimo stimuliavimo metodus, nereikėtų pakartotinai taikyti metodų, kurie neturėjo poveikio, arba bandyti juos atkartoti. Pakartotiniai rankiniai gimdos tyrimai, pakeitus vieną variantą kitu, sugaišite laiko ir padidės kraujo netekimas.

Didesnis nei 1000 ml kraujo netekimo tūris su didėjančiais hemoraginio šoko simptomais ir taikomų konservatyvių metodų nesėkmė yra chirurginės intervencijos, siekiant pašalinti gimdą supravaginalinės amputacijos būdu. Pageidautina atlikti gimdos ekstirpaciją. Didelis kraujo netekimas, taip pat operatyvinis stresas dažnai sukelia ūminės DIC formos išsivystymą, o papildomas gimdos kaklelio žaizdos paviršius gali būti kraujavimo į pilvą šaltinis. Siekiant užtikrinti chirurginę hemostazę chirurginės intervencijos srityje, atliekamas vidinių klubinių arterijų perrišimas. Tada pulso slėgis mažojo dubens kraujagyslėse sumažėja 70%, o tai prisideda prie staigus nuosmukis kraujotaką, mažina kraujavimą iš pažeistų kraujagyslių ir sudaro sąlygas fiksuoti kraujo krešulius. Esant tokioms sąlygoms, histerektomija atliekama „sausame“ fone, todėl sumažėja bendras kraujo netekimo kiekis ir sumažėja tromboplastinų refliuksas į sisteminę kraujotaką. Dėl to sumažėja gimdos pašalinimo trauma ir krešėjimo sutrikimų intensyvumas.

Taigi, terapinių priemonių, atliekamų kraujavimo atveju, kompleksas atliekamas remiantis trimis principais:

* gydymo savalaikiškumas;
* Kompleksinį požiūrį;
* intensyvi terapija, atitinkanti patologinio proceso sunkumą.

Intensyvi terapija esant dideliam kraujo netekimui apima efektyvaus cirkuliuojančio kraujo tūrio atkūrimą, tinkamo deguonies prisotinimo palaikymą (šoko atveju iki mechaninės ventiliacijos), savalaikį steroidinių hormonų, širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančių preparatų vartojimą, koloidinio osmosinio slėgio sutrikimų korekciją, rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, hemokoaguliacijos ir reologiniai sutrikimai.

Norint sėkmingai įgyvendinti infuzijos-transfuzijos terapiją, ji turi būti tinkama naudojamų terpių greičiu, tūriu ir kokybe. Išsivysčius hemoraginiam šokui, infuzijos greitis turėtų siekti 250-500 ml per minutę.

Šiuo metu įrodyta, kad viso donoro kraujo naudojimas kaip pirmasis ir pagrindinis komponentas infuzinėje terapijoje yra nepagrįstas. alogeninis davė kraujo yra transplantacija. Suderinamumas nustatomas neatsižvelgiant į histologinį suderinamumą, dėl kurio atsiranda kraujo perpylimo komplikacijų. Antroji problemos dalis yra didelė rizika infekcija perpylimo metu virusinis hepatitas, AIDS). Galiausiai, funkcinės savybės konservuoto kraujo mažas. Per pirmąsias dvi laikymo dienas jame žūsta leukocitai ir trombocitai. 3-4 dieną dujų transportavimo funkcija smarkiai sumažėja, o afinitetas deguoniui eritrocituose sumažėja beveik perpus. Laikant konservuotame kraujyje, kaupiasi eritrocitų apykaitos produktai, vyksta dalinė hemolizė.

Greitas kraujo apytakos atkūrimas atliekamas įvedant didelės molekulinės masės tirpalus - oksietilintą krakmolą (Volekam) nuo 500 iki 1000 ml, kuris turi afinitetą žmogaus glikogenui ir yra skaidomas kraujo amilazės. Jo molekulė turi šakotą struktūrą, kuri neleidžia molekulėms net dalinai prasiskverbti į intersticinę erdvę. Rutulinis tūris perpilant eritrocitų masę (galiojimo laikas ne ilgesnis kaip trys dienos) atstatomas tik tada, kai hemoglobino kiekis yra mažesnis nei 80 g / l, o hemotokritas yra mažesnis nei 25%, o tai paprastai stebima, kai kraujo netenkama daugiau. daugiau nei 0,9 % kūno svorio. Koagulopatijos, kuri išsivysto dėl hemostazės faktorių sumažėjimo didelio kraujavimo metu, profilaktikai ir gydymui, infuzinė terapija turėtų apimti transfuziją. šviežiai šaldyta plazma. AT ekstremalūs atvejai gali būti naudojamas šviežias visas kraujas.

Taigi, atsižvelgiant į sunkus procesas akušerinio kraujavimo, kuris yra susijęs su gimdos hipotenzija, kontrolė turėtų būti rimta prevencinė priemonė. Netgi nėščiųjų apžiūros stadijose nustatyti rizikos grupę, kuriai išsivysto kraujavimas, nustatyti ir koreguoti sutrikimus, lemiančius patologinį kraujo netekimą, racionaliai valdyti I ir II gimdymo stadijas, vengti ilgalaikio gimdymą skatinančių vaistų vartojimo, skubiai atlikti operatyvų pristatymą.

Esant patologiniam kraujo netekimui, būtinas tinkamas gydymas pagal savalaikiškumo principus, integruotas požiūris ir individualus intensyvios terapijos pasirinkimas.

Literatūra

1. Repina M. A. Kraujavimas akušerijos praktikoje. 1986 m.
2. Strizhakova AI Klinikinės akušerijos ir ginekologijos paskaitos. 2000 m.
3. Davydova A. I., Belotserkovsky L. D., Ailamazyan E. K. Skubi pagalba akušerijoje. 1999 m.
4. Zilober A.P. Kraujo netekimas ir kraujo perpylimas. 1999 m.

20. Tokolitiniai vaistai, naudojami akušerijoje.
Motinos ir vaiko sveikatos apsaugos problema laikoma svarbia komponentas sveikatos priežiūra, kuri yra itin svarbi formavimuisi sveika kartažmonių iš pačių ankstyvas laikotarpis jų gyvenimai. Priešlaikinis nėštumo nutraukimas yra vienas iš svarbiausių šios problemos aspektų, nes tai lemia perinatalinio sergamumo ir mirtingumo lygį. Demografinė ir socialinė-ekonominė svarba dėl žemas lygis vaisingumas, mažas gyventojų prieaugis ir neigiamą įtaką dėl moterų reprodukcinės funkcijos ir palikuonių nepilnavertiškumo, todėl tai yra viena iš pagrindinių vaikų sergamumo ir mirtingumo priežasčių. Taigi, Perinatalinio mirtingumo struktūroje neišnešiotumai užima pirmąją vietą: tai sudaro 60–70 % ankstyvo naujagimių ir 70–75 % kūdikių mirtingumo, iki 60 % negyvagimių. priešlaikinis gimdymas pasireiškia 8–13 kartų dažniau nei gimdymas laiku. Neišnešiotų naujagimių perinatalinis mirtingumas yra 20–33 kartus didesnis nei išnešiotų naujagimių. Savo ruožtu didelis perinatalinis sergamumas per anksti gimdymas dažnai sukelia vėlesnį vaiko somatinės ir psichinės raidos pažeidimą. Psichosocialinis šios problemos aspektas slypi tame, kad neįgalaus vaiko gimimas, jo liga ar mirtis yra sunki psichinė trauma, galinti neigiamai paveikti tolesnį moters reprodukcinį elgesį ir sveikatą iki galimybės susilaukti vaikų. Šiuo atžvilgiu ypatingą vietą šiuolaikinėje akušerijoje užima farmakologinis gimdos susitraukimo funkcijos reguliavimas ir naujų jos koregavimo būdų paieška.

Vaistų poveikis gimdai gali būti tiesioginis ir netiesioginis. Pagrindinės grandys, į kurias nukreiptas narkotikų poveikis narkotikų neišnešiotumo metu yra: lytinių hormonų lygio reguliavimas, poveikis adrenerginiams, cholinerginiams, serotonerginiams receptoriams, taip pat oksitocino, prostaglandinų, melatonino, kininų, histamino kiekio pokyčiai, įtaka fosfodiesterazės aktyvumui, jonų laidumas. miocitų membranos (ypač Ca2 + ir K + ), relaksino kiekio pokyčiai ir kt.

Šiuo metu yra grasinimų gydymas priešlaikinis gimdymas dėka buvo padaryta tam tikra pažanga narkotikų kurie slopina gimdos susitraukiamąjį aktyvumą, įskaitant tokolitikus. Tarp jų galima išskirti šias pagrindines grupes: β2 adrenomimetikai, α2 adrenomimetikai, neurotropiniai ir miotropiniai antispazminiai vaistai, kalcio jonų antagonistai, magnio sulfatas, purinerginių receptorių blokatoriai, GABAerginiai preparatai, fosfodiesterazės inhibitoriai, serotonino receptorių antagonistai, antagonistai receptorių blokatoriai, oksikinino ir antibradikinino agentai. kalio kanalų aktyvatoriai, nitratai ir narkotikų netiesiogiai slopinantys gimdos susitraukiamąjį aktyvumą (progesteronas, relaksinas, melatoninas), prostaglandinų biosintezės, oksitocino išsiskyrimo inhibitoriai, benzodiazepinų receptorių antagonistai.

Praktinėje akušerijoje dažnai naudojamas magnio sulfatas. Nors Mg2+ jonų poveikio lygiiesiems raumenims mechanizmas iki galo nenustatytas, manoma, kad jie gali paveikti agonistų sąveiką su receptoriumi, miocitų plazminės membranos jonų pralaidumą ir moduliuoti intracelulinį signalizavimą. Mg2+ jonai taip pat gali sulėtinti Ca2+ išsiskyrimą iš viduląstelinio depo, taip sumažindami miometriumo tonusą ir susitraukiamąjį aktyvumą. Mg2+ jonų ekstraląstelinės koncentracijos padidėjimas sustiprina susitraukimą lygiuosius raumenis oksitocino sukeltas miometriumas. Svarbus magnio sulfato naudojimo akušerinėje praktikoje aspektas yra jo buvimas narkotikų prieštraukulinis veiksmas, kuri leidžia jį naudoti gydymas preeklampsija ir eklampsija, ir maža tikimybė perdozavimas, kuris taip pat lengvai pašalinamas įvedus kalcio gliukonato. Kai grasinama priešlaikinis gimdymas Profilaktinis magnio sulfato naudojimas monoterapijai turi ne tokį ryškų poveikį.

Nors magnio sulfatas buvo naudojamas dešimtmečius, pastaraisiais metais buvo paskelbta nemažai pranešimų apie rimtus jo vartojimo šalutinius poveikius. Ilgalaikis stebėjimas parodė, kad gana dažnai po įvedimo narkotikų yra nuo dozės priklausomas vaisiaus širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) sumažėjimas, kuris yra vaisiaus sinusinės bradikardijos pasekmė. Kardiotokogramos rodo reikšmingą lėto ir trumpalaikio kintamumo sumažėjimą širdies ritmas, sumažinant bendrą svyravimų skaičių. Yra duomenų, kad magnio sulfato įvedimas lydi reikšmingų vaisiaus hemodinamikos pokyčių: vidurinėje smegenų arterijoje sumažėja kraujo tėkmės greitis diastolėje. Vaisiaus dešiniojo skilvelio insulto tūris mažėja, o kairiojo padidėja, todėl padidėja širdies išeiga. Neurosonografiškai naujagimiams buvo užfiksuoti sunkūs smegenų pakitimai periventrikulinės leukomalacijos forma be III ir IV laipsnio intraventrikulinių kraujavimų arba su jais. Ilgai (daugiau nei 6 savaites) vartojant magnio sulfatą tokolizei, radiologiškai atskleidžiama ilgųjų kaulų metafizių patologija, kuri pašalinama per pirmuosius gyvenimo metus. Patologijos pobūdis ir sunkumas priklauso ne tik nuo magnio sulfato dozės ir vartojimo trukmės, bet ir nuo nėštumo amžiaus, kuriuo vaistas buvo vartojamas. Nuo antrojo nėštumo trimestro ilgalaikės infuzijos gali sukelti vaisiaus prieskydinių liaukų funkcijos slopinimą, o vėliau išsivystyti į rachitą panašios būklės. Motinos organizme, ilgai vartojant magnio sulfatą, pastebimi kalcio homeostazės sutrikimai: mažėja tankis. kaulinis audinys, išsivysto hiperkalciurija, osteoporozė, ilgėja kraujavimo laikas, sutrinka nervų ir raumenų perdavimas.

Pastaraisiais dešimtmečiais tiek užsienio, tiek šalies mokslininkai sukaupė didelę naudojimo akušerinėje praktikoje patirtį kalcio kanalų blokatoriai , ypač sergant ligomis, kurias lydi kraujospūdžio padidėjimas (hipertenzija, preeklampsija), taip pat su aborto grėsme. Dažnas šių ligų patogenezėje yra lygiųjų raumenų tonuso ir susitraukimo aktyvumo padidėjimas dėl laisvojo kalcio (Ca2+) koncentracijos padidėjimo lygiųjų raumenų ląstelėse, kuris patenka per receptorius ir nuo įtampos priklausančius kalcio kanalus. Pastarųjų blokavimas sumažina kraujagyslių lygiųjų raumenų ir miometriumo susitraukimo aktyvumą. Pagal slopinamojo poveikio gimdą stiprumą šie vaistai buvo išdėstyti taip: nitrendipinas, nikardipinas, nifedipinas, verapamilis, diltiazemas. Dažniausiai vartojamas vaistas – nifedipinas, kuris slopina savaiminį miometriumo susitraukimų aktyvumą, efektyviai ir greitai sumažina susitraukimų amplitudę ir dažnį bei bazinį miometriumo tonusą. Vėliau buvo pranešta, kad nifedipinas slopina išorinių prostaglandinų sukeltą miometriumo susitraukiamąjį aktyvumą, todėl šį vaistą buvo galima sėkmingai naudoti gydymas grasinimai priešlaikinis gimdymas. Tačiau kalcio kanalų blokatorių vartojimas kaip tokolitinis lėšas priešlaikiniam nėštumui dažnai lydi nepageidaujamas poveikis: veido paraudimas, tachikardija ir arterinė hipotenzija. AT didelėmis dozėmis vaistai sutrikdė antrioventrikulinį laidumą ir padidino vaisiaus širdies susitraukimų dažnį.

Progesteronas, nors ir nėra tokolitikas tiesioginė prasmėšio žodžio vis dažniau vartojamas protokoluose tokolitinis priešlaikinio gimdymo terapija. Glaudus ryšys tarp progesterono gamybos ir persileidimo jau seniai žinomas, o šio vaisto vartojimas gresiančio persileidimo atveju tęsiasi dešimtmečius. Ir tik pastaraisiais metais buvo atskleisti pagrindiniai (pirmiausia imuniniai) jų gestagenų įgyvendinimo mechanizmai. apsauginė funkcija dėl vaisiaus. Progesterono koncentracija kraujyje ir jo pagrindinio metabolito pregnandiolio išsiskyrimas su šlapimu pradeda didėti nuo ovuliacijos momento pastojimo cikle ir toliau palaipsniui didėja fiziologinio nėštumo metu, maksimaliai pasiekdamas 36 savaitę. Hormonas pirmiausia gaminamas Geltonkūnis, o vėlesnio nėštumo metu – daugiausia placentoje. Apie 30% išskiriamo progesterono patenka į vaisių, o šis kiekis gali padidėti dėl vaisiaus patologijų (ypač dėl streso, lėtinės hipoksijos ir vaisiaus netinkamos mitybos). Kadangi vaisius yra imunologiškai svetimas motinos organizmui, nėštumo metu susiformuoja gana sudėtingi ir iki galo nesuprantami filogenetiniai imunomoduliacijos mechanizmai, skirti apsaugoti vaisius. Esant normaliam nėštumui, fiziologinis progesterono gamybos padidėjimas skatina ir paties progesterono, ir PIBF receptorių susidarymą; taigi šis hormonas dalyvauja imuniniuose embriono apsaugos, nėštumo palaikymo ir palaikymo mechanizmuose.

Po implantacijos, kartu su padidėjusia progesterono sekrecija, reguliariai keičiasi progesterono receptorių lygis, kuris pastebimas ne tik decidualiniame audinyje, bet ir miometriume: didėja branduolinių receptorių koncentracija, mažėja citozolis. Pakankamas progesterono ir jo receptorių kiekis užtikrina gimdos tonuso slopinimo ir jos susitraukimo aktyvumo mechanizmų funkcionavimą. Taigi progesteronas sumažina prostaglandinų sintezę gimdoje, o pagrindinis progesterono metabolitas - 5α-pregnandiolis, blokuojantis oksitocino receptorius, sumažina miometriumo jautrumą oksitocinui ir prostaglandinui F2α, joje esančių α-adrenerginių receptorių skaičių. Pastarųjų slopinimas vyksta be jų tuo pačiu metu modifikavimo, dėl to α-adrenerginių receptorių ekspresija tampa dominuojančia. Ši aplinkybė progesterono vartojimo fone leidžia žymiai sumažinti vartojamų β2 agonistų dozes, o tai yra svarbu praktiškai, nes leidžia išvengti β2 agonistams būdingų šalutinių poveikių, išlaikant jų gydomąją naudą.

Ne mažiau svarbu, kad pakankamas progesterono kiekis užtikrintų tinkamos ultrastruktūrinės miometriumo organizavimo palaikymą – užkertamas kelias jame susidaryti tarpląstelinėms tarpo jungtims, kuriomis perduodami impulsai. Dėl to sunku apibendrinti atskirų raumenų skaidulų susitraukimą visos gimdos susitraukimo metu, reaguojant į įvairaus pobūdžio stimuliaciją. Dėl progesterono antiandrogeninio aktyvumo jis gali apsaugoti moters vaisius nuo motinos organizme sintezuojamų androgenų, kurių kiekis nėštumo metu didėja ir žymiai viršija fiziologines vertes sergant tokiomis ligomis kaip policistinių kiaušidžių sindromas, įgimta hiperplazija antinksčių žievė.

Kaip žinote, lemiamas vaidmuo reguliuojant gimdos susitraukimo funkciją gimdymo metu priskiriamas biologiškai. veikliosios medžiagos lipidų prigimtis - prostaglandinai (ypač PGF2α). Prostaglandinų sintezės inhibitorių tokolitinis poveikis buvo įrodytas eksperimentais ir klinikiniais stebėjimais. Praėjus 2–3 valandoms po indometacino vartojimo, gimdos amplitudė ir tonusas mažėja, susitraukimų trukmė mažėja, todėl po 3–4 dienų nuo gydymo pradžios visiškai normalizuojasi susitraukimų aktyvumas. Panašūs duomenys gauti klinikinių tyrimų metu acetilas salicilo rūgštis, metamizolo natrio druska, flufenamo rūgštis, naproksenas ir kt.

Tačiau prostaglandinų sintezės inhibitoriai, turintys ne selektyvių savybių, o platų farmakologinį poveikį, sukelia nepageidaujamas poveikis nuo vaisiaus ir naujagimio. Sunkiausios komplikacijos pasireiškia priešlaikiniu arterinio srauto uždarymu ir ryškiu plaučių arterinio spaudimo padidėjimu. Pranešama, kad dėl rimto salicilo rūgšties preparatų poveikio kraujodaros procesams ir kraujo krešėjimo sistemai žymiai dažniau sergama nėščiųjų anemija ir kt.

Ateityje tokolizei gali būti naudojama vaistų grupė - organiniai nitro junginiai . Egzogeninio azoto oksido (NO) gebėjimas atpalaiduoti miometro lygiųjų raumenų ląsteles yra įdomus NO donorų kaip potencialaus tyrimo metu. tokolitinis lėšų. Kadangi žmogaus miometriumo lygiųjų raumenų ląstelių susitraukimo aktyvumas yra nejautrus NO sintezės blokatoriams, manoma, kad gimdos ir placentos kraujagyslių endotelio ląstelės, kurios sintezuoja ją esant padidėjusiam estrogenų kiekiui kraujyje nėštumo metu, yra nejautrios. galimas NO sintezės gimdoje šaltinis. Nėštumo metu jo koncentracija mažėja, o tai prisideda prie gimdymo aktyvumo vystymosi. Priešingai, NO koncentracija gimdos kaklelyje gimdymo išvakarėse didėja dėl sukeltos NO sintazės ekspresijos, kuri gali būti vienas iš gimdos kaklelio brendimą skatinančių veiksnių. Akušerijos praktikoje nitroglicerinas naudojamas kaip NO donoras tokolizei, naudojant transderminį vartojimo būdą. Moterims, sergančioms preeklampsija ir jos deriniu su priešlaikinio gimdymo grėsme, nitroglicerinas žymiai sumažina motinos kraujospūdį, nekeičiant vaisiaus širdies susitraukimų dažnio ir, svarbiausia, žymiai sumažina kraujotakos pasipriešinimą gimdos placentos ir vaisiaus-placentos kraujotakoje. Tačiau reikia pažymėti, kad pranešimai apie NO donorų veiksmingumą vis dar yra pavieniai, o jų veiksmingumo ir saugumo nėščioms moterims klausimą reikia toliau tirti.

Taip pat vienas iš perspektyvių vaistų nuo gydymas priešlaikinis gimdymas yra atozibanas - oksitocino receptorių antagonistas. Yra žinoma, kad oksitocino receptorių tankis ant miometriumo lygiųjų raumenų ląstelių membranos smarkiai padidėja gimdymo išvakarėse, todėl padidėja miometriumo jautrumas fiziologinei oksitocino koncentracijai. Panašus receptorių tankio padidėjimas stebimas priešlaikinio gimdymo metu, o tai rodo oksitocino vaidmenį šios patologijos vystymuisi. Akivaizdu, kad oksitocino receptorių blokavimas konkurenciniu oksitocinu ir vazopresino antagonistu atozibanu, kuris turi tokias savybes, gali būti terapinė alternatyva gydymas priešlaikinis gimdymas.

Šiuo metu plačiai naudojamas ir sėkmingai naudojamas visame pasaulyje β 2mimetikai nurodo pagrindinį jų vaidmenį užkertant kelią ir gydant persileidimo grėsmę. Farmakologiniu požiūriu tai yra simpatomimetiniai aminai, kurių pradinis junginys yra feniletilaminas su ilga anglies grandine netoli azoto atomo. Miometriumo lygiųjų raumenų ląstelių plazminėje membranoje pateikiami keli β-adrenerginių receptorių tipai, kurių selektyvus aktyvavimas (arba slopinimas) lydimas miometriumo atsipalaidavimo arba susitraukimo. Pažeidus gimdymo veiklą, skiriasi receptorių baltymo ekspresija, mRNR kiekis, transformuojantys I ir II tipo augimo faktoriaus (TGF) adrenerginiai receptoriai, TGF-β1. Esant priešlaikinio gimdymo grėsmei, I tipo TGF-β-adrenerginių receptorių lygis nekinta, o II tipo TGF-β-adrenerginių receptorių lygis smarkiai sumažėja. β-adrenerginių receptorių, ypač II tipo, tankio ir aktyvumo padidėjimas užtikrina natūralų gimdos tonusą fiziologinio nėštumo metu. Priešlaikinio gimdymo metu pastebimas aktyvumo ar ekspresijos sumažėjimas, o jų stimuliavimas β-adrenerginiais agonistais slopina nesavalaikius gimdos susitraukimus.

Remiantis šiuolaikinėmis koncepcijomis, β2-adrenerginių agonistų gimdą atpalaiduojančio veikimo mechanizmas slypi jų sukeliamo fermento aktyvavime. ląstelės membrana adenilato ciklazė, po kurios susidaro ciklinis adenozino-3,5-monofosfatas iš jo pirmtako adenozino trifosfato. Tolesnis baltymų kinazės ir kitų fermentų aktyvinimas sumažina laisvai cirkuliuojančių kalcio jonų koncentraciją citozolyje, o tai lydi raumenų ląstelės ir viso miometriumo atsipalaidavimas. β mimetikai padidina kraujo tekėjimą per audinius ir organus, padidina perfuzijos slėgį ir sumažina kraujagyslių pasipriešinimą. Poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai pasireiškia širdies susitraukimų dažnio padidėjimu, sistolinio ir diastolinio slėgio sumažėjimu. Gydant šiais vaistais reikia atsižvelgti į tokį kardiotropinį poveikį, ypač kai jie sąveikauja su kitais vaistais. vaistai. Prieš įvedant β mimetikus, būtina kontroliuoti kraujospūdžio lygį ir pulso dažnį. Norint sumažinti nepageidaujamą poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai, reikalingi kalcio kanalų blokatoriai – finoptinas, izoptinas, verapamilis. Paprastai, laikantis β-mimetikų vartojimo taisyklių, dozavimo režimo, griežtos širdies ir kraujagyslių sistemos būklės kontrolės galima išvengti rimtų komplikacijų. šalutiniai poveikiai.

Į papildomų efektųβ mimetikų vartojimo pasekmės apima: cirkuliuojančio kraujo tūrio ir širdies susitraukimų dažnio padidėjimą, taip pat periferinių kraujagyslių pasipriešinimo, kraujo klampumo ir koloidinio-onkotinio plazmos slėgio sumažėjimą.

Tarp vaistų, veikiančių β2-adrenerginius receptorius, yra izoksuprinas, dilatolis, orciprenalino sulfatas, terbutalinas, ritodrinas, partusistenas, salbutamolis, Ginipralis.

Nepaisant bendro β2 mimetikų veikimo gimdoje mechanizmo, jie visi skiriasi savo laipsniu. tokolitinis aktyvumas, kuris priklauso nuo dozės, vaistų vartojimo būdų, nėštumo sukeltų endokrininių ir fiziologinių pokyčių.

Daugiau nei prieš 20 metų pirmą kartą akušerinėje praktikoje izoksuprinas buvo naudojamas nėštumui palaikyti. Naudojant jį teigiamas poveikis buvo pastebėtas 75–80% atvejų. Sumažinus bazinį tonusą, amplitudę ir susitraukimų dažnį, jis žymiai padidina naujagimio adaptacinį gebėjimą gydant intrauterinę vaisiaus asfiksiją. Dilatolis buvo 2–3 kartus aktyvesnis nei izoksuprinas.

Orciprenalino sulfatas veiksmingai slopina gimdos susitraukimus, sumažindamas amplitudę 70–90%. Gydant nekoordinuotą gimdymo veiklą, sumažėja intrauterinis spaudimas, susitraukimai tampa labiau koordinuoti ir reguliarūs.

Tarp adrenomimetikų su ryškiu tokolitinis Terbutalino sulfatas yra aktyvus ir selektyviai veikia β2-adrenoreceptorius. Klinikiniai stebėjimai rodo, kad jis veiksmingai blokuoja spontanišką ir oksitocino sukeltą gimdymą. Terbutalino tokolizė 83,3% atvejų leido pailginti nėštumą iki gyvybingo vaiko gimimo.

Svarbi vieta tokolitinėje terapijoje tenka ritodrinui. Jis pasižymi žymiai didesniu veikimo specifiškumu nei izoksuprinas ir terbutalinas ir nuo 1981 m. buvo pasirinktas vaistas priešlaikiniam gimdymui gydyti. Buvo pranešta, kad vaisto vartojimas siekiant išvengti priešlaikinio gimdymo pasikartojimo pailgina nėštumą daugiau nei 38 dienomis. Nepaisant gana plačiai paplitusio β-adrenerginių agonistų vartojimo, jų naudojimą riboja daugybė šių vaistų šalutinių poveikių, dėl kurių reikia ne tik koreguoti dozę, bet ir kai kuriais atvejais nutraukti vaisto vartojimą. Taigi ritodrinas gali sukelti III ir IV laipsnio peri- ir intraventrikulinius kraujavimus, kurie ultragarsu užfiksuojami 15% naujagimių. Nėščioms moterims ritodrinas sukelia raudonųjų kraujo kūnelių, hemoglobino kiekio ir hematokrito sumažėjimą, gali padidėti gliukozės kiekis kraujyje, atsirasti gelta, miokardo išemija. β2 agonistai, ypač ritodrinas, sumažina vagalinio širdies baroreflekso jautrumą ir širdies susitraukimų dažnio makšties moduliavimą bei padidina simpatinės nervų sistemos sukeliamą širdies ritmo kintamumą. Priklausomai nuo dozės, ritodrinas greitai padidina renino aktyvumo lygį, bendro ir aktyvaus renino bei kraujo plazmos koncentraciją. Tai savo ruožtu gali lydėti sutrikusi skysčių pusiausvyra ir rizika susirgti plaučių edema – labiausiai pavojinga komplikacija gydymo ritodrinu metu.

Tarp išbandytų tokolitinių vaistų yra partusistenas, kuris net ir mažomis terapinėmis dozėmis normalizuoja gimdos susitraukimų dažnį ir hipertoniškumą, todėl turi ryškų atpalaiduojantį poveikį. Dėl didelio antispazminio aktyvumo ir minimalaus poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai derinio jis dažniausiai naudojamas akušerijos klinikose daugelyje šalių.

Pastaraisiais metais Rusijoje labiausiai paplitęs ir dažniausiai vartojamas vaistas iš β mimetikų grupės yra heksoprenalinas , selektyvus β2-simpatomimetikas, atpalaiduojantis gimdos raumenis. Jo įtakoje gimdos susitraukimų dažnis ir intensyvumas mažėja. Vaistas slopina savaiminius, taip pat gimdymo skausmus, kuriuos sukelia oksitocinas; normalizuoja pernelyg stiprius ar netaisyklingus susitraukimus gimdymo metu. Esant įtakai heksoprenalinas daugeliu atvejų priešlaikiniai susitraukimai sustoja, o tai, kaip taisyklė, leidžia pratęsti nėštumą iki galo. Dėl savo selektyvumo heksoprenalinas nežymiai veikia nėščios moters ir vaisiaus širdies veiklą bei kraujotaką.

Heksoprenalinas susideda iš dviejų katecholaminų grupių, kurias žmogaus organizme metilina katecholamin-O-metiltransferazė. Nors izoprenalino veikimas beveik visiškai sustabdomas įvedus vieną metilo grupę, heksoprenalinas tampa biologiškai neaktyvus tik tada, kai abi jo katecholaminų grupės yra metilintos. Ši savybė, taip pat didelis vaisto gebėjimas prilipti prie paviršiaus, yra laikomos jo ilgalaikio veikimo priežastimis.

Naudojimo indikacijos heksoprenalinas yra:

Ūminė tokolizė - gimdymo skausmų slopinimas gimdymo metu esant ūminei intrauterininei asfiksijai, gimdos imobilizacija prieš cezario pjūvį, prieš pasukus vaisiui iš skersinės padėties, su virkštelės prolapsu, esant komplikuotai gimdymo veiklai. Kaip skubi priemonė priešlaikinio gimdymo metu prieš vežant nėščiąją į ligoninę.

Masyvi tokolizė – priešlaikinio gimdymo skausmų slopinimas esant išlygintam gimdos kakleliui ir (arba) atsivėrusiam gimdos kakleliui.

Užsitęsusi tokolizė – priešlaikinio gimdymo prevencija su padažnėjusiais ar dažnais susitraukimais neišlyginant gimdos kaklelio ir neatveriant gimdos kaklelio. Gimdos imobilizavimas prieš, jo metu ir po jo chirurginė korekcija isthmic-gimdos kaklelio nepakankamumas.

Kontraindikacijos paskyrimui šis vaistas: padidėjęs jautrumas vienai iš vaisto sudedamųjų dalių (ypač pacientams, sergantiems bronchų astma ir padidėjęs jautrumas sulfitams); tirotoksikozė; širdies ir kraujagyslių ligos, ypač širdies aritmijos, pasireiškiančios tachikardija, miokarditas, apsigimimai mitralinis vožtuvas ir aortos stenozė; širdies išemija; sunki kepenų ir inkstų liga; arterinė hipertenzija; intrauterinės infekcijos; laktacija.

Dozavimas. Ūminės tokolizės metu naudojama 10 mcg heksoprenalinas a, praskiestas 10 ml natrio chlorido arba gliukozės tirpalo, suleidžiamas per 5-10 min. lėtai į veną. Jei reikia, toliau švirkškite į veną 0,3 µg/min greičiu. (kaip masinės tokolizės metu).

Su masine tokolize - 10 mcg pradžioje heksoprenalinas ir lėtai į veną, tada - į veną vaisto infuziją 0,3 μg / min greičiu. Galite įvesti vaistą 0,3 mcg / min greičiu. ir be išankstinės injekcijos į veną. Suleisti į veną (20 lašų = 1 ml).

Kaip pirmoji gydymo linija, kai gresia persileidimas po 24–25 nėštumo savaitės arba gresia priešlaikinis gimdymas heksoprenalinas į veną skiriama 0,5 mg (50 mcg) 250–400 ml fiziologinio tirpalo, palaipsniui didinant dozę ir vartojimo greitį (daugiausia 40 lašų / min.), Infuziją derinant su kalcio kanalų blokatoriais (finoptinu, izoptinu, verapamiliu). ) kontroliuojant pulso dažnį ir kraujospūdžio parametrus. Likus 20 minučių iki lašintuvo pabaigos 1 tabletė heksoprenalinas (5 mg) per os ir tada kas 4 valandas.

Dozės mažinimas heksoprenalinas turėtų būti atliktas visiškai pašalinus nutraukimo grėsmę, bet ne vėliau kaip po 5-7 dienų (sumažinti dozę, o ne ilginti laiko tarpą tarp vaisto dozės vartojimo).

Taigi, sukaupta vidaus ir užsienio patirtis rodo, kad nepaisant nuolat didėjančio tokolitinių medžiagų arsenalo, šiandien daugiau veiksmingomis priemonėmis slopinti susitraukiamąjį gimdos aktyvumą (ty priešlaikinio gimdymo grėsmę) nei β-mimetikai, ypač heksoprenalinas , Nr.

21. Sumažinti gimdą reiškia.
Kaip pažymi L. S. Persianinov, E. A. Chernukha ir T. A. Starostina (1977), jei oksitocino infuzija valandą neveiksminga, tai beprasmiška ją atlikti ilgą laiką ar pakartotinai po pertraukos.

Veiksmingesnis gimdymo skatinimo būdas yra prostaglandino F 2a ir jo analogų įvedimas, kuris gali ne tik sužadinti ar sustiprinti gimdymo aktyvumą, bet ir suminkštinti bei išplėsti gimdos kaklelį.

Gerai skirti priemones, mažinančias gimdą kartu su antispazminių ir analgetikų įvedimu, deguonies įkvėpimu, 5% natrio bikarbonato tirpalo (100-200 ml) įvedimu į veną. Norint išvengti pavojingos motinai ir vaisiui metabolinės acidozės, būtina užkirsti kelią asfiksijai, naudojant Nikolajevo triadą ir 1% -2 ml sigetino tirpalą į veną, siekiant pagerinti gimdos placentos kraujotaką, sutrikusią dėl hipertenzijos nėščioms moterims ir moterims. gimdant.

Esant antriniam generinių jėgų silpnumui, naudojama viena iš gimdą mažinančių priemonių, o jei jos neveiksmingos – chirurginiai gimdymo stimuliavimo ir gimdymo būdai. geriausias metodas Tokiems pacientams primetimas akušerinės žnyplės, kartais vakuuminis vaisiaus ekstrahavimas esant atitinkamoms akušerinėms sąlygoms.

Priešlaikinis placentos atsiskyrimas yra baisi nėštumo ir gimdymo komplikacija, dažnai pasireiškianti hipertenzinio sindromo fone. Mūsų klinikos duomenimis, iš 169 nėščių moterų, kurioms priešlaikinis normalios padėties placentos atsiskyrimas, 69 (40,8 %) priežastis. ligų buvo vėlyvoji toksikozė su hipertenzija. Kartu reikia pabrėžti, kad dažniau pasireiškė vidutinio sunkumo ir sunkios klinikinės atskyrimo formos, kurias lydėjo staigus pacientų būklės pablogėjimas, sunkių hemodinamikos sutrikimų simptomai ir šokas. Pagimdžiusioms moterims pastebimas placentos atsiskyrimas, odos blanšavimas, lūpų cianozė, dusulys, kraujospūdžio sumažėjimas, padažnėjęs pulsas. Gimda tyrimo metu yra įtempta, skausminga, vaisiaus dalys nenustatytos, vaisiaus širdies plakimas nėra. Atidarius gimdos ryklę, galima pajusti įsitempusią vaisiaus pūslę. Šis vaizdas būdingas visos placentos ar didelės jos dalies atsiskyrimui.

1. Highlander pipirai – vandens pipirai.

Atitikties rodiklis: 35,35 %
Įrašo teksto fragmentai:

Senovės gydytojai jį apibūdino kaip priemonę žaizdoms valyti ir augliams naikinti...

Nuo neatmenamų laikų vandeniniai pipirai Kinijoje buvo naudojami kaip išorinis dirgiklis ir kaip aštrus patiekalų prieskonis ...

...) apibūdina vandens pipirus kaip išorinį dirgiklį, pakeičiantį garstyčių pleistrus ir kaip analgetiką ...

Piotrovskis, sužinojęs apie šią liaudišką priemonę, atkreipė dėmesį į jo hemostazinį poveikį sergant gimdos ligomis ir hemorojais, o 1912 metais nusiuntė vandens pipirus tyrimams Karo medicinos akademijos farmakologijos profesoriui N...

Užtepkite vandens pipirų skysto ekstrakto pavidalu ir vandens infuzija kaip hemostazinis ir gimdos vaistas...

Rusų liaudies medicinoje vandens pipirai buvo naudojami kaip išorinis dirgiklis ...

Skaitykite daugiau: http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. NEMORTELĖ.

Atitikties rodiklis: 12,52 %
Įrašo teksto fragmentai:

Immortelle Immortelle - cholagogas su cholecistitu ir hepatitu Immortelle smėlio immortelle arba geltonos katės letenėlės Immortelle arba amine Immortelle smėlio auga sausose smėlingose ​​dirvose, turi mažai drėgmės, jos žiedynai yra sausi, plėvuoti ir po žydėjimo nupjaunami, išlaiko buvusią išvaizdą ...

Immortelle yra sena liaudies priemonė, naudojama kepenų ir virškinimo trakto ligoms gydyti ...

Vandeninis immortelio nuoviras arba užpilas (10 g stiklinei vandens), skystas ekstraktas ir sausas koncentratas naudojami kaip choleretinė priemonė nuo cholecistito ir hepatito ...

At lėtinis uždegimas inkstai su šlapimo susilaikymo immortelle gali būti naudojami kaip dezinfekavimo ir diuretiko ...

Skaitykite daugiau: http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. Baikalo kaukolės kepurė.


Įrašo teksto fragmentai:

Skullcap Baikal Skullcap šaknies tinktūra – širdies priemonė Baikalo kaukolė naudojama Rytų liaudies medicinoje: kinų, tibetiečių, japonų...

Scutellaria šaknies tinktūra - vaistas nuo širdies Baikalo kaukolės šaknyje yra glikozidų scutellarin ir baicalin, kuriems priskiriamas gydomasis poveikis...

Nacionalinė Kinijos medicina naudojo kaukolės dangtelį, vadinamą huan-jin, kaip tonizuojantį, raminamąjį, prieštraukulinį ir karščiavimą mažinantį vaistą ir buvo skiriamas nuo epilepsijos, nemigos, įvairių širdies ligų (ypač su miokarditu), ūminiu reumatu, taip pat kaip antihelmintinis vaistas.

Skaitykite daugiau: http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. ŠALVYNAS. vaistiniai augalai

Atitikties rodiklis: 9,17 %
Įrašo teksto fragmentai:

Liaudies medicinoje pelynas paniculata vartojamas nuo ligų kvėpavimo takai, nuo reumato ir kaip diuretikas...

Kaip karčioji priemonė, pelynas vartojamas virškinimo organų veiklai skatinti...

Galima tikėtis, kad dėl išsamių daugelio pelyno rūšių tyrimų, artimiausiu metu terapinių medžiagų arsenalas bus papildytas naujais labai efektyviais vaistais ...

Šviežios sultys, sumaišytos su degtine - nuo inkstų akmenligės, nemigos, kaip antihelmintinė ir žaizdų gijimo priemonė ...

Skaitykite daugiau: http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. GARMALA. vaistiniai augalai

Atitikties rodiklis: 9,17 %
Įrašo teksto fragmentai:

Indijoje harmala jau seniai žinoma kaip antihelmintinė ir insekticidinė priemonė, taip pat naudojama kaip stimuliuojanti ir abortą skatinanti savybė...

Kaukaze Šviežios sultys Harmalai naudojami kataraktai gydyti pradinėje stadijoje, kaip priemonė, padedanti ją ištirpinti ...

Harmine dabar išbraukta iš vaistų nomenklatūros...

Peganinas naudojamas druskos rūgšties druskos pavidalu sergant miopatija ir miostenija (raumenų silpnumu), taip pat esant pirminiam vidurių užkietėjimui ir žarnyno atonijai. įvairios kilmės kaip vidurius laisvinantis vaistas...

Skaitykite daugiau: http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. BARVINOKAS.

Atitikties rodiklis: 8,84 %
Įrašo teksto fragmentai:

Periwinkle Periwinkle - vaistas nuo širdies Periwinkle žolinis Periwinkle small Periwinkle tiesus Periwinkle pink Nepaisant sintetinės chemijos pažangos, augaliniai preparatai vis dar yra pagrindinė širdies ligų gydymo priemonė, o svarbiausia ir gausiausia grupė yra augalai, turintys širdies glikozidų. .

Vaistažolė medicinoje naudojama nuo seno, ją kaip priemonę paminėjo senovės autoriai – Plinijus ir Dioskoridas...

Kaukazo liaudies medicinoje žievė naudojama kaip sutraukianti, hemostazinė, žaizdas gydanti ir kraują valanti...

Skaitykite daugiau: http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. Wintergreen gydo moterų ligos, kepenys ir inkstai.

Atitikties rodiklis: 6,14 %
Įrašo teksto fragmentai:

Ginekologinėje praktikoje jis naudojamas esant gimdos ligoms (atonijai - gimdos silpnumui, gimdos prolapsui), lėtiniam adnexitui, kiaušintakių nepraeinamumui ir nevaisingumui ...

Jis taip pat naudojamas nuo gerklės kraujavimo, pilvo skausmo, dilgėlinės, išvaržų, kaip žaizdų gijimo, hemostazinis agentas, nuo reumato, karščiavimo, galvos skausmų, epilepsijos ...

Wintergreen gydo moterų ligas, kepenis ir inkstus Tibeto medicinoje žiemkenčiai vartojami nuo kaulų tuberkuliozės, kaip karščiavimą mažinanti ...

Skaitykite daugiau: http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. CELLUS. vaistiniai augalai

Atitikties rodiklis: 5,16 %
Įrašo teksto fragmentai:

Vaistiniai augalai tam tikrų tipų gelta žinoma nuo seno...

Liaudies medicinoje gelta buvo naudojama kaip širdies ir kraujagyslių...

Naudojamas kaip širdies priemonė vandeninis tirpalas erizimino kristalinis glikozidas (1: 3000) ampulėse...

Skaitykite daugiau: http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. ASTRAGALUS WOOLY-GOWER. vaistiniai augalai

Atitikties rodiklis: 2,29 %
Įrašo teksto fragmentai:

Vaistiniai augalai Astragalus Astragalus vilnoniai - vaistas nuo hipertenzijos Astragalus pelkė Astragalus vilnoniai - vaistinis augalas - Astragalus dasyanihus Pall, iš ankštinių šeimos-Leguminosae ...

Skirtingai nuo daugelio širdžiai skirtų vaistų, Astragalus nesumažina širdies laidumo ir nesikaupia organizme...

Skaitykite daugiau: http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. BUTTERBUR.

Atitikties rodiklis: 2,21 %
Įrašo teksto fragmentai:

Liaudies medicinoje daugiausiai naudojama hibridinė vėgėlė, kurios lapai naudojami švieži kaip žaizdas gydantis agentas ir jų kosulio lašai...

Butterbur hibridas taip pat naudojamas kaip prakaitavimas, diuretikas, antiastma ir antihelmintinis agentas ...

Hibridinio vėgėlės lapai yra Zdrenko kolekcijos dalis, kuri patvirtinta naudoti medicinos praktikoje kaip simptominė priemonė tam tikriems piktybiniams navikams gydyti, taip pat nuo gastrito ir skrandžio opų ...

Kraujavimas vėlesniu laikotarpiu – e tada kraujavimas prieš placentos gimimą.

Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu kraujavimas, atsiradęs per pirmas 2 valandas po gimimo.

Epidemiologija:

Vėlesniais ir ankstyvaisiais pogimdyminiais laikotarpiais kraujavimo dažnis svyruoja nuo 2,5 iki 8%.

Motinos mirtingumas nuo kraujavimo po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu svyruoja nuo 20 iki 45%.

Kraujo netekimo kiekis:

    fiziologinis kraujo netekimas mažiau nei 0,5–0,7% kūno svorio (moteriai, sveriančiai 70 kg - tai yra 350–500 ml);

    patologinis kraujo netekimas 1,1 - 1,5% (800-1000 ml);

    didžiulis kraujo netekimas daugiau nei 1,5% (daugiau nei 1000 ml).

Kraujo netekimo po gimdymo ir ankstyvojo pogimdyminio laikotarpių klasifikacija (priklausomai nuo BCC)

    Fiziologinis– iki 10% BCC (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

    Patologinis-> 10% BCC (> 0,5% kūno svorio, t.y. 500 ml ir >);

    masyvi-> 25-30% BCC (> 1% kūno svorio), t.y. 1000 ml ir >.

Kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu:

    Placentos dalių susilaikymas gimdos ertmėje;

    Gimdos hipotenzija;

    Gimdos atonija;

    Kraujo krešėjimo sistemos pažeidimas;

    Gimdos plyšimas.

Klinikiniai kraujavimo požymiai ir simptomai ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

At hipotenzija gimdos kraujavimui būdingi bangavimas. Kraujas išskiriamas dalimis krešulių pavidalu. Gimda suglebusi, jos susitraukimai reti, trumpi.

At atonija gimda visiškai praranda savo tonusą ir susitraukiamumą. Gimda yra suglebusi, prastai suformuota pilvo siena. Kraujas išteka plačia srove arba išsiskiria dideliais krešuliais. At hemostazės sistemos pažeidimas vystosi koagulopatija. Kraujo krešuliai sunaikinami, kraujas yra skystas.

Diagnozė hipotoninis ir atoninis kraujavimas remiantis fizinės apžiūros rezultatais ir klinikiniu vaizdu. Koagulopatinio kraujavimo diagnozė pagrįsta hemostazės parametrais (trombocitų nebuvimu, didelės molekulinės masės fibrino/fibrinogeno skilimo produktų frakcijų buvimu).

Hipotenzijos ir gimdos atonijos pagalbos taktika

    Visos budinčios brigados mobilizavimas.

    Paciento apžiūra pas akušerį-ginekologą ir anesteziologą-reanimatologą.

    Būsenos įvertinimas ir gyvybinių organizmo funkcijų kontrolė (BP, pulsas, šoko indeksas, temperatūra, kvėpavimo dažnis).

    Vaisiaus būklės įvertinimas (vaisiaus auskultacija, ultragarsas, dopleris).

    Paciento transportavimas: į gimdymo palatą, į mažą arba didelę operacinę, priklausomai nuo būklės sunkumo.

    Vienos ar dviejų periferinių venų kateterizacija arba centrinė vena ITT ir gimdos tonuso skyrimui.

    Šlapimo pūslės kateterizacija.

    Laboratoriniai tyrimai: bendra analizė kraujas, bendras šlapimo tyrimas, biocheminiai kraujo parametrai, kraujo grupės ir Rh priklausomybės nustatymas, hemostazės rodiklių – INR, APTT, D-dimero nustatymas, krešėjimo laiko ir kraujavimo laiko nustatymas.

    Kraujo netekimo kiekio įvertinimas

Vaizdinis metodas (30 % klaida)

Gravimetrinis metodas (20 % paklaida)

Matavimas su matavimo indu (puodelis, pleistras su gradacija)

10. Infuzijos-transfuzijos terapija ir chirurginė hemostazė (atliekama vienu metu)

Šeimos trauma. Esant gimdos kaklelio, tarpvietės plyšimams – jie susiuvami taikant bendrąją nejautrą.

Kraujavimas ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu

    Gimdos ertmės sienelių tyrimas rankiniu būdu ir išorinis gimdos masažas.

    Uterotonikai: oksitocinas 5 vnt. IV lėtai

    Į veną lašinamas 500,0–0,9% NaCl su 10 vienetų oksitocino (+ 2,5 vienetų enzaprosto) Infuzija tęsiama 1–3 valandas

Su nuolatiniu kraujavimu

    Pasiruošimas laparotomijai: galima suspausti pilvo aortą, įvesti intrauterinį hemostatinį balioną

    Laparotomija:

      Nesant hemostazės ir kraujo netekimo pažeidimų 1000,0 - 1500,0 supravaginalinė gimdos amputacija be priedų, vidinių klubinių arterijų perrišimas;

      Pažeidus kraujo krešėjimo sistemą ir netekus daugiau nei 1500,0 kraujo - gimdos pašalinimas be priedų su pilvo ertmės drenažu, vidinių klubinių arterijų perrišimas.

Infuzijos-transfuzijos terapija

    ITT turėtų sudaryti iki 300% apskaičiuoto kraujo netekimo tūrio. Sintetiniai koloidai (HES, modifikuota želatina, tetraspanas) ir kristaloidai santykiu 1:2;

    FFP boliusas, kurio tūris yra 20 ml/kg kūno svorio, er. svoris santykiu 3:1, kaip papildoma priemonė FFP perpylimui, krioprecipitatas gali būti naudojamas po 1 dozę 10 kg kūno svorio;

    infuzinė terapija kristaloidais, kurių valandinė diurezė mažesnė nei 30–40 ml / val., o CVP mažesnis nei 8–12 cm vandens stulpelio (2 litrai), atliekama 100 ml / min greičiu, koloidai (HES 130/04 - 6 % - ne daugiau 1,5 l);

pažeidžiant hemostazę:

    fibrinolizės inhibitorių įvedimas (traneksamo rūgšties preparatai 1 g, 2 ir 3 trimestrais taip pat taikomas aprotininas - nuo 300 000 V, po gimdymo su hiperfibriolize ir šoku - iki 1 000 000 - 2 000 000 V infuzija 0 0 kol kraujavimas sustos);

    rekombinantinio VII faktoriaus Novoseven įvedimas (90 μg 1 kg kūno svorio). Priklausomai nuo kraujavimo ar operacijos tipo ir sunkumo po pradinės dozės, vaisto skiriama 60-120 mcg 1 kg kūno svorio kas 2-3 valandas; pasiekti hemostazę ir tol, kol pagerės klinikinė būklė;

    Immunat yra tarptautinis nepatentuotas pavadinimas. VIII kraujo krešėjimo faktorius. Dozavimo forma. Liofilizatas infuziniam tirpalui. Vartojimo būdas ir dozės: į veną lėtai po 20-40 TV/dl, kas 12-24 val., mažiausiai 1 parą, kol kraujavimas sustos. Esant gyvybei pavojingam kraujavimui, 60-100 TV/dl kas 8-24 valandas, kol išnyks grėsmė gyvybei.

Pasiekus normalius diurezės ir CVP rodiklius, infuzijos greitis yra 20–40 ml / min. Sistolinis kraujospūdis palaikomas 90 mm Hg lygiu. (gelofusinas vartojamas be apribojimų, galima skirti perftorano).

Hemostazės stabilumo kriterijus yra protrombino lygis, APTT, trombocitų lygis su ryškia didėjimo tendencija.

    Nesant kraujospūdžio padidėjimo syst. arba toliau mažėjant pirmųjų 20 ml / kg (iki 1500 ml koloidų ir kristaloidų) infuzijos fone, pradėkite dopamino infuziją iki 20 μg / kg / val., kad palaikytumėte kraujospūdžio sistemą. 80-90 mm Hg;

    su trombocitų kiekio sumažėjimu iki 50-100 x 10 9 /l, TB koncentrato perpylimas 4-6 dozėmis (dalyvaujant hematologų komandai)

    Esant sunkiai hipofibrinogenemijai (mažiau nei 1 g / l), FFP perpylimas ne mažesnis kaip 20 ml / kg.

Krešėjimo, hemodinamikos kontrolė. Dopamino 20 mcg/kg/min, kaip nurodyta.

Pooperaciniu laikotarpiu tromboembolinių komplikacijų (LMWH) prevencija atliekama praėjus 8 valandoms po galutinio kraujavimo sustabdymo ir švirkščiama kas 12 valandų po oda per pirmąsias 24-48 valandas.

Kraujavimas, pastebėtas po gimdymo ir pirmosiomis valandomis po gimdymo, atsiranda dėl sumažėjusio gimdos raumenų gebėjimo arba visiško nesugebėjimo susitraukti. Pirmojo tipo kraujavimas vadinamas hipotoniniu, o antrojo tipo – atoniniu.

Dažniausiai akušeriui tenka susidurti su hipotoniniu kraujavimu: atoninis kraujavimas būna itin retas (M. L. Banščikovas, L. A. Krivskis ir kt.). Tačiau ir dabar daugelis akušerių-ginekologų (I.F.Zhordania, M.V.Mogilev ir kt.) hipotoninį kraujavimą neteisingai vadina atoniniu.

Pavadinimas "hipotoninis kraujavimas" reiškia kraujavimą iš gimdos ertmės dėl sumažėjusio gimdos tonuso, dėl kurio nepakankamai susitraukia raumenų skaidulos ir sluoksniai, o tuo pačiu - pažeidžiamas trombų susidarymo procesas. placentos vietos kraujagyslės. Tais atvejais, kai yra atoninis kraujavimas, gimdos tonusas sumažėja tiek, kad jos sienelė atrodo vangi, ištempta, tarsi paralyžiuota, nereaguoja (arba silpnai reaguoja) į mechaninius, terminius ir kitus dirgiklius bei vaistus. Tuo pačiu metu dažnai sutrinka kraujo krešėjimo savybės. Ne laiku ir neteisingai atliktos hipotoninio ir ypač atoninio kraujavimo priemonės gali būti moters mirties priežastimi.

Daugeliu atvejų gydytojas susidoroja su hipotoniniu kraujavimu; su tikra (visiška) gimdos atonija, kova už paciento gyvybę dažnai būna nesėkminga. Tokiais atvejais net ir gimdos pašalinimas dažnai nepadeda, nes operacijos dažniausiai imamasi pavėluotai, nesėkmingai panaudojus visą įrankių ir naudos arsenalą.

E. D. Vorožcovos duomenimis (Sverdlovsko Motinystės ir kūdikystės apsaugos tyrimų instituto medžiaga), hipotoninis kraujavimas pastebimas 10,91 proc. Kraujo netekimas šiais atvejais svyruoja nuo 600 iki 1500 ml ir dažnai net didelėse ribose.

Hipotoninė ir atoninė gimdos raumenų būsena yra priešinga toninės įtampos būklei, kuri būdinga normaliai funkcionuojančiai gimdai ir yra reguliuojama neurohormoninių mechanizmų, o pagrindinį reguliuojantį ir vadovaujantį vaidmenį atlieka smegenų žievė.

Sutrikus reguliavimo mechanizmų darbui, sutrinka normali hormonų pusiausvyra organizme. Dėl to pasikeičia kiekybiniai gonadotropinio (chorioninio gonadotropino) ir lytinio (ir liuteohormono) hormonų santykiai ir atsiranda kokybiškai naujų pastarųjų frakcijų. Tuo tarpu nustatyta, kad hormonų pagalba nervų sistema ne tik daro įtaką gimdos neuroraumeniniam aparatui, bet ir reguliuoja širdies ir kraujagyslių bei kitų organizmo sistemų būklę.

Taigi reikia manyti, kad su hormonų pusiausvyros pažeidimu ne tik funkcinė būklė gimda, pasireiškianti hipotenzija arba pastarosios atonija, bet ir sutrikusia hemodinamika, dėl kurios natūraliai padidėja „fiziologinis“ kraujo netekimas po gimdymo, vadinamas hipotoniniu kraujavimu.

Be jokios abejonės, vystantis hipotoniniam ir atoniniam kraujavimui svarbus nuovargio veiksnys, susijęs su gimdymo trukme ir akušerine patologija, kuri pareikalavo nervų sistemos „pertempimo“, ypač toms moterims, kurios gimdymo metu jautė baimę dėl gimdymo likimo. vaikui ir jam pačiam (neigiamos emocijos) ir tais atvejais, kai ankstesni gimdymai buvo patologiniai (pėdsakai).

Todėl moteriai būdingas aukštesnio nervinio aktyvumo tipas yra būtinas šios patologijos pasireiškimui.

Gimdos funkcinių savybių trūkumai visų pirma atsiranda dėl jos morfologinės struktūros ypatumų, būtent: gimdos tinklinio pluoštinio ir raumeninio audinio išsivystymo prastumo (apsigimimų ir vystymosi anomalijų, neoplazmų), įgytų patologinių pokyčių dėl į anksčiau perduotą uždegiminės ligos arba trauminiai sužalojimai(jungiamojo audinio vystymasis gimdoje raumenų nenaudai) ir galiausiai inervacijos sutrikimai (neurotrofiniai procesai, susiję su raumenų audinio baltymų savybių pokyčiais).

Visi šie ką tik paminėti veiksniai gali ne tik paveikti gimdos susitraukimo ir atitraukimo funkciją, bet ir prisidėti prie pastarosios hipotenzijos išsivystymo.

Neabejotinai svarbūs hipotoninio ir atoninio kraujavimo vystymuisi yra daugiavaisis nėštumas, dideli vaisiaus dydžiai ir pan., kai nėštumo metu per daug ištempta gimda negali greitai ir visiškai atskleisti energijos išteklių, būdingų funkciškai pilnavertei gimdai po gimdymo. vaisiaus gimimas ir placentos išsiskyrimas.

Veiksniai, skatinantys hipotoninį kraujavimą, taip pat yra gimdos sukibimas su susijusių organų atsirandantys iš perkeltas operacijas(gimdos makšties arba pilvo sienos fiksacija). Sukibimai neleidžia gimdai susitraukti, dėl to kraujagyslių spindžiai lieka raižyti. Todėl moterims, kurios yra vaisingo periodo, reikia vengti chirurginio gimdos fiksavimo. Fibrominiai mazgai gimdoje taip pat prisideda prie hipotenzijos pasireiškimo.

Be to, tam tikrą reikšmę turi viso organizmo ligos, lydimos atskirų organų ir sistemų (širdies ir kraujagyslių, endokrininės sistemos ir kt.) disfunkcijos. Taigi, pasak M. G. Yurtaykino, hipotoninis kraujavimas pacientams, sergantiems maliarija, buvo pastebėtas 41 proc. K. P. Ulezko-Stroganova laikė hipotoninį kraujavimą dėl nėščių moterų toksemijos, nes ypatinga rūšis gestozės.

Taigi hipotoninio kraujavimo etiologija ir patogenezė yra labai sudėtingi, tačiau visais atvejais pagrindinis nervų sistemos, kaip reguliavimo mechanizmo, vaidmuo yra neabejotinas.

Apie hipotoninį kraujavimą ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu galima kalbėti tik tada, kai atmetamos visos kitos kraujo netekimo priežastys (makšties ir gimdos kaklelio išorinių lytinių organų dalių minkštųjų audinių plyšimai, placentos ar jos dalių užsilaikymas ir kt.). ).

Kaip jau minėta, kartu su susilpnėjusiu gimdos susitraukimo aktyvumu, būtinas kraujo krešėjimo savybių sumažėjimas. Tai turėtų atsiminti kiekvienas gydytojas, kovojantis su hipotoniniu ir ypač atoniniu kraujavimu; in panašių atvejų Priemonės turėtų būti taikomos tuo pačiu metu tiek gimdos susitraukiamumui sustiprinti, tiek kraujo krešėjimo savybėms padidinti.

Gydytojas niekada neturėtų pamiršti, kad dažnai pats nereikšmingas gimdos kraujavimas pogimdyminiu laikotarpiu, nesant tinkamo dėmesio ir savalaikės pagalbos, gali virsti grėsminga. Todėl būtina laiku imtis priemonių ir energingai kovoti su kraujavimu.

Nevienoda moters organizmo reakcija į kraujo netekimą priklauso ne tik nuo netekto kraujo kiekio, bet ir nuo kraujo netekimo greičio. Esant greitam ir gausiam kraujo netekimui, kaip taisyklė, anksti sutrinka centrinės nervų sistemos veikla, todėl organizme atsiranda didelių sutrikimų, o jei iš karto nebus atliktas masinis kraujo perpylimas, moteris mirs nuo ūmios anemijos. Tais atvejais, kai kraujo perpylimas atliekamas laiku, moters organizmas susidoroja su kraujo netekimu, užkertamas kelias tolesnei anemijai ir pogimdyminėms infekcinėms ligoms išsivystyti.

Atsižvelgiant į tam tikrų komplikacijų atsiradimo galimybę dėl buvusio kraujo netekimo, būtina laiku imtis visų būtinų priemonių, kad vėlesniu laikotarpiu būtų apribotas netekto kraujo kiekis. Atsižvelgiant į tai, reikia imtis terapinių ir profilaktinių priemonių, visų pirma toms moterims, kurių ginekologinė anamnezė yra nepalanki (vėlyvas pirmasis reguliarus kraujo netekimas menstruacijų metu, algomenorėja, pirminis nevaisingumas ir kt.), ypač jei yra gretutinių anatominių gimdos pakitimų (fibromiomos ir kt.) arba akušerinėje anamnezėje (spontaniški, sukelti abortai, kraujavimas buvusių gimdymų metu dėl intymaus placentos prisitvirtinimo ar placentos likučių, placentos priekinės ląstelės ir kt.). d.).

Lygiai taip pat reikia atsižvelgti į tikro gimdymo patologiją, ty užsitęsusį gimdymą su ilgalaikiu vaisiaus vandenų išsiskyrimu, gimdymą. dideli vaisiai, daugiavaisis nėštumas, polihidramnionas ir kt., taip pat psichosomatinė moters būklė (hipotenzija ar hipertenzija, širdies ir kraujagyslių ligos ir kt.).

NUO prevencinis tikslas Likus 6-12 valandų iki gimdymo pabaigos galima skirti vitamino K (Vikasol ir kitų vaistų), kuris padeda padidinti protrombino kiekį kraujyje ir tuo gerina jo krešėjimą (M.N. Dyakova), kininio magnolijos vynmedžio (40 lašų). vienai dozei viduje, du kartus gimdymo metu: pirmą kartą - atidarius gimdos kaklelį trimis pirštais, o antrą kartą - visiškai atidarius ryklę - atsižvelgiant į kontraindikacijas).

Pripažinimas. Esant susitraukimo aktyvumo silpnumui, gimda yra neaiški, ištempta iki kraštutinių ribų. Jo kontūrai sunkiai nustatomi per pilvo sluoksnį; in retais atvejais gimdos jauti visai negalima. Padidėja gimdos talpa; išsiplėtusioje ertmėje susikaupia daug skysto kraujo ir krešulių. Tokiu atveju išorinio kraujavimo gali nebūti arba jis gali būti nereikšmingas. Tačiau tereikia šiek tiek suspausti hipotoninę gimdą, nes išteka didelis kiekis skysto kraujo ir išsiskiria kraujo krešuliai. Pašalinus kraują, gimda paprastai gerai susitraukia. Kai kuriais atvejais, nepaisant susikaupusio kraujo pašalinimo, gimda išlieka atsipalaidavusi ir kraujavimas progresuoja.

Ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu hipotoninį kraujavimą atpažinti lengva. Jis yra labai gausus (platus srautas) ir prasideda netrukus po placentos išsiskyrimo. Gimdos neryškumas ir išsiplėtimas, sunkumas ar net negalėjimas ją kontūruoti per atsipalaidavusią pilvo sieną, aukšta gimdos dugno padėtis (jei tik galima nustatyti) yra gimdos hipotenzijos požymiai.

Dažniausiai tai yra komplikacijų tęsinys visais gimdymo laikotarpiais. Pagrindinė priežastis yra hipotoninė gimdos būklė.

RIZIKOS GRUPĖ.

  1. Moterys, turinčios silpną darbingumą.
  2. Gimdymas su dideliu vaisiumi.
  3. Polihidramnionas.
  4. Daugiavaisis nėštumas.

PATOGENEZĖ.

Trombų susidarymo pažeidimas dėl raumenų faktoriaus pašalinimo iš hemostazės mechanizmų.

Be to, kraujavimo priežastys ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu gali būti:

  1. gimdos, gimdos kaklelio, makšties sužalojimai
  2. kraujo ligos

Hipotoninio kraujavimo variantai.

  1. Iš karto, gausiai kraujuoja. Per kelias minutes galite prarasti 1 litrą kraujo.
  2. Priėmus priemones gimdos susitraukiamumui didinti: gimda susitraukia, po kelių minučių kraujavimas nutrūksta – nedidelė kraujo dalis – gimda susitraukia ir kt. ir taip palaipsniui, mažomis porcijomis, didėja kraujo netekimas ir ištinka hemoraginis šokas. Pasirinkus šią parinktį, sumažėja darbuotojų budrumas ir būtent jie dažnai sukelia mirtį, nes nėra laiku kompensuojama už kraujo netekimą.

Pagrindinė operacija, kuri atliekama esant kraujavimui ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu, vadinama Gimdos ertmės TIKRINIMAS RANKINIS.

Operacijos ROPM užduotys:

  1. nustatyti, ar gimdos ertmėje nėra užsilikusių pogimdyminių dalių, jas pašalinti.
  2. Nustatykite gimdos susitraukimo potencialą.
  3. Gimdos sienelių vientisumui nustatyti – ar nėra gimdos plyšimo (kliniškai kartais sunku diagnozuoti).
  4. Nustatykite, ar nėra gimdos išsigimimo ar gimdos naviko (fibrominis mazgas dažnai yra kraujavimo priežastis).

Gimdos ertmės RANKINIO TYRIMO OPERACIJOS ATLIKIMO SEKA.

  1. Nustatyti kraujo netekimo kiekį ir bendra būklė moterys.
  2. Gydykite rankas ir išorinius lytinius organus.
  3. Suteikite intraveninę anesteziją ir pradėkite (tęskite) uterotonikos įvedimą.
  4. Įkiškite ranką į makštį, o tada į gimdos ertmę.
  5. Ištuštinkite gimdos ertmę nuo kraujo krešulių ir likusių placentos dalių (jei yra).
  6. Nustatykite gimdos tonusą ir gimdos sienelių vientisumą.
  7. Ištirkite minkštąjį gimdymo kanalą ir susiuvimo pažeidimus, jei tokių yra.
  8. Iš naujo įvertinti moters būklę dėl kraujo netekimo, kompensuoti kraujo netekimą.

VEIKSMŲ SEKA SUSTABDANT HIPOTONINIĄ KRAUJAVIMĄ.

  1. Įvertinkite bendrą būklę ir netekto kraujo kiekį.
  2. Intraveninė anestezija, pradėti (tęsti) uterotonikų skyrimą.
  3. Pereikite prie rankinio gimdos ertmės tyrimo operacijos.
  4. Pašalinkite krešulius ir likusias placentos dalis.
  5. Nustatykite gimdos vientisumą ir jos tonusą.
  6. Ištirkite minkštąjį gimdymo kanalą ir susiūkite pažeidimą.
  7. Atsižvelgiant į nuolatinį oksitocino įvedimą į veną, vienu metu į veną srovele sušvirkškite 1 ml metilergometrino, o į gimdos kaklelį galima suleisti 1 ml oksitocino.
  8. Tamponų su eteriu įvedimas į užpakalinę fornix.
  9. Pakartotinis kraujo netekimo, bendros būklės įvertinimas.
  • Kompensacija už kraujo netekimą.

Akušeriai taip pat išskiria atoninį kraujavimą (kraujavimas visiškai nesant kontraktilumo – Kuvelerio gimda). Jie skiriasi nuo hipotoninio kraujavimo tuo, kad gimda yra visiškai neaktyvi ir nereaguoja į gimdos tonikų įvedimą.

Jei hipotoninis kraujavimas nesibaigia naudojant ROPM, tolesnė taktika yra tokia:

  1. susiuvama užpakalinę gimdos kaklelio lūpą storu ketguto raiščiu – pagal Lositskają. Hemostazės mechanizmas: refleksinis gimdos susitraukimas, nes šioje lūpoje yra daugybė interoreceptorių.
  2. Tai yra tas pats mechanizmas, kai įdedamas tamponas su eteriu.
  3. Gnybtų uždėjimas ant gimdos kaklelio. Į makštį įkišami du galiniai spaustukai, viena atvira šaka yra gimdos ertmėje, o kita - šoninėje makšties priekinėje dalyje. Gimdos arterija nukrypsta nuo klubinės dalies vidinės ryklės srityje, yra padalinta į besileidžiančią ir kylančią dalis. Šie spaustukai užkemša gimdos arteriją.

Šie metodai kartais naudojami kraujavimui sustabdyti, o kartais tai yra žingsniai prieš operaciją (nes mažina kraujavimą).

Dideliu kraujo netekimu laikomas kraujo netekimas gimdymo metu 1200 - 1500 ml. Toks kraujo netekimas diktuoja chirurginio gydymo poreikį – gimdos pašalinimą.