Disfagija. Refleks gutanja

Gutanje je niz koordiniranih voljnih i nevoljnih (refleksnih) pokreta koji pomiču sadržaj usta u jednjak i želudac. Čin gutanja uključuje mišiće ždrijela, mekog nepca i larinksa, čiji se pokreti odvijaju usklađeno i određenim redoslijedom. Mišićni aparat mekog nepca tokom čina gutanja čini složene pokrete, učestvujući u razdvajanju usne šupljine i nazofarinksa. Mišići mekog nepca, koji podižu nepčanu zavjesu, pritiskaju je na stražnje i bočne zidove ždrijela i na taj način odvajaju nosni dio ždrijela od ostalih njegovih dijelova. To se događa tokom gutanja, što sprječava ulazak hrane u nosnu šupljinu. Mišići koji spuštaju nepčanu zavjesu i sužavaju otvor ždrijela odsijecaju male dijelove od bolusa hrane, koji zatim ulaze u ždrijelo.

Refleks gutanja nastaje kada se iritiraju senzorni završeci ugrađeni u sluznicu mekog nepca. trigeminalni nerv, gornji i donji laringealni i glosofaringealnih nerava. U činu gutanja razlikuju se tri faze, koje slijede jedna za drugom bez prekida: oralna - proizvoljna, faringealna - nevoljna (brza) i ezofagealna - nevoljna, ali spora. Čin gutanja počinje proizvoljnom (oralnom) fazom, u kojoj se, zbog kontrakcije mišića jezika, bolus hrane gura u ždrijelo. Bolus hrane iritira receptore u ustima i ždrijelu, a to pokreće nevoljnu (ždrijelno-ezofagealnu) fazu, odnosno refleks gutanja. Ovaj refleks je složeni niz pokreta koji imaju za cilj, s jedne strane, pomjeranje hrane u ždrijelo i jednjak, as druge strane, sprječavanje njenog refluksa u Airways. Prva faza - oralna - je glavna u činu gutanja. U ovoj fazi bolus hrane se kreće iz usne šupljine izvan palatoglosalnih lukova zbog snažne kontrakcije mišića ždrijela i jezika. Bolus hrane nastao tokom žvakanja, kontrakcije mišića prednjeg i srednja trećina jezik se pritisne uz nepce i gurne kroz ždrijelo. Sa kontrakcijom maksilofacijalnog mišića povećava se pritisak u usnoj šupljini, što doprinosi guranju bolusa hrane u ždrijelo. Napetost podjezično-lingvalnog mišića uzrokuje pomicanje korijena jezika prema nazad i prema dolje. Ova faza čina gutanja je proizvoljna, pod kontrolom je kore velikog mozga i odvija se zahvaljujući impulsima koji iz korteksa dolaze do aparata za gutanje. Druga faza je nevoljna. Ona brzo prati usta. Nakon što se bolus hrane pomakne izvan palatinskih lukova u orofarinks, mišićne kontrakcije postaju nevoljne (refleks gutanja). Ova faza je bezuslovni refleks koje nastaju zbog iritacije receptora mekog nepca i ždrijela. Meko nepce se skuplja, podiže i pritiska na zadnji zid ždrijela. Istovremeno, gornji ždrijelo steže se prema njemu, formirajući takozvani Passavan valjak, koji osigurava razgraničenje nazofarinksa i sprječava ulazak hrane u njega. U istoj fazi se aktivira zaštitni mehanizam donji dio respiratorni trakt - brada-, šilo-, maksilo- i tiroidna-hioidna, kao i digastrični mišići su smanjeni, podižući larinks i podjezičnu kost. Epiglotis je pritisnut uz korijen jezika, zatvarajući ulaz u larinks. Izolacija larinksa se povećava zbog kontrakcije mišića ulaza u larinks i mišića glasnih nabora: aritenoidne hrskavice se približavaju jedna drugoj i epiglotisu, formirajući uski jaz u obliku slova T. Treća faza, nevoljna, duga. U ovoj fazi, bolus hrane, pod uticajem peristaltičkih pokreta mišića jednjaka, kreće se u želudac. Izvan čina gutanja, mišići jednjaka su u stanju toničke kontrakcije. U trenutku gutanja, jednjak se opušta. Grudvica hrane koja je ušla u njega zbog kontrakcije mišića gornjih dijelova gura se do kardije. Završna faza čina gutanja je nevoljno opuštanje kardije, tokom koje hrana ulazi u želudac. Trajanje čina gutanja je 6-8 s. Prolazeći kroz jednjak, bolus hrane iritira njegove receptore i uzrokuje refleksnu kontrakciju mišića gornjih dijelova i opuštanje mišića donjih dijelova. U trenutku gutanja dolazi do inhibicije respiratornog centra (kratkotrajno zadržavanje daha) i određenog povećanja srčane frekvencije.

Postoje i tercijarne skraćenice glatke mišiće jednjak. Pojavljuju se ili spontano ili kao odgovor na gutanje ili istezanje zidova jednjaka. Tercijarne kontrakcije nisu peristaltičke, jer se javljaju odmah na velikom području. Mehanizam gutanja tečnosti je nešto drugačiji. Zbog kontrakcije mišića dna usta, jezika i mekog nepca, toliko visokog pritiska ta tečnost se ubrizgava u opušteni gornji jednjak i stiže do želudačnog ulaza bez uključivanja faringealnih konstriktora i mišića jednjaka. Ovaj proces traje 2-3 s. Tečnost, ispijana u jednom gutljaju, mlazom protiče kroz opušten jednjak pod uticajem pritiska u usnoj duplji i ždrelu, kao i vlastitu snagu gravitacije.

Poremećaji gutanja mogu nastati tokom bolesti, kao i tokom anestezije sluzokože larinksa, ždrijela i mekog nepca tokom operacija i dijagnostičkih manipulacija.

GUTANJE- složen koordinirani refleksni čin koji osigurava kretanje hrane iz usne šupljine u želudac. Kod G., kontrakcije mišića jezika, mekog nepca i ždrijela, koji direktno potiskuju bolus hrane, kombiniraju se i dopunjuju kontrakcijom mišića i pomicanjem hrskavice larinksa, koji štite dišne ​​puteve od ulaska hrane u njih. Prema F. Magendieu, G.-ov čin je podijeljen u 3 faze - oralno dobrovoljno, faringealno nevoljno (brzo) i jednjačko, također nevoljno, ali sporo. Vodećom fazom čina gutanja Kronecker i Meltzer (K. H. Kronecker, S. J. Meltzer) smatraju oralnu fazu, u toku koje se hrana kreće u jednjak zbog snažne kontrakcije mišića ždrijela.

Bolus hrane, nastao pokretima donje vilice, obraza i jezika, kontrakcijama mišića prednje i srednje trećine jezika, pritiska se na nepce i gura u ždrijelo. Snažna skraćenica m. mylohyoideus povećava intraoralni pritisak i pomaže u guranju bolusa hrane prema ždrijelu. Istovremeno, napon koji je nastao hyoglossus daje korijenu jezika kretanje unazad i prema dolje. Ovaj dio procesa nije obavezan. Nakon što se bolus hrane pomakne izvan palatinskih lukova, mišićne kontrakcije postaju nevoljne (refleks gutanja). Aktivacija mehanizama ovog refleksa je posljedica iritacije receptora sluzokože mekog nepca i ždrijela. Gde meko nebo, naprežući se i krećući se unazad i prema gore, približava se ivicom stražnjem zidu ždrijela. Istovremeno, gornji ždrijelo sužava se, pritiskajući bočne i stražnje zidove ždrijela na nepce, zbog čega se nazofarinks odvaja od srednjeg dijela ždrijela, a mase hrane ne mogu ući u nazofarinks, nazalni šupljine i usta slušnih (Eustahijevih) cijevi. U trenutku kada se bolus hrane kreće u ždrijelo, aktivira se zaštitni mehanizam respiratornog trakta - dolazi do kontrakcije mm. genio-, stylo-, mylo- i tnyreohyoideus, m. digastricus, hioidna kost i larinks se podižu, epiglotis je pritisnut uz korijen jezika koji se kreće prema njemu, čime se blokira pristup larinksu za hranu. Izolacija larinksa pojačana je kontrakcijom mišićnog aparata ulaza u grkljan i mišića glasnica - aritenoidne hrskavice se približavaju jedna drugoj i epiglotisu, pretvarajući ulaz u larinks u T-oblik. jaz.

Nakon što bolus hrane uđe u ždrijelo, dolazi do uzastopnih kontrakcija srednjeg i donjeg konstriktora, što doprinosi promociji hrane u jednjak. Obrnuti protok hrane u usta postaje nemoguć, jer jezik ostaje pritisnut uz nepce. Ulazak hrane u jednjak je olakšan činjenicom da se u vrijeme pojave G., jednjak, zajedno s larinksom, skuplja m. genio- i tnyreohyoideus je povučen prema gore i nešto naprijed, a ulaz u jednjak se širi; ekspanzija jednjaka se javlja refleksno.

Bolus hrane se kreće kroz jednjak pod utjecajem peristaltičkih kontrakcija mišića jednjaka. Izvan čina G., mišići jednjaka su u stanju toničke kontrakcije. U prvom trenutku G., istovremeno s podizanjem jednjaka prema gore, dolazi do njegovog opuštanja. Bolus hrane koji je ušao u jednjak, zbog kontrakcije gornjih dijelova mišića, potiskuje se u područje ispod, koje je u stanju opuštanja, i tako dalje u kardiju. Nadolazeće opuštanje kardije je završna faza G.-ovog čina, tokom koje se hrana gura u stomak. Trajanje cijelog perioda G. je 6-8 sekundi.

Mehanizam gutanja tečnosti je nešto drugačiji. Kontrakcija mišića jezika, dna usne duplje (m. mylohyoideus) i mekog nepca stvara tako visok pritisak u usnoj duplji da se pod njegovim uticajem tečnost „ubrizgava“ u jednjak, koji opušta. do ovog trenutka, i dostiže kardiju gotovo bez sudjelovanja mišića ždrijela i konstriktora jednjaka. Ovaj proces traje dvije do tri sekunde. Kroz kardiju tečnost u tankom mlazu ulazi u želudac. Prilikom pijenja "u jednom gutljaju", tečnost teče kroz opušteni jednjak u gotovo neprekidnom mlazu pod uticajem pritiska u ustima i ždrelu, kao i gravitacije.

Čitav čin G. odlikuje se strogom koordinacijom svih procesa. G. ima proizvoljan karakter samo u prvoj fazi. Dublje od ždrijela, promocija bolusa hrane se već vrši nevoljnim kontrakcijama mišića. Ekscitacija receptora ždrijela i nepca dopire do aferentnih puteva - u sklopu trigeminalnog, glosofaringealnog i gornjeg laringealnog (vagusnog) živca - produžene moždine, u kojoj se nalazi centar G. kao dio motoričke grane trigeminusa , hyoid, akcesor (kičmeni) i vagusni nerv, dovode proces ekscitacije do mišića usta, jezika, nepca, ždrijela, larinksa i jednjaka. Prolazeći kroz jednjak, masa hrane iritira njegove receptore, uzrokujući refleksnu kontrakciju gornjih mišića i opuštanje ispod njih; moguće je djelomično pomicati hranu duž donje trećine jednjaka i bez sudjelovanja centralne inervacije. G. centar je povezan sa drugim centrima produžene moždine. U vrijeme G. inhibira se ekscitacija respiratornog centra (kratkotrajno zaustavljanje disanja) i dolazi do određenog povećanja srčane frekvencije.

Proučavanje G. mehanizma je sprovedeno uvođenjem gumenog balona u jednjak koji je povezan sa Marey-ovom kapsulom. Potpuna slika o svim fazama G.-ovog čina dobija se uz pomoć fluoroskopije (vidi) i rendgenske kinematografije (vidi). Ideja o kršenju prolaza progutanog kroz jednjak može se dobiti auskultacijom. Šumovi koji nastaju tokom G. čuju se u isto vrijeme lijevo od kičme u nivou dušnika i u lijevom kutu između ksifoidnog nastavka i obalnog luka (pogledajte Zvukovi gutanja). Precizniji podaci o prirodi procesa koji krše G. čin se utvrđuju pomoću rentgenola. ili ezofagoskopija (vidi Ezofagoskopija).

G. teškoća ili čak njena potpuna nemogućnost uočava se kod brojnih bolesti usne šupljine, ždrijela i jednjaka različite etiologije(vidi Disfagija).

Bibliografija: Fiziologija probave, ur. A. V. Solovjeva, str. 165, L., 1974; Mdnsson I.a. Sandberg N. Orofaringealna osjetljivost i izazivanje gutanja kod čovjeka, Acta oto-laryng. (Stokh.), v. 79, str. 140, 1975, bibliogr.; M u n r o R. R. Aktivnost dijagastričnog mišića pri gutanju i žvakanju, J. dent. Res., v. 53, str. 530, 1974.

H. H. Usoltsev.

Nakon uklanjanja tumora stražnje lobanjske jame (PCF), u 15-17% slučajeva razvijaju se poremećaji gutanja, što je jedan od najopasnijih. postoperativne komplikacije zbog pretnje akutni poremećaji prohodnost dišnih puteva, moguća aspiracija i razvoj bronhopulmonalnih infektivnih komplikacija. To pogoršava prognozu i otežava rehabilitaciju pacijenta. Na osnovu rezultata pregleda fibrolaringotraheoskopije i tretmana 1653 pacijenata operisanih zbog PCF tumora, izrađena je skala za težinu bulbarnih poremećaja. Predložena skala olakšava donošenje odluke o preporučljivosti izvođenja traheostomije i potrebi hranjenja putem sonde. Skala vam omogućava da procenite efikasnost terapije (dinamika bulbarni poremećaji) i predvidjeti tok postoperativnog perioda.

U literaturi izraz "bulbarni poremećaji" (bulbarna paraliza) označava oštećenje produžene moždine (bulbus cerebri - zastarjeli naziv za produženu moždinu) ili VII, IX, X i XII kranijalnih nerava.

Kod neurohirurških bolesnika disfunkcija V, VII, IX, X, XII nerv ov je povezana s oštećenjem jezgara u moždanom stablu, njihovim korijenima u cerebellopontinskom kutu ili direktno na samim živcima. Glavni štetni faktori su utjecaj tumora, kirurška agresija i poremećaji cirkulacije. AT postoperativni period razvoj ili rast bulbarnih poremećaja može dovesti do značajno smanjenje osjetljivost sluzokože laringofarinksa i inhibicija tonusa/motiliteta mišića koji osiguravaju efikasno gutanje i prohodnost gornjih disajnih puteva.

Poremećaj gutanja nastaje u 15-17% slučajeva nakon uklanjanja tumora stražnje lobanjske jame (PCF) i jedna je od najopasnijih postoperativnih komplikacija zbog opasnosti. akutni poremećaji disanja, aspiracije i razvoja bronhopulmonalnih infektivnih komplikacija. To pogoršava prognozu i otežava rehabilitaciju pacijenta.

U nizu situacija, liječenje pacijenata u postoperativnom periodu nemoguće je bez operacije traheostome, čime se obezbjeđuje prohodnost disajnih puteva i zaštita od aspiracije. Istovremeno, značajan broj pacijenata sa poremećajima gutanja može opstati bez trahealne intubacije ili traheostomije, a njihova zaštita dišnih puteva je ograničena na hranjenje putem sonde.

U dostupnoj literaturi nismo pronašli diferenciran pristup procjeni težine bulevarskih poremećaja, pogodan za praktična upotreba u uslovima neuroreanimacije, uključujući i intubirane pacijente. Glavno pitanje na koje doktor mora da odgovori je: „Da li je zaštita disajnih puteva neophodna komponenta terapije kod ovog pacijenta?“. Relevantnost izrade skale za ozbiljnost bulbarnih poremećaja određena je i potrebom da se proceni efikasnost terapije (dinamika bulbarnih poremećaja) i predvidi tok postoperativnog perioda.

Naš rad je posvećen poremećajima gutanja uzrokovanim oštećenjem V, VII, IX, X i XII nerava ili njihovih jezgara u produženoj moždini. U nastavku ćemo ovaj sindrom nazvati sindromom poremećaja gutanja.

Funkcija gutanja u normalnim i patološkim stanjima

Gutanje je normalno. Gutanje se smatra složenim refleksnim činom izazvanim prisustvom hrane ili tečnosti u orofarinksu. Redoslijed aktivacije mišića uključenih u gutanje određen je centralnim mehanizmom, anatomski predstavljenim jezgrima V, VII, IX, X i XII nerava i pod kontrolom korteksa i ekstrapiramidalnih struktura. Clinical Observations, mapiranje korteksa pomoću magnetne stimulacije jasno ukazuje na ulogu korteksa u kontroli gutanja (inferiorni frontalni girus, insula). Oštećenje ovih zona dovodi do kršenja inicijacije gutanja. Česti poremećaji gutanja u slučaju oštećenja bazalnih ganglija i malog mozga ukazuju na značaj ovih struktura za realizaciju čina gutanja.

Formiranje bolusa hrane obezbeđuju: V nerv (žvakanje), V i X nerv (napetost i elevacija mekog nepca), XII nerv (pokreti jezika), VII nerv (orofaringealna osetljivost). IX, X i XII nervi regulišu potiskivanje bolusa hrane, IX, X nervi obezbeđuju osetljivost laringofarinksa.

Dišni putevi (ulaz u larinks) se štite spajanjem pravih i lažnih glasnica i povlačenjem aritenoidne hrskavice do baze epiglotisa, koji je inerviran X živcem. Zatvaranje larinksa nalik sfinkteru sprečava direktan kontakt bolusa hrane sa predvorjem larinksa. Pomicanje hioidne kosti i larinksa prema naprijed i prema gore regulirano je V, VII nervima i C1, C2, C3 segmentima kičmena moždina, koji pruža zaštitu respiratornog trakta dok opušta i otvara gornji sfinkter jednjaka.

U trenutku gutanja razvija se "apneja gutanja", koja ima centralni mehanizam. Nakon gutanja, laringofarinks se vraća u normalan položaj pasivno ili uz pomoć podjeznih mišića.

Trigeminalni nerv (V) n. trigeminus. Donja grana trigeminalnog živca uključena je u regulaciju čina gutanja. N. mandibularis se sastoji od motornog i senzornog dijela. Motorni dio inervira m. maseter, m. temporalis, m. pterigoideus externus et medianus, m, milohyoideus, m. digastricus (prednji dio trbuha). Ovi mišići su odgovorni za otvaranje i zatvaranje usta, žvakanje i izbočenje donje vilice. N. pterigoideus medialis je grana mandibularnog živca, inervira m. tensor veli palatine, koji daje napetost mekom nepcu. Osetljivi deo n. mandibularis inervira mukoznu membranu obraza, donji dio usne šupljine i jezika i donju vilicu.

Facijalni (VII) n.facialis i srednji nervi. Inervate m, digastricus (stražnji abdomen) i m. stylohyodeus. Ovi mišići obezbeđuju pomeranje hioidne kosti unazad i prema gore. Osetljivost ukusa prednjih 2/3 jezika vrši se duž n. srednji.

Glossopharyngeus živac (IX) n. glossopharyngeus. Obezbeđuje osetljivost sluzokože mekog nepca i gornje polovine ždrela, osetljivost na ukus zadnje trećine jezika i pokrete jednog mišića (m. stylopharyngeus) koji pomera ždrijelo prema nazad i prema gore.

Vagusni nerv (X) n. vagus. Reguliše osjetljivost sluznice donje polovice ždrijela, grkljana, gornje trećine dušnika, također inervira gotovo sve mišiće odgovorne za kretanje glasnica, njihovo zatvaranje, kontrakciju pri gutanju i osigurava dosljedan rad tri konstriktora ždrijela.

Vagusni nerv daje grane za inervaciju larinksa - gornji laringealni nerv i povratni laringealni nerv (donji laringealni nerv). Gornji laringealni živac približava se larinksu na nivou gornjeg roga krikoidne hrskavice i dijeli se na vanjske (manje) i unutrašnje (velike) grane. spoljna grana je motorna i inervira krikotiroidne mišiće. Unutrašnja grana je osjetljiva, prolazi kroz tiroidno-hioidnu membranu u larinks i grana se u njegovoj sluznici i epiglotisu na njegovoj površini larinksa, u ariepiglotisnim naborima, u štitnoj i aritenoidnoj hrskavici, dostižući nivo glasnih nabora.

Donji laringealni nerv se približava larinksu kao jedno stablo. Na posterolateralnom zidu se dijeli na medijalnu i lateralnu granu. Medijalna grana je mješovita, njen osjetljivi dio inervira mukoznu membranu larinksa ispod glasnica, a motorni dio inervira stražnji krikoaritenoidni mišić. Bočna grana obezbeđuje motorna inervacija svi mišići larinksa, osim mišića krikotiroidne žlezde.

Hipoglosalni živac (XII) p. hipoglosus - motorni, reguliše sve pokrete jezika. U kombinaciji sa simpatičkim vlaknima iz segmenata C1, C2, C3 inervira m. geniohyoideus i m. thyrohyoideus koji su uključeni u pomicanje hioidne kosti prema gore i podizanje tiroidne hrskavice. Treba napomenuti da epiglotis ima dva ligamenta: l. hyoepiglotis i l. thyroepigiotjs. Za zatvaranje ulaza u larinks potrebno je pomicanje hioidne kosti prema gore i nazad, što se osigurava smanjenjem m. digastricus (zadnji stomak) i T. stylohyodeus (VII nerv). Podizanje tiroidne hrskavice se postiže kontrakcijom m. thyrohyoideus (XII živac) itd. aryepiglotic, kao i m. tireoepiglotis (X nerv).

Materijal i metode

Institut od 1997. godine procjenjuje poremećaje gutanja fibrolaringotraheoskopijom. U ovom periodu pregledano je 1653 pacijenata sa bulbarnim poremećajima. Analiza je, uzimajući u obzir vizualizacione podatke poremećaja gutanja, omogućila da se identifikuju 5 varijanti koje su poslužile kao osnova za skalu procene bulevarskih poremećaja (videti tabelu); Očuvanje osjetljivosti i stepen njegovog kršenja određeni su reakcijom mišića orofarinksa: 1) živa kontrakcija mišića, zatvaranje glasnica, pomicanje epiglotisa u potpunosti - reakcija je očuvana; 2) spora, oslabljena reakcija - reakcija je delimično očuvana; 3) nema reakcije.

Funkcija gutanja procijenjena je klinički i fibroskopski:

1. Norma - čin gutanja nije narušen.
2. Djelomično poremećen - pasivni protok pljuvačke u dušnik je praktički odsutan ili je minimalno izražen. Sindrom aspiracije se ne razvija, međutim, mala količina test materijala (na primjer, plavo obojeni gel) ulazi u traheju kada se proguta ako test bolus prelazi 2-3 ml. At ovu opciju disfunkcija gutanja. Sposobnost pacijenta da izvrši probno gutanje zavisi od nivoa aktivnosti, kritičnosti i sposobnosti da se fokusira na radnju koja se izvodi.
3. Povrijeđeno - pasivni protok pljuvačke u dušnik događa se gotovo stalno. Volumen aspiracije zavisi od intenziteta salivacije i sposobnosti pacijenta da iskašlja i ispljune pljuvačku i sputum. Tokom probnog gutanja, značajna količina test materijala ulazi u traheju. Pacijentu je potrebna česta evakuacija pljuvačke i sputuma iz orofarinksa i gornjim divizijama traheja, ali u roku od nekoliko sati može doći do kompenzacije ili subkompenzacije respiratorna insuficijencija.
4. Teško oštećeno - ispitivani materijal (na primjer, plavo obojeni gel) ulazi u dušnik gotovo u potpunosti kada se proguta, sadržaj orofarinksa se stalno usisava u dušnik, ali postoje minimalni gutajući pokreti.
5. Odsutan - gutanje je nemoguće, sadržaj orofarinksa stalno teče u dušnik. Kada pokušate da pokrenete čin gutanja, nema pokreta štitaste hrskavice i nema napetosti dijafragme usta. U ovoj situaciji nije prikladno procjenjivati ​​kvalitetu gutanja testnim materijalom i fibroskopskom kontrolom.

Položaj epiglotisa

Razlikujemo tri položaja paretnog epiglotisa: „gornji“, „srednji“, „donji“ (slika 3).

Sa "gornjim" položajem epiglotisa, nema smetnji za disanje i glotis se dobro vizualizira čak i sa indirektna laringoskopija. Sa "donjim" položajem epiglotisa (pacijent na leđima) leži na stražnjem zidu ždrijela, bolesnik diše hrkanjem, a ako postoji i neznatno oticanje sluznice epiglotisa i stražnji zid ždrijela, javlja se stridorni tip disanja, što zahtijeva hitnu intubaciju traheje ili traheostomiju. Sa "donjim" položajem epiglotisa, pregled glotis moguće fiberskopom ili direktnom laringoskopijom (tokom intubacije). S "gornjim" položajem epiglotisa moguć je cijeli spektar kršenja njegovog kretanja - od minimalne do potpune nepokretnosti pri pokušaju gutanja.

"Srednji" položaj epiglotisa je srednji. Opseg pokreta epiglotisa zavisi od težine pareze. Normalno, u mirovanju je u "gornjem" položaju, a pri gutanju se aktivno spušta, potpuno zatvarajući glotis. "Prosječan" položaj epiglotisa uvijek je u kombinaciji sa značajnim ograničenjem opsega pokreta.

Sa "donjim" položajem epiglotisa aktivni pokreti ne može biti.

Opis opcija za poremećaje gutanja

Prvu varijantu karakterizira prisustvo djelomično očuvane osjetljivosti sluznice larinksa, ali je očuvana pokretljivost epiglotisa i funkcija gutanja. Ovi pacijenti se samo povremeno guše kada gutaju tečnu hranu i mogu bez hranjenja putem sonde.

Druga opcija je blago kršenje funkcije gutanja uz djelomično očuvanu osjetljivost sluznice larinksa, što značajno ograničava pacijente. Uspiju se hraniti u malim porcijama (od kašičice) hranom konzistencije kisele pavlake, pire krompira, želea. U slučajevima kada pacijent ima smanjenu kritičnost i sposobnost fokusiranja na radnju koja se izvodi, postaje neophodno prijeći na hranjenje putem sonde.

Treća opcija - dolazi do grubog narušavanja osjetljivosti sluznice larinksa, a funkcija gutanja je također grubo narušena, zbog čega je potrebno hranjenje sondom. Ova opcija je najopasnija u smislu potcjenjivanja težine stanja, jer je epiglotis u gornjem položaju i ne ometa disanje. Istovremeno se stalno javlja aspiracija sadržaja orofarinksa u traheju. U pozadini kršenja osjetljivosti sluznice larinksa i dušnika i supresije refleksa kašlja, aspiracija se manifestira prilično kasno u obliku respiratornog zatajenja i brzo napredujuće upale pluća.

Četvrtu varijantu karakterizira grubo narušavanje osjetljivosti sluznice larinksa, dok je funkcija gutanja poremećena, epiglotis je u srednjem položaju i obično ne ometa disanje. Aspiracija se javlja prilično brzo nakon prestanka zaštite disajnih puteva u vidu respiratorne insuficijencije i pljuskavog disanja.

Peta opcija - postoji gruba povreda osjetljivosti sluznice larinksa, dok nema funkcije gutanja. Epiglotis leži na stražnjem zidu ždrijela, odnosno nalazi se u "donjem" položaju, pregled glotisa je moguć samo fiberskopom ili direktnom laringoskopijom (prilikom intubacije). Kod ovih pacijenata respiratorna insuficijencija se obično manifestuje neposredno nakon prestanka zaštite disajnih puteva (ekstubacije) u vidu kratkog daha, smanjenja SaO2 i poremećaja duševnog stanja.

Treća, četvrta i peta opcija zahtijevaju zaštitu dišnih puteva od aspiracije (trahealna intubacija i traheostomija) i hranjenje putem sonde ili operacije gastrostome (po mogućnosti uz fundoplikaciju). Podjela prema težini se koristi za procjenu neurološke dinamike i efikasnosti terapije.

Tabela 1. Varijante bulbarnih poremećaja

Kliničke i fibroskopske metode za procjenu i diferencijalnu dijagnozu varijanti poremećaja gutanja

Jedno od osnovnih pitanja na koje reanimator mora odgovoriti je: da li je moguće bezbedno ekstubirati pacijenta? Za rješavanje ovog problema potrebno je odrediti varijantu poremećaja funkcije gutanja. Ovo je posebno teško u prisustvu endotrahealne cijevi. Dole navedene metode procene omogućavaju identifikaciju 3-5 varijanti poremećaja koji zahtevaju zaštitu disajnih puteva (slika 4).

klinička metoda

Za razlikovanje varijanti poremećaja gutanja potrebno je procijeniti:

1. sposobnost pacijenta da široko otvara i zatvara usta (sa 3-5 varijanti otkriva se čitav spektar poremećaja - od trizma do tromog opuštanja donje čeljusti);
2. sposobnost gutanja pljuvačke koja se nakuplja u ustima, opseg pokreta tiroidne hrskavice i napetost dijafragme usta također se ocjenjuju kao važni spoljašnja manifestacija korisnost čina gutanja;
3. usne šupljine i orofarinksa treba da budu oslobođene pljuvačke i ispljuvka (3-5 varijanti bulbarnih poremećaja karakteriziraju obilje sekreta u orofarinksu, pljuvačka teče iz usta, čak i kroz vanjske nosne prolaze uz paralizu mišića mekog nepca);
4. opseg pokreta jezika, koji odražava očuvanje funkcije hipoglosalni nerv, inervira m. geniohyoideus i m. thyrohyoidieus, osiguravajući zatvaranje ulaza u larinks epiglotisom. U 3-5. varijanti pacijent obično ne može isplaziti jezik izvan linije zuba, što ukazuje na grube poremećaje gutanja;
5. pacijentova reakcija na endotrahealnu cijev. Odsustvo ovog odgovora ukazuje grub prekršaj osjetljivost sluznice orofarinksa i ulaza u larinks, što dovodi do kršenja gutanja;
6. odgovor na trahealnu sukciju. Odsustvo kašlja prilikom uvođenja sanitarnog katetera ukazuje na smanjenje osjetljivosti sluznice dušnika.

Grubo smanjenje osjetljivosti orofarinksa u kombinaciji sa smanjenjem ili: izostanak refleksa kašlja (tačke 5 i 6) je posebno nepovoljan, ako ovom kombinacijom liječnik ekstubira pacijenta, zatim aspiraciju pljuvačke, a sa regurgitacije, aspiracija želudačnog sadržaja neće biti praćena kašljem. U ovoj situaciji, aspiracija se javlja neprimijećeno od strane pacijenta i medicinsko osoblje("tiha težnja").

Pregled prema prihvaćenoj shemi od strane ORL liječnika s procjenom faringealnih refleksa, osjetljivosti orofaringealne sluznice i indirektnom laringoskopijom omogućava detaljniju karakterizaciju poremećaja gutanja. Međutim, kod intubiranih pacijenata, ORL pregled nije uvijek moguć u potpunosti.

ORL pregled otkriva oštećenje mišića ždrijela i larinksa na strani žarišta. Pareza ili paraliza zahvata mišiće i ždrijela i larinksa. U mirovanju, meko nepce na strani lezije može opustiti, uz fonaciju ili iritaciju sondom, paretična polovina mekog nepca zaostaje u pokretu u odnosu na drugu stranu (u slučaju bilateralnih lezija, meko nepce ne nije napet sa obe strane), može se povući na zdravu stranu. Faringealni refleks na strani lezije je smanjen ili odsutan. Glasnica u jednostranoj leziji je nepomična tijekom fonacije i disanja, zauzima srednji položaj između medijane i lateralne lezije, s bilateralnom lezijom, oba glasnica su locirana slično kao gore opisana. Udisanje je teško, bučno; glas tih, promukao.

Fibrolaringotraheoskopija. Većina informativna metoda za procjenu dinamike poremećaja gutanja je fibrolaringotraheoskopija. Kao dodatak kliničkoj procjeni rezultata fibrolaringotraheoskopije, možete procijeniti položaj epiglotisa i volumen njegovih pokreta tijekom gutanja, osjetljivost sluznice laringofarinksa i vizualizirati protok pljuvačke u dušnik.

U slučajevima kada postoji pareza epiglotisa, on je neaktivan i pokriva ulaz u larinks, pregled tehnikom indirektne laringoskopije je izuzetno težak, dok se fiberskop može dovesti direktno do glasnog aparata.

Fibroskopija omogućava procjenu pokretljivosti glasnica pri disanju i pokušaju fonacije, procjenu količine pokreta aritenoidnih hrskavica, kvalitet zatvaranja glotisa pri gutanju, utvrđivanje prisustva edema i upalnih promjena na sluznici larinksa, pregledom subglotičnog prostora i procjenom prohodnosti dušnika.

Zaključak

Skala za procjenu težine poremećaja gutanja, predložena u našem radu, omogućava: detaljiziranje varijante poremećaja gutanja; donijeti odluku o potrebi zaštite respiratornog trakta: kod 1. opcije je moguće hranjenje bez sonde, 2. opcije zahtijeva ugradnju sonde za hranjenje pacijenta, a 3-5. opcija uključuje traheostomiju. Korištenje skale vam omogućava da kontrolirate dinamiku simptoma stabljike. Upotreba skale ocjenjivanja također omogućava odabir najviše efikasnu terapiju i smanjuje rizik od komplikacija povezanih s potcjenjivanjem ozbiljnosti stanja pacijenta. Predložena skala doprinosi formalizaciji informacija i olakšava međusobno razumijevanje među ljekarima.

Književnost

1. Golubev V. L., Wayne. AM Neurološki sindromi: Vodič za liječnike. - M., 2002.
2. Duus Peter. Lokalna dijagnoza u neurologiji. - M., 1996.
3. Sinelnikov R. D. Atlas ljudske anatomije. - M., 1973. - T. 1 i 3,
4. Langmore Susan E. Endoskopska evaluacija i liječenje poremećaja gutanja. - Njujork, 2001.
5. Logeman Jeri A. Evaluacija i liječenje poremećaja gutanja. - 2nd Ed. - Teksas, 1998.

gutanje- refleksni mišićni čin, u kojem se, kao rezultat kontrakcije nekih i opuštanja drugih mišića, grudvica hrane - bolus prenosi kroz ždrijelo i jednjak u želudac.

Faze gutanja

Tokom oralna faza, koji se izvodi proizvoljno, od hrane sažvakane u ustima, navlažene pljuvačkom i postane klizava, formira se bolus - grudvica hrane zapremine oko 5-15 ml. Pokreti jezika i obraza pomeraju bolus na zadnji deo jezika. Sa kontrakcijama jezika, bolus hrane se pritiska na tvrdo nepce i prenosi na korijen jezika iza prednjih nepčanih lukova.

sledeća faza, faringealni, brzo, kratko, nevoljno. Iritacija receptora korijena jezika uzrokuje kontrakciju mišića koji podižu meko nepce, čime se zatvara komunikacija ždrijela sa nosnom šupljinom kako bi se spriječilo ulazak hrane u nju. Pokreti jezika guraju bolus hrane u ždrijelo. U tom slučaju dolazi do kontrakcije mišića koji pomiču hioidnu kost i uzrokuju podizanje larinksa. Da bi se spriječilo da hrana uđe u respiratorni trakt, epiglotis blokira ulaz u larinks. Pritisak u ustima raste, au ždrijelu se smanjuje, čime se olakšava kretanje bolusa hrane u ždrijelo. Obrnuto kretanje hrane usnoj šupljini sprečavaju podizanje korijena jezika i nepčane lukove koji su usko uz njega. Kada bolus uđe u ždrijelo, uzdužni faringealni mišići podizača: stilofaringealni i tubofaringealni podižu ždrijelo prema gore, a konstriktori ždrijela se uzastopno, od gornjeg ka donjem konstriktoru, skupljaju, uslijed čega se bolus gura prema jednjak.

treća faza, ezofagealni, nevoljni i, u poređenju sa prethodnim, duži. Pri gutanju tečnosti traje 1-2 sekunde, pri gutanju bolusa čvrste hrane - 8-9 sekundi.

Refleks gutanja je veza između prve i druge faze gutanja. Sastoji se od nekoliko pokreta. Meko nepce se pomiče prema gore (podižući velum nepca), blokirajući komunikaciju između usne i nosne šupljine; mišići ždrijela se kontrahiraju (faringealna peristaltika), larinks se diže, epiglotis odstupa unazad i blokira dišne ​​puteve u dušnik. Zatvaranje je zabilježeno glasne žice, koji se zamjenjuje opuštanjem kriko-faringealnog mišića, gornjeg sfinktera jednjaka.

Refleks gutanja je vrlo složen, uvijek bilateralno koordiniran čin u kojem veliki broj mišići koji se kontrahuju striktno usklađeno i u određenom nizu.

U početku se hrana nakuplja na stražnjoj strani jezika. Nastaje pauza u žvakanju. Dolazi do blagog pomeranja dijafragme („gutanje daha“ – pribl. mesto), nakon čega se, naglim podizanjem jezika, gutljaj hrane gura kroz nepčane lukove. Zatim se ždrijelo zatvara, što ne dozvoljava hrani da prodre natrag u usnu šupljinu; zatvara gornja rupa larinksa podizanjem mekog nepca i približavanjem stražnjih lukova zatvara se ulaz u nosna šupljina; gornji i zadnji zid Nepce formira nagnutu površinu duž koje bolus hrane klizi niz grlo.

Kada nakon zatvaranja disajnih puteva bolus hrane klizi pored njih u ždrijelo, dolazi do kontrakcije mišića ždrijela i elevacije larinksa sa podjezičnom kosti, što ubrzava klizanje bolusa hrane kroz otvor ždrijela. Prilikom gutanja, pritisak u ždrijelu dostiže 45 mm Hg. Art.
Iz ždrijela bolus hrane ulazi u jednjak i kreće se naprijed zbog progresivne kružne kontrakcije mišića jednjaka, koji se istežu uslijed pritiska koji je nastao u ždrijelu.

Mišići jednjaka se kontrahiraju različitom brzinom. Cervikalni dio jednjaka, koji se sastoji od prugastih mišića, brzo se skuplja. Torakalni dio jednjaka, u kojem su prugasto-prugasti mišići zamijenjeni glatkim mišićima, polako se skuplja. Translacijske kontrakcije glatkih mišića jednjaka nazivaju se peristaltičkim. U ovom slučaju, pokretni prsten kompresije je glatki mišićna vlakna, ispred koje se nalazi gruda hrane u proširenom području jednjaka.

Prilikom gutanja tečnih i polutečnih supstanci, jednjak se refleksno opušta, a gutljaj tečnosti brzo ulazi u želudac kroz otvoreni srčani sfinkter. Dakle, kada osoba proguta ledena voda, zatim odmah nakon prvog gutljaja osjeti osjećaj hladnoće u želucu i prije nego što je nastupio peristaltički pokret ždrijela i jednjaka.

Akumulacija zraka u želucu također uzrokuje opuštanje srčanog sfinktera. Pauza između gutanja i kontrakcije jednjaka je duža, što je veći broj prethodnih gutanja.

Kod osobe, u prosjeku, od početka gutanja tečnosti do njenog potpunog prelaska u želudac, prođe od 0,5 do 1,5 s. Čvrsta hrana prelazi u želudac u prosjeku za 8-9 sekundi i ne više od 15 sekundi.

Gutanje je refleksni čin. Iritacija receptora nastaje kada jezik dodirne površinu ždrijela ili kada se određena količina pljuvačke unese u ždrijelo. Gutanje u nedostatku hrane ili pljuvačke u usnoj šupljini je nemoguće. To se može dokazati činjenicom da je u nedostatku hrane ili tekućine u usnoj šupljini nemoguće uzastopno izvesti više od 5-6 gutanja, jer nema dovoljno pljuvačke. Kada se receptori isključe podmazivanjem sluznice kokainom, gutanje takođe postaje nemoguće.

Kod ljudi, refleks gutanja počinje iritacijom ždrijela receptora, od kojih se aferentni impulsi pokreću duž vlakana trigeminusa, glosofaringealnog i gornjeg laringealnih nerava doći medula gdje je centar gutanja. Iz ovog centra eferentni impulsi se šalju do mišića koji sudjeluju u gutanju duž motoričkih grana trigeminusa, jezika toka, hipoglosnog i vagusnog živca.

Postoji veza između gutanja i disanja. Svaki gutljaj usporava respiratorni pokreti prsa. Ovo zadržavanje daha provodi se refleksno zbog iritacije receptora i ekscitacije aferentnih vlakana glosofaringealnog živca.

Disfagija - otežano gutanje povezano sa sporošću ili otežanim pokretima gutanja. Ako pacijent ima samo subjektivne simptome koji nisu potvrđeni objektivnim pregledom, histerija može biti uzrok otežanog gutanja. Disfagija može biti posljedica mehaničkih faktora koji fizički sužavaju orofaringealni prostor i prekidaju prolaz hrane, ili neuromuskularne bolesti, koji uzrokuju neadekvatno promicanje bolusa hrane u želudac.

Uzroci kršenja čina gutanja:

Hirurške intervencije na glavi i vratu, uključujući operacije uklanjanja štitne žlijezde, operacija srca. operacije na mozgu, operacije na jednjaku, operacije na vratu i tako dalje;
ozljeda mozga;
Bilo kakva povreda nervnih završetaka u glavi, vratu, ždrelu, glasnim žicama;
Neurološke bolesti kao što je Parkinsonova, Multipla skleroza, itd.
Razne patologije glasnih žica, uključujući paralizu larinksa; atrofija glasnih žica; pareza glasnih žica;
Kongenitalne patologije razvoja, uključujući odsutnost refleksa gutanja.

Refleks gutanja je čak konstantniji od refleksa sisanja, a može izostati samo kod djece sa vrlo grubim defektima u razvoju centralnog nervnog sistema.