Mentalni poremećaji kod vaskularnih bolesti mozga. Somatske bolesti koje mogu uzrokovati mentalne poremećaje

Vaskularne bolesti mozga su posljedica opće bolesti vaskularni sistem. Posljednjih godina u nizu zemalja bilježi se stalni porast broja vaskularnih bolesti, koje mnogi autori prepoznaju kao „bolest epohe“. Ovaj porast vaskularnih bolesti ne može se objasniti samo promjenom starosnog sastava stanovništva, jer značajno nadmašuje porast broja starijih osoba u populaciji. Razvoj vaskularnih bolesti zavisi od niza spoljašnjih uslova i rada savremenog čoveka (ubrzani proces urbanizacije, porast faktora koji otežavaju međuljudske odnose, izazivaju stalnu afektivnu napetost itd.).

U forenzičkoj psihijatrijskoj klinici vaskularne bolesti predstavljaju ateroskleroza i hipertenzija.

Ateroskleroza je nezavisna uobičajena bolest sa hroničnim tokom, koji se javlja uglavnom kod starijih osoba (50-55 godina), iako se može pojaviti i kod više mlada godina.

Ateroskleroza cerebralnih žila je treća najčešća vaskularna bolest nakon ateroskleroze. koronarne žile i aorte. Mentalni poremećaji kod cerebralne ateroskleroze mogu se manifestirati u širokom rasponu psihopatoloških sindroma, odražavajući glavne obrasce razvoja bolesti, njene faze i vrste toka. Prema postojećoj klasifikaciji u klinici cerebralne ateroskleroze, razlikuju se tri stadijuma bolesti, koji imaju određene psihopatološke karakteristike.

Ranu fazu cerebralne ateroskleroze karakterišu simptomi slični neurozi, koji se manifestuju smanjenom performansom, povećanim umorom, razdražljivošću i plačljivošću. Ovi pacijenti imaju blagi pad pamćenja na trenutne događaje, rasejanost, iscrpljenost tokom psihičkog stresa, kao i loš san ili pospanost, glavobolje, vrtoglavicu. Ponekad se tokom ovog perioda detektuju manje ili više izražene promene raspoloženja sa prevlašću depresivnih komponenti.

Značajka početnih faza cerebralne ateroskleroze je jačanje i izoštravanje karakteroloških osobina karakterističnih za pacijente. Dakle, ranije ranjivi i osjetljivi ljudi postaju oprezni i sumnjičavi, razdražljivi - konfliktni i svadljivi, nemarni - još neozbiljniji, ekonomični - škrti i tjeskobni, hiperaktivni i stenični - skloni formiranju precijenjenih ideja.

Kliničke varijante aterosklerotične neurastenije razlikuju se jedna od druge u onim slojevima koji su pomiješani s glavnim sindromom. Ovo je neurastenični sindrom sa hipohondrijskim inkluzijama, kada se javljaju hipertrofirani strahovi za zdravlje, koji su u prirodi opsesivnih i precijenjenih ideja, ili aterosklerotična neurastenija sa sklonošću histeričnim reakcijama. Potonji karakterizira prevladavanje razdražljivosti, teatralnosti u kliničkoj slici, prisutnost histeričnih oblika odgovora na bilo kakva psiho-traumatska iskustva.

Intenzitet stvarnih vaskularnih simptoma i simptoma sličnih neurozi u ovoj fazi bolesti lako se povećava zbog prekomjernog rada, somatskih bolesti i značajnog emocionalnog stresa. Uz periode pogoršanja, postoje i stanja kompenzacije blizu praktično zdravlje. Somatoneurološki simptomi u ovom periodu bolesti nisu jako izraženi i slabo utiču na stanje bolesnika.

S porastom općih aterosklerotskih promjena, bolest prelazi u drugu fazu, u kojoj se uočavaju trajnije i dublje organske promjene u psihi koje se uklapaju u sliku aterosklerotskog psihoorganskog sindroma. U praksi postoje dva oblika aterosklerotskog psiho-organskog sindroma s dominantnim oštećenjem žila subkortikalne regije mozga i s dominantnim poremećajima u žilama korteksa. Potonji oblik se manifestira različitim psihopatološkim sindromima, među kojima vodeće mjesto zauzimaju promjene u mentalnoj aktivnosti s teškom astenijom i intelektualnim oštećenjem.

Uz vanjsko očuvanje ličnosti, automatizirane vještine, uobičajene prosudbe i ponašanja, značajno smanjenje pamćenje na trenutne događaje, poremećaj pažnje, njegova nestabilnost. Postoje znaci demencije. U strukturi ove vrste demencije značajno mjesto zauzimaju povećani umor i iscrpljenost mentalne aktivnosti. Pacijenti ne mogu razumjeti apstraktno značenje, ne razlikuju glavno i sporedno, zbog čega su njihove izjave pune nepotrebnih detalja. Dolazi do osobenog kršenja kritike, kada se, kada je složenu situaciju nemoguće uzeti u obzir na suptilan način, često tačno procjenjuju specifične okolnosti. Ove karakteristike demencije ponekad omogućavaju pacijentima da se prilagode određenim životnim uslovima. Međutim, u novoj, složenoj, posebno psihotraumatskoj situaciji, oni se pokazuju kao neodrživi, jasno otkrivajući nedostatak u intelektualnim funkcijama. Kliničku sliku cerebralne ateroskleroze u ovoj fazi toka uvijek prate određene emocionalni poremećaji. U ranijim fazama prevladava nestabilno raspoloženje s depresivnom pozadinom, u čijoj se strukturi uočavaju elementi lične reakcije na rastući mentalni defekt. U više kasne faze postoji samozadovoljstvo, dobro raspoloženje, koje je kombinovano sa razdražljivošću i ljutnjom. Pozadina euforičnog raspoloženja odgovara dubljoj demenciji. Takvo stanje se definiše kao pseudoparalitički oblik aterosklerotične demencije, koji se, pored euforije i grubih poremećaja pamćenja, manifestuje i abnormalnim ponašanjem sa gubitkom uobičajenih oblika reakcija i promjenom osobina ličnosti.

U drugom stadiju cerebralne ateroskleroze kod svih pacijenata se javljaju organski neurološki simptomi, vestibularni poremećaji, patologija žila fundusa, znaci opće i koronarne ateroskleroze. Često postoje epileptiformni napadi.

Kliničku sliku ovog perioda bolesti karakteriše stabilnost, niska dinamika. Tok bolesti u drugoj fazi, u pravilu, zadržava polagano progresivni oblik, ali u nekim slučajevima postoje znakovi akutna insuficijencija cerebralnu cirkulaciju. Nakon cerebralnih vaskularnih kriza i moždanog udara (hemoragije u mozgu), često se razvija post-apoplektička demencija. Međutim, treba napomenuti da ne postoji jasan paralelizam između težine neuroloških i afatičnih (govornih) poremećaja u stanju nakon moždanog udara i dubine mentalnih promjena koje su nastale.

Treći stadij cerebralne ateroskleroze karakterizira progresivno povećanje nedovoljne opskrbe mozga krvlju i manifestira se dubljim psihopatološkim poremećajima.

U ovoj fazi su uvijek izraženi neurološki simptomi, koji odražavaju žarišnu lokalizaciju lezije. Postoje rezidualni efekti moždanog udara s oštećenjem govora, motoričke sfere i fenomenom opće univerzalne ateroskleroze. Pacijenti razvijaju demenciju. Percepcija se mijenja, koja postaje spora i fragmentirana, iscrpljenost mentalnih procesa se pojačava, a oštećenja pamćenja naglo dolaze do izražaja. Pojavljuje se inkontinencija afekta, elementi nasilnog plača i smijeha, emocionalne reakcije blijede. Govor postaje neizražajan, siromašan riječima, kritika je duboko narušena. Međutim, čak i uz ovu težinu aterosklerotične demencije, moguće je očuvanje nekih vanjskih oblika ponašanja.

U sudsko-psihijatrijskoj praksi veliki značaj imaju dijagnostiku i stručnu procjenu stanja nakon moždanog udara (stanja koja su nastala kao posljedica cerebralnih krvarenja). Razlikovati akutna stanja koja su se javila u periodu koji je neposredno prethodio moždanom udaru i tokom njegovog nastanka, kao i dugoročne posledice moždanog udara.

Psihički poremećaji akutnog perioda karakteriziraju se pojavom vrtoglavice, mučnine, osjećaja pucanja glavobolje, nestabilnog hoda. U ovom periodu dolazi do poremećaja svijesti različite dubine i trajanja uz identifikaciju neuroloških simptoma u vidu paralize i pareze, poremećaja govora (afazija). U nekim slučajevima, ovisno o mjestu krvarenja, nakon prolaska akutnog perioda, psihički i neurološki poremećaji se mogu izgladiti.

U drugim težim slučajevima dugotrajno ostaju trajni mentalni i neurološki poremećaji (paralize, pareze, poremećaji govora i pisanja), sve do formiranja demencije nakon moždanog udara. Ponavljanje cerebrovaskularnih nezgoda je važno, jer ponovljeni moždani udari često uzrokuju dublje mentalne poremećaje.

Tip toka raznih psiho patološke manifestacije koji nastaju nakon moždani udari, generalno, ima progredicijski karakter, iako je u nekim slučajevima moguća njihova dugoročna stabilizacija. Cerebralnu aterosklerozu također karakteriziraju psihotična stanja.

U klinici postoje psihogena i somatogena stanja dekompenzacije, kao i reaktivna stanja i aterosklerotične psihoze.

U forenzično-psihijatrijskoj praksi, u psihogenoj traumatskoj situaciji, kod pacijenata s cerebralnim oblicima ateroskleroze relativno često dolazi do privremenog pogoršanja psihičkih i općih somatskih poremećaja, koji se obično klasificiraju kao stanje dekompenzacije. U nekim slučajevima dekompenzacija se izražava u pogoršanju neurotičnih simptoma karakterističnih za pacijente, u drugim slučajevima dolazi do povećanja intelektualnog oštećenja i afektivnih poremećaja. Fenomeni dekompenzacije se u pravilu javljaju kod pacijenata s početnim manifestacijama aterosklerotskih poremećaja ili u ranim fazama druge faze bolesti.

Kliničke karakteristike cerebralne ateroskleroze često su plodno tlo za razvoj reaktivnih stanja. Postoji određena korelacija između stepena očuvanosti ličnosti i kliničkih manifestacija psihogenih stanja. Psihogena stanja kod pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom češće se javljaju u prvom, a rjeđe u drugom stadijumu bolesti.

Opšti obrazac Psihogena stanja koja se javljaju na pozadini cerebralne ateroskleroze su kombinacija i preplitanje "organskog" i "psihogenog" spektra simptoma. Osim toga, organski simptomi su vrlo stabilni, dok su reaktivni simptomi podložni fluktuacijama povezanim s promjenama situacije. Ističu se preferirani oblici reagovanja - depresivna i paranoična stanja. U strukturi reaktivno-deluzionih sindroma velika uloga pripada lažnim sjećanjima s dominacijom ideja progona, štete, ljubomore, kao i „malog obima“ sadržaja sumanutih konstrukcija.

U klinici cerebralne ateroskleroze uočavaju se i psihoze. Psihoze sa halucinatorno-paranoidnim i depresivno-paranoidnim sindromima su od najveće važnosti u forenzično-psihijatrijskoj praksi.

Kod pacijenata sa halucinatorno-paranoidnim sindromom pojavi paranoidnih poremećaja prethodi izraženo pogoršanje karakternih osobina, praćeno upornim glavoboljama, astenijskim manifestacijama i znacima nekog intelektualnog osiromašenja. Kako bolest napreduje, pojavljuju se zabludna iskustva s patološkom interpretacijom stvarnih somatskih senzacija idejama trovanja, vještičarenja.

Dalji tok bolesti karakterizira razvoj pravih verbalnih halucinacija, koje su ponekad uvredljive i prijeteće. U nekim slučajevima, aterosklerotična psihoza može početi akutno s halucinatorno-paranoidnim poremećajima s dodatkom komponenti Kandinskog-Clerambaultovog sindroma u budućnosti. Psihotična stanja ovog tipa usko su povezana s akutnim cerebrovaskularnim nesrećama i često su psihotični simptomi titrajući po prirodi.

Psihoze karakteristične za pacijente sa cerebralnom aterosklerozom mogu se javiti sa depresivno-paranoidnim sindromima. Početak bolesti u ovim slučajevima često se poklapa s djelovanjem dodatnih somatskih i psihogenih hazarda. U ovom periodu, u pravilu, dolazi do izrazitog pogoršanja cerebralno vaskularne bolesti. U strukturi depresivno-deluzionog sindroma, najizraženiji depresivni poremećaji, deluzioni poremećaji su fragmentarni, nedostatak sistematizacije, specifičnosti, "malih razmjera". U ovim slučajevima obmane interpretacije ne idu dalje od svakodnevnih odnosa. Pacijenti govore o namjernom oštećenju imovine i zdravlja, u prilog tome navode smiješne činjenice.

Tok i prognoza aterosklerotskih psihoza u velikoj mjeri su determinirani progresijom opće i cerebralne cerebralne ateroskleroze.

Hipertenzija je prvi put opisana krajem prošlog stoljeća i dugo se smatrala jednom od manifestacija ateroskleroze. Trenutno se prakticira kao samostalna bolest.

At hipertenzija mentalni poremećaji mogu biti prolazni i trajni. Tokom njega, konvencionalno se identificiraju dvije faze: funkcionalna i sklerotična.

Funkcionalni stadij hipertenzije karakterizira pojava neurasteničnih simptomatskih kompleksa i njihova kombinacija s plitkim manifestacijama astenije. U ovoj fazi primjećuje se povećan umor, razdražljivost, ranjivost, osjetljivost, nesigurnost u svojim postupcima, ranije nekarakteristična stidljivost, plašljivost. Emocionalne reakcije poprimaju depresivni ton, ponekad sa elementima anksioznosti i uznemirenosti. Glavobolje se javljaju periodično, lokalizovane uglavnom u okcipitalna regija, vrtoglavica sa mučninom, osećaj „omamljenosti“ i poremećaji sna. Nakon preopterećenja i emocionalnog stresa javlja se nesanica ili san postaje površan sa osjećajem preopterećenosti ujutro. Tokom dana često se primjećuju pospanost, umor, tinitus. U nekim slučajevima, pamćenje je smanjeno, uglavnom na trenutne događaje uz vraćanje dobrog zdravlja i intelektualne sposobnosti nakon odmora. Funkcionalni stadij hipertenzije je praćen nizom somatskih poremećaja, koji uključuju prolazno povećanje krvnog tlaka, njegovu nestabilnost, periodično javljanje nelagodnost u predelu srca, trnci, blagi napadi angine.

U drugom (sklerotičnom) stadijumu hipertenzije, brojke visokog krvnog pritiska postaju konstantne, pritisak, koji ima tendenciju fluktuacije, obično se ne smanjuje na normalne brojke. U ovoj fazi dolazi do anatomskih promjena u arterijama (malim žilama) mozga. U budućnosti se bolest odvija prema obrascima karakterističnim za aterosklerozu mozga.

Forenzičko-psihijatrijska procjena. U sudsko-psihijatrijskoj praksi vaskularne bolesti mozga nisu rijetke, a njihova stručna procjena u nekim slučajevima izaziva značajne poteškoće.

Protivpravne radnje koje počine pacijenti sa hipertenzijom i početni znakovi cerebralne ateroskleroze, ne razlikuju se od onih koje čine mentalno zdrave osobe.

Opasne radnje pacijenata sa prisustvom halucinatorno-deluzionih sindroma u kliničkoj slici, stanja zamućene svijesti, kao i bolesnika s aterosklerotskom demencijom, imaju neke specifičnosti. Opasne radnje pacijenata sa halucinatorno-deluzionalnim sindromima (posebno u prisustvu ideja ljubomore) usmjerene su na određene pojedince i karakteriziraju ih okrutnost, potpunost agresivnih postupaka. Nasuprot tome, radnje počinjene u stanju poremećene svijesti manifestiraju se nemotivisanim, nesvrsishodnim radnjama, praćenim reakcijama zbunjenosti nakon izlaska iz psihotičnog stanja.

Pacijenti sa demencijom čine nezakonite radnje zbog nepotpunog razumijevanja i kritičke procjene onoga što se dešava, ponekad i pod uticajem drugih, aktivnijih osoba, jer pokazuju znakove povećane sugestivnosti. U prirodi nezakonitih radnji takvih pacijenata otkriva se intelektualna nedosljednost i nemogućnost predviđanja posljedica njihovih radnji.

Prilikom rješavanja pitanja uračunljivosti pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom, stručno mišljenje se zasniva na medicinsko-pravnim kriterijima neuračunljivosti iz čl. 21 Krivičnog zakona Ruske Federacije. Osobe sa početnim stadijumom cerebralne ateroskleroze sa simptomima blage astenije, raštrkanim neurološkim simptomima i neurotičnim manifestacijama različitih struktura stručne komisije preporučuju da se smatraju zdravim, stepen promjena u psihi takvih pacijenata ne lišava ih mogućnosti da shvate stvarnu prirodu i društvenu opasnost svojih postupaka i upravljaju njima. Oni ispravno shvaćaju situaciju i kritički procjenjuju ono što se dogodilo. Treba uzeti u obzir sklonost takvih pacijenata da u psihotraumatskoj situaciji daju stanja dekompenzacije sa povećanjem inherentnih afektivnih i intelektualno-mnestičkih poremećaja. Prilikom vještačenja u ovakvim slučajevima nastaju poteškoće kako u utvrđivanju postojećeg stanja tako i stepena psihičkih promjena koje su se desile u vrijeme izvršenja krivičnog djela. Uzimajući u obzir privremenu, reverzibilnu prirodu dekompenzacijskih stanja i naknadno potpuno vraćanje mentalnih funkcija na početni nivo, indicirano je, u slučaju dekompenzacije, slanje ispitanika na liječenje u psihijatrijske bolnice, bez rješavanja pitanja uračunljivosti. Nakon tretmana često se otkrivaju takve promjene u psihi, čija analiza omogućava rješavanje stručnih pitanja koja predstavljaju značajne poteškoće u stanju dekompenzacije.

Slične poteškoće javljaju se u procjeni psihogenih stanja kod pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom. S obzirom na dominaciju depresivnih i paranoidnih poremećaja, kao i prisustvo mnestičkih i konfabulatornih inkluzija u strukturi reakcija, stanje ispitanika treba razlikovati od vaskularnih i aterosklerotičnih psihoza, s jedne strane, i demencije sa konfabulatornim inkluzijama, na drugoj. Kako bi se razjasnile promjene u psihi koje su inherentne samoj cerebralnoj aterosklerozi, savjetuje se i rješavanje problema uračunljivosti nakon što prođu znaci reaktivnog stanja, nakon liječenja u psihijatrijskoj bolnici.

Velike poteškoće predstavlja rješavanje pitanja uračunljivosti kod pacijenata sa intelektualno-mnestičkim poremećajima. Očuvanje kod aterosklerotične demencije spoljašnjih oblika ponašanja i veština razvijenih tokom života, njihova relativna kompenzacija u životu često otežava određivanje dubine nastalih promena. Za utvrđivanje stepena postojećih promjena u aterosklerozi koja se postepeno razvija, od velikog su značaja ne samo intelektualno-mnestički poremećaji, astenične manifestacije, već i afektivni poremećaji, promjene u cjelokupnoj strukturi ličnosti.

kliničko posmatranje. Subjekt P., star 69 godina, optužen je za pokušaj ubistva svog sina. Iz materijala krivičnog predmeta, iz medicinska dokumentacija, prema subjektu, poznato je sljedeće. Naslijeđe ispitanika nije bilo opterećeno psihičkim oboljenjima. Sa 12-14 godina liječen je od osteomijelitisa desne butine (uključujući operaciju). S tim u vezi, nije pozvan u vojsku. Predmet je završio 5 razreda srednja škola. Zbog finansijskih poteškoća od 11. godine počinje da radi kao obućar, prvo u artelu, a zatim u fabrici obuće. Od 1961. godine nastavio je da radi kao obućar u sistemu Ministarstva unutrašnjih poslova do penzionisanja (septembar 1989. godine). Prema subjektu, uvijek je radio sa zadovoljstvom, imao je samo zahvalnost. Subjekt je oženjen od 1946. godine i ima dvoje djece. Prema njegovim riječima, odnos sa suprugom i djecom je bio dobar. Žena je mrtva. Prema ambulantnom kartonu, ispitanik boluje od hipertenzije, sa čestim egzacerbacijama, više puta je liječen zbog toga u bolnici. Ima III grupa invaliditet. Prema subjektu, posljednjih godina se pogoršao njegov odnos sa sinom, koji je zloupotrebljavao alkohol, iznuđivao novac od njega i “tukao se”. Iz svedočenja komšija se saznaje da je u stanu P. nered, sin Aleksandar se često opija, dere, psuje, tuče oca. Sin je u svom svjedočenju rekao da je nakon smrti majke (supruge ispitanika) otac počeo češće da pije alkohol, u alkoholiziranom stanju je postao agresivan, rekavši da nikome nije potreban. Počeo je da “luta noću”, zvao ga (sina) drugim imenom, plašio se nečega kada je legao u krevet, gurao vrata sa stvarima. Prema podacima iz ambulantnog kartona, subjekta je tukao njegov sin, koji je nakratko izgubio svijest. Nije bilo mučnine ni povraćanja. Dana 6. septembra 1995. godine, pijan, odveden je u policijsku stanicu, gdje je prijavio da je pretučen (ne sjeća se ko). Prilikom pregleda kod lekara opšte prakse (kućno), oftalmologa i neuropatologa (u poliklinici), konstatovano je da se žalio na „zujanje u glavi“, blagu vrtoglavicu. Na licu, desna noga - ogrebotine. Bol pri palpaciji grudnog koša. Primjećuje se da je pri svijesti, pričljiv, komunikativan, A.D. = 160/90 mm Hg. Postavljena je dijagnoza: „Višestruke modrice lica, glave, desnog oka, nosa. Asteno-neurotično stanje. Preporučuje se psihijatrijska konsultacija. Tokom pregleda kod psihijatra, ispitanik se žalio loše raspoloženje , poremećaj spavanja. Na pregledu: izražena plačljivost. Dijagnoza: "Neurotično stanje (simulativno)". Rendgenskim snimkom grudnog koša utvrđen je prelom 7-8 rebara na desnoj strani, zbog čega je ispitanik hospitalizovan u bolnici. U periodu boravka u sanatorijumu njegovo stanje je bilo zadovoljavajuće, prateća dijagnoza je bila "Ishemijska bolest srca, hipertenzivna kardioskleroza". Prilikom pregleda kod terapeuta kod kuće, konstatovano je da se ispitanik žalio da „sve boli“, opštu slabost, lupanje srca, „žena mu je nedavno umrla“, „plače“. Tremor je izražen. A.D.=180/100 mmHg Propisana je antihipertenzivna terapija. Dijagnoza: „Hipertenzivna bolest drugog stadijuma, ishemijska bolest srca, angina pektoris. neurotične reakcije. Kako proizilazi iz materijala ovog krivičnog predmeta, P. se tereti da je, nakon što je popio alkohol sa svojim sinom Aleksandrom, u svađi sa njim, ovog drugog udario sjekirom po glavi, nanijevši teške tjelesne ozljede, život -preteće. U svom svjedočenju, ispitanik je rekao da mu se sin posljednjih 6 godina rugao, tukao ga. Na dan prekršaja, dok je pio alkohol, sin mu se počeo rugati, udario ga nekoliko puta u lice. Nije izdržao, zgrabio je sjekiru koja je ležala ispod lavaboa i udario sina sjekirom po glavi. On je objasnio da "nije imao drugog izbora, jer bi ga sin ubio". U naknadnom svjedočenju je tvrdio da je ovaj, dok je pio alkohol sa sinom, počeo da mu prijeti, zjenice su mu (sinu) počele da se šire, počeo je da se boji sina. Sin je počeo da "škilji". Shvatio je da će se "ovo loše završiti", izašao je na ulicu. Kada se vratio u stan, sin je ležao na krevetu. P. je uzeo sjekiru za meso i udario ga po glavi. Prema iskazu oštećenog, nije bilo sukoba između njega i njegovog oca dok je pio alkohol. Otac je počeo da se seća svoje majke, zaplakao je i odmah se naljutio. Zatim je žrtva ušla u malu prostoriju, legla na krevet i zadremala. Svjetlo u prostoriji nije bilo upaljeno. Čuo je zvuk, otvorio oči i ugledao oca. Otac je rekao nešto poput: “Ja nisam tvoj sluga”, nakon čega ga je udario oštrim krajem sjekire po glavi. Zatim je ponovo zamahnuo na njega i rekao: „Gde si stavio dršku za sjekiru?“ - i zadao još jedan udarac u glavu. Sin je skočio iz kreveta, odgurnuo oca od sebe, pokušao da oduzme sjekiru, ali nije mogao, jer je otac imao „neku đavolsku snagu“, „škripao je zubima“, „ugrizao ga dva prsta”, nakon čega ga je kundakom sjekire udario u vrh glave. Prilikom sadašnjeg ispitivanja predmeta u Centru, ustanovljeno je sljedeće. Fizičko stanje : ispitanik izgleda u skladu sa svojim godinama, slaba ishrana, krvni pritisak 200/90 mm Hg. Prema medicinskoj dokumentaciji, on pati od hipertenzije II stadijuma. Neurološko stanje: nisu otkriveni fokalni znaci organskih lezija centralnog nervnog sistema. Mentalno stanje: subjekt je formalno ispravno orijentisan u vremenu. Vjeruje da je doveden u bolnicu da mu "liječi glavu". Tokom razgovora drži se bez osjećaja distance, saopštava anamnestičke podatke izuzetno opširno, detaljno sa preteranim detaljima, ne do tačke, ne slušajući pitanja koja su mu upućena. Govor je monolog. Ispitanik se žali na glavobolju, loš san, umor. On odmah izjavljuje da ga je tako “napravio sin”, kaže da je nakon smrti supruge ostao “nebranjen”, gladan, sin mu se rugao, tukao, “zavijao ruke”. Uvjeren sam da je sin “htjeo da umre”, jer je više puta pitao: “Kada ćeš umrijeti?” Kaže da se plašio sina, njegovih batina, noću je zatvarao vrata ormanom da sin ne može ući u njega, nije vjerovao sinu. Sa suzama u očima kaže da je više puta pronalazio sigurnosne igle na svom krevetu, izbodene oko njih. Uvjeren sam da ih je njegov sin namjerno bacio na njega kako bi mu nanio bol i naštetio zdravlju. O uvredu priča sa zanosom, izvještava da se nakon što su on i njegov sin popili flašu votke, odmah sjetio svih uvreda, izašao iz stola, primijetio kako mu se sin „grilji“, „škilji“, shvatio da će ga opet "rugati, tući". Pričajući o tome, gorko plače, kaže da "nije ubica". On navodi da se nakon hapšenja u istražnom zatvoru osjećao loše, “sve mu se zbrkalo u glavi”, sjeća se da je tražio da pozove doktora iz ministarstva, da ga pusti u šetnju, kaže da “ ruke su mu se tresle, šum u ušima, glavi”. Smatra da se zatvorenici loše odnose i prema njemu, da je dva puta u šetnji čuo razgovor zatvorenika da ga treba otrovati, tražeći da ga prebace u drugu ćeliju. Razmišljanje subjekta je detaljno, viskozno, kruto, nedosljedno. Emocionalne reakcije su nestabilne, labilne, lako plače. Raspoloženje je sniženo. Kritička ocjena njegovog stanja i sudsko-istražne situacije je narušena. Zaključak komisije: P. je pokazao znakove organske lezije mozga složenog porijekla (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) sa psihičkim promjenama. Kako proizilazi iz materijala krivičnog predmeta, kao i rezultata ovog psihijatrijskog pregleda, P. u uslovima psihotraumatske situacije povezane sa smrću supruge, došlo je do dekompenzacije psihičkog stanja, izraženog u pogoršanju emocionalne labilnosti, slabosti uma, ogorčenosti, pojavi sumnje, praćene razvojem uporne, neispravne ideje stava, trovanja, od posebnog značaja, u kombinaciji sa kršenjem kritičkih sposobnosti. Insane. Prema njegovom trenutnom psihičkom stanju (upornost i ekspanzija zabludnih ideja stava), P. treba poslati na prinudno liječenje u psihijatrijsku bolnicu. opšti tip.

Demencija koja se razvija nakon moždanog udara obično ima neke karakteristične karakteristike. U kliničkoj slici ovakvih stanja, pored intelektualno-mnestičkih i afektivnih poremećaja, postoje elementi afazije (smetnje govora). Zbog poremećaja govora poremećen je kontakt pacijenta sa spoljnim svetom. Takvi bolesnici ne samo da ne mogu naglas izraziti svoje misli, već i zbog oštećenja unutrašnjeg govora gube semantičko značenje riječi i, posljedično, njihovo mišljenje je poremećeno. Stoga se osobe sa demencijom koja se sporo razvija i sa post-apolektičnom demencijom treba smatrati ludima u odnosu na njihova nezakonita djela. U slučajevima kada postoje dinamički pomaci u strukturi mentalnih poremećaja nakon izvršenja navodnih krivičnih djela, postavlja se pitanje primjene medicinskih mjera prinude na takve subjekte (član 97. Krivičnog zakona Ruske Federacije).

Aterosklerotična psihoza u vrijeme krivičnog djela isključuje zdrav razum. Po svojim kliničkim karakteristikama (odnosno odugovlačenju toka i ishodu kod organske demencije) odgovaraju hroničnim duševnim bolestima medicinskog kriterijuma neuračunljivosti (član 21. KZ).

Prilikom sudsko-psihijatrijskog ispitivanja osuđenika važno je razlikovati psihogeno uslovljena stanja dekompenzacije i reaktivna stanja koja nastaju u pozadini vaskularnih bolesti mozga, od onih promjena na psihi koje su uzrokovane organskim oštećenjem mozga. Prepoznati stanje pacijenata koji potpadaju pod čl. 97. KZ, moguće je samo u slučajevima pojave demencije, izraženih promjena u psihi nakon moždanog udara i vaskularnih psihoza.

Posljednjih godina vještačenje cerebrovaskularnih bolesti postaje sve važnije u parničnom postupku. Potreba da se utvrdi sposobnost osobe da razumije značenje svojih radnji i upravlja njima (član 29. Građanskog zakonika) prilikom vršenja građanskih radnji javlja se tokom obdukcije i internih pregleda. Složenost ove vrste pregleda u posthumnom zaključku je zbog potrebe da se vještak osloni samo na materijale slučaja i podatke medicinske dokumentacije, koji često sadrže oprečne podatke o stanju osobe u vrijeme sastavljanja testamenta i druge građanski akti.

Prisustvo indicija o pojavama izražene demencije, koje se odnose na period izvršenja građanskog djela, indikacija je da se ova osoba prepozna kao nesposobna da razumije smisao svojih radnji i da ih usmjerava.

kliničko posmatranje. Posthumno sudsko-psihijatrijsko vještačenje A., 95. godine, o priznavanju testamenta od 13.11.92. i 6.02.93. U slučaju nema istorijskih podataka. Od 1952. godine, A. je opažen u klinici sa dijagnozom "Ishemična bolest srca na pozadini ateroskleroze". Godine 1983. bolovala je od bronhitisa, koji je prešao u hronični. Krvni pritisak se kretao od 130/80 do 170/90 mm Hg. 4. jula 1985. godine prvi put su u ambulantnom kartonu zabilježene tegobe na buku u glavi, glavobolju, vrtoglavicu i razdražljivost. Indikovano je da A. ima cerebralnu aterosklerozu, disspirkulatornu encefalopatiju 1-2 stadijuma, koronarnu bolest, anginu pektoris. 08.06.85 pregledan kod neurologa; Postavljena je dijagnoza: „Vaskularno oboljenje mozga. Discirkulatorna encefalopatija pretežno u vertebrobazilarnom bazenu u fazi nestabilne kompenzacije na pozadini arterijske hipertenzije, cerebralne ateroskleroze. 14. juna 1988. godine, kada je bila na kućnom pregledu, požalila se na osećaj anksioznosti, uznemirenosti, periodične vrtoglavice i izjavila da su je „uvredile komšije“. Postavljena je dijagnoza: "Crebralna vaskularna bolest, discirkulatorna encefalopatija, senilna depresija." U zapisu od 1. marta 1989. piše da je A. "nemiran, razdražljiv, sumnjičav i da ne spava dobro". 17. marta 1989. godine, kada je bila na kućnom pregledu, požalila se na glavobolju, slabost, slabo pamćenje i izrazila misli da su je komšije vrijeđale. Došlo je do smanjenja pamćenja i inteligencije. Dijagnoza: “Cerebralna ateroskleroza. Discirkulatorna encefalopatija 2. faza. Prema materijalu građanske parnice, A. je 30. oktobra 1991. godine sačinio testament za tužioca B. U upisu od 19. decembra 1991. godine nalaze se pritužbe na slabost, manje glavobolje; napomenuo da su se "pojavile opsesivne ideje i misli da neko razgovara sa pacijentom, "glasovi" nešto naručuju." Dana 5. marta 1992. godine, A. je pregledan od strane psihijatra, koji je konstatovao da je subjekt bio pod opservacijom od 1988. godine; 1989. liječena je s dijagnozom "Cerebralna ateroskleroza sa mentalnim poremećajima, sindrom anksiozno-depresivnog sindroma sa kratkotrajnim idejama oštećenja." Tokom godine stanje se pogoršavalo, tokom pregleda je iznosila ideje oštećenja, progona, prepričavala sadržaj halucinacija; odbio hospitalizaciju. Dijagnoza: “Cerebralna ateroskleroza sa mentalnim poremećajima. paranoidni sindrom. Prilikom pregleda 9. maja 1992. godine, A. konstatuje melanholiju, plačljivost, slabost, povećanu razdražljivost; bio emocionalno labilan, iznosio je mnogo pritužbi prema drugima. Napominje se da se "liječenje kod psihijatra provodi". Dijagnoza: Vaskularna bolest mozga na pozadini cerebralne ateroskleroze. Depresivno-hipohondrijski sindrom. Istog mjeseca joj je određena I grupa invaliditeta. Prema materijalu građanske parnice, A. je u septembru 1992. godine sačinio testament za okrivljenog V. Prilikom pregleda kod kuće 24. oktobra 1992. godine, vještak je bio emocionalno labilan i iznio je dosta neadekvatnih pritužbi. 13.11.92. ponovo je sačinila testament za B., a 06.02.93. - testament za V. U upisu u ambulantni karton od 25.03.93. godine, pritužbe na slabost, osjećaj progona. u stanu od strane nekoga, izjavila da pokušava da utiče na nju. Napominje se da ona povremeno doživljava slične senzacije. Postavljena je dijagnoza: "Uobičajena ateroskleroza sa primarnom lezijom cerebralnih sudova." Naknadnim pregledima utvrđeno je neadekvatno ponašanje ispitanika (odbijanje uzimanja hrane, lijekova), nedostatak kontakta sa njom, poremećaj sna, ukazano je da je većinu vremena provodila u krevetu, mokreći ispod sebe. 9. januara 1994. subjekt je umro. Psihijatar je na ročištu suda navela da A. poznaje kao pacijenta od 1988. godine. Bolovala je od nesanice i poremećaja raspoloženja. Opažena je sa dijagnozom: "Cerebralna ateroskleroza sa mentalnim poremećajima u vidu depresivnih poremećaja", ali "znala je brojke, bila je u pamćenju". Od početka 1992. godine njeno stanje se pogoršalo; Imala je teške psihičke smetnje, halucinacije. U aprilu 1993. godine liječena je na sanitetu. Tamo je bila ne više od 10 dana, kako je počela da vrišti, "bes", poslata je kući. Kontakt sa A. je bio otežan, bila je praktično slepa, imala je halucinacije, čula je glasove, iskakala na stepenice, vrištala. A. više nije bila orijentisana u vremenu, nije znala brojeve, pamćenje joj je bilo slomljeno. Oštro pogoršanje njeno stanje je počelo u maju 1992. godine: odbila je hospitalizaciju, vjerovala je da će je “tamo ubiti”. Bila je “dobro hranjena i njegovana”, tako da ništa nije preduzeto protiv njene volje. Krajem 1992. godine A. je pala u „nesvijest“, nisu joj mogli otkloniti halucinacije; čula je glasove koji su prijetili ubistvom, pljačkom. U januaru 1993. plašila se hospitalizacije mentalni azil kontakt sa njom je bio težak. Prema iskazima više svjedoka, psihički poremećaji A. postali su posebno izraženi od decembra 1992. godine, nakon loma ruke. Ispričala je da su na nju bile usmjerene neke naprave, grede koje nije mogla prijeći, poznanike više nije prepoznavala, živjela je u stalnom strahu za sebe i svoj stan. Svjedokinja K., koja je A. posljednji put vidjela u januaru 1993. godine, rekla je da je slomila ruku kada je oborila zrak. Kada su hteli da dočekaju Novu godinu, počela je da priča da je leto, a ne zima, plašila se da će se otrovati. Zaključak komisije: A. je tokom života bolovala od organske bolesti mozga (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) sa izraženim psihičkim promjenama i psihotičnim halucinatorno-deluzionim poremećajima. Ove promjene u psihi tokom perioda sastavljanja testamenta od decembra 1991. godine do trenutka smrti bile su toliko izražene da su lišile A. mogućnosti da pravilno shvati značenje svojih postupaka i upravlja njima.

Posebne poteškoće nastaju u procjeni promjena u psihi u periodu nakon moždanog udara. Akutni period post-moždanog stanja sa treperenjem svijesti, pojavama stupora, djelomičnom orijentacijom pacijenta u okolini često različito gledaju rođaci i stranci. Prisustvo ili bistre svijesti s pravilnom orijentacijom i adekvatnim govornim kontaktom, ili izmijenjene svijesti sa pojavama konfuzije, plodno je tlo za drugačiju procjenu stvarne težine stanja. Karakteristike psihopatoloških poremećaja ovog perioda, nestabilnost simptoma i pojava teške astenije u "svjetlim" intervalima ukazuju na nesposobnost osobe da shvati značenje svojih postupaka i upravlja njima.

U kasnom periodu cerebrovaskularnog infarkta, rješavanje stručnih pitanja može biti različito u zavisnosti od težine psihičkih poremećaja.

Vaskularne bolesti mozga su posljedica opće bolesti vaskularnog sistema. Posljednjih godina u nizu zemalja bilježi se stalni porast broja vaskularnih bolesti, koje mnogi autori prepoznaju kao „bolest epohe“. Ovaj porast vaskularnih bolesti ne može se objasniti samo promjenom starosnog sastava stanovništva, jer značajno nadmašuje porast broja starijih osoba u populaciji. Razvoj vaskularnih bolesti zavisi od niza spoljašnjih uslova i rada savremenog čoveka (ubrzani proces urbanizacije, porast faktora koji otežavaju međuljudske odnose, izazivaju stalnu afektivnu napetost itd.).

U forenzičkoj psihijatrijskoj klinici vaskularne bolesti predstavljaju ateroskleroza i hipertenzija.

Ateroskleroza- Ovo je samostalna česta bolest sa hroničnim tokom, koja se javlja uglavnom kod starijih osoba (50-55 godina), mada se može javiti i u mlađoj životnoj dobi.

Ateroskleroza cerebralnih sudova je treća po učestalosti među vaskularnim bolestima nakon ateroskleroze koronarnih sudova i aorte. Mentalni poremećaji kod cerebralne ateroskleroze mogu se manifestirati širokim spektrom psihopatoloških sindroma, koji odražavaju glavne obrasce razvoja bolesti, njene faze i tipove toka. Prema postojećoj klasifikaciji u klinici cerebralne ateroskleroze, razlikuju se tri stadijuma bolesti, koji imaju određene psihopatološke karakteristike.

Intenzitet stvarnih vaskularnih simptoma i simptoma sličnih neurozi u ovoj fazi bolesti lako se povećava zbog prekomjernog rada, somatskih bolesti i značajnog emocionalnog stresa. Uz periode pogoršanja, postoje i uslovi nadoknade bliski praktičnom zdravlju. Somatoneurološki simptomi u ovom periodu bolesti nisu jako izraženi i slabo utiču na stanje bolesnika.

Uz vanjsku sigurnost ličnosti, automatizirane vještine, uobičajene prosudbe i oblike ponašanja, uočava se značajno smanjenje pamćenja na trenutne događaje, poremećaj pažnje i njena nestabilnost. Postoje znaci demencije. U strukturi ove vrste demencije značajno mjesto zauzimaju povećani umor i iscrpljenost mentalne aktivnosti. Pacijenti ne mogu razumjeti apstraktno značenje, ne razlikuju glavno i sporedno, zbog čega su njihove izjave pune nepotrebnih detalja. Dolazi do osobenog kršenja kritike, kada se, kada je složenu situaciju nemoguće uzeti u obzir na suptilan način, često tačno procjenjuju specifične okolnosti. Ove karakteristike demencije ponekad omogućavaju pacijentima da se prilagode određenim životnim uslovima. Međutim, u novoj, složenoj, posebno psihotraumatskoj situaciji, oni se pokazuju kao neodrživi, jasno otkrivajući nedostatak u intelektualnim funkcijama. Klinička slika cerebralne ateroskleroze u ovoj fazi toka uvijek je praćena određenim emocionalnim poremećajima. U ranijim fazama prevladava nestabilno raspoloženje s depresivnom pozadinom, u čijoj se strukturi uočavaju elementi lične reakcije na rastući mentalni defekt. U kasnijim fazama javlja se dobronamjerno, uzvišeno raspoloženje koje se kombinuje sa razdražljivošću i ljutnjom. Pozadina euforičnog raspoloženja odgovara dubljoj demenciji. Takvo stanje se definiše kao pseudoparalitički oblik aterosklerotične demencije, koji se, pored euforije i grubih poremećaja pamćenja, manifestuje i abnormalnim ponašanjem sa gubitkom uobičajenih oblika reakcija i promjenom osobina ličnosti.

Kliničku sliku ovog perioda bolesti karakteriše stabilnost, niska dinamika. Tok bolesti u drugoj fazi, u pravilu, zadržava polagano progresivni oblik, ali u nekim slučajevima postoje znakovi akutne cerebrovaskularne insuficijencije. Nakon cerebralnih vaskularnih kriza i moždanog udara (hemoragije u mozgu), često se razvija post-apoplektička demencija. Međutim, treba napomenuti da ne postoji jasan paralelizam između težine neuroloških i afatičnih (govornih) poremećaja u stanju nakon moždanog udara i dubine mentalnih promjena koje su nastale.

Treći stadij cerebralne ateroskleroze karakterizira progresivno povećanje nedovoljne opskrbe mozga krvlju i manifestira se dubljim psihopatološkim poremećajima.

U sudsko-psihijatrijskoj praksi dijagnostika i vještačenje stanja nakon moždanog udara (stanja koja su nastala kao posljedica cerebralnih krvarenja) imaju veliki značaj. Razlikovati akutna stanja koja su se javila u periodu koji je neposredno prethodio moždanom udaru i tokom njegovog nastanka, kao i dugoročne posledice moždanog udara.

Tip tijeka različitih psihopatoloških manifestacija koje se javljaju nakon cerebralnih moždanih udara, u cjelini, ima progresivni karakter, iako je u nekim slučajevima moguća njihova dugotrajna stabilizacija. Cerebralnu aterosklerozu također karakteriziraju psihotična stanja.

U klinici postoje psihogena i somatogena stanja dekompenzacije, kao i reaktivna stanja i aterosklerotične psihoze.

Opći obrazac psihogenih stanja koja se javljaju na pozadini cerebralne ateroskleroze je kombinacija i preplitanje "organskog" i "psihogenog" raspona simptoma. Osim toga, organski simptomi su vrlo stabilni, dok su reaktivni simptomi podložni fluktuacijama povezanim s promjenama situacije. Ističu se preferirani oblici reagovanja - depresivna i paranoična stanja. U strukturi reaktivno-deluzionih sindroma velika uloga pripada lažnim sjećanjima s dominacijom ideja progona, štete, ljubomore, kao i „malog obima“ sadržaja sumanutih konstrukcija.

U klinici cerebralne ateroskleroze uočavaju se i psihoze. Psihoze sa halucinatorno-paranoidnim i depresivno-paranoidnim sindromima su od najveće važnosti u forenzično-psihijatrijskoj praksi.

Psihoze karakteristične za pacijente sa cerebralnom aterosklerozom mogu se javiti sa depresivno-paranoidnim sindromima. Početak bolesti u ovim slučajevima često se poklapa s djelovanjem dodatnih somatskih i psihogenih hazarda. U ovom periodu, u pravilu, dolazi do izrazitog pogoršanja cerebralno vaskularne bolesti. U strukturi depresivno-deluzionog sindroma najizraženiji su depresivni poremećaji, delizijski poremećaji su fragmentarni, nedostatak sistematizacije, specifičnosti, „malog obima“. U ovim slučajevima obmane interpretacije ne idu dalje od svakodnevnih odnosa. Pacijenti govore o namjernom oštećenju imovine i zdravlja, u prilog tome navode smiješne činjenice.

Tok i prognoza aterosklerotskih psihoza u velikoj mjeri su determinirani progresijom opće i cerebralne cerebralne ateroskleroze.

Hipertonična bolest je prvi put opisan krajem prošlog stoljeća i dugo se smatrao jednom od manifestacija ateroskleroze. Trenutno se prakticira kao samostalna bolest.

Kod hipertenzije mentalni poremećaji mogu biti prolazni i uporni. Tokom njega, konvencionalno se identificiraju dvije faze: funkcionalna i sklerotična.

Funkcionalni stadij hipertenzije karakterizira pojava neurasteničnih simptomatskih kompleksa i njihova kombinacija s plitkim manifestacijama astenije. U ovoj fazi primjećuje se povećan umor, razdražljivost, ranjivost, osjetljivost, nesigurnost u svojim postupcima, ranije nekarakteristična stidljivost, plašljivost. Emocionalne reakcije poprimaju depresivni ton, ponekad sa elementima anksioznosti i uznemirenosti. Povremeno se javljaju glavobolje, lokalizovane uglavnom u okcipitalnoj regiji, vrtoglavica s mučninom, osjećaj "omamljenosti" i poremećaji spavanja. Nakon preopterećenja i emocionalnog stresa javlja se nesanica ili san postaje površan sa osjećajem preopterećenosti ujutro. Tokom dana često se primjećuju pospanost, umor, tinitus. U nekim slučajevima dolazi do smanjenja pamćenja, uglavnom na trenutne događaje, uz vraćanje dobrog zdravlja i intelektualnih sposobnosti nakon odmora. Funkcionalni stadij hipertenzije je praćen nizom somatskih poremećaja, koji uključuju prolazno povećanje krvnog tlaka, njegovu nestabilnost, ponavljajuće tegobe u predjelu srca, trnce, blagu anginu pektoris.

Forenzičko-psihijatrijska procjena. U sudsko-psihijatrijskoj praksi vaskularne bolesti mozga nisu rijetke, a njihova stručna procjena u nekim slučajevima izaziva značajne poteškoće.

Protivpravna djela koja počine bolesnici sa hipertenzijom i početnim znacima cerebralne ateroskleroze ne razlikuju se od onih koje čine psihički zdrave osobe.

Pacijenti sa demencijom čine nezakonite radnje zbog nepotpunog razumijevanja i kritičke procjene onoga što se dešava, ponekad pod uticajem drugih, aktivnijih osoba, jer pokazuju znakove povećane sugestivnosti. U prirodi nezakonitih radnji takvih pacijenata otkriva se intelektualna nedosljednost i nemogućnost predviđanja posljedica njihovih radnji.

Prilikom rješavanja pitanja uračunljivosti pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom, stručno mišljenje se zasniva na medicinsko-pravnim kriterijima neuračunljivosti iz čl. 21 Krivičnog zakona Ruske Federacije. Osobe sa početnim stadijumom cerebralne ateroskleroze sa simptomima blage astenije, raštrkanim neurološkim simptomima i neurotičnim manifestacijama različitih struktura preporučuju se od strane stručnih komisija da se smatraju zdravim, stepen promena u psihi takvih pacijenata im ne lišava mogućnosti da shvate stvarnu prirodu i društvenu opasnost svojih postupaka i upravljaju njima. Oni ispravno shvaćaju situaciju i kritički procjenjuju ono što se dogodilo. Treba uzeti u obzir sklonost takvih pacijenata da u psihotraumatskoj situaciji daju stanja dekompenzacije sa povećanjem inherentnih afektivnih i intelektualno-mnestičkih poremećaja. Prilikom vještačenja u ovakvim slučajevima nastaju poteškoće kako u utvrđivanju postojećeg stanja tako i stepena psihičkih promjena koje su se desile u vrijeme izvršenja krivičnog djela. Uzimajući u obzir privremenu, reverzibilnu prirodu dekompenzacijskih stanja i naknadno potpuno vraćanje mentalnih funkcija na početni nivo, indicirano je, u slučaju dekompenzacije, slanje ispitanika na liječenje u psihijatrijske bolnice, bez rješavanja pitanja uračunljivosti. Nakon tretmana često se otkrivaju takve promjene u psihi, čija analiza omogućava rješavanje stručnih pitanja koja predstavljaju značajne poteškoće u stanju dekompenzacije.

kliničko posmatranje. Subjekt P., star 69 godina, optužen je za pokušaj ubistva svog sina. Iz materijala krivičnog predmeta, iz medicinske dokumentacije, iz riječi ispitanika, poznato je sljedeće. Naslijeđe ispitanika nije bilo opterećeno psihičkim oboljenjima. U dobi od 12–14 godina liječen je od osteomijelitisa desne butine (uključujući operaciju). S tim u vezi, nije pozvan u vojsku. Predmet završio 5. razred srednje škole. Zbog finansijskih poteškoća od 11. godine počinje da radi kao obućar, prvo u artelu, a zatim u fabrici obuće. Od 1961. godine nastavio je da radi kao obućar u sistemu Ministarstva unutrašnjih poslova do penzionisanja (septembar 1989. godine). Prema subjektu, uvijek je radio sa zadovoljstvom, imao je samo zahvalnost. Subjekt je oženjen od 1946. godine i ima dvoje djece. Prema njegovim riječima, odnos sa suprugom i djecom je bio dobar. Žena je mrtva. Prema ambulantnom kartonu, ispitanik boluje od hipertenzije, sa čestim egzacerbacijama, više puta je liječen zbog toga u bolnici. Ima III grupu invaliditeta. Prema subjektu, posljednjih godina se pogoršao njegov odnos sa sinom, koji je zloupotrebljavao alkohol, iznuđivao novac od njega i “tukao se”. Iz svedočenja komšija se saznaje da je u stanu P. nered, sin Aleksandar se često opija, dere, psuje, tuče oca. Sin je u svom svjedočenju rekao da je nakon smrti majke (supruge ispitanika) otac počeo češće da pije alkohol, u alkoholiziranom stanju je postao agresivan, rekavši da nikome nije potreban. Počeo je da “luta noću”, zvao ga (sina) drugim imenom, plašio se nečega kada je legao u krevet, gurao vrata sa stvarima. Prema podacima iz ambulantnog kartona, subjekta je tukao njegov sin, koji je nakratko izgubio svijest. Nije bilo mučnine ni povraćanja. Dana 6. septembra 1995. godine, pijan, odveden je u policijsku stanicu, gdje je prijavio da je pretučen (ne sjeća se ko). Prilikom pregleda kod lekara opšte prakse (kućno), oftalmologa i neuropatologa (u poliklinici), konstatovano je da se žalio na „zujanje u glavi“, blagu vrtoglavicu. Ima ogrebotina na licu, desna potkoljenica. Bol pri palpaciji grudnog koša. Primjećuje se da je pri svijesti, pričljiv, komunikativan, A.D. = 160/90 mm Hg. Postavljena je dijagnoza: „Višestruke modrice lica, glave, desnog oka, nosa. Asteno-neurotično stanje. Preporučuje se psihijatrijska konsultacija. Prilikom pregleda kod psihijatra, ispitanik se žalio na loše raspoloženje, poremećaj sna. Na pregledu: izražena plačljivost. Dijagnoza: "Neurotično stanje (simulativno)". Rendgenski snimak grudnog koša otkrio je prelom 7-8 rebara na desnoj strani, zbog čega je ispitanik hospitalizovan u bolnici. U periodu boravka u sanatorijumu njegovo stanje je bilo zadovoljavajuće, prateća dijagnoza je bila "Ishemijska bolest srca, hipertenzivna kardioskleroza". Prilikom pregleda kod terapeuta kod kuće, konstatovano je da se ispitanik žalio da „sve boli“, opštu slabost, lupanje srca, „žena mu je nedavno umrla“, „plače“. Tremor je izražen. A.D.=180/100 mmHg Propisana je antihipertenzivna terapija. Dijagnoza: „Hipertenzivna bolest drugog stadijuma, ishemijska bolest srca, angina pektoris. neurotične reakcije. Kako proizilazi iz materijala ovog krivičnog predmeta, P. se tereti da je, nakon što je popio alkohol sa svojim sinom Aleksandrom, u svađi sa njim, ovog drugog udario sjekirom po glavi, nanijevši teške tjelesne ozljede, život -preteće. U svom svjedočenju, ispitanik je rekao da mu se sin posljednjih 6 godina rugao, tukao ga. Na dan prekršaja, dok je pio alkohol, sin mu se počeo rugati, udario ga nekoliko puta u lice. Nije izdržao, zgrabio je sjekiru koja je ležala ispod lavaboa i udario sina sjekirom po glavi. On je objasnio da "nije imao drugog izbora, jer bi ga sin ubio". U naknadnom svjedočenju je tvrdio da je ovaj, dok je pio alkohol sa sinom, počeo da mu prijeti, zjenice su mu (sinu) počele da se šire, počeo je da se boji sina. Sin je počeo da "škilji". Shvatio je da će se "ovo loše završiti", izašao je na ulicu. Kada se vratio u stan, sin je ležao na krevetu. P. je uzeo sjekiru za meso i udario ga po glavi. Prema iskazu oštećenog, nije bilo sukoba između njega i njegovog oca dok je pio alkohol. Otac je počeo da se seća svoje majke, zaplakao je i odmah se naljutio. Zatim je žrtva ušla u malu prostoriju, legla na krevet i zadremala. Svjetlo u prostoriji nije bilo upaljeno. Čuo je zvuk, otvorio oči i ugledao oca. Otac je rekao nešto poput: “Ja nisam tvoj sluga”, nakon čega ga je udario oštrim krajem sjekire po glavi. Zatim je ponovo zamahnuo na njega i rekao: „Gde si stavio dršku za sjekiru?“ i zadao još jedan udarac u glavu. Sin je skočio iz kreveta, odgurnuo oca od sebe, pokušao da oduzme sjekiru, ali nije mogao, jer je otac imao „neku đavolsku snagu“, „škripao je zubima“, „ugrizao ga dva prsta”, nakon čega ga je kundakom sjekire udario u vrh glave. Prilikom sadašnjeg ispitivanja predmeta u Centru, ustanovljeno je sljedeće. Fizičko stanje: ispitanik izgleda primjereno svojim godinama, slaba ishrana, krvni pritisak 200/90 mmHg. Prema medicinskoj dokumentaciji, on pati od hipertenzije II stadijuma. Neurološko stanje: nisu otkriveni fokalni znaci organskih lezija centralnog nervnog sistema. Mentalno stanje: subjekt je formalno ispravno orijentisan u vremenu. Vjeruje da je doveden u bolnicu da mu "liječi glavu". Tokom razgovora drži se bez osjećaja distance, saopštava anamnestičke podatke izuzetno opširno, detaljno sa preteranim detaljima, ne do tačke, ne slušajući pitanja koja su mu upućena. Govor je monolog. Ispitanik se žali na glavobolju, loš san, umor. On odmah izjavljuje da ga je tako “napravio sin”, kaže da je nakon smrti supruge ostao “nebranjen”, gladan, sin mu se rugao, tukao, “zavijao ruke”. Uvjeren sam da je sin “htjeo da umre”, jer je više puta pitao: “Kada ćeš umrijeti?” Kaže da se plašio sina, njegovih batina, noću je zatvarao vrata ormanom da sin ne može ući u njega, nije vjerovao sinu. Sa suzama u očima kaže da je više puta pronalazio sigurnosne igle na svom krevetu, izbodene oko njih. Uvjeren sam da ih je njegov sin namjerno bacio na njega kako bi mu nanio bol i naštetio zdravlju. O uvredu priča sa zanosom, izvještava da se nakon što su on i njegov sin popili flašu votke, odmah sjetio svih uvreda, izašao iz stola, primijetio kako mu se sin „grilji“, „škilji“, shvatio da će ga opet "rugati, tući". Pričajući o tome, gorko plače, kaže da "nije ubica". On navodi da se nakon hapšenja u istražnom zatvoru osjećao loše, “sve mu se zbrkalo u glavi”, sjeća se da je tražio da pozove doktora iz ministarstva, da ga pusti u šetnju, kaže da “ ruke su mu se tresle, šum u ušima, glavi”. Smatra da se zatvorenici loše odnose i prema njemu, da je dva puta u šetnji čuo razgovor zatvorenika da ga treba otrovati, tražeći da ga prebace u drugu ćeliju. Razmišljanje subjekta je detaljno, viskozno, kruto, nedosljedno. Emocionalne reakcije su nestabilne, labilne, lako plače. Raspoloženje je sniženo. Kritička ocjena njegovog stanja i sudsko-istražne situacije je narušena. Zaključak komisije: P. je pokazao znakove organske lezije mozga složenog porijekla (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) sa psihičkim promjenama. Kako proizilazi iz materijala krivičnog predmeta, kao i rezultata ovog psihijatrijskog pregleda, u uslovima psihotraumatske situacije povezane sa smrću supruge, P. je imao dekompenzaciju psihičkog stanja, izraženu u pogoršanju emocionalnog stanja. labilnost, slabost, ogorčenost, pojava sumnje, praćena razvojem upornih, nepopravljivih ideja o stavu, trovanju, posebnom značaju, u kombinaciji s kršenjem kritičkih sposobnosti. Insane. Prema njegovom trenutnom psihičkom stanju (upornost i ekspanzija zabludnih ideja stava), P. treba poslati na prinudno liječenje u opću psihijatrijsku bolnicu.

Demencija koja se razvija nakon moždanog udara obično ima neke karakteristike. U kliničkoj slici ovakvih stanja, pored intelektualno-mnestičkih i afektivnih poremećaja, postoje elementi afazije (smetnje govora). Zbog poremećaja govora poremećen je kontakt pacijenta sa spoljnim svetom. Takvi bolesnici ne samo da ne mogu naglas izraziti svoje misli, već i zbog oštećenja unutrašnjeg govora gube semantičko značenje riječi i, posljedično, njihovo mišljenje je poremećeno. Stoga se osobe sa demencijom koja se sporo razvija i sa post-apolektičnom demencijom treba smatrati ludima u odnosu na njihova nezakonita djela. U slučajevima kada se nakon izvršenja navodnih krivičnih djela razvijaju dinamičke promjene u strukturi psihičkih poremećaja, postavlja se pitanje primjene prinudnih medicinskih mjera prema takvim subjektima (član 97. Krivičnog zakona Ruske Federacije).

Vaskularne bolesti mozga sa različitim neuropsihijatrijskim poremećajima koji su im karakteristični najčešće su jedna od manifestacija općih vaskularnih bolesti, od kojih su najčešće ateroskleroza, hipertenzija (ili njihova kombinacija) i hipotenzija Psihički poremećaji su znatno rjeđi. zbog obliterirajućeg (cerebralnog) tromboangiitisa

Psihički poremećaji vaskularnog porijekla su veoma heterogeni kako po kliničkoj slici tako i po tipu toka.Obično se razlikuju sljedeće grupe poremećaja: I) poremećaji tzv. (neurastenični, asteno-hipohondrijski i asteno-depresivni) disforični i drugi simptomi i promjene ličnosti Ovi poremećaji su obično početne manifestacije vaskularne bolesti, razvijaju se sve jačim ili talasasto, 2) vaskularne psihoze koje imaju kliničku sliku razne varijante konfuzije, halucinatorne, halucinsko-jurno-paranoične, paranoične, afektivne i mešovite poremećaje Javljaju se akutno, subakutno, njihovo trajanje je takođe različito (mogu imati epizodični, manje ili više produženi ili produženi tok), 3) vaskularna demencija karaktera i ozbiljnost mentalnih poremećaja obično se povezuje sa stadijumom osnovne vaskularne bolesti, međutim, ponekad se takva direktna veza ne uočava dugotrajna vaskularna bolest možda nije praćena uočljivim mentalnim poremećajima ili se može manifestovati manjim neurozama. ili psihopatskih simptoma

21.1. Mentalni poremećaji kod ateroskleroze cerebralnih arterija

Ateroskleroza je samostalna opća bolest kroničnog tijeka koja se češće javlja u starijih osoba, iako se može pojaviti i u prilično mladoj dobi.

Cerebralna ateroskleroza je praćena nizom neuropsihičkih promjena i, u nepovoljnom toku, može dovesti do teške demencije ili čak smrti.

21.1.1. Kliničke manifestacije

Klinička slika cerebralne ateroskleroze je različita u zavisnosti od perioda bolesti, njene težine,

288 Dio III. Privatna psihijatrija

tera struja itd. Često se bolest manifestira simptomima sličnim neurozi u obliku razdražljivosti, povećanog umora, smanjene performanse, posebno mentalne. Pacijenti postaju rastreseni, teško koncentrišu pažnju, brzo se umaraju. Karakteristična karakteristika početne hiperskleroze je i povećanje, takoreći, svojevrsna karikatura prethodnih osobina ličnosti: ljudi koji su ranije bili nepoverljivi postaju otvoreno sumnjičavi, nemarni - još neozbiljniji, ekonomičniji - vrlo škrti, skloni anksioznosti - izraženo anksioznost, neprijateljstvo - otvoreno zlonamerno, itd. d. Drugim riječima, ono što je K. Schneider figurativno nazvao "karikaturnim izobličenjem ličnosti". Kako bolest napreduje, oštećenje pamćenja i smanjenje performansi postaju sve izraženiji.

Pacijenti zaboravljaju šta treba da rade, ne sjećaju se gdje su stavili ovu ili onu stvar, s velikom mukom pamte nove stvari. Posebno je slabo pamćenje na trenutne događaje (bolesnici se prilično dobro sjećaju prošlosti), imena i datume (kršenje hronološke orijentacije). Zbog toga pacijenti, koji obično kritički procjenjuju svoje stanje, sve češće pribjegavaju bilježnici. U nekim slučajevima može doći do pojave tipičnog Korsakoffovog sindroma. Kako bolest napreduje, mijenja se i razmišljanje pacijenata: gubi nekadašnju fleksibilnost i pokretljivost. Pojavljuje se pretjerana temeljitost, fokusiranje na neke detalje, opširnost, pacijenti sa sve težim izdvajaju ono glavno, prelaze s jedne teme na drugu (nastaje ukočenost ili, kako se to inače slikovito naziva, okoštavanje mišljenja). Vrlo karakteristična karakteristika cerebralne ateroskleroze je pojava izražene emocionalne labilnosti – tzv.

Pacijenti postaju plačljivi, lako se dodiruju, ne mogu bez suza slušati muziku, gledati film, plaču na najmanju tugu ili radost, lako prelaze sa suza na osmijeh i obrnuto. Ovo je hitno emocionalna labilnost bolovanje od cerebralne ateroskleroze dovelo je do dobro poznatog izraza "možete igrati na osjećaj ovih pacijenata, kao na tipke". Postoji i sklonost reakcijama iritacije, koje se postepeno pojačavaju do oštrih izliva bijesa u najbeznačajnijim prilikama. Bolesnici postaju sve teži u komunikaciji s drugima, razvijaju sebičnost, nestrpljivost i zahtjevnost; postoji ekstremna ogorčenost. Ozbiljnost narušenog mišljenja i pamćenja, emocionalna inkontinencija i obrasci ponašanja već govore o nastanku tzv. aterosklerotične demencije, od

Poglavlje 21. Duševni poremećaji kod vaskularnih bolesti 289

žuriti u razne lakunarne (djelimične, dismnestičke) demencije.

Cerebralna ateroskleroza može biti jedan od uzroka epilepsije koja se javlja u starijoj dobi. U velikom broju slučajeva javlja se depresija, često uz povećanu sumnju u svoje zdravlje, a ponekad i sa masom hipohondrijalnih tegoba. Euforija je rjeđa. Ponekad se javljaju akutna (češće noću) stanja izmijenjene svijesti sa deluzijama i halucinacijama (vizuelne i slušne), koje obično traju nekoliko sati, rjeđe danima. Mogu se javiti i dugotrajne halucinacije, uglavnom slušne. Značajno češće u bolesnika s aterosklerozom cerebralnih žila bilježe se kronična deluzija. Obično je to zabluda ljubomore, veze, progona, hipohondrija, parnica, ali mogu postojati i zablude drugačije prirode (gluposti izmišljotina, ljubavi, itd.). Često je delirij koji je nastao kod pacijenata s aterosklerozom paranoidne prirode.

Karakterističan simptom teške ateroskleroze je moždani udar. Dolazi do iznenadnog dubokog pomućenja svijesti, najčešće kome. Mogu postojati stanja pomućenja svijesti u obliku stupora ili omamljenosti. Ako je poraz zahvatio vitalne centre, brzo dolazi do smrtnog ishoda. U drugim slučajevima, dinamika stanja pacijenta je sljedeća: koma, koja najčešće traje od nekoliko sati do nekoliko dana, zamjenjuje se stuporom, a svijest se tek postepeno razbistri. U ovom periodu postepenog izlaska iz kome, uz dezorijentaciju i zbunjenost, pacijenti mogu iskusiti govorno i motoričko uzbuđenje, anksioznost, anksioznost i strahove. Mogući su i konvulzije. Posljedice moždanog udara nisu samo karakteristični neurološki poremećaji (paraliza, afazija, apraksija i dr.), već često izraženi psihički poremećaji u vidu tzv. postapoplektičke demencije, koja najčešće ima i lakunarni karakter.

Moždani udari ne nastaju uvijek iznenada, u nekim slučajevima im prethode prodromalni fenomeni (predudarna stanja). Predznaci se izražavaju u vidu vrtoglavice, curenja krvi u glavu, tinitusa, zamračenja ili treperenja mušica pred očima, parestezije na jednoj ili drugoj polovini tijela. Ponekad se javljaju pareze, poremećaji govora, vida ili sluha, palpitacije. Stanja prije moždanog udara ne moraju se završiti tipičnim moždanim udarom, ponekad je stvar ograničena na njih prolazni poremećaji. Moždani udari mogu nastati i iznenada i u vezi s raznim provokacijama.

290 Dio III. Privatna psihijatrija

vodeći faktori stanja mentalnog stresa (bijes, strah, anksioznost), seksualni i alkoholni ekscesi, želučano prelijevanje, zatvor itd.

Pacijent ima 65 godina, u prošlosti - nastavnik geografije. Otac pacijenta je bolovao od ateroskleroze, umro je u 63. godini od moždanog udara, majka mu je umrla od upale pluća u 60. nije zlostavljao, ali je od mladosti mnogo pušio. naravi bio je miran, vrijedan, donekle pedantan. Pored podučavanja, dosta vremena je posvetio pisanju naučnopopularnih knjiga, radio do kasno u noć, nije se odmarao. Pojavljivao se pojačan umor, posebno popodne „Postao sam kao iscijeđeni limun” Počeo sam loše da spavam, ujutro sam imao glavobolje, “glava mi je bila puna olova” Onda sam se brzo umorio od školskih časova, tromo ih provodio, ponekad “odjednom zaboravio” šta -neko geografsko ime i, “ da učenici ne bi primetili, pokušao je da se nekako izvuče", našalio se biti sam ili tiho prebacivati razgovor na drugu temu Postajalo je sve teže zapamtiti novi materijal, počeo je zapisivati sve za nastavu, radio je to sve pažljivije i općenito postajao sve pedantniji.Pojavila se za njega neuobičajena razdraženost, jedva je podnosio razgovore učenika na nastavi, jednog dana je iznenada “ divlje” vikao na jednog od učenika, postidio se svog čina, sa suzama na očima počeo da traži oproštenje. Kod kuće je bilo i iznenadnih izliva iritacije, zatim se kajao, plakao, ali se brzo smirivao, pogotovo ako su rođaci počeli da se teši ga Napustio posao, prebačen na invaliditet. Nekada pažljiv i brižan prema drugima, postao bešćutniji, sebičniji i dodirljiviji. Mnogo puta pričao o istoj stvari, ljutio se i uznemiravao kada ga nisu slušali. Zabeležio je sve velike poremećaje pamćenja za sadašnje događaji, zbrkani dani u nedelji i datumi Sasvim dobro pamti prošlost Onda je, izlazeći iz kuće u šetnju, počeo da zaboravlja put nazad, ulazio na tuđe ulaze Jednom otišao daleko od kuće, lutao ulicama zbunjeno, plakao policiju i nakon konsultacije sa pozvanim psihijatrom, poslat je na psihijatrijsku kliniku, gdje se dugo nije mogao sjetiti imena ljekara, da bi se na kraju prisjetio, pozvao sve žene iz osoblja kod sebe. prijavio je da je juče bio u izdavačkoj kući gdje mu izlazi naredna knjiga, prošle sedmice je išao sa studentima u planine, jutros je provjeravao ispitne radove. zatim stare, čak i nepostojeće zamjerke Istovremeno je poštuje stara moralna i etička pravila kada mu priđe bilo koja žena - zaposleni u bolnici ustaje, izvinjava se što je loše obrijan, traži dozvolu da legne u njenom prisustvu Krvni pritisak je stalno unutar starosna norma

Dijagnoza: cerebralna ateroskleroza, dismnestička (lakunarna, parcijalna) demencija, Korsakovljev sindrom

Poglavlje 21 Duševni poremećaji kod vaskularnih bolesti 291

Neurološki i somatski poremećaji. Bolesnici sa aterosklerozom često imaju vrtoglavicu, glavobolje, zujanje u ušima (u obliku bipova, zvižduka, šištanja, tapkanja itd.), često ne mogu sinhrono sa pulsom, može doći i do perverzije ritma spavanja) Često se neurološki pregled otkriva smanjenje veličine zjenica i njihovu usporenu reakciju na svjetlost, tremor prstiju, poremećenu koordinaciju finih pokreta, pojačanu tetivni refleksi Kako se bolest pogoršava, neurološki poremećaji postaju sve izraženiji, posebno nakon moždanog udara, kada se već pojavljuju grubi organski simptomi (paraliza, afazija, apraksija itd.)

Od somatskih poremećaja, sklerotičnih promjena na perifernim žilama i unutrašnje organe(posebno srce, aorta i bubrezi), može doći do povećanja krvnog pritiska, tahikardije, ponekad povremeno javljanja lančanog Stoksovog disanja (sa aterosklerozom arterija koje hrane medula) Kao jedan od ranih simptoma cerebralne ateroskleroze indiciraju se parestezije, a posebno glosalgija - produženi bol u jeziku, najčešće u obliku peckanja. izgled bolesna osoba izgleda starije od svojih godina, koža mu žuti, postaje mlohava i naborana, jasno su vidljive guste i vijugave potkožne žile, posebno na sljepoočnicama

2.1.1.1.1. Rubrifikacija mentalnih poremećaja u ICD-10

U MKB-Yu ovi poremećaji su klasifikovani u odeljku „Organski, uključujući simptomatske, mentalne poremećaje“ F 00 – F 09 i kodirani su prema vodećem sindromu (demencija, delirijum, amnestički, afektivni i drugi poremećaji)

21.1.2. Etiologija, patološka anatomija i patogeneza

Etiologija i patogeneza ateroskleroze još uvijek nije u potpunosti razjašnjena.Od određene važnosti je poremećaj metabolizma lipida (uglavnom kolesterola), koji dovodi do taloženja lipida u unutrašnjoj sluznici arterija, praćenog reaktivnim rastom. vezivno tkivo Zbog poraza vaskularni zid postoje poremećaji cerebralne cirkulacije različite težine, uzrokujući određene lezije nervnog tkiva

Da bi se objasnio mehanizam vaskularnog oštećenja, predložen je niz teorija, a posebno tzv. teorija infiltracije, prema kojoj je vodeća uloga u razvoju vaskularnih

292 Dio III. Privatna psihijatrija

promjene kod ateroskleroze spadaju u infiltraciju arterijskih zidova lipidima koji kruže u krvi.

Međutim, posljednjih godina počele su se pojavljivati istraživanja koja ukazuju da lipidnoj infiltraciji često prethode primarne promjene fizičko-hemijskog stanja vaskularnog zida (akumulacija mukopolisaharida, masnih kiselina, kolagena koji se ne može ekstrahirati u intimi, djelomična hipoksija vaskularnog zida). tkiva vaskularnog zida, promjene njegove permeabilnosti i prodiranja proteina plazme u debljinu intime)

U nastanku psihičkih poremećaja nesumnjivo su važni faktori poput hipoksije mozga ili destrukcije i odumiranja dijelova nervnog tkiva zbog ishemije ili cerebralne hemoragije. Dodatno štetni faktori koji utiču kako na osnovnu bolest tako i na pojavu i težinu psihičkih poremećaja, mogu postojati konstitucijske i genetske karakteristike, razne intoksikacije, infekcije, opšte somatske bolesti, endokrine promene, opšti metabolički poremećaji, ishrana i način života, uključujući dug i težak, bez neophodan odmor, intelektualni ili fizički rad.

21.1.3. Dijagnoza, tok i prognoza

Dijagnoza se zasniva na identifikaciji gore opisanih poremećaja, prirode njihovog pojavljivanja i dinamike kod pacijenata sa somato-neurološkim znacima ateroskleroze.

Potvrda vaskularna geneza identifikovani mentalni poremećaji je otkrivanje početnih psiho-organskih simptoma: mnestičkih i afektivnih poremećaja, izoštravanje osobina ličnosti.

Tok je često valovit, posebno u ranim godinama bolesti. Ozbiljnost prognoze određena je ne samo stupnjem vaskularnog oštećenja, već i lokalizacijom procesa.

21.1.4. Prevencija i liječenje

Za prevenciju ateroskleroze, pored pravilne ishrane (ograničavanje hrane bogate holesterolom i masnoćama) i isključivanja trovanja kao što su alkoholizam i pušenje, pravilna organizacija rada i odmora, sistematske izvodljive fizičke vežbe i posebno prevencija preopterećenja centralnog nervnog sistema su veoma važna.

Liječenje ateroskleroze (patogenetsko i simptomatsko) treba provoditi uz strogo uvažavanje svih karakteristika kliničke slike, biti sveobuhvatno i dugotrajno, usmjereno kako na normalizaciju metabolizma lipida tako i na cerebralnu

Poglavlje 21. Duševni poremećaji kod vaskularnih bolesti 293

ralnu hemodinamiku i aktivaciju metabolizma vaskularnog zida i nervnih ćelija.

At početnih manifestacija bolesti, indikovana je vitaminska terapija, posebno vitamini C i PP, kao i multivitaminski preparati (aevit, undevit, dekamevit i dr.) - propisano je i lečenje preparatima joda: kalcijum jod, 0,3% rastvor kalijum jodida (po jedna supena kašika 3 puta dnevno) ili 5% rastvor tinkture joda (počevši od 2-3 kapi 2 puta dnevno, postepeno dodajući 1-2 kapi dnevno, do 15-20 kapi 2 puta dnevno) Uzimati u mleko posle jela Preporučeno i prehrambeni proizvodi koji sadrže jod, kao što su morske alge, posebno su indicirane za sklonost ka zatvoru. Pri liječenju preparatima joda ne treba zaboraviti na moguće pojave jodizma. Koriste se linetol i slični po djelovanju arachi-den, klofibrat (miscleron), polisponin, metionin.

U svim fazama ateroskleroze, uključujući i početni period, nootropici su prikazani (od grčkog noos - um, razmišljanje i tro-pos - okret, pravac) zbog njihove sposobnosti da poboljšaju bioenergetski metabolizam nervnih ćelija i time aktiviraju integrativne mehanizme. mozga. To je prvenstveno aminalon (gamalon), piracetam (nootropil), piriditol (encefabol).

Cinarizin (stugeron), kavinton, vinkapan, devinkan, pentoksifilin (trental) poboljšavaju cerebralnu cirkulaciju.

Posljednjih godina, za prevenciju i liječenje ateroskleroze preporučuje se hemo- i plazma sorpcija, koja usporava, obustavlja procese nakupljanja kolesterola (Lopukhin Yu.M.).

Kod dinamičkih poremećaja cerebralne cirkulacije (zajedno sa dibazolom, lasixom itd.), piracetam (nootropil) treba primijeniti intramuskularno tijekom krize, a zatim nastaviti liječenje oralno.

Od velikog značaja za lečenje ateroskleroze su dijeta, pridržavanje režima rada i odmora, terapija vežbanjem, psihoterapija.

U aterosklerotskim psihozama indicirano je imenovanje derivata fenotiazina: hlorpromazin, tizercin (nozinan, levome-promazin), etaperazin (trilafon, perfenazin). Primenu antipsihotika treba početi sa malim dozama.U stanju anksioznosti indikovani su lekovi za smirenje tazepam, meprotan, librijum, fenazepam i dr. Sedative za aterosklerozu treba propisivati s oprezom, jer je moguć paradoksalan učinak - povećana anksioznost. U nekim slučajevima su indicirani antikoagulansi.Kada se ateroskleroza kombinira sa hipertenzijom, propisuju se antihipertenzivi. Kod aterosklerotične demencije, lijekovi kao što su cerebralni

294 Dio III. Privatna psihijatrija

rolizin, lipocerebrin, fitin, metionin, kao i nootropni lijekovi. Kod pacijenata sa aterosklerozom veoma je važno pratiti stanje unutrašnjih organa, posebno srca i creva.

Liječenje moždanog udara je detaljno opisano u udžbenicima iz neurologije i neurohirurgije.Terapija stanja nakon moždanog udara trebala bi uključivati nootropne lijekove, cerebrolizin, terapiju vježbanjem, psihoterapiju za anksioznost i anksioznost.

21.2. Mentalni poremećaji kod hipertenzije

21.2.1. Kliničke manifestacije

Uz bolesti srca i bubrega, za hipertenziju su vrlo karakteristični cerebralni poremećaji. Izražavaju se u različitim vrstama cerebrovaskularnih infarkta, počevši od pluća hipertenzivne krize i završava sa težak poraz- moždani udar Među umrlim od hipertenzije, broj umrlih od cerebrovaskularnog infarkta je na drugom mjestu nakon smrti od srčanih lezija.

Pored brojnih neuroloških poremećaja povezanih s jednom ili drugom vrstom cerebrovaskularnog poremećaja (manje ili više uporne žarišne lezije u obliku pareze, paralize, promjene osjetljivosti, afazije, apraksije itd.), hipertenziju karakteriziraju i različite mentalni poremećaji - tzv. hipertenzivne psihoze. Psihopatološki fenomeni koji proizlaze iz hipertenzije mogu se javiti u svim oblicima i stadijumima bolesti. Istovremeno, postoji određena veza između prirode mentalnih poremećaja i stadijuma hipertenzije.Na primer, simptomi slični neurozi su tipičniji za I (početni) stadijum bolesti, a primećuje se i razvoj demencije. uglavnom u III (završnoj) fazi.Najčešće hipertenzija uzrokuje sljedeće vrste mentalnih poremećaja (Averbukh EU). I) neurozni i psihopatski simptomi, 2) anksiozno-depresivni i anksiozno-deluzioni sindromi, 3) stanja zamućenja svesti, 4) stanja demencije pseudo-paralitički status, nalik na sliku progresivne paralize, pseudotumorski sindrom koji simulira, klinika tumora na mozgu, prilično rijetko manično stanje itd. Postoje i mješovite kliničke slike.

Pacijenti sa hipertenzijom se vrlo često žale na razdražljivost, glavobolju, loš san, pojačan

Poglavlje 21 Duševni poremećaji kod vaskularnih bolesti 295

umor i letargija, smanjena efikasnost, postaju rastreseni, sumnjičavi, slabog srca i plačljivi, vrlo osjetljivi. Neki ljudi imaju astenični sindrom, dok drugi imaju razdražljivost i razdražljivost. Često postoje različite vrste opsesivnih stanja: opsesivno brojanje, opsesivna sjećanja i sumnje , a posebno bolni opsesivni strahovi za pacijente. Pacijenti pate od kardiofobije, imaju opsesivan strah od smrti, strah od visine, vozila u pokretu, velike gužve itd.

Psihopatska stanja kod hipertenzije najčešće nastaju kao rezultat neobičnog nagomilavanja prethodnih karakteroloških karakteristika, slično onome što se uočava u početnim stadijumima cerebralne ateroskleroze i onome što je K. Schneider nazvao karikaturalnim izobličenjem ličnosti (vidi Poglavlje 21). Pacijenti postaju sve teži za komunikaciju, lako imaju ispade afekta, ne tolerišu prigovore, lako plaču.

Prilično tipična slika koja se opaža kod pacijenata s hipertenzijom je smanjenje raspoloženja. U nekim slučajevima dominira tužno i depresivno stanje, u drugima - anksioznost i nemir. Anksioznost je najčešće nemotivisana, javlja se iznenada, ponekad noću. Pacijenti sa hipertenzijom mogu iznenada imati jak strah. Zabludne ideje se često povezuju s depresijom. Najčešće su hipohondrijske zablude, deluzije osude, odnosa i progona, mogu se javiti i ideje ljubomore i samooptuživanja, rjeđe zablude drugačije prirode.

Karakterizira ga stanje zamagljene svijesti. Uz zapanjujući sindrom u različitim stupnjevima, od obnubilacije do najtežeg poremećaja - kome (sa moždanim udarom), mogu se javiti sumračna stanja svijesti, sanjivost (onirična), deliriozna i amentalna stanja (vidi Poglavlje 11). Oštećenja pamćenja karakteristična za hipertenzivne bolesnike mogu biti izražena najviše različitim stepenima u rasponu od blagog zaborava do grubih mnestičkih poremećaja. Može se razviti organski psihosindrom. Ponekad postoji tipičan Korsakovljev sindrom. U nekim slučajevima hipertenzija dovodi do teške demencije. Demencija se može pojaviti i u vezi sa moždanim udarom (post-moždana ili post-apopleksična demencija) i bez njih.

21.2.2. Etiologija i patogeneza

Hipertenzija je jedna od najčešćih bolesti sa kojom se susreću lekari mnogih specijalista

296 Dio III. Privatna psihijatrija

tei, uključujući psihijatre. Pitanja etiologije i patogeneze hipertenzije, kao i njena prevencija i liječenje, spadaju u izuzetno hitne probleme savremene medicine. Hipertenzija nastaje kao posljedica manje ili više intenzivnog i dugotrajnog stanja psihičkog stresa uzrokovanog različitim psihogenim (psihotraumatskim) momentima. Drugim riječima, promjene u vaskularnom tonusu koje su u osnovi hipertenzije su posljedica (kroz vrlo složene neurohumoralne mehanizme) psihogenih poremećaja više nervne aktivnosti. Ova teorija psihogeneze hipertenzije, koju je iznio G.F. Lang, a dalje je razvio A.L. Myasnikov, trenutno je najčešća i priznata. Međutim, psihogeno izazvana stanja afektivne napetosti, koja imaju velika vrijednost u nastanku hipertenzije, nisu jedini patogeni uticaj. Faktori kao što su nasljedne karakteristike, starosna predispozicija, endokrine promjene itd. su također važni. Hipertenzija može biti povezana i s oštećenjem bubrežnih sudova – smanjenjem bubrežnog krvotoka.

21.2.3. Prevencija i liječenje

Za prevenciju hipertenzije veoma je važno eliminisati sve faktore koji izazivaju stanje afektivne napetosti. Regulisani porodični odnosi, pravilna organizacija rada i odmora, fizičke vežbe, ishrana, isključenje intoksikacije - svi ovi faktori doprinose prevenciji hipertenzije, au početnim fazama daje i dobar terapeutski efekat.

Liječenje hipertenzije treba biti sveobuhvatno i strogo individualno.

Terapija lijekovima za hipertenziju, detaljno opisana u udžbeniku interne medicine, uvijek treba kombinovati sa dobro osmišljenom psihoterapijom, dijetoterapijom, pravilno organiziranom dnevnom rutinom uz strogo poštivanje režima rada i odmora, fizioterapijskim vježbama.

Kod neuroznih i psihopatskih simptoma posebno su indicirani različiti sedativi (valerijana, matičnjak i dr.), kao i sredstva za smirenje, prvenstveno derivati benzodiazepina: elenium (librium), diazepam (seduxen, valium), oksazepam (tazepam), mezapam ( ru-dotel), fenazepam.

U ranim stadijumima bolesti, terapija elektrosnom takođe može biti od pomoći. Za liječenje hipertenzivnih psihoza indicirani su lijekovi fenotiazinske serije, od kojih se koristi u

Poglavlje 21 Duševni poremećaji kod vaskularnih bolesti 297

posebno tizercin (levomepromazin, nozinan), u nekim slučajevima (s oštrim uzbuđenjem, upornim deluzijama, teškom afektivnom napetošću) - hlorpromazin (hlorpromazin, largaktil). Međutim, prilikom davanja ovih lijekova treba biti svjestan mogućeg vrlo brzog hipotenzivnog efekta do ortostatskog kolapsa, pa se moraju primjenjivati s velikom pažnjom, pod kontrolom krvnog tlaka.

Kod akutnih vaskularnih psihoza koje se javljaju sa stanjem konfuzije indikovani su nootropni lijekovi, prvenstveno piracetam (nootropil) intramuskularno ili oralno.Ovi lijekovi se koriste i za moždane udare, u akutnom periodu parenteralno, zatim oralno 1-2 mjeseca. Aminalon (Gammalon) oralno je također indiciran za liječenje stanja nakon moždanog udara.

Piracetam (nootropil) i aminalon (gammalon) se također propisuju za razvoj psihoorganskog sindroma.

21.3. Mentalni poremećaji kod hipotenzije

Kod pacijenata s hipotenzijom može doći do hipotenzivnih kriza praćenih vrtoglavicom, jakom slabošću, vazomotornim poremećajima, a ponekad i nesvjesticom.

Bolesnici se vrlo često žale na glavobolje, vrtoglavicu, koje se obično javljaju prilikom prijelaza, posebno naglog, iz horizontalnog u vertikalni položaj, tinitus, letargiju i povećan umor. Kod nekih pacijenata, pored asteničnih simptoma, javljaju se i depresivna stanja, obično blago izražena.U nekim slučajevima bolesnici postaju anksiozni i sumnjičavi, izražavaju mnoge hipohondrijske tegobe.Ponekad opsesivni strahovi-fobije.

Liječenje Prikazuje vitaminsku terapiju (C i B,), imenovanje biogenih lijekova, stimulansa: ginsenga, kineske magnolije, tinkture zamaniha, tinkture aralije, eleuterokoka, pantokrina, kofeina, sa povećanim protrombinskim indeksom - antikoagulansi terapija lijekovima kod hipotenzije mora se kombinovati sa radnom terapijom, fizioterapijom (trljanje, tuširanje, ugljene kupke), fizioterapijskim vežbama i pravilnom organizacijom rada i odmora.

21.4. Mentalni poremećaji

sa obliterirajućim (cerebralnim) tromboangiitisom

Bolesnici sa obliternim tromboangiitisom žale se na glavobolju, vrtoglavicu, slabost, pospanost, umor.

298 Dio III. Privatna psihijatrija

hemijski poremećaji su raznoliki i još nisu dovoljno proučavani. Pored žarišnih simptoma opisana su epileptiformna stanja, slike nalik šizofreniji stanja zamagljene svijesti i klinička slika pseudotumora. Nakon 40-50 godina, cerebralni tromboangiitis je teško razlikovati od cerebralne ateroskleroze. Bolest može dovesti do teške demencije.

Prevencija i liječenje. Preporučuje se potpuno isključenje alkoholnih pića i pušenja, sobe, zaštita pacijenta od nemira. Indikovana je terapija kompleksom vitamina grupe B (B, B] 2, B6) i C, multivitaminima, antikoagulansima, preparatima joda, magnezijum sulfatom, antispazmodicima i vazodilatatorima.

Važno je napomenuti da je jedan od urgentnih problema moderne medicine na prijelazu iz XX u XXI vijek. postala pandemija vaskularnih bolesti.

Široka rasprostranjenost cerebrovaskularne patologije, kontinuirani porast broja ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙbolesnika, razvoj bolesti u mlađoj životnoj dobi, visoka smrtnost i invaliditet pacijenata predstavljaju najvažniji medicinsko-socijalni problem.

Psihički poremećaji zauzimaju jedno od glavnih mjesta među patološkim manifestacijama u klinici vaskularnih bolesti mozga i u velikoj mjeri otežavaju tok bolesti.Među ovim psihičkim poremećajima značajan dio zauzimaju psihoze. opasan karakteršto određuje njihov poseban medicinski i društveni značaj.

Mentalni poremećaji vaskularnog porijekla su najčešći oblik patologije, posebno u kasnijoj dobi. Nakon 60 godina, nalaze se kod gotovo svakog petog bolesnika (S. I. Gavrilova, 1977.) Među cijelom grupom mentalnih poremećaja vaskularnog porijekla, otprilike 4/5 slučajeva ima psihičke poremećaje koji ne dosežu prirodu psihoze (V. M. Banshchikov, 1963–1967; E. Ya. Sternberg, 1966)

Potreba za proučavanjem mentalnih poremećaja kod cerebrovaskularnih bolesti diktira prvenstveno značajan porast broja takvih pacijenata.

Posljednjih decenija povećava se i broj ludih među ϶ᴛᴏ. grupom pacijenata (Ya. S. Orudzhev et al., 1989; S. E. Wells, 1978; R. Oesterreich, 1982, itd.), i težinu ispoljavanja delikata koje su počinila ova lica.

Pacijenti sa mentalnim poremećajima u cerebralnoj aterosklerozi i hipertenziji, ᴏᴛʜᴏϲᴙ koji razvijaju različite oblike vaskularne patologije, imaju mnogo zajedničkog: faktor starosti, nasljedstvo, .lremorbid

Poglavlje 15

osobine, razne egzogene opasnosti (alkoholizam, traumatske ozljede mozga, psihogenija) Sve ϶ᴛᴏ objašnjava zajedničku patogenezu, kliničku i patomorfološku sliku ovih varijeteta općeg cerebrovaskularnog procesa, posebno u ranim fazama njegovog razvoja.

Prilikom opisivanja i grupiranja kliničkih manifestacija cerebralne ateroskleroze treba polaziti od općeprihvaćenih ideja o fazama razvoja cerebralnog vaskularnog procesa. Postoje ϲʙᴏi, kliničke (psihopatološke) i morfološke (strukturalne) karakteristike karakteristične za svaki stadij. Razvoj procesa uzrokovanog cerebralnom aterosklerozom karakteriziraju tri faze: stadijum I - početni (neurastenični), stadijum II - teški mentalni poremećaji i stadijum III - demencija.

Najčešća manifestacija I (početne) faze (u oko 1/3 slučajeva) cerebralne ateroskleroze biće sindrom sličan neurasteno.
Treba napomenuti da su glavni znakovi ϶ᴛᴏth stanja umor, slabost, iscrpljenost mentalnih procesa, razdražljivost, emocionalna labilnost. Ponekad se mogu javiti reaktivna i depresivna stanja. U ostalim slučajevima početne menstruacije najizraženiji će biti psihopatski (sa razdražljivošću, konfliktom, svadljivošću) ili hipohondrijski sindrom.

Važno je znati da se pacijenti žale na vrtoglavicu, tinitus, gubitak pamćenja.

U II stadiju (period izraženih mentalnih poremećaja) cerebralne ateroskleroze u pravilu se povećavaju mnestičko-intelektualni poremećaji: pamćenje se značajno pogoršava, posebno za sadašnje događaje, razmišljanje postaje inertno, temeljito, povećava se emocionalna labilnost, primjećuje se slabost.

Cerebralna ateroskleroza kod ovih pacijenata često je u kombinaciji sa hipertenzijom.

Kod cerebralne ateroskleroze moguća su i psihotična stanja. U sudsko-psihijatrijskoj praksi od najvećeg su značaja psihoze koje se javljaju sa slikom depresivnih, paranoidnih i halucinatorno-paranoidnih sindroma, stanja sa pomućenjem svijesti. Ponekad su mogući epileptiformni napadi. Stereotip razvoja cerebralnog aterosklerotskog procesa ne prati uvijek datu shemu.

198 Odjeljak III. Odvojeni oblici mentalnih bolesti

Subakutni paranoidni sindromi imaju određeni forenzičko-psihijatrijski značaj. Ovi bolesnici u premorbidnom stanju odlikuju se izolacijom, sumnjičavosti ili imaju anksiozne i sumnjive karakterne osobine. Često je opterećena njihova nasljednost mentalna bolest sa istorijom alkoholizma. Sadržaj iluzija je raznovrstan: najčešće se izražavaju sumanute ideje ljubomore, progona, trovanja, ponekad ideje štete, hipohondrijske zablude. Deluzije kod ovih pacijenata imaju tendenciju da budu hronične, sa deluzijama koje se često kombinuju jedna sa drugom, praćene zlonamernim izlivima razdražljivosti, agresije. U ovom stanju mogu počiniti ozbiljne društveno opasne radnje. Nešto rjeđe, depresija se uočava kod aterosklerotičnih psihoza. Za razliku od asteno-depresivnog sindroma početnog razdoblja, izražena je melanholija, uočena je motorička, a posebno intelektualna retardacija, često su takvi pacijenti anksiozni, izražavaju ideje samooptuživanja, samoponižavanja. Ovi poremećaji su kombinovani sa pritužbama na glavobolje, vrtoglavicu, zujanje i zujanje u ušima. Aterosklerotski slučajevi-recesija tradicionalno traje od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci, sa ϶ᴛᴏm hipohondrijskim tegobama često se uočavaju. Nakon izlaska iz depresivnog stanja, pacijenti ne pokazuju izraženo organsko smanjenje, ali su slabog srca, nestabilno raspoloženje. Nakon nekog vremena, depresija se može ponoviti.

Aterosklerotične psihoze sa sindromima poremećene svijesti češće se uočavaju kod pacijenata s anamnezom nekoliko nepovoljnih faktora: traumatske ozljede mozga s gubitkom svijesti, alkoholizam, teške somatske bolesti. Najčešći oblik poremećene svijesti bit će delirijum, rjeđe - sumračno stanje svijesti. Vrijedi reći da je trajanje poremećaja svijesti ograničeno na nekoliko dana, ali se mogu primijetiti i recidivi. Slučajevi cerebralne ateroskleroze sa sindromom frustrirane svijesti su prognostički nepovoljni, a demencija često nastupa brzo nakon izlaska iz psihoze.

Relativno retka kod aterosklerotične psihoze, primećuje se halucinoza. Gotovo uvijek, ϶ᴛᴏ stanje se javlja u kasnijoj dobi. Važno je znati da pacijenti čuju glasove „spolja“ komentarišuće prirode.

Poglavlje 15

Važno je napomenuti da će jedna od manifestacija III faze (period izraženih mentalnih poremećaja) cerebralne ateroskleroze ponekad biti epileptiformni paroksizmi. Češće ϶ᴛᴏ atipični primarno generalizirani konvulzivni napadi i psihomotorne epizode s automatizmom. Pored paroksizmalnih poremećaja, ovi pacijenti imaju mentalne poremećaje bliske epileptičkim. Imajte na umu da je stopa porasta demencije u ovim slučajevima postupna, a teška demencija se javlja 8-10 godina nakon pojave ϶ᴛᴏth sindroma.

Mentalne manifestacije kod pacijenata sa cerebralnom aterosklerozom kombinovane su sa somatskim poremećajima (ateroskleroza aorte, koronarnih sudova, kardioskleroza) i neurološkim simptomima organske prirode (sporo reagovanje zjenica na svetlost, glatkoća nazolabijalnih nabora, nestabilnost u Rombergovom položaju, šaka tremor, sindrom oralnog automatizma) teški neurološki simptomi u vidu senzorno-motorne i amnetičke afazije, rezidualni efekti hemipareze. Istovremeno, paralelnost između razvoja neuroloških i psihopatoloških simptoma obično se ne otkriva.

Početne psihopatološke manifestacije kod hipertenzije će biti isti sindromi kao i kod cerebralne ateroskleroze. U strukturi hipertenzivnih psihoza, koje imaju kliničku sliku sličnu po glavnim sindromima aterosklerotskim psihozama, izraženiji su afektivni poremećaji: dominira anksioznost i izražena je uz delirijum, depresiju, halucinozu, što omogućava procjenu ovih stanja kao anksioznost. -deluzioni, anksiozno-depresivni sindromi. Imajte na umu da je tok hipertenzivnih psihoza dinamičniji, manje dugotrajan od aterosklerotičnih psihoza.

Česta manifestacija III stadijuma hipertenzije bit će epileptiformni paroksizmi, koji se često javljaju u poremećaju cerebralne cirkulacije i češće u bolesnika s hipertenzijom nego s aterosklerozom. Različiti su oblici epileptiformnih napadaja koji se javljaju kod poremećaja cerebralne cirkulacije kod pacijenata sa hipertenzijom.

Vodeća uloga u cirkulacijskim poremećajima ishemijske prirode pripada patologiji glavnih arterija mozga i oštećenju susjednih područja opskrbe mozga krvlju u patogenezi žarišnih paroksizama.

200 Odjeljak III. Odvojeni oblici mentalnih bolesti

Kod poremećaja cirkulacije u arterijama vertebrobazilarnog sistema mogu se javiti različiti nekonvulzivni napadi. Poznato je da će češće biti jedan od ranih simptoma prolaznih poremećaja cerebralne cirkulacije koji se javljaju u patologiji ekstrakranijalnih arterija, a mogu biti i njihov jedini izraz.

Epileptiformni napadi mogu biti prvi klinička manifestacija hipertenzivne cerebralne krize i javljaju se u pozadini naglog dodatnog povećanja krvnog tlaka.

Za vrijeme kriza češće se javljaju primarni generalizirani epileptiformni napadaji, rijetki su fokalni oblici paroksizama. U patogenezi razvoja generaliziranih epileptiformnih napada, vodeću ulogu ima cerebralni edem, koji se akutno razvija na vrhuncu krize.

Kod krvarenja u mozgu, pacijenti s hipertenzijom obično razvijaju konvulzivne oblike napadaja, često komplicirane epileptičnim statusom. fokalni napadi u akutnom periodu hemoragijskog moždanog udara javljaju se s lokalizacijom ograničenog hematoma, što može poslužiti kao jedna od indikacija za kirurško liječenje moždanog udara. U akutnoj fazi hemoragičnog i ishemijskog moždanog udara, kao rezultat razvoja cerebralnog edema i dislokacije trupa, mogu se javiti interencefalni epileptiformni napadi. Vrijedi napomenuti da će oni biti jedan od znakova dislokacije gornjim divizijama deblo, posebno, pomak i kompresija srednjeg mozga (E. S. Prokhorova, 1981) Vrlo često se cerebralna ateroskleroza kombinira s hipertenzijom.

Mentalni poremećaji kod cerebralne vaskularne hipotenzije su po porijeklu bliski sličnim manifestacijama kod hipertenzije i mogu imati slične oblike. Najčešći sindrom s hipotenzijom bit će astenični. Psihotični poremećaji su definisani spektakularnim poremećajima: anksiozno depresijom i kratkotrajnim poremećajima svijesti (epizode sumračnih poremećaja svijesti)

Etiologija i patogeneza aterosklerotskih i hipertenzivnih psihoza, kao i psihopatoloških poremećaja cerebrovaskularnog porijekla, nisu dobro shvaćeni. Još uvijek je nejasno zašto se mentalni poremećaji javljaju u nekim slučajevima, a ne u drugim.

Poglavlje 15

Promjene u žilama mozga, po svemu sudeći, bit će primarne, a masivne promjene u nervnom parenhima s izraženim pojavama lipoidno-masne degeneracije - sekundarne, uglavnom zbog vaskularne patologije. U patogenezi ovih promjena vodeću ulogu imaju kronična hipoksija i pothranjenost moždanog tkiva uzrokovana poremećajima cirkulacije i teškom vaskularnom patologijom.

Upoređujući patomorfološke podatke u slučajevima cerebralne ateroskleroze i hipertenzije, uočen je u velikoj mjeri sličan morfološki supstrat, koji je prvenstveno predstavljen teškom vaskularnom patologijom, koja uzrokuje kroničnu hipoksiju i promjene koje se općenito uklapaju u okvir hipoksične encefalopatije.

U kliničko-morfološkom proučavanju i analizi psihičkih poremećaja kod cerebralne ateroskleroze i hipertenzije nisu pronađene direktne korelacije između specifičnih psihopatoloških sindroma i patomorfologije. Uzročne veze koje nastaju u ovim slučajevima sa različitim psihičkim poremećajima su složenije i raznovrsnije.

Pritom, patomorfološke promjene igraju važnu ulogu kao pozadina na kojoj se razvijaju različite psihopatološke slike. Kod ϶ᴛᴏm najveći značaj imaju poremećaji cirkulacije i hipoksični faktor, stalni pratilac vaskularnog procesa kako cerebralne ateroskleroze tako i hipertenzije.

Osim navedenog, zbog povećane vaskularne permeabilnosti i poremećenog metabolizma vode, cerebralni edem će po svemu sudeći biti najvažniji uslov za nastanak individualnih psihotičnih slika, a posebno narušene svijesti u različitim manifestacijama.

Ništa manje važno u razvoju psihotičnih manifestacija vaskularne geneze je patološki izmijenjeno tlo u najširem smislu, koje sadrži patološku nasljednost, premorbidne osobine, promjene u reaktivnosti bolesnika pod utjecajem faktora starosti i razne vrste egzogenija i psihogenija.

U nastanku demencije kod vaskularnih bolesti mozga veći značaj nego kod psihoze imaju destruktivne; cerebralni procesi kao rezultat progresije discirkulacijske encefalopatije.

202 Odjeljak III. Odvojeni oblici mentalnih bolesti

Glavni faktori rizika za razvoj encefalopatije će biti arterijska hipertenzija, somatski poremećaji, posebno srčana patologija (F. E. Gorbacheva i sar., 1995; V. I. Shmyrev, S. A. Popova, 1995; A. I. Fedin, 1995, 1997;

B. A. Karpov i dr., 1997; N. N. Yakhno, 1997, 1998; I. V. Damulin, 1997, 1998) Kod starijih pacijenata češće se nalazi kombinacija nekoliko faktora rizika kojima se dodaju faktori involutivne prirode.

Upotreba u modernom kliničku praksu Neuro-vizualne metode istraživanja (kompjuterska i magnetna rezonanca) mozga omogućile su procjenu stanja različitih moždanih struktura in vivo. Kod ϶ᴛᴏm se najčešće vizualizira cerebralna atrofija čiji uzrok mogu biti i involutivni i vaskularni ili primarni degenerativni procesi u svojoj suštini.

Cerebralni infarkti otkriveni kompjuterskom tomografijom ili magnetnom rezonancom smatraju se karakterističnim znakom vaskularnog procesa mozga.

Trenutno, u patogenezi cerebralne vaskularne insuficijencije, veliki značaj pridaje se leukoaraiozi (difuzno oštećenje bijele tvari mozga) (I. V. Gannushkina, N. V. Lebedeva, 1987; Y. Hachincki et al., 1987;

C. Fisher, 1989; T. S. Gunevskaya, 1993; N. V. Vereshchagin, 1995), koji se mnogo bolje vizualizira u T2-modu nego u T-modu MRI sa CT-om (A. Qasse et al., 1998.)

Vaskularni cerebralni proces ima specifične kliničke i neuroimaging karakteristike. Kod ϶ᴛᴏm ne postoji direktna korelacija između težine demencije i promjena otkrivenih CT i MRI. Istovremeno, najteže manifestacije demencije nalaze se u slučajevima s teškom cerebralnom atrofijom, višestrukim žarištima vaskularne patologije i subkortikalnom leukoariozom.

U nastanku vaskularne demencije, za razliku od atrofičnih procesa (Alchajmerova bolest), vodeću ulogu ima disfunkcija prednjih delova mozga, koja se manifestuje određenim kliničkim karakteristikama i neurovizualnim fenomenima.

Uzrok ovakvih poremećaja, posebno kod pacijenata sa nepovoljnim tokom bolesti, često će biti fenomen "rasparčavanja" usled oštećenja kortikalnog

Poglavlje 15

ali-subkortikalni putevi koji povezuju prednje dijelove mozga s drugim dijelovima korteksa i subkortikalnim strukturama (I. V. Damulin, 1997.)

Liječenje i prevencija

U liječenju mentalnih poremećaja kod vaskularnih bolesti izuzetno je važno, prije svega, utjecati na osnovni patološki vaskularni proces. U tu svrhu koristi se kompleks terapijskih učinaka za poboljšanje i normalizaciju opskrbe mozga krvlju nakon uklanjanja vazospazma i hipoksije mozga.

Neurotropno antispazmodičko dejstvo imaju agensi koji utiču na različite delove autonomne regulacije. Antiholinergici (atropin, metamizil, itd.) su uključeni u ϶ᴛᴏth grupu lijekova.

Cerebralnu i koronarnu prokrvljenost poboljšavaju poznati antispazmodični i koronarni dilatatori (no-shpa, complamin, dibazol, chimes, itd.) Nootropici, holinergici, metaboliti mozga (nootropil, stugeron, amiridin, cerebrolizin, vazobral (oksibral), caka ) utiču na moždanu supstancu, gamalon, tanakan, itd.)

Bilo bi preporučljivo koristiti hipolipemične agense (miscleron, nikotinska kiselina itd.) Povećava efikasnost terapije široko rasprostranjenom upotrebom kompleksa vitamina (A, Bp B2, B6, B)

Mentalni poremećaji kod vaskularnih bolesti mozga. Somatske bolesti koje mogu uzrokovati mentalne poremećaje

Najnoviji

To se mora znati