Симптоми на анемия (болест) на Адисън-Бирмер. Клиника на болестта на Адисон-Бирмер (пернициозна анемия) - признаци

Етиология и патогенеза. Развитието на анемия на Адисън-Бирмер е свързано с дефицит на гастромукопротеин и нарушение в резултат на това усвояване на витамин В 12, приет с храната. Във връзка с дефицита на цианокобаламин, превръщането на фолиевата киселина във фолинова киселина е нарушено, което предотвратява синтеза на нуклеинови киселини. В резултат на това се развива мегалобластна хемопоеза и се нарушава функцията на централната и периферната нервна система (дегенеративни промени в гръбначния мозък - фуникуларна миелоза, демиелинизация на нервните влакна и др.). Тези нарушения се основават на тежки атрофични промени в жлезистия епител на стомаха, чиято причина все още не е изяснена. Съществува мнение за важността на имунните механизми, както се доказва от наличието в кръвния серум на пациенти с анемия на Адисон - антитела на Birmer срещу стомашни париетални клетки и в стомашния сок - антитела срещу гастромукопротеин.

Установено е, че генетичните фактори играят роля в развитието на някои форми на мегалобластна анемия. Описана е автозомно-рецесивна наследствена форма на B12 дефицитна анемияпри деца, поради липсата на гастромукопротеин в стомашния сок с нормална секреция на солна киселина и пепсин.

Клиника. Адисонова анемия - Бирмер по-често засяга жени на възраст 50-60 години. Заболяването започва подмолно. Пациентите се оплакват от слабост, умора, световъртеж, главоболие, сърцебиене и задух при движение. При някои пациенти клиничната картина е доминирана от диспептични симптоми (оригване, гадене, парене на върха на езика, диария), по-рядко - нарушение на функциите на нервната система (парестезия, студени крайници, нестабилна походка).

Обективно - бледа кожа (с лимонено-жълт оттенък), пожълтяване на склерите, подпухналост на лицето, понякога подуване на краката и стъпалата и, което е почти естествено, болка в гръдната кост при потупване. Храненето на пациентите се запазва поради намаляване на метаболизма на мазнините. По време на рецидив телесната температура се повишава до 38--39 ° C.

Характеризира се с промени в храносмилателната система. Ръбовете и върхът на езика обикновено са яркочервени с пукнатини и афтозни изменения (глосит). По-късно папилите на езика атрофират, той става гладък ("лакиран"). Диспептичните явления се дължат на развитието на ахилия поради атрофия на стомашната лигавица. При половината от пациентите черният дроб е увеличен, в петата част - далакът.

Промените във функцията на органите на кръвообращението се проявяват с тахикардия, хипотония, уголемяване на сърцето, глухота на тоновете, систоличен шум над върха и белодробния ствол, "горен шум" над югуларните вени и в тежки случаи циркулаторна недостатъчност. В резултат на дистрофични промени в миокарда, ЕКГ показва ниско напрежениезъби и удължаване на вентрикуларния комплекс; зъби ? намаляване на всички потенциални клиенти.

Промени в нервната система настъпват в около 50% от случаите. Характерно е увреждане на задните и страничните колони на гръбначния мозък (фуникуларна миелоза), което се проявява с парестезия, хипорефлексия, нарушена дълбока и болкова чувствителност, а в тежки случаи - параплегия и дисфункция тазовите органи.

Кръвните изследвания показват високо цветен индикатор(1,2--1,5), изразена макро- и анизоцитоза с наличие на мегалоцити и дори единични мегалобласти, както и рязка пойкилоцитоза. Доста често има еритроцити с остатъци от ядра под формата на пръстени на Кабот и тела на Джоли. Броят на ретикулоцитите в повечето случаи е намален. Има левкопения, неутропения с хиперсегментация на ядрата на неутрофилни гранулоцити (6-8 сегмента вместо 8), относителна лимфоцитоза. Тромбоцитопенията също е постоянен симптом на анемията на Адисон - Бирмер. Количеството билирубин в кръвта обикновено се увеличава поради неговата индиректна фракция поради повишена хемолиза на мегалобластите и мегалоцитите, чиято осмотична стабилност е намалена.

В пунктат костен мозъкима рязка хиперплазия на елементите на еритропоезата, появата на мегалобласти, чийто брой в тежки случаи достига 60--80% по отношение на всички еритробластни клетки (виж, цвят, вкл. Фиг. II, стр. 480). Заедно с това има забавяне на узряването на гранулоцитите и недостатъчно свързване на тромбоцитите.

Протичането на заболяването се характеризира с цикличност. При тежка анемия е възможна кома. Въпреки това, с въвеждането на чернодробни препарати и особено цианокобаламин в клиничната практика, ходът на заболяването стана по-благоприятен, с изключение на случаите с фуникуларна миелоза, която причинява ранна инвалидизация на пациентите. С помощта на съвременните методи на лечение е възможно да се предотвратят рецидивите на заболяването и да се осигури на пациента практическо възстановяване в продължение на много години. В тази връзка терминът "злокачествена анемия" е безсмислен.

Диагнозата на анемията на Адисън-Бирмер не създава особени затруднения. Най-важни са хиперхромният характер на анемията, мегалоцитозата, повишената хемолиза, промените в храносмилателния канал и нервната система, стерналгия, данните от изследването на пунктата на костния мозък диагностични характеристикианемия на Адисън-Бирмер.

Диференциална диагноза се провежда с симптоматични формимегалобластна анемия. Последните се характеризират с наличието на основния патологичен процес (хелминтна инвазия, продължителен ентерит, агастрия и др.) И липсата на клиничен симптомен комплекс от увреждане на три системи, характерни за анемията на Адисон - Бирмер: храносмилателна, нервна и хемопоетична.

Могат да възникнат сериозни затруднения при разграничаването на анемията на Адисън-Бирмер със симптоматична мегалобластна анемия, която се проявява при рак на стомаха, както и при остра левкемия- еритромиелоза, придружена от появата в периферната кръв на мегалобластоидни елементи, които всъщност са злокачествени левкемични клетки, морфологично много подобни на мегалобластите. Референтните диференциални диагностични критерии в такива случаи са резултатите от флуороскопия на стомаха, гастроскопия и изследване на пунктат от костен мозък (при остра еритромиелоза бластните клетки се определят в миелограмата).

Лечение. Ефективно средство за защиталечение на анемия на Адисон - Birmer е цианокобаламин, чието действие е насочено към превръщане на промегалобластите в еритробласти, т.е. Цианокобаламин се прилага ежедневно по 200-400 mcg подкожно или интрамускулно 1 път на ден (в тежки случаи 2 пъти) до появата на ретикулоцитна криза, която обикновено настъпва на 4-6-ия ден от началото на лечението. След това дозата се намалява (200 mcg през ден) до настъпване на хематологична ремисия. Курсът на лечение е средно 3-4 седмици. Въвеждането на фолиева киселина при изолиран дефицит на цианокобаламин не е показано. При фуникуларна миелоза еднократните дози цианокобаламин се увеличават до 1000 mcg дневно в продължение на 10 дни в комбинация с 5% разтвор на пиридоксин хидрохлорид и тиамин хлорид (1 ml всеки), калциев пантотенат (0,05 g) и никотинова киселина(0,025 g) дневно. При фуникуларна миелоза е ефективен кобамамид, който трябва да се прилага при 500-1000 mcg през ден заедно с прилагането на цианокобаламин.

С развитието на кома, незабавно преливане на еритроцитна маса от 150-300 ml или цяла кръв(250-500 ml) многократно (до изваждане на пациента от кома) в комбинация с ударни дози цианокобаламин (500 mcg 2 пъти на ден).

Пациентите с анемия на Адисон - Бирмер в периода на ремисия трябва да бъдат регистрирани в диспансера. За да се предотврати рецидив, е необходимо системно да се прилага цианокобаламин (200-400 mcg 1-2 пъти месечно). При интеркурентни инфекции, психични травми, хирургични интервенции, както и през пролетта и есента (когато зачестяват рецидивите на заболяването) цианокобаламин се прилага веднъж седмично. Пациентите се проследяват чрез систематични кръвни изследвания. Необходима е периодична флуороскопия на стомаха: понякога протичането на анемията се усложнява от рак на стомаха.

Второ, пациентите имат циркулиращи автоантитела: в 90% - към париеталните клетки на стомаха, в 60% - към вътрешния фактор на Castle. Антитела към париеталните клетки също се откриват при всеки втори пациент с атрофичен гастрит без малабсорбция на витамин В12 и при 10-15% от произволно избраните пациенти, но те, като правило, нямат антитела срещу вътрешния фактор на Замъка.

Трето, роднините на хора с болестта на Адисън-Бирмер са по-склонни да страдат от това заболяване и дори при тези, които нямат анемия, могат да бъдат открити антитела срещу вътрешния фактор на Касъл.

Клиничната картина се състои главно от признаци на дефицит на витамин В12 (вижте "Дефицит на витамин В12: общ преглед"). Заболяването започва постепенно и бавно прогресира. Лабораторното изследване разкрива хипергастринемия и абсолютна ахлорхидрия (солна киселина не се произвежда дори в отговор на приложението на пентагастрин), както и промени в кръвната картина и други лабораторни показатели (вижте "Мегалобластна анемия: диагноза").

Заместваща терапиянапълно и трайно елиминира при тези пациенти нарушенията, причинени от дефицит на витамин В12, с изключение на случаите, когато преди лечението са настъпили необратими промени в нервната тъкан. Въпреки това, пациентите са изключително предразположени към аденоматозни стомашни полипи и около два пъти по-вероятно да развият рак на стомаха. Показано им е наблюдение, включително редовни проби от гваяк и, ако е необходимо, допълнителни изследвания.

Болестта на Адисън-Бирмер или анемията често се бърка с обикновената анемия с дефицит на B12. Те са сходни по наличието на неврологични симптоми и мегалобластна хемопоеза. Характеристика, установена независимо от англичанина Адисън и германеца Бирмер, в задължителната комбинация от три фактора:

тежка форма атрофичен гастрит;
наличието на дефицит на витамин В 12 поради нарушение на неговото усвояване, независимо от количеството му в храната;
преходът на хемопоезата към мегалобластичен тип, характерен за ембрионалния период на човешкото развитие.

Друго име е пернициозна (злокачествена) анемия. Среща се при 110-180 души от 100 хиляди от населението. Предимно в напреднала възраст, след 60. При жените се среща малко по-често, отколкото при мъжете. Някои изследователи твърдят, че до 1% от хората в по-възрастните възрастови групи страдат от болестта на Адисон-Бирмер. Ако е налична наследствено предразположение, тогава боледуват млади хора и хора на средна възраст.

причини

Адисън описва клиничните симптоми на злокачествена анемия през 1855 г., Бирмер – 13 години по-късно. И двамата смятаха болестта за нелечима, тъй като основните увреждащи фактори не бяха известни.

2 години след Birmer, анемията е свързана с атрофия на лигавицата вътрешна повърхностстомаха и със спиране на производството на пепсиноген.

По-нататъшни изследвания позволиха да се изясни естеството и степента на промените в стомаха. Оказа се, че атрофията улавя 2/3 от лигавицата и "убива" клетките, наречени париетални. Заедно с тях се губи способността за производство на ензима. Мъртвите клетки се заменят с други, които много наподобяват тези на червата по способността си да произвеждат слуз.

Стената на стомаха е инфилтрирана от лимфоцити и плазма. Важно е такива промени да се наблюдават не само при, но и при обичайния ход на атрофичния гастрит. В същото време, дори при дълга история на заболяването, пациентите нямат анемия.

Оказа се, че за развитието на болестта на Адисон-Бирмер са необходими още 2 компонента:

наследствено предразположение;
автоимунна настройка на тялото.

Влиянието на имунитета се потвърждава от откриването чрез имунофлуоресценция на два вида антитела в кръвния серум на пациенти:

към самите париетални клетки (при 90% от пациентите);
към вътрешния фактор, произвеждащ пепсиноген (при 57% от пациентите).

Антителата се откриват в 76% от случаите в стомашния сок, те пречат на усвояването на витамин В12.

Съвременните идеи за имунитета позволиха да се разкрият по-фини механизми на заболяването: наследственият характер се потвърждава от наличието на антитела при здрави роднини. В резултат на неизпълнение на контролната работа имунна системав същото време се появяват антитела срещу клетките на щитовидната жлеза, надбъбречните жлези, клетките на Лангерханс в панкреаса.

Какво е първично, увреждане на стомаха или автоалергия, все още не е ясно. И двата процеса се подсилват взаимно, инхибират регенерацията на лигавицата.

Дефицитът на витамин B12 се развива бавно, тъй като париеталните клетки изчезват. Понякога са необходими 5 години или повече преди проявите на анемия.

Клинична картина

Клиничните прояви при болестта на Адисон-Бирмер обикновено започват с общи симптомианемия, но задължително съчетана с храносмилателни разстройства и неврологични симптоми. Пациентите се оплакват от:

повишена умора, сънливост, умора;
¼ имате болка в езика или устата;
усещане за тежест след хранене в епигастралната зона;
около 1/3 от случаите са придружени от изтръпване, "пълзене" по кожата на краката и ръцете;
възможна е лека загуба на тегло, но по-често пациентите са склонни към наднормено тегло;
възможно по време на обостряне честа диария, изпражненията са интензивно оцветени поради натрупването на стеркобилин;
повишаването на температурата се причинява от повишен разпад на червените кръвни клетки.

Загуба на апетит, отвращение към месо или други храни - това не е каприз, а типични проявизаболявания

ДА СЕ редки симптомивключват:

нарушено уриниране, импотентност при мъжете;
затруднено ходене;
зрителни смущения.

Симптомите на увреждане на черепните нерви (зрителни, обонятелни, слухови) причиняват промяна във възприятието: намаляване на миризмата, слуха и зрението.

Много рядко са наблюдавани психични разстройства, халюцинации.

Диагностика

При прегледа лекарят установява:

бледа кожа;
подпухнало лице;
кафява пигментация по носа и скулите;
лек иктер на склерата.

Изследването на устната кухина дава типична картина:

в началото на заболяването езикът изглежда "попарен" с болезнени пукнатини;
области на възпаление, рани по венците, устната лигавица с преход към фаринкса и хранопровода;
в разгара на заболяването езикът става ярък, сякаш лакиран, поради атрофия и подуване на гънките.

Палпацията на корема се определя от изпъкналия мек ръб на черния дроб, увеличаването му по размер. Слезката рядко се увеличава.

Какви допълнителни изследвания са необходими?

Сложността на патологията включва участието в диагностиката на различни специалисти.

Неврологът провежда по-сложно изследване, което ви позволява да установите загубата на чувствителност в крайниците, обикновено от двете страни, променени моторни рефлекси, което показва увреждане на миелиновите обвивки на гръбначния мозък.
За да се изключи възможността раков туморнеобходимо е ендоскопско изследване на стомаха. При атрофичен гастрит се виждат блестящи области на атрофия (перла).
При флуороскопия се обръща внимание на ускоряването на евакуацията и гладкостта на гънките на лигавицата.
За да се потвърди ниската абсорбция на витамин B 12 в стомаха, се извършва тест на Шилинг: количеството на екскретирания витамин се определя след въвеждането на вътрешен фактор. Не забравяйте да проверите съотношението на намаляването на кръвта и урината. Ниският резултат показва голямо количество антитела в стомашния сок.
При анализ на стомашен сок, намаляване на концентрацията или пълно отсъствие на солна киселина, се разкрива много слуз.
Хистологичният анализ на лигавицата след биопсия показва изтъняване и загуба жлезист епител. За злокачествена анемияХарактерна е пълната липса на секреция на гастромукопротеин и киселина. Този симптом продължава до ремисия.
На ЕКГ се отбелязват прояви на миокардна хипоксия, на фона на тахикардия, аритмии, признаци на исхемия и ранна кардиосклероза са възможни. При продължителна ремисия и възстановяване ЕКГ се нормализира.

кръвна картина

Липсата на витамин B 12 води до нарушена хемопоеза в костния мозък. Хемоглобинът намалява до 1,3 g%, а броят на червените кръвни клетки намалява още по-интензивно, така че хиперхромията е типична до 1,8 (една клетка е препълнена с хемоглобин).

Напълно различен набор от еритроцитни клетки при пернициозна анемия, само квалифициран лаборант може да ги различи

Открива се в периферната кръв големи клеткиеритроцитна серия: мегалоцити и макроцити, по размер те са 2 пъти по-големи от нормалните еритроцити. В центъра няма осветление. Може би появата на клетки с нарушена структура, остатъци от ядра, които променят чувствителността към обичайния цвят и придобиват необичаен цвят.
Броят на ретикулоцитите намалява. Ако се наблюдава растеж, това се счита за благоприятен прогностичен знак.
В същото време зародишът на бялата кръв се инхибира: появява се левкопения с изместване надясно и относителна лимфоцитоза.
Тромбоцитите не само намаляват по брой, но и се увеличават по размер. Кървене с тромбоцитопения не се наблюдава.
Костният мозък изглежда яркочервен. В него преобладават бластни клетки от серията еритроцити с различна възраст и степен на узряване. Учените отбелязват, че видът на клетъчните трансформации е много подобен на промените при злокачествени тумори и левкемия.

Във фазата на ремисия хематопоезата на костния мозък се нормализира. За разлика от хемолитичната анемия, разграждането на червените кръвни клетки се случва в костния мозък и е вторично.

Лечение на пернициозна анемия

За да се противодейства на основните причини за заболяването, трябва да се елиминира дефицитът на витамин B12. При анемия на Адисон-Бирмер не е възможно да се замени с храна. Необходимо е да се прилагат големи дози лекарства.

Оксикобаламинът се счита за най-ефективен в началния етап на лечението, тъй като до 80% от чистия витамин се абсорбира (с въвеждането на цианокобаламин - само 30%).

След шест месеца при някои пациенти може да се наблюдава загуба на желязо. След това се добавят таблетирани форми на желязосъдържащи препарати в кратък курс.

Добър показател за лечението е увеличаването на броя на ретикулоцитите, възстановяването на благосъстоянието. Подобрения трябва да се очакват до шестия ден. Има формули, които ви позволяват да изчислите стандартния растеж на ретикулоцитните клетки за обективна оценка на състоянието на пациента.

От ежедневни инжекции те преминават към еднократни седмични инжекции, след което се предоставя поддръжка с две инжекции на месец

Стабилизирането отнема средно 1,5 месеца. Признаците изчезват: парестезията спира, в крайниците се появява сила, замайването не се притеснява.

Характеристики на потока

Трудности възникват при наличие на клинични признаци, които не се потвърждават от промени в хемопоезата. В такива случаи се поставя диагноза атрофичен гастрит, а не болест на Адисон-Бирмер.

Съмненията относно правилната диагноза се появяват при слаб отговор на въвеждането на витамин В12, липсата на неврологични симптоми. Важно е да се предвиди, че ефектът от лечението може да бъде унищожен, ако пациентът има съпътстващи заболявания:

хроничен пиелонефрит;
бъбречна недостатъчност;
всяка продължителна инфекция;
заболявания на щитовидната жлеза;
ракови тумори.

Следователно пациентът трябва да бъде внимателно прегледан. Показателно е, че дори при липса на клиничен резултат хемопоезата става нормална.

5,8% от пациентите впоследствие развиват рак на стомаха

Прогноза

IN съвременни условиярядко се наблюдава коматозният стадий на злокачествена анемия. Това е възможно само при пълна липса на лечение. Сега пациентите се възстановяват, но се нуждаят от наблюдение и профилактика на ремисия.

При дълъг ход на заболяването пациентите имат съпътстваща типична патология:

в 1,8% от случаите - дифузна токсична гуша;
2,4% страдат от микседем (и обратно, 9% от пациентите с хипотиреоидизъм имат пернициозна анемия).

Първоначалните прояви на рак са:

нетипична загуба на тегло;
резистентност към лечение с цианокобаламин;
нормализиране на хемопоезата с неизчезващи симптоми.

Недостатъчното проучване на причините и последствията от анемията на Адисън-Бирмер предполага активното участие на пациента в предотвратяването на рецидив чрез осигуряване на качеството на храненето, диетата, елиминирането лоши навици, своевременно лечение на заболявания на стомаха и червата. За лекуващия лекар е важно да се помни за онкологичната бдителност.

Заболяването, описано от Addison през 1855 г. и Biermer през 1868 г., става известно сред лекарите като пернициозна анемия, тоест фатално, злокачествено заболяване. Едва през 1926 г., във връзка с откриването на чернодробната терапия за пернициозна анемия, преобладаващата в продължение на век идея за абсолютната нелечимост на това заболяване е опровергана.

Клиника. Обикновено засяга хора над 40 години. Клиничната картина на заболяването се състои от следната триада: 1) нарушения от храносмилателен тракт; 2) нарушения от хемопоетична система; 3) нарушения на нервната система.

Симптомите на заболяването се развиват незабележимо. Още много години преди да се открие изразена картина на злокачествена анемия, стомашна ахилия и при редки случаиима промени в нервната система.

В началото на заболяването се наблюдава нарастваща физическа и психическа слабост. Пациентите бързо се уморяват, оплакват се от замаяност, главоболие, шум в ушите, "летящи мухи" в очите, както и задух, сърцебиене при най-малкото физическо натоварване, сънливост през деня и безсъние през нощта. След това се присъединяват диспептични симптоми (анорексия, диария) и пациентите отиват при лекаря вече в състояние на значителна анемия.

Други пациенти първоначално изпитват болка и парене в езика и се обръщат към специалисти по заболявания на устната кухина. В тези случаи е достатъчен един преглед на езика, който разкрива признаци на типичен глосит, за да се установи правилна диагноза; последното се подкрепя от анемичния вид на болния и характерната картина на кръвта. Симптомът на глосит е силно патогномоничен, въпреки че не е строго специфичен за болестта на Addison-Birmer.

Сравнително рядко, според различни автори в 1-2% от случаите, пернициозната анемия започва с ангина пекторис, провокирана от миокардна аноксемия. Понякога заболяването започва като нервно заболяване. Пациентите са загрижени за парестезия - усещане за пълзене, изтръпване в дисталните крайници или болка от радикуларен характер.

Появата на пациента в периода на обостряне на заболяването се характеризира с рязка бледност на кожата с лимоненожълт оттенък. Склерите са субиктерични. Често обвивката и лигавиците са повече иктерични, отколкото бледи. Понякога се наблюдава кафява пигментация под формата на "пеперуда" на лицето - на крилата на носа и по-горе зигоматични кости. Лицето е подпухнало, доста често се отбелязва подуване в областта на глезените и краката. Пациентите обикновено не са отслабнали; напротив, те са добре нахранени и склонни към затлъстяване. Черният дроб е почти винаги увеличен, понякога достига значителни размери, нечувствителен, мека консистенция. Слезката е по-плътна, обикновено трудна за палпиране; рядко се наблюдава спленомегалия.

Класическият симптом - глосит на Хънтър - се изразява в появата на яркочервени участъци от възпаление на езика, които са много чувствителни към храна и лекарства, особено киселинни, което води до усещане за парене и болка. Зоните на възпалението са по-често локализирани по ръбовете и на върха на езика, но понякога обхващат целия език ("опарен език"). Често има афтозни обриви по езика, понякога пукнатини. Такива промени могат да се разпространят върху венците, лигавицата на устната кухина, мекото небце, а в редки случаи и върху лигавицата на фаринкса и хранопровода. В бъдеще възпалителните явления отшумяват и папилите на езика атрофират. Езикът става гладък и лъскав ("лакиран език").

Апетитът на пациентите е капризен. Понякога има отвращение към храната, особено към месото. Пациентите се оплакват от чувство на тежест в епигастричния регион, обикновено след хранене.

Рентгеновите често определят гладкостта на гънките на стомашната лигавица и ускорената евакуация.

Гастроскопията разкрива гнездова, по-рядко тотална атрофия на стомашната лигавица. характерен симптоме наличието на т. нар. седефени плаки – лъскави огледални участъци на атрофия на лигавицата, локализирани предимно по гънките на стомашната лигавица.

Анализът на стомашното съдържание, като правило, разкрива ахилия и повишено съдържание на слуз. В редки случаи те се съдържат в в големи количествасвободна солна киселина и пепсин. От въвеждането на хистаминовия тест в клиничната практика случаите на пернициозна анемия със запазен свободен солна киселинав стомашния сок започнаха да се срещат по-често.

Тестът на Сингър - реакцията на плъх-ретикулоцит, като правило, дава отрицателен резултат: стомашният сок на пациент с пернициозна анемия, когато се прилага подкожно на плъх, не предизвиква увеличаване на броя на ретикулоцитите, което показва липсата на вътрешен фактор (гастромукопротеин). Мукопротеинът на жлезата не се открива чрез специални изследователски методи.

Хистологичната структура на стомашната лигавица, получена чрез биопсия, се характеризира с изтъняване на жлезистия слой и намаляване на самите жлези. Главните и париеталните клетки са атрофични и заменени от мукозни клетки.

Тези промени са най-силно изразени в дъното, но могат да обхванат и целия стомах. Обикновено се разграничават три степени на атрофия на лигавицата: в първата степен се отбелязва проста ахлорхидрия, във втората - изчезването на пепсин, в третата - пълна ахилия, включително липсата на секреция на гастромукопротеин. При пернициозна анемия обикновено се наблюдава трета степен на атрофия, но има и изключения.

Стомашната ахилия, като правило, продължава по време на ремисия, като по този начин придобива определена диагностична стойност в този период. Глоситът може да изчезне по време на ремисия; появата му предвещава обостряне на заболяването.

Ензимната активност на чревните жлези, както и на панкреаса, е намалена.

В периоди на обостряне на заболяването понякога се наблюдава ентерит с обилни, интензивно оцветени изпражнения, което се дължи на повишено съдържание на стеркобилин - до 1500 mg на ден.

Във връзка с анемията се развива аноксично състояние на тялото, което засяга предимно системата на кръвоносните и дихателните органи. Функционалната миокардна недостатъчност при злокачествена анемия се причинява от нарушено хранене на сърдечния мускул и неговата мастна дегенерация.

На електрокардиограмата могат да се отбележат симптоми на миокардна исхемия - отрицателен зъбТ във всички отвеждания, нисък волтаж, разширяване на камерния комплекс. По време на ремисия електрокардиограмата става нормална.

Температурата в периода на рецидив често се повишава до 38 ° и по-високи цифри, но по-често е субфебрилна. Повишаването на температурата се дължи главно на процеса на засилено разграждане на червените кръвни клетки.

Промените в нервната система са много важни в диагностично и прогностично отношение. Патологичната основа на нервния синдром е дегенерация и склероза на задните и страничните колони на гръбначния мозък или така наречената фуникуларна миелоза. Клиничната картина на този синдром се състои от комбинации от спастична спинална парализа и табетни симптоми. Първите включват: спастична парапареза с повишени рефлекси, клонус и патологични рефлекси на Бабински, Россолимо, Бехтерев, Опенхайм. Симптомите, които имитират дорзалните табуси ("pseudotabes") включват: парестезии (чувство на пълзене, изтръпване на дисталните крайници), болка в пояса, хипотония и намаляване на рефлексите до арефлексия, нарушена вибрационна и дълбока чувствителност, сензорна атаксия и разстройство във функцията на тазовите органи .

Понякога доминират симптомите на увреждане на пирамидните пътища или задните колони на гръбначния мозък; във втория случай се създава картина, наподобяваща tabes. При тежки, редки форми на заболяването се развива кахексия с парализа, пълна загубадълбока чувствителност, арефлексия, трофични разстройства и нарушения на функцията на тазовите органи (наше наблюдение). По-често е необходимо да се видят пациенти с начални симптоми на фуникуларна миелоза, изразена в парестезия, радикуларна болка, леки нарушения на дълбоката чувствителност, нестабилна походка и леко повишаване на сухожилните рефлекси.

Увреждането на черепните нерви, главно зрителни, слухови и обонятелни, е по-рядко, поради което има съответните симптоми от страна на сетивата (загуба на обоняние, намален слух и зрение). Характерен симптом е централната скотома, придружена със загуба на зрение и бързо изчезваща под въздействието на лечението с витамин В12 (S. M. Ryse). При пациенти с пернициозна анемия настъпва и увреждане на периферния неврон. Тази форма, наричана полиневритна, се дължи на дегенеративни промени в различни нерви - седалищния, медианния, лакътния и др., или отделни нервни клонове.

Наблюдават се и психични разстройства: луди идеи, халюцинации, понякога психотични явления с депресивни или маниакални настроения; деменцията е по-често срещана при по-възрастните хора.

В период на тежък рецидив на заболяването може да настъпи кома (coma perniciosum) - загуба на съзнание, спад на температурата и кръвно налягане, задух, повръщане, арефлексия, неволно уриниране. Няма строга връзка между развитието на коматозни симптоми и намаляването на количествените показатели на червената кръв. Понякога пациентите с 10 единици хемоглобин в кръвта не изпадат в кома, понякога се развива кома с 20 единици или повече хемоглобин. В патогенезата на пернициозната кома основната роля играе бързата скорост на анемия, водеща до тежка исхемия и хипоксия на центровете на мозъка, по-специално в областта на третата камера (AF Korovnikov).

Кръвна картина. В центъра клинична картиназаболявания са промени в хемопоетичната система, водещи до развитие на тежка анемия (фиг. 42).

Резултатът от нарушената хематопоеза на костния мозък е вид анемия, която в периода на рецидив на заболяването достига изключително висока степен: има наблюдения, когато (с благоприятен изход!) Хемоглобинът намалява до 8 единици (1,3 g%), а броят на еритроцитите – до 140 000 бр.

Колкото и да намалява хемоглобина, броят на червените кръвни клетки пада още по-ниско, в резултат на което цветният индекс винаги надвишава единица, като в тежки случаи достига 1,4-1,8.

Морфологичният субстрат на хиперхромията са големи, богати на хемоглобин еритроцити - макроцити и мегалоцити. Последните, достигащи диаметър от 12-14 микрона или повече, са краен продуктмегалобластна хематопоеза. Върхът на еритроцитометричната крива е изместен надясно от нормалната.

Обемът на мегалоцита е 165 µm3 или повече, т.е. 2 пъти обема на нормоцита; съответно съдържанието на хемоглобин във всеки отделен мегалоцит е значително по-високо от нормалното. Мегалоцитите са с овална или елипсовидна форма; те са интензивно оцветени, нямат централно изчистване (табл. 19, 20).

В периода на рецидив се наблюдават дегенеративни форми на еритроцитите - базофилно пунктирани еритроцити, шизоцити, пойкилоцити и микроцити, еритроцити със запазени остатъци от ядрото под формата на телца на Джоли, пръстени на Кабот и др., както и ядрени форми - еритробласти. (мегалобластите). По-често това са ортохромни форми с малко пикнотично ядро (неправилно обозначени като "нормобласти"), по-рядко - полихроматофилни и базофилни мегалобласти с ядро с типична структура.

Броят на ретикулоцитите в периода на обостряне рязко намалява.

Появата на ретикулоцити в кръвта в голям брой предвещава близка ремисия.

Промените в бялата кръв са не по-малко характерни за пернициозната анемия. При рецидив на пернициозна анемия се наблюдават левкопения (до 1500 или по-малко), неутропения, еозинопения или анеозинофилия, абазофилия и монопения. Сред клетките от неутрофилната серия се отбелязва "изместване надясно" с появата на особени гигантски полисегментноядрени форми, съдържащи до 8-10 ядрени сегмента. Наред с изместването на неутрофилите вдясно, има и изместване вляво с появата на метамиелоцити и миелоцити. Сред моноцитите има млади форми - монобласти. Лимфоцитите при пернициозна анемия не се променят, но процентът им се увеличава (относителна лимфоцитоза).

Броят на тромбоцитите по време на периода на обостряне е донякъде намален. В някои случаи се отбелязва тромбоцитопения - до 30 000 или по-малко. Тромбоцитите може да са с нетипичен размер; диаметърът им достига 6 микрона или повече (така наречените мегатромбоцити); има и дегенеративни форми. Тромбоцитопенията при пернициозна анемия обикновено не се придружава от хеморагичен синдром. Само в редки случаи се наблюдават явления на кървене.

Хемопоеза на костен мозък. Картината на хематопоезата на костния мозък при пернициозна анемия е много динамична (фиг. 43, a, b; таблица 21, 22).

В периода на обостряне на заболяването пунктатът на костния мозък макроскопски изглежда обилен, яркочервен, което контрастира с бледия воднист вид на периферната кръв. Общият брой на ядрените елементи на костния мозък (миелокариоцити) се увеличава. Съотношението между левкоцитите и еритробластите левко/еритро вместо 3:1-4:1 обикновено става равно на 1:2 и дори 1:3; следователно има абсолютно преобладаване на еритробластите.

В тежки случаи, при нелекувани пациенти, с пернициозна кома, еритропоезата се извършва напълно според мегалобластния тип. Има и така наречените ретикуломегалобласти - клетки от ретикуларен тип с неправилна форма, с широка бледосиня протоплазма и ядро с деликатна клетъчна структура, разположено донякъде ексцентрично. Очевидно мегалобластите при пернициозна анемия могат да произхождат както от хемоцитобласти (през етапа на еритробласти), така и от ретикуларни клетки (връщане към ембрионална ангиобластна еритропоеза).

Количествените съотношения между мегалобласти с различна степен на зрялост (или различни "възрасти") са много променливи. Преобладаването на промегалобласти и базофилни мегалобласти в стерналния пунктат създава картина на "син" костен мозък. Напротив, преобладаването на напълно хемоглобинизирани, оксифилни мегалобласти създава впечатление за "червен" костен мозък.

Характерна особеност на клетките от мегалобластната серия е ранната хемоглобинизация на тяхната цитоплазма със запазване на деликатната структура на ядрото. Биологичната особеност на мегалобластите е анаплазия, т.е. загуба от клетката на присъщата й способност за нормално диференциращо развитие и окончателно превръщане в еритроцит. Само незначителна част от мегалобластите узряват до крайната фаза на своето развитие и се превръщат в безядрени мегалоцити.

Клетъчната анаплазия при злокачествена анемия има общи характеристики с клетъчната анаплазия при злокачествени неоплазми и левкемия. Морфологичното сходство с клетките на бластома е особено очевидно в полиморфонуклеарните, "чудовищни" мегалобласти. Сравнително изследване на морфологичните и биологични характеристики на мегалобластите при злокачествена анемия, хемоцитобластите при левкемия и раковите клетки при злокачествени неоплазми ни доведе до идеята за възможна общност. патогенетични механизмис тези заболявания. Има основания да се смята, че както левкемиите, така и злокачествените новообразувания, подобно на злокачествената анемия, възникват в условия на дефицит на специфични фактори, необходими за нормално развитиеклетки.

Мегалобластите са морфологичен израз на един вид "дистрофия" на червените ядрени клетки, на които "липсва" специфичен фактор на узряване - витамин B 12. Не всички клетки от червения ред са еднакво анапластични, някои от клетките изглеждат като в формата на преходните клетки между нормо- и мегалобластите; това са така наречените макронормобласти. Тези клетки, които представляват специални трудности за диференциация, обикновено се откриват в началния стадий на ремисия. С напредването на ремисията нормобластите излизат на преден план и клетките от мегалобластната серия се отдръпват на заден план и напълно изчезват.

Левкопоезата по време на екзацербация се характеризира със забавяне на узряването на гранулоцитите и наличието на гигантски метамиелоцити и полиморфонуклеарни неутрофили, чийто размер е 2 пъти по-голям от този на нормалните неутрофили.

Подобни промени - нарушение на стареенето и изразен полиморфизъм на ядрата - се отбелязват и в гигантските клетки на костния мозък. Както в незрелите мегакариоцити, така и в "презрелите", полиморфни форми, процесите на образуване и отделяне на тромбоцитите са нарушени. Мегалобластозата, полисегментонуклеарните неутрофили и промените в мегакариоцитите зависят от една и съща причина. Тази причина е недостатъчността на специфичен хемопоетичен фактор - витамин В12.

Хемопоезата на костния мозък в стадия на хематологична ремисия, при липса на анемичен синдром, протича според нормалния (нормобластен) тип.

Повишено разграждане на еритроцитите или еритрореза се извършва в цялата ретикулохистиоцитна система, включително в самия костен мозък, където част от хемоглобин-съдържащите еритромегалобласти претърпяват процеса на карио- и циторексис, което води до образуването на фрагменти от еритроцити - шизоцити. Последните частично навлизат в кръвния поток, частично се улавят от фагоцитни ретикуларни клетки - макрофаги. Наред с явленията на еритрофагията в органите се откриват значителни натрупвания на желязосъдържащ пигмент, хемосидерин, произхождащ от хемоглобина на разрушените еритроцити.

Повишеното разпадане на еритроцитите не дава основание злокачествената анемия да се причисли към категорията на хемолитичните анемии (както беше позволено от старите автори), тъй като еритрорексисът, който се появява в самия костен мозък, се дължи на дефектна хемопоеза и е вторичен.

Основните признаци на повишено разпадане на еритроцитите при пернициозна анемия са иктерично оцветяване на кожата и лигавиците, увеличен черен дроб и далак, интензивно оцветен златист серум с повишено съдържание на "индиректен" билирубин, постоянно присъствие на уробилин в урината и плейохромия. на жлъчката и изпражненията със значително повишаване на съдържанието на стеркобилин в изпражненията.

Патологична анатомия. Благодарение на успеха съвременна терапияпернициозната анемия на секциото вече е много рядка. При аутопсията се забелязва анемия на всички органи, като се запазва мастната тъкан. Има мастна инфилтрация на миокарда ("тигрово сърце"), бъбреците, черния дроб, в последния също се открива централна мастна некроза на лобулите.

В черния дроб, далака, костния мозък, лимфните възли, особено ретроперитонеалните, има значително отлагане на финозърнест жълто-кафяв пигмент - хемосидерин, който дава положителна реакция към желязото. Хемосидерозата е по-изразена в клетките на Купфер по периферията на чернодробните лобули, докато в далака и костния мозък хемосидерозата е много по-слабо изразена и понякога не се проявява (за разлика от това, което се наблюдава при истинска хемолитична анемия). Много желязо се отлага в извитите тубули на бъбреците.

Много характерни са промените в храносмилателните органи. Папилите на езика са атрофични. Подобни промени могат да се наблюдават от страна на лигавицата на фаринкса и хранопровода. В стомаха се установява атрофия на лигавицата и нейните жлези - анадения. Подобен атрофичен процес има и в червата.

В централната нервна система, главно в задните и страничните колони на гръбначния мозък, се отбелязват дегенеративни промени, наричани комбинирана склероза или фуникуларна миелоза. по-рядко в гръбначен мозъкима исхемични огнища с некротично размекване на нервната тъкан. Описани са некрози и огнища на глиален растеж в кората на главния мозък.

Типичен признак на пернициозна анемия е червено-червен сочен костен мозък, който рязко контрастира с общата бледност на кожата и анемията на всички органи. Червеният костен мозък се намира не само в плоските кости и епифизите на тръбните кости, но и в диафизата на последните. Наред с хиперплазията на костния мозък се отбелязват екстрамедуларни огнища на хематопоеза (натрупване на еритробласти и мегалобласти) в пулпата на далака, черния дроб и лимфните възли. Ретикуло-хистиоцитните елементи в хемопоетичните органи и екстрамедуларните огнища на хематопоезата разкриват феномена на еритрофагоцитоза.

Възможността за преход на пернициозна анемия към апластично състояние, призната от предишни автори, понастоящем се отрича. Секционните находки на червения костен мозък показват, че хемопоезата е запазена до последния момент от живота на пациента. Смъртоносният изход настъпва не поради анатомична аплазия на хемопоетичния орган, а поради факта, че функционално дефектната мегалобластична хематопоеза не е в състояние да осигури жизненоважни процеси за тялото кислородно дишаненеобходимия минимум еритроцити.

Етиология и патогенеза. Тъй като Biermer отделя "пернициозната" анемия като самостоятелно заболяване, вниманието на клиницистите и патолозите е привлечено от факта, че стомашната ахилия (която според последните години се оказа резистентна към хистамин) постоянно се наблюдава при това заболяване и атрофия на стомашната лигавица се открива на секцията (anadenia ventriculi). Естествено, имаше желание да се установи връзка между състоянието на храносмилателния тракт и развитието на анемия.

Според съвременните концепции пернициозният анемичен синдром трябва да се разглежда като проява на ендогенен дефицит на витамин В12.

Директният механизъм на анемията при болестта на Адисън-Бирмер е, че поради дефицит на витамин В12 се нарушава метаболизмът на нуклеопротеините, което води до нарушаване на митотичните процеси в хемопоетичните клетки, по-специално в еритробластите на костния мозък. Бавната скорост на мегалобластната еритропоеза се дължи както на забавяне на митотичните процеси, така и на намаляване на броя на самите митози: вместо три митози, характерни за нормобластната еритропоеза, мегалобластната еритропоеза протича с една митоза. Това означава, че докато един пронормобласт произвежда 8 еритроцита, един промегалобласт произвежда само 2 еритроцита.

Колапсът на много хемоглобинизирани мегалобласти, които не са имали време да се "денуклеират" и да се превърнат в еритроцити, заедно със забавената им диференциация ("еритропоезен аборт"), е основната причина хематопоетичните процеси да не компенсират процесите на кръвоизлив и анемия. се развива, придружено от повишено натрупване на неизползвани продукти разпад на хемоглобина.

Последното се потвърждава от данните за определяне на циркулацията на желязото (с помощта на радиоактивни изотопи), както и повишената екскреция на кръвни пигменти - уробилин и др.

Във връзка с безспорно установения "дефицитен" ендогенно-авитаминозен характер на пернициозната анемия, доминиращите досега възгледи за значението на повишения разпад на еритроцитите при това заболяване претърпяха радикална ревизия.

Както е известно, пернициозната анемия се класифицира като хемолитична анемия, а мегалобластната еритропоеза се разглежда като отговор на костния мозък към повишено разпадане на еритроцитите. Хемолитичната теория обаче не е потвърдена нито в експеримента, нито в клиниката, нито в медицинската практика. Нито един експериментатор не успя да получи снимки на пернициозна анемия, когато животни бяха отровени с хемолитично ядро. Анемията от хемолитичен тип, нито в експеримента, нито в клиниката, е придружена от мегалобластна реакция на костния мозък. И накрая, опитите за лечение на пернициозна анемия чрез спленектомия, за да се намали разграждането на червените кръвни клетки, също са се провалили.

Повишеното отделяне на пигменти при пернициозна анемия се обяснява не толкова с разрушаването на новообразуваните еритроцити в циркулиращата кръв, а с разпадането на съдържащите хемоглобин мегалобласти и мегалоцити още преди да попаднат в периферната кръв, т.е. в костния мозък и огнища на екстрамедуларна хемопоеза. Това предположение се потвърждава от факта на повишена еритрофагоцитоза, открита от нас в костния мозък на пациенти с пернициозна анемия. Повишеното съдържание на желязо в кръвния серум, наблюдавано по време на рецидив на пернициозна анемия, се дължи главно на нарушеното използване на желязото, тъй като по време на периода на ремисия съдържанието на желязо в кръвта се връща към нормалните стойности.

В допълнение към повишеното отлагане в тъканите на желязосъдържащия пигмент - хемосидерин и високо съдържаниев кръвта, дуоденалния сок, урината и изпражненията на пигменти без желязо (билирубин, уробилин), при пациенти с пернициозна анемия в кръвния серум, урината и костния мозък се откриват повишено количество порфирин и малки количества хематин. Порфиринемията и хематинемията се дължат на недостатъчно използване на кръвните пигменти от хемопоетичните органи, в резултат на което тези пигменти циркулират в кръвта и се отделят от тялото с урината.

Мегалобластите (мегалоцитите) при пернициозна анемия, както и ембрионалните мегалобласти (мегалоцити) са изключително богати на порфирин и не могат да бъдат пълноценни носители на кислород в същата степен, както нормалните еритроцити. Това заключение е в съответствие с установения факт на повишена консумация на кислород от мегалобластичния костен мозък.

В12-авитаминозната теория за генезиса на пернициозната анемия, общопризната от съвременната хематология и клиники, не изключва ролята на допълнителни фактори, допринасящи за развитието на анемия, по-специално качествената непълноценност на макромегалоцитите и техните "фрагменти" - пойкилоцитите , шизоцитите и "крехкостта" на престоя им в периферната кръв. Според наблюденията на редица автори 50% от еритроцитите, трансфузирани от пациент с пернициозна анемия на здрав реципиент, остават в кръвта на последния от 10-12 до 18-30 дни. Максималната продължителност на живота на еритроцитите по време на обостряне на пернициозна анемия е от 27 до 75 дни, следователно 2-4 пъти по-малко от нормалното. И накрая, леко изразените хемолитични свойства на плазмата на пациенти с пернициозна анемия, които се доказват от наблюдения на еритроцити от здрави донори, трансфузирани на пациенти с пернициозна анемия и подложени на ускорено разпадане в кръвта на реципиентите, също са някои (в никакъв случай първостепенно) значение (Хамилтън и др., Ю. М. Бала).

Патогенезата на фуникуларната миелоза, както и на пернициозния анемичен синдром, е свързана с атрофични промени в стомашната лигавица, водещи до дефицит на витамин В комплекс.

Клинични наблюдениякоито установиха благоприятния ефект от употребата на витамин В12 при лечението на фуникуларна миелоза, ни позволяват да разпознаем нервен синдромс болестта на Бирмер (заедно с анемичен синдром) проява на дефицит на витамин В12 в организма.

Въпросът за етиологията на болестта на Адисън-Бирмер все още трябва да се счита за неразрешен.

Според модерни възгледи, Болестта на Адисън-Бирмер е заболяване, характеризиращо се с вродена непълноценност на жлезистия апарат на дъното на стомаха, което се разкрива с възрастта под формата на преждевременна инволюция на жлезите, които произвеждат гастромукопротеин, необходим за асимилацията на витамин В12.

Тук не става дума за атрофичен гастрит (gastritis atrophicans), а за стомашна атрофия (atrophia gastrica). Морфологичният субстрат на този особен дистрофичен процес е гнездова, рядко дифузна атрофия, засягаща главно фундалните жлези на дъното на стомаха (anadenia ventriculi). Тези промени, които създават "седефени петна", известни на патолозите от миналия век, се откриват in vivo при гастроскопско изследване (виж по-горе) или чрез биопсия на стомашната лигавица.

Заслужава да се отбележи концепцията, предложена от редица автори (Taylor, 1959; Roitt и колеги, 1964) за автоимунния генезис на стомашна атрофия при пернициозна анемия. Тази концепция се подкрепя от откриването в кръвния серум на повечето пациенти с пернициозна анемия на специфични антитела, които временно изчезват под въздействието на кортикостероиди срещу париеталните и главните клетки на стомашните жлези, както и имунофлуоресцентни данни, показващи наличието на фиксирани антитела в цитоплазмата на париеталните клетки.

Смята се, че автоантителата срещу стомашните клетки играят патогенетична роля в развитието на атрофия на стомашната лигавица и последващи нарушения на нейната секреторна функция.

При микроскопско изследване на биопсираната стомашна лигавица се установява значителна лимфоидна инфилтрация в последната, което се счита за доказателство за участието на имунокомпетентни клетки в отключването на органоспецифичен автоимунен възпалителен процес с последваща атрофия на стомашната лигавица.

В тази връзка заслужава внимание честотата на комбинациите от хистологична картина на атрофия и лимфоидна инфилтрация на стомашната лигавица с лимфоиден тиреоидит на Хашимото, характерен за пернициозната анемия на Birmer. Освен това при починали пациенти с анемия на Birmer често се откриват признаци на тиреоидит (при аутопсия).

В полза на имунологичната общност на анемията на Бирмер и тиреоидита на Хашимото говори фактът на откриване на антитиреоидни антитела в кръвта на пациенти с анемия на Бирмер, от друга страна, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица при пациенти с лезии на щитовидната жлеза. в полза на имунологичната общност. Според Irvine и др.(1965) антитела срещу стомашни париетални клетки се откриват при 25% от пациентите с тиреоидит на Хашимото (антитиреоидни антитела се откриват при същите пациенти в 70% от случаите).

Интерес представляват резултатите от проучвания на роднини на пациенти с анемия на Бирмер: според различни автори, антитела срещу париеталните клетки на стомашната лигавица и срещу клетките на щитовидната жлеза, както и нарушение на секреторната и адсорбционната функция (по отношение на витамин B 12) функциите на стомаха, се наблюдават при поне 20% от роднините на пациенти с пернициозна анемия на Birmer.

Според последните проучвания, проведени с помощта на радиодифузионния метод върху 19 пациенти с пернициозна анемия, група американски изследователи откриха наличието на антитела в кръвния серум на всички пациенти, които или „блокират“ вътрешния фактор, или свързват вътрешния фактор (IF ) и HF+ комплекс AT 12.

Анти-HF антитела са открити и в стомашния сок и слюнката на пациенти с анемия на Birmer.

Антитела се откриват и в кръвта на бебета (на възраст до 3 седмици), родени от майки с пернициозна анемия, които съдържат анти-HF антитела в кръвта.

При детските форми на В12-дефицитна анемия, протичащи с непокътната стомашна лигавица, но с нарушено производство на вътрешен фактор (виж по-долу), антитела срещу последния (анти-HF антитела) се откриват в приблизително 40% от случаите.

Антитела не се откриват при детска злокачествена анемия, която възниква поради нарушена абсорбция на витамин B 12 на чревно ниво.

В светлината на горните данни дълбоката патогенеза на анемията с дефицит на B12 Birmer изглежда като автоимунен конфликт.

Схематично появата на невроанемичен (B12-дефицитен) синдром при болестта на Addison-Birmer може да бъде представена по следния начин.

Въпросът за връзката между пернициозната анемия и рака на стомаха изисква специално внимание. Този въпрос отдавна привлича вниманието на изследователите. От първите описания на злокачествената анемия е известно, че това заболяване често се комбинира със злокачествени новообразувания на стомаха.

Според американската статистика (цит. Wintrobe), ракът на стомаха се среща при 12,3% (в 36 случая от 293) от починалите от злокачествена анемия на възраст над 45 години. Според обобщените данни, събрани от А. В. Мелников и Н. С. Тимофеев, честотата на рак на стомаха при пациенти със злокачествена анемия, установена въз основа на клинични, радиологични и секционни материали, е 2,5%, т.е. около 8 пъти повече, отколкото сред общото население (0,3%). Честотата на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия, според същите автори, е 2-4 пъти по-висока от тази на рак на стомаха при хора на същата възраст, които не страдат от анемия.

Прави впечатление увеличението на случаите на рак на стомаха при пациенти с пернициозна анемия през последните години, което трябва да се обясни с удължаването на живота на пациентите (поради ефективната Bia-терапия) и прогресивното преструктуриране на стомашната лигавица. В повечето случаи това са пациенти с пернициозна анемия, които развиват рак на стомаха. Не бива обаче да се изпуска от поглед възможността самият рак на стомаха понякога да дава картина на пернициозна анемия. В същото време не е необходимо, както предполагат някои автори, ракът да е засегнал фундалната част на стомаха, въпреки че локализацията на тумора в тази част със сигурност е от "утежняващо" значение. Според S. A. Reinberg, от 20 пациенти с комбинация от рак на стомаха и пернициозна анемия, само 4 са имали тумор, локализиран в сърдечната и субкардиалната област; 5 са с тумор в антрума, 11 - в тялото на стомаха. Пернициозно-анемична кръвна картина може да се развие при всяка локализация на рак на стомаха, придружена от дифузна атрофия на лигавицата с участието на жлезите на фундуса на стомаха в процеса. Има случаи, когато развилата се пернициозна анемия кръвна картина е единственият симптом на рак на стомаха ( подобен случайописано от нас) 1.

Признаците, които са подозрителни по отношение на развитието на раков тумор на стомаха при пациент с пернициозна анемия, трябва да се имат предвид, първо, промяна на вида на анемията от хиперхромна към нормохипохромна, второ, рефрактерността на пациента към терапията с витамин В12, и трето, появата на нови симптоми, нехарактерни за пернициозната анемия като такава: загуба на апетит, загуба на тегло. Появата на тези симптоми задължава лекаря незабавно да прегледа пациента в посока на възможен стомашен бластом.

Трябва да се подчертае, че дори отрицателен резултат рентгеново изследванестомаха не може да гарантира липсата на тумор.

Ето защо, дори при наличието на някои клинични и хематологични симптоми, които предизвикват основателни съмнения за развитие на бластома, трябва да се мисли за хирургична интервенция - пробна лапаротомия - по показания.

Прогноза. Чернодробната терапия, предложена през 1926 г., и съвременното лечение с витамин B i2 коренно променят хода на заболяването, което е загубило своята "злокачественост". Сега леталният изход от злокачествена анемия, протичащ със симптоми кислородно гладуванеорганизъм (аноксия) в състояние на кома е рядкост. Въпреки че не всички симптоми на заболяването изчезват по време на ремисия, все пак постоянната ремисия на кръвта, която възниква в резултат на системната употреба на антианемични лекарства, всъщност е равносилна на практическо възстановяване. Известни са случаи на пълно и окончателно възстановяване, особено тези пациенти, които все още не са имали време да развият нервен синдром.

Лечение. За първи път Minot и Murphy (1926) съобщават за излекуване на 45 пациенти със злокачествена анемия чрез специална диета, богата на суров телешки черен дроб. Най-активен е нискомасленият телешки черен дроб, прекаран два пъти през месомелачка и даван на пациента по 200 g на ден 2 часа преди хранене.

Голямо постижение в лечението на пернициозна анемия е получаването на ефективни чернодробни екстракти. От чернодробните екстракти за парентерално приложение най-известен е съветският камполон, извлечен от черния дроб. говедаи се произвежда в ампули от 2 ml. Във връзка с съобщенията за антианемичната роля на кобалта са създадени чернодробни концентрати, обогатени с кобалт. Подобно съветско лекарство - антианемин - беше успешно използвано в местните клиники за лечение на пациенти с пернициозна анемия. Дозировка на антианемин - от 2 до 4 ml на мускул дневно до постигане на хематологична ремисия. Практиката показва, че еднократното приложение на масивна доза Campolone от 12-20 ml (т.нар. "камполоново въздействие") е еквивалентно по ефект. пълен курсинжекции от същото лекарство, 2 ml дневно.

Според съвременни изследвания, спецификата на действието на чернодробните лекарства при пернициозна анемия се дължи на съдържанието в тях на хемопоетичен витамин (В12). Следователно основата за стандартизиране на антианемичните лекарства е количественото съдържание на витамин В12 в микрограмове или гама на 1 ml. Камполон от различни серии съдържа от 1,3 до 6 µg/ml, антианемин - 0,6 µg/ml витамин В12.

Във връзка с производството на синтетична фолиева киселина, последната се използва за лечение на пернициозна анемия. Прилага се перорално или парентерално в доза от 30-60 mg или повече (до максимум 120-150 mg pro die), фолиева киселинапредизвиква бързо начало на ремисия при пациент с пернициозна анемия. Отрицателното свойство на фолиевата киселина обаче е, че води до повишена консумация на тъканен витамин В12. Според някои доклади фолиевата киселина не предотвратява развитието на фуникуларна миелоза и дори допринася за това при продължителна употреба. Следователно фолиевата киселина при анемия на Адисон-Бирмер не е използвана.

Понастоящем, поради въвеждането на витамин В12 в широката практика, горните средства за лечение на пернициозна анемия, които се използват в продължение на 25 години (1925-1950 г.), са загубили своето значение.

Най-добрият патогенетичен ефект при лечението на пернициозна анемия се постига при парентерално (интрамускулно, подкожно) приложение на витамин В12. Трябва да се прави разлика между насищаща терапия, или "шокова терапия", провеждана по време на обостряне, и "поддържаща терапия", провеждана по време на период на ремисия.

насищаща терапия. Първоначално въз основа на дневната човешка нужда от витамин В12, която беше определена на 2-3 μg, беше предложено да се прилагат относително малки дози витамин В12 - 15? дневно или 30? след 1-2 дни. В същото време се смяташе, че въвеждането на големи дози е нецелесъобразно поради факта, че повечето от получените над 30? Витамин B12 се екскретира от тялото чрез урината. Последвалите проучвания обаче показват, че B12-свързващият капацитет на плазмата (зависи главно от съдържанието на β-глобулин) и степента на използване на витамин B12 варират в зависимост от нуждите на организма от витамин B12, с други думи, от степента на дефицит на витамин В12 в тъканите. Нормалното съдържание на витамин B12 в последния според Ungley е 1000-2000? (0,1-0,2 g), от които половината е в черния дроб.

Според Mollin и Ross при тежък дефицит на B12 в организма, който клинично се проявява с картината на фуникуларна миелоза, след инжектиране на 1000? витамин B12 се задържа в тялото 200-300 ?.

Клиничният опит показва, че въпреки че малки дози витамин В12 на практика водят до клинично подобрение и възстановяване на нормалните (или близки до нормалните) кръвни показатели, те все пак са недостатъчни за възстановяване на тъканните резерви от витамин В12. Недостатъчното насищане на организма с витамин В12 се проявява както в добре известната непълноценност на клиничната и хематологичната ремисия (запазване на остатъчни ефекти от глосит и особено неврологични явления, макроцитоза на еритроцитите), така и в склонност към ранни рецидиви на заболяването. Поради горните причини употребата на малки дози витамин B12 се счита за неподходяща. За да се елиминира дефицитът на витамин В12 по време на периода на обостряне на пернициозна анемия, понастоящем се предлага да се използва средно 100-200? и големи - 500-1000? - дози витамин В12.

На практика, като схема за обостряне на пернициозна анемия, е възможно да се препоръчат инжекции на витамин В12 при 100-200? дневно през първата седмица (до настъпване на ретикулоцитна криза) и след това през ден до настъпване на хематологична ремисия. Средно, при курс на лечение от 3-4 седмици, курсовата доза на витамин В12 е 1500-3000 ?.

При фуникуларна миелоза са показани по-масивни (шокови) дози витамин В12 - 500-1000 ? дневно или през ден в продължение на 10 дни, а след това 1-2 пъти седмично до постигане на стабилен терапевтичен ефект - изчезване на всички неврологични симптоми.

Положителни резултати - изразено подобрение при 11 от 12 пациенти с фуникуларна миелоза (освен това при 8 пациенти с рехабилитация) - са получени от Л. И. Яворковски с ендолубиално приложение на витамин В12 в доза от 15-200 mcg на интервали от 4- 10 дни, общо за курса на лечение до 840 мкг. Като се има предвид възможността от усложнения, до тежки менингеален синдром (главоболие, гадене, скованост на врата, треска), индикацията за ендолубално приложение на витамин В12 трябва да бъде ограничена до изключително тежки случаи на фуникуларна миелоза. Други методи, използвани в близкото минало за лечение на фуникуларна миелоза: диатермия на гръбначния стълб, суров свински стомах в големи дози(300-400 g на ден), витамин B1 по 50-100 mg на ден - вече са загубили стойността си, с изключение на витамин B1, препоръчван при неврологични заболявания, особено при т. нар. полиневритна форма.

Продължителността на лечението с витамин B12 за фуникуларна миелоза обикновено е 2 месеца. Курсова доза витамин В12 - от 10 000 до 25 000?.

Chevallier препоръчва, за да се постигне стабилна ремисия, дългосрочно лечениевитамин B12 в масивни дози (500-1000 ? на ден) преди получаване най-високите резултатичервена кръв (хемоглобин - 100 единици, еритроцити - над 5 000 000).

Във връзка с продължителна употребамасивните дози витамин B12 повдигат въпроса за възможността от хипервитаминоза B12. Този проблем се решава отрицателно поради бързото отстраняване на витамин В12 от тялото. Натрупаният богат клиничен опит потвърждава практическата липса на признаци на пренасищане на организма с витамин В12, дори при продължителна употреба.

Оралният прием на витамин B12 е ефективен, когато се комбинира с едновременно приеманестомашен антианемичен фактор - гастромукопротеин. Благоприятни резултати са получени при лечението на пациенти с пернициозна анемия чрез перорално приложение на таблетни препарати, съдържащи витамин В12 в комбинация с гастромукопротеин.

По-специално, положителни резултати са отбелязани при употреба домашен наркотикмуковит (лекарството се произвежда в таблетки, съдържащи 0,2 g гастромукопротеин от лигавицата на пилорната част на стомаха и 200 или 500 mcg витамин В12).

През последните години има съобщения за положителни резултати при лечението на пациенти с пернициозна анемия с витамин В12, приложен перорално в доза най-малко 300? на ден без вътрешен фактор. В този случай може да се разчита на факта, че усвояването дори на 10% от приетия витамин В12, т.е. приблизително 30?, е напълно достатъчно, за да осигури настъпването на хематологична ремисия.

Предлага се и приложение на витамин В12 по други начини: сублингвално и интраназално - под формата на капки или чрез спрей - в доза от 100-200 mcg дневно до настъпване на хематологична ремисия, последвано от поддържаща терапия 1-3 пъти дневно. седмица.

Според нашите наблюдения, трансформацията на хемопоезата настъпва през първите 24 часа след инжектирането на витамин В12, а окончателното нормализиране на хемопоезата на костния мозък завършва 48-72 часа след прилагането на витамин В12.

Възможността за трансформиране на мегалобластичен тип хемопоеза в нормобластен се решава в светлината на унитарната теория от гледна точка на генезиса на еритробластите от двата типа от една родителска клетка. В резултат на предстоящото насищане на костния мозък с „фактора на узряване на еритроцитите“ (витамин В12, фолинова киселина), посоката на развитие на базофилните еритробласти се променя. Последните, в процеса на диференциращо делене, се превръщат в клетки от нормобластичния ред.

Още 24 часа след инжектирането на витамин В12 настъпват радикални промени в хематопоезата, изразяващи се в масово разделяне на базофилни еритробласти и мегалобласти с диференциация на последните в нови форми на еритробласти - главно мезо- и микрогенерации. Единственият знак, сочещ към "мегалобластичното минало" на тези клетки, е диспропорцията между висока степенхемоглобинизация на цитоплазмата и ядрото, което все още е запазило своята рохкава структура. С узряването на клетката дисоциацията в развитието на ядрото и цитоплазмата се изглажда. Колкото по-близо е клетката до окончателното съзряване, толкова повече се доближава до нормобласта. По-нататъшното развитие на тези клетки - тяхната денуклеация, крайна хемоглобинизация и превръщане в еритроцити - протича по нормобластен тип, с ускорени темпове.

От страна на гранулопоезата се наблюдава засилена регенерация на гранулоцити, особено на еозинофили, сред които има рязко изместване вляво с появата на значителен брой еозинофилни промиелоцити и миелоцити. Напротив, сред неутрофилите има изместване вдясно с абсолютно преобладаване на зрелите форми. Най-важното е изчезването на полисегментонуклеарните неутрофили, характерни за пернициозната анемия. През същия период се възстановява нормалната морфофизиология на гигантските клетки на костния мозък и нормалния процес на образуване на тромбоцити.

Ретикулоцитната криза настъпва на 5-6-ия ден.

Хематологичната ремисия се определя от следните показатели: 1) начало на ретикулоцитна реакция; 2) нормализиране на хематопоезата на костния мозък; 3) нормализиране на периферната кръв; 4) възстановяване на нормалното съдържание на витамин В12 в кръвта.

Ретикулоцитният отговор, изразен графично като крива, от своя страна зависи от степента на анемията (тя е обратно пропорционална на първоначалния брой червени кръвни клетки) и скоростта на реакцията на костния мозък. Колкото по-бързо се издига кривата, толкова по-бавен е нейният спад, понякога прекъсван от второ покачване (особено при нередовно лечение).

Isaac и Friedeman предложиха формула, чрез която във всеки отделен случай е възможно да се изчисли максималния процент ретикулоцити, очакван под въздействието на лечението:

Където R е очакваният максимален процент ретикулоцити; En е началният брой на еритроцитите в милиони.

Пример. Броят на еритроцитите в деня на началото на терапията е 2 500 000.

Непосредственият ефект от терапията с витамин В12 в смисъл на попълване на периферната кръв с новообразувани еритроцити започва да се проявява едва от 5-6-ия ден след приема на антианемичния препарат. Процентът на хемоглобина се увеличава по-бавно от броя на еритроцитите, така че цветният индикатор в ремисия обикновено намалява и става по-малък от единица (фиг. 44). Успоредно с прекратяването на мегалобластна еритропоеза и възстановяване нормална картинакръвта намалява и симптомите на повишен разпад на червените кръвни клетки: жълтеникавостта на кожата изчезва, черният дроб и далакът се намаляват до нормални размери, количеството на пигментите в кръвния серум, жлъчката, урината и изпражненията намалява.

Клиничната ремисия се изразява в изчезването на всички патологични симптоми, включително анемични, диспептични, неврологични и очни. Изключение прави хистамин-резистентната ахилия, която обикновено персистира по време на ремисия.

Подобрение общо състояние: прилив на сила, изчезване на диарията, спад на температурата - обикновено се случва преди изчезването на симптомите на анемия. Глоситът се елиминира малко по-бавно. В редки случаи се наблюдава и възстановяване на стомашната секреция. До известна степен се намаляват нервните явления: парестезията и дори атаксията изчезват, дълбоката чувствителност се възстановява и състоянието на психиката се подобрява. При тежките форми нервните явления са трудно обратими, което е свързано с дегенеративни промени в нервната тъкан. Ефективността на терапията с витамин В12 има известна граница, при достигането на която нарастването на кръвните показатели спира. Благодарение на повече бърз растежброят на еритроцитите, в сравнение с повишаването на хемоглобина, цветният индекс намалява до 0,9-0,8, а понякога дори по-ниско, анемията придобива хипохромен характер. Изглежда, че терапията с витамин B12, като улеснява максималното използване на желязото за изграждане на еритроцитния хемоглобин, води до изчерпване на неговите резерви в организма. развитие хипохромна анемияв този период намаленото усвояване на желязо от храната поради ахилия също благоприятства. Ето защо в този период на заболяването е препоръчително да се премине към лечение с железни препарати - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g на ден (необходимо е да се пие солна киселина) или хемостимулин. Индикация за назначаване на желязо при пациенти с пернициозна анемия може да бъде намаляване на плазменото желязо от повишени (до 200-300?%) по време на периода на обостряне до субнормални цифри по време на ремисия. Показател за благоприятния ефект на желязото през този период е повишаването на усвояването на радиоактивното желязо (Fe59) от 20-40% (преди лечението) до нормалното (след лечение с витамин B12).

Въпросът за използването на кръвопреливане при пернициозна анемия във всеки случай се решава според показанията. Безусловна индикация е пернициозна кома, която представлява заплаха за живота на пациента поради нарастваща хипоксемия.

Въпреки блестящите постижения в лечението на пернициозната анемия, проблемът за нейното окончателно излекуване все още остава нерешен. Дори в ремисия нормалнокръв, могат да се открият характерни промени в еритроцитите (анизо-пойкилоцитоза, единични макроцити) и изместване на неутрофилите вдясно. Изследването на стомашния сок разкрива в повечето случаи постоянна ахилия. Промените в нервната система могат да прогресират дори при липса на анемия.

С прекратяването на въвеждането на витамин В12 (под една или друга форма) съществува заплаха от рецидив на заболяването. Клиничните наблюдения показват, че рецидивите на заболяването обикновено настъпват в рамките на 3 до 8 месеца след спиране на лечението.

В редки случаи след няколко години се появяват рецидиви на заболяването. И така, при 60-годишен пациент, който наблюдавахме, рецидив настъпи само 7 (!) години след пълното спиране на приема на витамин В12.

Поддържащата терапия се състои в предписване на профилактичен (противорецидивен) прием на витамин В12. При това следва да се приеме, че дневна нуждав него човек е, според наблюденията на различни автори, от 3 до 5?. Въз основа на тези данни може да се препоръча на пациента да се прилага 2-3 пъти месечно по 100 ? или седмично 50 ??витамин В12 под формата на инжекции.

Като поддържаща терапия в състояние на пълна клинична и хематологична ремисия и за профилактика на рецидиви могат да се препоръчат и перорални препарати - муковит с или без вътрешен фактор (виж по-горе).

Предотвратяване. Предотвратяването на екзацербации на пернициозна анемия се свежда до системното приложение на витамин В12. Сроковете и дозите се определят индивидуално (виж по-горе).