Az akut petyhüdt bénulás (AFP) epidemiológiai felügyelete. Akut petyhüdt bénulás

Perifériás parézis vagy bénulás akkor fordul elő, ha a cortico-muscularis traktus egy perifériás motoros neuronja bármely szinten, azaz a perifériás ideg, a plexus, az elülső gyökér és az elülső szarvak területén megsérül. gerincvelő vagy a koponyaidegek motoros magjai.

Terítés mozgászavarok megfelel a beidegzési zónának és az érintett motoros neuronok számának. Gyakran korlátozott. Azonban többszörös idegkárosodás lehetséges polyneuropathiában és polyneuritisben, valamint az elülső szarv széles körben elterjedt elváltozása kullancsencephalitis és poliomyelitis esetén.

A reflexek csökkenése vagy eltűnése figyelhető meg e reflex reflexívének elváltozásainál, valamint olyan körülmények között, amelyeket éles és diffúz gátlás (sokk, összeomlás) kísér sérülések után, akut rendellenességek keringés, mérgezés és fertőzés.

A perifériás, motoros neuron vagy szegmentális központ károsodása a reflexek csökkenését vagy eltűnését okozza a lézió helyén. Ez alól a szabály alól kivételt képeznek a hasi és talpi reflexek, amelyek nemcsak reflexíveik, hanem a piramispályák károsodása esetén is eltűnnek. Ennek oka az a tény, hogy a bőrreflexek nem veleszületettek, hanem fokozatosan alakulnak ki, ahogy a gyermek akaratlagos mozgásokat (járást stb.) fejleszt. Ezért, ha a motoros szegmentális apparátus és a kéreg közötti kapcsolatok megszakadnak, ezek a későn megjelenő reflexek eltűnnek. BAN BEN ritka esetek szimmetrikus hiány van, ill éles visszaesés mély reflexek egészséges emberek; a hasi reflexek gyakran hiányoznak petyhüdt hasfal mellett.

Perifériás parézis esetén nincsenek védekező reflexekés a kapcsolódó mozgások. A paretikus izmok tónusa csökken, ezért ezt a fajta parézist (bénulást) "ernyedtnek" nevezik. Nincsenek kóros reflexek. A motoros idegsejtekben vagy -rostokban kialakuló kóros folyamat újjászületést okozhat idegrostok a periaxonális folyamat vagy a Walleri-degeneráció típusa szerint. A normál trofikus és motoros impulzusoktól megfosztott izmokban atrófiás és disztrófiás folyamatok alakulnak ki. Az izmok elveszítik alapvető tulajdonságaikat - kontraktilitást, rugalmasságot, tónust, elektromos és végül mechanikai ingerlékenységet.

Jelenleg a központi és perifériás bénulás műszeres diagnosztikájának fő módszere az ENMG. A módszer a vizsgált izom impulzusárammal történő idegstimulációra adott válaszainak rögzítésén alapul. Az ideg mentén disztálisan terjedő elektromos áram okozza az izom motoros egységeinek (PMAP) akciós potenciálját, az úgynevezett "M-választ". A gerjesztés terjedése az ideg mentén proximálisan az afferens rostok mentén valósul meg, majd az impulzus a gerincvelői ganglionok sejtjeiből a sejtekbe kerül. hátsó szarvak a gerincvelő, majd a motoros neuronokhoz, végül az ideg efferens rostjai mentén az izomhoz. A keletkező potenciált "H-reflexnek" nevezik. A központi és perifériás bénulás differenciáldiagnózisa a leírt potenciálok látens periódusának meghatározása alapján történik. Ha a perifériás motoros neuron vezetése zavart okoz, akkor az M-válasz és a H-reflex látens periódusának növekedése figyelhető meg
a gerjesztés vezetési sebességének csökkenése az érintett ideg efferens rostjai mentén. Ugyanakkor a meghatározott potenciálok látens periódusaiban bekövetkezett változások összehasonlító elemzése lehetővé teszi az idegkárosodás mértékének, a kóros folyamatban való részvétel mértékének diagnosztizálását. spinális neuronokés afferens rostok. Az ideg teljes degenerációjával az M-válasz és a H-reflex nem határozható meg.

A központi motoros neuron károsodása esetén az M-válasz látens periódusa változatlan marad, néha a H-reflex látens periódusának növekedését határozzák meg a centrális késleltetés idejének növekedése (az impulzus terjedése mentén). a gerincvelői neuronok).

Ha az izmok beidegzése megzavarodik, fokozatosan sorvadás alakul ki bennük, ami később válik jól láthatóvá

2 hét vagy több a kóros folyamat kialakulása után. Az atrófia az izomrostok degenerációjának eredménye, zsír- és kötőszövettel helyettesítve őket. Az atrófiás izmok térfogata csökken, puhák és petyhüdtek. Izomsorvadás is megfigyelhető a végtagok mozgásának elhúzódó hiánya miatt kóros folyamatok csontokban, ízületekben vagy izmokban.

A myopathiák (progresszív izomdisztrófiák) esetén az izom beidegzés megmarad, de anyagcserezavarok lépnek fel, amelyek súlyos sorvadáshoz vezetnek.

Az izomhipertrófia fokozott munkával alakul ki egészséges izmok, stressz hatására térfogatuk és sűrűségük növekedésével jár. Hamis hipertrófia figyelhető meg az izmok anyagcserezavarainál, amikor a myofibrillumok szétesnek, és zsírszövettel helyettesítik.

Az ilyen izmok göröngyösek és puhák, térfogatuk megnövekedett.

Tekintettel arra, hogy a motoros rostok mellett a perifériás idegek és plexusok szenzoros és autonóm rostokat is tartalmaznak, a petyhüdt parézis általában helyi érzékenységi zavarokkal és vegetatív-trofikus tünetekkel, valamint a megfelelő reflexek csökkenésével vagy elvesztésével társul.

Az egyik ideg vereségével bizonyos, ezen ideg által beidegzett izmok parézise, ​​patognomonikus mozgászavarok alakulnak ki. Igen, azért radiális ideg a „lógó” kéz jellemző, könyök sérülésére - „karmos mancs”, középső - „majom” kéz, fibula - „lógó” láb, sípcsont ideg sérülésére - „ calcanealis” lábfej vagy „kalapács alakú” ujjak. A parézis zónájában az érzékenység és a trofizmus zavarai alakulnak ki. A vegetatív-trofikus rendellenességek különösen hangsúlyosak a medián és a sípcsont idegeinek elváltozásaiban.

Nál nél többszörös elváltozás idegek (polyneuritis, polyneuropathia), több végtag petyhüdt parézise, ​​az érzékenység és a trofizmus zavaraival kombinálva, általában a distalis végtagokban kifejezettebb. Amikor sérült idegfonatok mozgászavarok alakulnak ki a megfelelő végtagokban a petyhüdt bénulás típusa szerint, a reflexek hiányával, érzékeny és vegetatív-trofikus tünetekkel kombinálva. Amikor legyőzték plexus brachialis a parézis két változata különösen jellemző: a felső (proximális) - Erb - Duchenne (a felső elsődleges köteg károsodásával) - és az alsó (distalis) - Dezherin-Klumpke (az alsó elsődleges köteg károsodásával).

A "bénító isiász" szindróma - a bokaízület mozgásának megsértése a láb megereszkedésével, az érzékenység zavarával, a sarokreflex hiányával - a gerincvelő ágyéki megnagyobbodása miatti ischaemiával jár. károsodott vérellátás a medencében

Adamkevich artériája a csigolyaközi porckorong összenyomása miatt, osteophyta, atheroscleroticus plakkok.

Spinalis szegmentális szindróma (anterocornealis; poliomyelitis) kifejeződik petyhüdt parézis, gyakran kíséri fibrilláris izomrángások a gerincvelő elülső szarvában az őket beidegző motoros neuronok irritációja miatt. A tünetek aszimmetrikusak. Ez a szindróma túlnyomórészt proximális részek lábak figyelhető meg akut elülső poliomyelitisben vagy annak következményeiben az ágyéki megvastagodás elülső szarvának ventrális sejtcsoportjainak károsodása miatt. Hasonló, a karok és a nyakizmok proximális részein kifejezettebb tünetegyüttes alakul ki kullancs-encephalitis esetén a gerincvelő nyaki megvastagodása károsodása miatt.

Syringomyelia esetén, ha a glia növedékei elérik az elülső szarv hátsó magjait, amelyek a karok disztális részeit beidegzik, sorvadás és motorikus rendellenességek alakulnak ki a kezekben. A szegmentális motoros és szenzoros zavarok jellemzőek a hematomyeliára és az intramedulláris daganatokra.

Néha vannak olyan mozgási rendellenességek, amelyek mind a központi, mind a perifériás parézis jeleit mutatják, például izomsorvadás és izomfibrilláció kombinációja magas reflexekkel, fokozott izomtónussal és kóros reflexekkel. Ezek a tünetek kombinációi azt jelzik szisztémás elváltozás központi és perifériás motoros neuronok, és kevert parézisként definiálják. Egy példa hasonló betegség oldalként szolgálhat amiotrófiás szklerózis(BASSZUS).

8/10. oldal

A bénulásos és korai felépülési szakaszban a gyermekbénulás keveredhet különféle betegségek bénulással, különösen petyhüdt természetű, valamint a szerkezetek, izmok és csontok károsodása következtében fellépő pszeudo-bénulással.

Nagy jelentőségű megkülönböztető diagnózis poliomyelitis és polyradiculoneuropathia között különböző etiológiák. Klinikai kép ez a szindróma (gyakran Guillain-Barré-szindrómának hívják felszálló bénulás Landry) mozgászavarokból, reflex-, szenzoros és vegetatív szféra változásaiból áll. A betegség az év bármely szakában kialakul, 1-2 héttel a testhőmérséklet emelkedése után, hurutos jelenségek, bélrendszeri rendellenességek vagy hipotermia.

A betegség a beteg panaszaival kezdődik a lábakban, ritkábban a kézben. A kisgyermekek nem hajlandók felállni a lábukra, gyengéd pozíciót keresnek. Objektíven a feszültség, az érzékenységi zavarok tünetei vannak, mint például a "harisnya" és a "kesztyű".

A paresis és a bénulás polyradiculoneuropathiában, valamint poliomyelitisben lomha, de általában szimmetrikus, diffúz, gyakrabban fejeződik ki a distalis végtagokban, a paresis eloszlása ​​túlnyomóan felszálló; az intenzitásukat javarészt mérsékelten kifejezve. Az ínreflexek csökkennek vagy eltűnnek, a hasi reflexek nem csak a törzs és a végtagok izomzatának kiterjedt bénulásával járnak, a vizeletürítés esetenként zavart okozhat, ami poliomyelitisnél nem. Néha enyhe, gyorsan múló, piramisszerű tünetek jelentkezhetnek, de az elváltozás agyidegek gyakori jelenség. A legjellemzőbb az arcizmok szimmetrikus elváltozása, ekkor a kóros folyamatban való érintettség gyakorisága szerint IX, X, majd III, IV, VI pár, ritkábban VII és XII.

5. táblázat

A légzési rendellenességek típusainak diagramja

Nál nél bulbar szindróma, mint a légzőizmok mély bénulásakor, életveszélyes légzési rendellenességek lépnek fel.

Számos betegnél vegetatív rendellenességek fordulnak elő cianózis, lágyrész-ödéma, izzadás, hideg végtagok formájában. Enyhe diffúz izomsorvadás is előfordul, főleg a distalis végtagokban. A betegség első napjaitól, gyakrabban a második héten gerincvelői folyadék fehérje-sejt disszociáció kimutatására, elsősorban a fehérjetartalom jelentős növekedése miatt.

A betegség kedvező lefolyású, azzal teljes felépülés bénulás miatt elvesztett funkciók.

A poliomyelitis bulbáris formái összetéveszthetők a diftériás ideggyulladással, polyneuritissel, diftériás krupptal és fordítva. Mert megkülönböztető diagnózis az a tény, hogy diftériában gyakran előfordul a rostok szelektív elváltozása glossopharyngeális ideg, olykor akkomodációs zavar, ami nem jellemző: gyermekbénulás. A diftéria neuritist gyakran toxikus szívizomgyulladás kíséri. A diftéria diagnózisát a diftéria antitoxinok magas titere igazolja a beteg vérszérumában.

Izomgyengeség, hipotenzió, csökkent reflexek jelenléte figyelhető meg olyan myopathiákban, amelyek nem kapcsolódnak fertőző folyamat, nélkül fájdalom szindróma. A myopathiával a betegség hosszú ideig fejlődik: „kacsajárás”, a törzs, a váll és a medenceöv izmainak sorvadása, az izomtónus és az erő csökkenése, az arc elfedése, a lábak izomzatának pszeudohipertrófiája.

Jellemző myasthenia esetén fáradtság, gyengeség, parézis "villogása" - a tünetek napközbeni gyengülése, majd a fáradtság utáni felerősödésük. A pozitív prozerin teszt a diagnózis megerősítéseként szolgálhat: a prozerin bevezetése után az izomgyengeség csökken vagy eltűnik.

Rendkívül ritka esetekben petyhüdt bénulás előfordulhat élő gyermekbénulás elleni vakcinával beoltott gyermekeknél. Hozzávetőleges kockázat - Bénulásos betegség I esete 2-3 millió vakcina adagonként. A betegség nem csak a beoltottaknál alakulhat ki, hanem olyan személyeknél is, akik szoros kapcsolatban álltak az oltottakkal. A legtöbb nagy kockázat bénulás az orális polio vakcina első adagja után következik be.

A WHO bevezette a vakcinával összefüggő poliomyelitis fogalmát. A WHO ajánlásai szerint a vakcinával összefüggő gyermekbénulás olyan eseteket foglal magában, amikor:

1) a betegség az élő gyermekbénulás elleni élő oltás beadását követő 5. és 30. napon belül kezdődik (azoknál, akik érintkeztek a beoltottal, az időtartam 60 napra meghosszabbodik);
2) a petyhüdt bénulás vagy parézis kialakulása érzékenységcsökkenés nélkül több mint 2 hónapig fennáll;
3) a betegség nem halad előre;
4) a poliomyelitis vírus vakcinás törzsét izolálják a betegből, és a betegség dinamikájában az ellenanyag-titerek legalább 4-szeresére nőnek.

Ha ezek az állapotok nem fordulnak elő, akkor az orális gyermekbénulás elleni oltásból eredő betegséget vakcinareakcióként rögzítik. Az oltással összefüggő poliomyelitis lefolyása kedvező.
Harkov - 1993

A tankönyvet összeállította: az orvostudományok kandidátusa, egyetemi docens K.K. Makarenko (a KhIUV Gyermekfertőző Betegségek Osztályának vezetője), Ph.D. V.A. Mishchenko (a Gyermekfertőző Betegségek Tanszékének docense;: KhIUV, I.D. Osadchaya (gyermek neuropatológusa, a Kharkiv Regionális Gyermekfertőző Klinikai Kórház tanácsadója).

A gyermekbénulás felszámolását célzó kampány során kiemelt jelentőséggel bír az akut petyhüdt bénulás tüneteivel fellépő összes betegség azonosítása, beleértve a nem diagnosztizált poliomyelitisben szenvedőket is.

AKUT RUGALMAS PARÁLIS

A PM diagnózisa összetett folyamat, amely magában foglalja a diagnózis klinikai, laboratóriumi (virológiai) és speciális (ENMG) megerősítését a bénulás megfigyelésével legalább 2 hónapig, és bizonyos tapasztalatokat és készségeket igényel.

A PM pontos diagnózisa vidéki tájés poliklinikai körülmények között néha lehetetlen feladat

Ezért a PM-gyanús esetek ellenőrzése az AFP azonosítására irányul, amely szerint klinikai tünetek hasonló a PM-hez

AKUT RUGALMAS PARÁLIS

Az AFP diagnózisa során a következőket veszik figyelembe:

A jelenlegi betegség és az előző élet története

Klinikai tünetegyüttes:

- hektikus időszak

- meningo-radicularis szindróma

- a bénulás és parézis megjelenésének és kialakulásának ideje,

- a bénulás jellege (ernyedt vagy görcsös).

- neurológiai állapot (reflexek, tónus, érzékenység, kismedencei funkciók, izomsorvadás és egyéb tünetek),

- a bénulás időtartama stb.

Mintagyűjtési idő és eredmények

Az oltások ideje és az oltott személyekkel való érintkezés

További vizsgálatok eredményei

AKUT RUGALMAS PARÁLIS

Az akut petyhüdt bénulás jellemzői

Parézis (korlátozás) vagy bénulás (a végtagok mozgástartományának hiánya) jelenléte

Alacsony izomtónus

Alacsony ínreflexek vagy annak hiánya

Patológiás reflexek hiánya

A gerincvelő elülső szarvának károsodásának jelei

Akut petyhüdtséggel járó betegségek

I. polyradiculoneuropathia

bénulás

II. traumás neuropátia

III. mozgásszervi diszplázia IV. csontvelőgyulladás

V. Poliomyelitis VI. daganatok

VII. egyéb betegségek (hematomyelia, spinális epidurális tályog, myelin és myelopathia és mások)

Polyradiculoneuropathia

(Guillain-Barre szindróma, Landry, Strol, Miller-Fischer,

akut polyradiculoneuritis)

A gyermekek 100 000 lakosra vetítve 1,1-szeresek. A betegséget gyakran megelőzik a légúti fertőzések és

gyomor-bél traktus

Etiológia:

Campylobacter jejuni (30%)

citomegalovírus (15%)

Epstein-Barr vírus (10%)

Mycoplasma pneumoniae (5%) stb.

Polyradiculoneuropathia

4 fő klinikai formája van:

akut gyulladásos demyelinisatiós polyneuropathia (AIDP),

akut motoros axonális neuropátia (OMÁN),

akut motoros-szenzoros axonális neuropátia (AMSAN),

Miller-Fischer szindróma

Polyradiculoneuropathia

hőmérséklet-emelkedés nélkül fordulnak elő az általános kielégítő állapot hátterében

a neurológiai tünetek fokozatos (1-2 héten belül) kialakulása

olyan gyermekeknél, akiknél a betegség hőmérséklete debütált, parézis / bénulás alakul ki a normál hőmérséklet hátterében

parézis / bénulás a distalis végtagokkal kezdődik

szimmetrikusak

vannak olyan érzékszervi rendellenességek, mint a "harisnya" és a "kesztyű"

CSF-ben gyakran megfigyelhető a fehérjeszám növekedése normál citózis mellett

a betegség 3. hetének végére a betegek 85%-ánál szegmentális demyelinizáció és/vagy axon degeneráció jelei mutatkoznak az ENMG vizsgálaton

Traumás neuropátiák

Az injekció beadása utáni mononeuropathiák a leggyakoribbak. Az anamnézis gyűjtése során azonosítható a neuropathia kialakulását megelőző intramuszkuláris injekcióval való kapcsolat.

Más okokat ritkábban azonosítanak: esések és a gerinc sérülései, a végtag összenyomódása szoros kötést, végtag megsértése kiságyban vagy járókában

Neuromuszkuláris betegségek

A "ernyedt gyermek" szindróma számos betegségben megfigyelhető:

veleszületett izomdisztrófia

spinális progresszív izomsorvadás(Verdnig-Hoffmann, Fazio-Londe stb.)

az agyi bénulás atonikus formája

a veleszületett hipotenzió jóindulatú formája

néhány más betegség

Ernyedt vagy petyhüdt bénulás egy olyan szindróma, amely akkor fordul elő és alakul ki, ha egy perifériás neuron bármely területen megsérül: elülső szarv, gerinc, plexus, perifériás ideg, amely Negatív következmények Mert motoros rendszer személy.

Az orvostudományban megkülönböztetik a petyhüdt és a görcsös bénulást. A petyhüdt bénulást az izomtónus csökkenése és az érintett izmok nekrózisa jellemzi. A spasztikus bénulást éppen ellenkezőleg, fokozott izomtónus jellemzi, miközben a betegek nem tudják ellenőrizni testük izomzatának mozgását. A petyhüdt bénulás a perifériás ideget, a spasztikus bénulás pedig az agyat és a gerincvelőt érinti.

A petyhüdt bénulásos rendellenességeket a következő jellemzők jellemzik:

• Izom atónia (izomerő hiánya vagy csökkenése)
• Areflexia (reflexek hiánya, ami általában a reflexívben meglévő rést jelez)
• Hyporeflexia
• Izomsorvadás
• Az izom elektromos ingerlékenységének megsértése
• Izomsorvadás vagy izomsorvadás

Perifériás (ernyedt, atrófiás) bénulás vagy parézis komoly veszteség motoros funkciók izmok vagy izomcsoportok.

Az okok egyikeérintett idegrendszer lehet:

• Károsodott keringés
• Egy agydaganat
• Az agy vagy a gerincvelő vérzése vagy érrendszeri betegség
• Sérülések
• Az idegrendszer gyulladásos betegségei

A petyhüdt bénulás kezelése

A petyhüdt bénulás bármely kezelése a perifériás idegsejtek működésének (ha lehetséges) helyreállítására, az izomszövet-sorvadás kialakulásának megelőzésére irányul.

Mielőtt azonban a petyhüdt bénulás kezeléséről gondolkodna, meg kell értenie, hogy mind a parézis, mind a bénulás nem független betegségek, hanem más betegségek és néhány kóros folyamat eredményeként alakulnak ki. Ezért a kezelésnek mindenekelőtt az alapbetegség ellen kell irányulnia.

A petyhüdt bénulás kezelésére szolgáló fizioterápia áthaladását orvos felügyelete mellett írják elő és végzik.

A betegek gyógyszeres kezelést, idegsebészeti beavatkozást, masszázst írhatnak fel.

A fizioterápiás kezelést a betegség szinte minden esetben írják elő, és ezzel kombinálva gyógyszeres kezelés a fizikoterápia adja a legjobb eredményt.

Fontos feladat az izomsorvadás kialakulásának megelőzése. mert a degeneráció izomrostok nagyon gyorsan fejlődik, és sajnos visszafordíthatatlan.

Az izomsorvadás nagyon kifejezett mértéket érhet el, amikor az izomműködést nem lehet helyreállítani. Ezért petyhüdt bénulással a lehető leghamarabb el kell kezdeni atrófia megelőzése . Ehhez masszázst, hidromasszázst, gimnasztikát, fizioterápiát (idegek és izmok elektromos stimulációja, magnetoterápia, ultrahangterápia, lézerterápia stb.) írnak elő.

Masszázs az izmok stimulálását célozza, ehhez intenzív dörzsölést, dagasztást végeznek a szegmentális zónákra hatással. A bénulás elleni masszázs több hónapig is elvégezhető, a tanfolyamok közötti rövid szünetekkel.

Elektromos stimuláció - különleges helyet foglal el a petyhüdt bénulás gyógytorna segítségével történő kezelésében. Használat elektromos áram az izomaktivitás gerjesztése és fokozása érdekében ad jó eredmények a kezelésben.

Az elektromos áram képes megváltoztatni a szöveti ionok koncentrációját azáltal sejtszinten, megváltoztatja az áteresztőképességet, és a bioáramok elvén működik.

Terápiás hatás a kezelés során elektroterápia segítségével:

• az izmok véráramlásának és az anyagcsere folyamatoknak a javítása
• fokozott szöveti légzés
• a biokémiai és enzimatikus folyamatok felgyorsítása
• javult a vénás visszaáramlás
• promóció funkcionális tevékenység a központi idegrendszerben.

A terápiás hatás közvetlenül függ a stimuláló elektromos áram paramétereitől (az impulzusok frekvenciája, időtartama, alakja és amplitúdója), ezért ezen paraméterek helyes hozzárendelése az elektroterápiás eljárásokhoz kitűnő érték, személyenként külön-külön. Az elektroterápiás kúra előtt át kell menni diagnosztikai tanulmány izomdenerváció mértéke (elektromiográfia).

A "Las" egészségügyi központ a petyhüdt bénulást kezeli fájdalommal és súlyos trofikus rendellenességekkel.

A kezelés mindenekelőtt összetett, több fizioterápiás eljárásból áll.

Így például Egészségházunkban elektromos stimulációra és ultrahang terápia — "SZAKÉRTŐ" (IONOSON-EXPERT)(modern, többfunkciós, kombinált, kétcsatornás), amely alacsony és közepes frekvenciájú áramokat állít elő.

Ezek az áramok az IONOSON-EXPERT készülék segítségével pontosan illeszthetők szükséges űrlapot terápia további paraméterek egyéni megválasztásával (az impulzus hossza és alakja, frekvencia, kitörések, kétfázisú üzemmód és még sok más).

Két független csatorna az áramerősség egyedi beállításával lehetővé teszi a terápiás hatások típusainak rugalmas változtatását. Így lehetőség van egyidejű kezelés végrehajtására árammal és ultrahanggal, valamint kombinált terápia lefolytatása.

Rendelkezésére áll a mi Egészségügyi Központ "LAS" a legtöbb modern eszközök fizioterápiás kezelésre, Németországból hozták.