Hipotóniás vérzés. Vérzés a szülés utáni és korai szülés utáni időszakban

A szülés utáni időszak első 2-4 órájában fellépő vérzést leggyakrabban a myometrium kontraktilitásának megsértése okozza - a méh hipo- és atóniás állapota.

Hipo-, atóniás vérzés a terhesség, szülés és a szülés utáni összes vérzés szerkezetében 2-2,5%.

A méh hipotenziója a myometrium tónusának és kontraktilitásának csökkenése.

A méh atóniája olyan állapot, amelyben a myometrium teljesen elveszíti összehúzódási képességét, a myometrium teljes bénulása vagy a myometrium kontraktilis funkciójának hosszan tartó súlyos elégtelensége.

Az okok:

a méh és a méh függelékeinek korábbi gyulladásos betegségei

genitális infantilizmus

metabolikus rendellenességekkel járó neuroendokrin szindrómák

a méh túlnyúlása (nagy magzat, polihidramnion, többes terhesség, méhmióma)

a törzsi erők anomáliái (gyengeség, koordinációs zavar, gyors és gyors vajúdás)

több mint 5 terhesség

traumatizmus a szülés során (méhnyak, hüvely, perineum szakadások)

hibák a szülés kezelésében (késett amniotomia lapos magzati húgyhólyag esetén, a munkaerő-stimuláció hosszan tartó indokolatlan alkalmazása).

Klinika:

N.B. Ennek a patológiának az időben történő diagnosztizálására, közvetlenül a placenta születése után, a méh külső vizsgálatát végzik el.

kontúrok

Méretek

A méh hipotenzió jellegzetes klinikai tünetei a következők:

a méh nagy mérete - a méh alja a köldök szintjén és felette

a méh elmosódott körvonalai és "petyhüdt" konzisztenciája

időszakos hullámzó külső vérzés.

Méh atónia elsődleges jelenségként a myometrium kontraktilis képességének megsértése ritka. Közvetlenül a méhlepény születése után a méh elveszíti összehúzódási képességét, nem reagál minden típusú ingerre. Vérzés - bőséges, gyorsan fejlődik vérzéses sokk.

Nál nél a méh hipotenziója a myometrium kontraktilitásának csökkenése és a vérveszteség hullámokban történő növekedése. Megfelelő szülészeti ellátás hiányában méh atónia, vérzéses sokk alakul ki, és hozzáadódik a hemosztázis rendszer megsértése.

Taktika

N.B. A terápia sikere érdekében össze kell fogni a vérzéskor rendelkezésre álló összes egészségügyi dolgozó (szülész-nőgyógyász, újraélesztő, hematológus-koagulopatológus, szülésznők, eljárási és műtőnővérek, ápolónők) erőfeszítéseit.

A vérzésterápia általános elvei:

A kezelést a lehető legkorábban el kell kezdeni;

Összetett;

A terápiát a vérzés okának figyelembevételével végzik.

A szülészeti vérzés kezelése ebben az esetben a következő fő területeken történik:

* megállítja a vérzést;

* a hemodinamika normalizálása;

* a hemosztázis megsértésének korrekciója.

Kezdeni valamivel konzervatív módszerekállítsa le a vérzést

uterotoniás gyógyszerek bevezetése,

külső méhmasszázs,

kézi ill műszeres vizsgálat méh üreg,

a szülőcsatorna lágy szöveteinek varrásszakadásai.

A segítségnyújtás és a kezelés több szakaszban történik.

színpadra állítom- 400-600 ml vérveszteséggel a fő feladat a vérzéscsillapítás.

Események:

1) a hólyag kiürítése,

2) a méh terápiás dózisú külső masszázsa,

3) helyi hipotermia - hideg a gyomorban,

4) intravénás csepegtető - krisztalloid oldatok,

5) metilergometrin és oxitocin intravénás egyidejű alkalmazása, az oxitocin intravénás csepegtető adagolására való átállással,

6) a szülőcsatorna vizsgálata,

7) a méh kézi vizsgálata és a méh masszírozása az ökölön.

N.B.A méh üregének kézi (műszeres) vizsgálatát csak 1 alkalommal végezzük el, érzéstelenítéssel, hogy ne adjunk hozzá fájdalomkomponenst, és ne súlyosbítsuk a sokkot.

Minél magasabb ennek a manipulációnak a hatékonysága, annál korábban hajtják végre.

A 800 ml-nél nagyobb vérveszteség, a 30 percnél tovább tartó hipotenzió élesen csökkenti a hatékonyságát. A kézi vizsgálat hatásának hiánya leggyakrabban a vérzés koagulopátiás jellegére és a sebészeti kezelési módszerekre való átállás szükségességére utal.

II szakasz- 600-1000 ml vérveszteséggel - vérzéscsillapítás, masszív dekompenzált vérveszteség megelőzése.

Események:

1) folytassa az oxitocin intravénás csepegtető adagolását

2) ITT a végrehajtásának alapelveivel és szabályaival összhangban. A hemodinamika normalizálása az ITT-terápiával kezdődik, amelyet számos szabálynak megfelelően hajtanak végre.

A hemorrhagiás sokk kezelésének egyik fő módszere az infúziós-transzfúziós terápia, amelynek célja:

A BCC pótlása és a hypovolemia megszüntetése;

A vér oxigénkapacitásának növelése;

A vér reológiai tulajdonságainak normalizálása és a mikrokeringési zavarok megszüntetése;

Biokémiai és kolloid-ozmotikus rendellenességek korrekciója;

megszüntetése akut rendellenességek véralvadási.

A vérzéscsillapítás átmeneti mechanikus és reflex stimulációjának módszerei

A vérzés megállításának ideiglenes módszerei (mechanikai és reflexes) ideiglenes intézkedésként használhatók a műtét előkészítéséhez:

tömörítés hasi aortaököl (az ököl hátsó felülete és kissé a köpeny felett)

A keresztirányú varrat felhelyezése a méhnyakra V. A. Lositskaya szerint

A méh és az erek összenyomásának módja Baksejev szerint (a méh az üregbe helyezett kézzel élesen elöl és lefelé tolódik, a méh elülső falát a lehető legjobban a keblhez nyomja, a külsőleg elhelyezkedő kéz lefedi a hátsó falat az egész ecsettel, szorosan az üregbe helyezett kézhez nyomva)

Ellenőrzött léggömb tamponád a méhben.

HIBÁK a vérzés leállítása során:

a méh tamponálásának kísérlete gézlapokkal (az orvos megzavarta a vérveszteséget, és a műtét késhet).

A hiba az uterotoniás szerek ismételt beadása (a hatás hiánya vagy gyenge és rövid távú hatása az első injekció után a méh neuromuszkuláris apparátusának károsodását jelzi, a méh úgysem reagál).

A konzervatív vérzésmegállítási módszerek hatástalansága miatt áttérnek a vérzésmegállítás operatív módszereire. Először a szervmegőrző műveleteket alkalmazzák:

III. stádium - 1000-1500 ml vérveszteség - méh extirpáció vagy amputáció (a nagyobb trauma ellenére a méheltávolítás előnyösebb, mivel DIC esetén a méhnyak további sebfelülete intraabdominális vérzés forrása lehet ), az ITT folytatása, a fontos szervek létfontosságú funkcióinak megsértésének kompenzációja.

A vérzés megállításának műtéti módszereit a következő esetekben is alkalmazzák:

méhrepedés

elölfekvő méhlepény

a normálisan elhelyezkedő placenta idő előtti leválása

a konzervatív módszerek hatástalansága

N.B. A leggyakoribb hiba a műtét késleltetése.

A műtéti hemosztázis indikációi:

folyamatos vérzés

a vérveszteség a BCC 30%-a.

A méh eltávolítása a vérzés forrásának és a tromboblasztos anyagok megszüntetése, valamint a DIC patogenezisének egyik láncszeme. A méh amputációja csak akkor javasolt, ha a fő szerepet a hipotóniás komponens játssza. Más esetekben, különösen primer fennálló coagulopathia (preeclampsia) esetén, méheltávolítás szükséges.

Károsodott hemosztatikus rendszerhez (DIC) társuló vérzés.

Hipotóniás és atóniás méhvérzés. Sürgősségi segítség. Atóniás és hipotóniás vérzés

A korai szülés utáni időszak legfontosabb és legveszélyesebb szövődményei az atóniás és hipotóniás vérzés. Jelenleg megállapítást nyert, hogy a szülés utáni időszak első 2 órájában fellépő vérzést leggyakrabban a méh kontraktilitásának megsértése - hipotenzió vagy a méh atóniája - okozza. Megjegyezték azonban, hogy a császármetszés utáni vérzés 3-5-ször gyakrabban fordul elő, mint hüvelyi szülés után. szülőcsatorna. Vérzéssel nyilvánulnak meg, amely tömeges lehet, ami a beteget vérzés utáni összeomláshoz, terminális állapothoz és néha halálhoz vezet.

Atóniás és hipotóniás vérzés. A "méh hipotóniája" kifejezés a méh elégtelen összehúzódását és tökéletlen tónusát jelenti.

A korai szülés utáni időszakban a hipotóniás vérzés okai a méh kontraktilitásának megsértése, az intravaszkuláris koagulációs szindróma (DIC) kialakulása, amelynek progressziója masszív vérzéshez vezet. Az esetek túlnyomó többségében ez az állapot, bár kóros, visszafordítható, időben és megfelelő terápiával helyreáll a méh összehúzódási képessége. A késői szülés utáni időszakban előforduló vérzés viszont sokkal ritkábban kapcsolódik hipotóniás okokhoz, általában gennyes-szeptikus szövődmények megnyilvánulása.

Az "atónia" kifejezés a méh tónusának és kontraktilitásának teljes elvesztését jelenti. A szülés utáni időszak ilyen patológiája meglehetősen ritka. Az atónia okai nem teljesen tisztázottak, ezt a kérdést még vitatják. Megjegyzendő, hogy egyes esetekben a méh atónia okai ugyanazok, mint hipotenzió esetén, más esetekben a méh atónia önmagában, előzetes hipotenzió nélkül jelentkezik. Talán az utóbbi lehetőség a méhizomzat veleszületett alsóbbrendűsége, a méh neuromuszkuláris berendezésének fiziológiai reakcióinak mély gátlása. Atóniás és hipotóniás vérzést a következők okozhatnak:

1) erős túlingerlés a központi kimerülésével idegrendszer(elhúzódó vagy gyors szállítás);

2) a neurohumorális faktorok (acetilkolin, pitocin, kolinészteráz, ösztrogének, progeszteron) kölcsönös korrelációjának zavara, amelyek fontos helyet foglalnak el a méh összehúzódási aktivitásában;

3) a méh izmainak biokémiai folyamatainak megsértése (különösen az ATP, a hexokináz enzim és a hiszteromináz aktivitás csökkenése).

Jelenleg a vérzés gyakori szövődmény a szülés utáni időszakban, és az anyai halálozás egyik fő oka. A világon évente 127 ezer nő (az összes anyai halálozás 25%-a) hal meg vérzés következtében. Leggyakrabban végzetes vérzés fordul elő a gestosis hátterében. súlyos formák a késői toxikózist mindig hipoproteinémia, fokozott érfal-áteresztőképesség, kiterjedt vérzések a szövetekben és a belső szervekben kísérik.

Így a súlyos hipotóniás vérzés gestosissal kombinálva a vajúdó nők 36%-ánál okoz halált, szomatikus patológia esetén 49%-uk mutat közvetlen kapcsolatot az extragenitális patológia gyakorisága, a terhességi szövődmények és a kóros méhvérzés között. A szív- és érrendszer, a légzőrendszer és a máj szerves patológiájának jelenléte kóros vérveszteség esetén csökkenti a keringő vér térfogatának csökkenéséhez való alkalmazkodást, és sok esetben meghatározhatja az akár időben elvégzett és teljes körű terápiás intézkedések sikertelenségét is.

Fő meghatározó tényezők halál szülészeti vérzéssel, - hiányos vizsgálat, a beteg állapotának alulbecslése és inferior intenzív terápia. A modern szülészet aktuális problémái a vérzés megelőzése, prognózisa és a megfelelő intenzív ellátás.

A legtöbb szülészeti vérzés a szülés utáni időszakban fordul elő. A hemochorial típusú placentáció előre meghatároz egy bizonyos mennyiségű vérveszteséget a placenta elválasztása után a szülés harmadik szakaszában. Ez a vérmennyiség, amelyet maga a terhesség programozott, megfelel az intervillus tér térfogatának, és nem haladja meg a 300-400 ml vért (a nő testtömegének 0,5%-a). A szülészetben létezik a "fiziológiás vérveszteség" fogalma, a szülés III szakaszában bekövetkezett vérveszteség nem befolyásolja a vajúdó nő állapotát.

A méhlepény szétválása után kiterjedt, bőségesen vaszkularizált (150-200 spirális artéria) sebfelszín nyílik meg, aminek valós veszélye áll fenn. gyors veszteség nagy mennyiségű vér. intenzív visszahúzódás izomrostok méh a szülés utáni időszakban hozzájárul a kompresszióhoz, csavaráshoz és visszahúzódáshoz a spirális méhartériák izomzatának vastagságába. Ezzel egy időben megkezdődik a trombózis folyamata. Megbízható vérzéscsillapítás érhető el 2-3 órával a sűrű, rugalmas trombusok kialakulása után, amelyek az erek falának hibáit fedik le.

Az ilyen trombusok kialakulása után a vérzés kockázata csökken a myometrium tónusának csökkenésével. Éppen ellenkezőleg, a trombusképződés kezdetén a vérrögök meglazulnak, lazán kapcsolódnak az érhez, könnyen leszakadnak és kimosódnak a véráramlás által a méh hipotenziója során. A szülés utáni vérzés kialakulásában két tényező játszik meghatározó szerepet: a véralvadási rendszer zavarai és a myometrium kontraktilitásának csökkenése, amelyek gyakran kiegészítik egymást.

A korai szülés utáni időszakban a myometrium károsodott kontraktilitása okozta vérzés hipotóniás és atóniás. Az összes születésszám 2-2,5%-át teszik ki. A hipotóniás vérzés a méh tónusának csökkenése miatt következik be. Atonikus - a myometrium tónusának teljes elvesztésének eredménye. A vérzés hipotóniára és atóniára való felosztása meglehetősen elméleti, mivel ezen állapotok differenciáldiagnózisa nagyon nehéz.

N. S. Baksheev azt javasolta, hogy tisztázzák a méh összehúzódási funkciójának megsértésének mértékét a kézi vizsgálat és a méh ökölön történő masszázsa során. A kéz behelyezésével az üregbe egyértelműen érezhető a myometrium összehúzódásainak ereje, hipotenzió esetén a mechanikai irritációk hatására - gyenge összehúzódások, a méh atóniája esetén nincsenek összehúzódások. Sajnos ez a technika a gyakorlatban ritkán igazolja magát. Más szavakkal, az atónia a myometrium kontraktilis funkciójának elhúzódó súlyos elégtelensége, amely nem képes hosszú távú és megbízható vérzéscsillapítást biztosítani. Az atóniától eltérően a hipotenzió a méh tónusának váltakozó csökkenésének és helyreállításának időszaka.

A legtöbb esetben a vérzés hipotóniásként kezdődik, csak később alakul ki atóniás, a myometrium hipoxiás kimerülése következtében. Ezért nagyon fontos minden szükséges konzervatív intézkedést időben megtenni a vérzés leállítása érdekében a hipotenzió szakaszában. Masszív vérzéssel a myometrium hipoxiája mellett kialakul súlyos jogsértések koaguláció, ami vezető lehet például magzatvíz embóliában, ami DIC kialakulásához vezet. Ilyen esetekben sebészeti beavatkozás teljes infúziós terápiával javallt.

A méh hipotenziója a szülés harmadik szakaszában hozzájárul a méhlepény elválasztásának és kiválasztásának megzavarásához, és fordítva, ezeknek a folyamatoknak a megsértésének következménye lehet.

A szülés utáni időszak szövődményeinek genezisében - a méhlepény sűrű kötődése és felhalmozódása - a bazális deciduális szövet szivacsos rétegének morfológiájának változása rejlik. A méhlepény sűrű rögzítésével erősebben összenőtt a kórosan megváltozott szivacsos réteggel. Ennek oka a myometrium különböző disztrófiás, gyulladásos változásai a korábbi abortuszok, szülés, a myometrium krónikus és akut gyulladásos folyamatai miatt.

A placenta accreta a decidua szivacsos rétegének részleges vagy teljes hiánya az endometrium atrófiás folyamatai miatt. A méhnyálkahártya sorvadása sebészeti beavatkozások (császármetszés, korábbi szülések során a méhlepény manuális leválasztása, méhüreg küretezése, valamint endometritis, subserous mióma, petefészek-alulműködés) következtében alakul ki. A műtét során differenciáldiagnózis történik a szoros kötődés és a placenta accreta között (a méhlepény manuális szétválasztása).

A hipotóniás vérzés miatt eltávolított méhkészítmények szövettani vizsgálata dystrophia és nekrózis gócokat tár fel izomszövet, jelentős chorion invázió a myometriumban, kiterjedt leukocita infiltráció, vérzések a méh vastagságában, izomrostok duzzanata. Ezek a változások szomatikus, valamint szülészeti és nőgyógyászati ​​betegségek bonyolult terhesség története. Okai jól ismertek a szülészorvosok előtt. Itt található a hipotenzív vérzés fő kockázati tényezőinek listája.

Az értónus funkciójának megsértése, a víz-só homeosztázis (a myometrium ödémája), az endokrin egyensúly szomatikus betegségek, endokrinopátiák és késői gestosis miatt.
Disztrófiás, cicatricialis, gyulladásos myometrium elváltozások méhdaganatok, korábbi szülések és abortuszok miatt, különösen bonyolult méhműtétek, krónikus és akut gyulladásos folyamat(metritis, chorioamnionitis).
A myometrium megnyúlása nagy magzat jelenléte, többes terhesség, polihidramnion miatt.

A méh neuromuszkuláris apparátusának elégtelensége genetikai tényezők, infantilizmus, a petefészkek alulműködése, a myometrium csökkent stimulációja miatt a magzati placenta rendszer termékei miatt.

A myometrium funkcionális képességének megsértése szülés közben, a myometrium neuromuszkuláris apparátusának kimerülése a túlzottan intenzív szülés (gyors szülés) és az elhúzódó vajúdás (gyenge vajúdás) miatt, az oxitocin és analógjai intravénás beadása, a szülés durva, erőltetett kezelése későbbi és korai szülés utáni időszakok.

A myometrium neuromuszkuláris apparátusának működésének megsértése a felvétellel kapcsolatban érrendszer thromboplasztikus anyagok, a magzatvíz elemei és az elhalt magzat autolízis termékei.
Az általános és a méh hypoxia kialakulása a helytelen érzéstelenítés miatt operatív szállítás, vérveszteség.

Traumás és fájdalmas hatások a vajúdó nő testére.
A myometrium tónusát csökkentő gyógyszerek (fájdalomcsillapítók, görcsoldók, nyugtatók, vérnyomáscsökkentők, tokolitikumok) irracionális alkalmazása a szülés során.
A myometrium kontraktilis funkciójának csökkenése a placenta elválasztási folyamatainak megsértése miatt.

Az oxitocin intravénás adagolásával kell foglalkozni a szülés indukciójával és a szülés stimulálásával. Hosszan tartó vajúdási indukciós körök esetén (több mint 6-8 óra) az oxitocin 10 egység feletti alkalmazása a méh neuromuszkuláris apparátusának blokkolásához vezethet, ami atóniát, később pedig immunitást okozhat a méhösszehúzódást serkentő gyógyszerekkel szemben. myometrium. Emlékeztetni kell arra, hogy az oxitocin serkentő hatása kevésbé kifejezett többszülő és 30 év feletti nők esetében. Ugyanakkor az oxitocinnal szembeni túlérzékenységet cukorbetegeknél és a diencephalicus régió patológiájában szenvedő betegeknél észlelték.

Az oxitocin intravénás beadása hozzájárulhat a magzatvíz embólia, allergiás és hemodinamikai reakciók kialakulásához. A gyógyszer antidiuretikus hatással rendelkezik, megsérti a víz-só homeosztázist, agyi ödémát, kómát, veseelégtelenség, növeli a vénás nyomást a köldökzsinórban, károsan hat a magzatra, elősegíti a méhen belüli hipoxiát, növeli a méhrepedés kockázatát.

A hipotóniás vérzés klinikája a korai szülés utáni időszakban a következő: a vérzés általában a szülés utáni időszakban vagy a szülés utáni időszak első perceiben kezdődik. A méh hipotenziójának két klinikai változata létezik.

A vérzés kezdettől fogva bőséges, masszív vérveszteség. A méh petyhüdt, atonikus, lomhán reagál az uterotoniás szerek bevezetésére, külső masszázsra, kézi vizsgálatra és a méh öklön történő masszírozására. A hipovolémia gyorsan előrehalad, hemorrhagiás sokk és DIC alakul ki.
A kezdeti vérveszteség kicsi. Az ismételt vérveszteség a myometrium tónusának átmeneti helyreállításával és a vérzés átmeneti megszűnésével váltakozik a konzervatív kezelés hatására.

A vért részletekben osztják ki (150-250 ml). A viszonylag csekély ismétlődő vérveszteség miatt a vajúdó nő átmenetileg alkalmazkodik a kialakuló hipovolémiához, a vérnyomás a normál tartományon belül van, némi sápadtság figyelhető meg. bőr, enyhe tachycardia. A frakcionált vérveszteség kompenzációja miatt a hypovolemia kezdeti időszaka gyakran észrevétlen marad. A méh korai hipotenziójának elégtelen kezelése, a kontraktilis funkció megsértése előrehalad, a vérveszteség nő, az állapot élesen romlik - a hemorrhagiás sokk tünetei gyorsan növekednek.

A hipotóniás vérzés időtartama eltérő. Enyhe kezdeti hipotenzió és megfelelő kezelés esetén a hipotóniás vérzés 20-30 percen belül megállítható. A méh súlyos hipotenziója esetén, különösen a DIC-vel és a hemocoagulációs rendszer elsődleges rendellenességeivel kombinálva (amniotikus folyadék embóliával), a vérzés időtartama megnő, és a prognózis a kezelés jelentős összetettsége miatt romlik.

A hipotóniás vérzés kezelése a myometrium funkcionális képességének helyreállítása. Ha lehetséges, először meg kell állapítani a hipotóniás vérzés okát. Ha az utószülés vagy annak részei késnek, sürgős az utószülés késleltetett részeinek kézi eltávolítása és a méhüreg vizsgálata. Elfogadhatatlan a méhüreg küretálása, ez a művelet nagyon traumatikus, és megzavarja a trombusképződés folyamatait a placenta helyének edényeiben.

A vérzés megjelenése a placenta szétválásának jeleinek hiányában a kézi elválasztás jelzéseként szolgál, függetlenül a magzat születése után eltelt időtől. De mivel a legtöbb esetben a hipotóniás vérzés kialakulása nem a méhlepény elválasztásának zavarainak következménye, hanem a méh neuromuszkuláris apparátusának szülés közbeni kezdeti vagy kialakult károsodásának következménye, az első Klinikai tünetek hipotenzió közvetlenül a placenta szétválása után jelentkezik. Ennek az állapotnak a méhlepény születése utáni időben történő diagnosztizálásához a méh külső vizsgálatát kell végezni annak körvonalainak, méretének és tónusának felmérésével.

A méh nagy mérete (alja a köldök szintjén és felette), homályos körvonalai és petyhüdt konzisztenciája, a külső masszázs során felszabaduló vér és vérrögök hipotenzió jelenlétét jelzik. Általában ilyen esetekben a külső vérveszteség körülbelül 400 ml, ami a méh összehúzódási képességének egyéb jeleivel együtt a kézi vizsgálat jelzése. Ha a vérzés közvetlen oka a méh izomzatának kontraktilitásának megsértése, akkor külső-belső masszázst kell végezni (a méh masszírozása az ökölön).

Ez a művelet erőteljes reflexinger. A méh bármilyen masszírozását óvatosan kell elvégezni, mivel a durva manipulációk a myometrium vastagságában vérzésekhez vezethetnek, és tovább zavarhatják a kontraktilis funkcióját. A kézi vizsgálat és a külső-belső masszázs működése során biológiai összehúzódási vizsgálatot végzünk. A méhmasszázs végén intravénásan uterotoniás gyógyszert fecskendeznek be (1 ml 0,02% -os metilergometrin oldat). Ha van egy hatékony összehúzódás, amit az orvos kézzel tapint meg, a kezelés eredménye pozitívnak minősül, és a műtét a méhüregben maradt rögök eltávolításával zárul. Így, ha a manuális vizsgálatokat időben elvégzik, a teljes vérveszteség általában körülbelül 600-700 ml (ebből 400 ml műtét előtt).

A méh kontraktilitására gyakorolt ​​elhúzódó reflexhatás érdekében éterrel megnedvesített tampont helyezünk a hüvely hátsó fornixjába 30-40 percre. Az éter elpárologtatása helyi hűsítő hatást hoz létre, amely serkenti a méhösszehúzódásokat. Ezzel egyidejűleg a beteg intravénás infúziót ír elő uterotoniás szerekből: prosztaglandin F22 (Dinoprost) vagy oxitocin 400 ml-ben. fiziológiás sóoldat vagy 5% glükóz. Figyelembe kell venni, hogy az uterotóniás szerek (intravénás csepegtetés) alkalmazása nem tanácsos folyamatos masszív vérzés esetén, mivel a hypoxiás méh („sokk méh”) receptorainak kimerülése miatt nem reagál a beadott uterotóniás anyagokra. A tömeges vérzés elsődleges intézkedései a vérveszteség pótlása, a hipovolémia megszüntetése és a hemosztázis korrekciója.

A megtett reflexstimulációs intézkedések hatásának hiányában N. E. Baksheev azt javasolja, hogy alkalmazzák a bilincs alkalmazását a méhnyakra és a parametrikus területre - a méhedények mechanikus összenyomásának módszerét. A méh kontraktilitásának serkentésére használt reflex módszerek alkalmazásakor ne alkalmazzunk olyan módszereket, amelyek hatástalanok voltak, és ne próbáljuk megkettőzni azokat. A méh ismételt manuális vizsgálata, az egyik lehetőség másikkal való helyettesítése időveszteséghez és a vérveszteség növekedéséhez vezet.

Az 1000 ml-t meghaladó vérveszteség a hemorrhagiás sokk fokozódó tüneteivel és az alkalmazott konzervatív módszerek sikertelensége jelzi a méh supravaginális amputációval történő műtéti beavatkozását. Előnyös a méh extirpációja. A hatalmas vérveszteség, valamint a műtéti stressz gyakran a DIC akut formájának kialakulásához vezet, a méhnyak további sebfelülete intraabdominalis vérzés forrása lehet. A sebészeti vérzéscsillapítás biztosítása érdekében a műtéti beavatkozás területén a belső csípőartériák lekötése történik. Akkor pulzusnyomás a kis medence ereiben 70%-kal esik, ami hozzájárul ahhoz éles hanyatlás véráramlást, csökkenti a vérzést a sérült erekből, és feltételeket teremt a vérrögök rögzítéséhez. Ilyen körülmények között a méheltávolítás „száraz” alapon történik, ami csökkenti a teljes vérveszteséget és csökkenti a tromboplasztinok visszafolyását a szisztémás keringésbe. Ennek eredményeként csökken a méheltávolítás traumája és a véralvadási zavarok intenzitása.

Így a vérzés esetén végzett terápiás intézkedések komplexét három alapelv alapján hajtják végre:

* a kezelés időszerűsége;
* Komplex megközelítés;
* intenzív terápia, a kóros folyamat súlyosságának megfelelően.

A súlyos vérveszteség intenzív terápiája magában foglalja a keringő vér effektív térfogatának helyreállítását, a megfelelő oxigénellátás fenntartását (sokk esetén akár gépi lélegeztetésig), a szteroid hormonok, kardiovaszkuláris szerek időben történő alkalmazását, a kolloid ozmotikus nyomás, sav-bázis egyensúly megsértésének korrekcióját. , véralvadási és reológiai rendellenességek.

Az infúziós-transzfúziós terápia sikeres végrehajtásához megfelelőnek kell lennie az alkalmazott táptalaj sebessége, mennyisége és minősége szempontjából. A hemorrhagiás sokk kialakulásával az infúzió sebességének el kell érnie a 250-500 ml-t percenként.

Jelenleg bebizonyosodott, hogy az infúziós terápia első és vezető komponenseként a teljes donorvér alkalmazása indokolatlan. allogén vért adott egy transzplantáció. A kompatibilitás meghatározása a hisztokompatibilitás figyelembevétele nélkül történik, ami vérátömlesztési szövődményeket okoz. A probléma második része az nagy kockázat fertőzés a transzfúzió során vírusos hepatitisz, AIDS). Végül a funkcionális tulajdonságok dobozos vér kicsi. A tárolás első két napjában a leukociták és a vérlemezkék elpusztulnak benne. A 3-4. napon a gázszállítási funkció meredeken csökken, és az eritrociták oxigén iránti affinitása csaknem felére csökken. Konzerv vérben tárolva az eritrociták anyagcseretermékei felhalmozódnak, és részleges hemolízis következik be.

A vérkeringés gyors helyreállítását nagy molekulatömegű - 500-1000 ml-es oxietilezett keményítő (Volekam) oldatok bevezetésével hajtják végre, amelyek affinitást mutatnak az emberi glikogénhez, és amelyet a vér amiláza hasít. Molekulája elágazó szerkezetű, ami megakadályozza, hogy a molekulák még részlegesen is behatoljanak az intersticiális térbe. A globuláris térfogat vörösvértesttömeg transzfúziójával (legfeljebb három nap eltarthatósággal) csak akkor áll helyre, ha a hemoglobin-tartalom 80 g / l alatt van, és a hemotokrit kevesebb, mint 25%, ami általában 0,9-et meghaladó vérveszteség mellett figyelhető meg. a testtömeg %-a. A masszív vérzés során a hemosztázis faktorok csökkenése miatt kialakuló koagulopátia megelőzésére és kezelésére az infúziós kezelésnek tartalmaznia kell a transzfúziót. frissen fagyasztott plazma. NÁL NÉL extrém esetek friss teljes vér használható.

Így figyelembe véve nehéz folyamat megelőzésként komolyan kell venni a szülészeti vérzés megfékezését, amely a méh hipotenziójával jár. A terhes nők vizsgálatának szakaszában is azonosítani kell a vérzés kialakulásával járó kockázati csoportot, azonosítani és korrigálni a kóros vérvesztésre hajlamosító rendellenességeket, ésszerűen kezelni a vajúdás I. és II. szakaszát, kerülni a szülésserkentő szerek hosszan tartó alkalmazását, azonnal hajtsa végre az operatív szállítást.

Patológiás vérveszteség esetén megfelelő kezelés szükséges az időszerűség elvei szerint, integrált megközelítésés az intenzív kezelés egyéni megválasztása.

Irodalom

1. Repina M. A. Vérzés a szülészeti gyakorlatban. 1986.
2. Strizhakova AI Klinikai előadások a szülészetről és nőgyógyászatról. 2000.
3. Davydova A. I., Belotserkovsky L. D., Ailamazyan E. K. Sürgősségi ellátás a szülészetben. 1999.
4. Zilober A.P. Vérveszteség és vérátömlesztés. 1999.

20. A szülészetben használt tokolitikus gyógyszerek.
Fontosnak tartják az anya és a gyermek egészségének védelmét összetevő a formáció szempontjából kiemelt fontosságú egészségügyi ellátás egészséges generáció emberek nagyon korai időszak az életük. A terhesség korai megszakítása ennek a problémának az egyik legfontosabb aspektusa, amely meghatározza a perinatális morbiditás és mortalitás mértékét. Demográfiai és társadalmi-gazdasági jelentősége miatt alacsony szint termékenység, alacsony népességnövekedés és negatív befolyást a nők reproduktív funkciójáról és az utódok alsóbbrendűségéről, ami a gyermekkori megbetegedések és mortalitások egyik vezető okává teszi. Így, A koraszülöttség az első helyen áll a perinatális mortalitás szerkezetében: a korai újszülöttek halálozásának 60-70%-áért és a csecsemőhalandóság 70-75%-áért, a halvaszületések 60%-áért felelős. koraszülés 8-13-szor gyakrabban fordul elő, mint szülés időben. A koraszülöttek perinatális mortalitása 20-33-szor magasabb, mint a teljes korú csecsemőké. Viszont magas perinatális morbiditás in koraszülött a szülés gyakran a gyermek szomatikus és mentális fejlődésének későbbi megsértéséhez vezet. A probléma pszichoszociális vetülete abban rejlik, hogy a fogyatékos gyermek születése, betegsége vagy halála súlyos lelki trauma, amely a nő további szaporodási magatartását, egészségét a gyermekvállalás lehetőségéig negatívan befolyásolhatja. Ebben a tekintetben a méh kontraktilis funkciójának farmakológiai szabályozása és a korrekció új módjainak keresése különleges helyet foglal el a modern szülészetben.

A gyógyszerek méhre gyakorolt ​​hatása lehet közvetlen és közvetett is. A fő linkek, amelyekre a kábítószerek hatása irányul drogok koraszülöttség idején a következők: a nemi hormonok szintjének szabályozása, az adrenerg, kolinerg, szerotonerg receptorokra gyakorolt ​​hatások, valamint az oxitocin, a prosztaglandinok, a melatonin, a kininek, a hisztamin szintjének változásai, a foszfodiészteráz aktivitásának befolyásolása, az ionvezetőképesség myocyta membránok (különösen Ca2 + és K +), a relaxin tartalom változásai stb.

Jelenleg bent a fenyegetés kezelése koraszülés köszönhetően történt némi előrelépés drogok amelyek elnyomják a méh kontraktilis aktivitását, beleértve a tokolitikumokat is. Közülük a következő fő csoportokat lehet megkülönböztetni: β2-adrenomimetikumok, α2-adrenomimetikumok, neurotróp és myotrop görcsoldók, kalciumion-antagonisták, magnézium-szulfát, purinerg receptor blokkolók, GABAerg szerek, foszfodiészteráz gátlók, szerotonin receptor antagonisták, antagonisták, oxito-receptor blokkolók, antibradikinin szerek káliumcsatorna aktivátorok, nitrátok, ill drogok közvetve gátolják a méh összehúzódási aktivitását (progeszteron, relaxin, melatonin), prosztaglandin bioszintézis gátlók, oxitocin felszabadulás, benzodiazepin receptor antagonisták.

A gyakorlati szülészetben gyakran használják a magnézium-szulfátot. Bár a Mg2+ ionok simaizomra kifejtett hatásmechanizmusa még nem teljesen tisztázott, úgy gondolják, hogy befolyásolhatják az agonisták kölcsönhatását a receptorral, a myocita plazmamembrán ionpermeabilitását és modulálhatják az intracelluláris jelátvitelt. A Mg2+ ionok lassíthatják a Ca2+ felszabadulását is az intracelluláris depóból, ezáltal csökkentve a myometrium tónusát és kontraktilis aktivitását. A Mg2+-ionok extracelluláris koncentrációjának növekedése fokozza a kontrakciót sima izmok oxitocin által indukált myometrium. A magnézium-szulfát szülészeti gyakorlatban történő alkalmazásának fontos szempontja a jelenléte drog görcsoldó hatás, amely lehetővé teszi a használatát kezelés pre-eclampsia és eclampsia, ill kicsi a valószínűsége túladagolás, ami szintén könnyen kiküszöbölhető kalcium-glükonát bevezetésével. Amikor megfenyegették koraszülés a magnézium-szulfát monoterápiaként történő profilaktikus alkalmazása kevésbé kifejezett hatást fejt ki.

Bár a magnézium-szulfátot évtizedek óta használják, az elmúlt években számos jelentés jelent meg a használat során megfigyelt súlyos mellékhatásokról. A hosszú távú monitorozás azt mutatta, hogy a bevezetés után meglehetősen gyakran drog a magzat szívfrekvenciája (HR) dózisfüggően csökken, ami a magzati sinus bradycardia következménye. A kardiotokogramok a lassú és rövid távú változékonyság jelentős csökkenését mutatják pulzusszám, csökkentve az összes rezgésszámot. Bizonyíték van arra, hogy a magnézium-szulfát bevezetése jelentős változásokkal jár a magzati hemodinamikában: a középső agyi artériában a diasztoléban a véráramlás sebessége csökken. A magzat jobb kamrájának lökettérfogata csökken, a bal kamráé növekszik, ami a szív leállás. Neurosonográfiás vizsgálattal újszülötteknél súlyos agyi elváltozásokat észleltek periventrikuláris leukomalacia formájában, III és IV fokú intravénás vérzés nélkül vagy azzal együtt. Magnézium-szulfát hosszan tartó (több mint 6 hét) tokolízis céljára történő alkalmazása után radiológiailag kiderül a hosszú csontok metafíziseinek patológiája, amely az első életévben megszűnik. A patológia természete és súlyossága nemcsak a magnézium-szulfát dózisától és a használat időtartamától függ, hanem attól is, hogy milyen terhességi korban alkalmazták a gyógyszert. A terhesség második trimeszterétől kezdődően a hosszan tartó infúziók a magzat mellékpajzsmirigyeinek működésének csökkenését, majd angolkórszerű állapotok kialakulását okozhatják. Az anya szervezetében a magnézium-szulfát hosszan tartó használata után a kalcium-homeosztázis zavarai figyelhetők meg: a sűrűség csökken. csontszövet, hypercalciuria, csontritkulás alakul ki, a vérzési idő megnő, a neuromuszkuláris átvitel zavart okoz.

Az elmúlt évtizedekben mind a külföldi, mind a hazai kutatók jelentős tapasztalatot halmoztak fel a szülészeti gyakorlatban való felhasználás terén kalciumcsatorna-blokkolók , különösen a vérnyomás emelkedésével járó betegségekben (hipertónia, preeclampsia), valamint az abortusz veszélyével. E betegségek patogenezisében gyakori a simaizmok tónusának és összehúzódási aktivitásának növekedése a szabad kalcium (Ca2 +) koncentrációjának növekedése miatt a simaizomsejtekben, amely a receptoron és a feszültségfüggő kalciumcsatornákon keresztül jut be. Ez utóbbi blokkolása csökkenti a vaszkuláris simaizomzat és a myometrium kontraktilis aktivitását. A méhre gyakorolt ​​gátló hatás erőssége szerint ezeket a gyógyszereket a következőképpen rendezték el: nitrendipin, nikardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem. A leggyakrabban alkalmazott gyógyszer a nifedipin, amely gátolja a myometrium spontán összehúzódási aktivitását, hatékonyan és gyorsan csökkenti a kontrakciók amplitúdóját és gyakoriságát, valamint a myometrium bazális tónusát. Később arról számoltak be, hogy a nifedipin gátolta a myometrium exogén prosztaglandinok által okozott összehúzó aktivitását, ami lehetővé tette a gyógyszer sikeres alkalmazását kezelés fenyegetések koraszülés. Azonban a kalciumcsatorna-blokkolók alkalmazása, mint tokolitikus a koraszülött terhességre szánt pénzeszközöket gyakran nemkívánatos hatások kísérik: az arc kipirulása, tachycardia és artériás hipotenzió. NÁL NÉL nagy adagok a gyógyszerek megzavarták az antrioventricularis vezetést és növelték a magzat szívverését.

Progeszteron, bár nem tocolitikum közvetlen jelentése a szót egyre gyakrabban használják a protokollokban tokolitikus terápia koraszülés esetén. A progeszterontermelés és a vetélés közötti szoros kapcsolat régóta ismert, és ennek a szernek a használata vetélésveszély esetén több mint egy tucat éve tart. És csak az elmúlt években derült ki a gesztagénjeik megvalósításának fő (elsősorban immun) mechanizmusa. védő funkció a magzattal kapcsolatban. A progeszteron koncentrációja a vérben és fő metabolitjának, a pregnandiolnak a vizelettel történő kiválasztódása a fogamzási ciklusban az ovuláció pillanatától kezdődően emelkedni kezd, majd a fiziológiás terhesség alatt fokozatosan tovább növekszik, maximumát a 36. hétre érve el. A hormon először a corpus luteum, későbbi terhességben pedig - főleg a placentában. A szekretált progeszteron körülbelül 30%-a bejut a magzatba, és ez a mennyiség a magzati patológiák hatására (különösen a stressz, a krónikus hipoxia és a magzati alultápláltság) növekedhet. Mivel a magzat immunológiailag idegen az anyai szervezettől, a terhesség során a magzat védelmét célzó immunmoduláció meglehetősen összetett és nem teljesen tisztázott filogenetikai mechanizmusai jönnek létre. Normál terhességben a progeszterontermelés fiziológiás növekedése mind magának a progeszteronnak, mind a PIBF-nek receptorok kialakulását idézi elő; így ez a hormon részt vesz az embrió védelmének, a terhesség fenntartásának és fenntartásának immunmechanizmusaiban.

A beültetés után a progeszteron szekréció növekedésével egyidejűleg a progeszteron receptorok szintjében rendszeres változás következik be, amely nemcsak a deciduális szövetben, hanem a myometriumban is megfigyelhető: a nukleáris receptorok koncentrációja nő, a citoszolszint pedig csökken. A megfelelő szintű progeszteron és receptorai jelenléte biztosítja a méh tónusának elnyomásában és kontraktilis aktivitásában részt vevő mechanizmusok működését. Tehát a progeszteron csökkenti a prosztaglandinok szintézisét a méhben, és a progeszteron fő metabolitja - az 5α-pregnandiol, amely blokkolja az oxitocin receptorokat, csökkenti a myometrium érzékenységét az oxitocinra és a prosztaglandin F2α-ra, a benne lévő α-adrenerg receptorok számát. Utóbbiak gátlása azok egyidejű módosítása nélkül történik, melynek eredményeként az α-adrenerg receptorok expressziója válik dominánssá. Ez a körülmény a progeszteron használatának hátterében lehetővé teszi az alkalmazott β2-agonisták dózisának jelentős csökkentését, ami gyakorlati szempontból fontos, mivel lehetővé teszi a β2-agonistákra jellemző mellékhatások elkerülését a terápiás hatásuk fenntartása mellett. előnyeit.

Ugyanilyen fontos, hogy a megfelelő mennyiségű progeszteron biztosítsa a myometrium megfelelő ultrastrukturális szerveződésének fenntartását - megakadályozzák benne az intercelluláris rés csomópontok kialakulását, amelyeken keresztül az impulzusok továbbadódnak. Ez megnehezíti az egyes izomrostok összehúzódásának általánosítását a teljes méh összehúzódásában a különböző típusú stimulációk hatására. A progeszteron antiandrogén aktivitásának köszönhetően képes megvédeni a női magzatot az anyai testben szintetizált androgénektől, amelyek szintje a terhesség alatt megemelkedik, és jelentősen meghaladja a fiziológiai értékeket olyan betegségekben, mint a policisztás petefészek szindróma, veleszületett hiperplázia mellékvesekéreg.

Mint ismeretes, a szülés során a méh összehúzódó funkciójának szabályozásában a döntő szerep biológiailag van hozzárendelve. hatóanyagok lipid természet - prosztaglandinok (különösen a PGF2α). A prosztaglandin szintézis gátlók tokolitikus hatását kísérletileg és klinikai megfigyelések eredményeként igazolták. Az indometacin beadása után 2-3 órával a méh amplitúdója és tónusa csökken, a kontrakciók időtartama csökken, aminek következtében a terápia megkezdése után 3-4 nappal a kontraktilis aktivitás teljes normalizálódása következik be. Hasonló adatok a klinikai vizsgálatok során acetil szalicil sav, metamizol-nátrium, flufenaminsav, naproxen stb.

A prosztaglandinszintézis-gátlók azonban nem szelektív tulajdonságokkal, hanem széles körű farmakológiai hatásokkal nem kívánt hatások a magzattól és az újszülötttől. A legsúlyosabb szövődmények az artériás áramlás idő előtti elzáródásában és a pulmonalis artériás nyomás jelentős növekedésében nyilvánulnak meg. A szalicilsav-készítmények hematopoietikus folyamatokra és a véralvadási rendszerre gyakorolt ​​súlyos hatása a jelentések szerint szignifikánsan gyakoribb a vérszegénység előfordulását terhes nőknél stb.

A jövőben egy gyógyszercsoport használható tokolízishez - szerves nitrovegyületek . Az exogén nitrogén-monoxid (NO) azon képessége, hogy ellazítja a myometrium simaizom sejtjeit, érdekes az NO-donorok mint potenciális anyag vizsgálata szempontjából. tokolitikus alapok. Mivel az emberi myometrium simaizomsejtjeinek összehúzódási aktivitása érzéketlen az NO szintézis blokkolóira, úgy gondolják, hogy a méh és a méhlepény ereinek endothel sejtjei, amelyek a terhesség alatt a vérben megnövekedett ösztrogénszint szintjén szintetizálják a NO szintézis lehetséges forrása a méhben. Teljes terhesség esetén koncentrációja csökken, ami hozzájárul a munkaerő-aktivitás fejlődéséhez. Éppen ellenkezőleg, a NO koncentrációja a méhnyakban a szülés előestéjén megnő az indukált NO-szintáz expressziója miatt, amely a méhnyak érését serkentő tényezők egyike lehet. A szülészeti gyakorlatban a nitroglicerint NO-donorként használják a tokolízishez, a transzdermális beadási módját alkalmazva. A preeclampsiában szenvedő nőknél és annak a koraszülés veszélyével kombinálva a nitroglicerin jelentősen csökkenti az anyai vérnyomást anélkül, hogy megváltoztatná a magzati szívverést, és ami a legfontosabb, jelentősen csökkenti a véráramlás ellenállását az uteroplacentalis és a magzat-placenta keringésben. Meg kell azonban jegyezni, hogy a NO-donorok hatékonyságáról szóló jelentések még mindig elszigeteltek, és a terhes nőknél való hatékonyságuk és biztonságosságuk kérdése további tanulmányozást igényel.

Szintén az egyik ígéretes gyógyszer kezelés a koraszülés az atosiban - az oxitocin receptorok antagonistája. Ismeretes, hogy a myometrium simaizomsejtjeinek membránján lévő oxitocin receptorok sűrűsége meredeken növekszik a szülés előestéjén, ami növeli a myometrium érzékenységét az oxitocin fiziológiás koncentrációira. A receptorok sűrűségének hasonló növekedése figyelhető meg a koraszülésben, ami az oxitocin szerepét jelzi e patológia kialakulásában. Nyilvánvaló, hogy az oxitocin receptorok blokkolása a kompetitív oxitocin és vazopresszin antagonista atosiban által, amely ilyen tulajdonságokkal rendelkezik, terápiás alternatíva lehet kezelés koraszülés.

Jelenleg széles körben és világszerte sikeresen használják β 2mimetikumok jelzi vezető szerepüket a vetélés veszélyének megelőzésében és kezelésében. Farmakológiai értelemben szimpatomimetikus aminok, amelyek kiindulási vegyülete a nitrogénatom közelében hosszú szénláncú fenil-etil-amin. A myometrium simaizomsejtjeinek plazmamembránjában többféle β-adrenerg receptor található, amelyek szelektív aktiválása (vagy gátlása) a myometrium relaxációjával vagy összehúzódásával jár együtt. A munkaerő-aktivitás megsértésével a receptorfehérje, az mRNS mennyisége, az I. és II. típusú transzformáló növekedési faktor (TGF)-adrenerg receptorok, a TGF-β1 eltérő expressziója van. A koraszülés veszélyével az I. típusú TGF-β-adrenerg receptorok szintje nem változik, míg a II-es típusú TGF-β-adrenerg receptorok szintje meredeken csökken. A β-adrenerg receptorok, különösen a II-es típusú receptorok sűrűségének és aktivitásának növekedése biztosítja a méh tónusának természetes állapotát a terhesség fiziológiás lefolyása alatt. A koraszülésnél az aktivitás vagy az expresszió csökkenése figyelhető meg, és a β-adrenerg agonisták stimulálása gátolja a korai méhösszehúzódásokat.

A modern elképzelések szerint a β2-adrenerg agonisták méhrelaxáló hatásának mechanizmusa az általuk okozott enzim aktiválásában rejlik. sejt membrán adenilát-cikláz, majd ciklikus adenozin-3,5-monofoszfát képződik prekurzorából, az adenozin-trifoszfátból. A protein-kináz és más enzimek további aktiválása a citoszolban szabadon keringő kalciumionok koncentrációjának csökkenését okozza, ami az izomsejtek és a myometrium egészének ellazulásával jár együtt. A β-mimetikumok fokozzák a szöveteken és szerveken keresztüli véráramlást, növelik a perfúziós nyomást és csökkentik az érrendszeri ellenállást. A szív- és érrendszerre gyakorolt ​​hatás a szívfrekvencia növekedésében, a szisztolés és a diasztolés nyomás csökkenésében nyilvánul meg. Az ilyen kardiotróp hatást figyelembe kell venni ezekkel a gyógyszerekkel végzett kezelés során, különösen akkor, ha más gyógyszerekkel kölcsönhatásba lépnek. gyógyszerek. A β-mimetikumok bevezetése előtt ellenőrizni kell a vérnyomást és a pulzusszámot. A káros kardiovaszkuláris hatások csökkentése érdekében kalciumcsatorna-blokkolók szükségesek - finoptin, izoptin, verapamil. Általános szabály, hogy a β-utánzó szerek használatára vonatkozó szabályok betartása, az adagolási rend, a szív- és érrendszer állapotának szigorú ellenőrzése elkerülheti a súlyos mellékhatások.

Nak nek további hatások A β-mimetikumok használatából eredő következmények közé tartozik: a keringő vértérfogat és a szívfrekvencia növekedése, valamint a perifériás vaszkuláris ellenállás, a vér viszkozitása és a plazma kolloid-onkotikus nyomás csökkenése.

A β2-adrenerg receptorokra ható gyógyszerek közül az izoxsuprin, a dilatol, az orciprenalin-szulfát, a terbutalin, a ritodrin, a partusisten, a salbutamol, a Ginipral.

Annak ellenére, hogy a β2-mimetikumok méhen belüli hatásmechanizmusa közös, mindegyikük mértéke különbözik. tokolitikus aktivitás, amely függ a dózistól, a gyógyszeradagolás módjától, a terhesség okozta endokrin és fiziológiai változásoktól.

Több mint 20 évvel ezelőtt a szülészeti gyakorlatban először használták az izoxsuprint a terhesség fenntartására. Használatával az esetek 75-80%-ában volt tapasztalható pozitív hatás. A kontrakciók alaptónusának, amplitúdójának és gyakoriságának csökkentésével jelentősen megnöveli az újszülött alkalmazkodóképességét az intrauterin magzati asphyxia kezelésében. A dilatol 2-3-szor aktívabb volt, mint az izoxsuprin.

Az orciprenalin-szulfát hatékonyan gátolja a méhösszehúzódásokat, 70-90%-kal csökkentve az amplitúdót. A diszkoordinált vajúdási aktivitás kezelése során csökken a méhen belüli nyomás, az összehúzódások koordináltabbá és rendszeresebbé válnak.

Az adrenomimetikumok közül egy kifejezett tokolitikus Terbutalin-szulfát, amely szelektív hatással van a β2-adrenoreceptorokra. Klinikai megfigyelések azt jelzik, hogy hatékonyan gátolja a spontán és oxitocin által kiváltott szülést. A terbutalin tokolízis az esetek 83,3%-ában lehetővé tette a terhesség meghosszabbítását egy életképes gyermek születéséig.

A tokolitikus terápiában fontos helyet foglal el a ritodrin. Jelentősen nagyobb a hatásspecifitása, mint az izoxsuprin és a terbutalin, és 1981 óta a koraszülés kezelésében választott gyógyszer. Beszámoltak arról, hogy a gyógyszer a koraszülés kiújulásának megelőzésére történő alkalmazása több mint 38 nappal meghosszabbítja a terhességet. A β-adrenerg agonisták meglehetősen elterjedt alkalmazása ellenére alkalmazásukat korlátozza számos mellékhatás jelenléte ezekben a gyógyszerekben, amelyek nemcsak a dózis módosítását teszik szükségessé, hanem bizonyos esetekben a gyógyszer abbahagyását is. Így a ritodrin III-as és IV-es fokú peri- és intraventrikuláris vérzést okozhat, amelyet az újszülöttek 15%-ánál ultrahangvizsgálattal rögzítenek. Terhes nőknél a ritodrin a vörösvértestek számának, a hemoglobintartalomnak és a hematokritnak csökkenését okozza, a vércukorszint emelkedése, sárgaság, szívizom ischaemia lehetséges. A β-agonisták, különösen a ritodrin csökkentik a vagális kardiális baroreflex érzékenységét és a szívfrekvencia vagális modulációját, valamint növelik a szívfrekvencia szimpatikus idegrendszer által közvetített variabilitását. A dózistól függően a ritodrin gyorsan növeli a renin aktivitás szintjét, a teljes és aktív renin és a vérplazma koncentrációját. Ez pedig a folyadékháztartás megromlásával és a tüdőödéma kialakulásának kockázatával járhat - leginkább veszélyes szövődmény ritodrin kezelés alatt.

A vizsgált tokolitikumok közé tartozik a partusisten, amely még kis terápiás dózisokban is normalizálja a méhösszehúzódások gyakoriságát és a méh hipertóniáját, ezáltal kifejezett relaxáló hatást fejt ki. A magas görcsoldó hatás és a szív- és érrendszerre gyakorolt ​​minimális hatás kombinációja miatt a legtöbb országban a szülészeti klinikákon használják.

Az elmúlt években Oroszországban a legelterjedtebb és leggyakrabban használt gyógyszer a β-mimetikumok csoportjából hexoprenalin , szelektív β2-szimpatomimetikum, amely ellazítja a méh izmait. Hatására csökken a méhösszehúzódások gyakorisága és intenzitása. A gyógyszer gátolja a spontán, valamint az oxitocin okozta szülési fájdalmakat; normalizálja a túlzottan erős vagy szabálytalan összehúzódásokat a szülés során. Befolyása alatt hexoprenalin a legtöbb esetben a korai összehúzódások leállnak, ami általában lehetővé teszi a terhesség meghosszabbítását a teljes időtartamra. Szelektivitása miatt hexoprenalin kismértékben befolyásolja a terhes nő és a magzat szívműködését és vérkeringését.

Hexoprenalin két katekolamin csoportból áll, amelyeket az emberi szervezetben a katekolamin-O-metiltranszferáz metilál. Míg az izoprenalin hatását egy metilcsoport bejuttatása szinte teljesen leállítja, a hexoprenalin csak akkor válik biológiailag inaktívvá, ha mindkét katekolamincsoportja metilált. Ezt a tulajdonságot, valamint a gyógyszernek a felülethez való nagy tapadási képességét tekintik hosszú távú hatásának okai.

Használati javallatok hexoprenalin vannak:

Akut tokolízis - szülés közbeni szülési fájdalmak gátlása akut intrauterin asphyxiával, a méh immobilizálása császármetszés előtt, a magzat haránthelyzetből való kifordítása előtt, köldökzsinór prolapsussal, bonyolult szülési tevékenységgel. Sürgősségi intézkedésként koraszülésnél, mielőtt a terhes nőt kórházba vinnék.

Masszív tokolízis - a korai szülési fájdalmak gátlása simított méhnyak és/vagy a méhnyak megnyílása esetén.

Elhúzódó tokolízis - a koraszülés megelőzése fokozott vagy gyakori összehúzódásokkal a méhnyak simítása vagy a méhnyak kinyitása nélkül. A méh immobilizálása előtt, közben és után műtéti korrekció isthmic-cervicalis elégtelenség.

Ellenjavallatok a kinevezéshez ezt a gyógyszert: túlérzékenység a gyógyszer egyik összetevőjével szemben (különösen azoknál a betegeknél, akik bronchiális asztmaés szulfitokkal szembeni túlérzékenység); thyreotoxicosis; szív- és érrendszeri betegségek, különösen szívritmuszavarok, amelyek tachycardiával, szívizomgyulladással, fejlődési rendellenességgel járnak mitrális billentyűés aorta szűkület; szív ischaemia; súlyos máj- és vesebetegség; artériás magas vérnyomás; méhen belüli fertőzések; szoptatás.

Adagolás. Akut tokolízis esetén 10 mcg-ot használnak hexoprenalin a, 10 ml nátrium-klorid- vagy glükózoldattal hígítva, 5-10 percen belül beadva. lassan intravénásan. Ha szükséges, folytassa az adagolást intravénás infúzióban 0,3 µg/perc sebességgel. (mint a masszív tokolízisnél).

Masszív tokolízissel - 10 mcg elején hexoprenalin és lassan intravénásan, majd - a gyógyszer intravénás infúziója 0,3 μg / perc sebességgel. 0,3 mcg / perc sebességgel léphet be a gyógyszerbe. és előzetes intravénás injekció nélkül. Intravénásan kell beadni (20 csepp = 1 ml).

A 24–25 hetes terhesség vagy a koraszülés veszélye utáni vetélés első vonalaként hexoprenalin 0,5 mg (50 mcg) sebességgel 250-400 ml sóoldatban intravénásan, fokozatosan növelve az adagot és az adagolás sebességét (maximum 40 csepp / perc), az infúziót kalciumcsatorna-blokkolóval (finoptin, izoptin, verapamil) kombinálva ) a pulzusszám és a vérnyomás paramétereinek szabályozása alatt. 20 perccel a csepegtető vége előtt 1 tabletta hexoprenalin (5 mg) per os majd 4 óránként.

Dóziscsökkentés hexoprenalin a megszakítás veszélyének teljes megszüntetése után, de legalább 5-7 nappal később kell elvégezni (csökkentse az adagot, és ne hosszabbítsa meg a gyógyszeradag bevétele közötti időtartamot).

A felhalmozott hazai és külföldi tapasztalatok tehát azt mutatják, hogy a tokolitikus szerek egyre bővülő arzenálja ellenére ma már hatékony eszközök a méh összehúzódási aktivitásának (vagyis a koraszülés veszélyének) elnyomására, mint a β-mimetikumok, különösen, hexoprenalin , Nem.

21. A méh csökkentése azt jelenti.
Ahogy L. S. Persianinov, E. A. Chernukha és T. A. Starostina (1977) rámutat, ha az oxitocin infúzió egy órán keresztül hatástalan, akkor értelmetlen hosszú ideig vagy szünet után ismételten végrehajtani.

A szülés stimulálásának hatékonyabb módja a prosztaglandin F 2a és analógjainak bevezetése, amely nemcsak serkentheti vagy fokozhatja a szülési aktivitást, hanem lágyítja és kiterjeszti a méhnyakot.

Jó olyan eszközöket felírni, amelyek csökkentik a méhet görcsoldók és fájdalomcsillapítók bevezetésével, oxigén belélegzésével, 5% -os nátrium-hidrogén-karbonát-oldat (100-200 ml) intravénás beadásával. Az anyára és a magzatra veszélyes metabolikus acidózis megelőzése érdekében meg kell előzni a fulladást Nikolaev-triáddal és 1% -2 ml szigetin oldattal intravénásan az uteroplacentális keringés javítása érdekében, amelyet terhes nők és nők magas vérnyomása zavar. a szülésben.

A generikus erők másodlagos gyengesége esetén az egyik méhcsökkentő eszközt alkalmazzák, ha pedig ezek nem hatékonyak, a szülés stimulálása és a szülés sebészeti módszereit alkalmazzák. legjobb módszer ilyen betegeknél szülészeti csipesz alkalmazása, esetenként a magzat vákuumos extrakciója megfelelő szülészeti feltételek mellett.

A méhlepény korai leválása a terhesség és a szülés félelmetes szövődménye, gyakran hipertóniás szindróma hátterében fordul elő. Klinikánk adatai szerint 169 terhes nő közül 69-nél (40,8%) a normális elhelyezkedésű méhlepény idő előtti leválása volt az oka. betegségek késői toxikózis volt magas vérnyomással. Ugyanakkor hangsúlyozni kell, hogy a leválás közepes és súlyos klinikai formái gyakrabban fordultak elő, amelyeket a betegek állapotának éles romlása, súlyos hemodinamikai zavarok és sokk tünetei kísértek. Szülõ nõknél placenta leválás esetén a bõr kifehéredése, az ajkak cianózisa, légszomj, vérnyomáscsökkenés és megnövekedett pulzus figyelhetõ meg. A méh a vizsgálat során feszült, fájdalmas, a magzat egyes részei nincsenek meghatározva, nincs magzati szívverés. A méh garatának kinyitásakor érezhető a magzati hólyag megfeszülése. Ez a kép a teljes méhlepény vagy annak jelentős részének leválására jellemző.

1. Highlander paprika - vízi bors.

Megfelelési arány: 35,35%
Töredékek a bejegyzés szövegéből:

Az ókori orvosok a sebek tisztításának és a daganatok elpusztításának eszközeként jellemezték...

A vízipaprikát ősidők óta használják Kínában külső irritálóként és fűszeres ízesítőként az ételekhez ...

...) a vízipaprikát külső irritálóként, mustártapasz helyettesítőként és fájdalomcsillapítóként írja le ...

Piotrovszkij, miután megismerte ezt a népi gyógymódot, felhívta a figyelmet a vérzéscsillapító hatására méhbetegségekben és aranyérben, és 1912-ben viziborsot küldött kutatásra a Katonai Orvostudományi Akadémia farmakológia professzorának...

Vizes borsot folyékony kivonat formájában és víz infúzió vérzéscsillapító és méhgyógyszerként ...

Az orosz népi gyógyászatban a vízborsot külső irritáló szerként használták ...

További információ: http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. IMMORTELLE.

Megfelelési arány: 12,52%
Töredékek a bejegyzés szövegéből:

Immortelle Immortelle - cholagogue epehólyag- és hepatitis Immortelle-vel homokos immortelle vagy sárga macskamancsok Immortelle vagy amine Az Immortelle homokos száraz homokos talajon nő, kevés nedvességet tartalmaz, virágzata száraz, hártyás és virágzás után vágva, megőrzi korábbi megjelenését ...

Az Immortelle egy régi népi gyógymód, amelyet máj- és emésztőrendszeri betegségekre használnak...

Az immortelle vizes főzetét vagy infúziót (10 g / pohár víz), folyékony kivonatot és száraz koncentrátumot epehólyag- és hepatitisz choleretic szerként használnak.

Nál nél krónikus gyulladás Az immortelle vizelet-visszatartással rendelkező vesék fertőtlenítőként és vizelethajtóként használhatók ...

További információ: http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. Bajkál koponya sapka.

Töredékek a bejegyzés szövegéből:

Skullcap Bajkál Skullcap gyökér tinktúra - szívgyógyszer A Bajkál koponyafejet a keleti népi gyógyászatban használják: kínai, tibeti, japán...

Scutellaria gyökér tinktúra - szívgyógyszer A Bajkál koponyagyökér a scutellarin és a baicalin glikozidokat tartalmazza, amelyek terápiás hatást tulajdonítanak...

A kínai nemzeti orvoslás a huan-jin nevű koponyakupakot tonikként, nyugtatóként, görcsoldóként és lázcsillapítóként használta, és epilepszia, álmatlanság, különféle szívbetegségek (különösen szívizomgyulladás), akut reuma, valamint féregellenes szerként írták fel.

További információ: http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. SZÁBKEFE. orvosi növények

Megfelelési arány: 9,17%
Töredékek a bejegyzés szövegéből:

A népi gyógyászatban az üröm paniculatát betegségekre használják légutak, reumára és vizelethajtóként ...

Keserű szerként az ürömet az emésztőszervek működésének serkentésére használják...

Remélhető, hogy a sokféle üröm széleskörű kutatásának köszönhetően a közeljövőben a terápiás szerek arzenálja új, rendkívül hatékony gyógyszerekkel bővül...

Friss gyümölcslé vodkával keverve - vesegyulladásra, álmatlanságra, féregellenes és sebgyógyító szerként ...

További információ: http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. GARMALA. orvosi növények

Megfelelési arány: 9,17%
Töredékek a bejegyzés szövegéből:

Indiában a harmala régóta ismert féregellenes és rovarölő szerként, valamint serkentő és vetélést okozó tulajdonságaként is használják...

A Kaukázusban Friss gyümölcslé A Harmalokat a szürkehályog kezelésére használják a kezdeti stádiumban, hogy segítsenek oldani...

Harmine mostanra kikerült a gyógyszernómenklatúrából...

A peganint sósavsó formájában használják myopathia és myosthenia (izomgyengeség), valamint elsődleges székrekedés és bélatónia esetén. különféle eredetű hashajtóként...

További információ: http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. BARVINOK.

Megfelelési arány: 8,84%
Töredékek a bejegyzés szövegéből:

Szürkeszüllő - szívgyógyszer Szemészet serdülő Szemészet lágyszárú Szemészet kicsi Szürkehegy egyenes Szürkerózsa A szintetikus kémia sikerei ellenére továbbra is a növényi készítmények jelentik a szívbetegségek kezelésének fő eszközét, a legfontosabb és legszámosabb csoportba pedig a szívglikozidokat tartalmazó növények tartoznak. .

A gyöngyvirágot régóta használják az orvostudományban, az ókori szerzők - Plinius és Dioscorides - gyógyírként említették...

A kaukázusi népi gyógyászatban a gyöngyvirágot összehúzó, vérzéscsillapító, sebgyógyító és vértisztító...

További információ: http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. A télizöld gyógyít női betegségek, máj és vese.

Megfelelési arány: 6,14%
Töredékek a bejegyzés szövegéből:

A nőgyógyászati ​​gyakorlatban a méh betegségei (atónia - a méh gyengesége, a méh prolapsusa), a krónikus adnexitis, a petevezetékek elzáródása és a meddőség kezelésére használják ...

Használják még torokvérzés, hasi fájdalom, csalánkiütés, sérv esetén, sebgyógyítóként, vérzéscsillapító szerként, reumára, lázra, fejfájásra, epilepsziára...

A Wintergreen a női betegségeket, a májat és a vesét kezeli A tibeti gyógyászatban a télzöldöt csonttuberkulózis ellen használják, lázcsillapítóként...

További információ: http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. CELLUS. orvosi növények

Megfelelési arány: 5,16%
Töredékek a bejegyzés szövegéből:

Orvosi növények bizonyos fajták A sárgaság ősidők óta ismert...

A népi gyógyászatban a sárgaságot szív- és vizelethajtóként használták...

Szívgyógyszerként használják vizesoldat erizimin kristályos glikozid (1:3000) ampullákban...

További információ: http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. ASTRAGALUS GYAPJÁS-VIRÁG. orvosi növények

Megfelelési arány: 2,29%
Töredékek a bejegyzés szövegéből:

Gyógynövények Astragalus Astragalus gyapjasvirágú - magas vérnyomás gyógyszere Astragalus mocsár Astragalus gyapjasvirágú - gyógynövény - Astragalus dasyanihus Pall, a hüvelyesek családjából - Leguminosae ...

Sok szívgyógyszerrel ellentétben az Astragalus nem csökkenti a szívvezetést, és nem halmozódik fel a szervezetben...

További információ: http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. BUTTERBUR.

Megfelelési arány: 2,21%
Töredékek a bejegyzés szövegéből:

A népi gyógyászatban főként hibrid boglárkát használnak, melynek leveleit frissen, mint sebgyógyító szerés a köhögéscseppjeik...

A Butterbur hibridet izzasztó, vizelethajtó, asztma- és féregellenes szerként is használják ...

A hibrid boglárka levelei a Zdrenko kollekció részét képezik, amely az orvosi gyakorlatban való felhasználásra engedélyezett tüneti gyógymód bizonyos rosszindulatú daganatok kezelésére, valamint gyomorhurut és gyomorfekély kezelésére...

Vérzés a következő időszakban - pl majd a placenta születése előtt vérzik.

Vérzés a korai szülés utáni időszakban a születés utáni első 2 órában fellépő vérzés.

Járványtan:

A vérzés gyakorisága a következő és korai szülés utáni időszakban 2,5-8%.

A szülés utáni és korai szülés utáni vérzés okozta anyai mortalitás 20-45%.

A vérveszteség mértéke:

fiziológiás vérveszteség kevesebb, mint a testtömeg 0,5-0,7% -a (70 kg súlyú nő esetében - ez 350-500 ml);

kóros vérveszteség 1,1-1,5% (800-1000 ml);

hatalmas vérveszteség több mint 1,5% (több mint 1000 ml).

A szülés utáni és korai szülés utáni vérveszteség osztályozása (a BCC-től függően)

Fiziológiai– akár 10% BCC (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

Kóros-> a BCC 10%-a (a testtömeg > 0,5%-a, azaz 500 ml és >;

tömeges-> a BCC 25-30%-a (> a testtömeg 1%-a), i.e. 1000 ml és >.

A vérzés okai a korai szülés utáni időszakban:

A méhlepény egyes részeinek visszatartása a méh üregében;

A méh hipotenziója;

a méh atóniája;

A véralvadási rendszer megsértése;

A méh szakadása.

A vérzés klinikai jelei és tünetei a korai szülés utáni időszakban

Nál nél hipotenzió a méhvérzést hullámosság jellemzi. A vér részletekben, rögök formájában választódik ki. A méh petyhüdt, összehúzódásai ritkák, rövidek.

Nál nél erőtlenség a méh teljesen elveszíti tónusát és kontraktilitását. A méh petyhüdt, rosszul kontúrozott hasfal. A vér széles patakokban folyik ki, vagy nagy rögökben szabadul fel. Nál nél a hemosztázis rendszer megsértése koagulopátia alakul ki. A vérrögök elpusztulnak, a vér folyékony.

Diagnózis hipotóniás és atóniás vérzés a fizikális vizsgálat eredménye és a klinikai kép alapján kell felállítani. A koagulopátiás vérzés diagnózisa a vérzéscsillapító paramétereken alapul (vérlemezkék hiánya, fibrin/fibrinogén bomlástermékek nagy molekulatömegű frakcióinak jelenléte).

A hipotenzió és a méh atóniájának segítésének taktikája

A teljes ügyeletes dandár mozgósítása.

A beteg szülész-nőgyógyász és aneszteziológus-újraélesztő szakorvosi vizsgálata.

A létfontosságú szervezeti funkciók állapotának felmérése és ellenőrzése (BP, pulzus, sokk index, hőmérséklet, légzésszám).

A magzat állapotának felmérése (magzati auskultáció, ultrahang, doppler).

A beteg szállítása: a szülőszobába, az állapot súlyosságától függően kisebb-nagyobb műtőbe.

Egy vagy két perifériás véna katéterezése, ill központi véna az ITT-hez és az uterotonikák beadásához.

Hólyag katéterezés.

Laboratóriumi kutatás: általános elemzés vér, általános vizeletvizsgálat, biokémiai vérparaméterek, vércsoport és Rh hovatartozás meghatározása, vérzéscsillapító indikátorok meghatározása - INR, APTT, D-dimer, alvadási idő és vérzési idő meghatározása.

A vérveszteség mértékének felmérése

Vizuális módszer (30%-os hiba)

Gravimetriás módszer (20%-os hiba)

Mérés mérőedénnyel (bögre, tapasz felhelyezett beosztással)

10. Infúziós-transzfúziós terápia és műtéti vérzéscsillapítás (egyidejűleg)

Családi trauma. A méhnyak, a perineum szakadásával - általános érzéstelenítéssel varrják.

Vérzés a korai szülés utáni időszakban

A méhüreg falainak kézi vizsgálata és a méh külső masszázsa.

Uterotonik: oxitocin 5 egység IV lassan

IV csepegtető 500,0-0,9% NaCl 10 egység oxitocinnal (+ 2,5 egység enzaproszt) Az infúzió 1-3 órán keresztül folytatódik

Folyamatos vérzéssel

Előkészítés laparotomiára: a hasi aorta összenyomása, intrauterin hemosztatikus ballon bevezetése lehetséges

Laparotómia:

A vérzéscsillapítás és a vérveszteség megsértése hiányában 1000,0 - 1500,0 a méh supravaginális amputációja függelékek nélkül, a belső csípőartériák lekötése;

A véralvadási rendszer megsértése és 1500,0-nál nagyobb vérveszteség esetén - a méh kiürítése függelékek nélkül a hasüreg elvezetésével, a belső csípőartériák lekötése.

Infúziós-transzfúziós terápia

Az ITT-nek a becsült vérveszteség 300%-ának kell lennie. Szintetikus kolloidok (HES, módosított zselatin, tetraspan) és krisztalloidok 1:2 arányban;

FFP bolus 20 ml/ttkg térfogatban, er. tömeg 3:1 arányban, kiegészítő szerként az FFP transzfúziójához, a krioprecipitátum 1 adag 10 testtömeg-kilogrammonként használható;

Az infúziós terápiát krisztalloidokkal óránkénti diurézissel kevesebb, mint 30-40 ml / óra és CVP-vel kevesebb, mint 8-12 cm vízoszlop (2 liter) végezzük 100 ml / perc sebességgel, kolloidokkal (HES 130/04 - 6 % - legfeljebb 1,5 l);

a hemosztázis megsértésével:

fibrinolízis gátlók bevezetése (1 g tranexámsav készítmény, 2. és 3. trimeszterben aprotinin is alkalmazható - 300 000 E-től, hiperfibriolízissel és sokkkal történő szülés után - 1 000 000 - 2 000 000 U bolusszal, majd 5 000 U bolusszal 00 amíg a vérzés el nem áll);

a Novoseven VII-es rekombináns faktor bevezetése (90 μg/1 testtömeg-kg). A kezdeti adagot követő vérzés vagy műtét típusától és súlyosságától függően a gyógyszert 60-120 mcg/1 testtömeg-kilogramm adagban kell beadni 2-3 óránként; a vérzéscsillapítás eléréséhez és a klinikai állapot javulásáig;

Az Immunat egy nemzetközi, nem védett név. VIII-as véralvadási faktor. Dózisforma. Liofilizált oldat oldatos infúzióhoz. Alkalmazási mód és adagok: intravénásan lassan 20-40 NE/dl, 12-24 óránként, legalább 1 naponként, a vérzés megszűnéséig. Életveszélyes vérzés esetén 60-100 NE/dl 8-24 óránként, amíg az életveszély megszűnik.

A diurézis és a CVP normál mutatóinak elérésekor az infúzió sebessége 20-40 ml / perc. A szisztolés vérnyomás fenntartása 90 Hgmm-es szinten történik. (a gelofusint korlátozás nélkül alkalmazzák, perftorán adható).

A hemosztázis stabilitásának kritériuma a protrombin szint, az APTT, a vérlemezkék szintje egyértelműen emelkedő tendenciával.

Vérnyomás emelkedés hiányában syst. vagy annak folyamatos csökkenése az első 20 ml/kg (legfeljebb 1500 ml kolloidok és krisztalloidok) infúziójának hátterében, indítsa el a dopamin infúziót 20 μg/kg/óra értékig a vérnyomás rendszerének fenntartása érdekében. 80-90 Hgmm;

a vérlemezkék számának 50-100 x 10 9 /l-re csökkenésével, TB koncentrátum transzfúziója 4-6 adagban (hematológiai team jelenlétében)

Súlyos hypofibrinogenemia (kevesebb, mint 1 g / l) esetén az FFP transzfúziója legalább 20 ml / kg.

A véralvadás, hemodinamika szabályozása. Dopamin 20 mcg/kg/perc, a jelzettnek megfelelően.

A posztoperatív időszakban a thromboemboliás szövődmények (LMWH) megelőzésére a vérzés végső leállása után 8 órával kerül sor, és az első 24-48 órában 12 óránként szubkután adják be.

A szülés utáni időszakban és a szülés utáni időszak első óráiban megfigyelt vérzés oka vagy a méhizomzat csökkent képessége vagy teljes képtelensége az összehúzódásra. Az első típusú vérzést hipotóniásnak, a másodikat atóniásnak nevezik.

Általában a szülésznek hipotóniás vérzéssel kell megküzdenie: az atóniás vérzés rendkívül ritka (M. L. Banshchikov, L. A. Krivsky stb.). Azonban még most is sok szülész-nőgyógyász (I.F. Zhordania, M.V. Mogilev stb.) tévesen nevezi a hipotóniás vérzést atóniásnak.

A "hipotóniás vérzés" elnevezés a méh tónusának csökkenése miatti vérzést jelent a méh üregéből, ami az izomrostok és -rétegek elégtelen összehúzódásához, és ezzel egyidejűleg a trombusképződés folyamatának megsértéséhez vezet. a placenta helyének erei. Atóniás vérzés esetén a méh tónusa annyira lecsökken, hogy fala lomhának, megnyúltnak, mintha lebénult, nem reagál (vagy gyengén reagál) a mechanikai, termikus és egyéb ingerekre és gyógyszerekre. Ugyanakkor a vér koagulációs tulajdonságai gyakran megzavaródnak. A hipotóniás és különösen az atóniás vérzés korai és helytelenül végrehajtott intézkedései egy nő halálának okai lehetnek.

A legtöbb esetben az orvos megbirkózik a hipotóniás vérzéssel; a méh valódi (teljes) atóniája esetén a beteg életéért folytatott küzdelem gyakran sikertelen. Ilyen esetekben gyakran még a méh eltávolítása sem segít, mivel a műtéthez általában megkésve, az eszközök és előnyök egész arzenáljának sikertelen használata után folyamodnak.

E. D. Vorozhtsova szerint (a Szverdlovszki Anyaság és Csecsemő Védelmi Kutatóintézet anyagai) a hipotóniás vérzést 10,91% -ban észlelik. A vérveszteség ezekben az esetekben 600 és 1500 ml között mozog, és gyakran még nagy határok között is.

A méhizmok hipotóniás és atóniás állapota ellentétes a normálisan működő méhre jellemző, neurohormonális mechanizmusok által szabályozott tónusos feszültség állapotával, a fő szabályozó és irányító szerepet az agykéreg tölti be.

A szabályozó mechanizmusok működésének zavara megzavarja a szervezet normális hormonális egyensúlyát. Ennek eredményeként a gonadotrop (chorion gonadotropin) és a nemi (és luteohormon) hormonok mennyiségi aránya eltolódik, és ez utóbbiak minőségileg új frakciói jelennek meg. Eközben bebizonyosodott, hogy a hormonok segítségével az idegrendszer nemcsak a méh neuromuszkuláris apparátusára fejti ki hatását, hanem szabályozza a szív- és érrendszeri és egyéb testrendszerek állapotát is.

Ezért azt kell feltételezni, hogy a hormonális egyensúly megsértésével nemcsak funkcionális állapot uterus, amely hipotenzió vagy az utóbbi atóniájában nyilvánul meg, de a hemodinamika zavara is, ami természetesen fokozott "fiziológiás" vérveszteséghez vezet a szülés utáni időszakban, amit hipotóniás vérzésnek neveznek.

A hipotóniás és az atóniás vérzés kialakulásában kétségtelenül fontos a fáradtsági faktor, amely a vajúdás időtartamával és a szülészeti patológiával jár együtt, ami az idegrendszer „túlterhelését” tette szükségessé, különösen azoknál a nőknél, akik szülés közben félelmet tapasztaltak a szülés miatt. a gyermek és önmaguk sorsa (negatív érzelmek), valamint olyan esetekben, amikor a korábbi születések kórosak voltak (nyomreakciók).

Ezért ennek a patológiának a megnyilvánulásához elengedhetetlen a nőben rejlő magasabb idegi aktivitás típusa.

A méh funkcionális tulajdonságainak hiányosságai elsősorban morfológiai szerkezetének sajátosságaiból adódnak, nevezetesen: a méh hálós rostos és izomszövetének fejlődésének elmaradása (fejlődési rendellenességek és anomáliák, neoplazmák), szerzett kóros elváltozások miatt. korábban átvittre gyulladásos betegségek vagy traumás sérülések(kötőszövet kialakulása a méhben az izomzat rovására) és végül beidegzési zavarok (az izomszövet fehérje tulajdonságainak megváltozásával kapcsolatos neurotróf folyamatok).

Mindezek az imént említett tényezők csak befolyásolják a méh kontraktilis és visszahúzó funkcióját, és hozzájárulnak az utóbbi hipotenziójának kialakulásához.

A hipotóniás és atóniás vérzés kialakulásában kétségtelenül fontosak a többes terhességek, a nagy magzatméretek stb., amelyeknél a terhesség alatt túlzottan megnyúlt méh nem tudja gyorsan és teljesen feltárni a funkcionálisan teljes értékű méhben rejlő energiaforrásokat a terhesség után. a magzat születése és a placenta felszabadulása.

A hipotóniás vérzésre hajlamosító tényezők közé tartoznak a méhen belüli összenövések is kapcsolódó szervek eredő átadott műveletek(a méh hüvelyi vagy hasfali rögzítése). Az összenövések megakadályozzák a méh összehúzódását, aminek következtében az erek lumenje tátva marad. Ezért a fogamzóképes korban lévő nőknél kerülni kell a méh műtéti rögzítését. A méh fibromatosus csomópontjai szintén hozzájárulnak a hipotenzió megnyilvánulásához.

Ezen túlmenően a szervezet egészének megbetegedései, amelyeket egyes szervek és rendszerek (szív- és érrendszeri, endokrin stb.) diszfunkciói kísérnek, némi jelentőséggel bírnak. Tehát M. G. Yurtaykin szerint a maláriában szenvedő betegek hipotóniás vérzése 41% -ban volt megfigyelhető. K. P. Ulezko-Stroganova hipotóniás vérzést vélt a terhes nők toxémiája miatt, mivel különleges fajta gesztózisok.

A hipotóniás vérzés etiológiája és patogenezise tehát igen összetett, de minden esetben vitathatatlan az idegrendszer, mint szabályozó mechanizmus fő szerepe.

A korai szülés utáni időszakban hipotóniás vérzésről csak akkor lehet beszélni, ha a vérveszteség minden egyéb oka ki van zárva (a hüvely és a méhnyak külső nemi részeinek lágyrészeinek repedése, a placenta vagy annak részei retenciója stb.). ).

Mint már említettük, a méh összehúzódási aktivitásának gyengülésével együtt elengedhetetlen a vér koagulációs tulajdonságainak csökkenése. Ezt minden orvosnak emlékeznie kell, aki hipotóniás és különösen atóniás vérzéssel küzd; ban ben hasonló esetek Egyidejűleg intézkedéseket kell alkalmazni a méh összehúzódásának fokozására és a vér koagulációs tulajdonságainak javítására.

Az orvos soha ne felejtse el, hogy gyakran a legjelentéktelenebb méhvérzés a szülés utáni időszakban megfelelő odafigyelés és időben történő segítség hiányában fenyegetővé válhat. Ezért kell időben intézkedéseket tenni és erőteljesen küzdeni a vérzés ellen.

A nő testének egyenlőtlen reakciója a vérveszteségre nemcsak az elvesztett vér mennyiségétől, hanem a vérveszteség sebességétől is függ. Gyors és bőséges vérveszteség esetén a központi idegrendszer működése általában korán megzavarodik, ami jelentős rendellenességeket okoz a szervezetben, és ha nem hajtanak végre azonnal tömeges vérátömlesztést, a nő akut vérszegénységben meghal. Azokban az esetekben, amikor a vérátömlesztést időben elvégzik, a nő teste megbirkózik a vérveszteséggel, és megakadályozza a vérszegénység és a szülés utáni fertőző betegségek további kialakulását.

Figyelembe véve a korábbi vérveszteségből adódó bizonyos szövődmények előfordulásának lehetőségét, minden szükséges intézkedést időben meg kell tenni a következő időszakban elveszített vér mennyiségének korlátozása érdekében. Ebben a tekintetben terápiás és megelőző intézkedéseket kell tenni, elsősorban azoknál a nőknél, akiknek kedvezőtlen nőgyógyászati ​​anamnézisük van (az első rendszeres menstruáció késői megjelenése, bőséges vérveszteség a menstruáció során, algomenorrhoea, elsődleges meddőség stb.), különösen, ha a méhben egyidejű anatómiai elváltozások (fibromyomák stb.) vagy szülészeti anamnézisben (spontán, indukált vetélések, korábbi szülések során a méhlepény vagy a méhlepény intim kötődése miatti vérzés, placenta previa stb.) d.).

Ugyanígy figyelembe kell venni a valódi szülés patológiáját, nevezetesen az elhúzódó vajúdást a magzatvíz elhúzódó ürítésével, a szülést. nagy gyümölcs, többes terhesség, polihidramnion stb., valamint a nő pszichoszomatikus állapota (hipotenzió vagy magas vérnyomás, szív- és érrendszeri betegségek stb.).

TÓL TŐL megelőző cél 6-12 órával a szülés vége előtt K-vitamin (Vikasol és egyéb gyógyszerek) írható fel, amely segít növelni a protrombin mennyiségét a vérben, és ezáltal javítja a véralvadást (M.N. Dyakova), kínai magnólia szőlő (40 csepp) adagonként belül, kétszer szülés közben: első alkalommal - a méhnyak három ujjal történő kinyitásakor, a második alkalommal - a garat teljes kinyitásakor - figyelembe véve az ellenjavallatokat).

Elismerés. A kontraktilis aktivitás gyengesége miatt a méh homályos, szélsőséges határokig nyúlik. Kontúrjait a hasi szöveten keresztül aligha határozzák meg; ban ben ritka esetek egyáltalán nem lehet érezni a méhet. A méh kapacitása nő; nagy mennyiségű folyékony vér és vérrög halmozódik fel a megnagyobbodott üregben. Ebben az esetben a külső vérzés hiányozhat vagy jelentéktelen lehet. A hipotóniás méhet azonban csak kissé meg kell szorítani, mivel bőséges mennyiségű folyékony vér ömlik ki, és vérrögök szabadulnak fel. A vér eltávolítása után a méh általában jól összehúzódik. Egyes esetekben a felgyülemlett vér eltávolítása ellenére a méh nyugodt marad, és a vérzés előrehalad.

A hipotóniás vérzés felismerése a korai szülés utáni időszakban könnyű. Nagyon bőséges (széles folyású), és röviddel a placenta megjelenése után kezdődik. A méh homályossága, kitágulása, ellazult hasfalon keresztüli kontúrozásának nehézsége vagy akár lehetetlensége, a méhfenék magas állása (ha csak megállapítható) a méh hypotensio jele.

Leggyakrabban ez a szövődmények folytatása a szülés minden időszakában. A fő ok a méh hipotóniás állapota.

KOCKÁZATI CSOPORT.

1. Gyenge munkaerővel rendelkező nők.
2. Szülés nagy magzattal.
3. Polihidramnion.
4. Többszörös terhesség.

PATOGENEZIS.

A trombusképződés megsértése az izomfaktornak a hemosztázis mechanizmusaiból való kizárása miatt.

Ezenkívül a vérzés okai a korai szülés utáni időszakban a következők lehetnek:

1. a méh, a méhnyak, a hüvely sérülései
2. vérbetegségek

A hipotóniás vérzés változatai.

1. Azonnal, erősen vérzik. Néhány perc alatt 1 liter vért veszíthet.
2. A méh összehúzódási képességét növelő intézkedések megtétele után: a méh összehúzódik, a vérzés néhány perc múlva leáll - kis adag vér - a méh összehúzódik stb. és így fokozatosan, kis adagokban nő a vérveszteség és vérzéses sokk lép fel. Ezzel a lehetőséggel csökken a személyzet ébersége, és gyakran ők vezetnek halálhoz, mivel a vérveszteségért nincs időben kompenzáció.

A korai szülés utáni időszak vérzése esetén végzett fő műtét a MÉHÜREG KÉZI VIZSGÁLATA.

A ROPM művelet feladatai:

1. állapítsa meg, hogy vannak-e visszamaradt részei az utószülésnek a méhüregben, távolítsa el azokat.
2. Határozza meg a méh összehúzódási potenciálját.
3. A méh falainak integritásának meghatározása - van-e méhszakadás (néha nehéz klinikailag diagnosztizálni).
4. Határozza meg, hogy van-e méhfejlődési rendellenesség vagy méhdaganat (a vérzést gyakran fibromatózus csomó okozza).

A MÉHÜREG KÉZI VIZSGÁLATÁNAK MŰVELETÉNEK VÉGREHAJTÁSA.

1. Határozza meg a vérveszteség mértékét és általános állapot nők.
2. Kezelje a kezet és a külső nemi szerveket.
3. Adjon intravénás érzéstelenítést, és kezdje meg (folytassa) az uterotonika bevezetését.
4. Helyezze a kezét a hüvelybe, majd a méh üregébe.
5. Ürítse ki a méh üregét a vérrögökből és a placenta visszamaradt részeiből (ha van ilyen).
6. Határozza meg a méh tónusát és a méh falainak integritását.
7. Vizsgálja meg a puha szülőcsatornát és a varratkárosodást, ha van ilyen.
8. Mérje fel újra a nő állapotát a vérveszteség miatt, kompenzálja a vérveszteséget.

A HYPOTONIUS VÉRZÉS MEGÁLLÍTÁSÁNAK CSELEKVÉSE.

1. Mérje fel a vérveszteség általános állapotát és mennyiségét.
2. Intravénás érzéstelenítés, uterotonikák beadásának megkezdése (folytatása).
3. Folytassa a méhüreg kézi vizsgálatával.
4. Távolítsa el a vérrögöket és a placenta visszamaradt részeit.
5. Határozza meg a méh integritását és tónusát.
6. Vizsgálja meg a puha szülőcsatornát, és varrja be a sérülést.
7. Az oxitocin folyamatos intravénás beadásának hátterében egyidejűleg fecskendezzen be intravénásan 1 ml metilergometrint, és 1 ml oxitocint adjon be a méhnyakba.
8. Az éteres tamponok bevezetése a hátsó fornixba.
9. Vérvesztés, általános állapot újraértékelése.

• A vérveszteség kompenzációja.

A szülészek atóniás vérzést is kiválasztanak (vérzés a kontraktilitás teljes hiányában - Kuveler méh). A hipotóniás vérzéstől abban különböznek, hogy a méh teljesen inaktív, és nem reagál az uterotoniák bevezetésére.

Ha a hipotóniás vérzés nem szűnik meg ROPM hatására, akkor a további taktika a következő:

1. varrja be a méhnyak hátsó ajkát vastag catgut ligatúrával - Lositskaya szerint. A hemosztázis mechanizmusa: a méh reflexes összehúzódása, mivel rengeteg interoreceptor található ebben az ajakban.
2. Ez ugyanaz a mechanizmus, mint az éteres tampont.
3. A bilincsek felhelyezése a méhnyakra. Két terminális bilincs kerül a hüvelybe, az egyik nyitott ág a méh üregében, a másik a hüvely oldalsó fornixében található. A méh artéria a csípőcsonttól a belső garat régiójában tér el, leszálló és felszálló részekre oszlik. Ezek a bilincsek elzárják a méh artériát.

Ezeket a módszereket néha a vérzés megállítására használják, és néha műtét előtti lépések (mert csökkentik a vérzést).

Hatalmas vérveszteségnek számít a szülés alatti vérveszteség 1200 - 1500 ml. Az ilyen vérveszteség megköveteli a műtéti kezelés szükségességét - a méh eltávolítását.