Načela infuzijske terapije pri otrocih. Infuzijska terapija - indikacije in principi izvajanja, rešitve za dajanje, možni zapleti

MINISTRSTVO ZA ZDRAVJE IN SOCIALNI RAZVOJ RUSKE FEDERACIJE

DRŽAVNA PRORAČUNSKA IZOBRAŽEVALNA INSTITUCIJA

VISOKA STROKOVNA IZOBRAZBA

DRŽAVNA MEDICINSKA AKADEMIJA CHITA

Značilnosti infuzijske terapije pri

Vadnica za študente

Chita - 2016

UDK 616 - 08 - 039.74 - 053.2

Značilnosti infuzijske terapije pri. Učbenik za študente / Ed. , . Prevajalniki:,. - Chita: RIC GBOU VPO ChGMA, 2016. - 38 str.

Učbenik ustreza zgledni disciplini "Državno zaključno spričevalo" za posebnost "Pediatrija". Učna snov je prilagojena izobraževalne tehnologije upoštevanje specifike izobraževanja na pediatrični fakulteti; predstavljene so značilnosti priprave programov infuzijske terapije za najpogostejša stanja v pediatriji.

Učbenik je namenjen študentom, ki študirajo na specialnosti "Pediatrija".

Recenzenti:

– doktor medicinskih znanosti, izredni profesor, predstojnik Katedre za anesteziologijo, reanimatologijo in intenzivna nega GBOU VPO ChSMA

Seznam okrajšav

BP - krvni tlak

HES - hidroksietil škrob

VVO - tekočina za kompenzacijo volumna

IT-retikuloendotelijski sistem

KODA - koloidno-onkotski tlak

Kos-kislinsko-bazično stanje

OD - volumen primanjkljaja tekočine

AKI - akutna odpoved ledvic

AZS - akutna srčno-žilna odpoved

bcc - volumen krvi v obtoku

VCV - volumen krožeče plazme

prostornina hladilne tekočine

RES - retikuloendotelijski sistem

SMM-povprečna molekulska masa

MODS - sindrom večorganske odpovedi

TPP - trenutne patološke izgube

FP - fiziološka potreba

CVP - centralni venski tlak

RR - frekvenca dihanja

HR - srčni utrip

Uvod

Predlagani članek predstavlja značilnosti infuzijske terapije v najpogostejših kliničnih situacijah v pediatriji, ne da bi posegal v načela transfuzijske terapije (transfuzija krvi in ​​njenih sestavin) in organizacijo parenteralne prehrane. Avtorja na podlagi posplošenih podatkov dostopne literature in lastnih izkušenj predstavljata značilnosti priprave programov infuzijske terapije v praksi pediatra pri zdravljenju najpogostejših bolezni v otroštvu.

Učbenik je namenjen pripravi študentov pediatrične fakultete na interdisciplinarni izpit v okviru državnega zaključnega spričevala.

Seznam okrajšav ……………………………………………………………………3

Uvod ……………………………………………………………………………..5

Splošna načela programiranja infuzijske terapije …….6 Razvrstitev in značilnosti glavnih infuzijskih medijev ……..10 Metode spremljanja infuzijske terapije ………………………….16 Značilnosti infuzijske terapije za nalezljive bolezni pri otrocih … …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………23 Značilnosti infuzijske terapije pri somatski patologiji otroštva. …………………………………………………….32

1. Splošna načela programiranja infuzijske terapije.

Infuzijska terapija (IT) je metoda zdravljenja, ki vključuje parenteralno, pogosteje intravaskularno dajanje vodnih raztopin različnih snovi za nadzor notranjega okolja telesa. IT je bistveni element kompleksna terapija, zlasti v kritičnih stanjih različne narave.

Izvajanje IT zagotavlja izvajanje specifičnih kliničnih nalog, na primer obnovo in vzdrževanje vseh vodnih sektorjev telesa - vaskularnega, intersticijskega in intracelularnega; obnavljanje in vzdrževanje normalnega volumna cirkulirajoče krvi (CBV), korekcija kislinsko-bazičnega (CBS) in vodno-elektrolitnega ravnovesja, zagotavljanje telesu plastičnih in energetskih substratov; razstrupljanje, normalizacija reoloških lastnosti krvi.

Znanih je več načinov IT (intravenski, intraarterijski, intraosalni), vendar je glavni način vnosa infuzijskega medija intravenski.

Sestava IT programa predvideva določeno zaporedje dejanj:

Odvzem, ocena bolnikovega stanja (volemični status, funkcije srčno-žilnega in izločevalnega sistema, hidroionska izmenjava), odločitev o potrebi po IT. Izbira in zagotavljanje dostopa do žilnega korita. Obseg IT. Izbira začetne IT rešitve. Nadzor nad izvajanjem IT in popravki obsegov IT.

Pod pogojem, da otrok ni deležen enteralne obremenitve, mora IT zagotoviti njegove fiziološke potrebe po vodi, elektrolitih in drugih snoveh, nadomestiti njihovo pomanjkanje in trenutne patološke izgube. Po potrebi program IT vključuje snovi za korekcijo CBS in vzdrževanje normalne ravni osmolarnosti telesnih tekočin.

Zagotavljanje fizioloških potreb (FP) Najbolj priljubljena in priročna v pediatrični praksi je metoda določanja potreb po vodi glede na telesno težo otroka (tabela 1).

Tabela 1

Fiziološka potreba po tekočini je odvisna od starosti otroka

Poleg tega lahko za izračun AF (ml / kg / dan) pri otrocih, starejših od 1 leta, uporabite formulo Wallachi: 100 - (3 x starost v letih). Za praktično uporabo priročno je izračunati FF po Aberdeenovem nomogramu (tabela 2.).

Potreba po fiziološki tekočini (modificiran Aberdeenov nomogram, 2005)

Omejitev FP je potrebna v naslednjih primerih:

Možganski edem. Skupni volumen tekočine ne sme preseči 2/3 - * FP, medtem ko intravenski del ne sme preseči ½ FP. Akutna respiratorna odpoved. Količina intravenske tekočine mora biti omejena na ½ FP, z ARF stopnje 3 - ne več kot 1/3 FP. Akutno ali kronično srčno popuščanje. Največji volumen intravenske infuzije ne sme preseči S-1/3 AF, v nekaterih primerih pa je potrebna začasna prekinitev infuzijske terapije. Akutna ali kronična odpoved ledvic (z izjemo prerenalne). Volumen intravenske infuzije ne sme preseči volumna nezabeleženih izgub (25 ml/kg/dan - pri otrocih). mlajši starosti in 20 ml/kg/dan. - pri starejših otrocih) in diurezo za prejšnji dan.

Odpravite pomanjkanje vode. Najenostavnejša in najbolj natančna (v primeru akutne patologije) metoda za določanje volumskega primanjkljaja vode (OD) je izračun razlike v telesni teži otroka pred boleznijo in v času pregleda (metoda teže). Razlika v masi v kilogramih ustreza primanjkljaju tekočine (ali VVO - tekočina za kompenzacijo volumna) v litrih. Če metode teže ni mogoče uporabiti, se OD (ali VVO) določi s klinično sliko, odvisno od stopnje dehidracije (tabela 3).

Količina tekočine, ki je potrebna za dopolnitev volumna primanjkljaja, je odvisna od stopnje dehidracije

Z izotonično in hipotonično vrsto dehidracije lahko uporabite formulo, ki vam omogoča, da določite OD s hematokritom:

k (koeficient, ki odraža vsebnost zunajcelične tekočine) - pri otrocih, mlajših od enega leta, 1/3, v starosti 1-10 let - 1/4, pri starejših otrocih - 1/5

Pri hipertenzivni vrsti dehidracije lahko uporabite formulo, ki vam omogoča, da določite OD z uporabo vrednosti ravni natrija v krvnem serumu:

Infuzijska terapija je poleg zdravljenja motenj perifernega krvnega obtoka osnova za obvladovanje toksikoze pri otrocih. Indikacije za imenovanje infuzijske terapije so določena resnost bolnikovega stanja in vse tiste motnje, ki zahtevajo omejitev pretoka tekočine skozi usta. Ti vključujejo soporozo ali komo, vztrajno hipertermijo, ki ni primerna za antipiretično terapijo, bolnikovo bruhanje, pareza črevesja.

Začeti infuzijsko terapijo pomeni zagotoviti potreben nadzor, izbrati način intravenske infuzije, izračunati količino in sestavo transfundiranih tekočin.

Vse formule za izračun infuzijske terapije so precej pogojne, zato jih je treba izvesti ob upoštevanju dinamike klinične slike in laboratorijskih podatkov, ki omogočajo oceno ustreznosti zdravljenja, če je potrebno, da ga popravijo. Upoštevati je treba osnovno pravilo: korekcija vodno-elektrolitskih motenj poteka po načelu zdravljenja »korak za korakom«. Vsak korak mora biti časovno omejen (6-8 ur) in zaključen s klinično in (glede na indikacije) biokemijsko kontrolo.

Klinična merila za ustreznost tekočinske terapije morajo temeljiti na dinamiki simptomov dehidracije, preobremenitve s tekočino ali nevroloških motenj. Upoštevati je treba pojav suhe kože in sluznic ali, nasprotno, pastoznosti nog, stopal in periorbitalnega edema, izbočenja ali retrakcije velikega fontanela; normalizacija ali zvišanje telesne temperature; sprememba velikosti jeter v kratkem času; zmanjšanje stopnje tahikardije itd. Najbolj informativni kazalniki ustreznosti celotne količine tekočine, predpisane otroku, so dinamika CVP, hematokrit, povprečna urna diureza, relativna gostota urina. Vsak dan ali 2-krat na dan je treba bolnika stehtati.

Ustreznost kvalitativne sestave je nadzorovana s koncentracijo natrija, kalija, klora, beljakovin, sečnine, glukoze, krvne plazme, indikatorjev KOS. Primer tovrstnega nadzora je lahko shema, ki se uporablja v mestnem reanimacijsko-svetovalnem centru.

Izbira načina infundiranja je odvisna od pogojev, v katerih se nahaja bolan otrok, narave vodilnega patološkega procesa in resnosti otrokovega stanja. Če je bolnik pri zavesti in nima bruhanja, se tekočina predpiše skozi usta ("pitje" v zgodnjih fazah toksikoze). V vseh drugih primerih se raztopine dajejo parenteralno. Bolje je uporabiti intravenski način dajanja, saj je pri motnjah perifernega krvnega obtoka absorpcija iz podkožnega tkiva in mišice.

Za prvo pomoč običajno uporabimo venepunkcijo, čimprej pa je treba opraviti venesekcijo ali perkutano kateterizacijo po Seldingerjevi metodi (začetna punkcija vene, ki ji sledi uvedba vodila vanjo, skozi katero je kateter se nato da v intravensko infuzijo) vene spodnjega dela noge ali podlakti. V pogojih enote intenzivne nege je trajanje zdravljenja več kot 2 dni najpogosteje indikacija za infundiranje v centralne vene. Uporabite perkutano kateterizacijo subklavialne ali notranje jugularne vene po Seldingerjevi metodi ali venesekcijo zunanje jugularne vene.

Perkutana kateterizacija je v večini primerov metoda izbire. Venesekcija se uporablja v primeru neuspešnega poskusa punkcije subklavialne vene.

Pri uporabi centralnih žil za infundiranje velik pomen ima oskrbo bolnikov. Da bi preprečili tromboflebitis in trombozo, je potrebna uporaba intravenskega infuzijskega sistema za enkratno uporabo pri menjavi naprave za kapljanje tekočine vsakih 12 ur.Če se infuzija začasno ustavi pred obturacijo, se kateter napolni z izotonično raztopino natrijevega klorida s heparinom. (raztopini za infundiranje dodamo heparin - 1 enoto na 1 ml predpisane tekočine).

Trajanje kateterizacije katere koli centralne vene ne sme biti daljše od 6-7 dni. Po potrebi je treba daljše infuzije prenesti na infuzijo v drugo krvno žilo (iz subklavialne v femoralno veno in obratno). Ta prehod se izvede ne glede na to, ali obstajajo znaki flebitisa centralnih ven ali ne.

Pri izvajanju infuzijske terapije je vedno potrebno predhodno sestaviti njen program. Program mora predvideti dodelitev 3 obdobij zdravljenja: nujna korekcija motenj centralne in periferne hemodinamike (1-2 uri); dokončna odprava obstoječega primanjkljaja vode in elektrolitov (3-24 ur); vzdrževalna detoksikacijska terapija s korekcijo tekočih patoloških izgub. Specifično izvajanje teh nalog je različno glede na različico toksikoze, ob upoštevanju vodilnega patološkega sindroma. Vsekakor pa mora izračun količine in sestave infuzijske terapije temeljiti na določitvi obsega in narave primanjkljaja ter dnevnih potreb po vodi in elektrolitih. Izbira optimalnih krvnih nadomestkov ni majhnega pomena.

Kratek opis krvnih nadomestkov in značilnosti njihovega delovanja pri otrocih. Glede na prevladujoč fiziološki učinek lahko vse krvne nadomestke, ki se uporabljajo pri zdravljenju toksikoze, razdelimo v 3 skupine:

1. Pretežno volemična zdravila, tj. Povečanje in podpiranje BCC.

2. Pripravki s pretežno razstrupljevalnim in reološkim delovanjem, ki absorbirajo toksine in povečajo njihovo izločanje z urinom, izboljšajo reološke lastnosti krvi, odpravljajo intravaskularno agregacijo rdečih krvnih celic, preprečujejo intravaskularno koagulacijo in izboljšajo periferni pretok krvi. Odpravljajo delovanje nevraminidaze - toksičnega encima, ki ga izloča več kot 40 vrst bakterij in virusov. Z odcepitvijo sialne kisline s površine eritrocitov povzroči zmanjšanje površinskega naboja, hiperagregacijo in hemolizo.

3. Osmodiuretiki.

Značilnosti fiziološkega delovanja krvnih nadomestkov so v glavnem določene z relativno molekulsko maso zdravila in strukturo njegove molekule.

Večja kot je relativna molekulska masa zdravila, počasneje prodira skozi kapilarne in glomerularne membrane in dlje kroži v žilnem koritu, kar prispeva k njegovemu volemičnemu učinku.

Glavna količina krvnih nadomestkov se filtrira skozi glomerularno membrano ledvic in izloči z urinom v naslednjih nekaj urah po dajanju. Manjši del snovi difundira v intersticijski prostor, njeno izločanje pa je časovno zakasnjeno. Le malo posameznih zdravil se presnovi. Pri otrocih zgodnja starostčas izločanja zdravila je poleg njegove relativne molekulske mase omejen tudi z relativno majhnim volumnom glomerulna filtracija in majhna velikost por kapsule ledvičnega glomerula pri otroku. Posledično se v zgodnji starosti razpolovni čas dekstranov z nizko relativno molekulsko maso podaljša za 1,5-2 krat.

Daljši kot pri odraslih kroženje koloidnih krvnih nadomestkov v žilni postelji otroka zagotavlja relativno prevlado njihovega volemičnega učinka, kar je treba upoštevati tako pri izbiri zdravila kot pri časovnem razporedu ponavljajočih se infuzij.

Terapija pomanjkljivosti vodno-elektrolitske presnove in CBS. Zdravljenje motenj vodno-elektrolitske presnove in CBS poteka v določenem zaporedju. Sprva začnejo obnavljati prostornino telesnih vodnih prostorov, nato se izravnajo osmotske koncentracije, nato pa nadaljujejo z normalizacijo CBS in končno presnovo kalija.

V primerih subkompenziranih motenj krvnega obtoka je treba zdravljenje začeti z dajanjem tekočin, ki povečujejo BCC (10% raztopina albumina, koncentrirana plazma) in nizkomolekularnih polivinil, ki izboljšajo mikrocirkulacijo v odmerku 10-20 ml / kg telesne teže. . Preostanek količine tekočine, ki jo otrok potrebuje, nadomestimo z 10% raztopino glukoze z insulinom (pri dehidraciji s pomanjkanjem soli ali izotonično dehidracijo) ali s 5% raztopino glukoze (pri dehidraciji zaradi pomanjkanja vode).

V primeru dekompenzacije perifernega krvnega pretoka in centralne hemodinamike, ko intersticijski edem pridobi vodilni pomen, je treba kompenzacijo izgub med dehidracijo izvesti z raztopinami glukoze in soli.

Količina tekočine, ki jo otrok potrebuje za odpravo pomanjkanja vode in elektrolitov, se izračuna ob upoštevanju stopnje dehidracije. V fazi kompenzacije mora otrok vnesti prostornino, ki je enaka 5% telesne teže; z dekompenzacijo - 10% telesne teže.

Zdravljenje presnovne alkaloze je težja naloga. Do sedaj še ni učinkovitih sredstev, ki bi delovala zakisano in bi se uspešno uporabljala v kliniki. Uporabljajo se veliki odmerki (1000-1500 mg) askorbinske kisline, zaviralci karboanhidraze. Upoštevati je treba, da je najpogostejša presnovna alkaloza pri otrocih hipokalemična, zato je njeno zdravljenje tesno povezano z odpravo pomanjkanja kalija.

Kalij mora biti nepogrešljiv sestavni del vseh mešanic raztopin, ki se transfuzirajo otroku. Le oligurija je lahko kontraindikacija za njegovo uporabo. Da bi se izognili prevelikemu odmerjanju, hitrost intravenskega dajanja raztopine kalijevega klorida ne sme preseči 30 kapljic na 1 minuto pri koncentraciji raztopine največ 1,1%.

Dnevna potreba in patološka izguba vode in elektrolitov. Dnevna potreba po vodi in elektrolitih je seštevek starostne potrebe in patološke izgube. starostna zahteva v vodi in elektrolitih je mogoče izračunati na več načinov: glede na 1 kg telesne teže, 1 m2 telesne površine ali 100 kcal, teoretično porabo energije, pri praktičnem delu pa je najpogosteje prednost najenostavnejši izračun na enoto telesne teže. otroka, na podlagi katerega je ustvaril številne nomograme. Najbolj priročen in informativen od njih je Aberdeenov nomogram, ki so ga spremenili I. A. Glazman et al.. Iz nomograma se določi minimalna dnevna potreba po natriju in kaliju, rezultat pa se povzame s številom patoloških izgub.

Patološke izgube tekočine, ki jih je treba nadomestiti med infuzijsko terapijo, delimo na 3 tipe: prekomerno potenje, izguba iz prebavil in patološka sekvestracija v lumnu paretično raztegnjenih črevesnih zank. Neobčutljiva izguba vode skozi kožo in pljuča se s povišano telesno temperaturo poveča za 12-13 % (za 1 °C), kar preračunano na skupno porabo vode pomeni povečanje na dan v povprečju za 10 ml/kg telesne teže na vsak 1 °C povišane temperature. To je treba nadomestiti s transfuzijo raztopin glukoze. Priporočljivo je, da povečano potenje med težko dihanjem popravite ne toliko z intravenskim dodajanjem tekočine, temveč s spremembo mikroklime. Ustvarjanje ozračja s 95% ali več relativno vlažnostjo omogoča drastično zmanjšanje in praktično ignoriranje izgub zaradi povečanega dihanja.

Pri patoloških izgubah tekočine iz prebavil je potrebno natančno obračunavanje, ki mu sledi kompenzacija njihovega volumna. V primerih, ko ne upoštevamo količine bruhanja, Yu. E. Veltishchev predlaga, da je za vsako od teh vrst izguba 20 ml / (kg. Dan).

Potrebo po natriju zagotavljamo s krvnimi nadomestki (plazma, albumin, hidrolizati, nizkomolekularni krvni nadomestki), transfuzijo krvi in ​​v primeru hiponatriemije z dodatkom 10 % raztopine natrijevega klorida.

Značilnosti infuzijske terapije v različnih obdobjih toksikoze. Infuzijska terapija v obdobju generalizirane reakcije je odvisna od resnosti nevroloških, žilnih in presnovnih motenj ter razmerja med njimi.

Stanje perifernega krvnega obtoka določa izbiro krvnega nadomestka, potrebo po odpravi presnovne acidoze ter preprečevanje in zdravljenje energijskega pomanjkanja. Hujša kot je stopnja motnje perifernega krvnega pretoka, bolj se poveča odmerek krvnih nadomestkov z nizko molekulsko maso, pogosteje se uporablja reopoliglukin, več indikacij za natrijev bikarbonat ali TNAM, zdravila, neodvisna od insulina, večje je tveganje za relativni prevelik odmerek kalija. S povečanjem prepustnosti žilne stene spremenimo način infuzijske terapije. Ekstremne stopnje motenj zahtevajo bodisi omejitev volumna tekočine bodisi njeno vnos po principu urne prisilne diureze. S poslabšanjem nevroloških motenj je potrebno zdravljenje hipertermije, možganskega edema. Vse zdravljenje se izvaja ob upoštevanju stopnje in narave dehidracije.

Infuzijska terapija kompenziranih ali subkompenziranih stopenj motenj perifernega krvnega pretoka v ozadju predkomatne faze nevroloških motenj se začne z infundiranjem nadomestkov plazme z nizko molekulsko maso, čemur sledi uvedba mešanice koncentrirane raztopine glukoze (10% pogosteje) z insulinom (1 enota na 5 g glukoze), kalijevimi pripravki in vitamini. Skupna količina dane intravenske tekočine je odvisna od okolja, v katerem se izvaja zdravljenje, in od tega, ali otrok lahko pije. Vendar pa mora zdravnik izhajati iz dejstva, da skupna količina tekočine, ki jo mora bolnik predpisati skozi usta in intravensko, ne sme presegati količine, ki kompenzira starostno povezano dnevno potrebo po vodi in količino patoloških izgub (povečano znojenje). med hipertermijo, vendar brez kratkega dihanja).

Terapija kompenziranih in subkompenziranih motenj perifernega krvnega pretoka v ozadju kome mora biti usmerjena predvsem v odpravo možganskega edema - otekanja.

Dekompenzacija perifernega krvnega pretoka zahteva nujno obnovo BCC s hkratno normalizacijo reoloških lastnosti krvi. V ta namen se bolniku v prvi uri terapije daje reopoliglukin. Po normalizaciji krvnega tlaka nadaljujejo z načeli infuzijske terapije, ki so značilna za subkompenzirano stopnjo perifernih motenj.

Infuzijska terapija mora biti odvisna od narave vodilnega patološkega sindroma. Največje težave predstavlja zdravljenje pljučnice z respiratornim in srčnim popuščanjem ter črevesno toksikozo.

Pri pljučnici s prevlado respiratornega in različnih stopenj srčnega popuščanja se diureza spodbuja z omejeno dnevno količino tekočine. Poudariti je treba, da so v tem primeru osmodiuretiki kategorično kontraindicirani, prednost pa je treba dati saluretikom (lasix). Da bi se izognili povečani hipertenziji pljučnega obtoka in intersticijskemu edemu, se tudi ne sme uporabljati raztopin albumina. Iz istega razloga je treba v akutnem obdobju paziti na reopoliglukin, še bolj pa, mlajša je otrokova starost. Infuzijsko zdravljenje je priporočljivo začeti z nadomestki plazme z nizko molekulsko maso z razstrupljevalnim učinkom in heksozofosfatom, čemur sledi prehod na transfuzijo mešanice glukoze, kalija in insulina. Skupna količina tekočine pri srčnem popuščanju I stopnje ne sme presegati dnevnih potreb po vodi, povezanih s starostjo; pri II stopnji - polovica dnevnih potreb; pri III stopnji - začasna popolna omejitev, dokler se ne odpravijo znaki hiposistole. V vseh primerih se lasix redno predpisuje 2-3 krat na dan.

Infuzijska terapija črevesne toksikoze se izvaja ob upoštevanju vrste dehidracije in stopnje zdravljenja.

Zaplete med infuzijsko terapijo lahko razdelimo v več skupin:

1. Zapleti, povezani z volumsko preobremenitvijo (periferni edem, pljučni edem).

2. Zapleti zaradi neustrezne sestave raztopin:
a) preobremenitev z natrijevimi solmi, če je predpisana več kot 1,5 mmol / kg (periferni edem);
b) preobremenitev z volemičnimi zdravili z enim injiciranjem več kot 15 ml / kg ali intervalom med 2 sestankoma manj kot 6 ur;
c) hiperkaliemija s hitrim uvajanjem raztopin glukoze in soli z nepravilno formulacijo dodatnih raztopin.

3. Zapleti, ki jih povzroča kršitev tolerance na sestavine infuzijskega medija:
a) hiperglikemija v obdobju prilagajanja na obremenitev s hipertoničnimi raztopinami glukoze, s hitro hitrostjo infundiranja, oslabljena uporaba glukoze med pritrditvijo
septični zapleti;
b) ne-ketonemična hiperosmolarna koma na ozadju hiperglikemije, osmotske diureze;
c) hipoglikemija z neenakomerno infuzijo glukoze po prilagoditvi bolnika na koncentrirane raztopine ogljikovih hidratov ali z nenadno prekinitvijo koncentrirane raztopine glukoza;
d) sindrom pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin (deskvamativni dermatitis, trombocitopenija, hepatorenalna insuficienca) pri parenteralni prehrani z ogljikovimi hidrati in beljakovinami, ki traja več kot 10-14 dni;
e) sindrom preobremenitve z maščobo pri predpisovanju maščobnih emulzij v ozadju metabolične acidoze v odmerku več kot 4 g / (kg na dan) pri nedonošenčkih;
f) hiperamonemija z dolgotrajnim dajanjem hidrolizatov.

4. Zapleti kateterizacije subklavijske vene:
a) zapleti punkcije subklavialne vene (krvavitev v okoliška tkiva, punkcija subklavialne arterije, pnevmotoraks, poškodba živčna debla, poškodbe organov vratu, poškodbe torakalnega limfnega voda, zračna embolija);
b) zapleti, povezani z uvedbo katetra;
c) zapleti zaradi okužbe.

Vpliva na presnovne procese, prenaša različna hranila in raztopljene pline v celice telesa.

Infuzijska terapija (IT) je sodobna metoda zdravljenja, ki sestoji iz zagotavljanja telesu manjkajoče vode, elektrolitov, hranil in zdravil.

Uporaba tekočin z različnimi fizikalnimi in kemičnimi lastnostmi za IT vam omogoča, da hitro odstranite simptome patoloških stanj in obnovite normalno tekoče notranje okolje.

Infuzijska terapija je nujen in včasih edini učinkovit postopek oživljanja bolnikov v kritičnem stanju.

Glede na cilje, ki jih IT zasleduje, zdravniki odločajo o kvantitativni in kvalitativni sestavi raztopin, vnesenih v človeško telo. Pri tem se upoštevajo naslednji dejavniki:

• vzrok in stopnja hipovolemije;
• bolnikova starost;
• spremljajoče bolezni.

Za določitev sestave in količine infuzijskih medijev se upoštevajo naslednji kazalniki:

• stopnja hemodilucije;
• porazdelitev vodnega medija v telesu;
• smolarnost plazme.

Vrste infuzijske terapije glede na način dajanja raztopin:

• intravensko (najpogostejša uporaba);
• intraarterijski (uporablja se, če je potrebno zdravilo prenesti v žarišče vnetja);
• intraosalna (redka uporaba zaradi zapletenosti in nevarnosti metode).

Infuzijska terapija vam omogoča reševanje naslednjih težav:

• normalizira sestavo krvi v obtoku;
• obnovi volumen krvi med izgubo krvi;
• vzdržuje normalno makro- in mikrocirkulacijo;
• spodbuja izločanje strupenih snovi;
• normalizira kislinsko-bazično ravnovesje elektrolitov;
• normalizira reološke in homeostatske lastnosti krvi;
• s pomočjo aktivnih sestavin vpliva na metabolizem tkiv;
• zagotavlja parenteralno prehrano;
• omogoča dolgo in enakomerno vbrizgavanje zdravila;
• normalizira imuniteto.

Indikacije za uporabo IT:

• kakršen koli šok;
• bolezni ledvic;
• dehidracija telesa in izguba beljakovin zaradi bruhanja ali intenzivne driske;
• hude opekline;
• zavrnitev jemanja tekočine;
• kršitev vsebnosti bazičnih ionov;
• alkaloza in druge zastrupitve;
• acidoza;
• izguba krvi;
• hipovolemija;

• pljučni edem;
• anurija;
• srčno-žilna odpoved.

1. Ukrepi proti šoku. Izvaja se 2-4 ure. Na prvi stopnji se uvedejo raztopine natrijevega bikarbonata, albumina ali nadomestkov plazme. Naprej - solne raztopine. Naloge: obnovitev zadovoljivih indikatorjev centralne geodinamike. Po njeni obnovi se uvajajo raztopine brez elektrolitov (glukoza).
2. DVO povračilo. Traja 24 ur, s hudo dehidracijo do 3 dni. Uporabite raztopine glukoze, kalijevega klorida, kalcija in magnezija. Kalij se daje v majhnih količinah in počasi. Z njegovo pomanjkljivostjo se IT izvaja od nekaj dni do tedna ali več.
3. Vzdrževanje VEO. Nadaljuje se 2-4 dni ali več. Izvaja se enakomerno čez dan. Raztopine za injiciranje: solne in koloidne. Če IT ne prispeva k zadostni razstrupljanju, je v terapevtski kompleks vključena metoda zunajtelesnega čiščenja krvi.

Pri zdravljenju hiperhidracije se uporabljajo naslednje metode:

• omejite vnos soli in vode;
• uporaba diuretikov;
• s pomočjo plazemskih nadomestkov obnovite volumen krožeče krvi;
• izvajati hemodializo.

Med IT so možne napake, ki so sestavljene iz nepravilno sestavljenega programa, ocenjevanja količine tekočine, hitrosti dajanja itd. Zato med infuzijsko terapijo njen učinek nenehno ocenjujemo.

• merjenje izgube tekočine med bruhanjem, drisko;
• 3-4 krat na dan izmerite telesno temperaturo in krvni tlak;
• oceniti bolnikovo stanje: barvo kože, ustnice, vedenje;
• prilagodite količino in kakovostno sestavo infuzije glede na bolnikovo stanje;
• prenehajte z IT, ko se poslabša.

Volumen infuzijske terapije se določi z izračunom vsote dnevnih potreb po tekočini, patoloških izgub in primanjkljajev.

1. Pri temperaturi okolju 20 stopinj Celzija dnevna potreba je 20 - 30 ml/kg. S povišanjem temperature zraka dodamo 1 ml / kg na 1 stopinjo.
2. Patološke izgube se merijo z naslednjimi kazalci:
   • povišana telesna temperatura;
   • bruhanje
   • driska
   • hitrost dihanja;
   • prostornina tekočine, izločene skozi odtok, sondo itd.
3. Dehidracijo (pomanjkanje tekočine) določajo elastičnost (turgor) kože, vsebina mehurja; telesna teža.

Indikacije za uporabo in izračun infuzijske terapije pri otrocih

Infuzijska terapija je indicirana za otroke z razvojem dehidracije v ozadju naslednjih patologij:

• Dehidracija zaradi motenj v prebavnem traktu (bruhanje, driska):
  • zastrupitev;
  • črevesne okužbe;
  • črevesna invaginacija;
  • neinfekcijska črevesna bolezen;
  • vnetje slepiča;
  • peritonitis;
  • malabsorpcija;
  • gastroenteritis.
• Dehidracija brez gastrointestinalnih motenj:
  • hude opekline;
  • vročina;
  • diabetična ketoacidoza;
  • diabetes insipidus;
  • črevesna obstrukcija;
  • sindrom neustreznega izločanja ADH.
• Glede na to, kako izguba elektrolitov korelira z izgubo vode ob dehidraciji, se ugotovi, kako hudo je otrokovo trenutno stanje.

  Stanje se ocenjuje na podlagi naslednjih kazalnikov:

  • količina in sestava porabljene tekočine;
  • vrednosti telesne temperature;
  • trajanje vročine;
  • obseg bruhanja in driske;
  • vzeta zdravila;
  • patologija, ki je povzročila dehidracijo.

Eden pogosto uporabljenih postopkov, ko je otrok v kritičnem stanju, je parenteralna infuzija tekočine. Zaradi dejstva, da se v resnem stanju otroka pogosto pojavi hipovolemija, se infuzijska terapija v takšnih situacijah izvaja z uporabo naslednjih komponent:

• koloidne raztopine: infukol, stabizol; refortan;
• kristaloidne raztopine: disol, trisol, ringer.

Izračun infuzijske terapije pri otrocih se izvaja po formuli Wallachi. Od 100 konvencionalnih enot se odšteje produkt števila 3 in starosti otroka. Dobljena vrednost v ml/kg je dnevna potreba po tekočini za otroke.

Volumen infuzijske terapije je enak vsoti 1,7 dnevnih potreb in patoloških izgub. V tem primeru je treba upoštevati dnevne potrebe telesa (glede na starost) v glavnih elektrolitih: kaliju, natriju, magneziju, kalciju.

• Pri izvajanju infuzijske terapije pri otrocih je otrokovo stanje še posebej skrbno nadzorovano;
• srčni utrip;
• krvni pritisk;
• stanje zavesti;
• barva kože in temperatura.

Raztopine za infuzijsko terapijo: kristaloidi, koloidi, krvni pripravki

Infuzijska terapija vam omogoča, da se z visoko kakovostjo in v kratkem času spopadete z najzapletenejšimi patologijami. In sodobna medicina ne more brez tega. učinkovita metoda zdravljenje, ki ga je enostavno izvesti z napravami, enostavnimi za uporabo.

Komplet za infuzijsko terapijo je opremljen z naslednjimi elementi:

• kapalka s filtrom za tekočino, plastično iglo in pokrovčkom;
• valjčna objemka;
• priključek;
• injekcijska igla;
• mesto injiciranja;
• zračna kovinska igla;
• glavna cev;
• regulator pretoka tekočine.

Da bi se izognili okužbi bolnika, mora biti set za infuzijsko terapijo steriliziran z etilen oksidom. To zdravilo popolnoma odpravi prisotnost vseh vrst mikroorganizmov na strukturnih elementih.

Za IT se uporabljajo naslednje rešitve:

Koloidne raztopine za infuzijsko terapijo, delovanje.

• zaradi prisotnosti delcev z veliko molekulsko maso skoraj ne prodrejo v medceličnino;
• hitro napolniti količino krvi;
• spodbujanje krvnega obtoka v vseh delih žilnega korita.

• plazma, stabilizol, albumin (velike molekule);
• refortan, perftoran; hemohe (srednje molekule).

Kristaloidne raztopine za infuzijsko terapijo, delovanje:

• sposoben prodreti v katero koli tekočino znotraj osebe;
• zlahka vstopite v medceličnino, jo uravnotežite;
• razlikujejo po dostopnosti pri zdravljenju, saj niso dragi;
• se lahko uporablja tako za dopolnitev volumna tekočine v telesu kot za podporo njegovih funkcij;
• fiziološke raztopine za infuzijsko terapijo imajo to pomanjkljivost, da se hitro izločajo iz telesa.

• glukoza;
• reamberin, trisol, disol, acesol (vsi pripravki na osnovi klora in natrija).

Če ima solna raztopina za IT nizko vsebnost soli, se taka raztopina imenuje hipotonična, z visoko pa hipertonična.

Pripravki za IT z organskimi kislinami so pripravljeni na osnovi fizioloških raztopin: jantarne, ocetne in drugih.

• razstrupljanje telesa;
• nadomestiti pomanjkanje trombocitov, rdečih krvnih celic;
• popraviti pretočnost in volumen krvi v obtoku;
• pri velikih izgubah krvi je najbolje nadomestiti njegovo pomanjkanje;
• pomanjkljivost - lahko povzroči alergije in zavrnitev.

• plazma;
• masa trombocitov;
• levkocitna masa;
• masa eritrocitov;
• albumini.

Kakšni so zapleti pri zdravljenju z infuzijo

Z netočno diagnozo motenj homeostaze vode in elektrolitov, nepravilne sestave IT algoritma, kršitve tehnike postopka in zaradi nekaterih drugih dejavnikov so možni naslednji zapleti infuzijske terapije:

• cianoza, barikardija, otekanje žil, pljučni in možganski edem, poškodba celovitosti vaskularnega endotelija (zaradi prekomerne količine vbrizgane tekočine ali previsokega vnosa);
• sindrom masivne transfuzije krvi: motnje pljuč, ledvic, jeter (zaradi vnosa krvi darovalca čez dan, ki za 40-5%) presega krv v obtoku;
• anafilaktični šok, motnje krvnega obtoka, hipertermija (odziv telesa na IT);
• maščobna in zračna embolija, tromboflebitis, flebotromboza (zaradi vnosa nezdružljivih zdravil, nizkega pH, nizke temperature);
• preveliko odmerjanje snovi, ki se dajejo z IT;
• poškodbe tkiva, hematomi (med kateterizacijo ali punkcijo);
• tamponada srca kot posledica migracije fragmentov katetra skozi posode;
• nalezljiva kontaminacija zaradi uporabe nesterilnih materialov;
• posttransfuzijska reakcija: hiperkalemija in presnovna acidoza(zaradi transfuzije krvi, ki ni združljiva s krvjo bolnika).

Posebnost: otorinolaringolog Delovne izkušnje: 29 let

Posebnost: Avdiolog Izkušnje: 7 let

Količina infuzijske terapije

Izračun količine tekočine za parenteralno dajanje mora temeljiti na vsakem posameznem otroku na naslednjih kazalnikih:

Fiziološke potrebe (tabela 3.1).

Korekcija pomanjkanja tekočine v telesu – izračun pomanjkanja temelji na kliničnih in laboratorijskih parametrih.

Nadomestilo za dodatne patološke izgube, ki so razdeljene v 3 kategorije:

1) neopazna izguba tekočine skozi kožo in pljuča; povečanje s povišano telesno temperaturo: za vsak 1 ° C - za 12%, kar v ponovnem izračunu pomeni povečanje skupnega volumna tekočine v povprečju za 10 ml / kg mase za vsak 1 ° C povišane temperature (tabela 3.2). Upoštevajte, da se povečano znojenje med težko dihanjem najbolje odpravi z ustreznim vlaženjem in segrevanjem dihalne mešanice (mikroklima);

2) izgube iz prebavnega trakta (GIT); če ni mogoče izmeriti količine tekočine, ki jo otrok izgubi med bruhanjem, se te izgube štejejo za 20 ml / kg na dan;

3) patološka sekvestracija tekočine v raztegnjene črevesne zanke.

Posebej bodimo pozorni na to, da si moramo med infuzijsko terapijo vedno prizadevati, da otroku predpišemo čim večji volumen tekočine per os; njegove parenteralne uporabe se zatečemo le, kadar

Opombe: 1. Med infundiranjem se razlika med normo in patologijo dopolni. 2. Ko se telesna temperatura dvigne nad 37 ° C, se k izračunanemu volumnu za vsako stopinjo doda 10 ml / kg.

odsotnost takšne priložnosti. To še posebej velja za majhne otroke, ko se je treba odločiti za imenovanje infuzijske terapije za eksikozo različnih etiologij (tabela 1).

Na splošno je treba opozoriti, da je pri določanju obsega infuzijske terapije potrebno sestaviti program za njegovo uporabo. Izvajati ga je treba po principu "korak za korakom", pri čemer vsaka stopnja ne presega 6-8 ur in se konča z nadzorom. ključni kazalci. Prvič, to bi morala biti nujna korekcija motenj, na primer obnovitev pomanjkanja BCC, obnovitev primanjkljaja volumna tekočine, vsebnosti esencialnih elektrolitov, beljakovin itd. Po tem se infuzijsko zdravljenje, če je potrebno, izvaja v vzdrževalnem načinu s popravkom preostalih motenj homeostaze. Posebne sheme so odvisne od variant vodilnega patološkega sindroma.

Metode infuzijske terapije

Trenutno je edini način izvajanja infuzijske terapije intravenska pot dajanja različnih raztopin. Subkutane injekcije tekočin se trenutno ne uporabljajo, intraarterijske injekcije se uporabljajo samo za posebne indikacije Intraosalno dajanje različnih zdravil in raztopin se danes lahko uporablja le v nujnih primerih (zlasti med oživljanjem in nezmožnostjo intravenskega dajanja zdravil).

Najpogosteje v pediatriji uporabljamo punkcijo in kateterizacijo perifernih ven. Za to se običajno uporabljajo vene komolca in hrbtne strani roke. Pri novorojenčkih in otrocih, mlajših od 1 leta, se lahko uporabljajo safene vene glave. Punkcija vene se izvaja z navadno iglo (v tem primeru obstajajo težave z njeno fiksacijo) ali s posebno iglo "metulj", ki se zlahka pritrdi na otrokovo kožo.

Pogosteje se zatečejo ne k punkciji, ampak k punkcijski kateterizaciji perifernih ven. Njegovo izvajanje je bilo močno poenostavljeno s prihodom posebnih katetrov, ki se nosijo na igli (Venflon, Brounyulya itd.). Ti katetri so izdelani iz posebnih termoplastičnih materialov, ki praktično ne povzročajo reakcij iz žilne stene, obstoječe dimenzije pa omogočajo njihovo uvajanje otrokom od neonatalnega obdobja.

Izračun količine tekočin za infuzijsko terapijo;

Načela infuzijske rehidracijske terapije

Splošna pravila za sestavo programa infuzijske terapije

1. Koloidne raztopine vsebujejo natrijeve soli in spadajo med fiziološke raztopine, njihov volumen pa je treba upoštevati v skupnem volumnu fizioloških raztopin.

2. Skupaj koloidne raztopine ne smejo preseči 1/3 celotne dnevne količine tekočine za infuzijsko terapijo.

3. Pri majhnih otrocih je razmerje raztopin glukoze in soli 2:1 ali 1:1; v starejši starosti se količina fizioloških raztopin poveča (1:1 ali 1:2).

3.1. Vrsta dehidracije vpliva na razmerje raztopin glukoze in soli v sestavi infuzijskega medija.

4. Vse raztopine je treba razdeliti na dele ("kapalke"), katerih volumen za glukozo običajno ne presega ml / kg in 7-10 ml za koloidne in fiziološke raztopine. Posoda za eno kapalno injekcijo ne sme vsebovati več kot ¼ dnevne količine tekočine. Več kot 3 kapalne injekcije dan preživeti otroka je nerealno.

Z infuzijsko rehidracijsko terapijo ločimo 4 stopnje: 1. ukrepi proti šoku (1-3 ure); 2. Nadomestilo pomanjkanja zunajcelične tekočine (1-2-3 dni); 3. vzdrževanje ravnovesja vode in elektrolitov v pogojih stalnih patoloških izgub (2-4 dni ali več); parenteralno prehrano (polno ali delno) ali terapevtsko enteralno prehrano.

Za vzdrževanje stanja homeostaze je potrebno zagotoviti ravnovesje med vneseno tekočino v telo in tekočino, ki jo telo izloči v obliki urina, znoja, blata, z izdihanim zrakom. Količina in narava izgub se razlikuje glede na naravo bolezni.

Količina tekočine, ki je potrebna za nadomestitev fizioloških izgub telesa pri otrocih različnih starosti, ni enaka.

Tabela 1. 69. S starostjo povezane potrebe po tekočini in elektrolitih za otroke

Fiziološka potreba po natriju pri dojenčkih je 3-5 mmol/kg; pri starejših otrocih 2-3 mmol / kg;

Potreba po kaliju je 1-3 mmol/kg;

Potreba po magneziju je v povprečju 0,1 mmol / kg.

Potrebo po tekočini in elektrolitih, potrebnih za nadomestilo fizioloških izgub, je mogoče izračunati z več metodami.

Dnevno vzdrževalno tekočino (potrebo po tekočini) je mogoče izračunati na več načinov: 1) glede na telesno površino (med tema kazalnikoma obstaja korelacija); 2) energetska metoda (obstaja povezava med energijskimi potrebami in telesno težo). Minimalna potreba po vodi je ml/100 kcal; 3) po nomogramu Aberdeen (ali tabelah, izdelanih na njegovi podlagi - tabela 1.69).

Pri nekaterih patoloških stanjih se lahko izguba vode in/ali elektrolitov znatno poveča ali zmanjša.

Tab. 1.70. Trenutne patološke izgube. Stanja, ki spremenijo potrebo po tekočini

Za pokritje potrebe po tekočini je treba upoštevati fiziološko potrebo po tekočini ml / m 2) ali izračunano iz tabel (tabela 1.69) ali z energijsko metodo in jim dodati izgube tekočine, ugotovljene pri bolniku. .

Splošna načela za izračun potrebne tekočine:

SF = FSF + LVO + FLU, kjer je FF izračunana dnevna tekočina, FSF je dnevna vzdrževalna tekočina, LVO je tekočina za kompenzacijo dehidracije, FLU je tekočina za kompenzacijo trenutnih patoloških izgub.

Pravila za tehniko infuzijske terapije

Infuzijska terapija je metoda zdravljenja, ki temelji na dajanju različnih zdravilnih raztopin in pripravkov intravensko ali pod kožo, da se normalizira vodno-elektrolitsko, kislinsko-bazično ravnovesje v telesu in popravi ali prepreči patološke izgube v telesu.

Pravila infuzijske terapije na oddelku za anesteziologijo in reanimatologijo mora poznati vsak anesteziolog-reanimatologi, saj se načela infuzijske terapije za paciente intenzivne nege ne razlikujejo le od infuzije na drugih oddelkih, temveč jo uvrščajo med glavne metode zdravljenja. v hudih pogojih.

Kaj je infuzijska terapija

Koncept tekočinske terapije v intenzivni negi ne vključuje le parenteralne uporabe zdravila za zdravljenje določene patologije, temveč celoten sistem splošnih učinkov na telo.

Infuzijska terapija je intravensko parenteralno dajanje zdravilnih raztopin in pripravkov. Količina infuzije pri bolnikih na intenzivni negi lahko doseže več litrov na dan in je odvisna od namena njenega imenovanja.

Poleg infuzijske terapije obstaja tudi koncept infuzijsko-transfuzijske terapije - to je metoda nadzora telesnih funkcij s korekcijo volumna in sestave krvi, medcelične in znotrajcelične tekočine.

Infuzija se pogosto daje 24 ur na dan, zato je potreben stalen intravenski dostop. Za to se bolnikom opravi kateterizacija centralne vene ali venesekcija. Poleg tega imajo kritično bolni vedno možnost razvoja zapletov, ki zahtevajo nujno oživljanje, zato je nujen zanesljiv in stalen dostop.

Cilji, naloge

Infuzijsko terapijo lahko izvajamo v šoku, akutni pankreatitis, opekline, zastrupitev z alkoholom- Razlogi so različni. Kakšen pa je namen infuzijske terapije? Njeni glavni cilji v intenzivni negi so:

• obnovitev volumna cirkulirajoče krvi, ki je potrebna za izgubo krvi, dehidracijo, decentralizacijo krvnega obtoka v šoku in drugih patoloških stanjih;
• uravnavanje kislinsko-bazičnega ravnovesja in osmolarnega krvnega tlaka, je pomembno za preprečevanje možganskega edema pri travmatskih poškodbah možganov, kapi;
• razstrupljevalno zdravljenje s prisilno diurezo, ki se običajno uporablja pri zastrupitvah;
• zagotavljanje normalne mikrocirkulacije tkiv, saj to vodi do motenj v vseh organih;
• normalizacija funkcije transporta kisika v krvi, kar je še posebej pomembno pri izgubi krvi;
• obnovitev minutnega volumna srca in posledično delovanja srca.

So še druge naloge, ki si jih zada. Ta določa, kaj je vključeno v infuzijsko terapijo, katere raztopine uporabljamo v vsakem posameznem primeru.

Indikacije in kontraindikacije

Indikacije za infuzijsko terapijo so:

• vse vrste šoka (alergijski, infekcijsko-toksični, hipovolemični);
• izguba telesne tekočine (krvavitev, dehidracija, opekline);
• izguba mineralov in beljakovin (nenadzorovano bruhanje, driska);
• kršitev kislinsko-bazičnega ravnovesja krvi (bolezni ledvic, jeter);
• zastrupitve (droge, alkohol, mamila in druge snovi).

Kontraindikacij za infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje ni.

Preprečevanje zapletov infuzijske terapije vključuje:

• pravočasno odkrivanje kontraindikacij za njegovo izvajanje;
• pravilen izračun količine in priprave infuzijske terapije za odrasle in otroke;
• stalno spremljanje in prilagajanje uvajanja raztopin in zdravil;
• stalno spremljanje vitalnih pomembne funkcije telesa (BP, srčni utrip, izločanje urina, izguba krvi in ​​drugi kazalci).

Kako se izvaja

Algoritem za izvajanje infuzijske terapije je naslednji:

• pregled in določitev glavnih vitalnih znakov pacienta, če je potrebno - kardiopulmonalno oživljanje;
• kateterizacija centralne vene, bolje je takoj opraviti kateterizacijo mehurja, da bi spremljali izločanje tekočine iz telesa, pa tudi postaviti želodčno cevko (pravilo treh katetrov);
• določitev kvantitativne in kvalitativne sestave in začetek infuzije;
• dodatne študije in analize so že opravljene v ozadju tekočega zdravljenja; rezultati vplivajo na njegovo kakovostno in kvantitativno sestavo.

Volumen in priprave

Za dajanje se uporabljajo zdravila in sredstva za infuzijsko terapijo, razvrstitev raztopin za intravensko dajanje kaže namen njihovega imenovanja:

• kristaloidne fiziološke raztopine za infuzijsko terapijo; pomaga zapolniti pomanjkanje soli in vode, to so fiziološka raztopina, raztopina Ringer-Locke, hipertonična raztopina natrijevega klorida, raztopina glukoze in druge;
• koloidne raztopine; To so snovi z visoko in nizko molekulsko maso. Njihova uvedba je indicirana za decentralizacijo krvnega obtoka (Polyglukin, Reogluman), v primeru kršitve tkivne mikrocirkulacije (Reopoliglyukin), v primeru zastrupitve (Hemodez, Neocompensan);
• krvni proizvodi (plazma, eritrocitna masa); indicirano za izgubo krvi, DIC sindrom;
• raztopine, ki uravnavajo kislinsko-bazično ravnovesje telesa (raztopina natrijevega bikarbonata);
• osmotski diuretiki (manitol); uporablja se za preprečevanje možganskega edema pri možganski kapi, travmatski možganski poškodbi. Uvod se izvaja v ozadju prisilne diureze;
• raztopine za parenteralno prehrano.

Infuzijska terapija pri oživljanju je glavna metoda zdravljenja bolnikov z oživljanjem, njeno popolno izvajanje. Pacientu omogoča izstop iz resno stanje, nato pa lahko nadaljuje nadaljnje zdravljenje in rehabilitacijo na drugih oddelkih.

Povezana vprašanja

Postavite vprašanje Prekliči

Vrste anestezije

Vrste anestezije

Dodatno

Kirurški poseg je največkrat upravičeno tveganje, vendar so lahko njegove posledice nepredvidljive. In ne gre vedno za...

Bronhialna astma je ena od kroničnih bolezni dihal, kot tudi pljučni emfizem in pnevmoskleroza. Toda za razliko od…

Konikotomija (krikokonikotomija) je operacija, ki se izvaja v nasprotju s prehodnostjo zgornjih dihalnih poti in potrebo po zagotovitvi oskrbe s kisikom do njih. Prepovedano je …

Infuzijsko zdravljenje je metoda zdravljenja, ki temelji na vnosu različnih zdravilnih raztopin in pripravkov intravensko ali pod kožo, da bi ...

Operacija vedno zahteva anestezijo. Spanje z zdravili vam omogoča, da osebo prikrajšate bolečine, zmanjša refleksno aktivnost, povzroči sprostitev mišic, blokira prenos ...

Oživljanje novorojenčkov in izvajanje intubacije sapnika pri otroku zahteva posebno pozornost in profesionalen pristop. V prvih minutah otrokovega življenja...

INFUZIJSKA TERAPIJA

Infuzijsko zdravljenje (IT) je eno glavnih zdravljenj različnih kritičnih stanj. Glavne indikacije za infuzijsko terapijo so ponovna vzpostavitev ali vzdrževanje glavnih parametrov homeostaze v primerih, ko je peroralno dajanje tekočine, prehrane in zdravil nezadostno, nemogoče ali neučinkovito.

Naloge infuzijske terapije (praviloma infuzijska terapija rešuje več hkrati):

Odprava volemičnih motenj pomanjkanja;

Odprava motenj presnove vode in elektrolitov;

Popravek presnovnih motenj;

Spremembe nekaterih lastnosti krvi (koagulacija, reologija);

Oskrba telesa s plastičnimi in energetskimi substrati;

Zagotavljanje dolgotrajnega in enotnega dajanja zdravil.

Za rešitev teh težav je treba vnaprej določiti:

Količina tekočine za parenteralno dajanje;

Kakovostna sestava infuzijskih raztopin;

Program terapije, zaporedje in hitrost dajanja infuzijskih raztopin;

Metoda spremljanja infuzijske terapije.

Vedno si je treba prizadevati, da otroku dajemo čim večji volumen tekočine reg 05, infuzijsko terapijo pa predpišemo le, če to ni mogoče. To je še posebej pomembno, ko se odločamo o predpisovanju infuzijske terapije za eksikozo (tabele 15-23) pri majhnih otrocih.

(100 za okvaro GI)

volumen infuzije. Izračun količine tekočine, predpisane za parenteralno dajanje, mora temeljiti na naslednjih kazalnikih za vsakega posameznega otroka:

Fiziološke potrebe (tab. 15-24) ali znani nomogram, ki ga je predlagal Aberdeen;

Pomanjkanje tekočine v telesu (izračunano na podlagi kliničnih in laboratorijskih podatkov);

Dodatne patološke izgube:

О nezaznavne izgube tekočine skozi kožo in pljuča - povečajo se za 12% s povišanjem telesne temperature za 1 ° C, kar po izračunu pomeni povečanje skupnega volumna tekočine v povprečju za 10 ml / kg teže (tabele 15-25); o izguba iz prebavil - če ni mogoče izmeriti količine tekočine, ki jo otrok izgubi z bruhanjem, se te izgube štejejo za 20 ml/kg telesne teže na dan;

o - patološka sekvestracija tekočine v raztegnjene črevesne zanke.

Z infuzijo se razlika med normo in patologijo dopolni.

Če se telesna temperatura dvigne nad 37 ° C, izračunani prostornini dodajte 10 ml / kg za vsako stopinjo.

IT je treba izvajati korak za korakom, vsaka stopnja pa ne sme trajati več kot 6-8 ur in se končati z nadzorom najpomembnejših kazalcev.

Najprej se izvede nujna korekcija motenj krvnega obtoka: obnovi se BCC, vsebnost najpomembnejših elektrolitov (tabele 15-26), beljakovine itd.

Po tem preidejo na vzdrževalni IT režim s korekcijo preostalih motenj homeostaze. Posebne sheme so odvisne od vodilnega patološkega sindroma.

Poti dajanja infuzijskih raztopin. Subkutano dajanje tekočin se ne uporablja. Intraarterijska injekcija se uporablja samo za posebne indikacije. Intraosealno dajanje različnih zdravil in raztopin se lahko uporablja le v nujnih primerih, zlasti kadar ni mogoče hitro zagotoviti dostopa do venske postelje, na primer v procesu kardiopulmonalnega oživljanja.

Raztopine, ki se uporabljajo za infuzijsko terapijo, lahko pogojno razdelimo v tri skupine: koloidne, kristaloidne in raztopine glukoze.

Koloidne raztopine so beljakovine in sintetičnih zdravil na osnovi dekstrana, želatine in hidroksietil škroba. Njihov fiziološki učinek temelji na povečanju CODE intravaskularne tekočine in posledično zadrževanju dela vode v žilnem koritu.

Glavni cilji nadomeščanja volumna tekočine s koloidnimi pripravki so:

Povečanje intravaskularnega volumna (volemični učinek);

Ohranjanje stabilne hemodinamike;

Izboljšanje reoloških lastnosti (fluidnosti) krvi;

Vezava, nevtralizacija in izločanje toksinov z urinom s frakcijami z nizko molekulsko maso koloidne raztopine(razstrupljevalni učinek);

Vzdrževanje ustrezne prekrvavitve notranjih organov.

Pri vsem tem je zaželeno, da zdravila ne vplivajo na hemostazo in nimajo toksičnega učinka na jetra in ledvice (kar se zgodi, ko koloidi prodrejo iz krvnega obtoka v retikuloendotelijski sistem).

Značilnosti delovanja posameznih koloidnih pripravkov, zlasti volemični učinek in njegovo trajanje, so predvsem posledica relativne molekulske mase in strukture molekul.

Albumin se uporablja v obliki 5, 10 in 20% raztopine. Volemični učinek je posledica privlačnosti tekočine iz intersticija v žilno posteljo zaradi povečanja onkotičnega tlaka. Menijo, da 1 g albumina veže približno 20 ml vode, kar zagotavlja do 85% onkotičnega krvnega tlaka. Albumin se daje s hitrostjo 0,5-1,0 g / (kg x dan), tako da se daje 5-10 ml / kg 10% raztopine albumina na dan.

Želatina - 8% raztopina delno hidrolizirane jedilne želatine, pridobljene iz kolagena živalskega tkiva. Ta plazemski ekspander se trenutno zelo redko uporablja tudi v intenzivni negi otrok, kar je povezano tako z omejitvijo njegovega volumetričnega učinka kot z negativnim učinkom na hemokoagulacijski sistem.

Poliglukin * - 6% raztopina dekstrana srednje molekulske mase. Zaradi sposobnosti povzročitve agregacije krvnih celic, motenj mikrocirkulacije in razvoja DIC se zdravilo redko uporablja v pediatrični praksi.

Reopoliglyukin * - 10% raztopina dekstrana z nizko molekulsko maso. Ima izrazit volemični učinek - 1 g reopoliglucina veže približno 35 ml vode. Zdravilo ima zmerno izrazit razstrupljevalni učinek, ima neposreden razgradni učinek, vpliva na reologijo krvi in ​​izboljša mikrocirkulacijo. Vendar pa dolgoletne izkušnje z reopoliglucinom kažejo, da zavira adhezijo trombocitov in zagotavlja hipokoagulacijski učinek. Zdravilo se kopiči v žilni plasti in lahko poveča viskoznost plazme, negativno vpliva na imunokompetentne celice in ima neposreden škodljiv učinek na mrežo pljučnih kapilar in ledvičnih tubulov. Posledično ima reopoliglukin precej ozko terapevtsko okno - največji dnevni odmerek ne presega 15 ml/kg telesne teže otroka.

Hidroksietilškrobi imajo številne prednosti v primerjavi s krvnimi pripravki: zdravila ni treba izbrati glede na skupinski antigeni, bolniki ta zdravila dobro prenašajo, neželeni učinki in anafilaktične reakcije so redki, tveganje za prenos nalezljivih bolezni je majhno, cena je relativno nizka, obstaja možnost ustvarjanja in dolgoročnega skladiščenja zalog. Vse to omogoča drastično zmanjšanje indikacije za predpisovanje krvnih pripravkov.

o Med pripravki te serije je največ zanimanja hidroksietilškrob druge generacije infukol GEKA 6 in 10%, prvi izmed hidroksietilškrobov, registriranih v Rusiji za uporabo pri otrocih. Je izotonična raztopina, pridobljena iz krompirjevega škroba z molekulsko maso 200.000 Da. Ima izrazit volemični učinek, ki traja 4-6 ur, izboljša reološke lastnosti krvi, zmanjša viskoznost plazme, zmanjša agregacijo trombocitov in eritrocitov. Najpomembnejša lastnost infukol HES * je skoraj popolna odsotnost njegovega vpliva na parametre hemokoagulacije. Zdravilo ne kaže imunotoksičnega delovanja. Zavira učinek "kapilarnega puščanja". Podobnost strukture hidroksietil škroba s strukturo glikogena pojasnjuje dobro prenašanje zdravila. V zvezi s tem se lahko infukol HES * predpiše otrokom v precej velikih odmerkih brez stranski učinki. Infucol HES* 6% predpisujemo v povprečju 15 ml/(kgxdan), največji dovoljeni odmerek, tudi za novorojenčke, pa je 33 ml/(kgxdan). Infucol HES * 10% je predpisan v povprečnem odmerku 10 ml / (kg x dan), največji dovoljeni - do 20 ml / (kg x dan).

o V zadnjem času je mogoče pri otrocih uporabljati hidroksietil škrob voluven*, ki ga pridobivajo iz amilopektina. To je hidroksietil škrob

III generacija; njegova molekulska masa je da. Indikacije za njegovo uporabo v pediatriji so podobne kot za infukol HES.

Kristaloidne raztopine so vodne raztopine, ki vsebujejo vitalne ione. Med seboj se razlikujejo po kvalitativni sestavi elektrolitov in njihovem količinskem razmerju.

Kristaloidne raztopine, za razliko od koloidov, po vnosu v žilno posteljo precej hitro zapustijo - v 10 minutah se 75-80% infundiranega volumna premakne v intersticijski prostor. Zato, če se te raztopine uporabljajo za korekcijo hipovolemije, je potrebno dajanje fizioloških raztopin v volumnu, ki je 4-5-krat večji od pomanjkanja BCC. To lahko privede do povečanja intersticijskega edema, zunajcelične prekomerne hidracije in povečanja intravaskularne vode v pljučih. Te dejavnike je treba upoštevati pri predpisovanju kristaloidov. Predpišemo jih po 10 ml/kg v enkratnem odmerku, dnevno količino pa določimo po rezidualnem principu, brez drugih infuzijskih sredstev.

Raztopina natrijevega klorida (0,9%), tako imenovana fiziološka raztopina, je najbolj razširjen kristaloid. Izotonična raztopina (osmolarnost 290 mosm/l) je univerzalno topilo za veliko večino zdravil. Če je vsebnost Na v raztopini fiziološka, ​​je vsebnost C1 (154 mmol / l) bistveno višja kot v krvni plazmi (do 110 mmol / l), zato z infundiranjem fiziološke raztopine v znatnih količinah hiperkloremija lahko pride do acidoze.

Poleg vzdrževanja tekočinskega ravnovesja se kristaloidne raztopine pogosto uporabljajo tudi za odpravljanje elektrolitskih motenj, čeprav se za to uporabljajo posebne raztopine v primeru večjih motenj.

5% raztopina glukoze. Upoštevati je treba, da po intravenskem dajanju zdravilo skoraj takoj zapusti žilno posteljo, tako da večina vstopi v celico skozi polprepustno membrano. Zato je 5% raztopina glukoze glavno sredstvo za intracelularno dehidracijo. Po drugi strani pa lahko prekomerno dajanje te raztopine povzroči hipotonično prekomerno hidracijo, zato se običajno uporablja skupaj s kristaloidnimi raztopinami.

10% raztopina glukoze - hipertonična raztopina (osmolalnost 590 mOsm / l). Ima nekaj volemičnih lastnosti, blago razstrupljevalno in diuretično delovanje.

V zadnjih desetletjih se je ideologija ITT v veliki meri spremenila. Te spremembe se nanašajo na indikacije za predpisovanje krvnih pripravkov. Transfuzija komponent krvi darovalca se šteje za operacijo presaditve.

Doslej se krvni produkti - FFP in albumin - nerazumno pogosto uporabljajo v intenzivni negi otrok.

Sodoben odnos do transfuzije FFP je v njeni uporabi v skladu s strogimi indikacijami, zlasti v primeru pomembne koagulopatije za obnovitev plazemskih koagulacijskih faktorjev.

FFP se ne sme obravnavati kot nadomestek plazme in vir beljakovin.

Uvedba raztopin albumina pri otrocih je indicirana z zmanjšanjem vsebnosti v krvnem serumu: albumin - manj kot 25 g / l in skupne beljakovine - manj kot 50 g / l.

PROGRAM INFUZIJSKE TERAPIJE

Program IT predvideva tri glavna obdobja: zdravljenje nujnih motenj, predvsem centralne in periferne hemodinamike; popravek drugih motenj vzdrževanja življenja; podporno terapijo. Specifična izvedba programa in trajanje posameznega obdobja sta odvisna od vodilnih patoloških sindromov.

Trenutno je glavna metoda infuzijske terapije nadzorovana hemodilucija. Izvaja se pod nadzorom hematokrita, dovoljeno ga je zmanjšati na 30%. Regulativni indikatorji za otroke so podane v tabeli. 15-27.

Pri predpisovanju zdravil za infundiranje pri otrocih je pomembno upoštevati razmerje med raztopinami, ki vsebujejo natrij (večina koloidov in kristaloidov) in raztopinami glukoze, da preprečimo hipernatremijo.

Delež raztopin, ki vsebujejo natrij, mora biti:

Pri otrocih, mlajših od 6 mesecev, ne več kot 30-40% celotne infuzije na dan;

Pri otrocih, starejših od 6 mesecev - 50%.

Preostanek je sestavljen iz glukoze.

Pri pripravi programa infuzijske terapije je treba določiti potreben režim povračila. E.K. Tsybulkin (1984) je identificiral tri glavne načine: dehidracija; normalna hidracija; hiperhidracija. Osnova za nadzor količine vnesene tekočine je urna diureza (kar zahteva kateterizacijo mehurja). V tem primeru je infuzijska terapija podpisana na uro.

V režimu dehidracije (preobremenitev telesa s tekočino, značilna stanja so nevarnost možganskega edema, huda pljučnica, srčno popuščanje z nevarnostjo razvoja pljučnega edema, akutna ledvična odpoved v fazi oligurije / anurije) vsako uro količina vbrizgane tekočine je enaka količini urina, ki ga je otrok izločil v prejšnji uri. V tem primeru otrok ne bo "preobremenjen" s tekočino, saj zaradi izgub znojenja nastane razlika med diurezo in volumnom infuzije. Pomemben del terapije za dehidracijski režim je uporaba diuretikov.

V običajnem režimu hidracije mora otrok vsako uro prejeti količino tekočine, ki je enaka diurezi v prejšnji uri in količini izgub z znojenjem (glejte tabele 15-25).

V režimu hiperhidracije, ko je otrok dehidriran, se na količino tekočine, izračunano kot pri normalni hidraciji, določijo dodatne potrebe ob upoštevanju hematokrita otroka:

GTB - GTY teža (kg) teža (kg)

kjer je V (l/kg) prostornina tekočine v litrih, VtN je normalni Gt (glejte tabele 15-27), GtB je pacientov Gt.

Na primer, pri izračunu za 5-letnega otroka, ki tehta 20 kg in ima hematokrit 47 (GmN = 37), dobimo: = 10; = 63; 10:63 = 0,158; 20 kg: 5 = 4; 0,158 x 4 \u003d 0,635 litra. To je dodatna količina tekočine za odpravo primanjkljaja. Lahko se poveča, da se ustvari nadzorovana hemodilucija.

Glede na rešitev prednostnih nalog se določi vrstni red dajanja infuzijskih raztopin.

V primeru hemodinamičnih motenj se običajno začnejo s koloidi z nadaljnjim prehodom na raztopine glukoze in soli.

V primerih, ko je treba najprej odpraviti motnje metabolizma vode in elektrolitov, se kristaloidi lahko uporabljajo kot začetne raztopine.

Pri zdravljenju hipokaliemije največja koncentracija kalija v infuziji ne sme preseči 1 %, hitrost vnosa kalija pa ne sme preseči 0,5 mmol/(kghh). Infuzijo je treba izvajati v raztopini glukoze, ki olajša prodiranje kalija v celico. Kalij se lahko daje v obliki infuzije le, če ni oligurije.

Pomembno mesto pri izvajanju infuzijske terapije je vzdrževanje optimalne hitrosti dajanja tekočine. Posebej pomembna je izbira hitrosti dajanja tekočine pri reševanju težav prve stopnje - zdravljenje nujnih motenj. Hkrati je treba vsako uro oceniti načrtovano hitrost infundiranja za odpravo nujnih motenj, da bi se izognili resnim zapletom v obliki srčnega popuščanja, pljučnega edema in drugih zapletov.

KONTROLA INFUZIJSKE TERAPIJE

Nadzor nad ustreznostjo infuzijske terapije je treba izvajati na podlagi podatkov iz celovite dinamične klinične, instrumentalne in laboratorijske značilnosti bolnikovega stanja.

Klinična merila temeljijo na dinamiki simptomov dehidracije ali preobremenitve s tekočino, nevroloških motenj: suha koža in sluznice ali pastoznost in edem, stanje kapilar nohtne posteljice zgornjega in spodnjih okončin in itd.

Obvezno je treba meriti urno diurezo (tabele 15-28, 15-29), zlasti v prvih urah pri odpravljanju hudih motenj. To omogoča infuzijsko terapijo na različne načine: dehidracijo, normohidracijo in hiperhidracijo.

Potrebno je nadzorovati ravnovesje tekočine, ki jo otrok prejme v obliki infuzije in reg 05, ter količino izgubljene tekočine z urinom, blatom in bruhanjem. Merjenje ravnotežja tekočin je treba spremljati skozi celotno obdobje infuzijske terapije.

Po odpravi nujnih motenj in prehodu na vzdrževalni režim se urinski kateter lahko odstrani, vendar ostaja merjenje dnevne diureze obvezno - pri majhnih otrocih se lahko spremlja s tehtanjem plenic. Za oceno celotne zamude ali izgube tekočine je zaželeno tehtati bolnika 2-krat na dan.

Z grožnjo nevarne preobremenitve otroka s tekočino z razvojem AZS je prikazano:

Izvedba obremenitvenega testa in obvezna dinamična meritev CVP;

Za nadzor hemodinamike se je treba osredotočiti na naslednje kazalnike: barvo in temperaturo kože (zaželeno je izmeriti razliko med kožo in centralno temperaturo), neinvazivno merjenje krvnega tlaka, srčnega utripa in 5^;

Sodobni standard spremljanja za optimizacijo infuzijske obremenitve v perioperativnem obdobju je stalno spremljanje utripnega volumna srca z doseganjem njegovih največjih vrednosti med takšno terapijo. V ta namen se uporablja ezofagealna Dopplerjeva sonda.

Med laboratorijske metode na prvem mestu je dinamično merjenje hematokrita. Vsaj enkrat na dan je potrebno izmeriti koncentracijo najpomembnejših ionov v krvi (Na*, K\C1

Ca2), celotne beljakovine, sečnina, parametri KOS. Glede na indikacije (ob prisotnosti kliničnih in laboratorijskih znakov nevarnosti za razvoj DIC) se izvede študija koagulograma.

Zolotarev Yu.V., Zhidkov Yu.B. Infuzijska terapija za nekatere nalezljive bolezni pri otrocih. - Kirov; Vjatka, 1998. - 120 str.

Isakov Yu.F., Mikhelson V.A., Shtatnov M.K. Infuzijska terapija in parenteralna prehrana v pediatrični kirurgiji. - M.: Medicina, 1985. - 288 str.

Lekmanov A.U. Intraoperativna hemodilucija z raztopinami na osnovi hidroksietilškroba (infukol HES) pri otrocih.Bilten intenzivne terapije. - 1999. - št. 2. - S. 29-32.

Lekmanov A.U., Mikhelson V.A., Goldina O.A., Gorbačevski Yu.V. Osnovna preventiva in terapija izgube krvi pri operacijah pri otrocih.Bilten intenzivne terapije. - 2000. - št. 3. - S. 41-49.

Manevich A.Z. Pediatrična anesteziologija z elementi reanimacije in intenzivne terapije. - M: Medicina, 1970. - 432 str.

Papayan A.V., Tsybulkin E.K. Akutna toksikoza v zgodnjem otroštvu. - L .: Medicina, 1984.

Monon N.3., Mngo R. Plichs1, pi1xTona1, megabops aps! Bentleyo§1ca1 urrogg t sgshcapu sh syvygep // Resnagps Megshue Carre - 1997. - R..

Oe USHe A., Couaer1: $ M. B1ooc1 $aut§ t paesHaGps $urgery // Ac/apse$ t paesHaYc apae$1be-51a - Rap$, 1997. - R..

Že več kot pol stoletja anesteziologi po vsem svetu uporabljajo formulo Hollidaya in Segarja (1957) za izračun volumna intraoperativne infuzijske terapije pri otrocih. Priporočila za kvalitativno sestavo so temeljila na elektrolitsko-ogljikohidratni sestavi materinega mleka: raztopina glukoze z vsebnostjo natrija 10-40 mmol/l.

Kopičenje dokazov kaže, da rutinska uporaba takšnih taktik pogosto vodi do hiponatremije in/ali hiperglikemije, ki povzroči nevrološke izpade pri otrocih ali lahko privede do smrti.Dva dejavnika sta glavna vzroka perioperativne hiponatremije:

• s stresom povzročeno nastajanje antidiuretičnega hormona, ki zmanjša izločanje proste vode in
• uvedba hipotoničnih raztopin, ki se bistveno razlikujejo od sestave zunajcelične tekočine (ECF), kot vir proste vode.

Hiponatremija lahko povzroči možganski edem. Otroci so nagnjeni k temu zapletu zaradi anatomskih in fizioloških značilnosti centralnega živčnega sistema in nizke aktivnosti KNaATPaze. Poročali so, da je pojavnost perioperativne hiponatriemije pri otrocih kar 31 %.

Po drugi strani pa zaradi visoka hitrost metabolizma, so otroci bolj nagnjeni k hipoglikemiji in posledično k aktivaciji lipolize v perioperativnem obdobju. Vztrajna hipoglikemija, zlasti v neonatalnem obdobju, moti nevropsihični razvoj. Vendar pa intraoperativno dajanje 5% glukoze pogosto izzove hiperglikemijo zaradi insulinske rezistence, ki jo povzroča stres. Hiperglikemija poškoduje tudi nezrele možgane zaradi kopičenja laktata in znižanega znotrajceličnega pH.

Popolna zavrnitev uporabe raztopin, ki vsebujejo glukozo, povzroči lipolizo s tvorbo ketonskih teles in prostih maščobnih kislin. Pomanjkanje komercialnih rešitev, ki bi ustrezale takšnim zahtevam, je že dolgo eden glavnih odvračilnih dejavnikov pri spreminjanju kakovosti infuzijske sestave med operacijami pri otrocih. V zvezi z zgoraj navedenim, Zadnja leta pogled na intraoperativno tekočinsko terapijo je bil spremenjen.

Namen infuzijske terapije v intraoperativnem obdobju je vzdrževati volemično, elektrolitsko in acidobazično stanje, zagotavljati normalno tkivno perfuzijo, metabolizem in dostavo kisika.

Otroci, ki so podvrženi obsežnim in (ali) dolgotrajnim kirurškim posegom, kot tudi bolniki s sočasnimi boleznimi, med kirurškimi posegi zahtevajo imenovanje infuzijske terapije, ki je sestavljena iz treh komponent:

• vzdrževalna (bazična) terapija - zagotavljanje vode, elektrolitov in glukoze v perioperativnem postu;
• rehidracija - korekcija sočasne hipovolemije in dehidracije;
• nadomestno zdravljenje - kompenzacija izgube tekočine zaradi izhlapevanja iz kirurške rane in dihalnih poti, krvavitev, hipertermije in izgub skozi prebavila.

Intraoperativno osnovno infuzijsko zdravljenje

Osnovna raztopina za infuzijsko terapijo - optimalna sestava

Cilj osnovne tekočinske terapije je zadovoljiti normalne potrebe po tekočini, elektrolitih in glukozi v perioperativnem obdobju, ko je otrok v pavzi na tešče in ne sme jesti ali piti. Evropska izjava o soglasju za intraoperativno tekočinsko terapijo pri otrocih (2011) je pokazala, da morajo imeti raztopine za intraoperativno osnovno infuzijo pri otrocih osmolarnost in koncentracijo natrija čim bližje fiziološkemu razponu ECF, vsebovati 1,0–2,5 % glukoze in alkalne pufre ( acetat, laktat ali malat).

V primerjavi s predhodno uporabljenimi hipotoničnimi raztopinami za infundiranje s 5 % glukoze uporaba izotoničnih raztopin za infundiranje vodi do zmanjšanega tveganja za hiponatremijo z možno možgansko insuficienco, možganskim edemom in odpovedjo dihanja, nizka koncentracija glukoze (1,0-2,5 %) pa zmanjša tveganje za intraoperativno hiperglikemijo.

Hiperkloremična acidoza je manj pogosta pri uporabi raztopin za infundiranje z nižjimi koncentracijami klorida in acetata kot prekurzorja bikarbonata v primerjavi z 0,9 % natrijevim kloridom ("fiziološko raztopino").

Določitev hitrosti (odmerka) osnovne infuzije pri kirurških posegih pri otrocih

Številne opazovalne študije so pokazale, da je intraoperativna infuzija uravnotežene izotonične fiziološke raztopine z 1 % glukoze pri povprečni hitrosti infundiranja 10 ml/kg na uro pri novorojenčkih in otrocih, mlajših od 4 let, povzročila stabilen krvni obtok, natrij, glukozo in kislinsko-bazično ravnovesje stanje. Povprečna hitrost intraoperativne infuzije 10 ml/kg na uro je višja od vzdrževalne hitrosti, izračunane v skladu s pravilom 4-2-1 Hollidaya, Segarja ali Oha.

Ta preprost izračun hitrosti infundiranja ne upošteva le fiziološke potrebe po tekočini, temveč tudi predoperativno in pooperativno obdobje s stradanjem (pomanjkanjem). Vendar pa je treba v primeru daljših operacij, zlasti pri otrocih s sočasnim pomanjkanjem ali presežkom tekočine, hitrost infundiranja osnovne raztopine prilagoditi dejanskim izgubam.

Pomembno je vedeti, da se vse formule uporabljajo za izračun začetnega volumna (izhodišča) infuzijske terapije, nato pa anesteziolog oceni bolnikov odziv na predpisano infuzijo in naredi korekcijo.

Intraoperativna potreba po raztopinah, ki vsebujejo glukozo, pri otrocih

Kljub številnim študijam na to temo natančna potreba po glukozi in odmerek še nista določena. Zato za otroke ostaja najbolj optimalen pristop intraoperativno spremljanje glikemičnega profila in po potrebi korekcija ravni glukoze.

Večina avtorjev meni, da je treba raztopine, ki vsebujejo glukozo, dajati novorojenčkom med kakršnimi koli kirurškimi posegi, pa tudi otrokom, mlajšim od 4-5 let, med dolgotrajnimi kirurškimi posegi. Bolniki z velikim tveganjem za intraoperativno hipoglikemijo so tisti, ki so katabolični (npr. po dolgotrajnem postu), z nizkimi zalogami glikogena (zastoj v rasti) ali zaradi bolezni (npr. nedonošenčki, novorojenčki z majhna teža telesa, ki prejemajo parenteralno prehrano z boleznijo jeter).

Pri otrocih z visokim tveganjem za anestezijo in med dolgotrajnimi operacijami je treba redno meriti in korigirati raven glukoze v krvi, da zagotovimo normoglikemijo. Če se koncentracija glukoze v krvi intraoperativno poveča v območju normalnih vrednosti ali ostane stabilna na ravni zgornje normalne vrednosti, se to lahko šteje za merilo za njeno zadostno količino.

Perioperativno pomanjkanje glukoze v večini primerov povzroči reakcijo katabolizma z nivojem glukoze v spodnjem območju normalnih vrednosti, sproščanje ketonskih teles in/ali prostih maščobnih kislin, spremlja pa ga tudi znižanje vrednosti BE (ketoacidoza).

Infuzija glukoze s hitrostjo 3-6 mg / kg na 1 min pri takih bolnikih omogoča vzdrževanje normoglikemije. Najbolje ga dosežemo z uporabo 1,0-2,5% raztopin glukoze, saj lahko višja koncentracija raztopine povzroči hiperglikemijo. V primeru hipoglikemije je treba povečati volumen infuzije ali koncentracijo glukoze (2,5-5,0 %) v osnovni raztopini (6 ml 40 % glukoze v 250 ml fiziološke raztopine za infundiranje poveča koncentracijo glukoze za 1 %. ). Pri dokumentirani hipoglikemiji za hitro korekcijo dajemo intravenski bolus 2 ml / kg 10% raztopine glukoze.

Pri novorojenčkih je treba upoštevati podobno taktiko za določitev kvalitativne in kvantitativne sestave osnovne intraoperativne infuzije. Dokazano je, da transfuzija hipotoničnih raztopin povzroči visoko incidenco hiponatremije v neonatalnem obdobju, uporaba uravnoteženih raztopin, ki vsebujejo acetat in 1% glukoze z zmanjšano vsebnostjo kloridov med operacijami, pa zagotavlja stabilno hemodinamično stanje in referenčne ravni natrij, glukoza in kislinsko-bazično stanje.

Kdaj med operacijo ne morem predpisati infuzijske terapije? Večina otrok, z izjemo novorojenčkov, ki so podvrženi manjšim operacijam (obrezovanje, vgradnja kile itd.) ali študijam, ki zahtevajo anestezijo (MRI, CT itd.), nadaljuje z uživanjem vode in hrane že v zgodnjem pooperativnem obdobju in praviloma ne potrebujejo tekočinske terapije.

Hkrati je treba, da bi se izognili hipovolemiji, zmanjšati obdobja predoperativnega in pooperativnega posta v skladu z veljavnimi priporočili in aktivno spodbujati otroke, da pijejo čiste tekočine 2 uri pred začetkom anestezije. To bo otrokom, ki so podvrženi zelo kratkim kirurškim posegom (manj kot 1 uro) in pijejo zadostne količine, omogočilo, da bo perioperativna intravenska tekočinska terapija nepotrebna.

Dopolnjevanje pomanjkanja tekočine

Predanestezijsko postenje

Predanestezijsko postenje je čas med zadnjim obrokom ali tekočino in začetkom splošne anestezije. Za preprečevanje regurgitacije je potrebno upoštevati predanestetični režim na tešče, kar ne izključuje naknadne aspiracije želodčne vsebine med indukcijsko anestezijo, celotnega obdobja anestezije, izhoda iz anestezije in do ponovne vzpostavitve zavesti in laringofaringealnih refleksov.

Postenje pred anestezijo je namenjeno preprečevanju predolgih intervalov postenja za preprečevanje neugodja, dehidracije, hipoglikemije in ketoacidoze. Priporočila veljajo za peroralno uporabo medicinski pripravki in ogljikovih hidratov pred splošno anestezijo ter upoštevati možnost zgodnjega ponovnega uživanja tekočine.

Priporočila so bila razvita po načelih z dokazi podprte medicine na podlagi analize 7.374 virov, predstavljenih v elektronskih podatkovnih zbirkah Ovid, MEDLINE in Embase. Za oceno stopnje dokazov in razreda priporočil je bil uporabljen klasifikacijski sistem SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system) in pridobljeno strokovno mnenje vodilnih specializiranih specialistov (za nedonošenčke).

Ta priporočila niso namenjena bolnikom s spremljajočimi boleznimi, ki lahko vplivajo na praznjenje želodca - nosečnost (zadnje trimesečje in porod), debelost, diabetes mellitus, hiatalna kila, gastroezofagealni refluks, ezofagealna ahalazija, črevesna obstrukcija, pri bolnikih s težavnimi dihali, kot tudi pri zagotavljanju nujne medicinske pomoči.

Otroci od 1 leta do 18 let

• Pitje čistih tekočin (voda, sokovi brez kaše, sadne pijače brez kaše, čaj ali kava brez mleka) - 2 ml / kg, ne več kot 100 ml - 2 uri pred splošno anestezijo
• Materino mleko za otroke, starejše od 1 leta - 6 ur pred splošno anestezijo
• Žvečilni gumi in lizike. !!! Ne sme se spodbujati pred elektivno anestezijo (anestezijo) !!! – 2 uri pred splošno anestezijo

Donošeni dojenčki in otroci, mlajši od 1 leta

• Dojenje - 4 ure pred splošno anestezijo
• Formula za dojenčke in druge vrste mleka - 6 ur pred splošno anestezijo
• Uživanje trdne hrane – 6 ur pred splošno anestezijo

Nedonošenčki do 6 mesecev(po 6 mesecih oz. po doseženi telesni teži 2500 g je predanestezijska tešče enaka kot pri donošenih novorojenčkih in otrocih do 1 leta)

• Pitje čistih tekočin (voda, sokovi brez kaše, otroški čaj) - 2 ml / kg - 2 uri pred splošno anestezijo
• Za zelo nedonošenčke s porodno težo do 1500 g in dosežejo telesno težo 2500 g - hranjenje z materinim mlekom in prilagojenimi mešanicami za nedonošenčke (s predpono PRE) - 2 uri pred splošno anestezijo.
• Materino mleko in prilagojene formule za nedonošenčke (s predpono PRE) – 4 ure pred splošno anestezijo
• Začetne formule za dojenčke, drugo mleko in dopolnilna živila – 6 ur pred splošno anestezijo

Medicinski pripravki

• Ni priporočljivo za rutinsko uporabo antacidi, metoklopramid ali antagonisti histaminskih receptorjev tipa II pred splošno anestezijo
• Zdravilne tablete in praški – 6 ur pred splošno anestezijo
• Tekoča zdravila (vključno s sirupi) - 2 uri pred splošno anestezijo

Ogljikovi hidrati

• Pitje bistre tekočine, bogate z ogljikovimi hidrati (vključno s sladkornimi bolniki) - 2 ml / kg, ne več kot 100 ml - 2 uri pred splošno anestezijo.

Enteralno hranjenje po sondi

• Bolniki z enteralnim hranjenjem po sondi – sonda mora biti odprta 30 minut pred splošno anestezijo. Pred začetkom anestezije je treba sondo odstraniti.

Ponovni vnos čiste tekočine

• Po načrtovanem kirurškem posegu je na zahtevo pacienta dovoljeno nadaljevati z uživanjem čistih tekočin.

Anestezija v nujnih primerih

• Zakasnjeno praznjenje želodca v nujnih primerih je lahko posledica bolečine, opioidov ali obstrukcije prebavil. Zato prepoved uživanja hrane tem bolnikom nikoli ne bo povzročila priprave "na prazen želodec in načrtovano". Abstinenca od vnosa hrane pri nujnih bolnikih ne more zagotoviti praznjenja želodca in ne sme odložiti operacije

Opombe:

• Otroku, mlajšemu od 1 leta, lahko omogočite udobno "nehranilno" sesanje (nanesite na iztisnjene dojke).
• Najboljša bistra tekočina za otroka je razredčena bistra jabolčni sok, ki vsebuje več ogljikovih hidratov (HCO3) in elektrolitov kot voda in čaj, priporočljivi pa so tudi prozorni kompoti in sadni napitki brez jagodičevja.
• Po operacijah, zlasti kratkotrajnih, če ni kliničnih kontraindikacij, je treba uporabiti režim prostega pitja brez obdobja lakote.

Kako določiti stopnjo pomanjkanja tekočine, katere raztopine uporabiti za zapolnitev primanjkljaja, kako izračunati odmerek?

Predoperativno pomanjkanje tekočine lahko povzročijo:

• nezadosten vnos vode v otrokovo telo (dolgotrajno stradanje pred operacijo) in/ali zaradi
• povečane izgube (bruhanje, driska).

V prvem primeru se izračun potrebne količine za zapolnitev primanjkljaja izvede tako, da se urna potreba po tekočini (pravilo 4-2-1) pomnoži s številom ur predoperativnega posta. V drugem primeru je optimalno določiti izgubo telesne teže zaradi bolezni (izguba teže = izguba tekočine).

Če natančna teža pred boleznijo ni znana, ocena stopnje dehidracije temelji na kliničnih kriterijih za stopnjo dehidracije (1 % dehidracija = 10 ml/kg izgube tekočine). Optimalen pristop je, ko se primanjkljaj tekočine napolni pred začetkom anestezije.

Furman in drugi so razvili strategijo nadomeščanja tekočine, pri kateri se polovica izračunanega primanjkljaja (½ primanjkljaja) nadomesti v 1. uri operacije, preostala polovica pa v naslednjih 2 urah (¼ primanjkljaja v 2. uri operacije + ¼ primanjkljaja v 3. uri delovanja). Zamisel o "primanjkljaju" je sporna, saj veliko predoperativnih otrok nima težav s pomanjkanjem vode zaradi liberalnejšega pristopa k postu.

Pri otrocih z nestabilno hemodinamiko v ozadju dehidracije je prednostna naloga hitrega obnavljanja volemskega statusa. V ta namen se uporabljajo ponavljajoče se (pogosteje do 3-krat) bolusne injekcije uravnoteženih raztopin elektrolitov brez glukoze v volumnu 10-20 ml / kg, dokler ni dosežen želeni učinek.

Pri novorojenčkih je optimalno uporabljati tekočinsko terapijo v času predoperativnega postenja in korigirati pomanjkanje tekočine med predoperativno pripravo. Bolusno dajanje uravnoteženih raztopin soli je treba izvajati v volumnu 5-10 ml / kg 15-30 minut, zlasti pri nedonošenčkih.

Nadomestilo za tekoče izgube

Trenutne intraoperativne izgube vključujejo izgubo krvi in ​​dodatne izgube (npr. iz prebavil). Trenutno sta prisotnost »tretjega prostora« in upoštevanje intraoperativnih izgub v »tretjem prostoru« pod vprašajem. Najbolj je podcenjevanje intraoperativnih izgub pogost vzrok srčni zastoj med operacijami pri otrocih.

Izbira raztopine in določitev odmerka

Klasični pristop k upoštevanju trenutnih izgub za načrtovanje infuzijske terapije med "odprtimi" operacijami se razlikuje glede na vrsto kirurške poškodbe: pri nizko travmatskih operacijah so izgube 1-2 ml/kg na uro, pri torakalnih operacijah - 4-7 ml/kg. ml / kg na uro, abdominalne operacije - 6-10 ml / kg na uro. Pri novorojenčkih z nekrotizirajočim enterokolitisom lahko izgube dosežejo do 50 ml / kg tekočine na uro.

Pri otrocih z nestabilnostjo krvnega obtoka zaradi izgube krvi je treba najprej hitro normalizirati volumen cirkulirajoče krvi (CBV). Z zmanjšanjem BCC intersticijska tekočina premakne v žilno posteljo in tako nadomesti izgube. Ne smemo pozabiti, da je pri otrocih najbolj znižan krvni tlak pozno znamenje s hipovolemijo.

Razprave o izbiri koloidov-kristaloidov se nadaljujejo še danes. Praktična strategija je dajanje bolusa 10–20 ml/kg uravnotežene raztopine elektrolitov, čemur sledi hemodinamska ocena za dopolnitev telesne ECF in volumna krvi. Ponovna uvedba tekočine je predvidena tudi, če ni pozitivnega odgovora na prvi bolus ali se pričakuje razvoj trdovratne hipovolemije.

Ob znatnih intraoperativnih izgubah obilno dajanje fizioloških raztopin vodi do preobremenitve intersticijskega prostora s tekočino in čezmerne hemodilucije z zmanjšanim dovajanjem kisika in povečanim tveganjem pooperativni zapleti. Opozoriti je treba, da tudi pretirana transfuzija uravnoteženih elektrolitskih raztopin med operacijo pri otrocih manj moti osmolarnost in kislinsko-bazično stanje v primerjavi s hipotoničnimi raztopinami oz. fiziološka raztopina, saj je najbolj skladen s sestavo HCF.

Pri večjih posegih je treba koloide obravnavati kot bolj koristne pri stabilizaciji intravaskularnega volumna, če ni učinka na večkratne boluse kristaloidov, ali če je treba poleg hipovolemije ugotoviti drug patofiziološki vzrok hemodinamske nestabilnosti. Uporaba krvnih komponent samo za nadomeščanje volumna (ne za korekcijo anemije in koagulacije) kot alternativa koloidnim pripravkom je nesprejemljiva.

Pri določanju kvalitativne sestave nadomestila za izgubo krvi se je treba osredotočiti na največji dovoljeni volumen izgube krvi (MDOK):

MDOC \u003d masa (kg) × bcc (ml / kg) × (Htin - Htndg) / Ht povpr.

• BCC je volumen krvi v obtoku,
• Hti je začetni hematokrit bolnika,
• Htndg - najnižji dovoljeni hematokrit,
• Ht povprečje - povprečna vrednost iz Htout in Htndg

Volumen krožeče krvi pri otrocih

• Prezgodnji novorojenčki - 80-100 ml / kg
• Donošeni novorojenčki - 80-90 ml / kg
• Od 3 mesecev do 1 leta - 75-80 ml / kg
• Od 1 leta do 6 let - 70-75 ml / kg
• Več kot 6 let - 65-70 ml / kg

Izguba krvi, manjša od ⅔ MDOC, se nadomesti s kristaloidnimi raztopinami, izguba krvi od ⅔ MDOC do MDOC se nadomesti s koloidnimi pripravki, izguba krvi, ki je enaka ali večja od MDOC, se nadomesti s komponentami krvi.

Pri novorojenčkih in otrocih prvega leta življenja se infuzijska terapija med operacijo izvaja z obvezno uporabo razpršilnikov za brizge, da se prepreči prekomerno dajanje tekočine. Priporočljiva je uporaba dveh črpalk: ena za osnovno infuzijo, druga za nadomeščanje tekočine.

Indikacije za predpisovanje koloidnih zdravil. Kakšen koloid? Izračun odmerka

V intraoperativnem obdobju se koloidne raztopine uporabljajo le kot zdravila druge izbire po dveh ali treh injekcijah uravnoteženih raztopin elektrolitov in odsotnosti kliničnega učinka. Pri predpisovanju koloidnih zdravil se je treba zavedati večje pogostnosti neželenih učinkov v obliki alergij, motenj delovanja ledvic in učinkov na sistem hemostaze. Prekomerna uporaba koloidov vodi v hipervolemijo s poškodbo vaskularnega endotelija in dilucijsko koagulopatijo.

Pri akutni in/ali trajajoči izgubi krvi, ki presega 10 % BCC, se uporabljajo pripravki na osnovi želatine ali sintetični koloidi (hidroksietil škrobi). Bistvene razlike med naravnimi in sintetičnimi koloidnimi raztopinami ni kliničnega učinka.

Izredno pomembno je omeniti, da je od januarja 2018 uporaba raztopin na osnovi hidroksietil škroba v klinikah v evropskih državah prekinjena zaradi velikega tveganja zapletov. Poudariti je treba, da imenovanje raztopin hidroksietilškroba pri otrocih v Ruski federaciji ni priporočljivo (pismo Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 20-3 / 41 z dne 16.01.2017).

Pri predpisovanju plazemskih ekspanderjev je treba dati prednost koloidnim raztopinam na osnovi želatine ali raztopinam hidroksietilškroba z nizko molekulsko maso (Mr = 130 kDa) s stopnjo substitucije 0,4. Volemični učinek sodobnih zdravil na osnovi želatine in hidroksietilškroba je 100 %, medtem ko je povprečno trajanje volemskega učinka 3-4 ure -30 min do kliničnega učinka.

Uporaba raztopin na osnovi hidroksietilškroba (HES) za korekcijo hipovolemije v ozadju akutne izgube krvi je indicirana le v primerih, ko se monoterapija s kristaloidi šteje za nezadostno učinkovito. Priporočeni začetni odmerek 6% raztopin na osnovi hidroksietilškroba je 10-15 ml/kg. Največji dnevni odmerek je 30 ml/kg.

Kontraindikacije za predpisovanje raztopin na osnovi hidroksietilškroba so odpoved ledvic ali nadomestno ledvično zdravljenje, sepsa, opekline, huda koagulopatija, stalna intrakranialna ali intracerebralna krvavitev, hiperhidracija, pljučni edem, dehidracija, huda hipernatremija ali huda hiperkloremija, huda odpoved jeter, preobčutljivost za sestavine zdravila (pismo Ministrstva za zdravje Ruske federacije št. 20-3 / 41 z dne 16.01.2017).

Učinkovitost in varnost uporabe zdravil na osnovi hidroksietilškroba pri novorojenčkih še nista dokazani, zato se je njihovi uporabi treba izogibati. Z velikim tveganjem za razvoj neželenih učinkov je treba skrbno oceniti in utemeljiti potrebo po uporabi koloidnih raztopin pri otrocih.

Po nekaterih poročilih je lahko raztopina albumina (običajno 5%) boljša pri donošenih in nedonošenčkih ter otrocih prvega leta življenja.

V primeru upravičene transfuzije krvi (suspenzija eritrocitov, sveže zamrznjena plazma - FFP) je treba zmanjšati tudi imenovanje hemodinamičnih krvnih nadomestkov.

Intraoperativna transfuzija krvnih komponent

Vse več je dokazov, da liberalna politika glede transfuzije komponent krvi vodi v povečanje števila zapletov pri otrocih. Zato je treba uporabo krvnih pripravkov zmanjšati s predoperativno optimizacijo parametrov, uporabo metod ohranjanja krvi med operacijo in strogim pristopom k indikacijam in izvajanju intraoperativnih transfuzij krvi.

Krvne komponente, ki vsebujejo eritrocite (ESCC)

Splošne določbe:

• Transfuzijo komponent eritrocitov je treba začeti najpozneje 2 uri po tem, ko komponento vzamemo iz hladilne opreme in segrejemo na 37 °C.
• Na vseh stopnjah prenosa transfuzijskega medija je treba njegovo lokacijo zabeležiti v dnevnikih.
• V vseh primerih načrtovane transfuzije se izvajajo testi individualne in skupinske kompatibilnosti.
• Biološki test se izvede tudi v primeru nujne transfuzije komponente.

Biološki test pri otrocih, starejših od enega leta, se izvede z enkratno transfuzijo 10 ml krvi darovalca in (ali) njenih sestavin s hitrostjo 2-3 ml (40-60 kapljic) na 1 minuto. Po tem se transfuzija prekine in spremlja stanje prejemnika 3 minute. Če se v tem obdobju pojavijo klinični simptomi (mrazenje, bolečine v hrbtu, občutek toplote in tiščanja v prsih, glavobol, slabost ali bruhanje), se transfuzija takoj prekine.

Biološki test pri novorojenčkih in otrocih, mlajših od enega leta, je sestavljen iz trikratnega dajanja krvi darovalca in (ali) njenih komponent, čemur sledi spremljanje stanja prejemnika 3-5 minut z zaprtim sistemom za transfuzijo krvi. Količina dane komponente za otroke, mlajše od 1 leta, je 1-2 ml. V odsotnosti reakcij in zapletov se transfuzija komponent nadaljuje.

eritrocitna masa- komponenta, pridobljena po odstranitvi dela plazme iz krvi. Hematokrit je 65-75%. Odmerek vsebuje vse eritrocite, prisotne v prvotnem odmerku krvi, večino levkocitov in različno število trombocitov, odvisno od metode centrifugiranja. Vsak odmerek mora vsebovati najmanj 45 g hemoglobina.

Masa eritrocitov brez plasti levkocitov- komponenta, pridobljena iz krvi po odstranitvi dela plazme in plasti levkocitov. Hematokrit je 65-75%. Odmerek vsebuje vse rdeče krvne celice; vsebnost levkocitov je manj kot 1,2 × 10x9 / l, trombocitov - manj kot 10 × 10x9 / l.

Suspenzija eritrocitov- komponento, izolirano iz krvi s centrifugiranjem in odstranitvijo plazme, čemur sledi dodatek raztopine s substrati energetske presnove v usedlino. Dovoljen je hematokrit 50%. Vsak odmerek mora vsebovati 45 g hemoglobina. Vsebuje vse eritrocite iz začetnega odmerka krvi, večino levkocitov (2,5-3,0 x 10x9 / l) in različno število trombocitov, odvisno od metode centrifugiranja.

Suspenzija eritrocitov, filtrirana- komponento, izolirano iz krvi s centrifugiranjem in odstranitvijo plazme in plasti levkocitov, čemur sledi dodatek raztopine s substrati energetske presnove v usedlino. Dovoljen je hematokrit 50%. Vsak odmerek mora vsebovati 43 g hemoglobina. Vsebuje vse eritrocite iz začetnega odmerka krvi, število levkocitov manj kot 1,2 × 10x9/l, trombocitov manj kot 10 × 10x9/l.

Oprani eritrociti- komponenta, pridobljena s centrifugiranjem krvi in ​​odstranitvijo plazme, čemur sledi izpiranje eritrocitov v izotonični raztopini. Ta komponenta je suspenzija eritrocitov, iz katere je bila odstranjena večina plazme, levkocitov in trombocitov. Preostala količina plazme je odvisna od postopka pranja. Končna komponenta vsebuje 40 g hemoglobina.

Odmrznjeni eritrociti- to je masa eritrocitov, zamrznjena v prvih 7 dneh od trenutka odvzema krvi s krioprotektorjem (glicerin). Nato jih odtalimo in speremo v izotonični raztopini natrijevega klorida. Rekonstituirani odmerek kriokonzerviranih eritrocitov praktično ne vsebuje plazemskih beljakovin, granulocitov in trombocitov. Vsak odmerek mora vsebovati najmanj 36 g hemoglobina.

Intraoperativno transfuzijo krvnih komponent izvaja transfuziolog ali drug specialist (anesteziolog-reanimatologi brez anestezije ali kirurg brez operacije). Novorojenčkom in otrokom, mlajšim od 1 leta, se transfuzirajo komponente, ki vsebujejo eritrocite in so osiromašene z levkociti.

Indikacije za transfuzijo ESCC:

• akutna anemija zaradi velike izgube krvi,
• in intraoperativna izguba krvi več kot 20-30% BCC;
• znižanje hemoglobina pod 70 g / l pri bolniku s stabilnimi hemodinamičnimi parametri, ki nima stalne krvavitve;
• znižanje ravni hemoglobina pod 80 g/l pri bolniku z klinični znaki anemičnega sindroma ali z nadaljnjo krvavitvijo.

Pri nekaterih boleznih (npr. nekatere prirojene bolezni srca, anemija srpastih celic) bodo pragovi hemoglobina za transfuzijo višji.

Izračun odmerka in hitrosti dajanja

Količina transfuzije ESCC, ki je potrebna za doseganje ciljne ravni hematokrita, se lahko izračuna po formuli:

Volumen (ml) = ciljna Ht – Ht bolnik / Ht komponenta, ki vsebuje eritrocite × BCC

Če ni kritične situacije, je odmerek 10-15 ml / kg in hitrost transfuzije komponent, ki vsebujejo eritrocite, ne sme presegati 5 ml / kg na uro.

Sveže zamrznjena plazma

FFP je zamrznjen tekoči del krvi, osvobojen eritrocitov, levkocitov in trombocitov. FFP vsebuje fibrinogen ter krvne koagulacijske faktorje II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII in von Willebrandov faktor.

Transfuzirana FFP darovalca mora biti iste skupine AB0 kot prejemnikova. Rh skupina se ne upošteva, ker je FFP brezcelično okolje, vendar je treba pri transfuziji velikih količin FFP (več kot 1 liter pri odraslih) upoštevati ujemanje darovalca in prejemnika za antigen D. račun.

Po odtajanju je treba transfuzijo FFP začeti v 1 uri, trajanje transfuzije ne sme trajati več kot 4 ure.Če ni potrebe po uporabi odmrznjene plazme, jo shranimo v hladilni opremi pri temperaturi 2-6 ° C. za 24 ur.

Začetni odmerek FFP je 10 ml/kg. Pri otrocih volumen FFP, enak 10-15 ml / kg, poveča raven faktorjev strjevanja krvi za 15-20%. Treba je spomniti, da terapevtski učinek se začne s povečanjem ravni dejavnikov za 10 % ali več.

Indikacija za imenovanje FFP dokumentirano pomembno pomanjkanje faktorjev strjevanja krvi pri bolnikih z aktivno krvavitvijo (a) ali pri katerih se pričakujejo invazivni posegi/operacije (b), in sicer:

• Akutna velika izguba krvi.

• Akutni DIC, ki zaplete potek šokov različne geneze(septični, hipovolemični) ali povzročeni zaradi drugih vzrokov (crash sindrom, huda travma z drobljenjem tkiva, obsežni kirurški posegi, zlasti na pljučih, ožilju, možganih, prostati), sindrom masivne transfuzije. Pri otrocih ni jasnih priporočil o uporabi FFP in krioprecipitata pri DIC.

Priporočilo Odbora Mednarodnega združenja za trombozo in hemostazo za preučevanje in standardizacijo DIC iz leta 2013 predlaga FFP za bolnike z aktivno krvavitvijo, povezano z 1,5-kratnim ali več podaljšanjem TT in/ali aPTT ali znižanjem ravni fibrinogena za manj kot 1,5 g/l. Otroci imajo zelo nizke vrednosti fibrinogena (0,5 g/l ali manj) oz hiter upad raven fibrinogena je indikacija za imenovanje krioprecipitata, ki vsebuje višjo raven fibrinogena v manjšem volumnu (en odmerek oborine vsebuje približno 250 mg fibrinogena).

• Bolezni jeter, ki jih spremlja zmanjšanje proizvodnje plazemskih koagulacijskih faktorjev in posledično njihovo pomanjkanje v obtoku (akutni fulminantni hepatitis, ciroza jeter). Standardni laboratorijski testi pri bolnikih z boleznijo jeter ne odražajo tveganja za krvavitev in se ne smejo uporabljati kot izolirana indikacija za FFP in krioprecipitat.

• koagulopatija zaradi pomanjkanja plazemskih koagulacijskih faktorjev, ko ta zdravila niso na voljo. Dedno pomanjkanje plazemskih koagulacijskih faktorjev je priporočljivo korigirati s koncentrati specifičnih koagulacijskih faktorjev. Edini faktor, ki trenutno ni na voljo v koncentrirani obliki, je faktor V, pri njegovem pomanjkanju pa se priporoča FFP. Faktor XI se lahko uporablja kot izoliran koncentrat ali kot del protrombinskega kompleksa. Uporaba FFP je možna, kadar koncentrati faktorjev niso na voljo ali ko čakamo na potrditev diagnoze in potrebo po nujni terapiji. V teh primerih se FFP običajno daje v odmerku 20 ml/kg. Nizko raven fibrinogena je priporočljivo korigirati s koncentratom fibrinogena, če ga ni na voljo, pa s krioprecipitatom. Intraoperativno dajanje FFP se lahko pojavi, preden so pridobljeni rezultati koagulacijskih testov, v primeru obstoječe izgube krvi več kot 10% BCC in krvavitve v teku s hitrostjo, ki je blizu visoke (1,0-1,5 ml / kg na 1 min).

Za novorojenčke so podobne indikacije za transfuzijo FFP: (a) krvavitev s pomembnimi motnjami strjevanja krvi, (b) pomembne kršitve koagulacijski sistem, če so potrebni kirurški posegi.

Trombokoncentrat

Trombokoncentrat je suspenzija živih in hemostatsko aktivnih trombocitov v plazmi, pripravljena s serijskim centrifugiranjem krvi darovalca (1 odmerek vsebuje najmanj 55 x 10 x 9 celic). Ta količina velja za eno enoto trombocitnega koncentrata, katerega transfuzija naj bi povečala število trombocitov pri prejemniku s telesno površino 1,8 m2 za približno 5-10 x 10 x 9/l, če ni znakov trombocitov. krvavitev.

Drugi način priprave trombokoncentrata je metoda strojne trombocetofereze krvi darovalca, pri čemer terapevtski odmerek koncentrata vsebuje vsaj 200 x 10 x 9 celic.

Shranjevanje trombokoncentrata poteka v plastičnih posodah pri temperaturi od +20 do +24 ° C in stalnem mešanju, kar prispeva k ohranjanju njihove sposobnosti preživetja. Rok uporabnosti trombokoncentrata je od 3 do 5 dni.

Transfuzirani trombociti morajo biti kompatibilni po sistemu AB0 in sistemu Rh faktorja (D), v nujnih primerih je dovoljena transfuzija 0 (1) krvne skupine drugim prejemnikom. Koncentrat trombocitov vsebuje primesi matičnih celic, zato je treba za preprečitev reakcije presadka proti gostitelju pri bolnikih z imunosupresijo med presaditvijo kostnega mozga koncentrat trombocitov pred transfuzijo obsevati v odmerku 1500 rad.

Indikacija za transfuzijo trombokoncentrata je določena s številom trombocitov in jo je v večini primerov treba prilagoditi pred operacijo. Potrebo po intraoperativni transfuziji trombocitov lahko narekuje nujnost kirurškega posega pri otrocih s trombocitopenijo ali veliko izgubo krvi:

• majhne operacije: tr ne manj kot 20 x 10x9 / l;
• posegi s tveganjem krvavitve: tr najmanj 50 x 10x9 / l;
• posegi z visokim tveganjem krvavitve: manj kot 75-100 x 10 x 9 / l;
• spinalna anestezija: tr najmanj 50 x 10x9 / l;
• epiduralna anestezija: tr ne manj kot 80 x 10x9 / l.

Indikacije za transfuzijo trombokoncentrata pri novorojenčkih:

• manj kot 25 x 10x9 / l - v vsakem primeru,
• manj kot 50 x 10 x 9 / l - pri otrocih s krvavitvijo, resno koagulopatijo ali potrebo po kirurških posegih,
• manj kot 100 x 10x9 / l - otroci s hudo krvavitvijo ali potrebo po obsežnih in travmatičnih operacijah.

Izračun terapevtskega odmerka poteka na naslednji način: 50-70 x 10x9 trombocitov na vsakih 10 kg telesne mase prejemnika ali 200-250 x 10x9 trombocitov na 1 m2 telesne površine prejemnika. Odmerek trombocitov 5-10 ml/kg (ali 1 odmerek (40 ml) na 10 kg) idealno poveča koncentracijo trombocitov za 100.000 na ml. Toda v resnici je "odziv" na transfuzijo trombocitov veliko manjši. To je lahko povezano z aktivno krvavitvijo, DIC, sepso, vročino, hipersplenizmom, aloimunizacijo HLA, imunsko trombocitopenično purpuro.

V nekaterih primerih se lahko poveča število transfuziranih trombocitov: s splenomegalijo se število transfuziranih trombocitov poveča za 40-60%, z infekcijskimi zapleti - v povprečju za 20%, s hudo DIC, veliko izgubo krvi, aloimunizacijskimi pojavi - za 60-80 %.

Novorojenčkom se predpisuje 10-20 ml / kg s hitrostjo 10-20 ml / kg na uro.

Masivna kirurška izguba krvi pri otrocih

Masivna operativna izguba krvi (MOB) je življenjsko nevarno kritično stanje, ki spremlja velike kirurške posege, v patogenezi katerih prevladujejo huda vztrajna hipovolemija, anemija in grozeča koagulopatija v kombinaciji z močnim šokogenim simpatoadrenalnim stresom, zahteva nujni ukrepi za preprečevanje razvoja hemoragičnega šoka in odpovedi več organov. IOC je izguba krvi 80 ml/kg v 24 urah, 40 ml/kg v 3 urah ali 2-3 ml/kg v 1 minuti.

Ogromna izguba krvi zaradi travme pri otrocih je manj pogosta kot pri odraslih. Najpogosteje izrazita izguba krvi se pojavi med operativnimi posegi. Za dosežek kritične vrednosti prokoagulacijski dejavniki zahtevajo znatno izgubo krvi. Toda ta trditev velja le ob ustrezni kirurški hemostazi, saj ob dolgotrajni krvavitvi razvoj hemodilucije in hipoperfuzije vodi do progresivnega poslabšanja funkcije hemostaze.

Če se pričakuje operacija z visokim tveganjem IOC, je treba pred začetkom operacije zagotoviti vse potrebne pripravljalne organizacijske in tehnične ukrepe. Če kateri operacija je zapleteno zaradi IOC, potem morate ukrepati v skladu z razvitim lokalnim algoritmom, ki ga je treba natisniti v vsaki operacijski sobi.

Razlage za algoritem IOC

1. Vodite aktivno oživljanje in nadzor krvavitve (kirurška hemostaza).
2. Če se aktivna krvavitev nadaljuje, razmislite o dajanju trombocitov in krioprecipitata. Trombocite dajemo v odmerku 15-20 ml/kg na vsakih 40 ml/kg eritrocitov. Krioprecipitat 10 ml/kg.
3. Ključno priporočilo je možnost zgodnje uporabe FFP, trombocitov in krioprecipitata za zmanjšanje tveganja za koagulopatijo in trombocitopenijo.
4. Za novorojenčke se uporabljajo isti principi IOC terapije.

1. Traneksamično kislino pri generalizirani fibrinolizi dajemo v enkratnem odmerku 15 mg/kg vsakih 6-8 ur, hitrost dajanja je 1 ml/min. Lahko se uporablja tudi pri otrocih pred operacijo, če je pričakovana velika izguba krvi. Skupina neonatalnih in pediatričnih farmacevtov (RCPCH, 2012) priporoča traneksamično kislino pri 15 ml/kg, največ 1000 mg (v 10 minutah), čemur sledi 2 mg/kg na uro nadaljnjih 8 ur ali dokler se krvavitev ne ustavi.

1. Transfuzijo koncentrata fibrinogena priporočamo pri akutni izgubi krvi, ki jo spremlja znižanje ravni fibrinogena pod 1,5-2,0 g/l ali zmanjšanje aktivnosti fibrinogena na tromboelastogramu (TEG) (1C). Glavni medicinska indikacija za transfuzijo krioprecipitata je hipofibrinogenemija. Odmerek se izračuna na naslednji način: potrebna količina faktorja VIII za transfuzijo (v enotah) = x (potrebna raven faktorja VIII – trenutna raven faktorja VIII) količina faktorja VIII, potrebna za transfuzijo (v enotah): 100 enot = število odmerki krioprecipitata, ki so potrebni za posamezno transfuzijo (transfuzijo). Za hemostazo se raven faktorja VIII vzdržuje do 50 % med operacijo in do 30 % v pooperativnem obdobju. Ena enota faktorja VIII ustreza 1 ml FFP. Krioprecipitat, pridobljen iz enkratnega odmerka krvi, vsebuje najmanj 70 enot faktorja VIII. Krioprecipitat darovalca mora biti iz iste skupine ABO kot krioprecipitat prejemnika. Indikacije za transfuzijo pri novorojenčkih so skoraj enake kot pri odraslih otrocih: z nizko vsebnostjo fibrinogena, pa tudi sekundarno z disfunkcijo jeter.

1. Po možnosti transfuzija opranih eritrocitov - reinfuzija avtologne krvi (Cell Saver). Metoda spranih eritrocitov: intraoperativna reinfuzija avtologne krvi je odvzem bolnikove krvi, izgubljene med operacijo in reinfundirane takoj med operacijo ali v naslednjih 6 urah po njej. RBC se ločijo s centrifugiranjem, čemur sledi izpiranje z 0,9 % fiziološko raztopino, medtem ko se druge komponente, kot so plazma, fibrin, mikroagregati, celični ostanki, maščoba, prosti hemoglobin in heparin, odstranijo. Nato se oprani avtoeritrociti vrnejo bolniku skozi levkocitni filter. Odvisno od režima pranja se raven hematokrita v konzerviranih celicah giblje od 55 do 80%.

1. Priporočena transfuzija trombokoncentrata pri številu trombocitov< 50.000-100.000.
2. Profilaktično dajanje rFVIIa ni priporočljivo zaradi povečanega tveganja smrtne tromboze. Neoznačeni rFVIIa se priporoča pri smrtno nevarnih krvavitvah, ki jih ni mogoče nadzorovati z drugimi metodami, vključno s kirurškim posegom ali angiokirurgijo.

1. Pravočasna uporaba kardiovaskularnih zdravil (efedrin, dopamin, norepinefrin, mezaton, včasih adrenalin) za vzdrževanje post- in predobremenitve v primerih možne ali razvijajoče se hemodinamične krize in hipovolemičnega šoka); to je široka uporaba infuzija norepinefrina (za kompenzacijo vazodilatacije, povezane z anestezijo, v odmerku 0,02-0,15 mcg / kg na 1 min, pa tudi na višini izgube krvi za vzdrževanje perfuzije možganov in miokarda (največji odmerek 0,5-0,8 mcg / kg). v 1 minuti).
2. V ozadju hemodinamske krize v pogojih prisilnega zmanjšanja dobave inhalacijskega anestetika je uvedba ketamina dobrodošla.

Spremljanje med intraoperativno infuzijsko terapijo pri otrocih

Pomemben korak v hemodinamski oceni pri otrocih z velikim kirurškim in anesteziološkim tveganjem je klinični pregled v predoperativnem obdobju. Doseganje hemodinamske stabilnosti in zagotavljanje ustreznega dovajanja kisika v perioperativnem obdobju sta izjemnega pomena in sta glavni sestavni del anestetičnega upravljanja.

Hemodinamski monitoring (GM) ima temeljno vlogo v anesteziologiji in reanimaciji, saj omogoča ne le določanje smeri patofizioloških procesov, temveč tudi izbiro ustrezne vrste terapije. Neustrezna terapija s transfuzijo tekočine lahko privede do padca minutnega volumna srca (CO) in dovajanja kisika, kar povzroči povečanje števila zapletov.

GM s sprotnimi spremembami najpomembnejših dinamičnih parametrov srčno-žilnega sistema služi kot glavno vodilo za intravenske tekočine ter vazopresorsko in inotropno terapijo.

Upoštevati je treba nekaj ključnih načel GM:

• noben GM ne more sam izboljšati rezultata;
• optimalnih hemodinamskih parametrov, ki bi jih lahko uporabili za vse bolnike, ni;
• osredotočiti se je treba na več kazalnikov hkrati;
• pomembno je slediti ne posameznim meritvam, temveč njihovi dinamiki.

Obseg spremljanja, ki se uporablja pri otrocih, je v prvi vrsti odvisen od resnosti otrokovega stanja ter operativnega in anestetičnega tveganja. Za minimalno tveganje (ASA I-II) in nizko kirurško tveganje zadošča standardni monitoring: EKG v eni od odvodov, neinvazivni krvni tlak, pulzna oksimetrija, centralna temperatura, urna diureza, vsebnost kisika v inhalirani mešanici (FiO2) . V primeru umetno prezračevanje pljuča v brez napake seštejeta se vsebnost CO2 v izdihani mešanici in tesnost dihalnega kroga. To velja tudi za novorojenčke.

Ker se tveganje za ASA III-IV in/ali tveganje za operacijo poveča, se poveča potreba po dodatnem spremljanju, da se zagotovi bolj zanesljiva in objektivna ocena kardiovaskularne funkcije in oksigenacije tkiv. Glavni dejavniki intraoperativnega spremljanja v tem primeru so CO, dovajanje kisika in periferni žilni upor.

Med neinvazivnimi metodami spremljanja CO pri otrocih imajo največjo vrednost ultrazvočne metode. Na žalost dopplerografija požiralnika s posebnimi monitorji pri otrocih ni na voljo. Zato lahko uporabimo ehokardiografijo ali transtorakalno dopplerografijo, ki zagotavljata zanesljive rezultate tako pri otrocih kot novorojenčkih.

Od invazivnih metod postaja standard transpulmonalna termodilucijska metoda (PiCCO tehnologija).

Spremljanje centralne venske saturacije s kisikom (ScvО2) se lahko uporablja kot indikator transporta kisika. Številne študije so pokazale, da vzdrževanje ScvO2 nad 70 % pri otrocih s šokom povzroči znatno zmanjšanje umrljivosti.

V idealnem primeru je treba med operacijo redno meriti raven hemoglobina ali hematokrita. Glede centralnega venskega tlaka je z njim mogoče dinamično oceniti odziv telesa na obremenitev s tekočino, čeprav je bila interpretacija teh podatkov zadnja leta vprašljiva.

Končno je v nekaterih primerih potrebno invazivno spremljanje krvnega tlaka. V kritičnih razmerah v operacijski dvorani se lahko neinvazivni podatki o krvnem tlaku pri otrocih bistveno razlikujejo od resničnih številk. Invazivne meritve krvnega tlaka so še posebej pomembne pri novorojenčkih.

Po potrebi se izvaja nadzor elektrolitov, krvnih plinov, hemokoagulacija. Na splošno je izbira nadzora v veliki meri odvisna od konkretne situacije in možnosti tehnične podpore. Do danes ni ravni dokazov za spremljanje intraoperativne tekočinske terapije pri otrocih.

Indikatorji spremljanja se zabeležijo v posebne (prilagojene za določeno zdravstveno ustanovo) anestezijske kartice vsaj enkrat na 10 minut in shranijo v anamnezo.

Aleksandrovich Yu S., Diordiev A. V., Zhirkova Yu V., Kochkin V. S.,

Lazarev V.V., Lekmanova. U., Matinyan N. V., Pshenisnov K. V.,

Stepanenko S. M., Tsypin L. E., Ščukin V. V., Khamin I. G.

GOU VPO "Altai State Medical University" Roszdrav

Oddelek za otroško kirurgijo, anesteziologijo in intenzivno terapijo

Oddelek za pediatrijo FPC in pedagoško osebje

KGUZ "Altai regionalna klinična otroška bolnišnica"

Zavyalov A.E., Meškov M.V., Ilinskaja L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V.

Načela infuzijske terapije pri otrocih

Barnaul - 2010

Tiskano po sklepu Osrednjega koordinacijskega metodološkega sveta (št. zapisnika od)

Oddelek za otroško kirurgijo, anesteziologijo, reanimatologijo

in intenzivno nego

Oddelek za pediatrijo FPC in pedagoško osebje

Regionalna klinična otroška bolnišnica KGUZ Altai

Zavjalov Aleksej Egorovič, doktor medicinskih znanosti, profesor na oddelku za otroško kirurgijo, anesteziologijo, reanimacijo in intenzivno terapijo, zdravnik najvišjo kategorijo; Ilinskaya Larisa Mikhailovna, kandidatka medicinskih znanosti, izredna profesorica oddelka za pediatrijo FPC in pedagoško osebje, zdravnica najvišje kategorije; Meshkov Mikhail Vasilyevich, kandidat medicinskih znanosti, vodja oddelka za anesteziologijo in reanimacijo, častni zdravnik Rusije, zdravnik najvišje kategorije; Kurdeko Irina Valerievna, kandidatka medicinskih znanosti, asistentka oddelka za pediatrijo, FPC in PPS; Miller Yulia Vladimirovna, vodja pediatričnega oddelka za nedonošenčke, zdravnik najvišje kategorije.

Uredil:

Doktor medicinskih znanosti, profesor, častni doktor Ruske federacije Fedorov A.V.

Načela infuzijske terapije pri otrocih. Učbenik / Zavyalov A.E., Meshkov M.V., Ilinskaya L.M., Kurdeko I.V., Miller Yu.V. - Barnaul: Založba Altai State Medical University, 2010. - str.

Učni pripomoček odraža osnovne principe infuzijske terapije pri novorojenčkih in starejših otrocih, predstavlja sodobna tekoča zdravila za zdravljenje, ki se uporabljajo v pediatriji in neonatologiji, ter možnosti inotropne podpore.

Učni pripomoček je namenjen študentom višjih letnikov medicinskih fakultet, stažistom, kliničnim specializantom, neonatologom, pediatrom in reanimatologim.

Opredelitev infuzijske terapije

INFUZIJSKA TERAPIJA (IT)- metoda zdravljenja, ki omogoča parenteralno dajanje različnih snovi v telo in zdravila in je namenjen ohranjanju osnovnih funkcij in biokemičnih procesov v telesu.

Namen infuzijske terapije:

1. Vzdrževanje volemičnega statusa (volumen cirkulirajoče krvi - BCC);

2. Vzdrževanje sestava soli(ionsko ravnovesje);

3. Regulacija kislinsko-baznega stanja (ACS);

4. Razstrupljanje;

5. pasivna imunizacija;

6. Oskrba telesa s plastičnimi in energetskimi snovmi;

7. Parenteralno dajanje zdravil.

Načrt infuzijske terapije:

1. Priimek, ime, patronim

2. Datum rojstva

3. Telesna teža pred boleznijo

4. Telesna teža pred IT

5. Natančna porazdelitev izračunanih količin infundirane tekočine (ml / min)

6. Seznam uporabljenih raztopin in čas njihove uporabe

7. Pacienta stehtajte vsaj enkrat na dan in takoj po koncu infundiranja

8. Frekvenca dihanja (vsako uro) (RR)

9. Srčni utrip (vsako uro) (HR)

10. Krvni tlak (vsako uro) (BP)

11. Telesna temperatura (vsako uro)

12. Diureza (po možnosti vsako uro)

13. Laboratorijski kazalci (klinični krvni test, ionogram, koagulogram - po indikacijah)

14. Centralni venski tlak (CVP)

15. Zdravniški pregledi s časom

Tabela 1

Potrebe po tekočini in izločanje urina glede na starost

Količina tekočine v 1 uri se izračuna po formuli:

Količina tekočine v 1 uri = skupna prostornina IT / število ur IT

Tabela 2 prikazuje hitrost dajanja raztopin za infundiranje glede na starost otroka.

tabela 2

Hitrost dajanja infuzijskih raztopin glede na starost (Yu.F. Isakov et al.)

INFUZIJSKA TERAPIJA PRI MOTNJAH VODNO-ELEKTROLITNEGA RAVNOVESJA

Kršitve ravnovesja vode in elektrolitov vodijo v huda bolezenska stanja, ki jih spremlja povečanje ali zmanjšanje ravnovesja tekočine, kar v kliniki imenujemo dehidracija ali hiperhidracija.

Dehidracija

Akutna dehidracija (ali dehidracija) je posledica izgube tekočine, zlasti pri akutnih črevesnih okužbah, ki jih spremljata driska in obilno bruhanje. Tipična klinika: suhe sluznice, zmanjšan turgor kože, retrakcija zrkla, velik fontanel, povečanje telesne teže. Znaki hemodinamskih motenj se povečujejo z naraščajočo dehidracijo. Od laboratorijskih znakov pritegne pozornost oster porast relativna gostota krvne plazme, hematokrit, pa tudi spremembe elektrolitov v krvi (Na + in K +). Zaporedje ukrepov v primeru dehidracije:

JAZ- določiti stopnjo dehidracije;

II - obnoviti BCC, če je bolnik v stanju šoka;

III - določite vrsto dehidracije;

IV- izvajati rehidracijo glede na vrsto dehidracije;

V- zdraviti osnovni vzrok in preprečiti nadaljnjo izgubo tekočine.

I faza. Diagnoza stopnje dehidracije je navedena v tabeli 3.

Tabela 3

Stopnja dehidracije

znaki	Svetloba	Srednje	težka
Izguba teže (%)
Pomanjkanje tekočine (ml/kg)
Življenjski znaki:
utrip	norma	hitro	zelo pogosto, filiformno
PEKEL	norma	normalno do nizko	šok
dih	norma	globoko	globoko in pogosto
otroci, mlajši od 1 leta		žeja, nemir, tesnoba ali letargija	zaspanost do kome, letargija, znojenje
otroci, starejši od 1 leta	žeja, nemir, tesnoba	žeja, nemir, tesnoba in posturalna hipotenzija	Ponavadi koma, cianoza
Usnje:
barva	bled	sivkasto	opažen
hlajenje	navzdol od sredine podlakti/teleta	od sredine ramena/stegna	celoten ud
kapilarno polnjenje (s)	3-4	4-5	>5
Turgor kože	norma	znižan	bistveno zmanjšana
Sprednja fontanela	norma	potopljeno	znatno pogreznjen
zrkla	norma	potopljeno	znatno pogreznjen
solze	tukaj je	+/-	manjka
Sluznica	mokra	suho	zelo suho
Na TV pazduha	tukaj je	št	št
urin:
diureza (ml/kg/h)	< 2	< 1	< 0,5
specifična težnost	1,020	1,020-1,030	> 1,030
acidoza	-	+/-	+
povišan dušik sečnine v krvi	-	+	++

II stopnja. Umik iz dehidracijskega hipovolemičnega šoka:

1) Uporabite lahko sodobne raztopine - Voluven 130 / 0,4 9: 1 (25 ml / kg / dan za otroke od 0 do 10 let in 33 ml / kg / dan za otroke, starejše od 10 let) ali 5% raztopino albumina intravensko. s hitrostjo 10 ml/kg hkrati.

2) Če ni učinka, ponovite korak 1)

3) Ne glede na vrsto dehidracije začnite z uvajanjem kristaloidnih raztopin (0,9% NaCl, Ionosteril itd.) s hitrostjo 20-30 ml / kg 1 uro ali hitreje.

4) S stabilizacijo vitalnih znakov nadaljujte z vnosom tekočine v odmerku 10 ml / kg / uro do normalizacije uriniranja.

III stopnja. Ob upoštevanju rezultatov analize ravni elektrolitov v krvnem serumu in drugih znakov diagnosticirajte tip dehidracije, ki bo osnova za rehidracijo po tem tipu, tj. prehod na naslednjo stopnjo zdravljenja. Normalne vrednosti laboratorijskih kazalcev še ne izključujejo dehidracije. To je treba upoštevati pri ocenjevanju rezultatov.

Dehidracija je lahko izotonična (izoosmolarna, izonatremična), hipotonična (hipoosmolarna, hiponatremična) ali hipertonična (hiperosmolarna, hipernatremična). Pri izotonični dehidraciji (pojavlja se v 70-80% primerov) telo enakomerno izgublja vodo in elektrolite (uvajamo izotonične raztopine elektrolitov - 10% raztopina glukoze, 0,9% raztopina NaCl). S hipotonično dehidracijo (pojavi se v 15-20% primerov) v več elektroliti se izgubijo (uvede se izotonična ali hipertonična raztopina NaCl, nato vzporedno 20% raztopina glukoze), v primeru hipertonične (pojavi se v 5-10% primerov) - voda (raztopine z nizko vsebnostjo elektrolitov uvedena - 5% raztopina glukoze). Diagnoza vrste hidracije glede na anamnezo, fizične in laboratorijske podatke je predstavljena v tabeli 4.

Tabela 4

Tabela 5

Tabela 6

Tabela 7

Tabela 8

Tabela 9

6. Določite pot infundiranja: v periferne vene, v glavne žile, kot tudi alternativne pristope, ki vključujejo intraosealno, subkutano in enteralno. Periferne vene se uporabljajo za kratkotrajne infuzije (ne več kot 24 ur na veno) in majhne količine (RNG in RDH) z uporabo izotoničnih raztopin, ker sicer se tromboflebitis razvije v naslednjih 6 urah, včasih pa tudi hitreje. Glavne žile (subklavialna vena, notranja jugularna) so indicirane za dolgotrajne infuzije velikih količin.

7. Določite tehniko infundiranja. IT je treba šteti za optimalno v kratkih intervalih čez dan z dinamičnim nadzorom ustreznosti. Na primer, celoten izračunani volumen je kvantitativno in kvalitativno razdeljen na 4 enake dele in transfundiran v 6-urnih intervalih s kontrolo na koncu vsakega in na splošno na dan.

8. Določite način nadzora ob koncu intervalov in za dan kot celoto. Kontrola mora biti antropometrična, klinična in laboratorijska.

Antropometrična kontrola vključuje dinamiko telesne teže. V povezavi z izrazito katabolično reakcijo v akutnih stanjih je značilna negativna dinamika telesne teže. Vsako povečanje telesne teže je treba obravnavati kot absolutno ali relativno preobremenitev s tekočino. Ta indikator je zaželeno pogosteje nadzorovati, zlasti pri majhnih otrocih in novorojenčkih.

klinični nadzor mora vključevati znake dehidracije in hiperhidracije v skladu s podatki v tabelah 3 in 4. Poseben pomen je treba nameniti naslednjim indikatorjem:

Indeks šoka ali Algoverjev indeks (sistem HR / BP): višji kot je, večji je primanjkljaj BCC;

Indeks cirkulacije (sistem HR × BP): nižji, slabša je cirkulacija (od hiper- do hipo-);

Centralni venski tlak: nižji je več razlogov za razmišljanje o hipovolemiji, višji je več strahu pred preobremenitvijo;

diureza.

Laboratorijska kontrola:

Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - serum

Glukoza, sečnina, kreatinin v plazmi

Eritrociti, Hb, Ht

Specifična teža urina

Na podlagi Na + , K + , sečnine in glukoze - izračun osmolalnosti plazme

Na podlagi eritrocitov, Hb, Ht - izračun MCV, MCH

Na podlagi specifične teže urina, izračuna osmolalnosti urina (zadnji 2 decimalni mesti pomnoženi s 33,4) in primerjave s plazmo, kar bi skupaj z natrijem v urinu omogočilo nadzor in grobo diferenciacijo akutne odpovedi ledvic. Tabela 10 lahko pomaga pri diferencialni diagnozi fiziološkega, prerenalnega, ledvičnega in postrenalnega AKI.

Tabela 10

hiponatremija

Pri otrocih se hiponatriemija (raven Na + v krvnem serumu manjša od 130 mmol / l) pojavlja veliko pogosteje kot hipernatremija. Možno razlogi hiponatremija:

1. Zdravila:

a) pri novorojenčkih - dolgotrajna uporaba diuretikov; oksitocin med porodom; dopamin 5-10 mcg/kg/min; infuzija prostaglandinov; presežne količine raztopin brez soli.

b) starejši otroci - vinkristin; teofilin; ciklofosfamid; medicinski tubulointersticijski nefritis; morfij; barbiturati; nesteroidna protivnetna zdravila; vse našteto za novorojenčke.

2. Endokrini:

a) pri novorojenčkih - psevdohipoaldosteronizem; adrenogenitalni sindrom; adrenalna insuficienca; hipotiroidizem; sindrom neustreznega izločanja antidiuretičnega hormona (ADH), ki ga povzročajo asfiksija, pljučne bolezni, operacija, nevroinfekcija.

b) pri starejših otrocih - miksedem; pomanjkanje glukokortikoidov; zmanjšanje atrijskega natriuretičnega faktorja; vse našteto za novorojenčke.

3. Ledvična:

a) pri novorojenčkih - displazija; multicistična; obstruktivna uropatija; policistični; nefroptoza; ledvična tubularna acidoza; OPN.

b) pri starejših otrocih - nefrotski sindrom; akutna ali kronična odpoved ledvic; medularna cistoza; kronični pielonefritis; hipokalemična nefropatija; presnovna alkaloza; postobstruktivna diureza; hiperkalciurija; vse našteto za novorojenčke.

4. Prebavila:

b) pri starejših otrocih - pankreatitis; ciroza; bruhanje; driska; ileus; otekanje črevesja; enteropatija z izgubo beljakovin.

5. S strani centralnega živčnega sistema:

a) pri novorojenčkih - ni podatkov.

b) pri starejših otrocih - sindrom neustreznega izločanja ADH; cerebralna izguba soli.

6. Drugo:

a) pri novorojenčkih - negativno ravnotežje Na +, ki ga povzroča visoka raven izločene frakcije filtriranega Na + pri otrocih, mlajših od 34 tednov nosečnosti; hipoalbuminemija in zmanjšanje onkotičnega tlaka; osmotska diureza zaradi hiperalimentacije in nizke tubulne reabsorpcije glukoze; ketonurija; postopno srčno popuščanje; kapljica ploda; prirojeni nefrotski sindrom.

b) pri starejših otrocih - kongestivno srčno popuščanje; »tretji prostor« za opekline, peritonitis ali hude poškodbe skeletnih mišic; zastrupitev z vodo; fizični in čustveni stres; cistična fibroza; bolečine; stres; porfirija; bolezni, ki jih povzroča rikecija; utopitev v sladki vodi; psevdohiponatremija pri bolnikih s hipoproteinemijo, hiperglikemijo ali hiperlipidemijo.

Klinika hiponatriemija: anoreksija, glavobol, razdražljivost, sprememba osebnosti, mišična oslabelost, zmanjšani globoki tetivni refleksi. Za hudo hiponatremijo (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Zdravljenje pri takšnih bolnikih, zlasti tistih brez resnih znakov dehidracije, je treba upoštevati naslednja načela:

1) izključitev ali največja olajšava možnega osnovnega vzroka na podlagi anamneze, fizičnih in parakliničnih meril;

2) po odpravi osnovnega vzroka, če ni prišlo do normalizacije Na +, pa tudi v primeru hipoosmolarne dehidracije, lahko subvencijo Na + na ravni pod 130 mmol / l izračunamo po formuli:

(Na + želeni – Na + dejanski) × telesna teža v kg × 0,6 = Na + dodatek v mmolih,

kjer je 0,6 ali 0,65 povprečna vrednost deleža celotne telesne vode od telesne teže.

Korekcija se lahko izvede tudi z molsko raztopino natrija, ki je 5,85% raztopina NaCl (1 ml vsebuje 1 mmol Na +).

Hipernatremija

Glavni vzroki za razvoj hipernatriemija (raven Na + v krvnem serumu nad 150 mmol/l):

1. Hipernatremija zaradi izgube vode:

a) neustrezno nadomeščanje izgube vode s površine kože in sluznice, zlasti pri majhnih novorojenčkih ali otrocih s povišano telesno temperaturo in nezmožnostjo naravnega obnavljanja izgube, kot tudi zaradi fototerapije;

b) centralni diabetes insipidus (nizka koncentracija ADH) - prirojene talamo-hipofizne motnje, pridobljene talamo-hipofizne motnje, poškodbe ali tumorji, ki zajamejo talamo-hipofizno regijo;

c) nefrogeni diabetes insipidus z izgubo žeje (visoka koncentracija ADH) - prirojena neobčutljivost distalnih tubulov in zbiralnega kanala za ADH, biokemični vzroki (hiperkalciemija, hiperkalemija), prehranski vzroki (hudo pomanjkanje beljakovin ali znatna omejitev NaCl), medicinski vzroki (litijev karbonat, amfotericin B itd.).

2. Hipernatremija zaradi čezmerne izgube vode:

a) pretirano "ovijanje" majhnih otrok;

b) novorojenčki, ki prejemajo fototerapijo ali so v inkubatorjih brez termične kontrole;

c) driska ali kolitis;

e) obilno znojenje;

f) hiperosmolarna nekatotična koma;

g) hipertenzivna dializa;

h) ledvične bolezni z delnim diabetesom insipidusom ali omejeno sposobnostjo koncentracije, vključno s kronično odpovedjo ledvic, policistično ledvično boleznijo, pielonefritisom, obstruktivno uropatijo, amiloidozo;

i) visoko beljakovinska dieta z visoko vsebnostjo sečnine;

j) diuretiki.

3. Hipernatremija zaradi presežka Na +:

a) povečan vnos NaCl v telo na naravne in umetne načine;

b) pretiran vnos NaHCO 3 ;

c) požiranje morske vode ali utopitev v njej;

d) Cushingov sindrom ali čezmerno dajanje glukokortikoidov;

e) hiperaldosteronizem ali čezmerno dajanje mineralokortikoidov.

Zdravljenje hipernatriemija v odsotnosti dehidracije je odpraviti vzrok. Osmolalnost plazme je treba prilagoditi na 330 mosm/l v 12 urah in nato v 36-48 urah. Za zmanjšanje osmolalnosti plazme se uporablja 5 % glukoza s hitrostjo največ 2 mosmol/uro, da se prepreči možganski edem in napadi. Potreben volumen infuzije lahko izračunate po formulah:

1) dejanska prostornina skupne vode (TBWn)

TBWn = 0,65 × telesna teža v kg

2) količina celotne vode, potrebne za normonanemijo (TBWw)

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

kjer je Na(a) - Na + dejansko, Na(n) - Na + zaradi

3) relativni primanjkljaj skupne vode (WD, l)

WD = TBWw - TBWn

Hipernatriemična dehidracija se pojavi pri otrocih, mlajših od 27 tednov nosečnosti, vendar se njene klinične manifestacije pojavijo tudi pri otrocih, mlajših od enega leta, zaradi driske. simptomi običajno se pojavi med dehidracijo z izgubo teže 8-10% - zmanjšanje turgorja tkiva, suhe sluznice itd. Šok se redko razvije. Z naraščanjem hipernatriemije se povečujejo tudi cerebralni simptomi - konvulzije, koma. Pri Na + nad 160 mmol / l - razdražljivost in tremor, 180-200 mmol / l - napredovanje kome do smrti. Pri nekaterih otrocih z Na + nad 150 mmol / l se razvijeta hiperglikemija in hipokalciemija, ki prenehata sama od sebe, ko hipernatremija izgine.

Popravek hipernatriemijo je treba izvajati previdno, brez grobega posega in naglice. Tekočinska terapija za dehidracijo hipertenzivnega tipa je naslednja:

1. z Na + nad 175 mmol / l: dializa;

2. pri Na + 155-175 mmol/l:

Šok: 5 % albumin 20 ml/kg ali Voluven 130/0,4 9:1 25 ml/kg/dan za otroke od 0 do 10 let in 33 ml/kg/dan za otroke nad 10 let;

1 ura zdravljenja: kristaloidi (npr. Ionosteril) 10-20 ml/kg;

Naslednje 4 ure: 10 ml/kg kristaloidov;

Nadalje v 48 urah: rehidracijska terapija z izotoničnimi raztopinami kristaloidov v načinu normalne hidracije pod nadzorom ionograma in osmolalnosti z zmanjšanjem Na + za 10 mmol / dan.

hipokalemija

Glavni razlogi hipokalemija (zmanjšanje K + v serumu pod 3,5 mmol / l):

1. Hipokalemija brez izgube K +:

Napačno z levkemijo (100.000-250.000 kubičnih mm);

Transcelularno ranžiranje za alkalozo, presežek insulina, dajanje α-adrenergičnih agonistov, zastrupitev z barijem.

2. Hipokalemija z izgubo K +:

Prehranski (nezadosten vnos);

Ekstrarenalni vzroki: obilno znojenje, izločki iz prebavil (driska, bruhanje, gastrointestinalne fistule, stome), geofagija (zemljojedstvo), zloraba odvajal;

Ledvični vzroki: ledvična tubularna acidoza, Fanconijev sindrom, uporaba zaviralcev karboanhidraze;

Izguba klora: bruhanje, cistična fibroza, diuretiki;

Pomanjkanje kalija: pielonefritis, intersticijski nefritis, izguba magnezija, postobstruktivna diureza, diuretična faza akutne tubularne nekroze, diuretiki, antibiotiki, nekatere dedne motnje izgube kalija;

Endokrine motnje: hiperaldosteronizem (primarni, sekundarni), visoka koncentracija glukokortikoidov, Cushingov sindrom, ektopični ACTH.

Hipokalemijo (izguba 5-10 % kalija v telesu) običajno dobro prenašajo. Velike izgube dajejo klinično simptomi, v glavnem povezana z okvarjenim živčno-mišičnim delovanjem. Mišična oslabelost je najzgodnejša manifestacija pomanjkanja kalija, ki se pokaže pri ravni K + manj kot 3 mmol / l. Poleg tega so opaženi utrujenost, konvulzije, paraliza. Pri vrednosti K + manj kot 2 mmol / l lahko pride do mišične nekroze. Na strani srca pride do upočasnitve repolarizacije in motenj ritma. EKG znaki: depresija segmenta ST, znižana napetost vala T, pojav vala U. Hipokaliemija lahko povzroči zmanjšan ledvični prekrvavitev in glomerularno filtracijo, hipertrofijo ledvic, dilatacijo tubuloepitelija, vakuolizacijo in sklerozo. Bolniki razvijejo poliurijo s kršitvijo koncentracijske funkcije ledvic. Posledica hipokalemije je tudi zmanjšanje tolerance za glukozo do pojavov, podobnih sladkorni bolezni, ki se ustavijo z vnosom K +.

Zdravljenje hipokaliemija zahteva posebno pozornost, saj je količino izgube K + težko klinično izmeriti. Z intravenskim dajanjem K + v koncentraciji 40 mmol / l lahko uporabimo periferne vene. Pri visokih koncentracijah se lahko pojavi flebitis, ki zahteva infundiranje skozi centralne vene.

Izračun primanjkljaja K + se lahko izvede po formuli:

(K + želeno - K + dejansko) × kg telesne teže × 0,3

Največja stopnja korekcije je 0,4 mmol/l/uro s spremljanjem EKG.

Slepo profilakso hipokaliemije lahko izvedemo tako, da glavni raztopini (običajno raztopini glukoze) dodamo molsko raztopino K +, ki je 7,45% KCl (1 ml vsebuje 1 mmol K +). Za majhne otroke - 2 mmol / kg / dan, za mlajše otroke - 1,5 mmol / kg / dan, za starejše otroke - 1 mmol / kg / dan.

hiperkaliemija

Lahko se pričakuje hiperkalemija v naslednjih primerih:

1. Psevdohiperkaliemija: s hemolizo in vitro, trombocitozo (več kot 1.000.000 kubičnih mm) ali levkocitozo (več kot 500.000 kubičnih mm), s tehničnimi težavami pri venepunkciji med odvzemom krvi.

2. Transcelularno ranžiranje: za acidozo, sepso z ishemijo tkiva, hiperglikemijo s pomanjkanjem insulina, poškodbo tkiva (travma, opekline, rabdomioliza, asfiksija, liza tumorja, zavrnitev presajenih organov), zastrupitev z digitalisom, dajanje sukcinilholina, maligna hipertermija.

3. Povečana obremenitev s kalijem: pri dajanju kalija peroralno ali parenteralno, z uporabo stare konzervirane krvi, s hemolizo, geofagijo, z uporabo zdravil z visoko vsebnostjo K + (na primer kalijeva sol penicilina).

4. Zmanjšano ledvično izločanje K + : pri akutni in kronični ledvični odpovedi, intersticijskem nefritisu, ledvični tubulni acidozi, pri uporabi diuretikov, ki varčujejo s K +, hipoaldosteronizmu, prirojeni hiperplaziji nadledvične žleze, Addisonovi bolezni, z dedno (družinsko) ali pridobljeno (obstruktivno). ) okvari ledvice za izločanje K +.

O hiperkalemiji govorimo pri serumski vrednosti K+ nad 5,5 mmol/l z resnično nevarnostjo za življenje pri ravni 7,5 mmol/l in več.

Klinične manifestacije hiperkalemija se izraža s kršitvijo elektrofiziološke aktivnosti mišic, zlasti srca. Znaki EKG: dvig in izostritev vala T v prsnih odvodih, depresija segmenta ST. Pri hudi hiperkalemiji lahko pride do razširitve kompleksa QRS, podaljšanja intervala PQ, blokade I-II stopnje, izginotja vala P in atrijskega srčnega zastoja. Aritmije se lahko razvijejo tudi pri blagi hiperkalemiji, zlasti v kombinaciji s hiponatremijo, acidozo in motnjami kalcija. Poleg okvare miokarda je motena električna aktivnost tudi v drugih mišicah. Opaziti je mogoče parestezije, šibkost in ohlapno paralizo mišic.

Zdravljenje Hiperkalemija je odvisna od koncentracije K + v plazmi, delovanja ledvic in srčnih manifestacij:

1. Zdravljenje blage hiperkaliemije:

Zmanjšajte vnos K + v telo (prehrana);

Prekličite zdravila, ki vsebujejo K +, ali diuretike, ki varčujejo s K +;

Odpravite dejavnike, ki poslabšajo hiperkalemijo (acidoza, omejitev Na +);

V nekaterih primerih je možna uporaba diuretikov zanke, ki povečajo izločanje K + (lasix).

2. Za zaustavitev membranskih učinkov visoke vsebnosti K +:

Glukonat Ca 2+ 100-200 mg/kg.

3. Zagotovite transcelularno ranžiranje (K + tok v celico):

Glukoza 0,3-0,5 g/kg 10% raztopina z 1 ie insulina na 4-5 g glukoze;

Hiperventilacija (hipokapnija in respiratorna alkaloza prispevata k izločanju K + z urinom).

4. Odstranitev K + :

Lasix 1 mg/kg;

Hemofiltracija.

hipokalcemija

Glavni razlogi hipokalcemija:

1. Nezadostno izločanje paratiroidnega hormona (PTH):

Neonatalna hipokalciemija: zgodnje hipokalcemično-kalcitonin-PGT neravnovesje; prehodni hipoparatiroidizem;

Prirojena hipoplazija obščitničnih žlez: aplazija ali hipoplazija obščitničnih žlez; psevdodiopatski hipoparatiroidizem;

Pridobljeni hipoparatiroidizem: idiopatski hipoparatiroidizem; genetski avtoimunski hipoparatiroidizem; kirurški hipoparatiroidizem.

Pomanjkanje vitamina D ali blokada presnovnega cikla, ki vodi do pomanjkanja aktivnih metabolitov (npr. prehransko pomanjkanje vitamina D, kronična odpoved ledvic, od vitamina D odvisen rahitis); psevdohipoparatiroidizem; pomanjkanje magnezija; hipernatremija, hipokalemija; okužba.

Zdravljenje simptomatska hipokalcemija vključuje intravensko dajanje Ca 2+ soli (klorid, glukonat). Običajno 10 % raztopino Ca 2+ glukonata apliciramo v odmerku 15-18 mg/kg čistega Ca 2+ (1 ml 10 % raztopine Ca 2+ glukonata vsebuje 9 mg čistega Ca 2+) intravensko počasi. več kot 10 minut. Hkrati je treba s paravenoznim dajanjem spremljati morebitno srčno disfunkcijo in nekrozo mehkih tkiv. Če hipokalcemija ni življenjsko nevarna, je bolje dati manj koncentrirano raztopino na osnovi čistega Ca 2+ 15 mg/kg/4-6 ur. To vam omogoča, da povečate raven Ca 2+ za 0,5-0,75 mmol. V primeru hipokalciemije zaradi hipomagneziemije IV ali IM dajanje Mg soli reši ta problem. Fiziološka potreba po Ca 2+ je 0,5-1 mmol/kg/dan, ki jo zagotovimo z molsko (5,5 %) raztopino CaCl 2, katere 1 ml vsebuje 1 mmol Ca 2+.

Hiperkalciemija

Hiperkalcemijo je zaradi nespecifičnosti težko prepoznati simptomi, ki se izraža kot depresivni učinek na živčno-mišične funkcije. Običajno je to šibkost, anoreksija, slabost, zmanjšana pozornost, dezorientacija, stupor in koma. Srčna aritmija se kaže s skrajšanjem intervala QT, hipertenzijo. Na strani ledvic je lahko poliurija zaradi nezmožnosti koncentracije urina, zmanjšana glomerularna filtracija, nefrolitiaza in nefrokalcinoza. Huda in nenadna hiperkalciemija (večja od 4,25 mmol/l) lahko povzroči dehidracijo, azotemijo, komo in smrt.

Razlogi hiperkalciemija: primarni in terciarni hiperparatiroidizem, ektopično izločanje paratiroidnega hormona s tumorjem, novotvorbe (multipli mielom, kostne metastaze), izguba fosforja s hipofosfatemijo, hipervitaminoza D, sarkoidoza in druge granulomatozne bolezni, imobilizacija, zdravljenje s tiazidi, tirotoksikoza, družinska hiperkalciurična hiperkalciemija, infantilna hiperkalciemija.

Večina teh stanj v otroštvu je precej redkih. Zdravljenje Akutna hiperkalcemija je sestavljena iz IV infuzije 0,9 % raztopine NaCl 20 ml/kg v 4 urah in dajanja furosemida 1 mg/kg za vzdrževanje izločanja Ca 2+ skozi ledvice. Če je to zdravljenje neučinkovito, lahko dodamo kalcitonin (4 enote/kg vsakih 12 ur), da zaviramo reabsorpcijo Ca 2+ iz kosti.

hipomagneziemija

Razlogi hipomagneziemija:

1. Prebavila: malabsorpcijski sindrom, sindrom "kratkega črevesa", zloraba odvajal, beljakovinsko-kalorično stradanje, gastrointestinalne fistule.

2. Ledvice: dedna nefropatija zaradi izgube magnezija, nefrotoksičnost (aminoglikozidi), ciklosporin A.

3. Endokrine: hiperparatiroidizem, hipertiroidizem, diabetes mellitus.

4. Drugo: velika izguba krvi ali menjalna transfuzija.

Klinika hipomagneziemija: sprememba osebnosti, tremor, konvulzije, hipopedalni spazem, srčne aritmije. Zdravljenje je normalizirati prehrano in odpraviti vzroke, ki so privedli do znižanja ravni magnezija. Po nekaterih poročilih se je treba izogibati intravenskemu dajanju magnezija zaradi nevarnosti hipotenzije. Priporočena intramuskularna injekcija 50% magnezijevega sulfata s hitrostjo 25-50 mg / kg. Parenteralno dajanje je lahko precej pogosto. Tako veliki odmerki omogočajo povečanje Mg 2+ do 1 mmol/kg.

Hipermagneziemija je običajno iatrogeni zaplet, pogosto v povezavi z ledvično disfunkcijo. Klinika se kaže, ko je serumska raven Mg 2+ več kot 2 mmol / l. Sestoji iz depresije osrednjega živčnega sistema, zmanjšanja kitnih refleksov, mišične oslabelosti, paralize dihalnih mišic, hipotenzije, bradikardije, aritmij. Srčni zastoj se pojavi pri ravni nad 7,5 mmol / l. Protistrup je Ca 2+, v primeru okvarjenega delovanja ledvic je potrebna hemodializa.

Tabela 11

Možnosti maščobne emulzije

Intralipid- uporablja se kot del parenteralne prehrane. Je vir energije in esencialnih maščobnih kislin. Energijska vrednost 10% emulzije - 1,1 kcal / ml; 20% emulzija - 2 kcal / ml; 30% emulzija - 3 kcal / ml. Sojino olje v pripravku je sestavljeno iz mešanice trigliceridov, vključno s pretežno večkrat nenasičenimi maščobnimi kislinami. Zdravilo preprečuje razvoj pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin. Uporablja se kot vir energije in esencialnih maščobnih kislin v parenteralni prehrani, pa tudi v primerih, ko pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin ni mogoče nadomestiti z zaužitjem. Kontraindicirano pri šoku, hudih motnjah presnove lipidov, preobčutljivosti na sestavine zdravila. Neželeni učinki - slabost, bruhanje, hipertermija. Previdno je zdravilo predpisano bolnikom z ledvično insuficienco, dekompenziranim diabetesom mellitusom, pankreatitisom, okvarjenim delovanjem jeter, hipotiroidizmom in sepso. V teh primerih je potrebno nadzorovati raven trigliceridov v plazmi. Previdno se zdravilo uporablja tudi pri novorojenčkih in nedonošenčkih s hiperbilirubinemijo, pa tudi s sumom na pljučno hipertenzijo. Pri dolgotrajni parenteralni prehrani teh bolnikov je potrebno nadzorovati število trombocitov, aktivnost jetrnih encimov in koncentracijo trigliceridov. Intralipid lahko spremeni laboratorijske parametre, zato je te študije najbolje opraviti 5-6 ur po koncu infuzije. Pri novorojenčkih in majhnih otrocih lahko priporočeni dnevni odmerek variira od 500 mg do 4 g trigliceridov na kg telesne mase. Hitrost infundiranja ne sme preseči 170 mg trigliceridov/kg/uro. Pri nedonošenčkih in dojenčkih z nizko porodno težo je priporočljivo, da se infuzija izvaja čez dan. Začetni odmerek je 0,5-1 g / kg / dan, po potrebi se odmerek poveča na 2 g / kg / dan. Nadaljnje povečanje odmerka (do 4 g/kg/dan) je možno le ob strogem nadzoru ravni trigliceridov, aktivnosti transaminaz in nasičenosti krvi s kisikom.

Lipovenoza- maščobna emulzija za intravensko dajanje pri parenteralni prehrani, ki se uporablja kot vir energije (pokrije do 70 % potreb po energiji) in esencialnih maščobnih kislin. Na voljo v koncentracijah 10 in 20%. 100 ml vsebuje 10 g trigliceridov (Lipovenose 10%) in 20 g trigliceridov (Lipovenose 20%). Režim odmerjanja:

Novorojenčki in majhni otroci: 5-40 ml / kg / dan Lipovenose 10% ali 2,5-20 ml / kg / dan Lipovenose 20%;

Starejši otroci in odrasli: 1-2 g trigliceridov na kg telesne teže na dan.

Lipofundin MCT/LCT– dopolnjuje pomanjkanje energijskih substratov v telesu. Je vir energije in esencialnih (polinenasičenih) maščobnih kislin. Uvedeno v / v počasi 0,25-0,5 kapljic / kg / min in enakomerno. V prvih 15 minutah hitrost dajanja ne sme preseči 0,5-1 ml/kg/uro (lipofundin 10%) in 0,25-0,5 ml/kg/uro (lipofundin 20%); največja hitrost infundiranja je 1,5 ml/kg/uro (lipofundin 10 %) in 0,75 ml/kg/uro (lipofundin 20 %). Hitrost infundiranja do