Upala u zglobovima pogađa meka tkiva. Bolesti periartikularnog tkiva i njihovo liječenje

Periartikularna tkiva uključuju:
mišićne tetive i njihove sinovijalne ovojnice;
mjesta pričvršćivanja tetiva na kost - enteze;
mukozne vrećice-burse;
ligamenti, fascije, aponeuroze;
mišići koji okružuju zglob.

Upalni proces se može lokalizirati u bilo kojoj od ovih formacija i, shodno tome, definirati kao:
tendinitis - upala tetiva;
tendovaginitis - upala ovojnice tetive;
burzitis - upala vrećice;
tendobursitis - upala tetiva i vrećice;
entezitis/enteziopatija- upala enteza;
ligamentitis - upala ligamenta;
fibrozitis - upala aponeuroze i fascije;
miotendinitis - upala mišićnog područja uz tetivu.

U praksi se izraz "periartritis" često koristi za opisivanje poraza bilo koje periartikularne strukture mekog tkiva. Ali za uspješnu terapiju potrebno je težiti preciznijoj topikalnoj dijagnozi i pokušati odgovoriti na pitanje "na šta utječe?"- tetiva, bursa i tako dalje, i koji određeni mišić ili vreća. Tako se, na primjer, pod generaliziranom dijagnozom "Shoulohumeral periarthritis" često kriju različite lokalizacije - subakromijalni burzitis, subdeltoidni burzitis, tendonitis duge glave bicepsa, tendinitis infraspinatusa i tako dalje. Moguće je razlikovati ova stanja čak i bez pribjegavanja posebne metode istraživanja.

Sve bolesti periartikularnih mekih tkiva mogu se podijeliti na:
ja- primarna inflamatorna kada se upalni proces kreće iz susjednih struktura, najčešće iz zglobova s artritisom;
II - primarno degenerativno kada je razvoj upale povezan s mikrotramatizacijom tetiva, ligamenata tijekom prekomjernih opterećenja i / ili kršenjem trofizma u mekim tkivima.

Neurotrofični poremećaji doprinose češćem razvoju humeroskapularnog periartritisa kod osoba sa radikulopatijom na nivou grlića materice kičmeni stub. Isti mehanizmi su u osnovi nastanka skapulohumeralnog periartritisa nakon infarkta miokarda.

Endokrini poremećaji, uzrokujući pogoršanje metaboličkih procesa u tkivima, objašnjavaju češći razvoj periartritisa kod žena u menopauzi. Kod pacijenata sa kongenitalnim nedostatkom vezivnog tkiva (difuzna displazija vezivnog tkiva) mikrotraumatizacija tetiva i ligamenata javlja se čak i uz manji fizički napor s naknadnim razvojem upalnih pojava. Ove situacije su najčešće uzrok bolova u zglobovima kod mladih ljudi.

Klinički se manifestiraju lezije periartikularnih mekih tkiva bol u predelu zglobova I poremećaji kretanja. U ovoj situaciji diferencijalna dijagnoza Prije svega, provodi se s oštećenjem samih zglobova.

ARTRITIS
priroda boli - bol je konstantan, kako u mirovanju tako i tokom kretanja;
lokalizacija boli- bol preliven po cijeloj projekciji zgloba;
- glasnoća se smanjuje kao aktivna. kao i pasivni pokreti;
priroda otoka- izliv u zglob, utvrđuje se zadebljanje sinovijalne membrane.

PORAZ PERIARTIKULARNIH TKIVA
priroda boli - bol se javlja pri određenim pokretima;
lokalizacija boli- lokalna bol, pacijent ukazuje na tačku maksimalne boli;
aktivni i pasivni pokreti- smanjenje volumena aktivnih pokreta uz održavanje volumena pasivnih pokreta;
priroda otoka- asimetrija, povezanost natečenosti sa specifičnom burzom, tetivnim omotačem.

Od instrumentalnih metoda za dijagnozu periartikularnih lezija, termografska studija, na osnovu razlike u temperaturnim gradijentima (dT). Povećanje dT se opaža kod sinovitisa i periartritisa, ali je njegova vrijednost kod periartritisa mnogo niža.

Za preciznu topikalnu dijagnozu periartikularnih lezija, uspješno se koristi ultrazvučni pregled zglobova koji pomaže u identifikaciji:
prisustvo eksudata u burzama i sinovijalnim ovojnicama;
latentne rupture tetiva i ligamenata;
vidjeti tačnu lokalizaciju žarišta upale.

OPŠTI PRISTUPI LIJEČENJU :

Isključivanje provocirajućih faktora - ograničavanje opterećenja na zahvaćeni ekstremitet, uz jaku upalu - potpuni odmor udova. Ali potrebno je povremeno izvoditi određeni raspon pokreta kako ne bi došlo do kontrakture zgloba ili njegovog "zamrzavanja".

Protuupalna terapija - NSAID (nesteroidni protuupalni lijekovi), lokalna primjena masti s protuupalnim djelovanjem (fastum-gel, dugovječnost, diklofenak gel i tako dalje), obloge sa 30-50% otopinom dimeksida na područje najveće boli, lokalna primjena kortikosteroida u zahvaćenu strukturu. NSAIL su važniji od analgetika.

Upotreba topline ili hladnoće (po želji i osjećaju pacijenta), duboko zagrijavanje (UHF, dijadinamičke struje).

Poboljšanje metaboličkih i trofičkih procesa - nakon smanjenja jačine upalne reakcije (smanjenje sindroma boli, izostanak noćnih bolova) - magnetoterapija, laserska terapija, elektroforeza dimeksidom, blatne aplikacije (ozokerit, parafin), antioksidansi (tioktična kiselina preparati), homeopatski preparati S. Traumell, S. Zeell.

Rehabilitacija - terapija vježbanjem. Kompleksi vježbi se izvode kako bi se povećao opseg pokreta (fleksibilnost) i povećala snaga zgloba. Kada se upala smiri, ali kontinuirano smanjenje volumena aktivnih pokreta - masaža s razvojem zgloba, elektroforeza s lidazom, balneoterapija.

osnovu terapija lijekovima je lokalna upotreba glukokortikosteroida (GCS). U nedostatku kontraindikacija za ovu vrstu liječenja, nema smisla odlagati ovu proceduru. Pacijenti obično dobro podnose injekcije. Uz poštivanje tehnike i primjenu modernih lijekova, praktički nema komplikacija, a pravilnom topikološkom dijagnozom i uvođenjem lijeka tačno u žarište upale moguće je brzo zaustaviti upalni proces i izbjeći prelazak bolesti u hronične forme teško liječiti.

Za periartikularnu primjenu, bolje je koristiti lijekove grupe betametazona - celeston(kratkog dometa) ili diprospan(dugotrajno). Može se koristiti i hidrokortizon. Lijekovi se daju s lokalnim anesteticima (novokain ili lidokain) u jednom špricu. Doze i broj injekcija ovise o lokalizaciji patološkog procesa.

!!! Upotreba triamcinolonskih preparata (kenalog) za liječenje tendonitisa je nepoželjna, jer mogu uzrokovati distrofične procese u ligamentima i tetivama. do pauze poslednjeg. Kenalog je namijenjen za ubrizgavanje u šuplje sinovijalne strukture - burse, sinovijalne ovojnice, zglobnu šupljinu, stoga, ako nema sigurnosti u tačan pogodak, bolje je koristiti druge lijekove.

Nakon smirivanja akutne upalne reakcije, uspješno se primjenjuje periartikularna primjena homeopatskih preparata. Traumell I Zeell. Sastav preparata uključuje proteolitičke enzime, kompleks biljnih alkaloida, komponente tkiva hrskavice. Lijekovi imaju hondroprotektivni učinak, poboljšavaju metaboličke i trofičke procese direktno u zahvaćenom području.

Režim liječenja: 2 ml Zeell-a (Traumell) + 2 ml novokaina (lidokaina), 1 ml celestona se dodaje u prve 2 injekcije. Sve komponente se daju u jednom špricu periartikularno. Tok tretmana je 5-10 procedura sa intervalom od 3-5 dana.

Iskustvo pokazuje da su ovi lijekovi najefikasniji kod oboljenja periartikularnih tkiva.

Pod pojmom „zglob“ prvenstveno se vidi hrskavična površina, a u većini slučajeva pacijenti sve probleme povezane sa zglobovima nazivaju artroznim deformitetima ili upalnim procesima – artritisom. Ali činjenica je da se ne upaljuju kosti ili hrskavica (u njima su mogući samo destruktivni procesi) - upala se uvijek javlja u mekim tkivima:

žile, živci, mišići, tetive, ligamenti.

Bolesti mekih tkiva oko zglobova uglavnom su poznate kao burzitis, sinovitis i tendinitis.

Kao što možete razumjeti, ovo je vrlo široka grupa, jer bolest može zahvatiti apsolutno svaki zglob udova. Kako se ove patologije mogu razlikovati po simptomima i koji može biti njihov tretman?

Najčešće, zglobna upala mekih tkiva zahvata:

kuk,
koleno,
skočni zglob,
brahijalni,
zglobova.

Burzitis zglobova

Burzitis je upala zglobnih sluznih vrećica (burs) koja je nastala kao posljedica ozljede, infekciona zaraza i drugih razloga.

Najčešće odabire rameni zglob, ali se može primijetiti iu drugim zglobovima, posebno između kalkaneusa i Ahilove tetive.

Simptomi burzitisa

lokalizirana, dobro definirana oteklina u blizini zglobova;
bol pri palpaciji, crvenilo;
umjereno ograničenje pokretljivosti.

Na slici ispod - burzitis ramenog zgloba:

Liječenje burzitisa

Liječenje seroznog oblika može biti konzervativno.
Sa gnojnim i hemoragijske vrste- hirurški, u obliku:
- punkcija sa evakuacijom eksudata
- djelomično ili potpuno uklanjanje burze.

Synovitis

Sinovitis je upala sinovijalne membrane, zbog koje se višak tekućine nakuplja u zglobnoj šupljini.

Najčešće zahvaća zglob koljena.

To se dešava po tipu:

akutni i subakutni;
serozni, gnojni, serozno-fibrinozni i hemoragični oblici.

Uzroci:

Povrede, artroze, infekcije itd.

Simptomi sinovitisa

Povećanje volumena zgloba sa zaglađenim oblicima.
Prisutnost fluktuacije (ljuljanja) pri palpaciji.

Kod akutnog gnojnog sinovitisa može doći do kritičnog stanja s visokom temperaturom i znakovima intoksikacije.

Pogledajte fotografiju, kako izgleda sinovitis kolenskog zgloba.

Liječenje sinovitisa

Imobilizacija zgloba i očuvanje režima mirovanja.
Uklanjanje gnoja punkcijom.
Terapija lijekovima nesteroidnim protuupalnim lijekovima i kortikosteroidima.

Tendinitis

Tendonitis je upalna ili distrofična bolest tkiva tetiva koja se javlja iz sljedećih razloga:

opterećenja i povrede
degenerativni procesi,
reumatske bolesti,
mišićne neuropatije itd.

Simptomi

Bol pri palpaciji u tetivi.
Bol pri povlačenju i kretanju.
Formiranje tetivnog čvora.

Tendinitis stopala fotografija:

Liječenje tendinitisa

Liječenje je uglavnom konzervativno:

Upotreba analgetika i NSAIL.
Previjanje elastičnim zavojem.
Postavljanje ledene obloge.

Druge bolesti mekih tkiva

Bol u zglobovima može biti povezan s upalom mišića - u ovom slučaju se dijagnosticira miozitis.
Upala je moguća i na mjestima vezanja mišića za kondile kosti - epikondilitis.
Upala nerava zglobova (neuritis) - zajednički uzrok bol u zglobovima.
Bolni simptomi mogu biti posljedica upale žila periartikularnog tkiva - vaskulitisa.

Video: Uzroci bolova u zglobu lakta.

Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva(sinonim za vanzglobni reumatizam) karakteriziraju patološke promjene u različitim tkivima u neposrednoj blizini zglobova - tetivama i njihovim ovojnicama, sinovijalnim vrećicama, ligamentima, fascijama, aponeurozama, potkožnom tkivu.

Razlikuju se primarne reumatske bolesti - stvarne bolesti periartikularnog tkiva distrofične i (rjeđe) upalne prirode, koje se javljaju kod intaktnih zglobova ili u kombinaciji sa osteoartritis. U njihovom nastanku glavnu ulogu imaju mikrotraume uzrokovane profesionalnim, kućnim ili sportskim opterećenjima, kao i druge ozljede, endokrini i metabolički poremećaji (menopauza, dijabetes, gojaznost), neurorefleksni i vegetativno-vaskularni utjecaji koji pogoršavaju trofizam periartikularnog tkiva (na primjer, kod osteohondroze kralježnice), kongenitalna inferiornost tetivno-ligamentnog aparata (sindrom hipermobilnosti zglobova), infekcija. Sekundarne reumatske bolesti - pretežno upalne lezije periartikularnih formacija, zbog prijelaza patološkog procesa sa strane izmijenjenih zglobova; često su manifestacija sistemske bolesti (npr. Reiterov sindrom, reumatoidni artritis, gihtni artritis).

Patološki proces je u pravilu lokaliziran u tetivama koje nose najveće opterećenje, gdje se, kao posljedica mehaničkog naprezanja, javljaju defekti pojedinačnih fibrila, žarišta nekroze, sekundarne upale, praćene sklerozom, hijalinozom i kalcifikacijama. Početne promjene se obično javljaju na mjestima vezivanja tetiva za kost - entezama. Termin "entezopatija" odnosi se na promjene drugacije prirode, koji nastaju na mjestima pričvršćenja za kosti, ne samo tetiva, već i ligamente, zglobne kapsule, aponeuroze.

Proces se može ograničiti ili proširiti na druga područja tetive i njene ovojnice ( tendovaginitis), sinovijalne vrećice ( burzitis). Primarno ili sekundarno mogu biti zahvaćeni ligamenti (ligamentitis) kroz koje prolaze tetive, a ponekad i fibrozna kapsula samog zgloba (kapsulitis), što naglo ograničava njegovu funkciju. Za označavanje ovih promjena, koje je klinički teško razlikovati zbog anatomske blizine navedenih tkivnih formacija, koristi se opći pojam "periartritis" ("periartroza").

Klinički, reumatska oboljenja periartikularnih mekih tkiva manifestuju se bolom i ograničenjem pokreta u zglobu. Bol se javlja ili pogoršava, u pravilu, samo pri aktivnim određenim pokretima u zglobu, obično povezanim sa zahvaćenom tetivom mišića uključenih u ovaj pokret. Svi ostali pokreti su slobodni i bezbolni. Palpacijom se određuju lokalne bolne zone na mjestima pričvršćenja tetive, duž njenog toka ili u predjelu mišića. S razvojem tendovaginitisa i burzitisa, nalazi se jasno izražena oteklina duž toka tetive ili u području sinovijalne vrećice. Opće stanje pacijenta nije narušeno, a parametri laboratorijskih pretraga u većini slučajeva nisu promijenjeni.

Liječenje se sastoji u ograničavanju fizičke aktivnosti na zahvaćenom ekstremitetu ili zglobu, primjeni analgetika i protuupalnih lijekova, fizioterapiji, infiltraciji bolnih područja otopinom novokaina i (ili) kortikosteroidima.

Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva gornjih ekstremiteta.Periartritis ramena i ramena javlja najčešće. Razvija se pretežno u dobi od 40 godina, uglavnom kod žena. U nastanku bolesti vodeću ulogu imaju distrofične promjene na tetivi mišića supraspinatusa i tetiva takozvanih kratkih rotatora ramena (infraspinatus, subscapularis, veliki i mali okrugli mišići), koji su pričvršćeni za glavu. humerusa i utkani su u kapsulu ramenog zgloba. Proces često uključuje tetive bicepsa ramena, posebno njegovu dugačku glavu, kao i subakromijalnu vreću, koja inače doprinosi slobodnom klizanju mišićno-tetivnih struktura prilikom pokreta u ramenom zglobu.

Razlikuju se sljedeće glavne varijante humeroskapularnog periartritisa: supraspinatus tendonitis, subakromijalni burzitis, tendinitis duge glave mišića bicepsa, kapsulitis ramenog zgloba.

Tendinitis (tendinoza) tetive mišića supraspinatusa ( pirinač. 1 ) isprva se ispoljava blagim tupim bolom i ograničenjem pokreta, koji se osjećaju uglavnom pri abduciranju ramena (pri češljanju kose, češljanju prednjih brada, brijanju, kao i pri stavljanju ruke iza leđa). Nakon toga, bol poprima "grizući" karakter, povećava se, uskraćuje pacijentu san, zrači u vrat i šaku i značajno ograničava aktivne pokrete u ramenom zglobu. Palpacijom se utvrđuje lokalna bol u predjelu velikog tuberkula humerusa ispod akromijalnog nastavka, ponekad je moguće otkriti područja zbijanja zbog kalcifikacije tetiva. Pasivni pokreti u ramenom zglobu su praktički neograničeni. Kod djelomičnog ili potpunog rupture izmijenjene tetive, obično uzrokovane dodatnom, ponekad čak i relativno malom ozljedom, ruka visi kao bič (pseudoparaliza). Radiološke promjene često izostaju. Mogu se otkriti skleroza, neravnine kontura velikog tuberkula humerusa, racemozne promjene na njegovoj glavi, kalcifikacije u periartikularnim tkivima u projekciji tetive supraspinatusa mišića ili subakromijalne burze.

Subakromijalni burzitis se najčešće razvija kao sekundarni proces zbog kronične traumatizacije burze promijenjenom tetivom mišića supraspinatusa ili probijanja naslaga kalcijevih soli iz tetive u sinovijalnu burzu. Burzitis, koji nije povezan s prodorom kalcijevih soli, obično teče kronično. Bol se pojačava pri abdukciji ramena, posebno u rasponu od 60° do 120°, kada dođe do povrede izmijenjene vrećice između glave humerusa i akromiona. Uz dugi tok procesa, šupljina subakromijalne burze može biti podvrgnuta obliteraciji, dok su pokreti uporno ograničeni. U slučaju probijanja kalcijevih soli u subakromijalnu vrećicu (kalcificirajući burzitis, pirinač. 2 ) razvija akutnu inflamatornu reakciju, koja se manifestuje kao pulsirajući, „cepajući“ difuzni bol u ramenu, zračeći u vrat i ruku. Može doći do otoka ramenog zgloba, lokalnog povećanja temperature kože. Pokreti, posebno abdukcija i rotacija, oštro su ograničeni. Moguće subfebrilna temperatura tijela, leukocitoza i blagi porast ESR. Napad jakog bola traje nekoliko dana ili sedmica. Postupno, bol se smanjuje, pokreti u zglobu se obnavljaju.

Tendonitis duge glave biceps brachii mišića razvija se pretežno kod muškaraca, obično zbog fizičkog prenaprezanja (dizanje utega, dugo sviranje muzičkih instrumenata, bavljenje sportom itd.) ili direktnim udarcem u prednju površinu ramena. . Javlja se površinski bol u prednjoj deltoidnoj regiji, kao i duž intertuberkularnog sulkusa, slabost i bol u ruci kada je šaka podignuta iznad glave, pucketanje u predjelu istegnute tetive pri abdukciji ramena. Slobodno kretanje u ramenu praktički nije ograničeno, s izuzetkom male poteškoće u unutrašnjoj rotaciji. Palpacijom se otkriva bolnost intertuberkularne brazde; kod dislokacije tetive se određuje dalje od ovog žlijeba. Dijagnostička vrijednost je pojava bola u gornjoj trećini humerusa kada je ruka savijena u lakatnom zglobu zbog otpora na ovaj pokret od strane druge osobe, ili prilikom supinacije šake kroz otpor. Radiološke abnormalnosti se obično ne uočavaju.

Kapsulitis ramenog zgloba (adhezivni kapsulitis, „smrznuto“ rame, „blokirano“ rame) često je rezultat gore opisanih procesa u mekim periartikularnim tkivima ramenog zgloba, ali može biti i samostalno oboljenje. Poznat je razvoj kapsulitisa ramenog zgloba kod pacijenata sa hroničnom koronarnom insuficijencijom, sa hroničnim bolestima pluća, dijabetes, s distrofičnim procesima u vratnoj kralježnici. Prilikom morfološkog pregleda zglobna čahura je fibrozno promijenjena, zadebljana. Kapsulitis ramenog zgloba je češći kod žena starijih od 50 godina, bez obzira na profesiju. Oba zgloba mogu biti zahvaćena istovremeno. Početak je obično postepen. Glavne tegobe su difuzni bol i ukočenost u ramenu. Bol je najjači noću, što ometa san pacijenta. Pregledom se utvrđuje difuzna bol u predjelu ramenog zgloba, ograničenje ne samo aktivnih, već i pasivnih pokreta u svim smjerovima. Postoje 3 faze procesa: I faza - bol i ograničenje pokreta 2-9 mjeseci; II stadijum - ublažavanje bolova, osjećaj samo nelagode u ramenu, ali značajno ograničenje pokreta ("zamrznuto" rame), faza traje 4-12 mjeseci; III stadijum - postepeno poboljšanje funkcije ramena ("odmrzavanje"), faza traje 5-26 meseci. Uz kontrastnu artrografiju ramenog zgloba, otkriva se smanjenje volumena zgloba.

Stenozirajući tendovaginitis, de Quervainov tenosinovitis i sindrom karpalnog tunela- cm. Četka.

Dupuytrenova kontraktura- zbijanje palmarne aponeuroze, što dovodi do kontrakture prstiju (vidi. Dupuytrenova kontraktura).

Reumatske bolesti periartikularnih mekih tkiva donjih ekstremiteta. Periartritis zgloba kuka nastaje oštećenjem tetiva srednjeg i malog glutealnog mišića na mjestima njihovog pričvršćivanja za veći trohanter femur, kao i sinovijalne vreće ovog područja. Uzroci su traume, fizičko preopterećenje, statički poremećaji (skraćivanje ekstremiteta, skolioza, razne bolesti zglob kuka). Bol u gornjem vanjskom dijelu natkoljenice nastaje prilikom hodanja, popušta u mirovanju. Palpacijom se otkriva lokalna osjetljivost u predjelu velikog trohantera femura. Rendgenski snimci mogu pokazati osteofite u predjelu velikog trohantera, kao i područja kalcificiranih tetiva.

Periartritis kolenskog zgloba karakterizira bol u tom području unutrašnja površina zglob koljena, koji se pojavljuje s pokretima i popušta u mirovanju. Pri palpaciji uključen medijalna strana koljenskog zgloba ispod projekcije zglobnog prostora, utvrđuje se ograničena bolnost mekih tkiva, ponekad njihov blagi otok i hipertermija.

Poplitealna cista(poplitealni burzitis, Bakerova cista) javlja se, po pravilu, kod raznih oboljenja kolenskog zgloba. U poplitealnoj jami utvrđuje se lokalno ograničeno oticanje različitih veličina tkiva zaobljenog oblika koje sadrži tekućinu. Cista velike veličine može se spustiti kroz međumišićne prostore do stražnja površina potkoljenice, kao i poderane. U potonjem slučaju javlja se oštar bol u mišiću potkoljenice, bol pri palpaciji i hipertermija tkiva.

Tendinitis kalkanealna tetiva, plantarna aponeuroza aponeuroza i burzitis sinovijalne vrećice u kalkaneusu karakteriziraju lokalni bol i osjetljivost pri palpaciji. Rendgenskim pregledom se može otkriti kalcifikacija kalkanealne tetive, plantarna aponeuroza na mjestima vezivanja u kalkaneusu, a u slučaju hroničnog toka upalnih promjena na ovim strukturama kod Bechterewove bolesti i drugih seronegativnih spondiloartritisa, površinska destrukcija (erozija) kalkaneus.

Druge reumatske bolesti mekih tkiva. Difuzni zozinofilni fasciitis (Schulmanova bolest) je sistemsko oboljenje fascije, upalne (autoimune) prirode, karakterizirano edemom, ćelijskom infiltracijom, sklonošću ka adheziji tkiva zahvaćene fascije sa potkožnim tkivom i mišićima ispod. razvoj fibroze fascije. Morfološke karakteristike su oštro zadebljanje fascije i prisustvo ćelijskih infiltrata u sastavu. veliki broj eozinofili (potonji se ne opaža u svim slučajevima). Etiologija nije razjašnjena. Kod nekih pacijenata bolesti prethodi prekomjerna fizička aktivnost.

Početak je obično akutan. Pacijenti primjećuju otok i osjećaj ukočenosti uglavnom u proksimalni dijelovi jedan ili više udova, ograničenje pokreta. Gusti edem se može proširiti na trup. Na nekim mjestima (obično u predjelu ramena i kukova) koža poprima izgled narandžine kore zbog lemljenja s površno lociranom izmijenjenom fascijom. Slabost mišića se ne opaža. Karakterizira ga prolazna eozinofilija, povećana ESR, hipergama globulinemija. U nekim slučajevima, diferencijalna dijagnoza se postavlja sa sistemskom skleroderma I dermatomiozitis. Nasuprot tome, eozinofilni fasciitis je potpuno izlječiv kortikosteroidima, ali to zahtijeva višemjesečnu terapiju.

fibrozitis(fibromijalgija). Ovi termini se češće koriste za upućivanje na uporni široko rasprostranjeni mišićno-koštani bol koji nema jasnu morfološku osnovu i možda je povezan s poremećenom percepcijom boli (sindrom pretjerane boli). Uočava se uglavnom kod emocionalno labilnih žena. U pravilu se javljaju poremećaji spavanja, jutarnja slabost i ukočenost, brza zamornost. Bolovi se pojačavaju u stresnoj situaciji, po hladnom vlažnom vremenu. Palpacijom se otkrivaju bolne tačke karakteristične za lokalizaciju kojih ni sami pacijenti nisu svjesni: u predjelu trapeznih mišića, prednjih rebara, vanjskih epikondila natkoljenice itd. ESR i dr. laboratorijske pretrage nije promijenjeno. Potrebna je psihoterapija, lagana gimnastika, masaža, kao i slabi sedativi, analgetici za noć.

Bibliografija: Astapenko M.G. i Erelis P.S. Ekstraartikularne bolesti mekih tkiva mišićno-koštanog sistema, M., 1975; Bosnev V. Sindrom ramena-šaka, trans. iz bugarskog, Plovdiv, 1978; Nasonova V.A. i Astapenko M.G. Klinička reumatologija, str. 535, M., 1989; Travell J.G. i Simons D.G. Miofascijalni bolovi, t. 1-2, per. sa engleskog, M., 1989.

Termin reumatizam mekog tkiva koristi se za opisivanje simptoma kao što su jak bol, otok ili upala u tkivima oko zglobova. To uključuje ligamente, tetive, mišiće, burze ili burze. U slučaju reume takvih tkiva, sa stanovišta medicine, ispravnije bi bilo govoriti o burzitisu ili tendonitisu i sličnim patologijama.

Problemi s reumatskim poremećajima mekog tkiva mogu biti uzrokovani promjenama na zglobovima, prekomjerna opterećenja ili komplikacija nakon reumatoidnog artritisa. Kod kancelarijskih radnika upalni procesi ove prirode mogu biti izazvani dugim boravkom u istom položaju prilikom kucanja po tastaturi ili korišćenja miša.

Ravna stopala mogu stvoriti probleme u donjim ekstremitetima – bol oko pete, skočnog zgloba ili u poplitealnoj regiji. Nepravilan položaj stopala pri hodanju je čest uzrok burzitisa ili bola na vanjskoj strani bedra.

bol u ramenu pri podizanju ruke - upala tetiva (tendinitis);
bol zbog oštećenja rotatorne manžetne;
bol u zglobu kuka i duž butine - punjenje sinovijalne vrećice tekućinom (burzitis);
bol u zglobu lakta tokom naporne aktivnosti - teniski lakat;

tendinitis ili burzitis koljena;
upala Ahilove tetive, koja uzrokuje bol u peti i ukočenost pri hodu;
upala tetiva thumb ili zglob - tendovaginitis, najčešći kod mladih majki;
probadajući bolovi u palcu - tunelski sindrom;
upala kapsule ramena - smrznuto rame, praćeno ograničenom pokretljivošću i akutnim bolom koji se pogoršava noću.

Bol u mišićima i ligamentima naziva se fibromijalgija. Ovo je uobičajena kronična bolest koju prati jak bol, napetost ili opuštanje mišića i fibroznog tkiva u cijelom tijelu. Teški oblici fibromijalgije u nekim slučajevima mogu uzrokovati privremeni invaliditet i značajno smanjenje kvaliteta života pacijenta.

Osobe s reumatizmom mišića zabrinuti su zbog simptoma koji se razlikuju po jačini i različitoj lokalizaciji: u vratu, grudima, leđima, laktovima, kolenima, donjem dijelu leđa, itd. Među njima su:

bolovi u mišićima različite prirode - rezanje, pulsiranje, pečenje;
utrnulost udova;
nesanica;
brzi zamor;
anksioznost, napadi panike;
glavobolja;
sindrom iritabilnog crijeva;
depresija
jutarnja ukočenost mišića.

Lokalizacija bolova u mišićima reumatske prirode duž bedra ili u predjelu koljena znak je reumatizma mišića nogu. Često su ovi bolovi rezultat napora, ozljeda, izlaganja vlazi, hladnoći ili sistemske reumatske bolesti.

Koristi se za liječenje fibromijalgije Kompleksan pristupšto uključuje medicinske i fizioterapijske procedure. Odabir lijekova i plan liječenja vrši se na individualnoj osnovi, ovisno o težini bolesti, dobi pacijenta, njegovom načinu života i drugim faktorima.

Za liječenje se koriste pretežno nesteroidni protuupalni lijekovi koji sadrže acetaminofen - ibuprofen, naproksen, aspirin. Lijekovi se koriste samo po preporuci ljekara. Mogu se prepisati i antidepresivi i relaksanti mišića. U teškim slučajevima, lidokain se koristi za ublažavanje bolova, a kortikosteroidi se koriste za ublažavanje upale. Fizioterapija uključuje sistematske vježbe za održavanje mišićne snage i elastičnosti, razne vrste masaža, tople kupke, aerobik.

Ektopična sočiva, pokretna sočiva, kao i anizokorija uočena kod Marfanovog sindroma, nedostatak reakcije zjenica na svjetlost, nistagmus, hidrocefalus, displazija mozga, dijabetes insipidus, vegetativni poremećaji, mentalni poremećaji se klasificiraju kao ektodermalne malformacije, a crijevna hipoplazija ili hiperplazija - kao endodermalne malformacije. Prognoza bolesti ovisi o težini kardiovaskularnih poremećaja. Treba dodati da se razvoj aortne insuficijencije može javiti kod pacijenata starijih od 50-80 godina. Ponekad se razvija subakutni bakterijski endokarditis.

Ehlers-Danlosov sindrom (hiperelastičnost kože, „labavost“ zglobova, „indijski gutaperča čovjek“) je autosomno dominantna nasljedna bolest uzrokovana primarnim defektom u sintezi kolagena. Karakteristične su četiri kliničke varijante sindroma: 1) ranjiva koža, stvaranje keloidnih ožiljaka zbog nedostatka ili odsustva kolagena tipa III; 2) hiperelastičnost kože u kombinaciji sa urođenom srčanom bolešću u odsustvu labavosti zglobova; 3) hiperelastičnost kože, labavost zglobova u kombinaciji sa simptomima oka, skolioza zbog djelomične autolize kolagena zbog nedostatka lizin hidroksilaze; 4) hiperelastičnost kože, labavost zglobova, bilateralna dislokacija zglobova kuka kao rezultat poremećenog procesa pretvaranja prokolagena u kolagen zbog smanjenja aktivnosti prokolagen peptidaze.

Klinička slika bolesti zavisi od stepena uticaja prethodno opisanih genetskih defekata vezivnog tkiva i generalno se može manifestovati određenim znacima. Pacijenti ponekad pronađu izliv u zglobovima koljena kao rezultat stalne traume ili labavosti zglobova. Hod takvih pacijenata podsjeća na hod pacijenata sa dorzalnim tabusima. Uobičajene subluksacije i iščašenja klavikularno-sternalnog zgloba, zglobova ramena, glave radijus, patela. Kod pacijenata, kao živi klinički simptomi, uočavaju se abnormalna pokretljivost prstiju u interfalangealnim zglobovima u dorzalnom smjeru, dislokacije prstiju u metakarpofalangealnim zglobovima. Ostali karakteristični klinički znakovi su spina bifida, kifoskolioza, genu recurvatum, arahnodaktilija, deformitet zuba, hernije, ravno ili šuplje stopalo, plava sklera, ektopična sočiva, kalcificirani hematomi. Koža je baršunastog izgleda, podsjeća na mokri antilop, postaje sjajna, istanjena. Izražena hiperpigmentacija kože u predjelu zglobova koljena, brade, zglobova laktova.

Treba obratiti pažnju na loše zarastanje kožne rane, prekomjerno krvarenje, iako ovi koagulogrami ne pokazuju abnormalnosti. Sa strane unutrašnje organe emfizem, pneumotoraks, urođene srčane mane. S godinama se smanjuje hiperelastičnost kože i labavost zglobova.

BOLESTI MEKIH PERIARTIKULARNIH TKIVA

Reumatski procesi u periartikularnim tkivima su ekstraartikularna oboljenja mekih tkiva mišićno-koštanog sistema, često kombinovana pod uobičajeno ime"ekstra-zglobni reumatizam". U ovom velika grupa patološki procesi različitog porijekla i klinike uključuju bolesti oba tkiva koja se nalaze u neposrednoj blizini zglobova, odnosno periartikularnih tkiva (mišićne tetive, njihove vagine, sluzne vrećice, ligamenti, fascije i aponeuroze), te tkiva koja se nalaze na određenoj udaljenosti od zglobova ( mišići, neurovaskularne formacije, potkožno masno tkivo).

Najviše proučavana su oboljenja periartikularnih tkiva, koja imaju jasno izraženu lokalizaciju i kliničke manifestacije, dok RB mekih tkiva nema

u odnosu na periartikularno, razlikuju se manje jasno kliničkih simptoma a često i neodređena lokalizacija. Kao rezultat toga, u ovom dijelu ćemo se dotaknuti samo bolesti mekih periartikularnih tkiva.

Ovi procesi prvenstveno uključuju tendinitis, tendovaginitis, burzitis, tendobursitis, ligamentitis, a takođe i fibrozitis.

Bolesti mekih periartikularnih tkiva su vrlo česte. Prilikom pregleda 6.000 ljudi, oni su identifikovani kod 8% pojedinaca [Astapenko M. G., Eryalis P. S., 1975.]. Poraz periartikularnog aparata češće se javlja kod žena u dobi od 34-54 godine, posebno kod fizičkih radnika.

Patogeneza i patološka anatomija. Bolesti mekih periartikularnih tkiva mogu biti upalne ili degenerativne prirode.

Upalne bolesti ovih tkiva najčešće su sekundarne i nastaju širenjem upalni proces iz zgloba s artritisom različitog porijekla. Nezavisne, primarne bolesti periartikularnih tkiva baziraju se uglavnom na degenerativnom procesu, vrlo sličnom onom koji se opaža kod artroze. Budući da su uzroci degenerativnog procesa u zglobnom i periartikularnom tkivu identični, često se uočava istovremeni razvoj degenerativnih promjena u tim tkivima, odnosno artroza je često praćena periartritisom, tendovaginitisom i drugim lezijama periartikularnog aparata. Međutim, često se može javiti i degenerativni proces (sa naknadnom blagom reaktivnom upalom) u mekim periartikularnim tkivima s potpuno netaknutim zglobovima.

Sličnost etiologije i patogeneze degenerativne bolesti zglobova i periartikularnih tkiva daje povoda nekim autorima da artrozu i primarnu bolest periartikularnog tkiva smatraju kliničkim varijantama jednog patološkog procesa.

Primarni degenerativni proces periartikularnog aparata najčešće je lokaliziran u tetivama (konstantno podnose veliko opterećenje). Zbog stalne napetosti i mikrotraumatizacije u slabo vaskulariziranom tetivnom tkivu, uočavaju se rupture pojedinih fibrila sa stvaranjem žarišta nekroze sa hijalinizacijom i kalcifikacijama kolagenih vlakana. U budućnosti dolazi do skleroze i kalcifikacije ovih žarišta, a u obližnjim dobro irigiranim sinovijalnim formacijama (vagina, tetive, serozne vrećice), kao i u samim tetivama, pojavljuju se znaci reaktivne upale, slični onima koji se detektuju. kod artroze.

Gore opisani procesi najčešće se razvijaju na mjestu vezivanja tetiva za kost, u tzv. tetivnim insercijama. Istovremeno, izolirana lezija tetive (tendinitis) brzo prelazi u tendobursitis zbog uključivanja obližnje serozne vrećice u proces. Istovremeno, zbog reakcije periosta, na mjestu kontakta zahvaćene tetive s njim nastaje tendoperiostitis.

Histološki, u žarištu nekroze tetiva, uočava se depolimerizacija glikozaminoglikana (mukopolisaharida) sa formiranjem fibrinoidne supstance, leukocitne i histiocitne reakcije oko i naknadne skleroze i kalcifikacije. Najčešće stradaju umetci kratkih i širokih tetiva koje nose veliko opterećenje, kao što su tetive kratkih ramenih rotatora.

Uz reaktivno smeđe boje u seroznoj vrećici, uočava se hiperemija, edem s brzim nakupljanjem seroznog ili gnojnog eksudata u šupljini vrećice. Ishod ovog procesa je uglavnom povoljan: nestaju žarišta nekroze, eksudat i kalcifikacije. Međutim, u nekim slučajevima dolazi do rezidualnih efekata u vidu fibroznog spajanja zidova vrećica i ovojnice tetive, što otežava klizanje tetive prilikom njenog skupljanja i opuštanja i dovodi do funkcionalnih poremećaja.

Iako se poraz sinovijalnih formacija (sinovijalne ovojnice, serozne vrećice) najčešće kombinuje s oštećenjem tetiva, ipak može nastati i izolovano, ponekad se širi na obližnje tetive i uzrokuje sekundarni tendinitis. Degenerativni proces u tetivama je vrlo često u kombinaciji sa sličnim oštećenjem ligamenata, posebno u slučajevima kada duge i tanke tetive prolaze kroz uske ligamentne kanale (na šakama i stopalima). Ovdje su anatomski odnosi toliko bliski da je ponekad teško riješiti pitanje prvenstva lezije određenog tkiva, odnosno razvija se primarni tendovaginitis ili ligamentitis. U ovim slučajevima, oba termina (tendovaginitis i ligamentitis) se često koriste kao sinonimi.

Poraz aponeuroza i široke fascije (fibrozitis) karakterizira prevlast fibrosklerotskih procesa. Mogu biti široko rasprostranjene (npr. zahvaćenost cijele palmarne aponeuroze) ili fokalne (formiranje fibroznih nodula). U početnoj fazi uočava se serozni fibrozni izljev, koji se zamjenjuje izraženom fibroblastičnom proliferacijom s formiranjem nodula i naknadnim promjenama fibroscarring, ponekad dovodeći do stvaranja upornih kontraktura.

Raznolikost patomorfoloških promjena uzrokuje i veliki polimorfizam kliničkih manifestacija bolesti periartikularnih tkiva. Dakle, razlikuju se sljedeći glavni procesi periartikularnih tkiva.

Tendinitis je izolirana degenerativna lezija tetiva (sa malo sekundarne upale). Ovo je obično prva kratka faza degenerativnog procesa u periartikularnim tkivima.

Tenosinovitis (tenosinovitis) je često druga faza patološkog procesa koji se razvija kao rezultat kontakta zahvaćene tetive s dobro navodnjenim sinovijalnim tkivom.

Ligamentitis je upalna lezija ekstraartikularnih ligamenata; najčešće ligamentni kanal kroz koji prolazi tetiva u predjelu zglobova ručnog i skočnog zgloba.

Kalcifikacija - taloženje kalcijevih soli u žarištima nekroze i seroznim vrećicama.

Burs i t - lokalna upala serozne vrećice, koja nastaje najčešće zbog kontakta sa zahvaćenom tetivom (tendobursitis).

Osim toga, lezije tetiva se obično klasificiraju prema dominantnoj lokalizaciji patološkog procesa. Kombinacija oštećenja insercije tetive i susjednih formacija - periosta i serozne vrećice - naziva se periartritis. Ovaj proces se najčešće razvija u kratkim i širokim tetivama koje nose veliko funkcionalno opterećenje. Poraz srednjeg dijela tetive i njene ovojnice (najčešće su tanke i dugačke tetive) naziva se tendovaginitis ili tenosipsvit. Lezija, lokalizirana u području tetiva-mišićnog ligamenta, naziva se m i otend i n, itd.

Fasciitis i aponeuroza - bolesti fascije i aponeuroze - obično se nazivaju generičkim terminom "fibrozitis".

Etiologija nezavisnih bolesti periartikularnih tkiva vrlo je slična etiologiji artroze. Glavni uzrok ovih bolnih sindroma je profesionalna, kućna ili sportska mikrotraumatizacija, što se objašnjava površnom lokacijom mekih periartikularnih tkiva i njihovim visokim funkcionalnim opterećenjem. Utvrđeno je da dugotrajni ponavljajući stereotipni pokreti dovode do razvoja degenerativnog procesa u tetivama, kolagenim vlaknima i ligamentima, praćeno blagom reaktivnom upalom u obližnjim dobro vaskulariziranim formacijama - vaginama i seroznim vrećicama. O tome svjedoči čest razvoj periartritisa, tendovaginitisa, burzitisa kod sportista, plesača, slikara, violinista,

daktilografi. Teški fizički stres i direktna trauma također mogu uzrokovati periartritis i druge lezije mekih tkiva.

Od velikog značaja su neurorefleksni i neurotrofični uticaji koji pogoršavaju trofizam i ishranu mekih periartikularnih tkiva i doprinose razvoju degenerativnog procesa u njima. Neurorefleksna geneza bolesti kao što su humeroskapularni periartritis kod infarkta miokarda, neurotrofični sindrom ramena-šaka, tendinitis ramena kod cervikalne spondiloze je utvrđena činjenica.

Međutim, mogućnost razvoja bolnih sindroma u mekim periartikularnim tkivima kod osoba s normalnim opterećenjem ovih tkiva (ne prelazi fiziološko), kod kojih nema utjecaja neurorefleksnih faktora, ukazuje da postoji niz razloga koji smanjuju otpornost tkiva na uobičajeno fiziološko opterećenje. To prvenstveno uključuje poremećaje endokrine razmjene, na šta ukazuje čest razvoj bolesti kod žena u menopauza, posebno onih koji pate od gojaznosti, bolesti jetre i žučnih puteva. O tome svjedoči česta kombinacija periartritisa i artroze, koji imaju sličnu genezu. Kao i kod artroze, u ovom procesu je nemoguće isključiti značaj genetskog faktora, urođenu slabost tetivno-ligamentnog aparata ili njegovu povećanu reaktivnost na djelovanje. razni faktori koji narušavaju ishranu i trofizam periartikularnih tkiva. Specifični mehanizmi utjecaja ovih uzroka na razvoj degenerativnog procesa u periartikularnim tkivima još nisu proučavani, ali njihov značaj potvrđuje praksa.

Postoji niz provocirajućih faktora koji doprinose razvoju ove patologije. Poznat je efekat hlađenja i vlage, koji je povezan sa prekomernom stimulacijom kožnih receptora i spazmom kapilara, što narušava mikrocirkulaciju u periartikularnim tkivima, lokalni metabolizam i trofizam. Kliničko iskustvo pokazuje da je provocirajući faktor u razvoju bolesti periartikularnog tkiva u nekim slučajevima fokalna infekcija. U većini slučajeva, pojava bolnih sindroma u periartikularnim tkivima rezultat je kombiniranog djelovanja više patogenetskih faktora.

Klinika. Kod lezija tetivnog aparata, kliničke manifestacije - bol i ograničenje pokreta - uočavaju se tek nakon uključivanja u patološki proces sinovijalnih formacija - tetivne ovojnice i seroznih vrećica. Primarna izolirana lezija same tetive obično ne pokazuje nikakve kliničke simptome. Kliničke manifestacije bolesti mekog periartikularnog tkiva imaju neke karakteristike koje omogućavaju diferencijalnu dijagnozu sa bolestima zglobova, što ponekad predstavlja poteškoće zbog bliske topografije, a ponekad bliskog kontakta zglobnog i ekstraartikularnog tkiva (na primjer, insercije mišićnih tetiva i epifiznog periosta). ). Bol koji se javlja prilikom oštećenja tetiva, prvo nastaje ili se pojačava samo pri pokretima povezanim sa zahvaćenom tetivom, dok svi ostali pokreti, zbog netaknutosti samog zgloba i ostalih tetiva, ostaju slobodni i bezbolni. Drugo, pojavljuju se samo tokom aktivnih pokreta, kada postoji napetost u zahvaćenoj tetivi. Pasivni pokreti zbog nedostatka kontrakcije ove tetive su bezbolni.

Palpacijom zahvaćenog područja utvrđuje se nedifuzna bolnost ili bol duž zglobnog prostora;

kao što se uočava kod bolesti zglobova, ali lokalne bolne tačke koje odgovaraju mestima vezivanja za kost umetanja tetive ili anatomskoj lokaciji same tetive. Postoji mala i prilično dobro izražena oteklina u području zahvaćene tetive ili seroze (za razliku od difuzne s artritisom).

Lokalizacija lezija periartikularnog tkiva određena je intenzitetom njihovog funkcionalnog opterećenja. Uglavnom su zahvaćene tetive šaka, što je povezano sa brojnim i raznovrsnim funkcijama gornjih udova, što dovodi do gotovo konstantne napetosti ovih tetiva. Degenerativna oboljenja zglobova lokalizovana su, naprotiv, najčešće u zglobovima nogu, koji nose, dakle, veliko funkcionalno opterećenje.

Najčešća lokalizacija periartritisa na gornjem ekstremitetu je područje ramena, gdje su kratki rotatori ramena i tetive mišića bicepsa stalno izloženi velikom funkcionalnom opterećenju, a u teškim uslovima (prolaz tetiva u uzak prostor). To je uzrok česte pojave tsndoperiostitisa mišića supraspinatusa i infraspinatusa, subakromijalnog tendobursitisa i tenosinovitisa duge glave mišića bicepsa.

U predjelu lakatnog zgloba periartritis se rjeđe javlja. Tendoperiostitis se obično razvija u području spajanja tetiva ekstenzora i supinatora podlaktice za vanjski kondil ramena (eksterni epikondilitis). Rjeđe, tendobursitis tetiva pričvršćenih za medijalni kondil ramena (unutrašnji epikondilitis) i tendoperiostitis tetive bicepsa pričvršćene za akromion (akromialgija).

Česta lokalizacija degenerativnog procesa na gornjim ekstremitetima su dugačke i tanke tetive ručnog zgloba i šake, koje prolaze u uskim fibroznim kanalima. Razvijaju se različiti bolni sindromi - tendovaginitis tetiva mišića koji abduciraju i ispruže palac (de Quervain-ova bolest), tendovaginitis ulnarnog ekstenzora šake (ulnarni stiloiditis), tendovaginitis fleksora prstiju (sindrom karpalnog tunela ), itd. Oštećenje palmarne aponeuroze sa razvojem fleksijne kontrakture je mnogo rjeđe.prsti.

Na donjim ekstremitetima oštećenje tetivnog aparata i ligamenata je mnogo rjeđe. U području zgloba kuka može se razviti tendobursitis tetiva glutealnih mišića na mjestu njihovog pričvršćivanja za veliki tuberkul (trohanteritis) i iliopsoas mišića na mjestu njegovog pričvršćenja za mali tuberkul.

Burzitis tetiva nastaje u predjelu koljena, pričvršćujući se na unutrašnju površinu koljena i na gomoljast tibije.

Područje stopala i skočnog zgloba je mjesto najčešće lokalizacije degenerativnog procesa u tetivama, koje, kao i na šaci, prolaze kroz uske ligamentne kanale, kao i na mjestu pričvršćivanja Ahilove tetive za kalkanealni tuber. (ahilodinija) i na mjestu pričvršćivanja za petnu kost plantarnih mišića i plantarne aponeuroze (sa razvojem kalkanealnog burzitisa).

Navedene lezije tetiva, ligamenata i aponeuroza, komplicirane reakcijom seroznih vrećica i tetivnih ovojnica, mogu se uočiti i izolovano i

V razne kombinacije.

Kod 30-40% pacijenata na rendgenskim snimcima se vide kalcifikacije duž zahvaćene tetive, kao i periostalna reakcija - zbijanje i mali osteofiti na mjestu pričvršćivanja tetive za kost (tendoperiostitis).

kliničke forme. Periartritis. To je degenerativna lezija tetiva na mjestu njihovog pričvršćivanja za kost, praćena razvojem reaktivne upale u zahvaćenoj tetivi i obližnjim seroznim vrećama.

Po analogiji sa degenerativnim oboljenjima zglobova, lezije tetivnih insercija i obližnjih tkiva treba nazvati periartrozama, jer se zasnivaju na degenerativnom procesu praćenom blagom sekundarnom upalom. Međutim, prema ustaljenoj tradiciji, oni se i dalje nazivaju periartritisom.

Rame-ramenski periartritis (PLP) je najčešći oblik i, prema Robecchi A. (1952), čini 80% svih "reumatskih" bolesti ramena. To je zbog činjenice da su tetive mišića pričvršćene u području ramenog zgloba stalno u stanju visoke funkcionalne napetosti (povezane s abdukcijom i rotacijom ramena), što dovodi do rani razvoj imaju degenerativni proces.

PLP se javlja uglavnom kod žena starijih od 40 godina i češće je desnostrani, što je povezano sa većim opterećenjem i mikrotraumatizacijom desnog ramena, ali može biti i obostrano.

Pokret ruke u ramenu izvodi se kompleksom fiziološki sistem, u kojem, pored "pravog" ramenog zgloba, veliku ulogu ima i tzv. drugi rameni zglob. Ovaj zglob ne formiraju zglobne površine, već kapsularne tetive i mišićno-koštane formacije. Njegov gornji sloj čine deltoidni mišić i akromion, koji čine akromiodeltoidni luk iznad glave ramena, a donji sloj čine tetive kratkih rotatora ramena (supraspinatus, infraspinatus, subscapularis i mali okrugli mišići), koji, utkani u kapsulu "pravog" ramenog zgloba i pokrivajući glavu ramena, formiraju takozvanu rotatornu manžetu ramena. Prostor između gornjeg i donjeg sloja ispunjen je labavim vezivnim tkivom i seroznim vrećama - subakromijalnim i subdeltoidnim, omogućavajući slobodno klizanje oba mišićno-tetivnog sloja tokom pokreta ramena (Sl. 55).

Patološka anatomija. Oštećeni su umetci tetiva kratkih rotatora ramena i duge glave mišića bicepsa. Prije svega, u proces je uključena tetiva mišića supraspinatusa, koja se nalazi iznad ostalih, koja prolazi u uskom razmaku između humeralnog nastavka lopatice i glave ramena. Na drugom mjestu po učestalosti lezija

nia je duga glava mišića bicepsa. Prema E. Codmanu (1934),

Rice. 55. Šematski prikaz "pravog" i "drugog" ramenog zgloba u mirovanju (A) i tokom pokreta (B).

1 - deltoidni mišić; 2 - veliki tuberkul glave humerusa; 3 - subakromijalna vreća; 4 - akromion; 5 - supraspinatus mišić; 6 - pravi rameni zglob (druga objašnjenja u tekstu).

V početna faza je ruptura kolagenih fibrila u inserciji tetive

I Na njegovoj gornjoj površini pojavljuje se nekoliko žarišta fibrinoidne nekroze. Nakon toga dolazi do destrukcije i perforacije vagine s otvaranjem nekrotiziranog sadržaja u subakromijalnu i subdeltoidnu vrećicu. U teškim slučajevima može doći do potpune rupture tetive. Sve ove promjene su praćene reaktivnom upalom (tendinitis, tenosinovitis i tendobursitis). Kada je zahvaćena tetiva bicepsa, ona postaje neujednačena i zadebljana. Uočava se hiperemija i edem sinovijalne membrane vagine sa kompresijom tetive (akutni tenosinovitis) i njenom naknadnom nekrozom i rastom do intertuberkularnog žlijeba (kronični tenosinovitis). Ponekad može doći do rupture tetive i dislokacije iz intertuberkularnog žlijeba.

Posljedica ovog procesa je fokalna (ponekad višestruka) kalcifikacija tetive. U nekim slučajevima kalcifikacije se mogu povući, u drugim, kada je tetiva rupturirana, mogu ući u subakromijalne i subdeltoidne vrećice, gdje se razvija akutni ili kronični reaktivni burzitis. Kod hroničnog tamnjenja, zidovi torbe mogu da se zalepe, što otežava kretanje u ramenu.

Može se razviti i zadebljanje i boranje kapsule pravog ramenog zgloba na mjestu kontakta sa tetivama kratkih rotatora ramena (rektraktilni, fibrozni kapsulitis), što značajno ograničava pokretljivost ramena.

Postoje i sekundarne promjene u obližnjem koštanom tkivu: zbijanje površine kosti velikog tuberkula glave ramena, kalcifikacija subakromijalne burze, blaga osteofitoza u ovom području akromiona.

Etiologija. U nastanku bolesti važni su neki predisponirajući faktori: starost preko 40 godina, hlađenje, produženo izlaganje vlazi, prisustvo niza bolesti kod pacijenta - artroza, spondiloza, išijas, neuropsihijatrijski poremećaji, kongenitalne malformacije. gornjeg ramenog pojasa.

Main etiološki faktor su makro i mikrotraume (sportske, profesionalne). PLP se može pojaviti i kod pacijenata sa koronarnom bolešću (češće se PLP razvija tokom ili u fazi smirivanja napada angine) i infarkta miokarda. Prema zapažanjima de Sezea (1966), PLP se razvija kod 10,5% osoba koje su imale infarkt miokarda, a ponekad i kod pacijenata sa hemiplegijom. Uzrok PLP-a je prilično čest cervikalna spondiloza s prisustvom radikularnog sindroma, koji uzrokuje kršenje trofizma periartikularnog tkiva ramena i doprinosi razvoju degenerativnog procesa. Prema G. Vignon (1979), kombinacija ovih bolesti je uočena kod 80% pacijenata sa PLP. U mnogim slučajevima, PLP počinje bez ikakvog očigledan razlog.

Patogeneza. Najčešće se u početnoj fazi PLP-a uočavaju male žarišne nekroze ili parcijalne rupture fibrila tetive supraspinatusa bez ikakvih kliničkih manifestacija. Kod izraženijih promjena razvija se reaktivna upala najprije u samoj tetivi (izolovani tendinitis), zatim u subdeltoidnoj i subakromijalnoj vrećici (akutni tendobursitis) sa oticanjem tetive i vrećice. Klinički se to manifestira jakim bolom i ograničenom abdukcijom ramena, što dodatno pojačava refleksni spazam regionalnih mišića. U ovaj patološki proces uključena je i kapsula pravog ramenog zgloba, gdje se razvija retraktilni kapsulitis.

Uz povoljan tok procesa, sve ove patološke pojave mogu postupno nestati, u drugim slučajevima se primjećuju rezidualni efekti u obliku kroničnog adhezivnog burzitisa i kroničnog fibroznog kapsulitisa s ishodom kontrakture rotatora aduktora ramena s intaktnim pravim ramenom. joint.

Glavni klinički oblici PLP (mogu biti i stadijumi bolesti) su: 1) jednostavni PLP („jednostavno bolno rame“ u terminologiji stranih autora; 2) akutni PLP (akutno bolno rame); 3) hronični ankilozirajući PLP (blokirano rame).

Jednostavan skapulohumeralni periartritis je početni i najčešći oblik PLP-a. Zasnovan je na izolovanom tendinitisu tetiva mišića supraspinatusa ili infraspinatusa (uglavnom desnog), rjeđe duge glave mišića bicepsa (Sl. 56). Kliničke manifestacije su umjerena bol i blago ograničenje pokreta u ramenu. Bol je lokaliziran u prednjem-gornjem dijelu ramena na mjestu pričvršćivanja tetive kratkih rotatora za veći tuberkul. Najkarakterističniji simptom je pojava ili intenziviranje boli pri određenom pokretu ruke – njenoj abdukciji i rotaciji. Obično pacijent ne može da podigne ruku, a kada pokuša da položi ruku iza leđa, ne može prste približiti kičmi. Preostali pokreti u ramenu su slobodni i bezbolni. Ponekad se bolovi javljaju noću, posebno kada ležite na bolnom ramenu.

Palpacijom se određuju bolne točke na anterolateralnoj površini ramena (s oštećenjem mišića supraspinatusa i infraspinatusa) ili daleko od bicipitalnog žlijeba (sa oštećenjem duge glave mišića bicepsa). Daubornov znak je vrlo karakterističan: pojava bola pri abdukciji ruke do 45-90°C (u ovom trenutku dolazi do komprimiranja oštećene tetive supraspinatusa mišića i serozne vrećice između glava ramena i akromiona) i splasne se nakon dalje otmice i podizanja ruke prema gore. Kada se vratite, isti simptomi se ponavljaju. Bol se javlja i kada pacijent pokuša da napravi pokrete rukom kada je doktor popravi (zahvaćena tetiva je napeta). Poraz supraspinatusa praćen je bolom pri abdukciji ramena, porazom infraspinatusa - s vanjskom rotacijom, i porazom subscapularis - s unutarnjom rotacijom ramena. Takođe je tipično da svi pasivni pokreti u ramenu (uključujući abdukciju i rotaciju ramena) ostaju bezbolni. Opšte stanje pacijent i svi laboratorijski parametri su normalni. Na radiografiji nisu nađene nikakve patološke abnormalnosti. Samo na dugo hronično liječenje Bolest otkriva konvergenciju koštanih izbočina (akromion velikog tuberkula glave ramena), njihovu blagu sklerozu i osteoporozu kao rezultat međusobnog trenja. Ishod može biti potpuni oporavak u roku od nekoliko dana ili nedelju dana, ili recidiva procesa sa prelaskom u hroničnu, ali bez značajnijeg ograničenja pokreta u ramenu. Uz nepovoljni tijek, može se razviti akutni humeroskapularni periatrit ili kronični ankilozantni oblik bolesti.

Akutni humeroskapularni periartritis (akutno bolno rame). Ovaj oblik PLP-a može biti nezavisan ili biti komplikacija prethodnog. Zasnovan je na akutnom bursitisu tetiva sa kalcifikacijama tetiva. Migracija kalcifikacija iz tetiva kratkih rotatora ramena u subdeltoidnu burzu uz razvoj akutne upalne reakcije u samoj tetivi i burzi uzrokuje hiperalgičnu krizu. Iznenada, češće nakon fizičkog napora, javlja se difuzni sve jači bol u ramenu, zračeći u vrat i stražnji dio ruke, otporan na analgetike. Bol se pojačava noću. Pokreti ruku su jako ograničeni. Pacijent pokušava držati ruku u fiziološkom položaju - savijenu i

doveden do tela. Palpacijom se nalaze bolne točke različite lokalizacije: na anteroeksternoj regiji ramena (pričvršćivanje kratkih rotatora), na vanjskoj površini (subdeltoidna vreća), na prednjoj površini (tetiva duge glave mišića biceps brachii) . Ponekad se u predjelu ovih tačaka primjećuje blaga hiperemija i oteklina s blagom fluktuacijom (izljev u seroznu vrećicu), kao i atrofija subakutnog mišića. Pokreti u ramenu su oštro ograničeni, posebno abdukcija i rotacija ramena, dok je kretanje ruke prema naprijed slobodnije. Opće stanje pacijenata pogoršava se zbog jakih bolova i nesanice koju oni izazivaju. Može doći do subfebrilne temperature i povećanja ESR. Rendgenski snimci obično pokazuju kalcifikacije u subakromijalnoj regiji, u tetivi supraspinatusa ili, rjeđe, u tetivi subscapularis (Sl. 57).

Akutni napad PLP-a traje nekoliko dana ili sedmica, praćen smanjenjem boli i obnavljanjem pokreta. Može se primijetiti i spora resorpcija kalcifikacija. U nekim slučajevima, ishod akutnog LLP-a je formiranje aduktorske rotacione kontrakture ramena.

Hronični ankilozantni humeroskapularni periartritis (zaključano rame)

Ovo je najnepovoljniji oblik koji se zasniva na fibroznom bursitisu i kapsulitisu. Obično je rezultat akutnog PLP-a, ali se može razviti sam. U početku posmatrano tupi bol, pogoršan pokretima u ramenu, sa karakterističnom lokalizacijom (bolne tačke na mestima pričvršćivanja tetiva) i zračenjem. Najkarakterističniji simptom je progresivna ukočenost ramena. I lateralna abdukcija ramena (izvodi se samo zbog skapularno-sternalne artikulacije, a kada je lopatica fiksirana postaje nemoguća) i unutrašnja rotacija su oštro poremećeni. Izostanak kontrakcija mišića adduktora (pectoralis major i serratus) pri pokušaju abdukcije ruke, povećanje opsega pokreta u ramenu uz lokalnu infiltraciju anestetika ukazuje na mehaničku prirodu blokade ramena.

Palpacijom se utvrđuje bol ispred akromiona, ispod njega, duž žlijeba biceps mišića glave ramena i na mjestu pričvršćivanja deltoidnog mišića za rame. Opće stanje pacijenata, tjelesna temperatura i laboratorijski parametri su normalni. Rendgenski snimci mogu pokazati kalcifikacije duž zahvaćenih tetiva.

Mnogo rjeđe se primjećuju druge varijante bolesti koje se javljaju zbog prevladavajuće lezije tetiva subskapularnog, korakobrahijalnog, duge glave bicepsa i deltoidnih mišića.

Insercija tetiva mišića subscapularis i coracobrachialis odvija se sa bolom i bolnim tačkama lokalizovanim u predjelu korakoidnog nastavka na prednjoj površini ramena, dok subakromijalna regija (anterolateralna površina ramena) i regija sulkusa bicepsa su bezbolni.

Eksterna rotacija i stražnja fleksija su najviše ograničeni, a abdukcija ramena, suprotna tipičnom obliku, je samo djelomično ograničena. Na rendgenskom snimku nije uočena nikakva patologija.

Tenosinovitis duge glave mišića bicepsa brachii javlja se uglavnom kod muškaraca zbog ozljede tetive (oštar pokret u ramenu ili udarac u njegovu prednju površinu). Bolest se manifestuje spontano nastankom bola na prednjoj površini podlaktice i bolom pri palpaciji glave ramena. Fleksija i ekstenzija ruke savijene u laktu je bolna, posebno ako te pokrete čine druge osobe, a pacijent se opire tom pokretu (Ergazonov test). Bol se javlja i pri spoljnoj rotaciji spuštene ruke, koja nastaje u istim uslovima (uz otpor pacijenta). Ovi testovi su od dijagnostičke vrijednosti. Pojava boli povezana je s napetošću i kompresijom oštećene tetive duge glave biceps mišića u uskom žlijebu.

Insercija tetive deltoidnog mišića je rijetka, uglavnom kod sportske ozljede („golf rame“), a manifestuje se bolom i osjetljivošću palpacije na mjestu pričvršćivanja deltoidnog mišića za vanjsku površinu gornje trećine ramena.

Kod koronarne bolesti i infarkta miokarda u 10% slučajeva može doći do razvoja PLP (češće lijevostranog, ponekad čak i bilateralnog) zbog refleksnih neurovaskularnih poremećaja uzrokovanih ishemijom miokarda, kao i zbog ograničenja motoričke aktivnosti gornjeg ramenog pojasa, što pogoršava cirkulaciju krvi u tetivama i doprinosi razvoju degenerativnog procesa u njima. U ovim slučajevima, PLP se javlja ili u pozadini čestih napada angine, ili 1-6 sedmica nakon infarkta miokarda. Kliničke manifestacije su umjerena bol i blago ograničenje pokreta

V ramena (posebno abdukcija), što je praćeno osjećajem hladnoće ruke, njenim pojačanim znojenjem i cijanotičnim tonom kože. Rendgen je pokazao osteoporozu glave humerusa i akromiona. Pojava PLP sindroma kod ovih pacijenata često se pogrešno tumači kao egzacerbacija koronarne arterijske bolesti. Prilikom provođenja diferencijalne dijagnoze

V o prednostima PLP-a svjedoče: pojava bola samo pri određenim pokretima u ramenu, nedostatak efekta od vazodilatatori i korelacije s drugim simptomima ishemije miokarda (npr. EKG promjene).

Spondilartroza cervikalni sa sekundarnim radikularnim sindromom često se može kombinirati s PLP, što se objašnjava neurovazomotornim i trofičkim poremećajima periartikularnog tkiva ramena, koji su rezultat patološkog procesa u korijenima. Za ovu varijantu karakteristični su popratni vegetativno-vaskularni znaci: edem i cijanoza kože šake, osjećaj "puzanja" itd.

Algodistrofični sindrom" rame-ruka“ opisao V. Steinbroker 1967. godine, karakteriziran teškom kauzalgijom, izraženim vazomotornim i trofičnim simptomima u vidu difuznog hladnog gustog edema, cijanoze šake i prstiju, stanjivanja kože, lomljivih noktiju, atrofije mišića i potkožnog masnog tkiva , postepeni razvoj uporne fleksijne kontrakture prstiju (Sl. 58). Pokreti u ramenu i šaci su oštro ograničeni. Zglob lakta, u pravilu, ostaje netaknut. Na rendgenskom snimku se otkriva izražena mrljasta osteoporoza, restrukturiranje kostiju šake i epifize radijusa. Ovi simptomi spadaju u grupu neurorefleksnih algodistrofija koje nastaju zbog organskog oštećenja simpatičkih vlakana perifernih nerava i protječu sa jakim bolom i poremećenim trofizmom tkiva.

Prema V. Wrightu (1979), sindrom “rame-ruka” može biti: idiopatski (23%), postinfarktni (20%), uzrokovan spondilozom vratne kičme (20%), posttraumatski (10%). %), kombinovani (11%), posthemiplegični (6%) i povezani sa drugim uzrocima (10%).

Tok svih algodistrofija, a posebno sindroma "rame-ruka" je veoma dug.

trofičkih poremećaja. Ponekad nekoliko mjeseci nakon pojave bolesti zahvati se simetrično rame i šaka.

U nekim neurološkim procesima (hemiplegija, parkinsonizam, tumori mozga) može se razviti humeroskapularni periartritis, u čijoj genezi su neurorefleksni poremećaji od primarnog značaja. Hemoplegija se može uočiti: 1)

	izolovan
	58. Gusti difuzni edem tj. i šaka sa sindromom

	"rame - četka".
	"rame - četka".
	tendinitis sa kliničkim simptomima jednostavne bolesti
	bolno rame; 2) retraktilni kapsulitis sa razvojem
	"blokirano rame"; 3) sekundarno istezanje
	ki sa labavošću ramenog zgloba („padajuće rame

Dijagnoza. Dijagnoza humeroskapularnog periartritisa ovisi o obliku njegovog toka. Jednostavnu formu karakteriše: 1) bol u gornjem delu ramena pri abdukciji i rotaciji ruke; 2) bolne tačke

palpacijom prednjeg vanjskog dijela ramena ili u području intertuberkularne brazde; 3) ograničenje otmice i rotacije; 4) znakovi Dauborna (u slučaju oštećenja rotatora), Ergazona (u slučaju oštećenja duge glave biceps mišića ramena); 5) Rentgensko suženje jaza između akromiona i glave ramena, osteoskleroza i osteofitoza velikog tuberkula i akromiona.

Akutni PLP karakteriše: 1) akutni difuzni bol u ramenu sa zračenjem u vrat i ruku; 2) oštro ograničenje pokreta u ramenu; 3) oštra bolnost i blagi otok prednje spoljašnje površine ramena; 4) prisustvo kalcifikacija u predelu tetiva i radiološki intaktnost prvog ramenog zgloba.

Kod hroničnog PLP-a primećuju se: 1) umereni bol iste lokalizacije (uglavnom pri kretanju uz otpor);

2) značajno progresivno ograničenje pokreta u ramenu (posebno rotacije

I vodi); 3) simptomi "mehaničke blokade"; 4) osteoporoza glave ramena, kalcifikacije u subakromijalnoj regiji, intaktnost ramenog zgloba na rendgenskom snimku; 5) prisustvo retraktilnog kapsulitisa sa kontrastna radiografija i artropneumografija.

Diferencijalna dijagnoza se provodi s artritisom i artrozom ramena, akromioklavikularnih zglobova i vratne kičme. Potrebno je, međutim, zapamtiti mogućnost kombinacije degenerativnih lezija zglobova i periartikularnog tkiva.

Periartritis lakatnog zgloba. Ova bolest nastaje usled degenerativnih promena na tetivama lakta na mestu njihovog pričvršćivanja za spoljašnje ili unutrašnje

epikondili ramena ili na olekranon (olekration). Obično se javlja i reakcija periosta, odnosno razvija se tendoperiostitis. Najčešće zahvaćene tetive se vežu za lateralni kondil humerusa. U skladu s lokalizacijom razlikuju se sljedeće vrste ulnarnog periartritisa.

Vanjski epikondilitis ramena (teniski lakat) - povreda tetiva

batel šake i prstiju, dugačak supinator podlaktice, karakteriziran bolom u predjelu vanjskog epikondila (vanjska površina lakta) i bolnom ograničenošću pokreta. Bolest je povezana sa profesionalnom ili sportskom ozljedom kod osoba koje često ponavljaju stereotipne pokrete u laktu – ekstenziju i supinaciju podlaktice (na primjer, kod zidara, stolara, tenisera, masera, molera, osoba s teškim fizičkim radom).

Kod muškaraca, vanjski epikondilitis je češći i obično je desnostrani.

U patogenezi bolesti značajno je zatezanje tetivnih insercija sa delimičnim odvajanjem nekih fibrila od mesta njihovog pričvršćivanja za kost, kao i narušavanje tetiva aponeurozom na koštanoj izbočini u trenutku njihovog nastanka. kontrakcija, što dovodi do poremećaja cirkulacije. Razvoj epikondilitisa također olakšava cervikoartroza s radikularnim sindromom, koji se često kombinira s njim.

Glavni simptom epikondilitisa je bol u vanjskom epikondilu, koji se širi prema vanjskom rubu ramena i dolje do sredine podlaktice. Bol se javlja samo pri ekstenziji i supinaciji podlaktice, posebno pri kombinaciji ovih pokreta. Pasivna reprodukcija ovih pokreta je bolna samo kada se pacijentu pruža otpor. Bol se pojačava kada je ruka stisnuta u šaku dok je istovremeno savijena (Thompsonov simptom). Palpacija vanjskog epikondila lakta je bolna. Jačina četke je smanjena. Radiološki utvrđene periostalne pojave, blaga kalcifikacija i okoštavanje tetiva u blizini vanjskog epikondila.

Tok bolesti je hroničan. Kada se zahvaćene tetive odmaraju, oporavak može nastupiti za nekoliko sedmica ili mjeseci. Međutim, u nekim slučajevima bolest može trajati i nekoliko godina, ponavljajući se uz ponovljene profesionalne ili sportske mikrotraume.

Unutrašnji epikondilitis ramena ili epitrohleitis, zbog degenerativnih

promjene na tetivama fleksora šake, prstiju i jedne od glava okruglog pronatora podlaktice. Rijetka je, razvija se uglavnom kod osoba koje se bave lakim fizičkim poslovima (švalje, daktilografke, itd.). Glavni simptom je bol prilikom fleksije i pronacije podlaktice, koja zrači duž njene unutrašnje ivice.

Palpacija unutrašnjeg epikondila je bolna. Pasivni pokreti se izvode slobodno. Nema radiološke patologije. Tijek je kroničan, ali u mirovanju zahvaćenih mišića može doći do oporavka.

Olekranalgiju karakterizira bol u regiji olekranona koji je rezultat degenerativnih promjena u umetcima tetiva tricepsa pričvršćenih za olekranon. Bolest može početi bez očiglednog razloga ili nakon ozljede. Bol je trajan i pojačava se ekstenzijom podlaktice i pritiskom na olekranon. Rendgenskim snimkom je utvrđena mala periostalna reakcija (tendoperiostitis).

Tok bolesti je kroničan i vrlo uporan. Dijagnoza se zasniva na sledeće simptome: 1) bol u predelu spoljašnjeg epikondila pri ekstenziji i supinaciji podlaktice (epikondilitis), unutrašnjeg epikondila pri fleksiji i pronaciji podlaktice (epitrohleitis), olekranona pri ekstenziji podlaktice (olekranalgija); 2) bol pri pritisku na epikondile ramena i olekranon; mali periostalni fenomeni u ovim područjima na rendgenskom snimku.

Periartritis zgloba ručnog zgloba. Najčešća varijanta bolesti je radijacijski stiloiditis. Zasnovan je na tendoperiostitisu tetive dugog supinatora podlaktice na mjestu pričvršćivanja za stiloidni nastavak radijusa. Uglavnom su bolesne žene od 40-60 godina (najčešće krojačice). Stiloiditis je najčešće desnostrani, što ukazuje na značaj čestih mikrotraumatizacija.

Patogeneza razvoja stiloiditisa je ista kao i kod epikondilitisa - degenerativne promjene i odvajanje nekih fibrila nastaju uz njihovu stalnu napetost i napetost zbog posebnosti profesije.

Glavni klinički simptom je bol u predjelu stiloidnog nastavka zraka (nešto iznad unutrašnje ivice zgloba ručnog zgloba), koji se pogoršava supinacijom podlaktice. Na ovom području postoji blagi lokalizirani otok. Prilikom palpacije, područje procesa je bolno. Rendgenski snimak pokazuje periostalnu reakciju, stanjivanje kore i osteoporozu stiloidnog nastavka.

Tok bolesti je dug i uporan (nekoliko mjeseci). Postoji otpornost na bilo koji tretman.

Periartritis zgloba kuka (trohanteritis). Bolest je zasnovana na degenerativnim promjenama i sekundarnom zapaljenskom procesu u tetivama srednjih ili malih glutealnih mišića na mjestima vezanja za veći trohanter femura. Obično se spaja upala obližnjih seroznih vrećica, odnosno razvija se tendobursitis. U većini slučajeva lezija je jednostrana. Žene starosti 30-60 godina češće obolijevaju. Main uzročni faktori su traume i fizičko preopterećenje tetive. Razvoju bolesti pogoduju hipotermija, sjedilački način života i gojaznost. Preopterećenje tetiva glutealnih mišića može biti posljedica statičkih promjena (skolioza, lordoza, kifoza), kao i atrofije mišića kvadricepsa, asimetrije donjih ekstremiteta. Biti u većini slučajeva 1.a1uc)Stoyatel'n1|U| bolesti, trohanteritis se ponekad razvija sa koksartrozom kao sekundarnim sindromom.

Glavni klinički simptom su napadi bola u području jednog od zglobova kuka. Bol je lokaliziran na vanjskoj površini stražnjice u predjelu velikog trohantera ili ingvinalnog nabora i zrači u bedro. Bolovi se pojačavaju hodanjem, noću i povlače se u stanju potpunog mirovanja. Razvoj napadaja je krizne prirode, sa naglo narastajućim jakim bolom, što uzrokuje značajno ograničenje svih pokreta u zglobu. Objektivni pregled otkriva bolne tačke oko velikog trohantera sa naglim pojačavanjem bola pri pritisku na njegov zadnji gornji ugao. Na vrhuncu napada svi pokreti u zglobu su ograničeni, nakon što se smiri, samo unutrašnja rotacija. Bol se povećava sa abdukcijom kuka, posebno kada se pacijent opire ovom pokretu.

U predjelu velikog trohantera može doći do blagog otoka i hiperemije kože. Može doći do groznice i povećanja ESR-a.

Rendgenski u 25% slučajeva kalcifikacije se nalaze u blizini velikog trohantera (Sl. 59). Ponekad se može vidjeti kalcifikacija tetiva glutealnih mišića (guste niti koje se dižu od gornja ivica veći trohanter, osteofiti u predelu većeg trohantera i duž gornjeg grebena ilijake).

Trohanteritis može imati nekoliko kliničkih varijanti. Najtipičniji oblik je kalcificirani periartritis, koji se javlja u obliku akutne bolne krize, nalik na akutni koksitis. Napadi traju nekoliko dana, zatim bol postepeno jenjava, pokreti se obnavljaju, ali dugo se javljaju bolne tačke u predjelu velikog trohantera i bol pri unutrašnjoj rotaciji bedra.

S razvojem kroničnog tendobursitisa, tok bolesti je dugotrajan, rekurentan. Rendgenski snimci su otkrili kalcifikacije u tetivama glutealnih mišića i seroznih vrećica.

Nekalcificirajući periartritis se lakše javlja u obliku malih napadaja boli koji se javljaju nakon hlađenja i fizičkog napora. Istovremeno se pojavljuju bolne tačke sa

Rice. 59. Pe-

artritis zgloba kuka. Kalcifikacije u velikom trohanteru.

karakteristična lokalizacija i bol kod ekstremnih pokreta u butini. Radiološka patologija nije uočena.

U pojedinim slučajevima javlja se sindrom "prolećenja" ili "škljocanja" kuka - kratkotrajni osećaj prepreke na nivou velikog trohantera i rezultirajućeg povremenog pomeranja kuka tokom fleksije i ekstenzije. Prilikom savladavanja ove prepreke osjeća se klik i lagana bol. To je zbog zadebljanja i fibroze široke fascije bedra, što ometa kretanje velikog trohantera. Nastanku ovog sindroma pogoduje prisustvo burzitisa i egzostoza u predelu trohantera.

Dijagnoza trohanteritisa postavlja se na osnovu pritužbi pacijenata na iznenadni progresivni bol u zglobu kuka, značajna ograničenja kretanja i brzu povoljnu evoluciju bolesti.

Bolest treba razlikovati od osteohondroze i spondiloze uz prisustvo radikularnog sindroma, akutnog koksitisa i koksartroze.

Periartritis kolenskog zgloba je u suštini tendinitis ili tendobursitis tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetiva tetive semimembranozusa i tetive tetiva njihovog pričvršćivanja za unutrašnji bočni ligament (tzv. tetive guščjeg stopala). Bolest nastaje kao posljedica kućne, profesionalne ili sportske mikrotraumatizacije koljena. Zbog često ponovljene fleksije i vanjske rotacije kolenskog zgloba,

dolazi do jake napetosti tetiva sa razvojem degenerativnih procesa i sekundarnih upalnih reakcija u njima.

Glavni klinički simptom je uporna bol.

i bol pri palpaciji unutrašnje površine kolenskog zgloba, koji se javlja pri hodu (u trenutku savijanja noge u kolenu) i tokom dužeg stajanja. Moguća je lokalna hiperemija i blagi otok.

Fleksija, ekstenzija i vanjska rotacija potkolenice su bolni. Rentgenska patologija nije otkrivena. U mirovanju i uz odgovarajuće liječenje dolazi do potpunog oporavka.

Potrebno je razlikovati bolest od sledećih posttraumatskih sindroma: 1) posttraumatski burzitis, koji se takođe manifestuje bolom i otokom u pateli; 2) posttraumatski lipoartritis (Goffov sindrom). karakterizira blagi bol u koljenu pri kretanju i bolni otok na obje strane patelarnog ligamenta; 3) Hookeov periartritis - masna infiltracija periartikularnog i intraartikularnog tkiva sa povećanjem veličine zgloba, testasta konzistencija periartikularnih tkiva, njihovo zbijanje na rendgenskom snimku, otežano kretanje u zglobu; 4) Pellegrini sindrom - Stida - posttraumatska osifikacija periartikularnih tkiva u predelu unutrašnjeg kondila butine, koja se manifestuje bolom i formiranjem veoma gustog tumora. Rendgenski snimci su otkrili velike kalcifikacije mekog tkiva medijalne površine koljena. Pored posttraumatskih sindroma, periartritis koljenskog zgloba se mora razlikovati od ranih oblika artritisa i artroze ovog zgloba.

Periartritis stopala (talalgija, ahilodinija, kalkanealne ostruge). Sindrom uobičajene talalgije (bol u peti) nastaje zbog oštećenja insercija Ahilove tetive pričvršćene na vanjskoj strani kalkanusa, umetanja tetiva plantarnih mišića i plantarne aponeuroze pričvršćene za plantarnu stranu kalkanusa. .

Oštećenje tetivnog aparata stopala može biti degenerativno (primarno) ili upalno (sekundarno). Degenerativno oštećenje Ahilove tetive i tetiva plantarnih mišića nastaje usled njihove mikrotraumatizacije tokom hodanja i trčanja, kada se uz konstantnu jaku napetost ovih tetiva sa izvlačenjem nekih fibrila u njima formiraju žarišta degeneracije, praćena tendoperiostitisom. Kada se proces proširi na obližnje serozne vrećice, javljaju se fenomeni suprahekalnog i subkalkanealnog tendobursitisa. Svi ovi međusobno povezani procesi se označavaju terminom ahilodinija.

Patološki proces završava okoštavanjem zahvaćenih tkiva sa formiranjem egzostoza na mjestu pričvršćivanja tetivnih insercija duž stražnje i donje površine kalkaneusa - kalkanealnih ostruga, koji su često obostrani. Razvoj reaktivne upale u tkivima oko egzostoza, kao i prisustvo tendobursitisa i tendoperiostitisa, klinički se manifestuju talalgijom.

Obično ne postoji direktna korelacija između veličine kalkaneusa i intenziteta talalgije. Osim stalne mikrotraumatizacije (preopterećenje stopala, nošenje uskih cipela), oštećenje tetiva stopala može biti uzrokovano i jednim teška povreda, vazomotorni i trofički poremećaji u tkivima u predjelu pete.

Klinika. Karakteriziran je bolom u predjelu pete koji se javlja kada se stane na petu i kada je đon savijen. U zoni vezanja Ahilove tetive javlja se okrugla, bolna oteklina (Ahilov burzitis), a sama tetiva je zadebljana i bolna pri palpaciji (Ahilov burzitis). Pritiskom na petu sa đona izaziva jak bol zbog prisustva subkalkanealnog burzitisa. Nema bolova u mirovanju.

Na rendgenskom snimku, egzostoze ("ostruge") nalaze se na stražnjoj i (ili) plantarni površini kalkaneusa i periostalnim fenomenima. Simptomatska (sekundarna) talalgija se javlja najčešće kod sistemskih neinfektivnih bolesti zglobova - reumatski i reumatoidni artritis, ankilozantni spondilitis i dr. kao jedna od manifestacija opšteg patološkog procesa. Kod metaboličkih bolesti - gihta, ksantomatoze i amiloidoze, talalgija se razvija zbog infiltracije Ahilove tetive uratnim, ksantomskim ili amiloidnim masama.

Dijagnoza. Prilikom dijagnosticiranja periartritisa stopala važno je uzeti u obzir prisustvo bola u početku i pritisak na petu, koji jenjava u mirovanju, Ahilov i Ahilov burzitis, kalkanealne mamuze, otkrivene na rendgenskom snimku. Dijagnoza svih primarnih periartritisa zasniva se na prisutnosti uobičajenih znakova:

1) bol koji se javlja samo pri određenim pokretima povezanim sa učešćem zahvaćene tetive; 2) ograničeni, površinski otok na mestu inverzije tetive ili serozne kese; 3) strogo lokalni bol pri palpaciji (bolne tačke); 4) ograničavanje određenih aktivnih kretanja; 5) normalan volumen pasivnih pokreta, pojava bola samo kada se pacijent opire tim pokretima; 6) intaktnost odgovarajućeg zgloba i prisustvo znakova periartritisa (na rendgenskim snimcima, mali periostitis, osteoporoza i osteofitoza na mestu pričvršćivanja zahvaćene tetive, zadebljanje i kalcifikacija mekih periartikularnih tkiva); 7) odsustvo upalnih oboljenja zglobova.

diferencijalna dijagnoza. Bolest se prvenstveno razlikuje od upalnih i degenerativnih procesa u zglobovima. Predstavljamo glavne diferencijalno dijagnostičke kriterijume (Tabela 18).

Tretman. S obzirom na sklonost svih primarnih periartritisa upornom i dugotrajnom toku, čiji je uzrok vrlo spora resorpcija žarišta degeneracije i kalcifikacija,

Tabela 18. Diferencijalna dijagnoza artritisa, artroze i periartritisa

	Periartritis
		Spontano		mehanički
		da li, ojačati-	tip za sve
		jedi sa svima	pokreta

Oticanje	malobolez-	Bolno	Odsutan
	ograničeno	difuzno,
Sus deformacija	Odsutan		Izraženo za

		jumpy	broj kostiju
			odrastati
Bol	Lokalno		Nedostaje ili
		difuzno,
palpacija	bolno	pogođen	blago izražena
Skin Boost	Odsutan	Izraženo	Odsutan
noah temperatura-	izraženije	Možda
Hiperemija kože	Odsutan
		pogođen
Pasivni motori		ograničeno	U cijelosti
ud				slabo

Aktivni pokreti	ograničeno	ograničeno	U cijelosti
ud	neki	pokreta	ili blago ogar
Laboratorija	Nedostaje	ukazati
			Nedostaje
indikatori aktivnih

sti inflamatorno		tijelo
proces	Odsutnost		Znakovi artroze
Radiografija	Odsutnost	znakovi	Znakovi artroze
	cov artritis i		za: sužavanje sus

	fikati i pe-	teoporoza	hondralna osa
			teoskleroza, os-

kao i obično tekuća mikrotraumatizacija tetive, neophodno stanje Ispravan tretman je njegovo trajanje i postojanost. Glavne metode liječenja periartritisa su rasterećenje zahvaćene tetive, upotreba lijekova protiv bolova i protuupalnih lijekova. lijekovi, fizikalne i balneološke metode, ponekad i hirurške intervencije. Imobilizacija oboljelog ekstremiteta služi za stvaranje mirovanja zahvaćene tetive. U lakšim slučajevima to se postiže upotrebom potpornih zavoja (nošenjem maramice), jednostavnih drvenih ili žičanih udlaga koji ograničavaju pokretljivost ekstremiteta. Nakon nekoliko dana takve imobilizacije može doći do oporavka. U težim slučajevima koristi se gipsana udlaga koja se može skinuti. Nakon što se bol smanji, počinju oprezni lagani pokreti, prvo aktivni, a zatim pasivni. Istovremeno se koriste analgetici (acetilsalicilna kiselina, analgin, brufen, indokid, butadion, reopirin i dr.) u uobičajenim dozama.

Uz trajnu bol, zahvaćeno područje se infiltrira novokainom u kombinaciji s hidrokortizonom. Kod PLP-a, hidrokortizon se ubrizgava u subakromijalnu ili subdeltoidnu regiju (50-100 mg), kod trohanteritisa, u regiju većeg trohantera (30-50 mg), kod epikondilitisa, u područje vanjskog epikondila i kod stiloiditisa , u predjelu stiloidnog nastavka radijusa (20-39 mg), sa talalgijom - u predjelu pričvršćivanja kalkanealne tetive ili u plantarnom dijelu stopala (20-30 mg). Injekcije se ponavljaju nakon 5-10 dana dok se bol ne smanji. Kod vrlo akutne boli moguće je unutrašnjo primjenu kortikosteroida (prednizolon ili triamcinolon, 2-3 tablete dnevno, nakon čega slijedi polagano smanjenje doze od 1/4 tablete tijekom 5 dana).

GCS brzo smanjuju bol i eksudativne pojave u tkivima, ali ne sprječavaju razvoj ukočenosti i stoga su samo dio kompleksan tretman periartritis.

Fizikalne metode liječenja (ultrazvuk, hidrokortizon fonoforeza, sinusne struje i dr.) imaju dobar analgetski učinak i poboljšavaju cirkulaciju krvi. Kod perzistentnog bolnog sindroma može se koristiti rendgenska terapija, uz produženo hronični tok prikazane su opšte radonske i sumporovodične kupke.

Najbolji način da se spriječi blokada ramena kod hroničnog PLP-a je sistematski fizioterapija aplicirano nekoliko mjeseci. Masaža s periartritisom je kontraindicirana. U lakšim slučajevima može se primijeniti lagana masaža ekstremiteta uz premosnicu zahvaćenog područja i tek kada se bol smiri.

Uz neučinkovitost svih metoda konzervativne terapije, koristi se kirurško liječenje.

Prognoza za periartritis je obično povoljna. Postupno dolazi do resorpcije žarišta degeneracije i kalcifikacija, nestajanja boli i vraćanja pokretljivosti udova. U dugotrajnim i upornim slučajevima formiraju se fibrozne adhezije zahvaćenih tkiva i trajna funkcionalna insuficijencija.

MIOTENDINITIS

Poraz tetive na mjestu njenog prijelaza u mišić (muskulotendinoznog ligamenta) naziva se miotendinitis.

Zbog manje traumatiziranosti ovog dijela tetive, njeno oštećenje je mnogo rjeđe od periartritisa, a javlja se samo kod značajnog i dugotrajnog preopterećenja tetive - kod vojnika na vojnim vježbama, kod sportista na intenzivnim vježbama, kod radnika teške fizički rad. Najčešće je zahvaćen ekstenzor šake i stopala (opći ekstenzor prstiju, ekstenzor palca, Ahilova tetiva itd.).

Klinika. Tipični znaci: bol prilikom pokreta zahvaćene tetive i bolne tačke lokalizovane na početku tetive. Na primjer, s oštećenjem radijalnog ekstenzora šake, bol, blagi otok i hiperemija kože lokalizirani su na stražnjoj strani šake, s oštećenjem mišića palca - na podlaktici nešto iznad stiloidnog nastavka, s oštećenje Ahilove tetive - iznad pete. Za poraz tetiva mišića palca šake karakteristična je pojava bolnog otoka u donjoj trećini podlaktice, pri čijoj se palpaciji, prilikom pokreta palca, osjeća krepitus. Kod aktivnih pokreta koji uključuju zahvaćene tetive javlja se jak bol, dok pasivni pokreti ostaju slobodni i bezbolni. Na rendgenskom snimku nije pronađena nikakva patologija.

Kurs je dug, uporan (do nekoliko mjeseci). Prelaskom na uobičajeni rad bolest se može ponoviti.U mirovanju i uz odgovarajuće liječenje dolazi do oporavka.

Tretman. Prije svega, potrebno je stvoriti mir za zahvaćene tetive, što se postiže imobilizacijom ekstremiteta u gipsanoj udlagi. Za smanjenje sindroma boli propisuju se različiti analgetici, a kod jakih upornih bolova zahvaćeno područje se infiltrira hidrokortizonom ili rendgenskom terapijom.

TENDOVAGINITIS (TENOSINOVITIS) I LIGAMENTITIS

Tenosinovitis je degenerativna ili upalna lezija srednjeg dijela tetiva, uglavnom onih koje su obložene tetivnim ovojnicama i prolaze kroz uske ligamentne kanale. To se dešava u predelu zgloba i skočnog zgloba. Obično su zahvaćena sva blisko susjedna tkiva - tetiva, njena sinovijalna ovojnica i ligamentni kanal. Stoga se pojmovi "tenosinovitis", "tenosinovitis", "ligamentitis" često koriste kao sinonimi, pogotovo jer je ponekad nemoguće odrediti mjesto. primarna lezija. Poteškoće klizanja tetive duž ligamentoznog kanala mogu biti posljedica nodularnog zadebljanja same tetive, proliferacije i zadebljanja sinovijalne ovojnice ili cicatricijalnog suženja ligamentoznog kanala. Poznato je da dorzalni ligament ručnog zgloba ima 6 ligamentnih kanala. Poraz I kanala, kroz koji prolazi tetiva kratkog ekstenzora i aduktora palca, dovodi do pojave stenozirajućeg tendovaginitisa ovih tetiva (de Quervain-ova bolest); sa oštećenjem VI kanala, kroz koji prolazi tetiva ulnarnog ekstenzora šake, razvija se stenozirajući tendovaginitis ili ligamentitis ovog kanala (sinonim za ulnarni stiloiditis).

Na palmarnoj površini šake nalazi se palmarni ligament ručnog zgloba, ispod kojeg se nalazi ligamentni kanal. Razvojem patološkog procesa u sinovijalnoj ovojnici pregibača prstiju (prolazeći kroz ovaj kanal) dolazi do komprimiranja ovih ovojnica, kao i grane srednjeg živca koja se nalazi ovdje, što se klinički manifestuje simptomima koji se nazivaju “sindrom karpalnog tunela”. U palmarnom ligamentu ručnog zgloba nalazi se takozvani Guyon kanal kroz koji prolaze ulnarni živac i ulnarna arterija. Porazom ovog kanala i kompresijom formacija koje prolaze kroz njega, razvija se takozvani sindrom Guyon kanala. Slično se razvijaju tendovaginitis i ligamentitis sedam kanala koji se nalaze na stražnjoj strani stopala u predjelu skočnog zgloba, kao i na plantarnoj površini stopala i njegovom petnom dijelu.

Postoje tri oblika patološkog procesa kod tendovaginitisa: 1) blagi, odnosno početni oblik, u kojem postoji samo hiperemija sinovijalne ovojnice sa perivaskularnim infiltratima u njenom vanjskom sloju, slična slika se uglavnom uočava kada je tetiva ekstenzora i oštećen je fleksor šake, stopala i prstiju; 2) eksudativno-serozni oblik, karakteriziran akumulacijom umjerene količine izliva u sinovijalnoj vagini, a klinički se manifestuje malim okruglim otokom u ovoj oblasti;

slična se slika razvija sa sindromom karpalnog ili Guyonovog kanala, te s tendovaginitisom peronealnih mišića;

3) hronična stenozirajuća forma sa sklerotskim promenama na sinovijalnim ovojnicama, brisanjem strukture između pojedinih slojeva i stenozom vagine; manifestacija ovog oblika je, na primjer, de Quervainov stenozirajući tendovaginitis, "prst okidača" itd.

Tendovaginitis može biti sekundarni, praćen raznim bolestima zglobova, infektivnim ili alergijskih procesa, ili primarni, nezavisni. Uzroci primarnog tendovaginitisa regije ručnog zgloba najčešće su profesionalne ili sportske mikrotraume, tendovaginitis regije skočnog zgloba - statične anomalije (ravna stopala, batina, genu varum et valgum), dugotrajno stajanje, sportske mikro i makrotraume, proširene vene vene, tromboflebitis, limfostaza.

IN kliničku sliku tendovaginitis, glavni simptomi su bol pri pokretu koji uključuje zahvaćenu tetivu, lokalna osjetljivost i otok tetive. U nekim slučajevima se opaža atrofija odgovarajućeg mišića.

Rendgenski snimci ponekad pokazuju zadebljanje mekog tkiva u području zahvaćene tetive. Laboratorijski parametri su normalni. Ponekad, u akutnim oblicima, ESR može biti donekle ubrzan.

Main kliničke forme tendovaginitis. De Quervainova bolest. U srcu

Bolest je tendovaginitis kratkog ekstenzora i dugog abduktora palca ili stenozirajući ligamentitis I kanala dorzalnog karpalnog ligamenta. Suženje I kanala dovodi do kompresije tetiva i njihovih ovojnica, što se manifestuje bolom u predjelu stiloidnog nastavka radijusa. Uzroci razvoja bolesti su trauma ili produžena mikrotrauma odgovarajućih tetiva.

De Quervainova bolest je najčešći oblik svih stenozirajućih tendovaginitisa regije ručnog zgloba (95% svih tendovaginitisa), što se objašnjava najvećim preopterećenjem palca pri pokretima ruke. Obolevaju ljudi sa teškim fizičkim radom (rudari, utovarivači, zidari, metalci itd.), kao i ljudi čiji je rad povezan sa stalnom napetošću mišića u ovoj oblasti (švelje, pijanisti i dr.).

Klinika. Karakteristični su spontani bolovi, pojačani ekstenzijom i abdukcijom prsta u predjelu stiloidnog nastavka radijusa, zračeći u prvi prst ili prema laktu, kao i smanjenje snage prvog prsta. U predjelu stiloidnog nastavka zraka utvrđuje se jaka bol, jasno ograničena, neaktivna oteklina. Bol se naglo pojačava sa otporom pacijenta na napor doktora da privuče oteti palac (pozitivan test za napetu abdukciju palca). Pozitivan je i Elkinov test - oštro bolno smanjenje vrhova palca i IV i V prsta šake.

Laboratorijski pokazatelji upalnog procesa (ESR, broj leukocita) ostaju normalni. Rendgenski snimak pokazuje zadebljanje sloja mekog tkiva iznad radijalnog stiloidnog nastavka zahvaćene ruke.

diferencijalna dijagnoza. Bolest se razlikuje od sindroma karpalnog tunela, miotendinitisa podlaktice, radijacijskog stiloiditisa, upalnih i degenerativnih oboljenja zgloba ručnog zgloba.

Stiloiditis lakta - tendovaginitis ulnarnog ekstenzora šake ili stenozirajući ligamentitis VI kanala dorzalnog karpalnog ligamenta je mnogo rjeđi. Njegova suština leži u sužavanju VI kanala u vezi sa fibroznih promena u tetivama ekstenzora ulnarisa šake, njenoj ovojnici i ligamentima koji formiraju kanal. Uzrok bolesti je ozljeda ovog područja ili njegova dugotrajna profesionalna mikrotrauma (kod krojačica, daktilografa, poliračica itd.).

Klinika. Spontani bolovi se javljaju u predjelu stiloidnog nastavka lakatne kosti, pojačani radijalnom abdukcijom šake i zrače u IV i V prst. Pri palpaciji postoji bol nad stiloidnim nastavkom lakatne kosti, a ponekad i blagi otok u ovom području. Na rendgenskom snimku, u nekim slučajevima, nalazi se zadebljanje mekih tkiva iznad stiloidnog nastavka.

diferencijalna dijagnoza. Bolest treba razlikovati od sindroma Guyonovog kanala i osteoartikularnih bolesti ovog područja.

Tendovaginitis II-V kanala dorzalnog ligamenta u izoliranom obliku je vrlo rijedak. Obično prate de Quervainovu bolest ili ulnarni stiloiditis.

sindrom karpalnog tunela. Bolest se zasniva na tendovaginitisu fleksora prstiju šake ili stenozirajućem ligamentitisu poprečnog palmarnog ligamenta ručnog zgloba. Ovaj sindrom je rjeđi od dorsalis ligamentitisa jer fleksori imaju jače tetive od tetiva ekstenzora.

Suština bolesti je u razvoju u kanalu patološkog procesa (upalnog, traumatskog, tumorskog karaktera), koji povećava intrakanalni pritisak, što rezultira pritiskom grane srednjeg živca koja tu prolazi. tetive kiselih fleksora sa svojim zadebljanjem su uključene u patološki proces.i formiranje stenozirajućeg tendovaginitisa, kao i samog poprečnog ligamenta gdje se razvijaju fibrozne promjene (stenozirajući ligamentitis).Svi ovi procesi dovode do pritiskanja grane medijane nerve to poprečni ligament, što rezultira pojavom oštrih bolova u četkici.

Uzroci sindroma karpalnog tunela su prvenstveno traume ovog područja, upalne bolesti zgloba ručnog zgloba i okolnih tkiva, razvoj neurinoma, ganglija i drugih patoloških formacija, kao i poremećaji cirkulacije - venski zastoj, vazomotorni i humoralni poremećaji koji uzrokuju ishemiju. grane srednjeg nerva.

Klinika. Oštri, pekući bolovi u I-III prstima šake i radijalnoj strani IV prsta, pojačani noću i izazivanje nesanice, smanjena osjetljivost vrhova prstiju, snaga šake, kožne promjene u predjelu tri prsta (akrocijanoza ili bljedilo) i niz trofičkih poremećaja u predjelu inervacije srednjeg živca (difuzno oticanje prstiju i ruke, pojačano znojenje u ovom području, brisanje uzorka kože, atrofija mišića), u težim slučajevima - stvaranje trofičnih čireva na vrhovima prstiju (Sl. 60).

Pregledom se može uočiti ograničen otok i bol na palmarnoj površini zgloba ručnog zgloba (posebno u njegovom radijalnom dijelu). Bol u ovom području se pojačava savijanjem i ekstenzijom šake, kao i stiskanjem ramena manžetom tonometra u trajanju od 2 minute (simptom manžetne) ili podizanjem ruke. Postoji atrofija mišića tenora i smanjenje snage šake tokom dinamometrije. Rendgenski snimci ne pokazuju abnormalnosti. Tok sindroma karpalnog tunela traumatske povrede može biti akutna ili dugotrajna, kronična. U tim slučajevima, nakon kratkog odmora zahvaćenog ekstremiteta, svi simptomi brzo nestaju, a u teškim slučajevima mogu se razviti uporne kontrakture šake i prstiju.

Za dijagnozu ima karakterističnu lokalizaciju trofičkih promjena samo u radijalnoj polovini dlana, a ova bolest se razlikuje od Guyonovog kanala, truncitis tendovaginitis sindroma dorzalnog ligamenta sa sličnom kliničkom slikom cerviksa.

sindrom, glavni značaj pekućih bolova, parestezija i u prva tri prsta šake i

		guyone			poprečno
(palmarni) ligament ručnog zgloba,					Ručni zglob,
		pozvao	Guyon
nalazi			lakat
	pisoformna kost.		Prolazi kroz ovaj kanal
ulnar		i ulnar	arterija. Prilikom drobljenja grana
ulnarnog nerva u ovom kanalu			(zbog traume, tromboze
ulnarna arterija, obrazovanje			ganglija i drugi razlozi)
bol, vazomotorni			Rice. 60. Područje rasa i trofičkih poremećaja u
	inervirana distribucija bola i neurograna			ulnarnog nerva

(IV-V prsti i ulnarna strana dlana).

Klinika. Karakteriziraju ga bol i parestezije, koje se javljaju uglavnom noću, kao i trofični poremećaji s njihovom lokalizacijom u IV-V prstima i ulnarnoj površini III prsta. Primjećuje se bol pri palpaciji i blagi otok u pisoformnoj kosti, smanjenje mišićne snage malog prsta i atrofija hipotenora. Ovaj sindrom se može kombinovati sa sindromom karpalnog tunela i retko je izolovan.

"Zakopčavanje" ili "prolećenje" prsta (Knottova bolest). Ovaj sindrom nastaje zbog razvoja tendovaginitisa površinskih fleksora prstiju i stenozirajućeg ligamentitisa prstenastih ligamenata prstiju. Njegova suština je u sužavanju ligamentnih kanala prstiju, duž kojih prolaze tetive površinskih fleksora prstiju, zbog oštećenja samih tetiva, njihovih ovojnica i prstenastih ligamenata. Ovaj proces nastaje kao rezultat profesionalne traumatizacije praćene fibroznim promjenama tetiva kod osoba čiji je rad povezan sa produženim pritiskom na dlan i prste (krojači, polirači, bravari i dr.).

Glavni klinički simptomi su bol u bazi, najčešće I, II i IV prsta (jedan ili više) na njihovoj površini dlana. Pojava boli povezana je s pokretima prstiju i pritiskom na područje njihove baze. Bol se širi u šaku, ponekad u podlakticu. Ujutru se javlja ukočenost prstiju. Palpacijom se otkriva bol na palmarnoj površini metakarpofalangealnog zgloba, ovdje se osjeća i gusti ovalni čvor (fusiformni deformitet tetive). Prilikom savijanja i savijanja prstiju pacijent osjeća bolnu prepreku u podnožju prsta, pri savladavanju koje se ponekad čuje škljocaj.U ovom trenutku deformisana tetiva prolazi ispod ligamenta.Ubuduće se javlja osjećaj prepreke. povećava se i može se savladati samo uz pomoć zdrave ruke.U završnoj fazi prst se fiksira u savijenom ili nesavijenom položaju.

diferencijalna dijagnoza. Ovaj sindrom se mora razlikovati od rane faze Dupuytrenove kontrakture (bez klikanja i bola), kontraktura uzrokovanih bolestima zglobova (npr. RA) i traumatskih kontraktura.

Sindrom tarzalnog tunela nastaje tendovaginitisom stražnjeg tibijalnog mišića i stenozirajućim ligamentitisom stražnjeg ligamentnog kanala na unutrašnjoj površini

sti područje skočnog zgloba. Sindrom nastaje zbog kompresije u ovom stražnjem kanalu tibijalni nerv, što uzrokuje niz vazomotornih i trofičkih poremećaja stopala i prstiju.

Klinika. Javljaju se bolovi i parestezije u mišićima na medijalnoj površini stopala i u prstima, kao i fuziformni otok i bolna induracija tkiva u ovom području, praćena kršenjem boli i taktilne osjetljivosti na stražnjoj strani stopala. Ponekad je sindrom boli blago izražen.

Dijagnoza tendovaginitisa i ligamentitisa temelji se na karakterističnoj lokalizaciji procesa u tankim i dugim tetivama koje prolaze kroz ligamentne kanale. Karakteriziran je bolom uz napetost tetiva, lokalnim upalnim reakcijama, ponekad vazomotornim i trofičnim poremećajima, zbog kompresije obližnjih grana perifernih živaca.

Tretman. Liječenje tendovaginitisa zasniva se na istim principima kao i liječenje periartritisa. Mora biti uporan i složen, posebno kod de Quervainove bolesti. Od primarnog značaja je ostatak zahvaćene tetive uz upotrebu udlaga i gipsanih udlaga koji se mogu skinuti. Kod profesionalnog tendovaginitisa preporučljivo je preći na drugi posao koji nije povezan sa trajnom traumom zahvaćene tetive.

U akutnoj fazi potrebni su analgetici, zaobilazeći je - fizioterapeutske procedure - dijatermija, parafin, elektroforeza s analgeticima, hidrokortizon fonoforeza itd.

Pažljivo započnite terapeutske vježbe (pasivni pokreti). At jak bol i izraženih upalnih pojava, zahvaćeno područje se infiltrira hidrokortizonom i novokainom. Kada se patološki proces smiri, aktivnije se propisuju fizioterapija i terapeutske vježbe.

Masaža se radi vrlo pažljivo zaobilazeći zahvaćeno područje. Ako je potrebno, pribjegavaju se kirurškoj intervenciji - disekcija tetive ili ligamentoznog kanala, uklanjanje čvorova na tetivi, ganglija ili neurinoma. Simptomatsko liječenje u neteškim, ponavljajućim slučajevima, može dovesti do oporavka, u tvrdoglavijim slučajevima, do ugovora pdivi i spavanja/KcHnio samostalnog zaposlenja.

BURSITIS I TENDOBURZITIS

Upalni proces u seroznim vrećicama rijetko je izoliran. Obično prati druge lezije zglobnog ili periartikularnog tkiva, najčešće lezije tetiva (tendobursitis). Uzroci burzitisa su traume, mikrotraumatizacija, kao i širenje patološkog procesa na vrećice s nizom podložnih tkiva, zglobne (kod reumatoidnog artritisa) i ekstraartikularne (sa tendonitisom).

Burze su dobro navodnjena tkiva i stoga mogu brzo odgovoriti upalnom reakcijom na bilo koji patološki proces koji je nastao u susjednim tkivima. Istovremeno, u burzi se javlja izljev serozne, gnojne ili hemoragične prirode i proliferacija stanica. Nakon toga se razvija fibroza zidova vrećice i taloženje kalcifikacija u njenoj šupljini. Burzitis može biti površinski (npr. ulnarni ili prepatelarni burzitis) ili dubok, ispod mišićnih insercija (npr. subdeltoidni burzitis).

Klinika. Kod površinskog burzitisa javljaju se blagi bolovi (ponekad ih nema), ispod kože se pojavljuje ograničena, elastična, blago bolna oteklina. Uz gnojni smeđi otok, otok može biti oštro bolan, vruć na dodir i prekriven hiperemičnom kožom. Kod kalcificirajućeg površinskog bursitisa u šupljini vrećice prilikom palpacije mogu se osjetiti čvrste formacije nepravilnog oblika (kalcifikacije). Ponekad opipljivo fokalne brtve tkiva vrećice, što ukazuje na promjene u fibroscarring na zidovima. Sve to omogućava postavljanje dijagnoze površinske

burzitis. Teže je dijagnosticirati duboki burzitis. U ovom slučaju, prisutnost simptoma patološkog procesa u obližnjoj tetivi ili zglobu s ograničenjem odgovarajućih pokreta u njemu, kao i znakovi kalcifikacije na mjestu vrećica, kalcifikacija umetanja tetiva, periostitis, ostruge kalkanealne kosti i drugi znaci oštećenja periartikularnog tkiva na rendgenskom snimku su važni.

Postoji nekoliko varijanti burzitisa ovisno o anatomskoj lokalizaciji procesa.

Burzitis ramena se javlja ispod deltoidnog mišića i između mišića - kratkih rotatora ramena. Najčešće se razvija subakromijalni burzitis, koji je jedna od komponenti humeroskapularnog periartritisa.

Ulnarni burzitis se nalazi površno između kože i olecranon a karakterizira ga pojava zaobljenog tumora u predjelu lakta. Nastaje uglavnom kao rezultat profesionalne mikrotraumatizacije kod crtača, gravera, ali i kao jedan od simptoma glavnog upalnog procesa kod sistemskih bolesti zglobova (reumatoidni artritis, giht i dr.).

Trohanterični burzitis nastaje kod trohanteritisa zgloba kuka na mjestu vezivanja glutealnih mišića za trohanter kao posljedica produžene mikrotraumatizacije ovog područja (kod plesača, biciklista, jahača), kao i kod tuberkuloznog koksitisa. Ponekad je velika i tada je vidljiva spolja pri pregledu pacijenta.

Ischial bursitis se razvija između ishijalne tuberoznosti i gluteusa maximusa. Manifestuje se umjerenim bolom u ishijalnoj tuberoznosti, pojačanom fleksijom kuka.

Prepatelarni burs i t je upalni proces u sinovijalnoj vrećici, koja se nalazi između patele i kože koja je prekriva. Najčešće je to samostalna bolest koja se razvija kod ljudi čija je profesija povezana s čestim klečanjem (parketi, rudari itd.). S razvojem burzitisa ispred patele pojavljuje se veliki tumor s jasnim granicama.

Poplitealni burzitis (Bakerova cista). Karakteristika poplitealne serozne vrećice je da se u polovini slučajeva spaja sa šupljinom kolenskog zgloba, pa se u većini slučajeva istovremeno razvijaju gonartrit i poplitealni burzitis. Uzroci primarnog poplitealnog burzitisa su ozljede, mikrotraume, preopterećenje koljenskog zgloba (posebno uz kršenje statike), sekundarni - reumatoidni artritis, gonartroza s reaktivnim sinovitisom i druge bolesti zgloba koljena.

Klinika. Bakerova cista se manifestuje umjerenim bolom u poplitealnoj jami, pojačanim savijanjem potkoljenice, ponekad slabošću i utrnulošću ekstremiteta (kompresija tibijalnog živca koji ovdje prolazi). Poplitealna jama je ispunjena zaobljenim elastičnim tumorom koji nestaje kada je potkoljenica savijena. Ekstenzija kolenskog zgloba je bolna i ograničena. Ponekad se tumor širi na gornji dio mišića lista. Prilikom punkcije ciste dobiva se prozirna tekućina koja podsjeća na sinovijalnu. Često se istovremeno javljaju i znaci artritisa kolenskog zgloba.

Dijagnoza. Prepoznavanje Bakerove ciste je teško. U nejasnim slučajevima neophodna je punkcija ciste s morfološkom studijom eksudata. Bolest se razlikuje od lipoma i hemangioma zgloba koljena.

Tretman. Preporučuje se smanjenje opterećenja na zahvaćenom području, lokalno - primjena fizioterapeutskih postupaka (elektroforeza kalcijuma, fonoforeza hidrokortizona, parafinske aplikacije itd.), kod velikih ili perzistentnih burzitisa (nepurulentnih) - uvođenje hidrokortizona u periartikularna vrećica, s infektivnim bursitisom - antibiotici. Kod jakih bolova i prisutnosti kalcifikacija i kalcifikacije u vrećici indikovana je rendgenska terapija. Sa torpidnim protokom, neophodno je hirurško uklanjanje torbe.

FASCIITIS I APONEUROZITIS (FIBROZITIS)

Upalne lezije fascije i aponeuroze, objedinjene pojmom "fibrozitis", razvijaju se uglavnom pod uticajem traume ili profesionalne mikrotraumatizacije (mehaničke, termičke, hemijske itd.), kao i kod nekih uobičajene bolesti infektivnog, toksičnog, alergijskog, endokrinog i metaboličkog porijekla. Velika većina fasciitisa, aponeurozitisa su nezavisne bolesti.

Patološka anatomija. U početnoj fazi bolesti javlja se serozni fibrozni izljev, kasnije se razvija fibroblastična proliferacija sa stvaranjem čvorova, au završnoj fazi bolesti mijenja se fibroscarring, ponekad sa stvaranjem upornih kontraktura. Zbog bliskog kontakta mišića i fascije, do oštećenja ovih tkiva često dolazi istovremeno. Obično se razvija fibromiozitis. Istovremeno se razvija upalni proces s eksudacijom u intersticijskom tkivu mišića, ćelijska proliferacija i sklerotične promjene. Najčešće zahvaćena moćna fascija - široka fascija bedra, lumbalna i cervikalna fascija, palmarna i plantarna aponeuroza.

Klinika. Karakterizira ga blagi bol i ukočenost u području zahvaćene fascije; pojavljuju se gusti bolni čvorovi, koji kasnije nestaju ili se, obrnuto, povećavaju.

Obično se istovremeno uočavaju i simptomi miozitisa - stalna bol i osjetljivost pri palpaciji, neujednačena mišićna konzistencija, promjene tonusa i ograničenje funkcije zahvaćenog mišića, kontrakture mišića i amiotrofija.

Kod aponeuroze, prvo dolazi progresivna fibroza aponeuroze, koja završava stvaranjem kontrakture, s oštrim ograničenjem pokretljivosti zahvaćenog područja aponeuroze. U ovom slučaju, sindrom boli je blag, ponekad čak i odsutan.

Rendgenski snimci mogu pokazati zadebljanje ili kalcifikaciju fascije ili aponeurozu. Nema laboratorijskih znakova upalnog procesa, ali mogu postojati dokazi o oštećenju mišića (izlučivanje kreatinina u urinu, povećana aktivnost mišićni enzimi - aldolaza, aminotransferaza, kreatin fosfokinaza).

Dijagnoza fasciitisa i aponeuritisa postavlja se pojavom ukočenosti zahvaćenog područja fascije i višestrukih bolnih čvorića, aponeuroza - značajnog i progresivnog zbijanja palmarne i plantarne aponeuroze sa stvaranjem kontraktura.

od velike vrijednosti je biopsija zahvaćenog područja sa morfološkom studijom biopsiranog tkiva. Fasciitis se uglavnom razlikuje od bolesti mišića, kod kojih dolazi do naglog povećanja boli s napetošću odgovarajućeg mišića i promjenom njegovog tonusa. Međutim, treba imati na umu da se oštećenje mišića i fascije često kombinira. Fibrozne čvorove kod fasciitisa treba razlikovati od upalnih lezija potkožnog masnog tkiva (celulalgija i panikulitis), koje se nalaze površnije i imaju elastičnu konzistenciju.

Fasciitis široke fascije bedra nastaje kao rezultat traume ili profesionalne mikrotraumatizacije vanjske površine bedra (kod nosača, stolara itd.). Manifestira se spontanim bolom i bolnim zbijanjem čvorova u predjelu bočne površine bedra. Bol se pogoršava ekstenzijom i abdukcijom kuka. Kada se bedro pomera, ponekad se čuje škljocanje (klizanje izmenjene fascije duž površine trohantera).

Fasciitis lumbalne fascije (lumbalni fibromiozitis) karakterizira prisustvo gustih bolnih čvorova u lumbalnoj regiji i često prati kronični lumbago.

Dupuytrenova kontraktura - kronična inflamatorna bolest palmarna aponeuroza (njegov ulnarni dio) s progresivnim promjenama fibroscarring. Tetive IV-V, a ponekad i III prsta obično su uključene u proces sa postupnim formiranjem uporne fleksijne kontrakture u metakarpofalangealnim i proksimalnim interfalangealnim zglobovima (Sl. 61).

Etiologija i patogeneza bolest nije u potpunosti razjašnjena. Pridaju značaj profesionalnoj mikrotraumatizaciji aponeuroze dlana u prisustvu nasljedne predispozicije.

Klinika bolesti je vrlo karakteristična: u dlanu se uočavaju bezbolne, izražene zbijenosti tkiva u podnožju IV-V prstiju, kao i zbijanje i skraćivanje tetive, koje je palpabilno u vidu vrlo čvrsto zategnuti podvezi. IV i V prst (ponekad jedan IV prst) su u stanju

Rice. 61. Dupuytrenova kontraktura.

nepotpuna, au kasnoj fazi i puna fleksija, čvrsto prianja uz palmarnu površinu šake. Bol obično izostaje.

Lederhozova kontraktura. Zasnovan je na procesu sličnom gore opisanom, ali je lokaliziran u području vanjskog ruba plantarne aponeuroze. Kao rezultat fibroscarring promjena u aponeurozi i tetivama, prsti su pretjerano savijeni, razvijaju se klupko stopalo i šuplje stopalo. Manje česti su aponeuritis u predjelu fleksijskih površina zglobova lakta i koljena, gdje prolaze veliki neurovaskularni snopovi. Manifestuju se upornim fleksijskim kontrakturama ovih zglobova.

Liječenje fasciitisa i aponeurotisa prije svega treba biti patogenetsko. Potrebno je osigurati ostatak zahvaćenog područja. Preporučuje se antiinflamatorna terapija. Preporučljivo je otkloniti efekte alergija i drugih mogućih etioloških faktora.

Za lokalni utjecaj na patološki proces koriste se fizikalne metode liječenja (termalne i električne procedure), infiltracija zahvaćenog područja hidrokortizonom, masaža, terapeutske vježbe, au nekim slučajevima i kirurška intervencija (disekcija fascije, aponeuroza i dr.). korišteno. Istovremeno, kod miofasciitisa, liječenje treba usmjeriti na patološki proces u mišićima - eliminaciju mišićni grčevi uz pomoć mišićnih relaksansa, poboljšanje cirkulacije krvi u mišićima uz pomoć vazodilatatora, ublažavanje bolova uz pomoć analgetika.