Inhaliaciniai ir neinhaliaciniai anestetikai. Inhaliaciniai anestetikai inhaliacinė anestezija Šiuolaikinių inhaliacinių anestetikų klasifikacija ir savybės

Šiuolaikiniai inhaliaciniai anestetikai yra daug mažiau toksiški nei jų pirmtakai, o kartu ir veiksmingesni bei lengviau valdomi. Be to, naudojant modernią anestezijos ir kvėpavimo įrangą, galima žymiai sumažinti jų suvartojimą operacijos metu.

Skystų inhaliacinių anestetikų farmakodinamika

Centrinis nervų sistema

Esant mažoms koncentracijoms, skysti inhaliaciniai anestetikai sukelia amneziją. Didėjant dozei, CNS slopinimas didėja proporcingai. Jie padidina intracerebrinę kraujotaką ir sumažina smegenų metabolizmo intensyvumą.

Širdies ir kraujagyslių sistema

Inhaliaciniai anestetikai sukelia nuo dozės priklausomą miokardo susitraukimo slopinimą ir bendro periferinio pasipriešinimo sumažėjimą dėl periferinių kraujagyslių išsiplėtimo. Visi vaistai, išskyrus izofluraną, nesukelia tachikardijos. Be to, visi inhaliaciniai anestetikai padidina miokardo jautrumą aritmogeninių medžiagų (adrenalino, atropino ir kt.) poveikiui, į kuriuos reikia atsižvelgti vartojant kartu.

Kvėpavimo sistema

Visi inhaliaciniai anestetikai sukelia nuo dozės priklausomą kvėpavimo slopinimą, kurio metu sumažėja kvėpavimo dažnis, didėja kvėpavimo tūris ir padidėja dalinis anglies dioksido slėgis arterijoje. Pagal kvėpavimo slopinimo laipsnį ekvimolinėse koncentracijose jie yra išdėstyti mažėjančia tvarka: halotanas - izofluranas - enfluranas, todėl enfluranas yra pasirinktas vaistas anestezijai su išsaugotu spontanišku kvėpavimu.

Jie taip pat turi bronchus plečiantį poveikį (halotanas > enfluranas > izofluranas), kurį galima naudoti atitinkamoje situacijoje.

Kepenys

Inhaliaciniai anestetikai linkę sumažinti organų kraujotaką kepenyse. Šis slopinimas ypač ryškus taikant anesteziją halotanu, mažiau – enfluranu, o izofluranu jo praktiškai nėra. Kaip reta komplikacija anestezija halotanu, buvo aprašytas hepatito išsivystymas, kuris buvo pagrindas apriboti vaisto vartojimą.

šlapimo organų sistema

Inhaliaciniai anestetikai mažina inkstų kraujotaką dviem būdais: sumažindami sistemos slėgis ir bendro periferinio inkstų pasipriešinimo padidėjimas.

Dujinių inhaliacinių anestetikų farmakodinamika

Azoto oksidas (N 2 O) Tai bespalvės dujos, turinčios saldų kvapą. Jis turi silpnų analgetinių savybių. Sukelia miokardo depresiją. Sveikiems pacientams šis poveikis išlyginamas suaktyvėjus simpatoadrenalinei sistemai. Ilgalaikis poveikis gali sukelti agranulocitozę, mieloidinę anemiją. Esant profesionaliam kontaktui, galimas polineuropatijos išsivystymas.

Ksenonas (Xe)- monoatominės dujos be spalvos ir skonio. Chemiškai abejingas, organizme nevyksta biotransformacija. Kvėpavimo takai neerzina. Išsiskiria per plaučius nepakitęs. Jis turi stipresnį narkotinį potencialą, palyginti su azoto oksidu. Neveikia miokardo laidumo ir susitraukimo. Skirta pacientams, kuriems yra sutrikusi širdies ir kraujagyslių sistema. Trūkumas yra didelė kaina.

ANESTEZIJAS PRIETAISAS

Per inhaliacinė anestezija Anestetikas įšvirkščiamas į paciento kūną naudojant anestezijos aparatas, sudarytas iš trijų pagrindinių blokų:

Dujų mišinio formavimo įrenginys, arba dujų tiekimo sistema užtikrina tam tikro dujų mišinio išėjimą. AT normaliomis sąlygomis dujos anestezijos aparatams ligoninėje ateina iš centrinės dujų tiekimo sistemos vadinamas dujų paskirstymu. Pagrindinės sistemos linijos buvo nuvestos į operacinę. Balionai, pritvirtinti prie anestezijos aparato, gali laikyti dujas avariniam tiekimui. Deguonies, oro ir azoto oksido jungtys yra standartinės. Dujų mišinio formavimo bloke būtinai turi būti reduktorius dujų slėgiui sumažinti. Centrinėje laidoje slėgis, kaip taisyklė, yra 1,5 atm, cilindre - 150 atm. Skystam anestetikui tiekti yra garintuvas.

Paciento vėdinimo sistema apima kvėpavimo kontūrą (daugiau apie tai žemiau), absorberį, respiratorių ir dozimetrą. Dozimetrai naudojami dujų srautui reguliuoti ir matuoti bendrieji anestetikai patekimas į kvėpavimo grandinę, kuri yra svarbi šiuolaikiniuose mažo srauto anestezijos metoduose.

Išmetamųjų dujų šalinimo sistema surenka dujų perteklių iš paciento kontūro ir dujų maišytuvo ir išleidžia šias dujas už ligoninės ribų. Taigi sumažėja inhaliacinių anestetikų poveikis operacinėje dirbančiam personalui.

Pagrindinis skirtumas tarp anestezijos įrangos yra kvėpavimo grandinės įtaisas. Kvėpavimo kontūrą sudaro gofruotos žarnos, kvėpavimo vožtuvai, kvėpavimo maišelis, adsorberis, kaukė, endotrachėjinis arba tracheostominis vamzdelis.

Šiuo metu Tarptautinė standartizacijos komisija (ISO) siūlo vadovautis tokia kvėpavimo grandinių klasifikacija.

Priklausomai nuo dizaino ypatybių paskirstyti:

anglies dioksido sugėrimo grandinės (visiškai reversinės grandinės),

iš dalies apverčiami kontūrai (Mapleson kontūrai),

negrįžtami kontūrai.

Atbulinė grandinė yra grandinė, kai dujų ir narkotinių medžiagų mišinys iš dalies arba visiškai grąžinamas į sistemą pakartotiniam įkvėpimui. Reversija gali būti pastatyta kaip švytuoklė (viena žarna su adsorberiu) arba apskrita (skirtingos žarnos).

Priklausomai nuo funkcionalumo Kvėpavimo grandines galima suskirstyti į: atviras, pusiau atviras, pusiau uždaras ir uždaras.

At atvira kilpaįkvėpimas ir iškvėpimas atliekami iš atmosferos ir į atmosferą. Įkvėpus oro srautas sulaiko anestezijos garus, kurie patenka į kvėpavimo takus. Šiuo metu šis metodas naudojamas itin retai, nors turi savo privalumų: paprastumą, minimalų pasipriešinimą kvėpavimui ir negyvosios erdvės efekto nebuvimą. Trūkumai: neįmanoma tiksliai dozuoti bendrojo inhaliacinio anestetiko ir mechaninės ventiliacijos, nepakankamas deguonies tiekimas, operacinės užterštumas anestezijos garais.

At pusiau atvira grandinė dujų ir narkotinių medžiagų mišinys patenka į kvėpavimo takus iš cilindrų, eidamas per dozimetrus ir garintuvus, o iškvėpimas atliekamas į atmosferą. Privalumai: tikslus anestetikų dozavimas, mechaninės ventiliacijos galimybė. Trūkumai: per didelis šilumos ir drėgmės praradimas, santykinai didelė negyva erdvė, švaistomas bendrųjų inhaliacinių anestetikų naudojimas.

At pusiau uždara grandinėįkvėpimas atliekamas iš aparato, o dalis iškvėpto mišinio išleidžiama į atmosferą. At uždara grandinėįkvėpimas atliekamas iš aparato ir visas iškvėptas mišinys grąžinamas į aparatą. Privalumai: anestetikų ir deguonies taupymas, nežymūs šilumos ir drėgmės nuostoliai, mažas atsparumas kvėpavimui, mažesnė operacinės atmosferos tarša. Trūkumai: anestetikų perdozavimo ir hiperkapnijos galimybė, poreikis kontroliuoti įkvepiamų ir iškvepiamų anestetikų koncentraciją, stebėti įkvepiamo ir iškvepiamo mišinio dujas, anestezijos aparato dezinfekcijos problema, poreikis naudoti adsorberį - prietaisas anglies dioksido pertekliui sugerti. Sodos kalkės naudojamos kaip cheminis anglies dioksido absorberis.

Atviros ir pusiau atviros grandinės yra negrįžtamos. Uždaras ir pusiau uždaras – į apverčiamą.

INHALIACINĖS ANESTEZIJOS RŪŠYS

Galima atlikti inhaliacinę anesteziją paprasta kaukė, aparatinė kaukė, endotrachėjiniai, endobronchiniai ir tracheostomijos metodai.

Kaukė bendrąją nejautrą atviru metodu naudojant paprastos kaukės(Esmarch, Vancouver, Schimmelbusch) retai naudojamas, nepaisant jo paprastumo, nes dėl jo neįmanoma tiksliai dozuoti anestetikų, naudoti dujines medžiagas, sunku užkirsti kelią hipoksemijos, hiperkapnijos ir komplikacijų atsiradimui dėl seilių, gleivių aspiracijos. , vemti į kvėpavimo takus. Be to, operacinė yra smarkiai užteršta bendraisiais inhaliaciniais anestetikais, su visomis iš to išplaukiančiomis pasekmėmis (neadekvati anesteziologų ir chirurgų brigada, pažeistas medicinos personalo genofondas).

Kaukės bendrosios anestezijos aparatinis metodas leidžia dozuoti inhaliacinį anestetiką, taikyti deguonį, dujinius bendruosius inhaliacinius anestetikus, cheminį anglies dioksido absorberį, naudoti įvairias kvėpavimo grandines, sumažinti drėgmės ir šilumos perdavimą, atlikti pagalbinius ir dirbtinė ventiliacija plaučiai. Tačiau taikant šį metodą būtina nuolat užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą ir burnos kaukės sandarumą; sunku užkirsti kelią skrandžio turinio aspiracijai į kvėpavimo takus. Kaukė bendroji nejautra skirta mažai trauminėms operacijoms, kurioms nereikia raumenų atpalaidavimo ir mechaninės ventiliacijos, esant anatominėms ir topografinėms anomalijoms. burnos ertmė ir kvėpavimo takus, todėl sunku intubuoti trachėją, prireikus atlikti operacijas ar manipuliacijas primityviomis sąlygomis.

Endotrachėjinis metodas bendroji anestezija šiuo metu yra pagrindinis daugelyje chirurgijos skyrių.

Inhaliacinis anestetikas patenka į kvėpavimo takus per endotrachėjinį vamzdelį, įvestą į trachėjos spindį.

Pagrindiniai intubacinės anestezijos etapai yra:

Įvadinė anestezija. Pasiekta skiriant vaistus intraveninė anestezija greitam gilus miegas ir sumažinti inhaliacinio anestetikų dozę.

Raumenų relaksantų įvedimas.

Visi raumenų relaksantai skirstomi į dvi dalis didelės grupės priklausomai nuo jų veikimo mechanizmo.

Veiksmo mechanizmas nedepoliarizuojantys (antidepoliarizuojantys) raumenų relaksantai susiję su pastarojo ir acetilcholino konkurencija dėl specifinių receptorių (todėl jie dar vadinami konkurenciniais). Dėl to postsinapsinės membranos jautrumas acetilcholino poveikiui smarkiai sumažėja. Dėl konkurencinių relaksantų poveikio neuromuskulinei sinapsei, jos postsinapsinė membrana, kuri yra poliarizacijos būsenoje, praranda galimybę pereiti į depoliarizacijos būseną, todėl raumenų skaidulos praranda gebėjimą susitraukti. Štai kodėl šie vaistai vadinami nedepoliarizuojančiais.

Antidepoliarizuojančių blokatorių sukeltos neuroraumeninės blokados nutraukimą gali palengvinti anticholinesterazės vaistų (neostigmino, prozerino) vartojimas: sutrinka normalus ACh biodegradacijos procesas, stipriai padidėja jo koncentracija sinapsėje ir dėl to jis konkurenciškai išstumia relaksantą. nuo jo ryšio su receptoriumi. Tačiau reikia atsiminti, kad angiolinesterazės vaistų veikimo laikas yra ribotas, o jei jų veikimas baigiasi prieš sunaikinant ir pašalinant raumenų relaksantą, gali vėl išsivystyti neuroraumeninė blokada, o tai gydytojams žinoma kaip pasikartojimas.

Mioparalitinis poveikis depoliarizuojantys raumenų relaksantai dėl to, kad jie veikia postsinapsinę membraną kaip acetilcholinas, sukeldami jos depoliarizaciją ir stimuliuodami raumenų skaidulas. Tačiau dėl to, kad jie iš karto nepašalinami iš receptorių ir blokuoja acetilcholino patekimą į receptorius, galinės plokštelės jautrumas acetilcholinui smarkiai sumažėja.

Be aukščiau pateiktos klasifikacijos, Savarese J. (1970) pasiūlė suskirstyti visus raumenis atpalaiduojančius vaistus, atsižvelgiant į jų sukeliamo neuroraumeninio bloko trukmę: ultra trumpas veiksmas- mažiau nei 5-7 minutes, trumpas veiksmas - mažiau nei 20 minučių, vidutinė trukmė - mažiau nei 40 minučių ir ilgai veikiantis– daugiau nei 40 min (3 lentelė).

Prieš trachėjos intubaciją skiriami itin trumpo ir trumpo veikimo raumenų relaksantai.

Kūno apsaugos nuo chirurginės traumos laipsnis šiuo metu tebėra diskusijų objektas. Nepakankama anestezijos apsauga yra kupina rimtų komplikacijų, kurių prielaidos sudaromos operacijos metu, tačiau tokių komplikacijų galima išvengti, įskaitant racionalią anestezijos apsaugą.

Savo ruožtu anestezijos metodas reikalingas norint užtikrinti neurovegetacinę apsaugą ir nuskausminimą, nepažeidžiančią organų ir sistemų funkcijų. Kiekvienas anestezijos metodas turi savo privalumų ir trūkumų. Pacientų apsaugos priemonių pasirinkimas dažnai nėra lengva užduotis. Tai lemia konkretus chirurginė intervencija, paciento charakteristikos ir anesteziologo pageidavimai.

Daug žadančių rezultatų buvo gauta naudojant inhaliacinius anestetikus. Taigi iki 2012 m. sevofluranu pagrįstos anestezijos dalis viršijo 70% bendrosios anestezijos Rusijoje, palyginti su 2004 m., kai šis skaičius buvo 21%.

Šiai grupei priklauso: medicininės dujos (azoto oksidas ir ksenonas), halogenų turintys vaistai - pirmosios kartos (halotanas), antroji (enfluranas ir izofluranas) ir trečioji (sevofluranas ir desfluranas). Inhaliacinio anestetiko pasirinkimas šiandien yra akivaizdus, ​​bet ir sunkus. Ant Šis momentas inhaliacinė anestezija išgyvena savotišką renesansą.

Organotoksiškumas

Inhaliacinių anestetikų renesansas m šiuolaikinė praktika dėl to, kad ištisos namų anesteziologų kartos buvo užaugintos tikėjimo, kad įgyvendinimas kombinuota anestezija Tai įmanoma tik taikant visišką intraveninę anesteziją, o halogenų turintys vaistai yra aklavietės vystymosi kelias dėl organotoksiškumo problemų.

Prie šios problemos diskusijų ekspertai grįžta ne kartą, o dažniausiai tai nutinka dėl naujo vaisto atsiradimo arba naujų šio poveikio realizavimo mechanizmų atradimo jau žinomiems ir aktyviai vartojamiems vaistams. Šis klausimas, jokiu būdu nėra didaktinio pobūdžio, nes pasak E.D. Kharasch, tai yra atsakymas į jį dažniausiai lemiamą įtaką anesteziologo pasirinkimas.

Visuotinai pripažįstama, kad organotoksiškumas atsiranda dėl ląstelių struktūros ir (arba) funkcijos pokyčių, atsirandančių pradėjus vartoti anesteziją. Kuo didesnis anestetiko tirpumas kraujyje, tuo didesnė toksinių metabolitų susidarymo tikimybė.

Biotransformacijos lygis atspindi galimo toksiškumo matą, kuris mažėja tokia seka: metoksifluranas (65 %) > halotanas (20 %) > sevofluranas (3 %) > enfluranas (2,4 %) > izofluranas (0,2 %) > desfluranas (0 .02%).

Kalbant apie inhaliacinius anestetikus, aptariamas hepatotoksiškumas ir nefrotoksiškumas. Hepatotoksiškumo problema iškilo po halotano atsiradimo. Yra žinoma, kad halotanas sukelia ūminę kepenų nekrozę (ALN) arba subklinikinį hepatotoksinį poveikį.

SNP laikomas autoimuniniu procesu, kurį inicijuoja halotano peroksidacija ir susidaro trifluoracetatas. Pastarasis yra adsorbuojamas hepatocitų membranų ir sukelia autoantikūnų susidarymą, dėl kurio susidaro SNP. Panašūs atvejai retai, bet jų pasekmės yra mirtinos.

Izofluranas, enfluranas ir desfluranas taip pat sudaro trifluoracetatą biologinio skaidymosi metu, tačiau dėl daug mažesnės biotransformacijos minėti vaistai mažiau sukelia SNP.

Hepatotoksiškumas yra susijęs su anaerobiniu halotano metabolizmu, lipidų peroksidacijos procesų aktyvavimu ir citochromo P450 aktyvumo slopinimu. Vienintelė selektyvus inhibitorius citochromas P450 – disulfiramas. Remiantis kai kuriais pranešimais, jo profilaktinis vartojimas slopina fluoro jonų koncentracijos augimą.

Sevofluranas užima ypatingą vietą tarp halogenintų anestetikų. Literatūroje nėra aprašytų patvirtintų SNP išsivystymo atvejų po anestezijos šiuo vaistu. Kalbant apie izofluraną, yra įrodymų, kad jo vartojimas veiksmingai palaiko bendrą kepenų kraujotaką ir kraujotaką per mezenterinius kraujagysles.

Kalbant apie ūminį inkstų nepakankamumas, tiesioginis nefrotoksinis poveikis buvo įrodytas tik metoksifluranui, kuris gali sukelti vazopresinui atsparią poliuriją. Veiklioji medžiaga laikomas fluoro jonu, kuris susidaro biodegradacijos procese, kurio slenkstinė koncentracija yra 50-80 µmol/l.

Atsiradus naujiems halogenų turintiems anestetikams, šis mechanizmas jiems buvo perkeltas. Visų jų buvo tiriamas jo kiekis pacientų kraujo plazmoje ir buvo: enfluranui 20-30 µmol/l, izofluranui 1,3-3,8 µmol/l, desflurano pėdsakų.

Kalbant apie sevofluraną, šis rodiklis viršijo 50 µmol/l, tačiau nepaisant to, azoto atliekų kiekis kraujyje buvo normos ribose. Tam yra du galimi paaiškinimai. Pirma, sevofluranas šiek tiek tirpsta audiniuose ir turi ribotas prieinamumas biotransformacijai. Antra, jo metabolizmas vyksta kepenyse, o ne inkstuose.

Kita nefrotoksinį poveikį turinti medžiaga susidaro sevofluranui sąveikaujant su kalkių adsorbentu A. Pirmą kartą jos nefrotoksiškumas buvo parodytas žiurkėms. Tikėtina, kad bendras nefrotoksinio poveikio elementas yra biotransformacija į reaktyvius tiolius, dalyvaujant glutationui ir beta-liazėms.

Tačiau, nepaisant potencialiai toksiško metabolizmo žiurkių ir žmonių organizme (dalyvaujant beta-liazėms), yra svarbių skirtingų rūšių skirtumų tarp junginio A poveikio inkstams. Žiurkės vystosi. sunkus pralaimėjimas inkstus, o kliniškai reikšmingo nefrotoksinio poveikio žmonėms nepadaugėjo. Tikriausiai taip yra dėl mažo inkstų beta-liazių aktyvumo žmogaus organizme.

Tačiau, remiantis kitais tyrimais, savanoriams, kurie 8 valandas buvo anestezuoti mažo srauto sevofluranu, pasireiškė laikini sutrikimai inkstų funkcija.

Organų apsauga

Kondicionavimas - palankūs miokardo pokyčiai, kuriuos sukelia greiti adaptaciniai procesai jame per trumpą sunkios išemijos / reperfuzijos epizodą, kurie apsaugo miokardą nuo išeminiai pokyčiai iki kito išemijos/reperfuzijos epizodo.

Anestetikai gali sukelti apsauginį poveikį ne tik miokarde. Atsižvelgiama į deguonies balanso pasikeitimą miokarde link jo padidėjimo ir poreikio sumažėjimo efektyvus būdas apsaugoti širdį nuo išemijos. Inhaliaciniai anestetikai teigiamai veikia šį procesą, tačiau tyrimai rodo, kad pagrindinis inhaliacinių anestetikų kardioprotekcinio poveikio įgyvendinimo mechanizmas yra ne tik tai.

Gebėjimas padidinti širdies atsparumą išemijai pirmiausia buvo atrastas halotanuose, vėliau – kituose inhaliaciniuose anestetikuose, o mechanizmai buvo panašūs į išeminį išankstinį kondicionavimą (IPC), kuris suteikė teisę šį reiškinį apibrėžti kaip anestezinį išankstinį kondicionavimą. APC)

Poveikio mechanizmas bendrais bruožais suprantama: anestetikai padidina slenkstį aktyvios formos deguonis mitochondrijose sukelia nuoseklių reakcijų kaskadą, dėl kurios kai kurie mitochondrijų kanalai „blokuojami“. Taip apsaugotos mitochondrijos yra labiau linkusios išgyventi išemijos / reperfuzijos epizodą. Ir tada įsigalioja taisyklė – negrįžtamas ląstelių pažeidimas įvyksta, kai miršta daugiau nei 40% mitochondrijų.

Metodika ir stebėsena

Dėl savo farmakokinetinių ir farmakodinaminių savybių inhaliaciniai anestetikai naudojami esant mažam dujų srautui, todėl sumažėja anestezijos kaina. Be to, šis metodas gerina mikroklimatą kvėpavimo grandinėje, padidindama įkvepiamo dujų mišinio temperatūrą ir drėgmę, taip išsaugodama bronchų epitelio funkciją.

įrangos reikalavimai

Pirma, skystų anestetikų garintuvai turi turėti šiluminio slėgio kompensavimo mechanizmą ir užtikrinti teisingą dozavimą dujų srauto diapazone nuo 0,2 iki 15 l/min.

Antra, mažo srauto anestezija galima tik naudojant grįžtamąsias kvėpavimo grandines: cirkuliaciją ir švytuoklę. Dėl konstrukcinių ypatybių cirkuliacinė labiausiai tinka anestezijai su sumažintu dujų srautu. Švytuoklės grandinė yra mažiau patogi, nes anglies dioksido (CO2) adsorbcijos procesai tokiose sistemose yra mažiau efektyvūs.

Trečia, sumažėjus dujų srautui, recirkuliuojančių iškvepiamų dujų mišinio dalis grandinėje didėja didelis kiekis CO2. Tokiu atveju anestezijos aparatuose turi būti adsorberiai CO2 pašalinimui. Kalkės adsorberyje turėtų būti pripažintos išnaudotomis, jei CO2 koncentracija įkvėpus viršija 6-7 mm Hg. Į kalkių sorbentą pridedamas spalvos indikatorius, kurio spalva pasikeičia iš baltos į rausvą, kai išsenka CO2 sorbcijos pajėgumai.

Ir ketvirta, kvėpavimo kontūras turi būti sandarus: leistinas nuotėkis neturi viršyti 100 ml/min. Dėl nepakankamo sandarumo į grandinę patenka atmosferos oro, todėl pažeidžiamas deguonies koncentracijos ir inhaliacinio anestetiko santykis.

Šiuolaikinė inhaliacinės anestezijos koncepcija apima jos derinį su kitais anestezijos metodais. Šiuo metu vyrauja supratimas, kad aistra kombinatorikai vaistai užleidžia vietą metodui naudojant ribotas kiekis narkotikų.

Dažniausiai naudojamas derinys: raumenų relaksantas – opiatas – inhaliacinis anestetikas. Tyrimai parodė, kad atliekant anesteziją bendroji anestezija enfluranu arba izofluranu, kartu su fentaniliu, yra daug veiksmingesnė nei neuroleptanalgezija ir ataralgezija, o inhaliacinių anestetikų farmakokinetika ir farmakodinamika leidžia greitai ir sklandžiai pradėti anesteziją. garantuotas efektyvumas ir ankstyvas pabudimas.

Tačiau verta paminėti, kad inhaliaciniai anestetikai naudojami tik indukcinei anestezijai pediatrinė praktika. Nors, pasak kai kurių autorių, inhaliacijos indukcija suaugusiems gali būti plačiai paplitusi, tam reikia iš esmės pakeisti vyraujančius stereotipus.

Taigi vis labiau populiarėja inhaliacinė anestezija, kurią lemia geras jos valdomumas ir santykinis saugumas. Taip yra dėl galimybės greitai pasiekti reikiamą koncentraciją organizme, o prireikus – taip pat greitą jos sumažėjimą, o tai užtikrina sutrumpėjusį indukcijos ir atsigavimo laikotarpiai, šio proceso valdymo paprastumas ir tikslumas.

Tačiau Rusijoje, kaip ir daugumoje Europos Sąjungos šalių, rekomendacijų dėl inhaliacijos technikos naudojimo nėra, todėl anestezijos metodo pasirinkimas lieka anesteziologui. Tai lemia diferencijuoto požiūrio į anestezijos metodo pasirinkimą, didinant anestezijos pagalbos efektyvumą ir saugumą, pritaikant ją prie chirurginės intervencijos ypatybių ir sumažinant komplikacijų skaičių tiek intraoperaciniu, tiek pooperaciniu laikotarpiu.

Shadus V.S., Dobronosova M.V., Grigoriev E.V.

, sevofluranas ir desfluranas. Halotanas yra prototipinis vaikų inhaliacinis anestetikas; pradėjus vartoti izofluraną ir sevofluraną, jo vartojimas sumažėjo. Vaikams enfluranas vartojamas retai.

Inhaliaciniai anestetikai neišnešiotiems kūdikiams ir naujagimiams gali sukelti apnėją ir hipoksiją, todėl šiuo atveju jie nėra dažnai naudojami. Naudojant bendrąją anesteziną, visada būtina endotrachėjinė intubacija ir kontroliuojama mechaninė ventiliacija. Vyresni vaikai trumpų operacijų metu, jei įmanoma, spontaniškai kvėpuoja per kaukę arba per vamzdelį, įvestą į gerklas be kontroliuojamos ventiliacijos. Sumažėjus plaučių iškvėpimo tūriui ir padidėjus kvėpavimo raumenų darbui, visada reikia didinti deguonies įtampą įkvepiamame ore.

Veiksmas širdies ir kraujagyslių sistemai. Inhaliaciniai anestetikai sumažina širdies tūrį ir sukelia išsiplėtimą periferiniai indai todėl dažnai sukelia hipotenziją, ypač pacientams, sergantiems hipovolemija. Hipotenzinis veiksmas ryškesnis naujagimiams nei vyresniems vaikams ir suaugusiems. Inhaliaciniai anestetikai taip pat iš dalies slopina baroreceptorių reakciją ir širdies susitraukimų dažnį. Vienas halotano MAC sumažina širdies tūrį maždaug 25%. Išmetimo frakcija taip pat sumažėja apie 25%. Su vienu halotano MAC dažnai padažnėja širdies susitraukimų dažnis; tačiau anestetikų koncentracijos padidėjimas gali sukelti bradikardiją, o sunki bradikardija anestezijos metu rodo anestetikų perdozavimą. Halotanas ir su juo susijusios inhaliacinės medžiagos padidina širdies jautrumą katecholaminams, o tai gali sukelti aritmijas. Be to, inhaliaciniai anestetikai sumažina plaučių vazomotorinį atsaką į hipoksiją plaučių kraujotakoje, o tai prisideda prie hipoksemijos išsivystymo anestezijos metu.

Inhaliaciniai anestetikai sumažina deguonies tiekimą. Perioperaciniu laikotarpiu padidėja katabolizmas, padidėja deguonies poreikis. Todėl galimas ryškus neatitikimas tarp deguonies poreikio ir jo tiekimo. Šio disbalanso atspindys gali būti metabolinė acidozė. Dėl slopinamojo poveikio širdies ir kraujagyslių Inhaliacinių anestetikų naudojimas neišnešiotiems ir naujagimiams yra ribotas, tačiau jie plačiai naudojami vyresnio amžiaus vaikų anestezijai sukelti ir palaikyti.

Visi inhaliaciniai anestetikai sukelia smegenų vazodilataciją, tačiau halotanas yra aktyvesnis nei sevofluranas ar izofluranas. Todėl vaikams, kuriems yra padidėjęs IKS, sutrikusi smegenų perfuzija ar galvos trauma, ir naujagimiams, kuriems gresia intraventrikulinis kraujavimas, halotaną ir kitas inhaliacines medžiagas reikia vartoti labai atsargiai. Nors inhaliaciniai anestetikai mažina deguonies suvartojimą smegenyse, jie gali neproporcingai sumažinti kraujotaką ir taip pabloginti smegenų aprūpinimą deguonimi.

V.V. Likhvantsevas

Šiuolaikiniai inhaliaciniai anestetikai yra daug mažiau toksiški (ir tai bus parodyta žemiau) nei jų pirmtakai, ir tuo pačiu daug efektyvesni bei lengviau valdomi. Be to, šiuolaikinė anestezijos ir kvėpavimo aparatūra gali žymiai sumažinti jų suvartojimą operacijos metu, taikant vadinamąją mažo srauto anestezijos techniką – „LOW FLOW Anestezija“.

Kai kalbame apie šiuolaikinius inhaliacinius anestetikus, pirmiausia turime omenyje enfluraną ir izofluraną, nors bandymai šiuo metu sėkmingai baigiami. naujausios kartos garuojantys anestetikai – sevofluranas ir desfluranas.

12.1 lentelė

Lyginamosios charakteristikos kai kurie šiuolaikiniai garuojantys anestetikai (J. Davison ir kt., 1993)

Pastaba. MAC – minimali alveolių koncentracija – itin svarbi reikšmė apibūdinant bet kokį garinantį anestetiką ir parodo garuojančio anestetiko koncentraciją, kuriai nepasireiškia 50 % pacientų. motorinė veikla reaguojant į odos pjūvį.

VEIKSMO MECHANIZMAS

Daroma prielaida, kad inhaliaciniai anestetikai veikia per ląstelių membranos CNS, tačiau tikslus mechanizmas nežinomas. Jie priklauso polisinapsinių inhibitorių grupei.

FARMAKOKINETIKA

Inhaliacinių anestetikų absorbcijos ir pašalinimo greitis (izofluranas > enfluranas > halotanas) nustatomas pagal dujų/kraujo pasiskirstymo koeficientą (žr. 12.1 lentelę); kuo mažesnis tirpumas, tuo greitesnė absorbcija ir išsiskyrimas.

Pagrindinis visų lakiųjų anestetikų išsiskyrimo būdas per plaučius yra nepakitęs. Tačiau bet kuris iš aprašytų vaistų iš dalies metabolizuojamas kepenyse, tačiau – ir tai yra vienas iš didelių privalumų Šiuolaikiniai anestetikai- 15% halotano, 2% enflurano ir tik 0,2% izoflurano metabolizuojami kepenyse.

FARMAKODINAMIKA

Centrinė nervų sistema

Inhaliaciniai anestetikai, esant mažoms koncentracijoms (25 % MAC), sukelia amneziją. Didėjant dozei, CNS slopinimas didėja proporcingai. Jie padidina intracerebrinę kraujotaką (halotanas > enfluranas > izofluranas) ir mažina smegenų metabolizmą (izofluranas > enfluranas > halotanas).

Širdies ir kraujagyslių sistema

Inhaliaciniai anestetikai sukelia nuo dozės priklausomą miokardo susitraukimo slopinimą (halotanas > enfluranas > izofluranas) ir sumažina bendrą periferinį atsparumą (izofluranas > enfluranas > halotanas) dėl periferinių kraujagyslių išsiplėtimo. Jie neturi įtakos širdies susitraukimų dažniui, galbūt išskyrus izofluraną, kuris sukelia lengvą tachikardiją.

Be to, visi inhaliaciniai anestetikai padidina miokardo jautrumą arigmogeninių medžiagų (adrenalino, atropino ir kt.) poveikiui, į kuriuos reikia atsižvelgti vartojant kartu.

Kvėpavimo sistema

Visi inhaliaciniai anestetikai sukelia nuo dozės priklausomą kvėpavimo slopinimą, kurio metu sumažėja kvėpavimo dažnis, didėja kvėpavimo tūris ir padidėja dalinis anglies dioksido slėgis arterijoje. Pagal kvėpavimo slopinimo laipsnį ekvimolinėse koncentracijose jie yra išdėstyti mažėjančia tvarka: halotanas - izofluranas - enfluranas, todėl enfluranas yra pasirinktas vaistas anestezijai su išsaugotu spontanišku kvėpavimu.

Jie taip pat turi bronchus plečiantį poveikį (halotanas > enfluranas > izofluranas), kurį galima naudoti atitinkamoje situacijoje.

Inhaliaciniai anestetikai linkę sumažinti organų kraujotaką kepenyse. Šis slopinimas ypač ryškus taikant anesteziją halotanu, mažiau – enfluranu, o izofluranu jo praktiškai nėra. Kaip reta anestezijos halotanu komplikacija buvo aprašytas hepatito išsivystymas, kuris buvo pagrindas apriboti šių vaistų vartojimą pacientams, sergantiems kepenų ligomis. Tačiau pastaruoju metu buvo rimtai suabejota tikimybė susirgti hepatitu, veikiant enfluranui, ypač izofluranui.

šlapimo organų sistema

Inhaliaciniai anestetikai mažina inkstų kraujotaką dviem būdais: mažindami sisteminį spaudimą ir padidindami bendrą inkstų kraujotakos sistemą. Fluoro jonai, enflurano skilimo produktas, turi nefrotoksinį poveikį, tačiau jo tikrasis vaidmuo ilgalaikėje anestezijoje enfluranu vis dar menkai suprantamas.

Naujausi tyrimai parodė, kad kombinuota bendroji anestezija, pagrįsta enfluranu / izofluranu / fentaniliu, yra daug efektyvesnė nei mūsų šalyje tradiciškai naudojama NLA ir kitos intraveninės anestezijos galimybės (J. Kenneth Davison ir kt., 1993, V. V. Likhvantsev ir kt., 1993). , 1994), galbūt išskyrus anesteziją, pagrįstą diprivanu (propofoliu) ir fentaniliu. Tai ypač akivaizdu anestezuojant ilgų ir traumuojančių organų operacijų valdymą. pilvo ertmė, plaučiai, pagrindiniai laivai, širdis. Bendros narkotinių analgetikų dozės sumažinimas ir greitas garuojančio anestetiko pašalinimas prisideda prie greito paciento pabudimo ir ankstyvo aktyvavimo, o tai yra labai vertingas veiksnys, dėl kurio jis pageidautinas. ši parinktis intraoperacinė apsauga.

ANESTEZIJOS TECHNIKA

Paprastai anestezijos su garuojančiais anestetikais metodas apima standartinę premedikaciją, indukcinė anestezija barbitūratai arba propofolis (vaikams – garuojantis anestetikas). Yra dvi anestezijos palaikymo galimybės:

1. Anestetikų garų naudojimas minimalioje koncentracijoje (0,6-0,8 MAC) standartinės NLA fone, siekiant stabilizuoti pagrindinius paciento homeostazės rodiklius. Tokios anestezijos klinika mažai skiriasi nuo būdingos NLA, nors pasikeitus chirurginei situacijai pagrindinių homeostazės rodiklių svyravimai tampa pastebimai mažiau ryškūs.

2. Reikšmingų koncentracijų (1,0-1,5 MAC) išgaruojančio anestetiko naudojimas pridedant žymiai mažesnes fentanilio dozes. AT Ši bylaĮtakoja visi inhaliacinės anestezijos privalumai su homeostazės konstantų pastovumu ir ankstesniu pabudimu.

Žinoma, grynai techniškai inhaliacinė anestezija yra šiek tiek sudėtingesnė nei TBA, nes jai reikalingas geriausias garintuvas ir, pageidautina, geras hermetiškas anestezijos-kvėpavimo aparatas, leidžiantis efektyviai dirbti pusiau uždaroje grandinėje. Visa tai padidina anestezijos kainą.

Šiuo atžvilgiu verta dėmesio neseniai pasiūlyta mažo srauto anestezijos technika. Jį sudaro darbas pusiau uždaroje grandinėje, į ją tiekiant minimalų „šviežių“ dujų ir narkotinių medžiagų mišinį, iki 3 l / min arba mažiau (mažiau nei 1 l / min - minimalaus srauto anestezija). Natūralu, kad kuo mažesnis dujų srautas per garintuvą, tuo mažesnis anestetiko surinkimas ir, atitinkamai, suvartojimas. Atsižvelgiant į tai, kad šiuolaikiniai inhaliaciniai anestetikai praktiškai nemetabolizuojami ir nepakitę išsiskiria per plaučius (pažiūrėkite aukščiau), jie gali ilgą laiką cirkuliuoti paciento grandinėje, išlaikydami anestezijos būseną. Naudojant šį metodą, lyginant su tradiciniu metodu, inhaliacinio anestetikų suvartojimą galima sumažinti 3-4 kartus.

AZOTO OKSIDAS

Azoto oksidas yra bespalvės ir bekvapės dujos, tiekiamos suslėgtos formos balionuose.

Veikimo mechanizmas laikomas bendru visiems dujiniams anestetikams. (žr. ankstesnį skyrių).

Pagrindinis pašalinimo būdas yra nepakitęs išsiskyrimas su iškvepiamu mišiniu. Biotransformacijos buvimas organizme nerodomas.

Azoto oksidas sukelia nuo dozės priklausomą analgeziją. Kai koncentracija įkvepiamose dujose viršija 60%, atsiranda amnezija. Dauguma anestezijos aparatų neleidžia padidinti FiN 2 O daugiau nei 70%, nes gali susidaryti hipoksinis mišinys.

Azoto oksidas turi minimalų poveikį širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemoms.

Tačiau į pastaraisiais metais buvo peržiūrėtas požiūris į azoto oksidą kaip „visiškai saugų“ anestetiką. Taip yra dėl aptiktų vaistų kardiodepresinio poveikio pasireiškimo faktų, ypač pacientams, kurių širdies ir kraujagyslių sistema yra sutrikusi (NA Trekova, 1994). Be to, įrodyta, kad N 2 O inaktyvuoja metionino singetazę, nuo B 12 priklausomą fermentą, būtiną DNR sintezei, todėl nėštumo metu ir pacientams, kuriems trūksta vitamino B 12, jį reikia vartoti atsargiai.

Davison J.K., Eckhardt III W.F., Perese D.A. Masačusetso bendrosios ligoninės klinikinės anestezijos procedūros, 4 leidimas.-1993.- 711 rub.

Likhvantsevas V.V., Smirnova V.I., Sitnikovas A.V., Subbotinas V.V., Smitskaja O.I. Smegenų sukeltų potencialų registravimo metodo taikymas anestezijos efektyvumui įvertinti bendrosios anestezijos metu // Conf.: „Skausmo patofiziologija ir farmakologija“, spalio 19-21 d. 1993: abstrakčiai. ataskaita-S. 70.

Likhvantsevas V.V., Smirnova V.I., Sitnikovas A.V., Subbotinas V.V. Lyginamasis efektyvumo vertinimas įvairių variantų bendroji anestezija atliekant traumines krūtinės ir pilvo ertmės organų operacijas//IV visos Rusijos anesteziologų ir reanimatologų kongreso medžiaga.-M., 1994.-S. 196-197.

Trekova N.A. IV visos Rusijos anesteziologų ir reanimatologų kongreso medžiaga.-M., 1994.-S. 297.