Duševne motnje pri žilnih boleznih možganov. Somatske bolezni, ki lahko povzročijo duševne motnje

Vaskularne bolezni možganov so posledica splošne bolezni žilni sistem. V zadnjih letih v številnih državah nenehno narašča število žilnih bolezni, ki jih mnogi avtorji prepoznavajo kot "bolezen ere". Tega porasta žilnih bolezni ni mogoče pojasniti zgolj s spremembo starostne sestave prebivalstva, saj močno prehiteva porast števila starejših v populaciji. Razvoj žilnih bolezni je odvisen od številnih zunanjih pogojev in dela sodobnega človeka (pospešen proces urbanizacije, porast dejavnikov, ki otežujejo medčloveške odnose, povzročajo stalno čustveno napetost itd.).

V forenzično-psihiatrični kliniki so žilne bolezni predstavljene z aterosklerozo in hipertenzijo.

Ateroskleroza je neodvisna pogosta bolezen s kroničnim potekom, ki se pojavlja predvsem pri starejših (50-55 let), čeprav se lahko pojavi tudi pri več mladosti.

Ateroskleroza možganskih žil je za aterosklerozo tretja najpogostejša žilna bolezen. koronarne žile in aorto. Duševne motnje pri cerebralni aterosklerozi se lahko kažejo v širokem razponu psihopatoloških sindromov, ki odraža glavne vzorce razvoja bolezni, njene stopnje in vrste poteka. Glede na obstoječo klasifikacijo v kliniki cerebralne ateroskleroze obstajajo tri stopnje bolezni, ki imajo določene psihopatološke značilnosti.

Za zgodnjo fazo cerebralne ateroskleroze so značilni nevrozi podobni simptomi, ki se kažejo v zmanjšani zmogljivosti, povečani utrujenosti, razdražljivosti in solzljivosti. Ti bolniki imajo rahlo zmanjšanje spomina na trenutne dogodke, odsotnost, izčrpanost med duševnim stresom, pa tudi slab spanec ali zaspanost, glavobole, omotico. Včasih se v tem obdobju odkrijejo bolj ali manj izrazita nihanja razpoloženja s prevlado depresivnih komponent.

Značilnost začetnih stopenj cerebralne ateroskleroze je krepitev in izostritev karakteroloških lastnosti, značilnih za bolnike. Tako prej ranljivi in občutljivi ljudje postanejo previdni in sumničavi, vzkipljivi - konfliktni in prepirljivi, neprevidni - še bolj lahkomiselni, gospodarni - skopi in zaskrbljeni, hiperaktivni in stenični - nagnjeni k oblikovanju precenjenih idej.

Klinične različice aterosklerotične nevrastenije se med seboj razlikujejo v tistih plasteh, ki se mešajo z glavnim sindromom. To je nevrastenični sindrom s hipohondričnimi vključki, ko se pojavijo hipertrofirani strahovi za lastno zdravje, ki so v naravi obsesivnih in precenjenih idej, ali aterosklerotična nevrastenija z nagnjenostjo k histeričnim reakcijam. Za slednjo je značilna prevlada razdražljivosti, teatralnost v klinični sliki, prisotnost histeričnih oblik odziva na kakršne koli psihotravmatične izkušnje.

Intenzivnost dejanskih vaskularnih in nevroznih simptomov na tej stopnji bolezni se zlahka poveča zaradi prekomernega dela, somatskih bolezni in znatnega čustvenega stresa. Poleg obdobij poslabšanja obstajajo tudi stanja kompenzacije blizu praktično zdravje. Somatonevrološki simptomi v tem obdobju bolezni niso zelo izraziti in malo vplivajo na stanje bolnikov.

Z rastjo splošnih aterosklerotičnih sprememb bolezen preide v drugo fazo, v kateri so opazne bolj obstojne in globoke organske spremembe v psihi, ki se ujemajo s sliko aterosklerotičnega psihoorganskega sindroma. V praksi obstajata dve obliki aterosklerotičnega psihoorganskega sindroma s prevladujočo poškodbo žil subkortikalne regije možganov in s prevladujočimi motnjami v žilah korteksa. Slednja oblika se kaže z različnimi psihopatološkimi sindromi, med katerimi so vodilne spremembe duševne aktivnosti s hudo astenijo in intelektualno okvaro.

Z zunanjim ohranjanjem osebnosti, avtomatiziranimi veščinami, običajnimi presojami in vedenjem, znatno zmanjšanje spomin na trenutne dogodke, motnje pozornosti, njena nestabilnost. Obstajajo znaki demence. V strukturi te vrste demence pomembno mesto zavzema povečana utrujenost in izčrpanost duševne dejavnosti. Bolniki ne morejo razumeti abstraktnega pomena, ne razlikujejo med glavnim in sekundarnim, zaradi česar so njihove izjave polne nepotrebnih podrobnosti. Obstaja posebna kršitev kritike, ko se, kadar ni mogoče subtilno upoštevati kompleksne situacije, pogosto pravilno ocenijo specifične okoliščine. Te značilnosti demence včasih omogočajo bolnikom, da se prilagodijo določenim življenjskim razmeram. Vendar se v novi, zapleteni, še posebej psihotravmatični situaciji izkažejo za nevzdržne in jasno razkrivajo napako v intelektualnih funkcijah. Klinično sliko cerebralne ateroskleroze na tej stopnji poteka vedno spremljajo nekateri čustvene motnje. Na zgodnejših stopnjah prevladuje nestabilno razpoloženje z depresivnim ozadjem, v strukturi katerega so opaženi elementi osebne reakcije na naraščajočo duševno napako. V več pozne faze obstaja samozadovoljstvo, visoko razpoloženje, ki je združeno z razdražljivostjo in jezo. Ozadje evforičnega razpoloženja ustreza globlji demenci. To stanje je opredeljeno kot psevdoparalitična oblika aterosklerotične demence, ki se poleg evforije in hudih motenj spomina kaže z nenormalnim vedenjem z izgubo običajnih oblik reakcij in spremembami osebnostnih lastnosti.

V drugi fazi cerebralne ateroskleroze imajo vsi bolniki organske nevrološke simptome, vestibularne motnje, patologijo žil fundusa, znake splošne in koronarne ateroskleroze. Pogosto so epileptiformni napadi.

Za klinično sliko tega obdobja bolezni je značilna stabilnost, nizka dinamičnost. Potek bolezni v drugi fazi praviloma ohranja počasi napredujočo obliko, vendar v nekaterih primerih obstajajo znaki akutna insuficienca možganska cirkulacija. Po cerebralno-žilnih krizah in možganskih kapih (možganskih krvavitvah) se pogosto razvije postapoplektična demenca. Vendar je treba opozoriti, da ni jasne vzporednice med resnostjo nevroloških in afatičnih (govornih) motenj v stanju po možganski kapi ter globino duševnih sprememb, ki so se zgodile.

Za tretjo stopnjo cerebralne ateroskleroze je značilno progresivno povečanje nezadostne oskrbe možganov s krvjo in se kaže v globljih psihopatoloških motnjah.

Na tej stopnji so vedno izraženi nevrološki simptomi, ki odražajo žariščno lokalizacijo lezije. Obstajajo rezidualni učinki možganske kapi z motnjami govora, motorične sfere in pojav splošne univerzalne ateroskleroze. Bolniki razvijejo demenco. Spremeni se zaznavanje, ki postane počasno in razdrobljeno, stopnjuje se izčrpanost duševnih procesov, motnje spomina se močno izrazijo. Pojavi se inkontinenca afekta, elementi nasilnega joka in smeha, čustvene reakcije zbledijo. Govor postane neizrazit, reven z besedami, kritika je globoko kršena. Vendar pa je tudi pri tej resnosti aterosklerotične demence možno ohraniti nekatere zunanje oblike vedenja.

V forenzično psihiatrični praksi velik pomen opraviti diagnostiko in strokovno oceno stanja po možganski kapi (stanja, ki so nastala kot posledica možganskih krvavitev). Ločimo akutna stanja, ki so nastala v obdobju neposredno pred možgansko kapjo in med njenim nastankom, ter dolgoročne posledice možganske kapi.

Za duševne motnje v akutnem obdobju je značilen pojav omotice, slabosti, občutka razpokajočih glavobolov, nestabilne hoje. V tem obdobju pride do motenj zavesti različne globine in trajanja z identifikacijo nevroloških simptomov v obliki paralize in pareze, motnje govora (afazija). V nekaterih primerih, odvisno od lokacije krvavitve, se lahko po koncu akutnega obdobja duševne in nevrološke motnje izravnajo.

V drugih težjih primerih dolgoročno ostanejo vztrajne duševne in nevrološke motnje (paralize, pareze, motnje govora in pisanja), vse do nastanka demence po možganski kapi. Ponovitev možgansko-žilnih inzultov je pomembna, saj ponavljajoče se kapi pogosto povzročijo globlje duševne motnje.

Vrsta toka različnih psiho patološke manifestacije ki nastanejo po možganske kapi ima na splošno progresivni značaj, čeprav je v nekaterih primerih možna njihova dolgoročna stabilizacija. Za cerebralno aterosklerozo so značilna tudi psihotična stanja.

V kliniki obstajajo psihogena in somatogena stanja dekompenzacije, pa tudi reaktivna stanja in aterosklerotične psihoze.

V forenzični psihiatrični praksi v psihogeni travmatični situaciji bolniki s cerebralnimi oblikami ateroskleroze razmeroma pogosto doživljajo začasno poslabšanje duševnih in splošnih somatskih motenj, ki se običajno uvrščajo v stanje dekompenzacije. V nekaterih primerih se dekompenzacija izraža v poslabšanju nevrotičnih simptomov, značilnih za bolnike, v drugih primerih pa se poveča intelektualna prizadetost in afektivne motnje. Pojav dekompenzacije se praviloma pojavi pri bolnikih z začetnimi manifestacijami aterosklerotičnih motenj ali v zgodnjih fazah druge stopnje bolezni.

Klinične značilnosti cerebralne ateroskleroze so pogosto plodna tla za razvoj reaktivnih stanj. Obstaja določena povezava med stopnjo ohranjenosti osebnosti in kliničnimi manifestacijami psihogenih stanj. Psihogena stanja pri bolnikih s cerebralno aterosklerozo se pojavljajo pogosteje v prvi in redkeje v drugi fazi bolezni.

Splošni vzorec psihogena stanja, ki se pojavijo v ozadju cerebralne ateroskleroze, je kombinacija in prepletanje "organskega" in "psihogenega" spektra simptomov. Poleg tega so organski simptomi zelo stabilni, medtem ko so reaktivni simptomi podvrženi nihanjem, povezanim s spremembami situacije. Opažene so prednostne oblike odzivanja - depresivna in paranoična stanja. V strukturi reaktivno-blodnjavih sindromov velika vloga pripada lažnim spominom s prevlado idej o preganjanju, škodi, ljubosumju, pa tudi "majhnem obsegu" vsebine blodnjavih konstrukcij.

V kliniki cerebralne ateroskleroze opazimo tudi psihoze. Psihoze s halucinatorno-paranoičnim in depresivno-paranoičnim sindromom so v forenzično-psihiatrični praksi najpomembnejše.

Pri bolnikih s halucinatorno-paranoičnim sindromom pred pojavom paranoidnih motenj pride do izrazitega poslabšanja karakternih lastnosti, ki ga spremljajo vztrajni glavoboli, astenične manifestacije in znaki določenega intelektualnega osiromašenja. Ko bolezen napreduje, se pojavijo blodnjave izkušnje s patološko interpretacijo resničnih somatskih občutkov z idejami o zastrupitvi, čarovništvu.

Za nadaljnji potek bolezni je značilen razvoj pravih verbalnih halucinacij, ki so včasih žaljive in grozeče. V nekaterih primerih se lahko aterosklerotična psihoza začne akutno s halucinatorno-paranoidnimi motnjami z dodatkom komponent sindroma Kandinsky-Clerambault v prihodnosti. Psihotična stanja te vrste so tesno povezana z akutnimi cerebrovaskularnimi dogodki in pogosto so psihotični simptomi utripajoče narave.

Psihoze, značilne za bolnike s cerebralno aterosklerozo, se lahko pojavijo pri depresivno-paranoidnih sindromih. Začetek bolezni v teh primerih pogosto sovpada z delovanjem dodatnih somatskih in psihogenih nevarnosti. V tem obdobju praviloma pride do izrazitega poslabšanja cerebralno-žilne bolezni. V strukturi depresivno-blodnjavega sindroma je najbolj izrazit depresivne motnje, blodnjave motnje so fragmentarne, pomanjkanje sistematizacije, specifičnosti, "majhnega obsega". V teh primerih blodnjave interpretacije ne presegajo vsakdanjih odnosov. Pacienti govorijo o namernem poškodovanju lastnine in zdravja, v podporo temu pa navajajo smešna dejstva.

Potek in prognozo aterosklerotičnih psihoz v veliki meri določata napredovanje splošne in cerebralne cerebralne ateroskleroze.

Hipertenzija je bila prvič opisana konec prejšnjega stoletja in je bila dolgo časa obravnavana kot ena od manifestacij ateroskleroze. Trenutno se izvaja kot neodvisna bolezen.

pri hipertenzija duševne motnje so lahko prehodne in trajne. Med njim se konvencionalno identificirata dve stopnji: funkcionalna in sklerotična.

Za funkcionalno stopnjo hipertenzije je značilen pojav nevrasteničnih simptomatskih kompleksov in njihova kombinacija s plitkimi manifestacijami astenije. Na tej stopnji opazimo povečano utrujenost, razdražljivost, ranljivost, občutljivost, negotovost v svojih dejanjih, prej neznačilno sramežljivost, plašnost. Čustvene reakcije pridobijo depresivni ton, včasih z elementi tesnobe in vznemirjenosti. Glavoboli se pojavljajo občasno, lokalizirani predvsem v okcipitalni predel, omotica s slabostjo, občutek "lahtobe" in motnje spanja. Po preobremenjenosti in čustvenem stresu se pojavi nespečnost ali spanec postane površen z občutkom preobremenjenosti zjutraj. Čez dan se pogosto opazijo zaspanost, utrujenost, tinitus. V nekaterih primerih se spomin zmanjša, predvsem za trenutne dogodke z obnovitvijo dobrega zdravja in intelektualne sposobnosti po počitku. Funkcionalno stopnjo hipertenzije spremljajo številne somatske motnje, ki vključujejo prehodno zvišanje krvnega tlaka, njegovo nestabilnost, občasno pojavljanje nelagodje v predelu srca, mravljinčenje, blagi napadi angine.

V drugi (sklerotični) stopnji hipertenzije postanejo vrednosti visokega krvnega tlaka stalne, tlak, ki je nagnjen k nihanju, običajno ne pade na normalne vrednosti. V tej fazi pride do anatomskih sprememb v arterijah (majhnih žilah) možganov. V prihodnosti se bolezen nadaljuje po vzorcih, značilnih za aterosklerozo možganov.

Forenzično psihiatrična ocena. V forenzično-psihiatrični praksi vaskularne bolezni možganov niso redke, njihova strokovna ocena pa v nekaterih primerih povzroča znatne težave.

Protipravnih dejanj, ki jih zagrešijo bolniki s hipertenzijo in začetni znaki cerebralne ateroskleroze, se ne razlikujejo od tistih, ki jih povzročijo duševno zdravi posamezniki.

Nevarna dejanja bolnikov s prisotnostjo halucinacijsko-blodnjavih sindromov v klinični sliki, motnje zavesti, pa tudi bolniki z aterosklerotično demenco imajo nekaj posebnosti. Nevarna dejanja bolnikov s halucinacijsko-blodnjavimi sindromi (zlasti v prisotnosti idej ljubosumja) so usmerjena proti določenim posameznikom in jih zaznamuje krutost, popolnost agresivnih dejanj. Nasprotno pa se dejanja, storjena v stanju motene zavesti, kažejo z nemotiviranimi, nenamenskimi dejanji, ki jim po izhodu iz psihotičnega stanja sledijo reakcije zmedenosti.

Bolniki z demenco zagrešijo nezakonita dejanja zaradi nepopolnega razumevanja in kritičnega presojanja dogajanja, včasih tudi pod vplivom drugih, bolj aktivnih oseb, saj kažejo znake povečane sugestivnosti. V naravi nezakonitih dejanj takih pacientov se razkriva intelektualna nedoslednost in nezmožnost predvidevanja posledic njihovih dejanj.

Pri reševanju vprašanj prištevnosti bolnikov s cerebralno aterosklerozo izvedensko mnenje temelji na medicinskih in pravnih merilih neprištevnosti iz čl. 21 Kazenskega zakonika Ruske federacije. Osebe z začetno stopnjo cerebralne ateroskleroze s simptomi blage astenije, razpršenimi nevrološkimi simptomi in nevrotičnimi manifestacijami različnih struktur strokovnih komisij Priporočamo, da se štejejo za razumne, stopnja sprememb v psihi takšnih pacientov jim ne odvzame možnosti, da spoznajo dejansko naravo in družbeno nevarnost svojih dejanj ter jih obvladajo. Pravilno razumejo situacijo in kritično ocenijo dogajanje. Upoštevati je treba nagnjenost takšnih bolnikov, da v psihotravmatski situaciji povzročijo stanja dekompenzacije s povečanjem svojih inherentnih afektivnih in intelektualno-mnestičnih motenj. Pri izvedenstvu v takih primerih nastanejo težave tako pri ugotavljanju trenutnega stanja kot stopnje duševnih sprememb, ki so se zgodile v času kaznivega dejanja. Ob upoštevanju začasne, reverzibilne narave dekompenzacijskih stanj in kasnejše popolne obnove duševnih funkcij na začetno raven je priporočljivo, da se v prisotnosti dekompenzacije subjekti pošljejo na zdravljenje v psihiatrične bolnišnice, ne da bi rešili vprašanja razumnosti. Po zdravljenju se pogosto odkrijejo takšne spremembe v psihi, katerih analiza omogoča reševanje strokovnih vprašanj, ki predstavljajo velike težave v stanju dekompenzacije.

Podobne težave se pojavijo pri ocenjevanju psihogenih stanj pri bolnikih s cerebralno aterosklerozo. Glede na prevlado depresivnih in paranoidnih motenj ter prisotnost mnestičnih in konfabulacijskih vključkov v strukturi reakcij je treba stanje preiskovancev razlikovati od vaskularnih in aterosklerotičnih psihoz na eni strani ter demence s konfabulacijskimi vključki, na drugi strani. Da bi razjasnili spremembe v psihi, ki so značilne za cerebralno aterosklerozo, je priporočljivo tudi rešiti vprašanja razumnosti po izginotju znakov reaktivnega stanja, po zdravljenju v psihiatrični bolnišnici.

Velike težave predstavljajo rešitve vprašanj prištevnosti pri bolnikih z intelektualno-mnestičnimi motnjami. Ohranjanje pri aterosklerotični demenci zunanjih oblik vedenja in spretnosti, razvitih v življenju, njihova relativna kompenzacija v življenju pogosto otežuje določitev globine sprememb, ki so se zgodile. Za določitev stopnje obstoječih sprememb pri postopoma razvijajoči se aterosklerozi so velikega pomena ne le intelektualno-mnestične motnje, astenične manifestacije, ampak tudi afektivne motnje, spremembe v celotni strukturi osebnosti.

klinično opazovanje. Subjekt P., star 69 let, je obtožen poskusa umora svojega sina. Iz gradiva kazenske zadeve, od zdravstvene kartoteke, glede na temo je znano naslednje. Preiskovančeva dednost ni bila obremenjena z duševno boleznijo. V starosti 12-14 let je bil zdravljen zaradi osteomielitisa desnega stegna (vključno z operacijo). V zvezi s tem ni bil vpoklican v vojsko. Predmetnik je opravil 5 razredov Srednja šola. Zaradi finančnih težav je od 11. leta začel delati kot čevljar, najprej v artelu, nato v tovarni čevljev. Od leta 1961 je do upokojitve (septembra 1989) delal kot čevljar v sistemu Ministrstva za notranje zadeve. Glede na temo je vedno delal z veseljem, imel je samo hvaležnost. Predmet je poročen od leta 1946 in ima dva otroka. Po njegovih besedah je bil odnos z ženo in otroki dober. Žena je mrtva. Glede na ambulantni karton ima oseba hipertenzijo, s pogostimi poslabšanji, zaradi tega je bila večkrat zdravljena v bolnišnici. Ima III skupina invalidnost. Po besedah subjekta se je v zadnjih letih poslabšal njegov odnos s sinom, ki je zlorabljal alkohol, od njega izsiljeval denar in se »prepiral«. Iz pričevanja sosedov je znano, da je v P.-jevem stanovanju nered, sin Aleksander se pogosto opija, razgibava, preklinja in tepe očeta. Sin je v svojem pričanju povedal, da je oče po smrti matere (žene subjekta) začel pogosteje piti alkohol, v stanju alkoholiziranosti je postal agresiven, češ da ga nihče ne potrebuje. Začel je »tavati ponoči«, klical ga je (sina) z drugim imenom, bal se je nečesa, ko je šel spat, potiskal je vrata s stvarmi. Glede na zapise v ambulantnem kartonu je preiskovanca pretepel njegov sin, za nekaj časa je izgubil zavest. Ni bilo slabosti ali bruhanja. 6. septembra 1995 so ga pijanega odpeljali na policijsko postajo, kjer je prijavil, da je bil pretepen (ne spomni se, kdo). Med pregledi pri splošnem zdravniku (doma), oftalmologu in nevropatologu (na polikliniki) je bilo ugotovljeno, da se pritožuje zaradi "zvonjenja v glavi", rahle vrtoglavice. Po obrazu, desni nogi - odrgnine. Bolečina pri palpaciji prsnega koša. Ugotovljeno je, da je pri zavesti, zgovoren, komunikativen, AD = 160/90 mm Hg. Diagnoza je bila postavljena: »Večkratne modrice obraza, glave, desnega očesa, nosu. Asteno-nevrotično stanje. Priporočen posvet s psihiatrom. Med pregledom pri psihiatru se je subjekt pritožil slaba volja , motnje spanja. Pri pregledu: izrazita solzljivost. Diagnoza: "Nevrotično stanje (simulativno)". Rentgenska slika prsnega koša je pokazala zlom 7-8 reber na desni, zaradi česar je bila oseba hospitalizirana v bolnišnici. V času bivanja v sanatoriju je bilo njegovo stanje zadovoljivo, sočasna diagnoza je bila "Ishemična bolezen srca, hipertenzivna kardioskleroza." Ob pregledu pri terapevtu doma je bilo ugotovljeno, da se subjekt pritožuje, da "vse boli", splošno slabo počutje, palpitacije, "njegova žena je pred kratkim umrla", "jok". Tremor je izrazit. A.D.=180/100 mmHg Predpisana je antihipertenzivna terapija. Diagnoza: »Hipertenzivna bolezen druge stopnje, ishemična bolezen srca, angina pektoris. nevrotične reakcije. Kot izhaja iz gradiva te kazenske zadeve, je P. obtožen, da je po pitju alkohola s svojim sinom Aleksandrom med prepirom z njim slednjega udaril s sekiro po glavi in povzročil hudo telesno poškodbo, življenje - grozeče. V svojem pričanju je subjekt povedal, da se mu je sin zadnjih 6 let posmehoval, ga tepel. Na dan prekrška se mu je sin med pitjem alkohola začel posmehovati, ga večkrat udaril po obrazu. Ni zdržal, zgrabil je sekiro, ki je ležala pod umivalnikom, in sina s sekiro udaril po glavi. Pojasnil je, da »ni imel druge izbire, saj bi ga njegov sin ubil«. V poznejšem pričanju je trdil, da mu je ta med pitjem alkohola s sinom začel groziti, da so se mu (sinu) začele širiti zenice, da se je sina začel bati. Sin je začel »mežikati z očmi«. Spoznal je, da se bo "to slabo končalo", odšel na ulico. Ko se je vrnil v stanovanje, je sin ležal na postelji. P. je vzel sekiro za meso in ga udaril po glavi. Po pričevanju oškodovanca med pitjem alkohola med njim in očetom ni prišlo do spora. Oče se je začel spominjati svoje matere, zajokal in se takoj razjezil. Nato je žrtev odšla v majhno sobo, se ulegla na posteljo in zadremala. Luč v sobi ni gorela. Zaslišal je zvok, odprl oči in zagledal očeta. Oče je rekel nekaj takega: "Nisem tvoj služabnik," nakar ga je z ostrim koncem sekire udaril po glavi. Nato je spet zamahnil proti njemu in rekel: "Kam si dal ročaj sekire?" - in zadal še en udarec v glavo. Sin je skočil iz postelje, odrinil očeta od sebe, hotel vzeti sekiro, a mu ni uspelo, saj je imel oče »nekakšno hudičevo moč«, »škripal je z zobmi«, »ga je ugriznil dva prsta«, nakar ga je z udarcem sekire udaril v vrh glave. Pri pričujočem pregledu predmeta v Centru je bilo ugotovljeno naslednje. Fizično stanje : subjekt izgleda v skladu s svojo starostjo, slabo prehranjen, krvni tlak 200/90 mm Hg. Glede na zdravstveno kartoteko ima hipertenzijo II. Nevrološko stanje: žariščni znaki organskih lezij centralnega živčnega sistema niso bili odkriti. Duševno stanje: subjekt je formalno pravilno orientiran v času. Meni, da so ga pripeljali v bolnišnico, da bi "zdravili glavo". Med pogovorom se drži brez občutka distance, poroča o anamnestičnih podatkih zelo podrobno, podrobno s pretirano podrobnostjo, ne do bistva, ne da bi poslušal vprašanja, ki so mu bila naslovljena. Govor ima naravo monologa. Oseba se pritožuje zaradi glavobola, slabega spanca, utrujenosti. Takoj izjavi, da ga je takega "naredil njegov sin", pravi, da je po ženini smrti ostal "brez obrambe", lačen, sin se mu je posmehoval, ga tepel, "zvijal roke". Prepričan sem, da je sin »želel njegovo smrt«, saj je večkrat vprašal: »Kdaj boš umrl?« Pravi, da se je bal sina, njegovih udarcev, ponoči je zapiral vrata z omaro, da sin ni mogel vanj, sinu ni zaupal. S solzami v očeh pripoveduje, da je na svoji postelji večkrat našel varnostne zatiče, nabodene nanje. Prepričan sem, da mu jih je sin namenoma vrgel, da bi mu povzročil bolečino in škodoval zdravju. O kaznivem dejanju govori z navdušenjem, poroča, da se je, potem ko sta s sinom popila steklenico vodke, takoj spomnil vseh zamer, ko je odšel od mize, opazil, kako mu je sin "napravil obraze", "mežikal z očmi", spoznal da se bo spet "zasmehoval, tepel." Ko govori o tem, grenko joka, pravi, da "ni morilec." Poroča, da se je po aretaciji v preiskovalnem zaporu počutil slabo, »vse se mu je mešalo v glavi«, spominja se, da je prosil, naj povabijo zdravnika z ministrstva, naj gredo na sprehod, pravi, da je »njegov roke so se tresle, šumelo je v ušesih, glavi«. Meni, da tudi sostanovalci slabo ravnajo z njim, da je dvakrat slišal pogovor sošolcev na sprehodu, da naj bi ga zastrupili, prosil za premestitev v drugo celico. Subjektovo razmišljanje je podrobno, viskozno, togo, nedosledno. Čustvene reakcije so nestabilne, labilne, zlahka joka. Razpoloženje je znižano. Kršena je kritična ocena njegovega stanja in sodno-preiskovalne situacije. Sklep komisije: P. kaže znake organske možganske okvare kompleksnega izvora (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) z duševnimi spremembami. Kot izhaja iz gradiva kazenske zadeve in rezultatov tega psihiatričnega pregleda, je P. v pogojih psihotravmatične situacije, povezane s smrtjo njegove žene, je prišlo do dekompenzacije duševnega stanja, izraženega v poslabšanju čustvene labilnosti, šibkosti uma, zamere, pojavu suma, ki ga spremlja razvoj vztrajnega, nepopravljive ideje odnosa, zastrupitve, posebnega pomena, v kombinaciji s kršitvijo kritičnih sposobnosti. noro. Glede na njegovo trenutno duševno stanje (vztrajanje in širjenje blodnjavih idej o odnosu) je treba P. poslati na prisilno zdravljenje v psihiatrično bolnišnico. splošni tip.

Demenca, ki se razvije po možganski kapi, ima običajno nekaj značilne značilnosti. V klinični sliki takih stanj so poleg intelektualno-mnestičnih in afektivnih motenj prisotni elementi afazije (motnje govora). Zaradi motenj govora je bolnikov stik z zunanjim svetom moten. Takšni bolniki ne samo, da ne morejo izraziti svojih misli na glas, ampak tudi zaradi poraza notranjega govora izgubijo semantični pomen besede in posledično je njihovo razmišljanje moteno. Zato je treba osebe tako s počasi razvijajočo se demenco kot s postapoplektično demenco šteti za nore glede na njihova protipravna dejanja. V primerih, ko gre za dinamične premike v strukturi duševne motnje razvijejo po storitvi domnevnih kaznivih dejanj, se postavlja vprašanje uporabe prisilnih zdravstvenih ukrepov za take subjekte (člen 97 Kazenskega zakonika Ruske federacije).

Aterosklerotična psihoza v času kaznivega dejanja izključuje prištevnost. Po svojih kliničnih značilnostih (in sicer dolgotrajnost poteka in izida pri organski demenci) ustrezajo kroničnim duševnim boleznim medicinskega kriterija neprištevnosti (21. člen KZ).

Pri forenzično-psihiatričnem pregledu obsojencev je pomembno razlikovati med psihogeno povzročenimi stanji dekompenzacije in reaktivnimi stanji, ki se pojavijo v ozadju žilnih bolezni možganov, od tistih sprememb v psihi, ki jih povzročajo organske poškodbe možganov. Prepoznajte stanje pacientov, ki spadajo v čl. 97 Kazenskega zakonika, je to mogoče le v primerih pojava demence, izrazitih sprememb v psihi po možganski kapi in vaskularnih psihoz.

V zadnjih letih postaja izvedenstvo možgansko-žilnih bolezni v civilnem postopku vse bolj pomembno. Potreba po ugotovitvi sposobnosti osebe, da razume pomen svojih dejanj in jih upravlja (člen 29 Civilnega zakonika) pri opravljanju civilnih dejanj, se pojavi med obdukcijami in internimi pregledi. Zapletenost te vrste preiskave pri posmrtnem zaključku je posledica potrebe, da se izvedenec zanaša le na gradivo primera in zdravstveno dokumentacijo, ki pogosto vsebuje nasprotujoče si informacije o stanju osebe v času oporoke in drugih civilnih dejanja.

Prisotnost znakov pojava izrazite demence, ki se nanašajo na obdobje storitve civilnega dejanja, je znak za priznanje te osebe kot nesposobnega razumeti pomen svojih dejanj in jih voditi.

klinično opazovanje. Posmrtni forenzično-psihiatrični pregled A., star 95 let, o priznanju oporok z dne 13.11.92 in 6.2.93 za neveljavne. V primeru ni zgodovinskih podatkov. Od leta 1952 je bil A. opazovan na kliniki z diagnozo "Ishemična bolezen srca na ozadju ateroskleroze." Leta 1983 je zbolela za bronhitisom, ki je prešel v kroničnega. Krvni tlak je bil od 130/80 do 170/90 mm Hg. 4. julija 1985 so bile v ambulantni karti prvič zabeležene pritožbe glede hrupa v glavi, glavobola, omotice in razdražljivosti. Navedeno je, da ima A. cerebralno aterosklerozo, disspirkulacijsko encefalopatijo 1-2 stopenj, koronarno srčno bolezen, angino pektoris. 08.06.85 je pregledal nevrolog; Postavljena je bila diagnoza: »Žilna bolezen možganov. Discirkulacijska encefalopatija pretežno v vertebrobazilarnem bazenu v fazi nestabilne kompenzacije v ozadju arterijske hipertenzije, cerebralne ateroskleroze. 14. junija 1988, ko so jo pregledali doma, se je pritožila zaradi občutka tesnobe, vznemirjenosti, občasne vrtoglavice in izjavila, da je "užaljena s strani sosedov". Postavljena je bila diagnoza: "Cerebralna vaskularna bolezen, discirkulacijska encefalopatija, senilna depresija." Zapis z dne 1. marca 1989 ugotavlja, da je A. »nemiren, razdražljiv, sumljiv in slabo spi«. 17. marca 1989, ko so jo pregledali doma, se je pritožila zaradi glavobola, šibkosti, slabega spomina in izrazila misli, da so jo sosedje užalili. Prišlo je do zmanjšanja spomina in inteligence. Diagnoza: Cerebralna ateroskleroza. Discirkulacijska encefalopatija 2. stopnje. Glede na gradivo civilne zadeve je A. 30. oktobra 1991 naredil oporoko za tožnika B. Vnos z dne 19. decembra 1991 vsebuje pritožbe zaradi šibkosti, manjših glavobolov; opazil, da so se "pojavile obsesivne ideje in misli, da se nekdo pogovarja s pacientom, "glasovi" nekaj naročajo." Dne 5. marca 1992 je A. pregledal psihiater, ki je ugotovil, da je oseba na opazovanju od leta 1988; leta 1989 je bila zdravljena z diagnozo "Cerebralna ateroskleroza z duševnimi motnjami, anksiozno depresivni sindrom z nejasnimi predstavami o poškodbi." Med letom se je stanje poslabšalo, med pregledom je izrazila ideje o škodi, preganjanju, povedala vsebino halucinacij; zavrnil hospitalizacijo. Diagnoza: »Cerebralna ateroskleroza z duševnimi motnjami. paranoidni sindrom. Med pregledom 9. maja 1992 je A. opazil melanholijo, solzljivost, šibkost, povečano razdražljivost; je bil čustveno labilen, izrazil veliko zahtev do drugih. Opozarja se, da se "izvaja zdravljenje pri psihiatru." Diagnoza: Vaskularna bolezen možganov v ozadju cerebralne ateroskleroze. Depresivno-hipohondrijski sindrom. Istega meseca ji je bila dodeljena I. skupina invalidnosti. Glede na gradivo civilne zadeve je A. septembra 1992 naredil oporoko za toženega V. Pri pregledu na domu 24. oktobra 1992 je bil izvedenec čustveno labilen in je dal veliko neustreznih pritožb. 13. 11. 92 je ponovno naredila oporoko za B. in 06. 2. 93 - oporoko za V. V vpisu v ambulantni kartici z dne 25. 3. 93 so pritožbe zaradi šibkosti, občutek preganjanja v stanovanju nekdo izjavil, da skuša vplivati nanjo. Opaženo je, da občasno doživlja podobne občutke. Postavljena je bila diagnoza: "Navadna ateroskleroza s primarno lezijo možganskih žil." Kasnejši pregledi so pokazali neadekvatno vedenje preiskovanke (odklanjanje hrane, zdravil), pomanjkanje stika z njo, motnje spanja, pokazalo se je, da je večino časa preživela v postelji, urinirala podse. 9. januarja 1994 je subjekt umrl. Na sodišču je psihiatrinja izjavila, da A. kot bolnico pozna od leta 1988. Trpela je za nespečnostjo in motnjami razpoloženja. Opazovali so jo z diagnozo: "Cerebralna ateroskleroza z duševnimi motnjami v obliki depresivnih motenj", vendar "je poznala številke, bila je v spominu." Od začetka leta 1992 se je njeno stanje poslabšalo; Imela je hude duševne motnje, halucinacije. Aprila 1993 so jo zdravili v sanitetnem bloku. Tam ni bila več kot 10 dni, ko je začela kričati, "besneti", so jo poslali domov. Stik z A. je bil otežen, bila je tako rekoč slepa, imela je halucinacije, slišala je glasove, skakala po stopnicah, kričala. A. ni bila več orientirana v času, ni poznala številk, njen spomin je bil pokvarjen. Ostro poslabšanje njeno stanje se je začelo maja 1992: zavrnila je hospitalizacijo, verjela je, da jo bodo »tam ubili«. Bila je »dobro hranjena in negovana«, zato ni bilo ukrepa proti njeni volji. Do konca leta 1992 je A. padla v »nezavest«, niso ji mogli odstraniti halucinacij; je slišala glasove, ki so grozili s pomorom, oropanjem. Januarja 1993 se je bala hospitalizacije v duševni azil stik z njo je bil težak. Po pričevanjih številnih prič so A. duševne motnje postale še posebej opazne od decembra 1992, po zlomu roke. Povedala je, da so bile vanjo usmerjene neke naprave, žarki, ki jih ni mogla prečkati, svojih znancev ni več prepoznavala, živela je v nenehnem strahu zase in za svoje stanovanje. Priča K., ki je A. nazadnje videla januarja 1993, je povedala, da si je zlomila roko, ko je zbila žarek. Ko so želeli praznovati novo leto, je začela govoriti, da je poletje, ne zima, bala se je, da se bo zastrupila. Ugotovitev komisije: A. je v življenju trpela za organsko boleznijo možganov (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) z izrazitimi duševnimi spremembami in psihotičnimi halucinacijsko-blodnjavimi motnjami. Te spremembe v psihi v obdobjih sestavljanja oporok od decembra 1991 do trenutka smrti so bile tako izrazite, da so A. odvzele možnost, da pravilno razume pomen svojih dejanj in jih upravlja.

Posebne težave se pojavijo pri ocenjevanju sprememb v psihi v obdobju po kapi. Akutno obdobje po možganski kapi z utripanjem zavesti, pojavom stuporja, delno orientacijo bolnika v okolju pogosto različno obravnavajo svojci in tujci. Prisotnost bodisi jasne zavesti s pravilno orientacijo in ustreznim govornim kontaktom bodisi spremenjene zavesti s pojavi zmedenosti je dobra podlaga za drugačno oceno prave resnosti stanja. Značilnosti psihopatoloških motenj tega obdobja, nestabilnost simptomov in pojav hude astenije v "svetlih" obdobjih kažejo na nezmožnost osebe, da razume pomen svojih dejanj in jih obvladuje.

V poznem obdobju cerebrovaskularnega insulta je lahko rešitev strokovnih vprašanj različna glede na resnost duševnih motenj.

Žilne bolezni možganov so posledica splošne bolezni žilnega sistema. V zadnjih letih v številnih državah nenehno narašča število žilnih bolezni, ki jih mnogi avtorji prepoznavajo kot "bolezen ere". Tega porasta žilnih bolezni ni mogoče pojasniti zgolj s spremembo starostne sestave prebivalstva, saj močno prehiteva porast števila starejših v populaciji. Razvoj žilnih bolezni je odvisen od številnih zunanjih pogojev in dela sodobnega človeka (pospešen proces urbanizacije, porast dejavnikov, ki otežujejo medčloveške odnose, povzročajo stalno čustveno napetost itd.).

V forenzično-psihiatrični kliniki so žilne bolezni predstavljene z aterosklerozo in hipertenzijo.

ateroskleroza- To je samostojna splošna bolezen s kroničnim potekom, ki se pojavlja predvsem pri starejših (50–55 let), čeprav se lahko pojavi tudi v mlajših letih.

Ateroskleroza možganskih žil je med žilnimi boleznimi tretja najpogostejši za aterosklerozo koronarnih žil in aorte. Duševne motnje pri cerebralni aterosklerozi se lahko kažejo s širokim spektrom psihopatoloških sindromov, ki odražajo glavne vzorce razvoja bolezni, njene stopnje in vrste poteka. Glede na obstoječo klasifikacijo v kliniki cerebralne ateroskleroze obstajajo tri stopnje bolezni, ki imajo določene psihopatološke značilnosti.

Intenzivnost dejanskih vaskularnih in nevroznih simptomov na tej stopnji bolezni se zlahka poveča zaradi prekomernega dela, somatskih bolezni in znatnega čustvenega stresa. Poleg obdobij poslabšanja obstajajo tudi kompenzacijski pogoji, ki so blizu praktičnemu zdravju. Somatonevrološki simptomi v tem obdobju bolezni niso zelo izraziti in malo vplivajo na stanje bolnikov.

Z zunanjo varnostjo osebnosti, avtomatiziranimi veščinami, navadnimi sodbami in oblikami vedenja se odkrije znatno zmanjšanje spomina na trenutne dogodke, motnje pozornosti in njena nestabilnost. Obstajajo znaki demence. V strukturi te vrste demence pomembno mesto zavzema povečana utrujenost in izčrpanost duševne dejavnosti. Bolniki ne morejo razumeti abstraktnega pomena, ne razlikujejo med glavnim in sekundarnim, zaradi česar so njihove izjave polne nepotrebnih podrobnosti. Obstaja posebna kršitev kritike, ko se, kadar ni mogoče subtilno upoštevati kompleksne situacije, pogosto pravilno ocenijo specifične okoliščine. Te značilnosti demence včasih omogočajo bolnikom, da se prilagodijo določenim življenjskim razmeram. Vendar se v novi, zapleteni, še posebej psihotravmatični situaciji izkažejo za nevzdržne in jasno razkrivajo napako v intelektualnih funkcijah. Klinično sliko cerebralne ateroskleroze na tej stopnji poteka vedno spremljajo določene čustvene motnje. Na zgodnejših stopnjah prevladuje nestabilno razpoloženje z depresivnim ozadjem, v strukturi katerega so opaženi elementi osebne reakcije na naraščajočo duševno napako. V poznejših fazah je dobrodušno, visoko razpoloženje, ki je združeno z razdražljivostjo in jezo. Ozadje evforičnega razpoloženja ustreza globlji demenci. To stanje je opredeljeno kot psevdoparalitična oblika aterosklerotične demence, ki se poleg evforije in hudih motenj spomina kaže z nenormalnim vedenjem z izgubo običajnih oblik reakcij in spremembami osebnostnih lastnosti.

Za klinično sliko tega obdobja bolezni je značilna stabilnost, nizka dinamičnost. Potek bolezni v drugi fazi praviloma ohranja počasi progresivno obliko, vendar v nekaterih primerih obstajajo znaki akutne cerebrovaskularne insuficience. Po cerebralno-žilnih krizah in možganskih kapih (možganskih krvavitvah) se pogosto razvije postapoplektična demenca. Vendar je treba opozoriti, da ni jasne vzporednice med resnostjo nevroloških in afatičnih (govornih) motenj v stanju po možganski kapi ter globino duševnih sprememb, ki so se zgodile.

Za tretjo stopnjo cerebralne ateroskleroze je značilno progresivno povečanje nezadostne oskrbe možganov s krvjo in se kaže v globljih psihopatoloških motnjah.

V forenzično-psihiatrični praksi sta diagnostika in izvedenska ocena pokapnih stanj (stanj, ki so nastala kot posledica možganskih krvavitev) velikega pomena. Ločimo akutna stanja, ki so nastala v obdobju neposredno pred možgansko kapjo in med njenim nastankom, ter dolgoročne posledice možganske kapi.

Vrsta poteka različnih psihopatoloških manifestacij, ki se pojavijo po možganski kapi, ima kot celoto progresiven značaj, čeprav je v nekaterih primerih možna njihova dolgoročna stabilizacija. Za cerebralno aterosklerozo so značilna tudi psihotična stanja.

V kliniki obstajajo psihogena in somatogena stanja dekompenzacije, pa tudi reaktivna stanja in aterosklerotične psihoze.

Splošni vzorec psihogenih stanj, ki se pojavijo v ozadju cerebralne ateroskleroze, je kombinacija in prepletanje "organskih" in "psihogenih" simptomov. Poleg tega so organski simptomi zelo stabilni, medtem ko so reaktivni simptomi podvrženi nihanjem, povezanim s spremembami situacije. Opažene so prednostne oblike odzivanja - depresivna in paranoična stanja. V strukturi reaktivno-blodnjavih sindromov velika vloga pripada lažnim spominom s prevlado idej o preganjanju, škodi, ljubosumju, pa tudi "majhnem obsegu" vsebine blodnjavih konstrukcij.

V kliniki cerebralne ateroskleroze opazimo tudi psihoze. Psihoze s halucinatorno-paranoičnim in depresivno-paranoičnim sindromom so v forenzično-psihiatrični praksi najpomembnejše.

Psihoze, značilne za bolnike s cerebralno aterosklerozo, se lahko pojavijo pri depresivno-paranoidnih sindromih. Začetek bolezni v teh primerih pogosto sovpada z delovanjem dodatnih somatskih in psihogenih nevarnosti. V tem obdobju praviloma pride do izrazitega poslabšanja cerebralno-žilne bolezni. V strukturi depresivno-blodnjavega sindroma so depresivne motnje najbolj izrazite, blodnjave motnje so fragmentarne, pomanjkanje sistematizacije, specifičnosti in "majhnega obsega". V teh primerih blodnjave interpretacije ne presegajo vsakdanjih odnosov. Pacienti govorijo o namernem poškodovanju lastnine in zdravja, v podporo temu pa navajajo smešna dejstva.

Potek in prognozo aterosklerotičnih psihoz v veliki meri določata napredovanje splošne in cerebralne cerebralne ateroskleroze.

Hipertonična bolezen je bil prvič opisan konec prejšnjega stoletja in je dolgo veljal za eno od manifestacij ateroskleroze. Trenutno se izvaja kot neodvisna bolezen.

Pri hipertenziji so duševne motnje lahko prehodne in trajne. Med njim se konvencionalno identificirata dve stopnji: funkcionalna in sklerotična.

Za funkcionalno stopnjo hipertenzije je značilen pojav nevrasteničnih simptomatskih kompleksov in njihova kombinacija s plitkimi manifestacijami astenije. Na tej stopnji opazimo povečano utrujenost, razdražljivost, ranljivost, občutljivost, negotovost v svojih dejanjih, prej neznačilno sramežljivost, plašnost. Čustvene reakcije pridobijo depresivni ton, včasih z elementi tesnobe in vznemirjenosti. Občasno se pojavijo glavoboli, lokalizirani predvsem v okcipitalni regiji, omotica s slabostjo, občutek "lahkosti" in motnje spanja. Po preobremenjenosti in čustvenem stresu se pojavi nespečnost ali spanec postane površen z občutkom preobremenjenosti zjutraj. Čez dan se pogosto opazijo zaspanost, utrujenost, tinitus. V nekaterih primerih se spomin zmanjša, predvsem za trenutne dogodke, z obnovitvijo dobrega počutja in intelektualnih sposobnosti po počitku. Funkcionalno stopnjo hipertenzije spremljajo številne somatske motnje, ki vključujejo prehodno zvišanje krvnega tlaka, njegovo nestabilnost, ponavljajoče se nelagodje v predelu srca, mravljinčenje, blago angino pektoris.

Forenzično psihiatrična ocena. V forenzično-psihiatrični praksi vaskularne bolezni možganov niso redke, njihova strokovna ocena pa v nekaterih primerih povzroča znatne težave.

Nezakonita dejanja, ki jih storijo bolniki s hipertenzijo in začetnimi znaki cerebralne ateroskleroze, se ne razlikujejo od tistih, ki jih storijo duševno zdrave osebe.

Pri reševanju vprašanj prištevnosti bolnikov s cerebralno aterosklerozo izvedensko mnenje temelji na medicinskih in pravnih merilih neprištevnosti iz čl. 21 Kazenskega zakonika Ruske federacije. Osebe z začetno stopnjo cerebralne ateroskleroze s simptomi blage astenije, razpršenimi nevrološkimi simptomi in nevrotičnimi manifestacijami različnih struktur strokovne komisije priporočajo, da se štejejo za zdrave, stopnja sprememb v psihi takšnih bolnikov jim ne odvzema priložnosti. spoznati dejansko naravo in družbeno nevarnost svojih dejanj ter jih obvladati. Pravilno razumejo situacijo in kritično ocenijo dogajanje. Upoštevati je treba nagnjenost takšnih bolnikov, da v psihotravmatski situaciji povzročijo stanja dekompenzacije s povečanjem svojih inherentnih afektivnih in intelektualno-mnestičnih motenj. Pri izvedenstvu v takih primerih nastanejo težave tako pri ugotavljanju trenutnega stanja kot stopnje duševnih sprememb, ki so se zgodile v času kaznivega dejanja. Ob upoštevanju začasne, reverzibilne narave dekompenzacijskih stanj in kasnejše popolne obnove duševnih funkcij na začetno raven je priporočljivo, da se v prisotnosti dekompenzacije subjekti pošljejo na zdravljenje v psihiatrične bolnišnice, ne da bi rešili vprašanja razumnosti. Po zdravljenju se pogosto odkrijejo takšne spremembe v psihi, katerih analiza omogoča reševanje strokovnih vprašanj, ki predstavljajo velike težave v stanju dekompenzacije.

klinično opazovanje. Subjekt P., star 69 let, je obtožen poskusa umora svojega sina. Iz gradiva kazenske zadeve, iz zdravstvene dokumentacije, iz besed subjekta je znano naslednje. Preiskovančeva dednost ni bila obremenjena z duševno boleznijo. V starosti 12–14 let je bil zdravljen zaradi osteomielitisa desnega stegna (vključno z operacijo). V zvezi s tem ni bil vpoklican v vojsko. Predmet je končal 5. razred splošne šole. Zaradi finančnih težav je od 11. leta začel delati kot čevljar, najprej v artelu, nato v tovarni čevljev. Od leta 1961 je do upokojitve (septembra 1989) delal kot čevljar v sistemu Ministrstva za notranje zadeve. Glede na temo je vedno delal z veseljem, imel je samo hvaležnost. Predmet je poročen od leta 1946 in ima dva otroka. Po njegovih besedah je bil odnos z ženo in otroki dober. Žena je mrtva. Glede na ambulantni karton ima oseba hipertenzijo, s pogostimi poslabšanji, zaradi tega je bila večkrat zdravljena v bolnišnici. Ima III skupino invalidnosti. Po besedah subjekta se je v zadnjih letih poslabšal njegov odnos s sinom, ki je zlorabljal alkohol, od njega izsiljeval denar in se »prepiral«. Iz pričevanja sosedov je znano, da je v P.-jevem stanovanju nered, sin Aleksander se pogosto opija, razgibava, preklinja in tepe očeta. Sin je v svojem pričanju povedal, da je oče po smrti matere (žene subjekta) začel pogosteje piti alkohol, v stanju alkoholiziranosti je postal agresiven, češ da ga nihče ne potrebuje. Začel je »tavati ponoči«, klical ga je (sina) z drugim imenom, bal se je nečesa, ko je šel spat, potiskal je vrata s stvarmi. Glede na zapise v ambulantnem kartonu je preiskovanca pretepel njegov sin, za nekaj časa je izgubil zavest. Ni bilo slabosti ali bruhanja. 6. septembra 1995 so ga pijanega odpeljali na policijsko postajo, kjer je prijavil, da je bil pretepen (ne spomni se, kdo). Med pregledi pri splošnem zdravniku (doma), oftalmologu in nevropatologu (na polikliniki) je bilo ugotovljeno, da se pritožuje zaradi "zvonjenja v glavi", rahle vrtoglavice. Na obrazu, desni goleni so odrgnine. Bolečina pri palpaciji prsnega koša. Ugotovljeno je, da je pri zavesti, zgovoren, komunikativen, AD = 160/90 mm Hg. Diagnoza je bila postavljena: »Večkratne modrice obraza, glave, desnega očesa, nosu. Asteno-nevrotično stanje. Priporočen posvet s psihiatrom. Med pregledom pri psihiatru se je subjekt pritožil zaradi slabega razpoloženja, motenj spanja. Pri pregledu: izrazita solzljivost. Diagnoza: "Nevrotično stanje (simulativno)". Rentgen prsnega koša je pokazal zlom 7-8 reber na desni, zaradi česar je bil subjekt hospitaliziran v bolnišnici. V času bivanja v sanatoriju je bilo njegovo stanje zadovoljivo, sočasna diagnoza je bila "Ishemična bolezen srca, hipertenzivna kardioskleroza." Ob pregledu pri terapevtu doma je bilo ugotovljeno, da se subjekt pritožuje, da "vse boli", splošno slabo počutje, palpitacije, "njegova žena je pred kratkim umrla", "jok". Tremor je izrazit. A.D.=180/100 mmHg Predpisana je antihipertenzivna terapija. Diagnoza: »Hipertenzivna bolezen druge stopnje, ishemična bolezen srca, angina pektoris. nevrotične reakcije. Kot izhaja iz gradiva te kazenske zadeve, je P. obtožen, da je po pitju alkohola s svojim sinom Aleksandrom med prepirom z njim slednjega udaril s sekiro po glavi in povzročil hudo telesno poškodbo, življenje - grozeče. V svojem pričanju je subjekt povedal, da se mu je sin zadnjih 6 let posmehoval, ga tepel. Na dan prekrška se mu je sin med pitjem alkohola začel posmehovati, ga večkrat udaril po obrazu. Ni zdržal, zgrabil je sekiro, ki je ležala pod umivalnikom, in sina s sekiro udaril po glavi. Pojasnil je, da »ni imel druge izbire, saj bi ga njegov sin ubil«. V poznejšem pričanju je trdil, da mu je ta med pitjem alkohola s sinom začel groziti, da so se mu (sinu) začele širiti zenice, da se je sina začel bati. Sin je začel »mežikati z očmi«. Spoznal je, da se bo "to slabo končalo", odšel na ulico. Ko se je vrnil v stanovanje, je sin ležal na postelji. P. je vzel sekiro za meso in ga udaril po glavi. Po pričevanju oškodovanca med pitjem alkohola med njim in očetom ni prišlo do spora. Oče se je začel spominjati svoje matere, zajokal in se takoj razjezil. Nato je žrtev odšla v majhno sobo, se ulegla na posteljo in zadremala. Luč v sobi ni gorela. Zaslišal je zvok, odprl oči in zagledal očeta. Oče je rekel nekaj takega: "Nisem tvoj služabnik," nakar ga je z ostrim koncem sekire udaril po glavi. Nato je spet zamahnil proti njemu in rekel: "Kam si dal ročaj sekire?" in zadal še en udarec v glavo. Sin je skočil iz postelje, odrinil očeta od sebe, hotel vzeti sekiro, a mu ni uspelo, saj je imel oče »nekakšno hudičevo moč«, »škripal je z zobmi«, »ga je ugriznil dva prsta«, nakar ga je z udarcem sekire udaril v vrh glave. Pri pričujočem pregledu predmeta v Centru je bilo ugotovljeno naslednje. Telesna kondicija: preiskovanec izgleda primerno svojim letom, slabo prehranjen, krvni tlak 200/90 mmHg. Glede na zdravstveno kartoteko ima hipertenzijo II. Nevrološko stanje: žariščni znaki organskih lezij centralnega živčnega sistema niso bili odkriti. Duševno stanje: subjekt je formalno pravilno orientiran v času. Meni, da so ga pripeljali v bolnišnico, da bi "zdravili glavo". Med pogovorom se drži brez občutka distance, poroča o anamnestičnih podatkih zelo podrobno, podrobno s pretirano podrobnostjo, ne do bistva, ne da bi poslušal vprašanja, ki so mu bila naslovljena. Govor ima naravo monologa. Oseba se pritožuje zaradi glavobola, slabega spanca, utrujenosti. Takoj izjavi, da ga je takega "naredil njegov sin", pravi, da je po ženini smrti ostal "brez obrambe", lačen, sin se mu je posmehoval, ga tepel, "zvijal roke". Prepričan sem, da je sin »želel njegovo smrt«, saj je večkrat vprašal: »Kdaj boš umrl?« Pravi, da se je bal sina, njegovih udarcev, ponoči je zapiral vrata z omaro, da sin ni mogel vanj, sinu ni zaupal. S solzami v očeh pripoveduje, da je na svoji postelji večkrat našel varnostne zatiče, nabodene nanje. Prepričan sem, da mu jih je sin namenoma vrgel, da bi mu povzročil bolečino in škodoval zdravju. O kaznivem dejanju govori z navdušenjem, poroča, da se je, potem ko sta s sinom popila steklenico vodke, takoj spomnil vseh zamer, ko je odšel od mize, opazil, kako mu je sin "napravil obraze", "mežikal z očmi", spoznal da se bo spet "zasmehoval, tepel." Ko govori o tem, grenko joka, pravi, da "ni morilec." Poroča, da se je po aretaciji v preiskovalnem zaporu počutil slabo, »vse se mu je mešalo v glavi«, spominja se, da je prosil, naj povabijo zdravnika z ministrstva, naj gredo na sprehod, pravi, da je »njegov roke so se tresle, šumelo je v ušesih, glavi«. Meni, da tudi sostanovalci slabo ravnajo z njim, da je dvakrat slišal pogovor sošolcev na sprehodu, da naj bi ga zastrupili, prosil za premestitev v drugo celico. Subjektovo razmišljanje je podrobno, viskozno, togo, nedosledno. Čustvene reakcije so nestabilne, labilne, zlahka joka. Razpoloženje je znižano. Kršena je kritična ocena njegovega stanja in sodno-preiskovalne situacije. Sklep komisije: P. kaže znake organske možganske okvare kompleksnega izvora (cerebralna ateroskleroza, hipertenzija) z duševnimi spremembami. Kot izhaja iz materialov kazenske zadeve in rezultatov tega psihiatričnega pregleda, je P. v pogojih psihotravmatične situacije, povezane s smrtjo njegove žene, imel dekompenzacijo duševnega stanja, izraženo v poslabšanju čustvenega labilnost, šibkost, zamera, pojav suma, ki ga spremlja razvoj vztrajnih, nepopravljivih idej o odnosu, zastrupitev, poseben pomen, v kombinaciji s kršitvijo kritičnih sposobnosti. noro. Glede na trenutno duševno stanje (vztrajanje in širjenje blodnjavih idej odnosa) je treba P. poslati na obvezno zdravljenje v splošno psihiatrično bolnišnico.

Demenca, ki se razvije po možganski kapi, ima običajno nekatere značilnosti. V klinični sliki takih stanj so poleg intelektualno-mnestičnih in afektivnih motenj prisotni elementi afazije (motnje govora). Zaradi motenj govora je bolnikov stik z zunanjim svetom moten. Takšni bolniki ne samo, da ne morejo izraziti svojih misli na glas, ampak tudi zaradi poraza notranjega govora izgubijo semantični pomen besede in posledično je njihovo razmišljanje moteno. Zato je treba osebe tako s počasi razvijajočo se demenco kot s postapoplektično demenco šteti za nore glede na njihova protipravna dejanja. V primerih, ko se po storitvi domnevnih kaznivih dejanj razvijejo dinamični premiki v strukturi duševnih motenj, se postavlja vprašanje uporabe prisilnih zdravstvenih ukrepov za take osebe (97. člen Kazenskega zakonika Ruske federacije).

Prisotnost znakov pojava izrazite demence, ki se nanašajo na obdobje storitve civilnega dejanja, je znak za priznanje te osebe kot nesposobnega razumeti pomen svojih dejanj in jih voditi.

Žilne bolezni možganov z različnimi nevropsihiatričnimi motnjami, ki so zanje značilne, so običajno ena od manifestacij splošnih žilnih bolezni, med katerimi so najpogostejše ateroskleroza, hipertenzija (ali njihova kombinacija) in hipotenzija. Duševne motnje so veliko manj pogoste. zaradi obliterirajočega (cerebralnega) tromboangiitisa

Duševne motnje vaskularnega izvora so zelo heterogene tako po klinični sliki kot po vrsti poteka.Običajno ločimo naslednje skupine motenj: I) motnje tako imenovane nepsihotične ravni v obliki asteničnih, nevroza podobnih. (nevrastenični, asteno-hipohondrični in asteno-depresivni) disforični in drugi simptomi ter osebnostne spremembe. Te motnje so običajno začetni znaki žilne bolezni, razvijajo se z naraščajočo intenzivnostjo ali potekajo v valovih, 2) žilne psihoze, ki so klinična slika različne variante zamegljenosti zavesti, halucinatorne, halucino-jurno-paranoične, paranoidne, afektivne in mešane motnje Pojavijo se akutno, subakutno, različno trajajo (lahko imajo epizodičen, bolj ali manj dolgotrajen ali dolgotrajen potek), 3) žilne demenca Značaj in resnost duševnih motenj sta običajno povezana s stopnjo osnovne vaskularne bolezni, vendar včasih takšne neposredne povezave ni opaziti dolgotrajne žilne bolezni morda ne spremljajo opazne duševne motnje ali pa se manifestira z manjšo nevrozo podobnih ali psihopatskih simptomov

21.1. Duševne motnje pri aterosklerozi možganskih arterij

Ateroskleroza je samostojna splošna bolezen s kroničnim potekom, ki se pogosteje pojavlja pri starejših ljudeh, čeprav se lahko pojavi tudi v precej mladosti.

Cerebralno aterosklerozo spremljajo številne nevropsihične spremembe in lahko ob neugodnem poteku povzročijo hudo demenco ali celo smrt.

21.1.1. Klinične manifestacije

Klinična slika cerebralne ateroskleroze je različna glede na obdobje bolezni, njeno resnost,

288 III. del. Zasebna psihiatrija

tera tok itd. Pogosto se bolezen začne s simptomi, podobnimi nevrozi, v obliki razdražljivosti, povečane utrujenosti, zmanjšane zmogljivosti, zlasti duševne. Bolniki postanejo raztreseni, težko koncentrirajo pozornost, hitro se utrudijo. Značilnost začetne hiperskleroze je tudi povečanje tako rekoč nekakšne karikature prejšnjih osebnostnih lastnosti: ljudje, ki so bili prej nejeverni, postanejo odkrito sumničavi, malomarni - še bolj lahkomiselni, gospodarni - zelo skopi, nagnjeni k tesnobi - izražena zaskrbljenost, neprijaznost - odkrito škodoželjnost ipd. d. Z drugimi besedami, kar je K. Schneider figurativno imenoval "karikaturno izkrivljanje osebnosti". Z napredovanjem bolezni postajajo motnje spomina in zmanjšana zmogljivost vse bolj izrazite.

Bolniki pozabljajo, kaj morajo storiti, ne spomnijo se, kam so dali to ali ono stvar, se zelo težko spomnijo novih stvari. Spomin na trenutne dogodke je še posebej šibek (bolniki se dobro spomnijo preteklosti), imena in datume (kršitev kronološke orientacije). Zaradi tega bolniki, ki običajno kritično ocenjujejo svoje stanje, vse pogosteje posegajo po zvezku. V nekaterih primerih lahko pride do tipičnega Korsakoffovega sindroma. Z napredovanjem bolezni se spremeni tudi mišljenje bolnikov: izgubi svojo nekdanjo prožnost in gibljivost. Pojavi se pretirana temeljitost, osredotočanje na nekatere podrobnosti, besedičnost, bolniki vse težje izločijo glavno, preklopijo z ene teme na drugo (pojavi se togost ali, kot se drugače imenuje okostenelost mišljenja). Zelo značilna lastnost cerebralne ateroskleroze je pojav izrazite čustvene labilnosti - tako imenovane šibkosti srca.

Bolniki postanejo jokavi, ganjeni, ne morejo brez solz poslušati glasbe, gledati filma, jokajo ob najmanjši žalosti ali veselju, zlahka preidejo iz solz v nasmeh in obratno. To je ta nujni primer čustvena labilnost ki trpi zaradi cerebralne ateroskleroze, je povzročil znani izraz "lahko igrate na občutek teh bolnikov, kot na tipkah." Značilna je tudi nagnjenost k reakcijam razdraženosti, ki se postopoma povečujejo do ostrih izbruhov jeze ob najbolj nepomembnih priložnostih. Bolniki vse težje komunicirajo z drugimi, razvijajo sebičnost, nepotrpežljivost in zahtevnost; obstaja velika zamera. Resnost motenj mišljenja in spomina, čustvena inkontinenca in vedenjski vzorci že govorijo o nastanku tako imenovane aterosklerotične demence, od

Poglavje 21. Duševne motnje pri žilnih boleznih 289

hitenje v različne lakunarne (delne, dismnestične) demence.

Cerebralna ateroskleroza je lahko eden od vzrokov epilepsije, ki se pojavi v starosti. V številnih primerih se pojavi depresija, pogosto s povečano nezaupljivostjo do svojega zdravja, včasih z množico hipohondričnih pritožb. Evforija je manj pogosta. Včasih se pojavijo akutna (pogosteje ponoči) stanja spremenjene zavesti z blodnjami in halucinacijami (vidnimi in slušnimi), ki običajno trajajo več ur, redkeje dni. Lahko se pojavijo tudi dolgotrajne halucinacije, večinoma slušne. Precej pogosteje pri bolnikih z aterosklerozo možganskih žil opazimo kronična blodnjava stanja. Običajno je to blodnja ljubosumja, razmerja, preganjanja, hipohondrična, sporna, lahko pa so tudi blodnjave drugačne narave (neumnosti izuma, ljubezni itd.). Pogosto je delirij, ki se je pojavil pri bolnikih z aterosklerozo, paranoične narave.

Značilen simptom hude ateroskleroze je možganska kap. Pride do nenadne globoke motnje zavesti, največkrat do kome. Možna so stanja zamegljenosti zavesti v obliki omamljenosti ali omamljenosti. Če je poraz zajel vitalne centre, hitro pride do smrtnega izida. V drugih primerih je dinamika bolnikovega stanja naslednja: komo, ki najpogosteje traja od nekaj ur do nekaj dni, nadomesti stupor in le postopoma se zavest razjasni. V tem obdobju postopnega izhoda iz kome lahko bolniki skupaj z dezorientacijo in zmedenostjo doživijo govorno in motorično razburjenje, tesnobo, tesnobo in strahove. Možni so tudi konvulzije. Posledice možganske kapi niso le značilne nevrološke motnje (paraliza, afazija, apraksija itd.), ampak pogosto izrazite duševne motnje v obliki tako imenovane postapoplektične demence, ki ima običajno tudi lakunarni značaj.

Možganske kapi se ne pojavijo vedno nenadoma, v nekaterih primerih so pred njimi prodromalni pojavi (predkapna stanja). Predznaki so izraženi v obliki omotice, zardevanja krvi v glavo, tinitusa, zatemnitve ali utripanja muh pred očmi, parestezije na eni ali drugi polovici telesa. Včasih se pojavijo pareze, motnje govora, vida ali sluha, palpitacije. Ni nujno, da se predkapna stanja končajo s tipično možgansko kapjo, včasih je primer omejen na te prehodne motnje. Možganske kapi se lahko pojavijo nenadoma in v povezavi z različnimi provokacijami.

290 III. del. Zasebna psihiatrija

vodilni dejavniki stanja psihičnega stresa (jeza, strah, tesnoba), spolni in alkoholni ekscesi, prenapolnjenost želodca, zaprtje itd.

Pacient je star 65 let, v preteklosti - učitelj geografije Pacientov oče je trpel za aterosklerozo, umrl pri 63 letih po možganski kapi, njegova mati je umrla zaradi pljučnice pri 60 letih ni zlorabljal, vendar je od mladosti veliko kadil. narave je bil miren, delaven, nekoliko pedanten. Poleg poučevanja je veliko časa posvetil pisanju poljudnoznanstvenih knjig, delal do pozne noči, ni počival. Pojavila se je povečana utrujenost, zlasti v drugi polovici dneva " Postal sem kot stisnjena limona« Začel sem slabo spati, zjutraj so me začeli boleti glava, »moja glava je bila napolnjena s svincem« Potem sem se hitro naveličal šolskih ur, jih preživljal leno, včasih sem »nenadoma pozabil«, kaj -neko geografsko ime in se je, "da učenci ne bi opazili, poskušal nekako izvleči" pošalil biti sam ali tiho preusmeriti pogovor na drugo temo Postajalo si je vedno težje zapomniti nov material, začel je zapisovati vse za pouk, delal je to vedno bolj skrbno in nasploh postajal vse bolj pedanten.Pojavila se je zanj nenavadna razdražljivost, težko je prenašal pogovore učencev pri pouku, nekega dne je nenadoma » divje« je kričal na enega od učencev, se sramoval svojega dejanja, s solzami v očeh začel prositi odpuščanja. Doma so bili tudi nenadni izbruhi razdraženosti, nato se je pokesal, jokal, a se je hitro pomiril, še posebej, če so bili njegovi bližnji Začel ga je tolažiti Pustil delo, bil premeščen na invalidsko Prej pozoren in skrben do drugih, postal bolj brezčuten, sebičen in občutljiv. Velikokrat je govoril o istem, se jezil in razburjal, ko ga niso poslušali. velike motnje spomina na aktualne dogodke, zamešuje dneve v tednu in datume Preteklosti se dobro spominja Odhaja daleč od doma, zbegano tava po ulicah, joka policijo in ga po posvetu s psihiatrom poslali na psihiatrično kliniko, kjer se dolgo časa ni mogel spomniti imena lečečega zdravnika, na koncu pa se je spomnil in poklical k sebi vse ženske iz osebja. poročal je, da je bil včeraj pri založbi, kjer je izhajala njegova naslednja knjiga, prejšnji teden je šel s študenti v hribe, danes zjutraj je pregledoval izpitne pole, takrat stare, celo neobstoječe zamere, hkrati pa ravna po starih moralnih in etičnih pravilih, ko se mu približa katera koli ženska - uslužbenka v bolnišnici vstane, se opraviči, da je slabo obrita, prosi za dovoljenje, da se uleže v njeni prisotnosti Krvni tlak je stalno znotraj starostna norma

Diagnoza: cerebralna ateroskleroza, dismnestična (lakunarna, parcialna) demenca, Korsakovljev sindrom.

21. poglavje Duševne motnje pri žilnih boleznih 291

Nevrološke in somatske motnje. Bolniki z aterosklerozo pogosto doživljajo vrtoglavico, glavobole, tinitus (v obliki piskanja, žvižganja, sikanja, tapkanja itd.), pogosto ne morejo biti sinhroni s pulzom, lahko pride tudi do motenj v ritmu spanja) Nevrološki pregled pogosto razkriva zmanjšanje velikosti zenic in njihovo počasno reakcijo na svetlobo, tresenje prstov, moteno koordinacijo finih gibov, povečano tetivni refleksi Z napredovanjem bolezni postanejo nevrološke motnje izrazitejše, zlasti po možganski kapi, ko se že pojavijo hudi organski simptomi (ohromelost, afazija, apraksija ipd.)

Od somatskih motenj, sklerotičnih sprememb perifernih žil in notranji organi(zlasti srca, aorte in ledvic), lahko pride do zvišanja krvnega tlaka, tahikardije, včasih občasno pojava verižnega Stokesovega dihanja (z aterosklerozo arterij, ki prehranjujejo medula) Kot eden od zgodnjih simptomov cerebralne ateroskleroze so indicirane parestezije, zlasti glosalgija - dolgotrajna bolečina v jeziku, običajno v obliki pekočega občutka. videz bolna oseba je videti starejša od svojih let, njegova koža porumeni, postane ohlapna in nagubana, gosto in vijugasto podkožno ožilje je jasno vidno, zlasti na templjih

2.1.1.1.1. Rubrifikacija duševnih motenj v ICD-10

V ICD-Yu so te motnje razvrščene v razdelek "Organske, vključno s simptomatskimi, duševnimi motnjami" F 00 - F 09 in so kodirane glede na vodilni sindrom (demenca, delirij, amnestični, afektivni in drugi motnje)

21.1.2. Etiologija, patološka anatomija in patogeneza

Etiologija in patogeneza ateroskleroze še nista popolnoma pojasnjeni, pomembna je motnja presnove lipidov (predvsem holesterola), ki vodi do odlaganja lipidov v notranji ovojnici arterij, čemur sledi reaktivna rast. vezivnega tkiva Zaradi poraza žilna stena obstajajo motnje cerebralne cirkulacije različne resnosti, ki povzročajo določene lezije živčnega tkiva

Za razlago mehanizma vaskularne poškodbe je bilo predlaganih več teorij, zlasti tako imenovana infiltracijska teorija, po kateri je vodilna vloga pri razvoju žilnih

292 III. del. Zasebna psihiatrija

spremembe pri aterosklerozi spadajo v infiltracijo arterijskih sten z lipidi, ki krožijo v krvi.

Vendar pa so se v zadnjih letih začele pojavljati študije, ki kažejo, da pred lipidno infiltracijo pogosto pride do primarnih sprememb v fizikalno-kemijskem stanju žilne stene (kopičenje mukopolisaharidov, maščobnih kislin, neizločljivega kolagena v intimi, delna hipoksija žilne stene). tkiva žilne stene, spremembe v njeni prepustnosti in prodiranje plazemskih proteinov v debelino intime)

Pri pojavu duševnih motenj so nedvomno pomembni dejavniki, kot so hipoksija možganov ali uničenje in odmiranje delov živčnega tkiva zaradi ishemije ali možganske krvavitve. Dodatno škodljivi dejavniki ki vplivajo tako na osnovno bolezen kot na nastanek in resnost duševnih motenj, lahko gre za konstitucionalne in genetske značilnosti, različne zastrupitve, okužbe, splošne somatske bolezni, endokrine spremembe, splošne presnovne motnje, prehranjevanje in način življenja, tudi dolgotrajen in težak, brez potrebnega počitka, intelektualnega ali fizičnega dela.

21.1.3. Diagnoza, potek in prognoza

Diagnoza temelji na identifikaciji zgoraj opisanih motenj, naravi njihovega pojava in dinamiki pri bolnikih s somato-nevrološkimi znaki ateroskleroze.

Potrditev vaskularna geneza ugotovljene duševne motnje je odkrivanje začetnih psihoorganskih simptomov: mnestične in afektivne motnje, izostritev osebnostnih lastnosti.

Potek je pogosto valovit, zlasti v zgodnjih letih bolezni. Resnost prognoze določa ne le stopnja vaskularne poškodbe, temveč tudi lokalizacija procesa.

21.1.4. Preprečevanje in zdravljenje

Za preprečevanje ateroskleroze so poleg pravilne prehrane (omejitev hrane, bogate s holesterolom in maščobami) in izključitve zastrupitev, kot sta alkoholizem in kajenje, potrebna pravilna organizacija dela in počitka, sistematične izvedljive telesne vadbe in zlasti preprečevanje. preobremenjenost centralnega živčnega sistema je zelo pomembna.

Zdravljenje ateroskleroze (patogenetsko in simptomatsko) je treba izvajati ob strogem upoštevanju vseh značilnosti klinične slike, mora biti celovito in dolgoročno, usmerjeno tako v normalizacijo metabolizma lipidov kot možganov.

Poglavje 21. Duševne motnje pri žilnih boleznih 293

ralno hemodinamiko ter aktivacijo presnove žilne stene in živčnih celic.

pri začetne manifestacije bolezni, je indicirana vitaminska terapija, zlasti vitamini C in PP, pa tudi multivitaminski pripravki (aevit, undevit, dekamevit itd.) - Predpisano je tudi zdravljenje z jodnimi pripravki: kalcijev jod, 0,3% raztopina kalijevega jodida (ena žlica 3-krat na dan ) ali 5% raztopina jodove tinkture (začnemo z 2-3 kapljicami 2-krat na dan, postopoma dodajamo 1-2 kapljici na dan, do 15-20 kapljic 2-krat na dan) Zaužijemo z mlekom po obroku Priporočeno in prehrambeni izdelki ki vsebujejo jod, kot so morske alge, še posebej indicirane za nagnjenost k zaprtju. Pri zdravljenju z jodnimi pripravki ne smemo pozabiti na možne pojave jodizma. Uporabljajo se linetol in podobni po delovanju arachi-den, klofibrat (miskleron), polisponin, metionin.

Na vseh stopnjah ateroskleroze, vključno z začetnim obdobjem, so prikazani nootropiki (iz grškega noos - um, razmišljanje in tro-pos - obrat, smer) zaradi svoje sposobnosti izboljšanja bioenergetskega metabolizma živčnih celic in s tem aktiviranja integrativnih mehanizmov možganov. To je predvsem aminalon (gamalon), piracetam (nootropil), piriditol (encefabol).

Cinnarizine (stugeron), cavinton, vinkapan, devincan, pentoksifilin (trental) izboljšajo možgansko cirkulacijo.

V zadnjih letih se za preprečevanje in zdravljenje ateroskleroze priporoča hemo- in plazemska sorpcija, ki upočasni, prekine procese kopičenja holesterola (Lopukhin Yu.M.).

Z dinamičnimi motnjami cerebralne cirkulacije (skupaj z dibazolom, lasixom itd.) Je treba med krizo intramuskularno dajati piracetam (nootropil) in nato nadaljevati zdravljenje peroralno.

Za zdravljenje ateroskleroze so velikega pomena prehrana, spoštovanje režima dela in počitka, vadbena terapija, psihoterapija.

Pri aterosklerotičnih psihozah je indicirano imenovanje derivatov fenotiazina: klorpromazin, tizercin (nozinan, levome-promazin), etaperazin (trilafon, perfenazin). Uporaba antipsihotikov je treba začeti z majhnimi odmerki.V stanju anksioznosti so indicirani pomirjevala tazepam, meprotan, librium, fenazepam itd. Pomirjevala za aterosklerozo je treba predpisati previdno, saj je možen paradoksalen učinek - povečana anksioznost. V nekaterih primerih so indicirani antikoagulanti.Kadar se ateroskleroza kombinira s hipertenzijo, so predpisana antihipertenzivna zdravila. Pri aterosklerotični demenci zdravila, kot so cerebralna

294 III. del. Zasebna psihiatrija

rolizin, lipocerebrin, fitin, metionin, kot tudi nootropna zdravila. Pri bolnikih z aterosklerozo je zelo pomembno spremljati stanje notranjih organov, zlasti srca in črevesja.

Zdravljenje kapi je podrobno opisano v učbenikih o nevrologiji in nevrokirurgiji.Terapija stanj po kapi mora vključevati nootropna zdravila, cerebrolizin, vadbeno terapijo, psihoterapijo za anksioznost in anksioznost.

21.2. Duševne motnje pri hipertenziji

21.2.1. Klinične manifestacije

Poleg bolezni srca in ledvic so za hipertenzijo zelo značilne možganske motnje. Izražajo se v različnih vrstah cerebrovaskularne nesreče, od pljuč hipertenzivne krize in konča z hud poraz- možganska kap Med umrlimi zaradi hipertenzije je število smrti zaradi cerebrovaskularnega inzulta na drugem mestu za smrtnimi primeri zaradi poškodb srca.

Poleg številnih nevroloških motenj, povezanih s to ali drugo vrsto cerebrovaskularne motnje (bolj ali manj obstojne žariščne lezije v obliki parez, paraliz, sprememb občutljivosti, afazije, apraksije itd.), Za hipertenzijo so značilne tudi različne duševne motnje - tako imenovane hipertenzivne psihoze. Psihopatološki pojavi, ki izhajajo iz hipertenzije, se lahko pojavijo v vseh oblikah in stopnjah bolezni. Hkrati obstaja določena povezava med naravo duševnih motenj in stopnjo hipertenzije.Na primer, simptomi, podobni nevrozi, so bolj značilni za I (začetno) stopnjo bolezni in opazimo razvoj demence. predvsem v III (končni) fazi Najpogosteje hipertenzija povzroča naslednje vrste duševnih motenj (Averbukh EU). I) nevrozi podobni in psihopatski simptomi, 2) anksiozno-depresivni in anksiozno-blodnjavi sindromi, 3) stanja zamegljenosti zavesti, 4) stanja demence, psevdoparalitični status, ki spominja na sliko progresivne paralize, psevdotumorski sindrom, ki simulira klinika možganskega tumorja, precej redko manično stanje itd. Obstajajo tudi mešane klinične slike.

Bolniki s hipertenzijo se zelo pogosto pritožujejo nad razdražljivostjo, glavoboli, slabim spanjem, povečanim

21. poglavje Duševne motnje pri žilnih boleznih 295

utrujenost in letargija, zmanjšana učinkovitost, postanejo raztreseni, sumničavi, slabodušni in jokavi, zelo občutljivi.V nekaterih primerih prevladuje astenični sindrom, v drugih - razdražljivost in razdražljivost Pogosto obstajajo različne vrste obsesivnih stanj: obsesivno štetje, obsesivni spomini in dvomi, za bolnike pa še posebej boleči obsesivni strahovi. Bolniki trpijo za kardiofobijo, doživljajo obsesiven strah pred smrtjo, strah pred višino, premikajočimi se vozili, velikimi množicami itd.

Psihopatska stanja pri hipertenziji se najpogosteje pojavijo kot posledica posebnega kopičenja prejšnjih karakteroloških značilnosti, podobno tistemu, kar opazimo v začetnih fazah cerebralne ateroskleroze in kar je K. Schneider imenoval karikirano izkrivljanje osebnosti (glej poglavje 21). Bolniki postajajo vse težje komunikativni, zlahka pride do afektivnih izbruhov, ne prenašajo ugovorov, zlahka jokajo.

Precej tipična slika, opažena pri bolnikih s hipertenzijo, je zmanjšanje razpoloženja. V nekaterih primerih prevladuje žalostno in depresivno stanje, v drugih - tesnoba in nemir. Anksioznost je največkrat nemotivirana, pojavi se nenadoma, včasih ponoči. Bolniki s hipertenzijo lahko nenadoma dobijo močan strah. Blodnjave ideje so pogosto povezane z depresijo. Najpogostejše so hipohondrične blodnje, blodnje obsojanja, odnosov in preganjanja, lahko se pojavijo tudi ideje ljubosumja in samoobtoževanja, redkeje blodnje drugačne narave.

Zanj je značilno stanje zamegljene zavesti. Skupaj s sindromom omamljanja v različnih stopnjah, od obnubilacije do najhujše motnje - kome (z možgansko kapjo), se lahko pojavijo somračna stanja zavesti, zasanjana (oneirična), delirična in amentalna stanja (glej poglavje 11). Motnje spomina, značilne za hipertenzivne bolnike, so lahko najbolj izražene različne stopnje od blage pozabljivosti do hudih mnestičnih motenj. Lahko se razvije organski psihosindrom. Včasih obstaja tipičen Korsakov sindrom. V nekaterih primerih hipertenzija vodi v hudo demenco. Demenca se lahko pojavi tako v povezavi z možgansko kapjo (demenca po kapi ali po apopleksiji) kot tudi brez nje.

21.2.2. Etiologija in patogeneza

Hipertenzija je ena najpogostejših bolezni, s katero se srečujejo zdravniki številnih specialitet

296 III. del. Zasebna psihiatrija

tei, vključno s psihiatri. Vprašanja etiologije in patogeneze hipertenzije ter njenega preprečevanja in zdravljenja so med izjemno perečimi problemi sodobne medicine. Hipertenzija se pojavi kot posledica bolj ali manj intenzivnega in dolgotrajnega duševnega stresa, ki ga povzročajo različni psihogeni (psihotravmatski) trenutki. Z drugimi besedami, spremembe v žilnem tonusu, ki so osnova hipertenzije, so (prek zelo zapletenih nevrohumoralnih mehanizmov) posledica psihogenih motenj višjega živčnega delovanja. Ta teorija psihogeneze hipertenzije, ki jo je predstavil G. F. Lang in nadalje razvil A. L. Myasnikov, je trenutno najpogostejša in priznana. Vendar psihogeno povzročena stanja afektivne napetosti, ki imajo dobra vrednost v izvoru hipertenzije, niso edini patogeni vpliv. Pomembni so tudi dejavniki, kot so dedne značilnosti, starostna predispozicija, endokrini premiki itd. Hipertenzija je lahko povezana tudi s poškodbo ledvičnih žil – zmanjšanjem ledvičnega krvnega pretoka.

21.2.3. Preprečevanje in zdravljenje

Za preprečevanje hipertenzije je zelo pomembno odpraviti vse dejavnike, ki povzročajo stanje čustvene napetosti. Urejeni družinski odnosi, pravilna organizacija dela in počitka, telesna aktivnost, prehrana, izključitev zastrupitve - vsi ti dejavniki prispevajo k preprečevanju hipertenzije, v začetnih fazah pa dajejo tudi dober terapevtski učinek.

Zdravljenje hipertenzije mora biti celovito in strogo individualno.

Zdravljenje hipertenzije z zdravili, ki je podrobno opisano v učbeniku o interni medicini, je treba vedno kombinirati s premišljeno psihoterapijo, dietoterapijo, pravilno organizirano dnevno rutino s strogim upoštevanjem režima dela in počitka, fizioterapevtskimi vajami.

Z nevrozami podobnimi in psihopatskimi simptomi so še posebej indicirani različni sedativi (badrijan, matičnica itd.), Pa tudi pomirjevala, predvsem derivati benzodiazepinov: Elen (Librium), Diazepam (Seduxen, Valium), Oksazepam (Tazepam), Mezapam ( ru-dotel), fenazepam.

V zgodnjih fazah bolezni je lahko koristna tudi terapija z elektrospanjem. Za zdravljenje hipertenzivnih psihoz so indicirana zdravila iz serije fenotiazina, od katerih se uporablja v

21. poglavje Duševne motnje pri žilnih boleznih 297

zlasti tizercin (levomepromazin, nozinan), v nekaterih primerih (z močnim razburjenjem, vztrajnimi blodnjami, hudo čustveno napetostjo) - klorpromazin (klorpromazin, largaktil). Pri dajanju teh zdravil pa se je treba zavedati možnega zelo hitrega hipotenzivnega učinka vse do ortostatskega kolapsa, zato jih je treba jemati zelo previdno, pod nadzorom krvnega tlaka.

Pri akutnih vaskularnih psihozah, ki se pojavljajo v stanju zmedenosti, so indicirana nootropna zdravila, predvsem piracetam (nootropil) intramuskularno ali peroralno.Ta zdravila se uporabljajo tudi za možganske kapi, v akutnem obdobju parenteralno, nato peroralno 1-2 meseca. Aminalon (Gammalon) peroralno je indiciran tudi za zdravljenje stanj po možganski kapi.

Za razvoj psihoorganskega sindroma so predpisani tudi piracetam (nootropil) in aminalon (gamalon).

21.3. Duševne motnje pri hipotenziji

Pri bolnikih s hipotenzijo se lahko pojavijo hipotenzivne krize, ki jih spremljajo omotica, huda šibkost, vazomotorične motnje in včasih omedlevica.

Bolniki se zelo pogosto pritožujejo zaradi glavobolov, omotice, ki se običajno pojavijo pri prehodu, zlasti nenadnega, iz vodoravnega v navpični položaj, tinitusa, letargije in povečane utrujenosti. Pri nekaterih bolnikih se poleg asteničnih simptomov pojavijo tudi depresivna stanja, običajno blago izražena.V nekaterih primerih bolniki postanejo zaskrbljeni in sumljivi, izražajo številne hipohondrične pritožbe.Včasih obsesivni strahovi - fobije.

Zdravljenje Prikazuje vitaminsko terapijo (C in B,), imenovanje biogenih zdravil, stimulansov: ginseng, kitajska magnolija, tinktura zamanihe, tinktura aralije, eleutherococcus, pantokrin, kofein, s povečanim protrombinskim indeksom - antikoagulanti zdravljenje z zdravili s hipotenzijo je treba kombinirati z delovno terapijo, fizioterapijo (drgnjenje, tuši, ogljikove kopeli), fizioterapevtskimi vajami in pravilno organizacijo dela in počitka.

21.4. Duševne motnje

z obliterirajočim (cerebralnim) tromboangiitisom

Bolniki z obliteracijskim tromboangiitisom se pritožujejo zaradi glavobolov, omotice, šibkosti, zaspanosti, utrujenosti.

298 III. del. Zasebna psihiatrija

kemičnih motenj je raznolika in še ni dovolj raziskana. Poleg žariščnih simptomov so opisana epileptiformna stanja, shizofreniji podobne slike stanja zamegljene zavesti in klinična slika psevdotumorja. Po 40-50 letih je cerebralni tromboangiitis težko razlikovati od cerebralne ateroskleroze. Bolezen lahko povzroči hudo demenco.

Preprečevanje in zdravljenje. Priporoča se popolna izključitev alkoholnih pijač in kajenja, prostori, ki ščitijo bolnika pred nemirom. Indicirana je terapija s kompleksom vitaminov skupine B (B, B] 2, B6) in C, multivitamini, antikoagulanti, pripravki joda, magnezijev sulfat, antispazmodiki in vazodilatatorji.

Pomembno je omeniti, da je eden od perečih problemov sodobne medicine na prelomu 20. in 21. stoletja. postala pandemija žilnih bolezni.

Široka razširjenost cerebrovaskularne patologije, nenehno naraščanje števila ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙbolnikov, razvoj bolezni v mlajši starosti, visoka umrljivost in invalidnost bolnikov predstavljajo najpomembnejši zdravstveni in socialni problem.

Duševne motnje zasedajo eno glavnih mest med patološkimi manifestacijami v kliniki žilnih bolezni možganov in močno poslabšajo potek bolezni.Med temi duševnimi motnjami je pomemben del psihoz. nevaren značaj kar določa njihov poseben medicinski in socialni pomen.

Duševne motnje vaskularnega izvora so najpogostejša oblika patologije, zlasti v poznejši starosti. Po 60 letih jih najdemo pri skoraj vsakem petem bolniku (S. I. Gavrilova, 1977). Med celotno skupino duševnih motenj žilnega izvora v približno 4/5 primerov opazimo duševne motnje, ki ne dosežejo narave psihoze (V. M. Banščikov, 1963–1967; E. Ya. Sternberg, 1966)

Potrebo po preučevanju duševnih motenj pri cerebrovaskularnih boleznih narekuje predvsem znatno povečanje števila takih bolnikov.

V zadnjih desetletjih narašča tako število norih med ϶ᴛᴏth skupino bolnikov (Ya. S. Orudzhev et al., 1989; S. E. Wells, 1978; R. Oesterreich, 1982 itd.) kot resnost manifestacije kaznivih dejanj, ki so jih storile te osebe.

Bolniki z duševnimi motnjami pri cerebralni aterosklerozi in hipertenziji, ᴏᴛʜᴏϲᴙ, ki razvijejo različne oblike vaskularne patologije, imajo veliko skupnega: starostni dejavnik, dednost, .lremorbid.

15. poglavje

lastnosti, različne eksogene nevarnosti (alkoholizem, kraniocerebralna travma, psihogenija) Vse ϶ᴛᴏ pojasnjuje skupno patogenezo, klinično in patomorfološko sliko teh sort splošnega cerebrovaskularnega procesa, zlasti v zgodnjih fazah njegovega razvoja.

Pri opisovanju in združevanju kliničnih manifestacij cerebralne ateroskleroze je treba izhajati iz splošno sprejetih idej o stopnjah razvoja cerebralnega žilnega procesa. Za vsako stopnjo so značilne ϲʙᴏi, klinične (psihopatološke) in morfološke (strukturne) značilnosti. Za razvoj procesa, ki ga povzroča cerebralna ateroskleroza, so značilne tri stopnje: stopnja I - začetna (nevrastenična), stopnja II - hude duševne motnje in stopnja III - demenca.

Najpogostejša manifestacija I (začetne) stopnje (približno 1/3 primerov) cerebralne ateroskleroze bo nevrastenopodoben sindrom.
Treba je opozoriti, da so glavni znaki ϶ᴛᴏth stanja utrujenost, šibkost, izčrpanost duševnih procesov, razdražljivost, čustvena labilnost. Včasih se lahko pojavijo reaktivna in depresivna stanja. V drugih primerih začetnega obdobja bo najbolj izrazit psihopatski (z razdražljivostjo, konflikti, prepirljivostjo) ali hipohondrijski sindrom.

Pomembno je vedeti, da se bolniki pritožujejo zaradi omotice, tinitusa, izgube spomina.

V fazi II (obdobje izrazitih duševnih motenj) cerebralne ateroskleroze se praviloma povečajo spominsko-intelektualne motnje: spomin se znatno poslabša, zlasti za trenutne dogodke, razmišljanje postane inertno, temeljito, poveča se čustvena labilnost, opazimo šibkost.

Cerebralna ateroskleroza pri teh bolnikih je pogosto kombinirana s hipertenzijo.

Pri cerebralni aterosklerozi so možna tudi psihotična stanja. V forenzično-psihiatrični praksi so najpomembnejše psihoze, ki se pojavljajo s sliko depresivnih, paranoičnih in halucinacijsko-paranoidnih sindromov, stanja z zamegljenostjo zavesti. Včasih so možni epileptiformni napadi. Stereotip o razvoju cerebralnega aterosklerotskega procesa ne sledi vedno dani shemi.

198 Razdelek III. Ločene oblike duševnih bolezni

Subakutni paranoidni sindromi imajo določen forenzično psihiatrični pomen. Ti bolniki v premorbidnem stanju se odlikujejo po izolaciji, sumu ali imajo tesnobne in sumljive lastnosti. Nemalokrat je njihova dednost obremenjena mentalna bolezen z zgodovino alkoholizma. Vsebina blodenj je raznolika: najpogosteje izražene so blodnjave ideje ljubosumja, preganjanja, zastrupitve, včasih ideje škode, hipohondrične blodnje. Blodnje pri teh bolnikih so ponavadi kronične, pri čemer se blodnje pogosto kombinirajo med seboj, spremljajo pa jih zlonamerni izbruhi razdražljivosti, agresije. V tem stanju lahko storijo resna družbeno nevarna dejanja. Nekoliko redkeje opazimo depresijo pri aterosklerotičnih psihozah. V nasprotju z asteno-depresivnim sindromom začetnega obdobja je melanholija izrazita, opazna je motorična in zlasti intelektualna zaostalost, pogosto so takšni bolniki zaskrbljeni, izražajo ideje o samoobtoževanju, samoponiževanju. Te motnje so združene s pritožbami zaradi glavobolov, omotice, zvonjenja in tinitusa. Aterosklerotični primeri - recesija običajno traja od nekaj tednov do nekaj mesecev, pri čemer so pogosto opažene hipohondrične težave. Po izstopu iz depresivnega stanja bolniki ne kažejo izrazitega organskega zmanjšanja, vendar so šibki, njihovo razpoloženje je nestabilno. Čez nekaj časa se lahko depresija ponovi.

Aterosklerotične psihoze s sindromi motenj zavesti so pogosteje opažene pri bolnikih z anamnezo več neugodnih dejavnikov: travmatska poškodba možganov z izgubo zavesti, alkoholizem, hude somatske bolezni. Najpogostejša oblika motene zavesti bo delirij, redkeje - somračno stanje zavesti. Vredno je povedati, da je trajanje motnje zavesti omejeno na nekaj dni, vendar se lahko opazijo tudi recidivi. Primeri cerebralne ateroskleroze s sindromom frustrirane zavesti so prognostično neugodni, demenca pa pogosto nastopi hitro po izhodu iz psihoze.

Razmeroma redko pri aterosklerotičnih psihozah opazimo halucinozo. Skoraj vedno se stanje ϶ᴛᴏ pojavi v poznejši starosti. Pomembno je vedeti, da pacienti slišijo glasove "od zunaj" komentirajoče narave.

15. poglavje

Pomembno je omeniti, da bo ena od manifestacij stopnje III (obdobje izrazitih duševnih motenj) cerebralne ateroskleroze včasih epileptiformni paroksizmi. Pogosteje ϶ᴛᴏ atipični primarno generalizirani konvulzivni napadi in psihomotorične epizode z avtomatizmi. Poleg paroksizmičnih motenj imajo ti bolniki duševne motnje, ki so blizu epileptičnim. Upoštevajte, da je stopnja naraščanja demence v teh primerih postopna in da se huda demenca pojavi 8–10 let po pojavu ϶ᴛᴏth sindroma.

Duševne manifestacije pri bolnikih s cerebralno aterosklerozo so kombinirane s somatskimi motnjami (ateroskleroza aorte, koronarnih žil, kardioskleroza) in nevrološkimi simptomi organske narave (počasen odziv zenic na svetlobo, gladkost nazolabialnih gub, nestabilnost Rombergovega položaja, roka tremor, sindrom oralnega avtomatizma) hudi nevrološki simptomi v obliki senzorično-motorične in amnetične afazije, preostali učinki hemipareze. Hkrati vzporednost med razvojem nevroloških in psihopatoloških simptomov običajno ni zaznana.

Začetne psihopatološke manifestacije pri hipertenziji bodo enaki sindromi kot pri cerebralni aterosklerozi. V strukturi hipertenzivnih psihoz, katerih klinična slika je v glavnih sindromih podobna aterosklerotičnim psihozam, so afektivne motnje izrazitejše: tesnoba prevladuje in se izraža skupaj z delirijem, depresijo, halucinozo, kar omogoča oceno teh stanj kot anksioznost. -blodnjavi, anksiozno-depresivni sindromi. Upoštevajte, da je potek hipertenzivnih psihoz bolj dinamičen, manj dolgotrajen kot pri aterosklerotičnih psihozah.

Pogosta manifestacija hipertenzije v III. Obstajajo različne oblike epileptiformnih napadov, ki se pojavijo pri motnjah cerebralne cirkulacije pri bolnikih s hipertenzijo.

Vodilna vloga pri motnjah krvnega obtoka ishemične narave pripada patologiji glavnih možganskih arterij in poškodbam sosednjih območij oskrbe možganov s krvjo v patogenezi žariščnih paroksizmov.

200 Razdelek III. Ločene oblike duševnih bolezni

Pri motnjah cirkulacije v arterijah vertebrobazilarnega sistema se lahko pojavijo različni nekonvulzivni napadi. Znano je, da bodo pogosteje eden od zgodnjih simptomov prehodnih motenj cerebralne cirkulacije, ki se pojavijo pri patologiji ekstrakranialnih arterij, in so lahko njihov edini izraz.

Epileptiformni napadi so lahko prvi klinična manifestacija hipertenzivna cerebralna kriza in se pojavijo v ozadju močnega dodatnega zvišanja krvnega tlaka.

Med krizami se pogosteje pojavljajo primarni generalizirani epileptiformni napadi, žariščne oblike paroksizmov so redke. V patogenezi razvoja generaliziranih epileptiformnih napadov ima vodilno vlogo možganski edem, ki se akutno razvije na vrhuncu krize.

Pri krvavitvah v možganih se pri bolnikih s hipertenzijo običajno razvijejo konvulzivne oblike napadov, ki jih pogosto zaplete epileptični status. žariščni napadi v akutnem obdobju hemoragične kapi se pojavijo z lokalizacijo omejenega hematoma, ki lahko služi kot ena od indikacij za kirurško zdravljenje kapi. V akutni fazi hemoragične in ishemične kapi se lahko zaradi razvoja možganskega edema in dislokacije debla pojavijo interencefalni epileptiformni napadi. Omeniti velja, da bodo eden od znakov dislokacije zgornje divizije deblo, zlasti premik in stiskanje srednjih možganov (E. S. Prokhorova, 1981) Precej pogosto se cerebralna ateroskleroza kombinira s hipertenzijo.

Duševne motnje pri cerebralno-žilni hipotenziji so po izvoru podobne manifestacijam pri hipertenziji in imajo lahko podobne oblike. Najpogostejši sindrom s hipotenzijo bo astenični. Psihotične motnje opredeljujejo spektakularne motnje: anksiozna depresija in kratkotrajne motnje zavesti (epizode somračne motnje zavesti)

Etiologija in patogeneza aterosklerotičnih in hipertenzivnih psihoz ter psihopatoloških motenj cerebrovaskularnega izvora nista dobro razumljeni. Še vedno ni jasno, zakaj se duševne motnje v nekaterih primerih pojavijo, v drugih pa ne.

15. poglavje

Spremembe v žilah možganov bodo očitno primarne, masivne spremembe v živčnem parenhimu z izrazitimi pojavi lipoidno-maščobne degeneracije pa bodo sekundarne, v veliki meri zaradi vaskularne patologije. V patogenezi teh sprememb ima vodilno vlogo kronična hipoksija in podhranjenost možganskega tkiva, ki jo povzročajo discirkulacijske motnje in huda vaskularna patologija.

Pri primerjavi patomorfoloških podatkov v primerih cerebralne ateroskleroze in hipertenzije je bil ugotovljen precej podoben morfološki substrat, ki ga predstavlja predvsem huda vaskularna patologija, ki povzroča kronično hipoksijo in spremembe, ki na splošno sodijo v okvir hipoksične encefalopatije.

V klinični in morfološki študiji ter analizi duševnih motenj pri cerebralni aterosklerozi in hipertenziji ni bilo ugotovljenih neposrednih povezav med specifičnimi psihopatološkimi sindromi in patomorfologijo. Vzročna razmerja, ki nastanejo v teh primerih z različnimi duševnimi motnjami, so bolj zapletena in raznolika.

Hkrati imajo patomorfološke spremembe pomembno vlogo kot ozadje, na katerem se razvijajo različne psihopatološke slike. Pri ϶ᴛᴏm največji pomen pripada discirkulacijskim motnjam in hipoksičnemu faktorju, stalnemu spremljevalcu vaskularnega procesa tako cerebralne ateroskleroze kot hipertenzije.

Če izvzamemo navedeno, bo možganski edem zaradi povečane žilne prepustnosti in motenega metabolizma vode očitno najpomembnejši pogoj za nastanek individualnih psihotičnih slik, zlasti motenj zavesti v različnih pojavnih oblikah.

Nič manj pomembna pri razvoju psihotičnih manifestacij vaskularne geneze je patološko spremenjena tla v najširšem smislu, ki vsebuje patološko dednost, premorbidne značilnosti, spremembe bolnikove reaktivnosti pod vplivom starostnega dejavnika in različne vrste eksogenija in psihogenija.

Pri pojavu demence pri žilnih boleznih možganov večji pomen kot pri psihozah pripada destruktivnim; cerebralni procesi kot posledica napredovanja discirkulacijske encefalopatije.

202 Razdelek III. Ločene oblike duševnih bolezni

Glavni dejavniki tveganja za razvoj encefalopatije bodo arterijska hipertenzija, somatske motnje, zlasti srčna patologija (F. E. Gorbacheva et al., 1995; V. I. Shmyrev, S. A. Popova, 1995; A. I. Fedin, 1995, 1997;

B. A. Karpov et al., 1997; N. N. Yakhno, 1997, 1998; I. V. Damulin, 1997, 1998) Pri starejših bolnikih pogosteje najdemo kombinacijo več dejavnikov tveganja, ki se jim dodajo dejavniki involutivne narave.

Uporaba v moderni klinična praksa Nevro-vizualne metode raziskovanja (računalniška in magnetna resonanca) možganov so omogočile oceno stanja različnih možganskih struktur in vivo. Z ϶ᴛᴏm se najpogosteje vizualizira cerebralna atrofija, katere vzrok so lahko v svojem bistvu tako involutivni kot vaskularni ali primarno degenerativni procesi.

Cerebralni infarkti, odkriti s pomočjo računalniške tomografije ali slikanja z magnetno resonanco, veljajo za značilen znak vaskularnega procesa možganov.

Trenutno je v patogenezi cerebralne vaskularne insuficience velik pomen pripisan levkoaraiozi (difuzna poškodba bele snovi možganov) (I. V. Gannushkina, N. V. Lebedeva, 1987; Y. Hachincki et al., 1987;

C. Fisher, 1989; T. S. Gunevskaya, 1993; N. V. Vereshchagin, 1995), ki je veliko bolje prikazan v T2-načinu kot v T-modu MRI s CT (A. Qasse et al., 1998)

Vaskularni cerebralni proces ima posebne klinične in nevroslikovne značilnosti. Pri ϶ᴛᴏm ni neposredne korelacije med resnostjo demence in spremembami, ki jih odkrijeta CT in MRI. Hkrati so najhujše manifestacije demence ugotovljene v primerih hude cerebralne atrofije, številnih žarišč vaskularne patologije in subkortikalne levkoaraioze.

Pri nastanku vaskularne demence ima v nasprotju z atrofičnimi procesi (Alzheimerjeva bolezen) vodilno vlogo disfunkcija prednjih delov možganov, ki se kaže z določenimi kliničnimi značilnostmi in nevrovizualnimi pojavi.

Vzrok za tovrstne motnje, zlasti pri bolnikih z neugodnim potekom bolezni, bo pogosto pojav "odklopa" zaradi poškodbe skorje.

15. poglavje

a-subkortikalne poti, ki povezujejo sprednje dele možganov z drugimi deli skorje in subkortikalnih struktur (I. V. Damulin, 1997)

Zdravljenje in preprečevanje

Pri zdravljenju duševnih motenj pri žilnih boleznih je izjemno pomembno predvsem vplivati na osnovni patološki žilni proces. V ta namen se uporablja kompleks terapevtskih učinkov za izboljšanje in normalizacijo oskrbe možganov s krvjo po odstranitvi vazospazma in možganske hipoksije.

Nevrotropni antispazmodični učinek imajo sredstva, ki vplivajo na različne dele avtonomne regulacije. V ϶ᴛᴏ skupino zdravil spadajo antiholinergična zdravila (atropin, metamizil itd.) Spazmolitiki imajo osrednji sedativni učinek - pomirjevala (seduksen, grandaksin, elenium itd.), hipnotiki (evnoktin itd.)

Cerebralno in koronarno oskrbo s krvjo izboljšajo znani antispazmodiki in koronarni dilatatorji (no-shpa, complamin, dibazol, zvončki itd.) Nootropiki, holinergiki, možganski presnovki (nootropil, stugeron, amiridin, cerebrolysin, vazobral (oksibral), caventon ) vplivajo na možgansko snov, gamalon, tanakan itd.)

Priporočljiva bi bila uporaba hipolipemikov (miscleron, nikotinska kislina itd.) Poveča učinkovitost terapije s široko uporabo kompleksa vitaminov (A, Bp B2, B6, B)

Duševne motnje pri žilnih boleznih možganov. Somatske bolezni, ki lahko povzročijo duševne motnje

Zadnje

Treba je vedeti