Reuma (akut reumás láz). Akut reumás láz: mi ez a betegség és mi a veszélye

Az idézethez: Belov B.S. AKUT REUMATIKUS LÁZ // Kr. e. 1998. 18. sz. S. 7

Az akut reumás láz sürgős egészségügyi probléma, gyakori halálokok Magyarországon szív-és érrendszeri betegségek 35 év alattiak.

A cikk bemutatja a betegség differenciáldiagnózisának, kezelésének és megelőzésének módszereit.
Az akut reumás láz sürgető orvosi probléma, a 35 év alatti betegek szív- és érrendszeri megbetegedéseinek gyakori halálozási oka. A cikk a differenciáldiagnózis, a kezelés és a megelőzés módszereit ismerteti.

B.S. Belov — Reumatológiai Intézet (Dir. - A RAMS akadémikusa, V.A. Nasonova) RAMS, Moszkva
B.S. Belov – Reumatológiai Intézet, (V. A. Nasonova igazgató, az Orosz Orvostudományi Akadémia akadémikusa), Orosz Orvostudományi Akadémia, Moszkva

O Az akut reumás láz (ARF) a kötőszövet szisztémás gyulladásos megbetegedése, amely a folyamat dominánsan a szív- és érrendszerben lokalizálódik, és amely akut streptococcus nasopharyngealis fertőzéssel összefüggésben alakul ki az erre hajlamos személyeknél, főként 7 éves korban. 15 év.
Annak ellenére, hogy a század második felében jelentős előrelépés történt az ARF kezelésében és megelőzésében, az elmúlt években világossá vált, hogy ez a probléma messze a felbontásától, és ma is aktuális. A reumás szívbetegség (RHD) továbbra is a legtöbb gyakori ok szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozások korcsoportok a világ legtöbb országában akár 35 év, ami meghaladja az olyan „évszázados betegségek” halálozási arányát, mint a koszorúér-betegség és a magas vérnyomás. Még gazdaságilag is fejlett országok, ahol az elmúlt évtizedekben az ARF gyakorisága meredeken csökkent, a betegség nem tűnt el. Az A csoportos streptococcus okozta felső légúti fertőzések prevalenciája az iskolások körében továbbra is meglehetősen magas (20-50%). Ezenkívül valószínűtlennek tűnik, hogy bolygónk lakossága legalább a következő néhány évtizedben megszabaduljon az ebbe a csoportba tartozó streptococcusoktól, miközben fenntartja így az ARF kialakulásának lehetősége az arra hajlamos egyénekben, főleg fiatalokban. Ez a körülmény teljes mértékben beigazolódott az 1980-as évek közepén, amikor az ARF kitörését regisztrálták az Egyesült Államok kontinentális államaiban. A járvány kitörésének okai között szerepelt az orvosok ARF-vel kapcsolatos tudatosságának gyengülése, a streptococcus pharyngitisben szenvedő betegek hiányos kivizsgálása és kezelése, a betegség akut fázisának klinikai tüneteinek elégtelen ismerete annak ritka előfordulása miatt, valamint a beteg állapotának megváltozása. a streptococcus virulenciája („reumatogenitása”).

Klinika és diagnosztika

Az elmúlt 25-30 évben az ARF klinikai képe jelentős változásokon ment keresztül. Ritka a reumás carditis súlyos lefolyása, a betegség ismételt rohamainak csökkenése, a betegség monoszindrómás formáira való átmenetének tendenciája, a lefolyás tünetmentes és látens változatainak növekedése stb. Ebben a tekintetben ben modern körülmények között az orvos szerepe az ARF helyes és időben történő felismerésében, a megfelelő terápia korai kijelölésében, majd az ismétlődő betegségek teljes megelőzésében. reumás rohamok. A diagnosztikai módszerek fejlődésének előrehaladása ellenére az ARF megbízható diagnózisának felállítása gyakran távolról sem könnyű feladat. Az Orosz Orvostudományi Akadémia Reumatológiai Intézetének tapasztalatai szerint az ARF alul- és túldiagnózisának esetei a serdülők körében a leggyakoribbak a dinamizmus és a labilitás miatt. élettani folyamatok ami ebben a korban az alkalmazkodási rendellenességek kialakulásához vezet.
Ismeretes, hogy a reumatológiának nem áll rendelkezésére specifikus teszt az ARF diagnosztizálására. Ezért a beteg vizsgálata során kapott adatok értékelésére szindrómás módszert alkalmaznak. Ezt az elvet fektették le a jól ismert hazai gyermekorvos, A.A. Kisel [2] a diagnosztika fejlesztésében ORL kritériumok. A szerző öt szindrómát emelt ki főként (vándorló polyarthritis, carditis, chorea, gyűrűs erythema, reumás csomók), amelyek mindegyike az ARF-re patognómikusnak számított, felhívva a figyelmet kombinációjuk diagnosztikus jelentőségére. 1944-ben az amerikai kardiológus T.D. Jones a szindrómák meghatározott ötödét a "nagy" diagnosztikai kritériumoknak tulajdonította, kiemelve velük a "kis" klinikai és laboratóriumi paramétereket. Ezt követően a Jones-sémát az American Heart Association (ACA) többször módosította, és széles körben elterjedt.
Jelenleg a WHO ARF-re vonatkozó ajánlásaival összhangban a következő, az AHA által 1992-ben felülvizsgált Jones-diagnosztikai kritériumokat használják nemzetközi kritériumként.

Nagy kritériumok	Kis kritériumok	Bizonyítékok, amelyek alátámasztják a korábbi a-streptococcus fertőzést
Carditis	Klinikai Artralgia	A garatból izolált pozitív a-streptococcus tenyészet, ill pozitív teszt az a-streptococcus antigén gyors meghatározása.
Poliarthritis	Láz Laboratórium
Vitustánc	Emelkedett akut fázis reagensek: ESR
gyűrűs erythema	C-reaktív protein A PR intervallum megnyúlása	Az antistreptococcus antitestek emelkedett vagy emelkedő titere
Szubkután reumás csomók

Két fő kritérium vagy egy fő és két kisebb kritérium jelenléte, valamint az A csoportú streptococcusokkal való korábbi fertőzés bizonyítéka, az ARF nagy valószínűségét jelzi.
Az első „fő” diagnosztikai kritérium és az ARF vezető szindróma az reumás szívbetegség , amely meghatározza a betegség lefolyásának és kimenetelének súlyosságát. Az ACA ajánlása szerint a reumás szívbetegségek fő kritériuma a szívbillentyű-gyulladás, amely szerves szívzörejben nyilvánul meg, szívizom- és/vagy szívburokgyulladással kombinálva. A reumás billenőgyulladás vezető tünete az I tónushoz társuló elhúzódó fújó szisztolés zörej, amely a mitralis regurgitációt tükrözi. Elveszi a legtöbb szisztolés, leginkább a szív csúcsában hallható, és általában a bal hónaljban történik. A zaj intenzitása változó, különösen a korai szakaszaiban betegség, és nem változik jelentősen a testhelyzet és a légzés megváltozásával. Ezt a zörejt meg kell különböztetni a középső szisztolés „kattanástól” és/vagy a késői szisztolés prolapsus zörejétől. mitrális billentyű. Az egészséges egyénekben (különösen gyermekekben és serdülőkben) előforduló funkcionális zajok az első hanggal való kapcsolat hiányában, rövidebb időtartamban és lágyabb hangszínben különböznek az organikus zajoktól. Ezek a zajok instabilok és a test helyzetétől és a légzés fázisától függően változnak. Általában kétféle: fújó kilökési zaj, a legjobban hallható pulmonalis artéria, és alacsony frekvenciájú zenei zaj hallható a szegycsont bal széle mentén. Az első ilyen zörej gyakran a nyakba vezet, és az aorta szűkületéhez hasonlíthat. A második gyakran a csúcsig terjed, és gyakran összetéveszthető a mitrális billentyű elégtelenségével.
Streptococcus okozta nasopharyngealis fertőzés kezelése

Fertőzés	Terápia
	antibiotikum	napi adag	napos kezelés
Akut tonsillopharyngitis	Benzilpenicillin Amoxicillin	lásd a szöveget
	Makrolidok*
	spiramicin	6 000 000 NE 2 részre osztva	5 - 7
Krónikus	azitromicin	0,5 g - 1. nap, akkor 0,25 g 1 adagban	5
visszatérő	Roxitromicin	0,3 g 2 részre osztva	6 - 7
	klaritromicin	0,5 g 2 részre osztva	8 - 10
Tonsillopharyngitis	Kombinált gyógyszerek amoxicillin/klavulanát	1,875 g 3 részre osztva	10
	Orális cefalosporinok
	cefalexin	2 g 4 részre osztva	10
	cefaclor	0,75 g 3 részre osztva	7 - 10
	cefuroxim - axetil	0,5 g 2 részre osztva	7 - 10
	cefixime	0,4 g 2 részre osztva	7 - 10
* Az a - streptococcusok eritromicinnel szembeni rezisztenciájának növekedésével kapcsolatban óvatosan kell eljárni a használat során.

A mitralis regurgitáció és a szív tágulása a III szívhang növekedéséhez vezet a diasztolés során a pitvarból a kamrába történő gyors véráramlás következtében. A mitralis regurgitációval járó akut reumás szívbetegségben a harmadik hangot gyakran alacsony frekvenciájú mezodiasztolés zörej követi (vagy elnyomja), amely akkor hallható a legjobban, ha a beteg bal oldalán fekszik, miközben kilégzéskor visszatartja a lélegzetét. Hasonló zörej fordul elő az akut szívgyulladás, súlyos mitralis regurgitáció, balról jobbra irányú söntéssel járó szívhibák, pajzsmirigy-túlműködés és súlyos vérszegénység más formáiban is. Ezt a zörejt meg kell különböztetni az alacsony frekvenciájú, erős apikális presystolés zörejtől, amelyet egy megnövekedett I-tónus követ, ami már nem akut carditisre, hanem kialakult mitralis szűkületre utal.
Az akut reumás szívbetegség egyik tünete lehet az aorta regurgitációra jellemző bazális protodiasztolés zörej. Közvetlenül a második hang után kezdődik, nagyfrekvenciás fújáscsökkentő karakterű, és a legjobban a szegycsont bal szélén hallható mély kilégzés után, amikor a páciens előre billen. Emlékeztetni kell arra, hogy egy elszigetelt elváltozás aortabillentyű a mitralis regurgitáció zaja nélkül nem jellemző az akut reumás carditisre, de nem zárja ki az utóbbi jelenlétét.
A reumás szívizomgyulladás vagy szívburokgyulladás klinikai tünetei (légszomj, tachycardia, szívhangok süketsége, instabil szívburok dörzsölés, ritmus- és vezetési zavarok az EKG-n stb.) változó gyakorisággal és súlyossággal jelentkeznek. Meglehetősen dinamikusak, különösen a kezelés hatására. Azonban, amint azt az AKA hangsúlyozza, szívbillentyű-gyulladás hiányában a szívizom- és/vagy szívburokgyulladás reumás természetét nagy körültekintéssel kell értelmezni.
fontos instrumentális módszer Az akut reumás szívbetegség diagnosztizálásához hozzájáruló kétdimenziós echokardiográfia Doppler technológiával, amely lehetővé teszi a szív anatómiai felépítésének, az intrakardiális véráramlás állapotának felmérését, valamint a szívburok effúzió jelenlétének megállapítását. A nagy érzékenység miatt ez a módszer az utóbbi években lehetővé vált az afonikus, i.e. auscultatory tünetek nélkül, billentyű regurgitáció (CR) - egy jelenség, amely meglehetősen nehéz egyértelműen értelmezni, mivel egészséges egyénekben fordul elő. Az ACA véleménye szerint a mitralis és ritkábban az aorta aphonicus CR jelenléte nem elegendő alap a reumás valvulitisz diagnózisához. Azonban, amint azt egy nemrégiben publikált tanulmány adatai is igazolják, afonikus CR-vel strukturális egyénekben normál szív gondosan fel kell mérni a mitrális billentyűk állapotát, bizonyos mennyiségi paraméterek alkalmazásával a látens reumás szívbetegség kizárása érdekében. A CR funkcionális vagy fiziológiai természetét csak átfogó EKG-vizsgálat után célszerű megítélni Holter monitorozással, az ARF laboratóriumi paramétereinek meghatározásával, valamint néhány hét elteltével ismételt echokardiográfiás vizsgálattal.
Reumás ízületi gyulladás továbbra is az ARF első rohamának egyik vezető klinikai tünetegyüttese. Frekvenciája 60 és 100% között van. A szindróma jellemzője jól ismert: a lézió rövid időtartama, jó minősége és volatilitása a nagy és közepes ízületek túlnyomó érintettségével, valamint az ezekben a gyulladásos elváltozások 2-3 héten belüli teljes visszafejlődése (a modern gyulladáscsökkentő terápia hatására). , ez az időszak több órára vagy napra rövidül). Néhány esetben az ízületi szindróma atipikus megnyilvánulásai vannak: monoarthritis, a kéz és a láb kis ízületeinek károsodása, Dale szerint tünetmentes sacroiliitis I-II. Fontos tisztában lenni a poszt-streptococcus reaktív ízületi gyulladással is, amely viszonylag rövid lappangási idő után alakul ki, hosszabb ideig fennáll, mint a tipikus ARF-ben, és nem reagál optimálisan a gyulladáscsökkentő gyógyszeres terápiára. Kezdetben felmerült a kérdés, hogy ez a nosológiai forma a számos bakteriális és vírusfertőzés után megfigyelt reaktív ízületi gyulladás jóindulatú változata-e. További vizsgálatok azonban megerősítették a visszatérő ARF és a reumás billenőgyulladás kialakulásának lehetőségét azoknál a betegeknél, akiknél a betegség első epizódjai úgy zajlottak, mint a streptococcus okozta ízületi gyulladás. Így az ACA ajánlásai szerint a poszt-streptococcus reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeket, akik formálisan megfelelnek a Jones-kritériumoknak, feltéve, hogy a más eredetű ízületi gyulladást kizárják, ARF-ben szenvedő betegeknek kell tekinteni, a kezelésre, megelőzésre és követésre vonatkozó összes következménnyel együtt. -fel.
Az idegrendszer reumás károsodása - kisebb chorea - az esetek 6-30%-ában fordul elő, főleg gyermekeknél, ritkábban serdülőknél. Klinikai megnyilvánulásai a különböző kombinációkban megfigyelhető szindrómák ötszöröse, beleértve a choreás hiperkinézist, izom hipotenzió izomlazulásig bénulás imitációval, stato-koordinációs zavarok, érrendszeri dystoniaés pszichopatológiai jelenségek. Az ARF egyéb kritériumainak hiányában a reumás chorea diagnózisa csak akkor elfogadható, ha az idegrendszer károsodásának egyéb okai (Huckington chorea, szisztémás lupus erythematosus, Wilson-kór, gyógyszeres reakciók stb.) kizártak.
Gyűrűs (gyűrűs) erythema (az esetek 4-17%-ában) halvány rózsaszínű, változó méretű gyűrűs kiütések jellemzik, amelyek főként a törzsön és a proximális végtagokon (de nem az arcon!) lokalizálódnak. Átmeneti, vándorló, nem viszket és nem keményedik, nyomás hatására elsápad.
Reumás csomók (1-3%) lekerekített, inaktív, fájdalommentes, gyorsan keletkező és eltűnő, különböző méretű képződmények az ízületek extensor felületén, a bokában, az Achilles-ínekben, a csigolyák tövisnyúlványaiban, valamint az occipitalis régióban. hallea aponeurotica.
A legtöbb kutató szerint a gyűrűs erythema és a reumás csomók gyakoriságának jelentős csökkenése ellenére a gyermekgyógyászati ​​betegeknél, valamint az ilyen szindrómák tényleges hiánya ellenére a serdülőkben és a felnőtt betegekben ezeknek a szindrómáknak az ARF-re való specifikussága továbbra is nagyon magas, ezért továbbra is fennállnak. diagnosztikai jelentőségük, és továbbra is „nagy” kritériumként jelennek meg.
A nem specifikus klinikai és laboratóriumi szindrómák, amelyek a „kisebb” Jones-diagnosztikai kritériumok közé tartoznak, még mindig meglehetősen gyakoriak az ARF-ben. Ennek ellenére az említett mutatók diagnosztikus értéke csak legalább egy „nagy” kritérium megléte esetén őrződik meg.
Az ARF diagnózisát meg kell erősíteni laboratóriumi kutatás a betegség kialakulását megelőző aktív A-streptococcus nasopharyngealis fertőzés megerősítése. Meg kell jegyezni, hogy pozitív eredményeket mikrobiológiai kutatás nem teszik lehetővé az aktív fertőzés és a streptococcus hordozás megkülönböztetését. Ezenkívül hosszú látens idővel vagy antibiotikum-használat esetén a nasopharynxből származó streptococcus általában nem izolálódik az ARF első tüneteinek megjelenése előtt. A streptococcus antigén gyors kimutatására szolgáló különféle kereskedelmi készletek, bár nagyon specifikusak, elegendőek alacsony fokúérzékenység, pl. a negatív leletek nem teszik lehetővé az aktív streptococcus fertőzés határozott kizárását. Ebben a tekintetben a szerológiai vizsgálatok megbízhatóbbak, lehetővé téve az antistreptococcus antitestek emelkedett vagy (ami még ennél is fontosabb) emelkedő titereinek kimutatását. Ugyanakkor az ARF eseteinek 80% -ában csak az antisztreptolizin - O titerének növekedését figyelték meg, és legalább három típus (antistreptolizin - O, antidezoxiribonukleáz - B, antistreptohialuronidáz) alkalmazása esetén - akár 95-97%.
A streptococcus antigénre adott szerológiai válasz hiányában, negatív mikrobiológiai eredményekkel kombinálva, az ARF diagnózisa nem valószínű. Meg kell azonban jegyezni, hogy az antistreptococcus antitestek szintje általában megemelkedik a betegség korai szakaszában, és csökkenhet vagy normális lehet, ha több hónap telt el az ARF kezdete és a vizsgálat között. Ez leggyakrabban reumás choreában szenvedő betegeknél figyelhető meg. Hasonló mintázat fordul elő a lassú reumás szívbetegségben szenvedő betegeknél, mint az egyetlen „nagy” kritérium.
Gyermekek és serdülők ARF-je esetén hasi fájdalom, tachycardia, a testhőmérséklet-emelkedéssel nem összefüggő, rossz közérzet, vérszegénység és a szegycsont mögötti fájdalom figyelhető meg. Mivel ezek a tünetek sok betegségben gyakoriak, nem szerepelnek a diagnosztikai kritériumok között, de további megerősítésként szolgálhatnak az ARF diagnózisában.
Az ACA ajánlásainak megfelelően a reumás kórelőzményben szereplő betegek visszatérő rohama az ARF új epizódjának minősül, nem pedig az első visszaesésének. Ilyen körülmények között (különösen a kialakult RPS hátterében, amikor a reumás szívbetegség diagnosztizálása nagymértékben nehézkes) az ARF visszatérő rohama feltételezhető egy „nagy” vagy csak „kis” roham alapján. kritériumoknak az antistreptococcus elleni antitestek emelkedett vagy emelkedő titerével kombinálva. A végső diagnózis csak az interkurrens betegségek és az RPS-hez kapcsolódó szövődmények kizárása után lehetséges (elsősorban, fertőző endocarditis).
Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az ARF diagnózisának útmutatásul szolgáló Jones-kritériumok semmiképpen sem helyettesítik a klinikai gondolkodást, hanem éppen ellenkezőleg, magas orvosi képesítést igényelnek az azonosított tünetek helyes értelmezéséhez.
Megkülönböztető diagnózis Az ARF-t a klinikai kép egésze és az egyes szindrómák súlyossága alapján végzik. Ki kell zárni a rheumatoid arthritist, a reaktív entero- és urogenikus ízületi gyulladást, a spondylitis ankylopoetikát, a szisztémás lupus erythematosust, a fertőző endocarditist, a Lyme-kórt, a szérumbetegséget, a vírusos myopericarditist stb. A legtöbb ilyen betegség pontosan diagnosztizálható gondosan összegyűjtött járványügyi anamnézissel. a klinikai tünetek részletes elemzése és a megfelelő felmérési módszerek alkalmazása.

Kezelés és megelőzés

Az ARF kezelés komplex, etiotrop, gyulladáscsökkentő és tüneti terápiaés rehabilitációs tevékenységek.
A betegség első 2-3 hetében minden ARF-ben szenvedő beteget ágynyugalommal kell kórházba helyezni.
Etiotrop terápia Az A-csoportú b-hemolitikus streptococcus felszámolását célzó benzilpenicillinnel történik napi 1 500 000 - 4 000 000 millió egység serdülők és felnőttek, valamint 400 000 - 600 000 egység gyermekek esetében 14 napig tartó átállása. durant gyógyszerforma (benzatin-benzilpenicillin). Penicillin-készítményekkel szembeni intolerancia esetén a krónikus, visszatérő tonsillopharyngitis kezelésében használt antibiotikumok valamelyikének kijelölése javasolt (lásd alább).
Patogenetikai kezelés Az ARF glükokortikoidok és nem szteroid gyulladásgátló szerek alkalmazásából áll. A korábban meglehetősen széles körben használt prednizolont jelenleg elsősorban a gyermekkori kardio-reumatológiában alkalmazzák, különösen kifejezett és közepesen kifejezett reumás szívbetegségek és polyserositis esetén. A gyógyszert napi 20-30 mg-os adagban írják fel a terápiás hatás eléréséig, általában 2 héten belül, majd az adagot csökkentik (2,5 mg 5-7 naponként) a teljes megszüntetésig. Felnőtteknél az ARF kezelésében az indometacin és a diklofenak (napi 150 mg 2 hónapon át) számítanak a választott gyógyszernek, amelyek egy összehasonlító randomizált vizsgálatban azonnali és hosszú távú eredmények vizsgálatával magas gyulladáscsökkentő hatást mutattak. a prednizolonhoz hasonló hatékonyságú.
A keringési elégtelenség tüneteinek jelenlétében a kezelési tervben szerepelnek a szívglikozidok és a diuretikumok. Meg kell azonban jegyezni, hogy ezeknek a gyógyszereknek a kijelölése (gyulladáscsökkentő gyógyszerekkel kombinálva) csak az RPS hátterében indokolt a reumás folyamat aktív lefolyásában. Az elsődleges reumás szívbetegség következtében kialakuló szívdekompenzáció esetén (amely általában csak gyermekkorban fordul elő), a kardiotóniás gyógyszerek alkalmazása nem megfelelő, mivel ezekben az esetekben nagy dózisokkal egyértelmű terápiás hatás érhető el. prednizon (40-60 mg naponta). Ugyanakkor szeretnék óva inteni attól, hogy RPS-ben és pangásos keringési elégtelenségben szenvedő betegeknek glükokortikoidokat írjanak fel a reumás szívbetegség nyilvánvaló jelei nélkül. Figyelembe véve, hogy ezeknél a betegeknél a szívelégtelenség a legtöbb esetben progresszív myocardialis dystrophia következménye, a glükokortikoidok indokolatlan alkalmazása negatív eredményhez vezethet a szívizom disztrófiás folyamatainak növekedése miatt.
Figyelembe véve a glükokortikoidok ásványi anyagcserére gyakorolt ​​​​hatásának sajátosságait, és elég magas szint disztrófiás folyamatok a szívizomban, különösen az RPS hátterében ismétlődő ARF-ben szenvedő betegeknél, káliumkészítmények (panangin, asparkam), anabolikus hormonok, riboxin és multivitaminok kijelölése javasolt.
Az ARF-ben szenvedő betegek gyógyításának második szakaszában egy gyermeket és egy tinédzsert speciális reumatológiai szanatóriumba, egy felnőtt beteget pedig egy helyi kardiológiai szanatóriumba vagy egy poliklinikára küldenek a kórházban megkezdett kezelés folytatása érdekében. A harmadik szakaszban orvosi megfigyelést végeznek és megelőző intézkedéseket tesznek.
alapján elsődleges megelőzés Az ARF az időben történő diagnózisból és az aktív A-kezelés megfelelő kezeléséből áll. streptococcus fertőzés felső légutak (pharyngitis, tonsillitis). Akut A-streptococcus tonsillopharyngitis esetén az ARF kialakulásának kockázati tényezőivel rendelkező fiataloknál (terhelt öröklődés, kedvezőtlen szociális és életkörülmények stb.) 5 napos benzilpenicillin kezelés javasolt a korábban jelzett napi adagokban. majd egyetlen benzatin-benzilpenicillin injekció követi. Más esetekben lehetséges az orális penicillinek 10 napig tartó alkalmazása. Ugyanakkor előnyben részesítik az amoxicillint, amely antistreptococcus-ellenes aktivitásában hasonló az ampicillinhez és a fenoximetilpenicillinhez, de farmakokinetikai tulajdonságait tekintve jelentősen meghaladja azokat, nagyobb biohasznosulásban és alacsonyabb szérumfehérjékhez való kötődésben különbözik. Az amoxicillin javasolt adagolási rendje 1-1,5 g (felnőtteknek és 12 év feletti gyermekeknek) és 500-750 mg (5-12 éves gyermekeknek) naponta 10 napig.
Az elmúlt években megállapították, hogy a mandulákban végbemenő krónikus folyamatok során jelentős változások következnek be azok mikroflórájában a b-laktamázt termelő mikroorganizmusok számának növekedésével, pl. enzimek, amelyek túlnyomó többségét inaktiválják penicillin antibiotikumokés ezeknek a gyógyszereknek a klinikai hatástalanságát okozza. Ennek alapján krónikus visszatérő a-streptococcus tonsillopharyngitis jelenlétében, amikor a fertőzési góc kolonizációjának valószínűsége b - a laktamáz termelő mikroorganizmusok száma meglehetősen magas, antibiotikumok - makrolidok kijelölése javasolt, kombinált gyógyszerek vagy orális cefalosporinok (lásd a táblázatot).
Az e három csoportba tartozó antibiotikumok szintén második vonalbeli gyógyszereknek számítanak az akut betegek sikertelen penicillin-terápiájában. a - streptococcus tonsillopharyngitis (amit gyakrabban figyelnek meg fenoximetilpenicillin alkalmazásakor). Ugyanakkor a felsorolt ​​gyógyszerek (vagy kombinációik) egyike sem biztosít 100%-os eliminációt a-streptococcus a nasopharynxből.
Másodlagos megelőzés célja a visszatérő rohamok és a betegség progressziójának megelőzése ARF-ben szenvedőknél, és biztosítja a hosszú hatású penicillin (benzilpenicillin, benzatin-benzilpenicillin) rendszeres adagolását. Az elhúzódó penicillinek, különösen a bicillin - 5 alkalmazása óriási szerepet játszott az ARF ismételt támadásainak megelőzésében, számukat 4-17-szeresére csökkentve. Figyelembe véve a bicillin profilaxis nagy orvosi és társadalmi jelentőségét, számos szerző rámutatott annak elégtelen hatékonyságára a betegek 13–37%-ánál. Adataink szerint az eredménytelenség egyik oka a betegek vérszérumának alacsony penicillin-koncentrációja. távoli kifejezésekáltalánosan elfogadott profilaktikus dózisú bicillin-5 (1 500 000 egység) intramuszkuláris injekciója után.
Jelenleg az Orosz Orvostudományi Akadémia Reumatológiai Intézete tapasztalatokat halmozott fel egy új benzatin-benzilpenicillin alkalmazásában, amelyet 2 400 000 NE dózisban intramuszkulárisan adnak be 3 hetente egyszer, az a-streptococcus mandulagyulladás és az azt követő tonsillopharyngitis megelőzésére. ismétlődő ARF-rohamok előfordulása megbízható reumás anamnézissel rendelkező betegeknél. A kapott adatok a bicillin-5-höz képest a benzatin-benzilpenicillin magas és hosszabb aktivitását mutatják a-streptococcus nasopharyngealis fertőzéssel szemben, valamint jó toleranciát, ami lehetővé teszi az ARF hatékony másodlagos megelőzésére szolgáló gyógyszerként történő ajánlását.
Végezetül szeretném hangsúlyozni, hogy a tudomány jelenlegi fejlődési szakaszában sok kutató nagy reményeket fűz egy olyan vakcina megalkotásához, amely a „reumatogén” streptococcus törzsek M-proteinjeinek epitópjait tartalmazza majd, amelyek nem lépnek keresztreakcióba az emberi szív szöveti antigénjei. Az ilyen vakcina alkalmazása az ARF elsődleges megelőzésének részeként mindenekelőtt olyan egyéneknél lenne célszerű, akiknél genetikai markerek utalnak a betegségre való hajlamra. Ez „ambiciózus cél, de nem érjük el.”

Irodalom:

1. RM pápa. Rheumatisches Fieber in den 1980er Jahren. EULAR Bull 1990;19(1);5-12.
2. Kisel A.A. Reuma gyermekeknél: Proceedings. M. - L., 1940.
3. Jones TD. A reumás láz diagnózisa. JAMA 1944;126(8):481-4.
4. Dajani AS, Ayoub E, Bierman FZ és mások. Útmutató a reumás láz diagnosztizálásához: Jones-kritériumok, frissítve 1992. Circulation 1993;87(1):302-7.
5. Polubentseva E.I. A szív reumás billenő elváltozásai: képződési mechanizmusok, korai evolúció, differenciáldiagnózis. Absztrakt diss. ... dok. édesem. Tudományok. M., 1995.
6. Dzhusenova B.S. Akut reumás láz és következményei fiatal férfiaknál (újoncoknál). Absztrakt diss.... dok. édesem. Tudományok. M., 1992.
7. Bisno AL. Akut reumás láz: a mai perspektíva. Medicine 1993;72(4):278-83.

Az akut reumás láz az A csoportos β-hemolitikus streptococcus által okozott mandulagyulladás (mandulagyulladás) vagy pharyngitis fertőzés utáni szövődménye, amely a kötőszövet szisztémás gyulladásos betegségeként nyilvánul meg a CCC elsődleges léziójával (carditis), ízületekkel (vándorló polyarthritis). ), agyban (chorea) és bőrben (gyűrűs erythema, reumás csomók). Az akut reumás láz hajlamos egyénekben, főként fiatalokban (7-15 évesek) alakul ki, és a szervezet autoimmun válaszreakciójával jár a streptococcus Ag és az érintett emberi szövetek Ag közötti keresztreaktivitása miatt (molekuláris mimikri jelenség).

A krónikus reumás szívbetegség olyan betegség, amelyet a szívbillentyűk gyulladásos eredetű marginális fibrózisa vagy szívbetegség (elégtelenség és/vagy szűkület) formájában a szívbillentyűk károsodása jellemez, amely akut reumás láz után alakult ki.

Az akut reumás láz incidenciája Oroszországban 2,7 eset / 100 000 lakos, a krónikus reumás szívbetegség - 9,7 eset / 100 000 lakos, beleértve a reumás szívbetegséget is - 6,7 / 100 000 lakos. A krónikus reumás szívbetegség prevalenciája 28 eset/100 000 gyermek és 226 eset/100 000 felnőtt. Leggyakrabban a 7-15 évesek betegszenek meg. A szexuális dimorfizmus nem látható egyértelműen.

ETIOLÓGIA

- Hemolitikus Streptococcus

Az akut reumás láz 2-4 héttel az A-csoportú hemolitikus streptococcus (M3, M5, M18, M24 szerotípusok) erősen fertőző "reumatogén" törzsei által okozott torokfájás vagy torokgyulladás elszenvedése után alakul ki. Az M-protein (egy specifikus fehérje, amely az A hemolitikus csoportú streptococcus sejtfalának része, és elnyomja fagocitózisát) olyan antigéndeterminánsokat tartalmaz, amelyek hasonlóak a szívizom, az agy és az ízületi membránok összetevőihez.

GENETIKAI TÉNYEZŐK

A genetikai tényezők szerepét bizonyítja az akut reumás láz és a krónikus reumás szívbetegség (beleértve a reumás szívbetegséget is) magasabb előfordulása az egyes családokban. A betegek 75-100% -ánál és csak az egészséges emberek 15% -ánál a B-limfociták specifikus alloantigénnel rendelkeznek 883 (D8 / 17), amelyet speciális monoklonális antitestek segítségével mutatnak ki.

PATOGENEZIS ÉS PATOMORFOLÓGIA

Az akut reumás láz kialakulásában számos mechanizmus vesz részt. Bizonyos szerepet játszhat a szívizom komponenseinek kardiotróp enzimek által okozott közvetlen toxikus károsodása - hemolitikus streptococcus A csoport. A fő jelentőséget azonban a különböző Ag streptococcusokra adott sejtes és humorális immunválasz kialakulásának tulajdonítják. A szintetizált antistreptococcus antitestek keresztreakcióba lépnek a szívizom Ag-vel (a molekuláris mimikri jelensége), valamint az idegszövet citoplazmatikus Ag-jével, amely az agy subthalamicus és caudalis zónájában (főleg a striatumban) lokalizálódik. Ezenkívül az M-protein szuperantigén tulajdonságokkal rendelkezik - a T-limfociták és a B-limfociták erőteljes aktiválását okozza anélkül, hogy az Ag-t prezentáló sejtek előzetesen feldolgoznák, és kölcsönhatásba lépne a fő hisztokompatibilitási komplex II. osztályába tartozó molekulákkal.

A PATOLÓGIAI FOLYAMAT SZAKASZAI

Akut reumás lázban a kötőszövetben a kóros folyamat négy szakaszát különböztetjük meg.

A nyálkahártya duzzanata szakasza.

A fibrinoid nekrózis stádiuma (a kötőszöveti dezorganizáció visszafordíthatatlan fázisa).

A proliferatív reakciók szakasza, amelyben az Ashoff-Talalaev granulomák kialakulása a szívszövet nekrózisa és a kötőszöveti sejtek proliferációja következtében következik be.

a szklerózis stádiuma.

A reumás granuloma nagyméretű, szabálytalan alakú bazofil sejtekből, eozinofil citoplazmával rendelkező, myocytás eredetű, óriás többmagvú sejtekből, valamint limfoid, plazmasejtekből áll. A granulomák általában a szívizomban, az endocardiumban, a szív perivaszkuláris kötőszövetében helyezkednek el. Jelenleg a granulomák kevésbé gyakoriak. A choreával a striatum sejtjei megváltoznak. Bőrelváltozások és bőr alatti szövet vasculitis és gócos gyulladásos beszűrődés miatt.

OSZTÁLYOZÁS

A modern osztályozást az Oroszországi Reumatológusok Szövetségének plénuma fogadta el 2003. május 22-én Szaratovban (43-1. táblázat).

43-1. táblázat. Az akut reumás láz és a krónikus reumás szívbetegség osztályozása

osztályozása jel	Űrlapok
Klinikai formák	Akut reumás láz Ismétlődő reumás láz
Klinikai megnyilvánulások	Fő: szívgyulladás, ízületi gyulladás, chorea, erythema annulare, reumás csomók További: láz, ízületi fájdalom, hasi szindróma, szerositis
	Felépülés Krónikus reumás szívbetegség Szívhibával Nincs szívbetegség
Keringési elégtelenség	N.D. Strazhesko és V.Kh. Vaszilenko (0., I., IIA., IIB., III. szakasz) NYHA besorolás Lásd a 11. fejezetet Szívelégtelenség (0., I., II., III., IV. funkcionális osztály)

KLINIKAI KÉP

Az akut reumás láz megjelenésének jellege szorosan összefügg a betegek életkorával. A gyermekek több mint felénél a betegség 2-3 héttel a hirtelen testhőmérséklet-emelkedéssel járó torokfájás, aszimmetrikus vándorló fájdalmak megjelenése a nagy ízületekben (leggyakrabban a térdben) és szívgyulladás (mellkasi fájdalom) megjelenése után jelentkezik. , légszomj, szívdobogásérzés stb.). Egyes betegeknél monoszimptomatikus lefolyás figyelhető meg, túlnyomórészt ízületi gyulladás vagy carditis (vagy nagyon ritkán chorea) jeleivel. Ugyanilyen akut módon, a "kitörés" típusa szerint, az akut reumás láz alakul ki a toborzó katonáknál, akik torokfájástól szenvedtek. Serdülőknél és fiataloknál az angina klinikai megnyilvánulásainak enyhülése után jellemzőbb a fokozatosan fellépő subfebrilis testhőmérséklet, nagyízületi ízületi fájdalom vagy csak mérsékelt karditisz tünetei. Az akut reumás láz ismételt rohama a streptococcus eredetű garat múltbeli fertőzéséhez is kapcsolódik, és főként szívgyulladás kialakulásában nyilvánul meg.

ÍZÜLETI GYULLADÁS

Több nagy ízület ízületi gyulladása (vagy ízületi gyulladása) a betegség egyik vezető tünete az akut reumás láz első rohamát észlelő betegek 60-100%-ánál. Az ízületi fájdalom gyakran annyira kifejezett, hogy mobilitásuk jelentős korlátozásához vezet. A fájdalommal egyidejűleg az ízületek duzzanata figyelhető meg a synovitis és a periartikuláris szövetek károsodása miatt, néha a bőr kivörösödése az ízületek felett. A térd, boka, csukló, ill könyökízületek. A lézió domináns formája a modern körülmények között az átmeneti oligoarthritis és ritkábban a monoarthritis. A rheumatoid arthritis jellegzetes vonásai a migrációs jellegűek (egyes ízületek károsodásának jelei 1-5 napon belül szinte teljesen eltűnnek, és más ízületek ugyanolyan kifejezett elváltozása váltja fel) és a gyors teljes regresszió a modern gyulladáscsökkentő terápia hatására. .

CARDITIS

A karditisz az akut reumás láz megnyilvánulása (az esetek 90-95% -ában megfigyelhető), amely meghatározza a betegség súlyosságát és kimenetelét. A carditis mögöttes összetevője a valvulitis (főleg a mitrális billentyűé, ritkábban az aortabillentyűé), amely a szívizom és a szívburok károsodásával kombinálható. A reumás valvulitis tünetei:

Az I. tónushoz kapcsolódó apikális lokalizációjú szisztolés zörej (mitrális regurgitációval);

Időszakos, alacsony frekvenciájú mezodiasztolés zörej a mitrális billentyű auskultációs területén;

Nagyfrekvenciás, csökkenő proto-diasztolés zörej a szegycsont bal széle mentén (aorta regurgitációval).

A szívizom és a szívburok részt vehet a kóros folyamatban a tachycardia kialakulásával, a szív tompa határainak kitágulásával, tompa szívhangokkal, szívburok súrlódási zajával, vezetési zavarokkal stb. Mindazonáltal az akut reumás lázra nem jellemző az izolált szívinfarktus myopericarditis formájában, valvulitis hiányában, és ezekben az esetekben differenciáldiagnózisra van szükség eltérő etiológiájú carditisszel (lásd alább).

A kifejezett ízületi gyulladás vagy chorea hátterében a heveny reumás lázban szenvedő carditis klinikai tünetei enyhék lehetnek. Ebben a tekintetben megnő a Doppler-móddal végzett echokardiográfia diagnosztikus jelentősége.

A carditis legfontosabb jellemzője az akut reumás láz első rohama során a klinikai megnyilvánulások egyértelmű pozitív dinamikája az aktív antireumatikus terápia hatására. A kezelés hatására az esetek túlnyomó többségében a pulzusszám normalizálódik, a tónusok hangzása helyreáll, a szisztolés és diasztolés zörejek intenzitása csökken, a szív határai csökkennek, a keringési elégtelenség tünetei is megszűnnek.

Az akut reumás láz társadalmi jelentőségét a szerzett reumás szívbetegség határozza meg, amely előrehaladtával maradandó rokkantsághoz és a várható élettartam csökkenéséhez vezet. A reumás szívbetegség előfordulási gyakorisága az akut reumás láz első rohama után gyermekeknél 20-25%. Az elszigetelt szívhibák dominálnak, gyakrabban a mitrális elégtelenség. Ritkán aortabillentyű regurgitáció mitrális szűkületés kombinált mitralis-aorta szívbetegség (további részletekért lásd a 8. fejezetet, „Szerzett szívhibák”). A szívgyulladásban szenvedő gyermekek körülbelül 7-10%-ánál alakul ki mitrális billentyű prolapsus.

Az akut reumás láz első rohamán átesett serdülők körében az esetek harmadában diagnosztizálnak szívelégtelenséget. Felnőtt betegeknél ezt a mutatót 39-45%, és a reumás szívbetegségek maximális előfordulási gyakorisága (több mint 75%) az első három év a betegség kezdetétől. Azoknál a betegeknél, akiknél az akut reumás láz első rohama 23 évesen és idősebb korban jelentkezett, az esetek 90%-ában egyidejű és kombinált reumás szívelégtelenség alakul ki.

VITUSTÁNC

A reumás chorea (kis chorea, Sydenham chorea) az akut reumás láz tipikus megnyilvánulása, amely különböző agyi struktúrák (striatum, subthalamicus magok és kisagy) kóros folyamatban való részvételével jár. Az esetek 6-30%-ában, főként gyermekeknél, ritkábban serdülőkorban diagnosztizálják 1-2 hónappal akut streptococcus fertőzés után. A lányok és a lányok gyakrabban érintettek. Klinikai kép A Chorea minor a következő szindrómák különféle kombinációit tartalmazza:

Choreás hiperkinézis, i.e. a végtagok és a mimikai izmok akaratlan rángatózása, a kézírás megsértésével, elmosódott beszéddel, kínos mozdulatokkal;

Izom-hipotenzió (legfeljebb az izom petyhüdtségéig bénulás utánzással);

Statika és koordinációs zavarok (koordinációs tesztek elvégzésének képtelensége, pl. ujj-orr);

Vaszkuláris dystonia;

Pszicho-érzelmi zavarok (hangulati instabilitás, ingerlékenység, könnyezés stb.). A tünetek teljes eltűnése álomban jellemzi.

A Chorea minor rendszerint az akut reumás láz egyéb klinikai megnyilvánulásaival (carditis, polyarthritis) társul, de a betegek 5-7%-ánál ez lehet a betegség egyetlen jele. Ezekben a helyzetekben, pl. Az akut reumás lázra vonatkozó egyéb kritériumok hiányában a reumás chorea diagnózisa csak az idegrendszeri károsodás egyéb okainak kizárása után indokolt.

gyűrűs erythema

Gyűrű alakú (gyűrű alakú) bőrpír a betegek 4-17% -ánál figyelhető meg az akut reumás láz magasságában. Néhány millimétertől 5-10 cm-ig terjedő átmérőjű halvány rózsaszín gyűrűs elváltozások jellemzik, amelyek túlnyomórészt a törzsön és a proximális végtagokon (de nem az arcon) lokalizálódnak. Átmeneti vándorló jellege van, nem emelkedik a bőr szintje fölé, nem kíséri viszketés vagy keményedés, nyomásra elsápad, gyorsan visszafejlődik maradványhatások nélkül.

SZUBKUTÁN reumás csomók

A bőr alatti reumás csomókat az elmúlt években nagyon ritkán (1-3%) figyelték meg. Ezek kerek, sűrű, inaktív, különböző méretű, fájdalommentes képződmények, gyakrabban az ízületek extensor felületén, a boka területén, sarok inak, a csigolyák tövisnyúlványai, a supracranialis aponeurosis occipitalis régiója 2 héttől 1 hónapig tartó fordított fejlődési ciklussal.

Annak ellenére, hogy az erythema annulare és a reumás csomók gyakorisága jelentősen csökken a gyermekgyógyászati ​​betegeknél, és hogy serdülőknél és felnőtt betegeknél ezek a tünetek ténylegesen hiányoznak, ezeknek a tüneteknek a specifitása akut reumás lázban továbbra is nagyon magas, ezért megőrzik diagnosztikus jelentőségüket. .

LABORATÓRIUMI ÉS MŰSZERES TANULMÁNYOK

A betegség akut megjelenésével az ESR és a CRP koncentrációjának növekedése már az első napokban megfigyelhető, ritkábban - neutrofil leukocitózis kialakulása. Az ESR és a CRP növekedése gyakran az eltűnés után is sokáig fennáll klinikai tünetek akut reumás láz.

A vizelet általános elemzése általában nem változik. Néha minimális proteinuria vagy mikrohematuria található.

A betegek 80%-ánál az antistreptococcus antitestek, például az antistreptolysin O, a DNáz elleni antitestek titerének növekedését figyelték meg 1:250-nél nagyobb titerben.

A torokkenet bakteriológiai vizsgálata időnként A csoportú hemolitikus streptococcust tár fel, informatívabb a streptococcusok kimutatása sorozattenyészetekben.

Az értékeléshez echokardiogramra van szükség anatómiai szerkezet szív és intracardialis véráramlás állapota, mitrális vagy aorta regurgitáció (mint a valvulitis korai jele), valamint szívburokgyulladás kimutatása.

Az EKG fontos a ritmuszavarok természetének tisztázásához.

DIAGNOSZTIKA

Az akut reumás láz diagnosztizálása gyakran nagy probléma, mivel a betegség fő klinikai megnyilvánulásai (a gyűrűs bőrpír és a reumás csomók kivételével, amelyek rendkívül ritkán alakulnak ki) nem specifikusak.

DIAGNOSZTIKAI KRITÉRIUMOK

A legszélesebb körben használt diagnosztikai kritériumokat szinte egyidejűleg dolgozta ki az orosz tudós, A.A. Kisel 1940-ben és az amerikai T.D. Jones 1944-ben. Jelenleg a reumás láz diagnózisához a WHO által 1992-ben elfogadott és az Orosz Reumatológusok Szövetsége által 2003-ban módosított kritériumokat kell használni (43-2. ​​táblázat).

43-2. ​​táblázat. A reumás láz diagnózisának kritériumai

Jegyzet. Két fő kritérium vagy egy fő és két kisebb kritérium jelenléte, valamint az A csoportú streptococcusokkal való korábbi fertőzés bizonyítéka, az akut reumás láz nagy valószínűségét jelzi.

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

Bár klasszikus esetekben az akut reumás láz diagnosztizálása nem nehéz, a fő megnyilvánulások közül csak az egyik (carditis, polyarthritis vagy chorea) jelenléte gyakran a betegség túldiagnózisához vezet, és sok más betegség esetén differenciáldiagnózis szükségességét diktálja.

Ha nincs egyértelmű kapcsolat a streptococcus fertőzés és a carditis kialakulása (vagy annak hiánya) között, ki kell zárni más szívbetegségeket, mint például a vírusos szívizomgyulladást (például a Coxsackie B vírus okozta), a mitrális billentyű prolapsusát (különösen hipermobilitási szindróma jelenlétében, amelyet az ízületek túlzott mobilitása és egyéb kötőszöveti származékok jellemeznek, beleértve a billentyűhúrokat), fertőző endocarditis és szívmixoma.

A reumás ízületi gyulladás a reaktív ízületi gyulladás klasszikus példája. Ebben a tekintetben ki kell zárni a reaktív ízületi gyulladás egyéb formáit. Bizonyos segítséget jelenthet a HLA-B27 Ag meghatározása, melynek hordozása nem jellemző a reumás polyarthritisben szenvedő betegekre, ellentétben a bél- és urogenitális fertőzésekkel járó reaktív ízületi gyulladással.

Nagyon nehéz megkülönböztetni a reumás lázat a poszt-streptococcus reaktív ízületi gyulladástól, amely serdülőknél és fiatal felnőtteknél strep-fertőzést követően alakulhat ki. Ebben az esetben a betegek alapos kardiológiai vizsgálata és legalább 5 éves megfigyelése szükséges.

A klasszikus reumás choreával ellentétben a PANDAS szindróma esetén ( P szerkesztőségi A utoimmun N europszichiátriai D isorders A az a csoporthoz kapcsolódik S treptococcus fertőzések - gyermekkori autoimmun neuropszichiátriai rendellenességek, amelyek az A csoportos streptococcusok által okozott fertőzésekhez kapcsolódnak) kifejezett pszichiátriai vonatkozások jellemzik (kombináció tolakodó gondolatokés rögeszmés mozgások), valamint a neuropszichiátriai tünetek sokkal gyorsabb és teljes regressziója csak megfelelő antistreptococcus terápia mellett.

Az ízületi gyulladás, szívgyulladás, központi idegrendszeri elváltozások (encephalitis) és bőrelváltozások (krónikus migrációs erythema) kialakulása a lyme borreliosisra (Lyme-kór) jellemző, melynek kórokozója a spirocheta. Borrelia burgdorferi kullancscsípés útján terjed. Ezeknek a betegségeknek a differenciáldiagnózisához az anamnézis adatok alapos elemzése és a betegek szerológiai vizsgálata az antitestek kimutatásával kapcsolatban. B. burgdorferi.

Néha az akut reumás lázat meg kell különböztetni az APS-től, amely szívbillentyű-betegséggel és choreával járhat. A differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni az anamnézis adatait és az antifoszfolipid antitestek meghatározásának eredményeit.

KEZELÉS

Az akut reumás láz kezelése összetett, etiotróp, patogenetikai, tüneti terápiából és rehabilitációs intézkedésekből áll.

A betegség első 2-3 hetében minden beteget ágynyugalommal kell kórházba helyezni, elegendő mennyiségű teljes fehérje (legalább 1 g / 1 kg testtömeg) beiktatásával az étrendbe, valamint a só korlátozásával.

ETIOTROP TERÁPIA

Az etiotróp terápia az A csoportú hemolitikus streptococcus garatból történő kiirtására irányul, és serdülőknél és felnőtteknél napi 1,5-4 millió egység, gyermekeknél 400-600 ezer egység benzilpenicillinnel történik 10 napon keresztül, majd átállással. a gyógyszer durant formájának (benzatin-benzilpenicillin) használatához. A penicillin-készítményekkel szembeni intolerancia esetén a makrolidok vagy linkozamidok csoportjába tartozó antibiotikumok valamelyikének kijelölése javasolt (lásd a "Megelőzés" című részt).

PATOGENETIKAI KEZELÉS

Az akut reumás láz patogenetikai kezelése HA és NSAID-ok alkalmazásából áll. A korábban meglehetősen széles körben használt prednizolont jelenleg elsősorban a gyermekgyógyászati ​​​​kardio-reumatológiában alkalmazzák, különösen súlyos carditis és polyserositis esetén. A gyógyszert 20-30 mg / nap dózisban írják fel a terápiás hatás eléréséig, általában 2 héten belül. A jövőben az adagot csökkentik (5-7 naponként 2,5 mg-mal) a teljes lemondásig.

Az akut reumás láz kezelésében domináns migrációs polyarthritis vagy chorea, valamint a betegség ismételt rohama krónikus reumás szívbetegség hátterében NSAID-okat írnak fel - diklofenak 100-150 mg / nap dózisban 2 napig. hónapok. Ezt a gyógyszert a felnőttek akut reumás lázának kezelésében is választott gyógyszernek tekintik.

Figyelembe véve a HA ásványianyag-anyagcserére gyakorolt ​​​​hatásának sajátosságait, valamint a szívizom disztrófiás folyamatainak meglehetősen magas szintjét, különösen a krónikus reumás szívbetegség hátterében visszatérő akut reumás lázban szenvedő betegeknél, a következő gyógyszerek: jelzett:

Kálium- és magnézium-aszparaginát 3-6 tabletta naponta 1 hónapig;

Inozin 0,2-0,4 g 3 r / nap dózisban 1 hónapig;

Nandrolon 100 mg-os dózisban intramuszkulárisan hetente, 10 injekcióból álló kúrához.

MEGELŐZÉS

ELSŐDLEGES MEGELŐZÉS

Az elsődleges megelőzés alapja az időszerű és hatékony kezeléséles és krónikus fertőzés Az A csoportú streptococcusok által okozott torok: mandulagyulladás (mandulagyulladás) és pharyngitis. Optimális gyógyszer- amoxicillin 750 mg/nap adagban gyermekeknek és 1,5 g/nap felnőtteknek 3 részre osztva 10 napig. A fenoximetilpenicillin (0,375-0,75 g/nap testtömegtől függően) csak gyermekek számára javasolt fiatalabb kor. A Cefadroxil nagyon hatékony 30 mg / kg / nap dózisban 1 adagban gyermekek számára és 1 g / nap 2 adagban felnőtteknek 10 napig. A béta-laktám antibiotikumokkal szembeni intolerancia esetén a makrolidokat (spiramicin, azitromicin, klaritromicin stb.) szabványos dózisokban írják fel; az ezekkel a gyógyszerekkel végzett kezelés időtartama legalább 10 nap (az azitromicin esetében - 5 nap). Az A csoportú streptococcusok által okozott mandulagyulladás vagy pharyngitis visszaesésének kezelésére az amoxicillin + klavulánsavat 40 mg (napi kg) adagban alkalmazzák gyermekeknek és 1,875 g / nap felnőtteknek 3 részre osztva 10 napig. Ha a fenti gyógyszerek hatástalanok vagy intoleránsak, 10 napos linkomicin vagy klindamicin kezelés javasolt. A tetraciklinek, szulfonamidok, ko-trimoxazol alkalmazása nem javasolt a velük szembeni rezisztencia nagy gyakorisága miatt - A hemolitikus csoportú streptococcus.

SZEKUNDÁRIS MEGELŐZÉS

A másodlagos profilaxis akut reumás lázon átesett betegek számára javasolt, a betegség kiújulásának megelőzése érdekében. Ehhez elhúzódó hatású penicillint használnak - benzatin-benzilpenicillint, amelynek használata 4-17-szeresére csökkentheti az ismételt reumás rohamok számát. A gyógyszer adagja gyermekek számára 600 000 NE (legfeljebb 25 kg testtömegű) vagy 1,2 millió NE (25 kg-nál nagyobb testtömegűeknél), serdülőknek és felnőtteknek - 2,4 millió NE / m 3-ánként hétig. A hazai gyógyszer – 1,2 millió egység benzatin-benzilpenicillin és 300 000 egység benzilpenicillin prokain keveréke – jelenleg úgy tekintik, hogy nem felel meg a megelőző gyógyszerek farmakokinetikai követelményeinek, és nem használják az akut reumás láz másodlagos megelőzésére.

A másodlagos megelőzés időtartamát minden egyes beteg esetében egyedileg határozzák meg, és az akut reumás láz visszatérő rohamainak kockázati tényezőinek jelenléte határozza meg (WHO ajánlások). A kockázati tényezők közé tartozik:

A beteg életkora;

Krónikus reumás szívbetegség jelenléte;

Az akut reumás láz első rohama óta eltelt idő;

Zsúfoltság a családban;

A családban előfordult akut reumás láz vagy krónikus reumás szívbetegség;

a beteg társadalmi-gazdasági helyzete és iskolai végzettsége;

A streptococcus fertőzés valószínűsége a régióban;

A beteg foglalkozása és munkahelye (a kockázat fokozott iskolai tanárok, orvosok, zsúfolt körülmények között dolgozók esetében).

A másodlagos megelőzés időtartamának a következőnek kell lennie:

Azok a személyek, akiknek akut reumás láza volt carditis nélkül - legalább 5 évvel az utolsó roham után, vagy 18 éves koruk betöltéséig (a "amelyik hosszabb" elv szerint);

Szívbetegség kialakulása nélkül gyógyult carditis esetén - legalább 10 évvel az utolsó roham után vagy 25 éves korig (a "amelyik hosszabb" elv szerint);

Szívbetegségben szenvedő betegeknek (beleértve a műtéti kezelést is) - egy életen át.

Az American Heart Association szerint minden krónikus reumás szívbetegségben szenvedő betegnél mérsékelt a fertőző endocarditis kialakulásának kockázata. Ezeknek a betegeknek a bakteremiával járó különféle orvosi beavatkozások (foghúzás, mandulaműtét, adenotómia, epeúti vagy bélműtétek, prosztata beavatkozások stb.) során profilaktikus antibiotikumokra van szükségük (lásd a 6. fejezetet „Infektív endocarditis”).

ELŐREJELZÉS

Az akut reumás lázban gyakorlatilag nincs közvetlen életveszély (kivéve a rendkívül ritka esetek pancarditis gyermekkorban). A prognózist alapvetően a szív állapota (a hiba jelenléte és súlyossága, a szívelégtelenség mértéke) határozza meg. A terápia megkezdésének időpontja fontos, mivel a reumás szívbetegség kialakulásának valószínűsége meredeken növekszik a késői kezelés vagy annak hiánya esetén.

AKUT reumás láz

Klinikai lehetőségek:

Akut reumás láz(ORF) - az A csoportba tartozó b-hemolitikus streptococcus (GABHS) által okozott mandulagyulladás (mandulagyulladás) vagy pharyngitis fertőzés utáni szövődménye, a kötőszövet szisztémás gyulladásos betegsége formájában, amely túlnyomórészt a szív- és érrendszerben lokalizálódik (carditis) , ízületek (vándorló polyarthritis), agy (chorea) és bőr (erythema annulare, reumás csomók), amely hajlamos egyénekben, főként fiatalokban (7-15 évesek) alakul ki a szervezetnek a streptococcus antigénjeire adott autoimmun reakciója és azok kereszt- reaktivitás a felsorolt ​​érintett emberi szövetek hasonló autoantigénjeivel (molekuláris mimikri jelenség).

^ Ismétlődő reumás láz (PRL) - az ARF ismételt reumás epizódja, de nem az első kiújulása (főleg carditisben nyilvánul meg, ritkábban - polyarthritises karditisz, ritkán - chorea)

^ Krónikus reumás szívbetegség (CRHD) egy szívbetegség, amely az ARF után jelentkezik, és a szívbillentyűk tartós károsodása a szívbillentyűk gyulladás utáni marginális fibrózisa vagy kialakult szívbetegség (elégtelenség és/vagy szűkület) formájában.

Az ARF a reuma első akut rohama, amelynek gyermek- és serdülőkorban megvannak a maga sajátosságai. A betegség kimenetele és prognózisa attól függ, hogy milyen gyorsan diagnosztizálják a gyermeket, és milyen gyorsan kezdik meg a megfelelő kezelést.

A WHO (1999) szerint a reumás láz prevalenciája a világ különböző régióiban 0,3-18,6 volt 1000 iskolásra vetítve. Évente 500 000 ember betegszik meg a világon, ebből 300 000 ember szenved szívbetegségben. A fiatalok körében még mindig a reumás szívbetegség a fogyatékosság fő oka.

NÁL NÉL Orosz Föderáció a Fehérorosz Köztársaságban pedig az ARF elsődleges előfordulása 0,2-0,6/1000 gyermekpopuláció, a teljes lakosság 100 ezerére 2 jut. CRPS - 9,7 per 100 ezer.

Az érintettek túlnyomó életkora 7-15 év.

A nők gyakrabban betegszenek meg 2-2,5:1

A kockázati tényezők fogalma

• 
  Reuma, DBST vagy kötőszöveti diszplázia jelenléte első fokú rokonoknál
• 
  Női
• 
  Életkor 7-15 év
• 
  Korábbi akut streptococcus fertőzés és gyakori nasopharyngealis fertőzések
• 
  B-limfocita alloantigén-D szállítása 8/17
• 
  Rokonság beteg reumával (családi formák)
• 
  Genetikai markerek: II, III vércsoport, HLA komplex markerek - B7, B35, Cw4, D8, D7, HLADR4 HLADR2 HLAB5

Az ARF-járványok hozzájárulnak

• 
  Kedvezőtlen körülményekélet, unalom
• 
  ellenállás
• 
  Az erősen virulens GABHS törzsek növekvő előfordulása
• 
  Az UTI-k magas prevalenciája

Az ARF etiológiája és patogenezise

Az A csoportú β-hemolitikus streptococcus (GASHA) etiológiai szerepe az akut reumás láz kialakulásában bizonyított: egyértelmű kapcsolat van a kórokozó által okozott felső légúti fertőzés és az ezt követő akut reuma kialakulása között.

A BGSHA számos virulenciafaktorral rendelkezik, amelyet ez a kórokozó bocsát ki.

Reumatogén törzsek jellemzése

(M-1, -3, -5, -18 szerotípusok)

• 
  Trop a nasopharynxhez
• 
  Nagy hialuron kapszula, amely ellenáll a fagocitózisnak
• 
  Nagy M-protein molekulák a felszínen.
• 
  Az M-fehérje speciális genetikai szerkezete. Jelenléte az M-protein molekulákban - olyan epitópokban, amelyek keresztreakcióba lépnek a makroorganizmus különböző szöveteivel (miozin, synovia, agy, szarkolemmális membrán). A kórokozót „sokoldalúság” (több mint 100 szerotípust különböztetnek meg az M-protein, reumatogén és nefritogén típusok), a test különböző szöveteinek politropizmusa különbözteti meg. Ma az A csoportú streptococcus 9 szuperantigénje és 11 egyéb patogenitási faktor ismeretes, amelyek nagymértékben meghatározzák a betegség klinikai formáinak polimorfizmusát és súlyosságát. Az elmúlt években olyan szuperantigéneket fedeztek fel, mint az exotoxin F (mitogén faktor), a streptococcus szuperantigén (SSA), az eritrogén toxinok SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, Sme Z-2. Mindegyik kölcsönhatásba léphet az antigénprezentáló sejtek felszínén és a T-limfociták B-láncának variábilis régióiban expresszált II. osztályú MHC antigénekkel, ami proliferációjukat és ezáltal a citokinek erőteljes felszabadulását idézi elő, különösen, mint például a tumor nekrózis. faktor és interferon- a
• 
  Típusspecifikus antitestek indukciója
• 
  Magas fertőzőképesség
• 
  Nyálkahártya telepek kialakulása véragaron és rövid láncok húsleves tenyészetekben

A GABHS fő virulenciafaktorai

1. 
   Kapszula hialuronsavval - hidrofil tulajdonságokkal rendelkezik, amelyek megakadályozzák a fagocitózis folyamatát; szűri a streptococcusok felszíni fehérjéit; nem teszi lehetővé az immunkompetens sejtek számára, hogy felismerjék a baktériumok antigén tulajdonságait
2. 
   M-protein - antifagocita hatása miatt: negatív töltés jelenléte, elektrosztatikus taszítás a baktérium és a fagocita kölcsönhatás során, befolyásolja a fagocitákban előforduló anyagcsere folyamatokat. Az 1-es, 3-as, 5-ös, 6-os, 18-as, 24-es, 28-as M-típusok reumatogén és toxikogenikusak.

A jövő egy olyan vakcina, amely erősen virulens GABHS törzsek M-proteinjeinek epitópjait tartalmazza, amelyek nem lépnek keresztreakcióba emberi szöveti antigénekkel

1. 
   C5-a peptidáz (endopeptidáz ) a felületen van rögzítve. Elpusztítja a C5 komplementet, amely gátolja a fagocitózist
2. 
   Hialuronidáz – elpusztítja, tönkreteszi a kötőszövetet, növeli a szövetek toxinok áteresztő képességét, elősegíti a kórokozó limfogén terjedését
3. 
   Lipoteic savak
4. 
   Proteináz
5. 
   Pirogén (eritrogén) exotoxinok - citotoxikus hatásúak, skarlatinális kiütést okoznak, pirogén tulajdonságokkal rendelkeznek, nem specifikusan átalakítják a T-limfocitákat.
6. 
   Streptolizin S : nem rendelkezik magas immunogenitással, de a T-limfociták tartós aktivációját okozhatja, kardiotoxikus hatású, membranotrop, közvetlen citotoxikus hatású, a lizoszóma membránjainak destabilizációja miatt közvetett citotoxikus hatású.
7. 
   Streptolizin O : antigén tulajdonságokkal rendelkezik, megzavarja a mitokondriális légzés folyamatait és elindítja a súlyos betegségek kialakulását autoimmun reakciók, egészen a szisztémás vasculitis klinikai és morfológiai megnyilvánulásaiig
8. 
   Dezoxiribonukleáz B
9. 
   Lipoproteináz
10. 
    Streptokináz - aktiválja a kinin rendszert (részvétel a gyulladásban)

A streptococcus fertőzés reumában betöltött jelentőségének közvetett megerősítése, hogy a legtöbb betegben kimutathatók különféle antistreptococcus antitestek: antistreptolysin-O, antistreptohialuronidáz, antisztreptokináz, antidezoxiribonukleáz stb.

Patogenezis

Ezt egy sejt által közvetített és humorális válasz okozza, autoimmun válasz kialakulásával érzékeny szervezetben, egy reumatogén GABHS törzs részvételével, a hozzájáruló tényezők hátterében.

Az ARF kialakulása két fő mechanizmusnak köszönhető:

^ Először is- a "kardiotróp" GABHS enzimek közvetlen toxikus hatása.

Második a mechanizmus a GABHS antigénekre adott immunválasznak köszönhető, ami streptococcus elleni antitestek képződését eredményezi. Ezek az antitestek keresztreakcióba lépnek az érintett emberi szövetek antigénjeivel ("molekuláris mimikri jelenség").

A reumás folyamat elindításához a BGSHA-t szükségszerűen a nasopharynxben és a regionális nyirokcsomókban kell lokalizálni. Ez számos tényezőnek köszönhető: a streptococcus szelektív tropizmusa a nasopharyngealis nyálkahártya hámjára; a streptococcus fertőzés lokalizációjára adott immunológiai válasz sajátosságai a nasopharynxben; közvetlen kapcsolat jelenléte a felső légúti nyálkahártya és a Waldeyer-gyűrű limfoid képződményei között a nyirokpályák mentén a szív membránjaival.

A betegség kialakulásához önmagában a streptococcus expozíció nem elegendő.

Ehhez a szervezet speciális, egyéni hiperimmun reakciója szükséges a streptococcus által termelt antigénekre, pl. az A csoportú streptococcus hosszú távú megtartására szolgáló mechanizmus jelenléte, amely meghatározza annak hordozását. Köztudott, hogy a 4-5 év alatti gyermekek nem szenvednek reumától, mivel náluk nincs ilyen mechanizmus. A 4-5 évesnél idősebb gyermekeknél a streptococcus fertőzéssel való ismételt találkozás esetén a nasopharynx nyálkahártyáján receptorok jelennek meg a streptococcus rögzítésére. Ez a jelenség nagyfokú genetikai determinizmussal rendelkezik, és az egyik olyan tényező, amely megerősíti a reumára való örökletes hajlamot.

A rendszer antigénjei különleges szerepet játszanak az ARF-re való hajlam genetikai markereiként. HLA hisztokompatibilitás. A HLA antigének eloszlásának heterogenitása a betegekben lehetővé teszi az előrejelzést különféle formákés a reuma lefolyásának változatai

Gyermekeknél akut reumás lázban a HLA - B7, B35, Cw4 hisztokompatibilitási antigéneket észlelik. A mitrális billentyű-elégtelenségben szenvedő betegeket a HLA - A2 és B7 hordozása jellemzi; Aortabillentyű-elégtelenségben szenvedő betegeknek - HLA - B7.

A fejlesztési mechanizmusok szerint az ARF az autoimmun betegség. A gyulladást a streptococcus összetevőire és faktoraira irányuló antitestek antigénekkel való keresztreakciójából eredő immunválaszok indítják el. szöveti struktúrák makroorganizmus. Ugyanakkor az autoantitestek fő „célpontja” a szívizom.

A CEC lehet az oka a szisztémás gyulladásos aktivitásnak is a vaszkuláris hídfőben. eltérő összetételűés nehézségi fok. A reuma gyulladásos aktivitásának szöveti és humorális mutatóit gyakran a patogenezis egyidejű és független láncainak jelenléte határozza meg, amelyek szintén alkotmányos genetikailag meghatározott természetűek, például antifoszfolipid szindróma. Utóbbi jelenlétében a reuma lefolyása mindig rosszindulatúbbnak bizonyul, a szívkárosodás pedig jelentősebb, és főként szívbillentyű-betegséggé fejlődő endomyocarditis formájában nyilvánul meg.

A kötőszövet gyulladásos folyamatának 4 szakasza van:

1. 
   mucoid duzzanat (reverzibilis!);
2. 
   fibrinoid duzzanat;
3. 
   granulomatózus (Ashoff-Talalaev granulomák);
4. 
   szklerotikus.

A granuloma fejlődési ciklusa 6-12 hónap

Ez megfelel a szívbillentyű-betegség és a myocardiosclerosis kialakulásának.

^ Az ARF immunológiai megnyilvánulásai

A betegben kialakuló gyulladásos folyamat immunológiai megnyilvánulásai változatosak, és tükrözik a folyamat formáját, lefolyási változatát és aktivitási fokát.

Közülük vannak közös jellemzők:

• 
  keringő szívantigén és antikardiális antitestek jelenléte;
• 
  általában változatlan komplementszint;
• 
  a folyamat aktivitásának magasságában az IgG, IgA és IgM szintjének növekedése;
• 
  a B-limfociták abszolút és relatív növekedése;

• 
  az összlétszám csökkenése és csökkenése funkcionális tevékenység T-limfociták, különösen a T-CD4+12c- klón;
• 
  A carditis klinikai megnyilvánulásai a szívizom összehúzódási funkciójának csökkenésével a sztreptolizinek és számos proteináz elleni antitestek magas titerének jelenlétében
• 
  Az ARF-ben szenvedő betegek 60%-ánál magas a CEC szint, amely a szív ereiben és annak interstitiumában rögzítve immunkomplex szívvaszkulitisz kialakulásához vezet.
• 
  A CEC-k streptococcus antigénből (általában streptolysin-O) és az ellene lévő antitestekből állnak;
• 
  A reuma klinikai és morfológiai polimorfizmusa a streptococcus antigénaktivitásának mértékétől, valamint a streptoallergiás diathesis örökletes jeleinek "hibáinak" mélységétől függ:

^ ORL besorolás (Minszk 2003)

* malformáció nélkül - a billentyűk gyulladás utáni marginális fibrózisának lehetséges jelenléte regurgitáció nélkül vagy minimális regurgitációval, ultrahanggal tisztázva

** szívbetegség (újonnan diagnosztizált hiba jelenlétében kizárja a kialakulásának egyéb okait: IE, elsődleges AFLS, meszesedés (ECHO-KG) stb.

Határozza meg a szív membránjainak vereségét (endo-, myo-, peri-)

Példák a diagnózis megfogalmazására

• 
  ARF: carditis (mitrális billentyűgyulladás), migrációs polyarthritis, 3. stádium, NK I (FC I) - I01.1
• 
  ORL: chorea, 1. felvonás-ti, NK 0 (FC 0) - I02.9
• 
  BPD: szívgyulladás, 2 evőkanál. Kombinált mitrális szívbetegség túlsúlyban a szűkülettel. NK IIA (FC II) - I01.9
• 
  CRHD: az MV szórólapok gyulladás utáni marginális fibrózisa. NK 0 (FC 0) - I05.9
• 
  CRHD: kombinált mitralis-aorta szívbetegség (elégtelenség túlsúlyával járó mitrális betegség, aorta elégtelenség). NC IIB (FC III) - I08.0

ORL debütálási lehetőségek

Juniorban iskolás korú az esetek több mint felében a torokfájás után 2-3 héttel hirtelen lázas számra emelkedik a testhőmérséklet, szimmetrikusan vándorló fájdalmak jelennek meg a nagyízületekben (általában térdben), szívgyulladás jelei.

Kisebb számú ilyen korú betegnél tünetmentes lefolyás figyelhető meg, túlsúlyban az ízületi gyulladás vagy a carditis jelei, ritkábban a chorea.

Az ARF akutan alakul ki középkorú iskolásoknál is.

A serdülőkre a fokozatos megjelenés jellemző: a klinikai tünetek enyhülése után mandulagyulladás jelentkezik subfebrilis hőmérséklet, ízületi fájdalom nagy ízületekben, vagy csak enyhe karditisz tünetei

^ Az ARF diagnózisa

Nagy kritériumok:

Poliarthritis

gyűrűs erythema

Szubkután reumás csomók

Kis kritériumok

Klinikai:

ízületi fájdalom,

Láz

Laboratórium:

Emelkedett akut fázis reagensek - ESR; CRP (gyakran tartós)

Hangszeres:

EKG- a P-Q intervallum megnyúlása;

ECHO-KG - mitrális regurgitáció vagy aorta jelei

A korábbi streptococcus A fertőzés alátámasztására szolgáló bizonyítékok:

Pozitív streptococcus tenyészet a torokból vagy pozitív streptococcus antigén teszt

Az antistreptococcus antitestek emelkedett vagy emelkedő titere (ASL-O>250): 2 hét végére emelkedni kezd, maximum 3-4 hétig, a maximális szint 2-3 hónapig folyamatosan megmarad, majd csökken.

2 fő vagy 1 fő és 2 kisebb kritérium jelenléte az ARF nagy valószínűségét jelzi (de csak akkor, ha megerősített bizonyíték van a GABHS által okozott múltbeli fertőzésre).

^ Különleges esetek ORL és HRBS

Izolált ("tiszta" chorea egyéb okok hiányában

"Késői" carditis - a valvulitis klinikai és instrumentális tüneteinek elhúzódó (> 2 hónap) kialakulása (egyéb okok hiányában)

Ismétlődő ARF krónikus reumás szívbetegséggel vagy anélkül.

^ Diagnosztikai kritériumok ARF tevékenység

ORL I (minimális) aktivitási fok:

Klinikai megnyilvánulások megfelelnek a következő áramlási lehetőségeknek:

Monoszindróma:

A szív folyamatában való részvétel nélkül, de egy kis korea megnyilvánulásaival;

Izolált szívizomgyulladás;

Elhúzódó, folyamatosan visszatérő, látens reumás szívbetegség.

^ Röntgen és ultrahang megnyilvánulása a folyamat klinikai és anatómiai jellemzőitől függ.

EKG a jelek nem túl informatívak: szívizom károsodás (szívizomgyulladás jelenlétében): az EKG fogak feszültségének csökkenése, elsőfokú atrioventricularis blokád, a bal kamra szívizom elektromos aktivitásának növekedése, extrasystole lehetséges.

^ Vérmutatók a norma felső határán fontos a dinamikájuk: ESR 20-30 mm / h-ig, leukocitózis neutrofil eltolódással, γ-globulinok> 20%, CRP 1-2 plusz, szeromukoidok 0,21 egység felett.

^ Szerológiai vizsgálatok a norma felső határán: ASL-O> 200 NE.

ARF II (közepes) aktivitási fok:

Klinikai megnyilvánulások:

A szívizom és az endocardium károsodása (endomyocarditis) - szubakut reumás szívbetegség I-IIa fokú keringési elégtelenséggel kombinálva; szubakut vagy folyamatosan visszatérő reumás szívbetegség szubakut polyarthritisszel, rostos mellhártyagyulladással, nephropathiával, reumás choreával, szubkután reumás csomókkal, "szögletes erythema"-val kombinálva

^ Röntgen- és ultrahangos megnyilvánulások: megfelelnek klinikai megnyilvánulásai: a szív árnyékának kitágulása átmérőben, pleuropericardialis összenövések, a szívizom csökkent kontraktilis funkciója. A tünetek kezeléssel visszafordíthatók. A szív ultrahangjával - a bal kamra szívizom kontraktilitásának csökkenése.

^ A szívizomgyulladás EKG-jelei : a QT-intervallum átmeneti megnyúlása, ritmus- és vezetési zavarok, coronaritis tünetei lehetnek. A tünetek kezeléssel visszafordíthatók.

^ Vérparaméterek: leukocitózis a műszakával; ESR 20–40 mm/h; SRP 1-3 plusz; α2-globulinok 11-16%; y-globulinok 21-25%; szeromukoidok 0,3-0,6 egység. u, DPA 0,25–0,3 u

Szerológiai vizsgálatok: ASL-O>400 U (1,5–3-szor).

ORL III fokozat tevékenység

Klinikai megnyilvánulások:

Akut és szubakut diffúz szívizomgyulladás szívelégtelenség tüneteivel IIB fokozat;

Pancarditis szívelégtelenség tüneteivel IIA és IIB fokozat;

Reumás folyamat a szív (két vagy három membrán) károsodásával és kis choreával, kifejezett klinikai képpel;

Szubakut és krónikus reumás szívbetegség polyatritissel, mellhártyagyulladással, tüdőgyulladással, nephritissel, hepatitisszel, gyűrűs kiütéssel kombinálva.

^ Röntgen- és ultrahangos megnyilvánulások megfelelnek a klinikai megnyilvánulásoknak: a szív méretének növekedése és a szívizom kontraktilis funkciójának csökkenése; lehetséges pleuropericardialis változások

^ EKG jelek: ugyanaz, mint a II. aktivitási fokon. Csatlakozhat pitvarfibrillációhoz, polytopikus extraszisztolákhoz .

Vérparaméterek: leukocitózis, gyakran neutrofil eltolódással; ESR több mint 40 mm/h; CRP 3-4 plusz; fibrinogén 10 g/l és több; az α2-globulinok szintje > 15%, a γ-globulinok szintje 23-25% és afeletti; szeromukoidok 0,6 egység felett.

^ Szerológiai vizsgálatok: az antisztrepolizin-O, az antistreptohialuronidáz, a streptokináz titere 3-5-ször magasabb, mint a megengedett értékek.

Az ARF klinikai képe

Az ARF leginkább az iskoláskorú gyermekekre jellemző, általában a gyulladásos folyamat mérsékelt és minimális aktivitása dominál

Az elmúlt években az ARF valamivel gyakoribbá vált 4–6 éves gyermekek és serdülők körében;

Általában az első támadást kíséri magas hőmérsékletű test, a mérgezés jelenségei.

A legtöbb gyermek kórtörténetében 2-3 héttel ezelőtt nasopharyngealis fertőzés (gyakran angina) vagy skarlát szerepel.

A testhőmérséklet emelkedésével egyidejűleg kialakul a polyarthritis vagy polyarthralgia jelensége.

Az első reumás rohamban szenvedő betegek ¼-énél előfordulhat, hogy hiányzik az ízületi károsodás.

^ Az ARF lefolyásának jellemzői serdülőknél

Serdülőknél (15-18 évesek) gyakrabban, mint gyermekeknél, a betegség több súlyos lefolyású, különösen lányoknál a menstruációs funkció kialakulása során. Ennek oka a kifejezett neuroendokrin és morfofunkcionális szerkezetváltás.

Az ARF-ben szenvedő serdülők túlnyomó többségében ízületi szindróma alakul ki, és a kéz és a láb kis ízületei gyakran érintettek a kóros folyamatban. Általában a folyamat mérsékelt aktivitása érvényesül;

A fő klinikai tünetegyüttes a lassan kialakuló reumás szívbetegség, amelyet gyakran (a betegek 60%-ánál) a szívbillentyű-apparátus érintettsége kísér a kóros folyamatban. A serdülőkorúak reumájára jellemző a szívelégtelenség gyorsabb kialakulásának aránya, viszonylag magas az izolált aorta és a kombinált mitralis-aorta defektusok aránya az ARF után. Egyes serdülőknél a szívhibák kialakulása a reumás folyamat súlyosbodásának következménye, amely a bicillin profilaxis eltörlése után alakul ki, általában az első akut reumaroham után öt éven belül.

A serdülőknél a reuma lefolyásának sajátosságai közé tartozik az agyi patológia viszonylag magas előfordulása (a betegek ¼-ében) vasculitis vagy különféle neuropszichiátriai rendellenességek formájában.

Ehhez kapcsolódik az ARF-ben szenvedő serdülők kezelésének összetettsége, mivel gyakran nem reagálnak megfelelően a folyamatban lévő terápiára, nem tartják be a kezelési időpontokat, és megtagadják a megelőző intézkedéseket.

Mindez hozzájárul ahhoz, hogy a reuma visszaesését a serdülők 15-20% -ánál figyelik meg, ami sokkal gyakoribb, mint a gyermekeknél. Korai iskolás korban kezdődően és nagyon jóindulatúan haladva, a folyamat serdülőkorban gyorsan kiújulhat, és szívhibák kialakulásához vezethet.

Akut reumás láz (ARF) a kötőszövetek gyulladásos betegsége, amely a szívet, az ízületeket, a bőrt és még az idegrendszert is érinti. Általában genetikailag hajlamos embereknél fordul elő, néhány héttel egy betegség után, amelyet például egy bizonyos törzs okoz. streptococcusok .

Ezt a betegséget általában ún reuma ma azonban a reuma alatt azt az állapotot értjük, amelyben a reumás láz és a krónikus reumás szívbetegség . Korábban úgy gondolták, hogy a modern vizsgálatok azonban kimutatták, hogy ez a károsodás rövid távú, és nincs különösebb következménye. A betegség azonban okozza szívbetegség , általában megzavarja a szelepeit. Ebben az esetben a betegség kezdeti szakasza gyakran tünetmentes, és általában akkor észlelhető megelőző vizsgálat ha gyanítja ill szív elégtelenség .

Akut reumás láz hosszú idő volt a szívelégtelenség fő okozója, de streptococcus fertőzésekben való alkalmazása miatt jelentősen csökkent a betegek száma.

Oroszországban az akut reumás láz prevalenciája 0,05%, és általában serdülőkorban kezdődik (16 éves kor előtt). A nők háromszor gyakrabban betegszenek meg, mint a férfiak.

Az akut reumás láz tünetei

Az ARF első tünetei 2-2,5 héttel a betegség után jelentkeznek, általában azután torokfájás vagy pyoderma . Az ember általános közérzete romlik, a testhőmérséklet 38-40 fokra emelkedhet, az ízületek fájnak, megduzzadnak, a bőr kipirosodik. fájdalmas, akárcsak az ízületek mozgása. Általában a test nagy ízületei (térd és könyök) érintettek, ritkán a kéz és láb ízületei. Az ízületi gyulladás általában két végtagon figyelhető meg egyszerre.

Ebben az esetben a fájdalom vándorló, azaz egyik ízületből a másikba tud mozogni. Ezek megnyilvánulások ízületi gyulladás , amely legfeljebb 10 napig tart. Egy idő után az ízületi gyulladás jelei eltűnnek, gyakrabban gyermekeknél, felnőtteknél néha ízületi gyulladás alakulhat ki Jaccous szindróma , amelyet a kéz csontjainak deformációja jellemez az ízületek funkcióinak megzavarása nélkül. Az ismételt rohamok következtében az ízületi gyulladás több ízületet érint, krónikussá válik.

Az ízületi gyulladás tüneteivel egyidejűleg alakul ki és reumás szívbetegség (szív elégtelenség). Néha nincsenek tünetek, de gyakrabban fordul elő aritmia, sajgó fájdalom a szívben és az ödémában. Még könnyű pálya A reumás szívbetegség a szívbillentyűket érinti, ezek összezsugorodnak és elvesztik rugalmasságukat. Ez oda vezet, hogy vagy nem nyílnak ki teljesen, vagy nem záródnak szorosan, és a billentyűbetegség .

A reumás szívbetegség általában a fiatal kor 15-25 éves korig, és a betegek közel 25%-a szenved ennek következtében reumás szívbetegségben, különösen megfelelő kezelés hiányában. Mellesleg, az ARF a szerzett szívhibák körülbelül 80%-át teszi ki.

Sokuknál az ARF monoszimptomatikus lefolyása, túlsúlyban a tünetek ízületi gyulladás vagy reumás szívbetegség .

A bőrön az akut reumás láz tünetei gyűrű alakú kiütések formájában jelentkeznek ( bőrpír ) és szubkután reumás csomók. Ezek a csomók általában szemcsés méretűek és a belsejében helyezkednek el periartikuláris szövetek . Teljesen fájdalommentesek, a bőr nem változik. A reumás csomók gyakran az ízületek csontos kiemelkedései felett alakulnak ki. Kizárólag gyermekeknél találhatók meg. gyűrűs erythema - Ez egy olyan betegség, amelynek jellemző tünete a testen körülbelül 5 centiméter átmérőjű rózsaszín foltok megjelenése. Spontán keletkeznek és eltűnnek, és a mellkason, a háton és a háton lokalizálódnak belső felület végtagok.

Az ARF által okozott reumás idegrendszeri károsodást leggyakrabban fiatal korban figyelik meg, aminek következtében a gyermek szeszélyessé válik, gyorsan elfárad, megváltozik a kézírása, járása. Vitustánc gyakran megfigyelhető lányoknál 1,5-2 hónappal a streptococcus fertőzés után. Vitustánc a végtagok és az izmok akaratlan rángatózása, amely alvás közben eltűnik.

Azoknál a serdülőknél, akiknek torokfájása volt, az akut reumás láz gyakran fokozatosan kezdődik, a hőmérséklet subfebrile , aggódik a nagy ízületek fájdalma és a mérsékelt tünetek miatt szívgyulladás . Az ARF visszaesése korábbi streptococcus fertőzésekkel jár, és általában reumás szívbetegségként nyilvánul meg.

Az akut reumás láz oka az béta-hemolitikus streptococcus A csoport, amely legyengült szervezetet érint. Azután történt, hogy az illető beteg volt torokfájás , vagy streptococcusok okozzák, elkezdődik az ARF. Felhívjuk figyelmét, hogy az akut reumás láz nem fertőző jellegű betegség, mert. A streptococcusok nem érintik az ízületeket. Csak a fertőzés következtében az immunrendszer normális működése megzavarodik. A vizsgálatok azt mutatják, hogy egyes streptococcus-fehérjékben sok a közös az ízületi fehérjékkel, aminek következtében az immunrendszer a streptococcus kihívásra „válaszolva” saját szöveteit kezdi megtámadni, gyulladások alakulnak ki.

Nagy az esélye a heveny reumás lázra azoknak, akiknek rokonai reumában szenvednek. A betegség 7 és 16 év közötti gyermekeket érint, a felnőttek sokkal ritkábban. Ezenkívül megnő a streptococcus fertőzés esélye rossz körülmények alultápláltsággal és rendszeres alultápláltsággal.

Az akut reumás láz diagnózisa

A reumás láz diagnózisát reumatológus végzi, és a betegség általános képének elemzésén alapul. Fontos, hogy legalább egy héttel az ízületek károsodása előtt helyesen állapítsák meg a streptococcus fertőzés tényét. Általában a diagnózis az akut reumás láz» nem nehéz, ha ízületi és kardiális tünetek figyelhetők meg.

Általános klinikai és immunológiai vérvizsgálatot írnak elő. A laboratóriumi vizsgálatok szintén segítenek a helyes diagnózis felállításában. A reumás betegek kialakulnak neutrofil leukocitózis és az eritrociták ülepedési sebességének növekedése (40 mm / h felett), és hosszú ideig fennáll. Néha megtalálható a vizeletben mikrohematuria . A garatból és a mandulákból származó sorozatkultúrák elemzésekor β-hemolitikus streptococcus található. Végezhető közös és artroszkópia . A szív ultrahang és az elektrokardiográfia hasznos a szívhibák kimutatására.

Akut reumás láz kezelése

Az akut reumás láz első tüneteihez ágynyugalomra és a tünetek kezelésére és a betegség kiújulásának megelőzésére szolgáló gyógyszerek alkalmazására van szükség. akut reumás lázban - alacsony sótartalom és magas vitamin- és ásványianyag-tartalom. Az étrendet gazdagítani kell gyümölcsökkel és zöldségekkel, tojással, csirkehússal, hajdinával, hallal, szárított sárgabarackkal, valamint gazdag ételekkel (citrusfélék, kaliforniai paprika, csipkebogyó), R és RR , amelyek hozzájárulnak az anyagcsere folyamatok felgyorsulásához a szervezetben.

A betegség okának kiküszöbölésére - a streptococcus mikroorganizmust, számos antibiotikumot () vagy makrolidokat (,) használnak. A kúra befejezése után hosszú távú antibiotikumokat szednek.

Ezenkívül a kezelőorvos által felírt gyulladáscsökkentő gyógyszerek (például és) segítenek csökkenteni az ízületi gyulladás megnyilvánulásait. A testben lévő folyadékvisszatartás esetén diuretikumok írhatók fel (). Néha olyan gyógyszerek, amelyek serkentik a szervezet immunválaszát, mint pl és mások.

A reumás szívbetegség megnyilvánulása esetén gyógyszereket szednek a szívműködés serkentésére, például.

Néha ezt a kezelési rendet alkalmazzák: felírják, fokozatosan csökkentve az adagot (20-25 mg-tól kezdve naponta), és legfeljebb napi 4 g adaggal.

A kialakult hibákat antiaritmiás gyógyszerekkel, nitrátokkal és diuretikumokkal kezelik. A kezelés időtartama és jellemzői a hiba súlyosságától, a szívelégtelenség jelenlététől stb. Ha az akut reumás láz diagnózisa súlyos szívbetegség jelenlétét mutatja, általában szívbillentyű műtétre, javításra vagy billentyűcserére van szükség.

Ezzel egy időben gyógyszereket az akut reumás láz kezelése magában foglalja a fizioterápiát is, mint például az infravörös sugárzást és az UHF lámpákkal történő fűtést. Hasznos iszap és paraffin kenni az érintett ízületekre, oxigén- és radonfürdőt venni. A kezelés befejezése után terápiás masszázson kell részt venni, és rendszeresen szabadidős gimnasztikát kell végezni.

Az akut reumás láz vagy reuma a kötőszövet gyulladásos betegsége, amelyet az A csoportú béta-hemolitikus streptococcus okoz genetikailag hajlamos egyénekben. Leggyakrabban a 7 és 20 év közötti gyermekek és fiatalok betegszenek meg.

A " kifejezés reuma" hivatalosan felváltotta a " akut reumás láz hangsúlyozni, hogy ez egy akut gyulladásos folyamat, amely streptococcus fertőzés (mandulagyulladás, torokgyulladás, skarlát) után kezdődik és annak szövődménye.

A reuma oka

A reuma kialakulásának kiváltója az A csoportú béta-hemolitikus streptococcus.A streptococcus fertőzés közvetlen mérgező hatással van a szívre, és autoimmun folyamatot indít el, amikor a szervezet saját szövetei, elsősorban a szív és az érfal sejtjei ellen termel antitesteket. De ez csak olyan szervezetben fordulhat elő, amely genetikailag hajlamos a reumás lázra. A lányok és nők (legfeljebb 70%), valamint az elsőfokú rokonok gyakrabban betegszenek meg.

A gazdaságilag fejlett országokban a reuma előfordulása elenyésző. A betegség kialakulásához hozzájáruló társadalmi feltételek közé tartozik:

Zsúfoltság élet és tanulás közben;
- alacsony szint egészségügyi kultúra és orvosi ellátás;
- Rossz anyagi és életkörülmények, elégtelen élelem.

A reuma tünetei

Tipikus esetekben a reumás láz első rohama a streptococcus fertőzés után 2-3 héttel kezdődik. Hirtelen vagy fokozatosan, az általános rossz közérzet hátterében, a testhőmérséklet 37 fokra emelkedik, a hőmérséklet gyorsan 38-39 fokra emelkedik. A reuma hőmérséklet-emelkedését hidegrázás, izzadás kíséri. A polyarthritisnek (ízületi gyulladásnak) vannak jelei: duzzanat, ízületi bőrpír, fájdalom nyugalomban és mozgás közben. A reuma a nagy ízületeket (térd, boka, könyök, váll) érinti. A reumás polyarthritis jellemzői: szimmetria (mindkét térd vagy mindkét bokaízület egyidejűleg érintett), az elváltozás sorrendje és volatilitása (a gyulladás gyorsan átmegy egyik ízületből a másikba). Az ízületi gyulladás teljes visszafordíthatósága, az ízületi funkciók helyreállítása 2 napon belül NSAID-ok (aszpirin) bevételét követően.

A reuma hőmérséklet-emelkedése 2-5 napig tart, és az ízületi gyulladás megszűnésével normalizálódik. Néha a betegség kezdetén instabil kiütések jelennek meg a törzs és a végtagok bőrén. Úgy néznek ki, mint a rózsaszín gyűrűk - gyűrűs bőrpír. Kiütések jelennek meg és tűnnek el nyom nélkül. A reuma jellemző, de rendkívül ritka tünete (az esetek 3%-ában) a bőr alatti reumás csomók. A szemcséktől a borsóig terjedő méretűek, sűrűek, fájdalommentesek, az érintett ízületeken, a fej hátsó részén lokalizálódnak.

A reuma fő megnyilvánulása a szívkárosodás - carditis, amelynek súlyossága a reumás láz kimenetelétől függ. Hosszan tartó szúró, sajgó fájdalmak a szív régiójában, légszomj kis fizikai megterhelés mellett, szívdobogásérzés, szívműködési zavarok. A carditis kimenetele az esetek 25% -ában szívbetegség kialakulása.

A reumás chorea az idegrendszer károsodásának megnyilvánulása. A végtagok és a mimikai izmok kaotikus akaratlan rángatózásai, grimaszok, elmosódott beszéd, sérül a kézírás, képtelenség evés közben a kanalat és a villát fogni. A tünetek alvás közben teljesen eltűnnek. A reumával járó chorea 2-3 hónapig tart.

A reumás láz időtartama átlagosan 6-12 hét. Ez az az időszak, amely alatt az akut gyulladásos folyamat minden szakaszán keresztül megy. A 6 hónapnál tovább tartó reumás lázat tekintjük elhúzódó tanfolyam. A reuma új epizódja gyakran az első roham utáni első 5 évben jelentkezik, és idővel ennek valószínűsége csökken. Az új támadások megjelenése az ismétlődő streptococcus fertőzések előfordulásától függ.

A reuma diagnózisa.

1. Teljes vérkép - gyulladás jelei (leukocitózis - a leukociták számának növekedése és felgyorsult ESR).
2. A vér biokémiai elemzése - a fibrinogén, a C-reaktív fehérje tartalmának növekedése - a gyulladás akut fázisának mutatói.
3. A szerológiai vizsgálatok magas titerű antistreptococcus antitesteket tártak fel.
4. Bakteriológiai vizsgálat: A csoportos béta-hemolitikus streptococcus kimutatása torokmintából.
5. Elektrokardiográfia - feltárja a szívritmus és a vezetés megsértését, a szív növekedését (hipertrófiáját).
6. A Doppler echokardiográfia feltárja a szívbillentyűk károsodásának jeleit, a pumpáló funkciót és a szívizom kontraktilitását, valamint a szívburokgyulladás jelenlétét.

A reuma diagnózisa kétségtelenül kialakult szívbetegség jelenlétében. Szívbetegség hiányában a következő kritériumokat kell alkalmazni:

2 fő kritérium vagy 1 fő és 2 kisebb kritérium jelenléte, kombinálva egy korábbi streptococcus fertőzés bizonyítékával, a reuma nagy valószínűségére utal.

Reuma kezelése.

A reumás láz kezelésének sikere és a szívbetegségek kialakulásának megelőzése a betegség korai felismerésével és egyénre szabott kezeléssel jár. Ezért a gyulladás első jeleinek megjelenésekor feltétlenül forduljon orvosához (háziorvoshoz, gyermekorvoshoz, terapeutához). A reumás láz kezelését kórházban végzik. Carditis gyanúja esetén kötelező ágynyugalom. Reuma esetén vitaminokban és fehérjében gazdag étrendet írnak elő, a só és a szénhidrát korlátozásával. A reuma etiotróp (antistreptococcus) kezelését végzik - az antibiotikumokat a kidolgozott sémák szerint írják fel.

Gyulladáscsökkentő kezelés - hormonok (glükokortikoidok - prednizolon) és NSAID-ok (nem specifikus gyulladáscsökkentő szerek - aszpirin, diklofenak), a folyamat aktivitásának mértékétől függően.

A következő szakasz - a betegek rehabilitációs (helyreállító) kezelésen esnek át egy speciális központban (szanatórium).

A harmadik szakasz a háziorvos (gyermekorvos, terapeuta) által végzett diszpanzsi megfigyelés. Évente a pácienst reumatológus, fül-orr-gégész, ill laboratóriumi kutatás, EKG, echokardiográfia.

A reuma szövődményei.

A fő komplikációk a következők:

1. Szívbetegség kialakulása.
2. Pangásos szívelégtelenség kialakulása.
3. A szívritmus megsértése.
4. Thromboembolia.
5. Fertőző endocarditis (a szív belső nyálkahártyájának gyulladása) előfordulása.

A krónikus reumás szívbetegség (szívbetegség) olyan betegség, amelyben a szív billentyűi, válaszfalai érintettek, ami a szív működési zavarához, szívelégtelenség kialakulásához vezet. Reumás carditis után fordul elő. A szívbetegség progressziója ismétlődő reumás láz rohamok hatására következhet be. Minden szívhibás beteget szívsebészek konzultálnak, és beutalással rendelkeznek sebészet szakosodott klinikákra.

A reuma elsődleges megelőzése egészséges gyermeknél a reumás láz kialakulásának megelőzése. Ez magában foglalja az immunitás növelését (helyes táplálkozás, keményedés, testnevelés), a streptococcus fertőzések megelőzését (a gyermeket körülvevő emberek javulását, a zsúfoltság megszüntetését), a streptococcus-betegségek időben történő és teljes körű kezelését.

A reuma másodlagos megelőzése a már kialakult reumás láz kiújulásának és progressziójának megelőzése. Ez magában foglalja: orvosi megfigyelést, a krónikus fertőzés gócainak időben történő kezelését, benzatin-benzilpenicillin intramuszkuláris beadását 1 alkalommal 3 héten belül. A másodlagos prevenció időtartamát minden egyes betegnél szigorúan egyénileg határozzák meg, de legalább 5 évvel az utolsó roham után, a szívgyulladás nélküli reumás lázban szenvedő betegeknél, valamint a kialakult szívbetegségben szenvedő betegeknél élethosszig.

Orvosi konzultáció a reuma témájában:

Kérdés: Hogyan történik a reuma kezelése és megelőzése terhes nőknél?
Válasz: Az akut reumás láz előfordulása terhes nőknél rendkívül ritka, de ha betegség lép fel, a nőt sürgősen kórházba kell helyezni egy kórház terápiás osztályán vagy egy speciális kardió - érrendszeri patológia szülészet. A reumás lázon átesett terhes nőknél penicillinnel végzett másodlagos profilaxis szükséges, különösen a terhesség első trimeszterében, amikor nagy a betegség súlyosbodásának valószínűsége.

A terapeuta Vostrenkova I.N.