Антихипертензивни лекарства: принципи на терапия, групи, списък на представителите. Място на комбинираната антихипертензивна терапия в съвременното лечение на артериалната хипертония

Във всичко международни препоръкиПодчертава се, че на определен етап от лечението хипертонияедно лекарство става недостатъчно за адекватен контрол кръвно налягане. Възниква обаче важен въпрос: в какви клинични ситуации е препоръчително да се започне с монотерапия и в кои е необходимо, без да се разменя за дреболии, незабавно да се предпише комбинирана антихипертензивна терапия? Като цяло насоките следват концепцията, че колкото по-високи са стойностите на кръвното налягане при диагностицирането, толкова повече свързани факторириск, толкова по-оправдано е назначаването комбинирана терапияот самото начало на лечението. В този случай трябва да се следват най-малко агресивните стратегии, като постепенно се увеличава дозата и се добавя допълнителни лекарствасамо ако е абсолютно необходимо (вижте диаграмата).

Второ критичен проблеме, разбира се, изборът на конкретни препарати. Не всички антихипертензивни лекарства са съвместими помежду си. Необмисленото добавяне на лекарства от алтернативни класове е неприемливо и може да доведе до опасни последициза здравето на пациента. Например, комбинация от недихидропиридинови калциеви блокери и бета-блокери с много вероятнопричиняват брадикардия или атриовентрикуларенблокада. Друг пример: комбинацията от алфа-блокери с миотропни антихипертензивни средства (например хидралазин) може да доведе до тежки рефлексни тахиаритмии.

Тиазидните диуретици повишават екскрецията на електролити и течности, което води до активиране на системата ренин-ангиотензин-алдостерон. Ето защо комбинацията от тиазиди с АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторни блокери е оправдана клинично и патофизиологично. На руски пазарпредставени голям бройтакива комбинирани лекарства: Lorista H (), Valz N (), Coaprovel (+), Lysinoton N (), Caposide (+) и много други.

AT последните години голямо вниманиесе дава на комбинацията "ACE инхибитор + блокер на калциевите канали". В две големи клинични изследвания - Доказано е, че ASCOT и ACCOMPLISH са по-добри от бета-блокер + тиазиден диуретик и съответно АСЕ инхибитор + тиазиден диуретик. Така при пациенти с новодиагностицирана артериална хипертония високи градуси(2 и 3) лечението трябва да започне с тези комбинации. Препарати на руския пазар: Екватор (

За цитиране:Карпов Ю.А., Старостин И.В. Комбинирана антихипертензивна терапия: състояние на техниката // BC. 2012. № 25. С. 1283

Повишаването на нивата на кръвното налягане (АН) е резултат от сложно взаимодействие на генетични и околен святкоето води до активиране и/или потискане на системите за регулиране на кръвното налягане. Сложността на механизмите, които осигуряват контрол на BP, която за първи път беше обсъдена от Irvine Page, по съществоповлиява различията в индивидуалната чувствителност към антихипертензивна терапия. Огромен брой опции артериална хипертония(AH) прави почти невъзможно, с малки изключения, определянето на конкретна възможност за повишаване на кръвното налягане в ежедневната практика на лекар, който взема решение за избора на лечение.

Хипертонията е хемодинамично разстройство по дефиниция и повишаването на периферното съдово съпротивление е отличителна черта на хемодинамиката. напреднало нивоПО дяволите. Разбирането на този факт доведе до откриването и разработването на специален клас вазодилататори с насочен механизъм на действие, въпреки че много от използваните по-рано антихипертензивни лекарства също имат вазодилататорен ефект, например чрез блокиране на активността на симпатиковата нервна система. Първият неспецифичен вазодилататор е хидралазин, последван от вазодилататори, които блокират калциевите канали на съдовите гладкомускулни клетки (калциеви антагонисти - АА), постсинаптичните α-адренергични рецептори на периферните неврони на симпатиковата нервна система (α-блокери) и блокери на ренин-ангиотензин-алдостеронова система (RAAS) (инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (ACE инхибитори), ангиотензин рецепторни блокери (ARB) и накрая директни ренинови инхибитори (RIR).
Вазодилататорният ефект е присъщ и на тиазидните диуретици (ТД), които, намалявайки съдържанието на натрий в гладкомускулни клеткикръвоносните съдове, намаляват чувствителността им към вазопресори - катехоламини и др. При използване на антихипертензивни лекарства в хетерогенна популация от пациенти с хипертония, селективност активни съставкии другите им характеристики водят до непредсказуемо понижение на кръвното налягане при всеки отделен пациент. Например, назначаването на АСЕ инхибитор на пациент с хиперактивиране на RAAS поради стеноза бъбречна артерияще доведе до значително намалениекръвно налягане и нарушена бъбречна функция. От своя страна, назначаването на АСЕ инхибитори на възрастни хора и хора от черната раса (които в повечето случаи имат намалено нивоактивност на RAAS) ще доведе само до леко понижение на кръвното налягане. Най-често „фенотипът” на хипертонията при конкретния пациент остава неуточнен.
Скорошен мета-анализ на 354 плацебо-контролирани проучвания на различни схеми на антихипертензивна монотерапия при специално подбрани пациенти с хипертония (n=56 000) показа средно плацебо-коригирано понижение на систоличното АН от 9,1 mmHg. и диастолното кръвно налягане - с 5,5 mm Hg. . Тези средни стойности крият широк спектър от индивидуални реакции към антихипертензивната терапия - от намаляване на SBP с 20-30 mm Hg. и преди пълно отсъствиеефект, а понякога дори и известно повишаване на кръвното налягане.
Вторият фактор, който определя индивидуалния отговор на антихипертензивната монотерапия, са индивидуалните различия в системите за контрарегулиране на BP, активирани в отговор на намаляване на нивото му. В някои случаи такава реакция може напълно да компенсира понижаването на кръвното налягане. По този начин използването на антихипертензивна монотерапия не винаги дава задоволителен резултат. Каква трябва да бъде следващата стъпка в подобна ситуация? Трябва ли да увелича дозата, да сменя лекарството или да използвам комбинация от антихипертензивни средства?
Обосновка за кандидатстване
комбинирана антихипертензивна терапия
Обосновката за използване на комбинирана терапия за хипертония е достатъчно ясна. Първо, за разлика от сляпо прилаганата монотерапия, комбинацията от лекарства, действащи върху различни системирегулиране на кръвното налягане, значително увеличава вероятността от неговото ефективно намаляване. Второ, назначаването на комбинация от лекарства може да се разглежда като опит за блокиране на активирането на контрарегулаторни системи, които противодействат на понижаването на кръвното налягане по време на употребата на монотерапия (фиг. 1).
Трето, значителна част от популацията от пациенти с хипертония страда от така наречената умерена или тежка хипертония (стадий 2), тази група включва пациенти със систолично кръвно налягане над 160 mm Hg. и/или диастолично кръвно налягане над 100 mm Hg, което е около 15-20% от всички пациенти с хипертония. Тези пациенти са в групата на най-много висок риск сърдечно-съдови събития. Повишаване на кръвното налягане на всеки 20 mm Hg. удвоява риска от подобни събития.
Рискът от хипертония нараства с възрастта и делът на пациентите с хипертония в стадий 2 също се увеличава. Увеличаването на дела на пациентите с изолирана систолна АХ, която е причина за загуба на съдова еластичност и повишаване на съдовата резистентност, също е свързано с възрастта.
Въпреки някои различия в препоръките, някои от тях комбинирано лечениесе отнася за терапия от първа линия, но само при определени условия. Такова място на комбинирана терапия е естествено с оглед на рисковете от тежка хипертония, признаването на неизбежността от използване на двойна (а понякога и тройна) терапия за постигане на целеви стойности на кръвното налягане под 140/90 mm Hg. и необходимостта от бързо понижаване на кръвното налягане до по-приемливо ниво, за да се намалят рисковете.
За систолно BP 20 mmHg над целевото и/или диастолично BP 10 mmHg над целевото, Съвместният национален комитет на САЩ за превенция, диагностика и лечение на високо кръвно налягане (JNC-7) препоръчва започване на антихипертензивна терапия с комбинация от две лекарства. Подобни препоръки се съдържат в последните руски препоръки, а препоръката за използване на комбинирана първа линия антихипертензивна терапия се отнася и за пациенти с повече ниски нива AD с множество рискови фактори, увреждане на таргетните органи, захарен диабет, бъбречно заболяване или свързано сърдечно-съдови заболявания.
Има опасения, че употребата на повече от едно антихипертензивно лекарство в началото на лечението може в някои случаи да предизвика клинични значителна хипотонияи повишават риска от коронарни инциденти. Анализ на проучвания за лечение на хипертония предостави някои доказателства за съществуването на J-образна връзка между намаляването на BP и сърдечно-съдовия риск, но очевидно това се отнася за пациенти с висок риск, включително тези с известно CAD, когато изразено понижаването на BP може да доведе до лоша миокардна перфузия. Пациенти с неусложнена хипертония ниски стойностиАН се понася задоволително, както например в проучването Систолна хипертония при възрастни хора („Систолна хипертония при възрастни хора“), където в групата активно лечениеуспя да намали систоличното кръвно налягане до 60 mm Hg. . Продължаващите проучвания, предназначени да сравнят започването на антихипертензивна терапия с двойна и последователна монотерапия, ще оценят безопасността на новия подход.
Четвърто, в сравнение с монотерапията, комбинираната терапия може да постигне намаляване на вариабилността на АН. Допълнителен анализ на няколко рандомизирани проучвания показа, че вариабилността на систолното АН от посещение до посещение е силен и независим от средното АН предиктор за инфаркт на миокарда и инсулт. Трябва да се отбележи, че АК и диуретиците показват най-голяма ефективност при намаляване на такава вариабилност в кръвното налягане и риска от инсулт. β-блокерите, напротив, повишават вариабилността на систоличното BP в зависимост от дозата и показват най-малка ефективност при предотвратяването на инсулт. Добавянето на АК или в по-малка степен на диуретик към инхибитора на РААС намалява вариабилността на систолното АН, което е допълнителен аргумент в подкрепа на комбинираната терапия.
Комбинации от лекарства
Има 7 класа антихипертензивни лекарства, всеки от които включва няколко представители, така че има голям брой комбинации (Таблица 1). По-долу ще бъдат представени комбинации в съответствие с разделянето им на рационални (предпочитани), възможни (приемливи) и неприемливи или неефективни. Приписването на комбинация към една или друга група зависи от данните за резултатите, антихипертензивната ефикасност, безопасност и поносимост.
Рационални (предпочитани) комбинации
RAAS инхибитори и диуретици. В момента тази комбинация се използва най-често в клинична практика. Значителен брой проучвания на факторния дизайн показаха допълнително намаление BP, когато се използва комбинация от TD и ACE инхибитор, ARB или PIR. Диуретиците намаляват обема на вътресъдовата течност, активират RAAS, което инхибира отделянето на сол и вода и противодейства на вазодилатацията. Добавянето на инхибитор на RAAS към диуретик отслабва ефекта на този контрарегулаторен механизъм. В допълнение, употребата на диуретик може да причини хипокалиемия и нарушен глюкозен толеранс, а блокерите на RAAS могат да намалят този нежелан ефект. Доказано е, че хлорталидон понижава кръвното налягане по-ефективно от хидрохлоротиазид, т.к. има по-голяма продължителност на действие, така че хлорталидонът трябва да се предпочита като втори компонент в комбинация с RAAS инхибитор. Повечето инхибитори на RAAS се предлагат във фиксирана комбинация с хидрохлоротиазид.
Наскоро завърши проучване на хипертония при пациенти старост(над 80 години) (HYVET, Hypertension in the Very Elderly), който оценява ефикасността на тиазидоподобния диуретик индапамид. АСЕ инхибиторът периндоприл е добавен към този диуретик за засилване на антихипертензивния ефект при 75% от пациентите. С тази комбинация е показано 30% намаление на инсулта и 64% намаление на сърдечната недостатъчност в сравнение с плацебо.

С използването на комбинация от АСЕ инхибитор и диуретик, проектът EPIGRAPH беше реализиран под егидата на Всеруското научно дружество по кардиология. Този проект се състоеше от две многоцентрови проучвания - EPIGRAPH-1 и EPIGRAPH-2. Този проект е ценен с това, че допринесе за създаването на нефиксирана комбинация от Enzix (Stada), съдържаща две лекарства в един блистер - еналаприл (ACE инхибитор) и индапамид (диуретик), което позволява при необходимост да се променят дозировките им и съпоставете времето на приложение с циркадния ритъм на кръвното налягане, имайте 2 лекарства в една опаковка, вместо да използвате две отделни. Лекарството се предлага в три форми: Enziks - 10 mg еналаприл и 2,5 mg индапамид; Enziks Duo - 10 mg еналаприл и 2,5 mg индапамид + 10 mg еналаприл; Enziks Duo forte - 20 mg еналаприл и 2,5 mg индапамид + 20 mg еналаприл. Различните дозировки позволяват коригиране на терапията в зависимост от тежестта и риска от хипертония, поносимост към лекарства.
Проучване в Украйна изследва въздействието дългосрочна терапиянефиксирана комбинация от еналаприл и индапамид в 1 блистер (Enzix, Enziks Duo) върху дневния профил на артериалното налягане и параметрите на ремоделиране на ЛК, неговата систолна и диастолна функция, както и върху качеството на живот на пациенти със стабилна хипертония. Резултатите от изследването показват, че при пациенти с АХ продължителна употребакомбинация от еналаприл и индапамид (Enzix, Enziks Duo) значително подобрява степента и скоростта на сутрешното покачване на кръвното налягане и има положителен ефект върху вариабилността на кръвното налягане. Освен това получените данни показват, че дългосрочната употреба на нефиксирана комбинация от еналаприл и индапамид в 1 блистер (Enzix, Enzix Duo) има отчетлив ефект. антихипертензивен ефект, води до обратното развитие на ремоделирането на ЛК и подобряване на диастолната му функция, повишаване на качеството на живот при добър профил на безопасност и поносимост.

RAAS инхибитори и калциеви антагонисти. Комбинирането на АК с АСЕ инхибитор, ARB или PIR ви позволява да постигнете допълнително намаляване на кръвното налягане. Периферният оток е често срещано дозозависимо нежелано събитие, наблюдавано при монотерапия с дихидропиридинови АК. Тежестта на това нежелано явление може да бъде отслабена чрез добавяне на RAAS инхибитор към АК. Според скорошен мета-анализ АСЕ инхибиторите са по-ефективни от АРБ в това отношение. Според резултатите от проучването ACCOMPLISH (The Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension Trial, Study on the use of комбинирана терапия за предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти при пациенти със систолна хипертония), фиксираната комбинация от АСЕ инхибитор беназеприл с АК амлодипин е по-ефективен за намаляване на заболеваемостта и смъртността от фиксираната комбинация от АСЕ инхибитор с хидрохлоротиазид. Като цяло, АСЕ инхибиторите и АРБ показват подобни намаления на крайните точки, въпреки че се предполага, че АСЕ инхибиторите са малко по-кардиопротективни, а АРБ са по-добри в защитата срещу инсулти.
Международното проучване INVEST сравнява два антихипертензивни режима: верапамил, към който при необходимост се добавя трандолаприл и атенолол, към който при необходимост се добавя хидрохлоротиазид. Проучването включва 22 576 пациенти с АХ установена диагноза IHD, наблюдението е извършено в продължение на 2,7 години. Основната съставна крайна точка, представена от сърдечно-съдови събития, е достигната и в двете групи с еднаква честота. Очевидно това може да се обясни с факта, че недостатъците на режима на лечение, включващ β-блокер при хипертония, бяха компенсирани от предимствата на β-блокерите при CAD.
b-блокери и диуретици. Не всички експерти смятат тази комбинация за рационална. В същото време е доказано, че добавянето на диуретици към β-блокерите предизвиква повишаване на антихипертензивния ефект при популации с нискоренинова АХ. Въпреки че и двата класа лекарства имат сходни странични ефектипод формата на нарушен глюкозен толеранс, развитие на захарен диабет и сексуална дисфункция, но истинската клинично значение"метаболитен" странични ефектие силно преувеличено и проучванията на крайната точка показват, че употребата на такава комбинация води до намаляване на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност.
Възможни (приемливи) комбинации
Блокери на калциевите канали и диуретици. Повечето лекари не винаги комбинират АК с диуретици. Въпреки това, в проучването VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial), хидрохлоротиазид е добавен към амлодипин с недостатъчна ефективност и тази комбинация се понася добре от пациентите, въпреки че рискът от откриване на захарен диабет и хиперкалиемия се увеличава в сравнение с група валсартан. Въпреки това, в групата на амлодипин, намалението на заболеваемостта и смъртността не е по-малко, отколкото в групата на валсартан.
Блокери на калциевите канали и β-блокери. Комбинацията от β-блокер с дихидропиридин АК има допълнителен ефектза понижаване на кръвното налягане и като цяло се понася добре. Обратно, β-блокерите не трябва да се комбинират с недихидропиридинови АК, като верапамил и дилтиазем. Комбинацията от отрицателния хронотропен ефект на двата класа лекарства може да доведе до развитие на брадикардия или сърдечен блок, до пълен напречен, и смърт на пациента.
Двойна блокада на калциевите канали. Скорошен мета-анализ показа, че комбинацията от дихидропиридин АК с верапамил или дилтиазем води до допълнително понижаване на кръвното налягане без значително повишаване на честотата на нежеланите реакции. Подобна комбинирана терапия може да се използва при пациенти с документирани ангиоедемна фона на прием на инхибитори на RAAS, както и при пациенти с тежка бъбречна недостатъчностсвързани с риска от хиперкалиемия. Понастоящем обаче няма данни за дългосрочна безопасност и резултати на фона на такава терапия.
Двойна блокада на RAAS. Използването на тази комбинация се основава на повишаване на понижаващия кръвното налягане ефект, което е доказано в редица изследвания. Значението на тази комбинация обаче е намаляло поради липсата на доказателства за безопасност в дългосрочни проучвания. В проучването ONTARGET пациентите, получаващи комбинирана терапия с телмисартан и рамиприл, са имали повече нежелани реакции и броят на сърдечно-съдовите събития, въпреки известно допълнително понижение на кръвното налягане, не е намалял в сравнение с монотерапията. По този начин, в такава комбинация при пациенти с висок риск от нежелани събития, няма голям смисъл. Въпреки това, поради факта, че блокадата на RAAS от ACE инхибитори или ARBs повишава активността на плазмения ренин, се предполага, че добавянето на директен ренинов инхибитор е ефективно. В двойно-сляпо проучване на комбинацията от алискирен и АРБ, проведено при 1797 пациенти, е установено леко, но статистически значимо понижение на кръвното налягане. Трябва да се отбележи, че в отворено проспективно кръстосано проучване на пациенти с резистентна хипертония, алдостероновият антагонист спиронолактон е по-ефективен при понижаване на кръвното налягане от двойната блокада на RAAS. Използването на комбинация от PIR с ACE инхибитор или ARB в проучването ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease End Points) диабеттип 2, използвайки сърдечно-съдови и бъбречни крайни точки) е установено, че е неподходящо в междинен анализ през 2012 г. поради повишен риск от нежелани събития и проучването е прекратено преждевременно. Очевидно е препоръчително да се прехвърлят комбинациите от АСЕ инхибитори с АРБ в групата на непрепоръчителните комбинации.
Недопустими и неефективни комбинации
RAAS блокери и β-блокери. Комбинацията от тези класове лекарства често се използва при пациенти, прекарали инфаркт на миокарда, както и при пациенти със сърдечна недостатъчност, т.к. доказано е, че намаляват повтарящите се сърдечни удари и подобряват преживяемостта. Тази комбинация обаче не осигурява допълнително понижение на кръвното налягане в сравнение с монотерапията с тези лекарства. Следователно не е разумно да се използва комбинация от инхибитор на RAAS и β-блокер за лечение на хипертония като такава.
β-блокери и лекарства с централен антиадренергичен ефект. Комбиниране на β-блокери с антиадренергични лекарства централно действие, като клонидин, осигурява малко или никакво допълнително понижение на АН. Освен това, когато се използва такава комбинация, дори се наблюдават реакции с прекомерно повишаване на кръвното налягане.
Други класове лекарства в комбинираната терапия: α-блокери и спиронолактон
α-адренергичните антагонисти се използват широко като допълнителна терапияза постигане на целеви стойности на BP. Появата на лекарствени форми с удължено освобождаване лекарствено веществоподобряват профила на поносимост на тези лекарства. Наблюдателни анализи от Англо-скандинавското изпитване за сърдечни резултати (ASCOT) показват, че доксазозин в доза отстомашно-чревната терапевтична система, използвана като трета линия на терапия, понижава кръвното налягане и причинява умерено понижение на серумните липиди. За разлика от предишни данни от проучването ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), употребата на доксазозин в проучването ASCOT не показва връзка с увеличаване на сърдечната недостатъчност.
Терапия, състояща се от 4 антихипертензивни лекарства, често се налага при пациенти с резистентни на лечение лекарства в максимални дози или тройна антихипертензивна терапия, включваща блокер на РААС, АК и тиазиден диуретик, АХ (непостигане на таргетни стойности<140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройна терапия, изразяващо се в понижаване на кръвното налягане средно с 22/9,5 mm Hg. Следователно спиронолактонът може да се препоръча като компонент на антихипертензивната терапия при пациенти с резистентна хипертония.
Нежелани явления. Има доказателства, че тежестта на отока, свързана с употребата на дихидропиридинови АК, може да бъде намалена, когато към лечението се добавят блокери на RAAS, което също може да намали честотата на хипокалиемия, причинена от TD. От друга страна, употребата на β-блокери е свързана с повишаване на честотата на захарен диабет (ЗД), а при използване на комбинация от ТД с β-блокери се наблюдава по-значително увеличение на честотата на новодиагностицирания ЗД. вероятно обаче, парадоксално, това не увеличава честотата на сърдечно-съдовите събития, свързани с такъв диабет.-съдови крайни точки, както е показано в проучването ALLHAT. Насоките на NICE предоставят данни от мета-анализ, който открива увеличение на честотата на новодиагностициран ЗД при употребата на β-блокери и TD в сравнение с повече „по-нови“ лекарства.
Констатациите се основават на предположението, че няма разлики в дългосрочната заболеваемост и смъртност между лекарствата от един и същи клас. Сред АК амлодипин има най-голяма база от доказателства. В проучвания за изследване на АСЕ инхибитори и ARB като част от комбинирана терапия при пациенти с хипертония и други сърдечно-съдови заболявания са изследвани различни представители на тези класове и не са открити разлики между тях. Има мнение, че сред тиазидните и тиазидоподобните диуретици хлорталидонът в средни дози (в сравнение с други ТД в по-ниски дози) има най-голяма доказателствена база за дългосрочни ползи. За съжаление, допълнителни проучвания, сравняващи лекарства от този клас, изглеждат малко вероятни.
Най-често използваният β-блокер в проучванията е атенололът и многократно се казва, че ако други членове на този клас бяха използвани в проучвания, резултатите щяха да бъдат различни. Това изглежда малко вероятно, тъй като Нежеланите реакции, идентифицирани в проучването ASCOT, които се състоят от ефект върху вариабилността на кръвното налягане и повишаване на централното вътреаортно налягане в сравнение с амлодипин (и двете са свързани с повишаване на сърдечно-съдовия риск), е най-вероятно да се появят при употребата на повечето β-блокери. Не са провеждани проучвания, изследващи ефекта от терапията с β-блокери с допълнителни фармакологични свойства (например β-1, β-2 и α-блокер карведилол) върху дългосрочните резултати при пациенти с хипертония.
Фиксирани комбинации
и техните предимства при повлияване на прогнозата
Неотдавнашен преглед на потенциалните ползи от комбинациите с фиксирани дози (FDC) спрямо съответните лекарства, приемани самостоятелно, установи, че FDC е свързан със значително подобрение на придържането и умерено увеличаване на продължителността на дозиране. Степента на придържане към лечението с FDA, според мета-анализ на 9 проучвания, е по-висока с 26% в сравнение с отделното приемане на същите лекарства.
Според проучвания, съдържащи информация за стойностите на кръвното налягане, употребата на FDC е свързана с леко допълнително понижение на систолното и диастолното кръвно налягане (съответно 4,1 и 3,1 mm Hg). Ако се поддържат за дълъг период от време, тези разлики в кръвното налягане могат да се превърнат в реални ползи за сърдечно-съдовите резултати.
Заключение
Повечето пациенти с хипертония се нуждаят от терапия с две или повече лекарства от различни класове антихипертензивни лекарства за постигане на таргетните стойности на АН. Комбинираната антихипертензивна терапия трябва да се прилага при пациенти с АН над 20/10 mmHg над целта. Трябва да се използват рационални (предпочитани) и възможни (приемливи) лекарствени комбинации. Фиксираните комбинации повишават придържането към терапията, което увеличава честотата на постигане на целите за BP.

Литература
1. Страница I.H. Теорията MOSAIC // Механизми на хипертонията. - Ню Йорк: Grune and Stratton, 1987. P. 910-923.
2. Mimran A., Ribstein J., Du Cailar G. Конвертиращи ензимни инхибитори и бъбречна функция при есенциална и реноваскуларна хипертония // Am. J. Hypertens. 1991 том. 4 (Допълнение 1). 7S-14S.
3. Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. et al. Оптимизиране на антихипертензивното лечение чрез кръстосана ротация на четири основни класа // Lancet. 1999 том. 353. С. 2008-2013.
4. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Стойност на комбинираното лечение с ниска доза с лекарства за понижаване на кръвното налягане: анализ на 354 рандомизирани проучвания // BMJ. 2003 том. 326. P. 1427-1435.
5. Attwood S., Bird R., Burch K. et al. Корелация в рамките на пациента между антихипертензивните ефекти на атенолол, лизиноприл и нифедепин // Hypertens. 1994 том. 12. С. 1053-1060.
6. Чобанян А.В., Бакрис Г.Л., Блек Х.Р. et al. Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта; Координационен комитет на националната образователна програма за високо кръвно налягане. Седми доклад на съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане // Hypertens. 2003 том. 42. С. 1206-1252.
7. Руското медицинско дружество по артериална хипертония (RMOAG), Всеруското научно дружество по кардиология (VNOK). Диагностика и лечение на артериална хипертония. Руски препоръки (четвърта ревизия) // Системна хипертония. - 2010. - № 3. - C. 5-26.
8. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. et al. Оспорвана догма: може ли агресивното понижаване на кръвното налягане при хипертонични пациенти с артериално заболяване да бъде опасно? // Ann. Стажант. Med. 2006 том. 144. С. 884-894.
9. Кооперативна изследователска група SHEP. Профилактика на инсулт чрез антихипертензивно лекарствено лечение при възрастни хора с изолирана систолна хипертония. Окончателни резултати от програмата за систолна хипертония при възрастни хора (SHEP) // JAMA. 1991 том. 265. P. 3255-3264.
10. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. et al. Прогностично значение на променливостта от посещение до посещение, максимално систолично кръвно налягане и епизодична хипертония // Lancet. 2010 том. 375. С. 895-905.
11. Хубави насоки. Лечение на хипертония при възрастни в първичната медицинска помощ. 2007. www.nice.org.uk.
12. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. et al. ACCOMPLISH Следователи. Беназеприл плюс амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертония при високорискови пациенти /// NEJM. 2008 том. 359. P. 2417-2428.
13. Julius S., Kjeldsen S.E., Brrunner H. et al. VALUE проба. Проучване VALUE: Дългосрочни тенденции на кръвното налягане при 13 449 пациенти с хипертония и висок сърдечно-съдов риск // Am. J. Hypertens. 2003 том. 7. С. 544-548.
14. Уилямс Б., Лейси П.С., Том С.М. et al. CAFE Разследващи; Англо-скандинавски изследователи на проучвания за сърдечни резултати; Управителен комитет на CAFE и Комитет по писане. Диференциално въздействие на лекарствата за понижаване на кръвното налягане върху централното аортно налягане и клиничните резултати: основни резултати от проучването за оценка на функцията на артериалната тръба (CAFE) // Circulation. 2006 том. 113. С. 1213-1225.
15. Макани Х., Бангалор С., Ромеро Дж. и др. Ефект на блокадата на ренин-ангиотензин-системата върху периферния оток, свързан с блокерите на калциевите канали // Am. J. Med. 2011 том. 124. С. 128-135.
16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. ИНВЕСТ Следователи. Калциев антагонист срещу. стратегия за лечение на хипертония без калциев антагонист при пациенти с коронарна артериална болест. Международното проучване на верапамил-трандолаприл (INVEST): рандомизирано контролирано проучване // JAMA. 2003 том. 290. С. 2805-2819.
17. Alviar C.L., Devarapally S., Romero J. et al. Ефикасност и безопасност на лечението с двоен блокер на калциевите канали за лечение на хипертония: мета-анализ // ASH. 2010 г.
18. Алварес-Алварес Б. Управление на резистентна артериална хипертония: роля на спиронолактон срещу двойна блокада на системата ренин-ангиотензин-алдостерон // J. Hypertens. 2010. 21 юли.
19. Бейли Р. Р., Нийл Т. Дж. Бързо отнемане на клонидин с превишаване на кръвното налягане, преувеличено от бета-блокадата // BMJ. 1976 том. 6015. P. 942-943.
20. Chapman N., Chang C.L., Dahlof B. et al. За изследователите на ASCOT. Ефект на стомашно-чревната терапевтична система на доксазозин като антихипертензивна терапия от трета линия върху кръвното налягане и липидите в англо-скандинавското проучване за сърдечни резултати // Circulation. 2008 том. 118. С. 42-48.
21. Чапман Н., Добсън Дж., Уилсън С. и др. От името на изследователите на ASCOT. Ефект на спиронолактон върху кръвното налягане при пациенти с резистентна хипертония // Hypertens. 2007 том. 49. С. 839-845.
22. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Съответствие, безопасност и ефективност на комбинации с фиксирани дози от антихипертензивни средства: мета-анализ // Hypertens. 2010 том. 55. С. 399-407.
23. Бангалор С., Камалакканан Г., Паркар С., Месерли Ф.Х. Комбинациите с фиксирани дози подобряват съответствието с лекарствата: мета-анализ // Am. J. Med. 2007 том. 120. С. 713-719.

Catad_tema Артериална хипертония - статии

Място на комбинираната антихипертензивна терапия в съвременното лечение на артериалната хипертония

Ж. Д. Кобалава
Руски университет за приятелство на народите

КЛИНИЧНА ФАРМАКОЛОГИЯ И ТЕРАПИЯ, 2001, 10(3)

Добре известно е, че нормализиране на кръвното налягане при артериална хипертония се постига много рядко. Най-доброто представяне, постигнато в САЩ и Франция, е съответно 27% и 33%. В повечето други региони цифрата варира между 5-10%. Още през 1989 г. данните от проучването на Клиниката за кръвно налягане в Глазгоу потвърждават доминиращата роля на кръвното налягане, постигнато в резултат на лечението, в прогнозата на артериалната хипертония (АХ) и ясно демонстрират високи нива на сърдечно-съдова смъртност и заболеваемост с недостатъчна степен на неговата намаляване. Тези предположения по-късно бяха потвърдени в проучването HOT. Комбинираната схема за използване на антихипертензивни лекарства като средство за нормализиране на повишеното кръвно налягане винаги е присъствала във фармакотерапевтичния арсенал на хипертонията. Въпреки това възгледите за мястото на комбинираната терапия при лечението на хипертония са многократно преразглеждани. Първите фиксирани комбинации от антихипертензивни лекарства (резерпин + хидралазин + хидрохлоротиазид; алфа-метилдопа + хидрохлоротиазид; хидрохлоротиазид + калий-съхраняващи диуретици) се появяват в началото на 60-те години. През 70-те и 80-те години на миналия век комбинациите от диуретик, обикновено във високи дози, с бета-блокери или лекарства с централно действие заеха водеща роля. Скоро обаче, поради появата на нови класове лекарства, популярността на комбинираната терапия намаля значително. Тя беше заменена от тактиката на диференциран избор на лекарства, използвайки ги в максимални дози в режим на монотерапия. Монотерапията с високи дози антихипертензивни лекарства често води до активиране на контрарегулаторни механизми, които повишават кръвното налягане и / или развитие на нежелани реакции. В тази връзка не е изненадващо, че през следващото десетилетие надеждите за по-висока антихипертензивна активност на инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE) и калциевите антагонисти не се оправдаха и махалото на нагласите към комбинираната терапия се върна в първоначалната си позиция , т.е. беше признато за необходимо за повечето пациенти с хипертония. Нов кръг в еволюцията на този подход е свързан с появата на фиксирани нискодозови комбинации от антихипертензивни лекарства в края на 90-те години. Това са комбинации, които не съдържат диуретик (калциев антагонист + АСЕ инхибитор; дихидропиридинов калциев антагонист + бета-блокер) или го съдържат в ниски дози. Още през 1997 г. 29 фиксирани комбинации са представени в списъка на антихипертензивните лекарства в доклада на Обединения национален комитет на САЩ (VI). Осъществимостта на нискодозова комбинирана рационална антихипертензивна терапия, особено при пациенти с висок риск от развитие на сърдечно-съдови усложнения, беше потвърдена в последните препоръки на СЗО / Международното дружество за артериална хипертония (1999) и DAH-1 (2000).

По този начин в историята на комбинираната антихипертензивна терапия могат да бъдат разграничени следните етапи: I - използването на комбинации, съдържащи производни на рауволфия и/или компоненти във високи дози; II - използването на комбинации от диуретици във високи или средни дози с бета-блокери, калий-съхраняващи диуретици, АСЕ инхибитори и III - преобладаващо използване на фиксирани комбинации без диуретици (бета-блокер + дихидропиридинов калциев антагонист; калциев антагонист + АСЕ инхибитор ) или съдържащи диуретици в ниски дози (хидрохлоротиазид 6,25-12,5 mg; индапамид 0,625 mg)

Значителна вариабилност в антихипертензивния ефект на различните лекарства е многократно потвърдена в напречни и надлъжни клинични проучвания. Въпреки това търсенето на надеждни критерии за индивидуален избор на лекарства беше неуспешно. В същото време ефективността на монотерапията с антихипертензивни лекарства от различни класове като цяло е сравнима: 40-50% от пациентите отговарят на лечението. Връщането към комбинираната терапия често се свързва с резултатите от мегапроучването HOT, което потвърди необходимостта от постигане на целевото ниво на кръвното налягане за реално намаляване на сърдечно-съдовия риск. За решаването на този проблем е необходима комбинирана терапия при 2/3 от пациентите. Подобни данни са получени от ретроспективен анализ на повечето от цитираните проучвания върху хипертонията (фиг. 1). Колкото по-ниско е необходимото целево ниво на налягане (например при пациенти със захарен диабет и бъбречна недостатъчност), толкова повече лекарства са необходими на пациента. По този начин обосновката за уместността на комбинираната антихипертензивна терапия може да бъде следното: ефектът на лекарства от различни класове върху различни физиологични системи, участващи в регулирането на кръвното налягане, и доказано увеличение на броя на пациентите, отговарящи на лечението, до 70-80%; неутрализиране на контрарегулаторни механизми, насочени към повишаване на кръвното налягане; намаляване на броя на необходимите посещения; възможността за по-бързо нормализиране на кръвното налягане без увеличаване на честотата на нежеланите реакции (често тя намалява); честа необходимост от бързо и добре поносимо понижаване на кръвното налягане и/или постигане на целите за ниско кръвно налягане при високорискови групи; възможността за разширяване на показанията за назначаване.

Рационалната комбинирана терапия трябва да отговаря на редица предпоставки: безопасност и ефикасност на компонентите; приносът на всеки от тях към очаквания резултат; различни, но допълващи се механизми на действие; по-висока ефективност в сравнение с монотерапията с всеки от компонентите; баланс на компонентите по отношение на бионаличност и продължителност на действие; укрепване на органопротективните свойства; въздействие върху универсалните (най-чести) механизми за повишаване на кръвното налягане; намаляване на броя на нежеланите реакции и подобряване на поносимостта. В табл. Таблица 1 показва нежеланите последици от употребата на основните класове лекарства и възможността за тяхното елиминиране чрез добавяне на второ лекарство.

ТАБЛИЦА 1. Нежелани реакции на антихипертензивни лекарства и възможности за тяхното лечение

Подготовка А	Възможни ефекти от лекарството А	Коригиращо лекарство
Дихидропиридин АК	Активиране на SNS, сърцебиене	Бета блокер
Дихидропиридин АК	Периферен оток	АСЕ инхибитори
Диуретик	Хипокалиемия, хипомагнезиемия, инсулинова резистентност (?), активиране на RAS и/или SNS	АСЕ инхибитори, AT1 рецепторни блокери
Антиадренергични лекарства	Задържане на течности, оток, псевдорезистентност	Диуретик
Диуретик	Дислипидемия	Алфа блокер
Бета блокер	Задържане на натрий, намален сърдечен дебит и бъбречен кръвоток	Диуретик
Бета блокер	Периферен вазоспазъм	калциев антагонист
Алфа блокер	Вазодилатация, хипотония от първата доза, постурална хипотония	Бета блокер
Забележка: AK - калциев антагонист, RAS - ренин-ангиотензинова система, SNS - симпатикова нервна система

Използването на комбинация от две лекарства със сходни фармакодинамични свойства може да доведе до различни последствия по отношение на количествените параметри на взаимодействие: сенсибилизация (0+1=1,5); адитивно действие (1+1=1,75); сумиране (1+1=2) и потенциране на ефекта (1+1=3). В тази връзка е доста условно възможно да се отделят рационални и нерационални комбинации от антихипертензивни лекарства (Таблица 2).

ТАБЛИЦА 2. Възможни комбинации от антихипертензивни лекарства

Установени рационални комбинации Диуретик + бета-блокер Диуретик + АСЕ инхибитор Бета блокер + калциев антагонист (дихидропиридин) Калциеви антагонисти (дихидропиридин и недихидропиридин) + АСЕ инхибитор Възможни рационални комбинации Диуретик + блокер на АТ1-рецепторите Калциев антагонист + АТ1 рецепторен блокер Бета-блокер + алфа 1-блокер Калциев антагонист + имидазолинов рецепторен агонист АСЕ инхибитор + имидазолинов рецепторен агонист Диуретик + имидазолинов рецепторен агонист Възможни, но по-малко рационални комбинации Калциев антагонист + диуретик Бета блокер + АСЕ инхибитор Ирационални комбинации Бета блокер + веранамил или дилтиазем АСЕ инхибитор + калий-съхраняващи диуретици Калциев антагонист (дихидропиридин) + алфа 1-блокер Комбинации, чиято рационалност изисква изясняване АСЕ инхибитор + AT1 рецепторен блокер Калциев антагонист (дихидропиридин) + калциев антагонист (недихидропиридин) АСЕ инхибитор + алфа 1-блокер

Комбинираната терапия не винаги означава повишаване на антихипертензивния ефект и може да доведе до увеличаване на нежеланите реакции (Таблица 3).

ТАБЛИЦА 3. Странични ефекти от комбинираната употреба на антихипертензивни лекарства

Подготовка А	Лекарство Б	Странични ефекти, влошени от лекарство Б
Диуретик	Вазодилататори	хипокалиемия
Недихидропиридинови AA	Бета блокер	Атриовентрикуларен блок, брадикардия
Алфа блокер	Диуретик	Хипотония при първа доза, постурална хипотония
АСЕ инхибитор	Диуретик	Намалена скорост на гломерулна филтрация
АСЕ инхибитор	Калий-съхраняващ диуретик	Хиперкалиемия
Диуретик	Бета блокер	Хипергликемия, дислипидемия
Хидралазин	Дихидропиридин АК	Сърцебиене, миокардна исхемия
Дихидропиридин АК	алфа блокер	Хипотония
АСЕ инхибитор	Алфа блокер	Хипотония

Има различни начини за използване на комбинирана терапия. Две, три или повече лекарства могат да се предписват последователно, като постепенно се титрират дозите на компонентите. След достигане на таргетното кръвно налягане избраната комбинация може да се използва за продължителна поддържаща терапия. Много ценни за рационално лечение са фиксираните комбинирани препарати, за създаването на които се използват подобрени лекарствени форми. Предимствата на нискодозовите комбинирани антихипертензивни лекарства включват следното: простота и лекота на приложение за пациента; улесняване на титрирането на дозата; лекота на предписване на лекарството; повишено придържане на пациента; намаляване на честотата на нежеланите реакции чрез намаляване на дозите на компонентите; намаляване на риска от използване на нерационални комбинации; увереност в оптималния и безопасен дозов режим; намаление на цената. Недостатъците са фиксирани дози на компонентите, трудности при идентифициране на причината за нежеланите реакции, липса на увереност в необходимостта от всички използвани компоненти. Допълнителни изисквания към комбинираните лекарства са липсата на непредсказуеми фармакокинетични взаимодействия и оптималното съотношение на остатъчни и максимални ефекти. Рационалният подбор на компонентите създава предпоставки за предписване на лекарства веднъж дневно, които при монотерапия трябва да се използват два или дори три пъти на ден (някои бета-блокери, ACE инхибитори и калциеви антагонисти).

Тиазиден диуретик + калий-съхраняващ диуретик:амилорид + хидрохлоротиазид, спиронолактон + хидрохлоротиазид, триамтерен + хидрохлоротиазид (Triampur). Тази комбинация помага да се предотврати загубата на калий и магнезий, но в момента практически не се използва, като се има предвид наличието на АСЕ инхибитори, които не само могат ефективно да предотвратят хипокалиемия и хипомагнезиемия, но и се понасят по-добре.

Тиазиден диуретик + бета-блокер: Tenoretik (атенолол 50 или 100 mg + хлорталидон 25 mg), Lopressor (метопролол 50 или 100 mg + хидрохлоротиазид 25 или 50 mg) и Inderid (пропранолол 40 или 80 mg + хидрохлоротиазид 25 mg). Комбинация от два от най-добре проучените класове антихипертензивни средства. Бета-блокерът модулира следните възможни последици от употребата на диуретик: тахикардия, хипокалиемия и активиране на системата ренин-ангиотензин. Диуретикът е в състояние да елиминира задържането на натрий, причинено от бета-блокер. Има доказателства, че тази комбинация осигурява контрол на кръвното налягане в 75% от случаите. Въпреки това е необходимо да се изяснят последствията от дългосрочната употреба на тази комбинация поради възможните неблагоприятни ефекти на компонентите върху липидния, въглехидратния, пуриновия метаболизъм, както и сексуалната активност.

Диуретик + АСЕ инхибитор или АТ-рецепторен блокер.Високоефективни комбинации, които оказват влияние върху двата основни патофизиологични механизма на хипертонията: задържане на натрий и вода и активиране на ренин-ангиотензиращата система. Ефективността на такива комбинации е доказана при хипертония с нисък, нормален и висок ренин, включително при пациенти, които не реагират на блокери на ренин-ангиотензиновата система (например при афро-американци). Честотата на контрол на хипертонията нараства до 80%. Блокерите на системата ренин-ангиотензин елиминират хипокалиемия, хипомагнезиемия, дислипидемия, нарушения на въглехидратния метаболизъм, които могат да се развият при монотерапия с диуретици. Употребата на АТ1 блокера лозартан спомага за намаляване нивото на пикочната киселина. Такива комбинации са много обещаващи при пациенти с левокамерна хипертрофия и диабетна нефропатия. Най-известните комбинирани лекарства от този състав са Capozid (каптоприл 25 или 50 mg + хидрохлоротиазид 15 или 25 mg), Co-Renitec (еналаприл 10 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg), Gizaar (лосартан 50 mg + хидрохлоротиазид 12,5 mg). Допълнителен полезен потенциал има Нолипрел, който е комбинация от периндоприл 2 mg с метаболитно неутрален диуретик индапамид 0,625 mg.

АСЕ инхибитор + калциев антагонист.АСЕ инхибиторите неутрализират възможното активиране на симпатоадреналната система под действието на калциевите антагонисти. Според способността да активират тази система калциевите антагонисти се подреждат в следния ред (в низходящ ред): краткодействащи дихидропиридини, дългодействащи дихидропиридини, недихидропиридинови калциеви антагонисти. Притежавайки венодилатиращи свойства, АСЕ инхибиторите намаляват честотата на периферния оток, който се развива в резултат на артериоларна дилатация под въздействието на калциеви антагонисти. От друга страна, натриуретичният ефект на калциевите антагонисти създава отрицателен натриев баланс и засилва хипотензивния ефект на АСЕ инхибиторите. Има обнадеждаващ клиничен опит с такива комбинации. По-специално, в проучването FACET, най-добрите нива на сърдечно-съдова заболеваемост и смъртност са постигнати в групата пациенти, лекувани с фозиноприл и амлодипин. В проучването HOT калциевият антагонист фелодипин е допълнен с ниска доза АСЕ инхибитор още на втората стъпка. Именно това най-голямо проучване, което изследва ефекта на комбинираната антихипертензивна терапия върху риска от неблагоприятни резултати, демонстрира възможността за постигане на целево диастолно кръвно налягане при повече от 90% от пациентите. Миналата година бяха широко обсъдени резултатите от проучването HOPE, които представляват голям интерес от гледна точка на ефективността на комбинираната терапия на хипертония при високорискови групи. АН е повишено при 47% от пациентите, включени в това проучване; повечето от тях също са страдали от коронарна артериална болест. Честотата на комбинирана употреба на рамиприл с калциеви антагонисти е 47%, с бета-блокери - 40%, диуретици - 25%. Комбинацията от калциев антагонист и АСЕ инхибитор е привлекателна от гледна точка на засилване не само на кардиопротективния, но и на нефропротективния ефект. В момента има няколко фиксирани комбинации от лекарства от тези класове: Lotrel (амлодипин 2,5 или 5 mg + benazepril 10 или 20 mg), Tarka (verapamil ER + trandolapril в следните дози в mg - 180/2, 240/1, 240 / 2, 240/4), Lexel (фелодипин 5 mg + еналаприл 5 mg).

Калциев антагонист (дихидропиридин) + бета-блокер.Тази комбинация е рационална по отношение на хемодинамичните и метаболитни взаимодействия. Многобройни данни свидетелстват не само за теоретичната валидност, но и за практическата стойност на комбинацията от силно вазоселективния дихидропиридинов калциев антагонист фелодипин и кардиоселективния (3-блокер метопролол в дози от 5 и 50 mg (Logimax)). добре проучени в многоцентрови клинични проучвания В проучванията HAPPY, MAPHY, MERIT HF демонстрира следните ефекти на метопролол и метопролол SR: значително намаляване на общата и сърдечно-съдовата смъртност, включително сърдечна недостатъчност, изразен кардиопротективен ефект при лечението и профилактиката на миокардни инфаркт, няма ефект върху въглехидратния и липидния метаболизъм. Базата данни заема една от водещите позиции не само в своя клас лекарства, но и сред всички антихипертензивни лекарства. В клиничните проучвания на HOT, V-HeFT, STOP-HYPERTENSTON-2, следните са установени ефекти на фелодипин: намаляване на общия периферен съдова резистентност и натоварване на миокарда; повишен сърдечен дебит в покой и по време на натоварване; повишена толерантност към физическа активност; значително намаляване на левокамерната хипертрофия; подобряване на реологичните свойства на кръвта; 24-часов контрол на кръвното налягане с еднократно използване на ден; висока ефективност и добра поносимост във всички стадии на хипертония, независимо от възрастта; ефективност при често съпътстващи състояния на хипертония, като коронарна артериална болест, захарен диабет, облитериращ ендартериит; липсата на противопоказания (с изключение на свръхчувствителност) и, най-важното, ясен благоприятен ефект върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност, включително във високорискови групи (при възрастни хора със захарен диабет). Възможността за използване на метопролол и фелодипин в относително ниски дози позволява на компонентите на Logimax да покажат напълно кардиоселективни и вазоселективни свойства. Логимакс е уникална лекарствена форма, която осигурява контролирано освобождаване на активни лекарства за 24 ч. Фелодипин е гелна матрица, съдържаща микрокапсули метопролол. След контакт с течната среда се образува гелова обвивка, с постепенното разрушаване на която се освобождават фелодипин и микрокапсули с метопролол.

Място на комбинираната терапия в съвременното лечение на артериалната хипертония

Първоначалният избор на тактика на лекарствено лечение на хипертония често играе решаваща роля в бъдещата съдба на пациента. Успешният избор е ключът към високото придържане към лечението, неуспешният избор означава липса на контрол на АН и/или неспазване на лекарските предписания. Изборът на първоначалната схема за лекарствена корекция на хипертонията остава емпиричен. В съответствие с традиционния алгоритъм, лечението се счита за подходящо да започне с едно лекарство в минималната доза. Впоследствие дозата се увеличава или се добавя второ лекарство. Този подход обаче едва ли винаги може да се счита за оправдан. Съвременните лекарства, предназначени за основна терапия на хипертония, напълно показват своя потенциал след 4-6 седмици, така че изборът на антихипертензивна терапия може да се простира в продължение на много месеци, изисквайки многократни посещения и често допълнителни прегледи. Някои показания за преобладаващо предписване на лекарства (Таблица 5) не позволяват да се намали този период поради променливата индивидуална поносимост.

ТАБЛИЦА 5. Установени показания за предпочитана употреба на някои антихипертензивни лекарства

Преди дългосрочната монотерапия беше силно препоръчвана за пациенти с така наречената "лека" хипертония. Като се има предвид текущата клинична интерпретация на хипертонията по отношение на нивото на риск, такава препоръка може да бъде разширена само до малка група пациенти с ниско ниво на сърдечно-съдов риск. При пациенти с висок и много висок риск, фиксираните комбинации трябва да се използват по-често още в първия етап на лечението. Не по-малко важно е изчисленото придържане на пациентите към лечението на хипертонията (Таблица 6). Ако е нисък, тогава използването на фиксирани комбинации също трябва да се препоръчва по-активно.

ТАБЛИЦА 6. Фактори, влияещи върху придържането към лечението

По този начин в момента можем да използваме два основни подхода към фармакологичното лечение на хипертонията: последователна монотерапия до избора на ефективен и добре поносим агент или комбинирана терапия в режим на последователно предписване на лекарства или използване на фиксирани комбинации от антихипертензивни средства. И двата подхода имат предимства и недостатъци. Съвременните идеи за патогенезата на хипертонията насочват вниманието към фиксирани комбинации с ниски дози, които могат да повишат ефективността на лечението, да намалят риска от нежелани реакции и да повишат придържането на пациента към лечението и следователно да оптимизират терапията при голям брой пациенти. Необходими са обаче по-нататъшни широкомащабни контролирани проучвания, за да се изследва ефектът на тези сравнително нови лекарства върху значимите междинни продукти и дългосрочната прогноза.

Литература

I Zadionchenko V.C., Khrulenko S.B. Антихипертензивна терапия при пациенти с артериална хипертония с метаболитни рискови фактори. Клин. фармакол. Тер., 2001, 10 (3), 28-32.
2. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Артериална хипертония 2000. (под редакцията на V.S. Moiseev). Москва, "Форте Арт", 2001, 208 с.
3. Профилактика, диагностика и лечение на първична артериална хипертония в Руската федерация (DAH 1). Клин. фармакол. Ter., 2000, 9 (3), 5-31.
4. Dahlof B., Hosie J. за групата за изследване на Швеция/Обединеното кралство. Антихипертензивна ефикасност и поносимост на фиксирана комбинация от метопролол и фелодипин в сравнение с отделните вещества при монотерапия. J. Cardiovasc. Pharmacol., 1990, 16, 910-916.
5. Hansson L, Himmelman A. Калциеви антагонисти в антихипертензивна комбинирана терапия. J. Cardiovase. Pharmacol., 1991, 18(10), S76-S80.
6. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S. et al. Ефекти от интензивно понижаване на кръвното налягане и ниски дози аспирин при пациенти с хипертония: основни резултати от рандомизираното проучване за оптимално лечение на хипертония (HOT). Lancet, 1998, 351, 1755-1762.
7. Opie L., Mcsserii F. Комбинирана лекарствена терапия за хипертония. Издателство Автори. 1997 г.
8. Съвместен национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Шестият доклад на Съвместния национален комитет за превенция, откриване, оценка и лечение на високо кръвно налягане. Арх. Стажант. Med., 1997, 157, 2413-2446.
9. Sica D., Ripley E. Ниска доза антихипертензивна терапия с фиксирана комбинация при хипертония. Придружител на Бренер и Ректорите" Бъбрекът. W.B. Saunders, 2000, 497-504.
10. Световна здравна организация-Международно дружество по хипертония. 1999 Насоки на Световната здравна организация-Международно дружество по хипертония за лечение на хипертония. Подкомитет по насоки. J. Hypertens., 1999, 17, 151-183.

Хипотензивното действие е понижаване на кръвното налягане под въздействието на определено лекарство.

Опитни професионални терапевти от най-високата категория на терапевтичната клиника на болницата Юсупов, които притежават съвременни методи за лечение и диагностика, ще осигурят квалифицирана помощ на пациенти с артериална хипертония, ще изберат ефективен режим на лечение, който изключва развитието на негативни последици.

Антихипертензивна терапия: общи правила

Както симптоматичната хипертония, така и хипертонията изискват корекция с антихипертензивни лекарства. Антихипертензивната терапия може да се проведе с лекарства, които се различават по механизма на действие: антиадренергични лекарства, вазодилататори, калциеви антагонисти, ангиотензинови антагонисти и диуретици.

Можете да получите информация за това какъв е хипотензивният ефект на лекарството, какви лекарства да приемате с високо кръвно налягане не само от вашия лекар, но и от фармацевт.

Артериалната хипертония е хронично заболяване, което изисква постоянна медикаментозна подкрепа, ежедневно наблюдение и редовен прием на предписаните лекарства. От спазването на тези правила зависи не само здравословното състояние, но и животът на човек.

Въпреки общата наличност на правилата за терапия за намаляване на налягането, много пациенти трябва да бъдат напомняни как трябва да изглежда схемата на лечение на хипертония:

• приемането на антихипертензивни лекарства трябва да бъде редовно, независимо от благосъстоянието на пациента и нивото на кръвното налягане. Това ви позволява да повишите ефективността на контрола на кръвното налягане, както и да предотвратите сърдечно-съдови усложнения и увреждане на целевите органи;
• необходимо е стриктно да се спазва дозировката и да се прилага формата на освобождаване на лекарството, предписана от лекуващия лекар. Самостоятелната промяна на препоръчваната доза или замяната на лекарството може да наруши хипотензивния ефект;
• дори при постоянен прием на антихипертензивни лекарства е необходимо системно измерване на кръвното налягане, което ще позволи да се оцени ефективността на терапията, своевременно да се идентифицират определени промени и да се коригира лечението;
• в случай на повишаване на кръвното налягане на фона на постоянно антихипертензивно лечение - развитието на неусложнена хипертонична криза, не се препоръчва допълнителна доза от предишното лекарство с продължително действие. Възможно е бързо понижаване на кръвното налягане с помощта на краткодействащи антихипертензивни лекарства.

Антихипертензивна терапия: лекарства за намаляване на налягането

В хода на антихипертензивната терапия в момента се използват няколко основни групи лекарства, които помагат за понижаване на кръвното налягане:

• бета-блокери;
• АСЕ инхибитори;
• калциеви антагонисти;
• диуретици;
• ангиотензин II рецепторни блокери.

Всички горепосочени групи имат сравнима ефективност и свои собствени характеристики, които определят използването им в дадена ситуация.

Бета блокери

Лекарствата от тази група намаляват вероятността от развитие на коронарни усложнения при пациенти с ангина пекторис, предотвратяват сърдечно-съдови инциденти при пациенти с миокарден инфаркт, тахиаритмия и се използват при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Бета-блокерите не се препоръчват при пациенти със захарен диабет, нарушения на липидния метаболизъм и метаболитен синдром.

АСЕ инхибитори

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим имат изразени хипотензивни свойства, имат органопротективни ефекти: употребата им намалява риска от усложнения на атеросклерозата, намалява хипертрофията на лявата камера и забавя намаляването на бъбречната функция. АСЕ инхибиторите се понасят добре, без отрицателни ефекти върху липидния метаболизъм и нивата на глюкозата.

калциеви антагонисти

В допълнение към антихипертензивните свойства, лекарствата от тази група имат антиангинозни и органопротективни ефекти, спомагат за намаляване на риска от инсулт, атеросклеротични лезии на каротидните артерии и хипертрофия на лявата камера. Калциевите антагонисти могат да се използват самостоятелно или в комбинация с други антихипертензивни лекарства.

Диуретици

Диуретиците обикновено се използват заедно с други антихипертензивни лекарства, за да се засили терапевтичният ефект.

Диуретиците се предписват и на хора, страдащи от патологии като рефрактерна хипертония и хронична сърдечна недостатъчност. За да се избегне развитието на странични ефекти, при постоянен прием на тези лекарства се предписват минимални дози.

Ангиотензин II рецепторни блокери

Лекарствата от тази група, които имат невро- и кардиопротективен ефект, се използват за подобряване на контрола на кръвната захар. Те позволяват да се увеличи продължителността на живота на пациентите, страдащи от хронична сърдечна недостатъчност. Антихипертензивна терапия, използваща блокери на ангиотензин II рецептори, може да бъде предписана на пациенти, които са прекарали инфаркт на миокарда, страдащи от бъбречна недостатъчност, подагра, метаболитен синдром и захарен диабет.

Антихипертензивна терапия при хипертонична криза

Дори въпреки постоянната антихипертензивна терапия, може периодично да се появи внезапно повишаване на кръвното налягане до достатъчно високи нива (няма признаци на увреждане на таргетните органи). Развитието на неусложнена хипертонична криза може да се дължи на необичайна физическа активност, емоционален стрес, пиене на алкохол или солени, мазни храни. Такова състояние не е животозастрашаващо, но застрашава развитието на негативни последици, следователно изисква своевременно лечение.

Твърде бързото понижаване на кръвното налягане е нежелателно. Оптимално, ако през първите два часа след приема на лекарството налягането спадне с не повече от 25% от първоначалните стойности. Нормалните стойности на кръвното налягане обикновено се възстановяват в рамките на един ден.

Бързодействащите лекарства помагат за възстановяване на контрола на кръвното налягане, поради което се осигурява почти мигновен хипотензивен ефект. Всяко от лекарствата за бързо понижаване на кръвното налягане има свои собствени противопоказания, така че лекарят трябва да ги избере.

30 минути след приема на антихипертензивно лекарство е необходимо да се измери нивото на кръвното налягане, за да се оцени ефективността на терапията. Ако е необходимо, за да възстановите нормалното ниво на кръвното налягане, след половин или един час можете да вземете допълнителна таблетка (перорално или сублингвално). Ако няма подобрение (намаляване на налягането с по-малко от 25% или предишните му прекалено високи стойности), трябва незабавно да потърсите помощ от лекар.

За да не се превърне артериалната хипертония в хронична форма, придружена от доста сериозни усложнения, е необходимо да се обърне внимание на първите признаци на артериална хипертония навреме. Не се самолекувайте и произволно изберете лекарства, които намаляват налягането. Въпреки хипотензивния си ефект, те могат да имат много противопоказания и да бъдат придружени от странични ефекти, които влошават състоянието на пациента. Изборът на лекарства за антихипертензивна терапия трябва да се извършва от квалифициран специалист, запознат с характеристиките на тялото на пациента, неговата анамнеза.

Терапевтичната клиника на болницата Юсупов предлага цялостен подход за справяне с проблемите, свързани с високо кръвно налягане.

Клиниката разполага с най-новото модерно диагностично и лечебно оборудване от водещите световни производители на медицинско оборудване, което позволява да се идентифицират първите прояви на хипертония на най-ранно диагностично ниво и да се изберат най-ефективните методи за лечение на заболяването. При изготвянето на режим на лечение се вземат предвид възрастта, състоянието на пациента и други индивидуални фактори.

Консервативната терапия в болницата Юсупов включва използването на последно поколение лекарства с минимален брой странични ефекти. Консултациите се извършват от висококвалифицирани общопрактикуващи лекари с богат опит в лечението на хипертония и последствията от нея, включително инсулт.

Можете да се запишете за консултация с водещите специалисти на клиниката по телефона или на уебсайта на болницата Юсупов чрез формата за обратна връзка.

Нашите специалисти

Цени на услугите *

(комплексна диагностика на сърдечно-съдови заболявания)

(разширен скрининг и лечение на сърдечно-съдови заболявания

за пациенти с наднормено тегло и затлъстяване

*Информацията в сайта е само за информационни цели. Всички материали и цени, публикувани на сайта, не са публична оферта, определена от разпоредбите на чл. 437 от Гражданския кодекс на Руската федерация. За точна информация, моля свържете се с персонала на клиниката или посетете нашата клиника.

Благодарим Ви за обратната връзка!

Нашите администратори ще се свържат с вас възможно най-скоро

Антихипертензивни лекарства: принципи на терапия, групи, списък на представителите

Антихипертензивните лекарства (антихипертензивни) включват широка гама от лекарства, предназначени за понижаване на кръвното налягане. От средата на миналия век те започнаха да се произвеждат в големи количества и да се използват масово при пациенти с хипертония. До този момент лекарите препоръчваха само диета, промени в начина на живот и успокоителни.

Артериалната хипертония (АХ) е най-често диагностицираното заболяване на сърдечно-съдовата система. Според статистиката приблизително всеки втори жител на планетата в напреднала възраст има признаци на високо кръвно налягане, което изисква навременната му и правилна корекция.

За да предпишете лекарства, които понижават кръвното налягане (BP), трябва да установите самия факт на наличието на хипертония, да оцените възможните рискове за пациента, противопоказанията за конкретни лекарства и целесъобразността на лечението по принцип. Приоритетът на антихипертензивната терапия е ефективно намаляване на налягането и предотвратяване на възможни усложнения на опасно заболяване, като инсулт, инфаркт на миокарда и бъбречна недостатъчност.

Употребата на антихипертензивни лекарства е намалила почти наполовина смъртността от тежки форми на хипертония през последните 20 години. Оптималното ниво на налягане, което трябва да се постигне чрез лечение, се счита за цифра, която не надвишава 140/90 mm Hg. Изкуство. Разбира се, във всеки случай въпросът за необходимостта от терапия се решава индивидуално, но при продължително високо кръвно налягане, наличие на увреждане на сърцето, бъбреците, ретината, трябва да започне незабавно.

Според препоръката на Световната здравна организация абсолютна индикация за антихипертензивна терапия е диастолното налягане от 90 mm Hg или повече. чл., особено ако такава цифра се задържи няколко месеца или шест месеца. Обикновено лекарствата се предписват за неопределено време, за повечето пациенти - за цял живот. Това се дължи на факта, че при прекъсване на терапията три четвърти от пациентите отново изпитват прояви на хипертония.

Много пациенти се страхуват от дългосрочно или дори доживотно лечение и често последните се предписват в комбинации, които включват няколко елемента. Разбира се, страховете са разбираеми, защото всяко лекарство има странични ефекти. Многобройни проучвания показват, че няма рискове за здравето при продължителна употреба на антихипертензивни лекарства, страничните ефекти са минимални, ако дозата и режимът са избрани правилно. Във всеки случай лекарят индивидуално определя характеристиките на лечението, като взема предвид формата и хода на хипертонията, противопоказанията, съпътстващите заболявания при пациента, но все пак е необходимо да се предупреди за възможните последствия.

Принципи на предписване на антихипертензивна терапия

Благодарение на многогодишни клинични проучвания, включващи хиляди пациенти, бяха формулирани основните принципи на лекарственото лечение на артериалната хипертония:

• Лечението започва с най-малките дози от лекарството, като се използва лекарство с минимални странични ефекти, тоест избирайки най-безопасното лекарство.
• Ако минималната доза се понася добре, но нивото на налягането е все още високо, тогава количеството на лекарството постепенно се увеличава до количеството, необходимо за поддържане на нормално кръвно налягане.
• За постигане на най-добър ефект се препоръчва използването на комбинации от лекарства, като всяко от тях се предписва в възможно най-ниски дози. Понастоящем са разработени стандартни схеми за комбинирано лечение на хипертония.
• Ако второто предписано лекарство не даде желания резултат или приложението му е придружено от странични ефекти, тогава си струва да опитате лекарство от друга група, без да променяте дозировката и схемата на първото лекарство.
• Предпочитат се лекарства с продължително действие, които позволяват поддържане на нормално кръвно налягане през целия ден, без да се допускат колебания, при които се увеличава рискът от усложнения.

Антихипертензивни лекарства: групи, свойства, характеристики

Много лекарства имат антихипертензивни свойства, но не всички от тях могат да се използват за лечение на пациенти с хипертония поради необходимостта от продължителна употреба и възможността от странични ефекти. Днес се използват пет основни групи антихипертензивни лекарства:

1. Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори).
2. Ангиотензин II рецепторни блокери.
3. Диуретици.
4. калциеви антагонисти.
5. Бета блокери.

Лекарствата от тези групи са ефективни при артериална хипертония, могат да се предписват като начално лечение или поддържаща терапия, самостоятелно или в различни комбинации. Избирайки специфични антихипертензивни лекарства, специалистът се основава на показателите за налягане на пациента, характеристиките на хода на заболяването, наличието на лезии на целевите органи, съпътстващи заболявания, особено тези на сърдечно-съдовата система. Винаги се оценява общият вероятен страничен ефект, възможността за комбиниране на лекарства от различни групи, както и съществуващия опит в лечението на хипертония при конкретен пациент.

За съжаление, много ефективни лекарства не са евтини, което ги прави недостъпни за общото население. Цената на лекарството може да се превърне в едно от условията, при които пациентът ще бъде принуден да го изостави в полза на друг, по-евтин аналог.

Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE инхибитори)

АСЕ инхибиторите са доста популярни и се предписват широко на голямо разнообразие от пациенти с високо кръвно налягане. Списъкът на АСЕ инхибиторите включва такива лекарства като: каптоприл, еналаприл, лизиноприл, престариум и др.

Както знаете, нивото на кръвното налягане се регулира от бъбреците, по-специално от системата ренин-ангиотензин-алдостерон, чиято правилна работа определя тонуса на съдовите стени и крайното ниво на налягане. При излишък на ангиотензин II възниква спазъм на съдовете от артериален тип на системното кръвообращение, което води до повишаване на общото периферно съдово съпротивление. За да осигури адекватен кръвен поток във вътрешните органи, сърцето започва да работи с прекомерно натоварване, принуждавайки кръвта в съдовете под високо налягане.

За да се забави образуването на ангиотензин II от прекурсора (ангиотензин I), беше предложено да се използват лекарства, които блокират ензима, участващ в този етап на биохимични трансформации. В допълнение, АСЕ инхибиторите намаляват освобождаването на калций, който участва в свиването на съдовите стени, като по този начин намалява техния спазъм.

Механизъм на действие на АСЕ инхибиторите при ХСН

Назначаването на АСЕ инхибитори намалява вероятността от сърдечно-съдови усложнения (инсулт, миокарден инфаркт, тежка сърдечна недостатъчност и др.), Степента на увреждане на целевите органи, особено сърцето и бъбреците. Ако пациентът вече страда от хронична сърдечна недостатъчност, тогава прогнозата на заболяването при приемане на средства от групата на АСЕ инхибиторите се подобрява.

Въз основа на характеристиките на действието е най-рационално да се предписват АСЕ инхибитори на пациенти с бъбречна патология и хронична сърдечна недостатъчност, с аритмии, след инфаркт, те са безопасни за употреба от възрастни хора и захарен диабет, а в някои случаи може да се използва дори от бременни жени.

Недостатъкът на АСЕ инхибиторите се счита за най-честите нежелани реакции под формата на суха кашлица, свързана с промяна в метаболизма на брадикинин. В допълнение, в някои случаи образуването на ангиотензин II се извършва без специален ензим, извън бъбреците, така че ефективността на АСЕ инхибиторите е рязко намалена и лечението включва избор на друго лекарство.

Абсолютни противопоказания за назначаването на АСЕ инхибитори са:

• Бременност;
• Значително повишаване на нивото на калий в кръвта;
• Остра стеноза на двете бъбречни артерии;
• Оток на Quincke с употребата на АСЕ инхибитори в миналото.

Ангиотензин II рецепторни блокери (ARB)

Лекарствата от групата на ARB са най-модерните и ефективни. Подобно на АСЕ инхибиторите, те намаляват действието на ангиотензин II, но за разлика от последния, тяхната точка на приложение не е ограничена до един ензим. АРБ действат по-широко, осигурявайки мощен антихипертензивен ефект чрез нарушаване на свързването на ангиотензин с рецепторите на клетките на различни органи. Благодарение на това целенасочено действие се постига релаксация на съдовите стени, а също така се засилва отделянето на излишната течност и сол от бъбреците.

Най-популярните АРБ са лосартан, валсартан, ирбесартан и други.

Подобно на АСЕ инхибиторите, агентите от групата на ангиотензин II рецепторните антагонисти показват висока ефективност при патология на бъбреците и сърцето. В допълнение, те са практически лишени от нежелани реакции и се понасят добре при продължително приложение, което им позволява да бъдат широко използвани. Противопоказанията за АРБ са подобни на тези за АСЕ инхибиторите - бременност, хиперкалиемия, стеноза на бъбречната артерия, алергични реакции.

Диуретици

Диуретиците са не само най-разпространената, но и най-продължително използваната група лекарства. Те помагат за премахване на излишната течност и сол от тялото, като по този начин намаляват обема на циркулиращата кръв, натоварването на сърцето и кръвоносните съдове, които в крайна сметка се отпускат. Класификацията предполага разпределяне на групи калий-съхраняващи, тиазидни и бримкови диуретици.

Тиазидните диуретици, сред които хипотиазид, индапамид, хлорталидон, не са по-ниски по ефективност от АСЕ инхибиторите, бета-блокерите и други групи антихипертензивни лекарства. Високите им концентрации могат да доведат до промени в електролитния метаболизъм, липидния и въглехидратния метаболизъм, но ниските дози от тези лекарства се считат за безопасни дори при продължителна употреба.

Тиазидните диуретици се използват в комбинирана терапия заедно с АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецепторни антагонисти. Възможно е да се предписват на пациенти в напреднала възраст, хора, страдащи от диабет, различни метаболитни нарушения. Подаграта се счита за абсолютно противопоказание за приемането на тези лекарства.

Калий-съхраняващите диуретици са по-меки от другите диуретици. Механизмът на действие се основава на блокиране на ефектите на алдостерона (антидиуретичен хормон, който задържа течности). Намаляването на налягането се постига чрез премахване на течността и солта, но калиеви, магнезиеви, калциеви йони не се губят.

Калий-съхраняващите диуретици включват спиронолактон, амилорид, еплеренон и др. Те могат да се предписват на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, тежки отоци от сърдечен произход. Тези лекарства са ефективни при рефрактерна хипертония, която трудно се лекува с други групи лекарства.

Поради действието си върху бъбречните алдостеронови рецептори и риска от хиперкалиемия, тези вещества са противопоказани при остра и хронична бъбречна недостатъчност.

Бримковите диуретици (лазикс, едекрин) са най-агресивните, но в същото време могат да намалят кръвното налягане по-бързо от другите. За продължителна употреба те не се препоръчват, тъй като съществува висок риск от метаболитни нарушения поради отделянето на електролити заедно с течността, но тези лекарства се използват успешно за лечение на хипертонични кризи.

калциеви антагонисти

Свиването на мускулните влакна става с участието на калций. Съдовите стени не са изключение. Препаратите от групата на калциевите антагонисти осъществяват действието си чрез намаляване на проникването на калциеви йони в гладкомускулните клетки на кръвоносните съдове. Чувствителността на съдовете към вазопресорни вещества, които причиняват съдов спазъм (например адреналин), също намалява.

Списъкът на калциевите антагонисти включва лекарства от три основни групи:

1. Дихидропиридини (амлодипин, фелодипин).
2. Бензотиазепинови калциеви антагонисти (дилтиазем).
3. Фенилалкиламини (верапамил).

Лекарствата от тези групи се различават по естеството на ефекта върху стените на кръвоносните съдове, миокарда, проводната система на сърцето. И така, амлодипин, фелодипин действат главно върху съдовете, намалявайки техния тонус, докато работата на сърцето не се променя. Верапамил, дилтиазем, в допълнение към хипотензивния ефект, влияят върху работата на сърцето, причинявайки намаляване на сърдечната честота и нейното нормализиране, поради което те се използват успешно при аритмии. Като намалява нуждата на сърдечния мускул от кислород, верапамил намалява болката при ангина пекторис.

В случай на назначаване на недихидропиридинови диуретици е необходимо да се вземе предвид възможната брадикардия и други видове брадиаритмии. Тези лекарства са противопоказани при тежка сърдечна недостатъчност, атриовентрикуларна блокада и едновременно с интравенозно приложение на бета-блокери.

Калциевите антагонисти не повлияват метаболитните процеси, намаляват степента на хипертрофия на лявата камера при хипертония и намаляват вероятността от инсулт.

Бета блокери

Бета-блокерите (атенолол, бисопролол, небиволол) имат хипотензивен ефект чрез намаляване на сърдечния дебит и образуването на ренин в бъбреците, причинявайки съдов спазъм. Поради способността си да регулират сърдечната честота и да имат антиангинозно действие, бета-блокерите са предпочитани за понижаване на кръвното налягане при пациенти с исхемична болест на сърцето (ангина пекторис, кардиосклероза), както и при хронична сърдечна недостатъчност.

Бета-блокерите променят метаболизма на въглехидратите, мазнините, могат да провокират наддаване на тегло, така че не се препоръчват при диабет и други метаболитни нарушения.

Веществата с адреноблокиращи свойства причиняват бронхоспазъм и забавяне на сърдечната честота, поради което са противопоказани при астматици с тежки аритмии, по-специално атриовентрикуларен блок II-III степен.

Други антихипертензивни лекарства

В допълнение към описаните групи фармакологични средства за лечение на артериална хипертония успешно се използват и допълнителни лекарства - имидазолинови рецепторни агонисти (моксонидин), директни ренинови инхибитори (алискирен), алфа-блокери (празозин, кардура).

Имидазолиновите рецепторни агонисти действат върху нервните центрове в продълговатия мозък, като намаляват активността на симпатиковата васкуларна стимулация. За разлика от лекарствата от други групи, които в най-добрия случай не засягат метаболизма на въглехидратите и мазнините, моксонидинът е в състояние да подобри метаболитните процеси, да повиши чувствителността на тъканите към инсулин и да намали триглицеридите и мастните киселини в кръвта. Приемът на моксонидин при пациенти с наднормено тегло насърчава загубата на тегло.

Директните ренинови инхибитори са представени от лекарството алискирен. Алискирен помага за намаляване на концентрацията на ренин, ангиотензин, ангиотензин-конвертиращ ензим в кръвния серум, осигурявайки хипотензивни, както и кардиопротективни и нефропротективни ефекти. Алискирен може да се комбинира с калциеви антагонисти, диуретици, бета-блокери, но едновременната употреба с АСЕ инхибитори и антагонисти на ангиотензин рецепторите е изпълнена с нарушена бъбречна функция поради сходството на фармакологичното действие.

Алфа-блокерите не се считат за лекарства по избор, те се предписват като част от комбинирано лечение като трети или четвърти допълнителен антихипертензивен агент. Лекарствата от тази група подобряват метаболизма на мазнините и въглехидратите, увеличават притока на кръв в бъбреците, но са противопоказани при диабетна невропатия.

Фармацевтичната индустрия не стои неподвижна, учените непрекъснато разработват нови и безопасни лекарства за намаляване на налягането. Алискирен (расилез), олмесартан от групата на ангиотензин II рецепторните антагонисти могат да се считат за лекарства от последно поколение. Сред диуретиците, торасемидът се е доказал добре, който е подходящ за продължителна употреба, безопасен за пациенти в напреднала възраст и пациенти със захарен диабет.

Широко използвани са и комбинирани препарати, включително представители на различни групи „в една таблетка“, например екватор, комбиниращ амлодипин и лизиноприл.

Народни антихипертензивни?

Описаните лекарства имат устойчив хипотензивен ефект, но изискват продължителна употреба и постоянно наблюдение на нивото на налягане. Страхувайки се от странични ефекти, много пациенти с хипертония, особено възрастни хора, страдащи от други заболявания, предпочитат билкови лекарства и традиционна медицина пред приема на хапчета.

Хипертоничните билки имат право на съществуване, много от тях наистина имат добър ефект, а действието им се свързва най-вече със седативни и съдоразширяващи свойства. И така, най-популярните са глог, дъвка, мента, валериана и други.

Има готови такси, които могат да бъдат закупени под формата на пакетчета чай в аптека. Био чай Евалар, съдържащ маточина, мента, глог и други билкови съставки, Травиата е най-известният представител на билковите антихипертензивни лекарства. Хипотоничният монашески чай също се е доказал добре. В началния стадий на заболяването действа общоукрепващо и успокояващо на болните.

Разбира се, билковите препарати могат да бъдат ефективни, особено при емоционално лабилни лица, но трябва да се подчертае, че самолечението на хипертонията е недопустимо. Ако пациентът е в напреднала възраст, страда от сърдечни заболявания, диабет, атеросклероза, тогава ефективността само на традиционната медицина е съмнителна. В такива случаи е необходима лекарствена терапия.

За да бъде лечението с лекарства по-ефективно и дозировката на лекарствата да бъде минимална, лекарят ще посъветва пациентите с артериална хипертония първо да променят начина си на живот. Препоръките включват спиране на пушенето, нормализиране на теглото и ограничаване на приема на сол, течности и алкохол. Важни са адекватната физическа активност и борбата с липсата на физическа активност. Нефармакологичните мерки за намаляване на налягането могат да намалят нуждата от лекарства и да повишат тяхната ефективност.

Антихипертензивна терапия

Какви лекарства трябва да бъдат предписани на първо място при избора на антихипертензивна терапия? Науката все още разработва различни методи и подходи, тестват се нови групи лекарства. Различните лекари могат да имат свой собствен режим на лечение. Има обаче общи концепции, базирани на статистика и изследвания.

В началния етап

При неусложнени случаи лекарствената антихипертензивна терапия често започва с използването на доказани "конвенционални" лекарства: бета-блокери и диуретици. В широкомащабни проучвания с участието на пациенти е доказано, че употребата на диуретици, бета-блокери намалява риска от мозъчно-съдов инцидент, внезапна смърт и инфаркт на миокарда.

Алтернативен вариант е използването на каптоприл. Според нови данни честотата на инфарктите, инсултите, смъртните случаи при конвенционално лечение или при прием на каптоприл е почти еднаква. Освен това, при специална група пациенти, които преди това не са били лекувани с антихипертензивни лекарства, каптоприл показва ясно предимство пред конвенционалната терапия, като значително намалява относителния риск от сърдечно-съдови инциденти с 46%.

Дългосрочната употреба на фозиноприл при пациенти с диабет, както и артериална хипертония, също е свързана със значително намаляване на риска от смърт, миокарден инфаркт, инсулт, обостряне на ангина пекторис.

Лечение на левокамерна хипертрофия

Като антихипертензивна терапия много лекари практикуват използването на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (ACE). Тези лекарства имат кардиопротективни свойства и водят до намаляване на масата на миокарда на LV (лявата камера). При изследване на степента на влияние на различни лекарства върху миокарда на LV беше установено, че обратната степен на развитие на неговата хипертрофия е най-изразена при АСЕ инхибиторите, тъй като антиотензин-2 контролира растежа, хипертрофията на кардиомиоцитите и тяхното делене. В допълнение към кардиопротективния ефект, АСЕ инхибиторите имат нефропротективен ефект. Това е важно, защото въпреки всички успехи на антихипертензивната терапия, броят на пациентите, които развиват терминална бъбречна недостатъчност, нараства (4 пъти в сравнение с "осемдесетте години").

Терапия с калциеви антагонисти

Все по-често калциевите антагонисти се използват като лекарства от първа линия. Например дългодействащите дихидропиридинови блокери на калциевите канали са ефективни при изолирана системна артериална хипертония (АХ). Четиригодишно проучване на 5000 пациенти показва значителен ефект на нитрендипин върху честотата на мозъчния инсулт. В друго проучване основното лекарство е дългодействащ калциев антагонист, фелодипин.Пациентите са проследявани в продължение на четири години. Тъй като кръвното налягане (кръвното налягане) намалява, благоприятните ефекти се увеличават, има значително намаляване на риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения и честотата на внезапната смърт не се увеличава. Проучването на SystEur, което включва 10 руски центъра, също показва 42% намаление на честотата на инсулт с низолдипин.

Калциевите антагонисти са ефективни и при белодробна артериална хипертония (това е системна хипертония, която се среща при пациенти с обструктивна белодробна болест). Пулмоногенната хипертония се развива няколко години след началото на белодробното заболяване и има ясна връзка между обострянето на белодробния процес и повишаването на налягането. Предимство на калциевите антагонисти при белодробна хипертония е, че те намаляват медиираната от калций хипоксична вазоконстрикция. Доставянето на кислород към тъканите се увеличава, хипоксията на бъбреците и вазомоторния център намалява, кръвното налягане намалява, както и следнатоварването и миокардната нужда от кислород. В допълнение, калциевите антагонисти намаляват синтеза на хистамин, кинин, серотонин в тъканите, подуване на бронхиалната лигавица и бронхиална обструкция. Допълнително предимство на калциевите антагонисти (по-специално израдипин) е способността им да променят метаболитните процеси при пациенти с хипертония. Като нормализират или понижават кръвното налягане, тези лекарства могат да предотвратят развитието на дислипидемия, глюкозен и инсулинов толеранс.

Калциевите антагонисти показват ясна връзка между дозата, плазмената концентрация и фармакологичния хипотензивен ефект. Чрез увеличаване на дозата на лекарството е възможно да се контролира хипотензивният ефект, като се увеличава или намалява. За дългосрочно лечение на хипертония се предпочитат дългодействащи лекарства с ниска степен на абсорбция (амлодипин, дългодействаща стомашно-чревна форма на нифедипин или осмоадолат, дългодействаща форма на фелодипин). Когато се използват тези лекарства, настъпва плавна вазодилатация без рефлексно активиране на симпатико-надбъбречната система, освобождаване на катехоламини, рефлекторна тахикардия и повишена нужда от миокарден кислород.

Миотропните вазодилататори, централните алфа-2-адренергични агонисти и периферните адренергични агонисти не се препоръчват като лекарства на първи избор, като се има предвид поносимостта.

Антихипертензивна терапия: какво трябва да знаете?

Артериалната хипертония е едно от онези хронични заболявания, които изискват постоянна медикаментозна подкрепа, ежедневно наблюдение и редовен прием на предписаните лекарства. Не само благосъстоянието, но и животът на болен човек зависи пряко от това колко внимателно се спазват правилата на антихипертензивната терапия.

Не само лекуващият лекар, но и фармацевтът, който съветва посетителя, който се е обърнал към аптеката, може да разкаже как да се лекува правилно артериалната хипертония, какви лекарства се използват и в какви случаи.

Общи правила за терапия

Правилата на антихипертензивната терапия са прости и добре известни, но много пациенти често ги пренебрегват и затова няма да е излишно да ви напомня още веднъж какво трябва да бъде лечението на хипертонията.

1. Постоянно се приемат антихипертензивни лекарства. Независимо дали човек се чувства зле или добре, нивото на кръвното налягане (BP) е повишено или остава нормално, лекарствената терапия трябва да бъде постоянна. Само с ежедневен прием на антихипертензивни лекарства може ефективно да се контролира нивото на кръвното налягане, да се избегнат увреждания на целевите органи и сърдечно-съдови усложнения.
2. Антихипертензивните лекарства се приемат в дозировката и формата на освобождаване, в която са предписани от лекаря. Не трябва самостоятелно да променяте препоръчителната доза или да се опитвате да замените едно лекарство с друго, т.к. това може да повлияе неблагоприятно на хипотензивния ефект.
3. Дори при постоянен прием на антихипертензивни лекарства, кръвното налягане трябва да се измерва редовно, поне 2 пъти седмично. Това е необходимо, за да се контролира ефективността на терапията, позволява навреме да забележите промените, настъпващи в тялото, и да коригирате лечението.
4. Ако на фона на постоянна антихипертензивна терапия кръвното налягане внезапно се повиши, т.е. се развие неусложнена хипертонична криза, не се препоръчва да се приема допълнителна доза от лекарството, познато на пациента. За продължителна употреба се предписват лекарства с продължително действие, чийто ефект се развива постепенно. За бързо намаляване на кръвното налягане хипертоничният домашен аптечка трябва да има антихипертензивни лекарства с кратко действие.

Характеристики на различни групи лекарства

За лечение на артериална хипертония в момента се използват 5 основни групи антихипертензивни лекарства: АСЕ инхибитори, бета-блокери, диуретици, калциеви антагонисти и ангиотензин II рецепторни блокери. Всички те имат сравнима ефективност, но всяка от групите има свои собствени характеристики, които определят употребата на тези лекарства в различни ситуации.

АСЕ инхибиторите (еналаприл, лизиноприл, периндоприл, каптоприл и др.), В допълнение към изразения хипотензивен ефект, имат органопротективни свойства - намаляват риска от усложнения на атеросклерозата, намаляват хипертрофията на лявата камера и забавят намаляването на бъбречната функция. Лекарствата от тази група се понасят добре, нямат отрицателен ефект върху липидния метаболизъм и нивата на кръвната захар, което им позволява да се използват в случаите, когато артериалната хипертония се комбинира с метаболитен синдром или захарен диабет, както и при пациенти с има миокарден инфаркт, в случай на хронична сърдечна недостатъчност, аритмия, атеросклероза и нарушена бъбречна функция.

Бета-блокерите (атенолол, бисопролол, метопролол, карведилол, небиволол) намаляват риска от коронарни усложнения при пациенти с ангина пекторис и сърдечно-съдови инциденти при пациенти с миокарден инфаркт, както и пациенти с хронична сърдечна недостатъчност, могат да се използват за тахиаритмия . Употребата на бета-блокери е нежелателна при пациенти с метаболитен синдром, нарушения на липидния метаболизъм и захарен диабет.

Диуретиците (хидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, спиронолактон) най-често се използват в комбинация с други антихипертензивни лекарства, като АСЕ инхибитори, за по-ефективен контрол на кръвното налягане. Лекарствата от тази група са се доказали при рефрактерна хипертония и хронична сърдечна недостатъчност. При продължителна употреба диуретиците се предписват в минимални дози - за да се намали рискът от странични ефекти.

Калциевите антагонисти (нифедипин, амлодипин, верапамил, дилтиазем), освен хипотензивни, имат антиангинозни и органопротективни ефекти, намаляват риска от инсулт, предотвратяват агрегацията на тромбоцитите, забавят атеросклеротичните лезии на каротидните артерии и хипертрофията на лявата камера. Калциевите антагонисти се използват както самостоятелно, така и в комбинация с други антихипертензивни лекарства (най-често АСЕ инхибитори).

Ангиотензин II рецепторни блокери

Ангиотензин рецепторните блокери (лосартан, кандесартан, телмисартан, валсартан) имат кардио- и невропротективен ефект, подобряват контрола на кръвната захар и имат положителен ефект върху продължителността на живота на пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Всички лекарства от тази група могат да се използват за лечение на хипертония при пациенти с нарушена бъбречна функция, инфаркт на миокарда, метаболитен синдром, подагра, захарен диабет.

Хипертонична криза - какво да правя?

Дори на фона на постоянна антихипертензивна терапия, кръвното налягане може периодично да се повиши внезапно до индивидуално високи стойности (без признаци на увреждане на целевите органи). Това състояние се нарича неусложнена хипертонична криза, най-често се появява след необичайна физическа активност, емоционален стрес, пиене на алкохолни напитки или мазни, солени храни.

И въпреки че неусложнената форма на хипертонична криза не се счита за животозастрашаващо състояние, невъзможно е да я оставите без лечение, т.к. дори леко повишаване на кръвното налягане (с 10 mmHg) увеличава риска от сърдечно-съдови усложнения с 30%.2 И колкото по-рано започне лечението, толкова по-малък е шансът за нежелани последствия.

Антихипертензивните лекарства за неусложнена хипертонична криза често се препоръчват да се приемат сублингвално, т.к. този метод е удобен за пациента и в същото време осигурява бързо развитие на терапевтичния ефект. Не е желателно кръвното налягане да се понижава твърде бързо - през първите 2 часа с не повече от 25% от изходното ниво и до нормално ниво в рамките на 24 часа. За възстановяване на контрола на кръвното налягане трябва да се използват лекарства с кратко действие, които осигуряват бърз хипотензивен ефект: нифедипин, каптоприл, моксонидин, клонидин, пропранолол. По-добре е лекарят да избере лекарство за бързо намаляване на налягането, тъй като всяко от тях има противопоказания.

Половин час след приема на 1 таблетка от антихипертензивно лекарство, трябва да измерите нивото на кръвното налягане и да оцените ефективността на лечението. Ако е необходимо, за да възстановите нормалното ниво на кръвното налягане, след 30-60 минути можете допълнително да приемете още 1 таблетка сублингвално или перорално. Ако след това налягането е намаляло с по-малко от 25%, спешно трябва да се обадите на лекар.

Терапия на съпътстващи заболявания

Артериалната хипертония рядко се развива като самостоятелно заболяване, в повечето случаи е придружена от подлежащи нарушения, които влошават увреждането на таргетните органи и повишават риска от развитие на сърдечно-съдови усложнения. Следователно, в допълнение към антихипертензивните лекарства, пациентите с хипертония често се предписват липидопонижаваща терапия, средства за предотвратяване на тромбоза и коригиране на нивата на кръвната захар при пациенти с метаболитен синдром и захарен диабет.

Особено важна роля при артериалната хипертония играе употребата на статини (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) - лекарства, които намаляват нивото на общия холестерол, липопротеините с ниска плътност и триглицеридите. Дългосрочната употреба на статини може да спре атеросклеротичното съдово увреждане, да потисне възпалителния процес в плаката, да подобри ендотелната функция и по този начин значително да намали риска от сърдечно-съдови инциденти (миокарден инфаркт и инсулт). На първо място, статините се предписват на пациенти с коронарна артериална болест, както и след инфаркт на миокарда.

Профилактична антиагрегантна терапия се назначава и при пациенти с висок сърдечно-съдов риск, хора с увредена бъбречна функция, както и всички, които са претърпели съдови операции (байпас, стентиране). Лекарствата от тази група предотвратяват образуването на кръвни съсиреци и намаляват риска от артериална тромбоза. Най-широко използваните днес са ацетилсалициловата киселина, клопидогрел и дипиридамол, които се предписват за дълги курсове в минимални терапевтични дози.

И, разбира се, всички тези лекарства, както и антихипертензивните лекарства, се предписват само от лекуващия лекар, т.к. всяко самолечение за хипертония може да бъде опасно, което трябва да се напомни на посетителя на аптеката.

Възпроизвеждането на материали е разрешено само при спазване на ограниченията, установени от притежателя на авторското право, като се посочва авторът на използваните материали и връзката към „Фармацевтичния бюлетин“ като източник на заемане, със задължителна хипервръзка към сайта www.pharmvestnik.ru .

Ограничения и забрани за възпроизвеждане на материали от сайта:

1. Материали, публикувани на уебсайта www.pharmvestnik.ru (наричан по-долу „Уеб сайтът“), по отношение на които Притежателят на авторските права е установил ограничения за свободно възпроизвеждане:

1. достъп до които се предоставя на Сайта само на абонати;
2. всякакви материали, публикувани в печатната версия на вестника, съдържащи обозначение „Публикувано в броя на вестника“;
3. всички материали на сайта, възпроизведени по какъвто и да е начин, в допълнение към разпространението в Интернет.

Използването на материали, за които са установени тези ограничения, изисква писменото съгласие на Притежателя на авторското право - Bionika Media LLC.

1. възпроизвеждане на материали на други носители на авторски права (потребителят трябва да разреши въпросите за законното разпространение на такива материали без участието на Bionika Media LLC);
2. използването на откъси от материали, в които контекстът се променя, откъсите стават двусмислени или дисонантни, както и всяка обработка на материала;
3. търговско използване на материали, т.е. използване на определен материал, избран на Сайта (негов фрагмент) с цел търговска реализация на правото на достъп до такъв материал или предоставяне на права върху такъв материал на трети лица.

Лекарствена антихипертензивна терапия

Рецепторни антагонисти на ангиотензин II.

α2-агонисти с централно действие.

Активатори на калиеви канали.

Вазоактивни простагландини и стимулатори на синтеза на простациклин.

Основните групи антихипертензивни лекарства в момента се считат за първите 4 групи: бета-блокери, диуретици, калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори. При избора на антихипертензивни лекарства се взема предвид способността на лекарствата да повлияват хипертрофията на лявата камера, качеството на живот и способността на лекарствата да повлияват нивото на атерогенните липопротеини в кръвта. Възрастта на пациентите, тежестта на съпътстващата коронарна артериална болест също трябва да се вземат предвид.

пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан) - некардиоселективен бета-блокер без вътрешна симпатикомиметична активност. Предписва се на пациенти с артериална хипертония в началото на 40 mg 2 пъти на ден, понижаване на кръвното налягане е възможно на 5-7-ия ден от лечението. При липса на антихипертензивен ефект на всеки 5 дни можете да увеличите дневната доза с 20 mg и да я доведете до индивидуална ефективна доза. Тя може да варира от 80 до 320 mg (т.е. 80 mg 4 пъти на ден). След постигане на ефект дозата постепенно се намалява и се преминава към поддържаща доза, която обикновено е 120 mg дневно (разделени на 2 приема). Капсулите пропранолол с продължително действие се предписват веднъж дневно.

Надолол (коргард) - некардиоселективен дългодействащ бета-блокер без вътрешна симпатикомиметична активност и мембранно стабилизиращ ефект. Продължителността на лекарството е около 1 час, така че може да се приема веднъж на ден. Лечението започва с приемане на 40 mg от лекарството 1 път на ден, след което можете да увеличите дневната доза с 40 mg всяка седмица и да я увеличите до 240 mg (по-рядко - 320 mg).

Тразикор (окспренолол) - некардиоселективен бета-блокер с вътрешна симпатикомиметична активност се предписва 2 пъти на ден. Предлага се в таблетки с обичайна продължителност на действие от 20 mg и удължено действие от 80 mg. Лечението започва с дневна доза от mg (в 2 разделени приема), последвано от увеличаване на дозата.

Кардиоселективни бета-блокери

Кардиоселективните р-блокери селективно блокират миокардните бета1-адренергични рецептори и почти нямат ефект върху бронхиалните бета2-адренергични рецептори, не предизвикват вазоконстрикция на скелетните мускули, не нарушават кръвния поток в крайниците, леко засягат въглехидратния метаболизъм и имат по-слабо изразен отрицателен ефект върху липидния метаболизъм.

Атенолол - кардиоселективен бета-блокер без вътрешна симпатикомиметична активност, лишен от мембранно стабилизиращ ефект. В началото на лечението се предписва в дневна доза от 50 mg (в 1 или 2 приема). При липса на хипотензивен ефект дневната доза може да се увеличи след 2 седмици до 200 mg. Лекарството има удължено действие и може да се приема 1-2 пъти на ден.

Тенорик - комбиниран препарат, съдържащ 0,1 g атенолол и 0,025 g диуретик хлорталидон. Tenorik се предписва по 1-2 таблетки 1-2 пъти на ден.

метопролол (specicor, betaxolol) е кардиоселективен бета-блокер без присъща симпатикомиметична активност. Лекарството действа около 12 часа, предписва се 100 mg 1 път на ден или 50 mg 2 пъти на ден. След 1 седмица дозата може да се увеличи до 100 mg 2 пъти на ден. Максималната дневна доза с постепенно увеличаване е 450 mg.

беталок дурулес - дългодействащ метопролол. Предлага се в таблетки от 0,2 г. Лечението започва с доза от 50 mg 1 път на ден и постепенно се увеличава дозата до 100 mg. При липса на хипотензивен ефект дневната доза се увеличава до 200 mg.

Корданум (талинолол) - кардиоселективен бета-блокер с вътрешна симпатикомиметична активност. Лечението започва с приемане на 50 mg от лекарството 3 пъти на ден, след което, ако е необходимо, дневната доза се увеличава с domg (в 3 разделени дози).

Бетаксолол (локрен) - дългодействащ бета-блокер с висока кардиоселективност. Хипотензивният ефект на лекарството продължава 24 часа, така че може да се прилага веднъж дневно. Ефектът на бетаксолол започва да се проявява след 2 седмици и след 4 седмици достига максимум. Започнете лечението с доза от 10 mg на ден. При недостатъчен хипотензивен ефект след 2 седмици от началото на лечението дозата се увеличава до 20 mg на ден (средна терапевтична доза) и, ако е необходимо, постепенно до 30 или дори 40 mg на ден.

бисопролол - дългодействащ кардиоселективен бета-блокер. Лекарството се предписва по 1 таблетка 1 път на ден, сутрин.

За лечение на пациенти с артериална хипертония е препоръчително да се използват бета-блокери с вазодилатиращи свойства.

Бета-блокерите с вазодилататорни свойства включват:

некардиоселективни (пиндолол, дилевалол, лабетолол, нипрандилол, проксодолол, картеолол);

кардиоселективни (карведилол, призидилол, целипролол, бевантолол).

Карведилол (дилатренд) - вазодилатиращ кардиоселективен бета-блокер, предписан в дневна доза (в 1-2 дози).

Лабетолол (трандат, албетол, нормодин) - некардиоселективен вазодилатиращ бета-блокер, използван в дневни дози (2-4 дози). Има вътрешна симпатикомиметична активност и няма почти никакъв ефект върху нивата на липидите.

Бевантолол - дългодействащ кардиоселективен вазодилатиращ бета-блокер без вътрешна симпатикомиметична активност. Предписва се 100 mg 1 път на ден. При недостатъчен хипотензивен ефект можете да увеличите дневната доза до 600 mg (в 1-2 дози).

Странични ефекти на бета-блокерите

отрицателен инотропен ефект, който може да допринесе за развитието на сърдечна недостатъчност или да я влоши;

отрицателен хронотропен ефект (развитие на брадикардия);

забавяне на атриовентрикуларната проводимост;

потискане на механизмите, които противодействат на развитието на хипогликемия при захарен диабет;

способността да провокира развитието на синдрома на Рейно, интермитентно накуцване и гангрена;

повишена стенокардия с внезапно спиране на бета-блокерите при пациенти, страдащи от коронарна артериална болест;

повишаване на триглицеридите и намаляване на холестерола на липопротеините с висока плътност; този отрицателен ефект е много по-слабо изразен при бета-блокерите с вътрешна симпатикомиметична активност и вазодилататорни свойства;

синдром на отнемане с бързо спиране на бета-блокерите, което се проявява с тахикардия, треперене, изпотяване, повишено кръвно налягане.

Показания за продължителна монотерапия на хипертония с бета-блокери и фактори, влияещи върху избора на лекарство

Артериална хипертония с наличие на миокардна хипертрофия на лявата камера; бета-блокерите причиняват обратното развитие на левокамерна хипертрофия и по този начин намаляват риска от внезапна смърт.

Артериална хипертония при млади пациенти, водещи като правило активен начин на живот. При такива пациенти обикновено се открива повишаване на тонуса на симпатиковата нервна система и активността на плазмения ренин. Обемът на циркулиращата кръв не се променя или дори намалява. Бета-блокерите намаляват симпатиковата активност, тахикардията и нормализират кръвното налягане. Трябва обаче да се има предвид, че β-блокерите влияят неблагоприятно на липопротеините с висока плътност, могат да причинят сексуална дисфункция и да пречат на спорта, тъй като намаляват сърдечния дебит.

Комбинацията от артериална хипертония с ангина пекторис. Бета-блокерите имат антиангинален ефект. В същото време е за предпочитане да се предписват неселективни блокери на непушачи с артериална хипертония, докато при пушачи, очевидно, трябва да се предпочитат селективни блокери (метопролол или атенолол).

Продължително лечение на пациенти с артериална хипертония, претърпели трансмурален миокарден инфаркт. Според резултатите от контролирани проучвания, в тази ситуация, блокери без вътрешна симпатикомиметична активност (пропранолол, надолол, соталол, тимолол, атенолол) трябва да се използват най-малко 1-3 години, независимо от наличието или отсъствието на ангина пекторис.

Артериална хипертония в комбинация със сърдечни аритмии, предимно суправентрикуларни, както и със синусова тахикардия.

При пациенти с артериална хипертония в комбинация с дислипидемия, особено при млади хора, трябва да се даде предпочитание на кардиоселективни блокери, както и лекарства с вътрешна симпатикомиметична активност или вазодилататорно действие.

Когато артериалната хипертония се комбинира със захарен диабет, не трябва да се предписват некардиоселективни адренергични блокери, които могат да нарушат въглехидратния метаболизъм. Селективните блокери (атенолол, ацебуталол, метопролол, талиндол) или блокерите с изразена вътрешна симпатикомиметична активност (пиндолол) имат най-малък ефект върху въглехидратния метаболизъм и секрецията на инсулин.

При пациенти с артериална хипертония и чернодробна дисфункция трябва да се използват по-ниски дози от липофилни блокери (пропранолол, метопролол), отколкото при нормални условия или да се предписват хидрофилни лекарства (надолол, атенолол и др.), Които не се метаболизират в черния дроб.

Когато артериалната хипертония се комбинира с нарушена бъбречна функция, най-подходящото лекарство е некардиоселективният блокер надолол, който не променя бъбречния кръвоток и скоростта на гломерулна филтрация или дори ги повишава, въпреки намаляването на сърдечния дебит и средното кръвно налягане. Останалите некардиоселективни блокери намаляват бъбречния кръвоток поради факта, че намаляват сърдечния дебит. Кардиоселективните блокери, лекарствата с вътрешна симпатикомиметична активност влошават бъбречната функция.

Диуретиците се използват от много години не само като диуретици, но и за понижаване на кръвното налягане.

За лечение на артериална хипертония се използват следните групи диуретици:

тиазидни и тиазидоподобни;

с вазодилататорни свойства.

Тиазидни и тиазидоподобни диуретици

Най-често тиазидните диуретици се използват при пациенти с лека до умерена артериална хипертония. При лечение с тези лекарства през първите 2-3 дни се развива голяма натриуреза, което допринася за отстраняването на голямо количество вода от тялото, което води до намаляване на BCC, намаляване на притока на кръв към сърцето и , следователно, сърдечен дебит. Тиазидните диуретици са неефективни, ако скоростта на гломерулната филтрация е по-малка от 25 ml / min. В тези случаи трябва да се използват по-силни бримкови диуретици.

Хидрохлоротиазид (хипотиазид, дихидрохлоротиазид, езидрекс) - с висока артериална хипертония, лечението с хидрохлоротиазид започва с доза от 1 mg веднъж дневно сутрин или 50 mg в 2 разделени дози през първата половина на деня, с лека и умерена хипертония - с доза от 25 mg 1 време сутринта. Поддържащата доза при продължителна употреба е mg в 1 прием (понякога дневната доза е 50 mg в 2 приема).

На фона на приема на хипотиазид и други тиазидни диуретици е необходимо да се придържате към хипонатрична и обогатена с калий диета. Ако се спазва такава диета, е необходима употребата на по-малки дози лекарства, следователно вероятността от странични ефекти и тяхната тежест се намаляват.

Корзид - комбиниран препарат, съдържащ в 1 таблетка 5 mg бендрофлуметазид и 40 или 80 mg неселективен адреноблокер надолол.

хлортиазид (диурил) - хипотензивният ефект се развива няколко дни след приложението, диуретичният ефект се развива след 2 часа 2 приема.

При лечение с тиазидни диуретици може да се развие следното: странични ефекти:

хипокалиемия (проявява се с мускулна слабост, парестезия, понякога мускулни крампи, гадене, повръщане, екстрасистолия, намаляване на нивото на калий в кръвта);

хипонатриемия и хипохлоремия (основни прояви: гадене, повръщане, тежка слабост, понижени нива на натрий и хлориди в кръвта);

хипомагнезиемия (основните клинични признаци са мускулна слабост, понякога мускулни потрепвания, повръщане);

хиперкалцемия (рядко се развива);

хипергликемия (нейното развитие е в пряка зависимост от дозата на хипотиазида и продължителността на приема му; прекъсването на лечението с хипотиазид може да възстанови глюкозния толеранс, но при някои пациенти не напълно; добавянето на калиеви соли към лечението с хипотиазид може да намали тежестта на хипергликемията или дори да го елиминират.Установено е, че комбинацията от хипотиазид с АСЕ инхибитори има благоприятен ефект, предотвратявайки намаляването на въглехидратния толеранс);

повишени нива на холестерол и бета-липопротеини в кръвта. През последните години е установено, че хидрохлоротиазидът нарушава толерантността към въглехидратите и повишава нивата на холестерола и триглицеридите в кръвта само през първите два месеца от редовната употреба на тези лекарства. В бъдеще, при продължаване на лечението, е възможно нормализиране на тези показатели;

Поради относително високата честота на страничните ефекти, много експерти смятат, че монотерапията с хипотиазид и други тиазидни съединения не винаги е подходяща.

от тиазидоподобни диуретици Най-често използваните лекарства са:

хлорталидон (хигротон, оксодолин) - след перорално приложение диуретичният ефект започва след 3 часа и продължава до 2-3 дни. За разлика от хипотиазида, хипокалиемията е по-рядка при хлорталидон. Лекарството се използва в дневната доза.

Клопамид (бриналдикс) - в дневната доза mg помага за намаляване на систоличното кръвно налягане с 30 mm Hg. Чл., Диастолично кръвно налягане - 10 mm Hg. Чл., Най-изразеният хипотензивен ефект настъпва след 1 месец.

Бримковите диуретици действат предимно на нивото на възходящата бримка на Henle. Като инхибират реабсорбцията на натрий, те предизвикват най-силния дозозависим диуретичен ефект. В същото време се инхибира реабсорбцията на калий, калций и магнезий.

Известни са следните бримкови диуретици: фуроземид (лазикс), етакринова киселина (едекрин, урегит), буметанид (бумекс).

Обикновено бримковите диуретици се използват при пациенти с артериална хипертония с резистентност към тиазидни диуретици, за облекчаване на хипертонични кризи и при тежка бъбречна недостатъчност.

Най-често използваните бримкови диуретици са фуроземид и етакринова киселина.

Когато се приема перорално, началната доза фуроземид е 40 mg 2 пъти на ден, но при много пациенти началната доза може да бъде 20 mg. При необходимост дневната доза се увеличава постепенно, но максималната дневна доза не трябва да надвишава 360 mg (разделени на 2 приема). При хипертонични кризи, придружени от белодробен оток, както и при остра бъбречна недостатъчност, началната доза е mg интравенозно. При стабилен курс на хипертония, dozumg се използва за интравенозно приложение.

Фуроземид е лекарство на избор при лечение на пациенти с увредена бъбречна функция (гломерулна филтрация под 25 ml/min).

Етакринова киселина (урегит) - В момента етакриновата киселина за лечение на артериална хипертония се използва рядко.

Най-честите нежелани реакции на бримковите диуретици са: хиповолемия, хипокалиемия, хиперурикемия; високите дози могат да бъдат ототоксични, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност. Бримковите диуретици също могат да повлияят неблагоприятно въглехидратния и липидния метаболизъм.

Калий-съхраняващите диуретици имат слаб диуретичен ефект, но намаляват екскрецията на калий в урината поради намаляване на секрецията му в лумена на тубулите. Тези лекарства също имат хипотензивен ефект. Най-често използваните калий-съхраняващи агенти са:

спиронолактон (верошпирон, алдактон);

Спиронолактон (верошпирон, алдактон) - Предлага се в таблетки от 25, 50 и 100 mg.

Употребата на спиронолактон при хипертония е оправдана от факта, че той има хипотензивен ефект, намалява ефектите на фиброзата в миокарда и задържа калия в организма, предотвратявайки хипокалиемия при лечение с диуретици.

При използване на спиронолактон се препоръчва да се започне лечение с дневна доза от mg (в 1 или 2 дози) за най-малко 2 седмици, след което на интервали от 2 седмици дневната доза постепенно се увеличава до 200 mg. Максималната дневна доза е 400 mg.

Спиронолактон не предизвиква хипергликемия, хиперурикемия и не повлиява неблагоприятно липидния метаболизъм (не повишава нивата на холестерола и триглицеридите в кръвта), поради което може да се предписва на тези пациенти, при които тиазидните диуретици причиняват тези странични ефекти.

Да се странични ефекти Спиронолактонът включва:

Противопоказания за назначаване на спиронолактон:

повишени нива на креатинин или уреен азот в кръвта;

приемане на калиеви добавки или калий-съхраняващи лекарства;

Триамтерен - предлага се в капсули от 50 и 100 mg, както и под формата на фиксирана комбинация от лекарства със следния състав:

таблетки триампур композитум(25 mg триамтерен и 12,5 mg хидрохлоротиазид);

капсули диазид(50 mg триамтерен и 25 mg хидрохлоротиазид);

таблетки m аксзид(75 mg триамтерен и 50 mg хидрохлоротиазид).

Хипотензивният ефект на триамтерен е слаб, но неговият калий-задържащ ефект е значителен. По правило лекарството се предписва в комбинация с хидрохлоротиазид или фуроземид. С хипотензивна цел най-често се използва триампур композитум, 1-2 таблетки на доза 1-2 пъти на ден.

Противопоказания за назначаването на триамтерен :

тежка чернодробна недостатъчност;

едновременна употреба на калиеви добавки или калий-съхраняващи средства.

Диуретици със съдоразширяващи свойства

Индапамид хемихидрат (арифон) - предлага се в таблетки от 1,25 и 2,5 mg, е сулфаниламиден диуретик, специално предназначен за лечение на артериална хипертония.

Индапамид не влияе неблагоприятно на липидния и въглехидратния метаболизъм, може да предизвика развитие на хипокалиемия и леко да повиши съдържанието на пикочна киселина в кръвта.

Препоръчва се употребата на лекарството в доза от 2,5 mg 1 път на ден при всякаква тежест на хипертония, след 1-2 месеца можете да увеличите дозата до 5 mg на ден. Противопоказан при чернодробна и бъбречна недостатъчност.

Хипотензивният ефект на индапамид се засилва при комбиниране с бета-блокери, АСЕ инхибитори, метилдопа.

Показания за преобладаващата употреба на диуретици в като антихипертензивни лекарства

Както бе споменато по-горе, диуретиците не намаляват тежестта на миокардната хипертрофия, не подобряват значително качеството на живот и влияят неблагоприятно върху липидния и въглехидратния метаболизъм. В тази връзка диуретиците най-често се използват като второ лекарство в комбинация с други антихипертензивни лекарства.

Основните показания за назначаване на диуретици при артериална хипертония са:

обемно-зависим хипоренинов вариант на хипертония, който често се среща при жени в пре- и менопаузалния период. Характеризира се с клинични симптоми на задържане на течности (склонност към отоци, повишаване на кръвното налягане след прием на излишна вода и сол, периодична олигурия, главоболие в тилната област), ниски нива на ренин в кръвта;

висока стабилна артериална хипертония, тъй като причинява задържане на натрий и вода, а не поради сърдечна недостатъчност; дългосрочната употреба на диуретици води до вазодилатиращ ефект;

комбинация от артериална хипертония със застойна сърдечна недостатъчност, обструктивни бронхиални заболявания (бета-блокерите са противопоказани в тази ситуация), периферни артериални заболявания;

комбинация от артериална хипертония с бъбречна недостатъчност (с изключение на калий-съхраняващи диуретици).

Лечение с калциеви антагонисти

Калциевите антагонисти имат следните механизми на действие:

блокират бавните калциеви канали и навлизането на калций в гладкомускулните клетки, поради което артериите, артериолите се отпускат, общото периферно съпротивление намалява и се проявява хипотензивен ефект;

увеличаване на бъбречния кръвен поток без промяна или повишаване на гломерулната филтрация;

намаляване на реабсорбцията на натрий в бъбречните тубули, което води до увеличаване на екскрецията на натрий (натриуретичен ефект) без значителна загуба на калий и хипокалиемия;

намаляване на агрегацията на тромбоцитите поради намаляване на производството на тромбоксан и увеличаване на производството на простациклин, което намалява агрегацията на тромбоцитите и разширява кръвоносните съдове;

намаляване на степента на хипертрофия на миокарда на лявата камера, което намалява риска от развитие на фатални аритмии на сърцето;

верапамил и дилтиазем имат антиаритмичен ефект и са лекарства по избор за облекчаване на пароксизмална суправентрикуларна тахикардия, както и за лечение на суправентрикуларни екстрасистоли, които се появяват при пациенти с артериална хипертония;

имат ангиопротективен, антиатерогенен ефект, предотвратяват отлагането на холестерол и калций в съдовата стена.

Калциевите антагонисти не променят плазмения липиден профил, въглехидратния толеранс, не повишават съдържанието на пикочна киселина в кръвта, не нарушават сексуалната функция при мъжете, не влошават бронхиалната проводимост, не намаляват физическата работоспособност, тъй като не влошават мускулна слабост.

Първо поколение калциеви антагонисти

Основните калциеви антагонисти от първо поколение са:

дихидропиридиново производно нифедипин;

фенилалкиламиново производно верапамил;

бензотиазепиново производно дилтиазем.

Нифедипин се предлага в следните лекарствени форми:

конвенционални лекарствени форми: адалат, коринфар, кордафен, прокардия, нифедипин в таблетки от 10 mg; продължителността на тези форми е 4-7 часа;

удължени лекарствени форми - адалат ретард, нифедипин SS в таблетки и капсули от 20, 30, 60 и 90 mg. Продължителността на хипотензивното действие на тези форми е 24 часа.

Нифедипин е най-мощният краткодействащ калциев антагонист, има изразен антиангинален и хипотензивен ефект.

За спиране на хипертонична криза се приемат под езика капсули или краткодействащи таблетки, предварително сдъвкани. Хипотензивният ефект настъпва след 1-5 минути.

За редовно лечение на артериална хипертония се използва нифедипин с удължено освобождаване - таблетки и капсули с бавно освобождаване и таблетки с много удължено освобождаване, те се предписват pomg 1 път на ден; с интервал от 7-14 дни, дозата може постепенно да се увеличи с domg 1 път на ден; дозираните форми с удължено освобождаване трябва да се поглъщат цели, без да се дъвчат; Максимално допустимата дневна доза е 120 mg.

Най-значимият странични ефекти нифедипин са:

пастозност на глезените и пищялите;

повишена честота на стенокардни пристъпи или безболезнена миокардна исхемия („синдром на кражба“);

намаляване на контрактилитета на миокарда.

Основен противопоказания към лечение с нифедипин: аортна стеноза, хипертрофична кардиомиопатия, намален миокарден контрактилитет, нестабилна стенокардия и миокарден инфаркт.

Верапамил се предлага в следните лекарствени форми:

конвенционални лекарствени форми: верапамил, изоптин, финоптин в таблетки, дражета и капсули от 40 и 80 mg;

разширени форми: таблетки от 120 и 240 mg, капсули от 180 mg;

ампули от 2 ml 0,25% разтвор (5 mg от веществото в ампулата).

За лечение на артериална хипертония лекарството се използва, както следва:

а) в конвенционални лекарствени форми - началната доза е 80 mg 3 пъти на ден; при пациенти в напреднала възраст, както и при хора с ниско телесно тегло, с брадикардия - 40 mg 3 пъти на ден. През първите 3 месеца ефектът на верапамил може да се засили. Максималната дневна доза при артериална хипертония е mg;

б) удължени форми на верапамил - началната доза е mg 1 път на ден, след това след седмица можете да увеличите дозата до 240 mg 1 път на ден; след това, ако е необходимо, можете да увеличите дозата до 180 mg 2 пъти на ден (сутрин и вечер) или 240 mg сутрин и 120 mg вечер на всеки 12 часа.

Основен странични ефекти верапамил са:

развитие на брадикардия и забавяне на атриовентрикуларната проводимост;

намаляване на контрактилитета на миокарда;

Верапамил допринася за развитието на гликозидна интоксикация, тъй като намалява клирънса на сърдечните гликозиди. Следователно, при лечение с верапамил, дозите на сърдечните гликозиди се намаляват с.

Основен противопоказания към лечение с верапамил:

синдром на болния синус;

Предсърдно мъждене при пациенти с допълнителни пътища;

Дилтиазем се предлага в следните лекарствени форми:

конвенционални лекарствени форми: дилтиазем, дилзем, кардизем, кардил в таблетки от 30, 60, 90 и 120 mg;

удължени лекарствени форми в капсули от 60, 90 и 120 mg с бавно освобождаване на лекарството;

ампули за интравенозно приложение.

За лечение на артериална хипертония дилтиазем се използва, както следва:

а) конвенционални лекарствени форми (таблетки капсули) - започнете с доза от 30 mg 3 пъти дневно, след което постепенно увеличете дневната доза до 360 mg (разделени на 3 приема);

б) лекарствени форми с продължително действие (с продължително освобождаване) - започва се с дневна доза от 120 mg (в 2 разделени приема), след което дневната доза може да се увеличи до 360 mg (в 2 разделени приема);

в) много продължителни форми - започва се с доза от 180 mg 1 път на ден, след което дневната доза може постепенно да се увеличи до 360 mg (еднократно).

Дилтиазем има същите странични ефекти като верапамил, но неговите отрицателни хроно- и инотропни ефекти са по-слабо изразени.

Второ поколение калциеви антагонисти

Никардипин (кардин) - в сравнение с нифедипин, той има по-селективен ефект върху коронарните и периферните артерии.

Лекарството има много слаб отрицателен инотропен и хронотропен ефект и леко забавя интравентрикуларната проводимост. Хипотензивният ефект на никардипин е подобен на този на другите калциеви антагонисти.

Nicardipine се предлага в капсули с удължено освобождаване и се предписва първоначално по 30 mg 2 пъти на ден, след което дозата постепенно се увеличава до 60 mg 2 пъти на ден.

Дародипин - предписани 50 mg 2 пъти на ден, стабилно намалява систолното и диастолното кръвно налягане, без да увеличава сърдечната честота.

Амлодипин (norvask) - Предлага се в таблетки от 2,5, 5 и 10 mg. Лекарството има дългосрочен хипотензивен и антиангинален ефект, предписва се веднъж дневно, първоначално в доза от 5 mg, ако е необходимо, след 7-14 дни дозата може да бъде увеличена до 10 mg.

Логимакс - комбинирано лекарство, състоящо се от дихидропиридиновото лекарство с продължително действие фелодипин и бета-блокера метопролол. Лекарството се използва 1 път на ден.

По този начин калциевите антагонисти са ефективни антихипертензивни и антиангинални лекарства, които водят до регресия на хипертрофията на лявата камера, подобряват качеството на живот, имат нефропротективен ефект, не причиняват значителни метаболитни нарушения и сексуални дисфункции.

Показания за преференциално назначаване на калциеви антагонисти при артериална хипертония

комбинация от хипертония с ангина при усилие и вазоспастична ангина;

комбинация от хипертония и мозъчно-съдова болест;

комбинация от артериална хипертония с тежка дислипидемия;

Артериална хипертония при пациенти с диабетна нефропатия;

Наличието на хронична бъбречна недостатъчност при пациенти с артериална хипертония;

Комбинацията от артериална хипертония със сърдечни аритмии.

Лечение с АСЕ инхибитори

В допълнение към хипотензивния ефект, АСЕ инхибиторите имат и следните положителни ефекти:

намаляване на миокардната хипертрофия на лявата камера;

значително подобряване на качеството на живот;

имат кардиопротективен ефект (намаляват вероятността от повторен инфаркт и риска от внезапна смърт, увеличават коронарния кръвен поток, премахват дисбаланса между търсенето на кислород в миокарда и неговата доставка);

Намалете миокардната възбудимост, тахикардията и честотата на екстрасистолите, което се дължи на повишаване на съдържанието на калий и магнезий в кръвта, намаляване на миокардната хипертрофия и хипоксия;

повлиява благоприятно метаболизма на въглехидратите, повишава усвояването на глюкоза от клетките поради факта, че увеличаването на съдържанието на брадикинин под въздействието на АСЕ инхибиторите повишава пропускливостта на клетъчните мембрани за глюкоза;

показват калий-съхраняващ ефект;

Следните АСЕ инхибитори се използват най-често за лечение на хипертония.

Каптоприл (капотен, тензомин) - предлага се в таблетки от 12,5, 25, 50 и 100 mg, както и под формата на фиксирани комплексни препарати капозид-25(каптоприл и хидрохлоротиазид по 25 mg) и капозид-50(каптоприл и хидрохлоротиазид по 50 mg).

Лечението на артериална хипертония с капотен започва с доза от 12,5-25 mg 2-3 пъти на ден, впоследствие, при липса на хипотензивен ефект, дозата постепенно се повишава до 50 mg 2-3 пъти на ден. Ако е необходимо, дневната доза каптоприл може да се увеличи.

Еналаприл (Enap, Renitek, Vasotek, Xanef) - предлага се в таблетки от 2,5, 5, 10 и 20 mg и ампули за интравенозно приложение (1,25 mg на 1 ml). Началната доза е 5 mg перорално веднъж дневно. Ако е необходимо, можете постепенно да увеличите дозата domg / ден в 1-2 дози. Поддържащата доза е 10 mg на ден. Лекарството има ренопротективен ефект дори при значителна бъбречна недостатъчност.

Цилазаприл (инхибаза) - продължителен АСЕ инхибитор. По сила и продължителност на действие превъзхожда каптоприл и еналаприл. Обикновено лекарството се предписва в доза от 2,5-5 mg 1 път на ден, а през първите 2 дни - 2,5 mg. Освен това дозата се избира индивидуално в зависимост от промяната на кръвното налягане.

Рамиприл (тритасе) - е лекарство с продължително действие. Лечението започва с прием на 2,5 mg рамиприл 1 път на ден. При недостатъчен хипотензивен ефект дневната доза на лекарството може да се увеличи до 20 mg.

Периндоприл (престариум, покривало) - дългодействащ АСЕ инхибитор. Периндоприл се произвежда в таблетки от 2 и 4 mg, предписва се 2-4 mg 1 път на ден, при липса на хипотензивен ефект - 8 mg на ден.

Квинаприл (акуприл, акупро) - продължителност на действие - ч. При пациенти с лека до умерена хипертония лекарството се предписва първоначално при 10 mg 1 път на ден, след което дневната доза може да се увеличава на всеки 2 седмици до 80 mg (в 2 разделени дози).

АСЕ инхибиторите имат следното странични ефекти :

при продължително лечение е възможно потискане на хематопоезата (левкопения, анемия, тромбоцитопения);

предизвикват алергични реакции - сърбеж, зачервяване на кожата, уртикария, фоточувствителност;

от страна на храносмилателните органи, понякога се наблюдават изкривяване на вкуса, гадене, повръщане, дискомфорт в епигастричния регион, диария или запек;

Някои пациенти могат да развият тежко дрезгаво дишане, дисфония, суха кашлица;

Противопоказания към лечение с АСЕ инхибитори :

Индивидуална свръхчувствителност, включително с анамнеза за признаци на ангиоедем;

тежка аортна стеноза (опасност от намаляване на перфузията на коронарните артерии с развитието на миокардна исхемия);

бременност (токсичност, развитие на хипотония в плода), кърмене (лекарствата преминават в кърмата и причиняват артериална хипотония при новородени);

стеноза на бъбречната артерия.

Показания за предписване на инхибитори АСЕ при хипертония

АСЕ инхибиторите могат да се използват във всеки стадий на артериална хипертония, както като монотерапия, така и в комбинация с калциеви антагонисти или диуретици (ако монотерапията е неефективна), тъй като значително подобряват качеството на живот, намаляват миокардната хипертрофия на лявата камера, подобряват прогнозата за живота и имат кардиопротективен ефект.

Показания за преференциално предписване на АСЕ инхибитори с артериална хипертония:

комбинация от артериална хипертония със застойна циркулаторна недостатъчност;

комбинация от артериална хипертония с коронарна артериална болест, включително след миокарден инфаркт (кардиопротективен ефект);

артериална хипертония при диабетна нефропатия (нефропротективен ефект);

комбинация от артериална хипертония с хронични обструктивни бронхиални заболявания;

комбинация от артериална хипертония с нарушен глюкозен толеранс или захарен диабет (ACE инхибиторите подобряват въглехидратния метаболизъм);

развитието на неблагоприятни промени в липидния метаболизъм и повишаване на нивото на пикочната киселина в кръвта по време на лечение на артериална хипертония с диуретици и бета-блокери;

тежка хиперлипидемия при пациенти с артериална хипертония;

комбинация от артериална хипертония с облитериращи заболявания на периферните артерии.

Ангиотензин рецепторни антагонисти II

Лекарство лозартан (козаар) е непептиден AT II рецепторен антагонист и блокира следните ефекти на AT II, ​​свързани с патогенезата на артериалната хипертония:

освобождаване на ренин (отрицателна обратна връзка);

развитие на миокардна хипертрофия на лявата камера.

Предимствата на лозартан са неговата добра поносимост, липсата на странични ефекти, характерни за АСЕ инхибиторите. Показанията за употребата на лекарството са същите като при АСЕ инхибиторите. Произвежда се в капсули от 50 и 100 mg, използва се в дози 1 път на ден.

Директните вазодилататори предизвикват директно отпускане на кръвоносните съдове, предимно артериалните.

Хидралазин (апресин) - предлага се в таблетки от 10, 25, 50 и 100 mg, както и в ампули от 20 mg / ml за интравенозно и интрамускулно приложение. Лекарството е периферен вазодилататор, намалява съпротивлението на артериолите, причинява понижаване на кръвното налягане, натоварване на миокарда, увеличава сърдечния дебит.

Лекарството не е в състояние да предизвика регресия на миокардната хипертрофия на лявата камера, при продължителна употреба се развива толерантност към неговия хипотензивен ефект.

Хидралазин се предписва първоначално при 10 mg 2-4 пъти на ден, в бъдеще, с недостатъчен хипотензивен ефект, дневната доза постепенно се увеличава до 300 mg в 3-4 дози.

Лечението с хидралазин може да включва: странични ефекти ефекти:

главоболие; гадене;

тахикардия (поради активиране на симпатиковата нервна система); когато се комбинира с бета-блокери, тахикардията е по-слабо изразена;

задържане на натрий и вода;

Аделфан-езидрекс -комбиниран препарат, състоящ се от adelfan 10 mg хидрохлоротиазид, се предписва 1-4 таблетки на ден.

Адреноблокерите блокират адренорецепторите на нивото на периферните артериоли, което намалява периферното съпротивление и предизвиква хипотензивен ефект.

За лечение на артериална хипертония се използват високоселективни постсинаптични адренергични блокери - празозин и лекарства от второ поколение - доксазозин, теразозин, ебрантил (урапидил).

Постсинаптичните адренергични блокери не предизвикват регресия на миокардната хипертрофия на лявата камера, имат антиатерогенен ефект (намаляват кръвните нива на холестерола, триглицеридите, атерогенните липопротеини и повишават нивото на липопротеините с висока плътност). Те не предизвикват рефлекторна тахикардия. Тези лекарства почти не задържат натрий и вода в тялото, не повишават съдържанието на пикочна киселина в кръвта и не влияят неблагоприятно на въглехидратния метаболизъм.

Празозин . Лечението с празозин започва с доза от 0,5-1 mg преди лягане, няколко дни преди отмяната на диуретиците. След първата доза от лекарството пациентът трябва задължително да е в хоризонтално положение поради риск от развитие на ортостатична хипотония („ефектът от първата доза“). В бъдеще празозин се предписва 1 mg 2-3 пъти на ден. Максималната дневна доза на лекарството е 20 mg.

Празозин може да причини следното странични ефекти :

задържане на натрий и вода по време на продължително лечение;

ортостатична хипотония до припадък при приемане на първата доза;

Постсинаптичните блокери от второ поколение имат продължително действие, по-добре се понасят, феноменът на първата доза (ортостатичен синкоп) е по-малко характерен за тях, те имат по-изразени положителни свойства като антиатерогенен ефект, подобрен глюкозен метаболизъм.

Теразозин (хитър)- Началната доза е 1 mg на ден. Впоследствие, при липса на ефект, можете да увеличите дозата до 5-20 mg 1 път на ден.

Доксазозин (кардура) - прилага се в дневна доза от 1 до 16 mg (в 1 прием).

Ебранил(urapidil) - Лечението започва с доза от 30 mg 2 пъти дневно. В бъдеще можете постепенно да увеличите дневната доза до 180 mg в 2 разделени приема.

α2-централно действащи агонисти

a2-агонистите с централно действие стимулират адренорецепторите във вазомоторния център на продълговатия мозък, което води до инхибиране на симпатиковите импулси от мозъка и понижаване на кръвното налягане. Централно действащите адренергични стимуланти предизвикват регресия на левокамерната хипертрофия.

Клонидин (клофелин) - при перорално лечение на артериална хипертония с клонидин, началната доза е 0,075-0,1 mg 2 пъти дневно, след това на всеки 2-4 дни дневната доза се увеличава с 0,075-1 mg и се коригира до 0,3-0,45 mg (в 2-3 дози). След постигане на хипотензивен ефект дозата може постепенно да се намали до поддържаща, която обикновено е 0,15-0,2 mg на ден.

При използване на клонидин е възможно странични ефекти :

тежка сухота в устата поради инхибиране на секрецията на слюнчените жлези;

сънливост, летаргия, понякога депресия;

задържане на натрий и вода поради повишаване на тяхната реабсорбция в бъбреците;

запек при продължителна употреба;

нарушен въглехидратен толеранс, развитие на сутрешна хипергликемия по време на продължително лечение с клонидин;

значително повишаване на кръвното налягане (до хипертонична криза) с рязко премахване на клонидин;

инхибиране на секрецията на стомашен сок;

рязък спад на кръвното налягане, загуба на съзнание и последваща амнезия;

възможно намаляване на гломерулната филтрация.

Противопоказания към лечение с клонидин:

лечение с антидепресанти (възможни са антагонистични връзки, което предотвратява хипотензивния ефект на клонидин);

професии, които изискват бърза физическа и психическа реакция;

закърняло състояние на пациентите.

Метилдопа (допегит, алдомет) -В началото на лечението дозата е 0,25 g 2-3 пъти дневно. Впоследствие дневната доза може да се увеличи до 1 g (в 2-3 приема), максималната дневна доза е 2 g. Метилдопа не нарушава бъбречния кръвоток, не намалява скоростта на гломерулната филтрация.

Задържане на натрий и вода при продължителна употреба на лекарството, увеличаване на обема на циркулиращата кръв, намаляване на хипотензивния ефект; като се има предвид това, препоръчително е метилдопа да се комбинира със салуретици;

Летаргия, сънливост, но в по-малка степен, отколкото при лечение с клонидин;

Значителни дози метидопа могат да причинят депресия, нощни страхове, кошмари;

възможно е развитие на паркинсонизъм;

нарушение на менструалния цикъл;

повишена секреция на пролактин, поява на галакторея;

при рязко спиране на лечението с метилдопа може да се развие синдром на отнемане с рязко повишаване на кръвното налягане.

Противопоказания към лечение с метидопа:

хепатит и цироза на черния дроб;

склонност към депресия;

съмнение за феохромоцитом;

значителни нарушения на кръвообращението;

Резерпин - има директен блокиращ ефект върху симпатиковата нервна система, намалявайки съдържанието на норепинефрин в централната нервна система и периферните нервни окончания.

Reserpine се предлага в таблетки от 0,1 и 0,25 mg, както и под формата на 0,1% и 0,25% разтвори за парентерално приложение в 1 ml ампули (съответно 1 и 2,5 mg).

Лекарството се прилага перорално, като се започне с дневна доза от 0,1-0,25 mg след хранене, след което след 5-7 дни дневната доза постепенно се увеличава до 0,3-0,5 mg.

Странични ефекти резерпин:

назална конгестия и затруднено назално дишане поради подуване на лигавицата;

развитие на паркинсонизъм при продължителна употреба;

чести, редки изпражнения;

отслабване на сексуалното желание при мъжете;

повишено производство на пролактин от аденохипофизата, персистираща галакторея;

задържане на натрий и вода;

повишена стомашна секреция, развитие на хиперацидно състояние (киселини, коремна болка, обостряне на пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника).

Противопоказания към лечение с резерпин:

бронхиална астма, обструктивен бронхит;

пептична язва на стомаха и дванадесетопръстника;

тежка синусова брадикардия;

нарушения на атриовектрикуларната проводимост;

В момента симпатолитиците не се считат за лекарства от първа линия при лечението на артериална хипертония и се използват като по-достъпни (евтини) средства и освен това при липса на ефект от други лекарства, както и поради традицията.

Ефектът на антихипертензивните лекарства върху миокардната хипертрофиялява камера

Миокардната хипертрофия на лявата камера при хипертония е рисков фактор за фатални сърдечни аритмии, сърдечна недостатъчност и внезапна смърт. В тази връзка влиянието на някои антихипертензивни лекарства върху регресията на миокардната хипертрофия е изключително важно.

Следните антихипертензивни лекарства могат да причинят регресия на миокардната хипертрофия:

бета-блокери: пропранолол, ацебуталол, надолол, мишени-пролол, деливалол, бетаксолол, бисопролол и вероятно някои други (има противоречиви данни по отношение на атенолол и метопролол);

калциеви антагонисти: нифедипин, верапамил, нитрендипин, амлодипин, исрадипин; низолдипин не само не повлиява хипертрофията, но може също да причини влошаване на функционалната способност на сърцето с внезапно повишаване на кръвното налягане;

централно действащи антиадренергични лекарства моксонидин и метилдопа;

Основните нови разпоредби на стратегията за наркотици лечение на артериална хипертония

индивидуална, диференцирана терапия на пациентите, като се вземат предвид клиничните и патогенетичните особености на артериалната хипертония;

отхвърляне на твърди схеми на лечение, включително задължителна поетапна терапия; възможността за монотерапия не само при пациенти с "леки", леки форми на артериална хипертония, но и при пациенти, изискващи по-интензивно лечение;

Увеличаване на ролята на АСЕ инхибиторите и калциевите антагонисти при лечението на артериална хипертония и промяна на "йерархията" на антихипертензивните лекарства: ако по-рано лечението е започнало с диуретик или бета-блокер и само в късните стадии на хипертонията се прибягва до a1-блокери , калциеви антагонисти, АСЕ инхибитори, то в момента тези лекарства могат да бъдат "стартерни", т.е. лечението може да започне с тях;

изместване от броя на широко използваните лекарства клонидин, резерпин, исмелин (изобарин);

използването на диуретици само в калий-съхраняваща схема и във втория (допълнителен) ред при повечето пациенти;

изясняване на показанията за употреба на бета-блокери и увеличаване на ролята на селективните бета-блокери в антихипертензивната терапия, както и бета-блокери с вазодилатиращи свойства;

задължителна оценка на възможните негативни ефекти на антихипертензивните лекарства върху рисковите фактори за коронарна артериална болест (атерогенна дислипопротеинемия), глюкозен толеранс, нива на пикочна киселина в кръвта;

задължителна оценка на ефекта на антихипертензивното лекарство върху регресията на миокардната хипертрофия на лявата камера, качеството на живот;

разработване и тестване на нови обещаващи антихипертензивни лекарства, по-специално истински ангиотензин II рецепторни блокери (лосартан);

преход с поддържаща, неопределено дългосрочна терапия към лекарства с удължено действие (принципът "един ден - една таблетка");

Подобрен мозъчен кръвоток (лечение с цереброангиокоректори)

Церебралната хемодинамика при хипертония е нарушена двусмислено. За идентифициране на тези нарушения може да се използва реоенцефалография.

С "спастичен" тип мозъчно хемодинамично нарушение препоръчително е да се свържат спазмолитици към антихипертензивна терапия: папаверин, no-shpy. Калциевите антагонисти могат да бъдат препоръчани като антихипертензивни средства.

При нарушение на венозния отток от мозъка се препоръчват лекарства, които повишават тонуса на мозъчните вени: малки дози кофеин (0,02-0,03 g на 1 доза при интензивно главоболие), магнезиев сулфат, диуретици, бета-блокери.

Със смесен тип церебрални хемодинамични нарушения показани са кавинтон, цинаризин, а от антихипертензивни лекарства - клонидин (хемитон, клонидин), препарати от рауволфия.

Лечение на хипертонична криза

Хипертоничната криза е клиничен синдром, характеризиращ се с внезапно и бурно обостряне на хипертония или симптоматична артериална хипертония, рязко повишаване на кръвното налягане до индивидуално висока величина, субективни и обективни прояви на церебрални, сърдечно-съдови и общи вегетативни нарушения.

Неспешно (в рамките на няколко часа) облекчаване на хипертонична криза

Неспешното облекчаване на хипертонична криза (в часове) се извършва с неусложнено и незастрашаващо протичане. За спиране на такива варианти на хипертонична криза се използват антихипертензивни лекарства под формата на перорално приложение.

В допълнение към лекарствата, описани по-долу, за неспешно облекчаване на хипертонична криза можете да използвате дибазол впод формата на интрамускулни инжекции (1-2 ml 1% разтвор) 3-4 пъти на ден. Също така е препоръчително да се включат транквиланти в комплексната терапия. (седуксенаи др.), успокоителни (валериана, motherwortи т.н.).

Антихипертензивната терапия е метод за лечение на артериална хипертония с помощта на няколко групи лекарства, които се използват ежедневно. Благосъстоянието на пациента зависи от това колко стриктно изпълнява всички препоръки на лекаря.

Артериалната хипертония няколко пъти увеличава риска от развитие на заболявания на сърцето и съдовата система, включително миокарден инфаркт, атеросклероза, исхемия и много други усложнения. Това заболяване е хронично, характеризиращо се с повишаване на кръвното налягане.

Симптоми на високо кръвно налягане:

• кардиопалмус;
• диспнея;
• главоболие;
• състояние на тревожност, емоционална възбуда;
• повишено изпотяване;
• гадене;
• подуване на лицето и крайниците, особено след сън;
• слабост, намалена производителност, умора.

Техниката на антихипертензивната терапия е проста, тя се състои в спазване на следните правила:

1. Лекарствата за корекция на налягането се приемат постоянно, през целия живот. Независимо от нивото на натиск, лекарствата се използват ежедневно. Само при редовна употреба на лекарства е възможно да се избегне развитието на усложнения или увреждане на сърцето и кръвоносните съдове.
2. Антихипертензивните лекарства се използват в лекарствената форма и дозировката, препоръчана от лекуващия лекар. Неоторизираната замяна на лекарството с аналози или промяната на установената доза се отразява негативно на хода на лечението и неговия резултат.
3. Предвид продължителната употреба на лекарства кръвното налягане трябва да се измерва редовно - поне два пъти седмично. Тази процедура се провежда, за да се следи ефективността на лечението и да може бързо да се реагира при поява на отклонения.
4. Ако при правилно лечение има случаи на рязко повишаване на кръвното налягане, не се препоръчва сами да увеличавате дозата на лекарството. За редовна продължителна употреба се предписват лекарства с удължено действие, чийто ефект настъпва след известно време, постепенно. За спешна реакция на скокове на налягането се използват лекарства с кратка продължителност на действие, хипотензивният резултат от които настъпва за кратко време.

Започнете лечението предимно с едно лекарство в малка доза. След това под наблюдението на лекар се извършват наблюдения на показателите на кръвното налягане, след което е възможно да се увеличи дозата или да се използва комбинация от две, а в някои случаи и три средства.

Употребявани наркотици

Всички лекарства, предписани за антихипертензивна терапия, са разделени на следните класове:

• бета-блокери;
• АСЕ инхибитори;
• калциеви антагонисти;
• диуретици;
• ангиотензин II рецепторни блокери.

Всяка група има свои собствени характеристики, въз основа на които се определя използването им за различни категории пациенти. При лечението на основното заболяване (артериална хипертония) е необходимо едновременно да се провежда терапия на съпътстващи заболявания, чието развитие е провокирано от хипертония.

Те включват: патологични промени в церебралната циркулация, захарен диабет, ретинопатия на ретината, увреждане на бъбреците, атеросклероза, коронарна болест на сърцето и други усложнения.

Бета блокери

Те се предписват на пациенти със сърдечни проблеми, разрешени са за лечение на хора, които са имали предишен инфаркт. Лекарствата от тази група намаляват вероятността от усложнения при пациенти с:

• стенокардия;
• повишена сърдечна честота;
• съдови заболявания.

Не е желателно да се използват тези лекарства при пациенти с метаболитни нарушения (включително липиди) и захарен диабет.

Най-известните лекарства от тази група са Betacard, Bisoprolol, Metokor, Acridilol, Binelol, Esmolol, Betaxolol.

АСЕ инхибитори

Тази група лекарства се препоръчва на хора, страдащи от метаболитни нарушения в организма, високи нива на кръвната захар и бъбречна недостатъчност. Чрез своето действие тези лекарства не само контролират кръвното налягане, но и предотвратяват развитието на нарушения на кръвоносната система, намаляват риска от увреждане на съдовете и появата на бъбречни патологии. Лекарствата се понасят без никакви усложнения, не влияят на метаболизма, не повишават захарта.

Сред тях най-популярните са: Еналаприл, Лизинотон, Парнавел, Блокордил, Спираприл, Лотензин, Рамиприл.

калциеви антагонисти

Те се използват за профилактика на коронарна болест при пациенти, които преди това са имали подобни проблеми. В допълнение, представителите на тази група лекарства намаляват риска от инсулт, предотвратяват образуването на кръвни съсиреци, забавят кръвоснабдяването и съдовите увреждания.

В терапията те се използват както самостоятелно, така и в комбинация с други лекарства, например с АСЕ инхибитори. Те включват: верапамил, девапамил, дилтиазем, барнидипин, клентиазем, нифедипин.

Антагонистичен калий

Диуретици

Те премахват излишния натрий от тялото и понижават кръвното налягане, засилват ефекта на антихипертензивните лекарства. Дългосрочната употреба на диуретици е нежелателна, ако е необходимо - дозата на лекарството трябва да бъде минимална.

Използването на диуретици като адюванти е ефективно при лечението на хипертония, сърдечна недостатъчност и други заболявания на сърдечно-съдовата система. Такива диуретици са се доказали добре: хипотиазид, лазикс, урегит, хидрохлоротиазид, манитол.

Ангиотензин II рецепторни блокери

Такива лекарства могат да се използват при пациенти със заболявания на бъбреците, ставите, диабет, след инфаркт на миокарда, удари и други свързани усложнения.

Лекарства като Candesartan-SZ, Valsartan, Eprosartan, Losartan ефективно стабилизират високото кръвно налягане, подобряват нивата на глюкозата и предотвратяват атеросклерозата на сърдечните съдове. Сартаните помагат за намаляване на количеството протеин в урината при пациенти с бъбречно заболяване.

За възрастни хора

С възрастта в човешкото тяло протичат процеси, които влияят върху ефективността на терапевтичните мерки, които инхибират действието на лекарствата. Еластичността и тонусът на съдовете намалява, те стават по-крехки, в това състояние им е трудно да се адаптират към рязък спад на налягането. Под атака е сърцето, мозъка, бъбреците, органите на зрението, стомаха.

важно! Необходимо е внимателно да се избират лекарства за лечение на артериална хипертония при възрастни хора, като се вземат предвид всички промени, свързани с възрастта. Изборът трябва да се основава на най-ефективните антихипертензивни лекарства с минимални странични ефекти.

От диуретиците при пациенти в напреднала възраст лекарството "Индапамид ретард" е популярно. Благодарение на този инструмент нивото на кръвното налягане се стабилизира и се поддържа в нормално състояние за дълго време. Има положителен ефект върху общото състояние на пациент в напреднала възраст, намаляване на вероятността от инсулт.

Сред калциевите антагонисти верапамил и дилтиазем се отличават с кратък период на абсорбция и екскреция от тялото. Лекарствата с продължително действие включват лацидипин и лерканидипин. Средствата укрепват нервната система, защитават кръвоносните съдове и сърцето, предотвратяват образуването на кръвни съсиреци.

По време на бременност

Артериалната хипертония е един от честите случаи на усложнения, възникващи по време на бременност и кърмене. Въпросът за управлението на бременни жени с такъв проблем трябва да се подхожда с особено внимание и предпазливост, тъй като такова състояние на бъдещата майка може да навреди на развитието на плода и да причини забавяне на растежа.

Бременните жени с това заболяване са изложени на риск от развитие на преждевременно отлепване на плацентата и спонтанен аборт.

Препарати за бременни

• до 4 месеца - за да се установят причините за повишено налягане, да се определи възможното лечение;
• 5-6 месеца - през периода на активен растеж на плода и максимално натоварване на тялото на майката. Коригиране на методите на антихипертензивна терапия;
• 8 - 8,5 месеца - за подготовка на жената за раждане и определяне на начина на раждане.

Независимо от тази схема, ако кръвното налягане на бременна жена надвишава нивото от 160/110 mm Hg. Чл., Гинеколозите препоръчват хоспитализация в лечебно заведение.

важно! Когато се предписва антихипертензивна терапия на бременни жени, трябва да се има предвид, че нито едно от съществуващите лекарства не е абсолютно безвредно за плода.

Ако една жена е имала такива проблеми преди и е приемала лекарства за намаляване на налягането, тогава по време на бременност те постепенно се отменят и се заменят с по-безопасни, които не са противопоказани за бебето.

Лекарства, които не представляват заплаха за плода, чиято употреба е разрешена през 1-ви триместър на бременността: "Аспирин" (40-150 mg на ден); "Калциферол" (400 IU на ден); "Калциев карбонат"; "Метилдопа"; "Хипотиазид" (12,5-25 mg на ден).

Ако лечението с "Метилдопа" не доведе до резултати, вместо него или в допълнение към него се предписват калциеви антагонисти: "Нифедипин ретард", "Амлодипин", "Верапамил ретард".

При липса на ефект след употребата на тези лекарства се използват селективни блокери като "Bisoprol", "Metoprolol". Тези лекарства са класифицирани като опасни за здравето на майката и детето. Те се предписват в изключителни случаи, когато терапевтичният ефект от употребата им надвишава риска от нарушено развитие или увреждане на плода.

В следродилния период и по време на кърмене е необходимо да се придържате към същата схема и последователност на приемане на лекарства, които се препоръчват за антихипертензивна терапия при бременни жени.

След нормализиране на кръвното налягане са необходими редовни консултации с лекуващия лекар за проследяване на хода на заболяването, в зависимост от наличните усложнения, но най-малко 4 пъти годишно.