Изисквания за поддържане на медицинско досие на дентален пациент. Медицинска карта

Медицинска карта на дентален пациент
№ 27 април 2002 г
Фамилия, собствено име, бащино име: Иванов Иван Иванович Пол съпруг. Московски адрес. Възраст: 01.10.1966г
Телефони за връзка: 452-17-73 Професия: учител. Диагноза: 11 Среден кариесОплаквания за наличие на кариес, писане, болка от температурни стимули (показва промяна в цвета на зъбите, естетичен дефект). Предишни и съпътстващи заболявания: счита себе си за здрав или: съпътстваща соматична цитология ( хипертонична болест, алергични реакции, наранявания на главата, сърдечни, белодробни заболявания, хепатит, венерически

Изследване на устната кухина. Състоянието на зъбите. Конвенции: отсъстващ -
O, корен - ?, кариес - C, пулпит - P, периодонтит-запечатан - P, парадонтоза - A, подвижност - I, II, III (степен), корона - K, костюм. зъб - аз



8	7	6	5	4	3	2	1	1	2	3	4	5	6	7	8

леки заболявания и др.: остри състоянияв момента на кандидатстване!
Развитие на настоящото заболяване: прилага се в клиниката, уточнява се: за консултантска помощс реорганизацията на устната кухина, във връзка с появилата се кухина, във връзка с възникналия естетичен дефект, болезнени усещания.
данни от обективни изследвания, визуална инспекция
Конфигурацията на линията не е променена или е променена поради подуване на меките тъкани в областта (посочете). Кожата над отока и цвета не е променена (променена). сгъва се лесно 1 не се сгъва). Лимфните възли не се палпират (lt; осезаеми). 1-3 уголемени до 0,5 cm в диаметър, подвижни, мекоеластична консистенция (плътни и неподвижни)
Зъбни отлагания, тяхната локализация и количество:
Оклузия (посочете коя) ортогнатична
Състоянието на устната лигавица, венците, алвеоларни процесии небце: Бледорозово, умерено влажно или: хиперемично (със синкав оттенък) и едематозно в областта на всички зъби или група зъби. кървене pggt;и дотрагипания.

Рентгенови лабораторни данни Дата (ден, месец, година).
На визиограмата 11 има дефект в коронарната част 11, в областта на медиалния ъгъл. Съотношение кариозна кухинакъм кухината на зъба, състоянието на пародонталната празнина; остеопороза или остеопороза на костната тъкан около причинния зъб, наличие на участъци от костна тъкан, подобни по плътност на тъканите на зъба, наличие на кухини или други образувания в изследваната част.
Уважаеми пациент!
Процесът на лечение при зъболекар може да бъде повлиян от общи заболяваниятака че, моля, попълнете този формуляр внимателно.
Ние гарантираме, че информацията, предоставена от вас във въпросника, ще бъде използвана само за избор на лечение, като се вземе предвид вашето здравословно състояние и няма да бъде достъпна за неупълномощени лица.
«*- ВЪПРОСНИК (попълва се от пациента)
За моето здравословно състояние съобщавам следното:
Последно посещение при зъболекар
(Посочете месец и година.)
Не точно

Алергия (лекарства, храна, други)

Симптоми
Какво спира атаката

Кръвна група_ Rh фактор
Страдате ли от заболявания:

сърце (ангина пекторис, сърцебиене, задух)
бъбрек
черен дроб
стомашно-чревния тракт
бели дробове (бронхиална астма)

Страдате ли от:

повишена кръвно налягане
ниско кръвно налягане

Имате ли гърчове, припадък, световъртеж
Продължително кървенеслед съкращения
Диабет
Бременност
Приети лекарства (посочете)
Имали ли сте нараняване на главата
Прехвърлен хепатит
СПИН, венерически болести
Повтарящи се язви в устата, херпес
Бруксизъм (нощно скърцане със зъби)
Заболявания максиларни синуси
Употребявате ли наркотици
пушите ли

19.
Искрено отговорих на всички точки от въпросника, бих искал допълнително да информирам за състоянието на моето здраве следното:
Знам, че само при задължителни профилактични прегледи (веднъж на 6 месеца) мога да разчитам определен периодрезултати от лечение, протезиране.
Знам, че ако бъде прието лекарствапреди началото на срещата със зъболекаря, трябва (на) да информира лекаря за това.
« » 200_ Подпис на пациента
ДОГОВОР ЗА ПРЕДОСТАВЯНЕ НА СТОМАТОЛОГИЧНИ УСЛУГИ №
Вариант А. Договор за проучване
« » 200_
Ние, долуподписаните, споменати в
по-нататък ИЗПЪЛНИТЕЛ, лицето генерален директор
действайки въз основа на Хартата,
лицензи No от "_" 200_г. да предоставя медицински услуги
Укази на правителството на Руската федерация от 13 януари 1996 г. No27 с един
страни и

Изпълнителят се задължава да инструктира лекаря.

(F.I.O. на лекаря)

Провеждане на интервю и преглед на КЛИЕНТА в уговорено с КЛИЕНТА време за поставяне на предварителна диагноза, об. необходимо лечениеи да информира изцяло КЛИЕНТА за резултатите от прегледа, отразявайки предварителната диагноза и схемата на лечение в амбулаторната карта на КЛИЕНТА. Линейката
карта, КЛИЕНТЪТ прави писмена бележка за запознаване предварителна диагноза, план за лечение и възможни усложнения.
КЛИЕНТЪТ се задължава да заплати стойността на действията, предвидени в клауза 1.1 от този договор, по тарифите от ценовата листа, с която КЛИЕНТЪТ се е запознал предварително.
КЛИЕНТЪТ се съгласява, че по време на прегледа може да се наложи провеждането на допълнителни (специални

специализирани) методи на изследване, чрез провеждане на радиография и други необходими диагностични меркикоито се извършват от ИЗПЪЛНИТЕЛЯ срещу заплащане. Ако ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ не разполага със съответните технически възможности, ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ си запазва правото да насочи КЛИЕНТА към друга специализирана медицинска организация.

Вариант Б. Договор за лечение
"" 200 гр.
Ние, долуподписаните,
наричан по-долу за краткост ИЗПЪЛНИТЕЛЯ, представляван от Генералния директор и.д
въз основа на Хартата, лиценз № от "" 200 за о
познания за медицински услуги и постановление на правителството на Руската федерация от 13 януари 1996 г. № 27, от една страна, и,
наричани по-долу КЛИЕНТ, от друга страна, са сключили този договор, както следва:

ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ се задължава:

В съответствие с предварителната диагноза и план за лечение, вписани в амбулаторната карта на КЛИЕНТА (клауза 1.1 от договор № / А от 200_ г.)
лекар,

(Пълно име на лекаря)
която се задължава да осигури най-качествени и безболезнени методи на лечение в съответствие с медицински показания, с използване на болкоуспокояващи, ако е необходимо.

В случай на непредвидено отсъствие на лекуващия лекар в деня, определен за лечение, ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ има право да назначи друг лекар за лечение.

КЛИЕНТЪТ се задължава:

спазвайте всички инструкции на лекуващия лекар и медицинския персонал.
Пристигане за лечение на задайте времесъгласен с лекаря.
Поддържайте добра орална хигиена и посещавайте планови медицински прегледи.
Извършва заплащане на медицинските услуги по цените от ценовата листа, с която КЛИЕНТЪТ се е запознал преди сключването на този договор.

КЛИЕНТЪТ се съгласява с това специални видовеобработка ще се извършва от съответните специалисти на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ.
ИЗПЪЛНИТЕЛЯТ носи отговорност при неизпълнение или некачествено изпълнение на задълженията си по негова вина.
При разногласия между ИЗПЪЛНИТЕЛЯ и КЛИЕНТА относно качеството на предоставяните услуги, спорът между страните се разглежда от главния лекар (заместник-главния лекар) на ИЗПЪЛНИТЕЛЯ. Ако разногласията не бъдат разрешени, споровете се разглеждат от клинични експертни комисии и (или) експерти от териториалните организации на Стоматологичната асоциация (Всеруската) по предписания начин.
Всички други условия стоматологични услугис изключение на пародонтологията има 36 месеца гаранция при редовно посещение от КЛИЕНТА профилактичен прегледна ИЗПЪЛНИТЕЛЯ поне веднъж на 6 месеца.

ИЗПЪЛНИТЕЛ КЛИЕНТ
(Пълно име на пациента)

ПРОБА ЗА ПОДДРЪЖКА НА КАРТА

В амбулаторната карта не се допускат съкращения;
При установяване на пломба се посочва върху коя повърхност на зъба се намира тя ^;
При формиране на кухина се посочва нейният клас по Блек.

Среден кариес
Оплаквания: за краткотрайна болка от студено, сладко, за наличие на кухина. Посочете формулата на зъба.
Обективно: на (име) повърхност, (зъбна формула) има кариозна кухина със средна дълбочина, изпълнена с омекотен, пигментиран дентин. Сондирането е болезнено по границата емайл-дентин. Краткотрайна болка от термични стимули. Перкусията е отрицателна.
Лечение: При прилагане на анестезия, концентрация, доза и инфилтрация (проводимост) анестезия, концентрация и доза на адреналин се образува кухина според класа (посочете), дъното е светло, плътно. Кухината е медикаментозно обработена (посочете с какво). Върху (името) на повърхността описание на извършените манипулации - запълване, възстановяване и др., с наименование на материала и указание за цвета. Шлайфане, полиране.
дълбок кариес
Оплаквания: наличие на кариозна кухина, поглъщане на храна, краткотрайна болка от температурни стимули в (посочете формулата на зъба).
Обективно: на повърхността (име) (посочете формулата на зъба) има дълбока кариозна кухина, пълна с омекотен дентин. Сондирането е леко болезнено по дъното на кариозната кухина и по емайлово-дентинната граница. Бърз отговор на термични стимули. Перкусията е отрицателна.
Лечение: При апликационна анестезия, лекарството, концентрацията, дозата и наименованието на инфилтрационната (проводима) анестезия, концентрацията на адреналина и дозата, образувани и медикаментозно лекувани (посочете с какво) кухината според (посочете) клас. Долнището е светло
(слабо пигментиран), плътен. Медицинска подложка(Име). Изолиращо уплътнение (име). Върху (името) на повърхността са описани всички извършени манипулации - запълване, реставрация, инкрустация и др., с наименование на материала и указание за цвета. Шлайфане, полиране.
Пациентът се предупреждава за възможността от болка и необходимостта от денервиране на зъба. ,
Подпис на пациента

Анализ на рентгенови снимки

Оценка на коронната част на зъба (форма, контури, наличие на кариозни кухини, отношението им към кухината на зъба);
Кухина на зъба (наличие, липса, форма, размер, структура, наличие на перфорации);
Корен на зъб (брой, големина, форма, контури; счупване, перфорация, степен на образуване и резорбция);
Коренов канал (наличие, липса, ширина, заличаване, кривина, при наличие на пълнеж - степента на пломбиране, чужди тела);
Състояние на пародонта (разширяване на пародонталната празнина, разреждане на костната тъкан); f
Костеналвеоларни процеси на челюстите (деструкция, остеопороза, остеосклероза);
Кортикална плоча (запазена, унищожена);
Интералвеоларни прегради (естество на контурите, структура, промени в ръбовете).

Пример за лечение на среден кариес шаблон за зъболекар

Дата на_______________

Оплаквания: не, за бързо преминаващи болки при ядене на сладка, студена храна в _______ зъб, той се прилага с цел саниране.

Анамнеза: ____ зъбът не е бил лекуван преди това, преди това е бил лекуван за кариес, пломбата падна (частично), кухината беше забелязана сама, при преглед преди _____ дни (седмица, месец), не потърси помощ.

Обективно: конфигурацията на лицето не се променя, кожатачисто, регионално Лимфните възлине уголемени. Устата се отваря свободно. Лигавицата на устната кухина е бледорозова, влажна. На медиалната, дисталната, вестибуларната, оралната, дъвкателната повърхност(и) на ______ зъб, кариозна кухина със средна дълбочина, пълна (частично запълнена) с омекотен пигментиран дентин, пълнежен материал. Сондирането е болезнено по границата на емайла и дентина, перкусията е безболезнена, реакцията на температурни стимули е болезнена, бързо преминаваща. GI=___________.

Д.С. : Среден кариес _______ зъб.Черен клас _________.

Лечение: Психологическа подготовкакъм лечение. Под анестезия, без анестезия, подготовка на кариозната кухина (отстраняване на пломбата), лекарствена обработка с 3,25% разтвор на натриев хипохлорит, измиване, изсушаване. Смилане. Полиране.

Пълнеж на изолация: вазелин, аксил, лак.

B 01 069 06
А 12 07 003
А 16 07

Лекар:____________

Оказва се _______ .

Настоящият формуляр 043 y е разработен, одобрен и пуснат в обращение на 4 октомври 1980 г. Органът, одобрил документа, е Министерството на здравеопазването на СССР. Формата се използва от амбулаторните стоматологични институции като основна счетоводен документза записване на данни за пациента и лечението.

Стоматологична пациентска карта образец 043 у се издава на всички граждани, подали молба за помощ. Документът съществува в един екземпляр за всеки пациент. Броят на специалистите, участващи в лечението на пациента, няма значение. Всички данни са обобщени в една карта.

Форма на карта 043 y се произвежда във формат А5. Това е тетрадка, която включва заглавна страница и страници с готови колони за въвеждане на данни. Формулярът включва договор за предоставяне на дентална услуга, който трябва да бъде подписан от пациента след прочитане на текста на договора. Заглавната страница трябва да съдържа точното пълно наименование на институцията. Всяка карта има свой уникален индивидуален номер.

Стоматологичната карта на пациента формуляр 043 y трябва да съдържа паспортните данни на пациента. Този лист се попълва в регистъра. Основание са документите, удостоверяващи самоличността на заявителя. Пациентът въвежда информация за здравословното си състояние в картата.

Здравната информация трябва да включва важни параметри като алергии, кръвна група и Rh фактор, хронични болести вътрешни органи, съществуващи наранявания на главата, приемани в момента лекарства и др. Много е важно да включите възможно най-много информация. Това ще помогне на специалиста да избере най-безопасното и ефективно лечение.

Диагностиката на заболяванията на зъбите и устната кухина може да включва: визуална инспекция, и рентгенови изследвания. Използването на рентгенов апарат включва облъчване на пациента. Получената доза облъчване също трябва да бъде записана в картата.

Страниците с резултатите от изследването, данните за диагнозата и курса на лечение се попълват от специалисти, които извършват съответните процедури. Пациентът трябва да документира съгласието си за прегледа и плана за лечение.

Важна характеристика на попълването на формуляра е възможността за записване на имената на лекарствата на латиница. Останалата информация се въвежда само на руски език. Ръкописният текст трябва да е четлив. Корекциите се потвърждават с подпис.

Медицинска карта 043 y е собственост на клиниката.

Според инструкциите, зъболекарска картаформуляр 043 у не се раздава. Този правен документ може да се използва в случай на съдебни спорове и искове от страна на пациента. Картата се съхранява в амбулаторно стоматологично заведение 5 години. След този период формулярът се прехвърля в архива на организацията. Срокът на съхранение в архива е 75 години.

За разлика от повечето утвърдени форми на медицински формуляри, формуляр 043 y е препоръчителен. Формулярът може да бъде допълван и съобразен с конкретните нужди лечебно заведение. Възможно е да поръчате такава настройка на формуляра в печатницата City Blank, като вземете предвид всички изисквания на клиента.

Документът може да бъде намален, допълнен, коригирани колони. Да запазя защитни функциидокументът се препоръчва да не се изключва важни точкиформира, например, споразумение за съгласие за предоставяне на услуги, данни за първичната диагноза. Пълнотата на данните потвърждава качеството на предоставяните услуги.

Можете да закупите медицинска карта на дентален пациент както в един екземпляр, така и в партида с необходимия обем. За институции в Москва и Московска област е възможна доставка с куриер. Нестандартните формуляри се отпечатват след окончателно одобрение.

Медицинското досие на дентален пациент не е просто документ, а едно от основните средства за разрешаване на конфликти с пациенти за медицинска организация, заедно с договор и информирано съгласие.

Отбелязвам, че този инструмент може да бъде неефективен, ако поддържането на медицинско досие на стоматологичен пациент не се приема достатъчно сериозно. Има израз, че лекарят пише медицински картон за прокурора, всъщност лекарят го пише изключително за себе си, за собственото си спокойствие, тъй като медицинска картаПациентът е преди всичко вид опора и увереност. В крайна сметка, ако един лекар отиде в съда, дори като свидетел или вещо лице, това винаги е колосален стрес, така че основната задача на правилното попълване на медицинското досие е да се гарантира, че ситуацията няма да стигне до съда.

Ако говорим за ефективността на медицинската карта като средство за защита, тогава могат да се разграничат два еднакво важни блока: формата на медицинската карта и нейното съдържание.

Формуляр на медицинска карта на дентален пациент

Нов формуляри за медицинска документацияса одобрени със заповед на Министерството на здравеопазването на Русия № 834n от 15 декември 2014 г. Преди дълго времеформулярите са използвани със заповед № 1030 от 4 октомври 1980 г., която е приета от Министерството на здравеопазването на СССР, тъй като до голяма степен отговаря необходими изисквания. Нова поръчкачесто нелогично, сега съдържа около 12 формуляра, но не винаги е ясно защо са включени в поръчката. Например, обща формаза стоматологичния пациент няма. Но имаше ортодонтска карта стоматологичен пациент, която в Повече ▼е разработен за научна дейност.

Един от често задаваните въпроси: възможно ли е да се допълни формулярът на медицинския картон на дентален пациент? Можете да влезете в него Допълнителна информация, но в същото време е желателно да не се премахва от там, каквото има. Друг е въпросът дали ще попълните всичко докрай, но е по-добре да оставите самите колони. В противен случай компетентен юрист ще каже, че формата на болничния лист не е одобрена и не може да бъде доказателство в съда, тъй като не отговаря на изискванията на закона.

Понякога възникват въпроси и относно използването на електронни здравни досиета, докато всеки има предвид три напълно различни неща:

Първият вариант е ситуация, при която имате специалист софтуер, където въвеждате данни за пациента в програмата, след което разпечатвате вече попълнения формуляр. Формулярът се подписва от лекаря и пациента и се поставя в медицинската карта. Това е приемлив вариант, най-добрият днес, защото по правило много се взема предвид в програмата и всичко е ясно.

При втория вариант също се използва софтуер, но медицинското досие на денталния пациент се поддържа само в в електронен формат, той се съхранява в паметта на компютъра, не се разпечатва. В случай на конфликтна ситуация в съда, такова медицинско досие най-вероятно ще бъде признато за недопустимо доказателство.

Третият, идеален вариант, който се предполага държавна програмаразвитие на здравеопазването до 2020 г. е „Електронен медицински картон“. Ако искате да запазите медицинско досие само в електронен вид, то трябва да отговаря на GOST „Електронна медицинска история“, но това не е толкова лесно да се направи. Трябва да се осигури непрекъснато захранване с възможност за постоянен достъп, да се докаже защитата на личните данни и невъзможността за загуба на информация. Необходимо е и пациентите и лекарите да могат да залагат на това електронен документ цифров подпис. Много рядко всички тези условия са изпълнени.

Езикът на медицинската карта е руски. Ако искате да използвате чужда дума, по-добре е да я замените с алтернативна руска. Често лекарите използват английски и латински термини, които не винаги са ясни на пациента и той трябва да разбира всичко, което пише в картона му. Това важи и за съкращенията, разбира се, има официални, общоприети съкращения, но понякога лекарите изрязват много повече от общоприетото. В този случай трябва да направите списък с вашите съкращения, да го разпечатате и да го залепите на картата, така че клиентът също да ги разбере.

Що се отнася до корекциите, направени в картата: използването на щрих, "драсканица", залепване на парчета от медицинска карта - всичко изброено по-горе е недопустимо. Медицинско досие на дентален пациент с такива корекции не може да бъде оценено от експерти като надлежно доказателство и в резултат на това ще бъде тълкувано не в полза на лекаря.

Може да се интересувате

Проверка на жалба на пациент в дентална клиника

Тук трябва да използвате проста формула, която е лесна за запомняне: Дадено + Какво направихте = Резултат.

„Даден“ е това, с което пациентът идва във вашата клиника. „Дадени“ – това са оплаквания, описани подробно, задължително подробно. Запишете всички оплаквания болка, опишете подробно устната кухина, особено ако пациентът е дошъл от друга клиника, тъй като в случай на съдебно дело ще бъде доста проблематично да получите извлечение от там. Веднага трябва да коригирате ситуацията, с която пациентът дойде. "Дано" включва и рентгенова снимка, нейното задължително описание. Ако извършвате мащабна работа в ортопедията, ортодонтията, хирургията в клиниката, желателно е да имате поне една четвърт от нормата, рентгенолог на непълно работно време. "Дано" включва снимки на лечение, тоест фотозаснемане, което се извършва там, където е важен естетическият резултат, трябва да има снимки "преди". Ако няма фиксиране на даденото, тогава е невъзможно да се оцени резултатът.
"Какво правеха" - Подробно описаниекакви манипулации са извършени, с помощта на какво; колкото по-подробно опишете, толкова по-важен ще бъде този запис в защитата на лекаря.
Резултат. Задължително фотозаснемане, ако естетическият момент има значение, задължително записване на препоръките, които давате на пациента, за да запазите резултата. Препоръката е най-силното нещо при защитата на медицинска организация в съда. Ако препоръките са били предписани и пациентът ги е пренебрегнал, тогава всички обвинения могат да бъдат свалени от клиниката в съда. За да ви спасят препоръките, трябва да се вземат предвид два фактора. Трябва да докажете, че:

направихте препоръки
тези препоръки не бяха изпълнени.

Следователно подписът на клиента трябва да бъде под препоръките и фразата: „Дадени са препоръки“ няма да спаси в тази ситуация. Резултатът включва и уведомления за необходимите явявания, това също е момент, който се взема предвид в съда. Препоръките могат да бъдат записвани в медицинската карта всеки път или можете да разработите единен списък, в който ще бъдат събрани всички препоръки относно манипулациите, които извършвате, а пациентът само поставя своя подпис, потвърждавайки, че е запознат с тях.

Уведомете пациента за необходимите срещи. Ако датата на явяване и фактът на неявяване са фиксирани, това също работи в полза на клиниката в конфликтни ситуации. Освен това, ако пациентът не е дошъл на определеното посещение и знаете, че положението му е трудно, тогава трябва да му изпратите 2-3 телеграми ( препоръчани писма), за да докажете отново в съда, че сте направили всичко по силите си, се интересуваха от пристигането му.

Диагнозата трябва да се постави по МКБ-10. Това може да не е много удобно за зъболекарите, които имат своя собствена класификация, но е важно за експертите. Можете да напишете диагнози в картата според двете класификации: според общоприетия ICD-10 и стоматологичен.

Много важен момент– съгласуване на лечебния план и неговото изменение. Това е заза дългосрочни манипулации (ортопеди и ортодонти), където трудно можете да посочите строги срокове, ситуации, при които цената може да се промени, защото един от методите на лечение не е работил. Задължително е да запишете първоначалния план със срокове и цена и да направите всички промени, придружени с подпис на пациента, тъй като вашият пациент също е потребител, а според закона за защита на потребителите вида работа, обема , срок и цена трябва да се договорят с него. Също така не забравяйте да пишете гаранционни срокове, както и причините, поради които са били намалени, ако има такива.

Условия за съхранение на медицински картон на дентален пациент

Съгласно новите правила медицинската карта на пациента вече трябва да се съхранява не 5 години (Заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030 от 04.10.1980 г.), а 25 години (Писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 07.12.2015 г. № 13-2 / 1538).

Съгласно Заповед на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 203n от 10 май 2017 г.: правилното попълване на медицинска карта е един от критериите за качество на грижите медицински грижи.

Не забравяйте, че медицинската карта всъщност е станала част от договора с пациента. Необходимо е да има подпис на пациента в картата, това е потвърждение на оплаквания, анамнеза, предоставени услуги, препоръки, необходимост от изяви.

Афанасиев В.В., Барер Г.М., Ибрагимов Т.И. Стоматология. Записване и поддържане на медицинска история: Практическо ръководство. М.: ВУНМЦ Росздрав, 2006.
Саверски А.В. Правата на пациентите на хартия и в живота. М.: EKSMO, 2009.
Салигина Е.С. Правна поддръжкадейност на частна медицинска организация. М.: Статут, 2013.
Сашко С.Ю., Бало А.М. Правна оценка на недостатъците в предоставянето на медицинска помощ и управление медицинска документация. Санкт Петербург: ЦНИТ, 2004.

Медицинското досие на дентален пациент е документ за идентификация на пациента. Медицинската карта описва особеностите на състоянието и промените в здравословното му състояние.

Всички медицински данни се попълват от лекар и се потвърждават от инструментални, лабораторни и хардуерно изследване. Освен това медицинската карта отразява всички характеристики и етапи на лечението.

За всеки дентален пациент се съставят няколко документа, които включват информирано доброволно съгласие за зъболечение, съгласие за обработка на лични данни и медицинска карта на дентален пациент.

Разказаха ни за правилата за регистрацията им в денталната клиника RaTiKa (Екатеринбург).

Медицинска карта на дентален пациент

Още на 4 октомври 1980 г. формуляр 043 / y е одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването на СССР № 1030, който е предназначен специално за поддържане на записи на стоматологични пациенти.

Зъболекарите са длъжни стриктно да се придържат към този формуляр, но още през 1988 г. горната заповед е отменена. Оттогава не е издаден закон, който да нарежда на зъболекарите да използват определена форма на медицинско досие. Въпреки това, на 30 ноември 2009 г. Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация издаде писмо, в което препоръчва на лекарите да използват формуляри стара формада водят документация за дейността си (за стоматолози - 043/у).

Действащото законодателство препоръчва (но не задължава) използването на формуляр 043 / y за медицински досиета на дентални пациенти. Най-удобно е обаче да се водят досиета на пациентите в съответните програми за управление на стоматологията.

Повечето клиники използват този формуляр, но често леко го конвертират в по-удобен формат, например вместо A5, те отпечатват в размер A4 или правят други незначителни промени.

Медицинският картон на денталния пациент се попълва при първото посещение от пациента стоматологична клиника. Личните данни (име, пол, възраст и т.н.) се попълват от медицинска сестра или стоматологичен администратор, а останалата част от картата се попълва изключително от лекуващия лекар.

Правила за издаване на медицинска карта на дентален пациент от лекар

Картата съдържа информация за диагнозата и оплакванията на пациента.
Диагнозата се вписва в картата след прегледа.
Възможно е да се изясни диагнозата или напълно да се промени. Когато правите промени, трябва да посочите датата.
Важно е да се отбележи наличието съпътстващи заболяванияпациента или значимите за извършване стоматологични процедури, заболявания, от които вече е страдал.
Необходимо е да се опише как се развива текущото заболяване, да се включат данни, получени по време на обективно изследване, информация за ухапването, състоянието на лигавицата, устната кухина, венците, алвеоларните процеси и небцето.
рентгенови лъчи, лабораторни изследваниясъщо трябва да бъде в картата на стоматологичния пациент.

Всеки от тях трябва да запише своите етапи на лечение на отделна вложка и след това да ги постави на картата.

Правила за съхранение на медицинска документация

Медицинският картон винаги трябва да е в него, не се издава на пациента вкъщи. Но препоръчваме да дадете на пациента специален формуляр с датата следващо посещение. Можете да го разработите и пуснете сами или да използвате такъв, предлаган от партньорски компании, като например производител на паста за зъби.
Имайки в предвид легален документ, картата подлежи на съхранение в продължение на 5 години от деня, в който пациентът последно се е обърнал към стоматологията и е направен съответен запис за това в картата. След това документът се архивира.
Съдържанието на медицинските досиета трябва да изключва възможността за нарушаване на поверителността и незаконен достъп до тях, така че е най-добре да ги съхранявате под ключ.

Информирано доброволно съгласие за дентално лечение

Стоматологичните услуги са включени в „Списък определени видове медицински интервенции, на които гражданите дават информирано доброволно съгласие при избор на лекар и медицинска организация за получаване на първична здравеопазване”, който е одобрен на 23 април 2012 г. от Министерството на здравеопазването и социално развитие RF. Подписвайки този документ, пациентът свидетелства, че е доброволно лекуван в стоматологията, подробно му е обяснена необходимостта от определени процедури, чийто план е предписан в медицинския му картон. Клиентът проявява разбиране възможни резултати, съществуващи рискове и алтернативни лечения. Той е запознат с възможните странични ефекти от планираното лечение (болка, дискомфорт, подуване на лицето, чувствителност към студ/топлина и др.). Пациентът също потвърждава своето разбиране, че планът за лечение може да се промени в процеса.

Документът може да бъде подписан от самия пациент или от упълномощено лице (ако има документ, потвърждаващ правото да представлява неговите интереси).

Съгласие за обработка на лични данни

Този документ дава право на организацията да обработва личните данни на пациента (име, дата на раждане, вид документ за самоличност и т.н.) в съответствие с съществуващо законодателство. Ако пациентът е непълнолетен, тогава съгласието за обработка на лични данни се подписва от родителите или законните представители.

Всички материали са предоставени от дентална клиника RaTiKa (Екатеринбург). Текст: Елизабет Гертнер

Код на формуляра OKUD ___________

Код на институцията съгласно OKPO ______

Медицинска документация

Образец № 043/г

Одобрен от Министерството на здравеопазването на СССР

04.10.80 г. № 1030

име на институция

МЕДИЦИНСКА КАРТА

стоматологичен пациент

№ _____________ 19 ... г. ____________

Пълно име ________________________________________________________

Пол (М., Ж.) ______________________ Възраст ___________________________________

Адрес _________________________________________________________________________________

Професия _____________________________________________________________________

Диагноза ________________________________________________________________________________

Жалби ___________________________________________________________________________

Прекарани и придружаващи заболявания ___________________________________________

_______________________________________________________________________________

Развитие на настоящото заболяване ____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

За типография!

при създаване на документ

формат А5

Страница 2 е. № 043/г

Данни от обективен преглед, външен преглед __________________________

_______________________________________________________________________________

Изследване на устната кухина. Състояние на зъбите

Символи: липсва -

0, корен - R, кариес - C,

Пулпит - P, периодонтит - Pt,

запечатан - P,

Пародонтоза - А, подвижност - I, II

III (степен), корона - К,

изкуство. зъб - аз

_______________________________________________________________________________

Хапя ________________________________________________________________________

Състояние на устната лигавица, венците, алвеоларните израстъци и небцето

_______________________________________________________________________________

Рентгенови, лабораторни данни _______________________________

_______________________________________________________________________________

Страница 3 е. № 043/г

дата		Фамилия на лекуващия лекар

Резултати от лечението (епикриза) _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Инструкции ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Лекуващ лекар _______________ Началник на отделение _____________________

Страница 4 е. № 043/г

Лечение _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

	История, статус, диагноза и лечение при справяне с повтарящи се заболявания	Фамилия на лекуващия лекар

Страница 5 е. № 043/г

План за изследване	План за лечение	Консултации

и т.н. до дъното на страницата

Изисквания за поддържане на медицинско досие на дентален пациент. Медицинска карта

Медицинска карта 043 y е собственост на клиниката.

Формуляр на медицинска карта на дентален пациент

Условия за съхранение на медицински картон на дентален пациент

Медицинска карта на дентален пациент

Правила за издаване на медицинска карта на дентален пациент от лекар

Правила за съхранение на медицинска документация

Информирано доброволно съгласие за дентално лечение

Съгласие за обработка на лични данни

Последен

Трябва да се знае