Psichikos sutrikimai sergant smegenų kraujagyslių ligomis. Somatinės ligos, galinčios sukelti psichikos sutrikimus

Smegenų kraujagyslių ligos yra bendros ligos pasekmė kraujagyslių sistema. Pastaraisiais metais daugelyje šalių nuolat daugėjo kraujagyslių ligų, kurias daugelis autorių pripažįsta „epochos liga“. Šio kraujagyslių ligų skaičiaus padidėjimo negalima paaiškinti vien gyventojų amžiaus sudėties pokyčiu, nes jis gerokai lenkia vyresnio amžiaus žmonių skaičiaus augimą populiacijoje. Kraujagyslių ligų vystymasis daromas priklausomas nuo daugybės išorinių sąlygų ir šiuolaikinio žmogaus darbo (įsibėgėjęs urbanizacijos procesas, daugėja veiksnių, apsunkinančių tarpasmeninius santykius, sukeliančių nuolatinę emocinę įtampą ir kt.).

Teismo psichiatrijos klinikoje kraujagyslių ligoms atstovauja aterosklerozė ir hipertenzija.

Aterosklerozė yra nepriklausoma dažna liga su lėtine eiga, dažniausiai pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms (50-55 metų), nors gali pasireikšti ir daugiau jaunas amžius.

Smegenų kraujagyslių aterosklerozė yra trečia pagal dažnumą kraujagyslių liga po aterosklerozės. vainikinių kraujagyslių ir aorta. Psichikos sutrikimai sergant smegenų ateroskleroze gali pasireikšti labai įvairiai psichopatologiniai sindromai, atspindintys pagrindinius ligos vystymosi dėsningumus, jos stadijas ir eigos tipus. Pagal esamą klasifikaciją smegenų aterosklerozės klinikoje išskiriamos trys ligos stadijos, kurios turi tam tikrų psichopatologinių požymių.

Ankstyvajai smegenų aterosklerozės stadijai būdingi į neurozę panašūs simptomai, pasireiškiantys sumažėjusiu darbingumu, padidėjusiu nuovargiu, dirglumu, ašarojimu. Šiems pacientams nežymiai pablogėja atmintis apie esamus įvykius, yra abejingumas, išsekimas psichinės įtampos metu, taip pat blogas miegas ar mieguistumas, galvos skausmai, galvos svaigimas. Kartais per šį laikotarpį nustatomi daugiau ar mažiau ryškūs nuotaikos svyravimai, kuriuose vyrauja depresijos komponentai.

Pradinių smegenų aterosklerozės stadijų bruožas yra pacientams būdingų charakterio bruožų stiprėjimas ir paaštrėjimas. Taigi, anksčiau pažeidžiami ir jautrūs žmonės tampa atsargūs ir įtarūs, susijaudinę – konfliktiški ir ginčytis, nerūpestingi – dar nerimtesni, ekonomiški – šykštūs ir nerimastingi, hiperaktyvūs ir steniški – linkę formuotis pervertintų idėjų.

Klinikinės aterosklerozinės neurastenijos atmainos skiriasi viena nuo kitos tais sluoksniais, kurie yra sumaišyti su pagrindiniu sindromu. Tai neurasteninis sindromas su hipochondriniais inkliuzais, kai atsiranda hipertrofuotos baimės dėl savo sveikatos, kurios yra įkyrios ir pervertintos idėjos, arba aterosklerozinė neurastenija su polinkiu į isterines reakcijas. Pastarajam būdingas dirglumo, teatrališkumo vyravimas klinikiniame paveiksle, isteriškų atsako formų į bet kokius psichotrauminius išgyvenimus buvimas.

Faktinių kraujagyslių ir į neurozę panašių simptomų intensyvumas šioje ligos stadijoje lengvai didėja dėl pervargimo, somatinių ligų ir didelio emocinio streso. Kartu su pablogėjimo laikotarpiais taip pat yra artimų kompensavimo būsenų praktinė sveikata. Somatoneurologiniai simptomai šiuo ligos periodu nėra labai ryškūs ir mažai veikia pacientų būklę.

Augant bendriems ateroskleroziniams pokyčiams, liga pereina į antrąjį etapą, kuriame pastebimi patvaresni ir gilesni organiniai psichikos pokyčiai, atitinkantys aterosklerozinio psichoorganinio sindromo vaizdą. Praktikoje yra dvi aterosklerozinio psichoorganinio sindromo formos, kai vyrauja smegenų subkortikinio regiono kraujagyslių pažeidimai ir vyrauja žievės kraujagyslių sutrikimai. Pastaroji forma pasireiškia įvairiais psichopatologiniais sindromais, tarp kurių pirmaujančią vietą užima psichinės veiklos pokyčiai su sunkia astenija ir intelekto sutrikimais.

Išoriškai išsaugant asmenybę, automatizuotus įgūdžius, įprastus sprendimus ir elgesį, reikšmingas sumažinimas atmintis dabartiniams įvykiams, dėmesio sutrikimas, jo nestabilumas. Yra demencijos požymių. Šio tipo demencijos struktūroje svarbią vietą užima padidėjęs nuovargis ir protinės veiklos išsekimas. Pacientai negali suprasti abstrakčios prasmės, neskiria pagrindinės ir antrinės, dėl to jų teiginiuose gausu nereikalingų detalių. Pasitaiko savotiškas kritikos pažeidimas, kai, kai neįmanoma subtiliai atsižvelgti į sudėtingą situaciją, dažnai teisingai įvertinamos konkrečios aplinkybės. Šie demencijos požymiai kartais leidžia pacientams prisitaikyti prie tam tikrų gyvenimo sąlygų. Tačiau naujoje, sudėtingoje, ypač psichotrauminėje situacijoje jie pasirodo nepakeliami, aiškiai atskleidžiantys intelektualinių funkcijų ydą. Klinikinį smegenų aterosklerozės vaizdą šiame kurso etape visada lydi tam tikri emociniai sutrikimai. Ankstesniuose etapuose vyrauja nestabili nuotaika su depresiniu fonu, kurios struktūroje pastebimi asmeninės reakcijos į augantį psichinį defektą elementai. Daugiau vėlyvieji etapai yra pasitenkinimas, pakili nuotaika, kuri derinama su irzlumu ir pykčiu. Euforiškos nuotaikos fonas atitinka gilesnę demenciją. Ši būklė apibrėžiama kaip pseudoparalyžinė aterosklerozinės demencijos forma, kuri, be euforijos ir sunkių atminties sutrikimų, pasireiškia nenormaliu elgesiu, įprastų reakcijų formų praradimu ir asmenybės bruožų pokyčiais.

Antroje smegenų aterosklerozės stadijoje visiems pacientams pasireiškia organiniai neurologiniai simptomai, vestibuliariniai sutrikimai, dugno kraujagyslių patologija, bendrosios ir koronarinės aterosklerozės požymiai. Dažnai būna epilepsijos priepuolių.

Šio ligos laikotarpio klinikinis vaizdas pasižymi stabilumu, mažu dinamiškumu. Antrojo etapo ligos eiga, kaip taisyklė, išlaiko lėtai progresuojančią formą, tačiau kai kuriais atvejais yra požymių ūminis nepakankamumas smegenų kraujotaka. Po galvos smegenų kraujagyslių krizių ir insultų (smegenų kraujavimų) dažnai išsivysto poapoplektinė demencija. Tačiau reikia pažymėti, kad nėra aiškaus paraleliškumo tarp neurologinių ir afatinių (kalbos) sutrikimų sunkumo po insulto ir įvykusių psichikos pokyčių gylio.

Trečiajai smegenų aterosklerozės stadijai būdingas progresuojantis nepakankamas smegenų aprūpinimas krauju ir pasireiškiantis gilesniais psichopatologiniais sutrikimais.

Šiame etape visada išreiškiami neurologiniai simptomai, atspindintys židinio pažeidimo lokalizaciją. Yra liekamieji insulto reiškiniai, kai sutrikusi kalba, motorinė sfera ir bendras visuotinės aterosklerozės reiškinys. Pacientams išsivysto demencija. Keičiasi suvokimas, kuris tampa lėtas ir fragmentiškas, sustiprėja psichinių procesų išsekimas, staigiai išryškėja atminties sutrikimai. Atsiranda afekto nelaikymas, audringo verksmo ir juoko elementai, blėsta emocinės reakcijos. Kalba tampa neišraiškinga, stinga žodžių, kritika labai pažeidžiama. Tačiau net ir esant tokiam aterosklerozinės demencijos sunkumui, kai kurių išorinių elgesio formų išsaugojimas yra įmanomas.

Teismo psichiatrijos praktikoje didelę reikšmę atlikti poinsultinių būklių diagnostiką ir ekspertinį įvertinimą (būklės, susidariusios dėl smegenų kraujavimo). Atskirkite ūmias būkles, pasireiškusias laikotarpiu prieš pat insultą ir jo atsiradimo metu, taip pat ilgalaikes insulto pasekmes.

Ūminio periodo psichikos sutrikimams būdingas galvos svaigimas, pykinimas, sprogstančių galvos skausmų pojūtis, netvirta eisena. Per šį laikotarpį yra įvairaus gylio ir trukmės sąmonės pažeidimas, kai nustatomi neurologiniai simptomai, pasireiškiantys paralyžiumi ir pareze, kalbos sutrikimais (afazija). Kai kuriais atvejais, priklausomai nuo kraujavimo vietos, praėjus ūminiam laikotarpiui, psichikos ir neurologiniai sutrikimai gali būti išlyginti.

Kitais sunkesniais atvejais ilgalaikiai psichikos ir neurologiniai sutrikimai (paralyžius, parezė, kalbos ir rašymo sutrikimai) išlieka iki tol, kol susiformuoja poinsultinė demencija. Smegenų kraujotakos sutrikimų pasikartojimas yra svarbus, nes pasikartojantys insultai dažnai sukelia gilesnius psichikos sutrikimus.

Įvairių psichozės srauto tipas patologinės apraiškos atsirandantys po smegenų insultai, apskritai, yra progresuojančio pobūdžio, nors kai kuriais atvejais galimas ilgalaikis jų stabilizavimas. Smegenų aterosklerozei taip pat būdingos psichozinės būsenos.

Klinikoje yra psichogeninės ir somatogeninės dekompensacijos būklės, taip pat reaktyvios būsenos ir aterosklerozinės psichozės.

Teismo psichiatrijos praktikoje, psichogeninėje trauminėje situacijoje, pacientams, sergantiems smegenų aterosklerozės formomis, gana dažnai laikinai pablogėja psichikos ir bendrieji somatiniai sutrikimai, kurie dažniausiai priskiriami dekompensacijos būsenoms. Kai kuriais atvejais dekompensacija išreiškiama pacientams būdingų neurozinių simptomų paūmėjimu, kitais atvejais didėja intelekto sutrikimas ir afektiniai sutrikimai. Dekompensacijos reiškiniai, kaip taisyklė, atsiranda pacientams, kuriems yra pradinių aterosklerozinių sutrikimų pasireiškimų arba ankstyvosiose antrosios ligos stadijos stadijose.

Klinikiniai smegenų aterosklerozės požymiai dažnai yra palanki dirva reaktyvioms būsenoms vystytis. Yra tam tikra koreliacija tarp asmenybės išsaugojimo laipsnio ir klinikinių psichogeninių būsenų apraiškų. Psichogeninės būklės pacientams, sergantiems smegenų ateroskleroze, dažniau pasireiškia pirmosiomis, rečiau – antromis ligos stadijomis.

Bendras modelis psichogeninės būklės, atsirandančios smegenų aterosklerozės fone, yra „organinių“ ir „psichogeninių“ simptomų derinys ir persipynimas. Be to, organiniai simptomai yra labai stabilūs, o reaktyvūs simptomai priklauso nuo svyravimų, susijusių su situacijos pokyčiais. Pažymimos pageidaujamos reakcijos formos - depresinės ir paranoidinės būsenos. Reaktyviųjų ir kliedesinių sindromų struktūroje didelis vaidmuo tenka klaidingiems prisiminimams, kuriuose vyrauja persekiojimo, žalos, pavydo idėjos, taip pat „mažas“ kliedesinių konstrukcijų turinio mastas.

Smegenų aterosklerozės klinikoje taip pat stebimos psichozės. Psichozės su haliucinaciniais-paranoidiniais ir depresiniais-paranoidiniais sindromais turi didžiausią reikšmę teismo psichiatrijos praktikoje.

Pacientams, sergantiems haliucinaciniu-paranoidiniu sindromu, prieš paranojinių sutrikimų atsiradimą pasireiškia ryškus charakterio bruožų pablogėjimas, lydimas nuolatinių galvos skausmų, asteninių apraiškų ir tam tikro intelekto nuskurdimo. Ligai progresuojant, atsiranda kliedesių išgyvenimų, patologiškai interpretuojant tikrus somatinius pojūčius apsinuodijimo, raganavimo idėjomis.

Tolesnė ligos eiga pasižymi tikrų verbalinių haliucinacijų vystymusi, kurios kartais būna įžeidžiančios ir grėsmingos. Kai kuriais atvejais aterosklerozinė psichozė gali prasidėti ūmiai su haliucinaciniais-paranoidiniais sutrikimais, ateityje pridedant Kandinsky-Clerambault sindromo komponentų. Šio tipo psichozinės būsenos yra glaudžiai susijusios su ūminiais smegenų kraujotakos sutrikimais, o psichozės simptomai dažnai būna mirgantys.

Psichozės, būdingos pacientams, sergantiems smegenų ateroskleroze, gali pasireikšti esant depresiniams-paranoidiniams sindromams. Ligos pradžia šiais atvejais dažnai sutampa su papildomų somatinių ir psichogeninių pavojų veikimu. Per šį laikotarpį, kaip taisyklė, yra ryškus smegenų kraujagyslių ligos paūmėjimas. Depresinio kliedesinio sindromo struktūroje ryškiausias depresiniai sutrikimai, kliedesiniai sutrikimai yra fragmentiški, trūksta sisteminimo, specifiškumo, „mažo masto“. Tokiais atvejais kliedesinės interpretacijos neperžengia kasdienių santykių ribų. Pacientai kalba apie tyčinį žalojimą savo turtui ir sveikatai, tai pagrįsdami nurodo juokingus faktus.

Aterosklerozinių psichozių eigą ir prognozę daugiausia lemia bendrosios ir galvos smegenų aterosklerozės progresavimas.

Hipertenzija pirmą kartą buvo aprašyta praėjusio amžiaus pabaigoje ir ilgą laiką buvo laikoma viena iš aterosklerozės apraiškų. Šiuo metu tai praktikuojama kaip savarankiška liga.

At hipertenzija psichikos sutrikimai gali būti ir laikini, ir nuolatiniai. Jo metu sutartinai išskiriamos dvi stadijos: funkcinė ir sklerozinė.

Hipertenzijos funkcinei stadijai būdingas neurasteninių simptomų kompleksų atsiradimas ir jų derinys su negiliais astenijos pasireiškimais. Šiame etape pastebimas padidėjęs nuovargis, dirglumas, pažeidžiamumas, jautrumas, neapibrėžtumas savo veiksmuose, anksčiau nebūdingas drovumas, nedrąsumas. Emocinės reakcijos įgauna depresinį atspalvį, kartais su nerimo ir susijaudinimo elementais. Galvos skausmas atsiranda periodiškai, daugiausia lokalizuotas pakaušio sritis, galvos svaigimas su pykinimu, „apsvaigimo“ jausmas ir miego sutrikimai. Po pervargimo ir emocinio streso atsiranda nemiga arba miegas tampa paviršutiniškas ir ryte jaučiamas priblokštas jausmas. Dienos metu dažnai pastebimas mieguistumas, nuovargis, spengimas ausyse. Kai kuriais atvejais atmintis susilpnėja, daugiausia dėl dabartinių įvykių, atkuriant gerą sveikatą ir intelektualiniai gebėjimai po poilsio. Funkcinę hipertenzijos stadiją lydi daugybė somatinių sutrikimų, tarp kurių yra trumpalaikis kraujospūdžio padidėjimas, jo nestabilumas, periodiškai pasireiškiantis. diskomfortasširdies srityje, dilgčiojimas, lengvi krūtinės anginos priepuoliai.

Antroje (sklerozinėje) hipertenzijos stadijoje aukšto kraujospūdžio rodikliai tampa pastovūs, slėgis, turintis polinkį svyruoti, dažniausiai nesumažėja iki normalių skaičių. Šiame etape smegenų arterijose (mažose kraujagyslėse) vyksta anatominiai pokyčiai. Ateityje liga vystysis pagal smegenų aterosklerozei būdingus modelius.

Teismo psichiatrijos ekspertizė. Teismo psichiatrijos praktikoje galvos smegenų kraujagyslių ligos nėra retos, o ekspertinis jų įvertinimas kai kuriais atvejais sukelia didelių sunkumų.

Neteisėti veiksmai, kuriuos atlieka pacientai, sergantys hipertenzija ir pradiniai požymiai smegenų aterosklerozės, nesiskiria nuo tų, kurias sukelia psichiškai sveiki asmenys.

Pavojingi pacientų, kurių klinikinėje įvaizdyje yra haliucinacinių-deliuzinių sindromų, sąmonės aptemimo būsenų, taip pat pacientų, sergančių aterosklerozine demencija, veiksmai turi tam tikrą specifiką. Pacientų, sergančių haliucinaciniais-kliedesiniais sindromais, pavojingi veiksmai (ypač esant pavydo idėjoms) yra nukreipti į konkrečius asmenis ir pasižymi žiaurumu, agresyvių poelgių užbaigtumu. Priešingai, veiksmai, padaryti esant sutrikusios sąmonės būsenai, pasireiškia nemotyvuotais, netikslingais veiksmais, o po to išėjus iš psichozinės būsenos atsiranda pasimetimo reakcijos.

Demencija sergantys pacientai neteisėtus veiksmus atlieka nevisiškai supratę ir kritiškai vertindami tai, kas vyksta, kartais veikiami kitų, aktyvesnių asmenų, nes atsiranda padidėjusio įtaigumo požymių. Tokių pacientų neteisėtų veiksmų pobūdyje atsiskleidžia intelektinis nenuoseklumas ir nesugebėjimas numatyti savo veiksmų pasekmių.

Sprendžiant pacientų, sergančių galvos smegenų ateroskleroze, sveiko proto klausimus, eksperto išvada grindžiama medicininiais ir teisiniais beprotybės kriterijais, numatytais 2010 m. Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 21 str. Asmenys, sergantys pradine smegenų aterosklerozės stadija su lengvos astenijos simptomais, išsibarsčiusiais neurologiniais simptomais ir įvairių struktūrų neurotinėmis apraiškomis ekspertų komisijos rekomenduojame juos laikyti sveiko proto, tokių pacientų psichikos pokyčių laipsnis neatima iš jų galimybės suvokti tikrąjį savo veiksmų pobūdį ir socialinį pavojingumą bei juos valdyti. Jie teisingai suvokia situaciją ir kritiškai vertina tai, kas atsitiko. Reikėtų atsižvelgti į tokių pacientų polinkį į dekompensacijos būseną, padidėjus jiems būdingiems emociniams ir intelektualiniams-mnestiniams sutrikimams psichotrauminėje situacijoje. Ekspertizės metu tokiais atvejais kyla sunkumų tiek nustatant esamą būklę, tiek nusikaltimo metu įvykusių psichikos pokyčių laipsnį. Atsižvelgiant į laikiną, grįžtamąjį dekompensacijos būsenų pobūdį ir vėlesnį visišką psichikos funkcijų atkūrimą iki pradinio lygio, esant dekompensacijai, tiriamieji siunčiami gydytis į psichiatrijos ligonines, nesprendžiant sveiko proto klausimų. Po gydymo dažnai nustatomi tokie psichikos pokyčiai, kurių analizė leidžia išspręsti ekspertinius klausimus, kurie kelia didelių sunkumų dekompensacijos būsenoje.

Panašūs sunkumai kyla vertinant smegenų ateroskleroze sergančių pacientų psichogenines būsenas. Atsižvelgiant į dominuojančius depresinius ir paranojinius sutrikimus, taip pat į mnestinių ir konfabuliacinių inkliuzų buvimą reakcijų struktūroje, tiriamųjų būklę reikėtų atskirti nuo kraujagyslių ir aterosklerozinių psichozių, viena vertus, ir demencijos su konfabuliaciniais inkliuzais, ant kito. Norint išsiaiškinti psichikos pokyčius, būdingus smegenų aterosklerozei, sveiko proto klausimus patartina išspręsti ir praėjus reaktyviosios būsenos požymiams, po gydymo psichiatrinėje ligoninėje.

Didelių sunkumų kelia sveiko proto problemų sprendimas pacientams, turintiems intelekto-mnestikos sutrikimų. Esant aterosklerozinei demencijai, išorinių elgesio formų ir gyvenimo metu išsiugdytų įgūdžių išsaugojimas, jų santykinis kompensavimas gyvenime dažnai apsunkina įvykusių pokyčių gilumo nustatymą. Norint nustatyti laipsniškai besivystančios aterosklerozės esamų pokyčių laipsnį, didelę reikšmę turi ne tik intelekto-mnestikos sutrikimai, asteninės apraiškos, bet ir afektiniai sutrikimai, visos asmenybės struktūros pokyčiai.

klinikinis stebėjimas. Subjektas P., 69 metų, kaltinamas pasikėsinimu nužudyti savo sūnų. Iš baudžiamosios bylos medžiagos iš Medicininiai įrašai, pagal temą, žinoma. Tiriamo paveldimumas nebuvo apsunkintas psichikos ligomis. Būdamas 12-14 metų buvo gydomas nuo dešinės šlaunies osteomielito (įskaitant ir operaciją). Šiuo atžvilgiu jis nebuvo pašauktas į kariuomenę. Dalykas baigė 5 klases vidurinė mokykla. Dėl finansinių sunkumų nuo 11 metų pradėjo dirbti batsiuviu, iš pradžių artelėje, vėliau – batų fabrike. Nuo 1961 m. dirbo batsiuviu Vidaus reikalų ministerijos sistemoje iki išėjimo į pensiją (1989 m. rugsėjo mėn.). Pasak tiriamojo, jis visada dirbo su malonumu, buvo tik dėkingas. Subjektas yra vedęs nuo 1946 m., turi du vaikus. Anot jo, santykiai su žmona ir vaikais buvo geri. Žmona mirusi. Pagal ambulatorinę kortelę tiriamasis serga hipertenzija, su dažnais paūmėjimais, dėl to ne kartą buvo gydomas ligoninėje. Tai turi III grupė negalia. Pasak tiriamojo, pastaraisiais metais pablogėjo jo santykiai su sūnumi, kuris piktnaudžiavo alkoholiu, prievartavo iš jo pinigus, „mušėsi“. Iš kaimynų parodymų žinoma, kad P. bute tvyro netvarka, sūnus Aleksandras dažnai girtauja, triukšmauja, keikiasi, muša tėvą. Sūnus parodymuose teigė, kad po motinos (tiriamojo žmonos) mirties tėvas pradėjo dažniau vartoti alkoholį, būdamas apsvaigęs tapo agresyvus, sakydamas, kad jo niekam nereikia. Pradėjo „naktomis blaškytis“, vadino jį (sūnų) kitu vardu, eidamas miegoti kažko bijojo, stumdė duris daiktais. Remiantis įrašais ambulatorinėje kortelėje, tiriamasis buvo sumuštas sūnaus, kuriam laikui prarado sąmonę. Nebuvo nei pykinimo, nei vėmimo. 1995-09-06 buvo neblaivus, pristatytas į policijos komisariatą, kur pranešė, kad buvo sumuštas (nepamena kas). Apžiūrų pas bendrosios praktikos gydytoją (namuose), oftalmologą, neuropatologą (poliklinikoje) pastebėta, kad jis skundžiasi „galvos spengimu“, lengvu galvos svaigimu. Ant veido, dešinės kojos – nubrozdinimai. Skausmas palpuojant krūtinę. Pažymima, kad jis sąmoningas, kalbus, komunikabilus, A.D. = 160/90 mm Hg. Nustatyta diagnozė: „Daugybiniai veido, galvos, dešinės akies, nosies sumušimai. Astenoneurozinė būsena. Rekomenduojama psichiatro konsultacija. Psichiatro apžiūros metu tiriamasis skundėsi Bloga nuotaika , miego sutrikimas. Apžiūros metu: išreikštas ašarojimas. Diagnozė: „Neurotinė būsena (simuliacinė)“. Atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą, nustatytas 7-8 šonkaulių dešinės pusės lūžis, dėl kurio tiriamasis paguldytas į ligoninę. Buvimo sanatorijoje laikotarpiu jo būklė buvo patenkinama, gretutinė diagnozė – „Išeminė širdies liga, hipertenzinė kardiosklerozė“. Namuose apžiūrėjus terapeutui, buvo pastebėta, kad tiriamasis skundėsi, kad „viską skauda“, bendras negalavimas, širdies plakimas, „jo žmona neseniai mirė“, „verkia“. Drebulys yra ryškus. A.D.=180/100 mmHg Buvo paskirtas antihipertenzinis gydymas. Diagnozė: „Antros stadijos hipertenzinė liga, išeminė širdies liga, krūtinės angina. neurozinės reakcijos. Kaip matyti iš šios baudžiamosios bylos medžiagos, P. kaltinamas tuo, kad, išgėręs alkoholio su sūnumi Aleksandru, kivirčo su juo metu smogė šiam kirviu į galvą, padarydamas sunkų kūno sužalojimą, gyvybę. - grėsmingas. Savo parodymuose tiriamasis teigė, kad pastaruosius 6 metus sūnus iš jo tyčiojosi, mušė. Nusikaltimo dieną, vartodamas alkoholį, sūnus pradėjo tyčiotis, kelis kartus smogė į veidą. Neištvėrė, griebė po kriaukle gulėjusį kirvį ir kirviu smogė sūnui į galvą. Jis paaiškino, kad „neturėjo kitos išeities, nes sūnus būtų jį nužudęs“. Vėlesniuose parodymuose jis tvirtino, kad kartu su sūnumi vartodamas alkoholį pastarasis ėmė jam grasinti, pradėjo išsiplėsti (sūnui) vyzdžiai, jis pradėjo bijoti sūnaus. Sūnus ėmė „skabyti akis“. Suprato, kad „tai baigsis blogai“, išėjo į gatvę. Kai grįžo į butą, sūnus gulėjo lovoje. P. paėmė mėsos kirvį ir trenkė jam į galvą. Nukentėjusiojo parodymais, tarp jo ir tėvo, vartojant alkoholį, konflikto nebuvo. Tėvas pradėjo prisiminti mamą, verkė ir iškart supyko. Tada nukentėjusysis nuėjo į nedidelį kambarį, atsigulė į lovą ir užsnūdo. Šviesa kambaryje nedegė. Išgirdo garsą, atsimerkė ir pamatė savo tėvą. Tėvas pasakė maždaug: „Aš ne tavo tarnas“, po to smogė jam į galvą aštriu kirvio galu. Tada jis vėl siūbavo į jį ir paklausė: „Kur tu padėjai kirvio kotą? - ir sudavė dar vieną smūgį į galvą. Sūnus pašoko iš lovos, atstūmė nuo savęs tėvą, bandė atimti kirvį, bet nepavyko, nes tėvas turėjo „kažkokios velniškos jėgos“, „sugriežė dantimis“, „įkando jį“. du pirštai“, po to trenkė jam kirvio užpakaliuku į viršugalvį. Dabartinio dalyko nagrinėjimo centre metu buvo nustatyta: Fizinė būklė : tiriamasis atrodo pagal savo amžių, mažą mitybą, kraujospūdį 200/90 mm Hg. Remiantis medicininiais dokumentais, jis serga II stadijos hipertenzija. Neurologinė būklė: centrinės nervų sistemos organinių pažeidimų židininių požymių nenustatyta. Psichinė būsena: subjektas formaliai teisingai orientuotas laike. Jis mano, kad buvo atvežtas į ligoninę „gydyti galvos“. Pokalbio metu jis laikosi be atstumo jausmo, anamnezinę informaciją pateikia itin žodingai, išsamiai su perdėtu detalumu, ne iki galo, neklausydamas jam skirtų klausimų. Kalba yra monologo pobūdžio. Tiriamasis skundžiasi galvos skausmu, prastu miegu, nuovargiu. Iš karto pareiškia, kad jį taip „sūnus padarė“, sako, kad po žmonos mirties liko „be gynybos“, alkanas, sūnus iš jo tyčiojosi, mušė, „suko rankas“. Esu įsitikinęs, kad sūnus „norėjo, kad jis mirtų“, nes ne kartą klausė: „Kada mirsi? Sako, kad bijojo sūnaus, jo sumušimų, naktį uždarė spinta duris, kad sūnus į jį neįeitų, nepasitikėjo sūnumi. Su ašaromis akyse jis pasakoja, kad ne kartą ant savo lovos rado segtukus, susmeigtus apie juos. Esu įsitikinęs, kad jo sūnus juos ant jo užmetė tyčia, kad sukeltų skausmą ir pakenktų sveikatai. Apie nusikaltimą pasakoja su entuziazmu, praneša, kad po to, kai su sūnumi išgėrė butelį degtinės, iš karto prisiminė visas nuoskaudas, nulipęs nuo stalo, pastebėjo, kaip sūnus „pasidarė jam veidus“, „sumerkia akis“, suprato. kad jis vėl „tyčiosis, sumuš“. Kalbėdamas apie tai, jis karčiai verkia, sako, kad jis „ne žudikas“. Praneša, kad po sulaikymo tardymo izoliatoriuje pasijuto blogai, „viskas sumaišė galvoje“, prisimena, kad prašė pakviesti daktarą iš ministerijos, leisti pasivaikščioti, sako, kad „jo rankos drebėjo, triukšmas ausyse, galvoje“. Mano, kad su juo negražiai elgiasi ir kameros draugės, du kartus vaikščiodamas girdėjo kameros draugų pokalbį, kad jį reikia nunuodyti, prašė perkelti į kitą kamerą. Subjekto mąstymas detalus, klampus, standus, nenuoseklus. Emocinės reakcijos nestabilios, labilios, ji lengvai verkia. Nuotaika pažeminta. Pažeidžiamas kritiškas jo būklės vertinimas ir teisminė – tiriamoji situacija. Komisijos išvada: P. yra kompleksinės kilmės organinio smegenų pažeidimo (smegenų aterosklerozė, hipertenzija) su psichikos pakitimais požymiai. Kaip matyti iš baudžiamosios bylos medžiagos, taip pat šios psichiatrinės ekspertizės rezultatų, P. esant psichotrauminei situacijai, susijusiai su žmonos mirtimi, buvo psichinės būklės dekompensacija, išreikšta emocinio labilumo paūmėjimu, proto silpnumu, pasipiktinimu, įtarimu, lydimu nuolatinio nepataisomos požiūrio idėjos, apsinuodijimas, ypatingos reikšmės, kartu su kritinių gebėjimų pažeidimu. Beprotiška. P. pagal psichikos būklę šiuo metu (klastingų požiūrio idėjų išsilaikymas ir plitimas) P. turi būti išsiųstas priverstiniam gydymui į psichiatrijos ligoninę. bendras tipas.

Demencija, kuri išsivysto po insulto, paprastai turi tam tikrų skiriamieji bruožai. Klinikiniame tokių būklių paveiksle, be intelekto-mnestinių ir afektinių sutrikimų, yra ir afazijos (kalbos sutrikimų) elementų. Dėl kalbos sutrikimų sutrinka paciento kontaktas su išoriniu pasauliu. Tokie pacientai ne tik negali garsiai reikšti savo minčių, bet ir dėl vidinės kalbos pralaimėjimo praranda semantinę žodžio reikšmę, dėl to sutrinka jų mąstymas. Todėl asmenys, sergantys ir lėtai besivystančia demencija, ir po apoplektine demencija, turėtų būti laikomi bepročiais dėl savo neteisėtų veiksmų. Tais atvejais, kai dinaminiai poslinkiai struktūroje psichiniai sutrikimai išsivysto po tariamų nusikaltimų padarymo, kyla klausimas dėl priverčiamųjų medicinos priemonių taikymo tokiems subjektams (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 97 straipsnis).

Aterosklerozinė psichozė nusikaltimo metu užkerta kelią sveiko proto. Pagal savo klinikinius požymius (būtent organinės demencijos eigos užsitęsimą ir baigtį) jie atitinka medicininį beprotybės kriterijų atitinkančias lėtines psichikos ligas (BK 21 str.).

Atliekant nuteistųjų teismo psichiatrinę ekspertizę, svarbu atskirti psichogeniškai sukeltas dekompensacijos ir reaktyviąsias būsenas, atsirandančias smegenų kraujagyslių ligų fone, nuo tų psichikos pakitimų, kuriuos sukelia organiniai galvos smegenų pažeidimai. Pripažinti pacientų, kuriems taikomas str. Baudžiamojo kodekso 97 str., tai galima tik prasidėjus demencijai, ryškiems psichikos pakitimams po insulto ir kraujagyslinėms psichozėms.

Pastaraisiais metais ekspertinis smegenų kraujagyslių ligų vertinimas tampa vis svarbesnis civiliniame procese. Poreikis nustatyti asmens gebėjimą suprasti savo veiksmų prasmę ir juos valdyti (DK 29 straipsnis), atliekant civilinius veiksmus, iškyla atliekant pomirtinę ir vidaus apžiūrą. Tokio pobūdžio ekspertizės sudėtingumas pomirtinėje išvadoje atsiranda dėl to, kad ekspertas turi remtis tik bylos medžiaga ir medicininiais dokumentais, kuriuose dažnai pateikiama prieštaringa informacija apie asmens būklę testamento sudarymo metu ir kitą civilinę. aktai.

Ryškios demencijos reiškinių požymių, susijusių su civilinės veikos padarymo laikotarpiu, buvimas yra požymis, leidžiantis pripažinti šį asmenį negalinčiu suprasti savo veiksmų reikšmės ir jiems vadovauti.

klinikinis stebėjimas. 95 metų amžiaus A. pomirtinė teismo psichiatrinė ekspertizė dėl 92-11-13 ir 93-02-06 testamentų pripažinimo negaliojančiais. Istorinės informacijos byloje nėra. Nuo 1952 metų A. buvo stebimas klinikoje su diagnoze „Išeminė širdies liga aterosklerozės fone“. 1983 metais ji sirgo bronchitu, kuris peraugo į lėtinį. Kraujospūdis svyravo nuo 130/80 iki 170/90 mm Hg. 1985 m. liepos 4 d. pirmą kartą ambulatorinėje lentelėje buvo pastebėti skundai dėl triukšmo galvoje, galvos skausmų, galvos svaigimo ir dirglumo. Nurodoma, kad A. serga smegenų ateroskleroze, 1-2 stadijų disspiruliacine encefalopatija, koronarine širdies liga, krūtinės angina. 2085-06-08 apžiūrėjo neurologas; Buvo nustatyta diagnozė: „Smegenų kraujagyslių liga. Discirkuliacinė encefalopatija, daugiausia vertebrobaziliniame baseine, nestabilios kompensacijos stadijoje dėl arterinės hipertenzijos, smegenų aterosklerozės. 1988 m. birželio 14 d., kai buvo apžiūrėta namuose, ji skundėsi nerimo jausmu, susijaudinimu, periodišku galvos svaigimu ir teigė, kad ją „įžeidė kaimynai“. Buvo nustatyta diagnozė: „Smegenų kraujagyslių liga, discirkuliacinė encefalopatija, senatvinė depresija“. 1989 m. kovo 1 d. įraše pažymima, kad A. yra „neramus, irzlus, įtarus ir blogai miega“. 1989 m. kovo 17 d., kai buvo apžiūrėta namuose, ji skundėsi galvos skausmu, silpnumu, bloga atmintimi, reiškė mintis, kad kaimynai ją įžeidžia. Sumažėjo atmintis ir intelektas. Diagnozė: „Smegenų aterosklerozė. 2 stadijos discirkuliacinė encefalopatija. Iš civilinės bylos medžiagos matyti, kad 1991-10-30 A. surašė testamentą ieškovei B. 1991-12-19 įraše yra skundai dėl silpnumo, nedidelio galvos skausmo; pažymėjo, kad „atsirado įkyrios idėjos ir mintys, kad kažkas kalbasi su pacientu, „balsai“ kažką liepia“. 1992-03-05 A. apžiūrėjo psichiatras, kuris pažymėjo, kad tiriamasis buvo stebimas nuo 1988 m.; 1989 m. jai buvo diagnozuota „Smegenų aterosklerozė su psichikos sutrikimais, nerimo depresijos sindromas su eskizinėmis žalos idėjomis“. Per metus būklė pablogėjo, apžiūros metu išsakė mintis apie žalą, persekiojimą, pasakojo haliucinacijų turinį; atsisakė hospitalizuoti. Diagnozė: „Smegenų aterosklerozė su psichikos sutrikimais. paranoidinis sindromas. 1992-05-09 apžiūros metu A. pastebėjo melancholiją, ašarojimą, silpnumą, padidėjusį irzlumą; buvo emociškai labilus, reiškė daug pretenzijų kitiems. Pažymima, kad „vykdomas psichiatro gydymas“. Diagnozė: smegenų kraujagyslių liga smegenų aterosklerozės fone. Depresinis-hipochondrinis sindromas. Tą patį mėnesį jai buvo paskirta I invalidumo grupė. Iš civilinės bylos medžiagos matyti, kad 1992 m. rugsėjo mėn. A. surašė testamentą atsakovui V. 1992 m. spalio 24 d., apžiūrėtas namuose, ekspertas buvo emociškai labilus, pateikė daug neadekvačių skundų. 92-11-13 vėl surašė testamentą B., o 93-06-02 - testamentą V. Ambulatorinės kortelės įraše 93-03-25 skundai dėl silpnumo, persekiojimo jausmas. bute kažkas, pareiškė, kad bandė ją paveikti. Pastebima, kad ji periodiškai patiria panašius pojūčius. Buvo nustatyta diagnozė: „Paprasta aterosklerozė su pirminiu galvos smegenų kraujagyslių pažeidimu“. Vėlesnių tyrimų metu nustatytas neadekvatus tiriamosios elgesys (atsisakymas valgyti, vartoti vaistus), kontakto su ja stoka, miego sutrikimas, nurodyta, kad ji didžiąją laiko dalį praleido lovoje, šlapinosi po savimi. 1994 m. sausio 9 d. tiriamasis mirė. Teismo posėdyje psichiatrė nurodė, kad A. pacientą pažįsta nuo 1988 metų. Ją kankino nemiga, nuotaikos sutrikimai. Ji buvo stebima su diagnoze: „Smegenų aterosklerozė su psichikos sutrikimais depresinių sutrikimų forma“, bet „ji žinojo skaičius, buvo atmintyje“. Nuo 1992 m. pradžios jos būklė pablogėjo; Ji turėjo sunkių psichikos sutrikimų, haliucinacijų. 1993 m. balandį ji buvo gydoma medicinos skyriuje. Ji ten buvo ne ilgiau kaip 10 dienų, nes pradėjo rėkti, „pykti“, buvo išsiųsta namo. Su A. buvo sunkus kontaktas, ji buvo praktiškai akla, turėjo haliucinacijų, girdėjo balsus, iššoko ant laiptų, rėkė. A. nebesiorientavo laike, nežinojo skaičių, buvo sugedusi atmintis. Staigus pablogėjimas jos būklė prasidėjo 1992 m. gegužę: ji atsisakė hospitalizuoti, tikėjo, kad bus „ten nužudyta“. Ji buvo „gerai maitinama ir gerai prižiūrima“, todėl nebuvo imtasi jokių veiksmų prieš jos valią. Iki 1992 metų pabaigos A. pateko į „netektį“, jie negalėjo pašalinti jos haliucinacijų; ji išgirdo balsus, kurie grasino nužudyti, apiplėšti. 1993 m. sausį ji bijojo būti paguldyta į ligoninę psichikos prieglobstį susisiekti su ja buvo sunku. Daugelio liudytojų parodymais, A. psichikos sutrikimai ypač išryškėjo nuo 1992 metų gruodžio mėnesio, po rankos lūžio. Ji pasakojo, kad į ją buvo nukreipti kažkokie prietaisai, spinduliai, kurių ji negalėjo kirsti, nebeatpažino savo pažįstamų, gyveno nuolatinėje baimėje dėl savęs ir savo buto. Liudytoja K., A. paskutinį kartą mačiusi 1993 metų sausį, ji pasakojo, kad jai numušus spindulį susilaužė ranką. Kai norėdavo sutikti Naujuosius, ji ėmė pasakoti, kad ne žiema, o vasara, bijojo, kad nenusinudys. Komisijos išvada: A. per savo gyvenimą sirgo organine galvos smegenų liga (smegenų ateroskleroze, hipertenzija) su ryškiais psichikos pokyčiais ir psichoziniais haliucinaciniais-kliedesiniais sutrikimais. Šie psichikos pokyčiai testamentų surašymo laikotarpiais nuo 1991 m. gruodžio mėn. iki mirties momento buvo išreikšti taip reikšmingai, kad atėmė iš A. galimybę teisingai suprasti savo veiksmų prasmę ir juos valdyti.

Ypatingi sunkumai kyla vertinant psichikos pokyčius poinsultiniu laikotarpiu. Ūminis poinsultinės būklės periodas su sąmonės mirgėjimu, stuporo reiškiniais, daline paciento orientacija aplinkoje artimųjų ir nepažįstamų žmonių dažnai vertinamas skirtingai. Aiški sąmonė su teisinga orientacija ir tinkamas kalbos kontaktas arba pakitusi sąmonė su painiavos reiškiniais yra palanki dirva kitokiam tikrojo būklės sunkumo įvertinimui. Šio laikotarpio psichopatologinių sutrikimų ypatumai, simptomų nestabilumas ir sunkios astenijos atsiradimas „šviesiais“ laikotarpiais rodo, kad žmogus nesugeba suprasti savo veiksmų prasmės ir juos valdyti.

Vėlyvuoju smegenų kraujotakos sutrikimo laikotarpiu ekspertų klausimų sprendimas gali būti skirtingas, priklausomai nuo psichikos sutrikimų sunkumo.

Smegenų kraujagyslių ligos yra bendros kraujagyslių sistemos ligos pasekmė. Pastaraisiais metais daugelyje šalių nuolat daugėjo kraujagyslių ligų, kurias daugelis autorių pripažįsta „epochos liga“. Šio kraujagyslių ligų skaičiaus padidėjimo negalima paaiškinti vien gyventojų amžiaus sudėties pokyčiu, nes jis gerokai lenkia vyresnio amžiaus žmonių skaičiaus augimą populiacijoje. Kraujagyslių ligų vystymasis daromas priklausomas nuo daugybės išorinių sąlygų ir šiuolaikinio žmogaus darbo (įsibėgėjęs urbanizacijos procesas, daugėja veiksnių, apsunkinančių tarpasmeninius santykius, sukeliančių nuolatinę emocinę įtampą ir kt.).

Teismo psichiatrijos klinikoje kraujagyslių ligoms atstovauja aterosklerozė ir hipertenzija.

Aterosklerozė- Tai savarankiška bendra lėtinės eigos liga, dažniausiai pasireiškianti vyresnio amžiaus žmonėms (50–55 m.), nors gali pasireikšti ir jaunesniame amžiuje.

Smegenų kraujagyslių aterosklerozė yra trečia pagal dažnumą tarp kraujagyslių ligų po vainikinių kraujagyslių ir aortos aterosklerozės. Psichikos sutrikimai sergant smegenų ateroskleroze gali pasireikšti įvairiais psichopatologiniais sindromais, atspindinčiais pagrindinius ligos vystymosi dėsningumus, stadijas ir eigos tipus. Pagal esamą klasifikaciją smegenų aterosklerozės klinikoje išskiriamos trys ligos stadijos, kurios turi tam tikrų psichopatologinių požymių.

Faktinių kraujagyslių ir į neurozę panašių simptomų intensyvumas šioje ligos stadijoje lengvai didėja dėl pervargimo, somatinių ligų ir didelio emocinio streso. Kartu su pablogėjimo laikotarpiais yra ir kompensavimo sąlygų, artimų praktinei sveikatai. Somatoneurologiniai simptomai šiuo ligos periodu nėra labai ryškūs ir mažai veikia pacientų būklę.

Esant išoriniam asmenybės saugumui, automatizuotiems įgūdžiams, įprastiems vertinimams ir elgesio formoms, pastebimas reikšmingas einamųjų įvykių atminties sumažėjimas, dėmesio sutrikimas, jo nestabilumas. Yra demencijos požymių. Šio tipo demencijos struktūroje svarbią vietą užima padidėjęs nuovargis ir protinės veiklos išsekimas. Pacientai negali suprasti abstrakčios prasmės, neskiria pagrindinės ir antrinės, dėl to jų teiginiuose gausu nereikalingų detalių. Pasitaiko savotiškas kritikos pažeidimas, kai, kai neįmanoma subtiliai atsižvelgti į sudėtingą situaciją, dažnai teisingai įvertinamos konkrečios aplinkybės. Šie demencijos požymiai kartais leidžia pacientams prisitaikyti prie tam tikrų gyvenimo sąlygų. Tačiau naujoje, sudėtingoje, ypač psichotrauminėje situacijoje jie pasirodo nepakeliami, aiškiai atskleidžiantys intelektualinių funkcijų ydą. Klinikinį smegenų aterosklerozės vaizdą šiame kurso etape visada lydi tam tikri emociniai sutrikimai. Ankstesniuose etapuose vyrauja nestabili nuotaika su depresiniu fonu, kurios struktūroje pastebimi asmeninės reakcijos į augantį psichinį defektą elementai. Vėlesnėse stadijose būna gera nuotaika, pakili nuotaika, kuri derinama su irzlumu ir pykčiu. Euforiškos nuotaikos fonas atitinka gilesnę demenciją. Ši būklė apibrėžiama kaip pseudoparalyžinė aterosklerozinės demencijos forma, kuri, be euforijos ir sunkių atminties sutrikimų, pasireiškia nenormaliu elgesiu, įprastų reakcijų formų praradimu ir asmenybės bruožų pokyčiais.

Šio ligos laikotarpio klinikinis vaizdas pasižymi stabilumu, mažu dinamiškumu. Ligos eiga antroje stadijoje, kaip taisyklė, išlaiko lėtai progresuojančią formą, tačiau kai kuriais atvejais yra ūminio smegenų kraujotakos nepakankamumo požymių. Po galvos smegenų kraujagyslių krizių ir insultų (smegenų kraujavimų) dažnai išsivysto poapoplektinė demencija. Tačiau reikia pažymėti, kad nėra aiškaus paraleliškumo tarp neurologinių ir afatinių (kalbos) sutrikimų sunkumo po insulto ir įvykusių psichikos pokyčių gylio.

Trečiajai smegenų aterosklerozės stadijai būdingas progresuojantis nepakankamas smegenų aprūpinimas krauju ir pasireiškiantis gilesniais psichopatologiniais sutrikimais.

Teismo psichiatrijos praktikoje didelę reikšmę turi poinsultinių būklių (būklių, susidariusių dėl smegenų kraujavimų) diagnostika ir ekspertinis įvertinimas. Atskirkite ūmias būkles, pasireiškusias laikotarpiu prieš pat insultą ir jo atsiradimo metu, taip pat ilgalaikes insulto pasekmes.

Įvairių psichopatologinių apraiškų, atsirandančių po smegenų insulto, eigos tipas, kaip visuma, yra progresuojantis, nors kai kuriais atvejais galimas ilgalaikis jų stabilizavimas. Smegenų aterosklerozei taip pat būdingos psichozinės būsenos.

Klinikoje yra psichogeninės ir somatogeninės dekompensacijos būklės, taip pat reaktyvios būsenos ir aterosklerozinės psichozės.

Bendras psichogeninių būsenų, atsirandančių smegenų aterosklerozės fone, modelis yra „organinio“ ir „psichogeninio“ simptomų spektro derinys ir persipynimas. Be to, organiniai simptomai yra labai stabilūs, o reaktyvūs simptomai priklauso nuo svyravimų, susijusių su situacijos pokyčiais. Pažymimos pageidaujamos reakcijos formos - depresinės ir paranoidinės būsenos. Reaktyviųjų ir kliedesinių sindromų struktūroje didelis vaidmuo tenka klaidingiems prisiminimams, kuriuose vyrauja persekiojimo, žalos, pavydo idėjos, taip pat „mažas“ kliedesinių konstrukcijų turinio mastas.

Psichozės, būdingos pacientams, sergantiems smegenų ateroskleroze, gali pasireikšti esant depresiniams-paranoidiniams sindromams. Ligos pradžia šiais atvejais dažnai sutampa su papildomų somatinių ir psichogeninių pavojų veikimu. Per šį laikotarpį, kaip taisyklė, yra ryškus smegenų kraujagyslių ligos paūmėjimas. Depresinio kliedesinio sindromo struktūroje ryškiausi depresiniai sutrikimai, kliedesiniai – fragmentiški, sistemingumo, specifiškumo, „mažos apimties“ stoka. Tokiais atvejais kliedesinės interpretacijos neperžengia kasdienių santykių ribų. Pacientai kalba apie tyčinį žalojimą savo turtui ir sveikatai, tai pagrįsdami nurodo juokingus faktus.

Aterosklerozinių psichozių eigą ir prognozę daugiausia lemia bendrosios ir galvos smegenų aterosklerozės progresavimas.

Hipertoninė liga Pirmą kartą buvo aprašyta praėjusio amžiaus pabaigoje ir ilgą laiką buvo laikoma viena iš aterosklerozės apraiškų. Šiuo metu tai praktikuojama kaip savarankiška liga.

Sergant hipertenzija, psichikos sutrikimai gali būti ir laikini, ir nuolatiniai. Jo metu sutartinai išskiriamos dvi stadijos: funkcinė ir sklerozinė.

Hipertenzijos funkcinei stadijai būdingas neurasteninių simptomų kompleksų atsiradimas ir jų derinys su negiliais astenijos pasireiškimais. Šiame etape pastebimas padidėjęs nuovargis, dirglumas, pažeidžiamumas, jautrumas, neapibrėžtumas savo veiksmuose, anksčiau nebūdingas drovumas, nedrąsumas. Emocinės reakcijos įgauna depresinį atspalvį, kartais su nerimo ir susijaudinimo elementais. Periodiškai pasireiškia galvos skausmai, lokalizuoti daugiausia pakaušio srityje, galvos svaigimas su pykinimu, „apsvaigimo“ jausmas ir miego sutrikimai. Po pervargimo ir emocinio streso atsiranda nemiga arba miegas tampa paviršutiniškas ir ryte jaučiamas priblokštas jausmas. Dienos metu dažnai pastebimas mieguistumas, nuovargis, spengimas ausyse. Kai kuriais atvejais atmintis susilpnėja, daugiausia dėl dabartinių įvykių, atkuriant savijautą ir intelektinius gebėjimus po poilsio. Funkcinę hipertenzijos stadiją lydi daugybė somatinių sutrikimų, tarp kurių yra trumpalaikis kraujospūdžio padidėjimas, jo nestabilumas, pasikartojantis diskomfortas širdies srityje, dilgčiojimas, lengva krūtinės angina.

Teismo psichiatrinė ekspertizė. Teismo psichiatrijos praktikoje galvos smegenų kraujagyslių ligos nėra retos, o ekspertinis jų įvertinimas kai kuriais atvejais sukelia didelių sunkumų.

Neteisėtos veikos, kurias daro pacientai, sergantys hipertenzija ir pirminiais galvos smegenų aterosklerozės požymiais, nesiskiria nuo psichiškai sveikų asmenų.

Demencija sergantys pacientai neteisėtus veiksmus atlieka nevisiškai supratę ir kritiškai vertindami tai, kas vyksta, kartais veikiami kitų, aktyvesnių asmenų, nes pasireiškia padidėjusio įtaigumo požymiai. Tokių pacientų neteisėtų veiksmų pobūdyje atsiskleidžia intelektinis nenuoseklumas ir nesugebėjimas numatyti savo veiksmų pasekmių.

Sprendžiant pacientų, sergančių galvos smegenų ateroskleroze, sveiko proto klausimus, eksperto išvada grindžiama medicininiais ir teisiniais beprotybės kriterijais, numatytais 2010 m. Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 21 str. Asmenis, sergančius pradine smegenų aterosklerozės stadija su lengvos astenijos simptomais, išsibarsčiusiais neurologiniais simptomais ir įvairių struktūrų neurotinėmis apraiškomis, ekspertų komisijos rekomenduoja laikyti sveiko proto, tokių pacientų psichikos pokyčių laipsnis neatima iš jų galimybės. suvokti tikrąjį savo veiksmų pobūdį ir socialinį pavojingumą bei juos valdyti. Jie teisingai suvokia situaciją ir kritiškai vertina tai, kas atsitiko. Reikėtų atsižvelgti į tokių pacientų polinkį į dekompensacijos būseną, padidėjus jiems būdingiems emociniams ir intelektualiniams-mnestiniams sutrikimams psichotrauminėje situacijoje. Ekspertizės metu tokiais atvejais kyla sunkumų tiek nustatant esamą būklę, tiek nusikaltimo metu įvykusių psichikos pokyčių laipsnį. Atsižvelgiant į laikiną, grįžtamąjį dekompensacijos būsenų pobūdį ir vėlesnį visišką psichikos funkcijų atkūrimą iki pradinio lygio, esant dekompensacijai, tiriamieji siunčiami gydytis į psichiatrijos ligonines, nesprendžiant sveiko proto klausimų. Po gydymo dažnai nustatomi tokie psichikos pokyčiai, kurių analizė leidžia išspręsti ekspertinius klausimus, kurie kelia didelių sunkumų dekompensacijos būsenoje.

klinikinis stebėjimas. Subjektas P., 69 metų, kaltinamas pasikėsinimu nužudyti savo sūnų. Iš baudžiamosios bylos medžiagos, iš medicininių dokumentų, iš tiriamojo žodžių žinoma. Tiriamo paveldimumas nebuvo apsunkintas psichikos ligomis. Būdamas 12–14 metų buvo gydomas nuo dešinės šlaunies osteomielito (įskaitant operaciją). Šiuo atžvilgiu jis nebuvo pašauktas į kariuomenę. Dalykas baigė bendrojo lavinimo mokyklos 5 klasę. Dėl finansinių sunkumų nuo 11 metų pradėjo dirbti batsiuviu, iš pradžių artelėje, vėliau – batų fabrike. Nuo 1961 m. dirbo batsiuviu Vidaus reikalų ministerijos sistemoje iki išėjimo į pensiją (1989 m. rugsėjo mėn.). Pasak tiriamojo, jis visada dirbo su malonumu, buvo tik dėkingas. Subjektas yra vedęs nuo 1946 m., turi du vaikus. Anot jo, santykiai su žmona ir vaikais buvo geri. Žmona mirusi. Pagal ambulatorinę kortelę tiriamasis serga hipertenzija, su dažnais paūmėjimais, dėl to ne kartą buvo gydomas ligoninėje. Turi III invalidumo grupę. Pasak tiriamojo, pastaraisiais metais pablogėjo jo santykiai su sūnumi, kuris piktnaudžiavo alkoholiu, prievartavo iš jo pinigus, „mušėsi“. Iš kaimynų parodymų žinoma, kad P. bute tvyro netvarka, sūnus Aleksandras dažnai girtauja, triukšmauja, keikiasi, muša tėvą. Sūnus parodymuose teigė, kad po motinos (tiriamojo žmonos) mirties tėvas pradėjo dažniau vartoti alkoholį, būdamas apsvaigęs tapo agresyvus, sakydamas, kad jo niekam nereikia. Pradėjo „naktomis blaškytis“, vadino jį (sūnų) kitu vardu, eidamas miegoti kažko bijojo, stumdė duris daiktais. Remiantis įrašais ambulatorinėje kortelėje, tiriamasis buvo sumuštas sūnaus, kuriam laikui prarado sąmonę. Nebuvo nei pykinimo, nei vėmimo. 1995-09-06 buvo neblaivus, pristatytas į policijos komisariatą, kur pranešė, kad buvo sumuštas (nepamena kas). Apžiūrų pas bendrosios praktikos gydytoją (namuose), oftalmologą, neuropatologą (poliklinikoje) pastebėta, kad jis skundžiasi „galvos spengimu“, lengvu galvos svaigimu. Yra nubrozdinimų ant veido, dešinės blauzdos. Skausmas palpuojant krūtinę. Pažymima, kad jis sąmoningas, kalbus, komunikabilus, A.D. = 160/90 mm Hg. Nustatyta diagnozė: „Daugybiniai veido, galvos, dešinės akies, nosies sumušimai. Astenoneurozinė būsena. Rekomenduojama psichiatro konsultacija. Psichiatro apžiūros metu tiriamasis skundėsi bloga nuotaika, miego sutrikimu. Apžiūros metu: išreikštas ašarojimas. Diagnozė: „Neurotinė būsena (simuliacinė)“. Atlikus krūtinės ląstos rentgenogramą, nustatytas 7–8 šonkaulių dešinės pusės lūžis, dėl kurio tiriamasis paguldytas į ligoninę. Buvimo sanatorijoje laikotarpiu jo būklė buvo patenkinama, gretutinė diagnozė – „Išeminė širdies liga, hipertenzinė kardiosklerozė“. Namuose apžiūrėjus terapeutui, buvo pastebėta, kad tiriamasis skundėsi, kad „viską skauda“, bendras negalavimas, širdies plakimas, „jo žmona neseniai mirė“, „verkia“. Drebulys yra ryškus. A.D.=180/100 mmHg Buvo paskirtas antihipertenzinis gydymas. Diagnozė: „Antros stadijos hipertenzinė liga, išeminė širdies liga, krūtinės angina. neurozinės reakcijos. Kaip matyti iš šios baudžiamosios bylos medžiagos, P. kaltinamas tuo, kad, išgėręs alkoholio su sūnumi Aleksandru, kivirčo su juo metu smogė šiam kirviu į galvą, padarydamas sunkų kūno sužalojimą, gyvybę. - grėsmingas. Savo parodymuose tiriamasis teigė, kad pastaruosius 6 metus sūnus iš jo tyčiojosi, mušė. Nusikaltimo dieną, vartodamas alkoholį, sūnus pradėjo tyčiotis, kelis kartus smogė į veidą. Neištvėrė, griebė po kriaukle gulėjusį kirvį ir kirviu smogė sūnui į galvą. Jis paaiškino, kad „neturėjo kitos išeities, nes sūnus būtų jį nužudęs“. Vėlesniuose parodymuose jis tvirtino, kad kartu su sūnumi vartodamas alkoholį pastarasis ėmė jam grasinti, pradėjo išsiplėsti (sūnui) vyzdžiai, jis pradėjo bijoti sūnaus. Sūnus ėmė „skabyti akis“. Suprato, kad „tai baigsis blogai“, išėjo į gatvę. Kai grįžo į butą, sūnus gulėjo lovoje. P. paėmė mėsos kirvį ir trenkė jam į galvą. Nukentėjusiojo parodymais, tarp jo ir tėvo, vartojant alkoholį, konflikto nebuvo. Tėvas pradėjo prisiminti mamą, verkė ir iškart supyko. Tada nukentėjusysis nuėjo į nedidelį kambarį, atsigulė į lovą ir užsnūdo. Šviesa kambaryje nedegė. Išgirdo garsą, atsimerkė ir pamatė savo tėvą. Tėvas pasakė maždaug: „Aš ne tavo tarnas“, po to smogė jam į galvą aštriu kirvio galu. Tada jis vėl siūbavo į jį ir paklausė: „Kur tu padėjai kirvio kotą? ir sudavė dar vieną smūgį į galvą. Sūnus pašoko iš lovos, atstūmė nuo savęs tėvą, bandė atimti kirvį, bet nepavyko, nes tėvas turėjo „kažkokios velniškos jėgos“, „sugriežė dantimis“, „įkando jį“. du pirštai“, po to trenkė jam kirvio užpakaliuku į viršugalvį. Dabartinio dalyko nagrinėjimo centre metu buvo nustatyta: Fizinė būklė: tiriamasis atrodo tinkamas savo amžiui, maža mityba, kraujospūdis 200/90 mmHg. Remiantis medicininiais dokumentais, jis serga II stadijos hipertenzija. Neurologinė būklė: centrinės nervų sistemos organinių pažeidimų židininių požymių nenustatyta. Psichinė būsena: subjektas formaliai teisingai orientuotas laike. Jis mano, kad buvo atvežtas į ligoninę „gydyti galvos“. Pokalbio metu jis laikosi be atstumo jausmo, anamnezinę informaciją pateikia itin žodingai, išsamiai su perdėtu detalumu, ne iki galo, neklausydamas jam skirtų klausimų. Kalba yra monologo pobūdžio. Tiriamasis skundžiasi galvos skausmu, prastu miegu, nuovargiu. Iš karto pareiškia, kad jį taip „sūnus padarė“, sako, kad po žmonos mirties liko „be gynybos“, alkanas, sūnus iš jo tyčiojosi, mušė, „suko rankas“. Esu įsitikinęs, kad sūnus „norėjo, kad jis mirtų“, nes ne kartą klausė: „Kada mirsi? Sako, kad bijojo sūnaus, jo sumušimų, naktį uždarė spinta duris, kad sūnus į jį neįeitų, nepasitikėjo sūnumi. Su ašaromis akyse jis pasakoja, kad ne kartą ant savo lovos rado segtukus, susmeigtus apie juos. Esu įsitikinęs, kad jo sūnus juos ant jo užmetė tyčia, kad sukeltų skausmą ir pakenktų sveikatai. Apie nusikaltimą pasakoja su entuziazmu, praneša, kad po to, kai su sūnumi išgėrė butelį degtinės, iš karto prisiminė visas nuoskaudas, nulipęs nuo stalo, pastebėjo, kaip sūnus „pasidarė jam veidus“, „sumerkia akis“, suprato. kad jis vėl „tyčiosis, sumuš“. Kalbėdamas apie tai, jis karčiai verkia, sako, kad jis „ne žudikas“. Praneša, kad po sulaikymo tardymo izoliatoriuje pasijuto blogai, „viskas sumaišė galvoje“, prisimena, kad prašė pakviesti daktarą iš ministerijos, leisti pasivaikščioti, sako, kad „jo rankos drebėjo, triukšmas ausyse, galvoje“. Mano, kad su juo negražiai elgiasi ir kameros draugės, du kartus vaikščiodamas girdėjo kameros draugų pokalbį, kad jį reikia nunuodyti, prašė perkelti į kitą kamerą. Subjekto mąstymas detalus, klampus, standus, nenuoseklus. Emocinės reakcijos nestabilios, labilios, ji lengvai verkia. Nuotaika pažeminta. Pažeidžiamas kritiškas jo būklės vertinimas ir teisminė – tiriamoji situacija. Komisijos išvada: P. yra kompleksinės kilmės organinio smegenų pažeidimo (smegenų aterosklerozė, hipertenzija) su psichikos pakitimais požymiai. Kaip matyti iš baudžiamosios bylos medžiagos, taip pat šios psichiatrinės ekspertizės išvadų, psichotrauminės situacijos, susijusios su žmonos mirtimi, sąlygomis P. buvo dekompensuota psichikos būklė, išreikšta emocinių emocijų paūmėjimu. labilumas, silpnumas, pasipiktinimas, įtarumas, lydimas nuolatinių, nepataisomų požiūrio idėjų, apsinuodijimo, ypatingos reikšmės, kartu su kritinių gebėjimų pažeidimu. Beprotiška. P. pagal psichikos būklę šiuo metu (klastingų požiūrio idėjų išsilaikymas ir plitimas) P. turi būti siunčiamas priverstiniam gydymui į bendrosios psichiatrijos ligoninę.

Demencija, kuri išsivysto po insulto, dažniausiai turi tam tikrų skiriamųjų požymių. Klinikiniame tokių būklių paveiksle, be intelekto-mnestinių ir afektinių sutrikimų, yra ir afazijos (kalbos sutrikimų) elementų. Dėl kalbos sutrikimų sutrinka paciento kontaktas su išoriniu pasauliu. Tokie pacientai ne tik negali garsiai reikšti savo minčių, bet ir dėl vidinės kalbos pralaimėjimo praranda semantinę žodžio reikšmę, dėl to sutrinka jų mąstymas. Todėl asmenys, sergantys ir lėtai besivystančia demencija, ir po apoplektine demencija, turėtų būti laikomi bepročiais dėl savo neteisėtų veiksmų. Tais atvejais, kai po tariamų nusikaltimų padarymo išsivysto dinamiški psichikos sutrikimų struktūros poslinkiai, kyla klausimas dėl priverčiamųjų medicinos priemonių taikymo tokiems subjektams (Rusijos Federacijos baudžiamojo kodekso 97 straipsnis).

Smegenų kraujagyslių ligos su įvairiais joms būdingais neuropsichiatriniais sutrikimais dažniausiai yra viena iš bendrųjų kraujagyslių ligų apraiškų, iš kurių dažniausiai pasireiškia aterosklerozė, hipertenzija (ar jų derinys), hipotenzija. Psichikos sutrikimai yra daug rečiau paplitę. dėl obliteruojančio (smegenų) tromboangito

Kraujagyslinės kilmės psichikos sutrikimai yra labai nevienalyčiai tiek klinikiniu paveikslu, tiek eigos pobūdžiu.Dažniausiai išskiriamos šios sutrikimų grupės: I) vadinamojo nepsichotinio lygio sutrikimai asteninio, neurozės pavidalo. (neurasteninė, asteno-hipochondrinė ir astenodepresinė) disforiniai ir kiti simptomai bei asmenybės pokyčiai Šie sutrikimai dažniausiai yra pirminės kraujagyslių ligos apraiškos, vystosi vis intensyviau arba vyksta bangomis, 2) kraujagyslių psichozės, kurios klinikinis vaizdasįvairūs sąmonės drumstumo variantai, haliucinaciniai, haliucininiai-jurno-paranoidiniai, paranojiniai, afektiniai ir mišrūs sutrikimai Pasireiškia ūmiai, poūmiai, skiriasi ir jų trukmė (gali būti epizodinė, daugiau ar mažiau užsitęsusi ar užsitęsusi eiga), 3) kraujagysliniai. demencija Psichikos sutrikimai pobūdis ir sunkumas dažniausiai siejami su pagrindinės kraujagyslių ligos stadija, tačiau kartais toks tiesioginis ryšys nepastebimas, ilgalaikė kraujagyslių liga gali nelydėti pastebimų psichikos sutrikimų arba gali pasireikšti nedidele neuroze. - panašūs arba psichopatiniai simptomai

21.1. Psichikos sutrikimai sergant smegenų arterijų ateroskleroze

Aterosklerozė yra savarankiška bendra lėtinės eigos liga, kuri dažniau pasireiškia vyresnio amžiaus žmonėms, nors gali pasireikšti ir gana jauname amžiuje.

Smegenų aterosklerozę lydi daugybė neuropsichinių pokyčių ir, esant nepalankiai eigai, ji gali sukelti sunkią demenciją ar net mirtį.

21.1.1. Klinikinės apraiškos

Smegenų aterosklerozės klinikinis vaizdas skiriasi priklausomai nuo ligos laikotarpio, jos sunkumo,

288 III dalis. Privati psichiatrija

tera srovė ir kt. Gana dažnai liga debiutuoja su į neurozę panašiais simptomais, pasireiškiančiais dirglumu, padidėjusiu nuovargiu, sumažėjusiu darbingumu, ypač protiniu. Pacientai blaškosi, sunkiai sutelkia dėmesį, greitai pavargsta. Būdingas pradinės hipersklerozės bruožas taip pat yra tarsi savotiška ankstesnių asmenybės bruožų karikatūra: žmonės, kurie anksčiau buvo nepatiklūs, tampa atvirai įtarūs, nerūpestingi - dar nerimtesni, ekonomiški - labai šykštūs, linkę į nerimą. išreiškė nerimą, nedraugišką – atvirai piktybišką ir pan. d. Kitaip tariant, tai, ką K. Schneideris perkeltine prasme pavadino „karikatūriniu asmenybės iškraipymu“. Ligai progresuojant vis labiau ryškėja atminties pablogėjimas ir darbingumo sumažėjimas.

Pacientai pamiršta, ką jiems reikia daryti, neprisimena, kur padėjo tą ar kitą daiktą, sunkiai prisimena naujus dalykus. Ypač silpna atmintis dabartiniams įvykiams (pacientai gana gerai prisimena praeitį), vardus ir datas (chronologinės orientacijos pažeidimas). Dėl to pacientai, dažniausiai kritiškai vertinantys savo būklę, vis dažniau griebiasi sąsiuvinio. Kai kuriais atvejais gali atsirasti tipiškas Korsakoff sindromas. Ligai progresuojant kinta ir pacientų mąstymas: praranda buvusį lankstumą, mobilumą. Atsiranda perdėtas kruopštumas, susitelkimas į kai kurias smulkmenas, daugžodingumas, pacientai vis sunkiau išskiria pagrindinį dalyką, pereina nuo vienos temos prie kitos (užeina kietumas, arba, kaip kitaip vaizdžiai vadinama, mąstymo sukaulėjimas). Labai būdingas smegenų aterosklerozės požymis yra ryškus emocinis labilumas – vadinamasis silpnaširdiškumas.

Ligoniai tampa verksmingi, lengvai liečiami, negali be ašarų klausytis muzikos, žiūrėti filmo, verkti dėl menkiausio sielvarto ar džiaugsmo, lengvai pereina nuo ašarų į šypseną ir atvirkščiai. Tai yra avarinė situacija emocinis labilumas sergant smegenų ateroskleroze, atsirado gerai žinomas posakis „galima žaisti šių pacientų jausmais, kaip ant klavišų“. Taip pat būdingas polinkis į dirginimo reakcijas, palaipsniui didėjančias iki aštrių pykčio priepuolių pačiomis nereikšmingiausiomis progomis. Pacientams vis sunkiau bendrauti su kitais, atsiranda savanaudiškumas, nekantrumas, reiklumas; kyla didžiulis pasipiktinimas. Mąstymo ir atminties sutrikimo sunkumas, emocinis šlapimo nelaikymas ir elgesio modeliai jau byloja apie vadinamosios aterosklerozinės demencijos pradžią, nuo

21 skyrius. Psichikos sutrikimai sergant kraujagyslių ligomis 289

skuba į įvairią lakūninę (dalinę, dismnestinę) demenciją.

Smegenų aterosklerozė gali būti viena iš vyresnio amžiaus epilepsijos priežasčių. Daugeliu atvejų pasireiškia depresija, dažnai su padidėjusiu įtarumu dėl savo sveikatos, o kartais ir su daugybe hipochondrinių nusiskundimų. Rečiau pasitaiko euforija. Kartais būna ūminės (dažniau naktį) pakitusios sąmonės būsenos su kliedesiais ir haliucinacijomis (regos ir klausos), dažniausiai trunkančios kelias valandas, rečiau – dienas. Taip pat gali pasireikšti ilgalaikės haliucinacijos, dažniausiai klausos. Žymiai dažniau pacientams, sergantiems smegenų kraujagyslių ateroskleroze, pastebimos lėtinės kliedesinės būsenos. Paprastai tai yra pavydo, santykių, persekiojimo kliedesiai, hipochondrija, bylinėjimasis, tačiau gali būti ir kitokio pobūdžio kliedesių (išradimo, meilės ir pan.). Dažnai ateroskleroze sergantiems pacientams kilęs kliedesys yra paranojinio pobūdžio.

Būdingas sunkios aterosklerozės simptomas yra insultas. Staiga giliai aptemsta sąmonė, dažniausiai ištinka koma. Gali būti sąmonės aptemimo būsenų, pasireiškiančių stuporu ar apsvaigimu. Jei pralaimėjimas užėmė gyvybinius centrus, greitai įvyksta mirtina baigtis. Kitais atvejais paciento būklės dinamika tokia: koma, kuri dažniausiai trunka nuo kelių valandų iki kelių dienų, pakeičiama stuporu ir tik pamažu aiškėja sąmonė. Šiuo laipsniško išėjimo iš komos laikotarpiu, kartu su dezorientacija ir sumišimu, pacientai gali jausti kalbos ir motorinį susijaudinimą, nerimą, nerimą ir baimes. Galimi ir traukuliai. Insultų pasekmės yra ne tik būdingi neurologiniai sutrikimai (paralyžius, afazija, apraksija ir kt.), bet ir dažnai ryškūs psichikos sutrikimai, pasireiškiantys vadinamąja poapoplektine demencija, kuri dažniausiai turi ir lakūninį pobūdį.

Insultas ne visada ištinka staiga, kai kuriais atvejais prieš juos atsiranda prodrominiai reiškiniai (būsenos prieš insultą). Pranešėjai pasireiškia galvos svaigimu, kraujo paraudimu į galvą, spengimu ausyse, musių tamsėjimu ar mirgėjimu prieš akis, parestezija vienoje ar kitoje kūno pusėje. Kartais atsiranda parezė, kalbos, regos ar klausos sutrikimai, širdies plakimas. Būklės prieš insultą nebūtinai turi baigtis tipišku insultu, kartais tai apsiriboja laikini sutrikimai. Insultas gali atsirasti tiek staiga, tiek dėl įvairių provokacijų.

290 III dalis. Privati psichiatrija

pagrindiniai veiksniai, lemiantys psichinės įtampos būseną (pyktis, baimė, nerimas), seksualiniai ir alkoholiniai pertekliai, skrandžio perpildymas, vidurių užkietėjimas ir kt.

Pacientui 65 metai, praeityje - geografijos mokytojas Paciento tėvas sirgo ateroskleroze, mirė 63 metų po insulto, mama mirė nuo plaučių uždegimo 60 metų nepiktnaudžiaudama, tačiau nuo jaunystės jis daug rūkė. prigimties buvo ramus, darbštus, kiek pedantiškas. Be dėstymo daug laiko skyrė mokslo populiarinimo knygų rašymui, dirbo iki vėlyvo vakaro, nepailsėjo. atsirado padidėjęs nuovargis, ypač antroje dienos pusėje “ Tapau kaip išspausta citrina“ Pradėjau blogai miegoti, ryte skaudėjo galvą, „galva buvo užpildyta švinu“ Tada greitai pavargau nuo mokyklos pamokų, praleidau jas vangiai, kartais „staiga pamiršdavau“ ką -kažkoks geografinis vardą ir „kad mokiniai nepastebėtų, bandė kažkaip išsisukti“, – juokavo būti savimi ar tyliai perkeliant pokalbį į kitą temą Darėsi vis sunkiau prisiminti nauja medžiaga, ėmė viską užrašinėti pamokoms, darė tai vis atidžiau ir apskritai tapo vis pedantiškesnis. Atsirado jam neįprastas irzlumas, sunkiai ištvėrė mokinių pokalbius pamokose, vieną dieną staiga “ pašėlusiai“ šaukė ant vieno iš mokinių, gėdijosi savo poelgio, su ašaromis akyse pradėjo prašyti atleidimo Namuose taip pat buvo staigūs susierzinimo priepuoliai, tada atgailavo, verkė, bet greitai nurimo, ypač jei artimieji. ėmė jį guosti Išėjo iš darbo, buvo perkeltas į negalią Anksčiau buvo dėmesingas ir rūpestingas aplinkiniams, tapo bejausmis, savanaudiškesnis ir jautresnis Daug kartų kalbėjo apie tą patį, pykdavo ir susierzindavo, kai jo neklausė. dideli atminties sutrikimai dabartiniams įvykiams,supainiojo savaitės dienas ir datas.Gana gerai prisiminė praeitį.nuėjo toli nuo namų,sumišęs klajojo gatvėmis,verkė policiją ir, pasikonsultavęs su psichiatru, buvo nusiųstas į psichiatrijos kliniką, kur ilgą laiką negalėjo prisiminti gydančio gydytojo vardo, o galiausiai prisiminęs iškvietė visas moteris iš personalo. jis pranešė, kad vakar buvo leidykloje, kur buvo išleista kita jo knyga, praeitą savaitę važiavo su mokiniais į kalnus, šįryt tikrino egzaminų darbus.paskui senas, net neegzistuojančias nuoskaudas. Tuo pačiu jis laikosi senų moralės ir etikos taisyklių, kai prie jo prieina bet kuri moteris - ligoninės darbuotoja atsistoja, atsiprašo, kad prastai nusiskuto, prašo leisti atsigulti jos akivaizdoje.. Kraujospūdis nuolat ribojasi amžiaus norma

Diagnozė: smegenų aterosklerozė, dismnestinė (lakūninė, dalinė) demencija, Korsakovo sindromas

21 skyrius Psichikos sutrikimai sergant kraujagyslių ligomis 291

Neurologiniai ir somatiniai sutrikimai. Sergantieji ateroskleroze dažnai jaučia galvos svaigimą, galvos skausmą, spengimą ausyse (pypsėjimo, švilpimo, šnypštimo, bakstelėjimo ir kt. pavidalu), dažnai sinchroniškai su pulsu negali, gali būti ir miego ritmo iškrypimas) Neurologinis tyrimas dažnai atskleidžia vyzdžių dydžio sumažėjimą ir vangią jų reakciją į šviesą, pirštų drebėjimą, smulkių judesių koordinacijos sutrikimą, padidėjusį sausgyslių refleksai Ligai paūmėjus, ryškėja neurologiniai sutrikimai, ypač po insulto, kai jau pasireiškia stambūs organiniai simptomai (paralyžius, afazija, apraksija ir kt.)

Nuo somatinių sutrikimų, sklerozinių pakitimų periferinėse kraujagyslėse ir Vidaus organai(ypač širdyje, aortoje ir inkstuose), gali padidėti kraujospūdis, atsirasti tachikardija, kartais periodiškai pasireikšti grandininis Stoko kvėpavimas (su maitinančių arterijų ateroskleroze). medulla) Kaip vienas iš ankstyvųjų smegenų aterosklerozės simptomų, nurodomos parestezijos, ypač glosalgija – užsitęsęs liežuvio skausmas, dažniausiai deginimo pojūtis. išvaizda sergantis žmogus atrodo vyresnis už savo amžių, oda pagelsta, suglemba ir susiraukšlėja, aiškiai matomos tankios ir vingiuotos poodinės kraujagyslės, ypač ties smilkiniais.

2.1.1.1.1. Psichikos sutrikimų trintis pagal TLK-10

TLK-Yu šie sutrikimai klasifikuojami skyriuje „Organiniai, įskaitant simptominius, psichikos sutrikimus“ F 00 – F 09 ir koduojami pagal pagrindinį sindromą (demencija, delyras, amnestiniai, afektiniai ir kiti sutrikimai).

21.1.2. Etiologija, patologinė anatomija ir patogenezė

Aterosklerozės etiologija ir patogenezė dar nėra iki galo išaiškinta, tam tikrą reikšmę turi lipidų (daugiausia cholesterolio) apykaitos sutrikimas, dėl kurio lipidai nusėda vidinėje arterijų sienelėje, o vėliau vyksta reaktyvus augimas. jungiamasis audinys Dėl pralaimėjimo kraujagyslių sienelė yra įvairaus sunkumo smegenų kraujotakos sutrikimų, sukeliančių tam tikrus nervinio audinio pažeidimus

Siekiant paaiškinti kraujagyslių pažeidimo mechanizmą, buvo pasiūlyta keletas teorijų, ypač vadinamoji infiltracijos teorija, pagal kurią pagrindinis vaidmuo vystant kraujagysles.

292 III dalis. Privati psichiatrija

aterosklerozės pokyčiai priklauso arterijų sienelių infiltracijai lipidais, cirkuliuojančiais kraujyje.

Tačiau pastaraisiais metais atsirado tyrimų, rodančių, kad prieš lipidų infiltraciją dažnai būna pirminiai kraujagyslių sienelės fizikinės ir cheminės būklės pokyčiai (mukopolisacharidų, riebalų rūgščių, neišskiriamo kolageno kaupimasis vidinėje ertmėje, dalinė kraujagyslių hipoksija). kraujagyslių sienelės audiniai, jos pralaidumo pokyčiai ir plazmos baltymų įsiskverbimas į intimos storį)

Psichikos sutrikimų atveju neabejotinai svarbūs veiksniai, tokie kaip smegenų hipoksija arba nervinio audinio dalių sunaikinimas ir mirtis dėl išemijos ar smegenų kraujavimo. Papildomas žalingi veiksniai kurie turi įtakos tiek pagrindinei ligai, tiek psichikos sutrikimų atsiradimui ir sunkumui, gali būti konstitucinių ir genetinių savybių, įvairių intoksikacijų, infekcijų, bendrų somatinių ligų, endokrininių pakitimų, bendrų medžiagų apykaitos sutrikimų, mitybos ir gyvenimo būdo, įskaitant ilgalaikius ir sunkius, be būtino poilsio, intelektualinio ar fizinio darbo.

21.1.3. Diagnozė, eiga ir prognozė

Diagnozė pagrįsta aukščiau aprašytų sutrikimų nustatymu, jų atsiradimo pobūdžiu ir dinamika pacientams, kuriems yra somato-neurologinių aterosklerozės požymių.

Patvirtinimas kraujagyslių genezė nustatyti psichikos sutrikimai yra pradinių psichoorganinių simptomų nustatymas: mnestiniai ir afektiniai sutrikimai, asmenybės bruožų paaštrėjimas.

Eiga dažnai banguota, ypač pirmaisiais ligos metais. Prognozės sunkumą lemia ne tik kraujagyslių pažeidimo laipsnis, bet ir proceso lokalizacija.

21.1.4. Prevencija ir gydymas

Aterosklerozės profilaktikai, be tinkamos mitybos (riboti maistą, kuriame gausu cholesterolio ir riebalų) ir apsisaugoti nuo tokių apsinuodijimų kaip alkoholizmas ir rūkymas, tinkamas darbo ir poilsio organizavimas, sistemingi įmanomi fiziniai pratimai ir ypač labai svarbus centrinės nervų sistemos pertempimas.

Aterosklerozės (patogenetinio ir simptominio) gydymas turi būti atliekamas griežtai atsižvelgiant į visas klinikinio vaizdo ypatybes, turi būti išsamus ir ilgalaikis, siekiant normalizuoti lipidų apykaitą ir smegenų veiklą.

21 skyrius. Psichikos sutrikimai sergant kraujagyslių ligomis 293

ral hemodinamika ir kraujagyslių sienelių bei nervų ląstelių metabolizmo aktyvinimas.

At pradinės apraiškos sergant ligomis, indikuotina vitaminų terapija, ypač vitaminai C ir PP, taip pat multivitaminų preparatai (aevit, undevit, dekamevit ir kt.) - Taip pat skiriamas gydymas jodo preparatais: kalcio jodu, 0,3 % kalio jodido tirpalu (po vieną valgomąjį šaukštą 3 kartus). per dieną ) arba 5% jodo tinktūros tirpalu (pradedant nuo 2-3 lašų 2 kartus per dieną, palaipsniui įlašinant po 1-2 lašus per dieną, įlašinant iki 15-20 lašų 2 kartus per dieną) Vartoti su pienu po valgio. maisto produktai kurių sudėtyje yra jodo, pavyzdžiui, jūros dumbliai, ypač skirti esant polinkiui į vidurių užkietėjimą. Gydant jodo preparatais nereikėtų pamiršti ir galimų jodizmo reiškinių. Naudojamas linetolis ir panašus veikimo arachidonas, klofibratas (miskleronas), polisponinas, metioninas.

Visuose aterosklerozės etapuose, įskaitant pradinį laikotarpį, rodomi nootropai (iš graikų noos - protas, mąstymas ir tro-pos - posūkis, kryptis) dėl jų gebėjimo pagerinti nervų ląstelių bioenergetinę apykaitą ir taip suaktyvinti integracinius mechanizmus. smegenų. Tai visų pirma aminalonas (gammalonas), piracetamas (nootropilas), piriditolis (encefabolis).

Cinnarizinas (stugeronas), cavintonas, vinkapanas, devinkanas, pentoksifilinas (trentalas) gerina smegenų kraujotaką.

Pastaraisiais metais aterosklerozės profilaktikai ir gydymui rekomenduojama hemo- ir plazmos sorbcija, kuri lėtina, sustabdo cholesterolio kaupimosi procesus (Lopukhin Yu.M.).

Esant dinaminiams smegenų kraujotakos sutrikimams (kartu su dibazolu, lasiksu ir kt.), krizių metu piracetamą (nootropilį) reikia leisti į raumenis, o tada tęsti gydymą per burną.

Didelę reikšmę aterosklerozės gydymui turi dieta, darbo ir poilsio režimo laikymasis, mankštos terapija, psichoterapija.

Esant aterosklerozinėms psichozėms, nurodomas fenotiazino darinių paskyrimas: chlorpromazinas, tizercinas (nozinanas, levome-promazinas), etaperazinas (trilafonas, perfenazinas). Antipsichozinius vaistus reikia pradėti vartoti nuo mažų dozių.Esant nerimo būsenai, nurodomi trankviliantai tazepamas, meprotanas, libriumas, fenazepamas ir kt. Raminamuosius vaistus nuo aterosklerozės reikia skirti atsargiai, nes galimas paradoksalus poveikis – padidėjęs nerimas. Kai kuriais atvejais nurodomi antikoaguliantai Kai aterosklerozė derinama su hipertenzija, skiriami antihipertenziniai vaistai. Sergant aterosklerozine demencija, vaistai, tokie kaip smegenų

294 III dalis. Privati psichiatrija

rolizinas, lipocerebrinas, fitinas, metioninas, taip pat nootropiniai vaistai. Sergantiesiems ateroskleroze labai svarbu stebėti vidaus organų, ypač širdies ir žarnyno, būklę.

Insulto gydymas išsamiai aprašytas neurologijos ir neurochirurgijos vadovėliuose.Būklių po insulto terapija turėtų apimti nootropinius vaistus, cerebroliziną, mankštos terapiją, nerimo ir nerimo psichoterapiją.

21.2. Psichikos sutrikimai esant hipertenzijai

21.2.1. Klinikinės apraiškos

Hipertenzijai kartu su širdies ir inkstų ligomis labai būdingi smegenų sutrikimai. Jie išreiškiami įvairių tipų smegenų kraujotakos sutrikimais, pradedant nuo plaučių hipertenzinės krizės ir baigiant sunkus pralaimėjimas- insultas Tarp mirčių nuo hipertenzijos mirčių dėl smegenų kraujotakos sutrikimų skaičius yra antroje vietoje po mirčių nuo širdies pažeidimų.

Be daugybės neurologinių sutrikimų, susijusių su vienokiu ar kitokiu smegenų kraujotakos sutrikimu (daugiau ar mažiau nuolatiniai židininiai pažeidimai, pasireiškiantys parezės, paralyžiaus, jautrumo pokyčių, afazijos, apraksijos ir kt. forma), hipertenzijai taip pat būdingi įvairūs psichikos sutrikimai – vadinamosios hipertenzinės psichozės. Psichopatologiniai reiškiniai, kylantys dėl hipertenzijos, gali pasireikšti visomis ligos formomis ir stadijomis. Tuo pačiu yra tam tikras ryšys tarp psichikos sutrikimų pobūdžio ir hipertenzijos stadijos, pavyzdžiui, į neurozę panašūs simptomai būdingesni I (pradinei) ligos stadijai, stebimas demencijos vystymasis. daugiausia III (paskutinėje) stadijoje.Dažniausiai hipertenzija sukelia šių tipų psichikos sutrikimus (Averbukh EU). I) į neurozę panašūs ir psichopatiniai simptomai, 2) nerimo-depresijos ir nerimo kliedesiniai sindromai, 3) sąmonės drumstumo būsenos, 4) pseudoparalyžinės demencijos būsenos, panašios į progresuojančio paralyžiaus vaizdą, pseudotumoro sindromas, imituojantis smegenų auglio klinika, gana reta manijos būsena ir kt. Taip pat yra mišrių klinikinių vaizdų.

Sergantieji hipertenzija labai dažnai skundžiasi dirglumu, galvos skausmais, prastu miegu, padažnėjusiu

21 skyrius Psichikos sutrikimai sergant kraujagyslių ligomis 295

nuovargis ir vangumas, sumažėjęs darbingumas, tampa išsiblaškęs, įtarus, silpnaširdis ir verkšlenantis, labai jautrus.Vienais atvejais vyrauja asteninis sindromas, kitais – dirglumas ir irzlumas. Dažnai būna įvairių įkyrių būsenų: įkyrus skaičiavimas, įkyrūs prisiminimai ir. abejonės, o ypač skausmingos įkyrios baimės pacientams. Pacientai kenčia nuo kardiofobijos, jaučia įkyrią mirties baimę, aukščio, judančių transporto priemonių, didelių minių baimę ir kt.

Psichopatinės būsenos sergant hipertenzija dažniausiai atsiranda dėl savotiško ankstesnių charakterio bruožų susikaupimo, panašių į tai, kas stebima pradinėse smegenų aterosklerozės stadijose ir ką K. Schneideris pavadino karikatūriniu asmenybės iškraipymu (žr. 21 skyrių). Pacientai tampa vis sunkiau bendraujantys, jiems lengvai pasireiškia afekto protrūkiai, jie netoleruoja prieštaravimų, lengvai verkia.

Gana tipiškas hipertenzija sergančių pacientų vaizdas yra nuotaikos pablogėjimas. Vienais atvejais tai vyrauja liūdna ir prislėgta būsena, kitais – nerimas ir neramumas. Nerimas dažniausiai nemotyvuotas, atsiranda staiga, kartais naktį. Pacientams, sergantiems hipertenzija, staiga gali kilti stipri baimė. Klaidingos idėjos dažnai siejamos su depresija. Dažniausiai pasitaiko hipochondriniai kliedesiai, pasmerkimo, santykių ir persekiojimo kliedesiai, taip pat gali kilti pavydo ir savęs kaltinimo idėjos, rečiau – kitokio pobūdžio kliedesiai.

Būdinga miglotos sąmonės būsena. Kartu su stulbinančiu įvairaus laipsnio sindromu, pradedant nuo užsikimšimo ir baigiant sunkiausiu sutrikimu – koma (su insultu), prieblandos sąmonės būsenos, svajingos (oneirinės), kliedesinės ir amentinės būsenos (žr. 11 skyrių). Labiausiai gali pasireikšti hipertenzija sergantiems pacientams būdingi atminties sutrikimai įvairaus laipsnio nuo lengvo užmaršumo iki rimtų mnestinių sutrikimų. Gali išsivystyti organinis psichosindromas. Kartais būna tipiškas Korsakovo sindromas. Kai kuriais atvejais hipertenzija sukelia sunkią demenciją. Demencija gali pasireikšti tiek dėl insulto (demencija po insulto ar po apopleksijos), tiek be jų.

21.2.2. Etiologija ir patogenezė

Hipertenzija yra viena iš labiausiai paplitusių ligų, su kuria susiduria daugelio specialiųjų sričių gydytojai

296 III dalis. Privati psichiatrija

tei, įskaitant psichiatrus. Hipertenzijos etiologijos ir patogenezės, jos profilaktikos ir gydymo problemos yra viena iš itin aktualių šiuolaikinės medicinos problemų. Hipertenzija atsiranda dėl daugiau ar mažiau intensyvios ir užsitęsusios psichinės įtampos būsenos, kurią sukelia įvairūs psichogeniniai (psichotrauminiai) momentai. Kitaip tariant, kraujagyslių tonuso pokyčius, kurie yra hipertenzijos pagrindas, lemia (dėl labai sudėtingų neurohumoralinių mechanizmų) dėl psichogeninių aukštesnės nervų veiklos sutrikimų. Ši hipertenzijos psichogenezės teorija, kurią iškėlė G. F. Langas ir toliau plėtojo A. L. Myasnikovas, šiuo metu yra labiausiai paplitusi ir pripažinta. Tačiau psichogeniškai sukeltos afektinės įtampos būsenos, kurios turi Gera vertė hipertenzijos kilmės, nėra vienintelis patogeninis poveikis. Taip pat svarbūs veiksniai, tokie kaip paveldimos savybės, amžiaus polinkis, endokrininiai poslinkiai ir kt. Hipertenzija taip pat gali būti susijusi su inkstų kraujagyslių pažeidimu – inkstų kraujotakos sumažėjimu.

21.2.3. Prevencija ir gydymas

Norint išvengti hipertenzijos, labai svarbu pašalinti visus veiksnius, sukeliančius emocinės įtampos būseną. Reguliuojami santykiai šeimoje, tinkamas darbo ir poilsio organizavimas, fiziniai pratimai, dieta, apsinuodijimo pašalinimas – visi šie veiksniai prisideda prie hipertenzijos profilaktikos, o pradinėse stadijose duoda ir gerą gydomąjį poveikį.

Hipertenzijos gydymas turi būti išsamus ir griežtai individualus.

Vidaus ligų vadovėlyje išsamiai aprašyta vaistų terapija hipertenzijai gydyti visada turėtų būti derinama su apgalvota psichoterapija, dietos terapija, tinkamai organizuota kasdienybe, griežtai laikantis darbo ir poilsio režimo, fizioterapiniais pratimais.

Esant į neurozę panašiems ir psichopatiniams simptomams, ypač skiriami įvairūs raminamieji (valerijonai, motininė žolė ir kt.), taip pat trankviliantai, pirmiausia benzodiazepinų dariniai: Elenium (Librium), Diazepamas (Seduxen, Valium), Oksazepamas (Tazepamas), Mezapamas ( ru-dotel), fenazepamas.

Ankstyvosiose ligos stadijose taip pat gali būti naudinga elektromiego terapija. Hipertenzinėms psichozėms gydyti skiriami fenotiazino serijos vaistai, iš kurių jis vartojamas.

21 skyrius Psichikos sutrikimai sergant kraujagyslių ligomis 297

ypač tizercinas (levomepromazinas, nozinanas), kai kuriais atvejais (su aštriu susijaudinimu, nuolatiniais kliedesiais, stipria emocine įtampa) - chlorpromazinas (chlorpromazinas, largaktilas). Tačiau skiriant šiuos vaistus reikia žinoti apie galimą labai greitą hipotenzinį poveikį iki ortostatinio kolapso, todėl juos reikia vartoti labai atsargiai, kontroliuojant kraujospūdį.

Esant ūmioms kraujagyslinėms psichozėms, pasireiškiančioms sumišimo būsena, skiriami nootropiniai vaistai, pirmiausia piracetamas (nootropilis) į raumenis arba per burną.Šie vaistai taip pat vartojami esant insultui, ūminiu periodu parenteraliai, po to per burną 1-2 mėn. Aminalon (Gammalon) per burną taip pat yra skirtas poinsultinėms būklėms gydyti.

Piracetamas (nootropilas) ir aminalonas (gammalonas) taip pat skiriami psichoorganiniam sindromui išsivystyti.

21.3. Psichikos sutrikimai esant hipotenzijai

Pacientams, sergantiems hipotenzija, gali pasireikšti hipotenzinės krizės, kurias lydi galvos svaigimas, stiprus silpnumas, vazomotoriniai sutrikimai, kartais alpimas.

Pacientai labai dažnai skundžiasi galvos skausmais, galvos svaigimu, kurie dažniausiai atsiranda perėjimo metu, ypač staigiai, iš horizontalios padėties į vertikalią, spengimu ausyse, vangumu, padidėjusiu nuovargiu. Daliai ligonių, be asteninių simptomų, pasireiškia ir depresinės būsenos, dažniausiai nestipriai išreikštos.Kai kuriais atvejais ligoniai tampa nerimastingi ir įtarūs, išreiškia daug hipochondrinių nusiskundimų.Kartais atsiranda įkyrių baimių – fobijų.

Gydymas rodo vitaminų terapiją (C ir B,), biogeninių vaistų, stimuliatorių paskyrimą: ženšenį, kininę magnoliją, zamaniho tinktūrą, aralijos tinktūrą, eleuterokoką, pantokriną, kofeiną, padidintą protrombino indeksą - antikoaguliantus. vaistų terapija sergant hipotenzija, ji turi būti derinama su ergoterapija, kineziterapija (trynimais, dušais, anglies voniomis), fizioterapiniais pratimais bei tinkamu darbo ir poilsio organizavimu.

21.4. Psichiniai sutrikimai

su obliteruojančiu (smegenų) tromboangitu

Sergantieji obliteruojančiu tromboangitu skundžiasi galvos skausmais, galvos svaigimu, silpnumu, mieguistumu, nuovargiu.

298 III dalis. Privati psichiatrija

cheminiai sutrikimai yra įvairūs ir dar nėra pakankamai ištirti. Be židininių simptomų, aprašomos epileptiforminės būsenos, į šizofreniją panašios sąmonės drumstos būsenos nuotraukos ir klinikinis pseudotumoro vaizdas. Po 40-50 metų smegenų tromboangitą sunku atskirti nuo smegenų aterosklerozės. Liga gali sukelti sunkią demenciją.

Prevencija ir gydymas. Rekomenduojama visiškai atsisakyti alkoholinių gėrimų ir rūkymo, apsaugoti pacientą nuo neramumų, kambarius. Nurodytas gydymas B (B, B] 2, B6) ir C grupės vitaminų kompleksu, multivitaminais, antikoaguliantais, jodo preparatais, magnio sulfatu, antispazminiais ir kraujagysles plečiančiais vaistais.

Svarbu pažymėti, kad viena iš aktualiausių šiuolaikinės medicinos problemų XX ir XXI amžių sandūroje. tapo kraujagyslių ligų pandemija.

Didelis smegenų kraujagyslių patologijos paplitimas, nuolat didėjantis ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙpacientų skaičius, ligos vystymasis jaunesniame amžiuje, didelis pacientų mirtingumas ir neįgalumas yra svarbiausia medicininė ir socialinė problema.

Psichikos sutrikimai užima vieną iš pagrindinių vietų tarp patologinių pasireiškimų smegenų kraujagyslių ligų klinikoje ir labai apsunkina ligos eigą, tarp šių psichikos sutrikimų nemažą dalį sudaro psichozės. pavojingas charakteris kas lemia ypatingą jų medicininę ir socialinę reikšmę.

Kraujagyslinės kilmės psichikos sutrikimai yra dažniausia patologijos forma, ypač vėlesniame amžiuje. Po 60 metų jie nustatomi beveik kas penktam ligoniui (S. I. Gavrilova, 1977) Iš visos kraujagyslinės kilmės psichikos sutrikimų grupės apie 4/5 atvejų pastebimi psichikos sutrikimai, kurie nepasiekia psichozės pobūdžio (V. M. Banščikovas, 1963–1967; E. Ya. Sternberg, 1966)

Būtinybę tirti psichikos sutrikimus sergant galvos smegenų kraujotakos ligomis pirmiausia diktuoja ženkliai išaugęs tokių pacientų skaičius.

Per pastaruosius dešimtmečius bepročių skaičius tarp ϶ᴛᴏ-osios pacientų grupės didėja (Ya. S. Orudzhev ir kt., 1989; S. E. Wells, 1978; R. Oesterreich, 1982 ir kt.), ir šių asmenų padarytų nusikaltimų pasireiškimo sunkumas .

Pacientai, turintys psichikos sutrikimų sergant smegenų ateroskleroze ir hipertenzija, ᴏᴛʜᴏϲᴙ, kuriems išsivysto įvairios kraujagyslių patologijos formos, turi daug bendro: amžiaus faktorius, paveldimumas, .lremorbid.

15 skyrius

bruožai, įvairūs egzogeniniai pavojai (alkoholizmas, galvos smegenų traumos, psichogenija) Visa ϶ᴛᴏ paaiškina bendrą šių bendrojo smegenų kraujotakos proceso atmainų patogenezę, klinikinį ir patomorfologinį vaizdą, ypač ankstyvosiose jo vystymosi stadijose.

Apibūdinant ir grupuojant smegenų aterosklerozės klinikines apraiškas, reikėtų vadovautis visuotinai priimtomis idėjomis apie smegenų kraujagyslių proceso vystymosi stadijas. Kiekvienai stadijai būdingi ϲʙᴏi, klinikiniai (psichopatologiniai) ir morfologiniai (struktūriniai) požymiai. Smegenų aterosklerozės sukelto proceso vystymuisi būdingi trys etapai: I stadija – pradinė (neurasteninė), II stadija – sunkūs psichikos sutrikimai ir III stadija – demencija.

Dažniausias I (pradinės) stadijos (maždaug 1/3 atvejų) smegenų aterosklerozės pasireiškimas bus į neurasteną panašus sindromas.
Reikia pažymėti, kad pagrindiniai ϶ᴛᴏ-osios būsenos požymiai yra nuovargis, silpnumas, psichinių procesų išsekimas, dirglumas, emocinis labilumas. Kartais gali atsirasti reaktyvių ir depresinių būsenų. Kitais pradinio periodo atvejais ryškiausias bus psichopatinis (su dirglumu, konfliktu, kivirču) arba hipochondrinis sindromas.

Svarbu žinoti, kad pacientai skundžiasi galvos svaigimu, spengimu ausyse, atminties praradimu.

Smegenų aterosklerozės II stadijoje (ryškių psichikos sutrikimų laikotarpis) paprastai padaugėja atminties ir intelekto sutrikimų: labai pablogėja atmintis, ypač dėl dabarties įvykių, mąstymas tampa inertiškas, kruopštus, didėja emocinis labilumas, pastebimas silpnumas.

Šių pacientų smegenų aterosklerozė dažnai derinama su hipertenzija.

Sergant smegenų ateroskleroze, galimos ir psichozės. Teismo psichiatrijos praktikoje didžiausią reikšmę turi psichozės, atsirandančios su depresijos, paranoidinių ir haliucinacinių-paranoidinių sindromų, būsenų su sąmonės drumstumu. Kartais galimi epilepsijos priepuoliai. Smegenų aterosklerozinio proceso raidos stereotipas ne visada atitinka pateiktą schemą.

198 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

Poūmiai paranoidiniai sindromai turi tam tikrą teismo psichiatrinę reikšmę. Šie ligoniai, esantys premorbidinėje būsenoje, išsiskiria izoliuotumu, įtarumu arba turi nerimą keliančių ir įtartinų charakterio bruožų. Gana dažnai jų paveldimumas yra apsunkintas psichinė liga su alkoholizmo istorija. Kliedesių turinys įvairus: dažniausiai reiškiamos kliedesinės pavydo, persekiojimo, apsinuodijimo idėjos, kartais žalos idėjos, hipochondriniai kliedesiai. Šių pacientų kliedesiai būna lėtiniai, kliedesiai dažnai derinami tarpusavyje, lydimi piktybinių dirglumo, agresijos priepuolių. Šioje būsenoje jie gali atlikti rimtus socialiai pavojingus veiksmus. Kiek rečiau depresija stebima sergant aterosklerozinėmis psichozėmis. Skirtingai nuo pradinio laikotarpio astenodepresinio sindromo, ryški melancholija, pastebimas motorinis ir ypač intelektinis atsilikimas, dažnai tokie pacientai yra sunerimę, išreiškia savęs kaltinimo, menkinimo idėjas. Šie sutrikimai derinami su galvos skausmais, galvos svaigimu, skambėjimu ir spengimu ausyse. Ateroskleroziniai atvejai-recesija tradiciškai trunka nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių, dažnai stebimi hipochondriniai nusiskundimai ϶ᴛᴏm. Išėjus iš depresinės būsenos, pacientai nerodo ryškaus organinio sumažėjimo, tačiau yra silpnaširdžiai, nestabili nuotaika. Po kurio laiko depresija gali pasikartoti.

Aterosklerozinės psichozės su sutrikusios sąmonės sindromais dažniau stebimos pacientams, kuriems yra buvę keli nepalankūs veiksniai: galvos smegenų trauma su sąmonės netekimu, alkoholizmas, sunkios somatinės ligos. Dažniausia sąmonės sutrikimo forma bus kliedesys, rečiau – prieblandos sąmonės būsena. Verta pasakyti, kad sąmonės sutrikimo trukmė ribojama iki kelių dienų, tačiau galima pastebėti ir atkryčių. Smegenų aterosklerozės atvejai su sutrikusios sąmonės sindromu yra nepalankūs prognostiškai, o išėjus iš psichozės dažnai greitai užklumpa demencija.

Santykinai retai aterosklerozinės psichozės atveju pastebima haliucinozė. Beveik visada ϶ᴛᴏ būsena atsiranda vėlesniame amžiuje. Svarbu žinoti, kad pacientai girdi komentuojamojo pobūdžio balsus „iš išorės“.

15 skyrius

Svarbu pažymėti, kad viena iš III stadijos (ryškių psichikos sutrikimų laikotarpis) smegenų aterosklerozės apraiškų kartais bus epilepsijos formos priepuoliai. Dažniau ϶ᴛᴏ netipiniai pirminiai generalizuoti traukulių priepuoliai ir psichomotoriniai epizodai su automatizmu. Be paroksizminių sutrikimų, šie pacientai turi psichikos sutrikimų, artimų epilepsijos sutrikimams. Atkreipkite dėmesį, kad šiais atvejais demencija didėja laipsniškai, o sunki demencija pasireiškia praėjus 8–10 metų nuo ϶ᴛᴏ-ojo sindromo atsiradimo.

Smegenų ateroskleroze sergančių pacientų psichikos apraiškos derinamos su somatiniais sutrikimais (aortos, vainikinių kraujagyslių ateroskleroze, kardioskleroze) ir organinio pobūdžio neurologiniais simptomais (lėta vyzdžio reakcija į šviesą, nasolaabialinių raukšlių glotnumas, Rombergo padėties nestabilumas, ranka). tremoras, burnos automatizmo sindromas). sunkūs neurologiniai simptomai, pasireiškiantys sensorine-motorine ir amnezine afazija, liekamieji hemiparezės reiškiniai. Tuo pačiu metu paraleliškumas tarp neurologinių ir psichopatologinių simptomų išsivystymo dažniausiai nenustatomas.

Pradinės psichopatologinės hipertenzijos apraiškos bus tie patys sindromai kaip ir sergant smegenų ateroskleroze. Hipertenzinių psichozių, kurių klinikinis vaizdas pagal pagrindinius sindromus panašus į aterosklerozines psichozes, struktūroje ryškesni afektiniai sutrikimai: dominuoja nerimas ir pasireiškia kartu su delyru, depresija, haliucinoze, todėl šias būsenas galima vertinti kaip nerimą. - kliedesiniai, nerimo-depresijos sindromai. Atkreipkite dėmesį, kad hipertenzinių psichozių eiga yra dinamiškesnė, mažiau ilgalaikė nei aterosklerozinių psichozių.

Dažnas III hipertenzijos stadijos pasireiškimas bus epilepsijos formos paroksizmas, dažnai pasireiškiantis pažeidžiant smegenų kraujotaką ir dažniau pacientams, sergantiems hipertenzija nei ateroskleroze. Yra įvairių epilepsijos priepuolių formų, pasireiškiančių hipertenzija sergančių pacientų smegenų kraujotakos sutrikimais.

Pagrindinis vaidmuo išeminio pobūdžio kraujotakos sutrikimuose priklauso pagrindinių smegenų arterijų patologijai ir gretimų smegenų kraujotakos zonų pažeidimams židinio paroksizmų patogenezėje.

200 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

Esant kraujotakos sutrikimams vertebrobazilinės sistemos arterijose, gali atsirasti įvairių nekonvulsinių priepuolių. Žinoma, kad dažniau jie bus vienas iš ankstyvųjų trumpalaikių smegenų kraujotakos sutrikimų, atsirandančių ekstrakranijinių arterijų patologijoje, simptomų ir gali būti vienintelė jų išraiška.

Pirmieji gali būti epilepsijos priepuoliai klinikinis pasireiškimas hipertenzinė smegenų krizė ir atsiranda dėl staigaus papildomo kraujospūdžio padidėjimo.

Krizių metu dažniau pasireiškia pirminiai generalizuoti epilepsijos priepuoliai, židininės paroksizmų formos yra retos. Generalizuotų epilepsijos priepuolių vystymosi patogenezėje pagrindinis vaidmuo tenka smegenų edemai, kuri ūmiai išsivysto krizės įkarštyje.

Esant kraujavimui į smegenis, pacientams, sergantiems hipertenzija, dažniausiai išsivysto traukulių priepuoliai, dažnai komplikuotini epilepsine būkle. židininiai traukuliaiūminiu hemoraginio insulto laikotarpiu jie atsiranda esant ribotai hematomai, kuri gali būti viena iš indikacijų chirurginiam insulto gydymui. Ūminėje hemoraginio ir išeminio insulto fazėje dėl smegenų edemos išsivystymo ir kamieno išnirimo gali atsirasti tarpencefalinių epileptiforminių priepuolių. Verta paminėti, kad jie bus vienas iš dislokacijos požymių viršutiniai skyriai kamieno, ypač vidurinių smegenų poslinkis ir suspaudimas (E. S. Prokhorova, 1981) Gana dažnai smegenų aterosklerozė derinama su hipertenzija.

Smegenų kraujagyslių hipotenzijos psichikos sutrikimai yra artimi panašiems hipertenzijos pasireiškimams ir gali turėti panašių formų. Dažniausias hipotenzijos sindromas bus asteninis. Psichinius sutrikimus apibūdina įspūdingi sutrikimai: nerimo depresija ir trumpalaikiai sąmonės sutrikimai (prieblandos sąmonės sutrikimų epizodai).

Aterosklerozinių ir hipertenzinių psichozių, taip pat smegenų kraujagyslių kilmės psichopatologinių sutrikimų etiologija ir patogenezė nėra gerai suprantama. Vis dar neaišku, kodėl kai kuriais atvejais psichikos sutrikimai atsiranda, o kitais – ne.

15 skyrius

Smegenų kraujagyslių pokyčiai, matyt, bus pirminiai, o didžiuliai nervų parenchimos pokyčiai su ryškiais lipoidinės-riebalinės degeneracijos reiškiniais bus antriniai, daugiausia dėl kraujagyslių patologijos. Šių pokyčių patogenezėje pagrindinį vaidmenį atlieka lėtinė hipoksija ir smegenų audinio nepakankama mityba, kurią sukelia discirkuliacijos sutrikimai ir sunki kraujagyslių patologija.

Lyginant patomorfologinius duomenis smegenų aterosklerozės ir hipertenzijos atvejais, buvo pastebėtas iš esmės panašus morfologinis substratas, pirmiausia pasireiškiantis sunkia kraujagyslių patologija, sukeliančia lėtinę hipoksiją ir pokyčius, kurie paprastai patenka į hipoksinės encefalopatijos rėmus.

Atliekant klinikinį ir morfologinį smegenų aterosklerozės ir hipertenzijos psichikos sutrikimų tyrimą bei analizę, tiesioginių sąsajų tarp specifinių psichopatologinių sindromų ir patomorfologijos nenustatyta. Priežastiniai ryšiai, atsirandantys šiais atvejais su įvairiais psichikos sutrikimais, yra sudėtingesni ir įvairesni.

Tuo pačiu metu patomorfologiniai pokyčiai atlieka svarbų vaidmenį kaip fonas, kuriame vystosi įvairūs psichopatologiniai vaizdai. Su ϶ᴛᴏm didžiausią reikšmę turi discirkuliacijos sutrikimai ir hipoksinis faktorius, nuolatinis smegenų aterosklerozės ir hipertenzijos kraujagyslių proceso palydovas.

Išskyrus tai, kas išdėstyta pirmiau, dėl padidėjusio kraujagyslių pralaidumo ir sutrikusios vandens apykaitos, smegenų edema, matyt, bus svarbiausia atskirų psichozinių paveikslų, ypač sąmonės sutrikimo įvairiomis apraiškomis, vystymosi sąlyga.

Ne mažiau svarbus kraujagyslių genezės psichozinių apraiškų vystymuisi yra patologiškai pakitęs dirvožemis plačiąja prasme, kuriame yra patologinis paveldimumas, premorbidiniai požymiai, paciento reaktyvumo pokyčiai, veikiami amžiaus faktoriaus ir Įvairios rūšys egzogenija ir psichogenija.

Sergant demencija, sergant smegenų kraujagyslių ligomis, svarbesnė nei psichozės atveju priklauso destruktyviai; smegenų procesai dėl discirkuliacinės encefalopatijos progresavimo.

202 III skyrius. Atskiros psichikos ligos formos

Pagrindiniai rizikos veiksniai encefalopatijos išsivystymui bus arterinė hipertenzija, somatiniai sutrikimai, ypač širdies patologija (F. E. Gorbacheva ir kt., 1995; V. I. Shmyrev, S. A. Popova, 1995; A. I. Fedin, 1995, 1997);

B. A. Karpov ir kt., 1997; N. N. Yakhno, 1997, 1998; I. V. Damulin, 1997, 1998) Senyviems pacientams dažniau nustatoma kelių rizikos veiksnių derinys, prie kurio pridedami involiucinio pobūdžio veiksniai.

Naudokite šiuolaikiškai klinikinė praktika Neurovizualiniai smegenų tyrimo metodai (kompiuterinis ir magnetinio rezonanso tomografija) leido įvertinti įvairių smegenų struktūrų būklę in vivo. Su ϶ᴛᴏm dažniausiai vizualizuojama smegenų atrofija, kurios priežastis savo esme gali būti ir involiuciniai, ir kraujagysliniai arba pirminiai degeneraciniai procesai.

Smegenų infarktai, nustatyti naudojant kompiuterinę tomografiją ar magnetinio rezonanso tomografiją, laikomi būdingu smegenų kraujagyslinio proceso požymiu.

Šiuo metu smegenų kraujagyslių nepakankamumo patogenezėje didelė reikšmė teikiama leukoaraiozei (difuziniam smegenų baltosios medžiagos pažeidimui) (I. V. Gannushkina, N. V. Lebedeva, 1987; Y. Hachincki ir kt., 1987);

C. Fisher, 1989; T. S. Gunevskaja, 1993; N. V. Vereshchagin, 1995), kuris daug geriau vizualizuojamas T2 režimu nei T režimo MRT su KT (A. Qasse ir kt., 1998)

Kraujagyslinis smegenų procesas turi specifinių klinikinių ir neurovaizdinių savybių. Naudojant ϶ᴛᴏm, nėra tiesioginio ryšio tarp demencijos sunkumo ir KT bei MRT nustatytų pokyčių. Sunkiausios demencijos apraiškos tuo pačiu būna sunkios smegenų atrofijos, daugybinių kraujagyslių patologijos židinių, subkortikinės leukoaraiozės atvejais.

Kraujagyslinės demencijos kilmėje, priešingai nei atrofiniai procesai (Alzheimerio liga), pagrindinis vaidmuo tenka priekinių smegenų dalių disfunkcijai, pasireiškiančiai tam tikrais klinikiniais požymiais ir neurovizualiniais reiškiniais.

Tokių sutrikimų priežastis, ypač pacientams, kurių ligos eiga yra nepalanki, dažnai bus „atsijungimo“ reiškinys dėl žievės pažeidimo.

15 skyrius

bet-subkortikiniai keliai, jungiantys priekines smegenų dalis su kitomis žievės dalimis ir subkortikinėmis struktūromis (I. V. Damulin, 1997)

Gydymas ir profilaktika

Gydant psichikos sutrikimus sergant kraujagyslių ligomis, itin svarbu, visų pirma, paveikti pagrindinį patologinį kraujagyslių procesą. Šiuo tikslu naudojamas terapinio poveikio kompleksas, skirtas pagerinti ir normalizuoti smegenų aprūpinimą krauju, pašalinus kraujagyslių spazmą ir smegenų hipoksiją.

Neurotropinį antispazminį poveikį turi agentai, veikiantys įvairias autonominio reguliavimo dalis. ϶ᴛᴏ grupei priklauso anticholinerginiai vaistai (atropinas, metamizilas ir kt.) Centrinį raminamąjį poveikį turi antispazminiai vaistai – trankviliantai (seduksenas, grandaksinas, elenas ir kt.), migdomieji (eunoktinas ir kt.)

Smegenų ir vainikinių arterijų aprūpinimą krauju gerina žinomi antispazminiai ir vainikinių arterijų plečiantys vaistai (no-shpa, complamin, dibazol, chimes ir kt.) Nootropai, cholinergikai, smegenų metabolitai (nootropilas, stugeronas, amiridinas, cerebrolizinas, vazobralis (oksibralas), kaventonas). ) veikia smegenų medžiagą, gammaloną, tanakaną ir kt.)

Patartina naudoti hipolipeminius vaistus (miskleroną, nikotino rūgštis ir tt) Padidina terapijos efektyvumą plačiai naudojant vitaminų kompleksą (A, Bp B2, B6, B)

Psichikos sutrikimai sergant smegenų kraujagyslių ligomis. Somatinės ligos, galinčios sukelti psichikos sutrikimus

Naujausias

Tai reikia žinoti