Hipotonična krvavitev. Krvavitve v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju

Krvavitev, ki se pojavi v prvih 2-4 urah po porodu, je najpogosteje posledica kršitve kontraktilnosti miometrija - hipo- in atonično stanje maternice.

Hipo-, atonična krvavitev v strukturi vseh krvavitev med nosečnostjo, porodom in v poporodnem obdobju je 2-2,5%.

Hipotenzija maternice je zmanjšanje tonusa in kontraktilnosti miometrija.

Atonija maternice je stanje, v katerem miometrij popolnoma izgubi sposobnost krčenja, popolna paraliza miometrija ali dolgotrajna huda insuficienca kontraktilne funkcije miometrija.

Razlogi:

    prejšnje vnetne bolezni maternice in materničnih dodatkov

    genitalni infantilizem

    nevroendokrini sindromi s presnovnimi motnjami

    preraztegnjenost maternice (velik plod, polihidramnij, večplodna nosečnost, maternični fibroidi)

    anomalije plemenskih sil (šibkost, diskordinacija, hiter in hiter porod)

    več kot 5 nosečnosti

    travmatizem pri porodu (razpoke materničnega vratu, vagine, perineuma)

    napake pri vodenju poroda (zapoznela amniotomija z ravnim fetalnim mehurjem, dolgotrajna nerazumna uporaba porodne stimulacije).

Klinika:

N.B. Za pravočasno diagnozo te patologije se takoj po rojstvu posteljice opravi zunanji pregled maternice.

konture

Dimenzije

Značilni klinični znaki hipotenzije maternice so:

    velika velikost maternice - dno maternice na ravni popka in zgoraj

    zamegljene konture in "ohlapna" konsistenca maternice

    periodična valovita zunanja krvavitev.

Atonija maternice kot primarni pojav je redka kršitev kontraktilne sposobnosti miometrija. Takoj po rojstvu posteljice maternica izgubi sposobnost krčenja, ne odziva se na vse vrste dražljajev. Krvavitev - obilna, se hitro razvija hemoragični šok.

pri hipotenzija maternice zmanjšanje kontraktilnosti miometrija in povečanje izgube krvi v valovih. V odsotnosti ustrezne porodniške oskrbe se razvije atonija maternice, hemoragični šok in dodajo se motnje v sistemu hemostaze.

Taktika

N.B. Za zagotovitev uspeha terapije je potrebno združiti prizadevanja vsega medicinskega osebja, ki je na voljo v času krvavitve (porodničar-ginekolog, reanimatologi, hematolog-koagulopatolog, babice, postopkovne in operacijske medicinske sestre, medicinske sestre).

Splošna načela zdravljenja krvavitev:

Zdravljenje je treba začeti čim prej;

Kompleks;

Terapija se izvaja ob upoštevanju vzroka krvavitve.

Zdravljenje porodniške krvavitve v tem primeru poteka na naslednjih glavnih področjih:

* zaustaviti krvavitev;

normalizacija hemodinamike;

* popravek motenj hemostaze.

Začeti z konzervativne metode ustaviti krvavitev

    uvedba uterotoničnih zdravil,

    zunanja masaža maternice,

    ročni oz instrumentalni pregled maternična votlina,

    šivanje ruptur mehkih tkiv porodnega kanala.

Pomoč in zdravljenje poteka v več fazah.

I faza- pri izgubi krvi 400-600 ml je glavna naloga hemostaza.

dogodki:

1) praznjenje mehurja,

2) terapevtska dozirana zunanja masaža maternice,

3) lokalna hipotermija - mraz na želodcu,

4) intravenske kapalne - kristaloidne raztopine,

5) intravensko sočasno metilergometrin z oksitocinom s prehodom na intravensko kapalno dajanje oksitocina,

6) pregled porodnega kanala,

7) manualni pregled maternice in masaža maternice na pest.

N.B.Ročni (instrumentalni) pregled maternične votline se izvede samo 1-krat, pod anestezijo, da ne dodamo bolečine in ne poslabšamo šoka.

Učinkovitost te manipulacije je večja, čim prej se izvede.

Izguba krvi več kot 800 ml, hipotenzija, ki traja več kot 30 minut, močno zmanjša njegovo učinkovitost. Pomanjkanje učinka ročnega pregleda najpogosteje kaže na koagulopatsko naravo krvavitve in potrebo po prehodu na kirurške metode zdravljenja.

II stopnja- z izgubo krvi 600-1000 ml - hemostaza, preprečevanje velike dekompenzirane izgube krvi.

dogodki:

1) nadaljujte z intravenskim kapalnim dajanjem oksitocina

2) ITT v skladu s temeljnimi načeli in pravili njegovega izvajanja. Normalizacija hemodinamike se začne z ITT terapijo, ki se izvaja v skladu s številnimi pravili.

Ena glavnih metod zdravljenja hemoragičnega šoka je infuzijsko-transfuzijska terapija, katere cilj je:

Dopolnitev BCC in odprava hipovolemije;

Povečanje kisikove kapacitete krvi;

normalizacija reoloških lastnosti krvi in ​​odprava motenj mikrocirkulacije;

Popravek biokemičnih in koloidno-osmotskih motenj;

izločanje akutne motnje strjevanje krvi.

Metode začasne mehanske in refleksne stimulacije hemostaze

Začasne metode zaustavitve krvavitve (mehanske in refleksne) se lahko uporabijo kot začasni ukrep za pripravo na operacijo:

    stiskanje trebušna aorta pest (zadnja površina pesti in nekoliko nad rtom)

    Nalaganje prečnega šiva na materničnem vratu po V.A. Lositskaya

    Metoda stiskanja maternice in krvnih žil po Baksheevu (maternica z roko, vstavljeno v votlino, se premakne ostro spredaj in navzdol, čim bolj pritisne sprednjo steno maternice na prsi, roka, ki se nahaja zunaj, pokriva zadnja stena s celotno krtačo, tesno pritisnjena na roko, vstavljeno v votlino)

    Kontrolirana balonska tamponada maternice.

NAPAKE pri ustavljanju krvavitve:

    poskus tamponade maternice z gazami (zdravnik je dezorientiran glede količine izgube krvi in ​​operacija je lahko pozna).

    Napaka je ponavljajoče se ponavljajoče se dajanje uterotoničnih zdravil (odsotnost ali šibek in kratkotrajen učinek po prvi injekciji kaže na poškodbo živčno-mišičnega aparata maternice oziroma se maternica vseeno ne bo odzvala).

Z neučinkovitostjo konzervativnih metod za zaustavitev krvavitve preidejo na operativne metode za zaustavitev krvavitve. Najprej se uporabljajo operacije za ohranjanje organov:

Stopnja III - izguba krvi 1000-1500 ml - ekstirpacija ali amputacija maternice (kljub večji travmi je prednostna ekstirpacija maternice, saj je v primeru DIC lahko dodatna rana površine materničnega vratu vir intra. -krvavitve v trebuhu), nadaljevanje ITT, nadomestilo za kršitve vitalnih funkcij pomembnih organov.

Operativne metode za zaustavitev krvavitve se uporabljajo tudi v naslednjih primerih:

    ruptura maternice

    placenta previa

    prezgodnji odstop normalno locirane posteljice

    neučinkovitost konzervativnih metod

N.B. Najpogostejša napaka je odlašanje z operacijo.

Indikacije za operativno hemostazo:

    nadaljnja krvavitev

    izguba krvi je 30% BCC.

Odstranitev maternice je odprava vira krvavitve in tromboblastnih snovi, pa tudi ena od povezav v patogenezi DIC. Amputacija maternice je indicirana le, če glavno vlogo igra hipotonična komponenta. V drugih primerih, zlasti s primarno obstoječo koagulopatijo (preeklampsija), je potrebna histerektomija.

Krvavitev, povezana z okvarjenim hemostatskim sistemom (DIC).

Hipotonična in atonična krvavitev iz maternice. Nujna pomoč. Atonična in hipotonična krvavitev

Najpomembnejši in najnevarnejši zapleti zgodnjega poporodnega obdobja so atonične in hipotonične krvavitve. Trenutno je ugotovljeno, da je krvavitev, ki se pojavi v prvih 2 urah po porodu, najpogosteje posledica kršitve kontraktilnosti maternice - hipotenzije ali atonije maternice. Vendar pa je bilo ugotovljeno, da se krvavitev po carskem rezu pojavi 3-5-krat pogosteje kot po vaginalnem porodu. porodni kanal. Kažejo se s krvavitvijo, ki je lahko obsežna, kar vodi bolnika v posthemoragični kolaps, terminalno stanje in včasih smrt.

Atonična in hipotonična krvavitev. Izraz "hipotonija maternice" opredeljuje nezadostno kontraktilnost maternice in njen nepopoln tonus.

Vzroki hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju so kršitve kontraktilnosti maternice, razvoj intravaskularnega koagulacijskega sindroma (DIC), katerega napredovanje vodi do velike krvavitve. V veliki večini primerov je to stanje, čeprav patološko, reverzibilno, s pravočasno in ustrezno terapijo se obnovi sposobnost krčenja maternice. Po drugi strani pa so krvavitve, ki se pojavijo v poznem poporodnem obdobju, veliko manj pogosto povezane s hipotoničnimi vzroki, praviloma so manifestacija gnojno-septičnih zapletov.

Izraz "atonija" opredeljuje popolno izgubo tonusa in kontraktilnosti maternice. Takšna patologija poporodnega obdobja je precej redka. Vzroki za atonijo niso popolnoma razumljeni, to vprašanje se še vedno razpravlja. Ugotovljeno je, da so v nekaterih primerih vzroki za atonijo maternice enaki kot pri hipotenziji, v drugih primerih pa se atonija maternice pojavi sama, brez predhodne hipotenzije. Morda je zadnja možnost posledica prirojene inferiornosti materničnih mišic, globoke inhibicije fizioloških reakcij nevromuskularnega aparata maternice. Atonične in hipotonične krvavitve lahko povzročijo:

1) močna prekomerna ekscitacija s poznejšim izčrpanjem osrednjega živčni sistem(dolgotrajna ali hitra dostava);

2) motnja medsebojne korelacije nevrohumoralnih dejavnikov (acetilholin, pitocin, holinesteraza, estrogeni, progesteron), ki zavzemajo pomembno mesto v kontraktilni aktivnosti maternice;

3) kršitev biokemičnih procesov v mišicah maternice (zlasti zmanjšanje vsebnosti ATP, encima heksokinaze in aktivnosti histerominaze).

Trenutno je krvavitev pogost zaplet v poporodnem obdobju in eden glavnih vzrokov umrljivosti mater. Vsako leto na svetu 127 tisoč žensk (25% vseh smrti mater) umre zaradi krvavitve. Najpogosteje se smrtna krvavitev pojavi v ozadju gestoze. hude oblike pozno toksikozo vedno spremljajo hipoproteinemija, povečana prepustnost žilne stene, obsežne krvavitve v tkivih in notranjih organih.

Tako je huda hipotonična krvavitev v kombinaciji z gestozo vzrok smrti pri 36% porodnic, v primeru somatske patologije pa 49% kaže neposredno povezavo med pogostnostjo ekstragenitalne patologije, zapletov nosečnosti in patološke krvavitve iz maternice. Prisotnost organske patologije kardiovaskularnega, dihalnega sistema in jeter v primeru patološke izgube krvi zmanjša prilagoditev na zmanjšanje volumna krožeče krvi in ​​lahko v mnogih primerih povzroči neuspeh celo pravočasnih in popolnih terapevtskih ukrepov.

Glavni dejavniki, ki določajo smrt s porodniško krvavitvijo, - nepopoln pregled, podcenjevanje bolnikovega stanja in slabše intenzivno terapijo. Aktualni problemi sodobnega porodništva so preprečevanje, prognoziranje in ustrezno intenzivno zdravljenje krvavitev.

Večina porodniških krvavitev se pojavi v poporodnem obdobju. Hemohorialni tip placentacije vnaprej določa določeno količino izgube krvi po ločitvi posteljice v tretji fazi poroda. Ta količina krvi, programirana s samo nosečnostjo, ustreza prostornini interviloznega prostora in ne presega 300-400 ml krvi (0,5% telesne teže ženske). V porodništvu obstaja koncept "fiziološke izgube krvi", izguba krvi v tretji fazi poroda ne vpliva na stanje porodnice.

Po ločitvi posteljice se odpre obsežna, obilno vaskularizirana (150-200 spiralnih arterij) površina rane in obstaja resnično tveganje hitra izguba velik volumen krvi. intenzivna retrakcija mišična vlakna maternice v poporodnem obdobju prispeva k stiskanju, zvijanju in umiku v debelino mišice spiralnih materničnih arterij. Hkrati se začne proces tromboze. Zanesljivo hemostazo dosežemo 2-3 ure po nastanku gostih, elastičnih trombov, ki pokrivajo napake v stenah krvnih žil.

Po nastanku takšnih trombov se tveganje za krvavitev zmanjša z zmanjšanjem tonusa miometrija. Nasprotno, na začetku procesa nastajanja trombov so strdki ohlapni, ohlapno povezani z žilo, zlahka se odtrgajo in izperejo s pretokom krvi med hipotenzijo maternice. Pri nastanku poporodne krvavitve imata odločilno vlogo dva dejavnika: motnje v sistemu hemokoagulacije in zmanjšanje kontraktilnosti miometrija, ki se pogosto dopolnjujeta.

Krvavitve, ki jih povzroča okvarjena kontraktilnost miometrija v zgodnjem poporodnem obdobju, so hipotonične in atonične. Predstavljajo 2-2,5% celotnega števila rojstev. Hipotonična krvavitev se pojavi zaradi zmanjšanja tonusa maternice. Atonični - posledica popolne izgube tonusa miometrija. Delitev krvavitve na hipotonično in atonično je precej teoretična, saj je diferencialna diagnoza teh stanj zelo težka.

N. S. Baksheev je predlagal razjasnitev stopnje kršitve kontraktilne funkcije maternice med ročnim pregledom in masažo maternice na pest. Z vnosom roke v votlino se jasno čuti sila kontrakcij miometrija, s hipotenzijo kot odziv na mehansko draženje - šibke kontrakcije, z atonijo maternice ni kontrakcij. Na žalost se ta tehnika v praksi le redko upraviči. Z drugimi besedami, atonija je dolgotrajna huda insuficienca kontraktilne funkcije miometrija, njegova nezmožnost zagotavljanja dolgotrajne in zanesljive hemostaze. Za razliko od atonije je hipotenzija obdobje izmeničnega zmanjšanja in obnavljanja tonusa maternice.



V večini primerov se krvavitev začne kot hipotonična, šele kasneje se razvije atonična, kot posledica hipoksične deplecije miometrija. Zato je zelo pomembno pravočasno sprejeti vse potrebne konzervativne ukrepe za zaustavitev krvavitve na stopnji hipotenzije. Z veliko krvavitvijo se poleg hipoksije miometrija razvije hude kršitve koagulacija, ki je lahko vodilna, na primer, pri emboliji amnijske tekočine, ki vodi v razvoj DIC. V takih primerih je indiciran kirurški poseg s popolno infuzijsko terapijo.

Hipotenzija maternice v tretji fazi poroda prispeva k motnjam ločevanja in izločanja posteljice in, nasprotno, je lahko posledica kršitve teh procesov.

V genezi zapletov poporodnega obdobja - gosto pritrditev in priraščanje posteljice - je sprememba morfologije gobaste plasti bazalnega decidualnega tkiva. Z gosto pritrditvijo posteljice je bolj trdno zraščena s patološko spremenjeno gobasto plastjo. To je posledica različnih distrofičnih, vnetnih sprememb miometrija zaradi prejšnjih splavov, poroda, kroničnih in akutnih vnetnih procesov miometrija.

Placenta accreta je posledica delne ali popolne odsotnosti gobaste plasti decidue zaradi atrofičnih procesov v endometriju. Atrofija endometrija se razvije kot posledica kirurških posegov (carski rez, ročna ločitev posteljice med prejšnjimi porodi, kiretaža maternične votline, pa tudi endometritis, subserozni fibroidi, hipofunkcija jajčnikov). Diferencialno diagnozo med tesno priraslitvijo in placentnim prirastkom opravimo med operacijo (ročna ločitev posteljice).

Histološki pregled preparatov maternice, odstranjenih zaradi hipotonične krvavitve, razkrije žarišča distrofije in nekroze. mišično tkivo, pomembna horionska invazija miometrija, obsežna infiltracija levkocitov, krvavitve v debelino maternice, otekanje mišičnih vlaken. Te spremembe so posledica somatskih, pa tudi porodniških in ginekološke bolezni zgodovina zapletene nosečnosti. Njihovi vzroki so porodničarjem dobro znani. Tukaj je seznam glavnih dejavnikov tveganja za hipotenzivno krvavitev.

Kršitev funkcije žilnega tonusa, homeostaze vode in soli (edem miometrija), endokrinega ravnovesja zaradi somatskih bolezni, endokrinopatij in pozne gestoze.
Distrofične, brazgotine, vnetne spremembe v miometriju zaradi tumorjev maternice, prejšnjih porodov in splavov, zlasti zapletenih operacij na maternici, kroničnih in akutnih. vnetni proces(metritis, horioamnionitis).
Raztezanje miometrija zaradi prisotnosti velikega ploda, večplodne nosečnosti, polihidramnija.

Nezadostnost nevromuskularnega aparata maternice zaradi genetskih dejavnikov, infantilizma, hipofunkcije jajčnikov, zmanjšane stimulacije miometrija s produkti fetoplacentalnega sistema.

Kršitve funkcionalne sposobnosti miometrija med porodom, izčrpanost nevromuskularnega aparata miometrija zaradi prekomerno intenzivnega poroda (hiter porod) in dolgotrajnega poroda (šibek porod), intravensko dajanje oksitocina in njegovih analogov, grobo, prisilno upravljanje poznejše in zgodnje poporodno obdobje.

Kršitve delovanja nevromuskularnega aparata miometrija v povezavi s sprejemom v žilni sistem tromboplastične snovi, elementi amnijske tekočine in produkti avtolize mrtvega ploda.
Razvoj splošne in maternične hipoksije zaradi nepravilne anestezije med operativni porod, izguba krvi.

Travmatični in boleči učinki na telo porodnice.
Z neracionalno uporabo med porodom zdravil, ki zmanjšujejo tonus miometrija (sredstva proti bolečinam, antispazmodiki, sedativi, hipotenzivi, tokolitiki).
Zmanjšanje kontraktilne funkcije miometrija zaradi kršitve procesov ločevanja posteljice.

Treba se je osredotočiti na indukcijo poroda in stimulacijo poroda s pomočjo intravenskega dajanja oksitocina. Pri dolgotrajni indukciji poroda (več kot 6-8 ur) lahko uporaba oksitocina nad 10 enot povzroči blokado živčno-mišičnega aparata maternice, kar povzroči njeno atonijo in kasneje - imunost na zdravila, ki spodbujajo krčenje maternice. miometrij. Ne smemo pozabiti, da je stimulativni učinek oksitocina manj izrazit pri večkratnih ženskah in ženskah, starejših od 30 let. Hkrati so pri bolnikih s sladkorno boleznijo in diencefalno patologijo opazili preobčutljivost za oksitocin.

Intravensko dajanje oksitocina lahko prispeva k razvoju embolije amnijske tekočine, alergijskih in hemodinamičnih reakcij. Zdravilo ima antidiuretični učinek, povzroča motnje homeostaze vode in soli, možganski edem, komo, odpoved ledvic, poveča venski pritisk v popkovini, negativno vpliva na plod, spodbuja intrauterino hipoksijo, poveča tveganje za rupturo maternice.

Klinika hipotonične krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju je naslednja: krvavitev se običajno začne v poporodnem obdobju ali v prvih minutah poporodnega obdobja. Obstajata dve klinični različici hipotenzije maternice.

Krvavitev je že od samega začetka obilna, velika izguba krvi. Maternica je mlahava, atonična, počasi se odziva na vnos uterotoničnih sredstev, na zunanjo masažo, ročni pregled in masažo maternice na pest. Hipovolemija hitro napreduje, razvije se hemoragični šok in DIC.
Začetna izguba krvi je majhna. Ponavljajoča izguba krvi se izmenjuje z začasno obnovitvijo tonusa miometrija in začasno zaustavitvijo krvavitve kot odgovor na konzervativno zdravljenje.

Kri se dodeli v delih (150-250 ml). Zaradi sorazmerno majhne ponavljajoče se izgube krvi pride do začasne prilagoditve porodnice razvoju hipovolemije, krvni tlak je v mejah normale, opazimo nekaj bledice. kožo, rahla tahikardija. Zaradi kompenzacije delne izgube krvi začetno obdobje hipovolemije pogosto ostane neopaženo. Z nezadostnim zdravljenjem zgodnje hipotenzije maternice napredujejo kršitve njene kontraktilne funkcije, izguba krvi se poveča, stanje se močno poslabša - simptomi hemoragičnega šoka se hitro povečajo.

Trajanje hipotonične krvavitve je različno. Z blago začetno hipotenzijo in ustreznim zdravljenjem se lahko hipotonična krvavitev ustavi v 20-30 minutah. Pri hudi hipotenziji maternice, zlasti v kombinaciji z DIC in primarnimi motnjami v hemokoagulacijskem sistemu (z embolijo amnijske tekočine), se trajanje krvavitve poveča in prognoza se poslabša zaradi velike zapletenosti zdravljenja.

Zdravljenje hipotonične krvavitve je obnoviti funkcionalno sposobnost miometrija. Če je mogoče, je treba najprej ugotoviti vzrok hipotonične krvavitve. Če pride do zamude pri porodu ali njegovih delih, je nujno potrebno ročno odstraniti odložene dele poroda in pregledati maternično votlino. Nesprejemljivo je izvajati kiretažo maternične votline, ta operacija je zelo travmatična in moti procese nastajanja trombov v posodah mesta placente.

Pojav krvavitve v odsotnosti znakov ločitve posteljice je indikacija za njeno ročno ločitev, ne glede na čas, ki je pretekel po rojstvu ploda. Ker pa v večini primerov razvoj hipotonične krvavitve ni posledica motenj pri ločevanju posteljice, temveč posledica začetne ali razvite poškodbe nevromuskularnega aparata maternice med porodom, je prvi Klinični znaki Hipotenzija se pojavi takoj po ločitvi posteljice. Za pravočasno diagnozo tega stanja po rojstvu posteljice je potrebno opraviti zunanji pregled maternice z oceno njenih kontur, velikosti in tonusa.

Velika velikost maternice (dno na ravni popka in zgoraj), zamegljene konture in mlahava konsistenca, sproščanje krvi in ​​strdkov med zunanjo masažo kažejo na prisotnost hipotenzije. Praviloma je v takih primerih zunanja izguba krvi približno 400 ml, kar je skupaj z drugimi znaki oslabljene kontraktilnosti maternice indikacija za njen ročni pregled. Če je neposredni vzrok krvavitve kršitev kontraktilnosti mišic maternice, se izvede zunanja notranja masaža (masaža maternice na pest).

Ta operacija je močan refleksni dražljaj. Vsako masažo maternice je treba izvajati previdno, saj lahko grobe manipulacije povzročijo krvavitve v debelini miometrija in dodatno motijo ​​njegovo kontraktilno funkcijo. Med operacijo ročnega pregleda in zunanje-notranje masaže se izvaja biološki test kontraktilnosti. Na koncu masaže maternice se intravensko injicira uterotonik (1 ml 0,02% raztopine metilergametrina). Če pride do učinkovitega popadka, ki ga zdravnik otipa z roko, se rezultat zdravljenja šteje za pozitiven, operacija pa se zaključi z odstranitvijo preostalih strdkov v maternični votlini. Če so torej manualne preiskave opravljene pravočasno, je celotna izguba krvi običajno približno 600-700 ml (od tega 400 ml pred operacijo).

Za dolgotrajen refleksni učinek na kontraktilnost maternice se bris, navlažen z etrom, vstavi v posteriorni forniks nožnice za 30-40 minut. Izhlapevanje etra ustvari lokalni hladilni učinek, ki spodbuja kontrakcije maternice. Hkrati je bolniku predpisana intravenska infuzija uterotoničnih sredstev: prostaglandin F22 (dinoprost) ali oksitocin v 400 ml. fiziološka raztopina ali 5% glukoze. Treba je opozoriti, da uporaba uterotoničnih sredstev (intravensko kapljanje) ni priporočljiva pri nadaljnjih masivnih krvavitvah, saj se hipoksična maternica ("šok maternica") ne odziva na dane uterotonične snovi zaradi izčrpanosti svojih receptorjev. Primarni ukrepi pri masivni krvavitvi so dopolnitev izgube krvi, odprava hipovolemije in korekcija hemostaze.

V odsotnosti učinka sprejetih refleksnih stimulacijskih ukrepov N. E. Baksheev predlaga uporabo metode uporabe objemke na materničnem vratu in parametričnem območju - metoda mehanskega stiskanja materničnih žil. Pri uporabi refleksnih metod za spodbujanje kontraktilnosti maternice ne smemo ponovno uporabiti metod, ki niso imele učinka, ali jih poskušati podvajati. Ponavljajoči se ročni pregledi maternice, zamenjava ene možnosti z drugo bo povzročila izgubo časa in povečanje izgube krvi.

Izguba krvi nad 1000 ml z naraščajočimi simptomi hemoragičnega šoka in neučinkovitost uporabljenih konzervativnih metod sta indikacija za kirurški poseg za odstranitev maternice s supravaginalno amputacijo. Priporočljivo je opraviti ekstirpacijo maternice. Ogromna izguba krvi, pa tudi operativni stres, pogosto vodita do razvoja akutne oblike DIC, dodatna rana površine materničnega vratu je lahko vir intraabdominalne krvavitve. Da bi zagotovili kirurško hemostazo na območju kirurškega posega, se izvede ligacija notranjih iliakalnih arterij. Potem pulzni tlak v žilah majhne medenice pade za 70%, kar prispeva k močan upad pretok krvi, zmanjša krvavitev iz poškodovanih žil in ustvari pogoje za fiksacijo krvnih strdkov. V teh pogojih se histerektomija izvaja na "suhem" ozadju, kar zmanjša skupno količino izgube krvi in ​​zmanjša refluks tromboplastinov v sistemski krvni obtok. Posledično se zmanjša travma histerektomije in intenzivnost koagulacijskih motenj.

Tako se kompleks terapevtskih ukrepov, ki se izvajajo v primeru krvavitve, izvaja na podlagi treh načel:

* pravočasnost zdravljenja;
* Kompleksen pristop;
* intenzivna nega, ki ustreza resnosti patološkega procesa.

Intenzivna terapija velike izgube krvi vključuje ponovno vzpostavitev efektivnega volumna cirkulirajoče krvi, vzdrževanje ustrezne oksigenacije (do mehanske ventilacije v primeru šoka), pravočasno uporabo steroidnih hormonov, kardiovaskularnih sredstev, korekcijo motenj koloidno-osmotskega tlaka, kislinsko-bazičnega ravnovesja, hemokoagulacijske in reološke motnje.

Za uspešno izvajanje infuzijsko-transfuzijskega zdravljenja mora le-ta ustrezati hitrosti, volumnu in kakovosti uporabljenih medijev. Z razvojem hemoragičnega šoka naj bi hitrost infundiranja dosegla 250-500 ml na minuto.

Trenutno je dokazano, da je uporaba polne krvi darovalca kot prve in vodilne komponente v infuzijski terapiji nesmiselna. alogensko darovano kri je presaditev. Združljivost se ugotavlja brez upoštevanja histokompatibilnosti, ki povzroča zaplete pri transfuziji krvi. Drugi del problema je visoko tveganje okužba med transfuzijo virusni hepatitis, aids). Končno, funkcionalne lastnosti konzervirana kri majhna. V prvih dveh dneh skladiščenja v njem umrejo levkociti in trombociti. 3-4 dan se funkcija transporta plinov močno zmanjša, afiniteta do kisika v eritrocitih pa se zmanjša za skoraj polovico. Pri shranjevanju v konzervirani krvi se presnovni produkti eritrocitov kopičijo in pride do delne hemolize.

Hitra obnova krvnega obtoka se izvede z vnosom raztopin z visoko molekulsko maso - oksietiliranega škroba (Volekam) od 500 do 1000 ml, ki ima afiniteto za človeški glikogen in se cepi s krvno amilazo. Njegova molekula ima razvejano strukturo, ki preprečuje celo delno prodiranje molekul v intersticijski prostor. Globularni volumen s transfuzijo eritrocitne mase (z rokom uporabnosti največ tri dni) se obnovi le, če je vsebnost hemoglobina pod 80 g / l in hemotokrit manj kot 25%, kar običajno opazimo pri izgubi krvi več kot 0,9 % telesne teže. Za preprečevanje in zdravljenje koagulopatije, ki se razvije zaradi zmanjšanja faktorjev hemostaze med masivno krvavitvijo, mora infuzijska terapija vključevati transfuzijo sveže zamrznjena plazma. AT skrajni primeri lahko se uporabi sveža polna kri.

Tako, glede na težak proces obvladovanje porodniške krvavitve, ki je povezana s hipotenzijo maternice, je treba jemati resno kot preventivni ukrep. Tudi na stopnjah pregleda nosečnic določite rizično skupino z razvojem krvavitve, prepoznajte in odpravite motnje, ki povzročajo patološko izgubo krvi, racionalno vodite I in II fazo poroda, izogibajte se dolgotrajni uporabi zdravil, ki spodbujajo delo, in nemudoma izvesti operativni porod.

Pri patološki izgubi krvi je potrebno ustrezno zdravljenje po načelih pravočasnosti, celostni pristop in individualna izbira intenzivne nege.

Literatura

1. Repina M. A. Krvavitev v porodniški praksi. 1986.
2. Strizhakova AI Klinična predavanja o porodništvu in ginekologiji. 2000.
3. Davydova A. I., Belotserkovsky L. D., Ailamazyan E. K. Nujna oskrba v porodništvu. 1999.
4. Zilober A.P. Izguba krvi in ​​transfuzija krvi. 1999.

20. Tokolitična zdravila, ki se uporabljajo v porodništvu.
Problem varovanja zdravja matere in otroka je obravnavan kot pomemben komponento skrb za zdravje, ki je izjemnega pomena za nastanek zdrava generacija ljudje iz zelo zgodnje obdobje njihova življenja. Prezgodnja prekinitev nosečnosti je eden najpomembnejših vidikov te problematike, saj določa stopnjo perinatalne obolevnosti in umrljivosti. Demografski in socialnoekonomski pomen zaradi nizka stopnja rodnost, nizka rast prebivalstva in negativen vpliv na reproduktivno funkcijo žensk in manjvrednost potomcev, zaradi česar je eden glavnih vzrokov obolevnosti in umrljivosti otrok. Torej, prezgodnji porod je na prvem mestu v strukturi perinatalne umrljivosti: predstavlja 60–70 % zgodnje neonatalne in 70–75 % umrljivosti dojenčkov, do 60 % mrtvorojenosti, kar prezgodnji porod pojavljajo 8- do 13-krat pogosteje kot porod pravočasno. Perinatalna umrljivost nedonošenčkov je 20–33-krat večja kot pri donošenih dojenčkih. Po drugi strani pa visoka perinatalna obolevnost pri prezgodaj porod pogosto vodi v kasnejšo kršitev somatskega in duševnega razvoja otroka. Psihosocialni vidik tega problema je v tem, da je rojstvo prizadetega otroka, njegova bolezen ali smrt huda duševna travma, ki lahko negativno vpliva na nadaljnje reproduktivno vedenje in zdravje ženske, vse do možnosti rojstva otrok. V zvezi s tem farmakološka regulacija kontraktilne funkcije maternice in iskanje novih načinov za njeno korekcijo zavzemata posebno mesto v sodobnem porodništvu.

Učinek zdravil na maternico je lahko neposreden in posreden. Glavne povezave, na katere je usmerjeno delovanje zdravil zdravila med nedonošenčkom, so: uravnavanje ravni spolnih hormonov, učinki na adrenergične, holinergične, serotonergične receptorje, kot tudi spremembe v ravni oksitocina, prostaglandinov, melatonina, kininov, histamina, vpliv na aktivnost fosfodiesteraze, ionska prevodnost membrane miocitov (zlasti Ca2 + in K +), spremembe v vsebnosti relaksina itd.

Trenutno v zdravljenje grozečega prezgodnji porod zahvaljujoč zdravila ki zavirajo kontraktilno aktivnost maternice, ki vključujejo tokolitike. Med njimi lahko ločimo naslednje glavne skupine: β2adrenomimetiki, α2adrenomimetiki, nevrotropni in miotropni antispazmodiki, antagonisti kalcijevih ionov, magnezijev sulfat, zaviralci purinergičnih receptorjev, GABAergična sredstva, zaviralci fosfodiesteraze, antagonisti serotoninskih receptorjev, antibradikininska sredstva, antagonisti in zaviralci oksitocinskih receptorjev, aktivatorji kalijevih kanalčkov, nitrati in zdravila posredno zavira kontraktilno aktivnost maternice (progesteron, relaksin, melatonin), zaviralci biosinteze prostaglandinov, sproščanje oksitocina, antagonisti benzodiazepinskih receptorjev.

V praktičnem porodništvu se pogosto uporablja magnezijev sulfat. Čeprav mehanizem delovanja Mg2+ ionov na gladke mišice še ni popolnoma ugotovljen, se domneva, da lahko vplivajo na interakcijo agonistov z receptorjem, ionsko prepustnost plazemske membrane miocitov in modulirajo znotrajcelično signalizacijo. Ioni Mg2+ lahko tudi upočasnijo sproščanje Ca2+ iz intracelularnega depoja in s tem zmanjšajo tonus in kontraktilno aktivnost miometrija. Povečanje zunajcelične koncentracije ionov Mg2+ poveča kontrakcijo gladke mišice miometrija, ki ga povzroča oksitocin. Pomemben vidik uporabe magnezijevega sulfata v porodniški praksi je prisotnost zdravilo antikonvulzivno delovanje, ki omogoča uporabo za zdravljenje preeklampsija in eklampsija ter majhna verjetnost preveliko odmerjanje, ki se zlahka odpravi tudi z uvedbo kalcijevega glukonata. Ko je ogrožen prezgodnji porod Profilaktična uporaba magnezijevega sulfata kot monoterapije ima manj izrazit učinek.

Čeprav se magnezijev sulfat uporablja že desetletja, so bila v zadnjih letih objavljena številna poročila o resnih stranskih učinkih, opaženih pri njegovi uporabi. Dolgoletno spremljanje je pokazalo, da se po uvedbi precej pogosto zdravilo pride do od odmerka odvisno znižanje srčne frekvence (HR) ploda, ki je posledica plodove sinusne bradikardije. Kardiotokografi kažejo znatno zmanjšanje počasne in kratkotrajne variabilnosti srčni utrip, kar zmanjša skupno število nihanj. Obstajajo dokazi, da uvedbo magnezijevega sulfata spremljajo pomembne spremembe v fetalni hemodinamiki: v srednji možganski arteriji se zmanjša hitrost pretoka krvi v diastoli. Udarni volumen desnega prekata ploda se zmanjša, levega pa poveča, kar povzroči povečanje srčni izhod. Nevrosonografsko pri novorojenčkih so bile zabeležene hude možganske spremembe v obliki periventrikularne levkomalacije brez ali z intraventrikularnimi krvavitvami III in IV stopnje. Po dolgotrajni (več kot 6 tednov) uporabi magnezijevega sulfata za tokolizo se radiološko odkrije patologija metafiz dolgih kosti, ki se odpravi v prvem letu življenja. Narava patologije in njena resnost nista odvisni le od odmerka magnezijevega sulfata in trajanja uporabe, temveč tudi od gestacijske starosti, v kateri je bilo zdravilo uporabljeno. Od drugega trimesečja nosečnosti lahko dolgotrajne infuzije povzročijo depresijo delovanja obščitničnih žlez ploda, čemur sledi razvoj rahitičnih stanj. V materinem telesu po dolgotrajni uporabi magnezijevega sulfata opazimo motnje v homeostazi kalcija: gostota se zmanjša kostno tkivo, razvijejo se hiperkalciurija, osteoporoza, podaljša se čas krvavitve, moten je nevromuskularni prenos.

V zadnjih desetletjih so si tako tuji kot domači raziskovalci nabrali precej izkušenj z uporabo v porodniški praksi zaviralci kalcijevih kanalčkov , zlasti pri boleznih, ki jih spremlja zvišanje krvnega tlaka (hipertenzija, preeklampsija), pa tudi z grožnjo splava. Skupno v patogenezi teh bolezni je povečanje tonusa in kontraktilne aktivnosti gladkih mišic zaradi povečanja koncentracije prostega kalcija (Ca2+) v celicah gladkih mišic, ki vstopa skozi receptorske in napetostno odvisne kalcijeve kanale. Blokiranje slednjega zmanjša kontraktilno aktivnost gladkih mišic žil in miometrija. Glede na moč zaviralnih učinkov na maternico so bila ta zdravila razvrščena takole: nitrendipin, nikardipin, nifedipin, verapamil, diltiazem. Najpogosteje uporabljano zdravilo je nifedipin, ki zavira spontano kontraktilno aktivnost miometrija, učinkovito in hitro zmanjša amplitudo in pogostost kontrakcij ter bazalni tonus miometrija. Kasneje so poročali, da nifedipin zavira kontraktilno aktivnost miometrija, ki jo povzročajo eksogeni prostaglandini, kar je omogočilo uspešno uporabo zdravila za zdravljenje grožnje prezgodnji porod. Vendar pa uporaba zaviralcev kalcijevih kanalčkov kot tokolitik sredstva za prezgodnjo nosečnost pogosto spremljajo neželeni učinki: zardevanje obraza, tahikardija in arterijska hipotenzija. AT velikih odmerkih zdravila so motila antrioventrikularno prevajanje in povečala srčni utrip ploda.

progesteron, čeprav ni tokolitik v neposredni pomen te besede se vse pogosteje uporablja v protokolih tokolitik terapija za prezgodnji porod. Tesna povezava med proizvodnjo progesterona in spontanim splavom je znana že dolgo, uporaba tega zdravila v primeru grožnje splava pa traja že desetletja. In šele v zadnjih letih so bili razkriti glavni (predvsem imunski) mehanizmi za izvajanje njihovih gestagenov. zaščitna funkcija glede ploda. Koncentracija progesterona v krvi in ​​izločanje z urinom njegovega glavnega presnovka, pregnandiola, začneta naraščati od trenutka ovulacije v ciklusu spočetja in še postopoma naraščata med fiziološko nosečnostjo ter dosežeta maksimum do 36. tedna. Hormon najprej nastane v rumeno telesce, v kasnejši nosečnosti pa predvsem v posteljici. Približno 30% izločenega progesterona vstopi v plod in ta količina se lahko poveča s patologijo ploda (zlasti s stresom, kronično hipoksijo in podhranjenostjo ploda). Ker je plod imunološko tuj materinemu telesu, se med nosečnostjo oblikujejo precej zapleteni in ne povsem razumljeni filogenetski mehanizmi imunomodulacije, namenjeni zaščiti ploda. V normalni nosečnosti fiziološko povečanje proizvodnje progesterona inducira nastanek receptorjev za sam progesteron in PIBF; tako je ta hormon vključen v imunske mehanizme zaščite zarodka, ohranjanja in ohranjanja nosečnosti.

Po implantaciji se hkrati s povečanjem izločanja progesterona pojavi redna sprememba ravni progesteronskih receptorjev, ki se opazi ne le v decidualnem tkivu, ampak tudi v miometriju: koncentracija jedrskih receptorjev se poveča, citosolni pa se zmanjša. Prisotnost zadostne ravni progesterona in njegovih receptorjev zagotavlja delovanje mehanizmov, ki sodelujejo pri zatiranju tonusa maternice in njegove kontraktilne aktivnosti. Torej, progesteron zmanjša sintezo prostaglandinov v maternici, glavni presnovek progesterona - 5α-pregnandiol, ki blokira receptorje za oksitocin, zmanjša občutljivost miometrija na oksitocin in prostaglandin F2α, število α-adrenergičnih receptorjev v njem. Inhibicija slednjih se pojavi brez njihove hkratne modifikacije, zaradi česar postane izražanje α-adrenergičnih receptorjev prevladujoče. Ta okoliščina omogoča v ozadju uporabe progesterona znatno zmanjšanje odmerkov uporabljenih β2-agonistov, kar je pomembno v praktičnem smislu, saj omogoča izogibanje neželenim učinkom, značilnim za β2-agoniste, ob ohranjanju njihovih terapevtskih koristi.

Enako pomembno je, da zadostna raven progesterona zagotavlja vzdrževanje ustrezne ultrastrukturne organiziranosti miometrija – v njem je preprečeno nastajanje medceličnih vrzelnih stikov, po katerih se prenašajo impulzi. Zaradi tega je težko posplošiti krčenje posameznih mišičnih vlaken v krčenje celotne maternice kot odgovor na različne vrste dražljajev. Zaradi prisotnosti antiandrogene aktivnosti v progesteronu je sposoben zaščititi ženski plod pred androgeni, sintetiziranimi v materinem telesu, katerih raven se poveča med nosečnostjo in znatno presega fiziološke vrednosti pri boleznih, kot so sindrom policističnih jajčnikov, prirojena hiperplazija nadledvična skorja.

Kot veste, je odločilna vloga pri uravnavanju kontraktilne funkcije maternice med porodom dodeljena biološki. aktivne snovi lipidna narava - prostaglandini (zlasti PGF2α). Tokolitični učinek zaviralcev sinteze prostaglandinov je bil dokazan eksperimentalno in kot rezultat kliničnih opazovanj. 2-3 ure po dajanju indometacina se amplituda in tonus maternice zmanjšata, trajanje kontrakcij se zmanjša, zaradi česar pride do popolne normalizacije kontraktilne aktivnosti 3-4 dni po začetku zdravljenja. Podobni podatki, pridobljeni v kliničnih preskušanjih acetil salicilna kislina, natrijev metamizol, flufenaminska kislina, naproksen itd.

Vendar pa zaviralci sinteze prostaglandinov nimajo selektivnih lastnosti, temveč širok spekter farmakoloških učinkov. neželeni učinki od ploda in novorojenčka. Najhujši zapleti se kažejo v prezgodnjem zaprtju arterijskega pretoka in izrazitem povišanju pljučnega arterijskega tlaka. Poročajo, da resen učinek pripravkov salicilne kisline na hematopoetske procese in sistem strjevanja krvi povzroča znatno večjo pojavnost anemije pri nosečnicah itd.

V prihodnosti se lahko za tokolizo uporablja skupina zdravil - organske nitro spojine . Sposobnost eksogenega dušikovega oksida (NO), da sprosti gladke mišične celice miometrija, je zanimiva za študije darovalcev NO kot potencialnih tokolitik sredstev. Ker je kontraktilna aktivnost gladkih mišičnih celic človeškega miometrija neobčutljiva na zaviralce sinteze NO, se domneva, da so endotelijske celice žil maternice in posteljice, ki ga sintetizirajo na ravni povečane ravni estrogena v krvi med nosečnostjo, možen vir sinteze NO v maternici. S polno nosečnostjo se njegova koncentracija zmanjša, kar prispeva k razvoju porodne aktivnosti. Nasprotno, koncentracija NO v materničnem vratu na predvečer poroda se poveča zaradi izražanja inducirane NO sintaze, ki je lahko eden od dejavnikov, ki spodbujajo zorenje materničnega vratu. V porodniški praksi se nitroglicerin uporablja kot darovalec NO za tokolizo z uporabo njegove transdermalne poti dajanja. Pri ženskah s preeklampsijo in njeno kombinacijo z grožnjo prezgodnjega poroda nitroglicerin zagotavlja znatno znižanje materinega krvnega tlaka brez spreminjanja srčnega utripa ploda in, kar je najpomembneje, znatno zmanjša upor pretoka krvi v uteroplacentalnem in fetalno-placentalnem obtoku. Vendar je treba opozoriti, da so poročila o učinkovitosti donorjev NO še vedno posamezna, vprašanje njihove učinkovitosti in varnosti pri nosečnicah pa zahteva nadaljnje študije.

Tudi eno od obetavnih zdravil za zdravljenje prezgodnji porod je atosiban - antagonist oksitocinskih receptorjev. Znano je, da se gostota receptorjev za oksitocin na membrani gladkih mišičnih celic miometrija močno poveča na predvečer poroda, kar povzroči povečanje občutljivosti miometrija na fiziološke koncentracije oksitocina. Podobno povečanje gostote receptorjev opazimo pri prezgodnjem porodu, kar kaže na vlogo oksitocina pri razvoju te patologije. Očitno je lahko blokiranje oksitocinskih receptorjev s kompetitivnim antagonistom oksitocina in vazopresina atosibanom, ki ima takšne lastnosti, terapevtska alternativa za zdravljenje prezgodnji porod.

Trenutno se pogosto uporablja in uspešno uporablja po vsem svetu β 2mimetiki kaže na njihovo vodilno vlogo pri preprečevanju in zdravljenju nevarnosti spontanega splava. V farmakološkem smislu so simpatomimetični amini, katerih izhodiščna spojina je feniletilamin z dolgo verigo ogljika v bližini atoma dušika. V plazemski membrani gladkih mišičnih celic miometrija je predstavljenih več vrst β-adrenergičnih receptorjev, katerih selektivno aktivacijo (ali inhibicijo) spremlja sprostitev ali krčenje miometrija. Pri motnjah porodne aktivnosti pride do drugačne ekspresije receptorskega proteina, količine mRNA, transformirajočega rastnega faktorja (TGF) -adrenergičnih receptorjev tipa I in II, TGF-β1. Z grožnjo prezgodnjega poroda se raven TGF-β-adrenergičnih receptorjev tipa I ne spremeni, medtem ko se raven TGF-β-adrenergičnih receptorjev tipa II močno zmanjša. Povečanje gostote in aktivnosti β-adrenergičnih receptorjev, zlasti tipa II, zagotavlja naravno stanje tonusa maternice med fiziološkim potekom nosečnosti. Pri prezgodnjem porodu opazimo zmanjšanje aktivnosti ali izražanja, njihova stimulacija z β-adrenergičnimi agonisti pa zavira prezgodnje kontrakcije maternice.

Po sodobnih konceptih je mehanizem uterorelaksacijskega delovanja β2-adrenergičnih agonistov v aktivaciji encima, ki ga povzročajo. celična membrana adenilat ciklazo, čemur sledi tvorba cikličnega adenozin-3,5-monofosfata iz njegovega predhodnika, adenozin trifosfata. Nadaljnja aktivacija protein kinaze in drugih encimov povzroči zmanjšanje koncentracije kalcijevih ionov, ki prosto krožijo v citosolu, kar spremlja sprostitev mišične celice in miometrija kot celote. β mimetiki povzročijo povečanje pretoka krvi skozi tkiva in organe, povečanje perfuzijskega tlaka in zmanjšanje žilnega upora. Vpliv na srčno-žilni sistem se kaže v povečanju srčnega utripa, znižanju sistoličnega in diastoličnega tlaka. Takšen kardiotropni učinek je treba upoštevati pri zdravljenju s temi zdravili, še posebej, če medsebojno delujejo z drugimi zdravili. zdravila. Pred uvedbo β mimetikov je treba nadzorovati raven krvnega tlaka in srčnega utripa. Za zmanjšanje neželenih učinkov na srce in ožilje so potrebni zaviralci kalcijevih kanalčkov - finoptin, izoptin, verapamil. Praviloma lahko upoštevanje pravil za uporabo β-mimetičnih sredstev, režim odmerjanja, strog nadzor nad stanjem srčno-žilnega sistema prepreči resne stranski učinki.

Za dodatni učinki od uporabe β mimetikov vključujejo: povečanje volumna krvi v obtoku in srčnega utripa ter zmanjšanje perifernega žilnega upora, viskoznosti krvi in ​​koloidno-onkotskega tlaka plazme.

Med zdravili, ki delujejo na β2-adrenergične receptorje, so izokssuprin, dilatol, orciprenalin sulfat, terbutalin, ritodrin, partusisten, salbutamol, Ginipral.

Kljub skupnemu mehanizmu delovanja mimetikov β2 na maternico se vsi razlikujejo po stopnji tokolitik aktivnost, ki je odvisna od odmerka, načina dajanja zdravila, endokrinih in fizioloških sprememb, ki jih povzroča nosečnost.

Pred več kot 20 leti je bil prvič v porodniški praksi izokssuprin uporabljen za ohranjanje nosečnosti. Z njegovo uporabo so opazili pozitiven učinek v 75–80% primerov. Z znižanjem bazalnega tonusa, amplitude in pogostosti kontrakcij znatno poveča prilagodljivo sposobnost novorojenčka pri zdravljenju intrauterine fetalne asfiksije. Dilatol je bil 2–3-krat bolj aktiven kot izoksuprin.

Orciprenalin sulfat učinkovito zavira krčenje maternice in zmanjša amplitudo za 70-90 %. Pri zdravljenju diskoordinirane porodne aktivnosti se intrauterini tlak zmanjša, kontrakcije postanejo bolj usklajene in redne.

Med adrenomimetiki z izrazitim tokolitik aktivnost in s selektivnim učinkom na β2-adrenergične receptorje je terbutalinijev sulfat. Klinična opazovanja kažejo, da učinkovito blokira spontan porod in porod, ki ga povzroča oksitocin. Terbutalinska tokoliza je v 83,3% primerov omogočila podaljšanje nosečnosti do rojstva otroka, sposobnega preživetja.

Pomembno mesto v tokolitični terapiji ima ritodrin. Ima bistveno večjo specifičnost delovanja kot izokssuprin in terbutalin in je že od leta 1981 zdravilo izbora za zdravljenje prezgodnjih porodov. Poročali so, da uporaba zdravila za preprečevanje ponovitve prezgodnjega poroda podaljša nosečnost za več kot 38 dni. Kljub precej razširjeni uporabi β-adrenergičnih agonistov je njihova uporaba omejena zaradi prisotnosti številnih stranskih učinkov teh zdravil, ki zahtevajo ne le prilagajanje odmerka, ampak v nekaterih primerih tudi prekinitev zdravila. Tako lahko ritodrin povzroči peri- in intraventrikularne krvavitve III in IV stopnje, ki jih ultrazvočno zabeležimo pri 15% novorojenčkov. Pri nosečnicah ritodrin povzroči zmanjšanje števila rdečih krvnih celic, vsebnosti hemoglobina in hematokrita, zvišanje ravni glukoze v krvi, možna je zlatenica, miokardna ishemija. β2-agonisti, zlasti ritodrin, zmanjšajo občutljivost vagalnega srčnega barorefleksa in vagalno modulacijo srčnega utripa ter povečajo variabilnost srčnega utripa, ki ga posreduje simpatični živčni sistem. Glede na odmerek ritodrin hitro poveča aktivnost renina, koncentracijo skupnega in aktivnega renina ter krvne plazme. To pa lahko spremlja moteno ravnovesje tekočine in tveganje za razvoj pljučnega edema – najbolj nevaren zaplet med zdravljenjem z ritodrinom.

Med testiranimi tokolitiki je partusisten, ki že v majhnih terapevtskih odmerkih normalizira pogostost kontrakcij in hipertoničnost maternice, s čimer ima izrazit sproščujoč učinek. Zaradi kombinacije visokega antispazmodičnega delovanja z minimalnim učinkom na srčno-žilni sistem se najpogosteje uporablja v porodniških klinikah v mnogih državah.

V zadnjih letih je v Rusiji najpogostejše in pogosto uporabljeno zdravilo iz skupine β mimetikov heksoprenalin , selektivni β2-simpatomimetik, ki sprošča mišice maternice. Pod njegovim vplivom se pogostost in intenzivnost kontrakcij maternice zmanjšata. Zdravilo zavira spontane in porodne bolečine, ki jih povzroča oksitocin; normalizira premočne ali neredne popadke med porodom. Pod vplivom heksoprenalin v večini primerov se prezgodnji popadki ustavijo, kar vam praviloma omogoča podaljšanje nosečnosti do polnega roka. Zaradi svoje selektivnosti heksoprenalin rahlo vpliva na delovanje srca in prekrvitev nosečnice in ploda.

Heksoprenalin sestoji iz dveh kateholaminskih skupin, ki ju v človeškem telesu metilira kateholamin-O-metiltransferaza. Medtem ko se delovanje izoprenalina z vnosom ene metilne skupine skoraj popolnoma prekine, heksoprenalin postane biološko neaktiven le, če sta metilirani obe njegovi kateholaminski skupini. Ta lastnost, kot tudi visoka sposobnost oprijema zdravila na površino, so razlogi za njegovo dolgoročno delovanje.

Indikacije za uporabo heksoprenalin so:

Akutna tokoliza - zaviranje porodne bolečine med porodom z akutno intrauterino asfiksijo, imobilizacija maternice pred carskim rezom, pred obračanjem ploda iz prečnega položaja, s prolapsom popkovine, z zapleteno porodno aktivnostjo. Kot nujni ukrep pri prezgodnjem porodu, preden nosečnico odpeljete v bolnišnico.

Masivna tokoliza - zaviranje prezgodnjih porodnih bolečin v prisotnosti zglajenega materničnega vratu in / ali odprtja materničnega vratu.

Dolgotrajna tokoliza - preprečevanje prezgodnjega poroda s povečanimi ali pogostimi popadki brez glajenja materničnega vratu ali odpiranja materničnega vratu. Imobilizacija maternice pred, med in po kirurška korekcija istmično-cervikalna insuficienca.

Kontraindikacije za imenovanje to zdravilo: preobčutljivost za eno od sestavin zdravila (zlasti pri bolnikih, ki trpijo za bronhialna astma in preobčutljivost za sulfite); tirotoksikoza; bolezni srca in ožilja, zlasti srčne aritmije, ki se pojavljajo s tahikardijo, miokarditis, malformacije mitralna zaklopka in aortno stenozo; srčna ishemija; huda bolezen jeter in ledvic; arterijska hipertenzija; intrauterine okužbe; dojenje.

Odmerjanje. Pri akutni tokolizi se uporablja 10 mcg heksoprenalin a, razredčeno v 10 ml raztopine natrijevega klorida ali glukoze, aplicirano v 5-10 minutah. počasi intravensko. Po potrebi nadaljujte z intravensko infuzijo s hitrostjo 0,3 µg/min. (kot pri masivni tokolizi).

Z masivno tokolizo - na začetku 10 mcg heksoprenalin in počasi intravensko, nato - intravenska infuzija zdravila s hitrostjo 0,3 μg / min. Zdravilo lahko vnesete s hitrostjo 0,3 mcg / min. in brez predhodne intravenske injekcije. Uvedite intravensko (20 kapljic = 1 ml).

Kot prva linija oskrbe pri grožnji spontanega splava po 24–25 tednih nosečnosti ali grožnji prezgodnjega poroda heksoprenalin dajemo s hitrostjo 0,5 mg (50 mcg) v 250-400 ml fiziološke raztopine intravensko, postopoma povečujemo odmerek in hitrost dajanja (največ 40 kapljic / min.), Kombiniramo infuzijo z zaviralci kalcijevih kanalčkov (finoptin, izoptin, verapamil). ) pod nadzorom parametrov srčnega utripa in krvnega tlaka. 20 minut pred koncem kapalke 1 tableta heksoprenalin (5 mg) per os in nato vsake 4 ure.

Zmanjšanje odmerka heksoprenalin je treba izvesti po popolni odpravi nevarnosti prekinitve, vendar ne manj kot 5-7 dni kasneje (zmanjšajte odmerek in ne podaljšajte časovnega intervala med jemanjem odmerka zdravila).

Tako zbrane domače in tuje izkušnje kažejo, da je kljub vedno večjemu arzenalu tokolitikov danes več učinkovita sredstva za zatiranje kontraktilne aktivnosti maternice (to je nevarnost prezgodnjega poroda) kot zlasti β-mimetiki, heksoprenalin , št.

21. Zmanjšanje maternice pomeni.
Kot poudarjajo L. S. Persianinov, E. A. Chernukha in T. A. Starostina (1977), če je infuzija oksitocina eno uro neučinkovita, potem je nesmiselno izvajati dolgo časa ali večkrat po prekinitvi.

Učinkovitejša metoda spodbujanja poroda je uvedba prostaglandina F 2a in njegovih analogov, ki ne morejo le vzbuditi ali povečati porodne aktivnosti, temveč tudi zmehčati in razširiti maternični vrat.

Sredstva, ki zmanjšujejo maternico, je dobro predpisati v kombinaciji z dajanjem antispazmodikov in analgetikov, vdihavanjem kisika, intravenskim dajanjem 5% raztopine natrijevega bikarbonata (100-200 ml). Da bi preprečili presnovno acidozo, ki je nevarna za mater in plod, je treba preprečiti asfiksijo z uporabo triade Nikolaev in raztopine sigetina 1% -2 ml intravensko za izboljšanje uteroplacentalnega krvnega obtoka, ki ga moti hipertenzija pri nosečnicah in ženskah. pri porodu.

V primeru sekundarne oslabelosti generičnih sil se uporablja eno od sredstev, ki zmanjšujejo maternico, in če so neučinkoviti, se uporabljajo kirurške metode stimulacije in poroda. najboljša metoda pri takih bolnikih je nalaganje porodniških klešč, včasih vakuumska ekstrakcija ploda v prisotnosti ustreznih porodniških pogojev.

Prezgodnja ločitev posteljice je resen zaplet nosečnosti in poroda, pogosto se pojavi v ozadju hipertenzivnega sindroma. Po podatkih naše klinike je od 169 nosečnic s prezgodnjim odlepljenjem normalno locirane posteljice pri 69 (40,8%) vzrok bolezni je bila pozna toksikoza s hipertenzijo. Hkrati je treba poudariti, da so se pogosteje pojavljale zmerne in hude klinične oblike odcepitve, ki jih je spremljalo močno poslabšanje bolnikovega stanja, simptomi hudih hemodinamičnih motenj in šoka. Pri porodnicah z abrupcijo posteljice opazimo beljenje kože, cianozo ustnic, težko dihanje, znižanje krvnega tlaka in povečan srčni utrip. Maternica med študijo je napeta, boleča, deli ploda niso določeni, srčnega utripa ploda ni. Pri odpiranju žrela maternice je mogoče otipati napet plodov mehur. Ta slika je značilna za odcepitev celotne posteljice ali njenega pomembnega dela.

1. Highlander poper - vodni poper.

Stopnja skladnosti: 35,35 %
Delčki besedila objave:

Starodavni zdravniki so ga označevali kot sredstvo za čiščenje ran in uničevanje tumorjev...

Že od nekdaj so na Kitajskem vodni poper uporabljali kot zunanje dražilno sredstvo in kot pikantno začimbo za jedi ...

...) opisuje vodni poper kot zunanje dražilno sredstvo, ki nadomešča gorčične obliže in kot analgetik ...

Piotrovsky, ko je izvedel za to ljudsko zdravilo, je opozoril na njegov hemostatski učinek pri materničnih boleznih in hemoroidih in leta 1912 poslal vodni poper v raziskave profesorju farmakologije Vojaškomedicinske akademije N.

Vodnega popra v obliki tekočega izvlečka nanesite ter vodna infuzija kot hemostatsko in maternično zdravilo ...

V ruski ljudski medicini so vodni poper uporabljali kot zunanje dražilno sredstvo ...

Preberite več: http://travlek.ru/post_1249269034.html

2. SMILJ.

Stopnja skladnosti: 12,52 %
Delčki besedila objave:

Immortelle Immortelle - holagog s holecistitisom in hepatitisom Immortelle peščena immortelle ali rumene mačje šape Smilj ali amin Smilj peščen raste na suhih peščenih tleh, vsebuje malo vlage, njegova socvetja so suha, opnasta in po cvetenju, rezana, ohranijo nekdanji videz ...

Smilj je staro ljudsko zdravilo za bolezni jeter in prebavil.

Vodna decokcija immortelle ali poparek (10 g na kozarec vode), tekoči izvleček in suhi koncentrat se uporabljajo kot holeretično sredstvo za holecistitis in hepatitis ...

pri kronično vnetje ledvice z zastajanjem urina smilj lahko uporabljamo kot razkužilo in diuretik ...

Preberite več: http://travlek.ru/post_1249724684.html

3. Bajkalska kapa.


Delčki besedila objave:

Tinktura korenine ščitnice bajkalske ščitnice - zdravilo za srce Bajkalska ščitnica se uporablja v ljudski medicini vzhoda: kitajski, tibetanski, japonski...

Tinktura korenine ščitnice - zdravilo za srce Korenina bajkalskega ščitnika vsebuje glikozida skutelarin in baikalin, ki jima pripisujejo zdravilni učinek...

Kitajska nacionalna medicina je uporabljala lobanjo, imenovano huan-jin, kot tonik, pomirjevalo, antikonvulziv in antipiretik in je bila predpisana za epilepsijo, nespečnost, različne bolezni srca (zlasti z miokarditisom), akutni revmatizem in tudi kot antihelmintik ...

Preberite več: http://travlek.ru/post_1250294338.html

4. ŠEMELJ. zdravilne rastline

Stopnja skladnosti: 9,17 %
Delčki besedila objave:

V ljudski medicini se pelin panikulata uporablja za bolezni dihalni trakt, za revmo in kot diuretik ...

Kot grenko zdravilo se pelin uporablja za spodbujanje delovanja prebavil...

Upamo lahko, da bo zahvaljujoč obsežnim raziskavam številnih vrst pelina v bližnji prihodnosti arzenal terapevtskih sredstev dopolnjen z novimi zelo učinkovitimi zdravili ...

Svež sok, pomešan z vodko - za nefrolitiazo, nespečnost, kot antihelmintik in sredstvo za celjenje ran ...

Preberite več: http://travlek.ru/post_1253174685.html

5. GARMALA. zdravilne rastline

Stopnja skladnosti: 9,17 %
Delčki besedila objave:

V Indiji je harmala že dolgo znana kot antihelmintik in insekticid, uporabljajo pa jo tudi kot stimulativno in abortivno lastnost ...

Na Kavkazu Svež sok Harmali se uporabljajo za zdravljenje katarakte v začetni fazi, kot sredstvo za pomoč pri raztapljanju ...

Harmine je zdaj odstranjen iz nomenklature zdravil ...

Peganin se uporablja v obliki soli klorovodikove kisline za miopatijo in miostenijo (mišična oslabelost), pa tudi za primarno zaprtje in črevesno atonijo. različnega izvora kot odvajalo...

Preberite več: http://travlek.ru/post_1258539689.html

6. BARVINOK.

Stopnja skladnosti: 8,84 %
Delčki besedila objave:

Ozimik Ozimik - zdravilo za srce Ozimik pubertet Ozimik zelnati Ozimik mali Ozimik ravni Ozimik roza Kljub napredku sintetične kemije so rastlinski pripravki še vedno glavno sredstvo za zdravljenje bolezni srca, najpomembnejša in najštevilčnejša skupina pa so rastline, ki vsebujejo srčne glikozide.. .

Zelenjav se v medicini uporablja že dolgo, kot zdravilo so ga omenjali že antični avtorji - Plinij in Dioskorid ...

V ljudski medicini Kavkaza se zelenik uporablja kot adstrigentno, hemostatično, celjenje ran in čistilo krvi ...

Preberite več: http://travlek.ru/post_1249967790.html

7. Wintergreen zdravi ženske bolezni, jetra in ledvice.

Stopnja skladnosti: 6,14 %
Delčki besedila objave:

V ginekološki praksi se uporablja pri boleznih maternice (atonija - oslabelost maternice, prolaps maternice), pri kroničnem adneksitisu, obstrukciji jajcevodov in neplodnosti ...

Uporablja se tudi pri krvavitvah iz grla, bolečinah v trebuhu, koprivnici, kili, kot celjenje ran, hemostatik, pri revmi, vročini, glavobolih, epilepsiji ...

Wintergreen zdravi ženske bolezni, jetra in ledvice V tibetanski medicini se Wintergreen uporablja za kostno tuberkulozo kot antipiretik ...

Preberite več: http://travlek.ru/post_1258201450.html

8. CELICA. zdravilne rastline

Stopnja skladnosti: 5,16 %
Delčki besedila objave:

Zdravilne rastline določene vrste zlatenica je znana že v antiki ...

Zlatnica se v ljudskem zdravilstvu uporablja kot srčno in diuretično ...

Uporablja se kot zdravilo za srce vodna raztopina kristalni glikozid erizimin (1:3000) v ampulah...

Preberite več: http://travlek.ru/post_1250750201.html

9. ASTRAGALUS VOLNATI CVET. zdravilne rastline

Stopnja skladnosti: 2,29 %
Delčki besedila objave:

Zdravilne rastline Astragalus Astragalus volnatocvetni - zdravilo za hipertenzijo Astragalus močvirski Astragalus volnatocvetni - zdravilna rastlina - Astragalus dasyanihus Pall, iz družine metuljnic-Leguminosae ...

Za razliko od mnogih zdravil za srce, astragalus ne zmanjša srčne prevodnosti in se ne kopiči v telesu.

Preberite več: http://travlek.ru/post_1250836675.html

10. METLJEVKA.

Stopnja skladnosti: 2,21 %
Delčki besedila objave:

V ljudski medicini se uporablja predvsem hibridni dresnik, katerega liste uporabljamo sveže kot sredstvo za celjenje ran in njihove kapljice proti kašlju...

Butterbur hybrid se uporablja tudi kot diaforetik, diuretik, antiastmatik in antihelmintik ...

Listi hibridnega dresnika so del zbirke Zdrenko, ki je odobrena za uporabo v medicinski praksi kot simptomatsko zdravilo za zdravljenje nekaterih malignih tumorjev, pa tudi za gastritis in želodčne razjede ...

Krvavitev v kasnejšem obdobju - npr nato krvavitev pred rojstvom posteljice.

Krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju krvavitev, ki se je pojavila v prvih 2 urah po rojstvu.

Epidemiologija:

Pogostost krvavitev v kasnejšem in zgodnjem poporodnem obdobju je od 2,5 do 8%.

Umrljivost mater zaradi krvavitve v porodnem in zgodnjem poporodnem obdobju se giblje od 20 do 45%.

Količina izgubljene krvi:

    fiziološka izguba krvi manj kot 0,5 - 0,7% telesne teže (za žensko, ki tehta 70 kg - to je 350-500 ml);

    patološka izguba krvi 1,1 - 1,5% (800-1000 ml);

    velika izguba krvi več kot 1,5% (več kot 1000 ml).

Razvrstitev izgube krvi v poporodnem in zgodnjem poporodnem obdobju (odvisno od BCC)

    Fiziološki– do 10 % BCC (< 0,5% массы тела), т.е. < 500 мл;

    patološko-> 10 % BCC (> 0,5 % telesne teže, tj. 500 ml in >;

    zelo veliko-> 25-30 % BCC (> 1 % telesne teže), tj. 1000 ml in več.

Vzroki krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju:

    Zadrževanje delov posteljice v maternični votlini;

    hipotenzija maternice;

    Atonija maternice;

    Kršitev koagulacijskega sistema krvi;

    Ruptura maternice.

Klinični znaki in simptomi krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju

pri hipotenzijo krvavitev iz maternice je značilna valovitost. Kri se izloča po delih v obliki strdkov. Maternica je mlahava, njene kontrakcije so redke, kratke.

pri atonija maternica popolnoma izgubi tonus in kontraktilnost. Maternica je mlahava, slabo oblikovana trebušno steno. Kri teče v širokem curku ali pa se sprosti v velikih strdkih. pri kršitev sistema hemostaze razvije se koagulopatija. Krvni strdki so uničeni, kri je tekoča.

Diagnoza hipotonične in atonične krvavitve postavimo na podlagi rezultatov telesnega pregleda in klinične slike. Diagnoza koagulopatske krvavitve temelji na parametrih hemostaze (odsotnost trombocitov, prisotnost visokomolekularnih frakcij produktov razgradnje fibrina/fibrinogena).

Taktika pomoči pri hipotenziji in atoniji maternice

    Mobilizacija celotne dežurne brigade.

    Pregled pacienta pri porodničarju-ginekologu in anesteziologu-reanimatorju.

    Ocena stanja in nadzor vitalnih telesnih funkcij (BP, pulz, indeks šoka, temperatura, frekvenca dihanja).

    Ocena stanja ploda (avskultacija ploda, ultrazvok, doppler).

    Prevoz pacienta: v porodno sobo, v malo ali veliko operacijsko sobo, odvisno od resnosti stanja.

    Kateterizacija ene ali dveh perifernih ven, oz centralna vena za ITT in dajanje uterotonikov.

    Kateterizacija mehurja.

    Laboratorijske raziskave: splošna analiza kri, splošna analiza urina, biokemični parametri krvi, določanje krvne skupine in Rh pripadnosti, določanje kazalcev hemostaze - INR, APTT, D-dimer, določanje časa strjevanja krvi in ​​časa krvavitve.

    Ocena količine izgube krvi

Vizualna metoda (30 % napaka)

Gravimetrična metoda (20 % napaka)

Merjenje z merilno posodo (skodelica, našitek z nanešeno graduacijo)

10. Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje in kirurška hemostaza (izvedena hkrati)

Družinska travma. Z rupturami materničnega vratu, perineuma - se šivajo pod splošno anestezijo.

Krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju

    Ročni pregled sten maternične votline in zunanja masaža maternice.

    Uterotoniki: oksitocin 5 enot IV počasi

    IV kap. 500,0 - 0,9 % NaCl z 10 enotami oksitocina (+ 2,5 enot enzaprosta) Infuzija traja 1 - 3 ure.

Z nadaljnjo krvavitvijo

    Priprava na laparotomijo: kompresija trebušne aorte, možna je uvedba intrauterinega hemostatskega balona.

    Laparotomija:

      V odsotnosti motenj hemostaze in izgube krvi 1000,0 - 1500,0 supravaginalna amputacija maternice brez dodatkov, ligacija notranjih iliakalnih arterij;

      V primeru motenj koagulacijskega sistema in izgube krvi nad 1500,0 - ekstirpacija maternice brez dodatkov z drenažo trebušne votline, ligacija notranjih iliakalnih arterij.

Infuzijsko-transfuzijsko zdravljenje

    ITT mora biti do 300 % ocenjenega volumna izgube krvi. Sintetični koloidi (HES, modificirana želatina, tetraspan) in kristaloidi v razmerju 1:2;

    FFP bolus v volumnu 20 ml/kg telesne teže, er. teža v razmerju 3: 1, kot dodatno sredstvo za transfuzijo FFP se lahko uporablja krioprecipitat s hitrostjo 1 odmerka na 10 kg telesne teže;

    Infuzijska terapija s kristaloidi z urno diurezo manj kot 30-40 ml / uro in CVP manj kot 8-12 cm vodnega stolpca (2 litra) se izvaja s hitrostjo 100 ml / min, koloidi (HES 130/04 - 6 % - ne več kot 1,5 l);

v primeru kršitve hemostaze:

    uvedba zaviralcev fibrinolize (pripravki traneksamične kisline 1 g, v 2. in 3. trimesečju se uporablja tudi aprotinin - od 300.000 U, po porodu s hiperfibriolizo in šokom - do 1.000.000 - 2.000.000 U bolus, ki mu sledi infuzija 500.000 U. dokler se krvavitev ne ustavi);

    uvedba rekombinantnega faktorja VII Novoseven (s hitrostjo 90 μg na 1 kg telesne teže). Odvisno od vrste in resnosti krvavitve ali operacije po začetnem odmerku dajte zdravilo 60-120 mcg na 1 kg telesne mase vsake 2-3 ure; za doseganje hemostaze in dokler se klinično stanje ne izboljša;

    Imunat je mednarodno nelastniško ime. Faktor strjevanja krvi VIII. Dozirna oblika. Liofilizat za raztopino za infundiranje. Način uporabe in odmerki: intravensko počasi 20-40 IE/dl, vsakih 12-24 ur, vsaj 1 dan, dokler se krvavitev ne ustavi. Pri smrtno nevarnih krvavitvah 60-100 i.e./dl vsakih 8-24 ur, dokler nevarnost za življenje ne preneha.

Ko dosežete normalne kazalnike diureze in CVP, je hitrost infundiranja 20-40 ml / min. Vzdrževanje sistoličnega krvnega tlaka se izvaja na ravni 90 mm Hg. (gelofusin se uporablja brez omejitev, možno je dajanje perftorana).

Merilo za stabilnost hemostaze je raven protrombina, APTT, raven trombocitov z jasnim trendom naraščanja.

    V odsotnosti zvišanja krvnega tlaka sist. ali njegovo nadaljnje zmanjševanje glede na infuzijo prvih 20 ml / kg (do 1500 ml koloidov in kristaloidov), začnite infuzijo dopamina do 20 μg / kg / uro, da vzdržujete sistem krvnega tlaka. 80-90 mm Hg;

    z znižanjem trombocitov na 50-100 x 10 9 /l, transfuzija koncentrata TB 4-6 odmerkov (v prisotnosti hematološke ekipe)

    S hudo hipofibrinogenemijo (manj kot 1 g / l) transfuzija FFP najmanj 20 ml / kg.

Nadzor koagulacije, hemodinamike. Dopamin 20 mcg/kg/min po indikacijah.

V pooperativnem obdobju se preventiva trombemboličnih zapletov (LMWH) izvaja 8 ur po končni zaustavitvi krvavitve in se daje vsakih 12 ur subkutano v prvih 24-48 urah.

Krvavitev, opažena po porodu in v prvih urah po porodu, je posledica zmanjšane sposobnosti ali popolne nezmožnosti krčenja materničnih mišic. Krvavitev prve vrste se imenuje hipotonična, druga vrsta pa atonična.

Običajno se mora porodničar soočiti s hipotonično krvavitvijo: atonična krvavitev je izjemno redka (M. L. Banshchikov, L. A. Krivsky itd.). Vendar pa že zdaj mnogi porodničarji-ginekologi (I. F. Zhordania, M. V. Mogilev itd.) Hipotonično krvavitev nepravilno imenujejo atonična.

Ime "hipotonična krvavitev" pomeni krvavitev iz maternične votline zaradi zmanjšanja tonusa maternice, kar vodi do nezadostnega krčenja mišičnih vlaken in plasti, in hkrati - kršitev procesa nastajanja trombov v žile mesta placente. V primerih atonične krvavitve je tonus maternice toliko zmanjšan, da je njena stena videti počasna, raztegnjena, kot paralizirana, neodzivna (ali slabo odzivna) na mehanske, toplotne in druge dražljaje ter zdravila. Hkrati so pogosto motene koagulacijske lastnosti krvi. Nepravočasno in nepravilno izvedeni ukrepi za hipotonično in zlasti atonično krvavitev so lahko vzrok smrti ženske.

V večini primerov se zdravnik spopade s hipotonično krvavitvijo; s pravo (popolno) atonijo maternice je boj za življenje bolnika pogosto neuspešen. V takih primerih tudi odstranitev maternice pogosto ne pomaga, saj se operacija običajno zateče pozno, po neuspešni uporabi celega arzenala orodij in koristi.

Po E. D. Vorozhtsova (materiali Sverdlovskega raziskovalnega inštituta za zaščito materinstva in otroštva) je hipotonična krvavitev opažena pri 10,91%. Izguba krvi v teh primerih znaša od 600 do 1500 ml in pogosto celo v velikih mejah.

Hipotonično in atonično stanje materničnih mišic je nasprotno stanju tonične napetosti, ki je značilno za normalno delujočo maternico in je regulirano z nevrohormonskimi mehanizmi, pri čemer ima glavno regulacijsko in usmerjevalno vlogo možganska skorja.

Motnja v delovanju regulatornih mehanizmov moti normalno hormonsko ravnovesje telesa. Posledično pride do premikov v količinskih razmerjih gonadotropnih (horionskega gonadotropina) in spolnih (in luteohormonskih) hormonov in pojavijo se kvalitativno nove frakcije slednjih. Medtem je bilo ugotovljeno, da živčni sistem s pomočjo hormonov ne vpliva le na živčno-mišični aparat maternice, temveč tudi uravnava stanje srčno-žilnega in drugih telesnih sistemov.

Zato je treba domnevati, da s kršitvijo hormonskega ravnovesja ne samo funkcionalno stanje maternice, ki se kaže v obliki hipotenzije ali atonije slednje, pa tudi motene hemodinamike, kar seveda vodi v povečano "fiziološko" izgubo krvi v poporodnem obdobju, znano kot hipotonična krvavitev.

Nedvomno je pri razvoju hipotonične in atonične krvavitve pomemben dejavnik utrujenosti, povezan s trajanjem poroda in porodniško patologijo, ki je zahtevala "preobremenitev" živčnega sistema, zlasti pri ženskah, ki so med porodom doživele strah za usodo svojega otroka. otroka in zase (negativna čustva) in v primerih, ko so bila prejšnja rojstva patološka (reakcije v sledovih).

Zato je pri manifestaciji te patologije bistvena vrsta višje živčne aktivnosti, ki je lastna ženski.

Pomanjkljivosti v funkcionalnih lastnostih maternice so predvsem posledica posebnosti njene morfološke strukture, in sicer: inferiornost razvoja retikularnega vlaknastega in mišičnega tkiva maternice (malformacije in anomalije razvoja, neoplazme), pridobljene patološke spremembe zaradi na predhodno prenesene vnetne bolezni oz travmatske poškodbe(razvoj vezivnega tkiva v maternici v škodo mišic) in končno motnje inervacije (nevrotrofični procesi, povezani s spremembo lastnosti beljakovin mišičnega tkiva).

Vsi ti dejavniki, ki smo jih pravkar omenili, ne morejo vplivati ​​na kontraktilno in retrakcijsko funkcijo maternice ter prispevati k razvoju hipotenzije slednjega.

Nedvomnega pomena pri razvoju hipotonične in atonične krvavitve so večplodne nosečnosti, velike velikosti ploda itd., Pri katerih maternica, ki je med nosečnostjo pretirano raztegnjena, ne more hitro in v celoti razkriti energetskih virov, ki so del funkcionalno polne maternice po nosečnosti. rojstvo ploda in sprostitev posteljice.

Dejavniki, ki povzročajo hipotonično krvavitev, vključujejo tudi adhezije maternice povezani organi ki izhaja iz prenesene operacije(vaginalna ali trebušna stena fiksacije maternice). Adhezije preprečujejo krčenje maternice, zaradi česar lumni žil ostanejo zevajoči. Zato se je treba izogibati kirurški fiksaciji maternice pri ženskah v rodni dobi. K pojavu hipotenzije prispevajo tudi fibromatozni vozli v maternici.

Poleg tega so pomembne bolezni telesa kot celote, ki jih spremljajo disfunkcije posameznih organov in sistemov (srčno-žilni, endokrini itd.). Torej, po M. G. Yurtaykinu, so hipotonično krvavitev pri bolnikih z malarijo opazili pri 41%. K. P. Ulezko-Stroganova je menila, da je hipotonična krvavitev posledica toksemije nosečnic, kot posebna vrsta gestoze.

Tako sta etiologija in patogeneza hipotonične krvavitve zelo zapleteni, vendar je v vseh primerih glavna vloga živčnega sistema kot regulatornega mehanizma nesporna.

O hipotonični krvavitvi v zgodnjem poporodnem obdobju je mogoče govoriti le, če so izključeni vsi drugi vzroki izgube krvi (raztrganje mehkih tkiv zunanjih spolnih organov nožnice in materničnega vratu, zastoj posteljice ali njenih delov itd.). ).

Kot smo že omenili, je poleg oslabitve kontraktilne aktivnosti maternice bistveno zmanjšanje koagulacijskih lastnosti krvi. To se mora spomniti vsak zdravnik, ki se bori s hipotonično in zlasti atonično krvavitvijo; v podobnih primerih sočasno je treba uporabiti ukrepe za povečanje kontraktilnosti maternice in za povečanje koagulacijskih lastnosti krvi.

Zdravnik ne sme nikoli pozabiti, da pogosto najbolj nepomembne krvavitev iz maternice v poporodnem obdobju se lahko v odsotnosti ustrezne pozornosti in pravočasne pomoči spremeni v grozečo. Zato je treba pravočasno ukrepati in se močno boriti proti krvavitvam.

Neenakomerna reakcija ženskega telesa na izgubo krvi ni odvisna samo od količine izgubljene krvi, temveč tudi od hitrosti izgube krvi. Pri hitri in obilni izgubi krvi je praviloma zgodaj moteno delovanje osrednjega živčnega sistema, kar ima za posledico pomembne motnje v telesu, in če se takoj ne izvede obsežna transfuzija krvi, bo ženska umrla zaradi akutne anemije. V primerih, ko je transfuzija krvi opravljena pravočasno, se žensko telo spopade z izgubo krvi in ​​prepreči nadaljnji razvoj anemije in poporodnih nalezljivih bolezni.

Ob upoštevanju možnosti pojava določenih zapletov zaradi prejšnje izgube krvi je treba pravočasno sprejeti vse potrebne ukrepe za omejitev količine izgubljene krvi v poznejšem obdobju. V zvezi s tem je treba sprejeti terapevtske in profilaktične ukrepe, predvsem za tiste ženske, ki imajo neugodno ginekološko anamnezo (pozen začetek prve redne, obilne izgube krvi med menstruacijo, prisotnost algomenoreje, primarna neplodnost itd.), zlasti če so prisotne sočasne anatomske spremembe v maternici (fibromiomi ipd.) ali porodniška anamneza (spontani, umetni splavi, krvavitve med prejšnjimi porodi zaradi intimne prirastišča posteljice ali ostankov posteljice, predležeča posteljica itd.). d.).

Prav tako je treba upoštevati patologijo pravega poroda, in sicer dolgotrajen porod s podaljšanim odvajanjem amnijske tekočine, porod veliko sadje, večplodna nosečnost, polihidramnij itd., pa tudi psihosomatsko stanje ženske (hipotenzija ali hipertenzija, bolezni srca in ožilja itd.).

OD preventivni namen 6-12 ur pred koncem poroda se lahko predpiše vitamin K (Vikasol in druga zdravila), ki pomaga povečati količino protrombina v krvi in ​​​​s tem izboljša njeno strjevanje (M.N. Dyakova), kitajsko magnolijo (40 kapljic). na odmerek znotraj, dvakrat med porodom: prvič - pri odpiranju materničnega vratu s tremi prsti in drugič - s popolnim odpiranjem žrela - ob upoštevanju kontraindikacij).

Priznanje. S šibkostjo kontraktilne aktivnosti je maternica nejasna, raztegnjena do skrajnih meja. Njegove konture so komaj določene skozi trebušno ovojnico; v redki primeri maternice sploh ni mogoče potipati. Kapaciteta maternice se poveča; v povečani votlini se kopiči velika količina tekoče krvi in ​​strdkov. V tem primeru je lahko zunanja krvavitev odsotna ali nepomembna. Vendar pa je dovolj le rahlo stisniti hipotonično maternico, saj se izlije obilna količina tekoče krvi in ​​sproščajo se krvni strdki. Po odstranitvi krvi se maternica običajno dobro skrči. V nekaterih primerih kljub odstranitvi nakopičene krvi ostane maternica sproščena in krvavitev napreduje.

Hipotonično krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju je enostavno prepoznati. Je zelo obilen (širok tok) in se začne kmalu po izstopu posteljice. Nejasnost in napihnjenost maternice, oteženo ali celo nezmožnost konturiranja skozi sproščeno trebušno steno, visoko stoječe dno maternice (če ga je le mogoče določiti) so znaki hipotenzije maternice.

Največkrat gre za nadaljevanje zapletov v vseh obdobjih poroda. Glavni razlog je hipotonično stanje maternice.

SKUPINA TVEGANJA.

  1. Ženske s šibkostjo porodne aktivnosti.
  2. Porod z velikim plodom.
  3. Polihidramnij.
  4. Večplodna nosečnost.

PATOGENEZA.

Kršitev tvorbe trombov zaradi izključitve mišičnega faktorja iz mehanizmov hemostaze.

Vzroki za krvavitev v zgodnjem poporodnem obdobju so lahko tudi:

  1. poškodbe maternice, materničnega vratu, vagine
  2. bolezni krvi

Variante hipotonične krvavitve.

  1. Takojšnja krvavitev, obilna. V nekaj minutah lahko izgubite 1 liter krvi.
  2. Po sprejetju ukrepov za povečanje kontraktilnosti maternice: maternica se skrči, krvavitev se ustavi po nekaj minutah - majhen del krvi - maternica se skrči itd. in tako se postopoma, v majhnih porcijah, poveča izguba krvi in ​​pride do hemoragičnega šoka. S to možnostjo se zmanjša pozornost osebja in pogosto vodijo v smrt, saj ni pravočasne kompenzacije izgube krvi.

Glavna operacija, ki se izvaja v primeru krvavitve v zgodnjem poporodnem obdobju, se imenuje ROČNI PREGLED MATERNIČNE VOTLINE.

Naloge operacije ROPM:

  1. ugotoviti, ali so v maternični votlini zadržali deli poroda, jih odstraniti.
  2. Določite kontraktilni potencial maternice.
  3. Ugotoviti celovitost sten maternice - ali je prišlo do rupture maternice (včasih je težko klinično diagnosticirati).
  4. Ugotovite, ali gre za malformacijo maternice ali tumor maternice (fibromatozno vozlišče je pogosto vzrok za krvavitev).

ZAPOREDJE IZVAJANJA POSEGA ROČNEGA PREGLEDA MATERNIČNE VOTLINE.

  1. Določite količino izgube krvi in splošno stanježenske.
  2. Negujte roke in zunanje genitalije.
  3. Dajte intravensko anestezijo in začnite (nadaljujte) z dajanjem uterotonikov.
  4. Roko vstavite v nožnico in nato v maternično votlino.
  5. Izpraznite maternično votlino iz krvnih strdkov in zadržanih delov posteljice (če obstajajo).
  6. Določite ton maternice in celovitost sten maternice.
  7. Preglejte mehak porodni kanal in poškodbe zaradi šivanja, če obstajajo.
  8. Ponovno ocenite stanje ženske glede izgube krvi, nadomestite izgubo krvi.

ZAPOREDJE UKREPANJA PRI ZAUSTAVITVI HIPOTONIČNE KRVAVITVE.

  1. Ocenite splošno stanje in količino izgube krvi.
  2. Intravenska anestezija, začetek (nadaljevanje) dajanja uterotonikov.
  3. Nadaljujte z operacijo ročnega pregleda maternične votline.
  4. Odstranite strdke in zadržane dele posteljice.
  5. Določite celovitost maternice in njen ton.
  6. Preglejte mehak porodni kanal in zašijte poškodbo.
  7. Glede na tekoče intravensko dajanje oksitocina istočasno injicirajte 1 ml metilergometrina intravensko v toku in 1 ml oksitocina lahko injicirate v maternični vrat.
  8. Uvedba tamponov z etrom v posteriorni forniks.
  9. Ponovna ocena izgube krvi, splošnega stanja.
  • Nadomestilo za izgubo krvi.

Porodničarji izločajo tudi atonično krvavitev (krvavitev ob popolni odsotnosti kontraktilnosti - Kuvelerjeva maternica). Od hipotonične krvavitve se razlikujejo po tem, da je maternica popolnoma neaktivna in se ne odziva na uvedbo uterotonikov.

Če se hipotonična krvavitev ne ustavi z ROPM, je nadaljnja taktika naslednja:

  1. zašijte zadnjo ustnico materničnega vratu z debelo katgutovo ligaturo - po Lositskaya. Mehanizem hemostaze: refleksno krčenje maternice, saj se v tej ustnici nahaja ogromno interoreceptorjev.
  2. To je enak mehanizem z vnosom brisa z etrom.
  3. Nalaganje sponk na maternični vrat. V vagino se vstavita dve končni sponki, ena odprta veja se nahaja v maternični votlini, druga pa v lateralnem forniksu vagine. Maternična arterija odhaja iz ilijačne v predelu notranjega žrela, je razdeljena na padajoči in naraščajoči del. Te sponke zamašijo maternično arterijo.

Te metode se včasih uporabljajo za zaustavitev krvavitve, včasih pa so koraki pred operacijo (ker zmanjšajo krvavitev).

Za veliko izgubo krvi se šteje izguba krvi med porodom 1200 - 1500 ml. Takšna izguba krvi narekuje potrebo po kirurškem zdravljenju - odstranitvi maternice.