Rak trebušne aorte. Palpacija trebušne aorte

anevrizma aorte trebušna votlina je grozljivo patološko stanje, ki se pojavi pri približno enem od dvajsetih ljudi, starejših od 65 let. Nevarna ni toliko sama bolezen, temveč posledice, do katerih lahko privede. Počena anevrizma je pogosto usodna.

Aorta in anevrizma aorte

Aorta je največja žila v človeškem telesu, zahvaljujoč kateri se kri dovaja skoraj vsem organom.

Aorta je največja žila v človeškem telesu, ki prehranjuje skoraj celotno telo.

Sama aorta je sestavljena iz treh plasti:

1. Zunanja plast (adventitia) je tunica externa. V glavnem ga tvori vezivno tkivo za mehansko trdnost žile. Prav v tej plasti so predstavljene tako imenovane vase vasorum – žile, ki hranijo steno.
2. Srednja plast je tunica media. Sestavljen je iz elastičnih in mišičnih vlaken. To je potrebno za raztezanje sten med pretokom krvi.
3. Notranja plast je tunica intima. Predstavljen z endotelijem. Zasnovan tako, da lahko prehaja hranila za vzdrževanje aorte.

Aorta je sestavljena iz treh plasti - zunanje, srednje in notranje

Običajno se v anatomski strukturi aorte razlikujejo štirje deli:

1. Ascendentna aorta. Relativno kratko. Prehrana srca prihaja iz arterij, ki segajo iz tega oddelka.
2. Aortni lok. Od tu se izvaja dotok krvi v glavo in obe roki.
3. Torakalna padajoča aorta. Prehaja na nivoju tretje-četrte torakalno vretence do trebušne prepone, pri čemer hrani vse organe in tvorbe, ki so v bližini.
4. Abdominalna padajoča aorta. Začne se po prehodu arterije diafragme skozi posebno luknjo. Dolžina je približno 15 cm, v predelu ledvenih vretenc se aorta razdeli na iliakalne arterije.

Anevrizma aorte je vrečkasta izboklina aorte

Anevrizma je anomalija v lupini žile, pri kateri se njena stena izboči.Čeprav se ne pojavlja zelo pogosto, je še vedno grozen zaradi svojih zapletov.

Anevrizma trebušne aorte - video

Razvrstitev

Anevrizme je treba razvrstiti, na primer, da izberejo nadaljnje taktike zdravljenja.

Odvisno od plasti, v kateri je nastala napaka, je lahko:

• prav. Votlina neposredno razširi stene aorte, kri se zbira in zaradi tega pride do izbočenja;
• lažno. Nastane iz vezivnega tkiva, ki obdaja aorto. Votlina takšne tvorbe je napolnjena s krvjo skozi razpoko, ki je nastala v steni aorte;
• piling. Takšna patologija se razvije, ko med plastmi v stenah aorte nastane votlina. Spada med eno najmočnejših oblik.

Glede na obliko anevrizme delimo na:

• vrečasta. Protruzija žilne stene na eni strani;
• vretenaste oblike. Izboklina se pojavi na vseh straneh.

Primeri različnih oblik anevrizme

Odvisno od velikosti:

• majhna anevrizma s premerom od tri do pet centimetrov;
• srednja anevrizma s premerom od pet do sedem centimetrov;
• velika anevrizma s premerom več kot sedem centimetrov;
• velikanska anevrizma, premer osem do desetkrat presega premer aorte.

Glede na potek bolezni:

• asimptomatski potek. Pacient sploh ne skrbi, niti ne sumi na prisotnost anevrizme;
• neboleč potek. Obstajajo simptomi, vendar ni bolečine;
• boleč tok. Obstajajo bolečine v predelu trebuha.

Glede na stopnjo razvoja anevrizme:

• grozeč zlom;
• sveženj;
• ruptura anevrizme.

Glede lokacije na aorti:

• nadledvična. Pojavijo se, ko je zgornja meja anevrizme nad mestom, kjer izvira ledvična (ledvična) arterija;
• podledvična. Zgornja meja se nahaja pod mestom izvora ledvične arterije;
• infrarenalno. Razvije se v najnižjem delu aorte v bližini bifurkacije (razvejanja).

Vzroki in dejavniki razvoja

Obstajata dve Ključne točke pri nastanku anevrizme aorte:

1. Najprej mora obstajati neka šibka točka v posodi - napaka na steni.
2. Drugič, potrebna je sila, ki bo delovala prav na tem mestu. V primeru anevrizme je ta sila krvni tlak, katerega raven se dvigne zaradi različnih vzrokov.

Do nastanka napake lahko pride zaradi naslednjih razlogov:

1. prirojene motnje. To je lahko na primer Marfanov sindrom (napaka v razvoju vezivnega tkiva).
2. Različne travmatične poškodbe:
   • prodorne rane trebušne votline, pri katerih je možna poškodba celotne debeline aorte ali le dela njene stene;
   • zaprte poškodbe trebuha, ko lahko pride do povečanja intraperitonealnega tlaka.
3. Vnetja nalezljive narave. Na primer:
   • tuberkuloza;
   • dizenterija;
4. Vnetje neinfekcijske narave. To vključuje različne avtoimunske bolezni, ki se pojavijo v ozadju neustreznega odziva telesa na lastna tkiva. Na primer:
   • ankilozirajoči spondilitis;
   • nespecifični aortoarteritis.
5. ateroskleroza. Tveganje za njegov razvoj se poveča z:
   • kajenje;
   • prekomerna teža;
   • povišana raven sladkorja v krvi;
   • hiperholesterolemija.
6. Zapleti, ki nastanejo po operacijah.

Primer normalne in obolele aorte

Dejavniki tveganja vključujejo:

• kajenje;
• Cervopeoidna dirka;
• povišana raven holesterola v krvi;
• starost;
• moški spol;
• dednost;
• zvišan krvni tlak.

Znaki in simptomi

V 25% primerov je bolezen popolnoma asimptomatska. Hkrati je tveganje smrti zaradi rupture anevrizme veliko, saj oseba ne sumi na bolezen in ne prejema nobenega zdravljenja. Pogosto so takšne formacije naključne ugotovitve med pregledom.

Tipični simptomi bodo:

• bolečine v trebuhu;
• pulsacija v trebuhu.

Glede na lokacijo anevrizme se lahko pojavijo naslednji simptomi:

1. Simptomi, povezani s prebavnim traktom:
   • hitro hujšanje;
   • zgaga;
   • slabost;
   • zaprtje ali driska;
   • povečanje proizvodnje plina.
2. Simptomi, povezani z genitourinarnim sistemom:
   • težnost v ledvenem območju;
   • različne motnje urina;
   • ledvična kolika;
   • nečistoče krvi v urinu.
3. Simptomi, povezani s stiskanjem živčnih korenin:
   • bolečina v ledvenem delu, ki se poslabša z upogibanjem ali obračanjem;
   • senzorične motnje v spodnjih okončinah;
   • šibkost v nogah.
4. Simptomi, povezani z nezadostno prekrvavitvijo spodnjih okončin:
   • intermitentna klavdikacija;
   • trofični ulkusi;
   • pomanjkanje las na spodnjih okončinah;
   • mrzle noge.

Počena anevrizma trebušne aorte je življenjsko nevarno stanje.

Značilni znaki rupture bodo značilni za vsako notranjo krvavitev:

• bolečine v trebuhu;
• bledica kože;
• nitast utrip;
• zelo hiter srčni utrip;
• pulsacija v trebuhu;
• izguba zavesti.

Diagnostika

1. Ultrazvočni postopek. Prednost ima zaradi svoje preprostosti in dokaj dobre vsebine informacij. Premer posode lahko izmerite v njenih različnih delih.
2. Angiografija. Bistvo je, da se med študijo skozi posebno sondo vbrizga kontrastno sredstvo, ki vključuje jod, nato pa se opazuje njegova porazdelitev v posodah.
3. Radiografija. Metoda se je uporabljala že prej, ko še ni bilo drugih načinov vizualizacije. Zaradi nizke vsebnosti informacij se redko uporablja.
4. Računalniška tomografija (CT). Omogoča vam, da na slikah zaznate širitev na mestu nastanka anevrizme. Je ena najbolj natančnih diagnostičnih metod.
5. Spiralna računalniška tomografija (SCT). S to metodo obstaja volumetrično modeliranje celotnega organizma. Zelo informativna diagnostična metoda vam omogoča, da projicirate model izobraževanja na opremo.

Zdravljenje: zdravljenje z zdravili

Zdravljenje z zdravili za anevrizmo trebušne aorte je pogosto edino pripravljalna faza na operacijo. Namenjen je zmanjšanju vpliva različnih dejavnikov tveganja. Je lahko uporabljen:

• zaviralci beta (Coronal);
• statini (Lovastatin);
• zaviralci angiotenzinske konvertaze (kaptopril);
• antikoagulanti (varfarin).

Zdravila: Coronal, Lovastatin in druga - galerija

Coronal - zdravilo za zdravljenje hipertenzije
Lovastatin - zdravilo za zniževanje holesterola
Lovastatin je zdravilo za zdravljenje visokega krvnega tlaka.
Varfarin je zdravilo, ki preprečuje nastajanje krvnih strdkov

Kirurški posegi: resekcija, endoprostetika in druge metode

Kirurški poseg je glavno zdravljenje anevrizme aorte.

Indikacije za operacijo

Do danes so indikacije za kirurško zdravljenje anevrizme:

• premer anevrizme več kot 55 mm;
• anevrizma v obliki vrečke;
• različne vrste zapletov;
• vrzel.

Faze operacije

Faze operacij so v bistvu enake, ne glede na vrsto posega. Edina izjema so intravaskularne manipulacije. Z odprtimi možnostmi:

• pacient se postavi v stanje anestezije;
• zagotoviti dostop do anevrizme aorte, jo razporediti skozi;
• stisnite žile in izvedite resekcijo arterije, ki ji sledi protetika ali vzpostavitev aorto-iliakalne obvodnice;
• potem ko je rana poplastno zašita.

Rehabilitacija po operaciji

Obdobje okrevanja po operaciji je v veliki meri odvisno od metode, ki je bila izbrana kot zdravljenje. Pri odprtih metodah rehabilitacija traja več tednov, sestoji iz preprečevanja krvavitev, tromboze in okužbe. Pri endovaskularni varianti pacient ostane v bolnišnici le dva do tri dni. Nato mora čez mesec dni priti k zdravniku, da preveri stent-graf.

Povratne informacije zdravnikov in bolnikov

Obstajajo precej podrobne informacije o temi stentiranja anevrizme trebušne aorte. Tovrsten poseg bolniki (zlasti starejši) res veliko lažje prenašajo kot odprto protetično operacijo. Hkrati pa ima stentiranje anevrizme trebušne aorte kar nekaj omejitev (t.j. ne more se izvajati pri vsakem bolniku); poleg tega je to zelo, zelo drag poseg.

Anna Evgenievna Udovichenko

https://forums.rusmedserv.com/showthread.php?t=35842

Ni dovolj preživeti anevrizmo, preživeti je treba operacijo njene odstranitve. Tveganje operacije anevrizme torakalne aorte, ki sem jo doživel, je zelo veliko. Najvišja operativna smrtnost, anevrizme ascendentne aorte in loka aorte, po različnih avtorjih se giblje od 20 do 75%.

6% živi brez operacije 10 let, potem ne živijo več, po operaciji pa največ 40% doseže 5 let. Izkazalo se je, da sem iz nekega razloga imel srečo, obstajajo možnosti, da opazim v naslednje leto doseganje 10-letnega roka življenja brez operacije. Konec koncev imam njuni dve anevrizmi, ena je operirana, druga pa ne. Ko sem bil pred dvema letoma na pregledu v Novosibirsku, kjer sem imel prvo operacijo, sem ugotovil, da so vsi, ki so imeli podobno operacijo istočasno kot jaz, vsi umrli, razen mene in še enega fanta. In tisti tip je na splošno dobro opravljen, celo invalidnost je odvzel in živi običajno življenje. Ima pa eno prednost pred mano, imel je eno anevrizmo, samo v torakalnem delu.

http://golodanie.su/forum/showthread.php?t=9557&page=4

Danes sem se pogovarjal s kolegi - vodilnimi strokovnjaki v Rusiji za artroplastiko aorte. Njihove izkušnje v državi so največje. Hkrati se je govorilo o telesni aktivnosti po operaciji. Razsodba je naslednja: pri omejevanju telesne dejavnosti v razumnih mejah to pomeni eno. Vsaka telesna aktivnost, povezana s povečanjem intraabdominalnega tlaka, krvnega tlaka in vadbe, ki lahko neposredno ali posredno poškodujejo trebušno (ali prsno) votlino, so kategorično kontraindicirane. To pomeni smučanje, deskanje na snegu, plezanje, drsanje in rolanje, padalstvo in potapljanje, rokoborba in druge borilne veščine, ekipni športi (razen šaha in dame 🙂) itd. (Seznam je mogoče poglobiti in dopolniti ...) so kategorično kontraindicirani. V svetovni medicinski literaturi so opisani primeri premika in dislokacije stenta ter rupture anevrizme tudi pri napenjanju na stranišču s kroničnim zaprtjem. Ne smemo pozabiti, da je anevrizma trebušne in/ali prsne aorte smrtonosna bolezen z zelo visoko stopnjo smrtnosti. V primeru razpoka anevrizme ne preživi več kot 20 odstotkov bolnikov (samo vsak peti!!!). V daljšem pooperativnem obdobju (po artroplastiki) je smrtnost od 5 do 10 odstotkov. Bolnik tudi z uspešno protetizirano anevrizmo aorte ostaja žal bolan človek, ki s pomočjo sodobne tehnologije, nekoliko zaščiten pred nenadno smrtjo zaradi razpoka anevrizme, vendar ga ni mogoče popolnoma pozdraviti.Bolnik mora biti pri izbiri telesne dejavnosti razumen, da lahko ŽIVI naprej.

http://forum.tetis.ru/viewtopic.php?f=17&t=92573

Dieta

Vredno je izključiti živila, ki povečujejo nastajanje plinov in pospešujejo peristaltiko, prispevajo k zvišanju holesterola v krvi, krvnega tlaka.

Prednost lahko daste:

• ovseni kosmiči;
• skuta s kislo smetano;
• kuhane ribe.

Treba je zavrniti:

• ocvrto meso;
• prekajeno meso;
• živila, ki vsebujejo veliko soli.

Dovoljeni in prepovedani izdelki - fotogalerija

Ovsena kaša je dober vir kompleksni ogljikovi hidrati
Skuta s kislo smetano je vir beljakovin, potrebnih za okrevanje bolnika
kuhane ribe vsebuje veliko količino večkrat nenasičenih maščobnih kislin, kar pomaga zniževati raven holesterola
Ocvrto meso vsebuje veliko količino škodljivih maščobnih kislin, kar je dejavnik tveganja za aterosklerozo.
Vir je prekajeno meso veliko število večkrat nenasičene kisline in soli, kar je kontraindicirano pri anevrizmi aorte
Kisle kumarice vsebujejo veliko soli, ki povzroča zvišanje krvnega tlaka

Ljudska zdravila

Na začetnih stopnjah bolezni lahko uporabite ljudska zdravila, ki lahko preprečijo nadaljnji razvoj patologije in zmanjšajo tveganje zapletov:

1. Infuzija kopra:
   • drobno sesekljajte liste kopra in vztrajajte v 500 ml vrele vode;
   • pijte trikrat na dan ves dan.
2. Infuzija gloga:
   • vzemite glogove jagode, jih posušite in zmeljemo v prah;
   • 3 žlice nastali izdelek prelijemo s 400 ml vode in pustimo stati pol ure;
   • zaužijte trideset minut pred obroki trikrat na dan.
3. Infuzija levkoy zlatenice:
   • vzemite tri žlice rastline, prelijte 250 ml vrele vode;
   • vzemite 20 ml vsakih štiri do pet ur.
4. Izvarek bezgovih jagod:
   • vzemite koren rastline in jo vrzite v vrelo vodo;
   • pustite petnajst do dvajset minut;
   • vzemite decokcijo žlice pol ure pred obroki trikrat na dan.

Prognoza zdravljenja in možni zapleti

Če ni ustreznega kirurškega zdravljenja, je umrljivost 90%, pri zdravljenju pa verjetnost smrtnost- do 30 %.

Zapleti so:

• disekcija anevrizme;
• vrzel;
• nastanek trombov;
• pojav okužb.

Preprečevanje

1. Zavrnitev težkega fizičnega napora.
2. Dieta z zavrnitvijo izdelkov, ki povečujejo nastajanje plinov in povečujejo peristaltiko.
3. Nadzor krvnega tlaka.
4. Nadzor holesterola.
5. Obisk zdravnika enkrat letno.

Anevrizma trebušne aorte: simptomi in vzroki - video

Ne podcenjujte anevrizme aorte. Odsotnost simptomov nikakor ne kaže na resnost stanja. Vsako leto je treba opraviti preventivni nadzor strokovnjakov, da ne bi zamudili razvoja tako hudih patologij.

V sodobnem svetu pomanjkanje časa, pospešen življenjski ritem in nenehna zaposlenost, zlasti med ljudmi srednjih let in mladimi, privedejo do tega, da le malokdo skrbi za zdravje, tudi ko začne kaj nagajati. Zato je treba spomniti, da se številne bolezni, ki so nevarne za zdravje in življenje, sprva manifestirajo le z manjšim nelagodjem, vendar imajo lahko z zapleti žalosten izid. To še posebej velja za patologije, kot je anevrizma trebušne aorte.

Aorta je najbolj velika posoda v človeškem telesu. Ta arterija se nahaja vzdolž hrbtenice v trebušni in prsni votlini in prenaša kri iz srca v druge organe. Premer aorte v trebušni votlini je 15-32 mm, ta del pa je priljubljeno mesto za razvoj anevrizme (približno 80% primerov). Anevrizma je razširitev, štrlina ali oteklina žilne stene, ki je lahko posledica travme, vnetja ali aterosklerotične poškodbe.

Glede na nekatere dejavnike se razlikujejo te vrste anevrizme trebušne aorte:

glede na lokalizacijo patologije: skupno (po celotni dolžini), infrarenalno (pod in nad mestom odcepitve aorte). ledvične arterije), nadledvična;

v premeru: velikan (nekajkrat večji od premera posode), velik (več kot 7 cm), srednji (od 5 do 7 cm), majhen (od 3 do 5 cm);

po naravi: zapleteno (tvorba krvnih strdkov, delaminacija, ruptura), ni zapleteno;

glede na strukturo stene izrastka: stratificirajoče, lažne, prave. Prava anevrizma nastane s sodelovanjem vseh plasti stene posode (zunanje, srednje, notranje). Lažno je brazgotinsko tkivo, ki nadomesti normalno steno aorte na določenem območju. Disekcijska anevrizma je pretok krvi med odluščenimi stenami na prizadetem območju;

po obliki: vretenasto in vrečasto. Razlikujejo se po tem, da pri sakularnem rezu izboklina zajame manj kot polovico premera, pri vretenasti oteklini pa se pojavi skoraj vzdolž celotnega premera posode.

Anevrizma trebušne aorte najdemo pri 5% moških, starejših od 60 let. Glavna nevarnost Ta bolezen je sestavljena iz močnega tanjšanja stene na mestu štrline in posledično lahko nastane razpoka zaradi krvnega tlaka, kar vodi v smrt. Smrtnost zaradi tega zapleta je 75%.

Vzroki, ki prispevajo k nastanku anevrizme trebušne aorte

Vzroki za nastanek anevrizme:

Ateroskleroza je najpogostejši in pogost vzrok anevrizme. Približno 73-90 % vseh primerov anevrizme trebušne aorte nastanejo ravno zaradi usedlin aterosklerotičnih plakov, ki poškodujejo notranjo plast žilne stene.

Glivične lezije - se razvijejo kot posledica prodiranja glive v kri ali pri osebah z imunsko pomanjkljivostjo.

Postoperativne lažne anevrizme - nastanejo zelo redko iz anastomoz, po prenesena operacija na aorti.

Travmatske poškodbe žilnih sten - se lahko pojavijo po zaprtih poškodbah hrbtenice, prsnega koša, trebuha.

Genetske motnje so dedne bolezni, ki vodijo v oslabelost žilne stene (Morfanov sindrom, vezivnotkivna displazija).

Vnetne lezije aorte - pojavijo se pri revmatizmu, bakterijskem endokarditisu, nespecifičnem aortoarteritisu, mikoplazmozi, sifilisu, tuberkulozi.

Dejavniki tveganja za razvoj ateroskleroze aorte

povišane ravni holesterola;

arterijska hipertenzija;

prekomerna teža;

diabetes mellitus - glukoza, ki je krvne celice ne absorbirajo, poškoduje notranjo oblogo posode ali aorte in prispeva k nastanku usedlin;

prekomerno uživanje alkohola - ima toksičen učinek na krvne žile;

kajenje negativno vpliva na kardiovaskularni sistem organizem in posamezne snovi povečujejo tveganje za razvoj hipertenzije in povzročajo poškodbe notranje stene žilne membrane;

dednost - če imajo sorodniki dedno nagnjenost, ki je povzročila displazijo vezivnega tkiva ali anevrizmo;

starost - po 50-60 letih začnejo posode izgubljati elastičnost, kar prispeva k poškodbam sten posod. Zaradi tega je stena aorte izpostavljena škodljivim dejavnikom;

moški - ženske veliko manj verjetno trpijo zaradi abdominalne anevrizme.

Pogoji, ki izzovejo rupturo anevrizme:

travma (na primer zaradi nesreče);

prekomerna telesna aktivnost;

hipertenzivna kriza.

Simptomi anevrizme trebušne aorte

Nezapletena anevrizma, ki je majhna, se morda več let klinično ne manifestira in se naključno odkrije med pregledom za druge bolezni. Za večje anevrizme so značilni naslednji simptomi:

najpogosteje - bolečina v trebuhu, topa, razpočna ali vleče;

bolečine v hrbtu, mraz in otrplost spodnjih okončin;

prebavne težave - pomanjkanje apetita, nestabilno blato, riganje, slabost;

občutek pulziranja v trebušni votlini;

občutek teže in nelagodja v predelu popka na levi.

Če ima bolnik takšne znake, se mora nemudoma obrniti na specialista, saj lahko ti simptomi kažejo na prisotnost aortne patologije.

Diagnoza suma na anevrizmo aorte

Če ni simptomov, se lahko diagnoza postavi povsem naključno med pregledom ledvic, črevesja, želodca (na primer ultrazvok trebušne votline).

Če obstajajo klinični simptomi anevrizme, potem zdravnik, če sumi na takšno patologijo, opravi splošni pregled bolnika in predpiše dodatne študije. Med pregledom se določi pulzacija trebušne stene v ležečem položaju, izvede se tudi poslušanje s stetoskopom, da se ugotovi prisotnost specifičnega sistoličnega šuma v projekciji anevrizme. Pri palpaciji je mogoče zatipati tumorsko pulzirajočo volumetrično tvorbo.

Instrumentalne diagnostične metode:

Rentgenski pregled trebušne votline je informativen, če so v stenah anevrizme usedline dekalcificiranih kalcijevih soli. V takšnih primerih je mogoče slediti obrisom izbokline na radiografiji, saj običajno abdominalna aorta na radiografiji ni vidna;

angiografija - vnos kontrastnega sredstva v periferno arterijo in rentgenski pregled po vstopu kontrastnega sredstva v aorto;

MRI ali CT trebušne votline - je predpisan za razjasnitev predhodne diagnoze in določitev obsega in lokalizacije anevrizme;

Ultrazvočno in dupleksno skeniranje aorte je najpogostejša metoda, ki omogoča ugotavljanje prisotnosti parietalnih trombov, aterosklerotičnih lezij, določanje hitrosti krvnega pretoka na tem področju, določanje obsega in lokalizacije anevrizme ter vizualizacijo izbokline.

Poleg teh metod so obvezni tudi revmatološki testi, krvni test za glukozo, holesterol ter splošni in biokemični krvni test.

Zdravljenje anevrizme trebušne aorte

Ni zdravil, ki bi lahko popravila anevrizmo aorte. Vendar pa so med zdravljenjem bolezni potrebna zdravila, ki preprečujejo napredovanje in zaplete bolezni. Zdravnik vam lahko predpiše zdravila za nadzor visokega krvnega tlaka in ravni holesterola. Vsa zdravila, ki se uporabljajo pri diagnozi anevrizme trebušne aorte, spadajo v naslednje skupine:

protivnetna zdravila (kortikosteroidi - prednizolon ali NSAID - diklofenak) - v prisotnosti revmatičnih lezij aorte in srca;

protiglivična zdravila in antibiotiki - v prisotnosti vnetnih ali mikotičnih procesov v aorti;

sredstva za zniževanje lipidov - normalizacija ravni holesterola in preprečevanje njegovega odlaganja na stenah krvnih žil (rosuvastatin, atorvastatin);

antitrombotična sredstva in antikoagulanti - antitrombotiki (klopidogrel, varfarin, aspikor, tromboAss, kardiomagnil). Uporabljati jih je treba le pod nadzorom zdravnika, saj če aorta poči, njihovo delovanje samo poveča krvavitev;

zdravila, ki so namenjena zniževanju ravni glukoze v krvi pri sladkorni bolezni;

kardiotropna zdravila - noliprel, verapamil, recardium, prestarium.

Učinkovito zdravljenje takšne bolezni je mogoče izvesti le s pomočjo kirurškega posega. Operacija se lahko izvaja v nujnih primerih in načrtno.

Indikacija za načrtovano operacijo je prisotnost nezapletene anevrizme velikosti več kot 5 centimetrov. Pri rupturi ali disekciji aorte je potrebna nujna operacija.

Obe možnosti vključujeta operacijo v splošni anesteziji z uporabo stroja, ki zagotavlja umetno cirkulacijo. V sprednji trebušni steni se naredi rez in omogoči dostop do trebušne aorte. Po tem se s pomočjo objemke blokira pretok krvi od spodaj in nad izboklino, prizadeto območje stene aorte se izreže in na njegovo mesto se na zdravo stensko tkivo prišije umetna proteza.

Proteza je sintetična cev, ki ima hipoalergene lastnosti in se dobro ukorenini, saj ostane v telesu vse življenje. Obstajajo tudi proteze, ki imajo na koncu razvejanost, saj je včasih potrebno obnoviti prizadete iliakalne arterije. Čas delovanja je 2-4 ure.

Po šivanju kirurške rane pacient ostane v intenzivni negi 5-7 dni. Po tem pacient ostane v bolnišnici še 2-3 tedne, po odpustu pa ga opazujeta kardiolog in kirurg v kraju neposrednega prebivališča.

Kontraindikacije za elektivne operacije

akutna kirurška patologija (holecistitis, apendicitis, pankreatitis);

dekompenzacija sočasnih bolezni (bronhialna astma, diabetes mellitus);

akutne nalezljive bolezni;

hude oblike insuficience ledvic in jeter;

kronično srčno popuščanje (pozne faze);

akutna možganska kap (šele po 6 tednih od trenutka pojava);

akutni miokardni infarkt.

Glede na to, da imata med načrtovanim posegom zdravnik in pacient dovolj časa, da opravita vse potrebne preiskave, je treba oceniti vse kompenzacijske sposobnosti telesa in morebitne kontraindikacije.

Pri nujni operaciji kontraindikacije ne veljajo, saj je v tem primeru tveganje smrtnosti neprimerljivo manjše kot pri rupturi anevrizme. Zato je treba bolnika že ob najmanjšem sumu na rupturo anevrizme operirati.

V devetdesetih letih prejšnjega stoletja je skupina argentinskih znanstvenikov testirala napravo za aortno protetiko, imenovano stent graft. To je proteza v obliki trupa in dveh nog, ki se pod rentgenskim nadzorom s katetrom vstavi v anevrizmo skozi femoralno arterijo. Ko doseže zahtevano točko, se graft-stent neodvisno pritrdi v stene aorte s posebnimi kavlji.

Takšna operacija je endovaskularna in se izvaja v lokalni ali splošni anesteziji, brez reza v trebušno steno. Trajanje operacije je 1-3 ure.

Prednosti artroplastike aorte – več hitro okrevanje po operaciji, nizka travma.

Slabosti - anevrizma ni odpravljena, ampak samo okrepljena od znotraj. Zato se štrlina stene postopoma razširi preko stenta in pojavijo se nove poti krvnega pretoka, kar poveča tveganje za zaplete - delaminacijo žilne stene, trombozo. Po tem je potrebna odprta metoda kirurškega posega. Zato kljub lepi rezultati artroplastika v zgodnje obdobje, po operaciji se ta metoda uporablja veliko manj pogosto kot običajna.

Poleg tega je razširjenost artroplastike precej omejena visoki stroški graf stentov, ki jih je treba izdelati posebej, za vsak konkreten primer. Na ozemlju Rusije se takšna operacija izvaja v nekaterih klinikah, medtem ko odprte operacije, predvsem nujne, potekajo popolnoma brezplačno.

Zapleti po operaciji

Umrljivost med elektivnim kirurškim posegom je 0-0,34 % na leto.

Smrtnost v prvih 2 mesecih po operaciji rupture anevrizme aorte je 90%.

Operativna smrtnost ima različne kazalnike:

• z endoprostetiko - 1%;

  med operacijo zaradi rupture anevrizme - 40-50%;

  pri načrtovane operacije – 7-10%.

Na podlagi izkušenj kirurgov in statističnih podatkov lahko sklepamo, da je elektivna operacija veliko bolj zaželena, saj je lahko vsaka zamuda ob prisotnosti indikacij usodna. Vendar pa tudi pri načrtovani operaciji obstajajo tveganja zapletov. Ta rezultat zdravljenja je približno 4 %.

Zapleti, ki se pojavijo v zgodnjem pooperativnem obdobju

trombembolični zapleti - ločevanje krvnih strdkov in njihov vstop v pljučno, črevesno arterijo in arterije možganov in spodnjih okončin;

pri endoprostetiki - puščanje nameščenega stenta (enoliki);

krvavitve v notranjih organih in motnje strjevanja krvi;

vnetje in razhajanje kirurške rane;

odpoved ledvic;

otekanje možganov;

pljučni edem.

Preprečevanje zapletov je kompetentna izbira proteze, uporaba antibiotikov, heparina v skladu s kirurškimi standardi in okrepljeno spremljanje v obdobju rehabilitacije.

Zapleti na dolgi rok:

pooperativna kila;

spolna disfunkcija (v prvem letu po operaciji, približno 10%);

tromboza proteze (v prvih 10 letih po operaciji, 3%);

protetična črevesna fistula (do 1%);

okužba proteze (0,3 - 6%).

Preprečevanje dolgotrajni zapleti- vseživljenjska uporaba zaviralcev ACE, zaviralcev beta, antitrombocitov, statinov. Za vse invazivne študije s prodiranjem v tkiva (urološki, ginekološki, zobozdravstveni posegi) je treba predpisati antibiotično terapijo. Da bi preprečili impotenco v času izpostavljenosti aorte in iliakalne arterije, je treba paziti, da ne poškodujete živcev na tem področju.

Nevarnost anevrizme trebušne aorte v primeru zavrnitve operacije

Bolezen je nevarna zaradi razvoja zapletov, ki ogrožajo življenje bolnika. To je tromboza, ruptura, disekcija aorte.

Disekcijska anevrizma trebušne aorte

Zanj je značilno postopno tanjšanje sten posode in prodiranje krvi med plasti lupine stene aorte. Širjenje hematoma se pojavi pred rupturo aorte pod vplivom krvnega tlaka.

Simptomi - ostre bolečine v hrbtu, trebuhu, šibkost, bledica, padec krvnega tlaka, hladen znoj, kolaps, šok, izguba zavesti, smrt. V nekaterih primerih bolnik ne pride v bolnišnico.

Diagnoza - nujni ultrazvok trebušne votline, po potrebi MRI ali CT.

Zdravljenje je nujna operacija.

ruptura aorte

Preboj krvi iz aorte v retroperitonealni prostor ali trebušno votlino. Simptomi, diagnoza in način zdravljenja ustrezajo disekcijski anevrizmi aorte. Stanje šoka ali smrti nastopi zaradi obilne izgube krvi in ​​posledičnih motenj v delovanju srca.

Tromboza anevrizme

Blokada lumna aorte s trombotičnimi masami se redko pojavi v celoti zaradi velikega premera te žile. Najpogosteje se krvni strdki tvorijo v parietalni regiji in po odcepu lahko zamašijo arterije manjšega premera (arterije spodnjih okončin, iliakalne in ledvične arterije).

Simptomi - tromboza stegnenice in iliakalne arterije- intenzivna bolečina, hladnost spodnjih okončin (ostra), motena motorična funkcija in modra koža spodnjih okončin; tromboza ledvične arterije - bruhanje, slabost, poslabšanje splošnega stanja, pomanjkanje uriniranja, bolečine v hrbtu.

Diagnoza - duplex skeniranje in ultrazvok.

Zdravljenje - operacija za odstranitev tromba, antikoagulantna terapija.

Življenjski slog v primeru suma na anevrizmo trebušne aorte

Pred operacijo. Z velikostjo anevrizme do 5 cm zdravniki izberejo pričakovano taktiko in spremljajo bolnika. Vsakih šest mesecev bolnika pregleda zdravnik. Če stopnja rasti anevrizme v šestih mesecih preseže 0,5 cm, je predpisana operacija.

Po operaciji v prvem letu pacient obiskuje zdravnika mesečno, nato pa se obiski zmanjšajo na mesečne in letne.

Pred operacijo in po njej mora bolnik jemati zdravila, ki jih predpiše zdravnik. Za preprečevanje zapletov in rasti anevrizme ter ohranjanje zdravega načina življenja so priporočljivi tudi preprosti ukrepi:

Pravilna prehrana in nadzor telesne teže. Prepovedano je jesti slano, začinjeno, ocvrto, mastno hrano. Uvedena je omejitev za slaščice in živalske maščobe. Priporočljivo je uporabljati sadne pijače, kompote, sokove, ribe in sorte z nizko vsebnostjo maščob perutninsko meso, mlečni izdelki, žitarice, sveže sadje in zelenjava. Obroke je treba razdeliti na majhne porcije 4-6 krat na dan. Izdelke je treba zmleti, kuhati, pariti.

Znižanje ravni holesterola v krvi - jemanje statinov, dieta brez holesterola.

Nadzor kazalcev krvnega tlaka - omejitev kuhinjske soli, fizično delo, stres, jemanje zdravil za normalizacijo tlaka.

Popolna abstinenca od kajenja in alkohola. Klinično je dokazano, da je rast anevrizme odvisna od kajenja. Alkohol prispeva k spremembam krvnega tlaka, kar lahko povzroči rupturo anevrizme.

Izključitev težkih fizičnih naporov - športi so kontraindicirani, dovoljena je hoja na kratke razdalje. V pooperativnem obdobju - popolno počitek v postelji s postopnim gibanjem.

Korekcija sočasnih bolezni - bolezni ledvic, jeter, srca, diabetes mellitus.

Prognoza bolezni

Napoved brez zdravljenja je neugodna, saj se z napredovanjem bolezni pojavijo zapleti, ki vodijo v smrt.

Smrtnost z majhnimi anevrizmami je manj kot 5% na leto, z velikostjo izobraževanja 5-9 cm - 75%.

Umrljivost po diagnozi in prisotnosti srednjih in velikih anevrizem v prvih dveh letih je 50-60%.

Po rupturi aorte je prognoza izjemno slaba. Brez zdravljenja umre 100% bolnikov, s pomočjo v prvih dveh mesecih po operaciji umre 90% bolnikov.

Po načrtovani operaciji je napoved ugodna, stopnja preživetja v prvih 5 letih je 65-70%.

Anevrizma trebušne aorte je delna lokalna razširitev lumna aorte v peritoneju, ki je lahko posledica prirojene anomalije v strukturi sten krvnih žil ali njihovih patoloških sprememb.

Ta patologija je vodilna med vsemi primeri anevrizmatičnih bolezni krvnih žil. Njegova pogostost je skoraj 95%. Hkrati trpijo predvsem moški, starejši od 60 let. Predstavnice ženskega spola imajo veliko manj možnosti za to bolezen.

Nevarnost bolezni je, da je pogosto popolnoma asimptomatska. Toda postopoma se velikost anevrizme povečuje (letno - za približno 10-12%). Zaradi tega so stene aorte tako raztegnjene, da lahko vsak trenutek preprosto počijo. Posledica razpoka anevrizme je intenzivna notranja krvavitev in nato smrt bolnika.

Vzroki anevrizme in škodljivi dejavniki

Izjemno pomembno je ugotoviti vzroke za nastanek anevrizmatične vrečke, saj 50-60% vseh bolnikov umre zaradi bolezni. Hkrati pa med odkrivanjem patologije in nastopom smrti mine precej kratek čas - le 1-2 leti. Vzroki za deformacijo žilne stene so lahko vnetni in nevnetni.

1. Z nevnetnim izvorom patologije postane vzrok njenega razvoja v velikem številu primerov. Zanj je značilno nastajanje holesterolnih plakov na stenah krvnih žil, pod vplivom katerih se spremeni struktura plasti, ki jih obdaja. Postopoma se tkiva žilne stene nadomestijo s strukturami vezivnega tkiva, zaradi česar je manj elastična in bolj nagnjena k deformacijam pod vplivom krvnega tlaka. Arterijska hipertenzija, ki je tesno povezana z aterosklerotičnimi procesi, lahko povzroči tudi razširitev aorte.
2. Redko, vendar kljub temu obstaja travmatična oblika anevrizme. Nastane zaradi zaprtih poškodb prsnega koša, trebuha ali hrbtenice. Lahko je posledica nesreče, ko ponesrečenec ob trku močno udari ali se s trebuhom ali prsmi nasloni na volan. Poveča tveganje za nastanek bolezni in padec z višine, pa tudi šrapnel, nož ali druge rane v trebuhu. V takih okoliščinah so poškodovane vse plasti aortnega tkiva, zaradi česar se v njih začne tvoriti hematom. Nato se pojavi proces brazgotinjenja stene in šele po tem lahko na mestu nastanka brazgotine pride do rupture anevrizme.
3. Vnetna. Najprej ta skupina vključuje anevrizme sifilične etiologije. V takšnih pogojih se najprej razvije vnetni proces v žilah, ki hranijo aorto. Po tem je prizadeta stena same aorte, zaradi česar je motena njena normalna struktura. Na mestu lezije se oblikuje anevrizmatična vrečka.
4. Specifična vnetna anevrizma se lahko razvije z razlogom oz. V tem primeru patološki proces iz hrbtenice ali drugih žarišč vnetja prehaja v aorto, kar vodi do protruzije arterijske stene.
5. Nespecifične vnetne anevrizme se razvijejo v ozadju različnih infekcijskih procesov, ki prizadenejo človeško telo. Patogen vstopi v aorto skupaj s krvnim obtokom in lahko povzroči vnetje ne le v njej, ampak tudi v sosednjih krvne žile. Takšna anevrizma se imenuje infekcijsko-embolična. Patogeni lahko vstopijo v trebušno aorto iz pljuč, črevesja, trebušne slinavke (pri pankreatitisu) in drugih organov.

Razvrstitev

Posebno pomembna je anatomska gradacija anevrizme trebušne aorte. Po tem kriteriju je bolezen lahko infrarenalna (ko se anevrizma nahaja pod vejo ledvičnih arterij) in suprarenalna (ko je žarišče patološkega procesa nad ledvičnimi arterijami).

Glede na razvrstitev anevrizme glede na obliko izbokline stene aorte so:

• vrečasta;
• difuzno fuziformno;
• piling.

Glede na strukturo stene anevrizme so takšne formacije razdeljene na prave in lažne.

Obstaja tudi klasifikacija anevrizme glede na etiologijo (izvor). Ta stopnja deli patološki proces na prirojene in pridobljene. Druga skupina je lahko nevnetnega izvora in je posledica travme, ateroskleroze, sifilisa, nalezljivih bolezni itd.

Glede na klinični potek se anevrizma trebušne aorte deli na nezapleteno in zapleteno. Glede na velikost so anevrizmatične vrečke:

• majhna (od 3 do 5 cm);
• srednja (od 5 do 7 cm);
• velik (več kot 7 cm);
• velikan, katerega premer je 8-10-krat večji od premera infrarenalne aortne regije.

Obstaja klasifikacija anevrizme in razširjenosti, v skladu s katero se razlikujejo 4 vrste patološkega procesa:

1. Prvi tip se imenuje infrarenalna anevrizma z zadostnim distalnim in proksimalnim isthmusom.
2. Pri drugi vrsti infrarenalne anevrizme je proksimalni isthmus dovolj dolg, medtem ko se patološki proces razširi na bifurkacijo aorte.
3. Pri tretji vrsti infrarenalne anevrizme so v patološki proces vključene bifurkacija aorte in iliakalne arterije.
4. Pri zadnji, četrti vrsti, govorimo o infra- in suprarenalnih anevrizmah abdominalne aorte.

Simptomi anevrizme trebušne aorte

Pogosto se patologija ne manifestira na noben način in se odkrije le med rentgenskim, ultrazvočnim, palpacijskim ali laparoskopskim pregledom trebušne votline.

Toda včasih se lahko bolezen kljub temu manifestira z naslednjimi simptomi:

• bolečine v trebuhu;
• občutek polnosti in teže v trebuhu;
• občutek pulzacije na mestu lokalizacije žarišča patološkega procesa.

Pogosto se vir bolečine nahaja na levi strani trebuha. Lahko je zmerno, včasih pa postane preprosto neznosno, zaradi česar mora bolnik dobiti zdravila proti bolečinam.

Bolečina lahko seva v različne dele trebuha, v spodnji del hrbta in tudi v predel dimelj. V zvezi s tem bolnikom pogosto dajejo lažne diagnoze - išias, pankreatitis, ledvične kolike itd.

Ko anevrizma raste, začne pritiskati na stene želodca in dvanajstnika. To vodi do videza neprijetni simptomi manifestiranje:

• slabost;
• bruhanje;
• riganje zraka;
• napenjanje in napenjanje;
• pogosto zaprtje.

V nekaterih primerih anevrizma vodi do premika ledvice in stiskanja sečevoda. To povzroči pojav disuretičnih simptomov in razvoj hematurije. Pri stiskanju ven in arterij z anevrizmo moški občutijo bolečino v modih, vzporedno s tem pa se razvije varikokela.

Ko hrbtenične korenine stisne anevrizma, ki raste v velikosti, se razvije ishioradikularni kompleks simptomov, ki ga spremljajo stalne bolečine v hrbtenici, motorične in senzorične motnje v nogah.

Ta bolezen se lahko razvije kronična motnja proces krvnega obtoka v žilah nog, kar posledično povzroča trofične motnje in intermitentno klavdikacijo.

Če anevrizma poči v predelu aorte, ima bolnik močno krvavitev, ki lahko povzroči smrt v nekaj sekundah. Takšna patološko stanje ki ga spremlja:

• nenaden napad akutne, pekoče bolečine v trebuhu in/ali spodnjem delu hrbtenice;
• oster napad hipotenzije, ki vodi do razvoja kolapsa;
• utripajoči občutki v trebuhu.

Klinične manifestacije rupture anevrizme trebušne aorte so odvisne od smeri krvavitve. Torej, pri retroperitonealni krvavitvi opazimo pojav močnega bolečinskega sindroma, za katerega je značilno znatno trajanje. Če se hematom začne širiti na medenične organe, se bolnik pritožuje zaradi bolečine v dimljah, perineumu, genitalijah in stegnih. obsežna lezija hematom notranji organi pogosto prikrito kot klinične manifestacije srčnega infarkta.

Pri rupturi intraperitonealne anevrizme se razvije masiven homeoperitoneum, za katerega so značilne močne bolečine in napihnjenost. V vseh njegovih segmentih je opazen pojav simptoma Shchetkin-Blumberg. Perkusija v trebušni votlini razkrije prisotnost proste tekočine.

Skupaj z znaki akutni abdomen, za rupturo anevrizmatične vrečke so simptomi značilni v obliki:

• nenadno beljenje povrhnjice in sluznice;
• huda izguba moči;
• pojav hladnega znoja;
• fizična in duševna letargija;
• pogost nitast utrip;
• huda hipotenzija;
• zmanjšanje dnevne količine izločenega urina.

Ko anevrizma poči v predelu spodnje vene cave, nastane arteriovenska fistula. Ta proces spremlja:

• bolečine v trebuhu in spodnjem delu hrbta;
• nastanek tumorja v peritonealni votlini, nad katerim so jasno slišni sistolični in diastolični zvoki;
• otekanje nog;
• povečan srčni utrip in pulz;
• oteženi napadi kratkega dihanja;
• izrazita izguba moči.

Postopoma se razvije srčno popuščanje. S povečanjem simptomov lahko pride do usodnega izida.

Raztrganje anevrizmatične vrečke v votlino dvanajstnika vodi do odprtja intenzivne krvavitve iz prebavil. V tem primeru lahko bolnik doživi naslednje klinične manifestacije:

• močan padec krvnega tlaka;
• odprtje hematemeze;
• huda izguba moči;
• apatija.

Razlikovati med krvavitvijo zaradi rupture anevrizme razne bolezni Gastrointestinalni trakt (npr. GU in dvanajstnik) je zelo težaven.

Diagnostika

Če se izrazita klinična slika ne pojavi, se lahko bolezen odkrije povsem naključno, na primer z ultrazvokom trebuha, opravljenim iz drugega razloga.

Če se pojavijo simptomi, značilni za anevrizmo trebušne aorte, se bolnik najprej temeljito pregleda in zasliši, nato pa ga zdravnik napoti na laboratorijske in instrumentalne študije. Med pregledom se določi pulzacija trebušne stene. Pacient je v ležečem položaju.

Obvezen dogodek je poslušanje trebušne votline s stetoskopom za odkrivanje sistoličnega šuma v projekciji anevrizme. Med palpacijo je mogoče zaznati tumorsko podobno tvorbo. Na območju njegove lokalizacije se pogosto določi pulsacija.

Od diagnostičnih metod strojne opreme so bolnikom pogosto predpisani:

1. Radiografija trebušne votline, ki je informativna pri nastanku dekalcificiranih kalcijevih soli na stenah anevrizme. V tem primeru je na sliki vidna protruzija kontur aorte, ki je običajno ne sledimo.
2. Angiografija je vrsta rentgenskega pregleda, ki temelji na uporabi posebnega kontrastnega sredstva, ki se daje intravensko.
3. MRI in CT sta potrebna za potrditev ali zavrnitev predhodne diagnoze in določitev stopnje poškodbe aorte.
4. Ultrazvok in DS aorte. To je najpogostejša diagnostična metoda, ki vam omogoča odkrivanje krvnih strdkov in aterosklerotičnih lezij v aorti. S pomočjo teh postopkov se oceni pretok krvi na prizadetem območju posode in se določi tudi stopnja njegove poškodbe s patološkim procesom.

Velik pomen pripisujemo kliničnim preiskavam: revmatskim preiskavam, krvnim preiskavam sladkorja in holesterola, splošnim in biokemičnim preiskavam krvi.

Zdravljenje

Če je diagnoza potrjena, mora biti bolnik vse življenje registriran pri flebologu ali kardiokirurgu. edini radikalna metoda zdravljenje bolezni je operacija. Vendar tega ni mogoče vedno izvesti, ker:

• postopek je zelo zapleten in zelo travmatičen;
• obstaja veliko tveganje za pooperativne zaplete in celo smrt;
• operacijo težko prenašajo starejši bolniki in osebe, ki imajo sočasne bolezni srca, možganov ali krvnih žil, ki se pojavljajo v hudi obliki;
• v skoraj 95-99% primerov, ko anevrizma poči, pride do smrtnega izida;
• operacija je draga.

Glavna naloga zdravnikov pri zdravljenju tako resne bolezni je izbrati pravo taktiko terapije, ki ne bo škodovala bolniku. Nasveti za to so naslednji:

1. Majhne anevrizme (do 5 cm), ki se ne nagibajo k povečanju ali se v šestih mesecih povečajo za 0,3 cm, ne operirajo. AT ta primer opazovana dinamika napredovanja patologije.
2. Velike anevrizme (6 do 10 cm ali več) ki se hitro povečajo v 6 mesecih, je treba takoj odstraniti. Takšne formacije grozijo, da se zlomijo z vsemi posledičnimi posledicami.
3. Anevrizmatične dilatacije, ki se nahajajo nad ledvičnimi arterijami, je treba operirati brez strogih indikacij (to je ne glede na nagnjenost k povečanju ali brez nje).
4. Nevarno je operirati starejše bolnike, starejše od 70 let, za katero koli lokacijo in velikost anevrizme. To še posebej velja za bolnike, ki imajo sočasne hude bolezni. V tem primeru se daje prednost konzervativno-opazovalni terapevtski taktiki.

Radikalna kirurška metoda zdravljenja anevrizme je njena odstranitev, ki ji sledi zamenjava izrezanega območja s posebnim homotransplantatom. Intervencija se izvaja skozi laparotomski rez. Po potrebi lahko prizadenemo tudi iliakalne arterije. V takih pogojih se izvede bifurkacijska aortoiliakalna proteza. Pri odprtem kirurškem posegu se smrtnost giblje od 3,8 do 8,2%.

Ekscizija anevrizme je strogo kontraindicirana v:

• nedavni srčni napad (manj kot 30 dni);
• nedavna možganska kap (manj kot 1,5 meseca);
• huda kardiopulmonalna insuficienca;
• obsežne okluzivne lezije iliakalnih in femoralnih arterij.

Če pride do raztrganja ali rupture anevrizme, se operacija izvede za vitalne indikacije.

Do danes je manj travmatična metoda radikalnega zdravljenja bolezni artroplastika aorte z uporabo stenta. Operacija se izvaja v rentgenski operacijski sobi.

V predelu femoralne arterije se naredi majhen rez, skozi katerega se vstavi implantat. Postopek se spremlja s pomočjo posebne rentgenske televizije. Namestitev stent grafta zagotavlja izolacijo anevrizme, kar pomaga znatno zmanjšati tveganje njenega zloma. Vzporedno s tem se ustvari nov kanal za pretok krvi.

Kljub vsem prednostim takšne operacije so včasih možni nekateri zapleti. Predvsem gre za možnost distalne migracije endovaskularnih stentov.

Napoved in preprečevanje

V odsotnosti zdravljenja patologije je napoved zelo neugodna. To je posledica velikega tveganja za nastanek zapletov, ki lahko vodijo v smrt.

1. Ko ne velike velikosti anevrizmatične vrečke, je letna umrljivost manj kot 5 %. Za velikosti večje od 9 cm - 75%.
2. Smrtni izid po odkritju patologije s srednjo in veliko velikostjo anevrizme v prvih 2 letih je 50-60%.
3. Ko anevrizmatični mešiček poči, je smrtnost 100-odstotna. Po medicinski oskrbi, 2 meseca po operaciji - 90%.
4. S pravočasno operacijo je napoved ugodna. Preživetje v naslednjih 5 letih po posegu je skoraj 65-70%.

Za preprečevanje bolezni ali njeno pravočasno odkrivanje pri ogroženih bolnikih je treba vsakih 6-12 mesecev opraviti ultrazvočno diagnostiko in opraviti preglede pri zdravnikih. Zelo pomembna je opustitev kajenja in alkohola, vzdrževanje zdravega načina življenja in popolna ozdravitev sistemskih, vnetnih ali infekcijskih patologij.

Zaradi pomanjkanja natančnih, splošno sprejetih definicij in kriterijev so objavljena gradiva o problematiki arterijskih anevrizem pogosto predmet znanstvenih sporov in napačnih interpretacij. Obstoječe terminološke razlike otežujejo razpravo in primerjavo rezultatov kirurškega zdravljenja bolnikov s podobno patologijo.

Anevrizma(iz lat. aneuryno - razširiti) - razširitev posode ali izbočenje njene stene navzven, ki je posledica različnih lezij, ki zmanjšujejo moč in elastičnost žilne stene.

Kljub dolgi zgodovini odkrivanja in zdravljenja anevrizme še vedno ni soglasja o tem, kaj se šteje za "anevrizmo trebušne aorte". Samo prvi del definicije se lahko šteje za splošno sprejet: AAA je nenormalna lokalna ali razpršena ekspanzija določene žile. Glede drugega dela definicije - kakšen premer aorte je vsekakor treba šteti za anevrizmo - so med kliničnimi zdravniki precejšnja nesoglasja.

Če je bila prej, v dobi palpacije in angiografske diagnoze anevrizme trebušne aorte, večina avtorjev nagnjena k prepričanju, da bi moral ta izraz pomeniti lokalno ali razpršeno razširitev njenega premera za več kot 3 cm ali kakršno koli povečanje premera aorte dvakrat, Kot običajno, je zdaj to vprašanje pridobilo praktični pomen, prvič, zaradi natančnejše diagnostične lastnosti spremembe v obliki in premeru trebušne aorte, ki jih odkrije ehoskeniranje, in drugič zaradi izbire kirurška taktika glede na vsakega bolnika z določeno velikostjo abdominalne aorte.

Vendar vprašanje ostaja odprto do danes. Nekateri avtorji menijo, da je anevrizma 1,5-kratno povečanje infrarenalnega premera v primerjavi z interrenalnim ali dvakratni presežek premera aorte v primerjavi z neprizadeto aorto ali razširitev celotne aorte za več kot dvakrat v primerjavi z normo. Druga skupina avtorjev vzame za osnovo absolutna merila in definira AAA kot presežek transverzalne dimenzije za več kot 3,0-3,5 cm ali povečanje premera za več kot 4,0 cm ali če se premer aorte poveča za več kot 0,5 cm v primerjavi s premerom, izmerjenim med odprtinami zgornje mezenterične in leve ledvične arterije.

Leta 1991 je Oddelek za arterijske anevrizme pri Ameriškem odboru za standardizacijo (Ad hoc komite) po navodilih vodstva Severnoameriškega združenja za srce vaskularni kirurgi in Združenje vaskularnih kirurgov sta izvedla študijo, da bi razvila merila in opredelila arterijske anevrizme ter se dogovorila o standardih, ki se lahko uporabljajo kot osnovna merila pri preučevanju vzrokov, dejavnikov tveganja in drugih značilnosti, ki se odražajo v objavi arterijskih anevrizem. Glede na to študijo se lahko šteje, da je sprejeta naslednja definicija arterijske anevrizme - obstojna, lokalna ekspanzija lumna arterije, ki presega normalni premer žile za več kot 50%. Čeprav je zgornje delo omogočilo jasnejšo klasifikacijo arterijskih anevrizem in določilo optimalna merila za objave o tem vprašanju, obstaja veliko terminoloških nedoslednosti, ki ne omogočajo pike na i o tem vprašanju.

V prejšnjih študijah je bil normalni premer aorte z uporabo ehoskeniranja, vendar brez upoštevanja njene stožčaste oblike, enak 15-32 mm. Zato je sama opredelitev povečanja premera trebušne aorte do 3 cm kot "anevrizme" očitno nepopolna.

Naše presejalne študije normalnih parametrov aorte z ehoskeniranjem so pokazale, da je pri osebah z normalnim krvnim tlakom normalni premer aorte pod diafragmo (to je v njenem suprarenalnem delu) 16-28 mm (v 91,5% primerov - 18-26 mm). Zaradi stožčaste oblike aorte je njen premer v območju bifurkacije seveda že 14-25 mm (v 84% primerov - 15-23 mm). Ne smemo pozabiti, da je aorta pri ženskah ožja kot pri moških. Praktično ni absolutne spodnje meje premera abdominalne aorte, ki bi jo lahko opredelili kot anevrizmo.

Sodobne študije so pokazale, da se premer normalne aorte spreminja v precej širokem razponu in je odvisen od številnih dejavnikov. Večina raziskovalcev verjame, da se normalni premer infrarenalne aorte (IDA) s starostjo povečuje. Vendar pa nekateri avtorji niso našli tesne povezave med starostjo in premerom infrarenalne aorte. Zlasti A. V. Wilmink et al. le 25 % moških in 15 % žensk starejših starostnih skupin je pokazalo povečanje normalnega infrarenalnega premera aorte. Na podlagi rezultatov svojih ultrazvočnih študij so pokazali, da če je normalna IDA premer aorte, ki ustreza mediani (tj. najpogostejši vrednosti iz porazdelitvene krivulje) za določeno starost, potem je to konstantna vrednost. Vendar pa je delo V. Sonnessona et al. ovrgel to mnenje in pokazal, da se premer aorte povečuje počasi in po 25 letih v 20-25% od začetne ravni.

Ob upoštevanju neenakega premera aorte pri moških in ženskah mnogi raziskovalci verjamejo, da je normalni infrarenalni premer aorte pri moških bistveno večji kot pri ženskah, in tega ne pripisujejo razlikam med spoloma, temveč značilnostim zgradbe moških, ki imajo večjo višino in telesno težo. Opažena je bila glavna korelacija normalnega IDA z anatomskimi parametri človeškega telesa, zlasti s telesno površino.

Na podlagi predstavljenih podatkov lahko sklepamo, da je normalni infrarenalni premer aorte dokaj konstantna vrednost in se običajno skozi življenje povečuje. Ta trend je povezan s starostnimi degenerativnimi spremembami žilne stene in s starostjo povezanim zvišanjem krvnega tlaka.

Povečanje normalne IDA nad določeno raven je mogoče obravnavati kot patološko stanje, ki zahteva ustrezne terapevtske in preventivne ukrepe. Tako je potrebna nadaljnja razjasnitev pojmov "dilatacija aorte", "anevrizma trebušne aorte", "normalen premer aorte" in razvoj ustreznega algoritma za diagnostične in terapevtske ukrepe v različne stopnješirjenje aorte se bo izognilo nepopravljivim taktičnim in diagnostične napake in izboljšati rezultate zdravljenja te kategorije bolnikov.

Literaturni podatki, lastna opažanja nam omogočajo, da obravnavamo naslednje kot anevrizmo trebušne aorte:

• kakršno koli povečanje premera infrarenalne abdominalne aorte za 50% v primerjavi s suprarenalno;
• katera koli lokalna fuziformna dilatacija aorte s premerom, ki je za 0,5 cm večji od premera normalne aorte;
• kakršna koli sakularna protruzija stene aorte (kot jasen znak patološkega procesa).

Kaj povzroča anevrizmo trebušne aorte

Bolezen je večinoma pridobljena: ateroskleroza (73% poroča V. L. Lemenev, 1976), nespecifični aortoarteritis, specifični arteritis (sifilis, tuberkuloza, revmatizem, salmoneloza), travmatske anevrizme, iatrogene anevrizme po rekonstruktivnih operacijah na aorti, angiografija , balonska dilatacija; med vzroki prirojene narave je fibromuskularna displazija.

Glavni etiološki dejavnik AAA, glede na domačo in tujo literaturo, je trenutno seveda ateroskleroza. Še več, če je v obdobju 1945-1954. v nekdanja ZSSR je predstavljal le 40% vseh ABA, takrat že v letih 1965-1972. - 73%, zdaj pa po mnenju večine avtorjev - 80-90%. Vendar to ne izključuje možnosti razvoja AAA drugačnega, redkejšega izvora (tako pridobljenega kot prirojenega).

Prirojena inferiornost stene aorte, ki je predpogoj za razvoj AAA, je lahko posledica Marfanovega sindroma, pa tudi fibromuskularne displazije stene aorte.

V obdobju hitrega razvoja angiologije in angiokirurgije je bilo diagnosticiranih veliko število iatrogenih anevrizem kot rezultat angiografskih študij, angioplastike po rekonstruktivnih operacijah (endarterektomija, protetika - anevrizme anastomoze). Vendar pa so te anevrizme običajno lažne.

Zelo redke so anevrizme, povezane z vnetnim procesom - nespecifični aortoarteritis, specifični arteritis (sifilis, tuberkuloza, revmatizem, salmoneloza). Povedati je treba, da če kljub povečanju incidence sifilisa AAA te etiologije postane kazuistično redka patologija, potem se "mikotične anevrizme" nagibajo k povečanju.

Veljavnost izraza "mikotične anevrizme" je precej sporna. Vlogo mikoplazmoze pri razvoju vnetnih in degenerativnih sprememb v steni aorte lahko štejemo za dokazano, vendar v praksi niti histološko niti serološko ne ločimo anevrizme mikoplazmatske etiologije od anevrizme drugega izvora. nalezljivega izvora zelo težko.

Zato je predlagano, da se v splošno skupino združijo anevrizme, ki so povezane z infekcijskimi in vnetnimi spremembami v steni aorte, in tiste, ki so nastale kot posledica prehoda vnetnega procesa iz paraaortnega tkiva (tako mediastinuma). in retroperitonealni prostor). Ta mehanizem poškodbe stene aorte je bolj verjeten, saj limfotropizem takšnih nalezljivih bolezni, kot so salmoneloza, jersenija, adenovirusne bolezni, povečuje možnost poškodbe bezgavk paraaortnega tkiva.

Prvič so izraz "vnetne anevrizme abdominalne aorte" uvedli g. D. Walker et al. Vnetne anevrizme odlikuje triada simptomov:

• zadebelitev stene anevrizme;
• intenzivna perianevrizemska in retroperitonealna fibroza;
• pogosto spajkanje in vpletenost organov, ki obkrožajo anevrizmo.

Bolniki z vnetnimi AAA so bolj verjetno simptomatični kot tisti z nevnetnimi anevrizmami. Simptomi vnetne AAA so povezani s klinično sliko vnetja in širjenja abdominalne aorte: izguba teže, bolečine v trebuhu ali ledvenem delu, spremembe v krvni sliki. Opozoriti je treba tudi na trikratno povečanje umrljivosti pri elektivnih resekcijah vnetne AAA v primerjavi z nevnetnimi.

Na podlagi analize histološke slike sta A. G. Roset in D. M. Dent prvič izrazila mnenje, da se tako imenovani vnetni in nevnetni AAA očitno malo razlikujejo v patogenetskih mehanizmih, saj so prisotne vnetne spremembe v steni aorte. v eni ali drugi meri v kateri koli obliki anevrizme. Poleg tega so predlagali, da so vnetne anevrizme končni fazi razvoj tistih vnetnih procesov, ki se pojavljajo tako pri vnetni kot nevnetni AAA. Poznejše študije drugih avtorjev so pokazale, da kronične vnetne infiltrate najdemo tako pri vnetnih kot pri aterosklerotičnih AAA. Pennell R. C. et al. poudaril, da je edina razlika med vnetno in nevnetno AAA »stopnja intenzivnosti in razširjenosti vnetnega procesa, kar kaže na istovetnost obeh oblik bolezni, ki se razlikujeta le v napredovanju vnetja«. Podoben zaključek so kasneje naredili A. V. Sterpetti et al.

Sedanje teorije o patogenezi AAA kažejo, da se vnetni odziv pojavi kot odziv na fiksacijo neznanega antigena v steni aorte. Za ta odziv je značilna infiltracija stene aorte z makrofagi, T- in B-limfociti ter aktivacija proteolitske aktivnosti s proizvodnjo citokinov. Povečanje aktivnosti proteinaze vodi do razpada matričnih proteinov, kar posledično vodi do razvoja AAA. Vnetni proces se pojavi le pri nekaterih osebah ob prisotnosti eksogenih dejavnikov (npr. kajenje) ali genetske predispozicije. Hiter razvoj vnetnega procesa v steni aorte, ki se konča z nastankom vnetnih anevrizem, se pogosteje pojavlja pri mlajših bolnikih.

Iskanje sredstva, ki sproži imunski odziv v steni aorte, se je osredotočilo na preučevanje eksogenih in endogenih dejavnikov. Kot takšni endogeni dejavniki se imenujejo produkti razgradnje elastina in/ali eritrocitov, oksidirani lipoproteini nizke gostote. Nekateri avtorji menijo, da je najverjetnejši vir avtoimunska reakcija v vnetnih glikoproteinih, povezanih z fibrili AAA. Študije S. Tanaka et al. kažejo na vlogo virusov pri razvoju vnetnega AAA. Dokazali so, da je virus herpes simplex ali citomegalovirus veliko pogostejši v steni anevrizme kot v normalni steni aorte. Poleg tega so ti virusi pogostejši pri vnetnih in manj pogosti pri nevnetnih anevrizmah. O vlogi drugih intracelularnih patogenih mikrobov (npr. Chlamidia pneumoniae) pri nastanku AAA smo že poročali. Nedavne imunomolekularne študije so postavile še eno hipotezo za razvoj vnetnih anevrizem. Torej, T. E. Rasmussen et al. so pri bolnikih z vnetnimi anevrizmami razkrili genetsko pogojeno okvaro v sistemu HLA, zlasti v molekuli HLA-DR, ki po njihovem mnenju lahko tvori neustrezen avtoimunski odziv na različne antigene. Eden od možnih tako močnih antigenov so z njihovega vidika snovi, ki jih vdihavamo med kajenjem. Zato je število kadilcev med bolniki z vnetnimi anevrizmami bistveno večje kot med bolniki z nevnetno AAA.

Tako kljub dolgoletnim raziskavam vnetnih anevrizem etiologija in patogeneza njihovega razvoja nista popolnoma razumljeni. Sodobne predstave temeljijo na zunanjih (antigenskih), endotelijskih in genetskih dejavnikih, ki z delovanjem na steno aorte povzročajo nastanek AAA. Pri nekaterih posameznikih lahko ti dejavniki povzročijo razvoj vnetnih AAA.

Delež neaterosklerotičnih anevrizem trebušne aorte po F. V. Balluzeku ni večji od 10%. Vendar pa ta kazalnik ni povsem nazoren, saj je odvisen od koncentracije bolnikov z "mikotičnimi anevrizmami" v določenih obdobjih, ki sovpadajo z neugodnimi spremembami epidemiološke situacije v posameznih klinikah, zlasti v zvezi s salmonelozo.

Avtorji, ki imajo izkušnje z diagnosticiranjem "mikotičnih anevrizm aorte", precej jasno opredeljujejo kriterije za to vrsto anevrizme in njihove razlike od aterosklerotičnih anevrizem. Povprečna starost teh anevrizem je 3,9-7 let, prevladujejo ženske, ni znakov sistemske ateroskleroze, koronarne bolezni srca. Anamneza je precej specifična (pretekla povišana telesna temperatura, dispeptične težave, epidemiološka situacija), kot tudi klinični testi krvi, urina, biokemičnih in imunoloških sprememb v krvi. Mnenje, da so anevrizme ena najpogostejših manifestacij ateroskleroze kot sistemske bolezni, je v zadnjem času zaradi nekaterih kliničnih in laboratorijskih študij postavljeno pod vprašaj. Izkazalo se je, da pri nekaterih bolnikih z anevrizmami abdominalne aorte ni kliničnih in laboratorijskih podatkov o okluzivnih lezijah drugih arterijskih bazenov. Poleg tega povprečna starost ti bolniki so 10 let starejši od starosti bolnikov s simptomi okluzivnih lezij različnih segmentov aorte ter glavnih in perifernih arterij.

Zelo pomembna je takšna značilnost AAA, kot je njihova kombinacija z anevrizmami drugih lokalizacij pri istem bolniku, pa tudi nagnjenost k generalizirani arteriomegaliji. Poleg tega eksperimentalno povzročena ateroskleroza pri živalih pogosto ne vodi do okluzije, temveč do dilatacije arterij in aorte.

Mehanizmi nastanka anevrizme trebušne aorte

Kljub intenzivnim raziskavam, zlasti v zadnjem desetletju, ostajajo mehanizmi razvoja AAA nejasni. Dolga leta so degenerativne aterosklerotične spremembe v steni aorte veljale za glavni vzrok AAA. To mnenje je brezpogojno sprejela večina klinikov in je temeljilo na več očitnih dejstvih:

• po navedbah histološke študije v steni AAA so odkriti značilni aterosklerotični plaki;
• bolniki z AAA imajo pogosto okluzivne lezije v drugih arterijskih bazenih, to je sistemski aterosklerotični proces;
• aterosklerotične spremembe v steni aorte se povečujejo s starostjo, pogostost AAA pa se povečuje s starostjo, kar kaže na povezavo teh patoloških stanj;
• dejavniki tveganja za AAA in aterosklerozo (kajenje, arterijska hipertenzija, hiperholesterolemija) v veliki meri sovpadajo.

Hkrati pa številne pomembne razlike med aterosklerozo in AAA vzbujajo dvom o njuni preprosti patogenetski identiteti. Prvič, kljub prekrivanju dejavnikov tveganja za razvoj bolezni obstajajo pomembne epidemiološke razlike med AAA in aterosklerozo. Drugič, ateroskleroza je primarno lokalizirana v intimnem sloju aorte, pri AAA pa so za proces značilne vnetne spremembe v srednjem in adventitičnem sloju žile z obsežno degeneracijo medija in zmanjšanjem števila elastičnih proteinov in gladkih mišične celice. Tretjič, za nastanek anevrizme aorte je očitno potrebno vključiti v proces ali vsaj oslabiti (vnetje, distrofija, skleroza) srednjo membrano, saj se v njej nahaja elastokolagenski okvir, ki določa elastičnost in trdnost stene.aorta. Vsa ta dejstva so pripeljala do spoznanja, da so patogenetski mehanizmi razvoja AAA neprimerljivo bolj zapleteni od preprostega naravnega poteka aterosklerotskega procesa, in do tega, da so se mehanizmi razvoja AAA začeli poglobljeno proučevati.

Ugotovljeno je bilo, da ima struktura proteinov stene aorte glavno vlogo pri nastanku anevrizme. Vsebnost elastina v steni anevrizme aorte je običajno zmanjšana, aktivnost elastaze je povečana in je običajno kombinirana s povečanjem ravni prekurzorja elastina. Povečana je lahko tudi aktivnost kolagenaze.

Genetska predispozicija je potrjena z dejstvi o ustanovitvi družine ABA. Pred kratkim je bila ugotovljena specifična mutacija v prokolagenu tipa III, ki naj bi bila vzrok za AAA, zlasti pri mlajših posameznikih.

Tako je mehanistična teorija nastanka in napredovanja anevrizme aorte dobila tako rekoč novo pokritost glede naravne zgodovine razvoja te bolezni.

Trenutno se pri preučevanju etiologije nastanka in razvoja anevrizme trebušne aorte razvijajo tri glavne smeri:

• genetska teorija;
• teorija proteolitičnih encimov;
• teorija o vlogi redkih kovin.

Da bi razumeli glavne patogenetske mehanizme bolezni, je treba na kratko preučiti trenutne podatke o strukturi stene trebušne aorte. V steni aorte je običajno razlikovati tri membrane: notranjo, srednjo in zunanjo. Notranja lupina(intima) predstavlja plast endotelija, prekrita z glikokaliksom, ki se nahaja na bazalni membrani, in subendotelijska plast, v kateri številni avtorji razlikujejo vezivno tkivo, elastično, hiperplastično in mišično-elastično plast. Zunaj je intima omejena z notranjo elastično membrano. Srednji ovoj sestavlja večji del stene aorte. Vključuje 40-50 koncentrično razporejenih elastičnih fenestriranih membran, ki so med seboj povezane z elastičnimi vlakni in skupaj z drugimi membranami tvorijo en elastičen okvir. Med membranami ležijo gladke mišične celice, ki imajo poševno smer glede na njih, in majhno število fibroblastov. Schlatmann T. J. razlikuje strukturno enoto srednje lupine aorte - lamelarno povezavo, ki je sestavljena iz dveh vzporednih elastičnih membran z gladkimi mišičnimi celicami, kolagenskimi vlakni in glavno snovjo med njimi. Tanka elastična vlakna se nahajajo prečno in povezujejo dve glavni elastični plošči. To vrsto strukture je mogoče zaslediti po celotni dolžini aorte, hkrati pa obstajajo določene kvantitativne in kvalitativne razlike v strukturi različnih delov aorte. Glavna sestavina medija trebušnega dela aorte so gladke mišične celice, torakalni medij pa podporne strukture, kot sta kolagen in elastin. Druga razlika je razmerje med vsebnostjo kolagena in elastina. Torakalna aorta ima več elastina, medtem ko ima abdominalna aorta več kolagena. V nekaterih delih je bila ugotovljena tudi heterogenost strukture srednje lupine. Subintimalna plast, ki zavzema približno 1/4-1/5 medija, po strukturi ni podobna preostalemu delu srednje lupine. Značilnost tega sloja je bolj ohlapna postavitev gladke mišične celice in vlaken, kot tudi pomanjkanje njihove pravilne orientacije. V spodnji tretjini prsnega koša in trebušna regija aorte je subintimalna plast bolj izrazita. Ob zunanji meji srednje lupine leži zunanja elastična membrana. Zunanja ovojnica aorte je zgrajena iz ohlapnega vlaknastega veziva z velikim številom debelih elastičnih in kolagenskih vlaken, ki so pretežno vzdolžna.

Aortni elastin se vgradi v zunajcelični matriks predvsem v zgodnjih fazah. embrionalni razvoj. Elastična vlakna so sestavljena iz zamreženih monomerov tropoelastina in mikrofibrilarnih proteinov, kot je fibrilin-1, ki so organizirani v tanko elastično membrano, ki je značilna za arhitekturo aortnega medija. Elastin je ena najstabilnejših strukturnih komponent zunajceličnega matriksa, njegova biološka razpolovna doba pa dosega desetletja, zaradi česar sta čvrstost in elastičnost glavni lastnosti normalne stene aorte. Nasprotno pa je uničenje elastina aortnega medija najpogostejša morfološka sprememba pri AAA.

Sterpetti A. V. et al. predlagal razlikovanje med dvema vrstama AAA: v kombinaciji z okluzivnimi lezijami drugih segmentov arterijske postelje in brez takih lezij. Po njihovih ugotovitvah med 526 bolniki, operiranimi zaradi AAA, 25% ni trpelo za aterosklerozo. Poleg tega so ugotovili, da je bilo prav v skupini neaterosklerotičnih AAA bistveno večje število ruptur v primerjavi s skupino aterosklerotičnih AAA.

"Družinske" AAA so pogosteje opazili tudi v skupini neaterosklerotičnih AAA.

Naslednja razlika med tema dvema skupinama je bila določena generalizirana šibkost stene aorte pri bolnikih z neaterosklerotično AAA, kar pojasnjuje večje tveganje za rupture, krvavitve in pogost razvoj lažne anevrizme anastomoz po rekonstruktivnih operacijah.

Pri 16 bolnikih z AAA so bile ugotovljene določene genetske variacije v kromosomu, kar je povezano s povečanjem aktivnosti alfa-2-haptaglobulina, kar vodi do povečanja hidrolize elastinskih filamentov z elastazo.

Druga smer raziskav kaže na strukturne spremembe v stenah aorte zaradi proteolize. Torej, R. W. Bussuti et al. dokazali visoko aktivnost kolagenaz v steni aorte pri bolnikih z AAA, pri bolnikih z rupturo pa je bila bistveno večja.

Cannon D. J. et al. izvedli kontrolne študije pri kadilcih z anevrizmo aortnega loka (AA) in Lerichejevim sindromom, da bi ugotovili učinek kajenja na proces proteolize. Povečanje plazemskih proteolitičnih encimov je bilo ugotovljeno pri kadilcih z AAA in odsotnost teh sprememb pri kadilcih z Lerichejevim sindromom. To. kaže na neravnovesje proteaze-antiproteaze zaradi kajenja pri bolnikih z AAA in zato razmislite ta dejavnik ena od komponent vpliva na nastanek ABA.

Teorija redkih kovin temelji na eksperimentalne študije, kar kaže, da je pri miših razvoj anevrizme posledica okvare na X-vezanem kromosomu, kar vodi do nenormalne presnove bakra. Pri bolnikih z ADA sta M. D. Tilson, G. Davis med biopsijo razkrila okvaro bakra v jetrih in koži. Pomanjkanje bakrove lizil oksidaze lahko povzroči pomanjkanje kolagena in elastina v steni aorte, oslabitev njenega matriksa in nastanek anevrizme.

Za AAA je strukturno značilna razgradnja zunajceličnega matriksa medijev stene aorte s povečanjem vsebnosti kolagena in zmanjšanjem elastina. Te spremembe spremlja povečanje aktivnosti metaloproteinaz. Biokemično neravnovesje v sintezi fibrilarnih proteinov zunajceličnega matriksa po mnenju raziskovalcev vodi do razpada strukture stene aorte. Obstajajo študije, ki dokazujejo, da se s povečanjem premera AAA vsebnost elastina v steni aorte zmanjša, vsebnost kolagena pa se poveča. Zmanjša se tudi sintetična aktivnost gladkih mišičnih celic medijev, ki so odgovorne za tvorbo zunajceličnega matriksa, kar verjetno vodi tudi v zmanjšanje mehanskih lastnosti aorte. Gostota gladkih mišičnih celic v medijih se bistveno zmanjša. Dokazano je, da zmanjšanje števila gladkih mišičnih celic spremlja povečanje aktivnosti tako imenovanega faktorja p53, ki posreduje pri zaviranju celičnega razvojnega cikla in programira celico za smrt. Druga značilnost AAA je sprememba celične sestave v zunanjih plasteh stene aorte, ki jo spremlja obsežna infiltracija medija in adventitije z makrofagi in limfociti. Makrofagi v steni anevrizme sproščajo različne citokine in vnetne produkte, kot sta faktor tumorske nekroze alfa in interlevkin-8. Citokini, ki jih proizvajajo makrofagi, spodbujajo aktivnost metaloproteinaz in, kar je najpomembnejše, makrofagi sami spodbujajo aktivnost metaloproteinaze-9 in metaloproteinaze-3. Tako so makrofagi najverjetneje glavni vir povečane aktivnosti proteaze v steni trebušne anevrizme. Po mnenju nekaterih raziskovalcev so matrične proteaze tiste, ki sprožijo mehanizme kronično vnetje stene aorte, lahko povzroči nastanek AAA. Dokazi o vlogi proteaz pri razvoju AAA so pripeljali do predlogov za uporabo zaviralcev proteaz pri preprečevanju in preprečevanju nadaljnje rasti anevrizme.

Kot je bilo že omenjeno, je za razliko od aterosklerotičnih plakov, ki so lokalizirani predvsem v intimalni plasti, za AAA značilna tvorba vnetnih infiltratov, predvsem v medijih in adventitiji. Druga značilnost AAA je prisotnost velikega števila B- in T-limfocitov v adventicialnih infiltratih, medtem ko so samo T-celice značilne za okluzivno aterosklerozo. Nedavne študije poročajo o trajni detekciji tako imenovanih vaskularnih dendritičnih celic v steni AAA, podobnih Langerhansovim celicam. To kaže na prisotnost kompleksnih imunskih reakcij v tkivih stene anevrizme. V celicah tkivne kulture, izoliranih iz sten anevrizme, je bila stopnja izločanja prostaglandina E2 50-krat višja kot v tkivnih kulturah iz sten normalne aorte, kar je vodilo do hipoteze, da je prostaglandin E2 ključni vnetni mediator v steni anevrizme. . Ta hipoteza je spodbudila eksperimentalno delo, v katerem poskušajo nesteroidna protivnetna zdravila (npr. indometacin) prekiniti začaran krog vnetja v steni aorte in tako preprečiti rast anevrizme. V literaturi obstajajo tudi navedbe o drugem biokemičnem mehanizmu, da se ne poveča aktivnost proteaz, ampak, nasprotno, zmanjša aktivnost njihovih inhibitorjev. Zlasti pri številnih bolnikih z AAA so opazili znižanje ravni alfa-1-antitripsina, glavnega zaviralca elastaze. Na podlagi tega je bilo predlagano, da ima lahko tudi neravnovesje med elastazo in alfa-1-antitripsinom vlogo pri razvoju AAA.

Cohen J. R. et al. ugotovili genetsko nagnjenost bolnikov z AAA k fenotipu MZ alfa-1 antitripsina. To dejstvo približuje encimsko teorijo nastanka ABA genetski.

Družinski primeri nastanka AAA so dobro dokazani. Zlasti Darling et al. v zvezi s tem primerjali dve skupini: 542 bolnikov z AAA in 500 brez AAA. V 1. skupini je imelo AAA v najbližjih sorodnikih 15,1 % bolnikov, v 2. kontrolni skupini le 1,8 %. Sestre so imele znatno večje relativno tveganje za razvoj AAA kot bratje (22,9 oziroma 9,9).

Dedne korenine bolezni so potrdile obsežne genetske študije ABA s tehnikami molekularne biologije. Zlasti Webster M. W. et al. ugotovili, da 25 % bolnikov, pri katerih presejanje ultrazvočni pregled Ugotovljeno je bilo, da so AAA otroci istih staršev. Podobno pogostost AAA (29 %) so pri bratih ugotovili N. Bengtsson et al. Nazadnje, glede na F. A. Lederle et al., ki so preučevali razširjenost AAA med 73.451 ameriškimi veterani, starimi od 50 do 79 let, so anevrizme v družinski anamnezi ugotovili pri 5,1 % bolnikov. Študija mehanizmov dedovanja je pokazala, da se pojavlja v avtosomno dominantni obliki in je lahko povezana z enim samim genom. Kuivaniemi H. et al. ti in naši lastni podatki so privedli do zaključka, da je lahko družinska anamneza AAA posledica genetske okvare. Molekularne biološke študije so delno potrdile to mnenje in razkrile, da imajo nekateri bolniki z AAA okvare v sintezi pomembnih fibrilarnih proteinov – kolagena ali elastina, ki tvorita struktura okvirja stene aorte. To pa je lahko vzrok za gensko podedovano AAA. Verjetno je mogoče te genske okvare zaznati v lokusu COL3A1 genetske kode, ki je odgovorna za sintezo kolagena tipa 3, ali lokusu COL5A2, ki je odgovoren za sintezo kolagena tipa 5 (beljakovine, ki določa premer proteinskih vlaken in vpliva na elastična razteznost zunajceličnega matriksa). Vendar genetski dejavniki pri razvoju AAA še niso dokončno potrjeni in zahtevajo nadaljnje študije.

Temeljni vzroki za sprožitev mehanizmov vnetja niso znani. V zadnjem času pa so številni mikroorganizmi, vključno z oportunističnimi patogeni, kot je Pseudomonas aeruginosa, imenovani kot možni povzročitelji. Posebna vloga je pripisana Chlamidia pneumoniae, enemu od znotrajceličnih patogenov, povezanih z razvojem žilnih bolezni, vključno s koronarno arterijsko boleznijo, in cerebrovaskularno patologijo. Raziskava J. Juvonen et al., E. Petersen et al. odkrili DNA Chlamydia pneumoniae v steni anevrizme v več kot polovici primerov AAA. Hkrati neposredne vzročne povezave z razvojem AAA spet niso bile ugotovljene.

Če povzamemo vse podatke, lahko sodobne ideje o patogenezi razvoja AAA zmanjšamo na naslednje mehanizme:

• Aterosklerotične spremembe v steni aorte.
• Spremembe v matriksu stene aorte.
• Aktivacija proteolize v steni trebušne aorte.
• Vnetne spremembe v steni aorte.
• Genetske okvare v sintezi fibrilarnih proteinov trebušne aorte.

Ker so vzroki teh motenj še vedno nedvoumno znani, ni zanesljivih zdravil ali terapevtskih sredstev, ki bi preprečila degenerativne spremembe v steni aorte in nadaljnjo rast anevrizme z izidom rupture. Zato je danes edini učinkovit način zdravljenja AAA resekcija anevrizme z zamenjavo s protezo. Možno je, da bo nadaljnji napredek pri preučevanju patogeneze AAA privedel do nastanka učinkovitih terapevtskih sredstev za preprečevanje pojava in napredovanja anevrizme te lokalizacije.

Klinični material inštituta kirurgija srca in ožilja analiziral trenutek stabilizacije študij in kirurških izkušenj na oddelku za kirurško zdravljenje AAA. V tem obdobju je bilo kirurško zdravljenih 324 bolnikov. Od tega je bilo 147 moških z bolečo obliko, 25 žensk z nebolečo obliko, 140 oziroma 12. V starosti do 30 let je bilo 8 bolnikov z bolečo obliko; 31-40 let - 12; 41-50 let - 13; 51-60 let - 61; 61-70 let - 42; 80 let - 7; z nebolečo obliko - 11, 12, 28, 64, 47 in 19 bolnikov.

Tako naši podatki o razmerju moških in žensk z AAA (7,7 : 1) ustrezajo literaturi. Tudi glede starosti operiranih si niso protislovni: med 324 bolniki je največja skupina (66 %) bolnikov v starosti od 51 do 70 let. Ne v teh skupinah pomembne razlike glede na klinični potek, pa tudi pri razporeditvi bolnikov glede na etiologijo bolezni. Aterosklerotično naravo bolezni smo odkrili pri 301 bolniku (92,8%), redke etiološke oblike AAA - pri 7,2% (nespecifični aortoarteritis - pri 16, fibromuskularna displazija - pri 4 in mediana nekroza - pri 3).

Patogeneza (kaj se zgodi?) med anevrizmo trebušne aorte

Patogeneza anevrizme trebušne aorte

Mehanizem razvoja anevrizme trebušne aorte še vedno ni povsem jasen. Večina avtorjev meni, da je primarna lezija stene aorte aterosklerotični ali vnetni proces. Nagnjenost k infrarenalni lokalizaciji je razložena z naslednjimi razlogi:

• nenadno zmanjšanje krvnega pretoka v trebušni aorti distalno od ledvičnih arterij, npr večina srčni izhod v mirovanju usmerjen v organe prebavil (23% minimalnega volumna - MO) in v ledvice (22% MO);
• kršitev pretoka krvi skozi vasa vasorum, ki povzroča degenerativne in nekrotične spremembe v steni aorte z njeno zamenjavo z brazgotinskim tkivom;
• stalna travmatizacija bifurkacije aorte proti togim bližnjim formacijam (promontorium);
• bližnja lokacija bifurkacije - praktično prva neposredna ovira za pretok krvi. Tu se prvič pojavi odbit val. Ta hemodinamični vpliv na aortne vilice, kot tudi povečan periferni upor v arterijah spodnjih okončin, vodita do povečanja bočnega tlaka v terminalni aorti. Dejstva distalnega premika bifurkacije trebušne aorte, posledične deviacije iliakalnih arterij in razvoja anevrizme "žabjega tipa" so klinično dobro znana.

Vsi ti dejavniki vodijo do degeneracije in fragmentacije elastičnega ogrodja stene aorte in atrofije njene srednje membrane. Adventitia začne igrati glavno vlogo ogrodja, ki ne more ustrezno preprečiti postopnega širjenja lumna aorte. Opaženo je tudi, da stena anevrizme vsebuje manj kolagena in elastina kot normalna stena aorte. Razkriva se pomembna fragmentacija elastina. Summer D.S. je pokazal, da ima sprednja stena anevrizme na splošno več kolagenskih in elastičnih vlaken, zaradi česar je bolj trpežna. nazaj in stranske stene vsebujejo manj elastičnih struktur, zato so manj trpežne, rupture anevrizme pa nastanejo predvsem v retroperitonealnem prostoru. Stenska napetost je po Laplaceovem zakonu odvisna od radija žile, zato je možnost rupture pri veliki anevrizmi seveda večja.

patološka anatomija

Oblika anevrizme - sakularna ali difuzna fuziformna - je odvisna od stopnje in razširjenosti sprememb v steni aorte. Sakularne anevrizme se pojavijo, ko pride do lokalne spremembe ene od sten aorte. V tem primeru se oblikuje dodatna votlina - vrečka, katere stene so spremenjene stene aorte. Fusiformna anevrizma je razpršena ekspanzija celotnega oboda trebušne aorte, povezana z obsežnejšo krožno lezijo segmenta aorte. Sakularne anevrizme so bolj značilne za sifilitični proces, difuzne - za aterosklerozo, nespecifični aortitis.

Makroskopsko je aterosklerotična anevrizma povečan segment aorte različnih velikosti, notranja površina anevrizma vsebuje ateromatozne plake, pogosto ulcerirane in kalcificirane. Znotraj votline anevrizme se v bližini stene nahajajo stisnjene mase fibrina, goste, včasih staljene trombotične in ateromatične mase. Sestavljajo "trombotično skodelico", ki se običajno zlahka loči od nje notranja stena aorte, saj namesto pričakovane organizacije krvnih strdkov in krepitve stene anevrizme, pride do nekrotičnega taljenja tako trombotičnih mas kot same stene anevrizme.

Mikroskopsko je za intimo značilna zadebeljena plast zaradi ateromatoznih tvorb in aterosklerotičnih plakov. Srednja plast je stanjšana, v njej opazimo fibrozo, hialinozo, žariščne kopičenje histiocitnih infiltratov. Slednji so pogosteje izraženi vzdolž vasa vasorum. Obe elastični membrani sta močno spremenjeni, razdrobljeni. Spremembe v srednji plasti so lahko ponekod tako izrazite, da se mikroskopsko pokaže popolno izginotje medija. Stanjšana je tudi adventitija. Včasih razvoj in rast anevrizmatične vrečke spremlja intimna fuzija s sosednjimi organi. Na teh mestih nastane aseptično vnetje.

Patofiziologija krvnega obtoka

Za proces krvnega obtoka pri anevrizmi trebušne aorte je značilna močna upočasnitev linearne hitrosti pretoka krvi v vrečki, njena turbulenca. To je jasno vidno na rentgenskem kinematogramu, potrjujejo pa tudi podatki pretočne meritve, katere krivulja se približuje krivulji, značilni za popolno okluzijo. Območje pozitivnega vala postane enako območju negativnega vala. Samo 45% volumna krvi v anevrizmi vstopi v distalno posteljo arterij spodnjih okončin. Pri majhnih anevrizmah se povprečni čas cirkulacije poveča na 14–18 s, pri velikih anevrizmah pa celo do 54 s. Pri ABA presega 2-kratno normalno vrednost.

Mehanizem upočasnitve krvnega pretoka v anevrizmatični vrečki je lahko predstavljen na naslednji način: pretok krvi, ki poteka skozi anevrizmatično votlino, večinoma hiti vzdolž sten, medtem ko se osrednji tok upočasni zaradi vračanja krvi zaradi turbulence pretok, prisotnost trombotičnih mas in bifurkacije aorte.

Po nastanku anevrizmatične ekspanzije, 2-kratnega premera trebušne aorte, začne hemodinamika znotraj vrečke slediti Laplaceovemu zakonu, po katerem se napetost poveča premosorazmerno s polmerom žile pri konstantnem tlaku.

Stenska napetost se poveča nesorazmerno s povečanjem tlaka, saj samo povečanje tlaka povzroči povečanje polmera in zmanjšanje debeline stene. Zato se z linearnim naraščanjem tlaka v natezni cevi razvoj končne napetosti pospeši. Če plovila niso predmet sprememb, potem s visok pritisk ni pretrganja zaradi prisotnosti togih in drugih elementov v steni, ki jo ščitijo pred nadaljnjim raztezanjem.

S povečanjem polmera žile se poveča tudi bočni pritisk na steno anevrizme. Z anevrizmo trebušne aorte se krivulja pretoka krvi glede na pretočno merjenje približa krivulji, značilni za akutno trombozo.

Prognoza naravnega poteka anevrizme trebušne aorte

Naravni potek AAA ni popolnoma razumljen. Tradicionalni pogled na naravni potek anevrizme je, da je progresivno povečevanje premera AAA z naravnim izidom v rupturi neizogibno. Vendar pa lahko pri številnih bolnikih z majhnimi oblikami AAA pride do stabilizacije bolezni. Szilagyi D. E. et al. menijo, da je prisotnost AAA katerega koli premera dejavnik tveganja za rupturo anevrizme in to tveganje se povečuje s povečanjem velikosti AAA. Po navedbah klinične raziskave pogostnost rupture pri velikih AAA (>5 cm) presega 25 % na leto, medtem ko je pri majhnih oblikah po 3-5-letnem obdobju spremljanja manj kot 8 %. To je osnova za indikacije za kirurško zdravljenje: če se premer aorte poveča za več kot 5,0 cm, se indikacije za operacijo štejejo za absolutne. Opozoriti je treba, da premer AAA le relativno korelira s tveganjem za rupturo anevrizme. To potrjuje študijo R. C. Darlinga in sodelavcev, ki so proučevali 473 obdukcije bolnikov z AAA in ugotovili, da je do rupture anevrizme prišlo v skoraj 10 % primerov, ko premer aorte ni presegel 4,0 cm (tabela 9). Študije drugih avtorjev so pokazale, da je tveganje za rupturo AAA izjemno nizko, če anevrizma ne presega 5,0 cm.

Drug napovednik rupture AAA je dinamika rasti anevrizme: hitreje se poveča premer, večja je verjetnost rupture. Populacijske študije so pokazale, da so stopnje rasti relativno majhnih AAA 2–4 mm na leto. Druge študije kažejo dinamiko rasti 4-8 mm na leto. Tabela 10 prikazuje opazovanje rasti AAA pri 103 bolnikih z majhnimi AAA.

Pomembno je omeniti, da čeprav 15-20% anevrizem praktično ni zraslo v premeru, je bila progresivna rast opažena v več kot 80% primerov, v 15-20% primerov pa je bila rast AAA več kot 0,5. cm na leto. Napovedni dejavnik za rupturo je rast anevrizme za več kot 5 mm v 6 mesecih.

Dinamika rasti AAA je v neposredni eksponentni odvisnosti od premera anevrizme: večji kot je premer anevrizme, hitreje narašča AAA. Za razlago razmerja med premerom aorte in dinamiko rasti anevrizme z nekaterimi predpostavkami lahko uporabimo zgornji Laplaceov zakon.

Poleg premera AAA so preučevali tudi druge dejavnike tveganja za rupturo AAA. Cronennwett J. L. et al. opazovali 76 bolnikov s premerom AAA 4,0-6,0 cm in ugotovili, da je tveganje za smrtno zlom AAA 5 % na leto. Neodvisni napovedovalci rupture AAA v tej študiji so bili diastolični krvni tlak, premer anevrizme in prisotnost komorbidne pljučne bolezni. Strachan D. P. je ugotovil, da je povečanje diastoličnega krvnega tlaka za 10 mm Hg. Umetnost. povzroči povečanje tveganja zloma za 50 %. Poročal je tudi o 15-kratnem povečanju tveganja za rupturo AAA pri kadilcih v primerjavi z nekadilci, kar je skladno z drugimi študijami. Morfološke značilnosti strukture AAA so se izkazale tudi za pomembne napovedovalce rupture. Tako imajo razširjene fusiformne AAA slabšo prognozo kot sakularne. Prisotnost hčerinskih anevrizem s stanjšanjem stene in trombozo ali ateromatozo ogroža pretrganje AAA.

Tveganje za rupturo je prav tako očitno večje, če ni prisotnih drugih povezanih perifernih okluzivnih lezij. V literaturi obstajajo poročila o pooperativnih rupturah AAA pri bolnikih, operiranih zaradi drugih patologij.

Simptomi anevrizme trebušne aorte

Značilnosti kliničnega poteka

Po E. F. Bernsteinu je 24% anevrizem trebušne aorte asimptomatskih in se odkrijejo po naključju med preventivnimi pregledi, palpacijo trebuha za katero koli bolezen črevesja, želodca, ledvic, radiografijo trebušnih organov (ob upoštevanju kalcifikacije sten anevrizma), laparotomija, izvedena iz drugega razloga. Pogosto se anevrizme odkrijejo pri obdukciji in niso vzrok smrti.

AT Zadnja leta V povezavi s širjenjem radiografske angiografije, ki se izvaja za bolezni žil spodnjih okončin, ledvic in prebavil, se pogosto asimptomatska oblika anevrizme trebušne aorte izkaže za naključno odkritje na angiogramu. Ta oblika je postala pogostejša z uvedbo metode beta-skeniranja, računalniške tomografije in jedrske magnetne resonance v klinično prakso. Večina bolnikov (61%) se pritožuje nad bolečino in prisotnostjo utripajoče mase v trebuhu, 15% se pritožuje samo nad prisotnostjo te tvorbe (kot "drugo srce" v trebuhu). Najpogosteje je ta občutek fiksiran v ležečem položaju. Zato najbolj značilna pritožba ni bolečina, temveč prisotnost utripajoče mase v trebuhu. Redko je lahko ruptura AAA s kolapsom in hitro smrtjo prvi simptom anevrizme trebušne aorte.

Klinične manifestacije, zato jih je treba razdeliti na tipične in posredne.

Tipični vključujejo: prisotnost pulzirajoče tvorbe v trebuhu in dolgočasno, boleča bolečina, običajno v mezogastriju ali levo od popka. Bolečina včasih seva v hrbet, spodnji del hrbta, križnico. Njihova narava je precej raznolika: od intenzivnih bolečih, akutnih, ki zahtevajo uporabo zdravil in analgetikov, do stalnih, bolečih, dolgočasnih, nizke intenzivnosti. Te bolečine lahko obravnavamo kot ledvične kolike, akutni pankreatitis, akutni išias.

Spodaj predstavljena razvrstitev anevrizme trebušne aorte glede na potek in klinično sliko bolezni se nekoliko razlikuje od tistih, ki so sprejete v literaturi, vendar menimo, da je primerna za klinična praksa in določitev indikacij za kirurški poseg skupaj s podatki objektivnega pregleda.

Razvrstitev AAA glede na potek in kliniko bolezni Asimptomatski potek:

• ni pritožb;
• anevrizma je naključna najdba v neinvazivni diagnostiki (eho skeniranje, računalniška tomografija in magnetna resonanca).

neboleč tečaj:

• subjektivni občutek pulziranja v trebuhu;
• objektivna palpatorna določitev zdravnika pulzirajoče neboleče mase v trebuhu.

Boleča stopnja bolezni:

• bolečina, ki se pojavi pri palpaciji pulzirajoče mase v trebuhu;
• značilne bolečine v trebuhu in ledvenem delu;
• atipični klinični simptomi (abdominalni, urološki, ishioradikularni kompleks simptomov).

Stopnja zapletov:

• grozeč zlom;
• zlom, preboj;
• sveženj;
• embolizacija nekoronarne arterije.

Ker analiziramo gradivo o relativno nezapletenih oblikah AAA (324 operacij), lahko klinični potek teh anevrizem, opaženih pri naših bolnikih, porazdelimo na naslednji način:

• asimptomatski - pri 78 (24%) bolnikih;
• neboleče pri 74 (23%) bolnikih, od tega jih je imelo 52 subjektivni občutek pulziranja, 22 je imelo pulzirajočo maso v trebuhu, ki jo je objektivno ugotovil zdravnik;
• bolečina - pri 172 (53%) bolnikih.

Tako se naši podatki nekoliko razlikujejo od E. F. Bernsteina, vendar je to mogoče pojasniti le z drugačnim obdobjem raziskav, ko so se povečale možnosti odkrivanja nebolečih oblik AAA. Hkrati je jasno opazen isti trend - značilna klinična slika bolezni (prisotnost pulzirajoče mase v trebuhu, bolečine v trebuhu ali spodnjem delu hrbta) opazimo le pri polovici bolnikov.

Za posredno klinični znaki vključujejo naslednje simptome:

• trebušne(anoreksija, spahovanje, bruhanje, zaprtje), ki je lahko posledica vpletenosti visceralnih vej v stenotični proces, pa tudi mehanske kompresije. dvanajstniku in želodec;
• urološki(tupa bolečina v ledvenem predelu, občutek težnosti v njem, disurične motnje, hematurija, epileptični napadi, ki spominjajo na ledvične kolike), povezani s premikom ledvic, medenice, sečevoda, pielektaze, motenj prehoda urina;
• ischioradicular(bolečine v hrbtu z značilnim obsevanjem, senzorične in motorične motnje v spodnjih okončinah), ki so posledica stiskanja hrbtenice, živčnih korenin ledvenega dela hrbtenjače;
• kronična ishemija spodnjih okončin(pojav intermitentne klavdikacije, motnje trofizma spodnjih okončin), ki se razvije, ko so v proces vključene arterije spodnjih okončin.

Utripajoča tvorba je običajno tipljiva v mezogastriju ali epigastriju vzdolž srednje črte ali levo od nje. Če ni mogoče določiti zgornje meje vrečke, je treba razmišljati o njegovi suprarenalni lokalizaciji. Če je mogoče določiti mejo med rebrnim lokom in anevrizmatično vrečko, lahko domnevamo infrarenalno lokalizacijo anevrizme.

Pulzacija je običajno obsežna. Tvorba je ovalne oblike, ima elastično konsistenco, pogosteje je nepremična, vendar v redki primeri enostavno premakniti desno in levo od srednje črte. V tem primeru se lahko zamenja za cisto mezenterija ali genitalij. Palpacija tvorbe je za bolnika precej neprijetna in celo boleča. Pri tankih ljudeh je včasih mogoče opaziti hčerinske anevrizmatične izbokline (sledi ruptur sten, ki so bile v anamnezi) (slika 9).

Po odkritju pulzirajoče tvorbe v trebuhu je treba najprej opraviti njeno fazno avskultacijo (epigastrij, mezogastrij, boki trebuha, iliakalne in femoralne arterije), nato pa standardni pregled (palpacija, avskultacija, merjenje krvnega tlaka) bolnik z vaskularno patologijo. Sistolični šum nad anevrizmo trebušne aorte slišimo pri 50-60% bolnikov. Lahko je posledica turbulentnega pretoka krvi, stenoze vej abdominalne aorte, deviacije aorte strmo naprej, distalno od ledvičnih arterij. Pri suhih bolnikih fonendoskopa ne smemo pritiskati na sprednjo trebušno steno, saj lahko stiskanje same vrečke ali vej trebušne aorte povzroči artefaktični šum.

Zaradi prisotnosti posrednih simptomov se bolniki z atipično klinično sliko bolezni obrnejo na zdravnike popolnoma različnih specialnosti. Dejstvo, da je sindrom bolečine odvisen od položaja telesa in gibanja, vodi bolnike k ortopedskim zdravnikom. Stiskanje testisnih arterij in ven pogosto povzroči kompleks bolečih simptomov v testisih in varikokelo, bolniki, ki sumijo na orhiepididimitis, se obrnejo na urologe in splošne kirurge.

Značilno kompleks abdominalnih simptomov ki ga povzroča stiskanje dvanajstnika z majhnim premikom, podobno stenozi pilorusa, s rentgenski pregled lahko daje lažno sliko tumorja glave trebušne slinavke.

Upoštevati je treba tudi, da se v 20% primerov anevrizme trebušne aorte kombinirajo z razjedo dvanajstnika, kar je oteževalni trenutek v neposrednem pooperativnem obdobju z možno aktivacijo ulceroznega procesa, ki ga lahko spremlja gastroduodenalni krvavitev.

Klinična slika, ki smo jo opazili pri 324 naših bolnikih z AAA, kaže na različne simptome, odvisno od velikosti tvorbe, lokalizacije, oblike in kombiniranih lezij vej abdominalne aorte in arterij spodnjih okončin. . Za udobje analize klinična slika asimptomatsko obliko bolezni smo združili z nebolečo obliko bolezni v eno, ki se razlikuje od tipične slike bolečinske oblike.

Glede na obliko anevrizmatične tvorbe je bila večina (77 %) fuziformnih anevrizem abdominalne aorte, ki jih spremljajo sindrom bolečine, 22% - sakularno, od tega skoraj 50% ni povzročilo bolečine.

Ugotovili smo določeno povezavo med velikostjo AAA in klinično sliko: nobena od anevrizem s premerom manj kot 4 cm ni imela kompleksa bolečinskih simptomov, vse anevrizme s premerom nad 10 cm pa je spremljala bolečina. .

Vendar pa ni mogoče šteti, da je edini vzrok smrti pri bolnikih z AAA njen zlom. Kot je razvidno iz tabele 13, 35-57% bolnikov umre zaradi številnih sočasnih bolezni, kar v veliki meri zahteva korekcijo sočasnih žilnih bolezni (koronarne, karotidne, ledvične arterije), pa tudi bolezni drugih organov.

AAA pogosto spremljajo druge bolezni arterijske postelje, vključno s koronarnimi arterijami, ki tukaj niso navedene. Lezije drugih arterijskih postelj se lahko razvijejo asimptomatsko, vendar igrajo določeno vlogo pri izbiri kirurške taktike, zato bodo obravnavane v poglavju o indikacijah za kirurško zdravljenje bolnikov z AAA.

"Majhne" anevrizme trebušne aorte

Od uvedbe ultrazvočnih presejalnih programov za odkrivanje AAA v poznih osemdesetih letih prejšnjega stoletja je bilo ugotovljeno vse več asimptomatskih AAA. Večina jih ima premer manjši od 5,0 cm in spadajo med tako imenovane »male« anevrizme trebušne aorte (MAA). pown R. M. et al. identificirali in spremljali 492 bolnikov z MAA, J. L. Cronennwett et al. opisali 73 bolnikov (54 moških in 19 žensk) s to patologijo, kar je predstavljalo približno 26% celotnega števila anevrizem trebušne aorte v preteklem obdobju. Od 181 bolnikov, operiranih zaradi anevrizme trebušne aorte, jih je 35 imelo premer aorte manj kot 5,0 cm, poroča Nacionalni center za kirurgijo.

Od časa prvih identificiranih MAA se je razpravljalo o več glavnih vprašanjih taktike zdravljenja takih bolnikov: ali je treba vse operirati takoj po odkritju patologije, če ne, zakaj? Kakšna je taktika njihovega nadaljnjega spremljanja? Kdaj je treba izvesti operacijo med spremljanjem? Razprava o teh vprašanjih je posledica številnih okoliščin.

Najprej so neizpodbitni podatki o možnosti rupture AAA in slabih rezultatih zdravljenja ruptur AAA, s skupno umrljivostjo do 90 %. Hkrati se smrtnost zaradi ruptur MAA malo razlikuje od tiste zaradi ruptur velikih AAA. Hkrati je po mnenju številnih avtorjev umrljivost pri elektivnih operacijah AAA nižja kot pri operacijah velikih AAA.

Številni avtorji menijo, da je z MAA operacijo lažje in hitreje izvesti z manj tveganja za bolnika. Ob upoštevanju vseh teh podatkov, če upoštevamo tudi zakonitosti patogeneze AAA in naravni potek anevrizme z neizogibnim povečanjem premera aorte, ki vodi do rupture, potem so indikacije za kirurško zdravljenje celo majhne oblike AAA se zdijo očitne. Pomembne so tudi finančne okoliščine:

• stalno ultrazvočno spremljanje MAA je ekonomsko drago;
• pogostnost AAA nenehno narašča, stroški sanacije ruptur pa močno presegajo stroške elektivne operacije.

Zaradi drugih dejstev argumenti v prid nesporne potrebe po kirurškem posegu niso tako očitni. Populacijske študije v Evropi in Severni Ameriki so pokazale, da majhne AAA verjetno ne bodo počile, opazovanje le-teh pa je razkrilo možnost stabilizacije procesa. Še posebej razkrivajo rezultati The UK Small Aneurysm Trial, največjega ad hoc randomiziranega preskušanja majhnih anevrizm, objavljenega leta 1998. Ta študija je bila izvedena v obdobju štirih let in je temeljila na spremljanju 1090 bolnikov z majhnimi anevrizmami. v starosti 60-70 let, od tega 563 podvrženih resekciji AAA in 527 bolnikov pod dinamičnim ultrazvočnim spremljanjem. Izkazalo se je, da je pogostost rupture AAA s premerom 4,0-5,5 cm približno 1% na leto, povprečna rast AAA je 0,33 cm na leto, aktuarska krivulja preživetja v skupini bolnikov z ultrazvočnim opazovanjem pa je enaka. tistemu v skupini bolnikov po kirurškem zdravljenju.

Analiza nekaterih nedavnih kirurških statističnih podatkov kaže na odsotnost statistično značilnih razlik v stopnjah umrljivosti v skupinah bolnikov z velikimi AAA in MAA, kar zanika trditev o boljših kirurških rezultatih pri bolnikih z MAA. Nekateri avtorji dvomijo o veliki tehnični preprostosti operacij pri MAA, na primer verjamejo, da je v odsotnosti tromboze anevrizme, ki je pogosto opažena pri MAA, verjetnost velike izgube krvi iz ledvenih arterij veliko večja.

Vprašljiv je tudi ekonomski učinek zgodnjega kirurškega zdravljenja MAA - stroški periodičnih ultrazvočnih pregledov za 5 let popolnoma ustrezajo stroškom kirurškega zdravljenja (Greenhaigh R. et al., 1998). Tako zgodnje kirurško zdravljenje, zlasti pri bolnikih z visoko stopnjo tveganje, ob prisotnosti spremljajočih bolezni, postane po mnenju te skupine avtorjev neustrezno. Indikacija za operacijo je progresivna rast anevrizme za več kot 0,3 cm v 6 mesecih, kar kaže na povečanje nevarnosti njenega zloma.

Analiza literaturnih podatkov o problemu AAA kaže, da taktika njihovega zdravljenja še ni v celoti razvita, mnenja avtorjev so različna in včasih polarna. Za nadaljnji razvoj te problematike je potreben uravnotežen pristop, ki upošteva prognostični pomen tako sprememb v steni anevrizme kot tudi spremljajočih bolezni in lezij drugih organov, ki neposredno vplivajo na prognozo bolnikovega življenja.

Diagnoza anevrizme trebušne aorte

Sodobna diagnostika anevrizme abdominalne aorte

Poleg zgornjih metod palpacije trebuha in splošnega angiološkega pregleda je treba zbrati temeljito anamnezo bolnika in družinsko anamnezo, da se ugotovijo možni primeri "družinske" tvorbe AAA.

Za diagnosticiranje arterijske hipertenzije bolnika namensko pregledamo, da ugotovimo njene simptome - vazorenalno hipertenzijo in predvsem tumorje nadledvične žleze. Za diagnozo slednjih naj bi bila odločilna metoda računalniška tomografija nadledvične žleze. To je zelo pomembno za izid kirurškega posega, saj lahko nerazrešen feokromocitom tako med operacijo kot v pooperativnem obdobju povzroči nenadne spremembe v hemodinamiki z najhujšimi posledicami za bolnika.

Ob prisotnosti podatkov o vazorenalni genezi hipertenzije je treba pozornost specialista za ultrazvočno skeniranje nujno opozoriti na stanje krvnega pretoka skozi ledvične arterije, velikost in konturo ledvic ter urodinamiko zaradi možnih delna obstrukcija ureterjev.

Dopplerjev ultrazvok vej aortnega loka in arterij okončin je treba vključiti v načrt angiološkega pregleda kot obvezno komponento, da bi ugotovili njihove lezije, pa tudi določili taktiko angiografskega pregleda in faze kirurškega posega.

Bolnika je treba skrbno pregledati glede bolezni koronarnih arterij (tudi če se ne pritožuje zaradi srca), pri čemer je treba upoštevati stanje dihalne funkcije in genitourinarni sistem predvsem ledvic in prostate. Pomembno vlogo igra gastroduodenoskopija z najmanjšimi pritožbami in zgodovino peptičnega ulkusa želodca in dvanajstnika.

Najenostavnejša in najbolj dostopna metoda za diagnosticiranje anevrizme trebušne aorte je bila do nedavnega pregledna radiografija trebušne votline. Znaki bolezni so bili senca anevrizme in kalcifikacija njene stene. Na podlagi teh sprememb je bila diagnoza postavljena po različnih avtorjih v 50-97% primerov. S prihodom sodobnih neinvazivnih in informativnih metod pa ta diagnostična metoda zaradi nizke diagnostične vrednosti dobiva drugoten pomen.

Za diagnozo AAA se trenutno najpogosteje uporablja metoda ultrazvočnega skeniranja (USS) in še posebej njena različica - barvno dupleksno skeniranje (DS). To je posledica njegove razpoložljivosti, absolutne varnosti, visoke vsebnosti informacij in občutljivosti. Natančnost te metode (občutljivost in informativnost) je 95-100%, podajajo različni avtorji. Napaka v tehniki ultrazvočnega merjenja premera aorte je znotraj ± 0,3 cm, s to metodo je mogoče določiti naravo tromboze, stanje stene in razširjenost anevrizme. Pomembna značilnost USS je njegova relativna poceni. Posledično je UZ postalo metoda izbire za populacijsko presejanje za AAA. Možnost dodatnega barvanja izboljša vizualizacijo struktur anevrizme v primerjavi s sivo sliko: stene, aterosklerotični plaki, parietalni trombi, preostali lumen. Pomanjkljivost tehnike, zlasti pri debelih bolnikih, je težava pri določanju razmerja AAA z visceralno, ledvično in iliakalno arterijo.

Pri ultrazvočnem pregledu po metodologiji, sprejeti v N. A. H. Bakuleva RAMS, vzdolžni in prečni pregled abdominalne aorte tik pod diafragmo, nad bifurkacijo in v območju največjega širjenja premera aorte, kot tudi proksimalni nivo AAA, njegov "vrat", velikost in položaj glede na nivo ledvične aorte. arterije in seveda distalni nivo lezije, širjenje anevrizme na iliakalne arterije.

Pomemben podatek je bil podatek o stanju intrasacnega tromba in kalcifikacije sten aorte. Na sl. 20 prikazuje aterosklerotično fuziformno anevrizmo abdominalne aorte s cirkularno trombozo in deviacijo aorte v levo. Mere anevrizme: prečni zunanji premer - 57,5-55,9 mm; prečni notranji premer - 28,0-15,5 mm;

vzdolžna velikost - 57,9-85,5 mm; proksimalni premer vratu - 21,8 mm, distalni premer vratu - 13,3 mm. Parietalna tromboza anevrizmatične vrečke med ultrazvočnim skeniranjem z običajno tehniko ni vidna, vendar je z uporabo Dopplerjevega dodatka s posebnim programom precej informativno zabeležena s prisotnostjo ali odsotnostjo krvnega pretoka na prečnih pregledih. Na sl. 21 prikazuje veliko aterosklerotično vretenasto anevrizmo infrarenalne trebušne aorte s trombozo vzdolž sprednje in zadnje stene, ki prehaja na območje njene bifurkacije, z anevrizmatično ekspanzijo in deformacijo začetnih odsekov skupnih iliakalnih arterij. Velikost anevrizme: 115-63 - 74,3 mm, premer distalnega vratu anevrizme - 35 mm.

Kalcifikacijo lahko približno ocenimo tudi z ojačanjem odmevnih signalov in prisotnostjo "sledi", ki se pojavi za petrifikatom. Podatki, pridobljeni z ultrazvokom, so vedno zadostovali za izdelavo načrta kirurškega posega, intraoperativnih presenečenj nismo opazili.

Z rentgensko kontrastno angiografijo nam pri 42,9% bolnikov ni uspelo natančno določiti velikosti AAA zaradi prisotnosti intrasakularne parietalne tromboze. Pri ultrazvočnem pregledu teh težav praktično ni. Njegovi rezultati so praviloma sovpadali z intraoperativnimi, razlika v merjenju velikosti AAA pa je bila v povprečju 3 ± 0,2 mm, kar ni pomembno.

Ultrazvočna diagnostika ruptur AAA ima številne prednosti pred angiografsko preiskavo. Najprej je to preprostost, manj časa za raziskave in več informacij v primerjavi z angiografijo, ki ne omogoča vedno diagnosticiranja prisotnosti hematoma. Tamponada luknje v steni aorte dezinformira tolmače angiogramov.

Retroperitonealni hematom ima več možnosti slike. Njegove konture so običajno neenakomerne, težko jih je razlikovati, vendar kljub temu mejijo na steno anevrizmatične vrečke. Trombotične mase so opredeljene kot heterogena struktura.

V primeru rupture se praviloma ugotovi kršitev celovitosti vseh treh plasti stene aorte, kar omogoča pogosto (pri približno polovici bolnikov) natančno lokalizacijo mesta rupture. S pomočjo ultrazvoka je mogoče določiti celo velikost razpoke stene AAA, ki je lahko precej velika - 1-4 cm.

Retroperitonealni hematom običajno imbibira posteriorni peritonej, ga zgosti in to z nekaj izkušnjami omogoča fiksiranje na zaslonu monitorja. Običajno pri 150 bolnikih z lezijami glavnih arterij in 13 s pritožbami glede prisotnosti tumorske tvorbe v trebuhu in občutka povečanega utripanja Takoj je treba opozoriti, da pri nobenem od teh 13 bolnikov diagnoza ni bila potrjena. : dva - tumorji, ostalo - deviacija trebušne aorte na ozadju arterijske hipertenzije.

Na zaslonu ultrazvočnega skenerja je normalna trebušna aorta stožec, ki se zožuje od suprarenalnega dela do bifurkacije: premer aorte v subdiafragmatičnem delu pri moških je bil v povprečju 23,4 ± 0,6 mm, nad bifurkacijo pa 18,8 ± 0 . 5 mm, pri ženskah manj - 19,5 ± 0,5 oziroma 16,4 ± 0,3 mm (p<0,05).

Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je bil povprečni premer trebušne aorte večji (pod diafragmo 26,8 ± 0,9 mm, nad bifurkacijo - 23,4 ± 1,4 mm) kot pri bolnikih z normalnim krvnim tlakom (23,4 ± 0,9 mm) 0,6 in 18,8 ± 0,5 mm str<0,05).

Ker je imela večina pregledanih bolnikov bolezni magistralnih žil ali arterijsko hipertenzijo, je bil odstotek odkritja AAA precej visok - 6,1. Med bolniki z ishemijo spodnjih okončin je bila ta številka nekoliko višja - 6,9% (7 od 102 bolnikov), pri izoliranih lezijah femoralne arterije poplitealnega segmenta pa AAA niso našli pri nobenem od njih. Kadar je prizadet iliakalni segment, je incidenca AAA precej visoka - 8,3%.

Ti kazalci kažejo, da mehanska obstrukcija krvnega pretoka v proksimalnih odsekih arterij spodnjih okončin prispeva k nastanku AAA. Očitno je pri tej lokalizaciji ateroskleroze hkrati prizadeta tudi sama stena infrarenalne aorte, kar na koncu določa razvoj anevrizme.

Pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo je bila pogostnost AAA še večja - 11,9% (8 od 67 bolnikov), v kombinaciji s kronično ishemijo spodnjih okončin pa je bila najvišja stopnja 20,0% (5 od 25 bolnikov) . Pri kronični ishemiji spodnjih okončin pri bolnikih z normalnim krvnim tlakom je bila pojavnost AAA le 2,6 % (2 od 77 bolnikov). Tako je temeljni dejavnik za razvoj AAA v infrarenalnem območju aterosklerotični proces v ozadju arterijske hipertenzije v kombinaciji z okluzivnimi boleznimi arterij spodnjih okončin, zlasti v njegovih proksimalnih delih - v iliakalnih arterijah. tej skupini bolnikov je treba obvezno opraviti presejalni pregled za prisotnost AAA, tudi če ni simptomov.

Omembe vredno je dejstvo, da so med 6 bolniki z anevrizmami torakalne aorte (brez posttravmatskih) pri 2 bolnikih z ultrazvokom ugotovili asimptomatsko AAA, kar je 33,3% po pogostnosti. Zato je treba vse bolnike z radiografsko diagnosticiranimi anevrizmami torakalne aorte opraviti ultrazvočno skeniranje trebušne aorte, da se ugotovi njihov možen razvoj asimptomatskega AAA. Majhno število opažanj ne bi smelo biti razlog za dvom o veljavnosti tega sklepa. Pri uporabi posebne statistične metode za določanje meja zaupanja relativnega kazalnika v splošni populaciji z instrumentalnimi raziskavami je bilo s 95% verjetnostjo prognoze (p = 95%) dokazano, da je treba AAA odkriti pri bolnikih z anevrizmami torakalne aorte. vsaj v 27,1 % primerov in ne pogosteje kot v 39,5 %. Z isto statistično metodo smo določili število bolnikov z določenimi lezijami aorte in glavnih arterij, pri katerih smo našli AAA.

Za biomedicinske raziskave se meje zaupanja štejejo za zanesljive, če so določene z verjetnostjo napovedi brez napak 95 % ali več (p = 95 %). Meje zaupanja relativnega kazalnika omogočajo presojo razširjenosti patologije v splošni populaciji na podlagi opazovanj v vzorčni populaciji.

Računalniško tomografijo smo pri naših bolnikih izvajali z napravo 3. generacije Tomoscan-SN proizvajalca Phillips (Nizozemska), ki uporablja princip direktnega pahljačastega snopa z vrtljivim nizom detektorjev in pulzirajočim virom rentgenskih žarkov. Geometrija tega je optimalna za pridobivanje visokokakovostnih računalniško tomografskih slik pri najmanjši možni dozi sevanja za pacienta. Čas samega skeniranja in obdelave dobljenih rezultatov je minimalen, kar zagotavlja skoraj sočasno rekonstrukcijo slike. Največja hitrost skeniranja je 12 rezin na minuto. Anoda cevi ima povečano toplotno kapaciteto, ki vam omogoča neprekinjeno izvajanje do 40 skeniranj v največjem načinu. Spiralna tomografija je bila izvedena na CT skenerju Toshiba Xpress HS-1.

Predhodna priprava bolnika ni potrebna. Na prvi stopnji se izvede standardna računalniška tomografija trebušne aorte, začenši z ravnijo njenih visceralnih vej, kar olajša identifikacijo proksimalne ravni lezije, ki jo ultrazvok vedno natančno zabeleži. Pri normalnem premeru intervisceralnega segmenta aorte se naredijo 2-3 tomogrami z debelino rezine 8 mm in korakom mize 18-24 mm. Ta običajno doseže raven leve ledvične arterije. Pod to raven se korak mize zmanjša na 4-5 mm, dobi se slika obeh ledvičnih arterij in začetnega odseka (vrat anevrizme trebušne aorte). Pod ledvičnimi arterijami se korak mize poveča na 8 mm. V tem primeru se jasno zabeležijo odstopanja poteka aorte (običajno naprej in desno). Pomembno je ugotoviti stanje skupnih iliakalnih arterij, ki so pogosto vključene v anevrizmatični proces.

Za pridobitev slike lumna anevrizme, intrasakularne tromboze, disekcije, kalcifikacije, kontrastne izboljšave slike se uporablja z bolusno injekcijo kontrastnega sredstva - intravensko 40 ml s hitrostjo 3 ml / s.

Pridobitev slike intrasakularne tromboze je zelo pomembna za izbiro kirurške taktike. Gostota krvi v lumnu aorte je običajno 45-50 enot, medtem ko je gostota trombotičnih mas manjša - 30-40 enot.

Trombi se lahko nahajajo v tanki parietalni plasti ali vzdolž ene od sten aorte in imajo značilno srpasto obliko. Občasno je lahko trombotična skodelica okrogle debeline in se na angiogramu pojavi kot normalen lumen aorte. V takih primerih ločljivost računalniške tomografije presega informacijsko vsebino angiografske študije. Če se trombotične mase nahajajo na zadnji površini, potem to kaže na okluzijo ustij ledvenih arterij, posledično pa bo izguba krvi med operacijo manjša.

Zelo pomembno je določiti kalcifikacijo stene aorte, zlasti v segmentih predlagane namestitve proksimalne in distalne anastomoze. Ta poškodba sten aorte je lahko zelo resna ovira za kirurga med operacijo, zato je bolje, da se nanjo pripravite vnaprej. Ločljivost računalniške tomografije za določanje tromboze je 80%, kalcifikacije - več kot 90%.

S pomočjo te raziskovalne metode je mogoče prepoznati tudi zapleten potek anevrizme trebušne aorte - disekcijo, nevarnost rupture in samo rupturo. Poseben znak disekcije aorte je prisotnost ločene intime, katere nastanek lahko olajšajo kalcijeve grude, ki se nahajajo v intimi na različne načine (pravokotno, naključno, kot da bi bile v lumnu vrečke). S kontrastom je lažni lumen precej dobro viden. Gostota krvi v pravem in lažnem lumnu aorte je precej visoka (do 130-200 enot), medtem ko je gostota luščene intime precej nižja (40-50 enot).

Pretok krvi skozi lažni lumen je pogosto upočasnjen in ta zakasnitev omogoča precej informativno razlikovanje pravega lumena od lažnega, še posebej pri izrisu grafa "gostota časa" na območju dveh lumnov aorte. Če je lažni lumen tromboziran, potem je po gostoti enak intraluminalni trombozi, vendar bo v tem primeru ločena intima dobro vidna kot ravna tvorba s kalcifikacijo.

S popolnim pretrganjem stene AAA se hematom nahaja zunaj stene anevrizme aorte, kjer lahko njegove stene postanejo hrbtenica in običajno premaknjena leva mišica psoas. Podobna slika je vizualizirana z retroperitonealno rupturo anevrizme trebušne aorte.

V zadnjih letih je prišlo do hitrega razvoja medicinske tehnologije. Rentgenska računalniška tomografija (CT) je eden najbolj presenetljivih primerov praktične uporabe dosežkov znanstvenega in tehnološkega napredka na področju diagnostike sevanja. Kot veste, je CT v 80-ih dejansko dosegel "plato" svojega razvoja. Prednosti nenehno razvijajočega se slikanja z magnetno resonanco (MRI) pred CT, zlasti po uvedbi magnetne resonančne angiografije (MRA) in hitrih (gradientnih) impulznih sekvenc, so bile jasne. Vendar se je to stanje začelo spreminjati v zgodnjih devetdesetih letih prejšnjega stoletja po pojavu spiralnih QD (SQD) (slika 31). Ustvarjanje te tehnologije je omogočilo premagovanje številnih pomembnih pomanjkljivosti in omejitev CT ter dalo močan zagon nadaljnjemu razvoju metode. SCT je posledično povzročil takšno smer, kot je rentgenska računalniška tomografska angiografija (CTA), računalniška angiografija. V samo nekaj letih se je CTA razvila v eno najpomembnejših modalitet slikanja žil.

Od sredine osemdesetih let prejšnjega stoletja se je pojavila še ena oblika rentgenske računalniške tomografije, elektronska tomografija (CRT), ki se od CT radikalno razlikuje po svoji tehniki slikanja. Edinstvena tehnologija CRT je omogočila zmanjšanje časa pridobivanja enega reza za 10-20 krat. Vendar pa je zaradi objektivnih (visoki stroški) in subjektivnih (negativen odnos nekaterih strokovnjakov, konkurenca) razlogov uporaba te tehnike danes zelo omejena.

V primerjavi s klasičnim CT ponuja CT veliko več možnosti za 3D rekonstrukcije (slika 32). Rekonstrukcija slik s prekrivajočimi se rezinami vam omogoča, da dobite tridimenzionalne rekonstrukcije neprimerljivo višje kakovosti.

Omeniti je mogoče naslednje glavne prednosti SCT:

• Volumetrična vizualizacija celotne proučevane anatomske regije brez artefaktov gibanja.
• Boljša detekcija žariščnih sprememb v organih, ki se premikajo med dihanjem (pljuča, jetra, vranica).
• Optimalna vizualizacija bolusa kontrastnega sredstva v različnih fazah, kar omogoča jasnejšo vizualizacijo žil in omogoča 3D rekonstrukcije (CTA).
• Možnost retrospektivne rekonstrukcije odsekov z različnim korakom (intervalom) po koncu študije.
• Izboljšanje kakovosti multiplanarnih rekonstrukcij.
• Zmanjšanje izpostavljenosti sevanju zaradi večjih možnosti za retrospektivno rekonstrukcijo slike (redkeje se morate zateči k ponavljajočim se študijam z drugačno debelino in razmikom rezin).
• Zmanjšanje časa pregleda pacientov in s tem povečanje prepustnosti naprav. Visoka hitrost pridobivanja slike je še posebej pomembna pri pregledu bolnikov v resnem stanju (na primer s travmo), ljudi, ki ne sledijo ukazom medicinskega osebja, otrok in starejših bolnikov.

SCT nima skoraj nobenih pomanjkljivosti v primerjavi s konvencionalnim CT in ima enake omejitve glede drugih načinov slikanja (npr. MRI) kot običajni CT (izpostavljenost sevanju, potreba po kontrastnih sredstvih, majhna variabilnost ravnine rezine, relativno nizka ločljivost kontrasta).

Pri CTA abdominalne aorte so možnosti CRT in CT približno enake. Čeprav je ultrazvok v večini primerov primeren za odkrivanje anevrizme trebušne aorte, se CTA ali MRA običajno uporabljata za njihovo podrobno oceno pri načrtovanju kirurškega zdravljenja. Z ustrezno opravljeno CTA se lahko abdominalna aortografija odpove. CTA se lahko šteje za ustrezno izvedeno, če je na podlagi podatkov pregleda mogoče odgovoriti na vprašanja o natančni lokaciji anevrizme glede na glavne veje trebušne aorte; njegov premer na različnih ravneh in dolžini; prisotnost intrakavitarnih trombov, kalcinacij, luščene intime, paraaortnih hematomov; stanje vej aorte (prisotnost stenoze, okluzije, aberantnih in variantnih žil).

Območje anatomske pokritosti pri študijah trebušne aorte mora biti dovolj veliko - po možnosti od diafragme do začetnih segmentov skupnih iliakalnih arterij. Običajno se uporabljajo rezine 5/5 ali 6/6 mm. Če je potrebna podrobnejša ocena aortnih vej, je s CRT možno opraviti pregled celotne anatomske regije z rezinami 3/3 mm. V primeru CT je mogoče priporočiti uporabo tuljav z različno debelino rezine in različnim korakom na ozadju dvofaznega protokola za dajanje kontrastnega sredstva. Odseki 2-3 in 1-1,5 mm so najprimernejši za oceno celiakije debla in ledvičnih arterij. Po prehodu skozi te segmente lahko uporabite debelejše dele 5/5 ali 6/6 mm za pregled spodnjega dela trebušne aorte do nivoja iliakalnih arterij. Pri nekaterih bolnikih se anevrizme razširijo v iliakalne arterije, v tem primeru je treba območje zanimanja premakniti distalno.

Pri večini bolnikov z anevrizmami trebušne aorte prečni rezi nudijo vse potrebne informacije za diagnozo in načrtovanje kirurškega posega.

Poleg teh diagnostičnih metod je potrebno opraviti podroben rentgenski pregled, vključno z naslednjimi metodami:

• posturalna radiografija trebušne votline in retroperitonealnega prostora v čelni in stranski projekciji, da bi odkrili kalcifikacijo vrečke, sence same vrečke (običajno levo od hrbtenice) z uporabo mehkih rentgenskih žarkov (pomemben simptom je dejstvo, da plini v črevesju so tako rekoč odmaknjeni od središča trebušne votline), kot tudi redek znak uzuracije sprednje površine teles ledvenih vretenc (II-III-IV-V) v stranska projekcija;
• tomografija organov retroperitonealni prostor na ozadju pnevmoretroperitoneja, ki omogoča razlikovanje anevrizme aorte od tumorjev retroperitonealnih organov in pridobivanje informacij o velikosti in obliki ledvic;
• intravenska urografija, s katerim lahko ugotovite deviacijo ledvic, sečevodov, pa tudi diagnosticirate anevrizme iliakalnih arterij (ki povzročajo nenavaden potek sečevodov), podkvasto ledvico, tumor ali cisto ledvic.

Radioizotopske metode morajo biti vključene v predhodni diagnostični kompleks študij:

• Scintigrafija ledvic omogoča razlikovanje med anevrizmo trebušne aorte in podkvasto ledvico ter ugotavljanje funkcionalnega stanja ledvic.
• Radionuklidna angiografija. Vizualizacija trebušne aorte, njen potek, območja ekspanzije in stenoze so jasno posneti na gama kameri z intravenskim dajanjem Te. metode bistveno povečajo informacijsko vsebino diagnostičnih orodij.
• Rentgenska kontrastna angiografija. Zaradi sodobnega kompleksa diagnostičnih neinvazivnih tehnik številni avtorji ne izvajajo angiografskega pregleda. Pred uvedbo neinvazivnih metod radiološke diagnostike je bila angiografija praktično edina metoda lokalne diagnostike bolezni.

Na tej stopnji razvoja kardiovaskularne kirurgije se radiokontaktna angiografija po diagnostičnem pomenu umakne sodobnejšim metodam. K temu so pripomogle številne okoliščine. Prvič, uporaba te metode pogosto vodi do lažno negativnih rezultatov v primeru anevrizme majhnega premera, tromboze njene votline, saj angiografija daje idejo le o premeru delujočega lumena in ne o zunanjem premeru aorte. . Poleg tega lahko študija povzroči zaplete, ki so neposredno povezani s kateterizacijo, potrebo po intraarterijskem dajanju radiokontaktnih sredstev, kar je nezaželeno za nekatere skupine bolnikov (na primer pri bolnikih z ledvično insuficienco). Glavno področje uporabe angiografije je danes omejeno na primere AAA, ko je treba razjasniti stanje vej trebušne aorte (visceralne, ledvične in arterije spodnjih okončin) in njihovo vpletenost v anevrizmo.

Vendar je treba upoštevati, da le angiografski pregled omogoča pridobitev najbolj popolnih in zanesljivih informacij, zato omogoča izbiro najbolj optimalnega kirurškega pristopa, obsega operacije z največjo radikalnostjo in minimalno travmo.

Kot metodo izbire je treba upoštevati transfemoralno angiografijo po Seldingerju v dveh projekcijah. Vendar se je treba spomniti nevarnosti te tehnike v primeru poškodbe iliakalnih zvitih arterij v smislu perforacije njihovih sten, tromboze, trombembolije in ločevanja sten. Z jasnostjo proksimalne ravni anevrizme je v takih primerih mogoče izvesti visoko translumbalno aortografijo. Z lezijami iliakalnih arterij in s suprarenalno lokalizacijo anevrizme je indicirana angiografija skozi aksilarno arterijo.

Interpretacija angiogramov mora biti usmerjena v določitev velikosti anevrizme, njene lokalizacije, stanja proksimalnega segmenta in iztočnih poti, pa tudi stanja vej trebušne aorte in stopnje njihove vpletenosti v proces.

Majhne anevrizme je treba šteti za 3-5 cm v premeru, srednje - 5-7 cm, velike - več kot 7 cm, slednje so izjemno nevarne v smislu zloma (76%). Obstajajo tudi anevrizme "velikanske" velikosti, ki 8-10-krat presegajo normalni premer infrarenalnega segmenta aorte (1,5-1,7 cm).

Predoperativna ocena stanja vsakega posameznega bolnika z anevrizmo trebušne aorte je pomembna ne le zaradi starosti, temveč tudi zaradi prisotnosti sočasnih bolezni pri večini bolnikov. Scobie K. et al. ugotovili, da ima 73 % bolnikov dve ali več sočasnih bolezni (po njihovih podatkih je 2,25 bolezni na bolnika). Nekaj ​​bolnikov (50 %) je imelo miokardni infarkt, 25 % angino pektoris, 37 % arterijsko hipertenzijo, 33 % okluzivne bolezni perifernih arterij, 27 % pljučne bolezni, 22 % ledvic in genitourinarnega sistema. Kirurško cerebralno žilno insuficienco so ugotovili pri 13 % bolnikov, bolezni prebavil ali jeter pri 13 %, sladkorno bolezen pri 7 %.

Tudi rezultati ankete 324 pri nas operiranih bolnikov potrjujejo literaturne podatke: bolniki z AAA imajo velik odstotek spremljajočih bolezni, tako samostojnih kot povezanih z lezijami različnih arterijskih bazenov, ki imajo pomembno vlogo pri prognozi kirurških posegov. poseg in razvoj pooperativnih zapletov.

Poleg tega je imelo 197 bolnikov (61%) okluzivne in anevrizmalne lezije arterij spodnjih okončin, kar je določilo naravo kirurškega posega.

Tako sodobne neinvazivne in invazivne instrumentalne diagnostične metode omogočajo diagnosticiranje ne le osnovne bolezni - anevrizme trebušne aorte, ampak tudi spremljajočih bolezni krvnih žil in drugih organov trebušne votline in retroperitonealnega prostora ter s tem ugotavljanje tveganja za kirurški poseg, taktika kirurškega posega in ustrezno zdravljenje z zdravili, spremljanje in pooperativno vodenje.

Zdravljenje anevrizme trebušne aorte

Zdravljenje anevrizme trebušne aorte

Zdravljenje anevrizme je samo kirurško in vključuje izrez anevrizme. Kontraindikacije za operacijo: nedavni miokardni infarkt (manj kot en mesec), akutni cerebrovaskularni insult (do šest tednov), huda pljučna insuficienca, odpoved krvnega obtoka stopnje PB-C, huda disfunkcija jeter, odpoved ledvic, razširjena okluzija iliakalnih in femoralnih arterij. .

Resekcija anevrizme nadledvične žleze je ena najbolj zapletenih in dolgotrajnih operacij. Kirurški dostop do anevrizme te lokalizacije se izvaja s torakofrenolumbotomijo. Izvede se aorto-aortni obvod, ki mu sledi postopno šivanje visceralnih arterij in preoblikovanje začasnega obvoda v trajnega.

Največ težav v diagnostičnem in terapevtskem načrtu povzročajo razpoke anevrizme abdominalne aorte. Do rupture anevrizme lahko pride v retroperitonealnem prostoru, v prosti trebušni votlini, s tvorbo fistul s spodnjo veno cavo in dvanajstnikom.

V klinični sliki prevladuje bolečina v ledvenem predelu, v trebuhu, ki se včasih zamenjuje z napadom ledvične kolike. V večini primerov se določi pulzirajoča tvorba v peritonealni votlini. Bolnikovo stanje je hudo in pogosto spremlja kolaps. V nekaterih primerih so klinični znaki blagi in stopnja bolečine ne ustreza objektivnim podatkom iz trebuha. Izgubo krvi spremlja kolaps (20%), tahikardija in zmanjšanje števila rdečih krvnih celic. Včasih se vse zgodi katastrofalno hitro in ni časa za uporabo posebnih diagnostičnih metod, kot je ultrazvočna metoda, ki zagotavlja zanesljive informacije pri 90% bolnikov, in računalniška tomografija. Bolj travmatična je angiografija, vendar vam omogoča, da ugotovite razmerje anevrizme z visceralnimi vejami trebušne aorte, prisotnost patoloških fistul, puščanje kontrasta vzdolž luščilne stene aorte. V nekaterih primerih je pomoč pri diferencialni diagnozi nujna laparoskopija, ki omogoča oceno stanja črevesja, prisotnost hematoma in naravo njegovega širjenja.

Razpon diagnostičnih napak je velik: akutni pankreatitis, črevesni infarkt, črevesna obstrukcija, ledvična kolika, miokardni infarkt. Diferencialna diagnoza počene anevrizme aorte je včasih težavna celo za izkušenega klinika. Ko anevrizma poči, 5% bolnikov umre z bliskovito hitrostjo, živi do 6 ur - 10, do 24 ur - 60, do 3 dni - 15, do 7 dni - 7 in do 3 mesece - 3% bolnikov.

Operacije zapletov anevrizme predstavljajo 25 % načrtovanih. Indikacije za operacijo so absolutne. Vendar kirurške dejavnosti pri tej patologiji ni mogoče širiti v nedogled, saj je v nekaterih primerih poseg očitno obsojen na neuspeh. Pri odločanju o operaciji je treba upoštevati sočasne bolezni in oceniti resnost kirurškega posega pri določenem bolniku. Prisotnost svežega miokardnega infarkta, akutne cerebrovaskularne nesreče, anurije izključuje možnost kirurškega zdravljenja bolnikov z rupturo anevrizme trebušne aorte.

V pooperativnem obdobju se opozarja na uporabnost infuzijske terapije za obnovo BCC, za preprečevanje zapletov, povezanih s sindromom ukleščenja aorte in razvoj post-okluzivnega sindroma. Slednje se lahko razvije v ozadju močnega povečanja perifernega upora, odpovedi levega prekata, razvoja miokardne ishemije, prerazporeditve krvnega pretoka s krajo območij ledvičnega, jetrnega in mezenteričnega obtoka. Akutna odpoved ledvic se pojavi pri 10-15% bolnikov. Drugi zapleti, ki se lahko pojavijo v pooperativnem obdobju, so hemoragični šok, sindrom šok pljuč, večorganska odpoved. Hude sočasne bolezni in operacije povzročajo zapleteno in nespecifično reakcijo telesa s sodelovanjem vseh povezav homeostaze.

Najpomembnejše točke intenzivnega zdravljenja so:

• vzdrževanje ustreznega volumna zunajcelične tekočine, vključno z bcc;
• normalizacija ravnovesja elektrolitov ob upoštevanju dnevne potrebe in diureze;
• popravek kislinsko-baznega ravnovesja;
• normalizacija reologije;
• preprečevanje in zdravljenje ledvične disfunkcije;
• razstrupljanje;
• normalizacija delovanja črevesja.

Običajni dnevni volumen infuzijske terapije ne presega 40 ml/kg bolnikove telesne mase.

V pooperativnem obdobju preprečevanje krvavitev, akutne srčno-žilne insuficience, pljučnice in atelektaze pljuč, odpovedi ledvic, ishemije spodnjih okončin, embolije in tromboze mezenteričnih arterij, ishemične gangrene debelega črevesa, ki jo opazimo pri 1% bolnikov. bolniki.

Smrtnost pri suprarenalnih anevrizmah doseže 16%. Pri nujnih operacijah rupture anevrizme je stopnja smrtnosti 34-85%. V zadnjih letih sta se diagnostika in zdravljenje anevrizme aorte bistveno izboljšala. Zmanjšal se je odstotek diagnostičnih napak. Umrljivost se je izrazito zmanjšala, zlasti z uvedbo artroplastike anevrizme aorte, ki jo izvajajo angioradiologi.

Ljudske, "babičine metode", ko je bolna oseba zmedena, da zavije odeje in zapre vsa okna, ne samo, da so lahko neučinkovite, ampak lahko poslabšajo situacijo

19.09.2018

Velika težava človeka, ki jemlje kokain, je zasvojenost in prevelik odmerek, ki vodi v smrt. Krvna plazma proizvaja encim, imenovan...

31.07.2018

V Sankt Peterburgu je Center za AIDS v sodelovanju z Mestnim centrom za zdravljenje hemofilije in ob podpori Društva bolnikov s hemofilijo Sankt Peterburga začel pilotni informacijsko-diagnostični projekt za bolnike s hemofilijo, okužene s hepatitisom C. .

Medicinski članki

Skoraj 5% vseh malignih tumorjev so sarkomi. Zanje je značilna visoka agresivnost, hitro hematogeno širjenje in nagnjenost k ponovitvi po zdravljenju. Nekateri sarkomi se razvijajo več let, ne da bi kaj pokazali ...

Virusi ne lebdijo le v zraku, ampak lahko pridejo tudi na ograje, sedeže in druge površine, medtem ko ohranjajo svojo aktivnost. Zato je na potovanju ali na javnih mestih priporočljivo ne le izključiti komunikacijo z drugimi ljudmi, ampak se tudi izogibati ...

Povrniti dober vid in se za vedno posloviti od očal in kontaktnih leč so sanje mnogih ljudi. Zdaj je to mogoče hitro in varno uresničiti. Nove možnosti laserske korekcije vida odpira popolnoma brezkontaktna tehnika Femto-LASIK.

Kozmetični pripravki, namenjeni negi naše kože in las, morda dejansko niso tako varni, kot si mislimo.

Anevrizma trebušne aorte je patološka ekspanzija trebušnega dela aorte v obliki izbokline njene stene v območju od XII prsnega do IV-V ledvenega vretenca. V kardiologiji in angiokirurgiji predstavljajo anevrizme trebušne aorte do 95 % vseh anevrizmatskih žilnih sprememb. Pri moških, starejših od 60 let, se anevrizma trebušne aorte diagnosticira v 2-5% primerov. Kljub možnemu asimptomatskemu poteku je anevrizma trebušne aorte nagnjena k napredovanju; v povprečju se njegov premer poveča za 10% na leto, kar pogosto vodi do tanjšanja in rupture anevrizme s smrtnim izidom. Na seznamu najpogostejših vzrokov smrti je anevrizma trebušne aorte na 15. mestu.

Razvrstitev anevrizme trebušne aorte

Največjo klinično vrednost ima anatomska klasifikacija anevrizme trebušne aorte, po kateri se infrarenalne anevrizme nahajajo pod izvorom ledvičnih arterij (95%) in suprarenalne z lokalizacijo nad ledvičnimi arterijami.

Glede na obliko izbokline žilne stene ločimo sakularne, difuzne fusiformne in eksfoliacijske anevrizme trebušne aorte; glede na strukturo stene - prave in lažne anevrizme.

Glede na etiološke dejavnike so anevrizme trebušne aorte razdeljene na prirojene in pridobljene. Slednji imajo lahko nevnetno etiologijo (aterosklerotično, travmatično) in vnetno (infekcijsko, sifilično, infekcijsko-alergijsko).

Glede na različico kliničnega poteka je lahko anevrizma trebušne aorte nezapletena in zapletena (razslojena, raztrgana, trombozna). Premer anevrizme trebušne aorte nam omogoča, da govorimo o majhnih (3-5 cm), srednjih (5-7 cm), velikih (nad 7 cm) in velikanskih anevrizmah (8-10-kratni premer infrarenalne aorte).

Glede na razširjenost A.A. Pokrovsky et al. Obstajajo 4 vrste anevrizme trebušne aorte:

• I - infrarenalna anevrizma z zadostno dolžino distalnega in proksimalnega isthmusa;
• II - infrarenalna anevrizma z zadostno dolžino proksimalnega isthmusa; sega do bifurkacije aorte;
• III - infrarenalna anevrizma, ki vključuje bifurkacijo aorte in iliakalne arterije;
• IV - infra- in suprarenalna (totalna) anevrizma trebušne aorte.

Vzroki anevrizme trebušne aorte

Po študijah je glavni etiološki dejavnik anevrizme aorte (anevrizme aortnega loka, anevrizme torakalne aorte, anevrizme trebušne aorte) ateroskleroza. V strukturi vzrokov pridobljene anevrizme aorte predstavlja 80-90% primerov.

Redkejši pridobljeni izvor anevrizme trebušne aorte je povezan z vnetnimi procesi: nespecifični aortoarteritis, specifične žilne lezije pri sifilisu, tuberkulozi, salmonelozi, mikoplazmozi, revmatizmu.

Predpogoj za kasnejši nastanek anevrizme trebušne aorte je lahko fibromuskularna displazija - prirojena inferiornost stene aorte.

Hiter razvoj vaskularne kirurgije v zadnjih desetletjih je privedel do povečanja števila iatrogenih anevrizem trebušne aorte, povezanih s tehničnimi napakami pri izvedbi angiografije, rekonstruktivnih operacij (dilatacija/stentiranje aorte, tromboembolektomija, protetika). Zaprte poškodbe trebušne votline ali hrbtenice lahko prispevajo k nastanku travmatske anevrizme trebušne aorte.

Približno 75 % bolnikov z anevrizmo trebušne aorte je kadilcev; medtem ko tveganje za nastanek anevrizme narašča sorazmerno z dolžino kajenja in številom dnevno pokajenih cigaret. Starost nad 60 let, moški spol in podobne težave družinskih članov povečajo tveganje za anevrizmo trebušne aorte za 5-6 krat.

Verjetnost razpoka anevrizme trebušne aorte je večja pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo in kroničnimi pljučnimi boleznimi. Poleg tega je pomembna oblika in velikost anevrizme. Dokazano je, da so asimetrične anevrizme bolj nagnjene k rupturi kot simetrične, in s premerom anevrizme več kot 9 cm stopnja umrljivosti zaradi rupture anevrizme in intraabdominalne krvavitve doseže 75%.

Patogeneza anevrizme abdominalne aorte

Pri nastanku anevrizme abdominalne aorte igrajo vlogo vnetni in degenerativni aterosklerotični procesi v steni aorte.

Vnetna reakcija v steni aorte se pojavi kot imunski odziv na vnos neznanega antigena. Hkrati se razvije infiltracija stene aorte z makrofagi, B- in T-limfociti, poveča se proizvodnja citokinov in poveča proteolitična aktivnost. Kaskada teh reakcij pa vodi do razgradnje zunajceličnega matriksa v srednji plasti aortne membrane, kar se kaže v povečanju vsebnosti kolagena in zmanjšanju elastina. Namesto gladkih mišičnih celic in elastičnih membran nastanejo cisto podobne votline, zaradi česar se zmanjša trdnost stene aorte.

Vnetne in degenerativne spremembe spremljajo zadebelitev sten anevrizmatične vrečke, pojav intenzivne perianevrizme in postanevrizmatične fibroze, zlitje in vpletenost organov, ki obdajajo anevrizmo, v vnetni proces.

Pri nezapletenem poteku anevrizme trebušne aorte ni subjektivnih simptomov bolezni. V teh primerih lahko anevrizmo diagnosticiramo po naključju med palpacijo trebuha, ultrazvokom, radiografijo trebuha, diagnostično laparoskopijo za druge abdominalne patologije.

Najbolj značilne klinične manifestacije anevrizme trebušne aorte so trdovratne ali ponavljajoče se boleče, tope bolečine v mezogastriju ali levi strani trebuha, ki so povezane s pritiskom rastoče anevrizme na živčne korenine in pleksuse v retroperitonealnem prostoru. Bolečina pogosto seva v ledveno, sakralno ali dimeljsko regijo. Včasih je bolečina tako močna, da je za lajšanje bolečin potrebna uporaba analgetikov. Sindrom bolečine lahko obravnavamo kot napad ledvične kolike, akutnega pankreatitisa ali išiasa.

Nekateri bolniki v odsotnosti bolečine opazijo občutek teže, polnosti v trebuhu ali povečanega utripanja. Zaradi mehanskega stiskanja anevrizme trebušne aorte želodca in dvanajstnika se lahko pojavijo slabost, spahovanje, bruhanje, napenjanje in zaprtje.

Urološki sindrom pri anevrizmi trebušne aorte je lahko posledica stiskanja sečevoda, premika ledvice in se kaže v hematuriji, disuričnih motnjah. V nekaterih primerih stiskanje testisnih ven in arterij spremlja razvoj bolečega simptomatskega kompleksa v testisih in varikokele.

Kompleks ishioradikularnih simptomov je povezan s stiskanjem živčnih korenin hrbtenjače ali vretenc. Zanj so značilne bolečine v križu, senzorične in gibalne motnje v spodnjih okončinah.

Z anevrizmo trebušne aorte se lahko razvije kronična ishemija spodnjih okončin, ki se pojavi s simptomi intermitentne klavdikacije, trofičnih motenj.

Izolirana disekcijska anevrizma trebušne aorte je izjemno redka; pogosteje gre za nadaljevanje disekcije torakalne aorte.

Simptomi počene anevrizme

Raztrganje anevrizme trebušne aorte spremlja klinika akutnega abdomena in lahko v razmeroma kratkem času privede do tragičnega izida.

Kompleks simptomov rupture trebušne aorte spremlja značilna triada: bolečina v trebuhu in ledvenem delu, kolaps in povečano pulziranje v trebušni votlini.

Klinične značilnosti rupture anevrizme trebušne aorte so določene s smerjo rupture (v retroperitonealni prostor, prosta trebušna votlina, spodnja votla vena, dvanajsternik, mehur).

Za retroperitonealno rupturo anevrizme trebušne aorte je značilen sindrom bolečine trajne narave. S širjenjem retroperitonealnega hematoma v medeničnem predelu opazimo obsevanje bolečine v stegnu, dimljah, perineumu. Visoka lokacija hematoma lahko simulira srčno bolečino. Količina krvi, ki se vlije v prosto trebušno votlino med rupturo retroperitonealne anevrizme, je običajno majhna - približno 200 ml.

Z intraperitonealno lokalizacijo rupture anevrizme trebušne aorte se razvije klinika masivnega hemoperitoneuma: pojavi hemoragičnega šoka se hitro povečajo - ostra bledica kože, hladen znoj, šibkost, nitast, pogost utrip, hipotenzija. Obstaja ostro otekanje in bolečina v trebuhu v vseh oddelkih, difuzni simptom Shchetkin-Blumberga. Tolkala določajo prisotnost proste tekočine v trebušni votlini. Smrtni izid pri tej vrsti rupture anevrizme trebušne aorte nastopi zelo hitro.

Preboj anevrizme trebušne aorte v spodnjo veno cavo spremljajo šibkost, zasoplost, tahikardija; značilen je edem spodnjih okončin. Lokalni simptomi so bolečina v trebuhu in spodnjem delu hrbta, pulzirajoča masa v trebuhu, nad katero se sliši sistolično-diastolični šum. Ti simptomi se postopoma povečujejo, kar vodi v hudo srčno popuščanje.

Ko anevrizma abdominalne aorte poči v dvanajstnik, se razvije klinika obilne krvavitve iz prebavil z nenadnim kolapsom, krvavim bruhanjem in kredo. V diagnostičnem smislu je to različico rupture težko ločiti od krvavitve iz prebavil druge etiologije.

Diagnoza anevrizme trebušne aorte

V nekaterih primerih je mogoče sumiti na prisotnost anevrizme trebušne aorte s splošnim pregledom, palpacijo in avskultacijo trebuha. Za prepoznavanje družinskih oblik anevrizme trebušne aorte je potrebna temeljita anamneza.

Pri pregledu vitkih bolnikov v ležečem položaju je mogoče ugotoviti povečano pulziranje anevrizme skozi sprednjo trebušno steno. Palpacija v zgornjem delu trebuha na levi razkrije nebolečo pulzirajočo gosto elastično tvorbo. Pri avskultaciji slišimo sistolični šum nad anevrizmo abdominalne aorte.

Najbolj dostopna metoda za diagnosticiranje anevrizme trebušne aorte je pregledna radiografija trebušne votline, ki omogoča vizualizacijo sence anevrizme in kalcifikacijo njenih sten. Trenutno se v angiologiji pogosto uporablja ultrazvok, dupleksno skeniranje trebušne aorte in njenih vej. Natančnost ultrazvočnega odkrivanja anevrizme trebušne aorte se približuje 100%. S pomočjo ultrazvoka se določi stanje stene aorte, razširjenost in lokalizacija anevrizme ter mesto rupture.

CT ali MSCT abdominalne aorte vam omogoča, da dobite sliko lumna anevrizme, kalcifikacije, disekcije, intrasakularne tromboze; za prepoznavanje grožnje rupture ali dosežene rupture.

Poleg teh metod se pri diagnozi anevrizme trebušne aorte uporabljajo še aortografija, intravenska urografija in diagnostična laparoskopija.

Identifikacija anevrizme trebušne aorte je absolutna indikacija za kirurško zdravljenje. Radikalna vrsta operacije je resekcija anevrizme trebušne aorte, ki ji sledi zamenjava reseciranega območja s homotransplantatom. Operacija se izvaja skozi laparotomski rez. Kadar so v anevrizmo vključene iliakalne arterije, je indicirana bifurkacijska aortoiliakalna proteza. Povprečna smrtnost pri odprti operaciji je 3,8-8,2%.

Kontraindikacije za elektivni kirurški poseg so nedavni (manj kot 1 mesec) miokardni infarkt, možganska kap (do 6 tednov), huda kardiopulmonalna odpoved, odpoved ledvic, razširjene okluzivne lezije iliakalnih in femoralnih arterij. V primeru raztrganja ali rupture anevrizme abdominalne aorte se po vitalnih indikacijah izvede resekcija.

Sodobne nizko travmatske metode kirurgije anevrizme trebušne aorte vključujejo endovaskularno zamenjavo anevrizme z implantabilnim stent graftom. Kirurški poseg se izvede v rentgenski operacijski sobi skozi majhen rez v femoralni arteriji; Potek operacije spremlja rentgenska televizija. Namestitev stent grafta omogoča izolacijo anevrizmatičnega mešička, s čimer se prepreči možnost njegovega razpoka in hkrati ustvari nov kanal za pretok krvi. Prednosti endovaskularnega posega so minimalna travma, manjše tveganje za pooperativne zaplete in hitro okrevanje. Vendar pa je po literaturi distalna migracija endovaskularnih stentov opažena v 10% primerov.

www.krasotaimedicina.ru

Pregled abdominalne aorte

Abdominalna aorta (slika 362). Abdominalna aorta je najbolj dostopen oddelek za fizični pregled. Pregled bolnika se mora začeti z oceno barve kože spodnjih okončin, stanja trofizma njihove kože in mišic. Pri zdravih ljudeh se barva kože spodnjih okončin ne razlikuje od barve kože drugih delov telesa. Trofičnost kože (kožni vzorec, linija las), trofičnost nohtov, mišice spodnjih okončin nimajo odstopanj.

riž. 362. Abdominalna aorta in njene veje.

1 - trebušna aorga,
2 - jetrna arterija,
3 - desna ledvična arterija;
4 - spodnja mezenterična arterija,
5 - desna skupna iliakalna arterija;
6 - desna notranja iliakalna arterija,
7 - desna zunanja iliakalna arterija;
8 - želodčna arterija,
9 - vranična arurija,
10 - leva ledvična arterija,
11 - zgornja mezenterična arterija,
12 - leva skupna iliakalna arterija;
13 - srednja sakralna arterija,
14 - leva notranja iliakalna arterija,
15 - leva zunanja iliakalna arterija

S patologijo trebušne aorte s kršitvijo njegove prehodnosti, bledico, tanjšanje kože, izpadanje las na nogah, kršitev trofizma nohtov (tanjšanje, krhkost), pojav trofičnih razjed na stopalih in atrofijo mišic pojavijo se noge. Noge postanejo hladne na dotik.

Vidno utripanje trebušne aorte Pogosto ga opazimo pri popolnoma zdravih ljudeh, zlasti v mladosti pri asteničnih bolnikih z zmanjšano prehrano, s šibko trebušno steno po razburjenju in fizičnem naporu, pri razburljivih osebah s praznim želodcem in črevesjem. Pulsiranje je običajno vidno, ko je bolnik v pokončnem položaju, bolje pa je v vodoravnem položaju. Izgine, ko so trebušne mišice napete. Resnost takšne pulzacije ni pomembna.

Izrazita vidna pulzacija opazili pri bolnikih s hiperkinetično vrsto hemodinamike, s povečanim udarnim volumnom srca - NCD, arterijsko hipertenzijo, tirotoksikozo, pa tudi pri insuficienci aortne zaklopke. V teh primerih je običajno vidno pulziranje različne intenzivnosti od xiphoidnega procesa do popka.

Omejena pulzirajoča izboklina v projekciji aorte je značilna za veliko anevrizmo aorte. Možen je le štrleč, vendar ne pulzirajoč tumor nad aorto - to se zgodi, ko je anevrizma trombozirana.

Palpacija trebušne aorte

Palpacija abdominalne aorte ima veliko diagnostično vrednost. Izvaja se v vodoravnem položaju bolnika z največjo sprostitvijo trebušnih mišic (slika 363).

riž. 363. Palpacija trebušne aorte.
Položaj bolnika leži na hrbtu, zdravnikovi prsti se nahajajo na beli črti trebuha čez os aorte.
Ko dosežemo posteriorno trebušno votlino, ob izdihu bolnika izvedemo drsno gibanje z zasukom skozi aorto.
Abdominalno aorto pregledamo od xiphoid procesa do popka in tik pod njim.

Študija se začne od procesa xiphoid in konča pri popku. Upoštevati je treba, da je pri hipersteniki zgornja tretjina epigastrične regije napolnjena z levim režnjem jeter, zato je treba palpacijo začeti nižje kot pri asteniki in normosteniki.

Palpacijo aorte izvajamo na enak način kot globoko palpacijo trebuha. Zdravnikova dlan se položi na trebušno steno pod xiphoidnim procesom, pravokotno na os aorte, tako da so končne falange prstov II, III, IV na beli črti trebuha. Nadalje se z vsakim izdihom bolnika potopijo v trebušno votlino do zadnje stene, to je do trenutka, ko se pod prsti pojavi utrip. Ko ga dosežejo, prsti ob naslednjem izdihu mirno naredijo drsno gibanje po aorti. Manipulacija se ponovi 2-3 krat. Nato prste nastavite na podoben način nekoliko nižje in palpirajte.

Torej se pregleda celotna trebušna aorta od meča do popka ali malo nižje. Pri zdravi osebi, če je aorta palpirana, jo zaznamo kot elastično, zmerno pulzirajočo, enakomerno gladko cev s premerom 2-3 cm, če je trebušna stena šibka, želodec in črevesje nista prenatrpana in otekla, palpacija je enostavna že od prve potopitve roke.

Pri razvitih mišicah, debeli maščobni plasti, napolnjenem želodcu in črevesju je palpacija otežena. Aorto je treba potipati po celotni dolžini. Abdominalno aorto je najbolje zaznati pri astenikih, pri mnogih ženskah, ki so rodile, z razhajanjem trebušnih mišic.

Ojačitev valovanja trebušne aorte opazimo med razburjenjem, po fizičnem naporu, kar je povezano s povečanjem utripnega volumna srca.

Pri patologiji so možna naslednja palpatorna odstopanja pri pregledu abdominalne aorge:

Krepitev ali oslabitev pulzacije;
- odkrivanje omejenega izbočenja aorte
- anevrizme;
- odkrivanje omejenega nepulzirajočega tesnila (trombozirana anevrizma),
- zbijanje in ukrivljenost aorte.

Izrazito pulziranje trebušne aorte po celotni dolžini opazimo pri bolnikih s hiperkinetično vrsto hemodinamike (NCD, arterijska hipertenzija), z insuficienco aortnih ventilov, s tirotoksikozo

Oslabljena pulzacija aorte po celotni dolžini se določi pri akutni srčni in vaskularni insuficienci (omedlevica, kolaps, šok, miokarditis, akutni miokardni infarkt), z aortno stenozo, koarktacijo aorte, aortoarteritisom, stiskanjem aorte od zunaj nad nivojem palpacije.

Omejeno pulzirajoče izbočenje aorte- anevrizma, lahko je različnih velikosti - od nekaj centimetrov do velikosti glavice. Anevrizma je lahko okrogla, ovalna, v obliki vrečke. Površina anevrizme je gladka, gosto elastične konsistence. Ko je tromboziran, postane bolj gost, njegov utrip je nepomemben ali odsoten. Če se odkrije anevrizma, se skrbno opravi palpacija., brez pretiranega pritiska in drsnih gibov po njeni površini. To je nevarno, saj lahko krvni strdek odpade z resnimi posledicami. Abdominalna aorta je stisnjena v celoti ali na nekaterih mestih z aterosklerotičnimi lezijami. Omejeno zbijanje včasih zamenjamo za tumor.

Tromboza aortnega debla ali njenih vej spremlja ishemija spodnjih okončin (blede, hladne noge, pomanjkanje pulzacije v žilah, gangrena). Počasen razvoj tromboze se kaže z zmanjšanjem vaskularne pulzacije, razvojem kolateral in atrofijo mišic. Pulzacija takšne aorte se zmanjša, območje lokalizacije tromba je zaprto.

Askultacija trebušne aorte

Askultacija trebušne aorte se izvaja vzdolž bele črte trebuha od xiphoid procesa do popka (sl. 364).

Fonendoskop se postopoma potopi v trebušno votlino ob upoštevanju pacientovega dihanja: pri izdihu se naprava spusti, pri vdihu se drži na ravni potopitve in se upira izrivu trebušnih mišic.

Odvisno od razvitosti mišic je možno doseči aorto v 1 ali 3 potopih.Poslušanje poteka ob izdihu z zadrževanjem diha. Tako se fonendoskop premakne od meča do popka. Opozarjamo na nesprejemljivost močnega pritiska in stiskanja aorte, kar lahko povzroči pojav stenotičnega hrupa.

Pri odraslih, mladih in srednjih letih med avskultacijo trebušne aorte ni slišati hrupa. Samo pri otrocih in mladostnikih je mogoče zaznati tih, kratek sistolični šum na sredini razdalje med popkom in xiphoidnim procesom.

Sistolični šum nad abdominalno aorto z različno intenzivnostjo se sliši z aortno ateromatozo, aortitisom, anevrizmo in kompresijo aorte. Pri ocenjevanju rezultatov avskultacije trebušne aorte je treba upoštevati, da je pri xiphoidnem procesu avskultirani hrup lahko posledica stenoze torakalne aorte, pa tudi stenoze ali kompresije celiakije. Hrup v predelu popka se pojavi s povečanim pretokom krvi v popkovničnih in paraumbilikalnih venah, v razširjenih safenskih venah trebušne stene z nezapiranjem popkovnične vene in cirozo jeter.

Za diagnosticiranje bolezni trebušne aorte, pa tudi prsnega koša, je potrebno izmeriti in primerjati krvni tlak na rokah in nogah. Normalni krvni tlak v nogah je 20 mm Hg. višji kot na roki. V primeru motenj prehodnosti torakalne in trebušne aorte (koarktacija, aortitis, tromboza, stiskanje od zunaj) se bo pritisk na noge zmanjšal.

diagnoz.ru

Kaj je trebušna aorta

Aorta je prva žila, v katero srce izloča kri. Razteza se v obliki velike cevaste tvorbe s premerom od 1,5-2 cm do 2,5-3 cm skozi prsni koš, začenši od aortno-srčnega križišča in celotne trebušne votline do ravni artikulacije hrbtenice s medenico. Je največja in najpomembnejša žila v telesu.

Anatomsko je pomembno, da aorto razdelimo na dva dela: torakalni in trebušni. Prvi se nahaja v prsnem košu nad nivojem diafragme (mišični trak, ki izvaja dihanje in ločuje trebušno in prsno votlino). Trebušna regija se nahaja pod diafragmo. Od njega odhajajo arterije, ki oskrbujejo s krvjo želodec, tanko in debelo črevo, jetra, vranico, trebušno slinavko, ledvice. Abdominalna aorta se po bifurkaciji konča v desno in levo skupno iliakalno arterijo, ki dovajata kri v spodnje okončine in medenične organe.

Kaj se zgodi z boleznijo in kakšna je njena nevarnost

Anevrizma trebušne aorte se imenuje taka patološka sprememba v tej posodi:

• Navzven je videti kot razširitev, štrlina, povečanje celotnega premera in notranjega lumna aortnega dela v primerjavi z zgornjim in spodnjim delom.
• Nahaja se pod diafragmo (v katerem koli segmentu od diafragme do ravni delitve) vzdolž trebušne votline - v trebušni regiji.
• Zanj je značilno tanjšanje, oslabitev sten posode v območju izbokline.

Vse te patološke spremembe predstavljajo veliko nevarnost zaradi:

Med strokovnjaki potekajo razprave o merilih za diagnozo anevrizme trebušne aorte. Če je bilo prej verjel, da je samo širitev več kot 3 cm zanesljiv simptom bolezni, potem so nedavne študije pokazale relativno zanesljivost teh informacij. To je posledica dejstva, da je treba upoštevati številne dodatne dejavnike:

• spol - pri moških je trebušna aorta v povprečju 0,5 cm širša v premeru kot pri ženskah;
• starost - s starostjo pride do rednega širjenja trebušne aorte (povprečno za 20%) zaradi oslabitve njene stene in povečanega krvnega tlaka;
• odsek abdominalne aorte - najnižji deli so običajno 0,3–0,5 cm manjši v premeru od zgornjih.

Zato je razširitev aorte v predelu trebuha za več kot 3 cm pravilen, vendar ne edini znak bolezni. To je posledica dejstva, da v nobenem primeru zdrava aorta ne sme imeti večjega premera. Zaradi variabilnosti velikosti normalnega premera aorte strokovnjaki imenujejo anevrizme celo razširitve, manjše od 3 cm, če obstaja:

Vrste anevrizme aorte

Glede na lokalizacijo anevrizme trebušne aorte je pomembno razdeliti na dve vrsti:

Po videzu in obliki so abdominalne anevrizme:

Majhne anevrizme

Strokovnjaki razlikujejo skupino majhnih anevrizm aorte - kakršno koli širitev s premerom do 5 cm, smotrnost tega je posledica dejstva, da jih je pogosteje priporočljivo opazovati in ne operirati. Če se v 6 mesecih hitro poveča za več kot 0,5 cm, to kaže na nevarnost zloma. Takšne anevrizme kljub majhnosti zahtevajo kirurško zdravljenje. Statistično gledano enako pogosto počijo kot velike anevrizme, vendar je število pooperativnih zapletov in neuspehov veliko manjše.

Vzroki bolezni

Obstajajo štirje glavni vzroki anevrizme trebušne aorte:

1. Vloga ateroskleroze

Ateroskleroza je glavni vzrok za 80–85 % anevrizem. Holesterolne plošče tako v sami aorti kot v spodnjih delih - arterije spodnjih okončin uničijo žilno steno, zmanjšajo njeno moč, prispevajo k nastanku krvnih strdkov in povečajo krvni tlak v aorti. Na tem ozadju se oblikuje njegova ekspanzija ali izboklina. Ugotovljeno je bilo, da se pri aterosklerozi pojavljajo predvsem vretenaste anevrizme, ki so nagnjene k postopni disekciji.

2. Pomen genetskih in prirojenih dejavnikov

Dokazana je dedna povezanost anevrizme trebušne aorte pri moških med sorodniki prve linije (starši-otroci). Če ima oče to bolezen, je verjetnost, da bo njen sin zbolel, približno 50-odstotna. To je posledica napak v genetskem materialu, strukturi genov in anomalij (mutacij) kromosomov. Na neki točki zmotijo ​​encimske sisteme, odgovorne za proizvodnjo snovi, ki so osnova za trdnost stene aorte.

Prirojene značilnosti strukture krvnih žil v obliki nenormalnega zoženja, širjenja, angiodisplazije (kršitve razvejanosti, strukture sten) lahko povzročijo tudi nastanek anevrizme. To se zgodi pri Marfanovem sindromu in arterijsko-aortni fibromuskularni displaziji.

3. Vnetni procesi

Glede na vzroke je lahko anevrizma trebušne aorte nevnetna (aterosklerotična, genetska, travmatska) in vnetna. Razlog in mehanizem za nastanek drugega je počasen kronični vnetni proces.

Lahko se pojavi neposredno v steni aorte in v okoliškem maščobnem tkivu. V prvem primeru se anevrizma pojavi zaradi uničenja žilne stene zaradi vnetja, zamenjave normalnih tkiv s šibkim brazgotinastim tkivom. V drugem primeru je aorta ponovno vključena v vnetje, se razteza v različnih smereh in širi zaradi nastajanja gostih adhezij med njo in okoliškimi tkivi.

Vnetni proces je možen z:

• Aortoarteritis je avtoimunski proces, razpad imunosti, pri katerem imunske celice uničijo steno aorte in njena tkiva zaznavajo kot tujek.
• Sifilis in tuberkuloza. Takšne anevrizme imenujemo specifične nalezljive. Nastanejo z dolgotrajnim obstojem teh bolezni (leta, desetletja).
• Vse okužbe (črevesne, herpetične, citomegalovirusne, klamidijske). To se zgodi zelo redko (ne več kot 1-2%) s posamezno preobčutljivostjo na določen patogen, pa tudi z imunskimi pomanjkljivostmi.

4. Katere poškodbe izzovejo anevrizmo

Neposredna travmatična poškodba stene trebušne aorte je možna z:

Vsi ti dejavniki oslabijo žilno steno, kar lahko kasneje povzroči anevrizmatično razširitev na poškodovanem mestu.

Pomen dejavnikov tveganja

Dejavniki, ki sami po sebi ne morejo povzročiti anevrizme, ampak poslabšajo njen potek, so dejavniki tveganja:

• moški spol;
• starost od 50 do 75 let;
• huda arterijska hipertenzija (povečan pritisk);
• kajenje in zloraba alkohola;
• debelost in sladkorna bolezen.

Značilni simptomi

Tabela prikazuje značilne simptome in možne možnosti za potek anevrizme trebušne aorte:

Pri nezapleteni bolečini obstajajo simptomi, ki pa niso specifični samo za anevrizmo in ne motijo ​​splošnega stanja (25–30 %).

V bolečem zapletenem poteku simptomi močno motijo ​​​​splošno stanje, kažejo na rupturo anevrizme in ogrožajo bolnikovo življenje (40-50%).

Kliknite na fotografijo za povečavo

Sindrom bolečine

Približno 50–60% bolnikov z anevrizmo aorte v trebušni votlini opazi bolečino različne narave in resnosti. Pogosto spremlja tako zapletene kot nezapletene oblike, ki jih povzroča ateroskleroza, in je lahko:

Pulzirajoči tumor

Približno 20-30% bolnikov z velikimi anevrizmami trebušne aorte (več kot 5 cm) neodvisno odkrijejo tumorsko gosto tvorbo v trebuhu. Njegove značilne lastnosti:

• nahaja se v trebuhu na ravni popka na levi, nekoliko nad ali pod njim;
• utripa, ima mehke meje;
• fiksiran v enem položaju in se ne premika s prsti na straneh;
• zmerna bolečina ob pritisku;
• pri poslušanju s fonendoskopom nad tumorjem se določi pihanje, ki je sinhrono s pulzacijo in srčnim utripom.

Padec krvnega tlaka

Več kot 80% bolnikov z anevrizmo ima hipertenzijo. Z leti so imeli stalno naraščanje pritiska, odporen na zdravljenje z zdravili. Nastanek anevrizme sam po sebi vodi do arterijske hipertenzije. Obe kršitvi se medsebojno krepita (začaran krog). Če se pri bolniku z abdominalno anevrizmo začne tlak spontano zniževati pod običajno ali normalno vrednostjo (manj kot 100/60 mm Hg), lahko to kaže na nevarnost rupture ali disekcije aorte.

Nihanje krvnega tlaka lahko povzroči disekcijo aorte

Simptomi oslabljene oskrbe s krvjo notranjih organov in spodnjih okončin

V 35-40% primerov je anevrizma trebušne aorte skrita pod krinko drugih bolezni. To je posledica kršitve krvnega obtoka skozi arterije, ki izhajajo iz nje, ki oskrbujejo s krvjo notranje organe in spodnje okončine. Obstajajo štiri različice manifestacije bolezni:

Vse te oblike bolezni so ločene, ker se ravno zaradi dodatnih in ne zaradi glavnih simptomov anevrizme aorte bolniki pogosto obračajo na zdravnike različnih specialnosti (nevrologe, gastroenterologe, splošne kirurge, splošne kirurge) in neuspešno zdravijo ne- obstoječa patologija. Medtem ko prava bolezen ostaja neprepoznana.

Kako diagnosticirati težavo

Na podlagi pritožb in splošnega pregleda je mogoče le sumiti na anevrizmo aorte. Zanesljivo določite, da pomaga:

Kako ozdraviti bolezen in kolikor je to mogoče

Zanesljivo ugotovljena anevrizma abdominalne aorte je resen razlog za posvet in doživljenjsko spremljanje pri žilnem kirurgu ali kardiokirurgu. Edino radikalno zdravljenje je operacija. Toda tudi tega ni mogoče vedno izpolniti (samo v 50-60%). Povezano je z:

Glavna stvar pri zdravljenju je izbrati pravo taktiko in ne škodovati s svojimi dejanji. Splošni nasvet o tem je naslednji:

• Majhne anevrizme (do 5 cm), ki se glede na ultrazvok ali druge raziskovalne metode ne povečajo ali povečanje ne preseže 0,3 cm v 6 mesecih, ne morete operirati. Izvaja se stalni nadzor.
• Velike (6-10 cm ali več) in anevrizme trebušne aorte, ki se povečajo s hitrostjo 0,5 cm v 6 mesecih, je zaželeno operirati čim hitreje. Visoka nevarnost zloma.
• Bolje je, da ne operirate anevrizmatičnih ekspanzij, ki se nahajajo nad ledvičnimi arterijami, brez pomembnih indikacij (hitro povečanje anevrizme pri mladih in ljudeh do 55-65 let brez sočasne patologije).
• Pri ljudeh, starejših od 70–75 let, zlasti ob prisotnosti hudih sočasnih bolezni, je zelo nevarno operirati kakršne koli anevrizme. Primernejša konservativno-opazovalna taktika.

Bistvo operacije

Klasična tehnika vključuje rez v trebuhu, ekscizijo anevrizme in nadomestitev nastalega defekta z umetno protezo. Če takšnega obsega posega ni mogoče izvesti, izvedite:

V prisotnosti operirane ali neoperirane anevrizme aorte v trebušni votlini:

Napoved

Raztrganje katerekoli anevrizme (majhne in velike) kljub operaciji obsodi bolnika na smrt (do 3 mesece jih preživi največ 3%). Po elektivnih operacijah majhnih neraztrganih dilatacij (do 5 cm) jih preživi okoli 75 %, pri volumetričnih in anevrizmah nad ledvičnimi arterijami pa ne več kot 45 %. Približno 30% majhnih anevrizem se ne poveča in ob upoštevanju zdravniških priporočil ne potrebujejo kirurškega zdravljenja.

okardio.com

Oblike bolezni

Najpogosteje kliniki uporabljajo klasifikacijo anevrizme trebušne aorte, ki temelji na značilnostih anatomske lokacije patoloških razširitev:

• infrarenalne anevrizme, tj. veje ledvičnih arterij, ki se nahajajo spodaj (opažene v 95% primerov);
• suprarenalne anevrizme, tj. ki se nahajajo nad mestom izvora ledvičnih arterij.

Anevrizme trebušne aorte glede na strukturo stene vrečke delimo na lažne in prave.

Glede na obliko štrline:

• piling;
• vretenaste oblike;
• difuzno;
• vrečasta.

Anevrizme trebušne aorte so lahko prirojene (povezane z anomalijami v strukturi žilne stene) ali pridobljene, odvisno od vzroka. Slednji pa so razdeljeni v dve skupini:

1. Vnetni (nalezljivi, nalezljivo-alergični, sifilični).
2. Nevnetni (travmatski, aterosklerotični).

Glede na prisotnost zapletov:

• nezapleteno;
• zapleteno (trombozirano, raztrgano, luščenje).

Glede na premer mesta razširitve so anevrizme trebušne aorte razvrščene kot majhne, ​​srednje velike in velikanske.

A. A. Pokrovsky je predlagal klasifikacijo anevrizme trebušne aorte, ki temelji na razširjenosti patološkega procesa:

1. Infrarenalna anevrizma z dolgimi proksimalnim in distalnim istmusom.
2. Infrarenalna anevrizma, ki se nahaja nad nivojem bifurkacije (bifurkacije) trebušne aorte, ki ima dolgo proksimalno ožino.
3. Infrarenalna anevrizma, ki sega do bifurkacije trebušne aorte, pa tudi do iliakalnih arterij.
4. Totalna (infrarenalna in suprarenalna) anevrizma trebušne aorte.

Vzroki in dejavniki tveganja

Rezultati številnih študij so pokazali, da je glavni etiološki dejavnik anevrizme trebušne aorte, pa tudi drugih lokalizacij tega patološkega procesa (torakalna aorta, aortni lok) ateroskleroza. V 80-90% primerov je razvoj bolezni posledica tega. Veliko manj pogosto je razvoj pridobljenih anevrizem trebušne aorte povezan z vnetnimi procesi (revmatizem, mikoplazmoza, salmoneloza, tuberkuloza, sifilis, nespecifični aortoarteritis).

Pogosto se pri bolnikih s prirojeno manjvrednostjo strukture žilne stene (fibromuskularna displazija) oblikuje anevrizma trebušne aorte.

Vzroki travmatske anevrizme trebušne aorte:

• poškodbe hrbtenice in trebuha;
• tehnične napake pri izvajanju rekonstruktivnih operacij (proteza, tromboembolektomija, stentiranje ali dilatacija aorte) ali angiografije.

Dejavniki, ki povečajo tveganje za anevrizmo trebušne aorte, so:

• kajenje - kadilci predstavljajo 75% vseh bolnikov s to patologijo, več izkušenj s kajenjem in število pokajenih cigaret na dan, večje je tveganje za razvoj anevrizme;
• starost nad 60 let;
• moški spol;
• prisotnost te bolezni v bližnjih sorodnikih (dedna nagnjenost).

Do rupture anevrizme abdominalne aorte najpogosteje pride pri bolnikih s kroničnimi bronhopulmonalnimi boleznimi in/ali arterijsko hipertenzijo. Poleg tega velikost in oblika anevrizme vplivata tudi na tveganje za rupturo. Simetrične anevrizme počijo manj pogosto kot asimetrične. In velikanski podaljški, ki v premeru dosežejo 9 cm ali več, počijo v 75% primerov z veliko krvavitvijo in hitro smrtjo bolnikov.

Simptomi anevrizme trebušne aorte

V večini primerov se anevrizma trebušne aorte pojavi brez kakršnih koli kliničnih znakov in se diagnosticira naključno med radiografijo trebuha, ultrazvokom, diagnostično laparoskopijo ali rutinsko palpacijo trebuha, ki se izvaja v povezavi z drugo abdominalno patologijo.

V drugih primerih so lahko klinični simptomi anevrizme trebušne aorte:

• bolečine v trebuhu;
• občutek polnosti ali teže v trebuhu;
• občutek utripanja v trebuhu.

Bolečina se čuti na levi strani trebuha. Njegova intenzivnost je lahko od blage do neznosne, kar zahteva imenovanje injekcij protibolečinskih sredstev. Pogosto bolečina seva v dimeljski, sakralni ali ledveni predel, zato je napačna diagnoza išias, akutni pankreatitis ali ledvična kolika.

Ko naraščajoča anevrizma trebušne aorte začne izvajati mehanski pritisk na želodec in dvanajstnik, to vodi v razvoj dispeptičnega sindroma, za katerega so značilni:

• slabost;
• bruhanje;
• riganje z zrakom;
• napenjanje;
• nagnjenost k kroničnemu zaprtju.

V nekaterih primerih anevrizmatični mešiček premakne ledvico in stisne sečevod, kar povzroči nastanek urološkega sindroma, ki se klinično kaže z disuričnimi motnjami (pogosto, boleče, težko uriniranje) in hematurijo (kri v urinu).

Če anevrizma trebušne aorte stisne testikularne žile (arterije in vene), ima bolnik bolečino v modih in razvije se varikokela.

Stiskanje hrbteničnih korenin z naraščajočo protruzijo trebušne aorte spremlja nastanek ishioradikularnega simptomatskega kompleksa, za katerega so značilne vztrajne bolečine v ledvenem delu ter motorične in senzorične motnje v spodnjih okončinah.

Anevrizma trebušne aorte lahko povzroči kronične motnje cirkulacije v spodnjih okončinah, kar vodi do trofičnih motenj in intermitentne klavdikacije.

Ko poči anevrizma trebušne aorte, bolnik doživi veliko krvavitev, ki lahko povzroči smrt v nekaj sekundah. Klinični simptomi tega stanja so:

• nenadna intenzivna bolečina (tako imenovana bolečina bodala) v trebuhu in/ali spodnjem delu hrbta;
• močan padec krvnega tlaka, do razvoja kolapsa;
• občutek močnega utripanja v trebušni votlini.

Značilnosti klinične slike rupture anevrizme trebušne aorte so določene s smerjo krvavitve (mehur, dvanajstnik, spodnja votla vena, prosta trebušna votlina, retroperitonealni prostor). Za retroperitonealno krvavitev je značilen pojav vztrajne bolečine. Če se hematom poveča proti majhni medenici, potem bolečina izžareva v perineum, dimlje, genitalije, stegno. Visoka lokalizacija hematoma se pogosto manifestira pod krinko srčnega infarkta.

Intraperitonealna ruptura anevrizme trebušne aorte povzroči hiter razvoj masivnega hemoperitoneuma, pojavi se ostra bolečina in napenjanje. Simptom Shchetkin-Blumberg je pozitiven v vseh oddelkih. Tolkala določajo prisotnost proste tekočine v trebušni votlini.

Hkrati s simptomi akutnega abdomna, ko poči anevrizma aorte, se pojavijo in hitro povečajo simptomi hemoragičnega šoka:

• ostra bledica sluznice in kože;
• huda šibkost;
• hladen lepljiv znoj;
• letargija;
• nitast utrip (pogost, nizko polnjenje);
• izrazito znižanje krvnega tlaka;
• zmanjšanje diureze (količina izločenega urina).

Z intraperitonealno rupturo anevrizme trebušne aorte se zelo hitro pojavi smrtni izid.

Če pride do preboja anevrizmatične vrečke v lumen spodnje vene cave, to spremlja nastanek arteriovenske fistule, katere simptomi so:

• bolečina, lokalizirana v trebuhu in spodnjem delu hrbta;
• nastanek pulzirajočega tumorja v trebušni votlini, nad katerim se dobro slišijo sistolični in diastolični šumi;
• otekanje spodnjih okončin;
• tahikardija;
• naraščajoča kratka sapa;
• izrazita splošna šibkost.

Postopoma se poveča srčno popuščanje, kar povzroči smrt.

Ruptura anevrizme abdominalne aorte v lumen dvanajstnika vodi do nenadne obsežne krvavitve iz prebavil. Pacientov krvni tlak močno pade, pojavi se krvavo bruhanje, povečata se šibkost in brezbrižnost do okolja. Krvavitev s to vrsto rupture je težko diagnosticirati zaradi krvavitve iz prebavil zaradi drugih vzrokov, kot je peptični ulkus želodca in dvanajstnika.

Diagnostika

V 40% primerov so anevrizme trebušne aorte naključna diagnostična ugotovitev med kliničnim ali radiološkim pregledom iz drugega razloga.

O prisotnosti bolezni je mogoče domnevati na podlagi podatkov, pridobljenih med zbiranjem anamneze (navedba družinskih primerov bolezni), splošnega pregleda bolnika, avskultacije in palpacije trebuha. Pri vitkih bolnikih je včasih mogoče v trebušni votlini palpirati pulzirajočo, nebolečo maso gosto elastične konsistence. Med avskultacijo na območju te tvorbe lahko poslušate sistolični šum.

Najbolj dostopna in najcenejša metoda za diagnosticiranje anevrizme trebušne aorte je pregledna radiografija trebušne votline. Na radiografiji je vidna senca anevrizme, v 60% primerov pa je opaziti kalcifikacijo njenih sten.

Ultrazvočni pregled in računalniška tomografija omogočata natančno določitev velikosti in lokalizacije patološkega širjenja. Poleg tega lahko zdravnik glede na računalniško tomografijo oceni relativni položaj anevrizme trebušne aorte in drugih visceralnih krvnih žil ter ugotovi morebitne anomalije v žilni postelji.

Angiografija je indicirana pri bolnikih z arterijsko hipertenzijo s hudo ali nestabilno angino pektoris, pomembno stenozo ledvičnih arterij, bolnikih s sumom na mezenterično ishemijo, pa tudi pri bolnikih s simptomi okluzije (blokade) distalnih arterij.

Če obstajajo indikacije, se lahko uporabijo druge metode instrumentalne diagnostike, na primer laparoskopija, intravenska urografija.

Zdravljenje anevrizme trebušne aorte

Prisotnost anevrizme trebušne aorte pri bolniku je indikacija za kirurško zdravljenje, zlasti če se velikost izbokline poveča za več kot 0,4 cm na leto.

Glavna operacija anevrizme trebušne aorte je anevrizmaktomija (izrez anevrizmatične vrečke), ki ji sledi plastika odstranjenega dela krvne žile s protezo iz dakrona ali drugega sintetičnega materiala. Kirurški poseg se izvaja z laparotomskim dostopom (zarezom trebušne stene). Če so v patološki proces povlečene tudi iliakalne arterije, se izvede bifurkacijska aorto-iliakalna proteza. Pred, med in prvi dan po operaciji spremljamo tlak v srčnih votlinah in vrednost minutnega volumna s Swan-Ganzovim katetrom.

Kontraindikacije za elektivno operacijo anevrizme trebušne aorte so:

• akutne motnje cerebralne cirkulacije;
• svež miokardni infarkt;
• končna faza kronične odpovedi ledvic;
• huda stopnja odpovedi srca in dihal;
• razširjena okluzija iliakalnih in femoralnih arterij (delna ali popolna blokada pretoka krvi skozi njih).

V primeru rupture anevrizme abdominalne aorte se operacija izvede po vitalnih indikacijah v nujnih primerih.

Trenutno vaskularni kirurgi dajejo prednost minimalno invazivnim metodam zdravljenja anevrizme trebušne aorte. Eden od njih je endovaskularna proteza mesta patološkega širjenja z implantabilnim stent graftom (posebna kovinska struktura). Stent je nameščen tako, da popolnoma pokrije celotno dolžino anevrizmatične vrečke. To vodi k dejstvu, da kri preneha pritiskati na stene anevrizme, s čimer se prepreči nevarnost njenega nadaljnjega povečanja in zloma. Za to operacijo anevrizme trebušne aorte je značilna minimalna obolevnost, majhno tveganje zapletov v pooperativnem obdobju in kratko obdobje rehabilitacije.

Možne posledice in zapleti

Glavni zapleti anevrizme trebušne aorte so:

• ruptura anevrizme vrečke;
• trofične motnje v spodnjih okončinah;
• intermitentna šepavost.

Napoved

Če ni pravočasnega kirurškega zdravljenja anevrizme trebušne aorte, približno 90% bolnikov umre v prvem letu od trenutka diagnoze. Operativna smrtnost med elektivnimi operacijami je 6–10 %. Nujni kirurški posegi, izvedeni v ozadju rupture stene anevrizme, se v 50-60% primerov končajo s smrtjo.

Preprečevanje

Za pravočasno odkrivanje anevrizme trebušne aorte se bolnikom, ki trpijo za aterosklerozo ali imajo poslabšano anamnezo te vaskularne patologije, priporoča sistematičen zdravniški nadzor z občasnimi instrumentalnimi pregledi (radiografija trebuha, ultrazvok).

mezenterična tromboza