Faza prave policitemije. Asimptomatski do završne faze

Policitemija je bolest koju karakterizira povećanje broja crvenih krvne ćelije u krvi. Bolest je rijedak oblik leukemije. Ova bolest može biti primarno uzrokovana i sekundarna posljedica utjecaja određenih osnovnih uzroka. I primarna i sekundarna policitemija su dovoljne strašne bolestišto može dovesti do ozbiljnih posljedica i kroničnih komplikacija.

Policitemija je proces povećanja broja crvenih krvnih zrnaca u krvi. Kod policitemije, hemoglobin (HGB), hematokrit (HCT) ili crvena krvna zrnca (RBC) mogu biti viši od normalnog na pregledu opšta analiza krv (CBC). Nivo hemoglobina veći od 16,5 g/dl (grama po decilitru) kod žena i veći od 18,5 g/dl kod muškaraca ukazuje na policitemiju. Što se tiče nivoa hematokrita, vrijednost koja prelazi 48 kod žena i 52 kod muškaraca ukazuje na policitemiju.

Proizvodnja crvenih krvnih zrnaca (eritropoeza) odvija se u koštanoj srži i regulirana je nizom uzastopnih procesa. Jedan od najvažnijih enzima koji regulišu ovaj proces naziva se eritropoetin (EPO). Većinu EPO proizvode bubrezi, dok se manji dio proizvodi u jetri. Policitemija može biti posljedica unutrašnjih problema s proizvodnjom crvenih krvnih zrnaca. Ovo stanje se naziva primarna policitemija. Ako je policitemija uzrokovana drugim problemom, dato stanje se naziva sekundarna policitemija. U velikoj većini slučajeva, policitemija je sekundarna i uzrokovana je drugim bolestima. Primarna policitemija je relativno rijetko stanje.

Primarni uzroci policitemije

U primarnoj policitemiji, urođeni ili stečeni poremećaji u proizvodnji crvenih krvnih zrnaca dovode do policitemije. Dva glavna stanja koja spadaju u ovu kategoriju su policitemija vera (PV ili policitemija crvena vera PRV) i primarna porodična kongenitalna policitemija (PFCP).

• Policitemija vera (PV) povezana je s genetskom mutacijom gena JAK2, za koju se vjeruje da povećava osjetljivost stanica koštane srži na EPO, što rezultira povećanom proizvodnjom crvenih krvnih stanica. U ovom stanju, nivoi drugih vrsta krvnih zrnaca (belih krvnih zrnaca i trombocita) su često povišeni.
• Primarna porodična i kongenitalna policitemija (PFCP) je stanje povezano s mutacijom EPOR gena i uzrokuje povećanje proizvodnje crvenih krvnih zrnaca kao odgovor na EPO.

Prava policitemija je bolest čisto tumorske geneze. Osnovno kod ove bolesti je da su matične ćelije zahvaćene u crvenoj koštanoj srži, odnosno progenitornim ćelijama krvnih zrnaca (nazivaju se i pluripotentne matične ćelije). Kao rezultat toga, broj eritrocita i drugih formiranih elemenata (trombocita i leukocita) naglo raste u tijelu. Ali budući da je tijelo prilagođeno određenoj normi njihovog sadržaja u krvi, svako prekoračenje granica povlači za sobom određene poremećaje u tijelu.

Pravu policitemiju karakterizira prilično maligni tok i teško se liječi. To je zbog činjenice da je gotovo nemoguće utjecati na glavni uzrok vere policitemije - mutirani matične ćelije sa visokom mitotičkom aktivnošću (sposobnošću podjele). Upečatljiv i karakterističan znak policitemije bit će sindrom pletorike. To je zbog visokog sadržaja eritrocita u mlazu. Ovaj sindrom karakterizira ljubičasto-crvena boja kože sa jakim svrabom.

Prava policitemija u svom razvoju prolazi kroz 3 faze: početni, napredni i terminalni:

• I stadijum (početni, asimptomatski) - traje oko 5 godina; asimptomatski ili sa minimalnim kliničkim manifestacijama. Karakterizira ga umjerena hipervolemija, blaga eritrocitoza; veličina slezine je normalna.

• Faza II (eritremična, proširena) podijeljena je u dvije podfaze:

  • IIA - bez mijeloične transformacije slezene. Postoji eritrocitoza, trombocitoza, ponekad pancitoza; prema mijelogramu - hiperplazija svih hematopoetskih klica, izražena megakariocitoza. Trajanje uznapredovale faze eritremije je 10-20 godina.
  • IIB - uz prisustvo mijeloične metaplazije slezine. Izražena je hipervolemija, hepato- i splenomegalija; u perifernoj krvi - pancitoza.
• III stadijum (anemija, posteritremična, terminalna). Karakteriziraju ga anemija, trombocitopenija, leukopenija, mijeloična transformacija jetre i slezene, sekundarna mijelofibroza. Mogući ishodi policitemije kod drugih hemoblastoza.

Sekundarni uzroci policitemije

Za razliku od primarne policitemije, kod koje prekomjerna proizvodnja crvenih krvnih stanica je rezultat preosjetljivosti ili reakcije na EPO (često niže od normalnih razina EPO), kod sekundarne policitemije dolazi do stvaranja viška crvenih krvnih stanica zbog visokog nivoa cirkulacije u krv u pravcu EPO.

Glavni uzroci viših nivoa EPO od normalnih su hronična hipoksija (nedovoljan nivo kiseonika u krvi duže vreme), nedovoljno snabdevanje kiseonikom zbog abnormalne strukture crvenih krvnih zrnaca i tumori koji proizvode prekomerne količine EPO.

Brojna uobičajena stanja koja mogu dovesti do povišenih razina eritropoetina zbog kronične hipoksije ili slabe opskrbe kisikom uključuju:

• Hronična opstruktivna bolest pluća (KOPB, emfizem, hronični bronhitis),
• plućna hipertenzija,
• hipoventilacijski sindrom,
• kongestivnog zatajenja srca,
• opstruktivna apneja za vrijeme spavanja,
• Nedovoljan dotok krvi u bubrege
• Smještaj u gorju.

Nedostatak 2,3-BPG je stanje u kojem molekuli hemoglobina u crvenim krvnim zrncima imaju abnormalnu strukturu. U ovom stanju hemoglobin stječe veću sposobnost vezivanja molekula kisika i nisku sposobnost oslobađanja kisika u tjelesnim tkivima. To dovodi do proizvodnje većeg broja crvenih krvnih zrnaca – kao odgovor na ono što tjelesna tkiva percipiraju kao nedovoljan nivo kisika. Rezultat je veća cirkulacija crvenih krvnih zrnaca.

Neki tumori imaju tendenciju da luče pretjerano velike količine EPO, što rezultira policitemijom. Uobičajeni tumori koji oslobađaju EPO su:

• Rak jetre (hepatocelularni karcinom),
• karcinom bubrega (karcinom bubrežnih ćelija),
• Adenoma nadbubrežne žlijezde ili adenokarcinoma
• Rak materice.

Postoje i blaža stanja koja mogu dovesti do povećanog lučenja EPO, kao što su ciste bubrega i opstrukcija bubrega. Hronična izloženost ugljen monoksidu može dovesti do policitemije. Hemoglobin ima veću sposobnost vezivanja molekula ugljičnog monoksida od molekula kisika. Stoga, kada se molekule ugljičnog monoksida vežu za hemoglobin, eritrocitoza (povećanje crvenih krvnih zrnaca i nivoa hemoglobina) može nastati kao reakcija – kao kompenzacija za nedostatak isporuke kisika postojećim molekulima hemoglobina. Slična situacija može se dogoditi i s ugljičnim dioksidom tijekom dugotrajnog pušenja cigareta.

Policitemija kod novorođenčadi (neonatalna policitemija) se često javlja kada se krv majke prenese iz placente ili tokom transfuzije krvi. Produženi neuspjeh transporta kisika do fetusa (intrauterina hipoksija) zbog placentne insuficijencije također može dovesti do neonatalne policitemije.

Relativna policitemija

Relativnu policitemiju karakterizira stanje u kojem volumen crvenih krvnih stanica postaje povišen zbog povećanja koncentracije crvenih krvnih stanica u krvi kao posljedica dehidracije. U takvim situacijama (povraćanje, dijareja, prekomerno znojenje) broj crvenih krvnih zrnaca u krvi je normalan, ali zbog gubitka tečnosti povezane s krvlju (plazma), nivo crvenih krvnih zrnaca u krvi može izgledati povišen.

stresna policitemija

Ovo je stanje koje se može naći kod sredovečnih, vrednih muškaraca sa visokim nivoom anksioznosti. Bolest se razvija zbog malog volumena plazme, iako volumen crvenih krvnih zrnaca može biti normalan. Drugi naziv za ovo stanje su faktori rizika od policitemije.

Neki od faktora rizika za policitemiju su:

• Hronična hipoksija;
• Dugotrajno pušenje;
• Porodična anamneza i genetska predispozicija;
• Smještaj u visokim planinskim područjima;
• Dugotrajna izloženost ugljičnom monoksidu (rudarski radovi, serviseri u garaži, stanovnici najzagađenijih gradova),
• Jevreji Aškenazi jevrejskog porijekla (učestalost policitemije može biti povećana zbog genetske predispozicije).

Simptomi policitemije

Simptomi policitemije mogu se uvelike razlikovati. Neki ljudi s policitemijom možda uopće nemaju simptome. Kod sekundarne policitemije većina simptoma je povezana s osnovnom bolešću odgovornom za policitemiju.

Simptomi policitemije mogu biti nejasni i vrlo opšti karakter. Neki važni simptomi:

• lako stvaranje modrica;
• Lako krvarenje;
• krvni ugrušci (koji mogu dovesti do srčanog udara, moždanog udara, krvnih ugrušaka u plućima [plućna embolija]);
• Bol u zglobovima i kostima (bol u kuku ili bol u rebrima);
• Svrab nakon tuširanja ili kupanja;
• umor;
• Bol u stomaku.

Kada potražiti medicinsku pomoć

Osobe s primarnom policitemijom moraju biti svjesne nekih potencijala ozbiljne komplikacije koje mogu imati. Krvni ugrušci (srčani udari, moždani udari, krvni ugrušci u plućima [plućna embolija] ili nogama [duboka venska tromboza]) i nekontrolirano krvarenje (krvarenje iz nosa, gastrointestinalno krvarenje) obično zahtijevaju hitnu medicinsku pomoć od vašeg liječnika ili hitne pomoći. Pacijenti sa primarnom policitemijom obično trebaju voditi brigu o primarnoj zdravstvenoj zaštiti, savjetima liječnika opće prakse, obiteljskih ljekara, hematologa (liječnika specijalista za krvne bolesti).

Stanja koja dovode do sekundarne policitemije mogu se liječiti uz pomoć liječnika primarne zdravstvene zaštite i internista pored specijalista. Na primjer, osobe s kroničnom bolešću pluća mogu redovno posjećivati ​​svog specijaliste (pulmologa), a osobe s kroničnom srčanom bolešću mogu imati redovne preglede kod kardiologa.

Analize i testovi

U većini slučajeva, policitemija se može otkriti slučajno tokom rutinske analize krvi koju je naručio ljekar iz drugih medicinskih razloga. Možda će biti potrebna dalja istraživanja kako bi se otkrio uzrok policitemije.

Prilikom procene pacijenata sa policitemijom, veoma su važni detaljna medicinska istorija, fizički pregled, porodična anamneza, socijalna i profesionalna istorija. Tokom fizičkog pregleda, posebna pažnja se može posvetiti srcu i pregledu pluća. Povećanje slezene (splenomegalija) je jedna od karakterističnih osobina policitemije, pa se radi detaljan pregled trbušne šupljine kako se ne bi propustila uvećana slezena, što je od velikog značaja.

Rutinske pretrage krvi, uključujući kompletnu krvnu sliku (CBC), zgrušavanje krvi i metabolički sastav, glavne su komponente laboratorijskih testova u procjeni uzroka policitemije. Drugi tipični testovi koji pomažu u određivanju mogući razlozi Testovi na policitemiju uključuju rendgenski snimak grudnog koša, elektrokardiogram (EKG), ehokardiografiju, testiranje hemoglobina i mjerenje ugljičnog monoksida.

Kod policitemije obično su zahvaćene i druge krvne ćelije, kao što je abnormalno visok broj bijelih krvnih stanica (leukocitoza) i trombocita (trombocitoza). Ponekad je potreban pregled koštane srži (aspiracija koštane srži ili biopsija) da bi se ispitala proizvodnja krvnih stanica u koštanoj srži. Smjernice također preporučuju testiranje na mutaciju gena JAK2 kao dijagnostički kriterijum za policitemiju.

Provjera EPO nivoa nije obavezna, ali ponekad može pružiti korisne informacije. U primarnoj policitemiji, nivo EPO je obično nizak, dok kod tumora koji otpuštaju EPO nivo može biti viši nego inače. Rezultati se moraju tumačiti s oprezom, jer razine EPO mogu biti odgovarajuće visoke kao odgovor na kroničnu hipoksiju ako je to osnovni uzrok policitemije.

Liječenje policitemije

Liječenje sekundarne policitemije ovisi o uzroku. Pacijentima s kroničnom hipoksijom može se dati dodatni kisik. Drugi tretmani mogu biti usmjereni na liječenje uzroka policitemije (npr. odgovarajući tretman za zatajenje srca ili kroničnu bolest pluća).

Liječenje primarne policitemije igra važnu ulogu u poboljšanju ishoda bolesti.

Liječenje kod kuće

Za one s primarnom policitemijom, neke jednostavne kućne mjere mogu se poduzeti za kontrolu potencijalnih simptoma i izbjegavanje mogućih komplikacija.

• Važno je održavati dovoljno bilans vode tijela kako bi se izbjegla daljnja dehidracija i povećana koncentracija u krvi. Općenito, nema ograničenja za fizičku aktivnost.
• Ako osoba ima povećanu slezinu, izbjegavajte kontaktne vrste sportom kako bi se spriječilo oštećenje slezene i njeno pucanje.
• Najbolje je izbjegavati hranu koja sadrži željezo, jer to može povećati nivo crvenih krvnih zrnaca.

Liječenje i terapija

Puštanje krvi ostaje glavni oslonac u liječenju policitemije. Cilj puštanja krvi je održavanje hematokrita od oko 45% kod muškaraca i 42% kod žena. U početku će možda biti potrebno krvariti svaka 2 do 3 dana i ukloniti 250 do 500 mililitara krvi pri svakom zahvatu. Kada se postigne cilj, puštanje krvi se može izvoditi rjeđe kako bi se održao postignuti nivo.

Uobičajeni lijek za liječenje policitemije je hidroksiurea (Hydrea). Ovaj lijek se posebno preporučuje osobama s rizikom od nastanka krvnih ugrušaka. Kod pacijenata starijih od 70 godina koji imaju i povišen broj trombocita (trombocitozu) i kardiovaskularne bolesti, primjena hidroksiureje čini rezultate povoljnijima. Hidroksiurea se takođe preporučuje pacijentima koji ne podnose puštanje krvi.

Aspirin se također koristi u liječenju policitemije kako bi se smanjio rizik od zgrušavanja krvi (krvnih ugrušaka). Njegovu upotrebu općenito bi trebali izbjegavati oni ljudi koji su imali bilo kakvu povijest krvarenja. Aspirin se obično koristi u kombinaciji s puštanjem krvi.

Sljedeće radnje

Na početku liječenja puštanja krvi preporučuje se pažljivo i redovno praćenje dok se ne postigne prihvatljiv nivo hematokrita. Nakon toga, flebotomija se može izvesti po potrebi kako bi se održao odgovarajući nivo hematokrita na osnovu odgovora svakog pacijenta na ovu terapiju.

Neke od komplikacija primarne policitemije, kao što su navedene u nastavku, često zahtijevaju detaljnije praćenje i praćenje. Ove komplikacije uključuju:

• Stvaranje krvnih ugrušaka (tromboza) koji uzrokuju srčani udar, moždani udar, ugruške u nogama i plućima ili krvne ugruške u arterijama. Ovi događaji se smatraju glavnim uzrocima smrti od policitemije.
• Teški gubitak krvi ili krvarenje.
• Transformacija policitemije u rak krvi (npr. leukemija, mijelofibroza).

Prevencija

Mnogi uzroci sekundarne policitemije ne mogu se spriječiti. Međutim, postoje neke potencijalne preventivne mjere:

• Ostaviti pušenje;
• Izbjegavanje produženog izlaganja ugljičnom monoksidu;
• Odgovarajuće liječenje stanja poput kronične plućne bolesti, bolesti srca ili opstruktivne apneje u snu.

Primarna policitemija zbog mutacije gena se obično ne može spriječiti.

Prognoza

Izgledi za razvoj primarne policitemije bez liječenja su općenito loši, s očekivanim životnim vijekom od oko 2 godine. Međutim, prognoza se znatno popravlja i produžava životni vijek za više od 15 godina uz korištenje puštanja krvi.Prognoza sekundarne policitemije u velikoj mjeri ovisi o osnovnoj bolesti.

Priručnik za obuku je pomjeren sa foruma Health Compass kako bi se osigurala sigurnost zbog djelomičnog uklanjanja sa stranice radikalnih slika korisnika koji je postavio ovaj materijal na forum i izostanka odgovora na zahtjev o trenutnoj situaciji od strane vlasnicima resursa.

Demidova A.V., doktor medicinskih nauka, prof. Odsjek internih
bolesti Centralnog instituta za usavršavanje lekara

Eritremija je kronična benigna leukemija koju karakterizira povećana proizvodnja crvenih krvnih stanica i, u manjoj mjeri i nedosljedno, bijelih krvnih stanica i trombocita.

Kliničke simptome bolesti određuje pre svega pletora – povećanje mase cirkulirajućih crvenih krvnih zrnaca – i njegove posljedice u vidu zadebljanja i povećanja viskoznosti krvi. Pletorični sindrom definiše niz karakterističnih subjektivnih "vaskularnih" tegoba - slabost i smanjenu radnu sposobnost, promjenu boje kože prema vrsti eritrocijanoze, blagu splenomegaliju, kao i vaskularne komplikacije - eritromelalgija, tromboza, krvarenje, intravaskularna krvarenja, agregacija trombocita (DVA), DIC - sindrom, simptomatska arterijska hipertenzija i visceralne komplikacije kao što su čir na želucu i dvanaesniku, nefropatija.

Povećano stvaranje trombocita i narušavanje njihovih funkcionalnih svojstava odgovorni su za nastanak eritromelalgije (akutni pekući bolovi u vrhovima prstiju sa hiperemijom i oticanjem kože) i svakako povećavaju rizik od razvoja svih drugih, a posebno trombotičkih komplikacija eritremije. .

Eritremija, ako se ne liječi, tipičan je primjer trombofilnog sindroma s velikom vjerovatnoćom razvoja kliničkih simptoma poremećaji hemostaze.

Povećana proizvodnja granulocita, uključujući bazofile, praćena je pojavom tzv. mijeloproliferativnih simptoma, koji uključuju pruritus povezan s uzimanjem vodene procedure(vrlo specifično za eritremiju), kao i poremećaj metabolizma urata - hiperurikemija i urikozurija bez ili sa kliničkim manifestacijama u obliku dijateze mokraćne kiseline i kamenca u bubregu, gihta ili gihtne poliartralgije. Uratna dijateza je često komplikovana hroničnim pijelonefritisom.

Povećanje slezene je karakterističan simptom eritremije i može biti uzrokovan:

1. povećano taloženje ćelijskih elemenata krvi;
2. "radna" hipertrofija zbog povećanja njene sekvestrirajuće funkcije;
3. ekstramedularna hematopoeza (mijeloidna metaplazija s dominacijom eritropoeze).

Ovi uzroci splenomegalije su često kombinovani. Uzroci povećanja jetre su slični, ali ne i identični: kronični holecistohepatitis uzrokovan čestim infekcijama žuči zbog njene plejohromije i pojačanog stvaranja kamenca, fibroza jetre također može dovesti do hepatomegalije.

Raspon kliničkih simptoma, vaskularnih i visceralnih komplikacija uvelike varira u zavisnosti od individualne težine i trajanja bolesti, stepena uključenosti pojedinih hematopoetskih klica u mijeloproliferativni proces, mogućeg uključivanja slezene u mijeloičnu hematopoezu, dodavanja infektivnih i alergijske komplikacije (potonje su vrlo karakteristične za eritremiju i manifestiraju se urtikarijom, vazomotornim rinitisom i netolerancijom na niz lijekova), utjecaj "pozadinskih" bolesti (eritremija pati uglavnom u starijoj i senilnoj dobi). Često do izražaja dolaze neurološke, nefrološke, srčane patologije, kao i vaskularni simptomi u različitim varijantama, sve do tromboze arterijskih stabala, gangrene prstiju, kronične venske insuficijencije itd.

Eritremiju karakterizira određeni stadij bolesti i promjena od faze pletorike do anemije, obično kroz fazu mijeloične metaplazije slezene. Međutim, poznata je posebna varijanta eritremije koja je od samog početka praćena splenomegalijom zbog mijeloične metaplazije.

Patogeneza anemije u anemičnoj fazi bolesti je dvosmislena. razlikovati:

• anemija zbog nedostatka gvožđa i folne kiseline;
• hemodiluciona anemija;
• hipersekvestracijska hemolitička anemija;
• autoimuna hemolitička anemija;
• anemija zbog poremećenog stvaranja crvenih krvnih zrnaca (neefikasna eritropoeza, supresija eritropoeze tokom leukemije, izražena mijelofibroza, hipoplazija hematopoeze itd.). Ovi razlozi se mogu kombinovati.

Nozološki oblici anemične faze uključuju posteritremičnu mijelofibrozu, Rh "-pozitivnu i Rh"-negativnu kroničnu mijeloidnu leukemiju (vrlo rijetko), akutna leukemija, aplazija hematopoeze (posljednja dva oblika obično se primjećuju kod onih koji su liječeni citostaticima). U nekim slučajevima, terminalna stanja u ishodu eritremije teško je kvalifikovati.

Ispitivanje, pregled i pregled bolesnika sa eritremijom treba obavljati prema posebnom planu, čija je svrha da se dobije potpuna slika o kliničke karakteristike ovog slučaja eritremije, prisustvo ili odsustvo komplikacija, stadijum bolesti, njeno trajanje, pouzdanost dijagnoze, sprovedeno lečenje i njegova efikasnost. Ovo poslednje je važno za sledeći izbor metode lečenja, kao i za predviđanje ishoda eritremije, od kojih su neke, a posebno akutna leukemija, u uzročno-posledičnoj vezi sa leukemijskim dejstvom citostatika.

Terapija utiče na kliničke i hematološke manifestacije eritremije, ujednačavajući ih i komplikuje dijagnozu.

Plan pregleda pacijenata sa eritremijom koji je predložen u nastavku također je dizajniran za naučnu analizu informacija dobijenih tokom anketiranja i pregleda pacijenata.

PLAN PREGLEDA BOLESNIKA SA SUMNJIVANJEM NA ERITREMIJU

• Ispitivanje pacijenta [prikaži]

  PRILIKOM INTERVJUISANJA PACIJENATA, TREBA DA SAZNATE:

  1. bez obzira da li su prisutne sljedeće tegobe - slabost, znojenje, smanjena efikasnost, gubitak težine, glavobolja i vrtoglavica, gubitak pamćenja, stezajući bol u srcu, akutni pekući bol u prstima, koji ublažava acetilsalicilna kiselina, bol u ekstremitetima zbog tromboza venskih žila i (ili) poremećaj opskrbe arterijske krvi, svrbež kože povezan s uzimanjem vodenih procedura, epizode urtikarije i druge alergijske manifestacije, težina u lijevom hipohondrijumu, akutni bol u ovoj lokalizaciji, dispeptički simptomi i bol u epigastriju ( na prazan želudac ili nakon jela, noćni bol, itd.), disurične pojave i bolovi kao što su bubrežne kolike, izlučivanje pijeska ili kamenca urina, artralgija;
  2. vrijeme manifestacije prvih znakova bolesti (važno da se razjasni trajanje bolesti) i njihova priroda;
  3. vrijeme prvog otkrivanja promjena u testovima periferne krvi i njihova priroda;
  4. vrijeme i mjesto dijagnoze eritremije, prisutnost ili odsutnost za ovaj period takvih kriterija za dijagnozu eritremije kao što su splenomegalija, pancitoza i panmijeloza u histomorfološkom preparatu koštane srži;
  5. karakteristike tijeka bolesti, prisustvo ili odsustvo vaskularnih i visceralnih komplikacija eritremije u anamnezi, prethodno liječenje i njegova efikasnost (potpune i nepotpune remisije, djelomično poboljšanje, bez efekta), trajanje remisija, kliničke manifestacije relapsa bolesti, dinamiku bolesti.
• Pregled pacijenta [prikaži]

  PRI PREGLEDU BOLESNIKA KARAKTERISUJU SE:

  • bojenje kože lica, dlanova, stopala, vidljivih sluzokoža. Procjena stepena eritremije karakteristična za eritremiju: + blaga, ++ umjerena, +++ značajna;
  • obojenost kože donjih ekstremiteta(da li postoje pigmentacije kao posljedica tromboflebitisa, trofičkih poremećaja, edema, urtikarije, krvarenja);
  • veličina slezene prema Kurlovu;
  • veličina jetre prema Kurlovu;
  • stanje perifernih arterijskih i venskih sudova;
  • krvni pritisak;
  • tjelesna težina pacijenata;
  • stanje pluća, srca, gastrointestinalnog trakta, bubreg prema fizikalnom pregledu.
• Laboratorijsko istraživanje [prikaži]

  LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA:

  • analiza periferne krvi sa brojanjem retikulocita, trombocita, ESR. Proučavanje morfologije eritrocita, neutrofila i trombocita u obojenom razmazu. Hematokrit (centrifugirajte 40 minuta na 3000 o/min).
  • citokemijska studija - sadržaj neutrofilne alkalne fosfataze u razmazu periferne krvi.
  • biohemijski test krvi - serumsko željezo, bilirubin, hepatične transaminaze, proteini i proteinske frakcije, protrombinski indeks, kreatinin, dušik uree, alkalna fosfataza, mokraćna kiselina, laktat dehidrogenaza, histamin i histidin dekarboksilaza;
  • Analiza urina. S malom specifičnom težinom - Zimnitskyjev test; obratiti pažnju na moguće prisustvo urata u urinu, leukocituriju, bakteriuriju;
• Morfološke studije [prikaži]

  MORFOLOŠKE STUDIJE:

  • trepanobiopsija iliuma (poželjno je dodatno bojenje histoloških preparata srebrnim nitratom, azureozinom prema Mallory-Heidenhainu i pruskom plavom za željezo).

    Indiciran je u svim slučajevima sumnje na eritremiju radi potvrđivanja dijagnoze, razjašnjavanja morfološke varijante i stadijuma bolesti. Procjenjuje se stepen ćelijske hiperplazije, posebno msgakariocita, stanje strome retikulina i kolagena, sadržaj željeza;

  • sternalna punkcija. Indikovan je uglavnom za sumnju na razvoj akutne leukemije. Uz proračun mijelograma, provodi se i citogenetska studija punktatnih stanica. Treba izbjegavati velike količine aspirata, razrjeđivanje krvi. U punktatu koštane srži utvrđuje se sadržaj sideroblasta, broji se celularnost i broj megakariocita u 1 mm 3 (u komori);
  • punkcija slezine. Indikacije - u eritremičnom stadiju kada slezena strši ispod ruba rebra za više od 5 cm (ili) u prisustvu leukoeritroblastnog uzorka periferne krvi; leukocitoza više od 15.000, izražen ubod i više pomaka ulijevo, eritrokariocitoza, anizopoikilocitoza; uz sličnu krvnu sliku očekuje se mijeloična metaplazija slezene.
• Radiološka istraživanja [prikaži]

  RADIOLOŠKE STUDIJE:

  • mjerenje mase cirkulirajućih eritrocita pomoću oznake eritrocita CR 51 . Indikacija - u svim slučajevima sumnje na eritremiju, a posebno ako je potrebno, provesti diferencijalnu dijagnozu sa relativnom eritrocitozom;
  • scintitopografska studija hematopoeze pomoću 99m Te. Indikacije:
    • nepalpabilna slezena kako bi se razjasnila njena prava veličina (važno za diferencijalnu dijagnozu s eritrocitozom);
    • da se razjasni stadijum bolesti (dijafizna hematopoeza se obično opaža u stadijumima 2B-3 eritremije).

    Trenutno se određivanje veličine slezene može jednostavnije provesti - ultrazvukom, kao i kompjuterskom tomografijom;

  • funkcionalna studija eritropoeze pomoću Fe 59 . Indikacija - sumnja na neefikasnu eritropoezu kod pacijenata u anemičnom stadijumu bolesti i ekstramedularnoj (slezenskoj) hematopoezi;
  • proučavanje životnog vijeka eritrocita korištenjem oznake Cr 51. Indikacija - spontana normalizacija crvene krvne slike, posebno kod velike slezene. Sumnja na hipersplenizam i hemolitičku prirodu anemije.
• Istraživanje transporta kiseonika [prikaži]

  STUDIJA TRANSPORTA KISENIKA

  Određivanje arterijske zasićenosti kiseonikom, P 50, kriva disocijacije oksihemoglobina. Indikacija - diferencijalna dijagnoza sa hipoksičnom eritrocitozom u slučajevima kada je dijagnoza eritremije upitna.

• Kulturološka studija [prikaži]

  KULTURNO ISTRAŽIVANJE (uzorkovanje materijala punkcijom prsne kosti):

  • eritroidna kultura bez i sa dodatkom eritropoetina. Indikacija - diferencijalna dijagnoza eritremije sa eritrocitozom, koja nije riješena drugim metodama;
  • kultura granulocita. Indikacija - diferencijalna dijagnoza sa subleukemijskom mijelozom, koja nije riješena drugim metodama (kod eritremije, broj granulocitnih prekursora nije povećan ili neznatno povećan, sa subleukemijskom mijelozom naglo je povećan);
  • kultura fibroblasta. Indikacija - diferencijalna dijagnoza sa subleukemijskom mijelozom, koja nije riješena drugim metodama. Kod eritremije, rast fibroblasta je dobar i obrnuto.
• Određivanje sadržaja eritropoetina u krvnom serumu i urinu [prikaži]

  ODREĐIVANJE SADRŽAJA ERITROPOETINA U KRVNOM SERUMU I URINU

  Indikacija - diferencijalna dijagnoza eritremije i eritrocitoze, ako se ne riješi na drugi način. Ako jedno određivanje sadržaja eritropoetina nije informativno, potrebno ih je ponovno pregledati prije i nakon nekoliko puštanja krvi.

• Studija hemostaze [prikaži]

  PROUČAVANJE HEMOSTAZE

  Poželjno je u svim slučajevima, obavezno prema sljedećim indikacijama:

  • Klinički znakovi poremećaji mikrocirkulacije i trombocitno-vaskularne hemostaze (eritromelalgija, dinamički poremećaji cerebralne cirkulacije, angina pektoris, krvarenja iz nosa, gingive i materice, krvarenja na koži i dr.);
  • komplikacija eritremije s trombozom arterijskih i venskih žila;
  • sumnja na diseminiranu intravaskularnu agregaciju trombocita.

  Proučavaju se sljedeći testovi: spontana i ADP - agregacija trombocita, autokoagulacijski test, kaolin-cefalinsko vrijeme zgrušavanja, antiheparinska aktivnost plazme i trombocita (prema V.G. Lychevu u modifikaciji B.F. Arkhipova), protrombinsko vrijeme prema Quicku, trombinsko vrijeme prema Biggs i McFarlane, koncentracija antitrombina III prema Abildgaardu u modifikaciji K.M. Bishevsky, vrijeme zgrušavanja trombin-heparin prema K.M. Bishevsky (za određivanje rezistencije plazme na heparin), XII - zavisna fibrinoliza prema G.F. Arkhipovu, koncentracija PDP u serumu ( korištenjem antifibrinogenog seruma ili tirozinske metode), testovi etanola i protamin sulfata, fibrinolitička aktivnost krvi lizom euglobulina.

PLAN PREGLEDA ZA BOLESNICE SA ERITREMIJE U ANEMIČNOM STADIJU BOLESTI

• Ispitivanje i pregled pacijenta [prikaži]

  Tokom ispitivanja i ispitivanja bolesnici treba obratiti pažnju na tegobe povezane s anemijskim sindromom, mogućim narušavanjem hemostaze s krvarenjima i krvarenjima, splenomegalijom, hepatomegalijom i blokadom portala, uratnom dijatezom (poliartralgija, dijateza mokraćne kiseline s napadima bubrežne kolike i iscjedakom pijeska i kamenca), kao i as mogući izgled groznica, osalgija, limfadenopatija, iscrpljenost, infektivne komplikacije.

  MORATE NAVESTI

  • vrijeme spontane normalizacije indikatora crvene krvi, pojava anemije, njena dinamika;
  • težina, vrste primijenjene citostatičke terapije, tijek i ukupne doze, njegova podnošljivost i citopenične komplikacije, učinkovitost liječenja;
  • posljednji tretman citostaticima (vrijeme, lijek, podnošljivost, učinak);
  • rezultati prethodnog punkciono-trepanacionog pregleda pacijenata u eritremičnom i anemičnom stadijumu.
• Laboratorijsko istraživanje [prikaži]

  LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

  • test krvi + trombociti + retikulociti + hematokrit + neutrofilna alkalna fosfataza (u razmazima periferne krvi);
  • analiza urina, Zimnitsky test;
  • proteini i proteinske frakcije, bilirubin u serumu, hepatične transaminaze, alkalna fosfataza, azot uree, kreatinin, mokraćna kiselina u serumu, laktat dehidrogenaza, serumsko željezo.
• Morfološke studije [prikaži]

  MORFOLOŠKE STUDIJE

  Sternalna punkcija sa brojem mijelograma i citogenetskom studijom, trefinska biopsija iliuma, punkcija slezene (sa brojem trombocita preko 100.000 i bez krvarenja), punkcija uvećanog limfni čvorovi(ako ih ima).

• rendgenske studije [prikaži]

  RADIOLOŠKI PREGLED

  • rutinski pregledi (grudni koš, gastrointestinalni trakt, bubrezi - prema kliničkim indikacijama);
  • rendgenski snimci torakalne i lumbalne kičme, karličnih kostiju, jedne butne kosti i humerusa (za osteosklerozu).
• Radiološka istraživanja [prikaži]

  RADIOLOŠKE STUDIJE

  • funkcionalna studija eritropoeze pomoću Fe 59 za procjenu efikasnosti eritropoeze, njene topografije, životnog vijeka eritrocita;
  • studija životnog veka eritrocita Cr 51, studija topografije hematopoeze po 99m Te;
  • proučavanje sadržaja folne kiseline (radioimuna metoda).
• Imunološke studije [prikaži]

  IMUNOLOŠKE STUDIJE

  • imuni kompleksi u krvnoj plazmi i neutrofilima;
  • imunohemijska studija proteina krvnog seruma;
  • određivanje T- i B-limfocita;
  • određivanje podtipova T-limfocita.

DIJAGNOSTIKA I DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA ERITREMIJE

Eritremija je jedna od bolesti čija dijagnoza nije laka. Faktori koji određuju poteškoće u dijagnostici eritremije:

1. Mogućnost miješanja eritremije sa sekundarnom apsolutnom i relativnom eritrocitozom (vidi shemu 1) u onim slučajevima (30-35%) kada nema leukocitoze, trombocitoze i splenomegalije, na osnovu kojih se dijagnostikuje eritremija.
2. Vanjske manifestacije eritremije i promjene boje krvi mogu se neutralizirati razvojem kroničnog nedostatka željeza zbog otvorenog ili skrivenog krvarenja iz gastrointestinalnog trakta i desni. Njihov uzrok je venska prepunica u kombinaciji sa poremećenom funkcijom trombocita, kao i česte komplikacije eritremija, erozije i čirevi na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, koji se mogu javiti sa ili bez boli. Bolesnici sa eritremijom zbog nedostatka gvožđa imaju normalnu boju kože i normalna količina hemoglobina u analizi periferne krvi, pa se često ne dijagnosticira.
3. Manifestacije eritremije mogu se ujednačiti i njenom komplikacijom intrahepatične i posebno ekstrahepatične portalne hipertenzije. Hipersplenizam koji se razvija istovremeno negira hematološke manifestacije hiperprodukcije krvnih stanica. Prisustvo eritremije u takvim slučajevima otkriva se splenektomijom (SE), koja se obično radi kod ekstrahepatične portalne hipertenzije, a da se ne sugerira da se radi o komplikacijama eritremije.
4. Dijagnoza eritremije može biti komplikovana i pogrešno usmjerena zbog prisutnosti takve prateće bolesti kao što su difuzna pneumoskleroza, hipertenzija, renovaskularna hipertenzija, hipernefroidni karcinom bubrega itd., koji sami po sebi mogu biti uzrok razvoja reaktivne sekundarne apsolutne eritrocitoze. Često praktikovani situacioni pristup (kada postoji razlog da se pretpostavi ovo drugo i obrnuto) može dovesti do pogrešnih zaključaka.

   Za samostalne bolesti mogu se uzimati i takve komplikacije eritremije kao što su uratna dijateza, ulcerativne lezije gastrointestinalnog trakta, arterijska hipertenzija itd., pogotovo jer promjene u krvnim testovima karakteristične za eritremiju mogu biti blago izražene.

5. Negativan utjecaj na dijagnozu eritremije pruža imenovanje liječenja dok se ne razjasne uzroci crvene krvi. Puštanje krvi otežava dijagnozu, kako u smislu izravnavanja pletore, tako i zbog mogućnosti razvoja reaktivne leukocitoze i trombocitoze, koje se obično smatraju u korist eritremije. Diferencijalna dijagnoza eritremije i sekundarne eritrocitoze nakon terapije osuđena je na neuspjeh.
6. Općenito je prihvaćeno da leukocitoza i trombocitoza ukazuju na prisustvo eritremije. U međuvremenu, to nije uvijek slučaj. Prema našim podacima, koji se poklapaju sa onima koje su dobili S.S. Soboleva i sar. (1972), ekstrahepatična portalna hipertenzija uzrokovana trombozom vene slezene, kao i Budd-Chiari sindrom, može biti praćena ne samo "čistom" eritrocitozom, već i pancitozom. Isto važi i za pojedinačne slučajeve paraneoblastične eritrocitoze, kao i za renovaskularnu hipertenziju na osnovu anomalija u razvoju bubrežnih arterija.

   Tumačenje prirode hemopatije kod navedenih bolesti je vrlo teško, jer svaka od njih može biti i komplikacija eritremije. jedan

   *1 Umesno je podsetiti se kako Lawrence et al. (1977) riješili su pitanje prirode crvene krvi koja teče s pacitozom kod pacijenata s policističnom bubrežnom bolešću: povećanje eritropoetske aktivnosti kao da govori u prilog reaktivnoj prirodi crvene krvi, ali kada se, nakon medicinske obliteracije cista, sadržaj eritropoetina u krvi je pao, a pancitoza ostala, autori su došli do nasumične povezanosti dvije odvojene bolesti - eritremije i bubrežnih cista.

   U svim slučajevima, prilikom postavljanja diferencijalne dijagnoze, potrebno je pokušati pravilno razumjeti uzrok i posljedicu, vodeći se ne samo logikom kliničkih faktora, već i cjelokupnim sistemom razlikovanja leukemije od reaktivnog (vidi protokol N5), koristeći u istu svrhu kulturološke studije ne samo eritrocita, već i fibroblasta i granulocita.

7. Dijagnoza eritremije može biti teška zbog njenog atipičnog početka, na primjer, s leukocitozom, trombocitozom ili samo splenomegalijom bez promjena u crvenoj krvnoj slici. Razvoj pletoričnog sindroma ponekad kasni na nekoliko godina, što u početku određuje stanje nečeg drugog osim eritremije, hematološka dijagnoza- primarna trombocitemija ili subleukemijska mijeloza - mijelofibroza. Ponekad se ovaj hematološki atipizam početka bolesti vrlo jednostavno dešifruje, na primjer, otkrivanjem nedostatka gvožđa koji maskira pletoru, ali u drugim slučajevima je spontan, povezan sa neobičnom evolucijom mijeloproliferativnog procesa.
8. U nekim slučajevima, bolest, slična eritremiji kod pletoričnog sindroma, ima niz znakova drugih mijeloproliferativnih bolesti, na primjer, izraženu splenomegaliju zbog mijeloične metaplazije, leuko-eritroblastnu sliku periferne krvi, retikulinsku ili kolagensku mijelofibrozu u histološkom uzorak koštane srži, što je tipičnije za subleukemijsku mijelozu-mijelofibrozu nego za eritremiju.

   Ponekad je oblik bolesti blizak primarnoj trombocitemiji (kronična megakariocitna mijeloza). Problematično je gdje se ti "hibridi" odnose, kako su definirali Pettit et al. (1981), oblici bolesti i kako ih označiti. Međusobno preklapanje simptoma je pojava vrlo karakteristična za kronične mijeloproliferativne bolesti (CMPD). I pored ovih poteškoća, treba težiti postavljanju nozološke dijagnoze, jer ona određuje i prognozu i terapiju.

9. Jedan od razloga dijagnostičkih grešaka je precjenjivanje mogućnosti histomorfološkog pregleda koštane srži - trepanobiopsije iliuma. Faktori negativnih vrijednosti mogu se sistematizirati na sljedeći način:
   • Dobivanje tehnički neuspješnih uzoraka koštane srži (u smislu količine materijala, njegove fragmentacije i kvalitete obrade).
   • Standardno bojenje preparata hematoksilin-eozinom na uobičajenoj debljini presjeka od 5 mikrona ne dopušta pouzdano diferenciranje malih stanica i, prema tome, određivanje vrste proliferacije. Jedini izuzetak su megakariociti. Potrebno je koristiti diferencirajuće boje, posebno azurno-eozin, koji boji elemente eritroidne serije; kao i impregnacija srebrnim nitratom za procjenu stanja retikulinske strome i krvnih žila, često promijenjenih kod eritremije i još više kod drugih hemoblastoza.
   • Relativno se malo zna da rezultati studije mogu ovisiti o mjestu uzorkovanja koštane srži. Tako je u nekim našim zapažanjima mijelofibroza pronađena u trepanatu dobijenom biopsijom kroz greben ilijaka, a u transverzalnoj biopsiji nađena je normalna koštana srž, a samo u biopsiji dobijenoj iz stražnjeg tuberkula panmijeloza, što je i potvrđeno klinička dijagnoza eritremija. Konačna dijagnoza zasnovana na analizi prva dva lijeka može biti pogrešna; s tim u vezi, poželjna je biopsija "posteriorne" koštane srži.
   • Sljedeća odredba je od posebnog značaja. Morfološki, dijagnoza eritremije se smatra tačnom ako se otkrije trolinijska hiperplazija, koja se naziva "panmijelozom". Frish et al. predložio novu morfološka klasifikacija eritremija, u kojoj se pored navedene klasične varijante razlikuju još tri: hiperplazija eritroidnih i granulocitnih klica, eritroidnih i megakariocitnih klica i samo eritroidna. Identifikacija posljednje morfološke varijante, tj. jednostruka leukemija, podložna verifikaciji (prema našim podacima, ovaj znak ne govori u prilog eritremije); kada se potvrdi, dijagnostičke mogućnosti metode morfološkog istraživanja će se još više suziti.
   • U proučavanju trepanata u konvencionalnom svjetlosnom mikroskopu, gotovo je nemoguće razlikovati leukemijsku (eritremičnu) mijeloproliferaciju od reaktivne. Možda će to biti izvodljivo pomoću elektronske mikroskopije, ali u praksi treba težiti u teškim slučajevima da se osim morfoloških dobiju dodatni dokazi za dijagnozu eritremije.
   • Poznato je da u oko 1% slučajeva promjene u koštanoj srži sa značajnom eritremijom mogu izostati (Ellis et al., 1975). Naša dva zapažanja potvrđuju takvu mogućnost, koja je prije povezana sa slučajnim udarcem u nepromijenjeno područje, ali je sama činjenica važna.

   Sve navedeno ne diskredituje značaj trepanobiopsije, čiji je pionir u zemlji i svetu naša klinika, već zahteva objektivnu procenu mogućnosti ove metode. Kurnick (1972) također smatra da trepanobiopsija kod eritremije ima dijagnostičke mogućnosti samo u 80-85%. Imajte na umu da se informativni sadržaj metode može povećati ne samo kao rezultat poboljšanja kvaliteta uzorkovanja, obrade i bojenja preparata, već i ubrzanja vremena obrade preparata, što u studijama Ellisa et al. čine 1 dan, ali i kao rezultat upotrebe bojenja za željezo, čije je smanjenje sadržaja u preparatu karakteristično za eritremiju.

10. Razvijeni u Sjedinjenim Državama i postali općeprihvaćeni kriteriji za dijagnozu eritremije temelje se na sveobuhvatnoj procjeni određenog niza studija.

KLASIFIKACIJA CRVENE KRVI

1. eritremija (vera policitemija)
2. SEKUNDARNA APSOLUTNA ERITROCITOZA
   1. ZASNOVANO NA GENERALIZOVANOJ TKIVNOJ HIPOKSJI

      A. Sa arterijskom hipoksemijom

      • visinska bolest
      • Hronična opstruktivna plućna bolest
      • urođene srčane mane
      • Stečena srčana oboljenja: miksom, hipertrofična kardiomiopatija
      • Arteriovenski šantovi u plućima
      • Primarna plućna hipertenzija, Ayers-Arrilageova bolest, alveolarno-kapilarni blokovi različitog porijekla
      • Picwick sindrom
      • Karboksihemoglobinemija

      B. Bez arterijske hipoksemije

      • Hemoglobinopatije sa povećanim afinitetom za kiseonik
      • Kongenitalni nedostatak 2,3 DR9 u eritrocitima
   2. PARANEOBLASTIČNA ERITROCITOZA
      • Hipernefroidni karcinom
      • Hemangioblastom malog mozga
      • Hepatoma
      • fibromiom
      • Tumori endokrinih žlijezda
   3. NA BAZI LOKALNE HIPOKSIJE BUBREGA
      • hidronefroza
      • Stenoze bubrežnih arterija (uglavnom kongenitalne)
3. RELATIVNA ERITROCITOZA (Gaisbeckov sindrom)
4. PRIMARNA ERITROCITOZA UZROKOVANA ENDOGENOM HIPERPRODUKCIJOM ERITROPOETINA (uglavnom recesivna nasljedna bolest)
5. PORODIČNA ERITROCITOZA NEJASNE GENEZE (nasljedna eritrocitoza u Čuvašiji i Jakutiji)

Stavkom 1 iz kategorije A znakova predviđeno je mjerenje mase cirkulirajućih eritrocita (MCE) prema Cr 51 po 1 kg tjelesne težine. Otkrivanje povećanja MCE omogućava vam da odmah isključite relativnu eritrocitozu, što je glavna vrijednost metode. Za konačnu dijagnozu ove eritrocitoze preporučuje se dodatno mjerenje volumena cirkulirajuće plazme (CVV) korištenjem I-označenog serumskog albumina, budući da je proračun VCV iz venskog hematokrita netačan: ne odražava hematokrit cijelog tijela. Prema Gilbertu (1982), dijagnoza relativne eritrocitoze je pouzdana ako je CCP< N, а МЦЭ не превышает 25% от предполагаемой по росту и массе тела, т.е. по поверхности тела, нормы.

Treba obratiti pažnju na ove relativne eritrocitoze, koje su kod nas relativno malo poznate, dok se, prema američkim autorima, javljaju 5 puta češće od sekundarnih apsolutnih eritrocitoza (Berlin, 1975). Zanimljiva je informacija Gilberta (1982) o uzročno-posledičnoj vezi s pušenjem ne samo apsolutnom, već i relativnom eritrocitozom.

Pri postavljanju diferencijalne dijagnoze između eritremije i apsolutne eritrocitoze, metoda mjerenja MCE nije informativna, jer se u oba slučaja uočava njegovo povećanje. Odsustvo ili mali stepen povećanja MCE može se javiti kod eritremije sa nedostatkom gvožđa zbog mikrocitoze i smanjenja volumena svakog eritrocita.

Treba napomenuti da je Komitet za standardizaciju radioloških istraživanja promijenio MCE standarde: za muškarce, 36 ml / kg se smatra normom, za žene - 32 ml / kg. Poželjnije je, kao pouzdanije, izračunati MCE po 1m 2 površine tijela. Zahtjevi za pouzdanost radioloških mjerenja se povećavaju: Gilbert (1982) smatra povećanjem samo one MCE brojke koje su više od 25% veće od norme koja se pretpostavlja za datu osobu na 1 m 2 površine tijela.

Uvođenjem normalne arterijske saturacije kisikom (92%) u broj dijagnostičkih kriterija se isključila najčešća sekundarna apsolutna eritrocitoza uzrokovana arterijskom hipoksemijom.

Međutim, treba napomenuti da samo ova studija nije dovoljna da se potpuno isključi hipoksična eritrocitoza (vidi protokol N3).

Dijagnostička vrijednost promjena u aktivnosti fosfataze neutrofila ograničena je činjenicom da se njeno povećanje uočava samo u oko 80% pacijenata s eritremijom.

Povećanje nezasićenih vit. 12-vezujući kapacitet krvnog seruma u eritremiji, određen radioimunom metodom, povezan je sa povećanim lučenjem transkobalamina, proteina nosača vit. B 12 (Wasserman et al., 1956). Metoda nije uspostavljena u zemlji, a njena specifičnost je takođe problematična.

Mnogi slučajevi eritremije se ne uklapaju u ove dijagnostičke kriterijume, pa ostaje otvoreno pitanje verifikacije dijagnoze. Smatramo da je obavezno dobiti potvrdu dijagnoze uz pomoć trepanobiopsije iliuma, uvijek pažljivo analiziramo karakteristike kliničke slike bolesti, pazimo na prisutnost svrab kože i povezan sa vodenim procedurama, kao ubedljiv simptom eritremije. Isto važi i za trombofilne i istovremeno hemoragijska dijateza, koji su karakteristični samo za eritremiju i ne opažaju se kod eritrocitoze.

Mogućnost dijagnosticiranja eritremije sada je proširena kao rezultat upotrebe radioloških, kulturnih, bioloških i drugih testova, koji su opisani u nastavku.

Scintigrafska studija topografije hematopoeze koju smo proveli zajedno sa Ya.D. Sakhibovom (1983) koristeći 99m Te pokazala je da daje ideju o veličini slezene, što je njen glavni značaj. Što se tiče topografije hematopoeze, ona zavisi od stadijuma eritremije i često se ni po čemu ne razlikuje od one uočene kod eritrocitoze.

Bateman et al. (1980) ističu veliki značaj mjerenja slezene bazena eritrocita: prema njihovim podacima, kod eritremije on je uvijek povećan, u rasponu od 121 ml kod nepalpabilne slezene do 203 ml s njenim povećanjem.

Značaj citogenetskih studija ograničen je nedostatkom mjerenja markera za eritremiju, međutim, samu činjenicu otkrivanja aneuploidije uočene kod 20-25% pacijenata, koristeći savremene metode istraživanja, treba uzeti u obzir u korist eritremije, a ne sekundarne eritrocitoze. .

Veliko dostignuće je razvoj metode za dobijanje kulture eritrocita i njeno korišćenje za dijagnostiku i diferencijalna dijagnoza eritremija (Zanjani, 1975). Rast eritroidne kulture u podlozi bez dodatka eritropoetina (EP) smatra se u korist eritremije, rast samo u podlozi sa dodatkom EP u korist eritrocitoze (Zanjani, Lutton, Hoffman, 1977). Kultura fibroblasta je također od dijagnostičke vrijednosti: raste s eritremijom, ali se to ne opaža kod eritrocitoze.

Veliki značaj pridaje se i određivanju EP u krvnom serumu, čiji je sadržaj kod eritremije naglo smanjen, a kod sekundarne apsolutne eritrocitoze povećan gotovo bez obzira na njihovo porijeklo.

Prema Napieru i Wieczoreku (1981), dijagnostička vrijednost određivanja sadržaja EP povećava se ako se studije provode prije i nakon puštanja krvi: eritremiju karakterizira izostanak ili nizak stupanj odgovora na puštanje krvi, za hipoksičnu eritrocitozu - značajno povećanje , za paraneoblastične i renalne - nema odgovora.

U diferencijalnoj dijagnozi eritremije trenutno se mogu koristiti informacije o morfološkim i funkcionalnim karakteristikama krvnih stanica, opisane u protokolu N5. Najveći značaj pridaje se povećanju sadržaja histamin i histidin dekarboksilaze, lizozima, serotonina u krvi, apsolutnom povećanju broja bazofila, detektiranom pomoću posebne boje s akrilno plavom bojom. Koriste se i druge, uključujući imunološke, karakteristike neoplastičnog ćelijskog klona (vidi protokol N5).

Dakle, u ovom trenutku postoje gotovo potpune mogućnosti za utvrđivanje prirode crvene krvi, ali podložne formulaciji odgovarajućih studija, što je hitan zadatak za zdravstvenu zaštitu zemlje. Služba pregleda pacijenata treba da bude centralizovana.

U praksi uvijek treba, s jedne strane, tražiti potvrdu dijagnoze eritremije, as druge strane, u nedostatku takve, tražiti razloge za reaktivnu sekundarnu eritrocitozu, poznavajući patogenetsku klasifikaciju eritrocitoze (v. Šema 1) i uzimajući u obzir razmatranja navedena u stavu 3. Smjer istraživanja (da li tražiti hipoksičnu eritrocitozu, ili paraneoplastičnu, ili bubrežnu, ili hormonsku) obično određuje kliničku sliku same bolesti.

Pristup dijagnozi se također može standardizirati, kao što je predložio Gilbert (1982), koji je razvio 5 protokola za proučavanje pacijenata koji su prikazani u nastavku, "počevši" od trenutka kada je otkriven povišen hematokrit.

Dajemo kratke komentare kako bismo olakšali korištenje ovih protokola.

Prema protokolu N1, pregledaju se pacijenti sa hematokritom (Ht).<55>55%. S povećanjem MCE moguća je i eritremija i apsolutna eritrocitoza. Ako indikatori ispunjavaju kriterije za dijagnozu eritremije, tada se postavlja ova dijagnoza; ukoliko postoji sumnja na eritremiju, a nema dovoljno podataka u prilog tome, pacijenti se dodatno pregledaju po N5 protokolu. U nedostatku znakova panmijeloze i nepalpabilne slezene, vrši se ultrazvučno ili scintigrafsko određivanje njene veličine. Otkrivanje splenomegalije povećava vjerovatnoću dijagnoze eritremije, ali konačna potvrda dijagnoze dolazi iz N5 studije.

Izolovana eritrocitoza bez splenomegalije je pokazatelj za dalje proučavanje bolesnika prema N3 protokolu, čija je svrha da se identifikuju ili isključe svi tipovi hipoksične eritrocitoze na osnovu arterijske hipoksemije i samo hipoksemije tkiva, čiji uzrok mogu biti i hemoglobinopatije. sa povećanim afinitetom za kiseonik, i nedostatkom 2,3 difosfoglicerata u eritrocitima. Također treba isključiti karboksihemoglobinemiju uzrokovanu upornim pušenjem duhana, druge rijetke uzroke hipoksične eritrocitoze, posebno noćnu hipoventilaciju pluća, opću gojaznost, itd. (vidjeti protokol N3). Istraživanja bi trebala biti dovoljno duboka iu nekim slučajevima praćena, što se postiže nametanjem arterijskog katetera.

Uz isključenje hipoksične eritrocitoze, dalja istraživanja se provode prema N4 protokolu, čija je svrha identifikacija eritrocitoze na osnovu raznih tumora(vidi shemu 1) i lokalna ishemija bubrega. Ako se potonje ne otkriju rutinskim kliničkim studijama, provodi se ispitivanje eritroidne kulture i sadržaja eritropoetina (vidi gore).

U nedostatku povećanja nivoa eritropoetina i endogenog rasta kolonija, dijagnostikuje se eritremija.

U prilog eritremije govore ne samo kvantitativni pokazatelji broja leukocita i trombocita, već i njihove kvalitativne promjene, kao i proizvodnja povećane količine histamina, lizozima, transkobalamina-3 od strane granulocita uz povećanje nezasićenog vit. U 12-vezujućem kapacitetu krvnog seruma. Osobine stanica eritremičnog klona, ​​navedene u protokolu N5, preporučuje se uzeti u obzir u onim izoliranim slučajevima kada, unatoč dubinskim studijama, priroda crvene krvi ostaje nejasna.

Bolesnici s crvenom krvlju nepoznatog porijekla se ne liječe citostaticima i periodično se pregledavaju dok se ne utvrdi priroda crvene krvi.

LIJEČENJE ERITREMIJE

OPĆE ODREDBE

Moderna terapija eritremije sastoji se od citostatičke terapije i eksfuzije krvi. Potonji može biti samostalna metoda liječenja ili dodatak citostatskoj terapiji. Teorijska osnova za korištenje potonjeg je trenutno razumijevanje eritremije kao neoplastične bolesti krvnog sistema.

U liječenju eritremije od velikog su značaja i metode simptomatske terapije takvih manifestacija i komplikacija eritremije kao što su pruritus, uratna dijateza, eritromelalgija, vaskularna tromboza i krvarenje, arterijska hipertenzija, čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu i gubitak težine.

Za razliku od drugih leukemija, koje se uglavnom liječe po standardizovanim programima, kod eritremije je uvijek potrebno odlučiti o izboru terapije koja se preferira za ovog pacijenta. To je determinirano velikom raznolikošću kliničkih i hematoloških oblika bolesti, razlikom u težini, stadijumu bolesti, potrebom da se uzme u obzir dob bolesnika i dokazanim leukemijskim efektima terapije radioaktivnim fosforom, P. 32, te neki kemoterapeutski lijekovi s alkilirajućim mehanizmom djelovanja. Ovo se posebno odnosi na hlorbutin (Vechk et al., 1986.), ali se odnosi i na mijelosan (Landaw, 1984.), alkeran (melfalan) i, ​​u manjoj mjeri, imifos.

Želja da se uz pomoć citostatika postigne normalizacija crvene krvi, za koju su potrebne dovoljno velike doze ovih lijekova, suvišna je, jer se isti, ali brži i bez negativnih posljedica, učinak može postići i puštanjem krvi. Stoga se citostatska terapija trenutno uvijek kombinira s puštanjem krvi: imenovanje prvog je normalizacija broja leukocita, trombocita i veličine slezene, imenovanje drugog je normalizacija hematokrita (Ht-45%) , čemu uvek treba težiti. Svrsishodnost ove kombinacije proizlazi i iz činjenice da citostatici uzrokuju remisiju nakon 2-3 mjeseca. po završetku liječenja, a puštanje krvi brzo djeluje na sindrom pletorike, što obično određuje kliniku bolesti.

USLOVI ZA PROPISIVANJE I IZBOR METODE LIJEČENJA

1. Dokaz o dijagnozi eritremije [prikaži]

   Posebno je važno kada se propisuje citostatička terapija, za koju je lično odgovoran lekar. Budući da eritremija nije jedini uzrok eritremije i da se može javiti bez jakih tačaka svoje dijagnoze kao što su splenomegalija, leukocitoza i trombocitoza, potrebno je privući dodatne metode istraživanja kako bi se riješio problem diferencijalne dijagnoze eritremije i sekundarne simptomatske eritrocitoze. (vidi gore).

2. Određivanje stadijuma bolesti [prikaži]

   Utvrđivanje stadijuma bolesti: eritremični, koji se deli na početni ili asimptomatski (stadijum 1), raspoređen, bez mijeloične metaplazije (2A), raspoređen sa mijeloidnom metaplazijom slezine i anemičan (stadijum 3), što ukazuje na posebnu patogenezu anemije i prirodu hematološkog ishoda. Naravno, aktivnost terapije i njen specifični sadržaj će se razlikovati u zavisnosti od toga različite faze razvoj bolesti.

   • I stage karakterizira prisustvo umjerene pletore; u analizi periferne krvi samo su indikatori crvene krvi povećani, broj leukocita i trombocita je normalan. Slezena često nije palpabilna, ali ultrazvukom, scintigrafskim pregledom obično se otkrije njeno blago povećanje.
   • II faza- eritremija, stadijum uznapredovalih kliničkih manifestacija eritremije. Česti simptomi u ovom periodu su glavobolja, težina u glavi, angina pektoris, slabost, arterijska hipertenzija, svrab kože vezan uz uzimanje vodenih procedura, krvarenje desni, masivno krvarenje nakon bilo kojeg, pa i manjeg hirurške intervencije, trombotičke komplikacije, eritromelalgija. Podijeljen je na:
     • IIA faza javlja se bez mijeloične metaplazije slezene, sa blagim ili umjerenim povećanjem slezene zbog povećane opskrbe krvlju i povećane funkcije deponiranja i sekvestracije. Promjene u analizi periferne krvi mogu se odvijati kako prema čistoj eritrocitnoj varijanti, tako i prema vrsti pancitoze. U koštanoj srži (histomorfološki pregled) otkriva se hiperplazija tri ili dvije hematopoetske klice različite težine, megakariocitoza.
     • IIB faza sa mijeloidnom metaplazijom slezene. Uz kliničke simptome uzrokovane pletorom (povećanje mase cirkulirajućih eritrocita), tzv. mijeloproliferativni simptomi: pruritus, teška splenomegalija, često - uratna dijateza, gubitak težine. U koštanoj srži, uz staničnu hiperplaziju i megakariocitozu, obično se opaža retikulinska mijelofibroza (otkriva se bojenjem histomorfološkog preparata srebrovim nitratom), hiperplazija i hrapavost krvnih žila, a često i fokalna ili difuzna kolagena mijelofibroza. U punktatu slezene nalazi se trolinijska mijeloidna metaplazija sa dominacijom eritropoeze. U ovoj fazi može se uočiti postupno smanjenje pletora i širenje hematopoeze na dijafizu cjevastih kostiju. Hematološki se javlja sve veća leukocitoza, neutrofilija, pomak formule ulijevo na mijelocite, eritrokariocitoza, anizo-poikilocitoza, polihromatofilija eritrocita.

       Ova faza može završiti periodom normalizacije crvene krvne slike zbog povećane sekvestracije eritrocita slezene ili neefikasne eritropoeze, ili kombinacijom oba uzroka sa promjenom vodeće linije mijeloproliferacije u granulocitnu i povremeno megakariocitnu.

   • III faza- anemična, zasnovana na različitim mehanizmima anemizacije, od kojih su glavni povećanje hemolize eritrocita slezene, neefikasna eritropoeza i smanjenje eritropoeze koštane srži kako zbog promjene vodeće linije mijeloproliferacije (leukomizacije) tako i zbog razvoja difuznog kolagena mijelofibroza. Stadij anemije može se zasnivati ​​na ishodima eritremije osim posteritremičke mijeloične metaplazije i mijelofibroze: prestroleukemijska mijelodisplazija, akutna leukemija, hronična Ph "-negativna i Ph"-pozitivna mijeloična leukemija, post-citostatska mijeloidna aplazija, autoimutna hematopoemija i hematopoemija i nedostatak folne kiseline. Uzroci anemije mogu se kombinirati.

     Uz anemiju, klinička slika ovog stadijuma uključuje simptome uzrokovane značajnom splenohepatomegalijom: pothranjenost, uratna dijateza, krvarenje uzrokovano trombocitopenijom, DIC, infektivne komplikacije itd. Moguća je blokada portala zbog fibroze jetre i povremeno sekundarno Budd - Chiari sindrom. Mijelodisplaziju karakteriziraju citopenije, osalgija i često neinfektivna groznica. Veličina slezene u potonjem može biti velika, ako se mijelodisplazija razvije kod pacijenata koji su prošli kroz stadij mijeloične metaplazije slezene, i mala.

     Klinici za akutnu leukemiju ne treba komentar. Karakteristika krvne slike kod akutne leukemije u bolesnika s eritremijom je česta (ali ne obavezna) kombinacija blastoze s neutrofilijom u formuli krvi. Nastanku akutne leukemije često dugo prethodi febrilni sindrom koji se ne može objasniti analizom periferne krvi.

     Kod nekih pacijenata mijeloidna metaplazija slezene se ne otkriva na kraju eritremičnog stadija dugotrajnog toka, već od samog početka, u trenutku postavljanja dijagnoze. To su osobeni, mnogo teži i teže liječivi oblici eritremije, koji zahtijevaju gotovo konstantno liječenje kemoterapijom, a češće završavaju akutnom leukemijom.

3. Određivanje hematološke varijante [prikaži]

   Postoje čiste eritrocitemične, pancitozne, bicitne (eritro + trombocitoza, eritro + leukocitoza). Procjenjuje se i formula krvi. Pomak formule leukocita na srednje ćelije granulocitopoeze, prisustvo eritrokariocita (normoblasta), u pravilu su manifestacije mijeloične metaplazije slezene. Naravno, kod čiste eritrocitemičke varijante bolesti logičnije je ograničiti terapiju samo na puštanje krvi i obrnuto.

4. Analiza kliničke slike bolesti [prikaži]

   Analiza kliničke slike bolesti vrši se sa stanovišta izolacije pletoričnih (hemodinamskih) simptoma uzrokovanih povećanjem mase cirkulirajućih eritrocita, te mijeloproliferativnih, koji uključuju svrab kože, uratnu dijatezu, urtikariju i druge vrste alergija. , značajna splenomegalija, eritromelalgija itd. Simptomi pletorike mogu se otkloniti puštanjem krvi, ali ne i mijeloproliferativnim, čije prisustvo često određuje izbor citostatske terapije. Težina bolesti općenito može biti snažan argument u korist aktivnijeg, tj. citostatska terapija.

5. Evaluacija podataka iz studije trombocitno-vaskularne i koagulacijske hemostaze [prikaži]

   Prisutnost (ili odsustvo) vaskularnih komplikacija uz razjašnjenje njihove patogeneze, tj. uz procjenu podataka iz studije trombocitno-vaskularne i koagulacijske hemostaze. Pacijenti sa vaskularnom trombozom u ovom trenutku ili u anamnezi su u opasnosti, jer. imaju tendenciju recidiva. Prognostički, relapsi ishemijskog (trombotičnog) moždanog udara su posebno opasni. To obavezuje kako pravovremeno imenovanje sredstava za ispravljanje poremećaja hemostaze, tako i principijelno liječenje eritema uz pomoć citostatika. samoliječenje predmet i arterijska hipertenzija povećava rizik od ishemijskog i hemoragijskog moždanog udara.

6. Prisutnost ili odsustvo visceralnih komplikacija eritremije, čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu [prikaži]

   Budući da su zavisni od histamina, oni mogu odrediti izbor terapije citostaticima, a ne flebotomijom.

7. Starost pacijenata i želja za potomstvom [prikaži]

   Ceteris paribus, mlada dob je važan argument u korist suzdržavanja od citostatičke terapije iz očiglednih razloga (prijetnja od razvoja akutne leukemije, uticaj na menstrualni ciklus, na potomstvo).

8. Podaci mjerenja mase eritrocita korištenjem Cr 51 izračunato na 1 kg tjelesne težine [prikaži]

   Prilikom odlučivanja o izvodljivosti i zapremini eksfuzije krvi, vrlo je poželjno imati podatke o mjerenju mase eritrocita pomoću Cr 51, računato na 1 kg tjelesne težine.

9. Podaci o trepanobipsiji ilijačne stanice [prikaži]

   Prisutnost podataka trepanobiopsije iliuma je važna kako za potvrđivanje dijagnoze eritremije tako i za procjenu težine bolesti, stepena ćelijske hiperplazije i njene prirode: izražena panmijeloza s megakariocitozom i hiperplazijom mijeloidnih stanica smatra se u korist propisivanja citostatici, dok mali stepen hiperplazije i njeno preovlađujuće žarište u pravcu eritropoeze - u korist terapije puštanja krvi.

   Podaci o stanju koštane srži, dobijeni tokom histomorfološkog pregleda, direktno su povezani sa izborom doze citostatika. I nedovoljan učinak i citopenične komplikacije često su posljedica neslaganja između prihvaćene kursne doze citostatika i stepena hiperplazije koštane srži.

10. Funkcionalno stanje bubrega [prikaži]

    Potrebno je uzeti u obzir funkcionalno stanje bubrega (barem specifičnu težinu urina u uzorku po Zimnitskom, dušik uree i kreatinin). Povezan je sa eliminacijom hemoterapeutskih agenasa i utiče na učestalost i težinu nuspojave citostatici. Takođe je potrebno obratiti pažnju na prisustvo urata u mokraći – svedoka dijateze mokraćne kiseline, koji zahtevaju korektivnu terapiju alopurinolom uopšte, a posebno tokom terapije citostaticima.

11. Prateće bolesti [prikaži]

    Potrebno je identificirati i procijeniti komorbiditete eritremije, posebno kardiovaskularne, plućne i jetrene. Utječu na toleranciju puštanja krvi, trajanje remisija i zahtijevaju dodatnu korekciju lijeka. Prema našim zapažanjima, prisustvo istovremene pneumoskleroze, cor pulmonale i arterijske hipoksemije skraćuje vreme postignutih remisija. Pacijenti koji pate od srčanih mana lošije podnose masovno puštanje krvi. Bolesnike sa lošim funkcionalnim stanjem jetre treba oprezno liječiti citostaticima. Bolesnici s istovremenom arterijskom hipertenzijom trebaju dodatno uzimati antihipertenzivnih lijekova u skladu sa navodnom (ili dokazanom) patogenezom porasta krvnog pritiska.

KARAKTERISTIKE INDIVIDUALNIH METODA LIJEČENJA

Bloodletting

MEHANIZAM DJELOVANJA. Uz pomoć puštanja krvi postiže se rasterećenje vaskularnog korita od viška krvi, što donosi brzi simptomatski učinak u odnosu na "vaskularne" tegobe. Ponavljano puštanje krvi stvara stanje nedostatka gvožđa, koje kontroliše stvaranje hemoglobina, u manjoj meri eritropoezu.

Eritremiju usled nedostatka gvožđa karakteriše odsustvo pletoričnog sindroma (boja kože i sluzokože je normalna ili približna normalnoj) i nesrazmera između količine hemoglobina smanjene u različitom stepenu i povećanog broja eritrocita, što je dobro poznato. laboratorijski doktori, indikator u boji, mikrocitoza i hipohromija eritrocita. Masa cirkulirajućih eritrocita je blizu normalne zbog mikrocitoze i smanjenja volumena pojedinog eritrocita. Uz indeks hematokrita (Ht) od 45%, fizička svojstva krvi približavaju se normi, rizik od hemoragijskih komplikacija gotovo nestaje, a trombotičke komplikacije su značajno smanjene.

Puštanje krvi ne kontrolira broj leukocita i trombocita, štoviše, mogu uzrokovati razvoj reaktivne trombocitoze, prolazne ili stabilne. U tom smislu, puštanje krvi se teško može smatrati adekvatnom metodom liječenja pacijenata s inicijalno povećanim brojem trombocita i leukocita.

Učinak puštanja krvi na veličinu slezene je promjenjiv, u mnogim slučajevima je pozitivan. Ovo se odnosi na kongestivnu splenomegaliju, ali ne i na mijeloičnu metaplaziju. U potonjem slučaju, tendencija povećanja veličine slezene ostaje i nije je kontrolirana njima, što je kasnije dovelo do nepotvrđene pretpostavke o učinku puštanja krvi koji ubrzava razvoj mijelofibroze. Ponekad ublažavaju svrab, što se može objasniti uklanjanjem dijela histamina i serotonina s krvlju. Obično se svrab kože ne otklanja puštanjem krvi, kao ni eritromelalgija, čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, te uratna dijateza.

Nedostaci terapije puštanja krvi uključuju tehničku poteškoću njihove proizvodnje, koja se, međutim, može prevladati (vidi dolje). Puštanje krvi ima jednu neospornu prednost, a to je odsustvo leukemije i onkogenih nuspojava, kao i pružanje dobrog medijana preživljavanja.

INDIKACIJE za puštanje krvi kao samostalnu metodu liječenja su eritremija kratkog trajanja i benignog toka, njena čisto eritrocitna hematološka varijanta, bolest u reproduktivnom dobu, jer je ovdje nepoželjna primjena citostatika, te u periodu premenopauze (menopauza koja nastupa prerano nakon uzimanja citostatika često ima patološki tok i bolesnici ga teško podnose), s relapsima eritremije nakon terapije citostaticima, ako se javljaju sa smanjenim ili normalnim brojem leukocita i trombocita.

Cilj ove terapije je normalizacija hematokrita (Ht) odnosno količine hemoglobina (Hb), odnosno 45% odnosno 140-150 g/l. Upravo s ovim pokazateljima rizik od vaskularnih komplikacija je naglo smanjen. Broj flebotomija potrebnih za normalizaciju Ht i Hb uvelike varira kod različitih pacijenata, što je određeno težinom bolesti i stepenom napetosti eritropoeze. Kod nekih pacijenata iznosio je 15-20, a učinak je bio nepotpun i kratkotrajan, kod drugih samo 3-4. Normalizacija boje integumenta postiže se prije nego Ht.

Kada se kao rezultat ovog programa liječenja postigne normalizacija Ht i Hb, pacijentu se dodjeljuje kontrolni pregled i studija periferne krvi u klinici sa učestalošću 1 put u 4-6 sedmica. S povećanjem ovih pokazatelja, ponovno se provodi puštanje krvi kako bi se oni normalizirali. Ako se održi remisija (normalan Ht), pacijentu se zakazuje novi pregled za 2 mjeseca i tako dalje.

Puštanje krvi se propisuje po 500 ml svaki drugi dan u bolnici i nakon 2 dana u ambulantnom liječenju. Moguć je i rjeđi ritam puštanja krvi, na primjer, 1-2 puta sedmično. Međutim, preferira se intenzivniji režim liječenja koji daje željeni rezultat za kraće vrijeme.

Kod starijih pacijenata i onih sa pratećim kardiovaskularnim oboljenjima, posebno srčanim manama, koji ne podnose puštanje krvi, istovremeno se vadi najviše 350 ml krvi, a razmaci između puštanja krvi su nešto produženi. Kako bi se olakšalo puštanje krvi i spriječile trombotičke komplikacije, čiju nastanak olakšava reaktivno povećanje trombocitopoeze i oslobađanje mladih, hiperfunkcionalnih trombocita u krv, savjetuje se propisivanje tečaja antiagregacijske terapije s početkom uoči prvog puštanja krvi. i završava se 1-2 nedelje nakon završetka kursa puštanja krvi (u zavisnosti od prisustva ili odsustva reaktivne trombocitoze): kurantil 150-200 mg dnevno dnevno i aspirin ili intermitentno, 0,5 g dnevno puštanja krvi, ili kontinuirano 100 mg 2 puta dnevno nakon jela. U rizičnoj skupini za trombotičke komplikacije, doza aspirina može se povećati na 0,5 g dnevno. Osim toga, neposredno prije puštanja krvi preporučujemo intravensku primjenu reopoliglucina u dozi od 400 ml, a kroz Dufo iglu u kubitalnu venu druge ruke - 5000 jedinica. heparin.

U prisustvu kontraindikacija za uzimanje aspirina (čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, erozivni gastritis, funkcionalni nedostatak trombocita sa tendencijom krvarenja), propisuju se samo zvončići. Ako se zvončić loše podnosi (kod nekih pacijenata uzrokuje glavobolju i (ili) anginu pektoris), može se zamijeniti drugim dezagregantima trombocita: papaverin 0,04 3 puta dnevno, nikotinska kiselina 0,05 4 puta dnevno nakon jela ili trentala u dnevnoj dozi od 300-600 mg.

Ova antitrombocitna terapija u verziji kursa je obavezna za pacijente sa visokog rizika trombotičke komplikacije (njihova anamneza a posebno u periodu puštanja krvi, eritromelalgije, srčane dekompenzacije, trombocitne hematološke varijante eritremije, hiperkoagulabilnost prema studiji hemostaze) i poželjna je u svim ostalim slučajevima, ako za to ne postoje kontraindikacije. Puštanje krvi na pozadini antiagregacijske terapije je lako izvesti, dok je bez njih teško zbog visokog viskoziteta krvi. Uz njihovu pomoć postiže se prevencija trombotičkih komplikacija puštanja krvi: ako ranije tijekom eksfuzijske terapije nisu bile neuobičajene, sada su praktički odsutne.

Nedostatak gvožđa izazvan puštanjem krvi je cilj lečenja, koji se obično dobro podnosi i nepovratan, budući da suplementacija gvožđem ubrzava ponovnu pojavu sindroma pletorike i povećava potrebu za puštanjem krvi. Samo uz izraženu toleranciju na nedostatak željeza i pojavu jake slabosti, suhe kože, lomljivih noktiju i smanjenja otpornosti na infekcije, indicirana je terapija željezom. Budući da nakon njegovog imenovanja obično dolazi do relapsa bolesti, koji zahtijeva redovno puštanje krvi, preporučuje se da se ovaj začarani krug otkloni istovremenim davanjem preparata željeza i citostatika.

Terapija puštanjem krvi može biti praćena razvojem reaktivne trombocitoze. Kada je broj trombocita manji od 1 milion, indiciran je nastavak antiagregacijske terapije dok ne padne na 400.000, a sa stabilizacijom trombocitemije imenovanje citostatika. U budućnosti je moguće nastaviti liječenje puštanjem krvi, vodeći se istim principom postizanja stalne kontrole nad punoću, održavanjem normalnih Ht i Hb.

Kontraindikacija za dalje liječenje puštanjem krvi je gore navedeni i klinički izražen nedostatak gvožđa, loša podnošljivost, neefikasnost, potreba za čestim puštanjem krvi i odstranjivanjem velikih količina krvi sa kratkim trajanjem djelovanja, razvoj pancitoze i splenomegalija, tj. napredovanje mijeloproliferacije.

Puštanje krvi može se zamijeniti eritrocitaferezom (ECF), koja također ima zadatak normalizacije Ht i Hb.

ECF metoda se može izvesti velikim staklenim centrifugama ili frakcionatorima krvi (RK-0,5, FK-3,5, FKU-5000, IVM, CS-1000, itd.). Temelji se na povlačenju 1000-1400 ml eritrokoncentrata od pacijenata uz vraćanje primljene vlastite plazme i zamjenu uklonjenog volumena eritrocita izotoničnom otopinom natrijevog klorida i reopoliglucinom. Broj ECF procedura zavisi od početnog broja i zapremine cirkulišućih eritrocita (1-2 procedure u proseku sa intervalima od 5-7 dana). ECF obično dobro podnose pacijenti i uzrokuje dugotrajnu normalizaciju krvnih parametara (prosječno 1-1,2 godine).

Jednostavnost i sigurnost liječenja, bolji učinak liječenja eritrociteferezom u odnosu na puštanje krvi, jasna su prednost ove terapije. Međutim, on također ne kontrolira mijeloproliferativne simptome eritremije, leukocitoze i trombocitoze. Njihov rast je osnova za prelazak pacijenata na citostatsko liječenje.

CITOSTATSKA TERAPIJA

Svaka citostatska terapija za eritremiju usmjerena je na suzbijanje povećane aktivnosti koštane srži i postizanje kontrole nad hiperprodukcijom ćelijskih elemenata. Pravilno odabran lijek i njegova doza mogu osigurati normalizaciju omjera stanica i masti u koštanoj srži.

Indikacije za terapiju citostaticima: eritremija koja se javlja s leukocitozom, trombocitozom i splenomegalijom, svrbežom kože, visceralnim i vaskularnim komplikacijama, težak tok općenito, ali samo uz nedovoljnu djelotvornost prethodne terapije puštanja krvi, potrebu za njihovim čestim ponavljanjem, njihovu lošu podnošljivost ili komplikacija klinički manifestiranog značajnog nedostatka željeza. Visoka dob pacijenata (više od 50 godina), nemogućnost organizovanja terapije puštanja krvi i kontrole nad njom zbog pacijenata koji žive u ruralnim područjima proširuju indikacije za terapiju citostaticima.

Kontraindikacija za terapiju citostaticima su dječije i mladenačke dobi pacijenata, prisutnost refraktornosti na liječenje u prošlim fazama, kao i pretjerano aktivna citostatska terapija u prošlosti zbog straha od prelaska bolesti u fazu anemije.

Učinak citostatičke terapije treba procijeniti nakon 3 mjeseca. nakon završetka tretmana, što se objašnjava činjenicom da eritrociti proizvedeni prije tretmana u prosjeku žive oko 2-3 ms. Do smanjenja broja leukocita i trombocita dolazi znatno ranije, shodno njihovom životnom vijeku, a maksimalni citopenični učinak javlja se na kraju prvog mjeseca liječenja.

Kriterij efikasnosti bilo koje citostatske terapije je postizanje hematoloških remisija, potpune, kada su sve krvne slike normalne, i parcijalne, u kojoj najčešće samo eritrociti, odnosno leukociti i (ili) trombociti ostaju nešto povišeni. Remisije su praćene regresijom kliničkih simptoma, bilo potpunim ili nepotpunim.

Pokazatelj kvaliteta liječenja je trajanje remisije, a njena neposredna sigurnost - stepen bočnog citopenijskog djelovanja.

SISTEM HEMATOLOŠKE KONTROLE NAD NAPRETKOM CITOSTATSKE TERAPIJE

Liječenje radioaktivnim fosforom praktički ne zahtijeva kontrolne testove krvi tokom liječenja, ali po završetku preporučuje se pregled krvi jednom u 2 tjedna tijekom 3 mjeseca kako bi se na vrijeme utvrdio citopenični učinak lijeka.

Tokom kemoterapije eritremije, hematološku kontrolu treba provoditi s učestalošću 1 put u 7-10 dana tokom prve tri sedmice liječenja i 1 put u 5 dana nakon toga; Vrijeme ispitivanja periferne krvi nakon tretmana - svake 2 sedmice tijekom tri mjeseca. Hematološka dinamika u toku lečenja utiče na izbor konačne kursne doze određenog leka. Liječenje treba prekinuti kada broj leukocita padne na 5000 i (ili) broj trombocita na 150 000, uzimajući u obzir neizbježnost povećanja citopenije čak i kada se lijek prekine. Ako se ovi citopenični efekti, koji ograničavaju kursnu dozu lijekova, ne jave, pacijentu se daje puna planirana doza lijeka.

Za vrijeme menstruacije potrebno je napraviti pauzu u liječenju, što u određenoj mjeri doprinosi očuvanju menstrualne funkcije.

Trenutno se citostatska terapija eritremije provodi uz pomoć radioaktivnog fosfora, P 32 i raznih kemoterapijskih lijekova: alkilirajućih sredstava i antimetabolita. Iako se R 32 u našoj zemlji rijetko koristi, navešćemo dva režima liječenja ovim lijekom.

1. Frakcijska metoda sa oralnom primjenom P 32 u frakcionim dozama od 2-3 mS u intervalima od 5-7 dana, što je uzeto empirijski.

   Kursna doza kod ove metode liječenja je 5-8 mS (apsorpcija lijeka je 70-50% uzete doze). koristi se u našoj zemlji.

2. Lijek se primjenjuje intravenozno u jednoj dozi od 2,3 mS/m 2 , ali ne više od 5 mS. Nakon 12 nedelja, sa nedovoljnim efektom, P 32 se ponovo uvodi u dozi koja je veća od prve za 25%. Nakon sljedećih 12 sedmica, ako je potrebno, provodi se treći ciklus liječenja uz još jedno povećanje doze za 25%, ali ne više od 7 mS. Sledeći tretman P 32, ako je potrebno, provodi se najranije nakon 6 mjeseci. Ukupna godišnja doza ne bi trebalo da prelazi 15 mS. Ova terapija postiže učinak koji ne zahtijeva terapiju održavanja kod 85-90% pacijenata.

HEMOTERAPIJA

U liječenju eritremije koriste se:

1. Citostatski preparati alkalnog dejstva:
   • Etilenamin - hlorbutin (leukeran), ciklofosfamid, melfalan. Nakon što su prospektivne studije američkih autora (Vechk et al., 1981, 1986) utvrdile visoko mutageno djelovanje hlorbutina, više se nije koristio za liječenje eritremije.
   • Etilenimin - imifos, trenimol, dipin.
   • Busulyran (mijelosan, mileran), mijelobromol, citostop
   • Prodimin
   • natulan (prokarbazin)
2. Antimetaboliti: 6-merkaptopurin, hidroksiurea, tioguanin, azauridin (azaribin), citozin arabinozid.

U posljednje vrijeme od ovih lijekova prednost se daje hidroksiureji, a 6-merkatopurin se koristi uglavnom kada se pojavi blastemija.

U tabeli 1 prikazani su najčešće korišteni režimi liječenja, naznačene su dnevne i kursne doze lijekova. Tabela N1. Režimi liječenja eritremije različitim citostaticima

Droga	Doze		Režimi liječenja
	dnevnica	seminarski radovi
Imiphos	50mg	400-600 mg	Shema N1 50 mg (1 bočica) razrijeđeno na 10 ml fiziološke otopine IM ili IV, prva 3 dana dnevno, a zatim svaki drugi dan. Šema N2 Davanje imifosa 50 mg h/dan (od samog početka)
Mielosan	2-4-6 mg	180-280 mg ili više	1 tab. (2 mg) oralno 1-2-3 puta dnevno, a sa smanjenjem broja leukocita svaki drugi dan i rjeđe 2-3 mjeseca, do remisije.
Myelobromol	250mg	7,5-10 g ili više	1 tab. (250 mg) dnevno dnevno, kako se broj leukocita smanjuje, svaki drugi dan ili manje, dok ne nastupi remisija
Cytostop	400 mg-1 g	7-10 g	Shema N1 1 g (10 tableta od 100 mg) jednom u trajanju od 7-10 dana Shema N2 400-600 mg dnevno (4-6 tableta od 100 mg u 2-3 doze) dnevno 12 ili više dana, do kursne doze dostiže se 7-10 g
melfalan (alkeran)	6-10 mg		6-10 mg peroralno jednom dnevno prije doručka tokom 5-7 dana, zatim 2-4 mg dnevno tokom tri sedmice ili duže

Izbor metode liječenja općenito, a posebno sredstva citostatičke terapije predstavlja određene poteškoće. Prema preporuci Polycythemia vera Stnoly Group (Vechk et al., 1986, SAD), na osnovu višegodišnjih prospektivnih studija:

1. Za pacijente starije od 70 godina poželjan je P 32 - terapija u kombinaciji sa puštanjem krvi.
2. Za pacijente mlađe od 50 godina, posebno žene u reproduktivnoj dobi, samo terapija puštanja krvi. U prisustvu apsolutnih indikacija za citostatsku terapiju u ovoj dobi - samo hidroksiurea (Hydrea, Litalir). Ovaj lijek ne povećava učestalost eritremije kod akutne leukemije, ne uzrokuje amenoreju i prilično dobro kontrolira leukocitozu i trombocitozu.
3. U dobi od 50-70 godina - individualni izbor terapije. Ako nema rizika od tromboze, poželjno je puštanje krvi. Od citostatika, ovdje se također preferira hidroksiurea.

Treba napomenuti da je po djelotvornosti hidroksiurea inferiorna u odnosu na alkilirajuća sredstva u pogledu djelovanja na eritroidnu klicu, te stoga oni koji uzimaju ovaj lijek i dalje imaju značajnu potrebu za puštanjem krvi. Ako je tretman alkilirajućim sredstvima tečaj, onda je tretman hidroksiureom trajni. U nekim slučajevima, lijek selektivno potiskuje trombopoezu, što ograničava mogućnost normalizacije broja leukocita. Utjecaj na veličinu slezene (problem 2B stadijuma bolesti i posteritremične mijeloične metaplazije) je slabiji od imifosa, mijelozana i drugih alkilirajućih lijekova. U tom smislu, odbijanje upotrebe alkilirajućih sredstava čini se preuranjenim i nedovoljno opravdanim, posebno kod starijih i senilnih pacijenata.

Prilikom odabira lijeka iz ove grupe preporučuje se uzeti u obzir sljedeće: imifos je podjednako efikasan i u slučajevima eritremije koja se javlja s pancitozom i bez leukocitoze i trombocitoze. Remisije traju od 1 do 5 godina, u prosjeku 2-3 godine. Može se smatrati sredstvom izbora među ostalim alkilirajućim agensima, uzimajući u obzir ne samo visoka efikasnost, ali i jednostavnost režima liječenja i mali mutageni učinak.

Myelosan se preferira za liječenje trombocitnih i leukocitnih oblika bolesti, stadijuma 2B. Prednost, ali ujedno i nedostatak, je njegov selektivni afinitet za megakariocitnu klicu: dobro kontrolira trombocitozu, ali može biti i uzrok kronične trombocitopenije. Predoziranja su ispunjena rizikom od razvoja prognostički nepovoljne aplazije hematopoeze. Režim liječenja je također nezgodan: dva-tri mjeseca uzimanja lijeka u različitim dnevnim dozama zahtijeva stalno hematološko praćenje. Ipak, terapija mijelozanom je dovoljna efikasan metod liječenje eritremije. Terapija održavanja sa imenovanjem 2-4 mg lijeka tjedno produžava period remisije.

Terapija mijelobromolom pogodna je za ambulantno liječenje eritremije. Prosječno trajanje remisija bez terapije održavanja ne prelazi 8 mjeseci, citopenični neželjeni efekat je mnogo manje izražen od imifosa i mijelosana i uvijek je reverzibilan. Lijek se dokazao u liječenju 2B eritremije i posteritremičke mijeloične metaplazije slezene kao sredstvo za kontrolu progresivnog povećanja broja leukocita i veličine slezene. Drugi alkilirajući agensi, uključujući melfalan, koriste se kao izuzetak, na primjer, kada su imifos i mijelosan neučinkoviti ili sa značajnom splenomegalijom (lijek značajno smanjuje veličinu slezene).

Relapse bolesti treba liječiti istim citostatikom koji je izazvao remisiju. Prelazak na novi lijek treba opravdati ili neefikasnošću prethodnog ili novim kvalitetom bolesti. Ako dođe do relapsa nakon terapije citostaticima bez mijeloproliferativnih simptoma i pancitoze i bez vaskularnih komplikacija, može se liječiti eksfuzijama krvi sve dok su učinkovite i dok se ne pojave trombocitoza i značajna leukocitoza.

PRISTUPI TERAPIJI ERITREMIJE U OVISNOSTI OD STADIJA BOLESTI

U početnoj fazi mogu se razlikovati 3 moguće opcije terapijskih taktika:

• Apstinencija od svih vrsta aktivne terapije. Indikacija je potpuno subjektivno blagostanje i mala težina simptoma bolesti, kao i odsustvo progresije bolesti tokom dinamičkog posmatranja. indirektni faktor Određivanje takve taktike liječenja je mlada dob pacijenata, želja za potomstvom.
• Terapija puštanja krvi. Indikacija za to je težina pletornog sindroma i "vaskularne" tegobe pacijenata.
• Citostatska terapija. Indikacija za to je kombinacija eritremije sa teškom vaskularnom aterosklerozom, a posebno sa prisustvom znakova poremećene arterijske cirkulacije u ekstremitetima, dinamičkim poremećajima cerebralnu cirkulaciju, koronarna insuficijencija, venska tromboza.

Liječenje eritremije u stadijumu 2A - bez mijeloične metaplazije slezene - provodi se i puštanjem krvi i citostaticima. O principima izbora terapije govori se gore.

Kod čisto eritrocitemičkih oblika stadijuma 2A, citostatska terapija je indikovana ako pletora dostiže veliku težinu, subjektivno stanje pacijenata je značajno narušeno, a terapija puštanja krvi ima mali učinak ili se ne može izvesti iz više razloga.

U slučaju vaskularnih komplikacija, pitanje propisivanja citostatika odlučuje se u njihovu korist, bez obzira na hematološku varijantu bolesti. U ovoj fazi preferiramo imifos.

II B stadijum bolesti se leči sa citostatici, ali cilj liječenja nije postizanje potpune hematološke i kliničke remisije (to nije izvodljivo), već obuzdavanje mijeloproliferativnog procesa. Koriste se hidroksiurea, mijelosan, mijelobromol, rjeđe imifos. U slučajevima rane mijeloične metaplazije slezene potrebna je intenzivnija citostatska kemoterapija. Terapija P 32 je neefikasna, opasnija sa leukemijskim posljedicama i ne bi se trebala primjenjivati ​​kod pacijenata s ovim neobičnim oblikom bolesti.

SIMPTOMATSKO LIJEČENJE ERITREMIČNOG STADIJA ERITREMIJE

Liječenje vaskularnih komplikacija zahtijeva, prije svega, eliminaciju pletore uz pomoć puštanja krvi, a zatim i primjenu citostatika. Osim toga, provode se sljedeće terapijske mjere.

• U slučaju vaskularne tromboze propisuju se dezagreganti trombocita: aspirin 0,5-1 g dnevno i zvončići 150 mg dnevno, protiv kojih se može vršiti i puštanje krvi bez opasnosti od pogoršanja tromboze; ako studije hemostaze otkriju hiperkoagulabilnost i prisutnost produkata razgradnje fibrinogena, heparin je indiciran intravenozno ili pod kožu abdomena u jednoj dozi od 5.000-10.000 jedinica. 2-4 puta dnevno. Doza heparina se određuje kontrolom koagulacije krvi i vizualnim promatranjem mjesta ubrizgavanja heparina (kod teških hematoma lijek se ukida).

  Predmet trombolitičke terapije može biti i akutna tromboza velike vene i arterije.

  U slučaju opasnosti od tromboze, prema klinici (dinamički poremećaji cerebralne cirkulacije, nestabilna angina pektoris i dr.) ili laboratorijskim studijama, u svrhu prevencije, koriste se uglavnom deagreganti trombocita, rjeđe heparin. Treba imati na umu da je terapija aspirinom kod pacijenata sa eritremijom često komplicirana nazalnim, gingivalnim i gastrointestinalnim krvarenjem. Ova komplikacija je uzrokovana kako prisutnošću preduvjeta za nju u vidu neprepoznatih ulceroznih lezija gastrointestinalnog trakta, karakterističnih za eritremiju i koje prije uzimanja aspirina mogu biti klinički asimptomatske, tako i početnim funkcionalnim defektom trombocita, pogoršanim aspirinom. S tim u vezi, prilikom odlučivanja o njegovom imenovanju, posebno u velike doze potrebno je izvršiti gastroskopski pregled.

  Lokalno liječenje akutnog tromboflebitisa: prvog dana omotavanje nogu oblozima leda, sljedeće sedmice heparinska mast i mast Višnevskog. Ako se sumnja na komplikaciju erizipela, kurs penicilina ili polusintetičkih preparata penicilina.

• Teška krvarenja, posebno nakon operacije, zahtijevaju primjenu opće i lokalne hemostatske terapije. Efikasna intravenska primjena aminokaproične kiseline, svježe smrznute plazme u količini od 400 ml, kao i lokalna primjena aminokaproične kiseline.
• Eritromelalgija je najtipičnija mikrocirkulacijska komplikacija za eritremiju, koja se manifestira u obliku napadaja akutne pekuće boli u prstima ili tabanima na pozadini ograničenog crvenila ovog područja. To je indikacija za imenovanje 0,5 g aspirina ili 25 mg metindola. Povećana eritromelalgija sa nedovoljnim efektom od uzimanja aspirina indikacija je za dodatno imenovanje heparina.

  Slično se liječe i drugi poremećaji mikrocirkulacije, posebno dinamički poremećaji cerebralne cirkulacije. U potonjem slučaju, reopoliglucin se koristi i kao sredstvo hitne terapije, bez ili sa puštanjem krvi.

• Dijateza mokraćne kiseline (sa kliničkim manifestacijama u obliku nefrolitijaze, gihta ili asimptomatske) zahtijeva stalan unos alopurinola (milurit) u dnevnoj dozi od 200 mg do 1 g; osim toga, preporučuje se piti puno alkalne vode, alkalizirajuća dijeta.
• Svrab kože se ublažava imenovanjem antihistaminika (difenhidramin, tavegil, diazolin, pipolfen). U inostranstvu se u tu svrhu koristi periaktin (ciproheptadin) koji ima antihistaminski i antiserotoninski mehanizam delovanja. Propisuje se u dozi od 4 mg oralno do 3 puta dnevno ili prije uzimanja vodenih postupaka. Blokator histaminskih H2 receptora cimetidin, 300 mg oralno 3 puta dnevno, može biti efikasan. Informacije o pozitivnom djelovanju kolestiramina nisu potvrđene. Neki autori preporučuju aspirin za liječenje svraba, ali, prema našim zapažanjima, ovdje je nedjelotvoran.
• arterijska hipertenzija. Izbor metode liječenja određen je njegovom patogenezom i ozbiljnošću. U mnogim slučajevima dovoljna je eksfuzija krvi, ali stabilnu hipertenziju s fiksnim povećanjem perifernog i bubrežnog vaskularnog otpora treba liječiti vazodilatatorima, uključujući antagoniste kalcija (nifedipin, corinfar), klonidin ili beta-blokatore. Kod renovaskularnog mehanizma hipertenzije (moguće je i kod eritremije) indiciran je kaptopril.
• Dijetoterapija za eritremiju. Dijeta umjereno ograničena na meso prikazana je kao hrana bogata željezom. Pretjerana ograničenja su neprikladna.

INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU

• Značajna post-citostatska citopenija (leukociti<1000/мм 3 , тромбоциты <50000/мм 3).
• Prisutnost nedavnih vaskularnih komplikacija.
• Izražena težina bolesti, što otežava pacijentu česte posjete ambulanti radi liječenja i praćenja toka liječenja.
• Sumnja na hematološku transformaciju bolesti i potrebu da se ona razjasni uz pomoć punkcije slezene, jetre, koštane srži i trepanobiopsije iliuma, citogenetska studija.
• Potreba za puštanjem krvi kod pacijenata koji su prethodno imali vaskularne komplikacije.
• Potreba za hirurškim intervencijama, čak i malim kao što je vađenje zuba.

U svim ostalim slučajevima pacijente treba promatrati i liječiti ambulantno.

LIJEČENJE POSTERITREMIČNE MIJELOIDNE METAPLAZIJE Slezene

Ovaj period karakterizira progresivni rast slezene, nestanak pletoričnog sindroma, često (ali ne uvijek) povećanje leukocitoze i pomlađivanje krvne slike. Broj trombocita može biti povećan, normalan i smanjen. Koštana srž ostaje hipercelularna, ali već postoje retikulinska i često kolagena mijelofibroza. Svi ovi znakovi služe kao osnova za odbijanje terapije puštanjem krvi, s izuzetkom povremeno uočenih relapsa pletornog sindroma, koji se otklanjaju imenovanjem puštanja krvi.

Indikacije za citostatsku terapiju su leukocitoza >30.000/mm 3 , trombocitoza >600.000/mm 3 i progresivni rast slezine. Hidroksiurea, mijelobromol ili mijelosan se koriste u dozi od 2-6 mg dnevno, ali u kratkim kursevima (10-20 dana). Cilj liječenja je obuzdavanje mijeloproliferativnog procesa: smanjenje leukocitoze na 10.000-15.000/mm 3 , trombocitoze - na 500.000/mm 3 i ispod, smanjenje veličine slezene i zaustavljanje progresije splenomegalije. Liječenje treba provoditi pod strožom hematološkom kontrolom nego u eritremnoj fazi, zbog mogućnosti neočekivano brzog pada krvne slike na selo relativno malih doza citostatika (uprkos povećanom broju krvnih stanica, zalihama matičnih stanica očito je u određenoj mjeri iscrpljen). Preporučljivo je istovremeno propisati alopurinol zbog visoke učestalosti dijateze mokraćne kiseline u ovoj fazi i vjerovatnoće njenog povećanja tijekom liječenja.

Sa benignim tokom ove faze, stabilna krvna slika, leukocitoza< 30000, хороших показателях красной крови допустимо воздержание от всех видов активной терапии во избежание ускорения гематологических, в частности, лeйксмичсских исходов заболевания.

Terapijska taktika u otkrivanju trombocitopenije ovisi o njenoj patogenezi. Sa svojom hiperspleničnom genezom koristi se prednizolon (vidi dolje), njegova kombinacija sa gama terapijom ili citostaticima u malim dozama, kao i splenektomija.

U slučaju kršenja formiranja trombocita, splenektomija je kontraindicirana. Konzervativna terapija nije dovoljno razvijena. Uglavnom se koristi prednizon. Ako se leukemija uoči istovremeno s trombocitopenijom ili se dijagnosticira mijelodisplazija, treba ispitati mogućnosti terapije citozin-arabinozidom u malim dozama (10-25 mg dnevno), ili vinkristinom u dozi od 1 mg intravenozno jednom tjedno.

Stabilizacija slike crvene krvi na normalnom nivou moguća je i kod pacijenata sa malim stepenom splenomegalije bez njene očigledne mijeloične metaplazije. U nedostatku leukocitoze i trombocitoze aktivna terapija nije potrebna, au njihovoj prisutnosti dobar efekat ima stalan unos litalira u dnevnoj dozi od 0,5-1g. Upotreba alkilirajućih sredstava poželjno je ograničiti iz gore navedenih razloga.

TERAPIJA ANEMIČNOG STADIJA ERITREMIJE

Terapija anemične faze provodi se diferencijacijom, uzimajući u obzir njenu patogenezu. Kod anemije uzrokovane nedostatkom željeza ili folne kiseline, propisuje se odgovarajuća nadomjesna terapija (doze folne kiseline od 5-15 mg/dan).

Mehanizam hemodilucije anemije je stvaran sa značajnom splenomegalijom, uvijek u kombinaciji s povećanjem volumena cirkulirajuće plazme. Hemodiluciju ne prate klinički znaci anemije. U ovim slučajevima, anemija je laboratorijski fenomen, ništa više. Ako se liječi, onda uz pomoć sredstava za kontrakciju slezene: zračna terapija, citostatici i (ili) prednizolon. Anemija uzrokovana nedovoljnom proizvodnjom crvenih krvnih zrnaca poželjno se liječi androgenima ili anaboličkim hormonima. Prednizolon se uglavnom propisuje za sumnju na autoimunu genezu anemije (i trombocitopenije), kao i za smanjenje veličine slezene. Koriste se dva režima lečenja:

1. Imenovanje visoke doze prednizolona (90-120 mg dnevno) u periodu od 2 nedelje. s naknadnim prijelazom na srednje i male doze s učinkovitim liječenjem i povlačenjem lijeka ako je neučinkovit;
2. imenovanje od samog početka prosječne dnevne doze (20-30 mg), a zatim male doze (15-10 mg) u trajanju od 2-3 mjeseca, uz obavezno povlačenje lijeka za 1-2 mjeseca. i ponovni početak liječenja. U mnogim slučajevima postoji jasan pozitivan učinak terapije steroidima, čiji mehanizam djelovanja nije u potpunosti shvaćen.

U PRAKSI TERAPIJE ANEMIČNOG STADIJUMA ERITREMIJE U ZADNJIM JEDNOM PRIMJENJUJE SE SPLENETOMIJA.

Indikacije za splenektomiju su:

• Hemolitička anemija i trombocitopenija zbog hipersplenizma i autoimunih komplikacija bolesti. U prilog hemolitičke geneze anemije svedoči retikulocitoza, skraćivanje životnog veka eritrocita obeleženih Cr 51, a u prilog uloge slezene u hiperhemolizi eritrocita - povećanje indeksa sekvestracije slezene. Indirektan, ali pozitivan, je pozitivan učinak steroidne terapije, koju treba propisati prije upućivanja pacijenata na operaciju.
• Ogromna veličina slezene, koja određuje komplikacije kompresije, ponovljeni infarkt slezene.
• Komplikacija intra- i ekstrahepatične portalne hipertenzije sa odgovarajućim kliničkim manifestacijama.

Kontraindikacije za splenektomiju su mijelodisplazija (nakon uklanjanja slezene kod ovih pacijenata ubrzo se razvija akutna leukemija), visoka leukocitoza sa zrelom i nezrelom krvnom slikom, značajno povećanje jetre; komplikacija DIC-a, poremećeno funkcionalno stanje bubrega, kardiovaskularnog sistema, starost(pogoršanje podnošljivosti operacije).

Uklanjanje slezene težine veće od 3 kg je ozbiljna hirurška intervencija, prvenstveno zbog redovnih poremećaja hemostaze i rizika od krvarenja tokom operacije i trombofilnih komplikacija nakon nje. Stoga se na splenektomiju upućuju samo pacijenti koji su u potpunosti iscrpili mogućnosti konzervativne terapije i koji su prema svom somatskom statusu sposobni da je izdrže.

Splenektomiju treba izvoditi samo u specijalizovanim hirurškim odeljenjima sa dobro uhodanom službom hemostaze i reanimacije, visokokvalifikovanim hirurzima.

Pravilnim odabirom pacijenata za operaciju postižu se dobri rezultati dugi niz godina.

Ishodi eritremije kod akutne leukemije liječe se polihemoterapijom, na čiji izbor utječe histohemijska varijanta. Često praktikovano smanjenje dnevnog i kursne doze uzrokovane istovremenim prisustvom mijelofibroze. Efikasnost liječenja je niska, ali se u nekim slučajevima život pacijenata može produžiti za 1-2 godine.

Liječenje mijelodisplastičnih stanja kod pacijenata sa eritremijom nije praktično razvijeno.

Krvne slike koje podsjećaju ili su kronične mijelogene leukemije liječe se mijelozanom, mijelobromolom i litalirom. Nagli porast broja leukocita ima lošu prognostičku vrijednost u smislu kasnijeg razvoja krize moći.

Najčešća morfološka osnova svih hematoloških transformacija eritremije je mijelofibroza. Ne postoje načini da se utiče na potonje (izuzetak je fokalna mijelofibroza, delimično reverzibilna pod uticajem adekvatne citostatske terapije). Liječenje se određuje hematološkim i kliničkih problema stadijumi posteritremične mijeloične metaplazije i mijelofibroze.

Indikacija za hemotransfuziju je nivo hemoglobina ispod 80-90 g/l, bez obzira na vrstu hematološkog ishoda.

Progresivni gubitak težine može se zaustaviti anaboličkim hormonima (nerobol - 15-30 mg dnevno, retabolil, stanazonol, itd.).

Hematološki ishodi koje je teško kvalifikovati su najčešće preakutna leukemijska mijelodisplazija. Izgledi za njegovo liječenje su mali, režimi liječenja nisu razvijeni.

Kada se pacijentu s eritremijom dijagnosticira jedna ili druga limfoproliferativna bolest: multipli mijelom, limfocitni ili prolimfocitni limfom itd., odabiru se režimi liječenja koji su prilagođeni potonjem, utječući na eritremičke pokazatelje crvene krvi.

• Terapijski nihilizam kod eritremije nije opravdan zbog rizika od vaskularnih komplikacija, onesposobljavanja bolesnika i glavnog uzroka smrti u eritremijskom stadiju, međutim, nije opravdana ni pretjerana terapijska aktivnost protiv ove benigne hemoblastoze. Postupci ljekara moraju biti razumni i delikatni.
• Iako stepen subjektivnih poremećaja prirodno odražava težinu bolesti, pri odlučivanju o liječenju treba se voditi ne toliko njima koliko objektivnim kriterijima težine bolesti, jer se možda ne poklapaju. Jatrogeni učinak krvnog testa i otkrivanje "povišenih" vrijednosti u njemu je dobro poznat. Pacijenti s histeričnim skladištem, koji precjenjuju vrijednost krvnog testa, odmah se počinju osjećati loše i često zahtijevaju nerazumno aktivne metode liječenja od liječnika.
• Ne treba donositi ishitrene i nerazumne zaključke o neefikasnosti propisanog lijeka. Trebalo bi da se zasniva na iskustvu najmanje dva ili tri puna ciklusa liječenja, nakon čega se lijek može zamijeniti drugim. Brza zamjena jednog lijeka drugim, što često praktikuju ljekari, nije opravdana i opasna. Ima pacijenata koji kratkoročno prepisani su mijelosan, mijelobromol, imifos, hlorbutin itd. Ovaj terapijski preskok često je uzrokovan činjenicom da se uz pomoć odabranog citostatika ne postiže potpuna normalizacija crvene krvi. U međuvremenu, ova, zaista, česta činjenica je samo osnova za dodatno imenovanje puštanja krvi.
• Zabrinutost u pogledu sprečavanja nagomilavanja ukupnih doza alkilirajućih citostatika opravdana je potvrdom njihovog leukemijskog dejstva. Nema sigurnosti da barem neki od njih ne ubrzavaju razvoj mijelofibroze niti određuju težinu njenog tijeka. Ograničenje ukupnih doza može se postići razumnom kombinacijom kurseva citostatičke terapije sa kursevima terapije samo puštanjem krvi u slučajevima kada se recidivi bolesti javljaju duž čisto eritrocitemske linije. Uvođenje antimetabolita poput hidroksiureje u praksu liječenja eritremije je vrlo razumno, kao i potraga za drugim nemutagenim citostaticima.
• Simptomatska terapija pojedinih manifestacija i komplikacija eritremije treba da se zasniva na poznavanju njihove patogeneze i tada je efikasna.
• Morate biti svjesni velike opasnosti po život pacijenata sa hirurškim zahvatima. Prate ih masivno krvarenje, a potom i vaskularna tromboza, DIC.

Planske operacije treba obaviti u periodu remisije eritremije u hematološkim centrima, gde postoji hirurško odeljenje, hemostaziološka služba i kompetentan lekar. Hitne operacije treba izvesti nakon brze eliminacije pletore eritrocitaferezom ili masivnog puštanja krvi, nakon čega slijedi uvođenje krioplazme do 1 litre dnevno, primjena decinona, adroksona, inhibitora fibrinolize, te osiguranje dobre lokalne hemostaze.

Čak i tako malu operaciju kao što je vađenje zuba treba uskladiti s periodom remisije i provoditi uglavnom u bolnici. Stomatologa treba obavijestiti o prisutnosti eritremije kod pacijenta.

Ljudska krv ima ne baš složen sastav, zahvaljujući kojem ljudsko tijelo funkcionira. Ako se barem nešto promijeni, mnogi organi pate i važne funkcije se gube.

Na primjer, ako se poveća broj crvenih krvnih stanica, to znači da se razvija policitemija.

Ova riječ je grupa patologija čije su karakteristike navedene u prethodnoj rečenici. Štoviše, ova riječ se ne odnosi uglavnom na opis broja trombocita i leukocita, jer je ovo, kako kažu, sasvim druga priča, tačnije, druge bolesti.

Ova bolest ima drugo ime - Wakezova bolest. Činjenica je da ju je prvi opisao francuski kliničar Vakez, a to se dogodilo 1892. godine. Smatra se bolešću druge polovine života, jer uglavnom pogađa osobe od 40 do 50 godina. Rijetki slučajevi su prijavljeni kod mladih pacijenata starijih od 25 godina. Muškarci su podložniji ovom stanju nego žene. Postoje slučajevi kada je bolest zahvatila više članova iste porodice.

Razlozi

Kako smo saznali, glavni problem je povećanje broja crvenih krvnih zrnaca. Za ovo postoje objašnjenja. Broj crvenih krvnih zrnaca se obično povećava ako je hematopoeza normalna, a stepen krvarenja se smanjuje. Međutim, s Wakezovom bolešću, uništavanje krvi se ne smanjuje, već se povećava. Zašto onda ima više crvenih krvnih zrnaca? Takvo stanje se uočava produženim životom svakog eritrocita, ali ni ova teorija ne važi za bolest koja nas zanima.

Možda postoji još jedan razlog za promjenu broja ćelija? Tu je. Može se opisati kao povećana proizvodnja crvenih krvnih zrnaca koja premašuje njihovo uništenje, čak i ako je povećano.

Upravo to se dešava kod Wakezove bolesti. Tada se postavlja još jedno pitanje: zašto se crvena krvna zrnca proizvode u ogromnim količinama? Nemoguće je navesti tačan uzrok ovog stanja. Već nekoliko godina stručnjaci su otkrili da se na to može utjecati razni faktori, na primjer:

• povećanje slezine;
• visok krvni pritisak;
• nasljedna predispozicija.

Masa crvenih krvnih zrnaca povećava se samo s jednim oblikom bolesti - policitemijom verom, o kojoj ćemo govoriti u nastavku. Štoviše, ovo stanje karakterizira primarna i sekundarna policitemija.

Došlo je do još jednog zanimljivog otkrića. Kod jednog pacijenta koji je preminuo zbog simptoma policitemije, u plućnim kapilarima nađen je veliki broj megakariocita. Istraživač koji je ovo otkrio sugerirao je da povećana reprodukcija ovih čestica u koštanoj srži uzrokuje nepoznati stimulans, kao i njihovo pojačano ispiranje iz nje. Oni, zaglavljeni u plućnim kapilarima, dovode do poremećenog metabolizma kiseonika, anoksemije i stalnog povećanja crvenih krvnih zrnaca. Međutim, do sada je ovo zapažanje i dalje izolirano.

Postoje dva glavna oblika Wakezove bolesti:

• relativni oblik;
• prava policitemija.

Ovaj drugi oblik se smatra već progresivnim hronična bolest mijeloproliferativni tip. Karakterizira ga apsolutno povećanje mase crvenih krvnih zrnaca. Relativni oblik se također može definirati kao lažan i stres.

Prava policitemija se smatra prilično rijetkom bolešću. Američki naučnici su otkrili da se svake godine registruje tri do pet slučajeva na milion ljudi. Bolest se, kao što smo rekli na početku, uglavnom razvija kod ljudi srednjih i starijih godina, i prosečne starosti postepeno raste. Osim toga, studije su pokazale da Jevreji češće obolijevaju, a Afrikanci rjeđe, iako ova zapažanja još nisu naučno dokazana.

Važno je podijeliti uzroke bolesti u dvije grupe.

1. primarni razlozi. Da li je kupljeno ili kongenitalni poremećaji povezana s proizvodnjom crvenih krvnih stanica i dovodi do Wakezove bolesti. U ovoj grupi postoje dvije glavne države. Prva od njih je Wakez vera bolest, koja je povezana s mutacijom gena JAK2 koja povećava osjetljivost u EPO stanicama koštane srži. To samo dovodi do povećanja broja crvenih krvnih zrnaca. Ovo stanje je često karakterizirano povećanjem drugih stanica, kao što su trombociti. Drugo je primarno urođeno ili porodično stanje. U ovom slučaju, mutacija se javlja u EPOR genu. Kao odgovor na EPO, dolazi do povećanja crvenih krvnih zrnaca.
2. sekundarni razlozi. Oni se zasnivaju na stvaranju viška broja crvenih krvnih zrnaca zbog visokog nivoa EPO koji cirkulišu u krvotoku. U ovom slučaju, specifični uzroci su kronična hipoksija, slaba opskrba kisikom, kao i tumori koji proizvode previše EPO. Postoji nekoliko stanja koja dovode do povećanja eritropoetina zbog nedovoljne opskrbe kisikom ili hipoksije: kronični bronhitis, emfizem, KOPB, hipoventilacijski sindrom, život u visokim planinama, apneja u snu, kongestivno zatajenje srca, slab dotok krvi u bubrege.

Bolest može nastati zbog kroničnog ugljičnog monoksida. Hemoglobin ima veću sposobnost vezivanja molekula ugljičnog monoksida, a ne molekula kisika. Eritrocitoza se može javiti kao reakcija na dodavanje molekula ugljičnog monoksida hemoglobinu. Ispostavilo se da postoji kompenzacija nedostatka kiseonika postojećim hemoglobinom, tačnije, njegovim molekulima.

Usput, slična slika se opaža i s kisikom dioksidom kada osoba ima tako lošu naviku kao što je pušenje. Postoje i takozvana blaga stanja koja mogu dovesti do velikog lučenja EPO-a - to su opstrukcija bubrega i ciste bubrega. Svi navedeni razlozi uglavnom se odnose na osobe koje su zrele u smislu godina.

Policitemija kod novorođenčadi može nastati zbog prijenosa krvi do majke iz posteljice, kao i tokom transfuzije. Ako dođe do intrauterine hipoksije zbog placentne insuficijencije, može se razviti i Wakezova bolest.

Simptomi

Bolest se počinje postepeno razvijati. U početku je teško identificirati specifične simptome. Postoje simptomi kao što su:

• invalidnost;
• povećan umor;
• težina u glavi;
• crvenilo do glave;
• vrtoglavica;
• nedostatak daha s jakim pokretima;
• grčevi u listovima;
• naježivanje u nogama;
• neobično zdrav ten;
• krvarenje iz nosa;
• chilliness.

Objektivnim pregledom otkriva se neobična obojenost kože, postaje ljubičastocrvena i tamnocrvena. Slično je tenu kod udisanja amil nitrita, jake intoksikacije, nakon parnog kupanja i tako dalje. Međutim, ovo se ne smije brkati s cijanozom.

Koža postaje ljubičastocrvena i tamnocrvena

Neobična obojenost posebno je vidljiva na rukama, vratu i licu, ali su školjke ušiju najsjajnije obojene. Usne su plavocrvene, ždrijelo i jezik tamnocrveni. Ako obratite pažnju na dno oka, možete vidjeti da su žile u njemu naglo proširene, onda ih je više i preplavljene su krvlju.

Sa strane krvnih žila i srca dolazi do proširenja srčanih granica i edema. Međutim, fenomeni ovih dijelova tijela se javljaju kasno ili potpuno izostaju, jer je krvožilni sistem u stanju zadivljujuće da se prilagodi promjenama koje se sporo razvijaju u krvi.

Što se tiče probave, postoje česti zatvor osećaj težine i bola u abdomenu. To je zbog povećanja slezine. Ponekad se opisuju kršenja mentalna aktivnost. Na primjer, može doći do zaborava ili dubljih promjena kao što je stanje stupora ili uzbuđenja. Pacijent se može žaliti na prolazno sljepilo i zamagljen vid, kao i na zujanje u ušima. Kada se izvrši pritisak, kosti su bolne. Temperatura je u granicama normale.

Dijagnostika

Najčešće se policitemija vera otkrije slučajno, prilikom pregleda uzoraka krvi, čije pretrage prepisuje ljekar iz različitih medicinskih razloga.

Kada testovi krvi otkriju abnormalnosti povezane s Wakezovom bolešću, potrebno je provesti daljnja istraživanja.

Važno je dijagnosticirati pluća i srce. Karakteristična karakteristika bolesti je povećanje slezene, pa je potrebno pažljivo ispitati stanje trbušne šupljine.

Glavne komponente laboratorijskih ispitivanja su:

• klinički test krvi;
• analiza metaboličkog sastava krvi;
• test zgrušavanja krvi.

Također održano:

• rendgenski snimak grudnog koša;
• ehokardiografija;
• analiza za procjenu nivoa ugljičnog monoksida;
• analiza hemoglobina.

Ponekad je potrebno pregledati koštanu srž, pa se radi biopsija ili aspiracija koštane srži. Također se preporučuje provjeriti gen JAK2. Nije potrebno provjeravati nivo EPO, iako to ponekad može pomoći u postavljanju dijagnoze. Tipično, primarni oblik bolesti karakteriše nizak nivo EPO, međutim, kod tumora koji luče EPO, nivo, naprotiv, može biti viši.

Mora se voditi računa o tumačenju rezultata, jer visoki nivoi EPO mogu biti odgovor na hroničnu hipoksiju ako je ovaj faktor glavni razlog Wakezova bolest.

Tretman

Liječenje sekundarnog oblika Wakezove bolesti ovisi o uzroku. Ako pacijent ima kroničnu hipoksiju, može se dati dodatni kisik. Drugi tretmani su obično usmjereni na uzrok bolesti.

Za one kojima je dijagnosticiran primarni oblik bolesti, važno je uzeti neke jednostavne načine koji će vam pomoći da ublažite svoje stanje kod kuće. Na primjer, trebali biste održavati dovoljnu ravnotežu vode u tijelu, jer će to pomoći da se izbjegne dehidracija i povećana koncentracija u krvi.

Nema ograničenja u fizičkoj aktivnosti. Kod povećane slezene važno je izbjegavati kontaktne aktivnosti i sport, jer se ne može dopustiti ruptura ili oštećenje slezene. Takođe je važno da ne jedete hranu koja sadrži gvožđe.

Glavna terapija je puštanje krvi, čiji je cilj održavanje prihvatljivog hematokrita, kod žena bi trebao biti 42%, kod muškaraca 45%. U početku se puštanje krvi radi svaka dva do tri dana, pri čemu se odstranjuje 250-500 mililitara krvi, odnosno svaki zahvat. Ako je cilj postignut, postupak se izvodi rjeđe kako bi se samo održao postignuti nivo.

U liječenju se koristi i aspirin, koji smanjuje rizik od zgrušavanja krvi, a samim tim i stvaranja krvnih ugrušaka. Međutim, ovaj lijek ne smiju koristiti osobe koje su imale krvarenje.

Efekti

Tok bolesti je podijeljen u tri faze.

1. Početna faza traje nekoliko godina. U ovom trenutku simptomi policitemije su blagi ili ih nema.
2. eritremijska faza. U ovom periodu ne razvijaju se samo klasični znakovi, već i glavne komplikacije. Ova faza može trajati nekoliko godina, a većina pacijenata u njoj umire.
3. Pojava mijeloskleroze, a ponekad i leukemije.

Možemo reći da se period preživljavanja povećao, posebno za mlađe pacijente. Prosječan životni vijek, ako se računa od trenutka postavljanja dijagnoze, je 13 godina. Glavni uzrok smrti su vaskularne komplikacije.

Prevencija

Prava policitemija je opasna bolest. Neki uzroci se ne mogu spriječiti, iako postoji nekoliko potencijalnih preventivnih mjera:

• liječenje plućnih bolesti, apneje u snu i bolesti srca;
• izbjegavanje dužeg izlaganja ugljičnom monoksidu;
• da ostave pušenje.

Naravno, ako je bolest zasnovana na mutaciji gena, posljedice je nemoguće spriječiti, ali se mora uložiti sve napore da se zadrži pozitivan stav i pokuša živjeti bilo koji životni vijek, udovoljavajući sebi i svojim najmilijima.

Policitemija je tumorski proces u kojem se povećavaju ćelijski elementi koštane srži (hiperplazija). Ogromna većina procesa je benigna, iako je pod određenim uvjetima moguć prijelaz u maligni oblik.

Ova patologija, nazvana eritremija, izdvaja se kao poseban nosološki oblik (bolest). Koristi se i naziv Wakezova bolest, po doktoru koji ju je prvi opisao 1892. godine.

Češće se bolest dijagnosticira kod starijih muškaraca. Ali za mlade i srednje dobi karakteristična je prevlast žena. Policitemija se manifestuje na različite načine, ali u pogledu spoljašnjih efekata dolazi do širenja vena kože i promene boje kože. Posebno su jasno vidljive promjene na vratu, na licu i rukama.

Bolest je opasna, posebno tromboza i pojačano krvarenje (na primjer, iz desni).

Bitan! Kod eritremije, eritropoeza ne zavisi od normalnih regulatornih mehanizama.

Najčešća bolest se javlja kod muškaraca srednje i starije životne dobi, ali generalno, eritremija je rijetka bolest.

Za referenciju. Prava policitemija je najčešća među Židovima, a najotporniji stanovnici naše planete na takvu bolest su negroidna rasa i stanovnici Japana (izuzetak su oni koji su preživjeli atomske napade).

Eritremija - rak ili ne

Policitemija vera pripada grupi hroničnih leukemija, čiji tok može biti benigni ili maligni. Pošto je zahvaćen krvni sistem, ova bolest se ne može nazvati rakom, jer rak jeste maligna neoplazma, koji se razvija iz epitelnog tkiva različitih organa.

Međutim, eritremija je visoko diferenciran neoplastični proces koji utiče na ljudski hematopoetski sistem.

Wakezova bolest - uzroci i faktori rizika

Glavni uzrok prave (primarne) policitemije su nasljedne genetske mutacije, što dokazuje činjenica da su gotovo svi bolesnici s ovom bolešću nosioci mutacije JAK2V617F ili drugih funkcionalno sličnih mutacija.

U takvim slučajevima određuju se specifični geni koji su odgovorni za sintezu crvenih krvnih zrnaca i pokazuju visoku osjetljivost na eritropoetin. Ova pojava se često bilježi kod rođaka i porodična je.

Druga opcija za genetsku mutaciju je da patološki geni počnu da hvataju mnogo kiseonika, a da ga ne daju tkivima.

Sekundarna policitemija je rezultat patoloških promjena u kroničnim dugotrajnim bolestima koje stimuliraju proizvodnju eritropoetina. Ove bolesti i stanja uključuju:

• Emfizem pluća.
• Bronhijalna astma.
• Opstruktivni bronhitis.
• Srčane mane u fazi kompenzacije i dekompenzacije.
• Tromboembolija bilo koje lokalizacije.
• Povećan pritisak u plućnoj arteriji.
• Poremećaji srčanog ritma.
• Otkazivanje Srca.
• Srčana ishemija.
• Ciste bubrega.
• Ishemija bubrega zbog aterosklerotskih lezija krvnih sudova bubrega.
• Tumori crvene koštane srži.
• Karcinom bubrežnih ćelija.
• karcinom jetre.
• Tumorski procesi u materici.
• Tumori nadbubrežnih žlijezda.
• Pušenje.
• Jonizujuće zračenje.
• Izloženost toksičnim i hemijskim supstancama.
• Neki lijekovi - hloramfenikol, azatioprin, metotreksat, ciklofosfamid.

Postoje i brojne genetske bolesti koje povećavaju rizik od razvoja policitemije. Takve bolesti nemaju nikakve veze sa krvnim sistemom, ali nestabilnost gena dovodi do toga da krvna zrnca postaju podložnija raznim vanjskim i unutarnjim utjecajima, što može uzrokovati razvoj eritremije. Takve bolesti su:

• Downov sindrom.
• Klinefelterov sindrom.
• Bloomov sindrom.
• Marfanov sindrom.

Kod policitemije, vodeća manifestacija je povećanje broja crvenih krvnih stanica u krvnoj plazmi, ali uzroci ovog procesa direktno ovise o vrsti eritremije:

• Apsolutni tip- u ovom slučaju dolazi do povećanja koncentracije eritrocita u krvotoku zbog njihovog pojačanog stvaranja. Ova pojava je tipična za:
  • Prava policitemija.
  • Policitemija u slučaju hipoksije.
  • Opstrukcija pluća.
  • Hipoksija koja se javlja kod oštećenja bubrega, nadbubrežne žlijezde.
• Relativni tip- istovremeno se povećava volumen eritrocita zbog smanjenja volumena plazme. Indikatori eritrocita se ne mijenjaju istovremeno, ali se mijenja odnos eritrociti/plazma pa se stoga ova pojava naziva relativnom. Ova vrsta procesa nastaje zbog pojave sljedećih bolesti:
  • Salmoneloze.
  • Kolera.
  • Dizenterija, kao i druge zarazne bolesti, koje su praćene teškim povraćanjem i proljevom.
  • Burns.
  • Izlaganje visokim temperaturama, koje je praćeno pojačanim znojenjem.

Pored neposrednih uzroka razvoja Wakezove bolesti, postoje i faktori rizika koji pod određenim uslovima mogu pokrenuti patološki proces:

• Stresne situacije, produženo izlaganje stresu.
• Aktivnosti povezane sa stalnim izlaganjem ugljičnom dioksidu, što dovodi do promjena u plinovitom sastavu krvi.
• Dugo vremena živi u visoravnima.

Kako se bolest razvija

• Tačkasta mutacija V617F javlja se u genu Jak2, što dovodi do poremećaja u strukturi samog gena.
• Kao rezultat, značajno se povećava aktivnost tirozin kinaze, koja se transformiše u povećanu proliferaciju zrelih ćelija mijeloidnih klica. U isto vreme, to se dešava potpuna blokada apoptoza (prirodna smrt ćelije).
• Osim toga, povećana osjetljivost patoloških prekursora stanica na eritropoetin, čak i pri nižim koncentracijama, dovodi do povećane sinteze formiranih elemenata, posebno eritrocita. Štoviše, postoji i druga vrsta stanica - prekursori eritrocita, koji se ponašaju apsolutno neovisno i autonomno, njihova podjela ne ovisi o eritropoetinu. Ova populacija je mutantna i jedan je od glavnih supstrata eritremije.
• Kao rezultat takve reakcije dolazi do hiperplazije hematopoetskih klica sa značajnim povećanjem proizvodnje crvenih krvnih stanica u koštanoj srži prije svega, kao i trombocita i granulocita. Istovremeno se razvija apsolutna eritrocitoza, poremećena su reološka svojstva krvi.
• Organi i tkiva preplavljuju krv, čiji se viskozitet značajno povećava, što dovodi do razvoja krvnih ugrušaka unutar krvnih žila, promjena u jetri, slezeni različite težine (mijeloidna metaplazija slezene i jetre), hipoksije i hipervolemije.
• U završnim fazama hematopoeza je iscrpljena, razvija se mijelofibroza.

Bitan! Abnormalni ćelijski klon može se transformirati u bilo koju krvnu ćeliju - eritrocit, leukocit i/ili trombocit.

Rezultat svih patogenetskih reakcija je nastanak dvije vrste stanica - prekursora:

• Normalno.
• Mutant.

Budući da je proces formiranja mutantnih ćelija nekontrolisan, broj eritrocita značajno premašuje potrebe organizma za njima. To dovodi do inhibicije sinteze eritropoetina u bubrezima, što dodatno pogoršava patološki proces, jer eritropoetin gubi svoj učinak na normalnu eritropoezu, a ne djeluje na tumorske stanice.

Osim toga, stalni rast mutantnih stanica dovodi do pomicanja normalnih, što u određenom trenutku dovodi do činjenice da se svi eritrociti proizvode od mutiranih stanica prekursora.

Klasifikacija bolesti

Kao što je već spomenuto, ovisno o razlozima koji su doveli do razvoja policitemije, dijeli se na dvije vrste:

• Prava policitemija.
• Relativno.

Prava eritremija, pak, može biti:

• Primarni - osnova ovog procesa je poraz mijeloične klice hematopoeze.
• Sekundarni - osnova ove sorte - povećanje aktivnosti eritropoetina.

Bolest prolazi kroz tri faze razvoja:

• Faza 1 - oligosimptomatska, početna, visina - u ovom periodu praktički nema kliničkih manifestacija eritremije. Ova faza traje dugo, do 5 godina ili više. U ovom periodu razvijaju se sljedeći procesi:
  • Umjerena hipervolemija.
  • umjerena eritrocitoza.
  • Promjene u veličini slezene nisu otkrivene.
• Faza 2 - raspoređena, eritremična - u ovoj fazi su izraženi svi relevantni klinički znaci. Ovaj period bolesti dijeli se na 2 stadijuma:
  • IA - nema mijeloične degeneracije slezine. Razvija se eritrocitoza, trombocitoza, au nekim slučajevima i pancitoza. Mijelogram pokazuje hiperplaziju svih hematopoetskih linija i tešku megakariocitozu. Ova faza može trajati do 20 godina.
  • IIB - ovdje je slezena već aktivno uključena, koja prolazi kroz mijeloičnu metaplaziju. Razvija se teška hipervolemija, povećavaju se slezena i jetra, a u krvnoj plazmi se bilježi pancitoza.
• Faza 3 - terminalna, anemična, posteritremična - završni stadij bolesti. Razvija se:
  • Anemija.
  • trombocitopenija.
  • Leukopenija.
  • Mijeloidna transformacija jetre, slezine.
  • Sekundarna mijelofibroza.
  • Moguća je degeneracija u druge hemoblastoze, mnogo opasnije od same policitemije.

Bitan! U posljednjoj fazi bolesti, stanice gube sposobnost diferencijacije, što u većini slučajeva dovodi do razvoja akutne leukemije.

Policitemija. Simptomi

• pletorično (obilje) Glavni simptomi ovog sindroma su:
  • Promjena volumena eritrocita u cirkulirajućoj krvi u smjeru povećanja.
  • Pojava vrtoglavice, glavobolje.
  • Vizualni poremećaj.
  • Razvoj svraba kože.
  • Angina pektoris.
  • Pojava plavičaste nijanse na koži i vidljivim sluznicama, što se naziva pozitivnim Coopermanovim simptomom.
  • Tromboza bilo koje razine lokalizacije.
  • Crvenilo prstiju gornjih i donjih ekstremiteta, koje je praćeno izrazito bolnim napadima i osjećajem žarenja, što se naziva eritromelalgija.
• Mijeloproliferativno- nastaje usled hiperplazije sve tri hematopoetske klice, kod kojih postoje:
  • Znojenje.
  • Svrab kože.
  • Izražena slabost.
  • Povećanje telesne temperature.
  • Poremećaj metabolizma purina, što uzrokuje dijatezu mokraćne kiseline, pojavu bubrežnih kamenaca, giht i gihtni artritis.
  • Razvoj ekstramedularne hematopoeze (žarišta stvaranja patoloških krvnih stanica više se ne pojavljuju u koštanoj srži, već izvan nje).
  • Povećanje slezine.
  • Česte infekcije.

Ako govorimo o svakoj fazi policitemije, onda ih karakteriziraju vlastiti posebni klinički znakovi, koji su znakovi faza bolesti:

• početna faza- ovdje praktički nema manifestacija, one su nespecifične i mogu se pripisati mnogim drugim bolestima različitih organa i sistema:
  • Crvenilo sluznice i kože - ovaj simptom nastaje zbog povećanja koncentracije crvenih krvnih zrnaca. Pojavljuje se u svim dijelovima ljudskog tijela. na početku bolesti može biti blaga.
  • Glavobolje - razvijaju se zbog kršenja procesa mikrocirkulacije u žilama mozga malog kalibra.
  • Bol u nožnim prstima, rukama - budući da je u tom periodu protok krvi kroz male žile već poremećen, to dovodi do povećanja viskoznosti krvi, što dovodi do smanjenja isporuke kisika u organe. To dovodi do razvoja ishemije i pojave ishemijske boli.
• Proširena faza- u ovoj fazi bolesti policitemija uzrokuje značajno povećanje broja krvnih zrnaca, što dovodi do povećanja njihove viskoznosti, njihovog pojačanog razaranja u slezeni i poremećaja u aktivnosti koagulacionog sistema krvi. Klinički se to manifestira sljedećim znakovima:
  • Crvenilo kože i sluzokože se pojačava do pojave ljubičaste, plave nijanse.
  • Teleaniektazije (tačkasta krvarenja na koži).
  • Pojačava se bilateralna eritromelalgija, koja se komplikuje nekrozom prstiju gornjih i donjih ekstremiteta. Takav proces s progresijom policitemije može u potpunosti pokriti cijelu šaku i stopalo. Napadi akutni bol može trajati i do nekoliko sati, a izlaganje hladnoj vodi može pružiti određeno olakšanje.
  • Povećanje jetre (ponekad i do 10 kg) izražava se razvojem boli u desnom hipohondrijumu, poremećajem u činu disanja i poremećajima probavnog procesa.
  • Povećanje slezene - prekomjerno punjenje slezene krvlju dovodi ne samo do njenog povećanja, već i do zadebljanja slezene.
  • Arterijska hipertenzija nastaje zbog povećanog volumena cirkulirajuće krvi, visokog viskoziteta krvi. To uzrokuje razvoj vaskularnog otpora na protok krvi.
  • Ozbiljnost svrbeža kože postaje jača - to je zato što povećano stvaranje krvnih elemenata, posebno leukocita, dovodi do njihove visoke koncentracije. To dovodi do njihovog masovnog uništenja, uslijed čega se iz njih aktivno oslobađa histamin, koji je krivac svraba kože, koji se dodatno pojačava kontaktom s vodom.
  • Pojačano krvarenje – čak i manje posjekotine i ozljede mogu dovesti do krvarenja zbog visokog krvnog tlaka, povećanog volumena krvi i prekomjerne aktivnosti trombocita.
  • Ulcerativne lezije probavnog trakta, koje su popraćene takvim dispeptičkim simptomima različite težine.
  • Bol u zglobovima bilo koje lokalizacije.
  • Ishemijski moždani udar zbog masivne tromboze.
  • Infarkt miokarda.
  • Znakovi nedostatka gvožđa - ljuštenje noktiju, suha koža i sluzokože, pukotine u uglovima usta, loš apetit, poremećen miris, ukus, povećana podložnost razvoju zaraznih bolesti.
  • Dilataciona kardiomiopatija – postepeno se sve komore srca sve više pune. Srce je rastegnuto. Ovo se javlja kao zaštitna, kompenzatorna reakcija tijela za održavanje dovoljnog nivoa cirkulacije krvi. Postepeno, stalno istezanje srca dovodi do gubitka njegove sposobnosti normalnog kontrakcije. Klinički se to izražava poremećajima ritma i provodljivosti, edematoznim sindromom, bolom u predjelu srca, umor i izraženu opštu slabost.
• anemični stadijum- glavni simptom ove faze je smanjenje proizvodnje svih krvnih zrnaca, što se pretvara u sljedeće simptome:
  • Aplastična anemija zbog nedostatka željeza - razvija se kao rezultat inhibicije hematopoetskih procesa u koštanoj srži zbog mijelofibroze - pomicanja hematopoetskih stanica iz koštane srži vezivnim tkivom. Pojavljuje se bljedilo kože umor, opšta izražena slabost, nesvjestica, osjećaj nedostatka zraka.
  • Krvarenje – nastaje kod najmanjih ozljeda na koži i sluznicama zbog smanjene proizvodnje trombocita i sinteze trombocita koji gube svoje funkcije.

Bitan! U nedostatku liječenja, terminalna faza nastupa vrlo brzo s razvojem smrtnog ishoda.

Eritremija kod djece, karakteristike

• Hipoksija.
• Toksična dispepsija.
• Feto - placentna insuficijencija.

Bitan! Blizanci razvijaju kongenitalnu policitemiju zbog genetski defekti koja se manifestuje od rođenja.

U osnovi, bolest se manifestira u 2 sedmice djetetovog života.

Stadijum bolesti kod dece je potpuno identičan onom kod odraslih, ali je kod dece bolest mnogo teža, sa razvojem teških bakterijske infekcije, srčane mane, skleroza koštane srži, što dovodi do rane smrti. Liječenje policitemije je isto kao i za odrasle, kao što je objašnjeno u nastavku.

Dijagnoza Wakezove bolesti

Prilikom dijagnosticiranja policitemije koristi se dobro definiran dijagnostički plan koji uključuje sljedeće korake:

• Prikupljanje anamnestičkih podataka.
• Vizuelni pregled.
• Test krvi, koji bi trebao uključivati:
  • Broj crvenih krvnih zrnaca i drugih krvnih zrnaca.
  • Hematokrit.
  • Srednja zapremina eritrocita - MCV.
  • Prosječan sadržaj hemoglobina u eritrocitima - MCH.
  • Prosječna koncentracija hemoglobina u eritrocitima je MCHC.
  • Širina distribucije eritrocita po zapremini je RDW.
  • Eritropoetin u krvnom serumu.
  • Molekularno genetsko testiranje krvi za otkrivanje mutacija.
• Ultrazvučni pregled trbušnih organa.
• Biohemijska analiza krvi, posebno na mokraćne kiseline, čije povećanje nivoa ukazuje na razvoj gihta.
• Fibrogastroduodenoskopija.
• CT abdomena u vaskularnom modu.
• Biopsija koštane srži.
• Procjena funkcija vanjskog disanja.
• Određivanje sadržaja kisika i ugljičnog dioksida u krvi.
• velike arterije.
• EchoCG.
• Opća analiza urina.

Za postavljanje dijagnoze prave policitemije, nakon svih manipulacija, primjenjuju se određeni kriteriji prema kojima se postavlja dijagnoza policitemije:

• Veliki kriterijumi:
  • Nivo hemoglobina iznad 185 g/l za muškarce i 165 g/l za žene i drugi znakovi prekomjerna težina eritrociti - hematokrit > 52% kod muškaraca, > 48% kod žena.
  • Detekcija mutacija u genu JAK2V617F.
• Mali kriterijumi:
  • Panmijeloza u biopsiji koštane srži je povećanje proliferacije eritroidnih, granulocitnih i megakariocitnih hematopoetskih klica.
  • Niske vrijednosti eritropoetina.
  • Formiranje kolonija endogenih eritrocita bez sudjelovanja eritropoetina u proučavanju biopsije kultura koštane srži.

Bitan! Dijagnoza je u potpunosti potvrđena u prisustvu dva glavna i jednog manjeg kriterija.

Tretman

• Puštanje krvi – izvodi se radi smanjenja broja crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina. Postupak se provodi jednom u 1-2 dana uz uzimanje do 500 ml krvi.
• Citofereza je prolazak krvi kroz posebne filtere, uz pomoć kojih se eliminiraju dio crvenih krvnih stanica.
• Prijem citostatika - ciklofosana, ciklofosfamida, hidroksiuree itd.
• Antitrombocitna terapija aspirinom, dipiridamolom.
• Interferoni.
• simptomatsko liječenje.

Bitan! Strogo je zabranjeno samostalno liječiti bolest bez medicinske intervencije, kao i koristiti sumnjive metode i vrste liječenja.

Važna u liječenju policitemije je dijeta koja u potpunosti isključuje upotrebu prehrambeni proizvodi koji pospješuju cirkulaciju krvi. Uz dodatak gihta, meso i riba općenito se mogu isključiti iz prehrane pacijenata i zamijeniti biljnom hranom.

Općenito, osnova liječenja je razlikovanje primarnog procesa od sekundarnog, jer se kod sekundarne policitemije primarno liječi stanje koje je izazvalo razvoj eritremije.

Komplikacije

Policitemiju karakterizira velika vjerovatnoća takve pojave strašne komplikacije, kako:

• Arterijska hipertenzija u teškom obliku.
• Hemoragični moždani udari.
• Infarkt miokarda.
• Akutna mijeloična leukemija.
• Hronična mijeloična leukemija.
• eritromijeloze.

U nekim slučajevima, čak i pravovremeno liječenje dovodi do razvoja tako opasnih situacija koje mogu završiti smrću u bilo kojem trenutku.

Prognoza

Prognoza policitemije direktno ovisi o njenoj vrsti, toku, pravovremenosti i ispravnosti liječenja.

Bitan! Bez odgovarajućeg liječenja, oko 50% pacijenata umre u roku od godinu i po dana od postavljanja dijagnoze.

Uz pravovremenu terapiju, prognoza bolesnika s eritremijom je prilično povoljna i pokazuje 10-godišnju stopu preživljavanja u više od 75% slučajeva.

Hematolog

Više obrazovanje:

Hematolog

Samarski državni medicinski univerzitet (SamSMU, KMI)

Stepen obrazovanja - Specijalista
1993-1999

Dodatna edukacija:

"hematologija"

Ruska medicinska akademija poslijediplomskog obrazovanja

Policitemija (eritremija, Wakezova bolest, eritrocitoza) je rijetka vrsta leukemije. Karakterizira ga prekomjerna koncentracija crvenih krvnih stanica u krvi. Patologija može biti primarna i sekundarna - nastaje pod utjecajem određenih faktora. Zapravo, to su samo simptomi, a ne samostalne bolesti. Ali oba oblika policitemije su prilično ozbiljna stanja koja prijete ozbiljnim posljedicama i komplikacijama opasnim po život.

Policitemija - šta je to

S eritremijom u krvi povećava se koncentracija crvenih krvnih stanica i, shodno tome, hemoglobin. Crvena krvna zrnca se proizvode u koštanoj srži. U tom procesu aktivno učestvuje eritropoetin, hormon koji se luči u većoj mjeri u bubrezima, a u manjoj mjeri u jetri. Razvoj primarnog (pravog) oblika patologije uzrokovan je unutarnjim problemima lučenja eritrocita i relativno je rijedak.

Obično pojava eritremije izaziva napredovanje popratnih bolesti - to je sekundarna policitemija. Oblici bolesti razlikuju se po težini i u zavisnosti od mehanizama razvoja poremećaja u hematopoetskih organa. Policitemija vera je rezultat benignog tumora koštane srži, čiji je razvoj posljedica reprodukcije nezrelih crvenih krvnih stanica. Na stvaranje sekundarnog oblika patologije utječu okolnosti koje doprinose zgrušavanju krvi:

• dehidracija tijela (proljev, periodično masivno povraćanje);
• nedostatak kiseonika (na planinama, toplo vreme, toplota tijela).

Izgladnjivanje kiseonikom i vodom uzrokuje da tijelo nadoknadi nedostatak zbog povećanog lučenja crvenih krvnih zrnaca. Oni su u stanju da obavljaju svoje funkcije, njihov volumen i oblik su u granicama normale. Pravu policitemiju karakterizira veliki broj stanica koje po veličini i obliku ne odgovaraju normi, odnosno nepotrebne tijelu. Rast tumora povezan je sa dva skupa ćelija:

• razvijaju se iz progenitornih ćelija autonomno, kao rezultat mutacije gena;
• zavisi od uticaja eritropoetina, koji reguliše proizvodnju crvenih krvnih zrnaca.

Djelovanje eritropoetina se aktivira kada se sekundarna eritremija "poveže" s razvojem neoplazme. "Višak" crvenih krvnih zrnaca zgušnjava krv, povećavajući rizik od krvnih ugrušaka. Njihovo prekomjerno nakupljanje u slezeni, koja nije u stanju uništiti toliki broj ostarjelih crvenih krvnih zrnaca, dovodi do povećanja organa.

Razlozi za razvoj policitemije

Prekomjerno lučenje eritrocita je obično sekundarno. Ali postoje regije (na primjer, Čuvašija) u kojima se bilježe slučajevi porodične eritremije, naslijeđene na autosomno recesivni način (prava policitemija se pojavljuje samo kod homozigota koji su primili po jedan recesivni gen od svakog roditelja). Glavni uzroci sekundarnog oblika eritremije - gladovanje kiseonikom tkiva (urođena i stečena) i visokog sadržaja eritropoetin u krvi. Povećati koncentraciju hormona u pozadini nedostatka kisika može:

• plućne patologije (emfizem, bronhitis);
• povećan plućni vaskularni otpor;
• neadekvatan ventilacija pluća ili njegove dionice;
• Otkazivanje Srca;
• sindrom apneje u snu;
• loša opskrba bubrezima krvlju;
• česta prisutnost u visoravnima.

Prekomjerne količine eritropoetina luče određene neoplazme:

• jetra;
• nadbubrežne žlijezde;
• bubrezi;
• materice.

Za povećanje proizvodnje eritropoetina ponekad dovodi do opstrukcije bubrega i jetrenih cista, redovno izlaganje tkiva organa ugljičnom monoksidu (pušenje). Policitemija se kod novorođenčadi često prenosi od majke transfuzijom krvi ili placentom. Produžena intrauterina hipoksija također može izazvati razvoj eritremije kod novorođenčadi.

Relativna policitemija se obično naziva patologijom u kojoj se razina crvenih krvnih stanica u krvi povećava zbog dehidracije. Istovremeno, broj eritrocita se ne mijenja - volumen plazme (tečni dio krvi) se smanjuje, povećavajući specifičnu koncentraciju preostalih komponenti krvi. Težak fizički rad i psiho-emocionalni stres mogu uzrokovati takozvanu stresnu policitemiju, koja je tipična za muškarce srednjih godina. U takvom stanju, broj ćelija se također ne mijenja, smanjuje se volumen tekućeg dijela krvi.

Znakovi Wakezove bolesti

Istinska policitemija, kao i sekundarna, prolazi izuzetno sporo, pa su manifestacije patologije često slabo izražene ili potpuno odsutne. Simptomi policitemije su obično nespecifični:

• rastresenost, slabost, tinitus (nedostatak vitalnih esencijalne supstance i kiseonik u cerebralnim sudovima);
• vrtoglavica, težina u glavi, glavobolja (stagnacija krvi u žilama mozga povezana s njegovom povećanom viskoznošću);
• problemi sa vidom (nedostatak kiseonika i nutrijenata);
• crvenilo bjeloočnice, sluznice, kože (nakupljanje crvenih krvnih zrnaca u površinskim kapilarama);
• cijanoza kože (akumulacija u tkivima hemoglobina povezanog s ugljičnim dioksidom);
• svrab (visoka koncentracija nevezanog bilirubina u krvi);
• kratkotrajna jaka bol u vrhovima prstiju (formiranje malih krvnih ugrušaka u kapilarima).

Uz daljnji razvoj policitemijskog sindroma, imajte na umu:

• povećanje jetre i slezene;
• bol u centru grudne kosti;
• kardiopalmus;
• bol u kostima;
• visok krvni pritisak;
• formiranje tromba;
• akutno kršenje cerebralne opskrbe krvlju;
• izražena kratkoća daha;
• znakovi srčanog udara;
• Mitchell-ov sindrom;
• utrnulost i hladnoća ekstremiteta;
• peptički ulkus;
• nadutost;
• negativne promjene na perifernim krvnim žilama.

Dijagnoza policitemije

Dijagnozu patologije provodi hematolog. Istovremeno se zasniva na karakterističnim karakteristikama kombinovanim u sindrome: pletorika ( zbog viška krvi u organima i tkivima) i mijeloproliferativne (zbog pretjerane aktivnosti koštane srži). Ukazuje na prisustvo policitemije povećan sadržaj u krvi:

• eritrociti (značajno povećanje);
• trombociti (ponekad normalni);
• leukociti (uglavnom neutrofili);
• retikulociti (nezrela crvena krvna zrnca);
• hemoglobin (protein koji nose crvena krvna zrnca);
• vitamin B 12.

Može doći do povećanja hematokrita - omjera volumena crvenih krvnih zrnaca i ukupnog volumena krvi. Pravu policitemiju karakterizira nizak sadržaj eritropoetina u krvi, a sekundarni oblik patologije je normalan ili povećan.

Terapija eritremije

U benignom toku Wakezove bolesti ponekad se propisuje flebotomija (krvarenje). Provodi se svaka tri dana dok se koncentracija hemoglobina i crvenih krvnih zrnaca ne vrati u normalu. Puštanjem krvi se obično uklanja do 400 ml krvi. Pola sata prije zahvata, Heparin se primjenjuje intravenozno kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka i smanjio viskozitet krvi.

Trenutno puštanje krvi gubi tlo pod nogama, jer postoji efikasnija metoda za uklanjanje viška crvenih krvnih zrnaca iz tijela - eritrocitafereza. Hardverskom metodom iz krvi se uklanjaju sva crvena krvna zrnca (500-700 ml). Plazma i druge komponente krvi se vraćaju u krvotok.

Sve metode uklanjanja crvenih krvnih stanica iz krvi kombiniraju se s upotrebom citostatika (Imifos, Mielobramol) - lijekova koji inhibiraju prekomjerno stvaranje stanica (uključujući tumorske stanice koštane srži). Lekar propisuje lek na osnovu kliničke slike toka patologije i analize laboratorijskih pretraga.

Pored upotrebe citostatika, liječnici sve više pribjegavaju upotrebi radioaktivnog fosfora. Akumulira se u kostima, lokalno utječući na koštanu srž. Lijek značajno smanjuje brzinu stvaranja krvi (posebno eritrocita). U pravilu se lijek uzima sedmicu 3-4 puta dnevno. Ali metoda ima kontraindikacije. Nemoguće je koristiti radioaktivni fosfor, na primjer, uz ozbiljno oštećenje bubrega i jetre.

Široko se koristi za liječenje patologije hidroksiureje. Ovaj inhibitor se preporučuje pacijentima sklonim trombozi (preko 70 godina, visok broj trombocita, prisustvo patologija srca i krvnih sudova).

Policitemija: kućno liječenje

Da biste prilagodili sadržaj crvenih krvnih zrnaca u krvi, morate isključiti jaja, mlijeko i mliječne proizvode, crveno meso iz prehrane. Loše navike treba napustiti. Konzumacija čak i male količine alkohola povećava vjerovatnoću tromboze u koronarnim žilama. Droge negiraju medicinsku terapiju, a pušenje povećava krvni pritisak. Kod Wakezove bolesti, ova navika može uzrokovati iznenadno zaustavljanje srca.

Za povećanje efikasnosti liječenja policitemije, meni će biti vrlo koristan:

• riječna riba (šaran, smuđ, som);
• mahunarke (grašak, pasulj);
• voće (kajsije, banane, grožđe);
• povrće (kiseli kupus).

Za razrjeđivanje krvi naširoko se koristi izvarak slatke djeteline. Kašičica začinskog bilja prelije se čašom kipuće vode, procijedi i pije po pola čaše tri puta dnevno. Dobar razrjeđivač krvi i čaj od brusnice. Svježe i suvo bobice su pogodne za kuhanje. Dvije kašike bobica prelije se čašom kipuće vode, poklopi i insistira dvadesetak minuta. Pijte bez ograničenja, možete dodati med. Nije loše proširiti krvne žile i poboljšati protok krvi dekocije pripremljene na bazi:

• Cvjetovi divljeg kestena;
• periwinkle;
• trava od gljiva;
• koprive;
• groblje.

Prevencija policitemije

Većina uzroka policitemije ne ovisi o načinu života pacijenta. Međutim, jednostavne preporuke pomoći će odgoditi ili smanjiti manifestacije patologije, trebali biste:

• prestani pušiti;
• pijte dovoljno tečnosti da sprečite dehidraciju;
• lečiti na vreme hronične patologije unutrašnje organe;
• kontrolirati tjelesnu težinu;
• odvojite vreme za fizičku vežbu.

Fizička aktivnost nije ograničena, ali kod povećane slezene pacijent treba odustati od kontaktnih sportova - kako bi se izbjeglo ozljede organa i njegovo pucanje. Potrebno je kontrolisati unos suplemenata gvožđa – oni doprinose povećanju proizvodnje crvenih krvnih zrnaca.

Policitemiju karakterizira benigni razvoj, ali je patologija ponekad popraćena ozbiljnim komplikacijama. Jedna od njih je embolija žila vitalnih organa (jetra, pluća, srce, mozak), što može izazvati moždani ili srčani udar unutrašnjih organa. Kada se pojave simptomi patologije, potrebno je proći liječnički pregled.