Disfagija. Rijimo refleksas

Rijimas – tai koordinuotų valingų ir nevalingų (refleksinių) judesių seka, kurios metu burnos turinys perkeliamas į stemplę ir skrandį. Rijimo veiksmas apima ryklės, minkštojo gomurio ir gerklų raumenis, kurių judėjimas vyksta kartu ir tam tikra seka. Minkštojo gomurio raumenų aparatas rijimo metu atlieka sudėtingus judesius, dalyvaudamas atskiriant burnos ertmę ir nosiaryklę. Minkštojo gomurio raumenys, pakeliantys gomurio užuolaidą, prispaudžia ją prie užpakalinės ir šoninės ryklės sienelių ir taip atskiria nosinę ryklės dalį nuo likusių jos dalių. Tai atsiranda rijimo judesių metu, todėl maistas nepatenka į nosies ertmę. Raumenys, kurie nuleidžia gomurio uždangą ir siaurina ryklės angą, atpjauna mažas porcijas nuo maisto boliuso, kurie vėliau patenka į ryklę.

Rijimo refleksas atsiranda, kai dirginamos jutiminės galūnės, įterptos į minkštojo gomurio gleivinę. trišakis nervas, viršutinės ir apatinės gerklų ir glossopharyngeal nervai. Rijimo akte išskiriamos trys fazės, einančios viena po kitos be pertrūkių: oralinis – savavališkas, ryklės – nevalingas (greitas) ir stemplinis – nevalingas, bet lėtas. Rijimo veiksmas prasideda savavališka (oraline) faze, kurios metu dėl liežuvio raumenų susitraukimo maisto boliusas nustumiamas į ryklę. Maisto boliusas dirgina burnos ir ryklės receptorius, ir tai sukelia nevalingą (ryklės-stemplės) fazę arba rijimo refleksą. Šis refleksas yra sudėtinga judesių seka, kurios tikslas, viena vertus, perkelti maistą į ryklę ir stemplę, kita vertus, užkirsti kelią jo refliuksui į ryklę ir stemplę. Kvėpavimo takai. Pirmoji fazė – oralinė – yra pagrindinė rijimo veiksme. Šioje fazėje dėl stipraus ryklės ir liežuvio raumenų susitraukimo maisto boliusas juda iš burnos ertmės už palatoglossinių lankų. Maisto boliusas, susidaręs kramtant, susitraukiant priekinių ir vidurinis trečdalis liežuvis prispaudžiamas prie gomurio ir stumiamas per ryklę. Susitraukus žandikaulių raumeniui, burnos ertmėje didėja slėgis, o tai prisideda prie maisto boliuso stūmimo į ryklę. Hioidinio-liežuvinio raumens įtempimas sukelia liežuvio šaknies judėjimą atgal ir žemyn. Ši rijimo veiksmo fazė yra savavališka, kontroliuojama smegenų žievės ir atliekama impulsų, ateinančių iš žievės į rijimo aparatą, dėka. Antrasis etapas yra nevalingas. Ji greitai seka burną. Maisto boliusui pasislinkus už gomurinių lankų į burnos ertmę, raumenų susitraukimai tampa nevalingi (rijimo refleksas). Ši fazė yra besąlyginis refleksas atsirandantis dėl minkštojo gomurio ir ryklės receptorių dirginimo. Minkštasis gomurys susitraukia, pakyla ir prisispaudžia prie užpakalinės ryklės sienelės. Tuo pačiu metu jos link susitraukia viršutinis ryklės susiaurėjimas, suformuodamas vadinamąjį Passavan volelį, kuris užtikrina nosiaryklės ribojimą ir neleidžia į ją patekti maistui. Toje pačioje fazėje įjungiamas apsaugos mechanizmas apatinė dalis kvėpavimo takai – smakro, yla, žandikaulių ir skydliaukės liaukos, taip pat pilvo raumenys susilpnėja, pakyla gerklos ir gelsvė. Antgerklis prispaudžiamas prie liežuvio šaknies, uždarant įėjimą į gerklas. Gerklų izoliacija padidėja dėl įėjimo į gerklą raumenų ir raumenų susitraukimo balso klostes: arytenoidinės kremzlės artėja viena prie kitos ir antgerklio, suformuodamos siaurą T formos tarpelį. Trečioji fazė, nevalinga, ilga. Šioje fazėje maisto boliusas, veikiamas peristaltinių stemplės raumenų judesių, juda į skrandį. Be rijimo, stemplės raumenys yra tonizuojančio susitraukimo būsenoje. Rijimo momentu stemplė atsipalaiduoja. Maisto gumulas, patekęs į jį dėl viršutinių skyrių raumenų susitraukimo, nustumiamas į širdį. Paskutinė rijimo fazė yra nevalingas širdies atsipalaidavimas, kurio metu maistas patenka į skrandį. Rijimo akto trukmė 6-8 s. Maisto boliusas, einantis per stemplę, dirgina jo receptorius ir sukelia refleksinį viršutinių raumenų susitraukimą ir apatinių skyrių raumenų atsipalaidavimą. Nurijus, atsiranda kvėpavimo centro slopinimas (trumpalaikis kvėpavimo sulaikymas) ir šiek tiek padažnėja širdies susitraukimų dažnis.

Taip pat yra tretinių santrumpų lygiuosius raumenis stemplė. Jie atsiranda arba spontaniškai, arba reaguojant į rijimą ar stemplės sienelių ištempimą. Tretiniai susitraukimai nėra peristaltiški, nes jie iškart atsiranda dideliame plote. Skysčių rijimo mechanizmas yra šiek tiek kitoks. Dėl burnos dugno, liežuvio ir minkštojo gomurio raumenų susitraukimo tiek aukštas spaudimas kad skystis suleidžiamas į atsipalaidavusią viršutinę stemplę ir pasiekia skrandžio įleidžiamąją angą nedalyvaujant ryklės sutraukiamiesiems ir stemplės raumenims. Šis procesas trunka 2-3 s. Skystis, išgertas vienu gurkšniu, srove teka per atsipalaidavusią stemplę, veikiamas spaudimo burnoje ir ryklėje, taip pat savo jėgų gravitacija.

Rijimo sutrikimai gali atsirasti sergant, taip pat anestezuojant gerklų, ryklės ir minkštojo gomurio gleivinę operacijų ir diagnostinių manipuliacijų metu.

RIJIMAS- kompleksinis koordinuotas refleksinis veiksmas, užtikrinantis maisto judėjimą iš burnos ertmės į skrandį. Su G. liežuvio, minkštojo gomurio ir ryklės raumenų susitraukimai, tiesiogiai stumdami maisto boliusą, yra derinami ir papildomi raumenų susitraukimu ir gerklų kremzlės poslinkiu, kurie apsaugo kvėpavimo takus nuo maisto patekimo į juos. Pasak F. Magendie, G. poelgis skirstomas į 3 fazes – oralinę valingą, ryklės nevalingą (greitai) ir stemplinę, taip pat nevalingą, bet lėtą. Pagrindinė Kronecker ir Meltzer (K. H. Kronecker, S. J. Meltzer) rijimo fazė laiko oralinę fazę, kurios metu dėl stipraus ryklės raumenų susitraukimo maistas patenka į stemplę.

Maisto boliusas, susidarantis apatinio žandikaulio, skruostų ir liežuvio judesiais, liežuvio priekinio ir vidurinio trečdalio raumenų susitraukimais, prispaudžiamas prie gomurio ir nustumiamas į ryklę. Galingas santrumpa m. mylohyoideus padidina intraoralinį spaudimą ir padeda stumti maisto boliusą link ryklės. Tuo pačiu metu atsiradusi įtampa hyoglossus suteikia liežuvio šaknies judėjimą atgal ir žemyn. Ši proceso dalis yra neprivaloma. Maisto boliusui pasislinkus už gomurinių lankų, raumenų susitraukimai tampa nevalingi (rijimo refleksas). Šio reflekso mechanizmai suaktyvėja dėl minkštojo gomurio ir ryklės gleivinės receptorių dirginimo. Kuriame minkštas dangus, įsitempdamas ir judėdamas atgal ir aukštyn, savo kraštu artėja prie galinės ryklės sienelės. Tuo pačiu metu susitraukia viršutinis ryklės susiaurėjimas, prispausdamas prie gomurio šonines ir užpakalines ryklės sieneles, dėl to nosiaryklė atsiskiria nuo vidurinės ryklės dalies, o maisto masės negali patekti į nosiaryklę, nosies ertmes ir. klausos (Eustachijaus) vamzdelių žiotys. Šiuo metu maisto boliusas persikelia į ryklę, suaktyvėja apatinių kvėpavimo takų apsaugos mechanizmas – įvyksta mm susitraukimas. genio-, stylo-, mylo- ir tnyreohyoideus, m. digastricus, pakyla hipoidinis kaulas ir gerklos, antgerklis prispaudžiamas prie jos link judančios liežuvio šaknies, taip užkertant kelią maisto masėms patekti į gerklas. Gerklų izoliaciją sustiprina įėjimo į gerklą raumenų aparato ir balso klosčių raumenų susitraukimas - arytenoidinės kremzlės artėja viena prie kitos ir prie antgerklio, paversdamos įėjimą į gerklas T formos. tarpas.

Po to, kai maisto boliusas patenka į ryklę, nuosekliai susitraukia viduriniai ir apatiniai susitraukiantys, taip prisidedant prie maisto patekimo į stemplę. Atvirkštinis maisto patekimas į burną tampa neįmanomas, nes liežuvis lieka prispaustas prie gomurio. Maisto patekimą į stemplę palengvina tai, kad G. atsiradimo metu stemplė kartu su gerklėmis susitraukia m. genio- ir tnyreohyoideus patraukiamas aukštyn ir šiek tiek į priekį, o įėjimas į stemplę išsiplečia; stemplės išsiplėtimas vyksta refleksiškai.

Maisto boliusas juda per stemplę, veikiamas peristaltinių stemplės raumenų susitraukimų. Be G. veiksmo, stemplės raumenys yra toninio susitraukimo būsenoje. Pirmuoju G. momentu, kartu pakėlus stemplę aukštyn, įvyksta jos atsipalaidavimas. Maisto boliusas, patekęs į stemplę, dėl viršutinių raumenų dalių susitraukimo nustumiamas į apatinę sritį, kuri yra atsipalaidavimo būsenoje, ir taip toliau į kardiją. Artėjantis kardijos atsipalaidavimas yra paskutinė G. veiksmo fazė, kurios metu maisto masė nustumiama į skrandį. Viso G. periodo trukmė 6-8 sekundės.

Skysčių rijimo mechanizmas yra šiek tiek kitoks. Susitraukus liežuvio, burnos dugno (m. mylohyoideus) ir minkštojo gomurio raumenims burnos ertmėje susidaro toks didelis slėgis, kad jam veikiant skystis „įšvirkščiamas“ į stemplę, kuri yra šiuo momentu atsipalaiduoja ir pasiekia kardiją beveik nedalyvaujant ryklės ir stemplės susiaurėjimo raumenims. Šis procesas trunka nuo dviejų iki trijų sekundžių. Per kardiją skystis plona srovele patenka į skrandį. Geriant „vienu gurkšniu“, skystis teka per atsipalaidavusią stemplę beveik nepertraukiama srove, veikiamas spaudimo burnoje ir ryklėje bei gravitacijos.

Visas G. aktas išsiskiria griežtu visų procesų derinimu. G. turi savavališką charakterį tik pirmoje fazėje. Giliau nei ryklė, maisto boliuso skatinimas jau vykdomas nevalingais raumenų susitraukimais. Ryklės ir gomurio receptorių sužadinimas pasiekia aferentinius kelius - kaip trišakio, glossopharyngeal ir viršutinių gerklų (vagus) nervų dalis - pailgąsias smegenis, kuriose yra centras G. kaip motorinės šakos dalis. trišakio, hipoidinio, priedinio (stuburo) ir klajoklis nervas, sužadinti burnos, liežuvio, gomurio, ryklės, gerklų ir stemplės raumenis. Maisto masė, eidama per stemplę, dirgina jos receptorius, sukeldama refleksinį viršutinių raumenų susitraukimą ir apatinių raumenų atsipalaidavimą; galima dalinai perkelti maistą išilgai apatinio stemplės trečdalio ir nedalyvaujant centrinei inervacijai. G. centras yra sujungtas su kitais pailgųjų smegenų centrais. G. metu kvėpavimo centro sužadinimas yra slopinamas (trumpalaikis kvėpavimo sustojimas) ir tam tikras širdies susitraukimų dažnio padidėjimas.

G. mechanizmo tyrimas buvo atliktas įvedant guminį balioną į stemplę, sujungtą su Marey kapsule. Išsamesnis visų G. veikos fazių vaizdas gaunamas fluoroskopijos (žr.) ir rentgeno kinematografijos (žr.) pagalba. Idėją apie praryto praėjimo per stemplę pažeidimą galima gauti auskultuojant. G. metu kylantys triukšmai tuo pačiu metu girdimi į kairę nuo stuburo trachėjos lygyje ir kairiajame kampe tarp xiphoido ataugos ir šonkaulių lanko (žr. Rijimo triukšmai). Tikslesni duomenys apie G. veiką pažeidžiančių procesų pobūdį nustatomi naudojant rentgenol. arba ezofagoskopija (žr. Esophagoscopy).

G. sunkumas ar net visiškas jo negalėjimas stebimas sergant daugeliu burnos ertmės, ryklės ir stemplės ligų įvairios etiologijos(žr. Disfagija).

Bibliografija: Virškinimo fiziologija, red. A. V. Solovjova, p. 165, L., 1974; Mdnsson I.a. Sandberg N. Žmogaus burnos ir ryklės jautrumas ir rijimo atsiradimas, Acta oto-laryng. (Stockas.), v. 79, p. 140, 1975, bibliogr.; M u n r o R. R. Diagastrinio raumens aktyvumas ryjant ir kramtant, J. dent. Res., v. 53, p. 530, 1974 m.

H. H. Usoltsevas.

Pašalinus užpakalinės kaukolės duobės (PCF) navikus, 15-17% atvejų išsivysto rijimo sutrikimai, o tai yra vienas pavojingiausių. pooperacinės komplikacijos dėl grėsmės ūminiai sutrikimai kvėpavimo takų praeinamumas, galimas aspiracija ir bronchopulmoninių infekcinių komplikacijų išsivystymas. Tai pablogina prognozę ir apsunkina paciento reabilitaciją. Remiantis fibrolaringotracheoskopijos tyrimo ir 1653 pacientų, operuotų dėl PCF navikų, gydymo rezultatais, buvo sudaryta bulbarinių sutrikimų sunkumo skalė. Siūloma skalė palengvina sprendimą dėl tracheostomijos atlikimo tikslingumo ir maitinimo zondų poreikio. Skalė leidžia įvertinti terapijos efektyvumą (dinamiką bulbariniai sutrikimai) ir numatyti pooperacinio laikotarpio eigą.

Literatūroje terminas „bulbariniai sutrikimai“ (bulbarinis paralyžius) reiškia pailgųjų smegenų (bulbus cerebri – pasenęs pailgųjų smegenų pavadinimas) arba VII, IX, X ir XII galvinių nervų pažeidimą.

Neurochirurginiams pacientams V, VII, IX, X disfunkcija, XII nervas ov yra susijęs su smegenų kamieno branduolių, jų šaknų smegenėlių kampu arba tiesiogiai pačių nervų pažeidimu. Pagrindiniai žalingi veiksniai yra naviko įtaka, chirurginė agresija ir kraujotakos sutrikimai. AT pooperacinis laikotarpis gali sukelti bulbarinių sutrikimų atsiradimą ar augimą reikšmingas sumažinimas gerklų ir ryklės gleivinės jautrumas ir raumenų tonuso / judrumo slopinimas, užtikrinantis veiksmingą rijimą ir viršutinių kvėpavimo takų praeinamumą.

Rijimo sutrikimas išsivysto 15-17% atvejų pašalinus užpakalinės kaukolės duobės (PCF) navikus ir yra viena pavojingiausių pooperacinių komplikacijų dėl grėsmės. ūminiai sutrikimai kvėpavimas, aspiracija ir bronchopulmoninių infekcinių komplikacijų atsiradimas. Tai pablogina prognozę ir apsunkina paciento reabilitaciją.

Daugeliu atvejų pacientų gydymas pooperaciniu laikotarpiu yra neįmanomas neatlikus tracheostomijos operacijos, kuri užtikrina kvėpavimo takų praeinamumą ir apsaugą nuo aspiracijos. Tuo pačiu metu nemaža dalis pacientų, turinčių rijimo sutrikimų, gali egzistuoti be trachėjos intubacijos ar tracheostomijos, o jų kvėpavimo takų apsauga apsiriboja maitinimu iš vamzdelio.

Turimoje literatūroje neradome diferencijuoto bulvaro sutrikimų sunkumo vertinimo metodo, patogaus praktinis naudojimas neuroreanimacijos sąlygomis, įskaitant intubuotus pacientus. Pagrindinis klausimas, į kurį turi atsakyti gydytojas: „Ar kvėpavimo takų apsauga yra būtina šio paciento terapijos dalis?“. Bulbarinių sutrikimų sunkumo skalės rengimo aktualumą lemia ir poreikis įvertinti terapijos efektyvumą (bulbarinių sutrikimų dinamiką) ir numatyti pooperacinio laikotarpio eigą.

Mūsų darbas skirtas rijimo sutrikimams, atsiradusiems dėl V, VII, IX, X ir XII nervų ar jų branduolių pažeidimo pailgosiose smegenyse. Toliau šį sindromą vadinsime rijimo sutrikimų kamieno sindromu.

Rijimo funkcija normaliomis ir patologinėmis sąlygomis

Rijimas yra normalus. Rijimas laikomas sudėtingu refleksiniu veiksmu, kurį sukelia maisto ar skysčio buvimas burnos ertmėje. Rijant dalyvaujančių raumenų aktyvavimo seką lemia centrinis mechanizmas, anatomiškai atstovaujamas V, VII, IX, X ir XII nervų branduoliams ir kontroliuojamas žievės bei ekstrapiramidinių struktūrų. Klinikiniai stebėjimai, žievės kartografavimas naudojant magnetinę stimuliaciją aiškiai parodo žievės vaidmenį kontroliuojant rijimą (apatinė priekinė giri, insula). Šių zonų pažeidimas sukelia rijimo pradžios pažeidimus. Dažni rijimo sutrikimai pažeidus bazinius ganglijas ir smegenėles rodo šių struktūrų svarbą rijimo aktui įgyvendinti.

Maisto boliuso susidarymą užtikrina: V nervas (kramtymas), V ir X nervas (minkštojo gomurio įtempimas ir pakilimas), XII nervas (liežuvio judesiai), VII nervas (orofaringinis jautrumas). IX, X ir XII nervai reguliuoja maisto boliuso stūmimą, IX, X nervai suteikia jautrumą gerklų ryklei.

Kvėpavimo takai (įėjimas į gerklas) yra apsaugoti sujungiant tikrąsias ir netikras balso klostes ir traukiant arytenoidinės kremzlės prie antgerklio pagrindo, kurį inervuoja X nervas. Į sfinkterį panašus gerklų uždarymas neleidžia maisto boliusui tiesiogiai liestis su gerklų prieangiu. Hioidinio kaulo ir gerklų poslinkį į priekį ir aukštyn reguliuoja V, VII nervai ir C1, C2, C3 segmentai. nugaros smegenys, kuri užtikrina kvėpavimo takų apsaugą atpalaiduojant ir atveriant viršutinį stemplės sfinkterį.

Rijimo momentu išsivysto „rijimo apnėja“, kuri turi centrinis mechanizmas. Nurijus, gerklų gerklės pasyviai arba padedant hipoidiniams raumenims grįžta į normalią padėtį.

Trišakis nervas (V) n. trigeminus. Apatinė trišakio nervo šaka dalyvauja rijimo akto reguliavime. N. mandibularis susideda iš motorinių ir sensorinių dalių. Motorinė dalis inervuoja m. kramtytojas, m. temporalis, m. pterigoideus externus et medianus, m, milohyoideus, m. digastricus (priekinis pilvas). Šie raumenys yra atsakingi už burnos atidarymą ir uždarymą, kramtymą ir apatinio žandikaulio išsikišimą. N. pterigoideus medialis yra apatinio žandikaulio nervo šaka, inervuoja m. tensor veli palatine, kuris suteikia minkštojo gomurio įtempimo. Jautri dalis n. mandibularis inervuoja skruostų gleivinę, apatinę burnos ertmės ir liežuvio dalį bei apatinį žandikaulį.

Veido (VII) n.facialis ir tarpiniai nervai. Inervuoti m, digastricus (užpakalinę pilvo dalį) ir m. stylohyodeus. Šie raumenys užtikrina hipoidinio kaulo judėjimą užpakalinėje ir aukštyn. Skonio jautrumas priekinėje 2/3 liežuvio dalyje atliekamas išilgai n. tarpinis.

Glossopharyngeus nervas (IX) n. glossopharyngeus. Suteikia minkštojo gomurio ir viršutinės ryklės pusės gleivinės jautrumą, užpakalinio liežuvio trečdalio skonio jautrumą ir vieno raumens (m. stylopharyngeus) judesį, kuris slenka ryklę atgal ir aukštyn.

Vagus nervas (X) n. vagus. Reguliuoja apatinės ryklės pusės, gerklų, viršutinio trachėjos trečdalio gleivinės jautrumą, taip pat inervuoja beveik visus raumenis, atsakingus už balso klosčių judėjimą, jų uždarymą, susitraukimą rijimo metu ir užtikrina nuoseklų trys ryklės susiaurikliai.

Vagus nervas išskiria šakas gerklų inervacijai – viršutinį gerklų nervą ir pasikartojantį gerklų nervą (apatinį gerklų nervą). Viršutinis gerklų nervas priartėja prie gerklų viršutinio kriokoidinės kremzlės rago lygyje ir dalijasi į išorines (mažesnes) ir vidines (dideles) šakas. išorinė šaka yra motorinis ir inervuoja kricotyroidinius raumenis. Vidinė šaka jautri, pereina per skydliaukės-skydliaukės membraną į gerklas ir išsišakoja jos gleivinėje bei antgerklio gerklų paviršiuje, aryepiglotinėse raukšlėse, skydliaukės ir arytenoidinėse kremzlėse, pasiekdama balso klosčių lygį.

Apatinis gerklų nervas artėja prie gerklų kaip vienas kamienas. Prie užpakalinės šoninės sienelės jis suskyla į vidurinę ir šonines šakas. Medialinė šaka mišri, jos jautrioji dalis inervuoja po balso klosčių esančią gerklų gleivinę, o motorinė dalis – užpakalinį kriokaritenoidinį raumenį. Šoninė šaka numato motorinė inervacija visi gerklų raumenys, išskyrus krikotiroidinius raumenis.

Hipoglosinis nervas (XII) p.hypoglossus – motorinis, reguliuoja visus liežuvio judesius. Kartu su simpatinėmis skaidulomis iš segmentų C1, C2, C3 inervuoja m. geniohyoideus ir m. thyrohyoideus, kurie dalyvauja hipoidinio kaulo poslinkyje į viršų ir skydliaukės kremzlės pakilime. Reikia pažymėti, kad antgerklis turi du raiščius: l. hioepiglotitas ir l. thyroepigiotjs. Norint uždaryti įėjimą į gerklas, reikalingas hipoidinio kaulo poslinkis į viršų ir atgal, o tai užtikrinama sumažinus m. digastricus (užpakalinis pilvas) ir T. stylohyodeus (VII nervas). Skydliaukės kremzlės pakilimą užtikrina susitraukimas m. thyrohyoideus (XII nervas) ir kt.aryepiglotic, taip pat m. tiroepiglotinis (X nervas).

Medžiaga ir metodai

Nuo 1997 m. institute rijimo sutrikimai vertinami naudojant fibrolaringotracheoskopiją. Per šį laikotarpį buvo ištirti 1653 pacientai, turintys bulbarinių sutrikimų. Analizė, atsižvelgiant į rijimo sutrikimų vizualizavimo duomenis, leido nustatyti 5 variantus, kuriais remiantis buvo sudaryta bulvarinių sutrikimų vertinimo skalė (žr. lentelę); Jautrumo išsaugojimą ir jo pažeidimo laipsnį lėmė burnos ir ryklės raumenų reakcija: 1) gyvų raumenų susitraukimas, balso klosčių uždarymas, antgerklio judėjimas iki galo - reakcija išsaugoma; 2) vangi, susilpnėjusi reakcija – reakcija iš dalies išsaugoma; 3) nėra reakcijos.

Kliniškai ir fibroskopiškai įvertinta rijimo funkcija:

1. Norma – rijimo aktas nepažeidžiamas.
2. Iš dalies sutrikusi - pasyvus seilių tekėjimas į trachėją praktiškai nėra arba yra minimaliai išreikštas. Aspiracijos sindromas neišsivysto, tačiau prarijus nedidelis tiriamosios medžiagos kiekis (pavyzdžiui, mėlynai nusidažęs gelis) patenka į trachėją, jei tiriamojo boliuso tūris viršija 2-3 ml. At ši parinktis rijimo disfunkcija Paciento gebėjimas atlikti bandomąjį rijimą priklauso nuo aktyvumo lygio, kritiškumo ir gebėjimo sutelkti dėmesį į atliekamą veiksmą.
3. Pažeista - beveik nuolat vyksta pasyvus seilių srautas į trachėją. Aspiracijos tūris priklauso nuo seilėtekio intensyvumo ir paciento gebėjimo atsikosėti bei išspjauti seiles ir skreplius. Bandomojo rijimo metu didelis kiekis tiriamosios medžiagos patenka į trachėją. Pacientui reikia dažnai evakuoti seiles ir skreplius iš burnos ir ryklės ir viršutiniai skyriai trachėjos, bet per kelias valandas gali būti kompensuota arba subkompensuota kvėpavimo takų sutrikimas.
4. Labai sutrikusi – tiriamoji medžiaga (pavyzdžiui, mėlynos spalvos gelis) beveik visiškai nurijus patenka į trachėją, burnos ir ryklės turinys nuolat aspiruojamas į trachėją, tačiau rijimo judesiai būna minimalūs.
5. Nėra - nuryti neįmanoma, burnos ir ryklės turinys nuolat patenka į trachėją. Kai bandote pradėti rijimą, nėra skydliaukės kremzlės judesių ir burnos diafragmos įtempimo. Esant tokiai situacijai, nedera vertinti rijimo kokybės naudojant tiriamąją medžiagą ir fibroskopinę kontrolę.

Antgerklio padėtis

Išskiriame tris paretinio antgerklio padėtis: „viršutinė“, „vidurinė“, „apatinė“ (3 pav.).

Esant „viršutinei“ antgerklio padėčiai, nėra kliūčių kvėpuoti, o balsas gerai matomas net ir netiesioginė laringoskopija. „Apatinė“ antgerklio padėtis (pacientas ant nugaros) guli ant užpakalinės ryklės sienelės, pacientas kvėpuoja knarkdamas, o jei yra net nedidelis antgerklio gleivinės paburkimas ir užpakalinėje ryklės sienelėje atsiranda stridorinis kvėpavimas, dėl kurio reikia nedelsiant atlikti trachėjos intubaciją arba tracheostomą. Esant "apatinė" antgerklio padėtis, apžiūra Glottis galima su fibroskopu arba su tiesiogine laringoskopija (intubacijos metu). Esant „viršutinei“ antgerklio padėčiai, galimas visas jo judėjimo pažeidimų spektras – nuo ​​minimalaus iki visiško nejudrumo bandant nuryti.

„Vidurinė“ antgerklio padėtis yra tarpinė. Antgerklio judesių amplitudė priklauso nuo parezės sunkumo. Įprastai ramybės būsenoje jis būna „viršutinėje“ padėtyje, o ryjant aktyviai nusileidžia, visiškai uždarydamas balso aparatą. „Vidutinė“ antgerklio padėtis visada derinama su reikšmingu judesių diapazono apribojimu.

Su „apačia“ antgerklio padėtimi aktyvūs judesiai negali būti.

Rijimo sutrikimų variantų aprašymas

Pirmajam variantui būdingas iš dalies išsaugotas gerklų gleivinės jautrumas, tačiau išsaugomas antgerklio mobilumas ir rijimo funkcija. Šie pacientai tik retkarčiais užspringsta rydami skystą maistą ir gali apsieiti be maitinimo iš zondo.

Antrasis variantas yra lengvas rijimo funkcijos pažeidimas su iš dalies išsaugotu gerklų gleivinės jautrumu, kuris žymiai riboja pacientus. Juos pavyksta šerti nedidelėmis porcijomis (iš arbatinio šaukštelio) grietinės, bulvių košės, želė konsistencijos maistu. Tais atvejais, kai paciento kritiškumas ir gebėjimas sutelkti dėmesį į atliekamą veiksmą sumažėja, atsiranda būtinybė pereiti prie maitinimo zondo.

Trečias variantas - yra šiurkštus gerklų gleivinės jautrumo pažeidimas, o rijimo funkcija taip pat yra labai sutrikusi, todėl būtina maitinti zondu. Ši parinktis yra pati pavojingiausia, nes nepakankamai įvertinamas būklės sunkumas, nes antgerklis yra viršutinėje padėtyje ir netrukdo kvėpuoti. Tuo pačiu metu burnos ir ryklės turinys nuolat patenka į trachėją. Atsižvelgiant į gerklų ir trachėjos gleivinės jautrumo pažeidimą ir kosulio reflekso slopinimą, aspiracija pasireiškia gana vėlai kvėpavimo nepakankamumu ir greitai progresuojančia pneumonija.

Ketvirtajam variantui būdingas šiurkštus gerklų gleivinės jautrumo pažeidimas, tuo tarpu sutrinka rijimo funkcija, antgerklis yra vidurinėje padėtyje ir dažniausiai netrukdo kvėpuoti. Nutraukus kvėpavimo takų apsaugą gana greitai atsiranda aspiracija, pasireiškianti kvėpavimo nepakankamumu ir burbuliuojančiu kvėpavimu.

Penktasis variantas - yra šiurkštus gerklų gleivinės jautrumo pažeidimas, tuo tarpu nėra rijimo funkcijos. Antgerklis guli ant užpakalinės ryklės sienelės, t.y. yra "apačioje" padėtyje, glottį galima tirti tik fibroskopu arba tiesiogine laringoskopija (intubacijos metu). Šiems pacientams kvėpavimo nepakankamumas dažniausiai pasireiškia iš karto po kvėpavimo takų apsaugos (ekstubacijos) dusulio, SaO2 sumažėjimo ir psichikos sutrikimo.

Trečiasis, ketvirtasis ir penktasis variantai reikalauja kvėpavimo takų apsaugos nuo aspiracijos (trachėjos intubacijos ir tracheostomos) ir maitinimo zondo arba gastrostomijos operacijos (geriausia su dugnoplikacija). Skirstymas pagal sunkumą naudojamas neurologinei dinamikai ir terapijos efektyvumui įvertinti.

1 lentelė. Bulbarinių sutrikimų variantai

Klinikiniai ir fibroskopiniai rijimo sutrikimų variantų įvertinimo ir diferencinės diagnostikos metodai

Vienas iš esminių klausimų, į kurį turi atsakyti reanimatologas: ar įmanoma saugiai ekstubuoti pacientą? Norint išspręsti šią problemą, būtina nustatyti rijimo disfunkcijos variantą. Tai ypač sunku, kai yra endotrachėjinis vamzdelis. Žemiau pateikti vertinimo metodai leidžia nustatyti 3-5 sutrikimų, kuriems reikia kvėpavimo takų apsaugos, variantus (4 pav.).

klinikinis metodas

Norint atskirti rijimo sutrikimų variantus, būtina įvertinti:

1. paciento gebėjimas plačiai atverti ir uždaryti burną (su 3-5 variantais atsiskleidžia visas sutrikimų spektras – nuo ​​trizmo iki vangaus apatinio žandikaulio suglebimo);
2. taip pat svarbus gebėjimas nuryti burnoje besikaupiančias seiles, skydliaukės kremzlės judesių amplitudė ir burnos diafragmos įtempimas. išorinis pasireiškimas rijimo veiksmo naudingumas;
3. burnos ir ryklės ertmė turi būti be seilių ir skreplių (esant 3-5 bulbarinių sutrikimų variantams, gausiai sekrecijos burnos ertmėje, seilių tekėjimui iš burnos, net per išorinius nosies kanalus su paralyžiumi būdingi minkštojo gomurio raumenys);
4. liežuvio judesių diapazonas, kuris atspindi funkcijos išsaugojimą hipoglosinis nervas, inervuojantis m. geniohyoideus ir m. thyrohyoidieus, užtikrinantis įėjimo į gerklą uždarymą antgerkliu. 3-5 variante pacientas dažniausiai negali išsikišti liežuvio už dantų linijos, o tai rodo šiurkščius rijimo pažeidimus;
5. paciento reakcija į endotrachėjinį vamzdelį. Šio atsakymo nebuvimas rodo šiurkštus pažeidimas burnos ryklės gleivinės ir įėjimo į gerklą jautrumas, dėl kurio pažeidžiamas rijimas;
6. atsakas į trachėjos siurbimą. Kosulio nebuvimas įvedant sanitarinį kateterį rodo trachėjos gleivinės jautrumo sumažėjimą.

Didelis burnos ir ryklės jautrumo sumažėjimas kartu su kosulio reflekso sumažėjimu arba nebuvimu (5 ir 6 punktai) yra ypač nepalankus, jei šiuo deriniu gydytojas ekstubuoja pacientą, tada seilių aspiracija ir regurgitacija. , skrandžio turinio aspiracijos nelydės kosulys. Esant tokiai situacijai, aspiracija įvyksta nepastebimai paciento ir medicinos personalas(„tylus siekis“).

LOR gydytojų atliktas tyrimas pagal priimtą schemą įvertinus ryklės refleksus, burnos ir ryklės gleivinės jautrumą bei netiesioginę laringoskopiją leidžia detaliau apibūdinti rijimo sutrikimus. Tačiau intubuotam pacientui ne visada įmanoma atlikti pilną ENT tyrimą.

LOR ištyrus nustatomi ryklės ir gerklų raumenų pažeidimai židinio pusėje. Parezė arba paralyžius apima ir ryklės, ir gerklų raumenis. Ramybės būsenoje pažeidimo pusėje esantis minkštasis gomurys gali nusmukti, suskambėti ar dirginti zondu, paretinė minkštojo gomurio pusė atsilieka judant, palyginti su kita puse (esant abipusei žalai, minkštasis gomurys neįsitempęs iš abiejų pusių), jį galima patraukti į sveikąją pusę. Ryklės refleksas pažeidimo pusėje yra susilpnėjęs arba jo nėra. Vienpusio pažeidimo balso klostė nejuda skambant ir kvėpuojant, užima tarpinę padėtį tarp vidurinio ir šoninio pažeidimo, esant dvišaliui pažeidimui, abi balso klostės išsidėsčiusios panašiai kaip aukščiau. Įkvėpimas yra sunkus, triukšmingas; balsas tylus, užkimęs.

Fibrolaringotracheoskopija. Dauguma informacinis metodas rijimo sutrikimų dinamikai įvertinti yra fibrolaringotracheoskopija. Klinikinio fibrolaringotracheoskopijos rezultatų įvertinimo papildymas leidžia įvertinti antgerklio padėtį ir jo judesių tūrį rijimo metu, gerklų gleivinės jautrumą ir vizualizuoti seilių tekėjimą į trachėją.

Tais atvejais, kai yra antgerklio parezė, jis yra neaktyvus ir apima įėjimą į gerklą, tyrimas naudojant netiesioginę laringoskopiją yra labai sunkus, o fibroskopas gali būti nukreiptas tiesiai į balso aparatą.

Fibroskopija leidžia įvertinti balso klosčių paslankumą kvėpuojant ir bandant skambinti, įvertinti aritenoidinių kremzlių judėjimo intensyvumą, balso aparato užsidarymo kokybę rijimo metu, nustatyti, ar nėra edemos ir uždegiminių pokyčių gleivinės gleivinėje. gerklų, tiriant subglotinę erdvę ir įvertinant trachėjos praeinamumą.

Išvada

Mūsų darbe siūloma rijimo sutrikimų sunkumo vertinimo skalė leidžia: detalizuoti rijimo sutrikimo variantą; apsispręskite dėl kvėpavimo takų apsaugos poreikio: 1-uoju variantu galimas maitinimas be zondo, 2-uoju variantu reikia įvesti zondą pacientui maitinti, o 3-5 variantu – tracheostoma. Skalės naudojimas leidžia valdyti stiebo simptomų dinamiką. Vertinimo skalės naudojimas taip pat leidžia pasirinkti daugiausia veiksminga terapija ir sumažina komplikacijų, susijusių su nepakankamu paciento būklės sunkumo įvertinimu, riziką. Siūloma skalė prisideda prie informacijos formalizavimo ir palengvina gydytojų tarpusavio supratimą.

Literatūra

1. Golubevas V. L., Veinas. AM Neurologiniai sindromai: vadovas gydytojams. - M., 2002 m.
2. Duusas Petras. Aktuali diagnozė neurologijoje. - M., 1996 m.
3. Sinelnikovas R. D. Žmogaus anatomijos atlasas. - M., 1973. - T. 1 ir 3,
4. Langmore Susan E. Endoskopinis rijimo sutrikimų įvertinimas ir gydymas. – Niujorkas, 2001 m.
5. Logemanas Jeri A. Rijimo sutrikimų įvertinimas ir gydymas. - 2 leidimas. – Teksasas, 1998 m.

rijimas- refleksinis raumenų veiksmas, kurio metu, susitraukus vieniems ir atsipalaidavus kitiems raumenims, per ryklę ir stemplę į skrandį pernešamas maisto gumulas - boliusas.

Rijimo fazės

Per burnos fazė, atliekama savavališkai, nuo maisto, sukramtomo burnoje, suvilgyto seilėmis ir pasidaro slidus, susidaro boliusas - maisto gumuliukas, kurio tūris apie 5-15 ml. Liežuvio ir skruostų judesiai boliusą perkelia į užpakalinę liežuvio dalį. Su liežuvio susitraukimais maisto boliusas prispaudžiamas prie kietojo gomurio ir perkeliamas į liežuvio šaknį už priekinių palatoglossinių lankų.

kitas etapas, ryklės, greitas, trumpas, nevalingas. Dėl liežuvio šaknies receptorių sudirginimo susitraukia raumenys, pakeliantys minkštąjį gomurį, taip uždaromas ryklės ryšys su nosies ertme, kad į ją nepatektų maistas. Liežuvio judesiai maisto boliusą stumia į ryklę. Tokiu atveju susitraukia raumenys, kurie išstumia hipoidinį kaulą ir sukelia gerklų pakilimą. Kad maistas nepatektų į kvėpavimo takus, antgerklis blokuoja įėjimą į gerklas. Slėgis burnoje didėja, o ryklėje mažėja, taip palengvinant maisto boliuso judėjimą į ryklę. Atvirkštinis maisto judėjimas burnos ertmė užkirsti kelią iškilusiam liežuvio šaknims ir glaudžiai šalia jos esantiems palatoglossaliniams lankams. Kai boliusas patenka į ryklę, išilginiai ryklės pakeliamieji raumenys: stylopharyngeal ir tubopharyngeal pakelia ryklę į viršų, o ryklės susitraukiantys raumenys nuosekliai, nuo viršutinio iki apatinio susiaurėjo, susitraukia, todėl boliusas stumiamas link stemplės.

trečiasis etapas, stemplės, nevalingi ir, lyginant su ankstesniais, ilgesni. Nurijus skystį, tai trunka 1-2 sekundes, ryjant kieto maisto boliusą - 8-9 sekundes.

Rijimo refleksas yra ryšys tarp pirmojo ir antrojo rijimo etapų. Jis susideda iš kelių judesių. Minkštasis gomurys juda aukštyn (pakelia gomurio velumą), blokuodamas ryšį tarp burnos ir nosies ertmių; susitraukia ryklės raumenys (ryklės peristaltika), gerklos pakyla, antgerklis nukrypsta atgal ir blokuoja kvėpavimo takus į trachėją. Uždarymas pažymimas balso stygos, kuris pakeičiamas kryžminio-ryklės raumens, viršutinio stemplės sfinkterio, atsipalaidavimu.

Rijimo refleksas yra labai sudėtingas, visada dvišalis koordinuotas veiksmas, kurio metu didelis skaičius raumenys, kurie griežtai susitraukia kartu ir tam tikra seka.

Iš pradžių maistas kaupiasi liežuvio gale. Kramtant yra pauzė. Nedidelis diafragmos judesys („rijimo kvėpavimas“ – apytiksliai vieta), po kurio, staigiai pakilus liežuviui, maisto gurkšnis stumiamas per gomurio lankus. Tada ryklė užsidaro, o tai neleidžia maistui prasiskverbti atgal į burnos ertmę; užsidaro viršutinė skylė gerklos, pakeldami minkštąjį gomurį ir suartindami užpakalinius lankus, uždaro įėjimą į nosies ertmė; viršutinė ir galinė siena Gomurys sudaro nuožulnų paviršių, kuriuo maisto boliusas slysta per gerklę.

Kai po uždarymo kvėpavimo takai maisto boliusas praslysta pro juos į ryklę, įvyksta ryklės raumenų susitraukimas ir gerklų pakėlimas su hipoidiniu kaulu, kuris pagreitina maisto boliuso slydimą per ryklės angą. Rijimo metu slėgis ryklėje siekia 45 mm Hg. Art.
Iš ryklės maisto boliusas patenka į stemplę ir juda į priekį dėl progresuojančio žiedinio stemplės raumenų susitraukimo, kuris tempiasi dėl ryklėje atsiradusio spaudimo.

Stemplės raumenys susitraukia skirtingu greičiu. Kaklinė stemplės dalis, susidedanti iš dryžuotų raumenų, greitai susitraukia. Krūtinės stemplės dalis, kurioje dryžuoti raumenys pakeičiami lygiaisiais raumenimis, susitraukia lėtai. Transliaciniai lygiųjų stemplės raumenų susitraukimai vadinami peristaltiniais. Šiuo atveju judantis žiedas suspaudimo sklandžiai raumenų skaidulų, prieš kurį išsiplėtusioje stemplės srityje yra maisto gumulas.

Ryjant skystas ir pusiau skystas medžiagas, stemplė refleksiškai atsipalaiduoja, o skysčio gurkšnis greitai patenka į skrandį per atvirą širdies sfinkterį. Taigi kai žmogus praryja Ledinis vanduo, tada iš karto po pirmojo gurkšnio jis pajunta šalčio pojūtį skrandyje, dar prieš įvykus peristaltiniam ryklės ir stemplės judėjimui.

Oro kaupimasis skrandyje taip pat sukelia širdies sfinkterio atsipalaidavimą. Kuo ilgesnė pauzė tarp rijimo ir stemplės susitraukimo, tuo didesnis ankstesnių rijimų skaičius.

Žmogui vidutiniškai nuo skysčio nurijimo pradžios iki visiško jo perėjimo į skrandį užtrunka nuo 0,5 iki 1,5 s. Kietas maistas į skrandį patenka vidutiniškai per 8-9 sekundes ir ne ilgiau kaip 15 sekundžių.

Rijimas yra refleksinis veiksmas. Receptorių dirginimas atsiranda liežuviu palietus ryklės paviršių arba kai į ryklę patenka tam tikras kiekis seilių. Nuryti, kai nėra maisto ar seilių burnos ertmėje, neįmanoma. Tai gali įrodyti faktas, kad nesant maisto ar skysčio burnos ertmėje neįmanoma iš eilės atlikti daugiau nei 5-6 nurijimus, nes nebus pakankamai seilių. Kai receptoriai išjungiami tepant gleivinę kokainu, rijimas taip pat tampa neįmanomas.

Žmonėms rijimo refleksas prasideda dirginus ryklės receptorius, iš kurių aferentiniai impulsai išilgai trišakio, glossopharyngeal ir viršutinės skaidulų. gerklų nervai ateiti pas medulla kur yra rijimo centras. Iš šio centro eferentiniai impulsai siunčiami į raumenis, dalyvaujančius rijime, palei motorines trišakio šakas, tėkmės liežuvius, hipoglosalinius ir klajoklius nervus.

Yra ryšys tarp rijimo ir kvėpavimo. Kiekviena kregždė sulėtėja kvėpavimo judesiai krūtinė. Šis kvėpavimo sulaikymas atliekamas refleksiškai dėl receptorių dirginimo ir glossopharyngeal nervo aferentinių skaidulų sužadinimo.

Disfagija – rijimo pasunkėjimas, susijęs su lėtumu arba rijimo judesių sutrikimu. Jei pacientui būdingi tik subjektyvūs simptomai, kurių objektyvus tyrimas nepatvirtina, rijimo pasunkėjimo priežastimi gali būti isterija. Disfagija gali atsirasti dėl mechaninių veiksnių, kurie fiziškai sutraukia burnos ir ryklės erdvę ir trukdo maistui, arba neuromuskulinės ligos, dėl kurių maisto boliusas nepatenka į skrandį.

Rijimo akto pažeidimo priežastys:

Chirurginės intervencijos į galvą ir kaklą, įskaitant pašalinimo operacijas Skydliaukė, širdies operacija. smegenų operacijos, stemplės operacijos, kaklo operacijos ir pan.;
smegenų trauma;
Bet kokia trauma nervų galūnės galvoje, kakle, ryklėje, balso stygose;
Neurologinės ligos pvz., Parkinsono liga, Išsėtinė sklerozė ir kt.
Įvairios balso stygų patologijos, įskaitant gerklų paralyžių; balso stygų atrofija; balso stygų parezė;
Įgimtos vystymosi patologijos, įskaitant rijimo reflekso nebuvimą.

Rijimo refleksas yra dar pastovesnis nei čiulpimo refleksas, jo gali nebūti tik vaikams, turintiems labai didelių centrinės nervų sistemos vystymosi defektų.