Raumenų relaksantai: klasifikacija, veikimo mechanizmas, preparatai. Neuroraumeninė blokada

Taip pat . Raumenų relaksantų vartojimo istorija pasaulinėje praktikoje
Anesteziologijoje vartojamų vaistų klasifikacija ( ir , ir )

Raumenų relaksantų klasifikacija

Šiuolaikinė raumenų relaksantų klasifikacija grindžiama veikimo mechanizmu ir klinikinio poveikio trukme.
klasifikacija raumenų relaksantai veikimo trukmė:

1. Ilgai veikiantys raumenų relaksantai (daugiau nei 50 minučių):

1. Vidutinio veikimo raumenų relaksantai (20-50 min.): ,

1. Raumenų relaksantai trumpas veiksmas(15–20 min.):

1. Itin trumpo veikimo raumenų relaksantai (mažiau nei 10 minučių):

Miorelaksantų klasifikacija pagal veikimo mechanizmą (pertraukimo parinktis refleksinis lankas neuromuskulinėje jungtyje):

1. Depoliarizuojantis raumenis atpalaiduojantys vaistai (sukelia depoliarizacijos fazės pailgėjimą nuo kelių milisekundžių iki 5-6 ar daugiau minučių):
2. Nedepoliarizuojantis raumenų relaksantai (neleidžia atsirasti depoliarizacijos fazei):

Klinikinis raumenų relaksantų naudojimas anesteziologijoje

Klinikinis raumenų relaksantų naudojimas labai priklauso nuo anesteziologo kvalifikacijos. Šiuo metu bendrojoje chirurgijoje pirmenybė teikiama vidutinio ir trumpo veikimo raumenis atpalaiduojantiems preparatams dėl didelio jų kontroliuojamumo ir klinikinio poveikio nuspėjamumo. Klinikinis arduano taikymas (ilgo veikimo raumenų relaksantas) kiekvienais metais mažėja .

Trachėjos intubacijai kai planinėje klinikinėje situacijoje vartojami visi minėti raumenų relaksantai. Tačiau, jei numatoma techniškai sudėtinga trachėjos intubacija (), pageidautina naudoti ultratrumpai veikiantį raumenų relaksantą (). Esmerono ir jo selektyvaus derinys gali pakeisti Klausoną.

Nimbex

Nimbex(Nimbex; cisatrakurio besilatas; cisatrakurio besilatas) - nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas vidutinės trukmės veiksmai. Po pradinės dozės 0,1–0,15 mg/kg metu atsiranda mioplegija 2–5 min , galima atlikti trachėjos intubaciją per 2-3 minutes . Klinikinio poveikio trukmė išlieka 45–55 min . Mioplegijai palaikyti rekomenduojama dalinė terapija. nimbekso skyrimas 0,02–0,05 mg/kg arba infuzija 1-2 mcg/kg/min . Pasikartojo nimbex boliuso dozėmis suteikti kliniškai veiksmingą mioplegiją 20–30 min.
Svarbu tai pastebėti pagrindinė nimbex dalis (apie 80 proc.) vyksta spontaniškai biologiškai skaidosi savęs naikinimo nefermentiniu būdu mechanizmu ( Hofmanno pašalinimas ), o 20 % nepakitusio raumenis atpalaiduojančio preparato išsiskiria su šlapimu.

Esmeron

Esmeronas (Esmeron; rokuronio bromidas; rokuronio bromidas) - vidutinė veikimo trukmė . Po standartinės indukcinės dozės 0,6 mg/kg patogiomis sąlygomis trachėjos intubacija įvyksta po 1 minutės, veikimo trukmė yra 30–40 min . Ambulatorinėms trumpalaikėms operacijoms dozėmis 0,3–0,45 mg/kg rokuronio bromidas suteikia mioplegijos atsiradimą per 2 minutes, o klinikinė trukmė yra vidutiniškai 14 ir 20 min atitinkamai. Indukcinę dozę padidinus iki 0,9–1 mg/kg, galima atlikti trachėjos intubaciją per 45–60 s tačiau tai veda prie klinikinės trukmės padidėjimas veiksmai prieš 50–70 min . Naudoti šią metodinę techniką patartina tik tais atvejais, kai numatoma operacijos trukmė viršija 40 minučių . Paskyrus pradinę esmerono dozę, tolesnis mioplegijos palaikymas galimas atskirai vartojant vaistą 0,15–0,3 mg/kg kas 15-20 minučių priklausomai nuo anestezijos tipo, trukmės ir operacijos. Infuzijos taktika Esmerono vartojimas tokiu greičiu 5–12 mcg/kg/min pateisinama ilgalaikėms chirurginėms intervencijoms.

Esmeronas turi daugiausia greitas laikas visų šiuo metu turimų nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų. Didžiausias 0,25–0,5 mg / kg dozės poveikis gerklų raumenims pasireiškia po 1,5 minutės.

Trakriumas

Trakriumas(Tracrium; atrakurija besilatas; atrakurio besilatas) - nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas vidutinės trukmės veiksmai. Trachėjos intubacijai rekomenduojama dozė yra 0,5–0,6 mg/kg . Mioplegija atsiranda vėliau 2–2,5 min , o klinikinio poveikio trukmė neviršija 30–35 min . Toliau mioplegijos palaikymas galimas naudojant dalines vaisto injekcijas dozėje 0,1–0,2 mg/kg kas 15–30 minučių arba kaip infuzija tokiu greičiu 5–9 mcg/kg/min . Atkūrimo trukmė nepriklauso nuo trukmės infuzijos arba trakriumo įvedimo daugialypiškumas . Mioplegijos gylis ir trukmė gali padidėti esant kvėpavimo ir metabolinei acidozei, hipotermijai. Priešingas poveikis pastebimas esant kvėpavimo ir metabolinei alkalozei. Trakrium farmakokinetinis profilis yra praktiškai nesikeičia sutrikus kepenų ir inkstų veiklai todėl šios kategorijos pacientams vaisto dozės koreguoti nereikia. Trakriumas praktiškai neturi tiesioginės įtakos širdies ir kraujagyslių sistemai . Vartojant šį raumenų relaksantą hemodinamikos parametrų pokyčiai atsiranda dėl jo histaminogeninių savybių. Be to, histaminą išlaisvinantis trakriumo poveikis gali sukelti bronchų spazmą .

Labai svarbus kad trakriumas pašalinamas dviem būdais: 45% spontaniškas Hofmanno biologinis skaidymas , dalį vaisto metabolizuoja plaučių esterazės. Pacientų, neturinčių hepatorenalinės patologijos, išsiskyrimas per inkstus gali siekti 40%.

Mivacron

Mivacron(mivacron; mivakurio chloridas; mivakurio chloridas) - nedepoliarizuojantis trumpo veikimo raumenų relaksantas . Rekomenduojamos dozės trachėjos intubacijai suaugusiems pacientams yra 0,15–0,25 mg/kg . Klinikinis poveikis pasireiškia per 2-3 minutes ir trunka 15-20 minučių. Mioplegijos palaikymas anestezijos metu atliekama dalimis pagal 0,05–0,1 mg/kg kas 15 minučių arba infuzija dozėje 3–15 mcg/kg/min . Laikas pasiekti maksimalų poveikį priklauso nuo dozės ir paciento amžiaus ir yra: suaugusiems 2-5 minutės, įvedus 0,1-0,25 mg / kg, ir pacientams, sergantiems kepenų ir inkstų nepakankamumu 2–2,5 minutės po 0,15 mg/kg dozės, pacientams vyresni nei 68 metai - praėjus 5 minutėms po 0,1 mg/kg dozės vartojimo. Klinikinė mivacrono veikimo trukmė yra 2 kartus mažesnė nei trakriumo. Neuroraumeninio laidumo atsigavimo laikas du kartus mažiau nei bet kuris raumenų relaksantas vidutinė veikimo trukmė (nimbex, esmeron, trakrium), nepriklauso nuo dozės ar intraveninės infuzijos trukmės. Pakartotinas palaikomųjų dozių vartojimas nesukelia tachifilaksijos. šalutinis mivacron poveikis , pvz., hipotenzija, tachikardija, eritema, dilgėlinė ir bronchų spazmas, atsiranda dėl jo histaminogeninių savybių.

Arduanas

Arduanas(Arduanas; pipekuronio bromidas; pipekuronio bromidas) - ilgai veikiantis nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Po pradinės dozės arduana 0,07–0,1 mg/kg trachėjos intubaciją galima atlikti per 3-4 minutes. Toliau raumenų atsipalaidavimo palaikymas rekomenduojama naudoti 25-30% pradinės dozės (0,01-0,015 mg / kg), kuri leidžia tęskite arduano veikimą iki 30–40 minučių .
Šiuo metu arduanas naudojamas vis rečiau anestezijos praktikoje dėl sudėtingo klinikinio poveikio nuspėjamumo ir dėl to dažno dekurarizacijos poreikio paciento pažadinimo stadijoje.

Klausyk

Klausyk(suksametonio chloridas; liztenonas; suksametonio chloridas) - depoliarizuojantis trumpo veikimo raumenų relaksantas . Po įžangos klausyk vartojant 1–1,5 mg/kg dozę sudaromos patogios sąlygos trachėjos intubacijai per 1 minutę ir tęskite 4–6 min .

Listenone retai naudojamas pasirenkamojoje anesteziologijoje. , atsižvelgiant į didelį skaičių šalutiniai poveikiai pvz., hiperkalemija, padidėjęs seilėtekis, padidėjęs intragastrinis spaudimas, anafilaksinės reakcijos, pooperacinė mialgija, piktybinė hipertermija ir kt. klausytis išlieka nepakeičiamas in skubioji anesteziologija ir gaivinimas.

Šalutinis raumenų relaksantų poveikis

Svarbų vaidmenį atlieka raumenų relaksantai dažnyje nepageidaujamos reakcijos bendrosios anestezijos metu. Saugumo komitetas vaistai JK pranešė apie tai 10% vaistų šalutinis poveikis ir 7% mirčių susijęs su raumenų relaksantais . Apskaičiuotas anestezijos metu išsivystančių anafilaksinių ir anafilaktoidinių reakcijų dažnis nuo 1:1000 iki 1:25000 anestezija, su mirtingumas 5% . Remiantis retrospektyviu tyrimu m Prancūzija 2000-aisiais buvo padaryta išvada, kad daugiausia dažnos priežastys anafilaksija yra raumenų relaksantai (58%) , lateksas (16 %) ir antibiotikai (15 %).
Pastaruoju metu sulaukiama didelio susidomėjimo naudojimo galimybėsugamadeksas be standartų anafilaksijos gydymas sukėlė Esmeron. Tai paskatino hipotezė, kad ciklohektrinas-sugamadeksas inkapsuliuoja rokuronį ir todėl trukdo rokuronio alergenų grupių sąveikai su IgE, putliosiomis ląstelėmis ir bazofilais. Molekuliniai modeliai ir eksperimentai in vivo , bet, nepatvirtintas ši teorija. Sagammadex pasireiškia savaime anafilaksinis šokas ir šiuo metu yra nerekomenduojamas rokuronio sukeltai anafilaksijai gydyti.

Raumenų relaksanų antagonistai anesteziologijoje

Raumenis atpalaiduojantys antagonistai - prozerinas ir Brydanas kurios skiriasi viena nuo kitos savo veikimo mechanizmu.
Prozerino - cholinesterazės inhibitorius (anticholinesterazės vaistas), prisideda prie acetilcholino pusinės eliminacijos periodo pailgėjimo, dėl kurio šis mediatorius kaupiasi visose cholinerginėse sinapsėse ir atkuria nervų ir raumenų laidumą.
Bridan - modifikuotas gama-ciklodestrinas, kuris selektyviai jungiasi prie aminosteroidų raumenų relaksantų molekulių, sudarydamas stabilų neaktyvų kompleksą sugamadeksas + raumenų relaksantas. Dėl to sumažėja raumenų relaksanto koncentracija kraujyje, o vėliau ir neuroraumeninėje sinapsėje, greitai atsistato nervų ir raumenų laidumas. Skirtingai nuo anticholinesterazės vaistų, Sugamadeksas neveikia cholinerginio aktyvumo.

Skeleto raumenų atsipalaidavimą gali sukelti regioninė anestezija, didelės inhaliuojamųjų anestetikų dozės ir neuromuskulinę sistemą blokuojantys vaistai (jų bendras pavadinimas yra raumenų relaksantai). 1942 m. Haroldas Griffithas paskelbė išgryninto kurarės ekstrakto (nuodo, kurį Pietų Amerikos indėnai naudojo ant strėlių antgalių) panaudojimo anestezijai rezultatus. Raumenis atpalaiduojantys preparatai greitai tapo neatsiejama anesteziologo vaistų arsenalo dalimi. Kaip pažymėjo Griffithas, raumenų relaksantai sukelia skeleto raumenų atsipalaidavimą, o ne anesteziją. Kitaip tariant, raumenų relaksantai nesukelia sąmonės praradimo, amnezijos ir analgezijos.Šiame skyriuje aprašomi neuroraumeninio perdavimo principai ir pateikiami kai kurių raumenų relaksantų veikimo mechanizmai, struktūra, pašalinimo būdai, dozės ir šalutinis poveikis.

^ neuromuskulinis perdavimas

Vieta, kurioje motorinis neuronas kontaktuoja su raumenų ląstele, vadinama neuromuskulinė sinapsė(9-1 pav.). Motorinio neurono ir raumenų ląstelės membranas skiria siauras tarpas (20 nm) - sinapsinis plyšys. Kai veikimo potencialas depoliarizuoja motorinio neurono galą, kalcio jonai iš išorės patenka į nervo citoplazmą, o tai sukelia susiliejimą. sinaptinės pūslelės su presinaptine galine membrana ir juose esančio acetilcholino išsiskyrimą į sinapsinį plyšį.

Ryžiai. 9-1. neuromuskulinė jungtis

Acetilcholino molekulės difunduoja per sinapsinį plyšį ir sąveikauja su nikotinui jautrūs cholinerginiai receptoriai(n-cholinerginiai receptoriai) specializuotoje raumenų ląstelės membranos dalyje, griaučių raumenų galinė plokštelė.

Kiekvienas cholinerginis receptorius susideda iš penkių baltymų subvienetų, iš kurių du (α-subvienetai) yra vienodi ir gali surišti acetilcholino molekules (vienas α-subvienetas – viena surišimo vieta). Jeigu abi surišimo vietas užima dvi acetilcholino molekulės, tai pakinta subvienetų konformacija, dėl ko trumpai (1 ms) atsidaro jonų kanalas, einantis per receptoriaus storį (9-2 pav.). .

Atviru kanalu pradeda tekėti katijonai (natris ir kalcis – iš išorės į ląstelę, kalis – iš ląstelės į išorę), todėl atsiranda išvaizda. galinės plokštės potencialas. Vienos sinapsinės pūslelės – acetilcholino kvanto – turinys sukelia miniatiūrinis galinės plokštės potencialas(1 kvantas – 10 000 acetilcholino molekulių). Jei acetilcholinas užima pakankamai receptorių, tada bendras galinės plokštės potencialas tampa pakankamai galingas, kad depoliarizuotų postsinapsinę membraną aplink sinapsę. Šioje raumenų ląstelės membranos dalyje esantys natrio kanalai atsidaro veikiami potencialų skirtumo (priešingai nei kanalai galinės plokštelės receptoriuose, kurie atsidaro sąveikaujant su acetilcholinu). atsirandantis Veiksmo potencialas plinta palei raumeninės ląstelės membraną ir T kanalėlių sistemą, dėl ko atsidaro natrio kanalai ir iš sarkoplazminio tinklo cisternų išsiskiria kalcio jonai. Išsiskyręs kalcis tarpininkauja susitraukiančių baltymų aktino ir miozino sąveikai, dėl ko susitraukia raumenų skaidulos. Išsiskyrusio acetilcholino kiekis paprastai gerokai viršija minimumą, reikalingą veikimo potencialui sukurti. Kai kurios ligos sutrikdo neuroraumeninio perdavimo procesą: sergant miasteniniu Eaton-Lambert sindromu, išsiskiria nepakankamas acetilcholino kiekis, sergant myasthenia gravis. (miastenija gravitacija) sumažėjęs cholinerginių receptorių skaičius.

Specifinis substratui fermentas acetilcholinesterazė greitai hidrolizuoja acetilcholiną iki acto rūgšties ir cholino. Šio fermento molekulės (taip pat vadinamos specifinis arba tiesa, cholinesterazė) fiksuotas galinėje plokštelėje arti cholinerginių receptorių. Galiausiai jonų kanalai užsidaro, todėl galinė plokštė repoliarizuojasi. Sustojus veikimo potencialo sklidimui, užsidaro ir jonų kanalai raumenų skaidulų membranoje. Kalcis grįžta atgal į sarkoplazminį tinklą, o raumenų skaidulos atsipalaiduoja.

Ryžiai. 9-2. Acetilcholino prisijungimas prie skeleto raumenų galinės plokštelės receptorių atveria kanalą ir sukelia jonų srovę

^ Depoliarizuojantis ir nedepoliarizuojantis blokas

Raumenų relaksantai skirstomi į dvi klases: depoliarizuojančius ir nedepoliarizuojančius (9-1 lentelė). Šis suskirstymas atspindi veikimo mechanizmo skirtumus, reaguojant į periferinių nervų stimuliaciją ir vėlesnį nervų ir raumenų laidumo atstatymą.

^ Veiksmo mechanizmas

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai struktūra primena acetilcholiną, sąveikauja su n-cholinerginiais receptoriais ir sukelia raumenų ląstelės veikimo potencialą. Tačiau, skirtingai nei acetilcholinas, depoliarizuojantys raumenų relaksantai nehidrolizuotas acetilcholinesterazės, o jų koncentracija sinapsiniame plyšyje nemažėja ilgą laiką, o tai sukelia ilgalaikę galinės plokštelės depoliarizaciją.

Ilgalaikė galinės plokštės depoliarizacija sukelia raumenų atsipalaidavimą. Raumenų atsipalaidavimas vyksta taip: kaip minėta anksčiau, galingas galinės plokštės potencialas gali depoliarizuoti aplink sinapsę esančią postsinapsinę membraną. Tačiau vėlesnis natrio kanalų atidarymas yra trumpalaikis. Po pirminio sužadinimo ir atsidarymo kanalai užsidaro. Be to, natrio kanalai negali vėl atsidaryti, kol neįvyksta galutinė laminarinė repoliarizacija. Savo ruožtu galinės plokštelės repoliarizacija neįmanoma tol, kol depoliarizuojantis raumenų relaksantas yra susijęs su cholinerginiais receptoriais. Kadangi membranos kanalai aplink sinapsę yra uždaryti, veikimo potencialas išsausėja ir raumenų ląstelių membrana repoliarizuojasi, o tai sukelia raumenų atsipalaidavimą. Ši neuroraumeninio laidumo blokada vadinama I depoliarizuojančio bloko fazė.

^ 9-1 LENTELĖ. Depoliarizuojantis ir

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai	Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai
trumpas veiksmas	Ilgas vaidinimas
Sukcinilcholinas	tubokurarinas
Dekametonis	Metokurinas
	Doksakuriumas
	Pankuronis
	Pipekuronis
	Galaminas
	vidutinės trukmės
	Atrakuriumas
	Vecuronium
	Rokuronis
	trumpas veiksmas
	Mivakuriumas

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai taip pat jungiasi prie cholinerginių receptorių, tačiau tai nesukelia konformacinių pokyčių, dėl kurių kanalas atsidaro. Kadangi šiuo atveju acetilcholinas nesąveikauja su receptoriais, galinės plokštės potencialas neatsiranda.

^ Taigi, depoliarizuojantys raumenų relaksantai veikia kaip cholinerginių receptorių agonistai, o nedepoliarizuojantys - kaip konkurenciniai antagonistai. Šis esminis veikimo mechanizmo skirtumas paaiškina skirtingą vaistų poveikį organizmui sergant kai kuriomis ligomis. Pavyzdžiui, lėtinis acetilcholino išsiskyrimo sumažėjimas (su traumine raumenų denervacija) skatina kompensacinį cholinerginių receptorių padidėjimą skeleto raumenų galinėse plokštelėse. Tai sustiprina depoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį (reguliacija aukštyn – depoliarizuojasi daugiau receptorių), tačiau susilpnėja nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikis (reikia blokuoti daugiau receptorių). Sumažėjęs cholinerginių receptorių skaičius (pavyzdžiui, sumažėjęs reguliavimas sergant myasthenia gravis), priešingai, susilpnina depoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį ir sustiprina nedepoliarizuojančių.

^ Reakcija į stimuliaciją periferinis nervas

Neuromuskulinio perdavimo stebėjimas stimuliuojant periferinį nervą ir registruojant sukeltą raumenų atsaką buvo aptartas skyriuje. 6. Stimuliacijai naudojami elektriniai virš-maksimaliai kvadrato formos impulsai. Plačiai naudojami keturi stimuliavimo būdai. Tetaninė stimuliacija: nenutrūkstama 50-100 Hz dažnio impulsų serija, taikoma 5 s.

^ Vienas stimulas: vienas impulsas, kurio trukmė 0,2 mc.

Keturių impulsų serija (angliškas pavadinimas – keturių traukinys, sutrumpintas TOF; toliau bus naudojamas visuotinai priimtas terminas „TOF režimas“): keturių impulsų, kurių kiekvieno trukmė yra 0,2 mc, serija, taikoma 2 s (2 dažnis). Hz).

^ Stimuliavimas dvigubos blykstės režimu

(ADV): trijų trumpų (0,2 mc) impulsų serija su 20 mc intervalu (dažnis 50 Hz), tada 750 mc ilgio pauzė, po kurios kartojami du (RTDV 3.2) arba trys (RTDV 3.3) impulsai, panašiai kaip pradiniai (6-35 pav.).

slopinimas, y., laipsniškas sukelto raumenų atsako mažėjimas, kai ilgai arba pakartotinai stimuliuojamas nervas, būdingas nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimui (9-2 lentelė). Susilpnėjimas paaiškinamas tuo, kad nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai sumažina turimo acetilcholino kiekį, kuris gali išsiskirti stimuliuojant nervą (acetilcholino mobilizacijos blokada). Visiškas nervų ir raumenų laidumo atstatymas aiškiai koreliuoja su susilpnėjimo nebuvimu. Kadangi susilpnėjimas geriau aptinkamas naudojant tetaninę stimuliaciją ir dvigubą blykstės stimuliaciją, nei naudojant TOF ir kartotinius pavienius dirgiklius, pirmieji du režimai yra tinkami naudoti norint įvertinti neuroraumeninio laidumo atkūrimo naudą anestezijos pabaigoje.

Tetaninės stimuliacijos gebėjimas sustiprinti atsaką į vieną impulsą vadinamas posttetaniniu palengvėjimu. Potetaninis palengvėjimas gali atsirasti dėl kompensacinio acetilcholino mobilizacijos padidėjimo po stabinės stimuliacijos.

Priešingai nei nedepoliarizuojantis blokas, skirtas

Tetaninės stimuliacijos metu ir TOF režimu nebūdingai susilpnėja depoliarizuojančio bloko I fazė, o po tetaninio palengvėjimo neatsiranda. Tačiau jei depoliarizuojančio raumenis atpalaiduojančio vaisto dozė yra per didelė, bloko kokybė pasikeičia – ji pradeda panašėti į nedepoliarizuojantį. Šis reiškinys buvo pavadintas

Depoliarizuojančio bloko II fazė ir gali būti paaiškinta joniniais ir konformaciniais pokyčiais, atsirandančiais ilgalaikės raumenų ląstelės depoliarizacijos metu.

^ 9-2 LENTELĖ. Sukeliami raumenų atsakai į elektrinį periferinio nervo stimuliavimą: depoliarizuojančio (aširilfazė) ir nedepoliarizuojantys blokai

Neuroraumeninio laidumo atstatymas

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai nesąveikauja su acetilcholinesteraze. Iš neuromuskulinės sinapsės srities jie patenka į kraują, po to plazmoje ir kepenyse hidrolizuojami veikiant kitam fermentui pseudocholino esterazei (sinonimai – nespecifinė cholinesterazė, plazmos cholinesterazė).Šis procesas vyksta labai greitai, o tai yra palanku: nėra specifinių priešnuodžių depoliarizuojančiam blokui.

Išskyrus mivakuriumą, nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai nėra hidrolizuojami nei acetilcholinesterazės, nei pseudocholinesterazės. Esant nedepoliarizuojančiam blokavimui, nervų ir raumenų laidumo atstatymas vyksta dėl nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų persiskirstymo, dalinio metabolinio skilimo ir išskyrimo, arba gali atsirasti dėl specifinių priešnuodžių – acetilcholinesterazės inhibitorių – poveikio (10 skyrius). Kadangi acetilcholinesterazės inhibitoriai padidina turimo acetilcholino kiekį nervų ir raumenų sinapsėse, o tai konkuruoja su depoliarizuojančiais relaksantais, jie negali pašalinti depoliarizuojančio bloko. Tiesą sakant, acetilcholinesterazės inhibitoriai padidina turimo acetilcholino koncentraciją nervų ir raumenų jungtyje ir sumažina plazmos pseudocholinesterazės aktyvumą, todėl acetilcholinesterazės inhibitoriai padidina depoliarizuojančio bloko trukmę.

^ Depoliarizuojantys raumenų relaksantai

Sukcinilcholinas (Ditylin)

Sukcinilcholinas yra vienintelis šiuo metu klinikoje naudojamas nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

Struktūra

Raumenų relaksantai slopina nervų ir raumenų laidumą dėl jų panašumo į acetilcholiną. Taigi, visi raumenų relaksantai yra ketvirtiniai amonio junginiai. Sukcinilcholinas (sinonimai – suksametonas ir diacetilcholinas) susideda iš dviejų tarpusavyje susijusių acetilcholino molekulių (9-3 pav.). Struktūrinis panašumas į acetilcholiną paaiškina sukcinilcholino veikimo mechanizmą, šalutinį poveikį ir metabolizmą. Dėl struktūrinio panašumo alergija vienam raumenų relaksantui rodo didelę kryžminės alergijos kitiems raumenų relaksantams riziką.

^ Metabolizmas ir išskyrimas

Nuolatinį sukcinilcholino populiarumą lemia greitas veikimo pradžia (30-60 sekundžių) ir trumpa poveikio trukmė (dažniausiai
Patekęs į kraują, didžioji dalis sukcinilcholino, veikiamo pseudocholinesterazės, greitai hidrolizuojasi į sukcinilmonocholiną. Ši reakcija yra tokia efektyvi, kad tik dalis sukcinilcholino pasiekia neuroraumeninę jungtį. Sumažėjus vaisto koncentracijai kraujo serume, sukcinilcholino molekulės pradeda difunduoti iš komplekso su cholinerginiais receptoriais į kraują ir atsistato nervų ir raumenų laidumas.

Vaisto veikimas pailgėja didėjant dozėms ir sutrikus medžiagų apykaitai. Sukcinilcholino metabolizmas sutrinka dėl hipotermijos, taip pat dėl ​​mažos koncentracijos arba paveldimo pseudocholinesterazės defekto. Hipotermija lėtina hidrolizę. Pseudocholinesterazės koncentracija serume (matuojama U/L) gali sumažėti nėštumo metu, sergant kepenų ligomis ir vartojant tam tikrus vaistus (9-3 lentelė).

2% pacientų vienas pseudocholinesterazės geno alelis yra normalus, antrasis – patologinis (heterozigotinis pseudocholinesterazės geno defektas), kuris kiek pailgina vaisto poveikį (iki 20-30 min.). 1 pacientui iš 3000 abu pseudocholinesterazės geno aleliai yra patologiniai (homozigotinis pseudocholinesterazės geno defektas), dėl to pseudocholinesterazės aktyvumas sumažėja 100 kartų, lyginant su norma. Priešingai nei sumažėjusi koncentracija ir heterozigotinis pseudocholinesterazės defektas, kai neuroraumeninės blokados trukmė pailgėja tik 2-3 kartus, esant homozigotiniam defektui, neuroraumeninė blokada po sukcinilcholino injekcijos trunka labai ilgai (iki 6-8 valandos). Iš patologinių pseudocholinesterazės genų labiausiai paplitęs dibukaino variantas.

Dibukainas yra vietinis anestetikas, kuris slopina normalios pseudocholinesterazės aktyvumą 80%, pseudocholinesterazės aktyvumą esant heterozigotiniam defektui 60%, o esant homozigotiniam defektui - 20%. Pseudocholinesterazės aktyvumo slopinimo procentas vadinamas dibukaino skaičiumi. Dibukaino skaičius yra tiesiogiai proporcingas funkcinė veikla pseudocholinesterazė ir nepriklauso nuo jos koncentracijos. Todėl laboratorinio tyrimo metu pseudocholinesterazės aktyvumui nustatyti matuojama fermento koncentracija vienetais/l (antrinis aktyvumą lemiantis veiksnys) ir nustatomas jo kokybinis naudingumas – dibukaino skaičius (pagrindinis aktyvumą lemiantis veiksnys). Su ilgalaikiu griaučių raumenų paralyžiumi, kuris atsiranda po sukcinilcholino skyrimo pacientams, sergantiems patologine pseudocholinesteraze (netipinės pseudocholinesterazės sinonimu), reikia atlikti mechaninę ventiliaciją, kol atkuriamas nervų ir raumenų laidumas. Kai kuriose šalyse (bet ne JAV) naudojami termiškai apdoroti žmogaus plazmos cholinesterazės preparatai. Nors galima naudoti šviežią šaldytą plazmą, infekcijos rizika paprastai yra didesnė už perpylimo naudą.

Ryžiai. 9-3. Raumenų relaksantų cheminė struktūra

^ Sąveika su narkotikais

Įvairūs vaistai gali trukdyti raumenų relaksantų veikimui (9-4 lentelė). Kalbant apie sukcinilcholiną, ypač svarbi sąveika su dviejų grupių vaistais.

^ A. Acetilcholinesterazės inhibitoriai. Nors acetilcholinesterazės inhibitoriai pašalina nedepoliarizuojantį bloką, jie žymiai pailginaašdepoliarizuojančio bloko fazė.Šis reiškinys paaiškinamas dviem mechanizmais. Pirma, acetilcholinesterazės slopinimas padidina acetilcholino koncentraciją nervų galuose, o tai papildomai stimuliuoja depoliarizaciją. Antra, šie vaistai slopina pseudocholinesterazės, kuri neleidžia sukcinilcholino hidrolizei, aktyvumą. Pavyzdžiui, organiniai fosforo junginiai sukelia negrįžtamą acetilcholinesterazės slopinimą, todėl sukcinilcholino veikimas pailgėja 20-30 minučių.

^ 9-3 LENTELĖ.Vaistai, mažinantys pseudocholinesterazės koncentraciją serume

^ Vaistas	apibūdinimas
echotiofatas	Negrįžtamas acetilcholinesterazės inhibitorius, vartojamas glaukomai gydyti
neostigminas, piridostigminas	Grįžtamieji acetilcholinesterazės inhibitoriai
Heksafluorenas	Retai naudojamas nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas
Fenelzinas	Monoaminooksidazės inhibitorius
Ciklofosfamidas, mechloretaminas	Vaistai nuo vėžio
Trimetafanas	Vaistas kontroliuojamai hipotenzijai gydyti

^ B. Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai. Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų įvedimas mažomis dozėmis prieš sukcinilcholino injekciją neleidžia vystytis pirmajai depoliarizuojančio bloko fazei. Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai jungiasi prie cholinerginių receptorių, todėl iš dalies pašalinama sukcinilcholino sukelta depoliarizacija. Išimtis yra pankuronis, kuris sustiprina sukcinilcholino veikimą dėl pseudocholinesterazės slopinimo. Jei sukcinilcholino dozė yra pakankamai didelė, kad išsivystytų depoliarizuojančio bloko II fazė, tada preliminarus nedepoliarizuojančio raumenis atpalaiduojančio vaisto vartojimas maža doze sustiprina raumenų atsipalaidavimą. Panašiai, pavartojus sukcinilcholino dozę, leidžiančią intubuoti trachėją, nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poreikis išlieka mažesnis 30 minučių.

Dozavimas

Dėl greito veikimo pradžios ir trumpos veikimo trukmės daugelis anesteziologų mano, kad sukcinilcholinas yra raumenų relaksantas, kuris pasirenkamas įprastinei suaugusiųjų trachėjos intubacijai. Nors roku-ronis pradeda veikti beveik taip pat greitai, kaip sukcinilcholinas, jis sukelia ilgesnį blokavimą. Suaugusiesiems trachėjos intubacijai reikalinga sukcinilcholino dozė yra 1-1,5 mg/kg į veną. Sukcinilcholino vartojimas su pertraukomis mažomis dozėmis (10 mg) arba ilgai lašinamas įvadas(1 g 500-1000 ml tirpalo), titruojamas pagal poveikį, naudojamas kai kurioms chirurginėms intervencijoms, kurioms reikalingas trumpalaikis, bet ryškus raumenų atpalaidavimas (pavyzdžiui, atliekant ENT organų endoskopiją). Metileno mėlynasis dažnai pridedamas prie sukcinilcholino tirpalo, kad būtų išvengta painiavos su kitais infuziniais skysčiais. Siekiant išvengti vaisto perdozavimo ir II fazės depoliarizacijos bloko išsivystymo, reikia nuolat stebėti neuromuskulinį laidumą naudojant periferinių nervų stimuliaciją. Raumenų atpalaidavimo palaikymas sukcinilcholinu prarado buvusį populiarumą, kai atsirado mivakuriumas – trumpo veikimo, nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas.

^ 9-4 LENTELĖ.Raumenų relaksantų sąveika su kitais vaistais: nervų ir raumenų blokados stiprinimas (+) ir slopinimas (-)

^ Vaistas	Depoliarizuojantis blokas	Nedepoliarizuojantis blokas	Komentarai
Antibiotikai	+	+	Streptomicinas, kolistinas, polimiksinas, tetraciklinas, linkomicinas, klindamicinas, bacitracinas
Antikonvulsantai	?	-	Fenitoinas, karbamazepinas
Antiaritminis	+	+	Chinidinas, lidokainas, kalcio antagonistai, prokainamidas
Hipotenzija	+	+	Trimetafanas, nitroglicerinas (veikia tik pankuronį)
Acetilcholinesterazės inhibitoriai	+		Neostigminas, piridostigminas, hedrofoniumas
Dantrolenas	?	+	Vartojamas piktybinei hipertermijai gydyti (sudėtyje yra ketvirtinės amonio grupės)
Furosemidas			Nuo dozės priklausomas dvifazis poveikis
	+	+
1-4 mg/kg	-	-
Inhaliaciniai anestetikai	+	+	Izofluranas ir enfluranas yra stipresni už halotaną; halotanas – stipresnis už azoto oksidą
Ketaminas	?	+
Vietiniai anestetikai	+	+
ličio karbonatas	+	?	Lėtina sukcinilcholino veikimo pradžią ir padidina jo trukmę; aprašytas vienintelis nedepoliarizuojančio bloko pailgėjimo atvejis
Magnio sulfatas	+	+	Vartojamas preeklampsijai ir nėštumo eklampsijai gydyti

Kadangi sukcinilcholinas netirpsta lipiduose, jo pasiskirstymas apsiriboja tarpląsteline erdve. Naujagimių ir kūdikių ekstraląstelinės erdvės dalis kilogramui kūno svorio yra didesnė nei suaugusiųjų. Todėl sukcinilcholino dozė vaikams yra didesnė nei suaugusiesiems. Vartojant / m sukcinilcholiną vaikams, net 4–5 mg / kg dozė ne visada užtikrina visišką raumenų atsipalaidavimą.

^

Sukcinilcholinas yra gana saugus vaistas – su sąlyga, kad daugelis jo šalutinių poveikių yra aiškiai suprantami ir išvengiami. Sukcinilcholinas draudžiamas vaikams ir paaugliams dėl didelė rizika rabdomiolizė, hiperkalemija ir širdies sustojimas vaikams, kuriems yra neatpažinta miopatija.

A. Širdies ir kraujagyslių sistema. Kadangi visų raumenų relaksantų struktūra yra panaši į acetilcholino struktūrą, nenuostabu, kad jie taip pat sąveikauja su cholinerginiais receptoriais, esančiais už neuromuskulinės sinapsės ribų. Acetilcholinas yra visos parasimpatinės nervų sistemos neuromediatorius ir dalis simpatinės nervų sistemos (simpatinės ganglijos, antinksčių šerdies ir prakaito liaukos).

Sukcinilcholinas stimuliuoja ne tik n-cholinerginius neuromuskulinės sinapsės receptorius – jis stimuliuoja visus cholinerginius receptorius. Parazimpatinių ir simpatinių ganglijų n-cholinerginių receptorių, taip pat muskarinui jautrių širdies sinoatrialinio mazgo cholinerginių receptorių (m-cholinerginių receptorių) stimuliavimas padidina arba sumažina. kraujo spaudimas ir širdies ritmas.

Sukcinilmonocholinas (sukcinilcholino metabolitas) stimuliuoja sinoatrialinio mazgo m-cholinerginius receptorius, o tai sukelia bradikardiją. Nors vaikai yra ypač jautrūs šiam poveikiui, suaugusiesiems taip pat išsivysto bradikardija po antrosios sukcinilcholino dozės. Atropinas skiriamas bradikardijos profilaktikai: visose amžiaus grupėse būtinai prieš suleidžiant antrąją sukcinilcholino dozę, o vaikams dažnai prieš pirmą injekciją. Atropino dozės: vaikams - 0,02 mg / kg IV, suaugusiems - 0,4 mg IV. Kartais sukcinilcholinas sukelia mazginę bradikardiją ir skilvelių negimdinius ritmus.

^ B. Susižavėjimai. Pradėjus vartoti sukcinilcholiną, apie raumenų atsipalaidavimo pradžią signalizuoja akies matomi motorinių vienetų susitraukimai, kurie vadinami fascikuliacijomis. Susižavėjimo galima išvengti iš anksto suleidus mažą nedepoliarizuojančio raumenų relaksanto dozę. Kadangi ši sąveika neleidžia išsivystyti I fazės depoliarizuojančiam blokui, reikalingos didelės sukcinilcholino dozės (1,5 mg/kg).

^ B. Hiperkalemija. Įvedus sukcinilcholiną, depoliarizacija sukelia kalio išsiskyrimą iš sveikų raumenų tiek, kad jo koncentracija serume padidėtų 0,5 meq / l. Esant normaliai kalio koncentracijai, šis reiškinys neturi klinikinės reikšmės, tačiau tam tikromis sąlygomis (nudegimai, didelė trauma, kai kurios neurologinės ligos ir kt. – 9-5 lentelė) atsirandanti hiperkalemija gali būti pavojinga gyvybei. Vėlesnis širdies sustojimas dažnai yra atsparus standartinėms gaivinimo priemonėms: norint sumažinti kalio koncentraciją ir pašalinti metabolinę acidozę, reikalingas kalcis, insulinas, gliukozė, bikarbonatas, katijonų mainų guma, dantrolenas ir netgi dirbtinė kraujotaka. Jei sužalojimas sukelia denervaciją (pavyzdžiui, esant visiškam nugaros smegenų skersiniam plyšimui, daugelis raumenų grupių denervuojasi). Pastaba. per.), tada raumenų membranose, esančiose už neuromuskulinės sinapsės, susidaro cholinerginiai receptoriai, o tai, suleidus sukcinilcholiną, sukelia visa apimančią raumenų depoliarizaciją ir galingą kalio išsiskyrimą į kraują. Preliminarus nedepoliarizuojančio raumenų relaksanto suleidimas ne sukelia reikšmingą kalio išsiskyrimo prevenciją ir ne pašalina grėsmes

gyvybei pavojingų komplikacijų. Hiperkalemijos rizika didžiausia 7-10 dieną po traumos, tačiau tikslus rizikos laikotarpio laikas nežinomas.

^ G. Raumenų skausmas. Sukcinilcholinas padidina mialgijos dažnį pooperacinis laikotarpis. Mialgija dažniausiai skundžiasi jaunoms moterims po ambulatorinių chirurginių intervencijų. Nėštumo metu, taip pat vaikystėje ir senatvėje sumažėja mialgijos rizika. Duomenys apie išankstinio nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų vartojimo poveikį raumenų skausmui yra prieštaringi.

^ D. Padidėjęs slėgis skrandžio ertmėje. Pilvo sienelės raumenų susižavėjimas padidina spaudimą skrandžio spindyje, o tai savo ruožtu padidina apatinio stemplės sfinkterio tonusą. Todėl šie du poveikiai yra vienas kitą paneigiantys, o sukcinilcholinas nepadidina skrandžio refliukso ir plaučių aspiracijos rizikos. Iš anksto suleidus nedepoliarizuojantį raumenų relaksantą, išvengiama tiek slėgio padidėjimo skrandžio spindyje, tiek kompensacinio apatinio stemplės sfinkterio tonuso padidėjimo.

^ E. Padidėjęs akispūdis. Akies obuolio raumenys skiriasi nuo likusių dryžuotų raumenų tuo, kad kiekvienoje ląstelėje yra daug galinių plokštelių. Sukcinilcholino vartojimas sukelia ilgalaikę akies obuolio membranos depoliarizaciją ir susitraukia akies obuolio raumenis, todėl padidėja akispūdis ir gali būti pažeista pažeista akis. Preliminarus nedepoliarizuojančio raumenis atpalaiduojančio vaisto vartojimas ne visada apsaugo nuo akispūdžio padidėjimo.

^ G. Piktybinė hipertermija. Sukcinilcholinas yra galingas piktybinės hipertermijos, skeleto raumenų hipermetabolinės ligos, sukėlėjas (provokuojantis veiksnys). Ankstyvas piktybinės hipertermijos simptomas dažnai yra paradoksalus žandikaulio raumenų susitraukimas po sukcinilcholino vartojimo (žr. atvejo tyrimą, sk. 44).

^ 9-5 LENTELĖ.Būklės, kai yra didelė hiperkalemijos rizika, susijusi su sukcinilcholino vartojimu

• 
  nudegimų
• 
  Didelė trauma
• 
  Sunki intraabdominalinė infekcija
• 
  stuburo smegenų pažeidimas
• 
  Encefalitas
• 
  Insultas
• 
  Guillain-Barré sindromas
• 
  Sunki Parkinsono ligos forma
• 
  Stabligė
• 
  Ilgalaikis nejudrumas
• 
  Smegenų arterinės aneurizmos plyšimas
• 
  Polineuropatija
• 
  Uždaras kaukolės smegenų pažeidimas
• 
  Skendimas
• 
  Hemoraginis šokas Su metabolinė acidozė
• 
  Miopatijos (pvz., Diušeno distrofija)

3. Generalizuoti susitraukimai. Sergant miotonija, sukcinilcholino vartojimas gali sukelti miokloniją.

^ I. Užsitęsęs griaučių raumenų paralyžius. Kaip minėta anksčiau, esant mažai normalios pseudocholinesterazės koncentracijai, sukcinilcholino vartojimas vidutiniškai pailgina depoliarizuojantį bloką. Paskyrus sukcinilcholiną pacientams, sergantiems patologine pseudocholinesteraze, pasireiškia ilgalaikis skeleto raumenų paralyžius. Nesant tinkamo kvėpavimo palaikymo, ši komplikacija yra rimtas pavojus.

^ K. Padidėjęs intrakranijinis spaudimas. Kai kuriems pacientams sukcinilcholinas suaktyvina EEG, vidutiniškai padidina smegenų kraujotaką ir intrakranijinį spaudimą. Patvarumo išlaikymas kvėpavimo takai o IVL hiperventiliacijos režimu susilpnina intrakranijinio slėgio padidėjimą. Intrakranijinio slėgio padidėjimo taip pat galima išvengti iš anksto sušvirkštus nedepoliarizuojančio raumenis atpalaiduojančio preparato ir suleidus lidokaino (1,5–2 mg/kg) likus 2–3 min. iki intubacijos. Padidėja trachėjos intubacija intrakranijinis spaudimas daug stipresnis už sukcinilcholiną.

^ Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai

Farmakologinės savybės

Šiuo metu gaminama gana daug nedepoliarizuojančių vaistų (9-6 lentelės). Nedepoliarizuojančio raumenų relaksanto pasirinkimas priklauso nuo individualių vaisto savybių, kurias daugiausia lemia jo struktūra. Pavyzdžiui, steroidiniai junginiai turi vagolitinį poveikį (t.y. slopina klajoklio nervo funkciją), o benzochinolinai iš putliųjų ląstelių atpalaiduoja histaminą.

^ A. Įtaka autonominei nervų sistemai. Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai klinikinėmis dozėmis skirtingai veikia n- ir m-cholinerginius receptorius. Tubokurarinas ir, kiek mažesniu mastu, metokurinas blokuoja autonominius ganglijus, o tai sumažina simpatinės nervų sistemos sukeliamą širdies susitraukimų dažnio ir miokardo susitraukimo padažnėjimą esant arterinei hipotenzijai ir kitokio pobūdžio operatyviniam stresui. Pankuronis ir galaminas, priešingai, blokuoja sinoatrialinio mazgo m-cholinerginius receptorius, o tai sukelia tachikardiją.

^ 9-6 LENTELĖ.Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų farmakologija

Miorelak-sant	Metabolizmas	^ Pagrindinis kelias pašalinimas	Veiksmo pradžia		Trukmė	Histamino išsiskyrimas	Vaguso nervo blokada	^ Santykinė galia 1	Giminaitis kaina 2
tubokurarinas	Nepilnametis	inkstai		++	+++	+++	O	1	Žemas
Metokurinas	Nepilnametis	inkstai		++	+++	++	O	2	Vidutinis
Atrakuriumas	+++	Nepilnametis		++	++	+	O	1	Aukštas
Mivakuriumas	+++	Nepilnametis		++	+	+	O	2,5	Vidutinis
Doksakuriumas	Nepilnametis	inkstai		+	+++	O	O	12	Aukštas
Pankuronis	+	inkstai		++	+++	O	++	5	Žemas
Pipekuronis	+	inkstai		++	+++	O	O	6	Aukštas
Vecuronium	+	Tulžis		++	++	O	O	5	Aukštas
Rokuronis	Nepilnametis	Tulžis		+++	++	O	+	1	Aukštas

Pastaba. Veiksmo pradžia: + - lėtas; ++ - vidutiniškai greitas; +++ - greitai.

Veikimo trukmė: + - trumpai veikiantis vaistas; ++ - vidutinio veikimo trukmės vaistas;

+++ - ilgai veikiantis vaistas.

Histamino išsiskyrimas: O – nėra; + - nereikšmingas; ++ - vidutinio intensyvumo; +++ - reikšmingas.

Vaguso nervo blokada: O – nėra; + - nereikšmingas; ++ - vidutinis laipsnis.

2 Remiantis vidutine didmenine 1 ml vaisto kaina, kuri ne visais atvejais atspindi veikimo stiprumą ir trukmę.

Stiprus vagolitinis galamino poveikis (apsiriboja cholinerginiais širdies receptoriais. ^ KadaKardas. vertimas)žymiai susiaurino jo klinikinį pritaikymą. Vartojant rekomenduojamomis dozėmis, atrakuris, mivakuriumas, doksakuriumas, vekuronis ir pipekuronis neturi reikšmingo poveikio autonominei nervų sistemai.

^ B. Histamino išsiskyrimas. Histamino išsiskyrimas iš putliųjų ląstelių gali sukelti bronchų spazmą, odos eritemą ir hipotenziją dėl periferinių kraujagyslių išsiplėtimo. Histamino išsiskyrimo laipsnis mažėjančia tvarka pateikiamas taip: tubo-kurarinas > metokurinas > atrakuris ir mivakuris. Lėtas H 1 ir H 2 blokatorių vartojimo greitis ir ankstesnis vartojimas pašalina šį šalutinį poveikį.

^ B. Kepenų klirensas. Kepenyse intensyviai metabolizuojamas tik pankuronis ir vekuronis. Pagrindinis vekuronio ir rokuronio šalinimo būdas yra per tulžį. Kepenų nepakankamumas pailgina pankuronio ir rokuronio veikimą, tačiau silpniau veikia vekuronį. Atrakuris ir mivakuris patiria platų ekstrahepatinį metabolizmą.

^ D. Išskyrimas per inkstus. Metokurino ir galamino eliminacija beveik visiškai priklauso nuo išsiskyrimo per inkstus, todėl šie vaistai yra draudžiami inkstų nepakankamumas. Tačiau metokurinas ir galaminas yra jonizuoti ir gali būti pašalinti hemodializės būdu. Tubokurarinas, doksakuris, pankuronis, vekuronis ir pipekuronis tik iš dalies išsiskiria per inkstus, todėl inkstų nepakankamumas pailgina jų veikimą. Atrakurio ir mivakurio pašalinimas nepriklauso nuo inkstų funkcijos.

^ D. Galimybė pritaikyti trachėjos intubacijai. Tik rokuronis sukelia nervų ir raumenų blokadą taip pat greitai, kaip sukcinilcholinas. Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikio vystymąsi galima paspartinti vartojant juos didelėmis arba sočiomis dozėmis. Nors didelė dozė pagreitina raumenų atsipalaidavimo pradžią, tuo pačiu sustiprina šalutinį poveikį ir pailgina veikimo trukmę. Pavyzdžiui, įvedus 0,15 mg / kg pankuronio dozę, trachėją galima intubuoti po 90 s, tačiau atsiranda sunki arterinė hipertenzija ir tachikardija, o negrįžtamos blokados trukmė gali viršyti 45 minutes.

Dėl vidutinio veikimo vaistų (atrakurio, vekuronio, rokuronio) ir trumpo veikimo vaistų (mivakurio) atsiradimo plačiai pradėti vartoti raumenis atpalaiduojantys vaistai dviem dozėmis, naudojant įsotinamąją dozę. Teoriškai 10–15% standartinės dozės įvedimas intubacijai likus 5 minutėms iki anestezijos sukėlimo blokuoja daug n-cholinerginių receptorių, todėl vėlesnė likusios dozės injekcija greitai atpalaiduoja raumenis. Įsotinamoji dozė paprastai nesukelia kliniškai reikšmingo skeleto raumenų paralyžiaus, nes reikia 75–80 % receptorių blokavimo (neuroraumeninė saugumo riba). Tačiau kai kuriais atvejais pakrovimo dozė blokuoja pakankamai didelis skaičius receptorius, dėl kurių atsiranda dusulys ir disfagija. Tokiu atveju pacientą reikia nuraminti ir greitai atlikti anestezijos sukėlimą. At kvėpavimo takų sutrikimasįsotinamoji dozė gali žymiai pabloginti kvėpavimo funkciją ir sumažinti oksihemoglobino kiekį. Įsotinamoji dozė leidžia intubuoti trachėją praėjus 60 sekundžių po pagrindinės rokuronio dozės ir 90 sekundžių po pagrindinės kitų vidutinio veikimo raumenis atpalaiduojančių vaistų dozės. Rokuronis- tai yra nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, skirtas greitai indukuoti seką, nes jis greitai atpalaiduoja raumenis, neturi reikšmingo šalutinio poveikio net vartojant dideles dozes ir veikia vidutiniškai.

^ E. Susižavėjimai. Siekiant išvengti fascikuliacijų, 5 minutes prieš sukcinilcholiną suleidžiama 10–15 % standartinės nedepoliarizuojančio raumenis atpalaiduojančio preparato dozės intubacijai (prekuriarizacijai). Šiuo tikslu galima naudoti didžiąją daugumą nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų, iš kurių veiksmingiausias yra tubo-kurarinas. Kadangi nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai yra depoliarizuojančio bloko I fazės antagonistai, sukcinilcholino dozė turi būti didelė (1,5 mg/kg).

^ G. Stiprinantis inhaliacinių anestetikų poveikį. Inhaliaciniai anestetikai sumažina nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poreikį mažiausiai 15%. Postsinapsinio stiprinimo laipsnis priklauso ir nuo naudojamo anestetikų (izofluranas, sevofluranas, desfluranas ir enfluranas > halotanas > azoto oksidas/deguonis/opiatas), ir nuo naudojamo raumenis atpalaiduojančio preparato (tubokurarinas ir pankuronis > vekuronis ir atrakuris).

^ 3. Stiprinantis kitų nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį: kai kurių nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų (pvz., tubokurarino ir pankuronio) derinys sukelia ne priedą, o stiprinantį poveikį. Papildomas kai kurių derinių pranašumas yra

Sumažėja šalutinis poveikis: pavyzdžiui, pankuronis susilpnina hipotenzinį tubokurarino poveikį. Panašios struktūros raumenų relaksantų (pavyzdžiui, vekuronio ir pankuronio) sąveikos stiprinimo trūkumas sukėlė teoriją, kad potencija atsiranda dėl nedidelių veikimo mechanizmo skirtumų.

^ Kai kurių parametrų įtaka nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų farmakologinėms savybėms

Temperatūra. Hipotermija pailgina nervų ir raumenų blokadą dėl metabolizmo slopinimo (pvz., mivakurio, atrakurio) ir lėto išsiskyrimo (pvz., tubokurarino, metokurino, pankuronio).

^ B. Rūgščių-šarmų balansas. Kvėpavimo takų acidozė sustiprina daugumos nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų poveikį ir slopina nervų ir raumenų laidumo atstatymą acetilcholinesterazės inhibitoriais. Vadinasi, hipoventiliacija pooperaciniu laikotarpiu neleidžia visiškai atkurti nervų ir raumenų laidumo. Kitų rūgščių ir šarmų sutrikimų poveikis yra prieštaringas dėl kartu vykstančių tarpląstelinio skysčio pH, intraląstelinio pH, elektrolitų koncentracijos pokyčių ir raumenų relaksantų (pvz., mono- ir bis-ketvirtinio amonio junginių, steroidinių relaksantų ir benzochinolinų) struktūrinių skirtumų.

^ B. Elektrolitų sutrikimai. Hipokalemija ir hipokalcemija sustiprina nedepoliarizuojančią bloką. Hiperkalcemijos poveikis yra nenuspėjamas. Hipermagnezemija, kuri gali atsirasti gydant preeklampsiją magnio sulfatu, sustiprina nedepoliarizuojančią bloką dėl konkurencijos su kalciu skeleto raumenų galinėse plokštelėse.

^ G. Amžius. Naujagimiai turi padidėjusį jautrumą raumenų relaksantams dėl neuroraumeninių jungčių nesubrendimo. Tačiau šis padidėjęs jautrumas nebūtinai sumažina raumenų relaksantų poreikį – naujagimiams didelė tarpląstelinė erdvė padidina pasiskirstymo tūrį.

^ D. Sąveika su narkotikais. Kaip jau minėta, daugelis vaistų stiprina nedepoliarizuojančią bloką (9-4 lentelė). Sąveika vyksta įvairių lygių: presinapsinės struktūros, postsinapsiniai cholinerginiai receptoriai, raumenų ląstelių membranos.

^ E. gretutinės ligos. Nervų sistemos ir raumenų ligos turi didelę įtaką raumenų relaksantų veikimui (9-7 lentelė). Kepenų cirozė ir lėtinis inkstų nepakankamumas dažnai padidina vandenyje tirpių vaistų, pvz., raumenų relaksantų, pasiskirstymo tūrį ir sumažina jų koncentraciją plazmoje. Kartu pailgėja vaistų, kurių metabolizmas priklauso nuo išsiskyrimo per kepenis ir inkstus, veikimo trukmė. Taigi, sergant kepenų ciroze ir lėtiniu inkstų nepakankamumu, patartina vartoti didesnę pradinę (įsotinamąją) raumenų relaksanto dozę ir mažesnę palaikomąją dozę (palyginti su standartinėmis sąlygomis).

^ G. Įvairių raumenų grupių reakcija. Raumenų atsipalaidavimo pradžia ir trukmė labai skiriasi skirtingos grupės raumenis. Šis kintamumas gali atsirasti dėl netolygaus kraujotakos, skirtingas atstumas dideliems indams, nevienoda pluoštų sudėtis. Be to, santykinis raumenų grupių jautrumas skiriasi priklausomai nuo raumenų relaksantų. Į diafragmą, gerklų raumenis ir žiedinį akies raumenį įvedus nedepoliarizuojančius raumenų relaksantus, raumenys atsipalaiduoja ir išnyksta greičiau nei raumenyse. nykštysšepečiai. Tokiu atveju diafragma gali susitraukti net ir visiškai nesant pagrobtojo nykščio raumens reakcijos į alkūnkaulio nervo stimuliavimą (kaip papildoma saugumo garantija, ši savybė dezorientuoja anesteziologą). Glotos raumenys gali būti atsparūs raumenų relaksantų poveikiui, o tai dažnai stebima laringoskopijos metu.

Raumenų atpalaidavimo trukmei ir gyliui įtakos turi daug veiksnių, todėl norint įvertinti raumenų relaksantų poveikį, būtina stebėti nervų ir raumenų laidumą. Rekomenduojamos dozės, įskaitant nurodytas šiame skyriuje, yra orientacinės ir jas reikia koreguoti atsižvelgiant į individualų jautrumą.

tubokurarinas

Struktūra

Tubokurarinas (d-tubokurarinas) yra monokvarterinis amonio junginys, turintis tretinę amino grupę (9-3 pav.). Ketvirtinė amonio grupė imituoja teigiamai įkrautą acetilcholino molekulės dalį ir todėl yra atsakinga už prisijungimą prie receptoriaus, o didelė tubokurarino molekulės žiedinė dalis neleidžia stimuliuoti receptorių.

^ 9-7 LENTELĖ. Ligos, kurių metu pasikeičia atsakas į raumenų relaksantus

Liga	Reakcija į depoliarizuojančius raumenų relaksantus	^ Atsakas į nedepoliarizuojančius raumenų relaksantus
Amiotrofinė šoninė sklerozė	Kontraktūra	Padidėjęs jautrumas
Autoimuninės ligos (sisteminė raudonoji vilkligė, polimiozitas, dermatomiozitas)	Padidėjęs jautrumas	Padidėjęs jautrumas
nudegimų	Hiperkalemija	Poveikio susilpnėjimas
Smegenų paralyžius	Nepilnametis Padidėjęs jautrumas	Poveikio susilpnėjimas
Periodinis šeimos paralyžius (hiperkalemija)	Miotonija ir hiperkalemija	Padidėjęs jautrumas?
Guillain-Barré sindromas	Hiperkalemija	Padidėjęs jautrumas
hemiplegija	Hiperkalemija	Poveikio susilpnėjimas Pažeistoje pusėje
Raumenų denervacija (periferinio nervo pažeidimas)	Hiperkalemija ir kontraktūra	Normali reakcija Arba susilpninti poveikį
raumenų distrofija (Duchenne)	Hiperkalemija Ir piktybinė hipertermija	Padidėjęs jautrumas
myasthenia gravis (Miastenija gravitacija)	Poveikio susilpnėjimas Ir polinkis vystytis Il fazei	Padidėjęs jautrumas
miasteninis sindromas	Padidėjęs jautrumas	Padidėjęs jautrumas
miotonija (distrofinė, įgimta, paramiotonija)	Apibendrintas Raumenų susitraukimai	Normali reakcija Arba padidėjęs jautrumas
sunkus lėtinė infekcija (stabligė, botulizmas)	Hiperkalemija	Poveikio susilpnėjimas

^ Metabolizmas ir išskyrimas

Tubokurarinas nėra plačiai metabolizuojamas. Eliminacija daugiausia vyksta per inkstus (50% vaisto išsiskiria per pirmąsias 24 valandas) ir mažesniu mastu su tulžimi (10%). Inkstų nepakankamumas pailgina vaisto veikimą.

Dozavimas

Intubacijai reikalinga tubokurarino dozė yra 0,5-0,6 mg/kg, ji ​​suleidžiama lėtai, per 3 minutes. Intraoperacinis atsipalaidavimas pasiekiamas naudojant 0,15 mg/kg įsotinamąją dozę, kuri pakeičiama daline 0,05 mg/kg injekcija. Kai kūno svoris yra 70 kg, tai atitinka 9 mg įsotinamąją dozę, tada kas 20-30 minučių skiriama 3 mg vaisto.

Vaikams įsotinamosios dozės poreikis nėra mažesnis, o intervalai tarp palaikomųjų vaisto dozių vartojimo yra ilgesni. Naujagimių jautrumas tubokurarinui yra didelis

Varijuoja. Tubokurarino išsiskiria 3 mg 1 ml tirpalo. Laikyti kambario temperatūroje.

^ Šalutinis poveikis ir taikymo ypatybės

Atsiranda pirmiausia dėl histamino išsiskyrimo. Tubokurarino poveikis autonominiams ganglijoms vaidina nedidelį vaidmenį.

^ B. Bronchų spazmas. Atsiranda dėl histamino išsiskyrimo. Tubokurarino negalima vartoti sergant bronchine astma.

Metokurinas

Struktūra

Metokurinas yra bis-ketvirtinis tubokurarino darinys, dar žinomas kaip dimetiltubokurarinas. Daugelio tubokurarino ir metokurino farmakologinių savybių ir šalutinio poveikio panašumą lemia struktūrinė analogija.

^ Metabolizmas ir išskyrimas

Kaip ir tubokurarinas, metokurinas nemetabolizuojamas ir pirmiausia išsiskiria per

Inkstai (50% vaisto per pirmąsias 24 valandas). Inkstų nepakankamumas pailgina vaisto veikimą. Išsiskyrimas su tulžimi vaidina nedidelį vaidmenį (
Dozavimas

Intubacija galima įvedus 0,3 mg / kg vaisto dozę. Lėtas vartojimas per 1-2 minutes sumažina šalutinį poveikį. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,08 mg/kg, palaikomoji – 0,03 mg/kg.

Tubokurarino vartojimo pediatrijoje ypatybės taip pat taikomos metokurinui. Nepriklausomai nuo amžiaus, metokurino galia yra 2 kartus didesnė nei tubokurarino.

^ Šalutinis poveikis ir taikymo ypatybės

Įvedus metokurino dozėmis, lygiavertėmis tubokurarino dozėms, išsiskiria pusė histamino kiekio. Nepaisant to, vartojant dideles dozes, atsiranda arterinė hipotenzija, tachikardija, bronchų spazmas ir alerginės reakcijos. Alergija jodui (tai yra, pavyzdžiui, alergija žuviai) yra kontraindikacija vartoti, nes vaisto sudėtyje yra jodo.

^ Atrakuriumo struktūra

Atrakurio sudėtis, būdinga visiems raumenų relaksantams, apima ketvirtinę amonio grupę. Tuo pačiu metu atrakurio benzochinolino struktūra užtikrina vaisto metabolizmą.

^ Metabolizmas ir išskyrimas

Atrakurio metabolizmas yra toks intensyvus, kad jo farmakokinetika nepriklauso nuo kepenų ir inkstų funkcijos būklės: mažiau nei 10% vaisto išsiskiria nepakitusio su šlapimu ir tulžimi. Metabolizmą užtikrina du nepriklausomi procesai.

^ A. Esterinės jungties hidrolizė. Šį procesą katalizuoja nespecifinės esterazės, o acetilcholinesterazė ir pseudocholinesterazė nėra su juo susijusios.

^ B. Hoffmano pašalinimas. Esant fiziologiniam pH ir kūno temperatūrai, atrakuris patiria spontanišką nefermentinį cheminį skaidymą.

Dozavimas

Intubacijai reikalinga 0,5 mg/kg dozė, suleidžiama per 30-60 sekundžių. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,25 mg/kg, palaikomoji – 0,1 mg/kg kas 10-20 minučių. Infuzija, kurios dozė yra 5–10 mcg / (kg x min.), visiškai pakeičia dalinį vartojimą.

Nors vaisto poreikis mažai priklauso nuo paciento amžiaus, atrakurio veikimo trukmė vaikams vis tiek yra trumpesnė nei suaugusiųjų.

Atrakuris gaminamas tirpalų, kurių 1 ml yra 10 mg, pavidalu. Vaistas turi būti laikomas šaldytuve 2–8 0 C temperatūroje, nes kiekvieną mėnesį laikant kambario temperatūroje jo galia sumažėja 5–10%.

^ Šalutinis poveikis ir klinikinis naudojimas

Palyginti su tubokurarinu ir metokurinu, atrakuris išskiria mažiau histamino.

A. Arterinė hipotenzija ir tachikardija.Šalutinis poveikis, susijęs su kraujotakos sistema, yra retas, jei vaisto dozė neviršija 0,5 mg / kg. Atrakuriumas taip pat gali sukelti trumpalaikį periferinių kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą ir padidėjimą širdies indeksas nepriklauso nuo histamino išsiskyrimo. Lėtas injekcijos greitis sumažina šių šalutinių poveikių sunkumą.

^ B. Bronchų spazmas. Atrakurio negalima vartoti sergant bronchine astma. Be to, atrakuriumas gali sukelti stiprų bronchų spazmą, net jei nėra bronchinės astmos.

^ B. Laudanozino toksiškumas. Laudanozinas yra atrakurio metabolinis produktas, susidarantis pašalinus Hoffmaną. Laudanozinas sužadina centrinę nervų sistemą, todėl padidėja anestetikų poreikis (padidėja MAC) ir netgi išprovokuoja traukulius. Šių poveikių sunkumas daugeliu atvejų nepasiekia klinikinės reikšmės; išimčių pasitaiko vartojant per didelę bendrą vaisto dozę arba esant kepenų nepakankamumui (laudanozinas metabolizuojamas kepenyse).

^ D. Jautrumas kūno temperatūrai ir pH. Hipotermija ir acidozė slopina Hoffmano eliminaciją, todėl pailgėja atrakurio veikimas.

D. Cheminis nesuderinamumas. Jei atrakuris suleidžiamas į intraveninę infuzijos sistemą, kurioje yra šarminio tirpalo (pvz., tiopentalio), jis nusėda kaip rūgštis.

^ Cisatrakurio struktūra

Cisatrakuris yra naujas nedepoliarizuojantis relaksantas, kuris yra atrakurio izomeras. Šiuo metu šis vaistas yra bandomas.

^ Metabolizmas ir išskyrimas

Esant fiziologiniam pH ir kūno temperatūrai, cisatrakuris, kaip ir atrakuris, pašalinamas iš Hoffmano. Dėl šios reakcijos susidaro metabolitai (monokvaterninis akrilatas ir laudanozinas), kurie nesukelia neuroraumeninio blokados. Cisatrakurio metabolizme nespecifinės esterazės nedalyvauja. Inkstų ir kepenų nepakankamumas neturi įtakos cisatrakurio metabolizmui ir pašalinimui.

Dozavimas

Intubacijos dozė yra 0,1–0,15 mg/kg, suleidžiama per 2 minutes, o tai sukelia vidutinio veikimo neuroraumeninę blokadą. Infuzija 1-2 mcg/(kg x min.) dozė leidžia palaikyti intraoperacinę miorelaksaciją. Taigi cisatrakuris yra toks pat veiksmingas kaip vekuronis.

Cisatrakuris turi būti laikomas šaldytuve 2-8 0 C temperatūroje. Išėmus iš šaldytuvo ir laikant kambario temperatūroje, vaistą reikia suvartoti per 21 dieną.

^ Šalutinis poveikis ir taikymo ypatybės

Cisatrakuris, skirtingai nei atrakuris, nesukelia nuolatinio nuo dozės priklausomo histamino koncentracijos plazmoje padidėjimo. Cisatrakuris neturi įtakos širdies susitraukimų dažniui, kraujospūdžiui ir autonominei nervų sistemai, net kai dozė viršija LD 95 8 kartus.

Cisatrakuriui būdingas laudanozino toksiškumas, jautrumas kūno temperatūrai ir pH bei cheminis nesuderinamumas, būdingas atrakuriui.

^ Mivakuriumo struktūra

Mivakuriumas yra benzochinolino darinys.

Metabolizmas ir išskyrimas

Mivakuriumą, kaip ir sukcinilcholiną, hidrolizuoja pseudocholinesterazė. Tikroji cholinesterazė užima labai nedidelę dalį mivakurio metabolizme. Todėl jei pseudocholinesterazės koncentracija sumažėja (9-3 lentelė) arba tai yra netipinis variantas, tai mivakurio veikimo trukmė žymiai padidės. Esant heterozigotiniam defektiniam pseudocholinesterazės genui, blokada trunka 2-3 kartus ilgiau nei įprastai, su homozigotiniu – gali trukti valandas. Kadangi esant homozigotiniam defektui, pseudocholinesterazė nemetabolizuoja mivakurio, neuromuskulinės blokados trukmė tampa panaši į tą, kurią įvedant ilgai veikiančius raumenų relaksantus. Priešingai nei sukcinilcholinas, acetilcholinesterazės inhibitoriai pašalina mioparalyžinį mivakurio poveikį esant bent jau silpnam raumenų atsakui į nervų stimuliaciją. Nepaisant to, kad mivakurio metabolizmas tiesiogiai nepriklauso nuo kepenų ar inkstų funkcijos būklės, jo veikimo trukmė, esant kepenų ar inkstų nepakankamumui, pailgėja, nes sumažėja pseudocholinesterazės koncentracija plazmoje.

Dozavimas

Intubacijai reikalinga 0,15-0,2 mg/kg dozė. Pradinė 4–10 mcg / (kg x min.) dozė leidžia atpalaiduoti raumenis operacijos metu. Tiksli dozė priklauso nuo pseudocholinesterazės koncentracijos plazmoje. Pagal kūno svorį vaikams reikia didesnių vaisto dozių nei suaugusiems (pagal kūno paviršiaus plotą dozės yra tokios pačios).

^ Šalutinis poveikis ir taikymo ypatybės

Mivakuriumas išskiria histaminą, kiekybiškai panašų į atrakuriumą. Lėtas vaisto vartojimas (per 1 min.) leidžia sumažinti arterinę hipotenziją ir tachikardiją dėl histamino išsiskyrimo. Tačiau jei mivakurio dozė viršija 0,15 mg/kg, tai sergant širdies ligomis net lėtas vaisto vartojimas neapsaugo. staigus nuosmukis kraujo spaudimas. Mivakurio veikimo pradžia panaši į atrakurio (2-3 min.). Pagrindinis mivakurio privalumas – trumpa veikimo trukmė (20–30 min.), kuri yra 2–3 kartus ilgesnė už sukcinilcholino bloko I fazę, bet 2 kartus trumpesnė už atrakurio, vekuronio ir rokuronio veikimo trukmę. Vaikams vaistas pradeda veikti greičiau, o veikimo trukmė yra trumpesnė nei suaugusiesiems. Mivakuriumą kambario temperatūroje galima laikyti 18 mėnesių.

Doksakuriumas

Struktūra

Doksakuris yra benzochinolino junginys, panašus į mivakuriumą ir atrakuriumą.

^ Metabolizmas ir išskyrimas

Šis galingas ilgai veikiantis raumenų relaksantas yra tik šiek tiek hidrolizuojamas plazmos cholinesterazės. Kaip ir kitų ilgai veikiančių raumenų relaksantų, pagrindinis šalinimo būdas yra per inkstus. Esant inkstų ligai, doksakurio veikimo trukmė pailgėja. Tulžies išsiskyrimas nevaidina reikšmingo vaidmens šalinant doksakuriumą.

Dozavimas

Intubacijai reikalinga 0,05 mg/kg dozė. Intubacija gali būti atliekama praėjus 5 minutėms po injekcijos. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,02 mg/kg, palaikomosios dalinės dozės – 0,005 mg/kg. Vaikų ir pagyvenusių žmonių doksakurio dozės pagal kūno svorį yra panašios į minėtas aukščiau, nors senatvėje doksakurio išlieka ilgiau.

^ Šalutinis poveikis ir taikymo ypatybės

Doksakuris neišskiria histamino ir neveikia kraujotakos. Jis pradeda veikti šiek tiek lėčiau nei kiti ilgai veikiantys nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai (po 4-6 min.), o poveikio trukmė panaši kaip ir pankuronio (60-90 min.).

Pankuronis

Struktūra

Pankuronis susideda iš steroidinio žiedo, prie kurio yra prijungtos dvi modifikuotos acetilcholino molekulės (bisketvirtinis amonio junginys). Pankuronis jungiasi prie cholinerginių receptorių, bet jų nestimuliuoja.

^ Metabolizmas ir išskyrimas

Skirtingai nuo tubokurarino ir metokurino, pankuronis tam tikru mastu metabolizuojamas.

Mu kepenyse (deacetilinimas). Metabolizmo produktas taip pat suteikia mioparalitinį poveikį. Išsiskyrimas daugiausia vyksta per inkstus (40%), mažesniu mastu su tulžimi (10%). Natūralu, kad esant inkstų nepakankamumui, sulėtėja pankuronio šalinimas, pailgėja nervų ir raumenų blokada. Sergant kepenų ciroze, dėl padidėjusio pasiskirstymo tūrio, reikia didinti pradinę dozę, tačiau palaikomoji dozė sumažinama dėl mažo klirenso.

Dozavimas

Pankuronio stiprumas yra perpus mažesnis nei doksakurio. Praėjus 2-3 minutėms po 0,08-0,12 mg/kg pankuronio vartojimo, galima intubuoti trachėją. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,04 mg/kg, palaikomoji – 0,01 mg/kg kas 20-40 minučių.

Vaikams pankuronio poreikis yra šiek tiek didesnis.

Pankuronis išleidžiamas kaip tirpalas, kurio 1 ml yra 1-2 mg vaisto. Pankuronį reikia laikyti šaldytuve 2-8 0 C temperatūroje.

^ Šalutinis poveikis ir taikymo ypatybės

A. Arterinė hipertenzija ir tachikardija.Pankuronio poveikis kraujotakai atsiranda dėl klajoklio nervo blokados ir katecholaminų išsiskyrimo iš adrenerginių nervų galūnių. Pankuronį reikia vartoti atsargiai tais atvejais, kai tachikardijos išsivystymas yra padidėjęs rizikos veiksnys (ŠKL, hipertrofinė kardiomiopatija).

^ B. Aritmijos. Padidėjęs atrioventrikulinis laidumas ir katecholaminų išsiskyrimas padidina skilvelių aritmijų tikimybę rizikos grupės pacientams. Aritmijos rizika ypač didelė vartojant pankuronio, triciklių antidepresantų ir halotano derinį.

^ B. Alerginės reakcijos. Esant padidėjusiam jautrumui bromidams, gali pasireikšti alergija pankuroniui (pankuronio bromidui).

Vecuronium

Struktūra

Vecuronis yra pankuronis be ketvirtinės metilo grupės (t. y. tai monokvarterinis amonio junginys). Nedidelis struktūrinis skirtumas sumažina šalutinio poveikio sunkumą, nedarant įtakos stiprumui.

^ Metabolizmas ir išskyrimas

Nedidelis vekuronio metabolizmas vyksta kepenyse. Vecuronis išsiskiria daugiausia su tulžimi, mažesniu mastu pro inkstus (25%). Vecuronium patartina vartoti esant inkstų nepakankamumui, nors kartais ši būklė pailgina vaisto poveikį. Trumpa vekuronio veikimo trukmė paaiškinama trumpesniu pusinės eliminacijos periodu ir greitesniu klirensu, palyginti su pankuroniu. Ilgalaikis vekuronio vartojimas intensyviosios terapijos skyriuose sukelia ilgalaikį (iki kelių dienų) pacientų nervų ir raumenų blokadą, galbūt dėl ​​3-hidroksimetabolito kaupimosi arba dėl polineuropatijos išsivystymo. Rizikos veiksniai yra moterys, inkstų nepakankamumas, ilgalaikis kortikosteroidų vartojimas ir sepsis. Sergant AIDS vekuronio veikimas pailgėja. Ilgai vartojant, išsivysto tolerancija vaistui.

Dozavimas

Vecuronium yra toks pat veiksmingas kaip pankuronis. Intubacijai reikalinga 0,08-0,12 mg/kg dozė. Įsotinamoji dozė intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui yra 0,04 mg/kg, palaikomoji – 0,01 mg/kg kas 15-20 minučių. Infuzija 1-2 mcg / (kg x min) dozė taip pat leidžia pasiekti gerą atsipalaidavimą.

Amžius neturi įtakos įsotinamosios dozės poreikiams, o intervalai tarp palaikomųjų dozių naujagimiams ir kūdikiams turėtų būti ilgesni. Vekuronio veikimo trukmė pailgėja ką tik pagimdžiusioms moterims dėl pakitusių kepenų kraujotakos ir vaisto absorbcijos kepenyse.

Vecuronium yra supakuotas 10 mg miltelių pavidalu, kurie prieš pat vartojimą ištirpinami vandenyje be konservantų. Atskiestą preparatą galima sunaudoti per 24 valandas.

^ Šalutinis poveikis ir taikymo ypatybės

A. Kraujo apytaka. Net ir vartojant 0,28 mg/kg dozę, vekuronis neveikia kraujotakos.

B. Kepenų nepakankamumas. Nors vekuronio pašalinimą lemia išsiskyrimas su tulžimi, kepenų nepakankamumas šiek tiek padidina vaisto vartojimo trukmę, jei dozė neviršija 0,15 mg / kg. Kepenų transplantacijos anhepatinės fazės metu vekuronio poreikis sumažėja.

Pipekuronis

Struktūra

Pipekuronis yra biskvaterninis amonio junginys, kurio steroidinė struktūra labai panaši į pankuronį.

^ Metabolizmas ir išskyrimas

Kaip ir vartojant kitų ilgai veikiančių nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų, metabolizmas vaidina nedidelį vaidmenį pašalinant pipekuronį. Eliminaciją lemia išskyrimas, kuris daugiausia vyksta per inkstus (70%) ir tulžį (20%). Pacientams, kuriems yra inkstų, bet ne kepenų nepakankamumas, veikimo trukmė pailgėja.

Dozavimas

Pipekuronis yra šiek tiek galingesnis už pankuronį. Intubacijai reikalinga 0,06-0,1 mg/kg dozė. Intraoperaciniam raumenų atpalaidavimui skirtos dozės yra 20% mažesnės nei pankuronio. Kūdikiams vaisto poreikis kilogramais kūno svorio yra didesnis nei vyresniems vaikams ir suaugusiems. Senatvė neturi jokios įtakos pipekuronio farmakologiniam profiliui.

^ Šalutinis poveikis ir taikymo ypatybės

Pagrindinis pipekuronio pranašumas prieš pankuronį yra jo nebuvimas šalutiniai poveikiai kraujotakai. Pipekuronis nesukelia histamino išsiskyrimo. Šių vaistų veikimo pradžia ir trukmė yra panaši.

Rokuronis

Struktūra

Šis monokvarterinis vekuronio steroidinis analogas buvo susintetintas taip, kad greitai pradėtų veikti.

^ Metabolizmas ir išskyrimas

Rokuronis nemetabolizuojamas ir šalinamas daugiausia su tulžimi ir, kiek mažesniu mastu, per inkstus. Pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu, veikimo trukmė pailgėja, o inkstų nepakankamumas reikšmingos įtakos vaisto farmakokinetikai neturi.

Dozavimas

Rokuronio stiprumas yra mažesnis nei kitų steroidinių raumenų relaksantų (potencija yra atvirkščiai proporcinga poveikio pradžios greičiui). Intubacijai reikalinga 0,45-0,6 mg/kg dozė. Norint palaikyti intraoperacinį raumenų atsipalaidavimą, vaistas skiriamas boliuso pavidalu 0,15 mg/kg dozėje. Infuzijos dozė svyruoja nuo 5 iki 12 mcg / (kg x min.). Rokuronio veikimo trukmė senyviems pacientams žymiai pailgėja.

^ Šalutinis poveikis ir taikymo ypatybės

Rokuronis (skiriant 0,9–1,2 mg / kg dozę)- tai vienintelis nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, kuris pradeda veikti taip greitai, kaip sukcinilcholinas, todėl jis yra pasirinktas vaistas greitam nuosekliam indukcijai. Vidutinė rokuronio veikimo trukmė yra panaši į vekuronio ir atrakurio veikimo trukmę. Rokuronis suteikia šiek tiek ryškesnį vagolitinį poveikį nei pankuronis.

^ Atvejo tyrimas: uždelstas pabudimas po bendrosios anestezijos

72 metų vyrui buvo atlikta transuretrinė rezekcija prostatos taikant bendrą anesteziją. Praėjus 20 minučių po operacijos pabaigos pacientas dar neatgavo savaiminio kvėpavimo ir sąmonės.

^ Koks yra standartinis diagnostikos metodas šioje situacijoje?

Būtina ištirti anamnezę, įskaitant vartojamus vaistus, atlikti fizinę ir laboratoriniai tyrimai ir analizuoti atliktą anesteziją.

^ Kokios ligos padidina sąmonės atsigavimo ir nervų ir raumenų laidumo riziką?

Sergant arterine hipertenzija, sutrinka smegenų kraujotakos autoreguliacija, todėl sumažėja smegenų tolerancija hipotenzijos epizodams. Sergant kepenų ligomis, sulėtėja vaistų metabolizmas kepenyse ir jų išsiskyrimas su tulžimi, todėl pailgėja trukmė

šių narkotikų veiksmų. Sumažėjus albumino koncentracijai kraujo serume, padidėja laisvoji (ir atitinkamai aktyvioji) vaisto frakcija. Kepenų encefalopatija sukelia sąmonės sutrikimus. Sergant inkstų ligomis, sutrinka daugelio vaistų išsiskyrimas. Uremija taip pat turi įtakos sąmonės lygiui. Diabetas susijęs su hipoglikemijos ir hiperosmolinės hiperglikeminės neketoacidozinės komos rizika. Triukšmas aukščiau miego arterijos kartu su smegenų išemijos simptomais, taip pat praeityje buvęs insultas padidina intraoperacinių smegenų kraujotakos sutrikimų riziką. Intrakardinis šuntavimas, ypač vaikams, sergantiems apsigimimųširdies, gali sukelti paradoksalią oro emboliją: oro burbuliukai per defektus atsiranda iš venų sistemaį arterijas, įskaitant smegenų arterijas. Paradoksali oro embolija gali sukelti nuolatinį smegenų pažeidimą. Sunki hipotirozė pakeičia vaistų apykaitą ir retais atvejais sukelia miksedemos komą.

^ Kiek susiaurinama diagnostinė paieška, jei anamnezėje buvo nekomplikuota bendroji nejautra?

Nekomplikuota ankstesnė bendroji anestezija, kurios metu buvo naudojamas sukcinilcholinas, leidžia atmesti įgimtą pseudocholino esterazės defektą. Normalios pseudocholinesterazės koncentracijos sumažėjimas pooperacinės apnėjos nesukelia, išskyrus itin trumpalaikes intervencijas. Piktybinė hipertermija dažniausiai nesukelia uždelsto pabudimo, nors pailgina migdomąjį anestetikų poveikį. Nekomplikuota ankstesnė bendroji anestezija ne atmesti piktybinę hipertermiją. Uždelstas pabudimas po anestezijos gali rodyti padidėjusį jautrumą anestetikams (pvz., vyresnio amžiaus žmonėms).

^ Ar sergančiojo namuose vartojami vaistai gali turėti įtakos pabudimui?

Vaistai, mažinantys MAC (pvz., rezerpinas ar metildopa), padidina anestetikų perdozavimo riziką. Ūmus apsinuodijimas alkoholiu slopina barbitūratų apykaitą ir, nepaisant to, duoda sedacija. Vaistai, mažinantys kepenų veiklą

Kraujo tekėjimas (pvz., cimetidinas) lėtina kepenų metabolizmą. Vaistai parkinsonizmo gydymui ir tricikliai antidepresantai, suteikiantys centrinį anticholinerginį poveikį, stiprina skopolamino sukeltą sedaciją. Raminamieji vaistai ilgai veikiantys vaistai, tokie kaip benzodiazepinai, lėtas pabudimas.

^ Ar anestezijos technika turi įtakos pabudimo greičiui?

Premedikacijos technika gali turėti įtakos pabudimui. Sąmonės atsigavimą pooperaciniu laikotarpiu ypač lėtina anticholinerginių vaistų (išskyrus glikopirolato, kuris neprasiskverbia pro kraujo ir smegenų barjerą), opioidų ir raminamųjų vaistų vartojimas. Mažas širdies tūris sulėtina vaisto absorbciją, kai jis leidžiamas į raumenis.

Anestezijos palaikymo technika taip pat turi įtakos pabudimo greičiui. Azoto oksido ir opioidų (pvz., fentanilio) derinio vartojimas buvo susijęs su greitu pasireiškimu. anksti pabudimo simptomai, pvz., akių atmerkimas arba žodinių nurodymų vykdymas. Tačiau visiško pabudimo greitis yra maždaug toks pat kaip ir inhaliacinė anestezija ir azoto oksido deriniui su opioidais.

Dažna pooperacinės apnėjos priežastis yra hiperventiliacija operacijos metu. Kadangi inhaliaciniai anestetikai padidina apnėjos slenkstį (vadinamąją maksimalią PaCO 2 reikšmę, kai pacientas dar nepradėjo kvėpuoti pats), kvėpavimo centrui stimuliuoti tinka vidutinė pooperacinė hipoventiliacija. Sunki intraoperacinė hipo- ar hipertenzija padidina hipoksijos ir smegenų edemos riziką.

Hipotermija sumažina MAC, slopina nervų ir raumenų laidumo atsigavimą ir slopina vaistų metabolizmą. Arterinė hipoksija ir sunki hiperkapnija (PaCO 2 > 70 mm Hg) sukelia sąmonės sutrikimą.

Kai kurios chirurginės intervencijos (pvz., miego arterijos endarterektomija, širdies ir plaučių šuntavimo operacija, smegenų chirurgija) derinamos su padidėjusi rizika pooperacinis neurologinis deficitas. Skiedimo hiponatremija dažnai atsiranda po transuretrinės prostatos rezekcijos dėl drėkinimo tirpalo absorbcijos.

^ Kokius simptomus gali atskleisti fizinis patikrinimas?

Vyzdžio skersmuo ne visada yra tinkamas rodiklis. Nepaisant to, jei atmetama anticholinerginių ir ganglioblokatorių (trimetafano) vartojimas, platūs fiksuoti vyzdžiai yra grėsmingas simptomas. Reakcija į skausmingą dirgiklį (pavyzdžiui, priverstinį pratęsimą apatinis žandikaulis) leidžia atskirti sąmonės slopinimą nuo raumenų atpalaidavimo. Tas pats tikslas yra stimuliuoti periferinį nervą.

^ Kokius laboratorinius ir instrumentinius tyrimo metodus galima rekomenduoti?

Patartina tirti arterinio kraujo dujų ir serumo elektrolitų, ypač natrio, kiekį. Konsultantas neurologas gali užsisakyti smegenų kompiuterinę tomografiją.

^ Kokį gydymą reikėtų skirti?

Būtina tęsti IVL. Atsižvelgiant į įtariamą uždelsto pabudimo priežastį, vartojamas naloksonas, flumazenilis, fizostigminas, doksapramas arba aminofilinas.

^ Pasirinkta literatūra

Bevan D. R., Bevan J. C., Donati F. Raumenų relaksantai klinikinėje anestezijoje. Mosby Metų knyga, 1988.

Katz R. L. (red.). Raumenų relaksantai: pagrindiniai ir klinikiniai aspektai. Grune ir Stratton, 1985 m.

Martyn J. A. J., White D. A., Gronert G. A., Jaffe R. S., Ward J. M. Skeleto raumenų acetilcholino receptorių reguliavimas aukštyn ir žemyn. Anesteziologija, 1992; 76: 822. Tikslus ir išsamus ligų įtakos cholinerginių receptorių skaičiui skeleto raumenyse ir raumenų relaksantų veikimui apibūdinimas.

Partridge, B. L. (red.). Raumenų relaksantų naudojimo pažanga. Saunders, 1993. Apžvalga šiuolaikiniai tyrimai skirta raumenų relaksantų farmakologijai.

Smithas N. T., Corbascio A. N. Vaistų sąveika anestezijos metu. Lea & Febriger, 1986. Raumenų relaksantų ir kitų vaistų sąveika.

Stanskis D. R., Watkins W. D. ^ Narkotikų disponavimas anestezijos metu. Grune & Stratton, 1985. Farmakokinetikos principai, įskaitant taikymą raumenų relaksantams.

Raumenų relaksantai- vaistai, skirti atpalaiduoti ruožuotus raumenis. Svarbi raumenų relaksantų savybė yra jų gebėjimas užkirsti kelią visų valingų raumenų refleksiniam aktyvumui. Šis turtas turi didelę reikšmę chirurgijoje ir anesteziologijoje, nes raumenų tonusas dažnai trukdo sukurti optimalias sąlygas chirurginei intervencijai ir intubacijai.

Raumenų relaksantų klasifikacija

Visus raumenų relaksantus galima suskirstyti į depoliarizuojančius ir nedepoliarizuojančius. Be to, klinikiniu požiūriu raumenis relaksantus patartina skirstyti į ultratrumpai veikiančius vaistus (veikia 5-7 min.), trumpai veikiančius (veikimo trukmė mažiau nei 20 min.), vidutinės trukmės (mažiau nei 40 min. ) ir ilgai veikiančių raumenų relaksantų (daugiau nei 40 min.).

Depoliarizuojantiems raumenų relaksantams apima suksametonio preparatus – klausoną, ditiliną, sukcinilcholiną. Jie yra itin trumpo veikimo raumenų relaksantai ir skiriasi vienas nuo kito tik druska, kuri yra sudėties dalis.

Nedepoliarizuojantiems raumenų relaksantams trumpai veikiantys apima mivakuriumą. Vidutinės trukmės nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai yra atrakuris, vekuronis, rokuronis, cisatrakuris. Ilgai veikiantys nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai yra pipekuronis, pankuronis ir tubokurarinas.

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo mechanizmas

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų struktūra panaši į acetilcholino molekulę. Sąveikaujant su H-cholinerginiais receptoriais, suksametonio preparatai sukelia raumenų ląstelės veikimo potencialą. Taigi, kaip ir acetilcholinas, depoliarizuojantys raumenų relaksantai sukelia raumenų skaidulų depoliarizaciją ir stimuliavimą. Tačiau acetilcholinesterazė neveikia suksametonio preparatų, todėl padidėja jų koncentracija sinapsiniame plyšyje. Tai veda prie ilgalaikės galinės plokštės depoliarizacijos ir raumenų atsipalaidavimo.

Depoliarizuojančius raumenis atpalaiduojančius vaistus sunaikina plazmos cholinesterazė.

Suksametonio preparatai

Įvedus suksametonio preparatus, per 30-40 sekundžių įvyksta visiška nervų ir raumenų blokada, todėl juos galima panaudoti trachėjos intubacijai. Neuroraumeninės blokados trukmė yra nuo 4 iki 6 minučių. Šis laikas gali pailgėti dėl kiekybinio ar kokybinio cholinesterazės plazmos nepakankamumo. Nepakankamumo dažnis yra 1:3000.

Kartais depoliarizuojantys relaksantai gali sukelti antrą bloko fazę – nedepoliarizuojantį bloką. Tada suksametonio preparatų veikimas įgauna nenuspėjamą poveikį ir trukmę.

Suksametonio preparatų šalutinis poveikis

Vartojant suksametonio preparatus, reikia turėti omenyje didelį jų histamino poveikį.

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų šalutinis poveikisširdies ir kraujagyslių sistemai pasireiškia ritmo sutrikimai, kraujospūdžio ir širdies susitraukimų dažnio svyravimai. Be to, suksametonio preparatai dažnai sukelia bradikardiją.

Kitas šalutinis poveikis, būdingas visiems depoliarizuojantiems raumenų relaksantams, yra fascikuliacijos, kurių buvimas yra naudojamas sprendžiant apie vaisto veikimo pradžią. Jei fascikuliacijų atsiradimas yra nepageidaujamas, prieš įvedant suksametoniu, reikia atlikti prekurarezę. Taip vadinasi nedepoliarizuojančio raumenis atpalaiduojančio preparato (pavyzdžiui, 1 mg arkurono) įvedimo likus 5 minutėms iki suksametonio vartojimo, kad būtų išvengta šalutinio pastarojo poveikio.

Baisus šalutinis poveikis vartojant suksametonio preparatus yra hiperkalemija. Jei pradinis kalio kiekis yra normalus, tai šis šalutinis poveikis neturi klinikinės reikšmės. Esant sąlygoms, kurias lydi padidėjęs kalio kiekis kraujyje (nudegimai, dideli sužalojimai, miopatija, stabligė, ūminis žarnyno nepraeinamumas), depoliarizuojančių raumenų relaksantų vartojimas gali būti pavojingas gyvybei.

Dažnas suksametonio preparatų šalutinis poveikis yra raumenų skausmas pooperaciniu laikotarpiu.

Slėgio padidėjimas skrandžio ertmėje, kurį sukelia raumenų relaksantai iš depoliarizuojančių vaistų grupės, nepadidina skrandžio refliukso ir plaučių aspiracijos rizikos.

Sukcinilcholinas padidina akispūdį, todėl gali būti apribotas jo naudojimas atliekant oftalmologines operacijas, jei nėra išankstinio tyrimo.

Ultratrumpieji raumenis atpalaiduojantys vaistai padidina smegenų kraujotaką ir intrakranijinį spaudimą, o to taip pat galima išvengti atliekant prekuriarizaciją.

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai gali sukelti piktybinę hipertermiją.

Suksametonio įvedimas sergant miotonija yra pavojingas - tai gali išprovokuoti generalizuotus susitraukimus (mioklonusą).

Tipiškas NVS šalyse dažniausiai naudojamų raumenų relaksantų atstovas yra ditilinas.

Ditilinas tiekiamas 2 ml 2% tirpalo ampulėse. Sušvirkštus į veną, poveikis pasireiškia po 60 sekundžių ir trunka 5-10 minučių, suleidus į raumenis, raumenų atsipalaidavimas išsivysto po 2-4 minučių ir trunka 5-10 minučių.

Ditilinas sėkmingai naudojamas trachėjos intubacijai, bronchų ir ezofagoskopijos metu, trumpalaikėms operacijoms.

Nepoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo mechanizmas

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų molekulės konkuruoja su acetilcholino molekule dėl teisės prisijungti prie receptoriaus. Miorelaksantui prisijungus prie receptoriaus, pastarasis praranda jautrumą acetilcholinui, postsinapsinė membrana yra poliarizacijos būsenoje ir depoliarizacija nevyksta. Taigi, cholino receptorių atžvilgiu nedepoliarizuojančius raumenų relaksantus galima vadinti konkurenciniais antagonistais.

Nedepoliarizuojančių raumenų relaksantų nesunaikina nei acetilcholinesterazė, nei kraujo cholinesterazė.

Mivakuriumas- raumenų relaksantas, veikiantis iki 20 min. Jo naudojimas yra ribotas dėl gana dažno pašalinio histamino išsiskyrimo poveikio. Be to, jo metabolizmo priklausomybė nuo pseudocholinesterazės neleidžia visiškai dekurarizuoti naudojant anticholinesterazės vaistus.

Rinkoje pasirodęs mivakuriumas nepateisino gamintojų lūkesčių, nors tam tikromis sąlygomis jo vis tiek tenka griebtis.

Atrakuriumas (trakrium)- vidutinio veikimo trukmės raumenų relaksantas. Galima įsigyti 2,5 ir 5 ml ampulėse. 1 ml - 10 mg veikliosios medžiagos.

Trakrium naudojamas kaip bendrosios anestezijos komponentas trachėjos intubacijai. Jo veikimas ypač naudingas atliekant chirurgines intervencijas ir palengvinant mechaninę ventiliaciją.

Suaugusiesiems trakriumas vartojamas 0,3–0,6 mg / kg. Jei reikia papildomai skirti raumenų relaksanto, dozė turi būti 0,1–0,2 mg / kg.

Dvejų metų atrakuriumo vaikams skiriamos tokios pačios dozės kaip ir suaugusiesiems. Vaikams iki dvejų metų raumenų relaksantas vartojamas 0,3–0,4 mg / kg, atsižvelgiant į halotano anesteziją.

Laidumas atsistato po atrakurio sukeltos neuroraumeninės blokados maždaug po 35 minučių.

Šalutinis Trakrium vartojimo poveikis gali būti:

• laikinas kraujospūdžio sumažėjimas;
• odos hiperemija;
• bronchų spazmas;
• labai retai - anafilaksinės reakcijos.

Verokuronis- steroidinės struktūros nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas. Verokuronis mažai veikia histamino išsiskyrimą ir yra stabilus širdžiai.

Cisatrakuris (Nimbex), kuris yra atrakurio stereoizomeras, yra tris kartus galingesnis, nors poveikio pradžios laikas ir trukmė yra maždaug tokie patys kaip atrakurio.

Cisatrakuriumas tiekiamas 2,5 ir 5 ml ampulėse po 2 ir 5 mg.

Kaip ir vartojant visus raumenis atpalaiduojančius vaistus, cisatrakurio vartojimo indikacijos yra trachėjos intubacija, raumenų atsipalaidavimo palaikymas ir mechaninė ventiliacija.

Trachėjos intubacijai Nimbex naudojamas 0,15 mg/kg dozė, palaikomoji dozė – 0,1 mg/kg.

Rokuronis (esmeronas)- vidutinio veikimo trukmės nedepoliarizuojantis raumenų relaksantas, teigiamas bruožas kuris yra poveikio atsiradimo greitis. Be to, dėl minimalaus histamino išsiskyrimo ir nežymaus poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai rokuronis tapo labai populiariu vaistu anesteziologijoje.

Esmeron tiekiamas 5 ml, 10 ml ir 25 ml buteliukuose. 1 ml yra 10 mg rokuronio bromido.

Rokuronio dozė trachėjos intubacijai – 0,3-0,6 mg/kg, palaikomoji – 0,15 mg/kg.

Pipekuronis (arduanas, arkuronas) reiškia ilgai veikiančius nedepoliarizuojančius raumenų relaksantus.

Arduan tiekiamas 2 ml ampulėse (1 ml yra 4 mg pipekuronio bromido).

Suaugusiesiems pipekuronis vartojamas 0,07–0,08 mg / kg, vaikams - 0,08–0,09 mg / kg. Vaisto poveikis trunka 50-70 minučių.

Nuo šalutiniai poveikiai pipekuroniui reikia pastebėti bradikardiją, hipotenziją, retai - anafilaksines reakcijas.

Pankurina (pavulonas)- tiekiamas ampulėse, skirtose leisti į veną po 2 ml (1 ml yra 2 mg pankuronio bromido).

Suaugusiesiems ir vaikams nuo keturių savaičių amžiaus vartojamas 0,08–0,1 mg / kg pankuronis. Vaistas sukelia gerą raumenų atsipalaidavimą trachėjos intubacijai per 90-120 sekundžių.

Pankuronio sukeltas šalutinis poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai yra nedidelis širdies susitraukimų dažnio ir kraujospūdžio padidėjimas.

tubokurarinas išleidžiamas 1% tirpalo pavidalu 1,5 ml ampulėse.

Šiuo metu tubokurarinas praktiškai nenaudojamas dėl jo sukeltos arterinės hipotenzijos ir tachikardijos, kuri yra padidėjusio histamino išsiskyrimo pasekmė.

Raumenų relaksantai arba raumenų relaksantai yra vaistai, kurie atpalaiduoja ruožuotus raumenis.

Raumenų relaksantų klasifikacija.

Klasifikacija yra visuotinai priimta, kurioje raumenų relaksantai skirstomi į centrinius ir periferinius. Šių dviejų grupių veikimo mechanizmas skiriasi poveikio sinapsėms lygiu. Centriniai raumenų relaksantai veikia stuburo ir stuburo sinapses pailgosios smegenys. O periferinė – tiesiai į sinapses, kurios perduoda sužadinimą raumeniui. Be pirmiau minėtų grupių, yra klasifikacija, kuri atskiria raumenų relaksantus, atsižvelgiant į poveikio pobūdį.

Centriniai raumenų relaksantai anestezijos praktikoje nėra plačiai naudojami. Tačiau periferinio veikimo vaistai aktyviai naudojami skeleto raumenims atpalaiduoti.

Paskirstyti:

• depoliarizuojantys raumenų relaksantai;
• antidepoliarizuojantys raumenų relaksantai.

Taip pat yra klasifikacija pagal veikimo trukmę:

• ultrashort - veikti 5-7 minutes;
• trumpas - mažiau nei 20 minučių;
• vidutinė - mažiau nei 40 minučių;
• ilgai veikiantis - daugiau nei 40 minučių.

Ultrashort yra depoliarizuojantys raumenų relaksantai: klausonas, sukcinilcholinas, ditilinas. Trumpo, vidutinio ir ilgo veikimo vaistai daugiausia yra nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai. Trumpo veikimo: mivakuriumas. Vidutinio veikimo: atrakuris, rokuronis, cisatrakuris. Ilgai veikiantys: tubokurorinas, orfenadrinas, pipekuronis, baklofenas.

Raumenų relaksantų veikimo mechanizmas.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai taip pat vadinami nedepoliarizuojančiais arba konkurenciniais. Šis pavadinimas visiškai apibūdina jų veikimo mechanizmą. Nedepoliarizuojančio tipo raumenų relaksantai sinapsinėje erdvėje konkuruoja su acetilcholinu. Jie yra tropiniai tiems patiems receptoriams. Tačiau acetilcholinas sunaikinamas per kelias milisekundes, veikiamas cholinesterazės. Todėl jis negali konkuruoti su raumenų relaksantais. Dėl šio veiksmo acetilcholinas negali veikti postsinapsinės membranos ir sukelti depoliarizacijos proceso. Nutrūksta neuroraumeninio impulso laidumo grandinė. Raumenys nėra susijaudinę. Norint sustabdyti blokadą ir atkurti laidumą, reikia skirti anticholinesterazės vaistų, tokių kaip neostigminas ar neostigminas. Šios medžiagos sunaikins cholinesterazę, acetilcholinas nesuirs ir galės konkuruoti su raumenis atpalaiduojančiais vaistais. Pirmenybė bus teikiama natūraliems ligandams.

Depoliarizuojančių raumenų relaksantų veikimo mechanizmas yra sukurti nuolatinį depoliarizuojantį poveikį, kuris trunka apie 6 valandas. Depoliarizuota postsinapsinė membrana nepajėgi priimti ir vykdyti nervinių impulsų, signalo perdavimo grandinė į raumenį nutrūksta. Esant tokiai situacijai, anticholinesterazės vaistų kaip priešnuodžio naudojimas bus klaidingas, nes susikaupęs acetilcholinas sukels papildomą depoliarizaciją ir padidins neuromuskulinę blokadą. Depoliarizuojantys relaksantai daugiausia yra itin trumpo veikimo.

Kartais raumenų relaksantai sujungia depoliarizuojančių ir konkurencinių grupių veiksmus. Šio reiškinio mechanizmas nežinomas. Daroma prielaida, kad antidepoliarizuojantys raumenų relaksantai turi poveikį, kai raumenų membrana įgauna stabilią depoliarizaciją ir kurį laiką tampa nejautri. Paprastai tai yra ilgesnio veikimo vaistai.

Raumenų relaksantų naudojimas.

Pirmieji raumenis atpalaiduojantys vaistai buvo tam tikrų augalų alkaloidai arba curare. Tada pasirodė jų sintetiniai atitikmenys. Ne visai teisinga visus raumenų relaksantus vadinti kurarėmis panašiomis medžiagomis, nes kai kurių jų veikimo mechanizmas sintetiniai narkotikai skiriasi nuo alkaloidų.

Pagrindinė raumenų relaksantų taikymo sritis tapo anesteziologija. Šiuo metu klinikinė praktika negali be jų. Šių medžiagų išradimas padarė didžiulį šuolį anesteziologijos srityje. Raumenų relaksantai leido sumažinti anestezijos gylį, geriau kontroliuoti organizmo sistemų veiklą, sudarė sąlygas pradėti endotrachėjinę anesteziją. Daugumai operacijų pagrindinė sąlyga yra geras atsipalaidavimas dryžuoti raumenys.

Miorelaksantų poveikis organizmo sistemų veiklai priklauso nuo poveikio receptoriams selektyvumo. kuo selektyvesnis vaistas, tuo mažiau šalutinių poveikių iš organų jis sukelia.

Anesteziologijoje naudojami šie raumenis atpalaiduojantys vaistai: sukcinilcholinas, ditilinas, klausonas, mivakuris, cisatrakuris, rokuronis, atrakuris, tubokurarinas, mivakuris, pipekuronis ir kt.

Be anesteziologijos, raumenų relaksantai buvo pritaikyti traumatologijoje ir ortopedijoje raumenų atpalaidavimui mažinant išnirimą, lūžius, taip pat gydant nugaros ir raiščių aparato ligas.

Šalutinis relaksantų poveikis.

Iš širdies ir kraujagyslių sistemos pusės raumenų relaksantai gali sukelti širdies susitraukimų dažnio padidėjimą ir slėgio padidėjimą. Sukcinilcholinas turi dvejopą poveikį. Jei dozė nedidelė, sukelia bradikardiją ir hipotenziją, jei didelė – priešingus padarinius.

Depoliarizuojančio tipo relaksantai gali sukelti hiperkalemiją, jei paciento kalio kiekis iš pradžių yra padidėjęs. Šis reiškinys pasireiškia pacientams, kuriems yra nudegimų, didelių sužalojimų, žarnyno nepraeinamumas, stabligė.

Pooperaciniu laikotarpiu nepageidaujamas poveikis yra užsitęsęs raumenų silpnumas ir skausmas. Taip yra dėl vykstančios depoliarizacijos. Ilgas atsigavimas kvėpavimo funkcija gali būti susijęs tiek su raumenų relaksantų veikimu, tiek su hiperventiliacija, kvėpavimo takų obstrukcija arba dekurarizuojančių vaistų (neostigmino) perdozavimu.

Sukcinilcholinas gali padidinti spaudimą smegenų skilveliuose, akies viduje, kaukolės srityje. Todėl jo naudojimas atitinkamose operacijose yra ribotas.

Depoliarizuojančio tipo raumenų relaksantai kartu su vaistais bendrajai nejautrai gali sukelti piktybinį kūno temperatūros padidėjimą. Tai gyvybei pavojinga būklė, kurią sunku sustabdyti.

Pagrindiniai vaistų pavadinimai ir jų dozės.

Tubokurarinas. Anestezijai naudojama tubokurarino dozė yra 0,5-0,6 mg/kg. Vaistas turi būti vartojamas lėtai, per 3 minutes. Operacijos metu palaikomosios 0,05 mg/kg dozės skiriamos dalimis. Ši medžiaga yra natūralus curare alkaloidas. Linkęs mažinti spaudimą didelėmis dozėmis sukelia reikšmingą hipotenziją. Tubokurarino priešnuodis yra Prozerinas.

Ditilin.Šis vaistas priklauso depoliarizuojančių relaksantų tipui. Jis turi trumpą, bet stiprų poveikį. Sukuria gerai kontroliuojamą raumenų atsipalaidavimą. Pagrindinis šalutinis poveikis: užsitęsusi apnėja, kraujospūdžio padidėjimas. Specifinio priešnuodžio nėra. Narkotikai turi panašų poveikį klausyk, sukcinilcholinas, raumenų relaksanas.

Diplatz in. Nepoliarizuojantis raumenų relaksantas. Trunka apie 30 minučių. Vienai operacijai pakanka 450-700 mg dozės. Vartojant jį, reikšmingo šalutinio poveikio nepastebėta.

Pipekuronis. Dozė anestezijai yra 0,02 mg/kg. Veikia ilgai, 1,5 val. Skirtingai nuo kitų vaistų, jis yra selektyvesnis ir neveikia širdies ir kraujagyslių sistemos.

Esmeron(rocroniumas). Dozė intubacijai 0,45-0,6 mg/kg. Galioja iki 70 minučių. Boliuso dozės operacijos metu 0,15 mg/kg.

Pankuronis. Žinomas kaip Pavulonas. Anestezijai pakanka 0,08-0,1 mg/kg dozės. Palaikomoji 0,01-0,02 mg/kg dozė skiriama kas 40 minučių. Jis turi daugybę šalutinių poveikių iš širdies ir kraujagyslių sistemos pusės, nes tai yra neselektyvus vaistas. Gali sukelti aritmiją, hipertenziją, tachikardiją. Labai veikia akispūdį. Galima naudoti operacijoms cezario pjūvis nes blogai prasiskverbia pro placentą.

Visus šiuos vaistus naudoja tik gydytojai anesteziologai-reanimatologai, esant specializuotai kvėpavimo įrangai!

Raumenų relaksantai yra naudojami anestezijoje, kad blokuotų neuromuskulinį perdavimą ir atpalaiduotų skeleto raumenis. Šių vaistų įvedimas leidžia anesteziologui atlikti trachėjos intubaciją, palengvina ventiliaciją ir sudaro optimalias sąlygas chirurginei intervencijai, pavyzdžiui, laparotomijai.

Pagrindinis raumenų relaksantų veikimo mechanizmas yra užkirsti kelią acetilcholino sąveikai su motorinių neuronų ir raumenų membranos postsinapsiniais (nikotininiais) receptoriais.

Anesteziologijoje naudojami periferiniai raumenų relaksantai skirstomi į depoliarizuojančius ir nedepoliarizuojančius.

Depoliarizuojantys raumenų relaksantai

Suksametonis yra vienintelis šiuolaikinėje klinikinėje praktikoje naudojamos depoliarizuojančios MR grupės atstovas.

Struktūriškai tai yra dvi acetilcholino (ACh) molekulės, susijungusios ir veikia kaip nikotino receptorių agonistas. Suksametonis jungiasi prie receptoriaus, kuris imituoja ACh poveikį ir sukelia membranos depoliarizaciją. Depoliarizacijos procesą lydi raumenų susitraukimas, kuris greitai vystosi ir kliniškai pasireiškia fascikuliacijų (raumenų trūkčiojimų) forma.

Po membranos depoliarizacijos, kad ji pasikartotų, turi įvykti membranos potencialo atstatymas. Iki kitos depoliarizacijos pradžios griaučių raumenys išlieka suglebusio atsipalaidavimo būsenoje.

Sušvirkštas į veną 1,0–1,5 mg/kg doze, suksametonis jau po 60 sekundžių sukelia giliąją nervų ir raumenų blokadą, kuri pranoksta bet kurio kito turimo MR poveikio pradžią. Paprastai nervų ir raumenų blokada išnyksta savaime maždaug per 10 minučių.

Vaistas greitai hidrolizuojamas, dalyvaujant plazmos pseudocholinesterazei, susidarant sukcinilmonocholinui ir cholinui. Kad būtų išvengta savaiminės hidrolizės, vaistas turi būti laikomas 4 °C temperatūroje.

Suksametonio gali būti skiriamas į raumenis 3-5 mg/kg dozė, o lyginant su į veną jo poveikis išsivysto daug vėliau. Sušvirkštimas į raumenis paprastai vartojamas tik kūdikiams, kai venų nėra.

Iš visų raumenų relaksantų suksametonio poveikis pasireiškia greičiausiai ir jo nuspėjamumas yra didžiausias. Be to, vaisto poveikis yra labai trumpalaikis: sveikimas prasideda maždaug nuo 4 minutės ir baigiasi 10 d.

Dėl tokių savybių suksametonis yra pasirinktas vaistas, kai reikia greitai atlikti trachėjos intubaciją, pvz. avarinės situacijos, arba tais atvejais, kai reikalinga greita nuosekli indukcija dėl aspiracijos pavojaus. Vaistas taip pat bus skirtas, jei reikia, norint greitai atkurti nervų ir raumenų funkciją.

Suksametonis gali turėti šias savybes šalutiniai poveikiai:

• Bradikardija- išsivysto dėl muskarino receptorių stimuliacijos širdies sinoatrialiniame mazge. Bradikardija dažniau pasireiškia vaikams ir dažnai išsivysto po pakartotinio vaisto vartojimo arba jo vartojimo didelėmis dozėmis.

• Padidėjęs akispūdis. Kai suksametonis vartojamas pacientams, patyrusiems skvarbų akių pažeidimą, teorinė stiklakūnio nutekėjimo rizika.

• Raumenų skausmas- yra gana dažni, ypač jaunų žmonių, fiziškai išsivysčiusių žmonių, su ankstyvu aktyvavimu po intervencijos. Nė vienas iš prevencijos metodų visiškai neapsaugo nuo raumenų skausmo. Yra įvairių metodų, kuriais siekiama sumažinti šios komplikacijos dažnį, pavyzdžiui, prekuriarizacija. Išankstinis gydymas susideda iš mažos nedepoliarizuojančio raumenų relaksanto dozės sušvirkštimo likus mažiausiai trims minutėms iki suksametonio vartojimo.

• Hiperkalemija. Įvedus suksametonio, kalio koncentracija plazmoje padidėja maždaug 0,5 mmol / l. Jei pacientui yra pradinė hiperkalemija, toliau padidėjus kalio koncentracijai, gali kilti aritmijų ir kraujotakos sustojimo rizika.

• Padidėjęs slėgis skrandyje.Įvedus suksametonio, padidėja slėgis skrandžio spindyje. Tačiau tuo pačiu metu padidėjus apatinio stemplės sfinkterio tonusui, atsispirs skrandžio turinio išstūmimui ir regurgitacijai.

• Anafilaksija. Daugiau nei 50% anafilaksinių reakcijų, susijusių su raumenų relaksantų vartojimu, atvejų atsiranda dėl suksametonio vartojimo.

• Antros fazės reiškinys blokas gali išsivystyti įvedus didelę suksametonio dozę arba pakartotinai suleidus vaistą, kai nervų ir raumenų blokada pradeda panašėti į nedepoliarizuojančią. Jai būdinga užsitęsusi blokada.

• Užsitęsusi blokada dėl sumažėjusio plazmos cholinesterazės aktyvumo. Užsitęsusi blokada gali atsirasti dėl paveldimų ar įgytų priežasčių. paveldimos priežastys užsitęsusi blokada, reaguojant į suksametonio vartojimą, yra susijusi su netipinės plazmos cholinesterazės susidarymu.

Įgytos priežastys apima sumažėjusią fermento gamybą, kurią gali sukelti kepenų liga, karcinomatozė, nėštumas, badas, širdies ir inkstų nepakankamumas bei nudegimų liga. Kai kurių vaistų, tokių kaip eteriniai vietiniai anestetikai, metotreksatas, remifentanilis ir esmololis, vartojimas sumažina cholinesterazės aktyvumą plazmoje.

• Piktybinė hipertermija. Suksametonis yra šios ypač pavojingos būklės provokatorius, todėl jo vartojimas yra visiškai kontraindikuotinas pacientams, kuriems gresia pavojus.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai veikia kaip konkurenciniai ACh antagonistai postsinaptinių nikotino receptorių lygyje. Jie jungiasi prie receptorių ir užkerta kelią membranos depoliarizacijai reaguojant į ACh stimuliaciją. Antagonistų ir receptorių prisijungimas yra grįžtamas. Neuroraumeninė blokada pradeda vystytis, kai blokuojama 70–80% receptorių, o 90% receptorių turi būti užimti, kad susidarytų pilnas blokas.

Manoma, kad nedepoliarizuojantys MR taip pat slopina neuromuskulinės jungties presinapsinius receptorius, užkertant kelią tolesnei ACh mobilizacijai.

Nedepoliarizuojantys MR netaikomi metabolizmui neuroraumeninės jungties lygyje, todėl bloko išsiskyrimas yra susijęs su jų koncentracijos praskiedimu, t.y., išplovimu iš receptorių. Šie vaistai yra labai jonizuoti ir tirpūs vandenyje, todėl jų pasiskirstymo tūris artėja prie plazmos ir tarpląstelinio skysčio tūrio.

Nedepoliarizuojantys raumenų relaksantai skiriasi vienas nuo kito skirtinga neuroraumeninio bloko trukme, todėl juos galima suskirstyti į tris grupes:

• Ilgo veikimo raumenų relaksantai(tubokurarinas, pankuronis, alkuronis). Šios grupės vaistams būdingas santykinai lėtas didžiausios nervų ir raumenų blokados išsivystymas (nuo 3 iki 6 minučių) įvedus raumenų relaksanto dozę, pakankamą intubacijai. Vartojant juos, neuroraumeninio atsako atstatymas iki 25% normos pastebimas po 80–120 minučių.

Paprastai šios grupės nedepoliarizuojantiems raumenų relaksantams vėliau reikia skirti vaistus, kurie pagreitina neuromuskulinės blokados atstatymą. Visi šios grupės vaistai labai mažai metabolizuojami arba visiškai nemetabolizuojami ir išsiskiria daugiausia per inkstus nepakitusios formos.

• Vidutinio veikimo raumenų relaksantai(vekuronis, rokuronis, atrakuris, cisatrakuris). Įvedus šios grupės vaistus intubacine doze, nervų ir raumenų blokada prasideda per 2–2,5 minutės. Klinikinio poveikio trukmė yra 30-60 minučių, o 95% atsako į stimuliavimą atsistato po 45-90 minučių.

Vecuronium ir rokuroniumas vidutinė trukmė veikimas atsiranda dėl dviejų alternatyvių pašalinimo iš organizmo būdų (kepenų ir inkstų); atrakurio ir cisatrakurio atveju ši savybė atsiranda dėl to, kad esant 37 °C temperatūrai, vyksta savaiminis vaisto molekulės sunaikinimas, mažėjant atsipalaidavimo efektui.

• Trumpo veikimo raumenų relaksantai(mivakuris ir rapakuronis). Poveikis po mivakurio įvedimo pasireiškia maždaug po 2 minučių, o rapakuronio veikimo pradžia - po 1 minutės. Klinikinio mivakurio veikimo trukmė yra 12-20 minučių, o 95% konvulsinio atsako atsigauna po 25-35 minučių.

Rokuronis turi greičiausią poveikį tarp visų kliniškai prieinamų nedepoliarizuojančių MR. Rokuronio veikimo trukmę riboja vaisto absorbcija kepenyse ir pašalinimas su tulžimi.

Trachėjos intubacija galima po 60–90 s, kai skiriama 0,5–0,6 mg/kg dozė, o tai leidžia laikyti ją alternatyva CX, jei reikia skubios trachėjos intubacijos. Neuroraumeninės blokados trukmė šiuo atveju yra 30 minučių, padidinus dozę, bloko trukmė padidėja iki 50–70 minučių.

Norint palaikyti intraoperacinį raumenų atsipalaidavimą, vaistas skiriamas boliuso pavidalu 0,15 mg/kg dozėje. Infuzijos dozė svyruoja nuo 5 iki 12 µg/(kg×min). Rokuronio veikimo trukmė senyviems pacientams žymiai pailgėja.

Vartojant iki 1,2 mg/kg, rokuronis turi minimalų poveikį širdies ir kraujagyslių sistemai tiek sveikiems pacientams, tiek pacientams, sergantiems širdies ir kraujagyslių patologija. Nurodyta dozė nepadidina histamino koncentracijos plazmoje. Turimi požymiai, kad tai sukelia padidėjimą širdies ritmas, gali būti susijęs arba su skausminga rokuronio injekcija, arba su silpnu vagolitiniu poveikiu.

Apskritai rokuronis praktiškai neturi neigiamo poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, kai dozė yra iki 0,6 mg/kg, o didesnės dozės (0,9-1,2 mg/kg) padidina širdies susitraukimų dažnį 10-25 %, palyginti su pradiniu. jo vagolitinės savybės.

Pagrindinis rokuronio pašalinimo būdas yra metaboliniai pokyčiai kepenyse. Apie 10% vaisto išsiskiria per inkstus. Pacientams, sergantiems kepenų nepakankamumu (dažniausiai sergant kepenų ciroze), rokuronio pasiskirstymo tūris padidėja, o jo klirensas gali sumažėti. Rokuronio veikimo trukmė kepenų patologijoje pailgėja, todėl tokiems pacientams rokuronio dozavimas turi būti atliekamas atsargiai, atidžiai stebint nervų ir raumenų blokadą.

Esant inkstų nepakankamumui, rokuronio klirensas plazmoje taip pat sumažėja, o pasiskirstymo tūris padidėja, tačiau vaisto veikimo trukmė, vartojant vieną ar pakartotinai, šiuo atveju reikšmingai nesikeičia. Senyviems pacientams rokuronio veikimo trukmė pailgėja.

Vaistas vartojamas rokuronio sukeltai nervų ir raumenų blokadai panaikinti. Sugamadeksas(BRIDION), kuris yra specifinis nedepoliarizuojančio veikimo aminosteroidinės struktūros raumenų relaksantų cheminis antagonistas (rokuronis, vekuronis. Jis selektyviai jungiasi su aminosteroidiniais raumenis atpalaiduojančiais vaistais, todėl atsistato neuromuskulinis perdavimas. Prie benzilizochinolino raumenų relaksantų relaksantai (atrakuriumas, cisatrakuris) ir depoliarizuojantys raumenų relaksantai praktiškai neturi jokio poveikio.

Pastebėta visiško blokados panaikinimo galimybė – net ir giliai atpalaidavus raumenis – per 90 s, vėlesnė trachėjos pakartotinio intubacijos galimybė per 60 s ir nepageidaujamų reakcijų nebuvimas. Rekomenduojamos dozės, skirtos nedelsiant pašalinti bloką, yra 16 mg/kg, giliosios nervų ir raumenų blokados panaikinimui – 4 mg/kg, o negiliai – 2 mg/kg.