Ponavljanje papilarnog karcinoma štitnjače u cervikalnim limfnim čvorovima - kakva je prognoza bolesti? Liječenje rekurentnog karcinoma štitnjače u inostranstvu.

28.07.2014

Rak štitne žlijezde uz blagovremeno otkrivanje i adekvatno liječenje, ima povoljnu prognozu. Međutim, u nekim slučajevima postoji rizik od recidiva, komplikacija, pa čak i smrti. Za razliku od većine maligniteta kod kojih je preživljavanje primarni cilj, rak štitne žlijezde također naglašava smanjenje rizika od recidiva.

Vrste relapsa tumora štitnjače

  • Lokalno - proces se razvija ili u krevetu žlijezde, ili u ostacima tkiva
  • Regionalno znači zahvaćenost limfnih čvorova

Prema statistikama, kod diferenciranih oblika, koji su češći, recidiv karcinoma štitnjače razvija se kod 5-35% svih pacijenata, od čega 20% pripada lokalnoj lokalizaciji, 60-75% zauzima proces u limfnim čvorovima i do 10% su oni koji su lokalizovani u tkivima vrata. Glavni faktori koji utiču na razvoj recidiva su:

  • Pogled malignitet
  • Pluralitet rasta
  • Tumori velikih (više od 4 cm) veličine
  • Uključenost u proces regionalnih limfnih čvorova
  • Neradikalni tretman
  • Starost pacijenata preko 45 godina

Komplikacija se kod polovine pacijenata razvije u roku od godinu dana nakon operacije, iako nije neuobičajeno da dođe do recidiva nakon dužeg vremenskog perioda, poznati su slučajevi razvoja nakon 10 i više godina. Najčešće se recidiv javlja kod papilarnih ili folikularnih varijanti tumora.

Kliničke manifestacije

U pravilu, bilo kakvi simptomi recidiva raka štitnjače na početna faza nedostaje. Stoga ga je teško otkriti i palpacijom pravovremena dijagnoza redovni pregledi su neophodni. Međutim, u budućnosti se mogu pojaviti znaci bolesti koji upućuju na uznapredovali oblik bolesti: kašalj i piskanje nepoznate prirode, otežano disanje sa fizička aktivnost. Često postoji bol na mjestu tumora. Može doći do gubitka glasa povezanog s paralizom glasne žice. U slučaju da gornji pol žlijezde postane izvor procesa, maligni čvor se može proširiti na hrskavicu larinksa, što se manifestira kršenjem čina gutanja.

Dijagnostika

  • Ultrazvučna dijagnostika je jedna od najpopularnijih dostupne metode, što vam omogućava da najtočnije odredite stanje preostalog tkiva žlijezde ili njenog ležišta. Na osnovu ultrazvučnog rezultata radi se aspiraciona biopsija - najprecizniji rezultat, na osnovu kojeg se može suditi o histološkom tipu obrazovanja.
  • Određivanje nivoa hormona omogućava vam da otkrijete ponavljanje bolesti u ranoj fazi.
  • Skeniranje daje predstavu o volumenu prethodne operacije na žlijezdi.
  • CT skener cervikalna traheja se koristi za procjenu stepena širenja tumora.
  • Laringoskopija je neophodna za procjenu stanja glasnih nabora kao posljedica pareze.

Brojne studije su pokazale da je prognoza karcinoma štitnjače s razvojem lokalno-regionalnih recidiva nepovoljna. Karakteristika tumora ove lokalizacije je da su određeni tipovi karcinoma skloni recidivu, dakle reoperacija ne može se izbjeći. Ali s ponovljenom kirurškom intervencijom povećava se vjerojatnost komplikacija, među kojima su oštećenja najčešće. rekurentni nervi, i paratireoidne žlezde. Stoga je prije operacije neophodan detaljan pregled.

Ova onkološka patologija je dobila ime zbog sličnosti s paprati i palminim linjarima, što se može vidjeti na histološki presekćelije. Poput malih listića, ova vrsta karcinoma ima mnogo papila (papillae).

Ova varijanta tumora počinje svoj razvoj iz zdravih tkiva štitne žlijezde i manifestira se u obliku ciste ili neravnog, čvrstog tumora. Papilarni karcinom se smatra uslovno najbezopasnijim od svih ostalih, jer je 85% pacijenata potpuno izliječeno od njega.

Bolest se javlja i razvija iz tiroidnih ćelija štitaste žlezde. Maligna neoplazma se razvija veoma sporo, zbog čega, ukoliko se otkrije tokom pregleda, pacijent ima visoke šanse za uspješnu terapiju. Metastaze papilarnog karcinoma javljaju se samo unutar limfnih čvorova na vratu, posebno u odsustvu liječenja na ranim fazama. Simptomi su odsutni ili su blagi.

Uzroci

Pretpostavljeni faktori rizika koji mogu uticati na procese funkcionisanja ćelije:

  1. Gušavost kod bilo kojeg člana porodice;
  2. Nepravilna prehrana (nedostatak joda);
  3. Prisutnost raka štitnjače kod rođaka;
  4. genetske anomalije;
  5. Izloženost visokim dozama jonizujućeg zračenja;

Pored svega navedenog, postoji još nekoliko opcija predisponirajućih faktora koji se mogu javiti prilikom formiranja malignog tumora štitne žlijezde. Na primjer, žene u dobi od 30-50 godina su u skupini visokog rizika, kod starijih ljudi patologija se dijagnosticira mnogo rjeđe, ali ako se pojavi, imat će agresivan tok.

Simptomi

Kao i mnoge patologije štitne žlijezde, maligni tumor ovog organa se ne razvija brzo. U ranim fazama tečaja pacijent često ne osjeća ništa i nema nikakvih simptoma. Glavni simptom može biti pojava pečata ili čvora, koji se može lokalizirati u bilo kojem dijelu žlijezde (u području prevlake ili jednog od režnjeva). Veličina formacije može doseći toliku veličinu da je lako opipljiva palpacijom i postaje vidljiva vizualno.

Čak i ako pojavu čvora ne prate nikakvi simptomi, to je još uvijek dobar razlog da se obratite stručnjaku. Lekar će moći da utvrdi tačno poreklo čvorića i postavi dijagnozu pre nego što se pojave drugi simptomi. Nerijetko slične formacije izazivaju kompresiju na tkivima i organima koji okružuju žlijezdu, uzrokujući kompresiju jednjaka i larinksa uz nastanak specifičnih simptoma.

Ako se proces uspio razviti do uznapredovale faze, pacijenta počinju uznemiravati takvi simptomi: promuklost glasa, otežano gutanje, bol u grlu.

Stepen raka štitnjače i mogući simptomi

Dijagnostika

Savremeni nivo razvoja medicine ima mnogo mogućnosti za dijagnosticiranje karcinoma koje su neophodne za propisivanje odgovarajućeg liječenja i približnu prognozu šansi za izlječenje i preživljavanje. Najčešće opcije uključuju:

  1. Ultrazvuk - omogućava vam da provjerite stanje štitne žlijezde i njenih struktura. Čvorovi koji se mogu formirati u različitim patologijama lako se razlikuju na ekranu monitora po svojoj strukturi i sadržaju. Ultrazvuk limfnih čvorova može otkriti prisustvo metastaza u njima.
  2. Biopsija - za uzimanje biopsije iz štitne žlijezde koristi se metoda aspiracijske tankoiglene biopsije. Doktor ubacuje špricu direktno u čvor i prikuplja malu količinu tekućine za daljnji histološki pregled pod mikroskopom.
  3. Test krvi - nakon otkrivanja povišenog nivoa tireostimulirajućeg hormona u krvi, liječnik treba posumnjati na prisustvo patologije u štitnoj žlijezdi.
  4. MRI ili CT - prolazak ovih procedura omogućava vam da dobijete detaljne slike organa, na kojima možete razmotriti prisutnost formacija, njihovu veličinu i stupanj oštećenja tkiva, kao i prisutnost pojedinačnih metastaza.

Tretman

negativnih kvaliteta papilarni karcinom je njegova slaba osjetljivost na kemoterapeutske lijekove i terapiju zračenjem. Takvi zaključci su doneseni na osnovu povratnih informacija ljekara sa dugogodišnjom praksom. U mnogim slučajevima jedini tretman je operacija, koja se sastoji u potpunom uklanjanju žlijezde, ili njenog zasebnog dijela. Nakon završetka operacije, pacijent mora proći još nekoliko faza liječenja koje se sastoje od:

  1. Sama operacija (potpuna ili parcijalna tireoidektomija);
  2. Uvođenje radijacijskog izotopa joda;
  3. terapija lijekovima;

Totalna tiroidektomija je operacija kojom se uklanja cijela štitna žlijezda zajedno sa isthmusom. Tokom nje se mogu ukloniti limfni čvorovi ako imaju metastaze.

Nakon uklanjanja žlijezde, osoba mora do kraja života uzimati sintetičke hormone koji zamjenjuju tiroksin i trijodtironin.

Djelomična tireoidektomija - ako veličina neoplazme ne prelazi jedan centimetar i lokalizirana je u jednom režnju, kao iu nedostatku metastaza, liječnik može propisati operaciju uklanjanja samo zahvaćenog dijela žlijezde.

Zdrave ćelije preostale nakon operacije će nadoknaditi nedostatak hormona, preuzimajući funkcije odstranjenih ćelija. Osim toga, pacijent nije uvijek ograničen u prehrani i svom normalnom načinu života (ali ipak, liječnici preporučuju dodavanje onih namirnica koje sadrže jod u prehrani). nije isključeno i zamjenska terapija hormonalni lekovi, ali to će ovisiti o rezultatima testova nakon tretmana, jer tijelo svake osobe funkcionira drugačije.

Koliko često i zašto se rak štitne žlijezde ponavlja nakon liječenja

Ponavljanje karcinoma štitnjače nakon tretmana nije neuobičajeno, posebno tokom prve godine nakon operacije. Zbog ove karakteristike, kriteriji za učinkovitost liječenja patologije uključuju ne samo nivo preživljavanja, već i učestalost recidiva.

Visok stepen recidiva se opaža kod papilarnih i folikularne formacije. Ponavljanje ovih tumora javlja se u 35% slučajeva, a više od polovine se razvija tokom prve godine nakon tretmana.

U nekim slučajevima može doći do recidiva nakon nekoliko godina. Ako je oboljelo lice imalo recidiv, on se cijeli život ne briše sa ambulante. U većini slučajeva uzrok recidiva je nekoliko opcija: nepotpuno uklanjanje zahvaćenih područja žlijezde tijekom prve operacije ili metastaze u limfnim čvorovima koje je kirurg propustio.

Kako otkriti recidiv raka štitnjače

Svaki pacijent koji je liječen od karcinoma štitne žlijezde mora biti evidentiran radi pravovremenog otkrivanja recidiva. Pri prvoj sumnji na njegovu pojavu propisuje se ultrazvuk štitne žlijezde. Ako se potvrdi recidiv, pacijent se šalje na biopsiju. U nekim slučajevima, liječnik može uputiti na CT ili MRI kako bi dobio precizniju sliku o širenju procesa.

Osnovni principi liječenja relapsa

Plan liječenja rekurentnog karcinoma štitnjače odabire se individualno za svakog pacijenta. Onkolog uzima u obzir starost pacijenta, njegovu opšte stanje, težinu rekurentne bolesti, pravovremenost dijagnoze i obim prve operacije.

Glavni tretman za recidiv je druga operacija, tokom koje hirurg sve pregleda susjednih organa i tkiva za prisustvo metastaza.

Survival Predictions

Prije nego što napravi bilo kakva predviđanja, liječnik uzima u obzir karakteristike određenog slučaja i koristi statistiku. Jedan od važnih kriterijuma za procenu prognoze je nivo petogodišnjeg i desetogodišnjeg preživljavanja.

Petogodišnje preživljavanje je mjera procenta pacijenata koji prežive 5 godina ili više nakon liječenja. Koncept desetogodišnjeg preživljavanja znači isto, samo što je životni vijek ovih ljudi 10 ili više godina.

Ovi vremenski indikatori se koriste zbog činjenice da sve pacijente s rakom treba promatrati kod liječnika 5-10 godina.

Neki tipovi raka imaju nisku stopu recidiva, posebno pet godina nakon izliječenja, zbog čega liječnici koriste petogodišnju stopu preživljavanja kao sinonim za potpunu remisiju, ali to nije sasvim tačno. Kod bilo koje vrste raka, vjerojatnost recidiva se smanjuje svake godine, a nakon 5 godina bit će za red veličine niža nego nakon 2 godine liječenja.

Stope mortaliteta predstavljaju broj oboljelih ljudi koji umru od raka štitne žlijezde u periodu od godinu dana. Ako se uzme ukupan broj ljudi, brojke mogu biti zastrašujuće, ali ne pokazuju u kojoj je fazi pacijent, niti da li se uopće liječio.

Kako se pravi prognoza za RTC?

Prognoza je približna verzija ishoda bolesti. Kada pravi prognozu za bolesnu osobu, doktor uzima u obzir mnoge faktore. Kod raka štitne žlijezde, većina važan faktor je citološka varijanta ćelija raka koja je dijagnosticirana kod pacijenta. Najpozitivniju prognozu, u pogledu šansi za izlječenje i preživljavanje, ima papilarni karcinom štitnjače. Desetogodišnje preživljavanje je oko 90%.

Pored varijante malignog tumora, veliki značaj imaju starost pacijenta i stadijum bolesti. Za mlade, prognoze će uvijek biti pozitivnije, sedmice za stare.

Da bi odredio stadij tumora, liječnik uzima u obzir sljedeće podatke:

  1. Veličina neoplazme;
  2. Stepen klijanja tumora u tkivu organa;
  3. Širenje tumora po cijelom tijelu (metastaze);

Kakva je prognoza papilarnog karcinoma štitnjače u zavisnosti od stadijuma

Faze 1 i 2 - ova varijanta toka bolesti može se potpuno izliječiti u gotovo svakom slučaju. Ako je osobi dijagnosticiran prvi stadijum karcinoma štitne žlijezde, vjerovatnoća da će živjeti još najmanje 5 godina nakon liječenja prelazi 95%.

Faza 3 - ova varijanta toka bolesti ima nešto manje šanse da se izliječi od raka stadijuma 1 i 2, približne šanse za preživljavanje u području od 5 godina su 90-95%.

Faza 4 je najnaprednija varijanta toka onkologije, sa najnižom stopom preživljavanja - 45-50%.

Povezani video zapisi


Rak štitnjače uz rano otkrivanje i adekvatnu terapiju ima povoljnu prognozu. Međutim, u nekim slučajevima postoji mogućnost ponovnog pojavljivanja bolesti, pa čak i smrti.

Prema statistikama, kod diferenciranih oblika, koji su najčešći, recidiv se javlja kod 5-35% svih pacijenata. Ponavljanje se češće razvija kod onih pacijenata kod kojih je primarna operacija liječenja karcinoma (tireoidektomija) obavljena bez limfnih čvorova.

Kod oko 50% pacijenata relaps se razvija u roku od 1 godine nakon operacije, kod ostalih pacijenata - nakon dužeg vremenskog perioda. Postoje slučajevi recidiva nakon 10 ili više godina.

Uzroci i klasifikacija recidiva

Glavni faktori koji predisponiraju nastanak recidiva:

papilarni ili folikularni tipovi formiranja tumora,
- veliki tumor (4 cm ili više),
- višestruki tumori
- uključivanje u proces raka regionalnih limfnih čvorova,
- nedovoljna radikalnost tretmana,
- starost preko 45 godina.

Onkolozi klasifikuju recidive karcinoma štitnjače na sledeći način:

Lokalno - ponavlja se onkoproces u ležištu žlijezde ili u ostacima tkiva (70% svih relapsa),
- regionalni - uključuje poraz regionalnih limfnih čvorova (20% recidiva),
- recidiv c - praćen oštećenjem tkiva vrata (oko 10%).

Simptomi recidiva karcinoma štitnjače

U početnoj fazi obično nema izraženih znakova recidiva karcinoma štitnjače. Metoda palpacije također možda neće pomoći u svim slučajevima. Stoga je za pravovremenu dijagnozu izuzetno važno podvrgavati se redovnim preventivnim pregledima.

Kod naprednijeg oblika bolesti, kao što su bol u cervikalnoj regiji, piskanje, kašalj nepoznatog porijekla, mogu biti prisutni otežano disanje uz malo naprezanja. Ponekad dolazi do paralize glasnih žica i povezanog gubitka glasa. Ako tumorski proces utiče gornji diožlezde, može doći do poteškoća u činu gutanja. Ponavljanje metastaza u udaljene organe praćeno je simptomima koji ukazuju na oštećenje relevantnih organa.

Kao dijagnostičke mjere kod sumnje na recidiv koriste se: skeniranje radioaktivnim jodom, cervikalni dušnik, laringoskopija za analizu stanja glasnih žica. Važan test koji otkriva recidiv je test na tireoglobulin, protein koji proizvodi kancerogena tkiva štitne žlijezde. Ako nakon primarne operacije ne ostanu metastaze u limfnim čvorovima i drugim organima, nivo TSH bi trebao težiti nuli. IN bez greške vrši se i aspiracija čiji rezultati određuju histološki tip tumori.

Opcije tretmana

Taktika liječenja recidiva karcinoma štitnjače odabire se ovisno o lokalizaciji i rasprostranjenosti procesa i uzimajući u obzir prethodno liječenje.

Kod lokalnog recidiva radi se operacija tokom koje se preostalo tkivo štitnjače i regionalno Limfni čvorovi. Hirurška intervencija se izvodi kroz rez koji je ostao nakon prve operacije. Ponekad je gornji par paratireoidnih žlijezda sačuvan, ali se donji par mora ukloniti. Nakon pregleda pod mikroskopom, zdravi dio paratiroidna žlezda implantiran unazad. At pravilan tretman 80% pacijenata je potpuno izliječeno.

U slučaju regionalnog recidiva preporučuje se potpuno uklanjanje limfnih čvorova u cervikalnoj regiji. Operacija je povezana s rizikom od oštećenja torakalnog kanala. Osim toga, pacijenti primaju preparate radioaktivnog joda kako bi uništili sve minimalne ostatke tumora. Sa regionalnim recidivom, postoji šansa za potpuno izlečenje, međutim, vjerovatnoća recidiva je prilično velika. Šansa za potpuno izlječenje bolesti smanjuje se povećanjem broja zahvaćenih limfnih čvorova.

Povratak s metastazama u udaljene organe (češće u mozak i pluća) je neoperabilan. Glavne metode liječenja - i injekcije etanola. At tekuće forme bolesti za poboljšanje kvalitete života pacijenata, koristi se tradicionalna metoda.

Sprečavanje rizika od recidiva

Za pacijente sa visokog rizika recidiva nakon glavnog tretmana, propisan je kurs radioaktivnog joda. Zatim, da bi se spriječili recidivi, propisuje im se dnevni unos sintetičkih hormona štitnjače.

Pravovremeno otkrivanje recidiva značajno povećava vjerovatnoću njegovog efikasnog izlječenja. Stoga, na kraju glavnog toka liječenja karcinoma štitne žlijezde, svi pacijenti moraju biti prijavljeni kod endokrinologa. Preventivni pregledi treba provoditi u prve 3 godine nakon operacije jednom u šest mjeseci, zatim - jednom godišnje.

Gdje mogu dobiti liječenje za ponavljajući rak štitne žlijezde?

Na našoj web stranici nalaze se mnoge strane medicinske ustanove koje su spremne pružiti visokokvalitetne usluge na visokom nivou. medicinsku njegu za liječenje rekurentnog karcinoma štitnjače. To mogu biti, na primjer, klinike kao što su:

Na klinici Wellington u Velikoj Britaniji, povećana pažnja se poklanja liječenju onkološke bolesti. IN medicinska ustanova upravlja jednim od najmodernijih radioloških odjela u svijetu. Onkolozi klinike uspješno primjenjuju najinovativnija dostignuća.

Bolesti raka smatraju se toliko opasnim ponajviše zbog činjenice da se recidiv može dogoditi iznenada, uništavajući sve rezultate višegodišnjeg liječenja za nekoliko dana. Zašto se rak štitne žlijezde ponavlja i postoji li šansa da se problem riješi?

Znaci recidiva

Osoba sa karcinomom štitne žlezde obično zna da se bolest može vratiti u njegov život svakog trenutka. Specijalisti pokušavaju upozoriti svoje pacijente na mogućnost recidiva, pa stoga svaki, čak i najbeznačajniji znak novog kruga bolesti, može poslužiti kao razlog za početak liječenja.

Može biti prilično teško otkriti patologiju, a često su zdravstveni problemi ograničeni na lagane glavobolje bol i hronični umor. Kako bolest napreduje, osoba može početi da pati od laganog krvarenja, pospanosti i dezorijentacije. U 40% slučajeva recidiv se javlja unutar prve godine nakon završetka liječenja. Mnogo rjeđe, bolest se manifestira nakon 3-5 godina. Zato stručnjaci savjetuju svima koji su se susreli sa nekom bolešću da se redovno podvrgavaju pregledima.

Pored ultrazvuka štitnjače i aspiraciona biopsija, specijalista može zatražiti određivanje nivoa tireoglobulina i kalcitonina. Osim toga, preporučuje se da se podvrgne osobi kod koje se sumnja na recidiv istraživanje radioizotopa upotrebom joda. Obično ove tehnike pomažu u ranim fazama da se identifikuje novi krug bolesti i započne njeno liječenje.

Metode za liječenje relapsa

Prognoza prilikom pojave ponovljeni znaci rak štitne žlijezde se pokazao razočaravajućim. U većini slučajeva, recidiv je fatalan, ali to ne znači da treba napustiti liječenje.

Tačan algoritam medicinske intervencije direktno ovisi o individualnim pokazateljima pacijenta (obim prethodne kirurške intervencije i rezultati testova), kao i o njegovom fiziološke karakteristike(pol i starost).

Stručnjaci najčešće propisuju hormonsko liječenje, a preporučuju i postupak za nadopunjavanje onih hormona koje bi trebala proizvoditi štitna žlijezda. Kada dođe do recidiva karcinoma, štitna žlezda počinje momentalno da gubi svoju funkcionalnost, što utiče na celo telo, a posebno na imuni sistem. Tehnika nadoknade hormona pomaže specijalistima da zaustave napredak bolesti.

Hemoterapija se također široko koristi u liječenju relapsa. IN ovaj slučaj Na osnovu pokazatelja anamneze, stručnjaci propisuju određeni set lijekova potrebnih za prijem. Kemoterapija može negativno utjecati na rad imunološki sistem, ali se bolest obično uspije izrezati u pupoljku.

Ako se recidiv štitnjače otkrije prekasno, osoba će morati hirurška intervencija za uklanjanje tumora. Prije svega, maligne stanice se šire na traheju i larinks. Ako se ovo već dogodilo, riješite se ćelije raka To će biti izuzetno teško, pa što prije specijalisti započnu liječenje, to će na kraju biti bolje za dobrobit osobe.

Osobe mlađe od 16 godina i starije od 45 godina posebno su sklone recidivu karcinoma štitnjače. Međutim, to uopće ne znači da pacijenti koji nisu uključeni u ovu rizičnu grupu trebaju biti nemarni prema svom zdravlju.

Analiza ambulantne grupe bolesnika s diferenciranim karcinomom štitnjače rječito ukazuje da čak i u tako velikom medicinski centar Petersburgu, ne postoji konsenzus o opsegu operacije za tumore ove lokalizacije.

Spektar hirurških intervencija koji se izvode je vrlo širok - od enukleacije tumora do ekstirpacije štitnjače i bilateralne profilaktičke limfadenektomije s ekscizijom prednje mišićne grupe i potkožnog tkiva („produžena ekstirpacija“ štitne žlijezde prema V. I. Kolesovu).

Jedina objektivna metoda za procjenu određene metode liječenja bilo koje bolesti, a posebno malignih neoplazmi, jesu dugoročni rezultati. Međutim, ako je za većinu malignih tumora uzima se u obzir preživljavanje pacijenata, u odnosu na diferencirane karcinome štitnjače važnost stječe ne samo životni vijek, već i učestalost recidiva i tumorskih metastaza.

Još jedan aspekt problema hirurško lečenje diferencirani karcinom štitne žlijezde je kako slijedi. Često se rak štitne žlijezde ne dijagnosticira prije operacije. Hirurg izvodi ekonomičnu operaciju, uveren u to mi pričamo o benignoj bolesti (gušavost ili adenom). Hitni histološki pregled tokom operacije daleko se ne radi uvijek, a tek nakon 8-10 dana ispostavlja se da pacijent ima karcinom štitnjače. U to vrijeme pacijent je često već otpušten iz bolnice. U takvoj situaciji postavlja se nekoliko vrlo teških pitanja:

Da li ponovo operisati pacijenta;

Koje je optimalno vrijeme za ponovnu intervenciju;

Koliko ponovnih operacija treba obaviti.

S takvim pitanjima se liječnik stalno suočava na polikliničkom pregledu u specijaliziranoj onkološkoj ustanovi. Pacijenti dolaze na konsultacije 2-3 nedelje nakon operacije sa nezrelim ožiljkom, ponekad sa infiltratom u ožiljku. U takvoj situaciji jednako je teško odlučiti se na drugu operaciju i odbiti je. Podaci iz literature o ovom pitanju su kontradiktorni. To je prvenstveno zbog činjenice da ne postoji jedinstveno gledište o tome šta se smatra radikalnom intervencijom kod raka štitnjače. Nema sumnje da se kod tumora štitne žlijezde ne smije raditi enukleacija tumora i djelomična resekcija režnja, a takva operacija predstavlja grubu taktičku grešku. Ali šta je sa pacijentom kome je uklonjen deo? Pacijent uvijek vrlo bolno percipira potrebu za ponovljenom hirurškom intervencijom, ali to nije glavna stvar. Ponovne operacije za štitne žlijezde opasno za razvoj teških postoperativnih komplikacija.

Ništa manje važno je pitanje optimalno tajming ponovna intervencija. Pobornici ranih ponovnih intervencija preporučuju izvođenje druge operacije odmah nakon utvrđivanja činjenice da prva operacija nije bila dovoljno radikalna u smislu obima. Postoji još jedno gledište prema kojem se o pitanju druge operacije treba odlučiti ne ranije od 3-4 mjeseca nakon prve operacije. Sumirajući veliko iskustvo MNIOI im. P. A. Herzen, V. I. Chissov i dr. zaključio da u odsustvu kliničkih znakova recidiva, uopšte ne treba žuriti sa reoperativnom intervencijom i u takvim slučajevima se preporučuje opservacija.

Prema ovim autorima, karcinom tiroidnog tkiva koji je ostao nakon prve intervencije otkriven je samo kod 61,6% pacijenata tokom reoperacije. Ponovljene operacije treba da imaju jasne indikacije - znakove relapsa, po mogućnosti citološki potvrđene. Ako se tokom ultrazvuka otkrije čvor u preostalom tkivu štitnjače, neophodan je FTA ovog čvora.

I, konačno, treće pitanje se odnosi na obim ponovljene operacije. Ovdje ne može biti jednoznačnog odgovora, jer količina reoperacije ovisi o prirodi prve intervencije. Važno je načelo: da li je u takvim slučajevima potrebno uvijek težiti ekstirpaciji štitaste žlijezde ili se može ograničiti na ekonomičniju intervenciju.

Od 525 pacijenata sa diferenciranim karcinomom štitnjače operisanih u Istraživačkom institutu za onkologiju prof. N. N. Petrova, kod 164 (31,2%) operacija je uzrokovana relapsom bolesti. Tako je 1/3 pacijenata sa diferenciranim karcinomom štitnjače hospitalizovano zbog relapsa bolesti. Kod velike većine ovih pacijenata (85,4%) tumor je imao papilarnu strukturu, a 14,6% pacijenata imalo je folikularne karcinome. Generalno, u grupi pacijenata sa papilarnim i folikularnim karcinomom, procenat primljenih zbog recidiva tumora bio je približno isti (30% i 33%, respektivno).

Skoro 1/2 pacijenata (46%) hospitalizovano je u roku od godinu dana nakon prve operacije, a tokom prve 3 godine nakon prve intervencije primljeno je 68% pacijenata. S obzirom na sporu stopu rasta diferenciranog karcinoma štitnjače, može se tvrditi da kod pacijenata koji su ponovno operirani u takvoj ranih datuma, ne govorimo o pravom recidivu tumora, već o posljedicama neradikalne prve intervencije.

Ako je vrijeme otkrivanja znakova recidiva bilo isto u bolesnika s papilarnim i folikularnim karcinomom štitnjače, priroda relapsa u obje grupe bila je različita. Kod 85% pacijenata sa papilarnim karcinomom druga operacija je uključivala uklanjanje regionalnih metastaza, a kod 62% pacijenata samo limfadenektomiju. Kod velike većine pacijenata s folikularnim karcinomom, reoperacija je bila povezana s recidivom. primarni tumor. Treba napomenuti da ovaj omjer postoji među pacijentima koji su primljeni na više kasni datumi nakon prve hirurške intervencije. Kod pacijenata sa papilarnim karcinomom štitnjače, ponovljene intervencije koje su rađene dugotrajno nakon prve operacije (od 2 do 19 godina) uključivale su uklanjanje regionalnih metastaza u 84% slučajeva.

Dakle, karakteristike rasta i metastaza diferenciranih karcinoma štitnjače značajno utiču na učestalost i prirodu recidiva bolesti.

Analiza naših zapažanja pokazuje da kod papilarnog karcinoma štitnjače, potreba za ponovnom intervencijom u velikoj većini slučajeva, bez obzira na trajanje prve operacije, nije povezana sa pravim recidivom bolesti, već s defektom u prva operacija. Greške se uglavnom prave u odnosu na regionalne metastaze. Potonji se često ne dijagnosticiraju prije operacije i ne otkrivaju se tokom operacije, jer područja regionalnih metastaza nisu pravilno revidirana. Naravno, može se postaviti pitanje: možda kod ovih pacijenata do prve operacije nisu bili povećani regionalni limfni čvorovi i bila im je potrebna profilaktička limfadenektomija? Na ovo pitanje možemo odgovoriti negativno. Svi pacijenti kojima je bila potrebna radikalna cervikalna limfadenektomija u roku od godinu dana nakon prve operacije već su do prve intervencije imali palpabilne regionalne metastaze. O tome svjedoče anamnestički podaci (po pravilu, pacijenti su svjesni postojanja uvećanih čvorova na vratu). osim toga,

brzina rasta papilarnih karcinoma isključuje mogućnost pojave palpabilnih metastatskih čvorova u roku od nekoliko mjeseci. Primjer pogrešne taktike u vezi diferenciran rakštitna žlijezda može biti sljedeće zapažanje.

Pacijent 3., star 29 godina, primljen je u Istraživački institut za onkologiju januara 1979. godine sa pritužbama na tumor na bočnoj površini vrata desno. Bolestan od 1976. godine, kada je dijagnosticirana gušavost. 4. marta 1977. godine operisana je u jednom od regionalnih ambulanti. Čvor je enukleiran desni režanj i resekcija lijevog režnja štitne žlijezde. Histološki zaključak: papilarni adenokarcinom. Nakon operacije urađen je kurs zračne terapije (telegamaterapije), primio 41 Gy na desnu polovinu vrata. Na kraju terapije zračenjem, sama pacijentica je primijetila čvor na vratu desno, ispod sternokleidomastoidnog mišića, u donjoj trećini. Od decembra 1977. do aprila 1978. primila je 4 kursa kemoterapije (dijodbenzotef, ukupna doza 13,5). U aprilu 1978. godine obavljen je drugi kurs telegama terapije na desnoj polovini vrata (40 Gy).

U junu 1977. godine pacijent je priznat kao invalid II grupe. Nakon tretmana tjelesna težina se naglo povećala, razvila se amenoreja.

Prilikom prijema stanje je zadovoljavajuće, gojaznost (visina - 163 cm, telesna težina - 92 kg). Ojačani postoperativni ožiljak na prednjoj površini vrata. Desni režanj štitne žlezde nije palpabilan, levi režanj je mekan, bez čvorova. Desno, anteriorno od sternokleidomastoidnog mišića, u gornjoj trećini nalazi se gusti glatki čvor 2x1 cm, u donjoj trećini ispod mišića nalazi se konglomerat gustih čvorova 4x5 cm. Radionuklidna studija (99Tc-pertehnetat): desni režanj normalne veličine, maksimalna akumulacija nuklida. Lijevi režanj je oštro deformisan. Limfni čvorovi ne akumuliraju lijek.

25.01.79 - operacija: revizija štitaste žlezde, uklanjanje desnog režnja i isthmusa, Crileova operacija desno. Revizijom je otkriveno sljedeće: desni režanj je mali, u gornjem polu se nalazi gusti čvor promjera oko 1 cm. Večina lijevi režanj je odsutan, samo u predjelu gornjeg pola postoji komadić tkiva.

Histološki zaključak: papilarno-folikularni karcinom sa metastazama u limfnim čvorovima.

Tako je prilikom prve operacije pacijentu urađena resekcija lijevog režnja štitaste žlijezde, meta-

statički čvor na desnoj strani; nije izvršena odgovarajuća revizija štitne žlijezde i područja regionalnih metastaza. U sljedećoj fazi, greška je bila izvođenje dva kursa zračne terapije i ponovljenih kurseva kemoterapije bez ikakvih indikacija. Pacijent je imao diferencirani karcinom štitne žlijezde. Ovi tumori nisu osjetljivi na zračenje i kemoterapiju. Stoga je potreba za drugom operacijom kod ovog pacijenta uzrokovana jasno neradikalnom prvom intervencijom.

Analiza uzroka regionalnih relapsa nakon parcijalne limfadenektomije zbog metastaza papilarnog karcinoma štitnjače pokazuje da je glavna greška to što se uklanjaju samo uvećani, jasno metastazirani limfni čvorovi. Obično je to jedna bilo koja grupa regionalnih limfnih čvorova, najčešće - donji jugularni limfni čvorovi. Prilikom odstranjivanja tkiva sa limfnim čvorovima duž unutrašnje jugularne vene, gornja granica uklonjenog bloka ne dostiže uvijek nivo bifurkacije zajedničke karotidne arterije i, kao rezultat toga, grupu gornjih jugularnih limfnih čvorova koji su zahvaćeni metastazama se često ne uklanja. Druga grupa metastaza koje najčešće uzrokuju razvoj regionalnog recidiva su metastaze u paratrahealnim i (rjeđe) u retrosternalnim limfnim čvorovima. Paratrahealne metastaze obično se klinički ne manifestiraju ni na koji način, a ako se paratrahealna regija ne revidira tokom operacije, onda se ne dijagnosticiraju. Ista greška je dozvoljena za retrosternalne metastaze.

Što se tiče obima operacije na samoj štitnoj žlijezdi, najčešća greška koja dovodi do recidiva tumora je djelomična resekcija režnja ili enukleacija tumorskog čvora. U takvim slučajevima ponovna operacija je neizbježna.

Kod 20% pacijenata razlog za ponovnu operaciju je implantacija tumorskih metastaza u mekih tkiva vrat. Ova vrsta metastaza se obično smatra recidivom primarnog tumora. Međutim, tumorski čvorovi sličnim slučajevima nalazi se u debljini ili između pretrahealnih mišića, u potkožnog tkiva prednji vrat izbliza postoperativni ožiljak, ali uvijek izvan ležišta odstranjene štitne žlijezde. Razlog za razvoj implantacijskih metastaza su tehničke greške tijekom prve operacije, koje dovode do kršenja integriteta tumora, drobljenja i raspršivanja u području operacije. Najčešće je oštećenje tumora povezano s njegovim šivanjem tokom mobilizacije zahvaćenog režnja žlijezde. Druga najčešća tehnička greška je loš pristup. Sa malim rezom u uskom, duboka rana mobilizacija tumora je neizbježno praćena njegovom ozljedom. Moguće je oštećenje primarnog tumora i regionalnih metastaza.

Treba napomenuti da su implantacijske metastaze karcinoma štitnjače uvijek višestruke, raštrkane u području operacije i često su uzrok ponovljenih (višestrukih) hirurških intervencija. Jedan od pacijenata posmatranih kod nas 5 godina operisan je tri puta zbog implantacijskih metastaza papilarnog karcinoma. Treba naglasiti da su lokalizacija i širenje implantacijskih metastaza, iz očiglednih razloga, lišeni svake pravilnosti. Stoga je nemoguće zamisliti optimalan obim operacije, koji bi jamčio od ponovnog recidiva. Ovo objašnjava potrebu za ponovljenim intervencijama za implantaciju metastaza diferenciranog karcinoma štitnjače.

Prevencija takvih metastaza može biti samo pažljivo izvođenje prve operacije.

Pregled pacijenata sa rekurentnim karcinomom štitnjače ima određene karakteristike. Prije svega, procjenjujući stanje pacijenta, prirodu i obim recidiva i planirajući operaciju, liječnik mora imati jasnu predstavu o obimu prve intervencije. S tim u vezi postavlja se pitanje o nazivu (terminologiji) hirurških intervencija na štitnoj žlijezdi. Nažalost, ovi koncepti nisu ujedinjeni, a termin kao što je "resekcija štitnjače" malo govori o pravom obimu operacije. Treba napomenuti da je pitanje ujednačavanja naziva hirurških intervencija na štitnoj žlijezdi razmatrano na Međunarodnom simpozijumu u Leidenu u martu 1987. godine. Usvojeni su sljedeći nazivi:

Totalna lobektomija (uklanjanje polovine štitne žlijezde);

Totalna tireoidektomija (uklanjanje cijele žlijezde);

Gotovo totalna lobektomija i skoro totalna tireoidektomija (uklanjanje režnja ili cijele žlijezde, ostavljajući 1-2 g tkiva);

Subtotalna lobektomija i subtotalna tireoidektomija (uklanjanje većeg dela režnja žlezde, ostavljajući komad tkiva jednak vrhu jednog prsta).

Predložena klasifikacija se teško može smatrati uspješnom, posebno u odnosu na koncepte kao što su "skoro totalna" i "subtotalna" lobektomija ili tireoidektomija. Vjerojatno je općenito teško uzeti u obzir sve moguće opcije za kirurške intervencije. Osim toga, nazivi operacija štitne žlijezde koji su prihvaćeni u našoj zemlji su poznati i ne treba ih mijenjati. Čini nam se da izlaz iz situacije nije u uvođenju novih pojmova. Neophodan je samo u slučajevima kada se radi o parcijalnoj resekciji (režnja ili žlezde), u nazivu operacije jasno je šta se uklanja, a koji deo žlezde ostaje.

Objektivni podaci o obimu prethodno obavljene operacije mogu pomoći u rješavanju važnog pitanja - recidiva tumora kod pacijenta ili kompenzatorne hiperplazije preostalog tkiva štitnjače.

Ultrazvuk se također koristi za rješavanje ovog problema. Ako nije moguće dobiti potrebne informacije o obimu operacije, indicira se radionuklidno skeniranje štitne žlijezde. Ova studija daje ideju o volumenu funkcionalnog tkiva štitnjače.

Za utvrđivanje medicinske taktike kod znakova recidiva karcinoma štitnjače potrebno je poznavati morfološku strukturu tumora. Ako su dostupne informacije o ovom pitanju nedostatne i nije moguće revidirati mikropreparate uklonjenog tumora, tada je neophodna punkcija biopsije rekurentnog čvora. Pacijenta s rekurentnim karcinomom štitnjače treba pregledati otorinolaringolog kako bi procijenio stanje. glotis(pokretnost glasnica) i subglotičnog prostora. Ograničena pokretljivost ili nepokretnost glasnica zbog pareze odgovarajućeg povratnog živca potrebno je voditi računa o anesteziologu, jer je moguće sužavanje i pomicanje glotisa, a samim tim i poteškoće u intubaciji, te kirurgu koji posebno mora poštedjeti preostali povratni nerv kako bi se da se izbjegnu akutni respiratorni poremećaji nakon operacije.

Važno je da rendgenski pregled pacijent sa rekurentnim karcinomom štitnjače. Prvo, konvencionalni rendgenski snimak prsa, budući da prisustvo tumorskih metastaza u plućima suštinski menja plan lečenja. Zbog anatomskog položaja, rekurentni tumori štitnjače obično su usko povezani sa zidom dušnika, a često i s jednjakom. U tom smislu neophodna je tomografija traheje i fluoroskopija jednjaka. Tomografija cervikalne i gornje torakalne traheje omogućava procjenu stanja potonjeg (odstupanje, suženje lumena, jasnoća kontura), a može ukazati i na nivo donjeg pola tumora (sa djelomično retrosternalnom lokacijom ) ili prisustvo medijastinalnih metastaza. Kontrast jednjaka može ukazivati ​​na vezu tumora sa njegovim zidom (devijacija jednjaka). U prisustvu kliničkih i radioloških znakova zahvatanja u proces traheje i jednjaka indicirana je traheoskopija i ezofagoskopija.

Liječenje recidiva diferenciranog karcinoma štitne žlijezde podrazumijeva izbor terapijske taktike u odnosu na pacijente sa istinskim relapsima bolesti, kao i na veću grupu pacijenata koji su očigledno operisani neradikalno. Što se tiče ove posljednje grupe pacijenata, najteži je izbor vremena i obima ponovne intervencije.

Što se tiče vremena izvođenja druge operacije, pridržavamo se sljedeće taktike. Ako je prilikom prve operacije uklonjen samo primarni tumor, a nisu uklonjene regionalne metastaze, ili ako su uklonjene samo regionalne metastaze, a primarni tumor nije uklonjen, potrebno je ponoviti hiruršku intervenciju što je prije moguće. U takvim slučajevima, prilikom odabira termina za drugu operaciju, vodimo se stanjem pacijenta i stanjem postoperativna rana. Preduvjet za izvođenje druge kirurške intervencije trebao bi biti odsustvo infekcije u rani. U pravilu se u takvim slučajevima druga operacija radi 3-4 sedmice nakon prve.

U nedostatku kliničkih znakova recidiva, o pitanju ponovne operacije nakon neradikalne intervencije treba odlučiti najkasnije nakon 1-2 mjeseca. U prisustvu izraženih upalnih pojava u rani (edem, infiltracija), preporučljivo je odgoditi ponovnu intervenciju dok se upalni proces potpuno ne smiri. Izvođenje operacije u takvim uslovima je veoma opasno iz sledećih razloga:

Edem i infiltracija otežavaju reviziju i onemogućavaju objektivnu procjenu preostalog tkiva štitnjače;

Potreba za revizijom paratrahealne regije i gornja divizija prednji medijastinum u uslovima inficirana rana može dovesti do teških postoperativnih infektivnih komplikacija, sve do gnojnog medijastinitisa. Opasnost od toga je posebno velika kod djece.

Nesumnjivo, jedno od najkontroverznijih i najtežih pitanja je izbor optimalnog obima hirurške intervencije za relapse diferenciranog karcinoma štitnjače. Naravno, standardnog, univerzalnog rješenja ne može postojati. Izbor obima operacije prvenstveno zavisi od toga šta je urađeno tokom prve intervencije. Pridržavamo se sljedeće taktike.

Ako je pri prvoj operaciji izvršena enukleacija tumora ili resekcija režnja i recidiv se dogodio u ostacima ovog neuklonjenog režnja, a tokom revizije nema znakova oštećenja drugog režnja i nema regionalnih metastaze na strani nezahvaćenog režnja, tada se možemo ograničiti na uklanjanje zahvaćenog režnja, isthmusa (sa izraženim isthmusom) i medijalnog dijela drugog režnja (subtotalna resekcija).

Ako se prilikom revizije štitaste žlezde nađu promene u oba režnja, ili postoje regionalne metastaze na strani nezahvaćenog režnja, ili postoje udaljene metastaze i očekuje se liječenje radioaktivnog joda indikovana je ekstirpacija štitaste žlezde.

U prisustvu regionalnih metastaza na strani primarnog tumora, u odsustvu znakova recidiva primarnog tumora, radikalna limfadenektomija se može ograničiti.

Ako se prilikom prve operacije uklone samo regionalne metastaze i postoji ograničen tumorski čvor koji ne izlazi izvan režnja, a nema promjena u drugom režnju i regionalnih metastaza na suprotnoj strani, kod mladih pacijenata zahvaćeni režanj i isthmus se uklanjaju (hemitireoidektomija), a kod starijih osoba, posebno kod muškaraca, poželjna je subtotalna resekcija štitaste žlijezde.

U prisustvu kliničkih znakova recidiva karcinoma štitnjače, prije svega, postavlja se pitanje izvodljivosti radikalne operacije, čija mogućnost uvelike ovisi o tome u kojoj mjeri su dušnik, jednjak i elementi neurovaskularnog snopa vrat su uključeni u tumorski proces.

Kod operacija recidiva karcinoma štitaste žlezde veoma je važan dobar pristup, koji omogućava pravilnu reviziju svih delova žlezde. Da bi se to postiglo, pravi se široki rez okovratnika koji dopire do bočnih rubova oba sternokleidomastoidna mišića uz eksciziju starog postoperativnog ožiljka. Kožni režanj zajedno sa potkožnim mišićem se iseče do nivoa gornja ivica tiroidna hrskavica. Ako je potrebno izvršiti limfadenektomiju, rez kože se produžuje duž vanjskog ruba odgovarajućeg sternokleidomastoidnog mišića do mastoidnog nastavka.

Izolacija štitne žlijezde pri ponovljenoj intervenciji može biti otežana zbog cicatricijalnih priraslica, koje su posebno izražene ako su pri prvoj operaciji pretrahealni mišići bili ukršteni u istom nivou kao i kožni rez. U takvim slučajevima, ožiljak kože je često fiksiran za mišiće koji leže ispod, a potonji za tkivo žlijezde. Ožiljno tkivo može oponašati rast tumora u mišićima i otežati orijentaciju. U takvoj situaciji treba prići štitnoj žlijezdi kroz netaknute mišiće, koje je potrebno prerezati iznad i ispod vidljivog ožiljnog tkiva, a uz potonje odstraniti i mišićni segment fiksiran za štitnu žlijezdu.

Prilikom djelomičnih resekcija štitaste žlijezde, kako bi se izbjeglo oštećenje povratnih nerava i paratireoidnih žlijezda, tkivo žlijezde obično se ostavlja u njenom posterolateralnom dijelu (posteriorna ploča) ili u području jednog od polova, češće gornjeg jedan. S tim u vezi, rekurentni tumor se u pravilu nalazi vrlo bočno i stražnje u odnosu na prednju površinu dušnika. Takav tumor je usko povezan sa zidom traheje i jednjaka.

Treba napomenuti da kod relapsa diferenciranog karcinoma štitnjače tumor vrlo rijetko urasta u zid dušnika, a čak se i izražene adhezije obično mogu oštro podijeliti. U takvim slučajevima preporučljivo je započeti mobilizaciju štitne žlijezde od zdravih tkiva - izolirati nepromijenjeni režanj ili isthmus, mobilizirati ih ili ukrstiti, približiti se prednjoj površini dušnika, pa tek onda odvojiti tumor od dušnika. Uporni napori da se započne mobilizacija tumora sa njegove posterolateralne površine može dovesti do oštećenja zida jednjaka ili membranske površine dušnika. Ovu komplikaciju smo vidjeli dva puta. Defekt na zidu dušnika je zašiven.

Ako na rendgenski pregled Ako se otkrije veza između tumora i zida jednjaka ili se takva veza pronađe tokom operacije, odmah nakon intubacije traheje ili tokom operacije treba umetnuti debelu sondu u jednjak. Zahvaljujući sondi, jednjak je jasno konturiran, što omogućava njegovo odvajanje od tumora, te sprječava mogućnost slučajnog oštećenja. Istovremeno, ako tumor naraste do zida jednjaka, potrebno je izvršiti resekciju njegovog mišićnog sloja bez oštećenja sluznice. Bili smo primorani da izvršimo resekciju dijela mišićnog sloja tokom operacija za recidiv karcinoma štitnjače kod 5 pacijenata. Kod 2 od njih je naknadno formiran divertikulum na mjestu resekcije, bez znakova disfagije.

Ne samo rekurentni tumor štitne žlijezde, već i njegove regionalne metastaze mogu biti povezane sa zidom jednjaka. Treba napomenuti da se pri izvođenju cervikalne limfadenektomije u položaju pacijenta sa blago zabačenom glavom i okrenutom na zdravu stranu narušavaju normalni anatomski odnosi, posebno izraženi kod značajnih metastatskih čvorova. U ovom slučaju, jednjak je pomaknut nešto prema van i naprijed i leži gotovo paralelno s dušnikom. Sa značajnom lezijom paratrahealnih limfnih čvorova metastazama, potonje se nalaze u traheoezofagealnom žlijebu i često su usko povezane sa zidom jednjaka. U vezi sa ovim, postoji stvarna opasnost njegovu štetu.

Hirurškim zahvatom za recidiv karcinoma štitnjače, rizik od oštećenja povratnih nerava i paratireoidnih žlijezda dramatično se povećava. Kod relapsa primarnog tumora štitnjače, povratni živac može biti zalemljen na stražnju površinu tumorskog čvora i slabo se razlikuje među ožiljcima. U takvoj situaciji moguće je izolirati živac distalno od donjeg pola tumora, staviti ga na provizornu ligaturu ili gumeni držač, a zatim ga postupno osloboditi od tumora cijelom dužinom. Ova tehnika omogućava izolaciju živca u slučajevima kada ga tumor ne proklija.

Oštećenje povratnog živca je moguće i prilikom izvođenja cervikalne limfadenektomije. U slučaju oštećenja metastazama donjih paratrahealnih metastatskih čvorova, potonji su obično blizu nervnog stabla. Izdvajajući nerv na mjestu bez metastaza i uzimajući ga na držač, u pravilu ga je moguće vrlo lako odvojiti od konglomerata metastatskih čvorova. U takvim slučajevima ne treba žuriti da se presiječe nerv, a da se ne pokuša spasiti.

Kada je izvor recidiva gornji pol štitne žlijezde, tumorski čvor može biti blisko povezan s mišićima, pa čak i hrskavicom larinksa. U takvim slučajevima, kada je tumor izoliran, postoji opasnost od oštećenja gornjeg dijela laringealni nerv i, kao rezultat, pareza epiglotisa. Ovu komplikaciju smo uočili kod 4 pacijenta. Pareza epiglotisa dovodi do kršenja čina gutanja, postoji opasnost od aspiracijske upale pluća, posebno stvarne kod starijih pacijenata. Da bi se izbjegla takva komplikacija, potrebno je križati mišiće larinksa bliže tumorskom čvoru, u malim porcijama bez prethodnog postavljanja hemostatskih stezaljki. IN slična situacija, prilikom mobilizacije velikog rekurentnog tumorskog čvora, koji raste do mišića larinksa, jednom smo oštetili zid ždrijela. Defekt nije viđen. Formirala se faringealna fistula, koja se spontano zatvorila u roku od 2 sedmice nakon operacije. Pacijent nije uveden u sondu jednjaka, pa je možda zbog toga oštećenje zida ždrijela ostala neprimijećeno tokom operacije.

Prilikom operacija za recidiv karcinoma štitnjače može biti potrebno nametanje traheostomije (prisustvo defekta zida dušnika, bilateralna pareza povratnih nerava). Traheostoma je, naravno, izvor infekcije, što je vrlo opasno ako postoji velika rana na vratu. Poznato je da je ključ zacjeljivanja rana nakon ekstirpacije štitaste žlijezde, a posebno cervikalne limfadenektomije, koje su praćene opsežnim odvajanjem kožnih režnjeva, dobro prianjanje potonjeg na dno rane. Ovaj položaj se može postići samo uz pomoć vakuumske drenaže. Ako je potrebno primijeniti traheostomiju, moguće je osigurati zategnutost u rani u takvoj situaciji ako se kanila za traheotomiju ubaci kroz dodatni rez na kožnom režanu, iznad hirurški rez. Dodatni rez treba da odgovara veličini kanile za traheotomiju i da bude tačno nasuprot otvoru u traheji. Ova jednostavna tehnika olakšava njegu traheostome i pouzdano sprječava infekciju rane.

Ponovljene hirurške intervencije za regionalne metastaze karcinoma štitnjače (regionalni recidiv) često su otežane zbog cicatricijalnih priraslica u predjelu neurovaskularnog snopa, posebno izraženih u donjoj trećini vrata. Zbog cicatricijalnih priraslica, metastatski čvorovi mogu biti blisko povezani sa zidom unutrašnje jugularne vene, što otežava njihovu izolaciju bez oštećenja zida vene. Izolacija trupa zajedničke karotidne arterije u pravilu ne predstavlja velike poteškoće. Ova okolnost omogućava preporuku kirurške intervencije čak i nakon ponovljenih pokušaja uklanjanja regionalnih metastaza. Operirali smo pacijenta koji je prethodno bio podvrgnut 5 operacija, a Crileova operacija na Institutu za onkologiju bila je 6. i prošla je bez komplikacija.

Prilikom izvođenja Crileove operacije nakon prethodnih pokušaja limfadenektomije, posebno velike tehničke poteškoće, kao što je već napomenuto, mogu se pojaviti kod podvezivanja distalnog segmenta unutrašnje jugularne vene. U takvim slučajevima, korisno je ne ustrajati u ovoj fazi operacije i početi izolirati blok tkiva koji se uklanja retrogradno, odozgo, iz mastoidnog nastavka ili mobilizirati tkivo bočnog trokuta, istaknuti lateralne i medijalne ivice bloka, nakon čega je moguće povući cijeli mekotkivni blok prema gore i mobilizirati zid vene u njegovom najdistalnijem dijelu, ispod ožiljka. Osnovno je važno započeti izolaciju elemenata neurovaskularnog snopa u netaknuta tkiva, bez ožiljaka. U tom slučaju, prije svega, trebate osigurati da se zajednička karotidna arterija može odvojiti od tumora cijelom svojom dužinom.