Pomoč pri poškodbi prsnega koša. Najpogostejša poškodba je vbodna rana.

V povezavi z anatomske značilnosti prsni organi, pri prodornih ranah so najpogosteje poškodovana pljuča (v 70-80%). V patogenezi vitalnih motenj je v ospredju pnevmotoraks z izključitvijo velike alveolarne površine iz funkcije. zunanje dihanje. Tenzijski pnevmotoraks povzroči premik mediastinuma z moteno pretočnost krvi vzdolž velika plovila prsni koš.

Poškodba pljuč z vbodom Najpogosteje se nahaja v spodnji odseki: na levi - na anterolateralni površini spodnjega režnja (V, manj pogosto IV segmenti, kot tudi VII, VIII in IX segmenti), na desni - na posterolateralni površini srednjega in spodnjega režnja (VII, VIII , IX segmenti, manj pogosto - IV, V in VI segmenti ).
Kanal rane v pljučih vbodne rane so lahko slepi, skozi in tangentni (tangencialni).

Slepi poškodovani Glede na globino jih delimo na površinske in globoke. Kriteriji za tako delitev so zelo relativni, v publikaciji iz leta 2005 smo vbodne rane pljuč razdelili na površinske (globoke do 5 mm), plitve (od 5 do 15 mm) in globoke (več kot 15 mm). Takšna delitev pa je bila uporabljena v zvezi z možnostmi torakoskopskih posegov pri poškodbah prsnega koša, zato je bila zasebne narave.

Bolj pomembno je lokalizacija vbodnih ran. Njihovo lokacijo v perifernem območju pljuč (ne glede na to, ali so slepi ali skozi) ne spremlja obilna krvavitev ali vstop zraka v plevralno votlino. Poškodbe površinskih plasti pljučno tkivo povzroči zmerno krvavitev, ki se hitro ustavi sama od sebe. Rane bazalne cone pljuč, nasprotno, pogosto spremljajo poškodbe vaskulature pljuč in bronhialnega drevesa, zaradi česar so zelo nevarne.

Za vbodne rane pljuč značilnost je režasto obliko z gladkimi robovi in ​​zmerno krvavitvijo. Pri globoki rani se zaradi težkega odtoka krvi iz kanala rane v obodu pojavi hemoragična impregnacija. Pri prodoru strelne rane le 10 % izstrelka, ki rani prsni koš, preide skozi plevralne sinuse in mimo pljuč. V preostalih 90% pljučno tkivo do neke mere poškodovan.

Strelne rane pljuč razdeljen na skoznje, slepe in tangentne. Poškodba glavnih žil in velikih bronhijev se po mnenju vojaških terenskih kirurgov ne pojavi pogosto. Menimo pa, da ranjenci s tovrstnimi poškodbami umirajo hitreje, kot so v vidnem polju kirurgov.

Porozno in elastično pljučno tkivo, ki zagotavlja malo odpornosti proti ranljivemu izstrelku, se poškoduje le v neposredni bližini kanala rane. Strelne rane v parenhimu pljuč tvori kanal s premerom od 5 do 20 mm, napolnjen s krvjo in detritusom. Če so rebra poškodovana v kanalu rane, se pogosto nahajajo njihovi majhni delci, pa tudi okuženi (kontaminirani) tujki - kosi oblačil, deli palice (v primeru strelne rane), drobci izstrelkov.

v krogu kanal rane po nekaj urah izpade fibrin, ki skupaj s krvnimi strdki zapolni kanal rane, zaustavi uhajanje zraka in krvavitev. Območje travmatske nekroze okoli kapljice rane ne presega 2-5 mm, območje molekularnega pretresa s premerom 2-3 cm je predstavljeno s trombozo majhnih krvnih žil in krvavitvami v pljučnem tkivu. Fokalne krvavitve, rupture interalveolarnih septumov vodijo do atelektaze.

V velikem številu opazovanj z gladkim potekom krvavitev v pljučno tkivo izgine v 7-14 dneh.

Vendar, ko strelne rane z visoko hitrostjo obstajajo obsežne rupture in zdrobitev pljučnega parenhima. V tem primeru drobci poškodovanih reber, ki so prejeli veliko kinetično energijo, povzročijo dodatne številne poškodbe.

V veliki večini opazovanj s poškodbo pljuč takoj nastopi hemopnevmotoraks, volumen hemotoraksa je odvisen od kalibra in števila poškodovanih žil, volumen pnevmotoraksa pa od kalibra in števila poškodovanih dihalnih poti.

Obsežno uničenje pljučnega parenhima opazili pri ranah od šrapnelov in poškodbah zaradi eksplozivnih min. Delci granat in min tvorijo rane nepravilne oblike z drobljenjem tkiv, odvisno od velikosti drobca in hitrosti, s katero je prodrl v telo.

Včasih cela deliti ali celo večina pljuča so področja zlomljenega tkiva, prepojena s krvjo. Takšna travmatska hemoragična infiltracija z ugodnim potekom posttravmatskega obdobja se sčasoma organizira z izidom v fibrozo. Toda veliko pogosteje se proces nadaljuje z nekrozo, okužbo in nastankom pljučnih abscesov.

Ena prvih objav srečen izid z nastankom abscesa pljučnega tkiva po strelni rani pripada N. I. Pirogovu. Navaja primer markiza de Ravallija, ki je 10 let po strelni rani v pljučih s kašljem in gnojem izstopil vato iz prevleke, kar je povzročilo nastanek abscesa.

Od 1218 sprejetih bolnikov v Inštitut s poškodbami pljuč, 1064 (87,4 %) jih je imelo vbodne rane, 154 (12,6 %) pa strelne rane. Vbodne rane površinskih plasti parenhima so bile prisotne pri veliki večini ranjencev - (915 opazovanj, kar je znašalo 75,1%). Pri 303 (24,9 %) pa je bila globina ran 2 cm ali več, od tega pri 61 (5 %) je segala do koreninskega območja in pljučna korenina. Pri analizi te skupine žrtev je bilo ugotovljeno, da prevladujejo poškodbe leve strani (171 žrtev, kar je 56,4 %). Rane desna pljuča so bile opažene pri 116 (38,3 %), dvostranske rane so bile prisotne pri 16 poškodovancih (5,3 %). Pri 103 bolnikih te skupine so bile rane strelne narave, pri 56 (54,4%) so bile slepe, pri 47 (45,6%) - prodorne.

Dolžina kanalov rane V tabeli so predstavljene 303 žrtve, medtem ko število ran presega število opazovanj zaradi večkratnih poškodb pljuč. Iz tabele je razvidno, da je bila dolžina kanala rane v naših opazovanjih od 2 do 18 cm, vključno z ranami s hladnim orožjem. V več kot 50% primerov je bila dolžina kanala rane 4-8 cm.


Iz tabele izhaja, da oškodovanci z ugotovljeno poškodbo pljuč najpogosteje je šlo hkrati za poškodbe ožilja prsna stena, diafragmo in srce.

Kar pogosto jih je bilo poškodbe reber, vključno z ranami s hladnim orožjem. Poškodba torakalnih vretenc in hrbtenjače je nastala samo pri strelnih ranah.

Iz trebušnih organov hkrati s poškodbo pljuč Najpogostejše poškodbe so bile jetra in želodec. Od kombiniranih ran so bile najpogosteje rane zgornjih in spodnjih okončin.

Poškodbe pljuč po lestvici OIS so porazdeljeni na naslednji način (volumen hemotoraksa tukaj ni upoštevan):

Prisotnost dvostranskih poškodb poveča resnost poškodbe I-II stopnje še za eno stopnjo.

- poškodba pljuč, ki jo spremlja anatomska oz funkcionalne motnje. Poškodbe pljuč se razlikujejo po etiologiji, resnosti, klinične manifestacije in posledice. Tipične lastnosti poškodbe pljuč so huda bolečina v prsih, podkožni emfizem, zasoplost, hemoptiza, pljučna ali intraplevralna krvavitev. Poškodbe pljuč se diagnosticirajo z rentgenskim slikanjem prsnega koša, tomografijo, bronhoskopijo, plevralno punkcijo, diagnostična torakoskopija. Taktika odpravljanja poškodbe pljuč se razlikuje od konzervativnih ukrepov (blokada, fizioterapija, vadbena terapija) do kirurški poseg(zapiranje ran, resekcija pljuč itd.).

ICD-10

S27.3 Druge poškodbe pljuč

Splošne informacije

Poškodba pljuč je kršitev celovitosti ali delovanja pljuč, ki jo povzročajo mehanski ali fizični dejavniki in spremljajo motnje dihanja in krvnega obtoka. Prevalenca poškodb pljuč je izjemno velika, kar je predvsem posledica visoke pogostnosti poškodbe prsnega koša v strukturi mirnodobnih poškodb. Ta skupina poškodb ima visoko smrtnost. dolgotrajna invalidnost in invalidnost. Poškodbe pljuč pri poškodbah prsnega koša se pojavijo v 80% primerov in je 2-krat večja verjetnost, da jih prepoznamo pri obdukciji kot v času bolnikovega življenja. Problem diagnoze in medicinska taktika pri poškodbah pljuč ostaja težko in pomembno za travmatologijo in torakalno kirurgijo.

Razlogi

Zaprta poškodba pljuč je lahko posledica udarca v trdo površino, stiskanja prsnega koša ali izpostavljenosti udarnemu valu. Najpogostejše okoliščine, v katerih ljudje dobijo tovrstne poškodbe, so prometne nesreče, neuspešni padci na prsni koš ali hrbet, topi udarci na prsni koš, padci pod ruševine zaradi zrušitev itd. odprta poškodba običajno povezana s prodornimi ranami prsnega koša z nožem, puščico, ostrenjem, vojaškim ali lovskim orožjem, drobci granat.

Poleg travmatskih poškodb pljuč je možna tudi njihova poškodba fizikalni dejavniki, na primer, ionizirajoče sevanje. Radiacijska poškodba pljuč se pogosto pojavi pri bolnikih, ki prejemajo radioterapijo zaradi raka požiralnika, pljuč, dojke. Področja poškodbe pljučnega tkiva v tem primeru topografsko ustrezajo uporabljenim poljem obsevanja.

Vzrok za poškodbe pljuč so lahko bolezni, ki jih spremlja raztrganje oslabljenega pljučnega tkiva med kašljanjem ali fizičnim naporom. V nekaterih primerih bronhialni tujki delujejo kot travmatično sredstvo, ki lahko povzroči perforacijo bronhialne stene. Druga vrsta poškodbe, ki si zasluži posebno omembo, je poškodba pljuč zaradi ventilatorja, ki se pojavi pri bolnikih na ventilaciji. Te poškodbe so lahko posledica toksičnosti kisika, volutravme, barotravme, atelektotravme, biotravme.

Razvrstitev

Splošno sprejeto je, da so vse poškodbe pljuč razdeljene na zaprte (brez okvare prsne stene) in odprte (s prisotnostjo luknje v rani). Skupina zaprtih pljučnih poškodb vključuje:

  • kontuzije pljuč (omejene in obsežne)
  • rupture pljuč (enojne, večkratne; linearne, patchwork, poligonalne)
  • zdrobitev pljuč

Odprte poškodbe pljuč spremlja kršitev celovitosti parietalne, visceralne pleure in prsnega koša. Glede na vrsto ranilnega orožja se deli na vbodno in strelno orožje. Poškodbe pljuč lahko nastanejo z zaprtim, odprtim ali valvularnim pnevmotoraksom, s hemotoraksom, s hemopnevmotoraksom, z rupturo sapnika in bronhijev, z ali brez mediastinalnega emfizema. Poškodbe pljuč lahko spremljajo zlomi reber in drugih kosti prsnega koša; biti izoliran ali kombiniran s poškodbami trebuha, glave, okončin, medenice.

Za oceno resnosti poškodbe pljuč je običajno razdeliti varna, ogrožena in nevarna območja. Koncept "varnega območja" vključuje obrobje pljuč z majhnimi žilami in bronhioli (tako imenovani "pljučni plašč"). "Ogroženo" je osrednje območje pljuč s segmentnimi bronhiji in žilami, ki se nahajajo v njem. Nevarno za poškodbe je območje korenin in koren pljuč, vključno z bronhiji prvega ali drugega reda in glavnimi žilami - poškodba tega območja pljuč vodi do razvoja tenzijskega pnevmotoraksa in obilne krvavitve.

Posttravmatsko obdobje po poškodbi pljuč je razdeljeno na akutno (prvi dan), subakutno (drugi ali tretji dan), oddaljeno (četrti ali peti dan) in pozno (začenši od šestega dne itd.). Največja smrtnost je opažena v akutnem in subakutnem obdobju, medtem ko so oddaljena in pozna obdobja nevarna za razvoj nalezljivih zapletov.

Simptomi poškodbe pljuč

Zaprta poškodba pljuč

Modrica ali kontuzija pljuč se pojavi, ko močan udarec ali stiskanje prsnega koša v odsotnosti poškodbe visceralne poprsnice. Odvisno od jakosti mehanskega učinka se lahko takšne poškodbe pojavijo z intrapulmonalnimi krvavitvami različnih velikosti, rupturo bronhijev in drobljenjem pljuč.

Manjše modrice pogosto ostanejo neprepoznane; močnejše spremljajo hemoptiza, bolečina pri dihanju, tahikardija, težko dihanje. Pri pregledu se pogosto odkrijejo hematomi mehkih tkiv prsne stene. V primeru obsežne hemoragične infiltracije pljučnega tkiva ali zdrobitve pljuč se pojavijo pojavi šoka, sindrom dihalne stiske. Zapleti poškodbe pljuč so lahko posttravmatska pljučnica, atelektaza, zračne pljučne ciste. Hematomi v pljučnem tkivu običajno izzvenijo v nekaj tednih, če pa se okužijo, lahko nastane pljučni absces.

Ruptura pljuč vključuje poškodbe, ki jih spremlja poškodba pljučnega parenhima in visceralne poprsnice. Pnevmotoraks, hemotoraks, kašelj s krvavim izpljunkom, podkožni emfizem so "spremljevalci" rupture pljuč. Na rupturo bronha lahko nakazujejo bolnikovo stanje šoka, podkožni in mediastinalni emfizem, hemoptiza, tenzijski pnevmotoraks in huda respiratorna odpoved.

Odprta poškodba pljuč

Posebnost klinike odprte poškodbe pljuč je posledica krvavitve, pnevmotoraksa (zaprtega, odprtega, valvularnega) in podkožnega emfizema. Bledica kože je posledica izgube krvi. hladen pot, tahikardija, padec krvnega tlaka. Znaki odpovedi dihanja, ki jih povzroči kolaps pljuč, vključujejo težave z dihanjem, cianozo in plevropulmonalni šok. Pri odprtem pnevmotoraksu zrak vstopa in izstopa iz plevralne votline med dihanjem z značilnim "mečkajočim" zvokom.

Travmatski emfizem se razvije kot posledica infiltracije zraka v rano podkožnega tkiva. Prepoznamo jo po značilnem škrtanju, ki se pojavi ob pritisku na kožo, povečanju volumna mehkih tkiv obraza, vratu, prsnega koša, včasih tudi celega telesa. Posebej nevarno je prodiranje zraka v tkivo mediastinuma, ki lahko povzroči kompresijski mediastinalni sindrom, globoke motnje dihanja in krvnega obtoka.

AT pozno obdobje prodorne poškodbe pljuč so zapletene z gnojenjem kanala rane, bronhialnih fistul, plevralnega empiema, pljučnega abscesa, pljučne gangrene. Smrt bolnikov lahko nastopi zaradi akutna izguba krvi, asfiksija in infekcijski zapleti.

Poškodba pljuč zaradi ventilatorja

Barotravma pri intubiranih bolnikih nastane zaradi pretrganja pljučnega ali bronhialnega tkiva med visokotlačno ventilacijo. To stanje lahko spremlja razvoj subkutanega emfizema, pnevmotoraksa, kolapsa pljuč, mediastinalnega emfizema, zračne embolije in nevarnosti za življenje bolnika.

Mehanizem volutravme ne temelji na rupturi, temveč na prekomernem raztezanju pljučnega tkiva, kar povzroči povečanje prepustnosti alveolarnih kapilarnih membran s pojavom nekardiogenega pljučnega edema. Atelektotravma je posledica kršitve evakuacije bronhialnih izločkov, pa tudi sekundarne vnetni procesi. Zaradi zmanjšanja elastičnih lastnosti pljuč se alveoli pri izdihu zrušijo, pri vdihu pa pride do njihove ločitve. Posledice takšne poškodbe pljuč so lahko alveolitis, nekrotizirajoči bronhiolitis in druge pnevmopatije.

Biotravma je poškodba pljuč, ki jo povzroči povečana proizvodnja faktorjev sistemskega vnetnega odziva. Biotravma se lahko pojavi pri sepsi, DIC, travmatskem šoku, sindromu podaljšane kompresije in drugih hudih stanjih. Sproščanje teh snovi ne poškoduje le pljuč, ampak povzroči odpoved več organov.

Poškodbe pljuč zaradi sevanja

Odvisno od izraza motnje dihanja obstajajo 4 stopnje resnosti poškodbe zaradi sevanja pljuča:

  1. zaskrbljen zaradi majhnega suhega kašlja ali kratkega dihanja med vadbo;
  2. zaskrbljen zaradi stalnega motečega kašlja, za lajšanje katerega je potrebna uporaba antitusičnih zdravil; kratka sapa se pojavi z majhnim naporom;
  3. zaskrbljen zaradi izčrpavajočega kašlja, ki ga antitusivna zdravila ne ustavijo, zasoplost je izražena v mirovanju, bolnik potrebuje občasno podporo s kisikom in uporabo glukokortikosteroidov;
  4. razvije hudo odpoved dihanja zahteva stalno kisikovo terapijo ali mehansko prezračevanje.

Diagnostika

Možna poškodba pljuč lahko kaže zunanji znaki poškodbe: prisotnost hematomov, ran v predelu prsnega koša, zunanje krvavitve, sesanje zraka skozi kanal rane itd. Fizični podatki se razlikujejo glede na vrsto poškodbe, vendar je najbolj oslabljeno dihanje na strani prizadetih pljuč pogosto odločen.

Za pravilno oceno narave poškodbe je potreben rentgenski pregled prsnega koša v dveh projekcijah. Rentgenski pregled razkrije premik mediastinuma in kolaps pljuč (s hemo- in pnevmotoraksom), neenakomerne žariščne sence in atelektazo (s obtolčena pljuča), pnevmatocele (z rupturo malih bronhijev), mediastinalni emfizem (z rupturo velikih bronhijev) in drugi značilni znaki različnih poškodb pljuč. Če bolnikovo stanje in tehnične zmožnosti dopuščajo, je zaželena razjasnitev rentgenskih podatkov z računalniško tomografijo.

Bronhoskopija je še posebej informativna za odkrivanje in lokalizacijo bronhialne rupture, odkrivanje vira krvavitve, tujka itd. Po prejemu podatkov, ki kažejo na prisotnost zraka ali krvi v plevralni votlini (glede na rezultate fluoroskopije pljuč, ultrazvoka) plevralne votline), diagnostiko in zdravljenje lahko opravimo s plevralno punkcijo. Pridružene poškodbe pogosto zahtevajo dodatne raziskave: pregled

Pri poškodbah pljuč, kompresiji, raztrganju ali celo ruptura pljuč. Te poškodbe so običajno hude in nevarne. Ker se zrak ali kri začneta kopičiti v plevralni votlini, se pljuča umirijo. Zaradi podtlaka v plevralni votlini sledijo pljuča razširjenemu prsnemu košu in se raztezajo.

simptomi

  • Nenadna zbadajoča bolečina v prsih.
  • Zvonjenje ob udarjanju po poškodovani polovici prsnega koša.
  • Dihanja ni slišati.
  • Pri dihanju se prsni koš ne dvigne.

Vzroki za poškodbe

Izpostavljenost lahko poškoduje pljuča zunanji dejavniki, najpogosteje nesreča, pa tudi eksplozija, strel, vbod ipd. Z notranje strani so pljuča običajno poškodovana zaradi zaužitja tujkov.

Vzrok notranje okvare je lahko tudi bolezen, pri kateri pride do razpoke oslabljenega pljučnega tkiva zaradi hud kašelj ali naporna vadba.

Zdravljenje poškodb pljuč

Manjša poškodba pljučnega tkiva se običajno pozdravi sama od sebe. Ko se nabere veliko število zraka v plevralni votlini, se posebna igla vstavi v steno prsnega koša, da se ga odstrani. AT hudi primeri potrebna je operacija za odstranitev poškodovanih pljuč.

Če sumite na poškodbo pljuč, morate takoj poklicati rešilca. Če imate bolečine v prsih, težko dihanje in kri v izpljunku, takoj obiščite zdravnika. Včasih pride do poškodb prsnega koša na delovnem mestu, vendar žrtev ne razume takoj, da so bila poškodovana pljuča.

Zdravnik uporablja fonendoskop za poslušanje bolnikovega prsnega koša. Glasen in tih zvok pri udarjanju (potrkanju) in neslišno dihanje sta skoraj vedno simptom kolapsa pljuč (atelektaza). Za potrditev diagnoze se opravi rentgenski pregled.

Pri diagnozi lahko pomaga tudi bronhoskopija. Če je bolnikovo stanje hudo, je treba uporabiti umetno prezračevanje pljuč in celo operacijo. Operacija je nujna za ponovno vzpostavitev delovanja pljuč in reševanje bolnikovega življenja.

Potek bolezni

Manjše poškodbe pljuč običajno ne zahtevajo zdravljenja. Če je poškodba hujša, se simptomi pojavijo nenadoma. Tkivna tekočina v pljučih se lahko kopiči tudi, če zunanji pregled prsni koš vidne poškodbe manjka. Ko so krvne žile poškodovane, se kri kopiči v plevralni votlini (hemotoraks). Če sta poškodovani obe pljučni krili, je bolnikovo življenje v veliki nevarnosti: komaj diha.

Rane na prsih so skoraj vedno (razen zelo majhnih) zelo nevarne. Pri poškodbi pljuč obstaja nevarnost kolapsa pljuč (atelektaza). Atelektaza je lahko smrtno nevarna.

Vdih in izdih pri poškodbah pljuč

Inspiratorna faza: ko so pljuča ali stena prsnega koša poškodovana, pri vdihu pride zrak v bolnikovo plevralno votlino. Del poškodovanih pljuč popusti (pojavi se atelektaza pljuč). Mediastinum in njegovi organi so premaknjeni v nasprotni smeri, pritiskajo na druga pljuča in s tem motijo ​​njegovo prezračevanje.

Faza izdiha: če stena prsnega koša ni poškodovana ali rahlo poškodovana, potem ko izdihnete, zrak ne more izstopiti skozi njo. Zato se z vsakim vdihom tlak v plevralni votlini poveča. Organi mediastinuma in sapnika se vedno bolj premikajo v nasprotni smeri, diafragma pa je navzdol, povratek je moten venske krvi do srca.

Poškodba pljuč zaradi tujkov

Pljuča lahko od znotraj poškodujejo tujki. Zato, če ste pogoltnili kateri koli predmet, je bolje, da se posvetujete z zdravnikom.

Nujni ukrepi vključujejo predvsem dekompresijo plevralne votline ali mediastinuma s tenzijskim pnevmotoraksom ali pnevmomediastinumom, hermetično zapiranje prsne rane z odprtim pnevmotoraksom, korekcijo hipoksije in hipovolemije, dopolnitev izgube krvi.

Majhne rane na steni prsnega koša, zlasti na tistih območjih, kjer so močne mišične plasti, ne potrebujejo zdravljenja in se dobro celijo pod krasto. Rane z veliko površino poškodbe je treba skrbno zdraviti in zašiti v plasteh, da se izognemo gnojenju in pojavu sekundarnega pnevmotoraksa.

Kirurška taktika je določena z značilnostmi pnevmo- in hemotoraksa. Zdravljenje se mora začeti s punkcijo plevralne votline. Za aspiracijo zraka je priporočljivo, da ga proizvedete v drugem medrebrnem prostoru vzdolž srednje klavikularne črte in odstranite kri v sedmem-osmem medrebrnem prostoru - vzdolž zadnje aksilarne črte, da se izognete prebadanju trebušne obstrukcije. Indikatorji učinkovitosti punkcije so možni popolna odstranitev kri in ustvarjanje vakuuma v plevralni votlini z razširitvijo pljuč.

Naknadno zdravljenje poteka pod skrbnim rentgenskim nadzorom; ko se v plevralni votlini odkrijeta zrak in tekočina, so indicirane ponavljajoče se punkcije. Z nestabilnim vakuumom, odsotnost nagnjenosti k poravnavi pljuč kaže uvedbo medrebrne drenaže. Odvisno od intenzivnosti pihanja zraka skozi odtok bo morda treba uvesti dva ali celo tri odtoke. Ohranjanje napetosti pnevmotoraksa in emfizema mediastinuma, pihanje velike količine zraka, kljub aktivno delujočim drenažam, služi kot indikacija za torakotomijo.

Če je mogoče odpraviti napetost v plevralni votlini, vendar je pihanje vztrajno ohranjeno, se lahko prvi dan začasno vzdržite aktivne aspiracije in se omejite na drenažo ventila po Petrov-Byulau. Način aspiracije - pred "lepljenjem" robov pljučne rane v prvih dneh mora biti vakuum 15-20 cm vode. Umetnost., glavna diploma redčenje lahko povzroči krvavitev ex vacue in prepreči zaprtje pljučne rane zaradi štrlečega fibrina. J. Richter (1969) priporoča doseganje popolne ekspanzije pljuč v 8 dneh. Po naših podatkih je treba odsotnost učinka aspiracije v 3-4 dneh šteti za indikacijo za torakotomijo.

Kot drugo indikacijo je treba upoštevati nadaljnjo intraplevralno krvavitev, ki jo odkrijejo s punkcijo in vzorcem Ruvelua-Gregoire. Ta pristop k zdravljenju poškodb pljuč pri večini kirurgov [Tsybulyak G. N., Vavilin V. A., 1977; Richardson T.D., 1978 itd.].

Skrbno tehtanje indikacij za operacijo, spretna uporaba konzervativnih ukrepov in rentgenski nadzor lahko znatno zmanjšajo število torakotomij pri poškodbah pljuč.

Izbira dostopa za torakotomijo poškodba pljuč je treba razmisliti o standardnem stranskem rezu vzdolž petega do šestega medrebrnega prostora in vzdolž sedmega medrebrnega prostora, če obstaja sum na poškodbo diafragme. Standardna torakotomija v položaju bolnika na zdravi strani je manj travmatična in omogoča podrobno preučitev in izvedbo potrebnih manipulacij na pljučih, njegovi korenini in v vseh delih ustrezne plevralne votline.

Še enkrat poudarjamo, da se lahko poskusi torakotomije s širjenjem prsne rane končajo tragično: pri manipulaciji v plevralni votlini nastanejo neprijetnosti, vidne so pridružene poškodbe, poškodujejo se robovi prsne rane in pride do gnojenja. Po odprtju plevralne votline in vzreji robov rane se nabrana kri v votlini odstrani in uporabi za reinfuzijo. Nato preglejte pljuča, mediastinum, diafragmo.

V obodu vbodne rane pljuč praviloma ni masivnih krvavitev. Njegovi robovi so pogosto enakomerni, pri vdihu se razhajajo in prepuščajo zraku. Če je poškodovan periferni del pljuč, rano običajno napolni krvava pena. V takih primerih je dovolj, da uporabite več prekinjenih šivov z uporabo tankih svilenih, najlonskih ali lavsanovih niti. Ni jih mogoče močno zategniti, saj se pljučno tkivo zlahka prereže. Priporočljivo je, da uporabite tanke okrogle (po možnosti atravmatske) igle. Rezalne igle, še posebej debele, za ta namen niso primerne. Dobro tesnjenje se doseže z nanosom tanke plasti cianoakrilatnega lepila čez šiv.

Površinskih ran na pljučih ni treba šivati. Ko zajamete poškodovano območje s sponko in ga rahlo potegnete navzgor, uporabite navadno ligaturo.

Bronhiji majhnega kalibra so zašiti in povezani s svileno nitjo. Prekinjene šive namestimo na razrezane rane večjih bronhijev. Ohranjanje prehodnosti pri šivanju prekrižanih bronhijev je pomemben pogoj uspešnost operacije. Njihovi konci so skrbno zašiti skupaj z atravmatskimi iglami, napolnjenimi z najlonom, lavsanom, kromiranim katgutom ali supramidom. Zoženje lumna bronhusa vodi do hipoventilacije ali atelektaze ustreznega dela pljuč.

Kirurška taktika globokih pljučnih ran ima nekaj posebnosti. R. P. Askerhanov in M. I.-R. Shakhshaev (1972) z dobrim razlogom ugotavlja, da površinsko tesnjenje takšnih ran ne preprečuje nastanka intrapulmonalnih hematomov, ki lahko kasneje povzročijo absces. globoke rane pljuča po predhodni ligaciji poškodovanih žil in majhnih bronhijev se zašijejo z 8-oblikovanimi šivi, izvedenimi na dno rane.

Pri šivanju pljuč se široko uporabljajo naprave UKL-40, UKL-60, pa tudi šivi UO-40 in UO-60 za nanašanje linearnih dvovrstičnih šahovskih šivov s tantalovimi nosilci. Zahvaljujoč temu je mogoče znatno skrajšati trajanje posega.

obravnavati raztrganina pljuč, zlasti pri strelnih ranah prsnega koša ali zaprti poškodbi, odstranijo vsa zdrobljena tkiva in se glede na stopnjo uničenja zatečejo k klinasti resekciji, odstranitvi segmenta, režnja pljuč in celo celotna pljuča.

Pacientka D., stara 30 let, je bila odpeljana na urgenco resno stanje 1 uro po pijanost se je s puško ustrelil v levo stran prsnega koša. Tlak 80/40 mmHg Art., utrip 100 na minuto, šibko polnjenje. Ostra bledica kožo. Levo, na sprednji steni prsnega koša, 2 cm pod bradavico, strelna rana velikosti 3x3 cm z opečenimi robovi. Od nje obilne krvavitve. Dihanje na levi ni avskultirano.

Infuzija tekočine v dve veni. Torakotomija pod endotrahealno anestezijo. V plevralni votlini so našli približno 1 liter tekoče krvi, ki je bila zbrana za reinfuzijo; v lingvalnem in spodnjem režnju pljuč v predelu korenine skozi rano.

Zaradi obsežne poškodbe in nadaljevanja krvavitve smo jih resekirali z aparatoma UKL-40 in UKL-60. Iz rane na steni prsnega koša so odstranili klobučevino in kroglice. Resecirani so bili fragmenti VIII rebra. V plevralno votlino smo uvedli drenažo. Rana prsne stene je zašita. Pooperativno obdobje je bilo zapleteno zaradi plevralnega empiema. Prišlo je okrevanje.

Ko se odloči za odstranitev poškodovanih predelov pljuč, naj kirurg to naredi čim bolj varčno, da zagotovi čim boljše okrevanje. dihalno funkcijo. V nekaterih primerih je potrebno rešiti močno poškodovane segmente. Primer je uspešna ekonomična intervencija pri poškodbi pljučnega tkiva in lobarnega bronhusa pri bolniku s hudimi bronhiektazijami.

Pacient P., star 23 let, je bil dostavljen 40 minut po poškodbi desne polovice prsnega koša pri padcu na kovinski del. Obsežna okvara mehkih tkiv prsne stene. To območje lebdi zaradi zloma V in VI reber vzdolž lopatične in srednje aksilarne črte na desni. Zasoplost, bledica kože, cianoza ustnic, utrip 118 na minuto, krvni tlak 80/50 mm Hg. Umetnost. Naredili smo vagosimpatično blokado na desni, uvedli 2 ml 2% raztopine promedola.

Pri operaciji v endotrahealni anesteziji je bila ugotovljena obsežna ruptura spodnjega režnja do korenine. V pljučno rano so vnesli delček rebra, ki je poškodoval bronhus spodnjega režnja za 1 cm.Odločeno je bilo, da se delež ohrani, glede na to, da je leva pljuča prizadela bronhiektazija (tik pred poškodbo je bil bolnik pregledan za resekcija tega pljuča).

Na rano lobarnega bronha so naložili prekinjene šive, ki so zajeli pljučno tkivo. Poškodovane bronhije manjšega kalibra preluknjamo in prevežemo; rana je bila zaprta z dodatnimi prekinjenimi katgutovimi šivi. Zdrobljeni rob režnja smo resekirali z aparatom UKL-60. S povečanjem tlaka v anestezijskem aparatu poškodovani reženj dobro nabrekne, odstranimo delček 5. rebra in obdelamo robove fragmentov 5. in 6. rebra. Plevralna votlina po dajanju antibiotikov in izrezu raztrganih robov kožna rana tesno zašiti v plasteh. Drenažo smo uvedli skozi osmi medrebrni prostor. Pooperativno obdobje je potekalo brez zapletov.

Kirurški poseg je težaven, če ima bronhusna rana neenakomerne robove ali če se odkrije znatna poškodba njegove stene. V takih primerih se poškodovani del bronhusa resecira in uporabi anastomoza. Za pokrivanje linije anastomoze lahko uporabite pleuro, perikard, pljuča.

Bolnik P., star 26 let, je bil sprejet 2 uri po dvostranski poškodbi prsnega koša. Stanje je izjemno resno, obojestranski valvularni pnevmotoraks. Silovita zadušitev in obsežen, hitro rastoč podkožni emfizem.

Radiološko je bilo ugotovljeno, da je desno pljučno krilo popolnoma stisnjeno na koren, levo je kolabirano na 2/s.Pnevmotoraks spremlja mediastinalni emfizem. Na levi strani je bila punktirana plevralna votlina. Samo nenehno sesanje zraka, je mogoče vzdrževati pljuča v poravnanem stanju. Plevralna votlina je bila drenirana, vzpostavljena aktivna aspiracija.

Desna torakotomija pod endotrahealno anestezijo. Pljuča kolabirana, napihnjena s plinom, prosto izstopa skozi defekt v bronhu zgornjega režnja velikosti 0,5x1 cm z neravnimi robovi. Klinasto izrezovanje poškodovanega območja bronhusa; njeni konci so povezani s prekinjenimi svilenimi šivi, rob pljuč je prišit na linijo šiva. Po obnovitvi prehodnosti bronhus pljuča uspelo v celoti dokončati. Bolnikovo stanje se je začelo hitro izboljševati, pooperativno obdobje je potekalo brez težav.

Poškodbe velikih žil pri poškodbah korenine pljuč spremljajo močne krvavitve. Po naših opažanjih je pogostejša poškodba stranske stene koreninskih žil, ne pa njihovo popolno presečišče, kar včasih omogoča zaustavitev usodne krvavitve s šivanjem. Na žalost večina teh ranjencev umre, preden jih lahko odpeljejo v bolnišnico.

Na koncu manipulacije pljučna plevralna votlina se osvobodi ostankov krvi in ​​nakopičene tekočine z mokrimi robčki ali aspiracijo; antibiotiki se injicirajo v plevralno votlino. Po posegu majhnega volumna, ko ni razloga za strah pred kopičenjem zraka ali eksudata, se omejijo na uvedbo drenaže skozi osmi medrebrni prostor. Če je bila poškodba večja in je bila operacija težka, je treba namestiti dve drenaži: skozi osmi in drugi medrebrni prostor. Kontuzijske poškodbe pljuč same po sebi običajno ne predstavljajo neposredne nevarnosti za želodec žrtve. Glavna naloga pri njihovem zdravljenju je aktivno preprečevanje atelektaze, edema, pljučnice in nastanka abscesov.

Primarni ukrep za ponovno vzpostavitev normalnega dihanja je zagotoviti zadostno gibanje prsnega koša. V ta namen je indicirana cervikalna vagosimpatična blokada in v primeru zlomov reber anestezija mest zlomov ali epiduralna anestezija. Nato je treba obnoviti normalno prezračevanje na poškodovanem območju pljuč. Pri težkem izkašljevanju je zelo učinkovita aspiracija sluzi iz sapnika in bronhijev z nazotrahealnim katetrom. Velik pomen pritrdimo mikrotraheostomo. V odsotnosti učinka se izvede terapevtska bronhoskopija.

Pri atelektazi je vsa pozornost usmerjena v ponovno vzpostavitev bronhialne prehodnosti, aktiviranje bolnika in preprečevanje vnetnih zapletov.

Terapevtski ukrepi za "mokra" pljuča dajejo lepi rezultati le, če se uporablja zgodaj. Zagotavljajo dobro prezračevanje, vdihavanje kisika, novokainske blokade, v nekaterih primerih - traheostomijo in mehansko prezračevanje, dehidracijsko terapijo.

Za preprečevanje vnetnih procesov in sekundarne atelektaze se uporablja naslednji sklop ukrepov:
1) ponavljajoča se blokada mest zloma, cervikalni vagosimpatik po A.V. Vishnevsky ali blokada zvezdastega vozla po Minkinu; 2) dihalne vaje, izdihnite z majhnim uporom (napihovanje gumijastih krogov, vrečk); 3) antibiotična terapija in dajanje proteolitičnih encimov parenteralno in endotrahealno; štiri) kardiovaskularno terapijo glede na indikacije; 5) vdihavanje kisika.

Bolnika je treba namestiti na funkcionalno posteljo v polsedečem položaju.

Tako se pri poškodbah pljuč kirurško zdravljenje izvaja z dolgotrajno masivno krvavitvijo, nezdravljivim hipertenzivnim pnevmotoraksom in mediastinalnim emfizemom ter s poslabšanjem stanja zaradi poškodba pljuč. Po naših podatkih se potreba po torakotomiji pri poškodbah pljuč pri prodornih ranah pojavi pri 48,5 %, pri topih poškodbah pa pri 2,4 % poškodovancev.

Obstajajo zaprte in odprte poškodbe pljuč. Prvi se pojavi, ko je prsni koš stisnjen, udarjen s topim predmetom ali udarjen z udarnim valom. Odprta poškodba pljuč je lahko odprt pnevmotoraks ali brez njega.

Poškodba pljuč pri topih poškodbah je odvisna od resnosti poškodbe. Pri hudi poškodbi je možna krvavitev v pljuča in njen zlom s pojavom hemotoraksa (glej) in pnevmotoraksa (glej). pri odprte poškodbe njene pljučne rupture (šrapneli, krogle) so kombinirane s hudimi poškodbami prsne stene.

Klinika pljučnih poškodb je odvisna od resnosti pljučne poškodbe in njene vrste. Majhne zaprte lezije je težko prepoznati.

Z znatno poškodbo pljučnega tkiva je bolnikovo stanje zelo resno. Bolniki se pritožujejo nad huda bolečina v prsih, zasoplost, težko dihanje. Vsi ti znaki so lahko odvisni od poškodbe reber, ki se pojavi pri 50% bolnikov z zaprto poškodbo pljuč. (A. O. Berzin).

Za poškodbo pljuč so značilni 4 znaki: hemoptiza, subkutani emfizem, hemotoraks, pnevmotoraks. Kopičenje krvi v plevralni votlini v količini do 200 ml ni klinično ali radiološko prepoznano. Pri velikem hemotoraksu pride do premika mediastinuma na zdravo stran, pregiba vene cave, cianoze in zasoplosti.

Pri poškodbi pljuč z odprto oz valvularni pnevmotoraks bolnikovo stanje se močno poslabša in vsi opisani simptomi se povečajo.

Diagnostika poškodb pljuč je težka, zlasti kadar zaprte poškodbe. V veliko pomoč je rentgenski pregled, ki omogoča ugotavljanje prisotnosti zraka, krvi, poškodbe kosti, prisotnost tujki v pljučih itd. Klinični znaki - obilna hemoptiza, naraščajoči podkožni emfizem - prav tako omogočajo sum na poškodbo pljuč.

Zdravljenje poškodbe pljuč je odvisno od resnosti in značilnosti poškodbe. Naloga je zaustaviti krvavitev, obnoviti normalno dihanje in srčno aktivnost. Zdravljenje poškodb pljuč kombiniramo z zdravljenjem poškodb prsnega koša.

Pri zaprtih poškodbah pljuč z manjšo obrobno poškodbo pljučnega tkiva oz. konzervativna terapija. Bolniki potrebujejo počitek, imenovanje zdravil proti šoku, kisik. Subkutani emfizem ne zahteva majhnih velikosti kirurško zdravljenje. Majhen pnevmotoraks in hemotoraks se odpravita s plevralno punkcijo in vnosom antibiotikov v plevralno votlino.

Hitro kopičenje krvi v plevralni votlini po punkciji je znak hude poškodbe pljuč, zaradi česar je indiciran operativni poseg.

Pri poškodbah pljuč z zaprtim pnevmotoraksom je obseg kirurškega posega odvisen od narave poškodbe. Z rahlo poškodbo pljuč in odsotnostjo naraščajočega hemotoraksa je indicirano skrbno kirurško zdravljenje rane prsne stene brez revizije plevralne votline. Torakotomija je indicirana za znatno uničenje pljuč, ki vodi do hude intraplevralne krvavitve, v prisotnosti tujkov v površinskih plasteh pljuč. ureznine pljuča lahko zašijemo s katgutom. Pri pomembnem zdrobljenju pljuč je indicirana lobektomija ali segmentektomija.

Najtežja naloga je zdravljenje poškodb pljuč z odprtim pnevmotoraksom. Pri zagotavljanju prve pomoči morate rano prsnega koša takoj zapreti z masivnim povojem, ki preprečuje vstop zraka v pleuro, pacientu injicirati morfij in narediti cervikalno vagosimpatično blokado, hkrati pa transfuzirati kri in injicirati raztopine proti šoku. Anestezija - endotrahealna anestezija z uporabo mišičnih relaksantov in nadzorovanim dihanjem.

Po kirurško zdravljenje pregledati je treba rane na steni prsnega koša, plevralno votlino in pljuča. Obseg operacije na pljučih je odvisen od narave njegove poškodbe. Plevralno votlino zašijemo z drenažo, uvedeno skozi VIII medrebrni prostor, da odstranimo zrak, kri in eksudat iz plevralne votline in dajemo antibiotike.

Zapleti: empiem plevre, kasneje pljučna krvavitev ponovno odprt pnevmotoraks.