Принципи на инфузионна терапия при деца. Инфузионна терапия - показания и принципи на провеждане, начини на приложение, възможни усложнения

МИНИСТЕРСТВО НА ЗДРАВЕОПАЗВАНЕТО И СОЦИАЛНОТО РАЗВИТИЕ НА РУСКАТА ФЕДЕРАЦИЯ

ДЪРЖАВНО БЮДЖЕТНО УЧЕБНО ЗАВЕДЕНИЕ

ВИСШЕ ПРОФЕСИОНАЛНО ОБРАЗОВАНИЕ

ДЪРЖАВНА МЕДИЦИНСКА АКАДЕМИЯ ЧИТА

Характеристики на инфузионната терапия при

Урокза студенти

Чита - 2016 г

УДК 616 - 08 - 039.74 - 053.2

Характеристики на инфузионната терапия при. Учебник за студенти / Ред. , . Компилатори:,. - Чита: RIC GBOU VPO ChGMA, 2016. - 38 с.

Учебникът отговаря на примерната дисциплина "Държавно окончателно атестиране" за специалност "Педиатрия". Учебният материал е съобразен с образователни технологииотчитане на спецификата на обучението в педиатричния факултет; са представени характеристиките на изготвянето на програми за инфузионна терапия за най-честите ситуации в педиатрията.

Учебникът е предназначен за студенти, обучаващи се в специалност "Педиатрия".

Рецензенти:

– доктор на медицинските науки, доцент, ръководител на Катедрата по анестезиология, реанимация и интензивни грижиГБОУ ВПО ЧСМА

Списък на съкращенията

BP - кръвно налягане

HES - хидроксиетил нишесте

VVO - течност за компенсиране на обема

IT-ретикулоендотелна система

КОД - колоидно-онкотично налягане

Кос-киселинно-основно състояние

OD - обем на дефицит на течности

AKI - остра бъбречна недостатъчност

ОСН - остра сърдечно-съдова недостатъчност

bcc - обем на циркулиращата кръв

VCV - обем на циркулиращата плазма

охлаждаща течност - обем течност

RES - ретикулоендотелна система

SMM-средно молекулно тегло

MODS - синдром на полиорганна недостатъчност

ТЕЦ - текущи патологични загуби

ФП – физиологична потребност

CVP - централно венозно налягане

RR - дихателна честота

HR - сърдечна честота

Въведение

Предложената статия представя характеристиките на инфузионната терапия в най-честите клинични ситуации в педиатрията, без да засяга принципите на трансфузионната терапия (преливане на кръв и нейните компоненти) и организацията на парентералното хранене. Въз основа на обобщената информация от наличната литература и собствения си опит, авторите представят особеностите на изготвянето на програми за инфузионна терапия в практиката на педиатъра при лечението на най-често срещаните заболявания в детската възраст.

Учебникът е предназначен за подготовка на студентите от педиатричния факултет за интердисциплинарен изпит като част от държавната окончателна атестация.

Списък на съкращенията ……………………………………………………………………3

Въведение ………………………………………………………………………………..5

Общи принципи на програмиране на инфузионна терапия …….6 Класификация и характеристики на основните инфузионни среди ……..10 Методи за наблюдение на инфузионната терапия ………………………….16 Характеристики на инфузионната терапия при инфекциозни заболявания при деца … …… ……………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………23 Характеристики на инфузионната терапия при соматична патология на детството. ………………………………………………….32

1. Общи принципи на програмиране на инфузионна терапия.

Инфузионната терапия (ИТ) е метод на лечение, който се състои в парентерално, по-често интраваскуларно приложение на водни разтвори на различни вещества с цел контролиране на вътрешната среда на организма. ИТ е съществен елемент комплексна терапия, особено при критични състояния от различно естество.

Провеждането на ИТ осигурява изпълнението на специфични клинични задачи, например възстановяване и поддържане на всички водни сектори на тялото - съдови, интерстициални и вътреклетъчни; попълване и поддържане на нормален обем на циркулиращата кръв (CBV);корекция на киселинно-базовия (CBS) и водно-електролитния баланс;осигуряване на тялото с пластични и енергийни субстрати; детоксикация, нормализиране на реологичните свойства на кръвта.

Известни са няколко метода на ИТ (интравенозни, интраартериални, вътрекостни), но основният начин за въвеждане на инфузионна среда е интравенозно.

Изготвянето на ИТ програма предвижда определена последователност от действия:

Вземане, оценка на състоянието на пациента (волемичен статус, функции на сърдечно-съдовата и отделителната системи, хидройонен обмен), вземане на решение за необходимостта от ИТ. Избор и осигуряване на достъп до съдовото легло. Обхват на ИТ. Избор на стартово ИТ решение. Контрол върху провеждането на ИТ и корекция на ИТ обеми.

При условие, че детето не получава ентерално натоварване, ИТ трябва да осигури неговите физиологични нужди от вода, електролити и други вещества, да компенсира техния дефицит и текущите патологични загуби. Ако е необходимо, ИТ програмата включва вещества за коригиране на CBS и поддържане на нормално ниво на осмоларитет на телесните течности.

Осигуряване на физиологични нужди (FP) , Най-популярният и удобен в педиатричната практика е методът за определяне на нуждите от вода спрямо телесното тегло на детето (Таблица 1).

маса 1

Физиологична нужда от течности в зависимост от възрастта на детето

Освен това, за да изчислите AF (ml / kg / ден) при деца на възраст над 1 година, можете да използвате формулата Wallachi: 100 - (3 x възраст в години). За практическа употребаудобно е да се изчисли FF според номограмата на Абърдийн (Таблица 2.).

Физиологична нужда от течности (модифицирана номограма на Абърдийн, 2005 г.)

Ограничаването на FP е необходимо в следните случаи:

Церебрален оток. Общият обем на течността не трябва да надвишава 2/3 - * FP, докато интравенозната част не трябва да надвишава ½ FP. Остра дихателна недостатъчност. Обемът на интравенозната течност трябва да бъде ограничен до ½ FP, със степен 3 ARF - не повече от 1/3 FP. Остра или хронична сърдечна недостатъчност. Максималният обем на интравенозна инфузия не трябва да надвишава S-1/3 от AF, а в някои случаи е необходимо временно спиране на инфузионната терапия. Остра или хронична бъбречна недостатъчност (с изключение на пререналната). Обемът на интравенозната инфузия не трябва да надвишава обема на нерегистрираните загуби (25 ml / kg / ден - при деца по-млада възрасти 20 ml/kg/ден. - при по-големи деца) и диуреза за предния ден.

Елиминирайте недостига на вода. Най-простият и най-точен (в случай на остра патология) метод за определяне на водния обемен дефицит (ОД) е да се изчисли разликата в телесното тегло на детето преди заболяването и по време на изследването (теглов метод). Разликата в масите в килограми съответства на дефицита на течност (или VVO - течност за компенсиране на обема) в литри. Ако е невъзможно да се използва методът на теглото, OD (или VVO) се определя от клиничната картина в зависимост от степента на дехидратация (Таблица 3).

Количеството течност, необходимо за попълване на обема на дефицита, зависи от степента на дехидратация

При изотоничен и хипотоничен тип дехидратация можете да използвате формулата, която ви позволява да определите OD чрез хематокрит:

k (коефициент, отразяващ съдържанието на извънклетъчната течност) - при деца под една година 1/3, на възраст 1-10 години - 1/4, при по-големи деца - 1/5

При хипертоничен тип дехидратация можете да използвате формулата, която ви позволява да определите OD, като използвате стойността на нивото на натрий в кръвния серум:

Наред с лечението на нарушения на периферния кръвен поток, инфузионната терапия е в основата на лечението на токсикозата при деца. Показания за назначаване на инфузионна терапия са определена тежест на състоянието на пациента и всички онези нарушения, които изискват ограничаване на потока на течност през устата. Те включват сопороза или кома, персистираща хипертермия, която не се поддава на антипиретична терапия, повръщане на пациента, пареза на червата.

Започването на инфузионна терапия означава осигуряване на необходимия контрол, избор на пътя на венозна инфузия, изчисляване на обема и състава на преливаните течности.

Всички формули за изчисляване на инфузионната терапия са доста условни, поради което трябва да се извършват, като се вземе предвид динамиката на клиничната картина и лабораторните данни, които позволяват да се оцени адекватността на лечението, ако е необходимо, да се коригира. Трябва да се спазва основното правило: корекцията на водно-електролитните нарушения се извършва на принципа на лечение "стъпка по стъпка". Всяка стъпка трябва да бъде ограничена във времето (6-8 часа) и завършена с клиничен и (според показанията) биохимичен контрол.

Клиничните критерии за адекватност на флуидната терапия трябва да се основават на динамиката на симптомите на дехидратация, претоварване с течности или неврологични разстройства. Трябва да се има предвид появата на сухота на кожата и лигавиците или, напротив, пастозност на краката, краката и периорбитален оток, изпъкналост или ретракция на големия фонтанел; нормализиране или повишаване на телесната температура; промяна в размера на черния дроб за кратък период от време; намаляване на степента на тахикардия и др. Най-информативните показатели за адекватността на общото количество течност, предписано на детето, са динамиката на CVP, хематокрита, средната почасова диуреза, относителната плътност на урината. Всеки ден или 2 пъти на ден пациентът трябва да се претегля.

Адекватността на качествения състав се контролира от концентрацията на натрий, калий, хлор, протеин, урея, глюкоза, кръвна плазма, KOS показатели. Пример за такъв контрол може да бъде схемата, използвана в градския реанимационен и консултативен център.

Изборът на пътя на инфузия зависи от условията, в които се намира болното дете, естеството на водещия патологичен процес и тежестта на състоянието на детето. Ако пациентът е в съзнание и няма повръщане, тогава течността се предписва през устата („пиене“ в ранните стадии на токсикоза). Във всички останали случаи разтворите се прилагат парентерално. За предпочитане е да се използва интравенозен път на приложение, тъй като при нарушения на периферното кръвообращение, абсорбцията от подкожна тъкани мускули.

За първа помощ обикновено се използва венепункция, но възможно най-скоро е необходимо да се извърши венесекция или перкутанна катетеризация по метода на Селдингер (първоначална пункция на вена, последвана от въвеждане на водеща линия в нея, през която преминава катетър след това се предава за интравенозна инфузия) на вените на подбедрицата или предмишницата. В условията на интензивно отделение продължителността на лечението над 2 дни най-често е индикация за инфузия в централните вени. Използвайте перкутанна катетеризация на субклавиалните или вътрешните югуларни вени, като използвате метода на Seldinger или венесекция на външната югуларна вена.

Перкутанната катетеризация е метод на избор в повечето случаи. Венесекцията се използва в случай на неуспешен опит за пробиване на субклавиалната вена.

При използване на централни вени за инфузия голямо значениеима грижи за пациентите. За да се предотврати тромбофлебит и тромбоза, е необходимо да се използва интравенозна инфузионна система за еднократна употреба при смяна на капковото устройство на всеки 12 часа.Ако инфузията е временно спряна преди обтурация, катетърът се напълва с изотоничен разтвор на натриев хлорид с хепарин (към инфузионния разтвор трябва да се добави хепарин - 1 единица на 1 ml предписана течност).

Продължителността на катетеризацията на която и да е от централните вени не трябва да надвишава 6-7 дни. Ако е необходимо, по-дълги инфузии трябва да се прехвърлят към инфузия в друг кръвоносен съд (от субклавиалната към феморалната вена и обратно). Този преход се извършва независимо от това дали има или няма признаци на флебит на централните вени.

При провеждане на инфузионна терапия винаги е необходимо предварително да се състави нейната програма. Програмата трябва да предвижда разпределяне на 3 периода на лечение: спешна корекция на нарушенията на централната и периферната хемодинамика (1-2 часа); окончателно премахване на съществуващия дефицит на вода и електролити (3-24 часа); поддържаща детоксикационна терапия с корекция на продължаващи патологични загуби. Конкретното изпълнение на тези задачи е различно в зависимост от варианта на токсикозата, като се вземе предвид водещият патологичен синдром. Въпреки това, във всеки случай, изчисляването на обема и състава на инфузионната терапия трябва да се основава на определяне на големината и характера на дефицита и дневните нужди от вода и електролити. Изборът на оптимални кръвозаместители е не малко важен.

Кратко описание на кръвните заместители и характеристиките на тяхното действие при деца. В зависимост от преобладаващия физиологичен ефект, всички кръвни заместители, използвани при лечението на токсикоза, могат да бъдат разделени на 3 групи:

1. Предимно волемични лекарства, т.е. повишаващи и поддържащи BCC.

2. Препарати с предимно детоксикиращо и реологично действие, абсорбиращи токсините и засилващи екскрецията им в урината, подобряващи реологичните свойства на кръвта, елиминиращи вътресъдовата агрегация на червените кръвни клетки, предотвратявайки вътресъдовата коагулация и подобрявайки периферния кръвен поток. Те премахват действието на невраминидазата - токсичен ензим, секретиран от повече от 40 вида бактерии и вируси. Той, като отделя сиаловата киселина от повърхността на еритроцитите, причинява намаляване на повърхностния заряд, хиперагрегация и хемолиза.

3. Осмодиуретици.

Характеристиките на физиологичното действие на кръвните заместители се определят главно от относителното молекулно тегло на лекарството и структурата на неговата молекула.

Колкото по-голямо е относителното молекулно тегло на лекарството, толкова по-бавно то прониква през капилярните и гломерулните мембрани и толкова по-дълго циркулира в съдовото легло, което допринася за неговия волемичен ефект.

Основното количество кръвни заместители се филтрира през гломерулната мембрана на бъбреците и се екскретира с урината в следващите няколко часа след приложението. По-малка част от веществото дифундира в интерстициалното пространство и екскрецията му се забавя във времето. Само малък брой отделни лекарства се метаболизират. При деца ранна възраствремето за елиминиране на лекарството, в допълнение към относителното му молекулно тегло, също е ограничено от относително малък обем гломерулна филтрацияи малък размер на порите на капсулата на бъбречния гломерул при дете. В резултат на това в ранна възраст полуживотът на декстраните с ниско относително молекулно тегло се удължава 1,5-2 пъти.

По-дългата, отколкото при възрастни, циркулация на колоидни кръвни заместители в съдовото легло на детето осигурява относителното преобладаване на техния волемичен ефект, който трябва да се вземе предвид както при избора на лекарство, така и във времето на повторните инфузии.

Терапия на дефицити във водно-електролитния метаболизъм и CBS. Лечението на нарушенията на водно-електролитния метаболизъм и CBS се извършва в определена последователност. Първоначално те започват да възстановяват обема на водните пространства в тялото, след това осмотичните концентрации се изравняват, след което се пристъпва към нормализиране на CBS и накрая метаболизма на калий.

В случаите, когато има субкомпенсирани нарушения на кръвообращението, лечението трябва да започне с назначаването на течности, които повишават BCC (10% разтвор на албумин, концентрирана плазма) и нискомолекулни поливинили, които подобряват микроциркулацията в доза от 10-20 ml / kg телесно тегло . Останалият обем течност, необходим на детето, се компенсира или с 10% разтвор на глюкоза с инсулин (с недостиг на сол или изотонична дехидратация), или с 5% разтвор на глюкоза (с дехидратация с дефицит на вода).

В случай на декомпенсация на периферния кръвен поток и централната хемодинамика, когато интерстициалният оток придобива водещо значение, компенсирането на загубите по време на дехидратация трябва да се извърши с разтвори на глюкоза-сол.

Обемът на течността, необходима на детето за отстраняване на дефицита на вода и електролити, се изчислява, като се вземе предвид етапът на дехидратация. В етапа на компенсация детето трябва да влезе в обем, равен на 5% от телесното тегло; с декомпенсация - 10% от телесното тегло.

Лечението на метаболитната алкалоза е по-трудна задача. Досега няма ефективни средства, които да имат подкисляващ ефект и да се използват успешно в клиниката. Използват се големи дози (1000-1500 mg) аскорбинова киселина, инхибитори на карбоанхидразата. Трябва да се има предвид, че най-честата метаболитна алкалоза при децата е хипокалиемичната, така че нейното лечение е тясно свързано с отстраняването на калиевия дефицит.

Калият трябва да бъде незаменим компонент на всички смеси от разтвори, преливани на детето. Само олигурия може да бъде противопоказание за употребата му. За да се избегне предозиране, скоростта на интравенозно приложение на разтвор на калиев хлорид не трябва да надвишава 30 капки за 1 минута при концентрация на разтвора не повече от 1,1%.

Дневна нужда и патологична загуба на вода и електролити. Дневната нужда от вода и електролити е сумата от възрастовата нужда и патологичната загуба. възрастово изискваневъв вода и електролити може да се изчисли по няколко начина: по отношение на 1 kg телесно тегло, 1 m2 телесна повърхност или 100 kcal, теоретична консумация на енергия, но в практическата работа най-често се предпочита най-простото изчисление на единица телесно тегло на дете, въз основа на което са създадени редица номограми. Най-удобната и информативна от тях е номограмата на Aberdeen, модифицирана от I. A. Glazman и др.. От номограмата се определя минималната дневна нужда от натрий и калий и резултатът се обобщава с числата на патологичните загуби.

Патологичните загуби на течности, които изискват компенсация по време на инфузионната терапия, се разделят на 3 вида: прекомерно изпотяване, загуба от стомашно-чревния тракт и патологична секвестрация в лумена на паретично разширени чревни бримки. Нечувствителната загуба на вода през кожата и белите дробове се увеличава с треска с 12-13% (с 1 °C), което, преобразувано в общата консумация на вода, означава увеличение на ден със средно 10 ml / kg телесно тегло за всеки 1 °C повишена температура. Това трябва да се компенсира чрез трансфузия на глюкозни разтвори. Препоръчително е да се коригира повишеното изпотяване по време на задух не толкова чрез интравенозно добавяне на течности, а чрез промяна на микроклимата. Създаването на атмосфера с 95% или повече относителна влажност дава възможност драстично да се намалят и практически да се игнорират загубите, причинени от повишено дишане.

При патологични загуби на течности от стомашно-чревния тракт е необходимо точно отчитане, последвано от компенсиране на техния обем. В случаите, когато не вземаме предвид обема на повръщането, Ю. Е. Велтищев предполага, че за всеки от тези видове загубите са 20 ml / (kg. Ден).

Нуждата от натрий се осигурява чрез кръвни заместители (плазма, албумин, хидролизати, нискомолекулни кръвни заместители), кръвопреливане и в случай на хипонатриемия чрез добавяне на 10% разтвор на натриев хлорид.

Характеристики на инфузионната терапия в различни периоди на токсикоза. Инфузионната терапия по време на периода на генерализирана реакция зависи от тежестта на неврологичните, съдовите и метаболитните нарушения и връзката между тях.

Състоянието на периферния кръвен поток определя избора на кръвозаместител, необходимостта от елиминиране на метаболитната ацидоза, профилактиката и лечението на енергийния дефицит. Колкото по-тежка е степента на нарушение на периферния кръвен поток, толкова повече се увеличава дозата на кръвните заместители с ниско молекулно тегло, толкова по-често се използва реополиглюкин, толкова повече са показанията за натриев бикарбонат или TNAM, инсулин-независими лекарства, толкова по-голям е рискът от относително предозиране на калий. Тъй като пропускливостта на съдовата стена се увеличава, режимът на инфузионна терапия се променя. Екстремните степени на нарушения изискват или ограничаване на обема на течността, или въвеждането му според принципа на почасовата форсирана диуреза. С влошаването на неврологичните разстройства има нужда от лечение на хипертермия, мозъчен оток. Цялото лечение се извършва, като се вземат предвид степента и естеството на дехидратацията.

Инфузионната терапия на компенсирани или субкомпенсирани стадии на нарушения на периферния кръвен поток на фона на прекоматозната фаза на неврологичните заболявания започва с инфузия на нискомолекулни плазмени заместители, последвано от въвеждане на смес от концентриран разтвор на глюкоза (10% по-често) с инсулин (1 единица на 5 g глюкоза), калиеви препарати и витамини. Общото количество интравенозно приложена течност зависи от обстановката, в която се прилага лечението и дали детето може да пие. Въпреки това, лекарят трябва да изхожда от факта, че общото количество течност, което пациентът трябва да предпише през устата и интравенозно, не може да надвишава обема, който компенсира свързаната с възрастта дневна нужда от вода и количеството патологични загуби (повишено изпотяване по време на хипертермия, но без задух).

Терапията на компенсирани и субкомпенсирани нарушения на периферния кръвен поток на фона на кома трябва да бъде насочена предимно към елиминиране на церебрален оток-подуване.

Декомпенсацията на периферния кръвен поток изисква спешно възстановяване на BCC с едновременно нормализиране на реологичните свойства на кръвта. За тази цел на пациента се прилага реополиглюкин през първия час от лечението. След нормализиране на кръвното налягане се преминава към принципите на инфузионната терапия, които са характерни за субкомпенсирания стадий на периферните нарушения.

Инфузионната терапия трябва да зависи от естеството на водещия патологичен синдром. Най-големите трудности са лечението на пневмония с дихателна и сърдечна недостатъчност и чревна токсикоза.

При пневмония с преобладаване на респираторна и различна степен на сърдечна недостатъчност диурезата се стимулира с ограничен дневен обем течност. Трябва да се подчертае, че в тази ситуация осмодиуретиците са категорично противопоказани и трябва да се даде предпочитание на салуретиците (лазикс). Също така, за да се избегне повишена хипертония на белодробната циркулация и интерстициален оток, не трябва да се използват разтвори на албумин. По същата причина в острия период трябва да се внимава с реополиглюкин и още повече, колкото по-млада е възрастта на детето. Препоръчително е да започнете инфузионна терапия с нискомолекулни плазмени заместители с детоксикиращ ефект и хексозофосфат, последвано от преливане на смес от глюкоза-калий-инсулин. Общото количество течност при сърдечна недостатъчност I степен не трябва да надвишава възрастовата дневна нужда от вода; при II степен - половината от дневните нужди; при III степен - временно пълно ограничение до елиминиране на признаците на хипосистолия. Във всички случаи lasix се предписва редовно 2-3 пъти на ден.

Инфузионната терапия на чревната токсикоза се провежда, като се вземат предвид вида на дехидратацията и етапа на лечение.

Усложненията по време на инфузионната терапия могат да бъдат разделени на няколко групи:

1. Усложнения, свързани с обемно претоварване (периферен оток, белодробен оток).

2. Усложнения поради неадекватен състав на разтворите:
а) претоварване с натриеви соли, когато е предписано повече от 1,5 mmol / kg (периферен оток);
б) претоварване с волемични лекарства с еднократно инжектиране на повече от 15 ml / kg или интервал между 2 назначения по-малко от 6 часа;
в) хиперкалиемия с бързо въвеждане на разтвори на глюкоза-сол, с неправилна формулировка на допълнителни разтвори.

3. Усложнения, причинени от нарушение на толерантността към компонентите на инфузионната среда:
а) хипергликемия по време на периода на адаптиране към натоварването с хипертонични разтвори на глюкоза, с бърза скорост на инфузия, нарушено използване на глюкоза по време на прикрепване
септични усложнения;
б) некетонемична хиперосмоларна кома на фона на хипергликемия, осмотична диуреза;
в) хипогликемия с неравномерна инфузия на глюкоза, след като пациентът се е адаптирал към концентрирани разтвори на въглехидрати или с внезапно отмяна концентрирани разтвориглюкоза;
г) синдром на дефицит на есенциални мастни киселини (десквамативен дерматит, тромбоцитопения, хепаторенална недостатъчност) с въглехидратно-протеиново парентерално хранене с продължителност повече от 10-14 дни;
д) синдром на претоварване с мазнини при предписване на мастни емулсии на фона на метаболитна ацидоза, в доза над 4 g / (kg на ден) при недоносени бебета;
е) хиперамонемия при продължително приложение на хидролизати.

4. Усложнения при катетеризация на субклавиалната вена:
а) усложнения от пункцията на субклавиалната вена (кръвоизлив в околните тъкани, пункция на субклавиалната артерия, пневмоторакс, увреждане нервни стволове, увреждане на органите на шията, увреждане на гръдния лимфен канал, въздушна емболия);
б) усложнения, свързани с въвеждането на катетъра;
в) усложнения, причинени от инфекция.

Той влияе върху метаболитните процеси, транспортира различни хранителни вещества и разтворени газове до клетките на тялото.

Инфузионната терапия (ИТ) е съвременен метод на лечение, който се състои в осигуряване на тялото с липсващата вода, електролити, хранителни вещества и лекарства.

Използването на течности с различни физични и химични характеристики за ИТ ви позволява бързо да премахнете симптомите на патологични състояния и да възстановите нормалната течна вътрешна среда.

Инфузионната терапия е необходима, а понякога и единствената ефективна процедура за реанимация на пациенти в критично състояние.

В зависимост от това какви цели преследва ИТ, лекарите решават количествения и качествен състав на разтворите, въведени в човешкото тяло. Това взема предвид следните фактори:

• причина и степен на хиповолемия;
• възраст на пациента;
• придружаващи заболявания.

За определяне на състава и обема на инфузионната среда се вземат предвид следните показатели:

• степен на хемодилуция;
• разпределение на водната среда в тялото;
• смолярност на плазмата.

Видове инфузионна терапия според метода на приложение на разтворите:

• интравенозно (най-честа употреба);
• интраартериален (използва се, ако е необходимо лекарството да се приведе до фокуса на възпалението);
• вътрекостен (рядко се използва поради сложността и опасността на метода).

Инфузионната терапия ви позволява да разрешите следните проблеми:

• нормализира състава на циркулиращата кръв;
• възстановява обема на кръвта при загуба на кръв;
• поддържа нормална макро- и микроциркулация;
• насърчава елиминирането на токсични вещества;
• нормализира киселинно-алкалния, електролитен баланс;
• нормализира реологичните и хомеостатичните свойства на кръвта;
• с помощта на активни компоненти влияе върху тъканния метаболизъм;
• осигурява парентерално хранене;
• позволява продължително и равномерно инжектиране лекарства;
• нормализира имунитета.

Показания за използване на ИТ:

• всякакъв вид шок;
• заболяване на бъбреците;
• дехидратация на тялото и загуба на протеини поради повръщане или интензивна диария;
• тежки изгаряния;
• отказ от прием на течности;
• нарушение на съдържанието на основни йони;
• алкалоза и други отравяния;
• ацидоза;
• загуба на кръв;
• хиповолемия;

• белодробен оток;
• анурия;
• сърдечно-съдова недостатъчност.

1. Антишокови мерки. Провежда се 2-4 часа. На първия етап се въвеждат разтвори на натриев бикарбонат, албумин или плазмени заместители. Следва - физиологични разтвори. Задачи: възстановяване на задоволителни показатели на централната геодинамика. След възстановяването му се въвеждат безелектролитни разтвори (глюкоза).
2. Възстановяване на DVO. Продължава 24 часа, при тежка дехидратация до 3 дни. Използвайте разтвори на глюкоза, калиев хлорид, калций и магнезий. Калият се дава в малки количества и бавно. При неговия дефицит ИТ се провежда от няколко дни до седмица или повече.
3. Поддръжка на VEO. Продължава 2-4 дни или повече. ИТ се извършва равномерно през целия ден. Инжекционни разтвори: физиологични и колоидни. Ако ИТ не допринася за достатъчна детоксикация, тогава в терапевтичния комплекс се включва методът за екстракорпорално пречистване на кръвта.

При лечението на хиперхидратация се използват следните методи:

• ограничаване на въвеждането на сол и вода;
• използвайте диуретици;
• с помощта на плазмени заместители възстановява обема на циркулиращата кръв;
• извършват хемодиализа.

По време на ИТ са възможни грешки, състоящи се в неправилно съставена програма, оценка на обема на течностите, скоростта на приложение и т.н. Следователно, в хода на инфузионната терапия, нейният ефект непрекъснато се оценява.

• измерване на загубата на течности по време на повръщане, диария;
• 3 - 4 пъти на ден измервайте телесната температура и кръвното налягане;
• оценка на състоянието на пациента: цвят на кожата, устни, поведение;
• регулирайте обема и качествения състав на инфузията в зависимост от състоянието на пациента;
• спрете ИТ при влошаване.

Обемът на инфузионната терапия се определя чрез изчисляване на сумата от дневните нужди от течности, патологичните загуби и дефицити.

1. При температура околен свят 20 градуса по Целзий дневната нужда е 20 - 30 ml/kg. При повишаване на температурата на въздуха се добавя 1 ml / kg на 1 градус.
2. Патологичните загуби се измерват със следните показатели:
   • повишена телесна температура;
   • повръщане
   • диария
   • дихателна честота;
   • обемът на течността, отделена през дренажа, сондата и др.
3. Дехидратацията (дефицитът на течности) се определя от еластичността (тургора) на кожата, съдържанието на пикочния мехур; телесно тегло.

Показания за употреба и изчисляване на инфузионна терапия при деца

Инфузионната терапия е показана за деца с развитие на дехидратация на фона на следните патологии:

• Дехидратация поради нарушения на стомашно-чревния тракт (повръщане, диария):
  • отравяне;
  • чревни инфекции;
  • чревна инвагинация;
  • неинфекциозно заболяване на червата;
  • апендицит;
  • перитонит;
  • малабсорбция;
  • гастроентерит.
• Дехидратация без стомашно-чревни смущения:
  • тежки изгаряния;
  • висока температура;
  • диабетна кетоацидоза;
  • безвкусен диабет;
  • чревна непроходимост;
  • синдром на неадекватна секреция на ADH.
• В зависимост от това как загубата на електролити корелира със загубата на вода в момента на дехидратация, се определя колко тежко е състоянието на детето в момента.

  Състоянието се оценява по следните показатели:

  • количеството и състава на консумираната течност;
  • стойности на телесната температура;
  • продължителността на треската;
  • обем на повръщане и диария;
  • приемани лекарства;
  • патология, която причинява дехидратация.

Една често използвана процедура, когато детето е в критично състояние, е парентерална инфузия на течност. Поради факта, че когато детето е в тежко състояние, често възниква хиповолемия, инфузионната терапия в такива ситуации се извършва, като се използват следните компоненти:

• колоидни разтвори: инфукол, стабизол; рефортан;
• кристалоидни разтвори: дизол, тризол, рингер.

Изчисляването на инфузионната терапия при деца се извършва по формулата на Wallachi. От 100 условни единици се изважда произведението на числото 3 и възрастта на детето. Получената стойност в ml/kg е дневната нужда от течности за деца.

Обемът на инфузионната терапия е равен на сумата от 1,7 дневни нужди и патологични загуби. В този случай трябва да се вземе предвид дневната нужда на тялото (като се вземе предвид възрастта) в основните електролити: калий, натрий, магнезий, калций.

• При провеждане на инфузионна терапия при деца състоянието на детето се наблюдава особено внимателно;
• сърдечен ритъм;
• кръвно налягане;
• състояние на съзнанието;
• цвят и температура на кожата.

Разтвори за инфузионна терапия: кристалоидни, колоидни, кръвни продукти

Инфузионната терапия ви позволява да се справите с най-сложните патологии с високо качество и за кратко време. И съвременната медицина не може без него. ефективен методлечение, което е лесно за извършване с лесни за използване устройства.

Комплектът за инфузионна терапия се доставя със следните елементи:

• капкомер с течен филтър, пластмасова игла и капачка;
• ролкова скоба;
• конектор;
• инжекционна игла;
• място на инжектиране;
• въздушна метална игла;
• главна тръба;
• регулатор на потока на течността.

За да се избегне инфекция на пациента, комплектът за инфузионна терапия трябва да се стерилизира с етиленов оксид. Това лекарство напълно елиминира наличието на всякакви видове микроорганизми върху структурните елементи.

За ИТ се използват следните решения:

Колоидни разтвори за инфузионна терапия, действие.

• поради наличието на частици с голямо молекулно тегло, те почти не проникват в междуклетъчното пространство;
• бързо попълване на кръвния обем;
• стимулират кръвообращението във всички части на съдовото русло.

• плазма, стабилол, албумин (големи молекули);
• рефортан, перфторан; hemoches (средни молекули).

Кристалоидни разтвори за инфузионна терапия, действие:

• способен да проникне във всяка течност вътре в човек;
• лесно влизат в междуклетъчното пространство, балансират го;
• се различават по наличност при лечението, тъй като не са скъпи;
• може да се използва както за попълване на обема на течността в тялото, така и за подпомагане на неговите функции;
• физиологичните разтвори за инфузионна терапия имат недостатъка на бързото отделяне от тялото.

• глюкоза;
• реамберин, тризол, дизол, ацезол (всички препарати на базата на хлор и натрий).

Ако солевият разтвор за ИТ има ниско съдържание на сол, тогава такъв разтвор се нарича хипотоничен, а с високо - хипертоничен.

Препаратите за ИТ с органични киселини се приготвят на базата на физиологични разтвори: янтарна, оцетна и др.

• детоксикация на тялото;
• компенсира дефицита на тромбоцити, червени кръвни клетки;
• коригирайте течливостта и обема на циркулиращата кръв;
• при големи загуби на кръв е най-добре да се компенсира неговият дефицит;
• недостатък - може да предизвика алергии и отхвърляне.

• плазма;
• тромбоцитна маса;
• левкоцитна маса;
• еритроцитна маса;
• албумини.

Какви са усложненията на инфузионната терапия

При неточна диагноза на нарушения на водно-електролитната хомеостаза, неправилно компилиране на IT алгоритъма, нарушение на техниката на процедурата и в резултат на някои други фактори са възможни следните усложнения на инфузионната терапия:

• цианоза, барикардия, подуване на вените, белодробен и мозъчен оток, увреждане на целостта на съдовия ендотел (поради превишаване на количеството инжектирана течност или навлизане в нея с твърде висока скорост);
• синдром на масивно кръвопреливане: нарушение на белите дробове, бъбреците, черния дроб (поради въвеждането на донорска кръв през деня, което надвишава циркулиращата кръв с 40-5%);
• анафилактичен шок, нарушения на кръвообращението, хипертермия (отговор на тялото към ИТ);
• мастна и въздушна емболия, тромбофлебит, флеботромбоза (поради въвеждането на несъвместими лекарства, ниско рН, ниска температура);
• предозиране на вещества, прилагани с ИТ;
• увреждане на тъканите, хематоми (по време на катетеризация или пункция);
• сърдечна тампонада в резултат на миграция на фрагменти от катетър през съдовете;
• инфекциозно замърсяване в резултат на използване на нестерилни материали;
• реакция след трансфузия: хиперкалиемия и метаболитна ацидоза(поради преливане на кръв, несъвместима с кръвта на пациента).

Специалност: Оториноларинголог Трудов стаж: 29 години

Специалност: Аудиолог Опит: 7 години

Обем на инфузионна терапия

Изчисляването на количеството течност за парентерално приложение трябва да се основава на всяко отделно дете въз основа на следните показатели:

Физиологични нужди (Таблица 3.1).

Корекция на дефицита на течности в организма - изчисляването на дефицита се основава на клинични и лабораторни показатели.

Компенсация за допълнителни патологични загуби, които са разделени на 3 категории:

1) незабележима загуба на течност през кожата и белите дробове; увеличение с треска: за всеки 1 ° C - с 12%, което при преизчисляване означава увеличение на общия обем на течността средно с 10 ml / kg маса за всеки 1 ° C повишена температура (Таблица 3.2). Имайте предвид, че повишеното изпотяване по време на задух се коригира най-добре чрез адекватно овлажняване и затопляне на дихателната смес (микроклимат);

2) загуби от стомашно-чревния тракт (GIT); ако е невъзможно да се измерят обемите течност, които детето губи по време на повръщане, тези загуби се считат за 20 ml / kg на ден;

3) патологична секвестрация на течност в разширени чревни бримки.

Нека обърнем специално внимание на факта, че по време на инфузионна терапия винаги трябва да се стремим да предписваме на детето възможно най-голям обем течност per os; към парентералното му приложение се прибягва само когато

Бележки: 1. По време на инфузия разликата между нормата и патологията се попълва. 2. Когато телесната температура се повиши над 37 ° C, към изчисления обем се добавят 10 ml / kg за всеки градус.

липсата на такава възможност. Това важи особено за малките деца, когато е необходимо да се вземе решение за назначаването на инфузионна терапия за ексикоза с различна етиология (Таблица 1).

Като цяло трябва да се отбележи, че при определяне на обема на инфузионната терапия е необходимо да се състави програма за нейното използване. То трябва да се извършва на принципа „стъпка по стъпка“, като всеки етап не надвишава 6-8 часа и завършва с наблюдение ключови показатели. Първо, това трябва да бъде спешна корекция на нарушенията, например възстановяване на дефицита на BCC, възстановяване на дефицита на обема на течността, съдържанието на основни електролити, протеини и др. След това, ако е необходимо, инфузионната терапия се провежда в поддържащ режим с корекция на останалите нарушения на хомеостазата. Специфичните схеми зависят от вариантите на водещия патологичен синдром.

Методи за инфузионна терапия

Понастоящем единственият начин за прилагане на инфузионна терапия може да се счита за интравенозно приложение на различни разтвори. Понастоящем не се използват подкожни инжекции на течности, интраартериалните инжекции се използват само за специални показания, и вътрекостното приложение на различни лекарства и разтвори днес може да се използва само в спешни ситуации (по-специално по време на реанимация и невъзможността за интравенозно приложение на лекарства).

Най-често в педиатрията се използва пункция и катетеризация на периферни вени. За това обикновено се използват вените на лакътя и гърба на ръката. При новородени и деца под 1 година могат да се използват сафенозни вени на главата. Пункцията на вената се извършва с обикновена игла (в този случай има проблеми с нейната фиксация) или със специална игла тип „пеперуда“, която лесно се фиксира към кожата на детето.

По-често прибягват не до пункция, а до пункционна катетеризация на периферните вени. Изпълнението му беше значително опростено с появата на специални катетри, носени на иглата (Venflon, Brounyulya и др.). Тези катетри са изработени от специални термопластични материали, които практически не предизвикват реакции от съдовата стена, а съществуващите размери позволяват да бъдат въведени при деца от неонаталния период.

Изчисляване на обеми течности за инфузионна терапия;

Принципи на инфузионна рехидратираща терапия

Общи правила за съставяне на програма за инфузионна терапия

1. Колоидните разтвори съдържат натриеви соли и принадлежат към солните разтвори и техният обем трябва да се вземе предвид в общия обем на солните разтвори.

2. Общо колоидните разтвори не трябва да надвишават 1/3 от общия дневен обем течност за инфузионна терапия.

3. При малки деца съотношението на разтворите на глюкоза и соли е 2:1 или 1:1; в по-напреднала възраст количеството на физиологичните разтвори се увеличава (1:1 или 1:2).

3.1. Видът на дехидратацията влияе върху съотношението на разтворите на глюкоза и сол в състава на инфузионната среда.

4. Всички разтвори трябва да бъдат разделени на порции („капкомери“), чийто обем за глюкоза обикновено не надвишава ml / kg и 7-10 ml за колоидни и физиологични разтвори. Контейнерът за една капкова инжекция не трябва да съдържа повече от ¼ от обема течност, изчислен на ден. Повече от 3 капкови инжекцииден за прекарване на дете е нереалистично.

При инфузионна рехидратационна терапия се разграничават 4 етапа: 1. противошокови мерки (1-3 часа); 2. Компенсация на дефицит на извънклетъчна течност (1-2-3 дни); 3. поддържане на водно-електролитен баланс в условия на продължаващи патологични загуби (2-4 дни или повече); парентерално хранене (пълно или частично) или терапевтично ентерално хранене.

За да се поддържа състоянието на хомеостаза, е необходимо да се осигури баланс между течността, въведена в тялото, и течността, която тялото премахва под формата на урина, пот, изпражнения, с издишан въздух. Размерът и естеството на загубите варира в зависимост от естеството на заболяването.

Количеството течност, необходимо за компенсиране на физиологичните загуби на тялото при деца на различна възраст, не е еднакво.

Маса 1. 69.Свързани с възрастта нужди от течности и електролити за деца

Физиологичната нужда от натрий при кърмачета е 3-5 mmol/kg; при по-големи деца 2-3 mmol / kg;

Нуждата от калий е 1-3 mmol/kg;

Нуждата от магнезий е средно 0,1 mmol / kg.

Нуждата от течности и електролити, необходими за компенсиране на физиологичните загуби, може да се изчисли по няколко метода.

Дневната поддържаща течност (необходимостта от течност) може да се изчисли по няколко начина: 1) въз основа на телесната повърхност (има корелация между тези показатели); 2) енергиен метод (има връзка между енергийните нужди и телесното тегло). Минималната нужда от вода е ml/100 kcal; 3) според номограмата на Абърдийн (или таблици, направени въз основа на нея - таблица 1.69).

При някои патологични състояния загубата на вода и/или електролити може да се увеличи или намали значително.

Раздел. 1.70.Текущи патологични загуби. Състояния, които променят нуждата от течност

За да се покрие нуждата от течност, е необходимо да се вземе предвид физиологичната нужда от течност ml / m 2) или изчислена от таблиците (Таблица 1.69), или чрез енергийния метод и към тях да се добавят загубите на течности, идентифицирани при пациента .

Общи принципи за изчисляване на необходимата течност:

SF = FSF + LVO + FLU, където FF е изчислената дневна течност, FSF е дневната поддържаща течност, LVO е течността за компенсиране на дехидратацията, FLU е течността за компенсиране на текущите патологични загуби.

Правила за техниката на инфузионна терапия

Инфузионната терапия е метод на лечение, основан на въвеждането на различни лекарствени разтвори и препарати интравенозно или подкожно с цел нормализиране на водно-електролитния, киселинно-алкалния баланс на организма и коригиране или предотвратяване на патологични загуби в организма.

Всеки анестезиолог-реаниматор трябва да знае правилата за инфузионна терапия в отделението по анестезиология и реанимация, тъй като принципите на инфузионната терапия при интензивни пациенти не само се различават от инфузията в други отделения, но и я правят един от основните методи на лечение. при тежки условия.

Какво е инфузионна терапия

Концепцията за флуидна терапия в интензивното лечение включва не само парентерално приложение лекарстваза лечение на определена патология, а цяла система от общи ефекти върху тялото.

Инфузионната терапия е интравенозно парентерално приложение на лекарствени разтвори и препарати. Обемът на инфузия при пациенти в интензивно лечение може да достигне няколко литра на ден и зависи от целта на нейното назначаване.

В допълнение към инфузионната терапия съществува и концепцията за инфузионно-трансфузионна терапия - това е метод за контролиране на функциите на тялото чрез коригиране на обема и състава на кръвта, междуклетъчната и вътреклетъчната течност.

Инфузията често се прилага денонощно, така че е необходим непрекъснат интравенозен достъп. За тази цел пациентите се подлагат на централна венозна катетеризация или венезекция. В допълнение, критично болните пациенти винаги имат възможност за развитие на усложнения, които изискват спешна реанимация, така че надеждният, постоянен достъп е от съществено значение.

Цели, задачи

Инфузионната терапия може да се проведе в шок, остър панкреатит, изгаряния, алкохолна интоксикация- Причините са различни. Но каква е целта на инфузионната терапия? Основните му цели в интензивното лечение са:

• възстановяване на обема на циркулиращата кръв, което е необходимо за загуба на кръв, дехидратация, децентрализация на кръвообращението при шок и други патологични състояния;
• регулиране на киселинно-алкалния баланс и осмоларното кръвно налягане, има важно значение за предотвратяване на мозъчен оток при травматични мозъчни наранявания, инсулти;
• детоксикиращо лечение с форсирана диуреза, обикновено използвано при отравяне;
• осигуряване на нормална тъканна микроциркулация, тъй като това води до смущения във всички органи;
• нормализиране на кислородно-транспортната функция на кръвта, особено важна при загуба на кръв;
• възстановяване на сърдечния дебит и, следователно, работата на сърцето.

Има и други задачи, които тя си поставя. Това определя какво включва инфузионната терапия, какви разтвори се използват във всеки отделен случай.

Показания и противопоказания

Показанията за инфузионна терапия включват:

• всички видове шок (алергичен, инфекциозно-токсичен, хиповолемичен);
• загуба на телесна течност (кървене, дехидратация, изгаряния);
• загуба на минерални елементи и протеини (неконтролируемо повръщане, диария);
• нарушение на киселинно-алкалния баланс на кръвта (заболявания на бъбреците, черния дроб);
• отравяне (лекарства, алкохол, лекарства и други вещества).

Няма противопоказания за инфузионно-трансфузионна терапия.

Предотвратяването на усложненията на инфузионната терапия включва:

• своевременно идентифициране на противопоказания за прилагането му;
• правилно изчисляване на обема и препаратите за инфузионна терапия за възрастни и деца;
• постоянен мониторинг и коригиране на въвеждането на разтвори и лекарства;
• постоянно наблюдение на жизнените важни функциитяло (BP, сърдечна честота, отделяне на урина, загуба на кръв и други показатели).

Как се провежда

Алгоритъмът за провеждане на инфузионна терапия е следният:

• преглед и определяне на основните жизнени показатели на пациента, при необходимост - кардиопулмонална реанимация;
• катетеризация на централната вена, по-добре е незабавно да направите катетеризация на пикочния мехур, за да наблюдавате отделянето на течност от тялото, както и да поставите стомашна сонда (правило на три катетъра);
• определяне на количествения и качествен състав и започване на инфузия;
• допълнителни изследвания и анализи, те вече са направени на фона на текущото лечение; резултатите влияят върху неговия качествен и количествен състав.

Обем и препарати

За приложение се използват лекарства и средства за инфузионна терапия, класификацията на разтворите за интравенозно приложение показва целта на тяхното назначаване:

• кристалоидни физиологични разтвори за инфузионна терапия; помагат за запълване на дефицита на соли и вода, те включват физиологичен разтвор, разтвор на Рингер-Лок, хипертоничен разтвор на натриев хлорид, разтвор на глюкоза и други;
• колоидни разтвори; Това са вещества с високо и ниско молекулно тегло. Въвеждането им е показано за децентрализация на кръвообращението (Polyglukin, Reogluman), при нарушаване на тъканната микроциркулация (Reopoliglyukin), в случай на отравяне (Hemodez, Neocompensan);
• кръвни продукти (плазма, еритроцитна маса); показан при загуба на кръв, DIC синдром;
• разтвори, които регулират киселинно-алкалния баланс на тялото (разтвор на натриев бикарбонат);
• осмотични диуретици (манитол); използва се за предотвратяване на мозъчен оток при инсулт, травматично мозъчно увреждане. Въвеждането се извършва на фона на форсирана диуреза;
• разтвори за парентерално хранене.

Инфузионната терапия в реанимацията е основният метод за лечение на реанимационни пациенти, нейното пълно прилагане. Позволява на пациента да излезе от тежко състояние, след което може да продължи по-нататъшно лечение и рехабилитация в други отделения.

Свързани въпроси

Задайте въпрос Отказ

Видове анестезия

Видове анестезия

Допълнително

Най-често операцията е оправдан риск, но последствията от нея могат да бъдат непредвидими. И не винаги става дума за...

Бронхиалната астма е едно от хроничните респираторни заболявания, както и белодробният емфизем и пневмосклерозата. Но за разлика от…

Коникотомията (крикоконикотомия) е операция, която се извършва при нарушаване на проходимостта на горните дихателни пътища и необходимостта да се осигури доставката на кислород към тях. Забранено е …

Инфузионната терапия е метод на лечение, основан на въвеждането на различни лекарствени разтвори и препарати интравенозно или подкожно, за да се ...

Хирургията винаги изисква анестезия. Медикаментозният сън ви позволява да лишите човек болка, намалява рефлексната активност, предизвиква мускулна релаксация, блокира предаването ...

Реанимацията на новородени и провеждането на трахеална интубация при дете изисква специално внимание и професионален подход. В първите минути от живота на детето...

ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

Инфузионната терапия (ИТ) е едно от основните лечения за различни критични състояния. Основните показания за инфузионна терапия са възстановяването или поддържането на основните параметри на хомеостазата в случаите, когато пероралното приложение на течности, хранене и лекарства е недостатъчно, невъзможно или неефективно.

Задачи на инфузионната терапия (като правило инфузионната терапия решава няколко наведнъж):

Премахване на волемични разстройства от дефицитен тип;

Премахване на нарушения на водно-електролитния метаболизъм;

Корекция на метаболитни нарушения;

Промени в някои свойства на кръвта (коагулация, реология);

Осигуряване на тялото с пластмасови и енергийни субстрати;

Осигуряване на продължително и равномерно приложение на лекарствата.

За да разрешите тези проблеми, е необходимо предварително да определите:

Количеството течност за парентерално приложение;

Качествен състав на инфузионни разтвори;

Терапевтична програма, последователност и скорост на приложение на инфузионни разтвори;

Метод за наблюдение на инфузионната терапия.

Винаги е необходимо да се стремите да прилагате възможно най-голям обем течност на детето reg 05 и да предписвате инфузионна терапия само ако това не е възможно. Това е особено важно, когато трябва да се вземе решение дали да се предпише инфузионна терапия за ексикоза (Таблици 15-23) при малки деца.

(100 за GI недостатъчност)

обем на инфузията. Изчисляването на количеството течност, предписано за парентерално приложение, трябва да се основава на следните показатели за всяко отделно дете:

Физиологични нужди (табл. 15-24) или добре познатата номограма, предложена от Абърдийн;

Недостиг на течности в организма (изчислен въз основа на клинични и лабораторни данни);

Допълнителни патологични загуби:

О незабележими загуби на течност през кожата и белите дробове - увеличаване с 12% с повишаване на телесната температура с 1 ° C, което, изчислено, означава увеличение на общия обем на течността средно с 10 ml / kg тегло (Таблици 15-25); o загуба от стомашно-чревния тракт - при невъзможност да се измери обемът на течността, която детето губи с повръщане, тези загуби се считат за 20 ml / kg телесно тегло на ден;

o - патологична секвестрация на течност в разширени чревни бримки.

С инфузия разликата между нормата и патологията се попълва.

При повишаване на телесната температура над 37 ° C, добавете 10 ml / kg към изчисления обем за всеки един градус.

ИТ трябва да се провежда поетапно, като всеки етап трябва да продължи не повече от 6-8 часа и да завърши с контрол на най-важните показатели.

Първо се извършва спешна корекция на нарушенията на кръвообращението: възстановява се BCC, съдържанието на най-важните електролити (Таблици 15-26), протеин и др.

След това преминават към поддържащ ИТ режим с корекция на останалите нарушения в хомеостазата. Конкретните схеми зависят от водещия патологичен синдром.

Начини на приложение на инфузионни разтвори. Не се използва подкожно приложение на течности. Интраартериалното инжектиране се използва само при специални показания. Вътрекостното приложение на различни лекарства и разтвори може да се използва само в спешни ситуации, по-специално когато е невъзможно бързо да се осигури достъп до венозното легло, например в процеса на сърдечно-белодробна реанимация.

Разтворите, използвани за инфузионна терапия, могат условно да бъдат разделени на три групи: колоидни, кристалоидни и глюкозни разтвори.

Колоидните разтвори са протеинови и синтетични наркотицина базата на декстран, желатин и хидроксиетил нишесте. Техният физиологичен ефект се основава на повишаване на КОД на вътресъдовата течност и в резултат на това задържане на част от водата в съдовото русло.

Основните цели на заместването на обема на течности с колоидни препарати са:

Увеличаване на вътресъдовия обем (волемичен ефект);

Поддържане на стабилна хемодинамика;

Подобряване на реологичните свойства (течливост) на кръвта;

Свързване, неутрализиране и екскреция на токсини с урината чрез нискомолекулни фракции колоидни разтвори(детоксикиращ ефект);

Поддържане на адекватна перфузия на вътрешните органи.

При всичко това е желателно лекарствата да не влияят на хемостазата и да нямат токсичен ефект върху черния дроб и бъбреците (което се случва, когато колоидите проникват от кръвния поток в ретикулоендотелната система).

Характеристиките на действието на отделните колоидни препарати, по-специално волемичният ефект и неговата продължителност, се дължат предимно на относителното молекулно тегло и структурата на молекулите.

Албуминът се използва под формата на 5, 10 и 20% разтвор. Волемичният ефект се дължи на привличането на течност от интерстициума в съдовото легло поради повишаване на онкотичното налягане. Смята се, че 1 g албумин свързва около 20 ml вода, осигурявайки до 85% от онкотичното кръвно налягане. Албуминът се предписва в размер на 0,5-1,0 g / (kgxден), като по този начин се прилагат 5-10 ml / kg 10% разтвор на албумин на ден.

Желатин - 8% разтвор на частично хидролизиран хранителен желатин, получен от колаген от животинска тъкан. Понастоящем този плазмен експандер също се използва много рядко в интензивното лечение на деца, което е свързано както с ограничаването на неговия обемен ефект, така и с отрицателния ефект върху системата за хемокоагулация.

Полиглюкин * - 6% разтвор на декстран със средно молекулно тегло. Поради способността да предизвиква агрегация на кръвни клетки, нарушения на микроциркулацията и развитие на DIC, лекарството рядко се използва в педиатричната практика.

Реополиглюкин * - 10% разтвор на декстран с ниско молекулно тегло. Има изразен волемичен ефект - 1 g реополиглюкин свързва около 35 ml вода. Лекарството има умерено изразен детоксикиращ ефект, има директен дезагрегационен ефект, влияе върху реологията на кръвта и подобрява микроциркулацията. Дългосрочният опит с реополиглюкин обаче показва, че той инхибира адхезията на тромбоцитите, осигурявайки хипокоагулантен ефект. Лекарството се натрупва в съдовото легло и може да повиши плазмения вискозитет, да повлияе отрицателно на имунокомпетентните клетки и да има пряк увреждащ ефект върху мрежата от белодробни капиляри и бъбречни тубули. В резултат на това реополиглюкин има доста тесен терапевтичен прозорец - максималната дневна доза е не повече от 15 ml / kg телесно тегло на детето.

Хидроксиетил нишестетата имат редица предимства в сравнение с кръвните продукти: не е необходимо да се избира лекарство според групови антигени, пациентите понасят добре тези лекарства, страничните ефекти и анафилактичните реакции са редки, рискът от предаване на инфекциозни заболявания е нисък, цената е сравнително ниска и има възможност за създаване и дългосрочно съхранение на запаси. Всичко това дава възможност за драстично намаляване на показанията за предписване на кръвни продукти.

o Сред препаратите от тази серия най-голям интерес представляват второто поколение хидроксиетил нишесте инфукол GEKA 6 и 10%, първото от хидроксиетил нишестето, регистрирано в Русия за употреба при деца. Това е изотоничен разтвор, получен от картофено нишесте с молекулно тегло 200 000 Da. Има изразен волемичен ефект, който продължава 4-6 ч. Подобрява реологичните свойства на кръвта, намалява вискозитета на плазмата, намалява агрегацията на тромбоцитите и еритроцитите. Най-важното свойство на инфукол HES* е почти пълната липса на ефект върху параметрите на хемокоагулацията. Лекарството не показва имунотоксично действие. Инхибира ефекта на "капилярно изтичане". Сходството на структурата на хидроксиетил нишестето със структурата на гликогена обяснява добрата поносимост на лекарството. В тази връзка, инфукол HES * може да се предписва на деца в доста големи дози без странични ефекти. Инфукол ХЕС* 6% се предписва средно 15 ml/(kgxден), въпреки че максимално допустимата доза, включително за новородени, е 33 ml/(kgxден). Infucol HES * 10% се предписва при средна доза от 10 ml / (kgxден), максимално допустимата - до 20 ml / (kgxday).

o Наскоро стана възможно използването на хидроксиетил нишесте волювен*, което се получава от амилопектин, при деца. Това е хидроксиетил нишесте

III поколение; молекулното му тегло е да. Показанията за употребата му в педиатрията са подобни на тези за HES инфукол.

Кристалоидните разтвори са водни разтвори, съдържащи жизненоважни йони. Те се различават един от друг по качествения състав на електролитите и тяхното количествено съотношение.

Кристалоидните разтвори, за разлика от колоидите, след въвеждане в съдовото легло го напускат доста бързо - в рамките на 10 минути 75-80% от инфузирания обем се премества в интерстициалното пространство. Следователно, ако тези разтвори се използват за коригиране на хиповолемия, е необходимо прилагането на физиологични разтвори в обем 4-5 пъти по-голям от дефицита на BCC. Това може да доведе до увеличаване на интерстициалния оток, извънклетъчна свръххидратация и увеличаване на вътресъдовата вода в белите дробове. Тези фактори трябва да се вземат предвид при предписване на кристалоиди. Те се предписват по 10 ml / kg в еднократна доза, а дневното количество се определя по остатъчен принцип, минус други инфузионни средства.

Разтворът на натриев хлорид (0,9%), така нареченият физиологичен разтвор, е най-широко използваният кристалоид. Изотоничен разтвор (осмоларност 290 mosm/l) е универсален разтворител за по-голямата част от лекарствата. Ако съдържанието на Na в разтвора е физиологично, тогава съдържанието на С1 (154 mmol / l) е значително по-високо, отколкото в кръвната плазма (до 110 mmol / l), следователно, при инфузия на физиологичен разтвор в значителни количества, хиперхлоремия може да се появи ацидоза.

В допълнение към поддържането на баланса на течностите, кристалоидните разтвори се използват широко и за коригиране на електролитни нарушения, въпреки че за това се използват специални разтвори в случай на значителни нарушения.

5% разтвор на глюкоза. Трябва да се има предвид, че след интравенозно приложение лекарството почти веднага напуска съдовото легло, така че по-голямата част от него навлиза в клетката през полупропусклива мембрана. Ето защо 5% разтвор на глюкоза е основното средство за вътреклетъчна дехидратация. От друга страна, прекомерното приложение на този разтвор може да доведе до хипотонична свръххидратация, така че обикновено се използва заедно с кристалоидни разтвори.

10% разтвор на глюкоза - хипертоничен разтвор (осмоларитет 590 mOsm / l). Има някои волемични свойства, лек детоксикиращ и диуретичен ефект.

През последните десетилетия идеологията на ITT се промени до голяма степен. Тези промени са свързани с показания за предписване на кръвни продукти. Трансфузията на донорски кръвни компоненти се счита за трансплантационна операция.

Досега кръвните продукти - FFP и албумин - се използват необосновано широко в интензивното лечение на деца.

Съвременното отношение към трансфузията на FFP се състои в използването му според строги показания, по-специално само в случай на значителна коагулопатия за възстановяване на плазмените коагулационни фактори.

FFP не трябва да се разглежда като плазмен заместител и източник на протеини.

Въвеждането на албуминови разтвори при деца е показано с намаляване на съдържанието в кръвния серум: албумин - по-малко от 25 g / l и общ протеин - по-малко от 50 g / l.

ПРОГРАМА ЗА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

Програмата по ИТ предвижда три основни периода: лечение на спешни нарушения, предимно на централната и периферна хемодинамика; корекция на други нарушения на поддържането на живота; поддържаща терапия. Конкретното изпълнение на програмата и продължителността на всеки период зависи от водещите патологични синдроми.

В момента основният метод на инфузионна терапия е контролираната хемодилуция. Извършва се под контрола на хематокрита, допустимо е да се намали до 30%. Нормативни показателиза деца са дадени в табл. 15-27.

При предписване на лекарства за инфузия при деца е важно да се вземе предвид съотношението между разтвори, съдържащи натрий (повечето колоиди и кристалоиди) и глюкозни разтвори, за да се избегне хипернатриемия.

Съотношението на разтворите, съдържащи натрий, трябва да бъде:

При деца под 6 месеца не повече от 30-40% от общата инфузия на ден;

При деца над 6 месеца - 50%.

Останалото се състои от глюкоза.

При изготвяне на програма за инфузионна терапия трябва да се определи необходимия режим на възстановяване. Е.К. Tsybulkin (1984) идентифицира три основни режима: дехидратация; нормална хидратация; хиперхидратация. Основата за контролиране на количеството приложена течност е почасовата диуреза (която изисква катетеризация на пикочния мехур). В този случай инфузионната терапия се подписва на час.

В режим на дехидратация (претоварване на тялото с течности, типични състояния са заплахата от развитие на мозъчен оток, тежка пневмония, сърдечна недостатъчност със заплаха от развитие на белодробен оток, остра бъбречна недостатъчност в стадия на олигурия / анурия), всеки час Количеството инжектирана течност е равно на обема на урината, отделена от детето през предходния час. В този случай детето няма да бъде "претоварено" с течност, тъй като се образува разлика между диурезата и обема на инфузията поради загубите на пот. Важна част от терапията при дехидратиращ режим е използването на диуретици.

При нормалния режим на хидратация на всеки час детето трябва да получава обем течност, равен на диурезата през предходния час плюс обема на загубите с изпотяване (вижте таблици 15-25).

В режим на хиперхидратация, когато детето е дехидратирано, до количеството течност, изчислено като при нормална хидратация, се определят допълнителни нужди, като се вземе предвид хематокритът на детето:

GTB - GTY тегло (кг) тегло (кг)

където V (l/kg) е обемът на течността в литри, VtN е нормалният Gt (вижте Таблици 15-27), GtB е Gt на пациента.

Например, когато изчисляваме за 5-годишно дете с тегло 20 kg и хематокрит 47 (GmN = 37), получаваме: = 10; = 63; 10:63 = 0,158; 20 кг: 5 = 4; 0,158 х 4 \u003d 0,635 литра. Това е допълнителният обем течност за отстраняване на дефицита. Може да се увеличи, за да се създаде контролирана хемодилуция.

В зависимост от решаването на приоритетните задачи се определя редът на прилагане на инфузионни разтвори.

В случай на хемодинамични нарушения обикновено започват с колоиди с по-нататъшен преход към глюкозо-солеви разтвори.

В случаите, когато е необходимо първо да се елиминират нарушенията на водно-електролитния метаболизъм, кристалоидите могат да се използват като изходни разтвори.

При лечение на хипокалиемия максималната концентрация на калий в инфузията не трябва да надвишава 1%, а скоростта на приложение на калий не трябва да надвишава 0,5 mmol/(kghh). Инфузията трябва да се извършва в разтвор на глюкоза, което улеснява проникването на калий в клетката. Калият може да се прилага под формата на инфузия само при липса на олигурия.

Важно място при провеждането на инфузионна терапия е поддържането на оптимална скорост на приложение на течности. От особено значение е изборът на скоростта на приложение на течности при решаването на проблемите на първия етап - лечението на спешни разстройства. В същото време планираната скорост на инфузия за елиминиране на спешни нарушения трябва да се оценява всеки час, за да се избегнат сериозни усложнения под формата на сърдечна недостатъчност, белодробен оток и други усложнения.

КОНТРОЛ НА ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ

Контролът върху адекватността на инфузионната терапия трябва да се извършва въз основа на данни от цялостна динамична клинична, инструментална и лабораторна характеристика на състоянието на пациента.

Клиничните критерии се основават на динамиката на симптомите на дехидратация или претоварване с течности, неврологични разстройства: суха кожа и лигавици или пастозност и оток, състоянието на капилярите на нокътното легло на горната и долни крайниции т.н.

Измерването на почасова диуреза е задължително (Таблици 15-28, 15-29), особено в първите часове при коригиране на тежки нарушения. Това дава възможност за инфузионна терапия в различни режими: дехидратация, нормохидратация и хиперхидратация.

Необходимо е да се контролира балансът на течността, получена от детето под формата на инфузия и reg 05, както и обемът на течността, загубена с урина, изпражнения и повръщане. Измерването на водния баланс трябва да се наблюдава през целия период на инфузионна терапия.

След отстраняване на спешните нарушения и преминаване към поддържащ режим, уринарният катетър може да бъде отстранен, но измерването на дневната диуреза остава задължително - при малки деца може да се следи чрез претегляне на пелени. За да се оцени общото забавяне или загуба на течност, е желателно пациентът да се претегля 2 пъти на ден.

При заплахата от опасно претоварване на дете с течност с развитието на AHF е показано:

Провеждане на стрес тест и задължително динамично измерване на CVP;

За контрол на хемодинамиката е необходимо да се съсредоточите върху следните показатели: цвят и температура на кожата (желателно е да се измери разликата между кожна и централна температура), неинвазивно измерване на кръвно налягане, сърдечна честота и 5^;

Съвременният стандарт за наблюдение с цел оптимизиране на инфузионното натоварване по време на периоперативния период е постоянното проследяване на ударния обем на сърцето с постигането на максималните му стойности по време на такава терапия. За тази цел се използва езофагеална доплерова сонда.

Между лабораторни методина първо място е динамичното измерване на хематокрита. Поне веднъж на ден е необходимо да се измерва концентрацията в кръвта на най-важните йони (Na*, K\C1

Ca2), общ протеин, урея, KOS параметри. Според показанията (при наличие на клинични и лабораторни признаци на заплаха за развитието на DIC) се извършва изследване на коагулограмата.

Золотарев Ю.В., Жидков Ю.Б. Инфузионна терапия за някои инфекциозни заболявания при деца. - Киров; Вятка, 1998. - 120 с.

Исаков Ю.Ф., Михелсон В.А., Щатнов М.К. Инфузионна терапия и парентерално хранене в детската хирургия. - М.: Медицина, 1985. - 288 с.

Лекманов А.У. Интраоперативна хемодилуция с разтвори на основата на хидроксиетил нишесте (инфукол HES) при деца Бюлетин за интензивна терапия. - 1999. - № 2. - С. 29-32.

Лекманов А.У., Михелсон В.А., Голдина О.А., Горбачевски Ю.В. Основна профилактика и лечение на кръвозагуба по време на операции при деца Бюлетин за интензивна терапия. - 2000. - № 3. - С. 41-49.

Маневич А.З. Детска анестезиология с елементи на реанимация и интензивно лечение. - М: Медицина, 1970. - 432 с.

Papayan A.V., Tsybulkin E.K. Остра токсикоза в ранна детска възраст. - Л .: Медицина, 1984.

Monon N.3., Mngo R. Plichs1, pi1xTona1, megabops aps! Bentleyo§1ca1 urrogg t sgshcapu sh syvygep // Resnagps Megshue Carre - 1997. - R..

Oe USHe A., Couaer1: $ M. B1ooc1 $aut§ t paesHaGps $urgery // Ac/apse$ t paesHaYc apae$1be-51a - Rap$, 1997. - Р..

Повече от половин век анестезиолозите по света използват формулата на Холидей и Сегар (1957) за изчисляване на обема на интраоперативната инфузионна терапия при деца. Препоръките за качествения състав се основават на електролитно-въглехидратния състав на кърмата: разтвор на глюкоза със съдържание на натрий 10-40 mmol/l.

Натрупаните доказателства показват, че рутинната употреба на такива тактики често води до хипонатриемия и/или хипергликемия, които причиняват неврологични дефицити при деца или могат да доведат до смърт Два фактора са основните причини за периоперативна хипонатриемия:

• предизвикано от стреса производство на антидиуретичен хормон, който намалява отделянето на свободна вода и
• въвеждането на хипотонични, значително различни от състава на извънклетъчната течност (ECF), разтвори, като източник на свободна вода.

Хипонатриемията може да предизвика мозъчен оток. Децата са предразположени към това усложнение поради анатомо-физиологичните особености на централната нервна система и ниската активност на KNaATPase. Съобщава се, че честотата на периоперативна хипонатриемия при деца достига 31%.

От друга страна, поради висока скоростметаболизма, децата са по-склонни към хипогликемия и съответно активиране на липолизата в периоперативния период. Постоянната хипогликемия, особено в неонаталния период, нарушава нервно-психическото развитие. Но интраоперативното приложение на 5% глюкоза често провокира хипергликемия, дължаща се на индуцирана от стрес инсулинова резистентност. Хипергликемията също уврежда незрелия мозък чрез натрупване на лактат и понижено вътреклетъчно pH.

Пълният отказ от употребата на разтвори, съдържащи глюкоза, причинява липолиза с образуването на кетонови тела и свободни мастни киселини. Липсата на търговски решения, които отговарят на такива изисквания, отдавна е едно от основните възпиращи фактори за промяна на качеството на инфузионния състав по време на операции при деца. Във връзка с горното, последните годинивъзгледът за интраоперативната флуидна терапия е преразгледан.

Целта на инфузионната терапия в интраоперативния период е да поддържа волемичния, електролитния и киселинно-алкалния статус, да осигури нормална тъканна перфузия, метаболизъм и доставка на кислород.

Деца, подложени на обширни и (или) продължителни хирургични интервенции, както и пациенти със съпътстващи заболявания, изискват назначаването на инфузионна терапия по време на хирургични операции, която се състои от три компонента:

• поддържаща (базисна) терапия - осигуряване на вода, електролити и глюкоза по време на периоперативно гладуване;
• рехидратация - корекция на съпътстващата хиповолемия и дехидратация;
• заместителна терапия - компенсиране на загубите на течности, произтичащи от изпарение от оперативната рана и дихателните пътища, кървене, хипертермия и загуби през стомашно-чревния тракт.

Интраоперативна основна инфузионна терапия

Основен разтвор за инфузионна терапия - оптимален състав

Целта на основната флуидна терапия е да отговори на нормалните нужди от течности, електролити и глюкоза по време на периоперативния период, когато детето е в пауза на гладуване и не му е позволено да яде или пие. Европейската консенсусна декларация за интраоперативна флуидна терапия при деца (2011) заключава, че разтворите за интраоперативна фонова инфузия при деца трябва да имат осмоларност и концентрация на натрий възможно най-близо до физиологичния диапазон на ECF, да съдържат 1,0-2,5% глюкоза и алкални буфери ( ацетат, лактат или малат).

В сравнение с предишните използвани хипотонични инфузионни разтвори с 5% глюкоза, използването на изотонични инфузионни разтвори води до намален риск от хипонатриемия с възможна церебрална недостатъчност, мозъчен оток и дихателна недостатъчност, а ниската концентрация на глюкоза (1,0-2,5%) намалява риск от интраоперативна хипергликемия.

Хиперхлоремичната ацидоза е по-рядко срещана, когато се използват инфузионни разтвори с по-ниски концентрации на хлорид и ацетат като прекурсор на бикарбонат в сравнение с 0,9% натриев хлорид ("физиологичен разтвор").

Определяне на скоростта (дозата) на основната инфузия при хирургични операции при деца

Редица обсервационни проучвания показват, че интраоперативната инфузия на балансиран изотоничен физиологичен разтвор с 1% глюкоза при средна скорост на инфузия от 10 ml/kg на час при новородени и деца под 4-годишна възраст води до стабилно кръвообращение, натрий, глюкоза и киселинно-базов баланс.състояние. Средната интраоперативна скорост на инфузия от 10 ml/kg на час е по-висока от поддържащата скорост, изчислена съгласно правилото 4-2-1 на Holliday, Segar или Oh.

Това просто изчисление на скоростта на инфузия взема предвид не само физиологичната нужда от течност, но и предоперативната и постоперативен период s гладуване (дефицит). Въпреки това, в случай на по-дълги операции и особено при деца със съпътстващ дефицит или излишък на течности, скоростта на инфузия на основния разтвор трябва да се коригира, за да отразява действителните загуби.

Важно е да запомните, че всички формули се използват за изчисляване на началния обем (началната точка) на инфузионната терапия, след което анестезиологът оценява отговора на пациента към предписаната инфузия и прави корекция.

Интраоперативна необходимост от разтвори, съдържащи глюкоза при деца

Въпреки многобройните проучвания по темата, точното изискване и дозировка на глюкозата не са определени. Следователно, за деца, интраоперативният мониторинг на гликемичния профил и корекцията на нивата на глюкозата, ако е необходимо, остават най-оптималният подход.

Повечето автори считат за необходимо да се прилагат разтвори, съдържащи глюкоза, при новородени по време на всякакви хирургични операции, както и при деца под 4-5 години по време на продължителни хирургични интервенции. Пациентите с висок риск от интраоперативна хипогликемия са тези, които са катаболни (напр. след продължително гладуване), с ниски запаси от гликоген (забавяне на растежа) или поради заболяване (напр. недоносени бебета, новородени с ниско теглотела, получаващи парентерално хранене с чернодробно заболяване).

При деца с висок риск от анестезия и по време на продължителни операции нивата на кръвната захар трябва да се измерват и коригират редовно, за да се осигури нормогликемия. Ако концентрацията на глюкоза в кръвта интраоперативно се повишава в рамките на нормалните стойности или остава стабилна на нивото на горната нормална стойност, това може да се счита за критерий за нейното достатъчно количество.

Периоперативният глюкозен дефицит в повечето случаи води до реакция на катаболизъм с нива на глюкоза в долния диапазон на нормалните стойности, освобождаване на кетонови тела и/или свободни мастни киселини и също е придружен от намаляване на стойността на BE (кетоацидоза).

Инфузията на глюкоза със скорост 3-6 mg / kg за 1 минута при такива пациенти позволява поддържане на нормогликемия. Най-добре се постига чрез използване на 1,0-2,5% разтвори на глюкоза, тъй като по-висока концентрация на разтвора може да доведе до хипергликемия. В случай на хипогликемия е необходимо да се увеличи обемът на инфузията или концентрацията на глюкоза (2,5-5,0%) в основния разтвор (6 ml 40% глюкоза в 250 ml физиологичен разтвор за инфузия повишават концентрацията на глюкоза с 1% ). При документирана хипогликемия за бърза корекция се прилага интравенозно болус от 2 ml / kg 10% разтвор на глюкоза.

При новородени трябва да се следва подобна тактика за определяне на качествения и количествения състав на основната интраоперативна инфузия. Доказано е, че трансфузията на хипотонични разтвори води до висока честота на хипонатриемия в неонаталния период, а използването на балансирани разтвори, съдържащи ацетат и 1% глюкоза с намалено съдържание на хлориди по време на операции осигурява стабилно хемодинамично състояние и референтни нива на натриево, глюкозно и киселинно-алкално състояние.

Кога не мога да предпиша инфузионна терапия по време на операция? Повечето деца, с изключение на новородени, подложени на леки операции (обрязване, възстановяване на херния и др.) или изследвания, изискващи анестезия (ЯМР, КТ и др.), възобновяват приема на вода и храна още в ранния следоперативен период и, като правило, не изискват флуидна терапия.

В същото време, за да се избегне хиповолемия, е необходимо да се сведат до минимум периодите на предоперативно и следоперативно гладуване в съответствие с настоящите препоръки и активно да се насърчават децата да пият бистри течности 2 часа преди началото на анестезията. Това ще позволи на деца, които се подлагат на много кратки хирургични процедури (по-малко от 1 час) и пият достатъчни количества, за да направят ненужна периоперативна интравенозна флуидна терапия.

Попълване на дефицита на течности

Преданестезично гладуване

Преданестезичният период на гладуване е времето между последното хранене или течност и началото на общата анестезия. Спазването на режима на преанестезично гладуване е необходимо за предотвратяване на регургитация, което не изключва последваща аспирация на стомашно съдържимо по време на въвеждаща анестезия, целия период на анестезия, излизане от анестезия и до възстановяване на съзнанието и ларингофарингеалните рефлекси.

Преанестезичното гладуване е предназначено да предотврати прекалено дългите интервали на гладуване, за да предотврати дискомфорт, дехидратация, хипогликемия и кетоацидоза. Препоръките се отнасят за перорално приложение медицински препаратии въглехидрати преди обща анестезия и да вземе предвид възможността за ранно възобновяване на приема на течности.

Препоръките са разработени на принципите на медицината, базирана на доказателства, въз основа на анализа на 7374 източника, представени в електронните бази данни Ovid, MEDLINE и Embase. За оценка на нивото на доказателства и класа на препоръките е използвана системата за класификация SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network scoring system) и е получено експертното мнение на водещи специализирани специалисти (за недоносени новородени).

Тези препоръки не са предназначени за пациенти със съпътстващи заболявания, които могат да повлияят на изпразването на стомаха - бременност (последен триместър и раждане), затлъстяване, захарен диабет, хиатална херния, гастроезофагеален рефлукс, езофагеална ахалазия, чревна обструкция, при пациенти със затруднени дихателни пътища, както и при оказване на спешна медицинска помощ.

Деца от 1 година до 18 години

• Пиене на бистри течности (вода, сокове без каша, плодови напитки без каша, чай или кафе без мляко) - 2 ml/kg, не повече от 100 ml - 2 часа преди обща анестезия
• Кърма за деца над 1 година - 6 часа преди обща анестезия
• Дъвки и близалки. !!! Не трябва да се насърчава преди елективна анестезия (анестезия) !!! – 2 часа преди обща анестезия

Доносени бебета и деца до 1 година

• Кърмене - 4 часа преди пълна упойка
• Млека за кърмачета и други видове млека - 6 часа преди пълна анестезия
• Прием на твърда храна – 6 часа преди обща анестезия

Недоносени новородени до 6 месеца(след 6 месеца или при достигане на телесно тегло от 2500 g, режимът на предупойково гладуване е същият като при доносени новородени и деца под 1 година)

• Пиене на бистри течности (вода, сокове без каша, детски чай) - 2 мл/кг - 2 часа преди обща анестезия
• При много недоносени деца с тегло при раждане до 1500 g и достигане на телесно тегло 2500 g - хранене с кърма и адаптирани смеси за недоносени деца (с префикс PRE) - 2 часа преди обща анестезия.
• Кърма и адаптирани храни за недоносени деца (с префикс PRE) – 4 часа преди обща анестезия
• Млека за кърмачета, други млека и допълващи храни – 6 часа преди обща анестезия

Медицински препарати

• Не се препоръчва за рутинна употреба антиациди, метоклопрамид или хистаминови рецепторни антагонисти тип II преди обща анестезия
• Лекарствени таблетки и прахчета – 6 часа преди обща анестезия
• Течни лекарства (включително сиропи) - 2 часа преди обща анестезия

Въглехидрати

• Пиене на богати на въглехидрати бистри течности (включително пациенти с диабет) - 2 ml/kg, не повече от 100 ml - 2 часа преди обща анестезия

Ентерално хранене чрез сонда

• Пациенти с ентерално хранене чрез сонда - Сондата трябва да бъде отворена 30 минути преди обща анестезия. Сондата трябва да се отстрани преди започване на анестезията.

Възобновяване на приема на чисти течности

• След планирана хирургична интервенция е разрешено възобновяване на приема на чисти течности по желание на пациента

Анестезия при спешни случаи

• Забавеното изпразване на стомаха при спешни случаи може да се дължи на болка, опиоиди или стомашно-чревна обструкция. Следователно забраната за прием на храна за тези пациенти никога няма да ги направи приготвени „на гладно и планирано“. Въздържането от прием на храна при спешни пациенти не може да осигури изпразване на стомаха и не трябва да забавя операцията

Бележки:

• Можете да позволите на дете под 1 година за комфортно "нехранително" сукане (нанесете върху изцедената гърда).
• Най-добрата бистра течност за дете е разредена избистрена ябълков сок, който съдържа повече въглехидрати (HCO3) и електролити от водата и чая, както и прозрачни компоти и плодови напитки без горски плодове.
• След операции, особено краткотрайни, при липса на клинични противопоказания трябва да се използва свободен режим на пиене, без период на глад

Как да определите степента на дефицит на течности, какви разтвори да използвате, за да попълните дефицита, как да изчислите дозата?

Предоперативният дефицит на течности може да бъде причинен от:

• недостатъчен прием на вода в организма на детето (продължително предоперативно гладуване) и/или поради
• повишени загуби (повръщане, диария).

В първия случай изчисляването на необходимия обем за запълване на дефицита се извършва чрез умножаване на часовата нужда от течност (правило 4-2-1) по броя на часовете предоперативно гладуване. Във втория случай е оптимално да се определи загубата на телесно тегло, причинена от заболяването (загуба на тегло = загуба на течности).

Ако не е известно точното тегло преди заболяването, оценката на степента на дехидратация се основава на клинични критерии за степента на дехидратация (1% дехидратация = 10 ml/kg загуба на течности). Оптималният подход е, когато дефицитът на течности се попълни преди началото на анестезията.

Furman et al., разработиха стратегия за заместване на течности, при която половината от изчисления дефицит (½ дефицит) се замества през първия час от операцията, а останалата половина през следващите 2 часа (¼ дефицит през 2-рия час от операцията + ¼ дефицит на 3-ия час на работа). Идеята за „дефицит“ се оспорва, тъй като много предоперативни деца не изпитват проблеми с недостига на вода поради по-либералния подход към гладуването.

При деца с нестабилна хемодинамика на фона на дехидратация приоритет се дава на бързото възстановяване на волемичния статус. За целта се използват многократни (по-често до 3 пъти) болусни инжекции на балансирани електролитни разтвори без глюкоза в обем 10-20 ml/kg до постигане на желания ефект.

При новородени е оптимално да се използва флуидна терапия по време на периода на предоперативно гладуване и коригиране на дефицита на течности по време на предоперативната подготовка. Болусното приложение на балансирани солни разтвори трябва да се извършва в обем от 5-10 ml / kg за 15-30 минути, особено при недоносени бебета.

Компенсация за текущи загуби

Текущите интраоперативни загуби включват загуба на кръв и допълнителни загуби (напр. от стомашно-чревния тракт). Понастоящем се поставя под въпрос наличието на „третото пространство” и отчитането на интраоперативни загуби в „третото пространство”. Най-много се подценяват интраоперативните загуби обща каузасърдечен арест по време на операции при деца.

Избор на разтвор и определяне на дозата

Класическият подход за отчитане на текущите загуби за планиране на инфузионна терапия при "отворени" операции варира в зависимост от вида на хирургичното увреждане: при нискотравматични операции загубите са 1-2 ml/kg на час, гръдни операции - 4-7 ml/kg на час, коремни операции - 6-10 ml/kg на час. При новородени с некротизиращ ентероколит загубите могат да достигнат до 50 ml / kg течност на час.

При деца с нестабилност на кръвообращението поради загуба на кръв, на първо място, е необходимо бързо да се нормализира обемът на циркулиращата кръв (CBV). С намаляване на BCC интерстициална течностсе премества в съдовото легло, компенсирайки загубите. Трябва да се помни, че при децата понижаването на кръвното налягане е най-много късен знакс хиповолемия.

Дебатът относно избора на колоиди-кристалоиди продължава и до днес. Практическата стратегия е да се приложи болус от 10-20 ml/kg балансиран електролитен разтвор, последван от хемодинамична оценка за попълване на телесната ECF и обема на кръвта. Предвижда се също повторно въвеждане на течност, ако не се получи положителен отговор от първия болус или се очаква развитие на персистираща хиповолемия.

При значителни интраоперативни загуби, обилното приложение на физиологични разтвори води до претоварване с течности на интерстициалното пространство и прекомерна хемодилуция, с намалено доставяне на кислород и повишен риск следоперативни усложнения. Трябва да се отбележи, че дори прекомерната трансфузия на балансирани електролитни разтвори по време на операция при деца по-малко нарушава осмоларитета и киселинно-алкалното състояние в сравнение с хипотоничните разтвори или физиологичен разтвор, тъй като е най-съобразен със състава на ЛЗ.

За големи интервенции, колоидите трябва да се считат за по-полезни за стабилизиране на интраваскуларния обем, ако няма ефект върху многократни болуси на кристалоиди или трябва да се идентифицира друга патофизиологична причина за хемодинамична нестабилност, различна от хиповолемия. Използването на кръвни компоненти само за обемно заместване (не за корекция на анемия и коагулация) като алтернатива на колоидни препарати е неприемливо.

При определяне на качествения състав на компенсацията за загуба на кръв трябва да се съсредоточи върху максимално допустимия обем на загуба на кръв (MDOK):

MDOC \u003d маса (kg) × bcc (ml / kg) × (Htin - Htndg) / Ht ср.

• BCC е обемът на циркулиращата кръв,
• Hti е началният хематокрит на пациента,
• Htndg - най-ниският допустим хематокрит,
• Ht average - средна стойност от Htout и Htndg

Обемът на циркулиращата кръв при деца

• Недоносени новородени - 80-100 ml / kg
• Доносени новородени - 80-90 ml / kg
• От 3 месеца до 1 година - 75-80 ml / kg
• От 1 година до 6 години - 70-75 ml / kg
• Над 6 години - 65-70 ml / kg

Загуба на кръв, по-малка от ⅔ MDOC, се компенсира от кристалоидни разтвори, загуба на кръв от ⅔ MDOC до MDOC се компенсира от колоидни препарати, загуба на кръв, равна или по-голяма от MDOC, се компенсира от кръвни съставки.

За новородени и деца от първата година от живота, инфузионната терапия по време на операция се извършва със задължително използване на дозатори за спринцовки, за да се предотврати прекомерното приложение на течности. Препоръчва се използването на две помпи: едната за основна инфузия, другата за заместване на течности.

Показания за назначаване на колоидни лекарства. Какъв колоид? Изчисляване на дозата

В интраоперативния период колоидните разтвори се използват само като лекарства от втора линия след две или три инжекции на балансирани електролитни разтвори и липса на клиничен ефект. Когато се предписват колоидни лекарства, трябва да се има предвид по-голямата честота на страничните ефекти под формата на алергии, бъбречна дисфункция и ефекти върху системата за хемостаза. Прекомерната употреба на колоиди води до хиперволемия с увреждане на съдовия ендотел и дилуционна коагулопатия.

При остра и/или продължаваща кръвозагуба над 10% от BCC се използват препарати на основата на желатин или синтетични колоиди (хидроксиетилнишестета). Съществени разликиняма клиничен ефект между естествени и синтетични колоидни разтвори.

Изключително важно е да се отбележи, че от януари 2018 г. е преустановено използването на разтвори на базата на хидроксиетил нишесте в клиниките на европейските страни поради високи рискове от усложнения. Трябва да се подчертае, че назначаването на разтвори на хидроксиетил нишесте при деца в Руската федерация не се препоръчва (писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 20-3 / 41 от 16.01.2017 г.).

При предписване на плазмени експандери трябва да се даде предпочитание на колоидни разтвори на базата на желатин или нискомолекулни разтвори на хидроксиетилнишестета (Mr = 130 kDa) със степен на заместване 0,4. Волемичният ефект на съвременните лекарства, базирани както на желатин, така и на хидроксиетил нишесте, е 100%, докато средната продължителност на волемичния ефект е 3-4 часа -30 минути до постигане на клиничен ефект.

Използването на разтвори на базата на хидроксиетил нишесте (HES) за корекция на хиповолемия на фона на остра загуба на кръв е показано само в случаите, когато монотерапията с кристалоиди се счита за недостатъчно ефективна. Препоръчителната начална доза на 6% разтвори на базата на хидроксиетил нишесте е 10-15 ml/kg. Максималната дневна доза е 30 ml/kg.

Противопоказания за назначаване на разтвори на базата на хидроксиетилнишестета са бъбречна недостатъчност или бъбречна заместителна терапия, сепсис, изгаряния, тежка коагулопатия, продължаващо вътречерепно или интрацеребрално кървене, хиперхидратация, белодробен оток, дехидратация, тежка хипернатремия или тежка хиперхлоремия, тежка чернодробна недостатъчност, свръхчувствителност към компонентите на лекарството (писмо на Министерството на здравеопазването на Руската федерация № 20-3 / 41 от 16.01.2017 г.).

Ефикасността и безопасността на употребата на лекарства на базата на хидроксиетил нишесте при новородени все още не е доказана, така че употребата им трябва да се избягва. При висок риск от развитие на нежелани реакции необходимостта от употребата на колоидни разтвори при деца трябва да бъде внимателно оценена и обоснована.

Според някои доклади разтвор на албумин (обикновено 5%) може да бъде за предпочитане при доносени и недоносени новородени и деца от първата година от живота.

В случай на оправдано кръвопреливане (суспензия от еритроцити, прясно замразена плазма - FFP), назначаването на хемодинамични кръвни заместители също трябва да бъде сведено до минимум.

Интраоперативно преливане на кръвни съставки

Има все повече доказателства, че либералната политика по отношение на трансфузията на кръвни съставки води до увеличаване на броя на усложненията при децата. Следователно употребата на кръвни продукти трябва да бъде намалена чрез предоперативна оптимизация на параметрите, използване на методи за запазване на кръвта по време на операция и стриктен подход към показанията и провеждането на интраоперативни кръвопреливания.

Кръвни съставки, съдържащи еритроцити (ESCC)

Общи разпоредби:

• Преливането на еритроцитни компоненти трябва да започне не по-късно от 2 часа след изваждането на компонента от хладилното оборудване и затоплянето му до 37 ° C.
• На всички етапи от прехвърлянето на трансфузионната среда нейното местоположение трябва да бъде записано в дневниците.
• Във всички случаи на планово кръвопреливане се провеждат изследвания за индивидуална и групова съвместимост.
• Биологичен тест се извършва дори в случай на спешно преливане на компонента.

Биологичният тест при деца на възраст над една година се извършва чрез еднократно преливане на 10 ml донорска кръв и (или) нейните компоненти със скорост 2-3 ml (40-60 капки) за 1 минута. След това трансфузията се спира и състоянието на реципиента се наблюдава в продължение на 3 минути. Ако през този период се появят клинични симптоми (втрисане, болки в гърба, усещане за топлина и стягане в гърдите, главоболие, гадене или повръщане), трансфузията незабавно се спира.

Биологичният тест при новородени и деца под една година се състои в трикратно въвеждане на донорска кръв и (или) нейните компоненти, последвано от наблюдение на състоянието на реципиента в продължение на 3-5 минути със затворена система за кръвопреливане. Обемът на прилагания компонент за деца под 1 година е 1-2 ml. При липса на реакции и усложнения трансфузията на компонентите продължава.

еритроцитна маса- компонент, получен след отстраняване на част от плазмата от кръвта. Хематокритът е 65-75%. Дозата съдържа всички еритроцити, налични в първоначалната кръвна доза, повечето от левкоцитите и различен брой тромбоцити, в зависимост от метода на центрофугиране. Всяка доза трябва да съдържа най-малко 45 g хемоглобин.

Еритроцитна маса без левкоцитен слой- компонент, получен от кръвта след отстраняване на част от плазмата и левкоцитния слой. Хематокритът е 65-75%. Дозата съдържа всички червени кръвни клетки; съдържанието на левкоцити е по-малко от 1,2 × 10x9 / l, тромбоцитите - по-малко от 10 × 10x9 / l.

Еритроцитна суспензия- компонент, изолиран от кръвта чрез центрофугиране и отстраняване на плазмата, последвано от добавяне на разтвор със субстрати на енергийния метаболизъм към утайката. Допуска се хематокрит от 50%. Всяка доза трябва да съдържа 45 g хемоглобин. Съдържа всички еритроцити от първоначалната кръвна доза, по-голямата част от левкоцитите (2,5-3,0 x 10x9 / l) и различен брой тромбоцити, в зависимост от метода на центрофугиране.

Еритроцитна суспензия, филтрирана- компонент, изолиран от кръвта чрез центрофугиране и отстраняване на плазмата и левкоцитния слой, последвано от добавяне на разтвор със субстрати на енергийния метаболизъм към утайката. Допуска се хематокрит от 50%. Всяка доза трябва да съдържа 43 g хемоглобин. Съдържа всички еритроцити от първоначалната кръвна доза, броят на левкоцитите е под 1,2 × 10x9/l, тромбоцитите - под 10 × 10x9/l.

Измити еритроцити- компонент, получен чрез центрофугиране на кръв и отстраняване на плазмата, последвано от промиване на еритроцитите в изотоничен разтвор. Този компонент е суспензия от еритроцити, от която са отстранени по-голямата част от плазмата, левкоцитите и тромбоцитите. Остатъчното количество плазма зависи от процедурата на измиване. Готовият компонент съдържа 40 g хемоглобин.

Размразени еритроцити- това е еритроцитна маса, замразена през първите 7 дни от момента на вземане на кръв с помощта на криопротектор (глицерин). След това се размразяват и се измиват в изотоничен разтвор на натриев хлорид. Разтворената доза криоконсервирани еритроцити практически не съдържа плазмени протеини, гранулоцити и тромбоцити. Всяка доза трябва да съдържа най-малко 36 g хемоглобин.

Интраоперативното преливане на кръвни съставки се извършва от трансфузиолог или друг специалист (анестезиолог-реаниматор без анестезия или хирург без операция). На новородени и деца под 1 година се преливат компоненти, съдържащи еритроцити, обеднени на левкоцити.

Показания за трансфузия на ESCC:

• остра анемия поради масивна загуба на кръв,
• и интраоперативна загуба на кръв над 20-30% от BCC;
• намаляване на хемоглобина под 70 g / l при пациент със стабилни хемодинамични параметри, който няма продължаващо кървене;
• понижение на нивото на хемоглобина под 80 g/l при пациент с клинични признацианемичен синдром или с продължително кървене.

При някои заболявания (напр. някои вродени сърдечни заболявания, сърповидно-клетъчна анемия) праговете на хемоглобина за трансфузия ще бъдат по-високи.

Изчисляване на дозата и скоростта на приложение

Обемът на ESCC трансфузия, необходим за постигане на целевото ниво на хематокрит, може да се изчисли по формулата:

Обем (ml) = Ht цел – Ht пациент / Ht компонент, съдържащ еритроцити × BCC

При липса на критична ситуация дозата е 10-15 ml / kg и скоростта на трансфузия на компоненти, съдържащи еритроцити, не трябва да надвишава 5 ml / kg на час.

Прясно замразена плазма

FFP е замразената течна част от кръвта, освободена от еритроцити, левкоцити и тромбоцити. FFP съдържа фибриноген, както и коагулационни фактори II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII и фактор на фон Вилебранд.

Прелятата FFP на донора трябва да бъде от същата група AB0 като тази на реципиента. Rh групата не се взема предвид, тъй като FFP е безклетъчна среда, но при трансфузия на големи обеми FFP (повече от 1 литър при възрастни) трябва да се вземе предвид съвпадението на донора и реципиента за D антигена сметка.

След размразяване трансфузията на FFP трябва да започне в рамките на 1 час, продължителността на трансфузията не трябва да продължава повече от 4 часа.Ако не е необходимо да се използва размразена плазма, тя се съхранява в хладилно оборудване при температура 2-6 ° C за 24 часа.

Началната доза FFP е 10 ml/kg. При деца обемът на FFP, равен на 10-15 ml / kg, повишава нивото на факторите на кръвосъсирването с 15-20%. Трябва да се помни, че терапевтичен ефектзапочва с повишаване на нивото на факторите с 10% или повече.

Индикация за назначаване на FFPса документиран значителен дефицит на фактори на кръвосъсирването при пациенти с активно кървене (а) или които се очаква да бъдат подложени на инвазивни процедури/операции (б), а именно:

• Остра масивна кръвозагуба.

• Остър DIC, усложняващ хода на шоковете различен генезис(септична, хиповолемична) или причинена от други причини (краш синдром, тежка травма с раздробяване на тъкани, обширни хирургични операции, особено на белите дробове, кръвоносните съдове, мозъка, простатата), синдром на масивна трансфузия. При деца няма ясни препоръки за употребата на FFP и криопреципитат при DIC.

Препоръка от 2013 г. на Международния комитет за тромбоза и хемостаза за изследване и стандартизация на DIC предлага FFP за пациенти с активно кървене, свързано с 1,5-кратно или повече удължаване на ТТ и/или аРТТ или намаляване на нивата на фибриноген с по-малко от 1,5 g/l. Децата имат много ниски нива на фибриноген (0,5 g/l или по-малко) или бърз спадниво на фибриноген е индикация за назначаване на криопреципитат, съдържащ по-високо ниво на фибриноген в по-малък обем (една доза преципитат съдържа около 250 mg фибриноген).

• Чернодробни заболявания, придружени от намаляване на производството на плазмени коагулационни фактори и съответно техния дефицит в кръвообращението (остър фулминантен хепатит, цироза на черния дроб). Стандартните лабораторни тестове при пациенти с чернодробно заболяване не отразяват риска от кървене и не трябва да се използват като изолирана индикация за FFP и криопреципитат.

• коагулопатияпоради дефицит на плазмени коагулационни фактори, когато тези лекарства не са налични. Наследственият дефицит на плазмени коагулационни фактори се препоръчва да се коригира с концентрати на специфични коагулационни фактори. Единственият фактор, който в момента не е наличен в концентрирана форма, е фактор V и FFP се препоръчва при неговия дефицит. Фактор XI може да се използва като изолиран концентрат или като част от протромбинов комплекс. Използването на FFP е възможно, когато няма налични факторни концентрати или докато се чака потвърждение на диагнозата и необходимостта от спешна терапия. В тези случаи FFP обикновено се прилага в доза от 20 ml/kg. Ниското ниво на фибриноген се препоръчва да се коригира с фибриногенен концентрат, а ако е недостъпен, с криопреципитат. Интраоперативното приложение на FFP може да се извърши преди получаване на резултатите от коагулационните тестове в случай на съществуваща загуба на кръв над 10% от BCC и продължаващо кървене със скорост, близка до високата (1,0-1,5 ml / kg за 1 min).

За новородени има подобни показания за трансфузия на FFP: (а) кървене със значителни нарушения на коагулацията, (б) съществени нарушениякоагулационна система, ако са необходими хирургични интервенции.

Тромбоконцентрат

Тромбоконцентратът е суспензия от жизнеспособни и хемостатично активни тромбоцити в плазма, приготвена чрез серийно центрофугиране на донорска кръв (1 доза съдържа най-малко 55 x 10x9 клетки). Това количество се счита за една единица тромбоцитен концентрат, чието преливане трябва да увеличи броя на тромбоцитите в реципиент с телесна повърхност от 1,8 m2 с около 5-10 x 10 x 9/l при липса на признаци на кървене.

Вторият метод за приготвяне на тромбоконцентрат е методът на хардуерната тромбоцитофереза ​​на кръвта на донора, в този случай терапевтичната доза на концентрата съдържа най-малко 200 x 10x9 клетки.

Съхранението на тромбоконцентрата се извършва в пластмасови контейнери при температура от +20 до +24 ° C и постоянно разбъркване, което допринася за запазване на тяхната жизнеспособност. Срокът на годност на тромбоконцентрата е от 3 до 5 дни.

Трансфузираните тромбоцити трябва да са съвместими според системата AB0 и системата Rh фактор (D); в спешни случаи се допуска трансфузия на 0 (1) кръвна група на други реципиенти. Концентратът на тромбоцитите съдържа смес от стволови клетки, следователно, за да се предотврати реакцията на присадка срещу гостоприемник при пациенти с имуносупресия по време на трансплантация на костен мозък, концентратът на тромбоцитите трябва да бъде облъчен с доза от 1500 rad преди трансфузия.

Индикацията за трансфузия на тромбоконцентрат се определя от броя на тромбоцитите и в повечето случаи трябва да се коригира преди операцията. Необходимостта от интраоперативна трансфузия на тромбоцити може да бъде продиктувана от спешността на хирургическата интервенция при деца с тромбоцитопения или масивна кръвозагуба:

• малки операции: tr не по-малко от 20 x 10x9 / l;
• интервенции с риск от кървене: tr не по-малко от 50 x 10x9 / l;
• интервенции с висок риск от кървене: по-малко от 75-100 x 10 x 9 / l;
• спинална анестезия: tr не по-малко от 50 x 10x9 / l;
• епидурална анестезия: tr не по-малко от 80 x 10x9 / l.

Показания за преливане на тромбоконцентрат при новородени:

• по-малко от 25 x 10x9 / l - във всеки случай,
• по-малко от 50 x 10x9 / l - при деца с кървене, тежка коагулопатия или необходимост от хирургични интервенции,
• по-малко от 100 x 10x9 / l - деца със сериозно кървене или необходимост от обширни и травматични операции.

Изчисляването на терапевтичната доза се извършва по следния начин: 50-70 x 10x9 тромбоцити на всеки 10 kg телесно тегло на реципиента или 200-250 x 10x9 тромбоцити на 1 m2 телесна повърхност на реципиента. Доза на тромбоцитите от 5-10 ml/kg (или 1 доза (40 ml) на 10 kg) в идеалния случай повишава концентрацията на тромбоцитите със 100 000 на ml. Но всъщност „отговорът“ на трансфузията на тромбоцити е много по-слаб. Това може да бъде свързано с активно кървене, DIC, сепсис, треска, хиперспленизъм, HLA алоимунизация, имунна тромбоцитопенична пурпура.

В някои случаи броят на трансфузираните тромбоцити може да се увеличи: със спленомегалия броят на трансфузираните тромбоцити се увеличава с 40-60%, с инфекциозни усложнения - средно с 20%, с тежка DIC, масивна загуба на кръв, алоимунизационни явления - с 60-80%.

Новородените се предписват 10-20 ml / kg със скорост 10-20 ml / kg на час.

Масивна хирургична кръвозагуба при деца

Масивната оперативна кръвозагуба (MOB) е животозастрашаващо критично състояние, което придружава големи хирургични интервенции, чиято патогенеза е доминирана от тежка персистираща хиповолемия, анемия и застрашаваща коагулопатия в комбинация с мощен шокогенен симпатоадренален стрес, изисква спешни меркиза предотвратяване на развитието на хеморагичен шок и полиорганна недостатъчност. МОК е кръвозагуба от 80 ml/kg за 24 часа, 40 ml/kg за 3 часа или 2-3 ml/kg за 1 минута.

Масивната загуба на кръв в резултат на травма при деца е по-рядка, отколкото при възрастни. Най-често изразената кръвозагуба е по време на хирургични интервенции. За постижение критични стойностипрокоагулантните фактори изискват значителни количества кръвозагуба. Но това твърдение е вярно само при адекватна хирургична хемостаза, тъй като при продължително кървене развиващата се хемодилуция и хипоперфузия водят до прогресивно влошаване на функцията на хемостазата.

Ако се очаква операция с висок риск от IOC, всички необходими подготвителни организационни и технически мерки трябва да бъдат осигурени преди началото на операцията. Ако някой операцияе усложнен от IOC, тогава трябва да действате според разработения локален алгоритъм, който трябва да бъде разпечатан във всяка операционна зала.

Обяснения за IOC алгоритъма

1. Провеждайте активно реанимацияи контролиране на кървенето (хирургична хемостаза).
2. Ако активното кървене продължи, помислете за прилагане на тромбоцити и криопреципитат. Тромбоцитите се прилагат в доза 15-20 ml/kg след всеки 40 ml/kg еритроцити. Криопреципитат 10 ml/kg.
3. Ключова препоръка е възможността за ранно използване на FFP, тромбоцити и криопреципитат за намаляване на риска от коагулопатия и тромбоцитопения.
4. За новородени се използват същите принципи на IOC терапията.

1. Транексамовата киселина при генерализирана фибринолиза се прилага еднократно в доза от 15 mg/kg на всеки 6-8 часа, скоростта на приложение е 1 ml/min. Може да се използва и при деца преди операция, ако се очаква значителна загуба на кръв. Групата на неонаталните и педиатрични фармацевти (RCPCH, 2012) препоръчва транексамова киселина при 15 ml/kg, максимум 1000 mg (за 10 минути), последвано от 2 mg/kg на час за още 8 часа или докато кървенето спре.

1. Трансфузия на фибриноген концентрат се препоръчва при остра кръвозагуба, придружена от намаляване на нивото на фибриноген под 1,5-2,0 g/l или с намаляване на фибриногенната активност на тромбоеластограма (TEG) (1C). Основен медицинско показаниеза трансфузия на криопреципитат е хипофибриногенемия. Дозата се изчислява, както следва: необходимото количество фактор VIII за трансфузия (в единици) = x (необходимо ниво на фактор VIII - настоящото ниво на фактор VIII) количество фактор VIII, необходимо за трансфузия (в единици): 100 единици = брой на дози криопреципитат, необходими за еднократно кръвопреливане (трансфузия). За хемостаза нивата на фактор VIII се поддържат до 50% по време на операцията и до 30% в следоперативния период. Една единица фактор VIII съответства на 1 ml FFP. Криопреципитатът, получен от единична доза кръв, съдържа най-малко 70 единици фактор VIII. Криопреципитатът на донора трябва да бъде от същата ABO група като тази на реципиента. Показанията за кръвопреливане при новородени са почти същите като при възрастни деца: с ниско ниво на фибриноген, но също и вторично с чернодробна дисфункция.

1. При възможност трансфузия на измити еритроцити - реинфузия на автоложна кръв (Cell Saver). Метод с измити еритроцити: интраоперативна реинфузия на автоложна кръв представлява събиране на кръвта на пациента, загубена по време на операцията и реинфузирана веднага по време на операцията или в следващите 6 часа след нея. Червените кръвни клетки се отделят чрез центрофугиране, последвано от промиване с 0,9% физиологичен разтвор, докато други компоненти като плазма, фибрин, микроагрегати, клетъчни остатъци, мазнини, свободен хемоглобин и хепарин се отстраняват. След това измитите автоеритроцити се връщат на пациента през левкоцитния филтър. В зависимост от режима на измиване нивото на хематокрита в консервираните клетки варира от 55 до 80%.

1. Преливането на тромбоконцентрат се препоръчва при броя на тромбоцитите< 50.000-100.000.
2. Профилактичното приложение на rFVIIa не се препоръчва поради повишен риск от фатална тромбоза. Не по предназначение rFVIIa се препоръчва при животозастрашаващо кървене, което не може да бъде контролирано с други методи, включително хирургия или ангиохирургия.

1. Своевременно използване на кардиовазотонични средства (ефедрин, допамин, норепинефрин, мезатон, понякога адреналин) за поддържане на пост- и преднатоварване в случаи на възможна или развиваща се хемодинамична криза и хиповолемичен шок); това е широко приложениеинфузия на норепинефрин (за компенсиране на вазодилатацията, свързана с анестезия, в доза от 0,02-0,15 mcg / kg за 1 минута, както и на височината на загубата на кръв за поддържане на перфузията на мозъка и миокарда (максимална доза 0,5-0,8 mcg / kg за 1 минута).
2. На фона на хемодинамична криза при условия на принудително намаляване на доставката на инхалационен анестетик, въвеждането на кетамин е добре дошло.

Мониторинг по време на интраоперативна инфузионна терапия при деца

Важна стъпка в хемодинамичната оценка при деца с висок хирургичен и анестезиологичен риск е клиничният преглед в предоперативния период. Постигането на хемодинамична стабилност и осигуряването на адекватна доставка на кислород в периоперативния период са от първостепенно значение и са основен компонент на анестезиологичното управление.

Хемодинамичният мониторинг (GM) играе основна роля в анестезиологията и реанимацията, тъй като позволява не само да се определи посоката на патофизиологичните процеси, но и да се избере подходящ тип терапия. Неадекватната терапия с преливане на течности може да доведе до спад в сърдечния дебит (CO) и доставянето на кислород, което води до увеличаване на усложненията.

GM, чрез промени в реално време в най-важните динамични параметри на сърдечно-съдовата система, служи като основно ръководство за интравенозни течности, както и за вазопресорна и инотропна терапия.

Трябва да се отбележат някои ключови принципи на GM:

• никой GM не може сам да подобри резултата;
• няма оптимални хемодинамични параметри, които да се прилагат за всички пациенти;
• необходимо е да се съсредоточите върху няколко показателя едновременно;
• важно е да се проследяват не отделни измервания, а тяхната динамика.

Степента на наблюдение, използвано при деца, зависи преди всичко от тежестта на състоянието на детето и оперативния и анестезиологичния риск. За минимален риск (ASA I-II) и нисък хирургичен риск е достатъчен стандартен мониторинг: ЕКГ в едно от отвежданията, неинвазивно кръвно налягане, пулсова оксиметрия, централна температура, почасова диуреза, съдържание на кислород в инхалираната смес (FiO2) . В случай на изкуствена вентилациябелите дробове навътре без провалдобавят се съдържанието на CO2 в издишаната смес и херметичността на дихателния кръг. Това важи и за новородените.

Тъй като рискът от ASA III-IV и/или рискът от операция се увеличава, необходимостта от допълнителен мониторинг нараства, за да се осигури по-надеждна и обективна оценка на сърдечно-съдовата функция и тъканната оксигенация. Основните детерминанти на интраоперативния мониторинг в този случай са СО, доставянето на кислород и периферното съдово съпротивление.

Сред неинвазивните методи за мониториране на СО при деца ултразвуковите методи са с най-голяма стойност. За съжаление езофагеалната доплерография с помощта на специални монитори не е лесно достъпна при деца. Затова може да се използва ехокардиография или трансторакална доплерография, които дават надеждни резултати както при деца, така и при новородени.

От инвазивните методи транспулмоналният термодилуционен метод (PiCCO технология) се налага като стандарт.

Проследяването на централната венозна кислородна сатурация (ScvО2) може да се използва като индикатор за кислородния транспорт. Редица проучвания показват, че поддържането на ScvO2 над 70% при деца с шок води до значително намаляване на смъртността.

В идеалния случай нивата на хемоглобин или хематокрит трябва да се измерват редовно по време на операцията. По отношение на централното венозно налягане, то може да се използва за динамична оценка на реакцията на тялото към натоварване с течности, въпреки че интерпретацията на тези данни е под въпрос през последните години.

И накрая, в някои случаи е необходимо инвазивно проследяване на кръвното налягане. При критични условия в операционната зала неинвазивните данни за кръвното налягане при деца могат да се различават значително от истинските числа. Инвазивните измервания на кръвното налягане са особено важни при новородени.

При необходимост се извършва контрол на електролити, кръвни газове, хемокоагулация. Като цяло изборът на мониторинг зависи основно от конкретната ситуация и възможностите за техническа поддръжка. Към днешна дата няма нива на доказателства за проследяване на интраоперативната флуидна терапия при деца.

Индикаторите за наблюдение се записват в специални (адаптирани за конкретна медицинска институция) анестезиологични карти поне веднъж на всеки 10 минути и се съхраняват в медицинската история.

Александрович Ю. С., Диордиев А. В., Жиркова Ю. В., Кочкин В. С.,

Лазарев В.В., Лекманова. У., Матинян Н. В., Пшениснов К. В.,

Степаненко С. М., Ципин Л. Е., Шчукин В. В., Хамин И. Г.

GOU VPO "Алтайски държавен медицински университет" на Росздрав

Отделение по детска хирургия, анестезиология и интензивно лечение

Катедра по педиатрия ФПК и преподавателски състав

КГУЗ "Алтайска регионална клинична детска болница"

Завялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Милър Ю.В.

Принципи на инфузионна терапия при деца

Барнаул - 2010 г

Отпечатано с решение на Централния координационен методически съвет (протокол № от)

Отделение по детска хирургия, анестезиология, реанимация

и интензивни грижи

Катедра по педиатрия ФПК и преподавателски състав

KGUZ Алтайска регионална клинична детска болница

Завялов Алексей Егорович, доктор на медицинските науки, професор в катедрата по детска хирургия, анестезиология, реанимация и интензивно лечение, лекар най-високата категория; Илинская Лариса Михайловна, кандидат на медицинските науки, доцент от катедрата по педиатрия на FPC и преподавателски състав, лекар от най-висока категория; Мешков Михаил Василиевич, кандидат на медицинските науки, началник на отделението по анестезиология и реанимация, заслужил лекар на Русия, лекар от най-висока категория; Курдеко Ирина Валериевна, кандидат на медицинските науки, асистент на катедрата по педиатрия, FPC и PPS; Милър Юлия Владимировна, началник на педиатричното отделение за недоносени бебета, лекар от най-висока категория.

Редактиран от:

Доктор на медицинските науки, професор, почетен лекар на Руската федерация Федоров А.В.

Принципи на инфузионна терапия при деца. Учебник / Завялов А.Е., Мешков М.В., Илинская Л.М., Курдеко И.В., Милър Ю.В. - Барнаул: Издателство на Алтайския държавен медицински университет, 2010 г. - стр.

Учебното помагало отразява основните принципи на инфузионната терапия при новородени и по-големи деца, представя съвременни течни терапевтични лекарства, които се използват в педиатрията и неонатологията, както и възможностите за инотропна подкрепа.

Учебното помагало е предназначено за старши студенти от медицинските университети, стажанти, клинични ординатори, неонатолози, педиатри и реаниматори.

Определение за инфузионна терапия

ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ (ИТ)- метод на лечение, който позволява парентерално приложение на различни вещества в тялото и лекарстваи е насочена към поддържане на основните функции и биохимични процеси в организма.

Цел на инфузионната терапия:

1. Поддържане на волемичния статус (обем на циркулираща кръв - BCC);

2. Поддръжка състав на солта(йонен баланс);

3. Регулиране на киселинно-алкалното състояние (АКС);

4. Детоксикация;

5. Пасивна имунизация;

6. Снабдяване на организма с пластични и енергийни вещества;

7. Парентерално приложение на лекарства.

План за инфузионна терапия:

1. Фамилия, име, бащино име

2. Дата на раждане

3. Телесно тегло преди заболяване

4. Телесно тегло преди ИТ

5. Точно разпределение на изчислените обеми инфузирана течност (ml / min)

6. Списък на използваните разтвори и времето на прилагането им

7. Претегляйте пациента поне веднъж на ден и веднага след края на инфузията

8. Дихателна честота (на всеки час) (RR)

9. Пулс (на всеки час) (HR)

10. Кръвно налягане (на всеки час) (BP)

11. Телесна температура (на всеки час)

12. Диуреза (за предпочитане на час)

13. Лабораторни показатели (кръвен анализ, йонограма, коагулограма - по показания)

14. Централно венозно налягане (CVP)

15. Медицински прегледис време

маса 1

Нужда от течности и отделяне на урина според възрастта

Обемът на течността за 1 час се изчислява по формулата:

Обем на течността за 1 час = Общ ИТ обем / Брой ИТ часове

Таблица 2 показва скоростта на приложение на инфузионни разтвори в зависимост от възрастта на детето.

таблица 2

Скоростта на приложение на инфузионни разтвори в зависимост от възрастта (Yu.F. Isakov et al.)

ИНФУЗИОННА ТЕРАПИЯ ПРИ НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЕЛЕКТРОЛИТНИЯ БАЛАНС

Нарушенията на водно-електролитния баланс водят до тежки болестни състояния, които са придружени от повишаване или намаляване на водния баланс, което в клиниката се нарича дехидратация или хиперхидратация.

Дехидратация

Острата дехидратация (или дехидратация) е резултат от загуба на течности, особено при остри чревни инфекции, придружени от диария и обилно повръщане. Типична клиника: сухи лигавици, намален тургор на кожата, ретракция на очните ябълки, голям фонтанел, увеличаване на дефицита на телесно тегло. Признаците на хемодинамични нарушения се увеличават с увеличаване на дехидратацията. От лабораторните признаци обръща внимание рязко покачванеотносителна плътност на кръвната плазма, хематокрит, както и промени в кръвните електролити (Na + и K +). Последователността на действията в случай на дехидратация:

аз-определяне на степента на дехидратация;

II -възстановяване на BCC, ако пациентът е в състояние на шок;

III -определяне на вида на дехидратацията;

IV-провеждане на рехидратация според вида на дехидратацията;

V-лекувайте основната причина и предотвратявайте по-нататъшна загуба на течности.

I етап.Диагнозата на степента на дехидратация се съдържа в таблица 3.

Таблица 3

Степен на дехидратация

знаци	Светлина	Среден	тежък
Отслабване (%)
Дефицит на течности (ml/kg)
Жизнени показатели:
пулс	норма	бърз	много чести, нишковидни
ПО дяволите	норма	нормално към ниско	шок
дъх	норма	Дълбок	дълбоки и чести
деца под 1 година		жажда, безпокойство, безпокойство или летаргия	сънливост до кома, летаргия, изпотяване
деца над 1г	жажда, безпокойство, безпокойство	жажда, безпокойство, тревожност и постурална хипотония	Обикновено кома, цианоза
Кожа:
цвят	Блед	сивкав	забелязан
охлаждане	надолу от средата на предмишницата/прасеца	от средата на рамото/бедрото	цял крайник
капилярно пълнене (сек)	3-4	4-5	>5
Тургор на кожата	норма	понижени	значително намалени
Предна фонтанела	норма	потънал	значително хлътнал
очни ябълки	норма	потънал	значително хлътнал
плач	има	+/-	липсва
лигавица	мокър	суха	много суха
По телевизията подмишница	има	Не	Не
Урина:
диуреза (ml/kg/h)	< 2	< 1	< 0,5
специфично тегло	1,020	1,020-1,030	> 1,030
ацидоза	-	+/-	+
повишен уреен азот в кръвта	-	+	++

II етап.Оттегляне от дехидратиран хиповолемичен шок:

1) Можете да използвате съвременни разтвори - Voluven 130 / 0,4 9: 1 (25 ml / kg / ден за деца от 0 до 10 години и 33 ml / kg / ден за деца над 10 години) или 5% разтвор на албумин венозно в размер на 10 ml/kg едновременно.

2) Ако няма ефект, повторете стъпка 1)

3) Независимо от вида на дехидратацията, започнете въвеждането на кристалоидни разтвори (0,9% NaCl, Ionosteril и др.) Със скорост 20-30 ml / kg за 1 час или по-бързо

4) При стабилизиране на жизнените показатели продължете въвеждането на течност в доза от 10 ml / kg / час до нормализиране на уринирането

III етап.Като се вземат предвид резултатите от анализа на нивото на електролитите в кръвния серум и други признаци, диагностицирайте вида на дехидратацията, която ще бъде основата за рехидратация според този тип, т.е. преминаване към следващия етап от лечението. Нормалните стойности на лабораторните показатели все още не изключват дехидратация. Това трябва да се вземе предвид при оценката на резултатите.

Дехидратацията може да бъде изотонична (изоосмоларна, изонатриемична), хипотонична (хипоосмоларна, хипонатриемична) или хипертонична (хиперосмоларна, хипернатриемична). При изотонична дехидратация (среща се в 70-80% от случаите) тялото губи вода и електролити еднакво (въвеждат се изотонични електролитни разтвори - 10% разтвор на глюкоза, 0,9% разтвор на NaCl). При хипотонична дехидратация (среща се в 15-20% от случаите) при Повече ▼губят се електролити (въвежда се изотоничен или хипертоничен разтвор на NaCl, след това паралелно 20% разтвор на глюкоза), а при хипертоничен (среща се в 5-10% от случаите) - вода (разтвори с ниско съдържание на електролити въведени - 5% разтвор на глюкоза). Диагнозата на вида хидратация в зависимост от анамнезата, физическите и лабораторните данни е представена в таблица 4.

Таблица 4

Таблица 5

Таблица 6

Таблица 7

Таблица 8

Таблица 9

6. Определете пътя на инфузия: в периферните вени, в главни вени, както и алтернативни подходи, които включват вътрекостен, подкожен и ентерален. Периферните вени се използват за инфузия с кратка продължителност (не повече от 24 часа на вена) и малък обем (RNG и RDH) с помощта на изотонични разтвори, т.к. в противен случай тромбофлебитът се развива в рамките на следващите 6 часа, а понякога и по-бързо. Основните съдове (субклавиална вена, вътрешна югуларна) са показани за продължителни инфузии на големи обеми.

7. Определете техниката на инфузия. ИТ трябва да се счита за оптимален на кратки интервали през деня с динамичен контрол на адекватността. Например, целият изчислен обем се разделя количествено и качествено на 4 равни части и се прелива на 6-часови интервали с контрола в края на всеки и като цяло на ден.

8. Определете начина на контрол в края на интервалите и за деня като цяло. Контролът трябва да бъде антропометричен, клиничен и лабораторен.

Антропометричен контролвключва динамиката на телесното тегло. Във връзка с изразена катаболна реакция при остри състояния е характерна отрицателна динамика на телесното тегло. Всяко увеличаване на телесното тегло трябва да се счита за абсолютно или относително претоварване с течности. Този показател е желателно да се контролира по-често, особено при малки деца и новородени.

клиничен контролтрябва да включва признаци на дехидратация и хиперхидратация в съответствие с данните в таблици 3 и 4. Особено значение трябва да се отдаде на следните показатели:

Шок индекс или индекс на Algover (система HR / BP): колкото по-висок е, толкова по-голям е BCC дефицитът;

Индекс на кръвообращението (система HR × BP): колкото по-нисък е, толкова по-лошо е кръвообращението (от хипер- към хипо-);

Централно венозно налягане: колкото по-ниско, толкова повече причина да мислите за хиповолемия, колкото по-високо, толкова повече страх от претоварване;

диуреза.

Лабораторен контрол:

Na + , K + , Ca 2+ , Mg 2+ , Cl - серум

Глюкоза, урея, плазмен креатинин

Еритроцити, Hb, Ht

Специфично тегло на урината

Въз основа на Na + , K + , урея и глюкоза - изчисляване на плазмения осмоларитет

Въз основа на еритроцити, Hb, Ht - изчисляване на MCV, MCH

Въз основа на специфичното тегло на урината, изчисляването на осмоларитета на урината (последните 2 знака след десетичната запетая, умножени по 33,4) и сравняването му с това на плазмата, което, заедно с натрия в урината, би позволило да се контролира и грубо диференцира острата бъбречна недостатъчност. Таблица 10 може да помогне при диференциалната диагноза на физиологична, преренална, бъбречна и постренална AKI.

Таблица 10

Хипонатриемия

При деца хипонатриемията (нивото на Na + в кръвния серум е по-малко от 130 mmol / l) се среща много по-често от хипернатриемията. Възможен причинитехипонатриемия:

1. Медикаменти:

а) при новородени - продължителна употреба на диуретици; окситоцин по време на раждане; допамин 5-10 mcg/kg/min; инфузия на простагландин; излишни обеми безсолни разтвори.

б) по-големи деца - винкристин; теофилин; циклофосфамид; лекарствен тубулоинтерстициален нефрит; морфин; барбитурати; нестероидни противовъзпалителни лекарства; всичко по-горе за новородени.

2. Ендокринни:

а) при новородени - псевдохипоалдостеронизъм; адреногенитален синдром; надбъбречна недостатъчност; хипотиреоидизъм; синдром на неадекватна секреция на антидиуретичен хормон (ADH), причинен от асфиксия, белодробни нарушения, хирургия, невроинфекция.

б) при по-големи деца - микседем; глюкокортикоиден дефицит; намаляване на предсърдния натриуретичен фактор; всичко по-горе за новородени.

3. Бъбречни:

а) при новородени - дисплазия; мултикистозна; обструктивна уропатия; поликистоза; нефроптоза; бъбречна тубулна ацидоза; OPN.

б) при по-големи деца - нефротичен синдром; остра или хронична бъбречна недостатъчност; медуларна кистоза; хроничен пиелонефрит; хипокалиемична нефропатия; метаболитна алкалоза; пост-обструктивна диуреза; хиперкалциурия; всичко по-горе за новородени.

4. Стомашно-чревни:

б) при по-големи деца - панкреатит; цироза; повръщане; диария; илеус; подуване на червата; протеин-губеща ентеропатия.

5. От страна на централната нервна система:

а) при новородени - няма данни.

б) при по-големи деца - синдром на неадекватна секреция на ADH; церебрална загуба на сол.

6. Други:

а) при новородени - отрицателен Na + баланс, причинен от високо ниво на екскретираната фракция на филтрирания Na + при деца под 34 гестационна седмица; хипоалбуминемия и намаляване на онкотичното налягане; осмотична диуреза, причинена от хипералиментация и ниска тубулна реабсорбция на глюкоза; кетонурия; застойна сърдечна недостатъчност; воднянка на плода; вроден нефротичен синдром.

б) при по-големи деца - застойна сърдечна недостатъчност; "трето пространство" при изгаряния, перитонит или тежки увреждания на скелетната мускулатура; водна интоксикация; физически и емоционален стрес; кистозна фиброза; болка; стрес; порфирия; заболявания, причинени от рикетсия; удавяне в прясна вода; псевдохипонатриемия при пациенти с хипопротеинемия, хипергликемия или хиперлипидемия.

Клиникахипонатриемия: анорексия, главоболие, раздразнителност, промяна на личността, мускулна слабост, намалени дълбоки сухожилни рефлекси. За тежка хипонатриемия (<120 ммоль/л) симптоматика усугубляется тошнотой и рвотой, дезориентацией, гипотермией, бульбарными нарушениями, судорогами и даже летальным исходом.

Лечениетакива пациенти, особено тези без тежки признаци на дехидратация, трябва да се провеждат в съответствие със следните принципи:

1) изключване или максимално облекчаване на възможна основна причина въз основа на анамнеза, физически и параклинични критерии;

2) след коригиране на основната причина, ако не е настъпило нормализиране на Na +, както и в случай на хипоосмоларна дехидратация, субсидията на Na + на ниво под 130 mmol / l може да се изчисли по формулата:

(Na + желано – Na + действително) × телесно тегло в kg × 0,6 = Na + добавка в mmol,

където 0,6 или 0,65 е средната стойност на частта на общата телесна вода от телесното тегло.

Корекцията може да се извърши и с моларен разтвор на натрий, който е 5,85% разтвор на NaCl (1 ml съдържа 1 mmol Na +).

Хипернатриемия

Основен причини за развитиехипернатриемия (ниво на Na + в кръвния серум над 150 mmol/l):

1. Хипернатремия поради загуба на вода:

а) неадекватно заместване на загубите на вода от повърхността на кожата и лигавиците, особено при малки новородени или деца с треска и невъзможност за попълване на загубите по естествен път, както и в резултат на фототерапия;

б) централен безвкусен диабет (ниска концентрация на ADH) - вродени таламо-хипофизни нарушения, придобити таламо-хипофизни нарушения, травма или тумор, засягащи таламо-хипофизната област;

в) нефрогенен безвкусен диабет със загуба на жажда (висока концентрация на ADH) - вродена нечувствителност на дисталните тубули и събирателния канал към ADH, биохимични причини (хиперкалциемия, хиперкалиемия), диетични причини (тежък протеинов дефицит или значително ограничение на NaCl), лекарствени причини (литиев карбонат, амфотерицин В и др.).

2. Хипернатремия поради прекомерна загуба на вода:

а) прекомерно "увиване" на малки деца;

б) новородени на фототерапия или държани в кувьози без термичен контрол;

в) диария или колит;

д) обилно изпотяване;

е) хиперосмоларна некетотична кома;

ж) хипертонична диализа;

з) бъбречни заболявания с частичен безвкусен диабет или ограничена способност за концентрация, включително хронична бъбречна недостатъчност, поликистоза на бъбреците, пиелонефрит, обструктивна уропатия, амилоидоза;

i) високобелтъчна диета с високо ниво на урея;

й) диуретици.

3. Хипернатриемия поради излишък на Na +:

а) повишен прием на NaCl в организма по естествени и изкуствени пътища;

б) прекомерно въвеждане на NaHCO3;

в) поглъщане на морска вода или удавяне в нея;

г) Синдром на Кушинг или прекомерно приложение на глюкокортикоиди;

д) хипералдостеронизъм или прекомерно приложение на минералкортикоиди.

Лечениехипернатриемия при липса на дехидратация е да се елиминира причината. Осмотичността на плазмата трябва да се коригира до 330 mosm/l в рамките на 12 часа и след това в рамките на 36-48 часа. За да се намали осмотичността на плазмата, се използва 5% глюкоза със скорост не повече от 2 mosmol/час, за да се избегне мозъчен оток и гърчове. Необходимият обем на инфузия може да се изчисли по формулите:

1) действителен обем на общата вода (TBWn)

TBWn = 0,65 × телесно тегло в kg

2) обем на общата вода, необходима за нормонатемия (TBWw)

TBWw = TBWn × Na(a)/Na(n),

където Na(a) - Na + действително, Na(n) - Na + дължимо

3) относителен дефицит на обща вода (WD, l)

WD = TBWw - TBWn

Хипернатриемичната дехидратация се среща при деца под 27 гестационна седмица, но нейните клинични прояви се срещат и при деца под една година поради диария. Симптомиобикновено се появява при дехидратация със загуба на тегло от 8-10% - намаляване на тургора на тъканите, сухи лигавици и др. Рядко се развива шок. С увеличаването на хипернатриемията се засилват и церебралните симптоми - конвулсии, кома. При Na + над 160 mmol / l - възбудимост и тремор, 180-200 mmol / l - прогресия на кома до смърт. При някои деца с Na + над 150 mmol / l се развиват хипергликемия и хипокалциемия, които спират сами, когато хипернатриемията отшуми.

Корекцияхипернатриемия трябва да се извършва внимателно, без груба намеса и бързане. Течната терапия за дехидратация от хипертоничен тип е както следва:

1. с Na + над 175 mmol / l: диализа;

2. при Na + 155-175 mmol/l:

Шок: 5% албумин 20 ml/kg или Voluven 130/0,4 9:1 25 ml/kg/ден за деца от 0 до 10 години и 33 ml/kg/ден за деца над 10 години;

1 час лечение: кристалоиди (напр. Йоностерил) 10-20 ml/kg;

Следващите 4 часа: 10 ml/kg кристалоиди;

След това в рамките на 48 часа: рехидратираща терапия с изотонични разтвори на кристалоиди в режим на нормална хидратация под контрола на йонограма и осмоларитет с намаляване на Na + в рамките на 10 mmol / ден.

хипокалиемия

Основен причинитехипокалиемия (намаляване на K + в серума под 3,5 mmol / l):

1. Хипокалиемия без загуба на K +:

Невярно с левкемия (100 000-250 000 кубически mm);

Трансцелуларен шунт за алкалоза, излишък на инсулин, приложение на α-адренергични агонисти, бариева интоксикация.

2. Хипокалиемия със загуба на K +:

Хранителен (недостатъчен прием);

Извънбъбречни причини: обилно изпотяване, изпускания от стомашно-чревния тракт (диария, повръщане, гастроинтестинални фистули, стоми), геофагия (хранене на пръст), злоупотреба с лаксативи;

Бъбречни причини: бъбречна тубулна ацидоза, синдром на Fanconi, употреба на инхибитори на карбоанхидразата;

Загуба на хлор: повръщане, кистозна фиброза, диуретици;

Изчерпване на калий: пиелонефрит, интерстициален нефрит, загуба на магнезий, постобструктивна диуреза, диуретична фаза на остра тубулна некроза, диуретици, антибиотици, някои наследствени нарушения, свързани с изчерпване на калий;

Ендокринни нарушения: хипералдостеронизъм (първичен, вторичен), висока концентрация на глюкокортикоиди, синдром на Кушинг, ектопичен ACTH.

Хипокалиемията (загуба на 5-10% от телесния калий) обикновено се понася добре. Големите загуби дават клинични симптоми, главно свързани с нарушена нервно-мускулна функция. Мускулната слабост е най-ранната проява на изчерпване на калий, което се проявява при ниво на K + под 3 mmol / l. Освен това се отбелязват умора, конвулсии, парализа. При ниво на K + по-малко от 2 mmol / l може да възникне мускулна некроза. От страна на сърцето се наблюдава забавяне на реполяризацията и нарушение на ритъма. ЕКГ признаци: депресия на ST сегмента, намален волтаж на вълната Т, поява на вълна U. Хипокалиемията може да доведе до намален бъбречен кръвоток и гломерулна филтрация, бъбречна хипертрофия, тубулоепителна дилатация, вакуолизация и склероза. Пациентите развиват полиурия с нарушение на концентрационната функция на бъбреците. Последствието от хипокалиемията също е намаляване на глюкозния толеранс до подобни на диабет прояви, които се спират с въвеждането на K +.

Лечениехипокалиемията изисква специални грижи, тъй като количеството загуба на K + е трудно да се измери клинично. С въвеждането на K + интравенозно в концентрация от 40 mmol / l могат да се използват периферни вени. При високи концентрации може да възникне флебит, който изисква инфузия през централните вени.

Изчисляването на дефицита на K + може да се извърши по формулата:

(K + желано - K + действително) × kg телесно тегло × 0,3

Максималната скорост на корекция е 0,4 mmol/L/час с ЕКГ мониториране.

Сляпата профилактика на хипокалиемия може да се извърши чрез добавяне на K + моларен разтвор, който е 7,45% KCl (1 ml съдържа 1 mmol K +), към основния разтвор (обикновено разтвор на глюкоза). За малки деца - 2 mmol / kg / ден, за по-малки деца - 1,5 mmol / kg / ден, за по-големи деца - 1 mmol / kg / ден.

Хиперкалиемия

Може да се очаква хиперкалиемия в следните случаи:

1. Псевдохиперкалиемия: с in vitro хемолиза, тромбоцитоза (повече от 1 000 000 кубични mm) или левкоцитоза (повече от 500 000 кубични mm), с технически затруднения при венепункция по време на вземане на кръв.

2. Трансцелуларен шунт: при ацидоза, сепсис с тъканна исхемия, хипергликемия с инсулинов дефицит, увреждане на тъканите (травми, изгаряния, рабдомиолиза, асфиксия, туморен лизис, отхвърляне на трансплантирани органи), дигиталисова интоксикация, приложение на сукцинилхолин, злокачествена хипертермия.

3. Повишено натоварване с калий: когато калий се прилага орално или парентерално, като се използва стара консервирана кръв, с хемолиза, геофагия, като се използват лекарства с високо съдържание на K + (например калиевата сол на пеницилина).

4. Намалена бъбречна секреция на K +: при остра и хронична бъбречна недостатъчност, интерстициален нефрит, бъбречна тубулна ацидоза, при използване на K + -съхраняващи диуретици, хипоалдостеронизъм, вродена надбъбречна хиперплазия, болест на Адисон, с наследствена (семейна) или придобита (обструктивна) ) дефектни бъбреци за екскреция на K +.

За хиперкалиемия се говори при серумно ниво на K + над 5,5 mmol/l с реална заплаха за живота при ниво от 7,5 mmol/l и повече.

Клинични проявленияхиперкалиемия се изразява в нарушение на електрофизиологичната активност на мускулите, особено на сърцето. ЕКГ признаци: повишаване и изостряне на вълната Т в гръдните отвеждания, депресия на ST сегмента. При тежка хиперкалиемия може да има разширяване на QRS комплекса, удължаване на PQ интервала, блокада на I-II степен, изчезване на P вълната и предсърдно спиране на сърцето. Аритмиите могат да се развият дори при лека хиперкалиемия, особено когато се комбинират с хипонатриемия, ацидоза и калциеви нарушения. В допълнение към увреждането на миокарда се нарушава и електрическата активност в други мускули. Могат да се отбележат парестезии, слабост и отпусната мускулна парализа.

Лечениехиперкалиемия зависи от концентрацията на K + в плазмата, бъбречната функция и сърдечните прояви:

1. Лечение на лека хиперкалиемия:

Намалете приема на K + в тялото (диета);

Отменете K + -съдържащи лекарства или K + -съхраняващи диуретици;

Елиминирайте факторите, които влошават хиперкалиемията (ацидоза, ограничаване на Na +);

В някои случаи е възможно да се използват бримкови диуретици, които увеличават екскрецията на К + (лазикс).

2. За спиране на мембранните ефекти на високото съдържание на K +:

Глюконат Ca 2+ 100-200 mg/kg.

3. Осигурете трансцелуларен шунт (K + поток в клетката):

Глюкоза 0,3-0,5 g/kg 10% разтвор с 1 IU инсулин на 4-5 g глюкоза;

Хипервентилация (хипокапния и респираторна алкалоза допринасят за екскрецията на K + в урината).

4. Отстраняване на K + :

Lasix 1 mg/kg;

Хемофилтрация.

хипокалцемия

Основен причинитехипокалцемия:

1. Недостатъчна секреция на паратиреоиден хормон (PTH):

Неонатална хипокалциемия: ранен хипокалцемичен-калцитонин-PGT дисбаланс; преходен хипопаратироидизъм;

Вродена хипоплазия на паращитовидните жлези: аплазия или хипоплазия на паращитовидните жлези; псевдодиопатичен хипопаратироидизъм;

Придобит хипопаратиреоидизъм: идиопатичен хипопаратиреоидизъм; генетичен автоимунен хипопаратироидизъм; хирургичен хипопаратироидизъм.

Дефицит на витамин D или блокиране на метаболитния цикъл, водещ до дефицит на активни метаболити (напр. хранителен дефицит на витамин D, хронична бъбречна недостатъчност, витамин D-зависим рахит); псевдохипопаратироидизъм; магнезиев дефицит; хипернатриемия, хипокалиемия; инфекция.

Лечениесимптоматичната хипокалцемия включва интравенозно приложение на Ca 2+ соли (хлорид, глюконат). Обикновено 10% разтвор на Ca 2+ глюконат се прилага в доза от 15-18 mg/kg чист Ca 2+ (1 ml от 10% разтвор на Ca 2+ глюконат съдържа 9 mg чист Ca 2+) интравенозно бавно над 10 минути. В същото време при паравенозно приложение трябва да се следи възможна сърдечна дисфункция и некроза на меките тъкани. Ако хипокалциемията не е животозастрашаваща, тогава е за предпочитане да се прилага по-малко концентриран разтвор на базата на чист Ca 2+ 15 mg/kg/4-6 часа. Това ви позволява да повишите нивото на Ca 2+ с 0,5-0,75 mmol. В случай на хипокалциемия, дължаща се на хипомагнезиемия, IV или IM приложение на Mg сол решава този проблем. Физиологичната нужда от Ca 2+ е 0,5-1 mmol/kg/ден, която се осигурява от моларен (5,5%) разтвор на CaCl 2, 1 ml от който съдържа 1 mmol Ca 2+.

Хиперкалциемия

Хиперкалциемията е трудна за разпознаване поради неспецифичност симптоми, което се изразява като депресивен ефект върху нервно-мускулната функция. Обикновено това е слабост, анорексия, гадене, намалено внимание, дезориентация, ступор и кома. Сърдечната аритмия се проявява чрез скъсяване на QT интервала, хипертония. От страна на бъбреците може да има полиурия поради невъзможност за концентриране на урината, намалена гломерулна филтрация, нефролитиаза и нефрокалциноза. Тежката и внезапна хиперкалцемия (по-голяма от 4,25 mmol/l) може да доведе до дехидратация, азотемия, кома и смърт.

Причинитехиперкалциемия: първичен и третичен хиперпаратироидизъм, ектопична екскреция на паратиреоиден хормон от тумор, неоплазми (мултиплен миелом, костни метастази), загуба на фосфор с хипофосфатемия, хипервитаминоза D, саркоидоза и други грануломатозни заболявания, имобилизация, тиазидна терапия, тиреотоксикоза, фамилна хиперкалциурична хиперкалциемия, инфантилна хиперкалцемия.

Повечето от тези състояния в детството са доста редки. ЛечениеОстрата хиперкалциемия се състои от IV инфузия на 0,9% разтвор на NaCl 20 ml/kg за 4 часа и прилагане на фуроземид 1 mg/kg за поддържане на бъбречната екскреция на Ca 2+. Ако това лечение е неефективно, може да се добави калцитонин (4 единици/kg на всеки 12 часа), за да се инхибира реабсорбцията на Ca 2+ от костите.

Хипомагнезиемия

Причинитехипомагнезиемия:

1. Стомашно-чревни: синдром на малабсорбция, синдром на "късо черво", злоупотреба с лаксативи, протеиново-калориен глад, стомашно-чревни фистули.

2. Бъбречни: наследствена магнезий-губеща нефропатия, нефротоксичност (аминогликозиди), циклоспорин А.

3. Ендокринни: хиперпаратироидизъм, хипертиреоидизъм, захарен диабет.

4. Други: масивна кръвозагуба или обменно кръвопреливане.

Клиникахипомагнезиемия: промяна на личността, тремор, конвулсии, хипопедален спазъм, сърдечни аритмии. Лечениее нормализиране на диетата и отстраняване на причините, довели до намаляване на нивата на магнезий. Според някои доклади венозното приложение на магнезий трябва да се избягва поради риск от хипотония. Препоръчва се интрамускулно инжектиране на 50% магнезиев сулфат със скорост 25-50 mg / kg. Парентералното приложение може да бъде доста често. Такива големи дози позволяват повишаване на Mg 2+ до 1 mmol/kg.

Хипермагнезиемията обикновено е ятрогенно усложнение, често свързано с бъбречна дисфункция. Клиниката се проявява, когато серумното ниво на Mg 2+ е повече от 2 mmol / l. Състои се в депресия на централната нервна система, намаляване на сухожилните рефлекси, мускулна слабост, парализа на дихателните мускули, хипотония, брадикардия, аритмии. Сърдечният арест настъпва при ниво над 7,5 mmol / l. Антидотът е Ca 2+, при нарушена бъбречна функция е необходима хемодиализа.

Таблица 11

Опции за мастна емулсия

Интралипид- използва се като част от парентералното хранене. Той е източник на енергия и есенциални мастни киселини. Енергийна стойност на 10% емулсия - 1,1 kcal / ml; 20% емулсия - 2 kcal / ml; 30% емулсия - 3 kcal / ml. Соевото масло, съдържащо се в препарата, се състои от смес от триглицериди, включително предимно полиненаситени мастни киселини. Лекарството предотвратява развитието на дефицит на незаменими мастни киселини. Използва се като източник на енергия и есенциални мастни киселини при парентерално хранене, както и в случаите, когато е невъзможно да се възстанови дефицитът на есенциални мастни киселини чрез поглъщане. Противопоказан при шок, тежки нарушения на липидния метаболизъм, свръхчувствителност към компонентите на лекарството. Странични ефекти - гадене, повръщане, хипертермия. С повишено внимание, лекарството се предписва на пациенти с бъбречна недостатъчност, декомпенсиран захарен диабет, панкреатит, нарушена чернодробна функция, хипотиреоидизъм и сепсис. В тези случаи е необходимо да се контролира нивото на триглицеридите в плазмата. С повишено внимание, лекарството се използва и при новородени и недоносени бебета с хипербилирубинемия, както и със съмнение за белодробна хипертония. При продължително парентерално хранене при тези пациенти е необходимо да се контролира броят на тромбоцитите, активността на чернодробните ензими и концентрацията на триглицеридите. Intralipid може да промени лабораторните параметри, така че тези изследвания се правят най-добре 5-6 часа след края на инфузията. При новородени и малки деца препоръчителната дневна доза може да варира от 500 mg до 4 g триглицериди на kg телесно тегло. Скоростта на инфузия не трябва да надвишава 170 mg триглицериди/kg/час. При недоносени и ниско тегло при раждане инфузията се препоръчва да се извършва през деня. Началната доза е 0,5-1 g / kg / ден, ако е необходимо, дозата се увеличава до 2 g / kg / ден. По-нататъшно увеличаване на дозата (до 4 g/kg/ден) е възможно само при строг контрол на нивата на триглицеридите, активността на трансаминазите и насищането на кръвта с кислород.

Липовеноза- мастна емулсия за интравенозно приложение при парентерално хранене, използвана като източник на енергия (покрива до 70% от енергийните нужди) и есенциални мастни киселини. Предлага се в концентрации от 10 и 20%. 100 ml съдържат 10 g триглицериди (Lipovenose 10%) и 20 g триглицериди (Lipovenose 20%). Дозов режим:

Новородени и малки деца: 5-40 ml / kg / ден Lipovenose 10% или 2,5-20 ml / kg / ден Lipovenose 20%;

По-големи деца и възрастни: 1-2 g триглицериди на kg телесно тегло на ден.

Липофундин MCT/LCT– попълва дефицита на енергийни субстрати в организма. Той е източник на енергия и есенциални (полиненаситени) мастни киселини. Въвежда се в / в бавно 0,25-0,5 капки / kg / min и равномерно. През първите 15 минути скоростта на приложение не трябва да надвишава 0,5-1 ml/kg/час (Lipofundin 10%) и 0,25-0,5 ml/kg/час (Lipofundin 20%); максималната скорост на инфузия е 1,5 ml/kg/час (Lipofundin 10%) и 0,75 ml/kg/час (Lipofundin 20%). Скорост на инфузия до